Professional Documents
Culture Documents
PSICOLOGIA
HOSPITALAR
SADE
SUMRIO
1.1
1.2
O HOSPITAL ..............................................................................................................................8 2
1.3
1.4
1.5
1.6
2.3
SETTING TERAPUTICO.........................................................................................................35
3.1
REAES DE AJUSTAMENTO................................................................................................43
3.2
3.3
PSICOSSOMTICA .................................................................................................................48
4.1
HISTRICO...............................................................................................................................48
4.2
4.3
5
DIFERENTES CONTEXTOS DE ATUAO E INTERVENO PROFISSIONAL NO
HOSPITAL GERAL ..............................................................................................................................56
5.1
INTRODUO ..........................................................................................................................56
5.2
5.3
5.5
6.1
A ENTREVISTA ........................................................................................................................92
6.2
A ANAMNESE ...........................................................................................................................94
6.3
EXAME PSQUICO....................................................................................................................97
6.4
7.1
DELIRIUM ................................................................................................................................109
8.1CNCER........................................................................................................................................115
8.3
AIDS .........................................................................................................................................130
11
sociedade tentava defender-se do que na poca se considerava sujo, maldito, perigoso, o que
no podia ser mostrado nem visto: o doente.
FIGURA 1
Nesse contexto surge a figura de Hipcrates, membro de uma famlia que durante
vrias geraes praticara os cuidados em sade. Mesmo sem estar doente, entrava nos templos
e por l permanecia, com o objetivo de observar a evoluo dos doentes e das doenas.
Hipcrates pensava no homem como uma unidade e, portanto ao falar da doena vai considerar
o ser humano doente, sem separar o corpo da mente, ou da alma ou dos seus aspectos
emocionais.
Diferentes ideologias dominaram o campo do pensamento ocidental em relao
doena e o adoecer e definiram disputas pelo poder:
CINCIA
X
PODER DIVINO
7
Nessa briga terica o homem foi separado, cindido em corpo e alma, completamente
separado dos seus afetos e emoes, como se esses no tivessem nenhuma participao no
processo de adoecer. Durante muito tempo a enfermidade foi considerada exclusivamente
orgnica. Os mdicos tratavam os doentes do ponto de vista fsico, cuidando dos sintomas e
procurando teraputicas medicamentosas ou prticas especficas para diminuir o sofrimento,
contribuindo com essa ciso que dividia o homem. Com o surgimento da Psicanlise, Freud
prope uma nova forma de pensar o ser humano a partir dos seus estudos sobre a histeria,
mudando a maneira de pensar e tratar as doenas.
A irrupo do conceito de inconsciente na compreenso do mundo psquico coloca a
Psicanlise e a Psicologia em um lugar diferente no universo do conhecimento, obrigando a
traar caminhos novos para atingir esse saber.
FIGURA 2
1.2 O HOSPITAL
completo. Os mdicos passaram a ser admitidos com frequncia e de acordo com Foucault
(1986), a Idade Mdia marca a associao entre medicina e hospital.
Durante a Idade Moderna os hospitais mantiveram suas iniciais funes, porm a eles,
foi acrescido mais uma tarefa: segregar contingentes populacionais, ou seja, abrigar pessoas
que representavam perigo ao convvio em comunidade: mendigos, loucos, prostitutas,
portadores de molstias transmissveis, etc. Realizava-se a excluso e o isolamento com o
objetivo de promover controle e disciplina da vida urbana. Funcionavam basicamente como os
estabelecimentos penais daquele perodo. Com o passar do tempo, percebeu-se que as
instituies hospitalares havia se convertido em fonte de desordem, acarretando consequncias
desagradveis para a vida urbana, como contgios, por exemplo.
significativo
associada
Foucault (1986) diz que o surgimento do hospital como instrumento teraputico uma
inveno relativamente nova, datada do final do sculo XVIII. Foi necessria a realizao de
sucessivas reformas nos hospitais, para erradicar a insalubridade e adquirir definitivamente seu
carter teraputico.
O hospital contemporneo tem como objetivo a recuperao da sade e o acolhimento
no momento da morte, quando no possvel curar a doena.
FIGURA 3
10
11
A partir do que foi exposto at aqui, possvel perceber que inmeras dificuldades
foram encontradas para que o objetivo de tratar e prevenir doenas e tratar o doente fosse
prtica bsica no hospital, que estava habituado, at ento, a simplesmente acolher os pobres
doentes, at que morressem.
A Medicina foi gradativamente ocupando o seu espao e fazendo da instituio seu
lugar de praxe. Naturalmente, que a Psicologia tambm enfrentaria inmeras dificuldades para
inserir-se no ambiente hospitalar. Tais dificuldades giravam em torno da resistncia da
populao em aceitar um profissional de sade mental, prestando assistncia a uma pessoa com
enfermidades fsicas. Cabe ressaltar que essa resistncia no se deu somente por parte da
populao leiga, mas tambm das equipes mdicas.
So poucos os registros da atuao de psiclogos em instituies de sade no Brasil,
porm, pode-se perceber que na dcada de 50 havia atividades do psiclogo em hospitais no
Rio de Janeiro, So Paulo e Porto Alegre.
12
BEM-ESTAR
MELHORIA NA
QUALIDADE DE
VIDA
13
De acordo com essa citao de Bleger, fica bastante perceptvel a necessidade dos
profissionais da sade mental no ambiente hospitalar. Sabe-se, porm, que a Psicologia esteve
durante muitos anos, envolvida para o atendimento clnico tradicional. De tal modo, sendo esse o
modelo mais comum de enfoque nos cursos de graduao na rea. A atuao do psiclogo em
clnicas particulares, atendendo principalmente a uma classe socioeconmica mais favorecida,
uma prtica estabelecida desde a regulamentao da profisso no Brasil em 1962, conforme
afirma Yamamoto (1998).
Refletindo sobre a atuao do psiclogo nas unidades hospitalares, pode-se perceber
que ainda encontram-se grandes dificuldades prticas, uma vez que o tempo de insero desse
profissional nessas instituies pblicas de sade relativamente pequeno e consequentemente
havendo um contingente reduzido de profissionais atuando na rea. Apesar de vir aumentando
gradativamente, inexistem pesquisas mais sistemticas sobre a atuao do psiclogo nesse
campo especfico de trabalho. Apesar disso, possvel observar uma srie de problemas e
insucessos em termos das prticas dos psiclogos, devido falta de apoio como um todo e na
valorizao desse profissional, como um agente capaz de contribuir na promoo de sade.
Campos (1992) complementa dizendo que o psiclogo tem um grande desafio pela
frente, na medida em que implica na substituio do paradigma da clnica pelo da sade pblica
e requer um novo modelo de ateno sade, bem como uma forma bastante dinmica de fazer
sade, ou seja, os psiclogos hospitalares so, portanto, protagonistas e intrpretes de um
processo universal de construo de um novo pensar e fazer
em sade, definidos pela abordagem holstica inerente Psicologia, na soluo dos problemas
mais relevantes da sade contempornea.
A partir dessa necessidade de expanso dos servios de Psicologia, surge ento a
Psicologia da Sade, descrita por Angerami-Camon (2000, p. 8) como a prtica de levar o
indivduo/paciente busca do bem-estar fsico, mental e social, englobando, assim, a
performance de uma abordagem que teria de incluir a participao de outros profissionais
da rea.
importante ressaltar que h grandes diferenas tericas, prticas e estruturais que
diferenciam a Psicologia da Sade da Psicologia Hospitalar. Para abranger de forma satisfatria,
ambas as reas, ser apresentada a Psicologia da Sade enquanto um subcampo da
Psicologia, j mundialmente reconhecido e a Psicologia Hospitalar como a prtica do psiclogo
que atua exclusivamente dentro do ambiente hospitalar.
14
O objetivo primordial da
atuao de psiclogos no
contexto hospitalar
justamente a minimizao do
sofrimento gerado pelo
adoecimento e a hospitalizao,
evitando as possveis sequelas
emocionais dessa vivncia
(Angerami-Camon, 1995).
15
16
17
18
A Psicologia da Sade est embasada no modelo biopsicossocial utilizando os
conhecimentos das cincias biomdicas, da Psicologia Clnica e da Psicologia Social
Comunitria, por isso o trabalho com outros profissionais fundamental nessa abordagem. Essa
atuao enfatiza a interveno no seu mbito social, ou seja, incluindo aspectos que vo alm
do trabalho estritamente focado no hospital, como o caso da Psicologia Comunitria.
Em 1978, a American Psychological Association (APA) criou a diviso da Psicologia da
Sade (Diviso 38). Em 1986, formou-se, na Europa, a European Health Psychology Society
(EHPS), a partir da qual foram criadas diversas revistas especializadas em vrios pases
europeus. Posteriormente, a Psicologia da Sade desenvolveu-se em alguns pases da Amrica
PARA REFLETIR
19
trabalho, em que ter que atuar em equipe e em interao com ela. Conviver com uma srie de
interferncias, variveis marcantes para a mudana de sua postura profissional.
Na rea hospitalar se faz apoio e/ou psicoterapia?
Na rea hospitalar necessrio que o psiclogo faa "apoio psicoterpico", pois o
paciente e seus familiares se encontram fragilizados e muitas vezes entregues a negao do
acontecimento, deprimidos e tomados por grande ansiedade. O apoio procura aliviar tenses,
atuando sobre o sintoma, responsvel imediato pelo sofrimento, que causa essa
desorganizao. Muitas vezes a informao, o esclarecimento, uma sugesto, um relaxamento,
so meios de se eliminar essas tenses. Se o paciente ou o familiar deste vai receber apoio
psicolgico, a focalizao para o manejo do psicoterapeuta deve estar antecipadamente
determinada. Devemos saber fazer uma leitura do evento para ento ocorrer interveno.
21
Para isso, vale-se tambm de informaes das reas de Medicina, Enfermagem, Servio Social,
Fisioterapia, Nutrio e outras afins.
Fonte: http://www.fepar.edu.br/psicologia/anteriores/04_2004/entrevista/Rachel.htm
22
Assim, pode-se perceber que a Psicologia vem conquistando seu espao no ambiente
da sade pblica e natural que dificuldades surjam nesse caminho.
Angerami (1997) identifica, como uma das primeiras dificuldades surgidas na atividade
do psiclogo no contexto hospitalar, sua insero no sistema institucional.
Essa dificuldade salienta o autor, advm do pouco preparo desse profissional pelas
agncias formadoras, pois so poucos os cursos de graduao em Psicologia que tm
contemplado, em seus programas de formao, as experincias em contexto institucional.
Silva (1992), ao examinar, especificamente, a formao do psiclogo para atuar no
campo da sade pblica, destaca aspectos que permeiam a formao do psiclogo e que, de
certa forma, so responsveis pela manuteno de um nico modelo de atuao (clnica) e,
consequentemente, uma limitao das funes sociais da profisso.
Nesse ponto, cabe ressaltar que frente inexistncia de um paradigma claro da nova
especialidade, muitos psiclogos acabaram por tentar transpor ao hospital o modelo clnico
tradicional aprendido (Angerami-Camon, 1995 e Chiattone, 2000). Com isso, em um primeiro
momento, muitas experincias foram malsucedidas, pois esses novos profissionais acabaram
por distanciarem-se da realidade institucional.
formao
do
graduando
reais
24
Conhecimentos
Atitudes
Habilidades
Clnica;
Pesquisa e Comunicao;
Programao.
Com relao rea clnica, o psiclogo deve ser capaz de realizar avaliaes e
intervenes psicolgicas. Na rea de pesquisa e comunicao, necessrio saber conduzir
pesquisas e comunicar informaes de cunho psicolgico a outros profissionais. Por fim, quanto
26
FIGURA 5
27
FIGURA 6
28
29
FIGURA 7
30
Chiattone (2000) ressalta, contudo, que, muitas vezes, o prprio psiclogo no tem
conscincia de quais sejam suas tarefas e papel dentro da instituio que, muitas vezes, sentese impotente e sem saber exatamente o que fazer. Isso acontece pela ausncia de
conhecimentos e habilidades suficientes para lidar com o contexto hospitalar.
Em contrapartida, o hospital tambm tem dvidas quanto ao que esperar desse
profissional. Se o psiclogo simplesmente transpe o modelo clnico tradicional para o hospital e
verifica que esse no funciona como o esperado, isso pode gerar dvidas quanto cientificidade
e efetividade de seu papel.
FIGURA 9
31
FIGURA 10
32
Avaliao
diagnstica
Atendimentos em
ambulatrio
Atendimento
em Enfermarias
Grupos de
psicoprofilaxia
PSICLOGO
Atendimento em
Unidades de
Terapia Intensiva
HOSPITALAR
Consultoria e
interconsultoria
Psicodiagnstico
Atendimento
individual ou em
grupo
Pronto atendimento
33
FIGURA 11
O sujeito deixa de ter seus prprios significados, seus prprios conceitos e valores,
passando a ser aquilo que possvel, aquilo que lhe permitido a partir dos diagnsticos sobre
sua doena. Segundo Angerami (2002), o paciente muitas vezes deixa de ser chamado pelo
prprio nome e passa a ser um nmero de leito ou at mesmo o portador de certa patologia.
Essa despersonalizao do indivduo hospitalizado pode ser refletida a partir do
conceito de ESTIGMA de Goffman (1978). Para o autor, um estigma um sinal, uma marca, um
signo, um smbolo que a sociedade usa para separar os indivduos que apresentam determinada
caracterstica.
34
Quando uma pessoa recebe um rtulo, ela no olhada em sua totalidade, como ser
humano nico, e sim como algum que apresenta as mesmas caractersticas do grupo na qual
foi colocada. As pessoas hospitalizadas so muito estigmatizadas, rotuladas, desapropriadas do
seu prprio ser. Enfrentam situaes negativas de discriminao, rejeio, incompreenso,
fazendo com que a
seja uma vivncia nica e muito particular.
Caso a doena seja temporria, h a possibilidade do indivduo se restabelecer assim
que a doena curada, o que no ocorre no caso de doenas crnicas, nas quais o indivduo
ter que reestruturar toda a sua vida a partir das mudanas e situaes novas que a doena ir
lhe impor.
processo;
favorveis para que possa aprender a lidar de forma satisfatria com tais situaes;
famlia.
FIGURA 12
35
36
Ou .................
Concluso:
37
38
O adoecer encarado pelas pessoas como uma ameaa do destino. Ela modifica a
relao do paciente com o mundo e consigo mesmo, desencadeando uma srie de sentimentos
como impotncia, desesperana, desvalorizao, temor, apreenso... uma dolorosa ferida no
sentimento de onipotncia e de imortalidade. O indivduo que necessita de um atendimento
hospitalar, seja nos casos de ambulatrio, na condio de paciente externo ou como paciente
internado, sofre com as exigncias, limitaes ou enquadramentos que a instituio hospitalar
impe. No caso de internao, o paciente tem de abdicar da companhia dos familiares, podendo
at perder a sua identidade pessoal, passando, muitas vezes, a ser um nmero de pronturio ou
um indivduo com tal rgo comprometido, nem sempre tratado pelo nome e de forma
humanizada.
FIGURA 13
Esse status de hospitalizado torna-o mais frgil. No se encontra mais em seu habitat
natural, sua casa. Indica, igualmente, que o seu caso requer mais cuidados. Usa roupas que no
so suas, todos os seus hbitos e rotinas so quebrados, havendo tambm a ausncia da
famlia e dos amigos. Nessa circunstncia, no raro, sentir-se acuado. Esse ser um evento
que marcar sua vida. Ningum esquece essa experincia. Os pacientes reagem diferentemente
s doenas e internao.
39
Circunstncias
sociais
Tipo de
Personalidade
do indivduo
40
Significado
pessoal e
subjetivo que a
doena
desperta
Natureza da
Patologia
Labilidade emocional
O paciente hospitalizado apresenta-se mais vulnervel ao choro. Algumas vezes tornase agressivo e solicitante. O quadro de limitao, imposto pela doena ou pelas circunstncias
da doena, pode lev-lo a situaes de irritao, voltadas para a equipe mdica ou para a
famlia. O doente faz isso inconscientemente, testando as pessoas para saber se seriam
capazes de suportar. Quando esse quadro atinge um grau mximo, em que a equipe e familiares
mal conseguem ficar perto do doente devido a essa postura agressiva, necessrio intervir com
o paciente, a fim de que tome conscincia do afastamento que tal atitude est provocando.
Sentimentos de Inferioridade
No perodo de hospitalizao, experimenta-se uma srie de situaes extremamente
desagradveis, com as quais no estava preparado para lidar. Pode achar-se inferiorizado diante
do mdico, que lhe parece imponente, autoritrio e distante (roupa branca, o consultrio
sofisticado, linguajar desconhecido). Alm do mais, ter que exibir um corpo despido, doente ou
mutilado torna-se uma experincia bastante constrangedora. At mesmo vestir uma roupa
comum e padronizada. O territrio estranho, com espao limitado. O choque parece maior
para as crianas e os idosos.
Carncia Afetiva
Devido circunstncia, o paciente estar mais disponvel ao afeto, ao carinho, etc.
Muitas vezes o prprio paciente que exige essa situao, desejando ser o centro das atenes.
E pelo fato de estar doente, as pessoas atendem prontamente essa necessidade. Essa carncia
poder ser suprida por meio de cuidados mais redobrados, na alimentao, no horrio dos
remdios, na proximidade fsica, no ouvido mais atento. Em todo caso, deve-se ter cuidado para
no desenvolver a dependncia.
Sentimento de Atemporalidade
Antes da internao, o que servia de referncia para a vida do indivduo era o seu
trabalho, suas atividades de lazer, o momento de estar com sua famlia, etc. Dentro do hospital,
tem-se a sensao de no saber em que data est, se dia ou noite, se chove ou faz sol. O
paciente fica acamado, impossibilitado muitas vezes de caminhar e a estrutura fsica do hospital
no permite que essa situao seja diferente: paredes brancas, janelas fechadas, iluminao
artificial, pouqussimas vezes encontra-se um relgio na parede de um quarto de hospital.
Ganhos Secundrios
Alguns pacientes acham bom estarem hospitalizados, pois, muitas vezes, essa a
nica forma de obter ateno. So os chamados ganhos secundrios, que se relacionam aos
ganhos externos que a pessoa recebe em consequncia da doena: mais ateno, afastamento
do trabalho ou de algum, ganhos materiais, etc.
41
A enfermidade
transforma o
homem de
sujeito de
intenes para
sujeito de
ateno!
Quando o corpo est em silncio, esquece-se dele, como se ele estivesse ali, pronto
para obedecer a qualquer comando. Cr-se que imortal. A doena serve para lembrar de que
se tem um corpo, de que se pode morrer. O sentimento de uma pessoa que se v gravemente
enferma, de que, a partir do seu prprio corpo, deixou de ser dona de si.
A maneira de a pessoa reagir a essa situao vai depender, alm do que j foi dito, de
fatores de sua personalidade, sua histria de vida, suas crenas, de seu estado emocional, do
apoio que possa receber, etc.
Outra vivncia trazida pelo adoecimento a quebra de uma linha de continuidade da
vida, das funes desempenhadas, das expectativas que se guardam sobre o dia de amanh.
Em 1978, Strain (in Botega 2002) coloca que existem oito categorias de estresse
psicolgico a que est sujeito o paciente hospitalizado por uma doena aguda, com base nas
fases psicodinmicas do desenvolvimento:
42
O impacto da doena
acaba mobilizando e
congelando a vida do
indivduo
sua
Ansiedade de Separao
Culpa e medo
Ao entrar no hospital, o paciente coloca sua Ideias de que a doena veio como castigo por
vida e seu corpo em mos de pessoas pecados e omisses, fantasia de destruio de
desconhecidas, cuja competncia e inteno uma parte do corpo enferma, traidora
ele desconhece.
Medo da perda (ou dano) de partes do corpo
43
querida.
De
funes
adquiridas
durante
TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO
Humor deprimido;
Ansiedade;
Preocupao;
44
Segundo estudiosos (Botega 2002, Angerami, 1995, Fenichel, 1981, Gauderer, 1997),
os principais mecanismos de adaptao e reaes encontrados em pacientes hospitalizados so
os descritos abaixo.
45
Negao
Minimizao
Raiva e Culpa
Depresso
Rejeio
Pensamento Mgico
Aceitao
46
47
3.3 CASO CLNICO PARA REFLEXO
48
4 PSICOSSOMTICA
4.1 HISTRICO
FIGURA 28
FIGURA 29
APOLO
FIGURA 30
HIGEIA
ESCULPIO
49
Aristteles
Postulava que todo organismo a sntese de dois princpios: matria e forma.
Desde a Grcia, passando pela Idade Mdia, at o sculo XVII, esta postura vai sendo
deslocada pela dicotomia alma - corpo, em funo de fatores principalmente de ordem religiosa.
A dicotomia alcana seu pice com Descartes que teve uma grande influncia no pensamento
mdico. Descartes realizou uma distino entre mente e corpo. Essa postura denominada
dualista, e preconizava que a medicina deveria ocupar-se do corpo que era simplesmente uma
mquina a ser entendida e conservada. Nessas pocas, a psicologia no existia como cincia e
seu terreno pertencia filosofia e, esta era subscrita religio.
A Medicina clssica fundamentou sua abordagem da doena nessa dissociao, por
meio da busca pela localizao dos processos patolgicos observveis no organismo, mediante
o estudo preciso dos mnimos detalhes do corpo.
Hipcrates deu Medicina o esprito cientfico, em uma tentativa de explicar os
estados de enfermidade e sade. Ele postulou a existncia de quatro fluidos principais no corpo:
Bile amarela;
Bile negra;
Fleuma;
Sangue.
Dessa forma, a sade era baseada no equilbrio desses elementos. Hipcrates via o
homem como uma unidade organizada e entendia a doena como uma desorganizao desse
estado (Volich, 2000).
A Medicina Psicossomtica ou simplesmente Psicossomtica, como mais
comumente referida consolidou-se h mais ou menos 50 anos, a partir de um movimento que
teve origem na Medicina, tendo sido chamado por um de seus pioneiros, Franz Alexander
(1987/1989), como a era psicossomtica na medicina.
Em 1918, o psiquiatra alemo Heinroth criou o termo psicossomtica e, em 1928, o
termo somatopsquica, para apresentar dois tipos de influncia em duas direes distintas, da
mente sobre o corpo e vice-versa (Mello Filho, 1992). Em 1946, o prprio Heinroth passou a
empregar o termo psicossomtica enquanto substantivo, no sentido de incluir fatores psquicos
50
no determinismo de certas afeces orgnicas (Marty, 1990/1993). A partir da, a Medicina geral
comeou a adotar uma orientao originria nessa especialidade a Psiquiatria o chamando
ponto de vista psicossomtico, com a aceitao definitiva da influncia da mente sobre o corpo
(Alexander, 1987/1989).
Logo, pode-se constatar que um dos princpios fundamentais da Psicossomtica
justamente o da busca por uma viso holstica em detrimento da orientao analtica-localista
que imperava na Medicina geral. O termo grego "holos" significa total e foi introduzido em
medicina por Smuts em 1922. Esse conceito tenta recuperar o que na antiga Grcia Hipcrates,
Plato e Aristteles consideravam a unidade indivisvel do ser humano.
Em 1929, Cannon, desenvolve o conceito de Homeostase, dando assim a base
fisiolgica para a concepo holstica, pois segundo esse conceito, universalmente aceito, mas
nem sempre levado em considerao, em todas suas implicaes: "todo e qualquer estmulo,
incluindo psicossocial, que perturba o funcionamento do organismo, o perturba como um todo.
Em 1953, Cannon publica: "Bodily changes in pain, hunger, fear and rage". Essa obra enfatiza
toda a importncia da somatizao das emoes.
Nesse ponto, cabe ressaltar a influncia da Psicanlise sobre essa nova perspectiva
da abordagem das causas das doenas na Medicina. Primeiramente, porque desde seu
nascimento, a partir da obra de Sigmund Freud (1856-1939), engajou-se profundamente na
busca do descobrimento da unidade essencial do ser humano, visto que o prprio Freud,
mediante a concepo de unidades, sistemas ou estruturas indissociveis no homem,
determinou a ntima ligao da mente com o corpo no sentido de produzir prazer, sofrimento,
sade, leso ou doena (Eksterman, 1992).
Alm disso, foi a partir dos estudos de mdicos psicanalistas das Escolas
Psicanalticas de Chicago, Paris e Boston, nas dcadas de 30, 40 e 70 respectivamente, que a
Psicossomtica consagrou-se como uma filosofia e uma disciplina cientfica.
Aps essas concepes iniciais, outros psicanalistas contriburam, direta ou
indiretamente, para a expanso do movimento psicossomtico por meio da busca por
explicaes acerca da determinao de fatores psquicos sobre o adoecimento orgnico.
No Brasil, o movimento psicossomtico teve seu incio nas dcadas de 40 e 50,
tambm a partir das atividades de alguns mdicos psicanalistas, especialmente nas cidades do
Rio de Janeiro e So Paulo (Eksterman, 1992).
51
Conforme colocou Mello Filho (1992), aps essa fase inicial, a Psicossomtica evoluiu
de uma fase intermediria, fundamentada em tentativas de encontrar explicaes cientficas aos
achados iniciais, que, em sua grande maioria, eram frutos de estudos de casos clnicos
psicanalticos, para a fase atual, voltada para multidisciplinaridade, mediante a emergncia do
social, especialmente com a definio de sade, da Organizao Mundial de Sade (1948),
como o estado de completo bem-estar fsico, mental e social. Ou seja, h necessidade de uma
compreenso adequada de cada um dos componentes influentes sobre a dinmica do adoecer,
o que levou imposio do mtodo interdisciplinar como nico instrumento propiciador da
observao das patologias.
Com a progressiva formao de equipes multidisciplinares, no mbito dos hospitais
gerais, e a efervescncia do interesse no aspecto psicossocial da assistncia, a Psicossomtica
deixou de ser uma disciplina exclusivamente mdica e funes como a de Enfermagem,
Assistncia Social, Nutrio e Psicologia (...) a ela recorreram para buscar apoio terico para
suas prticas inovadoras (Eksterman, 1992).
Somatizar
exprimir o
sofrimento
emocional sobre
a forma de
queixas fsicas.
52
53
A partir da histria do desenvolvimento da Psicossomtica, pode-se pensar na
aplicao dessa cincia na instituio hospitalar, de forma a identificar possveis doenas
relacionadas a ela e at mesmo solucionar patologias que no apresentam uma causa orgnica
claramente definida.
Antes de dar seguimento, importante enfatizar que:
diagnstico.
hormnios
(...).
doena
54
comum ocorrer somatizaes no hospital geral, sendo responsvel por 10% dos
custos com sade, sendo que os pacientes somatizadores tm um custo total com sade NOVE
VEZES maior que os outros pacientes, um custo hospitalar SEIS VEZES superior e custo
QUATORZE VEZES maior com consultas mdicas (Ford, 1983 in Botega 2002). Sendo assim, o
diagnstico e tratamento adequado desses casos so de fundamental importncia.
Ainda de acordo com os estudos de Botega (2002), desde o momento em que uma
pessoa reconhece uma sensao corporal com sintoma, ou seja, como expresso de uma
doena, ela passa a ser uma potencial consumidora de cuidados mdicos. Os pacientes
somatizadores dificilmente relatam espontaneamente todos os seus sintomas, principalmente os
relacionados ao afeto. Geralmente habituados a frequentar mdicos, utilizam-se os sintomas
fsicos como meio de comunicao, a chamada oferta do sintoma, segundo afirmao de
Balint, 1975.
Assim, os pacientes acabam oferecendo seus sintomas aos mdicos, como uma
preciosa moeda, necessria para conquistar a ateno do mdico. E o sistema de sade vai
organizando e reforando o adoecimento individual sobre um rtulo de doena. Depois de
encontrar esse rtulo para a problemtica do paciente, cada mdico elege o que vai tratar o que
vai encaminhar. No entanto, medida que mostrado aos pacientes que eles podem e devem
falar sobre suas dificuldades pessoais, em sua grande maioria eles o fazem. Alguns pacientes
quando procuram seus mdicos, chegam a mencionar tristeza e ansiedade no incio da consulta,
juntamente com suas queixas somticas, mas somente essas ltimas so valorizadas.
A denominao de somatizadores encobre o fato de que muitos desses pacientes
tambm relatam queixas psquicas e comportamentais, desde que sejam estimulados a falar
sobre isso. Esse tipo de apresentao na realidade no uma somatizao, uma vez que o
paciente capaz de reconhecer seus problemas psicolgicos e consegue fazer as ligaes entre
tais problemas e as queixas fsicas.
55
A Importncia da Psicossomtica
Psicloga Flvia Cristina Santos de Souza
A psicossomtica integra os profissionais ligados rea humana e um recurso indispensvel para que o
indivduo construa um sentido para sua vida.
O paciente passa por um processo psicossomtico, para que se torne importante assim consiga construir
um discurso sobre si prprio e sobre tudo o que lhe ocorre. A doena peculiar a cada doente e o processo
de cura ser peculiar tambm para cada doente, partindo do princpio que so indivduos diferentes.
Doena e cura so dialticas inseparveis, pois, a doena ausncia de sade e a psicossomtica pode
possibilitar o equilbrio do indivduo. A psicossomtica no visa a doena e sim a busca do indivduo para
que ele integre o seu pensar, agir e sentir, tornando vivel a cura. O indivduo quando atinge este integrar,
torna-se um indivduo autntico, dando importncia s suas vivncias, que adquire com a vida. Quando o
indivduo encontra o que h de mais significante em si, quando passa a existir.
A psicossomtica em sua prxis possibilita o ser humano a tomar conscincia de sua existncia facilitando,
no apenas a remoo do sintoma, mas sim que o indivduo por meio de sua prpria reflexo, deixe de ser
paciente para poder reverter todos os seus sintomas, tornando-se mais flexvel para escolher uma melhor
qualidade de vida para si prprio, responsabilizando-se por si e no responsabilizando o outro. um
trabalho conjunto, cada profissional respeitando o seu limite e a flexibilidade do outro. Trocando
informaes entre si, visando o indivduo no presente e possibilitando o vislumbramento do seu futuro para
que ele prprio possa constru-lo, que sejamos apenas instrumentos facilitadores, pois, no interior do
indivduo encontramos algo peculiar somente a ele.
Etimologia em grego significa: "O verdadeiro sentido". O verdadeiro sentido do sintoma s o prprio
paciente poder nos dizer.
FONTE: http://www.existencialismo.org.br/jornalexistencial/flaviapsicossom.htm
56
atuao do psiclogo hospitalar, alm de discutir os tipos de interveno que podem ser
realizadas na instituio.
5.1 INTRODUO
57
58
A abertura do mercado para o trabalho nessas instituies faz com que o profissional
ingresse na rea, sem mesmo estar preparado para tal, sem uma reflexo mais profunda sobre
as particularidades desse campo de atuao. Para contribuir, os cursos de graduao em
Psicologia no do nfase ao atendimento em sade pblica, enfatizando a prtica clnica
convencional.
FIGURA 14
59
FIGURA 15
60
FIGURA 16
FIGURA 17
61
Alm disso, pode-se perceber que a Psicologia vem superando desafios dia a dia. Os
novos espaos de atuao exigem aes especficas por parte dos profissionais. A Psicologia da
Sade surge a partir da necessidade de promover e de pensar o processo sade/doena como
um fenmeno social. Os crescentes custos dos servios de sade tm colocado em evidncia a
importncia da educao sobre prticas saudveis e polticas de preveno que permitem,
dentre outras coisas:
Interveno global;
O atendimento na rede pblica de sade levanta ainda outras questes que devem ser
consideradas pelo psiclogo, como o nvel socioeconmico da clientela atendida. As pessoas
que buscam atendimento na rede pblica de ateno sade esto, na maioria das vezes,
inseridas em um universo sociocultural diferente daquele vivido por quem os atende. Um
exemplo dessa diferena pode ser observado quando so questionados pelos profissionais
sobre seus sintomas, os pacientes fornecem explicaes baseadas na sua prpria cultura,
juntando-se ao que j obteve de informao de outros profissionais, em uma tentativa de dar
sentido experincia vivida. Muitas vezes, esse discurso visto como ignorncia pelo mdico,
dificultando a comunicao entre ambos.
62
FIGURA 18
Reforando esse desencontro, a utilizao que o mdico faz de uma linguagem prpria
cria uma barreira lingustica que impede que o paciente compreenda o que se passa com seu
prprio corpo e que se estabelea uma relao de cooperao. Alm disso, muitos pacientes
Mais uma vez, preciso que fique bem claro a diferena entre o psiclogo clnico
daquele que atua em hospitais. A Psicologia Hospitalar completamente dirigida aos pacientes
internados no hospital, sem deixar de se estender aos ambulatrios e familiares, levando em
considerao as questes emergenciais decorrentes da doena e hospitalizao, do processo do
adoecer e do sofrimento causado por elas, visando minimizar a dor emocional do paciente e de
sua famlia.
Independente
do contexto de
atuao, o
psiclogo um
profissional de
sade mental,
com o objetivo
de escutar
sentimentos e
emoes do
sujeito que
busca alvio
64
FATOR
PACIENTE
PSICOLOGIA CLNICA
Ele procura o psiclogo.
PSICOLOGIA HOSPITALAR
procurado pelo psiclogo.
interrupes.
bastante
comum
que
outros
presena
da
TRATAMENTO
condicionada
ao
tempo
de
65
internao.
A
abordagem
do psiclogo.
sempre
necessidades
do
paciente.
No
to
contexto.
MORTE
5.3.1
Primria
Orientao a gestantes;
Planejamento familiar;
Orientao a adolescentes;
66
A ateno primria sade requer uma postura diferenciada por parte do psiclogo,
pois este no atuar diretamente com as patologias instaladas, atuando com o objetivo de evitar
a necessidade de atendimentos em ambulatrio e hospitalares.
5.3.2
Secundria
67
5.3.3
Terciria
68
ANSIEDADE
MEDO
ANGSTIAS
INSEGURANAS
5.4
69
FIGURA 19
70
2: Local de Atuao
3: Pronturio Mdico
71
O pronturio mdico constitudo de um conjunto de documentos padronizados,
contendo informaes geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do
paciente e a assistncia prestada a ele, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a
comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia
prestada ao indivduo. (Conselho Federal de Medicina, 2002).
de recuperao ps-anestsica;
outra especialidade);
Resumo de alta;
CUIDADOS ESPECIAIS
DIAGNSTICO
MDICO
72
PROGNSTICO
MDICO
TEMPO DE
INTERNAO
73
4: Reunies de equipe
5.5
CONTEXTOS DE ATUAO
5.5.1
Enfermarias
74
Praticamente no h privacidade;
O paciente perde sua rotina de sono, alimentao, contato com familiares, etc.
Boa tarde, sr. Jos. Meu nome Julie, sou a psicloga responsvel por este setor e
acompanho os pacientes internados desde que chegam aqui. Gostaria de conversar um pouco
com o senhor, para que possamos nos conhecer melhor. O senhor j conversou com um
psiclogo antes?
75
OU
Boa tarde, sr. Jos. Meu nome Julie, sou psicloga e fao parte da equipe do Dr.
Fulano e gostaria de conversar um pouco com o senhor.
76
OBSERVAO: fundamental que, neste ltimo caso, o mdico tenha informado ao
paciente da visita do psiclogo. Muitas vezes o mdico (ou qualquer outro profissional que tenha
solicitado o atendimento psicolgico) realmente no informa aos pacientes e necessrio que se
tenha o cuidado de preservar a equipe, ou seja, caso o paciente questione, deve-se falar. Caso
contrrio, conduzir o atendimento normalmente e dar o feedback para o profissional solicitante,
deixando claro a importncia do paciente estar sempre informado sobre os procedimentos a
serem realizados, evitando assim fantasias negativas a respeito do hospital.
enfermaria);
psiclogo.
Aps esse breve incio, o psiclogo pode conduzir sua entrevista e avaliao,
formalizando o vnculo com o paciente e traando um plano de atendimento:
Bom, senhor Joo, pelo que pude perceber o senhor est um pouco ansioso pelos
procedimentos que sero realizados aqui e pelos resultados dos exames, afinal nunca esteve
internado antes. Passarei aqui todos os dias para que possamos conversar e, juntos, pensarmos
numa forma de melhorar sua estada aqui.
5.5.2 Interconsulta
77
2.
1.
interconsulta
uma
subespecialidade da Psiquiatria
que se ocupa da assistncia,
do ensino e da pesquisa na
interface entre a Psiquiatria e a
Medicina.
um
metodolgico
instrumento
utilizado
pelos
compreender
meio
de
auxlio
especializado no diagnstico e
tratamento de:
Disfunes e transtornos
interpessoais e institucionais
envolvendo o paciente, a
famlia e a equipe.
78
psquica;
Comunicaes dolorosas;
A interconsulta melhora a
qualidade da assistncia ao
paciente, reduz o tempo de
hospitalizao e diminui as
reinternaes. (NogueiraMartins, 1995)
79
Dessa maneira, o profissional de sade mental deve estar apto a atender s demandas
do hospital geral, de forma que possa prestar assistncia ao paciente, sua famlia e equipe
mdica.
81
Tcnicas de atendimento;
1 O PEDIDO DE INTERCONSULTA
82
A solicitao de atendimento psicolgico ou psiquitrico normalmente tem, como
principal caracterstica, a urgncia de quem solicita. O mdico que encaminha um paciente para
avaliao da Psiquiatra ou Psicologia espera que esse profissional apresente um parecer sobre
o doente, orientando os assistentes na tomada de decises acerca do caso em questo.
Por isso, muito importante para o bom desenvolvimento dos trabalhos em equipe,
alm do melhor atendimento ao paciente, que os pedidos de interconsulta sejam atendidos com
a maior brevidade possvel.
O texto escrito pelo mdico solicitando um parecer deve ser lido atentamente, pois a
partir dele j se podem observar aspectos relacionados ao caso, como a ansiedade do mdico,
possveis dificuldades do paciente em relao equipe, problemas familiares, etc.
A forma como o pedido de interconsulta vem redigido fornece as primeiras
pressuposies sobre a situao clnica, a qual ser objeto de avaliao.
2 A ENTREVISTA AMPLIADA
As respostas podem ser obtidas antes de ver o doente, outras acabaro se agregando
com o desenrolar do atendimento, possibilitando assim a formulao de um diagnstico
situacional. Deve-se questionar com o mdico se o paciente dever ser visto por um psiclogo
ou Psiquiatra, e caso no tenha sido informado, importante explicar que o paciente tem a
chance de conversar com seu mdico sobre o motivo pelo qual ele acha necessria a
interveno de um profissional de sade mental.
83
O pronturio mdico deve ser lido atentamente, observando as anotaes dos mdicos
e da equipe de enfermagem, bem como de outros profissionais que esto acompanhando o
paciente. Esse trabalho com o pronturio deve ser feito com a mxima ateno possvel. Alm
de rever a histria da doena, evoluo do tratamento, resultado de exames, internaes
anteriores, podem ser encontradas anotaes sobre o humor do doente, se recebeu visitas,
alimentou-se ou se recusou alguma medicao, etc. Se o interconsultor julgar necessrio, devese convocar a famlia para obter mais detalhes sobre a histria pessoal do paciente ou qualquer
outra informao que puder contribuir.
exatamente essa a funo do interconsultor: coletar informaes de fontes variadas,
com o objetivo de estabelecer um diagnstico e a melhor conduta possvel para cada caso.
3 A AVALIAO DO PACIENTE
Aps o primeiro contato com o mdico assistente, a leitura do pronturio e dilogo com a
equipe que cuida do paciente, passa-se ento avaliao do mesmo, que deve ser a mais
completa possvel, levando em considerao o ambiente em que a relao se desenvolve.
importante lembrar que o interconsultor deve sim buscar informaes sobre a histria
de vida do doente, porm no deve se esquecer de que alguns aspectos mais profundos e
ntimos da vida do paciente s sero relatados em algumas situaes, principalmente se houver
continuidade na relao teraputica. O prximo captulo tratar exclusivamente da avaliao do
doente internado, discutindo as tcnicas de entrevista e avaliao, alm do exame psquico.
84
4 DIANGSTICO
85
RELAO
MDICO
PACIENTE
(empatia,
distanciamento
afetivo,
5 DEVOLUO DA INFORMAO
Aps ter avaliado o paciente, o interconsultor deve informar ao mdico sobre sua
impresso diagnstica e, se necessrio, os outros membros da equipe tambm. A formulao
diagnstica e o plano de tratamento precisam ficar muito claros para o mdico e a equipe.
O paciente tambm deve ser comunicado e antes de lhe transmitir o resultado da
avaliao psicolgica, necessrio conversar com o mdico, com o objetivo de chegarem a um
consenso e no confundirem o paciente e sua famlia com opinies e posturas diferentes.
6 REGISTRO EM PRONTURIO
Antecedentes psiquitricos;
86
agressiva);
5.5.3
A Unidade de Terapia Intensiva UTI considerado um dos locais mais temidos pelos
pacientes e, ao mesmo tempo, representa um grande avano tecnolgico para a Medicina. Os
doentes internados na UTI contam com um tipo de atendimento tcnico e aprimorado capaz de
impedir a morte dos doentes e manter a sobrevivncia nos casos em que isso seria impossvel
alguns anos atrs.
A UTI dirigida aos pacientes que apresentam uma ampla variedade de patologias,
com comprometimento sistmico do organismo, colocando em risco a vida do doente. Sendo
assim, o ambiente da UTI bastante complexo, os servios constantes e ininterruptos na UTI
so relatados como estressantes e causadores de alteraes psicopatolgicas para a equipe de
sade, o paciente e sua famlia.
Sede;
Dores;
Respirao artificial;
88
Cateteres;
Superlotao de equipamentos;
Procedimentos invasivos;
Somado a essas questes, a internao em uma UTI causa no paciente uma perda de
conexo com o mundo externo, concretizando a gravidade de sua doena e o aproximando da
morte. Tudo isso pode gerar momentos de muita angstia no paciente e em sua famlia.
Todos esses aspectos por si s justificam a presena do psiclogo na UTI.
O paciente internado nesta unidade apresenta um quadro clnico especialmente grave
e, alm disso, est submetido a ansiedades relacionadas dor, sofrimento, medo de solido e
medo de morrer.
Sendo assim, a UTI pode ser considerada um fator precipitante de problemas
psicolgicos e psiquitricos. Dessa maneira, fundamental que o psiclogo atue de forma a
minimizar a probabilidade de que um quadro psicopatolgico se instale no paciente.
comum que quadros como depresso, ansiedade, estresse e delrio surjam nos
pacientes internados na UTI, pelo prprio ambiente fsico em que se encontram.
O paciente mantido em estado de sedao e quando est no perodo de recuperao
da conscincia, muitas vezes, no encontra referncias externas que possam localiz-lo em
relao ao tempo e espao. Isso gera ansiedade no paciente e na famlia que, se no orientada,
pode criar fantasias sobre o estado do doente, acreditando que este est louco, desorientado,
sendo que tudo isso pode ter sido causado pelas fortes medicaes utilizadas na UTI e tambm
pela ausncia dessas referncias mencionadas.
A atuao do psiclogo na Unidade de Terapia Intensiva pode ser pensada a partir dos
principais quadros psicopatolgicos que geralmente surgem nesse contexto, ou seja, o
profissional atuar no sentido de diminuir os nveis de ansiedade e estresse do paciente e sua
5.5.4
Atendimento famlia
90
5.5.5
Atendimento em Ambulatrio
5.6
TEXTO COMPLEMENTAR
91
Ele pode ser definido como o atendimento que o profissional faz a pessoas que
apresentem dificuldades ou impedimentos de locomoo, devido a patologias ou outros motivos
que as impedem de se dirigir ao hospital ou ao consultrio para receber tratamento. Em alguns
casos, o trabalho envolve orientao famlia ou ao responsvel pelos cuidados prescritos ao
paciente. O pedido ou a indicao para o atendimento psicolgico domiciliar pode ser feito pelo
prprio paciente, por seus familiares, pelo mdico ou pela equipe de sade que o assiste. A
partir disso, o psiclogo deve proceder a uma avaliao, identificando as necessidades do
atendimento.
Feito um psicodiagnstico situacional, o psiclogo poder propor uma psicoterapia ao
paciente e/ou para o cuidador. A partir da indicao e aps a concordncia do paciente,
combinado o dia/hora e a periodicidade do atendimento.
interessante ter sempre uma hora marcada, para que o paciente possa se organizar.
De um lado, o trabalho do psiclogo inclui compreender e traduzir as representaes do paciente
sobre seu processo. Por outro lado, cabe-lhe tambm traduzir o paciente para a equipe de
sade, informando sobre sua psicodinmica e facilitando esse relacionamento.
Ouvindo psiclogos familiarizados com essa modalidade de atendimento, a Comisso
de Orientao do CRP SP pontuou algumas questes ticas que se colocam nessa situao. Por
92
Fonte: http://www.crpsp.org.br/a_acerv/jornal_crp/128/frames/fr_orientacao.htm
93
6.1
A ENTREVISTA
94
O estilo da entrevista
muito mais o de um bom
clnico e menos o de um
psicanalista
(Botega,
2002, p. 149)
95
6.2 A ANAMNESE
Identificao do Paciente
Grau de escolaridade;
Nvel socioeconmico;
Profisso e ocupao.
Diagnstico;
Sintomas;
Limitaes;
Complicaes;
Tratamento atual;
96
Acidentes;
Tentativas de suicdio;
Doenas crnicas;
Internaes;
Cirurgias.
Vida social;
Vida familiar;
Religiosidade;
Hobbies;
Atividades de lazer.
Antecedentes Familiares
97
Internaes psiquitricas;
Dependncias qumicas;
Casos de suicdio.
98
Histria de Vida
impacto da doena em sua vida, limitaes impostas pela doena, como o doente a enfrenta
(coping), mecanismos de defesa, como reagiu em situaes semelhantes no passado.
adequao rotina hospitalar, relacionamento com outros pacientes e com a equipe mdica, se
recebe visitas, grau de satisfao com o atendimento.
Rede de apoio social: se tem amigos, vida social, religio, com quem pode
99
6.3
EXAME PSQUICO
Aspectos Gerais
Nvel de Conscincia
Orientao
Ateno
Memria
100
Sensopercepo
Pensamento
Linguagem
Juzo de Realidade
101
Nesse item, deve-se diferenciar se o juzo falso da realidade um erro simples, uma
questo cultural ou um delrio. Em casos de delrio, verificar o grau de convico do paciente,
qual a extenso do delrio e a resposta afetiva do paciente em relao ao seu delrio.
Vida Afetiva
102
Observar o estado de humor basal do paciente, emoes e sentimentos
predominantes. Descrever o humor (depressivo, irritado, etc.), a labilidade afetiva (que pode
estar relacionada presena de quadros orgnicos). Averiguar se o paciente tem fobias ou
crises de pnico.
Volio
Verificar se o paciente apresenta atos volitivos normais ou age por impulso. Analisar se
h diminuio da vontade, auto ou heteroagressividade. Ideias suicidas, atos suicidas,
compulses, etc.
Psicomotricidade
Inteligncia
Personalidade
Sentimentos Contratransferenciais
Smula do Exame
O resumo do exame deve ser redigido com uma linguagem simples, precisa e
coerente.
Em 1975, Folstein e seus colaboradores elaboraram o MINIMENTAL, que consiste em
uma srie de testes simples e fcil de serem aplicados. Esses testes exploram a orientao,
103
Data:
Anos de escolaridade com
sucesso:
104
Mximo Pontuao
Ateno e Registro: Nomeie 3 objetos. "Eu o ajudo a dizer cada um". Ento
pergunte ao paciente todos os 3 aps t-los nomeado. Conte 1 ponto para
cada resposta correta. Repita-os at que ele tenha aprendido os 3.
frase.
Pea ao paciente para que escreva uma frase completa (a frase ser
considerada correta se contiver pelo menos trs elementos sintticos, isto ,
sujeito, verbo e complemento) (por exemplo, "Ele comprou um livro" =
correto; mas "liberdade, paz" = errado).
Pontuao Total
Resultados abaixo de 24, em indivduos alfabetizados e no idosos, indicam
dficit cognitivo que pode ser devido demncia ou delirium. Um resultado
igual ou superior a 28 indica um estado cognitivo provavelmente normal
(pontuaes de 24 a 27 so de difcil interpretao). Em indivduos
analfabetos o ponto de corte 13 e em indivduos com escolaridade inferior
8 srie o ponto de corte 18. Relativize o valor do exame segundo os
itens abaixo (nvel de conscincia, motivao e concentrao, depresso e
ansiedade, alm da idade e escolaridade do paciente).
30
105
106
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________
3 Avaliao de aspectos afetivo-emocionais
Volio: Normal abulia Atos impulsivos Atos compulsivos
Afeto: Normal Embotado Apatia Alegria Tristeza Irritabilidade
Afeto Pueril
Estado de Humor: Normal Depressivo Mania Labilidade emocional
Outros: Ansiedade Insegurana/medo Culpa Raiva Luto
Desnimo Desesperana
Psicomotricidade: Normal Lentificao Agitao Estereotipias
Ecopraxia Ecomimia Estupor
Observaes:
___________________________________________________________________________
4 Avaliao de aspectos inter-relacionais
Relacionamento com amigos/familiares: Estveis Instveis Duradouros/satisfatrios
Restritos/insatisfatrios Retraimento afetivo
Relacionamento com a equipe: Satisfatrio Regular Insatisfatrio Queixas:
_______________________.
Observaes:
_____________________________________________________________________________
__
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________.
5 Avaliao de aspectos referentes ao processo de hospitalizao
Primeira internao: Sim No - Se NO, nmero de internaes: ____________
Postura frente hospitalizao: Desnimo Medo Desesperana Esperana
Tranquilidade
Outro: ________________________
Relacionamento com a equipe de sade: Bom Regular Ruim
Com relao aos cuidados prestados pela equipe: Negao/recusa Passividade Boa
colaborao
Com relao ao tratamento proposto: Aderncia No aderncia
Tem conhecimento de seu estado clnico/diagnstico: Sim No
Com relao compreenso de seu estado clnico: Adequado No adequado
Motivao para o tratamento/perspectivas futuras: Adequado No adequado
Paciente medicado no ato da avaliao: No Sim Se SIM, especificar: ______
_____________________________________________________________________________
_________.
Observaes:
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________.
6 Referente ao uso de lcool e drogas (somente para pacientes usurios de lcool e drogas)
Especificao da substncia: lcool Droga Qual: __________________________________
Frequncia de uso: at 1 vez/semana 2 a 3 vezes/semana 4 ou mais vezes/semana
107
108
Outro:
_____________________________________________________________________________
__
10 - Smula da avaliao:
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
109
7.1 DELIRIUM
110
isso o diagnstico nem sempre fcil. Dessa maneira, fundamental que os profissionais de
sade estejam preparados para identificar esse quadro confusional nos pacientes.
111
DIRETRIZES CLNICAS PARA O DIAGNSTICO DE DELIRIUM (CID 10)
O quadro clnico tem durao limitada a at seis meses (em geral dias ou
semanas).
112
Algumas dicas de como avaliar a presena de dficits de ateno na prtica:
7.1.2 Diagnstico
dificuldades dele saber se est em casa, no hospital, etc. No Delirium leve, a desorientao
temporal pode ser o primeiro sintoma a aparecer.
Lipowski (1989, in Botega, 2002) sugeriu sete caractersticas bsicas para o
diagnstico de delirium:
interaes;
estmulos
sensoriais,
se desenvolve ou se facilita em
com
alucinaes;
dirigidos, predominantemente,
noite;
familiaridade
rotineira
(comunicao
da
data,
local,
manter
viglia,
com
variao
na
social
do
abandono
paciente,
enfim,
sociofamiliar
ao
e
submetidos.
noite ou no escuro);
6 Incio agudo e durao limitada h dias ou semanas;
Na maioria das vezes, o quadro de delirium tem vrias causas, que indicam a presena
de disfuno fisiolgica importante.
Alguns fatores so considerados as causas do quadro de delirium, segundo Inouyne e
cols, 1998 (In Botega 2002):
Idade Avanada;
114
Comprometimento Cognitivo;
Privao do sono;
Distrbio sensorial.
8.1 CNCER
Esse conceito define com exatido a maneira como o cncer era encarado h mais de
20 anos, em que as possibilidades teraputicas eram infinitamente mais restritas que
atualmente. Porm, apesar dos avanos no tratamento oncolgico, muitas dessas ideias de
fatalidade e irreversibilidade ainda vigoram na cultura mundial, gerando sentimentos diversos no
indivduo que recebe o diagnstico de cncer, como medo, ansiedade, negao, raiva,
insegurana, dentre outros.
Cirurgia;
Quimioterapia;
Radioterapia;
Hormonioterapia e Imunoterapia.
8.1.1.1 Quimioterapia
117
malignos. Em 1946, estudos clnicos feitos com o gs mostarda foram publicados e a partir
disso, verificou-se avano crescente da quimioterapia antineoplsica.
A quimioterapia pode ser feita com a aplicao de um ou mais quimioterpicos. A
utilizao de drogas isoladas no se mostrou eficiente em eliminar os tumores, sendo atualmente
de uso muito restrito.
118
Nuseas;
Vmitos;
Diarreia;
Perda de cabelos (temporria aps o trmino do tratamento, os cabelos voltam
a nascer normalmente);
FIGURA 21
119
8.1.1.2 Radioterapia
O objetivo principal da
radioterapia causar a
morte das clulas
tumorais.
120
121
mucosites e mielodepresso (leucopenia e plaquetopenia) e devem ser tratados
sintomaticamente, pois geralmente so bem tolerados e reversveis.
Tardios: Os efeitos tardios so raros e ocorrem quando as doses de tolerncia dos
tecidos normais so ultrapassadas. Os efeitos tardios manifestam-se por atrofias e fibroses. As
alteraes de carter gentico e o desenvolvimento de outros tumores malignos so raramente
observados.
Todos os tecidos podem ser afetados, em graus variados, pelas radiaes.
Normalmente, os efeitos se relacionam com a dose total absorvida e com o fracionamento
utilizado. A cirurgia e a quimioterapia podem contribuir para o agravamento destes efeitos.
FIGURA 22
A fase moderna das cirurgias para o tratamento de tumores comeou nos Estados
Unidos, no incio o sculo XIX. Ao longo destes quase dois sculos, a cirurgia conseguiu
aumentar ainda mais o seu prestgio como recurso teraputico devido ao desenvolvimento de
tcnicas operatrias cada vez mais precisas e seguras.
A cirurgia para tratamento do cncer, ou seja, a cirurgia oncolgica, tem como principal
objetivo a remoo de todas as clulas malignas presentes.
Assim faz-se necessrio a retirada de uma parte dos tecidos que esto ao redor do
tumor. Pode-se citar como exemplo a esse procedimento a cirurgia para cncer de mama, em
que muitas vezes retira-se a maior parte do seio acometido pela doena, a fim de que a doena
no se espalhe. (Hospital Ortopdico de Goinia, 2008) Com essa abordagem agressiva tornase possvel eliminar por completo o tumor, aumentando as chances de cura da paciente. Muitas
122
vezes, a perda parcial ou mesmo completa da funo de um rgo o preo a ser pago pelo
sucesso da cirurgia.
123
8.1.1.4 Hormonioterapia e Imunoterapia
FIGURA 23
124
normalmente determinada por clulas sanguneas jovens de uma medula no tratada com
medicamentos quimioterpicos.
FIGURA 24
Etapas do TMO
Coleta
Quando o paciente vai ser o prprio doador, a medula ssea coletada antes de iniciar
a quimioterapia, devendo ser armazenada e congelada para posterior infuso.
126
Quando o doador ser outra pessoa, a coleta do doador s acontece aps o paciente
ter encerrado a quimioterapia, bem prximo ao momento do recebimento da medula, no
havendo necessidade de congelamento.
Condicionamento
Infuso
O psiclogo que atender pacientes portadores de uma doena como o cncer, precisa
ter muito claro as formas de tratamento, as chances de cura, os efeitos colaterais, etc. O impacto
do diagnstico de cncer pode causar reaes emocionais das mais variadas possveis,
dependendo de como o paciente se relaciona com a doena, suas experincias anteriores, a
parte do corpo que est sendo atingida, das informaes que recebeu sobre a doena.
127
Por isso, praticamente impossvel antecipar uma reao ao diagnstico. Assim, no
h possibilidade de estabelecer uma forma de atuao psicolgica rgida e estruturada nesses
casos, pois tudo ir depender nica e exclusivamente do paciente.
De maneira geral, o psiclogo deve sempre trabalhar com o objetivo de minimizar o
sofrimento do paciente portador de cncer, desmistificando seus preconceitos, esclarecendo as
chances reais de cura, facilitando a comunicao entre ele e seu mdico, pode atuar no sentido
de minimizar as reaes negativas durante a quimioterapia, por exemplo, ou trabalhando
questes voltadas ao medo do paciente de sofrer queimaduras com a radioterapia, o medo da
prpria mquina, as sequelas que surgiro aps uma interveno cirrgica, etc.
8.1.2.1 Psico-Oncologia
de enfrentamento da doena, incluindo quaisquer situaes que possam ser estressantes aos
pacientes e familiares.
Segundo Costa Jnior (2001), observa-se que a psico-oncologia vem se constituindo,
nos ltimos anos, em ferramenta indispensvel para promover as condies de qualidade de
vida do paciente com cncer, facilitando o processo de enfrentamento de eventos estressantes,
relacionados ao processo de tratamento da doena, entre os quais esto os perodos
prolongados de tratamento, a teraputica farmacolgica agressiva e seus efeitos colaterais, a
128
129
FIGURA 25
130
A IRC pode ser conceituada como uma sndroma provocada por uma grande
variedade de nefropatias, as quais devido evoluo progressiva determinam de modo gradativo
e quase sempre inexorvel uma reduo global das mltiplas funes renais, isto ,
glomerulares, tubulares e endcrinas. Os rins tornam-se paulatinamente incapazes de
desempenhar suas mltiplas e essenciais atividades homeostticas. (Okay e Manissadjian, in
Angerami 2002).
Quando a funo renal est comprometida, alguns sintomas e sinais comeam a
aparecer, porm nem sempre causam incmodo ao paciente. Assim, anemia leve, presso alta,
edema (inchao) dos olhos e ps, mudana nos hbitos de urinar (levantar diversas vezes
noite para urinar) e do aceito da urina (urina muito clara, sangue na urina, etc.). Desse ponto at
que os rins estejam funcionando somente 10-12% da funo renal normal, podem-se tratar os
pacientes com medicamentos e dieta. Quando a funo renal se reduz abaixo desses valores,
torna-se necessrio o uso de outros mtodos de tratamento da insuficincia renal: dilise ou
transplante renal (Sociedade Brasileira de Nefrologia).
De maneira geral, o tratamento dos pacientes renais crnicos bastante restritivo,
levando a manifestaes psquicas e comportamentais de carter negativo.
Tratamento
uma membrana semipermevel natural. Esse tipo de dilise no requer uso de sala nem de
aparelhos especiais, podendo realiz-la em sua prpria casa, desde que mantenha as condies
de higiene para evitar processos infecciosos. A dilise peritoneal deve ser realizada de 3 a 4
vezes ao dia, em sesses que duram cerca de uma hora.
Hemodilise extracorprea: tambm chamada de rim artificial. Nesse procedimento,
h a necessidade do deslocamento do paciente para o local de tratamento, pois necessria a
utilizao de aparelhos especiais. O indivduo ficar exposto a um severo regime teraputico.
131
Normalmente deve ir mquina de duas a trs vezes na semana, ficando ligado a ela por um
perodo de aproximadamente quatro horas. O paciente assiste seu sangue sair continuamente
do corpo por um complicado sistema de tubos at a mquina e depois retornar ao seu corpo.
Qualquer problema no sangue ou na mquina aciona o sistema de alarme, que assinalam as
emergncias. Uma simples desconexo dos tubos durante o processo de filtragem pode resultar
em morte. Essas emergncias so assistidas por todos os pacientes que esto na sala de
hemodilise, fazendo com que o clima de tenso e angstia prevalea no ambiente. Tudo isso
gera no paciente uma grande apreenso e sentimentos ambguos em relao mquina, pois
ela aquela que d a vida, mas tambm a que tira a vida.
FIGURA 26
132
Atendimento psicolgico
Melhora na autoestima;
Trabalho em equipe.
8.3 AIDS
problema est longe de ser resolvido e a atuao de todos os profissionais de sade nesse
contexto fundamental para que solues mais efetivas sejam tomadas (Castro e Remor, 2004)
A AIDS uma doena que se manifesta aps a infeco do organismo humano pelo
Vrus da Imunodeficincia Humana, mais conhecido como HIV. Essa sigla proveniente
do ingls - Human Immunodeficiency Virus. Tambm do ingls deriva a sigla AIDS, Acquired
Immune Deficiency Syndrome, que em portugus quer dizer Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida.
O vrus da imunodeficincia adquirida atua destruindo os linfcitos - clulas
responsveis pela defesa do organismo fazendo com que a pessoa fique mais vulnervel a
outras infeces e doenas oportunistas, chamadas assim por surgirem nos momentos em que o
sistema imunolgico do indivduo est enfraquecido. Anos atrs, receber o diagnstico de
infeco por HIV era como se fosse receber a prpria sentena de morte. Atualmente, porm, a
AIDS j pode ser considerada uma doena crnica. Isso significa que uma pessoa infectada pelo
133
HIV pode viver com o vrus, por um longo perodo, sem apresentar nenhum sintoma ou sinal.
Isso tem sido possvel graas aos avanos tecnolgicos e s pesquisas, que propiciam o
desenvolvimento de medicamentos cada vez mais eficazes. Deve-se, tambm, experincia
obtida ao longo dos anos por profissionais de sade. Todos esses fatores possibilitam aos
portadores do vrus ter uma sobrevida cada vez maior e de melhor qualidade. (Ministrio da
Sade, 2008)
Os chamados grupos de risco no existem mais, e so mais bem definidos como
comportamentos de risco, j que a infeco deixou de ser exclusiva de alguns grupos. Isso
mostra a mudana do enfoque social e moral que a doena tem sofrido, ou seja, a AIDs vista
hoje como uma doena crnica controlvel e passvel de preveno.
O Estigma da AIDS
FIGURA 27
134
135
Sintomas
Infeco Assintomtica
O indivduo tem o teste de HIV positivo, mas
no apresenta sintomas.
GRUPO III
Infeco Sintomtica
O indivduo apresenta gnglios por mais de
trs meses (linfoadenopatia persistente e
generalizada)
- Perda de mais de 10% do peso normal,
diarreia h mais de um ms, febre persistente.
demncia,
paraplegias
por
problemas de coluna.
GRUPO IV
Entrar em contato com um diagnstico de HIV positivo significa deparar-se com uma
ameaa de morte, levando a implicaes mdicas, psicolgicas e sociais significativas, impondo
esforos adaptativos relevantes s pessoas soropositivas. Muito alm do sofrimento fsico, a
AIDS impe uma vivncia de intensas perdas. Perde-se a identidade corporal, social, o trabalho,
a autonomia e privacidade e ainda, as relaes afetivas. O diagnstico interrompe de forma
abrupta todo o projeto de vida do indivduo, gerando sentimentos e sensaes de raiva, medo,
angstia, revolta e desespero.
136
137
138
139
FIGURA 28
140
141
142
prometer a cura da doena, desfavorece a relao entre mdico e paciente, e acaba resultando
em uma comunicao velada e no esclarecedora.
Alm de lidar com suas prprias crenas em relao doena, sejam elas de cunho
religioso, cultural ou social, os mdicos precisam aprender a conviver tambm com as
expectativas, crenas e esperanas do paciente que o procura, como afirma SHERMAN (1999 p.
598): uma varivel crtica que influencia a evoluo do paciente com cncer a atitude do
mdico que o trata, especialmente do mdico que o atende pela primeira vez.
Os sentimentos negativos despertados no mdico oncologista ao dar o diagnstico de
cncer a um paciente podem ser observados desde que essa especialidade da Medicina passou
a ser mais pesquisada e desenvolvida. Esses sentimentos acentuam-se quando o paciente j
est em tratamento oncolgico, ou seja, tm um vnculo emocional estabelecido com o mdico, e
que apesar da intensidade e agressividade da teraputica, o paciente evolui mal, passando de
paciente em tratamento oncolgico a paciente fora de possibilidades teraputicas.
Aqui se caminha para o campo da transferncia e contratransferncia que ocorre em
toda relao humana, fenmeno to estudado pelos pensadores da Psicologia, considerados a
chave do processo psicoteraputico. A transferncia tudo aquilo que o paciente projeta no seu
mdico e, contratransferncia tudo aquilo que o mdico projeta no seu paciente. Cabe ressaltar
ainda que a transferncia que ocorre na relao mdico paciente no nvel institucional permeia a
pessoa do mdico, a instituio e a medicina.
ABDO (1988) descreveu o dilogo entre mdico e paciente, em um trabalho publicado
na dcada de 80, em que apresenta aspectos psicodinmicos envolvidos na abordagem do
paciente fora de possibilidades teraputicas, enfocando as emoes que emergem do psiquismo
do doente e do mdico. Discute tambm as angstias que norteiam a vivncia de morte e que
precisam ser conhecidas pelo mdico que assiste a esse paciente e sua famlia.
A autora afirma que preparar algum para morrer uma faanha. Consiste em
preparar a nossa prpria morte, porque, colocando-nos no lugar do moribundo, tentando
adivinhar suas angstias, identificamo-nos com ele, mortais que somos (ABDO 1988, p. 130).
VARELLA (2004, p. 116) tambm discorre sobre o assunto quando coloca que lidar de
perto com a perspectiva da morte alheia nos remete constatao de nossa prpria fragilidade.
143
144
145
SETTING UP
Essa etapa refere-se ao local onde a notcia vai ser dada, incluindo a privacidade do
atendimento, se outra pessoa da famlia ser informada tambm, alm do que importante que
o paciente sinta-se acolhido no ambiente, tenha uma boa relao com seu mdico e que este
tenha disponibilidade de tempo para essa situao, de preferncia sem interrupes.
PERCEPTION
INVITATION
Aps essas primeiras fases, passa-se ento a fazer um convite (Invitation) para que
ele mesmo possa falar sobre a doena e, a partir disso, perceber que o tratamento no est
resultando em melhoras significativas. Alguns exemplos de perguntas exploratrias podem ser
citados: Como voc est? Como tem se sentido ultimamente? Sentiu alguma melhora? Como
acha que o tratamento deveria responder? O que acha que est acontecendo?. Esses
questionamentos possibilitam que o paciente v percebendo seu prprio corpo e chegar ao
ponto final da comunicao.
KNOWLEDGE
146
EMOTIONS
147
A quinta etapa (Emotions) investe mais nos sentimentos do paciente, explorando as
emoes que surgiram e oferecer acolhimento, para ento passar sexta fase.
STRATEGY/SUMMARY
Relativamente, pouco tem sido discutido sobre a percepo dos pacientes acerca do
que lhes foi contado sobre sua doena e de que maneira eles respondem e enfrentam essas
notcias. No caso do cncer avanado, h evidncias de que muitos pacientes tm expectativas
irreais sobre o tratamento, incluindo a falsa crena de que seu cncer curvel.
148
149
150
151
satisfaes. E, ainda, parecendo ignorar a relao entre Ser e Tempo, traando suas metas e
valores como se fosse viver para sempre.
Atualmente, o termo paciente terminal pode ser substitudo pelo termo fora de
possibilidades teraputicas, uma vez que a terminalidade de um paciente no pode ser
objetivamente descrita e prevista. O termo fora de possibilidades teraputicas mais
adequado, pois traduz uma ausncia de condutas teraputicas que possam levar a cura ao
doente, o que no significa que o mesmo encontra-se em fase considerada terminal ou que sua
152
FIGURA 29
Lidar com a questo da morte muito difcil tanto para o paciente quanto para seus
familiares e tambm para a equipe que est assistindo ao doente. Kbler-Ross foi pioneira nos
estudos sobre a morte e o processo de morrer. Ela identificou a existncia de padres de
fantasias, comportamentos, ansiedades e defesas que auxiliam o profissional de sade a
perceber os mecanismos utilizados pelos pacientes, diante a ameaa de morte. Ela os agrupou
em cinco estgios, pelos quais esses pacientes passam desde que o mau prognstico firmado.
Negao
Raiva
Negociao
Depresso
Aceitao
NEGAO
153
154
RAIVA
Esse mecanismo utilizado quando o paciente no pode mais negar sua situao ou
at mesmo quando o impacto sentido foi to grande que a negao se tornou impossvel,
passando o paciente a sentir dio e raiva, demonstrando inconformismo por meio de condutas
agressivas. Pode recusar os procedimentos mdicos e acabar tornando-se um grande problema
para a equipe de cuidadores e tambm para a famlia.
POR QUE
EU?
POR QUE
AGORA?
NEGOCIAO
Nessa fase o paciente aceita a realidade, de certa forma, mas tenta efetuar
barganhas, acordos, negociaes que lhe possibilitem manter uma viso real dos fatos ou
ento para aproveitar o tempo que lhe resta. o momento de fazer promessas a entidades
religiosas, mudanas de vida a fim de conseguir o adiamento da morte ou a cura da doena.
Pode-se perceber que nessa etapa, ocorrem processos criativos: as pessoas reavaliam suas
vidas, preparam-se para uma reconciliao com o mundo, fazem as pazes com a famlia,
conseguindo o tempo necessrio para realizarem algo que desejaram muito.
DEPRESSO
Esse o estgio em que o paciente elabora lutos, mostrando-se introspectivo, retrado,
triste, com muito sofrimento, evitando o contato com pessoas que no compreendem seu
momento. Porm, necessita de muita companhia e ateno. importante diferenciar esse
estgio da fase de raiva, na qual o paciente apresenta depresso persecutria, mas mostra-se
rancoroso e triste, porm no elabora lutos nem trabalha as perdas com o objetivo de aceitar a
realidade.
ACEITAO
Chegam a esse estgio os pacientes que passaram pelos anteriores e os superaram, e
a chance de que isso acontea maior se o paciente puder contar com a ajuda dos profissionais
que o assistem e de sua famlia durante todo o processo. Tendo se realizado a despedida das
experincias e dos entes queridos, pode manifestar-se uma grande sensao de paz e
tranquilidade. O paciente mostra-se desligado, indiferente, dorme bastante, como se estivesse
repousando de um grande esforo. essa tranquilidade que diferencia a fase de aceitao da
anterior, a depresso, em que se percebe que ainda existe um grande sofrimento psquico. Nem
todos os pacientes chegam nesse estgio e muitos no precisam passar pelos anteriores para
155
156
assuntos no momento em que se sentir capaz e preparado. O profissional dever ficar junto,
ouvir, compreender. O doente, mesmo que silencioso, sente falta do contato com o profissional,
mesmo que no verbalize isso. importante reconhecer por qual das fases citadas
anteriormente o paciente est passando, pois isso ajuda muito no contato com o doente. Devese respeitar o estgio da negao, mas o profissional deve estar junto para que o paciente possa
abandonar essa defesa, sabendo que existe algum prximo que o auxiliar no enfrentamento
da realidade, tornando seu sofrimento mais suportvel.
Normalmente, o mdico encontra-se obcecado em falar toda a verdade para o
paciente, sem que esse seja avaliado em suas condies naquele momento. Quando o
profissional faz um bom vnculo com o paciente, esse lhe dar as dicas de que quer saber mais
sobre seu estado e de que forma prefere saber a verdade. De maneira geral, o paciente deve ser
informado daquilo que quer saber no momento em que ele preferir. No se deve eleger o
momento mais adequado para o profissional ou sua famlia. sempre necessrio esperar que o
doente manifeste sua vontade de saber a verdade. No entanto, imprescindvel que no minta
para o doente, pois ele perceber, consciente ou inconscientemente, e a relao poder se
comprometer.
157
A famlia do paciente geralmente est despreparada para lidar com a morte e o morrer
de um ente querido. Normalmente, esperam que o mdico e a instituio de sade cuidem do
doente e promovam a cura. Dessa forma, os familiares criam uma idealizao em relao ao
mdico e o hospital, que pode ser desfeita nesses casos. As consequncias so as mais
variadas e o mais comum que os familiares projetem toda sua impotncia, desespero e
sentimento de culpa nos profissionais, que so responsabilizados e agredidos. No se pode
esquecer tambm que, muitas vezes, o prprio profissional estimulou essa idealizao, evitando
conversar abertamente sobre o prognstico do paciente ou se negando a abordar de forma
verdadeira as reais limitaes da medicina.
O familiar passa pelos mesmos estgios descritos por Kbler-Ross. A negao poder
fazer com que ele no tome as providncias necessrias, levando-o posteriormente a
sentimentos de culpa. A raiva pode ser projetada na equipe de sade, ou no prprio paciente,
que maltratado como se fosse o responsvel por sua doena.
No rara a famlia de o paciente desagregar-se, gerando inimizades e acusaes
entre seus membros. Nesses momentos, o profissional de sade mental e a equipe de sade
devem trabalhar com a famlia, poupando o paciente e facilitando uma reconciliao.
importante estar bastante atento, pois o profissional estar lidando com sentimentos
basicamente relacionados culpa, que invadem os participantes da famlia. Esses sentimentos
podem ter sido decorridos de fatos anteriores, ou seja, de fantasias conscientes e inconscientes,
relacionados ambivalncia amor dio. Todas as pessoas apresentam esse sentimento
contraditrio em relao aos familiares, e se o indivduo no souber lidar com eles
adequadamente, o sentimento de culpa ser predominante. Nesse caso, a ajuda do profissional
de sade mental ser fundamental.
Outras reaes dos familiares podem abranger sentimentos de desprezo e abandono
do paciente, incompreenso em relao s necessidades do doente. necessrio identificar as
motivaes inconscientes dessas condutas e para isso, a famlia precisa ter um espao
acolhedor, para que possam externalizar suas angstias, medos e ansiedades. Esse espao
poder ser proporcionado pelo profissional de sade mental ou at mesmo pela equipe
assistencial, visando sempre uma possvel reaproximao dos familiares e a resoluo das
pendncias entre os membros e o paciente.
158
Cuidados Paliativos
160
11 HUMANIZAO HOSPITALAR
161
162
163
FIGURA 30
164
pessoas, enfim procurando equilibrar a necessria ideia dos preos com a indispensvel noo
de valores.
Segundo o Ministrio da Sade (2001), humanizar adotar uma prtica em que
profissionais e usurios consideram o conjunto dos aspectos fsicos, subjetivos e sociais
que compem o atendimento sade (Ministrio da Sade, 2001, p. 9).
Humanizar refere-se, ento, a assumir uma postura tica de respeito ao indivduo,
de acolhimento dos prprios limites. A natureza da humanizao completamente subjetiva e
dotada de caractersticas bastante singulares. o agir baseado em uma vontade de acolher e de
respeitar o outro como um ser autnomo e digno.
FIGURA 31
165
166
permanece geralmente sem esclarecimentos sobre a prpria sorte e sem explicao sobre o que
lhe imposto" (Leclainche, 1962).
Em relao s condies de trabalho, pode-se notar que o que mais contribui para um
ambiente de trabalho tenso e desgastante, so os baixos salrios, dificuldade na conciliao da
vida familiar e profissional, jornada dupla ou tripla, ocasionando sobrecarga de atividades e
cansao. As instituies em sua grande maioria, no oferecem um ambiente adequado, recursos
humanos e materiais quantitativos e qualitativos suficientes, remunerao digna e motivao
para o trabalho, para que os profissionais possam exercer as suas funes de uma forma mais
humanizada.
Muitos escritos, ao longo dos anos, mostram a importncia da humanizao,
confrontando-a com o desenvolvimento tecnolgico na sociedade atual. Ou seja, considera-se
que o desenvolvimento tecnolgico vem dificultando as relaes humanas, tornando-as frias,
objetivas, individualistas e calculistas.
167
FIGURA 32
168
competncia
169
O tratamento mdico deve, prioritariamente, ser uma atitude que visa melhorar a
qualidade de vida do paciente, portanto, qualquer limitao ao seu estilo de vida imposta pelo
tratamento deve ser evitada (desde que o estilo de vida em questo no seja o objeto do
tratamento, como por exemplo, alcoolismo).
Alguns profissionais costumam ser insensveis a esses valores, priorizando seus
tratamentos em detrimento da qualidade de vida do paciente. Eles exigem que o paciente seja
adequado ao tratamento e no ao contrrio, o que seria desejvel. O paciente no tem
170
problemas que contraindiquem o uso social de uma taa de vinho. Ento, o mdico deve
procurar preferir os medicamentos que no comprometam esse hbito.
FIGURA 33
Tm sido tnues os limites entre tudo o que o paciente deve se submeter para
melhorar e facilitar o trabalho do mdico ou profissional de sade e aquilo que o profissional quer
que o paciente faa apenas para seu conforto e comodidade.
H em determinados hospitais algumas roupas padronizadas para pacientes que
aniquilam totalmente sua dignidade, deixando mostra sua intimidade para pessoas que nem
esto envolvidas na questo do diagnstico e tratamento. Existem privaes, proibies e
171
emocional adequado
alta a porcentagem de pessoas que pioram o quadro e as queixas depois de
conversarem com profissionais da sade, quando a conversa destituda da sensibilidade
necessria ao bem-estar emocional e afetivo do paciente. Essa frigidez emocional, comum em
ambientes que deveriam confortar, pode resultar em agravamento dos sintomas,
desenvolvimento de depresso e ansiedade que comprometem enormemente a recuperao.
Ficar lembrando que tal procedimento costuma ser muito doloroso, que tudo depende
da bipsia, que isso no costuma ter cura, que as sequelas so terrveis, e coisas do gnero no
contribui em nada, muito pelo contrrio. No necessrio mentir para que o paciente se sinta
bem, mas escolher as palavras para transmitir a verdade uma questo de vocao,
sensibilidade e bom-senso. O segredo para um bom dilogo imaginar como voc gostaria que
um profissional em seu lugar dissesse para um ente querido.
Para o suporte emocional importante favorecer algumas preferncias do paciente
que no comprometem em nada o andamento do tratamento, como por exemplo, em relao aos
acompanhantes, s visitas e outros hbitos costumeiros. Isso tudo, ou seja, a introduo de
recursos mais prximos do cotidiano das pessoas, tais como msicas, vdeos, filmes,
apresentaes, atividades artsticas, lazer, etc., suaviza a caracterstica fria da ateno sade
e melhora o estado emocional. So mundialmente reconhecidos os benefcios dos
hospitalhaos e afins na convalescena dos pacientes internados.
profissional de sade
172
173
empenho na mudana dos modelos de ateno e gesto vigentes e o compromisso com o meio
ambiente e com a melhora das condies de atendimento e de trabalho (Brasil, 2005).
De acordo com Lepargneur (2003), humanizar saber promover o bem comum acima
da suscetibilidade individual ou das convenincias de um pequeno grupo. Para Pessini (2002)
possvel e adequado para a humanizao se constituir, sobretudo, na presena solidria do
profissional, refletida na compreenso e no olhar sensvel, aquele olhar de cuidado que desperta
no ser humano sentimento de confiana e solidariedade.
174
Sendo o ambiente hospitalar um local que gera insegurana e uma peculiar ansiedade,
natural que seja encarado como um lugar de sofrimento e dor, de espera e angstia, e muitas
vezes de desesperana. Nem sempre os pacientes dos servios de sade participam das
decises sobre sua vida pessoal, tampouco das polticas de sade desenvolvidas. Os
profissionais, na verdade, "no fazem questo" de abrir espao e repartir com seus pacientes a
responsabilidade de cuidar de sua vida e gerir seu destino.
175
Para Jeammet e Consoli (2000), a hospitalizao apresenta por si mesma, condies
suficientes para induzir um efeito de estresse e de desorganizao do controle emocional do
paciente. Por isso, no momento da internao o doente se encontra vulnervel, e no difcil
imaginar o que pode ser a angstia dele ao chegar emergncia de um hospital, passando por
situaes de inquietao sobre a natureza da afeco, de distanciamento da famlia e
precipitao em um mundo desconhecido, sem falar das repercusses dos efeitos fsicos da
doena.
O papel do psiclogo hospitalar ser desenvolvido a partir do encontro com o paciente,
no sentido de resgatar sua essncia de vida que foi interrompida pela doena e consequente
internao. Fundamentada em uma viso humanstica com especial ateno aos pacientes e
familiares, a psicologia hospitalar considera o ser humano em sua globalidade e integridade,
nica em suas condies pessoais, com seus direitos humanos definidos e respeitados
(Angerami, 2001).
Com o passar do tempo os hospitais passaram a considerar importante e necessrio o
trabalho do psiclogo nas enfermarias e ambulatrios para atender de forma humanizada os
pacientes e compreender a relao dos profissionais com o paciente e com os familiares,
sabendo que na maioria das vezes a angstia ou a depresso do doente refere-se fragilidade
do corpo, sofrimento, invalidez e medo de internao, estabelecendo ento dificuldade na
relao entre mdico e paciente.
De acordo com Angerami (2001), como profissional de sade, o psiclogo deve
observar e ouvir com pacincia a linguagem verbal e no verbal dos pacientes, j que ele
quem mais pode oferecer, no campo da teraputica humana, a possibilidade de confronto do
paciente com sua angstia e sofrimento na fase da hospitalizao, buscando superar os
momentos de crise.
176
177
Definio
Sob uma rotina de presses, esgotamento fsico e mental, os profissionais da rea de
sade esto muito propensos a desenvolver o Burnout, sndrome do estresse ocupacional. As
longas jornadas de trabalho, baixos salrios, sentimento de desqualificao, conflito entre
trabalho e famlia so algumas das principais causas percebidas no contexto de vida desses
profissionais.
178
FIGURA 34
179
Exausto emocional;
Depresso e insensibilidade com relao a quase tudo e todos (at como defesa
emocional).
O termo Burnout uma composio de burn=queima e out=exterior, sugerindo assim
que a pessoa com esse tipo de estresse consome-se fsica e emocionalmente, passando a
apresentar um comportamento agressivo e irritadio.
Essa sndrome se refere a um tipo de estresse ocupacional e institucional com
predileo para profissionais que mantm uma relao constante e direta com outras pessoas,
principalmente quando esta atividade considerada de ajuda (mdicos, enfermeiros,
professores).
definida como uma reao tenso emocional crnica gerada a partir do contato
direto, excessivo e estressante com o trabalho, fazendo com que a pessoa perca a maior parte
do interesse em sua relao com o trabalho, de forma que as coisas deixam de ter importncia e
qualquer esforo pessoal passa a parecer intil.
Quadro Clnico
O quadro clnico da Sndrome de Burnout costuma obedecer a seguinte sintomatologia:
servio prestado;
consumo aumentado de caf, lcool, frmacos e drogas ilegais, absentesmo, baixo rendimento
pessoal, distanciamento afetivo dos clientes e companheiros como forma de proteo do ego,
aborrecimento constante, atitude cnica, impacincia e irritabilidade, sentimento de onipotncia,
desorientao, incapacidade de concentrao, sentimentos depressivos, frequentes conflitos
interpessoais no ambiente de trabalho e dentro da prpria famlia.
Apesar de no ser possvel estabelecer uma frmula mgica ou regra para anlise do
estresse no trabalho devido a grande diversidade, pode-se pensar em situaes relacionadas ao
estresse no trabalho.
Considera-se a Sndrome Burnout como provvel responsvel pela desmotivao que
sofrem os profissionais da sade atualmente. Isso sugere a possibilidade de que essa sndrome
esteja implicada nas elevadas taxas de absentesmo ocupacional que apresentam esses
profissionais.
Causas
Entre os fatores aparentemente associados ao desenvolvimento da Sndrome de
Burnout podem ser apontados os seguintes:
181
Sentimento de desqualificao;
Fases do Burnout
182
seguinte forma:
impresso de que no dispe de recursos suficientes para dar aos outros. Surgem sintomas de
cansao, irritabilidade, propenso a acidentes, sinais de depresso, sinais de ansiedade, uso
abusivo de lcool, cigarros ou outras drogas, surgimento de doenas, principalmente daquelas
denominadas de adaptao ou psicossomticas.
183
estabelecem de forma clara e distinta entre uma etapa ou outra, ou de um momento ao outro.
At mesmo Delgado et al. (1993) citam alguns autores, como Belcastro, Gold e Hays (1983),
para os quais no possvel determinar, com exatido, nem a sequncia, nem os correlatos das
diferentes fases implicadas no desenvolvimento desta sndrome.
Preveno
Alm de saber lidar com seus prprios problemas pessoais, o profissional de sade
precisa lidar com os problemas dos seus pacientes, sem muitas vezes terem a preparao
necessria para tal assistncia.
Dentre as medidas preventivas que podem ser aplicadas no mbito da formao e
atuao profissional destacam-se o Grupo de Reflexo Sobre a Tarefa Assistencial, inspirado
nas atividades dos Grupos Balint.
Michael Balint foi um psicanalista hngaro, que desenvolveu trabalhos sobre a
capacitao psicolgica dos mdicos a partir do ano de 1945. As principais contribuies de
Balint para a Psicologia Mdica esto reunidas no livro O Mdico, seu paciente e a doena,
publicado em 1957. Em sua obra, deu nfase Aliana Teraputica, que deve existir no vnculo
profissional paciente, como base para qualquer bom atendimento. Segundo ele, a tcnica, por
mais aprimorada e especializada que seja, tender a ser obsoleta se no for utilizada por meio
de uma relao mdico paciente satisfatria. Para que essa boa relao acontea,
necessrio que se d ateno aos elementos que fazem parte dela, sendo esses elementos
racionais e irracionais, reais e irreais, maduros e infantis, conscientes e inconscientes.
O objetivo principal dos Grupos Balint que os mdicos possam ter uma compreenso
nova a respeito dos seus pacientes e ampliar as possibilidades teraputicas. O trabalho
realizado em grupo, a partir dos casos clnicos relatados pelos mdicos. O coordenador do grupo
oferece aos mdicos uma possibilidade de submeterem seus casos problemticos aos seus
pares, analisando as situaes, propiciando discusses e mostrando interesse e sensibilidade
pela realidade profissional do mdico e por seu desenvolvimento profissional.
184
A palavra tica tem sua origem grega nos termos thos ou thos, sendo que o primeiro
significa hbito e o segundo se traduz no lugar onde se vive habitualmente, a maneira de ser ou
a forma de pensar. Assim, a palavra tica implica na cincia relativa aos costumes, ao modo de
vida, incluindo o carter e a moral do homem (OLIVEIRA & CAMES, 2002). A tica
considerada a filosofia moral, uma vez que problematiza e interpreta os valores morais. E o que
so os valores morais? So aqueles concernentes ao bem e mal, ao permitido e proibido, que
norteiam o caminhar de uma sociedade e regulam as relaes sociais. Porm a moral est
diretamente atrelada a livre escolha de ao do sujeito perante qualquer situao, ainda que sua
sociedade lhe vislumbre a conduta correta (MEDEIROS, 2002). Segundo esse mesmo autor,
pode-se dizer que:
A moral, portanto, refere-se normativa oriunda da sociedade, refere-se aos
costumes, normas e regras que permeiam o cotidiano e que visam a regular as relaes entre os
sujeitos. A tica a reflexo crtica sobre a moral, ou seja, pensar naquilo que faz, repensar os
costumes, normas e regras vigentes na sociedade(p. 31)
Para Segre (2002), a tica resultante do desenvolvimento do indivduo,
estabelecendo-se para cada um de forma singular, como uma self-tica. Enquanto a moral
resulta de valores sociais, impostos pelos grupos nos quais o indivduo pertence, sejam eles a
famlia, comunidade, religio, profisso, etc. Sendo assim, a moral seria resultado da obedincia,
pois traz consigo a noo de prmio ou castigo. Nesse sentido, refora-se a ideia de que a tica
se diferencia da moral pela postura crtica de cada indivduo frente s normas e condutas
estabelecidas.
Partindo desse pressuposto, se assume que o ser tico requer mais do que o
conhecimento das normas implcitas e explcitas de uma sociedade. O sujeito tico assume
postura ativa e dinmica, uma vez que questiona, problematiza, flexibiliza e repensa a situao
antes de partir para a ao, no se limitando apenas s circunstncias ou quilo que
considerado moralmente certo ou errado (MEDEIROS, 2002). A tica leva o psiclogo a ver o
paciente como uma pessoa singular e que est em relao constante com o mundo ao seu
185
redor. Segundo Aristteles (apud Oliveira & Cames, 2002, p. 2) ser tico muito mais que um
problema de costumes, de normas prticas. Supe uma boa conduta das aes, a felicidade
pela ao e a alegria da autoaprovao diante do bem feito.
Alm das normas morais vigentes, que norteiam as aes e relaes sociais, as normas
jurdicas regulam tais aes.
Assim, diferentemente da moral, as normas jurdicas no permitem que convico
individual e a liberdade de escolha norteiem a ao do sujeito. As normas jurdicas so impostas
e obrigatrias para todos, e sua desobedincia implica em punio por rgos competentes.
Vale ressaltar que existe um sistema jurdico nico enquanto existem diversas morais em uma
mesma sociedade (MEDEIROS, 2002).
Segundo Oliveira e Cames (2002), os cdigos de tica podem ter funes normativas,
vinculativas e reguladoras.
Porm, esse cdigo no deve ser apenas uma teorizao sobre o que certo e o que
errado, e no deve proporcionar solues pr-fabricadas. Dever sim conter a condensao
de reflexes constantes do ser humano, como sujeito de mudanas, e por outro lado, a
cristalizao de normas e condutas comportamentais do agir psicolgico (p. 2).
Como o cdigo de tica est pautado nos valores universais, socioculturais e queles
inerentes profisso, tornam-se flexveis e dinmicos de acordo com as mudanas sociais e
profissionais, requerendo uma contnua reflexo. Nesse sentido, o terceiro e ltimo cdigo de
tica profissional do psiclogo foi aprovado pelo CFP em julho de 2005, e entrou em vigor no
ms de agosto do mesmo ano. De acordo com este cdigo, sua funo primria no seria de
normatizar a natureza tcnica do trabalho, mas assegurar um padro de conduta que fortalea o
186
13.2 BIOTICA
187
desfaz de tudo aquilo que o caracteriza como ser humano como indivduo nico e singular,
perdendo sua identidade. Crepaldi (1999) denominou esse processo como despojamento do
paciente.
Alm disso, os profissionais de sade esto cada vez mais especializados em partes
do ser humano, sendo que para cada rgo doente, existe um mdico especialista em trat-lo.
Essa viso cindida acarretou em prticas pouco ticas, gerando uma calosidade profissional em
relao ao sofrimento e a dor do outro. O comprometimento apenas com a eficincia tcnica e
com a doena gerou condutas que desfavoreceram a humanizao e os direitos dos pacientes.
Barletta (2008) relata um fato bastante interessante que ilustra com clareza a maneira
desumanizada com que os pacientes so tratados em muitos hospitais:
Em um hospital regional foi realizada uma cirurgia de fmur de uma paciente de
65 anos, senhora simples, da roa e que se encontrava bem acima do peso ideal. Durante
a interveno estavam presentes trs ortopedistas, a enfermeira-chefe do centro
cirrgico, uma auxiliar de enfermagem e a psicloga, que participou a pedido da prpria
paciente. No incio do ato cirrgico, com a necessidade de virar a paciente de lado, alguns
membros da equipe iniciaram uma srie de piadinhas do tipo: essa vaca gorda parece um
hipoptamo, arranca essas banhas e faz toucinho, entre outras mais. Nesse momento a
paciente j estava sedada, mas consciente, ou seja, ouvindo toda a conversa. O resultado
negativo desta situao foi vivenciado no ps-cirrgico, quando a paciente passou a
recusar o atendimento de qualquer profissional e a no aceitar a prescrio mdica. Com
isso, a paciente teve uma srie de complicadores na sua recuperao e passou a ser
taxada como uma pssima paciente.
Nessa situao toda a dignidade e integridade da paciente foram desrespeitadas,
uma vez que a ao de sade foi baseada apenas no ato tcnico cirrgico,
desconsiderando quaisquer outros aspectos. Assim, ratifica-se que o questionamento e o
repensar das condutas profissionais devem fazer parte da rotina de ao dos mesmos.
Nesse caso, uma pergunta surge ardentemente: qual deve ser a postura tica dos
profissionais que no concordam com a atitude de alguns membros da equipe? Qual a
postura tica do psiclogo, que a priori, no faz parte da equipe cirrgica, nesta
situao?(BARLETTA, 2008, p. 10).
188
Beneficncia;
No maleficncia;
Autonomia;
Justia e equidade.
BENEFICNCIA
O princpio da beneficncia regra bsica na relao com o paciente, pois foca o bem
do mesmo como alvo essencial da construo da sade, evitando a ocorrncia de prejuzos em
funo da interveno do profissional.
NO MALEFICNCIA
AUTONOMIA
190
apesar de receber informao, o rudo na comunicao demasiado, o que acaba por levar o
paciente a no compreender as alternativas, suas implicaes, benefcios e consequncias
colaterais (MEDEIROS, 2002; TORRES, 2003).
Alguns exemplos dessa dificuldade so:
Segundo Muoz e Fortes (apud Medeiros, 2002), a pessoa autnoma tem o direito de
consentir ou recusar propostas de carter preventivo, diagnstico ou teraputico que afetem ou
venham a afetar sua integridade fsico-psquica ou social (p. 35).
191
Esse caso, citado por Barletta (2008, p. 11) mostra claramente as questes citadas
anteriormente, ou seja, as falhas que acontecem na comunicao mdico paciente, bem como
a perda da autonomia do indivduo doente. Nesse caso, de extrema importncia que o paciente
compreenda as consequncias positivas e negativas da interveno e da no interveno para
que, junto com a equipe possa tomar uma deciso. A psicologia pode facilitar o entendimento da
situao e diminuir o vcuo existente entre a equipe e o paciente.
192
O sujeito que tem autonomia algum determinado pela liberdade de ao, porm
essa autonomia individual no significa uma liberdade total. Existe a autonomia do paciente, mas
tambm a autonomia do profissional de sade. Isso implica em dizer que toda ao tem
consequncias que podem afetar as outras pessoas. Pode surgir ento um conflito entre as
partes, uma vez que alguns pacientes recusam intervenes enquanto os profissionais fazem de
tudo na busca da sade; ou mesmo quando pacientes e familiares querem insistir no tratamento
e os profissionais recusam as intervenes por consider-las fteis. Verifica-se a necessidade de
ressignificar o conceito e o limite da autonomia, levando em considerao a medicina tecnolgica
e os valores individuais de todos os envolvidos na situao. preciso considerar os desejos do
paciente e as tradies ticas do profissional (MEDEIROS, 2002; TORRES, 2003). Para tanto,
preciso incluir a chamada ethics of care nas discusses, isto , a tica do cuidado, que tambm
leva em conta o envolvimento emocional que continua negligenciado no atendimento em sade
(SEGRE, 2002; TORRES, 2003).
JUSTIA E
EQUIDADE
O princpio da justia e equidade tem por finalidade discutir a distribuio dos recursos
na sade e o acesso do paciente a um nvel satisfatrio de tratamento, resgatando o conceito de
imparcialidade (CASTRO, 2001; MEDEIROS, 2002). Atualmente, h muitas polticas pblicas na
sade que apontam na direo de um sistema universal, mas, apesar disso, ainda existe uma
grande diferena nos atendimentos. Verifica-se que cada vez menos a populao tem condies
financeiras para arcar com custos de tratamentos, apenas uma pequena parcela se encaixa
neste perfil. Uma parte da populao mantm despesas com planos de sade, o que no
garante assistncia integral. Mas a grande parcela da populao depende da assistncia
gratuita, que se encontra sucateada e sem condies de abranger a todos. Esse princpio abarca
uma grande complexidade de questes, incluindo poltica, economia, distribuio de renda
(MEDEIROS, 2002).
193
PARA REFLETIR
Em um hospital universitrio houve uma briga entre a equipe que cuidava de pacientes
soropositivos. Assim, surgiram duas equipes de sade. Uma delas passou a atender os
pacientes apenas ambulatorialmente, enquanto a outra equipe, alm do atendimento
ambulatorial (em dias diferentes da primeira equipe) ficou responsvel pelos pacientes
internados. Um paciente de 28 anos, sem famlia, muito conhecido de todos os profissionais,
mas que era atendido pela primeira equipe, teve uma piora em seu estado de sade e foi
internado no pronto-socorro. Esse paciente permaneceu por trs dias no isolamento, sem
acompanhamento de qualquer uma das duas equipes, e finalmente faleceu por negligncia de
atendimento. A primeira equipe responsabilizou a segunda, alegando que no era responsvel
pela internao. A segunda equipe responsabilizou a primeira, alegando que no era
responsvel por aquele paciente, e que o PS no era internao efetiva na clnica mdica. Nesse
exemplo uma briga pessoal entre equipes acarretou consequncias de extrema gravidade.
Muitas perguntas so feitas, mas poucas respostas so encontradas. Qual a postura tica que
as equipes deveriam tomar? Qual a postura tica dos outros profissionais frente a essa
situao? E qual a posio da direo da instituio? Se o paciente no estivesse em um
hospital pblico, teria um atendimento diferenciado? Por ser um hospital-escola, como fica o
ensino aos estudantes de sade frente a essa situao?
Fonte: Barletta, 2008, p. 12.
REFERNCIAS
194
195
CASTRO, Dborah Azenha de. Psicologia e tica em cuidados paliativos. Psicologia Cincia
e Profisso, 21 (4), 44- 51, 2001.
CASTRO, L. Psicologia: 500 questes com gabarito comentado. Rio de Janeiro: Impetus,
2004.
CERQUEIRA, L. Psiquiatria Social: problemas brasileiros de sade mental. So Paulo,
Livraria Atheneu, 1984.
CHIATONE, H. B. C. (2000). A Significao da Psicologia no Contexto Hospitalar. In
ANGERAMI-CAMON (org). Psicologia da Sade - Um Novo Significado para a Prtica
Clnica, So Paulo: Pioneira Thomson Learning, 2000, p. 73-165.
196
DELGADO et. al. Revisin terica del burnout o desgaste profesional en trabajadores de
la docencia. Canoas, 1993 (2):47-65.
197
LECLAINCHE X. preciso humanizar o hospital. Rev Paul Hosp 1962 maio; 10(5):7-10.
MARTY, P. Concepes gerais. In: ______ A psicossomtica do adulto (P. C. Ramos, Trad.).
Porto Alegre: Artes Mdicas Sul. 1993, p. 3 11. (Trabalho original publicado em 1990).
MASLACH C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach Burnout inventory manual. 3rd ed. Palo Alto,
CA: Consulting Psychologist' s Press; 1996.
MEDEIROS, Giane Amanda. Por uma tica na sade: algumas reflexes sobre a tica e o ser
tico na atuao do psiclogo. Psicologia Cincia e Profisso, 22 (1), 30-37, 2002.
MELLO, F. J. Introduo. In : ______ Psicossomtica Hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.
NOGUEIRA MARTINS, L. A . Sade mental dos profissionais da sade. Revista brasileira de
medicina (trad.). Belo horizonte. v. 1, n1, p. 56 68, julho setembro, 2003. Disponvel em:
<http://www.anamt.org.br/downloads/revista/vol_01_01/rbmt08.pdf>. Acesso em: 22 mar. 2008.
199
OLIVEIRA, Maria de Ftima & CAMES, Cristina. A tica na avaliao psicolgica: uma
perspectiva psicofilosfica. Disponvel em:
<http://www.psicologia.com.pt/artigos/ver_artigo_licenciatura.php?codigo=TL0003&area=d1>.
Acesso em: 25 maio 2008.
PAIVA, Luiz Miller de, SILVA, Alina M. A. De Paiva Nogueira da. 3. ed., rev., aum e atual.
Medicina psicossomtica. So Paulo: Artes Mdicas, 1994. 874p.
PIVA, Jefferson Pedro & CARVALHO, Paulo R. Antonacci. Consideraes ticas nos
Cuidados mdicos do paciente terminal. Biotica: Revista do Conselho Federal de Medicina.
Braslia, DF, 1 (2), 129-138, 1993.
200
SEBASTIANI, R. W. Histrico e Evoluo da Psicologia da Sade numa Perspectiva Latinoamericana. In: ANGERAMI-CAMON, V.A. (editor) Psicologia da Sade: um novo significado
para a prtica clnica. So Paulo: PioneiraThomson Learning, 2000. p. 201-222.
SEGRE, Marco. Definio de biotica e sua relao com a tica, deontologia e diceologia.
Em: COHEN, Cludio & SEGRE, Marco. Biotica. 3. ed. So Paulo: EDUSP, 2002, s.p.
Disponvel em: <http://www.ufpel.tche.br/medicina/bioetica/cap2.pdf>. Acesso em 25 maio 2008.
201
SPINK, M.J. , Psicologia da Sade: A Estruturao de um Novo Campo de Saber. In: CAMPOS,
F.C.B. (Org.) Psicologia e Sade - Repensando Prticas. So Paulo: Hucitec, 1992.
STRAUB R. O. Psicologia da Sade (R. C. Costa, Trad.). Porto Alegre: Artmed, 2005. (Trabalho
original publicado em 2002).
TORRES, Wilma da Costa. A biotica e a psicologia da sade: reflexes sobre questes de
vida e morte. Psicologia: Reflexo e Crtica, 16(3), 475-482, 2003.
202