Grupoz

Conveniencia
Grupo
Medicamentos
Contraindicaciones
Interacciones
SELECCIN DE MEDICAMENTO P
Parmetros
famacocinticos
relevantes
Costo-tratamiento
Hospital Universitari de Bellvitge
Intercambio teraputico de sulfonilureas en un hospital de tercer nivel: aplicacin y evaluacin clnica

del protocolo
Gabriel Mercadal Orfila,1 David Berlana Martn,2 Ma. Dolores De la Pea Oliete,3 Eduard Fort Casamartina,4 Josep Manel Llop Talavern5 y Ramn Jodar
Massans5
RESUMEN
Se realiz un estudio de casos y controles en pacientes en tratamiento con sulfonilureas, donde cada cohorte incluy 30
pacientes, con el objetivo de v alorar la efectividad y seguridad en el control de la glucemia, del protocolo de intercambio
teraputico de sulfonilureas, dentro del programa de atencin farmacutica del Hospital Universitari de Bellvitge (Hospitalet de
Llobregat-Barcelona). El grupo control (A): pacientes que continuaron el tratamiento con la sulfonilurea que tomaban
habitualmente. El grupo intervencin (B): pacientes en tratamiento con una sulfonilurea no incluida en la gua
farmacoteraputica, que recibieron el equivalente teraputico correspondiente: glibenclamida 5 mg. Se realiz una comparacin
de las medias de glucemia basal, con la prueba de la t de Student para muestras independientes. Los 2 grupos de estudio
presentaron medias de glucemia basal (131,46 y 128,76 mg/dL, respectivamente) inferior a 140 mg/dL, y la comparacin de las
medias de glucemia basal con prueba de la t de Student para muestras independientes indicaron que no hubo diferencias
estadsticamente significativas entre ellas. El estudio realizado, teniendo en cuenta la limitacin del nmero de pacientes
incluido, confirm la eficacia y seguridad del protocolo de intercambio teraputico de sulfonilureas, donde la media de glucemia
basal de los pacientes se mantuvo por debajo de 140 mg/dL (7,.8 mmol/L), valor considerado lmite en pacientes con diabete
mellitus tipo II.
Palabras clave: Intercambio teraputico, equivalentes teraputicos, sulfonilurea, glibenclamida.
La seleccin de medicamentos es una herramienta fundamental para conseguir una prescripcin racional, que debe basarse en
criterios de efectividad, seguridad, calidad y coste.
En los hospitales esta tarea se realiza por la Comisin de Farmacia y Teraputica (CFT) y se plasma en una Gua Farmacolgica
o Farmacoteraputica (GF), que constituye un instrumento bsico para conseguir una teraputica racional y de calidad.
1-5
La aplicacin de una GF a nivel hospitalario, conlleva la necesidad de establecer criterios de actuacin ante la prescripcin de
tratamientos procedentes del medio ambulatorio con medicamentos no incluidos en la GF. Esto, junto con la constante
introduccin en el mercado de los frmacos comnmente denominados me too, ha llevado a que se desarrollen programas de
sustituciones teraputicas que es lo que en general se denomina Programa de Equivalentes Teraputicos (PET), especfico de
cada institucin, para facilitar y adecuar los tratamientos de los pacientes ingresados a la GF del hospital.
4,6
Se puede definir un equivalente teraputico, como un frmaco que difiere en su composicin o entidad qumica del original, pero
que se considera con actividad farmacolgica y teraputica similar.
1
En determinados grupos farmacolgicos el establecimiento del intercambio teraputico es ms factible que en otros grupos. La
utilizacin de algoritmos, que consideran los factores ms importantes en el intercambio teraputico como: indicacin
teraputica, eficacia, contraindicaciones, interacciones, dosis teraputicas equivalentes, ayudan a determinar qu grupos son
potencialmente intercambiables, lo cual es de gran utilidad en el desarrollo del PET. Para examinar de forma estricta el
intercambio solo desde el punto de vista teraputico, algunos autores recomiendan no incluir el coste en el algoritmo de
intercambio.
2
Tras la revisin de la bibliografa y evidencia cientfica, el Servicio de Farmacia con el consenso del o los servicios
fundamentalmente implicados en la prescripcin del grupo farmacolgico en cuestin, discute y valora la propuesta de
equivalentes teraputicos en la Comisin Farmacoteraputica y pasa a aplicarse desde el momento en que la Comisin decide su
aprobacin.
As, actualmente estn protocolizados en el Hospital Universitari de Bellvitge (Hospitalet de Llobregat-Barcelona) los
intercambios teraputicos de los inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA's), antagonistas del receptor de
angiotensina II (ARA-II), frmacos usados en hipertrofia prosttica benigna y los antidiabticos orales (AO).
El primer grupo que se protocoliz fue el de antidiabticos orales (anexo). De los 5 grupos de AO referenciados en la hoja de
equivalentes, se evalu el grupo de sulfonilureas (SU), al ser uno de los grupos que ms sustituciones genera en el hospital.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue valorar a nivel clnico, la eficacia y seguridad del protocolo de intercambio
teraputico de SU una vez aplicado dentro del programa de atencin farmacutica del hospital.
MTODOS
Se realiz un estudio de casos y controles, con 60 pacientes en tratamiento con SU recogidos entre marzo de 2003 y febrero de
2004; cada cohorte incluy 30 pacientes. El grupo control (A): pacientes que continan el tratamiento con la SU que la toman
habitualmente. El grupo intervencin (B): pacientes en tratamiento con una SU no incluida en la GF, que recibieron el
equivalente teraputico correspondiente: glibenclamida 5 mg (anexo).
Los datos recogidos fueron: demogrficos (fecha de nacimiento, sexo), clnicos (motivo de ingreso, servicio clnico, registro
durante 3 das de la glucemia basal y la tensin arterial (TA), teraputicos (SU, otro/s AO y antihipertensivos [AH] prescritos,
con sus dosis y pautas correspondientes, as como la necesidad de insulina).
Utilizando el programa SPSS se realiz una comparacin de las medias de las variables continuas, con la prueba de la t de
Student para muestras independientes. Para comparar las variables categricas, se us la prueba de chi cuadrado. Un valor p
inferior al 5 % se consider significativo.
RESULTADOS
En las tablas 1 y 2 se muestran los datos teraputicos y clnicos de las 2 cohortes de pacientes. Asimismo, en la tabla 3 se
resumen los resultados de las variables categricas y continuas ms relevantes del estudio, as como el valor p que se deriva de la
aplicacin de la prueba estadstica correspondiente.
Tabla 1. Datos teraputicos y clnicos grupo control
Paciente
AO habitual
Gliclazida
Dosis (mg)
Pauta
Otros
AO
80
0.5-0-0.5
Dosis
Pauta
Insulina
Media
glucemia (mg/dL)
Media
TAS (mmHg)
Media
TAD (mmHg)
147
136,3
77,6
Glipizida
1-1-1
Metformina
Glibenclamida
0.5-0-0.5
Glimepirida
Gliclazida
850
No
104,33
110,3
63,3
No
129
108,6
71,3
1-1-1
No
193
161,66
85,66
80
0-1-0
Metformina
118,3
122,3
65,66
Glibenclamida
0-1-0
108,66
125
56,66
Glimepirida
1-0-0
No
203,3
138
70,3
In
Gliclazida
80
1-1-1
Acarbosa
50
1-0-1
No
153
173,3
82,66
Metformina
850
1-0-1
850
1-0-0
No
115,6
128,3
69,3
850
1-0-1
1-0-1
Gliclazida
80
0.5-0-0.5
Metformina
10
Glipizida
0.5-0-0.5
No
139,3
115,6
63,66
In
11
Gliclazida
80
1-0-0
119
118,6
75
In
12
Gliclazida
80
1-0-1
122,33
126,6
74
In
13
Gliclazida
80
1-1-1
No
122,66
90,33
63
14
Glibenclamida
0-0.5-0
No
102,66
105
55,66
15
Glimepirida
1-0.5-1
Acarbosa
No
200,5
129
65
16
Glimepirida
0,5-0-0
No
103
147,66
60
17
Glibenclamida
80
0,5-0.5-0.5
No
147,66
112,33
59,66
18
Glimepirida
1-0-0
Miglitol
No
130
130
76,66
19
Glimepirida
1-0-0
No
138,66
136
65,66
20
Glimepirida
1-0-0
Metformina
98
175,66
88,33
21
Glimepirida
1-0-0
No
107,66
140,33
70,33
22
Glimepirida
1,5-0-0
Acarbosa
No
111,5
96,66
58
23
Glimepirida
1-0-0
120
139,33
66,66
24
Gliclazida
80
1-0-1
145
131,66
71,66
50
100
850
50
1-1-1
1-0-1
1-0-1
1-1-1
25
Gliclazida
80
1-1-1
Metformina
26
Gliclazida
80
1-1-1
27
Gliclazida
80
28
Gliclazida
29
30
850
1-1-1
100,66
117
65,33
No
124
124,66
76,66
1-0-0
129
123
72,5
80
1-0.5-0
No
116
100
63,33
Gliclazida
80
1-0-1
No
102,66
146,66
71,33
Glipizida
0.5-1-1
No
129
168
85
Insulina
Media
glucemia
(mg/dL)
Media TAS
(mmHg)
Media
TAD (mmHg)
Tabla 2. Datos teraputicos y clnicos grupo intervencin
AO habitual
Dosis
(mg)
Pauta
Otros
AO
Gliclazida
80
0.5-0.5-0
No
104,3
102
62,3
Cardiologa
Gliclazida
80
0.5-0-0
No
103,6
101,6
60,6
Gastroenterologa
ciente
Dosis
Pauta
Servicio clnico ingre
Glimepirida
0-1-0
Gliclazida
80
1-1-1
Metformina
Acarbosa
850
50
No
127,6
127,33
78
No
133,6
126,6
66,6
No
125,6
157,3
81
Si
111
171
94,66
Ciruga general y diges
1-1-1
Neumologa
1-1-1
Gliclazida
80
1-0-0
Gliclazida
80
1-1-1
Metformina
Gliclazida
80
0.5-0.5-0
No
129
111,6
59,6
Cardiologa
Gliclazida
80
1-0-0
No
103,33
133
72,3
Urologa
Gliclazida
80
1-0-1
Miglitol
No
96,33
153,3
66,6
Traumatologa
10
Gliclazida
80
1-1-1
Acarbosa
50
1-1-1
Si
182,3
146
68,66
Urologa
11
Gliclazida
80
1-1-1
Repaglinida
1-1-1
Si
137,66
101,3
61,3
Traumatologa
12
Glimepirida
1-0-0
Si
133,6
126,66
64,66
Traumatologa
850
0.5-0.5-0.5
Ciruga plstica
13
Gliclazida
80
1-1-1
Rosiglitazona
14
Gliclazida
80
0.5-0.5-0.5
15
Gliclazida
80
1-0-0
16
Glimepirida
1-0-0
17
Gliclazida
80
1-0-1
Acarbosa
No
116
139,3
42,8
Urologa
No
133
121,3
61
Urologa
Si
109,66
114
78
Ciruga cardiaca
No
130,33
141
76,33
Cardiologa
No
116
121,66
70
Cardiologa
18
Glimepirida
0-0-0.5
No
112
120
67
Cardiologa
19
Glimepirida
0-1-1
Miglitol
50
0-0.5-1
No
141,66
133,66
72,33
Cardiologa
20
Glimepirida
1-1-1
Acarbosa
100
1-1-1
Si
165,66
119
66,6
Traumatologa
21
Gliclazida
80
1-0.5-0.5
Acarbosa
100
1-1-1
Si
159,66
150,33
87
22
Gliclazida
80
0.5-0-10
Si
127,66
153,33
80,33
Traumatologa
23
Gliclazida
80
1-1-1
Si
121
110,66
58,66
Traumatologa
24
Glimepirida
1-0-0
Si
171,5
156
78
100
1-0-0
2-0-2
Urologa
Cardiologa
25
Gliclazida
80
1-0-0
Si
99
129,66
74,33
26
Gliclazida
80
1-0-0
Si
131
112,66
69
Angiologa y ciruga
vascular
27
Gliclazida
80
1-1-1
Acarbosa
Si
173
157,5
79
28
Gliclazida
80
0.5-0.5-0.5
No
103,33
120
58
29
Gliclazida
80
0-1-0
No
110,33
1118,66
64,66
30
Glipizida
1-1-1
Metformina
No
122
154,33
85
50
850
1-1-1
0.5-0.5.0.5
Ciruga cardiaca
Ciruga cardiaca
Traumatologa
Tabla 3. Comparacin de las variables de las 2 cohortes
Variables demogrficas
(H/M)
edad
Grupo control
(n = 30)
Grupo intervencin
(n = 30)
15/15
20/10
0,3
71,97 + 9,07
72,52 + 8,76
0,81
Valor p
uticas y clnicas
0,6
ntes en tratamiento con insulina vs sin insulina
10/20
13/17
ntes con 1 AO vs >1 AO
21/9
17/13
0,42
131,46 + 28,66
128,76 + 23,56
0,69
TAD
69,66 + 8,65
70,14 + 10,53
0,79
TAS
129,59 + 21,27
131,02 + 19,22
0,85
glucemia
En todos los casos se observ que no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los 2 grupos, en dichas variables.
Cabe hacer especial nfasis en la comparacin de las medias de glucemia basal; tanto el grupo control como la intervencin
presentaron medias de glucemia basal (131,46 y 128,76 mg/dL, respectivamente) inferiores a 140 mg/dL, valor considerado
lmite en pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo II, y la comparacin de las medias de glucemia basal con la prueba de la t de
Student, para muestras independientes, indicaron que no hubo diferencias estadsticamente significativas entre ellas. No obstante,
cabe tener en cuenta que el control de la glucemia en determinados pacientes, tambin viene dado por el uso concomitante a las
SU, insulina y otros AO. As, llevaban insulina el 33,3 % en el grupo control y el 43,3 % en el intervencin, mientras llevaban
asociado otro/s AO a la SU, el 30 y el 40 % del grupo control e intervencin, respectivamente.
Si bien no hay duda que el control glicmico del paciente diabtico es fundamental, no menos importante es el control de la
tensin arterial, lo que pasa a ser tambin un objetivo prioritario en este tipo de pacientes. Por ello, otro de los datos recogidos
durante el estudio, fue la TA y el uso de AH. As, en la comparacin de la tensin arterial, no se observaron diferencias
estadsticamente significativas en las medias de TAS/TAD de las 2 cohortes, y adems en ambos casos, se mantuvieron por
debajo de 135/80 mmHg, que es el objetivo de TA que las recientes recomendaciones internacionales de control de la TA
establecen para el paciente con DM tipo II.
7
En cuanto al uso de AH, el 73,3 % de los pacientes del grupo control y el 80 % en el de intervencin, llevaban uno o ms AH. De
los pacientes con AH, el 45,45 y el 54,16 % del grupo control e intervencin, respectivamente, llevaban IECA's. Los IECA's son
los AH de primera lnea en paciente con DM tipo II, dado que su uso en estos pacientes, se asocia con un mejor control de la
presin arterial; adems poseen propiedades renoprotectoras y se asocian con una disminucin de la mortalidad total.
7
Finalmente, otro de los datos a considerar fue el peso y la talla de los pacientes, para calcular el ndice de masa corporal (IMC).
El control del peso se considera importante dado que contribuye al control glicmico. Hay determinados valores de ndice de
mapa corporal (IMC), cuyo clculo requiere el peso y la talla, que se establecen como objetivo en el paciente con DM tipo II, 8
por lo que en la hoja inicial de recogida de datos del estudio, se tena el peso y talla como parmetros a recopilar, pero al revisar
las historias de los pacientes, dichos parmetros no se recogan prcticamente en ningn paciente, por lo que finalmente se
decidi no incluirlos en el estudio.
DISCUSIN
En la DM tipo II, hay un defecto tanto de la secrecin como de la accin de la insulina, y segn el subtipo predomina un defecto
u otro. En consecuencia, se produce una hiperglucemia mantenida. La importancia del diagnstico de esta entidad clnica, est en
el mayor riesgo que tienen los diabticos de padecer una serie de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata,
neuropata) y macrovasculares (enfermedad arteriocoronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica)
asociadas a la hiperglucemia caracterstica de esta situacin patolgica.
8-10
Los resultados del United Kingdom Prospective DM Study(UKPDS) indican que la consecucin de unos niveles buenos tanto
de glucemia como de los otros componentes metablicos, especialmente TA, disminuyen el desarrollo y progresin de las
complicaciones. En este sentido, se pone de manifiesto que el control de la TA, debe ser un objetivo fundamental en pacientes
con hipertensin y DM tipo II, dado que la hipertensin es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular, y
adems contribuye a la nefropata y retinopata. As, se ha establecido que una TAS/TAD de 135/80 mmHg sera el objetivo
deseable. Adems, de acuerdo con esta revisin parece que los diurticos tiazdicos y los IECA's seran los agentes de primera
lnea en la mayora de pacientes diabticos.
7,8,10,11
La historia natural de la diabetes va sumando problemas fisiopatolgicos que conllevan que con el tiempo la monoterapia no sea
suficiente para controlar la glucemia. Ello hace necesario el tratamiento combinado con dos o hasta tres AO, o bien asociar con
tratamiento oral la insulina. Estas estrategias han demostrado un efecto aditivo en cuanto al control glicmico, adems de
permitir el uso de dosis menores de los frmacos que se asocian, con la consiguiente disminucin de los efectos adversos
asociados. Hasta el momento no hay evidencia que una determinada combinacin sea ms efectiva que otra en disminuir la
glucemia o en la prevencin de sus complicaciones.
10,12
En el mercado actual, se dispone de 5 diferentes clases de frmacos (SU, biguanidas, tiazolidindionas, meglitinidas, inhibidores
de la absorcin de glcidos) para el control de la hiperglucemia de la DM tipo II, muchos de los cuales se pueden considerar
equivalentes teraputicos entre si. Comparados con placebo, la mayora de estos agentes disminuyen la hemoglobina glicosilada
entre el 1 y 2 %. Cuando se comparan entre s, en una misma poblacin, en general muestran una eficacia similar.
12
Por lo tanto, en trminos de efecto hipoglucemiante, con excepcin de meglitinidas y los inhibidores de la absorcin de glcidos,
menos potentes como hipoglucemiantes, las otras 3 grandes categoras de AO (sulfonilureas, biguanidas y tiazolidindionas) son
equivalentes, y as no hay razones que supediten la eleccin de una, en detrimento de otra.
Si se consideran otros aspectos adems del efecto hipoglucemiante, las SU y la metformina han mostrado reducir las
complicaciones microvasculares. Adems, metformina ha mostrado efecto adicional sobre el riesgo macrovascular, y en paciente
obeso, presenta la ventaja de no asociarse con hipoglicemia y aumento de peso, por lo que es una terapia atractiva en este tipo de
paciente, siempre que no presente contraindicaciones para su uso.
Las tiazolidindionas podran presentar un beneficio adicional de proteccin cardiovascular en paciente con DM tipo II, pero su
coste y perfil de efectos adversos (aumento de peso, edema, alteracin heptica), las hacen menos adecuadas en monoterapia, a
menos que metformina est contraindicada o no se tolere bien.
Por lo tanto, actualmente la eleccin del antidiabtico se debe basar en factores clnicos, caractersticas individuales del paciente
(incluyendo la predisposicin a efectos adversos), grado de hiperglucemia y coste. Considerando esto ltimo, la diferencia de
coste entre los diferentes AO es considerable, de forma que mientras el coste de 1 comprimido de glibenclamida de 5 mg, que es
7
la sulfonilurea disponible en el hospital, tiene un coste de 0,0466 , 1 comprimido de uno de los nuevos AO, como la
rosiglitazona posee un coste aproximadamente 32 veces superior, es decir, 1,51 aproximadamente.
Las sulfonilureas, grupo evaluado en este estudio, actan estimulando la secrecin de insulina a nivel de la clula beta
pancretica; tambin se ha descrito un efecto hipoglucemiante crnico a travs de la potenciacin de la accin de la insulina por
medio de un aumento de receptores de insulina o de su unin a ellos en los tejidos sensibles a estas, si bien hay controversia en
cuanto a esto ltimo. En cuanto a los efectos adversos tpicos de las sulfonilureas, cabe destacar la ganancia de peso (entre 2- 5
kg ), as como episodios de hipoglucemia, efecto adverso este ltimo, al que no se asocian tiazolidindionas ni metformina.
9,13
7,12
Actualmente, se dispone en el mercado de 8 SU, con similar eficacia y seguridad. Globalmente, tan solo presentan ligeras
diferencias en cuanto a su metabolismo y duracin de accin. Hasta el momento no se ha demostrado en ningn ensayo clnico,
que alguna sulfonilurea sea superior a otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la dosis mxima efectiva, y en
cambio si se ha comprobado eficacia equivalente a las dosis equivalentes entre las diferentes sulfonilureas, en ensayos
comparando glipizida vs glibenclamida, glimepirida vs glibenclamida, y resultados similares se han obtenido al comparar SU de
primera, con las de segunda generacin.
12
Las SU de segunda generacin, son ms potentes y probablemente ms seguras que las de primera, pero esencialmente poseen la
misma eficacia. Ensayos comparativos con pacientes mal respondedores a las SU de primera generacin, con respecto al
tratamiento con glibenclamida y gliplizida, mostraron mejora en cuanto al control glicrico.
7,13-21
En los estudios comparativos de SU de segunda generacin realizados hasta la fecha, se ha observado que podran existir algunas
ventajas potenciales de alguna SU sobre otra. As, en la comparacin glibenclamida vs gliclazida, se ha postulado que gliclazida
podra tener mayor eficacia a largo plazo. Al compararse glibenclamida con gliquidona, se ha observado que gliquidona se
asociaba con una menor incidencia de episodios hipoglucmicos. La evaluacin de glibenclamida vs glipizida, mostr que
glipizida produce una disminucin ms rpida de la glucosa e incremento de la insulina, adems en diversos estudios, la dosis de
glibenclamida necesaria para mantener la glucemia por debajo de 140 mg/dL, es significativamente menor que la dosis necesaria
de glipizida
con la consiguiente minimizacin de costes que de ello se deriva. No obstante, en ninguno de estos y otros
estudios, se han encontrado diferencias significativas en cuanto al control glicmico de las diferentes SU.
22
23,24
25
17,20,26
La revisin bibliogrfica realizada, respaldada con la evaluacin del protocolo de intercambio teraputico mediante el estudio
que se presenta, viene a reafirmar la efectividad y seguridad del protocolo aprobado por la CFT.
El control de la glucemia es un propsito difcil de conseguir, que requiere una monitorizacin diaria de la glucemia del paciente,
con el fin de adecuar la terapia a la situacin glicmica de este, difcil control que se pone de manifiesto en la necesidad de la
terapia combinada en un buen porcentaje de los pacientes estudiados, como ya se ha comentado anteriormente. Adems, en un
anlisis de los episodios de hiperglucemia (glucemia >140 mg/dL), se observa que el 30 % de las determinaciones durante los 3
das del grupo control y el 29 % del grupo intervencin, se podan considerar como episodio hiperglucmico.
En el control glucmico, adems de las SU, intervienen en algunos pacientes la coadministracin de insulina y/o otro/s AO. No
obstante, se observa que la utilizacin de estos frmacos en ambos grupos fue de proporcin similar, lo cual no presenta
diferencias estadsticamente significativas (tabla 3).
El intercambio teraputico de SU, es un procedimiento teraputicamente efectivo y seguro, de acuerdo con los resultados del
ensayo realizado, donde la media de glucemia basal de los pacientes de las 2 cohortes, no presentaron diferencias
estadsticamente significativas, y adems dicha media se mantuvo por debajo de 140 mg/dL (7,8 mmol/L).
La introduccin del PET constituye una herramienta fundamental en la poltica de uso racional y costo-efectivo del
medicamento, englobado en el programa integral de atencin farmacutica desde el Servicio de Farmacia.
La realizacin de estos estudios de utilizacin de medicamentos, permiten valorar si la introduccin de un determinado grupo
farmacoteraputico en el PET, en la prctica clnica se realiza de forma efectiva y segura.
Anexo. Hoja de comunicacin de sustitucin de AO.
Hospital de Bellvitge
Servicio de Endocrinologa-Servicio de Farmacia
Aprobado por la Comisin Farmacoteraputica.
Paciente
Cama:
SULFONILUREAS Disponible en el hospital: GLIBENCLAMIDA 5 mg comp (EUGLUCON R)

No disponibles en el hospital
Clorpropamida 250 mg comp (Diabinese) Gliclazida 80 mg comp (Diamicron)
Sustituir por Glibenclamida 5 mg
Glimepirida 2 mg comp (Amaryl, Roname) Glipizida 5 mg comp (Glibenese, Minodiab) Gliquidona 30 (Daonil, Euglucon, Glucolon, Norglicem 5)
mg comp (Glurenor)
Glisentida 5 mg comp (Staticum)
Tolbutamida 500 mg comp (Rastinn)
Observaciones: Monitorizar la glucemia

BIGUANIDAS
Disponible en el hospital: METFORMINA 850 mg comp (DIANBEN R)
No disponibles en el hospital:
Buformina 100 mg comp (Silubin retard)
Sustituir por:
Metformina 850 mg
(Dianben, Metformina Geminis)

INHIBIDORES DE LA ABSORCIN DE GLCIDOS
Disponible en el hospital: Ninguno
Acarbosa (Glucobay, Glumida)
Miglitol (Diastabol, Plumarol)
Suspender el tratamiento, se considera sin utilidad teraputica en pacien
MEGLITINIDAS
Disponible en el hospital: REPAGLINIDA 1 mg comp (NOVONORM R)
Nateglinida 120 mg (Starlix)
TIAZOLIDINDIONAS
Disponible en el hospital: Ninguno
Sustituir por:
Repaglinida 1 mg (Novonorm)
Rosiglitazona (Avandia)
Mantener el tratamiento durante la estancia hospitalaria (el servicio de fa

disponibilidad)
Farmacutico/a:
Fecha:
Ext. 2264-7504-2247.
SUMMARY
Therapeutic interchange of sulfonylureas in a third care level hospital: application and clinical evaluation of the protocol
A case-control study was conducted on patients treated with sulfonylureas, where each cohort included 30 patients, with the
objective of assessing the effectiveness and safety of the therapeutic interchange protocol of sulfonylureas in the glycemia
control within the pharmaceutical care program fostered by Hospital Universitari de Bellwitge (Hospitalet de LlobregatBarcelona. The control group (A): patients who continued being treated with the sulfonylurea that they were used to taking. The
intervention group (B): patients treated with a sulfonylurea not included in the pharmacotherapeutic guide, who received the
corresponding therapeutic equivalence, that is, 5mg of glibenclamide. Baseline glycemia means were compared, using Student t
test for independent samples. The two groups under study showed baseline glycemia means lower than 140 mg/dL (131,46 and
128,76 mg/dL, respectively. The comparison of baseline glycemia means through Student t test for independent samples
indicated that there were no statistically significant differences among them. Taking into account the limited number of patients,
the study confirmed the effectiveness and safety of the therapeutic interchange protocol of sulfonylureas in which the baseline
glycemia mean of patients was under 140mg/dL (7,8 mmol/L), a figure considered to be a limit value for patients with diabetes
mellitus type 2.
Key words: Therapeutic interchange, therapeutic equivalents, sulfonylurea, glibenclamide.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Recibido: 30de junio 2005. Aprobado: 30de julio de 2005.
Gabriel Mercadal Orfila. Hospital Universitari de Beliivitge. C/Feixa Llaga s/n. Hospitales de Llobregat. Barcelona. CP 08907.
Correo electrnico: mercadal@csub.scs.es
Residente 4 to ao Servicio de Farmacia. Hospital Universitari de Bellvitge.

Especialista Farmacia Hospitalaria. Facultativo Especialista Farmacia Hospitalaria. Adjunto Servicio de Farmacia. Hospital Palams.
3
Facultativo Especialista Farmacia Hospitalaria. Adjunto Servicio de Farmacia. Hospital. Universitari de Bellvitge.
4
Facultativo Especialista Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitari de Bellvitge.
5
Facultativo Especialista Farmacia Hospitalaria. Doctor en Farmacia. Servicio de Farmacia. Hospital Universitari de Bellvitge.
1
2
Segunda parte: Seleccin de sus medicamentos P(ersonales)

En esta seccin se le ensea cmo elegir sus medicamentos personales (llamados medicamentos P). Explica los principios de la
seleccin de medicamentos y cmo usarlos en la prctica. El Captulo 2 explica por qu debe preparar su propia lista de medicamentos
P. Tambin le explica cmo no hacerlo. El Captulo 3 describe un ejemplo detallado de seleccin razonada de medicamentos P. El
Captulo 4 da un modelo terico con algunas consideraciones crticas y resume el proceso. El Captulo 5 describe la diferencia entre el
medicamento P y el tratamiento P: no todos los problemas de salud deben ser tratados con frmacos.
Cuando seleccione sus medicamentos P tal vez necesite revisar algunos de los principios bsicos de la farmacologa, que se resumen en
el Anexo 1.
Captulo 2: Introduccin a los medicamentos P
Como mdico puede visitar a 40 pacientes al da o ms. Muchos necesitan tratamiento farmacolgico. Cmo se las arreglar para elegir el frmaco correcto para cada
paciente en un tiempo relativamente corto? Mediante el empleo de los medicamentos P. Los medicamentos P son los que ha seleccionado para prescribir habitualmente, y con
los que se ha familiarizado. Constituyen su eleccin preferida para determinadas indicaciones.
El concepto de medicamento P consiste en algo ms que el nombre de un producto farmacolgico. Tambin incluye la forma farmacutica, la pauta de administracin y la
duracin del tratamiento. Los medicamentos P varan de un pas a otro y de un mdico a otro, debido a las diferencias de disponibilidad y coste, de formularios nacionales y
listas de medicamentos esenciales, de cultura mdica y de interpretacin de la informacin. Sin embargo, el principio tiene validez universal. Los medicamentos P le evitarn
repetir la bsqueda de un medicamento adecuado en la prctica diaria. Y, a medida que los utilice de manera habitual, ir conociendo sus efectos y efectos indeseados con
profundidad, lo que reportar beneficios indiscutibles al paciente.
Medicamentos P, medicamentos esenciales y recomendaciones y protocolos teraputicos
Puede que se pregunte qu relacin existe entre su conjunto de medicamentos P y la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS o la lista de medicamentos esenciales de su
pas, y las recomendaciones teraputicas ms conocidas.
En general, la lista de frmacos registrados en el pas y la lista nacional de medicamentos esenciales, si la hay, contienen muchos ms frmacos de los que probablemente
utilizar de manera regular. La mayora de los mdicos usan slo 40-60 frmacos de manera habitual. Por lo tanto es til que haga su propia seleccin a partir de estas listas, y
que la haga de manera racional. De hecho, al hacerlo est preparando su propia lista de medicamentos esenciales. En el Captulo 4 se describe de manera detallada el proceso
de seleccin.
Diversos organismos nacionales e internacionales, entre ellos la OMS, han preparado protocolos o recomendaciones teraputicas para las enfermedades ms frecuentes, como
las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas y las enfermedades de transmisin sexual. Estas recomendaciones se basan en buenas pruebas cientficas y en
el consenso entre expertos. Por estas razones, constituyen una herramienta til para la prescripcin razonada, y las debe considerar cuidadosamente cuando seleccione sus
medicamentos P. En la mayora de los casos desear incorporarlas a su prctica.
Medicamento P y tratamiento P
No es lo mismo un medicamento P que un tratamiento P. La cuestin clave es que no todas las enfermedades necesitan tratamiento farmacolgico. No todos los tratamientos P
incluyen un medicamento P. El concepto de seleccionar un tratamiento P ya se explic en el captulo anterior. El proceso de seleccin de un medicamento P es muy parecido y
se describe en los captulos siguientes.
Cmo no compilar su lista de medicamentos P
En lugar de compilar su propia lista, una de las maneras ms extendidas de preparar una lista de medicamentos P consiste meramente en copiarla de los profesores clnicos, o
de las recomendaciones o formularios teraputicos nacionales o locales ya existentes. Existen cuatro buenas razones para no hacer esto.
La responsabilidad sobre el bienestar de sus pacientes es en ltimo trmino suya, y no se la puede delegar a los dems. Aunque puede y debe fiarse de las opiniones de
expertos y las recomendaciones de consenso, siempre debe pensar por s mismo. As por ejemplo, si un frmaco recomendado est contraindicado en un paciente determinado,
deber prescribir otro frmaco. Si la dosis habitual no es la adecuada, deber corregirla. Si no est de acuerdo con la eleccin de un frmaco determinado o de un protocolo
teraputico, prepare su argumentacin y defindala ante el comit que lo prepar. La mayora de las recomendaciones y formularios son puestos al da de manera regular.
A medida que prepara su propia lista de medicamentos P ir aprendiendo a usar los conceptos y datos farmacolgicos. Esto le permitir distinguir entre las caractersticas
principales y las secundarias de cada frmaco, con lo que le ser mucho ms fcil determinar su valor teraputico. Tambin le permitir evaluar informacin contradictoria de
fuentes diferentes.
A medida que compila su propia lista de medicamentos P ir conociendo las alternativas en los casos en los que su medicamento P de eleccin no se pueda usar, por ejemplo
a causa de un efecto indeseado grave o de una contraindicacin, o simplemente porque no est disponible. Lo mismo ocurre cuando un tratamiento habitualmente
recomendado no se puede usar. Con la experiencia adquirida en la seleccin de sus medicamentos P le ser ms fcil seleccionar uno alternativo.
Recibir regularmente informacin sobre nuevos medicamentos, nuevos efectos indeseados, nuevas indicaciones, etc. Sin embargo, recuerde que el medicamento ms
reciente y ms caro no es necesariamente el mejor, el ms seguro o el que tenga una mejor relacin coste/efectividad. Si no es capaz de evaluar esta informacin de manera
apropiada, no podr ir poniendo al da su lista, y acabar prescribiendo medicamentos que le sern dictados por sus colegas o por visitadores mdicos de laboratorios.
Captulo 3: Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho

Ejemplo: paciente nmero 2
Usted es un mdico recin graduado y uno de sus primeros pacientes es un hombre de 60 aos sin antecedentes patolgicos. Durante el
ltimo mes ha tenido varios ataques de dolor precordial con ahogos, que se manifest por primera vez durante la realizacin de un
esfuerzo fsico y desapareci rpidamente cuando lo dej. No fuma desde hace cuatro aos. Su padre y su hermano murieron de infarto.
Aparte de que en ocasiones toma cido acetilsaliclico, en el ltimo ao no ha tomado otros medicamentos. La auscultacin revela la
presencia de un soplo sobre la arteria cartida derecha y la femoral derecha. El examen fsico no revela ninguna otra alteracin. La
presin arterial es de 130/85, el pulso de 78 y regular y el peso es normal.
Est bastante seguro de su diagnstico, que es angina de pecho, y le explica al paciente la naturaleza de su enfermedad. El paciente
escucha atentamente y pregunta si se puede hacer algo. Le explica que los ataques suelen ser autolimitados, pero que tambin pueden
ser detenidos con medicamentos. Contesta que esto es exactamente lo que necesita. Est de acuerdo en que puede serle necesario un
medicamento, pero cul? Cruzan su mente varios nombres, como atenolol, trinitrato de glicerilo, furosemida, metoprolol, verapamilo,
haloperidol (no, no, este es otra cosa). Qu hacer ahora? Considera la posibilidad de prescribir Cordacor 1, porque ha ledo algo en un
anuncio. Pero a qu dosis? Tiene que admitir que no est muy seguro.
1
Se trata de un nombre comercial ficticio.
Ms tarde, en casa, piensa sobre este caso y sobre lo difcil que le resulta encontrar el frmaco adecuado para este paciente. La angina de
pecho es una enfermedad comn, y decide seleccionar un medicamento P para considerar en el futuro cada vez que diagnostique angina
de pecho.
Elegir un medicamento P es un proceso que se puede dividir en cinco pasos (vase el cuadro 1). Muchos de ellos son bastante parecidos a
los que ya pas cuando trat al paciente con tos en el Captulo 1. Sin embargo, ahora hay una diferencia importante. En el Captulo 1 ha
elegido un medicamento para un paciente determinado, y en este captulo elegir uno de primera eleccin para un cuadro comn, sin
tener a un paciente especfico en mente.
A continuacin se describe cada paso con detalle, siguiendo el ejemplo de la seleccin de un medicamento P para la angina de pecho.
Cuadro 1: Pasos para la seleccin de un medicamento P
i Definir el diagnstico
ii Especificar el objetivo teraputico
iii Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos
iv Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos
v Elegir un medicamento P
Primer paso: Definir el diagnstico
La angina de pecho es un sntoma, ms que un diagnstico. Pueden distinguirse la angina clsica y la angina de pecho variante; tambin
puede dividirse en angina estable y angina inestable. Ambos aspectos tienen implicaciones para su tratamiento. Podra especificar el
diagnstico del paciente nmero 2 como una angina estable, causada por una oclusin parcial (arteriosclerosa) de las arterias coronarias.
Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico
La angina de pecho puede ser prevenida y tratada, y las medidas preventivas pueden ser muy efectivas. Sin embargo, en este ejemplo
nos limitaremos solamente al tratamiento. En este caso el objetivo teraputico consiste en detener un ataque tan pronto como sea posible
desde que se ha iniciado. Dado que la angina de pecho es causada por un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de oxgeno en el
miocardio, o bien se debe incrementar el aporte de oxgeno o bien se debe reducir su demanda. En caso de obstruccin esclerosa de la
arteria coronaria es difcil incrementar el aporte de oxgeno, porque la estenosis no puede ser dilatada con frmacos. Esto nos deja slo
una posibilidad: reducir las necesidades de oxgeno del msculo cardaco. Dado que nos encontramos ante una situacin que amenaza la
vida del paciente, esto se debe conseguir lo ms pronto posible.
Este objetivo teraputico se puede conseguir de cuatro maneras: mediante una disminucin de la precarga, de la contractilidad, de la
frecuencia cardaca o de la postcarga del msculo cardaco. Estos son los cuatro lugares farmacolgicos de accin. 2
2
Si no conoce bien la fisiopatologa de la enfermedad o los lugares de la accin farmacolgica, debe poner sus conocimientos al da. Puede
comenzar revisando sus apuntes o su libro de texto de farmacologa; para este ejemplo probablemente tambin debe leer algo sobre
angina de pecho en un libro de medicina.
Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos
En primer lugar debe buscar un perfil farmacolgico adecuado, mediante la identificacin de los frmacos que producen efectos
potencialmente tiles para su paciente. En este caso puede ser beneficioso disminuir la precarga, la contractilidad, la frecuencia cardaca
o la postcarga, o ms de una de ellas. Hay tres grupos de frmacos con estos efectos: los nitratos, los bloqueadores -adrenrgicos y los
bloqueadores de los canales del calcio. Sus puntos de accin se resumen en el cuadro 2.
Por otra parte, en un paciente con angina de pecho el objetivo teraputico es que el frmaco produzca su efecto con la mayor rapidez
posible. Por lo tanto es igualmente importante la farmacocintica. En los tres grupos hay frmacos o formas farmacuticas de efecto
rpido.
Cuadro 2: Lugares de accin de los grupos farmacolgicos utilizados en la angina de pecho
Nitratos
Precarga
Contractilidad
Frecuencia
Postcarga
++
++
Bloqueadores -adrenrgicos
++
++
++
Bloqueadores de los canales del calcio
++
++
++
Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos

Es preciso comparar las acciones farmacolgicas de estos tres grupos con mayor detalle. En este proceso se deben aplicar cuatro criterios
ms: eficacia, seguridad, conveniencia y coste del tratamiento. Lo mejor es hacer una lista como la del cuadro 3. Naturalmente, la
eficacia sigue siendo de primera importancia. Ms adelante se trata del coste del tratamiento.
Eficacia
La eficacia de un tratamiento se define como su capacidad para modificar favorablemente un sntoma, el pronstico o el curso clnico de
una enfermedad. La eficacia se mide en ensayos clnicos controlados, en los que se compara el curso clnico de diferentes grupos de
pacientes tratados con distintas modalidades teraputicas. No equivale necesariamente al efecto farmacolgico. El hecho de que un
frmaco tenga unos efectos determinados no implica que sea clnicamente eficaz. As por ejemplo, los bloqueadores de los canales del
calcio disminuyen la contractilidad miocrdica y producen vasodilatacin, con lo que disminuyen tambin la precarga y la postcarga y
producen taquicardia refleja. Estas acciones son potencialmente tiles para el tratamiento del paciente con angina estable, pero la
revisin conjunta de los ensayos clnicos con estos frmacos en pacientes con cardiopata isqumica sugiere que, contrariamente a lo que
sera de esperar, estos frmacos incrementan la incidencia de infarto agudo de miocardio y la mortalidad, en lugar de disminuirla. Debe
diferenciar el efecto farmacolgico de laeficacia clnica: un frmaco que disminuya la presin arterial no necesariamente mejora el
pronstico vital de los pacientes con hipertensin, del mismo modo que un antiarrtmico que suprime los extrasstoles ventriculares no
disminuye necesariamente la mortalidad tras padecer un infarto de miocardio, o que un hipoglucemiante no mejora necesariamente el
pronstico de la diabetes.
Seguridad
Todos los grupos farmacolgicos tienen efectos indeseados, de los que la mayora no son ms que una consecuencia directa de su
mecanismo de accin. Para los nitratos y los bloqueadores -adrenrgicos la gravedad de sus efectos indeseados es parecida, aunque a
las dosis normales son de esperar pocos efectos indeseados graves. Los resultados de varios metanlisis y estudios epidemiolgicos
sugieren que los bloqueadores de los canales del calcio incrementan el riesgo de infarto agudo de miocardio y la mortalidad, as como el
riesgo de hemorragia gastrointestinal (para verapamilo y diltiacem) y de cncer para algunos de ellos.
Conveniencia
Generalmente la conveniencia tiene relacin con las caractersticas de cada paciente y por lo tanto no se la toma en consideracin cuando
se prepara una lista de medicamentos P. Sin embargo, se deben tener en cuenta algunos aspectos prcticos. Cuando un paciente sufre un
ataque de angina generalmente no hay nadie cerca que pueda administrar una inyeccin, de modo que el paciente debe poderse
administrar el frmaco por s solo. Por lo tanto la forma farmacutica debe ser manejable por el paciente y debe garantizar un efecto
rpido. En el cuadro 3 tambin se incluyen las formas de dosificacin disponibles que tienen un efecto rpido para los tres grupos de
frmacos. En todos los grupos hay frmacos que no estn disponibles en forma inyectable, pero los nitratos tambin se encuentran en
formas de administracin sublingual (comprimidos sublinguales y aerosoles aplicados sobre la mucosa de la cavidad oral). Estas son
igualmente efectivas y fciles de manejar, y por lo tanto tienen ventajas en trminos de prctica de la administracin por el paciente.
Coste del tratamiento
Los precios varan de un pas a otro y dependen ms de cada frmaco en particular que del grupo farmacolgico al que pertenece. A ttulo
de ejemplo, en el cuadro 4 se indican precios aproximados de medicamentos del grupo de los nitratos, incluidos en el Formulario Nacional
Britnico de marzo de 1994. Se pueden apreciar considerables diferencias de precios entre los componentes del grupo. En general, los
nitratos son frmacos poco caros, disponibles como genricos. Debe comprobar si en su pas los nitratos son ms caros que los
bloqueadores -adrenrgicos en cuyo caso podran perder esta ventaja.
Cuadro 3: Comparacin entre los tres grupos farmacolgicos usados en el tratamiento de la angina de pecho
Perfil farmacolgico
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Nitratos
Farmacodinamia
Vasodilatacin perifrica
Eficacia bien documentada en el tratamiento Efectos indeseados

del ataque agudo con comprimidos
Sofocos, cefaleas,
sublinguales
taquicardia pasajera
Contraindicaciones
Insuficiencia cardaca,
hipotensin, aumento de la
presin intracraneal
Tolerancia (sobre todo con

niveles constantes de presin
arterial)
Eficacia ms discutible en el tratamiento

Intoxicacin por nitratos Anemia
profilctico crnico por va oral, debido a que con preparados de
se desarrolla tolerancia ms fcilmente si los administracin por va oral
niveles plasmticos de nitratos son ms
constantes
Farmacocintica
Elevada metabolizacin de
primer paso
Absorcin digestiva variable
(menos con los mononitratos)
El trinitrato de glicerilo es
voltil: los comprimidos no
pueden guardarse durante
mucho tiempo
Formas de administracin de
efecto rpido: inyectables,
comprimidos sublinguales, aerosol
en cavidad oral
Bloqueadores adrenrgicos
Farmacodinamia
Reducen la contractilidad
miocrdica
Eficacia bien documentada en el tratamiento Efectos indeseados

Contraindicaciones
profilctico crnico
Hipotensin, insuficiencia Hipotensin, insuficiencia
cardaca congestiva
cardaca congestiva
Reducen la frecuencia cardaca
Bradicardia sinusal,
bloqueo AV
Bradicardia, bloqueo AV, sndrome

de la enfermedad del seno
Broncoconstriccin,
vasoconstriccin muscular,
inibicin de la glucogenolisis
Menos vasodilatacin en el
pene
Desencadenamiento de
Asma
ataque de asma
Enfermedad de Raynaud
Frialdad de manos y pies Diabetes
Alteracin del
metabolismo de la glucosa
Impotencia
Farmacocintica
La lipofilia incrementa el paso a
travs de la barrera
hematoenceflica
Somnolencia, reactividad Disfuncin heptica

disminuida, pesadillas
Formas de dosificacin de efecto

rpido: inyectables
Bloqueadores de los canales
del calcio
Farmacodinamia
Vasodilatacin coronaria
Vasodilatacin perifrica
(postcarga)
Disminucin de la
contractilidad miocrdica
Aumente d la frecuencia
cardaca
Eficacia en el tratamiento del ataque agudo Efectos indeseados

pobremente demostrada en ensayos clnicos
controlados
Taquicardia, mareo,
sofocos, hipotensin
Insuficiencia cardaca
congestiva
Contraindicaciones
Algunos estudios indican que su uso crnico Bradicardia sinusal,

se asocia a un incremento del riesgo de
bloqueo AV
infarto de miocardio y de la mortalidad
Bloqueo AV, sndrome de la

enfermedad del seno
Hipotensin
Insuficiencia cardaca congestiva
Formas de efecto
rpido:inyectables
Cuadro 4: Comparacin de medicamentos del grupo de los nitratos
Efecto (duracin)
Seguridad
Conveniencia
Coste/100 ()1
0,5-30 min
No hay
No hay
0,29-0,59
Comp. orales 2,6 mg, cps. 1-2,5 mg
0,5-7 h
diferencias
diferencias
3,25-4,28
Parches transdrmicos 16-50 mg
1-24 h
entre ellos
entre ellos
42,00-77,00
Trinitrato de glicerilo
Comp. sublinguales 0,4-1 mg
Atencin: voltil
Atencin: tolerancia
Dinitrato de isosorbida
Comp. sublinguales 5 mg
Comp. orales 10-20 mg
Comp. retardados, orales 20-40 mg
2-30 min
1,45-1,51
0,5-4 h
1,10-2,15
0,5-10 h
9,52-18,95
Atencin: tolerancia
Tetranitato de pentaeritritol
1-5 h
4,45
Comp. orales 10-40 mg
0,5-4 h
5,70-13,30
Comp./cps orales retardados
1-10 h
25,00-40,82
Comp. orales 30 mg
Mononitrato de isosorbida
Atencin: tolerancia
Estos precios se indican slo a ttulo a de ejemplo; para seleccionar su medicamento P debe consultar los de su pas.
Si compara los tres grupos, podr concluir que los nitratos constituyen el grupo de primera eleccin porque, con una eficacia aceptable y
seguridad comparable a la de los bloqueadores -adrenrgicos, ofrecen las ventajas de una accin inmediata y fcil manipulacin por el
paciente, sin coste aadido.
1
Quinto paso: Elegir un medicamento P

Elegir un frmaco y una forma de administracin
No todos los nitratos pueden emplearse en el tratamiento del ataque agudo, porque algunos estn pensados para el tratamiento
profilctico. En general, se dispone de tres frmacos para el tratamiento de un ataque agudo: el trinitrato de glicerilo (nitroglicerina), el
mononitrato de isosorbida y el dinitrato de isosorbida (vase el cuadro 4). Los tres se encuentran en forma de comprimidos para
administracin sublingual con efecto rpido. En algunos pases tambin hay un aerosol para aplicar sobre la mucosa de la cavidad oral. La
ventaja de estos aerosoles es que se pueden guardar durante ms tiempo; pero son ms caros que los comprimidos.
No existen pruebas de diferencias de eficacia y seguridad entre los tres frmacos del grupo. En cuanto a la conveniencia, los tres apenas
se diferencian entre s en sus contraindicaciones y posibles interacciones. Esto significa que la seleccin final depender del coste. El coste
se puede expresar como coste por unidad, coste diario o coste por tratamiento completo. Tal como se aprecia en el cuadro 4, puede variar
de manera considerable. Dado que en la mayora de los pases los preparados ms baratos son los comprimidos, stos podran muy bien
constituir su primera eleccin. En este caso el frmaco activo de su medicamento P de eleccin para el tratamiento de un ataque de
angina de pecho sera el siguiente: comprimidos sublinguales de 1 mg de trinitrato de glicerilo.
Elegir una pauta de dosificacin estndar
Dado que el frmaco se va a tomar durante un ataque agudo, la pauta de dosificacin no es estricta. El medicamento debe ser retirado de
la boca tan pronto como el dolor desaparezca. Si el dolor persiste, se puede tomar un segundo comprimido al cabo de 5-10 minutos. Si
contina despus de un segundo comprimido, el paciente debe ponerse inmediatamente en contacto con el mdico.
Elegir una duracin de tratamiento estndar
No hay manera de predecir lo que le van a durar los ataques al paciente, de modo que la duracin del tratamiento que va a prescribir
viene determinada por la frecuencia necesaria de las visitas de seguimiento. En general slo se debe prescribir una pequea cantidad de
comprimidos de trinitrato de glicerilo, porque el frmaco activo es bastante voltil y el comprimido puede perder eficacia al cabo de un
cierto tiempo.
Si est de acuerdo con la eleccin, los comprimidos de administracin sublingual de trinitrato de glicerilo constituirn el primer
medicamento P de su formulario personal. Si no, deber reunir informacin suficiente para elegir otro frmaco en su lugar.
Resumen
Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho
i. Definir el diagnstico
Angina de pecho estable, causada por una oclusin parcial de la arteria coronaria.
ii. Especificar el objetivo

teraputico
Detener el ataque lo ms pronto posible

Reducir las necesidades miocrdicas de oxgeno a travs de una disminucin de la precarga, la
contractilidad, la frecuencia cardaca o la postcarga

iii. Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos
Nitratos
Bloqueadores de los canales del calcio
iv. Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos

perfil
farmacolgico1
eficacia1
seguridad
conveniencia
coste
++
eficacia
seguridad
conveniencia
coste
Trinitrato de glicerilo (comprimidos)
(aerosol)
(+)
Nitratos (comprimidos)
(inyectables)
Bloqueadores de los canales
del calcio (inyectables)
v. Elegir un mdicamente
P
Dinitrato de isosorbida(comprimidos)
Mononitrato de isosorbida(comprimidos)
Conclusin
Frmaco activo,
forma farmacutica:
Trinitrato de glicerilo, comprimidos de administracin sublingual de 1 mg
Pauta de dosificacin:
Un comprimido cuando sea necesario, y un segundo si el dolor persiste
Duracin:
La del perodo de seguimiento hasta la visita siguiente
Vase el captulo 4 para su definicin.
Captulo 4: Directrices para la seleccin de los medicamentos P
T.P.G.M. de Vries
En el captulo anterior se vio un ejemplo de seleccin de un medicamento P para el tratamiento de la angina de pecho, sobre la base del
perfil farmacolgico, la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el coste. En este captulo se presenta una informacin ms general sobre
cada uno de los cinco pasos.
Primer paso: Definir el diagnstico

Cuando se selecciona un medicamento P es importante recordar que se est eligiendo un frmaco de primera eleccin para una patologa
comn. No se est eligiendo un frmaco para un paciente determinado (cuando trate a un paciente deber comprobar que su
medicamento P es adecuado para este caso en particular; vase el Captulo 8).
Para ser capaz de seleccionar el mejor frmaco para una situacin determinada, debe estudiar la fisiopatologa de la enfermedad. Cuanto
ms sepa sobre ella, ms fcil le resultar elegir su medicamento P. A veces se desconoce la fisiopatologa de la enfermedad, aunque el
tratamiento es posible y necesario. Se dice que se hace un tratamiento sintomtico cuando se tratan los sntomas sin aliviar realmente la
enfermedad que los origina.
Frente a un paciente determinado debe comenzar por definir cuidadosamente el problema del paciente (vase el Captulo 6). Por el
contrario, cuando seleccione un medicamento P slo tendr que imaginar a un paciente corriente para comenzar este proceso.
egundo paso: Especificar el objetivo teraputico

Es muy til definir exactamente lo que quiere conseguir con un frmaco. As por ejemplo, puede tener que disminuir la presin diastlica
hasta cierto nivel, curar una enfermedad infecciosa o suprimir sensaciones de ansiedad. Recuerde siempre que la fisiopatologa determina
el posible lugar de accin de su frmaco y el efecto teraputico mximo que puede conseguir. Cuanto mejor defina su objetivo teraputico
ms fcil le ser seleccionar su medicamento P.
Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos

En este paso se asocia el objetivo teraputico con los diversos frmacos disponibles. No vale la pena entretenerse en examinar los
frmacos que no son eficaces, porque la eficacia es el criterio central aplicado en la seleccin. Debe comenzar examinando los grupos de
frmacos, ms que cada frmaco en particular. Existen decenas de miles de frmacos, pero slo unos 70 grupos farmacolgicos! Todos
los frmacos con el mismo mecanismo de accin (dinamia) y estructura molecular parecida pertenecen al mismo grupo. Dado que los
frmacos pertenecientes al mismo grupo tienen el mismo mecanismo de accin, sus efectos, efectos indeseados, contraindicaciones e
interacciones son tambin parecidos. Las benzodiacepinas, los bloqueadores -adrenrgicos y las penicilinas son ejemplos de grupos
farmacolgicos. La mayora de los frmacos de un grupo comparte una raz comn de su nombre genrico, como diacepam, loracepam y
temacepam para las benzodiacepinas, o propranolol, y atenololpara los bloqueadores -adrenrgicos.
Hay dos maneras de identificar grupos de frmacos eficaces. La primera es examinar los formularios y recomendaciones teraputicas que
existan en su hospital o sistema de salud, o consultar directrices internacionales, como las recomendaciones teraputicas de la OMS para
algunas enfermedades frecuentes, o la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS. Otra manera consiste en repasar el ndice de un buen
manual de farmacologa y determinar los grupos farmacolgicos incluidos que puedan ser tiles para el tratamiento de la enfermedad
diagnosticada o para alcanzar su objetivo teraputico. En la mayora de los casos slo encontrar de dos a cuatro grupos farmacolgicos
con eficacia. En el Anexo 2 se describen diversas fuentes de informacin sobre medicamentos y teraputica.
Ejercicio
Examine unos cuantos anuncios de nuevos medicamentos. Le sorprender comprobar cuan pocos de estos nuevos
frmacos son verdaderas innovaciones, pues pertenecen a un grupo farmacolgico ya conocido.
Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos

Para comparar grupos de frmacos eficaces necesitar informacin sobre perfil farmacolgico, eficacia, seguridad,
conveniencia y coste (vanse los cuadros 3 y 4). Tambin puede utilizar estos cuadros cuando estudie otros diagnsticos o cuando
busque medicamentos P alternativos. As por ejemplo, los bloqueadores -adrenrgicos se emplean en el tratamiento de la hipertensin, la
angina de pecho, la migraa, el glaucoma y arritmias. Las benzodiacepinas se utilizan como hipnticos, ansiolticos y antiepilpticos.
Aunque la seleccin de medicamentos se puede realizar en contextos muy diferentes, los criterios de seleccin son ms o menos
universales. En el Recuadro 2 se resumen los criterios de la OMS para la seleccin de medicamentos esenciales.
Perfil farmacolgico
Esta columna del cuadro 3 del Captulo 3 muestra datos farmacodinmicos y farmacocinticos. Para ejercer su efecto, el frmaco debe
alcanzar una concentracin plasmtica mnima, y su perfil farmacocintico debe permitir que esto se consiga con una pauta de
administracin sencilla. Puede que no se disponga de datos de farmacocintica para todos los miembros de un mismo grupo, pues estas
caractersticas dependen en parte de la forma farmacutica, pero en la mayora de los casos se pueden considerar caractersticas
generales. La cintica de cada frmaco debe ser comparada con la de otros en relacin a laAbsorcin, la Distribucin, la Metabolizacin y
la Excrecin (factores ADME, vase el Anexo I).
Recuadro 2: Criterios para la seleccin de medicamentos esenciales (OMS)
Con el fin de cubrir las necesidades de la mayora, se debe dar prioridad a los frmacos con eficacia y seguridad probadas. Se debe evitar
la duplicidad innecesaria de frmacos y formas farmacuticas.
Slo se deben seleccionar los frmacos para los que se dispone de suficiente informacin cientfica procedente de ensayos clnicos
controlados, de estudios epidemiolgicos o de ambos, y para los? que se disponga de pruebas de efectividad en su uso en diferentes
contextos. Los frmacos de reciente comercializacin slo deben incluirse si tienen ventajas que los distingan de los utilizados
actualmente.
Cada frmaco debe cumplir criterios suficientes de calidad, que incluyen, cuando es necesario, la biodisponibilidad y la estabilidad en las
condiciones previstas de almacenamiento y empleo.
Se debe usar la denominacin comn internacional (DCI) o nombre genrico, que es el nombre cientfico del frmaco activo. La OMS tiene
la misin de asignar las DCI de los frmacos en ingls, francs, latn, ruso y espaol.
El coste del tratamiento, y sobre todo la relacin beneficio/coste de un frmaco o de una forma farmacutica determinada, constituye un
importante criterio de seleccin.
Guando hay dos o ms frmacos que parecen similares, se debe dar preferencia a (1) los que han sido investigados con mayor detalle; (2)
los que tienen propiedades farmacocinticas ms favorables, y (3) los que son fabricados en laboratorios fiables.
La mayora de los medicamentos esenciales deben estar formulados en forma de monofrmaco. Las combinaciones a dosis fijas slo son
aceptables cuando las dosis de cada ingrediente cubren las necesidades de un grupo de poblacin definido y cuando la combinacin tiene
ventajas demostradas sobre cada uno de los frmacos que la componen administrados por separado, en trminos de efecto teraputico,
seguridad, cumplimiento o coste.
Eficacia
La eficacia de un frmaco es su capacidad intrnseca para modificar favorablemente el pronstico o el curso de una enfermedad o un
sntoma. Para la mayora de los frmacos ms modernos la eficacia ha sido demostrada en ensayos clnicos comparativos con placebo. Sin
embargo, para la seleccin de un medicamento P sera mucho ms interesante disponer tambin de ensayos clnicos comparativos con
otros frmacos que, por su perfil farmaclogico, pudieran ser alternativas para la misma indicacin. Desgraciadamente, los nuevos
frmacos se han comparado a menudo con un placebo, pero su eficacia no ha sido evaluada en comparacin con alternativas del mismo
grupo farmacolgico o de otro grupo con un perfil farmacolgico adecuado para la indicacin de inters.
Cuando examine un ensayo clnico preste particular atencin a las caractersticas de los pacientes participantes (criterios de inclusin y de
exclusin), con el objeto de examinar si su paciente tiene las mismas caractersticas, en trminos de edad, sexo, factores pronsticos,
patologa asociada, otros tratamientos, etc. Preste tambin atencin a la variable que se ha medido: en relacin con el ejemplo del
paciente con angina de pecho del Captulo 3, se pueden haber medido la duracin de los ataques, su intensidad, su frecuencia o las
proporciones de pacientes que han evolucionado a angina inestable o a infarto de miocardio, o bien la mortalidad cardiovascular o incluso
la mortalidad global; compare la variable medida en el ensayo clnico con su objetivo teraputico. Considere tambin hasta qu punto la
eficacia evaluada en el contexto del ensayo clnico se traducir enefectividad clnica cuando el medicamento sea usado en la prctica
habitual (vase tambin el apartado sobre ensayos clnicos al final del Captulo 12).
Seguridad
En esta columna se resumen posibles efectos indeseados y toxicidad. Si es posible, se debe incluir en la lista la incidencia de los efectos
indeseados frecuentes y los mrgenes de seguridad. La mayora de los efectos indeseados dependen del mecanismo de accin del
frmaco, y por lo tanto guardan relacin con la dosis. Son excepciones las reacciones alrgicas y otras menos frecuentes, denominadas de
idiosincrasia.
Conveniencia
Aunque la impresin final slo se puede formar con cada paciente, cuando seleccione sus medicamentos P debe tener en cuenta algunos
aspectos generales relacionados con la conveniencia. Las contraindicaciones tienen que ver con la patologa de cada paciente, como la
presencia de otras enfermedades asociadas que imposibilitan el empleo de un medicamento P que en otro caso sera efectivo y seguro.
Una modificacin de la fisiologa del paciente puede influir sobre la farmacodinamia o la farmacocintica; puede que no se alcancen los
niveles plasmticos necesarios, o que se produzcan efectos adversos txicos a concentraciones plasmticas normales. En caso de
embarazo o de lactancia, se debe considerar el bienestar del feto o del nio. Las interacciones con alimentos o con otros frmacos
tambin pueden potenciar o disminuir el efecto de un frmaco. Una forma farmacutica o una pauta de administracin cmodas pueden
tener un fuerte impacto sobre la adhesin del paciente al plan de tratamiento.
Cuando se selecciona un medicamento P se deben tener en cuenta todos estos aspectos. As por ejemplo, en los viejos y nios los
frmacos deben darse en formas farmacuticas cmodas, como comprimidos o formas lquidas que son fciles de manejar. Para las
infecciones de vas urinarias, algunas de sus pacientes sern mujeres gestantes, en las que las sulfamidas - un posible medicamento P estn contraindicadas en el tercer trimestre. Anticpese a estas situaciones eligiendo un segundo medicamento P para las infecciones
urinarias en este grupo de pacientes.
Coste del tratamiento
El coste del tratamiento constituye siempre un criterio importante, tanto en los pases ricos como en los pobres, o si es cubierto por el
estado, por una compaa aseguradora o directamente por el paciente. Para algunos grupos de frmacos el coste es difcil de determinar,
pero debe tenerlo siempre en cuenta. Algunos grupos son definitivamente ms caros que otros. Examine siempre el coste total del
tratamiento, y no el coste por unidad. Los argumentos relativos al coste adquieren su verdadera importancia cuando se trata de elegir
entre frmacos individuales del mismo grupo.
Usted es el responsable de la eleccin final entre dos grupos farmacolgicos. sta necesita prctica, pero basarla en la eficacia, la
seguridad, la conveniencia y el coste del tratamiento la facilita. A veces no podr seleccionar slo un grupo, y deber considerar dos o tres
grupos en el paso siguiente.
Recuadro 3: Eficacia, seguridad y coste
Eficacia: La mayora de los prescriptores eligen sus frmacos segn la eficacia, mientras que los efectos indeseados slo se tienen en
cuenta cuando han sido observados en la prctica. Esto significa que demasiados pacientes son tratados con un frmaco que es ms
potente o ms sofisticado de lo necesario (por ejemplo antibiticos de amplio espectro para infecciones simples). Otro problema es que su
medicamento P puede tener una calificacin favorable en un aspecto que tiene poca relevancia clnica. A veces se insiste demasiado en
caractersticas farmacocinticas de poca relevancia clnica con el fin de promover el uso de un frmaco caro, cuando existen muchas
alternativas ms baratas.
Seguridad: Todos los frmacos, incluidos sus medicamentos P, tienen efectos indeseados. Los efectos indeseados son causa de una
importante sobrecarga asistencial en los pases industrializados, en los que se calcula que alrededor de un 10% de los ingresos
hospitalarios se deben a reacciones adversas por medicamentos. No se puede prevenir toda la patologa yatrognica, pero una parte
importante de la actual es debida a la seleccin inadecuada del frmaco o de su dosis, y esto puede prevenirse. Para muchos efectos
indeseados se pueden identificar pacientes con riesgo elevado de padecerlos. A menudo estos son los pacientes con los que se debe ser
siempre ms prudente: ancianos, nios, mujeres embarazadas y pacientes con nefropata o hepatopata.
Coste: Su eleccin ideal en trminos de eficacia y seguridad puede ser tambin el frmaco ms caro, y en caso de que los recursos sean
limitados su seleccin puede ser imposible. A veces tendr que elegir entre tratar a un nmero reducido de pacientes con un frmaco muy
caro o tratar a un nmero ms elevado con un frmaco que es menos ideal, pero todava aceptable. Esta eleccin no es fcil, pero la
mayora de los prescriptores deben realizarla en un momento u otro. Tambin puede que haya que considerar las condiciones de
financiamiento del sistema de atencin a la salud. El mejor frmaco en trminos de eficacia y de seguridad puede no ser financiado (o slo
parcialmente); puede que el paciente le pida que prescriba el frmaco financiado, y no el mejor. Cuando no hay mecanismos de
distribucin y de financiacin, el paciente tendr que comprar el frmaco y abonarlo. Cuando se prescriben demasiados medicamentos, el
paciente quiz slo podr pagar algunos, o cantidades insuficientes. En estas circunstancias, debe asegurarse de que slo prescribe
frmacos que sean realmente necesarios, disponibles y asequibles. Es usted, como prescriptor, quien debe decidir qu medicamentos son
los ms importantes, y no el paciente ni el farmacutico.
Quinto paso: Elegir un medicamento P

El proceso de eleccin de un medicamento P incluye varios pasos. A veces se puede saltar alguno. No dude en buscarlos, pero no se olvide
de reunir y considerar toda la informacin esencial, incluidas las recomendaciones teraputicas existentes.
Elegir un frmaco y una forma farmacutica
Elegir un frmaco es como elegir un grupo farmacolgico, y la informacin se puede ordenar de manera parecida. En la prctica es casi
imposible seleccionar un frmaco sin considerar tambin su forma farmacutica, de modo que hay que considerar ambos aspectos a la
vez. En primer lugar, el frmaco y su forma de administracin deben ejercer su efecto. Esta es principalmente una cuestin de cintica.
Aunque los diversos componentes de un grupo farmacolgico comparten el mismo mecanismo de accin, puede haber diferencias entre
ellos referentes a la seguridad y a la conveniencia, debidas a las diferencias farmacocinticas. Puede haber grandes diferencias en la
comodidad para el paciente, que pueden tener una fuerte influencia sobre el grado de adhesin al tratamiento. Las formas farmacuticas
diferentes implican generalmente diferentes pautas de administracin, y debe tener en cuenta este aspecto cuando elija su medicamento
P. Por ltimo, y no por ello menos importante, se debe considerar siempre el coste del tratamiento. Puede consultar los precios en
catlogos de medicamentos de los laboratorios o en el formulario nacional (vase un ejemplo en el cuadro 4 del Captulo 3).
Tenga en cuenta que los medicamentos que se venden bajo su nombre genrico suelen ser ms baratos que los medicamentos de marca.
Si dos frmacos del mismo grupo parecen ser iguales, puede considerar cul de ellos ha estado ms tiempo en el mercado (lo que indica
una amplia experiencia y probablemente mayor garanta de seguridad), o cul es fabricado en su pas. Cuando dos frmacos de dos
grupos diferentes parecen iguales, puede elegir los dos. Esto le dar una alternativa si uno de ellos no es adecuado para un paciente
determinado. Como comprobacin final, siempre puede comparar el frmaco seleccionado con las recomendaciones teraputicas
disponibles, la lista nacional de medicamentos esenciales y la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS, que es revisada cada
dos aos.
Elegir una pauta de administracin estndar
La pauta de administracin recomendada se basa en investigaciones clnicas en un grupo de pacientes. Sin embargo, este promedio
estadstico no es necesariamente la pauta de dosificacin ptima para un paciente concreto. Si la edad, la metabolizacin, la absorcin y
la excrecin de su paciente se encuentran en el trmino medio, y si no hay enfermedades asociadas ni el paciente toma otros frmacos, la
dosis promedio ser probablemente adecuada. Cuanto ms vare su paciente respecto a este valor promedio, mayor ser la necesidad de
individualizar la pauta de administracin.
Las pautas de dosificacin recomendadas para todos los medicamentos P se pueden encontrar en formularios, manuales de consulta o
libros de farmacologa. En la mayora de estas fuentes encontrar afirmaciones bastante vagas, como por ejemplo 30-90 mg 2-4 veces al
da. Qu pauta elegir en la prctica?
La mejor solucin consiste en copiar las diferentes pautas de administracin en su propio formulario. Esto le indicar los lmites mximo y
mnimo de la dosis. Cuando se encuentre frente a un paciente determinado podr hacer su propia eleccin. Con algunos frmacos es
necesario administrar una primera dosis de carga para alcanzar con mayor rapidez la meseta de concentraciones plasmticas. Otros
necesitan un incremento lento de la pauta de dosificacin, generalmente con el objeto de que el paciente se adapte a los efectos
indeseados. En el Captulo 8 se describen otros aspectos prcticos de las pautas de dosificacin.
Recuadro 4: Caractersticas generales de las formas farmacuticas
Formas de administracin sistmica

Orales (mezclas, jarabes, comprimidos [recubiertos, de liberacin lenta], polvos, cpsulas)
Sublinguales (comprimidos, aerosol)
Rectales (supositorio)
Inhalatorias (gases, vapor)
Inyectables (vas subcutnea, intramuscular e intravenosa, en bolo o en perfusin)
Formas de administracin local
Fiel (pomada, crema, locin, pasta)
rganos de los sentidos (gotas o pomada oftlmicas, gotas para los odos, gotas de aplicacin nasal)
Cavidad oral local (comprimidos, mezclas)
Rectal local (supositorio, enema)
Vaginal (comprimidos, vulo, crema)
Inhalacin local (aerosol, polvo)
Formas de administracin oral
efectos:
(-) absorcin y metabolizacin de primer paso inciertas, (+) efecto gradual
seguridad:
(-) niveles mximos bajos, absorcin incierta, irritacin gstrica
conveniencia:
(-) manejo? (nios, ancianos)
Comprimidos y aerosoles de administracin sublingual

efectos:
(+) efecto rpido, sin metabolizacin de primer paso
seguridad:
(-) intoxicacin fcil
conveniencia:
(-) aerosol difcil de manejar, (+) comprimidos fciles de usar
Preparados de administracin rectal
efectos:
(-) absorcin incierta, (+) sin metabolizacin de primer paso, efecto rpido
seguridad:
(-) irritacin local
conveniencia:
(+) en caso de nuseas, vmitos y problemas de deglucin
Gases y vapores inhalados

efectos:
(+) efecto rpido
seguridad:
(-) irritacin local
conveniencia:
(-) necesidad de manejo por personal familiarizado
Inyectables
efectos:
(+) efecto rpido, sin metabolizacin de primer paso, posibilidad de dosificar con precisin
seguridad:
(-) es posible la intoxicacin, a menudo la esterilidad de las jeringas y agujas constituye un problema
conveniencia:
(-) dolorosos, necesidad de personal familiarizado, ms caros que las dems formas de administracin
Preparados tpicos
efectos:
(+) es posible alcanzar concentraciones elevadas, penetracin sistmica limitada
seguridad:
(-) sensibilizacin en el caso de los antibiticos, (+) pocos efectos indeseados
conveniencia:
(-) algunas formas de aplicacin vaginal son de manejo difcil
Elegir una duracin estndar del tratamiento

Cuando prescribe el medicamento P al paciente debe decidir la duracin del tratamiento. Generalmente el conocimiento de la
fisiopatologa de la enfermedad y su pronstico le darn una idea adecuada del tiempo que aquel debe durar. Algunas enfermedades,
como por ejemplo la diabetes, la insuficiencia cardaca congestiva o la enfermedad de Parkinson, deben ser tratadas durante toda la vida.
La cantidad total de frmaco que hay que prescribir depende de la pauta de administracin y de la duracin del tratamiento. Se puede
calcular fcilmente. As por ejemplo, a un paciente con bronquitis puede prescribirle penicilina durante siete das. Slo deber volver a ver
al paciente si no mejora, de modo que puede prescribir la cantidad prevista para la totalidad de la tanda de tratamiento en una sola vez.
Si no conoce la duracin del tratamiento, es importante definir dentro de cunto tiempo va a volver a visitar al paciente. As por ejemplo,
puede pedirle a un paciente con una hipertensin de diagnstico reciente que vuelva dentro de dos semanas, para supervisar la presin
arterial y la posible aparicin de efectos indeseados del tratamiento prescrito. En este caso slo debe prescribir medicacin para dos
semanas. A medida que va conociendo mejor al paciente puede ampliar el intervalo entre visitas a, por ejemplo, un mes. Tres meses
debera ser el intervalo mximo entre visitas en el tratamiento de una enfermedad crnica.
Resumen
Cmo seleccionar un medicamento P
i Definir el diagnstico (fisiopatologa)
ii Especificar el objetivo teraputico
iii Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos
iv Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos
perfil farmacolgico1
eficacia1
seguridad
conveniencia
coste
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
v Seleccionar un medicamento P
eficacia
Frmaco 1
seguridad
conveniencia
coste
Frmaco 2
Frmaco 3
Conclusin:
Frmaco, forma farmacutica:

Pauta de dosificacin estndar:
Duracin estndar:
Vase el captulo 4 para su definicin.

Captulo 5: Medicamento P y tratamiento P
1
No todos los problemas de salud necesitan tratamiento farmacolgico. Como se ha dicho en el Captulo 1, el tratamiento puede consistir
en consejos e informacin, medidas no farmacolgicas, tratamientos farmacolgicos, remitir al paciente para tratamiento o combinaciones
de stos. Es especialmente importante hacer un inventario de las alternativas de tratamiento efectivo con el fin de no olvidar que los
tratamientos no farmacolgicos son a menudo posibles y deseables. No salte nunca a la conclusin de que debe prescribir su
medicamento P! Cuando se comparan alternativas teraputicas, al igual que en la seleccin de los medicamentos P, debe aplicar los
criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Los ejemplos ilustran cmo esto se hace en la prctica.
Ejercicio:
Haga una lista de posibles tratamientos seguros y efectivos para los siguientes problemas frecuentes: estreimiento,
diarrea aguda con deshidratacin ligera en un nio y herida superficial abierta. Luego seleccione su medicamento P para
cada uno. A continuacin se describen las respuestas.
Estreimiento
El estreimiento es la incapacidad o la dificultad para defecar durante un perodo superior al habitual en el paciente. La lista de posibles
tratamientos efectivos es la siguiente:
Consejos e
Beba muchos lquidos, coma fruta y alimentos ricos en fibra. Vaya al bao slo si realmente tiene necesidad. No intente
informacin:
forzar la defecacin. Cuide la posicin en el bao, de modo que la taza sea baja, o si no es posible hgalo en cuclillas.
Tranquilice al paciente explicndole que nada indica que tenga una enfermedad grave.
Tratamiento no
farmacolgico:
Ejercicio fsico.
Tratamiento
farmacolgico:
Laxante (su medicamento P).
Remitir para
tratamiento:
No est indicado.
En muchos casos la informacin y el tratamiento no farmacolgico resolvern el problema. Debido al desarrollo de tolerancia, los laxantes
son slo efectivos durante un corto perodo y luego su empleo puede conducir a su abuso y en algunos casos a desequilibrios
hidroelectrolticos. El primer plan de tratamiento, su tratamiento P, debe por lo tanto ser la informacin y el consejo, y no frmacos. Si el
estreimiento es intenso (y temporal) puede prescribir su medicamento P, por ejemplo comprimidos de sen durante unos das. Si persiste,
ser necesario un examen ms detallado con el fin de excluir algunas enfermedades, como por ejemplo cncer de colon.
Diarrea acuosa aguda en un nio con deshidratacin ligera
En la diarrea acuosa aguda con ligera deshidratacin en un nio, el principal objetivo del tratamiento es prevenir una mayor
deshidratacin y rehidratar al paciente; no se trata de curar la infeccin! Por lo tanto el inventario de los posibles tratamientos efectivos
es el siguiente:
Consejos e
informacin:
En caso de lactancia, continuar con ella; en otras edades mantener la forma habitual de alimentacin; mantener
una observacin cuidadosa.
Tratamiento no
farmacolgico:
Lquidos adicionales: agua de arroz, jugos de frutas, solucin de azcar y agua preparada en casa, o bien solucin
de rehidratacin oral (SRO)1 por va oral o por sonda nasogstrica.
Tratamiento
farmacolgico:
No hay.
Remitir para
tratamiento:
No es necesario.
A pesar de estar clasificada entre los tratamientos no farmacolgicos, la SRO est incluida en la lista de medicamentos esenciales de la
OMS.
Su consejo evitar una mayor deshidratacin, pero no la curar, y ser necesario administrar lquidos para corregir la prdida de agua y de
electrolitos. El metronidazol y los antibiticos como el cotrimoxazol o la ampicilina no se incluyen en el inventario porque en el tratamiento
de la diarrea acuosa no son efectivos. Los antibiticos slo estn indicados en caso de diarrea sanguinolenta o mucosa persistente, que es
un cuadro mucho menos frecuente que la diarrea acuosa; el metronidazol se utiliza sobre todo en el tratamiento de la amebiasis
demostrada. Los antidiarreicos, como la loperamida o el difenoxilato, no estn indicados, sobre todo en nios, porque pueden enmascarar
la prdida continuada de lquidos en el intestino y pueden dar la falsa impresin de que se ha hecho algo.
1
El tratamiento P consiste por lo tanto en aconsejar la continuacin de la alimentacin y dar suplementos de lquidos (como solucin
preparada en casa o SRO, segn las recomendaciones teraputicas nacionales) y mantener al nio en observacin atenta.
Herida abierta superficial
El objetivo teraputico en el tratamiento de una herida abierta es promover la cicatrizacin y prevenir la infeccin. El inventario de
posibles tratamientos es el siguiente:
Consejos e informacin:
Debe inspeccionar la herida a intervalos regulares; vuelva en caso de infeccin de la herida o de fiebre.
Tratamiento no farmacolgico:
Limpiar y vendar la herida.
Tratamiento farmacolgico:
Profilaxis antitetnica. Antibiticos (locales, sistmicos).
Remitir para tratamiento:
No es necesario.
La herida debe ser limpiada y vendada y probablemente se debe administrar profilaxis antitetnica. Se debe advertir a todo paciente con
una herida abierta sobre los posibles signos de infeccin, para que vuelva inmediatamente si aparecen. La aplicacin local de antibiticos
no est nunca indicada en las infecciones de heridas, debido a su pobre penetracin y al riesgo de sensibilizacin. Los antibiticos por va
sistmica estn raramente indicados con finalidad profilctica, excepto en algunos casos definidos como la ciruga intestinal. No
prevendrn la infeccin, porque la permeabilidad del tejido de la herida, pero pueden tener efectos indeseados graves (alergia, diarrea) y
pueden promover la aparicin de resistencias.
Por lo tanto su tratamiento P para una herida superficial abierta consiste en limpiar y vendar la herida, dar profilaxis antitetnica e
informar sobre la necesidad de la inspeccin regular de la herida. Sin frmacos!
Conclusin
Estos tres ejemplos demuestran que para problemas comunes con frecuencia el tratamiento de primera eleccin no incluye frmacos. A
menudo basta con los consejos y la informacin, como en el caso del estreimiento. Para el tratamiento de la diarrea acuosa aguda son
esenciales el consejo y la rehidratacin con lquidos, y no los antidiarreicos o los antibiticos. En el caso de las heridas abiertas lo esencial
es el vendaje y los consejos, y no los antibiticos.
En casos ms graves, como por ejemplo un estreimiento persistente en un nio pequeo o una herida abierta profunda, el tratamiento de
eleccin puede consistir en remitir al paciente a otro nivel del dispositivo asistencial, pero no en la administracin de frmacos ms
fuertes. Por lo tanto remitir al paciente puede ser tambin su tratamiento P, por ejemplo cuando no hay posibilidades para un examen
ms detallado o un tratamiento ms intensivo.
Tercera parte: Tratamiento de sus pacientes

Esta parte del libro le mostrar cmo tratar a un paciente con sus medicamentos P. Cada paso del proceso se describe en un captulo. Los
ejemplos prcticos ilustran cmo seleccionar, prescribir y supervisar el tratamiento, y cmo comunicar de manera efectiva con los
pacientes. Cuando haya examinado esta parte estar preparado para poner en prctica lo que ha aprendido.
Captulo 6: Primer paso: Definir el problema del paciente

Generalmente un paciente se presenta con una queja o un problema. Es obvio que para iniciar un tratamiento adecuado es crucial
establecer un diagnstico correcto.
Un diagnstico correcto se basa en la integracin de muchas piezas de informacin: los sntomas descritos por el paciente; una historia
clnica detallada; el examen fsico; las pruebas de laboratorio; los exmenes radiolgicos y otras investigaciones. Una descripcin de cada
uno de estos componentes est fuera del alcance de esta obra. En las secciones siguientes sobre tratamiento (farmacolgico) se asumir
por lo tanto que el diagnstico se ha hecho correctamente.
Las quejas de los pacientes son generalmente sntomas. Un sntoma no es un diagnstico, aunque generalmente conducir a l. Los cinco
pacientes siguientes tienen el mismo sntoma, dolor de garganta. Pero tienen todos el mismo diagnstico?
Ejercicio: pacientes 3 a 7
Intente definir el problema de cada uno de los pacientes siguientes. Los casos se discuten ms adelante.
Paciente nmero 3:
Hombre de 54 aos. Se queja de intenso dolor de garganta. No presenta sntomas generales ni fiebre; tiene la garganta ligeramente
enrojecida; sin otros hallazgos.
Paciente nmero 4
Mujer de 23 aos. Se queja de dolor de garganta, pero adems est muy cansada y tiene ganglios linfticos hipertrofiados en el cuello.
Febrcula. Ha venido para recoger los resultados de las pruebas de laboratorio solicitadas la semana pasada.
Paciente nmero 5
Mujer, estudiante, de 19 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento de la garganta; pero no presenta fiebre ni otros
hallazgos. Es un poco tmida y nunca le ha consultado anteriormente por una cuestin menor como sta.
Paciente nmero 6
Hombre de 43 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento de la garganta; no presenta fiebre ni otros hallazgos. La historia
clnica menciona que sufre diarrea crnica.
Paciente nmero 7
Mujer de 32 aos. Fuerte dolor de garganta, causado por una intensa infeccin bacteriana, a pesar de que la semana pasada se le
prescribi penicilina.
Paciente nmero 3 (dolor de garganta)
Probablemente el dolor de garganta del paciente nmero 3 es consecuencia de una infeccin vrica menor. Quiz tema una enfermedad
ms grave (cncer de garganta?). Necesita tranquilizacin y consejos, pero no frmacos. No necesita antibiticos, porque no curarn una
infeccin vrica.
Las pruebas de laboratorio confirman su diagnstico clnico de SIDA. Su problema es completamente diferente del planteado por el caso
anterior, porque el dolor de garganta es un sntoma de la enfermedad de base.
Se dio cuenta de que era ms bien tmida y recuerda que nunca le haba consultado por un problema menor de este tipo. Le pregunta
suavemente cul es su problema real y, tras ciertas dudas, le cuenta que tiene tres faltas de la regla. Su preocupacin real no tena nada
que ver con la garganta.
En este caso la informacin de la historia clnica es esencial para entender correctamente el problema. El dolor de garganta es
posiblemente causado por la loperamida que toma para la diarrea crnica. Este frmaco puede reducir la secrecin de saliva y producir
sequedad de boca como efecto indeseado. El tratamiento habitual de un dolor de garganta no habra resuelto el problema. Puede que
tenga que investigar la razn de su diarrea crnica, y considerar la posibilidad de SIDA.
Una historia cuidadosa de la paciente nmero 7, cuya infeccin bacteriana persiste a pesar de la penicilina, revela que dej de tomar su
medicacin al cabo de tres das porque se sinti mucho mejor. Naturalmente, debera haber completado el tratamiento. Su problema se ha
reproducido porque el tratamiento haba sido insuficiente.
Estos ejemplos ilustran que una misma queja puede ser debida a muchos problemas diferentes: la necesidad de tranquilizacin, un signo
de una enfermedad de base, una peticin oculta de ayuda para resolver otro problema, un efecto indeseado de un tratamiento y un caso
de falta de adhesin al tratamiento. Por lo tanto la leccin es que no se puede saltar directamente a las conclusiones teraputicas.
Hombre de 67 aos que acude para renovar la prescripcin de su medicacin para los dos prximos meses. Dice que se encuentra bien y
no tiene sntomas. Slo quiere una prescripcin de digoxina (60 comprimidos de 0,25 mg), dinitrato de isosorbida (180 comprimidos de 5
mg), furosemida (60 comprimidos de 40 mg), salbutamol (180 comprimidos de 4 mg), cimetidina (120 comprimidos de 200 mg),
prednisolona (120 comprimidos de 3 mg) y amoxicilina (180 comprimidos de 500 mg).
Este paciente afirma que no tiene sntomas. Pero realmente no hay ningn problema? Puede tener una cardiopata, asma y algo de
estmago, pero tiene otro problema: polifarmacia! Es poco probable que necesite todos estos frmacos. Algunos pueden incluso haber
sido prescritos para curar los efectos indeseados de otro. De hecho es un milagro que se encuentre bien. Piense en los posibles efectos
indeseados e interacciones entre tantos frmacos diferentes: la hipopotasemia por furosemida que puede desencadenar una intoxicacin
por digoxina es slo un ejemplo.
Un anlisis y una supervisin cuidadosos revelarn si el paciente necesita realmente todos estos frmacos. Probablemente necesite la
digoxina para la cardiopata. El dinitrato de isosorbida debera ser cambiado por comprimidos de trinitrato de glicerilo de administracin
sublingual, a utilizar slo en caso de necesidad. Probablemente puede detener el tratamiento con furosemida (que est raramente
indicada en tratamientos de mantenimiento), o cambiarla por un diurtico menos potente, como hidroclorotiazida. Los comprimidos de
salbutamol podran ser cambiados por un aerosol, con el fin de reducir los efectos indeseados asociados a su uso continuado. La
cimetidina puede haber sido prescrita para una sospecha de lcera pptica, cuando el dolor de estmago puede ser causado por la
prednisolona, cuya dosis probablemente puede ser reducida en cualquier caso. Tambin se puede sustituir esta ltima por un corticoide en
aerosol. Por lo tanto en primer lugar tiene que diagnosticar si tiene verdaderamente una lcera, y si no la tiene, detener la cimetidina. Y
finalmente, la gran cantidad de amoxicilina fue probablemente prescrita como profilaxis de infecciones respiratorias. Sin embargo, la
mayora de los grmenes presentes en su organismo sern ya resistentes a ella, y su administracin debe detenerse. Si sus problemas
respiratorios se agudizan, debe ser suficiente una tanda corta de antibiticos.
Recuadro 5: Demandas del paciente
Un paciente puede pedir un tratamiento, o incluso un medicamento especfico, y esto le puede hacer pasar un mal rato. Algunos pacientes
son difciles de convencer de que una enfermedad es autolimitada o pueden no estar dispuestos a soportar un malestar aunque sea ligero.
Puede haber un problema psicosocial oculto, como por ejemplo uso prolongado y dependencia de benzodiacepinas. En algunos casos
puede ser difcil detener el tratamiento debido a la dependencia psquica o fsica inducida por los frmacos. Los grupos de medicamentos
que son objeto de demandas de los pacientes son sobre todo analgsicos, hipnticos y otros psicofrmacos, descongestionantes nasales,
antibiticos, preparados para la tos o el resfriado y medicamentos de aplicacin ocular o en odos.
Las caractersticas y actitudes personales de los pacientes juegan un papel muy importante. Las expectativas de los pacientes son a
menudo influidas por experiencias previas (el mdico anterior siempre prescriba algn medicamento), por la familia (este medicamento le
fue tan bien a la Ta Teresa), por anuncios dirigidos al pblico y por muchos otros factores. Aunque en ocasiones los pacientes piden un
medicamento, los mdicos a menudo presuponen dicha demanda incluso si no la hay. As, el mdico escribe una prescripcin porque cree
que el paciente cree... Esto tambin se aplica al uso de inyectables o de frmacos potentes en general.
La demanda de un frmaco por un paciente tiene varias funciones simblicas. Una prescripcin legitima la queja del paciente como una
enfermedad. Tambin puede hacer pensar que se hace algo, y se simbolizan los cuidados del mdico. Es importante tener en cuenta que
la demanda de un medicamento es mucho ms que la demanda de un producto qumico.
No existen reglas absolutas sobre la manera de tratar las demandas de los pacientes, con la excepcin de la siguiente: que exista un
dilogo real con el paciente y que se d una explicacin cuidadosa. Para ser buen mdico debe tener buenas tcnicas de comunicacin.
Aclare por qu el (la) paciente piensa de este modo. Asegrese de que ha entendido los argumentos de los pacientes y de que el paciente
le ha entendido. No olvide nunca que los pacientes son sus socios para el tratamiento; tome siempre su punto de vista seriamente y
explique las razones de su eleccin teraputica. Los argumentos vlidos suelen ser convincentes, a condicin de que se den en trminos
comprensibles.
Su enemigo cuando trate con las demandas de pacientes es el tiempo, es decir su falta. El dilogo y las explicaciones requieren tiempo y
recibir frecuentes presiones por ello. Sin embargo a largo plazo la inversin vale la pena.
Conclusin
Los pacientes pueden acudir con una peticin, un sntoma o una pregunta. Estos motivos pueden tener relacin con diferentes problemas:
una necesidad de tranquilizacin, un signo de una enfermedad de base, una peticin oculta de ayuda para resolver otro problema, un
efecto indeseado de un tratamiento farmacolgico, falta de adhesin al tratamiento o dependencia (psicolgica) de un frmaco o droga.
Mediante la observacin cuidadosa, la toma de la historia clnica de manera estructurada, el examen fsico y otras exploraciones, debe
intentar definir el problema real del paciente. Su definicin (su diagnstico de trabajo) puede diferir de la manera cmo el paciente percibe
el problema. La seleccin del tratamiento adecuado depender de este paso crtico. En muchos casos no necesitar prescribir ningn
frmaco.
Resumen
PRIMER PASO: Definir el problema del paciente
-
Enfermedad o trastorno
Signo de enfermedad de base
Problemas psicolgicos o sociales, ansiedad
Efectos indeseados de frmacos
Demanda de repeticin de receta (polifarmacia)
Falta de adhesin al tratamiento
Peticin de tratamiento preventivo
Combinaciones de las anteriores
Captulo 7: Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico
Antes de elegir un tratamiento es esencial que especifique su objetivo teraputico. Qu quiere conseguir con el tratamiento? Los
siguientes ejercicios le permitirn practicar este paso crucial.
Ejercicio: pacientes nmeros 9 a 12
Para cada uno de estos pacientes intente definir el objetivo teraputico. Los casos se discuten ms adelante.
Paciente nmero 9:
Nia de 4 aos ligeramente desnutrida. Diarrea acuosa sin vmitos, de tres das de evolucin. No ha orinado en las ltimas 24 horas. Al
examen no tiene fiebre (36,8C), pero el pulso es rpido y su piel tiene poca elasticidad.
Paciente nmero 10:
Mujer, estudiante, de 19 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento de la garganta, sin otros hallazgos. Tras ciertas dudas
le explica que tiene falta de la regla desde hace tres meses. El examen muestra que est embarazada de tres meses.
Paciente nmero 11:
Hombre de 44 aos. Dificultad para dormir durante seis meses. Acude para renovar su receta de comprimidos de diacepam de 5 mg, de
los que toma uno a la hora de acostarse. Quiere 60 comprimidos.
Paciente nmero 12:
Mujer de 24 aos. Consult hace tres semanas. Se quejaba de cansancio constante tras el parto de su segundo hijo. Esclerticas
ligeramente plidas, pero hemoglobina normal. Ya le haba aconsejado que evitara el ejercicio cansado. Vuelve ahora porque el cansancio
persiste y un amigo le dijo que una inyeccin de vitaminas le ira bien. Esto es lo que quiere.
Paciente nmero 9 (diarrea)
En esta paciente la diarrea ha sido probablemente causada por una infeccin vrica, porque es acuosa (no mucosa ni sanguinolenta) y no
hay fiebre. Presenta signos de deshidratacin (apata, disminucin de la excrecin de orina y de la turgencia cutnea). La deshidratacin
es el problema ms preocupante, porque ya estaba ligeramente malnutrida. Por lo tanto en este caso el objetivo teraputico es (1) evitar
que se deshidrate ms y (2) rehidratar. El objetivo no es curar la infeccin! Los antibiticos seran en cualquier caso ineficaces.
Paciente nmero 10 (embarazo)

En la Paciente nmero 10 sin duda habr reconocido a la Paciente nmero 5 que se quejaba de dolor de garganta cuando en realidad su
problema era una sospecha de embarazo. No resolver su problema prescribiendo algo para el dolor de garganta. El objetivo teraputico
depende de su actitud en relacin con el embarazo y probablemente necesitar ms consejos que otra cosa. En consecuencia el objetivo
teraputico consiste en ayudarla a planificar el futuro. Probablemente esto no supone ningn tratamiento farmacolgico para su dolor de
garganta. Adems, el hecho de que est recientemente embarazada debe impedir que prescriba ningn frmaco, a no ser que sea
absolutamente esencial.
Paciente nmero 11 (insomnio)
En el Paciente nmero 11 el problema no es qu prescribir, sino cmo dejar de prescribir. El diacepam no est indicado para el tratamiento
prolongado del insomnio porque se desarrolla tolerancia con rapidez. Slo se debera usar durante perodos cortos, cuando sea
estrictamente necesario. En este caso el objetivo teraputico no es tratar el insomnio del paciente, sino evitar una posible dependencia
del diacepam. Esto se puede conseguir mediante una disminucin gradual y cuidadosamente supervisada de la dosis (con objeto de
disminuir los sntomas de abstinencia), asociada a tcnicas conductistas ms apropiadas para el insomnio, que deben conducir
eventualmente a detener el uso del frmaco.
Paciente nmero 12 (cansancio)
En el Paciente nmero 12 no existe una causa clara del cansancio, y por lo tanto es difcil hacer un plan razonado de tratamiento. Una vez
excluida la anemia puede sospechar que una madre joven con nios pequeos y quiz un trabajo fuera de casa, tiene una sobrecarga de
trabajo crnica. Por lo tanto el objetivo teraputico consiste en ayudarla a reducir su sobrecarga fsica y emocional. Para conseguirlo puede
ser necesario involucrar a otros familiares. Este es un buen ejemplo de la necesidad del tratamiento no farmacolgico. Las vitaminas no
ayudarn, y slo actuaran como placebo. De hecho, probablemente tambin actuaran como un placebo para usted mismo, pues
contribuiran a crear la sensacin de que se est haciendo algo.
Conclusin
Como puede ver, en algunos casos el objetivo teraputico es muy directo: el tratamiento de una infeccin o un trastorno. A veces el
cuadro estar menos claro, como en la paciente con cansancio no explicado. Puede incluso ser equvoco, como en la estudiante con dolor
de garganta. Habr notado que especificar el objetivo teraputico es una buena manera de estructurar el pensamiento. Le fuerza a
concentrarse sobre el problema real, lo que limita el nmero de posibilidades teraputicas y hace ms fcil su eleccin final.
Especificar el objetivo teraputico le ayudar a evitar el uso de una gran cantidad de frmacos innecesarios. Le impedir tratar dos
enfermedades al mismo tiempo si no puede elegir entre ellas, como cuando se prescriben antipaldicos y antibiticos en caso de fiebre, o
una pomada de antifngico y corticoide cuando no se puede elegir entre una micosis y un eccema.
Especificar el objetivo teraputico tambin le ayudar a evitar la prescripcin profilctica innecesaria, como por ejemplo la de antibiticos
para prevenir la infeccin de una herida, que es una causa muy comn de prescripcin no razonada.
Es buena idea discutir el objetivo teraputico con el paciente antes de iniciar el tratamiento. Esto puede revelar puntos de vista muy
distintos sobre la causa de la enfermedad, su diagnstico y su tratamiento. Tambin convierte al paciente en un socio informado y mejora
su adhesin al tratamiento.
Captulo 8: Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P

Una vez definido el objetivo teraputico, debe comprobar si su medicamento P es adecuado para este paciente en particular. Recordar
que ha elegido su medicamento P a partir de un imaginario (un paciente estndar con una determinada enfermedad) aplicando los
criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Sin embargo, no puede asumir que este tratamiento de primera eleccin ser
siempre adecuado para todo el mundo. La medicina de receta de cocina no tiene nada que ver con la buena prctica clnica! Por lo tanto
siempre debe comprobar si su medicamento P es adecuado para este paciente en particular. Lo mismo ocurre cuando ejerce dentro de los
lmites de unas recomendaciones teraputicas nacionales o una poltica prescriptiva de una institucin.
En el Captulo 5 se explic la relacin existente entre un medicamento P y un tratamiento P. De hecho, debe definir tratamientosP para los
problemas ms frecuentes en la prctica; con frecuencia estos tratamientos P incluirn medidas no farmacolgicas. Sin embargo, dado
que este texto trata principalmente del desarrollo de prcticas prescriptivas, a partir de ahora se centrar en el tratamiento farmacolgico,
sobre la base del uso de medicamentos P. Tenga siempre en cuenta que muchos pacientes no necesitan ningn frmaco en absoluto!
El punto de partida para este paso consiste en examinar sus medicamentos P (descritos en la Segunda Parte) o la recomendacin
teraputica de su institucin. En todos los casos necesitar comprobar tres aspectos: (1) si el frmaco y su forma farmacutica son
adecuados para este paciente; (2) si la pauta de administracin estndar es adecuada, y (3) si la duracin del tratamiento es adecuada.
Para cada pregunta debe comprobar que el tratamiento propuesto sea efectivo y seguro. La revisin sobre la efectividad incluye una
consideracin de la indicacin del frmaco y la conveniencia de la forma farmacutica. La seguridad guarda relacin con las
contraindicaciones y las posibles interacciones. Hay que tener especial cuidado con ciertos grupos de riesgo elevado.
Compruebe si su medicamento P es el adecuado
A Frmaco y forma farmacutica

B Pauta de dosificacin estndar
C Duracin del tratamiento estndar
Para cada elemento compruebe:
Efectividad (indicacin, conveniencia)
Seguridad (contraindicaciones, interacciones, grupos de riesgo elevado)
Paso 3A: El frmaco y su forma farmacutica son adecuados para este paciente?
Efectividad
Se asume que todos los medicamentos P han sido ya seleccionados sobre la base de su eficacia. Sin embargo, ahora debe comprobar si el
frmaco tambin ser eficaz en este paciente. Para ello debe averiguar si el frmaco tiene posibilidad de alcanzar el objetivo teraputico,
y si la forma de administracin es conveniente para el paciente. La conveniencia contribuye a la adhesin del paciente al tratamiento, y
por lo tanto a la efectividad. Las formas de administracin y los envases complicados y las condiciones especiales de almacenamiento
pueden constituir obstculos de gran importancia para algunos pacientes.
Seguridad
La seguridad de un frmaco para un paciente determinado depende de las contraindicaciones y de las interacciones potenciales; stas
pueden ser ms frecuentes en ciertos grupos de riesgo elevado. Las contraindicaciones vienen determinadas por el mecanismo de
accin del frmaco y las caractersticas de cada paciente. Generalmente los frmacos de un mismo grupo tienen las mismas
contraindicaciones. Algunos pacientes tienen alguna caracterstica que les confiere un riesgo elevado (vase el cuadro 5), y la presencia
de otra enfermedad asociada tambin se debe considerar como factor de riesgo. Algunos efectos indeseados slo son graves en
determinados grupos de pacientes, como la somnolencia para los conductores de vehculos. Pueden producirse interacciones entre el
frmaco y prcticamente cualquier otro producto que tome el paciente. Las mejor conocidas son las interacciones con frmacos de
prescripcin obligatoria, pero tambin debe pensar en los frmacos de venta sin receta que el paciente pueda estar tomando. Tambin
pueden producirse interacciones con alimentos o con bebidas (sobre todo alcohlicas). Algunos frmacos dan lugar a interacciones
qumicas con otros productos y se inactivan (por ejemplo las tetraciclinas con la leche). Afortunadamente, en la prctica slo unas pocas
interacciones son clnicamente relevantes.
Cuadro 5: Factores y grupos de riesgo elevado
Embarazo
Lactancia
Infancia
Edad avanzada
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Historia de alergia a medicamentos
Otras enfermedades
Otros medicamentos
Compruebe si el frmaco P y su forma farmacutica son adecuados (efectivos, seguros) para los pacientes siguientes. Los
ejemplos se discuten ms adelante.
Paciente nmero 13:
Hombre de 45 aos asmtico. Utiliza inhalador de salbutamol. Hace unas semanas le diagnostic una hipertensin esencial (145/100 en
varas ocasiones). Recomend una dieta con bajo contenido en sal, pero la presin arterial sigue estando elevada. Decide aadir un
frmaco a su tratamiento. Su medicamento P para el tratamiento de la hipertensin en pacientes de menos de 50 aos es el atenolol, en
comprimidos de 50 mg, y la dosis es de un comprimido al da.
Paciente nmero 14:
Nia de 3 aos que llega con un ataque grave de asma probablemente precipitado por una infeccin vrica. Tiene mucha dificultad
respiratoria (silbido espiratorio, sin expectoracin), poca tos y fiebre de 38,2C. La historia clnica y el examen fsico son anodinos. Aparte
de infecciones menores de la infancia, nunca ha estado enferma antes y no toma frmacos. Su medicamento P para estos casos es un
inhalador de salbutamol.
Paciente nmero 15:
Mujer de 22 aos, embarazada desde hace 2 meses. Presenta un gran absceso en el antebrazo derecho. Concluye que necesitar
tratamiento quirrgico inmediato, pero mientras tanto desea aliviarle el dolor. Su frmaco P para el dolor comn son los comprimidos de
cido acetilsaliclico.
Paciente nmero 16:

Nio de 4 aos con tos y fiebre de 39,5C. El diagnstico es neumona. Uno de sus medicamentos P para el tratamiento de la neumona es
la tetraciclina, en comprimidos.
Paciente nmero 13 (hipertensin)
El atenolol es un buen medicamento P para el tratamiento de la hipertensin esencial en pacientes de menos de 50 aos, y es muy
conveniente. Sin embargo, al igual que los dems bloqueadores -adrenrgicos, est relativamente contraindicado en caso de asma. A
pesar de que se trata de un bloqueador -adrenrgico de tipo selectivo, puede inducir ataques de asma, sobre todo a dosis altas, porque
con ellas la selectividad se pierde. Si el asma no es muy intenso, el atenolol puede prescribirse, a dosis bajas. En caso de asma grave
probablemente debe prescribir diurticos; casi cualquiera de las tiazidas constituye una buena eleccin.
Paciente nmero 14 (nia con ataque de asma)
En esta nia es necesario producir un efecto rpidamente, y para ello los comprimidos actan con demasiada lentitud. Los inhaladores
slo tienen efecto cuando el paciente sabe cmo usarlos y si todava puede respirar suficientemente para poder inhalar. En caso de
ataque grave de asma esto no suele ser posible; adems, algunos nios menores de 5 aos pueden tener dificultades con el inhalador. En
nios pequeos la inyeccin intravenosa puede ser muy difcil. Si no se puede usar inhalador, la mejor alternativa consiste en administrar
salbutamol en inyeccin subcutnea o intramuscular, que es fcil y slo brevemente dolorosa.
Paciente nmero 15 (absceso)
Esta paciente est embarazada y ser operada pronto. En este caso el cido acetilsaliclico est contraindicado, porque afecta el
mecanismo de la coagulacin de la sangre y adems atraviesa la placenta. Debe cambiar a otro frmaco que no interfiera con la
coagulacin. El paracetamol constituye una buena eleccin, y no hay pruebas de que tenga algn efecto sobre el feto si es administrado
durante perodos cortos.
Paciente nmero 16 (neumona)
La tetraciclina no constituye una buena eleccin paran nios menores de 12 aos, porque puede producir coloracin de los dientes. Puede
interactuar con la leche y un nio puede tener dificultad para tragar los comprimidos, que son grandes. Por lo tanto habr que modificar el
frmaco y, si es posible, la forma farmacutica. El cotrimoxazol y la amoxicilina constituyen buenas alternativas. Se pueden triturar los
comprimidos o parte de ellos y disolverlos en agua, lo que resulta efectivo en relacin al coste si cree que el procedimiento va a ser bien
comprendido por los padres.3 Tambin puede prescribir una forma farmacutica ms cmoda, como jarabe, aunque es ms cara. En todos
estos pacientes su medicamento P no era adecuado, y en cada caso tuvo que cambiar o bien el frmaco o bien su forma farmacutica, o
ambos. El atenolol estaba contraindicado debido a la presencia de otra enfermedad (asma); un inhalador no era una forma adecuada de
administracin porque el nio era demasiado pequeo para manejarlo; el cido acetilsaliclico estaba contraindicado porque afecta los
mecanismos de la coagulacin y porque la paciente estaba embarazada, y los comprimidos de tetraciclina estaban contraindicados debido
a que pueden producir efectos indeseados graves en nios pequeos y posibles interacciones con la leche, y adems la forma
farmacutica no era conveniente.
3
Esta es una manera conveniente y barata de dar el medicamento a un nio pequeo. Sin embargo, no se debe practicar con los
comprimidos especiales, como los recubiertos de azcar y los preparados de liberacin prolongada.
Paso 3B: La pauta de dosificacin estndar es adecuada para este paciente?

El objetivo de la pauta de dosificacin es mantener los niveles plasmticos del frmaco dentro del margen teraputico. Al igual que en el
paso anterior, la pauta de dosificacin debe ser efectiva y segura para cada paciente en particular. Existen dos grandes razones por las
que habra que adaptar una pauta de dosificacin. Pueden haberse modificado el nivel del margen teraputico o la curva de niveles
plasmticos, o bien la pauta de dosificacin puede ser inconveniente para el paciente. Si no est familiarizado con el concepto de margen
teraputico y con la curva de niveles plasmticos, lea el Anexo 1.
En cada uno de los casos siguientes, revise si la pauta de dosificacin es adecuada (efectiva, segura) para el paciente.
Adapte la dosificacin cuando sea necesario. Los casos se discuten ms adelante.
Paciente nmero 17:
Mujer de 43 aos con una historia de diabetes insulinodependiente desde hace 26 aos. Est estabilizada con dos dosis diarias de insulina
neutra, de 20 UI y 30 UI. Recientemente se le diagnostic una hipertensin ligera, y la dieta y los consejos generales no han sido
suficientemente efectivos. Su frmaco P es el atenolol, a dosis de 50 mg una vez al da.
Paciente nmero 18:
Hombre de 45 aos con cncer de pulmn terminal. Ha perdido 3 kg en la ltima semana. Hasta ahora le ha tratado el dolor con su
medicamento P, que es morfina por va oral a dosis de 10 mg dos veces al da, con resultado satisfactorio. Ahora se queja de que el dolor
empeora.
Paciente nmero 19:
Mujer de 50 aos con una enfermedad reumtica crnica tratada con su medicamento P, indometacina, a dosis de 25 mg tres veces al da
ms un supositorio de 25 mg por la noche. Se queja de dolor a primera hora de la maana.
Paciente nmero 18, otra vez, una semana despus
Ha perdido otros 6 kg y tiene el aspecto muy enfermo. Se le estaban dando 15 mg de solucin oral de morfina dos veces al da, a la que
haba respondido bien. Sin embargo, est muy sooliento y hay que despertarlo para que oiga lo que le dice. No tiene dolor.
Paciente nmero 20:
Hombre de 73 aos. Ha sufrido depresin durante dos aos, tras la muerte de su mujer. Desea prescribirle un antidepresivo. Su
medicamento P es la amitriptilina, a dosis de 25 mg al da inicialmente, seguida de un lento incremento hasta que el frmaco ejerce
efecto (con un mximo de 150 mg al da).
Modificaciones del margen teraputico
Por diversas razones (por ejemplo embarazo, alteracin de las funciones orgnicas), cada paciente puede ser diferente del promedio.
Estas diferencias pueden influir sobre la farmacodinamia y la farmacocintica de su medicamento P. Una alteracin de la farmacodinamia
puede afectar el nivel (posicin) o la amplitud del margen teraputico (vanse la figura 1 y el Anexo 1). La ventana teraputica refleja la
sensibilidad del paciente a la accin del frmaco. En ocasiones las modificaciones del margen teraputico son calificadas como
resistencia o hipersusceptibilidad del paciente. La nica manera de determinar el margen teraputico en cada paciente es por
pruebas sucesivas, supervisin cuidadosa y razonamiento lgico.
Fig. 1: Modificaciones del margen teraputico

En el Paciente nmero 17 (diabetes) es importante tener en cuenta que los bloqueadores -adrenrgicos antagonizan el efecto de la
insulina. Esto implica que son necesarias concentraciones ms elevadas de insulina para obtener el mismo efecto: el margen teraputico
de la insulina se ha desplazado hacia arriba. La curva de concentraciones plasmticas ya no se ajusta a la ventana, y se debe incrementar
la dosis diaria de insulina. Los bloqueadores -adrenrgicos tambin pueden enmascarar signos de hipoglucemia. Por estas dos razones
puede decidir pasar a otro grupo farmacolgico que no afecte de manera clnicamente significativa la tolerancia a la glucosa, como por
ejemplo un diurtico tiazdico, o bien un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina si el paciente presenta nefropata diabtica.
El Paciente nmero 18 (cncer de pulmn) probablemente ha desarrollado tolerancia a la morfina, porque antes responda bien a este
frmaco. Con los opiceos la tolerancia al efecto analgsico (y tambin a los efectos indeseados) es frecuente. El margen teraputico se
ha desplazado hacia arriba y hay que aumentar la dosis, por ejemplo a 15 mg dos veces al da. En los pacientes terminales la absorcin y
la metabolizacin de los frmacos pueden estar tan alteradas que pueden ser necesarias dosis todava ms elevadas (por ejemplo, de diez
veces la dosis normal).
Modificaciones de la curva de niveles plasmticos
La curva de concentraciones plasmticas puede ser desplazada hacia arriba o hacia abajo; adems la concentracin puede fluctuar por
fuera del margen teraputico. Este efecto depende de la farmacocintica en este paciente en particular.
Fig. 2: Cada lenta de la concentracin plasmtica a ltima hora de la noche en la paciente nmero 19
En la Paciente nmero 19 (dolor por la noche), la concentracin plasmtica de indometacina probablemente se situ por debajo de la
ventana teraputica a primera hora de la maana (vase la figura 2). Por lo tanto, el objetivo de una eventual modificacin de la pauta de
dosificacin podra ser incrementar el nivel plasmtico en este momento. Puede recomendar que tome la dosis nocturna ms tarde, o que
se ponga el despertador por la noche para tomar un comprimido adicional. Tambin puede aumentar la dosis del supositorio nocturno a 50
o incluso 100 mg, y disminuir la del primer comprimido de la maana a 12,5 mg.
Fig. 3: La concentracin plasmtica asciende por encima del margen teraputico en el paciente nmero 18
La segunda visita al Paciente nmero 18 (cncer de pulmn) le plantea un problema complicado. Probablemente ha sido
sobredosificado, porque su capacidad de metabolizacin est alterada por el cncer terminal, lo que disminuye la capacidad de
eliminacin del frmaco y alarga su semivida biolgica. Adems, el volumen de distribucin de su organismo est reducido debido a la
emaciacin. Por lo tanto probablemente la curva de niveles plasmticos se ha situado por encima del margen, lo que podra implicar
reducir la dosis diaria. Recurdese que se necesitan unas cuatro veces la semivida biolgica para reducir la concentracin plasmtica a
una nueva meseta. Si desea acelerar este proceso, puede detener la administracin de morfina durante un da, despus de lo cual puede
recomenzar con la nueva dosis. Se trata de un proceso inverso al de las dosis iniciales.
Hay cuatro factores determinantes del curso de la curva de concentraciones plasmticas, generalmente llamados ADME: Absorcin,
Distribucin, Metabolizacin y Excrecin. Siempre tiene que comprobar si los factores ADME de su paciente son diferentes de los de los
pacientes promedio. Si lo son, debe determinar cul ser el efecto de la alteracin sobre la curva de niveles plasmticos. Cualquier
modificacin de uno de los factores ADME influye sobre la curva de concentraciones plasmticas (vase el cuadro 6).
Cuadre 6: Relaciones entre les proceses ADME y la concentracin plasmtica
La curva de concentraciones plasmticas descender si:
La Absorcin es limitada
La Distribucin es mayor
La Metabolizacin es ms rpida
La Excrecin es ms rpida
La curva de concentraciones plasmticas ascender si:
La Absorcin es ms completa
La Distribucin es menor
La Metabolizacin es ms lenta
La Excrecin es ms lenta
Cmo definir la posicin de la curva de niveles plasmticos en un paciente determinado? La concentracin plasmtica del frmaco puede
ser determinada en el laboratorio, pero en muchas situaciones esto no es posible o es caro. Ms importante todava, cada determinacin
representa slo un punto de la curva de concentraciones plasmticas y es difcil interpretarla sin formacin y experiencia especializadas.
Ms determinaciones pueden resultar caras y producir ansiedad en el paciente, sobre todo en pacientes ambulatorios. Es ms sencillo
buscar signos clnicos de efectos txicos. stos son a menudo fciles de detectar a travs de la historia clnica y del examen clnico.
Fig. 4: Margen desplazado hacia abajo y curva desplazada hacia arriba en el paciente nmero 20
Modificaciones del margen teraputico y de la curva de niveles plasmticos
Tambin es posible que ocurran cambios simultneamente en el margen teraputico y en la curva de concentraciones plasmticas, tal
como ilustra el caso del Paciente nmero 20 (depresin) (vase la figura 4). Las personas de edad avanzada constituyen una de las
varias categoras de pacientes de riesgo elevado. Para los ancianos se suele recomendar una reduccin de la dosis de antidepresivos a la
mitad de la del adulto joven, por dos razones. En primer lugar, en el anciano el margen teraputico de los antidepresivos se desplaza
hacia abajo (basta con una concentracin plasmtica ms baja). Con una dosis plena de un adulto joven la curva de concentraciones
plasmticas puede ascender y situarse por encima del margen teraputico, lo que da lugar a efectos indeseados, sobre todo atropnicos y
cardacos. En segundo lugar, en el anciano la metabolizacin y la depuracin renal del frmaco y de sus metabolitos activos pueden estar
reducidas, lo que tambin da lugar a un incremento de los niveles plasmticos. Por lo tanto, si prescribe la dosis habitual del adulto a este
paciente, le expondr a efectos indeseados innecesarios y posiblemente lesivos.
Conveniencia
Una pauta de dosificacin tiene que ser conveniente. Cuanto ms compleja es, menos conveniente resulta. As por ejemplo, dos
comprimidos una vez al da resultan mucho ms convenientes que medio comprimido cuatro veces al da. Las pautas de dosificacin
complejas disminuyen la adhesin del paciente al tratamiento, sobre todo cuando se usa ms de un frmaco, y por lo tanto disminuyen la
efectividad. Trate de ajustar la pauta de dosificacin a otras pautas del paciente.
En los pacientes nmeros 17 a 20 la pauta de dosificacin estndar de su medicamento P no era adecuada. Si no la adaptara, el
tratamiento con el medicamento P sera menos efectivo o causara ms efectos indeseados. Puede evitar este problema si vigila
cuidadosamente la conveniencia de la pauta de dosificacin estndar antes de escribir la prescripcin. Puede tener que modificar la pauta,
o cambiar a un medicamento P completamente diferente.
Cmo adaptar una pauta de dosificacin
Existen tres maneras de restaurar la correspondencia entre la curva y el margen teraputico: modificar la dosis, modificar la frecuencia de
administracin o ambas a la vez. Modificar la dosis no tiene las mismas consecuencias que modificar la frecuencia. La dosis diaria
determina la concentracin plasmtica media, mientras que la frecuencia de administracin define las fluctuaciones de los niveles
plasmticos. As por ejemplo, 200 mg dos veces al da darn lugar a la misma concentracin plasmtica media que 100 mg cuatro veces
al da, pero con mayores fluctuaciones de las concentraciones plasmticas en el primer caso. La fluctuacin mnima se obtendra si se
administraran los 400 mg repartidos en 24 horas mediante una perfusin intravenosa continua (vase la figura 5).
Fig. 5: Relacin entre la frecuencia y las fluctuaciones de la concentracin plasmtica

Generalmente es fcil disminuir la dosis diaria. Puede reducir el nmero de comprimidos o dividirlos en mitades. No se fe de los
antibiticos, porque algunos pueden necesitar concentraciones plasmticas mximas elevadas para ser efectivos. En este caso debe
reducir la frecuencia, pero no la dosis.
Incrementar la dosis diaria es un poco ms complicado. Doblar la dosis a la vez que se mantiene la frecuencia de administracin no slo
da lugar a una duplicacin de la concentracin plasmtica media, sino que adems aumenta las fluctuaciones a ambos lados de la curva.
Con los frmacos con margen teraputico estrecho la curva puede pasar a fluctuar por fuera del margen teraputico. La manera ms
segura de evitar que esto ocurra es incrementar la frecuencia de la administracin. Sin embargo, hay pocos pacientes a los que les guste
tomar medicamentos 12 veces al da, y hay que encontrar un compromiso que mantenga la adhesin al tratamiento. Despus de
modificar la dosis diaria, debe multiplicarse por cuatro la semivida biolgica para alcanzar el nuevo nivel plasmtico. En el cuadro 7 se
indican los frmacos con los que es recomendable comenzar el tratamiento con una pauta de dosificacin lentamente creciente.
Cuadre 7: Frmacos para les que es recomendable incrementar la dosis lentamente
Antidepresivos tricclicos (efectos anticolinrgicos)
Algunos antiepilpticos (carbamacepina, cido valproico)
Antiparkinsonianos que actan sobre la levodopa

Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina en pacientes que toman diurticos simultneamente
Bloqueadores adrenrgicos en el tratamiento de la hipertensin (hipotensin ortosttica)
Algunos tratamientos hormonales (corticoides, levotiroxina)
Sales de oro en la artritis reumatoide
Mezclas para tratamientos desensibilizantes
Analgsicos opiceos en el cncer
Paso 3C: La duracin estndar del tratamiento es adecuada para este paciente?
Es comn prescribir una dosis excesiva de frmaco durante un perodo demasiado prolongado, pero tambin es frecuente prescribir una
dosis insuficiente durante un perodo tambin demasiado breve. En un estudio se observ que alrededor de un 10% de los pacientes
tratados con benzodiacepinas las haban estado tomando durante un ao o ms. Otro estudio mostr que un 16% de los pacientes
ambulatorios con cncer todava sufra dolor porque su mdico tema prescribir morfina durante perodos prolongados. Confundieron la
tolerancia con la adiccin. La duracin del tratamiento y las dosis de los frmacos prescritos tambin deben ser efectivas para cada
paciente en particular.
La prescripcin excesiva da lugar a muchos efectos indeseados. El paciente recibe un tratamiento innecesario, o bien los frmacos pueden
perder parte de su potencia. Pueden ocurrir efectos indeseados innecesarios. La cantidad disponible puede favorecer que el paciente se
intoxique. El frmaco puede producir dependencia. Algunos medicamentos que hay que reconstituir antes de su empleo, como gotas
oculares o jarabes de antibiticos, se pueden contaminar. Puede ser muy incmodo para el paciente tomar tantos frmacos. Por ltimo, y
no menos importante, se despilfarran recursos valiosos y a menudo escasos.
La infraprescripcin es tambin preocupante. El tratamiento no es efectivo, y puede ser necesario dar un tratamiento ms agresivo o ms
caro ms adelante. La profilaxis puede ser ineficaz, con lo que puede aparecer una enfermedad grave, como e paludismo. Para muchos
pacientes puede ser incmodo volver para ser tratados de nuevo. El dinero gastado en tratamientos ineficaces es dinero perdido.
Para cada uno de los casos siguientes, compruebe si la duracin del tratamiento y la cantidad total de frmaco son
adecuadas (efectivas, seguras). En todos los casos puede suponer que los frmacos citados son sus medicamentos P.
Paciente nmero 21:
Mujer de 56 aos, a la que se diagnostica depresin por primera vez. Se le prescribe amitriptilina, a dosis de 25 mg una vez al da por la
noche, y se prescriben 30 comprimidos.
Paciente nmero 22:
Nio de 6 aos con giardiasis y diarrea persistente. Se prescribe metronidazol en suspensin oral de 200 mg/5 ml, a dosis de 5 ml tres
veces al da, y se prescriben 105 ml.
Paciente nmero 23:
Hombre de 18 aos con tos seca despus de un resfriado. Se prescribe un comprimido de 30 mg de codena tres veces al da, y se
prescriben 60 comprimidos.
Paciente nmero 24:
Mujer de 62 aos con angina de pecho, en lista de espera para ser remitida a un especialista. Se prescribe trinitrato de glicerilo, en
comprimidos de administracin sublingual de 5 mg cuando sean necesarios, y se prescriben 60 comprimidos.
Paciente nmero 25:
Hombre de 44 aos con insomnio que solicita una repeticin de su receta de 5 mg de diacepam, del que toma un comprimido de 5 mg por
la noche, y se prescriben 60 comprimidos.
Paciente nmero 26:
Nia de 15 aos que necesita profilaxis antipaldica para un viaje de dos semanas a Ghana. Se prescribe un comprimido de 250 mg de
mefloquina una vez por semana, y se prescriben 7 comprimidos; se le recomienda comenzar a tomarla una semana antes de la partida y
continuar durante cuatro semanas despus de la vuelta.
Paciente nmero 27:
Nio de 14 aos con conjuntivitis aguda. Se prescriben gotas oftlmicas de tetraciclina al 0,5%, 1 gota cada hora durante los tres primeros
das y luego 2 gotas cada 6 h, y se prescriben 10 ml.
Paciente nmero 28:
Mujer de 24 aos. Se siente dbil y parece un poco anmica. No se dispone de determinacin de hemoglobina. Se prescribe 1 comprimido
de sulfato ferroso tres veces al da, y se prescriben 30 comprimidos.
Paciente nmero 21 (depresin)
Probablemente una dosis de 25 mg al da es insuficiente para tratar la depresin. Aunque puede comenzar con esta dosis baja durante
unos das o una semana, sobre todo para que se acostumbre a los efectos indeseados del frmaco, finalmente puede necesitar 100-150
mg al da. Con 30 comprimidos la cantidad prescrita es suficiente para un mes de tratamiento, si la dosis no se modifica a lo largo de este
perodo. Pero es segura? Al comienzo del tratamiento el efecto teraputico y los efectos indeseados no se pueden prever. Y si el
tratamiento tiene que ser detenido, el resto del medicamento prescrito se va a tener que tirar. Tambin se debe considerar el riesgo de
suicidio: los pacientes depresivos tienen mayor tendencia a suicidarse en los estadios iniciales del tratamiento, cuando comienzan a
mejorar en parte por los efectos del frmaco, pero todava estn deprimidos. Por estas razones, prescribir 30 comprimidos no es
adecuado. Sera mejor comenzar con 10 comprimidos para la primera semana. Si reacciona bien habr que aumentar la dosis.
Paciente nmero 22 (giardiasis)
En la mayora de las infecciones es necesario un tiempo para erradicar los grmenes, y los tratamientos cortos pueden no ser eficaces. Sin
embargo, tras un tratamiento prolongado los grmenes pueden desarrollar resistencia y se registran ms efectos indeseados. En este
paciente el tratamiento es efectivo y seguro. La giardiasis con diarrea persistente debe ser tratada durante una semana, y 105 ml es una
cantidad exactamente suficiente para esta duracin. Probablemente es incluso demasiado exacta. La mayora de los farmacuticos no
quieren dispensar cantidades como 105 ml o 49 comprimidos, y prefieren cifras redondeadas, como 100 ml o 50 comprimidos, porque los
clculos son ms fciles y generalmente los medicamentos son almacenados y empaquetados en estas cantidades.
Paciente nmero 23 (tos seca)
A este paciente se le prescribe una cantidad excesiva de comprimidos. La tos seca persistente impide la cicatrizacin del tejido bronquial
irritado. Dado que el tejido se puede regenerar en tres das, la tos deber ser suprimida como mximo durante 5 das, de modo que basta
con 10 a 15 comprimidos. Aunque una cantidad mayor no daar al paciente, es innecesaria, no es conveniente y constituye un
despilfarro. De hecho, muchos prescriptores argumentaran que no es necesario ningn frmaco en absoluto (vase la pg. 8).
Paciente nmero 24 (angina)

Para esta paciente la cantidad prescrita es excesiva. No usar los 60 comprimidos antes de su cita con el especialista. Y recuerda que el
frmaco es voltil? Al cabo de un cierto tiempo los comprimidos no usados ya no sern efectivos.
La repeticin de la receta de diacepam para el paciente nmero 25 es preocupante. De golpe se acuerda de que ya vino hace poco a pedir
una renovacin similar, y consulta la historia clnica. Fue hace dos semanas! Un examen ms detallado le confirma que viene tomando
diacepam cuatro veces al da en los ltimos tres aos. Este tratamiento ha sido caro, probablemente inefectivo y ha dado lugar a una
intensa dependencia. Debe hablar con el paciente en la prxima visita y discutir con l cmo puede dejar el frmaco de manera gradual.
Recuadro 6: Renovacin de prescripciones en la prctica
En los tratamientos prolongados la adhesin del paciente al plan teraputico puede constituir un problema. A menudo el paciente deja de
tomar el frmaco cuando los sntomas han mejorado o si aparecen efectos indeseados. Para los pacientes con enfermedades crnicas las
renovaciones de prescripciones son a menudo preparadas por el recepcionista, la enfermera o un ayudante, y el mdico se limita a
firmarlas. Esto puede ser cmodo para el mdico y para el paciente, pero tiene ciertos riesgos, porque el proceso de renovacin se
convierte en una rutina en lugar del acto consciente que debe ser. Las renovaciones automticas constituyen una de las principales
razones de la prescripcin excesiva en los pases industrializados, sobre todo en pacientes con enfermedades crnicas. Cuando el paciente
vive lejos, los criterios de comodidad pueden hacer que se prescriba para perodos ms largos de los habituales. Esto tambin puede
originar prescripcin excesiva. Debe visitar a sus pacientes en tratamiento crnico por lo menos cuatro veces al ao.
Paciente nmero 26 (profilaxis antipaldica)
No hay nada errneo en esta prescripcin, que se ha hecho siguiendo las recomendaciones de la OMS sobre profilaxis del paludismo para
los viajeros a Ghana. La pauta de dosificacin es correcta y recibi un nmero de comprimidos suficiente para el viaje y adems para
cuatro semanas despus de ste. Aparte de un bajo riesgo de resistencia, esta forma de profilaxis es efectiva y segura.
Paciente nmero 27 (conjuntivitis aguda)
La prescripcin de 10 ml de gotas oftlmicas parece adecuada a primera vista. De hecho, las gotas oftlmicas suelen ser dispensadas en
frascos de 10 ml. Pero comprob alguna vez cuntas gotas hay en un frasco de 10 ml? Un ml equivale aproximadamente a 20 gotas, de
modo que 10 ml sern unas 200 gotas. Una gota cada hora durante los primeros tres das significa 3 x 24 = 72 gotas, con lo que quedan
128 gotas en el frasco. Dos gotas cuatro veces al da durante el perodo restante equivale a 8 gotas al da, con lo que queda cantidad
suficiente para 130/8 = 16 das. Por lo tanto la duracin total del tratamiento es de 3 + 16 = 19 das! Y sin embargo, para una
conjuntivitis bacteriana basta con siete das de tratamiento como mximo. Tras hacer algunos clculos [72 + (4 x 8) = 104 gotas = 104 x
0,05 = 5,2 ml], concluye que en el futuro bastar con 5 ml. Eso tambin evitar que se vuelvan a utilizar posibles restos de ocasiones
anteriores sin que se haya hecho un diagnstico adecuado. Ms importante todava, las gotas oftlmicas se contaminan al cabo de unas
semanas, sobre todo si no se mantienen en un lugar fresco, y pueden ser causa de graves infecciones oftlmicas.
Paciente nmero 28 (debilidad)
Se dio cuenta de que este es un ejemplo tpico de prescripcin sin un objetivo teraputico claro? Si el diagnstico es incierto se debe
medir la hemoglobina. Si la paciente est realmente anmica, necesitar mucho ms hierro que el recomendado en este caso durante diez
das. Probablemente necesitar tratamiento durante varias semanas o meses, con determinaciones regulares de la hemoglobina durante
este perodo.
Conclusin
El paso quiz ms importante en el proceso de la prescripcin razonada consiste en comprobar si su medicamento P es tambin adecuado
para el paciente que est frente a usted. Esta importante consideracin tambin se aplica en caso de que trabaje en una institucin con
lista de medicamentos esenciales, formularios y recomendaciones teraputicas. En la prctica diaria probablemente la modificacin que
har con mayor frecuencia consistir en adaptar la pauta de dosificacin a las caractersticas de cada paciente.
Resumen
TERCER PASO: Comprobar si el medicamento P es adecuado para este paciente en particular
3A
3B
El frmaco y la forma farmacutica son adecuados?

Efectivo:
Indicacin (el frmaco es realmente necesario?)

Conveniencia (fcil de manejar, coste?)
Seguro:
Contraindicaciones (grupos de riesgo elevado, presencia de otras enfermedades?)

Interacciones (frmacos, comida, alcohol?)
La pauta de dosificacin es adecuada?

Efectiva:
Dosificacin adecuada (los niveles se encuentran en el margen teraputico)?
Comodidad (fcil de acordarse, fcil de aplicar?)

Segura:
3C
Contraindicaciones (grupos de riesgo elevado, presencia de otras enfermedades?)
La duracin es adecuada?
Efectiva:
Duracin suficiente (infecciones, profilaxis, perodo de latencia?)

Conveniencia (fcil de almacenar, coste?)
Segura:
Contraindicaciones (efectos indeseados, dependencia, suicidio?)

Cantidad excesiva (prdida de la calidad, uso de sobrantes?)
Si es necesario, debe modificarse la forma farmacutica, la pauta de dosificacin o la duracin del tratamiento.
En algunos casos es preferible recurrir a otro medicamento P.
Captulo 10: Quinto paso: Dar informacin, instrucciones y advertencias

Mujer de 59 aos, que toma medicamentos para la insuficiencia cardiaca congestiva y la hipertensin. Tambin se le ha diagnosticado
recientemente una lcera gstrica, para la que se le ha prescrito otro frmaco. Cuando el mdico le explica por qu necesita el nuevo
frmaco y cmo debe tomarlo, sus pensamientos se centran en otras cuestiones. La voz del mdico se va perdiendo mientras ella
comienza a pensar en su nueva enfermedad y teme sus consecuencias y piensa en cmo se las arreglar para acordarse de tomar todos
estos medicamentos. El mdico no nota la falta de atencin y no la anima a dialogar, sino que sigue hablando y hablando. En la farmacia
sus preocupaciones todava la mantienen ida mientras el farmacutico le explica cmo tomar el medicamento. Cuando llega a casa
encuentra a su hija que la est esperando para saber cmo ha ido su visita al mdico. Sin decirle el diagnstico le habla de sus
preocupaciones: cmo manejarse con todos estos medicamentos diferentes. Finalmente su hija la tranquiliza y le dice que la ayudar a
tomar sus medicamentos correctamente.
B. Cornelius (con autorizacin del Vademcum)
Por trmino medio, un 50% de los pacientes no toman los medicamentos que se les han prescrito de manera correcta, los toman de
manera irregular o no los toman en absoluto. Las razones ms frecuentes son que los sntomas han cesado, que han aparecido efectos
indeseados, que el frmaco no es percibido como efectivo o que la pauta de dosificacin es complicada para el paciente, sobre todo para
personas de edad avanzada. La falta de adhesin al plan teraputico puede no tener consecuencias graves. As por ejemplo, tomar un
diurtico tiazdico de manera irregular no modifica mucho el efecto, porque el frmaco tiene una semivida biolgica larga y una curva
dosis-respuesta de poca pendiente. Pero la toma irregular de frmacos con semivida biolgica corta (por ejemplo amoxicilina) o con
margen teraputico estrecho (por ejemplo teofilina) puede hacerlos ineficaces o txicos.
La adhesin del paciente al tratamiento se puede mejorar de tres maneras: por la prescripcin de un tratamiento farmacolgico bien
seleccionado; por el mantenimiento de una buena relacin mdico-paciente, y dedicando un tiempo para dar la informacin, las
instrucciones y las advertencias necesarias. En el Recuadro 8 se describen varios mecanismos para ayudar al paciente. Un tratamiento
farmacolgico bien seleccionado es el que tenga el mnimo nmero posible de medicamentos, una forma farmacutica apropiada, una
pauta de dosificacin sencilla (una o dos veces al da) y la mnima duracin posible.
Cmo mejorar la adhesin del paciente al tratamiento
* Prescribiendo un tratamiento bien seleccionado
* Creando una buena relacin mdico-paciente
* Dedicando tiempo a dar informacin, instrucciones y advertencias
Se establece una buena relacin mdico-paciente mediante el respeto por los sentimientos y los puntos de vista del paciente, la
comprensin y la voluntad de entrar en un dilogo que permita convertir al paciente en un socio del tratamiento. Los pacientes necesitan
informacin, instrucciones y advertencias que les permitan tener los conocimientos necesarios para aceptar y seguir el tratamiento y para
adquirir las habilidades necesarias para tomar los frmacos de manera apropiada. En algunos estudios menos de un 60% de los pacientes
han entendido cmo deben tomar los medicamentos que se les han prescrito. La informacin debe darse en un lenguaje claro y llano, y
resulta til pedir al paciente que repita con sus propias palabras parte de la informacin central, para asegurarse de que la ha entendido.
A menudo un nombre funcional, como por ejemplo las pastillas para el corazn es ms fcil de recordar, y ms claro en trminos de
indicacin.
Recuadro 8. Medios para mejorar la adhesin del paciente al tratamiento
Hojas de informacin
Las hojas o prospectos de informacin refuerzan la informacin dada por el prescriptor y el farmacutico. El texto debe estar redactado en
un lenguaje claro y llano e impreso en una letra fcil de leer.

Esquemas, dibujos y descripciones breves
Si el paciente no sabe leer, se pueden probar los dibujos. Si no los hay, prepare dibujos y descripciones cortas de sus medicamentos P y
fotocpielos.
Plan diario
Un plan diario indica qu medicamento hay que tomar a cada hora del da. Se pueden usar palabras o dibujos: un sol naciente en la
izquierda para la maana, sol alto para el medioda, un sol poniente para el final del da y la luna para la noche.
Pasaporte medicamentoso
Es un librito u opsculo con un resumen de los diferentes medicamentos que el paciente est tomando, con mencin de las dosis
recomendadas.
Cajita de dosificacin
Las cajitas de dosificacin se estn usando con frecuencia creciente en los pases desarrollados. Son especialmente tiles cuando el
paciente est tomando muchos medicamentos diferentes a diferentes horas del da. La cajita tiene compartimentos para las diferentes
fases del da (generalmente cuatro), multiplicados por siete das. Se puede rellenar una vez por semana. Si el coste constituye un
problema, la caja se puede fabricar de manera artesanal con cartn. En los pases tropicales hay que identificar un lugar fresco y limpio
para guardarla.
Si en su pas no existen los artilugios aqu mencionados, en muchos casos la creatividad le ayudar a encontrar sus propias soluciones. Lo
importante es dar a los pacientes la informacin y las herramientas que necesitan para usar los medicamentos de manera apropiada.
Con los seis puntos indicados a continuacin se resume la informacin mnima que se debe dar al paciente:
1. Efectos del medicamento
Por qu es necesario
Qu sntomas desaparecern y cules no
Cundo se espera que se inicie el efecto

Qu puede ocurrir si el medicamento se toma de manera incorrecta o no se toma
2. Efectos indeseados
Cules pueden ocurrir
Cmo reconocerlos
Cunto durarn
Su gravedad
Qu hacer
3. Instrucciones
Cmo se debe tomar el medicamento
Cundo se debe tomar
Cunto debe durar el tratamiento
Cmo se debe guardar el medicamento
Qu hacer con el medicamento sobrante
4. Advertencias
Cundo no se debe tomar el medicamento
Cul es la dosis mxima
Por qu se debe tomar la tanda completa de tratamiento
5. Prxima cita
Cundo volver (o no)
En qu circunstancias debe volver antes de lo previsto
Informacin que el mdico necesitar en la prxima cita
6. Est todo claro?
Pregunte al paciente si lo ha entendido todo

Pdale al paciente que repita la informacin ms importante
Pregntele si tiene ms preguntas
Esta lista puede parecer larga si hay que aplicarla a todos los pacientes. Puede pensar que no tendr tiempo suficiente, que el paciente
puede leer el prospecto del medicamento, que el farmacutico u otro dispensador le darn esta informacin, o que demasiada informacin
sobre efectos indeseados puede disminuir la adhesin al tratamiento. Sin embargo, asegurarse de que el paciente ha entendido el
tratamiento es una responsabilidad bsica del mdico, que no puede ser transferida al farmacutico o al prospecto. Es posible que no
haya que mencionar todos los efectos indeseados, pero por lo menos debera advertir al paciente de los ms peligrosos o incmodos.
Tener demasiados pacientes no ser nunca aceptado por un tribunal de justicia como excusa vlida para no informar e instruir
correctamente a un paciente.
Ejercicio: pacientes 34 a 38
Revise las siguientes prescripciones y haga una lista de las instrucciones y advertencias ms importantes que se deberan
dar al paciente. Puede consultar sus libros de farmacologa. Los casos se discuten ms adelante.
Paciente nmero 34:
Hombre de 56 aos con nuevo diagnstico de depresin. D/ Amitriptilina, comprimidos de 25 mg, uno al da por la noche durante una
semana.
Paciente nmero 35:
Mujer de 35 aos con tricomoniasis vaginal. D/ Metronidazol, comprimidos vaginales de 500 mg, uno al da durante 10 das.
Paciente nmero 36:
Hombre de 45 aos con nuevo diagnstico de hipertensin. D/ Atenolol, comprimidos de 50 mg, uno al da.
Paciente nmero 37:
Nio de 5 aos con neumona. D/ Amoxicilina, jarabe de 250 mg/5 ml, una cucharada (5 ml) tres veces al da.
Paciente nmero 38:
Mujer de 22 aos con migraa. D/ Paracetamol, comprimidos de 500 mg, dos comprimidos 20 minutos despus de D/ metoclopramida,
supositorios de 10 mg, uno al comienzo de cada acceso.
Paciente nmero 34 (depresin)
Pasarn dos o tres semanas antes de que el paciente comience a sentirse mejor, pero los efectos indeseados como sequedad de boca,
visin borrosa, dificultad para la miccin y sedacin pueden aparecer con mayor rapidez. Por esta razn muchos pacientes creen que es
peor el remedio que la enfermedad, y dejan de tomar el medicamento. Si no se les explica que esto puede ocurrir y que estos efectos
desaparecen al cabo de cierto tiempo, la adhesin al tratamiento ser baja. Por esta razn generalmente se elige una pauta de
dosificacin lentamente creciente, en la que se toman los comprimidos antes de acostarse. Esto se le debe explicar bien. Las personas de
edad avanzada, sobre todo, pueden olvidarse de las pautas de dosificacin difciles. Escrbalas o entregue una cajita de medicacin.
Tambin le puede pedir al farmacutico que la vuelva a explicar (escrbaselo en la prescripcin). Las instrucciones deben centrarse en la
necesidad de seguir la pauta de dosificacin recomendada, tomar el medicamento a la hora de acostarse y no detener el tratamiento. La
advertencia pertinente en este caso es que el medicamento puede enlentecer la velocidad de reaccin, sobre todo si adems se toma
alcohol.
Paciente nmero 35 (tricomoniasis vaginal)
Al igual que con cualquier infeccin, se debe explicar por qu hay que completar el ciclo de tratamiento, aunque los sntomas
desaparezcan al cabo de dos das. Tambin se le debe informar de que el tratamiento es intil si su pareja no se trata tambin. Para el uso
de los comprimidos vaginales se deben dar instrucciones detalladas y claras. Si es posible, se deben usar dibujos u hojas informativas
para ensear la forma de aplicacin (vase el Anexo 3). Los efectos indeseados del metronidazol son sabor metlico, diarrea o vmitos,
sobre todo si se toma con alcohol, as como oscurecimiento de la orina. Advierta claramente de la necesidad de no consumir alcohol.
Paciente nmero 36 (hipertensin)
El problema en el tratamiento de la hipertensin es que el paciente raramente experimenta un efecto beneficioso subjetivo inmediato, y
sin embargo debe tomar los frmacos durante largo tiempo. La adhesin al tratamiento puede ser muy limitada si no se explica por qu se
debe tomar el medicamento, o si el tratamiento no es supervisado a intervalos regulares. Se le debe explicar al paciente que el
medicamento es para evitar las complicaciones de la presin arterial elevada (angina, infarto, accidente vascular cerebral). Tambin le
puede decir que dentro de tres meses intentar disminuir la dosis o incluso detener completamente la administracin del medicamento.
Recuerde que debe comprobar si el paciente tiene historia de asma.
Paciente nmero 37 (nio con neumona)
Se debe decir a los padres que la penicilina necesita cierto tiempo para matar las bacterias. Si la tanda de tratamiento se detiene
demasiado pronto, las ms fuertes sobrevivirn y causarn una segunda infeccin, posiblemente ms grave. De este modo entender por
qu es necesario completar la tanda. Tambin aumentarn las posibilidades de adhesin al tratamiento si los padres saben que cualquier
efecto indeseado que pudiera producirse desaparecer rpidamente. Tambin les debe decir que se pongan inmediatamente en contacto
con usted si aparece una erupcin, prurito o aumento de la fiebre.
Paciente nmero 38 (migraa)
Adems de otras informaciones, en este caso la instruccin importante es que la metoclopramida (preferentemente en forma de
supositorio) debe tomarse 20 minutos antes del analgsico, con el fin de evitar el vmito. Debido a la posibilidad de sedacin y falta de
coordinacin, se le debe advertir que no conduzca un vehculo ni maneje maquinaria peligrosa.
Su formulario personal
Durante los estudios de Medicina va a seguir ampliando su lista de problemas y enfermedades comunes, con sus medicamentos P y sus
tratamientos P. Sin embargo, muy pronto se dar cuenta de que muchos medicamentos son utilizados para ms de una indicacin.
Algunos ejemplos son los analgsicos, algunos antibiticos e incluso frmacos ms especficos como los bloqueadores -adrenrgicos
(utilizados en el tratamiento de la hipertensin y de la angina de pecho y para la prevencin secundaria de la cardiopata isqumica).
Naturalmente, puede repetir la informacin farmacolgica necesaria con cada enfermedad o problema, pero es ms fcil hacer una
seccin separada del formulario que incluya toda la informacin necesaria sobre cada medicamento P. As deber copiar y poner al da la
informacin farmacolgica slo una vez, y tambin ser ms fcil encontrar la informacin cuando sea necesario.
Es bueno anotar las instrucciones y advertencias con cada medicamento P en el formulario personal. Si lo hace para cada nuevo frmaco
que aprende a usar, el formulario estar razonablemente completo y listo para ser utilizado en el momento en que finalice los estudios de
licenciatura. En la pgina siguiente se da un ejemplo del contenido de esta parte del formulario personal. Tenga en cuenta que no se trata
de un texto publicado, sino de su resumen personal (incluso escrito a mano) de la informacin importante.
Hoja de muestra de un formulario personal
Comprimidos, 50 y 100 mg
* DOSIS
Bloqueador -adrenrgico
ATENOLOL
Hipertensin: comenzar con 50 mg por la maana. Dosis media: 50-100 mg al da.

Angina de pecho: 100 mg al da en 1-2 tomas.
Prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: 100 mg al da en 1-2 tomas; reducir la dosis a la mitad en caso de efecto excesivo.
Ajustar individualmente para cada paciente; comenzar con la menor dosis posible. Si es necesario, aumentar la dosis al cabo de dos
semanas.
* INFORMACIN PARA EL PACIENTE
Hipertensin: el medicamento disminuye la presin arterial, lo ms probable es que no note ningn efecto indeseado. El medicamento
prevendr las complicaciones de la presin arterial alta (angina, infarto, accidente vascular cerebral).
Angina de pecho y prevencin secundara de la cardiopata isqumica: disminuye la presin arterial, evita que el corazn trabaje
demasiado, previene el dolor precordial.
Efectos indeseados: raramente hay alguno; a veces ligera sedacin.
Instrucciones
Tmelo ... veces al da, durante ... das.
Advertencias
Angina de pecho: no deje de tomar el medicamento de manera brusca.
Prxima cita
Hipertensin: una semana.
Angina de pecho y prevencin secundara de la cardiopata isqumica: en un mes; antes si los ataques se hacen ms frecuentes o ms
intensos.
* SEGUIMIENTO
Hipertensin: en los primeros meses, comprobar mensualmente el pulso y la presin arterial.
A los tres meses, intentar disminuir la dosis. Las dosis ms altas no aumentan el efecto teraputico, pero pueden aumentar los efectos
indeseados. De vez en cuando intentar detener el tratamiento.
Angina de pecho: si la frecuencia o la intensidad de los ataques aumenta, sern necesarias ms pruebas diagnsticas u otro tratamiento.
Intentar detener el tratamiento farmacolgico de vez en cuando.
Prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: en los primeros meses, comprobar mensualmente el pulso y la presin arterial. Si no
hay efectos indeseados o no se desarrolla insuficiencia cardaca, se deber proseguir el tratamiento de manera indefinida.
Resumen
QUINTO PASO: Dar informacin, instrucciones y advertencias
1. Efectos farmacolgicos
Sntomas que desaparecern y cuando; lo importante que es tomar el medicamento; lo que ocurre si no se toma.
2. Efectos indeseados
Qu efectos indeseados pueden ocurrir; cmo reconocerlos; cunto durarn; qu gravedad tienen; qu hacer si aparecen.
3. Instrucciones
Cundo tomarlo; cmo guardarlo; cunto debe durar el tratamiento; qu hacer en caso de problemas.
4. Advertencias
Qu no hacer (conduccin de vehculos, manejo de maquinaria); dosis mxima (frmacos txicos); necesidad de proseguir el tratamiento
(antibiticos).
5. Prxima cita
Cundo volver (o no); en qu caso volver antes; qu hacer con el medicamento sobrante; qu informacin debe traer.
6. Est todo claro?
Todo entendido; repita la informacin; alguna pregunta?
Capitulo 11: Sexto paso: Supervisar (y detener?) el tratamiento

Ahora ya ha aprendido cmo elegir un tratamiento farmacolgico de manera razonada, cmo escribir una prescripcin y qu decirle al
paciente. Pero un medicamento bien elegido puede no ser siempre beneficioso para el paciente. La supervisin del tratamiento le permite
determinar si ha dado resultados o si es necesario aplicar alguna otra medida. Para ello necesita mantenerse en contacto con el paciente,
lo que puede hacer de dos maneras.
Supervisin pasiva significa que le explica al paciente lo que debe hacer si el tratamiento no es efectivo, produce incomodidad o
aparecen demasiados efectos indeseados. En este caso la supervisin la hace el paciente.
Supervisin activa significa que concierta una cita para determinar si el tratamiento ha sido efectivo. Necesitar fijar un intervalo de
supervisin, que depende del tipo de enfermedad, la duracin del tratamiento y la cantidad mxima de medicamentos que se prescriben.
Al principio de un tratamiento crnico este intervalo suele ser corto y luego, segn las necesidades, puede irse alargando. Tres meses
debe ser un intervalo mximo para los pacientes sometidos a tratamiento crnico. Aunque se proceda a una supervisin activa el paciente
necesitar igualmente la informacin descrita en el Captulo 10.
El objeto de la supervisin consiste en comprobar si el tratamiento ha resuelto el problema del paciente. Elija el tratamiento en funcin de
la eficacia, la seguridad, la conveniencia y el coste. Debe aplicar los mismos criterios para supervisar el efecto, pero en la prctica estos
criterios se pueden resumir en dos preguntas: el tratamiento es efectivo? Hay efectos indeseados?
Generalmente la anamnesis, el examen fsico y las pruebas de laboratorio le darn la informacin necesaria para determinar la efectividad
del tratamiento. En algunos casos pueden ser necesarias exploraciones complementarias.
El tratamiento es efectivo
Si la enfermedad se cura, el tratamiento se puede detener.4 Si la enfermedad todava no est curada o es crnica y el tratamiento es
efectivo y no produce efectos indeseados, podr ser proseguido. Si se han producido efectos indeseados graves, deber reconsiderar el
medicamento P y su pauta de dosificacin, y comprobar si se haban dado correctamente las instrucciones al paciente. Muchos efectos
indeseados dependen tambin de la dosis, de modo que puede intentar disminuir la dosis antes de cambiar a otro frmaco.
4
Excepto cuando es crucial alcanzar la duracin estndar del tratamiento, como en el caso de los antibiticos.
El tratamiento no es efectivo
Si el tratamiento no es efectivo, con o sin efectos indeseados, debe reconsiderar el diagnstico, el tratamiento que prescribi, si la dosis
fue demasiado baja, si el paciente haba sido correctamente instruido, si el paciente tom realmente el medicamento y si su mtodo de
supervisin es correcto. Una vez determinada la causa del fracaso teraputico debe buscar soluciones. Lo mejor es volver a seguir el
proceso de diagnstico, definicin del objetivo teraputico, comprobacin de la idoneidad del medicamento P para este paciente en
particular, instrucciones y advertencias y supervisin. En ocasiones ver que no hay alternativa real a un tratamiento que no ha sido
efectivo o que produce efectos indeseados graves. Debe discutir esta cuestin con el paciente. Cuando no puede determinar por qu el
tratamiento no fue efectivo, debe considerar seriamente la posibilidad de detenerlo.
Si decide detener el tratamiento farmacolgico, debe recordar que no todos los frmacos se pueden dejar de dar de golpe. Algunos
medicamentos deben ser retirados de manera progresiva (vase el cuadro 8), con una pauta de dosificacin decreciente.
Cuadre 8. Algunos ejemplos de frmacos para los quo es recomendable reducir la dosis lentamente
Anfetaminas
Antiepilpticos
Antidepresivos
Antipsicticos
De accin cardiovascular:
clonidina
metildopa
bloqueadores -adrenrgicos
vasodilatadores
Corticoides
Hipnosedantes
benzodiacepinas
barbitricos
Opiceos
En los siguientes casos intente decidir si se puede detener el tratamiento.
Los casos se discuten ms adelante.
Paciente nmero 39:
Hombre de 40 aos. Visita de revisin despus de una neumona que fue tratada con ampicilina por va oral (2 g al da) durante una
semana. Los sntomas han desaparecido y slo presenta una ligera tos no productiva. El examen es normal.
Paciente nmero 40:
Hombre de 55 aos con intensa mialgia y artritis indefinida durante muchos aos. Ha tomado prednisolona (50 mg al da) e indometacina
(10 mg al da) durante largo tiempo. Durante varios meses ha tenido dolor epigstrico y pirosis, para los que toma comprimidos de
hidrxido de aluminio de vez en cuando. Durante la visita se queja de que el dolor epigstrico y la pirosis no han desaparecido; de hecho
han empeorado.
Paciente nmero 41:
Mujer de 52 aos con hipertensin ligera en los dos ltimos aos. Respondi bien a un diurtico tiazdico (25 mg al da). La dosis de
mantenimiento ya fue disminuida en dos ocasiones porque la presin arterial haba disminuido a niveles casi normales. Se olvida con
frecuencia de tomar la medicacin.
Paciente nmero 42:
Hombre de 75 aos al que se haba prescrito temacepam (10 mg al da) durante una semana debido a insomnio, despus de que su mujer
muri hace seis meses. Pide ms, porque teme que todava no podr dormir.
Paciente nmero 39 (neumona)
La tanda de tratamiento haba sido predefinida. Fue efectiva y no produjo efectos indeseados. Se puede detener la ampicilina.
Paciente nmero 40 (dolor epigstrico)
En este caso el tratamiento no ha sido efectivo, porque el dolor epigstrico es un efecto indeseado de los frmacos utilizados para tratar la
mialgia. El tratamiento que realmente necesita ser supervisado es el de los antiinflamatorios, no el hidrxido de aluminio. El problema se
puede resolver si se determina si el dolor aparece a ciertas horas y no es continuo. En este caso se podra ajustar la pauta de dosificacin
con el objeto de alcanzar concentraciones plasmticas mximas en estos momentos, y se podra disminuir la dosis diaria total. La leccin
a aprender de este paciente es que es mejor reconsiderar el tratamiento original a tratar sus efectos indeseados con otro frmaco.
Paciente nmero 41 (hipertensin ligera)
Este tratamiento parece ser efectivo y no producir efectos indeseados. La paciente ya no tiene hipertensin y es posible que no necesite
proseguir el tratamiento, sobre todo porque se olvida con frecuencia de tomar el medicamento. Puede detener el tratamiento para valorar
la situacin, pero deber continuar supervisando a la paciente.
Dado que el paciente desea proseguir el tratamiento, est claro que ste era efectivo. Sin embargo, las benzodiacepinas pueden producir
dependencia psquica y fsica cuando se toman de manera continuada durante unas semanas. Adems, se desarrolla tolerancia
rpidamente, lo que puede conducir a los pacientes a tomar una dosis superior a la recomendada. Debe explicarle esto al paciente, y
tambin debe decirle que la naturaleza del sueo inducido por estos frmacos no es la misma que la del sueo normal, sino el resultado
de la supresin de la actividad cerebral. Anmelo a intentar volver a los patrones de sueo naturales; posiblemente un bao caliente o un
vaso de leche caliente puedan ayudarle a promover la relajacin a la hora de acostarse. Tambin puede ser til animarle a expresar sus
sentimientos sobre la prdida que ha sufrido; en este caso actuar como un oyente amable constituye probablemente su principal
responsabilidad teraputica, en lugar de prescribir ms medicamentos. Puede detener la administracin del medicamento de golpe,
porque slo fue utilizado durante una semana. Esto no se puede hacer cuando el paciente ha tomado benzodiacepinas durante perodos
ms largos.
Resumen
SEXTO PASO: Supervisar (y detener?) el tratamiento
El tratamiento fue efectivo?
a. S, y la enfermedad cur
Detener el tratamiento
b. S, pero todava no ha terminado
Algn efecto indeseado grave?

No: el tratamiento puede ser continuado
S: reconsiderar dosis o frmaco

c. No, la enfermedad no est curada
Comprobar todos los pasos:

Diagnstico correcto?
Objetivo teraputico correcto?
El medicamento P era adecuado para este paciente?
El medicamento fue correctamente prescrito?
El paciente fue correctamente instruido?
El efecto ha sido correctamente supervisado?
Cuarta parte: Mantenerse al da

En esta seccin se describen diversas fuentes de informacin sobre medicamentos y teraputica, as como sus ventajas y desventajas
relativas. Tambin se incluyen recomendaciones prcticas sobre cmo leer publicaciones cientficas en general y ensayos clnicos en
particular.
Captulo 12: Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos

Los conocimientos y las ideas sobre los medicamentos cambian constantemente. Se introducen nuevos frmacos en el mercado y la experiencia con los anteriormente
disponibles se ampla. Los efectos indeseados de los medicamentos ya disponibles se conocen cada vez mejor y se establecen nuevas indicaciones y maneras de usarlos. En
general, un mdico debe conocer las novedades farmacolgicas, hasta tal punto que, en muchos pases, si un medicamento produce una enfermedad que el mdico pudo haber
conocido y prevenido, los tribunales consideraran responsable a este ltimo. La falta de conocimiento no exime de esta obligacin.
Cmo puede mantenerse al da? Este problema se puede resolver de la manera habitual: hacer un inventario de los tipos de informacin; comparar sus ventajas e
inconvenientes y elegir su(s) propia(s) fuente(s) de informacin.
Hacer un inventario de las fuentes de informacin disponibles

Existen numerosas fuentes de informacin sobre medicamentos, desde bases de datos internacionales, revistas y manuales de referencia,
a centros de informacin nacionales o regionales y formularios y boletines locales. En el Anexo 2 se da una lista de referencias esenciales.
Algunas fuentes son comerciales e independientes y otras son no comerciales. La informacin puede darse en forma oral o escrita, en
cinta o en vdeo, en conexin a travs de ordenador o en CD-ROM, leble con ordenador personal.
Manuales de referencia
Los manuales de referencia pueden ser de farmacologa general o farmacologa clnica, o estar especializados en un campo concreto.
Ejemplos de buenos manuales son Las bases farmacolgicas de la teraputica de Goodman y Gilman y Farmacologa clnica de Bennett y
Lawrence (vase el Anexo 2). Un criterio importante para elegir un manual de farmacologa es la frecuencia de las nuevas ediciones. Slo
las publicaciones que son revisadas cada dos a cinco aos pueden dar informacin puesta al da.
The Extra Pharmacopoeia de Martindale es un excelente manual de referencia que contiene informacin detallada sobre la mayora de los
frmacos. Sin embargo, no distingue entre frmacos esenciales y los que no lo son y no contiene informacin teraputica comparativa. El
libro Drug treatment de Avery es ms especializado, y es adecuado para prescriptores con un inters especial por la farmacologa clnica.
Otro ejemplo de manual especializado es el Meyler's side effects of drugs, que anualmente da informacin detallada y puesta al da sobre
efectos indeseados de los medicamentos identificados en todo el mundo. Sin embargo es caro. Hay tambin textos excelentes ms
especializados, por ejemplo en psicofrmacos o en grupos especiales de riesgo, como uso de medicamentos durante la lactancia, en
pediatra o en geriatra.
Compendios y catlogos comerciales
En muchos pases hay publicaciones que incluyen los medicamentos comercializados. Estos compendios varan en su organizacin y
objetivo, pero generalmente incluyen nombres genricos y nombres comerciales, la composicin qumica, indicaciones y
contraindicaciones clnicas, advertencias, precauciones e interacciones, efectos indeseados y recomendaciones sobre la manera de
administrarlos y su dosificacin. Algunos reproducen la informacin oficial de la ficha tcnica de cada producto, aprobada por las
autoridades sanitarias locales.
Los compendios de medicamentos de origen comercial tienen otros inconvenientes. Los medicamentos incluidos no son todos los
disponibles, y generalmente no incluyen valoraciones comparativas entre medicamentos anlogos.
Tambin hay, sin embargo, compendios completos y objetivos en los que se incluyen evaluaciones comparadas e incluso se dan criterios
de eleccin entre los miembros de un mismo grupo. Algunos ejemplos son la United States Pharmacopoeia Dispensing Information (USP
DI), que no es gratuita, y el British National Formulary (BNF), que es gratuito para los prescriptores britnicos; ste incluye informacin
sobre coste, que no se encuentra en la mayora de los dems compendios. El valor de ambas publicaciones es potenciado por el hecho de
que son revisadas con frecuencia. De hecho, salen nuevas ediciones con tanta frecuencia que las ya superadas pueden encontrarse a muy
bajo coste o incluso gratis, y siguen siendo tiles durante cierto tiempo.
Listas de medicamentos esenciales y recomendaciones teraputicas nacionales
En muchos pases en desarrollo hay una lista nacional de medicamentos esenciales. Generalmente incluye los medicamentos
seleccionados para cada nivel asistencial (puestos de salud, centros de salud, hospitales locales y hospitales de referencia). Se basa en un
consenso sobre el tratamiento de eleccin para las enfermedades y problemas ms frecuentes, y describe la variedad de medicamentos
disponibles para el prescriptor. Si no hay una lista nacional de medicamentos esenciales, puede consultar la lista modelo de la OMS (vase
el Anexo 2). Tambin puede que haya recomendaciones teraputicas nacionales, en las que se incluye la informacin clnica ms
importante para el prescriptor (tratamiento de eleccin, pauta de dosificacin recomendada, efectos indeseados, contraindicaciones,
frmacos alternativos, etc.). Debe comprobar si en su pas existen estas recomendaciones, e intentar conseguir la versin ms reciente.
Formularios
Los formularios contienen una lista de medicamentos, junto con informacin sobre cada uno. Pueden ser nacionales, regionales o
institucionales. Generalmente son preparados por comits farmacoteraputicos e incluyen los medicamentos que han sido aprobados para
su empleo en aquel pas, regin o institucin. En muchos pases tambin se han preparado formularios de medicamentos para mutuas u
obras sociales, en los que se incluyen los medicamentos financiados. Generalmente los formularios son orientados al medicamento. Son
ms tiles si contienen comparaciones entre frmacos, evaluaciones e informacin sobre costes, y a menudo este no es el caso.
Boletines sobre medicamentos
Estas publicaciones promueven el uso razonado de los medicamentos y aparecen a intervalos frecuentes, pudiendo ser desde semanales
hasta cuatrimestrales. Los boletines independientes, es decir no financiados por laboratorios farmacuticos, dan valoraciones imparciales
de medicamentos y recomendaciones prcticas basadas en las comparaciones entre las distintas alternativas teraputicas.
Los boletines pueden ser una fuente de informacin de gran importancia para ayudar a los prescriptores a determinar los mritos relativos
de los nuevos frmacos y para mantenerse al da. Los boletines sobre medicamentos pueden ser financiados por organismos oficiales,
sociedades o corporaciones profesionales, departamentos universitarios, fundaciones filantrpicas u organizaciones de consumidores. Se
publican en muchos pases, a menudo son gratuitos y son muy respetados porque dan informacin no sesgada. Algunos ejemplos en
ingls son Drug and Therapeutics Bulletin (Reino Unido), Medical Letter (Estados Unidos) y Australian Prescriber (Australia). En francs es
excelente Prescrire, aunque se trata ms bien de una revista y no es gratuita. La Organizacin Panamericana de la Salud distribuye
regularmente la traduccin al castellano de Drug and Therapeutics Bulletin y de Medical Letter. ISDB (International Society of Drugs
Bulletins, PO Box 459, 75527 Paris Cedex 11, Francia).
Un nmero creciente de pases est editando boletines nacionales. Su principal ventaja es que pueden seleccionar los temas de relevancia
para cada pas en el idioma local.
Revistas mdicas
Algunas revistas mdicas, como The Lancet, The New England Journal of Medicine o el British Medical Journal son generales; otras son ms
especializadas. En la mayora de los pases existen equivalentes nacionales. Ambos tipos de revistas contienen mucha informacin
relevante para el prescriptor. Las revistas mdicas publican regularmente artculos de revisin sobre cuestiones de teraputica. Las
revistas especializadas incluyen informacin ms detallada sobre el tratamiento farmacolgico de enfermedades especficas.
Las buenas revistas mdicas estn sometidas a revisin por pares, es decir que todos los artculos que publican son enviados a un
experto para que los revise antes de ser aceptados para su publicacin. Generalmente puede comprobar si las revistas cumplen este
importante criterio leyendo las instrucciones que publican para la presentacin de artculos.
Algunas revistas no son independientes. Suelen presentarse en papel couch y a menudo presentan la informacin en un formato
fcilmente digerible. Sus principales caractersticas son que son gratuitas, contienen ms anuncios que texto, no son publicadas por
organizaciones profesionales, no publican trabajos originales, estn sujetas a revisin por pares de manera variable, y son deficientes en
la publicacin de editoriales crticos y correspondencia. En los pases ms desarrollados son presentadas al mdico como una manera de
ganar tiempo. En realidad leerlas constituye una prdida de tiempo. Sea tambin cauto con los suplementos de revistas; casi siempre
contienen informes de conferencias financiadas por algn laboratorio; en realidad puede que la totalidad del suplemento est financiada
por esta fuente.
En consecuencia, no presuponga que por el hecho de que un artculo de revisin o uno de investigacin aparezca editado ya es
necesariamente de buena calidad cientfica. Se publican miles de revistas mdicas, con una calidad enormemente variable. Slo una
proporcin relativamente reducida publica artculos validados cientficamente y revisados por pares. Si tiene dudas sobre la validez
cientfica de una revista, mire quien la financia, consulte a colegas mayores y compruebe si est incluida enIndex Medicus, un repertorio
que cubre todas las revistas de prestigio.
Informacin oral
Otra manera de mantenerse al da consiste en usar los conocimientos aprendidos de los especialistas, colegas, farmacuticos o
farmaclogos, de manera informal o ms estructurada, a travs de la participacin en cursos de postgrado o en comits
farmacoteraputicos. Los comits farmacoteraputicos extrahospitalarios estn tpicamente formados por mdicos generales y uno o ms
farmacuticos. En medio hospitalario pueden formar parte de ellos diversos especialistas, un farmaclogo clnico y un farmacutico. Estos
comits se renen a intervalos regulares para discutir cuestiones relacionadas con los tratamientos farmacolgicos. En algunos casos
deciden el contenido de formularios locales y hacen un seguimiento del uso de los medicamentos. Utilizar a un especialista clnico como
fuente principal de conocimientos puede no ser ideal cuando se trabaja en atencin primaria. En muchos casos los conocimientos de los
especialistas pueden no ser aplicables a sus pacientes en la prctica. Algunos de los medios diagnsticos o de los frmacos ms
sofisticados que usan pueden no estar disponibles, ni tan siquiera ser necesarios, en atencin primaria.
Centros de informacin sobre medicamentos

En algunos pases hay centros de informacin sobre medicamentos, que a menudo estn ligados a centros de informacin toxicolgica.
Los profesionales sanitarios, y en ocasiones los usuarios, pueden llamar y obtener ayuda en cuestiones relativas al uso de medicamentos,
intoxicaciones, etc. La informtica moderna, como los ordenadores conectados entre s y el CD-ROM, y ms recientemente Internet, han
mejorado de manera espectacular el acceso a grandes cantidades de datos. Muchas bases de datos de referencia de gran tamao, como
la de la Farmacopea de Martindale o el Meyler's Side Effects of Drugs, son ahora directamente accesibles a travs de Internet. Cuando los
centros de informacin de medicamentos son dirigidos por los servicios farmacuticos del ministerio de salud, la informacin suele ser
orientada a medicamentos. Los centros localizados en hospitales docentes o en universidades pueden dar informacin ms orientada a los
problemas de la clnica.
Informacin electrnica
Se han desarrollado tambin sistemas de informacin electrnica en los que se almacena informacin sobre los perfiles de medicacin de
los pacientes del centro correspondiente. Algunos de estos sistemas son muy sofisticados e incluyen mdulos que identifican interacciones
y contraindicaciones. Algunos sistemas incluyen un formulario para cada diagnstico y le proponen al prescriptor diversos frmacos
indicados en aquella situacin concreta entre los cuales elegir, con informacin sobre la pauta de dosificacin y la dosis. El prescriptor
tambin puede almacenar su propio formulario en el ordenador. Si lo hace, necesitar ponerlo al da peridicamente con la ayuda de las
fuentes de informacin descritas en este captulo. En muchas regiones del mundo los prescriptores no tendrn recursos para acceder
al hardware y el software necesarios para aplicar estas tecnologas. En los pases en los que es fcilmente accesible puede constituir una
contribucin til a la prctica de la prescripcin. Sin embargo, estos sistemas no pueden sustituir la eleccin del prescriptor informado,
diseada para cubrir las necesidades de cada paciente.
Fuentes de informacin producidas por los laboratorios farmacuticos
La informacin procedente de la industria farmacutica es fcilmente accesible a travs de todos los tipos de comunicacin: verbal, escrita
y electrnica. Los presupuestos de promocin de los laboratorios son grandes y la informacin que producen es invariablemente atractiva
y fcil de digerir. Sin embargo, las fuentes comerciales de informacin a menudo slo insisten en los aspectos positivos de los frmacos y
pasan por alto o dan poca importancia a los aspectos negativos. Esto no debe sorprender a nadie, ya que el principal objetivo de esta
informacin es promover las ventas de un determinado producto. La informacin de origen comercial suele estar diseada a medida de la
situacin especfica de cada prescriptor. As por ejemplo, la informacin sobre un antinauseoso dada a un gineclogo de un hospital
universitario puede ser distinta de la que se da a un mdico general en medio rural.
B. Cornelius (con autorizacin del Vademcum)

Generalmente la industria farmacutica emplea diversos medios de comunicacin para diseminar su informacin: visitadores mdicos
(representantes), casetas en reuniones profesionales, anuncios en revistas mdicas y envos por correo.
Desde el punto de vista de los laboratorios, los visitadores mdicos suelen ser muy efectivos en la promocin del consumo de productos
farmacuticos, mucho ms que los anuncios enviados por correo. A menudo en los pases ms desarrollados ms de un 50% del
presupuesto de promocin de las compaas farmacuticas se gasta en visitadores mdicos. Los estudios realizados en varios pases han
demostrado que ms de un 90% de los mdicos son visitados por representantes, y una proporcin importante confa mucho en ellos
como fuente de informacin sobre teraputica. Sin embargo, las publicaciones sobre esta cuestin tambin demuestran que cuanto ms
confan los mdicos en las fuentes de informacin comerciales, menos adecuada es su prescripcin.
Para decidir si va a usar los servicios de los visitadores mdicos para ponerse al da en farmacologa, debera comparar los beneficios
potenciales con los beneficios que se derivaran de dedicar el mismo tiempo a leer informacin objetiva comparativa.
Si decide aceptar el encuentro con un visitador mdico, hay maneras de optimizar el tiempo que le dedica. Tome la direccin de la
conversacin desde el principio, de modo que pueda obtener la informacin que necesita sobre el frmaco, incluido su coste. Si en su pas
hay un sistema de seguridad social, compruebe si el medicamento est financiado. Al inicio de la visita pdale al representante que le
entregue una copia de la ficha tcnica del frmaco presentado aprobada oficialmente por el Ministerio de Salud y durante la presentacin
compare las afirmaciones verbales con las del texto oficial. En particular, examine los efectos indeseados y contraindicaciones. Esta
orientacin tambin le ayudar a memorizar informacin clave sobre el medicamento.
Pida siempre copias de las publicaciones referenciadas sobre eficacia y seguridad. Antes de leerlas, examine tambin la calidad de las
revistas en las que han sido publicadas, lo que constituir ya un fuerte indicador de la calidad del estudio. Debe saber que la mayora de
los frmacos de reciente comercializacin no constituyen verdaderas innovaciones teraputicas, sino que son lo que se llama frmacos
yo tambin. En otras palabras, su estructura qumica y su accin farmacolgica se parecen mucho a las de otros productos
comercializados. Las diferencias ms importantes suelen ser las de precio, de modo que los medicamentos ms recientes son ms caros.
Recibir a visitadores mdicos puede ser til para conocer las novedades, pero su informacin debe ser siempre comprobada y comparada
con la de fuentes imparciales y comparativas.
La informacin sobre medicamentos de origen comercial tambin se da en forma de noticia o de artculos cientficos en revistas
especializadas. La industria farmacutica es tambin un importante patrocinador de conferencias y simposios cientficos. No siempre est
clara la lnea de separacin entre la informacin objetiva y la promocional. En muchos pases y asociaciones profesionales se estn
estableciendo regulaciones para controlar estrechamente la promocin de medicamentos con el fin de afrontar este problema. En la
actualidad algunas revistas solicitan que en el artculo se mencionen las ayudas recibidas de la industria farmacutica.
Tal como se ha mencionado anteriormente y tal como demuestran diversos estudios, usar slo informacin de origen comercial no
constituye una buena prctica para mantenerse al da. Aunque pueda parecer que se trata de una manera fcil de reunir informacin, esta
fuente suele estar sesgada en favor de ciertos productos, y da lugar a prescripcin irracional. Esto es particularmente cierto en los pases
en los que las regulaciones son dbiles, porque en ellos puede haber ms medicamentos de eficacia dudosa o simplemente irracionales y
la publicidad no es adecuadamente controlada.
La OMS ha publicado los Criterios ticos para la promocin de medicamentos, que son unas recomendaciones generales sobre las
actividades de promocin. La Federacin Internacional de la Industria del Medicamento tambin tiene un cdigo de prcticas comerciales
farmacuticas. En varios pases existen adems directrices nacionales sobre esta cuestin. La mayora de estos documentos especifican
que la informacin promocional debe ser precisa, completa y de buen gusto. Comparar unos cuantos anuncios con los criterios nacionales
o globales constituye un buen ejercicio. La mayora de las directrices tambin abordan la cuestin de la entrega de muestras y regalos, la
participacin en reuniones de promocin y ensayos clnicos, etc.
Si utiliza informacin de origen comercial siga estas reglas bsicas. En primer lugar, mire otra informacin aparte de la de los anuncios. En
segundo lugar, mire o solicite las citas bibliogrficas y examine su calidad. Slo debe tomarse en serio las publicaciones en revistas
mdicas bien establecidas con revisin por pares. Luego examine la calidad del mtodo de investigacin sobre el que se basan las
conclusiones. En tercer lugar, compruebe lo que saben sus colegas, y sobre todo un especialista en la materia, sobre el nuevo frmaco.
Finalmente, obtenga siempre informacin de fuentes no sesgadas antes de usar realmente el nuevo frmaco. No comience usando
muestras gratuitas en unos cuantos pacientes o familiares y no basesus conclusiones en los resultados de tratar a unos pocos pacientes.
Elegir entre las fuentes de informacin

Se han descrito las ventajas y desventajas de cada fuente de informacin. Las posibles fuentes de informacin a su alcance variarn
segn el pas y segn su situacin personal. Ahora debe decidir qu es lo mejor para mantenerse al da, mediante la elaboracin de una
lista de todos los recursos posibles a los que tiene acceso. Intente encontrar por lo menos una de cada una de estas fuentes: (1) revistas
mdicas, (2) boletines de informacin sobre medicamentos, (3) manuales de farmacologa o de clnica y (4) comits farmacoteraputicos,
especialistas o un curso de postgrado.
Aunque la principal fuente de informacin para la prescripcin en la prctica habitual ser su formulario personal, en ocasiones tendr que
afrontar un problema difcil que necesitar una fuente de informacin adicional. Esta puede ser un libro de farmacologa o de medicina, un
boletn de informacin teraputica, expertos (farmaclogo clnico, especialista, colegas), un compendio o un formulario.
Las limitaciones de las fuentes de informacin comerciales han sido claramente descritas. Si, sin embargo, decide que pueden ayudarle,
siga las reglas generales indicadas anteriormente. Pero no use la informacin comercial aisladamente respecto a otras fuentes ms
objetivas.
Lectura eficiente
Artculos
Muchos prescriptores no pueden leer todo lo que quisieran. Las razones son falta de tiempo y - en los pases ms desarrollados - la gran
cantidad de papel que reciben. Es aconsejable adoptar una estrategia para usar el tiempo de la manera ms eficiente posible.
Cuando lea revistas clnicas puede ahorrar tiempo si comienza por identificar los artculos que vale la pena leer, con los pasos siguientes:
1. Mire el ttulo, para decidir si le parece interesante o til. Si no, pase al artculo siguiente.
2. Revise los autores. El lector experimentado conocer a muchos autores, y sabr si suelen dar informacin valiosa o no. Si no, rechace
el artculo. Si los autores le son desconocidos, concdales el beneficio de la duda.
3. Lea el resumen. La principal cuestin consiste en saber si la conclusin le interesa. Si no, rechace el artculo.
4. Considere el contexto para ver si se parece a su situacin, y decida si la conclusin puede ser aplicable a su trabajo. As por ejemplo, la
conclusin de una investigacin llevada a cabo en un hospital puede no ser relevante para la atencin primaria. Si el contexto difiere
demasiado del suyo, rechace el artculo.
5. Examine la seccin sobre material (o pacientes) y mtodos. Slo podr decidir si las conclusiones son vlidas si conoce y acepta el
mtodo de investigacin.
6. Compruebe las citas bibliogrficas. Si conoce el tema probablemente podr juzgar si los autores han incluido las referencias clave en
este campo. Si no las encuentra, sea prudente.
Ensayos clnicos
No es objetivo de este libro revisar con detalle la manera de valorar los artculos que describen ensayos clnicos, pero a continuacin se
dan algunos principios generales. En trminos generales, slo los ensayos clnicos con distribucin aleatoria dan informacin vlida sobre
la efectividad de un tratamiento. Las conclusiones obtenidas con otros estudios o diseos pueden estar sesgadas.
En segundo lugar, una descripcin completa de un ensayo clnico debe incluir (1) los pacientes incluidos en el ensayo, con su nmero,
edad, sexo, criterios de inclusin y exclusin; (2) administracin de los frmacos: dosis, va, frecuencia, controles sobre adhesin al
tratamiento, duracin; (3) mtodos de recoleccin de datos y valoracin de los efectos teraputicos, y (4) una descripcin de las pruebas
estadsticas y medidas aplicadas para evitar los sesgos.
Finalmente, debe examinar la relevancia clnica de la conclusin, y no slo la significacin estadstica. Muchas diferencias
estadsticamente significativas son demasiado pequeas para ser clnicamente relevantes.
A veces diferentes fuentes de informacin presentan resultados contradictorios. Si tiene dudas, examine primero los mtodos, porque
diferentes mtodos pueden dar resultados diferentes. Despus examine la poblacin estudiada, para ver cul es la que ms se parece a la
que le interesa. Si le queda alguna duda, es mejor esperar y posponer la decisin sobre la eleccin de su medicamento P hasta que
disponga de ms pruebas.
Conclusin
En los pases ms desarrollados a un prescriptor no le debe ser demasiado difcil mantenerse al da; en otros sitios puede ser ms que
difcil acceder a fuentes independientes de informacin farmacolgica. Pero independientemente del sitio donde vive y trabaja, es
importante que desarrolle una estrategia que le permita el mximo acceso a la informacin clave que necesita para obtener el mejor
beneficio posible de los medicamentos que prescribe. Tenga cuidado con las limitaciones de algunos tipos de informacin, y emplee su
tiempo en consultar la informacin que vale la pena.
Introduccin
La farmacologa estudia la interaccin entre frmacos y organismos. Dos aspectos de esta interaccin son especialmente importantes.
La farmacodinamia estudia los efectos de un frmaco sobre el organismo: su mecanismo de accin, sus reacciones adversas, los tejidos
sobre los que acta, en qu receptores, a qu concentracin, etc. Los efectos de los frmacos pueden ser modificados por otros frmacos
o por estados patolgicos. El antagonismo, la sinergia, los efectos aditivos y otros fenmenos tambin son descritos por la
farmacodinamia. La farmacocintica trata de las acciones del organismo sobre el frmaco, a travs del estudio de los procesos de
Absorcin, Distribucin, Metabolizacin y Excrecin (ADME).
La dinmica y la cintica de un frmaco determinan su utilidad teraputica. La farmacodinamia determina su eficacia y los efectos
adversos que puede producir, as como la concentracin a la que se producen. El prescriptor puede influir muy poco sobre ello.
La farmacocintica determina con qu frecuencia, en qu cantidad y forma de administracin y durante cunto tiempo se debe
administrar el frmaco para alcanzar y mantener la concentracin plasmtica requerida. Dado que el prescriptor puede influir activamente
sobre estos procesos, la seccin siguiente se centra ms en este aspecto.

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Conveniencia

Hospital Universitari de Bellvitge

Intercambio teraputico de sulfonilureas en un hospital de tercer nivel: aplicacin y evaluacin clnica

Tabla 2. Datos teraputicos y clnicos grupo intervencin

Servicio clnico ingre

Ciruga general y diges

Ciruga general y diges

Ciruga general y diges

Ciruga general y diges

Tabla 3. Comparacin de las variables de las 2 cohortes

ntes en tratamiento con insulina vs sin insulina

ntes con 1 AO vs >1 AO

SULFONILUREAS Disponible en el hospital: GLIBENCLAMIDA 5 mg comp (EUGLUCON R)

Observaciones: Monitorizar la glucemia

Observaciones: Monitorizar la glucemia

Suspender el tratamiento, se considera sin utilidad teraputica en pacien

Observaciones: Monitorizar la glucemia

Mantener el tratamiento durante la estancia hospitalaria (el servicio de fa

Observaciones: Monitorizar la glucemia

25.Shuman CR. Glipizide: an overview. Am J Med. 1983;75(5B):55-9.

Residente 4 to ao Servicio de Farmacia. Hospital Universitari de Bellvitge.

Segunda parte: Seleccin de sus medicamentos P(ersonales)

Captulo 3: Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho

Bloqueadores de los canales del calcio

Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos

Eficacia bien documentada en el tratamiento Efectos indeseados

Tolerancia (sobre todo con

Eficacia ms discutible en el tratamiento

Eficacia bien documentada en el tratamiento Efectos indeseados

Reducen la frecuencia cardaca

Bradicardia, bloqueo AV, sndrome

Somnolencia, reactividad Disfuncin heptica

Formas de dosificacin de efecto

Eficacia en el tratamiento del ataque agudo Efectos indeseados

Algunos estudios indican que su uso crnico Bradicardia sinusal,

Bloqueo AV, sndrome de la

Comp. orales 2,6 mg, cps. 1-2,5 mg

Parches transdrmicos 16-50 mg

Comp. orales 10-40 mg

Comp./cps orales retardados

Quinto paso: Elegir un medicamento P

ii. Especificar el objetivo

Detener el ataque lo ms pronto posible

contractilidad, la frecuencia cardaca o la postcarga

iv. Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos

Trinitrato de glicerilo (comprimidos)

Trinitrato de glicerilo, comprimidos de administracin sublingual de 1 mg

Un comprimido cuando sea necesario, y un segundo si el dolor persiste

La del perodo de seguimiento hasta la visita siguiente

Vase el captulo 4 para su definicin.

Captulo 4: Directrices para la seleccin de los medicamentos P

Primer paso: Definir el diagnstico

egundo paso: Especificar el objetivo teraputico

Tercer paso: Hacer un inventario de los grupos de frmacos efectivos

Cuarto paso: Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos

Quinto paso: Elegir un medicamento P

Formas de administracin sistmica

(-) absorcin y metabolizacin de primer paso inciertas, (+) efecto gradual

(-) niveles mximos bajos, absorcin incierta, irritacin gstrica

(-) manejo? (nios, ancianos)

Comprimidos y aerosoles de administracin sublingual

(+) efecto rpido, sin metabolizacin de primer paso

(-) intoxicacin fcil

(-) aerosol difcil de manejar, (+) comprimidos fciles de usar