Universidad de Magallanes

Fonoaudiologa IV
Audiologa

Anamnesis Audiolgica
Datos personales
Nombre :

Fono :

F/nacimiento :

Escolaridad :

Domicilio:

F/ de la entrevista:

Ocupacin:

Peso:

Talla:

Estado civil :

Informante:

Derivado desde:

Motivo de consulta :

Datos familiares
Padres casados

Padres divorciados

Con quin vive?

Tiene hermanos? Cuntos? Qu lugar ocupa?

A qu edad comenzaron las

sospechas auditivas?

Tiene una buena relacin

con el cuidador?

Tiene Hijos? Cuantos?

Tiene
previas?

evaluaciones

Datos mrbidos
Enfermedades relevantes :

Accidentes :

Hospitalizaciones :

Tiempo:

Medicamentos :

Tratamiento medico :

Tratamiento quirrgico:

Tratamiento psiquitrico:

Tratamiento fonoaudiolgico

Alergias o adicciones

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Fonoaudiologa IV
Audiologa

Datos del desarrollo

Antecedentes Pre-natales

Aceptado

Embarazo deseado SI

NO

Controlado SI

NO

NO

Anomalas congnitas en algn hijo

SI

SI

Enfermedades durante el embarazo?

NO

Uso de frmacos durante el embarazo?

Ingesta de drogas u/o alcohol durante el

embarazo?

Alimentacin de la madre

Normal
Tipo de dieta

Estado de nimo durante el embarazo?

Dieta
:

Embarazo acompaado? SI

NO

Tratamientos
embarazo?

terapias durante el

Por quin o qu familiar? :

Antecedentes peri-natales
Semanas de gestacion :

Peso :
Talla :

apgar :
apego :

Examenes previos RN :

Tipo
de
parto
Cesrea
Complicaciones :

SI

Otomisiones :
Fijacin ocular(
ausente
Control de
ausente
Sedestacion(8
ausente

meses

cabeza

(6

m):

Marcha (15 m.): presente

):

presente

m.):

presente

presente

ausente

Control esfinter( 18 m.a 22 m. aprox.): SI

NO

Normal

Tipo alimentacin : Leche materna

Leche artificial
Impedanciometra :
Pruebas objetivas :
Cuales :

PEATC:

Llanto diferenciado :
Vocalizacin :
Sonrisa :
Balbuceo :
Imitacin :
Primera palabra
Desarrollo del lenguajes precoz :

NO

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Antecedentes otolticos