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Marcapasos doble cmara: Problemas comunes y cmo

resolverlos
Laura Leticia Rodrguez Chvez*

Resumen

Summary

En los ltimos 10 aos la tecnologa en el campo de la electrofisiologa y estimulacin cardaca ha avanzado rpidamente hasta llegar a los
desfibriladores automticos implantables para
prevencin de muerte sbita y marcapasos de
estimulacin tricameral para la resincronizacin
ventricular como parte del tratamiento de la insuficiencia cardaca avanzada. En el punto medio se encuentran los marcapasos doble cmara o bicamerales; dado que el aumento en la
esperanza de vida a nivel mundial trae consigo
la necesidad y la mayor frecuencia de implantar
un marcapaso bicameral a excepcin del paciente con fibrilacin auricular crnica. Por lo
anterior, es importante no slo detectar los problemas comunes que stos presentan, sino la
manera en que pueden resolverse. En esta revisin se definir una pseudodisfuncin de marcapaso: la identificacin de latidos de fusin y
pseudofusin; las funciones normales de un
marcapaso que por desconocimiento de ellas
pueden confundirse con un mal funcionamiento del mismo. En cuanto a la disfuncin de marcapaso se describirn las causas y la manera
de resolver fallas de sensado, de captura y de
salida; el cmo identificar y tratar el reinicio del
marcapaso, la estimulacin por miopotenciales,
el sndrome de marcapaso y finalmente la taquicardia mediada por marcapaso.

DUAL CHAMBER PACEMAKERS: COMMON PROBLEMS AND

HOW TO TREAT THEM

In the last ten years the technology in Electrophysiology and Cardiac Parcing has advanced
rapidly until the arrive of the implantable cardioverter defibrillator for the prevention of Sudden
Death and also to the three chamber pacing for
ventricular resinchronization as a treatment for
advanced heart failure. In the middle of these
we have dual chamber pacemakers. The increasing expectative of life worldwide gives the
need and more frequency of implanting dual
chamber pacemakers with the exception of the
patient with chronic atrial fibrillation. For these
reasons, it is important not only to detect the
common problems of the dual chamber pacemakers but how to treat them. In this review we
will define pacemaker pseudomalfunction: the
identification of fusion and pseudofusion beats;
the normal pacemaker functions that could be
confused with malfunction. About malfunction it
will be described the causes and the way for
treating oversensing, undersensing, loss of capture, loss of output; how to identify and to treat
pacemaker reset, myopotentials stimulation,
pacemaker syndrome and finally pacemakermediated tachycardia.
(Arch Cardiol Mex 2006; 76: S2, 214-220)

Palabras clave: Marcapasos doble cmara. Disfuncin.

Key words: Dual chamber pacemaker. Malfunction.

ctualmente la prevalencia de disfuncin de marcapaso no est descrita estadsticamente en nuestro pas, pero
para darnos una idea, datos de Estados Unidos
nos dicen que del ao de 1990 a 2002 se insta-

laron 2.25 millones de marcapasos de los cuales en ese mismo perodo 8,834 fueron removidos por disfuncin teniendo as una tasa de
4.6 reemplazos por cada 1,000 implantes1. Aun
cuando no se llegue hasta el reemplazo del

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* Cardiologa electrofisiologa, adscrito al Dpto de Consulta Externa del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez
Correspondencia: Laura Leticia Rodrguez Chvez. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. (INCICH, Juan Badiano Nm.
1, Col. Seccin XVI, Tlalpan 14080, Mxico D.F.).

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Marcapasos doble cmara

marcapaso, la mayora de los cardilogos llegamos a observar la disfuncin de marcapaso

con cierta frecuencia y a continuacin se describirn cada una de las alteraciones que podemos detectar tanto en el electrocardiograma de superficie, como en los electrogramas
obtenidos durante la revisin de un marcapaso. Se omitir describir los problemas agudos
que pueden detectarse y solucionarse desde
el momento del implante.
En primer trmino, para fines de esta revisin,
habr que definir una pseudodisfuncin de una
disfuncin de marcapaso. La pseudodisfuncin
corresponde a una funcin normal del marcapaso pero por desconocer la morfologa de ciertos latidos como los de fusin y pseudofusin,
as como las funciones especiales que tiene un
marcapaso bicameral puede llegar a confundirse con una disfuncin como se describir ms
adelante. Una disfuncin es una funcin inadecuada del marcapaso
En la Tabla I se observan las causas de pseudodisfuncin y en la Tabla II la clasificacin de
disfuncin del marcapaso.
La morbimortalidad y los sntomas dependern de la causa de la disfuncin del marcapaso pues hay condiciones benignas pero otras
que pueden causar descompensacin hemodinmica como la taquicardia mediada por
marcapaso. Al examen fsico pueden detectarse signos de disfuncin como: estimulacin o erosin de la bolsa, estimulacin diafragmtica, ondas de can por disincrona
atrioventricular (A-V), bradicardia, taquicardia e hipotensin.
El ECG nos sirve para diagnstico de infrasensado, sobresensado y prdida de captura. Ante
la sospecha de disfuncin intermitente deber
solicitarse un Holter de 24 horas.
Debe seguirse una secuencia en la revisin del
marcapaso que depender del mdico tratante,
pero no deber omitirse lo siguiente: voltaje y
duracin del generador, evaluar umbrales del
cable auricular, cable ventricular y valores de
programacin as como revisin de los histogramas y electrogramas. La aplicacin del imn
es til para el diagnstico de prdida de captura o agotamiento del generador.
Debern solicitarse estudios de laboratorio especficos ante la sospecha de alteraciones metablicas. Los estudios de imagen son muy importantes y casi siempre van de la mano cuando
se presentan alteraciones de la sensibilidad y/o

Tabla I. Pseudodisfuncin de marcapaso.

1. Latidos de fusin y pseudofusin
2. Cambios en la frecuencia por terapias especficas del marcapaso
a. Histresis
b. Respuesta a la frecuencia
c. Cambio de modo de estimulacin (Switch Mode)
d. Funcin de sueo
3. Intervalos AV y perodos refractarios que pueden
parecer anmalos
a. Retardo AV adaptado a frecuencia
b. Respuesta a frecuencia
c. PVARP variable
d. Respuesta a extrasstoles ventriculares
4. Infrasensado funcional al aplicar el imn
Abreviaturas: AV: aurculo-ventricular. PVARP: perodo refractario auricular postventricular

Tabla II. Clasificacin de la disfuncin de marcapaso.

Falta de sensado
Sobresensado
Falta de captura
Falla de salida
Sndrome de marcapaso
Taquicardia mediada por marcapaso

captura de uno o ambos cables de manera que es

necesaria una radiografa de trax penetrada.
Pseudodisfuncin2,3
Latidos de fusin y pseudofusin: Una fusin
corresponde a una combinacin de un latido intrnseco y uno estimulado y en la pseudofusin
el estmulo cae en el latido intrnseco y ste no
cambia3 (Fig. 1a y 1b).
Cambios en la frecuencia por terapias especficas
del marcapaso
Histresis: Permite que el paciente mantenga
su ritmo intrnseco, aun si es menor que el lmite de frecuencia inferior (LFI); por ejemplo, se
puede tener una frecuencia de histresis a 50
latidos por minuto (lpm) y el LFI a 70 lpm (Fig.
1 b); esta funcin ayuda a prolongar la vida del
generador. Respuesta a la frecuencia: El aumento o disminucin de la frecuencia puede
malinterpretarse como disfuncin de marcapaso por lo que debemos recordar que se establece un LFI y un lmite de frecuencia superior.
Cambio de modo de estimulacin (Switch
Mode): En caso de que el paciente presente fibrilacin auricular el marcapaso bicameral
cambiar a un modo de estimulacin VVI. Funcin de sueo: Esta funcin permite al pacien-

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pf

Fig. 1A.

Frec Hist 50
LFI 70

Fig. 1B.
A. Latidos de fusin (f) y pseudofusin (pf)
B. Histresis: El lmite de frecuencia inferior (LFI) es de 70 latidos por minuto (lpm) y la frecuencia de histresis (Frec Hist) es de 50 lpm.
Fig. 1. Pseudodisfuncin de marcapaso.

te tenga una frecuencia menor que el lmite de

frecuencia inferior en el horario que suele estar dormido.
Intervalos AV y perodos refractarios
que pueden parecer anmalos
Retardo AV adaptado a frecuencia: Hay que
recordar que el intervalo AV se acorta conforme
aumenta la frecuencia. Respuesta a frecuencia:
El marcapaso estimula a una frecuencia mayor
cuando se detecta una cada brusca de la frecuencia como puede ocurrir en pacientes con
sncope neurocardiognico. Perodo refractario auricular postventricular (PVARP) variable: Recordemos que el PVARP es el perodo en
que el canal atrial es refractario e inicia con un
estmulo ventricular o con una onda R sensada.

Los parmetros nominales son de 275 milisegundos (ms) y tambin se acorta conforme aumenta la frecuencia. Respuesta a extrasstoles
ventriculares: En este caso el PVARP se puede
alargar hasta 400 ms para evitar sensar una onda
P retrgrada.
Disfuncin2,4,5,7,9-12
Se ha descrito a la falla en el sensado como la
causa ms frecuente de disfuncin de marcapaso y le corresponde tan slo el 3% de los casos.5
Falta de sensado: existe una despolarizacin y
no es sensada por el marcapaso. Causas: malposicin o migracin del cable, mala programacin, ruptura del aislante, prdida de la conexin, agotamiento del generador, aplicacin
del imn, interferencia electromagntica, falla

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Marcapasos doble cmara

en el circuito, estatus postdesfibrilacin

car:rop odarobaleoFDP
dioversin, alteraciones electrolticas como
hiperkalemia.
Soluciones
posibles: Programar
VC ed
AS, cidemihparG
la sensibilidad a un menor nmero para que el
marcapaso sea ms sensible;arap
reprogramar la
polaridad o recolocar el cable
Sobresensado:
el marcapaso
sensa eventos que
acidmoiB arutaretiL
:cihpargideM
no corresponden a ondas P ni a ondas R y como
consecuencia
se presenta una infraestimulasustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cin de la cmara. Causas: mala programacin,
miopotenciales, reaccin cruzada (el evento
elctrico de una cmara es sensada por otra
cmara y las causas ms comunes son migracin del cable auricular al ventrculo, migracin del cable ventricular a la aurcula, corriente de salida auricular elevada, sensibilidad
ventricular elevada y perodo de cegamiento
ventricular corto). Soluciones posibles: programar la sensibilidad a un nmero mayor para
hacerlo menos sensible; programar el perodo
refractario mayor o se puede cambiar la sensibilidad de la polaridad.
Falla de captura: Ausencia de estimulacin
posterior a la seal de estimulacin (Fig. 2a) y
ocurre en el 1 a 2% de los pacientes.5 Causas:
falla en el circuito, agotamiento del generador, programacin inadecuada de salida con
altos umbrales, ruptura del aislante, fractura
parcial del conductor, maduracin del cable,
migracin o perforacin, mala conexin, y con
menos frecuencia se observan condiciones que
aumentan el umbral de captura como alteraciones metablicas y electrolticas, medicamentos, infarto del miocardio y sndrome de
Twiddler, el cual es secundario a la manipulacin crnica del sitio del implante por parte
del paciente que provoca que el generador y
los cables giren sobre su propio eje. Soluciones posibles: Programar un voltaje mayor; programar un ancho de pulso mayor; reprogramar
la polaridad (bipolar-unipolar); recolocar o
reemplazar el cable.
Falla de salida: no se observa el artefacto de
estimulacin de uno o de los 2 cables de manera
parcial o total y se observa una frecuencia menor que el lmite inferior establecido y en ocasiones hasta el ritmo propio del paciente (Fig.
2b). Causas y soluciones: las mismas que las de
falla en la captura.
Reinicio del marcapaso (reset): Puede ocurrir
por interferencia electromagntica5,10 (por ejemplo electrocauterio, desfibrilacin) y revierte a
un modo de seguridad. Ocurren cambios de fre-

cuencia
y de modo ya que el marcapaso se reprosustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
grama
a los parmetros iniciales.
cihpargidemedodabor
Causas de estimulacin por miopotenciales:
Colocacin inadecuada del electrodo del marcapaso cerca del diafragma o del plexo nervioso, ruptura del aislante del cable, estimulacin
unipolar.
Sndrome de marcapaso2,4,6,7,12
Signos y sntomas secundarios al impacto hemodinmico debido a la prdida de sincrona
A-V que generalmente se observa con estimulacin ventricular (VOO, VVI, VVIR) y es poco
frecuente en los marcapasos bicamerales. Es
importante saber que hasta 40-50% de los pacientes con indicacin de marcapaso definitivo presentan conduccin retrgrada V-A. 7
Causas: estimulacin unicameral, prdida de
captura o de sensado, intervalo A-V largos,
falta de incremento en la frecuencia con el ejercicio. Sntomas: mareo, presncope, disnea,
percepcin de pulsaciones intensas en el cuello, fatiga, malestar general. Se han descrito
predictores de riesgo para presentar sndrome
de marcapaso al momento del implante del
mismo como es la cada de 20 mmHg en la
TA con la estimulacin ventricular. Posible
solucin: de tratarse de un marcapaso bicameral habr que eliminar la deteccin de ondas P
retrgradas con programacin adecuada del
PVARP.
Taquicardia mediada por marcapaso
(TMP) o taquicardia en asa2,4,6,7
Ritmo de estimulacin rpido secundario a conduccin ventriculoauricular (V-A) (retrgrada)
(Fig. 3). Causas: Extrasstoles, prdida de la
captura atrial, infrasensado de las ondas P, sensado de miopotenciales, intervalo A-V excesivamente largo, aplicacin del imn. El mecanismo por el que se presenta podemos verlo en
la Figura 4. La manera en que se interrumpe
una TMP es mediante una extrasstole ventricular, aplicacin del imn o por un algoritmo
propio del marcapaso que termina la taquicardia. Para prevenir la TMP debe programarse un
PVARP largo, retardo AV corto y la funcin de
respuesta a extrasstole.
Para disminuir el riesgo de disfuncin se sugiere
al paciente:

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1. no levantar el brazo ipsilateral sobre el nivel del hombro despus de 2 semanas del
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Fig. 2A.

Fig. 2B.
A. Falla de captura. La flecha seala que no existe despolarizacin auricular aunque el canal de marcas indica su
estimulacin (AP).
B. Falla de salida. Ausencia de estimulacin ventricular que est indicada en el canal de marcas y es ms
evidente en el tercer complejo sealado con la flecha.
Abreviaturas en el canal de marcas: AS: sensado auricular; AP: estmulo auricular; VP: estmulo ventricular.
Fig. 2.

implante para evitar la migracin de algn

cable.
2. no manipular la bolsa del generador para prevenir el sndrome de Twiddler.
3. no usar el telfono mvil cerca del generador
para evitar inhibicin inapropiada por sobresensado.

En conclusin, deber vigilarse peridicamente

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al paciente portador de un marcapaso definitivo

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y tratndose de un marcapaso bicameral, el cardilogo deber familiarizarse con las funciones

normales que stos tienen para evitar una mala
interpretacin (pseudodisfuncin) y en caso de
disfuncin no dejar pasar los hallazgos que pue-

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Marcapasos doble cmara

Abreviaturas en el canal de marcas: AS: sensado auricular; VP: estmulo ventricular.

Fig. 3. Electrograma que muestra una taquicardia mediada por marcapaso.

PVC
4

1. Prdida de la sincrona A-V por una extrasstole

ventricular
2. Sensado de activacin retrgrada
3. Inicio del intervalo A-V
4. Prolongacin del intervalo A-V
5. Estmulo ventricular sincronizado a la onda P retrgrada
Abreviaturas: PVC: complejo ventricular prematuro

den identificarse desde el ECG de superficie y

solicitar de preferencia la impresin del canal de
marcas e histogramas para identificar otras causas de disfuncin. Una radiografa de trax penetrada es de mucha utilidad para diagnosticar

Fig. 4. Mecanismo de la conduccin retrgrada.

la causa de la disfuncin y en algunos casos el

Holter de 24 horas podr mostrarnos disfuncin
intermitente del marcapaso. El tratamiento depender de la causa especfica de disfuncin de
marcapaso.

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