Nama

Nim

: Agnes M Pello
: 1351009

KASUS I

Pengkajian Nyeri
Dalam melakukan pengkajian nyeri, menggunakan pedoman pengkajian
PQRST
(provokative/palliative, quality/quantity, region/radiation, severity dan timing
). Dalam pengkajian nyeri ini, ada beberapa pertanyaan yang diajukan oleh
perawat atau dokter untuk mengkaji lebih jauh tentang nyeri dada yang
dialami pasien dan mengetahui penyebab dari nyeri dada tersebut (Orlolo
and Albarran, 2010). Pertanyaan-pertanyaan tersebut di
antaranya: Provocative atau palliative (P), Quality atau quantity (Q), Region
atau radiation (R), Severity (S), dan Timing (T). Pertanyaan-pertanyaan yang
ditanyakan pada Provocative atau palliative adalah; Apa saja yang bisa
menyebabkan nyeri dada terjadi?, Apa saja yang bisa membuat nyeri dada
mereda? (istirahat, postur, nitrat, oksigen atau analgesia), Apa saja yang
membuat nyeri dada yang dirasakan semakin memburuk? (aktivitas,
bernafas, bergerak atau batuk).
Pada tahap pertanyaan Quality atau quantity, yang perlu ditanyakan adalah;
Nyeri dada yang dirasakan seperti apa? (seperti ditekan, diremas, tertindih
beban, tajam, tumpul, seperti rasa terbakar), Apakah sampai saat ini nyeri
dada masih dirasakan? jika iya, apakah rasanya lebih berat atau lebih ringan
dari biasanya?, Sampai seberapa besar nyeri dada yang dirasakan
mengganggu aktivitas sehari-hari pasien?. Pada tahap Region atau
radiation yang perlu ditanyakan adalah; Di daerah mana nyeri dada itu
terjadi?, Apakah nyeri dada yang dirasakan dijumpai di tempat yang lain?,

Sampai seberapa jauh penjalaran nyeri yang dirasakan? (lengan, punggung,

tenggorokan, rahang, gigi atau abdomen).
Pada tahap Severity, yang perlu ditanyakan adalah; Seberapa parah nyeri
dada yang dirasakan?, Semisal digunakan skala 0 sampai 10 dengan skala
10 sebagai angka tertinggi untuk menunjukkan nyeri yang paling parah
maka skala berapa yang dipilih untuk nyeri yang dirasakan oleh pasien?,
Apakah rasa nyeri dada tersebut semakin berkurang, bertambah atau
menetap?.Terakhir adalah Timing; Kapan nyeri dada itu terjadi?, Apakah
nyeri dada yang dirasakan mendadak atau bertahap?, Seberapa sering nyeri
dada terjadi?, Berapa lama nyeri dada yang dirasakan?.
Pada kasus ini yang harus dikaji adalah
-

Skala Nyeri
Luasnya vesikel ( Penyebaran)
Apa yang membuat nyeri berkurang dan bertambah

2 Askep
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri
Intervensi
Kaji tanda-tanda vital
R/ Untuk mengetahui keadaan umum pasien
b.

Observasi keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala 0-10). Catat

faktor-faktor yang mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit nonverbal.

R/ Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan
keefektifan program.

c.

Gunakan kata-kata yang konsisten dengan usia dan tingkat

perkembangan pasien dalam mengkaji nyeri pasien

R/ untuk memudahkan pasien memahami perkataan perawat dan
memudahkan perawat menggali data dari pasien.
d.

Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan

rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan seperti, distraksi, relaksasi atau
kompres hangat/ dingin
R/ keberhasilan mengatasi nyeri yang sudah dilakukan dapat di aplikasikan
kembali untuk mengurangi rasa nyeri yang diderita pasien
e.

Berikan posisi yang nyaman untuk pasien

R/ posisi yang nyaman dapat membuat pasien melupakan rasa nyerinya

f.

Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas daripada

nyeri/ketidaknyamanan dengan melakukan pengalihan melaui televisi, radio

atau kunjungan
R/ memberikan kegiatan pada pasien akan membantu pasien melupakan
rasa nyerinya.
g.

Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien

terhadap ketidaknyamanan (misal, suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan)

R/ lingkungan yang tenang akan membantu pasien untuk berelaksasi
h.

Ajarkan teknik manajemen relaksasi dan nafas dalam.

R/ Meningkatkan relaksasi, mengurangi tegangan otot.

KASUS II

Pengkajian

a)

Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area

yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b)

Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).
c)

Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d)

Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
e)

Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)

Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi

korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);

ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran
saraf).
g)

Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h)

Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera

inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i)

Keamanan:

Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.

2 Persen Luka Bakar

45%
Tangan : 9%
Kaki : 18 + 18

3 Pathway Luka Bakar

Rhabdomyolysis terjadi akibat luka pada otot dan pada lapisan kelenjar.
Kondisi ini juga terlihat pada arterial iskemik dan dapat berkaitan dengan
metabolisme atau kasus keracunan, dan semuanya dapat terjadi secara
bersamaan. Ketika otot terluka, tekanan intramuscular dapat menyebabkan
tekanan arterial meningkat beberapa menit pada saat terjadinya trauma.
Ischaemia menyebabkan pembengkakan lapisan sel dalam kaitan dengan
akumulasi cairan intrasellular, suatu peningkatan didalam lapisan leakinase
dan reduksi perpindahan ion. Hipotensi arterial dapat menyebabkan perfusi
arteriol otot menurun, dengan begitu menyebabkan iskemik sehingga terjadi
kerusakan. Derajat hyperkalaemia yang berbahaya, hyperphosphataemia,
hyperuricaemia dan asidosis metabolik dapat dicegah jika ginjal masih
berfungsi normal dalam kaitan dengan tekanan intracellular ke dalam sistem
yang pembuluh darah vena bersama dengan myoglobin. Itu terjadi pada
pengaturan hypovolaemia dan berbagai endogen potensial nephrotoksik
pada gagal ginjal akut.

4 Cairan
Modifikasi formula Brooke murni menggunakan cairankristaloid. Konsep
terbaru yang dikembangkan oleh Baxter 3 dan Shires 4 menghasilkan
perkembangan dariformula Parkland yang memberikan volume cairan
kristaloid sebesar 4ml/kg/% luas permukaan tubuh yang terkena luka
bakar. Setengah dari volume cairan resusitasi diberikan pada 8 jam pertama dan
setengahnya lagi diberikan pada 16 jam berikutnya 1 5 , 1 8 Te t a p i ,
p e r l u diperhatikan bahwa formula inimerupakan suatu penuntun
yangsederhana untuk terapi cairan dimana pasien harus dimonitor
secara ketat untukmengoptimalisasi resusitasi syok akibat luka bakar.

5 Hipotermia berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka

yang terbuka.

Intervensi :
Berikan lingkungan yang hangat dengan penggunaan perisai pemanas,
selimut berongga, lampu atau selimut pemanas.
Bekerja dengan cepat kalau lukanya terpajan udara dingin.
Kaji suhu inti tubuh dengan sering.

Rasional :
Lingkungan yang stabil mengurangi kehilangan panas lewat evaporasi.
Pajanan yang minimal mengurangi kehilangan panas dari luka.
Kaji suhu tubuh yang frekuen membantu mendeteksi terjadinya hipotermia.
Kerusakan integritas jaringan d.b mekanikal (luka bakar)
Wound Care :

Kaji area luka dan tentukan penyebabnya

Tentukan ukuran kedalaman luka

Monitor area luka minimal sehari sekali thd perubahan warna, kemerahan,

peningkatan suhu, nyeri dan tanda-tanda infeksi

Monitor kondisi sekitar luka, monitor praktek klien dalam peran serta merawat

luka, jenis sabun/pembersih yang digunakan, suhu air, frekuensi membersihkan

kulit/ area luka dan sekitar luka

Anjurkan klien untuk tidak membasahi area luka dan sekitar luka

Minimalkan paparan terhadap kulit (area luka dan sekitarnya)

Buat rencana mobilisasi bertahap: miring kanan/kiri, duduk, duduk, berdiri

dan berjalan, gunakan alat bantu jika perlu

Gunakan lotion untuk kelembabkan kulit

Dorong intake protein adekuat

Anjurkan ibu untuk menghindari cedera, menghindar dari benda berbahaya,

menghindar penekanan terhadap area luka menghindar batuk, mengejan terlalu

kuat