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14.

2 Traumatismo crneo-enceflico

Alonso Gonzlez, Mara Concepcin*; Rodrguez Rivas, Sara**; Castro Castro, Julin***; Arias Morales, Yeison****
*Servicio de Anestesia
**Servicio de Urgencias
***Servicio de Neurociruga
****Servicio de Radiologa
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Julin Castro Castro, S de Neurociruga; Sara Rodrguez Rivas, S de Urgencias; M Concepcin Alonso Gonzlez, S de Anestesiologa y
Reanimacin; Yeison Arias Morales, S de Radiodiagnstico
1. CLASIFICACIN
1.1 CONCUSIN CEREBRAL
Tambin denominada lesin cerebral traumtica leve. Se define por la alteracin del nivel de consciencia sin dao estructural por traumatismos
no penetrantes.
Incluye confusin, amnesia o prdida de consciencia.
TAC craneal: normal o mnimo edema cerebral.
1.2 CONTUSIN CEREBRAL
Tambin denominada hemorragia intracerebral traumtica.
Se denomina as al TCE que presenta en TC craneal reas hipodensas representando edema o reas hiperdensas (denominadas contusiones
hemorrgicas). Estas lesiones suelen encontrarse en reas en que el cerebro impacta en prominencias seas (polo frontal, temporal y
occipital).
Tiene tendencia a aumentar o coalescer en los TC seriados. Tambin pueden aparecer de manera diferida.
CONTUSIN CEREBRAL DIFERIDA
Hasta un 10% de los pacientes con GCS<8 presentan este tipo de lesin. La mayora ocurren en las 72 horas iniciales. Se asocian
frecuentemente a coagulopatas y su pronstico es peor que en las contusiones inmediatas.
1.3 HEMATOMA EPIDURAL
Suele ocurrir en adultos jvenes. Por la anatoma de la duramadre son raros en nios de menos de 2 aos o adultos mayores de 60. Suele
asociarse a fracturas de crneo y a desgarros de arterias menngeas, clsicamente la menngea media. El 70% se sitan en la regin de la
convexidad alrededor del pterion (fronto-temporal).
La presentacin clsica consiste en una breve prdida de consciencia, seguida de un intervalo lcido y posteriormente obnubilacin,
hemiparesia contralateral y midriasis ipsilateral.
Habitualmente se caracteriza por cefalea, nuseas y vmitos, con deterioro del nivel de consciencia de manera progresiva.
En la TC craneal en el 84% de los casos aparece la clsica lente biconvexa hiperdensa adyacente al crneo. Suelen ser ms definidos y de
menor tamao que los hematomas subdurales.
Los hematomas epidurales de fosa posterior tambin presentan mayor riesgo vital. Representan el 5% de los casos y suelen suceder en las dos
primeras dcadas de la vida. Es frecuente que se asocien a fracturas occipitales.
HEMATOMA EPIDURAL DIFERIDO
Han sido descritos hasta en 9-10% de los casos. Son factores de riesgo para su aparicin la bajada brusca de la presin intracraneal (mdica o
posquirrgica), la correccin del shock hipovolmico de manera rpida o las coagulopatas.
1.4 HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
Se asocian a impactos de mayor intensidad que los hematomas epidurales y existe habitualmente lesin en el parnquima cerebral subyacente;
por este motivo estas lesiones suelen ser ms letales.

14.2 Traumatismo crneo-enceflico

Su causa habitual es la progresin desde una contusin hemorrgica o la rotura de venas puente de la convexidad. Tambin pueden aparecer
en pacientes con terapia anticoagulante sin traumatismo previo.
En TC craneal se aprecia una imagen en semiluna con alto valor de atenuacin. Habitualmente se sita en la convexidad pero tambin puede
situarse en la cisura interhemisfrica, a lo largo de la tienda del cerebelo o en la fosa posterior. Suele ser menos densos y peor definidos que
los hematomas epidurales. A partir del 3 da hasta 2-3 semanas son isodensos, siendo ms difcil diferenciarlos del parnquima subyacente.
Antes de la decisin quirrgica debe tenerse en cuenta otros factores como la localizacin del hematoma, el tratamiento con antiagregantes o
anticoagulantes y el estado basal previo del paciente (suelen ocurrir en pacientes de edad avanzada).
1.5 HEMATOMA SUBDURAL CRNICO
. Suelen ocurrir en ancianos en relacin a traumas leves (hasta el 50% no refiere TCE previo). Los factores de riesgo son la edad, enolismo,
crisis comiciales, derivaciones de LCR, pacientes con cadas frecuentes y las coagulopatas.
Probablemente empiezan como pequeos hematomas subdurales agudos. Los mecanismos normales de eliminacin del cogulo (respuesta
inflamatoria, fibroblastos, fibrinolisis, etc.) perpetan pequeos resangrados y no consiguen eliminarlo.
La clnica vara desde sntomas mnimos, hasta cuadros similares a un AIT, llegando en algunos pacientes a coma, hemiparesia o crisis
comiciales.
En TC craneal se aprecia una imagen de semiluna, hemisfrica con contenido hipodenso.
1.6 HIGROMA SUBDURAL POSTRAUMTICO
Tambin denominado efusin subdural postraumtica. Se define como el exceso de lquido en el espacio subdural.
Se asocia a un desgarro de la membrana aracnoidea provocando salida de LCR al espacio subdural. Pueden presentar una presin elevada o
aumentar de volumen.
En TC craneal su densidad es similar al LCR.
En la analtica presenta prealbmina (presente en el LCR pero no en el hematoma subdural crnico). Se asocia a atrofia cerebral en el 20% de
los casos.
1.7 FRACTURAS CRANEALES
Las fracturas craneales ms frecuentes son fracturas lineales en la bveda craneal. No precisan ningn tratamiento especfico (analgsicos
habituales) y deben adoptarse las precauciones estndar del TCE leve.
Las fracturas deprimidas o fracturas hundimiento s son candidatas a tratamiento quirrgico
1.8 EDEMA CEREBRAL POSTRAUMTICO (SWELLING CEREBRAL)
Este trmino incluye dos procesos diferenciados:

Hiperemia cerebral tras prdida de la autorregulacin.

Edema cerebral verdadero: horas tras el traumatismo puede generarse edema citotxico y vasognico.

Puede precisar craneotoma descompresiva en casos de hipertensin intracraneal refractaria a tratamiento mdico.
1.9 LESIN AXONAL DIFUSA
Se debe a una lesin rotacional con aceleracin y deceleracin. Clsicamente son pacientes con prdida de consciencia sin lesin ocupante de
espacio evidente en el TC. Se identifican mejor las lesiones en la RM cerebral.
En las formas graves aparecen focos hemorrgicos en el cuerpo calloso y en el tronco cerebral dorsolateral.
2. VALORACIN INICIAL DE LA GRAVEDAD DEL TCE
Segn la puntuacin obtenida en la Escala de Coma de Glasgow (GCS), la escala ms usada, con valor pronstico. Si hay diferencias
izquierda/derecha se debe tomar la puntuacin de la mejor respuesta motora
- TCE leve: GCS 15-14
- TCE moderado: GCS 13-9
- TCE severo: GCS 8
2

14.2 Traumatismo crneo-enceflico

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)


APERTURA OCULAR

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA (*)

Nula
Al dolor
A la voz
Espontnea

Nula
1
Incomprensible 2
Inapropiada
3
Confusa
4
Orientada
5

Nula
1
Extensin (decorticacin)
Flexin anormal (descerebracin)
Retira al dolor
Localiza e dolor
Obedece rdenes

1
2
3
4

2
3
4
5
6

(*)Si hay diferencias izquierda/derecha se debe tomar la puntuacin de la mejor respuesta.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


Indican mayor probabilidad de sufrir una lesin intracraneal y/o mayor dificultad para su valoracin inicial:
- Alteracin de la coagulacin
- Paciente intoxicado por alcohol u otras drogas
- Etilismo crnico
- Ancianos
- Demencia
- Patologa neuroquirrgica previa
- Tratamiento anticoagulante o antiagragante
SOSPECHA DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL: deterioro neurolgico presenciado durante la atencin, anisocoria, HTA+bradicardia.
SIGNOS CLNICOS DE FRACTURA DE LA BASE DEL CRNEO: equimosis periorbitaria (ojos de mapache), equimosis retroauricular(signo
de Battle), rinorrea, otorrea, hemotmpano, disfuncin depares craneales VII y VIII (parlisis facial o prdida de audicin)
3. VALORACIN DEL PACIENTE CON TCE EN EL SDE URGENCIAS
En el Servicio de Urgencias debe manejarse en el contexto del paciente politraumatizado(ver captulo especfico), realizando evaluacin
sistemtica ABCDE y tratando las anomalas detectadas en cada punto antes de pasar al siguiente.
3.1 ANAMNESIS
A la vez que se realiza la evaluacin inicial debe recabarse la informacin sobre AP del paciente , alergias, mecanismo de la lesin y clnica
inicial. Si el paciente no colabora es fundamental el relato de testigos (acompaantes, S de asistencia extrahospitalaria)
3.2 EVALUACIN INICIAL (Mtodo ABCDE)
A. VA AREA CON CONTROL CERVICAL:
Valorar integridad de la va area superior, presencia de sangre,cuerpos extraos, intubacin endotraqueal temprana en pacientes con GCS8.
Considerar que todo TCE presenta lesiones cervicales hasta descartarlas; realizar todas las maniobras con adecuada inmovilizacin cervical,
colocar un collarn semirgido.
B. VENTILACIN: valorar la presencia de traumatismo torcico asociado y la adecuada ventilacin pulmonar. Ventilar con O2 100% hasta
obtener gasometra arterial, despus ajustar FiO2 segn resultados.
El objetivo es mantener sat O2>98%.
C. CIRCULACIN: la hipotensin es la cusa principal de lesin cerebral secundaria.
En caso de hipotensin debe intentar restablecerse cuanto antes la normovolemia. Para asegurar la adecuada perfusin cerebral debe
mantenerse una TAs>90 mmHg.

14.2 Traumatismo crneo-enceflico

Evitar soluciones hipotnicas que provocaran edema cerebral, utilizar Suero Fisiolgico, con dos vas perifricas gruesas (calibre mnimo 18G).
La hipotensin NO es debida al dao neurolgico. Posibles causas de hipotensin refractaria: lesin medular, hemorragia severa inaparente,
trauma torcico con neumotrax o contusin/taponamiento cardaco.
En caso de scalp con hemorragia importante colocar vendaje compresivo.
D. EXPLORACIN NEUROLGICA: pupilas, GCS, focalidad motora.
E.EXPOSICIN/ EVITAR HIPOTERMIA: exponer al paciente para completar evaluacin y posteriormente abrigarlo/caldear la sala para evitar
hipotermia.
OTROS: monitorizacin ECG, TA, Sat, FC, FR; sondaje gstrico ( en caso de traumatismo facial importante valorar orogstrico;, sondaje
urinario
3.3 EVALUACIN SECUNDARIA
Una vez estabilizado el paciente, en el examen secundario (ver tema de Politraumatismo) se har la exploracin de cabeza y cuello (inspeccin,
palpacin) detalladamente para identificar signos de sospecha de fractura y/o lesiones intracraneales y exploracin neurolgica completa.
3.4 INDICACIONES DE TAC CRANEOENCEFLICO-CERVICAL
Cuando existe RIESGO de LESIN CRANEOENCEFLICA/NEUROQUIRRGICA:
GCS 13 (TCE moderado o grave)
Prdida de conciencia postraumtica
Amnesia transitoria
Mecanismo de alto impacto
Cefalea intensa/progresiva
Crisis comiciales postraumticas

Traumatismo facial importante


Intoxicacin por drogas
Signos de focalidad neurolgica
Signos de fractura de base del crneo
Vmitos persistentes
Factores de riesgo asociados

ALGORITMO DE MANEJO DEL TCE

4. TCNICAS RADIOLGICAS
TCNICA

INDICACIONES

OBSERVACIONES

Sospecha de fractura

No tiene utilidad em la valoracin de lesiones


intracraneales

Fractura con hundimiento

RADIOLOGIA CONVENCIONAL

Fractura abierta
Traumatismo facial
Herida penetrante con o sin cuerpo extrao
radiopaco

Aproximadamente el 70% de las lesiones


intracraneales no se asocian a fractura
La ausencia de fractura no elimina la
necesidad de TC
Innecesaria cuando ya se ha decidido realizar
una TC

14.2 Traumatismo crneo-enceflico

TCE grave o moderado


TCE leve con escala de Glasgow 14
Dficit neurolgico focal trs TCE
Deterioro neurolgico progresivo trs TCE
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Sospecha de lesiones hemorrgicas
Presencia de signos de hipertensin
intracraneal o edema cerebral

Tcnica de eleccin en la valoracin del TCE


Alta sensibilidad en la deteccin de lesiones
tributarias de tratamiento urgente
Se recomienda la realizacin de exmenes
de control ante clnica estacionaria o mala
evolucin

Sospecha de lesiones vasculares


postraumticas
Valoracin del dao cerebral parenquimatoso
y del edema cerebral
Demostrar la existencia de reas de infarto y
signos de anoxia
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
Discrepancia clinicorradiolgica en un
paciente com TC craneal normal
Diagnstico de secuelas postraumticas
(fstulas de LCR, afeccin pares craneales)

ANGIOGRAFA

Diagnstico y potencial tratamiento


endoluminal de lesiones vasculares (fstulas
cartido-cavernosas, aneurismas
postraumticos)

No incrementa la sensibilidad de la TC en la
deteccin de lesiones subsidiarias de
tratamiento urgente
Es una tcnica lenta, requiere colaboracin
del paciente o sedacin
No es de eleccin en la fase aguda

Se utiliza solo en casos especficos


Tcnica invasiva
Accesibilidad limitada

BIBLIOGRAFA

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