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RESUMEN DE NEUROLOGA CLNICA I

MEDICINA INTERNA 2015 | CIMQI

Neuroanatoma
VAS IMPORTANTES
VAS DESCENDENTES
Va Piramidal: Se inicia en la corteza cerebral. Tiene neuronas que descienden de la corteza, bajan a travs del
mesencfalo, puente y bulbo y se cruza, formando la decusacin piramidal. Es una va para el control motor
voluntario.
Va Extrapiramidal: Varias vas, independientes de la Piramidal, pero que tambin actan como una especie de
soporte para la accin motora primaria, por ejemplo, si quiero extender el brazo, lo hago con la va Piramidal, pero
inhibo la flexin y mantengo la postura con la Extrapiramidal. Aqu es importante destacar:

Tracto Reticuloespinal: Conformado por la Formacin Reticular, la cual corresponde a un conjunto de


neuronas organizadas en forma difusa en la mdula y el tronco enceflico. Tiene funciones de alerta (filtracin
de informacin, como por ejemplo, una madre despierta solo con el llanto de su beb y con ningn otro ruido
en la noche), selecciona el estmulo que debe recibir, expande el dolor activando otros ncleos y segn el stress,
la formacin reticular modifica el tono muscular (principalmente dorsal).
Tracto Tectoespinal: Tiene por funcin llevar a cabo un acto reflejo. Lleva la informacin a los msculos,
modificndolos para dirigir el cuerpo hacia el punto de atencin.
Tracto Rubroespinal: Estimula la actividad flexora e inhibe la extensora.
Tracto Olivoespinal: Estimla la actividad extensora e inhibe la flexora.
Tracto Vestbuloespinal: Se conecta al cerebelo, en la regin donde se recibe informacin del rgano
vestibular, permitiendo regular el equilibrio inconscientemente para mantener la postura (propiocepcin).

1 - Tronco Enceflico, vista posterolateral.

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NCLEOS DE LA BASE
Acumulaciones de sustancias gris que se forman entre la sustancia blanca cerebral. Se encuentran en conexin con
el tlamo (centro de procesamiento y relevo) y la corteza, para influir sobre el control motor.
Destacan el Ncleo Caudado, Lentiforme (Compuesto por Plido
Medial, Lateral y el Putamen), Claustrum, Cuerpo Amigdalino, y
el Tlamo. El Putamen (importante en el control motor, con
aferencias y eferencias que bajan al cerebelo para integrar la
coordinacin), el Claustrum y el Ncleo Caudado constituyen otra
unidad funcional denominada Ncleo Estriado (o Cuerpo Estriado
o Neoestriado). El Tlamo se separa del Plido Medial a travs de
una franja de sustancia blanca denominada Cpsula Interna (por
donde bajan las neuronas de la Va Piramidal, y presenta una
distribucin de las neuronas motoras que llegan a cada parte del
cuerpo, es decir, una distribucin somatotpica). El Putamen del Claustrum se separa a travs de la Cpsula
Externa, y el Claustrum se separa del Lbulo de la nsula a travs de la Cpsula Extrema. Todos estos ncleos
participan de manera importante en la regulacin del control motor.
Los ncleos Caudado y Lentiforme son motores extrapiramidales, que se encuentran bajo el control de la corteza
cerebral. El ncleo Amigdalino es el centro de la ira, y se relaciona con el sistema lmbico.
Tlamo: Normalmente, el Tlamo es una estacin de sinapsis
para las vas ascendentes y descendentes (De control cortical). Es
una estacin de relevo de neuronas para las vas. Adems, es una
estacin de regulacin que filtra la informacin que se enva a la
corteza, organiza a donde debe ser enviada y cul informacin
debe ser enviada. Adems, recibe informacin de la corteza y la
distribuye. Los ncleos anteriores corresponden al Dorsal,
Medial y Ventral, encargados de procesar emociones y la
memoria reciente, por lo que se relacionan al sistema lmbico.
Por otro lado, en la Zona Medial, el tlamo presenta el Ncleo
Dorsomediano, el cual participa en la integracin de aferencias
viscerales, olfativas y somticas, as como en mecanismos que permiten percepciones subjetivas y emotivas. Los
Ncleos Ventral Anterior y Ventral Lateral juegan un rol importante en el procesamiento de la informacin motora,
dado que reciben aferencias del cuerpo estriado (VA) y del cerebelo (VL), y proyectan respectivamente a la corteza
premotora y a la corteza motora primaria. Los Ncleos Ventral Posterolateral y Ventral Posteromedial participan
en el procesamiento de la informacin exteroceptiva y propioceptiva proveniente del territorio medular y del
territorio ceflico.
Sustancia Negra: Lmina de sustancia gris que se ubica en el mesencfalo, dorsal a los pednculos cerebrales
(observar estos en la imagen del tronco enceflico de la pgina 1). Presenta una porcin reticular (anterior), con
sinapsis gabargicas, serotoninrgicas y colinrgicas; y una porcin compacta (posterior), donde sintetiza
dopamina. Presenta aferencias del cuerpo estriado y ncleo lentiforme, y eferencias al cuerpo estriado con sinapsis
dopaminrgicas, y hacia el tlamo con sinapsis gabargicas (estas ltimas son inhibitorias).

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IRRIGACIN DEL CEREBRO


Bsicamente, la irrigacin del cerebro proviene de
ramas de las Cartidas Internas y de la Arteria
Basilar, que se forma de la unin de las arterias
vertebrales. La A. Cartida Interna (ACI), da como
rama la A. Cerebral Anterior, que se une a la
contralateral a travs de la A. Comunicante Anterior.
Tambin, la ACI da como rama una A. Comunicante
Posterior para conectarse a la A. Cerebral Posterior,
rama de la A. Basilar. La rama ms importante de la
ACI es la A. Cerebral Media, que presenta dos
porciones, una que pasa entre el lbulo frontal y el
temporal, encargada de irrigar los ncleos de la base,
el lbulo de la nsula y el tlamo, y otra que sale e irriga toda la cara superolateral del cerebro.

Las Arterias Cerebral Anterior y Posterior se encargan ms de la irrigacin de la cara medial del cerebro,
abarcando todos los lbulos de ste.

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Trastornos del Habla y del Lenguaje


El lenguaje es una funcin cerebral mayor, que se ubica
primordialmente en el hemisferio izquierdo del cerebro, en casi
el 95% de la poblacin, siendo algunas excepciones que
presentan las reas del lenguaje en el hemisferio derecho, o en
ambos. Las reas encargadas de esta funcin corresponden a:
rea de Broca: Ubicada en el lbulo frontal, con funciones
motoras de formulacin verbal y de articulacin (lenguaje y
habla).
Giro Supramarginal: Se ubica en el lbulo parietal, presenta
funciones de procesamiento fonolgico y de escritura.
Giro Angular: Entre el lbulo parietal y el temporal, participa
en la integracin visual, auditiva y tctil en relacin del lenguaje, junto con participar en la lectura y la escritura.
Lbulo Temporal: Importante en el almacenamiento y memoria, lo cual es fundamental para el desarrollo de la
semntica y la incorporacin del lxico.
rea de Wernicke: Ubicada en el lbulo temporal, con funciones de comprensin auditiva y seleccin de lxico.
Fascculo Arqueado: Porcin de sustancia blanca que conecta el rea de Broca con el rea de Wernicke de
manera bidireccional.
reas Subcorticales: Los ncleos basales y el tlamo tienen participacin en el control del lenguaje.

AFASIAS
Trastorno de lenguaje adquirido por un dao cerebral, donde hay afeccin de la expresin oral y escrita, adems de
la nominacin. Usualmente presentan agrafia y alexia. Se pueden producir por ACV, TEC, tumores, infecciones o
enfermedades degenerativas. Conforman diferentes sndromes, que se resumen en la tabla que viene ms adelante.
Se pueden o no acompaar por una serie de fenmenos, donde destacan:

Parafasias: Sustitucin de una palabra o slaba por otra que puede o no tener relacin.
Apraxia Ideomotora: Incapacidad para realizar una accin motora aprendida con anterioridad (como por
ejemplo, peinarse, o encender un fsforo).
Apraxia Constructiva: Dificultad o incapacidad para construir formas o dibujar figuras.
Apraxia del Habla: Se ve una afeccin de los gestos del habla (lenguaje kinsico).
Apraxia Oral: Dificultad para realizar movimientos intencionales de estructuras faciales.
Acalculia: Dificultad para llevar a cabo clculos simples.
Anosognosia: Desconocimiento de la afeccin que se presenta. Es decir, el paciente no es conciente de su
enfermedad.
Disartria: Dificultad para articular las palabras u oraciones.
Disintaxis: Eliminacin de pronombres, preposiciones y artculos, falta de sintaxis.
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Estereotipia: Repeticin de las mismas palabras de forma constante.


Ecolalia: Repeticin de una palabra que se acaba de escuchar, o pronunciar hace poco tiempo.
Afasia

Topografa

Fluentes:

Todas
las
afasias
Dao en lbulo
parietal y
temporal
izquierdo.

Wernicke

Lenguaje

De este

Comprensin

grupo

Nominacin

Repeticin

presentan

lenguaje

LectoEscritura
fluente

Con
parafasias,
no
informativo.

Alterada.

Alterada.

Alterada.

Alterada.

Apraxia
Ideomotora, de
construccin,
acalculia y
anosognosia.
Apraxia
ideomotora, de
construccin,
del habla, oral,
acalculia, leve
hemiparesia y
sensibilidad
alterada.
Leve
hemiparesia,
apraxia
ideomotora y
acalculia.
Apraxia
ideomotora,
constructiva,
agnosia visual,
acalculia,
anosognosia.
fluente

De
Conduccin

Dao en giro
supramarginal,
y en rea
alrededor de
surco lateral.

Parafasias y
falta de
sintaxis.

Levemente
alterada a
normal.

Alterada.

Alterada.

Alterada.

Anmica

Giro Angular, y
rea alrededor
del surco
lateral.

Poco
informativo.

Levemente
alterada a
normal.

Alterada.

Levemente
Alterada a
normal.

Moderada
alteracin.

Transcortical
Sensorial

Dao
subcortical,
con rea de
Wernicke
conservada.

Poco
informativo,
con
parafasias y
ecolalia.

Alterada.

Alterada.

Normal.

Alterada.

No Fluentes

Todas las
afasias
Dao extenso
en regin
frontolateral y
rea del surco
lateral.

De este

grupo

presentan

lenguaje

No

Poco
informativo,
con
agramatismo.

Normal, pero
con
agramatismo
receptivo.

Alterada.

Alterada.

Alterada.

Broca

Fenmenos
Acompaantes

Global

Dao profundo
en zona del
surco lateral.

Reducido a
estereotipias.

Alterada.

Alterada.

Alterada.

Alterada.

Transcortical
Motora

Dao
subcortical de
la
comunicacin
Broca-Corteza.

Con ecolalia.

Levemente
alterada.

Alterada.

Normal.

Lectura
comprensiva
normal,
escritura
alterada.

Disartria,
disfagia, leve
hemiparesia,
apraxia oral,
del habla,
ideomotora,
constructiva,
acalculia.
Todo lo
anterior ms
alteracin de
sensibilidad,
agnosia visual y
anosognosia.
Apraxia
constructiva,
ideomotora,
acalculia y leve
hemiparesia.

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No fluente
Mixta

Dao en zona
del surco
lateral.

Transcortical
Mixta

Dao
subcortical en
el lbulo
frontal y
parietal,
conservando
reas del
lenguaje.

No
informativa,
con
estereotipias.
Ecolalia.

Moderadamente
alterada.

Alterada.

Alterada.

Alterada.

Todo lo de la
global, sin
agnosia visual.

Alterada.

Alterada.

Normal.

Alterada.

Alteraciones
motoras y
sensitivas,
campo visual
alterado,
disfagia,
disartria,
apraxia oral,
ideomotora, y
constructiva,
agnosia visual,
acalculia y
anosognosia.

As, se pueden resumir an ms de la siguiente manera:


Discurso oral
no fluente
Repeticin
normal
Comprensin
normal
Afasia
transcortical
motora

Discurso oral
fluente

Repeticin
alterada

Comprensin
alterada
Afasia
transcortical
mixta

Comprensin
normal
Afasia de
Broca
Afasia No
Fluente Mixta

Comprensin
alterada

Repeticin
normal
Comprensin
normal

Comprensin
alterada

Repeticin
alterada
Comprensin
normal

Comprensin
alterada

Afasia Global

Afasia
Anmica

Afasia
Transcortical

Afasia de
Conduccin

Afasia de
Wernicke

Las afasias se deben evaluar profundamente en la seccin del lenguaje del examen fsico mental, en el examen
fsico neurolgico. En un paciente joven, de sexo femenino, de alta escolaridad, sin deterioro cognitivo, de etiologa
recuperable (TEC, por ejemplo), estable y con una lesin pequea y nica, presenta un muy buen pronstico,
siempre que tenga tratamiento fonoaudiolgico desde la etapa aguda, tres veces a la semana durante seis meses.
En este proceso, la familia juega un rol central, puesto que se convertir en el eje de comunicacin de un paciente
con afasia.

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Cefalea y Algias Faciales


Las cefaleas son cuadros comunes, donde es importante reconocer que las agudas pueden ser ms graves que las
de presentacin crnica (usualmente).

FISIOPATOLOGA
Se producen por traccin, desplazamiento,
inflamacin, espasmo vascular o distensin de
estructuras sensibles de la cabeza y el cuello.
Usualmente, los dolores por afeccin de races
trigeminales dan cefaleas frontales, mientras que los
dolores de las races de C1, C2 y C3 dan cefaleas
posteriores.
Las cefaleas pueden ser agudas, crnicas o
subagudas. Estas ltimas evolucionan en semanas o
meses. Es importante siempre consultar si la cefalea
que siente el paciente, la ha sentido antes en la
misma intensidad o duracin.
Factores Desencadenantes: Infeccin, ciruga ocular o dental, traumatismos, estrs, perodo menstrual, hambre,
consumo de helado, chocolate o queso (por la tiramina), luces intensas, ruidos intensos.
Dolor: Suele ser pulstil (en migraa y cefalea tensional), punzante, lancinante, difuso, constante (en caso de
tumores), opresivo (tambin en cefalea tensional). En las neuralgias, se da de forma aguda y lancinante. El dolor se
puede ubicar de forma:
Unilateral, principalmente en Migraa y Cefalea en Brotes; Bilateral en la Cefalea Tensional; Ocular o retroocular en
Migraa, en Brotes, Glaucoma o Daos oculares; Paranasal, Focal, Occipital, en las races de nervios, entre otros.
Posteriormente, se analizar con mayor detalle.
Fenmenos Acompaantes: Puede darse adelgazamiento (sobre todo por cncer o arteritis de clulas gigantes),
fiebre, disnea, alteraciones visuales, nuseas y vmitos, fotofobia, mialgias, rinorrea y hasta sncope (en casos de
isquemia cerebral).
Es importante destacar que la hipertensin arterial crnica no es causa de cefaleas, si no que el aumento agudo de
la presin puede provocar cefalea. Sin embargo, la HTA crnica es un gran factor de riesgo para sufrir un ACV.

CEFALEAS AGUDAS
POR HEMORRAGIA SUBARACNODEA
Puede darse por un traumatismo o de forma espontnea, en donde un 75% de los casos es por ruptura de un
aneurisma, y un 10% restante por una malformacin arteriovenosa (MAV). El resto puede darse por hemorragia
intracerebral, o ACV emblico. Los aneurismas son ms frecuentes en la A. Cerebral Media, y menos frecuentes en
la A. Cerebral Posterior.
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Patologa: Se da por aneurismas congnitos y saculares, pudiendo ser mltiples en 20% de los casos. Pueden darse
aneurismas por infeccin (aneurismas micticos) en un 2 a 3% de los casos. Las MAV suelen darse en la A. Cerebral
Media.
Fisiopatologa: Aumenta la presin intracraneana, lo cual provoca la deformacin de estructuras sensibles al
dolor. Junto con esto, disminuye el flujo cerebral, de manera que puede provocar un sncope. Los MAV suelen dar
ms signos de focalidad que los aneurismas, ya que afectan territorios puntuales y no tan difusos.
Clnica: Cefalea intensa y paroxstica. Se puede acompaar de sncope, vmitos, rigidez de nuca. A veces presenta
cefaleas previas al cuadro que dan aviso de que se viene una grande (llamadas cefaleas centinelas, probablemente
producidas por presin del aneurisma que crece o por microhemorragias). En caso de las MAV, la cefalea puede ir
cediendo de forma paulatina. En caso de observarse una parlisis del oculomotor ipsilateral, se piensa en un
aneurisma con compromiso de la fosa posterior. Se puede observar Babinski (+) y parlisis del VI par (abductor, es
decir, los ojos no se pueden lateralizar). En el fondo de ojo, se puede encontrar edema de papila o hemorragias
globulares prerretinales.
Imagenologa: TAC muestra la hemorragia, RNM se utiliza para buscar MAV pequeos en tronco enceflico. Si no
hay confirmacin diagnstica, se puede hacer una Puncin Lumbar, en donde la presin estar aumentada, habr
lquido sanguinolento y de 1.000 a 100.000 eritrocitos por mm3. Si se confirma el diagnstico, conviene hacer una
angiografa cerebral, para descartar la presencia de lesiones mltiples.
Complicaciones y Secuelas: Puede recurrir la hemorragia en 20% de los casos, en 10 a 14 das; Tambin se puede
extender la hemorragia, produciendo hemiparesia o afasia; Angioespasmo arterial por compresin de los vasos,
produciendo isquemia; Hidrocefalia aguda o subaguda; Convulsiones por dao a la corteza; Secrecin alterada de
ADH.
Tratamiento: La terapia mdica corresponde a reposo absoluto, en fowler de 15 a 20, con analgesia y sedacin
ligera. Se debe prevenir la hiper o hipotensin, adems de la deshidratacin y la sobrehidratacin, que puede llevar
a edema cerebral. Profilaxis con calcioantagonistas como la Nimodipina (60 mg VO cada 4 horas por 21 das), de
manera que reduce el angioespasmo. Tambin se realiza profilaxis anticonvulsiva con fenitona, 300 mg al da. El
tratamiento quirrgico se basa en engrapar el aneurisma o utilizar endoprtesis. En aneurisma no roto, se opera
cuando el riesgo es bajo. Las MAV se reseccionan o se obliteran.

Pronstico: 20% de mortalidad inicial, sube a 25% por complicacin de la hemorragia. 20% de mortalidad por
recurrencia de hemorragia. 50% con dao neurolgico permanente. En caso de haber ms casos en la familia,
evaluar patrones de herencia y riesgo de los otros miembros de la familia.
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TRASTORNOS CEREBROVASCULARES DIVERSOS
ACV trombo-emblicos pueden causar activacin de los receptores de dolor de las grandes arterias. Estos
generan cefaleas leves a moderadas, ipsilaterales y no pulstiles. Los Accidentes Isqumicos Transitorios
presentan cefalea en el 50% de los casos. Existe el embolismo de la A. Retiniana, con deterioro visual
concntrico. La ciruga de desoclusin de la Cartida (endarterectoma carotdea) puede causar cefalea a los 2 o
3 das. Estos cuadros se tratan con analgesia y reparacin de la lesin directa.
MENINGITIS O ENCEFEALITIS
Se produce cefalea por la inflamacin del parnquima o de las meninges, que afectan estructuras sensibles al dolor.
Es una cefalea pulstil, bilateral, occipital, que se intensifica en sedestacin, al mover la cabeza, toser o estornudar
(porque aumentan de forma transitoria la presin intracraneana). Se puede presentar fotofobia. La cefalea es
progresiva y se acompaa de signos menngeos (Kerning, Brudzinski), letargo y confusin. Una puncin lumbar
resulta en un LCE con aumento en los leucocitos.
OTRAS CAUSAS

Convulsiones: Acompaada de letargo, mialgia y laceracin de lengua.


Puncin Lumbar (PL): Aumenta el dolor en posicin erguida y disminuye en decbito. Cefalea occipital que
aparece 24 a 48 horas tras una PL, debido a una persistencia en la fuga de LCE, lo que disminuye la presin y
produce traccin de estructuras sensibles en la base del encfalo. Suelen ser autolimitadas, pero puede ser
tratada con benzoato sdico de cafena, 500 mg EV, que se puede repetir a los 45 minutos si es que el cuadro no
cesa.
Encefalopata por Hipertensin: Por aumento de presin intracraneal (PIC) de forma paroxstica. La ms
importante es la causada por HTA maligna, en donde presiones sobre 250/150 mmHg puede producir edema
cerebral y compromiso de estructuras sensibles. Es una cefalea intensa y pulstil, con letargo, hemiparesia y
signos focales. El tratamiento es con antihipertensivos.
Coito: Suele ser benigna, o el primer signo de hemorragia subaracnodea. Cefalea difusa, bilateral, que surge
ante excitacin, o de forma intensa y repentina en el orgasmo, por aumento de la presin sistmica. Desaparece
en minutos o das y responde a la Indometacina, 50 mg pre-coito, para evitar su aparicin.
Trastornos Oculares: Iritis y glaucoma. Produce dolor alrededor de los ojos. La iritis aguda produce dolor
intenso y fotofobia, mientras que el glaucoma provoca dolor con irradiacin hacia la frente.

CEFALEAS SUBAGUDAS
ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES
La ms usual es la Arteritis de la Temporal. Corresponde a una Inflamacin Subaguda del sistema carotdeo
externo (A. Temporal Superficial y A. Vertebral), donde se inflama la pared arterial sensible al dolor. Suele aparecer
despus de los 50 aos, asociada a compromiso del estado general, mialgia, adelgazamiento, artralgia y fiebre. Es
una cefalea uni o bilateral, intensa y terebrante (electricidad). El cuero cabelludo se encuentra sensible al tacto y en
el laboratorio se eleva la VHS. Puede producir isquemia de los msculos masticatorios, que produce Claudicacin
Mandibular. Puede llevar a ceguera en 50% de los casos (por afeccin de la A. Oftlmica). El diagnstico se hace
por biopsia de la arteria temporal afectada, que se encuentra engrosada, sin pulso, dilatada y sensible. El
tratamiento es con prednisona, 40 a 60 mg/da VO. La dosis se disminuye al mes o a los 2 meses. No se debe
esperar confirmacin diagnstica, si no que iniciar tratamiento inmediatamente y seguirlo si la clnica es sugerente.
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TUMORACIN INTRACRANEAL
Compresin de estructuras sensibles al dolor. En el 30% de los casos la cefalea es el primer sntoma, pero en el
80% de los casos aparece la cefalea en algn punto. Puede darse un Hematoma Subdural, que produce cefalea
intensa y extensa. Las cefaleas inespecficas, de intensidad leve a moderada, difusas, constante e intermitentes son
ms tpicas de un tumor. Se da dolor bifrontal con aumento en cambios de posicin, o con aumentos de la presin
intracraneal (por tos, estornudo, movimientos bruscos, etc). La intensidad mxima se presenta al despertar en las
maanas, con nuseas y vmitos. Se debe hacer una valoracin con TAC o RNM.

Hipertensin Intracraneal Idioptica: Se da por aumento difuso de PIC, con cefalea, papiledema, tinitus
pulstil, amaurosis y diplopa. Se presenta una cefalea difusa, con alteraciones visuales transitorias y vista
borrosa, en donde existe restriccin gradual de los campos visuales, con prdida central tarda por el
papiledema. Los sntomas pueden ser autolimitados por varios meses, pero la presin se mantiene y suelen
recurrir los episodios. Dentro de las causas, pueden ser obstruccin del drenaje venoso (por trombosis, TEC),
disfuncin endocrina, vitaminas y medicamentos, otras causas (pseudotumor cerebral idioptico), o de
carcter idioptico. Se debe estudiar con TAC y RNM, los que si no son concluyentes, pueden ser seguidos por
una PL, la cual es normal, pero alivia la cefalea. El tratamiento en caso idioptico se basa en acetazolamida, 1 a
2 g/da, o furosemida de 40 o 60 mg dos veces al da. En casos refractarios, puede necesitarse fenestracin de la
vaina del nervio ptico, o derivacin lumbo/ventrculoperitoneal.

NEURALGIA DEL TRIGMINO


Sndrome de dolor facial de causa desconocida, que se ve en edad madura y avanzada. Se cree que existe
compresin del trigmino por microvasos. El dolor se distribuye por la segunda y tercera raz, de forma unilateral.
Corresponde a punzadas momentneas, terebrantes, que ceden espontneamente. El intervalo sin dolor puede ir
desde minutos a semanas, y el dolor se precipita por estimulacin sensorial de diferentes puntos determinados que
varan de paciente a paciente, ante el contacto, fro, viento, al hablar o al masticar. El examen fsico neurolgico
suele ser normal. En jvenes con anormalidades en el examen neurolgico, se puede pensar en Esclerosis Mltiple
o tumores del tronco enceflico. El tratamiento es con Carbamacepina, 400 a 1200 mg/da VO en 3 dosis. Puede
provocar alteraciones en el recuento celular sanguneo (discrasia). Fenitona 250 mg EV aborta el cuadro agudo, y
200 a 400 mg/da VO funciona por s sola o como apoyo a la Carbamacepina. Los casos refractarios se tratan con
lamotrigina (400 mg/da) o Baclofeno (10 mg tres al da o 20 mg 4 al da). Si aun as resiste, se hace ciruga de
descompresin microvascular de la fosa posterior.
NEURALGIA GLOSOFARNGEA
Dolor paroxstico con ardor constante. Presenta dolor en orofaringe, pilares tonsilares, base de la lengua y
conducto auditivo externo. Los sntomas aparecen en la deglucin y al hablar. Paroxismos en el da y sncopes por
bradiarritmia. Terapia con carbamacepina o fenitona, o descompresin microvascular en resistencia a frmacos.
NEURALGIA POST-HERPTICA
Erupcin vesicular con dolor y sensibilidad local por reactivacin de virus varicela-zster. Suele darse pasados los
50 aos, 70% de los casos en mayores de 70 aos, y en inmunodeprimidos. Se da un dolor constante, intenso,
punzante o urente, de meses a aos de evolucin. Sigue la distribucin de las races nerviosas afectadas, siendo con
mayor frecuencia, la rama oftlmica del trigmino (primera rama), afectando de forma local, unilateral en la frente
y periorbital, con disminucin de la sensibilidad corneal y del reflejo de parpadeo (puede provocar abrasin y
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prdida de la vista). Se trata con Aciclovir 800 mg 5 veces al da, famciclovir o valciclovir. Tambin con prednisona,
60 mg al da por 2 semanas con retiro gradual. Esta terapia acta sobre el dolor herptico, pero no sbre el dolor
post-herptico. Para esto, se usan antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina (25 a 150 mg/da VO). Aumenta
la eficacia el sumarle gabapentina 1800 a 3600 mg/da y fenitona. Si persiste, se debe usar lidocana en crema
2,5%, gel 5% o parches. Si es resistente, se utiliza metilprednisona intratecal semanal para disminuir el dolor.
DOLOR FACIAL ATPICO
Constante, terebrante, unilateral, sin causa determinada. Se trata con amitriptilina 20 a 250 mg/da VO, sola o con
fenelzina 30 a 75 mg/da VO.

CEFALEAS CRNICAS
MIGRAA
Cefalea unilateral, pulstil, nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia y astenia. Puede haber sntomas previos que
afectan el nimo, apetito y la capacidad cognitiva. Comienza con aura en 15 a 20% de los pacientes. Es ms
frecuente en mujeres, con inicio en edad temprana (90% comienza antes de los 40, cerca de los 20), y suelen tener
antecedentes familiares.
Fisiopatologa:

Es de esta forma que, una hiperexcitabilidad del sistema trigmino-vascular, activa los receptores
serotoninrgicos (5HT1, 5HT2 y 5HT3) de los ncleos del tronco enceflico (que tambin producen vmito, puesto
que el 5TH3 es receptor del rea postrema y esta produce reflejo emtico). Esto lleva a una vasoconstriccin con
reduccin del flujo sanguneo durante la fase de aura, que se establece por 15 a 20 minutos, que inicia desde la
regin occipital y se distribuye por la corteza sensorial. Luego, en el perodo de cefalea, se da paso a un aumento
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del flujo sanguneo por vasodilatacin hacia la corteza y el tronco enceflico contralateral al dolor que se est
sintiendo. Los frmacos no pueden aminorar, usualmente, las afecciones del tronco enceflico, de manera que la
alteracin principal se ve dada por esta estructura.
Clnica:
1. Migraa con Aura (Clsica): Cerca de un 30% de los pacientes. El perodo de aura presenta escotomas
visuales y centellantes que crecen gradualmente y reducen el campo visual. Le sigue una cefalea unilateral y
pulstil, de frecuencia variable, en episodios de ms de dos horas y menos de un da. La cefalea bilateral u
occipital no excluye el diagnstico. Se acompaa, durante el episodio, de sntomas como nuseas, vmitos,
fotofobia, fonofobia, osmofobia (molestia por olores), irritabilidad y astenia. Puede haber aturdimiento, vrtigo,
ataxia o alteracin de la conciencia por isquemia de las arterias vertebrales o de
la basilar (en la llamada Migraa Basilar, donde la vasoconstriccin lleva a
isquemia). Es de aparicin gradual y de resolucin espontnea. Puede
acompaarse de dficit neurolgicos que persisten tras la fase de dolor, como
hemiparesia, prdida hemisensorial y disfuncin del habla o del lenguaje, en
perodos de 15 a 60 minutos. La migraa puede causar lesiones corticales si
presenta una frecuencia muy recurrente.
2. Migraa Sin Aura (Comn): 70% de los pacientes. Suele ser unilateral y
periorbital, pulstil, con nuseas, vmitos y fotofobia. Puede tener contraccin
muscular cervical y sensibilidad del cuero cabelludo. Persiste de 4 a 72 horas.
Usualmente la oscuridad, dormir o el vomitar alivian la cefalea.
3. Migraa Crnica (Transformada): Dolor casi diario. Surgen como factores de
riesgo la obesidad, frecuencias altas de cefaleas y cafena. Se da por abuso de medicamentos contra la cefalea
(triptanes, ergotamnicos, AINEs). Tiene caractersticas similares a cefalea tensional. Se debe descontinuar el
medicamento y comenzar un tratamiento profilctico.
Otros tipos menos comunes:

Equivalente Migraoso: Aura visual sin cefalea, suele darse en pacientes que presentaban crisis migraosas
con anterioridad.
Migraa Complicada: Es de dos tipos, el Estatus Migraoso, en donde el dolor es intenso y persiste por 48 a 72
horas, con vmitos y profusos y deshidratacin, que requiere hospitalizacin y tratamiento con corticoides y
rehidratacin. El otro estado complicado, es el de isquemia cerebral por vasoconstriccin, que se estudia con
TAC o RNM.

Tratamiento: La migraa aguda debe ser tratada con analgsicos simples, si no, con agonistas de receptor 5HT2
de serotonina, tales como los triptanes o ergotamnicos. Se deben consumir ante la aparicin inicial de los sntomas
para su mejor efecto. Son medicamentos que inducen el vmito, por lo que se recomienda consumir un antiemtico
(como domperidona). Contraindicados en HTA y cardiopatas. El tratamiento profilctico se recomienda en caso de
2 o ms crisis migraosas por semana, en donde es conveniente usar antidepresivos tricclicos, betabloqueadores,
anticonvulsivos o calcioantagonistas (en ese orden). En el embarazo slo se debe tratar con opiceos VO.

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CEFALEA EN BROTES
Se da ms en hombres, con comienzo cerca de los 25 aos. Cefalea no
pulstil, breves e intensas, unilaterales, constantes, que duran de 15
minutos a 2 horas. Siempre son unilaterales, suelen darse de noche e
interrumpen el sueo, reiterndose en la misma hora peridicamente, por
semanas a meses. Entre episodios no hay cefalea por meses o aos. Puede
comenzar como congestin nasal o presin retroocular, y suele
acompaarse de eritema conjuntival, epifora ipsilateral, congestin nasal y
sndrome de Horner. Se gatilla por consumo de alcohol o vasodilatadores.
Se debe tratar con sumatriptn subcutneo o intranasal, o zolmitriptn 5 a
10 mg en aerosol nasal. La profilaxis se hace con verapamilo de liberacin
retardada de 240 a 480 mg/da. Al inicio de la serie de cefaleas, el
tratamiento con prednisona de 40 a 80mg/da VO por una semana da
mejoras, con retiro gradual. En edad avanzada se ve variante bilateral
(cefalea hpnica), sin signos autnomos y que responde al litio.
CEFALEA TENSIONAL
Crnicas, recurrentes, sin causa aparente. Contraccin de los msculos cervicales y del cuero cabelludo son eventos
secundarios, probablemente no son los causales de la cefalea. Comienza clsicamente a los 20 aos, de episodios
poco frecuentes (menos de un da por mes), con dolor occipital, bilateral, no pulstil, sin fenmenos acompaantes.
Dura horas a das. Se debe tratar con AINEs o ergotamnicos en casos agudos, o hacer profilaxis con amitriptilina,
imipramina o propanolol en algunos casos de mucha recurrencia. La psicoterapia y la relajacin complementan el
tratamiento.
DOLOR EN PICAHIELOS
Breves, agudos, intensos en cuero cabelludo, fuera de las ramas del trigmino. Aislados, repetitivos, o en serie, y en
un solo punto o en varios a la vez. Son punzadas elctricas, con una intensidad que causa estremecimientos. Se
pueden dar en migraa o en cefalea en brotes. Se trata con indometacina, 25 a 50mg 3 veces/da. Puede usarse
tambin gabapentina o melatona.
ENFERMEDADES ESPINOCERVICALES: Afeccin de la parte superior del cuello, produce dolor occipital que se irradia a
regiones orbitales, por irritacin de la raz de C2. Se debe inmovilizar el cuello y tratar con analgsicos o
antiinflamatorios.
SINUSITIS: Dolor y sensibilidad en reas de senos paranasales o maxilares, etmoidales o esfenoidales. Estos ltimos
dan dolor profundo en la lnea media de la nariz, y aumenta al agacharse, toser o estornudar. Tambin duele a la
percusin. Se trata con gotas nasales vasoconstrictoras (fenilefrina 0,25% cada 2 a 3 horas), antihistamnicos y
antibiticos.
ENFERMEDADES DENTALES: Disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular produce dolor preauricular, limitacin
de movilidad, sensibilidad de los msculos masticatorios y crujidos de la mandbula. Pueden darse por oclusin,
bruxismo, contractura espasmdica de los msculos. Se debe aplicar calor, ejercicios de mandbula, prtesis de
oclusin, o AINEs. Sitios de extraccin dental infectados dan dolor constante, unilateral y urente. Se trata con
antibiticos y con legrado maxilar.
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Sndromes Vestibulares
Vrtigo: Sensacin de rotacin del entorno. Puede
ser central, cuando afecta al cerebelo o tronco
enceflico, o puede ser perifrico, cuando afecta al
nervio vestibulococlear o al rgano vestibular. El
vrtigo perifrico es ms frecuente (85%), pero
ms benigno y autolimitado, y presenta signos
que dan cuenta de la alteracin de estructuras
perifricas, como por ejemplo, hipoacusia, tinitus,
o afectacin del nervio facial. El vrtigo central es
menos frecuente (15%), y con signologa ms
leve, con afectacin ms marcada en la
deambulacin, y presentan signologa como
ataxia, paresia, disartria, entre otros. El vrtigo central es ms tolerable que el perifrico (que es ms fuerte). Se
presenta usualmente como crisis de dos formas:

Vrtigo Postural: Crisis cortas, de segundos de duracin, gatilladas por cambios de posicin, sin nuseas o
vmito. Se dan en el vrtigo postural paroxstico benigno, hipotensin ortosttica y convalecencia de una
neuronitis vestibular.
Vrtigo Espontneo: Crisis largas, gatilladas en cualquier momento, con nuseas y vmitos. Suelen darse en
enfermedad de Mnire, neuronitis vestibular, parlisis vestiblar, epilepsia y patologa central.

VRTIGO CENTRAL
Ms comn en pacientes ancianos, hipertensos, diabticos o con enfermedad cardiovasculares. La etiologa del
vrtigo central puede darse por isquemia del tronco enceflico, enfermedades desmielinizantes, tumores del
ngulo pontocerebeloso, lesiones intrnsecas del tronco enceflico, convulsiones y desrdenes heredables. Se
presentan con bastante desequilibrio, mantenido y no lateralizado.
ENFERMEDAD ARTERIAL VRTEBRO BASILAR: Se produce por isquemia del circuito arterial posterior que irriga el tronco
enceflico, en la porcin que se encuentran los ncleos vestibulares. Suele darse en pacientes de edad avanzada,
pero puede darse en jvenes con antecedentes traumticos. Puede haber sntomas acompaantes, como prdida de
visin, diplopas, parestesias periorales, ataxia, disartria y ataque de cada. Puede ser un ataque isqumico
transitorio (AIT) en caso de que los sntomas sean de duracin breve (mnimo 5 minutos) y con resolucin
espontnea.
TUMOR DEL NGULO PONTOCEREBEOLOSO O NEURINOMA DEL ACSTICO: Anatmicamente es perifrico, pero comprime el
tronco enceflico, resultando un cuadro central. Se origina de las clulas de Schwann de la rama vestibular del VIII
par, pudiendo comprometer la rama auditiva, el nervio facial, el trigmino, el tronco enceflico y el cerebelo. Se
presenta usualmente con hipoacusia y tinitus progresivo del lado afectado, que evoluciona a inestabilidad y vrtigo
en slo un 20% de los pacientes.

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ESCLEROSIS MLTIPLE: Menos de un 10% de los pacientes tienen vrtigo, el cual puede dar caractersticas perifricas.
Se sospecha por los brotes y remisiones de sntomas, que pueden presentar trastornos de la motilidad ocular,
problemas urinarios y dficits sensitivos o motores.

VRTIGO PERIFRICO
Ms probable cuando existe cuadro aislado o con sintomatologa auditiva, con el resto del examen neurolgico
normal. Las causas ms frecuentes son la vestibulopata perifrica, vrtigo posicional paroxstico benigno, vrtigo
post-traumtico, vestbulotoxicidad y enfermedad de Mnire. Menos frecuenten son la infeccin bacteriana local,
la cpulo-litiasis, la otoesclerosis, la fstula laberntica y el infarto laberntico. Suele darse desequilibrio lateralizado
hacia la lesin y de poca recurrencia.
VESTIBULOPATA PERIFRICA (LABERINTITIS O NEURONITIS VESTIBULAR): Inflamacin del laberinto o nervio vestibular, que se
inicia con un episodio brusco de vrtigo espontneo, acompaado de nuseas y vmitos, seguido de crisis
posturales que ceden a los 3 a 7 das. Usualmente se requiere hospitalizar al paciente, porque no aguantan la
medicacin oral. La severidad disminuye a los 4 das, y suele existir un antecedente de infeccin de las vas
respiratorias superiores en los das previos al vrtigo. En el examen fsico se observa nistagmo perifrico
espontneo, contralateral a la lesin, y puede haber desequilibrio con pulsiones ipsilaterales. Existe el subtipo
Ramsay Hunt, con compromiso de los VII y VIII pares, por infeccin por virus herpes-zster, que se da con dolor
facial o auricular.
VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO: Causa ms frecuente de vrtigo (50%), suele darse en pacientes mayores y
se explica por un desplazamiento anormal de otolitos (bolitas de carbonato de calcio que producan la estimulacin
sensorial del desplazamiento en el rgano vestibular, para la propiocepcin ) en los conductos semicirculares.
Pueden ser idiopticos o por causas identificables, como degeneracin de las crestas ampulares (cupulolitiases) o
traumatismo. Suelen darse los sntomas al lateralizarse en decbito, acostarse o en hiperextensin de cabeza. El
vrtigo dura menos de un minuto, sin sntomas acompaantes y con reaparicin en stress. En el examen se observa
nistagmus posicional con un tiempo de inicio (latencia) de menos de 40 segundos, agotable (dura menos de un
minuto), fatigable (es menos intenso cada vez que se repite la maniobra), geotrpico (vertical hacia la tierra) y
rotatorio.
VRTIGO POST-TRAUMTICO: Si aparece inmediatamente tras el trauma, puede ser por dao laberntico. Si el examen
no presenta signos, hay que investigar una fractura del hueso temporal y una fstula perilinftica (conexin
anormal entre el odo medio y el interno). Tambin se puede producir en caso de cambios de presin que rompan
los tmpanos, acompandose de tinitus e hipoacusia. Lo ms comn es que aparezca das despus del trauma por
una hemorragia laberntica o por desprendimiento de los otolitos (VPPB).
ENFERMEDAD DE MNIRE: Enfermedad idioptica. Triada de vrtigo, tinitus y prdida de la audicin fluctuante que
evoluciona a hipoacusia irreversible. La mayor parte del tiempo es unilateral. Las crisis comienzan con
disminucin de la audicin y tinitus unilateral, seguido de vrtigo severo con nuseas y vmitos, lo cual alcanza su
mxima intensidad en pocos minutos y luego disminuye hasta desaparecer en varias horas. Se produce por
aumento de la presin endolinftica en el odo interno, que excita y daa las clulas ciliadas vestibulares y
cocleares, lo cual es denominado hidrops endolinftico, el cual tambin puede ser provocado por TEC y
otoesclerosis. El cuadro vara de episodios espaciados por aos, o episodios severos que requieren ciruga.

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TOXICIDAD POR DROGAS: Las drogas vestibulotxicas, ms que vrtigo, producen inestabilidad, mareos y oscilopsia
(ilusin de movimiento de campo visual). Entre ellas se encuentran los aminoglucsidos (en especial la
gentamicina y la estreptomicina), y agentes quimioteraputicos (cisplatino). Se concentran en la endo y perilinfa.
CINETOSIS: No es necesariamente un vrtigo. Se da una sensibilidad aumentada a la estimulacin vestibular, en
donde hay confrontacin de la informacin que recibe el cerebro, en donde la proveniente del rgano vestibular
indica movimiento, y la de la visin y propiocepcin indican quietud. Se desata en viajes de auto, avin, etc.
PARLISIS VESTIBULAR SBITA: Crisis severa de vrtigo espontneo, con nuseas, vmitos, desequilibrio ipsilateral a la
lesin y nistagmus unilateral de tercer grado. Puede seguirle una crisis de vrtigo postural. Ocurre slo una vez. Se
puede producir por una isquemia del VIII par, con recuperacin lenta y parcial. Se ve en pacientes mayores con
riesgos cardiovasculares.

ANAMNESIS
Usualmente permite establecer el diagnstico, utilizando preguntas dirigidas, como el tiempo de duracin de los
eventos (si es poco, se piensa en algo ms benigno, como VPPB; si duran minutos a horas puede ser un AIT,
Mnire; y si duran varios das puede ser por ACV, un tumor, vestibulopata perifrica, etc). Tambin es importante
recabar sobre antecedentes familiares, antecedentes infecciosos previos, medicamentos, epilepsia, antecedentes de
TEC, de crisis de vrtigo previas (si son muy recurrentes apuntan a vrtigo perifrico), factores desencadenantes, y
sntomas asociados que den cuenta de la etiologa (signos otolgicos, neurolgicos o cardiolgicos).

EXAMEN FSICO
Examen general: Es fundamental tomar la presin de pie y en decbito (para evaluar hipotensin ortosttica) y en
ambos brazos (para evaluar obstruccin de la arteria subclavia). Se debe tomar el pulso y hacer examen
cardiolgico en bsqueda de arritmias. Se debe explorar el conducto auditivo y signos o sntomas otolgicos.
Examen del equilibrio: El equilibrio esttico evala la capacidad de bipedestacin a travs de 3 pruebas
principales:

Prueba de Romberg: Paciente de pie, con pies juntos y ojos cerrados. Se pueden dar pequeos empujones
cuando presenta los ojos cerrados para evaluar la resistencia que ofrece en cada pulsin. En vrtigo perifrico
suelen darse oscilaciones y pulsiones hacia el lado de la lesin, mientras que en el central, en todas direcciones.
Prueba de la Indicacin: Paciente con brazos extendidos y ojos cerrados, indicando hacia adelante con los
ndices, se observa si existe lateralizacin hacia el lado de la lesin.
Prueba de Utemberg: En las mismas condiciones anteriores, se le solicita al paciente que simule una marcha
en el sitio donde est y se observa el desvo.

La otra parte del examen del equilibrio es el equilibrio dinmico, que evala la marcha, donde la base de
sustentacin puede estar alterada, pueden haber pulsiones, marcha atxica (por dao cerebeloso). Se le puede
pedir al paciente que camine en una lnea, poniendo un pie delante del otro (Marcha en Tandem), lo cual acentuar
las alteraciones, o bien, pedirle que cierre los ojos y avance hacia atrs y adelante (Marcha Ciega).
Examen Cerebeloso: Se debe buscar ataxia en sus 3 variedades (aparte de la marcha):

Dismetra: Incapacidad de medir movimientos en cantidad y velocidad. Se mide con la prueba de ndice-nariz y
taln-rodilla.
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Disinergia: Movimiento descompuesto (como un tartamudeo del movimiento), por descoordinacin de


msculos agonistas y antagonistas.
Disdiadococinecia: Incapacidad de realizar movimientos alternantes, para lo cual se le pide al paciente
atornillar una ampolleta o hacer prono-supinacin de la mano.

Puede encontrarse tambin disartria escandida (dificultad de la articulacin del habla por una falta de
coordinacin de la musculatura orofarngea) e hipotona.
Examen del Nistagmus: Movimiento ocular reflejo que presenta una fase lenta (no visible) y una rpida (visible),
siendo esta la que da la direccin del nistagmus, que usualmente es opuesta al lado de la lesin. Es importante
reconocer dos tipos de nistagmus:

Nistagmus Espontneo: Se gatilla al realizar pruebas de movimientos


oculares, haciendo que el paciente mueva los ojos en 30 hacia la derecha,
izquierda, arriba, abajo y en mirada central. Si se hace un examen con una
mayor angulacin, puede desatar nistagmus fisiolgico. Para saber que se est
en los 30, el limbo esclero-corneal (lmite entre la crnea y la esclera) debe
calzar con el ngulo lateral del ojo. En el nistagmus se evala la direccin
(pudiendo ser unidireccional si mira solo a un lado, bidireccional si mira a
ambos lados o multidireccional, si adems mira hacia arriba o abajo) y el
grado, en donde el grado 1 corresponde a la aparicin del nistagmus hacia un
lado, por ejemplo, hacia la derecha (slo al mirar hacia ese lado); el grado 2 es la aparicin del nistagmus al
mirar hacia el lado (derecha) y adems en la mirada al centro, pero con el nistagmus siempre con direccin
hacia la derecha (siguiendo el ejemplo); y el grado 3 corresponde a la aparicin del nistagmus cuando se mira
a la derecha, en la mirada central, y adems hacia el lado contrario (izquierdo), pero siempre con el nistagmus
en direccin hacia la derecha. Se ejemplifica bien con estas imgenes:

Los nistagmus multi o bidireccionales siempre se dan


por patologa central,
mientras
que
los
unidireccionales pueden ser centrales o perifricos.
Se pueden diferenciar con la fijacin ocular, en donde
el fijar la mirada detiene o disminuye el nistagmus
perifrico, mientras que el nistagmus central no disminuye e incluso puede aumentar su intensidad. Tambin se
diferencian por la ley de Alexander, que indica que los nistagmus perifricos aumentan su intensidad a medida
que se acercan hacia la direccin hacia donde baten (por ejemplo, en un nistagmus de grado 3, con direccin a la
derecha, sera ms intenso cuando mira a la derecha que cuando mira al centro o a la izquierda).
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Nistagmus Posicional: Se gatillan por cambios bruscos de posicin y tienden a ser rotatorios. El perifrico
tiene una latencia de 3 a 15 segundos, son paroxsticos e intensos, son transitorios, con nuseas y vmitos y
tienen fatigabilidad. Los centrales son bien tolerados, permanentes y no se fatigan.

Con estos cuadros se construyen diferentes sndromes:


Sndrome de Lnea Media o Tronco Cerebral: Dao al tronco enceflico, cuarto ventrculo y vermix cerebeloso.
Alteracin de pares cranelaes, vas de conduccin y nistagmus central. Las causas ms comunes son isquemia,
tumores que comprimen estructuras o esclerosis mltiple.
Sndrome Cerebeloso: Ataxia en sus distintas formas, marcha atxica. Dado por isquemia, hemorragia,
alteraciones congnitas, infecciones o degeneracin.
Sndrome del ngulo Pontocerebeloso: Compromiso de las funciones cerebelosas ms el V y VII par ipsilateral
por compresin, que puede llegar a presentar hidrocefalia y compromiso del VIII par ipsilateral. La causa ms
frecuente es la tumoral, siendo el neurinoma del acstico, meningioma y colestatoma lo ms comn.

ESTUDIO Y TRATAMIENTO
En un sndrome vestibular central, se deriva a especialista, quien debe hacer un estudio imagenolgico con TAC o
RNM, y una prueba de VIII par, para buscar nistagmus postcalrico (estimulacin con agua fra y caliente en cada
odo que provoca nistagmus, lo cual es indicatorio de un nistagmus perifrico). En el vestibular perifrico, se puede
iniciar tratamiento que debe ser corroborado por un otorrinolaringlogo. Se trata la sintomatologa con
antiemticos, como la Tietilperazina, 1 a 3 comprimidos diarios, o en supositorios o intramuscular en servicio de
urgencias; tambin se puede usar la Bonamina como alternativa, en dosis de 25 a 50 mg al da. Tambin se utilizan
ansiolticos, como el Alprazolam de 0,5 a 1,5 mg/da, por menos de una semana, o Diazepam de 5 a 20 mg/da.
Finalmente, se utilizan antivertiginosos, como el Clorhidrato de Difenidol, desde 1 a 4 comprimidos al da en 2
tomas por menos de 2 semanas, Cinarizina de 25 a 150 mg 2 veces al da por menos de 2 semanas, con precaucin
en mayores de 60 aos por posibles reacciones parkinsonianas. Existen tambin terapias especficas dependiendo
de la etiologa del vrtigo:

Postural Paroxstico Benigno: Ejercicios y maniobras de reduccin de los sntomas.


Neurinoma: Ciruga.
Enfermedad de Mnire: Pueden haber tratamientos quirrgicos, pero son bastante arriesgados. Tambin
existe evidencia de que diurticos o antihistamnicos dan buenos resultados.

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Sndromes Motores, Medulares e HT Endocraneana


SNDROME PIRAMIDAL
Es una afeccin de la primera neurona motora en todo su recorrido, es decir, una afeccin del sistema nervioso
central. Suelen darse por lesiones vasculares tromboemblicas, traumatismos o tumoraciones.
Clnica:
Plejas y Paresias: Perdida de motilidad total o parcial,
respectivamente, que puede afectar el lado contralateral
del cuerpo en relacin a la lesin central (hemiplejas o
hemiparesias). Estas pueden ser armnicas si
comprometen de forma equitativa todo un lado del cuerpo
(facio-braquio-crurales), o disarmnicas si tienen
predominio en un sector. Las lesiones armnicas se
relacionan con lesiones ms extensas o ms cercanas a la
corteza. Tambin pueden darse afecciones bilaterales,
pudiendo haber paraplejas o paraparesias, en donde la
lesin suele ocurrir despus de la decusacin de las
pirmides, y en caso de las hemiplejas o hemiparesias,
ocurre ms arriba de estas.
Hiperreflexia
profunda:
Primero
ocurre
una
hiporreflexia, seguida de una hiperreflexia profunda, que
se acompaa con un aumento del rea reflexgena (rea que al ser estimulada produce el reflejo), difusin anormal
del reflejo (por ejemplo, si golpeo una pierna, se mueve la otra) y clonus (movimiento de repeticin y exageracin
del reflejo evocado).
Reflejos Superficiales: Se encuentran abolidos los reflejos cutneos abdominales y los cremasterianos. En casi la
totalidad de los casos se encuentra Babinski (+), es un signo de dao de primera neurona.
Espasticidad: En un comienzo, la tonalidad muscular disminuye, pero luego da paso a la espasticidad, que es un
fenmeno en que los msculos se mantienen contrados, con rigidez e intervencin en las funciones habituales,
como la marcha, flexin, extensin, entre otros.
Trofismo: Al comienzo no existe alteracin del trofismo, pero al pasar el tiempo de desuso de los msculos, estos
se van atrofiando. Es decir, es una atrofia indirecta y no por dao directo.

SNDROME DE LA SEGUNDA MOTONEURONA


Alteracin de la neurona con trayecto desde el asta anterior de la mdula a la placa neuromuscular, que presenta
distribucin topogrfica de las lesiones.
Clnica:
Paresia o Pleja: Suele ser localizada en la porcin afectada de la neurona, tendiendo a darse en las extremidades.
Presenta una evolucin que depende de la etiologa.
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Hiporreflexia: Reflejos abolidos o disminuidos por interrupcin del arco reflejo, en zonas localizadas.
Reflejos Superficiales: Cuando el compromiso de la neurona afecta el arco reflejo, el reflejo resultante de este se
encuentra abolido. El Babinski suele estar ausente.
Hipotona: Tono disminuido en relacin con la intensidad de la paresia.
Hipotrofia: Se da con una instalacin rpida y es bastante intensa, dado que existe una falta de estmulos que
provenan de la neurona comprometida.
Otros Signos: Pueden presentarse fasciculaciones.
Estos sndromes pueden confundirse con la Neuroflexia, que corresponde a la compresin
sostenida de un nervio por muchas horas, que resulta en paresia, pero que presenta
sensibilidad, signo con el cual se diferencian de los sndromes motores mencionados
anteriormente. Es destacable que en la compresin del nervio radial se ve el signo de la mano
en gota.

SNDROMES MIXTOS
Existen cuadros crnicos y degenerativos que daan la va motora, denominados enfermedades de la neurona
motora. Puede haber cuadros que slo afecten la segunda neurona (como el sndrome de Duchenne), o que afecten
slo la va piramidal (esclerosis lateral progresiva). La afeccin ms importante es la Esclerosis Lateral
Amiotrfica, que mezcla signos de primera neurona con signos de segunda neurona, pudiendo presentarse
paresia, atrofia intensa, reflejos musculares aumentados y anormales, fasciculaciones y Babinski (+). Estos signos
se dan a nivel de los mismos segmentos, a diferencia de la Compresin Medular Cervical, que puede dar signos de
segunda neurona en miembros superiores (por compromiso de las races del asta anterior) y signos de primera
neurona en miembros inferiores (por lesin de las vas piramidales que pasan en el segmento cervical).
Existe el Sndrome Alterno, en donde, junto con la afeccin de una de las grandes vas (como por ejemplo, de la
piramidal), hay afeccin de algn par craneal (debido a su cercana anatmica a la lesin) que provoque una
sumatoria de signos mezclados a los sndromes principales.

SNDROMES MUSCULARES
Se producen por lesiones directas de la musculatura, con alteraciones en la motilidad y el trofismo muscular.
Usualmente la atrofia y falta de fuerza son proximales, sin reflejos alterados o fasciculaciones. Existen algunos
casos en donde la hipotrofia se camufla en pseudohipertrofias, como en la distrofia muscular de Duchenne. En
estos sndromes hay signos importantes como dolor, o variacin en el tiempo de evolucin, o patrones familiares
de enfermedades musculares.

SNDROME EXTRAPIRAMIDAL
El sistema extrapiramidal (compuesto por los fascculos y ncleos comentados en la parte de neuroanatoma)
cumple con las funciones de la tonalidad, postura y movimientos asociados al voluntario piramidal. El sndrome
extrapiramidal corresponde a un conjunto de signos y sntomas bastante diversos, con lmites pocos claros, siendo
el ms definido el Sndrome Parkinsoniano, que tambin es el ms frecuente. Se puede manifestar con:
Sndromes Coricos: Movimientos irregulares, impredecibles, de breve duracin, que cambian de zona corporal
sin secuencia. Sus mejores ejemplos son la corea menor o de Sydenham, que suele darse en nios y se relaciona a
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patologas reumticas, y la corea mayor o de Huntington, que es una enfermedad heredable del adulto, que se
acompaa de demencia y cambios de actitud.
Sndromes de Hemibalismo: Movimientos espsticos, involuntarios, rpidos y bruscos, usualmente de miembros
superiores (como lanzando una pelota), que puede provocar cadas y evitar que la persona tenga una posicin
sostenida. Usualmente son por lesiones vasculares del ncelo subtalmico.
Sndromes de Alteracin del Tonus: Se produce rigidez cuando hay afectacin de los ncleos de la base, como en
el Parkinson o la enfermedad de Wilson. Tambin se producen espamos de torsin y discinesias, que mezclan
alteraciones del tonus con movimientos anormales.
Sndrome Parkinsoniano: Trastorno caracterizado por hipocinesia, temblores, rigidez, y marcha y postura
anormal. Puede ser idioptico, por encefalitis letrgica, por toxinas o medicamentos, infartos subcorticales (que
usualmente se acompaa de reflejos tendinosos enrgicos y Babinski positivo), asociado a otros cuadros
neurolgicos, o por herencia familiar. En trminos generales, se produce por degeneracin de ncleos de la base,
como la sustancia negra, los plidos, el putamen, y el tronco enceflico, con presencia de cuerpos de Lewy
(grnulos filamentosos con inclusiones eosinoflicias). Esto lleva a una disminucin de la dopamina a nivel de los
ncleos cerebrales y del tronco enceflico, produciendo un desequilibrio en la inhibicin y excitacin. Se manifiesta
clnicamente con:

Temblores: Ms presente en reposo, aumenta con el estrs y disminuye ante la


actividad voluntaria. Suele comenzar en las manos o pies, con flexo-extensin rtmica
de los dedos, o prono-supinacin. Puede afectar al rostro. Es comn que afecte a todos
los miembros, pero puede remitirse a slo una extremidad, por meses o aos.
Rigidez: Aumenta la resistencia al movimiento pasivo y suele provocar la postura
arqueada. Afecta todo el rango de movimiento de una articulacin y a los msculos
agonistas y antagonistas (a diferencia de a espasticidad que aumenta ms al inicio).
Presenta el movimiento en rueda dentada, como si fuera un engranaje. Puede
presentar Akatisia (inquietud motora repentina).
Hipocinesia: Lentitud en los movimientos voluntarios y disminucin del movimiento
automtico. El rostro del paciente es casi inmvil, con poco parpadeo, sialorrea,
expresin facial fija, con un tono de voz bajo, deterioro de movimientos finos, con
escritura pequea, trmula y difcil de leer.
Marcha y Postura Anormales: Dificultad al levantarse, e inclinacin hacia adelante.
La marcha se compone de pasos cortos, sin braceo, inestabilidad al girar, que avanza
con mayor rapidez para evitar una cada (marcha festinante), puesto que el centro de
gravedad est adelantado a lo normal. Se acompaa de brazos semiflexionados en el
codo, y la mano temblorosa como contando monedas.
Prdida de los reflejos posturales.
Demencia.
Otros Signos: Puede darse anosmia (prdida del olfato), blefaroclono (aleteo de prpados cerrados),
blefaroespasmo (cierre involuntario de los prpados), signo de Myerson (parpadeo sostenido por percusin
sobre el puente de la nariz), depresin, alucinaciones, problemas nefrourolgicos e intestinales. No suele haber
afectacin de los reflejos superficiales.
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RESUMEN DE NEUROLOGA CLNICA I


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SNDROMES MEDULARES
Son provocados por lesiones directas, totales o parciales a la mdula, y suelen agruparse en sub-sndromes.
Sndrome Cordonal Posterior: Muchas etiologas (tumores, lesiones, sfilis terciaria, etc) que producen
compresin de los cordones posteriores, producen dficit en la sensibilidad profunda en todos sus componentes
(postural, vibratoria, compresin profunda), que se puede acompaar por alteraciones en la marcha o equilibrio
por falta de propiocepcin, y tambin con dficit de los reflejos osteotendneos. Es ipsilateral a la lesin.
Sndrome Cordonal Anterolateral: Produce dficit de la sensibilidad superficial (termalgesia), en 1 a 2
dermatomas ms debajo de la lesin, de forma contralateral a la lesin.
Sndrome Siringomilico: Lesin de las fibras que llevan la informacin de
termalgesia, con conservacin de la sensibilidad tctil. Se producen por
lesiones en el epndimo (estructura que recubre el interior del canal
medular), de manera que quistes o hamartomas ependimales producen este
tipo de lesin. Sobre y bajo la zona con dficit, la sensibilidad es normal, dado
que se afectan fibras que cruzan en ese sector, no se afectan las que van por
los otros.
Sndrome de Hemiseccin Medular: Lesiones de la mitad de la mdula. Producen, bajo la lesin, una prdida
ipsilateral de la sensibilidad profunda, y contralateral de la sensibilidad superficial. Si se le suma paresia ipsilateral,
se tiene el sndrome de Brown Sequard.
Sndrome Talmico: Lesiones en el tlamo producen signos contralaterales a la lesin, donde destacan la
hipoestesia (disminucin patolgica de la sensibilidad), hiperpata talmica (sensacin desagradable e intensa ante
la estimulacin tctil o dolorosa), y suele acompaarse de signos piramidales, por la cercana del tlamo a las
estructuras piramidales.
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Sndrome Sensitivo Parietal: Puede producir disminucin de la sensibilidad primaria (tacto, dolor), o bien, de la
sensibilidad discriminativa (propiocepcin, estereognosia), por una lesin ms cercana a las zonas de recepcin,
que se acompaa de hipotrofia y alteraciones en la piel.
Lesin Completa Medular: Produce dficit del movimiento. Dependiendo del sitio de la lesin, puede provocar
tetraparesia o tetrapleja (lesin cervical), o afectacin ms localizada, dependiendo de qu motoneuronas se
daen, resultarn afectadas las diferentes regiones corporales.

SNDROME DE HIPERTENSIN ENDOCRANEANA


Conjunto de signos y sntomas que derivan de un aumento de la presin intracreneal, por sobre los 10 a 16 cm de
H20 que fisiolgicamente tolera. En los nios es frecuente por el cierre prematuro de las suturas, produciendo
hidrocefalia, y en los adultos se produce por procesos expansivos (tumores, por ejemplo) o por aumento del LCE
(obstruccin, inflamacin de meninges). Los componentes principales son Cefalea, que en casos crnicos puede
ser gravativa, constante, de predominio matutino, con resistencia a los analgsicos; Vmitos Explosivos, no
precedidos de nuseas, repentino, en el clmax de la cefalea y que puede aliviarla; Edema de Papila, tumefaccin
de la papila ptica que produce disminucin de la agudeza visual por dao al nervio ptico y que suele ser
precedido por disminucin del latido venoso de la retina; Signos Autnomos, como bradicardia, trastornos
respiratorios y variaciones de la presin arterial, que suelen darse en cuadros agudos.

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