UNIVERSIDAD DE CIENCIAS Y ARTES DE CHIAPAS

FACULTAD DE CIENCIAS ODONTOLGICAS

Y SALUD PBLICA
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN
PARA EL TRATAMIENTO ODONTOLGICO
En este documento usted encontrar informacin para conocer y autorizar su tratamiento.
Yo, _______________________________________________ de ______ aos de edad y con
(nombres y apellidos completos del paciente)

# de expediente ____________ con domicilio en _______________________________________,

(el asignado por la institucin)

DECLARO:
Que el Doctor _____________________________________ quien es __________________ me ha
(Nombre del Odontlogo Docente responsable)

(Profesor Titular/Profesor Adjunto)

explicado que:
El tratamiento al cual debo someterme es: _______________________________________________
el cual consiste en: __________________________________________________________________
Se me ha informado que los riesgos ms comunes durante este tratamiento son: _________________
__________________________________________________________________________________
Las complicaciones posteriores al tratamiento son: _________________________________________
Las ventajas del tratamiento propuesto son: ____________________________________________
Las desventajas son: __________________________________________________________ Algunas
Alternativas de tratamiento son: _________________________________________________
Estoy consciente que de no realizarme el tratamiento podria tener los siguientes efectos sobre mi salud
bucal: _____________________________________________________________________________
He sido informado(a) que de acuerdo a mi historial clnico, inspeccin bucal, radiografas y valoracin
mdica (diabetes no controlada, hipertension arterial no controlada, etc.), mi estado de salud actual es:
______________. Comprendo que la odontologa no es una ciencia exacta y por tanto la garanta de
los resultados esta sujeta a mltiples factores. S que puedo solicitar ms informacin de la anotada
en este documento adems de tener la libertad de obtener una segunda opinin de otro profesional de
la odontologa. He tenido la oportunidad de preguntar y he obtenido respuestas satisfactorias en
lenguaje claro y sencillo. Conozco el derecho que tengo de revocar este consentimiento si lo estimo
necesario.
Adems estoy de acuerdo en cumplir con las regulaciones de las clnicas odontolgicas y que mi
tratamiento ser utilizado para fines de enseanza bajo la supervisin de un Cirujano Dentista titulado;
que mi historia clnica, radiografas, fotografas y todo cuanto sea utilizado en mi tratamiento son
propiedad de la Institucin y podrn ser utilizados para publicaciones bajo las reglas de la Universidad.
Doy mi consentimiento para que el Doctor __________________________________ me realice el
tratamiento propuesto en cualquiera de las Clnicas Odontolgicas asignadas por la Institucin
de Educacin Superior.
Tuxtla Gutirrez, Chiapas a los ____ das del mes de ____________________ de _______________.
_____________________________________
Firma del paciente o responsable legal

_______________________________________
Firma del profesional

Huellas digitales dedos ndices

_______________________________________
_______________________________________
Nombre y Firma de dos testigos
Izquierdo

Derecho

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FACULTAD DE CIENCIAS ODONTOLGICAS
Y SALUD PBLICA
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN
PARA EL TRATAMIENTO ODONTOLGICO
DE PERSONAS QUE AMERITAN UN REPRESENTANTE LEGAL
Yo, __________________________________ de ___ aos de edad y con # de identificacin _______
(nombres y apellidos completos del representante legal)

(cred. IFE, pasaporte, cdula profesional o cartilla)

con domicilio en ______________________________________, en representacin de ____________

________________________ de ____ aos de edad con domicilio en __________________________
(nombres y apellidos completos del paciente)

(direccin del paciente)

DECLARO:
Que el Doctor ________________________ quien es __________________ me ha explicado que:
(nombre del odontlogo)

(Titular/Adjunto/Alumno de la Esc. de Odontologa)

el tratamiento al cual mi representado debe someterse es: __________________________________

el cual consiste en: __________________________________________________________________
Se me ha informado que los riesgos ms comunes de este tratamiento para mi representado son: ____
__________________________________________________________________________________
Las complicaciones posteriores al tratamiento son: _________________________________________
Las ventajas del tratamiento propuesto son: ____________________________________________
Las desventajas son: __________________________________________________________ Algunas
Alternativas de tratamiento son: _________________________________________________
Estoy consciente que de no realizarme el tratamiento podria tener los siguientes efectos sobre mi salud
bucal: _____________________________________________________________________________
He sido informado(a) que de acuerdo al historial clnico de mi representado, inspeccin bucal,
radiografas y valoracin mdica (diabetes no controlada, hipertension arterial no controlada, etc.), que
su estado de salud actual es: ______________. Comprendo que la odontologa no es una ciencia
exacta y por tanto la garanta de los resultados esta sujeta a mltiples factores. S que puedo solicitar
ms informacin de la anotada en este documento adems de tener la libertad de obtener una
segunda opinin de otro profesional de la odontologa. He tenido la oportunidad de preguntar y he
obtenido respuestas satisfactorias en lenguaje claro y sencillo. Conozco el derecho que tengo de
revocar este consentimiento a favor de mi representado si lo estimo necesario.
Adems estoy de acuerdo, al igual que mi representado, en cumplir con las regulaciones de las
clnicas odontolgicas y que el tratamiento ser utilizado para fines de enseanza bajo la supervisin
de un Cirujano Dentista titulado; que la historia clnica, radiografas, fotografas y todo cuanto sea
utilizado en el tratamiento de mi representado son propiedad de la Institucin y podrn ser utilizados
para publicaciones bajo las reglas de la Universidad.
Doy mi consentimiento para que el Doctor __________________________________ me realice el
tratamiento propuesto en cualquiera de las Clnicas Odontolgicas asignadas por la Institucin
de Educacin Superior.
Tuxtla Gutirrez, Chiapas a los ____ das del mes de ____________________ de _______________.
__________________________________
Firma del responsable legal

_______________________________________
Firma del profesional

Huellas digitales dedos ndices

_______________________________________
_______________________________________
Nombre y Firma de dos testigos
Izquierdo

Derecho

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FACULTAD DE CIENCIAS ODONTOLGICAS
Y SALUD PBLICA
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN
PARA EL TRATAMIENTO DE RESTAURACIN
En este documento usted encontrar informacin para conocer y autorizar su tratamiento.
Yo, __________________________________ de ___ aos de edad y con # de expediente _________
(nombres y apellidos completos del paciente)

(el asignado por la institucin)

con domicilio en ______________________________, en presencia de ________________________

(direccin del paciente)

(nombres y apellidos completos del representante legal)

de ____ aos de edad con domicilio en __________________________________________________

DECLARO:
Que el Doctor ________________________ quien es __________________ me ha explicado que:
(nombre del odontlogo)

(Titular/Adjunto)

La restauracin se encarga de reemplazar una parte o todo el diente perdido por problemas como
caries, enfermedad periodontal, trauma y golpes, entre las ms frecuentes. Cuando se ha perdido una
parte del diente se puede reemplazar mediante la colocacin de materiales como resina o porcelana,
tambin amalgama (comnmente conocida como relleno de plata). Cuando se ha perdido uno o ms
dientes se realizan tratamientos como prtesis fijas y removibles (puentes con o sin ganchos) o
prtesis totales (placas) que requieren procedimientos de laboratorio. Para esto suele ser necesario
utilizar ayudas diagnsticas como radiografas, modelos de estudio y fotografas entre las ms
frecuentes. Las restauraciones requieren control y mantenimiento peridico con el fin de evaluar su
adaptacin, funcin y apariencia, estabilidad entre otros aspectos. Por todo esto se me ha dicho que:
el tratamiento al cual debo someterme es : _______________________________________________
el cual consiste en: __________________________________________________________________
Se me ha informado que los riesgos ms comunes de este tratamiento son: _____________________
__________________________________________________________________________________
Las ventajas del tratamiento propuesto son: ____________________________________________
Las desventajas son: __________________________________________________________ Algunas
Alternativas de tratamiento son: _________________________________________________
He sido informado(a) que de acuerdo al historial clnico de mi representado, inspeccin bucal,
radiografas y valoracin mdica (diabetes no controlada, hipertension arterial no controlada, etc.), que
su estado de salud actual es: ______________. Comprendo que la odontologa no es una ciencia
exacta y por tanto la garanta de los resultados esta sujeta a mltiples factores. S que puedo solicitar
ms informacin de la anotada en este documento adems de tener la libertad de obtener una
segunda opinin de otro profesional de la odontologa. He tenido la oportunidad de preguntar y he
obtenido respuestas satisfactorias en lenguaje claro y sencillo. Conozco el derecho que tengo de
revocar este consentimiento si lo estimo necesario.
Doy mi consentimiento para que el Doctor __________________________________ me realice el
tratamiento propuesto en cualquiera de las Clnicas Odontolgicas asignadas por la Institucin
de Educacin Superior.
Tuxtla Gutirrez, Chiapas a los ____ das del mes de __________________ de ____________.
____________________________________
Firma del paciente o responsable legal

_______________________________________
Firma del profesional

Huellas digitales dedos ndices

_______________________________________
_______________________________________
Nombre y Firma de dos testigos
Izquierdo

Derecho

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FACULTAD DE CIENCIAS ODONTOLGICAS
Y SALUD PBLICA
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN
PARA LA APLICACIN DE ANESTESIA LOCAL
En este documento usted encontrar informacin para conocer y autorizar su tratamiento.

Yo, _______________________________________________ de ______ aos de edad y con

(nombres y apellidos completos del paciente)

# de expediente ____________ con domicilio en _______________________________________,

(el asignado por la institucin)

DECLARO:
Que el Doctor ________________________, quien es __________________, me ha explicado que:
(Nombre del odontlogo tratante)

(Titular/Adjunto)

el tratamiento odontolgico que necesito implica la administracin de ANESTESIA LOCAL. Al respecto

entiendo que:
1. La anestesia local se utiliza en Odontologa con la finalidad de procurar efectuar el
tratamiento odontolgico sin dolor.
2. La anestesia local se aplica mediante una inyeccin de sustancias, que bloquean de
manera reversible los impulsos nerviosos de modo tal que se interrumpe
transitoriamente la sensibilidad.
3. El efecto de la anestesia local me producir una sensacin extraa en la regin
anestesiada, que normalmente desaparecer espontneamente en dos o tres horas.
4. La administracin de la anestesia local puede provocar en algunos casos: Llagas en la
boca por automordeduras, dolor, moretones y, en algunas ocasiones limitaciones en el
movimiento de apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento adicional. Del
mismo modo, puede ocasionar una baja de presin y sensacin de mareo.
5. Entiendo que algunos pacientes pueden presentar algn tipo de reaccin alrgica o
hipersensibilidad a la anestesia local, que se manifiesta como comezn, ronchas, y
asma, que en casos extremos pueden presentar insensibilidad prolongada, parlisis de
la cara y prdida brusca de la conciencia.
6. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

7. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna

explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
8. Tambien se me ha explicado que existen otras opciones de lograr un control efectivo de
dolor tales como hipnosis, anestesia general, adems del uso de la anestesia local.
Dependiendo de las condiciones de cada paciente el dentista tratante decidir que
procedimiento es el mas adecuado.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del uso de la anestesia local, y en tales condiciones
CONSIENTO
para que el profesional asignado utilice anestsicos locales en cualquiera de las Clnicas
Odontolgicas asignadas por la Institucin de Educacin Superior.
Tuxtla Gutirrez, Chiapas a los ____ das del mes de __________________ de ____________.
____________________________________
Firma del paciente o responsable legal

_______________________________________
Firma del profesional

Huellas digitales dedos ndices

_______________________________________
_______________________________________
Nombre y Firma de dos testigos
Izquierdo

Derecho