Vaginosis Bacteriana en Gestantes

Manual de Prcticas Clnicas para la atencin ...
en la adolescencia
VIII
Salud sexual
y reproductiva
Dr. Jorge Pelez Mendoza
Dr. Nelly Salamn Avich;
Dr. Hector Machado
Dr. Orlando Rodrguez
Dr. Rafael Vanegas
Salud reproductiva
1. Generalidades
La justicia social y la equidad han caracterizado la Poltica Social del Estado Cubano en las
ltimas cuatro dcadas. Cuba es un pas con logros relevantes en salud, educacin, empleo, seguridad social, seguridad ciudadana y otros componentes del modo de vida de una poblacin.
Uno de los avances ms importantes que se han producido en las ltimas dcadas es el referente
a la Salud Reproductiva que pasa de la atencin y enfoque individualizado, de alta especialidad y
con una visin puramente clnica, a procesos integrales de atencin para grandes grupos de la
poblacin, con un enfoque social y de desarrollo humano, haciendo de ella una de las estrategias
ms importantes de la salud pblica actual, referidas especficamente a la salud sexual y reproductiva
y a sus componentes, debiendo destacarse las inherentes a los adolescentes.
Cuba como pas particip en la Conferencia Internacional de Desarrollo realizada en el Cairo en
el ao 1994 (CIPD, 94) con polticas, programas y resultados avanzados en salud que implicaron
acciones bien definidas de Salud Reproductiva y Sexual, entre ellos las vinculadas a la adolescencia. En el Cairo se aprueba el siguiente Concepto de Salud Reproductiva.
A)Concepto de Salud Reproductiva

Estado de completo bienestar fsico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y
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CAPITULO VIII. Salud sexual y reproductiva
procesos. Implica que las personas sean capaces de llevar una vida -sexual segura y satisfactoria,
que tengan la capacidad de reproduccin y la libertad de decidir si, con qu frecuencia procrean, derecho a ser informados y tener acceso a mtodos de regulacin de la fecundidad de su
eleccin, seguros, efectivos, sostenibles y aceptables, as como acceso a otros mtodos de
regulacin de la fecundidad, y el derecho a tener servicios de salud apropiados que capaciten
a la mujer a tener un embarazo y partos seguros y provean a las parejas de mayores posibilidades
de tener un hijo saludable.
En esa misma conferencia se inst a los Sistemas Nacionales de Salud en correspondencia
con este concepto que deban poseer servicios de Salud Reproductiva y Salud Sexual los cuales
garantizarn que en el Proceso Reproductivo se logre la supervivencia, crecimiento y desarrollo
del nio, la sexualidad, educacin y salud del adolescente, la prevencin y el manejo de los
trastornos reproductivos y de la salud de la mujer y el hombre, incluyendo al climaterio y la
tercera edad; que en el caso cubano, significa perfeccionar el sistema y desarrollar nuevas reas
en este marco conceptual.
Principales Componentes de la Salud Reproductiva

y Salud Sexual:
Los que se definieron en Cairo fueron:
Enfoque de Gnero.
La situacin de la Mujer, la Nia y el Nio.
La Planificacin Familiar
La Maternidad Segura, que incluye Atencin Pre y Post Natal y al Recin
Nacido.
El Aborto.
Infecciones Genitales, ETS y SIDA.
Infertilidad.
Cncer de Organos Reproductivos y Sexuales.
Nutricin.
Salud de la Nia y el Nio.
Salud Reproductiva y Sexual de Adolescentes y de la Mujer Climatrica.
Conductas Sexuales Responsables.
Salud Reproductiva vinculada al Medio Ambiente y Actividad Laboral.
B) Infecciones de Transmisin Sexual

Factores de Riesgo:
Los adolescentes constituyen el grupo de poblacin con mayor riesgo de contraer una I.T.S.,
lo que est dado por varios factores, algunos atribuibles a sus caractersticas biolgicas y otros
a conductas sexuales riesgosas.
Se conoce que las clulas de la vagina y el crvix son ms susceptibles a la infeccin en la
nia y joven, estas clulas y el medio vaginal sufren cambios durante la adolescencia que hacen
que al final de la misma exista una mayor resistencia a las infecciones. Esto hace que las
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Manual de Prcticas Clnicas para la atencin ... en la adolescencia
adolescentes sobre todo en los estadios ms precoces, tengan mayor riesgo de contraer una
I.T.S. que una mujer adulta.
Prevencin
En la actualidad se preconiza la prctica del sexo seguro, sin embargo lo real es que el nico
sexo seguro es la prctica de la abstinencia sexual y algunos adolescentes sern capaces de
aceptar la abstinencia, cuando se les explica las ventajas de retardar el inicio de su vida sexual.
Si la informacin, orientacin y educacin se realizan de una manera correcta, sistemtica
y por etapas, se logra que al menos un 50% de los adolescentes pospongan por un periodo que
oscila entre 2 y 3 aos el inicio de su actividad sexual.
Cuando no se logra que los adolescentes acepten la abstinencia sexual debemos tratar al
menos, que adopten mtodos preventivos y conductas sexuales que reduzcan el riesgo de
infeccin, entre los que se distinguen los siguientes:
=> Uso sistemtico del condn masculino o femenino.
=> Limitar el nmero de parejas sexuales
=> Seleccin adecuada de la pareja, o lo que es lo mismo evitar parejas promiscuas o con
antecedentes de promiscuidad sexual.
=> Practicar la fidelidad mutua.
=> Controlar sistemticamente la aparicin de sntomas y signos sugestivos de I.T.S. Si
tanto en si mismos como en sus parejas y acudir inmediatamente al Mdico de Familia.
Diagnstico de las I.T.S.

Las I.T.S. presentan una gran variedad de sntomas y signos que en ocasiones se asemejan a
otras entidades, lo que puede confundir al mdico no bien entrenado en su diagnstico; por lo
general la sintomatologa es ms florida en el varn que en la mujer, lo que demora en esta
ltima el diagnstico y tratamiento y por lo tanto hace el pronstico ms reservado. Entre los
sntomas ms comunes en las mujeres se encuentran:
=> Dolor abdominal: Cuando aparece puede indicar que el proceso infeccioso ha ascendido y se ha diseminado a tero, trompas de falopio, ovarios y en ocasiones a
peritoneo, es el cuadro tpico de la enfermedad inflamatoria plvica que puede
acompaarse o no de otros sntomas como fiebre, nusea y vmitos. Las causas ms
comunes de este cuadro son la gonorrea y la clamidiasis.
=> Leucorrea y/o colporrea: La presencia de una leucorrea purulenta, muco-purulenta,
blanca grumosa o amarillo verdosa, puede reflejar la presencia de una I.T.S., si no se
relaciona con otros sntomas puede tratarse de una vulvovaginitis, cervicitis o ambas;
cuando se asocia a dolor pelviano y fiebre entra a formar parte del cuadro clnico de la
enfermedad inflamatoria plvica cuya etiologa y sintomatologa ya hemos comentado.
Por lo general las vulvovaginitis por I.T.S. responden casi siempre a una infestacin por
trichomonas, monilias o vaginosis bacteriana.
=> Uretritis: La secrecin purulenta por la uretra y disuria es mucho ms comn en el
varn que en la mujer, pero en ocasiones puede tambin presentarse dentro del cuadro
clnico general de las I.T.S. en la mujer.
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=> Sepsis Urinaria: La cistitis y sepsis urinaria causada por I.T.S. es poco comn, pero
se describe la poslbilidad de que las I.T.S. debuten con un cuadro tipico de infeccin
urinaria, la aparicin de stos stntomas en un periodo de 24 a 72 horas posteriores a
una relacin sexual no protegida. debe hacernos pensar en este diagnstico.
=> Presencia de verrugas, lceras y fisuras genitales: La aparicin de estas lesiones nos debe hacer descartar la infeccin por IT.S., las ms comunes son el Condiloma
Acuminado (HPV), Condiloma Plano, (Sfilis), Herpes Simple Genital (lceras y fisuras)
y el Chancro Sifiltico.
=> Adenopatas Inguinales: la presencia de ndulos o adenopatas inguinales debe de
hacernos indagar por antecedentes de lceras u otras lesiones genitales sugestivas de
I.T.S., por lo que siempre debemos pesquisarlas ante estas manifestaciones.
Por ltimo no debemos dejar de mencionar el SIDA, la ms temida y letal de todas las I.T.S.,
con un gran polimorfismo sintomtico, caracterizado fundamentalmente por astenia, anorexia,
prdida de peso, diarrea crnica, febrcula y la aparicin de infecciones oportunistas, se describe tambin la alta asociacin de la infeccin por VIH con otras I.T.S., por lo que siempre que
se sospeche la presencia de una I.T.S., el test para pesquisaje de infeccin por VIH debe
indicarse.
C) Problemtica del aborto

Introduccin
Si consideramos que el derecho al aborto es un aspecto integral importante de los
derechos reproductivos de la mujer, comprenderemos perfectamente que este proceder no
puede ser suprimido. En Cuba se garantiza el derecho a la decisin libre y soberana sobre la
reproducin por parte de mujeres y hombres, respaldada por servicios de aborto de calidad,
tanto para la atencin a los espontneos, como a los voluntarios. La poltica es la de disminuir
los abortos evitables al mximo, entre otras razones por sus posibles consecuencias sobre la
futura salud reproductiva y sexual. La educacin sexual y la eficacia de los servicios de
anticoncepcin, se debe encarar de forma consciente, fundamentalmente con las nuevas generaciones.
Morbilidad y Mortalidad del Aborto
En los pases en que el acceso al aborto se halla restringido, este proceder es efectuado
mayoritariamente por personal no entrenado y en condiciones antihiginicas lo que explica sus
complicaciones y que constituyan la causa de al menos el 20% de sus muertes maternas.
Teniendo en cuenta estos elementos, para reducirla morbilidad y mortalidad relacionada
con el aborto, se deben desarrollar tres estrategias fundamentales que son:
1. Aumentar la educacin sexual y la disponibilidad e informacin sobre los servicios de
planificacin familiar.
2. Lograr una alta efectividad en estos servicios, lo que disminuir las solicitudes de aborto.
3. Asegurar el acceso a servicios de aborto en etapa temprana, lo que disminuye los riesgos
para aquellas mujeres que optan por terminar con una gestacin no deseada.
En Cuba despus de la institucionalizacin del aborto y la atencin mdica especializada al
mismo, se ha logrado un descenso significativo en la mortalidad materna por esta causa,
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descendiendo de 25,2por 100 000 mujeres en edad reproductiva en 1969 a 3,4 por 100 000
mujeres en 1979, siendo de 2,7 por 100 000 en 1997.
Debe sealarse que el hecho de practicar un aborto en las mejores condiciones no elimina
todas sus complicaciones. Si bien es cierto que la mortalidad se ha reducido drsticamente no
puede afirmarse lo mismo con la morbilidad, pues secuelas, como los embarazos ectpicos, los
procesos inflamatorios plvicos crnicos e infertilidad se convierten en un lastre que afectan
seriamente la salud reproductiva de estas mujeres. Esta morbilidad se acenta en las adolescentes.
Con vistas a reducir el nmero de adolescentes que repiten la experiencia del aborto se ha
establecido en todo el pas la atencin diferenciada a las adolescentes que acuden a este
proceder, la cual se base en los siguientes pilares.
Diagnstico precoz de la gestacin.
Explicacin a1adolescente y familiares de los riesgos de este proceder antes de decidir si
interrumpen o no la gestacin.
Establecer en todas las instituciones del pas que realizan interrupciones de embarazo una
sesin o ms, en dependencia del volumen de casos, para realizar nicamente interrupciones a las adolescentes, debindose cumplir con los siguientes requisitos.
=> Realizacin de la Interrupcin por Mdico Especialista en Obstetricia y Ginecologa con
entrenamiento en Ginecologa Infanto Juvenil.
=> Participacin del Psiclogo antes, durante y despus del procedimiento para apoyo emocional y educacin para la salud.
=> Explicar al adolescente y familiares el proceder a realizar, posibles complicaciones, as
como los sntomas y signos y, qu hacer ante la presencia de stos.
=> Al alta, orientar la paciente para que asista a su mdico de familia para orientacin
anticonceptiva.
D) Anticoncepcin
Aunque no existen razones biomdicas para contraindicar ningn anticonceptivo slo
por razones de edad, deben tomarse en consideracin otros elementos como son: la informacin bsica sobre la sexualidad, las caractersticas del ciclo menstrual, las dificultades de
comunicacin, inexperiencia sexual, embarazos previos y la presin de los compaeros y
medio familiar.
A1 seleccionar el mtodo anticonceptivo para una adolescente se debe considerar dos
aspectos fundamentales: .
1. Peligros del Embarazo para su salud.
2. Ventajas y Desventajas (efectos Secundarios y peligros del uso de los Anticonceptivos).
Si se toma la decisin de indicar un anticonceptivo, corresponde entonces realizar:
I. Anamnesis Completa
a) Antecedentes Patolgicos Personales y Familiares.
b) Desarrollo Puberal, Antecedentes e Historia Ginecolgica.
c) Evaluacin del Grado de Conocimiento de los Mtodos Anticonceptivos.
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d)
e)
f)
g)
Exploracin de Conocimientos Bsicos de Sexualidad y Reproduccin.

Indagar sobre Estabilidad de la Pareja.
Caractersticas de Salud Mental y/o Conflictos Psicosociales.
Relaciones Familiares.
II. Examen Mdico General.
a) Toma de Signos Vitales.
b) Peso, Talla y Valoracin Nutricional.
c) Examen Fsico de Cabeza y Cuello.
d) Palpacin Abdominal.
e) Exploracin de Extremidades y Columna Vertebral.
III. Examen Ginecolgico.
a) Evaluacin del Estado o Nivel de Desarrollo Puberal mediante la determinacin de los
Estadios de Tanner.
=> Desarrollo Mamario.
=> Vello Pubiano.
=> Vello Axilar.
b) Examen de los Genitales Externos.
c) Examen con Valvas y Especullum.
d) Tacto Bimanual.
Con los elementos obtenidos en la anamnesis y el examen fsico general y ginecolgico, se
plantearn los diagnsticos siguientes:
a) Diagnstico Orgnico y de Fecundidad.
b) Diagnstico de Salud Mental.
c) Diagnstico de Pareja.
Deben considerarse tambin problemas prevalentes en la adolescencia y que pueden influir
en la decisin sobre el mtodo anticonceptivo a elegir, tales como:
a) Vida Sexual Activa y Discontinua.
b) Relaciones de Pareja Dbiles.
c) Fertilidad no Probada.
d) Posibles Problemas Legales por la Edad.
En base a los problemas prevalentes que tenga la adolescente, se clasificar en 3 grandes
grupos:
1) Nuligesta, adolescente con Vida Sexual, pero sin antecedentes de embarazo.
2) Primigesta, con antecedentes de aborto o regulacin menstrual, pero sin llegar a ser madre.
3) Primpara, adolescente madre.
Conductas Generales para la Eleccin del Mtodo
Grupo 1
=> Es el grupo ms conflictivo.
=> La eleccin del mtodo idealmente debe ser hecha con la pareja para informar, instruir
y educar en relacin a sexualidad y responsabilidad individual.
=> Los mtodos ideales son los de barrera masculinos combinados con espermicidas (siempre
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que estn disponibles) y clculo de periodo frtil para aumentar la eficacia.

=> La segunda prioridad corresponde a los mtodos hormonales orales combinados con bajas
dosis de estrgenos, o progestgeno puro en dosis continua.
=> Este grupo (1), por sus caractersticas, necesita instrucciones en el mtodo postcoital para
la
emergencia.
Grupo 2
=> Este grupo es de alto riesgo de un nuevo embarazo, independientemente si el aborto fue
espontneo o provocado.
=> Desde el punto de vista biolgico, la eleccin del mtodo anticonceptivo es semejante a la
mujer adulta.
=> Si el mtodo que se va a indicar es un DIU, aplicar el mismo criterio del Grupo 3, y hacer
un
seguimiento de control ms frecuente. Si no existe contraindicacin, lo ideal es insertar un
DIU en el postaborto inmediato o en los primeros 15 das postaborto, periodo durante el
cual
el tero an no ha involucionado totalmente.
=> Valen las mismas recomendaciones pare el grupo 3.
Grupo 3
=> Aplicar los mismos criterios que en la mujer adulta.
=> Especial proteccin por la lactancia materna.
=> En la actualidad se considera el uso de lo s anticonceptivos hormonales inyectables del tipo
de la Depo-Provera como los ideales para utilizar en el post parto de la adolescente, ya que
no interfiere la lactancia materna y tiene una alta eficacia efectiva.
=> Si el DIU es el mtodo seleccionado, es indispensable una histerometra o un examen
ginecolgico acucioso para determinar tamao uterino.
=> En el caso de histerometra de 6 o menos, el DIU que se debera indicar es el Multiload
Mini.
=> Hay un grupo de adolescentes en este grupo que no aceptarn un mtodo anticonceptivo,
pues refieren no necesitarlo. Estas deben ser seguidas con mayor cuidado, pues con frecuencia
reinician las relaciones sexuales en una alta proporcin y repiten el embarazo.
=> Tener un criterio permisivo para su atencin, sin cerrar el caso en el perodo puerperal,
facilitando as el control y la eventual solicitud de servicios en anticoncepcin.
No se recomiendan para las adolescentes Nuligestas (1) y Primigestas (2) los siguientes
mtodos.
a) Inyectables del tipo DMPA de tres meses de duracin.
b) Inyectables mensuales por sus altas dosis de estrgenos.
c) Dispositivo Intrauterino en la nuligesta.
d) Anticoncepcin hormonal con antecedentes de menarquia tarda, cuando no hay una valoracin integral por especialista.
e) Anticoncepcin hormonal ante la presencia de signos de androgenizacin.
f) Cuando aparecen contraindicaciones descritas para los anticonceptivos en las normas generales.
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Consideraciones sobre algunos mtodos anticonceptivos

y su uso por los adolescentes.
Mtodos de Barrera:
Los mtodos de barrera incluyen al condn masculino, condn femenino diafragma, capuchn cervical, esponjas y espermicidas. Pueden usarse solos y combinados con otros mtodos.
Se consideran como mtodos seguros, con escasos o nulos efectos sistmicos y son relativamente eficaces para prevenir los embarazos cuando se utilizan adecuadamente. Algunos ofrecen
diversos grados de proteccin contra las I.T.S., siendo los condones de ltex los que reportan la
mejor proteccin contra las I.T.S. incluido el SIDA.
Anticonceptivos Orales:
Ocupan la segunda posicin entre los mtodos ideales para utilizar por los adolescentes.
Presentan innumerables ventajas dentro de las que se destacan la no interferencia con el acto
sexual, as como la no participacin de la pareja en la toma del anticonceptivo, son muy
eficaces para prevenir el embarazo cuando se toman adecuadamente, presentan escasos efectos
secundarios y ofrecen beneficios no relacionados con la anticoncepcin como son la regulacin de los ciclos menstruales, alivio de la dismenorrea, proteccin contra el embarazo ectpico,
el cncer de ovario, cncer de endometrio y la enfermedad inflamatoria plvica.
Como elementos adversos en la adolescencia tenemos principalmente la irregularidad en la
toma de la tableta lo que puede afectar el efecto anticonceptivo de la pldora, es importante que
el mdico recomiende a las adolescentes tomarse las pldoras cuando realicen alguna actividad
diaria rutinaria para evitar el olvido de la ingestin de estas. Debe tenerse en cuenta que los
anticonceptivos orales no ofrecen proteccin contra las I.T.S., por lo que debemos de recomendarles que utilicen el condn adems de las pldoras.
Dispositivos Intrauterinos:
La seleccin de las usuarias es lo ms importante. Los DIU no se recomiendan para las
jvenes con un riesgo elevado de contraer ITS, el procedimiento de insercin puede aumentar
el riesgo de infeccin de los rganos genitales superiores y causar E.l.P.A. Bien seleccionados
son muy eficaces para la prevencin del embarazo, tienen pocos efectos secundarios y no son
costosos. Los DIU no protegen contra las I.T.S.
Abstinencia:
Es el mtodo ms seguro para prevenir el embarazo y las I.T.S. en la adolescencia, por lo
que debe de ser ofrecido como una opcin, la abstinencia requiere compromiso, mucha
motivacin y control de s mismo, lo cual es muy difcil de encontrar entre los adolescentes,
constituyendo la principal dificultad para su aceptacin por los jvenes.
Esterilizacin:
Este es un mtodo no recomendado para las adolescentes, puesto que estn comenzando su
vida reproductiva y ser este un mtodo permanente que se considera irreversible. Slo se
indicar en casos excepcionales ante afecciones mdicas graves, retraso mental severo y otras
similares.
Anticoncepcin de Emergencia:
Esta anticoncepcin es una opcin ante el olvido o accidente en el uso de un mtodo de
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barrera, olvido en la toma de la pldora, uso incorrecto de un mtodo, en relaciones sexuales

imprevistas y en las vctimas de violacin. No debe utilizarse como mtodo regular sino como
Emergencia.
La estrategia ms comn es la administracin de una dosis elevada de anticonceptivos
orales. Esta dosis elevada debe tomarse antes de que transcurran 72 horas despus del acto
sexual no protegido, repitiendo la dosis 12 horas ms tarde. Por lo general se recomienda la
tome de tabletas (segn la concentracin) y repetir esta dosis a las 12 horas.
Cada dosis deber tener como mnimo 100 mcg de etinil estradiol y 500 mcg de levonogestrel
o sus similares. Usada correctamente la anticoncepcin de emergencia previene alrededor del
75% de los embarazos que hubieran ocurrido de no haberse utilizado esta.
E) Embarazo en la adolescencia
Introduccin:
Definimos como embarazo en la adolescencia, a aquella gestacin que tiene lugar durante
la etapa de la adolescencia, o lo que es igual, aquella que ocurre en mujeres desde la menarquia
hasta los 19 aos de edad, con independencia de la edad ginecolgica.
El embarazo en la adolescencia es por lo general no deseado, en su gran mayora se produce
en jvenes solteras, y en aquellas con pareja estable se describe una alta incidencia de separaciones durante el transcurso de la gestacin, por lo que el abandono del progenitor y la ilegitimidad desprotegida sern factores de riesgo para el incremento de la mortalidad infantil.
Morbilidad de la Gestante Adolescente
Los riesgos mdicos asociados al embarazo en madres adolescentes, tales como patologa
hipertensiva, anemia, bajo peso al nacer, parto prematuro, nutricin insuficiente, etc., determinan elevacin de la morbimortalidad materna y un aumento estimado de 2 a 3 veces en la
mortalidad infantil, cuando se compara con los grupos de edades entre 20-29 aos.
El embarazo es ms vulnerable a mayor cercana de la menarquia; la joven alcanza su
madurez reproductiva despus de 5 aos de edad ginecolgica, por esta razn la atencin a los
embarazos que se inician en los primeros 5 aos de postmenarquia debe priorizarse.
Las patologas maternas, perinatales y del recin nacido son ms frecuentes en las mujeres
menores de 20 aos y, sobre todo, en los grupos de edades ms cercanos a la menarquia
(menor de 15 aos).
De forma global se describe mayor morbilidad en la gestacin de la adolescente, en tanto
que de forma reducida se puede clasificar por periodos de la gestacin. En la primera mitad se
destacan aborto, anemia, infecciones urinarias y bacteriuria asintomtica; en la segunda, cuadros hipertensivos, hemorragias asociadas a patologas placentarias, escasa ganancia de peso
con mal nutricin asociada, sntomas de parto prematuro (contractilidad anormal) y rotura
prematura de las membranas ovulares. En relacin con el producto, se destaca el bajo peso al
nacer (BPN), tanto por nacimiento pretrmino como por recin nacido bajo peso para la edad
gestacional.
En el perodo del parto, los problemas ms frecuentes son las alteraciones en la presentacin y en la posicin del feto, que se han relacionado con un desarrollo incompleto de la pelvis
materna. Esto determina una incapacidad delcanal del parto, para permitir el paso del polo
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ceflico, estas distocias provocan aumento de los partos operatorios (frceps y cesreas).
Otra manifestacin del desarrollo incompleto del aparato genital de la madre adolescente
es la estrechez del canal blando, que favorece las complicaciones traumticas del tracto
vaginal. Esta caracterstica implica alto riesgo de lesiones anatmicas (desgarros), as como
mayor probabilidad de hemorragias e infecciones en un terreno materno que puede estar
comprometido por la desnutricin y las anemias previas. La estrechez de cualquiera de las dos
porciones del canal del parto (sea o blanda), representa incremento del riesgo de parto
traumtico para el feto con amplia variedad y grado de severidad.
El Hijo de Madre Adolescente
Muchos de los factores de riesgo para el hijo de madre adolescente pueden ser modificados
y reducirse cuando los miembros de la familia de la madre adolescente lo aceptan y se encargan
de su cuidado, entonces el medio en el cual se desenvolver el nio ser ms adecuado y su
alimentacin y atencin recaer en personas con experiencia en la crianza de nios.
De manera global e independientemente de los riesgos biolgicos del hijo de madre adolescente, es hoy por todos aceptado que los factores sociales inciden de manera relevante en la
morbimortalidad de estos nios. La lactancia materna es otro factor importante en los resultados obtenidos con la descendencia, pues se ha encontrado una tendencia al abandono temprano de la lactancia natural en las madres adolescentes, lo que puede ocasionar en el lactante
infecciones gastrointestinales, desnutricin y otras complicaciones.
F) Lactancia materna durante la adolescencia

Problemas a Enfrentar.
E1 Mdico y la Enfermera del consultorio y los integrantes de su Grupo Bsico, durante la
atencin prenatal, deben tener identificado entre otros aspectos:
1- La expectativa de la adolescente embarazada acerca de la lactancia materna indagando
sobre:
-Sus deseos de amamantar.
-El tiempo que desea hacerlo.
-Experiencia previa (personal y/o familiar del medio).
-Sus expectativas en relacin al estudio, trabajo y lactancia.
-Actitud y grado de apoyo familiar y del medio social.
2- Estado anatmico y funcional de las mamas practicando su examen fsico durante la captacin, evaluacin, revaluacin y cuantas veces sea necesario en busca de:
-Anomalas del pezn, entre otras (el plano, invertido o umbilicado y el largo) para los
cuales deben aplicarse tcnicas de correccin con la debida alerta de precaucin en su
manipulacin.
-Anomalas de las mamas, entre otras (agenesia).
-Estado del desarrollo mamario.
-Cicatrices de procesos quirrgicos (raros en esta etapa).
3- Riesgo de abandono de la lactancia identificando factores de riesgos tales como:
a) Factores socio-culturales, entre ellos:
-Falta de apoyo familiar.
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-Vivencias negativas respecto al amamantamiento.

-Deseo o no del embarazo actual.
b) Factores morfolgicos:
-Anomalas de la mama o del pezn, etc.
Como parte de la preparacin de las gestantes adolescentes, se debe instruir y aconsejar
sobre los aspectos siguientes, aspectos de tcnicas de amamantamiento y cuidados de las mamas
y el pezn, tales como los reflejos que estimulan una buena lactancia, los tipos o patrones de succin
y las posiciones para amamantar.
Si ha realizado durante la atencin prenatal una adecuada preparacin para la lactancia materna,
entonces la adolescente estar en condiciones de comenzar sta en el puerperio inmediato correspondiendo al equipo de trabajo que atiende el parto y alumbramiento garantizar el inicio de sta facilitando se realice en la primera media hora del nacimiento la mamada inicial y se garantice el alojamiento
conjunto hasta el egreso.
Es muy importante desde etapas tempranas del embarazo educar, orientar y preparar psicolgicamente a las adolescentes embarazadas, junto a su entorno familiar y social, para un adecuado manejo
de la lactancia materna con el propsito de obtener xito en su prctica y alta prevalencia.
Referencias Bibliogrficas:
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-192-
II Ginecologa
A) Evaluacin ginecolgica
La consulta ginecolgica en la adolescencia presenta una serie de condiciones y caractersticas
que la diferencian de la consulta ginecolgica peditrica y de la mujer adulta. Un aspecto a tener en
cuenta en estas consultas, es que no siempre la adolescente expone de forma clara el motivo de su
visita, en muchas ocasiones ste se presenta de forma encubierta, escondiendo detrs de una supuesta causa orgnica, como puede ser leucorrea o dolor pelviano, un grupo de cuestionamientos,
inquietudes y dudas relacionadas con su despertar sexual, necesidad de informacin, etc., lo que se
denomina motivo de consulta latente y que siempre debe explorarse.
Elementos importantes a considerar en la primera consulta es la forma en que se presenta la
paciente, es fundamental observar si viene sola o acompaada y si est acompaada, por quin
(madre, amigas, pareja); esta sencilla observacin permite detectar el mayor o menor nivel de
independencia de la adolescente, as como la presencia o no de conflictos familiares. Tambin se
debe aprovechar esta primera entrevista y evaluar su comportamiento, el cual, puede ir desde una
extrema timidez o vergenza, hasta la desfachatez y ausencia total de pudor, la manera de vestirse, de
hablar y la actitud en general; que permitir de forma rpida identificar sus principales caractersticas
y facilitar la imprescindible comunicacin inicial.
Finalmente hay que tener presente que la adolescencias es una etapa de profundos cambios
biopsicosociales, por lo que su valoracin integral requiere de una minuciosa exploracin de estas
tres esferas. Si no somos capaces de captar en que condiciones se producen estas transformaciones,
no resultar posible ayudar a la joven a integrar su personalidad para 1ograr una maduracin
definitiva.
Motivos de Consulta en Relacin a Maduracin Sicolgica

Fijadas en la Infancia.
Insercin Precoz en Mundo Adulto.
(acompaadas por madre).
(solas, con pareja o amigas).
=>Retraso Puberal.
=>Infecciones genitales o I.T.S.
=>Trastornos Menstruales.
=>Orientacin anticonceptiva.
=>Trastornos Esquema Corporal.
=>Solicitud de Int. de Embarazo
- Obesidad.
- Anorexia.
Modificado de Enfoque Actual del Adolescente por el Gineclogo pg. 110. Dr.
J.M. Mndez Ribas y col.
-193-
Principales Recomendaciones Sobre el Interrogatorio

Ser explcitos con la paciente y ganar su confianza.
No estar apurado y mucho menos demostrarlo.
Escuchar sin interrupciones a la paciente y a su acompaante y mostrar inters.
Tratar con respeto a la adolescente y a su vez no establecer barreras que nos distancien de
ella.
Si viene con la madre u otro familiar debemos tratar de interrogarlas por separado en algn
momento de la consulta.
Mantener una estricta tica mdica y confidencialidad.
Tener presente tu papel, ser el mdico de la adolescente y no el representante de los padres.
Investigar composicin y funcionamiento de la familia y definir existencias o no de conflictos.
Investigar rendimiento escolar, composicin del grupo de referencia y aceptacin social.
No desaprovechar este momento y brindar educacin sexual, acompaar la informacin con la
formacin.
Pesquisar los factores psicolgicos a lo largo de las distintas consultas, recordar que en el
adolescente son comunes las crisis y debemos estar preparados para detectarlas.
Se debe ser en extremo riguroso en los antecedentes ginecolgicos y desarrollo puberal, as
como en los aspectos vinculados con las relaciones sexuales y manejo de la sexualidad, en
aquellas que han comenzado su vida sexual.
Principales Caractersticas del Examen Fsico
Se recomienda considerar siempre las caractersticas personales de la adolescente. Resulta
imprescindible en todo examen fsico la compaa de una enfermera entrenada en este tipo de
consulta, as como invitar a la madre a presenciar la exploracin siempre y cuando la joven est de
acuerdo. Debemos velar en todo momento porque el local rena los requisitos de privacidad
indispensables para este tipo de consultas.
Pasos a Cumplimentar en el Examen Fsico
1. Pesar y tallar a la adolescente y clasificacin pondoestatural.
2. Examen fsico general que incluye tensin arterial, pulso y estado de las mucosas, columna
vertebral y extremidades.
3. Valoracin del desarrollo puberal segn Estadios de Tanner.
4. Distribucin pilosa y posibles signos de androgenizacin (Acn).
5. Examen de las mamas que incluye entrenamiento de la joven en el autoexamen de la mama.
6. Palpacin abdominal.
7. Examen genital:
a) Inspeccin
Caractersticas del cltoris.
Alteraciones anatmicas de genitales externos.
Presencia o no de Himen y tipo.
Presencia o no de flujo y caractersticas.
b) Inspeccin con ayuda instrumental (colocacin Especullum).
Observacin de caracteres de vagina y crvix.
Toma de muestras para exudado vaginal, cultivos, citologa orgnica, funcional, etc.
-194-
Limpieza de Exocrvix preferentemente con cido actico al 5%.

Realizacin del Test de Schille:.
Colposcopa si se cuenta con este recurso.
Debemos tener en cuenta en las pacientes vrgenes la posibilidad de realizar una vaginoscopa
en casos con indicaciones bien definidas.
c) Tacto Bimanual.
8. Medios Auxiliares de Diagnstico:
Son mltiples y variados los medios auxiliares a nuestro alcance para el estudio de la adolescente, sin embargo segn nuestra experiencia profesional, siempre que se realiza un adecuado
interrogatorio y un examen fsico completo, son pocas las ocasiones en que necesitamos recurrir a estos exmenes entre los que se encuentran por orden de importancia:
Exudado Vaginal Simple y con cultivo.
Ecografa Pelviana.
Citologa Orgnica y Funcional.
Colposcopa.
Vaginoscopa.
Laparoscopa.
Determinaciones Hormonales.
Estudios Radiolgicos.
Otros.
De todos estos exmenes son sin dudas los estudios microbiolgicos de las secreciones
vaginales y la ecografa pelviana los que revisten mayor utilidad y por tanto los ms utilizados. La
ecografa, por ser un mtodo no invasivo e indoloro resulta ideal para la adolescente ya que
adems permite la exploracin completa de los genitales internos en las pacientes vrgenes.
Principales Indicaciones del Ultrasonido en Adolescentes
Estudio de las Disgenesias Gonadales y Malformaciones Congnitas.
Estudio de los Trastornos de la Pubertad.
Diagnstico de Amenorreas Funcionales y Orgnicas.
Estudio de los Trastornos Menstruales.
Sospecha de Tumores Genitales y fundamentalmente ovricos.
Diagnstico de Embarazo.
Estudio y Seguimiento del Embarazo.
Estudio del Dolor Pelviano
Estudio de la Dismenorrea.
Sospecha de E.l.P.
Otras indicaciones.
B) Malformaciones genitales:
El mdico debe tener siempre presente estas entidades y deber diagnosticarlas lo ms
temprano posible, pues de esta forma es como podr garantizar la solucin total o, al menos,
reducir las complicaciones que pudieran presentarse posteriormente.
-195-
Dentro de las malformaciones genitales se encuentran:

Himen Imperforado: Es una de las embriopatas frecuentes del aparato genital femenino.
Cuando esta malformacin no se diagnostica en los primeros das de vida, por lo general se
mantiene asintomtica hasta la pubertad. Al ocurrir la menarquia y las sucesivas
menstruaciones, esta sangre comienza a acumularse en la cavidad vaginal, ya que existe un
impedimento mecnico a su salida al exterior, que se conoce con el nombre de
criptomenorrea y al cuadro dado por la acumulacin de sangre en vagina y tero, se le
denomina hematocolpos o colpohematometra. Cuando este cuadro demora en ser diagnosticado puede producirse incluso menstruacin retrgrada a travs de las trompas de Falopio,
a lo cual se atribuye un papel importante en la ecologa de la Endometriosis.
El cuadro clnico del hematocolpos est dado fundamentalmente por:
. Amenorrea primaria (criptomenorrea).
. Dolor abdominal peridico.
. Distensin abdominal y tumor hipogstrico.
. Prominencia del himen y aumento de su red capilar.
. Separacin de los labios menores.
. Al tacto rectal se comprueba vagina ocupada.
Tratamiento:
El tratamiento del himen imperforado siempre es quirrgico y consiste en la incisin y
reseccin de la porcin central de la membrana himeneal. Cuando esta entidad se diagnostica
desde el nacimiento o durante la infancia, se recomienda mantener controlada la paciente y al
iniciar su desarrollo puberal planificar el tratamiento quirrgico en fecha anterior a la menarquia,
con el fin de evitar el hematocolpos y sus posibles secuelas.
Agenesia Vaginal:
La agenesia vaginal pura (no se acompaa de malformacin uterina), si no fue diagnosticada al nacimiento o durante la infancia, cursa asintomtica hasta la pubertad, momento en el
cual al producirse la menarquia comienza a presentarse el cuadro tpico del dolor pelviano
peridico, distensin abdominal y tumoracin en hipogastrio, dado en este caso por una
hematometra (acumulacin de sangre en el tero). Ante este cuadro un simple examen fsico
nos permite establecer el diagnstico presuntivo, que se confirmar mediante la realizacin de
una ecografa.
E1 tratamiento de la atresia vaginal estar en dependencia de si se acompaa o no de un
hematocolpos o hematometra. Si el diagnstico se ha realizado antes de la pubertad, la conducta recomendada es similar a la del himen imperforado, control de la paciente y planificacin de
una vaginoplastia durante la pubertad y previo a la menarquia.
Tabiques o Membranas Vaginales Tranversos:
Son variantes de la agenesia o hipoplasias parciales transversas del 1/3 medio superior de
vagina. Se presentan bajo dos formas, la completa que es obstructiva y la incompleta, perforada
o parcial, que permite la permeabilidad del conducto vaginal.
E1 cuadro clnico del tabique completo es muy similar al del himen imperforado y la
agenesia vaginal pura y su diagnstico diferencial se hace mediante el ecosonograma con
transductor rectal abdominal, que ubicar anatmicamente la obstruccin.
-196-
E1 tabique parcial genera en la adolescente un cuadro clnico caracterizado por prolongacin del perodo; menstrual, acompaado de dismenorrea; el diagnstico se confirmar mediante una sencilla exploracin vaginal con especullum, o vaginoscopa en el caso de pacientes
vrgenes.
E1 tratamiento en ambas formas es quirrgico y consiste en la reseccin del tabique o
membrana.
Malformaciones Uterinas:
E1 tero puede ser asiento de variados tipos de malformaciones, las cuales con frecuencia
se relacionan a las antes mencionadas malformaciones vaginales, lo cual ha originado diversas
clasificaciones, entre las que se encuentran.
Hipoplasia y agenesia uterina.
Utero didelfo.
Utero didelfo + septum vaginal parcial.
Utero unicorne.
Utero bicorne bicols.
Utero bicorne unicols.
Utero septo.
Utero sub septo.
Utero arcuato.
Cada una de estas variantes de malformacin uterina dara origen a un cuadro clnico
definido, que puede ir desde amenorrea primaria, en el caso de agenesia uterina, pasando por
cuadros de dismenorrea variable hasta los asintomticos, que se diagnostican como un hallazgo
en el transcurso de un examen ginecolgico de rutina.
Conducta a seguir ante una sospecha de Malformacin Uterina
1) Interrogatorio (indagar comienzo de los sntomas).
2) Examen fsico general.
3) Estudios complementarios.
a) Rx columna crvico-dorso-lumbar.
b) Urograma miccional.
c) Ultrasonido abdmino-plvico.
d) T.A.C.
e) Estudio funcin renal.
f) Rutina preoperatoria.
4) Estudios endoscpicos:
a) Vaginoscopa.
b) Uretrocistoscopa.
c) Laparoscopa.
Tratamiento:
E1 tratamiento en estos casos es quirrgico, y estar en dependencia del tipo especfico de
malformacin y su asociacin o no a otras malformaciones; la nica variante de las malformaciones
uterinas que no requiere de correccin quirrgica es el tero arcuato, en el resto se describen
-197-
diversas modalidades de abordaje quirrgico, las cuales dependern del tipo de malformacin,
cuadro clnico, edad de la paciente y otros factores.
Se insiste en la importancia del diagnstico temprano de estas malformaciones genitales, en
las etapas neonatal, infantil o premenrquica, lo que permitir planificar y realizar oportunamente el tratamiento quirrgico indicado en cada caso.
C) Trastornos menstruales
Hemorragia genital post menarquia:
Las hemorragias genitales posteriores a la menarquia tienen mltiples causas, las mismas
pueden clasificarse de la siguiente forma:
. Anovulatorias a) Inmadurez Hipotalmica (SUD)
. Central
a) Neurgenas.
b) Tumorales.
c) Psicgenas.
d) Emocional, stress, traumas.
. Intermedia
a) Nutricional.
b) Suprarenal, tiroides.
c) Otras Enf. Endocrinas.
. Gonadal
a) Tumores Productores de Esteroides.
b) Insuficiencia Luteal.
. Organo Blanco
a) Hiperplasia Endometrial.
b) Enf. Inflamatoria Pelviana.
. Trastornos de la Hemostasia
a) Complicaciones del Embarazo.
b) latrgenas/Medicamentosas.
De todas estas, las asociadas a la anovulacin y la inmadurez hipotalmica son las que
encontramos con mayor frecuencia en Ginecologa Infanto/juvenil, por lo que solamente abordaremos en esta ocasin el diagnstico y tratamiento del Sangrado Uterino Disfuncional.
Sangramiento Uterino Disfuncional (SUD)
La hemorragia uterina disfuncional es la urgencia ginecolgica ms frecuente de la adolescente. Este trastorno se define como hemorragia excesiva prolongada e irregular, que proviene
del endometrio y no se relaciona con lesiones anatmicas del tero.
Se estima que del 10-15 % de las pacientes ginecolgicas tienen sangramiento uterino
disfuncional durante la adolescencia.
La falta de ovulacin (50-75 %) al comienzo menstrual es la causa corriente de la hemorragia uterina disfuncional, es por ello que algunos hablan de saneamiento uterino anovulatorio.
-198-
Ciclos anovulatorios:
En casi el 95 % de los casos es producto de la lenta maduracin del eje hipotlamo-hipfisis
ovrico en la adolescente, lo cual causa ciclos anovulatorios. Por lo general estas pacientes
carecen de retroalimentacin positiva necesaria para iniciar una secrecin sbita de LH y
ovulacin subsiguiente a pesar de que poseen cifras estrognicas foliculares aumentadas.
Altchek describe dos tipos de hemorragia anovulatoria irregular, ambas indoloras. Con
mayor frecuencia, la paciente presenta amenorrea durante tres o cuatro meses, despus sangra
de tres a cuatro semanas y luego se repite el cilclo. El otro es prdida sangunea irregular por
completo en la que hay estimulacin estrognica continua del endometrio sin oposicin, por lo
que se torna relativamente grueso, con descamacin superficial e irregular. Hay pacientes
ovulatorias con sangrado intermenstrual cuyo mecanismo es incierto, existiendo mltiples
teoras para explicar este fenmeno.
Diagnstico
Es un diagnstico de exclusin, es por ello que ante la paciente portadora de sangramiento
genital, debemos contestar tres preguntas:
1. Es de origen uterino la hemorragia?
2- Es anovulatoria?
3- Ocurre en ciclos ovulatorios (tal vez tienen causa orgnica)?
Tratamiento:
Las metas del tratamiento clnico dependen de un diagnstico causal correcto: las medidas
diagnsticas y teraputicas iniciales cumplirn dos metas:
I. Control inmediato de la hemorragia, en especial cuando es abundante y constituye una
amenaza para la salud.
II. Prevencin de episodios subsecuentes similares, por lo general al restablecer hemorragias cclicas.
1) Los principios generales del tratamiento.
- Hacer el diagnstico (diagnstico diferencial).
- Valoracin de la paciente.
- Individualizacin del tratamiento
- Observacin continua.
2) Estimacin de la prdida en la hemorragia activa.
- Anamnesis.
- Examen fsico.
- Hemograma completo.
- Estudio de coagulacin.
- Glicemia.
- Orina.
3) Magnitud de sangramiento uterino disfuncional.
a) Hemoglobina en 12 g o mayor.
. Educacin.
. Calendario Menstrual.
-199-
. Suplemento de Hierro.
. Reevaluacin Peridica.
b) Hemoglobina entre 10 y 12 g (Hto:30).
. Educacin.
. Calendario Menstrual.
. Suplemento de Hierro.
. Ciclos de progestinas o Anticonceptivos Orales.
. Reevaluacin en 6 meses.
c) Hemograma menor de 10 g (Hto. menor de 30).
Sangramiento no activo
Presencia de Hemorragia.
- Educacin
-Reposicin sangunea.
- Suplemento de Fe/Transfusin -Reemplazo de fluidos.
- Ciclos de progestinas
- Estrgenos conjugados I.V.
Anticonceptivos Orales
+ Progesterona Parenteral.
Reevaluacin en 3 meses
- En ocasiones necesario
realizar legrado de cavidad
endometrial.
La Hemorragia Uterina Disfuncional en no pocos casos puede ser tratada d forma
ambulatoria, teniendo una buena respuesta al uso de los Anticoncetiavos Orales en forma
cclica, estos reducen el sangramiento menstrual en un 60 % de las pacientes con tero normal.
En otras ocasiones se hace necesario el uso de productos hormonales por va parenteral a
dosis altas, sobretodo en el abordaje inicial de estas pacientes, as como en aquellas que
presentan una hemorragia severa y que deben ser valoradas y tratadas siempre por un especialista que maneje toda la gama teraputica, tanto hormonal como quirrgica de posible aplicacin.
E1 pronstico a largo plazo para las adolescentes que padecen de esta afeccin es reservado. Se acepta que alrededor del 5% de ellas nunca ovularn, otras sufrirn sangramiento
disfuncional recidivante, con las molestias que stos acarrean. Las pacientes cuyos ciclos se
regulan despus del tratamiento tienen un pronstico ms favorable; no obstante se debe tener
siempre en consideracin que la adolescente que padece de sangramiento uterino disfuncional
tendr un riesgo ms elevado de anemia, infertilidad, abortos espontneos, hiperplasia
endometrial y carcinoma de endometrio.
Amenorreas en las adolescentes

Introduccin:
Una de las causas ms comunes de consulta en la segunda dcada de la vida, son los
trastornos o irregularidades menstruales, considerndose entre ellas la oligomenorrea, la amenorrea, la dismenorrea y el sangramiento uterino disfuncional.
Frecuencia
La amenorrea debe considerarse ms un sntoma que un trastorno morboso ya que muchas
afecciones pueden causarla y su significado y pronstico estarn en dependencia de su causa.
-200-
Segn diferentes autores la frecuencia de la Amenorrea varia de acuerdo al grupo poblacional

estudiado, oscilando entre un uno y un cinco por ciento.
Etiologa de la Amenorrea
Existen numerosas clasificaciones para enmarcar el origen de la ausencia de la menstruacin.
Nosotros proponemos una que consideramos didctica y sencilla.
1- Amenorrea de origen anatmico.
. Sndrome de Rokitanski-Ksler-Hauser
. Agenesia Vaginal Aislada
. Tabique Vaginal Transverso
. Himen Imperforado
. Sndrome de Asherman
2- Amenorreas de origen gentico
. Sndrome de Kallman
. Sndrome de Feminizacin Testicular
. Disgenesia Gonadal:
a) Sndrome de Turner
b) Sndrome de Swyer
c) Disgenesia gonadal pura
d) Disgenesia gonadal mixta
3- Amenorreas de Origen Tumoral
. Craneofaringeomas
. Teratoma Silla Turca
. Adenoma Hipofisario
. Tumores Ovricos
. Silla Turca Vaca
4- Amenorreas de Origen Neuroendocrino
a) Por Disfuncin Hipotalmica
- Retardo constitucional
- Por estrs
- Por desnutricin o prdida de peso
- Por ejercicios violentos
- Por hiperprolactinemia
b) Por Disfuncin Hipofisaria
- Hipopituitarismo parcial o completo
c) Por Disfuncin Ovrica
- Sndrome de Blizzard
- Sndrome de Savage
- Ausencia de Folculos
- Hiperandrogenismo
d) Por Endocrinopatas
. Enfermedad Tiroidea
-201-
. Enfermedad Suprarrenal
5- Amenorreas por Otras Causas
. Uso de anticonceptivos orales e inyectables
. Uso de tranquilizantes mayores
. Abuso de marihuana
Diagnstico de las Amenorreas
El diagnstico podr realizarse en base a las siguientes evaluaciones:
A) Anamnesis:
1- Antecedentes: -Prenatales (CIUR)
-Natales (bajo peso, sufrimiento fetal)
-Peditricos (crecimiento y desarrollo, enfermedades)
-Familiares (menopausia prematura, trastornos menstruales)
2- Presencia de sntomas tiroideos.
3- Alteraciones Psquicas o emocionales.
4- Prctica de ejercicios.
B) Examen fsico:
1- Medicin de: Talla, peso, brazada, pulso, tensin arterial.
2- Inspeccin de:
- Orejas (implantacin)
- Cuero cabelludo (implantacin)
- Pliegues del cuello
- Configuracin del trax
- Presencia de cubitus valgus
- Presencia de cuarto metacarpiano corto
3- Examen de las mamas:
- Estadio de Tanner
- Presencia de Galactorrea
4- Caractersticas del vello: pubiano, axilar y facial.
5- Examen plvico:
- Caractersticas del himen (imperforado)
- Caractersticas de la vagina (ausencia u oclusin)
- Presencia del cuello uterino
- Presencia del tero
6- Examen neurolgico:
- Exploracin de pares craneales (anosmia)
- Exploracin de reflejos tendinoso
C) Pruebas diagnsticas:
-Para valorar S.N.C:
-Radiografa de silla turca
-Topografa axial computarizada
-Resonancia magntica
-202-
2- Para valorar hipfisis:

Dosificaciones hormonales:
FSH, LH, Relacin FSH-LH, Prolactina
Hormona de crecimiento, TSH, Tiroxina
Cortisol, Testosterona libre, Dihidroandrostendiona
Pruebas de funcionamiento dinmico hipofisario:
-Tolerancia a la insulina
-Estimulacin TRH
-Estimulacin de AnRh.
3- Otras Pruebas:
-Cromatina sexual y cariotipo
- Ultra sonido ginecolgico
-Laparoscopa ginecolgica
-Citoscopa.
-Pielografa descendente
-Edad sea
-Prueba de estimulacin de la Progesterona
Desde un punto de vista prctico podemos orientar el diagnstico partiendo de la base
del examen del desarrollo mamario y el de los genitales internos.
E1 desarrollo mamario hemos de considerarlo positivo slo en las etapas 4 y 5 de Tanner
puesto que para lograr estas etapas se requiere del estimulo gonadal.
Las etapas 2 y 3 pueden desarrollarse solo con el estimulo suprarrenal. Los genitales
internos que requieren valoracin para el diagnstico son el tero y la vagina.
De esta forma pueden presentarse cinco variantes clnicas.
1. Desarrollo mamario positivo y desarrollo uterino positivo. En este caso la Amenorrea
puede ser positiva o negativa y las causas pueden ser: Disfuncin hipotalmica, ovarios
poliqusticos retardo constitucional, tabique vaginal transverso e himen imperforado.
Ayuda al diagnstico las siguientes pruebas: cariotipo, edad sea, FSH, LH y Prolactina,
Determinacin de testosterona, Androstendiona y Dehidroandrostendiona y la prueba de
estimulacin de la Progesterona.
2. Desarrollo mamario positivo, desarrollo uterino negativo con desarrollo vaginal negativo.
La amenorrea por supuesto ha de ser primaria. Estos casos suelen acompaarse de
anomalas renales (40%). Las causas posibles son: Sndrome de Feminizacin testicular
o insensibilidad a los andrgenos y la Agenesia Mulleriana. La feminizacin testicular se
acompaa de mamas grandes con pezones inmaduros, ausencia de vello pbico y axilar
y posibles gnadas en el conducto inguinal. Las pruebas diagnsticos para esta segunda
variante son: cariotipo, cromatina sexual, testosterona plasmtica, ultrasonido y urograma
descendente.
3. Desarrollo mamario positivo, desarrollo uterino negativo o hipoplsico y desarrollo vaginal
negativo. En estos casos la funcin gonadal es normal pero hay ausencia de vagina y el tero
puede estar ausente, presente o rudimentario. La ausencia de vagina suele ir acompaada de
anomalas urolgicas. Clnicamente estas adolescentes tenan un desarrollo puberal normal
-203-
excepto la ausencia de la menarquia. Las pruebas diagnsticas de apoyo son: Ultrasonido, Laparoscopa, Urograma descendente.
4. Desarrollo mamario negativo con desarrollo uterino positivo. Estos casos generalmente
presentan Amenorrea primaria pero tambin puede ser secundaria. Puede encontrarse
una talla alta, con tero hipoplsico vagina con ausencia de arrugas y gnadas rudimentarias o puede encontrarse talla baja; infantilismo sexual y alteraciones genotpicas. Los
sndromes que se incluyen en esta variante son: la insuficiencia ovrica primaria, el
sndrome de ovario resistente y los diferentes sndromes que engloban lo que se conoce
como Disgenesia Gonadal. Las pruebas diagnsticas a utilizar suelen ser: cariotipo,
dosificaciones hormonales, ultrasonido, laparoscopia, estudio radiolgico de crneo,
trax y sistema excretor urinario.
5. Desarrollo mamario negativo con desarrollo uterino negativo. Son casos muy raros en los
que est combinada la insuficiencia gonadal, la presencia de un factor inhibidor
Mulleriano. Estos adolescentes son sexualmente infantiles y las pruebas que podemos
utilizar para el diagnstico son: cromatina sexual, cariotipo, dosificaciones hormonales,
ultrasonido y laparoscopia.
Tratamiento de las Amenorreas
La teraputica de las amenorreas suele ser hormonal o quirrgica en dependencia de las
causas de origen.
Teraputica Hormonal
La terapeutica hormonal puede ser inductora o sustitutiva. Tambin se suelen emplear
medicamentos con accin inhibitoria hormonal.
Teraputica Hormonal Inductora
Las adolescentes son mucho mas sensibles a los estrgenos que la mujer adulta, por lo
que se puede utilizar dosis de 0,625 mg o menos de Estrgenos Conjugados o dosis de 0.03
mg de Etenilestradiol para inducir el desarrollo de las mamas y tero en amenorreas de
origen gentico (Sndrome de Turner) y de origen endocrino. Una vez lograda la etapa tres de
Tanner en mamas y un tero de 5-6 cms de longitud con endometrio de 8-10 mm de espesor,
lo que se puede lograr en 6 a 12 meses, se agrega acetato de medroxiprogesterona para
provocar la menarquia.
Teraputica Hormonal Sustitutiva
Se utilizan los estrgenos a similar dosis que pueden estar combinados con un progestgeno
del tipo de los 19 Norderivados.
Esta terapetica est indicada en el sndrome de ovarios resistentes (Sndrome de Savage),
la anorexia nerviosa, la hiperprolactinemia y el Sndrome de Ovarios Poliqusticos. En este
ltimo es recomendable sustituir el progestgeno por el de tipo Desogestrel que tiene accin
antiandrgena o la Ciproterona. En el Sndrome de Kallman debe utilizarse como teraputica
sustitutiva los Anlogos de GnRH.
Teraputica Inhibitoria
La Bromocriptina y el Lisuride se utilizaron en casos con hiperprolactinemia y los
antiandrgenos en el Sndrome de Ovarios Poliqusticos. En estos casos tan frecuentes puede
utilizarse el Androcur (Ciproterona), la Espironolactona, la Flutamida, el Ketoconasol, la
-204-
Cimetidina sin olvidar la opcin de los Glucocorticoides. Una buena combinacin parece ser la
de Estrgenos ms Ciproterona ms Espironolactona.
Hay que tener en cuenta que todos estos casos requieren tratamiento psco teraputico y
hay que tratar de modificar estilos de vida para prevenir desde pocas tempranas la morbilidad
cardiovascular y cerebrovascular.
Teraputica Quirrgica
Preferentemente est indicada en las Amenorreas de causa anatmica y las de causa
gentica en las que se requieran estirpar gnadas por el peligro de su degeneracin neoplsica
como es el caso del Sndrome de Swyer.
Requieren tambin la extirpacin gonadal el Sndrome de Insensibilidad a los Andrgenos
y la Disgenesia Gonadal Mixta.
Las Amenorreas de causa tumoral pueden requerir tratamiento quirrgico, tratamiento
radiante, quimioterpico u hormonal segn la localizacin y el estadio del tumor.
D) Sndrome de ovarios poliqusticos

Se define al S. O. P. como un trastorno de etiologa heterognea que presenta una amplia
variedad bioqumica y clnica, se caracteriza por ser un trastorno funcional, no tumoral del
ovario, en el cual hay hipersecrecin de andrgenos dependientes de L.H. que se origina en
las clulas de la teca y el estroma ovrico hiperplsico, lo cual produce un conjunto de
sntomas que se asocian anatmicamente a ovarios de apariencia poliqustica.
Etiologa
La causa de el S.O.P. es desconocida, se acepta que el ovario poliqustico surge al persistir
un estado de anovulacin por tiempo prolongado, al existir numerosas causas de anovulacin
se puede deducir que existirn diversas causas de ovarios poliqusticos.
En la actualidad cobran valor criterios que sustentan el rol de los andrgenos
suprarrenales como favorecedores del inicio del S.O.P. en la perimenarquia, aunque datos
ms recientes apuntan a un origen combinado suprarrenal y ovrico en la gnesis de esta
afeccin.
Cuadro Clnico
Pacientes con historia de trastornos menstruales, hirsutismo, acn y obesidad, comnmente stos sntomas aparecen alrededor de la etapa puberal, antes de la maduracin de las
interacciones del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, caracterizndose por las siguientes manifestaciones clnicas.
1. Anovulacin: Se produce por estimulacin estrognica sin oposicin, caracterizndose
por ciclos menstruales irregulares (oligomenorrea-opsomenorrea que alterna con episodios de sangramiento genital exagerado y prolongado). Esta disfuncin menstrual por lo
general se presenta desde la menarquia, por lo que el mdico de familia debe de estar
atento ante la aparicin de esta alteracin en las adolescentes.
2. Hiperandorgenimso: Hirsutismo, acn y piel grasosa u oleosa son las manifestaciones
clnicas ms frecuentes, stas producer en las adolescentes conflictos con su imagen
corporal que estarn en dependencia de factores raciales, sociales, y caractersticas indi-
-205-
viduales. Se considera al Hirsutismo como el sntoma ms comn de hiperandrogenismo,

apareciendo en el 70 % de los casos, ocupando el acn el segundo lugar.
3. Obesidad: aparece en ms del 50% de las pacientes con S.O.P., el factor bsico parece ser
un aumento en 1a resistencia perifrica a la insulina con grandes variaciones de la
hiperinsulinemia. La obesidad contribuye a la estimulacin estrognica crnica, por una
conversin perifrica de los andrgenos en estrgenos, de ah la importancia de evitar la
obesidad en stas pacientes.
4. Acanthosis Nigricans: Hiperpigmentacin simtrica de la piel de color gris pardo que
afecta principalmente zonas de flexin, se asocia a hiperandrogenemia, resistencia a la
insulina e hiperinsulinemia.
Diagnstico
E1 diagnstico se basa en la historia clnica, examen fsico, evaluacin hormonal y
aspecto macro y microscopio del ovario.
Ante toda adolescente que consulte por trastornos menstruales debemos buscar en el
examen fsico signos de hiperandrogenismo y realizar clasificacin nutricional (obesidad), si
aparecen algunos de stos elementos debemos interconsultar o remitir la paciente a Consulta
de Ginecologa Infanto-Juvenil donde se le debe realizar evaluacin hormonal y estudio de
los ovarios.
Evaluacin Hormonal en S.O.P.
L.H.
elevada
F.S.H.
normal disminuida
Relacin LH/FSH
elevada
Testosterona-Androstendiona
elevada o lmites superiores
Evaluacin Ovrica: La evaluacin de los aspectos macroscpicos y microscpicos de los
ovarios se realizaran fundamentalmente a travs del ultrasonido, pueden ser tambin de
utilidad la neumopelvigrafa y laparoscopa, esta ltima adems de la visualizacin directa de
los ovarios nos permite la toma de biopsias para el estudio microscpico, por lo cual junto
al ultrasonido son las armas diagnsticas principales con que contamos para evaluar el
ovario.
Tratamiento
De ser confirmado el diagnstico presuntivo, se establecer una teraputica dirigida a:
Eliminar reducir el Hirsutismo y la Acn.
Controlar el Trastorno Menstrual.
Reducir eliminar la Obesidad.
Tratar la Endocrinopata Subyacente.
Se considera que la disminucin de peso es un elemento importante en el manejo de esta
entidad y a veces con slo esta medida se logra un alivio considerable de los trastornos menstruales,
el uso de los anticonceptivos orales reporta beneficios cuando hay signos de hiperandrogenismo,
al igual que el acetato de Ciproterona con etinil estradiol, y el acetato de Medroxi-Progesterona.
La induccin de la ovulacin muy utilizada en el tratamiento de la infertilidad en mujeres
adultas con S.O. P., es de escaso uso en la adolescente, por lo que no lo comentaremos en esta
presentacin.
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Queremos hacer nfasis en lo frecuente que resulta la mala interpretacin de imgenes

ecogrficas, lo que puede ser causa de diagnsticos y teraputicas incorrectas, sobre todo
durante la adolescencia precoz, por lo que siempre debe realizarse una evaluacin integral
por equipo multidisciplinario capacitado, tambin debemos resaltar que de no tratarse, las
pacientes con S.O.P. pudieran presentar a corto largo plazo algunas de las siguientes
complicaciones.
Hipertensin Arterial.
Intolerancia a la Glucosa.
Resistencia a la Insulina.
Carcinoma de Mama.
Hiperplasia Endometrial y/o Carcinoma de Endometrio.
Hablaremos finalmente del Tratamiento Quirrgico el cual ha evolucionado de ser la
primera opcin teraputica a no utilizarse prcticamente en la actualidad, debido entre otras
cosas a que el acto quirrgico agrega un factor ms de infertilidad, no obstante a lo cual en
algunos casos especficos contina siendo una opcin teraputica, sobre todo con el desarrollo de la Ciruga de Mnimo Acceso.
E) Trastornos mamarios en las adolescentes

Durante la adolescencia podemos encontrar diferentes tipos de trastornos mamarios,
siendo los ms comunes las Alteraciones del Crecimiento, la Ingurgitacin Dolorosa de la
Mama y los Ndulos y Tumores.
Las Anomalas Congnitas de la Mama a pesar de que en su mayora deben ser diagnosticadas durante la infancia, pueden pasar inadvertidas durante esta etapa y solo hacerse evidente durante el desarrollo puberal (Mama Supernumeraria, Amastia, otras) por lo que debemos
tenerlas siempre presente.
I. lngurgitacin dolorosa: propia de la pber, se manifiesta por el dolor en el desarrollo
del botn mamario, durante el inicio de los cambios puberales, esto es parte del proceso de
crecimiento normal, en ocasiones algo acelerado de la mama en esta etapa.
II. Asimetra: Es comn que una de las mamas comience su crecimiento antes que la otra,
por lo general meses despus estas diferencias desaparecen y al final del desarrollo son
similares, aunque en ocasiones se mantiene la asimetra. La conducta ante estos casos ser
siempre esperar el final del desarrollo mamario (Estadio V de Tanner) y tranquilizar a la
paciente y su familia, en presencia de grandes asimetras cuando sta produce trastornos
psicolgicos puede valorarse la ciruga esttica.
III. Hipoplasia: Escaso desarrollo del tejido mamario, casi siempre obedece a una condicin familiar o escasa estimulacin estrognica, no tiene tratamiento especfico.
IV. Hipertrofia Virginal: Crecimiento masivo de las glndulas mamarias de causa desconocida durante la pubertad. El tratamiento es la reduccin quirrgica cuando el volumen de las
mamas ocasiona molestias o deformidad importante.
V. Galactorrea: Secrecin lctea anormal, puede ser resultado de un estado de
hiperprolactinemia ser consecuencia de tratamientos con esteroides y otros medicamentos
hormonales. Estos casos se deben remitir siempre a una consulta especializada.
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VI. Atrofia: Involucin del tejido mamario, puede verse en jvenes que se someten a
dietas estrictas, poco frecuente en la prctica diaria.
VII. Mastitis: Inflamacin y supuracin de la mama, la mayora de los casos evolucionan
satisfactoriamente con medicacin antibitica y antinflamatoria, se recomienda el drenaje
quirrgico solo cuando se confirma la presencia de abcesos.
VIII. Displasia Mamaria (Enfermedad Fibroqustica): Enfermedad o padecimiento muy
comn en la mujer durante su etapa reproductiva (no se observa en la post menopasica),
guarda relacin con la funcin ovrica y se consideran a los estrgenos como factor etiolgico.
Se caracteriza por el hallazgo de masas dolorosas palpables por lo general en ambas mamas,
con fluctuaciones bruscas en su tamao y que acrecienta su sintomatologa en fase
premenstrual. La conducta a seguir ante este diagnstico ya sea por cuadro clnico evidente
o por el resultado de una biopsia es la puncin y aspiracin de las masas qusticas y control
a intervalos peridicos. Cuando no se aspira lquido o si este es sanguinolento, as como si la
masa persiste despus de una aspiracin debe realizarse biopsia o repetir esta de haberse
hecho previamente.
E1 dolor mamario puede tratarse evitando los traumas, recomendndose el uso permanente de ajustadores, no se indica la teraputica hormonal, pues con frecuencia son ms
notorios sus efectos colaterales indeseados que los beneficios. Pueden utilizarse los
antinflamatorios no esteroideos y la vitamina E, se recomiendan los antiestrognicos (Danazol)
en aquellas pacientes con intenso dolor.
Se ha relacionado al consumo de la cafena con la gnesis de este padecimiento, por lo
que se recomienda suprimir de la dieta de estas pacientes el caf, chocolate, refrescos de
cola, as como cualquier otro producto que contenga cafena.
IX. Ndulos y Tumores: Se reconoce como el ms comn al Fibroadenoma el cual representa alrededor del 95 % de todos los tumores estirpados en adolescentes, tambin pueden
encontrarse cistosarcoma filodes, papilomatosis juvenil, papilomas intraductales, necrosis
grasa y otros. Ante el diagnstico de una tumuracin mamaria se debe remitir siempre la
paciente a consulta especializada.
X. Otras afecciones: Entre stas se hayan el eczema de la mama, escabiosis del pezn,
dermatitis, telarquia tarda, deformidad tuberosa y la falta de desarrollo mamario, esta ltima produce trauma psquico importante en las pacientes y se asocia con frecuencia a malformaciones congnitas son de causa iatrgena (estirpacin del botn mamario, castracin
quirrgica, radicaciones, etc.)
Conducta ante la sospecha de nodulos y/o tumores mamarios
en adolescentes.
Ante la sospecha de cualquiera de estas posibilidades diagnsticas en adolescentes se
deber tener en cuenta los siguientes criterios:
E1 diagnstico diferencial de un tumor mamario en la adolescencia es diferente al de la
nia o la mujer adulta.
Durante la adolescencia el riesgo de cncer mamario es bajo, por lo que siempre se
recomendar un tratamiento conservador.
. Deber tomarse en cuenta la existencia o no de factores de riesgo para cncer mamario.
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La mamografa no es recomendable durante la adolescencia, pues la mama de las

adolescentes tiene una relativamente mayor cantidad de tejido fibroglandular en relacin al tejido graso, por lo que las imgenes que brinda son de escasa utilidad.
. De necesitarse un diagnstico por imgenes el ultrasonido sera la mejor eleccin.
Evaluacin de los tumores mamarios
a) Sntomas generales:
Se debe tener en cuenta la presencia o no de sntomas como anorexia, febrcula,
prdida de peso, astenia, etc. Cuando encontramos estos sntomas y a pesar de ser poco
comunes durante la adolescencia, se debe de pensar en procesos malignos.
b) Supuracin del pezn:
La supuracin del pezn puede ser espontnea o provocada y siempre debe de explorarse
en el examen rutinario de las mamas. La presencia de una supuracin serosa se asocia con
frecuencia a las mastodinias y por lo general tiene escasa importancia.
La presencia de una supuracin hemtica se observa frecuentemente en los Papilomas
Intraductales de evolucin benigna. Cuando la supuracin es purulenta casi siempre es
consecuencia de una galactoforitis, indicndose en estos casos tratamiento antibitico.
Finalmente la presencia de una supuracin lechosa en ausencia de embarazo requiere de
estudio para descartar hiperprolactinemia.
c) Inspeccin de la mama:
Debe realizares una exhaustiva inspeccin de la mama con nfasis en la bsqueda de
asimetra, retracciones del pezn o de la piel de la mama as como otras alteraciones.
d) Puncin y aspiracin de masas qusticas.
e) Exploracin de las cadenas linfticas principalmente la axilar y supraclavicular
f) Aunque es conocido la utilidad de la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAF) la
experiencia de esta prctica en la adolescente no ha reportado el mismo valor que en
poblaciones de mujeres adultas.
El autoexamen de mama en la adolescente.
Existen criterios controversiales en relacin con la utilidad o no de ensear el autoexamen
de mama a las adolescentes, encontrndose mltiples trabajos que lo defienden y critican,
basndose entre otras cosas en las caractersticas generales de la adolescencia. A pesar de
que se reconoce que muchos de los criterios desfavorables esgrimidos son evidentes, al
hacer un balance de riesgos y beneficios del entrenamiento de la adolescente en estas
tcnicas, consideramos que debe ofrecerse, pues su enseanza a la adolescente forma parte
de su educacin para la salud. En nuestra experiencia lo realizamos sistemticamente, sin
que hallamos tenido hasta el momento reportes de efectos desfavorables.
F) Infecciones genitales
Las infecciones genitales bajas en la adolescencia se encuentran dentro de las tres
primeras causas por las que las adolescentes acuden a las consultas de Ginecologa Infantojuvenil en el pas. A pesar de que se observa una incidencia mucho ms alta en aquellas
jvenes que ya han iniciado sus relaciones sexuales, el nmero de casos que hemos encon-
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trado en adolescentes vrgenes es importante, por lo que podemos afirmar que, aunque no
deja de estar influido por el inicio de la actividad coital, esta afeccin puede presentarse
independientemente de que esta haya sido iniciada o no.
Por supuesto, las causas y los efectos sern diferentes en una y otra poblacin, plantendose que en la adolescente sexualmente activa predominan las infecciones de transmisin sexual y en las no activas las mal llamadas infecciones inespecficas, causadas
mayoritariamente por desequilibrio en la flora vaginal normal, ya sea por una agresin
fsica, qumica o inmunolgica, lo cual va a permitir que grmenes considerados habituales u oportunistas se conviertan en patgenos Recientemente se le ha dado gran importancia al factor inmunolgico en esta afeccin, lo que se fundamenta por su aumento en
pacientes con inmunodepresin.
Las infecciones genitales incluyen aquellas infecciones localizadas en el tracto
genitourinario inferior femenino y pueden presentarse como uretritis, vulvovaginitis y
cervicitis, que se caracterizan por sntomas muy similares, por lo que generalmente se hace
difcil diferenciarlas, a lo que se le suma que en no pocas ocasiones estas infecciones
coinciden en el tiempo en una misma paciente Los sntomas ms comunes que se describen son:
a) Disuria y/o polaquiuria
b) Prurito o ardor genital
c) Dispareunia
d) Leucorrea
E1 sntoma ms comn que refieren las adolescentes en la consulta es la leucorrea,
pero debemos tener en cuenta que la secrecin vaginal, incluso cuando no se comprueba
infeccin, puede variar cuantitativa y cualitativamente por diversas causas sobre todo durante la adolescencia, entre las que se destacan los cambios hormonales, persistencia de la
ectopia cervical, estimulaciones erticas y otras, lo que corrobora la importancia de la
exploracin fsica y los estudios microbiolgicos para llegar a un diagnstico correcto.
Etiolgicamente se comportan de la siguiente manera:
1 ) Vaginosis bacteriana.
2) Cervicitis (asociada a ectopa congnita).
3) Vulvovaginitis por cndida
4) Vulvovaginitis por trichomonas
5) Infecciones virales
6) Secreciones normales pero excesivas.
Vaginosis Bacteriana:
La vaginosis bacteriana es el tipo ms comn de infeccin vaginal entre las mujeres con
edad reproductiva, grupo dentro del cual se incluyen las adolescentes, y representan cuando menos una tercera parte de todas las infecciones vulvovaginales
Se ha asociado controversia y confusin con vaginosis bacteriana, lo cual es resultado
de su larga y complicada evolucin histrica de nomenclatura sucesiva Por lo tanto la
vaginosis bacteriana no es un nuevo sndrome, sino una enfermedad que finalmente ha
sido reconocida.
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A pesar de que an la patognesis y la transmisin de esta entidad no son conocidas del

todo, existe en nuestros das la posibilidad de establecer un diagnstico definitivo para casi
todas las pacientes que acuden a consulta refiriendo una descarga vaginal anormal, incluyendo las que padecen de vaginosis bacteriana. Sin embargo persisten muchas interrogantes en
relacin con su vinculacin o no con un historial de actividad sexual, embarazo, trichomoniasis
anterior o enfermedades de transmisin sexual; por ltimo existen importantes planteamientos que relacionan la aparicin de esta entidad con el uso del dispositivo intrauterino.
Bacteriologa de la Vaginosis Bacteriana:
La Vaginosis Bacteriana no es causada por un germen aislado, sino que es una entidad
clnica polimicrobiana que se distingue por anormalidades sintomticas de las secreciones
vaginales y una alteracin de la ecologa microbiana normal con una proliferacin resultante
de los anaerobios. En la V.B. se ha encontrado un aumento de 1000 veces en cuanto a la
cantidad de bacterias anaerbicas no lactobacilos, que en forma esencial reemplaza a la flora
endgena (lactobacilos productores de perxido). Existe por tanto un cambio en la poblacin de lactobacilos restantes al pasar de organismos facultativos a organismos anaerbicos.
Por lo que aquellos organismos que normalmente son reprimidos tales como Gardnerella,
Peptostreptococcus, Bacteroides, Eubacterium y Mycoplasma, pueden proliferar en cantidades importantes. La Gardnerella es productora de succinato, el cual es necesario para la
proliferacin de los anaerobios, en las mujeres que padecen de V.B. la concentracin de
Gardnerella Vaginalis es de 100 a 1000 veces superior que las de las mujeres que no padecen
la enfermedad, este organismo excepto raras excepciones, es encontrado en prcticamente el
100% de las pacientes que sufren de V.B.
Criterios para el diagnstico de Vaginosis Bacteriana:
Los sntomas subjetivos presentan muchas limitaciones para determinar la presencia o
ausencia de vaginosis bacteriana, por lo que nosotros recomendamos guiarnos por los criterios clnicos propuestos por Amsel y colaboradores en el Simposio Internacional de Vaginosis
Bacteriana celebrado en Estocolmo en 1984.
1. Descarga vaginal homognea.
2. Vagina con olor a pescado.
3. PH vaginal > = 4.5
4. Prueba de aminas positiva.
5. Presencia de clulas guas o indicadoras.
Descarga Homognea: Leucorrea blanca o blanco-griscea, homognea, que asemeja
como si se hubiera derramado un vaso de leche dentro de la vagina, adherente al crvix y
paredes vaginales, con frecuencia se encuentra abundantes burbujas de aire en la secrecin,
as como olor a pescado caracterstico, el cual est dado por su elevado contenido de aminas.
PH Vaginal: Este siempre es superior a4.5 encontrndose por lo general entre 5 y 6, un
PH vaginal inferior a 4.5 excluye el diagnstico de V.B. Se debe considerar que el PH del
endocrvix es superior al de las secreciones vaginales, lo que debe tenerse en cuenta al
momento de tomar la muestra para obtener solamente las secreciones vaginales.
Prueba de Aminas: Las aminas son producidas por la flora vaginal mezclada y se
detectan con facilidad cuando se mezcla las secreciones vaginales con hidrxido de potasio
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(KOH) al 10%, producindose la liberacin de aminas y el tpico olor a pescado. Por lo

general se utiliza una gota de secrecin vaginal con una gota de KOH al 10%, si se evidencia
el olor a pescado la prueba es positiva de vaginosis bacteriana, si no se produce se interpreta
como negativa.
Clulas Guas o Indicadoras: Son clulas epiteliales escamosas con tantas bacterias
adheridas a su superficie que hace que el borde de estas clulas se torne oscuro. La observacin de estas clulas en una preparacin hmeda es un indicador diagnstico de V. B.
Por ltimo debemos aclarar que la Gardnerella Vaginalis se puede encontrar entre el 5%
y 60% de las mujeres sanas, por lo que un cultivo positivo a este germen resulta insuficiente
para el diagnstico de V.B. en ausencia de evidencias clnicas u otras pruebas de laboratorio,
por lo que no existe fundamento para efectuar cultivos de rutina buscando Gardnerella
Vaginalis; de igual forma los cultivos anaerbicos son poco especficos y muy costosos, no
resultando de utilidad.
Tratamiento:
El Metronidazol es la droga de eleccin en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, ya
que este tiene una probada actividad antianaerobia y una relativa accin frente a Gardnerella
Vaginalis. Se recomienda la administracin de 500 mg cada 12 horas por 7 das, esquemas
que segn algunos autores es preferible a la utilizacin de 2 gramos en una sola dosis,
aunque otros refieren no haber encontrado diferencias significativas en la comparacin de
los resultados obtenidos con ambos esquemas de tratamiento.
Existen otras alternativas teraputicas, aunque sin la efectividad probada del Metronidazol,
que usan esquemas de Clindamicina 300 mg oral c/12 h por 7 das y Tinidazol 2 gr por da
por 6 das. Durante el embarazo se recomienda utilizar la Amoxicillina 500 mg oral c/6 horas
por 7 das, as como asociaciones de Amoxicillina + cido clavulnico, la eficacia de stos
tratamientos est an por demostrar.
Cervicitis
Esta era una entidad poco reconocida en las adolescentes hasta hace poco tiempo, dado
entre otras causas por la falta de criterios que la definieran y fundamentalmente por los
cambios que sufre el epitelio del crvix durante esta etapa de la vida, creando dificultades en
la diferenciacin de la ectopa congnita, frecuente durante la adolescencia, de la cervicitis.
En las nias prepuberales la unin escamo-columnar se localiza externamente en el crvix,
teniendo un aspecto rojo brillante, es una zona por lo general circular que se contina con el
epitelio endocervical. Es comn que el crvix de las jvenes sexualmente activas presente prolongaciones de epitelio escamoso inmaduro que se aproximan al orificio externo del crvix, denominndose a estas, zonas de transformacin.
Como hemos podido apreciar el crvix es un rgano que sufre modificaciones durante la
adolescencia, el mismo responde a cambios hormonales, lo que provoca cambios en su apariencia, los cuales debemos tener en cuenta, pues estos no slo afectan su anatoma si no tambin
su susceptibilidad a la infeccin por patgenos genitales, el principal factor favorecedor de las
infecciones cervicales en las adolescentes sexualmente activas es la ectopa congnita, por lo
que debemos buscarla y tratarla como profilaxis de posteriores eventos infecciosos, recomendamos realizar de rutina el Test de Schiller a toda adolescente sexualmente activa.
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La cervicitis purulenta en la adolescente mujer es el equivalente a la uretritis en su pareja

masculina y al igual que en ste la gran mayora de las veces son originadas por grmenes
sexualmente trasmitidos y fundamentalmente por Clamidias Neisseria Gonorrea y Herpes
Simple.
El diagnstico clnico se establece por la presencia de un exudado mucopurulento en el
crvix que por lo general se acompaa de edema y eritema de la mucosa la cual sangra con
facilidad al explorarla tambin se asocia a dispareunia y dolor a la movilizacin del cuello
aunque esto slo lo encontramos en casos severos.
El diagnstico etiolgico se establece mediante el cultivo del exudado endocervical el
cual debe de obtenerse previa limpieza del orificio cervical externo. La teraputica estar en
relacin con la etiologa en el caso de Clamidia Trachomatis y Neisseria Gonorrhae se aconseja, como ya se ha mencionado el tratamiento conjunto de ambos grmenes cuando sea
aislado o exista una fuerte sospecha de la presencia de uno de ellos. Se aadir a la
antibiticoterapia especfica por va sistmica el tratamiento local con vulos antibiticos la
realizacin de curas locales con solucin de Schiller ha reportado beneficios en la opinin
de algunos autores nosotros las utilizamos rutinariamente en nuestra prctica diaria con
buenos resultados por ltimo debe recomendarse a la paciente reposo sexual as como
examen de la pareja sobre todo cuando exista una evidencia o fuerte sospecha de I.T.S. La
utilizacin sistemtica del condn debe ser recomendada a toda adolescente sexualmente
activa a la cual se le haya realizado el diagnstico de una ectopa congnita hasta tanto esta
situacin haya sido resuelta esta es la principal medida profilctica de la cervicitis en las
adolescentes.
Vulvovaginitis mictica
Esta afeccin ocupa el tercer lugar como causa de infecciones genitales en las adolescentes que acuden a nuestros servicios, si bien el principal agente productor de vulvovaginitis
mictica es la Cndida Albicaus, no debemos olvidar que esta puede originarse por otros
tipos (Krusei, Propicalis, etc.).
La cndida tiene una relacin comensal con el organismo humano y el lugar a partir del
cual este microorganismo se cultiva con ms frecuencia es el aparato gastrointestinal, cuando
se convierte en agente patgeno produce una patologa variable que puede ir desde infecciones superficiales y localizadas hasta invasin sistmica masiva.
Si bien es cierto que puede trasmitirse mediante una relacin sexual no es considerada
como una E.T.S. tpica pues son muchos los factores predisponentes que actan rompiendo
el equilibrio ecolgico que mantiene la Cndida con el organismo humano, provocando la
manifestacin de los sntomas y signos de la enfermedad.
Factores Predisponentes:
=> Toma de antibiticos (causa ms comn).
=> Embarazo.
=> Anticonceptivos hormonales (fundamentalmente los combinados secuenciales).
=> Diabetes.
=> Corticoides.
=> Stress.
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=> Cualquier mecanismo que lesione o irrite el tejido vaginal.

Cuadro Clnico:
=> Prurito Vulvar: Es el sntoma fundamental, en algunos casos por su intensidad puede
llevar a la joven a provocarse lesiones de rascado, este prurito se exacerba generalmente en fase pre menstrual y se alivia durante la menstruacin.
=> Leucorrea: Es un hallazgo frecuente, por lo general aparece posterior al prurito, es
escasa, blanca, espesa y se adhiere a la mucosa vaginal, su apariencia es comparada a
la leche cortada, yogurt o queso crema.
=> Vulvitis: La vulva aparece eritematosa y edematosa, pudiendo extenderse, la lesin a la
piel de los labios y regin perianal, tomando en ocasiones la raz de los muslos, as
como se describen aparicin de pequeas grietas y las clsicas placas de Muget.
Diagnstico:
=> Hallazgo de hifas y micelios al examen microscpico de un extendido vaginal en fresco.
=> Por citologa orgnica (Papanicolau).
=> Cultivos en medio de Saburaud.
Tratamiento:
Los productos ms aceptados los Imidazoles (Clotrimazol, Miconazol), ya sea en cremas u vulos, la Nistatina que otrora fuera el medicamento de primera eleccin, ha pasado
a ocupar un segundo lugar, dada la mayor efectividad, brevedad del tratamiento y por lo
tanto reduccin de las recidivas que se aprecia con el uso de Imidazoles.
Se reportan tambin beneficios con el uso de jabones alcalinos o neutros y la
alcalinizacin del medio vaginal, con el uso de soluciones bicarbonatadas debe evitarse el
uso de ropa interior sinttica, as como pantalones jeans y licras muy ajustadas. Las parejas
sexuales deben ser tratadas.
E1 Ketoconazol se recomienda nicamente cuando existe evidencia de una enfermedad
sistmica.
Vulvovaginitis por Trichomonas:
La Trichomona es un protozoario anaerobio flagelado que habitualmente se adquiere
por trasmisin sexual, aunque puede encontrarse en adolescentes que no han iniciado su
vida sexual. Con frecuencia aparece asociado a otros patgenos como Gardnerella, Cndida, Gonorrea y Clamidias. Se acepta como factores favorecedores de la infeccin el PH
vaginal alcalino y el hipoestronismo.
Cuadro Clnico:
Produce un flujo caracterstico, blanco grisceo muy espumoso, tornndose en ocasiones amarillo verdoso que recuerda pur de chicharos, lo que casi siempre es producto de
sobre infeccin con Echericha Coli aadindose entonces una marcada fetidez.
La leucorrea disminuye en fase premenstrual, incrementndose una vez concluida la
menstruacin. E1 prurito es referido en ocasiones pero menos frecuente que en la
Candidiasis, se recogen tambin quejas por dispareunia y en ocasiones sangrado post
coital.
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Al examen fsico las caractersticas de la leucorrea pueden confundirse con la vaginosis,

pero a diferencia de aquella, en la trichomoniasis el aspecto de la mucosa vaginal y del
exocervix es inflamatorio y congestivo, pudiendo apreciarse el tpico punteado fresa que no
es ms que la aparicin de pequeas mculas distribuidas por la mucosa vaginal y cervical.
Las pacientes se quejan con frecuencia de dolor durante la exploracin sobre todo al colocar
el especullum.
Diagnstico:
=> Examen microscpico en fresco del extendido vaginal donde se comprueba la presencia
de este flagelado.
=> Citologa orgnica (en casos de infecciones importantes pueden aparecer incluso alteraciones celulares sospechosas de NIC).
=> Cultivo en medios de Diamond y Feimberg-Wittington.
La Trichomoniasis al igual que la Candidiasis no requiere del cultivo salvo en muy contados casos para confirmar el diagnstico, pues la clnica y el extendido en fresco diagnostican
ms del 98% de estas afecciones.
Tratamiento:
El tratamiento de eleccin es el Metronidazol (40 mg x kg x da), que puede ser:
=> 2 gr dosis nica va oral.
=> 1 gr cada 12 horas, por 1 da va oral.
=> 500 mg cada 12 horas por 7 das va oral.
=> 250 mg cada 8 horas por 10 das va oral.
Tambin se puede utilizar el Tinidazol a dosis nica de 4 tab., pero nosotros no tenemos
experiencia con el uso de este esquema. Algunas clnicas reportan mejores resultados al
combinar el tratamiento oral con medidas locales como el uso de jabones cidos, vulos de
Metronidazol, etc. En nuestra experiencia no hemos encontrado diferencias en la evolucin
cuando se ha utilizado el tratamiento combinado vaginal, no obstante constituye una opcin
ms. Finalmente y a pesar de que se plantea que el hombre no es un buen reservorio para
Trichomonas, existe un criterio casi unnime que recomienda el tratamiento de la pareja
sexual masculina de las adolescentes con actividad sexual.
Infecciones Virales:
Se consideran hoy en da una verdadera epidemia mundial, sobre todo en adolescentes,
nos referiremos a continuacin a las infecciones por Herpes Genital y Virus del Papiloma
Humano, ya que estas han sido las que hemos encontrado con mayor frecuencia en nuestra
casustica.
Herpes Genital:
Enfermedad de Transmisin Sexual producida por el Herpes Simple Tipo 11 (ms del
90% casos) aunque el Tipo I tambin participa como agente causal de algunas infecciones
del rea genital.
Cuadro Clnico:
Esta entidad aparece entre 1 a 7 das posteriores al contacto infectante (primo infeccin), su comienzo es brusco caracterizndose por una vulvitis aguda, en extremo dolorosa
que en ocasiones se acompaa de fiebre y puede asociarse o no a sntomas urinarios.
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Al examen fsico de los genitales encontramos una vulvitis caracterizada por edema y
presencia de vesculas, que al reventarse producen las tpicas ulceraciones que con frecuencia se sobreinfectan, siendo frecuente encontrar adenopatas inguinales.
Este cuadro agudo evoluciona hacia la remisin espontnea en un perodo que varia de I
a 3 semanas, permaneciendo entonces el virus en la raz nerviosa del ganglio, presentando
posteriormente periodos de recurrencia que por lo general duran menos tiempo y no se
acompaan de sntomas generales.
Diagnstico:
Se deben tomar muestras de las lesiones, mediante el raspado de la base de estas o por
aspiracin del contenido de las vesculas y realizar el estudio citolgico de las mismas en el
que apreciaremos clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares. Tambin
se describen la utilizacin de mtodos con anticuerpos monoclonales, o la inmunofluorescencia
para la deteccin del virus. El diagnstico serolgico reporta poca utilidad.
Tratamiento:
Se recomienda en la primo infeccin la utilizacin del Aciclovir a dosis de 200 mg orales
5 veces por da por 7 a 10 das, en casos severos calculamos la dosis de acuerdo al peso de
la paciente, recomendndose esquemas que utilizan 5 mg por kg de peso por va endovenosa
cada 8 horas por 5 a 7 das, sobre todo si se acompaa de infecciones sistmicas importantes.
Puede utilizarse tambin la aplicacin tpica del Aciclovir en crema en las lesiones genitales
aunque debe siempre acompaarse del tratamiento sistmico.
E1 tratamiento con Aciclovir reduce la duracin de la primo infeccin, alivia la
sintomatologa y espaca la aparicin de recidivas, pero no cura la enfermedad al no eliminar
el virus. Cuando aparecen las recurrencias se recomienda entonces utilizar 200 mg de Aciclovir
5 veces al da por 5 das, 800 mg dos veces al da por 5 das. Como en toda I.T.S. debe
examinarse y tratarse a la pareja.
Virus del Papiloma Humano (HPV)
Afeccin producida por un grupo heterogneo de virus de la familia Papova, que afectan
la piel y las mucosas y principalmente la genital, encontrndose mundialmente su mayor
incidencia entre los adolescentes sexualmente activos, pues al igual que el Herpes Genital
constituye una enfermedad de Transmisin Sexual.
Cuadro Clnico:
El cuadro clnico varia en dependencia de la localizacin de la infeccin (vulvar-vaginal
o cervical), nos referimos a continuacin al cuadro clnico de su localizacin vulvar y/o
vaginal.
El cuadro est dado por la aparicin de lesiones verrugosas tpicas en forma de coliflor,
conocidas comnmente como condilomas acuminados, los cuales por lo general asientan en
la piel y/o mucosas genitales, a predominio del introito vaginal, con frecuencia son detectadas estas lesiones tambin en regin perianal.
Los condilomas pueden acompaarse de prurito, as como flujo maloliento, sobre todo
cuando se asocian a otras infecciones genitales, pero habitualmente transcurren asintomticos,
las lesiones ocasionalmente resultan frgiles pudiendo sangrar por contacto o roce. La infeccin sub-clnica con frecuencia no es detectada y slo podemos ponerla de manifiesto
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cuando utilizamos cido actico al 3% o al 5% y realizamos una colposcopia. Este tipo de

infeccin no compromete la vida de la paciente, pero puede ser causa de complicaciones del
parto y sobre todo de infeccin y morbilidad del neonato, el mayor peligro para los adolescentes estriba en el potencial oncognico de algunos tipos de virus (16, 18, 31, 33, 35, y 39).
Diagnstico:
La clnica y el hallazgo de las verrugas o condilomas permite establecer el diagnstico en
la gran mayora de los casos, ante la aparicin de dudas diagnsticas o infecciones sub-clnicas
la colposcopa previa aplicacin de cido actico confirma el diagnstico en ms del 70% de
los casos.
La citologa orgnica y los estudios anatomo patolgicos permiten la confirmacin
diagnstica mediante la observacin de cariocitos, disqueratosis y multinucleacin (citologa)
y paraqueratosis, acantosis, papilomatosis e hiperplasia de las clulas basales (biopsia).
Tratamiento:
En la actualidad existen mltiples opciones teraputicas, tanto para el que asienta en piel
y mucosas de perin-vulva y vagina, como para el que asiente en el crvix.
Estas opciones incluyen la cauterizacin por aplicacin tpica de Podofilina (10% o
25%), tambin se ha utilizado las pinceladas de cido Tricloroactico (25% al 85%) y la
electrofulguracin.
Otras variantes teraputicas para las lesiones que asientan en el crvix son la criocirugia
(nitrgeno liquido) y vaporizacin con lsser. La aplicacin del Interferon intralesin as
como 5 fluoracilo ha sido reportada con xito por diversos autores, pero nosotros no tenemos experiencia con el uso de esta teraputica.
Por ltimo en casos de mltiples lesiones y sobre todo cuando su tamao es importante
puede utilizarse el tratamiento quirrgico, ya sea por el mtodo tradicional (bistur) o
utilizando la radiofrecuencia para la reseccin de estas lesiones, esta ltima tecnologa por
su sencillez, eficacia y bajo costo ha revolucionado el tratamiento de esta entidad.
Por ltimo cuando se asocia la aparicin de un NIC en las adolescentes por HPV los
criterios teraputicos recomendados son controversiales, razn por la cual este tema ser
abordado de forma independiente en la presente edicin. Finalmente como en toda ITS debe
examinarse y tratarse a la pareja sexual.
Enfermedad inflamatoria plvica

en la adolescencia
Se utiliza el trmino Enfermedad Inflamatoria Plvica para definir el cuadro clnico
que es causado por la infeccin de los rganos genitales plvicos. Esta entidad puede aparecer en cualquier momento de la vida reproductiva de la mujer, pero es mucho ms alto el
riesgo de aparicin durante la adolescencia aceptndose que en las menores de 20 aos este
llega a ser 3 veces mayor que en el grupo de 25 a 29 aos.
Factores de Riesgo para padecer E.I.P.
1. Promiscuidad Sexual.
-217-
2. Antecedentes de Episodios de I.T.S. a repeticin.

3. Presencia actual de I.T.S.
4. Uso de Dispositivos Intrauterinos (entraa una elevacin de 2 a 4 veces del riesgo de
padecer una EIP)
5. Edad menor de 20 aos.
6. Presencia de ectopa congnita cervical.
Todos los factores de riesgo antes mencionados aparecen con mayor frecuencia en las
adolescentes, por lo que se convierten en el grupo de riesgo fundamental. E1 uso de los DIU
durante la adolescencia potencializa el riesgo ya natural de las adolescentes a padecer EIP, por
lo que se debe evitar su uso, as como favorecer el de los anticonceptivos orales a los cuales se
les asigna un efecto protector contra la EIP, y de los mtodos de barrera como el condn que
reducen las posibilidades de padecer una I.T.S.
Etiologa:
Actualmente se acepta que esta infeccin es generalmente polimicrobiana, encontrndose
entre los grmenes ms frecuentes aislados Neisseria Gonorrhae, Clamidia Trachomatis,
Anaerobios (Bacteroides, Peptostreptococcus, etc.), Enterobacterias (E. coli), Gardnerella Vaginal
y otras). Se describe tambin una alta asociacin entre la infeccin por Clamidia yNeisseria
Gonorrhae, lo que ha llevado a sugerir el tratamiento de ambos grmenes cuando sea encontrado uno de ellos.
Diagnstico:
Los sntomas y signos fundamentales estn dados por dolor en bajo vientre, fiebre, cuello
doloroso a la movilizacin en el tacto vaginal, as como anejos dolorosos y engrosados que son,
en ocasiones, tumorales, puede encontrarse tambin leucocitosis y aceleracin de la
eritrosedimentacin.
Se ha propuesto toda una serie de criterios con el objetivo de perfeccionar el diagnstico de
la E.l.P, considerndose que para establecerlo es necesario que la paciente presente los tres
criterios mayores, alguno de los seis criterios secundarios y la presencia de un exudado
endocervical purulento.
Criterios Diagnsticos de la E.I.P.
1- Criterios Primarios (deben aparecer los tres).
. Dolor Abdominal Inferior.
. Crvix Doloroso a la Movilizacin.
. Anejos Dolorosos al Tacto.
2- Criterios Secundarios (debe existir al menos uno).
. Fiebre de 38 mayor.
. Leucocitocis >= 10 5OO/mm3.
. Puncin Douglas (obtencin de Pus).
. Masa Plvica Dolorosa detectada por T.V. o por Ecografa.
. Eritrosedimentacin acelerada (+ 15 mm/h.)
Aislamiento de Neisseria gonorrhae clamidia trachomatis del endocrvix.
3- Existencia de Exudado Endocervical Purulento.
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Tratamiento:
El diagnstico y tratamiento precoz son fundamentales para reducir las secuelas de esta
entidad dentro de las que se hallan: embarazo ectpico, infertilidad por obstruccin tubaria y
Enfermedad Inflamatoria Plvica Crnica, resultando ste todava mucho ms importante en las
adolescentes, ya que por lo general no han tenido an descendencia. Se recomienda cubrir toda
la amplia etiologa polimicrobiana de la E.P.I. y muy en especial Neisseria Gonorrhae, Clamidia
Trachomatis, Anaerobios y enterobacterias. El tratamiento estar en relacin con la intensidad
del proceso y el conocimiento o no del posible agente etiolgico.
Por lo general puede comenzarse con alguna de las combinaciones siguientes:
Penicilina Cristalina: 4 millones de unidades endovenosa cada 6 horas + Gentamicina,
endovenosa o intramuscular (2 - 6 mg x kg x da)
Gentamicina, endovenosa o intramuscular + Metronidazol por va endovenosa 500 mg cada
8 horas para adultas y adolescentes mayores de 12 aos
Para adolescentes y nias menores de 12 aos la dosis debe ser de 7.5 mg por kilo de peso
cada 8 horas.
Cualquiera de los dos esquemas recomendados debe continuarse por lo menos 48 horas
despus de que los sntomas clnicos hayan mejorado.
No se recomienda extender el tratamiento con Metronidazol ms all de los 10 das.
Al alta de la paciente se recomienda continuar tratamiento con Tetraciclina 500 mg por va
oral cada 6 horas por 10 a 14 das. No se recomienda en adolescentes y nias menores de 12
aos.
El Centro para el Control de Enfermedades Infecciosas de Atlanta, Estados Unidos, recomienda las pautas que aparecen en el siguiente cuadro:
Esquemas de tratamiento de la enfermedad plvica inflamatoria
recomendados por el Centers for Diseases Control (1991)
Tratamiento ambulatorio
Cefoxitina 2 g i.m ms probenecid 1 g
p.o. o ceftriaxona 250 mg i.m.
Seguido de doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 das.
Tratamiento hospitalario
1- Cefoxitina 2 g/6 h i.v. ms doxiciclina 100 mg/12 h i.v. Este tratamiento i.v. se mantiene
al menos hasta 2 das despus de producirse la defervescencia. Entonces se contina con
doxiciclina 100 mg/12 h p.o. hasta completar un tratamiento de 14 das.
2- Clindamicina 900 mg/8 h i.v. ms gentamicina 2 mg/kg i.v. o i.m. inicialmente, pasando
a 1,5 mg/kg/8 h de gentamicina, si la funcin renal es normal. Se continua la administracin i.v.
al menos hasta 2 das despus de la defervescencia. Se mantiene el tratamiento por va oral:
clindamicina 450 mg/6 h hasta completar 10-14 das de tratamiento. Si se sospecha infeccin
por C. trachomatis es preferible utilizar doxiciclina (100 mg/12 h) a la clindamicina. Para las
pacientes que no toleran la doxiciclina se administra eritromicina 500 mg/6 h p.o. durante 14
das.
-219-
No hay experiencia nacional con este esquema teraputico.

No obstante estas recomendaciones, debe aclararse que no existen patrones rgidos para
tratar esta entidad, pudindose utilizar cualquier combinacin antibitica que cubra el espectro polimicrobiano que ya se ha descrito, lo cual incluye algunos antibiticos como las Quinolonas
(ciprofloxacino, ofloxacino) que se han utilizado con xito como monoterapia, aunque debe
sealarse que en las adolescentes menores de 17 aos, no se recomienda su uso por su posible
efecto sobre el cartlago de crecimiento.
Es criterio unnime que toda adolescente en la cual se diagnostique una EIP debe ser
hospitalizada, lo que garantizar establecer la teraputica adecuada, vigilancia estrecha de su
cumplimiento, as como del reposo. Los antinflamatorios no esteroideos y los analgsicos
pueden ser utilizados, en dependencia del cuadro clnico y la severidad de los sntomas.
E1 mejor tratamiento de la E.l.P en las adolescentes es la prevencin, por lo que se debe
desarrollar acciones dirigidas a fomentar:
1- Educacin Sexual para evitar las Conductas Sexuales Riesgosas.
2- Capacitar al personal de salud para identificar a los y las adolescentes con comportamientos riesgosos y actuar sobre stos.
3- Diagnstico y Tratamiento Precoz de los y las adolescentes con I.T.S. y sus parejas
sexuales.
4- Evitar utilizacin de los DIU durante la adolescencia.
5- Preconizar el uso del condn y de los anticonceptivos orales en los adolescentes.
G) Dolor pelviano y dismenorrea

E1 dolor pelviano es uno de los sntomas cardinales de la Ginecologa, que si bien constituye un problema en la mujer, ser de mayor magnitud en las adolescentes pues no estn
suficientemente preparadas desde el punto de vista psicoemocional para soportarlo.
Ante el sntoma dolor se debe tener en cuenta sus caractersticas semiolgicas, por lo que
sin olvidar esto, se propone una clasificacin del dolor pelviano y sus posibles causas.
Dolor Pelviano. Clasificacin y Causas
I) Dolor Agudo
A) De causa ginecolgica
I) Complicaciones de un embarazo
- Aborto
- Embarazo ectpico
2) Complicaciones de un quiste de ovario
- Rotura
- Torsin
- Hemorragia
3) Infecciones
- Endometritis post aborto
- Enfermedad plvica inflamatoria aguda
4) Anomalas obstructivas del tractus mulleriano
- Himen imperforado
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- Septum vaginal transverso

B) De causa no ginecolgica
1) De origen urolgico
- Sepsis urinaria aguda
- Litiasis renal
2) De origen gastro intestinal
- Apendicitis aguda
- Adenitis mesentrica
- Colitis ulcerativa
- Diverticulitis
- Enteritis regional
- Vlvulo intestinal
- Pancreatitis
3) De otras causas
- Infeccin del hueso o la articulacin del sacro o el ileon.
II) Dolor Crnico
A) De causa ginecolgica
- Dismenorrea
- Dolor intermenstrual
- Endometriosis
- Quistes de ovario
- Presencia de D.l.U.
- Anomalas obstructivas
- Plipos intrauterinos
- Enfermedad plvica inflamatoria crnica
B) De causa no ginecolgica
1) De origen urolgico
- Infeccin urinaria crnica
- Ptosis renal
- Cistitis intersticial
2) De origen gastro intestinal
- Constipacin
- Giardiasis
- Enfermedad de Crohn
- Colon irritable
- Gastroduodenitis
- Mala absorcin a la lactosa
- Diverticulitis
3) De origen msculo esqueltico
- Lordosis
- Cifosis
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- Escoliosis
- Espina bfida
- Meningocele
- Espondilolistesis
- Artrosis
C) Otras Causas
- Porfiria aguda
- Prpura
- Psicgena
Dismenorrea
La dismenorrea es una de las quejas ginecolgicas ms frecuente entre la poblacin de mujeres
adolescentes.
Un estudio epidemiolgico realizado por Klein y Litt recogi datos de dos millones de adolescentes en edades entre 12 y 17 aos, en el cual la prevalencia de dismenorrea fue de 59,7%.
Este estudio demostr adems que la dismenorrea se incrementa con la madurez sexual, pues de
38% en la etapa 3 de Tanner se elevaba a 66% en la etapa 5 y de 31% en el primer ao ginecolgico,
aumentaba a 78% en el quinto ao.
Entre 10 y 15% de las adolescentes con dismenorrea se ven imposibilitadas de realizar sus tareas
escolares de uno a tres das en el mes, siendo una de las principales causas de ausentismo escolar.
Como uso prctico se propone la siguiente conducta teraputica, basada en el grado de intensidad
de la dismenorrea primaria.
Grado
I-
II-
III-
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Cuadro Clnico
Dismenorrea Leve
No sntomas sistmicos
No interferencia de
actividades
Dismenorrea Moderada
No sintomas sistmicos
o escasos Interfiere
parcialmente las
actividades
Dismenorrea intensa
Hay sntomas sistmicos
Interfiere en la
actividades
Tratamiento
Educacin
Calendario menstrual
Analgsicos
Anticonceptivos orales
Educacin
Calendario menstrual
Analgsicos: Aspirina, Indometacina o Ibuprofeno
(400 mg cada 8 horas) cido mefenmico (500
.mg inicial y luego 250 mg cada 8 horas).
Analgsicos, Aspirina, Indometacina, Ibuprofeno,
Acido Mefenmico o Naproxeno sdico (en
supositorios 500 mg de inicio y luego 250 mg cada
6 horas, iniciando el tratamiento dos das antes de
la menstruacin y mantenerlo durante los dos
primeros das del sangrado).
Se recomienda adems la prctica de deportes moderados y de la actividad sexual en el

periodo perimenstrual.
H) Endometriosis
Introduccin:
De forma simple podemos definir la Endometriosis como la implantacin ectpica del
tejido endometrial, con la caracterstica que en cualquier localizacin responde al influjo
hormonal estro-progestgeno, remedando el ciclo al igual que el tejido implantado normalmente en la cavidad uterina.
La frecuencia de esta entidad es muy alta, considerndose que hasta un tercio de todas las
mujeres en edad frtil la padecen.
Tradicionalmente se consideraba la adolescencia una etapa libre de esta patologa, mltiples razones sustentaban esta afirmacin. Por un lado, consideraciones relativas a la etiopatogenia
sugeran un largo periodo de incubacin y desarrollo de la enfermedad y por otra parte, el
hecho que el diagnstico siempre era realizado en la etapa adulta de la mujer.
En la actualidad, estos conceptos han sido sustancialmente modificados, de ah que no solo
se reporta la presencia frecuente de Endometriosis en la adolescencia, sino que se considera
que la gnesis de la misma ocurre obligatoriamente en estas edades.
Mltiples son las teoras invocadas en la fisiopatologa de la Endometriosis, algunas de las
cuales enumeramos a continuacin:
Metaplasia Celmica
Restos de Clulas Embrionarias
Transplante de Endometrio Decamado
. Diseminacin Linftica y Hematgena
. Menstruacin Retrgrada
Esta ltima se considera actualmente la principal causa en la gnesis de esta enfermedad en
la gran mayora de los casos. La menstruacin retrgrada parece ser un fenmeno presente en
la casi totalidad de las mujeres, pero factores diversos determinan que algunas padezcan la
enfermedad y otras no. Estos factores son los siguientes:
. Familiares y genticos
. Raza
. Factores menstruales
. Hormonas
. Progresin retrasada
. Obstruccin del flujo de salida
Se ha observado una evidente relacin entre la obstruccin del flujo de salida y una mayor
incidencia de Endometriosis. Anomalas tales como el himen imperforado, estenosis o atresia
cervical, cuernos uterinos rudimentarios no comunicados, as como agenesia o tabique vaginal.
Todas producen un volumen de menstruacin retrgrada mayor de la que aparece en las
pacientes sin obstruccin.
De esta manera se comprende la importancia del examen rutinario de los genitales de las
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nias prcticamente desde el nacimiento, as como en las adolescentes con cuadro severo de
dismenorrea y an en los casos de retrasos de la menarquia para pesquisar precozmente estas
anomalas.
Cuadro Clnico
El sntoma predominante en el orden clnico es el dolor, pero el cuadro puede ser ms
menos florido dependiendo de algunos factores como son: edad, localizacin y extensin de las
lesiones a otros rganos como recto y tero y presencia de adherencias.
Como se enunciaba anteriormente, la Endometriosis puede emerger en la adolescencia y es
clsica la imagen de la jovencita que es trada cada mes a los servicios de urgencias por dolor
intenso menstrual (algomenorrea), sudoracin, nuseas, vmitos y en ocasiones prdida de la
conciencia, aunque por supuesto este cuadro tiene varias gradaciones y la sintomatologa puede
ser moderada o leve.
La localizacin condicionar parte de los sntomas, e incluyen desde el sangramiento,
cuando se localiza en crvix o vagina, el dolor en las grandes siembras peritoneales o en los
peculiares casos extraplvicos, hasta manifestaciones espectaculares como hemoptisis cclica
en la localizacin pulmonar.
Al examen fsico los hallazgos pueden variar, inclusive puede no encontrarse evidencia
alguna, o bien observarse a simple vista lesiones ubicadas externamente, por ejemplo en la
vulva, perin, ombligo, cicatrices quirrgicas y en vagina, crvix, etc..
E1 tacto vaginal puede demostrar tero fijo, en retroversin o detectar lesiones ubicadas en
el fondo del saco de Douglas.
En resumen, se debe pensar en la endometriosis cuando:
. A pesar del tratamiento especfico se mantenga la algomenorrea.
. Ante dolores intermitentes de tipo agudo sin causa aparente.
. Cuando al examen se encuentra el tero en retroversoflexin fijo, doloroso a la movilizacin.
. Douglas doloroso o nodular al tacto.
La laparoscopa es, con mucho, el medio diagnstico ms importante que debe siempre
acompaarse de biopsia para confirmacin histolgica.
Igualmente, la ecografa permite detectar una serie de imgenes sugestivas de endometriosis
o permite hacer el diagnstico diferencial de otras causas de dolor plvico.
Por ltimo, la resonancia magntica nuclear, aunque no siempre disponible, puede ser
utilizada cuando el caso lo amerite.
Tratamiento
E1 tratamiento puede dividirse en:
. Quirrgico
. Mdico
Del tratamiento quirrgico slo sealaremos que generalmente se realiza cuando est comprometida la fertilidad, lo cual en la adolescencia no es prioritario. No obstante y dada la
importancia que se confiere en la etiopatogenia a las entidades que obstruyen el flujo de salida,
la ciruga correctora de las mismas adquiere categora preventiva.
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Para el tratamiento mdico existe una variedad de opciones teraputicas, enumeradas a continuacin:
1. Expectante
2. Analgsica
3. Anticoncepcin oral
4. Progestgenos continuados
5. Acetato de Cyproterona
6. RU-486
7. Gestrinona
8. Danazol
9. Anlogos de Gn RH
Por lo general en los casos con sintomatologa ligera, lesiones pequeas o con perspectivas
prximas de procreacin, se puede tomar una conducta expectante o tratamiento analgsico. El uso
de las tabletas anticonceptivas debe estimularse, aunque an no esta bien demostrada su efectividad,
pues reporta los beneficios suplementarios de anticoncepcin y control de los trastornos menstruales
frecuentes en la adolescencia. E1 medicamento especfico de ms amplio uso es el Danazol con muy
buena tasa de resultados teraputicos. Lo ms modernamente usado son los anlogos de la Gn RH,
pero su alto costo imposibilita por el momento su generalizacin.
La recomendacin principal para los mdicos de familia es estar atentos a la aparicin de
sntomas sugestivos de endometriosis en las adolescentes que atiende, de los cuales, el ms
frecuente es la dismenorrea severa. Otro elemento de vital importancia en el trabajo preventivo
de la Endometriosis es pesquisar en la poblacin de nias y adolescentes perimenrquicas las
obstrucciones del flujo de salida de la menstruacin, como son el himen imperforado y los
tabiques vaginales. Estas pacientes deben ser interconsultadas con el Ginecobstetra del Grupo
Bsico de Trabajo, quien podr decidir su remisin a la consulta de Ginecologa Infanto/
Juvenil correspondiente.
Finalmente, es necesario recordar que la Endometriosis es una de las principales causas de
lnfertilidad en la mujer que provoca adems afectacin importante en su vida sexual y social;
solamente la identificacin y tratamiento en la adolescencia podr preservar la Salud
Reproductiva.
I) Tumores ginecolgicos
Introduccin
Los tumores ginecolgicos tienen una baja incidencia durante la adolescencia siendo las
neoplasias malignas afortunadamente an menos frecuentes. No obstante se han reportado a estas
edades todas las variantes tumorales presentes en la mujer adulta, por lo cual es importante tener
siempre presente esta inquietante posibilidad. Por otra parte el diagnstico en ocasiones se torna
difcil y con frecuencia es tardo, no siendo rara la comisin de errores que conllevan la toma de
conductas excesivas o innecesarias.
Es igualmente importante conocer las pruebas o medios diagnsticos a nuestro alcance para el
estudio de estos tumores, as como manejar la interpretacin de los resultados que permitir la
asuncin no de medidas teraputicas.
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Tumores de Vulva y Vagina

Estos tumores son poco frecuentes durante la adolescencia, pero cuando aparecen revisten importancia, pues algunos son de naturaleza maligna. Por lo general los tumores de vulva, al asentar en los
genitales externos son detectados ms precozmente que los tumores de vagina.
Benignos
Quistes de Retencin
Hidrocele (Quiste de Nuck)
Fibroma
Lipoma
Hemangioma
Tumores de Vulva
Malignos
Carcinoma
Sarcoma
Otros
Los quistes de retencin obedecen a la obstruccin del orificio de salida de las glndulas anexas
de la vulva (Sebceas, Vestibulares Mayores de Bartholino y Vestibulares Menores Parauretrales (De
Skene). Son ms frecuentes los Quistes de Bartholino, los que casi siempre representan la fase crnica
de un abceso de las antes mencionadas glndulas.
E1 hidrocele o quiste de Nuck, se origina por dilatacin de la prolongacin del peritoneo que
acompaa al ligamento redondo hasta su insercin terminal en los labios mayores y su contenido es
un liquido incoloro.
Los fibromas y lipomas son tumores constituidos por tejido conjuntivo y graso respectivamente. En
algunos casos puede encontrarse la asociaci6n de ambos tejidos en un mismo tumor originando un
fibrolipoma.
E1 Hemangioma es un tumor originado por el crecimiento anmalo de vasos sanguneos situados
en el tegumento cutneo mucoso de la vulva, tienen coloracin rojo-violcea y se clasifican en
hemangioma plano (de extensin variada) y hemangioma cavernoso (de forma nodular).
E1 Carcinoma de Vulva constituye una excepcin durante la adolescencia, por lo que no incluiremos su descripcin, el Sarcoma es tambin infrecuente pero tiene una incidencia algo mayor,
por lo general se presenta como un tumor slido situado en uno de los labios mayores, con implantacin ssil, clnicamente es similar al fibroma, por lo que debe realizarse siempre exresis quirrgica
y estudio anatomopatolgico para diferenciarlos.
Entre los otros tumores Malignos de Vulva podemos mencionar:
Melanoma Maligno
. Neuroendocrinoma
. Teratoma
Diagnstico
La aparicin de cualquier tumoracin en la vulva es detectada fcilmente, sobre todo en las
adolescentes. Los quistes de retencin se presentan de forma abombada, consistencia blanda, en el
caso de los Quistes de Bartholino existe el antecedente de procesos inflamatorios.
Los quistes de Nuck, de consistencia qustica, se manifiestan como un aumento de volumen de alguno de los labios menores, los fibromas y lipomas son tumores generalmente
pediculados, redondeados y de consistencia firme. E1 hemangioma plano se presenta como
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una mancha de color rojo violceo de extensin variable, el cavernoso o nodular generalmente es pequeo, pero puede en ocasiones ser grande con implantacin profunda y tener
tendencia al sangramiento cuando sufre traumatismos.
El carcinoma de vulva se presenta como un abombamiento en la vulva, de consistencia
dura, que en ocasiones puede ulcerarse, y se confunde con frecuencia con el sarcoma que se
presenta con similares caractersticas.
Todos los tumores de la vulva con excepcin de los Quistes de Retencin, Quiste de Nuck
y Hemangiomas, deben ser diagnosticados mediante biopsia y estudio anatomopatolgico.
Tratamiento
Ante toda adolescente que acuda al Consultorio del Mdico de Familia por presentar u n
tumor vulvar, se debe proceder a la realizacin de un examen fsico completo para establecer
un diagnstico presuntivo, e interconsultar con el Ginecobstetra del Grupo Bsico de Trabajo, que decidir la conducta a seguir.
En los Quistes de Retencin, Fibromas y Lipomas se recomienda la exresis quirrgica de
las masas tumorales siempre que sea posible. Los Hidroceles o Quistes de Nuck se tratan
mediante punciones en las que se debe confirmar el contenido liquido e incoloro y si hay
recidivas debe hacerse reseccin quirrgica. En los hemangiomas se recomienda conducta
expectante, solo se realiza reseccin cuando presentan crecimiento exoftico o sangran al
contacto.
En el caso de Carcinomas, Sarcomas y otros tumores malignos el abordaje teraputico
debe realizarse por un equipo multidisciplinario con la participacin siempre de un
Radioterapeuta y Quimioterapeuta.
Benignos
Quistes Mesonfricos (Gartner)
Adenosis
Tumores de Vagina
Malignos
Rabdomiosarcoma (Sarcoma Botrioide)
Adenocarcinoma de Clulas Claras
Los Quistes Mesonfricos (Gartner), como indica su nombre, tienen origen en los restos
embrionarios de los conductos mesonfricos, situados a la altura de los fondos de saco
vaginales y a lo largo de las paredes anterior y posterior de sta. La adenosis es consecuencia
de la proliferacin del tejido glandular, aparecen pequeas formaciones qusticas en la
submucosa vaginal, admitindose que el tejido neoplsico es de origen paramesonfrico, con
clulas similares a la del epitelio endocervical.
El Rabdomiosarcoma Sarcoma Botrioide es ms frecuente en las nias, apareciendo
excepcionalmente durante la adolescencia, se considera un tumor mesodrmico mixto, derivado de tejido semejante al estroma endometrial y se presenta como masa rojo vinosa que
recuerda un racimo de uvas que en ocasiones protuye por el introito vaginal.
El Adenocarcinoma de Clulas Claras es un tumor que aparece en la vagina generalmente
durante la adolescencia tarda (18~20 aos), se relaciona al antecedente de ingestin de
estilbestrol durante la gestacin, su frecuencia ha disminuido notoriamente al proscribirse la
administracin de este medicamento a las embarazadas.
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Diagnstico
Los quistes de Gartner producen un abombamiento en las paredes vaginales, con
consistencia qustica, cuando tienen grandes dimensiones pueden protuir por el Vestbulo
Vaginal.
La adenosis se presenta como lesiones en las paredes vaginales de crecimiento infiltrativo
o exoftico manifestndose como ulceraciones o plipos.
E1 Sarcoma Botroide como hemos mencionado es propio de la infancia y excepcionalmente aparece durante la adolescencia; se caracteriza por una masa polipoide con origen
en el exocrvix fondos de sacos vaginales, es exoltica y sangra con facilidad, puede
protuir por el introito, es de color rojo vinoso y recuerda un racimo de ovas. E1 Carcinoma
de Clulas Claras tiene una morfologa similar a la adenosis.
Tumores de Utero
Los tumores de tero constituyen una rareza durante la adolescencia, por lo que no se
abordarn en esta publicacin.
Tumores de Ovario
Los teratomas ocupan el primer lugar entre las neoplasias de ovario diagnosticadas
durante la adolescencia. Generalmente se manifiestan como tumoraciones qusticas y benignas, constituyendo el llamado Quiste Dermoide. Pueden encontrarse tambin, pero con
menor frecuencia, los Cistoadenomas Serosos, Pseudomucinosos y los Cistoadenocarcinomas,
los que son ligeramente ms frecuentes durante la adolescencia.
Los Disgerminomas son el equivalente al Seminoma Testicular del Varn y aparecen
fundamentalmente durante la segunda tercera dcada de la vida; sin embargo se reporta
que hasta un 7% puede encontrarse en edades infanto juveniles.
Los quistes endometrisicos en la adolescencia han adquirido recientemente particular relevancia, a la luz de los conceptos actuales sobre esta entidad (ver Endometriosis y
Adolescencia), por lo que deben ser considerado. Es de destacar que, a pesar de 1a escasa
frecuencia de notificacin, durante la adolescencia pueden encontrarse todos los tipos d
tumoraciones ovricas que aparecen en la mujer adulta.
Cuadro Clnico
La gran mayora de los tumores ovricos son asintomticos, lo cual retarda y dificulta
el diagnstico. En ocasiones, el debut puede asumir las proporciones de un cuadro de
abdomen agudo quirrgico, sobre todo en los casos complicados con la torsin del tumor.
Cuando esto sucede, la sintomatologa es confusa y puede aparecer con frecuencia, adems
del intenso cuadro doloroso, naseas y/ vmitos, semejando una apendicitis. Si existe
antecedente de amenorrea u otro tipo de trastorno menstrual y sobre todo cuando la
adolescente ya ha iniciado relaciones sexuales, es obligado el diagnstico diferencial con
un embarazo ectpico.
En la gran mayora de los casos el diagnstico de la masa ovrica aparece como un
hallazgo durante el transcurso de un examen fsico rutinario. Generalmente se detecta una
masa tumoral en el abdomen inferior, mvil y frecuentemente indolora, que puede o no
acompaarse de antecedentes de trastornos menstruales, sensacin de pesantez en bajo
vientre y en algunas ocasiones distensin abdominal, cuando esta ltima aparece deber
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pensarse siempre en la posibilidad de la rotura de un quiste.

Los tumores funcionantes adems de la mesa ovrica palpable se acompaan de signos
perifricos de hiperestimulacin hormonal, estos signos estarn en dependencia de la
variedad histolgica del tumor, detectndose en ocasiones por dichos signos, incluso antes
de encontrarse masa ovrica alguna.
Diagnstico
La ultrasonografa plvica se encuentra entre las investigaciones principales para el
diagnstico de las tumoraciones ovricas, su inocuidad, bajo costo y capacidad de resolucin la hace insustituible, sobre todo en el diagnstico diferencial de las masas plvicas.
La laparoscopa se utiliza como complemento de la ultrasonografa, con vistas a llegar
a un diagnstico de certeza, tiene la ventaja adicional de permitir tomar muestras para
biopsia, as como realizar evaluacin evolutiva antes y despus de establecida una teraputica.
Dada la relativamente elevada frecuencia de los quistes dermoides durante la adolescencia, el examen radiolgico (Rx de Abdomen Simple) resulta de utilidad, pues en estos
casos permite evidenciar zonas de calcificacin, as como presencia de huesos y dientes
que son caractersticos de esta tumoracin. Tambin algunos exmenes contrastados resultan de utilidad para demostrar compresin de las vas urinarias digestivas en ciertos y
determinados casos.
Cuando se sospecha la utilidad de un tumor funcionante se debe indicar dosificaciones
hormonales, como 17 -ceto-esteroides, e incluso pruebas cromosmicas o careotipos para
auxilio en el diagnstico diferencial.
Por ltimo, enfatizamos la utilidad de las tcnicas imagenolgicas sofisticadas desarrolladas en los ltimos aos para el diagnstico y clasificacin de estas tumoraciones, siendo
la topografa axial computarizada y la resonancia magntica cuando estn disponibles de
gran valor. No puede olvidarse la anamnesis exhaustiva y el examen fsico cuidadoso, que
no pueden ser sustituidos por ningn tipo de prueba diagnstica.
Tratamiento
La conducta a seguir salvo muy raras excepciones es la exresis del tumor. La tcnica a
emplear estar en dependencia de su localizacin y tipo histlogo, as como del estadio y
caractersticas generales de la paciente. En el caso de tumores malignos debe complementarse la reseccin del tumor con tratamiento por radiaciones, citostticos u otra variante
de quimioterapia, siempre en dependencia de sus caractersticas.
Prrafo aparte merece el manejo de las masas qusticas ovricas en la perimenarquia,
en estos casos se debe tomar siempre una conducta conservadora, pues en no pocas
ocasiones el intervencionismo ha sido responsable de castraciones injustificadas que han
trado como consecuencia la afectacin permanente de la Salud Reproductiva e Integral de
estas pacientes.
Finalmente queremos enfatizar que con el avance y desarrollo de la ciruga endoscpica
o de mnimo acceso se han abierto nuevas perspectivas, tanto en el diagnstico como en el
abordaje teraputico de estas entidades. Su bajo costo y poca invasividad hacen de este
proceder un recurso de inestimable valor en el estudio y tratamiento de estas entidades.
-229-
J) Afecciones del crvix uterino

Patologa Cervical en la Adolescencia
Lesiones Intraepiteliales del Crvix
La prevalencia de las anormalidades citolgicas en la adolescencia ha aumentado en los
ltimos20 aos. Rosenthal y Col hallaron una tasa de 2% en 1973, Roge en 1991 revel un 18 %
de anormalidades citolgicas.
Factores de Riesgo:
En las anormalidades citolgicas hay dos factores de riesgo aceptados:
1. Edad de iniciacin de las relaciones sexuales (antes de los 16 a 18 aos).
2. Parejas sexuales mltiples.
De los dos, la edad del primer coito parece ser el ms importante; se piensa que est
relacionado con los cambios biolgicos que ocurren en el cuello durante la pubertad revelando
la inmadurez fisiolgica de la zona de transformacin donde se origina la neoplasia. Las adolescentes tienen un predominio de clulas metaplsicas y endocervicales sobre el ectocrvix, lo
cual lo hace especialmente vulnerable al papiloma virus humano y otros agentes de enfermedades de transmisin sexual.
El hbito de fumar como factor de riesgo es relativo en la adolescencia, pues requiere de un
periodo de latencia. Ocurre igual con la anticoncepcin oral, ya que su relacin se observa en
usuarias de 5 a 7 aos.
La evolucin de la NIC, va probablemente ligada al poder mutgeno del factor carcingeno,
a la resistencia inmunolgica del individuo y a su predisposicin gentica.
Agentes Etiolgicos:
La primera evidencia del vnculo entre los VPH de alto riesgo y el cncer cervica1 fue la
frecuente deteccin del DNA del VPH en las clulas tumorales obtenidas por biopsias y analizadas por hibridacin molecular.
En la actualidad se han demostrado 30 tipos de VPH que se encuentran involucrados en las
lesiones mucosas, demostrndose alto riesgo oncognico en el tracto genital, particularmente
en el crvix uterino, de los tipos 16, 18 y 31.
La presencia de factores de riesgo bien definidos, sexuales, tabaquismo, anticonceptivos,
participacin de otros virus, desnutricin y relacin con deficiencias inmunolgicas; parecen
condicionar la presencia de DNA viral en clulas cevicales normales, infecciones latentes y su
transformacin en lesiones premalignas.
Las infecciones latentes son bastante frecuentes en la poblacin, hallndose una tasa de
prevalencia entre 51-38% en adolescentes estudiadas. Hay tambin un estado intermedio,
que se denomina infeccin subclnica que slo puede detectarse con cido actico y el
colposcopio. Son infecciones aproximadamente 50% de los condilomas benignos, 30% de
las displasias leves y 20% de las displasias moderadas. Las lesiones de mayor grado no
producen partculas de VPH.
De 7 al l 5 por ciento de los crvix normales de mujeres sexualmente activas alojarn
infecciones latentes, de las cuales 50% desarrollarn displasias cervicales en el plazo de 2 aos,
si tales lesiones son causadas por virus de alto riesgo como el HPV 16 y el 18.
-230-
Diagnstico:
El diagnstico en patologa cervical se basa en tres elementos, que comprenden a la citologa
orgnica, la colposcopa y el estudio histolgico.
Citologa: (en adolescentes con indicacin precisa)
Sin tacto previo, sin lavados, vulos ni relaciones sexuales por 48 horas previas se efecta la toma
exocervical previa colocacin de speculum.
Todos los sistemas de clasificacin que evalan las lesiones cervicales se basan en el concepto de
continium creciente de atipia citolgica inicindose en las capas parabasales y extendindose a las
clulas superficiales. En Cuba la clasificacin vigente es la recomendada por la OMS.
. NIC I ____ Displasia Leve
. NICII ____ Displasia Moderada
. NIC III ____ Displasia Grave
.
____Carcinoma in Situ
Pautas a cumplir por el Mdico de Familia
1. Realizar examen ginecolgico completo a toda adolescente que haya iniciado actividad sexual,
independientemente del motivo de consulta.
2. Tener presente los factores de riesgo de NIC (precocidad y promiscuidad sexual).
3. Visualizacin del crvix previa colocacin de espculo y adecuada fuente de luz, realizacin del
test de Schiller.
4. Interconsultar con el Ginecobstetra del Grupo Bsico de Trabajo a aquellas pacientes con lesiones
macroscpicas en crvix, test de Schiller positivo (reas iodo negativas) y aquellas con cervicitis
recidivante.
Indicaciones de la Citologa Orgnica en la Adolescencia.
1. La indicacin de una citologa orgnica durante la adolescencia debe realizarse nicamente ante
la evidencia clnica de una lesin o enfermedad en el crvix y nunca de forma rutinaria o como
pesquisaje.
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III) Afecciones genitales

en el varn
Dr. Javier Rivero
Introduccin
La atencin al varn desde su nacimiento, su crecimiento y desarrollo hasta la edad juvenil,
constituye un pilar importante en el trabajo del equipo de salud. Las afecciones congnitas, las
enfermedades Infecciosas, as como las de trasmisin sexual entre otras, son algunos de los problemas
que ms afectan en el adecuado desarrollo de su actividad sexual futura. Por tal motivo debemos
esclarecer algunos elementos conductas y teraputicas a seguir ante estos problemas de salud.
- Anomalas congnitas:
Diferenciacin sexual:
1- Trastornos de la diferenciacin sexual
- Disgenesia de los tbulos seminferos ( Sndrome de Klinefelter)
- Disgenesia gonadal de formas completas e Incompletas de XY
- Hermafroditismo verdadero.
2- Seudo-hermafroditismo:
- Falta de respuesta testicular a la HCG, y LH ( agenesia o hipoplasia de las clulas de Leydig)
- Errores de la biosntesis de testosterona
- Variante de hiperplasia suprarrenal congnita.
- Defectos enzimticos que afectan la biosntesis de testosterona en los testculos
3-Defectos de los tejidos dependientes de los andrgenos.
- Resistencia de rgano terminal a las hormonas andrognicas.
-233-
- Sndrome de Reifestein.
- Resistencia a los andrgenos en varones fenotpicamente normales.
4- Seudo-hermafroditismo disgensico gonadal con falta de cromatina X (XO/XY; XYP).
- Forma incompleta de disgenesia gonadal XY.
- Asociada a enfermedades degenerativas renales (Sindrome del Tumor de Wilms, Aniridia,
Gonadoblastoma y retraso mental, Sndrome de Drash).
- Testculos desaparecidos (Regresin testicular embrionaria, Agonadismo XY, Agenesia gonadal
XY, Testculos rudimentarios, Anorquia).
5- Sndrome de persistencia de los conductos de Mller .
6- Otras alteraciones:
- Genitales externos ambiguos con anomalas congnitas mltiples.
Diagnstico:
Definir en el momento del nacimiento los elementos sexuales que sean posibles establecer.
Si existen dudas por las caractersticas externas de los genitales, se deber enviar a la consulta de
Endocrinologa, para iniciar el algoritmo de estudio para su diagnstico.
Otras entidades debern ser estudiadas en la medida en que se desarrolle el curso normal del
crecimiento del lactante, pre-escolar y adolescente.
Tratamiento:
La conducta ideal ante cada caso, ser el adecuado diagnstico, para de esta forma encaminar la
teraputica segura. La asignacin del sexo de crianza, la identidad de gnero se lograr con las
medidas quirrgicas, hormonales y psicolgicas.
La actividad quirrgica sobre los genitales se deber encaminar ante de los 6 a 12 meses de edad,
otros casos donde el diagnstico se hace en edades ms tardas, tambin se hace necesario tomar esta
lnea, en ocasiones pre o postpuberales.
La teraputica hormonal se administrar en correspondencia al diagnstico y decisiones tomadas, para de esta forma lograr un desarrollo fenotpico y psicolgico adecuado.
Cobra singular importancia la atencin que se le debe brindar a los padres de estos pacientes, as
como la orientacin de su conducta y manejo del problema de salud de su hijo. La atencin
psicolgica, la definicin clara del sexo de crianza, las medidas a tomar en cada momento permitirn
que el nio, dentro de su problema de salud, se desarrolle acorde a los principios y conductas
adecuadas.
Anomalas del pene:
-AGENESIA: Su diagnstico nos obliga a transformar al sexo femenino, realizando castracin y
vaginoplastia combinada con tratamiento estrognico a medida que el nio desarrolle.
- MEGALOPENE: Se ve asociada a la hiperproduccin de testosterona, por lo que se hace
necesario diagnosticar la causa y tratarla, entre otras: Tumores de clulas intersticiales del testculo,
hiperplasia o tumores de la corteza suprarrenal. Su tratamiento ser encaminado a la correccin del
problema.
- MICROPENE: Se le atribuye su causa a la deficiencia de testosterona lo cual provoca poco
crecimiento de los rganos dependientes de esta hormona. Su seguimiento segn las tablas
establecidas por edad, longitud del pene y dimetro de los testculos, permitirn al mdico evaluar
su crecimiento, para de esta forma tomar las medidas correspondientes. La administracin de
-234-
testosterona, con previo estudio del sistema endocrino por el especialista ser la teraputica a
seguir.
Anomalas de la uretra:
- HIPOSPADIAS: Se produce un dficit en el cierre de la cara ventral de la uretra, lo cual
ocasiona la presencia del meato uretral en posiciones fuera del glande ( balnica, peneana: anterior, media y posterior, en el ngulo penoescrotal, escrotal y perineal). Es importante sealar que en
estos pacientes los elementos para definir el seudohermafrotidismo, debern estar presentes por la
gran frecuencia de errores en su diagnstico.
Su diagnstico se hace en el momento del nacimiento. Su terapia estar encaminada en primer
orden a resolver la cuerda tendinosa (si existe), la cual es la responsable de la curvatura y el no
crecimiento del pene segn la edad del varn. En un segundo tiempo se tratar de llevar el meato
uretral lo ms prximo al glande en su posicin ideal, as como fabricar un conducto uretral que
permita el paso de la orina y garantice que en un futuro, el semen pueda ser depositado adecuadamente en el interior de la vagina. En mltiples casos se hace necesario realizar varios tiempos
quirrgicos para lograr un resultado satisfactorio, no obstante de igual forma se puede resolver el
problema en un mismo tiempo. Se recomienda la reseccin de la cuerda lo mas temprano posible
sin la eliminacin de la piel del prepucio, la cual nos permitir trabajar posteriormente en la
elaboracin del trayecto uretral. De ser posible realizar dichas operaciones posteriores al ao de
vida.
-EPISPADIAS: Es el dficit del cierre de la cara dorsal de la uretra provocando una hendidura
dorsal del pene, que puede estar en relacin con alteraciones del esfnter vescal y/o dficit del
cierre de la pared anterior del abdomen ( extrofia vesical).
Su diagnstico se realiza en el momento del nacimiento. Su tratamiento estar basado en:
Cierre de la uretra con el principio de llevar el meato uretral lo ms distal posible.
Cierre con reparacin del esfnter vesical.
Cierre con reparacin del esfnter vesical, la vejiga y la pared anterior del abdomen.
-DUPLICIDAD DE LA URETRA: Es muy rara y se recomienda la reseccin de la uretra anmala
y dejar una sola uretra completa.
-ESTRECHEZ URETRAL: Sus dos sitios ms comunes son en la fosa Navicular y en la uretra
membranosa. Su diagnstico se realiza con el antecedente de gran esfuerzo para la miccin, globo
vesical, sepsis urinaria, hidronefrosis y urgencia miccional. La utilizacin de estudios contrastados
del Tractus Urinario Inferior (TUI), demuestran el sitio de la estrechez. Su tratamiento estar
basado en garantizar la permeabilidad de la uretra, lo cual se puede lograr con: dilataciones bajo
anestesia, uretrotoma interna, en los casos rebeldes y/o recidivantes se har necesario la reparacin
quirrgica abierta.
- VALVAS URETRALES POSTERIORES: Son la causa ms frecuente de obstruccin urinaria en el
recin nacido y lactante. Su localizacin es en la uretra prosttica distal.
Los nios pueden presentar sntomas leves, moderados o severos de obstruccin urinaria baja,
goteo miccional, chorro intermitente, sepsis urinaria a repeticin, masa palpable abdominal que
puede corresponder a hidronefrosis y en hipogastrio a globo vesical. La hiperazoemia, anemia y
orinas infestadas son los datos ms comunes en los exmenes de laboratorio.
La hidronefrosis, el gran residuo vesical, la dilatacin de las vas urinarias bajas, as como el
-235-
reflujo asociado, son los elementos demostrados en los estudios contrastados que se le realizan a
estos pacientes. De igual forma ya el ultrasonido prenatal nos da informaciones sobre el estado de
los riones del feto, lo cual nos permite preparar las condiciones necesarias para el futuro recin
nacido.
La destruccin de la valva es la solucin definitiva, as como las medidas con el Tractus Urinario
Superior de ser necesarias se realizarn en correspondencia al grado de obstruccin y afectacin.
-VALVAS DE URETRA ANTERIOR: Son muy poco frecuentes.
Anomalas del prepucio:
FIMOSIS: Es la imposibilidad de descubrir el glande en su totalidad.
Por esta causa se produce una gran concentracin de secrecin balnica que contribuye a la
infeccin. Si en el momento adecuado el mdico de la Familia realiza la dilatacin del prepucio, as
como garantiza la orientacin y adiestramiento de los padres, esto nos permitir un adecuado
manejo del pene evitando la formacin del anillo fimtico el cual es el responsable de esta entidad.
En los casos que no se pueda realizar la dilatacin adecuada deber resolverse con la reseccin del
prepucio ( circuncisin ). La operacin en nios siempre requiere de anestesia general, por la que
se deber tener en cuenta los riesgos y evaluar casusticamente cada caso. Debe ser operado cuando
existen signos de sepsis a repeticin o cuando ha existido episodios de parafmosis. De no ser as se
esperar a la edad de la adolescencia en que pueda realizarla con anestesia local.
- PREPUCIO REDUNDANTE: Es el exceso de piel que cubre el glande. Su tratamiento es
quirrgico cuando molesta en la actividad sexual, as como si existen sepsis localizadas.
Anomalas testiculares:
- AGENESIA TESTICULAR: Su frecuencia es muy baja y ms an de forma bilateral. Su presencia
est asociada a otras malformaciones y problemas endocrinos ya descritos.
- ECTOPIA TESTICULAR Y CRIPTORQUIDIA: Durante el descenso de los testculos la toma de
vas anormales corresponden a las ectopias. Su no descenso total es una criptorquidia.
Las ectopias ms frecuentes son: inguinal superficial, perineal, femoral, transverso, plvico,
entre otras.
Como etiologa se habla de la ausencia o anomalas del Gubernaculum Testi; a un defecto
gonadal intrnseco que hace al testculo insensible a los gonadotropinas y la de falta de gonadotropina
materna.
Su localizacin fuera de la bolsa escrotal hace el diagnstico, de existir una atrofia del hemiescroto
correspondiente esto habla a favor de una ectopia.
De no detectarlo en las zonas ms frecuentes se podrn utilizar medios de diagnstico para su
localizacin como son:
Laboratorio: La determinacin de los 17 cetstosteroides urinarios, gonadotropina y testosterona
srica, as como la prueba de la gonadotropina corinica humana (HCG), en caso de ser
bilateral
Rx: Estudios como la flebografa selectiva y el TAC permitirn identificar su localizacin. La
ultrasonografa es muy til en zonas inguinales as como la resonancia magntica reporta un
elevado ndice de xitos en aquellos que no son palpables.
Se hace necesario el diagnstico diferencial con el testculo migratorio, el cual en un alto
porciento de pacientes no necesita tratamiento.
-236-
Su tratamiento est dirigido a llevar el rgano a su posicin . Cuando se trata de una

criptorquidea se recomienda teraputica hormonal antes de la quirrgica, recomendando su
utilizacin en edades tempranas ( antes de los 5 aos). De no lograr el descenso del testculo y
en los casos de ectopia, ser necesario la actividad quirrgica para su colocacin junto con las
estructuras vasculares en su posicin.
Todas estas medidas se realizan para lograr un rgano totalmente funcionable se conoce
que la temperatura a que son sometidos fuera de la cavidad escrotal no son adecuadas y
producen dao en sus funciones. Las anomalas que se producen en su crecimiento, los problemas de la vascularizacin y la relacin con la incidencia de tumores testiculares son elementos
que nos hace tomar medidas enrgicas en estos pacientes.
Anomalas del epiddimo:
- AGENESIA: Muy rara.
- MALA COLOCACION: Se observa fundamentalmente en cara anterior.
- NO FUSION CON EL TESTICULO.
Todas ellas no permitirn la funcin especfica de almacenaje y maduracin de los
espermatozoides.
Anomalas del cordn espermtico:
-OBSTRUCCION DEL CONDUCTO: No permite el paso de los espermatozoides a las vesculas
seminales. Su diagnstico se realiza con la deferentografa y su solucin es quirrgica con
resultados poco favorables.
Enfermedades infecciosas que afectan

la reproduccin del varn
Infecciones especificas:
1- Uretritis gonoccica:
Se trata de una de las enfermedades de transmisin sexual ms frecuentes en el varn; su
alta frecuencia en jvenes, en pacientes con vida sexual no estable y no protegidas provocan su
alta morbilidad.
Posterior a un contacto sexual infestante se inician los sntomas y signos entre los 48 y 72
horas caracterizados por: prurito uretral, secrecin uretral de color amarillo verdoso, edema y
eritema del meato uretral.
Estos elementos hacen que un alto porciento asista inmediatamente al facultativo, el cual
deber examinar al paciente, observar la secrecin e indicar estudios bacteriolgicos de la
misma.
El exudado uretral con cultivo ser el estudio de eleccin para su diagnstico, el cual se
deber tomar a 4 horas de la ltima miccin y como preferencia antes de la matutina. La
presencia de Diplococos gran negativos intra y extracelulares confirma el diagnstico. Hay otros
elementos a sealar como son:
La uretritis se hace asintomtica luego de los tres meses.
Puede ser asintomtica en el 40 al 60 % de los pacientes.
-237-
Produce afeccin de la prstata y el epiddimo.

Puede afectar la orofaringe, conjuntivas oculares, ano y recto, de existir contacto con estas
reas.
Sus complicaciones fundamentales estn en:
Formacin de abscesos uretrales y prostticos.
Fibrosis ureteral.
Estrechez uretral.
Orquiepididimitis aguda con absceso y/o atrofia testicular.
Prostatitis aguda.
Su diseminacin provoca afecciones vasculares (petequias y pstulas), tenosinovitis, artritis, afeccin con derrame sinovial, hepatitis, miocarditis, endocarditis y menigitis.
Tratamiento:
Paralelamente a la notificacin de la enfermedad, debe iniciarse el tratamiento que se
establece en el Programa Nacional para la Prevencin y Control de las E.T.S.
Infecciones inespecficas y de transmisin sexual

Uretritis no gonoccica:
Su morbilidad es alta, afecta a casi el 50% de los pacientes con secrecin uretral, se seala
como un sndrome con diversas causas microbianas.
Su exponente fundamental es la CLAMYDIA TRACHOMATIS, bacteria pequea y parasitaria
intracelular del epitelio cilndrico.
Existen dos especies:
- Clamydia Psittaci que produce la Psitacosis.
- Clamydia Trachomatis: Se conocen 15 serotipos.
Los ms frecuentes son:
A y B los que producen el Tracoma Endmico que provoca la ceguera.
D y K los ms frecuentes en las vas urinarias y genitales.
L1 y L3 responsables del Linfogranuloma venreo.
Su incidencia es del 25 al 60% en las uretritis no gonoccicas, asociadas a estas en el 4 al
35% y hasta el 7% en pacientes asintomticos u otras enfermedades de transmisin sexual.
El UREAPLASMA UREALYTICUM se reporta en el 20-50% de las uretritis inespecficas, estas
responden mal a las sulfamidas, pero bien a los aminociclitoles ( Espectinomicina ), es frecuente verla en aquellas uretritis que no responden a la Tetraciclina.
Otras uretritis (20-30%) son negativas a los tres grmenes, algunos responden a la
antibioticoterapia pero es comn que haya persistencia y recurrencia de la enfermedad.
Por las caractersticas clnicas de la secrecin no es posible establecer el diagnstico. Una
secrecin trasparente, con perodo de incubacin de 7 a 21 das, que puede ser escasa o
moderada y en ocasiones estar ausente y solo referir molestia uretral, son los elementos que nos
hace sospechar la enfermedad.
Para realizar su diagnstico, lo primero es descartar la Neiseria G. De igual forma se
necesita una toma de muestra posterior a 4 horas de la ltima miccin, preferentemente antes
-238-
de la matutina, realizando un raspado de la uretra de un rea aproximada de 2-4cm con el

instrumental adecuado. Esta muestra se cultivar por 72 horas ya que la C: Trachomatis por ser
un parsito intracelular del epitelio cilndrico, necesita de un tiempo y condiciones para su
deteccin. Sus resultados as como estudios de anticuerpos monoclonales: servirn de guas
para el tratamiento y comprobacin de la infeccin.
Tratamiento
Actualmente adems de su difcil diagnstico por los medios que se deben utilizar por los
laboratorios, su tratamiento es complejo en la medida o respuesta de los cultivos con la
especificidad de grmenes y su sensibilidad a los medicamentos.
El tratamiento inicial se recomienda con DOXICICLINA I00mg 2v/dia por 7 das; Eritromicina
(25-50 mg x Kg x da) 500mg 4v/dia por 7 das; Etilsuccinato de Eritromicina 800mg 4v/dia
por 7 das. En aquellos pacientes que persiste la infeccin se debern buscar infecciones
asociadas a otros grmenes (T. Vaginalis), reinfestacin y de no existir germen especfico
utilizar la Eritromicina a igual dosis por 14 das Recomendamos utilizar siempre los resultados
de los antibiograma.
Su no tratamiento provocar infecciones de las estructuras aledaas a los genitales como
son: epididimitis, se discute la afeccin sobre la prstata, proctitis en varones homosexuales y
sndrome de Reitier ( uretritis, conjuntivitis, artritis y lesiones mucocutneas). Nunca se puede
olvidar el tratamiemo a la pareja.
Tricomoniasis:
La presencia de este germen en el varn est asociada casi a un 100% a la transmisin por
va sexual, estudios realizados demuestran el alto % de relacin de varones enfermos y sus
parejas afectadas; por tal motivo se defiende cada da ms la teora de que el hombre es el
vehculo transmisor de la enfermedad.
La T. Vaginalis (dentro de las tres que afectan al hombre) puede ser asintomtica en el varn
o ser motivo de consulta por afeccin del glande y del prepucio (balanopostitis), infecciones
del epiddimo, asociados a uretritis, signos de prostatitis e infecciones altas y en raros casos
asociados a esterilidad.
Para llegar a su diagnstico ser necesario la toma de muestra del rea afectada si existen
secreciones uretrales, as como cultivos especficos para su diagnstico.
Tratamiento:
La mayor parte de los varones tratados son como respuesta al diagnstico en su pareja;
establecido este se contina aceptando como medicamento de eleccin el METRONIDAZOL
(25-50 mg x Kg x da) 2g por-24h por va oral y para la resistencia 500mg 2v/ por 7 das.
Sfilis primaria:
El diagnstico del TREPONEMA PALLIDUM en el varn, se hace mucho ms frecuente que
en la mujer. La presencia de lesin a nivel de los genitales (2-4s posterior al contacto infestante)
con caractersticas de lcera indolora, eritema, la cual puede asentar en cualquier parte de los
genitales, que evoluciona en el transcurso de 2 a 7 semanas, desde una pstula hasta la lcera
de base limpia y bordes endurados, en algunas lesiones tan pequeas que no provocan signos
o sntomas en el paciente, y que sin tratamiento desaparecen espontneamente; la adenopata
-239-
uni o bilateral en regiones inguinales o satlites debern encaminarnos a su diagnstico.

El raspado de la base de la lesin y su observacin en campo oscuro, o por tcnica de
anticuerpo fluorescente, nos permitir observar las ESPIROQUETAS. Los estudios serolgicos
(VDRL, observacin de anticuerpos fluorescentes de treponema, prueba de microhemaglutinacin
para anticuerpos para el treponema) nos permitirn tambin confirmar su diagnstico.
Se debe sealar que en ocasiones los estudios son negativos en las primeras tres semanas
luego de aparecer la lesin y a su vez en aquellos que los estudios son positivos, estos repetirn
sus resultados por largo tiempo.
Es importante sealar que hay que diferenciar esta enfermedad del chancroide, el
linfogranuloma venreo, el linfogranuloma inguinal, la balanitis, el carcinoma del pene,
la escabiosis infectada, la psoriasis, el liquen plano, la leucoplasia, la eritoplasia y las
infecciones por herpes virus. No obstante el primer diagnstico de cualquier lesin de los
genitales estar guiada al treponema pallidum.
Tratamiento:
Notificacin inmediata y tratamiento segn Programa Nacional de Prevencin y Control de
las I.T.S.
Chancroide:
Causado por el HAEMOPHILUS DUEREY, siendo un cofactor bien establecido para la transmisin del VIH y relacionado con la SFILIS Y EL VIRUS DEL HERPES GENITAL, su lesin fundamental es una ppula que aparece a unos das del contagio, continuado con la aparicin de
otras lceras dolorosas, de aspecto sucio, secrecin purulenta, de bordes planos, rugosos,
eritematosos que pueden afectar hasta la epidermis y tejido subcutneo vecino . Puede estar
asociado la cefalea, el malestar general y la fiebre.
Su diagnstico se realizar a travs de la observacin con frotis teido con Gram del H.
Duerey. La biopsia siempre es diagnstica.
Su tratamiento:
Eritromicina (25-50 mg x Kg x da) 500mg oral 4v/d x 7d.
Ceftriaxione 250mg IM monodosis.
Azitromicina Ig oraL monodosis.
Si existen infecciones asociadas se deber utilizar la Penicilina. Su pronstico es favorable
si es tratado adecuadamente, dejando cicatriz de la lesin una vez curada.
Linfogranuloma venereo:
Causado por la CLAMYDIA TRACHOMATIS Ll-L3. Se presenta como una lesin genital pasajera
seguida de linfoadenitis y tal vez estrechez rectal. La afeccin de los ganglios inguinales, su
adherencia, supuracin o la formacin de cavidades podr estar presente.
La presencia de una ppula 5- 21 das posterior del coito, puede ser tan pequea que no se
identifique por el paciente, los ganglios dolorosos suelen hacerse fluctuantes, puede estar
asociada la fiebre, escalofros, cefalea, dolores articulares, naseas, vmitos y exantema, son
entre otros los sntomas y signos de esta enfermedad.
Su diagnstico se realiza por el aspirado de un ganglio inguinal y su cultivo, demostrando el
germen causal. Otros estudios serolgicos ya reportados tambin nos ayudaran al diagnstico.
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Tratamiento.
DOXICICLINA 100mg oral 2v/d x 3s.
ERITROMICINA 500mg oral 4v/d x 3s.
Se recomienda la aspiracin de los ganglios fluctuantes, extirparse las cavidades y las
fstulas de drenaje. La estrechez rectal tal vez necesite de tratamiento quirrgico.
Dentro de las complicaciones ms importantes tenemos la ELEEANTIASIS Y LA ESTRECHEZ
RECTAL.
Granuloma inguinal:
Causado por el CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS, asociado a la KLEBSIELLA
PNEOMONIAE, su perodo de incubacin es de 2 a 3 meses.
Su primera lesin es una ppula que contina con lcera que sobresale del nivel de la piel,
base eritematosa y puede tener secreciones hemorrgicas, es firme, endurada y no sensible. La
tumefaccin inguinal o seudobubn es un proceso granulomatoso subcutneo, ms que una
linfoadenopata verdadera, su infeccin crnica provoca obstruccin linftica y elefantiasis.
Su diagnstico se realiza con la identificacin de los CUERPOS DE DONOVAN en los monocitos
en un frotis teido, en caso de dudas se hace biopsia. No se dispone de cultivos seguros para
este germen.
Tratamiento:
TETRACICLINA 500mg 4v/d hasta que cicatrice la lesin.
TRIMETROPIN-SULFAMETROXAZOL (40-80 mg x Kg x da) 2tb 4v/ igual.
Las compilaciones fundamentales estn asociadas a las infecciones secundarias las cuales
favorecen la formacin de lceras profundas, destruccin tisular, cavitaciones y fmosis. Un
cambio en los hbitos de la defecacin sugieren pensar en la estrechez rectal..
Herpes genital:
En estos momentos es la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente en nuestra
consulta, su alta morbilidad y la falta de tratamiento curativo, as como la posibilidad de hacer
diagnstico real dificulta su manejo.
En su gran mayora se deben al virus tipo 2 y los tipo I a las lesiones bucales. Su contagio
tiene riesgo incluso cuando la infeccin es asintomtica.
Su primer episodio es muy intenso, con perodos de incubacin de 2 a 10 das del contacto.
La presencia de una vescula o varias, agrupadas en una base eritematosa, con hipersensibilidad
al tacto, su ruptura provoca derrame del liquido altamente infectante quedando una lcera que
cicatrizar a los 7-10 das sin dejar cicatriz. Las lesiones pueden afectar la piel del pene,
mucosa, glande, pueden estar asociadas la adenopatias inguinales ligeramente sensibles. La
disuria es reportada en das previos a la aparicin de las lesiones, as como prurito y sensacin
dolorosa en el perin o genitales.
E1 cultivo del virus es la tcnica para su diagnstico. En pacientes recidivantes se reporta la
posibilidad de realizar el diagnstico a travs del cultivo uretral aunque en un bajo porciento.
Tratamiento:
E1 ACICLOVIR es el medicamento que se reporta con mayor xito. Su utilizacin por va oral
200mg 5v/d x 7d desde los inicios de los sntomas de la infeccin . Con dosis de 400mg 2v/d
por diferentes perodos reporta una disminucin de la recurrencia.
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Otros medicamentos antivirales de uso local como son el LEUFERON,VIRUMEX, tambin pueden
ser utilizados aunque tienen menos resultados.
Las infecciones sobreaadidas locales y sistmicas pueden llevar al paciente a graves estados se
reportan sepsis importante a nivel de los genitales, as como infecciones del SNC como MENINGITIS
HERPETICA, las cuales pueden provocar graves consecuencias al paciente.
Hepattis e infecciones entricas:
Hoy en d se conoce que la HEPATITIS B se trasmite por contacto sexual, por sangre, por saliva
o secreciones vaginales. Adems las infecciones entricas como son la Amebiasis, Giardiasis, Hepatitis A, Shigelosis y Campilobacterosis pueden trasmitirse por va sexual. Su mayor relacin estn en
pacientes con hbitos sexuales orofecal.
La alta incidencia de hepatitis B en los homosexuales explica lo anteriormente reportado.
SIDA:
La enfermedad ms grave de finales del siglo XX cada da gana ms enfermos. Los grupos de
riesgo, la promiscuidad sexual, la drogadiccin, as como la transmisin a travs de transfusiones
contaminadas, secreciones, productos qumicos contaminados, jeringuillas, etc., son los elementos
claves para contraer la enfermedad.
La deteccin del Virus De Inmunodeficiencia Humana mediante ELISA y la confirmacin mediante la mancha WESTERN, representan la sensibilidad y especificidad ms alta en el diagnstico.
Sus sntomas ms comunes son: prdida de peso, sudoracin nocturna, fiebre, diarreas crnicas,
linfoadenopatas, leucaplasia vellosa, candidiasis oral, Sarcoma de Kaposi, infecciones oportunistas
siendo la ms frecuente la neumona por PNEOMOCYISTI CARINI, toxoplasmosis y meningitis
criptoccica, entre otras.
Los tratamientos y medidas de mantencin cada da cobran mayor fuerza desde que existe
conciencia del grave peligro de muerte.
La nica forma segura de no contraer la enfermedad es evitar todo lo que pueda trasmitirla.
Verrugas venreas:
La presencia de verrugas en los genitales, pubis, cara interna de los muslos, perin, mrgenes del
ano, as como localizacin errtica debern ser evaluadas por el facultativo y tratadas de forma
radical.
Enfermedad viral de las especies del PAPILOMA VIRUS, las cuales pueden ser visibles al exterior
( ms frecuentes los tipos 6 y 11 ), otras en regiones anogenitales ( tipos 16,18,31 ), relacionadas
con afecciones del cuello del tero y el desarrollo de carcinoma; por tal motivo cada da ms se
necesita de nuestra atencin.
Las verrugas que estn de forma subclnicas, solo son observadas a la tincin con cido actico
al 5%, frotndolo este en las reas de los genitales pudiendo aparecer reas blanquecinas lo cual
confirma el diagnstico.
Su diseminacin es muy frecuente, la no aplicacin de tratamientos radicales pueden provocar
grandes lesiones y complicaciones futuras.
Desde la utilizacin de la Podofilina, la criocirugia, el Lser, hasta la reseccin de grandes
verrugas son los tratamientos que se disponen para dicho problema de salud. La alta incidencia de
recidiva obliga al paciente a tener un control estricto de esta enfermedad, as como la vigilancia y
tratamiento de su pareja.
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La presencia de condilomas en el meato uretral nos obliga a pensar, en la siembra de estas lesiones
en el interior de la uretra, por lo que la endoscopa ser realizada a criterio del urlogo.
Adolescencia
y sexualidad
Mcs Ana Mara Cano Lpez
Introduccin
La Educacin Sexual debe ser entendida como educacin para el ejercicio de la sexualidad comprendida sta como las expresiones afectivas, ideolgicas, ticas y filosficas, vinculadas y derivadas del hecho biolgico del sexo y vinculadas al gnero. (1)
La sexualidad por su variabilidad individual, cultural y de gnero no puede ser caracterizada
a travs de un patrn universal.
Para que la educacin de la sexualidad sea constructiva y propicie expresiones libres y
responsables de la persona, adems de salud, bienestar y responsabilidad frente a la reproduccin, debe aquella promover derechos en el mbito del ejercicio de la sexualidad.
En consecuencia la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Sexologa y Educacin
Sexual recomienda como derechos a ser promovidos por la educacin sexual.
- El derecho a una sexualidad plena y responsable.
- El derecho a una equidad de gnero.
- El derecho a una familia.
- El derecho a la salud sexual.
- El derecho a la planificacin familiar.
En este marco se inscribe el derecho a una educacin para la sexualidad integral, humanista
y liberadora.
Desarrollo psicosexual del adolescente

La maduracin sexual y reproductiva es el tpico ms sensible en la transicin de la niez
a la adolescencia y potencialmente la ms problemtica. Parece ser que los adultos no saben
cmo comportarse ante la sexualidad de los adolescentes (muchas veces ni con la suya propia)
y mucho menos saben los adolescentes cmo manejarla (Monroy, A., 1975, 1985).
Hay un desfase entre los procesos biolgicos de la sexualidad y los procesos sociales, para
que acepten las expresiones conductuales de la sexualidad (o sea su maduracin social), lo que
provoca muchos problemas y para evitar este hecho debe ser bien entendido su contexto
evolutivo, histrico, biolgico, psicolgico y social.
Casi siempre se discute la sexualidad en la adolescencia, desde sus aspectos problemticos,
particularmente con respecto al embarazo, enfermedades de transmisin sexual y actualmente
el SIDA, pero no pueden resolverse si no se conocen los aspectos del desarrollo psicosocial y
sexual compartidos por la mayora de los adolescentes.
Adems, se puede observar que generalmente se reacciona ante los problemas asociados
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con las actividades sexuales de manera desproporcionada. Existe un miedo adulto inconsciente
de que los adolescentes son promiscuos, irresponsables y locos, pero lo que se observa es que
la problemtica sexual est ms ubicada en los adultos primeramente(Monroy A., 1975, 1977,
1985 ).
las diferentes posturas de la teora del desarrollo psicosexual, coinciden en que tanto las
influencias inherentes a su equipo biolgico como las psicolgicas y las externas del medio
ambiente que lo rodean, van encausando, moldeando la sexualidad del individuo y el resultado
de todo ello es una serie de conceptos, actitudes y conductas sexuales que formadas en su vida
infantil modelan las manifestaciones de la sexualidad en la adolescencia, la etapa adulta y la
senil.
Por tanto, las particularidades que caracterizan la adolescencia, no deben ser interpretadas
como las caractersticas especficas que deben tener los muchachos de por s, sino como algo
que puede y debe lograrse en ellos por la accin positiva de las condiciones sociales de vida y
educacin que reciban, a partir de sus condiciones internas y de su experiencia anterior.
E1 conocer qu cambios se producen, cmo lo vivencian los adolescentes, cmo responde
la sociedad en general contribuir a que las relaciones de la gente joven entre ellas y ellos
mismos , con sus padres, educadores, sean ms francas y ms sanas.
En la adolescencia, la bsqueda de independencia, autonoma y propia identidad, se manifiesta en la rebelin a todo lo que significa autoridad. E1 lenguaje, modo de vestir, de actuar se
modifica, el cuidado personal en las nias se acenta, mientras se observa la despreocupacin
en los varones. Se refugian en su grupo y, muy en especial en sus amigos ms ntimos, generalmente del mismo sexo. Viven en gran angustia la deslealtad de estas amistades y se envuelven en
chismes entre los diferentes subgrupos de un mismo grupo.
Las particularidades del desarrollo fsico de esta etapa se operan bajo una verdadera revolucin morfolgica y fisiolgica.
Desde el nacimiento hasta la adolescencia el tronco crece ms lentamente que las extremidades anteriores. Durante la adolescencia por el contrario el crecimiento es mayor a nivel del
tronco. Tambin se produce la anchura del hombro y se subraya considerablemente la fuerza
muscular especialmente en los varones, mientras que en las muchachas aumenta ms el volumen de las caderas, aparece la menarqua y el pronunciamiento de sus msculos pectorales.
La imagen corporal, como es sabido, mediatiza nuestras relaciones con las dems personas,
en realidad, la imagen que tenemos de nuestro propio cuerpo se construye en interaccin con
las otras personas, y es uno de los factores que influyen decisivamente en la autoimagen y el
equilibrio emocional.
En la pubertad los cambios en la figura corporal son tan importantes y rpidos que se
convierten en continuo objeto de atencin por parte de todo el entorno social y de
atencin-preocupacin para el propio muchacho o muchacha que se siente continuamente
sorprendidos por ellos.
En relacin con estos cambios en la figura corporal pueden destacarse los siguientes grandes hechos:
a) Aumenta la toma de conciencia, intereses por la propia figura corporal. Numerosas conductas de autoobsevacin en el espejo, preocupacin por la ropa, reflejan este hecho.
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b) La figura corporal es, en muchos casos, lo que ms le preocupa, provocndoles verdaderas

dificultades de aceptacin. En su gran mayora la poblacin adolescente tiene dificultades
de autoaceptacin importantes y, si se les diera la oportunidad de cambiar algo de s
mismo, optaran por cambiarse alguna caracterstica personal.
c) Hay una relacin entre atractivo fsico, en los trminos que definen los modelos de atraccin dominantes, y el grado de aceptacin social. Los muchachos y las muchachas considerados atractivos o atractivas son mejores valorados y aceptados socialmente.
d) Los tres hechos anteriores, toma de conciencia, dificultades de aceptacin y rol social de
la figura corporal, a pesar de afectar a ambos sexos, se dan con mayor intensidad en las
muchachas. E1 cuerpo de la mujer, en nuestra sociedad, es considerado ms como
atractivo que el del hombre.
e) Las diferencias en la consideracin del significado sexual y social del cuerpo de la mujer y
del hombre estn disminuyendo. E1 cuerpo del varn es tambin, cada vez ms, objeto de
atencin social y, por tanto, personal.
Reconocer la importancia de los modelos de belleza dominantes, analizar su contenido y
ayudar a muchachas y muchachos a que se acepten mejor su figura corporal, liberndoles en lo
posible de la presin de estos modelos, nos parece fundamental. No podemos olvidar que esta
es, en muchos casos, la mayor preocupacin que tienen.
f) E1 desarrollo temprano de los procesos puberales, dentro, claro est, del intervalo de
normalidad, suele ofrecer ventajas en relacin con el desarrollo tardo. Los primeros
suelen ser ms seguros y ms populares, mientras los segundos se muestran comparativamente ms ansiosos y son menos aceptados socialmente. Este hecho es ms claro en el caso
de los muchachos que de las muchachas. Hacer entender a los nios y a las nias prepberes
y pberes que los ritmos cronolgicos de crecimiento son distintos y que deben aceptar el
suyo sin preocupacin debera formar parte de la Educacin Sexual en este perodo.
Cuando son educados juntos nios de diferente sexo, no debemos olvidar el hecho de que
las nias maduran fsica y mentalmente ms tempranamente que los varones.
Figura corporal
1- Aumento de la toma de conciencia de la figura corporal.
2- Figura corporal como primera preocupacin.
3- Relacin entre figura corporal y aceptacin social.
4- Presin de los modelos dominantes.
5- Mayor presin sobre las mujeres.
6- Cambios que empiezan a afectar al hombre.
7- Importancia de la cronologa de la pubertad.
Cambios en las funciones biofisiolgicas

e implicaciones de estos cambios
La maduracin de los rganos genitales y la eyaculacin, en los muchachos y el desarrollo
de los genitales y la aparicin del ciclo en la mujer, son los cambios funcionales ms importantes.
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El desarrollo de los genitales, que, como es sabido, depende de cambios hormonales y va

acompaado de cambios en el deseo. Atraccin y capacidad de Enamoramiento, aspectos
que trataremos a continuacin, conlleva por mayor inters y capacidad de excitacin sexual.
Este inters sexual y la excitacin que puede acompaar fantasas o diferentes formas de
estimulacin interna o externa es un fenmeno nuevo o, al menos, mucho ms especfico,
consistente y frecuente que en la infancia, al cual deben adaptarse. Si han sido educados
erotofbicamente en el miedo a la sexualidad tendrn dificultades para conocer el inters y la
excitacin sexual, intentarn evitar sus manifestaciones y se sentirn culpables e incapaces de
autocontrol cuando inevitablemente los estmulos sexuales les interesen y su cuerpo se excite.
Si han sido educados en la erotofilia el inters y la aceptacin positiva de los estmulos
sexuales y la excitacin sexual reconocern fcilmente estos fenmenos y aceptarn con gusto
sus manifestaciones.
Educar muchachas y muchachos en la naturalidad de estos procesos, ayudndoles a
reconocerlos y aceptarlos, a la vez que se les anima a hacer uso libre y responsable de ellos,
hacindolos depender tambin de la propia voluntad, nos parece tambin un aspecto importante de la Educacin Sexual.
La menstruacin, y en algunas mujeres, determinadas manifestaciones psicosomticas del
ciclo, es uno de los cambios funcionales que plantean mayores dificultades a las muchachas. La
falta de informacin, la presencia de sangre, el vocabulario empleado (ponerse mala, manchar), los riesgos y miedos asociados (posibilidad de que se interesen ms los hombres, el
embarazo), los mensajes maternos negativos (esto es martirio), el dolor y los cambios emocionales en algunas mujeres, las creencias infundadas ( incompatibilidad con algunas actividades), la percepcin de que se trata de una incomodidad que no sufren los varones, la precocidad y retraso de la menarqua - primera menstruacin, la falta de aceptacin de la feminidad,
etc., todo ello puede contribuir a provocar dificultades de aceptacin de la menstruacin.
Corregir estos factores de riesgo, ayudar a conocer realmente lo que es y significa la menstruacin, aprender a reconocer y controlar sus efectos, son los elementos esenciales de la
intervencin en este caso.
La eyaculacin plantea, en general, menos problemas por las propias caractersticas fisiolgicas de este proceso. Psicosocialmente, por otra parte, va asociada a la virilidad, caracterstica
socialmente muy bien aceptada. Las dificultades pueden plantearse si las primeras eyaculaciones
ocurren sin tener informacin previa, o si, por algn motivo, esta capacidad aparece ms tarde
que en los compaeros que rodean al nio. En algunos casos, hoy excepcionales, pueden llegar
a sentir culpa o miedo a ser descubiertos. Una veraz y sencilla informacin es suficiente para
evitar estos riesgos.
La capacidad fisiolgica de la excitacin sexual y del orgasmo est presente en los nios de
ambos sexos. Sin embargo, no es an claro cundo y cmo estas respuestas reflejas se vuelven
erotizadas, pero s sabemos que en la pubertad la ereccin y la lubricacin vaginal ya estn
establecidas (Katchadourian, H., 1992) por lo que la informacin al respecto debe ser oportuna (CORA, 1978).
As, la manipulacin de los genitales aparece tanto en la niez como en la adolescencia, vida
adulta y senil, pero con diferentes motivaciones y significados en cada etapa.
-246-
La actividad autoertica, buscando satisfaccin y placer sexual aparece con gran intensidad y
aunque en las mujeres en ocasiones est inhibida, es parte necesaria y natural del desarrollo pues al
conocerse a s mismo en la propia respuesta sexual luego se puede compartir y disfrutar con otra.
Aparece con fantasas erticas con el mismo o el otro sexo y se caracteriza por el aislamiento. Esta
actividad es parte del sano, pero puede vivirse con angustia si se asocia con la culpa.
En el desarrollo de la identidad sexual se observa la amistad intima con alguien del mismo sexo
y edad. Es una relacin tan cercana como para verse en el otro, como en espejo, a s mismo. Esta
relacin tiene tintes de celos, posesin, lealtad, fidelidad y muchas veces de conductas sexuales entre
ellos mismos.
Las prcticas o juegos entre personas del mismo sexo se caracterizan por la manipulacin de los
genitales, besos (raras veces coitos) que constituyen episodios aislados que no implican necesariamente homosexualidad. Esta es una etapa que se caracteriza por la incertidumbre ( Monroy, A.,
1975).
El enamoramiento platnico idealizado tiene caractersticas de un sustituto parental al que el
adolescente se vincula con fantasas edpicas pero sirve para ensayar en la fantasa, actitudes, sentimientos y conductas para despus efectuarlas en la vida real.
En esta etapa aparece la atraccin (an temerosa) hacia el otro sexo. En ocasiones esa atraccin
se demuestra con agresividad y una gran duda entre sta y el gran sentimiento hacia el amigo del
mismo sexo (sentimientos bisexuales).
En estas fases se oscila entre los juegos sexuales mutuos (con el mismo y el otro sexo ), el
autoerotismo y el contacto genital de tipo exploratorio.
Las actividades ldicas como los bailes, el coqueteo en el amontonamiento, espionaje, llevan
tambin al conocimiento del otro sexo.
El exhibicionismo y el voyeurismo se manifiestan en el tipo de vestimenta, el arreglo o desarreglo
del cabello, el tipo de bailes. Es natural que aparezcan periodos de predominio de aspectos femeninos en el varn y masculinos en la nia.
Es necesario tener siempre el concepto de bisexualidad y aceptar que la posicin heterosexual
adulta exige un proceso de fluctuacin y aprendizaje en ambos roles.
La curiosidad sexual se evidencia tambin en el inters por las revistas, pelculas, y videos
erticos, pornogrficos, as como en el lenguaje y los chistes sexuales (Monroy, A., 1975, Monroy y
colaboradores, 1985).
Esta etapa finaliza al aparecer la heterosexualidad, hecho que en algunas ocasiones se ve adelantado y/o forzado por relaciones sexuales y hasta embarazos tempranos en adolescentes de 11 aos en
adelante, cuando an son nias y se enfrentan a obligaciones de madres de un beb.
El embarazo temprano en estas edades es devastante para el binomio madre adolescente-hijo, su
pareja y sus familiares (Monroy y colaboradores 1982, 1984, 1987).
La sexualidad, en general, es un tpico que se debe discutir abiertamente con el preadolescente
y el adolescente tanto en el hogar como en la escuela en el contexto de programas educativos
formales para maestros, padres de familia y, desde luego para ello, tomando en cuenta sus necesidades, experiencias de vida y desarrollo cognitivo (Monroy, A., 1975).
La isofila ( grupos de pares del mismo sexo y edad ) tambin apoya al adolescente a que
logre mayor socializacin. Adems el grupo refleja lo que otros adolescentes como l son, y
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esto lo ayuda a afirmar su identidad. Se observa, que los grupos en edades tempranas de la
adolescencia son del mismo sexo, pero poco a poco se transforman y en la adolescencia
tarda gene realmente son mixtos. Las acciones educativas deben respetar estos grupos investigacin participativa en equipo, grupo de discusin, son ejemplo de lo dicho (Cora, 1978).
Identidad sexual
10 a 14
15-19
Autoerotismo y fantasas
Sentimientos y conductas homosexuales
Amor platnico ( ensayo )
Sentimientos, conductas bisexuales
Sentimientos y conductas heterosexuales
Consolidacin de la identidad sexual
Fuente: Anameli Monroy, 1981.

* En este cuadro no se considera otra orientacin sexual que el camino hacia la heterosexualidad.
El adolescente en esta etapa de tantos cambios fsicos, emocionales y sociales requiere de
reafirmar su concepto y autoestima, su sentido de responsabilidad, sus capacidades de comunicacin, su anatoma y autocontrol, su capacidad en la toma de decisiones y de solucin de
problema Estos aspectos deben ser la base de la informacin sexual que reciban los adolescentes (Monroy, A. y colaboradores 1985 ).
El adolescente se sentir infalible, invulnerable e inmoral. Va a pasar por una poca de
reevaluacin de los valores adquiridos en su infancia para definir cules sern los que considerar
como propios en su vida futura. Los ejercicios que le ayuden a clarificar sus valores son de vital
importancia (CORA, 1978).
Funciones fisiolgicas ( implicaciones )
1- EROTOFILAEROTOFOBIA ante excitacin sexual.
2 - ACEPTACION DE MENSTRUACIN.
3- ACEPTACION DE EYACULACION
4 - ACEPTACION DE REPRODUCCION.
Cambios en los afectos

En la pubertad-adolescencia, asociados a los cambios hormonales, funcionales y de la
figura corporal, aparecen o se consolidan afectuoso emociones propiamente sexuales: Deseo,
Atraccin y Enamoramiento.
El Deseo Sexual, estado interno psicosomtico percibido como necesidad de obtener placer
en el contacto con los dems o por autoestimulacin, se especifica, es percibido con claridad
como un deseo de obtener placer en contacto con los dems, orienta y adquiere una enorme
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importancia. Este deseo, enraizado en lo biolgico, es sentido con claridad y consistencia si la

educacin no ha sido demasiada represiva. Da origen un inters cada vez mayor por las personas
que coinciden con la orientacin del deseo y a sentimientos de necesidad de entrar en contacto
con otras personas, acariciar y recibir caricias, autoestimularse.
Este inters se traduce en conductas de acercamiento, bsqueda de contactos, fantasas,
etc.
Reconocer y aceptar el deseo sexual, abrindose al contacto con los dems es tambin muy
necesario para la salud personal y social.
La Atraccin supone el deseo, que es un estado interno qu mueve a la bsqueda y el
contacto, pero se diferencia de ste en que est en estrecha relacin con los objetos o estmulos
sexuales.
Las personas sienten atraccin cuando un estimulo u objeto sexual tiene para ellas una
valencia ertica especial que conlleva un deseo de posesin, etc.
La atraccin depende del deseo no slo porque tome energa de el, sino tambin porque lo
que atrae es lo que coincide con la orientacin del deseo: estmulos heterosexuales, homosexuales, bisexuales o paraflicos. De esta forma, la orientacin del deseo da o quita significado
ertico a toda la realidad.
Pero la atraccin depende de otros factores establecidos y aprendidos socialmente. Atrae de
forma establecida, en el caso de la heterosexualidad, aquello en lo que los sexos se diferencian,
as como los estmulos que son novedosos, y ante aquello que la sociedad nos presenta como
atractivo. Este carcter de la atraccin hace de ella un fenmeno universal en algunos aspectos
y, a la vez, una construccin social que depende de los modelos de belleza dominantes en una
sociedad dada.
Conocer los mecanismos sociales y psicolgicos de esta construccin de modelos de atraccin, relativizando, no negando su valor, puede ayudar a muchachos y muchachas a sentirse
atrados o a aceptar que pueden atraer a los dems con mayor libertad.
Favorecer el sentido y el derecho a las diferencias, frente a la conformacin social, puede
ayudarles a aceptarse y aceptar mejor a las otras personas.
EI enamoramiento ( Lpez y Fuentes 1989 ) es la expresin mxima del entusiasmo sexual
y personal por otra persona. Supone el deseo y la atraccin, pero a diferencia de stos es un
estado de encantamiento por una persona concreta, que se percibe y desea como nica e
insustituible, se convierte en el eje de la vida psquica, provoca fuertes sentimientos de atraccin y deseo de unin completa, entrega y posesin.
El enamoramiento conlleva componentes sexuales (atraccin y pasin por la posesin y
goce con el otro) emocionales (sentimientos de ternura, deseo de unin intima, deseo de
reciprocidad) cognitivos (convierte al otro en el eje de la atencin, percepcin, fantasas; deseo
de conocer y ser conocido) de comportamiento (proximidad, contacto, donacin, atencin,
compromisos de diferente tipo). Todo ello hace del enamoramiento una de las experiencias
humanas ms significativas.
Es conveniente que comprendan hasta dnde es posible este fenmeno, sepan abrirse a l
y acten con respeto cuando otras personas se enamoran y sean responsables cuando vivan
estas experiencias. Tienen que saber tambin que esta experiencia no es siempre reciproca y
-249-
que, con alguna frecuencia desaparece con el tiempo: No instrumentalizar el enamoramiento

del otro en provecho propio y saber aceptar de forma equilibrada, aunque necesariamente
dolorosa, las situaciones de falta de reciprocidad o de prdida, es tambin necesario.
En todo caso consciente de que en los afectos tienen una enorme riqueza a la que se
deben abrir sin miedo y deben vivir con entusiasmo y responsabilidad.
Cambios en afectos
1- Deseo
- Estado interno.
- Enraizado en lo biolgico.
- Sentido como: Tensin, deseo-placer
2- Atraccin
- Supone el Deseo
- El objeto con valor ertico.
- Depende de:
Orientacin del Deseo.
Modelos dominantes.
Carcter novedoso.
Caractersticas interpersonales.
3- Enamoramiento
- Supone el Deseo y la Atraccin.
- Pasin por objeto exclusivo.
- Enamoramiento.
Las conductas sexuales en la adolescencia

Las personas adultas se muestran desorientadas y no reconocen abiertamente que muchos muchachos y muchachas son de hecho sexualmente activos y mucho menos el que
tengan el derecho a serlo. Las personas adultas, ms bien, actan como si no supieran lo que
est pasando o reaccionan con perplejidad y desorientacin cuando se les hace evidente que
la poblacin adolescente accede de hecho a la conducta sexual y que el nmero de embarazos no deseados, abortos y enfermedades de transmisin sexual aumenta espectacularmente.
Reaccin que, slo en algunos casos, va acompaada de un reconocimiento del derecho a la
sexualidad de los y las adolescentes y de una disposicin personal e institucional para ayudarles a ejercer este derecho sin riesgos. Este es el verdadero problema. Los datos sobre las
conductas concretas varan de unas investigaciones a otras, pero todas ellas apuntan en la
misma direccin.
Masturbacin
La masturbacin, que en la adolescencia adquiere un nuevo significado asocindose a
fantasas referidas a personas que coinciden con la propia orientacin del deseo, puede tener
significados y funciones diferentes: obtener placer, descargar la tensin sexual, explorar el
propio cuerpo, dar cursos a fantasas erticas, etc.
Las actitudes y los datos sobre la masturbacin son hoy bien conocidos (Ramsey, 1947;
Kinsey, 1948-53; Hass, 1979; Hunt, 1974; Dreyer, 1982; Fundacin Barolom de Carranza,
-250-
1983; Instituto de la juventud, 1985; Lpez y Otros, 1977-1987)

Casi toda la poblacin adolescente acepta el derecho a esta conducta.
La mayor parte de ellos la ha practicado.
Con una frecuencia relativa media de varias veces por semana.
Inicindose en algunos antes de la pubertad y alcanzando su mayor frecuencia hacia los 16
19 aos. Siendo ms permisivos y practicando ms esta conducta en los varones.
Influyendo en esta conducta la actividad sexual heterosexual de forma distinta en los varones que en las muchachas.
La mayor parte de nuestros adolescentes aceptan bien estas conductas, que, como es sabido, son un ndice de buen pronstico de otras actividades sexuales. Salvo casos muy excepcionales la masturbacin no es hoy un problema para la poblacin adolescente.
Conductas homosexuales
Estas conductas son frecuentemente mal aceptadas por las dems personas, y en ocasiones
por las propias personas involucradas. La homosexualidad est lejos de ser una orientacin del
deseo aceptada por la sociedad, a pesar de los cambios que se han producido en la ltima
dcada.
En la pubertad comienzan los muchachos a orientar su conducta sexual hacia uno u otro
sexo.
En este proceso de desarrollo pueden aparecer conductas homosexuales que son propias
de los cambios que en esta etapa se estn produciendo.
Precisamente por ser sta uno etapa en la que el nio va cambiando stas conductas pueden
ser transitorias y an no podemos determinar si forman parte o no de su orientacin sexual.
Por tanto, padres y educadores requieren conocer y manejar este aspecto como un proceso
natural que forma parte del desarrollo psicosexual, ante las situaciones que se pueden producir
teniendo en cuenta que debido al rechazo que prevalece hacia homosexualidad pueden aparecer sentimientos de culpabilidad y angustia que resultan ser innecesarios.
No podemos Juzgar y emitir un juicio de homosexual a un adolescente por haber exhibido
rasgos de amaneramiento o haber tenido conductas homosexuales.
Otras de las inquietudes que suelen aparecer con frecuencia en esta etapa es la interrogante
de si la identificacin con un modelo de su mismo sexo es o no una conducta homosexual.
Muchas veces los adolescentes se sienten confundidos al tener una buena identificacin con
una figura de su mismo sexo. Pues el hecho de dedicar gran parte de su tiempo a pensar o
actuar como este modelo en ocasiones produce sentimientos de angustia o malestar que no son
ms que la expresin de la inseguridad que manifiestan al confundir ste con la atraccin
sexual.
La heterosexualidad
La conducta heterosexual en adolescentes, antes del matrimonio, es hoy bastante bien
aceptada por la poblacin adolescente especialmente a partir de los quince o diecisis aos, si
van asociada a los afectos. los muchachos frecuentemente conceden sentido a la actividad
sexual, an sin efecto, mientras la mayora de las muchachas, exigen que sean parte de una
relacin afectiva.
Lo que aparece claro para la mayora es que no es necesario el compromiso matrimonial, ni el
-251-
noviazgo formal para legitimar estas conductas.

Por otra parte, tienen una visin muy crtica de la moral sexual tradicional: la virginidad no es
entendida como un valor, la procreacin no es considerada como el fin de la sexualidad.
Los datos refuerzan estas opiniones:
Los muchachos y las muchachas acceden a las conductas sexuales coitales cada vez ms jvenes
y cada vez con mayor frecuencia.
Los muchachos acceden comparativamente ms jvenes, con mayor frecuencia y con mayor
nmero de parejas. Un nmero importante de muchachos tienen relaciones con ms de una
persona.
Los muchachos valoran ms la actividad sexual en s misma, aun sin afectos o compromisos
especiales.
La experiencia sexual coital es, en general, ms satisfactoria para los varones.
Todas estas diferencias entre muchachos y muchachas estn disminuyendo en los ltimos aos.
Todos estos cambios en opiniones y conductas, se dan en condiciones que no garantizan un
adecuado acceso a la sexualidad.
E1 conocimiento de la sexualidad y de la anticoncepcin es muy pobre.
Quienes acceden a conductas coitales lo hacen generalmente sin usar mtodos anticonceptivos.
Las relaciones son con frecuencia inadecuadas si:
- Las tienen en lugares y situaciones poco apropiados.
- No usan mtodos anticonceptivos.
- No se plantean juntos el control del embarazo.
- No tienen habilidades sociales que les permitan expresar sinceramente los sentimientos,
respetar a la otra persona, etc.
- No tienen conocimientos sobre la sexualidad que les permitan satisfacer a la otra persona y
a s mismos.
Por todo ello, inevitablemente, la conducta sexual en la adolescencia es hoy, en muchos casos,
una conducta de riesgo.
Por referirnos a uno solo de los riesgos -el embarazo no deseado-, para evitarlo de forma
fehaciente seran necesario:
Tener un conocimiento adecuado de la sexualidad.
Conocer bien algunos mtodos anticonceptivos eficaces.
Saber cmo pueden adquirirse.
Reconocer su actividad sexual anticipando la posibilidad de tener relaciones.
Adquirir el mtodo anticonceptivo.
Hablar y ponerse de acuerdo con la pareja sexual acerca de ello.
Usar adecuadamente el mtodo anticonceptivo.
Muchas de estas condiciones no se cumplen en la realidad. La adecuada informacin, el acceso
fcil y, sobre todo, el reconocer que se es sexualmente activo/a estn ausentes en la mayora de los
casos.
Bibliografa
1.
Cano Lpez Ana M Material Metodolgico para mdicos de la familia. Qu y cmo hacer Educa-
-252-
2.
3.
4.
5.
cin Sexual en Los crculos de adolescentes. Centro Nacional de Educacin Sexual; 1992.
Consejo Nacional de Poblacin, Antologa de la sexualidad humana, Vol. 11. Mxico D.F. 1994.
Egremy Guillermo, Sexualidad adolescente, Conejo Nacional de Poblacin. Mxico D.E 1994.
FLASSES, Derecho a la vida, Una propuesta de Educacin para la sexualidad, Varadero, junio
1994, Documentos 1 y 2.
Monroy de Velasco, Anameli, Salud, Sexualidad y Adolescencia, Centro de Orientacin para
adolescentes, A.C. Impresora Galve, S A., Mxico, D.F. 1988.
-253-

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CAPITULO VIII. Salud sexual y reproductiva

Principales Componentes de la Salud Reproductiva

B) Infecciones de Transmisin Sexual

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Diagnstico de las I.T.S.

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C) Problemtica del aborto

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CAPITULO VIII. Salud sexual y reproductiva

Exploracin de Conocimientos Bsicos de Sexualidad y Reproduccin.

Manual de Prcticas Clnicas para la atencin ... en la adolescencia

que estn disponibles) y clculo de periodo frtil para aumentar la eficacia.

CAPITULO VIII. Salud sexual y reproductiva

Consideraciones sobre algunos mtodos anticonceptivos

Manual de Prcticas Clnicas para la atencin ... en la adolescencia

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F) Lactancia materna durante la adolescencia

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(KOH) al 10%, producindose la liberacin de aminas y el tpico olor a pescado. Por lo