-CIRUGIA BUCAL PATOLOGIA Y TECNICA ‘32 EDICION | M, DONADO m MASSON |[OMASEON, SA Foc sn aera nec caPiTuLo1 Historia y exploracién clinica en patologia bucofacial L. Calatrava Paramo (t) y M. Donado Rodriguez INTRODUCCION £l objetivo primordial dentra del area de la salud es el mantenimiento de la propia salud y, por consi- quiente, la prevencidn de la enfermedad. Sin embargo, dentro del émbito de la cirugia bu- cal como parte del amplio marco de la patologia bucofacial es necesario establecer el diagnéstico de la enfermedad o proceso patolégico correspon- dliente e instaurar su tratamien La cirugia bueal segun la Sociedad Americana de ‘Cirujanos Orales es la parte de la practica dental relacionada con el diagnéstico, tratamiento quti- ‘rdngico y complementario de las enfermedades, le- siones y malformacién de la cavidad oral y de la re gi6n maxilofitciale. En el mismo sentido la define ka HID) 1374) 5/84 de lx UE como «la parte de la Odontologia que se ‘ocupa del diagndstico y tratamiento quirtirgico de lay enfermedades, anomalias y lesiones de Jos dien- ‘es, la boca, los maxilares y los tejides anejos- ‘No cabe duda de que ante estas definiciones, Jos contenidos y las competencias parecen excesi- ‘vamente amplios y que, para su ejercicio, exigen un doble abordaje del pacicnte: adontolégico y médico. EI profesional de la salud bucodental, odonté- Jogo o-cstomatélogo, sc propondira por tanto como meta conservar la salud y prevenir, diagnosticar y trata Lt enfermedad cuande ésta se presente, Dicho profesional debe conocer los distintos process pat- toldgicos (infecciones, traumatismos, tumores y de- formidades y la localizacién en que éstos asientan (cavidad bucal, macizo maxilofacial y regiones ad! centes), procesos que no conacen barreras 0 limites entre estos tertitorins; utilizar medios diagnésticos adlecuados, instaurara una terapéutica —quirtir We caso— y orfentard.o remitird el paciente sta aportuno cuando las entidades cles- borden sus competencias. ‘Como medios diagnésticos se emplearan secuen- ‘Galmente: la historia y la exploraci6n clinicas, la.ex+ ploracién radiokigica y las exploraciones comple- mentarias, que‘ineluyen, entre otras, las pruebas de laboratorio, determinaciones microbiolégicas y las téenicas de puncién-aspiracién, citologia o biopsia En lo que respecta a la patologia bucofacial, en la mayoria de las ocasiones, la historia y la explora (G6n clinicas serin suficientes; em otras sera mecesa- rio el diagnéstico radiogréfico para confirmar por medio de la imagen lo sugerido por la clinica o para facilitar el hallazgo de lesiones insospechadas; -en la patologia quistica y tumoral, por el contrario, la biopsia sera la tinica prueba que constatard y ru- bricard el diagndstico propuesto, ‘CUESTIONARIO DE SALUD Consiste en un documento escrito que se pre- senta-en recepeién durante la primera consulta y que el paciente debe eumplimentar aportande informaciones pertinentes refericas a su historia codontolégica y médica, En él constaran sus datos personales tanto en el aspecto bucal. coma de otras Grganos, aparatos o sistemas. Son muy importan- ‘es las relacionadas-con las enfermedades de riesgo, la toma de medicamentos, las posibles alergias © interacciones medicamentosas, las alteraciones de Ja coagulacion, intervenciones quircngicas previ reacciones a Jos anestésicos, alteraciones cardiovas- cculares, endocrinas, etc. Actia a modo de entrevista previa a ka anamne- sis para conorer el estado general de salud del pa- iente, El documento, al igual que la historia clinica yel consentimiento informado, esté acogide a lo es- tablecido en la LO 15/1999 de 13 de dice =e ae Proteccién de Datos de Caracter Perso obliga ala responsabiidad del profesional respecto a los datos declarados.4 Parte f. Explorcién ‘TABLA 4-4, Cuestionario de salud \MODO DE CIMPLIMENTARLO: 1) Exeriba cn letra muy clare, de imprente. 2) Oibuje una x en el recusdra que comesponde. 3) Si tiene cvblguier ‘fade, mo rellene ef wportovoy consitenos, 4) Sus informacioner son para muestor archivos y Fe coneveron confionciole, ISTORIA ESTOMATOLOGICA os 1. Ma recibide alguna vee instruceiones para el cuidad aderuado de ves dlntes en casa. 2. En su opinién, zoo es sw estado bxcal aca? malo guar bueo C2 41 undo visits por ltma ve al dentsta? - o 4. Ga sutrido en el consulteio dental mareos, esas acons ean ot o 4. Tuvo enpariencas desagradublas 2 dolares com otros deatitas? a 6. En general, zouioto miedotemor le produce el tratamiento dental? nado (poco C} moderado ] bastante) sucho CI 7, Al estaerse algun diene 6 muela, 358 partid, ORANG? sees esersteeretscneeerees OO ood ISTORIA MEDICA ECCI GENERAL Gora we huena tu? coed ety cctv cee eeee ee stnerseeseee 2. st vatamienta mic acne? 1. Silo eth, explique el mative 4. Toma o ha tomado recienterente algin medicaments? 5. Stes as. indique los medicamentos y ls rate por i que lo5 toms... pee 4, (Ma tenida reacciones anormalet 0 alégicas a algun medicamenta? 22... e ee eee eee seeveeeeeee 7. Si esa, indique el» os medicamentes Tene algin tipo de alergia ama? 41 (Ma estado sujeto a investigsciones sobre sa? Be 10, {Problamas can la coaguacisn dela sangre? ce 1, ikea drawer a mci vie (le eh poe cnn 7 12, Shes ested aes, cesth embarazada ol sospecha? . oooooeacodoa ooooooooo000 4, cHA PADECTDO 0 PADECE ALGLWNA BE LAS SIGUEWTES ENFERMEDADES? “3, aque al erat angina depeche, ian de inca) coe 414, Harcapass en elcoraxin 15, Apna tra enfermedad decorate came soles. reanatsmo ene corarin, vals aril en el comz6n, ‘enfermedad del crazén de naciniento (coegérita et. - BB DaeeSeeeseBooEeSeneed 1 Dibetesfanicor en sang) - A Tens areal alta Se 18. Deogodependencia (hein. cocina.) Be 19 Bocl © enfermadad de tides : coe 20, Sifts 9 alguna ota enfermedad vented sees : 21. Mancha en el pun, tuberculosis 22. Hepatitis 0 alguna aba enfermedad Gel higado a 23, Teanstusiones de sanare o de concenrados de sangre 24. Inuuficenca de rf o necesita ikon atic (hemodisss) 25, Ataque 0 epilepsia - a 26. Sinusitis Be Be - 27, era 6 est8N900 GBBEENES see cerca eens O oOgooooo0000N ao O ogooo0000000000 ao 4, cPADECE ALGUMA ENFERMEDAD O PROBLEMA MO ANOTADO ANTERTORMENTE QUE USTED COWSIDERA GUE DEO CONOCER? 2B. Sis ast indique qué es - - Firma: ial chroniony prawem autot‘MASSON, A Fenelon ts Existen distintos modelos de cuestionarios de salud. En la tabla 1-1 se muestra el utilizado en la Facultad de Odontologia de la UCM (reverso de la hoja de Primera Consulta en el Servicis ral de Recepcién), HISTORIA CLENICA sEs prociso comenzar por el principio. Esta frase resume a actitud que toda profesional debe tener ante el enferma. La realizacién de una historia cli nica o anammesis (del griego andmnesis, recapitula- cidn o recuerdo) es obligada desde el principio, Con ella y con un habil interrogatorio salen a la luz el mayor miimero de dates posibles relacionados con la enfermedad del paciente y los antecedentes perso- nales y familiares previos a la enfermedad actual “Aunque en el ambito de ka odontoestomatolegia la mayorfa de las veces las lesiones son tan eviclen- tes que por si mismas arecen el diagndstico, no conviene olvidar que en otras ocasiones fa clinica stiende lazns- que no hacen mas que confundir al presemtar lo actesorio como fundamental. El iniermgatorio, pues, debe realizarse en funcién del problema que presenta el paciente. Puede ser mas o menos escueto o exhaustive, escuchande al enferma y ayudindole en su exposicidn, eon una direecin adecuada, pero sin condicionarle munca en sus respuestas. El paciente sufre en mayor o me- para él su problema es lo mas im- y tiene derecho a ser escuchado, pero nuestra obligacién es lograr que esta informacion, habilmente dirigida, conduzca a un diagndstico de presunci6n y no a un laberinto sin sali Nunca debe caerse en la costumbre, a veces muy extendida, de abalanzarse literalmente sobre la boca abierta del paciente en busca del objeto de pesquisa sin apenas haber intercambiado unas pa- labras de cortesia ni, por supuesto, haber realizado tuna minima historia elfnica, Es clisico y de rigor comenzar la historia clinica por las tres preguntas clisicas: «qué le ocurre?, Adesele cuando? y Za qué lo atribuye?», alas que hay que afadir, «Zes aléngico?+, debido al gran nimero de farmacos que se manejan en esta especialidad (antibi6ticas, analgésicos, antiinflamatorios y anew tésic0s locales) y que pueden producir sensibiliza- Giones a veces de prondstico grave o determinadas reacciones intermedicamentosas, En lineas generales cabe afirmar que una historia dlinica examinada y leida con espiritu critico denota ¥ talifica al individuo que la ha realizado como eom- apteuo 2, Historia y eplorecé cnc en potciogte bucociad 8 petente # incompetente, inexperta, inconsciente 0 negligente, aunque, por supuesto, hay procesos par tolégicos que no precisan sutilezas anamnésicas. En la tabla 1-2 se muestra el model abreviado de Historia Clinica utilizada en el Master de Ciru- igfa Bueal, La historia clinica, atendienda la legisla Gién y la étiea, representa un documenta funda- mental en que se recoge la descripcién ordenada, completa y precisa de la experiencia que el profe- sional obtiene de su relacién directa ¥ técnica con el paciente (De Lorenzo). Debe reunir las caracteristicas de integridad, cla ridad, precisi6n y brevedad. Es.un documento, pie lice o privado, segtin se realice en uno u otro Ame Dito, em el que se retine un episodio cle fa biografia médica del paciente (Ley General de Sanidad v G5- digo Deontolégico). Enfermedad actual Una ver coneluida la filiacién del paciente (nom bre y apellidos, edad, sexo, lugar de nacimien actividad profesional) debe comenzarse por las res puestas -escuetas- a las cuatro pregumtas clasicas: ‘expuestas anteriormente, Acontinuacién se sigue con la descripcidn de enfermedad o praceso nosolégica actual, defando- al paciente al comienzo que se explaye hasta intuir de forma rapida su manera de hacerlo, tratando enseguida de canalizar el interragatorio, fornvu lando preguntas comcretas cuando se trate de un pacicnte fabulador o verborreico. Si el paciente cs un nifio, el interrogatorio debe scr dirigido a los. padres ode manera mixta. Com frecuencia, los ado- lescentes o los nifios responden de modo ms con: creto y certero que la misma madre, En la clinica diaria, los pacientes pueden clasifi- carse en diversos apartados segiin el objeto de su consulta, de manera aislada combinada, aunque en general uno de ellos es el predominamte. El paciente puede acudir por los sigui 1, Necesidad de restablecimiento morfologico o funcional a causa de pérdidas a lesiones den- 2. Presentacion de dolor como si mental y en relacién con distin dolor-disfuncién temporomandibular, ete, 3. Existencia de una tumoracién de origen diver: so: inflamatoria, disembrioplisica o tumoral.6 Parte k. Explroctn TABLA 1-2, (arversa) UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID a DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA FACULTAD Crvaaavearvanmoreae DE PROF. OF, M DONADO ODONTOLOGIA Fee reunstica Inradtacion pow Intervenctones qulrdgicas ‘Avestesias odantologias previ. Alergias Medicacin actualy gpor qué? SISTEMA CARDIOVASCULAR: Paipitaciones, cine de exfuerzo, angina, infarto, marcapasce, efemas maleclares, Mipertersin [APARATO RESPIRATORIO: Disnea, tos, expectorcn, henoptsis, siblancies.atma,tubereulsis,EPOC HISTORIA ENDOCRINOMETABOLICA: Enfermadades tides, diabetes [ENFERINEDADES RENALES [ENFERNEDADES HEPATICAS: tepatits (tipo y fecha), ote hepatopatias TRASTORNOS COAGULATION: Tendencla 2 sangiado esportanen, sangrad excesivo en herias-minimas © hematomas frecuentes, anemia [ENFERMEDADES SNC: Eplepsla,cepresion,ateraciones de-sueha, aliments pohibiaos [BNFERNEDADES GASTROTNTESTINALES: Uke, ans MALBFTOS:Alcobol, degas, vine MUERES: Embararo, alteraciones dela merstruaciénCapfeao 1. Historia y exporocén cine en poriogio bucociod 7 TABLA 1-2, (versa) [ENFERMEDAD ACTUAL, ERPLORACION CLINIC Inipeccion Palpactin Pruehss solicitadas ie ee OR 8 NOES8 Parte. Explain 4, Traumatismo de mayor 0 menor trascendencia en los dientes, los tejidos blandos o los hueses que componen el macize maxilofacial: contusio- nes, heridas, fracturas o luxaciones 5. Elsigno més o menos alarmante de una hemo- rragia, cspontinea o provocada, de causa gene ral o local, yatrogena o postraumdtica, habitual mente tras una intervenciGn quirtirgica, como puede ser una extraccién dentaria, 6. Malformaciones, bien sean congénitas o evaluti- vas, sturgidas estas dltimas progresivamente en el currse del desarrallo del individluo, Por Ghtimo, el paciente puede acudir simple- mente para una revisidn de su cavidad bueal, sin aquejar ninguno de las problemas eontenidos 8 los apartados anteriores. La historia clinica desempeia cn todos los casos mencionados un papel a veces fundamental. Asi,en Jos procesos dominados por el dolor, la identificas scion del tipo, las caracteristicas, la irradiacién, el momento-de aparicidn y st relackin ono con estinu- Jos determinados, como movimientes mandibula- ves, rechinamiento dentarie, momentos prandiales, caracteristicas de los alimentos, temperatura de és- ‘tos, situaciones posturales, pertodas estacionales 0 catameniales, etc,, pondran sobre i pista de un ori gen pulpar, periodontal, mucoso o derivado de Esta anamnesis, junte a la exploracién clinica y radiolégica pertinente, distinguirs lo que puede ser considerada como una neuralgia sintomatica del trigémino —el nervio mas algdgeno y reflexdgeno de la economia orgdnica—o una neuralgia «esen- ial-, de causa desconocida, del trigémino o del glo- sofaringeo. En las alteracionesinlamatorias agudas-0 subsagu- das en la regién maxilofacial ¢s preciso en primer término, ya en el momento anamnésico, diferen- ciar lo que pueda ser de causa dentaria ono den- taria, que sera coneretado pas tarde en la explore cién clinicorradiologica. Respecto a las ‘umoraciones, es necesario precisar Jo que-es inflamatorio (agudo, subagudo o crénico) yy lo que puede ser disembrioplisico; la localizacién ‘maxilofacial de una tamoracidn sistémica (metaboe lica, disendocrinica, distrotica, displisiea, etc.) y lo que se pueda traducir como una tumoracién neo- plisica, benigna o maligna, extremos que precisa- rin después las exploraciones complementarias. ‘Los trawmadismos precisan paca insistencia anam- nésica, ya que pectidn y la-exploracidn clinica serdn evielentes, Sin embargo, en las casos de av siones dentarias la indagaciéim del tiempo transcu- rrido, junto: con el modo. de conservaci6n y trans- porte del diente, sern fundamentales para el éxito 6.no de una posible reimplantacién. En las hemorragias es prioritario indagar el co- mienzo y el volumen; si es provocada o espontinea, continua o intermitente; las earacteristicas de la extraceién: normal, laboriosa, oon fractura, desga- rros, ete, y las afecciones del paciente: alteraciones metalvilicas como diabetes, enfermedades hepati- ‘cas, trastornos de la coagulacién, etc. Las deformidades.0 maiformacianes son tan now rias en la inspeceién cliniea que paco interrogato- rio necesitan, salvo la brisqueda de antecedentes familiares. Antecedentes personales, familiares y hereditarios Personales. Es preciso indagar acerca de enfer- medades anteriores, ingresos hospitalatios, inter- venciones practicadas hasta el momento, medica- cién utilizada durante el ltimo aio y reaceiones ante tratamientos dentales previos, asi como la exis- tencia ee habitos a parafunciones: consumo de ta- baco, alcohol u otras drogas, rechinamiento y apre= ut nto. dentarios, succién y mordisqueo de kabios Yy mejillas, etc Con estos datos podemos considerar al paciente ede riesgor ¥ encuadrarlo dentro de uno de los. si- rentes apartadlos; aleohdlica, crogadicto, diabé- tico, hipertenso, cardidpata, hepatico, renal, con trastornos de la coagulacién, V1H-positivo, etc. En todos esas casos se requeririn. cuidados especiales y un tratamiento adecuade, en conexidn eon el mé- dico correspondieme, antes de cualquier tipo de actuacién en la cavidad bucal (, cap, 13). “En ka mujer se considerardin especialmente los da- tos sobre la menstruacién, embarazas, abortos, etc. Familiares. Se tendrin en cuenta el estado de sa- Jud y las enfermedades de padres, hermanos y pra rrienies ©, en su caso, las causas de muerte. Respecto a esios antecedentes, conviene seftalar que existen: determinados procesos de reconocida aparicidn familiar, como la enfermedad periodon- tal, las fibromatosis, la patologia quistica, las inclu siones dentarias «las anodoncias, Hereditarios. Anotar las deformidades y enfer- nedlades sufridas por padres, hermanos y parien- tes cercans.(OMARNER. 8. Fichtner nt. EXPLORACION CLINICA Una vez conformada adecuadamente la historia clinica, con sus caracteristicas especiales segiin el tipo de paciente,cxtensa o sucinta —si-el caso no re= quicre una insistente anamnesis fuera de lugar—, ‘exploracién clinica adquiere entonces todo su valor como primer complemento de le expuesio con terioridad, Se entiende por exploracién el acto de invest ‘© examinar, por medio de los sentidos, solas-o auxi- liados eon determinado instrumental, las cualidla- des y circunstancias de un drgano, en general eon fines diagndstions, Esta exploracién clinica exige el conocimiento puntual de los pracesos patolégicos y el territoria anatémico en que asientan, territorio que abarca. festructuras tan importantes como la cavidad bucal y sus Gnganos dencarios, centrada sobre el complejo macizo maxilofacial y sus regiones amejas (gkindu- las salivales, senos maxilares, fosas nasales, articu- lacidin temporomandibular [ATM] y regiones cervi- ales adlyacentes), Asien primer lugar, hay que considerar Ja eavi- dad tucal con sus paredes (labios, mejillas, paladar, suelo de la boca e istmo de las fauces). En su inte- riot, los protagonistas principales de la boca son los Srgatios dentarios implantados en los procesos alveolares de los maxilares y de la mandibula, eon. las regiones gingivales y vestibulares carrespon- dientes, y la lengua, érgano potenic que intcrvienc ‘en miliples funciones. Con todo, esta cavidad bucal esta centrando el macizo maxilofacial, el Hamado craneo facial, se= mejante a una pirdmide triangular sruncada que encierra en su interior cavidades tan importantes como las érbitas, el espacio interorbitario, los se- nos maxilares y las fosas nasales: este macize ése0. formado por 14 huesos, se articula con la base del crdneo a través de una soldadura total formanda un todo indivisible, con excepcién de la ATM, ar- ticulaci6n singular, compleja y Gnica en el cuerpo bumano. El macizo masilofacial est en relacién con una se~ rie de regiones importantisimas que es necesario conocer para explicar las diversas patologias esto- matoldgicas ¥ sobre todo la posible extensién de algunas de ellas: las regiones temporal, cigomatica, pterigomaxilar, parotidea, maseterina, geniana, mentoniana, suprahioidea y carottdlea. El recuerdo anatimiro de todas estas regiones, eon su constiuciéin y su contenido, es imprescindible para el conocimiento de ka patologia ce esta are (Capteaie 1. Histvia y explo cimiceen potologia burefiah 9 Es necesaria Ia consideracién de las diferentes es fractures: piel, tejido celular subcarcineo, mucos:ts, huesos y misculos, gangli ticos y glindulas, salivales, y sobre todo la evidencia «le ka rica vascu- larizacidn de este territorio deste las arterias card- tidas y sus importantes ramas, y la trascendental inervacidin, fundamentalmente para esta patologia, concreta, por los pares V y VIL, Esta exploracién clinica debe seguir un orden predeterminado comenzando por la inspeceién ‘ocular (general, extrabucal e intrabucal por la palpacién manual (extrabucal ¢ i para terminar con las maniobras de percusi6 lidad y movilidad dentarias, y muy rara ver, de aus- eultacion. Inspeccién general La simple observacién del paciente que entra en el consultorie puede aportar datos que orienten, significativamente hacia el diagndstico de una en- fermedad determinada. Asi, la expresién del rostro: puede decantar el diagnéstico hacia un proceso neurdlgica o de un respirador bucal con Eas malfor- maciones maxilares correspondientes; la existencia de exorbitismo y de temblor en las manos hace pensar en un enfermo hipertiraiceo; fa disnea ofa tiga, en un paciente con un problema cardiovascu- lar odel aparato respiratorio; por el calor de la cara, las conjumtivas @ los labios se sospecha un enfermo anémieo, cardiacn, hepatico, renal o suprarrenat existencia de edemas orienta hacia una cardiopatia, ‘una afeccién renal; un olor caracteristico puede inclinar el diagnéstico hacia una diabetes o-una afec- Gi6n gastriea, y enfermedades displisieas, disteoti- as, endoctinas o anomalias congénitas o del des arrollo pueden sospecharse o diagnosticarse defini tivamemte con esta primera inspeccidn general Inspeccién extrabucal Ante todo es preciso comprobar a simerria facial ‘0 su asimetria —ésta en relacién con procesos con- génitos 0 evalutives, por ejemplo, deformidades Congénitas, atrofia.o hipertrofia hemilacial, protru- si6n o Fetrusién mandibular o maxilar (fig. t=l)—: desaparicion de los contornos, depresiones © plie= gues de una hemicara, como ocurre generalmente en las inflamaciones agudas de origen dentaria o no, accidentes inflamatorios crénicos, etc., que se traclucen, por ejemplo, en wn aumento del labio su=