REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2006; VOL 1 (3): 203-206

CASO CLNICO

Embarazo gemelar monocorialmonoamnitico: Presentacin de un caso y

revisin de la literatura
Domingo Laiz R1, Susana Aguilera P1, Hernn Rojas V1, Corina Barrientos B2, Jos
Lasen de S3, Jorge Hiriart B3, Jos Lattus O 1, Fancy Gaete V4.

RESUMEN
Se presenta un caso clnico de gestacin gemelar monocorial-monoamnitica (GMM) resuelto a
las 35 semanas por operacin cesrea. Se realiza adems una revisin bibliogrfica referida a
este tipo de embarazos.
Palabr as clave: Gestacin gemelar monocorial - monoamnitica.

SUMMARY
A clinical report of a case of monochorionic-monoamniotic twins resolved at 35th week of gestation
performing a cesarean section. Also a complete bibliographic review about this type of pregnancies
is informed.
Key words: Monochorionic & monoamniotic twins.

INTRODUCCIN

os GMM resultan de la divisin tarda de un

oocito fertilizado. Estos embarazos son relativamente infrecuentes, estimndose una incidencia de 1
en 10.000 embarazos. Adems, los GMM son el tipo
de placentacin menos frecuente, correspondiendo
solo al 1%-5% de los embarazos monozigotos1,2.
La problemtica se centra en la altsima mortalidad, de
la cual 40%-70% es debida a patologa funicular, la que
genera sufrimiento fetal secundario a enredos, enrosca1

Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Universidad de Chile, Campus
Oriente.
2
Becada Obstetricia y Ginecologa Hospital Dr. Luis Tisn
Brousse.
3
Interno Medicina Universidad de Chile.
4
Antomo-Patloga, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
Correspondencia a: Dr. Domingo Laiz R.
E mail: dlaiz@latinmail.com

miento y nudos de los cordones umbilicales, restringiendo la adecuada perfusin de uno o ambos fetos. La
mortalidad de los embarazos GMM es altsima llegando a
20%-60%3, correspondiendo 50%-62% a embarazos que
se prolongan ms all de las 32 semanas4. La elevada
mortalidad despus de las 32 semanas se asocia a las
patologas funiculares descritas. El resto de la mortalidad
se debera a transfusin feto-fetal, malformaciones congnitas, restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) y
parto prematuro espontneo o programado5.

CASO

CLNICO

Paciente de 22 aos, primigesta, en control en Hospital

San Juan de Dios debido a embarazo gemelar monocorial-monoamnitico diagnosticado a las 17 semanas de
gestacin. Tiene como antecedente un amniodrenaje de
700 cc a las 24+4 semanas debido a polihidroamnios. Se
realiz maduracin pulmonar completa a las 28 semanas
de gestacin. La ecografa de las 32 semanas, sugiere

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RCIU del gemelar II y un sndrome de transfusin fetofetal. Es hospitalizada el 7 de septiembre 2006 en dicho
hospital debido a que tena programada cesrea electiva
a las 35 semanas de gestacin.
Debido a falta de apoyo neonatal se deriva al
Hospital Dr. Luis Tisn Brousse por presentar amenaza de parto prematuro con dinmica uterina de 2/10
minutos, sin rotura de membranas. A su ingreso a
nuestro Servicio se realiza examen fsico que resulta
normal y examen obsttrico que muestra cuello
cervical cerrado. La monitorizacin electrnica pesquisa latidos cardiacos fetales Gemelo I 140 por
minuto y Gemelo II 143 por min, ambos fetos
activos. Ingresa con diagnsticos de: 1) Primigesta, 2)
Embarazo gemelar monocorial-monoamnitico de
35+1 semanas 3) Sndrome de transfusin feto-fetal,
4) RCIU gemelar II, 5) Maduracin pulmonar completa y 6) Amenaza de parto prematuro.
Se realiza operacin cesrea de urgencia. Al
extraer ambos fetos se comprueba nudo verdadero y
entrecruzamiento entre ambos cordones (Figura 1).
Alumbramiento dirigido completo objetivndose gestacin monocorial-monoamnitica (Figura 2). Se enva la
placenta a anatoma patolgica (Biopsia N 606940) que
informa: placenta monocorial-monoamnitica de 1.230
grs, una sola cavidad amnitica con membranas perifricas y superficie fetal con vasos prominentes que incluye
dos cordones umbilicales de insercin excntrica a 4 cm
de distancia entre ellos. El cordn umbilical N 1 mide 57
cm de longitud, con tres vasos y presenta 2 nudos
verdaderos. El cordn umbilical N 2 mide 74 cm, con
tres vasos y se encuentra enredado con el cordn N1 en
un nudo verdadero laxo. Las membranas ovulares no
presentan alteraciones histolgicas.
La evolucin de los gemelos fue la siguiente:
Epicrisis del Gemelo I, informa un Recin Nacido
Pretrmino Pequeo para Edad Gestacional (RNPT
PEG) de 35+1 semanas, peso al nacer 2.265 g, talla 44

cm, permetro ceflico 32,5 cm y sexo femenino. Hija

de madre sana, de 22 aos, con embarazo controlado.
Nace por cesrea en buenas condiciones generales,
Apgar 8-9, lquido amnitico claro. Evoluciona alimentndose con buena tolerancia, con hematocrito normal
e ictericia fisiolgica con bilirrubina total de 12,3 mg/dl.
Se da de alta, el da 20.09.2006, con diagnsticos de
RNPT PEG 35+1 semanas, gemelar I e ictericia fisiolgica, con peso al alta de 2.105 grs.
Epicrisis del Gemelo II, informa un RNPT PEG de
35+1 semanas, peso al nacer 1.830 g, talla 43 cm,
permetro ceflico 31 cm y sexo femenino. Hija de madre
sana, de 22 aos, con embarazo controlado. Nace por
cesrea en buenas condiciones generales, Apgar 8-9,
lquido amnitico claro. Evoluciona alimentndose dentro de las 24 horas con algunos residuos alimentarios y
sangre digerida, dextro normal, poliglobulia asintomtica
e ictericia fisiolgica con bilirrubina total de 10,3 mg/dl.
En relacin a su poliglobulia se realiz electroforesis con
hematocrito de 72% y control posterior de 58%. Se da de
alta, el da 20.09.2006, con diagnsticos de RNPT PEG
35+1 semanas, gemelar II, ictericia fisiolgica y poliglobulia asintomtica tratada y con peso al alta de 1.754 grs.

Figura 1.

Figura 2.

204

DISCUSIN
En general los gemelos dizigotos son ms comunes
que los monozigotos, correspondiendo estos ltimos
al 31%6. La incidencia de embarazos monozigotos es
relativamente estable a nivel mundial, representando
0,4%-0,5% de los nacimientos, lo que no ocurre con
los dizigotos que tienden a variar principalmente en
relacin a la etnia y terapias de fertilizacin asistida7.
La patogenia de los embarazos mltiples monozigticos y el tipo de placentacin guarda relacin con el
momento en que ocurre la divisin posfertilizacin donde
la: 1) Placentacin bicorinica-biamnitica se genera

EMBARAZO GEMELAR MONOCORIAL-MONOAMNITICO

cuando ocurre la divisin previo a la etapa de mrula, o

sea dentro de los 3 das posfertilizacin; 2) Placentacin
monocorial-biamnitica entre los das 4 a 8 posfertilizacin; 3) Placentacin monocorial-monoamnitica cuando
ocurre la divisin entre los das 8 a 12, y 4) Siameses si la
divisin ocurre pasado los 13 das posfertilizacin.
Los factores involucrados en el da en que se
genera la divisin posfertilizacin son desconocidos
an, pero existen algunos factores que se suponen
podran estar relacionados, como son el sexo de los
gemelos y la fertilizacin in vitro.
Los estudios internacionales han demostrado que
existe una mayor prevalencia en embriones femeninos respecto de los masculinos en relacin a gemelos monozigotos e incluso en siameses8. De hecho la
razon9,10 gemelos monozigotos masculinos vs gemelos monozigotos femeninos es de 0,281.
En relacin a las tcnicas de fertilizacin in vitro
usando manipulacin de la zona, se ha visto que
stos tienen mayor frecuencia de embarazos mltiples. De hecho, aproximadamente el 17% de los
embarazos mltiples ocurren en mujeres, que usaron
este mtodo, cifra que es mayor en GMM2.
Los embarazos GMM se caracterizan porque tienen
una sola placenta, con un corin y un amnios. En
general los cordones umbilicales se insertan en una zona
central o excntrica, aproximadamente a 6 cm de
separacin entre cada uno, mientras que un tercio tienen
inserciones marginales o velamentosas11. Las anastomosis vasculares entre los GMM casi siempre estn presentes, pero la transfusin feto-fetal es menos comn que en
gemelos monocoriales-biamniticos12.
El diagnstico de la monoamniocidad se realiza de
manera clnico-anatmica cuando los gemelos presentan
las siguientes caractersticas13. 1) Mismo sexo, 2) Placenta nica, 3) Ausencia de membranas entre los gemelos.
El diagnstico prenatal se puede realizar mediante
ecografa. El mtodo ptimo para su diagnstico es la
ecografa transvaginal antes de las 14 semanas, idealmente entre la 9 y 10 semana, cuando se visualiza la
divisin de las membranas amnitica y corial14. Avanzado el primer trimestre y a inicios del segundo trimestre,
la monoamniocidad se debe sospechar si existe una
placenta con dos polos fetales sin sugerencia que exista
una membrana intergemelar. A pesar de esto, existen
casos en que una membrana intergemelar fina no es
visualizada (monocorial-biamnitica), lo que tiene un
valor predictivo positivo de slo 9%-25% para diagnosticar monoamniocidad15. El signo patognomnico de
monoamniocidad es el entrelazamiento funicular1. El
entrelazamiento o anudamiento funicular se diagnostica
con ecografa Doppler que muestra los nudos y 2
distintos latidos cardiofetales.
Los GMM estn sujetos a las mismas complicaciones
de los embarazos gemelares, pero adems estn ex-

puestos a riesgos propios de la monozigocidad (sndrome de transfusin feto-fetal) y de la monoamniocidad.

Las complicaciones ms frecuentes de la monoamniocidad son: 1) Entrelazamiento funicular, ya sea por
enredos, enroscamientos y nudos verdaderos, 2) Bajo
peso de nacimiento, 3) Malformaciones congnitas.
El entrelazamiento de los cordones umbilicales es la
complicacin ms frecuente de los GMM, incluso
encontrndose en dos tercios de estos embarazos.
Inicialmente los enredamientos o anudamientos son
sueltos, pero muchas veces estos se tensan, generando
sufrimiento e incluso muerte fetal. En la mayora de los
embarazos GMM existe compresin intermitente de los
cordones, lo que se ha asociado a morbilidad neurolgica posterior16. En general el 65% de los enredamientos o anudamientos se diagnostican durante el parto y
slo 35% de manera antenatal. Se ha observado que las
tasas de prdida debido a enredamiento de cordn
aumentan progresivamente desde la semana 30 en
adelante, con una mortalidad a las 30-32 semanas de
6% y una mortalidad a las 33-35 semanas de 11%.
En relacin al bajo peso al nacer, se ha observado
que hasta 20% de los partos de GMM tienen ms de
20% de discordancia de peso al nacer, lo cual se ha
relacionado principalmente con el sndrome de transfusin feto-fetal, aunque el enredamiento funicular tambin ha sido propuesto como una causa importante17.
La tasa de malformaciones congnitas en los
monozigotos es del 3,7%, mientras que en los dizigotos de 2,5%. Adems estas malformaciones seran aun
ms frecuentes en los GMM.
El manejo de los embarazos monoamniticos es
en general similar al de cualquier embarazo gemelar
con ciertas excepciones.
La vigilancia prenatal y el parto de este tipo de
embarazos debe ser lo ms temprano posible durante el tercer trimestre debido a la altsima tasa de
mortalidad perinatal. En pacientes hospitalizados, se
debe monitorizar los latidos cardiacos fetales desde
la semana 28 en adelante por 2-4 horas diarias para
evaluar la reactividad y ausencia de desaceleraciones
variables. Adems se debe realizar una ecografa
Doppler umbilical seriada para detectar flujo alterado
sugerente de compresin u obstruccin cordal.
Existe suficiente informacin que determina la edad
gestacional ms adecuada para que ocurra el parto. La
literatura recomienda las 32 semanas para realizar el
parto, debido a la alta mortalidad perinatal que llega a
ser sobre el 10% pasada las 32 semanas18. La va del
parto recomendado es la cesrea con la funcin de
evitar complicaciones asociadas al enredamiento de
cordones umbilicales, no obstante existen reportes de
partos vaginales exitosos5,19-21. Se ha visto que realizar
la cesrea antes de las 32 semanas conlleva un
excelente pronstico neonatal22,23.

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Adems los riesgos asociados al parto de pretrmino son menores que el continuar el embarazo ms all
de las 32 semanas. Respecto al caso clnico expuesto, se
programa la cesrea electiva para la semana 35 de
gestacin, lo que implica riesgos importantes, siendo
los buenos resultados perinatales de este caso, una
excepcin a lo descrito en la literatura.
En conclusin se propone en la literatura el
siguiente protocolo de manejo de estos embarazos
que permite otorgarle una sobrevida de estos fetos
superior al 90%5,19,21,23:
1. Ecografa desde las 15 a 18 semanas

2. Ecografa seriada para evaluar crecimiento fetal

cada 2 semanas.
3. Induccin de madurez pulmonar desde las 24 a
26 semanas.
4. Monitorizacin electrnica diaria desde las 24 a
26 semanas.
5. Amniocentesis desde las 32 a 34 semanas para
certificar madurez pulmonar.
6. Interrupcin electiva del embarazo (de preferencia cesrea) desde las 32 semanas o previo si
presenta signos de sufrimiento fetal en la monitorizacin electrnica.

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