DECLARACIN JURADA

FORMULARIO DE DISTRIBUCIN GRATUITA

SOLICITUD DE SERVICIOS EN LNEA
IDENTIFICACIN DEL USUARIO

FORM. DD.RR.DJ 003

1.- ESTA PRIMERA PARTE DEBE SER LLENADA SOLAMENTE POR EL PROPIETARIO, QUE AUTORIZA LA SOLICITUD A FAVOR DE UN TERCERO

Seor(a)
Registrador(a) de Derechos Reales:
Presente.Por la presente Autorizo a el/la sr(a)....Con C.I. No.................. Exp.
En ............................ recabar, Informacin de "Servicios en Lnea", (de propiedad, Alodial, Gravmen y Folio Real Actualizado,
del registro de mi inmueble, ubicado en calle .......................................................... Ciudad
Y para que as conste y surta los efectos correspondiente y oportunos, firmo en constancia.
Matrcula

FIRMA DEL(A) PROPIETARIO(A)

Huella digital
Del dedo Izquierdo ( ) Derecho (

2.- ESTA SEGUNDA PARTE DEBE SER LLENADA SOLAMENTE POR EL PROPIETARIO QUE SOLICITA LA INFORMACIN DE MANERA PERSONAL

C.I. ______________________

NOMBRE DEL PROPIETARIO:_____________________________________________

No. MATRICULA
No. Telfono

No. Celular

Direccin

3.- TIPO DE SERVICIO EN LINEA SOLICITADO:

de Propiedad

Alodial

Gravamen

Folio Real Actualizado

Juro la exactitud y veracidad de los datos declarados en el presente formulario, a la fecha de su presentacin.

LUGAR Y FECHA: ___________________________________________

FIRMA

La firma que antecede corresponde a:

FORMULARIO DE USO Y LLENADO GRATUITO

(Amparada en el Art. 24 de la Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia)
Aprobado con Resolucin Administrativa No. 56/2011

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