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GRAU
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE TUMBES
ESCUELA DE PSICOLOGA
SIGANTURA DE PSICOLOGA CLNICA
PSICONEUROINMUNOLOGIA Y ESTRS
TUMBES PER
2016
AGRADECIMIENTO
A todas aquellas personas con sed de conocimiento y deseos de
superacin, que leen hoy estas pginas y premian el esfuerzo de este trabajo.
Agradecemos en primer lugar, al ser Supremo, nico dueo de todo saber
y verdad, por iluminarnos durante este trabajo y por permitirnos finalizarlo con
xito; y en segundo lugar, pero no menos importante, a nuestra familia, por su
apoyo incondicional.
Los esfuerzos mayores, por ms individuales que parezcan, siempre
estn acompaados de apoyos imprescindibles para lograr concretarlos.
En sta oportunidad, el reconocimiento y agradecimiento al MG. Eva
Matilde Rhor Garca Godos; Por su oportuna, precisa e instruida orientacin en el
desarrollo del rea de Psicologa Clnica que me ha dado grandes luces para
realizar un buen trabajo en beneficio de los estudiantes de nuestra Universidad
Nacional De Tumbes y de nosotros mismos.
INDICE
Pgina
Introduccin
Objetivos
CAPITULO I: ESTRS
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
5
6
7
9
10
11
12
14
15
Conclusiones
Referencias Bibliogrficas
INTRODUCCION
Para
combatir
las
enfermedades, la
Psiconeuroinmunologa debe
proveer
es
un
puente
para
las
disciplinas
tradicionales
OBJETIVOS
I.
OBJETIVO GENERAL
-
II.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
-
CAPITULO I
ESTRS
I.
ANTECEDENTES
Para clarificar el problema nada mejor que hacer una pequea alusin al
significado de los primeros usos del trmino estrs.
fisiolgica.
Pronto,
se
propuso
un
nuevo
componente,
II.
ORIENTACIONES TERICAS SOBRE EL ESTRS
A) TEORIAS BASADAS EN LA RESPUESTA
1. Teora del estrs de Seyle
Hans Selye es la persona que ha popularizado el trmino estrs, y es tambin
quin puede considerarse como fundador de esta rea de investigacin aplicada a
las ciencias de la salud.
En los trabajos ms recientes de Selye define el estrs enfatizando que se trata
de respuestas inespecficas del organismo a demandas hechas sobre l. El
agente desencadenante del estrs (estresor) es todo agente nocivo que atenta
contra la homeostasis del organismo.
Por ejemplo, el calor, el fro, las drogas, el ejercicio muscular, etc., elicitan ciertas
respuestas altamente especfficas; es decir, el calor produce sudoracin, el
ejercici produce activacin muscular y cardaca, etc. Todos estos agentes, sin
embargo, poseen una cosa en comn: incrementan la demanda de ajuste del
organismo (necesidad de reequilibrarse).
Segn esta teora, cualquier estmulo puede ser estresor siempre que provoque
en el organismo la respuesta inespecfica de necesidad de reajuste o estrs.
Esta respuesta es una respuesta estereotipada, que implica una activacin del
eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal (con activacin de corticoides) y del sistema
nervioso autnomo. Si tal activacin persiste produce un sndrome de estrs.
Por otra parte, Cannon (1932) tambin emple el trmino de estrs; lo hizo para
referirse a las reacciones de lucha-huida, respuestas automticas que emiten los
organismos en defense de estmuos amenazantes externos o internos (por
ejemplo, prdida de sangre, excitacin, etc.).
Taquicardia
Prdida del tono muscular
Disminucin de la temperatura
Disminucin de la presin sangunea
Fase de Contrachoque
(incremento de corticoides).
Involucin rpida del sistema timo-linftico
Signos opuestos a los de la fase de choque:
hipertensin, hiperglucemia, diuresis, hipertermia, etc.
b) Etapa de resistencia
-
patologias
metablicas
endocrinas,
problemas
respuestas
inespecficas
estn
producidas
por
estmulos
EXPERIMENTO DE J. W. MASON
Para Mason era necesario separar experimentalmente los efectos psicolgicos de
los fsicos. Este fenmeno fue realizado en gran medida por Mason mediante el
trabajo que comentamos a continuacin.
Mason haba observado que empleando agentes estresores de laboratorio tpicos,
como el ayuno, la fatiga, el fro, las hemorragias, etc., resultaba extremadamente
difcil aislar el componente psicolgico. Mason trat de llevarlo a cabo utilizando el
ayuno como estresor. Generalmente, si en un grupo de animales privamos a
algunos de ellos durante varios das de sus respectivas raciones de comida y esto
lo hacemos en presencia de los otros, es seguro que los animales sometidos al
ayuno presentarn hiperactividad en la corteza suprarrenal. Esto, sin embargo, no
nos permite saber si el cambio se debe realmente al ayuno, ya que los animales
normalmente se muestran disconformes ante el hecho de que sus compaeros
coman y ellos no. Mason, para aislar este u otros posibles efectos psicolgicos,
diseo un doble proceso experimental. Primero coloc a un grupo de monos en
ayunas en un pequeo cubculo, privado, protegidos de la presencia de otros
monos o de posibles factores extraos. En segundo lugar, les dio productos
sabrosos, aunque no nutritivos, los cuales eran similares en apariencia y saber a
los de la dieta normal. Aunque los monos no comieron mucho de este producto, si
comieron lo suficiente para que penetrase en su tracto gastrointestinal. En estas
circunstancias, concluye Mason, la respuesta de la hiperactividad en la corteza
suprarrenal al ayuno no es significativa.
A partir de estos datos se sugiere que el ayuno, por s mismo, es ineficaz para
inducir activacin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, siendo ms bien la
condicin psicolgica que acompaa al ayuno lo que provoca la estimulacin de
la respuesta de estrs. Resultados similares han sido obtenidos por este mismo
autor al utilizar otros tipos de agentes estresores clsicos de laboratorio como, por
ejemplo, el ejercicio y el calor.
CONTROL UNCIDO DE WEISS
10
11
Por analoga con los sistemas fsicos, se entiende que la gente posee tambin
unos ciertos lmites de tolerancia al estrs (como fuerza externa), pudiendo variar
de unos individuos a otros. Por encima de tales lmites el estrs empieza a
hacerse intolerable y aparecen los daos fisiolgicos y/o psicologicos.
En 1970, J. Weitz trato de clasificar los diferentes tipos de situaciones que han
sido considerados como estresantes en la investigacin; sealo las ocho
categoras siguientes:
1)
2)
3)
4)
etc.)
5) Aislamiento y confinamiento
6) Bloquear, obstaculizar
7) Presin grupal
4. TEORIAS BASADAS EN LA INTERACCIN
La principal teora y mximo exponente de la perspectiva interaccional del estrs
corresponde a Richard S. Lazarus. Las teoras interactivas o transaccionales
tienden a maximizar la relevancia de los factores psicolgicos (bsicamente
cognitivos) que median entre los estmulos (estresores o estresantes) y las
respuestas de estrs.
En la perspectiva interaccional se especifica que el estrs se origina a travs de
las relaciones particulares entre la persona y su entorno. Basndose en esta
idea de interaccin, Lazarus y Folkman (1984) definen el estrs como un
conjunto de relaciones particulares entre la persona y la situacin, siendo
sta valorada por la persona como algo que grava o excede sus propios
recursos y que pone en peligro su bienestar personal.
La perspectiva interaccional menciona que no hay situaciones que sean en si
estresantes, sino que la reaccin de estrs aparecer en funcin de cmo la
persona valore la situacin. Concretamente, delante de una situacin determinada
hacemos dos tipos de valoraciones: la primera (apreciacin primaria) distingue si
la situacin es potencialmente benigna o neutra o si por lo contrario es
potencialmente estresante.
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1. Demandas psicosociales
Se refiere a los agentes externos causales primariamente del estrs. En
principio, esta dimensin podra incluir no slo los factores psicosociales,
sino tambin los agentes ambientales naturales (por ejemplo, frio, calor,
viento, humedad, etc.) y artificiales. Este tipo de estresores se han
denominado estresores ambientales. Un factor importante relacionado con
las demandas psicosociales es el estatus socioeconmico (generalmente
un estatus socioeconmico bajo suele asociarse a ms estresores
psicosociales, a peor apoyo social y a caractersticas personales negativas).
2. Evaluacin cognitiva
Se refiere a la valoracin cognitiva que efecta el individuo con respecto a la
situacin o demanda psicosocial. La evaluacin cognitiva suele ser
consciente, aunque tambin puede no serlo, y suele implicar siempre alguna
forma de amenaza para el individuo.
3. Respuesta de estrs
Incluye en primer lugar el complejo de respuestas fisiolgicas, tales como
las neuroendocrinas y las asociadas al sistema nervioso autnomo. A esta
tercera fase incorporamos tambin las respuestas psicolgicas que
contribuyen a constituir la respuesta de estrs, tales como las respuestas
emocionales. Aparte de estas ltimas, existen tambin componentes
cognitivos y motores, muchas veces difciles de separar de los emocionales.
4. Afrontamiento
Se refiere a los esfuerzos conductuales y cognitivos que emplea el sujeto
para hacer frente a las demandas estresantes, as como tambin para
suprimir el estado emocional del estrs. En realidad sta es la ltima etapa
del proceso de estrs propiamente dicho. Estas cuatro fases, no obstante
interaccionan constantemente en un proceso dinmico.
5. Caractersticas personales
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Incluye todo un conjunto de variables que pueden influir sobre las cuatro
etapas anteriores. Pertenecen a este nivel variables como los tipos de
personalidad, los factores hereditarios en general, el sexo, la raza, etc. Las
caractersticas personales pueden determinar en gran medida la evaluacin
que el individuo haga de la demanda psicosocial, pero tambin influyen en
las estrategias de afrontamiento, razn por la cual dichas caractersticas
constituyen en todos los sentidos los principales recursos personales (locus
de control, la percepcin de control, la autoeficacia, la autoestima, el sentido
del optimismo, la resiliencia, etc.) del afrontamiento ante el estrs.
6. Caractersticas sociales
Las caractersticas sociales relevantes para el estrs son el apoyo social, el
nivel socioeconmico y las redes sociales. El apoyo social puede ser
considerado como un recurso (social) del afrontamiento del estrs. El apoyo
social generalmente hace referencia a las acciones llevadas a cabo a favor
de un individuo por otras personas, tales como los amigos, los familiares y
los compaeros de trabajo, lo cuales pueden proporcionar asistencia
informativa y emocional.
7. Estatus de salud
Ms que una fase del proceso del estrs se trata de un resultado del mismo.
Este estado de salud, tanto psicolgico como fisiolgico, depende del
funcionamiento de las fases anteriores. Un afrontamiento inapropiado (por
ejemplo, fumar, autoaislamiento, reduccin del ejercicio fsico, etc.) puede
ser nocivo para la salud.
IV.
ABORDAJE TERAPEUTICO DEL ESTRS
1. Enfoque psicoeducativo
El enfoque psicoeducativo implica promocionar al paciente/familia informacin
bsica sobre su enfermedad, sntomas bsicos y diversas estrategias de
afrontamiento.
Esta primera categora de tratamientos incluye compartir informacin bsica
con el sujeto, a travs de libros, artculos y otros documentos de inters que
15
objetivo
es
incrementar
la
conciencia (insight)
de
los
conflictos
16
17
En cuanto a los grupos de autoayuda y apoyo para los pacientes y las familias
con
enfermedades
mentales,
afortunadamente
van
hacindose
progresivamente ms comunes.
Aun en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud
mental, su valor teraputico es indudable, en la medida que proporcionan a los
miembros del mismo un apoyo emocional considerable.
Compartir experiencias, xitos, fracasos, informacin y recursos son algunas
de las posibilidades que ofrecen estos grupos.
El hecho de unirse permite, adems, una mayor efectividad en la lucha por
erradicar los estigmas que an permanecen en la sociedad sobre las personas
con problemas psicolgicos
CAPITULO II
PSICONEUROINMUNOLOGA
I.
DEFINICIN PSICONEUROINMUNOLOGA
18
II.
19
20
Por otra parte, el sistema nervioso central recibe informacin de los rganos
sensoriales y de los sistemas inmune y endocrino para as controlar y regular sus
respuestas.
El
estrechamente
cerebro
los
tres
ser,
precisamente,
sistemas
sealados
el
encargado
dirigiendo
su
de
integrar
actuacin
al
21
IV.
PSICONEUROINMUNOLOGA Y ESTRS
22
23
intestinales
(colitis
ulcerosa,
lcera
pptica,
aerofagia
miedos,
consumo
de
drogas,
adiciones,
trastornos
del
estrs
SISTEMA
INMUNOLOGICO
SISTEMA
NERVIOSO
atpica y psoriasis.
Retencin incrementada de virus en los tejidos.
24
SISTEMA
ENDOCRINO
inmunodepresor.
Modificacin de los niveles de prolactina, hormona del
crecimiento y endorfinas.
V.
PSICONEUROINMUNOLOGIA Y OTRAS ENFERMEDADES
LA PSICONEUROINMUNOLOGA DEL CNCER
Es un rea de creciente estudio. La antigenicidad de los neoplasmas vara y, as,
la habilidad del sistema inmunolgico de resistirse a los cnceres especficos. Las
inmunoterapias estn ganando atencin, particularmente para el tratamiento de
25
El alcohol
26
La marihuana
27
28
pensar
que
existen
una
serie
de
factores
predisponentes,
29
30
PSORIASIS NERVIOSA
La psoriasis es una enfermedad crnica de la piel que no resulta contagiosa de la piel y
que se evidencia en una serie de lesiones escamosas inflamadas. Segn la Fundacin
Nacional de Psoriasis en los EUA entre el 1 y el 3% de la poblacin mundial sufre esta
enfermedad mientras que en Espaa casi un milln de personas presenta esta patologa.
Lo cierto es que las causas de la psoriasis an no se han develado del todo; muchos
especialistas coinciden en que se debe a una velocidad muy alta de mitosis de las clulas
de la piel. Pero qu provoca esta anormalidad? Las respuestas a estas preguntas son
muy variadas, algunas teoras se refieren a un defecto del sistema inmunolgico, a la
predisposicin gentica y a los factores ambientales como el estrs.
Ms all de los orgenes de la patologa se conoce que la psoriasis tiene un elevadsimo
componente psicolgico hasta el punto que est considerada como una de las principales
enfermedades psicosomticas; razn por la cual algunos especialistas establecen una
distincin hablando de psoriasis nerviosa.
Ya en el ao 1990 Faber postulaba que la SP tena un rol en la patognesis de la
psoriasis. Este investigador sealaba que algunos hechos como: la simetra de las
lesiones, su exacerbacin con el stress y la remisin despus de la seccin de nervios
perifricos; eran aspectos que estaban estrechamente vinculados con el Sistema
Nervioso. As, hipotetiz que la liberacin de la sustancia P (un pptido que acta como
neurotransmisor y que estara involucrado en los mecanismos del dolor) sera la
responsable del curso de la enfermedad.
Un estudio realizado posteriormente hall que realmente la psoriasis se debera a la
accin conjunta de varios neuropptidos y no slo a la sustancia P; si bien, esta idea no es
compartida por toda la comunidad cientfica. As, estos investigadores consideran que
como consecuencia de un estrs mantenido, nuestro organismo liberara
extraneuralmente, en la piel, una serie neuropptidos que son los responsables de
acelerar la enfermedad.
Pero adentrndonos en el funcionamiento meramente psicolgico, son muchos los
especialistas que coinciden en afirmar que se crea una especie de crculo vicioso donde el
estrs (debido a factores ajenos a la enfermedad) desempea un papel esencial en la
aparicin de la psoriasis y posteriormente el estrs vivenciado a partir de la propia
patologa, hace que sta se recrudezca.
31
VI.
resultado la mejora del cuadro sintomtico del paciente que afirma estar
aquejado por un mal a su salud.
-Efecto nocebo
Este efecto se refiere al empeoramiento de los sntomas o signos de una
enfermedad por la expectativa, consciente o no, de efectos negativos de una
medida teraputica.
2. Psicoterapias y terapias alternativas
Se han realizado numerosos estudios sobre los efectos de dichas terapias en el
cuerpo humano y en los que ha influenciado el hecho de que incluso en las
32
33
VII.
Que ocurren junto con las enfermedades mentales necesita ser dividido entre
aquellas asociadas con la depresin (desrdenes afectivos) y con la
esquizofrenia, un rea ms embrollada para investigar. Dado que el sistema
nervioso central y el sistema inmunolgico estn ntimamente ligados, como est
siendo completamente elucidado por la psiconeuroinmunologa, esto podra
demostrar que una perturbacin en un sistema podra ser reflejada en el otro.
Ambos podran tener implicaciones para la salud fsica, implicando en conjunto la
salud mental y la salud fsica. Sin embargo, la contribucin de procesos
inmunolgicos a las enfermedades de etiologa mental es altamente problemtica,
diferente a algunos desrdenes neurolgicos, particularmente la esclerosis
mltiple, una enfermedad autoinmune.
Se han documentado bien, decrementos importantes en las funciones
inmunolgicas en la depresin, particularmente en el desorden depresivo mayor.
En casos de estados depresivos mayores, las funciones de las clulas T declinan
de una forma edad-dependiente. As, personas jvenes (20 a 30 aos de edad)
con un puntaje elevado significativamente en pruebas psicolgicas de depresin
no tuvieron dficit en el funcionamiento de clulas T. Considerando que sera
probable que una persona mayor con el mismo puntaje de depresin podra sufrir
clnicamente un declive significante. La intensidad y duracin de los sntomas
depresivos son relevantes.
Est ms all del alcance de esta seccin ordenar todas las anormalidades
inmunolgicas que se han encontrado en algunos pacientes con esquizofrenia, las
34
VIII.
Dieta equilibrada: una alimentacin saludable se rige por incluir todos los
alimentos contemplados en la pirmide nutricional, pero en las proporciones
adecuadas y en la cantidad suficiente (no ms) para mantener las necesidades
nutricionales del organismo en funcin del consumo energtico que ste realiza
con la actividad diaria. El valor energtico diario de la dieta debe ser de 30-40
kilocaloras por hilo de peso. Los hidratos de carbono deben ocupar un 50-55% de
los nutrientes, con no ms de un 10% de azcares simples. Las grasas han de ser
un 30% del valor energtico total, repartindose del siguiente modo: un 15-20%
de grasas monoinsaturadas, un 5% de poliinsaturadas y no ms de un 7-8% de
saturadas. Las protenas consumidas no deben superar el 10% de la dieta.
Finalmente, se debe aportar al organismo unos 20-25 gramos de fibra vegetal.
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cerveza, de los que incluso se recomienda el consumo del equivalente a una copa
diaria.
Productos txicos: son muchos los productos a los que la exposicin del
organismo, puntual o continuo, puede resultar en un serio riesgo para la salud. La
contaminacin ambiental de las ciudades est considerado como uno de los
factores de riesgo ms importantes para la salud.
36
RESUMEN
CAPITULO I
ESTRS
I.ANTECEDENTES
El trmino estrs ha sido empleado desde el siglo XIV para referirse a
experiencias negativas, tales como adversidades, dificultades, sufrimiento,
afliccin, etc. Sin embargo, en el siglo XVII, por influencia del bilogo y fsico R.
Hooke, el concepto de estrs se asocia a fenmenos fsicos como presin, fuerza,
distorcin (strain), etc.
Estrs era la fuerza interna presente en un rea sobre la que acta una fuerza
externa. Strain (distorsin) era la deformacin en tamao o forma de la
estructura respecto a su estado original, debido a la accin conjunta de la carga y
el estrs.
II.
37
Taquicardia
Prdida del tono muscular
Disminucin de la temperatura
Disminucin de la presin sangunea
Fase de Contrachoque
(incremento de corticoides).
- Involucin rpida del sistema timo-linftico
- Signos opuestos a los de la fase de choque:
hipertensin, hiperglucemia, diuresis, hipertermia, etc.
e) Etapa de resistencia
Se caracteriza por una resistencia aumentada al agente nocivo particular y por
una menor resistencia a otros estmulos. As pues, se obtiene la impresin de que
se adquiere la adptacin a un agente a costa de la menor resistencia a otros
agentes.
f) Etapa de agotamiento
El organismo agota sus recursos y pierde su capacidad de activacin o
adaptacin, lo que provocara un estrs crnico, manteniendose durante un
periodo de tiempo que vara en funcin de cada individuo.
2. Crtica al concepto de inespecificidad Trabajos de J. W. Mason y Weiss.
38
A la teora de Selye se le han puesto varias objeciones. Una primera es que, aun
siendo un modelo definido operacionalmente mediante estmulos (estresor) y
respuestas (respuestas de estrs), presenta el inconveniente de que la teora no
est formulada de manera cientfica, ya que no establece las condiciones para
que un estmulo pueda ser considerado estresor independientemente de sus
efectos.
EXPERIMENTO DE J. W. MASON
Mason haba observado que empleando agentes estresores de laboratorio tpicos,
como el ayuno, la fatiga, el fro, las hemorragias, etc., resultaba extremadamente
difcil aislar el componente psicolgico. Mason trat de llevarlo a cabo utilizando el
ayuno como estresor.
CONTROL UNCIDO DE WEISS
Este autor utiliz con ratas el paradigma experimental denominado control
uncido segn el cual dos animales (uncidos) reciben, en un procedimiento de
evitacin activa, los mismo estmulos aversivos (por ejemplo, una descarga
elctrica), pero slo uno de ellos tiene la posibilidad de controlar la emisin de
tales estmulos.
3. TEORIAS BASADAS EN EL ESTMULO
En contraste con los modelos centrados en la respuesta, el estrs se localiza
fuera del individuo, siendo el strain (efecto producido por el estrs) el aspecto
correspondiente a la persona.
En 1970, J. Weitz trato de clasificar los diferentes tipos de situaciones que han
sido considerados como estresantes en la investigacin; sealo las ocho
categoras siguientes:
8) Procesar la informacin velozmente
9) Estmulos ambientales dainos
10)Percepcin de amenaza
11) Funcion fisiologica alteradad (como resultado de enfermedad, drogas,
etc.)
12)Aislamiento y confinamiento
13)Bloquear, obstaculizar
14)Presin grupal
39
40
CAPITULO II
PSICONEUROINMUNOLOGA
I.
DEFINICIN PSICONEUROINMUNOLOGA
La
Psiconeuroinmunologa
tiene
como
objeto
de
estudio
las
41
III.PSICONEUROINMUNOLOGA Y ESTRS
Cuando el estrs sobrepasa ciertos lmites se afecta el sistema
inmunolgico, numerosos rganos de nuestro cuerpo y hay una
propensin a la aparicin o agravamiento de enfermedades al debilitar
ciertas clulas inmunolgicas que hacen que las personas sean ms
susceptibles a los patgenos que causan las infecciones como el asma,
la artritis reumatoide, el herpes simple, la tuberculosis, el cncer y la
progresin del VIH al sida, entre otras.
IV.
PSICONEUROINMUNOLOGIA Y OTRAS ENFERMEDADES
LA PSICONEUROINMUNOLOGA DEL CNCER
Es un rea de creciente estudio. La antigenicidad de los neoplasmas vara y, as,
la habilidad del sistema inmunolgico de resistirse a los cnceres especficos. Las
inmunoterapias estn ganando atencin, particularmente para el tratamiento de
melanomas, linfomas y cncer de mamas. Las toxinas de Cooley que tenan
poca eficacia antes del advenimiento de la quimioterapia, son ahora conocidas
como poderosos estimulantes inmunes.
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VI.
Que ocurren junto con las enfermedades mentales necesita ser dividido entre
aquellas asociadas con la depresin (desrdenes afectivos) y con la
esquizofrenia, un rea ms embrollada para investigar. Dado que el sistema
nervioso central y el sistema inmunolgico estn ntimamente ligados, como est
siendo completamente elucidado por la psiconeuroinmunologa, esto podra
demostrar que una perturbacin en un sistema podra ser reflejada en el otro.
Ambos podran tener implicaciones para la salud fsica, implicando en conjunto la
43
VII.
44
Dieta equilibrada
Hbitos txicos
Ejercicio fsico
Higiene
Productos txicos
Equilibrio mental
Actividad social
45
CONCLUSIONES
Para
terminar, y
modo
de
conclusin,
el
excitante
campo
de
la
psicolgicos
sociales
altera
la
respuesta
inmunolgica
46
47
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Ader,
R.
(2007).
Psychoneuroimmunology.
Amsterdam:
Elsevier/Academic Press.
nervioso,
endocrino
inmunolgico.
mbito
H.O.
Rey,
A.D.
(2007).
48
Physiology
of
49