PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.

3LRC141515

CODIGO DE PLAN:

TIPO DE PLAN

LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SACF

NOMBRE:

Individual

FUN N
LIBRE ELECCIN

1.a) COBERTURA PREFERENTE

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA

MAYOR AMBULATORIA

RED LOS RIOS EXTRA PLUS

Bonificacin
%

Tope

1.a.3) LIBRE ELECCION

REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana

Tope mx. ao
contrato por
beneficiario
(2.b)

Bonificacin

Copago Fijo

Da Cama Especialidades
Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da cama Cuidados Intermedios
Da Cama Sala Cuna-Fototerapia
Da Cama Otros
Derecho de Pabelln
Laboratorio
Histopatologa

Copago Fijo UF 0.75 diarios

Clnica Sanatorio Alemn,
Clnica Universitaria de
Concepcin,
Clnica Bo Bio.

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

RG. METROPOLITANA

100

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

Tope

Bonificacin
Tope

3.74 UF

3.41 UF

9.02 UF

8.22 UF

9.02 UF

8.22 UF

1.87 UF
3.74 VA

1.71 UF

4.34 VA

2.64 VA

1.00 VA

1.00 VA

2.21 VA
1.02 VA

Tope mx. ao
contrato por
beneficiario
(2.b)

3.41 VA
Sin Tope

2.21 VA

90

0.93 VA

1.02 VA

0.93 VA

18.00 UF

14.00 UF

Materiales Clnicos e Insumos (2.g)

7.15 UF

6.50 UF

Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (1.b)

0.35 UF

0.35 UF

Honorarios Mdicos Quirrgicos

2.22 VA

2.22 VA

Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (1.c)

1.13 VA

1.13 VA

Kinesiterapia
Prtesis y Ortesis

1.13 VA

1.13 VA

2.83 UF

1.62 VA

1.62 VA

Sin Tope

2.20 VA
13.92 UF

41.75 UF

13.92 UF

41.75 UF

0.85 UF

8.50 UF

Medicamentos en hospitalizacin (2.g)

Traslados (1.i)

(Habitacin Individual)

80

Slo Cobertura Libre Eleccin

Drogas biolgicas (2.f)

Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Da Cama Psiquiatra

2.20 VA
13.92 UF
13.92 UF

80

0.85 UF

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.f)

100

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas

4.50 UF

3.50 UF

90

3.40 VA

8.50 UF

3.74 VA

3.41 VA

8.53 UF

0.41 UF

0.41 UF

0.41 UF

0.41 UF

Consulta Oftalmolgica

0.41 UF

0.41 UF

Honorarios Mdicos Ambulatorios (1.d)

2.22 VA

2.22 VA

Derecho de Pabelln (1.d)

2.64 VA

2.64 VA

Procedimientos (1.c)

1.13 VA

1.13 VA

Radioterapia

1.13 VA

Da Cama Clnica de Recuperacin

3.40 VA

Sin Tope

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Slo Cobertura Libre Eleccin

Consulta Mdica

UF 0.21 Sanatorio Alemn,

Clnica Universitaria de
Concepcin, Clnica Bo Bio.

Consulta Urgencia (1.g)

Sin Tope

80

Laboratorio

0.84 VA

Sin Tope

1.13 VA

70

0.84 VA

Histopatologa

0.92 VA

0.92 VA

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

0.86 VA

0.86 VA

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

Kinesiterapia

0.84 VA

0.84 VA

1.13 VA

1.13 VA

2.83 UF

Consulta Psiquiatra

0.41 UF

0.41 UF

2.05 UF

Psiquiatra Ambulatoria

2.05 VA

2.05 VA

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria

2.05 VA

2.05 VA

2.05 UF

Atencin integral de enfermera (2.h)

1.13 VA

1.13 VA

Sin Tope

Atencin integral de nutricionista (2.h)

Fonoaudiologa

1.13 VA

1.13 VA

3.73 UF

2.01 VA

2.01 VA

2.61 UF

1.47 VA
13.92 UF

Sin Tope
41.75 UF

1.00 VA

7.00

Slo Cobertura Libre Eleccin

Prtesis y rtesis

80

Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)

1.47 VA
13.92 UF

80

Prestaciones Dentales PAD (1.k)

UF

40

Prestaciones Fertilizacin PAD (1.e):

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre

1.00 VA

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer

1.00 VA

4.00 UF
12.00 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)

Ciruga de Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Ciruga de Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabelln (2.e)

Slo Cobertura Libre Eleccin

90

2.22 VA

80

1.47 VA

70

0.70 UF

Sin Tope

2.64 VA

OTRAS PRESTACIONES
ptica (1.h)
Traslados (1.i)

80

1.47 VA

70

0.70 UF

Slo Cobertura Libre Eleccin

Medicamentos Ambulatorios (1.j)

Box ambulatorio (1.d) (2.a)

2.18 VA
3.74 VA

0.59 UF

2.18 VA
Sin Tope

3.41 VA

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

Cobertura Internacional (1.l)

PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)

PRESTACIONES AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Sanatorio Alemn, Clnica Universitaria de Concepcin, Clnica Bo Bio.

Slo Cobertura Libre Eleccin

Atenciones de Urgencia

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono Cruz Blanca 600 818 0000

www.cruzblanca.cl

CODIGO DE PLAN :

3LRC141515

NOMBRE :

LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SACF

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Contratante

Cargas

Edad (Aos)
Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

0 a menos de 2

1.80

1.80

1.80

1.80

2 a menos de 5

0.95

0.80

0.80

0.77

5 a menos de 10

0.75

0.55

0.63

0.55

10 a menos de 15

0.65

0.55

0.55

0.55

15 a menos de 20

0.60

0.70

0.55

0.60

20 a menos de 25

0.70

1.55

0.68

0.92

25 a menos de 30

0.80

2.15

0.68

1.50

30 a menos de 35

1.00

3.30

1.00

1.80

35 a menos de 40

1.10

3.05

1.10

1.65

40 a menos de 45

1.30

2.40

1.30

1.55

45 a menos de 50

1.45

2.45

1.45

1.60

50 a menos de 55

1.75

2.70

1.75

1.90

55 a menos de 60

2.40

3.20

2.40

2.10

60 a menos de 65

3.10

3.50

3.10

2.50

65 a menos de 70

4.30

3.70

4.30

3.00

70 a menos de 75

4.50

3.80

4.50

3.25

75 a menos de 80

5.50

4.50

5.50

4.50

80 y mas

5.50

4.90

5.50

4.50

Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A.

Nombre :
Rut:
Fecha:

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn

Grupo familiar

Tope General por Beneficiario

(2.b)

Nombre Arancel (5.a)

Unidad

UF 3500

Isapre Cruz Blanca -31

Firma Afiliado
Nombre :
Rut:

Huella Dactilar
Contratante

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SACF
1.- Coberturas
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atencin hospitalaria si las prestaciones se realizan a travs de rdenes de atencin, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS
EXTRA PLUS ms abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelera sealado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacin en suite o departamento.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.
1.a.2) Son prestadores derivados Hospitalarios y Ambulatorios del prestador preferente, los siguientes sealados: Sanatorio Alemn, Clnica Universitaria de Concepcin, Clnica Bo Bio. de acuerdo al nivel
de hoteleria y topes de cobertura sealados.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS:
Sanatorio Alemn, Clnica Universitaria de Concepcin, Clnica Bo Bio. (Habitacin Individual)
1.a.3) Libre Eleccin Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Regin Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a
continuacin se mencionan: Clnica Avansalud Providencia, Clnica Indisa y Clnica Dvila.
1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.
1.d) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura equivalente a la
atencin hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservacin, capacitacin espermtica,
inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminacin
artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatra es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola
excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.k) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes, entre 12 y 17 aos, 11 meses y 29 das, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exmenes de Laboratorio; RX = Radiologa; TAC= Tomografa axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografas; RNM= resonancia nuclear
magntica.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximos usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin. El valor indicado rige para cada
beneficiario por ao vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al
tope, la bonificacin corresponder al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterpicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.
2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusin
de cobertura preferente, sobre la ciruga Baritrica y ciruga Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso segn
criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de enfermera del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de
la respectiva bonificacin.
4.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en
que se devenga la remuneracin.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1
de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.