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MANEJO Y TRATAMIENTO
Las bases iniciales del manejo ya se han descrito. En primer lugar, est el ABC del
paciente, es decir, proteger la va area, garantizar su ventilacin y procurar una
adecuada perfusin sistmica.
Luego, dependiendo de la evaluacin secundaria del paciente, se prioriza la
extricacin del paciente con tablas de rescate largas o cortas segn sea la
situacin. El objetivo de esta etapa es no crear ms dao que el que ya hay, pues
si hubiese una fractura vertebral inestable sin dao medular, malas maniobras de
extricacion y traslado del paciente puede generar o agravar el dao espinal.
En segundo lugar, est el aporte vigoroso de soluciones de cristaloides, con el
objetivo de proveer una presin de profusin medular sobre 70mmhg, asumiendo
empricamente la ausencia de autorregulacin del flujo sanguneo espinal.
En tercer lugar, es el aporte de oxgeno y ventilacin, en grado variable,
dependiendo de la gravedad del paciente, desde el oxgeno por naricera hasta la
intubacin y ventilacin asistida.
En cuarto lugar, es el traslado a una unidad de pacientes crticos (UPC). En la
disminucin dramtica de la morbimortalidad de esta patologa, las UPC son el
secundo punto de inflexin. El manejo n la UPC no es de resorte inicial del mdico
general, la conviccin e inters de ste por trasladar a su paciente, puede marcar
la diferencia.
La estabilizacin quirrgica de las lesiones espinales ha llevado a estadas
intrahospitalarias ms cortas y menor nmero de complicaciones. En esta etapa
es recin en donde comienza el rol directo de cirujano de columna.
OBJETIVOS DE MANEJO DEL TRM
Conservar la Vida.
Disminuir el dficit neurolgico.
Prevenir una prdida adicional de la funcin neurolgica.
RESUCITACIN Y EVALUACIN INICIAL
Los primeros pasos han de ser llevados a cabo en el sitio del trauma o bien en la
sala de emergencia, segn sea la urgencia de la situacin clnica, la habilidad del
personal de la escena, las facilidades con que disponga y las necesidades del
paciente.
Si es que el paciente tiene un dao obvio que requerir evaluacin hospitalaria el
principio es no movilizarlo o, en caso de requerirlo, hacerlo cuidadosamente
apoyando la columna completamente y teniendo en cuenta su mantencin
con TRM; sin embargo, la frecuencia especfica de cada uno vara dependiendo
del mecanismo del trauma. Se necesita un elevado ndice de sospecha para
detectar un trauma toracoabdominal oculto, esto debido a que los hallazgos
usuales asociados con el traumatismo toracoabdominal pueden quedar
enmascarados por dficits motores y sensitivos resultantes del TRM.
EVALUACIN NEUROLGICA
Una evaluacin neurolgica detallada es esencial para poder realizar una
valoracin adecuada de la gravedad del traumatismo as como tambin para
evaluar la subsecuente mejora o deterioro de las funciones neurolgicas. El
examen neurolgico tiene dos componentes (sensitivo y motor), los cuales deben
ser descritos separadamente. Cuando un punto sensitivo o motor no es evaluable,
el examinador debe dejarlo consignado (se recomienda registrarlo como NT).
Examen de la Funcin Motora
El examen motor se realiza a travs del examen de un msculo clave en cada lado
del cuerpo para los 10 pares de miotomas (Anexo 1). Cada msculo debe
examinarse en secuencia cfalo-caudal. La fuerza de cada msculo se grada en
una escala de seis puntos:
0 = parlisis total
1 = contraccin palpable o visible
2 = movimiento activo, en todo el rango, con gravedad eliminada
3 = movimiento activo, pleno en contra de la gravedad
4 = movimiento activo, pleno contra resistencia moderada
5 = (normal) movimiento activo, en contra de resistencia
NT= no comprobables.
Las pruebas motoras realizadas generan dos grados motores por lado de miotoma
(derecho e izquierdo). Estos resultados posteriormente se suman entre los
miotomas y lados del cuerpo para generar un resumen del resultado motor. El
score motor proporciona una documentacin numrica para evaluar cambios en la
funcin motora. Esta evaluacin inicial permitir poder realizar una valoracin
neurolgica posterior ms objetiva. Hay que realizar un tacto rectal para valorar la
contraccin voluntaria del esfnter anal.
El grado de funcin diafragmtica puede valorarse midiendo la Capacidad Vital,
sin embargo, conociendo el nivel del dao y el patrn de inervacin diafragmtico,
es posible prevenir el desarrollo de insuficiencia respiratoria. Debido a que el
diafragma es inervado por las races de C3 a C5 (con mayor aporte de C4), el
TRM por debajo de la raz C5 no afecta la funcin diafragmtica. Debido a que los
msculos intercostales y otros msculos accesorios de la respiracin son
denervados muchas veces por el TRM, la hipoventilacin casi siempre ocurrir.
0 = ausente
1 = alteracin (reconocimiento parcial o alterado, incluyendo Hiperestesia)
2 = normal
NT = no comprobables.
ANEXO 2
Los siguientes puntos clave deben ser testeados bilateralmente para evaluar la
sensibilidad. Los asteriscos indican que el punto debe ser medido en la lnea
medio clavicular.
C2: Protuberancia occipital
C3: Fosa supraclavicular
C4: Inicio de la articulacin acromioclavicular
C5: Lado lateral de la fosa antecubital
C6: Pulgar
C7: Dedo 3 de la mano
C8: Dedo 5 de la mano
T1: Lado medial (ulnar) de la fosa antecubital
T2: Apex de la axila
T3: Tercer espacio intercostal (EI)
T4: Cuarto EI (pezn)
T5: Quinto EI (a mitad de camino entre T4 y T6)
T6: Sexto EI (nivel del xifoides)
T7: Sptimo EI (a mitad de camino entre T6 y T8)
T8: Octavo EI (a mitad de camino entre T6 y T10)
T9: Noveno EI (a mitad de camino entre T8 y T10)
T10: Dcimo EI (ombligo)
T11: Undcimo EI (a mitad de camino entre T10 y T12)
T12: En el punto medio del ligamento inguinal
L1: A mitad de la distancia entre T12 y L2
L2: mitad anterior del muslo L3: cndilo femoral medial
L4: malolo medial
L5: Dorso del pie en la tercera articulacin metatarsofalngica.
S1: Cara lateral del taln.
S2: Lnea media de la fosa popltea.
S3: Tuberosidad Isquitica.
S4-5: Zona perianal (tomada como un solo nivel)
La presencia del reflejo bulbocavernoso (constriccin del esfnter anal como
respuesta a pincelar la piel de la regin perineal) son signos de funcin distal
preservada, lo que indica lo incompleto de la lesin neurolgica y presagia por lo
CONCLUSION
El traumatismo espinal puede tener consecuencias devastadoras, de ah que la
historia natural de la mayora de los daos de Mdula Espinal y Cauda Equina son
hacia un deterioro progresivo de la condicin general del paciente; la cual se ve
menoscabada por escaras decbito, neumonas, infecciones urinarias, etc. Por
esto, los cuidados agresivos y apropiados de los pacientes con dao raquimedular
agudo, maximizan las posibilidades de recuperacin neurolgica, previenen mayor
deterioro y minimizan sus complicaciones a futuro.
La reduccin corresponder al mtodo que permite eliminar la compresin de la
mdula espinal, por lo que tiene dos finalidades: recuperacin de la anatoma de la
columna vertebral y descomprimir la mdula. La reduccin puede conseguirse por
medio de mtodos ortopdicos o quirrgicos dependiendo del mecanismo y tipo de
lesin. Lesiones a nivel cervical pueden ser reducidas de manera ortopdica como
quirrgica; a diferencia de lesiones torcicas, las que deben ser reducidas
quirrgicamente.
La estabilizacin corresponder a los procedimientos destinados a mantener la
reduccin en el tiempo. La mayora de ellos son de carcter quirrgico. El tipo de
estabilizacin y el material utilizado para la osteosntesis depende tanto del
mecanismo lesional como del tipo de lesin causada. Las fracturas torcicas,
lumbares y sus dislocaciones pueden estabilizarse inicialmente restringiendo al
paciente al reposo en cama
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