captulo

Avaliao Laboratorial da Hemostasia

Dayse Maria Loureno

INTRODUO
O objetivo da avaliao laboratorial da coagulao sangunea identificar as causas e definir a intensidade do
defeito da hemostasia responsvel tanto por doenas hemorrgicas como trombticas, alm de ser til na monitorizao de teraputica antitrombtica. Ela realizada in
vitro, o que a torna distante do processo fisiolgico, mas
til do ponto de vista prtico. A exatido do diagnstico
depende da qualidade do laboratrio que realiza os exames
e recomendvel que seja um laboratrio especializado em
hemostasia, onde existam pessoal e rotina voltados para o
diagnstico de monitorizao de doenas hemorrgicas ou
trombticas. A evoluo tecnolgica vem proporcionando
o desenvolvimento de novas metodologias e, principalmente, assegurando melhor qualidade dos testes, com aparelhos
automatizados que eliminam muitos erros devidos manipulao da amostra ou mesmo interpretao do resultado.
importante que se oriente o diagnstico, evitando-se solicitar coagulograma completo, mas escolhendo sim os
testes para avaliar com preciso o tipo de doena hemorrgica ou trombtica que o paciente apresenta. As tcnicas
que podem ser divididas de acordo com o processo que
avaliam: a hemostasia primria, a coagulao propriamente
dita, os sistemas reguladores da coagulao e a fibrinlise.
Os testes usados na avaliao da hemostasia podem ser
classificados em funcionais ou imunolgicos. Os funcionais levam em conta a atividade da protena a ser testada,
enquanto os imunolgicos detectam sua presena com
base em anticorpos especficos, independentemente de sua
funo. Entre os mtodos funcionais citam-se os mtodos
coagulomtricos e os mtodos amidolticos que usam substratos cromognicos. Os mtodos imunolgicos so a imunoeletroforese e o Imuno-Enzima-Ensaio (ELISA).
HEMOSTASIA PRIMRIA
A hemostasia primria envolve a interao das plaquetas com componentes do endotlio vascular e com

protenas plasmticas como o fator de von Willebrand. Os

testes relacionados hemostasia primria so: tempo de
sangramento, contagem de plaquetas e avaliao da funo
plaquetria (Tabela 60.1).
A contagem de plaquetas geralmente feita em sangue total anticoagulado com EDTA, usando-se contadores
automticos de clulas. Esses aparelhos so capazes ainda
de avaliar a distribuio do volume plaquetrio, observando
a presena de plaquetas grandes, regenerativas. A enumerao das plaquetas pode ser feita tambm em lmina, pelo
mtodo de Fonio, cuja preciso menor, mas permite a
anlise da morfologia plaquetria. A observao da lmina
tambm permite descartar a falsa trombocitopenia, uma
aglutinao plaquetria que ocorre in vitro e que induzida
pela presena do EDTA, com a participao de protenas
plasmticas.1,2
O tempo de sangramento a medida da funo plaquetria in vivo. Consiste na realizao de uma perfurao
com cerca de 1 mm de profundidade, de modo a lesar apenas pequenos vasos, onde atuam os processos envolvidos
na hemostasia primria. O tempo de sangramento de
Duke realizado preferencialmente no lbulo da orelha,
pois a polpa digital mais sujeita a variaes determinadas
pelo tnus vascular. um teste pouco sensvel, sendo prolongado em alteraes importantes da funo plaquetria
ou em trombocitopenias graves. Para melhorar a sensibilidade do tempo de sangramento, desenvolveu-se a tcnica
de Ivy, que feita no antebrao, com o manguito de esfigmomanmetro insuflado a 40 mm de mercrio, realizando
um corte padronizado com lmina especial. O objetivo
tornar o mtodo mais sensvel e til nos estudos de alterao da funo plaquetria como trombopatias e doena de
von Willebrand.3
O tempo de sangramento estar prolongado em casos
de trombocitopenia. Habitualmente esse prolongamento
proporcional reduo do nmero de plaquetas. Entretanto, em pacientes com trombocitopenia autoimune, o tempo
de sangramento desproporcionalmente curto, refletindo
583

Tabela 60.1

Testes que avaliam a hemostasia primria e a coagulao.

Teste

O que avalia

Hemostasia primria
Tempo de sangramento

Avaliao global da hemostasia primria

Contagem de plaquetas

Nmero de plaquetas e volume plaquetrio

Testes automatizados

Avaliao global da hemostasia primria

Resposta a antiagregantes plaquetrios

Agregao plaquetria

Resposta plaquetria a agentes agonistas

Citometria de fluxo

Trombopatias congnitas
Agregao plaquetria

Fator de von Willebrand

Diagnstico da doena de von Willebrand

Coagulao Mtodos coagulomtricos

Tempo de Protrombina (TP)

Fatores VII, X, II e Fibrinognio

Tempo da Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)

Fatores XII, XI, IX, VIII, X, II e Fibrinognio

Calicrena e cininognio de alto peso molecular

Tempo de Trombina (TT)

Fibrinognio e polimerizao da fibrina

Dosagem de fibrinognio

Fibrinognio

Dosagem de fatores

Atividade plasmtica de fatores especficos

Pesquisa de anticoagulante circulante

Distingue deficincia de fator da presena de inibidor

Fragmento 1+2 da protrombina

Fibrinopeptdeo A

Detecta ativao da coagulao

Testes globais da coagulao

Tromboelastografia
Tromboelastometria

Avaliao global da coagulao e da fibrinlise

Teste da gerao da trombina

Avalia capacidade de gerar trombina

a funo exacerbada das plaquetas jovens em circulao. O

tempo de sangramento um teste usado no screening pr-operatrio em muitos centros. importante lembrar que
a sensibilidade da tcnica de Duke baixa, podendo deixar de detectar alteraes da hemostasia primria capazes
de provocar sangramento intraoperatrio. Em caso de pacientes com histria de sangramento anormal, imperativo
a realizao do tempo de sangramento de Ivy, caso o de
Duke seja normal.4
Atualmente esto disponveis equipamentos capazes de
reproduzir as condies avaliadas pelo tempo de sangramento, com maior reprodutibilidade e sensibilidade, substituindo-o com vantagem. Eles utilizam pequeno volume
de sangue total citratado, o que facilita a automao. Esses
analisadores de funo plaquetria esto disponveis em um
nmero ainda pequeno de laboratrios.5,6
O estudo da agregao plaquetria til na avaliao
da funo das plaquetas, atravs da explorao de diferen584

Tratado de Hematologia

tes vias de ativao plaquetria in vitro. O mtodo baseado

na medida da formao de agregados de plaquetas aps sua
exposio a um agente agregante. Essa medida realizada
em um agregmetro, que um aparelho espectrofotomtrico capaz de medir a variao da transmisso de luz atravs
de uma suspenso de plaquetas, quando estas se agregam na
presena de agonistas. H vrios agonistas usados na prtica: o colgeno, o ADP, a adrenalina, o cido araquidnico e
a trombina. O resultado do teste habitualmente expresso
em porcentagem de agregao, que traduz a quantidade de
transmisso de luz e, portanto, da formao de agregados.
A ristocetina no agente agregante plaquetrio, pois produz apenas aglutinao das plaquetas na presena de fator
de von Willebrand e da glicoprotena Ib da membrana plaquetria, sendo til na investigao da doena de von Willebrand e na prpura de Bernard-Soulier. A utilidade do teste
de agregao plaquetria identificar o local do defeito da
hemostasia primria, j detectado atravs de histria clnica

e prolongamento do tempo de sangramento. Embora muito pesquisado, o papel da hiperagregao plaquetria no

diagnstico de doenas trombticas precrio.7
O aparecimento da citometria de fluxo permitiu aprofundar o estudo das plaquetas, usando-se anticorpos contra
glicoprotenas que so expostas apenas na plaqueta ativada, como a P-selectina, alm de permitir o diagnstico das
trombopatias por deficincia de determinadas glicoprotenas da membrana plaquetria, como a IIbIIa na prpura
de Glanzmann e o complexo IbIX na prpura de Bernard-Soulier. A citometria de fluxo permite ainda a numerao
de plaquetas recm-lanadas na circulao, as plaquetas reticuladas, usando corante especfico, o que possibilita estimar o ritmo de produo das plaquetas.8

COAGULAO SANGUNEA
Para o estudo dos componentes plasmticos, utiliza-se o
plasma livre de hemcias, glbulos brancos e plaquetas, ou o
chamado plasma pobre em plaquetas, obtido a partir do sangue total colhido na presena de um anticoagulante. A coleta de sangue para o estudo da coagulao deve ser a menos
traumtica possvel, com o mnimo de estase venosa, pois
a prpria puno venosa leva exposio de fator tecidual,
capaz de ativar a coagulao. O anticoagulante o citrato de
sdio e a proporo entre o volume de anticoagulante e o
volume de sangue total padronizada, pois os testes coagulomtricos so baseados no tempo que o plasma leva para
coagular, a partir do momento em que se adiciona o cloreto
de clcio, o qual vai repor esse on que quelado pelo anti-

coagulante. A proporo padronizada entre o sangue e o

anticoagulante de 9:1, ou seja, 4,5 mL de sangue total
para 0,5 mL de citrato. Essa proporo vlida para indivduos com hematcrito normal, isto , por volta de 45%.
Se o paciente tiver hematcrito de 60%, por exemplo, o volume de citrato deve ser proporcionalmente reduzido, para
que se mantenha a mesma proporo de anticoagulante. O
sangue citratado centrifugado para obteno do plasma
pobre em plaquetas, a 3000 rpm durante 15 minutos. A demora no processamento da amostra de sangue total ou na
realizao dos testes com o plasma sempre prejudicial
boa qualidade do exame, especialmente naqueles pacientes
que estejam recebendo heparina, pois a ativao in vitro das
plaquetas leva liberao do fator 4 plaquetrio, que tem
ao anti-heparina e que pode falsear os resultados dos testes, levando a erros no controle do tratamento.
Ainda que, fisiologicamente, a ativao da coagulao
no se d pelas vias intrnseca ou extrnseca, essa designao
ainda til na avaliao laboratorial da hemostasia, pois os
testes coagulomtricos so sensveis a determinados fatores
apenas, o que os torna teis na deteco das doenas hemorrgicas e na monitorizao de tratamento antitrombtico.9
Os mtodos coagulomtricos baseiam-se na formao do
cogulo de fibrina, que pode ser visualizado no tubo, nas tcnicas manuais, ou detectado fotometricamente, atravs dos
aparelhos denominados coagulmetros. Os mtodos coagulomtricos so: Tempo de Protrombina (TP), tempo de
Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA), Tempo de Trombina (TT), pesquisa de anticoagulante circulante, dosagem de
fibrinognio e dosagem de fatores (Figura 60.1).

Figura 60.1 Fatores da coagulao avaliados pelo Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) e pelo
Tempo de Trombina (TT).

Captulo 60 Avaliao Laboratorial da Hemostasia

585

O tempo de protrombina, ou TP, consiste na determinao do tempo de formao do cogulo de fibrina

aps a adio de tromboplastina tecidual (fator III) e de
clcio, o que promove a ativao do fator VII, seguida da
ativao do fator X, iniciando a via comum da coagulao. Dessa forma, o TP mede os fatores envolvidos na
via extrnseca e na via comum, sendo independente da
via intrnseca. O TP depende do nvel dos fatores vitamina K dependentes (II, VII e X), sendo o teste usado no
controle de pacientes em uso de anticoagulantes orais. O
TP pode ser expresso pela Relao (R) do tempo obtido
com o plasma do doente e o tempo de um pool de plasmas
de indivduos normais. O TP pode ainda ser expresso em
Atividade de Protrombina (AP). Em pacientes recebendo
drogas antivitamina K, o nvel de anticoagulao medido de forma diversa por diferentes reagentes e precisou-se
padronizar os resultados, de modo a se estabelecer uma
zona teraputica comum e utilizvel por todo o mundo.
Essa padronizao feita por meio da determinao do
ndice de Sensibilidade Internacional de cada tromboplastina, chamado ISI, com o qual pode-se calcular o
chamado RNI (que significa Razo Normatizada Internacional) e corresponde relao do TP do dente com o
TP do normal, caso se houvesse utilizado a tromboplastina de referncia. Assim, qualquer que seja a sensibilidade
do reagente utilizado, o nvel de anticoagulao, avaliado
pelo RNI, sempre o mesmo.10
O Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado
(TTPA) consiste na determinao do tempo de coagulao
do plasma aps adio de um ativador da fase de contato da coagulao e de cefalina, que substitui o fosfolipdeo
da membrana plaquetria. O TTPA sensvel ao nvel dos
fatores da via intrnseca e da via comum. Ele bastante
sensvel presena de heparina, sendo o teste de escolha
para a sua monitorizao. O resultado deve ser expresso
pela relao entre o tempo obtido para o doente e o tempo
do normal do dia. Os valores em segundos variam com o
ativador e a cefalina utilizados, de modo que a expresso
dos resultados em segundos no recomendada.11
O tempo de trombina obtido aps adio de trombina em baixa concentrao ao plasma puro, de maneira que
o tempo de coagulao influenciado pela concentrao de
fibrinognio e pela presena de inibidores da formao de
fibrina, tais como a heparina.
Na presena de um teste de coagulao prolongado, deve-se repetir o teste em questo (TP, TTPA ou TT) usando-se mistura em partes iguais do plasma do doente com o
plasma normal. O prolongamento do tempo de coagulao
causado pela presena do inibidor no corrigido pela adio de plasma normal, o que o diferencia da deficincia de
fator, quando o tempo corrigido pela adio de plasma
normal. No caso de deficincia de fator, o tempo de coagulao da mistura deve ser totalmente corrigido, caindo para
um valor dentro da faixa normal para o teste. Na presena
de um inibidor ou anticoagulante circulante, o tempo de
coagulao da mistura permanecer prolongado, alm da
586

Tratado de Hematologia

faixa considerada normal no laboratrio. Alguns inibidores,

como o inibidor do fator VIII, que ocorre em hemoflicos,
tm ao lenta e progressiva e, nesses casos, pode ocorrer a
correo imediata do TTPA a despeito da presena do inibidor. Por esse motivo importante a realizao do TTPA
da mistura tambm aps a incubao dessa mistura por 2
horas a 37 C, o que permitir que a ao inibidora seja evidenciada.12,13
O anticoagulante lpico um anticorpo dirigido contra protenas que se ligam a fosfolipdeos e interfere com o
reagente utilizado nos testes in vitro, como a cefalina, prolongando o TTPA, embora no haja inibio da coagulao
in vivo. Existem algumas tcnicas que visam aumentar a sensibilidade do teste para a pesquisa de anticoagulante lpico,
usando-se fosfolipdeos especialmente desenhados para
melhorar o reconhecimento pelo anticorpo. Assim, alguns
reagentes para TTPA so mais sensveis sua presena. O
TTPA com o veneno da vbora Russel diludo contm um
ativador de fator X, sendo bastante sensvel presena de
anticoagulante lpico, mas no detecta inibidores de fatores
VIII e IX.14,15
O fibrinognio pode ser medido por teste baseado no
tempo de coagulao do plasma por alta concentrao de
trombina, ou mtodo de Clauss, e por avaliao da densidade ptica do cogulo. Os valores da medida pelo mtodo
coagulomtrico so em geral menores que aqueles obtidos
pela avaliao da densidade ptica, mas ambos os mtodos
correlacionam-se bem.16
A dosagem de fatores pode ser feita individualmente, utilizando-se um plasma deficiente apenas no fator
que se quer determinar. Esse plasma tem um tempo de
coagulao (TP ou TTPA) bastante prolongado por causa da ausncia de um nico fator, mas ele contm nveis
normais dos demais fatores, de modo que a adio de um
plasma normal vai encurtar o tempo proporcionalmente
concentrao do fator presente no plasma normal. O
plasma deficiente no fator em questo pode ser obtido de
indivduo congenitamente deficiente ou artificialmente,
pela imunoadsoro. Os plasmas deficientes disponveis
no mercado, em sua maioria, so obtidos pela depleo
artificial do fator a ser dosado.13
A identificao do estado de ativao in vivo da coagulao permite identificar indivduos expostos a maior
risco de trombose e melhor aplicar medidas profilticas.
Desse modo, foi necessrio desenvolver mtodos altamente especficos e sensveis para deteco de peptdeos
que so liberados durante o processo de ativao dos
zimognios. Assim foram desenvolvidos mtodos imunolgicos para a quantificao de: fragmento 1+2 da
protrombina (F1+2), resultante da ao do fator Xa sobre
a molcula de protrombina; fibrinopeptdeo A, resultante da ao da trombina sobre a molcula do fibrinognio.
Em condies como coagulao intravascular disseminada e trombose, grandes quantidades desses marcadores so formadas e seus nveis esto substancialmente
elevados.17,18

SISTEMAS REGULADORES DA
COAGULAO
A dosagem das protenas envolvidas nos sistemas de
inibidores que regulam a ativao da coagulao, a saber,
antitrombina, protena C e protena S, til na avaliao de
pacientes com quadro de trombose venosa para identificao de trombofilia (Tabela 60.2). O nvel dessas protenas
tambm est reduzido por consumo em outras condies,
como a coagulao intravascular.19
A determinao de antitrombina no plasma pode ser
feita por mtodo funcional, usando substrato cromognico,
ou por mtodo imunolgico, geralmente por nefelometria.
O mtodo funcional deve ser preferido na investigao de
trombofilia, pois o mtodo imunolgico no detecta deficincia funcional da protena. O nvel de antitrombina est
reduzido em pacientes em uso de heparina, de modo que o
diagnstico de deficincia congnita no pode ser firmado
nessa situao.19,20
A dosagem de protena C pode ser feita por mtodo
imunolgico ou por mtodos funcionais, que se baseiam na
ativao da protena C pelo veneno de vbora Agkidostrom
contorcilium. A ao da protena C ativada medida sobre um
substrato cromognico especfico ou sobre a coagulao do
plasma, uma vez que ela prolonga o TTPA por inativar os
fatores Va e VIIIa.20
A protena S circula no plasma livre ou formando um
complexo com a protena carregadora da frao C4 do
sistema complemento (C4bp), e a forma livre que funciona como cofator da protena C ativada. Os primeiros
ensaios imunolgicos usavam anticorpos que reconheciam
ambas as fraes da protena S e era necessrio precipitar
a protena ligada C4bp com polietilenoglicol antes de se
determinar a protena S livre. Atualmente est disponvel

um enzimo-imuno-ensaio que emprega um anticorpo monoclonal que s reconhece a protena S livre, sendo este o
mtodo de escolha para identificao da deficincia de protena S. H tambm mtodos funcionais, em que a atividade
de cofator da protena S presente na amostra de plasma
testada na presena de protena C ativada e fator V bovino
purificados, em um sistema de coagulao. Entretanto, sua
reprodutibilidade muito baixa.21,22
A resistncia protena C ativada causada pela presena
de uma molcula anormal do fator V, com a substituio da
arginina pela glutamina na posio 506, que est associada a
trombose. A sua medida feita adicionando-se protena C purificada ao plasma, o que provoca prolongamento do TTPA
em indivduos normais, mas no naqueles com a alterao. A
quase totalidade de pacientes com resistncia protena C ativada apresenta a mutao do fator V. No h relao entre essa
mutao e a atividade coagulante do fator V.19,20

AVALIAO DA ATIVIDADE FIBRINOLTICA

H vrios mtodos para estudo da atividade fibrinoltica,
tais como tcnicas globais da atividade basal e do potencial
fibrinoltico aps estmulo adequado, dosagem funcional e
imunolgica das molculas livres e em complexo (Tabela
60.3). A atividade fibrinoltica plasmtica global pode ser
medida por meio do tempo de lise do cogulo de sangue total ou da Frao Euglobulina (TLE). A euglobulina obtida
aps precipitao de algumas protenas plasmticas em meio
cido, entre elas o plasminognio, o fibrinognio e o ativador
tecidual do Plasminognio (t-PA), que ficam relativamente
livres dos inibidores, o inibidor do ativador tecidual do Plasminognio (PAI-1) e a 2-antiplasmina. A atividade da frao euglobulina pode ser medida atravs da determinao do
tempo de lise aps sua coagulao pela trombina.

Tabela 60.2

Testes que avaliam os sistemas reguladores da coagulao.

Sistemas reguladores da coagulao

Teste

Princpio

O que avalia

Imunolgico-nefelometria

Quantificao da protena

Amidoltico (cromognico)

Atividade plasmtica da antitrombina

Amidoltico (cromognico) Coagulomtrico

Atividade plasmtica da protena C

Imunolgico (ELISA)

Quantificao da protena

Imunolgico (ELISA)

Quantificao da protena
Protena S total e livre

Coagulomtrico

Atividade plasmtica da protena S

Coagulomtrico

Efeito da protena C no fator V

Antitrombina

Protena C

Protena S

Resistncia protena C ativada

Captulo 60 Avaliao Laboratorial da Hemostasia

587

Tabela 60.3

Testes que avaliam o sistema fibrinoltico.

Teste

Princpio

O que avalia

Tempo de lise da euglobulina

Imunolgico-nefelometria

Avaliao global da fibrinlise

Plasminognio

Amidoltico (cromognico)

Atividade plasmtica do plasminognio

Ativador tecidual do plasminognio: t-PA

Amidoltico (cromognico)

Atividade plasmtica do t-PA

Resistncia protena C ativada

Coagulomtrico

Efeito da protena C no fator V

Inibidor do ativador tecidual do

plasminognio: PAI-1

Imunolgico
ELISA

Quantificao da protena

2-antiplasmina

Amidoltico (cromognico)

Atividade plasmtica da 2-antiplasmina

Produtos de degradao da fibrina

D-dmero

Imunolgico
ELISA

Quantificao da protena

similar, isto , promovendo a liberao de t-PA e o PAI-1

armazenados nas clulas endoteliais.
Podem-se dosar os componentes isolados do sistema
fibrinoltico como o plasminognio, o t-PA, o PAI-1 e a 2antiplasmina por mtodos funcionais, usando-se substratos
cromognicos especficos, ou por mtodos imunolgicos,
que no estimam sua funo.23
A medida da concentrao de produtos de degradao de fibrina um timo marcador de atividade fibrinoltica, sendo til em situaes clnicas como a coagulao
intravascular disseminada e trombose venosa. Os mtodos
so imunolgicos e usam anticorpos com diferentes especificidades, de modo que podem detectar diferentes fragmentos de fibrina ou de fibrinognio degradados pela plasmina.
O D-dmero o nico que deriva exclusivamente da fibrina
e no do fibrinognio, sendo ento especfico para mostrar
a atividade fibrinoltica secundria formao de fibrina,
que ocorre em situaes como a trombose e a coagulao
intravascular disseminada. Nos pacientes com tratamento
tromboltico, a quantidade de D-dmero muito pequena,
predominando os produtos de degradao do fibrinognio.
H vrios mtodos disponveis para dosagem de PDF, alguns quantitativos, os melhores, e outros semiquantitativos
ou qualitativos.24,25
Figura 60.2 Curva de agregao plaquetria, obtida com plasma
rico em plaqueta exposto a adrenalina 2,2 M e a duas concentraes de ristocetina (1,25 e 2 mg/mL). Observar que o paciente
apresenta agregao normal com adrenalina e no apresenta agregao com ristocetina em ambas as concentraes, sugerindo o
diagnstico de doena de von Willebrand.

A determinao do potencial fibrinoltico consiste em

se avaliar a capacidade de resposta do indivduo em liberar ativadores do plasminognio, diante de estmulos como
exerccio fsico, ocluso venosa e administrao de drogas
como o DDAVP. Todos esses estmulos atuam de maneira
588

Tratado de Hematologia

TESTES GLOBAIS DA COAGULAO

Os testes que permitem avaliar a coagulao de sangue
total e que mostram uma viso global do processo da coagulao so muito teis em ambientes clnicos ou cirrgicos
onde se fazem necessrias presteza e preciso de resultados
para conduta imediata, como nas salas de emergncia e centro cirrgico.26
A tromboelastografia, mais antiga, e a tromboelastometria, que representa modificaes na tcnica inicial, alcanam esses objetivos. 27

O princpio do mtodo o monitoramento da tenso da

rede de fibrina que se forma em sangue total medida que a
coagulao se processa, o que expresso em grficos cuja forma
depende do desempenho dos componentes da coagulao.28

TESTE DE GERAO DE TROMBINA

O potencial de plasma em gerar pequenas quantidades
de trombina pode ser medido apenas por mtodos muito

sensveis, como a emisso de luz aps quebra de substratos fluorognicos. Essa tcnica utiliza ento fluormetros
especialmente adaptados que medem o pico de gerao de
trombina em amostra de plasma, o que pode ser til na
deteco de estados de hipercoagulabilidade ou na medida
do efeito de agentes anticoagulantes. Entretanto, ainda no
teste adaptado rotina e estudos so necessrios para embasar seu uso clnico.29,30

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Tratado de Hematologia