KUESIONER PENELITIAN

STUDI PELAYANAN PERSALINAN DI PUSKESMAS LEPO-LEPO DAN DI

KLINIK BERSALIN HATI MULIA
KOTA KENDARI TAHUN 2009
DAFTAR PERTANYAAN
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B.
1.

IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden
:
Alamat
:
Umur
:
Pendidikan Terakhir :
Masa kerja
:
Status Pekerjaan
:
Pengalaman Kerja
: a.
b.
c.
PELATIHAN TENAGA KESEHATAN
Apakah anda sudah pernah mengikuti pelatihan tentang APN (Asuhan
Persalinan Normal)?
a.
Ya, sebutkan jenis dan waktu pelaksanaan pelatihan tersebut

b.
Tidak

2.

Apakah anda sudah pernah mengikuti pelatihan tentang Asuhan

Persalinan tidak Normal?
a.
Ya, sebutkan jenis dan waktu pelaksanaan pelatihan tersebut

...........
b.
Tidak

3.

Apakah menurut anda pertolongan pada ibu bersalin tida perlu dilakukan
oleh tenaga terlatih?
a. Ya
b. Tidak

4.

Apakah anda sudah pernah mengikuti pelatihan tentang Asuhan Bayi Baru
Lahir Normal?
a.
Ya, sebutkan jenis dan waktu pelaksanaan pelatihan tersebut

b.
Tidak

5.

Apakah anda sudah pernah mengikuti pelatihan tentang Asuhan Bayi Baru
Lahir tidak Normal?
a.
Ya, sebutkan jenis dan waktu pelaksanaan pelatihan tersebut

b.
Tidak

6. Apakah menurut anda perawatan pada bayi baru lahir tidak perlu dilakukan oleh
tenaga terlatih?
a. Ya
b. Tidak
7.

Apakah anda sudah pernah mengikuti pelatihan tentang AMP (audit

Maternal Perinatal)?
a.
Ya, sebutkan jenis dan waktu pelaksanaan pelatihan tersebut

b.
Tidak

8.

Apakah anda sudah pernah mengikuti pelatihan tentang MTBS

(Manajement Terpadu Balita Sakit)?
a.
Ya, sebutkan jenis dan waktu pelaksanaan pelatihan tersebut

b.
Tidak

9.

Apakah anda sudah pernah mengikuti pelatihan tentang LSS (Live Saving
Skill)?
a.
Ya, sebutkan jenis dan waktu pelaksanaan pelatihan tersebut

b.
Tidak

10.

Apakah program pelatihan yang anda ikuti sesuai fungsi dan kebutuhan
pelayanan kesehatan di tempat anda bekerja?
a. Ya
b. Tidak

KUESIONER PENELITIAN
STUDI PELAYANAN PERSALINAN DI PUSKESMAS LEPO-LEPO DAN DI
KLINIK BERSALIN HATI MULIA
KOTA KENDARI TAHUN 2009
DAFTAR PERTANYAAN
A.
1.
2.
3.
4.
5.

B.
1.

IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden
:
Alamat
:
Umur
:
Pendidikan Terakhir
:
Alasan memilih bersalin di Puskesmas Lepo-Lepo / Klinik Bersalin Hati
Mulia:

BUKTI FISIK (TANGIBLE)

Menurut anda, bagaimana kerapian petugas dalam berpakaian?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas

2.
a.
b.
c.

Menurut anda, bagaimana kebersihan ruang bersalin / tempat bersalin?

Sangat puas
d. Tidak puas
Puas
e. Sangat tidak puas
Kurang puas

3.

Menurut anda, bagaimana kebersihan kamar mandi?

a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas

4.

Menurut anda, bagaimana kebisingan ruang bersalin/tempat bersalin ?

a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas

5.

Menurut anda, bagaimana kenyamanan ruang bersalin / tempat bersalin?

a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas

C. KEHANDALAN (RELIABILITY)
1. Menurut anda, bagaimana kehandalan/keakuratan petugas dalam melakukan
tindakan?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
2. Menurut anda, bagaimana ketelitian petugas dalam memberikan tindakan?
a.
Sangat puas
d. Tidak puas
b.
Puas
e. Sangat tidak puas
c.
Kurang puas
3. Menurut anda, bagaimana keefektifan dalam melakukan tindakan pada pasien?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
4. Menurut anda, bagaimana penjelasan yang diberikan petugas kesehatan tentang
hasil pemeriksaan anda?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
5. Menurut anda, bagaimana ketepatan petugas kesehatan dalam memberikan
pelayanan?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
D. KEMAMPUPAHAMAN (EMPHATY)
1. Menurut anda, bagaimana kesabaran petugas dalam memberikan pelayanan?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
2. Menurut anda, bagaimana kesopanan petugas dalam bertutur kata?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
3. Menurut anda, bagaimana perhatian petugas yang ditunjukkan terhadap pasien
selama pelayanan?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas

c. Kurang puas
4. Menurut anda, bagaimana respon petugas dalam mendengarkan keluhan pasien?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
5. Menurut anda, bagaimana keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
E. KETANGGAPAN (RESPONSIVENESS)
1. Menurut anda, bagaimana ketanggapan petugas dalam memberikan pelayanan?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
2. Menurut anda, bagaimana ketepatan petugas dalam memberikan tindakan
pelayanan?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
3. Menurut anda, bagaimana kecepatan petugas dalam memberikan pelayanan?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
4. Menurut anda, bagaimana pemahaman petugas kesehatan dalam menyelesaikan
masalah yang dihadapi pasien?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
5. Menurut anda, bagaimana kesediaan petugas dalam memberikan rujukan bila
pasien meminta untuk dirujuk?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
F. JAMINAN KEPASTIAN (ASSURANCE)
1. Menurut anda, bagaimana jadwal kunjungan dokter untuk mengetahui keadaan
pasien?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas

c. Kurang puas
2. Menurut anda, bagaimana pengetahuan dan keahlian dari petugas dalam
menanggapi masalah yang dihadapi?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
3. Menurut anda, bagaimana ketepatan jadwal pemeriksaan?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
4. Menurut anda, bagaimana biaya yang dikeluarkan dengan pelayanan yang
diberikan ?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas
5. Menurut anda, bagaimana perhatian dokter terhadap pasien?
a. Sangat puas
d. Tidak puas
b. Puas
e. Sangat tidak puas
c. Kurang puas

KUESIONER PENELITIAN
STUDI PELAYANAN PERSALINAN DI PUSKESMAS LEPO-LEPO DAN DI
KLINIK BERSALIN HATI MULIA
KOTA KENDARI TAHUN 2009
FORMAT CHECKLIST
1.

Peralatan dasar (untuk semua tingkat pelayanan)

a.

Stigmomanometer

b.

Timbangan bayi

c.

Stetoskop janin

d.

Sterilisator

e.

Dressing forceps (anti karat)

f.

Kom bengkok (anti karat)

g.

Waskom (anti karat)

h.

Termometer oral

i.

Termometer (C)

j.

Sikat tangan

k.

Pemanas

l.

Semprit dan jarum

m.

Jarum dan benang jahit

n.

Kateter urin

o.

Kantong dan masker ventilator

p.

Gudel

q.

Sarung tangan bedah

r.

Gunting

2. Peralatan persalinan
a. Klem hemostatis arteri
b. Gunting tali pusat
c. Klem tali pusat
d. Sarung tangan
e. Celemek plastic
f. Kasa dan kapas
g. Doek
3.

Peralatan untuk reparasi vagina/ serviks

a.

Klem kasa

b.

Klem arteri besar dan kecil

c.

Pemegang jarum

d.

Gunting benang

e.

Klem bergigi

f.

Spekulum vagina (Simms)

g.

Spekulum Vagina (Hamilton Bailey)

4. Kamar bersalin
a.

Kamar bersalin dengan 6 8 tempat tidur

b. Tempat tidur ginekologi dengan penyangga untuk posisi litotomi

c.

Troli

d. Tromol
e.

Termometer

f.

Tensimeter dan stetoskop binaural

g.

Stetoskop janin

h.

Lampu sorot yang dapat diatur (fleksibel)

i.

Ruang bilas/cuci

j.

Pojok / ruang untuk perawat

k.

Ruangan untuk pendaftaran, pemeriksaan, dan persiapan pasien

l.

Laboratorium kecil

m. Ruangan untuk alat-alat pembersih

n.

Ruangan/ gudang untuk peralatan/perlengkapan habis pakai

o.

Ruangan/ gudang untuk peralatan/perlengkapan tidak habis pakai

p. Toilet
q.

Kamar mandi

r.

Ruang tunggu untuk keluarga pasien

s.

Ruang pulih dengan 4 6 tempat tidur

Obat-obat esensial untuk pelayanan kesehatan maternal dan neonatal

1.

Analgetika
a.

Indometasin

b.

Morfin

c.

Parasetamol

d.

Petidin

2.

Anestetika
a.

Atropin

b.

Diazepam

c.

Halotan

d.

Ketamin

e.

Lidokain/Lignokain 1% atau 2%

f.

Tiopenton

3.

Antelmintik
a.

Albendazol

b.

Levamisol

c.

Mebendazol

d.

Pirantel

4.

Antialergi/emergensi
a.

Adrenalin

b. Aminofilin
c.

Difenhidramin

d.

Digoksin

5. Antianemia
a.

Asam folat

b.

Sulfas ferrosus

6.

Antibiotik
a.

Amoksilin

b. Ampisilin
c.

Benzatin penisilin

d. Tetrasiklin
e.

Eritromisin

7.

Antihipertensi
a.

Hidralazin

b.

Labetolol

c.

Nifedipin

8. Antikonvulsan
a.

Diazepam

b.

Fenitoin

c.

Magnesium sulfat

9.

Antimalaria
a.

Artemeter

b. Artesunat
c.

Klorokuin

d.

Klindamisin

e.

Pirimetamin

f.

Quinidin

10.

Desinfektan/antiseptic
a.

Alkohol 70%

b.

Klorheksidin

c.

Yodium

11.

Kontrasepsi
a. Copper IUD
b.

Diafragma

c.

Kondom

d.

Susuk (implan)

e.

Noretisteron

12. Serum dan immunoglobulin

a.

Anti-D imunoglobin

b. Tetanus antitoksin
c.

Tetanus toksoid

d. Vaksin BCG
e.
13.

Vaksin poliomielitis
Steroid

a.

Betametasol

b.

Deksametasol

c. Hidrokortison
14.

Tokolitik
a.

Indometasin

b.

Nifedipin

c.

Ritodrin

d. Salbutamol
e.

Terbutalin