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Introduccin
Comit Coordinador:
Objetivos
Este mdulo est enfocado en los planteamientos orientados segn el mecanismo para el tratamiento del dolor crnico.
El dolor crnico es una enfermedad multifactorial que precisa un planteamiento multimodal de tratamiento y el objetivo ideal es ser
capaz de medir los sntomas y signos, definir el dolor experimentado, tratar los mecanismos del dolor y as permitir a los pacientes
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disfrutar de una reduccin del dolor.
Idealmente, los tratamientos deben ser seleccionados de acuerdo con la comprensin del tipo y el modelo del dolor experimentado,
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con una evaluacin completa del fenmeno doloroso, y conociendo muy bien la fisiopatologa del sndrome doloroso.
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El dolor es un fenmeno dinmico y las vas de transmisin del dolor desde la periferia al cerebro pueden ser moduladas en todos
los niveles del sistema nervioso central. Hay dos categoras principales de dolor: dolor nociceptivo y dolor neuroptico. El dolor
nociceptivo est causado por respuestas a los estmulos nocivos y asociado con dao tisular, mientras que el dolor neuroptico est
relacionado con una lesin previa en el sistema nervioso y puede ser perifrico o central. La nocicepcin puede estar modulada en
varios niveles del sistema nervioso. Un tercer tipo de dolor es el dolor funcional, en el cul no hay un dao nervioso evidente. Todos
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los tipos de dolor son procesados por el sistema nervioso.
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La transduccin es el proceso mediante el cual las fibras del dolor nociceptivas, reconocen una seal del dao tisular y lanza un
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potencial de accin en respuesta a los estmulos y mediadores que indican una lesin o dao.
La seal dolorosa es transmitida desde la periferia a la mdula espinal.
Dos tipos de fibras nerviosas sensitivas estn implicadas en la transmisin del dolor: Las fibras nerviosas A delta que son rpidas y
recubiertas por una fina capa de mielina y las fibras C que son lentas y no mielinizadas.
En el asta dorsal de la mdula espinal tiene lugar el arco reflejo que permite la activacin directa de las neuronas motoras para
provocar una retirada del miembro que se ve afectado por el estmulo que le provoca dolor
La seal dolorosa pasa por medio de transmisin sinptica excitadora, en la que estn implicados neurotransmisores como el
glutamato y la sustancia P, a las neuronas de segundo orden que transmiten los estmulos dolorosos hacia el cerebro por las vas
espinotalmicas ascendentes.
La modulacin de las seales dolorosas puede suceder tanto a niveles perifricos como centrales, actuando tanto para inhibir como
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aumentar la transmisin y la percepcin de las seales dolorosas.
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La transduccin es el proceso mediante el cual las fibras nociceptivas reconocen una seal del dao tisular y lanzan un
potencial de accin en respuesta a los estmulos y mediadores que indican una lesin o dao.
La seal dolorosa es transmitida desde la periferia a la mdula espinal. Dos tipos de fibras nerviosas sensitivas estn
implicadas en la transmisin del dolor: Las fibras nerviosas A delta que son rpidas y recubiertas por una fina capa de
mielina y las fibras C que son lentas y no mielinizadas.
En el asta dorsal de la mdula espinal tiene lugar el arco reflejo que permite la activacin directa de las neuronas motoras
para provocar una retirada del miembro que se ve afectado por el estmulo que le provoca dolor
La seal dolorosa pasa por medio de transmisin sinptica excitadora, en la que estn implicados neurotransmisores como
el glutamato y la sustancia P, a las neuronas de segundo orden que transmiten los estmulos dolorosos hacia el cerebro
por las vas espinotalmicas ascendentes.
La modulacin de las seales dolorosas puede suceder tanto a niveles perifricos como centrales, actuando tanto para
inhibir como para aumentar la transmisin y la percepcin de las seales dolorosas. En la periferia, las sustancias que
pueden desencadenar o intensificar el dolor son las prostaglandinas, la sustancia P, la histamina y la bradiquinina.
La percepcin de los estmulos dolorosos es procesada en la regin somatosensorial de la corteza cerebral, con posibles
influencias tambin sobre otras regiones cerebrales.
Existen vas descendentes, desde las reas corticales y subcorticales, las cuales colaboran a la respuesta a las seales
dolorosas entrantes, modulando la experiencia del dolor.
Las respuestas son enviadas desde la sustancia gris periacueductal o PAG en el cerebro medio al asta dorsal.
El dolor es una experiencia sensorial en el que participan factores como la emocin, la distraccin, la expectacin, y el estrs.
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El procesamiento del dolor puede ser modulado en muchos niveles a lo largo de las vas normales de sealizacin del dolor.
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El cerebro responde a la llegada de seales dolorosas y modula la experiencia del dolor a travs del sistema descendente de
transmisin.
Las respuestas enviadas desde la sustancia gris periacueductal del cerebro medio (PAG) al asta dorsal de la mdula espinal permiten
la liberacin de neurotransmisores como noradrenalina, serotonina o 5-HT y endorfinas desde los espacios interneuronales.
Las endorfinas realizan sus acciones inhibidoras sobre la sealizacin y la percepcin del dolor por medio de su unin a los
receptores opioides en las neuronas aferentes presinpticas tanto en el asta dorsal como en el cerebro, inhibiendo la liberacin de
45,46,47,48,49,50,
neurotransmisores excitadores.
Al mismo tiempo tambin actan a nivel postsinptico causando la hiperpolarizacin de
la membrana, y reduciendo as la probabilidad de excitacin neuronal.
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El dolor crnico supone un gran problema para los pacientes, afectando su calidad de vida y la movilidad, el sueo, el apetito, el
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humor y la capacidad funcional.
El dolor crnico es una enfermedad por s misma que presenta componentes fsicos, psicolgicos, y sociales. Los factores de riesgo
para que el dolor se haga crnico son variables, reflejando el impacto de los factores individuales del paciente, las influencias del
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Inflamacin
La neurobiologa del dolor crnico implica una serie de procesos celulares y moleculares, con inflamacin y sensibilizacin tanto
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perifrica como central que juegan un papel en la alteracin del procesamiento y la percepcin del dolor.
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Sensibilizacin perifrica
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10 Sensibilizacin central
La sensibilizacin central es otro proceso a travs del cual el dolor puede hacerse crnico en respuesta a la excitacin continua de las
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neuronas medulares y supramedulares involucradas en el procesamiento del dolor.
La sensibilizacin central se produce por cambios en las propiedades de las neuronas en el sistema nervioso central, y la percepcin
del dolor ya no se relaciona con estmulos perifricos nocivos.
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En la sensibilizacin central estn implicados mltiples procesos celulares , caracterizados por la alteracin funcional de las
neuronas nociceptivas. Las neuronas pueden desarrollar actividad espontnea o si la actividad espontnea est ya presente
aumentar la intensidad de la misma; pueden tambin activarse ante un umbral menor o experimentar un alargamiento de las zonas
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nociceptivas. Todo ello contribuye a la hipersensibilidad al dolor. La activacin de los receptores NMDA y los cambios plsticos
juegan un papel importante en esta sensibilizacin.
En el asta dorsal de la mdula espinal se encuentran receptores NMDA que normalmente no resultan estimulados por el glutamato.
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12 Prctica Pregunta 1
Cul de estos procesos celulares y moleculares no estn involucrados en la cronificacin del dolor?
Seleccione su(s) respuesta(s) y luego seleccione CORREGIR
Sensibilizacin perifrica y central
Hipersecrecin
Produccin de nuevos sitios receptores sobre las neuronas sensitivas
Cambios en la concentracin inica intracelular
Perfecto. Su respuesta es correcta
No es correcto. La respuesta correcta se muestra en la pantalla.
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14 Dolor Nociceptivo
El dolor nociceptivo es habitualmente un dolor transitorio que se percibe como respuesta a estmulos o lesiones de alta intensidad o
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nocivos.
El dolor nociceptivo suele servir para proteger. Seala un dao tisular real o potencial. El dolor nociceptivo suele servir para
proteger. Seala un dao tisular real o potencial o puede ser visceral.
En el dolor nociceptivo, generalmente no existe lesin o inflamacin del sistema nervioso, y la sensacin dolorosa es de tipo
punzante o quemante en respuesta a estmulos como agresin mecnica o qumica o fro o calor nocivos. Las situaciones clnicas que
facilitan la aparicin de dolor nociceptivo son aquellas que implican fuerzas mecnicas anormales como la artrosis, daos de
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rganos como la angina de pecho.
Este tipo de dolor que implica lesin e inflamacin locales responde bien a los medicamentos analgsicos clsicos como los
inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, como por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos o AINES y el paracetamol, y a
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los opioides.
(Las animaciones estn basadas en figuras de Costigan M, et al. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32. Utilizadas con permiso)
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Doctor:
Paciente:
Doctor:
Paciente:
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16 Dolor inflamatorio
El dolor inflamatorio, como el que se asocia a la inflamacin articular de la artritis reumatoide, es un dolor espontneo asociado
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con la inflamacin tisular y con la hipersensibilidad al dolor en respuesta al dao tisular y/o la inflamacin.
El dolor inflamatorio implica amplificacin sensorial y es provocado por estmulos de baja y alta intensidad.
Adems de por la inflamacin articular, el dolor inflamatorio puede aparecer como una respuesta al trauma tisular y tras la ciruga.
Aunque el dolor inflamatorio puede disminuir cuando se resuelve la inflamacin,.. Este tipo de dolor puede implicar tanto
sensibilizacin perifrica como central, y su cronificacin se caracteriza por hiperalgesia y alodinia.
(Las animaciones estn basadas en figuras de Costigan M, et al. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32. Utilizadas con permiso)
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17 Dolor Neuroptico
El dolor neuroptico es un estado de hipersensibilidad al dolor en asociacin con dao o lesin del sistema nervioso.
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El dolor neuroptico implica la amplificacin sensorial y es producido por estmulos de baja y alta intensidad.
Los sntomas del dolor neuroptico han sido descritos como un dolor espantoso al tacto, como una sensacin de quemazn, o de
alfileres y agujas, o de aplastamiento continuo, o de bandas de dolor quemante. El dolor neuroptico es una expresin de plasticidad
anormal, que implica sensibilizacin perifrica o central en el sistema nociceptivo lo que provoca una enfermedad neural con
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fenotipos complejos.
El dolor neuroptico puede ser de naturaleza central o perifrica. Est relacionado con lesiones o enfermedades que producen
traumas sobre nervios o sobre tejido nervioso, como son las neuropatas txicas y metablicas, por ejemplo la neuropata diabtica,
e infecciones virales como el SIDA, otras recurrencias de infeccin por herpes zoster o neuralgia postherptica.
El dolor neuroptico puede tambin estar relacionado con lesiones o enfermedades como accidente cerebrovascular, lesin medular
y esclerosis mltiple.
Al menos un 20 a 35% de las personas con lumbalgia crnica padecen un componente de dolor neuroptico y la gravedad de la
lumbalgia se relaciona estrechamente con este componente.
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- El dolor de la cadera casi ha desaparecido, pero lo curioso es que ahora a veces tengo dolor en el pie, es un dolor
que quema, como un calambrazo, incluso rozndolo mnimamente, es muy desagradable; tambin siento el pie
muy dbil.
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26 Prctica - pregunta 2
Identifique las caractersticas del dolor nociceptivo y del dolor neuroptico
Caracterstica
1.
2.
3.
4.
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Dolor nociceptivo
Dolor neuroptico
27 Prctica Pregunta 3
Cul de los siguientes son beneficios potenciales de la combinacin de analgsicos con diferentes mecanismos de accin para tratar
el dolor crnico?
Seleccione su(s) respuesta(s) y luego seleccin CORREGIR
Potencial reducido para efectos secundarios en comparacin con el tratamiento con dosis altas de un solo frmaco
Efectos analgsicos sinrgicos
Potencial aumentado para interacciones farmacolgicas
Perfiles farmacocinticos complementarios
Perfecto. Su respuesta es correcta.
No es correcto. La respuesta correcta se muestra en la pantalla
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28 Conclusin
En este mdulo, usted ha aprendido que:
El dolor crnico es de naturaleza multifactorial.
Cuando el dolor cambia de agudo a crnico, existen cambios en el procesamiento del dolor y la modulacin de la
sealizacin del dolor.
La sensibilizacin perifrica y central juega un papel en la cronificacin del dolor.
El dolor crnico a menudo comprende varios componentes, incluyendo tanto al dolor nociceptivo como al dolor
neuroptico, y en ocasiones hipersensibilidad, esto es, dolor disfuncional o funcional.
Para el tratamiento de una enfermedad multimodal es necesario un planteamiento multimodal.
El tratamiento farmacolgico es una parte clave del planteamiento multimodal.
La combinacin de la terapia multimodal utilizada debe estar basada en los mecanismos subyacentes de la enfermedad.
Los factores que influyen en el xito del tratamiento farmacolgico se deben tomar en cuenta cuidadosamente.
El planteamiento orientado al mecanismo del tratamiento del dolor, hecho a la medida del paciente, ofrece la mejor
oportunidad para la reduccin y el control del dolor.
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29 Fin
Ha llegado al final del mdulo Tratamientos del Dolor Crnico orientados segn su mecanismo esperamos que haya sido de su
inters y le agradecemos su atencin.
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