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2 Traumatismo crneo-enceflico
Alonso Gonzlez, Mara Concepcin*; Rodrguez Rivas, Sara**; Castro Castro, Julin***; Arias Morales, Yeison****
*Servicio de Anestesia
**Servicio de Urgencias
***Servicio de Neurociruga
****Servicio de Radiologa
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Julin Castro Castro, S de Neurociruga; Sara Rodrguez Rivas, S de Urgencias; M Concepcin Alonso Gonzlez, S de Anestesiologa y
Reanimacin; Yeison Arias Morales, S de Radiodiagnstico
1. CLASIFICACIN
1.1 CONCUSIN CEREBRAL
Tambin denominada lesin cerebral traumtica leve. Se define por la alteracin del nivel de consciencia sin dao estructural por traumatismos
no penetrantes.
Incluye confusin, amnesia o prdida de consciencia.
TAC craneal: normal o mnimo edema cerebral.
1.2 CONTUSIN CEREBRAL
Tambin denominada hemorragia intracerebral traumtica.
Se denomina as al TCE que presenta en TC craneal reas hipodensas representando edema o reas hiperdensas (denominadas contusiones
hemorrgicas). Estas lesiones suelen encontrarse en reas en que el cerebro impacta en prominencias seas (polo frontal, temporal y
occipital).
Tiene tendencia a aumentar o coalescer en los TC seriados. Tambin pueden aparecer de manera diferida.
CONTUSIN CEREBRAL DIFERIDA
Hasta un 10% de los pacientes con GCS<8 presentan este tipo de lesin. La mayora ocurren en las 72 horas iniciales. Se asocian
frecuentemente a coagulopatas y su pronstico es peor que en las contusiones inmediatas.
1.3 HEMATOMA EPIDURAL
Suele ocurrir en adultos jvenes. Por la anatoma de la duramadre son raros en nios de menos de 2 aos o adultos mayores de 60. Suele
asociarse a fracturas de crneo y a desgarros de arterias menngeas, clsicamente la menngea media. El 70% se sitan en la regin de la
convexidad alrededor del pterion (fronto-temporal).
La presentacin clsica consiste en una breve prdida de consciencia, seguida de un intervalo lcido y posteriormente obnubilacin,
hemiparesia contralateral y midriasis ipsilateral.
Habitualmente se caracteriza por cefalea, nuseas y vmitos, con deterioro del nivel de consciencia de manera progresiva.
En la TC craneal en el 84% de los casos aparece la clsica lente biconvexa hiperdensa adyacente al crneo. Suelen ser ms definidos y de
menor tamao que los hematomas subdurales.
Los hematomas epidurales de fosa posterior tambin presentan mayor riesgo vital. Representan el 5% de los casos y suelen suceder en las dos
primeras dcadas de la vida. Es frecuente que se asocien a fracturas occipitales.
HEMATOMA EPIDURAL DIFERIDO
Han sido descritos hasta en 9-10% de los casos. Son factores de riesgo para su aparicin la bajada brusca de la presin intracraneal (mdica o
posquirrgica), la correccin del shock hipovolmico de manera rpida o las coagulopatas.
1.4 HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
Se asocian a impactos de mayor intensidad que los hematomas epidurales y existe habitualmente lesin en el parnquima cerebral subyacente;
por este motivo estas lesiones suelen ser ms letales.
Su causa habitual es la progresin desde una contusin hemorrgica o la rotura de venas puente de la convexidad. Tambin pueden aparecer
en pacientes con terapia anticoagulante sin traumatismo previo.
En TC craneal se aprecia una imagen en semiluna con alto valor de atenuacin. Habitualmente se sita en la convexidad pero tambin puede
situarse en la cisura interhemisfrica, a lo largo de la tienda del cerebelo o en la fosa posterior. Suele ser menos densos y peor definidos que
los hematomas epidurales. A partir del 3 da hasta 2-3 semanas son isodensos, siendo ms difcil diferenciarlos del parnquima subyacente.
Antes de la decisin quirrgica debe tenerse en cuenta otros factores como la localizacin del hematoma, el tratamiento con antiagregantes o
anticoagulantes y el estado basal previo del paciente (suelen ocurrir en pacientes de edad avanzada).
1.5 HEMATOMA SUBDURAL CRNICO
. Suelen ocurrir en ancianos en relacin a traumas leves (hasta el 50% no refiere TCE previo). Los factores de riesgo son la edad, enolismo,
crisis comiciales, derivaciones de LCR, pacientes con cadas frecuentes y las coagulopatas.
Probablemente empiezan como pequeos hematomas subdurales agudos. Los mecanismos normales de eliminacin del cogulo (respuesta
inflamatoria, fibroblastos, fibrinolisis, etc.) perpetan pequeos resangrados y no consiguen eliminarlo.
La clnica vara desde sntomas mnimos, hasta cuadros similares a un AIT, llegando en algunos pacientes a coma, hemiparesia o crisis
comiciales.
En TC craneal se aprecia una imagen de semiluna, hemisfrica con contenido hipodenso.
1.6 HIGROMA SUBDURAL POSTRAUMTICO
Tambin denominado efusin subdural postraumtica. Se define como el exceso de lquido en el espacio subdural.
Se asocia a un desgarro de la membrana aracnoidea provocando salida de LCR al espacio subdural. Pueden presentar una presin elevada o
aumentar de volumen.
En TC craneal su densidad es similar al LCR.
En la analtica presenta prealbmina (presente en el LCR pero no en el hematoma subdural crnico). Se asocia a atrofia cerebral en el 20% de
los casos.
1.7 FRACTURAS CRANEALES
Las fracturas craneales ms frecuentes son fracturas lineales en la bveda craneal. No precisan ningn tratamiento especfico (analgsicos
habituales) y deben adoptarse las precauciones estndar del TCE leve.
Las fracturas deprimidas o fracturas hundimiento s son candidatas a tratamiento quirrgico
1.8 EDEMA CEREBRAL POSTRAUMTICO (SWELLING CEREBRAL)
Este trmino incluye dos procesos diferenciados:
Edema cerebral verdadero: horas tras el traumatismo puede generarse edema citotxico y vasognico.
Puede precisar craneotoma descompresiva en casos de hipertensin intracraneal refractaria a tratamiento mdico.
1.9 LESIN AXONAL DIFUSA
Se debe a una lesin rotacional con aceleracin y deceleracin. Clsicamente son pacientes con prdida de consciencia sin lesin ocupante de
espacio evidente en el TC. Se identifican mejor las lesiones en la RM cerebral.
En las formas graves aparecen focos hemorrgicos en el cuerpo calloso y en el tronco cerebral dorsolateral.
2. VALORACIN INICIAL DE LA GRAVEDAD DEL TCE
Segn la puntuacin obtenida en la Escala de Coma de Glasgow (GCS), la escala ms usada, con valor pronstico. Si hay diferencias
izquierda/derecha se debe tomar la puntuacin de la mejor respuesta motora
- TCE leve: GCS 15-14
- TCE moderado: GCS 13-9
- TCE severo: GCS 8
2
RESPUESTA VERBAL
Nula
Al dolor
A la voz
Espontnea
Nula
1
Incomprensible 2
Inapropiada
3
Confusa
4
Orientada
5
Nula
1
Extensin (decorticacin)
Flexin anormal (descerebracin)
Retira al dolor
Localiza e dolor
Obedece rdenes
1
2
3
4
2
3
4
5
6
Evitar soluciones hipotnicas que provocaran edema cerebral, utilizar Suero Fisiolgico, con dos vas perifricas gruesas (calibre mnimo 18G).
La hipotensin NO es debida al dao neurolgico. Posibles causas de hipotensin refractaria: lesin medular, hemorragia severa inaparente,
trauma torcico con neumotrax o contusin/taponamiento cardaco.
En caso de scalp con hemorragia importante colocar vendaje compresivo.
D. EXPLORACIN NEUROLGICA: pupilas, GCS, focalidad motora.
E.EXPOSICIN/ EVITAR HIPOTERMIA: exponer al paciente para completar evaluacin y posteriormente abrigarlo/caldear la sala para evitar
hipotermia.
OTROS: monitorizacin ECG, TA, Sat, FC, FR; sondaje gstrico ( en caso de traumatismo facial importante valorar orogstrico;, sondaje
urinario
3.3 EVALUACIN SECUNDARIA
Una vez estabilizado el paciente, en el examen secundario (ver tema de Politraumatismo) se har la exploracin de cabeza y cuello (inspeccin,
palpacin) detalladamente para identificar signos de sospecha de fractura y/o lesiones intracraneales y exploracin neurolgica completa.
3.4 INDICACIONES DE TAC CRANEOENCEFLICO-CERVICAL
Cuando existe RIESGO de LESIN CRANEOENCEFLICA/NEUROQUIRRGICA:
GCS 13 (TCE moderado o grave)
Prdida de conciencia postraumtica
Amnesia transitoria
Mecanismo de alto impacto
Cefalea intensa/progresiva
Crisis comiciales postraumticas
4. TCNICAS RADIOLGICAS
TCNICA
INDICACIONES
OBSERVACIONES
Sospecha de fractura
RADIOLOGIA CONVENCIONAL
Fractura abierta
Traumatismo facial
Herida penetrante con o sin cuerpo extrao
radiopaco
ANGIOGRAFA
No incrementa la sensibilidad de la TC en la
deteccin de lesiones subsidiarias de
tratamiento urgente
Es una tcnica lenta, requiere colaboracin
del paciente o sedacin
No es de eleccin en la fase aguda
BIBLIOGRAFA
Julin Jimnez, A. coordinador. Manual de protocolos y Actuacin en Medicina de Urgencias, 3 ed. 2010.
Colegio Americano de Cirujanos, Comit de Trauma. Advanced Trauma Life Support. Student course Manual. 8 ed. 2008.
Stein S. C. Classification of head injury. En Neurotrauma; Narayan R. K., Wilberger J. E. y Povlishock J. t. (eds.). McGraw-hill, Nueva Cork,
1996: pp 31-41.
Servadei F., Compagnone C., Sahuquillo J. The role of surgery in traumatic brain injury. Curr Opin Crit Care. 2007; 13(2): 163-8.
Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Introduction. Neurosurgery 2006;
58 (S2):13.
Davella D., Brambilla G.L., Delfini R., Servadei F., Tomei G., Procaccio F., Stocchetti N., Citerio G., Berardino M., Beretta L., Della Corte F.
Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part III). Criteria for surgical treatment. J Neurosurg Sci. 2000; 44(1): 19-24.
Del Cura J.L, Pedraza, Gayete A. Radiologa esencial. Sociedad espaola de radiologa mdica. Editorial mdica panamericana. Madrid,
Espaa. 2010; 2: 1163-1172.
Coles JP. Imaging after brain injury. BJA. 2007; 99 (1): 49-60