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Elaborado por:
Grupo de especialistas del Hospital de Gineco-Obstetricia del IGSS
No.
44
III
Derechos reservados-IGSS-2013
Se autoriza la reproduccin parcial o total de este
documento por cualquier medio, siempre que su propsito
sea para fines docentes y sin finalidad de lucro, a todas las
instituciones del sector salud, pblicas o privadas.
IV
AGRADECIMIENTOS:
Hospital de Gineco-Obstetricia
Grupo de Desarrollo de la Gua:
Revisores:
Dra. Karin Girn de Santa Cruz
Internista, Infectloga
Especialista B
Hospital de Gineco-Obstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Dra. Gloria Vernica Ocampo Antilln
Ginecloga y Obstetra
Especialista A
Hospital de Ginecoobstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
VI
VII
VIII
IX
PRLOGO
PRLOGO
GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL IGSS
La Medicina Basada en Evidencia consiste en
En qu consiste la Medicina Basada en
la integracin de la experiencia clnica
Evidencia?
individual de los profesionales de la salud con
la mejor evidencia proveniente de la
Podra
resumirse,
la asegurada
integracin
investigacin
cientfica,como
una vez
la
de
la
experiencia
clnica
individual
de
los
revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la
experiencia de
clnica
individual,
la evidencia
prctica
profesionales
la salud
con la mejor
clnica rpidamente
se convertira
en una
proveniente
de la investigacin
cientfica,
una
tirana, pero sin la investigacin cientfica
vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva
quedara inmediatamente caduca.
En
de
esta.
Sin
la
experiencia
clnica
individual,
la
esencia, pretende aportar ms ciencia al arte
prctica
clnica rpidamente
se convertira
en
de la medicina,
y su objetivo
consiste en
contar
con pero
la mejor
informacin cientfica
una
tirana,
sin la investigacin
cientfica
disponibleinmediatamente
-la evidencia-,caduca.
para aplicarla
a la
quedara
En esencia,
prctica clnica.
pretende aportar ms ciencia al arte de la
medicina,
y su objetivo
consiste clnica
en contar
El nivel
de Evidencia
es con
un
sistema
valora disponible
la fortaleza-la
o
la
mejor jerarquizado
informacin que
cientfica
solidez de la evidencia asociada con
evidencia-,
para aplicarla
a la prctica
clnica.
resultados obtenidos
de una
intervencin
en
salud y se aplica a las pruebas o estudios de
El
nivel de Evidencia clnica es un sistema
investigacin.
jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de
la evidencia asociada con resultados obtenidos
de una intervencin en salud y se aplica a las
pruebas o estudios de investigacin.
(Tabla No. 1)
XI
A
A
Nivel de
Fuente
Evidencia
Nivel de
Fuente
Evidencia Revisin sistemtica de ensayos
1a
clnicos aleatorios.
1b
1a
1c
1b
2a
1c
2b
2a
2c
3a
2b
Ensayo
clnico
aleatoriode
individual.
Revisin
sistemtica
ensayos
Eficacia
demostrada por los
clnicos aleatorios.
estudios de prctica clnica y no
Ensayo
clnico
aleatorio
por
la experimentacin.
(All or
none**)
individual.
Revisin
de estudios
Eficacia sistemtica
demostrada
por los
de cohortes.
estudios de prctica clnica y no
Estudio
cohorte individual
y
por la de
experimentacin.
(All or
ensayos
none**)clnicos aleatorios de baja
calidad.
Revisin sistemtica
de estudios
Investigacin
de resultados
en
de cohortes.
salud,
estudios ecolgicos.
Revisin
estudiosy
Estudio sistmica
de cohortedeindividual
caso-control,
con homogeneidad.
ensayos clnicos
aleatorios de
baja calidad.
Estudios
de
caso
control
individuales.
Investigacin de resultados en
2c
Series
casos,ecolgicos.
estudios de
salud,de
estudios
C
4
cohortes y caso-control de
Revisin
sistmica de estudios
3a
baja
Calidad.
caso-control, con homogeneidad.
Opinin de expertos sin valoracin
D
5
crtica
explcita.
Estudios
de
caso
control
3b
individuales.
* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
3b
de Medicina
Basada en la Evidenciason
de Oxford.
Los* Centro
grados
de recomendacin
criterios
**All
or
none
(Todos
o
ninguno):
Se
cumple
cuando
todosen
que surgen de la experiencia de expertos
los pacientes mueren antes de que el medicamento est
conjunto
con el nivel de evidencia; y determinan
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos
pacientes de
mueren
de que el medicamento
est
la calidad
unaantes
intervencin
y el beneficio
disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
neto en las condiciones locales. (Tabla No. 2)
XII
Tabla No.2
Significado de los grados de recomendacin
Los
grados de recomendacin
son criterios
Grado de Recomendacin
Significado
que surgenA de la experiencia
de expertos
en
Extremadamente
recomendable.
conjunto con
el nivel
de evidencia;
y
B
Recomendable
favorable.
Recomendacin
favorable,
pero
determinanCla calidad de una intervencin y el
no concluyente.
beneficio neto en las condiciones locales.
D
Corresponde a consenso
de expertos, sin evidencia
adecuada de investigacin.
Tabla No.2
consejo de Buena
Significado de los gradosIndica
de un
recomendacin
Grado de
Recomendacin
Significado
Las GUAS
DE PRCTICA CLNICA
BASADAS
A
Extremadamente
EN LA EVIDENCIA, son losrecomendable.
documentos en los
Recomendable
cuales Bse plasman las evidencias
parafavorable.
ponerlas
C
favorable,
al alcance
de todos los Recomendacin
usuarios (mdicos,
pero no concluyente.
paramdicos, pacientes, etc.).
D
1a
1a
Corresponde a consenso de
expertos,
sin
evidencia
encontraradecuada
al margen
izquierdo
de investigacin.
En ellas, el lector
1a
de los contenidos, el NivelIndica
de Evidencia
(en
un consejo de Buena
Prctica
clnica
sobre
el
cual
nmeros y letras minsculas, sobre la base
el Grupo de Desarrollo
de la tabla del Centro de Medicina
Basada en
acuerda.
la Evidencia de Oxford) de los resultados de
los estudios los cuales sustentan el grado de
recomendacin
prctica clnica,
que
Las GUAS de
DEbuena
PRCTICA
CLNICA
A
se
anota
en
el
lado
derecho
del
texto
(siempre
en
BASADAS EN LA EVIDENCIA, son los
letras
maysculas
la basese
de la
misma tabla
documentos
en sobre
los cuales
plasman
las
del
Centro
de
Medicina
Basada
en
la
Evidencia
evidencias para ponerlas al alcance de todos
de
sobre los (mdicos,
aspectos evaluados.
losOxford)
usuarios
paramdicos,
pacientes,
etc.).desarrollan
En ellas, el lector
Las
Guas
cada encontrar
temtica
al
margen
izquierdo
de
los
contenidos,
el
seleccionada, con el contenido de las mejores
1a
(enluego
nmeros
y letras
Nivel de Evidencia
evidencias
documentadas
de revisiones
minsculas, sobre la base de la tabla del
XIII
sistemticas
exhaustivas
en lo en
quelaconcierne
Centro de Medicina
Basada
Evidenciaa
estudios
de diagnsticos
de Oxford) sanitarios,
de los resultados
de los estudiosy
teraputicas
los
cualesfarmacolgicas
sustentan yelotras.
grado
de
recomendacin
de buena
clnica,
La
GUA DE BOLSILLO
es prctica
una parte
de la
A
que
se
anota
en
el
lado
derecho
del
texto
gua, que resume lo ms relevante de la entidad
(siempre
en aletras
maysculas
la base
con
relacin
4 aspectos:
1. Lasobre
definicin
de
de
la
misma
tabla
del
Centro
de
Medicina
la entidad, 2. Cmo se hace el diagnstico,
Basada
en la yEvidencia
de Oxford) de
sobre
los
3.
Teraputica
4. Recomendaciones
buenas
aspectos clnicas
evaluados.
prcticas
fundamentales, originadas de
la mejor evidencia.
Las Guas, desarrollan cada temtica
En
el formato de
Guas
de Bolsillo
seleccionada,
con
el contenido
dedesarrolladas
las mejores
en
el
IGSS,
los
diversos
temas
se
editan,
imprimen
evidencias documentadas luego de revisiones
ysistemticas
socializan enexhaustivas
un ejemplaren
de lo
pequeo
tamao,
que concierne
con
la idea de tenerlo
a mano
los temas
a estudios
sanitarios,
dey revisar
diagnsticos
y
incluidos
en
poco
tiempo
de
lectura,
para
ayudar
teraputicas farmacolgicas y otras.
en la resolucin rpida de los problemas que se
presentan
la prctica
La GUA durante
DE BOLSILLO
esdiaria.
una parte de la
gua, que resume lo ms relevante de la
Las Guas de Prctica Clnica no pretenden
entidad con relacin a 4 aspectos: 1. La
describir un protocolo de atencin donde todos
definicin de la entidad, 2. Como se hace el
los puntos deban estar incorporados sino mostrar
diagnstico,
3.
teraputica
y
4.
un ideal para referencia y flexibilidad, establecido
recomendaciones
de buenas
prcticas
clnicas
de
acuerdo con la mejor
evidencia
existente.
fundamentales, originadas de la mejor
Las
Guas de Prctica Clnica Basada en
evidencia.
Evidencia que se revisaron para la elaboracin
No esta
se pretende
con analizadas
sta gua describir
de
gua, fueron
mediante un
el
protocolo
de
atencin
donde
todos
los
puntos
instrumento AGREE (por las siglas en ingls
deban
estar incorporados
mostrar and
un
de
Appraisal
of Guidelines,sino
Research
ideal para referencia
y flexibilidad,
establecido
Evaluation
for Europe),
el cual evala
tanto
la
aportada
en el
de calidad
acuerdode
conlala informacin
mejor evidencia
existente.
XIV
documento
la propiedad
algunos
Las Guas como
de Prctica
Clnica de
Basada
en
aspectos
de
las
recomendaciones,
lo
que
Evidencia que se revisaron para la
permite
ofrecer
de los
criterios
elaboracin
de una
estavaloracin
gua, fueron
analizadas
de
validez
aceptados
en
lo
que
hoy
es
mediante el instrumento AGREE (por las
conocido como los elementos esenciales
siglas en ingls de Appraisal of Guidelines,
de las buenas guas, incluyendo credibilidad,
Research and Evaluation for Europe), el cual
aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad,
evala tanto la calidad de la informacin
multidisciplinariedad del proceso, actualizacin
aportada en el documento como la propiedad
programada y documentacin.
de algunos aspectos de las recomendaciones,
En
el IGSS,
el Programa
Elaboracin
de
lo que
permite
ofrecer unadevaloracin
de los
Guas
es creado
conhoy
el
criteriosdedePrctica
validez Clnica
aceptados
en lo que
propsito
de ser una
de ayuda
es
conocido
comoherramienta
los
elementos
aesenciales
la hora de
decisiones
En
detomar
las buenas
guas,clnicas.
incluyendo
una
Gua
de
Prctica
Clnica
(GPC)
no
existen
credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad
respuestas
para todas
las cuestiones que del
se
clnica, claridad,
multidisciplinariedad
plantean
prctica diaria.programada
La decisin final
proceso, en la
actualizacin
y
acerca de un particular procedimiento clnico,
documentacin.
diagnstico o de tratamiento depender de cada
paciente
concretohay encontrado,
de las circunstancias
El grupo en
de trabajo
a lo largo
ydelvalores
que estn
en juego. De diversas
ah, la
proceso
de elaboracin,
dificultades, del
tanto
desde
el punto
importancia
propio
juicio
clnico.de vista
metodolgico como logstico, que no permiten
Sin
embargo,
este programa
pretende
todava
alcanzar
todos tambin
los
objetivos
disminuir
laen
variabilidad
de la prctica
planteados
este instrumento
AGREE. clnica
y ofrecer, tanto a los profesionales de los
Estas dificultades
comunes
a
equipos
de atencinparecen
primaria,ser
como
a los del
diferentes
grupos
de
elaboracin
de
Guas
de
nivel especializado, un referente en su prctica
Prctica
en el
mundo y afectan
clnica
conClnica
el que poder
compararse.
principalmente a los aspectos siguientes:
participacin
activa
lostema
pacientes,
anlisis
Para
el desarrollo
dede
cada
se ha contado
de
coste-efectividad,
fase
piloto
previa
a
su
con el esfuerzo de los profesionales -especialistas
y mdicos residentes- que a diario realizan
XV
una
labor tesonera
las diversas
unidades
publicacin
definitiva,encriterios
de evaluacin
y
de
atencin
mdica
de
esta
institucin,
bajo
la
auditoria.
NDICE DE CONTENIDOS
GUA DE BOLSILLO
1. INTRODUCCIN
25
2. OBJETIVOS
27
3.METODOLOGA
28
Definicin de preguntas
28
Estrategias de Bsqueda
29
Poblacin Diana
29
Usuarios
30
4. CONTENIDO
31
Definicin
31
33
Datos epidemiolgicos
34
Fisiopatologa de las IV
35
Consideraciones acerca de
la vulvo-vaginitis durante el embarazo
37
Diagnstico
38
Sntomas y signos
38
Anlisis de laboratorio
39
39
Diagnstico de vulvovaginitis
en la mujer embarazada
41
Vulvovaginitis mictica
durante el embarazo
41
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico durante
el embarazo para la vaginitis bacteriana
Vaginitis por Trichomona Vaginalis
42
42
44
44
Vaginosis bacteriana
44
Mujer no embarazada
44
Mujer embarazada
45
46
Mujer no embarazada
46
Mujer embarazada
46
Candidiasis recurrente
Consideraciones especiales
durante el embarazo
Trichomona Vaginalis
XVIII
42
47
48
49
Mujer no embarazada
49
Mujer embarazada
49
Chlamydia Trachomatis
50
Mujer no embarazada
50
50
Mujer embarazada
51
Neisseria Gonorrhoeae
51
Mujeres no embarazadas
51
Mujer embarazada
52
Herpes genital
52
52
Episodios recurrentes
52
52
Papiloma virus
53
Mujer no embarazada
53
Mujer embarazada
54
5. ANEXOS
55
6. GLOSARIO
63
7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
65
XIX
XX
DE BOLSILLO
GUIA
INFECCIONES
GENITAL
MANEJO DEDEL
LA APARATO
VULVOVAGINITIS
FEMENINO
Introduccin:
Las secreciones vaginales normales se
caracterizan por ser: inodoras, claras,
viscosas, pH cido (4,5), sin neutrfilos y no
fluyen durante el examen con espculo. La
flora vaginal est constituida por Lactobacilos
Spp. Anatmicamente la cercana del ano a la
uretra y vagina favorece la contaminacin
fecal y urinaria. Puede existir una secrecin
vaginal fisiolgica durante algunas etapas del
ciclo menstrual, relacionado con el coito,
durante el embarazo y la lactancia.
En algunos pases se han producido cambios
en los patrones de infeccin como
consecuencia de la modificacin de los
comportamientos
sexuales.
Chlamydia,
herpes genital y papiloma humano, son por
ahora, ms frecuentes que gonorrea y sfilis.
En la prctica mdica las infecciones
vaginales representan un problema de salud
frecuente ya que el 95 %% de las pacientes
consultan por flujo vaginal. Estas afecciones
en adolescentes, se encuentran entre las 3
primeras causas de consulta.
1
2a
1110) un ovulo
diario por 10 das.
Tratamiento alternativo:
Clindamicina (cod. 7)300 mgs., va oral,
2 veces al da por 7 das.
Clotrimazol* al 22%,
% , en crema
Miconazol, nitrato (cod. 2033) al 22%,
%, en
crema.
Candidiasis recurrente.
El tratamiento ptimo no ha sido establecido;
se recomienda su tratamiento inicialmente
intensivo durante 14 das:**
Puede
indicarse
la
combinacin
Clotrimazol* 100 mgs. o Nistatina 100
000 UI intravaginales 1 vez/da ms
Fluconazol (cod. 124) 150 mgs. oral 1
vez por semana;
Anfotericina
B
sistmica
es
el
tratamiento de eleccin para la
candidiasis
invasiva
en
mujeres
embarazadas,
sopesando
riesgobeneficio.
10
Trichomona Vaginalis:
Mujeres no embarazadas: **
11
12
Mujeres embarazadas: **
Mujeres embarazadas: **
Metronidazol* (cod. 148) 2 grs. dosis
Mujeres
embarazadas:
** 148) 2 grs. dosis
Metronidazol*
nica,
va oral.(cod.
nica, va oral.(cod. 148) 2 grs. dosis
Metronidazol*
Clotrimazol*** 1 tableta vaginal cada
nica,
oral. 1 tableta vaginal cada
Clotrimazol***
da
porva
7 das
da por 7 das 1 tableta vaginal cada
Clotrimazol***
Metronidazol-Nistatina
(cod.
1110)
da porvaginales,
7 das
Metronidazol-Nistatina
(cod.
1110)
vulos
uno cada
da por
10
vulos
vaginales,
uno
cada
da
por
10
Metronidazol-Nistatina
(cod.
1110)
das.
das.
vulos vaginales, uno cada da por 10
*No sedas.
recomienda su uso durante el primer
*No
se
recomienda
su uso durante el primer
trimestre
del embarazo.
trimestre
del embarazo.
*No se recomienda
su uso durante el primer
trimestre
del embarazo.
**El
compaero
sexual deber ser tratado y
**El
compaero
deber
tratado se
y
debe evitarse el sexual
contacto
sexualser
mientras
debe
evitarse
el
contacto
sexual
mientras
se
**El
compaero
sexual
deber
ser
tratado
y
realice el tratamiento.
realice
el tratamiento.
debe evitarse
el contacto sexual mientras se
realice
el
tratamiento.
*** Al momento de publicacin de esta gua
***
momento denopublicacin
de estabsico
gua
esteAlmedicamento
est en el listado
este
medicamento
no
est
en
el
listado
bsico
***
Al
momento
de
publicacin
de
esta
gua
del IGSS.
del
esteIGSS.
medicamento no est en el listado bsico
del
IGSS.
Chlamydia Trachomatis:
Chlamydia Trachomatis:
Chlamydia
Trachomatis:
Ante
la presencia
de signos y sntomas de
Ante
la
presencia
de signos
y sntomas
de
infeccin por Chlamydia
Trachomatis
deber
infeccin
portratamiento
Chlamydia
Trachomatis
deber
Ante la presencia
de signos
y sntomas
de
comenzarse
en
ambos
miembros
comenzarse
tratamiento
en
ambos
miembros
infeccin
por
Chlamydia
Trachomatis
deber
de la pareja, sin esperar por los resultados de
de
la
pareja,diagnsticas.
sin esperar por
los resultados
de
comenzarse
tratamiento
en ambos
miembros
las
pruebas
las
pruebas
de la
pareja,diagnsticas.
sin esperar por los resultados de
las pruebas
diagnsticas.
Mujer
no embarazada:
**
Mujer no embarazada: **
Doxiciclina (cod. 60) 100 mgs. Oral,
Mujer
no embarazada:
Doxiciclina
(cod.
100 mgs. Oral,
cada
12 horas
por**60)
7 das
cada 12 horas
por60)
7 das
Azitromicina*
Doxiciclina
(cod.
1 gr. Oral100
dosismgs.
nica. Oral,
cada 12 horas
das
Azitromicina*
1 por
gr. 7
Oral
dosis nica.
Eritromicina* base 500 mgs. Cada 6 hrs.
Azitromicina*
1
gr.
Oral
dosis Cada
nica.6 hrs.
Eritromicina*
Via oral por 7base
dias
500 mgs.
Via oral por 7base
dias 500 mgs. Cada 6 hrs.
Eritromicina*
Ofloxacina
(cod. 57)
400 mgs. Cada 12
Via oral
por(cod.
7
dias
Ofloxacina
400 mgs. Cada 12
oral
hrs,
via
por
757)
dias.
hrs, via oral(cod.
por 757)
dias.
Ofloxacina
400 mgs. Cada 12
hrs, via oral por 7 dias.
En infeccin recurrente:
Eritromicina* 500 mgs. oral cada 6 horas
por 7 das asociado a Metronidazol (cod.
148) 2 grs. oral dosis nica.
* Al momento de publicacin de esta gua este
medicamento no se encuentra disponible en el
listado bsico del IGSS.
**El compaero sexual deber ser tratado y
debe evitarse el contacto sexual mientras se
realice el tratamiento.
Nota:
Se
recomienda
tratamiento
concomitante para la Neisseria Gonorrhoeae.
Mujer embarazada: **
Neisseria Gonorrhoeae:
Mujeres no embarazadas:
Ceftriaxona (cod. 111) 1 grs. va
intramuscular en dosis nica
Ciprofloxacina* 500 mgs. va oral en
dosis nica.
Ofloxacina (cod. 57) 400 mgs. va oral
en dosis nica.
Norfloxacina* 800 mgs. va oral en
dosis nica.
Asociado por el riesgo de infeccin por
Chlamydia Trachomatis, se recomienda
adicionar a los esquemas anteriores:
Doxiciclina (cod 60) 100 mgs. va oral
cada 12 horas por 10 das.
Azitromicina* 1 gr. va oral en dosis
nica.
Mujer embarazada:
Ceftriaxona (cod 111) 1 grs.
Intramuscular en dosis nica.
Espectinomicina*
2
grs.
Intramuscular en dosis nica.
va
va
Episodios recurrentes:
Aciclovir 400 mgs. oral cada 6 hrs. por
5 das (hasta 6 meses).
Mujer embarazada: (primer episodio)
Se indicar tratamiento mdico cuando la
infeccin ponga en peligro la vida de la madre.
Papiloma virus:
Las lesiones debern ser removidas con
elementos qumicos o quirrgicos (electrotrmicos). Los tratamientos se deben
continuar hasta la desaparicin de las
lesiones.
Mujer no embarazada:
Podofilina (cod. 1555) ungento al 25
%, aplicar 1 vez por semana hasta 6
semanas (lavar el rea a las 4 hrs.
despus
de
la
aplicacin
del
medicamento)
Podofilina crema* una aplicacin diaria
en la lesin de genitales externos por
7 das.
Interfern alfa 2 b, (cod. 730) 1 milln
UI (0,1 ml.) inyectar semanalmente
subcutneo por 12 dosis hasta 12
semanas* y segn respuesta evaluar la
continuacin del tratamiento.
15
Mujer embarazada:
No se recomienda el tratamiento sino hasta
finalizar el embarazo. Para el tratamiento
posterior
se emplearn
emplear
las
pautas
recomendadas en la mujer no embarazada
Es recomendacin del grupo revisor de esta
gua que las lesiones de genitales externos
por papilomatosis en el embarazo se podran
tratar con medios locales, utilizando para esto
nicamente la aplicacin tpica de ATA,
Podofilina o cremas tpicas como Imiquimod.
Est contraindicado el uso de Interfern, as
como, procedimientos realizados a nivel
cervical
(crioterapia)
y
procedimientos
quirrgicos en reas genitales.
16
ANEXOS
ANEXOS
: :
ANEXO
ANEXO
I: I:
Recomendaciones
generales
para
evitar
Recomendaciones
generales
para
evitar
las
infecciones
vaginales:
las
infecciones
vaginales:
NoNoutilizar
utilizarduchas
duchasvaginales,
vaginales,evitar
evitarla la
aplicacin
aplicacin dede geles
geles y y agentes
agentes
antispticos
locales.
antispticos
locales.
Practicar
Practicar una
una tcnica
tcnica adecuada
adecuada dede
higiene
vulvovaginal.
higiene
vulvovaginal.
Corregir
Corregir anomalas
anomalas anatmicas
anatmicas y y
funcionales
asociadas.
funcionales
asociadas.
Iniciar
Iniciar tratamiento
tratamiento enen presencia
presencia dede
signos
signosy ysntomas
sntomasdedeinfeccin
infeccinvaginal
vaginal
mientras
mientras sese espera
espera la la confirmacin
confirmacin
diagnstica.
diagnstica.
ElEluso
usodedeestrgenos
estrgenosintravaginales
intravaginales
durante
durante la la mujer
mujer postmenopausica
postmenopausica
puede
prevenir
infecciones
recurrentes.
puede
prevenir
infecciones
recurrentes.
Consumodedectricos
ctricoso osuplementos
suplementoscon
con
Consumo
vitamina
para
preservar
bajo
vitamina
C,C,
para
preservar
el el
PhPh
bajo
dede
vagina.
la la
vagina.
Utilizar
ropa
interior
algodn.
Utilizar
ropa
interior
dede
algodn.
17
ANEXO II:
Figura No. 1 Causas de vulvovaginitis y vaginosis
en mujeres
VULVOVAGINITIS Y VAGINOSIS EN MUJERES
CAUSAS NO
INFECCIOSAS
USO DE
IRRITANTES,
JABONES,
PERFUMES,
DETERGENTES,
CAMBIOS
HORMONALES,
VAGINITIS
ATROFICA,
CUERPO EXTRAO,
TRAUMA.
CAUSAS
INFECCIOSAS
CANDIDIASIS
ESPECIES DE
CANDIDA
TRICOMONIASIS
(ITS)
TRICHOMONA
VAGINALIS
VAGINOSIS
BACTERIANA
OTRAS
VULVOVAGINITIS
GARDNERELLLA
VAGINALIS,
MYCOPLASMA
HOMINIS.
UREPLASMA
UREALYTICUM,
MOBILUNCUS SPP.,
BACTERIOIDIS BIVIUS,
B. DISIENS
STREPTOCOCCUS
PYOGENES,
STREPTOCOCCUS
AGALCTIIEA.
S. AUREUS,
SALMONELLASHIGELLA,
VIRUS HERPES
SIMPLEX,
CMV
18
ANEXO III:
Figura No. 2 Algoritmo de manejo de pacientes con
leucorrea en el IGSS
MOTIVO DE CONSULTA:
LEUOCORREA
(EMERGENCIA O C.
EXTERNA)
EVALUACIN MEDICA:
HISTORIA, EXAMEN
FISICO, ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
DIAGNSTICO
ETIOLGICO DE LA
LEUCORREA
ORIGEN
BACTERIANO
ORIGEN
MICTICO
TRATAMIENTO CORTO,
ESPECFICO,
AMBULATORIO
INFECCION DE
TRANSMISIN
SEXUAL (ITS)
TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO
DEPENDIENDO DE LA
ETIOLOGA
MUJER NO
EMBARAZADA
MUJER
EMBARAZADA
REFERIR A UNIDAD DE
CONSULTA EXTERNA
PARA SEGUIMIENTO
REFERIR A ESPECIALISTA,
SOLICITAR FROTE DE
GRAM Y CULTIVO DE
SECRESIN.
19
ANEXO IV:
Figura No. 3 Agentes causales de Uretritis
y Cervicitis
CAUSAS NO INFECCIOSAS
IRRITANTES QUIMICOS,
ESPERMICIDAS,
JABONES,
NEOPLASIA
ENDOURETERAL,
S. DE STEVENSJOHNSON,
GRANULOMATOSIS DE
WEGENER
CAUSAS INFECCIOSAS
URETRITIS Y
CERVICITIS
GONOCOCICA
URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
FRECUENTE
NEISSERIA
GONORRHEAE
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
POCO
FRECEUNTE
VIRUS HERPES
SIMPLEX 1 Y 2,
TRICHOMONA
VAGINALIS,
CANDIDA
URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
RARA
ENTEROBACTERIAS,
TREPONEMA PALLIDUM,
CONDILOMA ACUMINATA.
OTROS: ADENOVIRUS,
HAEMOPHILLUS SPP.,
NEISSERIA MENINGITIDIS,
CLOSTRIDIUM DIFFICILE,
ANAEROBIOS
20
Anexo V:
Codificacin CIE-10 (Diagnsticos)
Cdigo
Descripcin
Sinnimo
A 51
Sfilis Precoz
Sfilis
A 52
Sfilis Tarda
Sfilis
A 54
Infeccin
gonoccica
Gonococo
A 55
Linfogranuloma
Venreo por
Clamidia
Clamidia
Trachomatis
A 59
Tricomoniasis
Tricomoniasis
A 60
Infeccin
anogenital debido a
virus de Herpes
Herpes Virus
A 63.0
Verrugas
(venreas)
anogenitales
Papilomatosis
B 37
Candidiasis
Cndida,
Algodoncillo,
Moniliasis.
N 70
Salpingitis y
Ooforitis
Salpingitis y
Ooforitis
N 72
Enfermedad
Inflamatoria Plvica
EIP
N 76.0
Vaginitis Aguda
Vaginitis
21
Cdigo
22
Descripcin
Sinnimo
N 76.2
Vulvitis Aguda
Vulvitis
N 76.4
Absceso vulvar
Absceso vulvar
N 77.1
Vaginitis, vulvitis y
vulvovaginitis en
enfermedades
infecciosas y
parasitarias
clasificadas en otra
parte
Vaginitis, vulvitis y
vulvovaginitis
N 765.0
Quiste de la
glndula de
Bartholin
Quiste de Bartholin
N 94.2
Vaginismo
Vaginismo
N 95.2
Vaginitis atrfica
postmenopausica
Vaginitis atrfica
N 99.9
Trastorno no
especificado del
sistema
genitourinario
consecutivo a
procedimientos
Vaginosis
Descripcin
Sinnimo
69.71
Insercin de
dispositivo
anticonceptivo
intrauterino
Colocacin de
Dispositivo Intrauterino
70.0
Culdocentesis
Culdocentesis
70.21
Vaginoscopia
Vaginoscopia
71.23
Marsupializacin
de Glndula de
Bartholin
Marsupializacin de
Glndula de Bartholin
88.7
Diagnostico
por
ultrasonido
Ultrasonido plvico o
vaginal
97.71
Extraccin de
dispositivo
anticonceptivo
intrauterino
Extraccin de Dispositivo
Intrauterino
795.00
Frotis
Papanicolau
crvix glandular
anormal
Citologa exfoliativa
(Papanicolaou)
23
24
MANEJO DE LA VULVOVAGINITIS
1- INTRODUCCION:
Leucorreas, vaginitis y vulvovaginitis son
patologas ginecolgicas frecuentes en las
mujeres en edad frtil y en embarazadas.
Ocupan uno de los primeros motivos de
asistencia en Consulta Externa y en la
Emergencia del Hospital de GinecoObstetricia del IGSS.
La infeccin vaginal (IV) o sndrome de flujo
vaginal se define como un proceso infeccioso
de la vagina caracterizado por uno o ms de
los siguientes sntomas: flujo, prurito vulvar,
ardor, irritacin, disuria, dispareunia y fetidez
vaginal. Dicha sintomatologa es determinada
por la invasin y multiplicacin de cualquier
microorganismo en la vagina y como resultado
de una alteracin ambiental en el ecosistema
vaginal.
Se presenta en las mujeres cuando la
infeccin se localiza en la vagina (vaginitis) o
en el cuello del tero (cervicitis), siendo esta
ltima ms severa y que puede ocasionar
complicaciones graves, sus consecuencias
pueden manifestarse a corto y largo plazo con
25
2- OBJETIVOS
Objetivo General:
Exponer los conceptos bsicos en cuanto a la
atencin integral de la mujer que consulta por
Infeccin Vaginal (IV) en la edad reproductiva
y en el embarazo, atendida en el Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social.
Objetivos Especficos:
1. Exponer los conceptos bsicos de la
patologa conocida como Infeccin Vaginal
(IV).
2. Dar a conocer los mtodos de diagnstico y
las opciones de tratamiento en las mujeres
con IV en la edad frtil y en la mujer
embarazada.
27
3- METODOLOGIA
Definicin de Preguntas
Estrategias de Bsqueda:
Se procedi a localizar la informacin deseada
mediante consultas electrnicas a las
siguientes referencias:
www.pubmed.com,
www.bjm.com,
www.cochrane.org,
www.clinicalevidence.com
www.hinary.org
Buscadores como Google, Pubmed, Science,
etc.
Otras fuentes de informacin: revistas
internacionales, libros de texto, Guas de
Prctica Clnica actualizadas de manejo y
tratamiento relacionadas con este tema.
Palabras claves:
: Infeccin vaginal, vaginitis,
vulvovaginitis, leucorrea, secrecin vaginal.
Poblacin Diana:
Pacientes beneficiarias y derechohabientes
del Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social (IGSS). Mujeres con diagnstico de IV
durante la edad frtil y/o durante el embarazo;
que asisten a control en las unidades de
atencin mdica del IGSS.
29
Usuarios:
Personal mdico especializado o no
especializado en Ginecoobstetricia, Mdicos
Residentes
de
la
Maestra
de
Ginecoobstetricia y de otras Especialidades
que evalen mujeres en Consulta Externa,
Mdicos de las unidades departamentales,
Mdicos de salas de emergencia, salas de
parto y de operaciones, personal paramdico
y personal de salud que presta sus servicios
en el Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social, as como en otras instituciones que
ofrecen atencin mdica.
30
4- CONTENIDO:
Definicin:
La Infeccin Vaginal (IV) o Sndrome de flujo
vaginal es el proceso infeccioso de la vagina
caracterizado por uno o ms de los siguientes
sntomas: flujo, prurito vulvar, ardor, irritacin,
disuria, dispareunia y fetidez vaginal,
determinados por la invasin y multiplicacin
de cualquier microorganismo en la vagina y
como resultado de una alteracin ambiental
en el ecosistema vaginal.
Las secreciones vaginales normales se
caracterizan por ser inodoras, claras,
viscosas, con pH cido (4,5), sin neutrfilos y
no fluyen durante el examen con espculo. La
flora vaginal est constituida por Lactobacillus
Spp. Anatmicamente la cercana del ano a la
uretra y vagina favorece la contaminacin de
la vagina y la uretra por material fecal y
urinario. Puede existir una secrecin vaginal
fisiolgica durante algunas etapas del ciclo
menstrual, relacionado con el coito, durante el
embarazo y la lactancia.
31
32
Datos epidemiolgicos:
Se estima que alrededor del mundo se
reportan 10 millones de consultas a las
clnicas de ginecologa secundarias a
vulvovaginitis.
Situaciones que favorecen las infecciones
vaginales:
Higiene deficiente
Mltiples parejas sexuales, conducta
sexual ( cunnilingus)
Embarazo
Diabetes Mellitus
Parasitosis
Incontinencia urinaria o fecal
Estrs
Malformaciones congnitas
Uso frecuente de antibiticos
Uso de preparaciones contraceptivas
oral o tpico
Medicacin vaginal
Deficiencia inmunolgica
Factores raciales ( raza negra)
Tabaquismo
Presencia de otras infecciones de
transmisin sexual (Chlamydia, Herpes)
Comorbilidades que ameriten uso de
inmunosupresores
34
1a
3b
1a
35
36
Consideraciones
acerca
de
la
vulvovaginitis durante el embarazo:
Cuando las infecciones vaginales estn
presentes en la paciente embarazada las
consecuencias son significativas para la salud
de la madre y el feto. La deteccin temprana
es importante ya que las alteraciones
fisiolgicas maternas pueden disimular la
infeccin y dificultar el manejo as como el
cuidado del feto puede complicar el
tratamiento adecuado. Las infecciones del
tracto vaginal durante el embarazo, pueden
tener efectos en la salud fetal exponindole al
dao fetal indirecto siendo una condicin que
predispone al parto prematuro as como a la
ruptura prematura de membranas. El clnico
debe considerar que muchas de las IV son
asintomticas.
La prevalencia documentada en relacin a IV
durante el embarazo, est ampliamente
descrita y los factores de riesgo ms
conocidos son aquellos como raza, nivel
socio-econmico, antecedentes de salud de la
madre y localizacin geogrfica.
El 90% de los cuadros de vulvitis o
vulvovaginitis
obedecen
a
procesos
infecciosos y el 10% a otras causas como
atrofia o alteraciones dermatolgicas, alergias,
enfermedades sistmicas, irritacin por
sustancias qumicas o causas iatrognicas.
37
1a
38
2a
1a
41
2a
Tratamiento:
Tratamiento farmacolgico durante el
embarazo para la vaginosis bacteriana:
El tratamiento de la vaginosis bacteriana
durante el embarazo no difiere con respecto a
la paciente no embarazada. No es necesario
el tratamiento de la pareja.
El tratamiento se basa en el uso de Imidazoles
tales como Clotrimazol o Miconazol, siendo
ms eficaces que el tratamiento con Nistatina.
En pacientes embarazadas el tiempo mnimo
de tratamiento no debe ser inferior a 7 das,
logrando una tasa de curacin del 90%. No
existen evidencias de que la infeccin por
levaduras dae al recin nacido. Adems, la
colonizacin genital por Cndida no se asocia
a RN de bajo peso o parto prematuro.
Vaginitis por Trichomona Vaginalis:
Se le ha asociado con resultados perinatales
adversos tales como parto pretrmino, bajo
peso al nacer y sepsis perinatal. El mejor
tratamiento, sigue siendo Metronidazol. Se
describe la utilizacin de Clotrimazol local
como alternativa; sin embargo, la efectividad
es bastante limitada. Es siempre importante
tratar a la pareja.
42
Tratamiento alternativo:
Clindamicina (cod. 7) 300 mgs. oral,
2 veces al da por 7 das.
44
Mujer embarazada:
Se dispone de pocos datos acerca de los
preparados vaginales para uso tpico en la
mujer embarazada, por lo que se recomienda
idealmente emplear la va oral.
No se recomienda el uso de la crema vaginal
de Clindamicina porque existen estudios
clnicos
controlados
que
indican
un
incremento en el nmero de partos
pretrminos en gestantes tratadas con este
preparado.
Tratamiento de primera eleccin:
Metronidazol (cod. 148)* **: 250 mgs.,
va oral, 3 veces al da por 7 das,
vulos de Metronidazol-Nistatina (cod.
1110) un ovulo diario por 10 das.
Tratamiento alternativo:
Clindamicina (cod. 7) 300 mgs., va oral,
2 veces al da por 7 das.
* El Metronidazol oral se iniciar a partir del
segundo trimestre de la gestacin.
** Se prefiere el tratamiento por 7 das con
Metronidazol ya que se considera que
Metronidazol 2 grs. por va oral en dosis nica
no es igualmente efectivo.
45
46
Anfotericina
B
sistmica
es
el
tratamiento de eleccin para la
candidiasis
invasiva
en
mujeres
embarazadas, los clnicos tratantes
debern sopesar riesgo de efectos
indeseables
versus
el
beneficio
teraputico.
48
Trichomona Vaginalis:
Mujeres no embarazadas: **
Metronidazol (cod. 148) 500 mgs. va
oral, 2 veces al das por 7 das.
Metronidazol 2 grs. dosis nica va
oral.
Tinidazol* 2 grs. dosis nica va oral.
Metronidazol-Nistatina
(cod.
1110)
vulos vaginales, uno cada da por 10
das.
*Al momento de publicacin de esta gua este
medicamento no se encuentra en el listado
bsico del IGSS.
**El compaero sexual deber recibir
tratamiento as como evitar el contacto sexual
durante el tratamiento indicado.
El seguimiento no es necesario en pacientes
asintomticos.
Si el tratamiento no es efectivo, los pacientes
debern ser tratados posteriormente con
esquemas de dosis mltiples.
Mujeres embarazadas: **
Metronidazol* (cod. 148) 2 grs. dosis
nica, va oral.
Clotrimazol*** 1 tableta vaginal cada
da por 7 das
Metronidazol-Nistatina
(cod.
1110)
vulos vaginales, uno cada da por 10
das.
49
52
Papiloma virus:
Las lesiones debern ser removidas con
elementos qumicos o quirrgicos (electrotrmicos). Los tratamientos se deben
continuar hasta la desaparicin de las
lesiones.
Mujer no embarazada:
Podofilina (cod. 1555) ungento al 25
%, aplicar 1 vez por semana hasta 6
semanas (lavar el rea a las 4 hrs.
despus
de
la
aplicacin
del
medicamento)
Podofilina crema* una aplicacin diaria
en la lesin de genitales externos por
7 das.
Interfern alfa 2 b, (cod. 730) 1 milln
UI (0,1 ml.) inyectar semanalmente
subcutneo por 12 dosis hasta 12
semanas* y segn respuesta evaluar la
continuacin del tratamiento.
cido Tricloroactico ATA (solucin
liquida) 1 Aplicacin cada semana por 3
semanas y evaluar segn respuesta.
Imiquimod (sobres) un sobre cada dos
das por 12 dosis, evaluar segn
respuesta.
5-Fluoracilo crema al 5 % 1 a 2 veces al
da por 3 a 4 semanas.
Crioterapia
segn
criterio
del
especialista y evaluar la realizacin de
colposcopia
para
mejorar
el
diagnstico.
53
54
5- ANEXOS:
ANEXO I:
Recomendaciones generales para evitar
las infecciones vaginales:
la mujer postmenopausica
puede
prevenir infecciones recurrentes.
55
ANEXO II:
Figura No. 1 Causas de vulvovaginitis y vaginosis
en mujeres
VULVOVAGINITIS Y VAGINOSIS EN MUJERES
CAUSAS NO
INFECCIOSAS
USO DE
IRRITANTES,
JABONES,
PERFUMES,
DETERGENTES,
CAMBIOS
HORMONALES,
VAGINITIS
ATROFICA,
CUERPO EXTRAO,
TRAUMA.
CAUSAS
INFECCIOSAS
CANDIDIASIS
ESPECIES DE
CANDIDA
TRICOMONIASIS
(ITS)
TRICHOMONA
VAGINALIS
VAGINOSIS
BACTERIANA
OTRAS
VULVOVAGINITIS
GARDNERELLLA
VAGINALIS,
MYCOPLASMA
HOMINIS.
UREPLASMA
UREALYTICUM,
MOBILUNCUS SPP.,
BACTERIOIDIS BIVIUS,
B. DISIENS
STREPTOCOCCUS
PYOGENES,
STREPTOCOCCUS
AGALCTIIEA.
S. AUREUS,
SALMONELLASHIGELLA,
VIRUS HERPES
SIMPLEX,
CMV
56
ANEXO III:
Figura No. 2 Algoritmo de manejo de pacientes con
leucorrea en el IGSS
MOTIVO DE CONSULTA:
LEUOCORREA
(EMERGENCIA O C.
EXTERNA)
EVALUACIN MEDICA:
HISTORIA, EXAMEN
FISICO, ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
DIAGNSTICO
ETIOLGICO DE LA
LEUCORREA
ORIGEN
BACTERIANO
ORIGEN
MICTICO
TRATAMIENTO CORTO,
ESPECFICO,
AMBULATORIO
INFECCION DE
TRANSMISIN
SEXUAL (ITS)
TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO
DEPENDIENDO DE LA
ETIOLOGA
MUJER NO
EMBARAZADA
MUJER
EMBARAZADA
REFERIR A UNIDAD DE
CONSULTA EXTERNA
PARA SEGUIMIENTO
REFERIR A ESPECIALISTA,
SOLICITAR FROTE DE
GRAM Y CULTIVO DE
SECRESIN.
57
ANEXO IV:
Figura No. 3 Agentes causales de Uretritis
y Cervicitis
CAUSAS NO INFECCIOSAS
IRRITANTES QUIMICOS,
ESPERMICIDAS,
JABONES,
NEOPLASIA
ENDOURETERAL,
S. DE STEVENSJOHNSON,
GRANULOMATOSIS DE
WEGENER
CAUSAS INFECCIOSAS
URETRITIS Y
CERVICITIS
GONOCOCICA
URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
FRECUENTE
NEISSERIA
GONORRHEAE
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
POCO
FRECEUNTE
VIRUS HERPES
SIMPLEX 1 Y 2,
TRICHOMONA
VAGINALIS,
CANDIDA
URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
RARA
ENTEROBACTERIAS,
TREPONEMA PALLIDUM,
CONDILOMA ACUMINATA.
OTROS: ADENOVIRUS,
HAEMOPHILLUS SPP.,
NEISSERIA MENINGITIDIS,
CLOSTRIDIUM DIFFICILE,
ANAEROBIOS
58
Anexo V:
Codificacin CIE-10 (Diagnsticos)
Cdigo
Descripcin
Sinnimo
A 51
Sfilis Precoz
Sfilis
A 52
Sfilis Tarda
Sfilis
A 54
Infeccin
gonoccica
Gonococo
A 55
Linfogranuloma
Venreo por
Clamidia
Clamidia
Trachomatis
A 59
Tricomoniasis
Tricomoniasis
A 60
Infeccin
anogenital debido a
virus de Herpes
Herpes Virus
A 63.0
Verrugas
(venreas)
anogenitales
Papilomatosis
B 37
Candidiasis
Cndida,
Algodoncillo,
Moniliasis.
N 70
Salpingitis y
Ooforitis
Salpingitis y
Ooforitis
N 72
Enfermedad
Inflamatoria Plvica
EIP
N 76.0
Vaginitis Aguda
Vaginitis
59
Cdigo
60
Descripcin
Sinnimo
N 76.2
Vulvitis Aguda
Vulvitis
N 76.4
Absceso vulvar
Absceso vulvar
N 77.1
Vaginitis, vulvitis y
vulvovaginitis en
enfermedades
infecciosas y
parasitarias
clasificadas en otra
parte
Vaginitis, vulvitis y
vulvovaginitis
N 765.0
Quiste de la
glndula de
Bartholin
Quiste de Bartholin
N 94.2
Vaginismo
Vaginismo
N 95.2
Vaginitis atrfica
postmenopausica
Vaginitis atrfica
N 99.9
Trastorno no
especificado del
sistema
genitourinario
consecutivo a
procedimientos
Vaginosis
Descripcin
Sinnimo
69.71
Insercin de
dispositivo
anticonceptivo
intrauterino
Colocacin de
Dispositivo Intrauterino
70.0
Culdocentesis
Culdocentesis
70.21
Vaginoscopia
Vaginoscopia
71.23
Marsupializacin
de Glndula de
Bartholin
Marsupializacin de
Glndula de Bartholin
88.7
Diagnostico
por
ultrasonido
Ultrasonido plvico o
vaginal
97.71
Extraccin de
dispositivo
anticonceptivo
intrauterino
Extraccin de Dispositivo
Intrauterino
795.00
Frotis
Papanicolau
crvix glandular
anormal
Citologa exfoliativa
(Papanicolaou)
61
62
6- GLOSARIO:
C. externa
Cistitis
Cervicitis
CMP
Clue Cells
Disuria
Dispareunia
Endometritis
Gr
IV
Kg
Leucorrea
Mgs
Mg
OR
Ph
Poliaquiuria
Pielonefritis
RPM
RN
Uretritis
Vaginitis
Vaginosis
VB
Consulta Externa.
Infeccin en la vejiga urinaria.
Infeccin del crvix uterino.
Cervicitis Mucopurulenta.
(Ingls)
Clulas
en
emparedado.
dolor alalorinar.
Dolor
orinar.
dolor durante las relaciones
Dolor
sexuales.
Infeccin en el rea del
endometrio.
gramos.
Infeccin Vaginal.
Kilogramos
Flujo vaginal anormal con
caractersticas infecciosas.
Miligramos.
Miligramos.
Odd Ratio
(Medicin estadstica)
Medicin de acidez y/o
alcalinidad.
Orinar frecuentemente.
Infeccin de las vas urinarias
altas.
Riesgo de Parto Prematuro
Recin Nacido.
Infeccin del conducto uretral.
Infeccin del tracto vaginal.
Prdida del equilibrio de la
microbiota
normal
del
conducto vaginal.
Vaginosis Bacteriana.
63
64
7- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Guas de tratamiento de la candidiasis
CID 2009:48 (1 March)
2. Tratamiento y profilaxis antibitica de
patologas comunes en ginecologa y
obstetricia, Rev.Hosp.Cln.Univ Chile 2008;
19: 245 69.
3. Infecciones del aparato genital femenino:
vaginitis, vaginosis y cervicitis; E.J. Perea,
Medicine. 2010; 10(57):3910-4.
4. Gua para la prctica clnica de las
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Farm v.37 n.1 Ciudad de la Habana ene.abr. 2003.
5. Morris M, Nicoll A, Simms I, Wilson J,
Catchpole M. Bacterial vaginosis: a
publichealthreview. Br J ObstetGynaecol
2001; 108-439-50.
6. Modelo OMS de Informacin sobre
Prescripcin
de
Medicamentos.
Medicamentos
utilizados
en
las
enfermedades de transmisin sexual y la
infeccin por el VIH. Ginebra: OMS; 1998.
7. Joesoef M, Schmid G. Bacterial Vaginosis.
In: ClinicalEvidence. BMJ Publishing Group
London Issue 6 December 2001 pag. 120847.
65
66
67
68
Diagramacin e Impresin
Serviprensa, S.A.
300 ejemplares
Guatemala, 2013