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Versin: 01-2011
Departamento: Gineco
Obstetricia
Servicio: Obstetricia
I. NOMBRE Y CDIGO
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO : PO5
II. DEFINICIN
1. Definicin de la patologa:
Condicin en la cual el feto no alcanza su potencial de crecimiento genticamente
determinado.
Los fetos identificados como pequeos para la edad gestacional (PEG) constituyen un
grupo heterogneo desde el punto de vista de la etiologa, conducta y pronstico.
El PEG incluye:
- Pequeo constitucional (80-85%): Sin alteraciones estructurales, lquido amnitico
normal, Doppler de la arteria umbilical normal y velocidad de crecimiento normal.
- RCIU (10-15%): Presentan una funcin placentaria alterada, identificada por Doppler
alterado de la arteria umbilical o reduccin de la velocidad de crecimiento.
- PEG anormal (10-15%): Con anomalas genticas, estructurales o secundarias a
infeccin. Corresponden a los tradicionalmente llamados RCIU simtricos.
2. Clasificacin:
2.1. Segn las proporciones corporales fetales se clasifica en tipo I o simtrico y tipo II o
asimtrico. Esta clasificacin nos orienta hacia la probable causa del RCIU.
RCIU tipo I
Presentan afectacin del peso, talla y permetro craneal. Es un crecimiento restringido que
se inicia precozmente.
Dentro de este grupo de fetos se pueden diferenciar dos subtipos diferentes:
Tipo IA: de tipo hereditario, absolutamente normales en todos los aspectos. Son los
llamados constitucionalmente pequeos, es decir son pequeos pero sanos.
Tipo IB: debido a cromosomopatas, embriopatas infecciosas o txicas, etc. Este
subgrupo presenta riesgo de malformaciones.
Desde el punto de vista morfolgico, son recin nacidos armnicos, simtricos.
RCIU tipo II
Presentan afectacin slo del peso. Es un crecimiento restringido que se inicia tardamente
(III trimestre). La causa suele ser una insuficiencia vascular uteroplacentaria.
Desde el punto de vista morfolgico son recin nacidos disarmnicos, asimtricos.
Trficamente presentan un aspecto distrfico y desnutrido.
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VIGENCIA
DPTO DE GINECO
OBSTETRICIA
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Disminuido
Normal
Circunferencia abdominal
Disminuido
Disminuido
Longitud femoral
Disminuido
Normal
Inicio
Etiologa
Anomalas congnitas
Lquido amnitico
Precoz
Tardo
Fetal
Placentaria
Frecuentes*
Infrecuentes
Normal
Disminuido
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3. Etiologa:
Factores Maternos
- Hipertensin materna: preclampsia, hipertensin crnica, hipertensin secundaria
- Enfermedad Renal
- Diabetes con vasculopata
- Enfermedad autoinmune: sndrome antifosfolpidico, LES
- Trombofilia
- Enfermedad Cardiaca Ciantica
- Asma
- Hemoglobinopata
- Fenilcetonuria
- Anomalas uterinas: grandes miomas submucosos, tero septado, sinequias.
- Estilo de vida: tabaquismo, abuso de sustancias (alcohol, cocana, herona, otras)
- Agentes teraputicos
- Desnutricin
- Nivel socioeconmico bajo
- Baja ganancia ponderal
- Factores ambientales
- Antecedente de RCIU
Factores Fetales
- Aneuploida: trisomas 13, 18 y 21, y triploidas
- Imprinting genmico y disoma uniparental
- Malformaciones: gastrosquisis, onfalocele, hernia diafragmtica, cardiopata congnita
- Parto prematuro
- Embarazo mltiple
- Infeccin: malaria, rubola, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis
- Alfa fetoprotena elevada inexplicada
Factores Placentarios
- Mosaico placentario
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de placenta crnico.
- Infarto
- Placenta circunvalata
- Placenta acreta
- Hemangioma
4. Fisiopatologa:
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Mecanismos genmicos
Mecanismos somatotrpicos
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IV. DIAGNSTICO
El diagnstico prenatal de RCIU se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional, ya sea
por FUR confiable y/o ecografa, idealmente del 1 trimestre (por LCN).
Los elementos diagnsticos podemos dividirlos en:
Tamizaje de RCIU (identificar poblacin de riesgo de PEG)
-
Factores de riesgo
Examen fsico obsttrico:
Palpacin abdominal: sensibilidad de 30%.
Altura uterina: sensibilidad de 27-86%,
especificidad de 80-93%.
NIVEL DE
EVIDENCIA
III y IV
NIVEL DE
EVIDENCIA
II y III
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Ecografa
Es necesario conocer la edad gestacional, estimar el peso fetal por ecografa y contar con
curvas de crecimiento apropiadas para establecer los percentiles de crecimiento de cada
feto.
El peso fetal estimado (PFE) y la circunferencia abdominal son las mediciones
diagnsticas ms precisas en detectar PEG, teniendo como punto de corte el percentil 10.
Debemos ser conscientes que el diagnstico de certeza tan slo se obtiene tras pesar al
recin nacido despus del parto.
Varias mediciones de PFE y CA son mejores que una sola medicin para el diagnstico
de RCIU. Dichas mediciones deben realizarse en un intervalo de tiempo de no menos de
2 semanas de tal manera que se evale la curva de crecimiento.
Si la circunferencia abdominal no aumenta ms de 10mm en dos semanas se debe
sospechar de una restriccin de crecimiento.
Si una ecografa nos sita al feto por debajo del percentil 10, no nos diferencia a los fetos
constitucionalmente pequeos (con una curva de crecimiento normal) de aquellos con
RCIU (crecimiento detenido).
Ante la ausencia de frmulas validadas en nuestro medio para el PFE, se recomienda el
uso de la frmula de Hadlock, la cual toma en consideracin la circunferencia ceflica, la
circunferencia abdominal y el fmur, con un error estimado de aproximadamente el 15%
del peso real.
Las relaciones como CC/CA y LF/CA tienen menos precisin que el PFE y la CA sola en
detectar un PEG.
Se debera usar la curva de crecimiento intrauterino nacional del Dr. Ticona, realizada el
2005, elaborndose en base a 50 568 recin nacidos de 29 hospitales de todo el Per
incluido el HONADOMANI San Bartolom (ver anexos).
NIVEL DE
EVIDENCIA
II y III
NIVEL DE
EVIDENCIA
II
NIVEL DE
EVIDENCIA
II
NIVEL DE
EVIDENCIA
II
Los fetos que presentan uno o varios de los siguientes parmetros son considerados
posibles casos de RCIU:
-
Ponderado fetal debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de
compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulacin fetoplacentaria
identificadas por Doppler, disminucin del lquido amnitico o alteraciones en el PBF
y/o NST.
Ponderado fetal debajo del percentil 3 para la edad gestacional.
Circunferencia abdominal por debajo del percentil 3 para la edad gestacional sin
alteraciones de otros parmetros biomtricos.
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OBSTETRICIA
NIVEL DE
EVIDENCIA
II
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NIVEL DE
EVIDENCIA
IIa
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OBSTETRICIA
NIVEL DE
EVIDENCIA
III y IV
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Obstetricia
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- Ausencia o reversin de flujo durante la contraccin Atrial (onda a): Debe ser
constante y persistente (en 2 ocasiones separadas >12 horas.
Es el mejor marcador agudo de prediccin de muerte fetal que existe, dado que es el
que ms tarde se altera antes de la muerte fetal, siendo de uso obligado en el RCIU con
compromiso hemodinmico severo. La morfologa de la onda de velocidad de flujo se
correlaciona con el grado de acidosis fetal, con un aumento del IP y con un flujo
diastlico ausente y reverso en etapas finales. Un IP > p95 esta asociado a un 66-100%
de mortalidad perinatal. Igualmente de forma ms general un IP>1 se correlaciona con
un aumento de la morbimortalidad fetal, recalcando que este criterio slo se utilizar en
ausencia de la tabla respectiva (Hecher) al momento de la evaluacin.
Las alteraciones del DV ocurren en promedio una semana antes de la aparicin de
desaceleraciones en el NST.
Diagnstico Diferencial
- Error FUR
- Pequeo constitucional (sano)
- PEG anormal
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OBSTETRICIA
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Obstetricia
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V. EXMENES AUXILIARES
-
Ecografa obsttrica
Perfil biofsico (PBF)
Test no estresante (NST)
Ecografa Doppler : arteria umbilical, arteria cerebral media, ductus venoso.
Pequeo constitucional.
-
Hospitalizacin: no requerida.
Seguimiento Doppler segn edad gestacional.
o Menor de 37semanas: Doppler cada 2 semanas
o Mayor igual de 37 semanas: Doppler semanal.
Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se recomienda NST y PBF
semanal.
Terminacin de la gestacin a las 40 semanas.
Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos, con monitoreo intraparto
(informe).
Hospitalizacin: no requerida.
Seguimiento Doppler: 2 veces por semana.
Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se recomienda NST y PBF
semanal.
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DPTO DE GINECO
OBSTETRICIA
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Obstetricia
Servicio: Obstetricia
Hospitalizacin: no imprescindible.
Seguimiento Doppler: 2 veces por semana.
Control de bienestar fetal: NST y PBF semanal.
Terminacin de la gestacin: ante la presencia de criterios de severidad en las pruebas
de bienestar fetal o a las 37 semanas.
Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Con monitoreo electrnico continuo
(con informe).
Hospitalizacin: requerida.
Seguimiento Doppler: cada 24-48 horas, con evaluacin obligatoria de ductos venoso y
vena umbilical.
Control bienestar fetal: NST y PBF cada 24-48 horas.
Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas
de bienestar fetal (NST, PBF), ductos venoso alterado o a las 34 semanas.
Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se considere que el feto
es viable.
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DPTO DE GINECO
OBSTETRICIA
NIVEL DE
EVIDENCIA
Ia y III
NIVEL DE
EVIDENCIA
III
NIVEL DE
EVIDENCIA
III y IV
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Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se considere que el feto
es viable.
NIVEL DE
EVIDENCIA
III
Consideraciones Generales:
-
En todos los casos (con excepcin del feto PEG) se administrar siempre
maduracin pulmonar si EG<34 semanas.
El control de crecimiento fetal por biometras debe realizarse en un plazo mnimo de
2 semanas.
En caso de presentar una patologa materna que comprometa su bienestar se
concluir el embarazo independientemente del tipo de RCIU.
Situaciones Particulares
Descritos en manejo.
Tratamiento
Las estrategias para mejorar o revertir la RCIU y disminuir la morbi-mortalidad asociada
no han sido exitosas. No han demostrado utilidad en el tratamiento de RCIU: los estrgenos,
hiperoxigenacin materna, mayor aporte de nutrientes, expansin de volumen plasmtico
materno, betamimticos, administracin de donantes de oxido ntrico, presin abdominal
negativa intermitente o vitamina K.
La nica intervencin que ha demostrado ser efectiva en la disminucin de la morbimortalidad fetal en casos de RCIU ha sido la administracin de corticoides cuando se prev
un parto pretrmino.
VII. COMPLICACIONES
Inmediatos
Asfixia perinatal
Aspiracin de meconio
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Policitemia
Trastornos de coagulacin
Hemorragia pulmonar y cerebral
Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno
Mayor frecuencia de anomalas genticas
Riesgo de muerte sbita del lactante
Secuelas a mediano y largo plazo
Parlisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retraso del aprendizaje
HTA
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Diabetes
Enfermedad coronaria
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
-
PFE < p 10
IX.
FLUXOGRAMA
Morfolog
a
Alterada
S
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PEG anormal
LA
NO
Doppler
Alterado
RCIU
(AU,ACM,IC
P)
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OBSTETRICIA
NO
DR. MIGUEL ARCE BENITES
SERVICIO DE OBSTETRICIA
Pequeo
constitucional
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X.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ELABORADO POR:
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VIGENCIA
DPTO DE GINECO
OBSTETRICIA
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8.
Versin: 01-2011
9.
10.
11.
Figueras F., Puerto B. Gua Clnica: Doppler en Medicina Fetal.. Hospital Clinic
Barcelona, 2007.
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18.
19.
20.
Sann-Blair J.E. y col. Diagnstico y seguimiento del feto con restriccin del
crecimiento intrauterino y del feto pequeo para la edad gestacional. Consenso
Colombiano. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 60 No. 3
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21.
The investigation and Management of the small for gestational age fetus.
RCOG. Guideline N 31. November 2002.
22.
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XI. ANEXOS
Tabla 1. Valores de Normalidad en la Evaluacin Doppler en Medicina Fetal
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* Ticona 2005.
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