Direccin Regional de Salud Cusco

Oficina de Gestin y Desarrollo del Potencial Humano

Unidad de Bienestar Social
FICHA DE DECLARACION DE DATOS DEL TRABAJADOR
1.

DATOS PERSONALES:
1.1. Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________________
1.2. Fecha de Nacimiento: D/M/A: ____________________________ Edad: __________________________
1.3. Lugar de Nacimiento: ____________________
_____________________ ____________________
(Distrito)
(Provincia)
(Departamento)
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.

2.

Direccin Actual: ______________________________________________________________________

Telfono / Celul. :_____________________________ E Mail: __________________________________
N de D.N.I.: __________________________________________________________________________
Estado Civil :
Soltero ( )
Casado ( )
Viudo ( )
Conviviente ( )
Condicin laboral: Profesional ( )
Tcnico ( )
Nombrado ( )
Contratado ( )
Cargo que desempea: ____________________________________________
Rgimen Laboral Ley: ______________________ ONP ( )
AFP ( )

SITUACION FAMILIAR:
Nombres y Apellidos

____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
3.

SITUACION ECONOMICA
Ingreso Mensual Familiar:
Egreso Mensual Familiar :

Parentesco

Fech.Nac.

Ocupacin

__________
__________
__________
__________
__________

_________
_________
_________
_________
_________

____________
____________
____________
____________
____________

C.E. y/o Trabajo

_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

S/. ______________________
S/. ______________________

4.

ASPECTO DE VIVIENDA Y SERVICIOS:

Condicin vivienda:
Propio ( )
Alquilado ( )
Anticresis ( )
Familiar ( )
Tipo de construccin: Mat. Noble ( ) Adobe ( )
Otros ( )
N de habitaciones ( )
Servicios:
Completos ( )
Incompletos ( ) ______________

5.

ASPECTOS DE SALUD
N de Carnet de Seguro: ______________________
Grupo Sanguneo
: ______________________

Fecha: ________________________

____________________________________
Firma
DNI. N ___________________