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TRAUMA RAQUIMEDULAR

MANEJO Y TRATAMIENTO
Las bases iniciales del manejo ya se han descrito. En primer lugar, est el ABC del
paciente, es decir, proteger la va area, garantizar su ventilacin y procurar una
adecuada perfusin sistmica.
Luego, dependiendo de la evaluacin secundaria del paciente, se prioriza la
extricacin del paciente con tablas de rescate largas o cortas segn sea la
situacin. El objetivo de esta etapa es no crear ms dao que el que ya hay, pues
si hubiese una fractura vertebral inestable sin dao medular, malas maniobras de
extricacion y traslado del paciente puede generar o agravar el dao espinal.
En segundo lugar, est el aporte vigoroso de soluciones de cristaloides, con el
objetivo de proveer una presin de profusin medular sobre 70mmhg, asumiendo
empricamente la ausencia de autorregulacin del flujo sanguneo espinal.
En tercer lugar, es el aporte de oxgeno y ventilacin, en grado variable,
dependiendo de la gravedad del paciente, desde el oxgeno por naricera hasta la
intubacin y ventilacin asistida.
En cuarto lugar, es el traslado a una unidad de pacientes crticos (UPC). En la
disminucin dramtica de la morbimortalidad de esta patologa, las UPC son el
secundo punto de inflexin. El manejo n la UPC no es de resorte inicial del mdico
general, la conviccin e inters de ste por trasladar a su paciente, puede marcar
la diferencia.
La estabilizacin quirrgica de las lesiones espinales ha llevado a estadas
intrahospitalarias ms cortas y menor nmero de complicaciones. En esta etapa
es recin en donde comienza el rol directo de cirujano de columna.
OBJETIVOS DE MANEJO DEL TRM
Conservar la Vida.
Disminuir el dficit neurolgico.
Prevenir una prdida adicional de la funcin neurolgica.
RESUCITACIN Y EVALUACIN INICIAL
Los primeros pasos han de ser llevados a cabo en el sitio del trauma o bien en la
sala de emergencia, segn sea la urgencia de la situacin clnica, la habilidad del
personal de la escena, las facilidades con que disponga y las necesidades del
paciente.
Si es que el paciente tiene un dao obvio que requerir evaluacin hospitalaria el
principio es no movilizarlo o, en caso de requerirlo, hacerlo cuidadosamente
apoyando la columna completamente y teniendo en cuenta su mantencin

alineada apoyando la cabeza y asegurndose de que ella y el cuerpo se muevan


al unsono. El mantener la espina alineada significa mantenerla en la lnea que,
previo al traumatismo, era normal para el paciente.
Se debe tener presente que todo paciente con lesin neurolgica puede
enmascarar sintomatologa de lesin en otros rganos debido a la ausencia de
dolor.
Inmovilizacin Espinal:
De los pacientes con traumatismos mayores el 5% presenta inestabilidad a nivel
de la columna cervical, de ellos, 2/3 (3,3%) se presentan sin dficit neurolgico.
Todo paciente con un traumatismo mayor debe ser rescatado con la colocacin de
un collar ortopdico y proceder posteriormente al traslado en una tabla espinal
corta y luego colocarlo en una tabla espinal larga con sus amarras
correspondientes con el fin de asegurar un manejo sin movimientos intempestivos
que puedan aumentar el dao. En el sitio de atencin el paciente puede ser
evaluado en la misma tabla sin necesidad de hacer traslados que impliquen
movilidad de la columna vertebral.
La regin cervical es la porcin de la columna con mayor rango de movilidad, es
tambin el sitio ms comn de lesin. Una persona que sufre un traumatismo que
sea capaz de ocasionarle inestabilidad cervical, ste se convierte en un sitio muy
probable de dao medular o de compresin de una raz nerviosa; por lo tanto,
antes de que un paciente traumatizado sea movilizado, se le debe colocar un
collar ortopdico o cualquier estructura rgida capaz de contener la movilizacin
del cuello.
La columna dorsal desde T1 a T10 posee una considerable estabilidad intrnseca
debido a la presencia de la parrilla costal y a su relativa inmovilidad. Las lesiones
en esta regin son poco comunes y la columna usualmente permanece estable
mecnicamente, a menos que se presenten mltiples fracturas costales
concomitantemente.
La columna toracolumbar desde T11 a L2 es una zona de transicin entre una
regin torcica relativamente rgida y la regin lumbar, que posee un rango de
movilidad mayor. Esta zona es el segundo sitio ms comn de fracturas
vertebrales y dislocaciones. Lesiones a este nivel deben ser consideradas
inestables, por lo que los pacientes deben permanecer en decbito supino y ser
movidos cuidadosamente en forma equilibrada, evitando flectar o extender la
columna.
Las fracturas de la columna lumbar baja son menos comunes que las de la unin
toracolumbar; de todas formas, las mismas consideraciones respecto a la
inestabilidad son aplicables a estas dos regiones.

Manejo de la Va Area y Resucitacin Cardiovascular:


Durante la fase aguda debe recordarse el diagnstico y manejo del ABC divulgado
por el ATLS. La amenaza ms prxima de la vida en los pacientes con TRM
cervical es la hipoxia secundaria a hipoventilacin o a la aspiracin de contenido
gstrico. Segn el grado de compromiso, los requerimientos de oxgeno pueden ir
desde el uso de bigotera hasta la necesidad de intubacin temprana en aquellos
pacientes con dao cervical alto.
Frente a un paciente con una columna cervical inestable, y a la necesidad
inminente de intubacin, sta debe realizarse con el mayor de los cuidados,
teniendo la probidad de no desestabilizarla durante el establecimiento de la va
area. Idealmente la intubacin debiera hacerse con el uso de fibrobroncoscopa.
Si la intubacin no es posible de realizar, est indicada la realizacin de una
cricotirotoma de urgencia.
La prdida del tono simptico vasomotor secundario al dao cervical puede llevar
a vasodilatacin excesiva y secundariamente hipoperfusin tisular. La bradicardia
asociada como consecuencia de la prdida del tono simptico ayuda a distinguir
entre el shock de causa neurolgica del shock secundario a hemorragia.
La disminucin del gasto cardaco secundario a bradicardia severa puede ser
tratada con atropina, mientras que la hipotensin puede manejarse con la
administracin de cristaloides. El aporte de cristaloides debe realizarse con
precaucin, ya que los pacientes con dao de columna vertebral pueden sufrir un
dao vascular pulmonar asociado a un aumento de catecolaminas; y estn por ello
predispuestos a desarrollar Edema Pulmonar Agudo. El uso de agentes
inotrpicos rara vez es necesario y debe reservarse para pacientes en quienes la
disminucin del gasto cardaco no puede corregirse con aporte de volumen, ni con
aumento de la frecuencia cardaca.
La cateterizacin urinaria es fundamental en los pacientes que padecen TRM con
la finalidad de prevenir la distensin vesical y para poder valorar la diuresis.
Tratamiento Farmacolgico
El uso de corticoides ha sido controvertido; del anlisis de la literatura disponible
en relacin a la utilidad del uso de metilprednisolona en el TRM agudo, aparecen
interrogantes respecto a la verdadera utilidad del tratamiento. Segn las series
disponibles en la actualidad, se ha visto que su uso no traduce ningn beneficio
para el paciente con dao medular.
Tratamiento Adicional
Instalacin de Sonda Nasogstrica (SNG) para prevenir la aspiracin de contenido
gstrico y disminuir la distensin abdominal, debe ser realizada con precaucin,

pues est contraindicada en pacientes con dao craneofacial por su posible


penetracin intracraneal.
Las lceras gastroduodenales por stress son comunes de desarrollar en los das
posteriores al TRM; por lo tanto los pacientes deben recibir tratamiento profilctico,
ya sea con Ranitidina, Omeprazol, Sucralfato, etc.
En aproximadamente el 5% de los pacientes con dao medular ocurre
Tromboembolismo Pulmonar, el cual sucede comnmente dentro de 2 a 3
semanas del trauma. La incidencia puede disminuirse con el uso de los mtodos
habituales de prevencin como lo es la administracin de Heparina de Bajo Peso
Molecular.
Heridas Penetrantes
Las heridas por armas de fuego o por arma blanca en la columna, en general no
producen inestabilidad de la misma y por lo tanto, no requieren inmovilizacin. La
entrada y salida de los proyectiles deben ser revisadas con la finalidad de
pesquisar alguna fstula de Lquido Cfalo Raqudeo (LCR) y para limpiar y cubrir
la herida.
Las radiografas son realizadas con la finalidad de determinar la trayectoria del
objeto o su localizacin. La TC tambin puede utilizarse con la misma finalidad.
Los objetos afilados que son incrustados en el canal medular no deben ser
retirados hasta poder determinar con exactitud su relacin con las distintas
estructuras cercanas.
Para evitar mayor dao sobre las estructuras nerviosas, los pacientes con lesiones
neurolgicas incompletas, secundarias a objetos penetrantes, deben ser
intervenidos en la sala de operaciones y con visualizacin del canal espinal. Las
heridas de bala que pasan a travs de las vsceras abdominales antes de alcanzar
el canal medular, tienen mayor riesgo de infeccin del SNC que aquellas que
tienen contacto primario con el canal medular. Por lo tanto en ellas se deben usar
antibiticos de amplio espectro que cubran microorganismos entricos.
Se requiere ocasionalmente de tratamiento quirrgico para realizar el cierre de una
fstula de LCR o para intentar limitar el deterioro neurolgico producto de la
compresin por bala, hueso o hematoma. Sin embargo; en pacientes con dao
neurolgico severo que permanecen sin cambios desde el momento del dao, no
existe evidencia que diga que la descompresin quirrgica mejore el pronstico
neurolgico. Es ms; la ciruga puede asociarse con un peor pronstico que en
caso de manejo mdico.
Otros Daos
Otros daos mayores adicionales que requieren un rpido diagnstico y
tratamiento suceden concomitantemente en ms de dos tercios de los pacientes

con TRM; sin embargo, la frecuencia especfica de cada uno vara dependiendo
del mecanismo del trauma. Se necesita un elevado ndice de sospecha para
detectar un trauma toracoabdominal oculto, esto debido a que los hallazgos
usuales asociados con el traumatismo toracoabdominal pueden quedar
enmascarados por dficits motores y sensitivos resultantes del TRM.
EVALUACIN NEUROLGICA
Una evaluacin neurolgica detallada es esencial para poder realizar una
valoracin adecuada de la gravedad del traumatismo as como tambin para
evaluar la subsecuente mejora o deterioro de las funciones neurolgicas. El
examen neurolgico tiene dos componentes (sensitivo y motor), los cuales deben
ser descritos separadamente. Cuando un punto sensitivo o motor no es evaluable,
el examinador debe dejarlo consignado (se recomienda registrarlo como NT).
Examen de la Funcin Motora
El examen motor se realiza a travs del examen de un msculo clave en cada lado
del cuerpo para los 10 pares de miotomas (Anexo 1). Cada msculo debe
examinarse en secuencia cfalo-caudal. La fuerza de cada msculo se grada en
una escala de seis puntos:
0 = parlisis total
1 = contraccin palpable o visible
2 = movimiento activo, en todo el rango, con gravedad eliminada
3 = movimiento activo, pleno en contra de la gravedad
4 = movimiento activo, pleno contra resistencia moderada
5 = (normal) movimiento activo, en contra de resistencia
NT= no comprobables.
Las pruebas motoras realizadas generan dos grados motores por lado de miotoma
(derecho e izquierdo). Estos resultados posteriormente se suman entre los
miotomas y lados del cuerpo para generar un resumen del resultado motor. El
score motor proporciona una documentacin numrica para evaluar cambios en la
funcin motora. Esta evaluacin inicial permitir poder realizar una valoracin
neurolgica posterior ms objetiva. Hay que realizar un tacto rectal para valorar la
contraccin voluntaria del esfnter anal.
El grado de funcin diafragmtica puede valorarse midiendo la Capacidad Vital,
sin embargo, conociendo el nivel del dao y el patrn de inervacin diafragmtico,
es posible prevenir el desarrollo de insuficiencia respiratoria. Debido a que el
diafragma es inervado por las races de C3 a C5 (con mayor aporte de C4), el
TRM por debajo de la raz C5 no afecta la funcin diafragmtica. Debido a que los
msculos intercostales y otros msculos accesorios de la respiracin son
denervados muchas veces por el TRM, la hipoventilacin casi siempre ocurrir.

La hipoxemia se puede presentar luego de 24 horas, cuando el paciente (que ya


no tiene el uso de los msculos accesorios de la respiracin) se cansa o cuando la
funcin respiratoria se ve comprometida por atelectasias, neumona o aspiracin.
En pacientes con dao entre los niveles C3C5, la funcin diafragmtica se
compromete inevitablemente luego del dao y ocurre una Insuficiencia
Respiratoria Aguda. El dao completo de la mdula espinal sobre C3 resulta en
apnea y muerte, a menos que la Va Area se establezca rpidamente luego del
dao.
ANEXO 1
Los siguientes son los msculos que deben examinarse (bilateralmente) y
clasificarse utilizando la escala definida previamente. Estos msculos son los
determinados a examinar debido a que se encuentran inervados por los
segmentos seleccionados y adems por su facilidad de examinacin. Idealmente
deben examinarse en posicin supina.
C5: Flexores del codo (bceps, braquial)
C6: Extensores la mueca (extensor radial largo y corto del carpo)
C7: Extensores del codo (trceps)
C8: Flexores digitales (Flexor digital profundo)
T1: Abductor corto de los dedos (abductor del dedo mnimo)
L2: Flexores de la cadera (iliopsoas)
L3: Extensores de la rodilla (cudriceps)
L4: Flexores dorsal del tobillo (tibial anterior)
L5: Extensores largos de los dedos del pie (extensor largo hallux)
S1: Plantares flexores del tobillo (gastrocnemio, sleo)
Para aquellos Miotomas que no son clnicamente examinables por examen fsico
de los msculos, por ej C1-C4, T2 o L1 y S2-S5, el nivel motor se presume en
base a lo encontrado en el examen sensitivo (es considerado el mismo). Adems
de las pruebas bilaterales de estos msculos, el esfnter anal externo debe ser
examinado basndose en las contracciones percibidas alrededor del dedo del
examinador y graduadas como presentes o ausentes. Esta ltima informacin es
utilizada nicamente para determinar lo completo o no de la lesin.
Examen de la Funcin Sensitiva
Idealmente el examen sensitivo es completado por medio de la exploracin de los
puntos clave de cada uno de los 28 dermatomas a ambos lados del cuerpo.
(Anexo 2)
En cada uno de estos puntos hay que examinar la sensibilidad profunda
(pinchando con un alfiler) y la sensibilidad superficial (al tacto suave). La
apreciacin de cada una de ellas debe ser medida separadamente de acuerdo a
una escala de tres puntos:

0 = ausente
1 = alteracin (reconocimiento parcial o alterado, incluyendo Hiperestesia)
2 = normal
NT = no comprobables.
ANEXO 2
Los siguientes puntos clave deben ser testeados bilateralmente para evaluar la
sensibilidad. Los asteriscos indican que el punto debe ser medido en la lnea
medio clavicular.
C2: Protuberancia occipital
C3: Fosa supraclavicular
C4: Inicio de la articulacin acromioclavicular
C5: Lado lateral de la fosa antecubital
C6: Pulgar
C7: Dedo 3 de la mano
C8: Dedo 5 de la mano
T1: Lado medial (ulnar) de la fosa antecubital
T2: Apex de la axila
T3: Tercer espacio intercostal (EI)
T4: Cuarto EI (pezn)
T5: Quinto EI (a mitad de camino entre T4 y T6)
T6: Sexto EI (nivel del xifoides)
T7: Sptimo EI (a mitad de camino entre T6 y T8)
T8: Octavo EI (a mitad de camino entre T6 y T10)
T9: Noveno EI (a mitad de camino entre T8 y T10)
T10: Dcimo EI (ombligo)
T11: Undcimo EI (a mitad de camino entre T10 y T12)
T12: En el punto medio del ligamento inguinal
L1: A mitad de la distancia entre T12 y L2
L2: mitad anterior del muslo L3: cndilo femoral medial
L4: malolo medial
L5: Dorso del pie en la tercera articulacin metatarsofalngica.
S1: Cara lateral del taln.
S2: Lnea media de la fosa popltea.
S3: Tuberosidad Isquitica.
S4-5: Zona perianal (tomada como un solo nivel)
La presencia del reflejo bulbocavernoso (constriccin del esfnter anal como
respuesta a pincelar la piel de la regin perineal) son signos de funcin distal
preservada, lo que indica lo incompleto de la lesin neurolgica y presagia por lo

tanto, un pronstico ms favorable. La objetivizacin del examen sensitivo se


consigue obteniendo cuatro valores sensitivos por dermatoma:
R-Sensibilidad profunda.
R-Sensibilidad superficial.
L-Sensibilidad profunda.
L-Sensibilidad superficial.
VALORACIN IMAGENOLGICA
Objetivos del estudio imagenolgico
Valorar alineacin de la columna
Identificar fracturas o dao ligamentoso.
Determinar si las estructuras nerviosas estn comprimidas por hueso o tejidos
blandos.
Radiografas
La valoracin inicial se comienza con radiografas. En la regin cervical el estudio
radiogrfico ms importante es la radiografa lateral, pues es la que permite
pesquisar la mayora de las fracturas y dislocaciones cervicales. La radiografa
cervical debe incluir la articulacin Atlanto-Occipital, las 7 vrtebras cervicales y la
articulacin C7-T1.
Fracturas de los cuerpos vertebrales, de los procesos espinosos y del proceso
Odontodeo son en general, claramente vistos en la radiografa lateral. El dao en
los pedculos, facetas y masas laterales son vistos con mayor claridad en la
radiografa antero-posterior. La visin transoral es usada para clarificar fracturas
sobre el proceso Odontoides, as como tambin, para evaluar la articulacin entre
C1 y C2.
Los pacientes con signos y/o sntomas que sugieren dao espinal torcico o
lumbosacro y aquellos que han sufrido dao en vehculos motorizados o caen de
altura deben ser sometidos a radiografa anteroposterior y lateral de columna para
identificar posibles fracturas y/o subluxaciones. El dao ms comn en la columna
torcica y lumbar son las fracturas por compresin secundaria a carga axial, las
cuales son fcilmente vistas en radiografas laterales; sin embargo, la valoracin
con radiografa de la extensin del dao al canal espinal causado por fracturas,
resulta difcil y con frecuencia incorrecto; en especial cuando se toman
radiografas de columna cervical lateral que abarcan slo hasta C63.
Tomografa Computarizada (TC)
Puede revelar la anatoma exacta de un dao seo y su extensin hacia el canal
medular por fragmentos seos. Este examen est indicado en todos los pacientes

con fracturas y/o subluxaciones, vistas previamente en radiografa. La TC puede


no revelar fractura a nivel del proceso Odontoides y alguna otra anormalidad que
se encuentre paralela al plano axial de imagen (Figura 1). Esta dificultad puede ser
obviada al realizar reconstrucciones axiales en plano sagital o coronal.
La TC tambin est indicada en pacientes con dficit neurolgico, pero que no
tienen anormalidades aparentes en la radiografa, en pacientes con dolor intenso
cervical o bajo y con radiografa normal, y en los pacientes en que la columna
torcica o lumbar debe ser examinada para definir la anatoma de la fractura y la
extensin de la lesin al canal espinal3,8. La TC tambin est indicada para
evaluar la columna cervical baja, cuando sta no es posible de visualizar en la
radiografa por el recubrimiento de los tejidos blandos.

Por lo tanto las indicaciones de TC seran:


Fracturas y/o subluxacin vista en radiografa
Dficit neurolgico sin anormalidades aparentes en la radiografa
Dolor intenso cervical, torcico o lumbar; pero con radiografa normal
Pacientes con fractura torcica o lumbar para aclarar la anatoma y compromiso
medular

Evaluacin de columna cervical baja cuando no es posible ver con claridad en la


radiografa.

CONCLUSION
El traumatismo espinal puede tener consecuencias devastadoras, de ah que la
historia natural de la mayora de los daos de Mdula Espinal y Cauda Equina son
hacia un deterioro progresivo de la condicin general del paciente; la cual se ve
menoscabada por escaras decbito, neumonas, infecciones urinarias, etc. Por
esto, los cuidados agresivos y apropiados de los pacientes con dao raquimedular
agudo, maximizan las posibilidades de recuperacin neurolgica, previenen mayor
deterioro y minimizan sus complicaciones a futuro.
La reduccin corresponder al mtodo que permite eliminar la compresin de la
mdula espinal, por lo que tiene dos finalidades: recuperacin de la anatoma de la
columna vertebral y descomprimir la mdula. La reduccin puede conseguirse por
medio de mtodos ortopdicos o quirrgicos dependiendo del mecanismo y tipo de
lesin. Lesiones a nivel cervical pueden ser reducidas de manera ortopdica como
quirrgica; a diferencia de lesiones torcicas, las que deben ser reducidas
quirrgicamente.
La estabilizacin corresponder a los procedimientos destinados a mantener la
reduccin en el tiempo. La mayora de ellos son de carcter quirrgico. El tipo de
estabilizacin y el material utilizado para la osteosntesis depende tanto del
mecanismo lesional como del tipo de lesin causada. Las fracturas torcicas,
lumbares y sus dislocaciones pueden estabilizarse inicialmente restringiendo al
paciente al reposo en cama

BIBLIOGRAFA
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