LAPORAN KASUS

PENURUNAN KESADARAN & GAGAL NAFAS

e.c INTOKSIKASI CO

Oleh :
Nur Latifa Mursiana Helma Kumala, S. Ked
FAA 110 048

Pembimbing :
dr. Erlina Sigai, Sp. AN

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF

ANESTESI DAN REANIMASI
RSUD dr. DORIS SYLVANUS/PSPD-UNPAR
PALANGKARAYA
OKTOBER
2015
1

LAPORAN KASUS
STASE ANESTESI DAN REANIMASI

IDENTITAS MAHASISWA & DOKTER ICU :

Nama Mahasiswa
NIM

: NUR LATIFA MURSIANA HELMA KUMALA, S. Ked

: FAA 110 048

Nama & tanda tangan DOKTER ICU

(dr. HANDIA)

Nama Dokter Konsulen Pemeriksa :

(dr. ERLINA SIGAI, Sp.AN)

LAPORAN KEGIATAN PEMANTAUAN DI ICU

I.

Identitas Pasien
Nama
Usia / Berat badan
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
Tanggal masuk ICU

:
:
:
:
:
:
:

Tn. TINO
30 tahun / 60 kg
Laki-laki
Tumbang Hakau
Swasta
Kristen protestan
Kamis, 8/10/2015 J. 00.30 WIB

Masuk ICU dengan indikasi :

Gagal Nafas & Penurunan Kesadaran e.c Toksisitas CO
Pasien merupakan rujukan dari RS Kuala Kurun dengan penurunan
kesadaran sejak 8,5 jam SMRS setelah masuk ke dalam sumur yang sedang
digali. Pasien turun ke dalam sumur galian menggunakan tali dengan maksud
menolong teman yang pingsan di dalam sumur, pasien tidak sadarkan diri setelah
turun ke dasar sumur dan menghirup gas di dalamnya, kepala terbentur atau
terjatuh (-). Pasien berada di dasar sumur dalam keadaan tidak sadarkan diri
selama 1 jam sampai akhirnya berhasil diangkat, saat berhasil diangkat pasien
tidak bernafas dan segera di bawa ke puskesmas lalu dirujuk ke RS Kuala Kurun.
Di RS Kuala Kurun pasien mengalami kejang sebanyak 1x, durasi 5-10 menit,
tangan & kaki menarik-narik serta mata mendelik, muntah (-), keluar darah dari
hidung atau telinga (-), kondisi saat di RS Kuala Kurun pasien tidak bernafas dan
dilakukan pemasangan Endotracheal Tube. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
diagnostik ditegakkan bahwa pasien mengalami gagal nafas dan penurunan
kesadaran e.c intoksikasi CO.
II.

Pemeriksaan Fisik
Pasien diterima di ICU tanggal 8/10/2015 pada J. 03.00 WIB dengan :

Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital
TD
:
N
:
Suhu :
RR
:

SpO2 :

: Tampak sakit berat

: Tersedasi
:
119/83 mmHg (MAP : 94 mmHg)
115 x/menit, regular, kuat angkat,volume dan isi cukup.
37,40C
14x/menit dihubungkan dengan ventilator mekanik merk
Monnal T75, dengan ETT ukuran 7 mm, level dibibir 22,
dengan mode ventilator SIMV (Synchronize intermittent
mandatory ventilator) :
FiO2 40% ; PEEP 3 cmH 2O; RR 14 bpm; I:E 1:2 ;
I.Trig 2 L/min
99-100%
3

Kepala

Leher
Thorax

:
:

Abdomen
Ekstremitas

:
:

CA (-/-) ; SI (-/-) ; pupil pinpoint (+/+),

reflex cahaya langsung (-/-), vulnus excoriatum (+),
hematom kepala (-), epistaksis (-), otorrhea (-/-)
Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Vulnus excoriatum dada kiri & kanan (+)
Simetris (+/+), Retraksi (-/-),
Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : S1-S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Datar, lemas, BU (+), hepar dan lien tak teraba, jejas (-)
Akral hangat, pitting oedema -/-, CRT <2, jejas (-/-),
cherry red skin (-/-)

III.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (8/10/2015) J. 00.38 WIB
Parameter
Hasil
Nilai Normal
Leukosit
8.630 / ul
4.000 10.000 /uL
Eritrosit
5.280.000/ul
3.500.000 5.500.000 /uL
Hb
14,6 g/dl
11 16 gr/dL
Hematokrit
44,3 %
37 54 %
Trombosit
222.000 /ul
150.000 400.000 /uL
Tanggal 04 Februari 2015 jam 10:04 WIB
Gula darah
103 mg/dl
< 200mg/dL
Ureum
36 mg/dL
21 53 mg/dL
Kreatinin
1,06 mg/dL
0,17 1,5 mg/dL
EKG (8/10/2015 J. 00.31 WIB)

Rontgen thorax AP (8/10/2015)

4

FOLLOW-UP
HARI PERTAMA
Pada kunjungan hari pertama tanggal 8/10/2015 J. 15.00 WIB :
Pernafasan pasien mulai spontan dan mode ventilator diubah dari SIMV menjadi
mode CPAP.
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital
TD
:
N
:
Suhu :
RR
:

Kepala

SpO2 :
:

Leher
Thorax

:
:

Abdomen
Ekstremitas

:
:

: Tampak sakit berat

: Tersedasi
:
139/81 mmHg (MAP : 102 mmHg)
102 x/menit, regular, kuat angkat, volume dan isi cukup.
37,60C
22x/menit dihubungkan dengan ventilator mekanik merk
Monnal T75, dengan ETT ukuran 7 mm, level dibibir 22,
dengan mode ventilator
CPAP (Continous Airway
Pressure):
FiO2 40% ; CPAP : 3 cmH2O
99-100%
CA (-/-) ; SI (-/-) ; pupil isokor (+), 2mm/2mm,
reflex cahaya langsung (+/+), vulnus excoriatum (+),
hematom kepala (-), epistaksis (-), otorrhea (-/-)
Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Vulnus excoriatum dada kiri & kanan (+)
Simetris (+/+), Retraksi (-/-),
Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : S1-S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Datar, lemas, BU (+), hepar dan lien tak teraba, jejas (-)
Akral hangat, pitting oedema -/-, CRT <2, jejas (-/-),
5

cherry red skin (-/-)

Pemeriksaan Laboratorium (8/10/2015 J. 10.00 WIB)
Parameter
Hasil
Nilai Normal
Elektrolit
Natrium (Na)
150 mmol/L
135 148 mmol/L
Kalium (K)
4,2 mmol/L
3,5 -5,3 mmol/L
Chlorida (Cl)
117
98 109 mmol/L
SGOT / SGPT
SGOT
45 U/L
<40 U/L
SGPT
37 U/L
<41 U/L
Diagnosa :
o Gagal nafas & penurunan kesadaran e.c Intoksikasi CO
o Febris e.c Secondary infection dd/ Dehidrasi
Balance cairan / 13 jam (8/10/2015 J. 03.00 WIB 15.00 WIB)
Input
Parenteral/ 13 jam
Enteral
-

Jenis

Jumlah

NaCl 0,9%
NaCl 0,9%
SP midazolam

520 ml
1.040 ml
13 ml

Output
Urine
Jumlah/13
jam
500 ml

Balance cairan (input-output-IWL)

Jumlah
(ml/kgBB/jam)
0,3

Nilai normal
(ml/kgBB/jam)
0,5-1

IWL
487,5 /
13 jam

+ 585,5 ml/ 13 jam

TERAPI MEDIKAMENTOSA
NO Jenis terapi medikamentosa
Efek farmakologi
1. IVFD NaCl 0,9% 2 jalur (@ Cairan kristaloid yang mengandung
10 tpm & 20 tpm)
larutan
garam
fisiologis
dengan
+
kandungan ion : Na 154 mEq; Cl- 154
mEq.
2. Inj. Omeprazole 1x40 mg PPI yang menghambat sekresi asam
(IV)
lambung dengan cara berikatan dengan H+
K+ ATPase.
3. Inj. Ceftriaxone 2x1 gram Antibiotik sefalosporin generasi III yang
(IV)
bekerja dengan cara menghambat sintesis
dinding sel bakteri dan mengganggu
sintesis peptidoglikan bakteri, terutama
bakteri gram negatif.
4. Infus Farmadol 3x500 gram Mengandung
paracetamol,
bertujuan
(IV)
sebagai antipiretik, bekerja melalui efek
sentral dengan menurunkan termo-set
6

5.

point suhu di hipotalamus.

SP Midazolam (25 mg dalam Agonis benzodiazepin yang berikatan
50 ml NaCl 0,9%) 1mg/jam
dengan meningkatkan spesifitas reseptor
benzodiazepin sehingga meningkatkan
permeabilitas membran sel saraf dengan
menginhibisi GABA sehingga berefek
sedasi.

Terapi/advise lainnya :
Diet cair (Entrasol) 4x150 cc
Spooling NGT
Plan : Cek AGDA, cek GDS/12 jam