ALTERACIONES MENSTRUALES

EL CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual comienza con la menarquia (primera menstruacin de una mujer), se
mantiene durante la edad reproductiva y cesa con la menopausia.
El ciclo normal depende de la secrecin hormonal del ovario y del eje hipotlamo-hipfisis.
La anovulacin es frecuente en las nias de edad ginecolgica joven (primeros aos de la
menarquia) debido a la inmadurez innata del eje hipotlamo-hipfisis.
Al aumentar la edad ginecolgica, este eje madura y se establece un patrn regular que
se mantiene durante la mayor parte de la vida reproductora de una mujer.
Los ciclos menstruales se acortan en los ltimos aos reproductores y terminan siendo
espordicos en los aos previos a la menopausia. Por ltimo deja de producirse la
ovulacin provocando la menopausia cuando los ciclos menstruales desaparecen
totalmente.
Patrones hormonales responsables del ciclo menstrual normal
Los ciclos ovulatorios comienzan a producirse cuando madura el eje hipotlamo-hipfisis
y los mecanismos de retroinhibicin empiezan a funcionar de forma eficaz.
El ciclo ovrico puede dividirse en dos fases: folicular y ltea, cada una con cambios
histolgicos caractersticos y niveles hormonales resultantes que causan cambios en el
endometrio.
En la fase folicular del ciclo el endometrio est en la fase proliferativa, y durante la fase
ltea, el endometrio empieza a segregar, con glndulas bien desarrolladas y un apoyo
estromal maduro. Durante la fase folicular la FSH estimula el reclutamiento de varios
folculos ovricos que van segregando estrgenos de forma que su nivel es mnimos al
principio del ciclo y va aumentando.
En esta fase la decidua basal crece dando lugar a la decidua funcional. Los mecanismos
de autorregulacin hormonal fomentan el desarrollo ordenado de un solo folculo
dominante. Hacia el final de la fase folicular, el aumento de los niveles de estrgenos
ofrece una retroinhibicin de la secrecin de FSH, mientras que, por el contrario, produce
un pico de LH que dar lugar a la ovulacin 24-36 horas despus.
Los niveles de progesterona son bajos durante la fase folicular (menos de 3 ng/ml), pero
tras la ovulacin se produce progesterona en el cuerpo lteo. La progesterona provoca el
desarrollo de un endometrio secretor. Finalmente el cuerpo lteo se atrofia y los niveles de
estrgenos y progesterona disminuyen produciendo un espasmo de las arterias espirales
que provoca isquemia endometrial.
La liberacin de enzimas proteolticas y la descomposicin de los lisosomas fomentan la
posterior degradacin de los tejidos, y toda la capa funcional del endometrio se desprende
eficientemente en el flujo menstrual.
Aunque se producen prostaglandinas durante todo el ciclo, el aumento hasta niveles
mximos en el momento de la menstruacin es un potente vasoconstrictor de las
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arteriolas espirales y provoca las contracciones del miometrio (sta es la etiologa de la

dismenorrea primaria).
Menarquia y primeros aos
Los ciclos anovulatorios son habituales en las nias de edad ginecolgica joven. Los
primeros ciclos suelen ser bastante irregulares debido a la inmadurez del eje hipotlamo
hipfisis.
Al menos la mitad de los ciclos menstruales son anovulatorios en el primer ao
ginecolgico. En un ciclo anovulatorio los impulsos pulstiles de GnRH provocan la
liberacin pulstil de FSH de la hipfisis, que acta sobre los folculos ovricos
producindose estrgenos.
Debido a que el mecanismo de retroactivacin de los estrgenos an no ha madurado, no
tiene lugar el pico de LH a mitad del ciclo, por lo que no se produce ovulacin.
Al no haber ovulacin no se forma el cuerpo lteo y no se produce progesterona.
El endometrio llega a una mayor altura por la influencia estrognica y tiene poco soporte
estructural. Histolgicamente, el revestimiento muestra una intensa vascularidad,
glandularidad continua y poca matriz estromal.
Puesto que este tejido es relativamente frgil, sufrir una ruptura superficial espontnea y
una hemorragia, que dar lugar al flujo menstrual. La frgil estructura de este endometrio
se desprende espordicamente y de forma no uniforme, provocando intervalos variables.
Las molestias menstruales se relacionan de forma caracterstica con los ciclos ovulatorios
y normalmente estn ausentes en las hemorragias anovulatorias.
A medida que madura el eje hipotlamo-hipfisis, los ciclos anovulatorios dan paso a los
ovulatorios, apareciendo ciclos, por tanto, ms regulares.
En las adolescentes con ciclos ligeramente irregulares en los dos primeros aos de
menarquia y que no tengan anemia, puede que todo lo que necesiten es que las
tranquilicen.
Sin embargo, en las adolescentes con ciclos inferiores a 21 das, duracin de la
menstruacin superior a 7 das o hemorragias intensas, se debe buscar la causa
subyacente (embarazo, trastorno de la coagulacin).
Los ciclos de ms de 90 das son infrecuentes y pueden indicar enfermedad (trastornos
alimentarios, insuficiencia ovrica prematura).
La causa ms frecuente de oligomenorrea y amenorrea en adolescentes es el sndrome
de ovario poliqustico.
Edad reproductora madura
En la edad reproductora suele estar establecido un patrn normal de ovulacin. La
menstruacin normal dura entre 4 y 7 das, provoca una prdida de sangre de unos 30 ml
y la mayora de los ciclos duran entre 21 y 25 das.

La fase folicular vara de una persona a otra y puede ser tan breve como 7 das y tan
larga como 21.
La fase ltea normal tiene una duracin fija de unos 14 das.
Las alteraciones ms frecuentes del ciclo menstrual son:
Amenorrea. Ausencia o interrupcin de la menstruacin. Puede ser primaria (no se ha
producido a los 14-16 aos) o secundaria (ausencia de regla 6 meses o lo equivalente a 3
ciclos normales).
Hipermenorrea: hemorragia uterina excesiva en cantidad, con duracin del ciclo y de los
das de menstruacin dentro de lo normal.
Hipomenorrea: poca cantidad, siendo la duracin del ciclo normal y de los das de
menstruacin normal o menor.
Menometrorragia: hemorragia excesiva durante la menstruacin y a intervalos irregulares.
Menorragia: cantidad excesiva a intervalos regulares.
Metrorragia: episodios de hemorragias irregulares.
Opsomenorrea: flujo menstrual infrecuente (ciclos de ms de 35 das).
Proiomenorrea: flujo menstrual anormalmente frecuente (ciclos de menos de 21 das).
Oligomenorrea: pocos das de menstruacin, hemorragia en cantidad normal.
Polimenorrea: duracin excesiva de los das de menstruacin, aunque en cantidad
normal.
Menopausia
Cuando se acerca la menopausia los ciclos comienzan a tener una duracin variable e
irregular. Adems se va produciendo una elevacin de los niveles de FSH. La menopausia
se establece cuando la mujer lleva un ao de amenorrea. La edad media en que esto
ocurre est entre los 50 y 52 aos, aunque las alteraciones del ciclo suelen comenzar
alrededor de los 47 aos y son variables. En algunas mujeres los ciclos regulares pueden
llegar hasta la menopausia y que los periodos cesen de forma brusca. En otras, la
duracin del ciclo puede ser variable, con algunos ovulatorios y otros anovulatorios. Los
ciclos se pueden reducir por acortamiento de la fase folicular o alargarse debido a una
ausencia de ovulacin.
La hemorragia postmenopasica es por definicin anmala y sus causas incluyen
neoplasias del aparato genital, atrofia endometrial, alteraciones estructurales y
estimulacin endometrial yatrgena, secundaria a terapias hormonales.
ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO
Englobaran las mencionadas anteriormente:
- Hipermenorrea

- Menorragia

- Metrorragia

- Menometrorragia
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- Polimenorrea
Algunas de las causas que dan lugar a este tipo de alteraciones menstruales son
comunes en los diferentes periodos de la vida de la mujer. Sin embargo, existen
diferencias etiopatognicas en los diferentes perodos que es preciso analizar por la
repercusin que tienen en la orientacin diagnstica de cada caso.
Genricamente, pueden dividirse en dos grandes grupos: causas de origen orgnico y
causas funcionales.
Causas orgnicas
1. Relacionados con la gestacin
4. Iatrogenia
- Embarazo ectpico
- Cosmticos
- Amenaza de aborto
- Anabolizantes
- Embarazo molar
- Contraceptivos
2. Endocrinopatas:
- Hormonas esteroideas
- Cushing
5. Tumores de Ovario
- Hipotiroidismo
- Tecomas
- Hiperplasia suprarrenal congnita
- Tumores de la granulosa
- Tumores secretores de andrgenos
6. Traumas (se incluyen abusos
3. Alteraciones de la coagulacin
sexuales)
Prpura
Trombocitopnica
7. Infecciones
Idioptica
8. Alteraciones del tracto genital
- Enfermedad de Von Willebrand
- Leiomiomas
- Enfermedad de Glanzman
- Endometriosis
- Anemia de Fanconi
- Anomalas congnitas
- Talasemia
- Plipos cervicales
- Leucemia
Causas funcionales
Son las denominadas hemorragias uterinas disfuncionales (HUD), que afectan a un 1015% de todas las mujeres que acuden a consulta, aunque el diagnstico es ms comn
en las adolescentes.
Atendiendo a su etiologa pueden clasificarse en:
1. Anovulatorias
La hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo prolongado de los
estrgenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona. sta es la causa ms
frecuente durante la adolescencia, siendo su principal manifestacin clnica la menorragia.
2. Ovulatorias
La hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lteo. La
produccin reducida de estrgenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo,
condiciona tambin una duracin de ste anormalmente corta. Suele manifestarse como
acortamiento del ciclo o proiomenorrea, precedido o no por un pequeo sangrado
premenstrual (spotting).
Las causas orgnicas son las ms frecuentes en la etapa de madurez reproductiva (75%)
y en la postmenopausia (100%), mientras que las funcionales predominan durante la
adolescencia y el periodo premenopusico
(75%).
Durante la etapa prepuberal, las causas orgnicas ms frecuentes son: las lesiones
vulvovaginales, la presencia de cuerpos extraos en la vagina, la pubertad precoz y la
existencia de algunos tumores raros, pero muy especficos de esta etapa de la vida.
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Las HUD de las adolescentes secundarias a una insuficiencia de cuerpo lteo son mucho
menos frecuentes y suelen aparecer en una fase de la adolescencia ms tarda que las
causadas por los ciclos anovulatorios. A diferencia de lo que ocurre en la adolescencia, en
la etapa reproductiva, las alteraciones funcionales se deben con ms frecuencia, al igual
que en la premenopausia, a una insuficiencia del cuerpo lteo que condiciona un
descenso precoz de los niveles de estrgenos y progesterona, induciendo un adelanto de
la menstruacin.
Orientacin diagnstica
Ser necesario realizar una anamnesis completa donde adems de precisar con detalle
las caractersticas del sangrado (intensidad, duracin, cronologa, relacin o no con el
ciclo o con el coito), interesa ahondar en los antecedentes familiares, especialmente en
los de cncer de ovario y mama, en la conducta sexual (relaciones de riesgo para ETS)
y en los tratamientos hormonales.
Si llegamos a la conclusin de que se trata de una hemorragia acclica, la causa
probablemente ser de tipo orgnico y dependiendo de la edad, los diagnsticos ms
probables sern:
- prepuberal: cuerpo extrao o vulvovaginitis
- adolescente: gestacin o alteraciones de la coagulacin
- madurez y premenopausia: gestacin, patologa tumoral benigna o patologa tiroidea
- postmenopasica: patologa endometrial.
La inspeccin de los genitales externos y de la vagina y el crvix junto con la palpacin
abdominal pueden ser elementos muy tiles en el diagnstico diferencial. Es conveniente
asociar a las anteriores la palpacin mamaria, la del tiroides y de los genitales internos.
Pueden ser necesarias pruebas y exploraciones complementarias dependiendo de cada
caso:
- determinaciones analticas: test de gestacin, hemograma, pruebas de coagulacin,
analtica hormonal (incluyendo funcin tiroidea), etc.
- ecografa, biopsia endometrial, histeroscopia (estas dos ltimas no recomendadas en
adolescentes)
Tratamiento de las alteraciones por exceso
El enfoque teraputico depende de la intensidad y de la evolucin del cuadro. Si se trata
de una hemorragia aguda intensa, el cuadro debe considerarse una urgencia, exigiendo
en muchos casos la hospitalizacin de la paciente y el legrado hemosttico en casos
que no cedan al tratamiento mdico.
Cuando la causa es orgnica, el tratamiento ser el especfico para cada causa.
En los casos de HDU hay varias opciones terapeticas:
Episodio agudo
Mantenimiento
- Estrgenos
- Anticonceptivos orales
- Anticonceptivos orales
- Gestgenos
- cido tranexmico
ESTRGENOS
De primera eleccin en episodios de sangrado agudo. Favorecen el desarrollo
endometrial cubriendo la superficie epitelial denudada y actan sobre la coagulacin
aumentando la produccin de fibringeno, factor V y IX y la agregacin plaquetaria. Son
eficaces en ms del 70% de los casos.
Clsicamente se han empleado los estrgenos equinos y el etinilestradiol inyectable, pero
hoy en da estos productos estn retirados del mercado y han sido reemplazados por los
anticonceptivos orales. stos se pueden usar segn distintas pautas, un ejemplo:
- 3-4 comprimidos diarios durante 10 das consecutivos.

Una vez interrumpido el efecto hormonal se producir una hemorragia por deprivacin a
partir de la cual se proceder al control de los siguientes 3-6 ciclos con anticonceptivos
orales segn su pauta normal.
En mujeres premenopusicas o con factores de riesgo (trombofilias, fumadoras mayores
de 35 aos, etc.) estos tratamientos no sern de primera eleccin, siendo preferible el uso
de alternativas como gestgenos solos, cido tranexmico, etc.
GESTGENOS
Sobre todo se utilizan como mantenimiento en menorragias levesmoderadas o posterior a
una hemorragia aguda que ha sido controlada.
Su administracin cclica puede usarse para contrarrestar el efecto que ocasiona sobre el
endometrio el exceso de estrgenos en las HUD anovulatorias.
- Noretisterona 5 mg cada 8 horas desde el 2 hasta el 25 da del ciclo, 3 ciclos
consecutivos.
- Dihidrogesterona: 10-20 mg diarios desde el 12 hasta el 25 da del ciclo.
- Progesterona natural micronizada: 100-200 mg va oral o vaginal del 14 al 26 da del
ciclo.
- Sistema de liberacin intrauterina de levonorgestrel: dispositivo de plstico con 52 mg de
levonorgestrel con tasa de liberacin diaria de 20 mcg directamente en la cavidad uterina
durante 5 aos.
Otros gestgenos como el acetato de medroxiprogesterona o el implante de etonogestrel
no son susceptibles del tratamiento de las menorragias como consecuencia de las
alteraciones del patrn de sangrado que ocasionan.
DANAZOL, ANLOGOS GnRH, GESTRINONA
Eficaces para reducir la cantidad de sangrado menstrual, pero de uso limitado por sus
efectos a largo plazo
TRATAMIENTO NO HORMONAL
- AINEs: inhiben la secrecin de prostaglandinas y aumentan el tromboxano A2
(vasoconstrictor). Son ms efectivos que el placebo, pero menos que los antifibrinolticos.
- Antifibrinolticos: cido tranexmico. Inhibe el paso de plasmingeno a plasmina
ejerciendo un efecto hemosttico y reduciendo el sangrado en ms de un 50% de los
casos.
ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO
La oligomenorrea no tiene importancia clnica, as que en este grupo incluiremos sobre
todo la opsomenorrea y las amenorreas primaria y secundaria.
La opsomenorrea comprende la aparicin de 3 a 6 ciclos por ao a intervalos mayores
de 35 das. La amenorrea se define como ausencia o cese de sangre menstrual y es la
manifestacin clnica de varios trastornos. La amenorrea primaria es la ausencia de
periodos menstruales a los 14-16 aos.
La amenorrea secundaria es la ausencia de 3 ciclos normales o ausencia de regla
durante ms de 6 meses habiendo tenido ciclos menstruales normales previamente.
Etiopatogenia
Podemos distinguir entre amenorreas centrales (hipotalmicas, hipofisarias y secundarias
a hiperprolactinemia), amenorreas gonadales (disminucin de la reserva folicular y fallo
ovrico y secundarias a trastornos endocrinolgicos (SOP)) y amenorreas genitales
(patologa orgnica uterina o vaginal).
AMENORREA CENTRAL
Hipotalmica
Bield)
- Dficit de GnRH (sndrome de
- Lesiones destructivas del rea
Kallman)
hipotalmica (tumores, infecciones, etc.)
- Malformaciones hipotalmicas (Prader
- Funcionales (prdida de peso excesiva,
Willi, Lawrence Moon
psicgenas, etc.)
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Hipofisaria
- Sndrome de silla turca vaca
- Adenoma hipofisario
- Hipofisitis linfoctica

- Lesiones postciruga o postirradiacin

- Sndrome de Sheehan
Hiperprolactinemias

AMENORREA GONADAL
Fallo ovrico
- Disgenesia gonadal
- Fallo ovrico precoz
- Ovario refractario
AMENORREA GENITAL
Uterinas
- Sndrome de Asherman
- Agenesia uterina o cervical

- Tumores ovricos
- Iatrognicas (radiacin, ciruga)
SOP y otras endocrinopatas
Vaginales
- Sndrome de Morris
- Sndrome de Rokitansky
- Tabiques vaginales
- Hmen imperforado

Orientacin diagnstica
Es importante, como en el caso de los menorragias, una anamnesis y exploracin
completas (historia familiar, antecedentes personales, presencia de hirsutismo o acn,
etc.).
Una vez descartado el embarazo, que es la causa ms frecuente de amenorrea, habr
que hacer analticas y exploraciones complementarias:
- Analtica hormonal
- Ecografa: permite valorar los genitales internos, presencia o ausencia de folculos, lnea
endometrial
- Test progesterona: si es positivo se establece diagnstico de anovulacin. Si es negativo
es preciso seguir el estudio.
- Test de estrgenos y gestgenos: si es positivo confirma la existencia de un tracto
genital intacto y que se trata de un fallo del eje hipotlamohipfisis-ovario. Si es negativo
se confirma que se trata de una amenorrea genital.
- Estudios de neuroimagen
- Cariotipo
- Etc.
AMENORREA PRIMARIA
Si est presente un cromosoma Y, la paciente requiere una gonadectoma para evitar la
posibilidad de malignizacin. Adems, la terapia hormonal sustitutiva con estrgenos es
importante para evitar los efectos a largo plazo del hipoestrogenismo, a saber, la
osteoporosis. Los suplementos de calcio tambin deben fomentarse.
Cuando se diagnostique agenesia de los conductos de Mller, debe comentarse la
posibilidad de crear una neovagina. Puesto que dichas pacientes mantienen su funcin
ovrica, no es necesaria la sustitucin con estrgenos.
El sndrome de insensibilidad a los andrgenos no requiere la sustitucin de estrgenos.
Debe realizarse una gonadectoma, encontrando gnadas en el abdomen, pelvis, canal
inguinal Estas mujeres suelen presentar el desarrollo de una vagina en fondo de saco,
pero requieren su dilatacin para sentirse cmodas durante las relaciones sexuales.
La imperforacin del hmen y el tabique vaginal transversal, provocan un dolor
abdominoplvico cclico por la obstruccin menstrual. Estas adolescentes requerirn la
correccin quirrgica para aliviar el dolor que acompaa a esta alteracin.
El sndrome de Turner requiere una investigacin ms detenida con deteccin de posibles
anomalas asociadas como alteraciones renales o tiroideas.
AMENORREA SECUNDARIA
- Sndrome de Asherman: normalmente se diagnostica por histerosalpingografa o
histeroscopia y en los casos que es posible el tratamiento es quirrgico.
- Insuficiencia ovrica: debe realizarse un cariotipo en las mujeres menores de 30 aos.
Debern considerarse trastornos autoinmunes como lupus eritematoso sistmico, artritis
reumatoide, etc. Se referirn a la unidad de reproduccin las que deseen tener hijos en un
futuro. La menopausia precoz aumenta el riesgo de desarrollo de osteoporosis y las
mujeres con insuficiencia ovrica prematura pueden beneficiarse de la sustitucin de
estrgenos para prevenirla.
- Anovulacin crnica: las mujeres con hiperprolactinemia pueden tratarse con un
agonista de la dopamina. La correccin quirrgica puede ser necesaria en algunas
mujeres con macroadenoma que afecte a la visin, etc.
La hiperprolactinemia provocada por el uso de medicaciones requiere una estrategia de
colaboracin personalizada, segn cada paciente y si hay frmacos alternativos
disponibles, etc. Las mujeres con hipotiroidismo, sndrome de Cushing, sndrome de
Sheehan y otras alteraciones endocrinas debern remitirse al endocrinlogo. En los casos

de SOP, que puede manifestarse con amenorrea u opsomenorrea, el tratamiento

depender de los signos y sntomas y de si la mujer desea o no gestacin.
En los casos de amenorreas de causa hipotalmica hay que buscar el trastorno
subyacente. Las mujeres con trastornos alimentarios requerirn psicoterapia. Las
pacientes en las que la amenorrea sea secundaria a un ejercicio fsico excesivo sern
animadas a reducir la cantidad.
En estos dos ltimos grupos son recomendables suplementos de calcio y vitamina D.
DISMENORREA
La dismenorrea se define como el dolor plvico que se produce antes y durante el ciclo
menstrual de la mujer. Se calcula que afecta a un 60-90% de las mujeres en edad frtil.
Aunque la principal caracterstica de la dismenorrea es el dolor, los sntomas
acompaantes son nuseas, vmitos, diaforesis, taquicardia, diarrea, letargo, vrtigo,
sensibilidad en las mamas, meteorismo, edema, cefalea y alteraciones del estado de
nimo.
Los sntomas de dismenorrea por definicin aparecen o empeoran con la menstruacin o
en torno a ella.
La dismenorrea se ha dividido clsicamente en dos tipos: primaria y secundaria. La
primaria se presenta poco despus de la menarquia y por definicin no va acompaada
de un proceso plvico orgnico. Por el contrario, la dismenorrea secundaria se puede
atribuir a una patologa de la pelvis, puede tener un comienzo rpido o ser un proceso
crnico y puede producirse en cualquier momento durante la vida de la paciente. Las
causas de dismenorrea secundaria pueden ser endometriosis, adenomiosis, infeccin
crnica y lesin estructural del tero.
Dismenorrea primaria
La dismenorrea primaria es un trastorno que afecta a la mayora de las adolescentes en
los primeros aos que siguen a la menarquia. Aunque no es un problema potencialmente
grave, s que puede tener repercusiones importantes en cuanto a sntomas fsicos,
efectos negativos en el entorno familiar y coste econmico para la sociedad (absentismo
escolar y laboral, coste sanitario, etc.).
Hay pocos factores de riesgo absoluto de la dismenorrea primaria. Los antecedentes
familiares y genticos pueden ser de inters, puesto que es ms probable que una mujer
sufra dismenorrea primaria si su madre o sus hermanas la han padecido. Las mujeres
ms activas fsicamente comunican menos dismenorrea y en las que la experimentan, el
dolor es menos intenso.
Los antecedentes ginecolgicos y menstruales de la mujer influyen en los sntomas de
dismenorrea. Los factores ginecolgicos que protegen frente a sta incluyen una
menarquia ms tarda, un parto vaginal anterior, periodos menstruales breves y el uso de
anticonceptivos hormonales.
Aunque no est del todo clara la causa esencial de la dismenorrea primaria, hoy se piensa
que est en relacin con una produccin excesiva o desequilibrada de prostaglandinas.
Se ha afirmado que existe alguna interaccin de regulacin entre los cambios hormonales
del ovario, la produccin de prostaglandinas y sus efectos en la presin intrauterina. Las
hormonas ovricas y las prostaglandinas tienen efectos locales y sistmicos.
Adems de causar dolor menstrual, se piensa que provocan sntomas perimenstruales no
deseados, como cefalea y diarrea. Se ha comprobado que los niveles de prostaglandinas
son mayores en la fase ltea del ciclo y que las mujeres con dismenorrea presentan
mayores niveles iniciales de prostaglandinas que las controles sin dolor menstrual.
La ovulacin desencadena la produccin de progesterona que activa la fosfolipasa A2 que
transforma los fosfolpidos en cido araquidnico que posteriormente se descompone en
prostaglandinas o leucotrienos. Los leucotrienos provocan la inflamacin, vasoconstriccin
y contracciones uterinas, causando sntomas como la dismenorrea. Las prostaglandinas

son potentes uterotnicos y vasoconstrictores. Se ha comprobado que su nivel srico es

mayor en mujeres con dismenorrea.
Se piensa que otros mecanismos contribuyen a la dismenorrea. Las mujeres con
dismenorrea muestran mayor percepcin del dolor a diversos estmulos ginecolgicos y
no ginecolgicos que las que no la padecen. Una alteracin del procesamiento del dolor
puede ser secundaria a un aumento de la sensibilidad neural basal a las prostaglandinas
o quiz un efecto de la estimulacin persistente de los estmulos nocivos. Tambin se ha
mostrado un mayor nivel de vasopresina en mujeres con menstruaciones dolorosas.
Adems, como ya mencionamos, los leucotrienos tambin pueden contribuir a la
dismenorrea.
Evaluacin
Una historia clnica pormenorizada del dolor debe incluir informacin sobre el momento y
la duracin, la gravedad y factores de alivio y reagudizacin. Se recomienda adems una
exploracin fsica detallada para descartar causas orgnicas.
Se ha de establecer una relacin temporal del dolor con la menarquia y la menstruacin.
Es importante recabar informacin sobre la calidad, distribucin, intensidad y patrn de
irradiacin del dolor y los sntomas relacionados.
La dismenorrea primaria suele comenzar con el inicio de la menstruacin o poco despus
del flujo menstrual. La secundaria, por otra parte, puede comenzar entre varios das y una
semana antes de la hemorragia menstrual.
La dismenorrea secundaria normalmente persiste durante todo el ciclo, pero la primaria
suele disminuir en los primeros das del flujo. El dolor suele ser agudo o de tipo clico y
suele ser ms pronunciado en hipogastrio y fosas iliacas.
Puede irradiar hacia la espalda, la parte superior del muslo y las piernas.
Deben investigarse los sntomas acompaantes del dolor. La dispareunia indica causa
orgnica. Se han de evaluar los sntomas relacionados como depresin, fatiga,
irregularidades menstruales y sntomas sistmicos. Se ha de prestar atencin a los
sntomas coincidentes con el dolor que afecten a los sistemas locomotor, neurolgico,
urolgico o gastrointestinal, ya que hay procesos que afectan a estos sistemas como el
sndrome de intestino irritable, cistitis intersticial y cefalea migraosa que se sabe que
presentan reagudizaciones cclicas con la menstruacin. Tambin habrn de revisarse las
cirugas anteriores, los antecedentes obsttricos, las infecciones plvicas previas, etc.
En cuanto a la exploracin fsica y las pruebas de imagen y de laboratorio, han de
realizarse igualmente para intentar descartar una patologa orgnica que provoque los
sntomas y, en los casos de dismenorrea primaria, sern todas normales.
Tratamiento
Existen una serie de modalidades para el tratamiento de la dismenorrea.
El de primera lnea est dirigido a bloquear la produccin y reducir los efectos de las
prostaglandinas. Otras alternativas mdicas incluyen regmenes hormonales. Por ltimo,
en casos resistentes o graves de dismenorrea primaria puede que sea necesaria una
evaluacin quirrgica para descartar definitivamente una causa secundaria.
Inhibidores de la prostaglandina sintetasa/AINEs: se han estudiado a fondo para el
tratamiento de la dismenorrea primaria. Estudios bioqumicos confirman los menores
niveles de prostaglandinas en el fluido menstrual y el menor tono del tero en las mujeres
tratadas con estas medicaciones.
Los que han mostrado una mayor eficacia son el naproxeno, ibuprofeno y cido
mefenmico. Una vez comenzado el tratamiento, la mayora de las mujeres con
dismenorrea primaria notan un beneficio bastante rpido, aunque la eficacia total de estos
frmacos puede tardar varios meses en lograrse. Se recomienda que la paciente empiece
el tratamiento cuando comiencen realmente lo sntomas, aunque en mujeres con una

menstruacin previsible o con sntomas premenstruales, puede ser de utilidad comenzar

el tratamiento como profilaxis antes de la aparicin de stos.
En principio, debe tratarse a las pacientes con la dosis mnima efectiva.
No se debe superar la mxima dosis diaria recomendada. Cuando proceda, puede que
sea necesario probar distintos frmacos para averiguar cul es la mejor tolerada y ms
eficaz para cada paciente, e incluso pueden combinarse varios frmacos a la vez.

Inhibidores de la COX-2: bloquean antes la conversin de cido araquidnico en

prostaglandinas que los inhibidores de las prostaglandinas tradicionales. Van
acompaados de menos efectos secundarios gstricos y pueden tomarse una vez al da.
Actualmente slo el celecoxib est indicado para el tratamiento en la dismenorrea primaria
y el dolor cclico relacionado con la endometriosis. Estos frmacos son caros y deben
reservarse para las pacientes que no respondan a los AINEs, no los toleren o presenten
contraindicaciones.
Anticonceptivos orales: cuando la paciente no responda o tenga una respuesta
subptima, el tratamiento hormonal suele ser el paso siguiente en su tratamiento. Los
anticonceptivos orales combinados reducen el dolor menstrual suprimiendo la ovulacin,
reduciendo el grosor del endometrio y, en consecuencia, acortando la duracin del flujo
menstrual. Igual que con los AINEs, el beneficio puede que no se observe hasta pasados
varios meses de iniciado el tratamiento.
Progestgenos: al igual que los anticonceptivos combinados, los progestgenos inhiben
la ovulacin y disminuyen el crecimiento endometrial y los niveles de prostaglandinas.
Ciruga: la evaluacin y el tratamiento quirrgico deben reservarse a las pacientes con
sntomas graves o atpicos y en quienes no respondan a los tratamientos tradicionales.
Tambin en las pacientes con signos de alteraciones en la exploracin o en los estudios
radiolgicos que indican causas secundarias del dolor.
La laparoscopia puede ofrecer beneficios tanto para el diagnstico como para el
tratamiento de las mujeres con dismenorrea atpica grave. Por definicin, las mujeres con
dismenorrea primaria deben presentar una pelvis normal, pero incluso aunque el
procedimiento no ofrezca ninguna explicacin para la dismenorrea, no debe considerarse
superfluo: el conocimiento de que no hay alteraciones es posible que tranquilice a la
paciente y le aporte una sensacin de bienestar. Algunas tcnicas como la reseccin del
nervio uterosacro o la neurectoma presacra se han utilizado para el tratamiento de la
dismenorrea primaria, aunque los resultados de los estudios acerca del beneficio de estas
tcnicas son limitados y contradictorios.
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3. Servicio de obstetricia y ginecologa hospital universitario virgen de las nieves granada

alteraciones menstruales davinia cobo aguilar 2012.