Oficina General de Gestin

de Recursos Humanos

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL

PER
Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de
Nuestra Diversidad"

DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHOHABIENTES

I. DATOS PERSONALES:
..
Apellidos y nombres
(dd/mm/aa)

DOC-IDENT. (DNI u otro)

Fech. Ncmto

Direccin domiciliaria actual:

..
.
(Calle, jirn, avenida, pasaje, etc.)
Provincia

..
Distrito

II. DATOS LABORALES:

INDICAR EL REGIMEN PREVISIONAL EN EL QUE SE ENCUENTRA AFILIADO (de ser el
caso)

Sistema Nacional de Pensiones - Decreto Ley N 19990 ( )

Sistema Privado de Pensiones - Decreto Ley N 25897 ( )
En caso de estar afiliado a alguna de las AFP, indicar y adjuntar copia del
contrato:
PROFUTURO (
HABITAT ( )

PRIMA (

HORIZONTE (

INTEGRA (

(En caso de no estar afiliado a ningn rgimen previsional, deber optar por el
rgimen pblico (D.L. 19990) rgimen privado (D.L. 25897), en este ltimo caso,
elegir la AFP que ms le convenga).

ENTIDAD O INSTITUCION DE PROCEDENCIA (de ser el caso)....................

III. DATOS DEL (LA) CONYUGE:

..

Apellidos y nombres
(dd/mm/aa)

DOC-IDENT. (DNI u otro)

Fech. Ncmto

Direccin domiciliaria actual:

..
.
(Calle, jirn, avenida, pasaje, etc.)
Provincia

..
Distrito

IV. DE LOS HIJOS (MENORES DE 18 AOS DE EDAD)

..

www.minsa.gob.pe

Av. Salaverry 801,

Jess Mara.
Lima 11, Per
T(511) 315-6600
Anexo: 2231 - 2223

Oficina General de Gestin

de Recursos Humanos

..
Apellidos y nombres
(dd/mm/aa)

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL

PER
Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de
Nuestra Diversidad"

DOC-IDENT. (DNI u otro)

Fech. Ncmto

EN TODOS LOS CASOS ADJUNTAR COPIA AMPLIADA Y LEGIBLE DE DOCUMENTO DE

IDENTIDAD

.
Firma
Nota importante: Los datos requeridos en este formato, constituyen requisitos indispensables y obligatorios para la
incorporacin en la planilla de pagos; consecuentemente, para su registro en ESSALUD, SUNAT, MEF, etc., bajo
responsabilidad administrativa y civil.

www.minsa.gob.pe

Av. Salaverry 801,

Jess Mara.
Lima 11, Per
T(511) 315-6600
Anexo: 2231 - 2223