REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's

BP4 MADIUN
KODE RS : 3519037 / KELAS RS : TANGGAL KELUAR : 1 DESEMBER 2014 s/d 31 DESEMBER 2014
LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

TANGGAL
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
1 Desember 2014
2 Desember 2014
2 Desember 2014
2 Desember 2014
2 Desember 2014
2 Desember 2014
2 Desember 2014
2 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014

NO. RM

INACBG's

DESKRIPSI

14263
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17594
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17734
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17684
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17547
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
17732
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17650
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
16550
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17712
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17495
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
16575
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
16399
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
14606
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
13805
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
16006
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17736
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17270
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17674
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17565
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
16651
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
16467
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
17734
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17594
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17730
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17614
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
8933
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
14694
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17332
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
16608
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
7148
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
13579
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17161
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17714
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
EOleException:
14123
Object reference not set to an inst
16547
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
14123
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17575
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tarif Dasar
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
238.400
238.400
155.400
155.400
155.400
0
155.400
155.400
155.400

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
238.400
238.400
155.400
155.400
155.400
0
155.400
155.400
155.400

halaman 1 dari 8

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's

BP4 MADIUN
KODE RS : 3519037 / KELAS RS : TANGGAL KELUAR : 1 DESEMBER 2014 s/d 31 DESEMBER 2014
LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3
NO
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74

TANGGAL
3 Desember 2014
3 Desember 2014
3 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
4 Desember 2014
5 Desember 2014
5 Desember 2014
5 Desember 2014
5 Desember 2014
5 Desember 2014
5 Desember 2014
5 Desember 2014
5 Desember 2014
5 Desember 2014
5 Desember 2014
5 Desember 2014
6 Desember 2014
7 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014

NO. RM

INACBG's

16467
11772
17736
16847
11285
17681
15138
17736
16547
11989
15721
14756
17533
17280
17754
14238
14574
8382
8408
17723
17684
13805
3956
17674
7148
17730
8603
15344
17555
15238
16603
12086
17521
13542
17684
17431
15831

J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0

DESKRIPSI
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tarif Dasar
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
238.400
155.400
238.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
238.400
155.400
238.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400

halaman 2 dari 8

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's

BP4 MADIUN
KODE RS : 3519037 / KELAS RS : TANGGAL KELUAR : 1 DESEMBER 2014 s/d 31 DESEMBER 2014
LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3
NO

TANGGAL

NO. RM

INACBG's

75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111

8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
8 Desember 2014
9 Desember 2014
9 Desember 2014
9 Desember 2014
9 Desember 2014
9 Desember 2014
9 Desember 2014
9 Desember 2014
9 Desember 2014
9 Desember 2014
9 Desember 2014
9 Desember 2014
9 Desember 2014
10 Desember 2014
10 Desember 2014
10 Desember 2014
10 Desember 2014
11 Desember 2014
11 Desember 2014
11 Desember 2014
11 Desember 2014
11 Desember 2014
11 Desember 2014

17316
17712
17406
14741
17502
17495
17741
7148
16399
17547
17590
14444
14922
15100
12218
17730
17763
17710
17481
14473
16107
17565
13495
13317
16604
16259
3956
13434
17696
17541
16651
16160
17660
16520
16101
16430
16783

Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-26-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-26-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0

DESKRIPSI
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
BRONKIAL AKUT
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
BRONKIAL AKUT
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tarif Dasar
155.400
155.400
155.400
238.400
185.500
155.400
155.400
238.400
155.400
238.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
185.500
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
238.400
238.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

155.400
155.400
155.400
238.400
185.500
155.400
155.400
238.400
155.400
238.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
185.500
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
238.400
238.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400

halaman 3 dari 8

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's

BP4 MADIUN
KODE RS : 3519037 / KELAS RS : TANGGAL KELUAR : 1 DESEMBER 2014 s/d 31 DESEMBER 2014
LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3
NO

TANGGAL

112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148

11 Desember 2014
11 Desember 2014
11 Desember 2014
11 Desember 2014
11 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
12 Desember 2014
13 Desember 2014
13 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014
15 Desember 2014

NO. RM

INACBG's

DESKRIPSI

15267
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17505
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
16726
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
13296
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17772
Q-5-43-0
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
16547
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17167
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17122
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17648
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17731
Q-5-26-0
BRONKIAL AKUT
14238
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17427
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17704
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17754
Q-5-26-0
BRONKIAL AKUT
13774
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
8408
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
16460
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
17628
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
12153
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17730
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
15721
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17674
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17230
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
16428
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
16845
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
17270
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
16652
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17575
Q-5-43-0
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
EOleException:
17544
Object reference not set to an inst
17590
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17565
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
14817
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
14263
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
17574
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17585
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
12545
Q-5-44-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
17431
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN

Tarif Dasar
155.400
238.400
155.400
155.400
190.800
155.400
155.400
155.400
155.400
185.500
155.400
155.400
155.400
185.500
238.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
190.800
0
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
238.400

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

155.400
238.400
155.400
155.400
190.800
155.400
155.400
155.400
155.400
185.500
155.400
155.400
155.400
185.500
238.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
190.800
0
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
238.400

halaman 4 dari 8

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's

BP4 MADIUN
KODE RS : 3519037 / KELAS RS : TANGGAL KELUAR : 1 DESEMBER 2014 s/d 31 DESEMBER 2014
LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3
NO

TANGGAL

NO. RM

INACBG's

149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185

15 Desember 2014
16 Desember 2014
16 Desember 2014
16 Desember 2014
16 Desember 2014
16 Desember 2014
16 Desember 2014
16 Desember 2014
16 Desember 2014
16 Desember 2014
17 Desember 2014
17 Desember 2014
17 Desember 2014
17 Desember 2014
17 Desember 2014
17 Desember 2014
17 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
18 Desember 2014
19 Desember 2014
19 Desember 2014
19 Desember 2014
19 Desember 2014
19 Desember 2014
21 Desember 2014

13774
16680
17565
12836
16006
17714
17800
16528
17730
17772
14123
8382
17741
17540
15651
17321
17645
17805
17406
17732
16680
17258
17133
17337
17801
6181
14373
16550
7185
17650
17730
17583
17805
17152
7563
15100
13888

J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
M-3-16-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
J-3-13-0

DESKRIPSI
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU...
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN

Tarif Dasar
238.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
147.800
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
238.400

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

238.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
147.800
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
238.400

halaman 5 dari 8

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's

BP4 MADIUN
KODE RS : 3519037 / KELAS RS : TANGGAL KELUAR : 1 DESEMBER 2014 s/d 31 DESEMBER 2014
LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3
NO

TANGGAL

NO. RM

INACBG's

186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222

21 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
22 Desember 2014
23 Desember 2014
23 Desember 2014
23 Desember 2014
23 Desember 2014
23 Desember 2014
23 Desember 2014
23 Desember 2014
23 Desember 2014
23 Desember 2014
23 Desember 2014
24 Desember 2014
24 Desember 2014
24 Desember 2014
24 Desember 2014
24 Desember 2014
24 Desember 2014
24 Desember 2014
24 Desember 2014
24 Desember 2014
24 Desember 2014

17780
17730
16796
15207
17660
14568
17772
17547
13805
8883
16084
17141
17684
14741
7259
12153
16567
17783
15721
14263
17565
17597
17495
6721
16533
17536
17590
16006
13774
16220
17712
7683
17730
17490
17695
15344
6208

Q-5-44-0
M-3-16-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-38-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
M-3-16-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0

DESKRIPSI
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU...
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PARU AKUT
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU...
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tarif Dasar
155.400
147.800
155.400
238.400
155.400
238.400
155.400
238.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
193.900
238.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
147.800
155.400
155.400
238.400
155.400

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

155.400
147.800
155.400
238.400
155.400
238.400
155.400
238.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
193.900
238.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
147.800
155.400
155.400
238.400
155.400

halaman 6 dari 8

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's

BP4 MADIUN
KODE RS : 3519037 / KELAS RS : TANGGAL KELUAR : 1 DESEMBER 2014 s/d 31 DESEMBER 2014
LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3
NO

TANGGAL

NO. RM

INACBG's

223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259

24 Desember 2014
24 Desember 2014
25 Desember 2014
25 Desember 2014
25 Desember 2014
26 Desember 2014
26 Desember 2014
26 Desember 2014
27 Desember 2014
28 Desember 2014
28 Desember 2014
28 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
29 Desember 2014
30 Desember 2014
30 Desember 2014
30 Desember 2014
30 Desember 2014
30 Desember 2014

17823
16866
17805
14450
7148
16467
17496
14756
16715
13425
16055
7148
17730
18007
18004
17306
17823
17660
12545
16651
13317
17574
17431
17732
14694
17805
17832
17674
17817
17404
17772
16430
17533
15088
10996
17674
17834

M-3-16-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
J-3-13-0
J-3-13-0
J-3-13-0
J-3-13-0
Q-5-38-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
M-3-16-0
Q-5-38-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
M-3-16-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-43-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0

DESKRIPSI
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU...
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PARU AKUT
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU...
PARU AKUT
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU...
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tarif Dasar
147.800
238.400
155.400
155.400
238.400
238.400
238.400
238.400
238.400
193.900
155.400
238.400
147.800
193.900
238.400
155.400
147.800
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
190.800
238.400
155.400
155.400

Topup

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

147.800
238.400
155.400
155.400
238.400
238.400
238.400
238.400
238.400
193.900
155.400
238.400
147.800
193.900
238.400
155.400
147.800
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
190.800
238.400
155.400
155.400

halaman 7 dari 8

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG's

BP4 MADIUN
KODE RS : 3519037 / KELAS RS : TANGGAL KELUAR : 1 DESEMBER 2014 s/d 31 DESEMBER 2014
LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3
NO

TANGGAL

NO. RM

INACBG's

260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281

30 Desember 2014
30 Desember 2014
30 Desember 2014
30 Desember 2014
30 Desember 2014
30 Desember 2014
30 Desember 2014
30 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014
31 Desember 2014

16673
17565
12163
16084
13434
15431
9320
12978
17857
14524
13721
17730
17723
17533
15267
17555
15080
7748
17805
17754
16906
17823

Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
J-3-13-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
M-3-16-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-44-0
Q-5-29-0
Q-5-44-0
M-3-16-0

DESKRIPSI
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU...
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI...
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU...

Tarif Dasar

Topup

155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
147.800
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
303.000
155.400
147.800

Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

155.400
155.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
238.400
155.400
155.400
155.400
147.800
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
155.400
303.000
155.400
147.800
48.267.500

halaman 8 dari 8