9.1.2.

3
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Jl. Kompleks Colombo Nomor 50 A Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta kodepos 55281
Telepon: 512 595 surat elektronik: puskesmasdepok3@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III
Nomor : 188/C/SK/9.1.2.3
TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK III

Menimbang

: a. bahwa dalam rangka perbaikan mutu layanan klinis di

Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III perlu penyusunan
indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis dan penilaiannya;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III;

Mengingat

: 1.

Undang-Undang
Kesehatan;

Nomor

36

Tahun

2009

tentang

2.

Undang-Undang
Tenaga Kesehatan;

Nomor

36

Tahun

2014,

tentang

3.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014,

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4.

Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

5.

Peraturan
Menteri
1691/MENKES/PER/VIII/2011
Pasien Rumah Sakit;

6.

Peraturan Bupati Sleman Nomor 31 Tahun 2009

tentang Struktur Organisasi, penjabaran Tugas Pokok dan
Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Kesehatan;

7.

Peraturan Bupati Sleman Nomor 49 Tahun 2013

tentang Standar Pelayanan Minimal pada UPT BLUD
Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Sleman;

Kesehatan
Nomor
tentang
Keselamatan

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu

Kedua

Ketiga

Keempat

Kelima
Keenam

:
: Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III
tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya di Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III.
: Menetapkan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi
Layanan Klinis dan Penilaiannya sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini dan tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.
: Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya dilaksanakan dengan
melibatkan tenaga klinis.
: Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Dinas
Kesehatan Kabupaten Sleman dan Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III
: Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
: Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 01 Juli 2015

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT DEPOK III

TOTO SUHARTO

LAMPIRAN
NOMOR
TANGGAL

: SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSAT
KESEHATAN
MASYARAKAT DEPOK III
: 188/C/SK/9.1.2.3
: 1 Juli 2015

I. Indikator Mutu Klinis

No
Jenis Pelayanan
1 Pendaftaran
2
3

Indikator Mutu Klinis

Waktu tunggu pendaftaran untuk 10

Satuan
Menit

BP Umum

pasien pertama
Pemberian zinc pada balita dengan

BP Gigi

diare cair akut

Pemeriksaan odontogram dilakukan

Target
15
100

pada semua pasien baru usia >14

KIA

tahun
Ibu hamil dengan Hb <11gr% dirujuk

Laboratorium

untuk konsultasi gizi

Ketepatan waktu penyerahan hasil

Ruang tindakan

pemeriksaan darah lengkap otomatis

Jumlah informed consent yang terisi

Farmasi

lengkap
Waktu tunggu penyerahan obat jadi

100
%
80
Menit
20
%
80
%

10 pasien pertama tidak lebih dari 15

Konsultasi gizi

Indeks Kepuasan
Masyarakat

menit
Kunjungan pasien konsultasi gizi
minimal 50 orang sebulan
Kepuasan pasien rawat jalan

80
%
100
%
80

II. Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

Unit yang dinilai

: BP GIGI

Petugas yang dinilai

NO
1.

INDIKATOR PERILAKU
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

memulai pemeriksaan
2.
Petugas menggali riwayat haemofilia dan alergi obat
3.
Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
Hasil :
Ya

: ..........

Tidak : ..........
Unit yang dinilai

: Pendaftaran

Petugas yang dinilai

NO
1.
2.

INDIKATOR PERILAKU
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM yang diambil
Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa, salam, sopan,

santun)
3.
Petugas memberikan informasi sesuai yang dibutuhkan pasien
Hasil :
Ya

: ..........

Tidak : ..........

Unit yang dinilai

: BP UMUM

Petugas yang dinilai

NO
1.

INDIKATOR PERILAKU
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum

2.
3.

memulai pemeriksaan
Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah sesuai SPO
Petugas menimbang berat badan sesuai SPO

Hasil :
Ya

: ..........

Tidak : ..........
Unit yang dinilai

: R.OBAT

Petugas yang dinilai

NO
1.
2.

INDIKATOR PERILAKU
Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan jenis obat
Petugas menkonfimasi identitas pasien sebelum menyerahkan

3.

obat
Petugas menjelaskan aturan minum obat, dan efek samping obat

Hasil :
Ya

: ..........

Tidak : ..........

Unit yang dinilai

: R.KIA

Petugas yang dinilai

NO
1.

INDIKATOR PERILAKU
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum

2.

memulai pemeriksaan
Petugas melakukan pemeriksaan vital sign, LILA, BB, dan TB

3.

pada pasien ANC K1

Petugas mengukur antropometri (BB, PB/TB, LK) pasien balita

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

sebelum imunisasi.
Hasil :
Ya

: ..........

Tidak : ..........

Unit yang dinilai

: LABORATORIUM

Petugas yang dinilai

NO
1.

INDIKATOR PERILAKU
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan blangko

2.
3.

permintaan pemeriksaan
Petugas menggunakan APD sesuai standar
Petugas melakukan label sampel sesuai dengan identitas

Hasil :
Ya

: ..........

Tidak : ..........
Unit yang dinilai

: R.Gizi

Petugas yang dinilai

NO
1.

INDIKATOR PERILAKU
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum

2.
3.

memulai konseling
Petugas menimbang BB dan mengukur TB pasien
Petugas menentukan diet sesuai dengan diagnosis medis

Hasil :
Ya

: ..........

Tidak : ..........
Unit yang dinilai

: R.Psikologi

Petugas yang dinilai

NO
1.

INDIKATOR PERILAKU
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum

YA

memulai konseling
2.
3.

Hasil :
Ya

: ..........

Tidak : ..........

Kepala UPT Pusat Kesehatan

Masyarakat Depok III

TOTO SUHARTO, SKM, M.Kes

NIP 19680512 198903 1 015

TIDAK