A consulta clnica

pr-operatria
Haroldo C. da Silva
Raphael M. G. M. Gonalves

Resumo
A atividade clnica rotineira inclui a avaliao de indivduos saudveis para preveno de
doenas e promoo de sade, assim como de
pacientes com as mais variadas patologias para
diagnstico e orientao teraputica. Indivduos
saudveis ou aqueles com co-morbidades que
sero submetidos a procedimentos cirrgicos
eletivos tambm devero ser avaliados clinicamente no pr-operatrio para orientao e conduta, visando reduo das complicaes per e
ps-operatrias. Esta prtica clnica popularizou
a expresso avaliao do risco cirrgico.
PALAVRAS-CHAVE: Risco pr-operatrio; Risco cardiolgico; Capacidade funcional.

Introduo
Estima-se que 18 milhes de pacientes
foram submetidos a procedimentos cirrgicos
nos EUA em 2000, excetuando-se os procedimentos ambulatoriais. Na vigncia de alguns
desses procedimentos, prtica comum a solicitao do Risco Cirrgico ou, de forma mais
adequada, a Consulta Pr-operatria, uma vez
que a funo do clnico, mais do que estimar

riscos, identificar morbidades e situaes de

risco para definir estratgias que minimizem
as complicaes da cirurgia. Nesse sentido, o
clnico basear sua avaliao na anamnese, no
exame fsico e em alguns exames complementares, podendo utilizar um dos vrios ndices de
risco disponveis na literatura.
Inicialmente, importante reconhecer
que procedimentos anestsicos e cirrgicos
promovem alteraes endcrinas, metablicas
e hemodinmicas que podem resultar em complicaes de gravidade varivel, na dependncia
do estado de sade prvio do paciente. Dentre
algumas dessas alteraes, podem ser citadas a
sobrecarga circulatria ao corao e o aumento
de catecolaminas circulantes pelo estresse cirrgico, o inotropismo negativo devido a agentes
inalatrios e a venodilatao com reduo da
pr-carga e do dbito cardaco causada pelos
agentes intravenosos. Outro fator a ser considerado o tipo de anestesia. Anestesias locais
e bloqueios regionais esto associados menor
morbi-mortalidade que os bloqueios axiais e a
anestesia geral.
De modo geral, a mortalidade cirrgica
baixa (<1%), e o sistema cardiovascular e o respiratrio so os mais associados s complicaes
Ano 6, Julho / Dezembro de 2007

13

ps-operatrias, devendo ser os alvos principais

nesta avaliao. Alguns dados mostram que
o infarto agudo do miocrdio per-operatrio
acomete 50.000 pessoas/ano nos EUA, estando
sua incidncia aumentada 10 a 50 vezes naqueles
com eventos coronarianos prvios17,3.
Uma idia comum e equivocada considerar esta avaliao como a seleo de aptos e
inaptos para o procedimento. Cabe exclusivamente ao anestesista e ao cirurgio responsveis
pelo caso, a deciso de considerar o paciente
apto para a cirurgia em questo. Da mesma
forma, o encaminhamento ao especialista ou
a solicitao de exames complexos so muitas
vezes desnecessrios e onerosos, contribuindo
apenas para o adiamento da cirurgia e frustrao do paciente. O exame pr-operatrio til
aquele capaz de sugerir mudanas na conduta
que beneficiem o desfecho per e ps-operatrio
do paciente.
Todo esforo deve ser feito para a consulta
pr-operatria ser conduzida pelo clnico no
ambulatrio, reservando a avaliao de pacientes internados para casos excepcionais, cuja
doena necessite internao hospitalar para
melhor controle e preparo do paciente (ex.:
paciente idoso internado devido a uma fratura
de colo de fmur). Essa uma forma de reduzir
tempo de internao, custos hospitalares e risco
de infeco, melhorando tambm o impacto
psicolgico do tratamento para o paciente e
seus familiares.

Avaliao clnica
A avaliao pr-operatria inicia a partir
de informaes fornecidas pela equipe cirrgica sobre o procedimento (tipo de cirurgia, se
urgente ou eletiva, possveis alternativas menos invasivas). Ento, com base na anamnese,
registram-se dados sobre: doenas prvias e
atuais; sintomatologia (principalmente dispnia,
precordialgia e palpitaes); medicaes de uso
regular; alergias em geral (iodo, esparadrapo)
e relacionadas a drogas; cirurgias anteriores
e intercorrncias associadas (anafilaxia e sangramentos); hbitos pessoais como tabagismo,

14

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

etilismo, sedentarismo e uso de drogas ilcitas;

e histria de doenas na famlia.
A partir dessas informaes, podemos
estimar a capacidade funcional; informar sobre
doenas ocultas; apontar prticas que necessitem interrupo (ex.: hbito de fumar); e definir
medicaes que devem ser suspensas ou mantidas at a cirurgia ou no per e ps-operatrio.
As medicaes de maior interesse na avaliao
pr-operatria sero abordadas em captulo
especfico.
O exame fsico deve ser realizado de forma objetiva, buscando fatores diretamente
relacionados ao desfecho da cirurgia. Atentar
para estado geral de nutrio, funo cognitiva,
temperatura corporal, freqncia respiratria e
colorao da pele e mucosa. Procurar ativamente sinais de doenas valvares (principalmente
as estenticas), B3, turgncia jugular, arritmias
cardacas, sibilos e outros rudos adventcios.
No exame abdominal, atentar para cicatrizes
de cirurgias prvias muitas vezes no relatadas
pelo paciente. A avaliao dos pulsos arteriais
perifricos tambm muito importante porque a doena arterial perifrica associa-se com
freqncia doena coronariana, muitas vezes
assintomtica, devido restrio das atividades
do paciente pela DAP.

Capacidade funcional
Dados obtidos sobre as atividades cotidianas dos pacientes so importantes fontes
de informao sobre a reserva funcional. Uma
reserva pobre est associada com aumento
das complicaes cardacas em cirurgias no
cardacas.
Uma avaliao mais objetiva pode ser feita
com base no teste ergomtrico: >7-10 equivalentes metablicos (METs): boa a excelente;
4-7 METs: moderada e < 4 METs: pobre. Um
(MET) corresponde ao consumo de oxignio
(VO2) para um homem de 40 anos e 70 Kg, em
repouso e em posio supina.
Quando no for possvel realizar o teste
ergomtrico, dados indiretos de capacidade
fsica podero ser obtidos a partir de infor-

maes sobre atividades cotidianas. Convencionalmente, encontramos parmetros pouco

aplicveis nossa populao como a prtica
de tnis ou squash ser associada capacidade
funcional excelente, correspondendo a mais
de 7 equivalentes metablicos (METs) ou a de
ciclismo ou golfe corresponder a 4 a 7 METs.
O uso de questionrios, como o proposto por
Duke (Tab.1), pode ser mais vivel e guarda boa
relao com os dados do teste ergomtrico11,15.

de jejum, uria, creatinina, tempo e atividade

da protrombina (TAP), tempo de tromboplastina parcialmente ativada (PTTa), eletrlitos
e EAS (ocasionalmente), eletrocardiograma e
radiografia de trax. Deve-se respeitar a rotina
estabelecida em cada instituio, que dever
ser amplamente discutida e atualizada com
freqncia.

Exames complementares

Ao estimar o risco pr-operatrio, devemos

ter em mente duas premissas. Em primeiro
lugar, embora a maior parte dos ndices seja
relacionada s complicaes cardiovasculares,
outros riscos importantes devem ser levados
em considerao como o de complicaes
pulmonares, tromboembolismo venoso e delirium. Em segundo, alm do estado inicial do
paciente, devem ser avaliados o risco anestsico
e o associado ao procedimento cirrgico, em
que pesem a necessidade de hemotranfuso,
monitorizao invasiva e cuidados intensivos
no ps-operatrio.

O paciente, em geral, chega avaliao portando exames solicitados pela equipe cirrgica.
Uma vez que no tenha ocorrido alterao de
base na sua condio clnica, podem ser aceitos
exames realizados nos ltimos quatro a seis meses. Apesar da grande importncia dada a esses
exames, menos de 1% dos testes pr-operatrios
modificaro a conduta. Portanto, a solicitao
de exames laboratoriais de rotina no deve
ser estimulada, mas sim baseada em cada caso
particularmente. Smetana sugere uma avaliao
bastante crtica desses testes, trazendo dados
interessantes como o fato de apenas 0,1% dos
valores de hemoglobina mudarem a conduta
pr-operatria13,16.
Apesar desses dados, em virtude de alguns
aspectos mdico-legais, a grande maioria dos
pacientes chegam cirurgia aps realizao de
hemograma, contagem de plaquetas, glicemia

Avaliao do risco

Risco da cirurgia
So considerados procedimentos de alto risco, com taxas de complicaes cardacas maiores
do que 5%: cirurgias de emergncia; artica e
vascular perifrica; esofagectomia; aneurisma
ou tumor intracraniano; resseco heptica ou
pulmonar; procedimentos prolongados, associa-

Tabela 1. ndice de DUKE - (requerimento de energia para vrias atividades dirias).

1 MET

Capacidade de cuidar de si prprio.

Alimentar-se, vestir-se ou utilizar o banheiro.
Caminhar em volta de sua casa.
Caminhar um ou dois quarteires no plano.
Realizar atividades leves no lar, como lavar pratos.

4 METs

Capaz de subir um lance de escadas ou uma ladeira.

Caminhar em passos acelerados no plano.
Fazer corridas curtas.
Fazer servios pesados em casa, como esfregar o cho.
Participar de atividades recreativas, como boliche, dana ou arremessar bolas

> 10 METs

Participar de atividades extenuantes, como nadar, jogar futebol ou basquete.

Ano 6, Julho / Dezembro de 2007

15

dos com grandes perdas de fluidos e/ou sangue.

As cirurgias de emergncia demandam uma
avaliao pr-operatria mnima, na tentativa de
otimizar as condies clnicas dos pacientes, no
havendo indicao de avaliao pr-operatria
formal, uma vez que a cirurgia se impe.
Entre os procedimentos de risco intermedirio (taxas de complicaes cardacas de 1 a
5%) temos: endarterectomia de cartida; cabea
e pescoo; intraperitoneal (colecistectomia);
intratorcica (toracoscopia, bipsia pulmonar);
ortopdica (cirurgia de joelho e quadril); ginecolgica (histerectomia); urolgica (prostatectomia aberta).
So consideradas cirurgias de baixo risco
(taxas de complicaes cardacas <1%): procedimentos endoscpicos; cirurgia de mama;
facectomia; hernioplastia umbilical e inguinal;
tireoidectomia.

Risco do paciente
Duas diretrizes correntes norteiam o manuseio pr-operatrio de cirurgias no cardacas1,6.
Na nossa rotina, a exemplo de outros servios4,
utilizamos as diretrizes da AHA/ACC como
rvore decisria, baseada em trs pilares: preditores clnicos, capacidade funcional e risco do
procedimento.
De acordo com a AHA/ACC, so considerados preditores clnicos de alto risco: angina instvel; infarto agudo do miocrdio (IAM) recente
(<30 dias); insuficincia cardaca congestiva
(ICC) descompensada; arritmias significativas
(bloqueio AV de alto grau, arritmias ventriculares sintomticas com doena cardaca de base,
arritmias supraventriculares com freqncia
cardaca no controlada); doena valvar severa.
Esses pacientes no devem ser submetidos ao
procedimento eletivo at que seja obtida compensao do quadro clnico, sendo necessria
avaliao complementar com exames especficos
(geralmente coronariografia).
Os preditores de risco intermedirio incluem: angina estvel classe I ou II (esforo
extremo ou moderado); IAM antigo (histria ou
ECG); ICC compensada; diabetes mellitus; insuficincia renal. Pacientes includos neste grupo

16

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

que sero submetidos a cirurgias consideradas

de alto risco ou que apresentem capacidade
funcional pobre devero fazer estratificao
cardaca no invasiva e se positiva sero submetidos angiografia coronria. Aqueles que
sero submetidos a procedimentos cirrgicos
de baixo risco ou de risco intermedirio ou com
capacidade funcional de moderada a excelente
no devem receber investigao adicional.
Quanto aos preditores clnicos menores
de risco, temos: idade avanada; ECG anormal
(HVE, BRE, alteraes de ST-T); ritmo que
no o sinusal (ex.: fibrilao atrial); capacidade
funcional pobre; histria de acidente vascular
enceflico (AVE); hipertenso arterial sistmica (HAS) no controlada (PA diastlica >
110mmHg). Pacientes deste grupo com capacidade funcional pobre ou que sero submetidos
cirurgia de alto risco devero fazer estratificao
cardaca no invasiva e se positiva sero submetidos angiografia coronria. Aqueles com
capacidade funcional de moderada a excelente
ou que sero submetidos a procedimento de
risco baixo ou intermedirio no devem receber
investigao adicional.
Em relao aos pacientes com doena de
artria coronria (DAC) conhecida, que esto
assintomticos do ponto de vista cardiovascular, aqueles com histria de revascularizao
miocrdica h menos de cinco anos e os com
resultado favorvel na coronariografia ou teste
de estresse cardaco h menos de dois anos no
precisam de avaliao adicional. importante
destacar que o uso de -bloqueadores no peroperatrio reduz a mortalidade cardaca em
pacientes com DAC conhecida ou suspeita,
sobretudo quando utilizados de acordo com
protocolo especfico para manter a freqncia cardaca muito bem ajustada entre 50-60
bpm4,7,9.

Avaliao final
Vrios ndices j foram descritos para
avaliao do risco pr-operatrio de cirurgias
no cardacas. Goldman e Caldera, em 1977,
foram os primeiros a identificar fatores de

risco associados a desfechos desfavorveis

(Tab.2)10,14. Em 1999, o ndice descrito por Lee12
mostrou-se superior ao de Goldman e tornou-se
a ferramenta mais utilizada para estadiamento
pr-operatrio. Esse ndice inclui seis fatores
preditores de risco independentes (cirurgia de
alto risco, histria de cardiopatia isqumica,
ICC, AVE, insulinoterapia e creatinina > 2,0mg/
dL) e quatro classes distintas de risco (Tab.3).
De forma complementar ao ndice de risco
utilizado, costuma-se associar a classificao da
American Society of Anesthesiologists (ASA)
baseada na avaliao do estado fsico geral do
paciente. O critrio da ASA classifica o risco
cirrgico em seis classes, mais uma adicional
para as cirurgias de emergncia (Tab.4)2.

Consideraes no paciente
idoso
Os idosos representam uma grande parcela
dos pacientes encaminhados para avaliao properatria. Estatsticas americanas mostram
que 28% do total de cirurgias foram realizadas
em maiores de 65 anos, sendo que nas de emergncia esse nmero ultrapassa 50%. No entanto,
poucos estudos apresentam dados significativos
sobre o desfecho cirrgico neste grupo e a maioria sugere que a idade tenha pouca importncia
clnica como fator independente enquanto que a
presena de co-morbidades seja significativa5,8,18.

Tabela 2. Escala de Goldman-Caldera.

Pontos
1. Histria:
Idade > 70 anos

IAM nos 6 meses anteriores

10

2. Exame fsico:
Galope com B3 ou distenso venosa jugular

11

Estenose valva artica significante

3. Eletrocardiograma:
Arritmia sinusal

Arritmia ventricular + de 5 ESV/min

4. Estado geral:
PaO2 < 60 ou PaCO3 > 50 mmHg

K+ < 3 mEq/l ou HCO3 < 20 mEq/l.

Uria > 50 mg% ou creatinina > 3 mg%
TGO elevada, doena heptica crnica OU
paciente acamado por outra causa no cardaca
5. Cirurgia:
Intra abdominal, intratorcica ou artica

Emergncia

Estimativa do Risco, segundo Goldman

N de Pontos
bitos cardacos
0 a 5 = classe I

0,2%

6 a 12 = classe II

2.0%

13 a 25 = classe III

2,0%

+ 25 = classe IV

56,0%

Ano 6, Julho / Dezembro de 2007

17

Alm do maior nmero de comorbidades

e menor reserva funcional, estes pacientes
apresentam um risco mais elevado de DAC assintomtica e maior dificuldade para avaliao
funcional. Um exemplo desta dificuldade se
evidencia no fato de que apenas a metade dos
idosos coronariopatas apresenta alteraes ao
ECG de repouso ou so capazes de atingir a
freqncia cardaca ideal ao teste ergomtrico.
Da mesma forma, comum a fragilidade e dependncia para as atividades de vida diria nesse
grupo, que acabam por inviabilizar a utilizao
de questionrios mais comuns.

o do aparelho cardiovascular, principalmente

nos indivduos mais idosos, a viso global do
paciente fundamental.
A deteco de condies subclnicas em
grupos de alto risco e a otimizao da terapia
podem diminuir a morbidade per-operatria.
Da mesma forma, o julgamento clnico e a experincia do mdico sero muito importantes
para definir qual o risco de determinado procedimento cirrgico que est sendo proposto
para o paciente avaliado e o que pode ser feito
para minimiz-lo.
Quando o paciente estiver preparado clinicamente, a equipe cirrgica, considerando-o
apto para o procedimento, dever intern-lo. O
clnico responsvel pela avaliao pr-operatria
deve procurar obter informaes sobre os resultados da cirurgia e, nos casos mais complexos,
fazer o acompanhamento per e ps-operatrio
do paciente.

Concluso
A avaliao pr-operatria faz parte da
atividade ambulatorial na Clnica Mdica,
seguindo a rotina da prtica clnica de tomada
de deciso baseada na anamnese e no exame
fsico, assim como na anlise de alguns exames
complementares. Apesar da nfase para a avalia-

Referncias

Tabela 3. ndice de Risco Cardaco Revisado.

Classe

Nmero de fatores

Complicaes (%)

0,4

II

0,9

III

6,6

IV

3-6

11

Tabela 4. Escala da American Society of Anesthesiologists (ASA).

Classe 1: indivduo normal (a nica patologia relevante do paciente a que necessita correo
cirrgica).
Classe 2: paciente com doena sistmica branda (HAS controlada, idade >70 anos, obesidade).
Classe 3: paciente com doena sistmica grave no incapacitante (obesidade mrbida, doena respiratria
sintomtica).
Classe 4: paciente com doena sistmica incapacitante que constitui constante ameaa vida (ICC
descompensada, falncia hepato-renal).
Classe 5: paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas, com ou sem operao.
Classe 6: paciente com morte cerebral candidato a transplante de rgo

Fator E: que deve ser acrescentado ao paciente de qualquer classe quando sob cirurgia de emergncia.

18

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

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Abstract
Regular clinical activity includes evaluation
of health persons to prevent diseases and to
promote health, as well as to attend patients with
several diseases for diagnostic and therapeutic
decisions. Preoperative assessment and care
of health persons or patients with comorbid
conditions that undergo elective non-cardiac
surgery to decrease per and post-operative
complications are also part of regular clinical
activity and popularize the expression surgical
risk assessment.
KEYWORDS: Preoperative risk evaluation;
Cardiac risk; Functional capacity.

Ano 6, Julho / Dezembro de 2007

19

TITULAO DOS AUTORES

Editorial
Haroldo Coelho da Silva
Mdico da Unidade Docente Assistencial de Clnica
Mdica FCM - UERJ

Mario Fritsh T. Neves

Professor Adjunto do Departamento de Clnica
Mdica FCM - UERJ

Wille Oigman
Professor Titular de Clnica Mdica FCM - UERJ

Artigo 1: A consulta clnica

pr-operatria
Haroldo C. da Silva
Mdico da Unidade Docente-Assistencial de
Clnica Mdica HUPE - UERJ

Artigo 2: A necessidade de

exames complementares properatrios

Mrcia C. B. Ladeira
Professora Auxiliar do Departamento de Clnica
Mdica FCM - UERJ
Endereo para correspondncia:
Mrcia Cristina B. Ladeira
Av. 28 de Setembro, 77 3 andar Vila Isabel
Rio de Janeiro, RJ / CEP 20551-030
Telefone: 2587-6631
Email: ladeira.marcia@gmail.com

Artigo 3: Frmacos no properatrio

Rodrigo F. Garbero

Raphael M. G. M. Gonalves

Professor substituto do Departamento de Clnica

Mdica da FCM - UERJ

Professor Substituto do Departamento de Clnica

Mdica FCM - UERJ

Luiz A. Vieira

Endereo para correspondncia:

Haroldo Coelho da Silva
Hospital Universitrio Pedro Ernesto
Departamento de Clnica Mdica
Av. 28 de Setembro, 77 3 andar Vila Isabel
Rio de Janeiro, RJ / 20551-030
Telefone: 2587-6631
Email: harcoelho@terra.com.br

Endereo para correspondncia:

Av. 28 de Setembro, 77 3 andar Vila Isabel
Rio de Janeiro, RJ / CEP 20551-030
Telefone: 2587-6631
Email: rogarbero@hotmail.com

Professor Assistente do Departamento de Clnica

Mdica da FCM - UERJ

Ano 6, Julho / Dezembro de 2007

Artigo 4: Avaliao

cardiovascular em properatrio de cirurgia

no-cardaca

Ronaldo A.O.C. Gismond

Professor Substituto do Departamento de Clnica
Mdica FCM-UERJ.

Mario F. Neves
Professor Adjunto do Departamento de Clnica
Mdica FCM-UERJ.
Endereo para correspondncia:
Mario Fritsch Neves
Hospital Universitrio Pedro Ernesto
Departamento de Clnica Mdica
Av. 28 de Setembro, 77 sala 329 Vila Isabel
Rio de Janeiro, RJ / CEP 20551-030
Telefone: 2587-6631
Email: mfneves@uerj.br

Artigo 5: O Paciente
hipertenso
Daniel Arthur B. Kasal
Professor substituto no Departamento de Clnica
Mdica.

Wille Oigman
Professor Titular do Departamento de Clnica
Mdica.
Endereo para correspondncia:
Wille Oigman
Hospital Universitrio Pedro Ernesto
Departamento de Clnica Mdica
Av. 28 de Setembro, 77 sala 329 Vila Isabel
Rio de Janeiro, RJ / CEP 20551-030
Telefone: 2587-6631
Email: oigman@rio.com.br

Artigo 6: Risco cirrgico

em pacientes com arritmias
cardacas
Eduardo C. Barbosa
Professor Assistente da Disciplina de Cardiologia
da FCM - UERJ.
Responsvel pelo Setor de Arritmias Cardacas do

10

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Servio de Cardiologia do HUPE-UERJ.

Endereo para correspondncia:
Eduardo C. Barbosa
Hospital Universitrio Pedro Ernesto Setor de
Arritmias
Av. 28 de Setembro, 77 2 andar Vila Isabel
Rio de Janeiro, RJ / 20551-030
Telefone.: 2587-6631
Email: correabarbosa@terra.com.br

Artigo 7: Manejo properatrio dos pacientes com

doena endcrina e doena
renal crnica
Manoel R. A. de Almeida
Professor Assistente do Departamento de Clnica
Mdica.

Filipe S. Affonso
Professor Assistente do Departamento de Clnica
Mdica.
Endereo para correspondncia:
Manoel Ricardo A. de Almeida
Hospital Universitrio Pedro Ernesto
Departamento de Clnica Mdica
Av. 28 de Setembro, 77 3 andar Vila Isabel
Rio de Janeiro, RJ / CEP 20551-030
Telefone: 2587-6631
Email: mraalmeida@uol.com.br

Artigo 8: O Paciente com

doena pulmonar
Agnaldo J. Lopes
Chefe do Setor de Provas de Funo Respiratria
do HUPE-UERJ.

Jos Manoel Jansen

Professor Titular de Pneumologia FCM-UERJ
Endereo para correspondncia:
Agnaldo J. Lopes
Hospital Universitrio Pedro Ernesto
Servio de Pneumologia
Av. 28 de Setembro, 77, 2 andar Vila Isabel
Rio de Janeiro, RJ / CEP: 20551-030
Telefone.: 2587-6537
Email: phel.lop@uol.com.br

Artigo 9: Recomendaes

Artigo 10: Avaliao pr-

profilticas para pacientes

operatria peditrica

cirrgicos

Jlia M. Paes de Carvalho

Alan Mekler

Mdica Residente de Pediatria da FCM-UERJ

Professor substituto do Departamento de Clnica

Mdica FCM-UERJ

Luciano A. M. Pinto

Aloysio G. da Fonseca
Professor Assistente do Departamento de Clnica
Mdica FCM-UERJ
Endereo para correspondncia:
Aloysio G. da Fonseca
Hospital Universitrio Pedro Ernesto
Departamento de Clnica Mdica
Av. 28 de Setembro, 77 sala 329 Vila Isabel
Rio de Janeiro, RJ CEP 20551-030
Telefone: 2587-6631
Email: aloysiofonseca@ajato.com.br

Professor Assistente do Departamento de Pediatria

da FCM-UERJ
Endereo para correspondncia:
Jlia M. Paes de Carvalho
Rua Gal. Artigas, 72/301 / CEP 22441-140
Telefone: 021 9626-5466
Email: juliapc@terra.com.br

Ano 6, Julho / Dezembro de 2007

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