Miomatosis Uterina

INTRODUCCIN
Los leiomiomas uterinos representan una proliferacin localizada de clulas de
msculo liso rodeadas por una pseudocpsula de fibras musculares
comprimidas. El agrandamiento uterino como resultado del leiomioma
(miomas, fibroides) es comn en la prctica clnica. Hasta el 30% de mujeres
americanas presentan estos tumores benignos, aunque la mayora no
presentan sntomas que vayan a requerir de una terapia. Sin embargo, los
leiomiomas son la indicacin ms comn para la histerectoma, representando
el 30% de dichos casos.
Adicionalmente, representan una gran cantidad de operaciones ms
convervativas, tales como miomectoma, curetaje uterino, histeroscopa
operativa, y embolizacin de la arteria uterina.Ellos son considerados tumores
benignos que responden a las hormonas debido a que los estrgenos
usualmente inducen su rpido crecimiento en estados de estrgenos elevados
tales como embarazo.
En contraste, la menopausia generalmente lleva al cese del crecimiento
tumoral e incluso a cierta atrofia. Los estrgenos pueden trabajar por
estimulacin de la produccin de receptores de progesterona en el miometrio.
A su vez, la progesterona que se une a estos sitios estimula la produccin de
varios factores de crecimiento que causan el crecimientode los miomas.
Aunque los mecanismos exactos son desconocidos, estn implicados
translocaciones/deleciones cromosomales, factor de crecimiento pptido, y
factor de crecimiento epidermal, como factores patognicos potenciales de los
leiomiomatas. Estudios de sensibilidad al ADN sugieren que cada mioma surge
a partir de una nica clula del msculo liso y que, en muchos casos, la clula
de msculo liso es vascular en origen. El msculo liso uterino puede tambin
desarrollar un cncer raro, tal como el leiomiosarcoma. Estos no representan
degeneracin de un fibroide, sino la aparicin de un nuevo neoplasma.
La malignidad uterina es ms tpica en pacientes postmenopausicas, que
presentan masas uterinas rpidamente crecientes, sangrado postmenopusico,
descarga vaginal inusual, y dolor plvico. Una masa uterina en crecimiento en
una paciente postmenopausica debera ser evaluada con mucha mayor
preocupacin por malignidad que en una mujer ms joven. Otros tipos
celulares pueden estar involucrados en esta forma de malignidad. Estos
tumores mixtos heterlogos contienen otros tejidos sarcomatosos no
necesariamente hallados solo en el tero.Estas variantes raras de miomas
uterinos aparentemente benignos han sido identificadas. Se piensa que
generalmente todas son benignas y de alguna manera estrgenos
dependientes.

El sangrado es el sntoma ms comn que se presenta en los fibroides uterinos.

Aunque el tipo de sangrado anormal puede variar, la presentacin ms comn
incluye el desarrollo de flujo menstrual progresivamente ms abundante y
denso ,que dura ms que su duracin usual (menorragia, definida como
prdida de flujo menstrual < 80 mL).
Este sangrado puede resultar de una distorsin significativa de la cavidad
endometrial por el tumor subyacente.
Tres mecanismos generalmente aceptados, pero no probados, para el
sangrado incrementado incluyen:
1)
Alteracin de la funcin contrctil miometrial normal en la fuente de sangre de
arterias pequeas y arteriolares subyacentes al endometrio
2)Incapacidad del endometrio de responder a las fases menstruales normales
de estrgeno/progesterona, que contribuyen al desprendimiento eficiente del
endometrio
3)
Necrosis de presin del lecho endometrial, el cual expone las superficies
vasculares que sangran en exceso comparativamente hablando con el
desprendimiento endometrial Caractersticamente, el mejor ejemplo de un tipo
de leiomioma que contribuye a este patrn de sangrado es el denominado
leiomioma submucoso. En esta variante, la mayor parte de la distorsin creada
por el tumor de clulas de musculatura lisa, se proyecta hacia la cavidad
endometrial en vez de hacerlo hacia la superficie serosa del tero. Los fibroides
intramurales en crecimiento, del mismo modo, contribuyen al sangrado
excesivo si se hacen lo suficientemente grandes como para distorsionar
significativamente la cavidad endometrial. La prdida de sangre de este tipo de
sangrado menstrual puede ser lo suficientemente grande como para contribuir
a anemia por deficiencias de hierro y, rramente, a prdida de sangre aguda y
profusa.
La ocurrencia de meiomioma submucoso aislado (subendometrial) es inusual.
Comnmente, estos son hallados en asociacin con otros tipos de leiomiomata
Tipos comunes de fibroides uterinos
Otro sntoma comn es el incremento progresivo en la presin plvica. Esto
puede ser una sensacin de llenura plvica progresiva, como de algo que est
presionando hacia abajo, o la sensacin de una masa plvica. Ms
comnmente, esto es causado por miomas subserosos intramurales de
crecimiento lento, los que en ocasin pueden alcanzar un tamao masivo Este
tipo de leiomioma es el ms fcil de ser palpado en el examen abdominal o
bimanual, Ocasionalmente, estos grandes miomas se presentan como una gran
masa plvica asintomtica o incluso abdominoplvica. Tales grandes

leiomiomas pueden originar un problema clnico poco frecuente pero

significativo: presin en los urteres,

A medida que ellos atraviesan el reborde plvico, llevando a hidrourter y

posiblemente hidronefrosis. Esto puede tambin ocurrir si fibroides que se
encuentren en posiciones inferiores en la pelvis crecen lateralmente entre las
hojas del ligamento ancho. Otra presentacin es el dolor plvico
progresivamente ms doloroso. Este dolor es comnmente manifestado por la
aparicin de dismenorrea secundaria. Otros sntomas de dolor, no obstante
raros, pueden ser el resultado decrecimiento rpido de un leiomioma. Esto
puede resultar en reas de necrosis de tejido o reas de isquemia vascular
subnecrtica, las que contribuyen a alteracin en la respuesta miometrial a
prostaglandinas, similar al mecanismo descrito para la dismenorrea primaria.
Ocasionalmente, puede ocurrir la torsin de un mioma pedunculado, dando
como resultado dolor agudo. Dolor sordo, intermitente restringido, es la
presentacin clnica cuando un mioma subendometrial submucoso se hace
pedunculado y prolapsa progresivamente atravs del agujero interior del
crvix.
DIAGNSTICO

El diagnstico es usualmente hecho por examen fsico y estudios por imagen.

Ocasionalmente las irregularidades de la cavidad uterina son detectadas
durante el muestreo endometrial. Con frecuencia el diagnstico es hecho
incidentalmente por evaluacin patolgica de un espcimen uterino removido
por otras indicaciones. Al examen abdomino plvico, los leiomiomas uterinos se
presentan usualmente como una masa plvica mvil, grande, en la lnea
media, de contorno irregular, con una sensacin caracterstica de solidezElgrado de agrandamiento est usualmente establecido en trminos (tamao
por semanas) que son usados para estimar una edad gestacional equivalente.
El tero fibroide es descrito por separado de cualquier enfermedad anexa,
aunque en ocasiones un mioma pedunculado subseroso puede ser difcil de
distinguir de una masa slida anexa.

De los estudios por imagen, el ultrasonido plvico es el ms comnmente

usado para la confirmacin de miomas uterinos. El ultrasongrafo puede
demostrar reas de sombra acstica de hipoecogenicidad acompaado de
patrones biomtricos de alguna manera normales y puede verse una lnea
endometrial distorsionada. Ocasionalmente los componentes quisticos pueden

ser vistos como reas hipoecognicas y son consistentes en apariencia con

miomas en proceso de degeneracin. Estructuras anexas incluyendo los
ovarios, son usualmente identificables, separados de estas masas. Esta viene a
ser una informacin tranquilizadora, por el hecho de que la patologa es de
naturaleza uterina y no anexa, ya que esta ltima tiene un riesgo asociado
mayor de malignidad. Ni la tomografa axial computarizada ni la imagen de
resonanciamagntica reporta beneficios que valgan la pena en el diagnstico
de miomas uterinos, excepto en casos de miomas extremadamente largos,
debido a que el ultrasonido puede no registrar bien a un mioma grande.
La biopsia endometrial, a travs de ya sea una toma de muestra ambulatoria o
por dilatacin y curetaje, no debe ser descartada de proveer informacin
diagnstica adicional, debido a que la mayora de dispositivos de muestreo solo
raspan la superficie de la cavidad endometrial, sin muestrear los elementos
miomatosis; sin embargo, se puede ganar una apreciacin indirecta del
agrandamiento uterino mediante el sondeo uterino, el que es parte de este
procedimiento. Si el paciente presenta sangrado uterino irregular y se
considera carcinoma endometrial, el muestreo endometrial es til para evaluar
esta posibilidad, independiente de los miomas.
La histeroscopa puede ser usada para evaluar al tero agrandado por
visualizacin directa de la cavidad endometrial. El tamao incrementado de la
cavidad puede ser documentado, y los fibroides submucosos pueden ser
visualizados y removidos. Aunque la eficacia de la remocin
histeroscpica(reseccin) de los miomas submucosos ha sido documentada, el
seguimiento a largo plazo sugiere que hasta el 20% de pacientes requiere de
tratamiento adicional cuando es reexaminado 10 aos ms tarde.
La laparoscopa puede ser usada en casos en los que el examen fsico y el
ultrasonido no puedan diferenciar si es que la paciente presenta un
leiomiomata u otra enfermedad potencialmente ms seria tal como una
neoplasia anexa. La reseccin laparoscpica de miomas subserosos o
intramurales ha ganado en popularidad, aunque el beneficio a largo plazo de
este procedimiento no ha sido bien establecido.
TRATAMIENTO DE FIBROIDES UTERINOS
La mayora de pacientes con miomas uterinos no requieren tratamiento
(mdicoo quirrgico). Por ejemplo, si una paciente se presenta con
aberraciones menstruales, la cavidad endometrial es muestreada para excluir
hiperplasia endometrial o cncer. Esto es de particular importancia para
pacientes en los ltimos aos reproductivos o en la edad premenopausica. Si el
sangrado de la paciente no es lo suficientemente grande como para causar
alteraciones significativas en la higiene o estilo de vida, o no contribuye al
desarrollo de anemia por deficiencia d hierro, se hace necesaria la
tranquilizacin de la paciente, as como su observacin. La evaluacin de
crecimiento uterino adicional puede ser efectuada por exmenes plvicos
repetidos o ultrasonidos plvicos seriados.

Un intento puede efectuarse para minimizar el sangrado uterino mediante la

suplementacin intermitente de progestgeno o inhibidores de la
prostaglandina sintetasa, los que disminuyen la cantidad de dismenorrea
secundaria y en algunos casos la cantidad de flujo menstrual.
Si una distorsin significativa de la cavidad endometrial es causada por
miomas intramurales o submucosos, la suplementacin hormonal es de mnimo
beneficio, debido a que el sangrado excesivo est usualmente relacionado a
una profunda distorsin anatmica y vascular. Si fuera efectiva, este enfoque
conservador puede ser potencialmente usado hasta el momento de la
menopausia.
De las opciones quirrgicas disponibles, la miomectoma est garantizada en
pacientes cuyo deseo de retener el potencial de concebir o cuya fertilidad est
comprometida por los miomas, que crean una distorsin intracavitaria
significativa.
Las complicaciones potenciales de la miomectoma incluyen prdida de
sangrado intraoperatorio excesivo, hemorragia postoperatoria, infeccin y
adherencias plvicas, e incluso la necesidad de una histerectoma de
emergencia. Aunque la histerectoma es comnmente efectuada para miomas
uterinos, debera considerarse como un tratamiento definitivo solo en mujeres
sintomticas que han completado su familia. Las indicaciones deberan ser
especficas y bien documentadas dependiendo del tamao de los fibroides y la
habilidad del cirujano, tanto la miomectoma y la histerectoma pueden ser
potencialmente desarrolladas por laparoscopa.
Criterios para la histerectoma para leiomiomata Indicacin Liomiomata
Confirmacin de la indicacin (1,2 3)1)Leiomiomata asintomtico de tamao
tal que es palpable abdominalmente yes de preocupacin para la
paciente2)Sangrado uterino excesivo evidenciado por cualquiera de los
siguientes:a.- sangrado profuso con cogulos o periodos repetitivos que duren
> 8 dasb.- Anemia causada por prdida crnica de sangre3) Disconfort plvico
causado por miomata (a, b o c)a.- Agudo y severo

b.- presin abdominal inferior crnica o de la espalda bajac.- Presin de la

vejiga con frecuencia urinaria no originada por infeccinurinariaAcciones antes
del procedimiento1)Confirmar ausencia de malignidad cervical2)Eliminar la
anovulacin y otras causas de sangrado anormal3)Cuando el sangrado anormal
est presente, confirmar la ausencia demalignidad endometrial4)Evaluar el
riesgo quirrgico a partir de la anemia y necesidad de tratamiento5)Considere
los riesgos mdicos del paciente y psicolgicos concernientes a
lahisterectomaContraindicaciones1)deseo de mantener la fertilidad, en cuyo
caso la miomectoma debera serconsiderada2)Leiomiomata asintomticos de
tamao < 12 semanas de gestacin,determinado por examen fsico o examen
ultrasonidoMs all de la ciruga, la inhibicin farmacolgica de la secrecin
deestrgenos ha sido usada para tratar fibroides. Esto es
particularmenteaplicable en los aos perimenopausicos cuando las mujeres son
mas probablesde ser anovulatorias con cantidad relativamente mayor de
estrgeno endgeno.La remocin farmacolgica de la fuente de estrgenos

ovricos puede serlograda por la supresin del eje hipotalmico-pituitarioovrico mediante el usode agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (anlogos de GnRH),que pueden reducir el tamao del fibroide
tanto como hasta el 40 a 60%. Estetratamiento es comnmente usado antes
de la histerectoma planeada parareducir la prdida de sangre as como la
dificultad del procedimiento. Tambinpuede ser usado como una terapia
mdica temporizadora hasta que ocurra lamenopausia natural.En pacientes
con una fuente de estrgenos endgenos adecuada, estetratamiento no reduce
permanentemente el tamao de miomas uterinos, , yaque el retiro de la
medicacin resulta de un modo predecible en el re-crecimiento de los miomas.
Aunque menos exitosos, otros agentesfarmacolgicos tales como danazol, han
sido tambin usados como tratamientomdico para miomas, reduciendo la
produccin endgena de estrgenosovricos.Otras modalidades teraputicas
han sido usadas en la prctica clnica,aunque su eficacia queda an por
demostrar. Incluidas en estas se encuentranla bilisis y embolizacin arterial.
La seguridad y eficacia de la embolizacin dela arteria uterina (UAE), han sido
estudiadas hasta el punto de que hoy en da seconsidera una alternativa viable
a la histerectoma y biometra. El procedimientoinvolucra la cateterizacin
selectiva de la arteria uterina con embolizacinutilizando partculas de alcohol
polivinlico, las que crean un infarto agudo delos miomas objetivo o blanco.
Para una mxima eficacia, la canulacin bilateralde la arteria uterina y
embolizacin son necesarias. En la evaluacin de datos derespuesta, los tres
sntomas ms comunes de los miomas, sangrado, presin ydolor, son
aminorados en ms del 85% de pacientes. El dolor agudopostembolizacin
requiere que se efecte la hospitalizacin enaproximadamente 10 a 15% de
pacientes. Otras complicaciones incluyeninfeccin retrasada y/o pasaje de
fibroides necrticos a travs del crvix hasta30 das luego del procedimiento.
Actualmente no est recomendado como unprocedimiento para considerar en
pacientes que deseen embarazos futuros.La decisin final para efectuar una
histerectoma o no, debera incluirseen la evaluacin de los planes
reproductivos futuros de la paciente as como unacuidadosa evaluacin de
factores clnicos, incluyendo la cantidad y duracin de
sangrado, el grado de agrandamiento de los tumores, y la incapacidad
asociadaal paciente individual. Los miomas uterinos por si solos no
necesariamentegarantizan una histerectoma.Aunque los leiomiomas son
equivocadamente asociados con infertilidad,pacientes con leiomiomas de
hecho quedan embarazadas. El embarazo conleiomiomas transcurre
usualmente sin ningn contratiempo, con un cursonormal anteparto, labor
parto normal. Los miomas a veces pueden causar dolorya que pueden
sobrepasar su fuente de sangre durante el embarazo, dandocomo resultado
una red de degeneracin carnosa. Usualmente se consideransuficientes
descanso en cama y analgsicos fuertes, aunque en ocasiones senecesita la
miomectoma. El riesgo de aborto o labor pretrmino luego de lamiomectoma
es relativamente alto, de modo que a veces son usados tocolticosbetaadrenrgicos profilcticos. El parto vaginal luego de la miomectoma
escontroversial y debe ser decidido en base a cada caso individual. Raramente,

losmiomas son localizados debajo del feto, en el segmento uterino inferior o

crvix,causando una distocia de tejido blanda, llevando a la necesidad de parto
porcesrea.
LEIOMIOSARCOMA
Los sarcomas uterinos representan una malignidad ginecolgica inusual
quecontabiliza aproximadamente 3% de cnceres involucrando el cuerpo del
tero. Elagrandamiento uterino progresivo que ocurra en los aos
postmenopausicos nodebera asumirse que es resultado de un simple
leiomiomata uterino, debido a quese encuentra ausente una apreciable
secrecin endgena ovrica de estrgenos,con lo que se minimiza que ste sea
una causa potencial de agrandamiento uterinoprogresivo. En adicin, mujeres
postmenopusicas en terapia de reemplazohormonal de bajas dosis deberan
ser consideradas. Otros sntomas de carcomauterino incluyen sangrado
postmenopusico, dolor plvico inusual acoplado aagrandamiento uterino, y un
incremento de una inusual descarga vaginal. Laremocin quirrgica es el
mtodo de diagmstico ms confiable. De acuerdo a ello,la histerectoma est
usualmente indicada en pacientes con agrandamiento uterinodocumentado, y
especialmente progresivo.La virulencia del sarcoma uterino est directamente
relacionada al nmerode figuras mitticas y atipia celular por definicin
histolgica. En adicin, estostumores son mas posibles de diseminar
hematgenamente que el adenocarcinomaendometrial. Cuando se sospecha
de sarcoma uterino, la paciente deberasometerse a escrutinio tumoral, que
incluya la evaluacin de enfermedadmetastsica distante. Al momento de la
histerectoma, es necesario explorartotalmente el abdomen y muestrear las
cadenas linfticas comnmente afectadas,incluyendo aquellas del rea iliaca y
periartica. El manejo del sarcoma uterino esquirrgico e idntico al del
adenocarcinoma endometrialDesafortunadamente la tasa de supervivencia de
pacientes con sarcomauterino es de solo 50%. La radioterapia y quimioterapia
solo proveen de pocobeneficio, como terapia adyuvante de la histerectoma..