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I HSTORIA DE LA PSIQUIATRA
Es importante partir considerando la visin actual
de las enfermedades mentales (EM) como reflejo de la
frustracin del ser humano moderno, consecuencia de la
sociedad en la que vive y sus constantes exigencias. La
historia de las EM muestra como el hombre se ve a s
mismo, y la comprensin que el mito, la filosofa, la ciencia y
la religin hacen de la realidad. Es as como las EM reflejan
las creencias en las diversas pocas histricas de la
humanidad.
El progreso de la psiquiatra ha sido a travs de la
experiencia clnica y la reflexin humanstica que orienta y
avala su comprensin de la realidad (estudio y comprensin
del hombre como ser integral).
Cabe destacar la alta prevalencia de las EM (3050%), y su caracterstica estigmatizante en nuestra
sociedad. Adems se ha demostrado que estas
enfermedades no slo se limitan al mbito psquico, sino
que adems pueden tener una repercusin somtica. Por
ejemplo, se ha visto que los eventos vitales adversos (como
la muerte de un ser querido) estn relacionados con
patologas tales como el IAM. Otro ejemplo sera el posible
rol del estrs como factor predisponente o gatillante de
ciertos tipos de cncer.
Cabe tambin dentro del concepto de psiquiatra el
estudio vivencial, autoreflexivo, del sentido de la propia
existencia.
A lo largo de la historia de la humanidad, distintas
han sido las visiones de la realidad y de las EM. Es as como
encontramos:
i) Mundo mtico/pensar mtico:
Nos encontramos frente a un pensar mgico, en
donde slo existe el mundo natural, azaroso y "material". A
las realidades materiales se les otorga grandes poderes, se
endiosan como sobrenaturales (tab) y son humanizadas
(proyeccin). Los dioses son quienes enferman al poseso, o
un maleficio humano segn leyes de semejanza y
contigidad (magia simptica).
ii) Racionalidad:
En la naturaleza existen "regularidades" o leyes que
explican los acontecimientos. La naturaleza no es azarosa,
todo tiene una causa. Cabe destacar en este perodo a
Hipcrates y su teora de los 4 humores, que a su vez
explican 4 temperamentos (melanclico, colrico,
sanguneo, flemtico). Tambin en este perodo se hace la
primera clasificacin de las EM, separndolas en mana,
melancola, frenes e histeria.
El mdico debe tener amor por la naturaleza y
amistad con el hombre. Se utilizan rituales purificadores,
dietas, purgaciones, yerbas e higiene.
iii) Visin medieval:
II PSICOPATOLOGA GENERAL
II.a PSICOPATOLOGA 1
Concepto de normalidad: proviene del griego gnomon (puntero
de reloj de sol) y hace alusin al encuentro del hombre con la
naturaleza, una medida; y del latn angulus normalis (la medida
adecuada). Entendiendo este concepto, el lugar de las
enfermedades correspondera a desviaciones de la norma. Lo
normal, para los griegos, corresponde al "justo equilibrio entre
hombre y naturaleza".
El concepto de norma implica un a priori, una serie de
conceptos, prejuicios (proceso de formacin de un concepto o
juicio sobre alguna cosa de forma anticipada sin antes tener
ninguna experiencia directa o real) y presuposiciones (similar a los
prejuicios, solo que estas son en base a la experiencia), desde
donde se realiza la verificacin y comparacin de la norma.
Ya esclarecido el concepto de normalidad, surge la
siguiente pregunta: toda desviacin de la norma es una
enfermedad? sta es una constante cuestionante, pues no
necesariamente toda desviacin puede tratarse de una
enfermedad, por ejemplo el modo de ser distinto, la condicin de
gnero, las minoras polticas y tnicas. Es por ello que siempre
existe un problema al establecer los lmites de normalidad.
[En la psicosis el paciente pierde la nocin de realidad, pero no se
siente ni se ve enfermo]
Podemos entender la normalidad desde un punto de
vista ideal o descriptivo. El primero puede ser "del deber"
(aspirar, principios) o de la "constitucin o funcin" (leyes, accin,
principios, fines). El segundo abarca lo "estadstico o modal"
(curva de Gauss, cuantitativo o semicuantitativo).
Concepto de anomala: proviene del griego omalos (liso),
haciendo referencia a lo an-omalos (irregular).
El concepto de normalidad no necesariamente se
considera unvoco, dado que depende de la variabilidad de
fenmenos, la relacin existente con cada cultura, el lugar del
consenso y el lugar de la genialidad.
Concepto de enfermedad: puede entenderse como i) carencia
(carencias anatmicas, de nutrientes), ii) que se agregue algo
desde afuera (infecciones, posesiones), iii) prdida de la armona,
iv) alteracin anatmico-funcional o v) padecer. Segn Ren
Leriche, la salud se entiende como "el silencio de los rganos",
mientras que la enfermedad sera "la molestia la alteracin
funcional o anatmica no hace la enfermedad", "lo que impide
hacer una vida plena, aquello que les hace sufrir". Por otra parte,
Kurt Schneider dice: "slo hay enfermedades en lo corporal Los
fenmenos psquicos slo son patolgicos cuando su existencia
est condicionada por alteraciones patolgicas del cuerpo".
A continuacin
psicopatologa general:
algunos
conceptos
relevantes
en
i) conducta.
ii) expresin.
iii) vivencia.
Se entiende como vivencia a la conciencia que el yo
toma de algo y no este algo mismo. No es sinnimo de
fenmeno psquico. Es la conciencia reflexiva de algo.
[La concordancia o discordancia de estos 3 puntos resulta
til al momento de hacer un diagnstico. Es as como se
habla de fenmeno deliroide cuando tanto expresin como
conducta son concordantes, y de fenmeno delirante
cuando son discordantes. El primero es tpico de los
trastornos de nimo]
[Otra definicin de vivencia sera: es la conciencia que cada
individuo toma de sus fenmenos psquicos]
Nosografa: se define como la descripcin de las enfermedades
("los nosgrafos observan la conducta del enfermo y describen con
precisin sus sntomas").
Nosologa: corresponde a la disciplina que se ocupa de pensar los
criterios ordenadores, la descripcin, estructura, diferenciacin y
clasificacin de las enfermedades mentales (EM). Distintas
escuelas psiquitricas sostienen modelos diferentes.
[Mientras que la nosografa es una mera descripcin, en la
nosologa se utilizan criterios seleccionados por consenso para
clasificar las EM]
Mltiples son los objetivos que tienen las clasificaciones
diagnsticas, tales como:
i) Facilitar la comunicacin, memorizacin y registro.
ii) Recoleccin y anlisis de la estadstica.
iii) Generacin de nuevo conocimiento.
iv) Contribuir a la formacin de teoras.
v) Orientar la prctica mdica y decisiones de salud pblica.
Previo a tratar las clasificaciones de las EM debemos
volver al tema de la vivencia de la propia EM. Encontramos por
una parte la nocin de enfermedad (cuando el paciente se cuida
de la enfermedad, actuando en relacin a ello, lo que denota
preocupacin) y por otra la conciencia de enfermedad (no tiene
expresin concordante a la enfermedad).
Tambin es fundamental analizar el lenguaje que el
paciente emplea para referirse a su enfermedad mental. ste
puede ser:
i) Notificativo: tpico de los neurticos. El individuo expresa las
vivencias de modo que el otro entienda. Existe inters en que el
otro reciba apropiadamente el mensaje.
ii) Comunicativo: tpico de los psicticos. Se pierde el inters de
que se entienda el mensaje.
iii) Indicativo: presente en algunas psicosis acompaadas de
inhibicin psicomotriz. El paciente responde con monoslabos o
respuestas muy breves.
iv) Mutismo: presente en el estupor y en algunas psicosis,
ausencia total de respuesta.
Es as como podemos clasificar a los trastornos mentales
(TM) de distintas formas:
i. Segn su forma clnica:
Caractersticas
Uso oficial OMS
Continuidad esencial
Limitaciones dadas por el CIE
Adoptada por los gobiernos
Traduccin a otros idiomas es un aspecto
fundamental
Refleja el trabajo habitual en psiquiatra
Es monoaxial/multiaxial
DSM-IV
Ventajas de RNM
Mejor visualizacin de las lesiones de la fosa posterior, tronco
Meningitis.
Encefalitis.
Hemorragia subaracnoidea.
Contraindicaciones
Recuento celular.
Serologa.
Estudio microbiolgico.
Narcolepsia.
respuestas).
Tambin resulta til
en
desmielinizantes como la esclerosis mltiple.
enfermedades
Fase 2:
Luego de ver todas las etapas por las que pasa la vctima
en una relacin de VIF, surge la pregunta por qu se mantiene
alguien en una relacin as? Mltiples son las respuestas:
semana.
Pareja que consume drogas.
Lesiones inexplicables.
Policonsultas por trauma.
Policonsultas por otras molestias vagas.
Dolor crnico, fibromialgia, colon irritable.
Alteraciones del sueo.
Alteraciones ginecolgicas, ETS.
Otro miembro de la familia con VIF.
No slo en las mujeres, recordar la situacin de nios, ancianos y
en especial la violencia bidireccional (ambos cnyuges) o
multidireccional.
Abuso de drogas.
Trastornos mentales (estrs post-traumtico).
Intentos suicidas y/u homicidas.
Desconcentracin primaria
Desconcentracin que ocurre pese a no existir una causa interna o
externa reconocible. Generalmente la desconcentracin es consecuencia
de un hecho (desconcentracin secundaria). Pese a la desconcentracin
el paciente no ve disminuida su inteligencia.
Lenguaje disgregado
Lenguaje compuesto por amaneramientos (uso de expresiones raras o
de uso inhabitual), neologismos (invencin de nuevas palabras),
estereotipas verbales (repeticin automtica de palabras o frases
absurdas, sin sentido, con rapidez) y pararrespuestas (respuestas
completamente ajenas al tema de la pregunta).
Alteraciones de la afectividad
i) Discordancia ideo-afectiva (cuando el afecto y el pensamiento no son
coherentes. Por ejemplo: sonrisas inmotivadas, frialdad afectiva,
aplanamiento afectivo).
ii) Ambivalencia y ambitendencia (no hay oscilacin entre 2
sentimientos, sino que se expresan al mismo tiempo [ambivalencia],
manifestndose en acciones simultneas [ambitendencia]).
iii) Angustia primaria (angustia que surge sin motivo aparente, a
diferencia de la angustia reactiva).
Sntomas cognitivos
i) Atencin.
ii) Memoria.
iii) Funciones ejecutivas (por ejemplo, la abstraccin).
pseudoalucinaciones
(auditivas
i) Alucinaciones.
ii) Pseudoalucinaciones (cuando la experiencia se da en el espacio
subjetivo del individuo, caracterstica de la esquizofrenia. Por ejemplo, el
sujeto refiere que las voces que escucha "vienen dentro de su cabeza").
[Son ms frecuentes las pseudoalucinaciones auditivas. El paciente vive
esta experiencia como voces que hablan entre ellas acerca del paciente,
siempre dentro de su mente, siendo la mayora de las veces
irreconocibles. Tambin puede orlas comentando su propia actividad]
[Las alucinaciones y pseudoalucinaciones cenestsicas hacen referencia a
sensaciones fsicas muy extraas percibidas por el paciente]
[Hablamos de delirio primario cuando el paciente no toma medidas
respecto a lo que siente. Por ejemplo, no se esconde si se siente
perseguido]
ni de la anormalidad de ellos).
ii) Estereotipias de posicin y lugar (paciente hace movimientos y
mantiene posiciones de forma constante y repetitiva).
iii) Hipercinesia (aumento de los movimientos voluntarios que se
transforman en movimientos involuntarios), acinesia (inmovilidad total
que responde a rdenes) y estupor (inmovilidad total que no responde a
rdenes).
iv) Negativismo (paciente no obedece rdenes), oposicionismo
(paciente hace lo contrario a lo que se le solicita) y aprobativismo
(paciente siempre responde afirmativamente a lo que se le solicita).
v) Flexibilidad crea (el paciente no se resiste a los movimientos pasivos
[como si fuera un mueco de cera], por el contrario los continua con el
ms pequeo estmulo. Se puede evaluar con el signo de Bleuler, que
consiste en hacer el ademn de tomarle el pulso al paciente, levantando
la mano y luego soltndola. Si el paciente no baja la mano y la mantiene
en su posicin el signo es positivo), imantacin (el paciente se anticipa a
los movimientos del examinador y acerca, por ejemplo, su mano cuando
el mdico se la va a tomar) y pseudoflexibilidad crea (similar a la
flexibilidad crea, slo que en esta existe cierta voluntad en las
posiciones).
vi) Impulsos y obediencia automtica (el paciente hace caso a todas las
indicaciones que le da el mdico. Se puede comprobar pidindole al
paciente que saque la lengua mientras el examinador sujeta una aguja
por sobre esta).
vii) Actos imitativos: ecopraxia (repeticin automtica de una accin
que se ve), ecolalia (repeticin automtica de una palabra que se oye) y
ecomimia (repeticin automtica de un gesto que se ve).
2) Segunda etapa
En caso de no responder a risperidona, utilizar otro antipsictico atpico
(elegir en cualquier orden: quetiapina. Olanzapina, ziprazidona). Ante
una mala adherencia al tratamiento se debe optar por el uso de un
neurolptico de depsito
3) Tercera etapa
En caso de no respuesta a dos antipsicticos, utilizar otro de los
antipsicticos mencionados. En caso de que no responda a la terapia de
depsito de la segunda etapa se debe pasar a la tercera etapa.
4) Cuarta etapa
En caso de no respuesta a 3 antipsicticos, utilizar un neurolptico
clsico. El uso de esta familia de frmacos podr adelantarse y usarse en
forma previa al segundo y al tercer antipsictico atpico si el tratante
considera que existen elementos del cuadro clnico que hacen
recomendable esta medida.
5) Quinta etapa
En caso de no respuesta a los 4 frmacos utilizados, se debe optar por la
clozapina (presenta riesgo de agranulocitosis). Tambin pasan a esta
etapa aquellos pacientes que no responden a la terapia de depsito.
Definicin ICD-10
E. paranoide
Presente
Poco
sistematizado
Alucinaciones
Trastornos
formales del
pensamiento
Personalidad
previa
Deterioro de la
personalidad
Curso
Paranoia
Ausente
Bien sistematizado
Casi siempre
presentes
Generalmente
presentes
Parafrenia
Presente
Por lo general
parcialmente
sistematizado
Casi siempre
presentes
Generalmente
ausentes
Esquizoide
Paranoide
Siempre
presente
Crnico y lleva
al defecto
Ausente o leve
Ausente
Crnico pero no
lleva al defecto
Generalmente
crnico y no lleva
al defecto
Ausentes
Ausentes
trastorno
iv) Otros:
Trastorno esquizofreniforme
Sntomas de tipo esquizofrnico, sin aplanamiento afectivo, que dura
entre 1 y 6 meses.
Trastorno esquizoafectivo
Episodio depresivo mayor, manaco o mixto junto a sntomas
esquizofrnicos.
IX DELIRIUM
Tambin denominada psicosis orgnica (pues existe una
causa orgnica demostrable o exgena por sustancias). Es
importante hacer la diferencia entre la psicosis lcida (sin
alteracin de la conciencia) de la psicosis confusa (con alteracin
de la conciencia). El delirium cae dentro de esta ltima
clasificacin. Mltiples son las denominaciones que se le pueden
dar a esta patologa, entre las que encontramos:
Delirium es igual a
Estado confusional agudo
Sndrome orgnico cerebral agudo
Sndrome confusional
Encefalopata txico metablica
Psicosis exgena aguda
Psicosis txica
Oscuridad de conciencia
Delirio agudo
i) Concepto: cuadro caracterizado por sntomas cognitivos y
neuropsiquitricos no cognitivos, motores, conductuales, de ciclo
sueo-vigilia (CSV), expresin del afecto, percepcin y
pensamiento. El delirium es el reflejo de una disfuncin neuronal
compleja que ocurre por distintas vas.
ii) Epidemiologa: se ha visto que la prevalencia del delirium en los
pacientes hospitalizados aumenta con la edad y vara segn el
diagnstico de ingreso. Es considerado el segundo sndrome
psiquitrico ms prevalente en el mbito hospitalario (10-30% de
los pacientes ingresados), despus de los trastornos depresivos.
Existe un aumento progresivo de su aparicin en la poblacin
mayor de 65 aos, con cifras que oscilan entre 10% y 56%,
asocindose a una mortalidad con rasgos entre 10 y 65%.
El cuadro de delirium presenta una alta mortalidad (23%
durante el ingreso) y, lo ms alarmante, es que hay datos que
indican que se trata de una emergencia mdica que no se
identifica adecuadamente en 32-67% de los casos y que
acostumbra a ser objeto de un abordaje teraputico tardo.
Adems de ser una condicin frecuente en el hospital,
aumenta la morbimortalidad de los pacientes, adems de la
utilizacin de servicios (das de hospitalizacin). Slo se reconoce
del 12 a 43% de los casos y se maneja inadecuadamente en el
80% de los casos.
Presenta una prevalencia en la poblacin general de
0,4% y en la poblacin general > de 55 aos de 1,1%. Esta
prevalencia aumenta en poblaciones especiales como lo son los
pacientes postquirrgicos (25-75%), los pacientes de UTI (1850%), los pacientes en casas de reposo (>60%), los pacientes >55
aos ingresados al hospital (55%) y los pacientes en ventilacin
mecnica (50-80%).
[Hay una mayor frecuencia de delirium en pacientes con dao
cerebral previo y en condiciones de bajo estmulo sensorial]
Dada la elevada frecuencia en salas de medicina y ciruga
es de suma importancia detectar los casos no obvios debido al
riesgo implicado. Adems se ha demostrado que el tratamiento de
esta patologa mejora considerablemente el pronstico del
paciente.
iii) Etiologa: la causa del delirium es tpicamente multifactorial.
En la prctica clnica, el delirium es casi siempre una consecuencia
directa de un estresor fisiolgico general. Es por ello que el
No despierta
Muy sedado
Sedado
Calmo
Agitado
Muy agitado
Agitacin
peligrosa
Cuadros disociativos.
Estupor (mana o depresin).
Demencia.
Trastorno amnsico.
Trastornos del sueo (narcolepsia).
Trastornos del nimo (cuadros depresivos y mixtos).
Esquizofrenia.
Retardo mental.
Agudo
Das a semanas
Vara por horas o
momentos
Descendido
y
fluctuante
Muy
intensa,
precozmente
Muy alterada
Frecuentes
Insidioso
Crnica
Ms estable a lo
largo del da
Normal
Temor, ansiedad,
irritabilidad
Lbil
No precoz
Poco alterada
Muy raras
Psicomotricidad
Adaptacin al dficit
Alterada: hiper o
hipoactivo
Pobre
Ms conservada
Relativamente
buena
> 70 aos.
Enfermedad grave.
Factores de deterioro del SNC (demencia, depresin en ancianos).
Alteraciones metablicas, deshidratacin.
Abuso de alcohol, polifarmacia.
Deprivacin sensorial.
Estada en UTI.
Cambios reiterados de habitacin.
Falta de elementos que permitan al paciente orientarse.
Falta de lentes o audfonos.
"Seguirle el juego" al paciente.
APACHE II.
BUN/creatinina elevada, deshidratacin, hipo/hiperkalemia,
hipo/hiperglicemia, hipermagnesemia, hipoalbuminemia.
Biomarcadores (PCR, polimorfismos receptor dopa, actividad
anticolinrgica).
Sueo:
- Ausencia de insomnio de
concilio.
- Despertares nocturnos repetidos,
con angustia o equivalente.
- Despertar precoz.
- Disminucin del TTS.
Alteraciones del
pensamiento
Alteraciones somticas
Sntomas
Tristeza, humor depresivo
Tristeza vital
Ansiedad
Irritabilidad
Anhedonia, incapacidad para experimentar
placer
Visin negativa del mundo, pesimismo,
desesperanza
Disminucin de la atencin, concentracin y
memoria
Indecisin
Prdida de inters
Baja autoestima
Preocupaciones mltiples
Ideas hipocondracas
Ideas de culpa
Incapacidad, ruina
Ideas de suicidio
Alteraciones del apetito y peso
Prdida de energa
Psicomotricidad y
conducta
Alteraciones de los
ritmos vitales
Alteraciones sexuales
Fatigabilidad
Dolores mltiples
Alteraciones digestivas, estreimiento
Cefaleas, palpitaciones
Pobreza de movimientos
Lenguajes lentificado
Inhibicin
Agitacin
Alteraciones del sueo (despertar precoz,
mejora vespertina, somnolencia)
Alteraciones del ciclo circadiano, menstrual y
estacional
Pensamiento
Sntomas
Tristeza vital autnoma, no reactiva, desvinculada
del ambiente y desencadenante, difusa,
corporalizada, persistente, no modificable
Anestesia afectiva
Incapacidad de reaccin emocional
Anhedonia
Indiferencia, abulia
Ansiedad
Irritabilidad
Ideas de culpa
cognicin
Psicomotricidad y
conducta
Ritmos biolgicos
Trastornos
somticos
Alteraciones
pensamiento
del
Alteraciones somticas
Alteraciones
Exaltacin del nimo, euforia, alegra, felicidad,
plenitud vital, optimismo
Grandiosidad, omnipotencia
Inestabilidad emocional
Irritabilidad
Gran inters pero incapacidad para resolver
problemas
Sobrestimacin de las propias capacidades
Falta de normas ticas
Taquipsiquia
Fuga de ideas
Asociaciones circunstanciales
Asociaciones por contigidad
Aumento del tono del discurso
Distraibilidad
Bienestar corporal y juventud
Vivacidad
Apetito aumentado
Baja de peso
Taquicardia
Dilatacin pupilar
Sexualidad incrementada
Alteracin
de
ritmos vitales
Alteraciones
conductuales
los
Bipolares
Ms precoz
Mayor
Ms corto
Hombres = mujeres
Ms frecuente
Menor
Mayor
Mayor
Mayor
Monopolares
Ms tarda
Menor
Ms largo
Ms en mujeres
Menos frecuente
Mayor
Menor
Menor
Menor
Tipo manaco
Escasa tendencia la orden
Extravagante
Gran vitalidad
Gran creatividad
Irresponsabilidad
Amplia gama de intereses
Escasa fantasa
Dependiente
Cdigos morales estrictos
Planificacin estricta
Persistente
Mayor fantasa
Independiente
Escaso sentido de culpa
Reacciones segn la situacin
Inconstante
6) Procesamiento facial:
Existe evidencia de que la interpretacin de las
emociones es universal y que su reconocimiento, al menos en las
expresiones faciales, no depende de la cultura. Mediante estudios
de neuroimgenes, la informacin transmitida por la percepcin
puede conducir a un estado emocional, en relacin a estados
emotivos positivos y negativos. El reconocimiento facial est
vinculado con las habilidades sociales, en la interaccin social y
sus posibles relaciones con las neuronas en espejo.
Los sujetos depresivos, frente a situaciones externas
tanto negativas como positivas, muestran modificaciones
vinculadas con el estado depresivo. Durante las fases depresivas
los pacientes muestran un dficit generalizado en la percepcin
de las emociones interpretando los rostros neutrales como tristes
y las caras de felicidad como neutrales. En forma concordante con
el estado anmico, reconocen difcilmente las emociones positivas.
El procesamiento de los rostros con valencia negativa es
ms rpido y profundo con alteraciones ms pronunciadas que en
los rostros de valencia positiva. La tendencia a interpretar los
rostros en forma ms negativa tiende a estar presente an
despus de que la depresin se haya recuperado.
Bipolaridad: eutimia, medicin de la empata
Durante las fases manacas est facilitado el
reconocimiento de las caras felices en forma conjunta al estado
emocional congruente. Poseen dificultades para reconocer
expresiones tristes o bien conductas emocionales negativas, lo
que influye en el desempeo social inapropiado de estos sujetos.
Existe tendencia hacia las preocupaciones personales, en el
contacto interpersonal. El sujeto bipolar puede impresionar como
emptico, pero muestra dificultades en la inhibicin de las
respuestas emocionales. Esta falta de regulacin de las emociones
puede dar cuenta de una sobrerreaccin emptica de tipo
disfuncional.
Sensibilizacin y kindling en enfermedades del nimo
Se entiende como kindling a la estimulacin subumbral
elctrica en la amgdala que da lugar a la difusin del estmulo a
otras reas y a la aparicin espontnea de crisis epilpticas. La
sensibilizacin corresponde a la respuesta incrementada ante la
repeticin de estmulos a lo largo del tiempo, se requiere de
estmulos cada vez menos intensos para desencadenar una
respuesta.
En enfermedades afectivas se observa una reactividad
cada vez mayor con respuestas incrementadas ante estmulos
menores con aparicin espontnea de nuevos episodios afectivos,
lo que implica una mayor vulnerabilidad. Como consecuencia, se
encuentran efectos a lo largo del tiempo con aparicin de
episodios espontneos y mayor resistencia al tratamiento
farmacolgico
(en
epilepsia,
mayor
resistencia
a
anticonvulsivantes). Los mecanismos compensatorios fisiolgicos
son insuficientes para evitar nuevos episodios. Es por ello la
relevancia del tratamiento precoz para compensar las
modificaciones producto del kindling.
Oxcarbazepina
Ventajas
Escasos efectos laterales
Episodios agudos
Profilaxis
Menor efecto inductor
que CBZ
Impulsividad
Desventajas
Escasos estudios y poco seguimiento de
pacientes a largo plazo
hiponatremia
cido valproico
Ventajas
Eficacia comprobada
Bien estudiado, plazos medianos a
largos
Episodios mixtos
Cicladores rpidos
Inicio de accin rpido
Desventajas
Falta de respuesta en algunos
casos
Uso de exmenes de laboratorio
Aumento de peso
Hiperamonemia
Lamotrigina
Ventajas
Bien tolerada
Escasos efectos cognitivos
Desventajas
Rush cutneos
Inicio lento, no se puede
emplear en dosis de carga
Escasa interaccin
Efecto escaso en mana aguda,
favorable en prevencin de mana
Efecto antidepresivo en mantencin en
depresin bipolar
til en cicladores rpidos
Particularmente til en bipolares II
Alteraciones de la
conducta
Sntomas fsicos
Sntomas
Tristeza, decaimiento
Anhedonia, desinters
Angustia
Ideas de culpa, hipocondriacas, de inutilidad, de
ruina
Mala concentracin, indecisin penosa (todo se le
complica al paciente y sufre por no poder tomar
una decisin)
Deseos de estar muerto, ideacin suicida
Discapacidad
Enlentecimiento o inquietud
Disminucin del apetito, baja de peso
Trastorno del sueo
Sensacin de cansancio, fatiga
Dolores de cabeza y musculares
G3
A
B
A
B
C
A
B
C
D
TSH
Protenas hepticas
EEG
Perfil lipdico
VIH
Electrolitos
Orina completa
ECG
Screening para drogas
TAC cerebro
Test de embarazo
Psicometra
fluoxetina
Inicio con
venlafaxina
Primer
control (en 2
semanas)
Segundo
control (en la
semana 4)
Tercer
control (en la
semana 6)
Dosis inicial
25
10
10
10
Dosis de mantencin
50-200
20-80
20-60
20-80
Relojes biolgicos
Frente a un determinado ciclo ambiental sincronizador
(luz-oscuridad), y por medio de fotorreceptores (retina) la
informacin llegar por medio de vas de entrada al reloj interno
(dentro del hipotlamo) y luego, mediante vas de salida, se
expresar como los ritmos circadianos (ej.: sueo-vigilia).
El ritmo sueo vigilia lo podemos separar en el ritmo
circadiano, que consta de una alternancia peridica (24 horas) de
una fase de sueo y una de vigilia, y en el ritmo intrnseco (25
horas), cuyo marcapasos est en el ncleo supraquiasmtico. Los
marcadores externos o Zeitgeber ajustan el reloj interno a las 24
horas astronmicas (patrn luz/oscuridad, actividad/reposo, etc.).
Sin estos marcadores externos, el ritmo circadiano se ajustar al
reloj biolgica, durando 25 horas (por ejemplo, en el caso de un
hombre que est en un bunker sin relojes ni ventanas). Se reporta
que en situaciones en las que nos sincronizamos con nuestro reloj
biolgico es posible experimentar un "completo estado de
bienestar".
Modelo de los 2 factores del ciclo sueo vigilia
C
D
E
Insomnio
Queja principalmente de insatisfaccin con la cantidad o calidad del
sueo, asociada con uno (o ms) de los siguientes sntomas:
1) Dificultad para conciliar el sueo.
2) Dificultad para mantener el sueo.
3) Despertar precoz.
El trastorno del sueo causa una molestia clnica significativa con
impacto sobre algn aspecto de la vida del paciente (social,
ocupacional, educacional, acadmico).
La dificultad para dormir ocurre al menos 3 noches por semana.
La dificultad para dormir ha estado presente al menos por 3 meses.
La dificultad para dormir ocurre a pesar de tener una adecuada
oportunidad para dormir.
Efecto sobre el
sueo
Insomnio
Agitacin e
insomnio en
algunos
pacientes
ancianos
Insomnio de
rebote
con la edad y coexiste con otras patologas del sueo (15% de los
pacientes con insomnio y 34% en los mayores de 69 aos).
Este cuadro pasa desapercibido para el paciente,
produciendo breves periodos de despertares imperceptibles. El
paciente puede quejarse de un sueo no reparador o de
somnolencia diurna. Tambin se asocia al sndrome del pie
inquieto, apneas obstructivas, narcolepsia, insuficiencia renal, etc.
Es exacerbado por algunos AD (IRSS como fluoxetina o
sertralina, ATC como amitriptilina, imipramina, clomipramina e
IMAO como la moclobemida), NL y al retirar BZD,
anticonvulsivantes o barbitricos.
Derivacin al especialista
El mdico general deber derivar al paciente al
especialista en los siguientes casos:
Derivacin al especialista
Diagnstico dudoso y necesidad de un estudio de sueo
Sntomas refractarios al tratamiento
Presencia o sospecha de apneas de sueo
Sospecha de convulsiones asociadas al sueo
Sospecha de movimientos peridicos nocturnos u otra parasomnia
Estrategias de prevencin
Se ha demostrado que la educacin a mdicos en el
reconocimiento y tratamiento de la depresin y la restriccin al
acceso de mtodos letales (por ejemplo, armas) reducen las tasas
de suicidio en la poblacin. Sin embargo, el uso de otras
intervenciones requiere de mayor evidencia.
Las intervenciones son posibles debido a que un 83% de
los pacientes ha tenido contacto con un mdico general un ao
previo al suicidio, y un 66% el mes previo.
2) Factores de riesgo y protectores:
Se considera a la enfermedad psiquitrica como uno de
los principales factores de riesgo para suicidio. El 90% de los
fallecidos por suicidio presenta algn diagnstico psiquitrico al
momento de la muerte, entre los cuales destacan los trastornos
afectivos, adicciones, esquizofrenia y trastornos de personalidad
(trastornos de personalidad lmite, antisociales). La comorbilidad
aumenta el riesgo.
[Ante riesgo inminente de suicidio se debe informar a la familia.
Siempre se le debe dar el valor que merece al riesgo de suicidio]
Otro poderoso predictor de morir por suicidio es el
antecedente de intento suicida. El intento suicida previo aumenta
el riesgo de morir por suicidio en 30 a 40 veces. La autoagresin
es uno de los predictores ms importantes de conducta suicida
futura. El mayor riesgo ocurre durante el primer ao post-intento.
El riesgo suicida tambin se ve aumentado en pacientes
con enfermedades somticas crnicas (enfermedades
neurolgicas [epilepsia, ACV], cncer, VIH/SIDA, dolor crnico).
Los factores sociodemogrficos y ambientales tambin
influyen en la generacin del suicidio. Entre ellos encontramos:
sexo masculino, edad (15-34 y >65), desempleo, ocupacin,
rural/urbano, migracin, estresores vitales, disponibilidad del
mtodo y exposicin al suicidio.
Dentro de los factores protectores podemos mencionar:
1) Estilo cognitivo y personalidad.
2) Patrones familiares.
3) Factores culturales y sociales.
4) Factores ambientales.
3) Instrumentos de evaluacin:
El uso de escalas, si bien puede ser necesario para
objetivar una percepcin sobre el riesgo, no reemplaza al juicio
clnico. Permiten la toma rpida de decisiones y estimacin del
riesgo de suicidio de cada sujeto.
Estos instrumentos seran tiles en miembros del equipo
de salud en formacin psiquitrica, y en donde se requiere tomar
una decisin rpida (triage). Sin embargo, no pueden predecir con
precisin el suicidio en cada caso individual, dado que el suicidio
es un evento extremadamente raro incluso en aquellos individuos
con varios factores de riesgo.
Lo que s pueden hacer es realizar una estimacin del
riesgo, lo cual puede servir como gua para el manejo de estos
pacientes. En Chile no existen escalas validadas. La evaluacin del
riesgo debe ser seriada y dinmica.
tem
A. Caractersticas de
la suicidalidad
actual
B. Enfermedad
psiquitrica
C. Historia
Puntuacin
3 puntos
3 puntos
2 puntos
4 puntos
5 puntos
4 puntos
2 puntos
3 puntos
3 puntos
2 puntos
D. Situacin
psicosocial
E. Vulnerabilidades
y fortalezas
individuales
Descripcin
- Conductas suicidas o de autoagresin,
pensamientos, planes, o intencionalidad
- Mtodos especficos para suicidarse.
- Desesperanza, impulsividad, anhedonia, crisis
de pnico o ansiedad.
- Razones para vivir y planes para el futuro.
- Uso de OH u otras sustancias asociadas.
- Pensamientos, planes o intenciones de
heteroagresividad.
- Signos actuales y sntomas de trastornos
psiquitricos:
trastornos
del
nimo
(principalmente depresin mayor o episodios
mixtos), esquizofrenia, adicciones, trastornos de
ansiedad y trastornos de la personalidad
(antisocial y lmite).
- Diagnsticos psiquitricos y tratamientos
previos, incluyendo el inicio de la enfermedad,
curso y hospitalizaciones.
- Intentos de suicidio anterior o conductas de
autoagresiones.
- Diagnsticos mdicos y tratamientos previos o
actuales.
- Historia familiar de suicidalidad o enfermedades
mentales.
- Crisis psicosociales agudas y estresores
crnicos.
- Ocupacin y red de apoyo.
- Calidad de las relaciones familiares.
- Creencias culturales o religiosas sobre la muerte
y el suicidio.
- Estrategias de afrontamiento.
- Rasgos de personalidad.
- Respuestas pasadas al estrs.
- Capacidad para realizar pruebas de realidad.
- Capacidad para tolerar el dolor psicolgico.
Hiperarousal
Hiperarousal
En nios varones o mayores, es ms frecuente la
hiperactividad, impulsividad y agresividad ("luchar, agredir"),
mientras que en nios pequeos o nias es ms frecuente la
vivencia de indefensin, que lleva al denominado "freezing" y
este a la disociacin. Ante situaciones ansigenas se gatilla un
freeze o desconexin funcional corticosubcortical.
5) Disociacin:
Corresponde a la deficiente integracin entre el sistema
lmbico y la corteza frontotemporal. Se observa alexitimia,
caracterizada por agnosia (parcial) de emociones propias o ajenas
y anomia (parcial) de emociones, llevando a deficientes
repertorios conductuales adaptativos.
Ante situaciones de estrs se producir hiperarousal
llevando a una "desconexin lmbica" y a la denominada "bella
indiferencia". Este hiperarousal y la disfuncin que conlleva, es
capaz de generar somatizaciones o conversiones.
Si la violencia o el abuso es gravsimo, se dar paso a un
trastorno de personalidad disociativo.
2) Preocupacin por
los recuerdos de la
persona muerta
3) Resolucin
1) Aceptar la realidad
de la prdida
2) Trabajar las
emociones y el dolor de
la prdida
3) Adaptarse a un
medio en el que el
fallecido est ausente
4) Recolocar
emocionalmente al
fallecido y continuar
viviendo
Factores de personalidad
Factores sociales
c) Duelo patolgico:
Ms que hablar de duelo patolgico, se denomina duelo
complicado, que se relaciona con la intensidad y la duracin de la
reaccin frente a la prdida.
De acuerdo a la definicin de duelo patolgico de la CIE10, las reacciones de duelo anormales por la intensidad y duracin
se codifican en:
- F43-20. Reaccin depresiva breve: no excede ms de 1 mes.
Estado depresivo moderado.
- F43-21. Reaccin depresiva prolongada: estado depresivo
moderado. Se presenta como reaccin a la exposicin
prolongada a una situacin estresante. No dura ms de 2 aos.
- F43-22. Reaccin mixta de ansiedad y depresin.
- F43-23. Con predominio de alteraciones de otras emociones:
incluyen ansiedad, depresin, preocupacin, tensin, ira.
- F43-24. Con predominio de alteraciones disociales:
alteraciones del comportamiento (agresividad, disociales).
- F43-28. Otros trastornos de adaptacin por sntomas
predominantemente especficos.
- F43-8. Otras reacciones a stress grave.
- F43-9. Reaccin a stress grave sin especificacin.
Intervenciones en el duelo
Se clasifican segn el momento en que se producen:
1) Prevencin: su objetivo es evitar reacciones anormales.
2) Teraputicas: su objetivo es enfrentar las consecuencias del
duelo mediante consejera (en situacin de duelo normal) o
terapia del duelo (cuando el duelo es complicado).
Es as como encontramos los siguientes principios en la
consejera del duelo:
Principios en la consejera del duelo
1) Ayudar a la persona a darse cuenta de la realidad de la prdida.
2) Ayudar a identificar y expresar sentimientos con respecto a la prdida.
3) Ayudar a "vivir" sin el difunto.
4) Facilitar la reubicacin emocional de la persona fallecida.
5) Dar tiempo, acompaar en el trabajo del duelo.
6) Interpretar respuestas anormales del duelo.
7) Aceptar las respuestas individuales a la reaccin de la prdida.
8) Dar apoyo en forma sostenida.
9) Examinar estilos defensivos y de adaptacin.
10) Identificar aparicin de patologa y derivar.
2) Intervencin en crisis:
Se define crisis como el estado temporal de trastorno y
de desorganizacin psicolgica, caracterizado principalmente por
la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares,
utilizando mtodos acostumbrados de solucin de problemas que
son desadaptativos en ese momento.
Una crisis posee un evento desencadenante identificable
y son limitadas en el tiempo (4 a 6 semanas). Toda crisis implica
un peligro y una oportunidad. Peligro porque el fracaso de los
mecanismos de enfrentamiento del sujeto arriesgan el
funcionamiento previo, con la posibilidad de incrementar o
adquirir una nueva disfuncin psicolgica. Oportunidad porque un
Crisis laborales
Tcnica
1) Actitud de
ayuda y
comprensin
humanas
2) Intervencin
ambiental
jubilacin,
Intervencin en crisis
El abordaje de un paciente en crisis debe seguir
determinados pasos:
Descripcin
Primer contacto psicolgico
Identificar necesidades del paciente
Establecer la relacin entre la severidad de la crisis y las
estrategias de afrontamiento del paciente
Los otros recursos para complementar la intervencin
3) Intervencin
genrica de la
crisis
Ejemplo
Primer
embarazo,
matrimonio
Muerte
especficas
de
Descripcin
Consiste en establecer una relacin emptica y
preocupada hacia el sujeto en crisis y escuchar en
forma atenta lo que quiere contar. Puede ser realizada
por cualquier persona ligada personalmente al sujeto
en crisis, o una persona que por su trabajo recibe
personas en crisis (por ejemplo, sistemas telefnicos
de ayuda, sacerdote, mdico o enfermera generales,
abogados, etc.). Bsicamente se trata de permitir la
expresin emocional del sujeto, sin perder la
objetividad que ayudar a comenzar a clarificar las
dimensiones de la situacin y el modo de enfrentarlas.
Se interviene directamente sobre la situacin externa
que desencaden la crisis. Algunos ejemplos son:
muchas acciones de asistencia social, el mdico que
hospitaliza a su paciente para removerlo de una
situacin conflictiva y que llama a los familiares para
darle nociones acerca de cmo tratar al paciente. Esta
maniobra debe usarse prudentemente porque su
efectividad es limitada si se usa en forma repetida, y
luego porque muchas veces es mejor inducir una
modificacin interna con el enfrentamiento que el
sujeto hace de la crisis.
Este trmino fue acuado por Jacobson (1979). No se
requiere explorar la situacin especfica de cada
individuo, sino conocer las respuestas estereotpicas
frente a crisis dadas. Por su inespecificidad se pueden
por lo tanto realizar fcilmente en forma grupal, y as
se han construido grupos de padre de nios
leucmicos, de viudas recientes, de no videntes, etc.
Muchos de los grupos de auto-ayuda utilizan este tipo
de aproximacin.
Acciones concretas
Escuchar atentamente tanto los
hechos como los sentimientos.
Reflejar hechos y sentimientos.
Comunicarle al paciente inters
(empata) y aceptacin.
Proporcionar "control" frente a
una situacin intensa (contener).
Objetivos
Hacer sentir al paciente
escuchado,
comprendido, aceptado
y apoyado.
Empata.
Disminucin de la
intensidad de la
angustia.
Activar mecanismos de
solucin de problemas.
Priorizar necesidades
inmediatas del paciente.
2) Examinar las
dimensiones del
problema
3) Examinar las
soluciones
posibles
Identificar soluciones a
necesidades inmediatas
y tardas.
XVII PSICOMETRA
La psicometra corresponde a la ciencia que se ocupa de
hacer mediciones sobre mltiples aspectos de la conducta
humana. Su objetivo es conocer, medir y predecir la conducta
humana. Denominaremos tests psicomtricos a aqullos
instrumentos de medida basados en modelos matemticos
utilizados en psicometra. Las respuestas dadas en estos tests se
valoran y evalan cuantitativamente. Intentan dar una medida
objetiva de mltiples aspectos de la conducta humana. La
puntuacin final obtenida puede interpretarse basndose en
modelos tcnicos.
1) Antecedentes histricos:
Confucio es el primero en clasificar a las personas en
funcin de su inteligencia (personas de gran sabidura, personas
de inteligencia media y personas con inteligencia baja). Tambin
evala la personalidad de sus estudiantes, clasificndolos en
armoniosos, artsticos, estpidos, tontos, etc.
2) Clasificacin de los tests psicomtricos:
Podemos clasificar a los tests psicomtricos de acuerdo al
tipo de comportamiento estudiado en:
a) Test de inteligencia.
b) Test neuropsicolgico.
c) Test de personalidad.
d) Test de intereses.
e) Test de actitudes.
3) Inteligencia:
Definimos inteligencia como las capacidades cognitivas
que tiene una persona para aprender de la experiencia, para
razonar adecuadamente y para hacer frente con efectividad a las
demandas de la vida diaria. Pese a que adems de esta existen
mltiples definiciones de inteligencia, encontramos 3 elementos
comunes a todas ellas: 1) pensar racionalmente, 2) resolver
problemas y 3) adaptarse al medio.
Mltiples son los asuntos controversiales que han
surgido a lo largo del tiempo con respecto a la inteligencia, como
por ejemplo la influencia de los genes y el ambiente (gemelos
idnticos tienen mayor semejanza en cuanto a inteligencia. Los
hijos adoptivos se parecen ms a sus padres biolgicos en cuanto
a inteligencia. La inteligencia no se activa en ausencia de
estmulos ambientales, se considera como un "potencial que debe
ser activado". El 66% de la inteligencia se explicara por la
gentica), el gnero (mujeres puntan ms en pruebas verbales y
hombres puntan ms en las espaciales), el grupo tnico y
factores socioculturales (diferentes concepciones de inteligencia
en diferentes culturas), la estabilidad de las puntuaciones en
determinados tests (las puntuaciones de coeficiente intelectual
[CI] no son muy estables hasta los 3 aos y no predicen aptitudes
futuras. A partir de los 4 aos los resultados en los tests de
inteligencia empiezan a predecir el comportamiento futuro. Una
vez superados los 7 aos las puntuaciones tienden a estabilizarse),
la predictibilidad de xito y la presencia de una inteligencia
general versus otra especfica.
{Ante la gran cantidad de genes que se combinan para influir en la
inteligencia, se ha identificado recientemente uno ubicado en el
cromosoma 6]
80-89
70-79
69
Normal lento
Limtrofe
Retardo mental
16.1
6.7
2.2
Semejanzas: capacidad de
abstraccin, conceptualizacin y
comprensin verbal. Factor G.
Comprensin: capacidad de
comprensin y apreciacin de
situaciones (juicio crtico),
conocimiento de normas
convencionales de conducta.
Aritmtica: razonamiento
matemtico, capacidad de
abstraccin, concentracin, atencin
y retencin.
Dgitos: memoria verbal inmediata.
Atencin y concentracin.
Manual
Completacin: atencin,
observacin, percepcin de
detalles y capacidad de distinguir
lo esencial de lo accesorio,
memoria visual.
Ordenacin: planeacin de
situaciones, habilidad de
razonamiento no verbal,
inteligencia aplicada a relaciones
interpersonales.
Claves: capacidad para operar
con smbolos y signos,
coordinacin visomotora, rapidez
de ejecucin.
Cubos: capacidad de anlisis y
sntesis, organizacin
visoespacial. Factor G.
Nivel
Muy superior
Superior
Normal superior
Normal
% de la poblacin
2.2
6.7
16.1
50
CI
Descripcin
55-69
Moderado
40-54
Severo
25-39
Profundo
<24
B
C
Ansiedad normal
Las
preocupaciones
son
controlables y pueden ser
aplazadas.
Los temores son situacionales,
limitados a pocas circunstancias
y autolimitados.
La sintomatologa fsica
mnima o est ausente.
es
b) Sntomas cognitivos:
- Sensacin de desrealizacin o despersonalizacin.
- Miedo a perder el control o volverse loco.
- Miedo a morir.
Consecuencias de la comorbilidad
Mala evolucin y pobre respuesta al tratamiento (<50% de remisin).
Elevada frecuencia de intento suicida.
Presencia de ms sintomatologa, altamente invalidante.
Prdida de la calidad de vida.
El TAG precede en 1 a 10 aos la aparicin de un episodio depresivo
mayor (fuerte predictor).
El TAG es frecuentemente subdiagnosticado, no as la concurrencia de
TAG con depresin.
iii) Clasificacin:
A grandes rasgos los ataques o crisis de pnico pueden
clasificarse en completa o tpica (si tiene 4 o ms sntomas) o
incompleta o de sntomas limitados (con menos de 4 sntomas).
Tambin es posible clasificarlos de acuerdo a las circunstancias en
las que ocurren en:
B
C
Comorbilidad en TP
Enfermedad fsica
Trastornos psiquitricos
Prolapso de vlvula mitral y disfuncin Otros trastornos de ansiedad
cardiovascular
Disfuncin tiroidea
Enfermedades del nimo
Colon irritable y lcera pptica
Abuso de sustancias
Trastornos vestibulares
Suicidio
Enfermedades respiratorias y asma
Rasgos dependientes de la
personalidad
Migraa
Trastornos limtrofes de la
personalidad
EEG con anormalidades
Otros
menos
frecuentes
(esquizofrenia)
c) ATC:
a) Benzodiazepinas (BZD):
Han sido por muchos aos el gold standard para el
tratamiento del TAG. Ofrecen un rpido inicio de accin, con un
mximo efecto a las 2 semanas. Promueven el sueo, son bien
toleradas y producen relajacin muscular, somnolencia y amnesia.
Presentan importante interaccin con el alcohol (OH). Adems
existe riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia fsica y
sndrome de privacin cuando son removidas (por lo tanto
siempre se deben indicar por perodos breves y no como
tratamiento SOS).
En el tratamiento de la ansiedad presentan ventajas y
desventajas:
Ventajas
Sedacin
Rpida eficacia
Bajos
efectos
adversos
subjetivos
Seguro en sobredosis
Desventajas
Sedacin
Trastornos cognitivos
Interaccin
en
el
SNC
antidepresivos
Retardo psicomotor
Depresin respiratoria
Sndrome de privacin
con
Lorazepam
Elevada
Alprazolam
Elevada
Clonazepam
Baja
Corta a
intermedia
Frecuente
Corta
Larga
Si
No
3a4
4a6
b) Buspirona:
Corresponde a un agonista parcial del receptor 5HT-1,
cuya eficacia aparece despus de 2-3 semanas, es bien tolerada y
no interacta con el OH. Podra causar insomnio, es poco
frecuente la sedacin y no se ha asociado a dependencia,
tolerancia ni sndrome de privacin. Se debe iniciar con dosis de
10-15mg dividida en 2 tomas e incrementar gradualmente hasta
60mg segn la respuesta.
La buspirona no revierte el sndrome de privacin
inducido por BZD y pareciera que es menos eficaz en aquellos
pacientes que han ingerido BZD por tiempo prolongado.
Ventajas
No sedacin
No sndrome de privacin
No interacta con OH
No altera la cognicin
Sin alteraciones psicomotoras
Bien tolerada
Seguro en sobredosis
Desventajas
No sedacin
Inicio gradual de su efecto
Se debe titular su dosis
Se debe usar en dosis dividida
Baja aceptacin en usuarios de BZD
Desventajas
Gradual inicio de accin
Se debe titular la dosis
Efectos anticolinrgicos
Efectos cardiovasculares
Toxicidad en sobredosis
d) IRS e IRNAS:
Estudios controlados han demostrado que los frmacos
IRS son eficaces en el tratamiento del TAG. As mismo la
venlafaxina ha mostrado ser til en dosis superiores a los
150mg/da. Un importante hallazgo de los estudios comparativos
entre BZD, buspirona y AD, es que los AD parecieran controlar
ms eficientemente la sintomatologa psicolgica de la ansiedad,
mientras que las BZD son ms eficientes para tratar sntomas
somticos.
e) Medidas complementarias:
Hay que considerar la posibilidad de eliminar o reducir el
empleo de estimulantes (cafena, descongestionantes,
compuestos que contenga efedrina) y eliminar o reducir el OH (su
efecto ansioltico es solo temporal. Existe riesgo de alterar la
arquitectura del sueo).
Pronstico del TAG
El pronstico de esta enfermedad depender de ciertos
factores de buen o mal pronstico:
Buen pronstico
Inicio agudo de la enfermedad
Inicio de tratamiento precoz
Buena compliance y expectativas
realistas respecto al tratamiento
Antecedentes de buena respuesta previa
Estabilidad mental
Mal pronstico
Comorbilidad
con
otro
trastorno psiquitrico
Comorbilidad
con
enfermedad mdica
Trastorno de la personalidad
Inicio tardo del tratamiento
Abuso de OH
C
D
E
F
G
TAS o FS
Afecta del 7% al 13% de la poblacin
Espanto a evaluacin negativa
Funcionamiento global afectado
Evoluciona
hacia
la
adaptacin social
Recursos de interrelacin
flexibles
Evitacin
estratgica,
dilatoria
Egodistona leve a moderada
Aprendizaje
social
enlentecido
Permeable a la consejera y
autosuperacin
De inicio precoz, en la
infancia
TAS especfico
Mximo de dos situaciones temidas
Inicio tardo
Menor comorbilidad
Mejor pronstico
Evento traumtico
Menor agregacin familiar
Menor peso psicolgico
iv) Prevalencia:
El TAS presenta una prevalencia de vida del 13-14%
(prevalencia de 12 meses de 7,9% y de 30 das de 4,5%),
correspondiendo al trastorno de ansiedad ms comn y el tercer
trastorno psiquitrico ms comn. La proporcin de mujeres
afectadas es de 1.4:1 hombre.
Esta patologa se caracteriza por ser de inicio temprano,
generalmente en la adolescencia (14-16 aos) e incluso un posible
inicio en la infancia temprana. El inicio temprano se relaciona con
un curso ms crnico, existiendo factores genticos/familiares
implicados en el desarrollo. Tambin es de larga duracin, siendo
cada episodio de aproximadamente 20 aos y de curso sin
remisin cuando no existe intervencin (<40% de probabilidad de
recuperacin dentro de 8 aos).
v) Herencia y TAS:
Los estudios documentan con fuerza la presencia de un
factor gentico en la transmisin del TAS. El riesgo de sufrir FS es
10 veces mayor entre los familiares diagnosticados de Fobia Social
Generalizada. El 43% de los nios con FS tiene un pariente de
primer grado con TAS y los padres de nios con FS tienen mayor
frecuencia de TAS. Se acepta que la herencia es especfica para
algunos trastornos por ansiedad.
v) Curso de la enfermedad:
Partiendo por una etapa prodrmica y con la ayuda de
eventos gatillantes el cuadro clnico puede llevar un curso
Cognicin
negativa
Evasin
Descripcin
Con anticipacin (preocupacin en das/semanas
previas al evento)
Con la exposicin a una situacin temida (sntomas
intensos [rubor, temblor, sudoracin, tensin muscular,
palpitaciones, molestia gastrointestinal], ataque de
pnico)
Creencia irracional de desempeo negativo
Interrupcin de rutinas, deterioro del funcionamiento
social. Deterioro considerable del funcionamiento
normal y la calidad de vida.
Duracin
Preocupacin por
la ansiedad
Calidad de la
experiencia
Efectos en la
conducta y en el
funcionamiento
diario
Ansiedad patolgica
Ansiedad normal
Muy alta y
desproporcionada a la
situacin
Larga duracin o
recurrente
S
Relativamente baja y
adecuada a la situacin
Desagradable,
incapacitante
Desagradable, pero no
demasiado. No
incapacitante
Generalmente no afecta
la conducta ms que
temporalmente; no
provoca desajustes en el
comportamiento diario
A medio plazo,
cambios en el
funcionamiento y en
la conducta
Generalmente corta
duracin
No
ii) Epidemiologa:
La prevalencia global de TEPT oscila entre el 1 y 14%. En
individuos de riesgo el TEPT se presenta en 3-58% de los casos. El
70 a 90% de las vctimas sobrellevan el trauma sin alteraciones.
La prevalencia en EE.UU. de este sndrome es de 7,8%
mientras que en Chile el porcentaje se reduce a slo 4,03%. Se ha
visto, por ejemplo, que dos semanas tras una violacin sexual, el
94% de las vctimas presenta sntomas de TEPT, y a los 3 meses, el
47% de ellas tiene todos los criterios de TEPT. En la poblacin
general la prevalencia de TEPT es menor al 10%, pero en los casos
de violacin sexual ms del 50% desarrollan TEPT.
De acuerdo a datos de la OMS (2013), se estima que el
3,6% de la poblacin mundial ha sufrido un TEPT en el ltimo ao.
Juegan un papel importante en esta prevalencia los desastres
naturales que han ocurrido en distintos pases (como por ejemplo
el terremoto de 2010 en Chile). De hecho, en nuestro pas
estudias han observado que durante el primer ao post
terremoto, 30 a 40% de los damnificados, 10 a 20% de los
involucrados en las labores de rescate y 5 a 10% de la poblacin
general podra presentar secuelas psicolgicas post terremoto. Un
tercio de quienes lleguen a desarrollar TEPT continuarn
sufrindolo una dcada despus, con altsimos costos por
ausentismo laboral y eventuales suicidios. Estas cifras podran ser
an mayores en mujeres, nios y poblacin damnificada (800.000
personas). La percepcin inicial de ayuda lenta e inefectiva, los
saqueos, las rplicas y la desocupacin podran agravar an ms
este ominoso pronstico.
Antes del terremoto este cuadro ocasionaba 19.869 aos
de vida saludable perdidos cada ao. La experiencia e
investigacin realizada en otros terremotos y en otros pases nos
permite estimar que en 2010, en Chile, la incidencia de EPT ser
7,5 veces mayor que en un ao normal. Con ello, los aos de vida
saludable perdidos por TEPT se elevarn a 149.018. En 2010, el
TEPE producira en Chile ms daos a la salud pblica que los
accidentes de trnsito, las agresiones, las enfermedades
cardiovasculares o la diabetes.
Pretraumticos
Gnero femenino
Personalidades
histrinicas-lmites
Menores de 25
aos
Sin educacin
terciaria
Traumas infantiles
o adultos previos
Condiciones de
adversidad en la
infancia
Vulnerabilidad
gentica
Antecedentes de
enfermedades
fsicas o crnicas
Historia familiar de
trastornos
psiquitricos
Peritraumticos
Caractersticas del
evento:
- Severidad del trauma
y de sus consecuencias
- Naturaleza del
trauma (naturalhumano)
- Nivel de participacin
en el suceso
(perpetrador, testigo,
vctima)
Post traumticos
Pobre red de apoyo
Desarrollo de trastorno
por estrs agudo
Tipo de reaccin
inmediata post trauma,
disociacin, activacin
fisiolgica, sntomas
evitativos tempranos
Compulsiones
Prevencin o reduccin del
malestar o la prevencin de
algn
acontecimiento
o
situacin negativos. No estn
conectados de forma realista
con aquello que pretenden
neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos.
Compulsiones ms comunes:
limpiar, lavar las manos,
chequear, ordenar y organizar,
acumular/coleccionar, mentales
(contar
nmeros,
repetir
palabras
en
silencio,
rumiaciones,
"neutralizar
pensamientos".
XX TRASTORNOS DE ALIMENTACIN
De acuerdo al DSM-V, los trastornos de la conducta
alimentaria se clasifican en:
1) Pica.
2) Trastorno de rumiacin.
3) Trastorno de evitacin-restriccin de la ingesta.
4) Anorexia nerviosa.
5) Bulimia nerviosa.
6) Trastorno por comilonas.
7) Otros trastornos de la conducta alimentaria.
8) Trastornos no especificados.
v) Mortalidad en AN:
La mortalidad asociada a AN es del 10% en seguimiento
de 10 aos, y de 20% en seguimientos de 20 aos. Las principales
causas de muerte son la desnutricin y el suicidio. 4 de cada 10
muertes son por suicidio.
La mortalidad es 12 veces ms que la esperada para el
rango etario y 6 veces ms que en la poblacin general. Es el
doble de la mortalidad en pacientes psiquitricas hospitalizadas
entre 10 y 30 aos. Se considera la enfermedad psiquitrica con
mayor mortalidad.
Fotios C. y Papadopoulos A., en Suecia, usando el registro
nacional de muertes y enfermedades, encontraron que en
pacientes que se hospitalizaron entre 1973 y 2003, hubo una
mortalidad de 6,2% por AN. La mortalidad estaba aumentada
tanto para causas naturales como no naturales (suicidio,
homicidio, accidentes). De las causas no naturales la ms
frecuente fue el suicidio (84 pacientes), la mitad de los cuales fue
por mtodos violentos. Entre las causas naturales la primera fue la
anorexia y la segunda cncer. La muerte por causas naturales fue
3 veces la esperada.
vi) Efectos psicolgicos de la desnutricin:
Keys y cols. en 1950 estudiaron los efectos de la inanicin
en 36 voluntarios sanos encontrando: irritabilidad, ansiedad,
desconcentracin, introversin social y excesiva preocupacin
por s mismo. Adems es posible encontrar depresin, labilidad
del humor, pensamiento obsesivo y conductas compulsivas,
conductas peculiares con la comida, alteraciones del sueo y
prdida del inters sexual.
vii) Tratamiento:
Se consideran claves en el tratamiento de la AN:
Claves del tratamiento en AN
Manejo de las complicaciones mdicas
Rehabilitacin nutricional
Tratamiento psicosocial
Tratamiento de las complicaciones psicolgicas de la enfermedad
Tratamiento psicosocial
El objetivo de este tratamiento es establecer una relacin
de confianza con el paciente y la familia, que permite crear
conciencia de enfermedad y garantice la adherencia al
tratamiento. Esta relacin debe estar centrada en la confianza, la
veracidad de la informacin, la dedicacin y el respeto.
Se debe conducir la evaluacin en todos los alcances de
la enfermedad, incluyendo aspectos biolgicos, psicolgicos y
relacionales. Adems es til consultar a mdicos internistas y
expertos en nutricin a fin de conformar un equipo
multidisciplinario que permite enfrentar todos los aspectos
involucrados en la enfermedad. Hay que educar al equipo sobre la
naturaleza mental de la enfermedad y sus posibilidades de
manejo, adems de monitorear el progreso global del tratamiento
e informar a la familia y coordinar el contacto entre el equipo
tratante y esta.
Intervencin psicoteraputica
Los objetivos de la psicoterapia son:
1) Educar al paciente y a su familia respecto de las
caractersticas de la enfermedad, pronstico, complicaciones y
riesgos.
2) Crear conciencia de enfermedad en la paciente y su familia
para lograr colaboracin con el tratamiento.
3) Modificar la conducta alterada respecto a la comida y a la
imagen corporal.
4) Mejorar las relaciones interpersonales, en especial el
aislamiento social que presentan frecuentemente estas
pacientes.
5) Resolver los conflictos psicolgicos que mantienen la
enfermedad, en especial los relacionados al estilo de
personalidad y a las llamadas tareas de la adolescencia como
son la formacin de la identidad y la autoimagen y el proceso de
separacin-individuacin.
6) Tratar la comorbilidad psiquitrica.
7) Evitar las recadas.
Tratamiento farmacolgico
Respecto a los psicofrmacos, no existe hasta ahora un
frmaco o tipo de frmacos que permitan tratar la AN
propiamente tal. Esta enfermedad tiende a ser refractaria al
tratamiento y son muchos los frmacos que han sido intentados
para reducir los sntomas, las complicaciones o tratar la patologa
psiquitrica asociada. Se han usa antipsicticos atpicos on la idea
de que reduciendo la ansiedad y las distorsiones cognitivas se
puede reducir el miedo a engordar y recuperar el peso. Sin
embargo, los estudios con antipsicticos han sido contradictorios
en demostrar la utilidad de estos frmacos en el tratamiento de la
AN. Se usan en el perodo agudo de la enfermedad para ayudar en
la recuperacin del peso y reducir las ideas obsesivas o delirantes
respecto a la comida, el peso y la silueta corporal, especialmente
en pacientes que se niegan a comer e incluso a ingerir agua. No
deben ser utilizados en forma crnica.
Brewerton, basado en que las ideas delirantes o "casi
delirantes" de las pacientes pueden ceder a los antipsicticos
revis los resultados de 9 estudios controlados y encontr en 5
superioridad de olanzapina versus placebo. Los estudios usaron
dosis entre 2,5 y 10mg/da, entre 3 y 10 semanas. Recomienda el
uso de olanzapina en la fase aguda de la enfermedad.
Hagman, en un estudio doble ciego controlado, compara
risperidona con placebo en el tratamiento de mujeres AN
adolescentes y adultas. Usaron en promedio 2,5mg de
risperidona. A las 7 semanas de tratamiento encontraron en el EDI
2 disminucin de la "obsesin por la delgadez" en las pacientes
con risperidona. Sin embargo, este cambio no se mantuvo y
finalmente no encontr diferencias con el placebo. No
recomienda el uso de risperidona en AN.
Los antidepresivos (AD), por otra parte, no tienen efecto
en la recuperacin del peso, por lo que no deben usarse de rutina
a inicio del cuadro. Pueden prevenir las recadas en pacientes
recuperadas, pero los resultados no son concluyentes por lo que
su uso debe reservarse para pacientes con sntomas depresivos u
obsesivo-compulsivos que persisten luego de recuperado el peso.
La AN debe tratarse porque es una enfermedad grave,
compleja y a menudo crnica, que requiere tratamiento
interdisciplinario y en distintos momentos de la evolucin de la
enfermedad y que provoca complicaciones mdicas, psicolgicas y
sociales, inclusive la muerte.
[Los frmacos utilizados en anorexia son slo para tratar la
comorbilidad. No hay frmacos actualmente para el tratamiento
de la anorexia propiamente tal. El 50% de las AN se mejoran]
viii) AN en el hombre:
La incidencia se estima en 0,02% por ao, existiendo
mayor subdiagnstico. El aumento de la incidencia en los hombres
se relaciona con el cambio en el ideal corporal masculino.