O fenmeno e a estrutura: do diagnstico desorientado

ao diagnstico orientado pela psicanlise

O fenmeno e a estrutura: do diagnstico

desorientado ao diagnstico orientado
pela psicanlise
The phenomenon and the structure: from disoriented
diagnosis to the diagnosis oriented by psychoanalysis
Humberto Moacir de Oliveira*
Tiago Iwasawa Neves**

Resumo: O presente artigo visa apresentar a diferena entre o diagnstico orientado

pela estrutura e o diagnstico orientado pelo fenmeno, que propomos aqui serem
chamados de diagnsticos desorientados. Usando a psicanlise como modelo de diagnstico orientado, j que pautada pela estrutura que revela a forma de cada um se haver com o sexo, o desejo, a lei, a angstia e a morte, abordamos o problema do
diagnstico questionando qual a orientao adotada pela maioria dos servios de sade, se que existe algo que possamos chamar de orientao.
Palavras-chave: Diagnstico, estruturas clnicas, tica, sujeito.
Abstract: This article presents the difference between diagnosis oriented by structure and
clinical phenomenon, which we propose as a disoriented diagnosis. Using psychoanalysis
as a model of an oriented diagnostic regulated by the structure that reveals the structural
position of each subject in relation of sex, desire, law, anguish and death, we question the
orientation adopted by most healthy services if there is anything that we can call orientation.
Keywords: Diagnosis, clinical structure, ethics, subject.

* Psicanalista, coordenador do CEPP (Centro de Estudo e Pesquisa em Psicanlise do Vale do

Ao), prof. da Faculdade Pitgoras de Ipatinga (FAP).
** Psicanalista, membro correspondente do CEPP (Centro de Estudo e Pesquisa em Psicanlise
do Vale do Ao), prof. assistente da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG).
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Introduo
O ttulo desse trabalho nos lana a uma questo de importante valor para
o campo da psicanlise e de tudo o que vem sendo chamado hoje de sade
mental, a saber, a orientao de um diagnstico. Definimos atravs desse ttulo
dois tipos de diagnstico, um diagnstico desorientado e outro orientado pela
tica da psicanlise. No entanto, provvel que existam diagnsticos que sigam outras orientaes, ou seja, que apesar de no serem desorientados no
so orientados pela psicanlise. Essa observao poderia nos levar a propor
uma diviso mais branda, apenas distinguindo os diagnsticos desorientados
de todos os outros que fossem orientados por uma abordagem terica. No
entanto, uma teoria, embora contribua, no garante uma orientao diagnstica. Por isso, optamos por manter a diviso inicial e, sem desconsiderar a existncia de orientaes baseadas em teorias no psicanalticas, destacamos a
posio dos autores que adotam a tica da psicanlise como nica orientao
para suas prticas clnicas1.
Ainda que os transtornos mentais sejam repletos de obscuridades quanto
sua etiologia orgnica, psquica e/ou hereditria, o que gera inmeras divergncias clnicas e tericas entre os profissionais, a prtica em sade mental,
marcada pelo discurso mdico da psiquiatria, toma o diagnstico como ponto
essencial ao seu trabalho. Oriunda da condensao das palavras gregas dia
(que significa separar uma parte da outra) e gnosis (que significa conhecimento), a palavra diagnstiks representa ...a forma de ver por meio dos elementos
que compem as unidades subjacentes, permitindo descrever constructos
humanos e explicar as alteraes observadas na natureza (Wang; Humes;
Andrade, 2007, p. 32).
Na medicina, desde os tempos de Hipcrates, esse esforo em descrever
(separar uma parte da outra) e explicar (conhecer) empreendido com o objetivo de dar uma direo a um possvel tratamento das doenas, sejam elas
mentais ou no. Porm, no que diz respeito mente, as controvrsias parecem
ser mais graves devido maior singularidade que essa apresenta em relao
1

 ssa apresentao fez com que dois pareceristas da presente revista entendessem que os autores
E
do artigo enxergavam todos os diagnsticos que no fossem orientados pelo discurso da Psicanlise como desorientados, o que provavelmente seria um exagero. No entanto, no sabendo
como deixar mais claro nossa posio, optamos por inserir essa nota ressaltando que o modelo
psicanaltico de diagnstico aqui usado serve a esse artigo como um recurso metodolgico
para o desenvolvimento de uma reflexo crtica em relao forma com que vm sendo feitos
os diagnsticos atualmente, mesmo entre alguns psicanalistas.

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aos corpos. Isso poderia nos levar a abandonar esses esforos e a enxergar todo
diagnstico como ferramenta para aprisionar e rotular o sujeito negligenciando sua subjetividade. No entanto, o que encontramos, que no tratamento
mental, assim como no tratamento do corpo, faz-se necessrio uma direo
que s pode ser definida a partir de uma gnosis (conhecimento). Ainda assim,
a necessidade de uma direo do tratamento no deve eliminar a reflexo crtica sobre o diagnstico, principalmente quando se percebe a descrio (dia)
ser tomada como um fim quando deveria ser um meio para se chegar a alguma
explicao ou saber (gnosis).
Dito isso, relevante apontar aqui o nmero crescente da demanda de
diagnstico nos mais variados servios de sade mental: da clnica particular
s unidades bsicas de sade, passando pelos servios prestados em escola e
em empresas particulares e pblicas, todos querendo saber em qual diagnstico o filho, o estudante, o funcionrio ou o paciente se encaixa. evidente que
essa ansiedade por uma definio diagnstica no resulta apenas de impercia
ou m-f dos profissionais envolvidos. As ms condies de trabalho em que
esses profissionais se encontram, o excessivo volume de pessoas que eles devem atender em sua jornada de trabalho, o atordoamento angustiado vivido
pelas famlias dos sujeitos com algum sofrimento psquico e as transformaes
pelas quais nossa sociedade est constantemente passando colaboram com
essa busca ansiosa pelo diagnstico. Ainda assim, toda essa realidade mais denuncia os desajustes desse modelo de tratamento do que justifica sua prtica.
Em relao a essa prtica, a primeira advertncia a ser feita quanto
precauo que devemos ter para no acreditarmos que o problema em torno
do diagnstico e de sua validade prtica se coloca em funo de um utilitarismo imaginrio, onde classificar nos ajudaria por si s a sermos mais eficazes
terapeuticamente. Pelo contrrio, a classificao pode, mesmo que feita com
critrios ditos cientficos, servir mais para excluir o sujeito do que para faz-lo
emergir no decurso de um tratamento clnico. Parafraseando Lacan
(1965/1998), podemos afirmar que a desorientao diagnstica trazida pelos
manuais estatsticos se deve ao seu carter cientificista, o qual determinado
por um esforo incessante de suturar o sujeito, subordinando a clnica tcnica de classificao sintomtica. De forma alguma podemos confundir o propsito cientificista com o discurso da cincia; o cientificismo contemporneo se
sustenta em funo de um paradigma estranho cincia, a saber, que o sujeito
deve ser objetivado em sua verdade a partir de um saber do mestre, representado, por exemplo, pelo saber da psiquiatria.
Ora, uma das principais teses do ensino lacaniano que um sujeito no
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pode ser objetivado dessa maneira. Ao promover o retorno Freud a partir da

lingustica, principalmente de Saussure e Jakobson, Lacan chamou a ateno
para o fato de o inconsciente ser estruturado como uma linguagem, o que o
conduziu a concluso de que o sujeito s pode ser aquilo que escapa cadeia
significante, e escapa, portanto, sua representao. Pois, sendo o sujeito representado por um significante e tendo o significante seu valor na diferena
que ele sustenta em relao a outros significantes da cadeia, o sujeito se encontrar sempre nesse intervalo, no sendo nem o significante que o representa
(S1) nem o significante que a esse faz diferena (S2). Ou seja, para Lacan, o
sujeito sempre o que est entre um significante e outro, nunca podendo ser
representado integralmente por nenhum deles: o sujeito no outra coisa
quer ele tenha ou no conscincia de que significante ele efeito seno o que
desliza numa cadeia de significantes (Lacan, 1972-73/1985, p. 68). Por isso, o
sujeito, por definio, escapa s identificaes objetivas do lao social. Em outras palavras, o conceito lacaniano de sujeito um obstculo identificao
deste com as inmeras classificaes dos manuais que nos ensinam a diagnosticar na clnica.
Essa tentativa de objetivar2 o sujeito se sustenta num propsito cientificista de afirmar a eficcia e o sucesso teraputico em funo de determinantes
mdios, o que faz com que o diagnstico cumpra no a funo de nortear uma
clnica ou de promover uma direo do tratamento, mas sim uma funo que
Miller & Milner (2006), acertadamente, designam por batismo burocrtico.
Ou seja, supondo que aos sintomas mentais mais til dar um nome do que
questionar a trama de seu funcionamento, o discurso dominante demanda que
os especialistas da sade mental ajustem o sujeito ao rol dos classificados para
poder encaminh-lo com mais segurana: no segurana clnica, mas burocrtica. Diante desse quadro, algumas reflexes se fazem necessrias e urgentes.
2

Ver Canguilhem, G. O normal e o patolgico. 6.ed. Rio de Janeiro: Forense Universitria,

2009: No , portanto, um mtodo objetivo que qualifica como patolgico um determinado
fenmeno biolgico. sempre a relao com o indivduo doente, por intermdio da clnica,
que justifica a qualificao de patolgico. Embora admitindo a importncia dos mtodos
objetivos de observao e de anlise na patologia, no parece possvel que se possa com
absoluta correo lgica falar em patologia objetiva. claro que a patologia pode ser
metdica, crtica, armada de meios experimentais. Essa patologia pode ser considerada
objetiva, em relao ao mdico que a pratica. Mas a inteno do patologista no faz com que
seu objeto seja uma matria desprovida de subjetividade. Pode-se praticar objetivamente,
isto , imparcialmente, uma pesquisa cujo objeto no pode ser concebido e construdo sem
referncia a uma qualificao positiva e negativa; cujo objeto, portanto, no tanto um fato
mas, sobretudo, um valor (Canguilhem, 2009, p. 177).

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Por exemplo, sobre qual prisma feito esse batismo? Qual a orientao adotada? Existe orientao? O que uma orientao? Eis as principais perguntas
que nos dispomos a desenvolver.

O batismo burocrtico
Para grande parte dos processos avaliativos na rede de sade, nos planos
mdicos e nas clnicas psiquitricas, a principal orientao que encontramos
so os manuais, no de psiquiatria, como alerta Quinet (2009), mas de diagnstico. Temos nessa pseudo-orientao o principal modelo do que chamaremos nesse artigo de diagnstico desorientado. Se o manual no de psiquiatria
e, mais do que isso, se os prprios autores desses manuais dizem buscar uma
orientao a-terica, porque no h orientao alguma. Quando muito, podemos dizer que a orientao se d pela estatstica, priorizando a descrio do
fenmeno, o que no leva em conta o modo de funcionamento do sujeito. o
que faz Foucault (2004) nomear esses procedimentos classificatrios de jardim
das espcies, ou seja, uma classificao muito adequada para a botnica ou
para o zoolgico, mas pouco til para uma clnica que inclua a subjetividade.
Esse tipo de metodologia classificatria, que gostaramos de chamar aqui de
diagnsticos desorientados, tem como melhores representantes a srie de
DSMs (Manual de diagnstico e estatstica da associao norte-americana de
psiquiatria), atualmente em sua 4a Edio, e a CID (Classificao Internacional
de Doenas), hoje em sua 10a Edio.
Ao lado dessas perspectivas diagnsticas francamente a-tericas e, por isso,
desorientadas, temos as avaliaes que se utilizam, nas palavras de Miller & Milner (2006), de uma roupagem cientfica, mas que no so cincias. Nesses casos,
so as estatsticas que agrupam os fenmenos em um ou outro diagnstico e,
novamente, estamos em um campo de excluso do sujeito. O contexto destas
prticas est mais alinhado a uma perspectiva utilitarista e menos a uma perspectiva propriamente cientfica. Nesse sentido, esses mtodos tomam o conceito
de cincia como equivalente de eficcia, e o de eficcia como sinnimo de utilidade. E mais, tomam o sujeito como algo a ser objetivado cientificamente, se
esquecendo de que, por definio, um sujeito se estabelece quanto ao direito e
no quanto ao fato, por isso observar o sujeito, busc-lo na objetividade, no
querer encontr-lo (Miller, 1998b, p. 234). Com efeito, a partir desta perspectiva, a direo do diagnstico fica condicionada a uma simples questo de mtodos que medem competncias e que se adequariam pseudocientificamente
realidade ou, mais precisamente, a uma dada concepo de normatividade.
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Como alerta a psiquiatra e psicanalista francesa Agns Aflalo (2011), assistimos atravs desse batismo burocrtico a um deslocamento da normalidade normatividade, sem que a distino entre elas fique clara. Ou seja, na
impossibilidade de um conceito de normalidade que sirva sade mental, a
nova psiquiatria constri um padro normativo a partir de clculos estatsticos
que servem mais para um modelo educacional moralista do que para representar uma dada realidade. Como alerta a autora, a matemtica usada nas
construes de entidades nosogrficas e, por consequncia, na construo de
modelos normativos da atividade mental, no garante a existncia dessas entidades, pois clculos no bastam para fazer existir a realidade que calculam.
Como destaca a psicanalista: As estatsticas sobre os unicrnios no os fazem
existir (Aflalo, 2011, p. 91)3.
Assim, no so os mtodos tcnicos, o uso de nmeros, a recorrncia estatstica e outros recursos matemticos que iro garantir uma orientao diagnstica. Por ser o sujeito consideravelmente distinto, tanto dos animais quanto
das mquinas, ser somente atravs de uma discusso sobre a estrutura do
sujeito e sobre como ele exerce sua entrada na cultura, ou seja, como ele se
inventa diante do mundo simblico em que est inserido, que poderemos
pensar sobre a validade ou no de um diagnstico. Como essa entrada na cultura se d atravs da passagem do sujeito pelo que Freud chamou de dipo, e
no pelo recebimento de um nome cientfico do psiquiatra, podemos dizer que
a psicanlise pretere o batismo burocrtico em favor do que chamaremos aqui
de batismo edpico, questo que justifica o diagnstico em psicanlise. Mas o
que ser que, sustentado na posio edpica, coloca a psicanlise ao lado dos
diagnsticos orientados e a torna contrria aos diagnsticos desorientados?
Podemos dizer que a passagem da descrio do fenmeno e de sua estatstica
leitura da estrutura; a passagem da observao do comportamento pesquisa do modo de funcionamento do sujeito.

O batismo edpico
Foi essa preocupao com a estrutura que levou a psicanlise, ainda hoje,
a manter os mesmos diagnsticos propostos em sua construo, enquanto a
medicina psiquitrica amplia sua nosografia a cada nova edio de um manual. Para Quinet (2009), se as formas dos sintomas mudam de acordo com o
discurso dominante da civilizao, as estruturas que determinam esses sinto3

Traduo nossa.

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mas permanecem sendo as mesmas, pois se baseiam na maneira como o sujeito lida com a falta inscrita em sua subjetividade, maneira essa que
determina a posio do sujeito frente ao sexo, ao desejo, a lei, a angstia e a
morte. Em outras palavras, ...o invlucro formal do sintoma varia segundo a
poca: a histeria muda de cara, a psicose de vestes, a obsesso de ideias (Quinet, 2009, p. 10).
Vimos assim, que a entrada do sujeito na cultura ou, nos dizeres lacanianos, no Simblico, que demandar do sujeito uma posio frente falha sempre existente entre o que do sujeito desliza na cadeia significante e o prprio
significante que o representa. Essa posio, no uma manifestao passageira, mas sim estrutural, pois o que funda o sujeito. Por isso, podemos dizer
que se o invlucro formal do sintoma tende a variar, as estruturas tendem a
permanecer as mesmas. isso o que faz Freud no abdicar do diagnstico ao
mesmo tempo em que no se limita a fazer descrio e agrupamento de sintomas. O prprio Freud (1912/1969), ao tecer seus comentrios a respeito das
recomendaes tcnicas para a direo do tratamento psicanaltico, diz ser necessrio a todo incio de tratamento levar em considerao o problema do
diagnstico, usando as entrevistas preliminares como instrumento capaz de
proporcionar a identificao da estrutura clnica do sujeito. Sem se preocupar
em nomear os invlucros formais do sintoma que, como foi dito, tendem a
variar segundo os avanos da civilizao, Freud se preocupa em identificar as
estruturas que determinam o funcionamento do sujeito e de seus sintomas, e
que tendem a permanecer as mesmas. Vemos, assim, que a psicanlise no se
esquiva do problema do diagnstico, nem o despreza; pelo contrrio, as recomendaes de Freud sugerem que negligenciar a referncia psicanaltica s
estruturas clnicas trocar a desorientao do diagnstico por uma desorientao do tratamento.
Essa proposta psicanaltica, de diagnosticar a partir da estrutura, coerente com a posio freudiana sobre a relao entre psicanlise e psiquiatria.
Para Freud (1917/1969), no preciso que a psicanlise rivalize com a psiquiatria ou a ela se oponha. Pelo contrrio, o pai da psicanlise, inclusive,
sugere que a relao entre essas duas disciplinas deveria ser comparvel
relao existente entre a histologia e a anatomia; enfim, enquanto uma estuda os tecidos e sua trama, a outra pesquisa suas formas exteriores. O prprio
Freud no despreza as entidades clnicas oriundas da medicina. Muito pelo
contrrio, ele constitui sua prpria nosologia a partir da psiquiatria do final
do sculo XIX e comeo do sculo XX, psiquiatria que, seguindo sugesto de
Quinet (2009), chamaremos aqui de clssica. Isso porque, embora a nomenCad. Psicanl.-CPRJ, Rio de Janeiro, v. 34, n. 26, p. 125-143, jan./jun. 2012

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clatura tenha sua fora significante, e sabemos dos esforos de Freud para
alterar os termos psiquitricos propostos por Bleuler e Kraepelin esquizofrenia, a nomenclatura importa menos do que a estrutura que subjaz por trs
dos nomes propostos.
As categorias que utilizamos hoje provm da psiquiatria clssica: neurose, perverso e psicose, esta ltima repartida em dois
grandes tipos, esquizofrenia e parania. A cada uma dessas categorias podemos fazer corresponder um nome na histria pr-psicanaltica. Para a parania, Kraepelin, para a esquizofrenia,
Bleuler, para a perverso, Krafft-Ebing e para a neurose, Charcot (Soler, C. apud Quinet, 2009, p. 11).

O psicanalista francs Jacques Lacan, aluno do famoso psiquiatra Gatian

de Clrambault, chega a propor a busca dessa relao almejada por Freud entre

psiquiatria e psicanlise, mantendo em sua teoria a mesma diviso nosolgica

sugerida por Freud. Porm, seu ensino deixa transparecer que essa relao s
possvel se nos sustentarmos em uma psiquiatria terica, e no nos manuais
de diagnsticos e estatsticas, a-tericos por prncipio. Isso significa que a relao entre a psicanlise e a psiquiatria sugerida por Freud parece no ter se
sustentado com os avanos da psiquiatria atual afetada principalmente pelo
desenvolvimento farmacolgico. Assim, os manuais atuais no apenas acrescentaram um nmero assustador de entidades nosogrficas geradas a partir da
descrio dos fenmenos que se guia pelos remdios que podem elimin-los,
como tambm suprimiram desses livros os tipos clnicos da neurose; alm,
claro, de subscreverem todo o campo da psicose, no qual constava a parania
e a melancolia, na alcunha de esquizofrenia.
Essas mudanas no campo da psiquiatria atual sugerem que os novos
tericos da chamada sade mental esto demasiadamente preocupados com
a forma exterior da doena, a ponto de tentarem foracluir da cincia qualquer teoria sobre os tecidos e tramas que do forma a patologia. Para Agns
Aflalo, esse movimento faz da psiquiatria (...)a nica disciplina mdica
cujos diagnsticos se estabelecem no a partir da causa real da doena, mas
a partir do efeito que os medicamentos exercem sobre ela4 (Aflalo, 2011,
p. 87). A autora, que designa o DSM-IV como um supermercado de diagnstico, diz ser impensvel acreditar que a medicina venha a nomear uma doen-

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a coronria, heptica ou renal pelo nico motivo de que um medicamento

tivesse o poder, no de tratar a causa, mas de disfarar suas manifestaes
mais ruidosas.
Ora, teoria psicanaltica interessa menos as formas exteriores passveis
de observao do que aquilo que estrutura essas formaes. Ou, o que significa
o mesmo, as formas exteriores interessa psicanlise apenas na medida em
que auxiliam o psicanalista a entender a trama metapsicolgica. Isso no ocorre apenas no momento da classificao diagnstica, mas est no cerne da prpria epistemologia psicanaltica que inclui tanto a construo de diagnsticos
como a construo da metodologia teraputica.
Isso fica claro em uma das passagens do texto freudiano que mais revela
sua epistemologia. Em A pulso e seus destinos (1915/1969), Freud afirma
que: O verdadeiro incio da atividade cientfica consiste na descrio dos
fenmenos, passando ento a seu agrupamento, sua classificao e sua correlao; trata-se, portanto, de suas formas exteriores. Mas ao psicanalista essa
etapa, embora seja o verdadeiro incio da atividade cientfica, meramente
um ponto de partida, uma vez que Freud continua sua exposio dizendo
que mesmo na fase de descrio no possvel evitar que se apliquem certas
ideias abstratas ao material manipulado, ideias provenientes daqui e dali,
mas por certo no apenas das novas observaes5. Como observa Freud,
isso tambm ocorre em outras cincias, inclusive na fsica, e se faz ainda
mais necessrio nas ditas cincias humanas. Se nos ativermos apenas descrio dos fenmenos observveis, poderemos fazer um bom inventrio, nas
palavras de Foucault, um bom jardim das espcies, mas no uma cincia,
pois como o prprio Freud conclui sua exposio metodolgica: ...s depois
de uma investigao mais completa do campo de observao, somos capazes
de formular seus conceitos cientficos bsicos com exatido progressivamente maior, modificando-os de forma a se tornarem teis e coerentes numa
vasta rea (Freud, 1915/1969, p. 137). Foi assim que Freud chegou hiptese do inconsciente. O inconsciente no observvel, e por sua prpria definio nunca poderia ser. Porm, uma hiptese sugerida a partir de
fenmenos observveis como o ato falho, o sintoma, o sonho manifesto, o
chiste, entre outros. No entanto, de que nos valeria fazer uma classificao
5

 ssas ideias, provenientes daqui e dali, sugerem que para Freud a descrio dos fenmenos
E
no basta psicanlise, pois se faz necessria, tambm, a utilizao de outros saberes que,
mesmo no pertencendo metapsicologia, quando relacionados trama terica da psicanlise
ganham significados psicanalticos que ajudam a explicar o fenmeno em questo. (Devemos
esse acrscimo a um dos pareceristas da presente revista.)
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dos chistes, uma listagem imensa dos sonhos, uma separao de grupos de
sintomas, a catalogao dos atos falhos, se no fosse para conhecer sua trama
a partir de hipteses que sem elas o conhecimento desses fenmenos estaria
fadado ao fracasso?
Nada disso quer dizer que a psicanlise seja avessa psiquiatria, mas que
todo psicanalista, psiquiatra ou no, sente a necessidade, como Freud sentiu,
de investigar algo para alm das formas externas passveis de observao. No
que o psicanalista despreze o comportamento e o corpo orgnico, que so os
cones maiores das formas externas observveis a que nos referimos. A psicanlise no negligencia a existncia de perturbaes corporais como causa de
sofrimento humano. O prprio Freud (1930/1969) localiza o corpo, juntamente com os impactos da natureza e as relaes humanas, como uma fonte importante de sofrimento para o homem. O que a psicanlise resiste apostar no
corpo humano como nica fonte de sofrimento ou de sintoma, como vm fazendo alguns psiquiatras que, no encontrando uma causa orgnica identificvel para as mazelas do homem, as atribui automaticamente herana gentica.
Como se o homem no pudesse adoecer tambm pelas emoes, pelas relaes humanas, pela culpa, pelo cime, pelo luto, pelo amor e pelos desejos
ambguos.
Ora, a principal descoberta de Freud foi justamente entender que os sintomas neurticos so expresses dos conflitos internos do sujeito e que, dentre as fontes de sofrimentos j citadas, a relao com o outro, ou seja, o
impacto da cultura e da vida em sociedade de longe a principal delas. Nessa
perspectiva, a j citada psicanalista Agns Aflalo (2011) denuncia o fato de a
tuberculose ter sido considerada, por falta de uma hiptese mais razovel,
uma doena hereditria at o momento em que Pasteur isolou seu germe. A
partir de ento, aceitou-se o novo conceito, talvez por se encaixar nos moldes
mais formais da cincia. No caso do sofrimento mental, as descobertas de
Freud no parecem ter o mesmo efeito que a descoberta de Pasteur, uma vez
que os conflitos psquicos no podem ser isolados em um microscpio. A
pergunta que permanece : at quando vamos atribuir a fatores genticos o
que temos dificuldades de explicar com os instrumentos da medicina? Esse
tipo de atribuio precipitada no estaria muito mais em desalinho com o
rigor cientfico do que uma teoria que conte tambm com ideias no provenientes da observao direta? E, principalmente, at que ponto os manuais de
psiquiatria ou de diagnstico iro negligenciar a relao do sujeito com o
outro e com a cultura por sua vez impossvel de se quantificar como fonte
de sofrimento?
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O ensino de Lacan deixa claro que a psicanlise, buscando conhecer, a

partir das formas exteriores apresentadas pela psiquiatria clssica, as estruturas interiores que tramam os fenmenos patolgicos, acabou por constituir uma tica prpria que a orienta e que a afasta cada vez mais da
psiquiatria moderna. Isso porque quando a psicanlise fala de tica no se
refere a uma universalidade dos costumes, to menos a uma generalidade da
ao e do comportamento. O que realmente importa a dimenso da tica
prpria psicanlise, ou seja, aquela que se coloca, segundo os dizeres de
Lacan (1960/1997), sob o prisma do desejo do analista. Ora, no exatamente esse o problema que ele coloca em seu seminrio sobre a tica, que
no se trata da tica dos filsofos, mas antes somente da tica da psicanlise?
Como alerta Miller, a tica da psicanlise seria mesmo contrria iluso filosfica da tica para todos, pois s h tica relativa, isto , especfica ao
discurso (Miller, 1996, p. 109). Eis, portanto, a postura tica da psicanlise: no tomar o sujeito e o seu sofrimento como uma categoria tcnica: Na
anlise, contudo, as questes tcnicas so ticas, por um motivo muito preciso: nela nos dirigimos ao sujeito. A categoria do sujeito tica e no tcnica (Miller, 1998a, p. 221).

A categoria tica do sujeito

Se a postura tica da psicanlise consiste em no tomar o sujeito e seu
sofrimento como uma categoria tcnica porque a conduo do seu tratamento, assim como o diagnstico que orienta essa conduo, no visa classificar o
sujeito para inseri-lo no rol dos diagnosticados, mas sim pensar esse sujeito a
partir de um funcionamento psquico estruturado, para com isso intervir, no
no sentido de normatiz-lo, mas pelo contrrio, no sentido de usar as caractersticas de cada estrutura para fazer com que esse sujeito se torne singular. Por
isso, o diagnstico psicanaltico no tem importncia fundamental para a medicalizao, mesmo entre psicanalistas psiquiatras. Isso porque os remdios,
assim como a reeducao sugerida pelos tericos da TCC (Terapia Cognitivo-Comportamental), no provocam uma mudana na posio subjetiva de seus
pacientes. A medicalizao no visa cura nem altera as estruturas, e sim os
sintomas. Nesse sentido, o antipsictico no deve ser usado para tratar a psicose, da mesma maneira que um ansioltico no deve ser usado para tratar uma
histeria de angstia ou uma neurose obsessiva. Os remdios, no olhar da psicanlise, no so tentativas de cura, mas uma maneira de conter o fenmeno
sintomtico, maneira essa que, embora possa auxiliar um tratamento, muitas
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vezes pode vir a esconder e calar o sujeito, uma vez que atravs do sintoma
que ele faz sua apario clnica. Nesse sentido, um antipsictico usado para
tratar os ditos sintomas positivos da doena, como alucinao e delrio, e no
para tratar as condies fundamentais da estrutura psictica que diz respeito a
sua dificuldade no lao social e seu investimento libidinal, assim como sua no
insero no Simblico.
Para evitar fazer do diagnstico apenas uma etiqueta do batismo burocrtico guiado pelos discursos civilizatrios do Mestre e da Universidade, preciso que pensemos em termos de estrutura e de funcionamento psquico que o
mesmo que pensarmos em termos de constituio do sujeito. Essa a orientao do diagnstico em psicanlise e para isso preciso que questionemos no
apenas o mtodo de se fazer um diagnstico, mas tambm o uso que faremos
dele. Independentemente do mtodo utilizado, e aqui, como em toda a prtica
da psicanlise, no importa a tcnica, mas sim a tica, preponderante evitarmos usar o diagnstico, estrutural ou fenomenolgico, para tirar do sujeito seu
trao nico e coloc-lo numa condio de um entre outros. Pelo contrrio, o
objetivo deve ser sempre de subjetiv-lo, guiando nossa escuta mais na direo
de aprender sobre a estrutura universal a partir da escuta clnica do caso nico,
do que de ensinar ao analisando singular qual ou deveria ser sua condio na
universalidade.
Nessa perspectiva, o que encontramos hoje os diagnsticos tornando-se
cada vez mais desorientados, uma vez que pretendem atender a qualquer custo
a todas as demandas de mediagnosticalizao, para empregar um neologismo
que condensa os verbos diagnosticar e medicalizar. Na busca de inventar mtodos de mediagnosticalizao, vrias abordagens psicolgicas e psiquitricas
acabam se desorientando no apenas por carecer de uma teoria consistente
sobre a estrutura do sujeito, mas tambm por no encontrarem um encaminhamento dos resultados que no seja o furor pela normatizao do ser atravs
de uma reeducao ou do uso de substncias qumicas. Muitas vezes, os diagnsticos, principalmente os construdos a partir dos manuais atuais j citados,
o DSM e a CID, so usados apenas como uma tentativa de resgatar o momento
mtico pr Babel onde todos falavam a mesma lngua sem dar espao para o
mal entendido. O ganho nesse caso no revertido para o tratamento, e sim,
como aponta Quinet (2009), para a comunicao dos fenmenos entre colegas. Se ganha, supostamente, em comunicao e conhecimento, mas se perde
em saber e tratamento.
Foi isso o que fez os promotores do DSM III dizerem, nos anos 80, que seu
manual, por ultrapassar a falta de acordo entre os tericos do sofrimento ps136

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quico, representava uma revoluo cientfica. Mas a pergunta feita pelo STOP
DSM6, movimento poltico internacional que defende uma psicopatologia clnica que barre o futuro DSM V como nico critrio de diagnstico, como
pode haver uma revoluo cientfica sem teoria, o que o mesmo que dizer,
sem cincia. Como alerta Quinet (2009), preferir um instrumento avaliativo
que almeje o mximo de descrio (um nico paciente pode receber vrios
nomes e inmeros diagnsticos) e um mnimo de margem de erro (no fim
todos se enquadram em algum nmero) optar por uma clnica em que toda
e qualquer hiptese etiopatognica excluda, o que provoca o desaparecimento do prprio conceito de doena, uma vez que esta no deixa de estar
vinculada a um processo cujo funcionamento, causa e funo, se espera conhecer um dia.
Esse vnculo entre o conhecimento do funcionamento dito patolgico e o
prprio conceito de doena fica evidente na distino que a medicina faz entre
sndrome e entidade nosolgica. Enquanto a sndrome puramente uma definio descritiva de um conjunto momentneo e recorrente de sinais e sintomas, a entidade nosolgica, como termo equivalente ao que conhecemos
como transtorno ou doena, diz respeito a:
...fenmenos mrbidos nos quais podem se identificar (ou pelo
menos presumir com certa consistncia) certos fatores causais
(etiologia), um curso relativamente homogneo, estados terminais tpicos, mecanismos psicolgicos e psicopatolgicos caractersticos, antecedentes gentico-familiares algo especficos e
respostas a tratamentos mais ou menos previsveis (Dalga
larrondo, 2008, p. 26).

Assim, se a sndrome, enquanto conceito mdico, se refere a um agrupamento de sintomas, ainda que minimamente constantes e estveis, a definio
de doena inclui um conhecimento mais rigoroso que viabiliza o desenvolvimento de procedimentos teraputicos. Devida a j citada divergncia terica
em relao s causas, ao curso e ao tratamento do que conhecemos como
doenas mentais, autores como Paulo Dalgalarrondo preferem dizer que em
psiquiatria e psicopatologia lidamos mais com sndromes do que com transtornos. A sugesto do autor se justifica principalmente se nos guiarmos pela
orientao, ou falta de orientao, de alguns manuais de psiquiatria e psicopa6

Fonte: http://stopdsm.blogspot.com/.
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tologia que se baseiam na descrio sintomtica mais do que no funcionamento da doena7.

Diante do que foi exposto nos pargrafos anteriores, depreende-se uma
concluso fundamental: a psicanlise se define como a clnica do sujeito. Pois,
tal como afirmou Lacan (1966/1998): o sujeito a matria nica do trabalho
analtico. Isso significa que na formao de um analista o que est em jogo
no a aquisio de competncias tcnicas que impliquem um saber sobre o
sujeito, uma vez que esta perspectiva contrria ao que a psicanlise se prope, a saber, tratar cada caso como sendo nico, e ainda, como se fosse o
primeiro.
Essa posio, que o psicanalista deve sustentar, de se orientar no por um
guia de competncias tcnicas, mas sim por uma tica que inclua, principalmente, a subjetividade do caso nico mais do que a categorizao da universalidade, foi o que fez Freud (1926/1969) sugerir, em uma explcita defesa do
uso de sua disciplina por profissionais no mdicos, que a psicanlise exigia
sempre uma formao rigorosa, mas no rgida. Uma formao que Freud diz
ser mesmo oposta formao mdica, que ensina seus alunos a buscarem
sempre os determinantes somticos da perturbao, seja ela mental ou no.
Pelo contrrio, a psicanlise busca sempre o impacto subjetivo que o corpo
orgnico, a natureza ou, mais frequentemente, a relao com o Outro e com o
Simblico provoca no ser. Novamente, convm relembrar que isso no faz
dessas disciplinas categorias excludentes, da mesma maneira que, como diz
Freud (1926/1969), a fsica no faz a qumica inexistir. Mas, por outro lado,
importante destacar que uma diferena radical se impe nos dois mtodos de
abordagem, o que faz com que suas formaes sejam, tambm, distintas. Por
no tratar o sujeito como uma categoria tcnica, a psicanlise exige uma formao que ultrapassa a aquisio dos conhecimentos prticos e tericos adquiridos em cursos, livros e prticas supervisionadas e inclui, alm desses
artifcios, uma anlise pessoal.

Ver Foucault, M. Doena mental e psicologia. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1975: Quer
suas designaes primeiras sejam psicolgicas ou orgnicas, a doena concerniria de qualquer
modo situao global do indivduo no mundo; em vez de ser uma essncia fisiolgica ou
psicolgica, uma reao geral do indivduo tomado na sua totalidade psicolgica e fisiolgica.
Em todas estas formas recentes de anlise mdica, pode-se, ento, ler uma significao nica:
quanto mais se encara como um todo a unidade do ser humano, mais se dissipa a realidade de
uma doena que seria unidade especfica; e tambm mais se impe, para substituir a anlise
das formas naturais da doena, a descrio do indivduo reagindo a sua situao de modo
patolgico (Foucault, 1975, p. 16).

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O avesso do discurso do mestre

O que vimos com isso que injustificvel o estabelecimento de um critrio tcnico de como chegar a um diagnstico fenomenolgico, uma vez que
o problema da sade mental, em seus mais variados nveis, no se atm a um
domnio orgnico, onde a doena s aparece a partir do momento em que se
verifica um mau funcionamento dos rgos. Ao contrrio, a estrutura clnica
no determina um valor para o sintoma do sujeito. J dissemos que o sintoma,
para a psicanlise, no ndice de dficit orgnico; este somente ir provocar
desprazer a partir do momento em que um posicionamento subjetivo estiver
em jogo. Assim, a psicanlise, ao considerar o problema do sujeito, exclui a
ideia de uma clnica de cunho cientificista, cujo objetivo no outra coisa seno a tentativa de padronizar tcnicas diagnsticas nomeadas por si mesmo
de cientficas como ferramentas fundamentais na elaborao da direo do
tratamento em detrimento do caso nico. Consequentemente, a psicanlise
refora a impossibilidade da prtica clnica se constituir sob a gide de um
manual tcnico a-terico baseado em dados epidemiolgicos como vemos
acontecer nas diversas atualizaes dos DSMs.
Lembremo-nos, no entanto, de que nossa atitude perante a vida
no deve ser a do fantico por higiene e terapia. Devemos admitir que a preveno ideal de enfermidades neurticas, que temos
em mente, no ser vantajosa para todos os indivduos (Freud,
1910/1969, p. 135).

Vemos nesta passagem, Freud evocar a dimenso tica da psicanlise, admitindo que o problema de uma sade psquica para todos no deve ser o objetivo do psicanalista. Aqui, vale lembrar a advertncia de Miller & Milner (2006)
que salientam que quando falamos em sade pblica no estamos falando de
um dispositivo estatal que deva funcionar revelia da vida privada. Para os autores, estaramos errados em dizer sade pblica, pois a sade a que nos referimos , ou deveria ser, a sade privada de cada sujeito, o servio que deveria ser
pblico. O campo da sade mental nos ajuda a destacar essa diferena uma vez
que sade mental s pode ser a sade de cada um: Quer dizer, o que h de mais
privado no privado (Miller; Milner, 2006, p. 31). Entrev-se, deste modo,
que a prtica do analista no deve se orientar pela aquisio ilusria de um conhecimento tcnico sobre o sujeito, cuja apresentao no se faz a partir de um
quadro generalista, pblico, e com pretenses universalizantes.
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Eis um obstculo epistemolgico severo que a psicanlise impe ao campo supostamente objetivo da avaliao psicolgica: o prprio sujeito a ser avaliado. Podemos assim, identificar a avaliao psicolgica e seu estado atual em
nossa sociedade ao discurso do mestre, ou seja, dimenso onde se supe uma
identificao do sujeito por meio de significantes mestres, que neste caso, no
seriam outra coisa seno as mltiplas categorias clnicas. Segundo Miller,
o discurso do mestre produz um certo nmero de categorias
clnicas. Quando se formula que a obesidade o mal do sculo,
depois de se ter formulado que a depresso o mal do sculo,
temos uma clnica do mestre qual somos, evidentemente, levados a nos alinhar (Miller, 2011, p. 20).

Com efeito, o axioma lacaniano que afirma que a psicanlise o avesso do

discurso do mestre adquire todo seu peso, uma vez que o discurso analtico
no proclama ao mundo um conhecimento categrico sobre o obeso e o depressivo. Ao invs disso, o analista desempenha a funo de pura condio
desejante e interroga o sujeito em sua diviso. Dessa forma, o analista, esquivando-se do lugar do conhecer, do mestre que declara seu conhecimento universal sobre o mal do sculo, leva o paciente a trabalhar de forma que esse
produza um novo e singular saber sobre seu sintoma. Quanto ao mal do sculo,
podemos dizer, a partir da psicanlise, que ele no se trata de uma categoria,
mas sim de uma tentativa de normatizao do sujeito ferozmente propagandeada a todo vapor em nossa sociedade do happinness.

Consideraes Finais
Toda essa reflexo a respeito da orientao dos diagnsticos nos conduz
ao problema principal de nossa sociedade, cientfica ou no, fazer uso de um
modelo de cincia que atende mais a uma crena do que a um mtodo de produo de saber que possa orientar uma clnica. Assim, a cincia, embora se
depare o tempo todo com a insuficincia e inadequao desse modelo descritivo de construir saberes sobre o funcionamento mental, apela para a crena
cientfica de seus seguidores na nsia de que, assim como os crentes de uma
religio desprezam as evidncias que limitariam sua f, os universitrios e a
prpria sociedade desprezem tambm os obstculos inerentes avaliao psicolgica e a impossibilidade de se fazer diagnsticos atravs no da cincia,
mas de ferramentas dela, como o caso da estatstica.
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ao diagnstico orientado pela psicanlise

Essa mesma crtica a encontramos em uma significativa entrevista que

Lacan concedeu revista italiana Panorama, em 1974, e que foi publicada
pela Magazine littraire, em 2004. Alm de acrescentar a cincia ao grupo
das trs posies impossveis relatadas por Freud (1937/1969) que inclui o
governo, a educao e a psicanlise , Lacan d sua opinio sobre o homem
mdio to procurado pelos testes de revistas, pelos manuais de diagnstico e
pelo j citado batismo burocrtico em suas mais variadas dimenses. pergunta do jornalista Emilio Granzotto sobre a existncia do real que, segundo
o entrevistador, o homem mdio experimenta diariamente ao ver o mundo,
Lacan responde:
Livremo-nos tambm desse homem mdio que, em primeiro
lugar, no existe. apenas uma fico estatstica. Existem indivduos, tudo. Quando ouo falar do homem da rua, de pesquisas de opinio, de fenmenos de massa e de coisas desse gnero,
penso em todos os pacientes que vi passar pelo div em quarenta anos de escuta. Nenhum, em qualquer medida, semelhante
ao outro, nenhum tem as mesmas fobias, as mesmas angstias,
o mesmo modo de contar, o mesmo medo de no compreender.
O homem mdio, quem ? Eu, o senhor, meu zelador, o presidente da Repblica (Lacan, 2004, p. 25)?

A inexistncia do homem mdio e, por isso, a necessidade de nos livrarmos dele, nos revela que a avaliao psicolgica s pode ser pensada em
termos estruturais, e nunca fenomenolgicos, descritivos ou estatsticos,
pois no h justificativa de se avaliar e classificar um sujeito sem apresentar
uma teoria pautada no funcionamento mental do ser, que se no universal
no sentido cientfico, pode ao menos nos oferecer uma orientao do tratamento.
Isso implica que, nos termos que propomos aqui, toda e qualquer avaliao que no apresentar uma viso do homem e dos efeitos de sua insero na
cultura dever ser colocada ao lado dos manuais supracitados e receberem o
nome de diagnstico desorientado. Dentre os diagnsticos orientados, destacamos mais uma vez a nosologia psicanaltica que, embora se baseie na psiquiatria clssica, procura pensar o homem em sua estrutura, efeito de sua
entrada na cultura e no Simblico, atravs do que a teoria freudiana prope
como sendo a passagem pelo dipo.
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Humberto Moacir de Oliveira

e-mail: beto7296@yahoo.com.br
Tiago Iwasawa Neves
e-mail: tiagoiwasawa@yahoo.com.br
Tramitao:
Recebido em 11/04/2012
Aprovado em 24/05/2012

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