Hipertensión Clínica

Kaplan Hipertensin clnica
10th Edition
Editors
Norman M. Kaplan M.D.
Clinical Professor of Medicine,Department of Internal Medicine,University of Texas Southwestern Medical School,Dallas, Texas
Ronald G. Victor M.D.
Associate Director, Clinical Research,Director, Hypertension Center,The Heart Institute,Cedars-Sinai Medical CenterLos Angeles,
California
Con un captulo de
Joseph T. Flynn M.D., M.S.
Professor of Pediatrics,Division of Nephrology,Seattle Children's Hospital,Seattle, Washington
2011
Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street, Philadelphia, PA 19106 USA
978-84-96921-91-7
Av. Prncep d'Astries, 61, 8. 1.a
08012 Barcelona (Espaa)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com
Traduccin
Nova Traductors i Intrprets, S.L.
Revisin cientfica
Dra. Mnica Domnech Feria-Carot
Unidad de HTA, IDIBAPS,
Hospital Clnic de Barcelona.
Dr. Javier Sobrino Martnez
Jefe de Servicio de Urgencias y Responsable de la Unidad de HTA,
Fundaci Hospital de l'Esperit Sant,
Santa Coloma de Gramenet (Barcelona).
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la informacin presentada y describir la prctica ms aceptada.
No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que
se deriven de la aplicacin de la informacin que incluye, y no dan ninguna garanta, explcita o implcita, sobre la actualidad, integridad o
exactitud del contenido de la publicacin. Esta publicacin contiene informacin general relacionada con tratamientos y asistencia mdica
que no debera utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional mdico, ya que los tratamientos
clnicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En
caso de error u omisin, se enmendar en cuanto sea posible. Algunos frmacos y productos sanitarios que se presentan en esta
publicacin slo tienen la aprobacin de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al mbito experimental. Compete al
profesional sanitario averiguar la situacin de cada frmaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su prctica clnica, por lo que
aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)
Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar pblicamente, en todo o en parte, con nimo de lucro y en perjuicio de
terceros, una obra literaria, artstica o cientfica, o su transformacin, interpretacin o ejecucin artstica fijada en cualquier tipo de
soporte o comunicada a travs de cualquier medio, sin la autorizacin de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad
intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.
Copyright de la edicin en espaol 2011 Wolters Kluwer Health Espaa, S.A., Lippincott Williams & Wilkins, ISBN edicin espaola:
978-84-96921-91-7
Edicin espaola de la obra original en lengua inglesa Kaplan's Clinical Hypertension, 10th edition, de Norman M. Kaplan y Donald
G. Victor, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright 2010 Lippincott Williams & Wilkins
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106
ISBN edicin original: 978-1-60547-503-5
Composicin: alimon, Barcelona
Impresin: Data Reproduction Corp.
Impreso en: USA
Dedication
A todos aquellos que, como Goldblatt y Grollman, Braun-Menndez y Page, Lever y Pickering, Mancia, Brenner, y Laragh,
Julius, Hansson, y Freis, y muchos otros cuyo trabajo nos ha permitido elaborar lo que esperamos sea un libro til sobre
hipertensin clnica.
PREFACIO A LA 10.a EDICIN
La hipertensin es un diagnstico cada vez ms frecuente en todo el mundo como consecuencia de la tendencia al aumento de peso y la
edad, tanto en los pases desarrollados como en los no desarrollados. La literatura sobre la hipertensin crece al mismo ritmo que la
prevalencia de la enfermedad. Digerir y organizar esta enorme cantidad de informacin en un texto relativamente corto como ste, que
es a la vez actual y exhaustivo, requiere del autor una capacidad abrumadora. Afortunadamente, el Dr. Ronald Victor ha estado
dispuesto y ha podido participar como coautor. Despus de 10 aos de estrecho contacto en la University of Texas Southwestern
Medical School, s que es un mdico, profesor e investigador lcido y de mente abierta. A pesar de haberse trasladado al contaminado
Los Angeles, su gran aportacin a este libro ha sido una nueva perspectiva que supone una gran aportacin a este libro.
Como ya sealamos en la edicin anterior, sorprende la enorme cantidad de literatura relacionada con la hipertensin que se ha publicado
en los ltimos 4 aos. En esta edicin se ha incluido una considerable cantidad de informacin nueva e importante, presentada de forma
que el lector pueda valorar su importancia en perspectiva. Se han revisado casi todas las pginas con los objetivos siguientes:
Prestar ms atencin a los problemas habituales; la hipertensin primaria supone casi la mitad del libro.
Cubrir todas las formas de la hipertensin, aunque sea brevemente, y proporcionar referencias a aquellos que buscan ms
informacin. Se proporciona informacin adicional sobre algunos temas que recientemente han adquirido relevancia.
Incluir los datos ms recientes, incluso si slo estn disponibles en forma de resumen.
Proporcionar suficiente informacin sobre fisiopatologa para facilitar el juicio clnico.
Ser objetivo e identificar claramente los sesgos, aunque nuestros puntos de vista difieran de los de los dems. He tratado de tener
razonablemente en cuenta a aquellos con quienes no estoy de acuerdo.
El Dr. Joseph T. Flynn, profesor de Pediatra, de la Divisin de Nefrologa del Seattle Children's Hospital, Seattle, Washington, ha
contribuido a esta obra con un captulo sobre la hipertensin en nios y adolescentes. He tenido la suerte de estar en un entorno
acadmico que fomenta este tipo de esfuerzos y proyectos, y quiero dar las gracias a todos los que han sido responsables de crear este
entorno y a todos los colegas que nos han ayudado a lo largo de la aos.
Norman M. Kaplan M.D.
Ronald G. Victor M.D.
CAPTULO 1 Hipertensin en la poblacin en general

NA
La hipertensin provoca tanto desesperacin como esperanza. Desesperacin porque, cuantitativamente es el principal factor de riesgo
de enfermedades cardiovasculares (ECV), su prevalencia est aumentando en los ltimos aos y la presin arterial (PA) se controla mal
en casi todas partes. Esperanza porque su prevencin es posible (aunque rara vez se consigue) y el tratamiento antihipertensivo permite
controlar las cifras de PA en gran parte de los pacientes hipertensos, reduciendo as el nmero de ictus y de cardiopata isqumica (CI).
Aunque la mayor parte de este libro est dedicada a la hipertensin en Estados Unidos y otros pases desarrollados, es preciso sealar
que las ECV constituyen la principal causa de mortalidad en todo el mundo, mayoritariamente en los pases econmicamente
desarrollados, pero tambin en el mundo en vas de desarrollo. Segn comentan Lawes y cols. (2008) : En conjunto, el 80 % de la carga
atribuible (a la hipertensin) afecta a las economas de clase media y baja.
A su vez, la hipertensin es, en conjunto, el principal contribuyente al riesgo de padecer ECV. Cuando se calcula el efecto global de los
factores de riesgo conocidos sobre la carga general de la enfermedad, el 54 % de los ictus y el 47 % de las CI son atribuibles a la
hipertensin ( Lawes y cols., 2008 ). De todos los factores de riesgo potencialmente modificables de infarto de miocardio en 52 pases, la
hipertensin slo es superada por el tabaquismo ( Danaei y cols., 2009 ).
El segundo contribuyente a nuestra desesperacin actual es la creciente prevalencia de la hipertensin, como se observa en el estudio en
curso sobre una muestra representativa de la poblacin de Estados Unidos ( Cutler y cols., 2008 ; Lloyd-Jones y cols., 2009 ). Segn este
anlisis, la prevalencia de la hipertensin en Estados Unidos ha aumentado desde el 24,4 % en 1990 al 28,9 % en 2004. Este aumento de
la prevalencia se debe sobre todo a que la poblacin es cada vez ms vieja y ms obesa.
El llamativo efecto del envejecimiento se observ en los participantes del Framingham Heart Study: entre los que se mantenan
normotensos a los 55 o 65 aos (dos cohortes), durante un perodo de seguimiento de 20 aos se desarroll hipertensin casi en el 90 %
de los que tienen ahora 75 u 85 aos ( Vasan y cols., 2002 ).
El efecto del envejecimiento y de la mayor prevalencia acompaante de hipertensin sobre la mortalidad tanto por ictus como por CI se
ha descrito claramente en un metaanlisis de los datos de cerca de un milln de adultos recogidos en 61 estudios prospectivos por la
Prospective Studies Collaboration ( Lewington y cols., 2002 ). Como se observa en la figura 1-1 , el riesgo absoluto de mortalidad por CI
aument al menos al doble en cada decenio de edad ms alto, con lneas similares de progresin tanto para la presin sistlica como para
la diastlica en cada decenio.
Al mismo tiempo que la poblacin va envejeciendo cada vez ms, la obesidad se ha convertido en Estados Unidos en una epidemia (
Hedley y cols., 2004 ) y aumenta rpidamente en todos los lugares en los que se implanta una sociedad urbana ( Yusuf y cols., 2001 ). Al
aumentar el peso, la PA suele elevarse, y la mayor prevalencia de sobrepeso probablemente sea responsable del significativo aumento de
la PA en los nios y adolescentes de Estados Unidos en los ltimos 12 aos ( Ostchega y cols., 2009 ).
El tercer contribuyente a nuestra desesperacin actual es el control insuficiente de la hipertensin en casi todas partes. Segn encuestas
similares realizadas en la dcada de 1990, con un valor preliminar de control fijado en 140/90 mm Hg, se haba logrado el control del 29
% de los hipertensos en Estados Unidos, del 17 % en Canad, pero de menos del 10 % en cinco pases europeos (Inglaterra, Alemania,
Italia, Espaa y Suecia) ( Wolf-Maier y cols., 2004 ). Posteriormente se observ cierta mejora de la tasa de control en Estados Unidos,
aunque el porcentaje slo ha llegado al 45 % ( Lloyd-Jones y cols., 2009 ) ( tabla 1-1 ), mientras que se describen mejores tasas de
control en Canad ( Mohan y Campbell, 2008 ), Cuba ( Ordunez-Garcia y cols., 2006 ), Dinamarca ( Kronborg y cols., 2009 ) e
Inglaterra ( Falaschetti y cols., 2009 ). Como era de esperar, se han publicado tasas de control an ms bajas en pases menos
desarrollados, como China ( Dorjgochoo y cols., 2009 ). Adems, las tasas de control en Estados Unidos entre la poblacin ms afectada,
los ancianos, son significativamente ms bajas: slo el 29 % de las mujeres de 70-79 aos estn controladas ( Lloyd-Jones y cols., 2009 ).
Asimismo, las tasas de control entre hispanos y afroamericanos, que son relativamente menores que en la poblacin de raza blanca,
siguen sin modificarse ( McWilliams y cols., 2009 ). Finalmente, un ltimo aspecto que causa una gran preocupacin es el hecho de que
los pacientes hipertensos tratados que alcanzan cifras de PA por debajo de su nivel ptimo, inferiores a 120/80 mm Hg, presentan un
mayor riesgo de ictus que los sujetos normotensos con niveles similares de PA ptima ( Asayama y cols., 2009 ).
Figura 1-1. Tasa de mortalidad por cardiopata isqumica en cada decenio de edad, representada para las presiones sistlicas (izquierda)
y diastlicas (derecha) habituales al comienzo de ese decenio. Datos de cerca de un milln de adultos en 61 estudios prospectivos.
(Modificado de Lewington S, Clarke R, Qizilbash N y cols. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A
metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.)
Herramientas de imgenes
National Health and Nutrition Examination Survey (%)
1976-1980
1988-1991
1991-1994
2000-2004
2005-2006
Concienciacin
51
73
68
70
79
Tratamiento
31
55
54
59
61
Control
10
29
27
34
45
Porcentaje de adultos entre 18 a 74 aos con presin arterial sistlica igual o superior a 140 mm Hg, presin arterial diastlica igual o
superior a 90 mm Hg, o que toman medicacin antihipertensiva. Adaptado de Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M y cols. Heart
disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association statistics committee and stroke statistics
subcommittee. Circulation 2009;119:e21-e181.
A pesar de estos problemas, hay esperanza, que comienza con los llamativos datos sobre la disminucin de la mortalidad por ECV, al
menos en Estados Unidos ( Parikh y cols., 2009 ) e Inglaterra ( Unal y cols., 2004 ). Sin embargo, hasta donde se puede determinar, el
control de la hipertensin ha influido relativamente poco en la disminucin de la mortalidad por enfermedad coronaria en Estados Unidos
( Ford y cols., 2007 ).

No obstante, tambin hay esperanza en lo que respecta a la hipertensin. Se ha observado que la prevencin primaria es posible (
Whelton y cols., 2002 ), aunque se consigue slo en casos aislados ( Kotseva y cols., 2009 ). Adems, el creciente nmero de obesos
cuestiona seriamente la capacidad para implantar las modificaciones necesarias en el estilo de vida en el mundo actual, caracterizado por
comidas ms rpidas y una baja actividad fsica. Por este motivo, se han iniciado ensayos controlados sobre prevencin primaria de la
hipertensin con frmacos antihipertensivos ( Julius y cols., 2006 ).
No hay que olvidar que la capacidad de proteccin del tratamiento antihipertensivo frente al ictus y la CI en los pacientes hipertensos
est ampliamente documentada ( Blood Pressure Trialists, 2008 ). Ya no se ponen en duda los efectos beneficiosos de la disminucin de
la PA, aunque todava persisten dudas acerca del modo ms coste-efectivo de lograr esta PA ms baja. Mientras tanto, el
descubrimiento del genoma humano ha alentado la esperanza de que la manipulacin o la transferencia gentica puedan prevenir la
hipertensin. Por el momento, esta esperanza parece muy poco probable fuera del pequesimo nmero de pacientes con defectos
monogenticos que se han descubierto.
En conjunto, la esperanza acerca de la hipertensin parece ensombrecida por la desesperanza. Sin embargo, los profesionales sanitarios
deben ser optimistas por naturaleza, y el hecho de considerar la desesperanza acerca de la hipertensin como un reto ms que como la
aceptacin de una derrota tiene un valor inherente. Como han sealado Nolte y McKee (2008) , la forma ms realista de medir la salud
de las naciones consiste en analizar la mortalidad susceptible de ser abordada por la atencin sanitaria. Segn este criterio, Estados
Unidos se sita en el nmero 19 de los 19 pases desarrollados analizados. Este hecho concreto puede considerarse como un fracaso del
desorganizado y poco econmico sistema sanitario de Estados Unidos. Preferimos considerar esta mala clasificacin como un reto: la
atencin sanitaria actual es inadecuada, y dentro de ella obviamente el manejo de la hipertensin, pero la posibilidad de mejorar nunca ha
sido tan grande ( Shih y cols., 2008 ).
En este libro se resume y analiza el trabajo de miles de clnicos e investigadores en todo el mundo, que han hecho avanzar nuestros
conocimientos acerca de los mecanismos subyacentes a la hipertensin y que han proporcionado tratamientos cada vez ms eficaces
para controlarla. A pesar de sus continuos esfuerzos, no obstante, es casi seguro que la hipertensin nunca se dominar por completo, ya
que es una de esas enfermedades que, en palabras de un editorialista de Lancet ( Annimo, 1993 ):
[] nos afligen a partir de la edad madura [y que] podra simplemente representar genes desfavorables que se han acumulado para
expresarse en la segunda mitad de nuestras vidas. Esto no se podra corregir nunca por medio de ninguna presin evolutiva, ya que estas
presiones slo actan en la primera mitad de nuestra vida: una vez que nos hemos reproducido, no importa mucho que crezcamos sin
dientes, sin ojos, sin gusto, sin nada.
En este captulo se revisan los problemas globales de la hipertensin en la poblacin en general. Se define la enfermedad, se cuantifican
su prevalencia y sus consecuencias, se clasifican sus tipos y se describe la situacin actual de deteccin y control. En el resto del libro se
ampliarn estas generalidades en formas prcticas de evaluar y tratar la hipertensin en sus diversas presentaciones.
DEFINICIN CONCEPTUAL DE LA HIPERTENSIN
Aunque han transcurrido ms de 100 aos desde que Mahomed diferenci claramente la hipertensin de la enfermedad renal de Bright,
todava se debate el grado de PA que debe considerarse anormal ( Task Force, 2007 ). Sir George Pickering puso en duda durante
muchos aos el acierto de ese debate y desacredit la bsqueda de una lnea divisoria arbitraria entre PA normal y elevada. En 1972
volvi a exponer su argumento: No existe una lnea divisoria. La relacin entre PA y mortalidad es cuantitativa; cuanto ms alta sea la
presin, peor ser el pronstico. Consideraba la PA como una cantidad y la consecuencia relacionada numricamente con el tamao
de esa cantidad ( Pickering, 1972 ).
Sin embargo, como reconoci Pickering, los mdicos se sienten ms seguros cuando manejan criterios precisos, aunque stos sean
bsicamente arbitrarios. Considerar una PA de 138/88 mm Hg como normal y una de 140/90 mm Hg como alta es claramente arbitrario,
pero la prctica mdica requiere la utilizacin de algunos criterios para determinar la necesidad de estudio y tratamiento. Los criterios
deben establecerse sobre alguna base racional que comprenda los riesgos de discapacidad y muerte asociados a diversos valores de PA,
as como la posibilidad de disminuir estos riesgos al reducir la PA. Como seal Rose (1980) : La definicin operativa de la hipertensin
es la cifra en la que los efectos beneficiosos [] de la accin superan a los de la inaccin.
Incluso esta definicin podra ampliarse, porque la accin (es decir, el establecimiento del diagnstico de hipertensin con una cifra dada
de PA) implica riesgos y costes adems de efectos beneficiosos, y la inaccin puede ser beneficiosa. Esto se resume en la tabla 1-2 .
Por tanto, la definicin conceptual de la hipertensin debe ser aquella cifra de PA en la que los efectos beneficiosos (menos los riesgos y
los costes) de la accin superan los riesgos y los costes (menos los efectos beneficiosos) de la inaccin.
La mayor parte de los elementos de esta definicin conceptual son bastante obvios, aunque algunos, como la interferencia en el estilo de
vida y los riesgos de los efectos secundarios bioqumicos del tratamiento, quiz no lo sean tanto. Consideremos en primer lugar la
principal consecuencia de la inaccin, el aumento de la incidencia de ECV prematura, porque sta es la principal, si no la nica, base para
determinar la cifra de PA que se considera anormal y se denomina hipertensin.
Riesgos de la inaccin: aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular
Los riesgos de la PA elevada se han determinado en estudios epidemiolgicos a gran escala. En The Prospective Studies Collaboration (
Lewington y cols., 2002 ) se obtuvieron datos de cada uno de los 958 074 participantes en 61 estudios observacionales prospectivos sobre
PA y mortalidad. Durante un promedio de 12 aos se produjeron 11 960 muertes atribuidas a ictus, 32 283 atribuidas a CI, 10 092
atribuidas a otras causas vasculares y 60 797 a causas no vasculares. La mortalidad durante cada decenio de edad en el momento de la
muerte se relacion con la PA habitual calculada al comienzo de ese decenio. En la figura 1-1 se muestra la relacin entre PA sistlica y
diastlica habitual y riesgo absoluto de mortalidad por CI. Desde los 40 hasta los 89 aos, cada aumento de 20 mm Hg de la PA sistlica
o 10 mm Hg de la PA diastlica se asocia a un incremento de dos veces de las tasas de mortalidad por CI y de ms del doble de la
mortalidad por ictus. Estas diferencias proporcionales en la mortalidad cardiovascular son alrededor de la mitad en el decenio de los 8089 aos que en el de los 40-49 aos, pero los incrementos anuales absolutos del riesgo son considerablemente mayores en los ancianos.
Como demuestran las lneas rectas de la figura 1-1 , no hay indicios de la existencia de un umbral en el que la PA no est directamente
relacionada con el riesgo, incluso en cifras tan bajas como 115/75 mm Hg.
Accin Efectos beneficiosos
Riesgos y costes
Asume las cargas psicolgicas del paciente hipertenso

Reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, debilidad y
muerte
Accin
Interfiere en la calidad de vida

Requiere modificaciones del estilo de vida
Disminuye los costes monetarios de los episodios

extremadamente graves
Aade riesgos y efectos secundarios por tratamiento

Aade los costes monetarios de la atencin sanitaria
Preserva el papel de no paciente

Mantiene el estilo de vida y la calidad de vida actuales
Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, debilidad y

muerte
Inaccin
Evita los riesgos y efectos secundarios del tratamiento
Aumenta los costes monetarios de los episodios

extremadamente graves
Evita los costes monetarios de la atencin sanitaria
Como concluyen los autores: Los presentes anlisis no slo confirman que existe una relacin continua con el riesgo en toda la gama
normal de PA habitual, sino que demuestran que, dentro de esta gama, la PA habitual guarda una relacin incluso ms estrecha con la
mortalidad vascular de lo que se haba supuesto previamente . Los autores llegan a la conclusin de que una PA sistlica 10 mm Hg
ms alta que la habitual o una PA diastlica 5 mm Hg ms alta que la habitual se asociaran, a largo plazo, a un riesgo alrededor del 40 %
ms alto de muerte por ictus y alrededor del 30 % ms alto de muerte por CI.
Estos datos incriminan claramente a cifras de PA inferiores a las consideradas habitualmente como indicativas de hipertensin, es decir,
140/90 mm Hg o superiores. Los datos de los participantes observados atentamente del Framingham Heart Study confirman el aumento
del riesgo de ECV con cifras de PA definidas previamente como normales (120-129/80-84 mm Hg) o en el lmite superior de la
normalidad (130-139/85-89 mm Hg) en comparacin con las cifras de PA ptimas (< 120/80 mm Hg) ( Vasan y cols., 2001 ) ( fig. 1-2
). Los datos de Lewington y cols. (2002) y de Vasan y cols. (2001) constituyen la base de una nueva clasificacin de las cifras de PA,
como se describir ms adelante en este captulo.
Se ha observado una relacin similar entre cifras de PA y ECV en 15 pases asiticos del Pacfico, aunque la asociacin es an ms
estrecha para el ictus y algo menor para la enfermedad coronaria que la observada en el mundo occidental ( Martiniuk y cols., 2007 ).
Algunas de estas disparidades entre riesgo y cifras de PA pueden explicarse por factores obvios, como las diferencias socioeconmicas
y el distinto acceso a la atencin sanitaria ( Victor y cols., 2008 ; Wilper y cols., 2008 ).
Ms all de la contribucin fundamental de la PA per se al riesgo cardiovascular, en la relacin pueden influir otras diversas
asociaciones.
Sexo y riesgo
Aunque algunos estudios realizados en mujeres han demostrado que stas toleran la hipertensin mejor que los varones y presentan tasas
ms bajas de mortalidad coronaria con cualquier grado de hipertensin ( Barrett-Connor, 1997 ), en la Prospective Studies Collaboration
se observ que las asociaciones, especficas de edad, de la mortalidad por CI con la PA eran ligeramente mayores en las mujeres que en
los varones y llegaron a la conclusin de que en lo que respecta a la mortalidad vascular como un todo, el sexo tiene poca relevancia (
Lewington y cols., 2002 ). En Estados Unidos, la prevalencia de hipertensin no controlada es mayor en las mujeres que en los varones (
Ezzati y cols., 2008 ).
Figura 1-2. Incidencia acumulada de episodios cardiovasculares en varones admitidos en el Framingham Heart Study con presiones
arteriales iniciales clasificadas como ptimas (inferiores a 120/80 mm Hg), normales (120-129/80-84 mm Hg) o en el lmite alto de la
normalidad (130-139/85-89 mm Hg) durante un seguimiento de 12 aos. (Modificado de Vasan RS, Larson MG, Leip EP y cols. Impact
of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291-1297.)
Raza y riesgo
Como se muestra en la figura 1-3 , los estadounidenses de raza negra tienden a presentar tasas ms altas de hipertensin que los de otras
razas ( Lloyd-Jones y cols., 2009 ), y las tasas globales de mortalidad por hipertensin son ms elevadas en estas personas ( Hertz y
cols., 2005 ). En el Multiple Risk Factor Intervention Trial, que incluy a ms de 23 000 varones de raza negra y 325 000 de raza blanca
seguidos durante perodos de hasta 10 aos, se confirm una interesante diferencia racial: la tasa de mortalidad por enfermedad
coronaria era ms baja en los varones de raza negra con una presin diastlica superior a 90 mm Hg que en los blancos (riesgo relativo,
0,84), aunque la tasa de mortalidad por ECV era ms alta (riesgo relativo, 2,0) ( Neaton y cols., 1989 ).
El mayor riesgo de hipertensin en las personas de raza negra indica que es preciso prestar ms atencin a cifras incluso ms bajas de
hipertensin en este grupo, aunque parece haber pocas razones para utilizar diferentes criterios en el diagnstico de la hipertensin en los
negros que en los blancos. Las caractersticas especiales de la hipertensin en las personas de raza negra se comentan con ms detalle
en el captulo 4 .
Figura 1-3. Tendencias de la prevalencia de la hipertensin ajustada por edades en varones y mujeres mayores de 20 aos segn su raza
o etnia en varias encuestas (NHANES: 1988-1994, 1999-2004 y 2005-2006). (Reproducido con autorizacin de Lloyd-Jones D, Adams
R, Carnethon M y cols. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association statistics
committee and stroke statistics subcommittee. Circulation 2009;119:e21-e181.)
El riesgo relativo de hipertensin difiere asimismo en otros grupos raciales. En particular, las tasas de hipertensin en los hispanos
estadounidenses de origen mexicano son menores que en las personas de raza blanca ( Cutler y cols., 2008 ). A pesar de su mayor
prevalencia de obesidad y diabetes, los hispanos de Estados Unidos presentan menores tasas de ECV que los blancos o negros ( LloydJones y cols., 2009 ).
Edad y riesgo: ancianos
El nmero de personas mayores de 65 aos est aumentando con rapidez y, en menos de 30 aos, una de cada cinco personas en
Estados Unidos superar esta edad. La PA sistlica aumenta progresivamente con la edad ( Lloyd-Jones y cols., 2009 ) ( fig. 1-4 ) y las
personas de edad avanzada con hipertensin presentan mayor riesgo de ECV ( Wong y cols., 2007 ).
Presin diferencial
Como se observa en la figura 1-5 , las cifras sistlicas se elevan progresivamente con la edad, mientras que las diastlicas habitualmente
comienzan a descender a partir de los 50 aos ( Burt y cols., 1995 ). Ambas variaciones reflejan el aumento de la rigidez artica y de la
velocidad de la onda del pulso, con un retorno ms rpido de las ondas de presin reflejadas, como se describe con ms detalle en el
captulo 3 . Por ello no debe sorprender que la ampliacin progresiva de la presin diferencial sea un factor pronstico de riesgo
cardiovascular, ya que tanto la ampliacin del pulso, como la mayor parte del riesgo, proceden del mismo trastorno: aterosclerosis y
arteriosclerosis ( Thomas y cols., 2008 ).
Hipertensin sistlica aislada
Como era de esperar por la figura 1-5 , la hipertensin ms frecuente a partir de los 50 aos es la hipertensin sistlica aislada (HSA),
con una PA diastlica inferior a 90 mm Hg. En un anlisis basado en los datos del NHANES III, Franklin y cols. (2001a) advirtieron que
la HSA era el diagnstico en el 65 % de todos los casos de hipertensin no controlada observados en toda la poblacin y en el 80 % de
los pacientes mayores de 50 aos. Es preciso sealar que, a diferencia de algunas publicaciones que definen la HSA como una PA
sistlica igual o superior a 160 mm Hg, Franklin y cols. (2001a) utilizan adecuadamente la cifra de 140 mm Hg o superior.
La HSA se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria e ictus hasta en pacientes de 94 aos ( Lloyd-Jones y
cols., 2005 ). Sin embargo, como los pacientes de ms edad presentan ECV y deterioro de la funcin de la bomba cardaca, los valores
sistlicos de PA a menudo descienden y se hace obvia una curva de mortalidad cardiovascular en forma de U: la mortalidad aumenta
tanto en los pacientes con PA sistlica inferior a 120 mm Hg como en los que presentan una PA sistlica superior a 140 mm Hg. Del
mismo modo, la mortalidad es mayor en los pacientes de edad igual o superior a 85 aos cuando su PA sistlica es inferior a 140 mm Hg
o su PA diastlica es inferior a 70 mm Hg, ambas cifras indicativas de una mala salud general ( van Bemmel y cols., 2006 ).
Figura 1-4. Prevalencia de hipertensin en adultos mayores de 20 aos de edad en varones y mujeres segn la edad (NHANES: 20052006). Adaptado de NCHS y NHLBI. La hipertensin se define como una PA sistlica 140 mm Hg o PA diastlica 90 mm Hg,
tratamiento con frmacos antihipertensivos o haber sido diagnosticado dos o ms veces por un mdico de hipertensin. (Reproducido con
autorizacin de Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, y cols. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the
American Heart Association statistics committee and stroke statistics subcommittee. Circulation 2009;119:e21-e181.)
Figura 1-5. Presiones arteriales sistlicas y diastlicas medias segn edad y sexo o etnia en varones y mujeres de la poblacin de Estados
Unidos mayores de 18 aos. Lnea continua gruesa, negros no hispanos; lnea discontinua, blancos no hispanos; lnea continua fina,
americanos de origen mexicano. Datos del estudio NHANES III. (Modificado de Burt L, Whelton P, Roccella EJ y cols. Prevalence of
hypertension in the U.S. adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991.
Hypertension 1995;25:305-313.)
Hipertensin diastlica aislada
En personas menores de 45 aos, la HSA es extraordinariamente poco frecuente, pero la hipertensin diastlica aislada (HDA), es decir,
presin sistlica inferior a 140 mm Hg y presin diastlica igual o superior a 90 mm Hg, se puede detectar en el 20 % o ms de las
personas ( Franklin y cols., 2001a ) ( fig. 1-6 ). En los 346 pacientes con diagnstico de HDA sometidos a seguimiento durante perodos
de hasta 32 aos no se observ incremento de la mortalidad cardiovascular, mientras que la mortalidad aument 2,7 veces en los
pacientes con elevaciones combinadas de la presin sistlica y diastlica ( Strandberg y cols., 2002 ).
Riesgo relativo frente a riesgo absoluto
Los riesgos de la PA elevada a menudo se presentan como los riesgos relativos observados con cifras ms bajas de PA. Esta forma de
analizar el riesgo tiende a exagerar su grado, como se describe en el captulo 5 cuando se discuten los efectos beneficiosos del
tratamiento y la decisin de tratar. Por ahora, bastar con un solo ejemplo. Como se puede ver en la figura 1-7 , cuando se examinaron
las asociaciones entre diversos valores de PA y el riesgo de padecer un ictus en un total de 450 000 pacientes seguidos entre 5 y 30
aos, se observ un claro aumento del riesgo de ictus al aumentar las cifras de PA diastlica ( Prospective Studies Collaboration, 1995 ).
En trminos relativos, el aumento del riesgo fue mucho mayor en el grupo ms joven (menores de 45 aos), que pas de 0,2 a 1,9, lo que
supone casi un aumento de diez veces del riesgo relativo en comparacin con un incremento de menos de dos veces en el grupo de ms
edad (10,0 a 18,4). Sin embargo, es obvio que el riesgo absoluto es mucho mayor en los ancianos, en los que hubo un 8,4 % (18,4-10,0)
ms de ictus con la PA diastlica ms alta, mientras que en los ms jvenes slo resultaron afectados por ictus el 1,7 % (1,9-0,2). No se
puede ignorar la importancia de este mayor riesgo en los jvenes con PA ms alta, pero parece ms apropiado utilizar la variacin ms
pequea del riesgo absoluto en lugar de la mayor variacin en el riesgo relativo al aplicar estadsticas epidemiolgicas a los pacientes
individuales.
Figura 1-6. Distribucin de frecuencias de sujetos hipertensos no tratados, por edades y subtipo de hipertensin. Las cifras encima de las
barras representan la distribucin porcentual global de todos los subtipos de hipertensin no tratada en ese grupo de edad. Barra negra =
HSA (PA sistlica 140 mm Hg y PA diastlica < 90 mm Hg); barra rayada = HTA (PA sistlica 140 mm Hg y PA diastlica 90
mm Hg); barra blanca = HDA (PA sistlica < 140 mm Hg y PA diastlica 90 mm Hg). (Reproducido con autorizacin de Franklin SS,
Jacobs MJ, Wong ND y cols. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly U.S. hypertensives.
Hypertension. 2001a;37: 869-874.)
La distincin entre los riesgos para la poblacin y para el sujeto es importante. Para la poblacin en general, el riesgo aumenta
claramente con cada incremento de la PA, y las cifras de PA que se acompaan de riesgos significativamente mayores deben
denominarse altas. Como sealan Stamler y cols. (1993) : La mayora de las personas de ms de 35 aos tienen PA superiores a la
ptima (< 120/< 80 mm Hg); por tanto, existe un mayor riesgo de ECV, es decir, que el problema de la PA implica a la mayora de la
poblacin, no slo a la importante minora con hipertensin clnica. Sin embargo, en cada paciente, el riesgo absoluto de una PA
ligeramente elevada puede ser bastante pequeo. Por tanto, es preciso utilizar algo ms que la cifra de PA para valorar el riesgo y, lo que
es ms importante, para determinar la necesidad de instaurar tratamiento ( Jackson, 2009 ). Este tema se trata con detalle en el captulo
5.
Figura 1-7. Riesgos absolutos de ictus segn la edad y la presin arterial diastlica habitual en 45 estudios observacionales prospectivos
con 450 000 personas con 5 a 30 aos de seguimiento durante el cual 13 397 participantes sufrieron un ictus. Lnea de puntos, < 45
aos; lnea discontinua, 45-65 aos; lnea continua, 65 aos. (Modificado de Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic
blood pressure, and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995;346:1647-1653.)
Efectos beneficiosos de la accin: disminucin del riesgo de enfermedad cardiovascular
Volvamos ahora al principal efecto beneficioso reseado en la tabla 1-2 y que est implicado en la definicin conceptual de la
hipertensin, la cifra en la que es posible demostrar el efecto beneficioso de reducir la ECV: el descenso de la PA. La inclusin de este
factor se basa en la suposicin de que no tiene ningn efecto beneficioso y, como veremos, es potencialmente nocivo etiquetar a
una persona de hipertenso si no se va a hacer nada para disminuir la PA.
Presin arterial natural frente a presin arterial debida al tratamiento
Antes de comenzar conviene hacer una advertencia. Como se ha sealado antes, se observan menos ECV en las personas con PA baja
que no reciben tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, ese hecho no se puede emplear como prueba de los efectos beneficiosos del
tratamiento, ya que es posible que la PA baja de forma natural ofrezca un grado de proteccin que no se consigue con una PA
igualmente baja como consecuencia del tratamiento antihipertensivo ( Asayama y cols., 2009 ).
Los datos existentes apoyan esta opinin: las tasas de morbilidad y mortalidad, sobre todo las de enfermedad coronaria, continan siendo
ms altas en muchos pacientes con riesgo relativamente bajo que estn recibiendo tratamiento antihipertensivo farmacolgico que en las
personas no tratadas con cifras similares de PA. Esto se ha demostrado, en el caso de las enfermedades coronarias, en estudios de
seguimiento de mltiples poblaciones ( Andersson y cols., 1998 ; Clausen y Jensen, 1992 ; Thrmer y cols., 1994 ) y en pacientes
japoneses en el caso del ictus ( Asayama y cols., 2009 ). Tambin este tema se tratar con ms detalle en el captulo 5 , aunque aqu se
expondrn algunos de los datos.
Un anlisis de la mortalidad global y cardiovascular registrada en siete ensayos aleatorizados realizados en pacientes de mediana edad
con cifras de PA diastlica entre 90 y 114 mm Hg mostr una disminucin de la mortalidad en los pacientes tratados en aquellos ensayos
en los que la poblacin tena un riesgo moderadamente alto, definido por una mortalidad por cualquier causa superior a 6 por 1 000
personas-ao en la poblacin no tratada ( Hoes y cols., 1995 ). Sin embargo, en los estudios realizados con pacientes que inicialmente se
asociaban a un menor grado de riesgo cardiovascular, los pacientes tratados tuvieron tasas de mortalidad ms altas que los grupos no
tratados.
Estos inquietantes datos no deben disuadirnos de la utilizacin del tratamiento antihipertensivo farmacolgico, ya que de ninguna manera
se puede negar la proteccin frente a las complicaciones cardiovasculares derivada del buen control de las cifras de PA mediante
tratamiento farmacolgico en los pacientes de alto riesgo. Simplemente indican que la proteccin quiz no sea universal o uniforme por
una o ms razones, entre ellas las siguientes: a) slo puede obtenerse una disminucin parcial de la PA; b) puede haber lesiones
hipertensivas irreversibles; c) es posible que no se mejoren otros factores de riesgo que acompaan a la hipertensin, y d) hay riesgos
inherentes a la utilizacin de algunos frmacos, en particular las dosis altas de diurticos utilizadas en los primeros ensayos comentados
por Hoes y cols. (1995) . Cualquiera que sea la explicacin, estos datos documentan una diferencia entre las cifras de PA naturales y las
inducidas.
En contraste con estos datos, existen considerables pruebas experimentales, epidemiolgicas y clnicas indicativas de que la disminucin
de la PA elevada es beneficiosa, sobre todo en los pacientes de alto riesgo ( Blood Pressure Trialists, 2008 ).
Justificacin de la disminucin de la presin arterial elevada
En la tabla 1-3 se presenta la justificacin para disminuir la PA elevada. Se ha evaluado la reduccin de la ECV y la mortalidad
(reseada al final de la tabla) para determinar el valor de PA a partir del cual el beneficio se atribuye al tratamiento antihipertensivo. Este
valor se puede utilizar como parte de la definicin operativa de la hipertensin.
1. La morbilidad y la mortalidad como consecuencia de enfermedades cardiovasculares estn directamente relacionadas con la
cifra de presin arterial
2. La presin arterial se eleva ms en los que ya tienen presiones altas
3. En el ser humano hay menos lesin vascular donde la presin arterial es ms baja: despus de una coartacin, ms all de una
estenosis vasculorrenal y en la circulacin pulmonar
4. En experimentos en animales se ha demostrado que la disminucin de la presin arterial protege el aparato vascular
5. El tratamiento antihipertensivo reduce la enfermedad y la mortalidad cardiovasculares
Durante los ltimos 40 aos, en los ensayos teraputicos controlados se ha admitido a pacientes con cifras bajas de PA diastlica, de
hasta 90 mm Hg. En el captulo 5 se presentan anlisis detallados de estos ensayos. Por ahora, basta con decir que no caben dudas de
que se ha demostrado proteccin frente a la ECV con la disminucin de las cifras iniciales de PA diastlica iguales o superiores a 95 mm
Hg al comienzo, aunque todava existe desacuerdo sobre si se ha demostrado proteccin en las personas con PA diastlica inicial igual o
superior a 90 mm Hg y, por otra parte, de bajo riesgo. Asimismo, se ha demostrado proteccin en las personas de edad avanzada con
HSA y PA sistlica 160 mm Hg, pero no existen datos sobre la extensa poblacin anciana con cifras entre 140 y 160 mm Hg. Por
tanto, los comits de expertos no se ponen de acuerdo acerca de la cifra mnima de PA con la que se debe iniciar el tratamiento
farmacolgico.
En particular, las directrices britnicas ( Williams y cols., 2004 ) son ms conservadoras que las de Estados Unidos ( Chobanian y cols.,
2003 ). Mientras que estas ltimas recomiendan tratamiento farmacolgico en todos los pacientes con PA mantenida por encima de
140/90 mm Hg, en las britnicas se utiliza 160/100 mm Hg como la cifra que requiere tratamiento farmacolgico; en el caso de los
pacientes con cifras de 140-159/90-99 mm Hg, la decisin debe individualizarse.
Estos desacuerdos han resaltado la necesidad de tener en cuenta algo ms que las cifras de PA al tomar esa decisin. Como se seala
en el captulo 5 , la consideracin de otros factores de riesgo, la lesin orgnica y la ECV sintomtica, permitir tomar una decisin ms
racional acerca de los pacientes a los que se debe tratar.
Prevencin de la progresin de la hipertensin
Otro efecto beneficioso es la prevencin de la progresin de la hipertensin, que debe considerarse como un equivalente de la reduccin
del riesgo de ECV. Hay datos de que este efecto beneficioso es notorio, segn mltiples ensayos clnicos aleatorizados controlados con
placebo. En estos ensayos, el nmero de pacientes cuya hipertensin progres desde un grado inicialmente menos grave a una
hipertensin ms grave, definida como una PA superior a 200/110 mm Hg, aument desde slo 95 de 13 389 pacientes con tratamiento
activo hasta 1 493 de 13 342 pacientes tratados con placebo ( Moser y Hebert, 1996 ).
Riesgos y costes de la accin
La decisin de diagnosticar a una persona como hipertensa e iniciar el tratamiento implica que ste asuma el papel de paciente,
variaciones en el estilo de vida, posibles interferencias en la calidad de vida, riesgos debidos a los efectos secundarios bioqumicos del
tratamiento y costes econmicos. Como se resaltar en el siguiente captulo, el diagnstico no debe basarse slo en una medicin o en
unas pocas, ya que a menudo hay un efecto de hipertensin de bata blanca inicial, que con frecuencia desaparece transcurridas unas
semanas, especialmente cuando las mediciones no se realizan en la consulta.
Asuncin del papel de paciente y empeoramiento de la calidad de vida
El simple hecho de etiquetar a una persona como hipertensa puede producir efectos negativos, as como una actividad del sistema
nervioso simptico suficiente para modificar las mediciones hemodinmicas ( Rostrup y cols., 1991 ). Las personas que saben que son
hipertensas pueden mostrar una considerable ansiedad ante el diagnstico del asesino silencioso y experimentar mltiples sntomas (
Kaplan, 1997 ). Los efectos adversos del diagnstico se identificaron en un anlisis de la calidad de vida relacionada con la salud en
sujetos hipertensos que participaron en la encuesta NHANES 2001-2004 ( Hayes y cols., 2008 ). Las personas que saban que padecan
hipertensin tuvieron mediciones de calidad de vida significativamente peores que las personas hipertensas con cifras similares de PA
pero que desconocan este hecho. Las mediciones de la calidad de vida no fueron distintas segn el estado de control de la hipertensin.
Por suerte, las personas hipertensas que reciben el consejo adecuado y cumplen el tratamiento habitualmente no presentan deterioro y
pueden mejorar las mediciones de calidad de vida global ( Degl'Innocenti y cols., 2004 ; Grimm y cols., 1997 ).
Riesgo de efectos secundarios bioqumicos del tratamiento
Es menos probable que el paciente perciba los riesgos bioqumicos que las interferencias en la calidad de vida, aunque en realidad sean
ms peligrosos. Estos riesgos se comentan con detalle en el captulo 7 . Por ahora, slo se mencionarn dos: hipopotasemia, que aparece
en el 5 % a 20 % de los pacientes tratados con diurticos, y elevaciones de las concentraciones sanguneas de triglicridos y glucosa, que
pueden acompaar al uso de -bloqueantes.
Visin general de los riesgos y efectos beneficiosos
Obviamente, hay muchos aspectos implicados en la correcta determinacin de la PA, lo que supone un riesgo a la hora de confirmar el
diagnstico de hipertensin y decidir si requiere tratamiento, teniendo en cuenta los posibles riesgos que entraa incluso una estrategia
teraputica adecuada. Un anlisis de los aspectos relativos a la intervencin sobre los factores de riesgo realizado por Brett (1984) define
claramente el problema:
La intervencin sobre los factores de riesgo se suele emprender con la esperanza de lograr un efecto beneficioso a largo plazo en la
supervivencia o la calidad de vida. Por desgracia, en ocasiones hay inconvenientes (como incomodidades, gastos o efectos secundarios)
y es preciso sacrificar algo inmediato. Esta tensin entre efectos beneficiosos y obligaciones no se resuelve necesariamente apelando a
afirmaciones de carcter mdico, como destaca el hecho de que muchas personas de riesgo estn asintomticas. Sobre todo cuando
propone un tratamiento farmacolgico, el mdico no puede hacer que una persona asintomtica se sienta mejor, pero s puede hacerla
sentirse peor, ya que la mayor parte de los frmacos presentan cierta incidencia de acontecimientos adversos. Pero, cmo se pueden
cuantificar los efectos secundarios en una balanza frente al efecto beneficioso neto del frmaco? Si un antihipertensivo eficaz produce
impotencia en un paciente, cuntos meses o aos de posible aumento de la supervivencia convierten en aceptable a este efecto
secundario? Est claro que no existe una respuesta dogmtica; en consecuencia, afirmaciones globales del tipo de todos los pacientes
con hipertensin leve asintomtica deben ser tratados resultan inadecuadas, incluso si se demostrara claramente que el tratamiento
disminuye las tasas de morbilidad o mortalidad.

Por otra parte, como se observa en las figuras 1-1 y 1-2 , los riesgos relacionados con la PA estn vinculados directamente con la cifra,
pues aumentan progresivamente con cada incremento de la PA. Por tanto, se ha argumentado que, con los actuales antihipertensivos,
que producen pocos efectos secundarios o ninguno, se debera administrar tratamiento incluso con cifras de PA inferiores a 140/90 mm
Hg, para evitar tanto la progresin de la PA como la lesin orgnica que se produce con cifras en el lmite superior de la normalidad (
Julius, 2000 ). El Dr. Julius y cols. estn realizando un ensayo controlado con placebo frente a tratamiento farmacolgico activo en estos
pacientes con el objetivo de verificar si el tratamiento farmacolgico puede prevenir o al menos retrasar la progresin de la hipertensin (
Julius y cols., 2006 ).
Un mtodo an ms audaz para la prevencin de las consecuencias cardiovasculares de la hipertensin ha sido el propuesto por los
epidemilogos ingleses Wald y Law (2003) y Law y cols. (2009) . Estos autores recomiendan una polypill, una cpsula nica
compuesta por dosis bajas de una estatina, un diurtico, un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), un -bloqueante,
cido flico (que posteriormente se elimin) y cido acetilsaliclico para administrar a todas las personas mayores de 55 aos y a todos
los pacientes con ECV existente, con independencia de los valores de colesterol o de PA previos al tratamiento. Wald y Law llegaron a
la conclusin de que la utilizacin de la polypill disminuira los episodios de CI en el 88 % y de ictus en el 80 %, logrando un efecto
beneficioso en un tercio de las personas, que ganaran como promedio 11 aos de vida sin CI o ictus. Estos autores calculan efectos
secundarios en el 8 % a 15 % de las personas, dependiendo de la formulacin exacta. En su anlisis ms reciente, el uso de su polypill
con su diseo actual proporcionara una reduccin del 46 % de la cardiopata coronaria y del 62 % de los ictus ( Law y cols., 2009 ).
La capacidad de reducir la ECV en las sociedades en desarrollo depende, en gran medida, de los costes del tratamiento ( Lim y cols.,
2007 ). Una polypill de componentes genricos cubrira esta necesidad. Ya se ha llevado a cabo un estudio piloto con un tratamiento de
este tipo ( Indian Polycap Study, 2009 ), que observ una reduccin del riesgo del 62 % para la cardiopata coronaria y del 48 % para el
ictus. Estos efectos se observaron despus de tan solo 12 semanas. Con una mayor duracin del tratamiento, podran observarse
mayores efectos beneficiosos. El tratamiento con Polycap se suspendi en el 16 % de los casos y se notificaron varios efectos
secundarios en el 3 %-9 % de los participantes.
Tanto los investigadores como un comentarista ( Cannon, 2009 ) proponen la realizacin de otros estudios a mayor escala con criterios de
valoracin objetivos. Cannon (2009) predice que sera posible ampliar enormemente el nmero de pacientes que se podran beneficiar
de los frmacos que han demostrado su utilidad en varios estudios para reducir la enfermedad y la mortalidad cardiovascular . Sin
embargo, la implantacin de un tratamiento barato de este tipo tendr que superar numerosos obstculos, empezando por los miles de
millones de dlares que las compaas farmacuticas que poseen frmacos antihipertensivos protegidos por patentes dedicarn para
persuadir al pblico, a la FDA y al Congreso de que esto no debe ocurrir.
Volver al principio
DEFINICIONES OPERATIVAS DE LA HIPERTENSIN
Criterios del Seventh Joint National Committee
En reconocimiento de los datos que se muestran en las figuras 1-1 y 1-2 , el informe del Seventh Joint National Committee (JNC-7) ha
introducido una nueva clasificacin prehipertensin para las personas cuyas PA oscilan entre 120 y 139 mm Hg de sistlica y 80 y
89 mm Hg de diastlica, en oposicin a la clasificacin del JNC-6 de tales valores como normales o en el lmite alto de la normalidad
( Chobanian y cols., 2003 ) ( tabla 1-4 ). Adems, las antiguas fases 2 y 3 se han combinado en una nica categora 2, ya que el
tratamiento de todos los pacientes con PA superior a 160/100 mm Hg es similar.
Categora JNC 6
PA sistlica/PA diastlica
Categora JNC 7
ptima
< 120/80
Normal
Normal
120-129/80-84
Prehipertensin
Lmite
130-139/85-89
Prehipertensin
Hipertensin
140/90
Hipertensin
Fase 1
140-159/90-99
Fase 1
Fase 2
160-179/100-109
Fase 2
Fase 3
180/110
Fase 2
Sexto informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern
Med 1997;157:2413-2446; sptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-71.
Clasificacin de la presin arterial

Prehipertensin
El informe JNC-7 ( Chobanian y cols., 2003 ) establece lo siguiente:
Prehipertensin no es una categora de enfermedad, sino una designacin elegida para identificar a las personas con elevado riesgo de
padecer hipertensin, a fin de alertar tanto a los pacientes como a los mdicos de este riesgo y alentarles a intervenir y evitar o retrasar
el desarrollo de la enfermedad. Los sujetos prehipertensos no son candidatos a tratamiento farmacolgico por sus cifras de PA y deben
recibir el consejo firme y claro de modificar su estilo de vida para disminuir el riesgo de padecer hipertensin en el futuro [] Adems,
los sujetos prehipertensos que presentan diabetes o enfermedad renal deben considerarse como candidatos a un tratamiento
farmacolgico adecuado si en un intento de modificacin del estilo de vida no consiguen disminuir su PA hasta cifras iguales o inferiores
a 130/80 mm Hg [] El objetivo en los sujetos con prehipertensin y sin indicaciones convincentes es disminuir su PA hasta cifras
normales con modificaciones del estilo de vida y evitar la elevacin progresiva de dicha PA utilizando las modificaciones del estilo de vida
recomendadas.
Las directrices europeas ( Task Force, 2007 ) de la Sociedad Internacional de Hipertensin-Organizacin Mundial de la Salud (
WHO/ISH Writing Group, 2003 ) y de la British Hypertension Society ( Williams y cols., 2004 ) y el Comit Latinoamericano ( Sanchez
y cols., 2009 ) continan clasificando la PA inferior a 140/90 mm Hg, al igual que el JNC-6, en normal y en el lmite alto de la normalidad.
Sin embargo, la clasificacin JNC-7 parece adecuada, pues reconoce el riesgo significativamente mayor de los pacientes con valores por
encima de los ptimos. Dado que por cada aumento de 20/10 mm Hg de la PA se duplica el riesgo de ECV, es preferible denominar a
una cifra de 135/85 mm Hg, con un riesgo doble, como prehipertensin que como en el lmite alto de la normalidad.
No es sorprendente, considerando la forma de campana de la curva de PA en la poblacin adulta de Estados Unidos ( fig. 1-8 ), que el
nmero de personas con prehipertensin sea incluso mayor que el de hipertensas, el 37 % frente al 29 % de la poblacin adulta ( LloydJones y cols., 2009 ).
Es preciso recordar que a pesar de la recomendacin inequvoca de introducir modificaciones saludables del estilo de vida y no utilizar
antihipertensivos en estas personas prehipertensas (a menos que tengan una indicacin convincente como diabetes o insuficiencia renal)
el diagnstico de prehipertensin puede producir ansiedad y motivar el uso prematuro de frmacos que no han demostrado ser
protectores a estos niveles de PA. Los estadounidenses son muy aficionados a las pastillas y los mdicos a menudo acceden a las
peticiones de sus pacientes aunque no las consideren indicadas. Por tanto, el tiempo dir: van los estadounidenses demasiado rpidos o
el resto del mundo demasiado lento?
Figura 1-8. Distribucin por frecuencias de la presin arterial diastlica medida en deteccin domiciliaria (n = 158 906, 30 a 69 aos de
edad). (Reproducido con autorizacin del Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. The Hypertension
Detection and Follow-up Program. A progress report. Circ Res 1977;40(Suppl 1):1106-1109).
Hipertensin sistlica en el anciano
A la vista de los riesgos previamente sealados de las elevaciones sistlicas aisladas, el JNC-7 recomienda que, en presencia de una PA
diastlica inferior a 90 mm Hg, una PA sistlica igual o superior a 140 mm Hg se clasifique como HSA. Aunque los riesgos de estas
elevaciones de la PA sistlica en el anciano se han identificado claramente ( Franklin y cols., 2001b ), la utilidad del tratamiento para
disminuir las cifras sistlicas de entre 140 y 160 mm Hg en el anciano no est claramente demostrada.
Hipertensin infantil
Para los nios, el JNC-7 utiliza la definicin del Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children ( National
High Blood Pressure, 1996 ), que identifica una hipertensin significativa como aquella PA que persistentemente sea igual o superior al
percentil 95 para la edad y la talla, y define una hipertensin grave como aquella PA que persistentemente sea igual o superior al
percentil 99 para la edad y la talla. La hipertensin infantil se trata en el captulo 16 , en el que se muestran las directrices ms recientes.
Hipertensin lbil
Como han registrado las mediciones ambulatorias, la notable variabilidad de la PA de casi cualquier persona es un hecho obvio (v. cap.
2). A la vista de la variabilidad habitual de la PA, el trmino lbil no resulta til ni significativo.
Hipertensin en el lmite
El trmino lmite se puede utilizar para describir la hipertensin en la que la PA se eleva ocasionalmente por encima de 140/90 mm Hg.
Es ms probable que se desarrolle una PA elevada persistentemente en estas personas que en las que presentan determinaciones
constantemente normales. Sin embargo, esta progresin no es en modo alguno cierta. En un estudio realizado en un grupo de bajo riesgo
especialmente preparado de cadetes de la fuerza area con presiones en el lmite, slo el 12 % acab presentando hipertensin
mantenida durante los 20 aos siguientes ( Madsen y Buch, 1971 ). No obstante, las personas con presiones en el lmite tienden a mostrar
variaciones hemodinmicas indicativas de hipertensin precoz y mayores grados de otros factores de riesgo cardiovascular, como mayor
peso corporal, dislipidemia y concentraciones plasmticas elevadas de insulina ( Julius y cols., 1990 ) y, por tanto, se les debe realizar un
seguimiento ms estricto y aconsejarles que modifiquen su estilo de vida.
Volver al principio
PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIN
Como ya se ha sealado, la prevalencia de la hipertensin est aumentando en todo el mundo, en los pases desarrollados debido al
aumento de la longevidad con su carga de hipertensin sistlica, y en los pases en vas de desarrollo debido al aumento de la obesidad en
relacin con el proceso de urbanizacin.
Prevalencia en la poblacin adulta de Estados Unidos
Las mejores fuentes de datos acerca de la poblacin de Estados Unidos son los ya citados estudios NHANES, en los que se ha
examinado una extensa muestra representativa de la poblacin adulta a partir de los 18 aos.
La presencia de hipertensin se ha definido en los estudios NHANES como una PA sistlica medida igual o superior a 140 mm Hg, una
PA diastlica medida igual o superior a 90 mm Hg, o la toma de antihipertensivos. Para la determinacin de la PA de los ltimos datos de
los NHANES se calcul la media de tres lecturas de PA obtenidas en el consultorio. El anlisis de los datos de 1999-2004 demuestra el
incremento evidente de la prevalencia de la hipertensin en Estados Unidos, hasta un total del 28,9 %. Como puede verse en la figura 1-4
, la prevalencia aumenta en ambos sexos con la edad, ms en las mujeres de edad avanzada que en los varones de ese mismo grupo de
edad. La figura 1-3 muestra que la prevalencia en los estadounidenses de raza negra es ms alta que en los blancos y americanos de
origen mexicano en ambos sexos y a todas las edades. En comparacin con su proporcin de la poblacin total, los blancos
estadounidenses comprenden la misma proporcin de la poblacin hipertensa, mientras que los negros estadounidenses comprenden el 21
% ms y los americanos de origen mexicano el 33,8 % menos de lo esperado ( Fields y cols., 2004 ). Parte de las menores tasas globales
en los americanos de origen mexicano es reflejo de su menor promedio de edad. Ajustando por edad, los americanos de origen mexicano
tienen tasas de prevalencia similares a las de los blancos estadounidenses.
Estos aumentos de la prevalencia durante los ltimos 10 aos se atribuyen a diversos factores, tales como:
Un nmero creciente de hipertensos que viven ms tiempo como consecuencia de la mejora del estilo de vida o de un tratamiento
farmacolgico ms eficaz.
El creciente nmero de personas de edad avanzada: el 81 % de todos los adultos hipertensos de Estados Unidos tiene 45 o ms
aos de edad, aunque este grupo slo representaba el 46 % de la poblacin estadounidense ( Fields y cols., 2004 ).
El aumento de la obesidad; Hajjar y Kotchen (2003) calculan que ms de la mitad del incremento de la prevalencia se puede
atribuir al aumento del ndice de masa corporal (IMC).
Una tasa creciente de hipertensin de nuevo comienzo no atribuible a edad avanzada u obesidad; las tasas de prevalencia
aumentaron en todos los grupos excepto en el de 18 a 29 aos.
Poblaciones no estadounidenses
En encuestas nacionales realizadas en la dcada de 1990 utilizando tcnicas similares de muestreo y de notificacin se observaron
prevalencias significativamente ms elevadas de hipertensin en seis pases europeos (Inglaterra, Finlandia, Alemania, Italia, Espaa y
Suecia) que en Estados Unidos y Canad ( Wolf-Maier y cols., 2003 ). La prevalencia de hipertensin ajustada por edad y sexo fue del
28 % en Estados Unidos y Canad y del 44 % en los seis pases europeos. Este incremento del 60 % en la prevalencia se relacion
estrechamente con la mortalidad por ictus en los distintos pases, lo que aumenta la validez de los datos.
Figura 1-9. La presin arterial fue de 120/80 mm Hg, a menos que se indique lo contrario. Los signos + y en la parte inferior del grfico
indican la presencia o ausencia de factores de riesgo. * Ambos padres con hipertensin. IMC, ndice de masa corporal. (Reproducido con
autorizacin de Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ y cols. A risk score for predicting nearterm incidence of hypertension: The
Framingham Heart Study. Ann Intern Med. 2008;148:102-110.)
Por otro lado se han observado diferencias bastante notables en la prevalencia de la hipertensin entre poblaciones similares que no
pueden explicarse fcilmente. Por ejemplo, Shaper y cols. (1988) publicaron una variacin del triple en 7 735 varones de mediana edad
en 24 ciudades del Reino Unido, con tasas ms altas en el norte de Inglaterra y Escocia. Parte de la variacin se podra explicar por
factores obvios como el peso corporal o el consumo de alcohol, sodio y potasio, aunque la mayor parte de la variacin contina sin
explicarse ( Bruce y cols., 1993 ).
Igualmente llama la atencin las importantes diferencias en la mortalidad debida a enfermedad coronaria en relacin con las cifras de PA
en los diversos pases ( Van den Hoogen y cols., 2000 ). Las tasas de mortalidad por ECV con cualquier valor de PA fueron ms de tres
veces ms altas en los Estados Unidos y el norte de Europa que en Japn y el sur de Europa; sin embargo, el aumento relativo de la
mortalidad por ECV para un incremento dado de la PA es similar en todos los pases.
Volver al principio
INCIDENCIA DE LA HIPERTENSIN
Se sabe mucho menos acerca de la incidencia de la hipertensin de nuevo comienzo que de su prevalencia. El estudio de Framingham
proporciona una base de datos ( Parikh y cols., 2008 ) y el National Health Epidemiologic Follow-up Study, otra ( Cornoni-Huntley y
cols., 1989 ). En este ltimo estudio se realiz el seguimiento de 14 407 participantes en NHANES I (1971 a 1975) durante un promedio
de 9,5 aos. La incidencia de hipertensin en los varones y mujeres de raza blanca mostr un incremento del 5 % por cada intervalo de
10 aos de edad desde los 25 a los 64 aos. La incidencia entre los sujetos de raza negra fue al menos dos veces mayor que entre los de
raza blanca.
Como se observa en la figura 1-9 , la incidencia de la hipertensin en la cohorte de Framingham durante 4 aos estuvo directamente
relacionada con los valores previos de PA, IMC, tabaquismo e hipertensin en ambos padres ( Parikh y cols., 2008 ).
Hipertensin sistlica y diastlica
Alimentos que contienen tiramina e inhibidores de la

monoaminooxidasa
Primaria, esencial o idioptica
Coartacin artica y aortitis
Causas identificables
Inducida por el embarazo
Renales
Trastornos neurolgicos
Enfermedad parenquimatosa renal
Hipertensin intracraneal
Glomerulonefritis aguda
Apnea del sueo central
Nefritis crnica
Tetrapleja
Enfermedad poliqustica
Porfiria aguda
Nefropata diabtica
Disautonoma familiar
Hidronefrosis
Saturnismo
Enfermedad vasculorrenal
Estenosis de arteria renal
Sndrome de Guillain-Barr
Estrs agudo (incluida la ciruga)
Otras causas de isquemia renal
Hiperventilacin psicgena
Tumores productores de renina
Hipoglucemia
Renoprivo
Quemaduras
Retencin primaria de sodio: sndrome de Liddle,
Abstinencia de alcohol
sndrome de Gordon
Crisis drepanocticas
Endocrinas
Posreanimacin
Acromegalia
Perioperatorio
Hipotiroidismo
Aumento del volumen intravascular
Hipertiroidismo
Alcohol
Hipercalcemia (hiperparatiroidismo)
Nicotina
Trastornos suprarrenales
Ciclosporina, tacrolims
Trastornos corticales
Otros agentes (v. tabla 15-5 )
Sndrome de Cushing
Aldosteronismo primario
Hipertensin sistlica
Hiperplasia suprarrenal congnita
Rigidez arterial
Tumores medulares: feocromocitoma
Aumento del gasto cardaco
Tumores cromafines extrasuprarrenales
Insuficiencia valvular artica
Carencia o inhibicin de 11--hidroxiesteroide

deshidrogenasa
Fstula arteriovenosa, conducto permeable
(regaliz)
Tirotoxicosis
Carcinoides
Enfermedad sea de Paget
Hormonas exgenas
Beriberi
Estrgenos
Glucocorticoides
Mineralocorticoides
Simpaticomimticos
Eritropoyetina
Volver al principio
CAUSAS DE LA HIPERTENSIN
La relacin de causas de hipertensin ( tabla 1-5 ) es bastante larga; sin embargo, en ms del 90 % de los casos, la causa de la
hipertensin es desconocida, es decir, es una hipertensin arterial primaria o esencial. La proporcin de casos secundarios a un
mecanismo identificable ha sido objeto de un debate considerable, al irse reconociendo causas ms especficas. Repetidas veces se
hacen afirmaciones de que una causa u otra es responsable de hasta el 20 % de todos los casos de hipertensin, por parte de
investigadores que estn particularmente interesados en una cierta categora de hipertensin y que, por tanto, slo observan a una
poblacin muy seleccionada.
Hay datos antiguos de estudios de varias poblaciones, segn los cuales, en ms del 90 % de los casos no se determin una causa clara (
Sinclair y cols., 1987 ). Sin embargo, en la actualidad se dispone de mejores mtodos diagnsticos, que casi con toda seguridad
aumentaran la frecuencia de diversas formas identificables (secundarias) que quedaron sin descubrir en estas antiguas investigaciones.
En los captulos 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 y 15 se ofrece ms informacin sobre este tema. De hecho, se desconocen las frecuencias de las
diversas formas en una poblacin de hipertensos por lo dems no seleccionada.
Volver al principio
RIESGO EN LA POBLACIN POR LA HIPERTENSIN
Ahora que disponemos de la definicin de hipertensin y de su clasificacin, junto con varios clculos de su prevalencia, se puede
considerar la repercusin de la hipertensin en la poblacin en su totalidad. Como se ha sealado, para el paciente individual, cuanto ms
alta sea la cifra de PA, mayor ser el riesgo de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, para la poblacin global, la mayor carga de la
hipertensin se produce en personas con presiones mnimamente elevadas, porque son la mayora. Esta carga se puede ver en la figura
1-10 , donde se resean las tasas de mortalidad cardiovascular a los 12 aos observadas con cada incremento de PA frente a la
distribucin de los diversos valores de PA en los 350 000 varones de 35 a 57 aos evaluados selectivamente para el Multiple Risk Factor
Intervention Trial ( National High Blood Pressure Education Program Working Group, 1993 ). Aunque las tasas de mortalidad aumentan
progresivamente, la mayora de las muertes se producen en la parte mucho ms amplia de la poblacin con presiones mnimamente
elevadas. Multiplicando el porcentaje de varones con cualquier cifra dada de PA por el riesgo relativo para esa cifra, se puede observar
que la mortalidad cardiovascular es mayor en las personas con una PA diastlica de 80 a 84 mm Hg que en las que presentan una PA
diastlica igual o superior a 95 mm Hg.
Figura 1-10. A) distribucin porcentual de la presin arterial sistlica en varones seleccionados para el estudio MRFIT de 35 a 57 aos
de edad y sin antecedentes de infarto de miocardio (n = 347 978) (barras) y las tasas correspondientes a 12 aos de mortalidad
cardiovascular segn la cifra de PA sistlica ajustada respecto a edad, raza, concentracin srica de colesterol total, consumo diario de
cigarrillos, uso de medicacin para diabetes mellitus e ingresos familiares imputados (utilizando las del censo para residencia) (curva).B)
igual que en la parte (A) mostrando la distribucin de la presin arterial diastlica (n = 356 222). (Modificado de National High Blood
Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186-208.)
Estrategia para la poblacin
Este riesgo desproporcionado en la poblacin global de hipertensin relativamente leve tiene mucho que ver con la cuestin de cmo
lograr la mxima reduccin del riesgo de hipertensin. En el pasado casi todos los esfuerzos se dirigan al grupo con cifras ms elevadas
de PA. Sin embargo, esta estrategia de alto riesgo, por muy eficaz que pueda ser para los afectados, disminuye poco la morbilidad y la
mortalidad totales si se ignora a los pacientes de bajo riesgo, que constituyen la mayora de la poblacin de riesgo ( Rose, 1985 ).
En la actualidad se trata de manera activa e intensiva con antihipertensivos a muchas ms personas con hipertensin leve. Sin embargo,
como ha resaltado Rose (1992) , una estrategia ms eficaz sera reducir la cifra de PA en toda la poblacin, lo que podra conseguirse
disminuyendo el consumo de sodio. Este autor calcul que disminuir la cifra total de PA en slo 2 o 3 mm Hg sera tan eficaz para
disminuir los riesgos globales de la hipertensin como prescribir un tratamiento farmacolgico antihipertensivo a todas las personas con
hipertensin manifiesta.
Este tema es abordado de forma elocuente por Stamler (1998) :
La estrategia de alto riesgo de los ltimos 25 aos que implica la deteccin, evaluacin y tratamiento (habitualmente farmacoterapia) de
decenas de millones de personas con PA elevada ya establecidas, an habiendo sido muy til, adolece de graves limitaciones: es tarda,
defensiva, principalmente reactiva, consume tiempo, se asocia a efectos adversos (inevitables con los frmacos, aunque la relacin
beneficio-riesgo sea favorable), costosa, con un xito slo parcial, e interminable. No ofrece la posibilidad de terminar con la epidemia de
hipertensin.
Sin embargo, los conocimientos actuales permiten perseguir un objetivo adicional: la prevencin primaria de la hipertensin, la solucin a
la epidemia de hipertensin. Durante dcadas se han recogido, en todas las disciplinas de investigacin, numerosos datos concordantes
demostrativos de que el consumo elevado de sal, la obesidad, el consumo excesivo de alcohol, el aporte insuficiente de potasio y el estilo
de vida sedentario ejercen efectos adversos en las cifras de PA de la poblacin. Estos datos constituyen la slida base cientfica para la
expansin de la estrategia de prevencin primaria de la hipertensin mejorando el modo de vida de poblaciones enteras.
Volver al principio
PREVENCIN
El mtodo ms integral es casi con toda seguridad correcto en los aspectos epidemiolgicos. Sin embargo, las modificaciones necesarias
del estilo de vida no pueden conseguirse a nivel individual ( Woolf, 2008 ) y requieren la introduccin de cambios amplios a nivel de la
sociedad. Los profesionales sanitarios pueden contribuir, como se describe en el captulo 7 , pero las acciones ms importantes deben
asumirlas otras personas, como:
Los diseadores de las ciudades, para que proporcionen lugares para pasear y carriles para bicicletas.
Los administradores escolares, para que incluyan actividad fsica en el tiempo escolar y eliminen los refrescos y las golosinas.
Los procesadores y comercializadores de alimentos, para que dejen de preparar y vender productos ricos en caloras, grasas y sal.
Los programadores de televisin, para que dejen de asaltar a los nios y jvenes con opciones poco saludables.
Los padres, para que se responsabilicen del bienestar de sus hijos.
Los adultos, para que renuncien a placeres instantneos (Krispy Kreme) por beneficios futuros.
La sociedad, para que proteja a los adultos jvenes inmaduros -lo bastante mayores como para morir enque seguramente
continuarn fumando, bebiendo y practicando sexo sin proteccin. Las formas de ayuda comprenden el reforzamiento de las
restricciones de venta de cigarrillos y alcohol, proporcionar acompaantes para las fiestas de estudiantes con bebidas y asegurar la
disponibilidad de preservativos y pldoras del da siguiente. A los adultos quiz no les guste lo que hacen los jvenes apasionados,
pero decir simplemente no no es suficiente.
Hasta que llegue (si lo hace) este nirvana, pueden utilizarse tratamientos farmacolgicos activos, ya sea con el mtodo lento y medido
empleado por Julius y cols. (2006) o con la utilizacin amplia y desmesurada de una polypill, como aconseja Yusuf (2002) y formulan
Wald y Law (2003) y Law y cols. (2009) . Aunque esto se puede conseguir, necesitamos tener en mente el objetivo de la prevencin
cuando consideremos los problemas globales de la hipertensin en el paciente individual en los siguientes captulos.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Andersson OK, Almgren T, Persson B, et al. Survival of treated hypertension. Br Med J 1998;317:167-171. Citado aqu
Anonymous. Rise and fall of diseases [Editorial]. Lancet 1993;341: 151-152. Citado aqu
Asayama K, Ohkubo T, Yoshida S, et al. Stroke risk and antihypertensive drug treatment in the general population: The Japan
arteriosclerosis longitudinal study. J Hypertens 2009;27:357-364. Citado aqu
Barrett-Connor E. Sex differences in coronary heart disease. Circulation 1997;95:252-264. Citado aqu
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major
cardiovascular events in older and younger adults: Meta-analysis of randomised trials. Br Med J 2008;336:1121-1123. Citado aqu
Brett AS. Ethical issues in risk factor intervention. Am J Med 1984; 76:557-561. Citado aqu
Bruce NG, Wannamethee G, Shaper AG. Lifestyle factors associated with geographic blood pressure variations among men and women
in the UK. J Hum Hypertens 1993;7:229-238. Citado aqu
Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health
and Nutrition Examination Survey, 1988-***1991. Hypertension 1995;25:305-313. Citado aqu
Cannon CP. Can the polypill save the world from heart disease? Lancet 2009;373:1313-1314. Citado aqu
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252. Citado aqu
Clausen J, Jensen G. Blood pressure and mortality: And epidemiological survey with 10 years follow-up. J Hum Hypertens 1992; 6:53-59.
Citado aqu
Cornoni-Huntley J, LaCroix AZ, Havlik RJ. Race and sex differentials in the impact of hypertension in the United States. Arch Intern
Med 1989;149:780-788. Citado aqu
Cutler JA, Sorlie PD, Wolz M, et al. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in United States adults
between 1988-1994 and 1999-2004. Hypertension 2008;52:818-827. Citado aqu
Danaei G, Ding EL, Mozaffarian D, et al. The preventable cause of death in the United States: Comparative risk assessment of dietary,
lifestyle, and metabolic risk factors. PLOS Medicine 2009;6:e1000058. Citado aqu
Degl'Innocenti A, Elmfeldt D, Hofman A, et al. Health-related quality of life during treatment of elderly patients with hypertension:
Results from the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). J Hum Hypertens 2004;18:239-245. Citado aqu
Dorjgochoo T, Shu XO, Zhang X, et al. Relation of blood pressure components and categories and all-cause, stroke and coronary heart
disease mortality in urban Chinese women: A population-based prospective study. Hypertension 2009;27(3): 468-475. Citado aqu
Ezzati M, Oza S, Danaei G, et al. Trends and cardiovascular mortality effects of state-level blood pressure and uncontrolled hypertension
in the United States. Circulation 2008;117:905-914. Citado aqu
Falaschetti E, Chaudhury M, Mindell J, et al. Continued improvement in hypertension management in England: Results from the Health
Survey for England 2006. Hypertension 2009;53: 480-486. Citado aqu
Fields LE, Burt VL, Cutler JA, et al. The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000: A rising tide. Hypertension
2004;44:398-404. Citado aqu
Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med 2007;
356:2388-2398. Citado aqu
Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, et al. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly U.S.
hypertensives. Hypertension 2001a;37:869-874. Citado aqu
Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease change with aging? Circulation
2001b;103:1245-1249. Citado aqu
Grimm RH Jr, Grandits GA, Cutler JA, et al. Relationships of quality-of-life measures to long-term lifestyle and drug treatment in the
Treatment of Mild Hypertension Study. Arch Intern Med 1997;157:638-648. Citado aqu
Hajjar I, Kotchen TA.Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States,1988-1990. JAMA
2003;290:199-206. Citado aqu
Hayes DK, Denny CH, Keenan NL, et al. Health-related quality of life and hypertension status, awareness, treatment, and control:
National Health and Nutrition Examination Survey, 2001-2004. J Hypertens 2008;26:641-647. Citado aqu
Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, et al. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 19992002. JAMA 2004;291:2847-2850. Citado aqu
Hertz RP, Unger AN, Cornell JA, et al. Racial disparities in hypertension prevalence, awareness, and management. Arch Intern Med
2005;165:2098-2104. Citado aqu
Hoes AW, Grobbee DE, Lubsen J. Does drug treatment improve survival? Reconciling the trials in mild-to-moderate hypertension. J
Hypertens 1995;13:805-811. Citado aqu
Indian Polycap Study (TIPS). Effects of polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease
(TIPS): A phase II, double-blind, randomized trial. Lancet 2009;373:1341-1351. Citado aqu
Jackson R. Attributing risk to hypertension: What does it mean? Am J Hypertens. 2009;22(3):237-238. Citado aqu
Julius S. Trials of antihypertensive treatment. Am J Hypertens 2000;13:11S-17S. Citado aqu
Julius S, Jamerson K, Mejia A, et al. The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk.
JAMA 1990;264:354-358. Citado aqu
Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. NEngl J Med
2006;354:1685-1697. Citado aqu
Kaplan NM. Anxiety-induced hyperventilation. Arch Intern Med 1997;157:945-948. Citado aqu
Kotseva K, Wood D, De BG, et al. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: A comparison of EUROASPIRE I, II, and III
surveys in eight European countries. Lancet 2009; 373:929-940. Citado aqu
Kronborg CN, Hallas J, Jacobsen IA. Prevalence, awareness, and control of arterial hypertension Denmark. J Am Soc Hypertens
2009;3(1):19-24. Citado aqu
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: Meta-analysis of 147
randomized trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. Br Med J 2009;338:b1665. Citado aqu
Lawes CM, Hoorn SV, Rodgers A. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008;371:1513-1518. Citado aqu
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of
individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913. Citado aqu
Lim SS, Gaziano TA, Gakidou E, et al. Prevention of cardiovascular disease in high-risk individuals in low-income and middleincome
countries: Health effects and costs. Lancet 2007;370: 2054-2062. Citado aqu
Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart
Association statistics committee and stroke statistics subcommittee. Circulation 2009;119:e21-e181. Citado aqu
Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: Current outcomes and control in the community.
JAMA 2005;294:466-472. Citado aqu
Madsen RER, Buch J. Long-term prognosis of transient hypertension in young male adults. Aerospace Med 1971;42: 752-755. Citado
aqu
Martiniuk AL, Lee CM, Lawes CM, et al. Hypertension: Its prevalence and population-attributable fraction for mortality from
cardiovascular disease in the Asia-Pacific region. J Hypertens 2007;25:73-79. Citado aqu
McWilliams JM, Meara E, Zaslavsky AM, et al. Differences in control of cardiovascular disease and diabetes by race, ethnicity, and
education: U.S. trends from 1999 to 2006 and effects of medicare coverage. Ann Intern Med 2009;150:505-515. Citado aqu
Mohan S, Campbell NR. Hypertension management in Canada: Good news, but important challenges remain. CMAJ 2008;178:14581460. Citado aqu
Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, left ventricular hypertrophy and congestive heart failure in hyper tension
treatment trials. J Am Coll Cardiol 1996;27: 1214-1218. Citado aqu
National High Blood Pressure Education Program Working Group. National High Blood Pressure Education Program Working Group
report on primary prevention of hypertension. Arch Intern Med 1993;153:186-208. Citado aqu
National High Blood Pressure Education Program Working Group. Update on the 1987 Task Force Report on high blood pressure in
children and adolescents. Pediatrics 1996:98:649-658. Citado aqu
Neaton JD, Wentworth D, Sherwin R, et al. Comparison of 10 year coronary and cerebrovascular disease mortality rates by
hypertensive status for black and non-black men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) [Abstract].Circulation
1989;80(Suppl. 2):II-300. Citado aqu
Nolte E, McKee M. Measuring the health of nations: Updating an earlier analysis. Health Affairs 2008;27:58-71. Citado aqu
Ordunez-Garcia P, Munoz JL, Pedraza D, et al. Success in control of hypertension in a low-resource setting: The Cuban experience. J
Ostchega Y, Carroll M, Prineas, et al. Trends of elevated blood pressure among children and adolescents: Data from the national health
and nutrition examination survey 1988-2006. Am J Hypertens 2009;22:59-67. Citado aqu
Parikh NI, Gona P, Larson MG, et al. Long-term trends in myocardial infarction incidence and case fatality in the National Heart, Lung,
and Blood Institute's Framingham Heart study. Circulation 2009;119:1203-1210. Citado aqu
Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ, et al. A risk score for predicting near-term incidence of hypertension: The Framingham Heart Study.
Ann Intern Med 2008;148:102-110. Citado aqu
Pickering G. Hypertension: Definitions, natural histories and consequences. Am J Med 1972;52:570-583. Citado aqu
Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke. Lancet 1995;346:1647-1653. Citado aqu
Rose G. Epidemiology. In: Marshall AJ, Barritt DW, eds. The Hypertensive Patient. Kent, UK: Pitman Medical; 1980:1-21. Citado aqu
Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14:32-38. Citado aqu
Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford, UK: Oxford University Press; 1992. Citado aqu
Rostrup M, Mundal MH, Westheim A, et al. Awareness of high blood pressure increases arterial plasma catecholamines, platelet
noradrenaline and adrenergic responses to mental stress. J Hypertens 1991;9:159-166. Citado aqu
Sanchez RA, Ayala M, Baglivo H, et al. Latin American guidelines on hypertension. J Hypertens 2009;27:905-922. Citado aqu
Shaper AG, Ashby D, Pocock SJ. Blood pressure and hypertension in middle-aged British men. J Hypertens 1988;6:367-374. Citado aqu
Shih A, Davis K, Schoenbaum S, et al. Organizing the U.S. health care delivery system for high performance. The Commonwealth Fund.
2008;98. Citado aqu
Sinclair AM, Isles CG, Brown I, et al. Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch Intern Med 1987;147:1289-1293. Citado
aqu
Stamler J. Setting the TONE for ending the hypertension epidemic. JAMA 1998;279:878-879. Citado aqu
Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. Arch Intern Med 1993;153: 598-615.
Citado aqu
Strandberg TE, Salomaa VV, Vanhanen HT, et al. Isolated diastolic hypertension, pulse pressure, and mean arterial pressure as
predictors of mortality during a follow-up of up to 32 years. J Hypertens 2002;20:399-404. Citado aqu
Task Force. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105-1187. Citado aqu
Thomas F, Blacher J, Benetos A, et al. Cardiovascular risk as defined in the 2003 European blood pressure classification: The
assessment of an additional predictive value of pulse pressure on mortality. JHypertens 2008;26:1072-1077. Citado aqu
Thrmer HL, Lund-Larsen PG, Tverdal A. Is blood pressure treatment as effective in a population setting as in controlled trials? Results
from a prospective study. J Hypertens 1994;12: 481-490. Citado aqu
Unal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and
2000. Circulation 2004;109:1101-1107. Citado aqu
van Bemmel T, Gussekloo J, Westendorp RG, et al. In a populationbased prospective study, no association between high blood pressure
and mortality after age 85 years. J Hypertens 2006;24: 287-292. Citado aqu
van den Hoogen PCW, Feskens EJM, Nagelkerke NJD, et al. The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart
disease among men in different parts of the world. N Engl J Med 2000;342:1-8. Citado aqu
Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The
Framingham Heart Study. JAMA 2002;287:1003-1010. Citado aqu
Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med
2001;345:1291-1297. Citado aqu
Victor RG, Leonard D, Hess P, et al. Factors associated with hypertension awareness, treatment, and control in Dallas County, Texas.
Arch Intern Med 2008;168:1285-1293. Citado aqu
Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. Br Med J 2003;326:1419-1423. Citado aqu
Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: Clinical and public health advisory from the National High Blood
Pressure Education Program. JAMA 2002;288: 1882-1888. Citado aqu
WHO/ISH Writing Group. World Health Organization (WHO) International Society of Hyperension (ISH) statement on management of
hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992. Citado aqu

Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. Guidelines for management of hypertension: Report of the fourth working party of the British
Hypertension Society, 2004BHS IV. J Hum Hypertens 2004;18:139-185. Citado aqu
Wilper AP, Woolhandler S, Lasser KE, et al. A national study of chronic disease prevalence and access to care in uninsured U.S. adults.
Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and
the United States. JAMA 2003;289:2363-2369. Citado aqu
Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United
States. Hypertension 2004;43:10-17. Citado aqu
Wong ND, Lopez VA, L'Italien G, et al. Inadequate control of hypertension in US adults with cardiovascular disease comorbidities in
2003-2004. Arch Intern Med 2007;167:2431-2436. Citado aqu
Woolf SH. The power of prevention and what it requires. JAMA 2008;299:2437-2439. Citado aqu
Yusuf S. Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002;360:2-3. Citado aqu
Yusuf S, Reddy S, unpuu S, et al. Global burden of cardiovascular diseases. Part I: General considerations, the epidemiologic transition,
risk factors, and impact of urbanization. Circulation 2001;104:2746-2753. Citado aqu
CAPTULO 2 Medicin de la presin arterial

NA
Una vez analizadas algunas de las principales cuestiones relativas a la hipertensin en la poblacin general, nos centraremos en la
evaluacin del paciente hipertenso de forma individual. Este captulo se ocupa de la medicin de la presin arterial (PA) y considera, en
primer lugar, muchos aspectos de su variabilidad, los cuales, a su vez, estn implicados en un cierto nmero de particularidades
especiales que son de una importancia clnica considerable, incluido el efecto de bata blanca, el descenso nocturno de la presin y su
ascenso en las primeras horas de la maana.
Actualmente, est establecido que la PA es una variable continua, imposible de caracterizar con exactitud salvo por medio de mltiples
mediciones en diversas condiciones. Se sabe que su medicin es a menudo inexacta ( Keenan y cols., 2009 ; Mitka, 2008 ) y es
necesario evitar el consultorio del mdico para que sea totalmente eficaz como instrumento de control de la hipertensin ( Pickering, 2006
). Las mediciones mltiples fuera del consultorio son esenciales para el diagnstico exacto y el tratamiento. Las mediciones efectuadas
por el propio paciente en el domicilio son la alternativa lgica, pues al menos en Estados Unidos la monitorizacin ambulatoria no es algo
habitual.
Un comit de expertos ( Pickering y cols., 2008 ) ha llevado a cabo una excelente revisin de stas y otras cuestiones sobre las
mediciones de la PA. Al mismo tiempo, tres expertos en el campo de la hipertensin han publicado una propuesta que, aunque suene un
tanto radical, probablemente mejorara la deteccin y el tratamiento de la hipertensin: en todas las personas mayores de 50 aos no es
necesario medir la PA diastlica, ya que, como ellos afirman, la presin sistlica es la nica que importa ( Williams y cols., 2008 ).
Estos autores tienen razn, en parte: por encima de los 50 aos, en la mayora de los casos la hipertensin es predominantemente, o
puramente, sistlica, y centrarse en reducir los niveles de presin diastlica, ms sencillos de controlar, podra impedir alcanzar el control
adecuado de los valores sistlicos. No obstante, su combinacin aumenta el valor predictivo.
Antes de entrar en detalles, parece apropiado aadir un comentario ms general: es necesario implantar de manera ms generalizada la
medicin de la PA realizada por el propio paciente, tanto en el domicilio como en el trabajo. La variabilidad de la PA que se analiza en el
siguiente apartado es tpica. La mayora de los pacientes tiene una PA variable, mal controlada con varios frmacos. Los mdicos no
pueden solucionar el problema en sus consultorios. De hecho, el consultorio es responsable de buena parte del problema ( Ogedegbe y
cols., 2008 ).
La nica solucin consiste en lograr que los pacientes hipertensos (y sus mdicos) se tomen con mayor seriedad la medicin de la PA,
tan seriamente como los diabticos que se inyectan insulina se toman la medicin de su nivel de glucosa en sangre, tanto como las
supervivientes de cncer de mama se toman la necesidad de un cuidadoso seguimiento. Puede que suene demasiado dramtico, pero las
consecuencias de la hipertensin mutilan y matan a muchas ms personas que la diabetes y el cncer. Sabemos cul es el problema: por
lo general, la hipertensin no duele hasta que es demasiado tarde.
Una de las pocas vas que han demostrado su capacidad para mejorar el cumplimiento teraputico por los pacientes es la automedicin
de la PA (AMPA) ( Pickering y cols., 2008 ). Los hipertensos deberan tener un aparato casero de medicin de la PA en su domicilio
para poder controlrsela con el mismo esmero que los diabticos verifican su glucosa en sangre. Todos los mdicos deberan saber lo
variable que puede ser la PA, hasta qu punto el ascenso matutino es difcil de reducir al mnimo y cmo el descenso vespertino puede
exponer al paciente a sntomas ortostticos en una hipertensin demasiado controlada el resto del da.
El mdico debe tomar bajo su directa responsabilidad al paciente hipertenso. No conocemos nada ms provechoso para alcanzar un buen
control de la hipertensin en un paciente individual que la supervisin de la PA en el domicilio. En el mejor de los casos, el paciente
podra incluso modificar su rgimen antihipertensivo basndose en sus mediciones domiciliarias, de la misma manera que los diabticos
cambian su dosis de insulina en funcin de sus determinaciones de glucosa en casa. Es posible que dicha automodificacin sea pedir
demasiado, pero los telfonos, los faxes y el correo electrnico pueden hacer llegar al cosultorio con suma facilidad las mediciones, ya
sea a un ayudante o al propio mdico, quienes proporcionaran entonces el asesoramiento adecuado.
Los mdicos han mantenido demasiado tiempo a sus pacientes al margen, ya fuese debido a un exceso de orgullo que les impeda ceder
un poco de su poder o porque dudasen de la capacidad de sus pacientes para funcionar por s mismos. Tenemos que reconocer las
posibilidades de la monitorizacin domiciliaria y utilizarlas en beneficio de nuestros pacientes. Una evaluacin de la variabilidad de la PA
es un buen punto para comenzar.
Figura 2-1. Listado de ordenador de las presiones arteriales obtenidas mediante MAPA de 24 h desde las 9 de la maana, en un varn de
50 aos con hipertensin y que no que reciba tratamiento alguno. El paciente durmi desde la medianoche hasta las 6 de la maana.
Crculos negros, frecuencia cardaca en latidos por minuto. (De Zachariah PK, Sheps SG, Smith RL. Defining the roles of home and
ambulatory monitoring. Diagnosis 1988;10:39-50, con autorizacin.)
VARIABILIDAD DE LA PRESIN ARTERIAL
En ausencia de una monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 h, la variabilidad de la PA es mucho mayor de lo que cree
la mayora de los mdicos ( Keenan y cols., 2009 ).
Las consecuencias adversas de no reconocer ni ocuparse de esta variabilidad son obvias: algunos pacientes pueden ser falsamente
etiquetados de hipertensos o normotensos. En el caso de que sean falsamente etiquetados de normotensos, puede que se les niegue el
tratamiento que necesitan. En el caso de que sean falsamente etiquetados de hipertensos, dicha etiqueta puede provocar efectos
desfavorables, tal como se seal en el captulo 1 , y probablemente se les prescriba un tratamiento innecesario. Adems, la variabilidad
se asocia por s misma a mayores grados de lesin orgnica ( Jankowski y cols., 2008 ).
La MAPA detecta fcilmente la tpica variabilidad de la PA durante las 24 h del da ( fig. 2-1 ). Este trazado de las mediciones tomadas
en un paciente cada 15 min durante el da y cada 30 min por la noche muestra las grandes diferencias en las mediciones diurnas, el
descenso tpico durante el sueo y el brusco aumento al despertar.
Fuentes de variacin
Los valores de la PA suelen ser variables por problemas relacionados con el observador (variacin de la medicin) o factores inherentes
al paciente (variacin biolgica).
Variaciones de las mediciones
Reeves (1995) ha reunido y tabulado una lista extraordinariamente larga de factores que pueden afectar a la exactitud de las mediciones
realizadas en el consultorio ( tabla 2-1 ). Estos errores son ms frecuentes de lo que se suele creer y obligan a una formacin
ininterrumpida del personal para evitarlos ( Niyonsenga y cols., 2008 ).
Aumenta la PA
Disminuye la PA
No afecta a la PA
Paciente
Ruidos tenues de Korotkoff
Paciente
Seudohipertensin
Ruidos tenues de Korotkoff
Reaccin de bata blanca
Comida reciente
Brazo partico (por ictus)
Vaco o gap auscultatorio no escuchado
Dolor, ansiedad
Paciente
Elevado volumen sistlico
Tabaquismo intenso
Fase menstrual
Entorno, material
Gran consumo de cafena
Consumo crnico de cafena

Ambiente ruidoso
Gran consumo de alcohol
Autoinflado del manguito

Aparato aneroide defectuoso
Distensin vesical
Examinado y examinador
Bajo nivel del mercurio
Conversar, firmar
Discordancia en sexo o raza

Escape de mercurio por la cubeta
Entorno, material
Examen
Examinador
Ambiente fro
Medicin hasta los 5 o 10 mm Hg ms bajos o
Prdida de mercurio por la vlvula sesgo de expectativa
de la cubeta
Prdida de audicin
Examen
Examen
Manguito demasiado estrecho
Reposo demasiado largo
Brazo por debajo de la altura del
corazn
Brazo por encima de la altura del corazn
Perodo de descanso demasiado
breve
Manga fina de la camisa bajo el

manguito
Campana frente a diafragma
Inflado de la cmara interna
per se
Hora del da (durante el horario
de trabajo)
Desinflado demasiado rpido

Presin excesiva de la campana
Brazo y espalda no apoyados

Error de paralaje (aneroide)
Error de paralaje
Uso de la fase IV (adulto)
Modificado de Reeves RA. Does this patient have hypertension? JAMA 1995;273:1211-1218.
Variaciones biolgicas
Las variaciones biolgicas de la PA pueden ser aleatorias o sistemticas. Las aleatorias son incontrolables, pero pueden reducirse
simplemente repitiendo la medicin tantas veces como sea necesario. Las sistemticas proceden de algo que afecta al paciente y, si se
advierten, son controlables; sin embargo, si no se advierten, no es posible reducirlas mediante mltiples mediciones. Un ejemplo es una
variacin sistemtica relacionada con la temperatura ambiente: durante el invierno, las mediciones suelen ser ms altas, en particular en
las personas delgadas, que a menudo presentan presiones sistlicas 10 mm Hg o ms por encima de las que muestran en verano ( AlTamer y cols., 2008 ).
Tal como se ve en la figura 2-1 , se pueden observar diferencias considerables en las lecturas en diversos momentos del da, con
independencia de que la persona est o no activa. Aparte de estas diferencias, las variaciones de la PA entre las visitas pueden ser
considerables. Incluso despus de tres visitas al consultorio, la desviacin estndar de la diferencia en la PA de una visita a otra en 32
pacientes fue de 10,4 mm Hg para la presin sistlica y de 7,0 mm Hg para la diastlica ( Watson y cols., 1987 ).
Tipos de variacin
La variabilidad de la PA proviene de diversas fuentes: a corto plazo, durante el da, diurnas y estacionales. La variabilidad a corto plazo
en reposo se ve afectada por la respiracin y el ritmo cardaco, que estn bajo la influencia del sistema nervioso vegetativo. La
variabilidad durante el da est determinada principalmente por el grado de actividad mental y fsica. La variabilidad diurna es
considerable, con un descenso medio de la PA de aproximadamente el 15 % durante el sueo. Tal como se ha sealado, las variaciones
estacionales pueden ser importantes.
La influencia esencial de la actividad en las variaciones diurnas qued claramente demostrada en un estudio de 461 pacientes hipertensos
no tratados, a quienes se les tom la PA por medio de un monitor ambulatorio cada 15 min durante el da y cada 30 min por la noche,
durante 24 h ( Clark y cols., 1987 ). Adems, antes de esto se efectuaron cinco mediciones en el consultorio y otras cinco despus de las
obtenidas durante 24 h. Cuando se compar la media de las mediciones de la PA diastlica de cada hora con la media de la PA diastlica
de cada paciente en el consultorio, se observaron variaciones considerables, consistentes en que las PA ms bajas se registraban durante
la noche y las ms altas cerca del medioda ( fig. 2-2 A ). Los pacientes anotaron en un diario el lugar en el que se tomaban la PA (p. ej.,
en el domicilio, en el trabajo o en otro sitio) y lo que hacan en dicho momento, eligiendo para ello entre 15 opciones de actividad. Cuando
se analizaron los efectos de varias combinaciones de lugar y actividad sobre la PA, se observaron efectos variables relacionados con la
PA anotada durante el descanso ( tabla 2-2 ). Cuando los efectos estimados de varias combinaciones de lugar y actividad se restaron de
las mediciones individuales obtenidas durante 24 h, se observ poco efecto residual relacionado con el momento del da ( fig. 2-2 B ).
Como verificacin, la PA normalmente desciende durante el sueo y es habitual detectar un aumento brusco matutino, pero, aparte de
estas modificaciones, no existe un ritmo circadiano de la PA ( Peixoto y White, 2007 ).
Figura 2-2. A) grfico de mediciones de la presin arterial diastlica ajustadas por medias clnicas individuales. B) grfico de las medias
residuales horarias de la presin arterial diastlica despus de los ajustes respecto a varias actividades mediante un modelo de hora del
da. Se representan las medias horarias (crculos negros) 2 errores estndar de la media (lneas verticales) frente a la
correspondiente hora del da. (Modificado de Clark LA, Denby L, Pregibon D y cols. A quantitative analysis of the effects of activity and
time of day on the diurnal variations of blood pressure. J Chronic Dis 1987;40:671-679.)
Otras fuentes de variacin
Aparte del grado de actividad y del estrs relacionado con la medicin, otros factores afectan a la variabilidad de la PA, tales como la
sensibilidad de los barorreflejos y el valor de PA, con mayor variabilidad cuanto ms alta sea sta ( Ragot y cols., 2001 ). Esta ltima
relacin probablemente sea responsable de la percepcin generalizada de que las personas de edad avanzada tienen una PA ms
variable. Cuando se estudi a hipertensos jvenes y ancianos con valores semejantes de PA, la variabilidad no guard relacin constante
con la edad ( Brennan y cols., 1986 ).
Es importante reducir al mnimo los cambios de la PA que surgen a causa de variaciones en el propio paciente. Incluso cosas
insignificantes pueden influir: tanto la PA sistlica como la diastlica pueden elevarse 10 mm Hg o ms con distensin vesical ( Faguis y
Karhuvaara, 1989 ) o durante una conversacin ordinaria ( Le Pailleur y cols., 1998 ). Bast la presencia de un estudiante de medicina
para que la PA aumentase un promedio de 6,4/2,4 mm Hg ( Matthys y cols., 2004 ). Los pacientes que son ms ansiosos o eufricos
tienden a presentar valores ms altos ( Ogedegbe y cols., 2008 ). En particular en el anciano, el acto de comer puede disminuir la PA (
Smith y cols., 2003 ). Dos hbitos frecuentes pueden ejercer efectos vasopresores significativos: fumar ( Groppelli y cols., 1992 ) o
ingerir bebidas que contengan cafena ( Hartley y cols., 2004 ).
La PA puede variar entre los dos brazos, y en la exploracin inicial debe medirse en ambos y utilizar el brazo en el que se hayan obtenido
las presiones ms altas para mediciones posteriores. Si bien algunos autores encuentran pocas diferencias importantes, y siempre debidas
a una arteriopata obstructiva ( Eguchi y cols., 2007 ), otros creen que las diferencias son frecuentes y que indican un aumento de la
mortalidad por todas las causas ( Agarwal y cols., 2008 ).
Actividad
Presin arterial sistlica (mm Hg)
Presin arterial diastlica (mm Hg)
Reuniones
+20,2
+15,0
Trabajo
+16,0
+13,0
Transporte
+14,0
+9,2
Deambulacin
+12,0
+5,5
Vestirse
+11,5
+9,5
Tareas domsticas
+10,7
+6,7
Telfono
+9,5
+7,2
Comer
+8,8
+9,6
Hablar
+6,7
+6,7
Trabajo de oficina
+5,9
+5,3
Lectura
+1,9
+2,2
Negocios (en el hogar)
+1,6
+3,2
Televisin
+0,3
+1,1
Descanso
Sueo
0,0
0,0
-10,0
-7,6
Datos adaptados de Clark LA, Denby L, Pregibon D y cols. A quantitative analysis of the effects of activity and time of day on the
diurnal variations of blood pressure. J Chronic Dis 1987; 40:671-679.
Cuanto mayor sea la variabilidad, medida normalmente con la desviacin estndar ponderada de 24 h de los valores obtenidos mediante
MAPA ( Bilo y cols., 2007 ), mayor ser la lesin orgnica en este momento ( Shintani y cols., 2007 ; Tatasciore y cols., 2007 ) y el
riesgo cardiovascular en el futuro ( Jankowski y cols., 2008 ). En consecuencia, el dao inducido por la hipertensin est relacionado, no
slo con el nivel promedio de PA, sino tambin con la magnitud de su variabilidad.
La presin arterial durante el sueo y al despertar
Pauta normal
El habitual descenso nocturno de la PA se debe en gran parte al sueo y a la inactividad, ms que a la hora del da ( Sayk y cols., 2007 ).
Mientras que el descenso nocturno es aproximadamente del 15 % en promedio en las personas activas durante el da, slo es de un 5 %
en las que permanecen en cama durante las 24 h ( Casiglia y cols., 1996 ). Los descensos habituales de la PA y del ritmo cardaco que
tienen lugar al dormir reflejan una disminucin del tono nervioso simptico. En varones jvenes sanos, las concentraciones plasmticas de
catecolaminas disminuyeron durante la fase de sueo REM, mientras que el despertar aument de inmediato la adrenalina, y la posterior
posicin en bipedestacin indujo un notable aumento de la noradrenalina ( Dodt y cols., 1997 ).
El descenso nocturno de la presin sigue una distribucin normal sin indicios de bimodalidad, ni en los normotensos ni en los hipertensos (
Staessen y cols., 1997 ). Por tanto, la distincin entre quienes muestran un descenso y quienes no lo muestran es, en cierto modo, un
artefacto. Por ello, con vistas a mejorar la fiabilidad diagnstica de la situacin de descenso de la PA, algunos recomiendan al menos dos
MAPA de 24 h ( Cuspidi y cols., 2004 ); otros definen la ausencia de descenso como la presencia de una PA nocturna que se mantiene
por encima de 125/80 mm Hg ( White y Larocca, 2003 ); y otros la definen como un descenso inferior al 10 % respecto a los niveles
medios diurnos ( Henskens y cols., 2008 ).
Entre las causas de ausencia de descenso de la PA nocturna se encuentran levantarse a orinar por la noche ( Perk y cols., 2001 ), el
sndrome de apnea obstructiva del sueo ( Pelttari y cols., 1998 ) o, sencillamente, la mala calidad del sueo ( Matthews y cols., 2008 ).
Adems, el grado de descenso de la PA durante el sueo puede verse afectado por la cantidad de sodio diettico en las personas
sensibles a la sal: la carga de sodio atena el descenso en estas personas, mientras que la reduccin de sodio restablece la situacin de
disminucin de la PA ( Uzu y cols., 1999 ). Entre 325 sujetos franceses de origen africano, los que excretaban una mayor cantidad de
sodio en orina durante el da tenan un descenso mayor por la noche ( Bankir y cols., 2008 ). Es ms, el descenso es ms frecuente entre
las personas con mayor actividad fsica durante el da ( Cavelaars y cols., 2004 ).
Asociaciones con ausencia de descenso de la presin arterial nocturna
Se han observado diversas asociaciones con un descenso menor del habitual de la PA nocturna. stas son:
Edad avanzada ( Staessen y cols., 1997 ).
Deterioro cognitivo ( Van Boxtel y cols., 1998 ).
Diabetes ( Bjrklund y cols., 2002 ).
Obesidad ( Kotsis y cols., 2005 ).
Estadounidenses de origen africano ( Jehn y cols., 2008 ) e hispanos ( Hyman y cols., 2000 ).
Vasodilatacin dependiente de alteracin del endotelio ( Higashi y cols., 2002 ).
Concentraciones elevadas de los marcadores de la adherencia celular y la inflamacin ( Von Knel y cols., 2004 ).
Hipertrofia ventricular izquierda ( Cuspidi y cols., 2004 ).

Hemorragia intracraneal ( Tsivgoulis y cols., 2005 ).
Deterioro de la funcin renal ( Fukuda y cols., 2004 ).
Mortalidad por enfermedad cardiovascular ( Redon y Lurbe, 2008 ).
Preocupados por el mayor riesgo en los sujetos sin descenso nocturno, Hermida y cols. (2008) modificaron la prevalencia del patrn de
descenso normal desde el 16 % al 57 % al administrar al acostarse uno de los tres medicamentos que tomaban 250 pacientes con
hipertensin resistente.
Asociaciones con un descenso excesivo de la presin arterial nocturna
De la misma manera que la ausencia de descenso de la PA durante el sueo puede reflejar o contribuir al dao cardiovascular, tambin
puede haber peligro en la disminucin excesiva de la PA nocturna. Floras (1988) seal que las disminuciones nocturnas podan inducir
isquemia del miocardio en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda y disminucin de la reserva de vasodilatacin
coronaria, contribuyendo as a la curva en J de aumento de episodios coronarios cuando la PA diastlica se sita por debajo de 85 mm
Hg (v. cap. 5).
El primer indicio objetivo de que un descenso excesivo era una amenaza fue la observacin de Kario y cols. (1996) de que la enfermedad
cerebrovascular silente (identificada por medio de las imgenes de RM cerebral) se apreciaba entre quienes experimentaban
disminuciones de ms del 20 % de la PA sistlica nocturna respecto a la diurna. Con posterioridad, en un seguimiento durante 41 meses
de 575 ancianos hipertensos, Kario y cols. (2001) observaron que el menor riesgo de ictus aconteca con una PA diastlica de 75 mm Hg
durante el sueo, mientras que el riesgo aumentaba cuando sta bajaba de 75 mm Hg, lo cual se asoci a la toma de antihipertensivos.
Asimismo, en un grupo ms pequeo de hipertensos con enfermedad coronaria estable, la isquemia miocrdica ocurri durante la noche
con mayor frecuencia en los pacientes no tratados que no experimentaban descensos nocturnos y en los pacientes tratados que
presentaban descensos excesivos ( Pierdomenico y cols., 1998 ). Un descenso nocturno de la PA demasiado pronunciado tambin puede
aumentar el riesgo de neuropata ptica isqumica anterior y glaucoma ( Pickering, 2008 ). Estas observaciones sirven como una
advertencia contra la administracin, a ltima hora de la tarde o antes de acostarse, de frmacos con un considerable efecto
antihipertensivo durante las primeras horas despus de la toma.
Ascenso matutino de la presin arterial
La PA aumenta bruscamente despus del despertar, ya sea a primera hora de la maana ( Gosse y cols., 2004 ) o tras una siesta por la
tarde ( Bursztyn y cols., 1999 ), si bien el grado de aumento puede variar en las mediciones repetidas ( Wizner y cols., 2008 ). Como bien
se sabe, durante las primeras horas de la maana, despus de las 6.00, se produce un aumento en la prevalencia de todos los accidentes
cardiovasculares en comparacin con el resto de las 24 h ( Muller, 1999 ). Se han observado aumentos matutinos del ictus ( Foerch y
cols., 2008 ; Kario y cols., 2003 ), el paro cardaco ( Peckova y cols., 1998 ; Soo y cols., 2000 ), la rotura de la aorta abdominal (
Manfredini y cols., 1999 ) y las epistaxis ( Manfredini y cols., 2000 ), posiblemente al desestabilizarse las placas aterosclerticas (
Marfella y cols., 2007 ) dentro de las arterias de resistencia engrosadas ( Rizzoni y cols., 2007 ).
Es probable que estos cambios bruscos estn mediados por el aumento de la actividad simptica despus de horas de quietud relativa (
Dodt y cols., 1997 ; Panza y cols., 1991 ), que se puede acentuar en personas con gran hostilidad ( Pasic y cols., 1998 ). El ascenso de la
PA se puede acentuar por el aumento de la actividad fsica ( Leary y cols., 2002 ), pero el simple despertar puede incrementar
considerablemente la PA, incluso en pacientes con hipertensin aparentemente bien controlada ( Redon y cols., 2002 ). Tal como se
observar, las mediciones domiciliarias de la PA constituyen la nica manera prctica de reconocer y luego regular esta subida,
utilizando, lgicamente, medicamentos de accin prolongada o aadiendo una dosis de un -bloqueante al acostarse ( Kario y cols., 2008
).
Efecto de bata blanca
Las mediciones de la PA pueden provocar una reaccin de alerta, que slo es transitoria en la mayora de los pacientes, pero persistente
en algunos. Esto, por lo general, se observa ms a menudo en las personas que experimentan un mayor aumento de la PA bajo estrs
psicolgico ( Palatini y cols., 2003 ), pero la mayora de las personas presenta una PA ms alta en el consultorio que fuera de ste (
O'Brien y cols., 2003 ).
Ambiente
Existe una jerarqua en la alerta: menor en el domicilio, mayor en la clnica o en el consultorio, y mayor an en el hospital. Las mediciones
realizadas por el mismo mdico fueron ms altas en el hospital que en un centro de salud ( Enstrm y cols., 2000 ). Para reducir la
reaccin de alerta, los pacientes deben relajarse en una sala tranquila y deben obtenerse varias mediciones con un dispositivo automtico
( Myers y cols., 2009 ).
Influencia de la persona que mide la presin arterial
La figura 2-3 demuestra que la presencia de un mdico suele provocar un aumento de la PA, a veces muy importante ( Mancia y cols.,
1987 ). Los datos de la figura 2-3 se obtuvieron en pacientes sometidos a un registro intraarterial. Cuando las mediciones intraarteriales
eran estables, un mdico varn y una enfermera les tomaban la presin en el brazo no cateterizado. La mitad del tiempo era el mdico
quien lo haca en primer lugar y la otra mitad la enfermera. Los pacientes no conocan al personal, pero se les haba advertido que
vendra. Cuando fue el mdico el que realiz las primeras mediciones, la PA ascendi un promedio de 22/14 mm Hg y hasta un mximo
de 74 mm Hg en el caso de la PA sistlica. Las mediciones fueron de aproximadamente la mitad por encima de los valores basales a los
5 y a los 10 min. Se observaron ascensos similares durante tres visitas posteriores. Cuando eran las enfermeras quienes se ocupaban de
la primera tanda de mediciones, los aumentos fueron slo la mitad de los del mdico y la PA regres por lo general a valores casi basales
cuando se tom de nuevo al cabo de 5 y 10 min. Los aumentos no estaban relacionados con la edad ni con el sexo del paciente y
tampoco con la variabilidad general de la PA o los valores de sta. Estas notables diferencias no se limitan a los bien parecidos doctores
italianos o a sus emocionables pacientes. En otras publicaciones se han sealado repetidas veces diferencias similares entre mdicos y
enfermeras ( Little y cols., 2002 ).
Figura 2-3. Comparacin de los aumentos mximos de la presin arterial sistlica en 30 pacientes durante las visitas a un mdico (lnea
continua) y a una enfermera (lnea discontinua). Se muestran los aumentos que se producen a los 5 y 10 min durante las visitas. Los
datos se expresan como media ( error estndar de la media) de las variaciones con respecto a un valor de control obtenido 4 min antes
de cada visita. (Modificado de Mancia G, Paroti G, Pomidossi G y cols. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement
by physician and nurse. Hypertension 1987;9:209-215.)
Estos resultados concuerdan con una gran cantidad de datos que indican una marcada tendencia en la mayora de los pacientes a un
descenso de la PA despus de mediciones repetidas, con independencia del intervalo entre las lecturas ( Verberk y cols., 2006a ), y
sugieren firmemente que sean las enfermeras, no los mdicos, quienes midan la PA, as como que se realicen al menos tres mediciones
antes de que se catalogue al paciente de hipertenso y de que se determine la necesidad del tratamiento ( Graves y Sheps, 2004 ).
Hipertensin de bata blanca

Tal como sealaremos, se ha definido la hipertensin de bata blanca (HBB) de forma variable. La definicin ms apropiada consiste
en la presencia de un promedio de mltiples PA, tomadas durante el da fuera del consultorio, inferior a 135/85 mm Hg, mientras que las
mediciones habituales, tomadas en el consultorio, se sitan por encima de 140/90 mm Hg ( O'Brien y cols., 2003 ; Verdecchia y cols.,
2003 ).
La mayora de los pacientes muestra valores ms elevados de PA cuando sta se toma en el consultorio que cuando se toma en otro
lugar, tal como revela una comparacin de las PA sistlicas obtenidas por un mdico con la media de las PA sistlicas obtenida por
monitorizacin ambulatoria ( Pickering, 1996 ) ( fig. 2-4 ). En la figura, todos los puntos situados por encima de la lnea diagonal
representan lecturas ms altas en el consultorio que fuera de ste, lo cual indica que una mayora de los pacientes presenta el efecto de
bata blanca.
Figura 2-4. Grfico de lecturas de la presin arterial sistlica en el consultorio y ambulatoria durante el perodo diurno en 573 pacientes.
1) Pacientes con hipertensin de bata blanca; 2) pacientes con hipertensin persistente; 3) pacientes con presin arterial normal; 4)
pacientes cuya presin arterial obtenida en el consultorio subestima la presin arterial ambulatoria. La mayora de los pacientes con
hipertensin persistente y de las personas normotensas presentaban presiones arteriales ms altas en el consultorio que en el contexto
ambulatorio durante la vigilia. (Adaptado de: Pickering TG. Ambulatory monitoring and the definition of hypertension. J Hypertens
1992;10:401-409.)
La mayora de los pacientes que experimentaron un efecto de bata blanca tambin haban presentado mediciones elevadas fuera del
consultorio, de tal manera que eran hipertensos en todos los ambientes ( fig. 2-4 , grupo 2), mientras que un nmero menor pero
significativo de pacientes mostraron mediciones normales fuera del consultorio, lo cual quiere decir que su hipertensin era de bata
blanca ( fig. 2-4 , grupo 1) y un tercer grupo presentaba lecturas normales en el consultorio, pero elevadas fuera de l ( fig. 2-4 , grupo
4). Como se describir ms adelante, esta hipertensin latente recibe cada vez mayor atencin. Pickering y cols. (1988) haban
observado con anterioridad que, entre 292 pacientes no tratados con mediciones persistentemente elevadas en el consultorio durante una
media de 6 aos, las mediciones registradas por un monitor ambulatorio de 24 h fuera del consultorio eran normales en un 21 % de los
casos. A partir de esta observacin, se ha comprobado que la prevalencia de la HBB es aproximadamente del 15 % en numerosos
grupos de pacientes con hipertensin en el consultorio ( Dolan y cols., 2004 ). Para confirmar el diagnstico, se debe obtener ms de una
MAPA ( Cuspidi y cols., 2007 ).

Es importante evitar la confusin entre el efecto de bata blanca y la HBB. Tal como subray Pickering (1996) , la hipertensin de bata
blanca consiste en una medida del valor de la presin arterial, mientras que el efecto de bata blanca es una medida de cambio. Un amplio
efecto de bata blanca no se limita de ninguna manera a los pacientes con hipertensin de bata blanca y, de hecho, es a menudo ms
pronunciado en los pacientes con hipertensin grave.
Conforme ha ido creciendo el inters por la HBB se han hecho patentes varios de sus rasgos, tales como:
Su prevalencia depende en gran parte de la definicin del lmite superior de la normalidad para las mediciones obtenidas durante el
perodo diurno fuera del consultorio; segn el valor que se escoja, la prevalencia ha mostrado variaciones, desde valores tan bajos
como un 12 % a tan altos como un 53,2 % ( Verdecchia y cols., 1995 ). En general, se acepta un nivel por debajo de 135/85 mm
Hg ( Fagard y Cornelissen, 2007 ).
La prevalencia de la HBB puede reducirse si las mediciones en el consultorio se basan al menos en cinco visitas distintas. Cuanto
menos elevada sea la PA en el consultorio, mayor ser la frecuencia de la HBB ( Verdecchia y cols., 2001 ).
Obviamente, slo se deben utilizar las mediciones ambulatorias realizadas durante el da para definir la HBB, pues las nocturnas
son caractersticamente ms bajas.
Las mediciones mltiples obtenidas por el propio paciente en el domicilio son tan vlidas como las ambulatorias para documentar la
HBB ( Den Hond y cols., 2003 ).
La prevalencia aumenta con la edad del paciente ( Mansoor y cols., 1996 ) y es particularmente elevada en pacientes ancianos
con hipertensin sistlica aislada ( Jumabay y cols., 2005 ).
Las mujeres son ms propensas a presentar HBB ( Dolan y cols., 2004 ).
Algunos casos etiquetados de hipertensin resistente o no controlada basndose en mediciones efectuadas en el consultorio en
realidad presentan HBB y, por tanto, si no sufren lesiones orgnicas, puede que no necesiten un tratamiento ms intenso ( Redon
y cols., 1998 ). Sin embargo, la mayora de los hipertensos tratados con mediciones persistentemente altas en el consultorio
tambin presentan valores elevados fuera del consultorio, de tal manera que su insuficiente control no puede atribuirse al efecto de
bata blanca ( Mancia y cols., 1997 ).
El tratamiento antihipertensivo se ha mostrado capaz de reducir la PA en el consultorio en el mismo grado tanto entre los
pacientes con hipertensin mantenida como entre los que presentan HBB, pero slo descendi la PA ambulatoria en los pacientes
con hipertensin mantenida ( Pickering y cols., 1999 ).
Aparte de estos rasgos, persisten dos cuestiones ms importantes y relacionadas entre s: cul es la evolucin natural de la HBB y cul
es su pronstico?
Evolucin natural
Son demasiado pocos los pacientes observados durante bastante tiempo como para estar seguros de la evolucin natural de la HBB, pero
Pickering y cols. (1999) han observado que slo del 10 % al 30 % se vuelven hipertensos a lo largo de 3 a 5 aos. Ms recientemente,
Mancia y cols. (2009) observaron que el 43 % de los pacientes con HBB presentaba hipertensin persistente (HP) despus de 10 aos.
Como se ha sealado, la magnitud del efecto de bata blanca vara considerablemente, por lo que es necesario obtener varias MAPA para
confirmar el diagnstico ( Verberk y cols., 2006b ).
Pronstico
Existe menos incertidumbre sobre los riesgos de la HBB, a medida que se sigue a ms pacientes durante ms tiempo. En un anlisis de
los datos de cuatro estudios de cohortes prospectivos realizados en Estados Unidos, Italia y Japn, que utilizaron una metodologa
semejante para la MAPA de 24 h en 1 549 normotensos y 4 406 pacientes con hipertensin esencial, la prevalencia de la HBB fue del 9
% ( Verdecchia y cols., 2005 ). Durante los 6 primeros aos de seguimiento, el riesgo de ictus en un anlisis multifactorial fue de un 1,15
en el grupo de HBB, aunque sin alcanzar significacin estadstica, frente a un 2,01 en el grupo con hipertensin ambulatoria en
comparacin con el grupo normotenso. Sin embargo, la incidencia de ictus comenz a aumentar a partir del sexto ao en el grupo de
HBB y, llegado el noveno ao, cruz la curva de riesgo del grupo de hipertensin ambulatoria.
En seguimientos durante 14 aos se han observado cambios similares, aunque menos llamativos, en todos los episodios cardiovasculares (
Ben-Dov y cols., 2008 ; Pierdomenico y cols., 2008 ). Pierdomenico y cols. (2008) siguieron a 305 personas con PA normal, 399 con
HBB (definida como PA en el consultorio superior a 140/90 mm Hg y MAPA inferior a 135/85 mm Hg) y 1 333 con HP. Al finalizar el
seguimiento, se haba iniciado el tratamiento antihipertensivo en el 7 % de las personas normotensas, el 47 % de las que tenan HBB y el
94 % de los pacientes con HP. Como se observa en la figura 2-5 , las tasas de supervivencia sin episodios fueron iguales en los sujetos
normotensos y con HBB hasta el dcimo ao, en el que descendi en los sujetos con HBB aunque se mantuvo en un nivel mucho mayor
que el observado en los sujetos con HP hasta el decimocuarto ao de seguimiento. Ben-Dov y cols. (2008) han descrito datos similares
en un grupo an mayor de sujetos con HBB tratados, comparado con un grupo de HP.
Figura 2-5. Grfica de supervivencia sin episodios en pacientes normotensos (NT), con hipertensin de bata blanca (HBB) y con
hipertensin persistente (HP). (Reproducido con autorizacin de Pierdomenico SD, Lapenna D, Di Mascio R y cols. Short and long-term
risk of cardiovascular events in white-coat hypertension. J Hum Hypertens 2008;22:408-414.)
Antes de que se aprecien los episodios clnicos, se ha demostrado el aumento de la rigidez ( De Simone y cols., 2007 ) y el espesor (
Puato y cols., 2008 ) de la pared arterial en las personas con HBB. Obviamente, resulta obligatorio proceder a un estrecho seguimiento
de los pacientes escrupulosamente diagnosticados de HBB. Al menos, se les debe recomendar que modifiquen su estilo de vida de
manera apropiada, y se debe seguir supervisando el estado de su PA.
Hipertensin latente
Tal como puede verse en la parte inferior derecha de la figura 2-4 , etiquetada como nmero 4, algunos pacientes muestran una PA
normal en el consultorio (< 140/90 mm Hg) pero mediciones ambulatorias elevadas (> 135/85 mm Hg). Estos hipertensos latentes
pueden constituir una parte significativa, el 10 % o ms, de la poblacin general ( Cuspidi y Parati, 2007 ). En ms del 20 % de 713
ancianos hipertensos ( Wing y cols., 2002 ) y en el 13,8 % de los hipertensos en estadio 1 nunca tratados ( Palatini y cols., 2004 ) se
observaron durante el da PA ambulatorias ms elevadas que en el contexto clnico. Tales pacientes tenan unas tasas ms altas de
morbilidad cardiovascular, casi tanto como las observadas en los pacientes con hipertensin clnica y ambulatoria ( Ben-Dov y cols., 2008
; Bobrie y cols., 2008 ).
Dado que, por definicin, estos pacientes tienen unas lecturas normales de PA en el consultorio, la nica forma de excluir una
hipertensin latente es obtener lecturas fuera del consultorio. Si bien slo se necesitan algunas mediciones en el domicilio ( Mallion y
cols., 2004 ), la mayora de los pacientes no puede obtenerlas. Por tanto, la bsqueda debe limitarse a aquellos casos que tengan ms
probabilidades de tener la PA elevada fuera del consultorio, como son los pacientes con diabetes ( Leito y cols., 2007 ), taquicardia no
explicada ( Grassi y cols., 2007 ), hipertrofia ventricular izquierda ( Lurbe y cols., 2005 ) o apnea obstructiva del sueo ( Baguet y cols.,
2008 ).
Volver al principio
MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL EN EL CONSULTORIO
En el ejercicio diario de la medicina, las mediciones de la PA realizadas en el consultorio pueden ser el procedimiento ms inexacto que
pueda llevarse a cabo y, al mismo tiempo, ejercen la mayor influencia en el tratamiento del paciente. En las mejores circunstancias, es
difcil controlar todas las causas previamente descritas de variabilidad. Por tanto, debemos hacer todo lo posible por mejorar la prctica
actual. El uso de las directrices que se muestran en la tabla 2-3 evitar la mayor parte de los errores de medicin.
Posicin del paciente y del brazo
El paciente debe sentarse cmodamente con el brazo apoyado y situado a la altura del corazn ( fig. 2-6 ). Las mediciones tomadas con
el brazo colgando del costado del paciente ofrecieron un promedio de 10 mm Hg por encima de las tomadas con el brazo apoyado en
posicin horizontal a la altura del corazn ( Netea y cols., 2003 ). Cuando el paciente est sentado en posicin erguida sobre una
superficie sin respaldo, las mediciones pueden ser hasta 10 mm Hg ms altas debido al esfuerzo isomtrico que se necesita para soportar
el cuerpo y el brazo. Las mediciones de la presin sistlica son aproximadamente 8 mm Hg ms altas en decbito supino que en
sedestacin, incluso cuando el brazo est a la altura de la aurcula derecha ( Netea y cols., 2003 ).
Diferencias entre los brazos
Como ya hemos comentado en este mismo captulo, la PA debe medirse, inicialmente, en ambos brazos para averiguar las diferencias
entre ellos; si la medicin es ms alta en un brazo, ese es el que se debe utilizar para mediciones futuras. Kimura y cols. (2004)
observaron diferencias absolutas superiores a 10 mm Hg en los valores sistlicos en el 9 % de las personas y Lane y cols. (2002) en el
20 %. Se observa una PA inferior en el brazo izquierdo en los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar por inversin del flujo de una
arteria vertebral distal a una arteria subclavia obstruida, tal como se observ en el 9 % de 500 pacientes con soplos asintomticos en el
cuello ( Bornstein and Norris, 1986 ). La PA puede ser ms alta o ms baja en el brazo partico de un paciente afectado por un ictus (
Dewar y cols., 1992 ).
Presin en bipedestacin
Las mediciones se deben realizar de inmediato al ponerse el paciente en pie y despus de haber permanecido en dicha posicin al menos
2 min, con el fin de comprobar los cambios posturales espontneos o inducidos por la medicacin, en particular en el anciano y en los
diabticos. Si no se observa ninguna disminucin de la PA en pacientes con sintomatologa, el tiempo de permanencia en pie en una
actitud descansada debe prolongarse al menos 5 min. En la mayora de las personas, la PA sistlica baja y la diastlica sube unos
milmetros de mercurio al ponerse de pie despus de estar estirado. En los ancianos son ms frecuentes descensos posturales
significativos de 20 mm Hg o ms en la PA sistlica, que se producen en un 10 % de las personas ambulatorias de ms de 65 aos y en
ms de la mitad de las personas que residen en centros de cuidados prolongados, en particular en aquellos con una PA sistlica alta en
decbito supino ( Gupta y Lipsitz, 2007 ).
Condiciones del paciente
Postura
Inicialmente, en particular en pacientes mayores de 65 aos con diabetes o tratamiento antihipertensivo, descartar cambios
posturales tomando mediciones despus de 5 min en decbito supino, inmediatamente y 2 min despus de ponerse en pie
Para el seguimiento habitual, el paciente debe sentarse tranquilamente 5 min con el brazo descansando a la altura del corazn y
la espalda apoyada en el respaldo de la silla. La duracin del tiempo de espera antes de la medicin no est establecida, pero la
mayora de las directrices recomiendan dejar transcurrir 5 min
Circunstancias
No ingerir cafena ni fumar durante 30 min antes de la medicin

Ambiente tranquilo, clido
Material
Tamao del manguito
La cmara inflable debe rodear al menos el 80 % de la circunferencia del brazo y cubrir dos tercios de su longitud
Una cmara inflable demasiado pequea puede originar falsas mediciones
Manmetro
De mercurio, aneroide con calibracin reciente o aparato elctrico validado
Estetoscopio
Debe usarse la campana del estetoscopio

Evtese un exceso de presin de la campana
Lactantes
Se usarn los ultrasonidos (p. ej., el mtodo Doppler)
Tcnica
Nmero de mediciones
En cada ocasin se tomar la presin arterial por lo menos dos veces, separadas por tanto tiempo como sea oportuno; si varan
en ms de 5 mm Hg, se repetirn hasta que dos de ellas sean similares
Para el diagnstico se obtendrn tres grupos de mediciones, separadas al menos por una semana
Inicialmente, se tomar la presin arterial en ambos brazos; si los valores difieren, se usar el brazo con la presin ms alta
Si la presin arterial del brazo es elevada, se tomar la presin en una pierna, sobre todo en pacientes menores de 30 aos
Obtencin
Inflar el manguito con rapidez hasta una presin de 20 mm Hg por encima de la presin sistlica, identificada por la
desaparicin del pulso radial, para evitar un vaco auscultatorio
Desinflar la cmara interior a razn de 3 mm Hg/s
Detectar la fase I de Korotkoff (aparicin) y la fase V (desaparicin)
Si los ruidos de Korotkoffson dbiles, indicar al paciente que eleve el brazo y abra y cierre la mano 5-10 veces; luego, inflar el
manguito con rapidez
Registros
Anote la presin arterial, la posicin del paciente, el brazo y el tamao del manguito (p. ej., 140/90 mm Hg, sentado, brazo
derecho, manguito grande para adulto, respectivamente)
Presin en la pierna
Si la medicin del brazo es elevada, en particular en un paciente de menos de 30 aos, se debe tomar la PA en una pierna para descartar
coartacin.
Esfigmomanmetro
Se dispone de evaluaciones independientes de la exactitud y el rendimiento de los aparatos para medir la PA, que pueden consultarse en
www.dableducational.org, pero no hay normas obligatorias que se deban respetar. Se detectaron errores significativos con manmetros
tanto de mercurio como aneroides en ms del 5 % de los valores obtenidos en los consultorios ( Niyonsenga y cols., 2008 ).
Dado que los manmetros de mercurio se estn retirando progresivamente debido al potencial txico del mercurio en caso de escapes y
dadas las inexactitudes de los manmetros aneroides, los aparatos electrnicos automticos se utilizan cada vez ms, lo que debera
mejorar la exactitud de las mediciones.
Figura 2-6. Tcnica para la medicin de la presin arterial recomendada por la British Hypertension Society. (De British Hypertension
Society. Standardization of blood pressure measurement. J Hypertens 1985;3:29-31. Reproducido con autorizacin.)
Tamao de la cmara inflable del manguito
La anchura de la cmara inflable debe equivaler aproximadamente a dos terceras partes de la distancia entre la axila y el espacio
antecubital; una cmara inflable de 16 cm de ancho es adecuada para la mayora de los adultos. Debe ser lo bastante larga como para
rodear al menos el 80 % del brazo. La utilizacin de una cmara interior excesivamente corta puede originar mediciones errneamente
altas ( Aylett y cols., 2001 ) y, si es demasiado ancha, mediciones errneamente bajas ( Bakx y cols., 1997 ).
La mayor parte de los esfigmomanmetros que se venden en Estados Unidos tienen un manguito con una cmara inflable de 12 cm de
anchura y 22 cm de longitud, que es demasiado corta para los pacientes con una circunferencia del brazo superior a los 26 cm, ya sea
por la grasa o por la masa muscular ( Aylett y cols., 2001 ). La British Hypertension Society (BHS) recomienda un tamao del manguito
ms largo (12 40 cm) para brazos obesos ( O'Brien y cols., 2003 ). La American Heart Association recomienda manguitos
progresivamente grandes conforme aumente la circunferencia del brazo:
Circunferencia del brazo de entre 22 y 26 cm, manguito de 12 22 cm (adulto pequeo).
Circunferencia del brazo de entre 27 y 34 cm, manguito de 16 30 cm (adulto).
Circunferencia del brazo de entre 35 y 44 cm, manguito de 16 36 cm (adulto grande).
Circunferencia del brazo de entre 45 y 52 cm, manguito de 16 42 cm (muslo del adulto).
Los nios requieren manguitos ms pequeos, segn sea su tamao.
Posicin del manguito
En el caso de que la cmara interior del manguito no rodee el brazo por completo, se debe procurar que al menos est situada sobre la
arteria humeral. El borde inferior del manguito debe estar situado aproximadamente 2,5 cm por encima del pliegue antecubital. En las
personas sumamente obesas se puede utilizar un manguito de muslo con la cmara inflable doblada sobre s misma si es necesario, o bien
sta puede colocarse sobre el antebrazo para escuchar los sonidos sobre la arteria radial.
Manmetro
Los aparatos electrnicos se estn adueando con rapidez del mercado y muy probablemente se convertirn en el dispositivo habitual en
consultorios y hospitales. Por suerte, su exactitud y su fiabilidad estn mejorando y muchos de ellos han superado con xito los protocolos
de la U.S. Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) y de la BHS. Se han creado varios sitios web
(www.dableducational.com y bhsec.org/blood_pressure.list.stm) que ofrecen toda la informacin necesaria disponible sobre los aparatos
que se estn comercializando.
Casi todos los aparatos electrnicos ms nuevos se basan en la oscilometra, que detecta las oscilaciones iniciales (sistlica) y mximas
(PA media) en la arteria humeral y calcula la PA diastlica basndose en algoritmos patentados. En general, las mediciones obtenidas
por medio de aparatos auscultatorios y oscilomtricos estn estrechamente relacionadas. Los oscilomtricos son de uso ms rpido y
reducen al mnimo la frecuente preferencia por el dgito terminal, redondeado a 0 o 5. Algunos aparatos electrnicos se inflan
automticamente, lo cual es til, sobre todo para los pacientes con artritis. Otros tienen una impresora conectada y algunos pueden
descargar los datos tras haber guardado cierto nmero de mediciones. Hay aparatos disponibles para la transmisin automtica de datos
a una central ( Mller y cols., 2003 ). Es posible adquirir un buen aparato por menos de 40 dlares. Con vistas a asegurar su uso
adecuado y su exactitud, el aparato electrnico se debe comprobar haciendo que el paciente lo utilice en un brazo mientras que
simultneamente se le toma la presin en el consultorio con un esfigmomanmetro en el otro brazo.
Aparatos para mueca y dedo
Los aparatos oscilomtricos para la mueca son particularmente tiles para personas obesas cuya parte superior del brazo es demasiado
grande para obtener lecturas precisas. Se deben mantener a la altura del corazn. Se ha autorizado el uso de al menos uno de ellos, el
modelo Visocor HM 40 ( Dorigatti y cols., 2009 ). Los aparatos de dedo obtienen la presin digital mediante pletismografa de volumen.
El manguito para dedo de Finapres puede usarse para un control continuo de la PA en condiciones estrictamente controladas ( Siike y
McAuiey, 1998 ), pero no es vlido para mediciones intermitentes. No se recomiendan las unidades para dedo para el control domiciliario
por parte del propio paciente ( Pickering y cols., 2008 ).
Aparatos automticos
Los aparatos oscilomtricos automticos, que cada vez se utilizan ms en consultorios, servicios de urgencias y hospitales, por lo general
sobrestiman la PA en 10/5 mm Hg ( Park y cols., 2001 ). Sin embargo, stos y otros aparatos automticos suelen obtener mediciones
satisfactorias en la mayora de los contextos clnicos (www.dableducational.org).
Por otra parte, las mquinas comunitarias automatizadas pueden ser ms inexactas, en particular en los pacientes con brazos ms
pequeos o ms grandes que la media ( Van Durme y cols., 2000 ). Las personas que no dispongan de aparatos caseros ms exactos (y
ms fcilmente validados) pueden servirse de tales mediciones automticas, que son mejor que nada, pero no se debe tratar a tales
pacientes nicamente basndose en ellas.
Tcnica para la medicin de la presin arterial
Tal como muestra la tabla 2-3 , se debe hacer subir la presin en la cmara inflable aproximadamente 20 mm Hg por encima del valor
sistlico, lo cual se ha de verificar por la desaparicin del pulso radial, ya que algunos pacientes pueden presentar un vaco auscultatorio
(es decir, una desaparicin temporal del ruido despus de haber aparecido), que se debe al aumento de la rigidez arterial.
La medicin puede repetirse tras un breve lapso de tiempo de 15 s sin que ello afecte considerablemente a la exactitud. El manguito debe
desinflarse con una cadencia de 2 a 4 mm Hg/s; un ritmo ms lento o ms rpido puede provocar mediciones falsamente ms altas ( Bos
y cols., 1992 ).
En la auscultacin, la desaparicin del ruido (fase V) es un criterio de valoracin ms sensible y reproducible que su amortiguamiento
(fase IV) ( de Mey, 1995 ). En algunos pacientes con una circulacin hipercintica (p. ej., con anemia o embarazo), los ruidos no
desaparecen y se escucha un ruido sordo muy por debajo de la PA diastlica esperada, a veces cerca de cero. Este fenmeno tambin
se puede producir al presionar demasiado el estetoscopio contra la arteria. Si existe una arritmia, se deber proceder a mediciones
adicionales con aparatos auscultatorios u oscilomtricos para determinar la PA sistlica y diastlica media ( Lip y cols., 2001 ).
Seudohipertensin
En algunos pacientes ancianos con arterias muy rgidas y calcificadas, la cmara interior no logra colapsar la arteria humeral, lo cual
origina mediciones falsamente altas, la denominada seudohipertensin ( Spence, 1997 ). Se debe sospechar la posibilidad de una
seudohipertensin en los ancianos cuyos vasos sanguneos se noten rgidos, en los pacientes con escaso dao vascular en la retina o en
otra localizacin a pesar de valores notablemente elevados de la PA y en quienes presenten excesivos sntomas posturales a pesar de un
tratamiento cauteloso.
En caso de sospecha, los dispositivos oscilomtricos automticos son, habitualmente, ms exactos ( Zweifler y Shahab, 1993 ), pero
alguna vez puede que sea necesaria una medicin intraarterial directa.
Mtodos para amplificar los ruidos
En la auscultacin, la intensidad y la agudeza de los ruidos de Korotkoff dependen en parte de la presin diferencial entre las arterias en
el antebrazo y las situadas por debajo de la cmara inflable. Para aumentar el diferencial y, con ello, la intensidad de los ruidos, se debe
disminuir la cantidad de sangre en el antebrazo o aumentar la capacidad del lecho vascular. La cantidad de sangre se puede reducir
inflando rpidamente la cmara, lo cual acorta el tiempo en que se impide el retorno venoso sin que cese el flujo arterial, o bien
levantando el brazo durante unos segundos para drenar la sangre venosa antes de inflar la cmara. La capacidad del lecho vascular
puede aumentarse induciendo una vasodilatacin por medio de ejercicio muscular, de manera especfica haciendo que el paciente abra y
cierre la mano diez veces antes de que el observador infle la cmara. Si los ruidos no se escuchan bien, se deber desinflar e inflar de
nuevo la cmara, pues de no ser as los vasos se habrn vuelto a llenar parcialmente y los ruidos sern sordos.
Toma de la presin arterial en el muslo
Para evitar mediciones falsamente elevadas se debe utilizar un manguito grande (para el muslo). Con el paciente en posicin de decbito
prono y la pierna flexionada y sostenida contra el pecho por el observador, ste escucha con el estetoscopio los sonidos de Korotkoff en
la fosa popltea. Esto debe formar parte de la investigacin inicial de todos los pacientes hipertensos jvenes, en quienes la coartacin es
ms frecuente. Normalmente, la PA sistlica es ms alta y la diastlica un poco ms baja en la rodilla que en el brazo, debido al contorno
de la onda del pulso ( Hugue y cols., 1988 ).
Cmo se debe tomar la presin arterial en los nios
Si el nio est tranquilo, se debe aplicar la misma tcnica que con los adultos; sin embargo, hay que utilizar manguitos ms pequeos y
estrechos (v. cap. 16). Si el nio est irritado, el mejor procedimiento para determinar la PA sistlica puede ser simplemente la palpacin
del pulso radial conforme se desinfla el manguito. En los lactantes se utilizan habitualmente tcnicas de ultrasonidos.
Anotacin de los resultados
Con independencia del mtodo que se utilice para la medicin de la PA, se deben anotar las condiciones en que se hace para que otros
puedan comparar los resultados o interpretarlos correctamente. Esto reviste una importancia capital en las comunicaciones cientficas y,
sin embargo, muchos artculos sobre hipertensin no proporcionan dicha informacin.
Presin arterial durante el ejercicio
Se ha observado que una respuesta excesiva de la PA durante o inmediatamente despus de un ejercicio gradual en pruebas de esfuerzo
predice el desarrollo de hipertensin en personas normotensas ( Miyai y cols., 2000 ) y su posterior morbilidad o mortalidad por
enfermedad cardiovascular ( Laukkanen y cols., 2004 ). En varias series se han utilizado lmites superiores diferentes para una respuesta
normal al ejercicio, pero una respuesta excesiva hasta un valor sistlico superior a 200 mm Hg con una carga de trabajo de 100 W
aumenta las probabilidades de aparicin de hipertensin entre dos y cuatro veces a lo largo de los 5 a 10 aos siguientes, en comparacin
con los valores observados con respuestas no excesivas.
A pesar de la mayor probabilidad de desarrollar hipertensin en caso de un aumento exagerado de la PA durante una prueba de
esfuerzo, el seguimiento durante una media de 6,6 aos de 6 145 varones con una prueba de esfuerzo limitada por sntomas permiti
determinar un incremento significativamente mayor de la mortalidad cardiovascular en la mitad de los casos cuyo aumento sistlico fue
de 43 mm Hg o menor (13,7 %), en comparacin con la mitad cuyo aumento fue de 44 mm Hg o mayor (8,2 %) ( Gupta y cols., 2007 ).
Importancia de las presiones arteriales obtenidas en el consultorio
Incluso si se siguen todas las directrices enumeradas en la tabla 2-3 , las mediciones habituales de la PA en el consultorio por medio de la
esfigmomanometra siguen mostrando una considerable variabilidad. Sin embargo, antes de descartar mediciones ocasionales de la PA,
incluso si son aisladas, es preciso recordar que casi todos los datos descritos en el captulo 1 sobre los riesgos de la hipertensin se basan
en slo una o varias mediciones tomadas en el consultorio en amplios grupos de personas. No hay duda de que tales datos poseen un
valor epidemiolgico, pero unas cuantas mediciones ocasionales en el consultorio no suelen ser suficientes para determinar el estado de
un paciente individual. Hay dos pautas que reducen al mnimo la variabilidad. En primer lugar, se deben realizar al menos dos mediciones
en cada visita, o tantas como sean necesarias para obtener un valor estable con menos de 5 mm Hg de diferencia; en segundo lugar, se
deben obtener al menos tres grupos de mediciones, preferentemente ms, en varias semanas distintas, a menos que el valor inicial sea
tan alto (p. ej., mayor que 180/120 mm Hg) que exija un tratamiento inmediato.
A pesar de que las mediciones mltiples realizadas minuciosamente en el consultorio son tan fiables como las obtenidas mediante
monitorizacin ambulatoria, las del consultorio proporcionan datos adicionales, tanto para confirmar el diagnstico como para establecer
la conveniencia del tratamiento, lo cual es incluso ms importante.
Volver al principio
MEDICIONES DOMICILIARIAS
De lo anterior se deduce que la PA obtenida en el hospital o el consultorio a menudo se ve afectada por reacciones agudas y crnicas de
alerta que tienden a acentuar la variabilidad y a elevar la PA, ocasionando un efecto significativo de bata blanca. Dos tcnicas las
mediciones domiciliarias y la MAPA reducen al mnimo estos problemas. Mientras que la MAPA tal vez continuar teniendo
aplicaciones ms limitadas, el uso de las mediciones domiciliarias seguir aumentando ( Pickering y cols., 2008 ).
Se han publicado dos declaraciones elaboradas por varios expertos en la monitorizacin de la PA ( Parati y cols., 2008a ; Pickering y
cols., 2008 ). No podemos hacer nada mejor que citar el resumen del documento publicado en Estados Unidos, a la vez que
recomendamos a los lectores que obtengan una copia completa de la American Society of Hypertension (sitio web, www.ash-us. org),
llamando al 800-242-8721 desde Estados Unidos o por escrito, dirigindose a la American Heart Association, 7272 Greenville Ave.,
Dallas, Texas 75231-4596, solicitando la reimpresin N. 71-0443. Las normas europeas concuerdan en su mayor parte con las normas
estadounidenses.
Se ha producido un rpido crecimiento del nmero de publicaciones que demuestran que las mediciones obtenidas por los pacientes en
sus domicilios son a menudo ms bajas que las obtenidas en el consultorio, y que se acercan ms a la PA media registrada con los
monitores ambulatorios durante 24 h, que es la PA que mejor predice el riesgo cardiovascular. Como el nmero de lecturas que se
pueden realizar mediante la automedicin de la PA (AMPA) es mayor que el obtenido en el consultorio, y al eliminarse el efecto de bata
blanca (el aumento de la PA durante la visita al consultorio), las lecturas obtenidas en el domicilio son ms reproducibles, y su correlacin
con las mediciones de lesin orgnica es mejor. Adems, en estudios prospectivos que han utilizado varias mediciones en el domicilio
para expresar la PA real, se ha determinado que este valor predice el riesgo mejor que la PA medida en el consultorio.
Se realizan las siguientes recomendaciones:
La AMPA debe convertirse en un componente habitual de la medicin de la PA en la mayora de los pacientes con hipertensin
conocida o sospechada.
Debe aconsejarse a los pacientes que adquieran un monitor oscilomtrico que mida la PA en la parte superior del brazo, que
disponga de un manguito de tamao apropiado y cuya exactitud haya sido demostrada segn los protocolos de referencia
internacionales. El personal sanitario debe explicar su utilizacin al paciente.
Deben realizarse dos o tres mediciones mientras el sujeto est en reposo en sedestacin, por la maana y por la noche, durante
una semana. Para tomar decisiones clnicas se recomienda disponer de un mnimo de 12 lecturas.
La AMPA est indicada en pacientes con sospecha de hipertensin o hipertensin de nuevo diagnstico, en los que permite
distinguir entre la HBB y la HP. En los pacientes con prehipertensin, la AMPA puede detectar la hipertensin latente.
Se recomienda utilizar la AMPA para evaluar la respuesta a cualquier tipo de tratamiento antihipertensivo, y puede mejorar la
adherencia.
El objetivo de tratamiento de la AMPA es una PA menor de 135/85 mm Hg o menor de 130/80 mm Hg en los pacientes de alto
riesgo.
La AMPA es til en los ancianos, en los que aumentan la variabilidad de la PA y el efecto de bata blanca; en los pacientes con
diabetes, en los que el control estricto de la PA tiene una importancia capital, y en mujeres embarazadas, nios y pacientes con
nefropatas.
La AMPA puede mejorar la calidad asistencial a la vez que reduce los costes, y debera ser rembolsada ( Pickering y cols., 2008
).
En esta declaracin se incluye una tabla en la que se amplan las recomendaciones. Muchas de ellas se encuentran en la tabla 2-3 y
todas son aplicables a la automedicin domiciliaria. En la tabla 2-4 se enumeran algunos aspectos concretos referidos a esta ltima.
En las siguientes referencias se aportan datos sobre la utilidad de la automedicin domiciliaria:

Diagnstico: Kawabe y Saits (2007) , Padfield y Parati (2007) , Stergiou y Parati, (2007) y Verberk y cols. (2006a) .
Pronstico: Asayama y cols. (2004) y Bobrie y cols. (2004) .
Tratamiento: Green y cols. (2008) , Obara y cols. (2008) , Cuspidi y Sala (2008) , Staessen y cols. (2004) , y Verberk y cols.
(2007) .
Coste-efectividad: Fukunaga y cols. (2008) .
Conexin telemtica: Bobrie y cols. (2007) y Palmas y cols. (2008) .
Algunos pacientes no pueden superar su ansiedad cuando se miden la PA ellos mismos, con una reaccin de alerta constante. Otros
estn excesivamente preocupados, a pesar de que se les ha asesorado previamente, respecto a las lecturas significativamente altas. En
unos pocos, el estrs es independiente del resultado y, en este caso, se les debe aconsejar que regalen el dispositivo a un familiar o se lo
vendan a un vecino.
Equipo
Utilice un dispositivo automtico con pilas que haya sido validado (consulte www.dableducational.org)
Utilice un manguito para el brazo que sea adecuado al tamao del mismo. La mayora de los dispositivos comerciales
para uso en el domicilio incluyen slo un manguito pequeo para adultos, pero se pueden obtener manguitos ms grandes
si fuera necesario
Medicin
Mediciones iniciales: utilice un perodo de medicin de 7 das, con dos o tres mediciones cada maana y dos o tres por
la noche, en horas preestablecidas (una media de 12 mediciones matutinas y 12 vespertinas). Excluya del anlisis las
mediciones del primer da, para eliminar la reaccin de alerta. Si se observan sntomas de hipotensin postural, realice las
mediciones despus de 5 min en decbito supino e inmediatamente y 2 min despus de la bipedestacin sin apoyo
Fase de ajuste de la dosis (ajuste de la dosis inicial y ajuste del tratamiento): todas las mediciones deben
obtenerse en condiciones idnticas y a las mismas horas del da que los valores iniciales. Los datos de la AMPA deben
verificarse antes de tomar la medicacin a primera hora de la maana, para evaluar el ascenso matutino, y otra vez por
la noche para verificar que el control persiste. Utilice la media de las PA medidas despus de 2-4 semanas, para evaluar
el efecto del tratamiento
Observacin a largo plazo: los pacientes normotensos estables (controlados) deben efectuar una AMPA como
mnimo 1 semana cada trimestre (una media de 12 mediciones matutinas y 12 vespertinas, en las condiciones descritas
anteriormente). Las mediciones deben ser ms frecuentes cuando el cumplimiento sea insuficiente
Presin arterial objetivo
La mayora de las lecturas deben ser de 135/85 mm Hg o menores, en caso de hipertensin no complicada
Si hay diabetes, nefropata crnica o cardiopata coronaria, la mayora de las lecturas deben ser de 130/80 mm Hg o
menores
Si hay varias lecturas por encima de 140/90 mm Hg, contacte con el personal sanitario
Si varias lecturas son menores de 110/70 mm Hg o si hay sntomas de hipertensin postural, contacte con el personal
sanitario
Volver al principio
MONITORIZACIN AMBULATORIA
La MAPA se ha utilizado desde hace ms de 30 aos y su valor pronstico se demostr en 1983 ( Perloff y cols., 1983 ). Un nmero
cada vez mayor de publicaciones ha dado fe de su vala, siendo la ms importante la de O'Brien (2008) , quien concluye su artculo de
2008 de la siguiente manera:
Se debe realizar una MAPA en cada paciente con sospecha de hipertensin para confirmar o refutar el diagnstico, y se deben repetir
las mediciones en caso de hipertensin no controlada, segn sea necesario, hasta que se consiga el control de la PA durante 24 h.
OBrien no es el nico que muestra entusiasmo. Floras (2007) afirm: La medicin de la presin arterial es una de las pocas reas de la
consulta mdica en la que los pacientes del siglo xxi utilizan, prcticamente en todo el mundo, mtodos desarrollados en el siglo xix.
O'Brien (2008) proporciona una comparacin detallada de las calidades de las tres tcnicas de medicin de la PA, que se han resumido a
fondo en la tabla 2-5 . Como resulta evidente, la MAPA es una tcnica tan buena o mejor que la medicin en el consultorio o en el
domicilio, excepto por su coste. Esa cualidad ha desempeado un importante papel en la restriccin del uso de la MAPA en Estados
Unidos. A pesar (o precisamente por ello) del coste excesivamente alto en Estados Unidos, no se cubrir el coste real de la MAPA por
parte de terceros, ni mucho menos se conceder beneficios a las personas que los utilicen.
Aunque son muchos los que defienden que aumente su uso (incluso defienden un uso sistemtico), Palatini (2008) ha puesto las cosas en
su sitio, algo muy necesario, al afirmar:
Cuando aparece un nuevo procedimiento diagnstico, es necesario establecer si la nueva tecnologa coincide con las necesidades del
paciente. Ante el coste relativamente alto de la aplicacin sistemtica de la MAPA, la defensa de un mtodo de deteccin requiere
estudios de coste-efectividad, de los que no disponemos. No se han diseado estudios para determinar si una estrategia basada en la
MAPA es ms rentable que otra basada en varias lecturas obtenidas en el consultorio y en el domicilio.
Consultorio
Domicilio
Ambulatoria
Coste
++
Necesidad de formacin
Exactitud
++
Identificacin de la hipertensin de bata blanca
Identificacin de la hipertensin latente
Lecturas nocturnas
++
Capacidad pronstica
++
++
Deteccin del control
Nocturno
Ascenso matutino
Descenso excesivo
Resistencia
Mejora del cumplimiento
-, menos favorable; +, favorable; ++, muy favorable. Modificado de O'Brien E. Ambulatory blood pressure measurement: the case for
implementation in primary care. Hypertension 2008;51:1435-1441.
La nica ventaja evidente de la MAPA es su capacidad nica de medir la PA nocturna, que parece ser la medicin ms exacta para el
pronstico ( Boggia y cols., 2007 ; Fagard y cols., 2008 ) ( tabla 2-6 ). Desafortunadamente, los umbrales diagnsticos de una PA ptima,
normal y alta en la MAPA siguen sin estar definidos ( Hansen y cols., 2008 ) ( tabla 2-7 ). El empleo de modelos matemticos
apropiados podra mejorar el valor de esta tcnica ( Parati y cols., 2008b ).
Figura 2-7. Esquema de evaluacin del estado de la PA en los pacientes hipertensos, que puede utilizarse en pacientes en los cuales la
decisin de iniciar el tratamiento antihipertensivo no es firme a partir de las mediciones obtenidas en el consultorio (que pueden ser
mayores o menores que el valor umbral que define el control adecuado). La AMPA puede usarse para facilitar el diagnstico, si es
necesario, junto a la MAPA. (Modificado de Pickering T, Miller NH, Ogedegbe G y cols. Call to action on use and reimbursement for
home blood pressure monitoring: A joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension,
and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008;52:10-29.) (Reproducido con autorizacin.)
En conjunto, el debate parece ser cada vez ms irrelevante. Con el gran aumento que han sufrido los costes sanitarios, incluso en pases
que disfrutan de sistemas nacionales de salud, parece improbable que se aplique una tecnologa ms costosa que no ofrece cualidades
sobresalientes. El algoritmo diseado por Pickering y cols. (2008) ( fig. 2-7 ) sita la MAPA en la parte inferior del esquema con el que
se evala la necesidad de tratamiento, que es uno de los principales usos de las mediciones de la PA.
A pesar de los problemas sobre su amplio uso en la prctica clnica, la MAPA es, indiscutiblemente, la mejor forma de evaluar la eficacia
de los nuevos frmacos antihipertensivos ( Mancia y Parati, 2004 ).
Para descartar la hipertensin de bata blanca en pacientes con hipertensin en el consultorio, pero sin lesin orgnica
Para decidir el tratamiento de pacientes ancianos
Para identificar la hipertensin nocturna (estado de descenso de la presin arterial)

Para evaluar la aparente resistencia al tratamiento
Para asegurar la eficacia del tratamiento durante las 24 h
Para tratar la hipertensin durante el embarazo
Para evaluar la hipotensin y la hipertensin episdicas
Volver al principio
PRESIN ARTERIAL CENTRAL
Existe una tcnica ms moderna que la MAPA que puede estar introducindose en la prctica clnica procedente del mbito investigador:
la medicin de la PA central con mtodos no invasivos y dispositivos comercializados de fcil acceso ( Agabitiosei-Rosei y cols., 2007 ).
En los estudios ms recientes se ha utilizado un micromanmetro de alta fidelidad para registrar las formas de onda de la arteria radial,
mediante la aplicacin de una funcin de transferencia generalizada para obtener la forma de onda de la presin central (en aorta
ascendente) correspondiente ( fig. 2-8 ). En los estudios clnicos que demostraron por primera vez la mejora de la exactitud pronstica (
Roman y cols., 2007 ) y las causas de las diferencias en la respuesta al tratamiento ( Williams y cols., 2006 ) al utilizar la PA central en
lugar de la medicin perifrica, se utiliz el aparato Sphygmocor.
Figura 2-8. Forma de onda de la presin arterial central. La altura del pico sistlico tardo por encima de la lnea de inflexin define el
aumento de la presin, y la relacin entre el aumento de la presin y el valor de la presin diferencial define el ndice de aumento (en
porcentaje). (Reproducido con autorizacin de Agabiti-Rosei E, Mancia G, O'Rourke MF y cols. Central blood pressure measurements
and antihypertensive therapy: A consensus document. Hypertension 2007;50:154-160.)

ptima (mm Hg)
Normal (mm Hg)
Anormal (mm Hg)
Vigilia
< 130/80
< 135/85
> 140/90
Sueo
< 115/65
< 120/70
> 125/75
Adaptado de O'Brien E, Asmar R, Beilin L y cols. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory,
and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821-848.
Se puede consultar una descripcin ms detallada de las reacciones y la velocidad de la onda de pulso, la rigidez arterial y otros aspectos
de esta rea emergente en el campo de la hipertensin en el captulo 3 . Por el momento, la medicin de la PA central seguir siendo una
herramienta de investigacin interesante, pero probablemente no se introducir en la prctica clnica porque gran parte de su informacin
depende de la presin diferencial y de otras mediciones de la rigidez arterial ( Waldstein y cols., 2008 ). No obstante, cuando se reduzca
el coste del material (que actualmente asciende a los 15 000 dlares) y las pruebas de su superioridad respecto a las mediciones
perifricas (braquiales) sean ms convincentes ( Franklin, 2008 ; Najjar y cols., 2008 ; Pini y cols., 2008 ), la medicin de la PA central
puede ser el siguiente gran avance en la hipertensin clnica.
Frecuencia cardaca
A pesar de toda la atencin que merecen las mediciones de la PA, la frecuencia cardaca y su variabilidad tambin aportan informacin
para la evaluacin del riesgo cardiovascular ( Palatini y cols., 2008 ).
Volver al principio
CONCLUSIN
A pesar de todas las razones esgrimidas para afirmar que las mediciones domiciliarias y ambulatorias son mejores que las obtenidas en el
consultorio, por ahora la esfigmomanometra en el consultorio sigue siendo el instrumento principal para diagnosticar y vigilar la
hipertensin. Las mediciones domiciliarias se utilizan de forma ms amplia, tanto para confirmar el diagnstico como para estar ms
seguros de que el tratamiento es apropiado. La monitorizacin ambulatoria cada vez se debe emplear ms para detectar la HBB, evaluar
la aparente resistencia al tratamiento y determinar la idoneidad de ste, en particular durante el sueo y las primeras horas de la maana.
La medicin de la PA central podra convertirse en el siguiente gran avance en este campo.
Pasaremos ahora a ocuparnos de los mecanismos responsables de la elevacin de la PA en el 90 % de los pacientes con hipertensin, es
decir, en aquellos que presentan hipertensin primaria (esencial).
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Agabiti-Rosei E, Mancia G, O'Rourke MF, et al. Central blood pressure measurements and antihypertensive therapy: A consensus
document. Hypertension 2007;50:154-160. Citado aqu
Agarwal R, Bunaye Z, Bekele DM. Prognostic significance between-arm blood pressure differences. Hypertension 2008; 51:657-662.
Citado aqu
Al-Tamer YY, Al-Hayali JMT, Al-Ramadhan EAH. Seasonality of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10:125-129. Citado
aqu
Asayama K, Ohkubo T, Kikuya M, et al. Prediction of stroke by self-measurement of blood pressure at home versus casual screening
blood pressure measurement in relation to the joint national committee 7 classification: The Ohasaha study. Stroke 2004;35:2356-2361.
Citado aqu
Aylett M, Marples G, Jones K, et al. Evaluation of normal and large sphygmomanometer cuffs using the Omron 705CP. J Hum
Baguet J-P, Levy P, Barone-Rochette G, et al. Masked hypertension in obstructive sleep apnea syndrome. J Hypertens 2008;26: 885892. Citado aqu
Bakx C, Oeriemans G, van den Hoogen H, et al. The influence of cuff size on blood pressure measurement. J Hum Hypertens
1997;11(7):439-445. Citado aqu
Bankir L, Bochud M, Maillard M, et al. Nighttime blood pressure and nocturnal dipping are associated with daytime urinary sodium
excretion in African subjects. Hypertension 2008; 51:891-898. Citado aqu
Ben-Dov IZ, Kark JD, Mekler J, et al. The white coat phenomenon is benign in referred treated patients: A 14-year ambulatory blood
pressure mortality study. J Hypertens 2008;26: 699-705. Citado aqu
Bilo G, Giglio A, Styczkiewicz K, et al. A new method for assessing 24-h blood pressure variability after excluding the contribution of
nocturnal blood pressure fall. J Hypertens 2007;25:2058-2066. Citado aqu
Bjrklund K, Lind L, Andren B, et al. The majority of nondipping men do not have increased cardiovascular risk: A populationbased
study. J Hypertens 2002;20:1501-1506. Citado aqu
Bobrie G, Clerson P, Mnard J, et al. Masked hypertension: A systematic review. J Hypertens 2008;26:1715-1725. Citado aqu
Bobrie T, Postel-Vinay N, Delonca J, et al. Self-measurement and self-titration in hypertension: A pilot telemedicine study. Am J
Boggia J, Li Y, Thijs L, et al. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: A cohort study. Lancet 2007;370:12191229. Citado aqu
Bornstein NM, Norris JW. Subclavian steal: A harmless haemodynamic phenomenon? Lancet 1986;2:303-305. Citado aqu
Bos WJW, van Goudoever J, van Montfrans GA, et al. Influence of short-term blood pressure variability on blood pressure
determinations. Hypertension 1992;19:606-609. Citado aqu
Brennan M, O'Brien E, O'Malley K. The effect of age on blood pressure and heart rate variability in hypertension. J Hypertens
1986;4(Suppl. 6):S269-S272. Citado aqu
Bursztyn M, Ginsberg, G, Hammerman-Rozenberg R, et al. The siesta in the elderly: Risk factor for mortality? Arch Intern Med
1999;159:1582-1586. Citado aqu
Casiglia E, Palatini P, Colangeli G, et al. 24 h rhythm of blood pressure and forearm peripheral resistance in normotensive and
hypertensive subjects confined to bed. J Hypertens 1996;14: 47-52. Citado aqu
Cavelaars M, Tulen JHM, van Bemmel JH, et al. Physical activity, dipping and haemodynamics. J Hypertens 2004;22:2303-2309. Citado
aqu
Clark LA, Denby L, Pregibon D, et al. A quantitative analysis of the effects of activity and time of day on the diurnal variations of blood
pressure. J Chronic Dis 1987;40:671-679. Citado aqu
Cuspidi C, Parati G. Masked hypertension: An independent predictor of organ damage. J Hypertens 2007;25:275-279. Citado aqu
Cuspidi C, Sala C. Home blood pressure measurement: A means for improving blood pressure control? J Hum Hypertens 2008; 22:159162. Citado aqu
Cuspidi C, Meani S, Sala C, et al. How reliable is isolated clinical hypertension defined by a single 24-h ambulatory blood pressure
monitoring? J Hypertens 2007;25:315-320. Citado aqu

Cuspidi C, Meani S, Salerno M, et al. Cardiovascular target organ damage in essential hypertensives with or without reproducible
nocturnal fall in blood pressure. J Hypertens 2004;22:273-280. Citado aqu
De Mey C. Method specificity of the auscultatory estimates of the inodilatory reduction of diastolic blood pressure based on Korotkoff
IV and V criteria. Br J Clin Pharmacol 1995;39: 485-490. Citado aqu
De Simone G, Schillaci G, Chinali M, et al. Estimate of white-coat effect and arterial stiffness. J Hypertens 2007;25:827-831. Citado aqu
Den Hond E, Celis H, Fagard R, et al. Self-measured versus ambulatory blood pressure in the diagnosis of hypertension. J Hypertens
2003;21:717-722. Citado aqu
Dewar R, Sykes D, Mulkerrin E, et al. The effect of hemiplegia on blood pressure measurement in the elderly. Postgrad Med J
1992;68:888-891. Citado aqu
Dodt C, Breckling U, Derad I, et al. Plasma epinephrine and norepinephrine concentrations of healthy humans associated with nighttime
sleep and morning arousal. Hypertension 1997;30:71-76. Citado aqu
Dolan E, Stanton A, Atkins N, et al. Determinanats of white-coat hypertension. Blood Press Monit 2004;9:307-309. Citado aqu
Dorigatti F, Bonso E, Saladini F, et al. Validation of the visocor HM40 wrist blood pressure measuring devise according to the
International Protocol. Blood Press Monit 2009;14:83-86. Citado aqu
Eguchi K, Yacoub M, Jhalani J, et al. Consistency of blood pressure differences between the left and right arms. Arch Intern Med
2007;167:388-393. Citado aqu
Enstrm I, Pennert K, Lindholm LH. Difference in blood pressure, but not in heart rate, between measurements performed at a health
centre and at a hospital by one and the same physician. J Hum Hypertens 2000;14:355-358. Citado aqu
Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true
normotension: A meta-analysis. J Hypertens 2007;25:2193-2198. Citado aqu
Fagard RH, Celis H, Thijs L, et al. Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events
in hypertension. Hypertension 2008;51:55-61. Citado aqu
Faguis J, Karhuvaara S. Sympathetic activity and blood pressure increases with bladder distension in humans. Hypertension 1989;14:511517. Citado aqu
Floras JS. Antihypertensive treatment, myocardial infarction, and nocturnal myocardial ischaemia. Lancet 1988;2:994-996. Citado aqu
Floras JS. Ambulatory blood pressure: Facilitating individualized assessment of cardiovascular risk. J Hypertens 2007;25:1565-1568.
Citado aqu
Foerch C, Korf H-W, Steinmetz H, et al. Abrupt shift of the pattern of diurnal variation in stroke onset with daylight saving time
transitions. Circulation 2008;118:284-290. Citado aqu
Franklin SS. Beyond blood pressure: Arterial stiffness as a new biomarker of cardiovascular disease. J Am Soc Hypertens 2008;2(3):
140-151. Citado aqu
Fukuda M, Munemura M, Usami T, et al. Nocturnal blood pressure is elevated with natriuresis and proteinuria as renal function
deteriorates in nephropathy. Kidney Int 2004;65: 621-625. Citado aqu
Fukunaga H, Ohkubo T, Kobayashi M, et al. Cost-effectiveness of the introduction of home blood pressure measurement in patients with
office hypertension. J Hypertens 2008;26:685-690. Citado aqu
Gosse P, Lasserre R, Minifi C, et al. Blood pressure surge on rising. J Hypertens 2004;22:1113-1118. Citado aqu
Grassi G, Seravalle G, Trevano FQ, et al. Neurogenic abnormalities in masked hypertension. Hypertension 2007;50:537-542. Citado aqu
Graves JW, Sheps SG. Does evidence-based medicine suggest that physicians should not be measuring blood pressure in the
hypertensive patient? Am J Hypertens 2004;17:354-360. Citado aqu
Green BB, Cook AJ, Ralston JD, et al. Effectiveness of home blood pressure monitoring, web communication, and pharmacist care on
hypertension control: A randomized controlled trial. JAMA 2008;299(24):2857-2867. Citado aqu
Groppelli A, Giorgi DMA, Omboni S, et al. Persistent blood pressure increase induced by heavy smoking. J Hypertens 1992; 10:495-499.
Citado aqu
Gupta V, Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly: Diagnosis and treatment. Am J Med 2007;120:841-847. Citado aqu
Gupta MP, Polena S, Coplan N, et al. Prognostic significance of systolic blood pressure increases in men during exercised stress testing.
Am J Cardiol 2007;100:1609-1613. Citado aqu
Hansen TW, Kikuya M, Thijs L, et al. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure moving lower: A review based on a metaanalysisclinical implications. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10:377-381. Citado aqu
Hartley TR, Lovallo WR, Whitsett TL. Cardiovascular effects of caffeine in men and women. Am J Cardiol 2004;93:1022-1026. Citado
aqu
Henskens LH, Kroon AA, van Oostenbrugge RJ, et al. Different classifications of nocturnal blood pressure dipping affect the prevalence
of dippers and nondippers and the relation with target-organ damage. J Hypertens 2008;26:691-698. Citado aqu
Hermida RC, Ayala DE, Fernandez JR, et al. Chronotherapy improves blood pressure control and reverts the nondipper pattern in
patients with resistant hypertension. Hypertension 2008;51:69-76. Citado aqu
Higashi Y, Nakagawa K, Kimura M, et al. Circadian variation of blood pressure and endothelial function in patients with essential
hypertension: A comparison of dippers and non-dippers. J Am Coll Cardiol 2002;40:2039-2043. Citado aqu
Hugue CJ, Safar ME, Aliefierakis MC, et al. The ratio between ankle and brachial systolic pressure in patients with sustained
uncomplicated essential hypertension. Clin Sci 1988;74: 179-182. Citado aqu
Hyman DJ, Ogbonnaya K, Taylor AA, et al. Ethnic differences in nocturnal blood pressure decline in treated hypertensives. Am J
Jankowski P, Kawecka-Jaszcz K, Czarnecka D, et al. Pulsatile but not steady component of blood pressure predicts cardio vascular
events in coronary patients. Hypertension 2008;51: 848-855. Citado aqu
Jehn ML, Brotman DJ, Appel LJ. Racial differences in diurnal blood pressure and heart rate patterns: Results from the dietary
approaches to stop hypertension (DASH) trial. Arch Intern Med 2008;168(9):996-1002. Citado aqu
Jumabay M, Ozawa Y, Kawamura H, et al. White coat hypertension in centenarians. Am J Hypertens 2005;18:1040-1045. Citado aqu
Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive
patients. Hypertension 1996;27:130-135. Citado aqu
Kario K, Matsui Y, Shibasaki S, et al. An -adrenergic blocker titrated by self-measured blood pressure recordings lowered blood
pressure and microalbumineria in patients with morning hypertension: the Japan morning surge-1 study. J Hypertens 2008;26:1257-1265.
Citado aqu
Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in
elderly hypertensives: A prospective study. Circulation 2003;107:1401-1406. Citado aqu
Kario K, Shimada K, Schwartz JE, et al. Silent and clinically overt stroke in older Japanese subjects with white-coat and sustained
hypertension. J Am Coll Cardiol 2001;38:238-245. Citado aqu
Kawabe H, Saito I. Which measurement of home blood pressure should be used for clinical evaluation when multiple measurements are
made? J Hypertens 2007;25:1369-1374. Citado aqu
Keenan K, Haven A, Neal BC, et al. Long term monitoring in patients receiving treatment to low blood pressure: Analysis of data from
placebo controlled randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b1492. Citado aqu
Kimura A, Hashimoto J, Watabe D, et al. Patient characteristics and factors associated with inter-arm difference of blood pressure
measurements in a general population in Ohasama, Japan. J Hypertens 2004;22:2277-2283. Citado aqu
Kotsis V, Stabouli S, Bouldin M, et al. Impact of obesity on 24-hour ambulatory blood pressure and hypertension. Hypertension
2005;45:602-607. Citado aqu
Lane D, Beevers M, Barnes N, et al. Inter-arm differences in blood pressure: When are they clinically significant? J Hypertens
2002;20:1089-1095. Citado aqu
Laukkanen JA, Kurl S, Salonen R, et al. Systolic blood pressure during recovery from exercise and the risk of acute myocardial
infarction in middle-aged men. Hypertension 2004;44:820-825. Citado aqu
Le Pailleur C, Helft G, Landais P, et al. The effects of talking, reading, and silence on the white coat phenomenon in hypertensive
patients. Am J Hypertens 1998;11:203-207. Citado aqu
Leary AC, Struthers AD, Donnan PT, et al. The morning surge in blood pressure and heart rate is dependent on levels of physical
activity after waking. J Hypertens 2002;20:865-870. Citado aqu
Leito CB, Canani LH, Kramer CK, et al. Masked hypertension, urinary albumin excretion rate, and echocardiographic parameters in
putatively normotensive type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2007;30:1255-1260. Citado aqu
Lip GYH, Zarifis J, Beevers DG. Blood pressure monitoring in atrial fibrillation using electronic devices. Arch Intern Med 2001;161:294.
Citado aqu
Little P, Barnett J, Barnsley L, et al. Comparison of agreement between different measures of blood pressure in primary care and
daytime ambulatory blood pressure. Br Med J 2002; 325:254-257. Citado aqu
Lurbe E, Torro I, Alvarez V, et al. Prevalence, persistence, and clinical significance of masked hypertension in youth. Hypertension
2005;45:493-498. Citado aqu
Mallion JM, Genes N, Vaur L, et al. Detection of masked hypertension by home blood pressure measurement: Is the number of
measurements an important issue? Blood Press Monit 2004;9:301-305. Citado aqu
Mancia G, Parati G. Office compared with ambulatory blood pressure in assessing response to antihypertensive treatment: A metaanalysis. J Hypertens 2004;22:435-445. Citado aqu
Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, et al. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. J Hypertens
2009;54:226-232. Citado aqu
Mancia G, Parati G, Pomidossi G, et al. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse.
Hypertension 1987;9:209-215. Citado aqu
Mancia G, Sega R, Milesi C, et al. Blood pressure control in the hypertensive population. Lancet 1997;349:454-457. Citado aqu
Manfredini R, Portaluppi F, Salmi R, et al. Circadian variation in onset of epistaxis. Br Med J 2000;321:11-12. Citado aqu
Manfredini R, Portaluppi F, Zamboni P, et al. Circadian variation in spontaneous rupture of abdominal aorta. Lancet 1999;353: 643-644.
Citado aqu
Mansoor GA, McCabe EJ, White WB. Determinants of the whitecoat effect in hypertensive subjects. J Hum Hypertens 1996; 10:87-92.
Citado aqu
Marfella R, Siniscalchi M, Portoghese M, et al. Morning blood pressure surge as a destabilizing factor of atherosclerotic plaque: Role of
ubiquitinproteasome activity. Hypertension 2007;49:784-791. Citado aqu
Matthews KA, Kamarck TW, Hall MH, et al. Blood pressure dipping and sleep disturbance in African-American and Caucasian men
and women. Am J Hypertens 2008;21:826-831. Citado aqu
Matthys J, De Meyere M, Mervielde I, et al. Influence of the presence of doctors-in-training on the blood pressure of patients: A
randomised controlled trial in 22 teaching practices. J Hum Hypertens 2004;18:769-773. Citado aqu
Mitka M. Many physician practices fall short on accurate blood pressure measurement. JAMA 2008;299(24):2842-2843. Citado aqu
Miyai N, Arita M, Morioka I, et al. Exercise BP response in subjects with high-normal BP. J Am Coll Cardiol 2000;36:1626-1631. Citado
aqu
Mller DS, Dideriksen A, Srensen S, et al. Accuracy of telemedical home blood pressure measurement in the diagnosis of
hypertension. J Hum Hypertens 2003;17:549-554. Citado aqu
Muller JE. Circadian variation in cardiovascular events. Am J Hypertens 1999;12:35S-42S. Citado aqu
Myers MG, Valdivieso M, Kiss A. Use of automated office blood pressure measurement to reduce the white coat response. J Hypertens
2009;27:280-286. Citado aqu
Najjar SS, Scuteri A, Shetty V, et al. Pulse wave velocity is an independent predictor of the longitudinal increase in systolic blood
pressure and of incident hypertension in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Am Coll Cardiol 2008;51:1377-1383. Citado aqu
Netea RT, Lenders JW, Smits P, et al. Influence of body and arm position on blood pressure readings: An overview. J Hypertens
2003;21:237-241. Citado aqu
Niyonsenga T, Vanasse A, Courteau J, et al. Impact of terminal digit preference by family physicians and sphygmomanometer calibration
errors on blood pressure value: Implication for hypertension screening. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008; 10:341-347. Citado aqu
O'Brien E. Ambulatory blood pressure measurement: the case for implementation in primary care. Hypertension 2008;51:1435-1441.
Citado aqu
O'Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood
pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821-848. Citado aqu
Obara T, Ohkubo T, Asayama K, et al. Home blood pressure measurements associated with better blood pressure control: The J-HOME
study. J Hum Hypertens 2008;22:197-204. Citado aqu
Ogedegbe G, Pickering TG, Clemow L, et al. The misdiagnosis of hypertension: The role of patient anxiety. Arch Intern Med
2008;168:2459-2465. Citado aqu
Padfield PL, Parati G. Home blood pressure monitoring in clinical practice: How many measurements and when? J Hypertens
2007;25:1337-1339. Citado aqu
Palatini P. Ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice: Is being superior good enough? J Hypertens 2008;26: 1300-1302.
Citado aqu
Palatini P, Palomba D, Bertolo O, et al. The white-coat effect is unrelated to the difference between clinic and daytime blood pressure
and is associated with greater reactivity to public speaking. J Hypertens 2003;21:545-553. Citado aqu
Palatini P, Parati G, Julius S. Office and out of office heart rate measurements: Which clinical value? J Hypertens 2008;26: 1540-1545.
Citado aqu
Palatini P, Winnicki M, Santonastaso M, et al. Prevalence and clinical significance of isolated ambulatory hypertension in young subjects
screened for stage 1 hypertension. Hypertension 2004;44:170-174. Citado aqu
Palmas W, Pickering TG, Teresi J, et al. Telemedicine home blood pressure measurements and progression of albuminuria in elderly
people with diabetes. Hypertension 2008;1282-1288. Citado aqu
Panza JA, Epstein SE, Quyyumi AA. Circadian variation in vascular tone and its relation to alpha-sympathetic vasoconstrictor activity. N
Engl J Med 1991;325:986-990. Citado aqu
Parati G, Mancia G. Hypertension staging through ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 2002;40:792-794.
Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European society of hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: A summary
report of the Second International Consensus Conference on home blood pressure monitoring. J Hypertens 2008a;26:1505-1530. Citado
aqu
Parati G, Vrijens B, Vincze G. Analysis and interpretation of 24-h blood pressure profiles: Appropriate mathematical models may yield
deeper understanding. Am J Hypertens 2008b;21(2):123-125. Citado aqu
Park MK, Menard SW, Yuan C. Comparison of auscultatory and oscillometric blood pressures. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;
155:50-53. Citado aqu
Pasic J, Shapiro D, Motivala S, et al. Blood pressure morning surge and hostility. Am J Hypertens 1998;11:245-250. Citado aqu
Peckova M, Fahrenbruch CE, Cobb LA, et al. Circadian variations in the occurrence of cardiac arrests. Circulation 1998;98:31-39.
Citado aqu
Peixoto AJ, White WB. Circadian blood pressure: Clinical implications based on the pathophysiology of its variability. Kidney Int
2007;71:855-860. Citado aqu
Pelttari LH, Hietanen EK, Salo TT, et al. Little effect of ordinary antihypertensive therapy on nocturnal high blood pressure in patients
with sleep disordered breathing. Am J Hypertens 1998;11:272-279. Citado aqu
Perk G, Ben-Arie L, Mekler J, et al. Dipping status may be determined by nocturnal urination. Hypertension 2001;37:749-752. Citado
aqu
Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressure. JAMA 1983;249(20):2792-2798. Citado aqu
Pickering TG. White coat hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 1996;5:192-198. Citado aqu
Pickering TG. Should doctors still measure blood pressure? J Clin Hypertens 2006;8(6):394-396. Citado aqu
Pickering TG. Ambulatory blood pressure and diseases of the eye: Can low nocturnal blood pressure be harmful? J Clin Hypertens
2008;10(5):411-414. Citado aqu
Pickering TG, Coats A, Mallion JM, et al. White-coat hypertension. Blood Press Monit 1999;4:333-341. Citado aqu
Pickering TG, James GD, Boddie C, et al. How common is white coat hypertension? JAMA 1988;259:225-228. Citado aqu
Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring: A joint
scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses
Association. Hypertension 2008;52:10-29. Citado aqu
Pierdomenico SD, Bucci A, Costantini F, et al. Circadian blood pressure changes and myocardial ischemia in hypertensive patients with
coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1627-1634. Citado aqu
Pierdomenico SD, Lapenna D, Di Mascio R, et al. Short- and long-term risk of cardiovascular events in white-coat hypertension. J Hum
Pini R, Cavallini MC, Palmieri V, et al. Central but not brachial blood pressure predicts cardiovascular events in an unselected geriatric
population. J Am Coll Cardiol 2008;51: 2432-2439. Citado aqu
Puato M, Palatini P, Zanardo M, et al. Increase in carotid intimamedia thickness in grade I hypertensive subjects: White-coat versus
sustained hypertension. Hypertension 2008;51:1300-1305. Citado aqu

Ragot S, Herpin D, Sich JP, et al. Relationship between shortterm and long-term blood pressure variabilities in essential hypertensives. J
Hum Hypertens 2001;15:41-48. Citado aqu
Redon J, Lurbe E. Nocturnal blood pressure versus nondipping pattern: What do they mean? Hypertension 2008;51:41-42. Citado aqu
Redon J, Campos C, Narciso ML, et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension.
Redon J, Roca-Cusachs A, Mora-Macia J. Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients: The ACAMPA study.
Blood Press Monit 2002;7:111-116. Citado aqu
Reeves RA. Does this patient have hypertension? JAMA 1995; 273:1211-1218. Citado aqu
Rizzoni D, Porteri E, Platto C, et al. Morning rise of blood pressure and subcutaneous small resistance artery structure. J Hypertens
2007;25:1698-1703. Citado aqu
Roman MJ, Devereux RB, Kizer JR, et al. Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial
pressure: the strong heart study. Hypertension 2007; 50:197-203. Citado aqu
Sayk F, Becker C, Teckentrup C, et al. To dip or not to dip: On the physiology of blood pressure decrease during nocturnal sleep in
healthy humans. Hypertension 2007;49:1070-1076. Citado aqu
Shintani Y, Kikuya M, Hara A, et al. Ambulatory blood pressure, blood pressure variability and the prevalence of carotid artery
alteration: The Ohasama study. J Hypertens 2007;25:1704-1710. Citado aqu
Silke B, McAuley D. Accuracy and precision of blood pressure determination with the Finapres. J Hum Hypertens 1998;12: 403-409.
Citado aqu
Smith NL, Psaty BM, Rutan GH, et al. The association between time since last meal and blood pressure in older adults: The
cardiovascular health study. J Am Geriatr Soc 2003;51:824-828. Citado aqu
Soo LH, Gray D, Young T, et al. Circadian variation in witnessed out of hospital cardiac arrest. Heart 2000;84:370-376. Citado aqu
Spence JD. Pseudo-hypertension in the elderly. J Hum Hypertens 1997;11:621-623. Citado aqu
Staessen JA, Bieniaszewski L, O'Brien E, et al. Nocturnal blood pressure fall on ambulatory monitoring in a large international database.
Staessen JA, Hond ED, Celis H, et al. Antihypertensive treatment based on blood pressure measurement at home or in the physician's
office: A randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:955-964. Citado aqu
Stergiou GS, Parati G. The optimal schedule for self-monitoring of blood pressure by patients at home. J Hypertens 2007;25: 1992-1997.
Citado aqu
Tatasciore A, Renda G, Zimarino M, et al. Awake systolic blood pressure variability correlates with target-organ damage in hypertensive
subjects. Hypertension 2007;50:325-332. Citado aqu
Tsivgoulis G, Vemmos KN, Zakopoulos N, et al. Asssociation of blunted nocturnal blood pressure dip with intracerebral hemorrhage.
Blood Press Monit 2005;10:189-195. Citado aqu
Uzu T, Fujii T, Nishimura M, et al. Determinants in circadian blood pressure rhythm in essential hypertension. Am J Hypertens
1999;12:35-39. Citado aqu
Van Boxtel MPJ, Gaillard C, Houx PJ, et al. Is nondipping in 24 h ambulatory blood pressure related to cognitive dysfunction? J
Van Durme DJ, Goldstein M, Pal N, et al. The accuracy of community-based automated blood pressure machines. J Fam Pract
2000;49:449-452. Citado aqu
Verberk WJ, Kroon AA, Kessels AGH, et al. The optimal scheme of self blood pressure measurement as determined from ambulatory
blood pressure recordings. J Hypertens 2006a;24: 1541-1548. Citado aqu
Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JWM, et al. Self-measurement of blood pressure at home reduces the need for antihypertensive drugs:
a randomized, controlled trial. Hypertension 2007;50: 1019-1025. Citado aqu
Verberk WJ, Kroon AA, Thien T, et al. Prevalence of the white-coat effect at multiple visits before and during treatment. J Hypertens
2006b;24:2457-2463. Citado aqu
Verdecchia P, O'Brien E, Pickering T, et al. When can the practicing physician suspect white coat hypertension? Statement from the
Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension. Am J Hypertens 2003; 16:87-91. Citado aqu
Verdecchia P, Palatini P, Schillaci G, et al. Independent predictors of isolated clinic (white-coat) hypertension. J Hypertens 2001;
19:1015-1020. Citado aqu
Verdecchia P, Reboldi GP, Angeli F, et al. Short- and long-term incidence of stroke in white-coat hypertension. Hypertension
2005;45:203-208. Citado aqu
Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. White coat hypertension and white coat effect. Am J Hypertens 1995;8:790-798. Citado aqu
Von Knel R, Jain S, Mills PJ, et al. Relation of nocturnal blood pressure dipping to cellular adhesion, inflammation and hemostasis. J
Waldstein SR, Rice SC, Thayer JF, et al. Pulse pressure and pulse wave velocity are related to cognitive decline in the Baltimore
longitudinal study of aging. Hypertension 2008;51:99-104. Citado aqu
Watson RDS, Lumb R, Young MA, et al. Variation in cuff blood pressure in untreated outpatients with mild hypertension Implications
for initiating antihypertensive treatment. J Hypertens 1987;5:207-211. Citado aqu
White WB, Larocca GM. Improving the utility of the nocturnal hypertension definition by using absolute sleep blood pressure rather than
the dipping proportion. Am J Cardiol 2003; 92:1439-1441. Citado aqu
Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical
outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAF) study. Circulation 2006; 113: 1213-1225. Citado aqu
Williams B, Lindholm LH, Sever P. Systolic pressure is all that matters. Lancet 2008;371:2219-2221. Citado aqu
Wing LM, Brown MA, Beilin LJ, et al. Reverse white-coat hypertension in older hypertensives. Second Australian National Blood
Pressure Study. J Hypertens 2002;20:639-644. Citado aqu
Wizner B, Dechering DG, Thijs L, et al. Short-term and long-term repeatability of the morning blood pressure in older patients with
isolated systolic hypertension. J Hypertens 2008;26:1328-1335. Citado aqu
Zweifler AJ, Shahab ST. Pseudohypertension. J Hypertens 1993; 11:1-6. Citado aqu
CAPTULO 3 Hipertensin primaria: patogenia

NA
Apesar de dcadas de investigacin y controversia sobre este tema, an no disponemos de un mecanismo unificador (y, por tanto,
tampoco de un nico objetivo teraputico) de la hipertensin primaria en el ser humano. Un argumento decisivo defendera la
participacin de mecanismos nerviosos, renales, hormonales y vasculares, conspirando de mil formas para terminar produciendo la
hipertensin. En los 4 aos transcurridos desde la publicacin de la ltima edicin de este libro se han producido avances muy
importantes en cada una de esas reas, pero las nuevas perspectivas mecanicistas todava deben aplicarse al enfoque clnico del
diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la hipertensin. En consecuencia, el tratamiento antihipertensivo sigue siendo emprico.
Como comentaremos en los captulos 6 y 7 , la mayora de los pacientes necesitar varios antihipertensivos con diferentes mecanismos
de accin (e idealmente, varios cambios en el estilo de vida) para contrarrestar los mltiples mecanismos implicados en la etiopatogenia
de la hipertensin.
CONSIDERACIONES GENERALES
Antes de profundizar en teoras y datos especficos, merece la pena plantear algunas consideraciones generales. En particular, la
etiopatogenia de la hipertensin primaria ha sido difcil de desenmaraar, por varias razones:
La relevancia de los modelos de roedores para la hipertensin clnica es dudosa, y los mtodos de aplicacin de hiptesis
mecanicistas en el ser humano son an escasos.
La dicotoma entre la normotensin y la hipertensin es arbitraria, ya que la PA es un rasgo cuantitativo que presenta una relacin
positiva continua con el riesgo cardiovascular ( Lewington y cols., 2002 ). En consecuencia, muchos expertos, comenzando con Sir
Thomas Pickering ( Pickering, 1964 ) e incluyendo a muchos miembros de la American Society of Hypertension Working Group (
Giles y cols., 2005 ), han propuesto que una PA alta por s misma no es ni siquiera una enfermedad. Puede argumentarse lo mismo
para los valores altos de colesterol srico, y eso que sabemos mucho ms de los mecanismos moleculares de la hiperlipidemia que
de los de la hipertensin. La bsqueda de la causa no es necesariamente ftil, pero es difcil.
Las dificultades comienzan cuando queremos obtener una representacin exacta de la PA mediante la toma de la PA clnica.
Como comentamos en el captulo 2 , la variabilidad de la PA es muy elevada, siendo su medicin una de las exploraciones
rutinarias de la medicina clnica que ms vara en cada momento y de da en da. La variabilidad intrasujeto an nubla ms la
distincin entre lo normal y lo anormal, entre la normotensin y la hipertensin.
La PA es un rasgo complejo que depende tanto de factores ambientales (de sobra conocidos), como genticos (poco conocidos en
la actualidad). Despus del entusiasmo inicial despertado por el Human Genome Project, la hipertensin ha demostrado ser mucho
ms resistente a la diseccin gentica que la dislipidemia y la aterosclerosis. La sensacin de futilidad apareci tras el gasto de
cientos de millones de dlares en investigacin, los numerosos resultados negativos y los resultados falsos positivos de los estudios
de asociacin. Pero ltimamente han aparecido nuevas vas, algunas de las cuales soportan el escrutinio de la replicacin
independiente en estudios con varias muestras.
Todos los diseos de investigaciones clnicas tienen sus limitaciones. En los estudios transversales de casos y controles entre
sujetos normotensos y sujetos hipertensos es muy difcil distinguir los mecanismos causales de los ajustes compensadores. Cuando
la PA ya est levemente elevada, otros factores de riesgo cardiovasculares tambin estn presentes, y el sistema cardiovascular
empieza a sufrir un remodelado considerable ( Nesbitt y cols., 2005 ). Digamos que el caballo ya ha salido del establo. Los hijos
normotensos de padres hipertensos ofrecen un modelo para identificar los factores patgenos que preceden a la aparicin de la
hipertensin, una relacin que, por tanto, puede ser causal. No obstante, estos estudios requieren muestras de gran tamao para
detectar pequeos efectos. Los estudios realizados en el consultorio presentan sesgos de reclutamiento debido a sujetos que
solicitan asistencia y que no reflejan la mayor carga de la enfermedad en la poblacin general, especialmente en poblaciones
minoritarias infrarrepresentadas en la investigacin clnica ( Victor y cols., 2004) . Los estudios epidemiolgicos son de naturaleza
observacional y no demuestran causalidad. Con demasiada frecuencia, las interferencias mecanicistas se deben al anlisis post
hoc de los estudios aleatorizados y controlados con frmacos que no fueron diseados para determinar los mecanismos de la
enfermedad y en cuyos resultados el promotor tena intereses financieros o econmicos.
Figura 3-1. Interaccin entre factores genticos y ambientales en el desarrollo de la hipertensin. En el lado izquierdo de la figura
se muestra que los genes y los factores ambientales interactan para afectar a varios mecanismos hipertensivos. El ladoderecho
de la figura representa esquemticamente los efectos acumulados de los factores genticos y ambientales sobre la presin arterial
(PA) de la poblacin, que sigue una distribucin normal. La lnea continua muestra la distribucin terica de la PA debida
solamente a la sensibilidad gentica, la zona sombreada indica la PA sistlica en el intervalo de la hipertensin. La lnea
discontinua y la lnea de puntos indican las poblaciones en las que se han aadido uno (obesidad) o dos (obesidad y gran
consumo de alcohol) factores ambientales. (Modificado de Carretero OA, Oparil S. Essential hypertension. Circulation
2000;101:329-335.)
La hipertensin primaria ya no se puede considerar una nica entidad, sino que puede subdividirse en varios subgrupos
hemodinmicos diferentes, incluida la hipertensin diastlica principalmente en personas de mediana edad y la hipertensin
sistlica aislada (HSA) principalmente en ancianos. La hipertensin relacionada con la obesidad parece ser una entidad diferente
de la hipertensin que presentan las personas delgadas. Esperamos que los fenotipos definidos con mayor rigor permitan conocer
mejor los mecanismos de la gnesis y la progresin de la hipertensin en segmentos especializados de la poblacin e identificar a
los sujetos que podran beneficiarse de la medicina personalizada.
No es posible describir en un nico captulo todas las contribuciones, tanto en el pasado como en el presente, de los numerosos
investigadores en este campo. A continuacin explicaremos los conceptos bsicos en trminos generales y, siempre que sea posible,
resaltaremos los datos ms recientes obtenidos en estudios aplicados a personas. Comenzaremos con la hemodinmica sistmica y
despus comentaremos los mecanismos de la enfermedad, la gentica humana y los modificadores ambientales ( fig. 3-1 ).
Volver al principio
SUBTIPOS HEMODINMICOS
Los investigadores del Framingham Heart Study y otros autores siguen acumulando datos segn los cuales la hipertensin en humanos se
puede dividir al menos en tres subtipos hemodinmicos que varan con la edad.
Hipertensin sistlica en adultos jvenes
En un extremo del espectro de la edad encontramos la HSA en adultos jvenes (de forma caracterstica, de 17-25 aos de edad). Las
anomalas hemodinmicas clave son el aumento del gasto cardaco y una aorta rgida ( McEniery y cols., 2005 ), aspectos que podran
reflejar un sistema nervioso simptico excesivamente activo. Se calcula que su prevalencia puede ascender hasta el 25 % en los varones
jvenes, pero slo el 2 % en las mujeres jvenes ( McEniery y cols., 2005 ). Esta cifra puede resultar una sobreestimacin, ya que la PA
medida en la arteria humeral sobreestima la presin artica central aproximadamente en 20 mm Hg en adultos jvenes debido a la
amplificacin de la onda del pulso perifrico ( Hulsen y cols., 2006 ). No obstante, en el estudio de mayor tamao efectuado hasta la
fecha, la presin artica central fue 20 mm Hg mayor que la presin normal en adultos jvenes con HSA ( McEniery y cols., 2005 ). Una
circulacin hiperdinmica en los sujetos jvenes puede preceder a la hipertensin diastlica en la mediana edad ( Julius y cols., 1991 ).
Hipertensin diastlica en la mediana edad
Cuando se diagnostica hipertensin arterial en personas de mediana edad (normalmente, 30-50 aos de edad), el patrn ms habitual de
la PA es la elevacin de la presin diastlica con presin sistlica normal (hipertensin diastlica aislada, HDA) o elevada (hipertensin
sistlica/diastlica combinada) ( Franklin y cols., 2005 ). Es la hipertensin esencial clsica. La HDA es ms frecuente en varones y
se asocia al aumento de peso en la edad madura ( Franklin y cols., 2005 ) y al sndrome metablico ( Franklin y cols., 2006 ). Sin
tratamiento, la HDA a menudo evoluciona a hipertensin sistlica/diastlica combinada.
El defecto hemodinmico fundamental es la elevacin de la resistencia vascular sistmica junto a un gasto cardaco inadecuadamente
normal ( Staessen y cols., 2003 ). La vasoconstriccin en las arteriolas de resistencia (100-200 m de dimetro) es consecuencia del
aumento de la estimulacin neurohormonal y de una reaccin autorreguladora del msculo liso vascular ante la expansin del volumen
plasmtico, debida esta ltima al deterioro de la capacidad renal de excretar el sodio ( Staessen y cols., 2003 ).
Hipertensin sistlica aislada en personas mayores
La forma ms frecuente de hipertensin despus de los 55 aos es la HSA (PA sistlica > 140 mm Hg y PA diastlica < 90 mm Hg) (
Franklin, 2006 ). En los pases industrializados, la presin sistlica aumenta gradualmente con la edad, mientras que la presin diastlica
aumenta hasta los 55 aos y despus disminuye progresivamente ( Burt y cols., 1995 ). El ensanchamiento resultante de la presin
diferencial o presin de pulso refleja el endurecimiento de la aorta central, la reduccin de su dimetro y un retorno ms rpido de las
ondas de pulso reflejadas desde la periferia, lo que aumenta la presin artica sistlica ( Agabiti-Rosei y cols., 2007 ; Mitchell y cols.,
2008a ). La acumulacin de colgeno (que es poco distensible) incrementa, negativamente, su proporcin respecto a la elastina en la
pared artica.
La HSA puede representar una aceleracin de este proceso de endurecimiento propio de la edad ( Mitchell y cols., 2007 ), aunque la PA
sistlica y la presin diferencial no aumentan con la edad en ausencia de una vida urbana (p. ej., en las monjas de clausura) ( Timio y
cols., 1999 ). La HSA es ms frecuente en las mujeres y es un factor de riesgo importante de insuficiencia cardaca diastlica, que
tambin es ms frecuente en las mujeres ( Franklin, 2006 ). La mayora de los casos de HSA surge de novo despus de los 60 aos y no
es consecuencia de la hipertensin diastlica en la mediana edad debida a estar quemado ( Franklin y cols., 2005 ). Comparado con los
adultos jvenes o maduros que tienen una PA ptima, los que tienen una PA en el intervalo de la prehipertensin tienen ms
probabilidades de desarrollar HSA despus de los 60 aos ( Franklin y cols., 2005 ).
Tal variedad de patrones hemodinmicos de la hipertensin es consecuencia de la interaccin, en varios grados, de una gran cantidad de
mecanismos neurohormonales, renales y vasculares.
Volver al principio
MECANISMOS NERVIOSOS
La excesiva actividad del sistema nervioso simptico participa de forma importante en la hipertensin en varios modelos de animales
utilizados frecuentemente ( Guyenet, 2006 ). Los trabajos pioneros de Julius y cols. (1991) y de otros autores indican que la hipertensin
se inicia con frecuencia por el incremento de mecanismo adrenrgico del gasto cardaco (una circulacin hiperdinmica), aunque
mantenida ulteriormente por la vasoconstriccin, el remodelado vascular y la autorregulacin, que aumentan la vasoconstriccin en
presencia de un gasto cardaco inadecuadamente normal.
Hasta hace poco ha disminuido el inters por los mecanismos nerviosos simpticos de la hipertensin arterial en los humanos. Una razn
es que, en comparacin con el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), la actividad del sistema simptico es ms difcil de
medir. Adems, los simpaticolticos centrales y los bloqueantes adrenrgicos poseen, comparados con los bloqueantes del SRAA, un
perfil de efectos secundarios menos favorable debido a sus mltiples lugares de accin dentro del SNC. Los y -bloqueantes no se han
comportado tan bien como otras clases de frmacos antihipertensivos en estudios de desenlaces cardiovasculares recientes y muchos
autores ya no consideran su uso en el tratamiento de primera lnea de la hipertensin no complicada (cap. 7).
A nivel celular y molecular, la noradrenalina (NA) es tan potente como la angiotensina II (Ang II) a la hora de provocar hipertrofia del
msculo liso vascular y del msculo cardaco ( Victor y Shafiq, 2008 ), mientras que la activacin simptica estimula la liberacin de
renina y la retencin renal de sodio, contribuyendo todo ello a la hipertensin en muchos modelos animales ( Guyenet, 2006 ). El
mantenimiento de la activacin simptica interviene en varias formas de hipertensin, pero nos queda mucho por saber sobre los
mecanismos que rigen esta actividad y su contribucin al desarrollo y progresin de la hipertensin. Un mejor conocimiento de los
mecanismos nerviosos simpticos de la hipertensin en humanos podra identificar dianas teraputicas ms especficas.
ltimamente, se ha avanzado mucho en varias reas, como: a) la hipertensin primaria, b) la hipertensin renal parenquimatosa y c) la
hipertensin relacionada con la obesidad. Cada vez se dispone de ms datos que indican que los estados hipertensos se asocian al exceso
de actividad simptica, con diferencias en los mecanismos y patrones de la activacin simptica y en las respuestas simpticas a las
contramedidas. Adems, la aparicin de procedimientos invasivos para reducir la actividad nerviosa simptica (ANS) y la PA en
pacientes con hipertensin resistente ha reavivado el inters por los mecanismos nerviosos, incluso antes de su autorizacin por parte de
la FDA. Estos procedimientos invasivos consisten en marcapasos implantables en el seno carotdeo ( Mohaupt y cols., 2007 ) y ablacin
por radiofrecuencia mediante catter de los nervios simpticos renales ( Krum y cols., 2009 ).
La hipertensin parenquimatosa renal se estudiar en el captulo 9 . La hipertensin relacionada con la obesidad se ha convertido en un
tema importante que merece un comentario aparte en este captulo. Pero, primero, revisaremos el control nervioso de la PA.
Sistema nervioso simptico
Como se muestra en la figura 3-2 , en el control nervioso de la PA participan muchos mecanismos centrales y reflejos.
Barorreceptores
Los principales reflejos inhibidores surgen en: a) los barorreceptores arteriales de alta presin del seno carotdeo y del arco artico y b)
los barorreceptores cardiopulmonares de baja presin en el corazn y las grandes venas. La activacin de estos barorreceptores, por el
aumento de la PA o por el aumento de la presin de llenado del corazn, respectivamente, enva seales inhibidoras al SNC a travs del
ncleo del tracto solitario (NTS) y provoca incrementos reflejos de la actividad parasimptica eferente y reducciones de la actividad
simptica eferente, lo que provoca bradicardia y vasodilatacin perifrica, mecanismos que amortiguan el incremento de la PA (
Guyenet, 2006 ).
En la hipertensin primaria, los barorreceptores se reajustan para defender un nivel ms alto de PA ( Guyenet, 2006 ). Los marcapasos
implantados quirrgicamente en los barorreceptores carotdeos producen reducciones mantenidas de la PA en modelos de hipertensin
en perros ( Lohmeier y cols., 2007 ) y, posiblemente, tambin en pacientes con hipertensin resistente al tratamiento mdico ( Mohaupt y
cols., 2007 ). El fallo completo de los barorreflejos es una causa poco frecuente de hipertensin lbil y se ve con mayor frecuencia en
supervivientes a un cncer de garganta como complicacin tarda de la radioterapia, que provoca la destruccin gradual de la inervacin
de los barorreceptores ( Heusser y cols., 2005 ). Por el contrario, la disfuncin parcial de los barorreceptores es muy frecuente en los
ancianos hipertensos y se presenta, de forma caracterstica, con una combinacin de hipotensin ortosttica y posprandial e hipertensin
en decbito supino ( Vloet y cols., 2005 ).
Reflejos nerviosos excitadores
Los principales reflejos excitadores surgen de los quimiorreceptores del cuerpo carotdeo, de los riones y del msculo esqueltico. La
activacin de los quimiorreceptores del cuerpo carotdeo por la hipoxia provoca la activacin simptica refleja. La activacin reiterada de
este quimiorreflejo excitador participa en la patogenia de la hipertensin de la apnea del sueo. Los riones reciben una inervacin
abundante de las ramas aferentes sensitivas que se proyectan centralmente hasta el NTS y que pueden provocar la excitacin simptica
refleja. La activacin de los aferentes excitadores renales por parte de los metabolitos de la isquemia (como la adenosina) participa en la
patogenia de la hipertensin vasculorrenal y su activacin por metabolitos de isquemia o uremia (como la urea) participa en la patogenia
de la hipertensin de la nefropata crnica. Los msculos esquelticos tambin reciben inervacin sensitiva aferente que informa al
cerebro de los cambios mecnicos y qumicos que se producen localmente durante la contraccin muscular. Durante el ejercicio, los
aferentes musculares provocan incrementos reflejos de la PA y del gasto cardaco, con el aumento consecuente de la perfusin
muscular. Este mecanismo reflejo puede aumentar en la hipertensin y provocar un aumento exagerado de la PA durante el ejercicio (
Leal y cols., 2008 ).
Figura 3-2. Mecanismos centrales y reflejos que participan en el control nervioso de la presin arterial. Las flechas de puntos indican las
influencias nerviosas inhibidoras y las flechas continuas indican las influencias excitadoras sobre los eferentes simpticos. Ach,
acetilcolina; ADR, adrenalina; Ang II, angiotensina II; NA, noradrenalina; NTS, ncleo del tracto solitario. (Modificado de Victor RG,
Shafiq M. Sympathetic neural mechanisms of human hypertension. Curr Hipertens Rep 2008;10:241-247.)
Eferencias simpticas centrales
Las aferencias sinpticas excitadoras e inhibidoras procedentes del NTS se proyectan centralmente hacia las neuronas del bulbo
ventrolateral rostral (BVLR), el lugar de origen de las eferencias simpticas procedentes del tronco del encfalo ( Guyenet, 2006 ).
Desde aqu, las fibras simpticas preganglionares establecen sus sinapsis en la mdula suprarrenal (para liberar adrenalina) y en los
ganglios de la cadena simptica paravertebral. Las fibras posganglionares, que liberan NA, inervan el corazn, los vasos sanguneos y el
rin.
Receptores adrenrgicos
Las catecolaminas inducen sus efectos a travs de receptores y -adrenrgicos acoplados a la protena G. Los receptores
adrenrgicos 1 son ms abundantes en los vasos de resistencia y participan en la mayor parte de la vasoconstriccin debida a la NA
liberada en las terminaciones nerviosas. Hay tres subtipos de receptores adrenrgicos 2 cuya ubicacin y funcin varan ( Knaus y
cols., 2007 ). Los estudios efectuados en ratones modificados mediante ingeniera gentica indican que los receptores 2A estn situados
en el BVLR y suprimen tnicamente las eferencias simpticas. Median el efecto hipotensor de la clonidina y los simpaticolticos centrales
relacionados. Los subtipos 2A y 2C se localizan en los terminales nerviosos simpticos y provocan la inhibicin por retroalimentacin de
la liberacin de NA, mientras que los subtipos 2B se localizan en los vasos de resistencia pero, a diferencia de los receptores 1 , no
forman parte de la unin neuroefectora, sino que intervienen en la vasoconstriccin producida por las catecolaminas circulantes. Su
respuesta tambin explica la hipertensin paradjica observada con el tratamiento con clonidina en pacientes con fracaso autnomo, ya
que este frmaco estimula los tres subtipos de receptores 2 -adrenrgicos.
La estimulacin -adrenrgica del corazn aumenta la contractilidad ventricular y la frecuencia cardaca, aumentando el gasto cardaco
en consecuencia. La estimulacin -adrenrgica de la vasculatura perifrica provoca vasoconstriccin y, con el tiempo, favorece el
remodelado y la hipertrofia vascular ( Bleeke y cols., 2004 ).
Se cree que los nervios simpticos renales participan en la patogenia de la hipertensin ( DiBona, 2005 ) al provocar vasoconstriccin (e
hipertrofia) renal a travs de los receptores 1 , estimular la liberacin de renina a travs de los receptores 1 y aumentar la reabsorcin
renal de sodio y agua a travs de los receptores 1 ( fig. 3-3 ).
Figura 3-3. Efectos del aumento de la actividad nerviosa simptica renal en los tres neuroefectores renales: las clulas granulares
yuxtaglomerulares (CYG) aumentan la velocidad de secrecin de renina (VSR) al estimular los adrenorreceptores (AR) 1 , las clulas
epiteliales del tbulo renal (T), que aumentan la reabsorcin tubular renal de sodio y disminuyen su excrecin en orina (VNa O) al
estimular los AR 1B, y la vasculatura renal (V), al disminuir el flujo sanguneo renal (FSR) al estimular los AR 1A. (De DiBona SE.
Physiology in perspective: The wisdom of the body. Neural control of the kidney. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2005:
289:R633-R641, con autorizacin.)
Influencias corticales
Las influencias corticales son particularmente evidentes en el descenso nocturno normal de la PA, el ascenso matutino de la PA, durante
el estrs fsico y emocional (especialmente, en los trastornos de angustia) y en caso de reaccin de bata blanca (v. cap. 2).
Regulacin simptica de la presin arterial a largo plazo
Como ya hemos comentado, el sistema nervioso simptico regula los cambios de la PA a corto plazo por mecanismos de sobra
conocidos, como las respuestas presoras transitorias durante el estrs fsico y emocional. Adems, la activacin mantenida de los nervios
simpticos renales puede contribuir a la regulacin a largo plazo de la PA al favorecer la retencin de sodio ( DiBona, 2005 ). Adems,
las acciones de la NA en los receptores adrenrgicos 1 constituyen un estmulo trfico para la hipertrofia del msculo cardaco liso y
vascular ( Bleeke y cols., 2004 ). En los pacientes con hipertensin e hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la ANS est aumentada y
predispone a la hipertrofia y la muerte sbita cardaca ( Burns y cols., 2007 ; Schlaich y cols., 2003 ).
La sobreactividad simptica mantenida se ha demostrado no slo en la hipertensin primaria inicial, sino tambin en otras formas de
hipertensin establecida, como la hipertensin asociada a la obesidad, la apnea del sueo, las primeras etapas de la diabetes mellitus tipo
2 y la prediabetes, la nefropata crnica, la insuficiencia cardaca y el tratamiento inmunosupresor con inhibidores de la calcineurina,
como la ciclosporina A ( Victor y Shafiq, 2008 ). En estas condiciones, las eferencias simpticas centrales pueden depender de la
desactivacin de las aferencias neurales inhibidoras (como las procedentes de los barorreceptores), la activacin de otras aferencias
neurales excitadoras (como las procedentes de los quimiorreceptores del cuerpo carotdeo o los aferentes renales), y tambin de la Ang
II circulante, que activa las neuronas excitadoras del tronco del encfalo que carecen de barrera hematoenceflica ( fig. 3-2 ). Por otro
lado, la ANS parece estar suprimida en el aldosteronismo primario y en el feocromocitoma ( Grassi y cols., 2008a ).
Partiendo de toda esta informacin, revisaremos a continuacin los datos que apoyan el componente neurgeno de la hipertensin
primaria.
Sobreactividad simptica en la hipertensin primaria
En las etapas iniciales, la hipertensin primaria se asocia sistemticamente al incremento de la frecuencia cardaca y del gasto cardaco,
NA en plasma y orina, excedente regional de NA, descenso de la recaptacin de NA, descargas de los nervios simpticos
posganglionares perifricos y tono vasoconstrictor mediado por los receptores -adrenrgicos en la circulacin perifrica ( Grassi y cols.,
2008a ; Guyenet, 2006 ; Schlaich y cols., 2004 ; Victor y Shafiq, 2008 ).
Esos efectos son difciles de demostrar, en parte porque la actividad simptica es difcil de medir, especialmente en el entorno clnico.
Las concentraciones plasmticas de NA son una medicin insensible. Aunque es fcil de realizar y es una medicin no invasiva, el
anlisis de frecuencias de la variabilidad de la frecuencia cardaca por s solo no es una medicin vlida de la actividad simptica ( Taylor
y Studinger, 2006 ). Las dos tcnicas ms modernas para cuantificar la actividad simptica en el ser humano son las mediciones con
marcadores radiactivos del excedente regional de NA y la microneurografa (mediciones de la ANS con microelectrodos) ( Schlaich y
cols., 2004 ; Wallin y Charkoudian, 2007 ). La primera es invasiva y requiere canulacin arterial, la segunda es mnimamente invasiva,
pero requiere formacin especializada.
Excedente regional de noradrenalina
En un trabajo importante de Esler, Lambert y cols. se demuestra que la hipertensin primaria en estadio I se caracteriza por la activacin
simptica dirigida hacia la vasculatura renal, cardaca y muscular esqueltica ( Esler y cols., 2006 ; Schlaich y cols., 2004 ).
Mediciones directas de la actividadnerviosa simptica
Como puede verse en la figura 3-4 , la microneurografa proporciona mediciones directas de la ANS posganglionar, el estmulo nervioso
proximal a la liberacin de NA ( Guyenet, 2006 ). Se trata de una herramienta de investigacin clnica poderosa ( Wallin y Charkoudian,
2007 ), pero tcnicamente demasiado exigente para el estudio diagnstico habitual.
La actividad nerviosa simptica muscular (ANS muscular o ANSM) se refiere a las rfagas espontneas de descargas simpticas
posganglionares dirigidas a la vasculatura del msculo esqueltico. La actividad est estrechamente regulada por los barorreceptores del
seno carotdeo y del arco artico, acompaada por cambios paralelos del tono vasomotor regional y se elimina mediante bloqueo
ganglionar ( Wallin y Charkoudian, 2007 ). Se trata de impulsos vasoconstrictores que liberan NA. Los valores basales de ANSM
constituyen una medicin vlida de la actividad simptica en reposo, al menos hacia uno de los lechos vasculares principales que
contribuyen a la resistencia perifrica total y a la PA.
En la figura 3-4 tambin se puede ver el ejemplo de uno de los muchos estudios que muestran valores ms altos de la ANSM en sujetos
hipertensos frente a los normotensos, aunque con una superposicin entre los grupos ( Guyenet, 2006 ). En un estudio reciente de Grassi
y cols. (2007) se elimin la mayor parte de la superposicin cuando se defini el grupo de control de sujetos normotensos con ms
cuidado, mediante la monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 h. Cuando se eliminaron los sujetos con hipertensin de
bata blanca (slo en el consultorio) y con hipertensin latente (PA elevada slo fuera de la consulta del mdico) del grupo de control de
normotensos se obtuvieron valores medios de la ANSM un 70 % mayor en el grupo de hipertensos persistentes comparados con los
normotensos. Cuando se midi la ANSM en circunstancias experimentales, fue mayor de lo normal en sujetos con hipertensin de bata
blanca o latente.
Figura 3-4. Mediciones microneurogrficas de la actividad nerviosa simptica muscular (ANSM) en sujetos normotensos e hipertensos.
A) diagrama esquemtico que muestra el lugar de insercin del microelectrodo de registro en un haz nervioso simptico perifrico que
inerva los vasos sanguneos del msculo esqueltico humano. B) registros multiunitarios de la ANSM y la presin arterial (PA) en dos
personas como ejemplo (parte superior) y sus datos resumen (parte inferior), que muestran valores medios de descargas nerviosas ms
altos en los sujetos hipertensos (HT) que en los normotensos (NT). (Imagen A modificada de Guyenet PG. The sympathetic control of
blood pressure. Nat Rev Neurosci 2006;7:335-346, con autorizacin; Imagen B adaptada de Schlaich MP, Lambert E, Kaye DM y cols.
Sympathetic augmentation in hypertension: Role of nerve firing, norepinephrine reuptake, and angiotensin neuromodulation.
Hypertension 2004;43:169-175, con autorizacin.)
Posibles mecanismos
Hay varios mecanismos implicados en el control del sistema nervioso simptico en la hipertensin.
Estrs emocional y fsico
La activacin simpaticoadrenal aumenta la PA y la frecuencia cardaca transitoriamente durante los episodios de estrs fsico y
emocional, pero queda una duda: puede causar hipertensin crnica?
Para Guyton, el sistema nervioso era slo un controlador a corto plazo que ajustaba los cambios de la PA latido a latido y minuto a
minuto, pero con una participacin trivial en la hipertensin crnica ( Guyton, 1991 ). Por el contrario, el fisilogo sueco Bjorn Folkow
propuso que los picos adrenrgicos repetidos de la PA podran, finalmente, daar los vasos sanguneos produciendo hipertensin
mantenida ( Folkow, 2004 ).
A pesar de la gran cantidad de literatura cientfica publicada, an no hay pruebas concluyentes de la hiptesis de Folkow ( Carroll y cols.,
2001 ; Flaa y cols., 2008 ; Matthews y cols., 2004 ). El estrs psicolgico es difcil de cuantificar y los factores estresantes
semicuantitativos utilizados habitualmente en el laboratorio son estmulos simpticos dbiles que no reflejan el estrs de la vida real. El
aumento agudo de la PA durante la prueba presora con fro (manos en agua con hielo) es un ndice indirecto del aumento de la ANSM y
de la reactividad vascular -adrenrgica ( Carroll y cols. 2001 ; Chen y cols., 2008a ; Flaa y cols., 2008 ; Victor y cols., 1987 ).
El patrn de la respuesta hemodinmica a otros tipos de estrs ms realistas en el entorno del laboratorio puede predecir el valor de la
PA en la vida real medido con monitorizacin ambulatoria. Por ejemplo, en un estudio de 150 adultos jvenes normotensos y
prehipertensos se detect una respuesta de aumento del gasto cardaco ante una tarea frustrante de seguimiento en el espejo, que
predeca la elevacin diurna y nocturna de la PA, pero slo en sujetos que tambin mostraban indicios de problemas en su capacidad
vasodilatadora perifrica ( Ottaviani y cols., 2006 ). Estos ltimos pueden asociarse a marcadores de la inflamacin vascular y a una
recuperacin ms lenta de las respuestas presoras inducidas por el estrs ( Ottaviani y cols., 2007 ; Steptoe y Marmot, 2005 ).
En el estudio de Grassi y cols. (2007) mencionado anteriormente, la elevacin de la ANSM en pacientes con hipertensin primaria
demostrada fue indistinguible de la observada en pacientes con hipertensin latente o con hipertensin de bata blanca, reflejando,
presumiblemente, una reactividad adrenrgica exagerada de la PA ante situaciones de la vida cotidiana o del entorno mdico,
respectivamente. El estrs laboral puede causar hipertensin ( Pickering, 2006 ; Uno y Kario, 2006 ). Entre las etnias minoritarias, el
racismo percibido se puede asociar a una PA nocturna ms alta ( Brondolo y cols., 2008 ). La NA excedente aumenta en el cerebro de
pacientes con hipertensin primaria y en los que presentan trastornos de angustia ( Esler y cols., 2008a ).
Reajuste de barorreceptores
Aunque los barorreceptores se reajustan para defenderse de una PA ms alta, su respuesta no explica la sobreactividad simptica en la
hipertensin en humanos ( Schlaich y cols., 2004 ). El control barorreflejo de la frecuencia cardaca se encuentra alterado incluso en la
hipertensin leve, pero el control barorreflejo de la ANS, la resistencia vascular y la PA estn bien conservados ( Guo y cols., 1983 ).
Incluso el fracaso de los barorreflejos despus de la reseccin de un tumor bilateral del cuerpo carotdeo no provoca hipertensin
mantenida ( Timmers y cols., 2004 ).
Efectos centrales de la angiotensina II
En modelos de roedores, la Ang II puede entrar en el tronco del encfalo a travs de grupos neuronales especficos que carecen de
barrera hematoenceflica, en los rganos circumventriculares, y aumentar la produccin simptica central a travs de un mecanismo
de receptores de AT1 ( Guyenet, 2006 ). En ratas espontneamente hipertensas, un modelo habitual de hipertensin programada
genticamente, la inhibicin cerebral del SRAA en la madre gestante elimina la hipertensin en sus descendientes ( Wu y Berecek, 1993
). Si el bloqueante del SRAA se administra por va sistmica a las cras despus del parto, la hipertensin se retrasa y atena, aunque no
se elimina totalmente. No obstante, los bloqueantes orales del SRAA no reducen la ANSM en adultos con hipertensin primaria no
complicada ( Esler y cols., 2006 ).
Compresin del tronco del encfalo
Jannetta y cols., neurocirujanos de la Universidad de Pittsburgh, mantienen que la compresin pulstil del BVLR izquierdo por un asa de
la arteria cerebelosa posteroinferior puede provocar hipertensin neurgena ( Levy y cols., 2001 ). Despus de desarrollar un modelo
animal, han realizado una ciruga de descompresin microvascular en cientos de pacientes hipertensos, aunque no se puede confirmar la
hiptesis porque se trata de observaciones no controladas en pequeas muestras y con perodos de seguimiento cortos ( Tan y Chan,
2007 ).
En un estudio reciente de un grupo independiente alemn se sigui secuencialmente a 14 pacientes con hipertensin primaria durante 24
meses despus de la ciruga, utilizando MAPA y microneurografa ( Frank y cols., 2009 ) de forma repetida. La descompresin
neurovascular slo proporcion un alivio temporal de la hipertensin, ya que la PA y la ANSM se redujeron durante los primeros 6 meses
despus de la ciruga, pero volvieron lentamente a los valores preoperatorios. Es necesario efectuar mayores estudios a largo plazo. La
hipertensin puede ser la causa y no el resultado de la tortuosidad vascular.
Cundo causa hipertensin el aumento de la ANSM?
El aumento de la ANSM no causa hipertensin cuando se acompaa del descenso compensador del gasto cardaco y de la sensibilidad
del receptor -adrenrgico a la NA ( Joyner y cols., 2008 ). Presumiblemente, la sobreactividad simptica provoca hipertensin slo
cuando fracasan estas compensaciones.
El aumento de la ANSM puede producir hipertensin slo cuando va acompaado por uno o ms de los siguientes mecanismos
adicionales:
Gasto cardaco inadecuadamente normal ( Charkoudian y cols., 2005 ). Puede tener menos importancia en las mujeres que en
los varones ( Hart y cols., 2009 ).
Aumento de la sensibilidad del receptor -adrenrgico a la NA ( Charkoudian y cols., 2005 ).
Deterioro de la recaptacin de NA por parte de las terminaciones nerviosas simpticas ( Ester y cols., 2008b ).
Liberacin simultnea de adrenalina de las terminaciones nerviosas simpticas ( Berecek y Brody, 1982 ; Floras y cols., 1988 ;
Rumantir y cols., 2000 ).
Procedimientos invasivos para reducir la ANS y la PA en pacientes con hipertensin resistente grave
Existen dos mtodos invasivos para reducir la ANS que se encuentran en las primeras etapas de su evaluacin clnica para el manejo de
la hipertensin grave resistente al tratamiento mdico:
Implantacin de un marcapasos en el seno carotdeo, que ha sido objeto de estudios preclnicos ( Lohmeier y cols., 2007 ) y de un
informe de un caso clnico ( Mohaupt, 2007 ), y
Ablacin por radiofrecuencia mediante catter de los nervios renales, que ha sido objeto de un estudio clnico no controlado en
fase 1 ( Krum, 2009 ).
La reduccin observada de la PA, si se confirma y se clasifica en funcin de la reduccin de la ANS y la NA, reforzar la hiptesis de la
existencia de un componente neurgeno importante, al menos en los casos ms graves de hipertensin primaria.
Resumen
A pesar de la abundante documentacin de la sobreactividad simptica en la hipertensin primaria no complicada, an no podemos
cuantificar esta contribucin neurgena. La mayor parte de la investigacin clnica es de tipo correlacional y transversal, se basa en los
registros intraneurales de la ANS en el lecho del msculo esqueltico, y no siempre refleja la ANS renal que, presumiblemente, est ms
implicada en la patogenia de la hipertensin arterial. Haciendo esta salvedad, pasamos a repasar los mecanismos renales.
Volver al principio
MECANISMOS RENALES
Los riones se consideran a la vez vctimas y culpables de la hipertensin. La hipertensin parenquimatosa renal se comentar en el
captulo 9 y la hipertensin vasculorrenal, en el captulo 10 .
A mediados del siglo xix, Richard Bright vincul la cardiopata hipertensiva con riones pequeos encogidos. En la dcada de 1930, el
trabajo fundamental de Harry Goldblatt demostr que los riones pueden causar hipertensin. A partir de los trabajos de Guyton y sus
ayudantes en la dcada de 1960, son muchos los autores que opinan que la disfuncin renal es un requisito imprescindible para la
hipertensin.
Segn esta teora, el defecto fundamental de todas las hipertensiones es la incapacidad del rin para excretar el exceso de la carga de
sodio impuesto por una dieta rica en sal ( He y MacGregor, 2007 ).
Exceso de sodio en la dieta como causa principal de la hipertensin
La base de la participacin del exceso de sodio en la dieta se acepta en general, si bien es insuficiente en la mayora de los casos como
nica causa de la hipertensin arterial. La teora es la siguiente: como nuestros ancestros prehistricos consuman menos de 0,5 g de
NaCl (< 10 mmol de sodio) al da, nuestros riones desarrollaron un mecanismo de transporte eficiente para retener el sodio filtrado, que
es beneficioso para la supervivencia durante la privacin de sal y agua, pero que contribuye a la aparicin de hipertensin cuando la sal
es abundante en la dieta ( He y MacGregor, 2007 ). Slo en los ltimos 100 aos, un perodo muy corto en la evolucin de la humanidad,
el consumo diario de NaCl en los pases industrializados ha aumentado en varios rdenes de magnitud hasta 10 o 12 g al da, que
sobrepasan la capacidad del rin humano para mantener el balance de sodio ( He y MacGregor, 2007 ; Johnson y cols., 2008 ). El
exceso residual del sodio corporal total, el principal catin extracelular, expande el volumen plasmtico, aumenta el gasto cardaco y
activa las respuestas autorreguladoras que incrementan la resistencia vascular sistmica. El in sodio tambin aumenta la contraccin del
msculo liso provocada por varias sustancias vasoconstrictoras endgenas.

La mayor parte del exceso de sodio de nuestras dietas no procede del salero, sino de la forma moderna de preparacin de los alimentos,
que aade sodio y elimina potasio. En la tabla 3-1 se muestra que nuestros antepasados herbvoros probablemente consuman menos de
10 mmol de sodio al da, mientras que nuestros antepasados carnvoros podran haber consumido hasta 30 mmol al da ( Eaton y cols.,
1996 ). La fisiologa humana evolucion en un ambiente pobre en sodio y rico en potasio, y parece que estamos mal preparados para
hacer frente a la exposicin actual a mucho sodio y poco potasio ( Adrogue y Madias, 2007 ). Nuestra preferencia actual por el consumo
de sal probablemente sea un gusto adquirido, que se podra desarrollar al principio de la infancia ( Zinner y cols., 2002 ).
Los datos que vinculan la ingestin de sal en la dieta con la hipertensin son abrumadores y proceden de varias lneas de investigacin:
Estudios epidemiolgicos
En los pases subdesarrollados, las personas que ingieren poco sodio tienen poca o ninguna incidencia de hipertensin y su PA no
aumenta con la edad, al contrario de lo que sucede en los pases industrializados y en vas de desarrollo ( Denton y cols., 1995 ;
Page y cols., 1981 ). Por ejemplo, los indios Yanomami del norte de Brasil, que slo excretan alrededor de 1 mmol de sodio al da,
tienen una PA promedio de 107/67 mm Hg en el caso de los varones y de 98/62 mm Hg en el caso de las mujeres de 40 a 49 aos
de edad ( Oliver y cols., 1975 ).
Nutriente
Dieta al final del paleoltico (suponiendo el 35 % de

carne)
Dieta estadounidense
actual
Energa total de la dieta (%)
Protenas
30
12
Hidratos de carbono
45-50
46
Grasas
20-25
42
1,41
0,44
Fibra (g/da)
86
10-20
Sodio (mg)
604
3 400
6 970
2 400
12:1
0,7:1
1 520
740
Proporcin de grasas
poliinsaturadas:saturadas
Potasio (mg)
Cociente potasio:sodio
Calcio (mg)
Datos de Eaton SB, Eaton SB III, Konner MJ, Shostak M. An evolutionary perspective enhances understanding of human
nutritional requirements. J Nutr 1996;126:1732-1740.
La ausencia de hipertensin puede atribuirse a otras diferencias en el estilo de vida, pero las comparaciones realizadas en grupos
con condiciones de vida similares relacionan la PA ms directamente con el grado de consumo de sal en la dieta ( Page y cols.,
1981 ). En los pases en desarrollo, la incorporacin al modo de vida urbano, que incluye el aumento del consumo de sal, produce
hipertensin ( Lawes y cols., 2008 ). Y aunque no se adopte un estilo de vida urbano, la hipertensin tiende a presentarse en las
tribus subdesarrolladas que consumen una dieta rica en sal ( Page y cols., 1981 ).
Figura 3-5. Representacin de la diferencia en la presin arterial sistlica durante 30 aos (edad 55 menos edad 25) en relacin
con la mediana de la excrecin urinaria de sodio en 52 poblaciones. (Modificado de Stamler J, Elliott P, Dyer AR y cols.
Commentary: sodium and blood pressure in the Intersalt study and other studies. BMJ 1996;312:1285-1287.)
En la mayora de los grandes estudios poblacionales se ha observado una correlacin significativa entre el consumo de sal y el
desarrollo de hipertensin ( Chien y cols., 2008 ; Khaw y cols., 2004 ; Zhou y cols., 2003 ), aunque no en todos ( Smith y cols.,
1988 ). Los datos ms robustos proceden del estudio Intersalt, en el que se midieron los electrlitos en orina de 24 h y la PA en 10
079 varones y mujeres de 20 a 59 aos de edad en 52 centros distribuidos por todo el mundo ( Intersalt Cooperative Research
Group, 1988 ; Elliott y cols., 1996 ). En todos los centros hubo una correlacin positiva entre la excrecin de sodio y la PA tanto
sistlica como diastlica, pero una asociacin an ms significativa entre la excrecin de sodio y las variaciones de la PA con la
edad ( fig. 3-5 ). Se encontraron pocas poblaciones cuyo consumo de sodio fuera del orden de 50 a 100 mmol por da (3 g de
NaCl), dentro del umbral en que se sita el efecto del sodio sobre la PA ( fig. 3-6 ).
Estudios de migracin
La migracin de las personas de entornos rurales con consumo bajo de sal a un entorno urbano con consumo elevado se acompaa de
aumento de la PA ( He y cols., 1991 ; Poulter y cols., 1990 ).
Intervenciones en la alimentacina nivel poblacional
Es muy difcil reducir la ingestin de sal a nivel poblacional aplicando nicamente un asesoramiento diettico. Sin embargo, cuando esta
medida ha tenido xito, se ha reducido la PA a nivel poblacional ( Forte y cols., 1989 ; Takahashi y cols., 2006 ).
Figura 3-6. Probable asociacin entre el aporte habitual de sodio en la dieta y la prevalencia de hipertensin en grandes poblaciones.
(Modificado de Kaplan NM. Dietary salt intake and blood pressure. JAMA 1984;251:1429-1430. Copyright 1984, American Medical
Association.)
En un estudio aleatorizado sobre educacin diettica personalizada que compar 224 voluntarios sanos de una comunidad rural del
norte de Japn con 224 voluntarios de una comunidad control, el descenso de la excrecin de NaCl en orina de slo 2 g al da en el
grupo de intervencin se acompa del descenso de 3 mm Hg de la PA sistlica ( Takahashi y cols., 2006 ).
Durante los ltimos 30 aos se ha llevado a cabo en Finlandia una campaa nacional exhaustiva para reducir la ingestin de sal en
un tercio, despus de la cual se ha conseguido reducir la PA sistlica y diastlica media poblacional en 10 mm Hg, junto a un
descenso del 75 %-80 % de la mortalidad por cardiopata coronaria ( Karppanen y Mervaala, 2006 ). Canad est siguiendo sus
pasos ( Campbell y Spence, 2008 ). Para conseguir efectos mayores se requiere una regulacin social y gubernamental de la
industria alimentaria, ya que el 75 %-80 % de la sal de la dieta procede de la preparacin de los alimentos.
Estudios sobre alimentacin
Cuando se restringe la ingestin de sodio en los sujetos hipertensos, se reduce su PA. Pueden producirse descensos espectaculares de la
PA despus de una restriccin estricta de sodio ( Kempner, 1948 ), mientras que una restriccin menos estricta hasta un nivel de 100
mEq al da (5-6 g de NaCl) reduce la PA ms modestamente, en 5/3 mm Hg como media ( He y MacGregor, 2007 ), como se describir
en el captulo 6 .
Cuando los sujetos prehipertensos restringen moderadamente su ingestin de sodio, se reduce su progresin a hipertensin
avanzada ( Stamler y cols., 1989 ; Whelton y cols., 1998 ).
Aunque los estudios de intervencin a largo plazo que se inician con lactantes y nios para confirmar que la restriccin de sodio
puede prevenir la hipertensin en los seres humanos o que el exceso de sodio puede producirla no son fciles, un metaanlisis
reciente mostr que dicha reduccin tiene efectos beneficiosos a corto plazo ( He y MacGregor, 2006 ). En diez estudios en los
que se incluy un total de 966 nios y adolescentes, la PA se redujo un promedio de 1,1/1,2 mm Hg despus de reducir la ingestin
de sal en un 42 % durante una media de 4 semanas. En tres estudios en los que se incluyeron 551 lactantes, la PA sistlica
descendi 2,5 mm Hg despus de reducir la ingestin de sal en un 54 % durante una media de 8 semanas.
Estudios en primates no humanos
Como se puede ver en la figura 3-7 , los datos ms llamativos sobre la hipertensin inducida por la sal proceden de un estudio efectuado
en chimpancs en libertad, la mitad de los cuales recibi cantidades progresivamente crecientes de sodio en su comida, mientras que la
otra mitad continuaba con su dieta normal baja en sodio ( Denton y cols., 1995 ). Durante las 89 semanas en que los animales recibieron
sodio extra, la PA se elev un promedio de 33/10 mm Hg, volviendo a los valores basales despus de 20 semanas sin sodio aadido. En
concordancia con la variable sensibilidad al sodio, la PA slo se elev en 7 de 10 chimpancs a los que se aadi sodio. Un aspecto
importante es que la ingesta de sal de los chimpancs vari de 0,5 g al da (equivalente a la de nuestros predecesores) hasta 10-15 g al
da (equivalente a nuestra dieta moderna rica en sal).
Estudios de gentica humana
La alteracin de la excrecin renal de sodio es la va final comn que media prcticamente en todas las causas monognicas poco
frecuentes de la hipertensin en humanos ( Lifton y cols., 2001 ), como comentaremos ms adelante en esta seccin.
La sal como causa de lesin orgnica, adems de la presin arterial
En la mayora de los estudios clnicos, aunque no en todos ( Geleijnse y cols., 2007 ), se demostr que una dieta rica en sal, adems de
aumentar la PA, es un factor de riesgo independiente de lesin orgnica que provoca episodios cardiovasculares mortales y no mortales,
incluido el ictus ( Perry y Beevers, 1992 ), la rigidez artica ( du Cailar y cols., 2004 ), la hipertrofia cardaca y la disfuncin diastlica (
Frohlich, 2008 ; Pimenta y Calhoun, 2007 ) y la insuficiencia renal ( Pimenta y Calhoun, 2007 ). Como si estas lesiones no fueran
suficientes, una dieta rica en sal tambin aumenta el riesgo de cncer gstrico mortal ( Joossens y cols., 1996 ) y cataratas ( Cumming y
cols., 2000 ).
Figura 3-7. Se estudi un grupo de 22 chimpancs mantenidos en pequeos grupos sociales estables durante un tiempo prolongado y
alimentados con dieta de frutas y verduras con la adicin de una frmula de lactante. Los 12 animales de control (crculos blancos,
lnea de puntos) no experimentaron modificaciones de las condiciones durante 2,4 aos ni variaciones significativas de la presin arterial
(PA) sistlica, diastlica o media (media error estndar de la media). En los 10 animales experimentales (crculos negros, lnea
continua) se aadieron a la frmula de lactante 5 g de NaCl al da durante 19 semanas, 10 g al da durante 3 semanas y 15 g al da
durante 67 semanas. A continuacin hubo un perodo de 20 semanas sin adicin de sal. La significacin del aumento de la PA con
respecto a la media de tres determinaciones basales fue la siguiepte: * p < 0,05, ** < 0,0021; la significacin de la diferencia entre los
grupos experimental y control fue: * p < 0,05, *** p < 0,001. (Modificado de Denton D, Weisinger R, Mundy NI y cols. The effect of
increased salt intake on blood pressure of chimpanzees. Nat Med 1995;1:1009-1016.)
Mecanismos dependientes del volumen
Autorregulacin
Produccin de esteroides endgenos similares a ouabanaa
Mecanismos independientes del volumen
Efectos en el sistema nervioso central mediados por angiotensina
Aumento de la actividad del sistema nervioso simptico
Hipertrofia de mioblastos cardacos y de la contractilidad de las clulas del msculo liso vascular
Aumento de la produccin del factor nuclear B
Aumento de la expresin del receptor AT1 en el tejido renal

Aumento de la produccin del factor transformador del crecimiento
La expansin del volumen extracelular induce la produccin de esteroides similares a ouabana con deterioro de la bomba de sodiopotasio trifosfatasa y aumento del sodio intracelular. La actividad del intercambiador de sodio/calcio aumenta el calcio en el citosol, lo
que provoca vasoconstriccin y aumento de la resistencia vascular perifrica. Adaptado de Rodriguez-Iturbe B, Romero F, Johnson U.
Pathophysiological mechanisms of salt-dependent hypertension. Am J Kidney Dis 2007a;50:655-672.
Cmo aumenta la sal la presin arterial?

A pesar de la evidencia cientfica, no existe una explicacin sencilla para la forma en que la gula de sal eleva la PA. Hay muchas
posibilidades: la sal promueve la vasoconstriccin, el remodelado vascular y la hipertensin por mecanismos tanto dependientes como
independientes del volumen ( Rodrguez-Iturbe y cols., 2007a ) ( tabla 3-2 ).
Mecanismos dependientes del volumen
El sodio, principal catin extracelular, es el mayor determinante del volumen de lquido extracelular que de forma cclica regula la
precarga cardaca y el gasto cardacos. El aumento del gasto cardaco puede iniciar la hipertensin, pero para mantenerla parece
necesaria la vasoconstriccin de vasos pequeos o bien la rigidez de vasos grandes.
Existen dos teoras, la autorregulacin y los compuestos endgenos de tipo ouabana, sobre los mecanismos dependientes del volumen.
Autorregulacin
El proceso de autorregulacin fue descrito por primera vez por Borst y Borst-De Geus (1963) y demostrado experimentalmente por
Guyton y Coleman (1969) . Segn esta hiptesis, la retencin renal de sodio neta es el episodio inductor de todos los estados hipertensos.
El aumento del volumen sanguneo aumenta la precarga cardaca y, por tanto, el gasto cardaco, que, a su vez, aumenta la perfusin de
los tejidos perifricos. Cuando la perfusin tisular excede las demandas metablicas, las arterias de resistencia se contraen y, por tanto,
se reduce la sobreperfusin, eso s, a expensas del incremento de la resistencia vascular sistmica y la PA. El aumento resultante de la
poscarga cardaca devuelve el gasto cardaco a la normalidad. El trmino autorregulacin significa que la respuesta vasoconstrictora es
una propiedad intrnseca del msculo liso vascular y no requiere aferencias hormonales o nerviosas.
Figura 3-8. Variaciones progresivas de importantes variables del aparato circulatorio durante las primeras semanas en la hipertensin por
sobrecarga de volumen. La elevacin inicial del gasto cardaco es la causa bsica de la hipertensin. Con posterioridad, el mecanismo de
autorregulacin normaliza prcticamente el gasto cardaco y al mismo tiempo produce un aumento secundario de la resistencia perifrica
total. (Modificado de Guyton AC. Kidneys and fluids in pressure regulation. Hypertension 1992;19 (Suppl 1):12-18.)
Guyton demostr por primera vez la conversin de un alto gasto cardaco a una resistencia vascular sistmica alta, con un gasto cardaco
inadecuadamente normal durante varios das de infusin de volumen en perros con descenso de la masa renal ( Guyton, 1992 ) ( fig. 3-8
). Su concepto se ha confirmado en estudios realizados en humanos, que indicaron que exista conversin durante una o dos dcadas
desde un gasto cardaco inicialmente alto al aumento posterior de la resistencia vascular sistmica ( Julius y cols., 1991 ).
La autorregulacin es una propiedad de las arterias pequeas y, por tanto, puede que no tenga nada que ver con la HSA en ancianos, que
afecta principalmente a las arterias de conduccin grandes ( Franklin, 2005 ). Puede ser ms importante en la dependencia de volumen
de la hipertensin diastlica y de la hipertensin parenquimatosa renal (v. cap. 9).
Compuestos endgenos tipo ouabana
Haddy y Overbeck (1976) y Blaustein (1977) fueron los primeros en proponer la teora de que los inhibidores endgenos similares a
ouabana (OE) de la Na+/K+-ATPasa participan en la vasoconstriccin perifrica de la hipertensin provocada por la sal. De acuerdo
con esta teora, que ha ido evolucionando a lo largo de 40 aos ( fig. 3-9 ), la retencin de sal puede estimular las clulas glomerulares
suprarrenales para liberar OE (glucsidos cardacos) que inhiben la Na+/K+-ATPasa en el msculo liso vascular y en el msculo
cardaco. El incremento resultante del flujo de sodio provoca que el intercambiador de Na+/Ca2+ (NCX) aumente el Ca2+ en el citosol,
con lo que aumenta la vasoconstriccin y la contractilidad cardaca, adems de la hipertrofia cardaca y vascular dependientes de Ca2+ (
Iwamoto, 2007 ).
Figura 3-9. Va propuesta mediante la cual el intercambio Na+/Ca2+ regula la hipertensin sensible a la sal. El consumo elevado de sal
provoca un aumento de las concentraciones plasmticas de glucsidos cardacos endgenos que inhiben la Na+/K+-ATPasa. Esto se
traduce en un aumento de la concentracin de Na+ en la membrana subplasmtica del msculo liso arterial, que eleva la concentracin
de Ca2+ en el citosol a travs del intercambiador de Na+/Ca2+ (NCX1) y, por tanto, aumenta el tono arterial y produce hipertensin.
SEA0400, un inhibidor del NCX1, y el PTS2238, un antagonista de la ouabana, bloquean la entrada de Ca2+ y reducen la PA en modelos
experimentales de hipertensin sensible a la sal. (Modificado de Iwamoto T y cols. Na+/Ca2+ exchange as a drug target. Insights form
molecular pharmacology y genetic engineering. Ann NY Acad Sci 2007;1009:516-528, con autorizacin.)
Los inhibidores especficos del NCX reducen bruscamente la PA en varios modelos de hipertensin sensible a la sal en ratas, pero no
afectan a la PA en ratas normotensas o hipertensas cuya enfermedad no es sensible a la sal ( Iwamoto, 2007 ). Por tanto, estos
inhibidores y los inhibidores de la ouabana son prometedores como nuevos frmacos especficos para pacientes con hipertensin sensible
a la sal.
Mecanismos independientes del volumen
En trabajos ms recientes se ha resaltado la importancia de varios de los mecanismos independientes del volumen de la hipertensin
inducida por la sal, que se enumeran en la tabla 3-2 :
Pequeos incrementos del sodio srico pueden aumentar el flujo de salida simptico central ( de Wardener y cols., 2004 ). Los
canales de sodio de los rganos subfornicales detectan pequeos incrementos de sodio en el LCR ( Orlov y Mongin, 2007 ).
El sodio extracelular estimula la liberacin renal de NF-B y otras citocinas proinflamatorias que producen un estado crnico de
inflamacin renal ( Rodrguez-Iturbe y cols., 2007b ).
El sodio extracelular estimula la produccin del factor transformador del crecimiento, TGF-, una citocina profibrtica que
favorece el remodelado vascular y la hipertensin. En los ratones que no tienen emilina-1, un inhibidor endgeno del TGF-, se
desarrolla hipertensin sensible a la sal ( Zacchigna y cols., 2006 ).
El sodio extracelular aumenta la expresin de los receptores tipo 1 de Ang II en el rin ( Gu y cols., 1998 ).
La aldosterona no causa problemas cuando se restringe el sodio de la dieta, pero se convierte en una toxina cardaca, vascular y
renal, que favorece la inflamacin y la fibrosis, cuando el sodio de la dieta es abundante ( Pimenta y Calhoun, 2006 ).
Sensibilidad y resistencia a la sal
La mayora de los adultos ha ingerido una dieta rica en sodio desde su infancia, pero slo una parte de ellos habr desarrollado
hipertensin a los 55 aos, lo que indica que el grado de sensibilidad de la PA al sodio es variable ( Rodriguez-Iturbe y cols., 2007a ).
En el modelo de ratas desarrollado por Lewis K. Dahl, las ratas sensibles a la sal de cepas endogmicas siguen siendo normotensas con
una dieta baja en sal, pero desarrollan hipertensin con una dieta rica en sal, mientras que las ratas resistentes a la sal siguen siendo
normotensas incluso cuando reciben una dieta rica en sal ( Dahl y Heine, 1975 ). Por tanto, la hipertensin sensible a la sal se considera
un ejemplo clsico de interaccin genentorno. Pero, en el hombre, la sensibilidad a la sal tambin puede ser adquirida, por ejemplo, por el
aumento de peso, por una dieta baja en potasio, por una lesin renal inespecfica o por una lesin renal progresiva secundaria a una
hipertensin no controlada.
La sensibilidad, y la resistencia a la sal, pueden deberse a mecanismos que son tanto intrnsecos como extrnsecos al rin ( tabla 3-3 ).
Hipertensin e hipotensin monognicasen el hombre
El estudio de los rasgos mendelianos poco frecuentes del grupo de Richard Lifton y otros autores ha identificado 20 genes en los cuales
las mutaciones homocigotas causan varias formas familiares de hipo o hipertensin ( Lifton y cols., 2001 ). Cabe destacar que cada una
de estas mutaciones afecta a la PA principalmente mediante la alteracin de la capacidad de excrecin renal de sodio, como se muestra
en la figura 3-10 .
Para mantener el equilibrio hidroelectroltico, los riones reabsorben normalmente ms del 99 % de la carga de sodio filtrado, de la
siguiente forma: el 60 % del sodio filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal mediante intercambio de Na+/H+, el objetivo de la
acetazolamida; el 30 % en la rama ascendente gruesa del asa de Henle por el transportador Na+/K+/2Cl-, el objetivo de los diurticos del
asa; el 7 % en el tbulo contorneado distal mediante el cotransportador de Na+/Cl-, el objetivo de los diurticos tiazida y el 2 % en el
tubo colector cortical a travs del canal epitelial de sodio (ENaC), que se activa por la aldosterona (dentro del grupo efector del SRAA)
y es el objetivo de los antagonistas de la aldosterona.
En los trastornos familiares con hipotensin, por ejemplo, en los sndromes de Bartter y Gitelman, las mutaciones que causan la
enfermedad deterioran los transportadores sensibles a diurticos provocando prdida de sal e hipotensin hipovolmica ( Lifton y cols.,
2001 ). Normalmente se presentan en el perodo neonatal o al inicio de la infancia.
En los trastornos hipertensivos familiares, las mutaciones que causan la enfermedad aumentan la actividad del ENaC, directamente como
en el sndrome de Liddle o indirectamente debido a la sobreproduccin de mineralocorticoides, como en el aldosteronismo tratable con
glucocorticoides o la desregulacin del receptor de mineralocorticoides, como en la hipertensin exacerbada por el embarazo ( Lifton y
cols., 2001 ). El resultado neto es una hipertensin grave sensible a la sal que se presenta en las primeras dos dcadas de vida. El pilar
del tratamiento consiste en utilizar diurticos especficos.
Si stas u otras mutaciones participan en la hipertensin primaria comn en la poblacin general se comentar ms adelante en este
captulo. En este momento, basta con decir que se trata de experimentos de la naturaleza extremos, que demuestran que el manejo
renal de sodio puede tener efectos espectaculares en la PA del ser humano.
No obstante, y como veremos a continuacin, definir los grados ms moderados de resistencia y sensibilidad al sodio en el ser humano
requiere aplicar una metodologa de investigacin clnica estricta que, en general, es demasiado engorrosa para su uso clnico habitual.
Metodologa para la investigacin clnica
Desde que Luft y cols. (1977) y Kawasaki y cols. (1978) describieran respuestas variables de la PA a perodos cortos de aporte bajo y
alto de sodio se han utilizado numerosos protocolos para determinar la denominada sensibilidad al sodio, con resultados variables ( de la
Sierra y cols., 2002 ).
Weinberger y cols. (1986) definieron la sensibilidad al sodio como una disminucin igual o superior a 10 mm Hg en la PA media con
respecto a las cifras medidas despus de una infusin durante 4 h de 2 l de solucin salina normal, en comparacin con las cifras medidas
por la maana despus de un da con una dieta de 10 mmol de sodio, durante el que se administraron tres dosis orales de furosemida a las
10 de la maana, las 2 de la tarde y las 6 de la tarde. Utilizando este criterio, estos investigadores observaron que el 51 % de los
hipertensos y el 26 % de los normotensos eran sensibles al sodio. En la mayora de los estudios, la PA es ms sensible a la sal en las
personas que son ms mayores, tienen sobrepeso o hipertensin o son de ascendencia africana ( Luft y Weinberger, 1997 ).
Defectos genticos
Variantes y polimorfismos genticosa
Mutaciones genticas de los canales y transportadores renales de sodiob
Mecanismos sistmicos
Aumento del tono simptico
Supresin insuficiente del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Descenso de la actividad del pptido natriurtico auricular
Descenso de la hormona estimulante de los melanocitos
Insulina, sndrome metablico
Hiperuricemia
Mecanismos renales
Defectos especficos
Sobreactividad del receptor de la endotelina (A)
Deterioro de la accin de la endotelina 1 y la endotelina (B) en el tubo colector
Descenso de la actividad de la dopamina (desacoplamiento)
Defectos inespecficos
Descenso del nmero de nefronas
Sobreproduccin renal del TGF- inducida por sodio (progresin de la NC)
Descenso de la actividad del sistema calicrena-cinina
Deterioro de la sntesis de 20-HETE y descenso de las concentraciones de epooxigenasa
Incremento de origen renal de la actividad del sistema nervioso simptico
Estrs oxidativo intrarrenal
Aumento de la angiotensina II intrarrenal
Inflamacin tubulointersticial
Aldosteronismo tratable con glucocorticoides, la variante p.Gly460Trp del gen -aducina, la variante p.Gly40Ser del gen del glucagn,
mutaciones de la cinasa regulada por glucocorticoides, familias de genes involucradas en el metabolismo del cido araquidnico
(genotipo SS [homocigoto para un pequeo nmero de repeticiones] del gen de la prostaciclina sintetasa humana), polimorfismos de
angiotensingeno.
b
Mutaciones de las subunidades y del ENaC sensible a la amilorida (sndrome de Liddle), cotransporte de sodio-cloruro (sndrome
de Gitelman), cotransporte de sodio-potasio-cloruro, canales de potasio y cloruro (sndrome de Bartter), cinasas WNK1 y WNK4
(sndrome de Gordon), aldosterona sintasa/11-hidroxilasa (aldosteronismo tratable con glucocorticoides), 11-hidroxilasa/11hidroxilasa (hiperplasia suprarrenal), receptor de mineralocorticoides, 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa (exceso aparente de
mineralocorticoides), receptor de mineralocorticoides (hipertensin inducida por progesterona), seudohipoaldosteronismo.
20-HETE, cido 20-hidroxiaraquidnico; NC, nefropata crnica; TGF-, factor transformador del crecimiento. Adaptado de
Rodriguez-Iturbe B, Romero F, Johnson RJ. Pathophysiological mechanisms of salt-dependent hypertension. Am J Kidney Dis 2007a:
50:655-672.
El aumento de reactividad de la PA secundaria a la prueba presora por fro puede ser una forma ms sencilla de identificar a los sujetos
con PA sensible al sodio ( Chen y cols., 2008a ). Una ingestin elevada de sodio en la dieta (en relacin con el potasio) puede actuar
tanto a nivel central para aumentar la reactividad simptica a muchos estmulos, como el estrs por fro, como a nivel perifrico, para
aumentar la reactividad vascular a la NA liberada en las terminaciones nerviosas.
Importancia de la natriuresis por presin

En las personas normotensas, cuando la PA aumenta tambin lo hace la excrecin renal de sodio y agua, lo que disminuye el volumen de
lquido y normaliza la PA: el fenmeno de la natriuresis por presin. Utilizando experimentos en animales y modelos informatizados,
Guyton (1961 ; 1992 ) consider que la regulacin del volumen de lquido corporal por los riones era el mecanismo dominante en el
control a largo plazo de la PA, el nico de los numerosos controles reguladores que posee un poder mantenido e infinito. Por tanto, si
aparece hipertensin, este autor razon que algo debe ir mal en el mecanismo de control de la natriuresis por presin; de otro modo, la
PA recuperara los valores normales.
Apoyo experimental
El concepto est basado en un fundamento slido: cuando se eleva la PA, el rin normal excreta ms sal y agua, esto es, se produce
natriuresis por presin ( Selkurt, 1951 ). La curva que relaciona PA con excrecin de sodio es abrupta ( fig. 3-11 ). Una pequea
variacin en la presin de perfusin renal produce una gran variacin en la tasa de excrecin de sodio y agua, actuando como un
poderoso estabilizador en retroalimentacin negativa de la PA sistmica. Al elevarse la PA, el aumento de la presin de perfusin renal
da lugar a una disminucin de la reabsorcin de sodio, en particular en la mdula, en la rama ascendente gruesa del asa de Henle (
Cowley 2008 ; Dickhout y cols., 2002 ). En consecuencia, los volmenes de lquido corporal se contraen lo suficiente como para bajar la
PA a los valores de normalidad previos.
Figura 3-10. Mutaciones que alteran la presin arterial en el ser humano. Diagrama de una nefrona, la unidad de filtracin del rin. Se
indican las vas moleculares que median la reabsorcin de NaCl en clulas renales individuales situadas en la rama ascendente gruesa del
asa de Henle (RAG), tbulo contorneado distal (TCD) y tbulo colector cortical (TCC), junto a la va del sistema renina-angiotensina, el
principal regulador de la reabsorcin renal de sal. Asimismo, se indican las enfermedades hereditarias que afectan a estas vas,
subrayndose los trastornos hipertensivos. Ang I, angiotensina I; Ang II, angiotensina II; ARG, aldosteronismo tratable con
glucocorticoides; 11-HSD2, 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2; DOC, desoxicorticosterona; EAM, exceso aparente de
mineralocorticoides; ECA, enzima conversora de angiotensina; PHA1, seudohipoaldosteronismo de tipo 1; RMC, receptor de
mineralocorticoides; TP, tbulo proximal. (Adaptado de Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS. Molecular mechanisms of human
hypertension. Cell 2001;104:545-556.)
Figura 3-11. Anlisis grfico de la regulacin de la presin arterial por el sistema renal de control de la presin del volumen de lquido. La
presin se aproxima continuamente al punto en que la curva de funcin renal corta la lnea de aporte neto (es decir, presin de equilibrio).
(Modificado de Guyton AC. Kidneys and fluids in pressure regulation. Hypertension 1992;19 (Suppl 1):12-18.)
Reajuste de la natriuresis por presin
En los pacientes con hipertensin primaria, al igual que en cualquier forma gentica de hipertensin experimental, el reajuste de la curva
de presin-excrecin de sodio evita que la PA se normalice, de modo que el equilibrio de lquidos slo se mantiene en presencia de una
PA aumentada ( Mayer, 2008 ). Gran parte del trabajo de Guyton, Hall, Brands y cols. ( Hall y cols., 1996b ) muestra la importancia del
reajuste como causa de la hipertensin y no como una mera adaptacin ante el aumento de la PA. Este reajuste explica por qu se
produce la retencin de sodio cuando se reduce la PA utilizando frmacos no diurticos.
Figura 3-12. Esquema del reajuste de la natriuresis por presin en la hipertensin. Se muestran las relaciones en estado de equilibrio entre
presiones arteriales y excrecin de sodio (igual al aporte) en hipertensin esencial tanto sensible como insensible a la sal. (Modificado de
Hall JE, Brands MW, Henegar JR. Angiotensin II and long-term arterial pressure regulation. J Am Soc Nephrol 1999;10:S258-S265.)
Como se observa en la figura 3-12 , se puede desplazar toda la curva a la derecha o se puede disminuir la pendiente, dependiendo del tipo
de lesin renal que, a su vez, se refleja en la distinta sensibilidad al sodio ( Hall y cols., 1996a ). La hipertensin resistente a la sal se
caracteriza por un desplazamiento paralelo de la curva de presin-natriuresis, mientras que la hipertensin sensible a la sal se acompaa
de un cambio de la pendiente, un incremento o descenso exagerados de la PA cuando aumenta o disminuye el aporte de sodio,
respectivamente.
Mecanismos de reajuste
La natriuresis por presin, y el reajuste que se produce debido a la hipertensin, estn mediados en primer lugar, y sobre todo, por
cambios en el transporte tubular de sodio sin modificaciones en la filtracin glomerular ( Cowley, 2008 ; Johnson y cols., 2008 ). En
amplios estudios en ratas de Cowley (2008) se identifica la mdula renal exterior como el lugar clave en el que se produce la natriuresis
por presin.
La mdula renal es excepcionalmente vulnerable a los procesos isqumicos, por varias razones. La extraccin de oxgeno ya se
encuentra casi en el mximo en situaciones de reposo para mantener la actividad basal de los transportadores de sodio dependientes de
energa, que estn muy concentrados en esta parte del rin. Con el aumento brusco de la PA, el flujo sanguneo medular debe aumentar
para satisfacer las demandas de energa de dichos transportadores. En otras palabras, el flujo sanguneo de la mdula renal debe tener
una baja autorregulacin si ocurre una natriuresis por presin. El deterioro de la regulacin del flujo sanguneo medular altera la
natriuresis por presin, y esto es evidente en prcticamente todos los modelos de hipertensin en ratas.
La tabla 3-3 contiene algunos de los muchos mecanismos explicativos que subyacen en el desplazamiento hacia la derecha en la curva de
natriuresis por presin. Entre ellos, se incluye el aumento de los mecanismos vasoconstrictores medulares o el deterioro de los
mecanismos vasodilatadores medulares, ambos son mecanismos autocrinos que son intrnsecos a los mecanismos neurohormonales
renales y extrarrenales.
Mecanismos intrarrenales
Los mejores datos, aunque sea en roedores, indican un desequilibrio entre la sobreactivacin del SRAA, que reduce el flujo sanguneo
medular renal, y una va del xido ntrico (NO) defectuosa, que normalmente mantiene el flujo sanguneo medular y protege frente a la
hipertensin ( Dickhout y cols., 2002 ).
SRAA intrarrenal
El SRAA es un mecanismo fundamental para regular el manejo renal de sodio y produce la mayor parte de sus efectos biolgicos a
travs de los receptores AT1 . En el rin, los receptores AT1 estimulan la vasoconstriccin en la mdula renal e incrementan la
reabsorcin de sodio. En los experimentos con trasplantes renales cruzados entre ratones con y sin alteraciones provocadas en el gen del
receptor AT1 de Crowley y Coffman (2008) se resalta la importancia de estos receptores en la regulacin normal de la PA y en la
gnesis de la hipertensin dependiente de Ang II. Por otra parte, los receptores AT1 cerebrales regulan el apetito de sal y la sed y
modulan la liberacin de vasopresina. Los receptores AT1 suprarrenales potencian la secrecin de aldosterona, el principal
mineralocorticoide.
Como se ha demostrado en varias ocasiones, la Ang II provoca un desplazamiento hacia la derecha de la curva de natriuresis por presin
( Hall y cols., 1996b ). El efecto es potente, ya que la retencin de sodio aumenta mucho con concentraciones de Ang II muy inferiores a
las necesarias para provocar la vasoconstriccin.
Tal como se muestra en la figura 3-13 , en la mdula de la rata, la Ang II provoca, en condiciones normales, una seal coordinada para el
calcio en los pericitos de los vasos rectos descendentes (promoviendo la vasoconstriccin) y las clulas epiteliales tubulares de la rama
ascendente gruesa (provocando la liberacin de NO, un potente vasodilatador que difunde hacia los vasos rectos adyacentes y anula la
vasoconstriccin dependiente de Ang II) ( Dickhout y cols., 2002 ). El balance entre los factores vasoconstrictores y vasodilatadores se
denomina interferencia tubulovascular. Tambin participan otros factores vasoconstrictores, como las especies reactivas de oxgeno
(tanto los superxidos como el perxido de hidrgeno [H2 O2 ]). Los factores vasodilatadores relacionados son la ciclooxigenasa (COX-2)
y las prostaglandinas (PGE2 ) ( Cowley, 2008 ). Cualquier desequilibrio puede provocar isquemia medular, alteracin de la natriuresis por
presin e hipertensin inducida por sal.
Uno de los motivos por los que el SRAA es tan importante en el manejo renal de sodio podra ser que la Ang II se encuentra
concentrada selectivamente en el rin. Navas y cols. han demostrado que las concentraciones intrarrenales de Ang II son varias veces
mayores que las concentraciones en sangre circulante, ya que el rin la produce y secuestra activamente ( Kobori y cols., 2007 ). En
varias formas experimentales de hipertensin se demuestra que las concentraciones renales de Ang II estn elevadas, incluso cuando las
concentraciones plasmticas son normales o bajas. Por tanto, la sobreactividad selectiva del SRAA intrarrenal podra causar la
hipertensin incluso cuando la actividad sistmica del SRAA esta suprimida en su mayor parte o es inadecuadamente normal segn los
anlisis de sangre extrarrenal (es decir, la actividad de la renina plasmtica [ARP]), como sucede en la mayora de los casos de
hipertensin primaria en el ser humano.
Mientras que los receptores AT1 favorecen la retencin de sodio, los receptores AT2 parecen favorecer la natriuresis, mediada en parte
por la liberacin de NO ( Carey y Padia, 2008 ). Los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), que bloquean
selectivamente los receptores AT1 , inducen la natriuresis en roedores al desenmascarar y activar los receptores AT2 en el tbulo
proximal ( Carey y Padia, 2008 ). A pesar del abundante apoyo experimental, esta teora no se ha verificado an en pacientes, ya que no
disponemos de antagonistas selectivos del receptor AT2 que puedan utilizarse en seres humanos.
Existen otros dos sistemas que pueden contrarrestar la retencin de sodio mediada por el receptor AT1 que merecen un comentario.
Sistema dopaminrgico renal
La dopamina provoca natriuresis en roedores y seres humanos, al estimular los receptores de dopamina (D1 ). Las clulas del tbulo
proximal renal pueden sintetizar la dopamina localmente a partir de la L-dopa y, segn los estudios de ratones sin receptores de
dopamina, el sistema dopaminrgico intrarrenal permite explicar la mitad de la excrecin renal de sodio observada durante la carga de sal
( Wang y cols., 2008e ). Los receptores renales de dopamina estn desacoplados en modelos genticos de hipertensin en ratas (
Rodriguez-Iturbe y cols., 2007b ) y durante el estrs oxidativo ( Banday y cols., 2008 ).
Figura 3-13. Modelo que resume las acciones de la angiotensina II (Ang II) en la rama ascendente gruesa medular (RAGm) y los vasos
rectos descendentes adyacentes. La Ang II aumenta la concentracin intracelular de Ca2+ [Ca2+]i en los pericitos de los vasos rectos
descendentes y la reduce en el endotelio de los vasos rectos descendentes. Tambin aumenta el xido ntrico (NO) en los pericitos de los
vasos rectos descendentes, pero slo cuando estas clulas se encuentran cerca de los tbulos que rodean la RAGm. La Ang II aumenta
las concentraciones intracelulares de Ca2+ y NO en las RAGm, incluso en tbulos aislados. Todo esto indica que la Ang II ejerce un
efecto constrictor sobre los vasos rectos descendentes mediante su accin en los pericitos, y esta accin queda amortiguada por el NO
que difunde desde las RAGm hacia los pericitos de los vasos rectos descendentes. (De Dickhout JG, Mori T, Cowley AW Jr.
Tubulovascular nitric oxide crosstalk: Buffering of angiotensin IIinduced medullary vasoconstriction. Circ Res 2002;91:487-493.)
Sistema medular renal de endotelina
La endotelina, descubierta como un potente vasoconstrictor derivado del endotelio, tambin es abundante en la mdula renal, donde causa
vasodilatacin y natriuresis y, por tanto, reduce la PA y protege frente a la hipertensin inducida por sal ( Kohan, 2006 ). Estos efectos
estn mediados por el receptor de endotelina B (ETB), mientras que las acciones vasoconstrictoras y prohipertensivas de la endotelina
estn mediadas por el receptor de endotelina A (ETA).
Una dieta rica en sal provoca la expresin de endotelina en el rin, aumentando el flujo sanguneo en la mdula renal a travs de la
PGE2 y el NO ( Schneider y cols., 2008 ) e inhibiendo el efecto antinatriurtico de la vasopresina. En los ratones y ratas manipulados
mediante ingeniera gentica para que no puedan producir endotelina o el receptor ETB en la mdula renal se desarrolla hipertensin
dependiente de sal ( Gariepy y cols., 2000 ; Kohan, 2006 ). Por tanto, el receptor ETB se ha convertido en un nuevo objetivo de los
frmacos antihipertensivos. Sin embargo, la primera generacinde antagonistas del receptor de la endotelina utilizadosen la
clnica inhibi tanto el receptor ETA como el ETB,lo que explicara su desalentador escaso efecto sobre la PA.
Mecanismos extrarrenales
Se ha demostrado que los siguientes mecanismos sistmicos tambin reajustan la natriuresis por presin y que participan en la gnesis de
la hipertensin sensible a la sal:

La disfuncin de los pptidos natriurticos ( Dries y cols., 2005 ; Oliver y cols., 1998 ).
La insulina ( Rodriguez-Iturbe y cols., 2007a ).
La hormona estimulante de los melanocitos (-MSH), que provoca o exacerba la hipertensin sensible a la sal en modelos de
roedores a travs del sistema central de melanocortina y la activacin del ANS ( da Silva y cols., 2008 ; Greenfield y cols., 2009 ).
Activacin de los nervios simpticos renales. DiBona (2005) ha demostrado que la activacin de los nervios simpticos renales
desplaza la curva de natriuresis por presin y contribuye a la hipertensin sensible a la sal en ratas. Por el contrario, la
denervacin renal impide el desarrollo, atena la magnitud o retrasa el inicio de la hipertensin en varios modelos animales (
DiBona, 2005 ) y puede reducir la PA en los pacientes hipertensos ( Krum y cols., 2009 ). Campese y cols. demostraron que una
lesin parenquimatosa renal, aunque sea leve (con una sola inyeccin de fenol en el polo inferior de un rin en una rata por lo
dems sana) produce hipertensin sensible a la sal mantenida, mediada en parte por la activacin de los aferentes renales que
incrementarn de forma refleja el ANS renal, y en parte por el descenso de la produccin de NO (descenso de la expresin de la
NOS [xido ntrico sintasa]) en el rin lesionado ( Bai y cols., 2007 ), es decir, por mecanismos tanto extra como intrarrenales.
Importancia de la inflamacin renal
Los estudios en roedores indican que la inflamacin renal es tanto una causa como una consecuencia de la isquemia medular renal (
Majid y Kopkan, 2007 ; Rodriguez-Iturbe y cols., 2007a ). La inflamacin renal, tanto si es el huevo como la gallina, es la caracterstica
distintiva del inicio y la progresin de la hipertensin sensible a la sal experimental. Finalmente, si la isquemia renal es continua acabar
por destruir suficientes nefronas como para disminuir el filtrado glomerular.
Nicturia
La nicturia puede ser un signo clnico de anomalas en la natriuresis por presin, y un indicio de hipertensin sensible a la sal no
controlada relacionada con el envejecimiento, la hipertensin y, en particular, con un patrn de anulacin o inversin del descenso
nocturno de la PA ( Bankir y cols., 2008 ). En las personas normotensas, el flujo urinario nocturno es responsable del 53 % de la diuresis
en las personas de 60 a 80 aos de edad, en comparacin con el 25 % en las personas de 25 a 35 aos ( McKeigue y Reynard, 2000 ).
Los hipertensos tienen an ms nicturia, que presumiblemente refleje el reajuste de la relacin presin-natriuresis ( Fulcuda y cols., 2006
). El lquido retenido perifricamente durante el da provoca la expansin de volumen central por la noche, y la PA nocturna elevada rige
la natriuresis por presin ( Bankir y cols., 2008 ).
La sensibilidad a la sal de la PA puede ser hereditaria o adquirida, intratero, en las primeras etapas de la vida posnatal o durante la vida
adulta como consecuencia de una dieta baja en potasio o una hipertensin no controlada.
Defectos renales hereditarios de la excrecin de sodio
Utilizando ratas criadas para ser sensibles o resistentes a la accin hipertensiva del sodio de la dieta, Dahl y Heine (1975) demostraron la
primaca del rin en el desarrollo de hipertensin mediante una serie de experimentos de trasplante renal. La PA sigue al rin: cuando
se trasplant un rin de un donante normotenso a un husped hipertenso, la PA del receptor se normaliz. Y a la inversa, cuando se
trasplant un rin hipertenso a un husped normotenso, la PA se elev. Adems, el trasplante de un rin de una rata hipertensa
convertida brevemente en normotensa mediante un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) hace que la PA se
normalice en el husped hipertenso ( Smallegange y cols., 2004 ).
Curtis y cols. (1983) observaron remisiones prolongadas de la hipertensin despus del trasplante renal en 6 pacientes varones de raza
negra que probablemente desarrollaron insuficiencia renal exclusivamente como consecuencia de hipertensin primaria. Dado que cinco
de estos pacientes haban seguido siendo hipertensos despus de la extraccin de sus riones naturales, su hipertensin presumiblemente
no fuera de origen presor renal. La explicacin ms probable de la reversin de la hipertensin en estos pacientes fue la implantacin de
tejido renal normal, que permiti controlar el volumen de lquido corporal, algo que sus riones originales haban sido incapaces de
realizar. Adems, la hipertensin es ms frecuente en los receptores de trasplantes renales procedentes de donantes hipertensos que en
los receptores de rganos de donantes normotensos ( Guidi y cols., 1996 ).
Como ya hemos comentado, el deterioro de la excrecin renal de sodio es la va final comn de la mayor parte de las formas
monognicas conocidas de hipertensin en el ser humano ( Lifton y cols., 2001 ).
Origen perinatal de la hipertensin sensible a la sal en el adulto: descenso del nmero de nefronas
El peso bajo al nacer con descenso de la nefrognesis aumenta el riesgo de desarrollar hipertensin dependiente de sal en el adulto. Los
hipertensos adultos tienen menos glomrulos en cada rin, pero muy pocos glomrulos deteriorados, lo que indica que el descenso del
nmero de nefronas y de la superficie total de filtracin son una causa y no la consecuencia de la hipertensin ( Keller y cols., 2003 ). Se
trata de una de las reas ms importantes de la investigacin clnica mecanicista de la hipertensin primaria.
Brenner y Chertow (1994) fueron los primeros en proponer que la hipertensin podra surgir de una disminucin congnita del nmero de
nefronas o de la superficie de filtracin por glomrulo, limitando as la capacidad para excretar sodio, elevando la PA y constituyendo un
crculo vicioso donde la hipertensin sistmica engendra hipertensin glomerular, que a su vez engendra ms hipertensin sistmica ( fig.
3-14 ).
La hiptesis de Brenner recibi una importante confirmacin por primera vez en el anlisis post mortem del nmero total de nefronas de
10 pacientes previamente hipertensos y de 10 personas previamente normotensas, todos ellos fallecidos en accidentes ( Keller y cols.,
2003 ). Los dos grupos eran comparables en edad, sexo, talla y peso. La mediana del nmero de glomrulos en los pacientes hipertensos
era inferior a la mitad del nmero presente en los normotensos. Adems, el volumen glomerular de los hipertensos era mayor, lo que
indica que estaban hiperfiltrando. Las probabilidades de que los pacientes hipertensos tuvieran un menor nmero de glomrulos al nacer
se sustentaban en la ausencia de glomrulos deteriorados, que s se habran observado si hubieran estado presentes y sufrido un deterioro
posterior.
Oligonefropata congnita
La hiptesis de Brenner se basa en un nmero reducido de nefronas por oligonefropata congnita, es decir, menos nefronas como
consecuencia de un retraso en el crecimiento intrauterino ( Mackenzie y Brenner, 1995 ). Como publicaron por primera vez el Dr. David
Barker y cols., basndose en estudios epidemiolgicos, los lactantes pequeos para su edad gestacional, es decir, con bajo peso al nacer,
presentan mayor riesgo de desarrollar hipertensin, diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV) en etapas posteriores de la vida (
Barker y cols., 1989 ). El concepto de programacin perinatal se ha centrado en la restriccin de protenas maternas ( Woods y cols.,
2004 ) como responsable de la desviacin de los combustibles necesarios hacia el cerebro en desarrollo a expensas de rganos menos
vitales como riones y pncreas, una hiptesis conocida como fenotipo ahorrativo ( Hales y Barker, 2001 ).
Figura 3-14. Diagrama de la hiptesis de que los riesgos de padecer hipertensin primaria y dao renal progresivo en la vida adulta
aumentan como consecuencia de la oligonefropata congnita o de un dficit innato de la superficie de filtracin causado por una
alteracin del desarrollo renal. (Modificado de Brenner BM, Chertow GM. Congenital oligonephropathy and the etiology of adult
hypertension and progressive renal injury. Am J Kidney Dis 1994;23:171-175.)
La presencia de oligonefropata congnita en lactantes humanos nacidos con retraso del crecimiento intrauterino fue demostrada por
primera vez por Hinchliffe y cols. (1992) y confirmada por varios grupos ( Hughson y cols., 2008 ; Konje y cols., 1996 ; Manalich y cols.,
2000 ), con un promedio de 260 000 nefronas menos por cada kilo de disminucin del peso al nacer. El nmero reducido de nefronas en
los bebs con bajo peso al nacer no se puede recuperar posteriormente mediante una excelente nutricin posnatal, ya que la mayor parte
de las nefronas se forman en la primera parte del ltimo trimestre y ya no existe nefrognesis a partir de la 34 a 36 semanas de gestacin
( Lucas y Morley, 1994 ).
El escenario subsiguiente ha sido descrito por Mackenzie y Brenner (1995) :
Las deficiencias en el suministro total de nefronas, al limitar la capacidad excretora renal total e influir as en el punto en que se alcanzan
las condiciones de estado estable entre PA y excrecin de sodio, podran afectar profundamente a la regulacin de la PA a largo plazo.
Cuando la masa renal disminuye mucho, como ocurre en caso de ablacin experimental amplia del rin en roedores, la PA aumenta en
la circulacin arterial sistmica y en los capilares glomerulares, aumentando as la filtracin glomerular y favoreciendo la excrecin de
lquidos. Sin embargo, las elevaciones mantenidas de la presin hidrulica en los capilares glomerulares se asocian al desarrollo de
esclerosis glomerular focal y segmentaria, que da lugar a mayor prdida de nefronas y a la perpetuacin del crculo vicioso de
hipertensin y lesin glomerular progresiva. [] Dada la asociacin entre bajo peso al nacer y menos nefronas [] resulta lgicamente
tentador especular con que los orgenes de la hipertensin en los adultos con bajo peso al nacer se basa en una deficiente dotacin de
nefronas secundaria al retraso del crecimiento intrauterino.
Los datos ms recientes que apoyan la hiptesis de Barker/Brenner son los siguientes:
El estudio de un registro de 16 265 gemelos suecos confirma la asociacin del peso bajo al nacer y el aumento del riesgo de
hipertensin (al menos segn se evala a partir de la autoinformacin) e indica que esta asociacin no depende de los genes
compartidos, el entorno posnatal compartido y los factores de riesgo de hipertensin en la edad adulta, incluido el ndice de masa
corporal (IMC) ( Bergvall y cols., 2007 ).
Un estudio de casos y controles en el que se incluy un total de 332 adultos jvenes de 18-27 aos demuestra una mayor
resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, adems de una PA ms alta, entre los sujetos con peso muy bajo al nacer
debido a un parto pretrmino que entre los que nacieron a trmino ( Hovi y cols., 2007 ).
Dos grupos han demostrado que un peso bajo al nacer en sujetos de raza blanca se asocia a la sensibilidad a la sal de la PA en
adultos jvenes sanos ( de Boer y cols., 2008 ) y en preadolescentes y adolescentes ( Simonetti y cols., 2008 ).
En dos grandes estudios epidemiolgicos se demuestra que el bajo peso al nacer se asocia al estrechamiento de las arterias de la
retina en adultos ( Liew y cols., 2008 ) y en nios de 6 aos ( Mitchell y cols., 2008b ). La arteriopata puede ser tanto causa como
consecuencia del aumento de PA y se asocia a un aumento del riesgo de ictus ( Norman, 2008 ).
En una revisin retrospectiva del historial de 66 pacientes de un centro peditrico de enfermedades renales se determin que el 50
% de los nios con rin solitario congnito desarrollan hipertensin o microalbuminuria antes de los 9 aos de edad ( Schreuder y
cols., 2008 ).
Aumento de peso posnatal
A pesar de todos los datos en apoyo de la influencia del bajo peso al nacer sobre la hipertensin del adulto, su contribucin puede ser
cuantitativamente pequea ( Faulkner y cols., 1998 ; Huxley y cols., 2002 ). Recientemente se ha demostrado una contribucin an
mayor de la rpida puesta al da posnatal del peso corporal ( Singhal y Lucas, 2004 ). Sinhgal y cols. (2004) han resumido gran parte
de datos, propios y de otros autores, convincentes de la existencia de un perodo crtico las primeras 2 semanas despus del nacimiento
en el que la sobrealimentacin programa al lactante para una posterior obesidad, resistencia a la insulina y disfuncin endotelial que, a
su vez, dan lugar a diabetes, hipertensin y enfermedad coronaria.
Sus datos comprenden varias observaciones acerca de los efectos beneficiosos de la alimentacin materna (con menor contenido
calrico y menor volumen inicial) con respecto a la leche artificial (con mayor contenido calrico y mayor volumen) sobre la salud
posterior del adulto ( Lawlor y cols., 2004 ; Martin y cols., 2004 ).
Adems de estas lneas de trabajo, anlisis adicionales de 2 003 finlandeses del estudio de la cohorte de nacimientos en Helsinki llevaron
a Barker y cols. (2007) a proponer dos vas diferentes por las cuales un peso bajo al nacer predispone a la hipertensin. En la primera, el
peso bajo al nacer es consecuencia de la infranutricin fetal y de una placenta pequea, lo que hace que el nio sea vulnerable a
condiciones deficientes de vida en la etapa posnatal, como una dieta de comida rpida rica en sal. El bajo peso al nacer durante la
lactancia se traduce en un crecimiento rpido que provoca sobrepeso antes de los 11 aos. Ya como adultos, son obesos y desarrollan
resistencia a la insulina, hipertensin grave y enfermedad coronaria. En la segunda va, el raquitismo materno o incluso un grado menor
de deficiencia de vitamina C hace que la madre tenga una pelvis sea de un dimetro pequeo. Los lactantes de bajo peso al nacer
siguen siendo bajos y delgados durante la infancia, debido, posiblemente, a la malnutricin proteica. Como adultos, desarrollan
hipertensin leve, perfiles lipdicos aterognicos e ictus.
Adems, las madres fumadoras o con una PA alta antes de la gestacin tienen ms probabilidades de tener hijos pequeos para la edad
gestacional ( Romundstad y cols., 2007 ).
Las implicaciones para la salud pblica parecen evidentes. Los recientes recortes aplicados en el apoyo a la anticoncepcin en la
adolescencia, la nutricin materna y la asistencia posnatal en Estados Unidos indican que continuaremos pagando miles de millones para
la asistencia final de la nefropata terminal secundaria a hipertensin, los ictus y los infartos de miocardio en lugar de millones para la
asistencia preventiva de los desfavorecidos.
Limitaciones
Estas teoras se han verificado principalmente en poblaciones europeas de raza blanca, pero no han podido explicar el exceso de
hipertensin en afroamericanos. Por ejemplo, en un reciente estudio de autopsias de 59 afroamericanos y 32 sujetos de raza blanca no se
pudo demostrar que la mayor prevalencia de enfermedad hipertensiva en los primeros se asociara a un peso bajo al nacer o al descenso
del nmero de glomrulos ( Hughson y cols., 2008 ). En una cohorte birracial extensa que incluy 55 908 gestaciones en 12 centros
mdicos de Estados Unidos, los nios pequeos para la edad gestacional no mostraron un mayor riesgo de PA alta a los 7 aos si su peso
no haba aumentado rpidamente en la primera infancia, siendo el riesgo un 50 % mayor en los nios de raza blanca que en los de raza
negra ( Hemachandra y cols., 2007 ).
Resumen
Aunque hay muchos ms datos sobre los mecanismos renales que sobre cualquier otro tipo en la hipertensin primaria, en ella tambin
participan otros mecanismos.
Volver al principio
MECANISMOS VASCULARES
Las alteraciones de la estructura y la funcin de las pequeas y grandes arterias tambin desempean una funcin central en el origen y
progresin de la hipertensin ( Harrison, 2007 ). En la mayora de los casos de hipertensin en humanos, aumenta la resistencia vascular
perifrica mientras el gasto cardaco se mantiene normal. Segn la ley de Poiseuille, la PA est directamente relacionada con el gasto
cardaco elevado a la primera potencia, pero inversamente relacionada con el radio del vaso sanguneo elevado a la cuarta potencia. Por
tanto, pequeos cambios del dimetro del vaso tienen un efecto enorme sobre la PA.
Mecanismos celulares de la vasoconstriccin
Como muestra la figura 3-15 , el incremento de calcio en el citosol es la va final comn que participa en la contraccin del msculo liso
vascular ( Harrison, 2007 ). La mayora de los frmacos antihipertensivos ms potentes son vasodilatadores, como se comenta en el
captulo 7 . La PA est elevada en ratones con aumento de la resistencia vascular alterados genticamente, lo que pone de manifiesto
que la constriccin del vaso sanguneo por s sola puede causar hipertensin sin la participacin del rin ( Harrison, 2007 ).
Disfuncin de las clulas endoteliales y va del xido ntrico
El revestimiento endotelial de los vasos sanguneos es fundamental para la salud vascular y constituye una barrera defensiva de primera
lnea frente a la aterosclerosis y la hipertensin ( Munzel y cols., 2008 ). La disfuncin endotelial es una de las primeras alteraciones que
inducen el desarrollo de la hipertensin y de otros factores de riesgo cardiovasculares. Se caracteriza por un deterioro de la liberacin de
los factores relajantes derivados del endotelio (NO, factor hiperpolarizante derivado del endotelio) y una mayor liberacin de factores
constrictores, proinflamatorios, protrombticos y de crecimiento derivados del endotelio. Entre los ltimos, se incluyen la endotelina, el
tromboxano y el TGF- ( August y Suthanthiran, 2006 ). Cada vez son ms los datos que indican que los vasos sanguneos estn
inflamados en la hipertensin y que una inflamacin vascular latente es esencial para la gnesis y las complicaciones de la PA alta (
Marchesi y cols., 2008 ; Paravicini y Touyz, 2006 ).
El endotelio de todos los vasos sanguneos expresa la enzima NOS, que se activa por la bradicinina o la acetilcolina o por la tensin
laminar de cizallamiento cclica que acompaa a la hipertensin ( Thomas y cols., 2001 ). Una vez activada, la NOS convierte la L-
arginina en citrulina, una sustancia inerte, y en NO, un gas voltil que difunde hacia el msculo liso vascular adyacente y activa una serie
de cinasas G que culminan en la vasodilatacin ( fig. 3-16 ). Por tanto, la va del NO parece ser uno de los mecanismos reguladores ms
importantes que protege frente a la hipertensin, por lo que se cree que la deficiencia de NO contribuye a ella.
Uno de los mecanismos principales que causan la disfuncin endotelial en la hipertensin es la produccin del anin superxido y otras
especies reactivas de oxgeno que neutralizan el NO y reducen su biodisponibilidad. El trmino estrs oxidativo se refiere a la
elevacin crnica de los radicales de oxgeno que se asocian a la hipertensin, la aterosclerosis y la diabetes ( Paravicini y Touyz, 2008 ).
Las dos principales especies reactivas de oxgeno son el radical superxido (
) y el H2 O2 ( fig. 3-17 ). La sobreproduccin de
y
de H2 O2 puede activar las molculas de sealizacin que provocan crecimiento celular, fibrosis, inflamacin y, finalmente, remodelado
vascular ( fig. 3-18 ).
Figura 3-15. Mecanismos de la contraccin del msculo liso vascular. (De Harrison DG. Vascular mediators of hypertension
inClinical Hypertension Review Course Syllabus. American Society of Hypertension, Inc, New York, New York; 2007. p. 107-125.).
BNP, pptido natriurtico cerebral; GMP, guanilil monofosfato; GTP, guanilil trifosfato; MLC, cadena ligera de miosina; MLCK, cinasa
de cadenas ligeras de miosina; NO, xido ntrico; NTG, nitroglicerina; PDE, fosfodiesterasa; Pi, fsforo inorgnico; NPS, nitroprusiato
sdico.
Fuentes enzimticas del superxido
Hay cuatro fuentes enzimticas principales del superxido vascular: a) NADPH oxidasas, que se expresan universalmente en todos los
tipos de clulas vasculares y que se activan por la Ang II circulante y otros factores; b) la NOS, que produce superxido slo en caso de
deficiencia de un cofactor importante (tetrahidrobiopterina o BH4 ) (un proceso que se denomina desacoplamiento de la NOS); c) la
xantinooxidasa, que produce cido rico, y d) las mitocondrias ( Paravicini y Touyz, 2006 ).
NADPH oxidasa. La produccin de superxido por parte de la NADPH oxidasa es uno de los principales mecanismos que
participan en la hipertensin inducida por Ang II ( Landmesser y cols., 2002 ; Paravicini y Touyz, 2008 ). Las NADPH oxidasas
tambin se expresan en el rin y el cerebro, donde participan en la hipertensin experimental a travs de la retencin renal de
sodio y la activacin simptica central, respectivamente. Los bloqueantes del SRAA deberan inhibir la activacin de estas
NADPH oxidasas en los pacientes, pero no disponemos de datos que lo confirmen.
NOS endotelial desacoplada. La NOS endotelial (eNOS) normalmente genera NO, si bien en ausencia de L-arginina o
tetrahidrobiopterina (BH4 ) suspende esta accin y comienza, en cambio, a utilizar oxgeno como sustrato para la produccin del
superxido ( Mueller y cols., 2005 ) ( fig. 3-17 ). En los modelos experimentales, las especies reactivas de oxgeno (ERO)
generadas por la NADPH oxidasa oxidan la BH4 y desacoplan la NOS y el estrs oxidativo engendra ms estrs oxidativo. La
BH4 administrada por va oral puede mejorar la funcin endotelial y reducir la PA en los pacientes ( Porkert y cols., 2008 ).
Figura 3-16. Regulacin del tono vascular mediante el endotelio. La eNOS provoca la formacin de L-citrulina mediante una
oxidacin en dos pasos del aminocido L-arginina. El xido ntrico (NO) se libera al torrente sanguneo, inhibiendo de esta forma la
agregacin plaquetaria y la liberacin de factores vasoconstrictores como la serotonina y el tromboxano. El NO difunde tambin a
la capa media y activa la guanilato ciclasa soluble (GCs). El segundo mensajero resultante cGMP activa a su vez la cinasa
dependiente de cGMP, que interviene en el descenso de la concentracin intracelular de Ca2+, con lo que provoca la relajacin del
vaso. Los estmulos fisiolgicos para liberar el NO son las fuerzas de cizallamiento y el estiramiento pulstil. M, receptor
muscarnico de acetilcolina, NTG, nitroglicerina. (De Munzel T, Sinning C, Post F y cols. Pathophysiology, diagnosis and
prognostic implications of endothelial dysfunction. Ann Med 2008;40:180-196.)
Figura 3-17. Generacin de O2 y H2 O2 a partir del O2 de las clulas vasculares. Muchos sistemas enzimticos, incluidos el de la
NAD(P)H oxidasa, la xantinooxidasa y la NOS desacoplada entre otros, pueden generar especies reactivas de oxgeno. La
NAD(P)H oxidasa es una enzima de varias subunidades como Gp91phox (o sus homlogas, Noxi y Nox4), p22phox, p47phox,
p67phox y p40phox, que se regulan por muchos estmulos incluidos agentes vasoactivos como la Ang II, la superxido dismutasa
(SOD) o la tetrahidrobiopterina (BH4 ). (De Paravicini TM, Touyz HM. Redox signaling in hypertension. Cardiovasc Res
2006:71:247-258.)
Figura 3-18. Vas de sealizacin dependientes de reacciones redox en clulas del msculo liso vascular. Las especies reactivas
de oxgeno (ERO) intracelulares modifican la actividad de las protenas tirosina cinasas (PTK), como Sre, Ras, JAK2, Pyk2,
P13K y el EGFR, as como otras protenas cinasas activadas por mitgenos (MAPK), en particular p38MAPK, JNK y ERK5. Es
probable que estos procesos tengan lugar a travs de la oxidacin/reduccin de protenas tirosina fosfatasas (FTP), que son
sensibles a la oxidacin e inactivacin por los ERO. A su vez, los ERO tambin influyen en la expresin de los genes y las
protenas al activar los factores de transcripcin como NF-B, la protena activadora 1 (AP-1) y el factor 1 inducible por hipoxia
(HIF-1). Los ERO estimulan los canales inicos, como los canales de Ca2+ y K+ de la membrana plasmtica, lo que provoca
cambios en la concentracin de los cationes. La activacin de estas vas sensibles a reacciones redox da lugar a numerosas
respuestas celulares que, si no se controlan, podran contribuir al dao vascular hipertensivo. MEC, matriz extracelular; MMP,
metaloproteinasas de matriz: TIMP, inhibidor tisular de la metaloproteinasa de matriz. (De Paravicini TM, Touyz RM. Redox
signaling in hypertension. Cardiovasc Res 2006;71:247-258.)
Xantinooxidasa. La generacin de especies reactivas de oxgeno por parte de la xantinooxidasa puede explicar la asociacin entre
la elevacin de las concentraciones sricas de cido rico, la disfuncin endotelial y la hipertensin ( Feig y cols., 2008a ). Como
veremos ms adelante en este mismo captulo, las concentraciones elevadas de cido rico se asocian estrechamente a
hipertensin de nueva aparicin en nios y hay nuevos datos que indican que el descenso del cido rico mediante alopurinol
reduce la PA en algunos pacientes peditricos ( Feig y cols., 2008b ).
Transporte mitocondrial de electrones. La Ang II tambin puede inducir disfuncin mitocondrial in vitro al activar la NADPH
oxidasa en las clulas endoteliales y la formacin de peroxinitrito ( Doughan y cols., 2008 ).
Inhibicin de la NOS
La dimetilarginina asimtrica (ADMA) es un inhibidor endgeno de la NOS y, como tal, es un mecanismo de creacin de disfuncin
endotelial e hipertensin atractivo, pero no confirmado ( Thomas y cols., 2001 ). La administracin farmacolgica de ADMA o de
argininas metiladas sintticas estrechamente relacionadas eleva bruscamente la PA en ratas normotensas ( Sander y cols., 1997 ) y en
personas normotensas ( Achan y cols., 2003 ; Sander y cols., 1999 ). Las concentraciones plasmticas de ADMA son ms elevadas en
pacientes con nefropata terminal (NT) ( Vallance y cols., 1992 ) y se asocian al descenso de la funcin endotelial en sujetos jvenes
claramente sanos con hipercolesterolemia o sin ella ( Ardigo y cols., 2007 ; Boger y cols., 1998 ) y en afroamericanos sanos comparados
con europeos sanos de raza blanca ( Melikian y cols., 2007 ). La ADMA plasmtica es un factor predictivo independiente, aunque dbil,
de mortalidad por cualquier causa a nivel poblacional ( Boger y cols., 2009 ). Sorprendentemente, se desconoce si las concentraciones
plasmticas de ADMA se asocian a hipertensin primaria o si predicen su aparicin. Adems, las concentraciones plasmticas de Larginina (el sustrato endgeno de la NOS) son ms de dos rdenes de magnitud mayores en plasma que las de ADMA ( Boger y cols.,
2009 ), lo que parece una concentracin demasiado baja como para inhibir competitivamente la NOS in vivo.
Medicin de la disfuncin endotelialen el ser humano
Hay varias formas de evaluar la funcin endotelial en el ser humano ( Munzel y cols., 2008 ). Todas ellas tienen sus limitaciones.
Dilatacin mediada por el flujo
La vasodilatacin dependiente del endotelio puede evaluarse midiendo el incremento del dimetro de una gran arteria (antebrazo o
coronaria) despus de la infusin intraarterial de acetilcolina o mediante la liberacin de la isquemia (p. ej., deteniendo la circulacin del
antebrazo) o la elevacin brusca de la PA (prueba presora por fro). La ecografa no invasiva de la arteria humeral es la tcnica ms
utilizada. Los inhibidores competitivos de la NOS bloquean especficamente la dilatacin dependiente del endotelio, pero no la dilatacin
de esas arterias producida por nitrovasodilatadores exgenos como la nitroglicerina y el nitroprusiato.
Protena C reactiva
La protena C reactiva (PCR) es un biomarcador srico de la inflamacin de un vaso sanguneo (y, por tanto, tambin de la disfuncin
endotelial) de medicin sencilla ( Savoia y Schiffrin, 2006 ). En estudios transversales se demuestra una importante correlacin entre la
elevacin de la PCR, la rigidez arterial y la elevacin de la presin diferencial ( Lakoski y cols., 2005 ). Los estudios longitudinales
demuestran que la elevacin de la PCR es un marcador o factor de riesgo de la hipertensin de nueva aparicin ( Niskanen y cols., 2004
; Sesso y cols., 2003 ). La PCR puede ser ms que un marcador de riesgo para el desarrollo de la hipertensin en el futuro: los ratones
transgnicos que expresan PCR humana desarrollan hipertensin ( Vongpatanasin y cols., 2007 ).
Desde hace tiempo se mantiene la controversia acerca de si la medicin de la PCR y otros biomarcadores mejora la estratificacin del
riesgo cardiovascular, superando la valoracin tradicional mediante los factores de riesgo de Framingham, entre los que se incluye la
hipertensin ( Wang y cols., 2006 ; Zethelius y cols., 2008 ). El tratamiento con estatinas reduce el riesgo de episodios cardiovasculares
en pacientes con concentraciones elevadas de PCR, a pesar de un valor basal promedio de colesterol LDL de 108 mg/dl y una PA media
situada en el lmite alto de la normalidad (134/80 mm Hg) ( Ridker y cols., 2008 ).
Otros mtodos
El estrs oxidativo tambin se puede evaluar indirectamente midiendo las concentraciones urinarias de isoprotenas ( Ashfaq y cols., 2008
) o directamente, midiendo las concentraciones de la NADPH oxidasa en clulas endoteliales humanas separadas por procedimientos
bruscos ( Donato y cols., 2007 ).
Por qu las vitaminas antioxidantes noreducen la presin arterial en el ser humano?
Como se muestra en la figura 3-17 , la enzima celular superxido dismutasa (SOD) convierte el superxido en H2 O2 , que despus se
convierte por accin de un catalasa en agua y oxgeno. La hipertensin en ratas y ratones se puede eliminar tratando a los animales con
mimticos de la SOD, como el tempol, que son antioxidantes potentes ( Paravicini y Touyz, 2008 ).
Dada la gran cantidad de datos experimentales, los resultados negativos de los estudios con antioxidantes en la hipertensin y la ECV son
desalentadores ( Paravicini y Touyz, 2008 ). Si el estrs oxidativo es tan importante en la hipertensin humana, por qu las vitaminas
antioxidantes no son ms eficaces en la reduccin de la PA? La mejor explicacin es que las vitaminas C y E son antioxidantes dbiles,
mucho ms dbiles que el tempol y que otras sustancias usadas en los estudios con animales. A diferencia del tempol, la vitamina E no
puede renovarse a s misma continuamente y deja de funcionar despus de su interaccin inicial con el superxido. Administrados a dosis
orales estndar, estos suplementos de vitaminas poseen una escasa capacidad de atravesar las membranas celulares, en las que se
produce el superxido, y no inhiben la produccin de H2 O2 , que por s solo deteriora la salud vascular. Es evidente que se necesitan
antioxidantes ms potentes y mejores formas de medir el estrs oxidativo in vivo.
Mientras tanto, se cree que el descenso del estrs oxidativo podra explicar parte de los efectos beneficiosos de los bloqueantes del
SRAA (cap. 7) y de las estatinas, as como de la dieta DASH (Dietary Approach to stopHypertension) y el ejercicio regular (cap. 6).
Remodelado vascular
Con el tiempo, la disfuncin de las clulas endoteliales, la activacin neurohormonal, la inflamacin vascular y la elevacin de la PA
causan el remodelado de los vasos sanguneos que perpeta an ms la hipertensin ( fig. 3-19 ) ( Duprez, 2006 ). El incremento del
grosor de la capa media en relacin con el dimetro de la luz (aumento de la relacin media-luz) es una caracterstica esencial del
remodelado hipertensivo en arterias tanto grandes como pequeas.
Mecanismos
El remodelado de las pequeas arterias se inicia con la vasoconstriccin, que normaliza las tensiones parietales y evita la respuesta
trfica ( Duprez, 2006 ). Las clulas del msculo liso normal se reorganizan por s solas alrededor de luces ms pequeas, un proceso
denominado remodeladoeutrfico interno. La relacin media-luz aumenta, pero la superficie transversal de la media no se modifica; en
otras palabras, este tipo de remodelado describe el descenso del dimetro de la luz sin modificar la composicin o la cantidad del material
que compone la pared del vaso. Al disminuir el dimetro de la luz en la circulacin perifrica, el remodelado eutrfico interno aumenta la
resistencia vascular sistmica, la caracterstica hemodinmica esencial de la hipertensin diastlica.
Figura 3-19. Remodelado vascular de pequeas y grandes arterias debido a la hipertensin. Se representan las secciones transversales
de las arterias, mostrando las capas adventicia, media e ntima. (Modificado de Duprez DA. Role of the reninangiotensin-aldosterone
system in vascular remodeling and inflammation: A clinical review. J Hypertens 2006;24:983-991.)
El SRAA parece ser el mecanismo dominante en esta forma de remodelado ( Duprez, 2006 ). La Ang II dirige este proceso mediante la
generacin de ERO, la activacin del receptor de tirosinas cinasas y la anulacin de los efectos protectores del receptor PPAR-
activado por el proliferador de peroxisomas.
Por el contrario, el remodelado de las grandes arterias se caracteriza por la expresin de genes hipertrficos, que provoca el aumento del
grosor de la capa media y tambin de la relacin media-luz ( Duprez, 2006 ). Este remodelado hipertrfico implica no slo el aumento
del tamao de las clulas del msculo liso vascular, sino tambin la acumulacin de protenas de la matriz extracelular, como el colgeno
y la fibronectina, debido a la activacin del TGF-. La rigidez resultante de las arterias grandes es la caracterstica hemodinmica
principal de la HSA.
Como mediadores clave del remodelado hipertrfico se pueden citar la presin intravascular (es decir, la tensin de cizallamiento), los
nervios simpticos y la generacin de especies reactivas de oxgeno (especialmente, de H2 O2 ) inducida por la Ang II.
Evaluacin del remodelado vascularen la hipertensin humana
Para estudiar el remodelado de las arterias en la hipertensin humana se utilizan varios mtodos:
Biopsia del glteo
Las arterias de resistencia se pueden aislar a partir de tejido subcutneo obtenido mediante una biopsia del glteo. Las mediciones
directas de la presin intraarterial, de las dimensiones de la pared del vaso y de la densidad de receptores demuestran que el remodelado
de las pequeas arterias en la hipertensin se puede revertir mediante el tratamiento oral con bloqueantes del SRAA, pero no con bloqueantes (a pesar de la reduccin comparable de la PA), lo que implica un papel especfico de la Ang II en el proceso de remodelado
( Touyz y Schiffrin, 2008 ). El msculo liso arterial de los pacientes hipertensos genera mayores cantidades de superxido cuando se
expone a la Ang II ( Touyz y Schiffrin, 2008 ). Los receptores AT2 vasculares se estimulan cuando los pacientes diabticos hipertensos
reciben tratamiento con un ARA (pero no con un -bloqueante) ( Savoia y cols., 2007 ).
Evaluacin no invasiva de la presin artica central
El remodelado vascular puede vigilarse con mtodos no invasivos, derivando las formas de onda de la presin artica central a partir de
la tonografa por aplanamiento de la arteria radial. La presin artica central, aunque sea medida indirectamente, es mejor que la PA en
la arteria humeral como ndice de estrs hemodinmico hacia los vasos cerebrales, coronarios y renales ( Agabiti-Rosei y cols., 2007 ).
Perfil de las ondas de presin centralesfrente a las perifricas
La forma de onda de la presin arterial cambia cuando se desplaza desde la aorta central a las arterias perifricas. Los conceptos clave
se resumen en el documento de consenso de la American Heart Association ( Agabiti-Rosei y cols., 2007 ):
Figura 3-20. Cambios en el perfil de la onda de presin (parte superior) y de la onda de flujo (parteinferior) entre la aorta ascendente y la
arteria safena. (De Agabiti-Rosei E, Mancia G, O'Rourke MF y cols. Central blood pressure measurements and antihypertensive
therapy: A consensus document. Hypertension 2007:50:154-160.)
La onda de presin generada por el ventrculo izquierdo se desplaza por el rbol arterial y despus se refleja en varias localizaciones
perifricas, principalmente en las arterias de resistencia (pequeas arterias musculares y arteriolas). Por tanto, la forma de onda de
presin registrada en cualquier punto del rbol arterial es la suma del desplazamiento antergrado de la forma de onda generada por la
eyeccin ventricular izquierda y por el desplazamiento retrgrado de la onda, el eco de la onda incidente reflejada en la periferia.
Cuando las grandes arterias de conduccin estn sanas y distensibles, la onda reflejada se fusiona con la onda incidente durante la
distole, aumentando as la PA diastlica y facilitando la perfusin coronaria. Por el contrario, cuando las arterias son rgidas, la velocidad
de la onda de pulso aumenta y se aceleran las ondas incidente y reflejada. Por tanto, la onda reflejada se fusiona con la onda incidente en
la sstole y aumenta la presin sistlica en aorta y no la diastlica. Como resultado, aumenta la poscarga en el ventrculo izquierdo y se
deterioran la relajacin ventricular y el llenado coronario normales [] otro aspecto importante a tener en cuenta es la amplificacin de
la onda de presin. Normalmente, las presiones diastlica y media varan poco a lo largo del rbol arterial, aunque la PA sistlica se
amplifica cuando se pasa desde la aorta hacia la periferia ( fig. 3-20 ) [] En general, la presin sistlica y la presin diferencial medidas
en el brazo tienden a sobrestimar la presin sistlica y la presin diferencial centrales, tanto en sujetos ms jvenes como en ancianos.
DISPOSITIVOS COMERCIALES
Entre los dispositivos comercializados, el SphygmoCor (AtCor Medical, Houston, TX) es el ms utilizado en los estudios clnicos. Emplea
la medicin estndar de la PA con manguito en la arteria humeral y una funcin de transferencia generalizada validada (un programa
informtico patentado) que convierte la forma de onda de la arteria radial o carotdea (medida por tonografa de aplanamiento) en una
forma de onda de la PA artica central derivada ( fig. 3-21 ) ( Agabiti-Rosei y cols., 2007 ). Los valores derivados de la presin
diferencial artica, el ndice de aumento y la velocidad de la onda de pulso son ndices del remodelado vascular, y de la rigidez artica en
particular. Normalmente, en la hipertensin aumenta la presin diferencial, el ndice de aumento y la velocidad de la onda de pulso,
mientras que la muesca dicrtica est ausente.
MEDICIN AMBULATORIA DE LA RIGIDEZ ARTICA
Se puede calcular un ndice de la rigidez artica a partir de la MAPA estndar trazando la presin sistlica en funcin de la presin
diastlica ( Dechering y cols., 2008 ). La teora es sencilla: para un aumento dado de la PA diastlica, la PA sistlica debera aumentar
ms si las grandes arterias son rgidas que si son distensibles. El ndice de rigidez arterial ambulatorio (o AASI) se calcula trazando el
valor de 1 menos la pendiente de regresin de cada valor individual de la presin sistlica y la PA diastlica descargada del monitor
ambulatorio de la PA. Sin embargo, hay algunos datos contradictorios sobre la reproducibilidad del AASI y su correlacin con la
velocidad de la onda de pulso y otras mediciones mejor conocidas de la rigidez arterial ( Dechering y cols., 2008 ; Gosse y cols., 2007 ;
Schillaci y Parati, 2008 ).
Figura 3-21. Forma de la onda de presin central. La altura del pico sistlico tardo por encima de la inflexin define el aumento de la
presin y la relacin entre este aumento y la presin diferencial define el ndice de aumento porcentual. (De Agabiti-Rosei E, Mancia G,
ORourke MF y cols. Central blood pressure measurements and antihypertensive therapy: A consensus document. Hypertension
2007:50:154-160.)
Rarefaccin de pequeos vasos y deterioro de la perfusin tisular
La hipertensin, tanto experimental como humana, se acompaa con frecuencia de rarefaccin microvascular (descenso del nmero o
de la longitud combinada de los pequeos vasos en un volumen dado de tejido ( Levy y cols., 2008 ). Las especies reactivas de oxgeno
pueden causar tanto constriccin de los vasos precapilares con rarefaccin funcional (descenso del reclutamiento capilar por las
demandas metablicas) como apoptosis con rarefaccin anatmica (muerte celular del msculo liso vascular, con deterioro del vaso).
La rarefaccin microvascular consiste en el descenso del reclutamiento de los capilares de la piel y de la hiperemia reactiva en las
circulaciones del antebrazo o coronaria, incluso en ausencia de aterosclerosis a este ltimo nivel ( Levy y cols., 2008 ). La rarefaccin o
isquemia microvascular es un mecanismo atractivo que explica la coexistencia frecuente de hipertensin y diabetes (en particular, el
deterioro de la captacin de glucosa mediada por insulina en el msculo esqueltico) y lesin orgnica en pacientes que presentan ambas
afecciones.
Resumen
El remodelado de las pequeas y grandes arterias puede comenzar precozmente en el proceso hipertensivo, y puede ser tanto la causa
como la consecuencia de una PA elevada. Es posible que el tratamiento antihipertensivo no proporcione una proteccin cardiovascular
ptima, a menos que se prevenga o revierta el remodelado vascular normalizando la carga hemodinmica, restaurando la funcin normal
de las clulas endoteliales, neutralizando la inflamacin vascular y eliminando la activacin neurohormonal adversa ( Duprez, 2006 ).
Volver al principio
MECANISMOS HORMONALES: SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Como hemos comentado, la activacin del SRAA es uno de los mecanismos ms importantes que contribuyen a la retencin renal de
sodio, la disfuncin de las clulas endoteliales, la inflamacin y el remodelado vasculares y la consiguiente hipertensin ( fig. 3-22 ) (
Duprez, 2006 ; Marchesi y cols., 2008 ).
Perspectiva general
A partir del descubrimiento de la renina en 1898 por el fisilogo finlands Robert Tigerstedt y su alumno de medicina Bergman, son
muchos los grupos investigadores que han trabajado para hacernos llegar los conocimientos actuales sobre este tema, que siguen
evolucionando ( Luft, 2008 ).
Figura 3-22. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Ang I, angiotensina I; Ang II, angiotensina II; ECA, enzima conversora de la
angiotensina; RAT1, receptor de angiotensina de tipo 1.
La renina, una proteasa producida nicamente por las clulas yuxtaglomerulares renales, escinde el angiotensingeno (el sustrato de la
renina producido por el hgado) para dar lugar a la Ang I, que por accin de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) da lugar a la
angiotensina II (Ang II) ( fig. 3-22 ). La ECA es ms abundante en el pulmn, pero tambin est presente en el corazn y la vasculatura
sistmica (ECA tisular). La quimasa, una serina proteasa del corazn y las arterias sistmicas, proporciona una va alternativa para la
conversin de Ang I en Ang II. La interaccin de la Ang II con los receptores AT1 acoplados a protena G activa numerosos procesos
celulares que contribuyen a la hipertensin y aceleran la lesin orgnica en la hipertensin. Entre ellos, podemos citar la vasoconstriccin,
la generacin de especies reactivas de oxgeno, la inflamacin vascular, el remodelado vascular y cardaco y la produccin de
aldosterona. Cada vez existen ms datos que demuestran que la aldosterona, la Ang II e incluso la renina y la prorrenina activan varias
vas de sealizacin que pueden daar la salud vascular y provocar hipertensin. Otros metabolitos de la Ang I, incluidas las Ang 1-7,
pueden proteger frente a la hipertensin, aunque los datos clnicos al respecto no son tan consistentes.
Aldosterona y regulacin del canal epitelial de sodio
La activacin del SRAA constituye un mecanismo de defensa a corto plazo frente a la hipotensin hipovolmica (como sucede en caso
de hemorragia o privacin de sal). La interaccin de la aldosterona con los receptores citoslicos de mineralocorticoides en las clulas del
tubo colector renal recluta canales de sodio desde el citosol hacia la superficie del epitelio renal. Los ENaC reclutados de esta manera
aumentan la reabsorcin de sodio, con lo que se reexpande el volumen plasmtico.
A la inversa, las dietas modernas ricas en sal deberan dar lugar a una retroalimentacin inhibidora continuada del SRAA. La supresin
de la aldosterona srica debera causar endocitosis y destruccin de los ENaC (a travs de la desfosforilacin y, por tanto, de la
activacin de la ubicuitina ligasa Nedd4-2), y aumento de la excrecin renal de sodio, reduciendo, en consecuencia, el volumen
plasmtico y defendiendo frente a la hipertensin por sal ( Victor, 2007 ).
Con la ingestin de una dieta rica en sodio y una PA elevada, el SRAA debera estar completamente suprimido y cualquier grado de
actividad del SRAA sera inadecuado ( Victor, 2007 ). Sin embargo, el riesgo de desarrollar hipertensin aumenta en los sujetos
normotensos cuando aumentan las concentraciones sricas de aldosterona dentro del intervalo normal ( Vasan y cols., 2004 ). Las
concentraciones sricas de aldosterona son ms altas en los hipertensos afrocaribeos que en los sujetos hipertensos de raza blanca a
pesar de las concentraciones plasmticas de renina ms bajas ( Stewart y cols., 2006 ), lo que implicara una produccin anormal de
aldosterona por mecanismos independientes de la renina (una forma atpica de aldosteronismo primario).
Los receptores de mineralocorticoides se expresan abundantemente fuera de los riones, de forma que la aldosterona puede deteriorar la
salud vascular por varios mecanismos extrarrenales ( Schiffrin, 2006 ). La aldosterona amplifica la inflamacin y el remodelado vascular
inducidos por la Ang II ( Duprez, 2006 ). Al estimular los receptores mineralocorticoides situados en el corazn y el rin, la aldosterona
circulante favorece la fibrosis cardaca y renal en la hipertensin ( Schiffrin, 2006 ). Y al estimular estos receptores en los rganos
circumventriculares del tronco del encfalo, la aldosterona puede contribuir a la sobreactividad simptica. Sin embargo, parece que la
aldosterona slo causa problemas en presencia de una dieta rica en sodio ( Williams y cols., 2005a ).
Acciones de la angiotensina II mediadas por receptores
La Ang II es el principal pptido efector del SRAA. Se conocen dos tipos principales de receptores de angiotensina acoplados a la
protena G. Los receptores AT1 se expresan abundantemente en los vasos sanguneos, riones, glndulas suprarrenales, corazn, hgado
y cerebro. La activacin de dichos receptores explica la mayor parte de las acciones hipertensivas de la Ang II. Como se ha comentado,
la estimulacin de estos receptores por parte de la Ang II es el mecanismo mejor estudiado para la activacin de la NADPH oxidasa
vascular y, por tanto, de las especies reactivas de oxgeno en la vasculatura, en los riones y en el cerebro.
Adems, el aumento de la sealizacin mediada por los receptores AT1 proporciona una explicacin mecanicista comn para la
frecuente coexistencia de la elevacin de la PA con la resistencia a la insulina y la aterosclerosis, y constituye un objetivo teraputico
principal para interrumpir todos los pasos de la progresin de la ECV, desde el remodelado vascular y la formacin de la placa
aterosclertica hasta el ictus, el infarto de miocardio y la muerte ( fig. 3-23 ).
Por el contrario, los receptores AT2 se distribuyen ampliamente en el feto, pero en los adultos se encuentran nicamente en la mdula
suprarrenal, el tero, el ovario, el endotelio vascular y algunas regiones cerebrales. En los roedores, la activacin del receptor AT2 se
opone a la mayora (aunque quiz no a todos) de los efectos nocivos de los receptores AT2 mediante la induccin de la vasodilatacin
dependiente del endotelio a travs de las vas de la bradicinina y el NO. Sin embargo, otros datos obtenidos en animales indican que los
receptores AT2 pueden ser profibrticos, y su funcin en la hipertensin en humanos sigue siendo meramente especulativa.
El hallazgo de varios metabolitos de la angiotensina se suma a la complejidad del SRAA ( fig. 3-24 ).
Acciones de la renina y la prorrenina mediadas por receptores
En la imagen tradicional del SRAA, la prorrenina se considera el precursor inactivo de la renina, que funciona nicamente para generar
Ang I mediante la escisin enzimtica del angiotensingeno. Los nuevos conceptos evolucionan con rapidez, ya que los datos indican que
la prorrenina y la renina son toxinas cardacas y renales directas, una idea que fue propuesta por primera vez y defendida de forma
entusiasta por Laragh, Sealey y cols. ( Laragh, 2001 ).
La prorrenina es inactiva porque un prosegmento de 43 aminocidos impide que se una al angiotensingeno. En los riones, la prorrenina
inactiva se convierte en renina activa cuando esta regin de aminocidos inhibidora se escinde enzimticamente. Cuando la prorrenina
circulante se une a un receptor de (pro)renina recin descubierto en el corazn y los riones, el prosegmento de aminocidos se abre
(pero no se escinde) de manera que este proceso no enzimtico activa completamente la prorrenina ( fig. 3-25 ) ( Huang y cols., 2006 ;
Danser, 2006 ). Como resultado, se acelera la produccin del TGF- provocando el depsito de colgeno y la fibrosis.
Figura 3-23. Funcin mecanicista central de la sealizacin mediada por el receptor tipo 1 de Ang II (RAT1) en la progresin de la
hipertensin y de la enfermedad cardiovascular. NA, noradrenalina; PA, presin arterial.
Figura 3-24. Aumento de la complejidad del sistema renina-angiotensina conocido. La Ang 1-7 interacciona con un receptor MAS
acoplado a protena G especfico y, en general, se opone a las acciones vasoconstrictoras y proliferativas de la Ang II. Ang I,
angiotensina I; Ang II, angiotensina II; Ang III, angiotensina III; Ang IV, angiotensina IV; Ang 1-7, angiotensina 1 a 7; RAT1 , receptor
de angiotensina de tipo 1; ARP, actividad de la renina plasmtica; ECA, enzima conversora de la angiotensina; ECA2, enzima
conversora de la angiotensina de tipo 2; EP, endopeptidasa; RAT2 , receptor de angiotensina de tipo 2; RAT4 , receptor de angiotensina de
tipo 4.
Figura 3-25. Inhibicin de la activacin enzimtica y no enzimtica de la prorrenina. Ang I, angiotensina I; IDR, inhibidor directo de la
renina. (Modificado de Danser AH, Deinum J. Renin, prorenin and the putative (pro)renin receptor. Hypertension 2005;46:1069-1076,
con autorizacin.)
Este proceso mediado por receptores es independiente de la generacin de Ang II y, por tanto, no se ve afectado por los IECA ni los
ARA. Aunque se trata de frmacos antihipertensivos excelentes (cap. 7), ponen en marcha un incremento reactivo de la produccin de
prorrenina y renina que puede contrarrestar parte de la proteccin cardiovascular que se ha conseguido mediante la activacin del
receptor AT1. Los incrementos reactivos son an mayores con el nuevo inhibidor directo de la renina, el aliskiren, que reduce la
capacidad de la renina de escindir el angiotensingeno y generar Ang I, a pesar de lo cual no inhibe la sealizacin profibrtica del
receptor de pro(renina) ( Feldt y cols., 2008 ; Schefe y cols., 2008 ).
Las concentraciones sanguneas de prorrenina son, de forma caracterstica, 100 veces mayores que las de renina, por lo que la activacin
del receptor de pro(renina) puede convertirse en un mecanismo importante de la hipertensin humana. Su reciente descubrimiento ha
renovado el inters por algunas observaciones ms antiguas, y olvidadas en gran medida. Sealy y Laragh (1975) encontraron prorrenina
en el plasma humano. Veinte aos ms tarde, Wilson y Luetscher ( Wilson y Luetscher, 1990 ) observaron que los nios con diabetes de
tipo 1 tienen concentraciones altas de prorrenina a pesar de su ARP baja; es ms, los nios con niveles altos de prorrenina desarrollaron
complicaciones diabticas de insuficiencia renal, ceguera y neuropata. Por tanto, la prorrenina puede ser un nuevo biomarcador, en
particular de las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la hipertensin y la diabetes.
La actividad de la renina plasmtica como ndice clnico de la actividad del SRAA
Evaluaciones clnicas
Se pueden medir tanto la actividad de la renina plasmtica (ARP) como la concentracin de renina en plasma (CRP). La ARP se mide
incubando el plasma del paciente, que contiene tanto angiotensingeno como renina, para generar Ang I, y despus mediante
radioinmunoensayo ( Sealey y cols., 2005 ). La cantidad de Ang I generada es proporcional a la cantidad de renina presente. Debe
tenerse la precaucin de evitar la crioactivacin de la prorrenina, que provocara elevaciones espurias de la ARP ( Sealey y cols., 2005 ).
Si el plasma se enfra a 4 C, se abre el prosegmento de aminocidos y a continuacin se escinde mediante las proteasas plasmticas (
fig. 3-25 ). Para evitar la crioactivacin de la prorrenina, las muestras de plasma deben procesarse a temperatura ambiente.
ARP disminuida
ARP aumentada
Expansin del volumen de lquido
Disminucin del volumen de lquido
Sobrecargas de sal, orales o intravenosas
Restriccin de sodio
Retencin primaria de sal
Prdidas de lquido
Sndrome de Liddle
Inducidas por diurticos
Sndrome de Gordon
Prdidas gastrointestinales
Exceso de mineralocorticoides
Hemorragia
Disminucin del volumen plasmtico eficaz
Sndrome de Cushing
Postura erecta
Cirrosis con ascitis
Exceso de desoxicorticosterona (DOC), 18-hidroxi-DOC
Sndrome nefrtico
Inhibicin de la 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa (regaliz) Disminucin de la presin de perfusin renal
Inhibicin simptica
Hipertensin vasculorrenal
Disfuncin autnoma
Hipertensin acelerada-maligna
Tratamiento con bloqueantes neuronales adrenrgicos
Nefropata crnica (dependiente de renina)
Tratamiento con -bloqueantes
Hiperplasia yuxtaglomerular
Hiperpotasemia
Activacin simptica
Disminucin del sustrato de la renina (?)
Tratamiento con vasodilatadores directos
Tratamiento andrognico
Feocromocitoma
Disminucin del tejido renal
Estrs: ejercicio, hipoglucemia
Hipoaldosteronismo hiporreninmico
Hipertiroidismo
Nefropata crnica (dependiente de volumen)
Agentes simpaticomimticos (cafena)
Anefria
Hipopotasemia
Envejecimiento
Aumento del sustrato de la renina
Desconocido
Embarazo
Hipertensin primaria con renina baja
Tratamiento con estrgenos
Raza negra
Hipersecrecin autnoma de renina
Tumores secretores de renina
Lesin aguda de las clulas yuxtaglomerulares
Disminucin de la inhibicin por retroalimentacin
Valores bajos de Ang II (tratamiento con IECA)
Desconocido
Hipertensin primaria con renina alta
La ARP se puede medir en muchos laboratorios comerciales. Por el contrario, la CRP y las concentraciones de prorrenina se miden
principalmente con fines investigadores. Hasta la fecha, no se ha demostrado una clara ventaja clnica de la CRP respecto a la ARP, ya
que ambos mtodos requieren seguir unos estndares de laboratorio rigurosos y evitar la crioactivacin.
Niveles de actividad de la renina plasmtica
Los mltiples factores que pueden alterar la secrecin de renina se presentan en la tabla 3-4 , siendo probable que los ms importantes
sean los cambios de presin dentro de las arteriolas aferentes (barorreceptores intrarrenales), la concentracin de sodio en la mcula
densa y la ANS renal (mediada por los adrenorreceptores 1 ).
Considerando todos los factores que afectan a la ARP, el acuerdo que se observa en la bibliografa es bastante sorprendente: casi todos
los pacientes con aldosteronismo primario tienen valores suprimidos, mientras que la mayor parte de aquellos con hipertensin
vasculorrenal o acelerada maligna presentan concentraciones elevadas; adems, la prevalencia de valores suprimidos en los pacientes
con hipertensin primaria es sorprendentemente similar en las diferentes series ( figura 3-26 ). En los captulos siguientes se proporciona
informacin especfica acerca de la utilizacin del anlisis de la ARP en la evaluacin de diversas formas identificables de hipertensin.
En la relacin de la tabla 3-4 no se pretende cubrir todos los procesos y enfermedades conocidos en los que se haya realizado un anlisis
de renina, sino que estn reseados los ms importantes, con el fin de clasificarlos por su mecanismo. Algunos procesos podran incluirse
en dos o ms categoras; por ejemplo, la postura erecta podra implicar una disminucin del volumen plasmtico eficaz y de la activacin
simptica y un descenso de la perfusin renal.
Funcin en la hipertensin primaria
La elevacin de la PA en s misma, en particular, la hipertensin sensible a la sal con expansin de volumen, debera causar la supresin
total por retroalimentacin de la ARP. De hecho, los pacientes con hipertensin primaria tienden a presentar valores de ARP ms bajos
que las personas normotensas del mismo sexo y grupo de edad ( Helmer, 1964 ; Meade y cols., 1993 ). Sin embargo, la mayora de los
pacientes con hipertensin primaria no muestran supresin de la ARP, lo que ha dado lugar a una amplia investigacin clnica para
explicar los valores inadecuadamente normales o incluso elevados de ARP que se observan en la mayora de los pacientes ( fig. 3-26
).
Se han presentado dos explicaciones lgicas: Sealey y cols. (1988) propusieron la teora de heterogeneidad nefronal, con una poblacin
de nefronas isqumicas que contribuiran al exceso de renina, y Esler y cols. (1977) propusieron que la hipertensin primaria con
concentracin de renina alta es neurgena, con una ANS renal elevada. Hollenberg, Williams y cols. ( Williams y cols., 1992 )
propusieron el concepto de la no modulacin, o una regulacin por retroalimentacin defectuosa del SRAA dentro de los riones y las
glndulas suprarrenales.
Figura 3-26. Representacin esquemtica de la actividad de la renina plasmtica en varias enfermedades hipertensivas. Se indica el
nmero aproximado de pacientes con cada tipo de hipertensin, junto con su proporcin de valores de renina bajos, normales o altos.
(Modificado de Kaplan NM. Renin profiles. JAMA 1977;238:611-613. Copyright 1977, American Medical Association.)
Hipertensin primaria con renina baja
Est claro que existen numerosas explicaciones posibles para los valores normales de renina en la hipertensin, que es el hallazgo
habitual. Aunque seran de esperar concentraciones bajas de renina en ausencia de una u otra de las circunstancias descritas
previamente, se ha realizado un gran trabajo para descubrir mecanismos especiales, pronsticos y tratamientos para los hipertensos con
renina baja, sobre todo, dado que la prevalencia de renina baja es de ms del doble en los negros que en personas de otras razas (
Sagnella, 2001 ).
MECANISMOS Uno de los posibles mecanismos de la hipertensin con renina baja es la expansin del volumen, con exceso de
mineralocorticoides o sin l, aunque la mayor parte de los anlisis realizados a conciencia no indican expansin del volumen ( Sagnella,
2001 ) ni cifras aumentadas de mineralocorticoides ( Pratt y cols., 1999 ). En los casos en que coexisten cifras normales de aldosterona a
pesar de las cifras bajas de renina, los hipertensos con renina baja mostraron un menor aumento de la secrecin de aldosterona con la
dieta baja en sodio ( Fisher y cols., 1999 ).
El deterioro de la excrecin renal de sodio determinado genticamente se ha asociado a hipertensin con renina baja ( Lifton y cols.,
2001 ). Como se describe en los captulos 13 y 14 , recientemente se han identificado nuevas formas de hipertensin con renina baja, una
con mayores cantidades de esteroides 18-hidroxilados y otra con valores altos de cortisol procedente de la inhibicin de la enzima 11hidroxiesteroide deshidrogenasa. No es de extraar que se hayan buscado grados sutiles de estos defectos en los hipertensos con renina
baja, aunque los resultados han sido equvocos ( Carvajal y cols., 2005 ; Rossi y cols., 2001 ; Soro y cols., 1995 ; Williams y cols., 2005b
).
PRONSTICO Un anlisis retrospectivo durante un intervalo de 7 aos demostr que los pacientes con hipertensin y renina baja no
sufrieron ictus ni infartos de miocardio, mientras que el 11 % de los pacientes con renina normal y el 14 % de aquellos con renina alta
experimentaron una de estas complicaciones cardiovasculares ( Brunner y cols., 1972 ). En un estudio prospectivo de 1 717 sujetos
hipertensos seguidos durante perodos de hasta 8 aos mientras estaban en tratamiento farmacolgico, la incidencia de infarto de
miocardio fue de 14,7 por 1 000 persona-aos en el 12 % de los sujetos con valores altos de renina, de 5,6 por 1 000 persona-aos en el
56 % con valores normales y de 2,8 por 1 000 persona-aos en el 32 % con valores bajos de renina ( Alderman y cols., 1991 ). La
incidencia de ictus no guard relacin con el estado de renina. En una poblacin ampliada seguida durante perodos de hasta 3,6 aos, la
relacin entre los valores de ARP y el infarto de miocardio sigui siendo independiente y directa, pero slo en los pacientes con una PA
inicial superior a 95 mm Hg ( Alderman y cols., 1997 ).
Por el contrario, Meade y cols. (1993) no observaron ninguna asociacin entre los valores de ARP y la cardiopata isqumica en un
seguimiento de 20 aos en 803 varones blancos normotensos. Tampoco se observ que la concentracin plasmtica total de renina fuera
un factor de riesgo de enfermedad carotdea ( Rossi y cols., 2000 ). Otros autores han observado la relacin directa entre las
concentraciones de renina y la HVI ( Aronow y cols., 1997 ; Koga y cols., 1998 ).
TRATAMIENTO Laragh (1973) y Laragh y Sealey (2003) han concedido durante mucho tiempo una gran importancia a la diversidad
en los valores de ARP observada en los pacientes con hipertensin primaria. En su opinin, los valores de renina permiten identificar las
contribuciones relativas de la vasoconstriccin (RP) y de la expansin de volumen de lquido corporal a la patogenia de la hipertensin.
Segn el anlisis bipolar vasoconstriccinvolumen, la vasoconstriccin arteriolar por la Ang II es predominantemente responsable de la
hipertensin en los pacientes con renina alta, mientras que la expansin de volumen lo es en los pacientes con renina baja.
En concordancia con el supuesto, pero no demostrado, exceso de volumen, algunos investigadores ( Vaughan y cols., 1973 ; Preston y
cols., 1998 ), aunque no otros ( Ferguson y cols., 1977 ; Holland y cols., 1979 ; Hunyor y cols., 1975 ), han constatado que los pacientes
con hipertensin y renina baja experimentan una mayor disminucin de la PA cuando reciben diurticos que los pacientes con renina
normal. En algunos estudios, la edad y la raza no fueron mejores factores predictivos de la respuesta a varios frmacos ( Preston y cols.,
1998 ), mientras que en otros el estado de reninas no refleja, simplemente, la respuesta en ningn aspecto ( Weir y Saunders, 1998 ).
Ms recientemente, en estudios a corto plazo se ha demostrado que una ARP baja predice normalmente un mayor descenso inicial de la
PA con un diurtico tiazdico, mientras que una ARP alta predice un descenso inicial mayor con un IECA o un ARA; no obstante, el
efecto es pequeo comparado con el grado importante de variabilidad inter e intrasujetos en estas respuestas. Estos estudios se resumen
de la siguiente forma:
En un estudio con sujetos hipertensos (203 afroamericanos y 236 personas de raza blanca), la ARP previa al tratamiento se asoci
positivamente a la respuesta de la PA a un ARA, explicando la ARP el 15 % de la variacin entre sujetos de la respuesta (
Canzanello y cols., 2008 ).
En un estudio prospectivo de 208 varones finlandeses con hipertensin moderada, el valor de la ARP antes del tratamiento se
asoci positivamente a la respuesta de la PA a un ARA o un -bloqueante, y se relacion negativamente con la respuesta de la
PA a un diurtico tiazdico. No obstante, la ARP explic slo el 4 % de la variabilidad global de la respuesta entre los pacientes (
Suonsyrja y cols., 2008 ).
De igual modo, la ARP explic slo el 4 % de la variabilidad entre sujetos tras un mes de monoterapia con hidroclorotiazida
(HCTZ) en otro estudio de 197 afroamericanos y 190 sujetos de raza blanca con hipertensin ( Turner y cols., 2001 ); adems, las
respuestas de cada sujeto no fueron predecibles en los que repitieron el protocolo.

En la prctica clnica general, la mayora de los mdicos no estima necesaria la determinacin sistemtica del perfil de reninas para
establecer el pronstico o determinar el tratamiento. No obstante, como veremos en los captulos sucesivos, es frecuente usar el perfil de
reninas para el diagnstico de las formas secundarias con renina alta y baja en la hipertensin resistente al tratamiento mdico.
Hipertensin inducida por angiotensina II y linfocitos T: nueva hiptesis unificadora
Los estudios con ratones parecen indicar que la hipertensin inducida por Ang II puede deberse a la activacin selectiva de la NADPH
oxidasa slo en los vasos sanguneos ( Landmesser y cols., 2002 ), slo en el rin ( Dickhout y cols., 2002 ) y slo en el rgano
subfornical cerebral ( Zimmerman y cols., 2002 ). Al tratar de conciliar estos resultados contradictorios, Harrison y cols. (2008) buscaron
una seal que se transmitiera por la sangre circulante como hiptesis unificadora y aportaron datos que indican que los linfocitos T (que
tambin expresan los receptores AT1 y la NADPH oxidasa) tienen una funcin central en la gnesis de la hipertensin, al menos en los
ratones y, posiblemente, tambin en el ser humano.
De acuerdo con esta nueva teora, que se representa en la figura 3-27 , la Ang II activa la NADPH oxidasa e incrementa la cantidad de
especies reactivas de oxgeno en el rgano subfornical, que activa la ANS hacia el bazo y los ganglios linfticos provocando la liberacin
de ms linfocitos T hacia la circulacin. Al mismo tiempo, la Ang II activa la NADPH oxidasa del linfocito T, provocando la activacin
de estas clulas y aumenta la expresin de las quimiocinas y los receptores de la superficie celular que canalizan los linfocitos T
activados hacia el tejido adiposo que rodea los vasos sanguneos y el rin.
Estos linfocitos T secuestrados liberan el factor de necrosis tumoral (TNF-) y otras citocinas que activan la NADPH oxidasa vascular y
renal, dirigiendo continuamente la produccin local de especies reactivas de oxgeno, es decir, el secuestro perivascular de los linfocitos T
activados favorece la vasoconstriccin y el remodelado vascular. Adems, el secuestro en la grasa perinfrica favorece la disfuncin
renal y la retencin de sodio.
Datos experimentales
Cada vez se dispone de ms datos experimentales sobre la participacin de los linfocitos T activados en la hipertensin, entre los que se
incluyen los siguientes:
Figura 3-27. Mecanismo propuesto para la participacin de la inmunidad adaptativa en la hipertensin. Un estmulo hipertensivo, como la
angiotensina II (Ang II), puede participar en la activacin de los linfocitos T, actuando directamente sobre ellos y tambin a travs de la
activacin del SNC. Esta ltima aumenta las eferencias simpticas, que tambin favorecen la activacin de los linfocitos T y aumentan la
produccin de quimiocinas en la grasa perivascular y en el tejido adiposo perinfrico, favoreciendo la acumulacin de linfocitos T en esas
localizaciones. Varios estmulos inflamatorios tambin favorecen la hipertensin al activar los linfocitos T que, una vez activados, entran
en la grasa perivascular y activan la produccin vascular de las especies reactivas de oxgeno (ERO) y reducen la produccin de NO,
provocando, de esta manera, vasoconstriccin. Los linfocitos T tambin afectan al manejo renal de sodio y volumen. Estas acciones
sobre el rin y la vasculatura provocan hipertensin. (De Harrison DG, Guzik TJ, Goronzy J y cols. Is hypertension an immunologic
disease? Curr Cardiol Rep 2008;10:461-469.)
La timectoma neonatal retrasa la aparicin de la hipertensin en modelos de roedores ( Khraibi y cols., 1987 ).
El inmunosupresor selectivo de los linfocitos T micofenolato de mofetilo (CellCept) reduce la PA y atena el dao renal en ratas
Dahl sensibles a la sal que reciben una dieta rica en sal ( Tian y cols., 2007 ) y en ratas con hipertensin sensible a la sal inducida
por isquemia renal aguda ( Pechman y cols., 2008 ).
Los ratones que carecen del gen activador de la recombinasa (ratones RAG1 -/-) carecen de linfocitos T y B, y su respuesta a la
hipertensin provocada por Ang II o dieta DOCA con sal se ve atenuada ( Guzik y cols., 2007 ). La transferencia adoptiva de
linfocitos T, pero no de linfocitos B, restaura plenamente la hipertensin.
El antagonista del TNF- intercept bloquea la generacin de especies reactivas de oxgeno en el territorio vascular y normaliza la
PA en modelos en ratones de hipertensin inducida por Ang II e hipertensin inducida por mineralocorticoides ( Guzik y cols.,
2007 ).
Datos traslacionales
Los datos traslacionales, aunque son atractivos, no dejan de ser circunstanciales:
En pacientes con SIDA, la PA es baja antes del tratamiento y aumenta cuando el recuento de linfocitos T se eleva con el
tratamiento antirretroviral altamente eficaz ( Seaberg y cols., 2005 ). En este estudio de gran tamao con 5 578 varones, no se
pueden excluir los efectos de confusin introducidos por el peso corporal y la salud general.
La tasa de hipertensin es muy alta en los pacientes con artritis reumatoide, psoriasis y otras colagenosis vasculares inflamatorias
( Panoulas y cols., 2008 ). Aunque el riesgo de hipertensin se incrementa al aumentar la gravedad de la enfermedad inflamatoria
( Neimann y cols., 2006 ), el tratamiento con esteroides tambin contribuye ( Panoulas y cols., 2007 ).
Los datos preliminares indican que el uso de micofenolato de mofetilo puede ser favorable para la hipertensin en pacientes con
colagenosis vascular ( Herrera y cols., 2006 ). En este estudio no controlado de 8 pacientes con psoriasis o artritis reumatoide e
hipertensin no complicada en estadio 1, el promedio de la PA medida en el consultorio descendi de 152/92 a 137/83 mm Hg
despus de 3 meses de tratamiento con micofenolato de mofetilo y volvi a los valores previos al tratamiento cuando ste se
suspendi. Los cambios de la PA reflejaron los cambios de la excrecin urinaria de TNF-. Es necesario que se efecte un
estudio adecuado para extraer conclusiones mecanicistas.
Implicar la activacin del linfocito T como causa de la hipertensin primaria puede parecer una hiptesis que atenta a la lgica, ya que
muchos otros frmacos antiinflamatorios (como los AINE, la prednisona y la ciclosporina) causan hipertensin, como se comentar en el
captulo 14 . Con las dosis farmacolgicas habituales, estos frmacos provocan retencin renal de sodio y vasoconstriccin por muchos
otros mecanismos.
La activacin de los linfocitos T puede ser particularmente importante en la hipertensin relacionada con la obesidad, que se comentar a
continuacin, para despus prestar atencin a diversos procesos clnicos que se asocian a una mayor incidencia de hipertensin.
Volver al principio
HIPERTENSIN RELACIONADA CON LA OBESIDAD, EL SNDROME METABLICO Y LA DIABETES DE TIPO 2
El primero de estos procesos clnicos y el ms importante es la trada de obesidad, sndrome metablico y diabetes de tipo 2. La
hipertensin forma parte de la epidemia de obesidad, que est aumentando a una velocidad meterica, especialmente en la gente joven (
Barlow, 2007 ). Antes de comentar los mecanismos que causan la hipertensin relacionada con la obesidad, procede realizar algunos
comentarios a modo de introduccin.
La epidemia de obesidad
En los ltimos 20 aos hemos observado un drstico incremento de la obesidad y la diabetes de tipo 2, tanto en pases industrializados
como en pases en desarrollo. Estas son algunas de las estadsticas ms alarmantes:
Dos tercios de la poblacin adulta estadounidense tienen sobrepeso (IMC > 25), siendo obesos el 32 % (IMC > 30); entre estos
ltimos, el 5 % son muy obesos (IMC > 40) ( Grundy, 2008 ).
Entre los nios de dicho pas, la prevalencia de la obesidad (definida como un IMC mayor del percentil 95) ha aumentado desde el
5 % en 1970 al 17 % en 2004 ( Barlow, 2007 ).
La obesidad se asocia a una menor esperanza de vida, tanto en modelos de roedores como en el ser humano. Entre los no
fumadores, la obesidad acorta la esperanza de vida en 5,8 aos en los varones y en 7,1 aos en las mujeres ( Peters y cols., 2003
). Por el contrario, la restriccin calrica en macacos aumenta la longevidad y reduce la incidencia de enfermedades relacionadas
con la edad, como la diabetes, la ECV, la atrofia cerebral y el cncer ( Colman y cols., 2009 ).
La epidemia de obesidad como interaccingenes-entorno
La reciente epidemia de obesidad se atribuye a nuestra cultura moderna de comida rpida y un estilo de vida sedentario. En palabras de
Esler (2008) , el aumento de la obesidad infantil se debe a las patatas chips y a los chips del ordenador. Por tanto, la modificacin del
estilo de vida con dieta y ejercicio se considera el pilar del tratamiento ( Harsha y Bray, 2008 ), aunque la recidiva es prcticamente
universal y, segn Mark (2008) , el tratamiento diettico de la obesidad es el rey que pasea desnudo.
Hay factores, tanto genticos como biolgicos, que contribuyen a la dificultad universal de mantener una dieta baja en caloras ( Mark,
2008 ). Por otro lado, la prdida de peso activa mecanismos compensadores poderosos que estimulan el apetito y ralentizan el
metabolismo. Por otro lado, en estudios de gemelos y adopciones se demuestra que el IMC es un rasgo altamente heredable y que la
propensin o resistencia gentica al aumento de peso es muy variable en nuestro entorno moderno txico.
Asociacin con la hipertensin
Al analizar las diferencias entre poblaciones, la prevalencia de la hipertensin est relacionada con el IMC, como se muestra en la
dispora africana: a pesar de los genes ancestrales comunes, la hipertensin est presente slo en el 10 % de los africanos que viven en
zonas rurales de Camern, donde la media del IMC es de 22, en el 25 % de jamaicanos, que tienen un promedio del IMC de 25, pero en
el 40 % de afroamericanos en Illinois, con un IMC promedio de 35 ( fig. 3-28 ) ( Cooper y cols., 1997 ). El aumento de peso, incluso
hasta valores no considerados problemticos, aumenta la incidencia de hipertensin. Segn los clculos de los investigadores del
Framingham Heart Study, el 70 % de la hipertensin observada en los varones y el 61 % de la medida en las mujeres son directamente
atribuibles al exceso de adiposidad; cada 5 kg de aumento de peso se asociaron a una elevacin promedio de 4,5 mm Hg en la PA
sistlica ( Kannel y cols., 1993 ).
Adems, la obesidad se acompaa de una mayor incidencia de desenlaces relacionados con la hipertensin, como ictus ( Jood y cols.,
2004 ), enfermedad coronaria ( Widlansky y cols., 2004 ), insuficiencia cardaca ( Kenchaiah y cols., 2002 ) y miocardiopata ( Pilz y
cols., 2004 ).
Figura 3-28. Prevalencia de la hipertensin ajustada segn la edad y el sexo en siete poblaciones originarias de frica occidental.
(Modificado de Cooper R, Rotimi C, Ataman S y cols. The prevalence of hypertension in seven populations of west African origin. Am J
Public Health 1997;87:160-168, con autorizacin.)
Mecanismos de la hipertensin relacionada con la obesidad
El patrn hemodinmico de la hipertensin relacionada con la obesidad es: expansin de volumen, aumento del gasto cardaco y
resistencia vascular sistmica que no disminuye lo bastante como para equilibrar el gasto cardaco ms alto ( Esler y cols., 2006 ).
Los datos de observaciones en animales y seres humanos respaldan un gran nmero de mecanismos, algunos de los cuales son los
siguientes:
Sobreactividad nerviosa simptica ( Esler y cols., 2006 ).
Resistencia selectiva a leptina ( Correia y Haynes, 2004 ; Yang y Barouch, 2007 ).
Adipocinas, como leptina, cidos grasos libres, Ang II ( Katagiri y cols., 2007 ).
Sobreactividad del SRAA, especies reactivas de oxgeno y deficiencia de NO ( Katagiri y cols., 2007 ) con activacin de linfocitos
T ( Wu y cols., 2007 ).
Sobreactividad de la va de endocannabinoides ( Grassi y cols., 2008b ).
Como se presenta en la figura 3-29 , el tejido adiposo visceral parece relacionar la obesidad con la hipertensin y la aterosclerosis. El
tejido adiposo ya no se considera una mera reserva energtica pasiva. Los adipocitos producen una gran cantidad de sustancias
biolgicamente activas denominadas adipocinas ( Katagiri y cols., 2007 ), muchas de las cuales parecen ser prohipertensivas, como la
leptina, el angiotensingeno, la resistina, la protena de unin al retinol (RBP4), el inhibidor 1 del activador del plasmingeno (PAI-1), el
factor de necrosis tumoral (TNF-), los cidos grasos, los esteroides sexuales y los factores de crecimiento. Otros, como la adiponectina,
se consideran antihipertensivos. Se cree que las adipocinas prohipertensivas/proaterosclerticas deterioran la salud vascular mediante
varios mecanismos, como la proliferacin del msculo liso vascular, la inflamacin, el estrs oxidativo, la disfuncin endotelial y la
trombosis.
Mecanismos nerviosos de la hipertensinrelacionada con la obesidad
La sobreactividad simptica es uno de los mecanismos ms importantes, quiz el que ms, de los que relacionan la obesidad con la
hipertensin y con la lesin orgnica que origina ( Mancia y cols., 2007 ). La ANSM es mayor en sujetos normotensos obesos que en
normotensos delgados, y an mayor en hipertensos obesos ( Lambert y cols., 2007 ). Parece que, al aumentar el peso, el aumento de la
ANS es un mecanismo compensador que pretende quemar la grasa, pero a expensas de la activacin simptica en tejidos que regulan la
PA, como el rin y el msculo liso vascular ( fig. 3-30 ).
Figura 3-29. Las adipocitocinas interaccionan de forma compleja para regular la funcin vascular y, en ltimo trmino, la aparicin de
enfermedades cardiovasculares. RBP4, protena de unin al retinol; TNF, factor de necrosis tumoral. (De Katagiri H, Yamada T, Oka
Y. Adiposity and cardiovascular disorders: Disturbance of the regulatory system consisting of humoral and neuronal signals. Circ Res
2007;101:27-39.)
No obstante, esta atractiva teora teleolgica, propuesta por Landsberg (2006) , ha sido puesta en duda: el bloqueo ganglionar causa un
descenso mayor de la PA en hipertensos obesos que en hipertensos delgados, pero, sorprendentemente, tiene un efecto menor en el
gasto energtico en reposo ( Shibao y cols., 2007 ). En consecuencia, los datos que demuestran la contribucin simptica a la
hipertensin relacionada con la obesidad son consistentes, pero an no tenemos el cuadro completo.
Son varios los factores que pueden activar el sistema nervioso simptico en los sujetos obesos: a) la apnea obstructiva del sueo (AOS),
que provoca hipoxia recurrente y activa los quimiorreceptores del cuerpo carotdeo que, a su vez, incrementan la actividad simptica por
mecanismos reflejos ( Biaggioni, 2007 ; Ester y cols., 2006 ); b) la acumulacin de grasa en el hgado, que activa los aferentes
sensoriales hepticos y, en consecuencia, incrementa la ANS mediante mecanismos reflejos ( Katagiri y cols., 2007 ), y c) la
sobrealimentacin de los adipocitos, que liberan adipocinas que atraviesan la barrera hematoenceflica y activan la ANS a travs de
mecanismos centrales ( Katagiri y cols., 2007 ).
La apnea obstructiva del sueo como causade la hipertensin neurgena
La AOS, como veremos en el captulo 14 , es frecuente en las personas obesas y se considera una causa importante de hipertensin y
cardiopata hipertensiva ( Biaggioni, 2007 ). En la AOS se producen episodios repetidos de desaturacin arterial durante el sueo que
desencadenan cambios importantes de la ANSM y la PA ( Narkiewicz y cols., 2005 ) y parece producirse un reajuste de los
quimiorreflejos que provoca una activacin simptica mantenida, incluso durante las horas de vigilia.
En los pacientes con AOS las concentraciones elevadas de catecolaminas en plasma y orina pueden simular las que se observan en el
feocromocitoma, como se comentar en el captulo 12 .
Si la AOS es una causa frecuente de hipertensin neurgena, por qu la presin positiva continua en las vas respiratorias (CPAP) (el
mejor tratamiento disponible para la AOS) tiene un efecto tan decepcionante como tratamiento antihipertensivo? En tres metaanlisis
recientes se demuestra que la CPAP reduce la PA slo en una media de 2/1 mm Hg ( Alajmi y cols., 2007 ; Bazzano y cols., 2007 ;
Haentjens y cols., 2007 ), si bien en dichos metaanlisis se indica una variacin interindividual considerable en la reduccin de la PA
cuando se utiliza la CPAP, con un mayor efecto en pacientes que presentan insuficiencia cardaca, en los que descienden la PA diurna
en 15 mm Hg y la ANSM diurna en un 17 % ( Usui y cols., 2005 ). Adems, la retirada de la CPAP a corto plazo aumenta la
concentracin urinaria de NA ( Phillips y cols., 2007 ). Se necesitan estudios controlados y aleatorizados a largo plazo y de una potencia
suficiente para estudiar el efecto de la CPAP en la hipertensin relacionada con la AOS.
La AOS no es slo un estado hiperadrenrgico, sino tambin un estado de hiperaldosteronismo ( Calhoun y cols., 2004 ; Pimenta y
Calhoun, 2007 ; Pratt-Ubunama y cols., 2007 ). La estimulacin excesiva de los receptores de mineralocorticoides en el tronco del
encfalo incrementa la ANS en animales ( Pimenta y Calhoun, 2007 ), mientras que los antagonistas de estos receptores mejoran la
hipertensin inducida por la AOS, aunque necesitamos ms estudios clnicos para determinar si existe un efecto robusto y si est
mediado, al menos en parte, por el descenso de la ANS ( Pimenta y Calhoun, 2007 ).
Figura 3-30. Propuesta de comunicaciones existentes entre rganos y tejidos a travs de vas humorales y neuronales implicadas en el
sndrome metablico. (De Katagiri H, Yamada T, Oka Y. Adiposity and cardiovascular disorders: Disturbance of the regulatory system
consisting of humoral and neuronal signals. CircRes 2007;101:27-39.)
La hipertensin relacionada con la obesidadcomo variante de la hipertensin neurgena
En ausencia de apnea obstructiva del sueo, la hipertensin relacionada con la obesidad se acompaa de un patrn muy caracterstico de
activacin simptica, cualitativamente diferente del que se observa en los sujetos hipertensos delgados.
La activacin simptica en los pacientes hipertensos obesos y no obesos se dirige a los riones y el msculo esqueltico ( Esler y cols.,
2006 ). En los pacientes hipertensos no obesos se dirige, adems, al corazn, lo que podra contribuir a la HVI y a las arritmias
ventriculares. Sin embargo, en los pacientes obesos, de alguna manera, no se produce esta activacin simptica en el corazn ( Esler y
cols., 2006 ). Por lo tanto, el trabajo de Esler, Lambert y cols. implica la participacin de los nervios simpticos cardacos en la hipertrofia
cardaca por sobrecarga de presin (es decir, en la HVI relacionada con la hipertensin) pero no en el remodelado e hipertrofia del
corazn relacionados con la obesidad.
Adems, Lambert y cols. (2007) determinaron que la hipertensin en pacientes no obesos se asocia a un aumento de la tasa de descarga
de axones individuales que ya estaban activos. Por el contrario, la obesidad aumenta la ANSM reclutando fibras previamente silenciosas
sin incrementar la tasa de descarga. Los circuitos nerviosos centrales que rigen la ANSM posganglionar pueden estar modulados por la
frecuencia en los sujetos hipertensos delgados pero estarlo por la amplitud en la hipertensin relacionada con la obesidad, como si los
cerebros estuvieran sintonizados en FM o en AM.
Como podemos ver en la figura 3-30 ( Katagiri y cols., 2007 ), otros mecanismos neurohormonales implicados en la hipertensin
relacionada con la obesidad son: a) las seales nerviosas aferentes procedentes del hgado y b) las adipocinas, es decir, las seales
hormonales procedentes de los adipocitos.
Seales nerviosas aferentes del hgado
En los modelos de roedores, cuando aumentan las concentraciones de glucosa o cidos grasos libres en la vena porta aumenta la
descarga de aferentes sensoriales que se proyectan hacia el SNC a travs del nervio vago y desencadenan la activacin simptica refleja
( Katagiri y cols., 2007 ). Por lo tanto, la acumulacin de grasa en el hgado en la obesidad puede enviar seales hacia el cerebro sobre el
exceso de almacenamiento de energa y provocar incrementos reflejos de la ANS, que incrementa el gasto energtico y la liplisis pero
que, a la vez, contribuye a la hipertensin ( Katagiri y cols., 2007 ). Esta versin revisada de la hiptesis de Landsberg no se ha estudiado
directamente en el ser humano. Por el contrario, gran parte del trabajo llevado a cabo recientemente sugiere la participacin de las
adipocinas en la relacin de la obesidad, en especial la obesidad abdominal, con la hipertensin, la aterosclerosis y la diabetes de tipo 2.
Adipocinas
El trabajo se ha centrado principalmente en dos adipocinas: la leptina, que incrementa el IMC y que parece contribuir a la hipertensin
relacionada con la obesidad, y la adiponectina, que disminuye cuando aumenta el IMC y parece tener un efecto protector.
LEPTINA
La leptina, una protena de 16 kDa que procede principalmente de los adipocitos, acta sobre el hipotlamo y regula el metabolismo
energtico mediante la disminucin del apetito y el aumento del gasto energtico a travs de la estimulacin simptica de muchos tejidos.
En los modelos de obesidad en roedores, la leptina pierde su capacidad de suprimir el apetito, pero mantiene su capacidad de incrementar
la ANS (en particular hacia el rin), en lo que se ha denominado resistencia selectiva a la leptina ( Mark y cols., 2004 ).
La leptina tambin puede contribuir a la hipertensin de la obesidad al inducir la proliferacin de clulas del msculo liso, la inflamacin y
el estrs oxidativo ( Katagiri y cols., 2007 ). La leptina puede estimular la liberacin de NO y provocar vasodilatacin dependiente del
endotelio, un mecanismo protector que puede perderse con la obesidad (un estado de inflamacin y estrs oxidativo).
ADIPONECTINA
La adiponectina es la protena producida de forma ms abundante por los adipocitos. Sus concentraciones plasmticas son normalmente
elevadas (3-30 mg/ml) y se relacionan inversamente con el IMC ( Katagiri y cols., 2007 ). Esta relacin inversa es ms potente en el
tejido adiposo visceral que en el subcutneo. Las concentraciones de adiponectina son normales en sujetos obesos sanos que no tienen
hipertensin ni diabetes ( Aguilar-Salinas y cols., 2008 ). Los obesos con concentraciones normales de adiponectina pueden estar
protegidos frente a la disfuncin endotelial, el remodelado vascular y la aterosclerosis. La presencia de hipertensin se asocia a
concentraciones menores de adiponectina en plasma ( Shankar y cols., 2008 ).
Sobreactividad del SRAA y activacinde los linfocitos T en el tejido adiposo
A pesar de la sobrecarga de volumen, que normalmente suprimira el SRAA, todos los componentes de dicho sistema estn aumentados,
de forma caracterstica, en los pacientes obesos ( Engeli y cols., 2005 ), ms an cuando la obesidad se acompaa de hipertensin (
DallAsta y cols., 2009 ). La hipertensin relacionada con la obesidad es una hipertensin con renina alta ( Umemura y cols., 1997 ).
Lgicamente, la ANS renal puede estar provocando la produccin de renina en las clulas yuxtaglomerulares.
En los modelos de hipertensin inducida por Ang II en ratones, la grasa perivascular (pero no el msculo liso vascular propiamente) est
invadida por linfocitos T activados, lo que demuestra una afinidad selectiva por los adipocitos ( Guzik y cols., 2007 ). El tejido adiposo
visceral tambin est infestado con linfocitos T activados en la obesidad inducida por la dieta, tanto en ratones como en el hombre ( Wu y
cols., 2007 ). En los pacientes obesos, la activacin de las vas simpticas, el SRAA, las citocinas inflamatorias y los linfocitos T pueden
componer la tormenta perfecta para la hipertensin ( Harrison y cols., 2008 ).
Sndrome metablico
La obesidad abdominal (en la parte superior del cuerpo) es peor que la subcutnea (parte inferior del cuerpo), desde el punto de vista
tanto metablico como cardiovascular. Esta diferencia ya la observ Jean Vague (1956) (realmente en 1947, pero en una publicacin
francesa a la que se prest poca atencin) y ha sido tan bien confirmada que el aumento del permetro de la cintura es un componente
principal del sndrome metablico ( Grundy, 2008 ).
El diagnstico del sndrome metablico requiere tres o ms de los cinco componentes que se mencionan en la tabla 3-5 . Las afecciones
asociadas son: hgado graso, litiasis biliar de colesterol, gota, depresin, AOS y sndrome del ovario poliqustico (SOP). El sndrome
metablico tambin comporta un riesgo dos veces mayor de ECV aterosclertica y cinco veces mayor de diabetes de tipo 2. Aumenta el
riesgo de enfermedad coronaria, ictus y mortalidad cardiovascular, ms all del que representaran los componentes individuales del
sndrome, como la hipertensin.
El sndrome metablico es una pandemia mundial que afecta al 20 %-30 % de los adultos en la mayora de pases occidentales, incluido
Estados Unidos ( Grundy, 2008 ).
Tres o ms de las cinco caractersticas siguientes:

1. Permetro abdominal, 102 cm en varones o 88 cm en mujeres
2. Triglicridos, 150 mg/dl
3. c-HDL, < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres
4. Presin arterial, 130/85 mm Hg
5. Glucemia basal, 100 mg/dl (incluida la diabetes)
Modificado de Grundy SM. Metabolic syndrome pandemic. ArteriosclerThrombo Vasc Biol. 2008;28:629-636.
Figura 3-31. Esquema propuesto para la patogenia del sndrome metablico. Para presentar los muchos factores de riesgo metablico
que componen el sndrome metablico, se debe combinar el exceso de grasa corporal con la susceptibilidad metablica que, a menudo, se
manifiesta a travs de resistencia a la insulina. Hay muchas influencias adversas que contribuyen a la susceptibilidad metablica. (De
Grundy SM. Metabolic syndrome: A multiplex cardiovascular risk factor. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:399-404.)
Mecanismos
Como se ve en la figura 3-31 , el exceso de grasa corporal es el principal factor desencadenante del sndrome metablico, siendo
necesarios otros factores de susceptibilidad, tanto genticos como ambientales, para su expresin completa ( Grundy, 2007 ). El sndrome
avanzado consiste en un estado proinflamatorio y protrombtico que provoca disfuncin endotelial, intolerancia a la glucosa, hipertensin
y aterosclerosis. En los mecanismos patognicos participan las adipocinas, las molculas de adhesin, los mediadores inflamatorios, la
sobreactividad del SRAA y del sistema nervioso simptico y la sobreactividad del sistema endocannabinoide.
Diabetes
Prevalencia
La epidemia de obesidad est acompaada de una epidemia paralela de diabetes mellitus de tipo 2. Ms de 19 millones de
estadounidenses tienen diabetes de tipo 2, que no est diagnosticada en un tercio de los casos, y otros 54 millones de adultos presentan
alteracin de la tolerancia a la glucosa ( Norris y cols., 2008 ). La diabetes de tipo 2 supone un equivalente de riesgo coronario y se ha
convertido en la causa nmero uno de nefropata terminal ( Almdal y cols., 2004 ). En los Estados Unidos, el riesgo de presentar diabetes
a lo largo de la vida en las personas nacidas en 2000 es del 32,8 % para los varones y del 38,5 % para las mujeres ( Narayan y cols.,
2003 ). Si se les diagnostica a los 40 aos de edad, los varones diabticos perdern 11,6 aos de vida, y las mujeres 14,3 aos. Se calcula
que, en 2030, 366 millones de personas en todo el mundo tendrn diabetes ( Wild y cols., 2004 ).
Asociacin con hipertensin

La diabetes y la hipertensin coexisten con frecuencia, con mucha mayor frecuencia de la que predecira el azar. Como la diabetes es
tan prevalente en la poblacin hipertensa y acelera la lesin orgnica, debe evaluarse a todos los pacientes con hipertensin para
descartar la presencia de dicha enfermedad ( Norris y cols., 2008 ).
Mecanismos
Los mismos mecanismos patogenticos que subyacen en el sndrome metablico parecen explicar la asociacin entre hipertensin y
diabetes.
Las consecuencias de la coexistencia de diabetes e hipertensin se estudian en el captulo 4 y el tratamiento del hipertenso diabtico, en
el captulo 7 . Los problemas especiales de la nefropata diabtica se describen en el captulo 9 .
Carencias de las teoras actuales y observaciones an no explicadas
An faltan algunos eslabones en la cadena que vincula la hipertensin con la obesidad y con otros componentes del sndrome metablico.
Las teoras actuales no explican plenamente algunas observaciones importantes desde el punto de vista clnico:
El sndrome metablico vara segn la raza o el grupotnico. Entre los afroamericanos predomina la hipertensin, pero las
concentraciones sricas de triglicridos son menores que en los sujetos de otras razas, y el riesgo de esteatosis heptica es bajo (
Browning y cols., 2004 ; Ong y cols., 2007 ). Entre los mexicanos americanos, predomina la diabetes y el riesgo de esteatosis
heptica es excesivo, pero el riesgo de hipertensin es desproporcionadamente bajo para las elevadas tasas de obesidad (
Browning y cols., 2004 ; Ong y cols., 2007 ). De forma similar, los nativos americanos presentan tasas altas de diabetes y litiasis
biliar relacionadas con la obesidad, pero tasas bajas de hipertensin y enfermedad coronaria ( Saad y cols., 1991 ). Los valores de
la ANSM no concuerdan con el IMC en los indios Pima ( Spraul y cols., 1993 ) ni en los varones afroamericanos ( Abate y cols.,
2001 ). Estas susceptibilidades diferentes estn relacionadas, en parte, con genes ancestrales ( Romeo y cols., 2008 ).
Figura 3-32. Los datos del Swedish Obesity Study muestran un efecto diferencial a largo plazo de la ciruga baritrica en la
diabetes y la hipertensin. La presin arterial disminuy inicialmente despus de la ciruga baritrica, pero volvi a los valores de
control despus de 6-8 aos, a pesar de un descenso persistente sustancial del peso corporal (Imagen A). Adems, aunque la
ciruga baritrica se acompa de un descenso persistente de la incidencia e intensidad de la diabetes y la dislipidemia, la
incidencia a 8-10 aos de hipertensin no fue diferente entre los grupos de ciruga y control (Imagen B,derecha). (De Mark AL.
Dietary therapy for obesity. An emperor with no clothes. Hypertension 2008;51:1426-1434; Adaptado de Sjostrom L, Lindroos
AK, Peltonen M y cols. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med
2004;351:2683-2693; y Sjostrom CD, Peltonen M, Wedel H y cols. Differentiated long-term effects of intentional weight loss on
diabetes and hypertension. Hypertension 2000;36:20-25.)
La prdida de peso, ya sea mediante dieta, frmacos o ciruga,suele provocar una mejora de la PA
proporcionalmentemenor que la de la tolerancia a la glucosa, lostriglicridos sricos y otros componentes del sndrome
metablico. Los efectos de la ciruga baritrica son particularmente desproporcionados ( Mark, 2008 ). Como nico tratamiento
eficaz de la obesidad grave, la ciruga baritrica produce una prdida de peso mantenida pero, inexplicablemente, presenta un
efecto a largo plazo mucho mayor en la diabetes y la dislipidemia que en la hipertensin. En el mayor estudio prospectivo de
ciruga baritrica se sigui a 1 700 pacientes, la mayora de los cuales pesaba 20 kg menos 10 aos despus. A pesar de los
beneficios importantes y mantenidos sobre la tolerancia a la glucosa, los triglicridos y la diabetes incidente, los beneficios sobre la
PA y el riesgo de hipertensin fueron menores y de corta duracin ( Mark, 2008 ; Sjostrom y cols., 2000 ; Sjostrom y cols., 2004 )
( fig. 3-32 ). Entre 8 y 10 aos despus de la ciruga baritrica no haba efectos detectables sobre la PA o la hipertensin
incidente. Quizs el peso corporal est sobrestimado como factor relacionado con la PA, o quiz la prdida de peso obtenida con
procedimientos quirrgicos activa mecanismos presores compensadores.
Casa
Dedicar tiempo para
Comidas sanas
Actividad fsica
Limitar el tiempo para ver la televisin y jugar al ordenador
Colegio
Hacer obligatoria la educacin fsica
Establecer normas ms estrictas para los programas de alimentacin escolar
Eliminar los alimentos poco saludables p.ej., refrescos y dulces de las mquinas de
venta
Proporcionar aperitivos sanos mediante puestos y mquinas de venta
Diseo urbano
Proteger los espacios abiertos
Construir pavimentos (paseos), vas para bicicletas, parques, campos de juego y zonas
peatonales
Atencin sanitaria
Mejorar la cobertura de los seguros para un tratamiento eficaz de la obesidad
Considerar la implantacin de un impuesto sobre las comidas rpidas y los refrescos

Mercadotecnia y medios de
comunicacin
Subvencionar los alimentos nutritivos, por ejemplo, frutas y verduras
Exigir el etiquetado nutricional en los envases de las comidas rpidas
Prohibir los anuncios y la promocin comercial dirigidos a los nios

Aumentar los fondos para las campaas de salud pblica dirigidas a prevenir la obesidad
Poltica
Regular las contribuciones a los polticos por parte de la industria alimentaria
Modificado de Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig OS. Childhood obesity: Public-health crisis, common sense cure. Lancet
2002;360:473-482.
Prevencin de la hipertensin debida a la obesidad

Las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento farmacolgico de la hipertensin debida a la obesidad se tratan en los captulos 6 y
7 , respectivamente. Sin embargo, por su importancia, parecen adecuados algunos comentarios acerca de la necesidad y de los posibles
mtodos de prevencin de la obesidad.
El problema, como se ha sealado antes en este captulo, comienza en la lactancia y en la infancia. Algunos grupos demogrficos estn
afectados de forma desproporcionada: el 24 % de las nias afroamericanas y el 22 % de los nios mexicanos americanos son obesos (
Barlow, 2007 ). La obesidad tambin est aumentando con rapidez entre los nios nativos americanos y los asiticos americanos. En
general, la obesidad es ms frecuente entre las minoras de nivel socioeconmico bajo que habitan en zonas urbanas y que no se pueden
permitir acceder a los alimentos saludables y a patios de recreo seguros. Los nios obesos tienen ms probabilidades que los nios de
peso normal de ser adultos obesos y de sufrir hipertensin, diabetes y enfermedad coronaria. La prevencin tiene que comenzar en la
lactancia y en la infancia.
Ante el escaso xito de la terapia conductual individual, ser necesario introducir cambios globales en la sociedad ( tabla 3-6 ) (Ebbeling
y cols., 2002). Probablemente se necesiten las mismas estrategias agresivas y mltiples utilizadas para luchar contra el tabaco para
obligar a las grandes multinacionales responsables de fomentar el consumo de alimentos ricos en energa a un pblico complaciente,
sobre todo nios. Hasta que esta campaa funcione, si es que lo hace, slo el aumento de la actividad fsica diaria puede tener un efecto
importante en la prevencin de la obesidad y sus consecuencias metablicas negativas ( Blair y Church, 2004 ). Quiz podamos subir
andando las escaleras como ejemplo para nuestros pacientes.
Volver al principio
CIDO RICO E HIPERTENSIN
Los datos cada vez ms numerosos de un efecto causal del cido rico y la xantinooxidasa en la hipertensin primaria son muy
llamativos, aunque an no son concluyentes y tampoco apoyan el uso del inhibidor de la xantinooxidasa alopurinol para reducir el riesgo
de desarrollar hipertensin en personas con hiperuricemia asintomtica ( Trachtman, 2007 ).
Datos
Cada vez se conoce mejor el posible papel del cido rico como causa de la hipertensin, en gran parte como consecuencia del trabajo
persistente de Richard Johnson, Daniel Feig y cols. ( Feig y cols., 2008a ). Sus datos son los siguientes:
La descripcin inicial de la asociacin entre cido rico e hipertensin realizada por Mahomed en 1879 se sigui de numerosas
observaciones similares durante los 100 aos siguientes ( Feig y cols., 2008a ).
La induccin de hipertensin en ratas a las que se convirti en hiperuricmicas ( Feig y cols., 2008a ).
La publicacin constante de estudios (ya son ms de una docena) que demuestran que una concentracin aumentada de cido
rico predice el desarrollo de hipertensin ( Feig y cols., 2008a ). Entre ellos se encuentran datos del Bogalusa Heart Study, en el
que las concentraciones de cido rico en la infancia predijeron hipertensin en un promedio de 12 aos de seguimiento ( Alper Jr.
y cols., 2005 ), y del Framingham Study, en el que la concentracin de cido rico fue un factor de prediccin independiente,
aunque moderado, de hipertensin ( Sundstrm y cols., 2005 ).
El reconocimiento de un deterioro de la funcin endotelial con la hiperuricemia, que mejor cuando disminuyeron las
concentraciones de cido rico ( Mercuro y cols., 2004 ; Kato y cols., 2005 ).

El reconocimiento de que una concentracin elevada de cido rico es un potente factor de prediccin independiente de
mortalidad cardiovascular y nefropata crnica, con independencia de la PA y de otros factores de riesgo tradicionales ( Fang y
Alderman, 2000 ; Meisinger y cols., 2008 ; Weiner y cols., 2008 ).
La publicacin del primer estudio cuidadosamente controlado que demostraba que el tratamiento con alopurinol reduce la PA en la
hipertensin primaria ( Feig y cols., 2008b ). En un estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de 30
adolescentes con hiperuricemia y diagnosticados recientemente de hipertensin, el tratamiento durante un mes con alopurinol
redujo la PA ambulatoria durante 24 h en 7/5 mm Hg, alcanzndose la normotensin en dos tercios de los sujetos. Se trata de un
estudio a corto plazo y se desconoce si estos impresionantes resultados se deben al descenso del cido rico o a alguna otra
propiedad del alopurinol, en particular, a la reduccin de la actividad de la xantinooxidasa y, por tanto, al descenso de la produccin
de superxido.
Mecanismos potenciales
Las concentraciones medias de cido rico se han doblado en el ltimo siglo, ya que los estadounidenses consumen ms carne, ms
fructosa y ms caloras totales ( Feig y cols., 2008a ). La hiperuricemia puede deberse a la sobreproduccin (como en el sndrome
metablico) o al descenso del transporte renal (como en el consumo excesivo de alcohol o el tratamiento diurtico). Las concentraciones
de cido rico son mayores en el ser humano y en el mono que en los dems mamferos, debido a una mutacin de sentido equivocado en
el gen que codifica la uricasa heptica, que convierte el cido rico, un anin orgnico insoluble, en alantona, que es ms soluble y, por
tanto, se excreta con mayor facilidad en la orina ( Mene y Punzo, 2008 ).
En el ser humano, es posible que el superxido, y no el cido rico, sea el producto de la xantinooxidasa realmente culpable. Los
polimorfismos del transportador renal del cido rico se han asociado a hiperuricemia y gota, pero no a hipertensin ( Vitart y cols., 2008
).
Volver al principio
DIFERENCIAS ENTRE SEXOS Y HORMONAS SEXUALES
Antes de los 50 aos, las mujeres tienen menos hipertensin que los varones pero les alcanzan rpidamente despus de la menopausia, y
tienen ms hipertensin despus ( Ong y cols., 2007 ). No obstante, sabemos muy poco sobre los mecanismos que participan en estas
diferencias entre sexos en la hipertensin. Estn relacionadas con efectos protectores de los estrgenos, con los efectos
prohipertensores de los andrgenos o con ambos?
Andrgenos
La participacin de los andrgenos en la gnesis de la hipertensin primaria sigue siendo controvertida, pero ya tenemos algunos datos (
Kienitz y Quinkler, 2008 ; Qiao y cols., 2008 ). Prcticamente en todos los modelos de hipertensin en roedores los machos tienen una
PA mucho ms alta que las hembras antes de la castracin, pero no despus ( Kienitz y Quinkler, 2008 ). Es posible que las mediciones
de testosterona no proporcionen una explicacin completa, ya que la produccin de esta hormona puede descender bruscamente con el
estrs y pueden estar implicados otros andrgenos.
En las mujeres con SOP, la PA ms alta se asocia a hiperandrogenemia independiente de la edad, resistencia a la insulina y obesidad (
Chen y cols., 2007 ). La administracin a largo plazo de la testosterona a transexuales mujeres a varones, aumenta la PA, a veces
excesivamente ( Mueller y cols., 2007 ). Los andrgenos pueden contribuir a la vasoconstriccin y a la hipertensin mediante la
regulacin positiva de la expresin de tromboxano A2, NA y Ang II y la accin endotelial ( Kienitz y Quinkler, 2008 ).
Estrgenos
En concentraciones fisiolgicas, los efectos de los estrgenos en la PA no son tan evidentes como los de la testosterona ( Qiao y cols.,
2008 ). Los estrgenos exgenos, como los de la pldora anticonceptiva en las mujeres premenopusicas o los del tratamiento hormonal
sustitutivo en la posmenopausia, pueden elevar la PA y contribuir a la hipertensin, como se comentar en el captulo 15 .
Factores asociados a la hipertensin en mujeres
No existen diferencias importantes de sexo en los factores que predisponen a la hipertensin. En el estudio Womens Health Initiative
(una cohorte bien definida de 98 705 mujeres entre 50 y 79 aos) la hipertensin fue ms frecuente entre las mujeres que tenan
sobrepeso que entre las delgadas (48 % frente al 29 %), entre las que no hacan ejercicio fsico frente a las fsicamente activas (45 %
frente al 31 %) y entre las no bebedoras o bebedoras importantes frente a las bebedoras moderadas (46 % frente al 36 % frente al 32
%) ( Oparil, 2006 ).
Otras asociaciones
Lee (2002) ha resumido la asociacin de varios factores hemorreolgicos asociados a la hipertensin. Estos factores pueden asociarse a
inflamacin vascular, y son los siguientes: activacin de los linfocitos T ( Harrison y cols., 2008 ), aumento del hematcrito ( Smith y
cols., 1994 ), elevacin del fibringeno plasmtico ( Landin y cols., 1990 ), descenso de la actividad fibrinoltica al aumentar las
concentraciones del PAI y del antgeno frente al activador del plasmingeno tisular ( Poli y cols., 2000 ) y aumento de la viscosidad de la
sangre completa ( Devereux y cols., 2000 ). El aumento de la viscosidad de la sangre junto al incremento del hematcrito y de los
factores trombognicos puede ser responsable de la mayor amenaza de complicaciones trombticas frente a hemorrgicas en los
pacientes hipertensos.
En el captulo 14 se describen otras enfermedades que se acompaan con frecuencia de hipertensin.
Volver al principio
GENES Y ENTORNO
Antecedentes familiares
La hipertensin viene de familia. Los antecedentes de hipertensin en los padres aumentan el riesgo de desarrollar hipertensin en los
hijos, en especial si ambos padres son hipertensos ( Wang y cols., 2008b ). En estudios de gran tamao con MAPA en hermanos
biolgicos y adoptados se calcul que aproximadamente el 60 % de la asociacin familiar del aumento de PA se debe a genes
compartidos y el 40 % se debe al entorno compartido ( Kupper y cols., 2005 ). Conocemos mucho mejor los factores ambientales que los
factores genticos.
Determinantes genticos de la hipertensin primaria
Comentarios generales
La regulacin de la PA es un mecanismo complejo que ha frustrado la explicacin gentica de la hipertensin humana a travs de genes
candidatos, barridos genmicos, fenotipos intermedios, estudios de expresin gnica y genmica comparativa en modelos de roedores. El
entusiasmo despertado por el esclarecimiento del genoma humano ha sido atemperado rpidamente por la realidad, como advirti Sir
George Pickering hace ms de 40 aos (1964), sealando que la presin arterial elevada no es funcin de un gen, sino de una multitud
de genes, cada uno contribuyendo con un pequeo efecto. Las aparentemente dbiles seales genticas, los potentes determinantes
ambientales de la PA, la gran cantidad de informacin gentica no relacionada y el gran ruido en la medicin de la PA aumentan el
riesgo de resultados tanto falsos positivos como falsos negativos en los estudios.
En palabras del Dr. Joseph Loscalzo (2007) , redactor jefe de Circulation,
Mientras que muchos expertos, y yo mismo, creemos que el conocimiento de los detalles moleculares del genoma nos permitir
finalmente tener una perspectiva conjunta de los riesgos y mecanismos patognicos de la enfermedad, cada vez que reviso los nuevos
datos que aparecen en los estudios de asociacin entre enfermedad y genoma no acabo convencido de que podamos alcanzar pronto este
objetivo [] Debido al extraordinario nmero de comparaciones que se pueden hacer entre dos poblaciones muy grandes (p. ej., 500 000
SNP [polimorfismos de un solo nucletido] en el genoma humano de 17 000 sujetos en un estudio reciente de asociacin por parte del
genoma, las pequeas diferencias de prevalencia pueden alcanzar una significacin estadstica importante que resulta alarmante, incluso
despus del ajuste debido a las comparaciones mltiples [] Recurdese que, aunque 500 000 SNP puedan parecer muchos, hay 3 200
millones de pares de bases en el genoma humano, lo que significa que estamos valorando especficamente menos del 0,02 % del genoma
con este panel de marcadores [] Los epidemilogos genetistas abordan este problema reafirmando la asociacin estadstica entre los
grupos de SNP (es decir, los haplotipos).
Estudios de asociacin de polimorfismos deun solo nucletido mediante barrido genmico
El Wellcome Trust Case Control Consortium ( Wellcome Trust Case Control Consortium, 2007 ) llev a cabo un estudio de referencia de
asociacin mediante barrido genmico de 14 000 casos de siete enfermedades frecuentes (incluidos 2 000 casos de hipertensin
primaria) y 3 000 controles en el Reino Unido; el anlisis de 500 000 SNP en cada sujeto confirm la asociacin de varios SNP ya
conocidos y la identificacin de otros nuevos en relacin con la enfermedad coronaria y la diabetes, pero no pudieron identificar ninguna
asociacin con la hipertensin con el nivel de significacin estadstica definido. No obstante, se demostr la asociacin de otros SNP con
un valor de p corregido menos estricto, lo que mereci un nuevo estudio en el futuro.
Posteriormente, se demostr que slo uno de esos 6 SNP podra estar asociado a hipertensin en un estudio de 11 433 sujetos de Estados
Unidos del Family Blood Pressure Program ( Ehret y cols., 2008 ). Extraamente, la asociacin fue positiva en los americanos de origen
europeo, negativa en los de origen hispano y nula entre los afroamericanos. Este SNP (rs1937506) est situado en un desierto de
genes en el cromosoma 13q21, en el que los dos genes flanqueadores ms prximos nunca se han asociado a hipertensin.
Ante estos resultados negativos, los informes positivos de estudios de asociacin de menor tamao sobre los SNP deben aceptarse con
reservas.
Otras asociaciones gnicas: polimorfismosde un solo nucletido candidatos y nuevos
A pesar de todo, debemos comentar algunos ejemplos de resultados positivos recientes de estudios de asociacin gnica, entre los que se
incluyen algunos que han podido ser reproducidos en muestras de estudios independientes.
Alelo menor del gen corina, hipertensin e HVI en sujetosde raza negra. La corina es una serina proteasa que convierte
enzimticamente el pro-ANP y pro-BNP, que son prohormonas inactivas, en otros pptidos natriurticos ms pequeos
biolgicamente activos. En el Dallas Heart Study, basado en una extensa muestra poblacional en la que participaron sujetos de
varias etnias, se defini un alelo menor (menos frecuente) por dos mutaciones de sentido equivocado en el gen de la corina del que
son portadores el 12 % de los sujetos de raza negra pero que est prcticamente ausente entre los de raza blanca, y se asocia a
una mayor prevalencia de hipertensin y a una PA sistlica ms alta (4 mm Hg a nivel poblacional). Estos resultados se confirman
en otras dos muestras poblacionales independientes de mayor tamao ( Dries y cols., 2005 ). Cuando se expresan
simultneamente en varias clulas, estos SNP reducen la actividad enzimtica de la corina in vitro, aunque ninguno de ellos tuvo
ningn efecto cuando se encontraba solo ( Wang y cols., 2008d ). An no sabemos si reducen la funcin de la corina en pacientes
y si, en ese caso, podra decirse que los pptidos natriurticos defienden frente a la hipertensin en condiciones normales y que el
deterioro gentico de este mecanismo de defensa podra explicar el 10 % de las hipertensiones y las cardiopatas hipertensivas en
los sujetos de raza negra en Estados Unidos.
Polimorfismos del receptor adrenrgico. En el mismo Dallas Heart Study, no se pudo establecer la asociacin de los alelos
candidatos 2A o 2C, solos o en combinacin, con la hipertensin, la PA no tratada o la masa del ventrculo ozquierdo ( Li y cols.,
2006 ) y tampoco ninguna asociacin entre varios alelos candidatos del receptor -adrenrgico solos o en combinacin con los
alelos 2C y la HVI ( Canham y cols., 2007 ). Por otro lado, OConnor y cols. en San Diego encontraron varias asociaciones entre
la hipertensin y los ndices (aunque sean indirectos) de reactividad simptica ante los factores estresantes de laboratorio con
nuevas variantes en los genes que regulan la sntesis y liberacin exoctica de las catecolaminas ( Fung y cols., 2008 ; OConnor y
cols., 2008 ; Rao y cols., 2007a ; 2007b ; Shih y OConnor, 2008 ; Zhang y cols., 2007 ). An debemos completar una imagen ms
concisa a partir de este trabajo, ya que algunas asociaciones son especficas slo de la PA diastlica y otras se ven slo en
varones pero no en mujeres. La consecuencia sera que la variabilidad individual de la reactividad de la PA ante los factores
estresantes ambientales est parcialmente determinada genticamente.
Variantes comunes (SNP) de los genes subyacentes a la hipertensiny la hipotensin monognicas en la
poblacingeneral. En un estudio de 2 037 adultos de 520 familias en el Reino Unido ( Tobin y cols., 2008 ), se identificaron 298
SNP candidatos en regiones de genes en las que las deleciones, copias o sustituciones de regiones cromosmicas
comparativamente grandes provocan las formas monognicas raras de hipertensin o hipotensin descritas anteriormente en este
captulo. Cinco polimorfismos del gen que codifica el canal de potasio ROMK (que participa en una forma de sndrome de
Bartter) muestran asociaciones negativas con la PA en la monitorizacin de 24 h. El efecto ms potente se observa con un alelo
del cromosoma 11, presente en el 16 % de la poblacin, que se asocia a una PA sistlica ms baja de 1,5 mm Hg y un ECG de
voltaje ms bajo ( Tobin y cols., 2008 ), un resultado que est pendiente de ser confirmado por otras fuentes.
Portadores de las mutacionesde los sndromes de Bartter y Gitelmanen la poblacin general
Como ya hemos comentado anteriormente en este captulo, las mutaciones importantes (no los SNP) de 20 genes relacionados con el
manejo de sal provocan formas monognicas extraordinariamente raras de hipo e hipertensin graves de inicio en la juventud, pero hasta
ahora se desconoca la aplicabilidad de este trabajo a la hipertensin primaria. En la actualidad, nuevos datos del Framingham Heart
Study demuestran que las mutaciones genticas encontradas en los sndromes peditricos de prdida de sal (sndromes de Bartter y de
Gitelman) en homocigotos afectan al 1 %-2 % de la poblacin general adulta y pueden conferir resistencia frente a la hipertensin
primaria ( Ji y cols., 2008 ). Hasta uno de cada 64 sujetos de este tipo es portador de una de las tres mutaciones funcionales de genes
que codifican los cotransportadores NCCT, NKCC2 o ROMK. Entre las personas de 51-60 aos, la hipertensin est presente slo en el
19 % de los portadores comparado con el 42 % en los no portadores ( fig. 3-33 ).
Por tanto, los adultos jvenes normotensos que carecen de estas (y otras) mutaciones protectoras tienen un mayor riesgo de desarrollar
hipertensin sensible a la sal en la edad adulta y es posible que se beneficien del tratamiento preventivo con un diurtico en dosis bajas, o
al menos una dieta baja en sodio. Presumiblemente, los portadores tienen PA resistente a la sal y no se preocupan de ingerir demasiada
sal.
Aspectos raciales y tnicos de la hipertensin
Entre los adultos de Estados Unidos, aproximadamente el 40 % de los sujetos no hispanos de raza negra tiene hipertensin, en
comparacin con el 28 % en los blancos no hispanos o los hispanos ( Ong y cols., 2007 ). Resulta sorprendente que la hipertensin no sea
ms frecuente entre los hispanos, dado que tienen tasas altas de obesidad y diabetes de tipo 2 ( Hertz y cols., 2006 ). An ms
sorprendente es que la hipertensin sea ms frecuente en Mxico que entre los inmigrantes mexicanos de Estados Unidos, lo que
indicara la importancia de los factores ambientales, aparte de la obesidad ( Barquera y cols., 2008 ).
La hipertensin no es slo ms prevalente en los sujetos de raza negra de Estados Unidos que en otros grupos raciales o tnicos, sino que
en este grupo tambin comienza a una edad ms temprana, es ms grave y provoca ms lesiones orgnicas, ms discapacidad prematura
y mayor mortalidad ( Stewart y cols., 2006 ). La elevada prevalencia de hipertensin entre personas de raza negra en Estados Unidos se
ha atribuido a la presin de seleccin en las poblaciones de origen subsahariano para aumentar la absorcin renal de sodio ( Chun y cols.,
2008 ). Los datos ms recientes de estudios efectuados en centros clnicos son los siguientes: comparados con los sujetos normotensos
de raza blanca, los sujetos de raza negra normotensos tienden a tener un volumen de orina menor, pero con una concentracin mayor (
Bankir y cols., 2007 ; Chun y cols., 2008 ), posiblemente por las concentraciones ms altas de vasopresina ( Bankir y cols., 2007 ), un
transportador activo de Na+/K+-2Cl- sensible a furosemida ms activo o ambos ( Aviv y cols., 2004 ; Chun y cols., 2008 ). La
atenuacin de la excrecin diurna de sodio se asocia a la atenuacin del descenso nocturno de la PA, que es ms frecuente en sujetos de
raza negra que en los de raza blanca ( Bankir y cols., 2008 ).
Figura 3-33. Descenso de la prevalencia de la hipertensin entre portadores de una mutacin. Prevalencia de la hipertensin en la ltima
revisin en sujetos de 25 a 40 aos, 41 a 50 aos y 51 a 60 aos para portadores y no portadores de mutaciones relacionadas con los
sndromes de Bartter y Gitelman. Se muestra el riesgo relativo del genotipo (RRG) de los portadores de la mutacin. (De Ji W, Foo JN,
ORoak BJ y cols. Rare independent mutations in renal salt handling genes contribute to blood pressure variation. Nat Genet
2008;40:592-599.)
No obstante, los estudios en centros de investigacin clnica generalmente no estn diseados para tener en cuenta los efectos de las
desventajas socioeconmicas y otros factores relacionados con prejuicios raciales ( Victor y cols., 2004 ). Las diferencias observadas en
los electrlitos en orina entre las razas negra y blanca pueden estar ms relacionadas con toda una vida de dieta baja en potasio propia de
un nivel socioeconmico bajo que con genes ancestrales ( Ganguli y cols., 1997 ).
Aunque se acepta normalmente que los sujetos de raza negra de Estados Unidos presentan las tasas ms altas de hipertensin del
mundo, no es cierto ( Cooper y cols., 2005 ). La hipertensin es ms prevalente en varios pases europeos predominantemente de raza
blanca que entre los negros estadounidenses, y es relativamente infrecuente entre los sujetos de raza negra que viven en frica ( fig. 334 ). Estos datos internacionales subrayan la importancia del entorno en las variaciones de la PA en el ser humano, y ponen en duda la
necesidad de buscar genes ancestrales africanos que predispongan a la hipertensin.
Figura 3-34. Prevalencia de la hipertensin ajustada por la edad en poblaciones de ascendencia africana y europea. (Modificado de
Cooper RS, Wolf-Maier K, Luke A y cols. An international comparative study of blood pressure in populations of European vs. African
descent. BMC Med 2005;3:1-8.)
Al contrario, como se explica en el captulo 4 , el anlisis de genes ancestrales ha proporcionado grandes avances en el conocimiento de
la gentica de la nefropata crnica no diabtica, que afecta de forma desproporcionada a poblaciones de origen africano, pero no se ha
obtenido el mismo resultado con este tipo de anlisis de genes ancestrales en la hipertensin.
Volver al principio
DETERMINANTES AMBIENTALES
En este captulo ya hemos comentado los factores de exposicin ms importantes y mejor estudiados en la hipertensin primaria, entre
los que destacan, el entorno fetal, el aumento de peso posnatal y la obesidad del adulto. Muchos otros factores pueden desencadenar o
agravar la hipertensin o contrarrestar los efectos del tratamiento antihipertensivo.
Tabaquismo
La nicotina del humo del cigarrillo eleva a corto plazo la PA, principalmente al estimular la liberacin de NA desde los terminales
nerviosos simpticos ( Grassi y cols., 1994 ), un efecto que aumenta cuando se alteran los reflejos barorreceptores como sucede en los
ancianos con enfermedad coronaria ( Shinozaki y cols., 2008 ). No se desarrolla tolerancia, de manera que la PA aumenta con cada
cigarrillo, en 7/4 mm Hg como media pero puede llegar al doble en muchos pacientes ( Verdecchia y cols., 1995 ). Los cigarros y el
tabaco sin humo tambin elevan la PA ( Bolinder y de Fu, 1998 ), pero los tratamientos sustitutivos con nicotina no parecen hacerlo
(incluso en dosis altas) ( Hatsukami y cols., 2007 ).
Sin embargo, el efecto de cada cigarrillo es transitorio y desaparece en 30 min; si se toma la PA en un ambiente sin humo, como es el
caso de la mayor parte de las consultas clnicas y en los centros de investigacin, es posible que no se detecte este efecto presor (
Pickering y cols., 2007 ; Verberk y cols., 2008 ; Verdecchia y cols., 1995 ). En este sentido, las mediciones casuales de la PA que se
utilizan en los estudios epidemiolgicos de gran tamao ( Bowman y cols., 2007 ; Halperin y cols., 2008 ) pueden haber subestimado el
riesgo del consumo de cigarrillos en la incidencia de hipertensin. Adems de aumentar las concentraciones plasmticas de NA, el humo
de los cigarrillos tambin puede contribuir a la hipertensin al alterar la vasodilatacin dependiente de NO mediante el aumento del estrs
oxidativo y las concentraciones plasmticas de ADMA ( Zhang y cols., 2006 ).
Caf, refrescos de cola y cafena
La cafena, el estimulante ms consumido del mundo, aumenta a corto plazo la PA mediante el bloqueo de los receptores vasodilatadores
de adenosina y el aumento de la NA plasmtica ( Bonita y cols., 2007 ). En el entorno controlado del laboratorio, el consumo de la
cafena contenida en dos o tres tazas de caf eleva la PA a corto plazo, pero el tamao de la respuesta presora es muy variable entre los
estudios y entre las personas, desde 3/4 a 15/13 mm Hg, ms en los sujetos hipertensos ( Mort y Kruse, 2008 ). Normalmente, la PA
alcanza el mximo una hora despus de la ingestin de cafena y vuelve al valor basal 4 h despus. No obstante, como afirma Myers
(2004) : a pesar de haber realizado muchos estudios [], an no sabemos si la cafena aumenta la PA slo en las condiciones ideales
de laboratorio o si provoca una respuesta presora clnicamente importante con el uso habitual durante las actividades cotidianas. En
particular, no sabemos si el consumo frecuente de bebidas con cafena desarrolla habituacin al efecto presor agudo de la cafena a lo
largo del da y si aumenta el riesgo de desarrollar hipertensin crnica.
En el Nurses Health Study, el riesgo de una mujer de desarrollar hipertensin no vari con el consumo de caf, pero aument
bruscamente cuando se consuma cafena en los refrescos (incluso en los refrescos de cola sin azcar) ( Winkelmayer y cols., 2005 ),
posiblemente porque el caf contiene antioxidantes protectores (polifenoles) que no contienen los refrescos de cola ( Vinson, 2006 ). Es
posible que los polifenoles del caf tambin protejan en cierta medida frente al desarrollo de la diabetes, mientras que los refrescos
aumentan el riesgo de desarrollar todos los componentes del sndrome metablico, incluida la hipertensin ( Dhingra y cols., 2007 ).
La cafena se metaboliza principalmente en el hgado por el citocromo P450. Las personas portadoras de un polimorfismo del gen P-450
(CYP12A) tienen mayor riesgo de padecer un infarto de miocardio si consumen grandes cantidades de caf ( Cornelis y cols., 2006 ).
Alcohol
Una copa de alcohol aumenta en ocasiones la PA debido al aumento de la ANS, y a veces la reduce por la vasodilatacin arterial ( Chen
y cols., 2008b ; Randin y cols., 1995 ). ticamente, no se pueden efectuar estudios clnicos prospectivos aleatorizados y controlados sobre
el efecto del consumo crnico de etanol en los valores de la PA.
En la mayora de los estudios epidemiolgicos de gran tamao se determina que la relacin entre el consumo de alcohol y la aparicin de
episodios vasculares, como los valores de PA, la aparicin de hipertensin, el riesgo de padecer un ictus y la mortalidad total, tiene
formade J ( fig. 3-35 ) ( Kloner y Rezkalla, 2007 ; OKeefe y cols., 2007 ), de tal manera que se observa un riesgo mayor de episodios
vasculares en los abstemios que en los bebedores moderados (los que toman una o dos copas al da), y cmo aumenta despus
progresivamente en los bebedores importantes. El riesgo de desarrollar hipertensin parece ser mximo en los grandes bebedores
espordicos debido a la activacin simptica en cada uno de los perodos de abstinencia ( Kloner y Rezkalla, 2007 ).
No obstante, en un hbil abordaje gentico diseado recientemente en Japn se ha dudado de esta curva en forma de J ( Chen y cols.,
2008b ). Las personas orientales con una mutacin de prdida de funcin del gen que codifica la alcohol deshidrogenasa (ALDH2)
sufran sofocos y nuseas despus de beber y, por tanto, beban poco o nada. En un metaanlisis de diez estudios publicados,
principalmente sobre varones japoneses, se encontr un efecto lineal dependiente del gen sin signos de la rama inicial de la J. Los
varones con el genotipo * 1* 1 (mxima tolerancia o ingestin de alcohol) y el genotipo * 1* 2 (tolerancia o consumo intermedios de alcohol)
tenan 2,4 y 1,7 veces ms probabilidades de tener hipertensin que los varones que tenan el genotipo * 2* 2 (menor tolerancia o consumo
de alcohol). La PA sistlica fue 7 mm Hg mayor en los varones con el genotipo * 1* 1 y 4 mm Hg mayor con el genotipo * 1* 2 que en los
sujetos con el genotipo * 2* 2. Por el contrario, no se encontr asociacin alguna entre el genotipo de la ALDH2 y la hipertensin o los
valores de PA en mujeres japonesas que beben muy poco alcohol por motivos culturales, con independencia del genotipo.
Figura 3-35. Tasas de prevalencia (%) de la hipertensin sistlica y diastlica ajustadas por la edad medida segn los grados de consumo
de alcohol en copas. Intenso, ms de seis copas al da; Ligero, una o dos copas al da; moderado, tres a seis copas al da; ocasional,
bebedor ocasional, PAD, presin arterial diastlica, PAS, presin arterial sistlica. (Modificado de Shaper AG, Wannamethee G,
Whincup P. Alcohol and blood pressure in middle-aged British men. J Hum Hipertens 1988; 2:71S-78S.)
Temperatura y altitud
La PA suele ser ms alta con un clima fro ( Modesti y cols., 2006 ), lo que puede influir en el aumento de la mortalidad cardiovascular
que se observa durante los meses de invierno ( Gerber y cols., 2006 ). Igualmente, el ascenso a una mayor altitud puede elevar la PA (
Wolfel y cols., 1994 ) y se observa una mayor incidencia de hipertensin entre las personas que viven a mayor altitud ( Khalid y cols.,
1994 ).
Es probable que la activacin simptica explique estos efectos. La exposicin al fro aumenta la ANSM y la PA ( Victor y cols., 1987 ).
Las presiones parciales de oxgeno ms bajas activan los quimiorreceptores del cuerpo carotdeo ( Hainsworth y cols., 2007 ) y el
aumento de la ANS dura al menos 4 semanas despus de ascender a una gran altitud ( Hansen y Sander, 2003 ).
Por otro lado, en el mayor estudio sobre la temperatura ambiente y la PA mediante MAPA realizado en 6 404 pacientes se determin
que el clima clido se asociaba no slo a menores PA ambulatorias diurnas y en el consultorio sino, sorprendentemente, con PA
nocturnas mayores, en especial en los ancianos ( Modesti y cols., 2006 ). La menor PA diurna parece deberse a la vasodilatacin y la
mayor PA durante el sueo podra deberse al empleo de termostatos con menor temperatura y mayor uso del aire acondicionado por la
noche.
Vitamina D
Cada vez hay ms datos, aunque sean indirectos, que indican que la deficiencia de vitamina D puede ser una causa de hipertensin.
Estos datos son los siguientes:
En el estudio Intersalt, la hipertensin fue ms prevalente en poblaciones que estn alejadas del ecuador ( Rostand, 1997 ).
La PA tiende a ser mayor en invierno que en verano ( Richart y cols., 2007 ). Este dato, y la relacin con la latitud comentada
anteriormente, pueden estar relacionados con la temperatura ms fra y con la menor exposicin al sol.
Se ha propuesto que la menor absorcin de vitamina D por parte de la piel oscura sea una posible explicacin de la PA ms alta
en sujetos de raza negra, que tienen concentraciones sanguneas ms bajas de vitamina D ( Scragg y cols., 2007 )
En los estudios de cohorte prospectivos, las concentraciones sanguneas bajas de 25-hidroxivitamina D2 se han asociado
independientemente a un aumento de riesgo de hipertensin ( Forman y cols., 2007 ; 2008 ; Wang y cols., 2008a ), episodios
cardiovasculares ( Giovannucci y cols., 2008 ; Wang y cols., 2008c ) y muerte ( Melamed y cols., 2008 ). En el Nurses Health
Study, las mujeres normotensas que tomaban suplementos de vitamina D tenan menos probabilidades de desarrollar hipertensin
dos dcadas ms tarde ( Forman y cols., 2007 ).
El 80 % de la vitamina D procede de la luz solar, concretamente de la luz UVB, absorbida a travs de la piel y el 20 % procede de la
dieta y se absorbe a travs del intestino ( Richart y cols., 2007 ). La vitamina D3 se convierte a 25-hidroxivitamina D2 , un metabolito
inactivo que se convierte por mediacin de la enzima hidroxilasa en 1,25-hidroxi D2 , que es la forma activa. La enzima se expresa
abundantemente no slo en el rin, sino tambin en el msculo liso vascular y en otros tejidos que participan en la regulacin de la PA (
Richart y cols., 2007 ). Como en los anlisis de sangre se detecta slo la 25-hidroxivitamina D2 inactiva, los datos epidemiolgicos,
aunque sean positivos, pueden subestimar la fuerza de la asociacin. Los ratones que carecen de receptores de vitamina D desarrollan
hipertensin con renina alta, ya que la vitamina D regula la seal de calcio que normalmente suprime la liberacin de renina de las clulas
yuxtaglomerulares ( Bouillon y cols., 2008 ).
Sin embargo, el entusiasmo inicial que suscit esta hiptesis se empa por los resultados negativos de un estudio aleatorizado de ms de
36 000 mujeres posmenopusicas, en las cuales los suplementos de calcio y vitamina D no afectaron a la PA ni al riesgo de desarrollar
hipertensin ( Margolis y cols., 2008 ). Este estudio y otros anteriores sobre este tema se comentarn con mayor detalle en el captulo 6 .
Nutrientes
El estudio INTERMAP ( Stamler y cols., 2003 ), un estudio epidemiolgico importante de 4 680 hombres y mujeres de 40 a 59 aos de
17 poblaciones de todo el mundo, est aportando nuevos datos sobre asociaciones de macronutrientes y micronutrientes con la PA que se
midi minuciosamente (y no mediante el recuerdo subjetivo como en otros estudios de gran tamao, como el Nurses Health Study). El
recuerdo de la dieta puede tanto subestimar como sobrestimar los valores de la recogida de orina de 24 h ( Leiba y cols., 2005 ).
El estudio INTERMAP y otras bases de datos aportan informacin actualizada sobre las deficiencias de nutrientes como causas
potenciales de la hipertensin:
La PA es 7/7 mm Hg mayor en los participantes del estudio INTERMAP procedentes del norte de China que en los procedentes del sur
de ese pas, lo que est relacionado con una mayor ingestin de caloras y sal y una ingestin menor de potasio, magnesio y fsforo (
Zhao y cols., 2004 ).
El anlisis de cada nutriente puede subestimar las consecuencias de la dieta sobre la PA debido a posibles interacciones, por ejemplo,
entre el exceso de sodio y la deficiencia de potasio en la dieta ( Adrogue y Madias, 2007 ).

Potasio
Una dieta baja en potasio es un factor de riesgo de hipertensin ( Adrogue y Madias, 2007 ) e ictus ( Khaw y Barrett-Connor, 1987 ;
Tobian y cols., 1985 ). Como revisaron Adrogue y Madias (2007) , los datos incluyen encuestas poblacionales que demuestran una
relacin inversa entre la ingestin de potasio de la dieta y la PA. No obstante, en dos estudios recientes de mayor tamao la asociacin
entre un potasio bajo en la dieta o en la orina y el ictus fue pequea o nula ( Geleijnse y cols., 2007 ; Larsson y cols., 2008 ).
El potasio del msculo esqueltico (un mejor indicador de las reservas corporales de potasio total) est disminuido en los hipertensos no
tratados ( Ericsson, 1984 ). Como se seala en el captulo 6 , la disminucin de potasio eleva la PA, mientras que los suplementos de
potasio pueden disminuirla. El consumo global de potasio en el mundo moderno ciertamente ha disminuido con respecto a la de nuestros
ancestros ( tabla 3-1 ), por lo que existen razones lgicas para abogar por la recuperacin de una dieta ms natural, con ms potasio y
menos sodio.
Un potasio bajo en la dieta es uno de los responsables del exceso de hipertensin entre sujetos de raza negra de Estados Unidos ( Turban
y cols., 2008 ). En la mayora de los estudios se determina que los sujetos estadounidenses de raza blanca y de raza negra reciben una
dieta igualmente rica en sodio, pero los sujetos de raza negra ingieren menos potasio y tienen concentraciones de potasio en orina ms
bajas ( Adrogue y Madias, 2007 ). No obstante, como ya hemos comentado, las concentraciones ms bajas de potasio en orina persisten
aunque se controle la ingesta de potasio en la dieta, lo que indica que existen diferencias en el manejo hidroelectroltico renal entre ambas
razas ( Turban y cols., 2008 ).
Magnesio, calcio y fsforo
El magnesio es el segundo catin intracelular ms abundante, despus del calcio. Como la mayor parte de los cationes penetran en la
clula a travs de los canales de calcio sincronizados por voltaje, el magnesio viene a ser un antagonista endgeno del canal del calcio (
Sontia y Touyz, 2007 ). En muchos estudios epidemiolgicos, incluido el estudio INTERMAP, se demuestra una asociacin
estadsticamente significativa, pero a menudo dbil, entre el descenso de la ingestin de magnesio y el aumento de la PA ( Champagne,
2008 ; Elliott y cols., 2008 ). En otros estudios de asociacin se han obtenido resultados negativos y los suplementos de magnesio tienen
poco o ningn efecto en la PA en los estudios de intervencin ( Champagne, 2008 ). La deficiencia de magnesio es particularmente
frecuente en pacientes con diabetes de tipo 2 y puede explicar la relacin entre la hipertensin y la diabetes ( Barbagallo y cols., 2007 ;
Pham y cols., 2007 ).
En el estudio INTERMAP, el calcio y el fsforo de la dieta varan a la par que el magnesio, lo que demuestra una relacin inversa,
aunque dbil, con el aumento de la PA ( Elliott y cols., 2008 ). Una ingesta baja de magnesio se ha asociado al aumento de riesgo de
ictus en sujetos de alto riesgo ( Larsson y cols., 2008 ).
Citrato
Una excrecin baja de citrato en orina de 24 h se asocia a hipertensin autorreferida en el Nurses Health Study y en el Health
Professionals Follow-up Study ( Taylor y cols., 2006 ). La hipocitruria puede deberse a una deficiencia en la dieta de ctricos o a una
orina cida (por un consumo abundante de carne), que altera el transporte renal de citrato. El citrato bajo en orina constituye un posible
mecanismo comn del pequeo aumento de riesgo de litiasis renal en pacientes con hipertensin ( Taylor y cols., 2006 ). La ingesta de
potasio-magnesiocitrato disuelve estas piedras ( Pak, 2008 ), pero an no se ha evaluado en el tratamiento o la prevencin de la
hipertensin.
Exposicin a sustancias txicas
Plomo
La exposicin laboral intensa al plomo provoca dao renal y, por tanto, hipertensin ( Vaziri, 2008 ). Ms controvertido es el efecto de la
exposicin ambiental de bajo grado al plomo como causa de la hipertensin. No obstante, incluso las concentraciones de plomo
relativamente bajas se han asociado al aumento de mortalidad cardiovascular y total ( Menke y cols., 2006 ).
En la mayora de los estudios poblacionales se indica una asociacin positiva, aunque pequea, entre las concentraciones sanguneas de
plomo y la PA y la incidencia de hipertensin ( Navas-Acien y cols., 2007 ). No obstante, no hay que olvidar que las concentraciones
sanguneas reflejan la exposicin aguda al metal, mientras que la asociacin con la hipertensin crnica puede ser algo ms slida si nos
basamos en la medicin del plomo en la tibia mediante radiografas, que refleja mejor la exposicin acumulada ( Navas-Acien y cols.,
2007 ; Perlstein y cols., 2007 ). El plomo puede ser ms importante an en la hipertensin sistlica aislada en ancianos, quiz debido a
una mayor exposicin en el pasado y a la acumulacin de plomo en la pared arterial, que contribuye a la rigidez arterial ( Martin y cols.,
2006 ; ORourke y Hashimoto, 2007 ; Perlstein y cols., 2007 ).

Contaminacin ambiental
En condiciones experimentales, la exposicin a corto plazo a la contaminacin ambiental aumenta rpidamente la PA (principalmente, la
PA diastlica) en sujetos normotensos ( Urch y cols., 2005 ). An debe comprobarse si la exposicin a largo plazo contribuye a la
hipertensin crnica ( Brook, 2008 ). En los pulmones, las macropartculas pueden activar reflejos neurales excitadores que aumentan la
ANS, mientras que las partculas ms pequeas pueden entrar en la circulacin sistmica provocando estrs oxidativo e inflamacin
vascular ( Bhatnagar, 2006 ; Brook, 2008 ; Sun y cols., 2005 ).
En las mujeres posmenopusicas, la exposicin a largo plazo a la contaminacin atmosfrica se asocia a un mayor riesgo de ECV y
muerte ( Miller y cols., 2007 ). Por tanto, es probable que este tipo de contaminacin est implicada en la progresin ms que en la
gnesis de la hipertensin, y principalmente en sujetos susceptibles.
CONCLUSIONES
Lo expuesto anteriormente no agota por completo los posibles mecanismos de la hipertensin primaria, pero al menos menciona todos los
que han recibido una atencin singular hasta la fecha. Sera preciso volver a resaltar que posiblemente estn implicados mltiples
defectos y que algunos de los factores posiblemente implicados en la patogenia quiz no se puedan discernir, al quedar ocultos tras el
desarrollo de la hipertensin. Sin marcadores genticos especficos es imposible saber si una persona normotensa, incluso con unos
antecedentes familiares muy positivos, padecer definitivamente hipertensin, de modo que los estudios prospectivos a largo plazo son
difciles de disear y realizar.
En ausencia de una mayor certeza acerca de la patogenia de la hipertensin, ser difcil convencer a muchos pacientes de que deben
adoptar medidas preventivas. Aun as, parece que moderar el consumo de sodio, de caloras y de alcohol, mantener una buena forma
fsica y evitar en lo posible el exceso de estrs no son medidas nocivas y pueden resultar incluso muy beneficiosas. Tal y como se
describe en el captulo 6 , el valor de estas medidas preventivas est demostrado.
Una vez que se han examinado las posibles causas de la hipertensin primaria, hablaremos de la evolucin natural y las consecuencias
clnicas de esta enfermedad, ya que con independencia de la causa, es preciso enfrentarse a sus consecuencias.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Abate NI, Mansour YH, Tuncel M, et al. Overweight and sympathetic overactivity in black Americans. Hypertension 2001;38: 379-383.
Citado aqu
Achan V, Broadhead M, Malaki M, et al. Asymmetric dimethylarginine causes hypertension and cardiac dysfunction in humans and is
actively metabolized by dimethylarginine dimethylaminohydrolase. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:1455-1459. Citado aqu
Adrogue HJ, Madias NE. Sodium and potassium in the pathogenesis of hypertension. N Engl J Med 2007;356:1966-1978. Citado aqu
Agabiti-Rosei E, Mancia G, ORourke MF, et al. Central blood pressure measurements and antihypertensive therapy: A consensus
document. Hypertension 2007;50:154-160. Citado aqu
Aguilar-Salinas CA, Garcia EG, Robles L, et al. High adiponectin concentrations are associated with the metabolically healthy obese
phenotype. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4075-4079. Citado aqu
Alajmi M, Mulgrew AT, Fox J, et al. Impact of continuous positive airway pressure therapy on blood pressure in patients with obstructive
sleep apnea hypopnea: A meta-analysis of randomized controlled trials. Lung 2007;185:67-72. Citado aqu
Alderman MH, Madhavan S, Ooi WL, et al. Association of the renin-sodium profile with the risk of myocardial infarction in patients with
hypertension. N Engl J Med 1991;324:1098-1104. Citado aqu
Alderman MH, Ooi WL, Cohen H, et al. Plasma renin activity: A risk factor for myocardial infarction in hypertensive patients 312. Am J
Almdal T, Scharling H, Jensen JS, et al. The independent effect of type 2 diabetes mellitus on ischemic heart disease, stroke, and death:
A population-based study of 13,000 men and women with 20 years of follow-up. Arch Intern Med 2004;164:1422-1426. Citado aqu
Alper AB Jr, Chen W, Yau L, et al. Childhood uric acid predicts adult blood pressure: The Bogalusa Heart Study. Hypertension 2005;
Ardigo D, Stuehlinger M, Franzini L, et al. ADMA is independently related to flow-mediated vasodilation in subjects at low
cardiovascular risk. Eur J Clin Invest 2007;37:263-269. Citado aqu
Aronow WS, Ahn C, Kronzon I, et al. Association of plasma renin activity and echocardiographic left ventricular hypertrophy with
frequency of new coronary events and new atherothrombotic brain infarction in older persons with systemic hypertension. AmJ Cardiol
1997;79:1543-1545. Citado aqu
Ashfaq S, Abramson JL, Jones DP, et al. Endothelial function and aminothiol biomarkers of oxidative stress in healthy adults.
August P, Suthanthiran M. Transforming growth factor beta signaling, vascular remodeling, and hypertension. N Engl J Med
2006;354:2721-2723. Citado aqu
Aviv A, Hollenberg NK, Weder A. Urinary potassium excretion and sodium sensitivity in blacks. Hypertension 2004;43:707-713. Citado
aqu
Bai Y, Ye S, Mortazavi R, et al. Effect of renal injury-induced neurogenic hypertension on NO synthase, caveolin-1, AKt, calmodulin and
soluble guanylate cyclase expressions in the kidney. Am JPhysiol Renal Physiol 2007;292:F974-F980. Citado aqu
Banday AA, Lau YS, Lokhandwala MF. Oxidative stress causes renal dopamine D1 receptor dysfunction and salt-sensitive hypertension
in Sprague-Dawley rats. Hypertension 2008;51:367-375. Citado aqu
Bankir L, Perucca J, Weinberger MH. Ethnic differences in urine concentration: Possible relationship to blood pressure. Clin J AmSoc
Nephrol 2007;2:304-312. Citado aqu
excretion in African subjects. Hypertension 2008;51:891-898. Citado aqu
Barbagallo M, Dominguez LJ, Resnick LM. Magnesium metabolism in hypertension and type 2 diabetes mellitus. Am J Ther
2007;14:375-385. Citado aqu
Barker DJ, Osmond C, Forsen TJ, et al. Maternal and social origins of hypertension. Hypertension 2007;50:565-571. Citado aqu
Barker DJ, Osmond C, Golding J, et al. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular
disease. Br Med J 1989;298:564-567. Citado aqu
Barlow SE. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight
and obesity: Summary report. Pediatrics 2007;120 (Suppl. 4):S164-S192. Citado aqu
Barquera S, Durazo-Arvizu RA, Luke A, et al. Hypertension in Mexico and among Mexican Americans: Prevalence and treatment
patterns. J Hum Hypertens 2008;22:617-626. Citado aqu
Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, et al. Effect of nocturnal nasal continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive
sleep apnea. Hypertension 2007;50:417-423. Citado aqu
Berecek KH, Brody MJ. Evidence for a neurotransmitter role for epinephrine derived from the adrenal medulla. Am J Physiol
1982;242:H593-H601. Citado aqu
Bergvall N, Iliadou A, Johansson S, et al. Genetic and shared environmental factors do not confound the association between birth weight
and hypertension: A study among Swedish twins. Circulation 2007;115:2931-2938. Citado aqu
Bhatnagar A. Environmental cardiology: Studying mechanistic links between pollution and heart disease. Circ Res 2006;99:692-705.
Citado aqu
Biaggioni I. Should we target the sympathetic nervous system in the treatment of obesity-associated hypertension? Hypertension
2007;49:27-33. Citado aqu
Blair SN, Church TS. The fitness, obesity, and health equation: Is physical activity the common denominator? JAMA 2004;292: 12321234. Citado aqu
Blaustein MP. Sodium ions, calcium ions, blood pressure regulation, and hypertension: A reassessment and a hypothesis. Am J Physiol
1977;232:C165-C173. Citado aqu
Bleeke T, Zhang H, Madamanchi N, et al. Catecholamine-induced vascular wall growth is dependent on generation of reactive oxygen
species. Circ Res 2004;94:37-45. Citado aqu
Boger RH, Bode-Boger SM, Szuba A, et al. Asymmetric dimethylarginine (ADMA): A novel risk factor for endothelial dysfunction: Its
role in hypercholesterolemia. Circulation 1998;98:1842-1847. Citado aqu
Boger RH, Sullivan LM, Schwedhelm E, et al. Plasma asymmetric dimethylarginine and incidence of cardiovascular disease and death in
the community. Circulation 2009;119:1592-1600. Citado aqu
Bolinder G, de FU. Ambulatory 24-h blood pressure monitoring in healthy, middle-aged smokeless tobacco users, smokers, and
nontobacco users. Am J Hypertens 1998;11:1153-1163. Citado aqu
Bonita JS, Mandarano M, Shuta D, et al. Coffee and cardiovascular disease: In vitro, cellular, animal, and human studies. PharmacolRes
2007;55:187-198. Citado aqu
Borst JG, Borst-De Geus A. Hypertension explained by Starlings theory of circulatory homoeostasis. Lancet 1963;1:677-682. Citado
aqu
Bouillon R, Carmeliet G, Verlinden L, et al. Vitamin D and human health: Lessons from vitamin D receptor null mice. Endocr Rev
2008;29:726-776. Citado aqu
Bowman TS, Gaziano JM, Buring JE, et al. A prospective study of cigarette smoking and risk of incident hypertension in women. J Am
Coll Cardiol 2007;50:2085-2092. Citado aqu
Brenner BM, Chertow GM. Congenital oligonephropathy and the etiology of adult hypertension and progressive renal injury. Am JKidney
Dis 1994;23:171-175. Citado aqu
Brondolo E, Libby DJ, Denton EG, et al. Racism and ambulatory blood pressure in a community sample. Psychosom Med 2008;70:49-56.
Citado aqu
Brook RD. Cardiovascular effects of air pollution. Clin Sci (Lond) 2008;115:175-187. Citado aqu
Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: Impact of
ethnicity. Hepatology 2004;40:1387-1395. Citado aqu
Brunner HR, Laragh JH, Baer L, et al. Essential hypertension: Renin and aldosterone, heart attack and stroke. N Engl J Med
1972;286:441-449. Citado aqu
Burns J, Sivananthan MU, Ball SG, et al. Relationship between central sympathetic drive and magnetic resonance imaging-determined
left ventricular mass in essential hypertension. Circulation 2007;115:1999-2005. Citado aqu
Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health
and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995;25:305-313. Citado aqu
Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, et al. Aldosterone excretion among subjects with resistant hypertension and symptoms of sleep
apnea. Chest 2004;125:112-117. Citado aqu
Campbell NR, Spence JD. Stroke prevention and sodium restriction. Can J Neurol Sci 2008;35:278-279. Citado aqu
Canham RM, Das SR, Leonard D, et al. Alpha2cDel322-325 and beta1Arg389 adrenergic polymorphisms are not associated with
reduced left ventricular ejection fraction or increased left ventricular volume. J Am Coll Cardiol 2007;49:274-276. Citado aqu
Canzanello VJ, Baranco-Pryor E, Rahbari-Oskoui F, et al. Predictors of blood pressure response to the angiotensin receptor blocker
candesartan in essential hypertension. Am J Hypertens 2008; 21:61-66. Citado aqu
Carey RM, Padia SH. Angiotensin AT2 receptors: Control of renal sodium excretion and blood pressure. Trends Endocrinol Metab
2008;19:84-87. Citado aqu
Carroll D, Smith GD, Shipley MJ, et al. Blood pressure reactions to acute psychological stress and future blood pressure status: A 10year follow-up of men in the Whitehall II study. PsychosomMed 2001;63:737-743. Citado aqu
Carvajal CA, Romero DG, Mosso LM, et al. Biochemical and genetic characterization of 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2
in low-renin essential hypertensives. J Hypertens 2005;23:71-77. Citado aqu
Champagne CM. Magnesium in hypertension, cardiovascular disease, metabolic syndrome, and other conditions: A review. NutrClin
Pract 2008;23:142-151. Citado aqu
Charkoudian N, Joyner MJ, Johnston CP, et al. Balance between cardiac output and sympathetic nerve activity in resting humans: Role
in arterial pressure regulation. J Physiol 2005; 568: 315-321. Citado aqu
Chen J, Gu D, Jaquish CE, et al. Association between blood pressure responses to the cold pressor test and dietary sodium intervention in
a Chinese population. Arch Intern Med 2008a;168:1740-1746. Citado aqu
Chen L, Davey SG, Harbord RM, et al. Alcohol intake and blood pressure: A systematic review implementing a Mendelian randomization
approach. PLoS Med 2008b;5:e52. Citado aqu
Chen MJ, Yang WS, Yang JH, Chen CL, et al. Relationship between androgen levels and blood pressure in young women with
polycystic ovary syndrome. Hypertension 2007;49:1442-1447. Citado aqu
Chien KL, Hsu HC, Chen PC, et al. Urinary sodium and potassium excretion and risk of hypertension in Chinese: Report from a
community-based cohort study in Taiwan. J Hypertens 2008;26: 1750-1756. Citado aqu
Chun TY, Bankir L, Eckert GJ, et al. Ethnic differences in renal responses to furosemide. Hypertension 2008;52:241-248. Citado aqu
Colman RJ, Anderson RM, Johnson SC, et al. Caloric restriction delays disease onset and mortality in rhesus monkeys. Science
2009;325:201-204. Citado aqu
Cooper R, Rotimi C, Ataman S, et al. The prevalence of hypertension in seven populations of west African origin. Am J PublicHealth
1997;87:160-168. Citado aqu
Cooper RS, Wolf-Maier K, Luke A, et al. An international comparative study of blood pressure in populations of European vs. African
descent. BMC Med 2005;3:2. Citado aqu
Cornelis MC, El-Sohemy A, Kabagambe EK, et al. Coffee, CYP1A2 genotype, and risk of myocardial infarction. JAMA 2006;295:
1135-1141. Citado aqu
Correia ML, Haynes WG. Obesity-related hypertension: Is there a role for selective leptin resistance? Curr Hypertens Rep 2004;6: 230235. Citado aqu
Cowley AW. Renal medullary oxidative stress, pressure-natriuresis, and hypertension. Hypertension 2008;52:777-786. Citado aqu
Crowley SD, Coffman TM. In hypertension, the kidney breaks your heart. Curr Cardiol Rep 2008;10:470-476. Citado aqu
Cumming RG, Mitchell P, Smith W. Dietary sodium intake and cataract: The Blue Mountains Eye Study. Am J Epidemiol 2000; 151:624626. Citado aqu
Curtis JJ, Luke RG, Dustan HP, et al. Remission of essential hypertension after renal transplantation. N Engl J Med 1983;309: 10091015. Citado aqu
da Silva AA, do Carmo JM, Kanyicska B, et al. Endogenous melanocortin system activity contributes to the elevated arterial pressure in
spontaneously hypertensive rats. Hypertension 2008;51:884-890. Citado aqu
Dahl LK, Heine M. Primary role of renal homografts in setting chronic blood pressure levels in rats. Circ Res 1975;36:692-696. Citado
aqu
DallAsta C, Vedani P, Manunta P, et al. Effect of weight loss through laparoscopic gastric banding on blood pressure, plasma renin
activity and aldosterone levels in morbid obesity. Nutr MetabCardiovasc Dis 2009;19:110-114. Citado aqu
Danser AH. Prorenin: Back into the arena. Hypertension 2006;47: 824-826. Citado aqu
de Boer MP, Ijzerman RG, de Jongh RT, et al. Birth weight relates to salt sensitivity of blood pressure in healthy adults. Hypertension
2008;51:928-932. Citado aqu
de la Sierra A, Giner V, Bragulat E, et al. Lack of correlation between two methods for the assessment of salt sensitivity in essential
hypertension. J Hum Hypertens 2002;16:255-260. Citado aqu
de Wardener HE, He FJ, MacGregor GA. Plasma sodium and hypertension. Kidney Int 2004;66:2454-2466. Citado aqu
Dechering DG, van der Steen MS, Adiyaman A, et al. Reproducibility of the ambulatory arterial stiffness index in hypertensive patients. J
Denton D, Weisinger R, Mundy NI, et al. The effect of increased salt intake on blood pressure of chimpanzees. Nat Med 1995;1: 10091016. Citado aqu
Devereux RB, Case DB, Alderman MH, et al. Possible role of increased blood viscosity in the hemodynamics of systemic hypertension.
Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, et al. Soft drink consumption and risk of developing cardiometabolic risk factors and the metabolic
syndrome in middle-aged adults in the community. Circulation 2007;116:480-488. Citado aqu
DiBona GF. Physiology in perspective: The Wisdom of the Body. Neural control of the kidney. Am J Physiol Regul Integr CompPhysiol
2005;289:R633-R641. Citado aqu
Dickhout JG, Mori T, Cowley AW Jr. Tubulovascular nitric oxide crosstalk: Buffering of angiotensin II-induced medullary
vasoconstriction. Circ Res 2002;91:487-493. Citado aqu
Donato AJ, Eskurza I, Silver AE, et al. Direct evidence of endothelial oxidative stress with aging in humans: Relation to impaired
endothelium-dependent dilation and upregulation of nuclear factor-kappaB. Circ Res 2007;100:1659-1666. Citado aqu
Doughan AK, Harrison DG, Dikalov SI. Molecular mechanisms of angiotensin II-mediated mitochondrial dysfunction: Linking
mitochondrial oxidative damage and vascular endothelial dysfunction. Circ Res 2008;102:488-496. Citado aqu
Dries DL, Victor RG, Rame JE, et al. Corin gene minor allele defined by 2 missense mutations is common in blacks and associated with
high blood pressure and hypertension. Circulation 2005;112: 2403-2410. Citado aqu
du Cailar G, Mimran A, Fesler P, et al. Dietary sodium and pulse pressure in normotensive and essential hypertensive subjects. J
Duprez DA. Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in vascular remodeling and inflammation: A clinical review. J Hypertens
2006;24:983-991. Citado aqu
Eaton SB, Eaton SB, III, Konner MJ, et al. An evolutionary perspective enhances understanding of human nutritional requirements. J
Nutr 1996;126:1732-1740. Citado aqu
Ehret GB, Morrison AC, OConnor AA, et al. Replication of the Wellcome Trust genome-wide association study of essential
hypertension: The Family Blood Pressure Program. Eur J HumGenet 2008;4:1-5. Citado aqu
Elliott P, Kesteloot H, Appel LJ, et al. Dietary phosphorus and blood pressure: International study of macro- and micro-nutrients and
blood pressure. Hypertension 2008;51:669-675. Citado aqu
Elliott P, Stamler J, Nichols R, et al. Intersalt revisited: Further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and
across populations. Intersalt Cooperative Research Group. Br Med J 1996;312:1249-1253. Citado aqu
Engeli S, Bohnke J, Gorzelniak K, et al. Weight loss and the reninangiotensin-aldosterone system. Hypertension 2005;45:356-362. Citado
aqu
Ericsson F. Potassium in skeletal muscle in untreated primary hypertension and in chronic renal failure, studied by X-ray fluorescence
technique. Acta Med Scand 1984;215:225-230. Citado aqu
Esler M, Eikelis N, Lambert E, et al. Neural mechanisms and management of obesity-related hypertension. Curr Cardiol Rep
2008b;10:456-463. Citado aqu
Esler M, Eikelis N, Schlaich M, et al. Human sympathetic nerve biology: Parallel influences of and epigenetics in essential hypertension
and panic disorder. Ann N Y Acad Sci 2008;1148:338-348. Citado aqu
Esler M, Eikelis N, Schlaich M, et al. Chronic mental stress is a cause of essential hypertension: Presence of biological markers of stress.
Clin Exp Pharmacol Physiol 2008a;35:498-502. Citado aqu
Esler M, Julius S, Zweifler A, et al. Mild high-renin essential hypertension. Neurogenic human hypertension? N Engl J Med
1977;296:405-411. Citado aqu
Esler M, Straznicky N, Eikelis N, et al. Mechanisms of sympathetic activation in obesity-related hypertension. Hypertension 2006;
Falkner B, Hulman S, Kushner H. Birth weight versus childhood growth as determinants of adult blood pressure. Hypertension
1998;31:145-150. Citado aqu
Fang J, Alderman MH. Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES I epidemiologic follow-up study, 1971-1992. National
Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2000;283:2404-2410. Citado aqu
Feig DI, Kang DH, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med 2008a;359:1811-1821. Citado aqu
Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ. Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed essential hypertension: A
randomized trial. JAMA 2008b;300:924-932. Citado aqu
Feldt S, Batenburg WW, Mazak I, et al. Prorenin and renin-induced extracellular signal-regulated kinase 1/2 activation in monocytes is
not blocked by aliskiren or the handle-region peptide. Hypertension 2008;51:682-688. Citado aqu
Ferguson RK, Turek DM, Rovner DR. Spironolactone and hydrochlorothiazide in normal-renin and low-renin essential hypertension. Clin
Pharmacol Ther 1977;21:62-69. Citado aqu
Fisher ND, Hurwitz S, Ferri C, et al. Altered adrenal sensitivity to angiotensin II in low-renin essential hypertension. Hypertension
1999;34:388-394. Citado aqu
Flaa A, Eide IK, Kjeldsen SE, et al. Sympathoadrenal stress reactivity is a predictor of future blood pressure: An 18-year follow-up
study. Hypertension 2008;52:336-341. Citado aqu
Floras JS, Aylward PE, Victor RG, et al. Epinephrine facilitates neurogenic vasoconstriction in humans. J Clin Invest 1988;81:1265-1274.
Citado aqu
Folkow B. Pathogenesis of structural vascular changes in hypertension. J Hypertens 2004;22:1231-1233. Citado aqu
Forman JP, Curhan GC, Taylor EN. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension among young women.
Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension
2007;49:1063-1069. Citado aqu
Forte JG, Miguel JM, Miguel MJ, et al. Salt and blood pressure: A community trial. J Hum Hypertens 1989;3:179-184. Citado aqu
Frank H, Heusser K, Geiger H, et al. Temporary reduction of blood pressure and sympathetic nerve activity in hypertensive patients
after microvascular decompression. Stroke 2009;40:47-51. Citado aqu
Franklin SS. Arterial stiffness and hypertension: A two-way street? Hypertension 2005;45:349-351. Citado aqu
Franklin SS. Hypertension in older people: Part 1. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006;8:444-449. Citado aqu
Franklin SS, Barboza MG, Pio JR, et al. Blood pressure categories, hypertensive subtypes, and the metabolic syndrome. J Hypertens
2006;24:2009-2016. Citado aqu
Franklin SS, Pio JR, Wong ND, et al. Predictors of new-onset diastolic and systolic hypertension: The Framingham Heart Study.
Circulation 2005;111:1121-1127. Citado aqu
Frohlich ED. The role of salt in hypertension: The complexity seems to become clearer. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:2-3.
Citado aqu
Fukuda M, Goto N, Kimura G. Hypothesis on renal mechanism of non-dipper pattern of circadian blood pressure rhythm.
MedHypotheses 2006;67:802-806. Citado aqu
Fung MM, Nguyen C, Mehtani P, et al. Genetic variation within adrenergic pathways determines in vivo effects of presynaptic
stimulation in humans. Circulation 2008;117:517-525. Citado aqu
Ganguli MC, Grimm RH Jr, Svendsen KH, et al. Higher education and income are related to a better Na: K ratio in blacks: baseline
results of the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) data. Am J Hypertens 1997;10:979-984. Citado aqu
Gariepy CE, Ohuchi T, Williams SC, et al. Salt-sensitive hypertension in endothelin-B receptor-deficient rats. J Clin Invest 2000; 105:
925-933. Citado aqu
Geleijnse JM, Witteman JC, Stijnen T, et al. Sodium and potassium intake and risk of cardiovascular events and all-cause mortality: The
Rotterdam Study. Eur J Epidemiol 2007;22: 763-770. Citado aqu
Gerber Y, Jacobsen SJ, Killian JM, et al. Seasonality and daily weather conditions in relation to myocardial infarction and sudden cardiac
death in Olmsted County, Minnesota, 1979 to 2002. J Am Coll Cardiol 2006;48:287-292. Citado aqu
Giles TD, Berk BC, Black HR, et al. Expanding the definition and classification of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich)
2005;7:505-512. Citado aqu
Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, et al. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: A prospective study. ArchIntern
Med 2008;168:1174-1180. Citado aqu
Gosse P, Papaioanou G, Coulon P, et al. Can ambulatory bloodpressure monitoring provide reliable indices of arterial stiffness? Am J
Grassi G, Quarti-Trevano F, DellOro R, et al. Essential hypertension and the sympathetic nervous system. Neurol Sci 2008a;29 (Suppl.
1):S33-S36. Citado aqu
Grassi G, Quarti-Trevano F, Seravalle G, et al. Blood pressure lowering effects of rimonabant in obesity-related hypertension. J
Neuroendocrinol 2008b;20(Suppl. 1):63-68. Citado aqu
Grassi G, Seravalle G, Calhoun DA, et al. Mechanisms responsible for sympathetic activation by cigarette smoking in humans.

Grassi G, Seravalle G, Trevano FQ, et al. Neurogenic abnormalities in masked hypertension. Hypertension 2007;50:537-542. Citado aqu
Greenfield JR, Miller JW, Keogh JM, et al. Modulation of blood pressure by central melanocortinergic pathways. N Engl J Med
2009;360:44-52. Citado aqu
Grundy SM. Metabolic syndrome: A multiplex cardiovascular risk factor. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:399-404. Citado aqu
Grundy SM. Metabolic syndrome pandemic. Arterioscler ThrombVasc Biol 2008;28:629-636. Citado aqu
Gu JW, Anand V, Shek EW, et al. Sodium induces hypertrophy of cultured myocardial myoblasts and vascular smooth muscle cells.
Guidi E, Menghetti D, Milani S, et al. Hypertension may be transplanted with the kidney in humans: A long-term historical prospective
follow-up of recipients grafted with kidneys coming from donors with or without hypertension in their families. J AmSoc Nephrol
1996;7:1131-1138. Citado aqu
Guo GB, Thames MD, Abboud FM. Arterial baroreflexes in renal hypertensive rabbits. Selectivity and redundancy of baroreceptor
influence on heart rate, vascular resistance, and lumbar sympathetic nerve activity. Circ Res 1983;53:223-234. Citado aqu
Guyenet PG. The sympathetic control of blood pressure. Nat RevNeurosci 2006;7:335-346. Citado aqu
Guyton AC. Physiologic regulation of arterial pressure. Am J Cardiol 1961;8:401-407. Citado aqu
Guyton AC. Blood pressure controlspecial role of the kidneys and body fluids. Science 1991;252:1813-1816. Citado aqu
Guyton AC. Kidneys and fluids in pressure regulation. Small volume but large pressure changes. Hypertension 1992;19:I2-I8. Citado aqu
Guyton AC, Coleman TG. Quantitative analysis of the pathophysiology of hypertension. Circ Res 1969;24:1-19. Citado aqu
Guzik TJ, Hoch NE, Brown KA, et al. Role of the T cell in the genesis of angiotensin II induced hypertension and vascular dysfunction. J
Exp Med 2007;204:2449-2460. Citado aqu
Haddy FJ, Overbeck HW. The role of humoral agents in volume expanded hypertension. Life Sci 1976;19:935-947. Citado aqu
Haentjens P, Van MA, Moscariello A, et al. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with
obstructive sleep apnea syndrome: Evidence from a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Arch Intern Med
2007;167:757-764. Citado aqu
Hainsworth R, Drinkhill MJ, Rivera-Chira M. The autonomic nervous system at high altitude. Clin Auton Res 2007;17:13-19. Citado aqu
Hales CN, Barker DJ. The thrifty phenotype hypothesis. Br MedBull 2001;60:5-20. Citado aqu
Hall JE, Brands MW, Shek EW. Central role of the kidney and abnormal fluid volume control in hypertension. J Hum Hypertens
1996a;10:633-639. Citado aqu
Hall JE, Guyton AC, Brands MW. Pressure-volume regulation in hypertension. Kidney Int Suppl 1996b;55:S35-S41. Citado aqu
Halperin RO, Gaziano JM, Sesso HD. Smoking and the risk of incident hypertension in middle-aged and older men. Am J Hypertens
2008;21:148-152. Citado aqu
Hansen J, Sander M. Sympathetic neural overactivity in healthy humans after prolonged exposure to hypobaric hypoxia. J Physiol
2003;546:921-929. Citado aqu
Harrison DG. Vascular mediators of hypertension. ASH Clinical Hypertension Review Course Syllabus. American Society of
Hypertension, 2007, pp.107-125. Citado aqu
Harrison DG, Guzik TJ, Goronzy J, et al. Is hypertension an immunologic disease? Curr Cardiol Rep 2008;10:464-469. Citado aqu
Harsha DW, Bray GA. Weight loss and blood pressure control (Pro). Hypertension 2008;51:1420-1425. Citado aqu
Hart EC, Charkoudian N, Wallin BG, et al. Sex differences in sympathetic neural-hemodynamic balance: Implications for human blood
pressure regulation. Hypertension 2009;53:571-576. Citado aqu
Hatsukami D, Mooney M, Murphy S, et al. Effects of high dose transdermal nicotine replacement in cigarette smokers.
PharmacolBiochem Behav 2007;86:132-139. Citado aqu
He FJ, MacGregor GA. Importance of salt in determining blood pressure in children: Meta-analysis of controlled trials. Hypertension
2006;48:861-869. Citado aqu
He FJ, MacGregor GA. Salt, blood pressure and cardiovascular disease. Curr Opin Cardiol 2007;22:298-305. Citado aqu
He J, Klag MJ, Whelton PK, et al. Migration, blood pressure pattern, and hypertension: The Yi Migrant Study. Am J Epidemiol
1991;134:1085-1101. Citado aqu
Helmer OM. Renin activity in blood from patients with hypertension. CMAJ 1964;90:221-225. Citado aqu
Hemachandra AH, Howards PP, Furth SL, et al. Birth weight, postnatal growth, and risk for high blood pressure at 7 years of age:
Results from the Collaborative Perinatal Project. Pediatrics 2007;119:e1264-e1270. Citado aqu
Herrera J, Ferrebuz A, MacGregor EG, et al. Mycophenolate mofetil treatment improves hypertension in patients with psoriasis and
rheumatoid arthritis. J Am Soc Nephrol 2006;17:S218-S225. Citado aqu
Hertz RP, Unger AN, Ferrario CM. Diabetes, hypertension, and dyslipidemia in Mexican Americans and non-Hispanic whites. Am
JPrev Med 2006;30:103-110. Citado aqu
Heusser K, Tank J, Luft FC, et al. Baroreflex failure. Hypertension 2005;45:834-839. Citado aqu
Hinchliffe SA, Lynch MR, Sargent PH, et al. The effect of intrauterine growth retardation on the development of renal nephrons. Br J
Obstet Gynaecol 1992;99:296-301. Citado aqu
Holland OB, Gomez-Sanchez C, Fairchild C, et al. Role of renin classification for diuretic treatment of black hypertensive patients. Arch
Intern Med 1979;139:1365-1370. Citado aqu
Hovi P, Andersson S, Eriksson JG, et al. Glucose regulation in young adults with very low birth weight. N Engl J Med 2007;356:20532063. Citado aqu
Huang Y, Wongamorntham S, Kasting J, et al. Renin increases mesangial cell transforming growth factor-beta1 and matrix proteins
through receptor-mediated, angiotensin II-independent mechanisms. Kidney Int 2006;69:105-113. Citado aqu
Hughson MD, Gobe GC, Hoy WE, et al. Associations of glomerular number and birth weight with clinicopathological features of African
Americans and whites. Am J Kidney Dis 2008;52: 18-28. Citado aqu
Hulsen HT, Nijdam ME, Bos WJ, et al. Spurious systolic hypertension in young adults; prevalence of high brachial systolic blood pressure
and low central pressure and its determinants. J Hypertens 2006;24:1027-1032. Citado aqu
Hunyor SN, Zweifler AJ, Hansson L, et al. Effect of high dose spironolactone and chlorthalidone in essential hypertension: Relation to
plasma renin activity and plasma volume. Aust N Z J Med 1975;5:17-24. Citado aqu
Huxley R, Neil A, Collins R. Unravelling the fetal origins hypothesis: Is there really an inverse association between birthweight and
subsequent blood pressure? Lancet 2002;360: 659-665. Citado aqu
Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: An international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour
urinary sodium and potassium excretion. Br Med J 1988;297:319-328. Citado aqu
Iwamoto T. Na+/Ca2+ exchange as a drug targetinsights from molecular pharmacology and genetic engineering. Ann N Y AcadSci
2007;1099:516-528. Citado aqu
Ji W, Foo JN, ORoak BJ, et al. Rare independent mutations in renal salt handling genes contribute to blood pressure variation. NatGenet
2008;40:592-599. Citado aqu
Johnson RJ, Feig DI, Nakagawa T, et al. Pathogenesis of essential hypertension: Historical paradigms and modern insights. J Hypertens
2008;26:381-391. Citado aqu
Jood K, Jern C, Wilhelmsen L, et al. Body mass index in mid-life is associated with a first stroke in men: A prospective population study
over 28 years. Stroke 2004;35:2764-2769. Citado aqu
Joossens JV, Hill MJ, Elliott P, et al. Dietary salt, nitrate and stomach cancer mortality in 24 countries. European Cancer Prevention
(ECP) and the INTERSALT Cooperative Research Group. Int JEpidemiol 1996;25:494-504. Citado aqu
Joyner MJ, Charkoudian N, Wallin BG. A sympathetic view of the sympathetic nervous system and human blood pressure regulation.
Exp Physiol 2008;93:715-724. Citado aqu
Julius S, Krause L, Schork NJ, et al. Hyperkinetic borderline hypertension in Tecumseh, Michigan. J Hypertens 1991;9:77-84. Citado aqu
Kannel WB, Garrison RJ, Dannenberg AL. Secular blood pressure trends in normotensive persons: The Framingham Study. Am Heart J
1993;125:1154-1158. Citado aqu
Karppanen H, Mervaala E. Sodium intake and hypertension. ProgCardiovasc Dis 2006;49:59-75. Citado aqu
Katagiri H, Yamada T, Oka Y. Adiposity and cardiovascular disorders: Disturbance of the regulatory system consisting of humoral and
neuronal signals. Circ Res 2007;101:27-39. Citado aqu
Kato M, Hisatome I, Tomikura Y, et al. Status of endothelial dependent vasodilation in patients with hyperuricemia. Am J Cardiol
2005;96:1576-1578. Citado aqu
Kawasaki T, Delea CS, Bartter FC, et al. The effect of high-sodium and low-sodium intakes on blood pressure and other related
variables in human subjects with idiopathic hypertension. Am JMed 1978;64:193-198. Citado aqu
Keller G, Zimmer G, Mall G, et al. Nephron number in patients with primary hypertension. N Engl J Med 2003;348:101-108. Citado aqu
Kempner W. Treatment of hypertensive vascular disease with rice diet. Am J Med 1948;4:545-577. Citado aqu
Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347:305-313. Citado aqu
Khalid ME, Ali ME, Ahmed EK, et al. Pattern of blood pressures among high and low altitude residents of southern Saudi Arabia. J Hum
Khaw KT, Barrett-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality. A 12-year prospective population study. N Engl J Med
1987;316:235-240. Citado aqu
Khaw KT, Bingham S, Welch A, et al. Blood pressure and urinary sodium in men and women: The Norfolk Cohort of the European
Prospective Investigation into Cancer (EPIC-Norfolk). AmJ Clin Nutr 2004;80:1397-1403. Citado aqu
Khraibi AA, Smith TL, Hutchins PM, et al. Thymectomy delays the development of hypertension in Okamoto spontaneously
hypertensive rats. J Hypertens 1987;5:537-541. Citado aqu
Kienitz T, Quinkler M. Testosterone and blood pressure regulation. Kidney Blood Press Res 2008;31:71-79. Citado aqu
Kloner RA, Rezkalla SH. To drink or not to drink? That is the question. Circulation 2007;116:1306-1317. Citado aqu
Knaus AE, Muthig V, Schickinger S, et al. Alpha2-adrenoceptor subtypes unexpected functions for receptors and ligands derived from
gene-targeted mouse models. Neurochem Int 2007;51:277-281. Citado aqu
Kobori H, Nangaku M, Navar LG, et al. The intrarenal renin-angiotensin system: From physiology to the pathobiology of hypertension
and kidney disease. Pharmacol Rev 2007;59:251-287. Citado aqu
Koga M, Sasaguri M, Miura S, et al. Plasma renin activity could be a useful predictor of left ventricular hypertrophy in essential
hypertensives. J Hum Hypertens 1998;12:455-461. Citado aqu
Kohan DE. The renal medullary endothelin system in control of sodium and water excretion and systemic blood pressure. CurrOpin
Nephrol Hypertens 2006;15:34-40. Citado aqu
Konje JC, Bell SC, Morton JJ, et al. Human fetal kidney morphometry during gestation and the relationship between weight, kidney
morphometry and plasma active renin concentration at birth. Clin Sci (Lond) 1996;91:169-175. Citado aqu
Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: A multicentre safety
and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009;373:1275-1281. Citado aqu
Kupper N, Willemsen G, Riese H, et al. Heritability of daytime ambulatory blood pressure in an extended twin design. Hypertension
2005;45:80-85. Citado aqu
Lakoski SG, Cushman M, Palmas W, et al. The relationship between blood pressure and C-reactive protein in the Multi-Ethnic Study of
Atherosclerosis (MESA). J Am Coll Cardiol 2005;46:1869-1874. Citado aqu
Lambert E, Straznicky N, Schlaich M, et al. Differing pattern of sympathoexcitation in normal-weight and obesity-related hypertension.
Landin K, Tengborn L, Smith U. Elevated fibrinogen and plasminogen activator inhibitor (PAI-1) in hypertension are related to metabolic
risk factors for cardiovascular disease. J Intern Med 1990;227:273-278. Citado aqu
Landmesser U, Cai H, Dikalov S, et al. Role of p47(phox) in vascular oxidative stress and hypertension caused by angiotensin II.
Landsberg L. A teleological view of obesity, diabetes and hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 2006;33:863-867. Citado aqu
Laragh JH. Vasoconstriction-volume analysis for understanding and treating hypertension: The use of renin and aldosterone profiles. Am
J Med 1973;55:261-274. Citado aqu
Laragh JH. Laraghs 25 lessons in pathophysiology and 12 clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001;14:1173-1177.
Citado aqu
Laragh JH, Sealey JE. Relevance of the plasma renin hormonal control system that regulates blood pressure and sodium balance for
correctly treating hypertension and for evaluating ALLHAT. AmJ Hypertens 2003;16:407-415. Citado aqu
Larsson SC, Virtanen MJ, Mars M, et al. Magnesium, calcium, potassium, and sodium intakes and risk of stroke in male smokers. Arch
Lawes CM, Vander HS, Rodgers A. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008;371:1513-1518. Citado aqu
Lawlor DA, Najman JM, Sterne J, et al. Associations of parental, birth, and early life characteristics with systolic blood pressure at 5
years of age: Findings from the Mater-University study of pregnancy and its outcomes. Circulation 2004;110:2417-2423. Citado aqu
Leal AK, Williams MA, Garry MG, et al. Evidence for functional alterations in the skeletal muscle mechanoreflex and metaboreflex in
hypertensive rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008;295:H1429-H1438. Citado aqu
Lee AJ. Haemorheological, platelet and endothelial factors in essential hypertension. J Hum Hypertens 2002;16:529-531. Citado aqu
Leiba A, Vald A, Peleg E, et al. Does dietary recall adequately assess sodium, potassium, and calcium intake in hypertensive patients?
Nutrition 2005;21:462-466. Citado aqu
Levy BI, Schiffrin EL, Mourad JJ, et al. Impaired tissue perfusion: A pathology common to hypertension, obesity, and diabetes mellitus.
Levy EI, Scarrow AM, Jannetta PJ. Microvascular decompression in the treatment of hypertension: Review and update. Surg Neurol
2001;55:2-10. Citado aqu
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of
individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913. Citado aqu
Li JL, Canham RM, Vongpatanasin W, et al. Do allelic variants in alpha2A and alpha2C adrenergic receptors predispose to hypertension
in blacks? Hypertension 2006;47:1140-1146. Citado aqu
Liew G, Wang JJ, Duncan BB, et al. Low birthweight is associated with narrower arterioles in adults. Hypertension 2008;51:933-938.
Citado aqu
Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS. Molecular mechanisms of human hypertension. Cell 2001;104:545-556. Citado aqu
Lohmeier TE, Dwyer TM, Irwin ED, et al. Prolonged activation of the baroreflex abolishes obesity-induced hypertension. Hypertension
2007;49:1307-1314. Citado aqu
Loscalzo J. Association studies in an era of too much information: Clinical analysis of new biomarker and genetic data. Circulation
2007;116:1866-1870. Citado aqu
Lucas A, Morley R. Does early nutrition in infants born before term programme later blood pressure? Br Med J 1994;309:304-308.
Citado aqu
Luft FC. A brief history of renin. J Mol Med 2008;86:611-613. Citado aqu
Luft FC, Weinberger MH. Heterogeneous responses to changes in dietary salt intake: The salt-sensitivity paradigm. Am J Clin Nutr
1997;65:612S-617S. Citado aqu
Mackenzie HS, Brenner BM. Fewer nephrons at birth: A missing link in the etiology of essential hypertension? Am J Kidney Dis
1995;26:91-98. Citado aqu
Majid DS, Kopkan L. Nitric oxide and superoxide interactions in the kidney and their implication in the development of salt-sensitive
hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007;34:946-952. Citado aqu
Manalich R, Reyes L, Herrera M, et al. Relationship between weight at birth and the number and size of renal glomeruli in humans: A
histomorphometric study. Kidney Int 2000;58:770-773. Citado aqu
Mancia G, Bousquet P, Elghozi JL, et al. The sympathetic nervous system and the metabolic syndrome. J Hypertens 2007;25:909-920.
Citado aqu
Marchesi C, Paradis P, Schiffrin EL. Role of the renin-angiotensin system in vascular inflammation. Trends Pharmacol Sci 2008;29: 367374. Citado aqu
Margolis KL, Ray RM, Van HL, et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on blood pressure: The Womens Health
Initiative Randomized Trial. Hypertension 2008;52:847-855. Citado aqu
Mark AL. Dietary therapy for obesity: An emperor with no clothes. Hypertension 2008;51:1426-1434. Citado aqu
Mark AL, Correia ML, Rahmouni K, et al. Loss of leptin actions in obesity: Two concepts with cardiovascular implications. Clin
ExpHypertens 2004;26:629-636. Citado aqu
Martin D, Glass TA, Bandeen-Roche K, et al. Association of blood lead and tibia lead with blood pressure and hypertension in a
community sample of older adults. Am J Epidemiol 2006;163: 467-478. Citado aqu
Martin RM, Ness AR, Gunnell D, et al. Does breast-feeding in infancy lower blood pressure in childhood? The Avon Longitudinal Study
of Parents and Children (ALSPAC). Circulation 2004;109:1259-1266. Citado aqu

Matthews KA, Katholi CR, McCreath H, et al. Blood pressure reactivity to psychological stress predicts hypertension in the CARDIA
study. Circulation 2004;110:74-78. Citado aqu
Mayer G. An update on the relationship between the kidney, salt and hypertension. Wien Med Wochenschr 2008;158:365-369. Citado
aqu
McEniery CM, Yasmin, Wallace S, et al. Increased stroke volume and aortic stiffness contribute to isolated systolic hypertension in
young adults. Hypertension 2005;46:221-226. Citado aqu
McKeigue PM, Reynard JM. Relation of nocturnal polyuria of the elderly to essential hypertension. Lancet 2000;355:486-488. Citado
aqu
Meade TW, Cooper JA, Peart WS. Plasma renin activity and ischemic heart disease. N Engl J Med 1993;329:616-619. Citado aqu
Meisinger C, Koenig W, Baumert J, et al. Uric acid levels are associated with all-cause and cardiovascular disease mortality independent
of systemic inflammation in men from the general population: The MONICA/KORA cohort study. Arterioscler ThrombVasc Biol
2008;28:1186-1192. Citado aqu
Melamed ML, Michos ED, Post W, et al. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population. ArchIntern Med
2008;168:1629-1637. Citado aqu
Melikian N, Wheatcroft SB, Ogah OS, et al. Asymmetric dimethylarginine and reduced nitric oxide bioavailability in young Black African
men. Hypertension 2007;49:873-877. Citado aqu
Mene P, Punzo G. Uric acid: Bystander or culprit in hypertension and progressive renal disease? J Hypertens 2008;26:2085-2092. Citado
aqu
Menke A, Muntner P, Batuman V, et al. Blood lead below 0.48 micromol/L (10 microg/dL) and mortality among US adults. Circulation
2006;114:1388-1394. Citado aqu
Mercuro G, Vitale C, Cerquetani E, et al. Effect of hyperuricemia upon endothelial function in patients at increased cardiovascular risk.
Miller KA, Siscovick DS, Sheppard L, et al. Long-term exposure to air pollution and incidence of cardiovascular events in women. N
Mitchell GF, Conlin PR, Dunlap ME, et al. Aortic diameter, wall stiffness, and wave reflection in systolic hypertension. Hypertension
2008a;51:105-111. Citado aqu
Mitchell GF, Guo CY, Benjamin EJ, et al. Cross-sectional correlates of increased aortic stiffness in the community: The Framingham
Heart Study. Circulation 2007;115:2628-2636. Citado aqu
Mitchell P, Liew G, Rochtchina E, et al. Evidence of arteriolar narrowing in low-birth-weight children. Circulation 2008b;118:518-524.
Citado aqu
Modesti PA, Morabito M, Bertolozzi I, et al. Weather-related changes in 24-hour blood pressure profile: Effects of age and implications
for hypertension management. Hypertension 2006; 47:155-161. Citado aqu
Mohaupt MG, Schmidli J, Luft FC. Management of uncontrollable hypertension with a carotid sinus stimulation device. Hypertension
2007;50:825-828. Citado aqu
Mort JR, Kruse HR. Timing of blood pressure measurement related to caffeine consumption. Ann Pharmacother 2008;42:105-110.
Citado aqu
Mueller A, Kiesewetter F, Binder H, et al. Long-term administration of testosterone undecanoate every 3 months for testosterone
supplementation in female-to-male transsexuals. J Clin EndocrinolMetab 2007;92:3470-3475. Citado aqu
Mueller CF, Laude K, McNally JS, et al. ATVB in focus: Redox mechanisms in blood vessels. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2005;25:274-278. Citado aqu
Munzel T, Sinning C, Post F, et al. Pathophysiology, diagnosis and prognostic implications of endothelial dysfunction. Ann Med
2008;40:180-196. Citado aqu
Myers MG. Effect of caffeine on blood pressure beyond the laboratory. Hypertension 2004;43:724-725. Citado aqu
Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ, et al. Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA 2003;290:1884-1890. Citado
aqu
Narkiewicz K, Wolf J, Lopez-Jimenez F, et al. Obstructive sleep apnea and hypertension. Curr Cardiol Rep 2005;7:435-440. Citado aqu
Navas-Acien A, Guallar E, Silbergeld EK, et al. Lead exposure and cardiovascular diseasea systematic review. Environ Health
Perspect 2007;115:472-482. Citado aqu
Neimann AL, Shin DB, Wang X, et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol
2006;55:829-835. Citado aqu
Nesbitt SD, Julius S, Leonard D, et al. Is low-risk hypertension fact or fiction? cardiovascular risk profile in the TROPHY study. AmJ
Niskanen L, Laaksonen DE, Nyyssonen K, et al. Inflammation, abdominal obesity, and smoking as predictors of hypertension.
Norman M. Low birth weight and the developing vascular tree: A systematic review. Acta Paediatr 2008;97:1165-1172. Citado aqu
Norris SL, Kansagara D, Bougatsos C, et al. Screening adults for type 2 diabetes: A review of the evidence for the U.S. Preventive
Services Task Force. Ann Intern Med 2008;148:855-868. Citado aqu
OConnor DT, Zhu G, Rao F, et al. Heritability and genome-wide linkage in US and australian twins identify novel genomic regions
controlling chromogranin a: Implications for secretion and blood pressure. Circulation 2008;118:247-257. Citado aqu
OKeefe JH, Bybee KA, Lavie CJ. Alcohol and cardiovascular health: The razor-sharp double-edged sword. J Am Coll Cardiol 2007;50:
ORourke MF, Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging: A clinical perspective. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-13. Citado aqu
Oliver PM, John SW, Purdy KE, et al. Natriuretic peptide receptor 1 expression influences blood pressures of mice in a dose-dependent
manner. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95: 2547-2551. Citado aqu
Oliver WJ, Cohen EL, Neel JV. Blood pressure, sodium intake, and sodium related hormones in the Yanomamo Indians, a no-salt
culture. Circulation 1975;52:146-151. Citado aqu
Ong KL, Cheung BM, Man YB, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults 19992004. Hypertension 2007;49:69-75. Citado aqu
Oparil S. Women and hypertension: What did we learn from the Womens Health Initiative? Cardiol Rev 2006;14:267-275. Citado aqu
Orlov SN, Mongin AA. Salt-sensing mechanisms in blood pressure regulation and hypertension. Am J Physiol Heart Circ Physiol
2007;293:H2039-H2053. Citado aqu
Ottaviani C, Shapiro D, Goldstein IB, et al. Hemodynamic profile, compensation deficit, and ambulatory blood pressure.
Psychophysiology 2006;43:46-56. Citado aqu
Ottaviani C, Shapiro D, Goldstein IB, et al. Vascular profile, delayed recovery, inflammatory process, and ambulatory blood pressure:
Laboratory-to-life generalizability. Int J Psychophysiol 2007;66: 56-65. Citado aqu
Page LB, Vandevert DE, Nader K, et al. Blood pressure of Qashqai pastoral nomads in Iran in relation to culture, diet, and body form.
Am J Clin Nutr 1981;34:527-538. Citado aqu
Pak CY. Medical stone management: 35 years of advances. J Urol 2008;180:813-819. Citado aqu
Panoulas VF, Douglas KM, Milionis HJ, et al. Prevalence and associations of hypertension and its control in patients with rheumatoid
arthritis. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1477-1482. Citado aqu
Panoulas VF, Metsios GS, Pace AV, et al. Hypertension in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2008;47:1286-1298. Citado aqu
Paravicini TM, Touyz RM. Redox signaling in hypertension. CardiovascRes 2006;71:247-258. Citado aqu
Paravicini TM, Touyz RM. NADPH oxidases, reactive oxygen species, and hypertension: Clinical implications and therapeutic
possibilities. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 2):S170-S180. Citado aqu
Pechman KR, Basile DP, Lund H, et al. Immune suppression blocks sodium-sensitive hypertension following recovery from ischemic
acute renal failure. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2008;294:R1234-R1239. Citado aqu
Perlstein T, Weuve J, Schwartz J, et al. Cumulative community-level lead exposure and pulse pressure: The normative aging study.
Environ Health Perspect 2007;115:1696-1700. Citado aqu
Perry IJ, Beevers DG. Salt intake and stroke: A possible direct effect. J Hum Hypertens 1992;6:23-25. Citado aqu
Peters A, Barendregt JJ, Willekens F, et al. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: A life-table analysis.
AnnIntern Med 2003;138:24-32. Citado aqu
Pham PC, Pham PM, Pham SV, et al. Hypomagnesemia in patients with type 2 diabetes. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:366-373. Citado
aqu
Phillips CL, Yang Q, Williams A, et al. The effect of short-term withdrawal from continuous positive airway pressure therapy on
sympathetic activity and markers of vascular inflammation in subjects with obstructive sleep apnoea. J Sleep Res 2007;16:217-225.
Citado aqu
Pickering G. Systemic arterial hypertension. In: Fisherman A, Richards C, eds. Circulation of the Blood: Men and Ideas. Bethesda, MD:
American Physiological Society; 1964:487-544. Citado aqu
Pickering TG. Could hypertension be a consequence of the 24/7 society? The effects of sleep deprivation and shift work. J
ClinHypertens (Greenwich) 2006;8:819-822. Citado aqu
Pickering TG, Eguchi K, Kario K. Masked hypertension: A review. Hypertens Res 2007;30:479-488. Citado aqu
Pilz B, Brasen JH, Schneider W, et al. Obesity and hypertensioninduced restrictive cardiomyopathy: A harbinger of things to come.
Pimenta E, Calhoun DA. Aldosterone, dietary salt, and renal disease. Hypertension 2006;48:209-210. Citado aqu
Pimenta E, Calhoun DA. Resistant hypertension and aldosteronism. Curr Hypertens Rep 2007;9:353-359. Citado aqu
Poli KA, Tofler GH, Larson MG, et al. Association of blood pressure with fibrinolytic potential in the Framingham offspring population.
Porkert M, Sher S, Reddy U, et al. Tetrahydrobiopterin: A novel antihypertensive therapy. J Hum Hypertens 2008;22:401-407. Citado
aqu
Poulter NR, Khaw KT, Hopwood BE, et al. The Kenyan Luo migration study: Observations on the initiation of a rise in blood pressure.
Br Med J 1990;300:967-972. Citado aqu
Pratt JH, Rebhun JF, Zhou L, et al. Levels of mineralocorticoids in whites and blacks. Hypertension 1999;34:315-319. Citado aqu
Pratt-Ubunama MN, Nishizaka MK, Boedefeld RL, et al. Plasma aldosterone is related to severity of obstructive sleep apnea in subjects
with resistant hypertension. Chest 2007;131:453-459. Citado aqu
Preston RA, Materson BJ, Reda DJ, et al. Age-race subgroup compared with renin profile as predictors of blood pressure response to
antihypertensive therapy. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. JAMA
1998b;280:1168-1172. Citado aqu
Qiao X, McConnell KR, Khalil RA. Sex steroids and vascular responses in hypertension and aging. Gend Med 2008;5(Suppl. A):S46S64. Citado aqu
Randin D, Vollenweider P, Tappy L, et al. Suppression of alcoholinduced hypertension by dexamethasone. N Engl J Med 1995;
332:1733-1737. Citado aqu
Rao F, Wen G, Gayen JR, et al. Catecholamine release-inhibitory peptide catestatin (chromogranin A(352-372)): Naturally occurring
amino acid variant Gly364Ser causes profound changes in human autonomic activity and alters risk for hypertension. Circulation
2007a;115:2271-2281. Citado aqu
Rao F, Zhang L, Wessel J, et al. Tyrosine hydroxylase, the rate-limiting enzyme in catecholamine biosynthesis: Discovery of common
human genetic variants governing transcription, autonomic activity, and blood pressure in vivo. Circulation 2007b;116:993-1006. Citado
aqu
Richart T, Li Y, Staessen JA. Renal versus extrarenal activation of vitamin D in relation to atherosclerosis, arterial stiffening, and
hypertension. Am J Hypertens 2007;20:1007-1015. Citado aqu
Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive
protein. N Engl J Med 2008;359:2195-2207. Citado aqu
Rodriguez-Iturbe B, Romero F, Johnson RJ. Pathophysiological mechanisms of salt-dependent hypertension. Am J Kidney Dis
2007a;50:655-672. Citado aqu
Rodriguez-Iturbe B, Sepassi L, Quiroz Y, et al. Association of mitochondrial SOD deficiency with salt-sensitive hypertension and
accelerated renal senescence. J Appl Physiol 2007b;102:255-260. Citado aqu
Romeo S, Kozlitina J, Xing C, et al. Genetic variation in PNPLA3 confers susceptibility to nonalcoholic fatty liver disease. NatGenet
2008;40:1461-1465. Citado aqu
Romundstad PR, Davey SG, Nilsen TI, et al. Associations of prepregnancy cardiovascular risk factors with the offsprings birth weight.
Am J Epidemiol 2007;166:1359-1364. Citado aqu
Rossi A, Baldo-Enzi G, Calabro A, et al. The renin-angiotensin-aldosterone system and carotid artery disease in mild-to-moderate
primary hypertension. J Hypertens 2000;18:1401-1409. Citado aqu
Rossi E, Regolisti G, Perazzoli F, et al. -344C/T polymorphism of CYP11B2 gene in Italian patients with idiopathic low renin
Rostand SG. Ultraviolet light may contribute to geographic and racial blood pressure differences. Hypertension 1997;30:150-156. Citado
aqu
Rumantir MS, Jennings GL, Lambert GW, et al. The adrenaline hypothesis of hypertension revisited: Evidence for adrenaline release
from the heart of patients with essential hypertension. J Hypertens 2000;18:717-723. Citado aqu
Saad MF, Lillioja S, Nyomba BL, et al. Racial differences in the relation between blood pressure and insulin resistance. N Engl J Med
1991;324:733-739. Citado aqu
Sagnella GA. Why is plasma renin activity lower in populations of African origin? J Hum Hypertens 2001;15:17-25. Citado aqu
Sander M, Chavoshan B, Victor RG. A large blood pressure-raising effect of nitric oxide synthase inhibition in humans. Hypertension
1999;33:937-942. Citado aqu
Sander M, Hansen J, Victor RG. The sympathetic nervous system is involved in the maintenance but not initiation of the hypertension
induced by N (omega)-nitro-L-arginine methyl ester. Hypertension 1997;30:64-70. Citado aqu
Savoia C, Schiffrin EL. Inflammation in hypertension. Curr OpinNephrol Hypertens 2006;15:152-158. Citado aqu
Savoia C, Touyz RM, Volpe M, et al. Angiotensin type 2 receptor in resistance arteries of type 2 diabetic hypertensive patients.
Schefe JH, Neumann C, Goebel M, et al. Prorenin engages the (pro) renin receptor like renin and both ligand activities are unopposed by
aliskiren. J Hypertens 2008;26:1787-1794. Citado aqu
Schiffrin EL. Effects of aldosterone on the vasculature. Hypertension 2006;47:312-318. Citado aqu
Schillaci G, Parati G. Ambulatory arterial stiffness index: Merits and limitations of a simple surrogate measure of arterial compliance. J
Schlaich MP, Kaye DM, Lambert E, et al. Relation between cardiac sympathetic activity and hypertensive left ventricular hypertrophy.
Schlaich MP, Lambert E, Kaye DM, et al. Sympathetic augmentation in hypertension: Role of nerve firing, norepinephrine reuptake, and
Angiotensin neuromodulation. Hypertension 2004;43: 169-175. Citado aqu
Schneider MP, Ge Y, Pollock DM, et al. Collecting duct-derived endothelin regulates arterial pressure and Na excretion via nitric oxide.
Schreuder MF, Langemeijer ME, Bokenkamp A, et al. Hypertension and microalbuminuria in children with congenital solitary kidneys. J
Paediatr Child Health 2008;44:363-368. Citado aqu
Scragg R, Sowers M, Bell C. Serum 25-hydroxyvitamin D, ethnicity, and blood pressure in the Third National Health and Nutrition
Examination Survey. Am J Hypertens 2007;20:713-719. Citado aqu
Seaberg EC, Munoz A, Lu M, et al. Association between highly active antiretroviral therapy and hypertension in a large cohort of men
followed from 1984 to 2003. AIDS 2005;19:953-960. Citado aqu
Sealy JE. and Laragh JH. Prorenin in human plasma? Circ Res 1975;36(Suppl 1):10-16. Citado aqu
Sealey JE, Blumenfeld JD, Bell GM, et al. On the renal basis for essential hypertension: Nephron heterogeneity with discordant renin
secretion and sodium excretion causing a hypertensive vasoconstriction-volume relationship. J Hypertens 1988;6:763-777. Citado aqu
Sealey JE, Gordon RD, Mantero F. Plasma renin and aldosterone measurements in low renin hypertensive states. Trends
EndocrinolMetab 2005;16:86-91. Citado aqu
Selkurt EE. Effect of pulse pressure and mean arterial pressure modification on renal hemodynamics and electrolyte and water
excretion. Circulation 1951;4:541-551. Citado aqu
Sesso HD, Buring JE, Rifai N, et al. C-reactive protein and the risk of developing hypertension. JAMA 2003;290:2945-2951. Citado aqu
Shankar A, Marshall S, Li J. The association between plasma adiponectin level and hypertension. Acta Cardiol 2008;63:160-165. Citado
aqu
Shibao C, Gamboa A, Diedrich A, et al. Autonomic contribution to blood pressure and metabolism in obesity. Hypertension 2007;49:2733. Citado aqu
Shih PA, OConnor DT. Hereditary determinants of human hypertension: Strategies in the setting of genetic complexity. Hypertension
2008;51:1456-1464. Citado aqu
Shinozaki N, Yuasa T, Takata S. Cigarette smoking augments sympathetic nerve activity in patients with coronary heart disease.
IntHeart J 2008;49:261-272. Citado aqu
Simonetti GD, Raio L, Surbek D, et al. Salt sensitivity of children with low birth weight. Hypertension 2008;52:625-630. Citado aqu
Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, et al. Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: Follow-up of a prospective
randomised study. Lancet 2004;363:1571-1578. Citado aqu
Singhal A, Lucas A. Early origins of cardiovascular disease: Is there a unifying hypothesis? Lancet 2004;363:1642-1645. Citado aqu
Sjostrom CD, Peltonen M, Wedel H, et al. Differentiated long-term effects of intentional weight loss on diabetes and hypertension.
Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N EnglJ
Med 2004;351:2683-2693. Citado aqu
Smallegange C, Hale TM, Bushfield TL, et al. Persistent lowering of pressure by transplanting kidneys from adult spontaneously
hypertensive rats treated with brief antihypertensive therapy. Hypertension 2004;44:89-94. Citado aqu
Smith S, Julius S, Jamerson K, et al. Hematocrit levels and physiologic factors in relationship to cardiovascular risk in Tecumseh,
Michigan. J Hypertens 1994;12:455-462. Citado aqu
Smith WC, Crombie IK, Tavendale RT, et al. Urinary electrolyte excretion, alcohol consumption, and blood pressure in the Scottish heart
health study. Br Med J 1988;297:329-330. Citado aqu
Sontia B, Touyz RM. Magnesium transport in hypertension. Pathophysiology 2007;14:205-211. Citado aqu
Soro A, Ingram MC, Tonolo G, et al. Evidence of coexisting changes in 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase and 5 beta-reductase
activity in subjects with untreated essential hypertension. Hypertension 1995;25:67-70. Citado aqu
Spraul M, Ravussin E, Fontvieille AM, et al. Reduced sympathetic nervous activity. A potential mechanism predisposing to body weight
gain. J Clin Invest 1993;92:1730-1735. Citado aqu
Staessen JA, Wang J, Bianchi G, et al. Essential hypertension. Lancet 2003;361:1629-1641. Citado aqu
Stamler J, Elliott P, Appel L, et al. Higher blood pressure in middle-aged American adults with less education-role of multiple dietary
factors: The INTERMAP study. J Hum Hypertens 2003; 17:655-775. Citado aqu
Stamler J, Rose G, Stamler R, et al. INTERSALT study findings. Public health and medical care implications. Hypertension 1989;
Steptoe A, Marmot M. Impaired cardiovascular recovery following stress predicts 3-year increases in blood pressure. J Hypertens
2005;23:529-536. Citado aqu
Stewart D, Johnson W, Saunders E. Hypertension in black Americans as a special population: Why so special? Curr Cardiol Rep
2006;8:405-410. Citado aqu
Sun Q, Wang A, Jin X, et al. Long-term air pollution exposure and acceleration of atherosclerosis and vascular inflammation in an animal
model. JAMA 2005;294:3003-3010. Citado aqu
Sundstrom J, Sullivan L, DAgostino RB, et al. Relations of serum uric acid to longitudinal blood pressure tracking and hypertension
incidence. Hypertension 2005;45:28-33. Citado aqu
Suonsyrja T, Hannila-Handelberg T, Paavonen KJ, et al. Laboratory tests as predictors of the antihypertensive effects of amlodipine,
bisoprolol, hydrochlorothiazide and losartan in men: Results from the randomized, double-blind, crossover GENRES Study. J Hypertens
2008;26:1250-1256. Citado aqu
Takahashi Y, Sasaki S, Okubo S, et al. Blood pressure change in a free-living population-based dietary modification study in Japan. J
Tan EK, Chan LL. Neurovascular compression syndromes and hypertension: Clinical relevance. Nat Clin Pract Neurol 2007; 3:416-417.
Citado aqu
Taylor EN, Mount DB, Forman JP, et al. Association of prevalent hypertension with 24-hour urinary excretion of calcium, citrate, and
other factors. Am J Kidney Dis 2006;47:780-789. Citado aqu
Taylor JA, Studinger P. Counterpoint: Cardiovascular variability is not an index of autonomic control of the circulation. J ApplPhysiol
2006;101:678-681. Citado aqu
Thomas GD, Zhang W, Victor RG. Nitric oxide deficiency as a cause of clinical hypertension: Promising new drug targets for refractory
hypertension. JAMA 2001;285:2055-2057. Citado aqu
Tian N, Gu JW, Jordan S, et al. Immune suppression prevents renal damage and dysfunction and reduces arterial pressure in saltsensitive
hypertension. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;292: H1018-H1025. Citado aqu
Timio M, Saronio P, Venanzi S, et al. Blood pressure in nuns in a secluded order: A 30-year follow-up. Miner Electrolyte Metab
1999;25:73-79. Citado aqu
Timmers HJ, Wieling W, Karemaker JM, et al. Cardiovascular responses to stress after carotid baroreceptor denervation in humans.
Ann N Y Acad Sci 2004;1018:515-519. Citado aqu
Tobian L, Lange J, Ulm K, et al. Potassium reduces cerebral hemorrhage and death rate in hypertensive rats, even when blood pressure
is not lowered. Hypertension 1985;7:I110-I114. Citado aqu
Tobin MD, Tomaszewski M, Braund PS, et al. Common variants in genes underlying monogenic hypertension and hypotension and blood
pressure in the general population. Hypertension 2008; 51:1658-1664. Citado aqu
Touyz RM, Schiffrin EL. Reactive oxygen species and hypertension: A complex association. Antioxid Redox Signal 2008;10: 1041-1044.
Citado aqu
Trachtman H. Treatment of hyperuricemia in essential hypertension. Hypertension 2007;49:e45. Citado aqu
Turban S, Miller ER III, Ange B, et al. Racial differences in urinary potassium excretion. J Am Soc Nephrol 2008;19:1396-1402. Citado
aqu
Turner ST, Schwartz GL, Chapman AB, et al. C825T polymorphism of the G protein beta(3)-subunit and antihypertensive response to a
thiazide diuretic. Hypertension 2001;37:739-743. Citado aqu
Umemura S, Nyui N, Tamura K, et al. Plasma angiotensinogen concentrations in obese patients. Am J Hypertens 1997;10:629-633.
Citado aqu
Uno H, Kario K. Focus on masked workplace hypertension: The next step for perfect 24-hour blood pressure control. HypertensRes
2006;29:937-940. Citado aqu
Urch B, Silverman F, Corey P, et al. Acute blood pressure responses in healthy adults during controlled air pollution exposures.
EnvironHealth Perspect 2005;113:1052-1055. Citado aqu
Usui K, Bradley TD, Spaak J, et al. Inhibition of awake sympathetic nerve activity of heart failure patients with obstructive sleep apnea
by nocturnal continuous positive airway pressure. J AmColl Cardiol 2005;45:2008-2011. Citado aqu
Vague J. The degree of musculine differentiation of obesities: A factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout and
uric calculous disease. Am J Clin Nutr 1956;4: 20-34. Citado aqu
Vallance P, Leone A, Calver A, et al. Accumulation of an endogenous inhibitor of nitric oxide synthesis in chronic renal failure. Lancet
1992;339:572-575. Citado aqu
Vasan RS, Evans JC, Larson MG, et al. Serum aldosterone and the incidence of hypertension in nonhypertensive persons. N Engl JMed
2004;351:33-41. Citado aqu
Vaughan ED Jr, Laragh JH, Gavras I, et al. Volume factor in low and normal renin essential hypertension. Treatment with either
spironolactone or chlorthalidone. Am J Cardiol 1973; 32: 523-532. Citado aqu
Vaziri ND. Mechanisms of lead-induced hypertension and cardiovascular disease. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008;295:H454H465. Citado aqu
Verberk WJ, Kessels AG, de Leeuw PW. Prevalence, causes, and consequences of masked hypertension: A meta-analysis. Am J
Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. Cigarette smoking, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy in essential
hypertension. J Hypertens 1995;13:1209-1215. Citado aqu
Victor RG. Pathophysiology of target-organ disease: Does angiotensin II remain the key? J Clin Hypertens (Greenwich) 2007;9:4-10.
Citado aqu
Victor RG, Haley RW, Willett DL, et al. The Dallas Heart Study: A population-based probability sample for the multidisciplinary study of
ethnic differences in cardiovascular health. Am J Cardiol 2004;93:1473-1480. Citado aqu
Victor RG, Leimbach WN Jr, Seals DR, et al. Effects of the cold pressor test on muscle sympathetic nerve activity in humans.
Victor RG, Shafiq MM. Sympathetic neural mechanisms in human hypertension. Curr Hypertens Rep 2008;10:241-247. Citado aqu
Vinson JA. Caffeine and incident hypertension in women. JAMA 2006;295:2135. Citado aqu
Vitart V, Rudan I, Hayward C, et al. SLC2A9 is a newly identified urate transporter influencing serum urate concentration, urate
excretion and gout. Nat Genet 2008;40:437-442. Citado aqu
Vloet LC, Pel-Little RE, Jansen PA, et al. High prevalence of postprandial and orthostatic hypotension among geriatric patients admitted
to Dutch hospitals. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:1271-1277. Citado aqu
Vongpatanasin W, Thomas GD, Schwartz R, et al. C-reactive protein causes downregulation of vascular angiotensin subtype 2 receptors
and systolic hypertension in mice. Circulation 2007;115:1020-1028. Citado aqu
Wallin BG, Charkoudian N. Sympathetic neural control of integrated cardiovascular function: Insights from measurement of human
sympathetic nerve activity. Muscle Nerve 2007;36:595-614. Citado aqu
Wang L, Manson JE, Buring JE, et al. Dietary intake of dairy products, calcium, and vitamin D and the risk of hypertension in middleaged
and older women. Hypertension 2008a;51:1073-1079. Citado aqu
Wang NY, Young JH, Meoni LA, et al. Blood pressure change and risk of hypertension associated with parental hypertension: The
Johns Hopkins Precursors Study. Arch Intern Med 2008b; 168:643-648. Citado aqu
Wang TJ, Gona P, Larson MG, et al. Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death. N Engl J Med
2006;355:2631-2639. Citado aqu
Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008c;117:503-511. Citado
aqu
Wang W, Liao X, Fukuda K, et al. Corin variant associated with hypertension and cardiac hypertrophy exhibits impaired zymogen
activation and natriuretic peptide processing activity. CircRes 2008d;103:502-508. Citado aqu
Wang X, Villar VA, Armando I, et al. Dopamine, kidney, and hypertension: Studies in dopamine receptor knockout mice. PediatrNephrol
2008e;23:2131-2146. Citado aqu
Weinberger MH, Miller JZ, Luft FC, et al. Definitions and characteristics of sodium sensitivity and blood pressure resistance.
Hypertension 1986;8:II127-II134. Citado aqu
Weiner DE, Tighiouart H, Elsayed EF, et al. Uric acid and incident kidney disease in the community. J Am Soc Nephrol 2008;19: 12041211. Citado aqu
Weir MR, Saunders E. Renin status does not predict the anti-hypertensive response to angiotensin-converting enzyme inhibition in
African-Americans. Trandolapril Multicenter Study Group. J Hum Hypertens 1998;12:189-194. Citado aqu
Wellcome Trust Case Control Consortium. Genome-wide association study of 14,000 cases of seven common disease and 3,000 shared
controls. Nature 2007;447:661-678. Citado aqu
Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: A
randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA
1998;279:839-846. Citado aqu
Widlansky ME, Sesso HD, Rexrode KM, et al. Body mass index and total and cardiovascular mortality in men with a history of
cardiovascular disease. Arch Intern Med 2004;164:2326-2332. Citado aqu
Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. DiabetesCare
2004;27:1047-1053. Citado aqu
Williams JS, Williams GH, Jeunemaitre X, et al. Influence of dietary sodium on the renin-angiotensin-aldosterone system and prevalence
of left ventricular hypertrophy by EKG criteria. J HumHypertens 2005a;19:133-138. Citado aqu
Williams GH, Dluhy RG, Lifton RP, et al. Non-modulation as an intermediate phenotype in essential hypertension. Hypertension
1992;20:788-796. Citado aqu
Williams TA, Mulatero P, Filigheddu F, et al. Role of HSD11B2 polymorphisms in essential hypertension and the diuretic response to
thiazides. Kidney Int 2005b;67:631-637. Citado aqu
Wilson DM, Luetscher JA. Plasma prorenin activity and complications in children with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med
1990;323:1101-1106. Citado aqu
Winkelmayer WC, Stampfer MJ, Willett WC, et al. Habitual caffeine intake and the risk of hypertension in women. JAMA
2005;294:2330-2335. Citado aqu
Wolfel EE, Selland MA, Mazzeo RS, et al. Systemic hypertension at 4,300 m is related to sympathoadrenal activity. J Appl Physiol
1994;76:1643-1650. Citado aqu
Woods LL, Weeks DA, Rasch R. Programming of adult blood pressure by maternal protein restriction: Role of nephrogenesis. KidneyInt
2004;65:1339-1348. Citado aqu
Wu H, Ghosh S, Perrard XD, et al. T-cell accumulation and regulated on activation, normal T cell expressed and secreted upregulation in
adipose tissue in obesity. Circulation 2007;115:1029-1038. Citado aqu
Wu JN, Berecek KH. Prevention of genetic hypertension by early treatment of spontaneously hypertensive rats with the angiotensin
converting enzyme inhibitor captopril. Hypertension 1993; 22:139-146. Citado aqu
Wu Y, Huxley R, Li L, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: Data from the China National
Nutrition and Health Survey 2002. Circulation 2008;118:2679-2686.
Yang R, Barouch LA. Leptin signaling and obesity: Cardiovascular consequences. Circ Res 2007;101:545-559. Citado aqu
Zacchigna L, Vecchione C, Notte A, et al. Emilin1 links TGF-beta maturation to blood pressure homeostasis. Cell 2006;124:929-942.
Citado aqu
Zethelius B, Berglund L, Sundstrom J, et al. Use of multiple biomarkers to improve the prediction of death from cardiovascular causes. N

Zhang L, Rao F, Zhang K, et al. Discovery of common human genetic variants of GTP cyclohydrolase 1 (GCH1) governing nitric oxide,
autonomic activity, and cardiovascular risk. J ClinInvest 2007;117:2658-2671. Citado aqu
Zhang WZ, Venardos K, Chin-Dusting J, et al. Adverse effects of cigarette smoke on NO bioavailability: Role of arginine metabolism
and oxidative stress. Hypertension 2006;48:278-285. Citado aqu
Zhao L, Stamler J, Yan LL, et al. Blood pressure differences between northern and southern Chinese: Role of dietary factors. The
International Study on Macronutrients and Blood Pressure. Hypertension 2004;43:1332-1337. Citado aqu
Zhou BF, Stamler J, Dennis B, et al. Nutrient intakes of middle-aged men and women in China, Japan, United Kingdom, and United
States in the late 1990s: The INTERMAP study. J Hum Hypertens 2003;17:623-630. Citado aqu
Zimmerman MC, Lazartigues E, Lang JA, et al. Superoxide mediates the actions of angiotensin II in the central nervous system. CircRes
2002;91:1038-1045. Citado aqu
Zinner SH, McGarvey ST, Lipsitt LP, et al. Neonatal blood pressure and salt taste responsiveness. Hypertension 2002;40:280-285.
Citado aqu
CAPTULO 4 Hipertensin primaria: evolucin natural y evaluacin

NA
Una vez consideradas las probables causas de la hipertensin primaria, abordaremos su evolucin clnica y sus complicaciones.
Expondremos primero la evolucin natural de la enfermedad no tratada, examinando la manera especfica en que la hipertensin origina
un dao cardiovascular prematuro y el modo en que este dao se expresa clnicamente. Tambin se considerarn poblaciones especiales
(ancianos, mujeres, personas de raza negra y otros grupos tnicos, diabticos, obesos) que pueden tener evoluciones algo diferentes.
Tomando como fundamento esta informacin bsica, se presentan directrices para la evaluacin del paciente hipertenso recin
diagnosticado.
Como se ha sealado en captulos anteriores, parece lgico dividir la hipertensin en tres categoras fundamentales: hipertensin
diastlica aislada (HDA) en los jvenes, hipertensin diastlica con hipertensin sistlica e hipertensin sistlica aislada (HSA) en el
anciano (v. fig. 1-6, cap. 1). En la tabla 4-1 se exponen algunas de las diferencias principales entre las dos formas que se ven en sujetos
mayores de 30 aos. Se pueden superponer. Por ejemplo, cerca de un tercio de los pacientes con HSA presentan inicialmente
hipertensin sistlica y diastlica combinada ( Franklin y cols., 2005 ). La mayor parte del texto siguiente alude a ambas formas, pero la
mayora de los estudios sobre la evolucin natural de la hipertensin se refieren a pacientes jvenes con enfermedad combinada. Slo
recientemente, la HSA ha recibido la atencin que merece ( Franklin y cols., 2001 ; McEniery y cols., 2005 ; Wallace y cols., 2007 ).
EVOLUCIN NATURAL DE LA HIPERTENSIN PRIMARIA
La evolucin natural de la hipertensin, descrita de forma simplista en la figura 4-1 , comienza cuando cierta combinacin de factores
hereditarios y ambientales pone en marcha alteraciones transitorias pero reiteradas de la homeostasis cardiovascular (prehipertensin),
insuficientes para aumentar la presin arterial (PA) a niveles definidos como anormales, pero suficientes para iniciar la cascada que, a lo
largo de muchos aos, induce valores de PA elevados (hipertensin incipiente). Algunas personas, mediante modificaciones del estilo
de vida, pueden abortar el proceso y volver a ser normotensas. La mayora, sin embargo, evoluciona a la hipertensin establecida, que,
a medida que persiste, puede provocar una serie de complicaciones identificables como lesin orgnica y enfermedad cardiovascular
(ECV).
Como se mencion en el captulo 1 , cuanto mayor es la PA y ms tiempo se mantiene elevada, mayor es la morbimortalidad. Aunque
algunos pacientes con una PA no tratada muy elevada nunca tienen problemas, no tenemos manera de identificar con exactitud por
adelantado qu personas tendrn una evolucin no complicada, cules sern los pocos que entrarn en una fase aceleradamaligna de
progresin rpida y cules sern los muchos que experimentarn complicaciones cardiovasculares de una manera ms lenta, pero
progresiva. Incluso antes de disponer de estos conocimientos bsicos, las tasas de morbimortalidad relacionada con la hipertensin se han
reducido a medida que se tratan, cada vez ms, la hipertensin y los dems factores de riesgo cardiovascular de la hipertensin ( Menotti
y cols., 2009 ). En el captulo 5 se comentan los datos que demuestran estas modificaciones, y los mtodos para que se produzcan se
resumen en los captulos 6 y 7 .
Es interesante mencionar que es probable que la importancia de la hipertensin est subestimada en las estadsticas de morbilidad y
mortalidad, que en gran medida estn basadas en los certificados de defuncin. Cuando un paciente fallece por ictus, cardiopata o
insuficiencia renal (todos directamente atribuibles a hipertensin no controlada) se suelen indicar como causa de la muerte el ictus, la
cardiopata o la insuficiencia renal, pero no la hipertensin.
Volver al principio
PREHIPERTENSIN
Son muy pocas las personas que nacen con hipertensin, si bien los fetos con retraso de crecimiento intrauterino que, por tanto, son
pequeos para la edad gestacional, tienen una mayor propensin a desarrollar hipertensin en la edad adulta ( Davies y cols., 2006 ). La
evolucin natural de la hipertensin comienza con una PA normal, es decir, menor de 120/80 mm Hg, que normalmente se eleva
lentamente hasta la edad madura en que la hipertensin, es decir, una PA de 140/90 mm Hg o mayor, aparece. En muchas personas slo
se eleva la presin sistlica con la edad, lo que provoca HSA que es la forma ms frecuente de hipertensin en personas mayores de 60
aos.
Edad de comienzo
Combinada
Hipertensin sistlica aislada
30-50 aos
> 55 aos
Mecanismos
Mltiples
Rigidez aterosclertica
Progresin
Lenta, variable
Ms rpida, continua
Consecuencias
Enfermedad coronaria, nefroesclerosis Ictus, insuficiencia cardaca congestiva
Respuesta al tratamiento Antagonistas de la renina-angiotensina Diurticos, antagonistas del calcio
Como quiz se ve mejor en los datos de la cohorte de Framingham mostrada en la figura 4-2 , se suele seguir la evolucin de la PA
durante muchos aos, la cual se mantuvo en la misma posicin relativa a lo largo del tiempo ( Franklin y cols., 1997 ). Los sujetos
encuadrados en cada segmento de PA tendieron a permanecer en dicho segmento, con un incremento lento y gradual durante los 30
aos de seguimiento. En un estudio posterior de la poblacin de Framingham se desarroll hipertensin durante un perodo de 4 aos slo
en el 5 % de los varones y las mujeres con PA ptima (< 120/80 mm Hg), en el 18 % con PA normal (< 130/85 mm Hg) y en el 37 %
con PA en el lmite alto de la normalidad (130-139/85-89 mm Hg) ( Vasan y cols., 2001 ).
Figura 4-1. Representacin de la evolucin natural de la hipertensin esencial no tratada.

Siguiendo su proceso natural, el aumento progresivo de la PA desde 120/80 mm Hg a 140/90 mm Hg atraviesa varios niveles que
tradicionalmente se consideraba hipertensin normal alta. Sin embargo, muchos datos mostraron la aparicin de factores de riesgo y
lesin orgnica en las personas afectadas ( Carrington, 2009 ; Kshirsagar y cols., 2006 ; Toprak y cols., 2009 ; Varan y cols., 2001 ),
motivo por el cual en el informe de 2003 del Joint National Committee (JNC-7) se introdujo el trmino prehipertensin para abarcar las
elevaciones mantenidas de la PA entre 120/80 mm Hg y 139/89 mm Hg ( Chobanian y cols., 2003 ). Aunque la prehipertensin no se
acept en las normas europeas de 2007 ( Task Force, 2007 ) y ha sido acusada de ser un mero regalo para la industria farmacutica que
comercializa los frmacos antihipertensivos ( Marshall, 2009 ), el trmino ha ido ganando adeptos ( Delles, 2008 ). La declaracin
contenida en el JNC-7 merece ser destacada:
Figura 4-2. Seguimiento de las presiones arteriales sistlica y diastlica segn la edad durante un perodo de hasta 30 aos en el
Framingham Heart Study. Se estratific a los sujetos con arreglo a su PA en la edad madura de la manera siguiente: < 120, 120-139,
140-159 y < 160 mm Hg. Las curvas se obtienen a partir del anlisis de regresin individual promedio. (Modificado de Franklin SS, Gustin
W IV, Wong NO y cols. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: The Framingham Heart Study. Circulation
1997;96:308-315.)
La prehipertensin no es una categora de enfermedad. Al contrario, se trata de una denominacin elegida para identificar a aquellos
sujetos con riesgo elevado de desarrollar hipertensin, para que tanto mdicos como pacientes estn alerta ante este riesgo, y se les
anime a intervenir y prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad. El objetivo para los sujetos con prehipertensin que no presenten
indicaciones especficas que hagan pensar en hipertensin es reducir la PA a la normalidad, mediante la aplicacin de modificaciones del
estilo de vida y prevenir el aumento progresivo de la presin arterial utilizando estas medidas.
Prevalencia
Hay tantas o ms personas con prehipertensin que con hipertensin, y la media calculada segn las encuestas poblacionales en Estados
Unidos es de 60 millones de afectados ( Elliott y Black, 2007 ).
Factores predictivos
Dado que la prehipertensin es un camino hacia la hipertensin, en el desarrollo de ambas participan los mismos factores. La obesidad es
el ms importante, seguido por el sexo masculino y la raza negra ( Franklin y cols., 2005 ; Toprak y cols., 2009 ). Adems, los factores
siguientes se asocian a una mayor prehipertensin: diabetes, alteracin de la tolerancia a la glucosa, sndrome metablico, dislipidemia y
tabaquismo ( Elliott y Black, 2007 ; Parikh y cols., 2008 ).
Asociaciones
Como se muestra de mejor manera en el Prospective Studies Collaboration (2002) , un incremento de la PA de 115/75 mm Hg a 135/85
mm Hg aumenta al doble la tasa de mortalidad, tanto por cardiopata isqumica como por ictus (v. fig. 1-1, cap. 1). Los datos que indican
las lesiones orgnicas en la prehipertensin son las siguientes:
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) ( Kokkinos y cols., 2007 ).
Calcificacin coronaria ( Pletcher y cols., 2008 ).
Descenso de la reserva del flujo coronario ( Erdogan y cols., 2007 ).
Progresin de la aterosclerosis coronaria ( Sipahi y cols., 2006 ).
Aumento de enfermedad coronaria e ictus ( Kshirsagar y cols., 2006 ).
Deterioro de la funcin cognitiva ( Knecht y cols., 2008 ).
Cambios vasculares en la retina ( Nguyen y cols., 2007 ).
Proteinuria ( Kim y cols., 2007 ).
Arteriosclerosis renal ( Ninomiya y cols., 2007 ).

Elevacin del cido rico srico ( Syamala y cols., 2007 ).
Aumento de la concentracin de varios marcadores de riesgo cardiovascular, incluida la protena C reactiva (PCR) ( Bo y cols.,
2009 ).
Ante todos estos ndices de dao inminente o lesin orgnica, se ha intentado prevenir la prehipertensin o, al menos, frenar su progresin
a hipertensin. Como veremos con ms detalle en los captulos 6 y 7 , las medidas de prevencin se han centrado en las modificaciones
del estilo de vida ( Bavikati y cols., 2008 ), pero las dificultades que plantea conseguir efectos duraderos han llevado a la realizacin de
estudios con frmacos antihipertensivos ( Julius y cols., 2006 ; Luders y cols., 2008 ; Skov y cols., 2007 ).
Volver al principio
HIPERTENSIN INCIPIENTE: EVOLUCIN DE LA PRESIN ARTERIAL
En la mayora de las personas que se convierten en hipertensas, la hipertensin persiste, pero en algunas la PA se normaliza,
probablemente para no aumentar de nuevo. Como se destaca en el captulo 2 , es necesario confirmar la hipertensin mediante varias
mediciones antes de establecer el diagnstico e iniciar el tratamiento. Las lecturas iniciales pueden ser superiores a las lecturas
posteriores como consecuencia de una mayor reaccin de alerta y, como sucede con todas las variables biolgicas, de una tendencia a un
descenso de las primeras lecturas a causa de la regresin a la media. Si los valores posteriores son considerablemente menores y el
paciente no presenta complicaciones vasculares evidentes, se debe recomendar al sujeto que lleve un estilo de vida sano y vuelva pocos
meses despus para tomarle de nuevo la presin o se controle la PA en su domicilio.
Los datos del ensayo teraputico australiano demuestran el acierto de esta lnea de conducta ( Management Committee, 1982 ); el 12,8
% de los pacientes con valores medios de PA diastlica superiores a 95 mm Hg en dos series de mediciones iniciales obtenidas con un
intervalo de 2 semanas experimentaron un descenso posterior a menos de 95 mm Hg, que se mantuvo a lo largo del ao siguiente, de tal
forma que estos pacientes no se pudieron incorporar al ensayo. Un porcentaje incluso mayor (47,5 %) de los que se incorporaron con
una PA diastlica superior a 95 mm Hg y que recibieron nicamente comprimidos de placebo en los 3 aos siguientes mantuvo su PA
diastlica media en menos de 95 mm Hg. Una proporcin significativa se mantuvo por debajo de 90 mm Hg con placebo, incluido el 11 %
de los sujetos cuya PA diastlica inicial se situaba entre 105 y 109 mm Hg. Por otro lado, el 12,2 % de los pacientes tratados con placebo
experimentaron un incremento progresivo de la PA diastlica a ms de 110 mm Hg.
A partir de estos y otros datos que se describirn, cabe extraer una serie de consecuencias:
Pueden ser necesarias mltiples mediciones de la PA durante al menos 6 semanas para establecer el diagnstico de hipertensin.
Muchos pacientes no tratados con antihipertensivos experimentarn una disminucin significativa de la PA, a menudo hasta
valores considerados seguros que no requieren tratamiento.
Los pacientes con bajo riesgo cardiovascular global y sin lesin orgnica, y cuya PA diastlica sea inferior a 90 mm Hg, pueden
mantenerse con seguridad sin tratamiento farmacolgico activo durante al menos unos aos.
Si no reciben tratamiento, hay que mantener en observacin a los pacientes porque un porcentaje significativo experimentar un
aumento de la presin hasta valores que requieran tratamiento activo.
Estas conclusiones forman parte del fundamento de la estrategia de tratamiento inicial de los pacientes con hipertensin ligera que se
presenta en el captulo 5 .
Volver al principio
HIPERTENSIN ESTABLECIDA
Como se seal en el captulo 1 y se puede ver en la figura 1-1, estn claros los efectos a largo plazo de valores progresivamente
mayores de PA sobre la incidencia de ictus y enfermedad coronaria: en 61 estudios observacionales prospectivos de casi un milln de
personas con una PA inicial de 115/75 mm Hg seguidas durante un perodo de hasta 25 aos, las asociaciones fueron positivas,
continuas y aparentemente independientes ( Prospective Studies Collaboration, 2002 ).
Observaciones a largo plazo no controladas

Aparte de estos estudios principales, una serie de investigadores siguieron a grupos ms pequeos de pacientes con hipertensin grave
antes de disponer de tratamientos eficaces ( Bechgaard, 1976 ). Perera (1955) sigui a 500 pacientes con PA diastlica en el consultorio
de 90 mm Hg o superior (150 pacientes de antes del inicio de la enfermedad y 350 de una fase no complicada) hasta su muerte. La
incidencia de complicaciones se presenta en la tabla 4-2 . El promedio de la edad de inicio era de 32 aos y el tiempo medio de
supervivencia, de 20 aos. Perera (1955) resumi su estudio de la evolucin natural de la hipertensin de la manera siguiente:
[] una enfermedad crnica, ms frecuente en las mujeres, que comienza como norma al principio de la vida adulta, tiene una relacin
escasa o nula con el embarazo y persiste durante un perodo medio de dos dcadas antes de que sus complicaciones secundarias causen
la muerte a una edad promedio 15 a 20 aos inferior a la esperanza de vida normal. La enfermedad vascular hipertensiva puede
progresar a una velocidad sumamente variable, pero en general el paciente con este trastorno pasa la mayor parte de su vida hipertensiva
con sntomas insignificantes y sin complicaciones.
Edad de inicio
Merece la pena destacar un aspecto adicional de los datos de Perera: en pocos de sus pacientes, la hipertensin comenz despus de los
45 aos. Se observ algo parecido en el Cooperative Study of Renovascular Hypertension, en el que se estableci el diagnstico de
hipertensin primaria incluso con mayor certeza en 1 128 pacientes ( Maxwell, 1975 ). De ellos, se document que la PA se haba
empezado a elevar antes de los 20 aos en el 12 % y despus de los 50 aos slo en el 7 %.
Veterans
AdministrationCooperative a
MedicalResearchCouncile
USPHSb Australiac Oslo d
1967
1970
51
52
44
50
45
52
115-129
90-114
90-115
95-109
90110
95-109
Nmero de sujetos tratados con

placebo
70
194
196
1 617
379
8 654
Seguimiento medio (aos)
1,3
3,3
7,0
3,0
5,5
5,5
Mortal
1,0
6,0
2,0
0,4
0,5
1,1
No mortal
3,0
1,0
26,0
4,9
2,9
1,6
Insuficiencia cardaca congestivaf
3,0
6,0
1,0
0,1
0,2
Enfermedad cerebrovascularf
16,0
11,0
3,0
1,5
1,8
1,3
Factor
Promedio de edad (aos)
Intervalo de presin arterial diastlica

(mm Hg)
Enfermedad coronariaf
Insuficiencia renalf
4,0
2,0
1,0
0,1
Progresin de la hipertensinf
4,0
10,0
12,0
12,1
17,2
11,7
Mortalidad totalf
6,0
10,0
2,0
1,2
2,4
2,9
USPHS, U.S. Public Health Service.

a
Datos del Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in
hypertension. JAMA 1967;202:116-122 y JAMA 1970;213:1143-1152.
b
Datos de Smith WM. Treatment of mild hypertension. Circ Res 1977;40[Suppl 1]:98-115.
Datos del Management Committee. The Australian therapeutic trial in mild hypertension. Lancet 1980;1:1261-1267.
Datos de Helgeland A. Treatment of mild hypertension. Am J Med 1980;69:725-732.
Datos del Medical Research Council Working Party. Medical Research Council trial of treatment of mild hypertension. BMJ
1985;291:97-104.
f
Datos expresados como tasa por 100 pacientes en el ensayo completo.
Por otro lado, en un estudio prospectivo ms reciente de una amplia poblacin ms representativa que la vigilada por Perera o evaluada
en el Cooperative Study, el 20 % de las personas de 40 a 69 aos que presentaron una PA diastlica de 90 mm Hg o superior durante un
perodo de 5 aos tenan 60 o ms aos de edad ( Buck y cols., 1987 ). Adems, las probabilidades de experimentar un episodio
cardiovascular importante entre los hipertensos recin descubiertos fueron casi tan elevadas en las personas de 40-50 aos como en las
de 60-65 aos. Los hipertensos de edad madura tuvieron muchas ms probabilidades de presentar un episodio que los normotensos de la
misma edad, pero, como sealan Buck y cols. (1987) , la edad adelanta la hipertensin como causa de enfermedad cardiovascular, de
forma que entre las personas de 60 a 65 aos haba poca diferencia en la incidencia.
Pacientes no tratados en ensayos clnicos
A los pacientes no tratados durante las dcadas de 1940 y 1950, cuando no se dispona con facilidad de tratamiento eficaz, podemos
aadir los pacientes que sirvieron como poblaciones de control en los ensayos de tratamiento de la hipertensin hasta mediados de la
dcada de 1990, momento en que ya no se consideraron ticos los ensayos controlados con placebo, a excepcin de uno que se realiz
en pacientes muy ancianos, grupo para el que no existan datos disponibles. Aunque tales ensayos no estaban diseados para observar la
evolucin natural de la hipertensin, sus datos pueden ayudar a definir mejor la evolucin de la enfermedad no tratada ( tabla 4-2 ). Se
considerarn por separado los ensayos con pacientes de edad avanzada.
Los tipos de pacientes incluidos en estos ensayos aleatorizados y controlados (EAC) y el modo en que se les sigui difieren
considerablemente, por lo que las comparaciones entre ellos son poco apropiadas. Adems, los pacientes admitidos en estos EAC
estaban, habitualmente, mucho ms sanos que la poblacin general. En la mayor parte de tales estudios no tenan que presentar
debilidades importantes y, a menudo, tampoco enfermedades coexistentes, como la diabetes. Por ejemplo, slo el 1,1 % de los sometidos
a evaluacin selectiva fueron elegibles para participar en el ensayo Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) ( SHEP
Cooperative Research Group, 1991 ). Por consiguiente, puede considerarse que la incidencia de complicaciones observadas durante los
pocos aos de seguimiento sin tratamiento es la mnima. En la poblacin total cabra esperar tasas mucho mayores de ECV, y los peligros
de la hipertensin no tratada obviamente aumentaran durante un perodo ms prolongado. En el captulo 5 se comentan ms aspectos de
estos estudios.
Complicacin
Australiano a EWPHEb
Coope y
Warrenderc
SHEPd STOPHTe
MRC2f
SystEurg
HYVETh
Promedio de edad (aos)
64
72
69
72
76
70
70
84
<200
160-239
190-230
160219
Diastlica
95-109
90-119
105-120
<90
90-120
<115
<95
<110
Media
165/101
182/101
197/110
170/77
195/102
185/91
174/85
173/91
Nmero de sujetos tratados con

placebo
289
424
465
2 371
815
2 113
2 297
1 912
Seguimiento medio (aos)
3,0
4,6
4,4
4,5
2,1
5,7
2,0
1,8
Mortal
1,3
11,8
6,0
3,4
2,5
5,2
1,8
No mortal
8,3
2,8
2,2
3,4
2,7
2,3
1,4
Insuficiencia cardaca congestivai
5,4
7,7
4,5
4,8
2,1
-6,4
Enfermedad cerebrovasculari
4,2
13,7
9,4
6,8
6,6
6,4
3,4
-8,0
Progresin de la hipertensini
6,8
15,0
9,3
8,3
5,5
Mortalidad totali
3,1
35,1
14,8
10,2
7,9
15,0
6,0
Presin arterial en el momento de inclusin (mm Hg)
Sistlica
<180-230 160-209 160-219 160-199
Enfermedad coronariai
-22,0
EWPHE, European Working Party on Hypertension in the Elderly; MRC, Medical Research Council; SHEP, Systolic Hypertension in
the Elderly Program; STOP-HT, Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; Syst-Eur, Systolic Hypertension in Europe Trial.
Datos del Management Committee. Treatment of mild hypertension in the elderly. Med J Aust 1981;2:398-402.
Datos de Amery A, Birkenger W, Brixko P y cols. Mortality and morbidity results from the European Working Party on High Blood
Pressure in the Elderly Trial. Lancet 1985;1:1349-1354.
c
Datos de Coope J, Warrender TS. Randomized trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. BMJ
1986;293:1145-1151.
Datos del SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated
systolic hypertension. JAMA 1991;266:3255-3264.
e
Datos de Dahlf B, Lindholm LH, Hansson L y cols. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Older Patients with
Hypertension. Lancet 1991;338:1281-1285.
f
Datos del Medical Research Council Working Party. Medical Research Council trial of treatment in older adults. BMJ 1992;304:405412.
g
Datos de Staessen JA, Fagard R, Thijs L y cols. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older
patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-764.
h
Datos de Beckett NS, Peters R, Fletcher AE y cols. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med
2008;358:1887-1898.
i
Datos expresados como tasa por 100 pacientes en el ensayo completo.
Los datos del estudio HYVET se expresan como tasas por 100 pacientes-ao.
Pacientes ancianos no tratados en ensayos

En la tabla 4-3 se resumen los datos de siete EAC de ancianos hipertensos, dos de ellos ( SHEP Cooperative Research Group [1991 ] y
el Systolic Hypertension in Europe Trial [ Staessen y cols., 1997 ]) slo con pacientes con HSA y los otros con un porcentaje con HSA.
Los pacientes de control de estos ensayos tenan tasas mucho mayores de episodios que las observadas en los ensayos de hipertensos
ms jvenes citados en la tabla 4-2 .
Presin sistlica en comparacincon presin diastlica
Un metaanlisis de todos los ensayos publicados hasta el ao 2000 de pacientes de edad avanzada ( Staessen y cols., 2000 ) volvi a
confirmar lo que se ha demostrado repetidas veces en mltiples estudios observacionales: los aumentos de los valores sistlicos y las
disminuciones de los valores diastlicos, con la ampliacin resultante de la presin diferencial, son modificaciones tpicas que ocurren con
el envejecimiento y todas predicen el riesgo. Como se puede ver en la figura 4-3 , el riesgo de fallecer aumenta de modo pronunciado con
cada incremento de la PA sistlica, pero, en cada nivel de PA sistlica, el riesgo aumenta an ms cuanto menor es la PA diastlica.
Como se seal en el captulo 1 , la ampliacin de la presin diferencial no es tan predictiva del riesgo como el nivel sistlico superior.
Figura 4-3. Probabilidad de morir a los 2 aos en asociacin con la presin arterial sistlica segn diferentes valores de presin diastlica
en el perodo basal en mujeres de edad avanzada no tratadas con HSA pero sin complicaciones cardiovasculares previas, incluidas en 8
EAC. (Modificado de Staessen JA, Gasowski J, Wang JG y cols. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the
elderly. Lancet 2000; 355:865-872.)
A partir de estas mltiples fuentes se obtiene la descripcin de la evolucin natural de la hipertensin mostrada en la figura 4-1 . A
continuacin, examinaremos las diversas complicaciones indicadas en la parte inferior de dicha figura.
Volver al principio
COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN
El desenlace de la evolucin natural de la hipertensin no tratada es el aumento de las probabilidades de discapacidad o muerte
prematuras por ECV. Antes de considerar los tipos especficos de lesin orgnica y las causas de fallecimiento relacionadas con la
hipertensin, se examinarn la base de las alteraciones arteriales causadas por la hipertensin y la manera en que tales alteraciones se
expresan clnicamente.
Como se describe en el captulo 3 , la patogenia de la hipertensin sistlica y diastlica combinada consiste en anomalas estructurales de
las arteriolas de resistencia que reciben el nombre de remodelado e hipertrofia. Es casi seguro que estas mismas alteraciones tambin
estn implicadas en el desarrollo de la arteriosclerosis de pequeos vasos que es responsable de gran parte de la lesin orgnica
observada en la hipertensin prolongada. Conforme las personas envejecen, la aterosclerosis de las grandes arterias se convierte en un
factor cada vez ms importante, agravado por la elevada tensin de cizallamiento de la hipertensin ( Lakatta y Levy, 2003 ), pero
implicando varios procesos sumamente interrelacionados, como trastornos de los lpidos, activacin de las plaquetas, trombosis,
disfuncin endotelial, inflamacin, estrs oxidativo, activacin de las clulas musculares vasculares, alteracin del metabolismo de la
matriz, remodelado y factores genticos ( Faxon y cols., 2004 ). La esclerosis de las pequeas arterias y las arteriolas puede
considerarse una consecuencia secundaria de la tpica hipertensin sistlica-diastlica combinada, en tanto que la aterosclerosis de los
grandes vasos es primordialmente responsable del predominio de la hipertensin sistlica en los ancianos.
Tipos de lesiones arteriales
Las lesiones vasculares ms frecuentes observadas en la hipertensin son:
Necrosis fibrinoide, detectada en aumentos agudos y pronunciados de la PA.
Esclerosis hiperplsica o proliferativa arteriolar.
Esclerosis hialina arteriolar, con engrosamiento e hialinizacin de la ntima y la media.
Microaneurismas en pequeas arteriolas de penetracin cerebrales, habitualmente en su primera ramificacin, que representan
dilataciones postestenticas ms all de zonas de engrosamiento de la ntima y que, cuando se rompen, causan las hemorragias
cerebrales tan tpicas de la hipertensin.
Placas aterosclerticas donde se forman trombos y que probablemente son responsables de la isquemia y el infarto del corazn, el
cerebro, el rin y otros rganos, observados con mayor frecuencia entre personas hipertensas.
El dao medial de la pared de la aorta puede inducir la formacin de grandes placas con dilatacin y rotura final del aneurisma, as
como disecciones articas.
La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad prematuras relacionadas con la hipertensin tiene que ver con aterosclerosis. Aunque
habitualmente slo es uno de los mltiples factores de riesgo implicados, la hipertensin desempea un papel independiente ( Agmon y
cols., 2000 ) que puede guardar relacin con aterosclerosis subclnica incluso en nios y adolescentes ( Berenson y cols., 1998 ; Vos y
cols., 2003 ). Hay tasas variables de rigidez aterosclertica entre los sexos ( Waddell y cols., 2001 ) y los grupos raciales ( Chaturvedi y
cols., 2004 ), lo que podra explicar la variabilidad del dao vascular entre ellos. Se estn empleando mediciones no invasivas de la
distensibilidad arterial para identificar esta aterosclerosis incipiente ( Herrington y cols., 2004 ).
Figura 4-4. Riesgo de episodios cardiovasculares segn el estado hipertensivo en sujetos de 35 a 64 aos del estudio de Framingham tras
un seguimiento de 36 aos. La enfermedad coronaria comprende manifestaciones clnicas como infarto de miocardio, angina de pecho,
muerte sbita, otras muertes coronarias y sndrome de insuficiencia coronaria; la arteriopata perifrica se manifiesta como claudicacin
intermitente. Las barras a la izquierda de cada serie de columnas representan normotensos; las barras a la derecha representan
hipertensos. (Modificado de Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 1996;275:1571-1576.)
Causas de la muerte
Se puede producir la muerte cuando estas arterias lesionadas se rompen o se obstruyen lo suficiente para causar isquemia o infarto de
los tejidos que riegan. En el captulo 1 se examin el incremento global de la mortalidad asociada a la hipertensin. Las causas de la
muerte de las personas hipertensas, fundamentalmente a partir de series publicadas antes de la disponibilidad de tratamiento eficaz, se
pueden resumir de la siguiente forma:
Las ECV son responsables de una mayor proporcin de muertes a medida que empeora la hipertensin.
La cardiopata sigue siendo la principal causa de muerte en todo el mundo, pero el ictus es cada vez ms frecuente en poblaciones
mayores de 65 aos ( Kjeldsen y cols., 2001 ).
La insuficiencia cardaca es cada vez ms frecuente en los ancianos ( Tocci y cols., 2008 ).
Volver al principio
AFECTACIN DE RGANOS SUSCEPTIBLES

Examinaremos ahora con ms detalle la fisiopatologa y las consecuencias de estas diversas complicaciones. Con posterioridad, las
manifestaciones clnicas y analticas de la lesin orgnica se incorporarn a las directrices para evaluar al paciente hipertenso.
Figura 4-5. Diagrama simplificado de la fisiopatologa de la insuficiencia cardaca. SRAA, sistema renina-angiotensina-aldosterona. (De
Krum H, Abraham WT. Heart failure. Lancet 2009;373:941-955.)
Cardiopata hipertensiva
La hipertensin aumenta ms de dos veces el riesgo de enfermedad coronaria sintomtica, que incluye el infarto agudo de miocardio y la
muerte sbita, y ms de tres veces el riesgo de insuficiencia cardaca congestiva (ICC) ( Kannel, 1996 ). Como se puede ver en la figura
4-4 , la hipertensin, normalmente junto a otros factores de riesgo, desemboca en HVI, isquemia o infarto de miocardio. A su vez, estos
procesos precipitan la disfuncin sistlica y diastlica que, a menudo, evoluciona hasta una ICC manifiesta ( Krum y Alexandar, 2009 ) (
fig. 4-5 ).
Hipertrofia ventricular izquierda
Prevalencia
Mientras que la HVI se identifica mediante electrocardiografa slo entre el 5 % y el 10 % de los hipertensos, dependiendo de los
criterios utilizados ( Ang y Lang, 2008 ), su presencia en el ECG predice el ictus ( Ishikawa y cols., 2009 ) y el dao renal ( Sciaretta y
cols., 2009 ). Si se emplea la ecocardiografa, la HVI se detecta en muchos ms adultos hipertensos, casi en el 30 % de sujetos no
seleccionados y hasta en el 90 % de las personas con hipertensin grave ( Schmieder y Messerli, 2000 ). Se observa ms HVI en la
obesidad, ingesta elevada de sodio, anemia de la nefropata terminal, alcoholismo, diabetes e hipercolesterolemia ( de Simone y cols.,
2001 ). A pesar de su mayor sensibilidad diagnstica, la ecocardiografa no est indicada como prueba habitual ( Cuspidi y cols., 2008 ),
aunque se ha defendido el uso del ecgrafo porttil ( Martin y cols., 2009 ) y la RM cardaca con contraste ( Rudolph y cols., 2009 ).
Asociaciones
La asociacin entre HVI e hipertensin es ms estrecha para los valores sistlicos, que contribuyen en gran medida a la relacin entre la
presin de pulso o diferencial y la HVI ( Mul y cols., 2003 ). El incremento de la presin diferencial est relacionado con la masa del
ventrculo izquierdo (VI) con independencia de otros componentes de la presin ( de Simone y cols., 2005 ). Adems de la tensin y la
sobrecarga originados por el aumento de la PA per se, contribuyen otros factores, tales como:
El genotipo, que es el mecanismo probable de la mayor prevalencia de la HVI en hipertensos negros que en hipertensos blancos (
Kizer y cols., 2004 ).
Un polimorfismo del gen del receptor de la angiotensina de tipo 2 (-1332G/A) ( Alfakih y cols., 2004 ).
La importancia del sistema renina-angiotensina est respaldada por el impresionante efecto de los inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) en la regresin de la HVI y la
prevencin del remodelado despus de un infarto de miocardio ( Kenchaiah y cols., 2004 ).
En las mujeres, pero no en los varones, la asociacin de la aldosterona srica con el remodelado cardaco ( Vasan y cols., 2004 )
que podra reflejar el aumento de actividad del sistema renina-angiotensina.
En vista de los efectos profibrticos de la aldosterona descritos en el captulo 3 , sta podra estar implicada en el aumento de la
sntesis de colgeno de tipo 1 y en el remodelado cardaco observados en pacientes con insuficiencia cardaca hipertensiva (
Querejeta y cols., 2004 ).
Incremento de la actividad nerviosa simptica cardaca ( Schlaich y cols., 2003 ).
Patrones
Los patrones de HVI difieren segn el tipo de carga hemodinmica: la sobrecarga de volumen produce una hipertrofia excntrica,
mientras que la sobrecarga de PA pura origina un aumento del espesor de la pared del VI sin incremento concomitante del volumen de la
cavidad, es decir, una hipertrofia concntrica. El patrn de la HVI tambin puede modificarse por efecto de mayor rigidez arterial, mayor
velocidad de la onda del pulso y viscosidad sangunea.
En la serie de Wachtell y cols. (2001) , de 913 pacientes con estadios variables de hipertensin, se detectaron mediante ecocardiografa
los siguientes porcentajes de diversos patrones: 19 %, geometra normal; 11 %, remodelado concntrico; 47 %, hipertrofia excntrica, y
23 %, hipertrofia concntrica.
La mayora de los autores consideran que la hipertrofia concntrica es ms ominosa ( Akinboboye y cols., 2004 ), pero algunos piensan
que la HVI es un factor determinante de disfuncin del VI independiente de la geometra de la cavidad ( Schillaci y cols., 2002 ).
Consecuencias
Incluso sin HVI, los pacientes con hipertensin incipiente pueden presentar una reserva coronaria significativamente reducida como
consecuencia del deterioro de la capacidad de vasodilatacin coronaria ( Kawecka-Jaszcz y cols., 2008 ). La conversin del remodelado
concntrico ecocardiogrfico en HVI se asocia a un aumento de la mortalidad ( Milani y cols., 2006 ). La presencia de HVI guarda una
relacin estrecha y constante con la morbilidad (razn de riesgos media, 2,3) y la mortalidad (razn de riesgos media, 2,5) ( Vakili y cols.,
2001 ). Es probable que el mayor riesgo de muerte sbita en los pacientes hipertensos est relacionado con alteraciones de la conduccin
y repolarizacin ventriculares asociadas a la HVI ( Oikarinen y cols., 2004 ).
Regresin
Se observ la regresin de la HVI en el 52 % de 937 sujetos hipertensos tratados durante 4,8 aos en el estudio LIFE ( Gerdts y cols.,
2008 ). La regresin reduce el riesgo de ictus ( Verdecchia y cols., 2006 ). En el captulo 7 se revisan los efectos de varios frmacos
antihipertensivos.
Disfuncin sistlica y diastlica
De Simone y cols. (2004) emplean el trmino masa ventricular izquierda (MVI) inapropiada cuando la MVI supera el valor terico
previsto por el sexo, el tamao corporal y el trabajo sistlico. Esta MVI excesiva se traduce en una geometra concntrica del VI y en
disfuncin sistlica y diastlica que, a su vez, son los predecesores de la insuficiencia cardaca sistlica y diastlica. Los pacientes con
disfuncin sistlica asintomtica del VI tienen mayor riesgo de insuficiencia cardaca y muerte, incluso con fracciones de eyeccin slo
ligeramente reducidas ( Verdecchia y cols., 2005 ). Asimismo, la disfuncin diastlica, definida como una fraccin de eyeccin normal
segn la ecocardiografa pero un llenado anormal del VI en un hipertenso asintomtico con HVI, es un precursor de la insuficiencia
cardaca diastlica ( Aurigemma y Gaasch, 2004 ).
Insuficiencia cardaca congestiva
La hipertensin se presenta en ms de dos tercios de los pacientes que desarrollan ICC ( Yancy y cols., 2006 ). La hipertensin contina
siendo el principal factor evitable en la enfermedad que actualmente es la primera causa de hospitalizacin de adultos mayores de 65
aos en los Estados Unidos ( Curtis y cols., 2008 ). Es probable que los antihipertensivos utilizados en el tratamiento no eviten por
completo la ICC, pero retrasan su desarrollo en varias dcadas y mejoran la supervivencia en esta enfermedad ( Roger y cols., 2004 ).
La mayora de los episodios de ICC en los pacientes hipertensos se asocian a disfuncin diastlica, reflejada con una fraccin de
eyeccin conservada ( Bursi y cols., 2006 ) ( tabla 4-4 ). Vasan y Benjamin (2001) explican de la siguiente manera la predisposicin de
los hipertensos, particularmente de los que presentan HVI, a la insuficiencia cardaca diastlica:
Caractersticas
Insuficiencia cardaca sistlica
Insuficiencia cardaca diastlica
Edad
Todas las edades, normalmente 50-70

aos
A menudo en ancianos
Sexo
Ms frecuente en varones
A menudo en mujeres
Fraccin de eyeccin del ventrculo

izquierdo
Disminuida, aproximadamente del 40 % o Conservada o normal, aproximadamente del 40 % o

inferior
superior
Habitualmente dilatada
Tamao de la cavidad del ventrculo
izquierdo
Habitualmente normal, a menudo con HVI

concntrica
Presente en ocasiones
HVI en el ECG
Congestin y cardiomegalia
Habitualmente presente
Radiografa de trax
Tercer tono cardaco
Congestin con o sin cardiomegalia
Presencia de ritmo de galope
Cuarto tono cardaco
En las situaciones de tensin hemodinmica (ejercicio, taquicardia, aumento de la poscarga o precarga excesiva), las personas
hipertensas son incapaces de aumentar su volumen telediastlico (es decir, tienen una reserva de precarga limitada) como consecuencia
de una menor relajacin y distensibilidad del VI. Por tanto, se inicia una sucesin de acontecimientos, en la que se eleva la PA
telediastlica del VI, aumenta la presin en la aurcula izquierda y se desarrolla edema pulmonar.
El tratamiento de la ICC en los pacientes hipertensos se expone en el captulo 7 .
Enfermedad coronaria
Como se describe en el captulo 1 , la hipertensin es cuantitativamente el mayor factor de riesgo de enfermedad coronaria. El desarrollo
de isquemia miocrdica refleja un desequilibrio entre el aporte y las necesidades de oxgeno del miocardio. La hipertensin, al reducir el
aporte y aumentar las necesidades, puede alterar fcilmente este equilibrio.
Manifestaciones clnicas
Es posible que la hipertensin tenga una importancia incluso mayor en la patogenia de la enfermedad coronaria de lo que habitualmente
se cree por dos motivos. Primero, los hipertensos sufren ms isquemia asintomtica ( Boon y cols., 2003 ) e infarto de miocardio indoloro
( Kannel y cols., 1985 ) que las personas normotensas. Segundo, una hipertensin previa puede pasar inadvertida en pacientes atendidos
por primera vez despus de un infarto. Aunque despus del inicio del dolor isqumico se pueden producir aumentos agudos de la PA,
sta suele descender inmediatamente despus del infarto si se altera la funcin de bomba.
Una vez que se produce un infarto, influyen en el pronstico la hipertensin previa y la posterior ( Thune y cols., 2008 ). Por otro lado, se
ha observado el aumento de la mortalidad despus del infarto en los sujetos con una presin sistlica inferior a 120 mm Hg en el
momento de su ingreso ( Gheorghiade y cols., 2006 ) o 6 meses ms tarde ( Thune y cols., 2008 ).
Una preocupacin concreta cuando se administra tratamiento tromboltico por un infarto agudo de miocardio es el riesgo de ictus
impuesto por la presencia de hipertensin. En el ensayo Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for
Occluded Coronary Arte-ries-I (GUSTO-I), la incidencia de ictus oscil entre el 1,2 % en las personas normotensas y el 3,4 % en los
pacientes con una PA sistlica superior a 175 mm Hg ( Aylward y cols., 1996 ).
Fibrilacin auricular
En un seguimiento durante 16 aos de 2 482 hipertensos no tratados previamente, 61 experimentaron fibrilacin auricular, lo que supone
una tasa de 0,46 por 100 personas-ao ( Verdecchia y cols., 2003 ). Las probabilidades aumentaron con el incremento de la edad, los
valores de PA, la masa del VI y el dimetro de la aurcula izquierda. El riesgo de fibrilacin auricular descendi en ms del 60 % en los
hipertensos tratados hasta un nivel por debajo de 120/80 mm Hg ( Young-Xe y Ravid, 2004 ).
Estenosis artica
Entre 193 pacientes con estenosis artica sintomtica, el 32 % presentaba hipertensin y la carga de trabajo adicional fue probablemente
responsable de los sntomas surgidos con reas valvulares ms grandes y menor prdida de trabajo sistlico ( Antonini-Canterin y cols.,
2003 ). Por otro lado, la gravedad de la estenosis artica puede verse enmascarada por la presencia de hipertensin coexistente ( Kaden
y Haghi, 2008 ).
Enfermedad de grandes vasos
Aneurisma de aorta abdominal
Est aumentando la incidencia de aneurismas de aorta abdominal, probablemente como consecuencia del nmero cada vez mayor de
personas de edad avanzada portadores de factores de riesgo cardiovascular desde la edad adulta ( Rodin y cols., 2003 ). Aunque la
hipertensin es uno de estos factores de riesgo, la ecografa revel un aneurisma de este tipo slo en el 3 % de los pacientes con
hipertensin ligera de 60 a 75 aos pero en el 11 % de los pacientes con una PA sistlica superior a 195 mm Hg y enfermedad
cerebrovascular o perifrica ( Simon y cols., 1996 ). Se ha llegado a recomendar la deteccin sistemtica ecogrfica en los varones
mayores de 65 aos que han fumado alguna vez ( Earnshaw y cols., 2004 ). Actualmente, se reparan mejor los aneurismas de ms de 5
cm de dimetro por va intravascular ( Prinssen y cols., 2004 ).
Diseccin artica
Hasta el 80 % de los pacientes con diseccin artica padecen hipertensin ( Golledge y Eagle, 2008 ). Es probable que el mecanismo de
la diseccin implique la combinacin de tensin elevada de la onda del pulso y aterosclerosis acelerada, porque cuanto mayor es la
presin, mayores son las probabilidades de diseccin.
La diseccin artica puede ocurrir en la aorta ascendente (proximal, o de tipo A), que requiere ciruga, o en la aorta descendente (distal,
o de tipo B), en cuyo caso el tratamiento suele ser mdico ( Golledge y Eagle, 2008 ). La hipertensin es con mayor frecuencia el factor
en las disecciones distales, mientras que los sndromes de Marfan y Ehlers-Danlos y la necrosis qustica de la media son ms habituales
con la lesin proximal ( Patel y Deeb, 2008 ).
Enfermedad vascular perifrica
La presencia de enfermedad vascular perifrica (EVP) sintomtica, generalmente manifestada por claudicacin intermitente, supone un
alto riesgo de mortalidad cardiovascular posterior ( Arain y Cooper, 2008 ). Cuantificando el ndice tobillo-brazo (ITB) de PA con un
dispositivo Doppler, se identific EVP en el 4,3 % de adultos estadounidenses mayores de 40 aos, sobre todo en los de edad avanzada,
negros, diabticos, fumadores o hipertensos ( Selvin y Erlinger, 2004 ). Un ITB bajo, menor de 0,9, mejora la exactitud de la puntuacin
de riesgo de Framingham ( Ankle Brachial Index Collaboration, 2008 ).
Arteritis de Takayasu
Se observa hipertensin casi en la mitad de los pacientes con enfermedad de Takayasu, una afeccin inflamatoria crnica e idioptica de
grandes arterias, ms frecuente en Japn y la India ( Weaver y cols., 2004 ).
Arteriopata carotdea
La presencia de un soplo sobre la arteria cartida indica un riesgo dos veces mayor de infarto de miocardio y de mortalidad
cardiovascular comparado con las personas que no presentan soplos ( Pickett y cols., 2008 ).
El aumento del grosor de la ntima-media carotdea es una medicin indirecta habitual de la enfermedad vascular hipertensiva y predice la
aparicin de ictus isqumicos ( Prati y cols., 2008 ).
Enfermedad cerebrovascular
El ictus es la segunda causa de muerte en todo el mundo, la causa principal de discapacidad neurolgica permanente en adultos y la
indicacin ms comn para el uso de camas hospitalarias y de centros de cuidados prolongados ( Donnan y cols., 2008 ). La tasa de
mortalidad por ictus es incluso mayor (aproximadamente en un 50 %) en los negros que viven en el sudeste de Estados Unidos (
Obisesan y cols., 2000 ). Esta tasa es similar a la observada en otros muchos grupos de todo el mundo que reciben una atencin sanitaria
insuficiente ( Donnan y cols., 2008 ). Las tasas de mortalidad por ictus han descendido considerablemente desde la dcada de 1950 hasta
la actualidad en la mayora de los pases industrializados, lo que se atribuye a un mejor control de los factores de riesgo, incluida la
hipertensin. La incidencia de ictus es cada vez mayor, reflejando, principalmente, el aumento de la poblacin anciana ( Bejot y cols.,
2008 ).
Importancia de la hipertensin
Incluso en mayor grado que con la cardiopata, la hipertensin es la principal causa de ictus. Cerca del 50 % de los ictus son atribuibles a
la hipertensin, y el riesgo aumenta en tndem con el incremento de la PA ( Gorelick, 2002 ). Los hipertensos tienen un riesgo 3-4 veces
mayor de ictus y los sujetos con una PA superior a 130/85 mm Hg tienen un riesgo 1,5 veces mayor que el de las personas normotensas.
En los hipertensos, casi el 80 % de los ictus son isqumicos, como consecuencia de trombosis o embolia arteriales; el 15 % se debe a
hemorragia intraparenquimatosa y otro 5 % a hemorragia subaracnoidea ( Donnan y cols., 2008 ). Se pueden producir accidentes
isqumicos transitorios (episodios agudos de prdida focal de la funcin cerebral o visual de menos de 24 h de duracin y atribuidos a un
riego sanguneo insuficiente) por mbolos procedentes de placas aterosclerticas en las cartidas o trombos en el corazn ( Flemming y
cols., 2004 ), que se asocian a un alto riesgo de ictus ( Daffertshofer y cols., 2004 ).
La hipertensin sistlica aislada (HSA) en el anciano se relaciona con una incidencia 2,7 veces mayor de ictus con respecto a las
personas normotensas de la misma edad ( Qureshi y cols., 2002 ). Los hipertensos de edad avanzada tienen con mayor frecuencia ECV
asintomtica ( Vermeer y cols., 2002 ) y lesiones de la sustancia blanca cerebral en la RM ( Van Dijk y cols., 2004 ), que finalmente
originan atrofia cerebral y demencia vascular.
Se han detectado microhemorragias cerebrales en el 15 % de los pacientes hipertensos, en particular en los que presentan hipertensin
nocturna detectada con monitores ambulatorios ( Henskens y cols., 2008 ). La ampliacin de la presin diferencial durante el sueo se
asocia a un aumento significativo del riesgo de ictus ( Kario y cols., 2004 ), que probablemente refleja la importancia de la rigidez arterial
( Laurent y cols., 2003 ).
Ya sean hipertensos o normotensos antes del ictus, la mayora de los pacientes que sufren este trastorno presentan una elevacin
transitoria de la PA en el momento en que son atendidos por primera vez, que desciende espontneamente en unos das ( Vemmos y
cols., 2004 ). Por tanto, se recomienda precaucin al disminuir la PA en el perodo inmediatamente posterior al ictus, como se seala de
nuevo en el captulo 7 . Por otro lado, como se indicar ms adelante, la reduccin a largo plazo de la PA constituye la proteccin ms
eficaz contra el ictus inicial y recurrente ( Donnan y cols., 2008 ).
Deterioro cognitivo y demencia
Tanto el aumento como la disminucin de la PA se asocian a deterioro cognitivo incluso si no hay ECV clnicamente evidente ( Birns y
Kalra, 2009 ). Se ha observado una relacin no lineal similar con la presin diferencial: una presin diferencial excesivamente alta (que
refleja rigidez arterial) y una presin diferencial disminuida (que refleja disminucin de la perfusin cerebral) se asocian a un mayor
riesgo de enfermedad de Alzheimer y demencia ( Qui y cols., 2003 ). La PA fsicamente empieza a disminuir 3 aos antes de que se
manifieste la demencia y contina descendiendo con posterioridad ( Qiu y cols., 2004 ).
Nefropata
La hipertensin desempea una funcin importante en el dao renal, ya se manifieste como proteinuria, disminucin de la tasa de
filtracin glomerular o progresin a nefropata terminal (NT). Sin embargo, no se han establecido la forma en que la hipertensin lesiona
los riones ni la frecuencia del dao renal secundario a la hipertensin.
Evaluacin
La oligoalbuminuria es de sobra conocida como una manifestacin precoz del dao renal por cualquier causa ( Cirillo y cols., 2008 ).
Se ha determinado que incluso unas concentraciones de albmina inferiores a 30 mg/l o un ndice albmina-creatinina menor de 20 mg/g
acompaan y predicen la hipertensin y la ECV ( Danziger, 2008 ). Por tanto, como umbral para definir la presencia de oligoalbuminuria
se recomiendan concentraciones de tan solo 5-7 mg/l ( Zamora y Cubeddu, 2009 ). La incidencia de hipertensin se predice claramente
determinando la presencia de oligoalbuminuria en concentraciones muy por debajo de los 30 mg/l ( Brantsma y cols., 2006 ; Forman y
cols., 2008 ; Wang y cols., 2005 ).
La presencia de oligoalbuminuria probablemente refleje la presencia de hipertensin, ya que se ha observado incluso en sujetos
prehipertensos sin diabetes ni enfermedad vascular aterosclertica ( Hsu y cols., 2009 ).
El filtrado glomerular estimado basado en frmulas que tienen en cuenta la creatinina srica se utiliza cada vez ms como indicador
del dao renal, independientemente de la oligoalbuminuria, pero sumada a ella como factores predictivos del riesgo cardiovascular (
Hallan y cols., 2007 ).
Las concentraciones sricas de cistatina C, tanto en cifras absolutas como en sustitucin de la creatinina srica para estimar el filtrado
glomerular ( Stevens y cols., 2006 ), se utilizan cada vez ms para evaluar la funcin renal. La cistatina C es una protena que se filtra
libremente en el glomrulo, pero que se reabsorbe o cataboliza en gran medida en las clulas epiteliales tubulares. Dado que su
concentracin no depende de la masa muscular, puede ser un marcador de la funcin renal mejor que la creatinina srica ( Stevens y
cols., 2008 ). Su valor es mayor en los sujetos que presentan hipertensin sin nefropata o ECV clnicas ( Kestenbaum y cols., 2008 ).
Consecuencias
Tal como se describe ms extensamente en el captulo 9 , habitualmente se ha relacionado la hipertensin con la nefropata crnica (NC)
de forma bidireccional: la hipertensin causa NC y la NC causa hipertensin. Hay una secuencia de acontecimientos que se acepta en
general para la hipertensin como causa de la NC mediante la prdida de autorregulacin renal que normalmente atena la transmisin
de la mayor presin sistmica a los glomrulos ( Bidani y Griffin, 2004 ). En consecuencia, los pacientes con lesin renal corren un mayor
riesgo de disfuncin renal progresiva y ECV ( Frbom y cols., 2008 ). Adems, la reduccin de la PA puede retrasar, e incluso detener,
la progresin de las enfermedades renales y de los episodios cardiovasculares acompaantes ( Ibsen y cols., 2005 ). La progresin de la
hipertensin hacia la NC se ha denominado nefroangioesclerosis hipertensiva, un diagnstico que se considera la segunda causa ms
frecuente de NC, por detrs de la nefropata diabtica.
A pesar de todo lo dicho, Freedman y Sedor (2008) han puesto en duda el concepto de hipertensin como causa de la NT. En primer
lugar, sealan que la nefroesclerosis hipertensiva es una entidad clnica definida vagamente, que se aplica principalmente a
afroamericanos con hipertensin y NC avanzada en ausencia de otras causas de insuficiencia renal. Aunque aceptan que la
hipertensin acelera la progresin de la NC, pudiendo llegar hasta la NT, mencionan que:
[] los datos epidemiolgicos que apoyan la hipertensin esencial ligera o moderada como iniciadora del dao renal siempre han sido
dbiles. Los ltimos avances en gentica molecular demuestran que las variantes genticas dentro de una protena motora molecular, la
miosina IIA no muscular, se asocian a la nefropata no diabtica en afroamericanos, lo que indica que, a menudo, puede ser una lesin
renal la que genera una PA alta, y no al contrario.
Los ltimos avances en gentica molecular a los que se refieren son los publicados por Kopp y cols. (2008) y Kao y cols. (2008) . Kopp
y cols. describieron la asociacin en afroamericanos entre la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) y un marcador gentico del
cromosoma 22q que se centra en polimorfismo de un nico nucletido en el intrn 23 del gen MYH9 de la cadena pesada de la miosina
IIA. El riesgo atribuible de ser portador de este haplotipo fue del 72 % en afroamericanos y del 4 % en europeos americanos con GEFS
idioptica. Kao y cols. (2008) encontraron una estrecha asociacin del gen MYH9 en pacientes con NT no diabtica, pero no en los
pacientes con NT diabtica.
Estos resultados pueden tener aplicaciones clnicas importantes. En el African American Study of Kidney Disease and Hypertension
(AASK), el descenso intensivo de la PA con IECA no fren la progresin del dao renal ( Appel y cols., 2008 ). Tal como afirmaron
Freedman y Sedor (2008) : Esperamos que los estudios de los mecanismos por los que las variantes del gen MYH9 causan la NC den
paso a nuevas pruebas diagnsticas que permitan la deteccin presintomtica de los sujetos de alto riesgo y permitan nuevas estrategias
para preservar la funcin renal.

Volver al principio
EVOLUCIN NATURAL DE POBLACIONES ESPECIALES
Antes de pasar a la evaluacin, describiremos grupos de personas cuya hipertensin, por varios motivos, puede tener una evolucin
diferente de la observada en las poblaciones constituidas predominantemente por varones blancos de edad madura, que son las que
participan en la mayora de los ensayos clnicos y en estudios observacionales a largo plazo. Estos grupos especiales comprenden una
parte importante de la poblacin hipertensa: ancianos, mujeres, y negros y otros grupos tnicos, diabticos y obesos.
Ancianos
Se observan dos tipos de hipertensin en los ancianos: hipertensin sistlica y diastlica combinada la continuacin de la hipertensin
primaria (esencial) habitual de la edad madura y HSA la forma ms frecuente en las personas mayores de 60 aos. Sin embargo, a
causa de las consecuencias importantes y, como se seala en el captulo 7 , el tratamiento de ambas es bastante parecido, y en la mayor
parte de esta exposicin no se distinguir entre las dos.
Prevalencia de la hipertensin
Como se indica en el captulo 1 , mientras que la PA diastlica suele alcanzar una meseta antes de los 60 aos y disminuye despus, la
PA sistlica aumenta de manera progresiva. Por consiguiente, la incidencia de HSA (definida como una presin sistlica de 140 mm Hg
o superior y una presin diastlica de 90 mm Hg o inferior) aumenta progresivamente con la edad. En el National Health and Nutrition
Examination Survey III, la proporcin de diversos tipos de hipertensin observados con el avance de la edad progresivamente cambi de
la hipertensin diastlica y combinada a la HSA ( Franklin y cols., 2001 ). En las personas mayores de 60 aos, la HSA fue el tipo de
hipertensin en el 87 % de los pacientes no tratados. En el estudio de Framingham, casi la mitad de los que acabaron presentando HSA
no tenan antecedentes de hipertensin diastlica y slo el 29 % tena una presin diastlica previa de 95 mm Hg o superior ( Franklin y
cols., 2005 ). Los valores sistlicos suelen continuar aumentando despus de los 70 aos en las personas que se mantienen sanas, pero
suelen descender si se manifiestan enfermedades debilitantes crnicas ( Starr y cols., 1998 ). Casi el 90 % de los sujetos del estudio de
Framingham que eran normotensos a los 55 o 65 aos presentaron hipertensin 20 aos despus ( Vasan y cols., 2002 ).
Como se describe en el captulo 2 , es necesario tener en cuenta dos hechos al determinar los valores de PA en el anciano. Primero, el
efecto de bata blanca es ms frecuente y significativo en las personas de edad avanzada que en las personas ms jvenes ( Fotherby y
Potter, 1993 ), por lo que se deben obtener, si es posible, mediciones fuera de la consulta. Segundo, los ancianos pueden presentar una
elevacin artificial de la PA con las mediciones indirectas habituales con manguito (es decir, seudohipertensin) como consecuencia del
aumento de la rigidez de las grandes arterias, que puede impedir la compresin y el colapso de la arteria humeral por el manguito (
Spence, 1997 ).
Riesgos de la hipertensin
Como se puede ver en la tabla 4-3 en los datos de la mitad tratada con placebo de los pacientes de edad avanzada admitidos en siete
EAC en los ltimos 20 aos, la mortalidad de los ancianos hipertensos es significativa, particularmente por ictus, incluso en el breve
intervalo de 2 a 5 aos de estos ensayos. Como se ha indicado, los pacientes incluidos suelen estar ms sanos que la poblacin general,
por lo que los riesgos de la hipertensin sistlica-diastlica combinada y de la HSA son incluso mayores que los especificados en la tabla
4-3 .
Se aprecia un patrn diferente en las personas muy ancianas con mayor debilidad. En los sujetos de 75 a 94 aos vigilados en el estudio
de Framingham, los riesgos de mortalidad global y cardiovascular aumentaron en los valores menores de PA sistlica (< 120 mm Hg). La
mayor parte de este incremento se produjo en los pacientes con ECV existente. Como indican Kannel y cols. (1997) :
Parece haber una curva de morbilidad y mortalidad diferente en el anciano, de aspecto cuadrtico (forma de U) en los pacientes que ya
han experimentado un episodio cardiovascular y de aspecto lineal en los que no padecen ECV. El exceso de tasa de mortalidad con
valores bajos de PA podra ser un reflejo de deficientes fracciones de eyeccin en vez de la repercusin de una PA baja. [] Por tanto,
es probable que la elevacin de la PA siga siendo un factor de riesgo perjudicial incluso en la persona muy anciana.
La validez de esta conclusin se demostr en un anlisis posterior que revel un mayor riesgo cardiovascular relacionado con la
hipertensin en personas mayores de 80 aos, en comparacin con personas ms jvenes ( Lloyd-Jones y cols., 2005 ).
Adems del aumento de la mortalidad observado con una PA sistlica baja (< 120-130 mm Hg) o una PA sistlica alta (> 180 mm Hg)
en los pacientes muy ancianos, ambas se asocian al desarrollo de deterioro cognitivo ( Waldstein y cols., 2005 ).
Fisiopatologa de la hipertensin sistlicaaislada
El mecanismo bsico del incremento progresivo habitual de la PA sistlica con la edad es la disminucin de la distensibilidad y la
elasticidad de las grandes arterias de capacitancia, un proceso demostrado de manera excelente hace ms de 50 aos ( Hallock y
Benson, 1937 ) ( fig. 4-6 ). Se infundieron volmenes cada vez mayores de solucin salina en las aortas aisladas obtenidas de pacientes
en el momento del fallecimiento, cuyas edades oscilaban entre los 20 y los 70 aos. La presin intraartica de los ancianos aument
mucho ms con pequeos incrementos del volumen en comparacin con los sujetos ms jvenes, lo que reflejaba la rigidez de los vasos.
Con posterioridad, se ha observado que el aumento progresivo de la presin sistlica con la edad refleja un rea trasversal reducida de
lecho vascular perifrico y una mayor rigidez de la aorta y de las grandes arterias, lo que produce un incremento de la velocidad de la
onda del pulso y un retorno precoz del reflejo de dicha onda en la sstole ( Safar y Benetos, 2003 ). El retorno precoz de la onda de
presin reflejada aumenta la presin en la sstole, incrementando la presin sistlica y la presin diferencial, y aumentando an ms el
trabajo del ventrculo izquierdo y reduciendo la presin artica diastlica que sustenta el flujo coronario ( Pierini y cols., 2000 ).
Hipotensin postural
Como se seala en el captulo 7 , el tratamiento de la hipertensin en el anciano es vital, pero a menudo debe moderarse por la necesidad
de corregir primero la hipotensin postural coexistente.
Definicin e incidencia
Se define como hipotensin postural un descenso de la presin sistlica de 20 mm Hg o mayor despus de permanecer un minuto de pie.
Se detect hipotensin postural en el 68 % de 489 pacientes en una sala geritrica de agudos con un promedio de edad de 81,6 aos (
Weiss y cols., 2002 ). En la poblacin habitualmente sana de varones y mujeres de edad avanzada admitidos en el Systolic Hypertension
in the Elderly Program (SHEP) se detect hipotensin postural en el 10,4 % al cabo de un minuto de levantarse tras haber permanecido
sentados y en el 12,0 % a los 3 min; el 17,3 % experiment hipotensin en uno o ambos intervalos ( Applegate y cols., 1991 ). Es
probable que la prevalencia hubiera sido mayor si se hubiese examinado correctamente a los pacientes despus de levantarse tras haber
permanecido en decbito supino. Aunque hay numerosas causas de hipotensin postural, sobre todo neurolgicas ( Ejaz y cols., 2004 ), el
nico factor predisponente identificado en una poblacin de ancianos no seleccionada fue la hipertensin ( Rih y cols., 1995 ). Como se
puede ver en la figura 4-7 , cuanto mayor es la PA sistlica basal en decbito supino, mayor es la tendencia a la hipotensin postural (
Lipsitz y cols., 1985 ).
Figura 4-6. Curvas que muestran la relacin del incremento porcentual de la presin con el incremento del volumen infundido en aortas
extirpadas en la necropsia de personas de cinco diferentes grupos de edad. Las curvas se elaboraron a partir de los valores medios
obtenidos de una serie de aortas. (Reproducido de Hallock P, Benson IC. Studies of the elastic properties of human isolated aorta. J Clin
Invest 1937;16:595-602, con autorizacin).
Figura 4-7. Relacin entre el valor basal de presin arterial sistlica en decbito supino y la variacin postural de la presin arterial
sistlica para datos agregados de sujetos de edad avanzada. (Modificado de Lipsitz LA, Storch HA, Minaker KL y cols. Intra-individual
variability in postural BP in the elderly. ClinSci 1985;69:337-341.)
Mecanismo
El envejecimiento normal se asocia a diversos cambios que pueden ocasionar hipotensin postural. Los dos cambios ms frecuentes en
los pacientes con hipertensin en decbito supino o sedestacin son acumulacin venosa en las extremidades inferiores y disminucin de
la sensibilidad de los barorreceptores ( Jones y cols., 2003 ).
Aunque los hipertensos de edad avanzada tienen una regulacin intacta del trfico nervioso simptico por los barorreceptores, presentan
una notable alteracin del control de la frecuencia cardaca por los barorreceptores y del control reflejo cardiopulmonar de la circulacin
perifrica ( Grassi y cols., 2000 ). Adems, la acumulacin esplcnica de sangre despus de comer puede provocar una hipotensin
posprandial profunda ( Puisieux y cols., 2000 ).
Mujeres
Antes de los 50 aos, las mujeres tienen una prevalencia de hipertensin menor que la de los varones, pero despus de los 55 aos,
presentan un mayor aumento, relacionado con la edad, de la rigidez artica proximal, que se traduce en una incidencia superior de
hipertensin sistlica en las mujeres de edad avanzada ( Pemu y Ofili, 2008 ). Adems, las mujeres presentan otras dos caractersticas
que tienden a disminuir la PA diastlica y ampliar la presin diferencial: primero, una talla ms baja, lo que provoca un retorno ms rpido
de la onda del pulso para aumentar la presin sistlica mxima; segundo, una frecuencia cardaca ms rpida, que induce un perodo
diastlico ms corto ( Safar y Smulyan, 2004 ).
Consecuencias
Las mujeres de todas las edades tienen una incidencia menor de cardiopata isqumica y de ictus que los varones, pero mantienen una
asociacin estrecha, continua y lineal entre la PA sistlica y los episodios cardiovasculares ( Mason y cols., 2004 ). Se ha observado un
aumento del riesgo de ECV, incluido el aumento de la PA, en mujeres que tienen sntomas intensos de menopausia ( Gast y cols., 2008 )
o migraa con aura ( Kurth y cols., 2008 ).
El incremento habitual del volumen intravascular durante la fase ltea del ciclo menstrual puede estar relacionado con las
concentraciones elevadas de aldosterona plasmtica, que aumentan desde una media de 11,2 g/dl en la fase folicular a 17,8 g/dl en la
fase ltea ( Fommei y cols., 2009 ). Este aumento normal de la aldosterona plasmtica puede dar lugar a valores falsos positivos de los
ndices aldosterona-renina usados para la deteccin del aldosteronismo primario.
Personas de raza negra
La muerte por hipertensin es el motivo individual ms frecuente de la mayor tasa de mortalidad en personas de raza negra que en las de
otras razas en los Estados Unidos ( Minor y cols., 2008 ). Las personas de raza negra tienen ms hipertensin y una mayor morbilidad
por esta en fermedad como consecuencia, al menos en parte, de su menor nivel socioeconmico y de la disminucin resultante del
acceso a la atencin sanitaria necesaria ( Jha y cols., 2003 ). Es probable que su mayor prevalencia de hipertensin refleje factores
genticos y ambientales. Si se facilita un tratamiento apropiado, se puede mitigar gran parte de este exceso de morbilidad y mortalidad
relacionado con la hipertensin.
Prevalencia de la hipertensin
Personas de raza negra en los Estados Unidos
Los mayores valores de PA en los negros estadounidenses se inician durante la infancia y la adolescencia y se establecen al principio de
la edad adulta. La mayor parte de estos valores superiores de PA en los negros jvenes se atribuyen al mayor peso y tamao corporal (
Toprak y cols., 2009 ). En la edad madura, los negros y los blancos tienen incidencias similares de hipertensin partiendo de los mismos
valores basales de PA e ndices de masa corporal (IMC) ( He y cols., 1998 ). Sin embargo, la hipertensin en las personas de raza negra
es un mayor factor de riesgo de enfermedad coronaria, ictus y, en particular, NT, respecto a los sujetos de raza blanca ( Minor y cols.,
2008 ). En la mayora de los estudios, los sujetos de raza negra suelen presentar mayores cifras de PA durante el sueo, como demuestra
la monitorizacin ambulatoria ( Harshfield y cols., 2002 ), pero no un mayor ascenso de la PA en las primeras horas de la maana ( Haas
y cols., 2005 ).
Personas de raza negra de pases distintosde los Estados Unidos
En su estudio de personas de raza negra de siete poblaciones de origen africano, Cooper y cols. (1999) observaron que las tasas de
hipertensin eran del 7 % en las regiones rurales de Nigeria, del 26 % en Jamaica y del 33 % en Estados Unidos. Estas tasas superiores
se asociaron a un aumento del IMC y del consumo de sodio.
Fisiopatologa de la hipertensin
La tabla 4-5 recoge algunas de las numerosas caractersticas genotpicas y fenotpicas observadas en sujetos hipertensos de raza negra
que podran explicar su mayor prevalencia y su mayor grado de lesin orgnica. Con independencia de que haya otras causas, es
evidente que la pobreza, la discriminacin racial y los obstculos para recibir atencin sanitaria estn implicados en la mayor morbilidad y
mortalidad relacionada con la hipertensin observada en los negros estadounidenses ( Jha y cols., 2003 ).
Estrs
Como se describe en el captulo 3 , numerosos estudios han puesto de manifiesto la relacin entre el estrs producido por un bajo nivel
socioeconmico y la hipertensin. Un buen ejemplo de la probable interaccin entre el bajo nivel socioeconmico y un rasgo gentico es
el hecho de que los valores de PA se asociaron significativamente a un color ms oscuro de la piel, pero slo en los sujetos de raza negra
de las clases socioeconmicas ms desfavorecidas ( Klag y cols., 1991 ).
Aparte del bajo nivel socioeconmico, James y cols. (1994) han sealado desde hace tiempo la influencia de una estrategia de
afrontamiento que implica un esfuerzo activo para abordar los factores estresantes de la vida mediante un duro trabajo y la determinacin
a tener xito. Estos autores denominan a dicha estrategia John Henryism, en memoria de un legendario hroe tradicional de raza negra
inculto que derrot a una taladradora mecnica en una pica batalla, pero que luego cay muerto completamente agotado.
Genotipo
Angiotensingeno ( Cooper y cols., 1999 )
Canal del sodio epitelial ( Pratt cols., 2002 )
Subunidad 3 de la protena G ( Dong y cols., 1999 )

Factor 1 de crecimiento transformador ( Suthanthiran y cols., 2000 )
Fenotipo intermedio
Activacin del sistema de renina intrarrenal ( Price y cols., 2002 )
Disminucin de la excrecin de calicrena ( Song y cols., 2000 )
Disminucin de la vasodilatacin dependiente e independiente del xido ntrico ( Campia y cols., 2004 )
Disminucin del aporte de potasio ( Morris y cols., 1999 )
Diabetes mellitus ( Brancati y cols., 2000 )
Hiperfiltracin glomerular ( Aviv y cols., 2004a )
Aumento de la vasoconstriccin adrenrgica ( Abate y cols., 2001 )
Aumento de la endotelina 1 circulante ( Campia y cols., 2004 )
Disminucin de la natriuresis de presin inducida por estrs ( Harshfield y cols., 2002 )
Aumento de la sensibilidad al sodio ( Aviv y cols., 2004b )
Aumento de la retencin de la carga de sodio ( Palacios y cols., 2004 )
Obesidad ( Jones, 1999 )
Vasoconstriccin renal inducida por sodio ( Schmidlin y cols., 1999 )
Menor descenso de la PA nocturna (Kinderliter y cols., 2004)
Fenotipo
Rigidez artica ( Chaturvedi y cols., 2004 )
Insuficiencia cardaca congestiva ( Dries y cols., 1999 )
Hipertrofia ventricular izquierda ( Kizer y cols., 2004 )
Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo ( Devereux y cols., 2001 )
Oligoalbuminuria ( Aviv y cols., 2004a )
Nefroesclerosis ( Toto, 2003 )
Ictus ( Gillum, 1996 )
Rgimen de alimentacin
En particular en mujeres de raza negra de edad avanzada, la mayor prevalencia de la hipertensin guarda una estrecha relacin con la
obesidad ( Minor y cols., 2008 ). Aunque tienen mayor sensibilidad vasotensora al sodio ( Palacios y cols., 2004 ), no parece que los
sujetos de raza negra consuman ms sodio que las personas de otras razas ( Ganguli y cols., 1999 ). Sin embargo, su consumo de potasio
y calcio es menor ( Langford y Watson, 1990 ) y experimentan ms hipopotasemia no provocada ( Andrew y cols., 2002 ) y una
excrecin de potasio en orina ms baja que, aparentemente, se podra atribuir a su menor ingesta de potasio ( Turban y cols., 2008 ).
Sensibilidad a factores de crecimiento
Dustan (1995) intent explicar la mayor prevalencia de hipertensin grave en la raza negra al proponer que las personas de esta raza
tienen mayor sensibilidad a factores de crecimiento vasculares, de forma semejante a lo observado en los fibroblastos que forman
queloides, que son ms frecuentes en los sujetos de raza negra.
Complicaciones de la hipertensin
La hipertensin no slo es ms frecuente en individuos de raza negra, sino que es tambin ms grave, se trata peor y, por tanto, es ms
letal. En la medida que se pueda averiguar, los sujetos de raza negra con cualquier valor concreto de PA no padecen ms dao vascular
que las personas de otras razas; ms bien, muestran un desplazamiento a la derecha de la distribucin de la PA, lo que se traduce en una
mayor prevalencia global y en una proporcin superior de enfermedad grave ( Cooper y Liao, 1996 ). La nica excepcin evidente es la
proporcin mucho mayor de NT en sujetos de raza negra, como se describe anteriormente en este captulo, en el apartado Nefropata.
Otros grupos tnicos
Se sabe mucho menos sobre las caractersticas especiales de otros grupos tnicos que de los negros estadounidenses, por lo que slo se
harn algunas generalizaciones al respecto.

Ambiente primitivo en comparacincon el industrializado
Las personas de cualquier raza que tienen un modo de vida rural, ms primitivo, tienden a consumir menos sodio, se mantienen menos
obesos y padecen menos hipertensin. Cuando se trasladan a zonas urbanas y adoptan estilos de vida ms modernos, ingieren ms sodio,
engordan y padecen ms hipertensin ( Cooper y cols., 1999 ). Se han observado modificaciones bastante espectaculares de la
prevalencia de la hipertensin y de la naturaleza de las complicaciones cardiovasculares en grupos tnicos originalmente aislados que se
trasladaron a un ambiente industrializado, como ocurre con los habitantes del sur de Asia que emigran al Reino Unido ( Khattar y cols.,
2000 ).
Persistencia de las diferencias tnicas
Aunque los cambios ambientales suelen alterar la PA y otros rasgos cardiovasculares, algunos grupos tnicos conservan caractersticas
que probablemente reflejan influencias genticas ms poderosas. Los ejemplos son los beduinos en Israel ( Paran y cols., 1992 ) y los
indgenas de Estados Unidos ( Howard, 1996 ). En Estados Unidos, los hispanos, en particular los mexicanos americanos, tienen una
prevalencia menor de hipertensin, a pesar de la elevada prevalencia de obesidad, diabetes y resistencia a la insulina ( Aranda y cols.,
2008 ). Estos factores contribuyen a la tasa proporcionalmente alta de ECV en mexicanos americanos, en particular, de ictus ( Lisabeth
y cols., 2008 ).
Diabetes e hipertensin
La combinacin de diabetes e hipertensin supone un problema muy importante de salud pblica, lo que lleva a recomendar la evaluacin
de todos los adultos con una PA mayor de 135/80 mm Hg para detectar diabetes ( U.S. Preventive Services Task Force, 2008 ).
La incidencia de la diabetes de tipo 2 est aumentando con rapidez; actualmente, se calcula que el riesgo a lo largo de la vida en
Estados Unidos es del 33 % en los varones y del 39 % en las mujeres ( Narayan y cols., 2003 ).
El 71 % de los diabticos adultos estadounidenses padece hipertensin ( Geiss y cols., 2002 ) y un nmero significativo de
hipertensos presenta diabetes no diagnosticada ( Salmasi y cols., 2004 ).
La coexistencia de diabetes e hipertensin se asocia a un mayor grado de rigidez arterial ( Tedesco y cols., 2004 ), lo que induce
un incremento precoz de las presiones sistlica y diferencial ( Ronnback y cols., 2004 ), el patrn del envejecimiento arterial
acelerado.
La presencia de diabetes, de tipo 1 ( Knerr y cols., 2008 ) o de tipo 2 ( Mazzone y cols., 2008 ), aumenta la tasa de ECV
aterosclerticas, incluido el ictus ( Air y Kissela, 2007 ).
Incluso con un tratamiento antihipertensivo eficaz, las arterias de resistencia de los hipertensos diabticos presentan un
remodelado intenso y persistente ( Endermann y cols., 2004 ).
La hipertensin tambin acelera las complicaciones microvasculares de la diabetes, en particular la retinopata ( Gallego y cols.,
2008 ).
Como se mencionar en los captulos 5 y 7 , estos riesgos elevados exigen un tratamiento ms precoz y ms intensivo en los hipertensos
con diabetes.
Obesidad e hipertensin
Incluso en ausencia de diabetes de tipo 2, la obesidad es uno de los factores ms frecuentes responsables de hipertensin ( Schlaich y
cols., 2009 ). En el National Health and Nutrition Examination Survey III se observ un incremento progresivo de la prevalencia de
hipertensin con el aumento del IMC a todas las edades ( Thompson y cols., 1999 ) ( fig. 4-8 ). La prevalencia aumenta an ms cuando
la obesidad es de predominio abdominal ( Allemann y cols., 2001 ). La presencia de apnea del sueo aumenta an ms el riesgo de ictus
( Valham y cols., 2008 ). En el anciano con nefropata crnica, los riesgos cardiovasculares de la obesidad disminuyen, pero la obesidad
abdominal sigue siendo un factor de riesgo de episodios cardiovasculares ( Elsayed y cols., 2008 ).
Volver al principio
MODIFICACIN DE LA EVOLUCIN NATURAL
Una vez comentados los posibles mecanismos, la evolucin natural, las principales consecuencias y las poblaciones especiales de la
hipertensin primaria no tratada, procede hablar de la prevencin.
Para modificar la evolucin natural de la hipertensin, los principales esfuerzos se dedican al tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico de la enfermedad existente. Sin embargo, tambin se deben hacer mayores esfuerzos para prevenir el trastorno y
perseverar en este objetivo. Sin conocer las causas especficas de esta enfermedad no se puede recomendar ninguna medida preventiva
concreta con garantas de que dar resultado. Sin embargo, insistir en conocer las causas especficas antes de intentar la prevencin es
como decir que John Snow no deba haber cerrado la bomba porque no tena pruebas de que los microorganismos de Vibrio cholerae
eran la causa de la muerte de los que beban el agua contaminada. Las medidas preventivas probablemente ayudan (moderacin del
consumo de sodio, reduccin de la obesidad, mantenimiento de la forma fsica, evitacin del estrs y mayor atencin a los otros factores
de riesgo coexistentes de ECV prematura) no perjudican y pueden ser muy beneficiosas.
Figura 4-8. Riesgo estimado (%) de hipertensin segn el grupo de edad y el ndice de masa corporal (IMC) en los varones del National
Health and Nutrition Examination Survey III. (Modificado de Thompson D, Edelsberg J, Colditz CA y cols. Lifetime health and economic
consequences of obesity. Arch Intern Med 1999:159:2177-2183.)
Se ha demostrado su utilidad en la prevencin de la diabetes ( Diabetes Prevention Program Research Group, 2002 ; Tuomilehto y cols.,
2001 ) y se recomiendan encarecidamente para prevenir la hipertensin ( Whelton y cols., 2002 ). No obstante, reconociendo la dificultad
de modificar el estilo de vida, se estn realizando ensayos de antihipertensivos para demostrar que pueden al menos retrasar, si no
interrumpir, el progreso inexorable de la hipertensin ( Julius y cols., 2006 ; Luders y cols., 2008 ; Skov y cols., 2007 ).
Volver al principio
EVALUACIN DEL PACIENTE HIPERTENSO
Tras examinar la evolucin natural de varias poblaciones hipertensas, ahora incorporamos estos datos a una estrategia tctica para
evaluar al paciente hipertenso.
Hay tres motivos fundamentales para estudiar a los pacientes con hipertensin: a) determinar el tipo de hipertensin, investigando
especficamente las causas identificables; b) valorar la repercusin de la hipertensin en rganos susceptibles de resultar afectados, y c)
determinar el perfil de riesgo global del paciente con respecto al desarrollo de ECV prematura. Tal evaluacin debe hacerse con relativa
facilidad y debe formar parte de la exploracin inicial de todo hipertenso recin diagnosticado. Cuanto ms joven sea el paciente y ms
alta sea la PA, ms intensiva debe ser la bsqueda de causas identificables. En las personas de edad madura y avanzada, se debe prestar
mayor atencin al perfil de riesgo cardiovascular global, pues estas poblaciones son ms vulnerables que otras a problemas inmediatos
sumamente graves a menos que se adopten medidas preventivas.
Historia clnica
La historia del paciente debe centrarse en la duracin de la elevacin de la PA y en cualquier tratamiento previo, el uso en ese momento
de diversos frmacos con capacidad hipertensora y los sntomas de disfuncin de rganos susceptibles de resultar afectados ( tabla 4-6 ).
Tambin debe prestarse atencin a la situacin psicosocial del paciente, obteniendo datos sobre el nivel de conocimiento de la
hipertensin, la disposicin a introducir los cambios necesarios en el estilo de vida y a tomar medicacin, y la capacidad de adquirir
tratamientos que a veces son caros. Un aspecto de gran importancia es la disfuncin sexual, a menudo desatendido hasta que surge
despus de recibir tratamiento antihipertensivo. La disfuncin erctil, con frecuencia atribuida a antihipertensivos, puede afectar hasta a
un tercio de los varones hipertensos no tratados y est muy probablemente relacionada con su enfermedad vascular subyacente (v. cap.
7).
Duracin de la hipertensin
ltima presin arterial normal conocida
Evolucin de la presin arterial
Tratamiento previo de la hipertensin
Frmacos: tipos, dosis, efectos secundarios
Consumo de productos que pueden interferir
Antiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos orales
Simpaticomimticos
Esteroides suprarrenales
Consumo excesivo de sodio
Alcohol (ms de 2 copas al da)
Productos de fitoterapia
Hipertensin
Enfermedad cardiovascular o muerte prematuras
Enfermedades familiares: feocromocitoma, nefropata,
diabetes, gota
Sntomas de causas secundarias

Debilidad muscular
Crisis de taquicardia, sudacin, temblor
Presencia de otros factores de riesgo

Tabaquismo
Diabetes
Dislipidemia
Inactividad fsica
Enfermedades concomitantes
Antecedentes dietticos
Cambios en el peso
Alimentos frescos o procesados
Sodio
Grasas saturadas
Funcin sexual
Manifestaciones de apnea del sueo
Cefaleas al principio de la maana
Somnolencia diurna
Fuertes ronquidos
Sueo irregular
Adelgazamiento de la piel
Capacidad para modificar el estilo de vida y mantener el tratamiento
Dolor en el flanco
Conocimiento de la naturaleza de la hipertensin y de la necesidad

de rgimen
Sntomas de lesin orgnica

Capacidad para hacer ejercicio
Cefaleas
Fuente de preparacin de las comidas
Debilidad o ceguera transitorias
Restricciones econmicas
Prdida de la agudeza visual
Capacidad para leer las instrucciones
Dolor torcico
Necesidad de cuidadores
Disnea
Edema
Claudicacin
Los antecedentes familiares positivos de hipertensin suelen ser exactos, pero un informe negativo tiene una exactitud de slo el 33 % (
Murabito y cols., 2003 ).
Sntomas relacionados con ansiedad
Aunque muchos hipertensos, si no la mayora, tienen sntomas que atribuyen a la elevacin de la PA ( Kjellgren y cols., 1998 ), la mayor
parte de estos sntomas son comunes a los sndromes somticos funcionales observados en las personas que creen que padecen una
enfermedad grave ( Barsky y Borus, 1999 ). Muchos pacientes creen que pueden decir cundo est elevada su PA, pero, en caso de ser
as, es probable que la percepcin resulte de la ansiedad que, a su vez, puede aumentar la PA ( Cantillon y cols., 1997 ). Si se les
pregunta por su situacin antes de conocer su enfermedad, sntomas como cefalea, epistaxis, acfenos, mareos y desvanecimiento no son
ms frecuentes entre los pacientes hipertensos que entre las personas con PA normal ( Weiss, 1972 ).
Muchos de los sntomas descritos por los hipertensos son secundarios a la ansiedad de pender del asesino silencioso (como se describe
frecuentemente a la hipertensin), ansiedad que a menudo se expresa como crisis de angustia o hiperventilacin aguda recurrentes (
Davies y cols., 1999 ; Smoller y cols., 2003 ). Muchos de los sntomas descritos por los hipertensos, como cefaleas en banda, mareos y
aturdimiento, fatiga, palpitaciones y molestias torcicas, reflejan hiperventilacin recurrente, un problema habitual en todos los pacientes (
DeGuire y cols., 1992 ), pero probablemente incluso ms frecuente entre los hipertensos ansiosos por su diagnstico y sus consecuencias
( Kaplan, 1997 ). La ansiedad y las crisis de angustia son incluso ms frecuentes entre los pacientes que presentan intolerancia
inespecfica a mltiples antihipertensivos ( Davies y cols., 2003 ).
La situacin es similar con respecto a los sntomas depresivos. Tales sntomas (y la ansiedad) no son ms frecuentes antes del comienzo
de la hipertensin ( Shinn y cols., 2001 ), pero s despus de establecer el diagnstico ( Scherrer y cols., 2003 ).
Cefalea
En estudios trasversales, la cefalea es uno de los sntomas comunicados ms frecuentes ( Middeke y cols., 2008 ). Estas cefaleas haban
sido atribuidas habitualmente al estrs psicolgico de tener un asesino silencioso ( Friedman, 2002 ). Sin embargo, datos de ensayos
EAC con placebo prospectivos demuestran que la prevalencia de la cefalea suele disminuir cuando desciende la PA, con independencia
de los frmacos utilizados para reducirla ( Law y cols., 2005 ). En este metaanlisis de 94 EAC con ms de 24 000 pacientes, entre los
que recibieron tratamiento hasta obtener una PA media 10/5 mm Hg menor, presentaron cefaleas el 8,0 % aproximadamente, en
comparacin con el 12,4 % de los que siguieron recibiendo placebo. Estos datos implican con claridad que la hipertensin es una causa
reversible de cefalea. Debe sealarse que la apnea del sueo es frecuente entre los hipertensos incluso mnimamente obesos, como se
describe en el captulo 14 , por lo que quiz las cefaleas al principio de la maana no reflejen hipertensin, sino hipoxia nocturna.
Nicturia
La nicturia es ms frecuente en los hipertensos, a menudo como consecuencia de una hipertrofia benigna de prstata coexistente (
Blanker y cols., 2000 ) o simplemente como resultado de una menor capacidad vesical ( Weiss y Blaivas, 2000 ). Al menos en teora, la
relacin presin-natriuresis alterada descrita en el captulo 3 podra retrasar la excrecin urinaria, y es posible que la prdida de la
capacidad de concentracin sea un signo precoz de insuficiencia renal.
Exploracin fsica
La exploracin fsica debe incluir una bsqueda meticulosa de lesin orgnica y de caractersticas de diversas causas identificables (
tabla 4-7 ). Se debe medir el permetro de la cintura, porque los valores mayores de 88 cm en las mujeres y 102 cm en los varones son
indicativos de obesidad abdominal y sndrome metablico ( Wilson y Grundy, 2003 ) y sirven como factor de riesgo cardiovascular
independiente del peso ( Malik y cols., 2004 ).
Oftalmoscopia
Slo en el fondo de ojo se pueden ver con facilidad pequeos vasos sanguneos, pero esto requiere la dilatacin de la pupila, un
procedimiento que se debe realizar casi siempre utilizando un midritico de accin corta, como tropicamida al 1 %. Esta oftalmoscopia
convencional puede revelar las principales alteraciones de la retinopata hipertensiva ( fig. 4-9 ) ( Pache y cols., 2002 ; Wong y Mitchell,
2007 ). No obstante, la identificacin exacta de las alteraciones precoces ms sutiles que pueden aparecer incluso antes de que se
manifieste la hipertensin requiere fotografas digitales de la retina ( Maestri y cols., 2007 ), disponibles actualmente slo en las consultas
de los oftalmlogos, pero que previsiblemente en un futuro estarn ms al alcance de todos los mdicos que atienden a pacientes
hipertensos.
Medicin exacta de la presin arterial
Aspecto general: distribucin de la grasa corporal, lesiones cutneas, fuerza muscular, grado de alerta
Oftalmoscopia
Cuello: palpacin y auscultacin de las cartidas, glndula tiroidea
Corazn: tamao, ritmo, tonos
Pulmones: roncus, estertores
Abdomen: masas renales, soplos en la aorta o las arterias renales, pulsos femorales, permetro de la cintura plvica
Extremidades: pulsos perifricos, edema
Evaluacin neurolgica, incluida la funcin cognitiva
Figura 4-9. Fotografas de la retina de retinopata hipertensiva progresivamente ms grave; a y b corresponden al grado A (no maligna),
c y d corresponden al grado B (maligna). (De Pache M, Kube T, Wolf S y cols. Do angiographic data support a detailed classification of
hypertensive fundus changes? J Hum Hypertens 2002;16:405-410.)
La clasificacin ms lgica de las alteraciones retinianas es la de Wong y Mitchell (2004) ( tabla 4-8 ). Dichas alteraciones evolucionan
desde la fase vasoconstrictora inicial a la esclerosis y luego a la exudacin, reflejada en las caractersticas mostradas en la figura 4-9 .
Como sealan Wong y Mitchell (2007) , las alteraciones leves se observan incluso antes de que se manifieste la hipertensin. Como
consecuencia de la llamativa asociacin entre los signos retinianos y el riesgo de ictus y la relacin menos estrecha, pero todava
significativa, con el riesgo de enfermedad coronaria ( Wang y cols., 2008 ), un minucioso examen de la retina es una parte esencial de la
evaluacin inicial de todo paciente hipertenso, con exploraciones de seguimiento segn est indicado. Por desgracia, junto con otras
partes de la exploracin fsica, es probable que muchos mdicos no aprendan o no realicen la oftalmoscopia con gran precisin.
Pruebas de laboratorio
Pruebas habituales
En el caso de la mayora de los pacientes, los nicos procedimientos habituales necesarios son hematcrito, anlisis de orina, bioqumica
sangunea (glucosa, creatinina, electrlitos y calcio), perfil lipdico (colesterol LDL y HDL, triglicridos) y ECG de 12 derivaciones ( Task
Force, 2007 ). La sangre se debe extraer despus de una noche en ayunas para mejorar la exactitud diagnstica de las concentraciones
de glucosa y triglicridos. Ninguno de estos parmetros suele estar alterado en las fases no complicadas iniciales de la hipertensin
primaria, pero siempre se deben obtener para disponer de valores basales. La creatinina srica se debe emplear, junto con la edad, el
sexo y el peso del paciente, para calcular el filtrado glomerular empleando la frmula de MDRD ( Stevens y Levey, 2004 ).
Como se mencionar ms adelante, la evaluacin sin el anlisis de sangre u orina puede ser lo ms prctico en poblaciones de nivel
socioeconmico bajo ( Montalvo y cols., 2008 ).
Grado
deretinopata Signos retinianos
Asociaciones sistmicas
Nula
Sin signos detectables
Ninguna
Leve
Estrechamiento arteriolar generalizado, estrechamiento arteriolar focal,

Moderada asociacin con riesgo de ictus,
muescas arteriovenosas, opacidad (hilos de cobre) de la pared arteriolar, o
enfermedad coronaria y muerte
una combinacin de estos signos
Moderada
Estrecha asociacin con riesgo de ictus,

Hemorragia (en forma de mancha, punto o llama), microaneurisma, manchas
deterioro cognitivo y muerte por causas
algodonosas, exudado duro, o una combinacin de estos signos
cardiovasculares
Maligna
Signos de retinopata moderada ms hinchazn bilateral de la papila ptica
Estrecha asociacin con riesgo de muerte
Modificado de Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;351:2310-2317.
Dislipidemia
La hipertrigliceridemia y la incluso ms peligrosa hipercolesterolemia son ms frecuentes en los pacientes hipertensos no tratados que en
las personas normotensas ( Ruixing y cols., 2009 ). Como se muestra en la figura 4-10 , la prevalencia de la hipercolesterolemia aumenta
con el valor de PA y contribuye a un notable incremento de la incidencia de enfermedad coronaria mortal ( Neaton y cols., 1992 ). Se
recomienda evaluar y tratar la dislipidemia en todos los casos ( Cooper y OFlynn, 2008 ).
Coste-efectividad
Parece justificarse con facilidad la utilidad de estas pocas pruebas. En las normas europeas de 2007 ( Task Force, 2007 ) se
recomiendan varias pruebas adicionales. Entre ellas, se recomienda la determinacin cuantitativa de albmina en orina como prueba
sistemtica en todos los pacientes hipertensos. Sin embargo, el anlisis de costeefectividad concluy que su uso debe restringirse a los
hipertensos que tambin son diabticos ( Postma y cols., 2008 ).
Figura 4-10. Asociaciones entre presin arterial sistlica, colesterol plasmtico y mortalidad por enfermedad coronaria durante un
seguimiento medio de 12 aos en los 316 099 varones evaluados en el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). (Datos
adaptados de Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary, heart disease:
Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Arch InternMed 1992;152:56-64.)
Anlisis semejantes de otras pruebas de laboratorio habituales revelan costes sorprendentemente elevados para un AVAC (ao de vida
ajustado por la calidad) ( Boulware y cols., 2003 ). Aunque cada vez se hacen ms estos anlisis de coste-efectividad en un intento de
racionalizar y justificar las pruebas (igual que ocurre con los frmacos, los procedimientos quirrgicos, etc.), los resultados suelen
contradecir la prctica habitual y, como muchos diran, el sentido comn. Sin embargo, conforme los costes sanitarios se disparan, los
mdicos deben ser conscientes de lo que cuesta realmente aquello que suelen prescribir a los pacientes individuales a un coste
relativamente reducido cuando tales costes se aplican a grandes poblaciones.
Quiz un motivo incluso mejor por el que las pruebas deben ser limitadas es la probabilidad de resultados falsamente positivos, sobre todo
en un paciente con pocas probabilidades de padecer el trastorno que se est investigando. En tales pacientes, es ms probable que un
resultado positivo sea un falso positivo que un verdadero positivo. Por tanto, sera necesario efectuar procedimientos repetidos y
adicionales, siempre costosos, para descartar el diagnstico.
La idea fundamental es que los mdicos individuales que atienden a pacientes individuales deben utilizar las pruebas selectivamente,
reconociendo sus costes ocultos y la posibilidad de resultados falsos positivos que obliguen a efectuar otras pruebas. Por consiguiente, las
pruebas que se describirn a continuacin se deben emplear slo si se sabe que son coste-efectivas y proporcionan la informacin
necesaria para mejorar el tratamiento de los pacientes. Es obvio que algunas pruebas como la glucemia y los lpidos pueden estar
justificadas porque son necesarias para la evaluacin del riesgo global; otras lo son para detectar lesin orgnica, como el ECG o el
anlisis de la oligoalbuminuria. Sin embargo, ambas pruebas se deben reservar para la identificacin de trastornos que pueden aliviarse
con los tratamientos disponibles.
Pruebas de laboratorio no habituales
Oligoalbuminuria
La cuantificacin de la excrecin urinaria de albmina se considera un anlisis opcional en el JNC-7, pero se considera una prueba
habitual en las normas europeas de 2007 ( Task Force, 2007 ). Como ya se ha comentado en este mismo captulo, la oligoalbuminuria es
un indicador pronstico claro de riesgo renal y cardiovascular y puede influir en la eleccin del tratamiento antihipertensivo.
cido rico srico
Se sabe desde hace muchos aos que muchos hipertensos presentan concentraciones elevadas de cido rico, que se considera que
reflejan nefropata previa o incremento de la reabsorcin renal de uratos por el tratamiento diurtico. Sin embargo, en gran medida
gracias al impulso de Richard Johnson, Daniel Feig y cols. ( Feig y cols., 2008a ), se considera ahora que la presencia de hiperuricemia
es un factor precursor y posiblemente patognico de la hipertensin. En repetidas ocasiones se ha demostrado que la hiperuricemia
predice la incidencia de hipertensin ( Forman y cols., 2009 ).
No obstante, slo actualmente se est investigando la posibilidad de mejorar la hipertensin reduciendo las concentraciones de cido
rico. Se dispone ahora de algn indicio: el descenso del cido rico con alopurinol se asoci al descenso de la PA en 30 hipertensos
adolescentes ( Feig y cols., 2008b ).
Marcadores inflamatorios
Valorada principalmente mediante la cuantificacin de la protena C reactiva (PCR), la inflamacin se est mostrando como un factor
precursor y predictivo de la ECV en asociacin con el sndrome metablico y la resistencia a la insulina ( Rutter y cols., 2004 ). Como
sucede con la homocistena, que parece ser un marcador de la inflamacin, las mediciones de la PCR no parecen contribuir a la
evaluacin del tratamiento de los hipertensos pero podran ser tiles para establecer el riesgo cardiovascular global ( Ridker y cols., 2005
).
Insulina plasmtica
Puede ser til aadir la determinacin de la insulina en ayunas como medio indirecto para evaluar la resistencia a la insulina. Las
concentraciones plasmticas ms altas de insulina se asociaron a una mayor incidencia de hipertensin en mujeres de edad madura (
Forman y cols., 2009 ). No obstante, no es necesario identificar la resistencia a la insulina en la prctica clnica habitual.
Actividad de la renina plasmtica
Durante muchos aos, Laragh (2001) ha destacado la utilidad de determinar la concentracin plasmtica de renina junto con la excrecin
urinaria de sodio durante 24 h, lo que constituye el perfil renina-sodio. En varias directrices de comits de expertos, por ejemplo, JNC-7 (
Chobanian y cols., 2003 ) y en las normas europeas ( Task Force, 2007 ), no se recomienda este perfil como parte de la evaluacin
habitual de todos los hipertensos, sino ms bien como un medio diagnstico si estn presentes otras caractersticas de los estados con
renina baja (p. ej., aldosteronismo primario) o con renina alta (p. ej., enfermedad vasculorrenal).
Otras pruebas
En las normas europeas de 2007 se recomienda efectuar otras pruebas selectivamente ( Task Force, 2007 ), como son:
ECG.
Ecografa carotdea.
ITB.
Monitorizacin de la PA en el domicilio y ambulatoria durante 24 h.
Velocidad de la onda de pulso.
Ya hemos comentado el valor de estas pruebas en este mismo captulo. Entre ellas, slo la monitorizacin en el domicilio y ambulatoria
de la PA parecen ser necesarias para la mayora de los hipertensos, como se ha comentado en el captulo 2 . Estas pruebas y otras
pueden ser tiles para descubrir la ECV subclnica.
Bsqueda de causas identificables
Las frecuencias de las diversas causas identificables de hipertensin que se recogen en la tabla 1-5 son bastante bajas en la amplia
poblacin con hipertensin asintomtica ligera. No obstante, se deben buscar indicios de la presencia de una causa identificable en la
evaluacin sistemtica de todo nuevo paciente hipertenso. Si se descubren indicios o el paciente presenta caractersticas de hipertensin
inapropiada ( tabla 4-9 ), se debe realizar un estudio adicional en busca de una causa identificable.
Los estudios iniciales mencionados en la tabla 4-10 suelen servir como procedimientos de deteccin adecuados y estn al alcance de
cualquier mdico. En caso de que sean anormales, se deben efectuar los procedimientos adicionales citados, tal vez despus de remitir al
paciente a un especialista en hipertensin, junto con las dems pruebas necesarias para confirmar el diagnstico. En los respectivos
captulos se facilitan ms detalles sobre estos procedimientos.
Evaluacin del riesgo cardiovascular global
Una vez que se han evaluado las causas y las consecuencias de la hipertensin, es necesario valorar el riesgo cardiovascular global del
paciente. En el control adecuado de la hipertensin se debe prestar atencin a todos los factores de riesgo modificables. Se debe
aconsejar a los pacientes de alto riesgo y hay que ayudarles a reducir todos sus factores de riesgo. En muchos casos, la PA puede ser el
riesgo ms fcil de controlar, por lo que se le debe dar la mxima prioridad. Como se describe con ms detenimiento en el captulo
siguiente, el perfil de riesgo global constituye una base ms racional que un valor arbitrario de PA para determinar si se debe iniciar el
tratamiento y cundo hay que hacerlo, y para establecer sus objetivos. Por ahora, es evidente la necesidad de una evaluacin completa
del riesgo cardiovascular (una tarea sencilla y poco costosa) en el tratamiento adecuado de todos los hipertensos. A pesar de todo, no
disponemos de datos obtenidos en estudios aleatorizados que demuestren la modificacin de la asistencia o la mejora de los resultados
cuando se aplican estos mtodos de prediccin del riesgo ( Scott, 2009 ).
Edad de comienzo: menos de 20 o ms de 50 aos
Valor de presin arterial: > 180/110 mm Hg
Dao orgnico
Grado II o superior en la oftalmoscopia
Creatinina srica > 1,5 mg/dl
Cardiomegalia o hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma
Presencia de caractersticas indicativas de causas secundarias
Hipopotasemia no provocada
Soplo abdominal
Presiones variables con taquicardia, sudacin, temblor
Antecedentes familiares de nefropata
Respuesta insuficiente a un tratamiento generalmente eficaz
Procedimiento diagnstico
Diagnstico
Inicial
Adicional
Nefropata
crnica
Anlisis de orina, creatinina srica,

ecografa renal
Renograma isotpico, biopsia renal
Enfermedad
vasculorrenal
Renograma isotpico con captopril,

ecografa dplex
Angiografa por TC o RM, aortografa
Coartacin
Presin arterial en las extremidades

inferiores
Ecocardiografa, aortografa
Aldosteronismo Potasio plasmtico y urinario, renina y

primario
aldosterona en plasma
Aldosterona plasmtica o urinaria despus de sobrecarga salina, TC y

gammagrafa de suprarrenales
Sndrome de
Cushing
Cortisol plasmtico matutino despus de 1 Cortisol urinario despus de dosis variables de dexametasona, TC y
mg de dexametasona al acostarse
gammagrafa de suprarrenales
Feocromocitoma
Metanefrina plasmtica, submuestra de

orina para la metanefrina
Puntos
Edad(aos)
Catecolminas en orina, catecolaminas plasmticas (basal y despus de

0,3 mg de clonidina), TC y gammagrafa de suprarrenales
HDL Colesteroltotal
-3
60+
-2
50-59
PAS notratada
PAS tratada
Fumadora
Diabtica
> 120
< 120
120-129
No
No
-1
30-34
45-49
< 160
120-129
35-39
35-44
160-199
130-139
< 35
140-149
40-44
200-239
150-159
130-139
45-49
240-279
160+
140-149
280+
50-54
150-159
55-59
160+
60-64
10
65-69
11
70-74
12
75+
Puntuacin asignada
PAS, presin arterial sistlica.

Reproducido de DAgostino RB Sr., Varan RS, Pencina MJ y cols. General cardiovascular risk profile for use in primary care: The
Framingham Heart Study. Circulation 2008;117:743-753, con autorizacin.
Frmula de Framingham
La mayor parte de las evaluaciones estn basadas en los datos del Framingham Heart Study, el seguimiento ms largo y ms completo
de una amplia poblacin estudiada minuciosamente ( DAgostino y cols., 2008 ). Los perfiles ms recientes incorporan los riesgos de
enfermedad coronaria, ECV, vasculopata perifrica e insuficiencia cardaca. De una lista ms extensa de factores de riesgo conocidos,
los datos de Framingham utilizan los que se muestran en la tabla 4-11 , que convierte las graduaciones en los diversos factores de riesgo
en puntuacin para las mujeres, con tablas diferentes para los varones. A continuacin, se emplea esta puntuacin para establecer el
riesgo absoluto a los 10 aos ( tabla 4-12 ). Aunque la edad aumenta el riesgo mucho ms que los dems factores, stos son modificables
y, por tanto, requieren atencin.
Ante la dificultad que plantea la extraccin de sangre para el anlisis lipdico ( Montalvo y cols., 2008 ), en el modelo de 2008 se incluyen
evaluaciones del riesgo basadas solamente en la edad, el IMC, los registros de PA sistlica tratada y no tratada, el tabaquismo y los
antecedentes de diabetes ( DAgostino y cols., 2008 ).
Otras frmulas
Aunque los datos de Framingham han sido muy utilizados, en opinin de algunos autores britnicos subestiman el riesgo en mujeres
originarias del sudeste asitico ( Hippisley-Cox y cols., 2008 ). Por tanto, han propuesto otro algoritmo de riesgo basado en los datos de
dos millones de pacientes, en el que se incluyen las siguientes variables: etnia, antecedentes de enfermedad coronaria en familiares de
primer grado menores de 60 aos, ndice de pobreza, artritis reumatoide, NC y fibrilacin auricular. Este algoritmo se conoce como
QRISK2.
Un problema que se presenta con las frmulas de Framingham y con las britnicas es la importancia que se asigna a la edad. Tal como
afirma Christiaens (2008) :
La edad es un factor de riesgo tan importante para el desarrollo de problemas cardiovasculares en los prximos 10 aos que todas las
tablas de riesgo inducen a error. Hacerse mayor es, con mucho, el factor predictivo ms importante de morbilidad y mortalidad, es un
hecho biolgico. Al analizar estas tablas de riesgo, cualquiera puede ver qu sucede: a los 65 aos, una gran parte de los sujetos ha
alcanzado el umbral de riesgo del 20 %, y se les prescriben frmacos hipolipemiantes durante el resto de sus vidas.
Una manera mejor de usar las tablas de riesgo sera comparar el riesgo de un sujeto con el riesgo mnimo de otras personas de su mismo
sexo y edad. Se debe considerar el tratamiento cuando el paciente presente, por ejemplo, un riesgo tres veces mayor que el riesgo
mnimo para su edad y sexo. De esta forma se evita el sobretratamiento de los ancianos cuyo elevado riesgo est relacionado con la
edad, y el infratratamiento de pacientes ms jvenes que tienen un riesgo alto.
Puntuacin Riesgo
-2
<1
-1
1,0
1,2
1,5
1,7
2,0
2,4
2,8
3,3
3,9
4,5
5,3
10
6,3
11
7,3
12
8,6
13
10,0
14
11,7
15
13,7
16
15,9
17
18,5
18
21,5
19
24,8
20
28,5
21+
> 30
Otros factores de riesgo

Tal como explica Scott (2009) , se han propuesto al menos otros 28 marcadores de enfermedad para su inclusin en las evaluaciones del
riesgo. Folsom y cols. (2006) evaluaron la asociacin de 19 de esos nuevos marcadores de riesgo con la incidencia de enfermedad
coronaria en 15 792 adultos seguidos durante 24 aos, pero ninguno de ellos fue til para la evaluacin del riesgo.
Sin embargo, otros autores han encontrado que uno o ms de estos nuevos marcadores son tiles para evaluar el riesgo cardiovascular.
Estos marcadores son:
Aumento de la presin diferencial ( Thomas y cols., 2008 ).
Hemoglobina A1C ( Simmons y cols., 2008 ).
Homocistena ( de Ruijter y cols., 2009 ).
Combinacin de troponina 1, propptido natriurtico cerebral N-terminal, cistatina C y PCR ( Zethelius y cols., 2008 )
Es posible que la mayor exactitud de los datos de Zethelius y cols. (2008) refleje las restricciones de su estudio para la inclusin de
sujetos varones delgados de raza blanca de la misma edad a su entrada en el estudio. Tal como comentan de Lemos y Lloyd-Jones
(2008) : Esta restriccin mitiga la potente influencia de la edad en el modelo de factores de riesgo establecido.
Por el momento, la frmula de Framingham revisada parece ms apropiada para Estados Unidos, y constituir la base para la decisin de
iniciar el tratamiento farmacolgico en el siguiente captulo. Hay que hablar con los pacientes de una forma clara y comprensible sobre
su situacin de riesgo, a fin de que introduzcan las modificaciones pertinentes en su estilo de vida y tomen los frmacos necesarios y se
les haga partcipes en el proceso de toma de decisiones, lo cual les proporcionar una mayor autonoma. Como comenta Christiaens
(2008) : La estimacin del riesgo no es el problema; usar sus resultados para adaptar el tratamiento al sujeto s lo es.
Teniendo en mente la evolucin natural de la enfermedad, pasamos a analizar por qu, cundo y en qu medida se necesitan ciertos
tratamientos para controlar adecuadamente la hipertensin.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Abate NI, Mansour YH, Tuncel M, et al. Overweight and sympathetic overactivity in Black Americans. Hypertension 2001; 37:379-383.
Agmon Y, Khandheria BK, Meissner I, et al. Independent association of high blood pressure and aortic atherosclerosis. Circulation
2000;102:2087-2093. Citado aqu
Air EL, Kissela BM. Diabetes, the metabolic syndrome, and ischemic stroke: Epidemiology and possible mechanisms. DiabetesCare
2007;30:3131-3140. Citado aqu
Akinboboye OO, Chou R-L, Bergmann SR. Myocardial blood flow and efficiency in concentric and eccentric left ventricular
hypertrophy. Am J Hypertens 2004;17:433-438. Citado aqu
Alfakih K, Maqbool A, Sivananthan M, et al. Left ventricle mass index and the common, functional, X-linked angiotensin II type-2
receptor gene polymorphism (-1332 G/A) in patients with systemic hypertension. Hypertension 2004;43:1189-1194. Citado aqu
Allemann Y, Hutter D, Aeschbacher BC, et al. Increased central body fat deposition precedes a significant rise in resting blood pressure
in male offspring of essential hypertensive patients: A 5 year follow-up study. J Hypertens 2001;19:2143-2148. Citado aqu
Andrew ME, Jones DW, Wofford MR, et al. Ethnicity and unprovoked hypokalemia in the Atherosclerosis Risk in Communities Study.
Am J Hypertens 2002;15:594-599. Citado aqu
Ang D, Lang C. The prognostic value of the ECG in hypertension: Where are we now? J Hum Hypertens 2008;22:460-467. Citado aqu
Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and
mortality: A meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208. Citado aqu
Antonini-Canterin F, Huang G, Cervesato E, et al. Symptomatic aortic stenosis: Does systemic hypertension play an additional role?
Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, et al. Long-term effects of reninangiotensin system-blocking therapy and a low blood pressure goal on
progression of hypertensive chronic kidney disease in African Americans. Arch Intern Med 2008;168:832-839. Citado aqu
Applegate WB, Davis BR, Black RH, et al. Prevalence of postural hypotension at baseline in the Systolic Hypertension in the Elderly
Program (SHEP) cohort. J Am Geriatr Soc 1991;39:1057-1065. Citado aqu
Arain FA, Cooper LT Jr. Peripheral arterial disease: Diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2008;83:944-949. Citado aqu
Aranda JM Jr, Calderon R, Aranda JM Sr. Clinical characteristics and outcomes in hypertensive patients of Hispanic descent. Prev
Cardiol 2008;11:116-120. Citado aqu
Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004;351:1097-1105. Citado aqu
Aviv A, Hollenberg NK, Weder AB. Sodium glomerulopathy: Tubuloglomerular feedback and renal injury in African Americans. Kidney
Int 2004a;65:361-368.
Aviv A, Hollenberg N, Weder A. Urinary potassium excretion and sodium sensitivity in blacks. Hypertension 2004b;43:707-713.
Aylward PE, Wilcox RG, Horgan JH, et al. Relation of increased arterial blood pressure to mortality and stroke in the context of
contemporary thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1996;125:891-900. Citado aqu
Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann InternMed 1999;130:910-921. Citado aqu
Bavikati VV, Sperling LS, Salmon RD, et al. Effect of comprehensive therapeutic lifestyle changes on prehypertension. Am J Cardiol
2008;102:1677-1680. Citado aqu
Bechgaard P. A 40 years follow-up study of 1000 untreated hypertensive patients. Clin Sci Mol Med Suppl 1976;3:673S-675S. Citado
aqu
Bejot Y, Catteau A, Caillier M, et al. Trends in incidence, risk factors, and survival in symptomatic lacunar stroke in Dijon, France, from
1989 to 2006: A population-based study. Stroke 2008;39:1945-1951. Citado aqu
Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and
young adults. N Engl J Med 1998;338:1650-1656. Citado aqu
Bidani AK, Griffin KA. Pathophysiology of hypertensive renal damage: Implications for therapy. Hypertension 2004;44:595-601. Citado
aqu
Birns J, Kalra L. Cognitive function and hypertension. J HumHypertens 2009;23:86-96. Citado aqu
Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FPMJ, et al. Normal voiding patterns and determinants of increased diurnal and nocturnal voiding
frequency in elderly men. J Urol 2000;164:1201-1205. Citado aqu
Bo S, Gambino R, Gentile L, et al. High-normal blood pressure is associated with a cluster of cardiovascular and metabolic risk factors:
A population-based study. J Hypertens 2009;27:102-108. Citado aqu
Boon D, van Goudoever J, Piek JJ, et al. ST segment depression criteria and the prevalence of silent cardiac ischemia in hypertensives.
Boulware LE, Jaar BG, Tarver-Carr ME, et al. Screening for proteinuria in US adults: A cost-effectiveness analysis. JAMA
2003;290:3101-3114. Citado aqu
Brancati FL, Kao WHL, Folson AR, et al. Incident type 2 diabetes mellitus in African American and white adults. JAMA
2000;283:2253-2259.
Brantsma AH, Bakker SJ, de ZD, et al. Urinary albumin excretion as a predictor of the development of hypertension in the general
population. J Am Soc Nephrol 2006;17:331-335. Citado aqu
Buck C, Baker P, Bass M, et al. The prognosis of hypertension according to age at onset. Hypertension 1987;9:204-208. Citado aqu
Bursi F, Weston SA, Redfield MM, et al. Systolic and diastolic heart failure in the community. JAMA 2006;296:2209-2216. Citado aqu
Campia U, Cardillo C, Panza JA. Ethnic differences in the vasoconstrictor activity of endogenous endothelin-1 in hypertensive patients.
Circulation 2004;109:3191-3195.
Cantillon P, Morgan M, Dundas R, et al. Patients perceptions of changes in their blood pressure. J Hum Hypertens 1997;11: 221-225.
Citado aqu
Carrington M. Prehypertension causes a mounting problem of harmful cardiovascular disease risk in young adults. J Hypertens
2009;27:214-215. Citado aqu
Chaturvedi N, Bulpitt CJ, Leggetter S, et al. Ethnic differences in vascular stiffness and relations to hypertensive target organ damage. J
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252. Citado aqu
Christiaens T. Cardiovascular risk tables. Br Med J 2008;336: 1445-1446. Citado aqu
Cirillo M, Lanti MP, Menotti A, et al. Definition of kidney dysfunction as a cardiovascular risk factor: Use of urinary albumin excretion
and estimated glomerular filtration rate. Arch InternMed 2008;168:617-624. Citado aqu
Cooper A, OFlynn N. Risk assessment and lipid modification for primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Summary
of NICE guidance. Br Med J 2008;336:1246-1248. Citado aqu
Cooper RS, Liao Y, Rotimi C. Is hypertension more severe among U.S. blacks, or is severe hypertension more common? AnnEpidemiol
1996;6:173-180. Citado aqu
Cooper RS, Rotimmi CN, Ward R. The puzzle of hypertension in African-Americans. Sci Am 1999;Feb:56-63. Citado aqu
Curtis LH, Greiner MA, Hammill BG, et al. Early and long-term outcomes of heart failure in elderly persons, 2001-2005. ArchIntern Med
2008;168:2481-2488. Citado aqu
Cuspidi C, Valerio C, Sala C, et al. The Hyper-Pract Study: A multicentre survey on the accuracy of the echocardiographic assessment
of hypertensive left ventricular hypertrophy in clinical practice. Blood Press 2008;17:124-128. Citado aqu
DAgostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: The Framingham Heart
Study. Circulation 2008;117:743-753. Citado aqu
Daffertshofer M, Mielke O, Pullwitt A, et al. Transient ischemic attacks are more than ministrokes. Stroke 2004;35:2453-2458. Citado
aqu
Danziger J. Importance of low-grade albuminuria. Mayo Clin Proc 2008;83:806-812. Citado aqu
Davies AA, Smith GD, May MT, et al. Association between birth weight and blood pressure is robust, amplifies with age, and may be
underestimated. Hypertension 2006;48:431-436. Citado aqu
Davies SJC, Ghahramani P, Jackson PR, et al. Association of panic disorder and panic attacks with hypertension. Am J Med
1999;107:310-316. Citado aqu
Davies SJC, Jackson PR, Ramsay LE, et al. Drug intolerance due to nonspecific adverse effects related to psychiatric morbidity in
hypertensive patients. Arch Intern Med 2003;163:592-600. Citado aqu
de Lemos JA, Lloyd-Jones DM. Multiple biomarker panels for cardiovascular risk assessment. N Engl J Med 2008;358: 2172-2174.
Citado aqu
de Ruijter W, Westendorp RG, Assendelft WJ, et al. Use of Framingham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular
mortality in older people: Population based observational cohort study. Br Med J 2009;338:a3083. Citado aqu
de Simone G, Kitzman DW, Palmieri V, et al. Association of inappropriate left ventricular mass with systolic and diastolic dysfunction.
de Simone G, Pasanisi F, Contraldo F. Link of nonhemodynamic factors to hemodynamic determinants of left ventricular hypertrophy.
de Simone G, Roman MJ, Alderman MH, et al. Is high pulse pressure a marker of preclinical cardiovascular disease? Hypertension
2005;45:575-579. Citado aqu
DeGuire S, Gevirty R, Kawahara Y, et al. Hyperventilation syndrome and the assessment of treatment for functional cardiac symptoms.
Delles C. Risk factors and target organ damage: Is there a special case for prehypertension? J Hypertens 2008;26:2268-2270. Citado
aqu
Devereux RB, Bella JN, Palmieri V, et al. Left ventricular systolic dysfunction in a biracial sample of hypertensive adults. Hypertension
2001;38:417-423.
Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N
Dong Y, Zhu H, Sagnella GA, et al. Association between the C825T polymorphism of the G protein 3-subunit gene and hypertension in
blacks. Hypertension 1999;34:1193-1196.
Donnan GA, Fisher M, Macleod M, et al. Stroke. Lancet 2008; 371:1612-1623. Citado aqu
Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, et al. Racial differences in the outcome of left ventricular dysfunction. N Engl J Med 1999; 340:609616.
Dustan HP. Does keloid pathogenesis hold the key to understanding black/white differences in hypertension severity? Hypertension
1995;26:858-862. Citado aqu
Earnshaw JJ, Shaw E, Whyman WR, et al. Screening for abdominal aortic aneurysms in men. Br Med J 2004;328:1122-1124. Citado
aqu
Ejaz AA, Haley WE, Wasiluk A, et al. Characteristics of 100 consecutive patients presenting with orthostatic hypotension. Mayo Clin
Proc 2004;79:890-894. Citado aqu
Elliott WJ, Black HR. Prehypertension. Nat Clin Pract CardiovascMed 2007;4:538-548. Citado aqu
Elsayed EF, Tighiouart H, Weiner DE, et al. Waist-to-hip ratio and body mass index as risk factors for cardiovascular events in CKD.
Am J Kidney Dis 2008;52:49-57. Citado aqu

Endermann DH, Pu Q, De Ciuceis C, et al. Persistent remodeling of resistance arteries in type 2 diabetic patients on antihypertensive
treatment. Hypertension 2004;43(Part 2):399-404. Citado aqu
Erdogan D, Yildirim I, Ciftci O, et al. Effects of normal blood pressure, prehypertension, and hypertension on coronary microvascular
function. Circulation 2007;115:593-599. Citado aqu
Farbom P, Wahlstrand B, Almgren P, et al. Interaction between renal function and microalbuminuria for cardiovascular risk in
hypertension: The nordic diltiazem study. Hypertension 2008; 52:115-122. Citado aqu
Faxon DP, Creager MA, Smith SC Jr, et al. Atherosclerotic Vascular Disease Conference: Executive summary. Circulation
2004;109:2595-2604. Citado aqu
Feig DI, Kang DH, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med 2008a; 359:1811-1821. Citado aqu
randomized trial. JAMA 2008b;300:924-932. Citado aqu
Flemming KD, Brown RD Jr, Petty GW, et al. Evaluation and management of transient ischemic attack and minor cerebral infarction.
Mayo Clin Proc 2004;79:1071-1086. Citado aqu
Folsom AR, Chambless LE, Ballantyne CM, et al. An assessment of incremental coronary risk prediction using C-reactive protein and
other novel risk markers: The atherosclerosis risk in communities study. Arch Intern Med 2006;166:1368-1373. Citado aqu
Fommei E, Ghione S, Ripoli A, et al. The ovarian cycle as a factor of variability in the laboratory screening for primary aldosteronism in
women. J Hum Hypertens 2009;23:130-135. Citado aqu
Forman JP, Choi H, Curhan GC. Uric acid and insulin sensitivity and risk of incident hypertension. Arch Intern Med 2009;169: 155-162.
Citado aqu
Forman JP, Fisher ND, Schopick EL, et al. Higher levels of albuminuria within the normal range predict incident hypertension. J Am Soc
Fotherby MD, Potter JF. Reproducibility of ambulatory and clinic blood pressure measurements in elderly hypertensive subjects. J
Franklin SS, Gustin W IV, Wong ND, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: The Framingham Heart
Study. Circulation 1997;96:308-315. Citado aqu
Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, et al. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US
hypertensives. Hypertension 2001;37:869-874. Citado aqu
Franklin SS, Pio JR, Wong ND, et al. Predictors of new-onset diastolic and systolic hypertension: The Framingham Heart Study.
Freedman BI, Sedor JR. Hypertension-associated kidney disease: Perhaps no more. J Am Soc Nephrol 2008;19:2047-2051. Citado aqu
Friedman D. Headache and hypertension: Refuting the myth. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:431. Citado aqu
Gallego PH, Craig ME, Hing S, et al. Role of blood pressure in development of early retinopathy in adolescents with type 1 diabetes:
Prospective cohort study. Br Med J 2008;337:a918. Citado aqu
Ganguli MC, Grimm RH Jr, Svendsen KH, et al. Urinary sodium and potassium profile of blacks and whites in relation to education in
two different geographic urban areas. Am J Hypertens 1999;12:69-72. Citado aqu
Gast GC, Grobbee DE, Pop VJ, et al. Menopausal complaints are associated with cardiovascular risk factors. Hypertension 2008;
51:1492-1498. Citado aqu
Geiss LS, Rolka DB, Engelgau MM. Elevated blood pressure among U.S. adults with diabetes, 1988-1994. Am J Prev Med 2002;22:4248. Citado aqu
Gerdts E, Cramariuc D, de SG, et al. Impact of left ventricular geometry on prognosis in hypertensive patients with left ventricular
hypertrophy (the LIFE study). Eur J Echocardiogr 2008;9:809-815. Citado aqu
Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM, et al. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients
hospitalized with acute heart failure. JAMA 2006;296: 2217-2226. Citado aqu
Gillum RF. The epidemiology of cardiovascular disease in black Americans. N Engl J Med 1996;335:1597-1599.
Golledge J, Eagle KA. Acute aortic dissection. Lancet 2008;372: 55-66. Citado aqu
Gorelick PB. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics: Unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis and implications
for therapy: An invited review. Stroke 2002; 33:862-875. Citado aqu
Grassi G, Seravalle G, Bertinieri G, et al. Sympathetic and reflex alterations in systo-diastolic and systolic hypertension in the elderly. J
Haas DC, Gerber LM, Schwartz JE D, et al. A comparison of morning blood pressure surge in African-Americans and whites. J Clin
Hallan S, Astor B, Romundstad S, et al. Association of kidney function and albuminuria with cardiovascular mortality in older vs younger
individuals: The HUNT II Study. Arch InternMed 2007;167:2490-2496. Citado aqu
Hallock P, Benson IC. Studies of the elastic properties of human isolated aorta. J Clin Invest 1937;16:595-602. Citado aqu
Harshfield GA, Treiber FA, Wilson ME, et al. A longitudinal study of ethnic differences in ambulatory blood pressure patterns in youth.
Am J Hypertens 2002a;15:525-530.
Harshfield GA, Wilson ME, Hanevold C, et al. Impaired stressinduced pressure natriuresis increases cardiovascular load in African
American youths. Am J Hypertens 2002b;15:903-906. Citado aqu
He J, Klag MJ, Appel LJ, et al. Seven-year incidence of hypertension in a cohort of middle-aged African Americans and whites.
Henskens LH, van Oostenbrugge RJ, Kroon AA, et al. Brain microbleeds are associated with ambulatory blood pressure levels in a
hypertensive population. Hypertension 2008;51:62-68. Citado aqu
Herrington DM, Brown V, Mosca L, et al. Relationship between arterial stiffness and subclinical aortic atherosclerosis. Circulation
2004;110:432-437. Citado aqu
Hinderliter AL, Blumenthal JA, Waugh R, et al. Ethnic differences in left ventricular structure: Relations to hemodynamics and diurnal
blood pressure variation. Am J Hypertens 2004;17: 43-49.
Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, et al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: Prospective derivation and
validation of QRISK2. Br Med J 2008;336:1475-1482. Citado aqu
Howard BV. Blood pressure in 13 American Indian communities. Public Health Rep 1996;111:47-48. Citado aqu
Hsu CC, Brancati FL, Astor BC, et al. Blood pressure, atherosclerosis, and albuminuria in 10,113 participants in the atherosclerosis risk
in communities study. J Hypertens 2009;27:397-409. Citado aqu
Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients:
Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension study. Hypertension 2005;45:198-202. Citado aqu
Ishikawa J, Ishikawa K, Kabutoya T, et al. Cornell product left ventricular hypertrophy in electrocardiogram and the risk of stroke in a
general population. Hypertens 2009;53:28-34. Citado aqu
James SA. John Henryism and the health of African-Americans. Cult Med Psychiatry 1994;18:163-182. Citado aqu
Jha AK, Varosy PD, Kanaya AM, et al. Differences in medical care and disease outcomes among black and white women with heart
disease. Circulation 2003;108:1089-1094. Citado aqu
Jones DW. What is the role of obesity in hypertension and target organ injury in African Americans? Am J Med Sci 1999;317:147-151.
Jones PP, Christou DD, Jordan J, et al. Baroreflex buffering is reduced with age in healthy men. Circulation 2003;107:1770-1774. Citado
aqu
Hinderliter AL, Blumenthal JA, Waugh R, et al. Ethnic differences in left ventricular structure: Relations to hemodynamics and diurnal
blood pressure variation. Am J Hypertens 2004;17:43-49.
Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med
2006;354:1685-1697. Citado aqu
Kaden JJ, Haghi D. Hypertension in aortic valve stenosisa Trojan horse. Eur Heart J 2008;29:1934-1935. Citado aqu
Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 1996;275:1571-1576. Citado aqu
Kannel WB, DAgostino RB, Silbershatz H. Blood pressure and cardiovascular morbidity and mortality rates in the elderly. AmHeart J
1997;134:758-763. Citado aqu
Kannel WB, Dannenberg AL, Abbott RD. Unrecognized myocardial infarction and hypertension. Am Heart J 1985;109: 581-585. Citado
aqu
Kao WH, Klag MJ, Meoni LA, et al. MYH9 is associated with nondiabetic end-stage renal disease in African Americans. NatGenet
2008;40:1185-1192. Citado aqu
Kaplan NM. Anxiety-induced hyperventilation. Arch Intern Med 1997;157:945-948. Citado aqu
Kario K, Ishikawa J, Eguchi K, et al. Sleep pulse pressure and awake mean pressure as independent predictors for stroke in older
hypertensive patients. Am J Hypertens 2004;17:439-445. Citado aqu
Kawecka-Jaszcz K, Czarnecka D, Olszanecka A, et al. Myocardial perfusion in hypertensive patients with normal coronary angiograms.
J Hypertens 2008;26:1686-1694. Citado aqu
Kenchaiah S, David BR, Braunwald E, et al. Antecedent hypertension and the effect of captopril on the risk of adverse cardiovascular
outcomes after acute myocardial infarction with left ventricular systolic dysfunction: Insights from the Survival and Ventricular
Enlargement trial. Am Heart J 2004;148:356-364. Citado aqu
Kestenbaum B, Rudser KD, de Boer IH, et al. Differences in kidney function and incident hypertension: The multi-ethnic study of
atherosclerosis. Ann Intern Med 2008;148:501-508. Citado aqu
Khattar RS, Swales JD, Senior R, et al. Racial variation in cardiovascular morbidity and mortality in essential hypertension. Heart
2000;83:267-271. Citado aqu
Kim BJ, Lee HJ, Sung KC, et al. Comparison of microalbuminuria in 2 blood pressure categories of prehypertensive subjects. CircJ
2007;71:1283-1287. Citado aqu
Kizer JR, Arnett DK, Bella JN, et al. Differences in left ventricular structure between black and white hypertensive adults: The
Hypertension Genetic Epidemiology Network Study. Hypertension 2004;43:1182-1188. Citado aqu
Kjeldsen SE, Julius S, Hedner T, et al. Stroke is more common than myocardial infarction in hypertension: Analysis based on 11 major
randomized intervention trials. Blood Press 2001;10: 190-192. Citado aqu
Kjellgren KI, Ahlner J, Dahlf B, et al. Perceived symptoms amongst hypertensive patients in routine clinical practice. J Intern Med
1998;244:325-332. Citado aqu
Klag MJ, Whelton PK, Coresh J, et al. The association of skin color with blood pressure in US blacks with low socioeconomic status.
JAMA 1991;265:599-602. Citado aqu
Knecht S, Wersching H, Lohmann H, et al. High-normal blood pressure is associated with poor cognitive performance. Hypertension
2008;51:663-668. Citado aqu
Knerr I, Dost A, Lepler R, et al. Tracking and prediction of arterial blood pressure from childhood to young adulthood in 868 patients with
type 1 diabetes: A multicenter longitudinal survey in Germany and Austria. Diabetes Care 2008;31:726-727. Citado aqu
Kokkinos P, Pittaras A, Narayan P, et al. Exercise capacity and blood pressure associations with left ventricular mass in prehypertensive
individuals. Hypertension 2007;49:55-61. Citado aqu
Kopp JB, Smith MW, Nelson GW, et al. MYH9 is a major-effect risk gene for focal segmental glomerulosclerosis. Nat Genet
2008;40:1175-1184. Citado aqu
Krum H, Abraham WT. Heart Failure. Lancet 2009;373:941-955. Citado aqu
Kshirsagar AV, Carpenter M, Bang H, et al. Blood pressure usually considered normal is associated with an elevated risk of
cardiovascular disease. Am J Med 2006;119:133-141. Citado aqu
Kurth T, Schurks M, Logroscino G, et al. Migraine, vascular risk, and cardiovascular events in women: Prospective cohort study. Br Med
J 2008;337:a636. Citado aqu
Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: Major shareholders in cardiovascular disease enterprises. Circulation 2003;107: 139146. Citado aqu
Langford HG, Watson RL. Potassium and calcium intake, excretion, and homeostasis in blacks, and their relation to blood pressure.
Cardiovasc Drug Ther 1990;4:403-406. Citado aqu
Laragh J. Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001;14:186-194. Citado
aqu
Laurent S, Katsahian S, Fassot C, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension. Stroke
2003;34:1203-1206. Citado aqu
Law M, Morris J, Jordan R, Wald N. High blood pressure and headaches; Results from a meta-analysis of 94 randomised placebo
controlled trials with 24000 participants. Circulation 2005; 2301-2306. Citado aqu
Lipsitz LA, Storch HA, Minaker KL, et al. Intra-individual variability in postural BP in the elderly. Clin Sci 1985;69:337-341. Citado aqu
Lisabeth LD, Smith MA, Sanchez BN, et al. Ethnic disparities in stroke and hypertension among women: The BASIC project. Am J
Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: Current outcomes and control in the community.
JAMA 2005;294:466-472. Citado aqu
Luders S, Schrader J, Berger J, et al. The PHARAO study: Prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor
ramipril in patients with high-normal blood pressure: A prospective, randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension
League. J Hypertens 2008;26:1487-1496. Citado aqu
Maestri MM, Fuchs SC, Ferlin E, et al. Detection of arteriolar narrowing in fundoscopic examination: Evidence of a low performance of
direct ophthalmoscopy in comparison with a microdensitometric method. Am J Hypertens 2007;20:501-505. Citado aqu
Malik S, Wong ND, Franklin SS, et al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular
disease, and all causes in United States adults. Circulation 2004;110:1245-1250. Citado aqu
Management Committee. Untreated mild hypertension. Lancet 1982;1:185-191. Citado aqu
Marshall T. The rise of the term prehypertension. Ann Intern Med 2009;150:145. Citado aqu
Martin LD, Howell EE, Ziegelstein RC, et al. Hand-carried ultrasound performed by hospitalists: Does it improve the cardiac physical
examination? Am J Med 2009;122:35-41. Citado aqu
Mason PJ, Manson JE, Sesso HD, et al. Blood pressure and risk of secondary cardiovascular events in women: The Womens
Antioxidant Cardiovascular Study (WACS). Circulation 2004;109: 1623-1629. Citado aqu
Maxwell MH. Cooperative study of renovascular hypertension: Current status. Kidney Int Suppl 1975;8:153-160. Citado aqu
Mazzone T, Chait A, Plutzky J. Cardiovascular disease risk in type 2 diabetes mellitus: Insights from mechanistic studies. Lancet
2008;371:1800-1809. Citado aqu
McEniery CM, Yasmin Wallace S, et al. Increased stroke volume and aortic stiffness contribute to isolated systolic hypertension in young
adults. Hypertension 2005; 46:221-226. Citado aqu
Menotti A, Lanti M, Angeletti M, et al. Twenty-year cardiovascular and all-cause mortality trends and changes in cardiovascular risk
factors in Gubbio, Italy: The role of blood pressure changes. J Hypertens 2009;27:266-274. Citado aqu
Middeke M, Lemmer B, Schaaf B, et al. Prevalence of hypertensionattributed symptoms in routine clinical practice: A general
practitioners-based study. J Hum Hypertens 2008;22:252-258. Citado aqu
Milani RV, Lavie CJ, Mehra MR, et al. Left ventricular geometry and survival in patients with normal left ventricular ejection fraction.
Minor DS, Wofford MR, Jones DW. Racial and ethnic differences in hypertension. Curr Atheroscler Rep 2008;10:121-127. Citado aqu
Montalvo G, Avanzini F, Anselmi M, et al. Diagnostic evaluation of people with hypertension in low income country: Cohort study of
essential method of risk stratification. Br MedJ 2008;337:a1387. Citado aqu
Morris RC Jr, Sebastian A, Forman A, et al. Normotensive salt sensitivity. Hypertension 1999;33:18-23.
Mul G, Nardi E, Andronico G, et al. Pulsatile and steady 24-h blood pressure components as determinants of left ventricular mass in
young and middle-aged essential hypertensives. J Human Hypertens 2003;17:231-238. Citado aqu
Murabito JM, Evans JC, Lawson MG, et al. The ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke, coronary disease, and death: The
Framingham Study. Arch Intern Med 2003;163:1939-1942. Citado aqu
Narayan KMV, Boyle JP, Thompson TJ, et al. Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA 2003;290:1884-1890.
Citado aqu
Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease: Overall findings
and differences by age for 316,099 white men. Arch Intern Med 1992;152:56-64. Citado aqu
Nguyen TT, Wang JJ, Wong TY. Retinal vascular changes in prediabetes and prehypertension: New findings and their research and
clinical implications. Diabetes Care 2007;30:2708-2715. Citado aqu
Ninomiya T, Kubo M, Doi Y, et al. Prehypertension increases the risk for renal arteriosclerosis in autopsies: The Hisayama Study. J Am
Soc Nephrol 2007;18:2135-2142. Citado aqu
Obisesan TO, Vargas CM, Gillum RF. Geographic variation in stroke risk in the United States. Stroke 2000;31:19-25. Citado aqu
Oikarinen L, Nieminen MS, Viitasalo M, et al. QRS duration and QT interval predict mortality in hypertensive patients with left
ventricular hypertrophy: The Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study. Hypertension 2004; 43:1029-1034.
Citado aqu
Pache M, Kube T, Wolf S, et al. Do angiographic data support a detailed classification of hypertensive fundus changes? J
HumHypertens 2002;16:405-410. Citado aqu
Palacios C, Wigertz K, Maritn BR, et al. Sodium retention in black and white female adolescents in response to salt intake. J
ClinEndocrin Metab 2004;89:1858-1863. Citado aqu
Paran E, Galily Y, Abu-Rabia Y, et al. Environmental and genetic factors of hypertension in a biracial Beduin population. J
Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ, et al. A risk score for predicting near-term incidence of hypertension: The Framingham Heart Study.
Patel HJ, Deeb GM. Ascending and arch aorta: Pathology, natural history, and treatment. Circulation 2008;118:188-195. Citado aqu
Pemu PI, Ofili E. Hypertension in women: Part I. J Clin Hypertens 2008;40:406-410. Citado aqu
Perera GA. Hypertensive vascular disease. J Chron Dis 1955;1: 33-42. Citado aqu
Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, et al. Carotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarction: A
meta-analysis. Lancet 2008;371:1587-1594. Citado aqu
Pierini A, Bertinieri G, Pagnozzi G, et al. Effects of systemic hypertension on arterial dynamics and left ventricular compliance in patients
70 years of age. Am J Cardiol 2000;86:882-886. Citado aqu
Pletcher MJ, Bibbins-Domingo K, Lewis CE, et al. Prehypertension during young adulthood and coronary calcium later in life. Ann Intern
Med 2008;149:91-99. Citado aqu
Postma MJ, Boersma C, Gansevoort RT. Pharmacoeconomics in nephrology: Considerations on cost-effectiveness of screening for
albuminuria. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1103-1106. Citado aqu
Prati P, Tosetto A, Vanuzzo D, et al. Carotid intima media thickness and plaques can predict the occurrence of ischemic cerebrovascular
events. Stroke 2008;39:2470-2476. Citado aqu
Pratt JH, Ambrosius WT, Agarwal R, et al. Racial differences in the activity of amiloride-sensitive epithelial sodium channel.
Hypertension 2002;40:903-908.
Price DA, Fisher NDL, Lansang MC, et al. Renal perfusion in blacks: Alterations caused by insuppressibility of intrarenal renin with salt.
Prinssen M, Verhoeven ELG, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms. N Engl J Med 2004;351:1607-1618. Citado aqu
Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual
data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913. Citado aqu
Puisieux F, Bulckaen H, Fauchais AL, et al. Ambulatory blood pressure monitoring and postprandial hypotension in elderly persons with
falls or syncopes. J Gerontol 2000;55A:M535-M540. Citado aqu
Qiu C, von Strauss E, Winblad B, et al. Decline in blood pressure over time and risk of dementia: A longitudinal study from the
Kungsholmen project. Stroke 2004;35:1810-1815. Citado aqu
Qiu C, Winblad B, Viitanen M, et al. Pulse pressure and risk of Alzheimer disease in persons aged 75 years or older: A communitybased, longitudinal study. Stroke 2003;34:594-599. Citado aqu
Querejeta R, Lopez B, Gonzalez A, et al. Increased collagen type I synthesis in patients with heart failure of hypertensive origin: Relation
to myocardial fibrosis. Circulation 2004;110: 1263-1268. Citado aqu
Qureshi AI, Suri FK, Mohammad Y, et al. Isolated and borderline isolated systolic hypertension relative to long-term risk and type of
stroke: A 20-year follow-up of the National Health and Nutrition Survey. Stroke 2002;33:2781-2788. Citado aqu
Rih I, Luutonen S, Piha J, et al. Prevalence, predisposing factors, and prognostic importance of postural hypotension. ArchIntern Med
1995;155:930-935. Citado aqu
Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, et al. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy. N Engl J Med 2005;352:20-28.
Citado aqu
Rodin MB, Daviglus ML, Wong GC, et al. Middle age cardiovascular risk factors and abdominal aortic aneurysm in older age.
Roger VL, Weston SA, Redfield MM, et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA
2004;292:344-350. Citado aqu
Ronnback M, Fagerudd J, Forsblom C, et al. Altered age-related blood pressure pattern in type 1 diabetes. Circulation 2004;110: 10761082. Citado aqu
Rudolph A, Abdel-Aty H, Bohl S, et al. Noninvasive detection of fibrosis applying contrast-enhanced cardiac magnetic resonance in
different forms of left ventricular hypertrophy relation to remodeling. J Am Coll Cardiol 2009;53:284-291. Citado aqu
Ruixing Y, Jinzhen W, Weixiong L, et al. The environmental and genetic evidence for the association of hyperlipidemia and hypertension.
Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM, et al. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and prediction of cardiovascular events in the
Framingham Offspring Study. Circulation 2004;110:380-385. Citado aqu
Safar ME, Benetos A. Factors influencing arterial stiffness in systolic hypertension in the elderly: Role of sodium and the reninangiotensin
system. Am J Hypertens 2003;16:249-258. Citado aqu
Safar ME, Smulyan H. Hypertension in women. Am J Hypertens 2004;17:82-87. Citado aqu
Salmasi A-M, Alimo A, Dancy M. Prevalence of unrecognized abnormal glucose tolerance in patients attending a hospital hypertension
clinic. Am J Hypertens 2004;17:483-488. Citado aqu
Scherrer JF, Xian H, Bucholz KK, et al. A twin study of depression symptoms, hypertension, and heart disease in middle-aged men.
Psychosom Med 2003;65:548-557. Citado aqu
Schillaci G, Vaudo G, Pasqualini L, et al. Left ventricular mass and systolic dysfunction in essential hypertension. J Hum Hypertens
2002;16:117-122. Citado aqu
Schlaich MP, Grassi G, Lambert GW, et al. European Society of Hypertension Working Group on Obesity Obesity-induced hypertension
and target organ damage: Current knowledge and future directions. J Hypert 2009;27:207-211. Citado aqu
Schlaich MP, Kaye DM, Lambert E, et al. Relation between cardiac sympathetic activity and hypertensive left ventricular hypertrophy.
Schmidlin O, Forman A, Tanaka M, et al. NaCl-induced renal vasoconstriction in salt-sensative African Americans: antipressor and
hemodynamic effects of potassium bicarbonate. Hypertension 1999;33(2):633-639.
Schmieder RE, Messerli FH. Hypertension and the heart. J HumHypertens 2000;14:597-604. Citado aqu
Sciarretta S, Pontremoli R, Rosei EA, et al. Independent association of ECG abnormalities with microalbuminuria and renal damage in
hypertensive patients without overt cardiovascular disease: Data from Italy-Developing Education and awareness on MicroAlbuminuria
in patients with hypertensive Disease study. J Hypertens 2009;27:410-417. Citado aqu
Scott IA. Evaluating cardiovascular risk assessment for asymptomatic people. Br Med J 2009;338:a2844. Citado aqu
Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: Results from the National Health
and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation 2004;110:738-743. Citado aqu
SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic
hypertension. JAMA 1991;265:3255-3264. Citado aqu
Shinn EH, Poston WSC, Kimball KT, et al. Blood pressure and symptoms of depression and anxiety: A prospective study. Am J
Simmons RK, Sharp S, Boekholdt SM, et al. Evaluation of the Framingham risk score in the European Prospective Investigation of
Cancer-Norfolk cohort: Does adding glycated hemoglobin improve the prediction of coronary heart disease events? Arch Intern Med
2008;168:1209-1216. Citado aqu
Simon G, Nordgren D, Connelly S, et al. Screening for abdominal aortic aneurysms in a hypertensive patient population. ArchIntern Med
1996;156:2081-2084. Citado aqu
Sipahi I, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effects of normal, prehypertensive, and hypertensive blood pressure levels on progression of
coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2006;48:833-838. Citado aqu
Skov K, Eiskjaer H, Hansen HE, et al. Treatment of young subjects at high familial risk of future hypertension with an angiotensinreceptor blocker. Hypertension 2007;50:89-95. Citado aqu
Smoller JW, Pollack MH, Wassertheil-Smoller S, et al. Prevalence and correlates of panic attacks in postmenopausal women: Results
from an ancillary study to the Womens Health Initiative. Arch Intern Med 2003;163:2041-2050. Citado aqu
Song CK, Martinez JA, Kailasam MT, et al. Renal kallikrein excretion: Role of ethnicity, gender, environment, and genetic risk of
hypertension. J Hum Hypertens 2000;14:461-468.
Spence JD. Pseudo-hypertension in the elderly. J Hum Hypertens 1997;11:621-623. Citado aqu
Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with
isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-764. Citado aqu
Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly. Lancet
2000;355:865-872. Citado aqu
Starr JM, Inch S, Cross S, et al. Blood pressure and ageing. Br MedJ 1998;317:513-514. Citado aqu
Stevens LA, Coresh J, Greene T, et al. Assessing kidney function measured and estimated glomerular filtration rate. N EnglJ Med
2006;354:2473-2483. Citado aqu
Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al. Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: A
pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. AmJ Kidney Dis 2008;51:395-406. Citado aqu
Stevens LA, Levey AS. Clinical implications of estimating equations for glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2004; 141:959-961.
Citado aqu
Suthanthiran M, Li B, Song JO, et al. Transforming growth factor-1 hyperexpression in African-American hypertensives. ProcNatl
Acad Sci USA 2000;97:3479-3484.
Syamala S, Li J, Shankar A. Association between serum uric acid and prehypertension among US adults. J Hypertens 2007; 25:15831589. Citado aqu
Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society
of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187. Citado aqu
Tedesco MA, Natale F, Di Salvo G, et al. Effects of coexisting hypertension and type II diabetes mellitus on arterial stiffness. J Human
Thomas F, Blacher J, Benetos A, et al. Cardiovascular risk as defined in the 2003 European blood pressure classification: The
assessment of an additional predictive value of pulse pressure on mortality. J Hypertens 2008;26:1072-1077. Citado aqu
Thompson D, Edelsberg J, Colditz GA, et al. Lifetime health and economic consequences of obesity. Arch Intern Med 1999;159: 21772183. Citado aqu
Thune JJ, Signorovitch J, Kober L, et al. Effect of antecedent hypertension and follow-up blood pressure on outcomes after high-risk
myocardial infarction. Hypertension 2008;51:48-54. Citado aqu
Tocci G, Sciarretta S, Volpe M. Development of heart failure in recent hypertension trials. J Hypertens 2008;26:1477-1486. Citado aqu
Toprak A, Wang H, Chen W, et al. Prehypertension and blackwhite contrasts in cardiovascular risk in young adults: Bogalusa Heart
Study. J Hypertens 2009;27:243-250. Citado aqu
Toto RB. Hypertensive nephrosclerosis in African Americans. Kidney Int 2003;64:2331-2341.
Tuomilehto J, Linstrm J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired
glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350. Citado aqu
Turban S, Miller ER III, Ange B, et al. Racial differences in urinary potassium excretion. J Am Soc Nephrol 2008;19:1396-1402. Citado
aqu
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for type 2 diabetes mellitus in adults: U.S. Preventive Services Task Force
recommendation statement. Ann Intern Med 2008;148:846-854. Citado aqu
Vakili BA, Okin PM, Devereux RB. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 2001;141:334-341. Citado aqu
Valham F, Mooe T, Rabben T, et al. Increased risk of stroke in patients with coronary artery disease and sleep apnea: A 10-year followup. Circulation 2008;118:955-960. Citado aqu
van Dijk EJ, Breteler MMB, Schmidt R, et al. The association between blood pressure, hypertension, and cerebral white matter lesions:
Cardiovascular Determinants of Dementia study. Hypertension 2004;44:625-630. Citado aqu
Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The
Framingham Heart Study. JAMA 2002;287:1003-1010. Citado aqu
Vasan RS, Benjamin EJ. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2001;344:56-59. Citado aqu
Vasan RS, Evans JC, Benjamin EJ, et al. Relations of serum aldosterone to cardiac structure: Gender-related differences in the
Framingham Heart Study. Hypertension 2004;43:957-962. Citado aqu
2001;345:1291-1297. Citado aqu
Vemmos KN, Spengos K, Tsivgoulis G, et al. Factors influencing acute blood pressure values in stroke subtypes. J Hum Hypertens
2004;18:253-259. Citado aqu
Verdecchia P, Angeli F, Gattobigio R, et al. Asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in essential hypertension: Prevalence,
determinants and prognostic value. Hypertension 2005; 45:412-418. Citado aqu
Verdecchia P, Angeli F, Gattobigio R, et al. Regression of left ventricular hypertrophy and prevention of stroke in hypertensive subjects.
Verdecchia P, Reboldi GP, Gattobigio R, et al. Atrial fibrillation in hypertension: Predictors and outcome. Hypertension 2003; 41:218-223.
Citado aqu
Vermeer SE, Koudstaal PJ, Oudkerk M, et al. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan
Study. Stroke 2002;33:21-25. Citado aqu
Vos LE, Oren A, Uiterwaal C, et al. Adolescent blood pressure and blood pressure tracking into young adulthood are related to
subclinical atherosclerosis: The Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA) study. Am J Hypertens 2003;16:549-555. Citado aqu
Wachtell K, Rokkedal J, Bella JN, et al. Effect of electrocardiographic left ventricular hypertrophy on left ventricular systolic function in
systemic hypertension. Am J Cardiol 2001;87:54-60. Citado aqu
Waddell TK, Dart AM, Gatzka CD, et al. Women exhibit a greater age-related increase in proximal aortic stiffness than men. J
Waldstein SR, Giggey PP, Thayer JF, et al. Nonlinear relations of blood pressure to cognitive function: The Baltimore Longitudinal Study
of Aging. Hypertension 2005;45:374-379. Citado aqu

Wallace SM, Yasmin, McEniery C, et al. Isolated systolic hypertension is characterized by increased aortic stiffness and endothelial
dysfunction. Hypertension 2007;51:119-126. Citado aqu
Wang L, Wong TY, Sharrett AR, et al. Relationship between retinal arteriolar narrowing and myocardial perfusion: Multi-ethnic study of
atherosclerosis. Hypertension 2008;51:119-126. Citado aqu
Wang TJ, Evans JC, Meigs JB, et al. Low-grade albuminuria and the risks of hypertension and blood pressure progression. Circulation
2005;111:1370-1376. Citado aqu
Weaver FA, Kumar SR, Yellin AE, et al. Renal revascularization in Takayasu arteritis-induced renal artery stenosis. J Vasc Surg
2004;39:749-757. Citado aqu
Weiss A, Grossman E, Beloosesky Y, et al. Orthostatic hypotension in acute geriatric ward: Is it a consistent finding? Arch InternMed
2002;162:2369-2374. Citado aqu
Weiss JP, Blaivas JG. Nocturia. J Urol 2000;163:5-12. Citado aqu
Weiss NS. Relation of high blood pressure to headache, epistaxis, and selected other symptoms. N Engl J Med 1972;287:631-633. Citado
aqu
Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: Clinical and public health advisory from the National High Blood
Wilson PWF, Grundy SM. The metabolic syndrome: Practical guide to origins and treatment: Part I. Circulation 2003;108: 1422-1425.
Citado aqu
Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;351:2310-2317. Citado aqu
Wong TY, Mitchell P. The eye in hypertension. Lancet 2007;369: 425-435. Citado aqu
Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, et al. Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with
acute decompensated heart failure with preserved systolic function: A report from the Acute Decompensated Heart Failure National
Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol 2006;47:76-84. Citado aqu
Young-Xu Y, Ravid S. Optimal blood pressure control for the prevention of atrial fibrillation [Abstract]. Circulation 2004;110 (Suppl.
3):III-768. Citado aqu
Zamora CR, Cubeddu LX. Microalbuminuria: Do we need a new threshold? J Hum Hypertens 2009;23:146-149. Citado aqu
Zethelius B, Berglund L, Sundstrom J, et al. Use of multiple biomarkers to improve the prediction of death from cardiovascular causes. N
CAPTULO 5 Tratamiento de la hipertensin: por qu, cundo, cunto

NA
En los cuatro captulos anteriores se ha revisado la epidemiologa, la evolucin natural y la fisiopatologa de la hipertensin primaria
(esencial). En este captulo abordaremos los costes y beneficios del tratamiento, y en los prximos dos captulos medidas ms concretas
sobre el uso de tratamientos no farmacolgicos y farmacolgicos.
En este captulo se analizarn tres cuestiones fundamentales:
Primera, cules son las pruebas de que el tratamiento es beneficioso?
Segunda, con qu valor de presin arterial (PA) se debe iniciar un tratamiento farmacolgico activo? Las modificaciones de los
hbitos en el estilo de vida, que se examinarn en el prximo captulo, pueden estar justificadas en cualquier persona, sea o no
hipertensa.
Tercera, cul es el objetivo del tratamiento? y, por otra parte, hay diferentes objetivos para diferentes pacientes?
Para responder a estas preguntas, se considerarn en este captulo slo datos comparativos de farmacoterapia activa con pacientes no
tratados o tratados con placebo. En el captulo 7 se examinarn los datos de comparacin de una u otra estrategia de tratamiento.
PRUEBAS DE LOS EFECTOS BENEFICIOSOS DEL TRATAMIENTO
Las pruebas de los efectos beneficiosos del tratamiento proceden en parte de datos de estudios epidemiolgicos y experimentales, pero
fundamentalmente de los resultados de ensayos clnicos teraputicos a gran escala.
Datos epidemiolgicos
Los datos epidemiolgicos, presentados en el captulo 1 , permiten llegar a una conclusin clara: el riesgo de morbilidad y mortalidad
cardiovascular aumenta progresivamente con el incremento de los valores de PA ( Prospective Studies Collaboration, 2002 ). Por tanto,
sera lgico pensar que la reduccin de la PA disminuira estos riesgos en un grado similar. No obstante, eso no es as, ya que las tasas
de mortalidad siguen siendo ms altas en los hipertensos a los que se les han reducido las cifras de PA a un determinado nivel que en los
que tienen la misma PA sin antecedentes de hipertensin ( Asayama y cols., 2009 ). Eso se debe al riesgo residual que siguen teniendo
los pacientes hipertensos y se analizar en profundidad ms adelante. Sin embargo, a pesar de este riesgo residual, los registros
epidemiolgicos permiten confirmar que la mejora en el control de la PA se acompaa de un descenso en la mortalidad asociada a la
hipertensin arterial ( Ingelsson y cols., 2008 ).
Interrupcin de la progresin de la hipertensin
El estudio longitudinal de galeses de 15 a 17 aos de duracin realizado por Miall y Chinn (1973) y el seguimiento durante 24 aos de
aviadores estadounidenses efectuado por Oberman y cols. (1967) revelaron que la hipertensin genera ms hipertensin. En ambos
estudios, cuanto mayor era el valor de PA, mayor era la variabilidad de la PA, lo que apuntaba a una conclusin obvia: se pueden evitar
los incrementos progresivos de la PA manteniendo baja la presin. Ensayos clnicos aleatorizados controlados con placebo han
confirmado esta reflexin: mientras que el 10 %-17 % de los pacientes tratados con placebo mantuvieron cifras de presin diastlica
superiores a 110 mm Hg, esto ocurri slo en unos cuantos de los pacientes tratados farmacolgicamente (v. cap. 4, tablas 4-2 y 4-3).
Datos de experimentos naturales en seres humanos
La lesin vascular y el valor de PA se han relacionado estrechamente en tres situaciones: vasculopata renal unilateral, coartacin e
hipertensin pulmonar. Estos tres experimentos naturales indican que lo importante es el valor de la PA que circula a travs de un lecho
vascular y no cualquier otro efecto perjudicial asociado a la hipertensin sistmica. Los tejidos con menor PA estn protegidos; los que
presentan mayor presin se lesionan.
El rin con estenosis de la arteria renal est expuesto a una presin menor que el rin contralateral sin estenosis. Se desarrolla
nefroesclerosis arteriolar en el rin no estentico con presin elevada, en ocasiones en un grado tal que la hipertensin slo se
puede aliviar extirpando el rin no estentico y reparando la estenosis ( Thal y cols., 1963 ).
Los vasos expuestos a una presin elevada por encima de la coartacin experimentan aterosclerosis en un grado mucho mayor
que los vasos situados por debajo de la coartacin, donde la presin es baja ( Hollander y cols., 1976 ).
La baja presin en la arteria pulmonar generalmente protege a estos vasos de la lesin vascular. Cuando los pacientes presentan
hipertensin pulmonar secundaria a estenosis mitral o determinados tipos de cardiopata congnita, a menudo se desarrollan tanto
arteriosclerosis como necrosis arteriolar en los vasos pulmonares ( Heath y Edwards, 1958 ).
Datos de experimentos con animales
Igual que la hipertensin acelera y empeora la aterosclerosis en los seres humanos, los animales convertidos en hipertensos presentan
ms aterosclerosis que los animales normotensos alimentados con la misma dieta rica en colesterol ( Chobanian, 1990 ). En animales, las
lesiones inducidas por la hipertensin, incluida la aterosclerosis acelerada, se pueden prevenir disminuyendo la presin con
antihipertensivos ( Chobanian y cols., 1992 ).
Datos de ensayos clnicos de tratamiento antihipertensivo
La ltima prueba que es beneficioso reducir una PA elevada es la ms importante. En los ltimos 50 aos, desde que se introdujo el
tratamiento antihipertensivo oral, se ha demostrado el efecto protector de este tratamiento al reducir progresivamente los valores de
presin, incluso en el anciano ( Beckett y cols., 2008 ), en el que estudios recientes han demostrado tambin su eficacia. El beneficio del
tratamiento farmacolgico es tan superior al placebo que en la actualidad es inviable la realizacin de estudios controlados con placebo,
de manera que la atencin se dirige ahora a estudios en los que se comparan diferentes estrategias teraputicas. Los datos obtenidos en
numerosos metaanlisis ( Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration, 2008 ; Staessen y cols., 2003 ; Wang y cols., 2007
) validan las recomendaciones de las sociedades europeas, en el sentido de que los principales beneficios del tratamiento
antihipertensivo se deben al descenso de la PA per se ( Task Force, 2007 ).
Esta amplia recomendacin permite cubrir a grupos dispares de pacientes que pueden diferir en sus respuestas a diferentes frmacos
antihipertensivos ( Wang y cols., 2007 ; Zanchetti y cols., 2009 ). Sin embargo, en trminos generales el mensaje es claro: cuanto menor
es la PA, mayor es la proteccin.
Problemas al aplicar los resultados de los ensayos a la prctica clnica
Antes de examinar los resultados de los numerosos ensayos aleatorizados y controlados (EAC) y sus metaanlisis que sirven de base
para la elaboracin de las directrices que guiarn la prctica clnica, es necesario tener en cuenta algunos matices. Los mdicos deben
ser conscientes de las caractersticas, tanto buenas como malas, de la realizacin y presentacin de los ensayos clnicos porque
constituyen el fundamento de la medicina basada en la evidencia, es decir, la decisin de emplear un tratamiento basndose en anlisis
sistemticos de pruebas cientficas no sesgadas.
Problemas con los ensayos clnicos
Como se ha sealado anteriormente, los EAC son necesarios para evaluar de modo fiable los efectos que el tratamiento antihipertensivo
ejerce sobre unos criterios previamente establecidos al aplicarse en pacientes hipertensos durante el perodo de tiempo relativamente
breve, 3 a 5 aos, en el que es posible una observacin atenta de los pacientes ( Mancia, 2006 ). Los EAC son necesarios porque, como
concluy Vandenbroucke (2004) , los estudios observacionales sobre tratamiento son crebles nicamente en circunstancias
excepcionales.
Lo mismo que son esenciales, los EAC pueden ser engaosos, en parte por su naturaleza, en parte por debilidades humanas ( Mancia,
2006 ). En particular, el patrocinio cada vez mayor de los ensayos clnicos por las empresas farmacuticas, aunque a menudo esencial
para su realizacin, se ha asociado a seleccin de frmacos de comparacin inadecuados y mtodos de peor calidad ( Lexchin y cols.,
2003 ), publicacin selectiva de los resultados ( Chan y cols., 2004 ) y conclusiones ms positivas que las observadas en ensayos
financiados por entidades sin nimo de lucro ( Yank y cols., 2007 ).
Aparte de estos sesgos con frecuencia sutiles e inadvertidos relacionados con el promotor econmico, otros factores pueden exagerar o
disminuir los aparentes efectos beneficiosos del tratamiento.
Posibles subestimaciones del efecto beneficioso
Los resultados de los ensayos pueden subestimar los verdaderos efectos beneficiosos del tratamiento antihipertensivo por los motivos que
se exponen a continuacin:
Catalogacin errnea de los pacientes: la deteccin de hipertensin para la inclusin en ensayos se suele basar en dos o tres series de
mediciones de la PA en el consultorio durante 1 a 2 meses. Como se ha sealado detalladamente en el captulo 2 , es probable que estas
mediciones limitadas detecten a un gran nmero de personas con hipertensin clnica aislada o transitoria (de bata blanca), lo que
reducir la eficacia del tratamiento, ya que todos los antihipertensivos disminuyen ms la PA en relacin con una PA inicial mayor, y la
mayora disminuye muy poco la PA si no hay hipertensin persistente.
Intervencin demasiado tarda: la hipertensin puede producir lesiones silentes mucho antes de que los pacientes presenten una PA
suficientemente elevada para ser elegibles con miras a un ensayo. Incluso si reciben un tratamiento eficaz, estas lesiones pueden ser
irreversibles, sobre todo si no se corrigen tambin otros factores de riesgo.
Tratamiento demasiado breve: los ensayos suelen durar menos de 5 aos. Sin embargo, el efecto beneficioso de los frmacos puede
tardar mucho ms en manifestarse del todo, lo cual reduce al mnimo la aparente eficacia de la farmacoterapia.
Tratamiento insuficiente: es probable que las disminuciones globales de la PA conseguidas en la mayor parte de los ensayos clnicos, en
torno a 12/6 mm Hg, no sean suficientes para reducir al mximo los daos de la hipertensin. El grado de lesin guarda una relacin
evidente con el valor de PA alcanzado durante el tratamiento y no con la cifra previa a dicho tratamiento ( Adler y cols., 2000 ). Dado
que hasta el 40 % de los pacientes en algunos ensayos no consiguen el objetivo de PA ( Mancia, 2006 ), los efectos beneficiosos podran
ser inferiores a los que se habran obtenido con un tratamiento ms intensivo.
Prdida de contacto con los pacientes durante el seguimiento: en algunos ensayos se ha perdido el contacto hasta con el 25 % de
los pacientes antes de que finalice el seguimiento. En general, esto ocurre con ms pacientes de alto riesgo, lo que resta solidez a las
pruebas indicativas de un efecto beneficioso ( Mancia, 2006 ).
Cambio del tratamiento de los pacientes: en todos los ensayos, un nmero considerable de pacientes aleatorizados inicialmente para
recibir placebo lo sustituyen por tratamiento activo porque su PA sobrepasa el umbral predeterminado de presunta seguridad. Como
manifestaron Ramsay y cols. (1996) , el tratamiento de estos pacientes de alto riesgo en los grupos de control reduce inevitablemente
las tasas de episodios cardiovasculares y lleva a subestimar el efecto beneficioso absoluto.
Efectos perjudiciales de los frmacos: la medicacin disponible y elegida en casi todos los primeros ensayos de personas menores de
60 aos consista en dosis altas de diurticos e inhibidores adrenrgicos, sobre todo -bloqueantes no selectivos. Como se indica en el
captulo 7 , se han documentado con gran frecuencia mltiples alteraciones metablicas, que en particular agravan las concentraciones de
lpidos y glucosa-insulina, con estos tratamientos. Estas alteraciones inducidas por frmacos quiz hayan atenuado o anulado la mejora
del riesgo coronario conseguida con la reduccin de la PA.
Incumplimiento del tratamiento: es posible que los pacientes a los que se asigna tratamiento farmacolgico activo no tomen toda su
medicacin y, en consecuencia, obtengan un beneficio menor. Aunque se suelen hacer recuentos de las pastillas, no hay ninguna
evaluacin realmente exacta del cumplimiento.
Posible sobrevaloracin del efecto beneficioso
Por otro lado, el tratamiento antihipertensivo puede resultar menos eficaz de lo que se observa en ensayos clnicos por falta de validez
externa en la aplicacin de los resultados a la prctica clnica habitual y a pacientes individuales ( Kent y Hayward, 2007 ). Los datos de
los ensayos pueden sobrevalorar los efectos beneficiosos del tratamiento aplicados a la totalidad de los hipertensos por los siguientes
motivos:
Inclusin de criterios de valoracin inadecuados: para aumentar al mximo la repercusin de un tratamiento, pueden combinarse
numerosos criterios de valoracin, algunos de dudosa importancia, como las hospitalizaciones que se producen segn el criterio subjetivo
del investigador ( Lim y cols., 2008 ). En opinin de Lauer y Topol (2003) , slo la mortalidad global debe ser el criterio principal de
valoracin porque es objetivo y clnicamente relevante y no est sesgado. Como sealan: Cualquier criterio de valoracin que requiera
una medicin en la que intervenga la opinin humana es inherentemente susceptible de sesgo.
Exclusin de pacientes de alto riesgo: en muchos de los primeros EAC se excluy a pacientes con diversas enfermedades
cardiovasculares sintomticas, lesin orgnica o factores de riesgo importantes. De esta manera quedaba una poblacin bastante sana
que poda responder mejor que la mezcla habitual de pacientes ( Uijen y cols., 2007 ).
Mejor cumplimiento del tratamiento: los pacientes incluidos en ensayos en que los frmacos y toda la atencin sanitaria son gratuitos y
se realiza un seguimiento meticuloso tienen ms probabilidades de cumplir el tratamiento que los pacientes de la prctica clnica. Por ello,
los pacientes admitidos en ensayos pueden obtener un mayor beneficio.
Ictus en 5 aos
Hipertensin
Grupode
Grupo
detratamiento
Reduccin delriesgo
relativo(Pc - Pa)/Pc
Reduccin delriesgo
absoluto,Pc - Pa
Nmero que esnecesario

tratar,I/(Pc - Pa)
control
activo
Diastlica < 115 mm Hg
Tasa de
episodios (P)
Nmero total de
pacientes
0,20
0,12
16 778
16 898
0,40
0,08
13
0,40
0,006
167
Diastlica < 110 mm Hg
Tasa de
episodios (P)
0,015
0,009
Nmero total de
pacientes
15 165
15 238
Modificado de Cook RJ, Sackett DL. The number to treat: A clinically useful measure of treatment and effect. BMJ 1995;310:452454. Basado en los resultados de Collins R, Peto R, MacMahon S y cols. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2:
Short-term reductions in blood pressure. Lancet 1990;335:827-838.
Exceso de nfasis en las primeras publicaciones: la primera publicacin de un estudio de un nuevo frmaco suele ser ms positiva
que las publicaciones ulteriores, pero la primera es la que se cita y publica con mayor probabilidad ( Ioannidis, 2005 ).
Cambios relativos y cambios absolutos: en la mayora de los informes de EAC, las reducciones de la enfermedad coronaria y el ictus
son relativas, es decir, hay diferencias entre las tasas de los pacientes tratados y las de los no tratados. Sin embargo, como se documenta
en la tabla 5-1 , grandes diferencias relativas pueden traducirse en pequeas diferencias absolutas. Una reduccin del 40 % del riesgo
relativo con el tratamiento de la hipertensin leve se traduce en una reduccin del riesgo absoluto de slo el 0,6 %. La presentacin de
los datos de los ensayos como grandes reducciones relativas del riesgo es mucho ms atractiva para el pblico y los mdicos que las
reducciones absolutas, habitualmente mucho menores; sin embargo, con los datos relativos es fcil que los incautos se engaen y piensen
que se beneficiarn muchos ms pacientes de lo que realmente es posible.
Como se puede ver en la ltima columna a la derecha de la tabla 5-1 , estos investigadores proponen el uso del nmero que es necesario
tratar (NNT), calculado como el inverso de la reduccin del riesgo absoluto, porque tiene significacin estadstica y clnica para el
mdico y se puede utilizar para extrapolar resultados publicados a un paciente con un riesgo basal especificado arbitrariamente ( Cook
y Sackett, 1995 ).
La necesidad de utilizar el riesgo absoluto, o el NNT, se demuestra con claridad en la figura 5-1 ( Lever y Ramsay, 1995 ). Dicha figura
muestra las reducciones bastante similares del riesgo relativo de ictus en seis ensayos importantes en el anciano y en el ensayo de
hipertensos jvenes del Medical Research Council, ms antiguo. La figura 5-1 B presenta los mismos datos en trminos absolutos,
mostrando con nitidez que el efecto beneficioso del tratamiento es progresivamente mayor cuando el riesgo previo a la medicacin es
superior, tal como se refleja en las tasas de los grupos placebo.
El uso de los NNT basndose en la reduccin del riesgo absoluto es evidentemente ms exacto que la descripcin de los riesgos
relativos. El NNT debe estar relacionado con la duracin del ensayo. Para hacerlo de la mejor forma, se utiliza la diferencia de riesgos
instantneos, expresada como mortalidad por unidad de paciente-tiempo ( Lubsen y cols., 2000 ). Sin embargo, en estudios ms recientes,
los resultados se presentan como curvas de supervivencia, poniendo de manifiesto diferencias en criterios de valoracin que cambian con
el tiempo; para ello, se emplean mtodos de tablas de mortalidad de Kaplan-Meier con el fin de calcular la proporcin de pacientes que
experimentan un episodio segn el tiempo desde la aleatorizacin ( Pocock y cols., 2002 ). Cuando se elaboran adecuadamente,
indicando tanto el nmero se sujetos que permanecen en el ensayo a lo largo del tiempo como la incertidumbre estadstica, estas curvas
describen de manera excelente los resultados de los EAC.

Combinacin de frmacos: con objeto de conseguir el objetivo predefinido del tratamiento, por ejemplo, una PA inferior a 140/90 mm
Hg, la mayora de los ensayos que han comparado un frmaco con placebo (como se examina en este captulo) o un frmaco con otro
(como se examina en el captulo 7 ) deben aadir otros frmacos al del estudio. En algunos estudios, el 80 % o ms de los pacientes
acabaron tomando dos o ms frmacos. Lo que se atribuye exclusivamente al frmaco del estudio podra representar el efecto de otros
muchos productos ( McAlister y cols., 2003 ).
Figura 5-1. Comparacin del efecto beneficioso (A) proporcional (relativo) y (B) absoluto de la reduccin de la incidencia de ictus en seis
ensayos de pacientes de edad avanzada y en otro (Medical Research Council I [MRC I]) con un diseo semejante pero en el que el
riesgo absoluto de ictus era mucho menor. Se combinaron las tasas de ictus mortales y no mortales. Aust, estudio australiano; EWPHE,
European Working Party on High BP in the Elderly; Coope, Coope y Warrender; SHEP, Systolic Hypertension in the Elderly Program;
STOP, Swedish Trial in Old Patients with Hypertension. (Modificado de Lever AF, Ramsay LE. Treatment of hypertension in the
elderly. J Hypertens 1995;13:571-579.)
Soluciones a los problemas de los ensayos
Es obvio que las personas que realizan e informan los EAC deben atenerse a directrices establecidas como CONSORT ( Rennie, 2001 )
o el sistema GRADE ( Guyatt y cols., 2008 ). Sin embargo, los propios mdicos deben estar preparados para evaluar la validez de los
datos de los ensayos, tal como sealan Montori y cols. (2004) :
La ciencia no suele ser objetiva. Como resultado de la inversin emocional en ideas particulares y el inters personal en el xito
acadmico, los investigadores pueden sobrevalorar la importancia de sus resultados y la calidad de su trabajo. Surgen incluso conflictos
ms graves cuando organizaciones con nimo de lucro, como las compaas farmacuticas, proporcionan fondos para investigacin y
asesora, se encargan de la gestin y el anlisis de los datos, y escriben los informes en representacin de los investigadores.
Montori y cols. (2004) facilitan esta serie de directrices para que los mdicos no se dejen engaar por una sesgada presentacin e
interpretacin de los datos de los ensayos:
Leer los apartados de Mtodos y Resultados. Hay que recordar que el apartado Discusin a menudo contiene inferencias que
difieren de las que extraera un lector desapasionado.
Leer resmenes y comentarios en publicaciones secundarias objetivas como ACP Journal Club, EvidencebasedMedicine,
UpTo-Date, the Medical Letter, etc.
Tener cuidado con los frmacos de comparacin de poca calidad. A menudo se elige un frmaco de escasa entidad en los
ensayos comparativos; tal vez el ms notorio es el -bloqueante atenolol ( Carlberg y cols., 2004 ).
Tener cuidado con los criterios de valoracin compuestos; como se ha mencionado antes, difcilmente se puede amaar la
mortalidad global.
Tener cuidado con los pequeos efectos del tratamiento, sobre todo cuando los datos se describen como diferencias en los riesgos
relativos. Si el intervalo de confianza del 95 % cruza la lnea media, atencin!
Tener cuidado con los anlisis de subgrupos. Se deben cumplir una serie de condiciones para garantizar que las aparentes
diferencias en las respuestas de subgrupos son reales, en particular que se verificaron slo algunas hiptesis especificadas antes
de disponer de los resultados ( Rothwell, 2005 ).
Mientras tanto, los estudiantes y los mdicos deben aprovechar mejor las fuentes disponibles de informacin clnica basada en pruebas
cientficas ( Demaerschalk, 2004 ). Actualmente, la Cochrane Library es el proveedor ms prolfico, pero cada vez se dispone de ms
fuentes, muchas de ellas gratuitas.
Problemas con los metaanlisisy las revisiones sistemticas
Los metaanlisis y las revisiones sistemticas de mltiples EAC bien realizados constituyen el mximo nivel de pruebas cientficas
utilizado por los expertos para elaborar directrices prcticas, composicin de listas de frmacos, planes de pagos o contenido de libros (
Thompson y Higgins, 2005 ). Desafortunadamente, tampoco estn exentos de sesgos. Como advierten Sterne y cols. (2001) :
Es ms probable que los estudios que revelan un efecto significativo del tratamiento se publiquen, se publiquen en ingls, sean citados por
otros autores y generen mltiples publicaciones, en comparacin con otros estudios. Por tanto, tambin hay ms probabilidades de que
tales estudios sean identificados e incluidos en revisiones sistemticas, lo que puede introducir un sesgo. Otra fuente importante de sesgo
es la escasa calidad metodolgica de los estudios incluidos en una revisin sistemtica.
Es ms probable que todos estos sesgos afecten a los estudios de pequeo tamao que a los extensos. Cuanto ms pequeo es un
estudio, mayor debe ser el efecto del tratamiento para que los resultados sean significativos [] Por tanto, el sesgo en una revisin
sistemtica puede resultar evidente a travs de una asociacin entre la magnitud del efecto del tratamiento y el tamao del estudio; tales
asociaciones se pueden examinar de forma grfica (mediante grficos en embudo) y estadstica.
Incluso en las mejores condiciones, puede que los metaanlisis y las revisiones sistemticas de EAC no aporten informacin suficiente
sobre la evolucin a largo plazo de enfermedades crnicas como la hipertensin porque la duracin de casi todos los EAC es
relativamente corta.
Problemas con las directrices
Las recomendaciones de mayor peso sobre el mejor tratamiento de la hipertensin emanan de las directrices publicadas por comits de
expertos nacionales o internacionales, como el U.S. Joint National Committee ( Chobanian y cols., 2003a , b ) o las sociedades europeas
de hipertensin y cardiologa ( Task Force, 2007 ).
Sin embargo, las directrices actuales plantean problemas, tales como:
Sus recomendaciones pueden diferir considerablemente.
Las directrices son demasiado prolijas para utilizarlas cuando es necesario, si bien ahora se estn difundiendo directrices
prcticas ms breves.
Los objetivos del tratamiento son demasiado estrictos y no tienen en cuenta las opiniones ni las capacidades de los pacientes (
Campbell y Murchie, 2004 ).
Los participantes en los comits de directrices pueden tener un punto de vista demasiado restrictivo, estar sujetos a intereses
comerciales o carecer de espritu crtico ( Alderman y cols., 2002 ).
A pesar de los problemas con los ensayos, los metaanlisis y las directrices, debemos utilizarlos para determinar la forma ms eficaz de
tratar la hipertensin. A continuacin se examinarn los datos que indican que resulta beneficioso disminuir la PA con frmacos,
empezando por el grado ms grave de hipertensin y terminando por la prehipertensin.
Como se podr deducir con facilidad, cada vez es ms difcil demostrar el efecto favorable de los frmacos a medida que disminuyen el
nivel de PA y el grado global de riesgo vascular. Los investigadores raramente viven lo suficiente o cuentan con la financiacin necesaria
para obtener datos consistentes de resultados de pacientes con valores de PA mnimamente elevados o un riesgo cardiovascular bajo.
Entre otros autores, Mancia (2006) ha recomendado usar criterios de valoracin indirectos, como la regresin de la hipertrofia ventricular
izquierda o la proteinuria en estas poblaciones para superar la paradoja de que en la hipertensin sabemos mucho sobre las estrategias
cardiovasculares preventivas, principalmente en muchos pacientes en los que ya no queda mucho que prevenir ( Mancia, 2006 ).
Resultados de los ensayos
Ensayos sobre hipertensin maligna
Los efectos beneficiosos del tratamiento farmacolgico de la hipertensin maligna son fciles de demostrar teniendo en cuenta su
evolucin previsible, relativamente breve y casi siempre mortal en los pacientes no tratados. A partir de 1958, se publicaron diversos
estudios que demostraban el efecto significativo del tratamiento mdico en la reduccin de la mortalidad de la hipertensin maligna (v.
cap. 8).
Ensayos sobre hipertensin menos grave
Se necesit mucho ms tiempo para demostrar que el tratamiento de la hipertensin primaria no maligna es conveniente. Sin embargo, a
finales de la dcada de 1950 y principios de la de 1960 empezaron a publicarse estudios que indicaban que el tratamiento de la
hipertensin no maligna es til ( Hodge y cols., 1961 ; Hood y cols., 1963 ; Leishman, 1961 ). El primer estudio controlado con placebo,
de Hamilton y cols. (1964) , aunque de pequeo tamao, mostr una notable disminucin de las complicaciones durante un perodo de 2 a
6 aos en 26 pacientes tratados con eficacia, en comparacin con 31 pacientes no tratados.
Veterans Administration Cooperative Study
La primera prueba concluyente de la proteccin conferida por el tratamiento antihipertensivo en la hipertensin no maligna se obtuvo en
el Veterans Administration Cooperative Study, iniciado en 1963. La utilidad del tratamiento en los 73 varones con PA diastlicas de 115 a
129 mm Hg tratados con hidroclorotiazida, reserpina e hidralazina, en comparacin con los 70 que recibieron placebo, result evidente
despus de menos de un ao y medio, con una reduccin de la mortalidad de cuatro a cero y de las complicaciones importantes de 23 a
dos ( Veterans Administration Cooperative Study Group [VA], 1967 ).
Junto con los varones con PA diastlicas de 115 a 129 mm Hg, tambin se distribuy aleatoriamente a otros 380 con PA diastlicas de
90 a 114 mm Hg para recibir placebo o tratamiento activo. Se tard ms tiempo hasta 5,5 aos, con un promedio de 3,3 aos en
demostrar un efecto beneficioso estadsticamente evidente del tratamiento en este grupo ( VA, 1970 ). En total, 19 sujetos del grupo
placebo pero slo 8 del grupo tratado fallecieron por complicaciones hipertensivas, y la morbilidad grave fue ms frecuente en el grupo
placebo. En conjunto, se produjeron complicaciones importantes en el 29 % del grupo placebo y en el 12 % del grupo tratado.
Ensayo (referencia)
Nmero
depacientes
PA en lainclusin
(mm Hg)
VA Coop I (1967)
143
VA Coop II (1970)
380
51
1,5
D-alta
163/104
51
3,3
D-alta
97
> 160/110
60-79
4,0
D-alta
Barraclough y cols. (1973)
116
/109
56
2,0
D-alta
Hypertension-Stroke (1974)
452
167/100
59
2,3
D-alta
USPHS ( Smith, 1977 )
389
148/99
44
7,0
D-alta
1 012
/93
38
1,5
D-alta
10 940
170/101
51
5,0
D-alta
785
155/97
45
5,5
D-alta
3 427
165/101
50
4,0
D-alta
91
168/86
76
4,0
D-alta
17 354
161/98
52
5,0
BB/D-alta
EWPHE ( Amery y cols.,

1985 )
840
182/101
72
4,7
D-baja
HEP ( Coope y Warrender,

1986 )
884
197/100
60
4,4
BB
SHEP-P ( Perry y cols., 1989

)
551
172/75
72
2,8
D-baja
4 736
170/77
72
4,5
D-baja
Carter (1970)
VA-NHLBI ( Perry y cols.,

1978 )
HDFP (1979)
Oslo ( Hegeland, 1980 )
Australian ( Management
Comm, 1980 )
Kuramoto y cols. (1981)
MRC-I (1985)
SHEP (1991)
186/121
Promedio deedad
Duracin(aos) Frmacosprincipales
(aos)
STOP-H ( Dahlf y cols.,

1991 )
1 627
195/102
76
2,0
BB
MRC-II (1992)
4 396
185/91
70
5,8
BB/D-baja
Dutch TIA (1993)
1 473
157/91
52 % > 65
2,6
BB
PATS (1995)
5 665
154/93
60
2,0
D-alta
720
161/89
70
2,6
BB
TEST ( Eriksson, 1995 )
BB, -bloqueante; D-alta, dosis de diurtico 50 mg de hidroclorotiazida; D-baja, dosis de diurtico < 50 mg de hidroclorotiazida;
EWPHE, European Working Party on Hypertension in the Elderly; HDFP, Hypertension Detection and Follow-up Program; MRC,
Medical Research Council; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; PA, presin arterial; PATS, Post-Stroke
Antihypertensive Treatment; SHEP, Systolic Hypertension in the Elderly Program; SHEP-P, SHEP Pilot Study; STOP-H, Swedish
Trial in Old Patients with Hypertension; TEST, Tenormin after Stroke and TIA; USPHS, U.S. Public Health Service; VA, Veterans
Administration.
Los prometedores resultados del estudio de la Veterans Administration motivaron el inicio de una serie de ensayos controlados
adicionales sobre el tratamiento de la hipertensin. Los datos de los ensayos efectuados antes de 1995, primordialmente con diurticos y
-bloqueantes, se separan de los realizados a partir de ese ao, sobre todo con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
(IECA), antagonistas del calcio (AC) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA).
Ensayos anteriores a 1995
En los 21 ensayos enumerados en la tabla 5-2 participaron en total 56 078 pacientes evaluados durante un promedio de 5 aos ( Psaty y
cols., 1997 ; 2003 ). En todos estos ensayos, los frmacos principales fueron -bloqueantes o diurticos; en casi todos los ensayos
realizados antes de mediados de la dcada de 1980 se utilizaron dosis altas de diurticos. Hay que sealar que el criterio de inclusin de
PA en todos estos estudios antes del Systolic Hypertension in the Elderly Program-Pilot Study (SHEP-P) en 1989 era el valor de presin
diastlica, lo que refleja la mayor importancia otorgada, hasta hace poco, a la PA diastlica en vez de a la sistlica como determinante
fundamental del riesgo.
En los ensayos publicados antes de 1985 participaron sobre todo pacientes jvenes; en los realizados a principios de la dcada de 1990
participaron ancianos hipertensos con hipertensin combinada o hipertensin sistlica aislada (HSA), que se examinarn por separado.
Separacin de los datos segn las dosis
Psaty y cols. (1997) separaron los nueve ensayos con dosis altas de diurticos (equivalentes a 50 mg o ms de hidroclorotiazida) de los
cuatro ensayos con dosis menores (equivalentes a 12,5 mg a 25,0 mg de hidroclorotiazida) y de los cuatro en que se utiliz un bloqueante como frmaco principal ( figura 5-2 ). Se consider por separado el estudio Hypertension Detection and Followup Program
porque no estaba controlado con placebo: se trat ms intensivamente a la mitad de los pacientes (tratamiento por etapas) y menos
intensivamente a la otra mitad (tratamiento de pacientes remitidos).
La separacin de los datos segn las dosis revela con claridad la falta de proteccin frente a la enfermedad coronaria con dosis altas de
diurticos y -bloqueantes, mientras que todos los tratamientos tienen una repercusin significativa en el ictus. Los cuatro ltimos
estudios con dosis bajas de diurticos mostraron una proteccin excelente frente a la enfermedad coronaria.
Figura 5-2. Metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados y controlados con placebo sobre la hipertensin segn la estrategia teraputica
de primera lnea. Para estas comparaciones, las cifras de participantes aleatorizados para recibir tratamiento activo y placebo fueron de 7
758 y 12 075 en el caso de tratamiento con diurticos en dosis altas; 4 305 y 5 116 en el caso de tratamiento con diurticos en dosis
bajas, y 6 736 y 12 147 en el caso de tratamiento con -bloqueantes. HDFP, Hypertension Detection and Follow-up Program; IC,
intervalo de confianza; RR, riesgo relativo. (Adaptado de Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, y cols. Health outcomes associated with
antihypertensive therapies used as first-line agents. JAMA 1997; 277:739-745.)
Conclusin
Basndose en estos ensayos, primordialmente en pacientes de edad madura con hipertensin sistlica y diastlica combinada, los datos
estn claros: las reducciones de 10 a 12 mm Hg de la presin sistlica y de 5 a 6 mm Hg de la presin diastlica durante unos aos
produjeron reducciones relativas del 38 % en el caso del ictus y del 16 % en el caso de la enfermedad coronaria ( Collins y MacMahon,
1994 ).
Ensayos controlados con placeboposteriores a 1995
Despus de 1995 finaliz una nueva serie de ensayos y muchos ms dieron comienzo para determinar los efectos de los nuevos
antihipertensivos IECA, AC y ARA y ampliar la poblacin de pacientes a los sujetos con trastornos asociados, tales como
enfermedad coronaria, diabetes e insuficiencia renal ( tabla 5-3 ).
La figura 5-3 constituye un resumen de los datos de 31 EAC que muestran la relacin entre la odds ratio de episodios cardiovasculares
y las diferencias en la PA sistlica ( Staessen y cols., 2003 ). La figura presenta datos de 15 de los 21 ensayos controlados con placebo
publicados antes de 1995 que se enumeran en la tabla 5-2 ; los dems eran demasiado pequeos o demasiado breves para ser incluidos.
Se incluye la mayor parte de los ensayos controlados con placebo publicados antes de 2003. Adems, se incluyen los datos de algunos de
los ensayos comparativos que se analizarn en el captulo 7 porque la finalidad de la grfica es mostrar el grado de proteccin con
diferencias variables de la PA sistlica. En algunos de los ensayos comparativos se observ una PA sistlica superior con el frmaco
comparador , con incrementos resultantes de los episodios cardio vasculares.
Ensayo (referencia)
N.
depacientes
PA en la
inclusin(mm Hg)
Promediode edad
(aos)
IECA frente a placebo
HOPE ( Heart Outcomes,

2000 )
PART 2 ( MacMahon y cols.,

2000 )
9 297
139/79
66
Ramipril
617
133/79
61
Ramipril
OUIET ( Cashin-Hemphill y
cols., 1999 )
1 750
123/74
58
Quinapril
460
130/78
61
Enalapril
6 150
147/86
64
Perindopril,
indapamida
STONE ( Gong, 1996 )
1 632
169/98
67
Nifedipino
SYST-EUR ( Staessen y cols.,

1997 )
4 695
174/86
70
Nitrendipino
SYST-CHINA ( Liu, 1998 )
2 394
170/86
67
Nitrendipino
825
129/79
57
Amlodipino
1 136
159/97
59
Amlodipino
IDNT ( Lewis, 2001 )
1 148
160/87
59
Irbesartn
RENAAL ( Brenner, 2001 )
1 513
152/82
60
Losartn
SCOPE ( Lithell, 2003 )
4 937
166/90
76
Candesartn
SCAT ( Teo y cols., 2000 )
PROGRESS (2001)
AC frente a placebo
PREVENT ( Pitt y cols., 2000

)
IDNT ( Lewis, 2001 )
ARA frente a placebo
Figura 5-3. Relacin entre la odds ratio de episodios cardiovasculares y las diferencias correspondientes en la presin arterial sistlica
en ensayos publicados antes (izquierda) y despus (derecha) de 2000. Se calcularon las odds ratio para el tratamiento experimental en
comparacin con el de referencia. Las diferencias en la presin arterial se obtuvieron restando los valores conseguidos en los grupos
experimentales de los valores de los grupos de referencia. Los valores negativos indican una presin arterial ms estricta con el
tratamiento de control que con el tratamiento de referencia. Se representaron las lneas de regresin con el intervalo de confianza del 95
% y se ponderaron respecto a la inversa de la variacin de las odds ratio individuales. (Modificado de Staessen, Wang J-G, Thijs L.
Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March 2003. J Hypertens 2003;21:10551076.)
El mensaje de la figura 5-3 est claro: el grado de reduccin de la PA es el principal determinante de la proteccin cardiovascular, no el
tipo de frmaco que produce la disminucin de la PA.
La nica excepcin evidente, que comentaremos con mayor detalle en el captulo 7 , es que el tratamiento con -bloqueantes no ha sido
tan protector frente al ictus como otros frmacos, a pesar de lograr la misma reduccin de la PA ( Carlberg y cols., 2004 ).
En los estudios clnicos controlados con placebo con IECA, ARA y AC publicados antes de 2003, la nica diferencia evidente es la
menor proteccin frente a la insuficiencia cardaca por parte de los AC ( Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,
2003 ) ( fig. 5-4 ). En estudios ulteriores con el AC amlodipino se demuestran los mejores efectos protectores de este frmaco ( Wang y
cols., 2007 ).
Figura 5-4. Comparaciones de los efectos del tratamiento basado en IECA, inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina; AC,
antagonista del calcio; ARA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II; todos en comparacin con placebo, en los episodios
cardiovasculares y la mortalidad. (Modificado de Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different bloodpressure-lowering regimens on major cardiovascular events: Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet
2003;362:1527-1535.)
Resultados de los ensayos: poblaciones especiales
Ensayos de pacientes de edad avanzadacon hipertensin sistlica aislada
Aunque los ensayos iniciales y posteriores citados en las tablas 5-2 y 5-3 incluyen algunos pacientes de edad avanzada con HSA,
definida en la mayora de dichos ensayos como una PA sistlica de 160 mm Hg o superior con una PA diastlica menor de 95 mm Hg, el
hecho de que tales pacientes constituyan la proporcin ms grande de pacientes hipertensos en la actualidad, y que incluso aumente en el
futuro, justifica una investigacin aparte ms detallada de los efectos de su tratamiento. Staessen y cols. (2000) realizaron un
metaanlisis de estos ensayos, que se enumeran en la tabla 5-4 .
La figura 5-5 resume los datos de estos ocho ensayos de 15 693 pacientes de edad avanzada con HSA. La PA media en el momento de
inclusin era de 174/83 mm Hg y el descenso medio de la PA durante la mediana de 3,8 aos de seguimiento fue de 10,4/4,1 mm Hg. El
tratamiento redujo significativamente la mortalidad global y cardiovascular, en un 13 % y 18 %, respectivamente, pero tuvo una
repercusin incluso mayor en la morbilidad: los episodios coronarios disminuyeron un 23 % y los ictus, un 30 %.
Ensayo (referencia)
EWPHE ( Amery y cols.,
Nmero
depacientes
PA en lainclusin
(mm Hg)
Promedio deedad
(aos)
1985 )
172
178/92
73
4,3
Diurtico
MRC-I (1985)
428
174/92
62
5,2
BB/diurtico
HEP ( Coope y
Warrender, 1985 )
349
191/85
70
3,6
BB
4 736
170/77
72
4,4
Diurtico
268
194/91
76
1,9
BB/diurtico
MRC-II (1992)
2 651
182/83
70
6,1
BB/diurtico
Syst-Eur ( Staessen y cols.,

1997 )
4 695
174/85
70
2,0
AC
Syst-China ( Liu y cols.,

1998 )
2 394
170/86
67
3,0
AC
SHEP (1991)
STOP-H ( Dahlf y cols.,

1991 )
Diagnstico de hipertensin sistlica basado en una presin arterial (PA) sistlica superior a 160 mm Hg y una PA diastlica inferior a
95 mm Hg en todos los ensayos excepto SHEP, en el que se exigi una PA diastlica 90 mm Hg.
AC, antagonista del calcio; BB, -bloqueante; EWPHE, European Working Party on Hypertension in the Elderly; MRC, Medical
Research Council; SHEP, Systolic Hypertension in the Elderly Program; STOP-H, Swedish Trial in Old Patients with Hypertension;
Syst-China, Systolic Hypertension in China trial; Syst-Eur, Systolic Hypertension in Europe trial.
Figura 5-5. Resultados resumidos de 15 693 pacientes de edad avanzada con hipertensin sistlica aislada superior a 160 mm Hg
admitidos en ocho ensayos de tratamiento con antihipertensivos. El promedio de presin arterial en el momento de inclusin era de 174/83
mm Hg. Durante el seguimiento (mediana, 3,8 aos), la diferencia media en la presin arterial entre los pacientes tratados (T) y los de
control (C) fue de 10,4 mm Hg de sistlica y 4,1 mm Hg de diastlica. (Modificado de Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, y cols. Risks
of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly. Lancet 2000;355:865-872.)
En estos ensayos, los efectos beneficiosos absolutos del tratamiento activo fueron mayores en los varones, los pacientes de edad
avanzada y los sujetos con complicaciones cardiovasculares previas, lo que refleja la situacin inicial de mayor riesgo de tales pacientes.
Para prevenir un episodio cardiovascular importante, los pacientes que era necesario tratar durante 5 aos eran 18 varones en
comparacin con 38 mujeres; 19 pacientes de 79 o ms aos de edad en comparacin con 39 pacientes de 60 a 69 aos y 16 pacientes
con complicaciones cardiovasculares previas en comparacin con 37 sin tales complicaciones ( Staessen y cols., 2000 ). Adems, en un
seguimiento durante 15 aos de un porcentaje de los participantes en el ensayo SHEP se observ una reduccin persistente de los
episodios cardiovasculares mortales y no mortales en el grupo tratado con el frmaco original en comparacin con el grupo placebo, del
58 % frente al 79 %, a pesar del uso final de tratamiento antihipertensivo en el 65 % del grupo placebo en comparacin con el 72 % del
grupo de tratamiento activo ( Sutton-Tyrrell y cols., 2003 ).
Por muy impresionantes que sean estos datos, debe reconocerse que abarcan tan slo el nivel superior (estadio 2) de HSA, es decir, los
pacientes con presin sistlica de 160 mm Hg o mayor, que ha sido uniformemente el criterio de inclusin en los ensayos mostrados en la
tabla 5-4 y la figura 5-5 . La mayor parte de la HSA se sita entre 140 y 159 mm Hg y la mayora de los episodios cardiovasculares
prematuros se producen en los pacientes con estos valores en vez de en aquellos con una PA sistlica mayor ( Chaudrey y cols., 2004 ).
Por ahora, no se dispone de EAC que documenten el efecto beneficioso en pacientes con HSA en estadio 1.
Ensayos en pacientes mayores de 80 aos
Disponemos ahora de datos sobre el efecto del tratamiento en pacientes mayores de 80 aos, los cuales constituyen el grupo
demogrfico porcentual de ms rpido crecimiento ( Beckett y cols., 2008 ). En el estudio Hypertension in the Very Elderly Trial
(HYVET) participaron 3 845 sujetos hipertensos mayores de 80 aos con una PA sistlica mantenida de 160 mm Hg o mayor y una
media de PA en sedestacin de 173/91 mm Hg. La mitad fueron asignados al tratamiento con placebo y la otra mitad recibi tratamiento
activo, comenzando con el diurtico indapamida y aadiendo el IECA perindopril en caso necesario para conseguir el objetivo de PA
sistlica de 150 mm Hg. Con un descenso medio adicional de la PA de 15/6 mm Hg respecto a placebo, la mitad de los sujetos que
recibi el tratamiento activo consigui una proteccin significativamente mayor frente a ictus, insuficiencia cardaca y mortalidad por
cualquier causa despus de una mediana de seguimiento de slo 1,8 aos.
Estos resultados tan llamativos concuerdan con la observacin de que los pacientes de edad avanzada obtienen un efecto beneficioso
absoluto mayor de cualquier reduccin de la PA que los pacientes ms jvenes. Como demostraron Wang y cols. (2005) , las pendientes
relativas de reduccin de los episodios con el tratamiento son similares en las personas jvenes, de edad avanzada y muy ancianas, pero
como las de edad avanzada comienzan con mayores grados de riesgo, consiguen un efecto beneficioso absoluto superior ( fig. 5-6 ).
Wang y cols. (2005) demostraron adems que la disminucin de la presin sistlica es el elemento esencial del tratamiento, con
independencia de la magnitud del descenso de la presin diastlica.
Los resultados de todos los EAC publicados sobre el tratamiento de la hipertensin y su relacin con episodios cardiovasculares
importantes en pacientes menores de 65 aos y los referidos a sujetos de 65 aos y mayores (sin incluir el estudio HYVET) muestran
reducciones similares del riesgo ( tabla 5-5 ) ( Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration, 2008 ). Por tanto, la edad no
es un problema definitorio en s misma: los pacientes de cualquier edad con una esperanza de vida razonable deben recibir el tratamiento
antihipertensivo si su PA sistlica es mayor de 160 mm Hg.
Los datos de la tabla 5-5 se refieren a los EAC efectuados con un IECA o un AC frente a placebo. Los estudios con un ARA no se
controlaron con placebo.
Figura 5-6. Efectos beneficiosos absolutos en la prevencin de episodios cardiovasculares, ictus e infarto de miocardio mortales y no
mortales en tres grupos de edad. Los smbolos representan el nmero de episodios que se pueden prevenir tratando a 1 000 pacientes
durante 5 aos. (Modificado de Wang J-G, Staessen JA, Franklin SS y cols. Systolic and diastolic blood pressure lowering as
determinants of cardiovascular outcome on antihypertensive drug treatment. Hypertension 2005;45:907-913.)
Ensayos en mujeres
En los diversos ensayos descritos con anterioridad, las mujeres obtuvieron un efecto beneficioso algo menor del tratamiento
antihipertensivo que los varones con valores similares de PA ( Gueyffier y cols., 1997 ). Ello refleja la menor situacin de riesgo de las
mujeres con respecto a los varones, por la cual las mujeres consiguen un efecto beneficioso absoluto inferior. Sin embargo, cuando se
trata a mujeres con grados de riesgo equivalentes a los de los varones, aquellas experimentan reducciones relativas prcticamente
idnticas de la enfermedad coronaria y una proteccin ligeramente mayor contra los ictus ( Gueyffier y cols., 1997 ).
Ensayos en sujetos de raza negra
La PA de los negros responde menos a los frmacos inhibidores de la renina que la de los blancos, y en el estudio ALLHAT se
presentaron ms casos de insuficiencia cardaca e ictus entre los sujetos de raza negra que recibieron el IECA lisinopril que entre los que
recibieron el diurtico clortalidona ( Wright y cols., 2008 ).
Edad < 65 (n = 96 466)
Edad 65 (n = 94 140)
Comparacinde tratamientos Edad (aos) Diferencia de PAS/PAD (mm Hg) Edad (aos) Diferencia de PAS/PAD (mm Hg)
57
-4,6/-2,1
70
-4,2/-2,0
AC frente a placebo
58
-7,2/-2,9
72
-9,3/-3,8
Ms frente a menosa
57
-4,3/-3,5
70
-3,5/-3,4
ARA frente a otros
56
-1,7/-0,3
75
-2,0/-1,2
IECA frente a D/BB
55
1,3/0,2
73
2,0/0,5
AC frente a D/BB
58
1,1/-0,2
72
0,5/-0,4
IECA frente a AC
59
0,9/0,6
73
1,0/1,0
Ms frente a menos intensidad de la pauta de reduccin de la PA.
AC, antagonista del calcio; ARA, antagonista del receptor de la angiotensina; D/BB, diurtico o -bloqueante; IECA, inhibidor de la
enzima conversora de la angiotensina; PAS/PAD, presin arterial sistlica/diastlica.
De Blood Pressure Lowering Treatment Trialists collaboration. BMJ 2008;336:1121.
Ensayos en pacientes diabticos

En diez EAC se ha comparado el efecto de los IECA (cuatro estudios), ARA (dos estudios) o AC (cuatro estudios) frente a placebo en
sujetos hipertensos, con diabetes o sin ella ( tabla 5-6 ) ( Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration, 2005 ). Los
mayores descensos de la PA observados con el tratamiento activo se acompaaron de una proteccin igual en los dos grupos frente a
ictus, enfermedad coronaria y, en menor grado, insuficiencia cardaca. En los dos estudios de sujetos diabticos con nefropata, la
progresin del dao renal fue ms lenta en los casos tratados con un ARA ( Berl y cols., 2003 ; Brenner y cols., 2001 ).
Ensayos en pacientes cardipatas
Adems de documentar que la morbilidad y la mortalidad por enfermedad coronaria se previenen significativamente con diurticos en
dosis bajas, AC, IECA y ARA, como se ha revisado antes en este captulo (v. figs. 5-2 y 5-4 ), otros EAC han examinado el efecto de
los antihipertensivos en pacientes con enfermedad coronaria previa.

Angina y enfermedad coronaria
Durante muchos aos se han empleado nitratos, -bloqueantes y AC basndose en su eficacia para reducir los sntomas y con pocos
datos (o ninguno) sobre grandes episodios vasculares. Ms recientemente, ensayos ms duraderos y con una potencia suficiente para
proporcionar datos sobre episodios vasculares han demostrado que los IECA ramipril ( Heart Outcomes, 2000 ) y perindopril ( European
Trial on Reduction, 2003 ) disminuyen los episodios cardiovasculares importantes, mientras que el AC nifedipino GITS carece de efectos
en la supervivencia ( Poole-Wilson y cols., 2004 ). Sin embargo, el ensayo CAMELOT ( Nissen y cols., 2004 ) revel que un AC pero no
un IECA protega adicionalmente a los pacientes con EC incluso cuando eran normotensos. No hay datos disponibles sobre la proteccin
que proporciona el tratamiento antihipertensivo a los pacientes que siguen siendo hipertensos despus de un infarto de miocardio ( Thune
y cols., 2008 ).
Insuficiencia cardaca congestiva
Numerosos ensayos, algunos controlados con placebo, la mayor parte de breve duracin, han demostrado una reduccin de las
hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca crnica tratados con diurticos, -bloqueantes, IECA, ARA,
antagonistas de la aldosterona ( Klein y cols., 2003 ; Lee y cols., 2004 ) y, en negros, una combinacin de hidralazina y nitrato ( Taylor y
cols., 2004 ).
Ensayos en pacientescon enfermedad cerebral
Ictus
Se ha documentado con claridad una reduccin de los episodios de ictus y de la mortalidad en pacientes inicialmente sin enfermedad
cerebrovascular y en pacientes con enfermedad previa ( Zhang y cols., 2006 ). Se ha comprobado que los ARA conservan el flujo
sanguneo cerebral en los pacientes que han sufrido un ictus, lo que podra aumentar su seguridad ( Moriwaki y cols., 2004 ). En el
estudio PROGRESS, un IECA solo no redujo la recurrencia de los ictus, pero s lo hizo la adicin de un diurtico) ( PROGRESS, 2001 ).
Es posible que los AC y los diurticos en dosis bajas sean los ms eficaces, pero todas las clases, salvo los -bloqueantes, protegen
frente al ictus por igual ( Papadopoulos y Papademetriou, 2008 ).
Estudios (n.)
Diferencia de PAS/PAD (mm Hg)
Riesgo relativo (IC del 95 %)
Diabetes (4)
-3,6/-1,9
0,69 (0,55-0,86)
No diabetes (4)
-5,8/-2,7
0,73 (0,62-0,85)
Diabetes (4)
-6,3/-3,0
0,47 (0,28-0,78)
No diabetes (3)
-6,2/-3,7
0,70 (0,49-0,99)
Ictus
AC frente a placebo
Diabetes (4)
-3,6/-1,9
0,91 (0,62-1,34)
No diabetes (4)
-5,8/-2,7
0,78 (0,69-0,88)
Diabetes (4)
-6,3/-3,0
1,00 (0,89-1,13)
No diabetes (3)
-9,2/-3,7
1,01 (0,93-1,10)
Diabetes (4)
-3,6/-1,9
0,88 (0,67-1,16)
No diabetes (4)
-5,8/-2,7
0,78 (0,62-0,98)
Diabetes (3)
-5,9/-3,1
1,29 (0,97-1,72)
No diabetes (2)
-9,3/-3,9
1,07 (0,43-2,62)
AC frente a placebo
Insuficiencia cardaca
AC frente a placebo
AC, antagonistas del calcio; IECA, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. Elaborado a partir de Blood Pressure
Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in
individuals with and without diabetes mellitus: Results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med
2005;165:1410-1419.
Junto con tratamiento antihipertensivo, la disminucin del colesterol sanguneo con estatinas consigui otra reduccin del 21 % en la
incidencia de ictus en pacientes de alto riesgo ( Heart Protection Study, 2004 ) y una reduccin del 27 % en los hipertensos ( Sever y
cols., 2003 ), un efecto que podra ser mayor que el previsto a partir del descenso de la PA habitualmente observado con el tratamiento
con estatinas ( Ferrier y cols., 2002 ).
Funcin cognitiva
En estudios observacionales, el tratamiento antihipertensivo preserva la funcin cognitiva ( Staessen y cols., 2007 ). El nico frmaco
especfico que se ha demostrado en un EAC que previene la demencia es el AC nitrendipino en el estudio Syst-Eur ( McGuinness y
cols., 2008 ).
Resumen de los efectos beneficiosos del tratamiento
A pesar de toda la evidencia anteriormente comentada sobre el beneficio del tratamiento antihipertensivo en la reduccin de la EC, el
efecto global del tratamiento antihipertensivo sobre la reduccin de la mortalidad coronaria y por ictus observada en la mayor parte de las
sociedades desarrolladas en los ltimos 40 aos es bastante limitada. Como se comentaba en el captulo 1 , los mejores datos disponibles
atribuyen al tratamiento antihipertensivo slo el 3 % y a la reduccin de la PA en la poblacin el 9,5 % del descenso del 62 % en los
varones y del 45 % en las mujeres de la mortalidad coronaria en Inglaterra y Gales entre 1991 y 2000 ( Unal y cols., 2004 ).
Las razones de estas limitaciones son varias, por ejemplo:
Escaso control adecuado de la hipertensin, en parte relacionado con la propia etiopatogenia de la hipertensin y en parte al
manejo inadecuado de la estrategia teraputica.
Escaso control de los factores de riesgo asociados, lo que deja un gran riesgo residual incluso entre las personas tratadas (
Blachere y cols., 2004 ).
Valores demasiado elevados de PA tanto para el inicio del tratamiento como para sus objetivos, si tenemos en cuenta que el riesgo
cardiovascular aumenta a partir de 115/75 mm Hg.
Imposibilidad de proporcionar un tratamiento preventivo eficaz antes del progreso inexorable de las complicaciones relacionadas
con la hipertensin.
stas y otras cuestiones se abordarn ms adelante en este mismo captulo y en el captulo 7 , pero primero comentaremos con detalle
uno de los aspectos ms atractivos del tratamiento de la hipertensin, como es su costeefectividad.
Coste-efectividad del tratamiento de la hipertensin
El tratamiento de la hipertensin arterial es una de las medidas ms coste-efectivas para prevenir una muerte evitable. Empleando
diversas tcnicas de modelizacin matemtica y anlisis de decisin de Markov, los clculos ms recientes indican que el tratamiento de
la hipertensin proporciona aos de vida ajustados por calidad (AVAC) a un coste mucho menor que el tratamiento de la dislipidemia o la
diabetes. Tal vez el mejor anlisis de la relacin coste-efectividad de diversos tratamientos ha sido el facilitado por el CDC Diabetes
Cost-Effectiveness Group (2002), que calcula los costes que supone un AVAC en pacientes con diabetes de tipo 2: 41 384 dlares para
el control intensivo de la glucemia; 51 889 dlares para la reduccin del colesterol srico; y un positivo +1 959 dlares para el control
intensivo de la hipertensin. La reduccin del coste refleja la disminucin del dinero invertido en el tratamiento de las diversas
complicaciones como consecuencia del control intensivo de la hipertensin.
Con frecuencia, estos clculos del coste-efectividad suponen el empleo de las formas ms baratas de tratamiento. Teniendo en cuenta
las recomendaciones actuales del JNC-7 de comenzar en la mayora de los pacientes con un diurtico en dosis baja y de utilizar otros
frmacos en funcin de las complicaciones y/o enfermedades asociadas de los pacientes, Fisher y Avorn (2004) proyectan un ahorro de
aproximadamente 1 200 millones de dlares slo en Estados Unidos.
Es evidente que estas opciones ms baratas ahorraran dinero al sistema sanitario, pero el deseo aparentemente insaciable de los mdicos
y los pacientes de utilizar fundametalmente marcas comerciales, objeto de intensas campaas publicitarias en televisin y en prensa,
continuar inflando los costes de los frmacos en Estados Unidos.
Aunque el concepto de administrar una polypill (cpsula nica compuesta por varios medicamentos) con una estatina, tres
antihipertensivos, cido acetilsaliclico y cido flico a todas las personas mayores de 55 aos y a todos los pacientes con enfermedad
cardiovascular existente ( Wald y Law, 2003 ) puede parecer inverosmil, la necesidad cada vez mayor de tratamientos preventivos
baratos pero eficaces puede convertir en realidad una estrategia de este tipo ( Law y cols., 2009 ).
Posibles restricciones en el tratamientode la hipertensin
Estas cuestiones del coste-efectividad pueden parecer ajenas y casi irrelevantes a los mdicos que tratan a pacientes hipertensos. Sin
embargo, hay tres motivos para que todos prestemos atencin a tales cuestiones. Primero, hay riesgos involuntarios derivados del
continuo crecimiento del tratamiento mdico bajo la suposicin de que cuanto ms, mejor, sobre todo en una poblacin cada vez ms
obesa y ms envejecida ( Fisher y Welch, 1999 ). Segundo, las restricciones econmicas afectan a todos los mbitos de la atencin
sanitaria, de forma que la decisin de tratar la hipertensin tambin debiera basarse en el costeefectividad. Tercero, estn aumentando
las desigualdades en la atencin sanitaria en todo el mundo y la disponibilidad de un tratamiento menos costoso pero eficaz es esencial
para superarlas ( Gwatkin y cols., 2004 ).
En apariencia, Estados Unidos parece constituir la excepcin, pues el gasto sanitario pronto alcanzar 2,2 billones de dlares y, si las
tendencias actuales continan, consumir el 25 % del producto nacional bruto en el ao 2030 ( Blumenthal, 2001 ). Sin embargo, incluso
en Estados Unidos se reconoce la necesidad de limitar el crecimiento de los principales programas de financiacin federal, Medicare y
Medicaid, sobre todo ante el rpido crecimiento del nmero de personas mayores de 65 aos ( American College of Physicians, 2008 ).
Y aunque slo recientemente se ha desarrollado una poltica que proporciona cobertura sanitaria universal, la atencin prestada a los 45
millones de personas en Estados Unidos que carecen de seguro sanitario incrementar el coste global de la asistencia sanitaria, al menos
cuando se inicie la cobertura.
Conforme aumenten estas restricciones, se puede producir un conflicto entre el deseo inherente de aumentar el nmero de personas
hipertensas bajo tratamiento y la necesidad social de limitar los gastos sanitarios. El fallecido Swales (2000) , que fue miembro del
gobierno del Reino Unido durante 3 aos, escribi acerca de esta cuestin:
El xito de la ciencia ha creado dilemas dolorosos para la atencin sanitaria en todo el mundo, ya se financie mediante impuestos o
seguros privados. Se est abriendo un foso entre nuestras aspiraciones y nuestras posibilidades. El tratamiento de la hipertensin
constituye un ejemplo ilustrativo de los problemas que se plantean por este motivo en la prctica clnica. Es inevitable que surjan entonces
problemas sociales y polticos.
El gradiente de riesgo continuo asociado a la presin arterial implica que los efectos beneficiosos de eliminar este riesgo tambin sern
continuos. Cuanto menor sea el valor de presin arterial con el que se recomiende el tratamiento, menos sern las probabilidades de
beneficio individual y mayor ser el nmero de pacientes elegibles para tratamiento. Existe una relacin inversa continua entre el
beneficio individual y el coste total de la atencin sanitaria. En algn momento se ha de tomar la decisin de que el coste del tratamiento
de un nivel de riesgo bajo no est justificado. [] Est claro que la decisin final relativa al tratamiento no puede ser independiente de
los recursos asignados para dicho tratamiento por los gobiernos o los financiadores privados de la atencin sanitaria.
El tratamiento del paciente hipertenso se debe hacer en el mundo real de los sistemas sanitarios sometidos a restricciones econmicas.
[] La exclusin de la dimensin social puede originar errores graves y debilitar los argumentos para asignar ms recursos al
tratamiento de trastornos como la hipertensin. El coste de tratar a una gran proporcin de la poblacin puede ser elevado, pero el coste
de no tratar la hipertensin en cuanto a asistencia hospitalaria y social es tambin alto. Los costes combinados de la asistencia
hospitalaria y social del tratamiento del ictus en Inglaterra son cuatro veces mayores que el coste del tratamiento de la hipertensin, y
realmente hay una devolucin neta a la sociedad como consecuencia de tratar a los hipertensos de edad avanzada en trminos de
reduccin de los costes sanitarios indirectos.
Es bastante fcil oponerse a las restricciones del tratamiento de la hipertensin porque se ha demostrado que dicho tratamiento es
beneficioso con costes que son bajos en comparacin con la mayor parte del resto de los tratamientos. Conforme ha aumentado la
necesidad de medicina basada en la evidencia, el tratamiento de la hipertensin se mantiene como uno de los principales ejemplos en que
se dispone de datos concluyentes de coste-efectividad. Al mismo tiempo, se ha definido de una manera ms racional cul es el momento
ms adecuado en el que se debe instaurar el tratamiento.
Volver al principio
CUNDO SE DEBE INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO?
Antes de responder a la pregunta cundo se debe iniciar el tratamiento farmacolgico? hay que recordar en todo momento que una
PA inicialmente elevada, superior a 140 mm Hg de sistlica o 90 mm Hg de diastlica, siempre debe medirse de nuevo al menos tres
veces durante 4 semanas como mnimo para confirmar el diagnstico de hipertensin. Slo si el valor es muy alto (> 180/110 mm Hg) o
hay lesin orgnica o clnica asociada, se debe iniciar el tratamiento antes de establecer meticulosamente el diagnstico.
Por otro lado, teniendo en cuenta los riesgos de una PA incluso en el lmite alto de la normalidad ( Vasan y cols., 2001 ), puede que en
el futuro el tratamiento est indicado para muchos ms pacientes incluso sin hipertensin tal como se define en la actualidad.
Problemas con las directrices anteriores
Antiguamente, las directrices para la instauracin del tratamiento se basaban exclusivamente en el valor de PA, lo que era motivo de
actitudes irracionales e incongruencias importantes. Como sealaron Jackson y cols. (1993) :
De esta manera, puede ocurrir que una mujer de 60 aos con una PA diastlica de 100 mm Hg pero sin otros factores de riesgo (su
riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular es de un 10 % a los 10 aos) cumpla criterios para instaurar el tratamiento, mientras que
un varn de 70 aos con mltiples factores de riesgo pero con una PA diastlica de 95 mm Hg (su riesgo absoluto es de un 50 % a los 10
aos) no los cumpla. Cabra esperar que el tratamiento de estos 2 pacientes redujese el riesgo absoluto de la mujer de 60 aos casi en un
3 % en 10 aos (30 % del 10 %), pero en el varn de 70 aos aproximadamente en un 17 % (30 % del 50 %).
Directrices que utilizan el riesgo global
Recientemente, la situacin ha mejorado de forma espectacular con la aceptacin generalizada del riesgo cardiovascular absoluto como
base fundamental para instaurar el tratamiento en vez de determinados valores de PA, que constituyen una base arbitraria ( Jackson y
cols., 2005 ). Numerosos factores han impulsado este cambio, tales como:
La presentacin reiterada de los perfiles de riesgo cardiovascular que abarcan a toda la poblacin adulta a partir del enormemente
productivo Framingham Heart Study ( Kannel y Wolf, 2008 ). No hay duda de que el grfico de barras de Framingham se
reconoce en todas partes ( fig. 5-7 ).
La presentacin de nomogramas relativamente sencillos y fciles de utilizar que trasladan el concepto de evaluacin del riesgo a
un mtodo prctico ( Jackson y cols., 2005 ; Mendis y cols., 2007 ) ( fig. 5-8 ). Se emplean cada vez ms los ordenadores para
evaluar el riesgo global de cada paciente y orientar las opciones teraputicas ( Roberts y cols., 2008 ).
El reconocimiento de que las mediciones del riesgo ms sencillas que no requieren pruebas de laboratorio son tan exactas como
otras que s las requieren ( Gaziano y cols., 2008 ; Montalvo y cols., 2008 ).
El conocimiento de que el 90 % o ms de los pacientes con enfermedad coronaria presentan mltiples factores de riesgo, entre los
cuales la hipertensin ocupa el primer o segundo lugar en prevalencia en diversas poblaciones ( Greenland y cols., 2003 ; Khot y
cols., 2003 ).
Figura 5-7. Riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con una concentracin srica de colesterol de 240 a 262 mg/dl segn el grado
de otros factores de riesgo. Los pacientes tenan 42 a 43 aos en el Framingham Study. (Modificado de Kannel y cols. Am Heart J
2004;148:117.)
Problemas con las evaluaciones actuales
Como se ver, distintos comits de expertos que han publicado recientemente directrices nacionales e internacionales difieren en sus
modos de evaluar el riesgo y en el grado de riesgo que utilizan como criterio para el tratamiento, en parte porque se ha comprobado que
los perfiles basados en el estudio de Framingham sobrevaloran el riesgo en poblaciones no estadounidenses ( Brindle y cols., 2003 ).
Figura 5-8. Niveles de riesgo de varones con edades y valores de presin arterial variables segn la presencia o ausencia de diabetes,
tabaquismo y diversas cifras de la relacin entre colesterol total y colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (HDL). Riesgo de
episodio cardiovascular en 5 aos representado por cuadrados con puntos, 2,5 % a 5,0 %; cuadrados con rayas muy juntas, 5 % a
10 %; cuadrados blancos, 10 % a 15 %; cuadrados con rayas muy separadas, 15 % a 20 %; y cuadrados con rayas con
unaseparacin intermedia, > 20 %. (Modificado de Core Service Committee. Guidelines for the management of mildly raised
blood pressurein New Zealand. Wellington, Nueva Zelanda: National Health Committee, 1995.)
Se han hecho esfuerzos para mejorar la exactitud de las evaluaciones del riesgo, que comprenden la determinacin de la oligoalbuminuria,
del grosor de la ntima-media mediante ecografa y del ndice de masa del ventrculo izquierdo mediante ecocardiografa ( Task Force,
2007 ). Slo se ha aadido la oligoalbuminuria a las directrices recientes; es probable que las otras mediciones se consideren demasiado
caras para su uso sistemtico, sin que aumenten la exactitud ( Wang y cols., 2006 ).
US JNC-7(
Chobanian, 2003 )
OMS-ISH( Writing
Group, 2003 )
Britnicas ( Williams y
cols., 2004a , b )
Europeas( Task
Force, 2007 )
140/90
140/90
160/100
140/90
Con factores de riesgo
140/90
140/90
140/90
Con lesin orgnica
140/90
140/90
140/90
130/80
140/90
130/85
Nivel de riesgo
Sin lesin orgnica o

factores de riesgo
Con diabetes o
insuficiencia renal
130/80
JNC, Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; OMS/ISH, Organizacin
Mundial de la Salud/Sociedad Internacional de Hipertensin.
Directrices actuales
Las directrices de cuatro comits de expertos publicadas desde 2003 han basado la decisin de iniciar tratamiento farmacolgico activo
en las personas con PA inferior a 140/90 mm Hg en el grado de riesgo cardiovascular global ( tabla 5-7 ). Las directrices britnicas (
Williams y cols., 2004 a , b ) siguen siendo ms conservadoras, pues recomiendan el tratamiento farmacolgico en las personas con PA
de 140-159/90-99 mm Hg slo si hay lesin orgnica, complicaciones cardiovasculares, diabetes o un riesgo de enfermedad
cardiovascular a los 10 aos superior al 20 %.
Hay que destacar que las cuatro directrices coinciden actualmente en que el tratamiento farmacolgico se debe iniciar con cifras de
140/90 mm Hg si hay factores de riesgo o lesin orgnica, y todas menos las britnicas recomiendan el tratamiento para los pacientes
con diabetes o insuficiencia renal y PA de 130/80 mm Hg (estadounidenses, OMS/ISH) o 130/85 ( Task Force, 2007 ).
Todas las directrices menos las del US JNC-7 continan utilizando la evaluacin del riesgo global para determinar el umbral con el que
iniciar el tratamiento. El hecho de que el JNC-7 no utilice siquiera un perfil bruto casi con toda certeza se corregir en el nuevo informe
JNC-8.
Como se puede ver en la tabla 5-8 , las directrices europeas ( Task Force, 2007 ) emplean los factores de riesgo, la lesin orgnica y la
presencia de enfermedad clnica manifiesta para determinar el grado global de riesgo, utilizando un grfico de estratificacin para
clasificar el riesgo desde intermedio a muy alto ( tabla 5-9 ). A su vez, el nivel de riesgo se utiliza para decidir sobre la necesidad de
iniciar tratamiento o continuar con la vigilancia.
Dado que la capacidad de determinar el riesgo cardiovascular ha adquirido un mayor grado de fiabilidad y accesibilidad, todas las
recomendaciones respecto al inicio del tratamiento deben basarse en una evaluacin cuantitativa del riesgo ( Jackson y cols., 2009 ), si
bien en la prctica raramente se lleva a cabo ( Ducher y cols., 2008 ).
En la prctica clnica, la mayora de las personas hipertensas presentan al menos dos factores de riesgo, por ejemplo, sexo masculino,
edad superior a 55 aos, obesidad abdominal y dislipidemia ( Muntner y cols., 2002 ). Por consiguiente, pocos modelos de salud perfecta
se clasificarn como riesgo intermedio o bajo y en la mayora se recomendar administrar tratamiento con valores de 140/90 mm Hg
o superiores.
Debe ser menor el umbral?
Como se indica en la tabla 5-7 , todas las directrices actuales recomiendan tratamiento farmacolgico antihipertensivo para los pacientes
con PA por debajo de la definicin tradicional de hipertensin de 140/90 mm Hg si presentan un riesgo global elevado, sobre todo en los
que padecen diabetes o insuficiencia renal. Se ha defendido una actitud conservadora con respecto al uso de tratamiento farmacolgico
activo en pacientes de bajo riesgo con hipertensin leve ( Rose, 1981 ).
No obstante, dada la actual disponibilidad de frmacos ms fciles de tomar y ms eficaces, algunos expertos han propuesto que en las
personas que todava no son hipertensas se podra iniciar el tratamiento farmacolgico con el fin de prevenir el inicio de la elevacin de la
PA y la lesin orgnica que puede desarrollarse antes de que la cifra supere el umbral de 140/90 mm Hg. Como justificacin, se
menciona que los tratamientos actuales, tal y como se utilizan en la prctica clnica, nicamente confieren una proteccin parcial a los
sujetos con una PA superior a 140/90 mm Hg, de forma que se consigue una proteccin del 40 % frente a los ictus, pero slo del 25 %
frente a la cardiopata.
En particular, Stevo Julius ha manifestado la necesidad de instaurar el tratamiento farmacolgico de forma precoz a pesar de la falta de
evidencia en este sentido, al no disponer de datos de estudios a largo plazo de personas con PA inferior a 140/90 mm Hg. Para poder dar
alguna respuesta, se inici el ensayo TROPHY (Trial of Preventing Hypertension) en 1999 empleando un ARA II en la mitad de los 809
pacientes cuya PA sistlica oscilaba entre 130 y 139 mm Hg y la diastlica entre 85 y 89 mm Hg ( Julius y cols., 2006 ). Tras los 2 aos
de tratamiento con el ARA, el nmero de los sujetos que desarrollaron hipertensin, es decir, una PA de 140/90 mm Hg o mayor, fue un
66 % menor que el de sujetos que recibieron placebo. No obstante, 2 aos despus de suspender la administracin del ARA II la
incidencia de hipertensin slo fue un 16 % menor en el grupo analizado previamente frente al grupo que recibi placebo.
Factores de riesgo
Lesin orgnica
HVI en el electrocardiograma
HVI en el ecocardiograma
Valores de presin arterial sistlica y diastlica
Grosor de la pared carotdea (GIM > 0,9 mm) o placa
Valores de presin diferencial (en ancianos)
Velocidad de la onda de pulso carotdea-femoral > 12 m/s
Edad
ndice tobillo/brazo < 0,9
Tabaquismo
Ligero incremento de la creatinina plasmtica:
Dislipidemia
V: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl)
CT > 5,0 mmol/l (190 mg/dl) o
M: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl)
c-LDL > 3,0 mmol/l (115 mg/dl) o
Filtracin glomerular calculada baja (< 60 ml/min/1,73 m2)
c-HDL: V < 1,0 mmol/l (40 mg/dl), M < 1,2 mmol/l

(46 mg/dl) o
TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Glucosa plasmtica en ayunas 5,6-6,9 mmol/l (102-125
mg/dl)
Oligoalbuminuria 30-300 mg/24 h

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O RENAL
ESTABLECIDA
Enfermedad cardiovascular: ictus isqumico, hemorragia

cerebral, accidente isqumico transitorio
Prueba de tolerancia a la glucosa anormal

Diabetes mellitus
Cardiopata: infarto de miocardio, angina, revascularizacin

coronaria, insuficiencia cardaca
Obesidad abdominal (permetro de la cintura > 102 cm

[V] o > 88 cm [M])
Nefropata, insuficiencia renal (creatinina srica V > 133, M >

124 mmol/l), proteinuria (> 300 mg/24 h)
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular

prematura (V < 55 aos, M < 65 aos)
Arteriopata perifrica
Retinopata avanzada, hemorragias o exudados, edema de
papila
c, colesterol; GIM, grosor ntima-media; HVI, hipertrofia ventricular izquierda; M, mujeres; PA, presin arterial; TG, triglicridos; V,
varones.
Presin arterial (mm Hg)
Otros factoresde riesgoy

antecedentesde
enfermedad
Sin otros factores de riesgo
Uno o dos factores de riesgo
Tres o ms factores de
riesgo o lesin orgnica o
NormalPAS
Lmite alto dela
Grado 1PAS Grado 2PAS 160- Grado 3PAS >
120-129 oPAD normalidadPAS 130-139o 140-159o PAD 179o PAD 100180o PAD >
80-84
PAD 85-89
90-99
109
110
Riesgo medio
Riesgo medio
Bajo riesgo
aadido
Moderado riesgo
aadido
Alto riesgo
aadido
Bajo riesgo
aadido
Bajo riesgo aadido
Moderado riesgo
aadido
Moderado riesgo
aadido
Muy alto riesgo

aadido
Moderado riesgo
Alto riesgo
Alto riesgo aadido
Muy alto riesgo

Alto riesgo aadido
diabetes
TCA
aadido
Alto riesgo
aadido
aadido
Muy alto riesgo aadido
Muy alto riesgo

aadido
aadido
Muy alto riesgo
aadido
Muy alto riesgo

aadido
PAD, presin arterial diastlica; PAS, presin arterial sistlica; TCA, trastornos clnicos asociados. (Modificado de Guidelines
Committee, 2003. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterrial
hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053.)
La media de edad de los participantes del estudio TROPHY era de 48 aos. Si el modelo de rata espontneamente hipertensa (SHR) se
puede considerar un modelo de hipertensin humana, se debe administrar el tratamiento antihipertensivo al inicio de la adolescencia para
prevenir el desarrollo de la hipertensin en el futuro, cuando alcancen la edad adulta ( Harrap y cols., 1990 ). Por tanto, para prevenir del
desarrollo de la hipertensin en el futuro, sera necesario comenzar a administrar los frmacos antihipertensivos mucho antes. Pero un
estudio de este tipo no es factible, por no decir, tico.
Umbrales para los pacientes con mayor riesgo
Como se aprecia en la tabla 5-7 , todas las guas actuales, salvo las britnicas, recomiendan umbrales menores para iniciar el tratamiento
farmacolgico en los pacientes con diabetes o nefropata crnica (NC). Es cierto que los pacientes diabticos y con NC tienen mayor
riesgo de lesin cardiovascular y renal de origen hipertensivo, tal como indican numerosos datos observacionales ( Jafar y cols., 2003 ;
Vijan y Hayward, 2003 ) y experimentales ( Bidani y Griffin, 2004 ). Sin embargo, las bases de datos que respaldan la recomendacin de
instaurar tratamiento farmacolgico con valores de PA considerablemente inferiores son de pequeo tamao y poco convincentes (
Zanchetti y cols., 2009 ). La mayor parte de los datos que apoyan el umbral menor que se cita repetidas veces no demuestran, en
realidad, lo que se afirma. En particular:
En el caso de la diabetes, los datos proceden del ensayo UKPDS (1998) , en el que se observ mayor proteccin al conseguir
cifras de PA de 144/82 mm Hg en comparacin con 154/87 mm Hg, y del ensayo HOT ( Hansson y cols., 1998 ), en el que se
apreci una mayor proteccin al lograr cifras de PA de 140/81 mm Hg en comparacin con 144/85 mm Hg.
En el caso de la nefropata crnica, los datos proceden sobre todo del ensayo MDRD, en el que se observ mayor proteccin slo
en los pacientes con NC y proteinuria > 1,0 g al da pero no en los pacientes con menos proteinuria al conseguir cifras de PA de
aproximadamente 125/75 mm Hg en comparacin con 135/82 mm Hg ( Peterson y cols., 1995 ). En otros estudios, que aunque no
estaban diseados para evaluar cundo iniciar el tratamiento antihipertensivo proporcionanaron datos sobre el riesgo de progresin
de la NC en funcin de los valores alcanzados de PA, se observ proteccin por debajo de 130 mm Hg slo en los pacientes con
proteinuria superior a 1,0 g/da y no hubo proteccin adicional cuando presiones sistlicas de hasta 160 mm Hg descendieron a
menos de 110 en pacientes con menos proteinuria ( Jafar y cols., 2003 ) ( fig. 5-9 ). Adems, en el African American Study of
Kidney Disease and Hypertension (AASK) no se observ ningn beneficio adicional en cuanto al retraso de la progresin de la
nefroesclerosis hipertensiva al conseguir cifras de PA de 128/78 mm Hg en comparacin con una PA de 141/85 mm Hg ( Wright
y cols., 2002 ).
Estas consideraciones no pretenden negar el valor de iniciar el tratamiento farmacolgico en los pacientes de mayor riesgo, como los que
presentan NC o diabetes, con menores cifras de PA y disminuirlas por debajo de este nivel. Sin embargo, una aplicacin ms
generalizada del tratamiento costara dinero y podra provocar efectos secundarios. Es obvio que necesitamos ms datos; as lo indica el
JNC-7, afirmando que los datos disponibles son algo escasos para justificar el objetivo inferior de 130/80 mm Hg ( Chobanian y cols.,
2003b ).
Pacientes con enfermedad coronaria
Por otro lado, se ha respaldado el uso de un umbral menor, incluso por debajo del actualmente recomendado, para los pacientes con
lesin orgnica (v. tabla 5-7 ), en un EAC, el estudio CAMELOT, que incluy a ms de 2 000 pacientes con enfermedad coronaria
previa ( Nissen y cols., 2004 ). Estos pacientes eran normotensos, con una PA media de 129/78 mm Hg. La mayora estaba recibiendo
cido acetilsaliclico, -bloqueantes, una estatina y, en el 60 % con hipertensin previa, uno o ms antihipertensivos. Se asign
aleatoriamente a estos pacientes placebo, amlodipino o enalapril. Despus de un seguimiento medio de 2,2 aos, ambos frmacos
redujeron la PA en un promedio de 4,8/2,5 mm Hg. El nmero de episodios cardiovasculares disminuy significativamente (un 31 %),
pero slo en los pacientes que reciban el AC.
Basndose principalmente en los datos del estudio CAMELOT y en algunos otros datos experimentales, en la Declaracin Cientfica de
2007 de la American Heart Association ( Rosendorff y cols., 2007 ) se recomienda un objetivo menor de 130/80 mm Hg en los pacientes
con riesgo alto de enfermedad coronaria, incluida la angina estable. Adems, en esta declaracin se recomienda la consideracin de un
objetivo menor de 120/80 mm Hg en pacientes con disfuncin ventricular izquierda.
Tratamiento global
El hecho fundamental es que la mayora de los hipertensos presentan una hipertensin asintomtica bastante leve y que los efectos
beneficiosos del tratamiento medidos como reduccin de los episodios vasculares disminuyen progresivamente cuanto ms leve es
la hipertensin. Muchos pacientes se benefician relativamente poco, si bien se exponen a efectos adversos y a los costes econmicos
bastante cuantiosos del tratamiento. Por tanto, para que el paciente se beneficie al mximo, es razonable y adecuada una estrategia
teraputica basada en el riesgo global. Por otra parte, es probable que los pacientes con un riesgo ms alto obtengan mayor proteccin al
tratarlos con valores ms bajos de PA. Es evidente que la situacin cambiara si se llega a demostrar que el uso precoz de tratamiento
farmacolgico antihipertensivo evita la progresin de la PA y del dao cardiovascular en las personas con PA inferiores al umbral menor
aceptado actualmente para la instauracin del tratamiento.
Figura 5-9. El riesgo relativo de progresin de la nefropata crnica en pacientes con una excrecin urinaria de protenas de 1,0 g/da o
mayor representa 9 336 pacientes (223 episodios) y el riesgo relativo en pacientes con una excrecin urinaria inferior a 1,0 g/da
representa 13 274 pacientes (88 episodios). El grupo de referencia para cada uno se define como una presin arterial sistlica de 110 a
119 mm Hg. Como se puede ver, los intervalos de confianza estn truncados. (Modificado de Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, y cols.
Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a
patientlevel meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139:244-252.).
Una vez descrita la justificacin para instaurar el tratamiento, a continuacin se analizar cunto se debe reducir la PA.
Volver al principio
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Lgicamente, el objetivo del tratamiento debe ser disminuir la PA por debajo del umbral establecido para iniciar la medicacin. Hasta
hace poco tiempo, la actitud general era cuanto ms baja, mejor. Sin embargo, ahora se adopta un enfoque ms precavido, atendiendo
a los siguientes factores:
El umbral progresivamente menor para iniciar el tratamiento, anteriormente tan alto como 160/110 mm Hg, ahora tan bajo como
130/80 mm Hg en algunos pacientes.
La inclusin de pacientes ancianos con HSA y, por definicin, baja PA diastlica y el reconocimiento de que una PA diastlica
muy baja puede asociarse a un mayor riesgo, ya sea natural o inducida por el tratamiento ( Messerli y cols., 2006 ).
Quiz lo ms importante, la preocupacin por la posible existencia de una curva en J para la PA sistlica y diastlica, es decir, una
disminucin del riesgo conforme se reduce la PA hasta cierto nivel crtico que ya no es suficiente para mantener la perfusin de
los rganos vitales, con el consecuente aumento del riesgo si se sigue reduciendo la presin ( Sleight y cols., 2009 ).
Indicios a favor de una curva en J
Stewart fue el primero que describi una asociacin entre la reduccin de la PA y el dao isqumico (1979) , tras observar un
incremento de cinco veces de los infartos de miocardio en pacientes cuya PA se reduca a menos de 90 mm Hg (Korotkoff, fase 4).
Apenas se dio importancia al informe de Stewart hasta que Cruickshank y cols. (1987) comunicaron el mismo fenmeno.
Diversos estudios a largo plazo de pacientes con hipertensin diastlica han evaluado la incidencia de complicaciones cardiovasculares
segn la PA diastlica media en el ensayo. En vez de demostrar un efecto beneficioso progresivo con presiones inferiores, muchos de
estos ensayos han puesto de manifiesto una curva en J, por la cual el riesgo de episodios cardacos disminuye conforme desciende la
presin diastlica desde ms de 100 mm Hg a 85 mm Hg pero luego el riesgo aumenta de nuevo con presiones diastlicas inferiores a
70-75 mm Hg ( Fagard y cols., 2007 ; Messerli y cols., 2006 ; Protogerou y cols., 2007 ). En las tres series, el aumento de episodios
cardiovasculares se produjo slo en los pacientes con enfermedad coronaria preexistente que, lgicamente, eran los ms vulnerables a
una reduccin de la perfusin an mayor. En pacientes con hipertensin sistlica aislada y presin diastlica inferior a 90 mm Hg, se ha
advertido retrospectivamente un incremento de los ictus en los pacientes cuyas presiones diastlicas se redujeron con tratamiento a
menos de 65 mm Hg ( Somes y cols., 1999 ; Vok y cols., 1999 ). Weiner y cols. (2007) observaron un incremento del ictus cuando la
presin sistlica se redujo a menos de 120 mm Hg en pacientes con NC, y Sleight y cols. (2009) observaron un incremento de la
mortalidad cardiovascular al reducir an ms la PA sistlica en los sujetos que tenan una PA sistlica menor de 130 mm Hg.
Adems, se han descrito curvas en J evidentes en los fumadores admitidos en el ensayo HOT ( Zanchetti y cols., 2003 ), los pacientes
del ensayo IDNT sobre nefropata diabtica ( Pohl y cols., 2005 ) y en sujetos de edad avanzada vigilados con respecto al desarrollo de
demencia ( van Dijk y cols., 2004 ).
Indicios en contra de una curva en J
El concepto de Cruickshank se ha puesto en tela de juicio. En particular, se ha dudado de la exactitud del nivel crtico con el que aparece
el cambio de direccin en la curva y los relativamente escasos episodios que componen las curvas ( Hansson, 2000 ). Adems, se ha
observado una disminucin de los episodios coronarios en pacientes con disfuncin ventricular izquierda cuyas presiones diastlicas
inicialmente bajas se redujeron an ms con tratamiento con IECA, muy por debajo del punto de desviacin de 85 a 90 mm Hg de la
curva en J ( Yusuf y cols., 1992 ), as como en pacientes con enfermedad coronaria partiendo de una PA de 129/78 mm Hg ( Nissen y
cols., 2004 ), los cuales recibieron un AC. Los pacientes con enfermedad cerebrovascular preexistente presentaron la mayor proteccin
frente a recada cuando la PA sistlica se redujo a menos de 120 mm Hg ( Arima y cols., 2006 ). Tal como indicaban los datos obtenidos
en pacientes despus de un infarto de miocardio, se acept que la curva en J refleja el descenso de la funcin ventricular izquierda (
Thune y cols., 2008 ).
La validez de esta interpretacin ha sido respaldada con firmeza por el metaanlisis de los datos de pacientes individuales de una
poblacin de 40 233 personas en siete EAC ( Boutitie y cols., 2002 ). Su anlisis meticuloso concluye de esta manera: El aumento del
riesgo de episodios observado en pacientes con presin arterial baja no guard relacin con el tratamiento antihipertensivo y no fue
especfico de episodios relacionados con la presin arterial. Es probable que el mal estado de salud causante de una presin arterial baja
y el mayor riesgo de fallecer expliquen la curva en J.
Recomendaciones relativas al objetivo del tratamiento
El objetivo ptimo del tratamiento antihipertensivo en la mayora de los pacientes con hipertensin sistlica y diastlica combinada que no
pertenecen al grupo de alto riesgo es una PA inferior a 140/90 mm Hg. Es probable que el mximo efecto beneficioso se obtenga al
reducir la presin diastlica a 80 a 85 mm Hg. No slo no se ha demostrado que un control ms estricto sea beneficioso, sino que
tambin aumenta los costes y, probablemente, los efectos secundarios asociados a un tratamiento antihipertensivo ms intensivo.
En pacientes de edad avanzada con HSA, el objetivo debe ser una PA sistlica de 140 a 145 mm Hg, pues ste fue el valor alcanzado en
el EAC en el que se demostr un efecto beneficioso ( Becket y cols., 2008 ). Se recomienda precaucin si, de forma inadvertida, las
presiones diastlicas descienden por debajo de 65 mm Hg. En este caso, es necesario sopesar reducciones de los valores sistlicos
inferiores a las ideales frente al posible dao si las cifras diastlicas descienden por debajo de este nivel.
Puede ser conveniente un tratamiento ms intensivo para conseguir una presin sistlica inferior a 140 mm Hg o una presin diastlica
inferior a 90 en algunos grupos, como los siguientes:
Pacientes negros, los cuales tienen mayor riesgo de complicaciones hipertensivas y pueden seguir presentando un dao renal
progresivo a pesar de una presin diastlica de 85 a 90 mm Hg.
Pacientes con diabetes mellitus, en los cuales una PA inferior a 140/80 mm Hg reduce la incidencia de episodios cardiovasculares
( Hansson y cols., 1998 ).
Pacientes con NC de progresin lenta que excreten ms de 1 g de protenas al da, en los cuales la reduccin de la PA a 125/75
mm Hg puede retrasar la velocidad del deterioro de la funcin renal ( Lazarus y cols., 1997 ).
Pacientes con enfermedad coronaria, si ms datos respaldan el efecto beneficioso adicional del tratamiento con una PA de 125/75
mm Hg ( Nissen y cols., 2004 ).
La necesidad imperiosa es un tratamiento adecuado
A pesar de la preocupacin por la curva en J, no debemos perder de vista el hecho de que el motivo de la menor proteccin observada
en la mayora de los hipertensos tratados refleja un tratamiento insuficiente, no un tratamiento excesivo. Est claro que es esencial
disminuir la PA sistlica de todos los pacientes a 140 mm Hg y su PA diastlica a 85-90 mm Hg para obtener los efectos beneficiosos
demostrados del tratamiento.
Importancia de las estrategias de poblacin
La mayor parte de nuestros esfuerzos actuales estn dirigidos al paciente individual con hipertensin existente. Es evidente que tambin
necesitamos dirigirnos a una poblacin ms amplia para que haga aquello que puede protegerla contra el desarrollo de hipertensin, en
una estrategia dirigida a poblaciones enfermas y no slo a personas enfermas. En este momento, tales estrategias de poblacin no
deben incluir frmacos, sino que deben estar basadas en modificaciones del estilo de vida. En el siguiente captulo se describen dichas
modificaciones.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Adler AI, Stratton IM, Neil HAW, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of
type 2 diabetes (UKPDS 36). Br Med J 2000;321: 412-419. Citado aqu
Alderman MH, Furberg CD, Kostis JB et al. Hypertension guidelines: criteria that might make them more clinically useful. AmJ
American College of Physicians. Information on cost-effectiveness: An essential product of a national comparative effectiveness
program. Ann Intern Med 2008;148:956-961. Citado aqu
Amery A, Birkenhger W, Brixko P, et al. Mortality and morbidity from the European Working Party on high blood pressure in the
elderly trial. Lancet 1985;1:1350-1354.
Arima H, Chalmers J, Woodward M, et al. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke:
The PROGRESS trial. J Hypertens 2006;24:1201-1208. Citado aqu
Asayama K, Ohkubo T, Yoshida S et al. Stroke risk and antihypertensive drug treatment in the general population: the Japan
arteriosclerosis longitudinal study. J Hypertens 2009;27:357-364. Citado aqu
Barraclough M, Joy MD, MacGregor GA, et al. Control of moderately raised blood pressure. BMJ 1973;3:434-436.
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358: 18871898. Citado aqu
Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2
diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med 2003; 138:542-549. Citado aqu
Bidani AK, Griffin KA. Pathophysiology of hypertensive renal damage: Implications for therapy. Hypertension 2004;44:595-601. Citado
aqu
Blacher J, Evans A, Arveiler D, et al. Residual coronary risk in men aged 50-59 years treated for hypertension and hyperlipidemia in the
population: The PRIME study. J Hypertens 2004;22: 415-423. Citado aqu
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major
cardiovascular events: Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-1535. Citado aqu
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major
cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: Results of prospectively designed overviews of randomized trials.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialist Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular
events in older and younger adults: Meta-analysis of randomised trials. Br Med J 2008;336:1121-1123. Citado aqu
Blumenthal D. Controlling health care expenditures. N Engl J Med 2001;344:766-769. Citado aqu
Boutitie F, Gueyffier F, Pocock S, et al. J-shaped relationship between blood pressure and mortality in hypertensive patients: New
insights from a meta-analysis of individual-patient data. Ann Intern Med 2002;136:438-448. Citado aqu
Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes
and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-869. Citado aqu
Brindle P, Emberson J, Lampe F, et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score on British men: Prospective cohort
study. Br Med J 2003;327:1238-1239. Citado aqu
Campbell NC, Murchie P. Treating hypertension with guidelines in general practice: Patients decide how low they can go, not targets. Br
Med J 2004;329:523-524. Citado aqu
Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: Is it a wise choice? Lancet 2004;364:1684-1689. Citado aqu
Carter AB. Hypotensive therapy in stroke survivors. Lancet 1970; 1:485-489.
Cashin-Hemphill L, Holmvang G, Chan R, et al. Angiotensin converting enzyme inhibition as antiatherosclerotic therapy. Am J Cardiol
1999;83:43-47.
Chan A-W, Hrbjartsson A, Haahr MT, et al. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials: Comparison of
protocols to published articles. JAMA 2004;291: 2457-2465. Citado aqu
Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004;292:1074-1080. Citado aqu
Chobanian AV. Adaptive and maladaptive responses of the arterial wall to hypertension. Hypertension 1990;15:666-674. Citado aqu
Chobanian AV, Haudenschild CC, Nickerson C, et al. Trandolapril inhibits atherosclerosis in the Watanabe heritable hyperlipidemic
rabbit. Hypertension 1992;20:473-477. Citado aqu
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure: The JNC-7 report. JAMA 2003a;289:2560-2572. Citado aqu
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevension, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003b;42:1206-1252. Citado aqu
Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and coronary heart disease. Br Med
Bull 1994;50:272-298. Citado aqu
Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: A clinically useful measure of treatment effect. Br Med J 1995;310: 452-454. Citado
aqu
Coope J, Warrender TS. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. BMJ (Clin Res Ed)
1987;294(6565):179.
Cruickshank JM, Thorp JM, Zacharias FJ. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet 1987;1: 581-584. Citado
aqu
Dahlf B, Lindholm LH, Hansson L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOPHypertension). Lancet 1991;338:1281-1285.
Demaerschalk BM. Literature-searching strategies to improve the application of evidence-based clinical practice principles to stroke
care. Mayo Clin Proc 2004;79:1321-1329. Citado aqu
Ducher M, Juillard L, Leutenegger E, et al. Major cardiovascular risk factors are not taken into account by physicians when targeting
blood pressure values for uncontrolled hypertensive patients. Am J Hypertens 2008;21:1264-1268. Citado aqu
Eriksson S, Olofsson BO, Webster PO, for the TEST Study Group. Atenolol in secondary prevention after stroke. CerebrovascDis
1995;5:21-25.
European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of perindopril
in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: Randomized, double-blind, placebo-controlled,
multicentre trial (The EUROPA study). Lancet 2003;362:782-788. Citado aqu
Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, et al. On-treatment diastolic blood pressure and prognosis in systolic hypertension. ArchIntern Med
2007;167:1884-1891. Citado aqu
Ferrier KE, Muhlmann MH, Baguet J-P, et al. Intensive cholesterol reduction lowers blood pressure and large artery stiffness in isolated
systolic hypertension. J Am Coll Cardiol 2002;39: 1020-1025. Citado aqu
Fischer MA, Avorn J. Economic implications of evidence-based prescribing for hypertension: Can better care cost less? JAMA
2004;291:1850-1856. Citado aqu
Fisher ES, Welch HG. Avoiding the unintended consequences of growth in medical care. JAMA 1999;281:446-453. Citado aqu
Gaziano TA, Young CR, Fitzmaurice G, et al. Laboratory-based versus non-laboratory-based method for assessment of cardiovascular
disease risk: the NHANES I Follow-up Study cohort. Lancet 2008;371:923-931. Citado aqu
Gong L, Zhang W, Zhu Y, et al. Shanghai trial of nifedipine in the early (STONE). J Hypertens 1996;14:1237-1245.
Greenland P, Knoll MD, Stamler J, et al. Major risk factors as antecedents of fatal and non-fatal coronary heart disease events. JAMA
2003;290:891-897. Citado aqu
Gueyffier F, Boutitie F, Boissel J-P, et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. Ann
Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel J-P, et al. Antihypertensive drugs in very old people. Lancet 1999;353:793-796. Citado aqu
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of
recommendations. Br Med J 2008;336:924-926. Citado aqu
Gwatkin DR, Bhuiya A, Victora CG. Making health systems more equitable. Lancet 2004;364:1273-1280. Citado aqu
Hamilton M, Thompson EN, Wisniewski TKM. The role of blood-pressure control in preventing complications of hypertension. Lancet
1964;1:235-238. Citado aqu
Hansson L. Antihypertensive treatment: Does the J-curve exist? Cardiovasc Drugs Ther 2000;14:367-372. Citado aqu
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with
hypertension. Lancet 1998;351:1755-1762. Citado aqu
Harrap SB, Van der Merwe WM, Griffin SA, et al. Brief angiotensin converting enzyme inhibitor treatment in young spontaneously
hypertensive rats reduces blood pressure long term. Hypertension 1990;16:603-614. Citado aqu
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on
cardiovascular events in high-risk patients. N EnglJ Med 2000;342:145-153. Citado aqu
Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events
in 20,536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet 2004;363:757-767. Citado aqu
Heath D, Edwards JE. The pathology of hypertensive pulmonary vascular disease. Circulation 1958;18:533-547. Citado aqu
Hegeland A. Treatment of mild hypertension. Am J Med 1980; 69:725-732.
Hodge JV, McQueen EG, Smirk H. Results of hypotensive therapy in arterial hypertension. Br Med J 1961;1:1-7. Citado aqu
Hollander W, Madoff I, Paddock J, et al. Aggravation of atherosclerosis by hypertension in a subhuman primate model with coarctation
of the aorta. Circ Res 1976;38(Suppl 2):631-672. Citado aqu
Hood D, Bjork S, Sannerstedt R, et al. Analysis of mortality and survival in actively treated hypertensive disease. Acta MedScand
1963;174:393-402. Citado aqu
Ingelsson E, Gona P, Larson MG, et al. Altered blood pressure progression in the community and its relation to clinical events. Arch
Ioannidis JP. Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA 2005;294:218-228. Citado aqu
Jackson R. Attributing risk to hypertension: what does it mean? Am J Hypertens 2009; 22(3):237-238. Citado aqu
Jackson R, Barham P, Biels J, et al. Management of raised blood pressure in New Zealand. BMJ 1993;307:107-110. Citado aqu
Jackson R, Lawes CMM, Bennett DA, et al. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an
individuals absolute cardiovascular risk. Lancet 2005;365:434-441. Citado aqu
Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Progression of chronic kidney disease: The role of blood pressure control, proteinuria, and
angiotensin-converting enzyme inhibition: A patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139:244-252. Citado aqu
Julius S. Trials of antihypertensive treatment. Am J Hypertens 2000; 13:11S-17S.
2006;354:1685-1697. Citado aqu
Kannel WB, Wolf PA. Framingham Study insights on the hazards of elevated blood pressure. JAMA 2008;300:2545-2547. Citado aqu
Kent DM, Hayward RA. Limitations of applying summary results of clinical trials to individual patients: The need for risk stratification.
JAMA 2007;298:1209-1212. Citado aqu
Khot UN, Khot MB, Bajzer CT, et al. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA
2003;290:898-904. Citado aqu
Klein L, OConnor CM, Gattis WA, et al. Pharmacologic therapy for patients with chronic heart failure and reduced systolic function:
Review of trials and practical considerations. Am JCardiol 2003;91(Suppl):18F-40F. Citado aqu
Kuramoto K, Matsushita S, Kuwajima I, Murakami M. Prospective study on the treatment of mild hypertension in the aged. Jpn Heart J
1981;22:75-85.
Lauer MS, Topol EJ. Clinical trials: Multiple treatments, multiple end points, and multiple lessons. JAMA 2003;289:2575-2577. Citado
aqu
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147
randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665. Citado aqu
Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, et al. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease.
Lee VC, Rhew DC, Dylan M, et al. Meta-analysis: Angiotensinreceptor blockers in chronic heart failure and high-risk acute myocardial
infarction. Ann Intern Med 2004;141:693-704. Citado aqu
Leishman AWD. Hypertensiontreated and untreatedA study of 400 cases. Br Med J 1961;1:1-5. Citado aqu
Lever AF, Ramsay LE. Treatment of hypertension in the elderly. J Hypertens 1995;13:571-579. Citado aqu
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with
nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-860.
Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: Systematic review. Br
Med J 2003;326:1167-1176. Citado aqu
Lim E, Brown A, Helmy A, et al. Composite outcomes in cardiovascular research: A survey of randomized trials. Ann InternMed
2008;149:612-617. Citado aqu
Lithell H, Hansson L, Skoog I, et al. The Study of Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): Principal results of a randomized
double-blind interventional trial. J Hypertens 2003; 21: 875-886.
Liu L, Wang JG, Gong L, et al. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension.
J Hypertens 1998;16:1823-1829.
Lubsen J, Hoes A, Grobbee D. Implications of trial results: The potentially misleading notions of number needed to treat and average
duration of life gained. Lancet 2000;346:1757-1759. Citado aqu
MacMahon S, Neal B, Rodgers A, et al. Commentary: The PROGRESS trial three years later: Time for more action, less distraction. Br
Med J 2004;329:970-971.
MacMahon S, Sharpe N, Gamble G, et al. Randomised, placebocontrolled trial of the angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril, in
patients with coronary or other occlusive vascular disease. J Am Coll Cardiol 2000;36:438-443.
Management Committee of the Australian National Blood Pressure Study. The Australian therapeutic trial in mild hypertension. Lancet
1980;1:1262-1267.
Mancia G. Role of outcome trials in providing information on antihypertensive treatment: importance and limitations. Am JHypertens
2006;19:1-7. Citado aqu
McAlister FA, Straus SE, Sackett DL, et al. Analysis and reporting of factorial trials: A systematic review. JAMA 2003;289: 2545-2553.
Citado aqu
McGuinness B, Todd S, Passmore AP, et al. Systematic review: blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular
disease for prevention of cognitive impairment and dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:4-5. Citado aqu
Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension. BMJ 1985;291:97-104.
Medical Research Council Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults. BMJ
1992;304:405-412.
Mendis S, Lindholm LH, Mancia G, et al. World Health Organization (WHO) and International Society of Hypertension (ISH) risk
prediction charts: Assessment of cardiovascular risk for prevention and control of cardiovascular disease in low and middle-income
countries. J Hypertens 2007;25:1578-1582. Citado aqu
Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with
coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006;144:884-893. Citado aqu
Miall WE, Chinn S. Blood pressure and ageing. Clin Sci Mol Med 1973;45(Suppl):23-33. Citado aqu
Montalvo G, Avanzini F, Anselmi M, et al. Diagnostic evaluation of people with hypertension in low income country: Cohort study of
essential method of risk stratification. Br Med J 2008;337:a1387. Citado aqu
Montori VM, Jaeschke R, Schnemann HJ, et al. Users guide to detecting misleading claims in clinical research reports. Br MedJ
2004;329:1093-1096. Citado aqu
Moriwaki H, Uno H, Nagakane Y, et al. Losartan, an angiotensin II (AT1) receptor antagonists, preserves cerebral blood flow in
hypertensive patients with a history of stroke. J Hum Hypertens 2004;18:693-699. Citado aqu
Muntner P, He J, Roccella EJ, et al. The impact of JNC-VI guidelines on treatment recommendations in the US population. Hypertension
2002;39:897-902. Citado aqu
Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and
normal blood pressure. The CAMELOT Study: A randomized controlled trial. JAMA 2004;292:2217-2226. Citado aqu
Oberman A, Lane NE, Harlan WR, et al. Trends in systolic blood pressure in the thousand aviator cohort over a twenty-four-year period.
Papadopoulos DP, Papademetriou V. Aggressive blood pressure control and stroke prevention: Role of calcium channel blockers. J
PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study: A preliminary result. Chinese Med J 1995;108:710-717.
Perry HM Jr, Goldman AI, Lavin MA, et al. Evaluation of drug treatment in mild hypertension. Ann N Y Acad Sci 1978;304: 267-288.
Perry HM Jr, Smith WM, McDonald RH, et al. Morbidity and mortality in the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) pilot
study. Stroke 1989;20:4-13.
Peterson JC, Adler S, Burkart JM, et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease: The Modification of
Diet in Renal Disease Study. Ann Intern Med 1995;123:754-762. Citado aqu
Pitt B, Byington R, Furberg C, et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events.
Circulation 2000;102:1503-1510.
Pocock SJ, Clayton TC, Altman DG. Survival plots of time-toevent outcomes in clinical trials: Good practice and pitfalls. Lancet
2002;359:1686-1689. Citado aqu
Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, et al. The independent and additive impact of blood pressure control and angiotensin II receptor
blockade on renal outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT): Clinical implications and limitations. J Am Soc Nephrol
2005;16:3027-3037. Citado aqu
Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan B-A, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with
stable angina requiring treatment (ACTION trial): Randomised controlled trial. Lancet 2004;364:849-857. Citado aqu
PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with
previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-1041. Citado aqu
Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual
data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913. Citado aqu
Protogerou AD, Safar ME, Iaria P, et al. Diastolic blood pressure and mortality in the elderly with cardiovascular disease. Hypertension
2007;50:172-180. Citado aqu
Psaty BM, Lumly T, Furberg CD, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: A
network meta-analysis. JAMA 2003;289:2534-2544. Citado aqu
Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. JAMA
1997;277:739-745. Citado aqu
Ramsay LE, Hag IU, Yeo WW, et al. Interpretation of prospective trials in hypertension. J Hypertens 1996;14(Suppl 5):S187-S194.
Citado aqu
Rennie D. CONSORT revised: Improving the reporting of randomized trials. JAMA 2001;285:2006-2007. Citado aqu
Roberts EB, Ramnath R, Fallows S, et al. First-hit heart attack risk calculators on the world wide web: Implications for laypersons and
healthcare practitioners. Int J Med Inform 2008;77: 405-412. Citado aqu
Rose G. Strategy of prevention. Br Med J 1981;282:1847-1851. Citado aqu
Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: A
scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical
Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation 2007;115:2761-2788. Citado aqu
Rothwell PM. Treating individuals 2. Subgroup analysis in randomised controlled trials: importance, indications, and interpretation. Lancet
2005;365:176-186. Citado aqu
Sever PS, Dahlf B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have
average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid-Lowering Arm
(ASCOT-LLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-1158. Citado aqu
SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic
hypertension. JAMA 1991;265:3255-3264.
Sleight P, Redon J, Verdecchia P et al. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009;27:1360-1369. Citado aqu
Smith WM. Treatment of mild hypertension. Hypertension 1977; 25(Suppl 1):I98-I105.
Somes GW, Pahor M, Shorr RI, et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. ArchIntern Med
1999;159:2004-2009. Citado aqu
Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double- blind comparison of placebo and active treatment for older patients with
isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-764.
Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly. Lancet
2000;355:865-872. Citado aqu
Staessen JA, Wang J-G, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: A quantitative overview updated until 1 March
2003. J Hypertens 2003;21:1055-1076. Citado aqu
Staessen JA, Richart T, Birkenhager WH. Less atherosclerosis and lower blood pressure for a meaningful life perspective with more
brain. Hypertension 2007;49:389-400. Citado aqu
Sterne JAC, Egger M, Smith GD. Investigating and dealing with publication and other biases in meta-analysis. Br Med J 2001; 323:101105. Citado aqu
Stewart IMG. Relation of reduction in pressure to first myocardial infarction in patients receiving treatment for severe hypertension.
Lancet 1979;1:861-865. Citado aqu
Sutton-Tyrrell K, Wildman R, Newman A, et al. Extent of cardiovascular risk reduction associated with treatment of isolated systolic
hypertension. Arch Intern Med 2003;163:2728-2731. Citado aqu
Swales JD. Hypertension in the political arena. Hypertension 2000;35:1179-1182. Citado aqu
Task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension (ESH) and of the European society of
cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens
2007;25:1105-1187. Citado aqu
Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl JMed
2004;351:2049-2057. Citado aqu
Teo K, Burton J, Buller C, et al. Long-term effects of cholesterol lowering and angiotensin-converting enzyme inhibition on coronary
atherosclerosis. Circulation 2000;102:1748-1754.
Thal AP, Grage TB, Vernier RL. Function of the contralateral kidney in renal hypertension due to renal artery stenosis. Circulation
1963:27:36-43. Citado aqu

Thompson SG, Higgins JPT. Can meta-analysis help target interventions at individuals most likely to benefit? Lancet 2005;365: 341-346.
Citado aqu
Thune JJ, Signorovitch J, Kober L, et al. Effect of antecedent hypertension and follow-up blood pressure on outcomes after highrisk
myocardial infarction. Hypertension 2008;51: 48-54. Citado aqu
Uijen AA, Bakx JC, Mokkink HG, et al. Hypertension patients participating in trials differ in many aspects from patients treated in
general practices. J Clin Epidemiol 2007;60:330-335. Citado aqu
UKPDS Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.
Br Med J 1998;317:703-713. Citado aqu
Unal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and
2000. Circulation 2004;109:1101-1107. Citado aqu
Vandenbrouke JP. When are observational studies as credible as randomized trials? Lancet 2004;363:1728-1731. Citado aqu
van Dijk EJ, Breteler MMB, Schmidt R, et al. The association between blood pressure, hypertension, and cerebral white matter lesions:
Cardiovascular Determinants of Dementia study. Hypertension 2004;44:625-630. Citado aqu
2001;345:1291-1297. Citado aqu
Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension.
JAMA 1967;202:1028-1034. Citado aqu
Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension.
JAMA 1970;213:1143-1152. Citado aqu
Vijan S, Hayward RA. Treatment of hypertension in type 2 diabetes mellitus: Blood pressure goals, choice of agents, and setting priorities
in diabetes care. Ann Intern Med 2003;138:593:602. Citado aqu
Voko Z, Bots ML, Hofman A, et al. J-shaped relation between blood pressure and stroke in treated hypertensives. Hypertension
1999;34:1181-1185. Citado aqu
Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. Br Med J 2003;326:1419-1424. Citado aqu
Wang J-G, Staessen JA, Franklin SS, et al. Systolic and diastolic blood pressure lowering as determinants of cardiovascular outcome on
antihypertensive drug treatment. Hypertension 2005; 45:907-913. Citado aqu
Wang W, Lee ET, Fabsitz RR, et al. A longitudinal study of hypertension risk factors and their relation to cardiovascular disease: the
Strong Heart Study. Hypertension 2006;47:403-409. Citado aqu
Wang JG, Li Y, Franklin SS, et al. Prevention of stroke and myocardial infarction by amlodipine and Angiotensin receptor blockers: a
quantitative overview. Hypertension 2007;50:181-188. Citado aqu
Weiner DE, Tighiouart H, Levey AS, et al. Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stages 3 to 4 chronic kidney
disease. J Am Soc Nephrol 2007;18:960-966. Citado aqu
WHO/ISH Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on
management of hypertension. J Hypertens 2003;21: 1983-1992.
Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV):
Summary. Br Med J 2004a;328:634-640. Citado aqu
Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. Guidelines for management of hypertension: Report of the fourth working party of the British
Hypertension Society, 2004BHS IV. J HumHypertens 2004b;18:139-185. Citado aqu
Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. Effect on blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of
hypertensive kidney disease: Results from the AASK trial. JAMA 2002;288:2421-2431. Citado aqu
Wright JT Jr, Harris-Haywood S, Pressel S, et al. Clinical outcomes by race in hypertensive patients with and without the metabolic
syndrome: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch InternMed 2008;168:207217. Citado aqu
Yank V, Rennie D, Bero LA. Financial ties and concordance between results and conclusions in meta-analyses: Retrospective cohort
study. Br Med J 2007;335:1202-1205. Citado aqu
Yusuf S, Pepine CJ, Garces C, et al. Effect of enalapril on myocardial infarction and unstable angina in patients with low ejection
fractions. Lancet 1992;340:1173-1178. Citado aqu
Zanchetti A, Hansson L, Clement D, et al. Benefits and risks of more intensive blood pressure lowering in hypertensive patients of the
HOT study with different risk profiles: Does a J-shaped curve exist in smokers? J Hypertens 2003;21:797-804. Citado aqu
Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood
pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 2009;27:923-934. Citado aqu
Zhang H, Thijs L, Staessen JA. Blood pressure lowering for primary and secondary prevention of stroke. Hypertension 2006;48:187-195.
Citado aqu
CAPTULO 6 Tratamiento de la hipertensin: modificaciones del estilo de vida

NA
Tras analizar los efectos beneficiosos y los costes del tratamiento antihipertensivo, consideraremos ahora los aspectos prcticos que
implica la reduccin de la presin arterial (PA). En este captulo se examinarn las modificaciones del estilo de vida, el trmino empleado
en vez de tratamientos no farmacolgicos. Al final de este captulo tambin se presentan diversos tratamientos que no consisten en
modificaciones del estilo de vida. El siguiente captulo se refiere al uso de frmacos.
LA IMPORTANCIA DE LAS MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA
Se recomiendan modificaciones de los hbitos cotidianos como ayuda del tratamiento de la hipertensin en todas las directrices actuales
formuladas por comits de expertos ( Canadian Hypertension Society, 2008 ; Chobanian y cols., 2003 ; Task Force, 2007 ; Williams y
cols., 2004 ). Como se puede ver en la tabla 6-1 , las recomendaciones son prcticamente idnticas excepto un consumo ms generoso
de alcohol en las directrices europeas, canadienses y britnicas y una declaracin especfica acerca del aumento de las frutas y las
verduras y de la disminucin de la grasa, los abordajes dietticos que pretenden detener la hipertensin con la dieta DASH (Dietary
Approaches toStop Hypertension) ( tabla 6-2 ) en el informe del JNC-7 ( Chobanian y cols., 2003 ).
Posibilidades de prevencin
Las modificaciones del estilo de vida tambin pueden prevenir la hipertensin ( Whelton y cols., 2002 ). Las pruebas de su capacidad
preventiva siguen siendo incompletas y no se ha demostrado, individualmente o en combinacin, que estas modificaciones reduzcan la
morbilidad y la mortalidad inducidas por la hipertensin. Sin embargo, las pruebas de que estas modificaciones disminuyen la PA y
reducen otros factores importantes de riesgo cardiovascular son indiscutibles ( Elmer y cols., 2006 ).
Los efectos beneficiosos de un estilo de vida que se atiene a las caractersticas presentadas en la tabla 6-1 se han demostrado
sobradamente en grandes poblaciones observadas durante largos perodos. Algunos ejemplos son una tasa de mortalidad un 25 % inferior
en adultos griegos que seguan estrictamente un dieta mediterrnea en comparacin con los que no lo hacan ( Tichopoulou y cols., 2003 )
y una tasa de mortalidad un 50 % menor en europeos de 70 a 90 aos que seguan una dieta mediterrnea, eran fsicamente activos,
beban alcohol con moderacin y no fumaban ( Knoopes y cols., 2004 ). Otro ejemplo es la esperanza de vida 7 a 10 aos mayor de
adventistas del sptimo da que siguieron estrictamente un modo de vida sano ( Fraser y Shavlik, 2001 ). Un ltimo ejemplo es la menor
incidencia de ictus entre profesionales sanitarios y de enfermera que no fumaban, no eran obesos, hacan ejercicio regularmente y
consuman cantidades moderadas de alcohol ( Chiuve y cols., 2008 ).
Los datos que demuestran la prevencin de la diabetes mediante modificaciones del estilo de vida son incluso ms slidos ( Lindstrom y
cols., 2006 ). En un perodo de 20 aos, la incidencia de diabetes disminuy un 43 % en chinos que tenan inicialmente alteraciones de la
tolerancia a la glucosa y que perdieron peso, comieron verdura, bebieron menos alcohol e hicieron ms ejercicio ( Li y cols., 2008 ).
No cabe duda de que los hbitos poco saludables de la poblacin de las sociedades ms desarrolladas contribuye a nuestra elevada
incidencia de hipertensin, diabetes y enfermedad cardiovascular ( Mente y cols., 2009 ). Como se indica en el informe del JNC-7 (
Chobanian y cols., 2003 ):
Son 122 millones de estadounidenses los que presentan sobrepeso u obesidad. El consumo medio de sodio es aproximadamente de 4 100
mg al da en el caso de los varones y 2 750 mg al da en el de las mujeres, el 75 % del cual procede de alimentos elaborados. Menos del
20 % de los estadounidenses hace ejercicio con regularidad y menos del 25 % consume cinco o ms porciones de frutas y verduras al
da.
Dieta saludable: rica en fruta fresca, verdura, productos lcteos semidesnatados, fibra alimentaria y soluble, cereales integrales y
protenas vegetales; baja en grasa saturada, colesterol y sal
Actividad fsica regular: acumulacin de 30-60 min de ejercicio dinmico moderado, entre 4 y 7 das por semana
Consumo de alcohol de bajo riesgo (dos copas al da o menos, menos de 14 copas por semana en los varones, y menos de 9 copas por
semana en las mujeres)
Alcanzar y mantener un peso corporal ideal (ndice de masa corporal [IMC] entre 18,5 y 24,9 kg/m2 )
Permetro de la cintura inferior a 102 cm (varones) y 88 cm (mujeres)
Reduccin del aporte de sodio a menos de 100 mmol/da
Entorno sin humo de tabaco
Como el riesgo de padecer hipertensin a lo largo de la vida es muy alto, est justificada una estrategia de salud pblica que
complemente la estrategia de tratamiento de la hipertensin. Con el fin de evitar el aumento de los valores de PA, se deben aplicar
medidas de prevencin primaria para disminuir o reducir al mnimo los factores causales en la poblacin, sobre todo en las personas con
prehipertensin. Una estrategia poblacional que disminuya el valor de PA en la poblacin general, incluso en un grado moderado, puede
reducir considerablemente la morbilidad y la mortalidad o al menos retrasar el inicio de la hipertensin.
Los obstculos que dificultan la prevencin son los modelos culturales: atencin insuficiente a la educacin en la salud por los
profesionales sanitarios; falta de reembolso de los servicios de educacin en la salud; imposibilidad de acceso a lugares donde hacer
ejercicio; grandes porciones de comida en los restaurantes; falta de disponibilidad de opciones alimentarias sanas en la mayora de los
colegios, los centros de trabajo y los restaurantes; ausencia de programas de ejercicio en los colegios; grandes cantidades de sodio
aadidas a los alimentos por la industria alimentaria y los restaurantes, y mayor coste de los productos alimentarios con menor contenido
de sodio y caloras. La superacin de estos obstculos requerir una estrategia con mltiples objetivos, dirigida no slo a las poblaciones
de alto riesgo, sino tambin a las comunidades, los colegios, los centros de trabajo y la industria alimentaria.
Grupo de alimentos
Raciones
diarias
Ejemplos y comentarios
Cereales
7-8
Pan integral de trigo, avena, maz
Verduras
4-5
Tomates, patatas, zanahorias, judas, guisantes, calabaza
Frutas
4-5
Albaricoque, pltano, uva, naranja, pomelo, meln
Lcteos semidesnatados o
desnatados
2-3
Leche sin grasas (desnatada)/semidesnatada, yogur desnatado o semidesnatado, queso

sin grasas o bajo en grasas
Carnes, aves, pescados
Seleccionar slo carnes magras, recortar la grasa. A la parrilla, asada o hervida, no frita,
y quitar la piel del pollo
Frutos secos, semillas,

legumbres
Grasas y aceites
Dulces
4-5/semana Almendras, cacahuetes, nueces, pipas de girasol, soja, lentejas
2-3
5/semana
Margarinas suaves, mayonesa baja en grasa, aceite vegetal (aceite, maz, canola o
crtamo)
Jarabe de arce, azcar, gelatina, confituras, caramelos duros, sorbetes
El plan alimentario DASH puede consultarse en: http://www.nhibi.nih.gov/health/public/heart/hpb/dash/new dash.pdf
Es evidente que la superacin de estas barreras ser difcil y exigir grandes cambios ambientales, lo que requiere apoyo poltico y
financiacin gubernamental, dos elementos cuya carencia es ostensible. Mientras tanto, de una forma ms especfica, se han hecho
intentos ms limitados de documentar la capacidad de las modificaciones del estilo de vida de retrasar (e incluso evitar) el desarrollo de la
hipertensin. Como se resume en la tabla 6-3 , tres ensayos preventivos a largo plazo bien controlados en los que participaron sujetos con
PA en el lmite alto de la normalidad han demostrado que modificaciones individuales y combinadas de los hbitos cotidianos disminuyen
la PA y reducen la incidencia de hipertensin manifiesta ( Hypertension Prevention Trial Research Group, 1990 ; Stamler y cols., 1989 ;
Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group, 1992 , 1997 ).
Ensayo (referencia)
N.
Prdida
Duracin(aos)
desujetos
depeso (kg)
Reduccin de
laincidencia (%)
Ensayo de prevencin primaria ( Stamler et al., 1989 )
201
2,7
54
Ensayo de prevencin de hipertensin ( Hypertension Prevention

Trial Research Group, 1990 )
252
1,6
23
I ( Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research

Group, 1992 )
564
1,5
3,9
51
II ( Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research

Group, 1997 )
595
4,0
1,9
21
Ensayos de prevencin de la hipertensin
Figura 6-1. Porcentajes de los 144 participantes asignados al grupo de disminucin del consumo de sodio, los 147 asignados al grupo de
adelgazamiento, los 147 asignados al grupo de disminucin del consumo de sodio y de adelgazamiento, y los 147 asignados al grupo de
asistencia habitual (sin intervencin en los hbitos cotidianos) que se mantuvieron sin episodios cardiovasculares ni hipertensin y a los
cuales no se prescribieron antihipertensivos durante el seguimiento. (Modificado de Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA y cols. Sodium
reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons. JAMA 1998; 279:839-846.)
Tambin se han examinado los efectos de mltiples modificaciones del estilo de vida en dos grupos de pacientes con presiones arteriales
algo ms altas. En el Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE) participaron 975 varones y mujeres de 60 a 80 aos
cuya hipertensin estaba controlada con un antihipertensivo ( Whelton y cols., 1998 ). Se distribuy aleatoriamente a estos pacientes para
reducir el consumo de sodio, adelgazar, para ambas cosas, o no aplicar ninguna intervencin (es decir, asistencia habitual). Despus de 3
meses, suspendieron su antihipertensivo. En los 30 meses siguientes, la proporcin de pacientes que se mantuvieron normotensos sin
antihipertensivos fue slo del 16 % en los que recibieron la asistencia habitual, de ms del 35 % en los que aplicaron una de las dos
intervenciones y del 43,6 % en los que aplicaron las dos ( fig. 6-1 ). Estos impresionantes efectos se consiguieron con grados
relativamente pequeos de reduccin del aporte diettico de sodio (en promedio, 40 mmol al da) o de adelgazamiento (en promedio, 4,7
kg).
En otro ensayo participaron 412 adultos con una media de edad de 48 aos y con una PA sistlica de 120 a 159 mm Hg y diastlica de
80 a 95 mm Hg ( Sacks y cols., 2001 ). Se distribuy aleatoriamente a estos pacientes para recibir una de dos dietas ya preparadas, una
tpica de Estados Unidos (es decir, control) y la otra compuesta por ms frutas, verduras y productos lcteos con poca grasa (es decir,
Dietary Approaches to Stop Hypertension [dieta DASH], que se presenta en la tabla 6-2 ). Adems, se les asignaron al azar tres
niveles de consumo de sodio: alto (150 mmol al da), intermedio (100 mmol al da) o bajo (50 mmol al da).
Cada dieta se sigui durante 30 das consecutivos, mientras que el peso se mantuvo constante. La figura 6-2 muestra disminuciones
significativas de la PA sistlica registradas con la dieta DASH con todos los niveles de consumo de sodio en comparacin con la dieta de
control y disminuciones significativas de la PA sistlica con consumos de sodio progresivamente menores con cualquiera de las dietas.
Los efectos se observaron en los pacientes normotensos e hipertensos, los varones y las mujeres, las personas de raza negra y las de
otras razas, y se acompaaron tambin de descensos de la PA diastlica.
Figura 6-2. Reduccin de la presin arterial (PA) sistlica con mtodos dietticos para evitar la hipertensin (dieta DASH) y disminucin
del consumo de sodio. Se muestran las PA sistlicas medias con la dieta de control con mucho sodio. Las tres cantidades dietticas de
sodio se expresan en milimoles al da. Las lneas continuas indican las variaciones de la PA con diversas cantidades de sodio, mientras
que las flechas de puntos muestran las diferencias medias de la PA entre las dos dietas con cada cantidad de aporte de sodio. El orden
en que los participantes recibieron las cantidades de sodio fue aleatorio, con un diseo cruzado. Hubo una diferencia significativa en la
PA sistlica en las fases de mucho sodio y poco sodio de la dieta de control (media, -6,7 mm Hg) y la dieta DASH (media, -3,0 mm Hg).
(Modificado de Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM y cols. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary
approaches to stop hypertension [DASH] diet. N Eng J Med 2001;344:310.)
Por impresionantes que sean estos resultados, puede que no se apliquen al mundo real, porque se obtuvieron en un estudio breve
estrictamente controlado. Una visin ms realista de lo que cabe esperar es la del ensayo PREMIER, en el que se asign a los
participantes la dieta DASH, pero stos prepararon sus propias comidas ( Elmer y cols., 2006 ). No es sorprendente que al final de los 18
meses ni el grado de cambio diettico ni la reduccin de la PA fueran tan grandes como en el ensayo original DASH. El descenso
adicional de la PA comparado con el grupo que recibi slo orientacin fue de -1,1/-0,9 mm Hg.
Aunque las modificaciones del estilo de vida parecen ser lgicas tanto para la prevencin como para el tratamiento de la hipertensin, es
necesario comprender su justo valor. Como seala Pickering (2004) :
Dado que la asistencia proporcionada por los mdicos cuenta con recursos limitados para mejorar el control de la hipertensin, parecera
apropiado centrarse en la intervencin que tiene las mayores probabilidades de xito; caben pocas dudas de que el tratamiento
farmacolgico gana con facilidad. Esta conclusin no pretende negar la importancia de las modificaciones del estilo de vida, como la dieta
DASH, y, por supuesto, hay que recomendar a los pacientes que las adopten, pero si la medicina conductual tiene que avanzar, los
mdicos necesitan encontrar mtodos ms coste-eficaces para instituir y mantener la modificacin del comportamiento. Mientras tanto,
los mdicos deben recurrir todava a la prescripcin de frmacos.
Proteccin contra las enfermedades cardiovasculares
Puede que nunca se resuelva la cuestin, ms importante, de si estas modificaciones de las costumbres reducen en realidad la
morbimortalidad de los pacientes hipertensos. En el captulo 5 se ha descrito la dificultad para demostrar tal proteccin en los diversos
ensayos teraputicos en que se han utilizado antihipertensivos mucho ms potentes. Probablemente no hay ninguna forma de demostrar
la eficacia de las modificaciones en el estilo de vida, que son menos potentes y ms difciles de controlar que el tratamiento
farmacolgico ( Nicholson y cols., 2004 ). Dichas modificaciones deben aceptarse partiendo de los datos que indican que disminuyen la
PA y otros factores de riesgo, en particular, la diabetes ( Unger, 2008 ), sin peligro y con unas posibilidades razonables de adopcin por la
mayora de los pacientes.
El problema del tratamiento individual
Aunque est claro que mltiples modificaciones del estilo de vida reducen la PA, como se ha demostrado sobradamente en ensayos
controlados, hay otra cuestin que debe tenerse en cuenta: los mdicos que se enfrentan con pacientes de forma individual pueden
conseguir un efecto beneficioso mucho menor, a pesar de sus mayores esfuerzos ( Christian y cols., 2008 ; Folsom y cols., 2007 ). Tal
vez slo se logren efectos mnimos incluso con asesoramiento repetido ( Kastarinen y cols., 2002 ) u otras intervenciones ( Little y cols.,
2004 ), como se advirti en el ensayo PREMIER ( Elmer y cols., 2006 ).
Es evidente que las modificaciones del estilo de vida slo llegarn a la mayora de la gente a travs de cambios sociales. A pesar de que
se haya demostrado que el tabaco mata, hubo que gastarse una enorme cantidad de dinero ante los tribunales para frenar la promocin
de este veneno por parte de los fabricantes en Estados Unidos, lo que se tradujo en una reduccin impresionante del tabaquismo en aquel
pas.
En el Reino Unido se ha dado un primer paso prometedor a travs de una accin gubernamental fruto de la campaa permanente de un
mdico tenaz, Graham MacGregor. En Estados Unidos, el Center for Science in the Public Interest es el defensor ms poderoso de una
accin gubernamental.
Partiendo de la base de que slo los cambios sociales conseguirn cambios importantes, a continuacin se examinarn los efectos de
distintas modificaciones del estilo de vida en la hipertensin.
Volver al principio
EVITACIN DEL TABACO

El abandono del tabaco es la forma inmediata ms eficaz de reducir el riesgo cardiovascular ( Asaria y cols., 2007 ). Sin embargo, en
general no se piensa que est implicado un efecto sobre la PA en esta reduccin del riesgo porque los fumadores crnicos como grupo
presentan una PA menor que la de los no fumadores ( Mikkelson y cols., 1997 ), probablemente porque los fumadores pesan menos que
los no fumadores. De hecho, es probable que se haya pasado por alto el efecto hipertensor del tabaco como consecuencia de la prctica
casi universal de recomendar a los fumadores que dejen de fumar durante un tiempo antes de medir la PA, en general porque en los
centros mdicos no se puede fumar. As pues, se ha omitido el efecto hipertensor significativo, inmediato y repetido del tabaco porque
slo dura 15 a 30 min despus de cada cigarrillo. nicamente con monitorizacin ambulatoria de la PA se ha reconocido el importante
efecto hipertensor del tabaquismo ( Oncken y cols., 2001 ). El consumo de tabaco sin humo y puros, si se inhala el humo, tambin puede
elevar el riesgo de infarto de miocardio ( Teo y cols., 2006 ). Desafortunadamente, a medida que se ha ido reduciendo el consumo de
cigarrillos, ha aumentado el uso de otros productos derivados del tabaco ( Connolly y Alpert, 2008 ).
El tabaquismo aumenta la rigidez de las arterias ( Jatoi y cols., 2007 ) e incluso el tabaquismo pasivo deteriora la xido ntrico (NO)
sintasa ( Argacha y cols., 2008 ). Es probable que stos sean algunos de los mecanismos implicados en la mayor incidencia de
hipertensin en personas de mediana edad ( Halperin y cols., 2008 ).
As pues, se debe decir reiteradamente y sin ambigedades a los hipertensos que fuman que dejen de hacerlo y se les debe ayudar a
conseguirlo ( Burke y cols., 2008b ). Los parches de nicotina pueden ser eficaces incluso si provocan estimulacin simptica ( Hatsukami
y cols., 2008 ). El agonista parcial de la nicotina, vareniclina (Chantix) es mejor que el tratamiento sustitutivo de la nicotina, tanto respecto
al alivio de los sntomas de abstinencia como al bloqueo del deseo de continuar fumando ( Burke y cols., 2008b ). Si el paciente contina
fumando, todos los antihipertensivos, salvo los -bloqueantes no selectivos, pueden atenuar el aumento de la PA inducido por el
tabaquismo ( Pardell y cols., 1998 ).
Volver al principio
ADELGAZAMIENTO
La mayora de los norteamericanos, y hasta el 80 % de las mujeres afroamericanas, tienen sobrepeso, definido como un ndice de masa
corporal (IMC) mayor de 25, y el 30 % tienen obesidad, definida como un IMC mayor de 30 ( Burke y cols., 2008a ). La naturaleza de la
vida moderna, con ms aporte calrico, y menos actividad fsica, genera ms obesidad, que actualmente es una epidemia mundial (
Romero-Corral y cols., 2006 ), en particular en la infancia ( Ogden y cols., 2008 ). Cualquier grado de aumento de peso, incluso en un
nivel no definido como sobrepeso, se asocia a una incidencia creciente de hipertensin ( Redn y cols., 2008 ) y, lo que incluso llama an
ms la atencin, de diabetes de tipo 2. Un IMC mayor de 30 es un factor predictivo significativo de hipertensin ( Parikh y cols., 2008 ).
Como se describi de una forma ms exhaustiva en el captulo 3 , el efecto hipertensivo del aumento de peso est relacionado
principalmente con el aumento de la grasa abdominal ( Orr y cols., 2008 ), acompaado por el deterioro de la funcin endotelial ( Pierce y
cols., 2008 ).
A pesar de que cada vez somos ms conscientes del problema, los hbitos alimentarios continan empeorando en los adultos hipertensos
de Estados Unidos ( Mellen y cols., 2008 ). Como la mayora de las personas obesas tienen tantas dificultades para mantener el peso que
han perdido, los mdicos, los pacientes y la sociedad en general deben hacer mayores esfuerzos para evitar el aumento de peso, sobre
todo en los nios ( Ebbeling y cols., 2002 ), en los cuales la obesidad y el sndrome metablico estn aumentando con gran rapidez (
Ogden y cols., 2008 ). Lamentablemente, el peso continu aumentando cuando se suspendi un programa estructurado en nios de entre
7 y 11 aos de edad ( James y cols., 2007 ). De nuevo, es necesario introducir cambios sociales para frenar la epidemia.
Datos clnicos
En su anlisis de todos los datos publicados hasta marzo de 2007, Horvath y cols. (2008) pudieron identificar slo 15 estudios del efecto
sobre la PA que causaron la prdida de peso mediante dieta o tratamiento farmacolgico en personas hipertensas que cumplieran los
criterios de estudios aleatorizados controlados (EAC) en los que los pacientes fueron vigilados al menos durante 24 semanas ( tabla 6-4 ).
Estos 15 estudios fueron el resultado del anlisis de 5 285 artculos sobre prdida de peso, un indicador de la escasez de datos fiables.
Obsrvese que, a pesar de su rpido incremento, la ciruga baritrica no ha sido objeto de ningn estudio controlado vlido. En un estudio
retrospectivo de 180 pacientes sometidos a una derivacin gstrica, comparados con 157 casos tratados sin ciruga, el grupo quirrgico
tuvo un descenso de la PA mayor en -7/-6 mm Hg despus de un seguimiento medio de 3,4 aos ( Batsis y cols., 2008 ).
N. de
EAC
N. de
pacientes
Cambio de la PAS(mm
Hg)
Cambio de la PAD(mm
Hg)
Cambio del pesocorporal

(kg)
Dieta
1 632
-6,3
-3,4
-4,14
Orlistat
1 023
-2,5
-1,7
-3,74
Sibutramina
360
+3,2
-3,72
Invasivo
Basado en datos de Horvath K, Jeitier K, Siering U y cols. Long-term effects of weight reducing interventions in hypertensive patients:
Systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2008;168(6):571-580.
Los datos pueden ser positivos, como los publicados por Harsha y Bray (2008) , ya que un descenso de 6/3 mm Hg con dieta es casi la
mitad del que se observa con los frmacos antihipertensivos y, si se aplicase al total de la poblacin hipertensa, cabra esperar una
reduccin de la morbimortalidad cardiovascular. No obstante, Mark (2008) adopta una postura ms negativa al indicar:
[] quedan dudas sobre el pragmatismo de una modificacin amplia a largo plazo del estilo de vida en el mundo real. Adems, aunque
una prdida de peso incluso ms modesta produce una reduccin ms precoz de la presin arterial, las reducciones a largo plazo son
mucho ms llamativas que las reducciones a corto plazo. Un clavo ms del atad de la idea de que la prdida de peso es la respuesta a la
hipertensin en la obesidad es el siguiente: en pacientes sometidos a ciruga baritrica por obesidad mrbida, la presin arterial, aunque
descendi inicialmente, volvi a los valores de control despus de 6-8 aos a pesar de un descenso importante y mantenido del peso
corporal. En resumen, la reduccin de la presin arterial crnica durante la dieta y la prdida de peso no son ni tan mantenidas ni tan
importantes como se supone.
La conclusin pesimista de Mark (2008) se atena por el argumento de que, al ser la obesidad una afeccin neurobiolgica gentica, se
pueden usar combinaciones de frmacos durante el resto de la vida para mantenerla bajo control, de forma similar a la diabetes mellitus
de tipo 2. Evidentemente, los programas de dietas rpidas a corto plazo, que ofrecen un alivio instantneo pero que casi siempre
aumentan la frustracin y provocan un aumento de peso ulterior superior al nivel antes de la dieta, no tienen ninguna utilidad.
Para confirmarlo, son pocas las personas con sobrepeso e hipertensin que se pueden beneficiar de un programa de dieta y frmacos
disponibles. Quiz el mejor ejemplo sea el estudio Trials of Hypertension Prevention II ( Stevens y cols., 2001 ) en el que se asign un
programa intensivo de adelgazamiento a 595 sujetos con obesidad moderada (10 % a 65 % por encima del peso corporal ideal) y PA en
el lmite alto de la normalidad (PA diastlicas, 83 a 89 mm Hg) y se les compar con 596 sujetos sometidos a simple observacin.
Durante los 3 aos de seguimiento, slo el 13 % de los participantes activos fueron capaces de mantener una prdida de peso
considerable de 4,5 kg o ms, pero, como se muestra en la figura 6-3 , estos sujetos experimentaron una disminucin significativa de la
PA y presentaron un riesgo relativo un 65 % menor respecto al desarrollo de hipertensin que el grupo de control. Incluso los que no
mantuvieron la prdida de peso (es decir, el grupo que volvi a engordar) tuvieron un riesgo un 25 % inferior de padecer hipertensin al
final de los 3 aos.
Figura 6-3. Variaciones a largo plazo del peso y la presin arterial sistlica. Los datos se ajustaron respecto a edad, caractersticas
tnicas y sexo, segn las pautas de modificacin ponderal. No se asign ninguna intervencin a los controles del grupo de asistencia
habitual. Los participantes que consiguieron mantener la prdida ponderal se definieron como los que adelgazaron 4,5 kg o ms en 6
meses y mantuvieron al menos 4,5 kg de prdida de peso a los 36 meses. Los participantes que recayeron fueron los que adelgazaron al
menos 4,5 kg en 6 meses pero cuya prdida de peso a los 36 meses era inferior a 2,5 kg. Se consider que no haban adelgazado los
participantes que perdieron 2,5 kg o menos a los 6 y 36 meses. Las barras de error representan los intervalos de confianza del 95 %.
(Modificado de Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR y cols. Long-term weight loss and changes in blood pressure: Results of the Trials
of Hypertension Prevention phase II. Ann Intem Med 2001;134:1-11).
Recomendaciones
Para empezar, el permetro de la cintura debe medirse a la vez que el IMC ( Nyamdorj y cols., 2008 ). Debe recomendarse un programa
de dieta estructurada baja en caloras, siguiendo las directrices del programa Weight Watchers ( Tsai y Wadden, 2005 ), a la vez que se
evitan las dietas rpidas y las dietas de ltima moda. El asesoramiento diettico y las terapias conductuales tampoco son muy tiles (
Svetkey y cols., 2008 ). La capacidad para adelgazar se refuerza considerablemente con un programa simultneo de ejercicio regular (
Jakicic y cols., 2008 ). Se requiere un ejercicio bastante intenso para superar la disminucin del metabolismo en reposo que se produce
durante la dieta. En promedio, son necesarios 275 min a la semana de actividad moderada para evitar el aumento de peso despus de
adelgazar ( Jakicic y cols., 2008 ).
Como se ve en la tabla 6-4 , entre los tratamientos farmacolgicos disponibles en la actualidad, el orlistat no aumenta la PA. La
sibutramina reduce la actividad simptica central, mientras que aumenta la perifrica, por lo que su efecto en la PA est relacionado con
el nivel basal de actividad nerviosa perifrica: cuando los valores son altos, medidos por la actividad nerviosa simptica muscular, la PA
tiende a no modificarse o descender, y cuando son bajos, la PA tiende a aumentar ( Heusser y cols., 2007 ).
En vista del xito extremadamente limitado de los tratamientos mdicos en las personas muy obesas, cada vez se emplea ms la ciruga
baritrica, que consigue una prdida ponderal importante en ms del 90 % de los pacientes ( Sjstrm y cols., 2007 ). Como se comenta
en el captulo 3 , desafortunadamente la pequea reduccin inicial de la PA no suele mantenerse ( Sjstrm y cols., 2004 ).
Hemos heredado una epidemia que crece con rapidez, que provoca mltiples daos, algunos de ellos relacionados con la hipertensin, y
que aparentemente es incontrolable. Quiz, igual que sucede con el tabaco, la curacin requiere una accin legal, como coment Gostin
(2007) :
A pesar de los indudables riesgos polticos, deberan las administraciones sanitarias presionar para implantar medidas ms estrictas para
el control de la obesidad, incluso, quiz, prohibiendo alimentos peligrosos? La propuesta se basa en las tasas a nivel de epidemia del
sobrepeso y la obesidad, la morbimortalidad prevenible y las desoladoras disparidades de salud basadas en la raza y el nivel
socioeconmico. Si el problema estuviera relacionado con los patgenos, el tabaco o la pintura con plomo, la mayora apoyara medidas
radicales para proteger a los sujetos inocentes de los peligros creados por los dems. Pero los alimentos reconfortantes tambin
contienen peligros ocultos: es difcil determinar si estn cargados de grasas y, si lo estn, de qu tipo. Aunque al pblico no le gustan los
paternalismos, al menos vale la pena considerar si en algn momento estara justificado un abordaje de este tipo para regular los peligros
que, aparentemente, nos imponemos voluntariamente, pero que tambin estn socialmente arraigados y que son muy nocivos para el
pblico.
Volver al principio
REDUCCIN DEL SODIO DE LA DIETA
Antecedentes
Ningn alimento es rico en sodio en su estado natural. La sal se aadi en los primeros tiempos para preservar los alimentos que se
estropeaban sin refrigeracin. Aunque los lactantes no prefieren los lquidos salados, la presencia de un aumento de sal en prcticamente
todos los alimentos procesados provoca rpidamente el desarrollo de una preferencia adquirida. La industria alimentaria aumenta el
contenido de agua de sus productos aadiendo sal. Una mayor cantidad de sal en las comidas y las salsas de los bares incita a los
consumidores de refrescos y cervezas a consumir ms lquidos para neutralizarla.
Salvo algunos consultores bien remunerados de los grupos de presin de la industria alimentaria, liderados por M. Alderman ( Alderman,
2008 ; Cohen y cols., 2008 ), algunos expertos, informes de directrices nacionales e internacionales, administraciones sanitarias y
organizaciones mdicas, como la American Medical Association ( Havas y cols., 2007 ), han recomendado la reduccin moderada del
sodio de la dieta. Desafortunadamente, el nico documento oficial que en Estados Unidos impide el desarrollo de este cambio social
necesario es la propia regulacin de la Food and Drug Administration, que sigue denominando a la sal un ingrediente reconocido como
seguro (GRAS), lo que permite a la industria alimentaria aadir tanta sal como desee y aportar el 77 % de la ingesta de sodio de cada
norteamericano. A diferencia de otros pases que han comenzado a abordar el problema del aporte de sodio en la dieta, Estados Unidos
se niega a hacerlo a pesar de la reiterada presentacin de datos cientficos slidos acerca tanto de la participacin en la patogenia del
exceso de sodio como del efecto favorable de su reduccin moderada. En su anlisis, Dickinson y Havas (2007) estiman que la
reduccin moderada de sodio podra prevenir al menos 150 000 muertes cada ao en Estados Unidos.
La restriccin estricta del aporte diettico de sodio fue uno de los primeros tratamientos eficaces de la hipertensin ( Kempner, 1948 ).
Sin embargo, despus de que se introdujeran las tiazidas a finales de la dcada de 1950 y se demostrara que su mecanismo de accin
implicaba un ligero estado de reduccin de sodio, tanto los mdicos como los pacientes adoptaron con entusiasmo esta forma de
tratamiento en vez de la reduccin del sodio de la dieta. Al no dar valor a una restriccin estricta de la sal, los mdicos se
despreocuparon de los efectos beneficiosos de una reduccin moderada tanto por su efecto antihipertensivo inherente como por su
capacidad de reducir la prdida de potasio inducida por los diurticos.
Esta misma denominacin confusa permite aadir grandes cantidades de sodio en los medicamentos sin que su presencia tenga que ser
reconocida ni deba constar en el prospecto. Un comprimido de 325 mg de paracetamol contiene casi 1 000 mg de sodio en el Reino
Unido ( Jarrett, 2008 ), pero la marca Tylenol, que se vende en Estados Unidos, contiene menos de 1 mg por comprimido.
Indicios del efecto antihipertensivo
La reduccin moderada del sodio hasta una cantidad de 2,4 g al da (6 g de NaCl al da, 100 mmol al da) posee un efecto antihipertensivo
moderado, pero importante, y es posible que tenga efectos preventivos. Los anlisis revelan un descenso significativo de la PA, mayor en
los hipertensos que en los normotensos, que guarda relacin con el grado de reduccin de sodio ( He y MacGregor, 2003 ) ( fig. 6-4 ).
Este anlisis se limit a 26 ensayos que duraron 4 semanas o ms, pero se obtuvieron resultados muy parecidos en un anlisis de 40
ensayos de slo 2 semanas o ms de duracin ( Geleijnse y cols., 2003 ) ( tabla 6-5 ). Ambos metaanlisis indicaron una disminucin
media de la excrecin diaria de sodio de ms de 75 mmol al da. Sin embargo, el tercer metaanlisis, el de Hooper y cols. (2003) , se
limit a ensayos de 6 meses o ms de duracin, algunos de 5 aos. En este nmero relativamente pequeo de ensayos, el grado de
reduccin mantenida del sodio fue obviamente menor y el grado de reduccin de la PA, considerablemente inferior. Estos datos resaltan
el problema de la accin individual para reducir la ingestin de sodio. Al comentar sus resultados, Hooper y cols. (2002) manifiestan:
A pesar del continuo estmulo y apoyo brindado en los ensayos incluidos en esta revisin, parece que la reduccin de la sal se atena con
el tiempo. Es probable que en el mbito ordinario de la atencin primaria la intervencin sea menos intensa y, por tanto, tenga un efecto
ms limitado.
Figura 6-4. Relacin entre la variacin neta de la excrecin urinaria de sodio en 24 h y la presin arterial en un metaanlisis de 26
ensayos. Crculos blancos, normotensos. Crculos negros, hipertensos. La pendiente est ponderada por la inversa de la varianza de la
variacin neta de la presin arterial. El tamao del crculo es proporcional al peso del ensayo. (Modificado de He FJ, MacGregor GA.
How far should salt intake be reduced? Hypertension 2003; 42:1093-1099.).
A pesar de esta conclusin que invita a reflexionar, puede argumentarse lo mismo con respecto a los intentos de adelgazar de las
personas obesas o de dejar el tabaco de los fumadores: la mayora de los buenos consejos no se aceptan con facilidad, pero parece que
vale la pena intentar conseguir los objetivos.
Esta probable incapacidad para mantener una reduccin suficiente del sodio de la dieta con el fin de conseguir un efecto significativo en
la PA durante un largo perodo ha motivado un esfuerzo coordinado para convencer a los fabricantes de alimentos de la necesidad de
disminuir la cantidad de sodio aadida a los alimentos procesados y a las bebidas, la fuente de aproximadamente tres cuartas partes del
consumo habitual de sodio ( Dickinson y Havas, 2007 ). Mientras tanto, se debe aconsejar a los pacientes que lean la etiqueta de los
productos elaborados y que eviten aquellos con ms de 300 mg por porcin. Adems, una serie de libros y sitios web, como el de la
American Heart Association, proporcionan consejos y recetas para dietas con menos sodio.
Reduccin de la presin arterial

Referencia
N. de
ensayos
Reduccinde la excrecinde sodio

Duracin
en 24 h
Normotensossist./das Hipertensossist./das
Geleijnse y cols.
(2003)
40
>2
semanas
-77 mmol
-1,3/-1,1
-5,2/-3,7
He y MacGregor
(2003)
26
>4
semanas
-78 mmol
-2,0/-1,0
-5,0/-2,7
6-12
meses
-49 mmol
-2,5/-1,2
13-60
meses
-35 mmol
-1,1/-0,6
Hooper cols. (2002)
Mecanismos del efecto antihipertensivo

Pese a las numerosas investigaciones, no estn bien caracterizados los mecanismos por los cuales el consumo excesivo de sodio aumenta
la PA ni los que provocan que la restriccin moderada de sodio disminuya la PA, si bien pueden mejorar la estructura y la funcin del
corazn y los riones despus de una reduccin moderada y prolongada del consumo de sodio: la hipertrofia ventricular izquierda
disminuye ( Messerli y cols., 1997 ) y la hiperfiltracin glomerular y la proteinuria se reducen ( Weir, 2004 ).
El descenso de la PA suele ser mayor en los pacientes con bajas concentraciones plasmticas de renina y niveles ms elevados del
pptido natriurtico auricular ( Melander y cols., 2007 ). La sensibilidad de la PA al sodio suele estar aumentada en los hipertensos, los
negros y los ancianos, en todos los casos en relacin con una concentracin menor de renina, de forma que estos pacientes suelen
responder ms a la reduccin del consumo de sodio ( Vollmer y cols., 2001 ; Weinberger, 1996 ).
Mejora de la distensibilidad de grandes arterias ( Gates y cols. 2004 )
Aumento de la eficacia de los antihipertensivos ( Vogt y cols. 2008 )
Reduccin de la prdida de potasio inducida por los diurticos ( Crippa y cols., 1996 )
Regresin de la hipertrofia ventricular izquierda ( Messerli y cols., 1997 )
Reduccin de la proteinuria ( Weir, 2004 )

Reduccin de la excrecin urinaria de calcio ( Carbone y cols. 2003 ; Sakhaee y cols. 1993 )
Disminucin de la osteoporosis ( Martini y cols. 2000 )
Disminucin de la prevalencia del cncer de estmago ( Fock y cols. 2008 )
Disminucin de la prevalencia del ictus ( Joossens y Kesteloot, 2008 )
Disminucin de la prevalencia del asma ( Peat, 1996 )
Disminucin de la prevalencia de las cataratas ( Cumming y cols. 2000 )
Proteccin contra el inicio de la hipertensin ( Whelton y cols., 2002 )
Sensibilidad a la sal
Como se detalla en el captulo 3 , las personas tienen respuestas distintas de la PA segn la ingestin excesiva o la reduccin de sal, es
decir, tienen distinta sensibilidad a la sal. Esta sensibilidad es mayor en adultos que tuvieron bajo peso al nacer ( de Boer y cols., 2008 ).
Los negros, que tienen ms probabilidades de haber presentado este problema, tienden a ser ms sensibles a la sal ( Schmidlin y cols.,
2007 ). Entre las personas sensibles al sodio se presentaron ms casos de hipertensin en un perodo de seguimiento de 15 aos ( Barba
y cols., 2007 ); tienen ms enfermedades cardiovasculares y una supervivencia ms corta ( Franco y Oparil, 2006 ).
A pesar de estas asociaciones, no parece necesario averiguar el grado de sensibilidad a la sal de cada paciente antes de recomendar una
reduccin moderada de su consumo, sobre todo porque las pruebas pueden carecer de fiabilidad o reproducibilidad ( Gerdts y cols., 1999
). Es probable que los pacientes que responden ms al sodio sean ms sensibles a l, pero no hay ningn peligro y, como se indica en la
tabla 6-6 , se pueden obtener otros efectos beneficiosos con una reduccin moderada del sodio en todos los hipertensos. Se debe
recomendar a todos que reduzcan sus cantidades a 100 mmol al da, en particular porque no hay una forma certera de predecir quin
desarrollar la hipertensin.
Otros efectos beneficiosos de la reduccin de la sal
Adems de reducir la PA, se han observado otros beneficios de la reduccin moderada de la sal, que se recogen en la tabla 6-6 .
Aumento de la eficaciade los antihipertensivos
La reduccin moderada del consumo de sal aumenta con claridad la eficacia antihipertensiva de todas clases de antihipertensivos, con la
posible excepcin de los antagonistas del calcio ( Chrysant y cols., 2000 ; Morgan y cols., 1986 ). Como se seala en el captulo 7 , los
antagonistas del calcio tienen un efecto natriurtico intrnseco, que podra explicar la menor potenciacin con la reduccin del sodio.
Proteccin de la prdida de potasio inducidapor los diurticos
Un gran consumo de sal en la dieta aumenta la vulnerabilidad de los pacientes al principal efecto secundario del tratamiento diurtico, la
prdida de potasio. Los diurticos inhiben la reabsorcin de sodio proximal a la parte del tbulo contorneado distal donde la secrecin de
potasio se une a la reabsorcin de sodio bajo la influencia de la aldosterona. Cuando se administra diariamente un diurtico a un paciente
que consume grandes cantidades de sodio, la disminucin inicial del sodio inducida por el diurtico reduce el volumen plasmtico, lo que
activa la liberacin de renina y, secundariamente, aumenta la secrecin de aldosterona. Conforme el diurtico contina inhibiendo la
reabsorcin de sodio, se libera ms sodio en esta zona distal. Las mayores cantidades de aldosterona actan aumentando la reabsorcin
de sodio y, en consecuencia, incrementando la secrecin de potasio, el cual se elimina por la orina.
Con una reduccin moderada del consumo de sodio, se libera menos sodio en la zona de intercambio distal y, por tanto, se elimina menos
potasio por la orina. Esta restriccin moderada no debe activar an ms el mecanismo de la renina-angiotensina-aldosterona para
provocar ms intercambio distal entre sodio y potasio, porque esto habitualmente ocurre con una restriccin ms rgida del sodio. Esta
hiptesis se confirm en una prueba de 12 pacientes hipertensos que recibieron uno de tres diurticos durante intervalos de 4 semanas
mientras seguan una dieta que contena 72 o 195 mmol de sodio al da ( Ram y cols., 1981 ). Con la dieta moderadamente restringida, las
concentraciones corporales totales de potasio descendieron slo la mitad. Se han observado resultados parecidos con el diurtico
indapamida ( Crippa y cols., 1996 ).
Una opinin discrepante
Hay algunos autores que discrepan de la utilidad de esta reduccin moderada del consumo de sal. Su discrepancia se basa en la
posibilidad de que esta reduccin tenga riesgos que contrarresten sus efectos beneficiosos. Estos supuestos peligros son los siguientes:
Incremento de los infartos de miocardio ( Alderman y cols., 1995 ). Estos datos revelaron un aumento de los infartos de
miocardio (pero no de los ictus) en varones (pero no en mujeres) con la excrecin urinaria de sodio ms baja vigilados durante 3,8
aos como mximo. Estos datos se han criticado por el reducido nmero de episodios (46 en 2 937 sujetos), el hecho de no
averiguar el consumo de sodio a largo plazo y la probable presencia de numerosos factores de confusin ( Cook y cols., 1995 ).
Incremento de la mortalidad ( Alderman y cols., 1998 ; Cohen y cols., 2006 ; 2008 ). Estos datos, basados en un recuerdo
diettico de un solo da, revelaron un aumento de la mortalidad global cuanto menor era el consumo de sal en una muestra
representativa de adultos estadounidenses encuestados en las National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) I, II
y III. Estos datos se han criticado fundamentalmente porque la medicin del consumo de sodio no fue adecuada, con un solo
recuerdo de 24 h, con el resultado de una cantidad tan baja (30 mmol al da) que es imposible de conseguir en una poblacin de
vida independiente; la presencia de factores de confusin conocidos y (probablemente) desconocidos, y el hecho de no averiguar
el consumo de sal a largo plazo ( de Wardener, 1999 ; Poulter, 1998 ). Adems, cuando estos mismos datos se analizaron por
separado para los 6 797 sujetos no obesos y los 2 688 sujetos obesos, se observaron asociaciones directas muy significativas entre
el aumento del consumo de sal y el ictus, la enfermedad coronaria y la mortalidad cardiovascular y global entre los sujetos obesos
( He y cols., 1999 ).
Datos prospectivos metodolgicamente ms convincentes de Finlandia documentan de nuevo la correlacin positiva entre un mayor
consumo de sal, determinado a partir de la excrecin urinaria de sodio en 24 h, y el riesgo de enfermedad coronaria en varones, una
asociacin que era independiente de otros factores de riesgo, tales como la PA, y tambin observada primordialmente en los sujetos con
sobrepeso ( Tuomilehto y cols., 2001 ).
Alteraciones posiblemente perjudiciales de diversas respuestashormonales, lipdicas y fisiolgicas ( Graudal y cols., 1998
). Estas alteraciones se han observado habitualmente cuando el consumo de sodio se ha restringido de forma drstica a tan solo 10
mmol al da durante perodos breves.
Ausencia de datos sobre seguridad. Los EAC sobre el efecto de la ingestin moderada de sal en desenlaces objetivos no son
viables, lo que permite a los que discrepan realizar objeciones gratuitas. No obstante, en un seguimiento de 10-15 aos de 2 415
personas que haban mantenido una ingestin de sal en la dieta menor de la habitual, despus de participar en estudios
aleatorizados de 1,5-4 aos de duracin sobre la ingestin de sal, se describi una tasa de episodios cardiovasculares un 25 %
menor en los sujetos con restriccin previa respecto a los que recibieron la dieta habitual ( Cook y cols., 2007 ). Es cierto que no
son datos muy slidos, pero son mejores que los datos meramente observacionales.
Conclusiones
El consumo elevado de sodio es perjudicial, por lo que una reduccin moderada de dicho consumo es conveniente y factible. Se ha
calculado que la reduccin de la PA que se puede conseguir con una disminucin universal del consumo de 50 mmol al da hasta la
cantidad recomendada de 100 mmol al da se traduce en una reduccin del 22 % de la incidencia de ictus y del 16 % de la incidencia de
enfermedad coronaria ( Law, 1997 ). Estos clculos pueden ser vlidos: estudios repetidos realizados en Blgica desde 1966 a 1986
revelaron una disminucin progresiva del consumo medio de sodio de 203 a 144 mmol al da; estas disminuciones se relacionaron
estrechamente con incrementos menores de la PA con el aumento de la edad y con una menor mortalidad por ictus en la poblacin (
Joosens y Kesteloot, 1991 ). Es probable que estas reducciones del consumo de sodio en la poblacin mejoren la salud y disminuyan los
costes para la sociedad ( Asaria y cols., 2007 ). La posibilidad real de efecto beneficioso, junto con la remota posibilidad de perjuicio,
hacen de la reduccin moderada del consumo de sal un objetivo deseable para el paciente hipertenso individual y la poblacin en general.
Como comentaron Havas y cols. (2007) :
[] ser necesaria una colaboracin importante entre gobierno, industria alimentaria, mdicos y pblico en general para conseguir un
cambio significativo y que una mayor proporcin de personas se beneficie del descenso de sal en la dieta. La ingestin de sodio podra
reducirse, sin obstculos y sin dejar de disfrutar de la comida, con una respuesta apropiada de la industria alimentaria, la asesora de los
pacientes, la educacin pblica y el uso informado de las etiquetas de los alimentos.

Volver al principio
SUPLEMENTOS DE POTASIO
Muchos de los efectos beneficiosos del menor aporte de sodio podran reflejar un mayor aporte de potasio, si bien en el estudio TONE
los efectos antihipertensivos de los dos fueron independientes el uno del otro ( Appel y cols., 2001 ). Las concentraciones intracelulares
de potasio son menores en los hipertensos y, como es el in ms abundante en la clula, se trata obviamente de un factor fundamental en
el control de la PA ( Delgado, 2004 ).
Datos clnicos
He y Whelton (1999) identificaron 33 EAC del efecto de los suplementos orales de potasio en la PA, 20 con pacientes hipertensos. Un
anlisis conjunto de los 33 ensayos revel una reduccin global de 4,4/2,5 mm Hg ( fig. 6-5 ). Se observaron mayores efectos en los 28
ensayos en que la excrecin de potasio aument en 20 mmol al da o ms y en los 28 en que no se administraron antihipertensivos.
Globalmente, la respuesta fue superior en los pacientes negros, cuanto mayor era la PA basal y cuanto mayor era el consumo de sodio.
Otro anlisis de 27 ensayos revel que un incremento medio de 44 mmol al da del aporte de potasio produca un descenso medio de
3,5/2,5 mm Hg de la PA en pacientes hipertensos ( Geleijnse y cols., 2003 ). No obstante, cuando se aplicaron criterios mucho ms
estrictos a todos los estudios publicados, slo se aceptaron seis, en los que se incluyeron 483 pacientes ( Dickinson y cols., 2006a ). La
conclusin de los autores fue:
Esta revisin sistemtica no detect efectos estadsticamente significativos de los suplementos de potasio en la presin arterial. Los datos
sobre dicho efecto no son concluyentes, dado el pequeo nmero de participantes en los dos estudios de gran calidad, la corta duracin
del seguimiento y la heterogeneidad no explicada entre los estudios.
El suplemento de potasio en casi todos estos ensayos fue el cloruro potsico (KCl), administrado en cantidades de 48 a 120 mmol al da.
En dos EAC se observ una mayor disminucin de la PA con citrato potsico ( Overlack y cols., 1995 ) o bicarbonato potsico ( Morris
y cols., 1995 ) que con cantidades equivalentes de KCl. El citrato potsico tambin evit la caliuresis y la resorcin sea causadas por un
gran consumo de sal ( Sellmeyer y cols., 2002 ).
Proteccin contra los ictus
El aumento del aporte de potasio puede proteger contra los ictus. Esta idea, planteada por Acheson y Williams (1983) , se vio respaldada
por el hecho de que un incremento del consumo de potasio de 10 mmol al da se asoci a una reduccin del 40 % de la mortalidad por
ictus en 859 personas de edad avanzada ( Khaw y Barrett-Connor, 1987 ). En varones del Framingham Heart Study, un mayor consumo
de tres porciones al da de frutas y verduras ricas en potasio se asoci a un riesgo un 22 % menor de ictus durante 20 aos de
seguimiento ( Gillman y cols., 1995 ). En tres poblaciones incluso ms amplias, el aumento del consumo de potasio en la dieta se asoci a
menos ictus ( Ascherio y cols., 1998 ; Bazzano y cols., 2001 ; Fang y cols., 2000 ) y a una mortalidad global ms baja ( Tunstall-Pedoe,
1999 ). Aunque las frutas y las verduras aportan otros ingredientes protectores, aparte del potasio, la reduccin significativa del ictus que
se observ en ocho estudios de cohortes, la reduccin del 11 % en los sujetos que consumieron entre tres y cinco raciones al da y la del
26 % en los que consumieron ms de cinco raciones al da, podran atribuirse a su mayor contenido de potasio ( He y cols., 2006 ).
Figura 6-5. Variacin neta agrupada de la presin arterial sistlica segn las caractersticas de los participantes en 33 ensayos
aleatorizados y controlados de suplementos de potasio. (Modificado de Jiang H, Whelton PK. What is the role of dietary sodium and
potassium in hypertension and target organ injury? Am J Med Sci 1999;317:152-159.)
Recomendaciones
Aunque los suplementos de potasio pueden disminuir la PA, son demasiado costosos y potencialmente peligrosos para utilizarlos
sistemticamente en el tratamiento de la hipertensin de pacientes con normopotasemia. Estn indicados para la hipopotasemia inducida
por diurticos y, en forma de sustitutos de la sal con potasio, aumentan poco el coste ( Coca y cols., 2005 ). En el caso de la poblacin
general, probablemente todo lo que se necesita para obtener los posibles efectos beneficiosos es una reduccin de los alimentos
elaborados con mucho sodio y poco potasio y un incremento de los alimentos naturales con poco sodio y mucho potasio. Las frutas y las
judas proporcionan la mayor cantidad de potasio por porcin.
Volver al principio
SUPLEMENTOS DE CALCIO
Tanto los suplementos de calcio dietticos como los no dietticos tienen un efecto mnimo en la PA, efecto que es demasiado limitado
para recomendar su uso en el tratamiento de la hipertensin. Adems, las 732 mujeres posmenopusicas sanas que fueron asignadas
aleatoriamente para recibir un gramo de calcio elemental al da tuvieron significativamente ms episodios cardiovasculares,
especialmente infarto de miocardio, ictus y muerte sbita, en un perodo de 5 aos, que las 739 que tomaron placebo ( Bolland y cols.,
2008 ).
Datos clnicos
En una revisin Cochrane de 2006 se encontraron solamente 13 EAC metodolgicamente correctos, en los que se incluyeron 485 sujetos
hipertensos ( Dickinson y cols., 2006b ). Se observ un descenso estadsticamente significativo de la PA sistlica de -2,5 mm Hg, pero la
PA diastlica se redujo en -0,8 mm Hg, un valor no significativo. La conclusin de los autores fue:
Ante la escasa calidad de los estudios incluidos y la heterogeneidad entre ellos, los datos a favor de la asociacin causal entre los
suplementos de calcio y la reduccin de la presin arterial son dbiles y probablemente sesgados. La causa reside en que los estudios de
mala calidad normalmente tienden a sobreestimar los efectos del tratamiento. Se necesitan estudios de mayor tamao y ms prolongados,
con un diseo doble ciego y controlado con placebo, de mejor calidad para poder evaluar el efecto de los suplementos de calcio en la
presin arterial y los desenlaces cardiovasculares.
Recomendaciones
A falta de datos que demuestren un efecto beneficioso significativo de los suplementos de calcio en la PA, y en presencia de datos que
demuestran un efecto negativo significativo en la enfermedad cardiovascular, no se recomienda su uso para el tratamiento de la
hipertensin. Adems, los suplementos de calcio pueden aumentar an ms la hipercalciuria ya presente en muchos hipertensos y, en
consecuencia, favorecer la litiasis renal y las infecciones urinarias ( Curhan y cols., 1997 ). Lo mejor es garantizar un aporte suficiente de
calcio en la dieta pero no administrar suplementos de calcio para prevenir la hipertensin ni para tratarla.
Volver al principio
SUPLEMENTOS DE MAGNESIO
Los consejos relativos a los suplementos de calcio parecen adecuados tambin para los suplementos de magnesio. Las concentraciones
sricas e intracelulares de magnesio son normales en la mayora de los hipertensos no tratados ( Delva y cols., 1996 ). Sin embargo, se
descubri una baja concentracin muscular de magnesio en la mitad de los pacientes tratados de forma prolongada con diurticos en
dosis altas ( Drup y cols., 1993 ), y la carencia de magnesio puede ser responsable cuando la hipopotasemia no se corrige con reposicin
de potasio ( Whang y cols., 1992 ).
En otra revisin Cochrane, Dickinson y cols. (2006c) encontraron 12 estudios con 545 sujetos hipertensos, que cumplan sus estrictos
criterios sobre suplementos de magnesio. La PA sistlica se redujo en -1,3 mm Hg, un valor no significativo, mientras que la PA
diastlica se redujo en -2,2 mm Hg, una reduccin significativa. Igual que sucede con los estudios sobre potasio y calcio, la conclusin
fue: En vista de la escasa calidad de los estudios incluidos y de la heterogeneidad entre ellos, los datos a favor de una asociacin causal
entre los suplementos de magnesio y la reduccin de la PA es dbil y probablemente sesgada.
Por tanto, en vez de administrar suplementos de magnesio, es preferible aumentar el consumo diettico con frutas y verduras frescas (
Larsson y cols., 2008 ). Los suplementos de magnesio slo deben administrarse cuando se detecte su deficiencia ( Atsmon y Dolev, 2005
). En esos casos, normalmente se tolera una dosis de 15 mmol de magnesio al da.
Volver al principio
AUMENTO DE LA ACTIVIDAD FSICA
Se ha demostrado de manera incuestionable que la actividad fsica regular protege de las enfermedades cardiovasculares y de la
mortalidad global ( Williams, 2008 ). No obstante, la mayora de las personas de todas las sociedades industrializadas estn reduciendo su
grado de actividad fsica en la vida diaria, y pasan cada vez ms tiempo en actividades sedentarias ( Kimm y cols., 2005 ; Nader y cols.,
2008 ). El aumento de la actividad fsica y de la capacidad de ejercicio no slo reducir el riesgo de enfermedad coronaria ( Weinstein y
cols., 2008 ) y diabetes ( Sigal y cols., 2007 ), probablemente tambin evitar el desarrollo de la hipertensin ( Leary y cols., 2008 ). En
un seguimiento prospectivo durante 11 aos de ms de 12 000 finlandeses, la incidencia de hipertensin disminuy en un 28 % en los
varones y en un 35 % en las mujeres que hacan un ejercicio intenso, como correr o nadar ( Barengo y cols., 2005 ). Por otra parte, la
actividad fsica regular durante el embarazo redujo la incidencia de preeclampsia ( Saftlas y cols., 2004 ).
Datos clnicos
La PA aumenta con el ejercicio moderado o intenso, ms con el ejercicio de resistencia que con el aerbico ( Lydakis y cols., 2008 ),
pero normalmente vuelve a bajar despus hasta los niveles previos ( Quinn, 2000 ). Se puede ver una reduccin persistente de la PA
despus del ejercicio aerbico repetitivo, incluso sin prdida de peso ( Williams y cols., 2007 ). Dado que la PA sistlica aumenta durante
el ejercicio y que el brusco incremento de la PA despus de despertarse se asocia a una mayor incidencia de episodios cardiovasculares,
el ejercicio matutino ha suscitado inquietud. Sin embargo, incluso en pacientes con enfermedad coronaria conocida, no se ha observado
un incremento de los episodios con el ejercicio realizado por la maana en comparacin con el efectuado por la tarde ( Murray y cols.,
1993 ). Por otro lado, un ejercicio fsico extenuante en pacientes habitualmente sedentarios, es decir, los deportistas de fin de semana,
puede producir un infarto agudo de miocardio, mientras que el ejercicio intenso habitual reduce el riesgo de muerte sbita durante el
ejercicio ( Whang y cols., 2006 ). En consecuencia, se debe aconsejar siempre a los pacientes sedentarios que aumenten lentamente su
grado de actividad. Con un ejercicio lentamente gradual, se puede moderar un incremento excesivo de la PA, como se observa durante la
prueba de esfuerzo ( Ketelhut y cols., 2004 ).
Los hipertensos pueden presentar menor capacidad de esfuerzo ( Lim y cols., 1996 ) y pueden experimentar dificultades adicionales si
toman -bloqueantes, los cuales atenan el aumento de la frecuencia cardaca y del gasto cardaco mediado por el ejercicio ( Vanhees y
cols., 2000 ). Otros antihipertensivos no deben interferir en la capacidad de esfuerzo ( Predel y cols., 1996 ).
Puede surgir la preocupacin por otra actividad que consiste en ejercicio, el coito, que se acompaa de aumentos significativos del pulso
y de la PA que son equivalentes a un estadio II de la prueba estandarizada de Bruce en cinta continua para varones y un estadio I para
mujeres ( Palmieri y cols., 2007 ). Aunque se trata de un acontecimiento realmente bastante poco frecuente incluso en pacientes con
enfermedad coronaria, el desencadenamiento de un infarto de miocardio durante la actividad sexual probablemente se puede prevenir
con ejercicio regular ( Muller y cols., 1996 ). Adems, la disfuncin erctil se puede superar con un programa de actividad fsica y de
adelgazamiento en los varones obesos ( Esposito y cols., 2004 ).
Recomendaciones
El aumento de la actividad fsica durante la vida ordinaria o con ejercicio estructurado puede disminuir la PA y prevenir la aparicin de
hipertensin y diabetes, al menos en parte, mediante la prevencin de la obesidad ( Hu y cols., 2003 ). Tan slo con andar durante 30 min
o su equivalente al da se consigue mejorar la forma fsica cardiorrespiratoria ( Blair y LaMonte, 2005 ) y retrasar el deterioro de la
funcin cognitiva en el anciano ( Lautenschlager y cols., 2008 ).
A pesar de los efectos beneficiosos evidentes, pocos mdicos asesoran a sus pacientes con respecto al ejercicio ( Mellen y cols., 2004 ),
aunque se ha demostrado que el consejo resulta eficaz para aumentar el grado de actividad fsica de los pacientes ( Grandes y cols., 2009
). Quiz de todos los intentos para modificar el estilo de vida, ste puede tener la mayor aceptacin inmediata y el mayor efecto
beneficioso global, aparte del abandono del tabaquismo.
Volver al principio
MODERACIN DEL CONSUMO DE ALCOHOL
Una porcin habitual de bebida alcohlica, es decir, 350 ml de cerveza, 120 ml de vino o 44 ml de whisky, contiene de 10 a 12 ml de
alcohol. El consumo de ms de tres raciones normales al da eleva la PA y provoca muchos otros problemas, pero hay datos de que el
consumo de una o dos raciones al da no se asocia a un aumento de la PA ( McFarlane y cols., 2007 ) y tiene un efecto beneficioso en la
mortalidad total ( Di Castelnuovo y cols., 2006 ) y la enfermedad coronaria ( Beulens y cols., 2007 ). Sin embargo, tal como afirman
Jackson y cols. (2005) :
La posible proteccin coronaria obtenida mediante un consumo moderado de alcohol ser muy pequea y no es probable que sea capaz
de vencer su efecto nocivo [] Si lo hiciera, el mensaje de salud pblica es claro, no hay que dar por sentado un margen en el que los
beneficios del alcohol en la salud sean mayores que los daos que provoca: probablemente, nada es gratis en esta vida.
Los supuestos beneficios del consumo moderado de alcohol pueden tener una base bioqumica ( Vasdev y cols., 2006 ), pero Jackson y
cols. (2005) atribuyen esta asociacin artificial a factores de confusin no controlados. Naimi y cols. (2005) determinaron que en los
bebedores moderados hay 27 de 30 factores de riesgo cardiovasculares menos prevalentes que entre los no bebedores. Fillmore y cols.
(2006) concluyeron, tras un metaanlisis de 54 estudios prospectivos publicados sobre el alcohol y la mortalidad, que la proteccin
cardaca se habra sobreestimado por un error sistemtico de clasificacin, al incluir como abstemios a personas que haban dejado de
beber por problemas de salud.
Efectos en la presin arterial
A corto plazo, la ingestin de 60 g de etanol, la cantidad presente en cinco porciones habituales, provoca una disminucin inmediata de la
PA de 4/4 mm Hg en promedio, seguida, al cabo de 6 h, de un aumento medio de 7/4 mm Hg ( Rosito y cols., 1999 ). A largo plazo, la
incidencia de hipertensin aumenta en las mujeres que ingieren ms de dos porciones al da ( Thadhani y cols., 2002 ) y en los varones
que ingieren ms de tres al da ( Fuchs y cols., 2001 ). La PA aumenta durante las borracheras ( Sepp y Sillanaukee, 1999 ) y, cuando
los grandes bebedores se abstienen, su PA suele descender ( Xin y cols., 2001 ). Un anlisis de la relacin entre el riesgo de hipertensin
y la pauta de bebida revel una incidencia algo menor en las personas que beban a diario con las comidas, pero una incidencia un 41 %
mayor en los que beban sin comer ( Stranges y cols., 2004 ).
Es posible que stos y otros estudios que revisan el efecto del alcohol en la PA sean inexactos, ya que dependen de las estimaciones de
las personas sobre sus propios hbitos de consumo, y sesgados, ya que no pueden tener en cuenta todos los factores de confusin
posibles. Chen y cols. (2008) proporcionan una forma de verificar con mayor exactitud la relacin entre la PA y el consumo de alcohol.
Efectos beneficiosos
Sin embargo, son impresionantes los datos que apoyan un efecto protector de un consumo regular y moderado de alcohol, de media a dos
porciones al da, en los pacientes con enfermedad cardiovascular u otras enfermedades, en comparacin con resultados similares en
abstemios o grandes bebedores. Se ha observado proteccin contra la mortalidad total ( Grnbk y cols., 2000 ), la mortalidad por
enfermedad coronaria ( Tolstrup y cols., 2006 ), la insuficiencia cardaca ( Djouss y Gaziano, 2007 ), la incidencia de diabetes mellitus
de tipo 2 ( Wei y cols., 2000 ), la osteoporosis ( Berg y cols., 2008 ) y el deterioro cognitivo leve ( Stampfer y cols., 2005 ). Los efectos
beneficiosos se han atribuido a mejoras del perfil lipdico, los factores hemostticos, la sensibilidad a la insulina ( Avogaro y cols., 2002 )
y la actividad antioxidante ( Vasdev y cols., 2006 ).
Sin embargo, no se ha observado un efecto beneficioso en la mortalidad en personas jvenes y se ha advertido una mayor prevalencia de
cncer de mama en las mujeres que beben ms de una porcin al da ( Smith-Warner y cols., 1998 ) y de cncer de colon en las
personas que beben ms de dos porciones al da ( Cho y cols., 2004 ). El consumo de ms de dos porciones al da se asoci a un
aumento del riesgo de ictus isqumico ( Mukamal y cols., 2005 ).
El vino puede ser ms protector que la cerveza o el whisky ( Renaud y cols., 2004 ), pero los bebedores de vino suelen tener hbitos ms
saludables ( Tjnneland y cols., 1999 ), por lo que este aparente efecto beneficioso puede estar exagerado. Aunque hay una percepcin
generalizada de que el vino tinto es ms protector que el blanco por su mayor contenido en polifenoles, hay pocos datos que apoyen tal
conclusin ( Vogel, 2003 ).
Recomendaciones
Parecen apropiadas las directrices siguientes:
Evaluar meticulosamente el consumo de alcohol, pues algunas personas beben mucho ms que cantidades moderadas sin ser
conscientes de su consumo excesivo o sus efectos perjudiciales.
Si el consumo es mayor de una porcin al da en las mujeres o dos al da en los varones, recomendar una reduccin a este nivel.
Desaconsejar con firmeza las borracheras.
Beber slo cuando se ingieren alimentos.
En el caso de la mayora de las personas que consumen cantidades moderadas de alcohol, no es necesario hacer ningn cambio.
Si las personas de mediana edad (45-64 aos de edad) comienzan a beber, raramente superan las cantidades recomendadas, y se
benefician del descenso de las tasas de morbilidad cardiovascular ( King y cols., 2008 ).
Volver al principio
OTROS FACTORES DIETTICOS
Los resultados impresionantes de la dieta DASH ( fig. 6-2 ) respaldan con claridad un efecto antihipertensivo de una dieta con pocas
grasas saturadas y rica en fibra y minerales procedentes de frutas y verduras ( Sacks y cols., 2001 ). Adems, en 1 710 varones de edad
madura vigilados durante un perodo de hasta 7 aos, la variacin de la PA sistlica fue significativamente menor con dietas con ms
frutas y verduras y menos carnes rojas ( Miura y cols., 2004 ).
Los vegetarianos tienen menos hipertensin que los no vegetarianos. En comparacin con las personas que seguan una dieta no
vegetariana, las que consuman una dieta vegetariana en condiciones controladas tuvieron una PA inferior en los nueve estudios
publicados ( Berkow y Barnard, 2005 ).
Nitratos en la dieta
Algunas verduras de hoja verde, como la espinaca, la lechuga y la remolacha, contienen una cantidad importante de nitrato inorgnico
(NO3 ). En un interesante redescubrimiento del efecto antihipertensivo del nitrato a travs de su bioconversin endgena a nitrito (NO2 ),
parcialmente en la lengua, Webb y cols. (2008) hallaron un descenso agudo significativo de la PA con efectos vasoprotectores y
antiagregantes del nitrato alimentario contenido en 500 ml de zumo de remolacha. Despus de la bioconversin desde nitrato, el nitrito se
reduce a NO cuando la isquemia o la lesin inducen un entorno ms cido dentro de los tejidos. El NO generado a partir del nitrito induce
vasodilatacin, con el consecuente descenso de la PA.
Fibra
Una caracterstica de la dieta vegetariana es la mayor cantidad de fibra. Los efectos beneficiosos advertidos en la dieta DASH podran
reflejar el incremento de fibra de 9 a 31 g al da ( Appel y cols., 1997 ). Un metaanlisis de 24 EAC con placebo, publicados entre 1966 y
2003, sobre el efecto en la PA de suplementos de fibra en la dieta de 11,5 g al da en promedio revel un descenso medio de 1,1/1,3 mm
Hg ( Steppel y cols., 2005 ). Adems, en un anlisis conjunto de 10 estudios de cohortes prospectivos se determin una disminucin del
riesgo de enfermedad coronaria con un mayor consumo de fibra en la dieta ( Pereira y cols., 2004 ).
Grasas en la dieta
En concordancia con la posible contribucin del bajo contenido de grasas saturadas de la dieta DASH, otros estudios de menor tamao
han indicado una reduccin de la PA con una dieta con pocas grasas ( Straznicky y cols., 1999 ).
El tipo de grasa tambin puede ser importante. Como componente de la beneficiosa dieta mediterrnea para el aparato cardiovascular (
Papamichael y cols., 2008 ), el aceite de oliva puede disminuir la PA por su gran contenido de cidos grasos monoinsaturados o
polifenoles antioxidantes ( Psaltopoulou y cols., 2004 ). El aumento de la ingestin de cido linoleico, el principal cido graso
poliinsaturado de la dieta, se asocia a un descenso significativo de la PA ( Miura y cols., 2008 ). La ingestin de cidos grasos -3 en la
dieta tiene un pequeo efecto reductor de la PA ( Ueshima y cols., 2007 ). En un ensayo cruzado de 13 hipertensos, 100 g al da de
chocolate negro rico en polifenoles durante 14 das se asociaron a una disminucin media de 5,1/1,8 mm Hg de la PA en comparacin
con la ausencia de efecto del chocolate blanco sin polifenoles ( Taubert y cols., 2003 ).
Dieta y frmacos hipolipemiantes
Aparte de cualquier efecto antihipertensivo, las dietas con menos grasas saturadas pueden proteger contra las enfermedades
cardiovasculares ( Howard y cols., 2006 ; Mustad y Kris-Etherton, 2000 ). Tanto la dieta como los frmacos hipolipemiantes, en
particular las estatinas, mejoran la disfuncin endotelial asociada a la dislipidemia ( Balk y cols., 2004 ), lo que reduce, por tanto, la PA (
Strazzullo y cols., 2007 ). Se ha observado una proteccin contra las complicaciones aterosclerticas, incluido el ictus, con estatinas en
sujetos tanto normotensos como hipertensos ( Messerli y cols., 2008 ).
Consumo de protenas
Aunque se ha pensado que un gran consumo de protenas es perjudicial, en gran parte al provocar una sobrecarga adicional en el rin (
Friedman, 2004 ), los datos de INTERSALT ( Stamler y cols., 1996 ) e INTERMAP ( Elliott y cols., 2006 ) revelaron una PA ms baja
en personas que siguen una dieta rica en protenas vegetales. Sin embargo, el incremento del consumo de carnes rojas se asoci a una
mayor PA sistlica ( Tzoulaki y cols., 2008 ).
Antioxidantes
Aunque el efecto antihipertensivo de una dieta rica en frutas y verduras se ha relacionado con el aumento acompaante de vitaminas
antioxidantes ( John y cols., 2002 ), los estudios con suplementos antioxidantes no han tenido efecto en la prevencin de los episodios
cardiovasculares ( Katsiki y Manes, 2008 ). Como se coment en el captulo 3 , en estos estudios no se utilizaron los antioxidantes ms
adecuados.
Cafena
Los efectos de las bebidas con cafena se comentaron en el captulo 3 . En resumen, no parece haber motivo para restringir el consumo
moderado de bebidas con cafena ( Lopez-Garcia y cols., 2008 ).
Volver al principio
TRATAMIENTOS DIVERSOS
Se estn utilizando numerosos tratamientos complementarios y alternativos para la hipertensin entre otras indicaciones, en parte por la
insatisfaccin con los mtodos mdicos tradicionales ( Adams y cols., 2002 ). Cuando tales tratamientos son objeto de un estudio
adecuadamente controlado, a menudo se descubre que son ineficaces ( Canter, 2003 ).
Relajacin
En vista de los datos (revisados en el captulo 3 ) que indican que la ansiedad relacionada con el estrs y la tensin en el trabajo pueden
estar implicadas en el desarrollo de la hipertensin ( Esler y Parati, 2004 ), se han utilizado durante muchos aos diversas tcnicas que
alivian el estrs con el fin de disminuir la PA ( Jacobson, 1939 ). Ms recientemente, se demostrado que una serie de tratamientos
cognitivo-conductuales tales como meditacin trascendental, yoga, biorregulacin, taichi y psicoterapia disminuyen la PA de
pacientes hipertensos, al menos transitoriamente ( Anderson y cols., 2008 ; Rainforth y cols., 2007 ; Yeh y cols., 2008 ). Aunque cada
tratamiento tiene sus defensores, ninguno ha demostrado de manera concluyente que sea prctico para la mayora de los hipertensos o
eficaz para mantener un efecto a largo plazo significativo ( Canter y Ernst, 2004 ).
Si est al alcance del paciente y ste lo admite, se puede intentar una u otra forma de tratamiento de relajacin, pues estas tcnicas
pueden tener efectos beneficiosos adicionales de reduccin del riesgo coronario aparte del posible efecto en la PA. Hay que advertir de
antemano a los pacientes de que quiz no se mantengan los efectos a corto plazo, por lo que es necesaria una vigilancia continua.
Respiracin lenta
Se ha demostrado que la respiracin lenta guiada por un dispositivo disminuye la PA en algunos pacientes hipertensos ( Meles y cols.,
2004 ; Radaelli y cols., 2004 ), pero no en otros ( Logtenberg y cols., 2007 ). No se sabe con exactitud si este mtodo reduce ms la PA
que otras tcnicas de relajacin.
Reposo en cama y sedantes
Cuando los pacientes, incluso aquellos cuya enfermedad resulta difcil de controlar en rgimen ambulatorio, ingresan en el hospital, su PA
suele descender, sobre todo por la disminucin de la actividad del sistema nervioso simptico ( Nishimura y cols., 1987 ). Este descenso
de la PA puede reflejar en gran medida la supresin del efecto de bata blanca, pues se han observado pocos cambios mediante
monitorizacin ambulatoria repetida en pacientes hospitalizados ( Fotherby y cols., 1995 ).
La PA suele disminuir considerablemente durante el sueo. Sin embargo, no hay indicios de que los sedantes o los tranquilizantes
reduzcan la PA ( U.S. Public Health Service Cooperative Study, 1965 ). Los inhibidores de la monoaminooxidasa reducen la PA, pero su
uso est limitado por la posibilidad de reacciones hipertensoras desfavorables cuando se toman alimentos que contienen tiramina.
Ajo y remedios fitoterpicos
Se ha observado que el ajo, principalmente como polvo desodorizado, disminuye significativamente la PA en -8,4/-7,3 mm Hg en 4 EAC,
comparado con placebo, en sujetos hipertensos ( Ried y cols., 2008 ).
Los remedios fitoterpicos se utilizan habitualmente invocando toda clase de efectos beneficiosos no demostrados, sin ningn tipo de
supervisin en Estados Unidos como consecuencia de la interferencia del Congreso en la vigilancia de la Food and Drug Administration (
Bent, 2008 ). Ninguno ha demostrado que reduzca la PA (con las excepciones evidentes de Rauwolfia y Veratrum) y, de hecho,
algunos, como Ephedra y el extracto de regaliz, la aumentan ( De Smet, 2004 ).
Otras modalidades
La acupuntura, aunque muy utilizada, no afecta a la PA ( Macklin y cols., 2006 ) o tiene un efecto transitorio que desaparece cuando se
suspende su aplicacin ( Flachskampf y cols., 2007 ). Se comprob que la melatonina, 2,5 mg al acostarse durante 3 semanas, disminua
la PA nocturna en 6/4 mm Hg en un ensayo cruzado de 16 hipertensos ( Scheer y cols., 2004 ). Un gran consumo de folato se asoci a
la reduccin de la incidencia de hipertensin en el Nurses Health Study ( Forman y cols., 2005 ).
Procedimientos quirrgicos
Desde aproximadamente 1935 hasta la dcada de 1950, la simpatectoma quirrgica, junto con una dieta estricta baja en sal, era casi todo
lo que se dispona para tratar la hipertensin. Se demostr que la simpatectoma era beneficiosa en los pacientes con enfermedad grave (
Thorpe y cols., 1950 ). Con el tratamiento mdico actual, la simpatectoma ya no tiene razn de ser. Mientras tanto, se est llevando a
cabo un estudio clnico sobre el uso de un dispositivo implantado que active el barorreflejo carotdeo, induciendo de esta manera un
descenso de la PA en pacientes resistentes al tratamiento farmacolgico ( Scheffers y cols., 2008 ).

La descompresin neurovascular de la regin ventrolateral superior del bulbo raqudeo puede tener un efecto antihipertensivo transitorio
( Frank y cols., 2009 ).
Volver al principio
CONCLUSIONES
Se deben promover con asiduidad modificaciones apropiadas del estilo de vida en todos los pacientes. Los que presentan hipertensin
leve pueden ser capaces de mantenerse sin frmacos; los que padecen hipertensin ms grave pueden necesitar menos medicacin.
Cabe esperar que la adopcin de costumbres ms saludables por la poblacin reduzca la incidencia de la hipertensin y sus
complicaciones ( Fung y cols., 2008 ). Mientras tanto, la mayora de los pacientes hipertensos necesitarn antihipertensivos, como se
describe en el captulo siguiente.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Acheson RM, Williams DRR. Does consumption of fruit and vegetables protect against stroke? Lancet 1983;1:1191-1193. Citado aqu
Adams KE, Cohen MH, Eisenberg D, et al. Ethical considerations of complementary and alternative medical therapies in conventional
medical settings. Ann Intern Med 2002;137:660-664. Citado aqu
Alderman MH. Salt and blood pressure in children. J HumHypertens 2008;22:1-3. Citado aqu
Alderman MH, Cohen H, Madhavan S. Dietary sodium intake and mortality: The National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES I). Lancet 1998;351:781-785. Citado aqu
Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, et al. Low urinary sodium is associated with greater risk of myocardial infarction among treated
hypertensive men. Hypertension 1995;25:1144-1152. Citado aqu
Anderson JW, Liu C, Kryscio RL. Blood pressure response to transcendental meditation: A meta-analysis. Am J Hypertens 2008;21(3):
310-316. Citado aqu
Appel LJ, Espeland MA, Easter L, et al. Effects of reduced sodium intake on hypertension control in older individuals: Results from the
Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE). Arch Intern Med 2001;161:685-693. Citado aqu
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med
1997;336:1117-1124. Citado aqu
Argacha J, Adamopoulos D, Gujic M, et al. Acute effects of passive smoking on peripheral vascular function. Hypertension 2008;51:
Asaria P, Chisholm D, Mathers C, et al. Chronic disease prevention: Health effects and financial costs of strategies to reduce salt intake
and control tobacco use. Lancet 2007;370: 2044-2053. Citado aqu
Ascherio A, Rimm EB, Hernn MA, et al. Intake of potassium, magnesium, calcium, and fiber and risk of stroke among US men.
Atsmon J, Dolev E. Drug-induced hypomagnesaemia: Scope and management. Drug Saf 2005;28(9):763-788. Citado aqu
Avogaro A, Watanabe RM, Gottardo L, et al. Glucose tolerance during moderate alcohol intake: Insights on insulin action from
glucose/lactate dynamics. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: 1233-1238. Citado aqu
Balk EM, Karas RH, Jordan HS, et al. Effects of statins on vascular structure and function: A systematic review. Am J Med
2004;117:775-790. Citado aqu
Barba G, Galletti F, Cappuccio F, et al. Incidence of hypertension in individuals with different blood pressure salt-sensitivity: Results of a
15-year follow-up study. J Hypertens 2007;25:1465-1471. Citado aqu
Barengo NC, Hu G, Kastarinen M, et al. Low physical activity as a predictor of antihypertensive drug treatment in 2564-yearold
populations in Eastern and south-western Finland. J Hypertens 2005;23:293-299. Citado aqu
Batsis JA, Romero-Corral A, Collazo-Clavell ML, et al. Effect of bariatric surgery on the metabolic syndrome: A populationbased, longterm controlled study. Mayo Clin Proc 2008;83(8): 897-906. Citado aqu
Bazzano LA, He J, Ogden LG, et al. Dietary potassium intake and risk of stroke in US men and women: National Health and Nutrition
Examination Survey I epidemiologic follow-up study. Stroke 2001;32:1473-1480. Citado aqu
Bent S. Herbal Medicine in the United States: Review of efficacy, safety, and regulation. J Gen Intern Med 2008;23(6):854-859. Citado
aqu
Berg KM, Kunins HV, Jackson JL, et al. Association between alcohol consumption and both osteoporotic fracture and bone density. Am
J Med 2008;121:406-418. Citado aqu
Berkow SE, Barnard ND. Blood pressure regulation and vegetarian diets. Nutr Rev 2005;63:1-8. Citado aqu
Beulens JWJ, Rimm EB, Ascherio A, et al. Alcohol consumption and risk for coronary heart disease among men with hypertension. Ann
Blair SN, LaMonte MJ. How much and what type of physical activity is enough? What physicians should tell their patients. Arch Intern
Med 2005;165:2324-2325. Citado aqu
Bolland MJ, Barber PA, Doughty RN, et al. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: Randomised
controlled trial. Br Med J 2008;336:226-227. Citado aqu
Burke GL, Bertoni AG, Shea S, et al. The impact of obesity on cardiovascular disease risk factors and subclinical vascular disease: The
multi-ethnic study of atherosclerosis. Arch Intern Med 2008a;168(9):928-935. Citado aqu
Canadian Hypertension Society. 2008 CHEP recommendations for the management of hypertension. Available at: www.Canadian
Hypertension Education Program.com. Citado aqu
Canter PH. The therapeutic effects of meditation. Br Med J 2003;326:1049-1050. Citado aqu
Canter PH, Ernst E. Insufficient evidence to conclude whether or not transcendental meditation decreases blood pressure: Results of a
systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens 2004;22:2049-2054. Citado aqu
Carbone LD, Bush AJ, Barrow KD, et al. The relationship of sodium intake to calcium and sodium excretion and bone mineral density of
the hip in postmenopausal African-American and Caucasian women. J Bone Miner Metab 2003;21(6):415-420.
Chen L, Smith GD, Harbord RM, et al. Alcohol intake and blood pressure: A systematic review implementing a mendelian randomization
approach. PLoS Med 2008;5(3):e52,461-471. Citado aqu
Chiuve SE, Rexrode KM, Spiegelman D, et al. Primary prevention of stroke by healthy lifestyle. Circulation 2008;118:947-954. Citado
aqu
Cho E, Smith-Warner SA, Ritz J, et al. Alcohol intake and colorectal cancer: A pooled analysis of 8 cohort studies. Ann InternMed
2004;140:603-613. Citado aqu
Christian JG, Bessesen DH, Byers TE, et al. Clinic-based support to help overweight patients with type 2 diabetes increase physical
activity and lose weight. Arch Intern Med 2008;168(2): 141-146. Citado aqu
Chrysant SG, Weder AB, McCarron DA, et al. Effects of isradipine or enalapril on blood pressure in salt-sensitive hypertensives during
low and high dietary salt intake. Am J Hypertens 2000;13: 1180-1188. Citado aqu
Coca SG, Perazella MA, Buller GK. The cardiovascular implications of hypokalemia. Am J Kidney Dis 2005;45(2):233-247. Citado aqu
Cohen HW, Hailpern SM, Alderman MH. Sodium intake and mortality follow-up in the Third National Health and Nutritional
Examination Survey (NHANES III). J Gen Intern Med 2008;8:645-646. Citado aqu
Cohen HW, Hailpern SM, Fang J, et al. Sodium intake and mortality in the NHANES II follow-up study. Am J Med 2006;119: 275.e7275.e14. Citado aqu
Connolly GN, Alpert HR. Trends in the use of cigarettes and other tobacco products, 2000-2007. JAMA 2008;299(22):2629-2630. Citado
aqu
Cook NR, Cutler JA, Hennekens CH. An unexpected result for sodiumcausal or casual? Hypertension 1995;25:1153-1154. Citado aqu
Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes:
Observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). Br Med J 2007;334:885-893. Citado aqu
Crippa G, Nuez-Ruiz M, Sverzellati E, et al. Dietary sodium curtailment reduces indapamide kaliuretic effect and improves blood
pressure control [Abstract]. Am Soc Hypertens 1996;9:145A. Citado aqu
Cumming RG, Mitchell P, Smith W. Dietary sodium intake and cataract: The Blue Mountains eye study. Am J Epidemiol 2000;151:624626.
Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors
affecting the risk for kidney stones in women. Ann InternMed 1997;126:497-504. Citado aqu
de Boer MP, Ijzerman RG, de Jongh RT, et al. Birth weight relates to salt sensitivity of blood pressure in healthy adults. Hypertension
2008;51:928-932. Citado aqu
De Smet PAGM. Health risks of herbal remedies: An update. ClinPharmacol Ther 2004;76:1-17. Citado aqu
de Wardener HE. Salt reduction and cardiovascular risk: The anatomy of a myth. J Hum Hypertens 1999;13:1-4. Citado aqu
Delgado MC. Potassium in hypertension. Curr Hypertens Rep 2004;6:31-35. Citado aqu
Delva PT, Pastori C, Degan M, et al. Intralymphocyte free magnesium in a group of subjects with essential hypertension. Hypertension
1996;28:433-439. Citado aqu
Di Castelnuovo AD, Costanzo S, Bagnardi V, et al. Alcohol dosing and total mortality in men and women: An updated meta-analysis of
34 prospective studies. Arch Intern Med 2006;166: 2437-2445. Citado aqu
Dickinson BD, Havas S. Reducing the population burden of cardiovascular disease by reducing sodium intake: A report of the Council on
Science and Public Health. Arch Intern Med 2007;167(14):1460-1468. Citado aqu
Dickinson HO, Nicolson DJ, Campbell F, et al. Potassium supplementation for the management of primary hypertension in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2006a;3:CD004641. Citado aqu
Dickinson HO, Nicolson DJ, Cook JV, et al. Calcium supplementation for the management of primary hypertension in adults. Cochrane
Database Syst Rev 2006b;2:CD004639. Citado aqu
Dickinson HO, Nicolson DJ, Campbell F, et al. Magnesium supplementation for the management of essential hypertension in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2006c;3:CD004640. Citado aqu
Djouss L, Gaziano JM. Alcohol consumption and risk of heart failure in the physicians health study I. Circulation 2007;115:34-39.
Citado aqu
Drup I, Skajaa K, Thybo NK. Oral magnesium supplementation restores the concentrations of magnesium, potassium and sodium-
potassium pumps in skeletal muscle of patients receiving diuretic treatment. J Int Med 1993;233:117-123. Citado aqu
Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: Publichealth crisis, common sense cure. Lancet 2002;360:473-482. Citado aqu
Elliott P, Stamler J, Dyer AR, et al. Association between protein intake and blood pressure: The INTERMAP study. Arch InternMed
2006;166:79-87. Citado aqu
Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood
pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:485-495. Citado aqu
Esler M, Parati G. Is essential hypertension sometimes a psychosomatic disorder? J Hypertens 2004;22:873-876. Citado aqu
Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: A randomized controlled trial.
JAMA 2004;291:2978-2984. Citado aqu
Estabrooks PA, Glasgow RE, Dzewaltowski DA. Physical activity promotion through primary care. JAMA 2003;289:2913-2916.
Fang J, Madhavan S, Alderman MH. Dietary potassium intake and stroke mortality. Stroke 2000;31:1532-1537. Citado aqu
Fillmore KM, Kerr WC, Stockwell T, et al. Moderate alcohol use and reduced mortality risk: Systematic error in prospective studies.
Addict Res Theory 2006;14(2):101-132. Citado aqu
Flachskampf FA, Gallasch J, Gefeller O, et al. Hypertension: Randomized trial of acupuncture to lower blood pressure. Circulation
2007;115:3121-3129. Citado aqu
Fock KM, Talley N, Moayyedi P, et al. Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer prevention. Gastroenterol Hepatol
2008;23(3):351-365.
Folsom AR, Parker ED, Harnack LJ. Degree of concordance with DASH diet guidelines and incidence of hypertension and fatal
cardiovascular disease. Am J Hypertens 2007;20: 225-232. Citado aqu
Forman JP, Rimm EB, Stampfer MJ, et al. Folate intake and the risk of incident hypertension among US women. JAMA 2005;293: 320329. Citado aqu
Fotherby MD, Critchley D, Potter JF. Effect of hospitalization on conventional and 24-hour blood pressure. Age Ageing 1995;24: 25-29.
Citado aqu
Franco V, Oparil S. Salt sensitivity, a determinant of blood pressure, cardiovascular disease and survival. J Am Coll Nutr 2006;25(3):
247S-255S. Citado aqu
Frank H, Heusser K, Geiger H, et al. Temporary reduction of blood pressure and sympathetic nerve activity in hypertensive patients
after microvascular decompression. Stroke 2009;40(1):41-51. Citado aqu
Fraser GE, Shavlik DJ. Ten years of life: Is it a matter of choice? Arch Intern Med 2001;161:1645-1652. Citado aqu
Friedman AN. High-protein diets: Potential effects on the kidney in renal health and disease. Am J Kidney Dis 2004;44: 950-962. Citado
aqu
Fuchs FD, Chambless LE, Whelton PK, et al. Alcohol consumption and the incidence of hypertension: The Atherosclerosis Risk in
Communities Study. Hypertension 2001;37:1242-1250. Citado aqu
Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, et al. Adherence to a DASH-style diet and risk of coronary heart disease and stroke in women.
Gates PE, Tanaka H, Hiatt WR, et al. Dietary sodium restriction rapidly improves large elastic artery compliance in older adults with
systolic hypertension. Hypertension 2004;44:35-41.
Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Blood pressure response to changes in sodium and potassium intake: A metaregression analysis of
randomised trials. J Hum Hypertens 2003;17:471-480. Citado aqu
Gerdts E, Lund-Johansen P, Omvik P. Reproducibility of salt sensitivity testing using a dietary approach in essential hypertension. J Hum

Gillman MW, Cupples A, Gagnon D, et al. Protective effect of fruits and vegetables on development of stroke in men. JAMA
1995;273:1113-1117. Citado aqu
Gostin LO. Law as a tool to facilitate healthier lifestyles and prevent obesity. JAMA 2007;297(1):87. Citado aqu
Grandes G, Sanchez A, Sanchez-Pioilla RO, et al. Effectiveness of physical activity advice and prescription by physicians in routine
primary care: A cluster randomized trial. Arch Intern Med 2009;169(7):694. Citado aqu
Graudal N, Galle A, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and
triglyceride. JAMA 1998;279:1383-1391. Citado aqu
Grnbk M, Becker U, Johansen D, et al. Type of alcohol consumed and mortality from all causes, coronary heart disease, and cancer.
Halperin RO, Gaziano JM, Sesso HD. Smoking and the risk of incident hypertension in middle-aged and older men. Am JHypertens
2008;21:148-152. Citado aqu
Harsha DW, Bray GA. Weight loss and blood pressure control (pro). Hypertension 2008;51:1420-1425. Citado aqu
Hatsukami DK, Stead LF, Gupta PC. Tobacco addiction. Lancet 2008;371:2027-2038. Citado aqu
Havas S, Dickinson BD, Wilson M. The urgent need to reduce sodium consumption. JAMA 2007;298(12):1439. Citado aqu
He FJ, MacGregor GA. How far should salt intake be reduced? Hypertension 2003;42:1093-1099. Citado aqu
He FJ, Nowson CA, MacGregor GA. Fruit and vegetable consumption and stroke: Meta-analysis of cohort studies. Lancet
2006;367:320-326. Citado aqu
He J, Ogden LG, Vupputuri S, et al. Dietary sodium intake and subsequent risk of cardiovascular disease in overweight adults. JAMA
1999;282:2027-2034. Citado aqu
He J, Whelton PK. What is the role of dietary sodium and potassium in hypertension and target organ injury? Am J Med Sci
1999;317:152-159. Citado aqu
Heusser K, Engeli S, Tank J, et al. Sympathetic vasomotor tone determines blood pressure response to long-term sibutramine treatment.
J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1560-1563. Citado aqu
Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G, et al. Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults. Br Med J
2002;325:628-632. Citado aqu
Horvath K, Jeitier K, Siering U, et al. Long-term effects of weight reducing interventions in hypertensive patients: Systematic review and
meta-analysis. Arch Intern Med 2008;168(6):571-580. Citado aqu
Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: The womens health initiative
randomized controlled dietary modification trial. JAMA 2006;295(6):655-666. Citado aqu
Hu FB, Li TY, Colditz GA, et al. Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes
mellitus in women. JAMA 2003;289:1785-1791. Citado aqu
Hypertension Prevention Trial Research Group. The Hypertension Prevention Trial: Three-year effects of dietary changes on blood
pressure. Arch Intern Med 1990;150:153-162. Citado aqu
Jackson R, Broad J, Connor J, et al. Alcohol and ischaemic heart disease: Probably no free lunch. Lancet 2005;366:1911-1912. Citado
aqu
Jacobson E. Variation of blood pressure with skeletal muscle tension and relaxation. Ann Intern Med 1939;12:1194-1212. Citado aqu
Jakicic JM, Marcus BH, Lang W, et al. Effect of exercise on 24-month weight loss maintenance in overweight women. Arch Intern Med
2008;168(14):1550-1559. Citado aqu
James J, Thomas P, Kerr D. Preventing childhood obesity: two year follow-up results from the Christchurch obesity prevention
programme in schools (CHOPPS). Br Med J 2007;335:762-765. Citado aqu
Jarrett DRJ. Paracetamol and hypertension: Time to label sodium in drug treatments? Br Med J 2008;336:1324. Citado aqu
Jatoi NA, Jerrard-Dunne P, Feely J, et al. Impact of smoking and smoking cessation on arterial stiffness and aortic wave reflection in
hypertension. Hypertension 2007;49:981-985. Citado aqu
John JH, Ziebland S, Yudkin P, et al. Effects of fruit and vegetable consumption on plasma antioxidant concentrations and blood
pressure: A randomised controlled trial. Lancet 2002;359:1969-1974. Citado aqu
Joossens JV, Kesteloot H. Dietary salt, cerebrovascular disease and stomach cancer mortalities. Acta Cardiol 2008;63(1):9-10.
Joossens JV, Kesteloot H. Trends in systolic blood pressure, 24-hour sodium excretion, and stroke mortality in the elderly in Belgium. Am
J Med 1991;90(Suppl. 3A):5. Citado aqu
Kastarinen MJ, Puska PM, Korhonen MH, et al. Non-pharmacological treatment of hypertension in primary health care: A 2-year open
randomized controlled trial of lifestyle intervention against hypertension in eastern Finland. J Hypertens 2002;20:2505-2512. Citado aqu
Katsiki N, Manes C. Clinical trials of antioxidant supplementation in the prevention of cardiovascular events. Arch Intern Med
2008;168(7):773-774. Citado aqu
Kempner W. Treatment of hypertensive vascular disease with rice diet. Am J Med 1948;4:545-577. Citado aqu
Ketelhut RG, Franz IW, Scholze J. Regular exercise as an effective approach in antihypertensive therapy. Med Sci Sports Exerc
2004;36:4-8. Citado aqu
Khaw K-T, Barrett-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality: A 12-year prospective population study. N Engl J Med
1987;316:235-240. Citado aqu
Kimm SYS, Glynn NW, Obarzanek E, et al. Relation between the changes in physical activity and body-mass index during adolescence:
A multicentre longitudinal study. Lancet 2005;366: 301-307. Citado aqu
King DE, Mainous AG, Geesey ME. Adopting moderate alcohol consumption in middle age: Subsequent cardiovascular events. Am J
Med 2008;121:201-206. Citado aqu
Knoops KTB, de Groot LCPGM, Kromhout D, et al. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men
and women: The HALE project. JAMA 2004;292:1433-1439. Citado aqu
Larsson SC, Virtanen MJ, Mars M, et al. Magnesium, calcium, potassium, and sodium intakes and risk of stroke in male smokers. Arch
Intern Med 2008;168(5):459-465. Citado aqu
Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L, et al. Effect of physical activity on cognitive function in older adults as risk for Alzheimer
disease. JAMA 2008;300(9):1027-1037. Citado aqu
Law MR. Epidemiologic evidence of salt and blood pressure. Am JHypertens 1997;10:42S-45S. Citado aqu
Leary SD, Ness AR, Smith GD, et al. Physical activity and blood pressure in childhood: Findings from a population-based study.
Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing diabetes prevention
study: A 20-year follow-up study. Lancet 2008;371: 1783-1789. Citado aqu
Lim PO, MacFadyen RJ, Clarkson PBM, et al. Impaired exercise tolerance in hypertensive patients. Ann Intern Med 1996;124: 41-55.
Citado aqu
Lindstrom J, Ilanne-Parikka M, Peltonen M, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: Followup of the Finnish diabetes prevention study. Lancet 2006;368:1673-1679. Citado aqu
Little P, Kelly J, Barnett J, et al. Randomised controlled factorial trial of dietary advice for patients with a single high blood pressure
reading in primary care. Br Med J 2004;328:1054-1058. Citado aqu
Logtenberg SJ, Kleefstra N, Houweling ST, et al. Effect of deviceguided breathing exercises on blood pressure in hypertensive patients
with type 2 diabetes mellitus: A randomized controlled trial. J Hypertens 2007;1:241-246. Citado aqu
Lopez-Garcia E, van Dam RM, Li TY, et al. The relationship of coffee consumption with mortality. Ann Intern Med 2008;148: 904-914.
Citado aqu
Lydakis C, Momen A, Blaha C, et al. Changes of central haemodynamic parameters during mental stress and acute bouts of static and
dynamic exercise. J Hum Hypertens 2008;22:320-328. Citado aqu
Macklin EA, Wayne PM, Kalish LA, et al. Stop hypertension with the acupuncture research program (SHARP): Results of a
randomized, controlled clinical trial. Hypertension 2006;48: 838-845. Citado aqu
Mark AL. Dietary Therapy for obesity: An emperor with no clothes. Hypertension 2008;51:1426-1434. Citado aqu
Martini LA, Cuppari L, Colugnati FAB, et al. High sodium chloride intake is associated with low bone density in calcium stone-forming
patients. Clin Nephrol 2000;54:85-93.
McFarlane SI, von Gizycki H, Salifu M, et al. Alcohol consumption and blood pressure in the adult US population: Assessment of genderrelated effects. J Hypertens 2007;25: 965-970. Citado aqu
Melander O, von Wowern F, Frandsen E, et al. Moderate salt restriction effectively lowers blood pressure and degree of salt sensitivity
is related to baseline concentration of renin and N-terminal atrial natriuretic peptide in plasma. J Hypertens 2007;25: 619-627. Citado aqu
Meles E, Giannattasio C, Failla M, et al. Nonpharmacologic treatment of hypertension by respiratory exercise in the home setting. Am J
Mellen PB, Gao SK, Vitolins MZ, et al. Deteriorating dietary habits among adults with hypertension. Arch Intern Med 2008;168(3):308314. Citado aqu
Mellen PB, Palla SL, Goff DC, et al. Prevalence of nutrition and exercise counseling for patients with hypertension: United States, 1999
to 2000. J Gen Intern Med 2004;19:917-924. Citado aqu
Mente A, de Koning L, Shannon HS, et al. A systematic review of the evidence supporting a casual link between dietary factors and
coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169(7): 659-669. Citado aqu
Messerli FH, Pinto L, Tang SSK, et al. Impact of systemic hypertension on the cardiovascular benefits of statin therapy A metaanalysis. Am J Cardiol 2008;101:319-325. Citado aqu
Messerli FH, Schmieder RE, Weir MR. Salt: A perpetrator of hypertensive target organ disease? Arch Intern Med 1997;157: 2449-2452.
Citado aqu
Mikkelsen KL, Wiinberg N, Hoegholm A, et al. Smoking related to 24-hr ambulatory blood pressure and heart rate. Am JHypertens
1997;10:483-491. Citado aqu
Miura K, Greenland P, Stamler J, et al. Relation of vegetable, fruit, and meat intake to 7-year blood pressure change in middleaged men:
The Chicago Western Electric study. Am J Epidemiol 2004;159:572-580. Citado aqu
Miura K, Stamler J, Nakagawa H, et al. Relationship of dietary linoleic acid to blood pressure: The international study of macromicronutrients and blood pressure study. Hypertension 2008;52:408-414. Citado aqu
Morgan T, Anderson A, Wilson D, et al. Paradoxical effect of sodium restriction on blood pressure in people on slowchannel calcium
blocking drugs. Lancet 1986;1:793. Citado aqu
Morris RC Jr, OConnor M, Forman A, et al. Supplemental dietary potassium with KHCO3 but not KCl attenuates essential hypertension
[Abstract]. J Am Soc Nephrol 1995;6(3):645. Citado aqu
Mukamal KJ, Ascherio A, Mittleman MA, et al. Alcohol and risk for ischemic stroke in men: The role of drinking patterns and usual
beverage. Ann Intern Med 2005;142:11-19. Citado aqu
Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, et al. Triggering myocardial infarction by sexual activity. JAMA 1996;275:1405-1409. Citado aqu
Murray PM, Herrington DM, Pettus CW, et al. Should patients with heart disease exercise in the morning or afternoon? ArchIntern Med
1993;153:833-836. Citado aqu
Mustad VA, Kris-Etherton PM. Beyond cholesterol lowering: Deciphering the benefits of dietary intervention on cardiovascular diseases.
Curr Atherosclerosis Rep 2000;2:461-466. Citado aqu
Nader PR, Bradley RH, Houts RM, et al. Moderate-to-vigorous physical activity from ages 9 to 15 years. JAMA 2008;300(3): 295-305.
Citado aqu
Naimi TS, Brown DW, Brewer RD, et al. Cardiovascular risk factors and confounders among nondrinking and moderatedrinking U.S.
adults. Am J Prev Med 2005;28(4):369-373. Citado aqu
Nicolson DJ, Dickinson HO, Campbell F, et al. Lifestyle interventions or drugs for patients with essential hypertension: A systematic
review. J Hypertens 2004;22:2043-2048. Citado aqu
Nishimura H, Nishioka A, Kubo S, et al. Multifactorial evaluation of blood pressure fall upon hospitalization in essential hypertensive
patients. Clin Sci 1987;73:135-141. Citado aqu
Nyamdorj R, Qiao Q, Sderberg S, et al. Comparison of body mass index with waist circumference, waist-to-hip ratio, and waist-tostature ratio as a predictor of hypertension incidence in Mauritius. J Hypertens 2008;26:866-870. Citado aqu
Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM. High body mass index for age among US children and adolescents, 2003-2006. JAMA
2008;299(20):2401-2405. Citado aqu
Oncken CA, White WB, Cooney JL, et al. Impact of smoking cessation on ambulatory blood pressure and heart rate in postmenopausal
women. Am J Hypertens 2001;14:942-949. Citado aqu
Orr J, Gentile CL, Davy BM, et al. Large artery stiffening with weight gain in humans: Role of visceral fat accumulation. Hypertension
2008;51:1519-1524. Citado aqu
Overlack A, Maus B, Ruppert M, et al. Kaliumcitrat versus kaliumchlorid bei essentieller hypertonie. Wirkung auf hmodynamische,
hormonelle und metabolische parameter. Dtsch MedWochenschr 1995;120:631-635. Citado aqu
Palmieri ST, Kostis JB, Casazza L, et al. Heart rate and blood pressure response in adult men and women during exercise and sexual
activity. Am J Cardiol 2007;100:1795-1801. Citado aqu
Papamichael CM, Karatzi KN, Papaioannou TG, et al. Acute combined effects of olive oil and wine on pressure wave reflections:
Another beneficial influence of the Mediterranean diet antioxidants? J Hypertens 2008;26:223-229. Citado aqu
Pardell H, Tresserras R, Salt E, et al. Management of the hypertensive patient who smokes. Drugs 1998;56:177-187. Citado aqu
Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ, et al. A risk score for predicting near-term incidence of hypertension: The Framingham heart study.
Peat JK. Prevention of asthma. Eur Resp J 1996;9:1545-1555.
Pereira MA, OReilly E, Augustsson K, et al. Dietary fiber and risk of coronary heart disease: A pooled analysis of cohort studies. Arch
Pickering TG. Lifestyle modification: Is it achievable and durable? J Clin Hypertens 2004;6:581-584. Citado aqu
Pierce GL, Beske SD, Lawson BR, et al. Weight loss alone improves conduit and resistance artery endothelial function in young and
older overweight/obese adults. Hypertension 2008;52:72-79. Citado aqu
Poulter NR. Dietary sodium intake and mortality: NHANES [Letter to the Editor]. Lancet 1998;352:987-988. Citado aqu
Predel HG, Schramm TH, Rohden C, et al. Effects of various antihypertensive treatment regimens in physically active patients with
essential hypertensive (EH) [Abstract]. J Hypertens 1996;14 (Suppl. 1):S230. Citado aqu
Psaltopoulou T, Naska A, Orfanos P, et al. Olive oil, the Mediterranean diet, and arterial blood pressure: The Greek European
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Am J Clin Nutr 2004;80:1012-1018. Citado aqu
Quinn TJ. Twenty-four hour, ambulatory blood pressure responses following acute exercise: Impact of exercise intensity. J
Radaelli A, Raco R, Perfetti P, et al. Effects of slow, controlled breathing on baroreceptor control of heart rate and blood pressure in
healthy men. J Hypertens 2004;22:1361-1370. Citado aqu
Rainforth MV, Schnieider RH, Nidich SI, et al. Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: A systematic review
and meta-analysis. Curr Hypertens Rep 2007;9: 520-528. Citado aqu
Ram CVS, Garrett BN, Kaplan NM. Moderate sodium restriction and various diuretics in the treatment of hypertension. Effects of
potassium wastage and blood pressure control. Arch InternMed 1981;141:1015-1019. Citado aqu
Redn J, Cea-Calvo L, Moreno B, et al. Independent impact of obesity and fat distribution in hypertension prevalence and control in the
elderly. J Hypertens 2008;26:1757-1764. Citado aqu
Renaud SC, Guguen R, Conard P, et al. Moderate wine drinkers have lower hypertension-related mortality: A prospective cohort study
in French men. Am J Clin Nutr 2004;80: 621-625. Citado aqu
Ried K, Frank OR, Stocks NP, et al. Effect of garlic on blood pressure: A systematic review and meta-analysis. BMC CardiovascDisord
2008;8:13. Citado aqu
Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in
coronary artery disease: A systematic review of cohort studies. Lancet 2006;368:666-678. Citado aqu
Rosito GA, Fuchs FD, Duncan BB. Dose-dependent biphasic effect of ethanol on 24-h blood pressure in normotensive subjects. Am J
Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop
hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3-10. Citado aqu
Saftlas AF, Logsden-Sackett N, Wang W, et al. Work, leisure-time physical activity, and risk of preeclampsia and gestational
hypertension. Am J Epidemiol 2004;160:758-765. Citado aqu
Sakhaee K, Harvey JA, Padalino PK, et al. The potential role of salt abuse on the risk for kidney stone formation. J Urol 1993; 150:310312.
Scheer FA, Van Montfrans GA, van Someren EJ, et al. Daily nighttime melatonin reduces blood pressure in male patients with essential
Scheffers IJ, Kroon AA, Tordoir JH, et al. Rheos baroreflex hypertension therapy trade mark system to treat resistant hypertension.
Expert Rev Med Devices 2008:5(1):33-39. Citado aqu
Schmidlin O, Forman A, Sebastian A, et al. Sodium-selective salt sensitivity: Its occurrence in blacks. Hypertension 2007;50: 1085-1092.
Citado aqu
Sellmeyer DE, Schloetter M, Sebastian A. Potassium citrate prevents increased urine calcium excretion and bone resorption induced by a
high sodium chloride diet. J Clin EndocrinolMetab 2002;87:2008-2012. Citado aqu
Sepp K, Sillanaukee P. Binge drinking and ambulatory blood pressure. Hypertension 1999;33:79-82. Citado aqu
Sigal RJ, Kenny GP, Boul NG, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: A
randomized trial. Ann Intern Med 2007;147: 357-369. Citado aqu
Sjstrm L, Lindroos A, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Eng J
Med 2004;351:2683-2693. Citado aqu
Sjstrm L, Narbro K, Sjstrm CD, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Eng J Med
2007;357:741-752. Citado aqu
Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun S-S, et al. Alcohol and breast cancer in women. JAMA 1998;279:535-540. Citado aqu
Stamler J, Elliott P, Kesteloot H, et al. Inverse relation of dietary protein markers with blood pressure. Findings for 10,020 men and
women in the INTERSALT study. Circulation 1996;94: 1629-1634. Citado aqu
Stamler R, Stamler J, Gosch FC, et al. Primary prevention of hypertension by nutritional-hygienic means: Final report of a randomized,
controlled trial. JAMA 1989;262:1801-1807. Citado aqu
Stampfer MJ, Kang JH, Chen J, et al. Effects of moderate alcohol consumption on cognitive function in women. N Eng J Med
2005;352:245-253. Citado aqu
Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR, et al. Long-term weight loss and changes in blood pressure: Results of the Trials of Hypertension
Prevention, Phase II. Ann Intern Med 2001;134:1-11. Citado aqu
Stranges S, Wu T, Dorn JM, et al. Relationship of alcohol drinking pattern to risk of hypertension: A population-based study.
Straznicky NE, OCallaghan CJ, Barrington VE, et al. Hypotensive effect of low-fat, high-carbohydrate diet can be independent of
changes in plasma insulin concentrations. Hypertension 1999;34:580-585. Citado aqu
Strazzullo P, Kerry SM, Barbato A, et al. Do statins reduce blood pressure? A meta-analysis of randomized, controlled trials.
Streppel MT, Arends LR, vant Veer P, et al. Dietary fiber and blood pressure: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials.
Svetkey LP, Stevens VJ, Brantley PJ, et al. Comparison of strategies for sustaining weight loss: The weight loss maintenance
randomized controlled trial. JAMA 2008;299(10):1139-1148. Citado aqu
Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society
of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187. Citado aqu
Taubert D, Roesen R, Schmig E. Effect of cocoa and tea intake on blood pressure: A meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167: 626634. Citado aqu
Teo KK, Ounpuu S, Hawken S, et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: A casecontrol study. Lancet 2006;368:647-658. Citado aqu
Thadhani R, Camargo CA Jr, Stampfer MJ, et al. Prospective study of moderate alcohol consumption and risk of hypertension in young
women. Arch Intern Med 2002;162:569-574. Citado aqu
Thorpe JJ, Welch WJ, Poindexter CA. Bilateral thoracolumbar sympathectomy for hypertension. Am J Med 1950;9:500-515. Citado aqu
Tjnneland A, Grnbk M, Stripp C, et al. Wine intake and diet in a random sample of 48763 Danish men and women. Am JClin Nutr
1999;69:49-54. Citado aqu
Tolstrup J, Jensen MK, Tjnneland A, et al. Prospective study of alcohol drinking patterns and coronary heart disease in women and
men. Br Med J 2006;332:1244-1248. Citado aqu
Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of
persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase I. JAMA 1992;267:1213-1220. Citado aqu
Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood
pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. Arch Intern Med 1997;157: 657-667. Citado
aqu
Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, et al. Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. N Engl JMed
2003;348:2599-2608. Citado aqu
Tsai AG, Wadden TA. Systematic review: An evaluation of major commercial weight loss programs in the United States. AnnIntern
Tunstall-Pedoe H. Does dietary potassium lower blood pressure and protect against coronary heart disease and death? Findings from the
Scottish heart health study. Semin Nephrol 1999;19: 500-502. Citado aqu
Tuomilehto J, Jousilahti P, Rastenyte D, et al. Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality in Finland. Lancet 2001;357:848851. Citado aqu
Tzoulaki I, Brown IJ, Chan Q, et al. Relation of iron and red meat intake to blood pressure: Cross sectional epidemiological study. Br
Med J 2008;337:a258. Citado aqu
U.S. Public Health Service Cooperative Study. Evaluation of antihypertensive therapy. II. Double-blind controlled evaluation of
mebutamate. JAMA 1965;193:103-105. Citado aqu
Ueshima H, Stamler J, Elliott P, et al. Food omega-3 fatty acid intake of individuals (total, linolenic acid, long-chain) and their blood
pressure: INTERMAP study. Hypertension 2007;50: 313-319. Citado aqu
Unger RH. Reinventing type 2 diabetes: pathogenesis, treatment, and prevention. JAMA 2008;299(10):1185. Citado aqu
Vanhees L, Defoor JGM, Schepers D, et al. Effect of bisoprolol and atenolol on endurance exercise capacity in healthy men. J
Vasdev S, Gill V, Singal PK. Beneficial effect of low ethanol intake on the cardiovascular system: possible biochemical mechanisms.
Vasc Health Risk Manag 2006;2(3):263-276. Citado aqu
Vogel RA. Vintners and vasodilators: Are French red wines more cardioprotective? J Am Coll Cardiol 2003;41:479-481. Citado aqu
Vogt L, Waanders F, Boomsma F, et al. Effects of dietary sodium and hydrochlorothiazide on the antiproteinuric efficacy of losartan. J
Am Soc Nephrol 2008;19:999-1007.
Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, et al. for the DASH-Sodium Trial Collaborative Research Group. Effects of diet and sodium intake on
blood pressure: Subgroup analysis of the DASHsodium trial. Ann Intern Med 2001;135:1019-1028. Citado aqu
Webb AJ, Patel N, Loukogeorgakis S, et al. Nitric oxide, oxidative stress: Acute blood pressure lowering, vasoprotective, and antiplatelet
properties of dietary nitrate via bioconversion to nitrite. Hypertension2008;51:784-790. Citado aqu
Wei M, Gibbons LW, Mitchell TL, et al. Alcohol intake and incidence of type 2 diabetes in men. Diabetes Care 2000;23:18-22. Citado
aqu
Weinberger MH. Salt sensitivity of blood pressure in humans. Hypertension 1996;27:481-490. Citado aqu
Weinstein AR, Sesso HD, Rexrode KM, et al. The joint effects of physical activity and body mass index on coronary heart disease risk
in women. Arch Intern Med 2008;168(8):884-890. Citado aqu
Weir MR. Dietary salt, blood pressure, and microalbuminuria. J Clin Hypertens 2004;6(Suppl. 3):23-26. Citado aqu
Whang R, Whang DD, Ryan MP. Refractory potassium repletion. A consequence of magnesium deficiency. Arch Intern Med
1992;152:40-45. Citado aqu
Whang W, Manson HE, Hu FB, et al. Physical exertion, exercise, and sudden cardiac death in women. JAMA 2006;295(12): 1399-1403.
Citado aqu
Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons. JAMA
1998;279:839-846. Citado aqu
Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: Clinical and public health advisory from The National High Blood
Williams PT. A cohort study of incident hypertension in relation to changes in vigorous physical activity in men and women. J Hypertens
2008;26:1085-1093. Citado aqu
Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV):
Summary. Br Med J 2004;328:634-640. Citado aqu
Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease. 2007 update: A
scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and
Metabolism. Circulation 2007;116:572-584. Citado aqu
Winker R, Barth A, Bidmon D, et al. Endurance exercise training in orthostatic intolerance: A randomized, controlled trial. Hypertension
2005;45:391-398.
Xin X, Frontini MG, Ogden LG, et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials.
Yeh GY, Wang C, Wayne PM, et al. The effect of Tai Chi exercise on blood pressure: A systematic review. Prev Cardiol 2008;11:8289. Citado aqu
CAPTULO 7 Tratamiento de la hipertensin: tratamiento farmacolgico

NA
En los dos captulos anteriores se han revisado los datos que sealan la necesidad de disminuir la presin arterial (PA) y el uso de
modificaciones en el estilo de vida para reducir los valores de PA. En este captulo revisaremos inicialmente los mtodos disponibles para
mejorar el actualmente insuficiente control de la hipertensin, y a continuacin se examinar cada clase farmacolgica comercializada.
Posteriormente, se hace un anlisis de la eleccin inicial del frmaco y de las posibles estrategias teraputicas posteriores. Finalmente se
realizan algunas consideraciones sobre el tratamiento de poblaciones especiales y de hipertensos con otras alteraciones.
GENERALIDADES
Como hemos revisado en el captulo 1 , la hipertensin es el factor de riesgo ms frecuente de infarto de miocardio, ictus e insuficiencia
cardaca, y el segundo ms frecuente de insuficiencia renal, por detrs de la diabetes ( Rosamond y cols., 2008 ). Al aumentar la
esperanza de vida y la obesidad, esta prevalencia continuar aumentando, en particular en las sociedades en desarrollo ( Sun y cols.,
2008 ). Como la mayor parte de los pacientes con hipertensin todava no recibe un tratamiento satisfactorio, la demanda de un
tratamiento ms eficaz es cada vez mayor ( Wu y cols., 2009 ).
Por tanto, el uso del tratamiento farmacolgico para la hipertensin, que ya es la indicacin ms frecuente de las prescripciones en los
Estados Unidos, seguir creciendo. Proliferan nuevas formulaciones, aunque la mayora son copias de otras ya comercializadas. Con este
mercado de necesidades no satisfechas tan extenso, la competencia por el uso de los productos de cada compaa es fuerte, mientras el
producto est bajo la proteccin de la patente. En consecuencia, los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), que se
venden todos ellos con un precio de 2 a 3 dlares por pastilla, son los frmacos antihipertensivos con un crecimiento mayor, mientras que
el genrico reserpina, de igual eficacia, cuesta unos cntimos y prcticamente no se comercializa.
A pesar del atractivo, tanto evidente como oculto, del mercado farmacutico al que ambos autores han sido entusiastas contribuyentes,
hemos mantenido constantemente una visin objetiva, tanto con respecto al uso de los frmacos en general como en lo que se refiere al
valor relativo de cada uno de ellos en particular. A menudo, se apoyan opciones especficas, en concordancia con las directrices de
numerosos comits de expertos de los Estados Unidos ( Chobanian y cols., 2003 ), el Reino Unido ( Williams y cols., 2004 ) y Europa (
Task Force, 2007 ).
Como veremos, los antihipertensivos existentes, empleados junto con modificaciones adecuadas del estilo de vida y autovigilancia, pueden
controlar la PA en la mayora de los hipertensos. Sin embargo, en todos los estudios, slo en una minora de pacientes la PA es inferior a
140/90 mm Hg ( McWilliams y cols., 2009 ), y en los pacientes que ms necesitan un control estricto, como los que sobreviven a un ictus,
con frecuencia est incluso peor controlada ( Amar y cols., 2004 ). Por tanto, antes de considerar los frmacos disponibles y sus
indicaciones, se abordar la cuestin de cmo se puede conseguir un control global mejor de la hipertensin.
Volver al principio
SITUACIN ACTUAL DEL CONTROL DE LA HIPERTENSIN
La mayora de los hipertensos de Estados Unidos conoce su diagnstico, y la mayora recibe prescripciones de frmacos
antihipertensivos ( Cutler y cols., 2008 ). No obstante, slo un tercio de los casos alcanza un control suficiente, definido normalmente
como una PA de 140/90 mm Hg o menor ( Cutler y cols., 2008 ). Por malos que sean estos datos, son considerablemente mejores que
los de la mayora de los otros pases desarrollados ( Wang y cols., 2007b ).
Motivos del control deficiente
Aunque los mdicos se apresuran a culpar a los pacientes como principales responsables del deficiente control de la hipertensin, estn
implicados los tres protagonistas: mdicos, pacientes y tratamientos ( Ho y cols., 2008 ).
Problemas con los mdicos
Muchos mdicos no son conscientes de la necesidad de tratar ms intensivamente la hipertensin, en particular la hipertensin sistlica
aislada (HSA) del anciano, o no estn dispuestos a hacerlo. Es cierto que los valores sistlicos son ms difciles de controlar incluso en
las mejores circunstancias; menos de la mitad de los pacientes incluidos en ensayos controlados consiguen disminuir su presin sistlica a
140 mm Hg o menos, mientras que el 80 % de las presiones diastlicas se consiguen reducir a 90 mm Hg o menos ( Mancia y Grassi,
2002 ).
Sin embargo, gran parte del problema en la prctica clnica es la inercia clnica, es decir, la escasa disposicin a administrar tratamiento
hasta el objetivo deseado ( Phillips y Twombly, 2008 ). Ello puede reflejar percepciones errneas. Por un lado pensamos que las
elevaciones sistlicas no son tan malas o bien que para reducirlas necesitaremos varios frmacos con efectos secundarios y que un
mejor control resulta poco beneficioso.
Adems, muchos mdicos no reconocen sus propias deficiencias. A menudo infravaloran el grado de riesgo cardiovascular de sus
pacientes ( Kerr y cols., 2008 ) y, aunque se muestran poco dispuestos a intensificar el tratamiento hasta los niveles recomendados en las
guas, suelen percibir que el ajuste teraputico a estas guas es mucho mejor que el real ( Steinman y cols., 2004 ).
En ocasiones las propias recomendaciones de los expertos en hipertensin han contribuido a la confusin de los facultativos al emitir
opiniones contradictorias, a menudo al mismo tiempo: los diurticos son malos, no, son buenos; los -bloqueantes son buenos, no, son
malos; los antagonistas del calcio (AC) son malos, no, son buenos, etc. A una escala mayor, la confusin aumenta con la imposibilidad de
los grupos de expertos nacionales e internacionales de coincidir en aspectos tan simples como la clasificacin de la hipertensin y los
objetivos del tratamiento. Y, a continuacin, las maquinaciones con frecuencia sutiles de las empresas farmacuticas, en particular
proporcionando expertos que deslizan mensajes velados con el pretexto de una formacin mdica continuada, contribuyen a que los
mdicos carezcan de un mensaje sencillo y claro sobre el mejor tratamiento de la hipertensin.
En un sistema de mercado competitivo y capitalista seguir habiendo numerosas opciones; cada vez sern ms las que se vendan
directamente al pblico y se comercialicen de manera rentable dirigidas a la profesin. No obstante, se pueden hacer mejores
recomendaciones y ya se estn realizando esfuerzos en este sentido: el National Institute for Clinical Excellence (NICE) del Reino
Unido, el Hypertension Education Program en Canad y los National Institutes of Health (NIH) y, en particular, el National High Blood
Pressure Education Program en Estados Unidos, estn intentando proporcionar los mejores consejos a los mdicos. Este tipo de
orientacin tiene un impacto positivo, pero de corta duracin ( Ma y cols., 2006 ).
Ms all de la inercia y la confusin del mdico, los problemas del sistema de prestaciones sanitarias pueden reducir en gran medida el
cumplimiento del tratamiento a largo plazo, un problema particularmente importante en los consultorios urbanos de Estados Unidos, que
atienden a una gran proporcin de ancianos y personas con ingresos bajos, a menudo no disponen de registros, proporcionan una escasa
continuidad asistencial y los pacientes deben esperar largas horas para una consulta breve, en la que no tendrn la oportunidad de
mantener una interaccin significativa con su mdico.
Como nico pas industrializado sin cobertura sanitaria universal, Estados Unidos es particularmente susceptible a los defectos de un
sistema de prestaciones sanitarias desigual. La mayor parte de estos defectos se debe a la ausencia de cobertura por parte de un seguro
( Lenzer, 2008 ), por lo que la mayora de los pacientes no pueden obtener asistencia continuada y ni siquiera pueden adquirir los
medicamentos, que a menudo son caros.
El cumplimiento mejora mucho en los pacientes que disponen de un seguro aceptable o de un sistema de prestaciones racional. En las
instalaciones de la U.S. Veterans Affairs, donde la asistencia y el tratamiento farmacolgico son prcticamente gratuitos, el cumplimiento
del tratamiento durante un perodo de hasta 18 meses alcanza el 80 % ( Siegel y cols., 2007 ). La combinacin de la monitorizacin de la
PA en el domicilio (AMPA), la comunicacin a travs de Internet y la participacin del farmacutico ha conseguido mejorar 3,3 veces la
frecuencia del control de la PA en pacientes de un consultorio de grupos coordinados, comparados con otros que reciben la asistencia
habitual ( Green y cols., 2008 ).
Para mejorar el cumplimiento se han usado programas imaginativos; entre los que han tenido xito podemos citar: la telemonitorizacin de
la PA en el domicilio ( Parati y cols., 2009 ), las llamadas telefnicas del farmacutico entre las visitas al consultorio ( Wu y cols., 2006 ),
la coordinacin asistencial por parte del personal de enfermera ( Wood y cols., 2008 ), la colaboracin estructurada entre farmacuticos
y mdicos ( Carter y cols., 2008a ), las acciones adaptadas a cada paciente y su mdico ( Bosworth y cols., 2005 ) y el seguimiento de
los pacientes en lugares que frecuenten, por ejemplo, en la barbera ( Victor y cols., 2009 ).
Problemas con los pacientes
Hasta la mitad de los pacientes hipertensos no toman la medicacin antihipertensiva que se les prescribe en el plazo de un ao ( Vrijens y
cols., 2008 ). Son muchos los motivos relacionados con el incumplimento del tratamiento antihipertensivo por parte del paciente, entre los
que destacan:
Incapacidad para identificar y abordar las diferentes percepciones de los pacientes sobre su enfermedad y sus creencias respecto
a los efectos beneficiosos y los efectos secundarios del tratamiento ( Victor y cols., 2008 ).
La naturaleza en gran medida asintomtica de la hipertensin, motivo por el cual los pacientes tienen dificultades para renunciar a
placeres inmediatos (sal, caloras, dinero, etc.) en favor de lejanos efectos beneficiosos no percibidos; esto se agrava si se sienten
peor con el tratamiento.
Problemas que interfieren, como la pobreza ( Kripalani y cols., 2008 ), la depresin psicolgica (Eze-Niam y cols., 2008) o
enfermedades de riesgo ms inmediato como la diabetes ( Wang y cols., 2005 ).
Incapacidad para acceder y mantener el contacto con un sistema sanitario asequible, disponible y apropiado a sus necesidades a
largo plazo; en Estados Unidos hay ms de 45 millones de personas sin seguro sanitario ( Bautista, 2008 ).
Preocupaciones reales e imaginarias sobre la seguridad de la medicacin para toda la vida. Antes, muchas personas estaban
dispuestas a tomar lo que se les prescriba con plena confianza en su mdico, pero hoy da son menos. El reconocimiento tardo de
que un frmaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) prescrito por miles de mdicos a millones de pacientes ha sido responsable
de ataques cardacos seguramente daar la relacin paciente-mdico.
Problemas con el tratamiento
Como se ha sealado, la hipertensin rene todas las caractersticas necesarias para no cumplir el tratamiento, pero a menudo tambin
intervienen problemas relacionados con el propio tratamiento, tales como:
Dificultad para modificar hbitos poco saludables, en particular el aumento de peso por un consumo excesivo de caloras y una
actividad fsica demasiado escasa (v. cap. 6).
El coste elevado de la mayora de los nuevos medicamentos protegidos por patentes. Cuando estn disponibles, los frmacos
genricos que son igual de eficaces ( Kesselheim y cols., 2008 ) tienen ms probabilidades de cumplimiento ( Shrank y cols., 2006
).
La prescripcin de dos o ms dosis al da cuando se dispone de opciones de accin prolongada administradas una vez al da.
Incluso es peor una dosis diaria de frmacos, como el atenolol, que no tienen un efecto durante 24 h (Protogeru y cols., 2009).
Los efectos secundarios de los antihipertensivos, algunos no previstos, como la impotencia con los diurticos.
Incluso menos evidente, pero quiz ms importante, se puede producir una activacin crnica del sistema nervioso simptico
cuando se reduce la PA ( Fu y cols., 2005 ).
Interacciones con otros frmacos y sustancias: los AINE son los ms frecuentes, el zumo de pomelo es probablemente el menos
reconocible ( Kakar y cols., 2004 ) y los remedios fitoterpicos son quiz los ms peligrosos ( Tannergren y cols., 2004 ).
Dificultad para evaluar el cumplimiento ( Morisky y cols., 2008 ). Aunque hay mltiples formas de averiguar las pastillas que toma
el paciente, pocas han demostrado ser particularmente exactas ( Vrijens y cols., 2008 ).
Respuestas variables a cualquier dosis de cualquier medicacin. Las dosis iniciales y habituales se determinan en ensayos en los
que participa slo un nmero limitado de pacientes habitualmente sin complicaciones. En la prctica, muchos pacientes responden,
unos ms y otros menos a cualquier frmaco ( Law y cols., 2003 ).
Formas de mejorar el cumplimiento teraputico
En muchos libros y artculos se recomiendan mtodos para mejorar el cumplimiento teraputico de la hipertensin, pero el listado de los
que han demostrado que con ello se reduce la aparicin de episodios cardiovasculares es relativamente corta ( Kripalani y cols., 2007 ).
En el futuro, la genotipificacin podra proporcionar una manera de aumentar la respuesta pero, hasta la fecha, no se ha demostrado que
estos datos tengan trascendencia clnica ( van Wieren-de Wijer y cols., 2009 ).
Tal como se observa en las guas de la tabla 7-1 , estas recomendaciones mejoran la adherencia al tratamiento en la mayora de los
estudios meticulosos, aunque no en todos ( Osterberg y Blaschke, 2005 ; Roumie y cols., 2006 ).
Aparte de estas medidas ms inmediatas, el cumplimiento mejora con una atencin sanitaria mejor organizada y supervisada, como la del
sistema de la U.S. Veterans Administration ( Siegel y cols., 2007 ). E incluso mejor sera aplicar cambios al sistema nacional, con
historiales mdicos informatizados de fcil acceso e incentivos econmicos para recompensar a los mdicos que mejoren la asistencia y
los resultados de sus pacientes ( Doran y cols., 2006 ).
Implicacin de los pacientes
La implicacin de los pacientes es til, no slo al inicio, sino tambin a lo largo del seguimiento, ya que ello mejora las probabilidades de
llevar a cabo un mejor control de la enfermedad. Hay que recomendar siempre la AMPA preferentemente por el propio paciente y en
ocasiones por otros cuidadores. Como se menciona en el captulo 2 , las respuestas al tratamiento estn ms relacionadas con las
mediciones fuera del consultorio que con las realizadas en l ( Parati y cols., 2009 ).
Implicar al paciente en la toma de decisiones en el grado deseado
Evaluar las actitudes y creencias
Evaluar individualmente los riesgos presentes y los posibles efectos beneficiosos del control
Informar al paciente sobre la enfermedad y su tratamiento
Si el paciente est de acuerdo, implicar a la familia
Articular el objetivo del tratamiento: reducir la presin arterial casi hasta la normotensin con pocos efectos secundarios o ninguno
Vigilar los signos de consumo insuficiente de los frmacos, por ejemplo, ausencia de respuesta de la presin arterial o efectos previstos,
por ejemplo, bradicardia con -bloqueantes
Reconocer y tratar la depresin
Mantener el contacto con el paciente
Recomendar las visitas y las llamadas al personal sanitario relacionado
Proporcionar informacin al paciente mediante la medicin domiciliaria de la presin arterial
Contactar con los pacientes que no vuelven a la consulta
Aplicar un tratamiento barato y sencillo
Realizar el mnimo estudio necesario para descartar causas secundarias
Obtener datos de laboratorio de seguimiento slo una vez al ao a menos que est indicada una mayor frecuencia
Recomendar modificaciones del estilo de vida, si son necesarias
Usar mediciones domiciliarias de la presin arterial
Usar dosis una vez al da de frmacos de accin prolongada
Utilizar frmacos genricos y partir por la mitad las dosis grandes de comprimidos ranurados
Si es oportuno, emplear comprimidos de combinaciones
Usar blsteres con calendario
Inspeccionar todos los envases de pastillas en cada visita
Si los frmacos se deben tomar por separado, dar instrucciones claras que se lean con facilidad
Utilizar protocolos clnicos supervisados por personal de enfermera y ayudantes
Prescribir segn los principios farmacolgicos
Aadir un frmaco a la vez
Empezar con dosis pequeas, pretendiendo reducciones de 5 a 10 mm Hg en cada etapa, a menos que est indicada una respuesta
ms rpida
Tomar el frmaco inmediatamente al despertarse por la maana. Si persiste el ascenso matutino de la presin (por encima de 160/100
mm Hg), administrar al menos algn frmaco a las 6.00 h de la maana o al acostarse
Informar al paciente sobre el xito del tratamiento y validarlo
Intensidad del tratamiento

En la actualidad, la rapidez en conseguir el objetivo es objeto de debate porque un ritmo demasiado rpido puede causar sntomas
intolerables, pero un ritmo demasiado lento puede exponer a los pacientes de alto riesgo a peligros inmediatos. Los beneficios de un
control ms rpido se demostraron grficamente en el ensayo Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE), en el
que una respuesta ms rpida durante los primeros 3 a 6 meses al AC amlodipino que al ARA II valsartn confiri mucha mayor
proteccin contra el infarto de miocardio y los ictus ( Julius y cols., 2004b ). Todos los pacientes del VALUE tenan riesgo elevado de
enfermedad cardiovascular, por lo que contina pareciendo apropiado empezar con poco y seguir as en la mayora de los casos, sobre
todo en el anciano con hipertensin sistlica. En los pacientes que presentan mayores cifras de PA, pero, incluso ms importante, un
mayor riesgo global, es posible que sea ms adecuada una estrategia de ms dosis y ms rpido.
Pauta posolgica
Hay que evaluar con ms detenimiento el momento del da en que se deben tomar los antihipertensivos de una sola dosis diaria. Se suelen
recomendar las primeras horas de la maana, pero hay dos posibles problemas: primero, puede que las pastillas no ejerzan un efecto
durante las 24 h, como se ha demostrado en el caso del atenolol ( Neutel y cols., 1990 ); segundo, puede ser necesario un efecto incluso
mayor a primeras horas de la maana, para evitar el ascenso de la presin inmediatamente despus de levantarse, que contribuye a la
explosin matutina de episodios cardiovasculares. En un estudio efectuado en Espaa, la mayora de los hipertensos con valores en el
consultorio bien controlados tenan cifras matutinas no controladas ( Redn y cols., 2002 ).
La solucin para el primer problema es doble: primero, garantizar el control durante las 24 h indicando al paciente que se tome la PA en
el domicilio a primera hora de la maana; segundo, elegir frmacos intrnsecamente con accin prolongada, por ejemplo, metoprololXL
en vez de atenolol, trandolapril en lugar de enalapril, amlodipino en vez de felodipino.
La solucin para el segundo problema parece igual de evidente, pero nunca se ha demostrado con claridad, es decir, tomar los frmacos
al final del da o incluso a la hora de acostarse. En el ensayo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) ( Heart Outcomes, 2000 ),
el frmaco del estudio, el inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) ramipril, se tom a la hora de acostarse,
intencionadamente para evitar los episodios de primera hora de la maana. Se indic que los resultados positivos no reflejaban la
disminucin de 3/2 mm Hg de la PA media en el consultorio de los pacientes que tomaban ramipril. Sin embargo, las presiones en el
consultorio se midieron horas despus del ascenso matutino, por lo que es posible que el efecto beneficioso fuese indetectable. Esta idea
est apoyada por un subestudio del estudio HOPE, en el que se someti a monitorizacin ambulatoria durante 24 h a 38 participantes (
Svensson y cols., 2001 ). En los 20 que recibieron ramipril a la hora de acostarse, las presiones a medioda fueron las mismas que en los
18 que recibieron placebo, pero las PA nocturnas fueron significativamente menores (en 17/8 mm Hg), as como las mediciones durante
24 h (en 10/4 mm Hg) en el grupo de ramipril.
Por tanto, la teora de la cronoterapia parece lgica, pero no hay datos que la apoyen o la rebatan. Como sealan Mosenkis y
Townsend (2004) :
Por ahora, la pauta de administracin de los antihipertensivos se puede determinar mediante otros factores, como la comodidad, la
simultaneidad con la administracin de otros frmacos para favorecer el cumplimiento y la hora de administracin con el fin de reducir al
mnimo los efectos adversos de estos frmacos. [] Si no hay impedimentos importantes de horario, se puede elegir la administracin
nocturna (es decir, al acostarse en el caso de los frmacos de administracin diaria habitual y por la noche en el caso de los preparados
de liberacin prolongada), de forma que sus actividades mximas coincidan con el incremento de la PA al principio de la maana y quiz
contribuyan a atenuarlo.
Estrategia ante los efectos secundarios
Algunos frmacos son ms fciles de tomar que otros, pero algunos pacientes parece que no pueden tomar ninguno. Estos pacientes con
intolerancia inespecfica a mltiples antihipertensivos casi siempre presentan morbilidad psicolgica subyacente, a menudo manifestada
como hiperventilacin recurrente, crisis de angustia, ansiedad generalizada o depresin ( Davies y cols., 2003 ). Muchas personas
experimentan ansiedad cuando se les diagnostica el asesino silencioso, que incluso empeora cuando no se puede controlar con facilidad
( Mena-Martin y cols., 2003 ). Obviamente, hay efectos secundarios relacionados con la medicacin de todos los grados. Por fortuna, la
mayora de los frmacos existentes no interfieren en el rendimiento cognitivo ( Sink y cols., 2009 ) ni en otros aspectos de la calidad de
vida (CdV). Sin embargo, incluso sentidos como el olfato y el gusto, que no parecen relacionados con la hipertensin, pueden verse
afectados negativamente por algunos antihipertensivos ( Doty y cols., 2003 ).
El mdico deber permanecer abierto a todas las posibilidades.
Visitas de seguimiento
Conseguir y mantener el objetivo de PA con la mnima dosis posible de medicacin requiere un seguimiento continuo del paciente,
preferiblemente con monitorizacin domiciliaria de la PA, y puede exigir mltiples ajustes de la dosis. Hay que evaluar a la mayora de los
pacientes 1 a 2 meses despus del inicio del tratamiento para determinar la idoneidad del control de la PA, el grado de cumplimiento por
parte del paciente en la toma de las pastillas, la necesidad de aadir ms tratamiento y la presencia de efectos adversos. Los problemas
mdicos asociados tales como la lesin orgnica, otros factores de riesgo importantes y las alteraciones en las pruebas de laboratorio
tambin pueden influir en parte en la determinacin de la frecuencia del seguimiento del paciente. Una vez estabilizada la PA,
generalmente es apropiado un seguimiento con intervalos de 3 a 6 meses (en funcin del estado del paciente). En la mayora de los
pacientes, sobre todo los ancianos y los que presentan sntomas ortostticos, el control debe incluir la medicin de la PA en decbito
supino y despus de permanecer en pie durante 5 min como mximo para detectar hipotensin postural ( Hiitola y cols., 2009 ).
La gran variabilidad de las mediciones de la PA obtenidas en el consultorio prcticamente las invalida. Se necesitan ms lecturas en el
domicilio ( Keenan y cols., 2009 ).
Diurticos
Inhibidores adrenrgicos
Tiazidas
-bloqueantes
Clortalidona
Acebutolol
Vasodilatadores
IECA
Benazepril
Vasodilatadores directos
Indapamida
Metolazona
Inhibidores
perifricos
Atenolol
Hidralazina
Betaxolol
Minoxidil
Captopril
Enalapril
Tiazidas
Guanadrel
Bisoprolol
Antagonistas del calcio
Fosinopril
Diurticos del asa
Guanetidina
Carteolol
Dihidropiridinas
Lisinopril
Bumetanida
Reserpina
Metoprolol
Amlodipino
Moexipril
cido
etacrnico
Agonistas 2
centrales
Nadolol
Felodipino
Quinapril
Penbutolol
Isradipino
Perindopril
Pindolol
Nicardipino
Ramipril
Propranolol
Nifedipino
Trandolapril
Timolol
Nisoldipino
Antagonistas de todos los

receptores
y -bloqueantes
combinados
Diltiazem
Espironolactona 1 -bloqueantes
Eplerenona
Dozazosina
Carvedilol
Prazosina
Labetalol
Terazosina
Amilorida
-bloqueantes
vasodilatadores
Triamtereno
Nebivolol
Furosemida
Torasemida
Antagonistas
de la aldosterona
Ahorradores de
potasio
Clonidina
Guanabenz
Guanfacina
Metildopa
Candesartn
Verapamilo
Eprosartn
Inhibidor directo de la
renina
Irbesartn
Aliskiren
Losartn
Telmisartn
Valsartn
Volver al principio
DATOS ESPECFICOS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
La era moderna del tratamiento antihipertensivo dio comienzo hace slo 50 aos con el trabajo precursor de Ed Freis en Estados Unidos
y Horace Smirk en Nueva Zelanda ( Piepho y Beal, 2000 ). Desde entonces, se han desarrollado numerosos frmacos, como los
enumerados en la tabla 7-2 . Consideraremos los frmacos en el orden mostrado en dicha tabla. Tambin se examinarn algunos que se
utilizan habitualmente en otros pases, pero que no estn comercializados en Estados Unidos, junto con nuevos frmacos en perspectiva.
En 2006, los frmacos ms prescritos fueron los empleados para el tratamiento de la hipertensin, que suponen en total ms de 200
millones de prescripciones ( Cherry y cols., 2008 ). Al comparar estos estudios anuales de frmacos, los diurticos han seguido siendo los
ms recetados, seguidos de los IECA, los -bloqueantes y los AC; los ARA son los que estn aumentando con ms rapidez y los bloqueantes continan descendiendo. El rpido crecimiento inicial del uso de los ARA est relacionado casi sin duda con su intensa
promocin comercial. Sin embargo, como se sealar, los ARA pueden ser especiales, de forma que su crecimiento continuo refleja
claramente algo ms que las campaas comerciales.
Law y cols., (2009) proponen administrar la mitad de la dosis habitual de dos o tres frmacos, en lugar de una dosis completa de uno o
dos frmacos, para, de esta manera, conseguir una mayor eficacia y reducir, a la vez, los efectos secundarios dependientes de la dosis.
Las primeras experiencias son prometedoras (Indian Polycap Study, 2009) pero su aceptacin en la prctica general debe superar
muchas barreras. El empleo de frmacos en diversas formas secundarias de hipertensin (p. ej., espironolactona en el aldosteronismo
primario) se considera en los captulos respectivos de estas causas identificables.
Volver al principio
DIURTICOS
Entre los primeros frmacos eficaces por va oral que se comercializaron, los diurticos se utilizan incluso con mayor frecuencia porque
se ha reiterado su eficacia y, con dosis menores, sus efectos secundarios se reducen al mnimo.
Sin embargo, se han planteado algunas dudas sobre las posibles desventajas a largo plazo y las opciones actuales de diurticos.
Los diurticos difieren en estructura y en el lugar de accin principal en la nefrona ( fig. 7-1 ). Dicho lugar determina su eficacia relativa,
expresada en el porcentaje mximo de cloruro sdico filtrado excretado ( Brater, 2000 ). Los frmacos que actan en el tbulo proximal
(zona I) rara vez se usan para tratar la hipertensin. El tratamiento se suele iniciar con un diurtico de tipo tiazdico (que acte en la zona
III, el tbulo contorneado distal). La clortalidona y la indapamida son estructuralmente diferentes de las tiazidas, aunque siguen estando
relacionadas y se superponen con ellas. Si hay una insuficiencia renal importante (es decir, creatinina srica superior a 1,5 mg/dl), es
probable que sean necesarios un diurtico del asa (que acte en la zona II, la rama ascendente del asa de Henle) o metolazona. Se puede
administrar un frmaco ahorrador de potasio (que acte en la zona IV) con el diurtico para disminuir las probabilidades de
hipopotasemia. En s mismos, los frmacos ahorradores de potasio son antihipertensivos dbiles.
Figura 7-1. Representacin diagramtica de la nefrona, que muestra las cuatro zonas principales de los tbulos donde los diurticos
interfieren en la reabsorcin del sodio.
Frmaco
Dosis diaria (mg) Duracin de la accin (h)
Tiazidas
Bendroflumetiazida
1,25-5,0
18
Benztiazida
50-200
12-18
Clorotiazida
250-1 000
6-12
Hidroclorotiazida
12,5-50
12-18
Hidroflumetiazida
12,5-50
12-18
Triclormetiazida
1,0-4,0
18-24
Clortalidona
12,5-50
24-72
Indapamida
1,25-2,5
24
Metolazona
0,5-1,0
24
Mykrox
2,5-10
24
Bumetanida
0,5-5,0
4-6
cido etacrnico
25-100
12
Furosemida
20-480
4-6
Torasemida
5-40
12
5-10
24
50-150
12
Sulfonamidas relacionadas
Zaroxolyn
Diurticos del asa
Ahorradores de potasio
Amilorida
Triamtereno
Antagonistas de la aldosterona
Espironolactona
25-100
8-12
Eplerenona
50-100
12
En la tabla 7-3 se enumeran los diurticos comercializados actualmente en Estados Unidos. Se considerarn por separado los
bloqueantes de la aldosterona, aunque ahorran potasio, por sus efectos adicionales.
Diurticos tiazdicos
Mecanismo de accin
Los diurticos tiazdicos actan inhibiendo el cotransporte de sodio y cloruro en la membrana luminal del segmento inicial del tbulo
contorneado distal, donde normalmente se reabsorbe del 5 % al 8 % del sodio filtrado ( Puschett, 2000 ) ( fig. 7-1, zona III ). Por tanto,
disminuye el volumen de lquido extracelular y plasmtico, y desciende el gasto cardaco ( Wilson y Freis, 1959 ). Los mecanismos
contrarreguladores humorales e intrarrenales restablecen con rapidez el estado de equilibrio, de forma que el aporte y la excrecin de
sodio estn equilibrados en un plazo de 3 a 9 das en presencia de una disminucin del volumen de lquido corporal ( Sica, 2004 ). Con el
uso prolongado, el volumen plasmtico se normaliza en parte, pero, al mismo tiempo, disminuye la resistencia perifrica ( Conway y
Lauwers, 1960 ; Zhu y cols., 2005 ) ( fig. 7-2 ).
Figura 7-2. Esquema de las modificaciones hemodinmicas responsables de los efectos antihipertensivos del tratamiento diurtico.
Factores determinantes de la respuesta
El grado de respuesta de la PA a los diurticos se basa en su capacidad de activar las defensas contrarreguladoras frente a una menor
PA y un volumen de lquido disminuido, en particular induce un incremento reactivo de las concentraciones de renina y aldosterona. Se
ha demostrado que los pacientes que parten de concentraciones de aldosterona y niveles de actividad de la renina plasmtica (ARP)
suprimidos bajos y que son capaces de experimentar slo un ligero aumento de tales niveles despus de iniciar los diurticos son ms
sensibles a estos frmacos ( Chapman y cols., 2002 ). Esto incluye a los ancianos, los negros y las personas hipertensas, todos los
cuales suelen presentar menores concentraciones de renina ( Kaplan, 1977 ). Se ha comprobado que los pacientes que no responden tan
bien, con un descenso del valor medio de PA inferior al 10 %, tienen un grado mayor de disminucin del volumen plasmtico y una mayor
estimulacin de la renina y la aldosterona, lo que contribuye a la elevacin persistente de la resistencia perifrica ( Van Brummelen y
cols., 1980 ). El bloqueo del aumento reactivo de la renina-angiotensina-aldosterona, as como la adicin de un IECA o un ARA,
potencian la accin antihipertensiva ( Ram, 2004 ).
Estudios de farmacogentica han relacionado la sensibilidad a los diurticos tiazdicos con diversos polimorfismos de genes que controlan
el sistema reninaangiotensina (SRA) ( Frazier y cols., 2004 ), la enzima 11bHSD2 ( Williams y cols., 2005 ) y los canales de sodio (
Maitland-van der Zee y cols., 2004 ), que varan con el sexo y la raza. Adems, se ha descrito que los portadores tratados con diurticos
de una variante del gen de la aducina, que se asocia a una mayor reabsorcin renal del sodio, tienen menor riesgo de infarto de miocardio
e ictus que los pacientes tratados con diurticos que no albergan esta variante o que los que reciben otros antihipertensivos ( Psaty y
cols., 2002 ). Es posible que estos estudios presagien una aplicacin de la farmacogentica a la prctica clnica.
Diurticos de tipo tiazida
Clortalidona
Aunque habitualmente considerada una tiazida, la clortalidona tiene una estructura qumica diferente y miligramo por miligramo acta de
una forma ms potente y duradera que la hidroclorotiazida (HCTZ) ( Ernst y cols., 2006 ). Aunque la HCTZ se ha convertido con
diferencia en el diurtico ms utilizado para tratar la hipertensin en Estados Unidos, la clortalidona se ha empleado en todos los ensayos
promovidos por los NIH, con tanta o ms proteccin frente al infarto de miocardio, la insuficiencia cardaca y el ictus que la observada
con otros frmacos ( ALLHAT Investigators, 2002 ). Por otro lado, no hay datos que demuestren estos beneficios con la HCTZ en las
dosis menores de 12,5-25 mg al da que se recomiendan actualmente. Adems, en una comparacin de los dos frmacos durante un
estudio cruzado de 8 semanas utilizando la monitorizacin de la PA en el consultorio y ambulatoria durante 24 h (MAPA), 25 mg de
clortalidona consiguieron un descenso de la presin sistlica 5 mm Hg mayor en todo el perodo de 24 h, y un descenso incluso mayor, de
7,1 mm Hg, de la presin sistlica durante el perodo nocturno que 50 mg de HCTZ, con una diferencia similar en las lecturas obtenidas
en el consultorio a primera hora de la maana ( Ernst y cols., 2006 ). La incidencia de hipopotasemia fue similar con ambos diurticos.
Tal como recordaron recientemente Ernst y cols. (2009) , se observ una reduccin significativamente mayor de la mortalidad en
pacientes del Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (1990) que recibieron clortalidona que en los que recibieron HCTZ. En
conjunto, se ha demostrado que la clortalidona es un diurtico mejor que la HCTZ, y esperamos que se comercialicen ms comprimidos
combinados con clortalidona como diurtico.
Indapamida
La indapamida (Lozol) es una sulfamida clorobencnica, pero tiene una porcin de metilindolina, que puede ejercer acciones protectoras
adicionales adems de su efecto diurtico ( Chillan y Baumbach, 2004 ). Es tan eficaz para reducir la PA como las tiazidas o los AC (
Emeriau y cols., 2001 ); mantiene un efecto de 24 h y, en dosis adecuadamente bajas de 1,25 mg al da, rara vez aumenta los lpidos
sricos (Hall y cols., 1994), pero en dosis superiores se puede producir hiponatremia e hipopotasemia. Con dosis de 1,5 mg, la regresin
de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) fue superior ( Gosse y cols., 2000 ) y la reduccin de la oligoalbuminuria equivalente ( Maire
y cols., 2004 ) a las observadas con enalapril, 20 mg al da. En un pequeo grupo de pacientes con insuficiencia renal moderada, la
indapamida conserv la funcin renal mejor que la HCTZ ( Madkour y cols., 1995 ). Con un tratamiento bsico con un IECA, la
indapamida produjo una reduccin del 43 % de las recidivas de ictus ( PROGRESS Collaborative Group, 2001 ).
Metolazona
La metolazona, un derivado tiazdico quinazolnico ms duradero y ms potente, mantiene su efecto en presencia de insuficiencia renal (
Paton y Kane, 1977 ). Dosis reducidas, de 0,5 a 1,0 mg al da, de una nueva formulacin (Mykrox) podran ser equivalentes a diurticos
tiazdicos habituales de accin prolongada ( Miller y cols., 1988 ); el frmaco es particularmente til en pacientes con insuficiencia renal e
hipertensin resistente, pero la variable absorcin puede interferir en su eficacia.
Eficacia antihipertensiva
Cuando se utilizan en monoterapia, los diurticos tiazdicos tienen una eficacia similar a la de otras clases de frmacos ( Law y cols.,
2009 ). Los negros y los ancianos responden mejor a los diurticos que las personas de otras razas y los pacientes ms jvenes ( Brown
y cols., 2003 ), probablemente porque tienen menos sensibilidad a la renina.

Los diurticos pueden conferir incluso mayor proteccin contra los ictus de lo que cabra esperar a tenor de su eficacia antihipertensiva (
Messerli y cols., 2003 ). Los diurticos potencian el efecto de todos los dems antihipertensivos, incluidos los AC ( Sica, 2004a ). Esta
potenciacin depende de la reduccin del volumen de lquido por el diurtico ( Finnerty y cols., 1970 ) y de la prevencin de la
acumulacin de lquido que a menudo se produce al utilizar antihipertensivos no diurticos. Como consecuencia de la curva alterada de
presinnatriuresis de la hipertensin primaria ( Saito y Kimura, 1996 ), siempre que se disminuya la PA, cabe esperar retencin de
lquidos ( fig. 7-3 ). La necesidad de un diurtico puede ser menor con los IECA y los ARA, los cuales inhiben el mecanismo de la
renina-aldosterona, y con los AC, que tienen cierta actividad natriurtica intrnseca, pero la potenciacin persiste con todas las clases.
Duracin de la accin
Las duraciones de accin que figuran en la tabla 7-3 se relacionan con el efecto diurtico; el efecto antihipertensivo puede no durar ms
que el efecto diurtico. Aunque sabemos que la duracin de la accin diurtica de la HCTZ es de slo 12-18 h, el saber convencional,
basado a menudo en las mediciones de la PA hechas algunas horas despus de administrar la dosis matutina, indica que su efecto
antihipertensivo pleno podra persistir durante 24 h, pero mediante la MAPA de 24 h se ha demostrado que no es as ( Finkielman y cols.,
2005 ). No obstante, la confirmacin no lleg hasta que, tras comparar la HCTZ y la clortalidona con MAPA, se demostr claramente un
menor efecto antihipertensivo de aquella durante la noche ( Ernst y cols., 2006 ). Tal como proponen Ernst y cols. (2009) , los estudios en
los que se usa slo entre 12,5 y 25 mg de HCTZ comparado con un frmaco de efecto persistente durante 24 h ( Jamerson y cols., 2008
) pueden inducir a error.
Posologa
Monoterapia
La dosis diaria recomendada de diurticos tiazdicos se ha ido reduciendo progresivamente, desde cifras tan altas como 200 mg de HCTZ
o dosis equivalentes de otras tiazidas a principios de la dcada de 1960 ( Cranston y cols., 1963 ) a cifras tan bajas como 12,5 mg hoy
da. En los hipertensos con buena funcin renal, la mayor parte del efecto antihipertensivo se obtiene con estas dosis tan pequeas, con
menos hipopotasemia y otros efectos secundarios ( Carlsen y cols., 1990 ; Zimlichman y cols., 2004 ). Aunque la mayora de los
pacientes responde bien a estas dosis, algunos necesitan una dosis mucho mayor ( Freis y cols., 1988 ). No obstante, como han
demostrado Carlsen y cols. (1990) , es posible que el efecto antihipertensivo completo de dosis bajas de un diurtico no se manifieste en
4 semanas, por lo que se recomienda paciencia cuando se prescriben dosis bajas.
Figura 7-3. Forma en que los antihipertensivos no diurticos pueden dejar de ser eficaces por retencin renal reactiva del sodio.
Tratamiento combinado
Datos incluso ms convincentes han confirmado un efecto significativo de pequeas dosis, incluso por debajo de 12,5 mg al da de HCTZ,
cuando los diurticos se aaden a otros frmacos para aumentar su eficacia antihipertensiva. Esto se comprob ms claramente con la
combinacin de 6,25 mg de HCTZ ms el -bloqueante bisoprolol ( Frishman y cols., 1994 ). Se ha observado una potenciacin
semejante de la eficacia de los IECA con 6,25 mg de HCTZ ( Andrn y cols., 1983 ).
Las tiazidas tambin pueden combinarse con diurticos del asa en los pacientes con insuficiencia renal porque contrarrestan la hipertrofia
de las nefronas distales que ocurre con los diurticos del asa en monoterapia ( Brater, 2000 ).
Todos los datos indican que la mayora de los hipertensos responden con el tiempo a pequeas dosis de diurticos tiazdicos pero que un
frmaco con una duracin de accin completa durante 24 h, por ejemplo, clortalidona, proporciona un mayor efecto antihipertensivo
nocturno y a primera hora de la maana que la HCTZ, que se utiliza ms frecuentemente.
Resistencia a los diurticos
La resistencia a la accin natriurtica y antihipertensiva de los diurticos puede obedecer a numerosos motivos ( Ellison, 1999 ):
El consumo excesivo de sodio en la dieta ( Winer, 1961 ).
En los pacientes con insuficiencia renal (es decir, creatinina srica > 1,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) es
probable que no funcionen las tiazidas; como estos frmacos tienen que secretarse en los tbulos renales para funcionar y dado
que los cidos orgnicos endgenos que se forman en la insuficiencia renal compiten con los diurticos por el transporte en el
tbulo proximal, la respuesta renal disminuye progresivamente con el incremento del dao renal.
Los alimentos afectan a la absorcin y la biodisponibilidad de los distintos diurticos en grados variables ( Neuvonen y Kivist,
1989 ), por lo que estos frmacos se deben tomar manteniendo una pauta constante de hora del da e ingestin de alimentos.
Los AINE pueden atenuar el efecto de la mayora de los diurticos ( Cheng y Harris, 2004 ).
Proteccin contra los episodioscardiovasculares
Los diurticos protegen frente a la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares, al igual que cualquier otra clase de frmaco ( Psaty y
cols., 2003 ). En el estudio ALLHAT ( Davis y cols., 2006 ), el tratamiento basado en la clortalidona disminuy la PA mejor que el
tratamiento basado en IECA o AC, y en el JNC-7 se recomienda un diurtico como eleccin teraputica inicial para la mayora de los
pacientes ( Chobanian y cols., 2003 ).
Efectos secundarios
Como se muestra en la figura 7-4 , la probable patogenia de la mayor parte de las complicaciones ms frecuentes relacionadas con el uso
de diurticos deriva de la actividad intrnseca de los frmacos, y la mayora de las complicaciones estn, por tanto, relacionadas con la
dosis y la duracin del tratamiento con diurticos. Lgicamente, se producen efectos secundarios aproximadamente con la misma
frecuencia e intensidad con dosis equipotentes de todos los diurticos, y su incidencia disminuye con dosis menores.
Hipopotasemia
Una mayor prdida urinaria de K+ puede obedecer a varias causas ( Coca y cols., 2005 ):
El grado de hipopotasemia es dependiente de la dosis. La incidencia de hipopotasemia (< 3,5 mmol/l) es de aproximadamente el 20 %
con dosis mayores ( Widmer y cols., 1995 ) y quiz del 5 % al 10 % con 12,5 a 25 mg al da de clortalidona ( Franse y cols., 2000 ). La
hipopotasemia inducida por los diurticos se acenta con mayores cantidades de consumo de sodio y en los pacientes con menores
depsitos totales de potasio corporal, como muchos pacientes de edad avanzada ( Flynn y cols., 1989 ).
Los posibles riesgos ms importantes de la disminucin de potasio son el aumento de la incidencia de ictus ( Levine y Coull, 2002 ) y las
arritmias ventriculares, que provocan muerte sbita ( Grobbee y Hoes 1995 ). Los pacientes tratados con digital pueden experimentar
toxicidad, quiz porque la digital y la hipopotasemia inhiben la bomba de Na+/K+-ATPasa, cuya actividad es esencial para un equilibrio
electroltico intracelular y un potencial de membrana normal ( Nrgaard y Kjeldsen, 1991 ). La hipopotasemia puede elevar la PA ( Coca
y cols., 2005 ), y su correccin puede reducirla ( Kaplan y cols., 1985 ).
ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SBITA
En dos estudios de casos y controles, el riesgo de muerte sbita casi se duplic en los pacientes que tomaban grandes dosis de diurticos
no ahorradores de potasio en comparacin con los que reciban una tiazida ms un frmaco ahorrador de potasio ( Hoes y cols., 1995 ;
Siscovick y cols., 1994 ). En el ensayo SHEP, entre los pacientes tratados aleatoriamente con 12,5 a 25 mg de clortalidona, el 7,2 % que
present hipopotasemia experiment menos de la mitad de la reduccin de los episodios cardiovasculares importantes con respecto a los
que mantuvieron la normopotasemia ( Franse y cols., 2000 ).
Figura 7-4. Mecanismos por los cuales el tratamiento prolongado con diurticos puede ocasionar diversas complicaciones. El mecanismo
de la hipercolesterolemia sigue suscitando controversia, aunque se ha demostrado que est relacionado con la hipopotasemia.
PREVENCIN DE LA HIPOPOTASEMIA INDUCIDA POR DIURTICOS
Se puede evitar la hipopotasemia reduciendo el aporte diettico de sodio, aumentando el de potasio y utilizando la menor cantidad de
diurtico necesaria. Un frmaco ahorrador de potasio, un -bloqueante, un IECA o un ARA administrados con el diurtico reducen el
grado de prdida de potasio pero no evitan el desarrollo de hipopotasemia ( Sawyer y Gabriel, 1988 ). Los bloqueantes de la aldosterona
pueden ser incluso ms eficaces ( Coca y cols., 2005 ).
RESOLUCIN DE LA HIPOPOTASEMIA INDUCIDA POR DIURTICOS
Si la prevencin no da resultado, el potasio perdido se puede reponer con suplementos de K+, preferentemente administrados como
cloruro; otros aniones (como los presentes en la mayor parte de las frutas ricas en potasio) no corrigen igual de bien la alcalosis o la
carencia intracelular de K+ ( Kopyt y cols., 1985 ). Sin embargo, el citrato ( Sakhaee y cols., 1991 ) o el bicarbonato ( Frassetto y cols.,
2000 ) potsicos son ms eficaces para reducir la prdida urinaria de calcio en pacientes con litiasis renal u osteoporosis. El KCl se
puede administrar como sustituto de la sal con potasio; se dispone de una serie de estos sustitutos, que son ms baratos que los
suplementos de potasio.
Se recomienda precaucin al administrar suplementos de potasio a pacientes tratados con IECA, ARA o inhibidores directos de la renina
(IDR) cuyas concentraciones de aldosterona estn suprimidas y pueden ser incapaces de excretar el potasio adicional. El problema se
agrava en los diabticos, los cuales pueden ser incapaces de incorporar rpidamente el potasio en las clulas, y en los pacientes con
insuficiencia renal, que pueden tener una capacidad limitada para excretar el potasio.
Hipomagnesemia
Algunos de los problemas atribuidos a la hipopotasemia pueden deberse realmente a la hipomagnesemia. Sin embargo, las dosis
convencionales de diurticos rara vez provocan carencia de magnesio ( Wilcox, 1999 ).
Las manifestaciones clnicas consisten en debilidad, nuseas, irritabilidad neuromuscular y la aparicin de arritmias ventriculares, que son
resistentes al tratamiento a menos que se corrijan la hipomagnesemia y la hipopotasemia ( Whang y cols., 1985 ). Como,
experimentalmente, el magnesio inhibe la liberacin de noradrenalina (NA) ( Shimosawa y cols., 2004 ), la hipomagnesemia puede elevar
la PA.
La prdida de magnesio se atena empleando dosis menores de diurticos y utilizando simultneamente un frmaco ahorrador de potasio
( Schnaper y cols., 1989 ). Si la reposicin es necesaria, el xido de magnesio oral, 200 a 400 mg al da (10 a 20 mmol), o el citrato de
potasio-magnesio se pueden tolerar sin molestias digestivas ( Pak, 2000 ).
Hiponatremia
Al alterar la dilucin del lquido tubular, las tiazidas reducen la capacidad de una eliminacin rpida y eficaz del agua libre, y son
frecuentes ligeras disminuciones asintomticas de la concentracin plasmtica de sodio ( Wilcox, 1999 ). Rara vez sobreviene una
intensa hiponatremia sintomtica, habitualmente poco despus de iniciar los diurticos en mujeres de edad avanzada que parecen tener un
mayor volumen de lquidos secundario a un mayor aporte de agua en presencia de una capacidad menor para eliminar el agua libre (
Mann, 2008 ).
Hiperuricemia
Las concentraciones plasmticas de cido rico estn elevadas hasta en el 30 % de los hipertensos no tratados y los diurticos aumentan
la reabsorcin renal de urato, elevando an ms las concentraciones de cido rico, lo que provoca gota en raras ocasiones. Adems,
Richard Johnson y otros autores han demostrado la participacin causal de la hiperuricemia en la patogenia de la hipertensin ( Feig y
cols., 2008a ) y la lesin renal ( Obermayr y cols., 2008 ).
Antes de reconocerse que los datos presentados por Johnson y cols. (2005) son fundamentales, la hiperuricemia inducida por tiazidas no
se diagnosticaba hasta la aparicin de un clculo renal o gota ( Dykman y cols., 1987 ). Si se administra tratamiento, la eleccin lgica es
probenecid para aumentar la excrecin renal de cido rico, y no alopurinol ( Gutierrez-Macias y cols., 2005 ). El ARA losartn es
uricosrico y puede mejorar la hiperuricemia inducida por diurticos.
Alteraciones del metabolismo del calcio
El tratamiento prolongado con tiazidas tambin aumenta la reabsorcin renal de calcio y disminuye la excrecin urinaria de calcio en un
40 % a 50 % ( Friedman y Bushinsky, 1999 ). Es habitual un ligero incremento del calcio srico (es decir, 0,1 a 0,2 mg/dl), y a menudo
sobreviene hipercalcemia en pacientes con hiperparatiroidismo previo o hipoparatiroidismo tratado con vitamina D. Las tiazidas se utilizan
porque, al reducir la excrecin renal de calcio, son tiles en pacientes con litiasis renal causada por hipercalcemia secundaria al aumento
de absorcin de calcio ( Quereda y cols., 1996 ). La retencin de calcio en el hueso protege frente a la osteoporosis y las fracturas (
Schoofs y cols., 2003 ). No obstante, los diurticos del asa, que incrementan la excrecin urinaria de calcio, se asocian a una mayor
velocidad de prdida sea en la cadera en varones ancianos ( Lim y cols., 2008 ).
Intolerancia a la glucosa y resistenciaa la insulina
Se han observado resistencia a la insulina, alteracin de la tolerancia a la glucosa, induccin de diabetes manifiesta y empeoramiento del
control de la diabetes en pacientes tratados con dosis altas de tiazidas ( Carter y cols., 2008b ). En una revisin de los datos de 83
estudios con tiazidas, el aumento de la glucemia se correlacion estrechamente con el descenso del potasio srico ( Zillich y cols., 2006 ).
Como sucede con todos los efectos adversos de los diurticos, la alteracin de la utilizacin de la glucosa que implica resistencia a la
insulina se observa ms con dosis altas ( Harper y cols., 1995 ). Con las dosis menores que se emplean actualmente, no se observ
aumento alguno de la incidencia de diabetes en un estudio de cohortes prospectivo de 12 500 pacientes hipertensos ( Gress y cols., 2000
). Sin embargo, la incidencia de diabetes reciente en los participantes en el ensayo ALLHAT que tomaron clortalidona (la mayora en
una dosis de 25 mg, equivalente a 40 a 50 mg de HCTZ) fue del 11,5 %, en comparacin con el 8,3 % en los que comenzaron con
amlodipino y el 7,6 % en los que empezaron con lisinopril ( Black y cols., 2008 ). Durante los pocos aos del ensayo no se advirtieron
consecuencias adversas de este incremento en la diabetes, pero se debe reconocer la posibilidad de futuros trastornos ( Almgren y cols.,
2007 ). No obstante, los pacientes tratados con clortalidona en el ensayo SHEP, a pesar de presentar una mayor incidencia de diabetes
en comparacin con los tratados con placebo, no experimentaron un incremento de los episodios cardiovasculares incluso despus de un
seguimiento medio de 14,3 aos ( Kostis y cols., 2005 ).
Es probable que una parte de los aumentos de la diabetes en pacientes tratados con diurticos se deba al uso concomitante de bloqueantes, el tratamiento convencional de los antiguos ensayos.
Efecto en los lpidos
Las tiazidas tienen un escaso efecto en el perfil lipdico cuando se utilizan con dosis bajas ( Weir y Moser, 2000 ), pero dosis ms altas
pueden inducir un efecto significativo en la distribucin de la grasa que, a su vez, puede asociarse a resistencia a la insulina. Eriksson y
cols. (2008) revisaron los efectos de un placebo, el ARA candesartn (16-32 mg al da) y de HCTZ (50 mg al da) administrados cada
uno de ellos a 26 sujetos hipertensos con obesidad abdominal durante 12 semanas en un diseo aleatorizado y cruzado. Despus de las 12
semanas de tratamiento con el diurtico los sujetos presentaban un aumento de la grasa abdominal y heptica, alteraciones en las pruebas
hepticas, resistencia a la insulina y aumento de protena C reactiva. Ninguno de estos efectos se observaron con placebo o con ARA.
Por supuesto, habr que reconsiderar la indicacin de los diurticos si estos episodios adversos se observan tambin con dosis menores.
Disfuncin erctil
La impotencia puede ser ms frecuente con diurticos que con otros frmacos. En el extenso ensayo aleatorizado del Medical Research
Council (MRC) se produjo impotencia en el 22,6 % de los varones tratados con bendroflumetiazida, en comparacin con el 10,1 % de los
tratados con placebo y el 13,2 % de los tratados con propranolol ( Medical Research Council Working Party, 1981 ). En el Treatment of
Mild Hypertension Study (TOMHS), los varones aleatorizados para recibir clortalidona tuvieron una incidencia del 17,1 % de problemas
de la ereccin en 24 meses, en comparacin con una incidencia del 8,1 % en los tratados con placebo ( Grimm y cols., 1997 ).
Otros efectos secundarios
Se ha observado rara vez fiebre y escalofros, discrasias sanguneas, colecistitis, pancreatitis, vasculitis necrosante, nefritis intersticial
aguda y edema pulmonar no cardiognico. La excesiva disminucin de volumen puede ocasionar hiperazoemia prerrenal y favorecer la
trombosis ( Lottermoser y cols., 2000 ). Se producen erupciones cutneas alrgicas en el 0,28 % de los pacientes, y aproximadamente el
mismo porcentaje experimenta fotosensibilidad ( Diffey y Langtry, 1989 ). Se ha descrito con el tratamiento con diurticos un aumento
del riesgo relativo de cncer de las clulas renales (y quiz de colon) ( Lip y Ferner, 1999 ), pero el riesgo absoluto es muy inferior a los
efectos beneficiosos demostrados de estos frmacos. Datos observacionales poco slidos indican una asociacin entre el uso crnico de
un diurtico y la nefropata terminal (NT) ( Hawkins, 2006 ) y la mortalidad ( Ahmed y cols., 2006 ).
Conclusin
Datos de calidad obtenidos en estudios controlados documentan los efectos favorables de los diurticos, en particular de clortalidona,
para el tratamiento de la hipertensin. No obstante, los diurticos pueden causar mltiples alteraciones metablicas que tal vez reduzcan
su capacidad para proteger frente a la aterosclerosis progresiva conforme disminuyen la PA, incluido el aumento del cido rico, el
aumento de la resistencia a la insulina y las alteraciones en la distribucin de la grasa. Estos acontecimientos adversos dependen de la
dosis y deben ser mucho menos problemticos con las dosis debidamente reducidas que aportarn la mayor parte de sus efectos
antihipertensivos (o todos).
Diurticos del asa
Los diurticos del asa bloquean primordialmente la reabsorcin de cloruro mediante la inhibicin del sistema de cotransporte de Na+/
K+/Cl- de la membrana luminal de la rama ascendente del asa de Henle, el lugar donde se reabsorbe del 35 % al 45 % del sodio filtrado (
fig. 7-1 ). Por tanto, los diurticos del asa son ms potentes y tienen un inicio de accin ms rpido que las tiazidas. Sin embargo, no son
ms eficaces para reducir la PA ni es menos probable que causen efectos secundarios si se administran en dosis equipotentes. Se usan
sobre todo en pacientes con insuficiencia renal, en los cuales pueden administrarse dosis suficientes para conseguir una concentracin
luminal eficaz (v. cap. 9).
Furosemida
La mayora de los autores ha observado que la furosemida, incluso administrada dos veces al da, es menos eficaz que la HCTZ dos
veces al da ( Anderson y cols., 1971 ; Holland y cols., 1979 ) o la clortalidona una vez al da ( Healy y cols., 1970 ), aunque produce
hiperuricemia e hipopotasemia en un grado similar. Como consecuencia de la breve duracin de la accin de furosemida (3-6 h para una
dosis oral), no es posible mantener un volumen de lquido corporal ligeramente disminuido, una premisa fundamental para una accin
antihipertensiva del tratamiento diurtico; durante las horas restantes se retiene sodio, de forma que no se altera el equilibrio neto de
lquidos en 24 h ( Wilcox y cols., 1983 ). Si la furosemida se utiliza dos veces al da, la primera dosis debe administrarse al principio de la
maana y la segunda a media tarde, para proporcionar accin diurtica en el momento del aporte de sodio y para evitar la nicturia. Los
sujetos de raza negra responden mejor a la furosemida que los de otras razas, quiz porque tienen un cotransportador de Na+/K+/2Clms activo en la rama ascendente gruesa ( Chun y cols., 2008 ).
Los diurticos del asa pueden causar menos problemas metablicos que los frmacos de accin ms prolongada como consecuencia de
su accin ms corta ( Reyes y Taylor, 1999 ). Con duraciones similares de la accin, los efectos secundarios son parecidos.
Bumetanida
La bumetanida, aunque 40 veces ms potente y dos veces ms biodisponible que la furosemida en funcin del peso, ejerce acciones
idnticas cuando se administra en una dosis equivalente ( Brater y cols., 1983 ).
Torasemida
La torasemida difiere de los otros diurticos en que se elimina principalmente por metabolismo heptico; slo el 20 % se excreta sin
modificar en la orina ( Brater, 1993 ). Por consiguiente, su accin es ms prolongada, de hasta 12 h.
En pequeas dosis de 2,5 a 5 mg, la torasemida puede reducir la PA en la hipertensin no complicada, en tanto que se necesitan dosis
mayores para estados edematosos crnicos o con insuficiencia renal ( Dunn y cols., 1995 ). En pacientes con nefropata crnica (NC),
40 mg de torasemida una vez al da produjeron un efecto natriurtico y antihipertensivo equivalente a 40 mg de furosemida dos veces al
da ( Vasavada y cols., 2003 ).
cido etacrnico
Aunque estructuralmente diferente de la furosemida, el cido etacrnico tambin acta primordialmente en la rama ascendente del asa de
Henle y tiene una potencia equivalente. Se utiliza mucho menos que la furosemida, sobre todo por su mayor tendencia a causar
hipoacusia permanente. Como no contiene una porcin de sulfamida, se ha empleado sobre todo en pacientes con sensibilidad a las
sulfamidas.
Frmacos ahorradores de potasio
La amilorida y el triamtereno actan directamente inhibiendo la reabsorcin de sodio por los canales del sodio epiteliales en el tbulo
distal renal, lo que reduce el potencial negativo neto en la luz tubular y, consiguientemente, disminuye la secrecin y excrecin de potasio
e hidrgeno, independiente de la aldosterona. Como ninguno de estos frmacos es un natriurtico potente, se utilizan casi exclusivamente
en combinacin con tiazidas, que, al liberar ms sodio en los lugares de accin de los frmacos ahorradores de K+, aumentan su efecto
ahorrador contrarrestando al mismo tiempo el efecto excretor de K+ del diurtico. Es probable que al evitar la hipopotasemia, el uso de
diurticos ahorradores de K+ reduzca el riesgo de mortalidad en comparacin con el uso de diurticos no ahorradores de K+ ( Hebert y
cols., 2008 ).
Amilorida
Se utiliza habitualmente con un diurtico tiazdico en comprimidos que contienen 50 mg de HCTZ y 5 mg de amilorida. El frmaco se ha
usado como tratamiento mdico del hiperaldosteronismo en pacientes que no toleraban los bloqueantes de la aldosterona y en pacientes
con mutaciones de los genes que regulan los canales de sodio y que provocan el sndrome de Liddle completamente desarrollado (v. cap.
11) o un prototipo menos grave del polimorfismo T594M ( Baker y cols., 2002 ).
Los efectos secundarios ms frecuentes han sido las nuseas, la flatulencia y el exantema, y el ms grave, la hiperpotasemia. Adems,
se han descrito algunos casos de hiponatremia en pacientes ancianos despus de utilizarla en combinacin con HCTZ ( Mathew y cols.,
1990 ).
Triamtereno
Al igual que sucede con la amilorida, el triamtereno (37,5 mg) se suele combinar con HCTZ (25 mg). El triamtereno se puede excretar
en la orina y puede verse su trayecto en clculos renales ( Srgel y cols., 1985 ). Al tratarse de un antagonista del cido flico, no se
debe utilizar durante el embarazo ( Hernndez-Daz y cols., 2000 ).
Bloqueantes de la aldosterona
El uso ms abundante de estos frmacos puede haber sido el avance reciente ms importante en el tratamiento de la hipertensin. El
primero de estos frmacos, la espironolactona, lleva muchos aos comercializado en Estados Unidos, pero se haba utilizado poco hasta la
publicacin del Randomized Evaluation Study (RALES) en 1999 en el que se revel una disminucin del 30 % de la mortalidad en
pacientes con insuficiencia cardaca grave tratados con 25 mg de espironolactona adems de sus otros frmacos ( Pitt y cols., 1999 ).
Desde entonces, un gran nmero de datos experimentales y clnicos han puesto de manifiesto un efecto profibrtico multiorgnico de la
aldosterona, por lo que el bloqueo de esta hormona ha adquirido importancia en la medicina clnica. Al mismo tiempo, la comercializacin
de un bloqueante de la aldosterona ms especfico, eplerenona, ha estimulado el uso de estos frmacos.
Mecanismo de accin
El mineralocorticoide primario aldosterona provoca hipertensin cuando est presente en una cantidad excesiva, lo que constituye el
sndrome del aldosteronismo primario, comentado en el captulo 11 . No obstante, se sabe en la actualidad que cantidades incluso
normales de aldosterona en presencia del consumo relativamente elevado de sodio de las sociedades modernas activa los receptores
de mineralocorticoides en numerosos rganos, tales como el cerebro, el corazn, el rin y los vasos sanguneos ( Schiffrin, 2006 ). A su
vez, se inducen vasculitis y fibrosis, con independencia del efecto tradicional de retencin renal de sodio de la hormona. Adems, la
incidencia de hipertensin a lo largo de 4 aos fue un 60 % mayor en los sujetos inicialmente no hipertensos cuya concentracin srica de
aldosterona se encontraba en el cuartil superior ( Vasan y cols., 2004 ).
La eplerenona posee una equivalencia prcticamente total con la espironolactona en el bloqueo del receptor de mineralocorticoides pero
mucho menor en el bloqueo de los receptores andrognicos y de progesterona ( Funder, 2002 ). En 2003 se demostr que la adicin
reduca la morbimortalidad en pacientes con infarto de miocardio complicado por disfuncin ventricular izquierda en el Eplerenone PostAcute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) ( Pitt y cols., 2003 ). Posteriormente, se ha
demostrado que el frmaco reduce la mortalidad en estos sujetos, tanto si son hipertensos como si no ( Pitt y cols., 2008 ).
En los ensayos RALES y EPHESUS, el bloqueante de la aldosterona tuvo efectos beneficiosos adicionales en los pacientes tratados con
dosis completas de bloqueantes del SRA, IECA o ARA. Se sabe ahora que la sntesis de aldosterona no se suprime completamente con
estos frmacos, con lo que se pueden mantener las concentraciones de aldosterona previas al tratamiento aunque sigan suprimidas las
concentraciones de angiotensina II (Ang II) ( Sato y Saruta, 2003 ). Este fenmeno no se observ en el Valsartan Heart Failure Trial (
Cohn y cols., 2003 ), pero su importancia se ha documentado en ensayos de tratamiento de la hipertensin en los que la adicin de un
bloqueante de la aldosterona a IECA o ARA tuvo un efecto beneficioso adicional ( Black, 2004 ).
La espironolactona se ha utilizado en monoterapia para tratar la hipertensin durante muchos aos, sobre todo en Francia ( Jeunemaitre y
cols., 1988 ), pero su uso principal en Estados Unidos ha sido como frmaco ahorrador de potasio en combinacin con un diurtico
tiazdico, produciendo un efecto equivalente a 32 mmol de KCl ( Toner y cols., 1991 ), o para tratar el aldosteronismo causado por la
hiperplasia suprarrenal bilateral. Ms recientemente, se ha observado que controla con eficacia a pacientes con hipertensin resistente (
Ouzan y cols., 2002 ; Chapman y cols., 2007 ). Como es de esperar, el frmaco disminuye la PA ms en los pacientes con
concentraciones plasmticas bajas de renina y concentraciones mayores de aldosterona ( Weinberger, 2004 ) y aumenta la eficacia de
los IECA o los ARA ( Black, 2004 ). Los antagonistas de la aldosterona mejoran la funcin diastlica ( Grandi y cols., 2002 ), son
antiarrtmicos ( Shah y cols., 2007 ) y reducen la proteinuria en pacientes con nefropata diabtica ( Sato y cols., 2003 ). Por todos estos
motivos, es indudable que el uso de antagonistas de la aldosterona se ampliar al tratamiento inicial, normalmente en combinacin con un
diurtico, de un nmero de hipertensos cada vez mayor.
Efectos secundarios
La espironolactona, menos especfica, administrada en dosis de 25-50 mg al da provoc ginecomastia en un 6 % de los pacientes y
alteraciones bioqumicas (principalmente, hiperpotasemia) en el 2 % de los pacientes con hipertensin resistente en el estudio ASCOT (
Chapman y cols., 2007 ). El frmaco ms especfico eplerenona indujo ginecomastia en menos del 1 % de los varones del estudio
EPHESUS ( Pitt y cols., 2005 ). Se puede producir hiperpotasemia con cualquiera de estos frmacos, pero es infrecuente en ausencia de
insuficiencia renal, tratamiento concomitante con -bloqueantes, IECA o ARA, o uso de suplementos de potasio ( Gumieniak y Williams,
2004 ). Sin embargo, con el empleo mucho ms frecuente de espironolactona en pacientes con insuficiencia cardaca tratados tambin
con IECA despus de la publicacin del ensayo RALES en 1999, la tasa de hospitalizaciones por hiperpotasemia en un hospital de
Toronto aument de 2,4 por 1 000 pacientes en 1994 a 11,0 por 1 000 en 2001, mientras que la mortalidad aument de 0,3 a 2,0 por 1 000
( Juurlink y cols., 2004 ). Obviamente, se requiere precaucin al combinar un bloqueante de la aldosterona con -bloqueantes, IECA o
ARA o un IDR.
Se ha planteado la posibilidad de hemorragia gastrointestinal alta en un estudio observacional de casos y controles en el que este tipo de
incidentes era 2,7 veces ms probable en los usuarios de espironolactona que en los no usuarios ( Gulmez y cols., 2008 ).
Volver al principio
FRMACOS ANTIADRENRGICOS
De los frmacos antiadrenrgicos empleados actualmente para tratar la hipertensin, algunos actan a nivel central en los receptores 2
para inhibir la actividad nerviosa simptica, algunos inhiben las neuronas simpticas posganglionares y algunos bloquean los receptores
o -adrenrgicos en rganos efectores ( fig. 7-5 ). Ya no se utilizan los frmacos que bloquean los ganglios.
Agonistas centrales
Los agonistas centrales estimulan los receptores adrenrgicos 2a centrales que participan en los mecanismos simpaticoinhibitorios
depresores ( Van Zwieten, 1999 ) ( fig. 7-6 ). Algunos son selectivos, mientras que la clonidina tambin acta en los receptores centrales
de la imidazolina. Estos frmacos ejercen efectos bien definidos, tales como:
Figura 7-5. Objetivos farmacolgicos en el sistema nervioso simptico. (Modificado de Van Zwieten PA. Beneficial interactions between
pharmacological, pathophysiological and hypertension research. J Hypertens 1999; 17:1787-1797.)
Notable disminucin de la actividad simptica, reflejada en menores concentraciones de NA.
Reduccin de la capacidad del reflejo barorreceptor de compensar la disminucin de la PA, lo que explica la bradicardia relativa y
el aumento de la accin hipotensora observados en bipedestacin.
Disminucin moderada de la resistencia perifrica y del gasto cardaco.
Descenso de las concentraciones plasmticas de renina.
Retencin de lquidos.
Mantenimiento del flujo sanguneo renal a pesar de la disminucin de la PA.

Efectos secundarios frecuentes que reflejan su lugar de accin central: sedacin, disminucin de la alerta y sequedad de boca.
Cuando los agonistas centrales se suspenden bruscamente, se puede experimentar un rebote rpido y, rara vez, un aumento excesivo
de la PA con caractersticas acompaantes de actividad nerviosa simptica en exceso o sin ellas. Es probable que esta interrupcin de
forma brusca represente un incremento repentino de la liberacin de catecolaminas, al desaparecer el estado previo de inhibicin.
Metildopa
Desde principios de la dcada de 1960 a finales de la de 1970, cuando se introdujeron los -bloqueantes, la metildopa era el segundo
frmaco ms popular (despus de los diurticos) para tratar la hipertensin.
La metildopa es el derivado -metilado de la dopa, el precursor natural de la dopamina y la NA. Su mecanismo de accin consiste en la
formacin de metilnoradrenalina, que acta como un potente agonista de los receptores -adrenrgicos en el SNC ( Van Zwieten, 1999
).
El efecto mximo del frmaco se observa aproximadamente 4 h despus de una dosis oral de metildopa, aunque persiste cierto efecto
durante un perodo de hasta 24 h. En la mayora de los pacientes, el tratamiento se debe iniciar con 250 mg dos veces al da, y la
posologa diaria se puede aumentar hasta un mximo de 3,0 g en una pauta dos veces al da. En los pacientes con insuficiencia renal hay
que reducir la dosis a la mitad.
Efectos secundarios
Adems de los efectos sedantes previstos, la hipotensin postural y la retencin de lquidos, con metildopa pueden producirse: la
alteracin de la funcin reticuloendotelial ( Kelton, 1985 ) y una serie de efectos secundarios autoinmunitarios, tales como fiebre y
disfuncin heptica. La disfuncin heptica suele desaparecer cuando se suspende el frmaco, pero se haban contabilizado en 1975 al
menos 83 casos de hepatotoxicidad grave ( Rodman y cols., 1976 ), con una lesin parenquimatosa difusa similar a la hepatitis activa
crnica autoinmunitaria ( Lee, 1995 ).
La alteracin del rendimiento psicomtrico ( Johnson y cols., 1990 ) y la reduccin selectiva de la actividad motora de las vas
respiratorias superiores ( Lahive y cols., 1988 ) pueden no ser evidentes hasta que se interrumpe el frmaco. Globalmente, en estudios
extensos, el nmero y la diversidad de las reacciones adversas a metildopa son impresionantes ( Webster y Koch, 1996 ). En vista de sus
efectos secundarios singulares y potencialmente graves, se deben emplear otros agonistas centrales en lugar de metildopa. En Estados
Unidos, contina siendo un frmaco recomendado slo para el tratamiento de la hipertensin durante la gestacin (v. cap. 15).
Figura 7-6. Mecanismos antihipertensivos centrales de diversos tipos de antihipertensivos de accin central. AVLB, porcin anterior
ventrolateral del bulbo raqudeo; NFS, ncleo del fascculo solitario. (Modificado de Van Zwieten PA. The renaissance of centrally
acting antihypertensive drugs. J Hypertens 1999b;17(Suppl 3):S15-S21.)
Guanabenz
Guanabenz, una aminoguanidina, acta como la clonidina y la metildopa, y ocasiona efectos secundarios semejantes. El tratamiento se
debe iniciar con 4 mg dos veces al da, con incrementos hasta un total de 64 mg al da. Los efectos secundarios se parecen a los de otros
agonistas centrales y puede sobrevenir un sndrome de abstinencia si el frmaco se suspende bruscamente ( Ram y cols., 1979 ).
Guanfacina
La guanfacina, otro agonista 2 central selectivo, parece penetrar en el encfalo con ms lentitud y mantiene su efecto antihipertensivo
ms tiempo que el guanabenz, unas diferencias que se traducen en la administracin una vez al da y quiz en menos efectos secundarios
en el SNC ( Lewin y cols., 1990 ). Los sntomas de abstinencia son menos comunes que con clonidina ( Wilson y cols., 1986 ). Por estas
caractersticas, este frmaco es el ms atractivo de este grupo de agonistas 2 de accin central.
Clonidina
La clonidina acta a nivel central en los receptores 2 y los receptores de imidazolina ( fig. 7-6 ). Cuando se administra por va oral, la
PA empieza a descender en un plazo de 30 min, y el efecto mximo se manifiesta despus de 2 a 4 h. La duracin del efecto es de 8 a
12 h.
La dosis inicial puede ser slo de 0,075 mg dos veces al da ( Clobass Study Group, 1990 ), con un mximo de 1,2 mg al da. Se han
utilizado dosis horarias mltiples de 0,1 a 0,2 mg con el fin de reducir considerablemente la elevada PA ( Houston, 1986 ).
Un preparado transdrmico que libera clonidina de modo continuo durante un perodo de 7 das resulta eficaz y causa efectos
secundarios ms leves que el tratamiento oral ( Giugliano y cols., 1998 ), pero puede producir una intensa irritacin cutnea y efectos
secundarios parecidos a los observados con el frmaco oral ( Langley y Heel, 1988 ), tales como hipertensin de rebote al suspenderlo (
Metz y cols., 1987 ). Est disponible en dosis de 0,1, 0,2 y 0,3 mg al da.
Efectos secundarios
La clonidina y la metildopa comparten los dos efectos secundarios ms comunes, la sedacin y la sequedad de boca, pero no las
alteraciones hematolgicas y hepticas autoinmunitarias inducidas por la metildopa. Puede ser frecuente la depresin de la funcin de los
ndulos sinusal y auriculoventricular (AV), y se han descrito algunos casos de intensa bradicardia ( Byrd y cols., 1988 ).
Sndromes de rebote y de supresinde la medicacin
Si se suspende bruscamente de manera inadvertida cualquier tratamiento antihipertensivo, se pueden producir varios sndromes de
supresin: a) retorno asintomtico rpido de la PA a los valores previos al tratamiento, lo que ocurre en la mayora de los pacientes; b)
rebote de la PA ms sntomas y signos de hiperactividad simptica, y c) aumento de la PA por encima de los valores previos al
tratamiento.
Se ha descrito un sndrome de supresin de la medicacin, ms frecuente con clonidina ( Neusy y Lowenstein, 1989 ), que
probablemente refleja un restablecimiento rpido de la secrecin de catecolaminas suprimida durante el tratamiento. Los pacientes que
han recibido una combinacin de un inhibidor adrenrgico central, por ejemplo, clonidina y un -bloqueante pueden ser particularmente
vulnerables si se suspende el inhibidor central y se mantiene el -bloqueante ( Lilja y cols., 1982 ). Esto provoca un ascenso sbito de las
catecolaminas plasmticas en una situacin en que los receptores perifricos no tienen oposicin para provocar vasoconstriccin
porque los receptores estn bloqueados y no pueden inducir vasodilatacin.
Si aparece un sndrome de este tipo, se debe reiniciar la clonidina, y los sntomas desaparecern con rapidez. Si es necesario, el labetalol
disminuye con eficacia una PA muy elevada ( Mehta y Lopez, 1987 ).
Otras aplicaciones
Se ha comunicado que la clonidina es til en numerosos trastornos que pueden acompaar a la hipertensin, tales como:
Sndrome de las piernas inquietas ( Wagner y cols., 1996 ).
Abstinencia de opiceos ( Bond, 1986 ).
Sofocos menopusicos ( Pandya y cols., 2000 ).
Diarrea por neuropata diabtica ( Fedorak y cols., 1985 ).
Hiperactividad nerviosa simptica en pacientes con cirrosis alcohlica ( Esler y cols., 1992 ).
Proteccin perioperatoria de los pacientes con alto riesgo de episodios coronarios ( Wallace y cols,. 2004 ).
Agonistas de los receptores imidazolnicos
No comercializados en Estados Unidos, pero utilizados en otros pases, la monoxidina y la rilmenidina son dos frmacos de accin central
cuyo lugar principal de accin es el receptor de imidazolina localizado en la porcin ventrolateral anterior del bulbo raqudeo, donde los
receptores 2 son menos abundantes ( fig. 7-6 ) ( Van Zwieten, 1999 ). Estos frmacos reducen con eficacia la actividad simptica (
Esler y cols., 2004 ) y pueden disminuir la resistencia a la insulina, por lo que se estn empleando en pacientes con sndrome metablico (
Sharma y cols., 2004 ), con menos sedacin y sequedad de boca que con clonidina y agonistas 2 selectivos.
Inhibidores adrenrgicos perifricos
Reserpina
Descrita por primera vez como un antihipertensivo eficaz en la dcada de 1940 ( Bhatia, 1942 ), la reserpina adquiri popularidad en las
dcadas de 1960 y 1970, pero se ha utilizado cada vez menos porque como frmaco genrico barato no tiene gancho publicitario y,
adems, cuando se usa en dosis altas provoca depresin, ganndose una mala reputacin.
La reserpina, uno de los muchos alcaloides de la serpentaria india Rauwolfia serpentine, se absorbe con facilidad en el intestino, es
captada con rapidez por el tejido con lpidos y se une a zonas implicadas en el almacenamiento de aminas bigenas. Sus efectos se inician
con lentitud y son persistentes, por lo que slo se requiere una dosis al da. La reserpina bloquea el transporte de NA a sus grnulos de
depsito, de forma que se dispone de menos neurotransmisor cuando se estimulan los nervios adrenrgicos, lo que se traduce en una
reduccin de la resistencia vascular perifrica. Tambin disminuyen las catecolaminas en el encfalo, lo que explicara los efectos
sedantes y depresores del frmaco, y en el miocardio, lo que puede disminuir el gasto cardaco y originar una ligera bradicardia.
En s misma, la reserpina tiene una potencia antihipertensiva limitada, que induce una disminucin media de slo 3/5 mm Hg; en
combinacin con una tiazida, la reduccin fue en promedio de 14/11 mm Hg ( VA Cooperative Study, 1962 ). Es igual de eficaz que otros
frmacos ( Krnig y cols., 1997 ) e induce una regresin significativa de la HVI ( Horn y cols., 1997 ). Con un diurtico, tan slo 0,05 mg
una vez al da proporcionan la mayor parte del efecto antihipertensivo de 0,25 mg y se asocian a menos letargo e impotencia (
Participating VA Medical Centers, 1982 ).
Efectos secundarios
Los efectos secundarios, relativamente infrecuentes con dosis adecuadamente bajas ( Prisant y cols., 1991 ), consisten en congestin
nasal, aumento de la secrecin gstrica de cido, lo que rara vez puede activar una lcera, y depresin del SNC, lo que puede
simplemente tranquilizar a un paciente aprensivo y rara vez es suficientemente intensa para originar una depresin grave.
Guanetidina
En un tiempo, la guanetidina se utiliz con frecuencia porque requiere slo una dosis al da y tiene una estrecha relacin dosis-respuesta,
por lo que produce un efecto en casi todos los pacientes. La PA disminuye ligeramente en decbito supino pero mucho ms en posicin
erecta, porque se atena la respuesta vasoconstrictora normal a la postura ( Goldberg y Raftery, 1976 ). A medida que se ha dispuesto
de otros frmacos eficaces con menos efectos secundarios, el uso de la guanetidina prcticamente ha desaparecido.
Sulfato de guanadrel
Pariente cercano de la guanetidina, el sulfato de guanadrel posee casi todos los atributos de este frmaco con una accin de inicio y
desaparicin ms cortos, lo que disminuye la frecuencia de efectos secundarios y aumenta la tolerabilidad ( Owens y Dunn, 1988 ).
-bloqueantes
Los bloqueantes 1 selectivos han tenido una cuota relativamente pequea del mercado global de los antihipertensivos en Estados Unidos
y como consecuencia del ensayo ALLHAT ( ALLHAT Officers, 2000 ), en la actualidad se utilizan en este pas casi exclusivamente
para el alivio del prostatismo.
Mecanismo de accin
Los -bloqueantes no selectivos fenoxibenzamina y fentolamina se emplean casi exclusivamente en el tratamiento mdico del
feocromocitoma, porque tienen slo una eficacia mnima en la hipertensin primaria (v. cap. 12).
Despus de identificar los dos principales subtipos de receptores los 1 postsinpticos y 2 presinpticosse reconoci que la
prazosina actuaba como un antagonista competitivo de los receptores 1 postsinpticos, un efecto compartido por la doxazosina y la
terazosina ( fig. 7-7 ). Estos frmacos bloquean la activacin de los receptores 1 postsinpticos por catecolaminas circulantes o
liberadas de modo neural, lo que provoca la disminucin de la resistencia perifrica sin modificaciones importantes del gasto cardaco.
Los receptores 2 presinpticos permanecen abiertos, con capacidad de unirse al neurotransmisor y, por tanto, de inhibir la liberacin de
NA adicional merced a un mecanismo directo de retroalimentacin negativa. Esta inhibicin de la liberacin de NA explica la menor
frecuencia de taquicardia, el incremento del gasto cardaco y el aumento de las concentraciones de renina que caracterizan la respuesta
a los frmacos que bloquean el receptor 2 presinptico y el receptor 1 postsinptico (p. ej., fentolamina). Pese a este bloqueo selectivo,
no resultan afectadas las respuestas neurales al estrs y el ejercicio, y el reflejo barorreceptor se mantiene activo.
Junto con estos atributos deseables puede haber otras acciones que disminuyen la utilidad de los -bloqueantes: relajan el lecho venoso y,
al menos inicialmente, pueden afectar al lecho vascular visceral ms que al lecho vascular perifrico, y la acumulacin posterior de
sangre en las vsceras podra explicar la propensin a la hipotensin de primera dosis observada con prazosina de accin rpida ( Saxena
y Bolt, 1986 ). Es frecuente en la retencin de volumen, tal vez porque las concentraciones de renina y aldosterona se suprimen menos
que con otros frmacos antiadrenrgicos ( Webb y cols., 1987 ).
Figura 7-7. Visin esquemtica de la accin de bloqueantes postsinpticos selectivos. Al bloquear el receptor adrenrgico en el msculo
liso vascular, se inhibe la vasoconstriccin inducida por catecolaminas. No se bloquea el receptor 2 -adrenrgico de la membrana
neuronal; por tanto, se mantiene la inhibicin de la liberacin adicional de noradrenalina por el corto mecanismo de retroalimentacin.
La prazosina se absorbe con rapidez, alcanza concentraciones sanguneas mximas en 2 h y su semivida plasmtica es de 3 h
aproximadamente. La terazosina y la doxazosina son menos liposolubles y tienen una afinidad del 50 % o menor por los receptores 1 en
comparacin con la prazosina. Por consiguiente, inducen un descenso inicial ms lento y menos profundo de la PA, en particular despus
de ponerse en pie, que la prazosina.
La tamsulosina produce un bloqueo menos intenso de los receptores 1 en los vasos sanguneos que en la prstata ( Harada y cols., 2000
). Este frmaco no est autorizado para el tratamiento de la hipertensin. Se ha relacionado con la aparicin de acontecimientos adversos
oftalmolgicos graves ( Bell y cols., 2009 ).
La eficacia antihipertensiva de la doxazosina y la terazosina es equivalente a la de los diurticos, -bloqueantes, IECA y AC ( Achari y
cols., 2000 ). Los frmacos son igual de tiles en pacientes de raza negra y de otras razas ( Batey y cols., 1989 ) y en los ancianos (
Cheung y cols., 1989 ). En el estudio ASCOT se ha demostrado que la adicin de doxazosina controla con eficacia la hipertensin en
pacientes resistentes a dos o ms frmacos de otro tipo ( Chapman y cols., 2008 ).
La dosis inicial debe ser de 1 mg, que se aumentar lentamente hasta conseguir el descenso deseado de la PA, con una dosis diaria total
de hasta 20 mg. Los -bloqueantes se pueden administrar a la hora de acostarse para producir una mayor disminucin nocturna de la PA
y un efecto mximo sobre el ascenso de la PA al principio de la maana, que est implicado en la mayor incidencia de episodios
cardiovasculares en esas horas ( Matsui y cols., 2008 ).

Otras aplicaciones
Funcin genitourinaria
Se ha comprobado que la doxazosina, la tamsulosina y la terazosina alivian de forma excelente los sntomas obstructivos de la hipertrofia
benigna de prstata (HBP) ( Schwinn y cols., 2004 ). La combinacin de doxazosina y el inhibidor de la 5-reductasa finasterida retras la
progresin clnica de la HBP ms que cualquiera de los frmacos por separado ( McConnell y cols., 2003 ).
En el ensayo TOMHS, en el que se utiliz un representante de cada una de las cinco clases principales de antihipertensivos, nicamente
la doxazosina redujo la incidencia de impotencia por debajo de la observada con placebo ( Grimm y cols., 1997 ).
Efectos metablicos beneficiosos
Se ha comprobado repetidas veces que los bloqueantes 1 mejoran el perfil lipdico ( Hirano y cols., 2001 ) y la sensibilidad a la insulina (
Lithell, 1996 ).
Experiencia de ALLHAT
A pesar de estas caractersticas en general atractivas, la interrupcin del grupo de doxazosina de ALLHAT ( ALLHAT Officers, 2000 )
debido a la elevada incidencia de insuficiencia cardaca ha reducido el uso de los -bloqueantes ( Stafford y cols., 2004 ). Ni la
mortalidad de origen cardiovascular ni la mortalidad global aumentaron en el grupo de doxazosina, lo que indica que el incremento de dos
veces de la insuficiencia cardaca probablemente no fuese de carcter grave.
La experiencia de ALLHAT indica con claridad la necesidad de utilizar un diurtico con un -bloqueante para el tratamiento de la
hipertensin, sobre todo en los pacientes con HVI u otros factores de riesgo de insuficiencia cardaca congestiva (ICC) ( Matsui y cols.,
2008 ). Los -bloqueantes continan siendo tiles como tratamiento complementario de pacientes con hipertensin resistente y son el
tratamiento inicial preferido para muchos pacientes hipertensos con hipertrofia benigna de prstata.
Efectos secundarios
Se puede observar hipotensin postural, que sobreviene en 30 a 90 min, sobre todo en pacientes con hipovolemia que reciben prazosina
de accin corta ( Stokes y cols., 1977 ). En general, el problema se puede evitar iniciando el tratamiento con una dosis pequea y
asegurndose de que el paciente no presenta hipovolemia como consecuencia del tratamiento diurtico. En las mujeres, los -bloqueantes
pueden causar incontinencia urinaria ( Marshall y Beevers, 1996 ).
-bloqueantes
Durante muchos aos, los -bloqueantes han sido los segundos antihipertensivos ms populares despus de los diurticos. Aunque no son
ms eficaces que otros antihipertensivos y pueden, en ocasiones, provocar efectos secundarios graves, ofrecen la ventaja especial de
mejorar una serie de enfermedades concomitantes. En vista de su capacidad demostrada de conferir cardioproteccin secundaria
despus de un infarto agudo de miocardio, se esperaba que proporcionasen una proteccin primaria especial tambin contra los episodios
coronarios iniciales. Esta esperanza sigue sin cumplirse. Por el contrario, los -bloqueantes no han conseguido reducir los infartos de
miocardio ms que otras clases y protegen menos frente a los ictus ( Liu y cols., 2009 ). En palabras de Messerli y cols., ya en 1998 :
Ha llegado el momento de admitir que los -bloqueantes ya no se deben considerar un tratamiento de primera lnea adecuado en la
hipertensin no complicada. Esto es particularmente cierto en el caso del ms popular, atenolol ( Lindholm y cols., 2005 ).
No obstante, los efectos beneficiosos probados de los -bloqueantes en los pacientes con enfermedad coronaria (sobre todo despus de
un infarto agudo de miocardio) o ICC son una garanta de que estos frmacos se seguirn utilizando habitualmente.
Mecanismo de accin
Estos frmacos son qumicamente parecidos a los agonistas y entre s ( fig. 7-8 ). La inhibicin competitiva de los receptores adrenrgicos por los -bloqueantes produce numerosos efectos en funciones que regulan la PA, tales como reduccin del gasto cardaco,
disminucin de la liberacin de renina, quiz reduccin del flujo nervioso simptico central y bloqueo presinptico que inhibe la liberacin
de catecolaminas. Los efectos hemodinmicos parecen cambiar con el tiempo. El gasto cardaco suele disminuir de manera inmediata
(salvo con pindolol, de elevada actividad simpaticomimtica intrnseca [ASI]) y se mantiene persistentemente bajo; por otro lado, la
resistencia perifrica suele aumentar a corto plazo pero desciende a la normalidad (o se normaliza) con el tiempo ( Man int Veld y cols.,
1988 ).
Diferencias farmacolgicas
Desde la introduccin del propranolol en 1964 ( Balck y cols., 1964 ), se han sintetizado una serie de frmacos parecidos; alrededor de 20
estn comercializados en todo el mundo, 12 en Estados Unidos. Los diversos -bloqueantes se pueden clasificar de una manera prctica
por su selectividad relativa por los receptores 1 (primordialmente en el corazn) y la presencia de ASI, tambin denominada actividad
agonista parcial, y su liposolubilidad ( fig. 7-9 ) ( tabla 7-4 ). Adems, dos frmacos (labetalol y carvedilol) ejercen efectos y bloqueantes, y uno (nebivolol) vasodilata al aumentar el xido ntrico (NO). Se considerarn por separado.
Figura 7-8. Estructura del propranolol y del agonista isoprenalina.

Liposolubilidad
Los que son ms liposolubles (lipfilos) suelen captarse y metabolizarse ampliamente en el hgado. Como ejemplo, con propranolol y
metoprolol por va oral, hasta el 70 % se elimina en el primer paso de la sangre portal a travs del hgado. Por tanto, la biodisponibilidad
de estos -bloqueantes es menor despus de la administracin oral que de la administracin intravenosa.
Frmacos como el nadolol, que es mucho menos liposoluble (lipfobo), eluden el metabolismo heptico y se excretan principalmente por
los riones sin modificar. Como consecuencia, su semivida plasmtica y su accin son mucho ms duraderas.
Cardioselectividad por los receptores 1
Todos los -bloqueantes existentes en la actualidad antagonizan competitivamente los receptores 1 cardacos, pero varan en su grado
de bloqueo de los receptores 2 en tejidos extracardacos. La suposicin de que un frmaco con cardioselectividad relativa tiene
automticamente menos probabilidades de causar efectos secundarios se debe cuestionar atendiendo a las siguientes consideraciones:
reconocer que ningn -bloqueante tiene una cardioselectividad pura, sobre todo en dosis altas, y cuando se necesitan grandes
concentraciones de catecoles endgenos, como durante una crisis de asma, incluso grados mnimos de bloqueo 2 con un frmaco
cardioselectivo como el bisoprolol puede causar trastornos ( Haffner y cols., 1992 ).
Por otro lado, en presencia de algunas enfermedades concomitantes, como la migraa y el temblor, puede ser preferible un efecto
antagonista 2 no selectivo.
Actividad simpaticomimtica intrnseca
De los -bloqueantes disponibles en Estados Unidos, el pindolol y, en menor grado, el acebutolol tienen ASI, lo que supone que incluso en
concentraciones que ocupan por completo los receptores , el efecto biolgico es menor que el de un agonista completo.
Al comentar los estudios de pacientes con insuficiencia cardaca que recibieron distintos -bloqueantes ( Go y cols., 2008 ; Kramer y
cols., 2008 ), Pitt (2008) afirma: Muchos mdicos estarn tentados de considerar los -bloqueantes como clase y usar el ms barato
entre ellos. No obstante, hay que saber que existen varias diferencias entre -bloqueantes que son mayores que las que se observan con
otros frmacos que son eficaces en la insuficiencia cardaca, como los inhibidores de la ECA, los ARA o los antagonistas de la
aldosterona. Entre esas diferencias se pueden citar la selectividad por los receptores B2 y -adrenrgicos, la lipofilia y la penetracin en
la barrera hematoenceflica, la duracin de accin y la presencia de propiedades como vasodilatacin y actividad antiarrtmica de tipo 3.
Figura 7-9. Clasificacin de los -bloqueantes basada en la cardioselectividad y la actividad simpaticomimtica intrnseca. En cursiva
figuran los frmacos no autorizados en Estados Unidos para el tratamiento de la hipertensin. ASI, actividad simpaticomimtica
intrnseca.
Frmaco
Acebutolol
Selectividad
1
Bloqueo
Dosis diaria
Actividadsimpaticomimticaintrnseca
Liposolubilidad habitual(frecuencia)
200-1 200 mg (1)
Atenolol
++
25-100 mg (2)
Betaxolol
++
5-40 mg (1)
Bisoprolol
+++
2,5-20 mg (1)
Bucindolol
50-200 mg
Carteolol
2,5-10 mg (1)
Carvedilola
+++
12,5-50 mg (2)
Celiprolol
++
200-400 mg (1)
Esmolol
++
25-300 g/kg/min i.v.
Labetalola
++
200-1 200 mg (2)
Metoprolol
++
++
50-200 mg (2, 1)
20-240 mg (1)
Nebivolola
++
++
5-10 mg (1)
Penbutolol
+++
10-20 mg (1)
Pindolol
+++
++
10-60 (2)
Propranolol
+++
40-240 mg (2, 1)
Timolol
++
10-40 mg (2)
Nadolol
Vasodilatador.
Los signos +, ++ y +++ indican la magnitud del efecto en varias propiedades; - indica ausencia de efecto.
En las dosis habituales prescritas ( tabla 7-4 ), los diversos -bloqueantes tienen una eficacia antihipertensiva equivalente que, segn las
mediciones de la PA que se obtienen en la arteria humeral (periferia), es equivalente a la de las otras clases farmacolgicas. Pero el
tratamiento con -bloqueantes no reduce el ictus tan bien como otras clases, hasta un 19 % menos ( Lindholam y cols., 2005 ). Se han
propuesto tres razones para esta diferencia. La primera es la eficacia del atenolol, el -bloqueante ms utilizado, durante menos de 24 h a
pesar de lo cual se administra una vez al da en todos los estudios. Las otras dos razones se refieren a que la presin central (artica) que
se alcanza con -bloqueantes es mayor que la que se alcanza con frmacos vasodilatadores, es decir, con todas las dems clases de
frmacos antihipertensivos, a pesar de que se consigan efectos similares a nivel perifrico. El segundo culpable es la bradicardia, que
aumenta el trabajo cardaco para mantener el gasto cardaco total ( Bangalore y cols., 2008 ). La tercera se refiere a la vasoconstriccin
perifrica inducida por la accin -bloqueante, que hace que la onda de pulso golpee al corazn durante la sstole con el aumento del
trabajo cardaco consecuente para superar la presin central, que es ms alta. Con los vasodilatadores, la onda de pulso regresa incluso
ms lentamente, aumentando la presin durante la distole y aumentando la perfusin coronaria sin aumentar el trabajo cardaco. Esta
diferencia se demostr en el subestudio CAFE del estudio ASCOT (CAFE Investigators, 2006) y se ha validado posteriormente (
Mackenzie y cols., 2009 ).
Otras aplicaciones
Enfermedad coronaria ( Snow y cols., 2004 ).
Postinfarto de miocardio ( Bangalore y cols., 2007a ).
Insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica ventricular izquierda ( Kramer y cols., 2008 ).
Miocardiopata hipertrfica ( Spirito y cols., 1997 ).
Insuficiencia mitral grave ( Varadarajan y cols., 2008 ).
Tratamiento vasodilatador directo ( Zacest y cols., 1972 ).
Ansiedad y estrs ( Fogari y cols., 1992 ).
Efectos secundarios
Los ms frecuentes en los pacientes que reciben -bloqueantes son:
Fatiga ( Ko y cols., 2002 ).
Disminucin de la capacidad de esfuerzo ( Vanhees y cols., 2000 ).
Aumento de peso ( Messerli y cols., 2007 ).
Empeoramiento de la sensibilidad a la insulina ( Lithell, 1996 ).
Aparicin de diabetes ( Gress y cols., 2000 ).
Aumento de los triglicridos sricos y disminucin del colesterol HDL ( Kasiske y cols., 1995 ).
Ligero incremento del potasio srico ( Traub y cols., 1980 ).
Aumento de la tasa de suicidios ( Srensen y cols., 2001 ).
Empeoramiento de la psoriasis ( Savola y cols., 1987 ).
Otros dos grupos de pacientes pueden experimentar problemas especiales: los diabticos que reciben insulina, los cuales son propensos a
la hipoglucemia, y los pacientes con enfermedad coronaria. Por lo que se refiere a los diabticos, las respuestas de hipoglucemia tanto
los sntomas como las variaciones hormonales contrarreguladoras que elevan la glucemia estn mediadas principalmente por la
adrenalina, sobre todo en los sujetos dependientes de insulina porque tambin suelen ser deficitarios en glucagn. Si estos pacientes
experimentan hipoglucemia, el bloqueo retrasa la recuperacin de la glucemia. El nico sntoma de hipoglucemia puede ser la
sudoracin, que posiblemente aumenta con el -bloqueante ( Molnar y cols., 1974 ).
Los pacientes con enfermedad coronaria que suspenden un tratamiento prolongado con -bloqueantes pueden experimentar un sndrome
de supresin consistente en aumento de angina, infarto o muerte sbita ( Teichert y cols., 2007 ). Es probable que estos episodios
isqumicos reflejen el fenmeno de hipersensibilidad: el nmero de receptores aumenta en respuesta al bloqueo funcional de los
receptores por el -bloqueante; cuando el -bloqueante se suspende y ya no ocupa los receptores, el mayor nmero de estos queda
expuesto sbitamente a catecolaminas endgenas, lo que se traduce en una mayor respuesta agonista para una concentracin concreta
de catecoles. Los hipertensos, con una elevada frecuencia de aterosclerosis coronaria subyacente, pueden ser particularmente
vulnerables a este tipo de sndrome de supresin; as pues, cuando se suspenden los frmacos, su dosis se debe reducir a la mitad cada 2
o 3 das, y la medicacin se debe interrumpir despus de la tercera reduccin.
No se ha observado de una manera constante o significativa que los siguientes efectos secundarios sean ms frecuentes con los bloqueantes:
Depresin ( Ko y cols., 2002 ).
Disfuncin sexual ( Ko y cols., 2002 ).
Deterioro cognitivo ( Perez-Stabla y cols., 2000 ).
Empeoramiento de la vasculopata perifrica ( Radack y Deck, 1991 ).
Empeoramiento de enfermedad reactiva de las vas respiratorias o de neumopata obstructiva de carcter leve a moderado (
Prichard y Vallance, 2004 ).
Adems, mirando el lado positivo, los -bloqueantes pueden reducir la excrecin urinaria de calcio ( Ling y cols., 1994 ) y, en
consecuencia, disminuir el riesgo de fracturas ( Schlienget y cols., 2004 ).
-bloqueantes vasodilatadores
En esta categora he incluido un frmaco antiguo (labetalol) cuyas propiedades vasodilatadoras derivan de su potente bloqueo 1, un
frmaco ms moderno (carvedilol) con escasa actividad bloqueante pero sobre todo con una accin vasodilatadora directa, y uno
(nebivolol) que es un bloqueante 1 fuertemente selectivo que acta generando NO.
Labetalol
El labetalol es un bloqueante no selectivo de los receptores 1 y 2 que tiene tambin accin bloqueante de en una proporcin 4 a 1. Es
un antihipertensivo eficaz cuando se administra dos veces al da; mantiene un buen control de la presin durante 24 h y amortigua el
ascenso matutino de la PA ( Ruilope, 1994 ). Las dosis iniciales habituales son 100 mg dos veces al da y la dosis diaria mxima, 1 200
mg.
El labetalol se ha empleado por va oral e intravenosa para tratar urgencias hipertensivas, tales como la hipertensin posquirrgica ( Lebel
y cols., 1985 ) y la diseccin artica aguda ( Grubb y cols., 1987 ). Se ha utilizado con xito para tratar la hipertensin durante la
gestacin ( Pickles y cols., 1992 ).
Efectos secundarios
La hipotensin ortosttica sintomtica es el efecto secundario ms frecuente, que se produce ms a menudo durante el tratamiento inicial
con dosis altas. Se han observado otros efectos adversos, como intenso prurito del cuero cabelludo, incapacidad para eyacular ( Goa y
cols., 1989 ) y broncospasmo ( George y cols., 1985 ). En algunos pacientes aumenta el ttulo de anticuerpos antinucleares y
antimitocondriales; aunque no se ha descrito un sndrome de lupus sistmico, se han registrado erupciones cutneas liquenoides ( Goa y
cols., 1989 ).
Quiz el efecto secundario ms grave del labetalol es la hepatotoxicidad: se han registrado al menos tres muertes ( Clark y cols., 1990 ).
Como consecuencia de ello, se ha aadido una advertencia en el prospecto estadounidense que indica que la lesin heptica puede ser
lentamente progresiva a pesar de la presencia de sntomas mnimos. Se deben realizar los anlisis oportunos ante el primer sntoma o
signo de disfuncin heptica.
En concordancia con su efecto -bloqueante, el labetalol tiene menos efectos adversos en los lpidos que los -bloqueantes ( Lardinois y
Neuman, 1988 ).
Carvedilol
Este -bloqueante no selectivo de la tercera generacin con slo una dcima parte de actividad -bloqueante se ha utilizado sobre todo
para el tratamiento de la insuficiencia cardaca. Tambin est autorizado para la hipertensin.
Aparte de su ligero efecto -bloqueante, el carvedilol vasodilata al aumentar la generacin de NO endgeno por las clulas endoteliales (
Kalinowski y cols., 2003 ). Como sucede con el labetalol, la PA desciende sin disminucin del gasto cardaco, pero con reduccin de la
resistencia perifrica ( Dupont y cols., 1987 ).

En dosis iniciales de 6,25 mg dos veces al da, que se pueden aumentar a 25 mg dos veces al da, el carvedilol es equivalente a 50 a 200
mg de metoprolol dos veces al da ( Bakris y cols., 2004 ). Actualmente se comercializa una formulacin de administracin una vez al
da.
Se ha observado que el carvedilol mejora la supervivencia de los pacientes con diversos grados de ICC respecto al metoprolol ( PooleWilson y cols., 2003 ), incluso aquellos con baja presin sistlica ( Rouleau y cols., 2004 ), al tiempo que preserva mejor la funcin renal (
Di Lenarda y cols., 2005 ).
A diferencia de los -bloqueantes tradicionales, el carvedilol no empeora la sensibilidad a la insulina ni tiene un efecto tan adverso sobre
los lpidos ( Bakris y cols., 2004 ; Torp-Pedersen y cols., 2007 ).
Nebivolol
Este frmaco, que ha sido aprobado en Estados Unidos hace muy poco tiempo, es el bloqueante 1 ms selectivo de esta familia. Sus
efectos estn mediados por la sntesis y liberacin de NO, paralelamente a su efecto antioxidante complementario ( Ignarro, 2004 ).
El nebivolol puede ser particularmente eficaz en el tratamiento de los ancianos con HSA. Adems de reducir la rigidez artica, al igual
que otros -bloqueantes, tambin reduce la amplificacin de la presin sistlica central al reducir la onda de reflexin procedente de la
periferia ( Dhakam y cols., 2008 ; Mahmud y Feely, 2008 ).
Volver al principio
VASODILATADORES DIRECTOS
En esta categora hemos aadido los nitratos a los frmacos que vasodilatan al entrar en las clulas musculares lisas vasculares. Esto
contrasta con los que vasodilatan de otras formas, como inhibiendo los mecanismos vasoconstrictores hormonales (p. ej., IECA),
impidiendo la entrada de calcio en las clulas que inician la constriccin (p. ej., AC) o bloqueando la vasoconstriccin mediada por los
receptores (p. ej., bloqueantes 1 ). Los diversos vasodilatadores difieren considerablemente en potencia, mecanismo de accin y
actividades relativas en arterias y venas ( tabla 7-5 ). Los vasodilatadores directos intravenosos se estudian en el captulo 8 .
Hidralazina
La hidralazina se introdujo a principios de la dcada de 1950 ( Freis y cols., 1953 ), pero se usaba poco por su activacin del sistema
nervioso simptico. Se empez a utilizar ms en la dcada de 1970, cuando se demostr la lgica de un tratamiento triple: diurtico,
inhibidor adrenrgico y vasodilatador directo ( Zacest y cols., 1972 ). Sin embargo, su uso volvi a disminuir con la introduccin de los
nuevos vasodilatadores.
Frmaco
Accin relativaen arterias (A) o venas (V)
Directos
Hidralazina
A >> V
Minoxidil
A >> V
Nitroprusiato
A+V
Diazxido
A>V
Nitroglicerina
V>A
A >> V
IECA
A>V
-bloqueantes
A+V
>, mayor que; >>, mucho mayor que; +, igual o ambos. IECA, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.
La hidralazina acta directamente relajando el msculo liso de las paredes de las arteriolas perifricas, ms los vasos de resistencia que
los de capacitancia, con lo cual reduce la resistencia perifrica y la PA ( Saxena y Bolt, 1986 ). Coincidiendo con la vasodilatacin
perifrica, la frecuencia cardaca, el volumen sistlico y el gasto cardaco aumentan, lo que traduce un incremento reflejo mediado por los
barorreceptores de la descarga simptica ( Lin y cols., 1983 ) y una estimulacin directa del corazn ( Khatri y cols., 1977 ). Adems, la
hiperactividad simptica y el descenso de la PA aumentan la liberacin de renina, lo que contrarresta el efecto vasodilatador y
probablemente se aade a la retencin reactiva de sodio que acompaa a la disminucin de la PA ( fig. 7-10 ). Por consiguiente, la
hidralazina se administra junto con un -bloqueante y un diurtico en el tratamiento de la hipertensin ms grave.
La hidralazina debe iniciarse habitualmente en una dosis de 25 mg dos veces al da. Es probable que la dosis mxima deba limitarse a 200
mg al da para reducir las probabilidades de un sndrome seudolpico y porque dosis mayores rara vez tienen un efecto beneficioso
adicional.
La inactivacin de la hidralazina requiere acetilacin en el hgado por la enzima N-acetiltransferasa. El grado de actividad de esta enzima
est determinado genticamente, y los acetiladores rpidos necesitan dosis mayores que los lentos para conseguir un efecto equivalente (
Ramsay y cols., 1984 ). Perry (1973) demostr que los pacientes que experimentan toxicidad seudolpica suelen ser acetiladores lentos
y, por tanto, estn expuestos al frmaco ms tiempo.
Figura 7-10. Efectos primarios y secundarios del tratamiento vasodilatador en la hipertensin esencial y forma en que el tratamiento con
diurticos y -bloqueantes puede superar los efectos secundarios adversos. (Modificado de Koch-Weser J. Vasodilator drugs in the
treatment of hypertension. Arch Intern Med. 1974;133:1017-27.)

Efectos secundarios
Se observan tres tipos de efectos secundarios: los originados por activacin simptica refleja, los debidos a reaccin seudolpica y los
ocasionados por problemas inespecficos. Se deben anticipar y prevenir las cefaleas, la rubefaccin y la taquicardia mediante el uso
concomitante de inhibidores adrenrgicos. El frmaco se debe administrar con precaucin a los pacientes con enfermedad coronaria y se
debe evitar en los pacientes con aneurisma artico disecante o hemorragia cerebral reciente, en vista de su tendencia a aumentar el
gasto cardaco y el flujo sanguneo cerebral (FSC).
Perry (1973) describi por primera vez la reaccin seudolpica. Observ una reaccin febril precoz, parecida a la enfermedad del suero,
en 11 pacientes y toxicidad tarda en 44, semejante al lupus eritematoso sistmico o la artritis reumatoide. Estos sntomas casi siempre
desaparecan cuando se suspenda el tratamiento o se reduca la dosis. El sndrome seudolpico es claramente dependiente de la dosis (
Cameron y Ramsay, 1984 ).
Otros efectos secundarios de la hidralazina consisten en anorexia, nuseas, vmitos y diarrea; efectos menos frecuentes son parestesias,
temblor y calambres musculares. Una posible desventaja adicional de la hidralazina y otros vasodilatadores directos es su incapacidad
para reducir la HVI cuando se administran en monoterapia, probablemente por su intensa estimulacin de la actividad nerviosa simptica
( Leenen y cols., 1987 ).
Minoxidil
Ms potente que la hidralazina, el minoxidil se ha convertido en un pilar del tratamiento de la hipertensin grave asociada a insuficiencia
renal (v. cap. 9). Su tendencia a favorecer el crecimiento del pelo impide su uso en muchas mujeres, pero este efecto se ha aprovechado
para la calvicie masculina como pomada tpica.
El minoxidil induce relajacin del msculo liso al abrir los canales del potasio cardiovasculares sensibles al ATP, un mecanismo
aparentemente singular entre los vasodilatadores comercializados en Estados Unidos, pero similar al modo de accin de diversos
frmacos que abren los canales del potasio (p. ej., nicorandil) ( Ito y cols., 2004 ).
Como el minoxidil es ms potente y tiene una accin ms duradera que la hidralazina, induce diversas reacciones por vasodilatacin
arteriolar directa en un grado incluso mayor. As pues, se necesitan en la mayora de los pacientes dosis altas de potentes diurticos del
asa y bloqueantes adrenrgicos (v. fig. 7-10 ).
Cuando se emplea con diurticos e inhibidores adrenrgicos, el minoxidil controla la hipertensin en ms del 75 % de los pacientes cuya
enfermedad es resistente a mltiples frmacos ( Sica, 2004 ). Se puede administrar una vez al da en una posologa de 2,5 a 80 mg.
Efectos secundarios
El efecto secundario ms frecuente, observado casi en el 80 % de los pacientes, es el hirsutismo, que comienza como un pelo bastante
fino en la cara y prosigue como un pelo grueso que crece en todas partes. Este problema est relacionado aparentemente con la
vasodilatacin producida por el frmaco y no con efectos hormonales. El pelo desaparece gradualmente cuando se suspende el frmaco
( Kidwai y George, 1992 ).
Aparte de la expansin de volumen generalizada, se producen derrames pericrdicos en un 3 % de los pacientes tratados con minoxidil (
Martin y cols., 1980 ).
Nitratos
Los nitratos, nitroglicerina ( Willmot y cols., 2006 ) y nitrato de isosorbida oral ( Stokes y cols., 2005 ), a causa de sus propiedades
vasodilatadoras como factor exgeno de relajacin derivado del endotelio (NO), tambin se pueden utilizar como antihipertensivos.
Stokes y cols. (2005) observaron que el mononitrato de isosorbida disminua la PA sistlica en una media de 16 mm Hg sin ejercer un
efecto significativo sobre la PA diastlica en 16 pacientes de edad avanzada con hipertensin sistlica resistente. La presin diferencial
descendi 13 mm Hg y el ndice de potenciacin, una medicin de la reflexin de la onda del pulso, disminuy un 25 %. No pareci
desarrollarse tolerancia.
A pesar del atractivo de esta modalidad para el tratamiento de la hipertensin sistlica, la falta de un promotor comercial que evale un
frmaco genrico en un extenso ensayo clnico limita sobremanera las probabilidades de que un nitrato disponible actualmente sea
aprobado como antihipertensivo.
Volver al principio
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Los AC se introdujeron como frmacos antianginosos en la dcada de 1970 y como antihipertensivos en la de 1980. Su uso aument con
rapidez hasta convertirse en el segundo grupo de frmacos ms popular utilizado por los mdicos estadounidenses para el tratamiento de
la hipertensin a principios de la dcada del ao 2000.
Mecanismo de accin
Se dispone en la actualidad de tres tipos de AC. Todos ellos interactan con el mismo canal del calcio, el canal de membrana plasmtica
sensible al voltaje de tipo L, si bien existen diferencias importantes en su estructura y sus efectos cardiovasculares ( Eisenberg y cols.,
2004 ) ( tabla 7-6 ).
El diltiazem, una benzodiazepina, y el verapamilo, una fenilalquilamina, son las no dihidropiridinas (no DHP) disponibles actualmente. En
concentraciones equivalentes: reducen la frecuencia, inducen vasodilatacin, deprimen la contractilidad cardaca e inhiben la conduccin
AV.
Las dihidropiridinas (DHP) son predominantemente vasodilatadoras y mejoran la funcin endotelial ( Sugiura y cols., 2008 ). La
primera generacin, cuyo ejemplo es el nifedipino, tiene efectos moderados en la contractilidad cardaca. La segunda generacin, como el
amlodipino, el felodipino y el nicardipino, posee ms efecto sobre la dilatacin vascular que sobre la contractilidad miocrdica o la
conduccin cardaca. Otras dihidropiridinas no estn aprobadas todava en Estados Unidos pero se utilizan en otros pases, tales como el
benidipino, el cilnidipino, el efonidipino, el lacidipino, el lercanidipino, el manidipino y el nitrendipino. Aunque las principales diferencias se
observan entre los AC no DHP y DHP, hay suficientes diferencias entre los numerosos AC DHP para ser precavidos al suponer que
todos los AC DHP autorizados para su administracin una vez al da son equivalentes en la duracin de su accin y su eficacia
antihipertensiva global ( Meredith y Elliott, 2004 ).
Sorprendentemente, algunos AC (felodipino, nimodipino, nifedipino y, en menor grado, amlodipino) presentan actividad antagonista frente
a los receptores mineralocorticoides ( Dietz y cols., 2008 ), pero no el diltiazem ni el verapamilo. La mayor parte de los datos se han
obtenido in vitro y con dosis bastante altas de AC. En consecuencia, an se desconoce su relevancia para el efecto antihipertensivo de
estos frmacos en la prctica clnica.
Activacin simptica
Una caracterstica farmacolgica que puede explicar algunos de los efectos secundarios iniciales de los AC, y que se ha sealado como
un posible factor que contribuye a los efectos cardiovasculares adversos de los frmacos de accin corta es su activacin del sistema
nervioso simptico ( Lindqvist y cols., 2007 ).
Nifedipino
Amlodipino
Diltiazem
Verapamilo
Frecuencia cardaca
/0
Conduccin en el ndulo sinoauricular
Conduccin en el ndulo auriculoventricular
Contractilidad del miocardio
/0
/0
Activacin neurohormonal
/0
Dilatacin vascular
Flujo coronario
, disminucin; 0, sin cambios; ,aumento.
Adaptado de Eisenberg MJ, Brox A, Bestawros AN. Calcium channel blockers: An update. Am J Med 2004;116:35-43.
Grassi y cols. (2003) observaron notables aumentos de la frecuencia cardaca, de la NA plasmtica y el impulso nervioso simptico
muscular en el primer da de la toma de dos AC DHP de accin prolongada, felodipino y lercanidipino, que redujeron por igual la PA.
Despus de 8 semanas de tratamiento diario, que se mantuvo para conseguir reducciones semejantes de la PA, se atenuaron
considerablemente los efectos sobre la frecuencia cardaca, la NA plasmtica y el impulso nervioso muscular.
Duracin de la accin
Una de las principales diferencias entre los AC es la duracin de su accin. Como se puede ver en la tabla 7-7 , algunos de ellos, como la
formulacin del verapamilo que tiene eficacia durante 24 h, se presentan en sistemas de liberacin especiales; otros, como el amlodipino,
tienen duraciones de accin intrnsecamente largas. El inicio lento y la duracin prolongada de la accin del amlodipino proporcionan
efectos mantenidos incluso si se omiten dosis diarias ( Elliott y cols., 2002 ).
Por otra parte, los frmacos de accin corta pueden provocar bruscas disminuciones de la PA, lo que puede desencadenar isquemia
coronaria ( Burton y Wilkinson, 2008 ). Estos efectos no se observan con los frmacos de accin prolongada, que disminuyen la PA de
una manera gradual y suave ( Eisenberg y cols., 2004 ).
Los AC comercializados en la actualidad parecen tener una potencia antihipertensiva semejante. La eficacia relativa en la proteccin
frente a los episodios cardiovasculares importantes de diversos tipos de AC de accin corta y prolongada, DHP y no DHP se ha
examinado en 12 ensayos aleatorizados y controlados en comparacin con las otras tres clases fundamentales de antihipertensivos:
diurticos o -bloqueantes o IECA ( Eisenberg y cols., 2004 ). Como se observa en la tabla 7-8 , diversos tipos de AC han demostrado
tener una eficacia equivalente a la de las otras clases, con la salvedad de los frmacos de accin corta, que han sido mnimamente menos
eficaces. No obstante, han conferido menos proteccin contra la insuficiencia cardaca pero ms proteccin contra el ictus que otras
clases ( Angeli y cols., 2004 ).
Frmaco
Forma y dosis
Amlodipino Comprimido; 2,5-10 mg
Tiempo hasta el efectomximo (h) Semivida deeliminacin (h)
6-12
30-50
Comprimido de liberacin inmediata; dosis variable
0,5-1,5
2-5
Comprimido de liberacin mantenida; 180-480 mg
6-11
2-5
Felodipino
Comprimido de liberacin mantenida; 2,5-10 mg
2,5-5
11-16
Isradipino
Comprimido; 2,5-10 mg
1,5
8-12
0,5-2,0
Diltiazema
Nicardipinoa Comprimido de liberacin inmediata; 20-40 mg

Nifedipino
Comprimido de liberacin inmediata; dosis variable
Nisoldipino Comprimido de liberacin mantenida; 20-40 mg
Verapamiloa Comprimido de liberacin inmediata; dosis variable
0,5
6-12
7-12
0,5-1,0
4,5-12
4-6
4,5-12
Tambin disponible en una formulacin intravenosa, con un tiempo hasta el efecto mximo de 5 a 15 min despus de la
administracin.
Factores determinantes de la eficaciaEdad

La eficacia antihipertensiva aparentemente mayor de los AC en el anciano podra reflejar las modificaciones farmacocinticas que
aumentan la biodisponibilidad de diversos AC, lo que permite el suministro de ms frmaco activo con cualquier dosis que en pacientes
ms jvenes ( Lernfelt y cols., 1998 ).
Raza
En las personas de raza negra, la respuesta de la PA a la monoterapia con AC es mejor que a los IECA, ARA o -bloqueantes y
equivalente a la respuesta a los diurticos ( Brewster y cols., 2004 ).
Efecto aditivo de los diurticos o del bajoconsumo de sodio
Dos factores que incrementan la eficacia de otras clases de frmacos antihipertensivos, la restriccin del sodio de la dieta y el
tratamiento diurtico concomitante, quiz no aumenten la eficacia de los AC.
Numerosos estudios han examinado estas relaciones. En general, los resultados respaldan la opinin de que la restriccin del sodio
diettico puede disminuir (pero no suprimir) el efecto antihipertensivo de los AC, mientras que un gran consumo de sodio puede aumentar
(o no disminuir) su eficacia ( Luft y cols., 1991 ). La explicacin podra ser simple: los AC ejercen un efecto natriurtico leve ( Krekels y
cols., 1997 ); dicho efecto sera ms evidente en presencia de un mayor consumo de sodio, de forma que la PA descendera ms. Con un
bajo aporte de sodio, este efecto natriurtico no sera tan pronunciado, por lo que la PA disminuira menos. Esta explicacin concuerda
con la observacin de que la reduccin de la PA con un AC es mayor en los pacientes ms sensibles al sodio ( Damasceno y cols., 1999
).
Por otro lado, la mayora de los estudios controlados han demostrado un efecto antihipertensivo adicional cuando los diurticos se
combinan con AC ( Stergiou y cols., 1997 ). Se ha comprobado que la combinacin de un diurtico con un AC tiene efectos aditivos
equivalentes a los observados cuando se aade un diurtico a un -bloqueante ( Thulin y cols., 1991 ) o a un IECA ( Elliott y cols., 1990
).
Formulacin del
AC
N.de
ensayos
Episodios cardiovasculares importantes aN. de episodios/N. de pacientes

(%)
AC
Riesgo
relativo(IC
del 95 %)
Otros
1,09 (1,00-
De accin corta
1 222/9 351 (13,1)
1 768/11 691 (15,1)
1,18)
De accin
prolongada
2 567/31 934 (8,0)
3 546/38 278 (9,3)
1,01 (0,961,07)
No dihidropiridnico
1 359/25 625 (5,3)
1 365/25 848 (5,3)
1,00 (0,931,09)
Dihidropiridnico
2 430/15 630 (15,5)
3 949/24 121 (16,4)
1,05 (0,991,11)
Los episodios cardiovasculares importantes consistieron en infarto de miocardio, insuficiencia cardaca, ictus y
mortalidad de origen cardiovascular, excepto en ALLHAT, en el que el criterio compuesto de enfermedad coronaria
consisti en muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no mortal, procedimientos de revascularizacin
coronaria y angina con necesidad de hospitalizacin, y en INVEST, en el que el criterio primario de valoracin fue la
mortalidad de origen cardiovascular.
Elaborado a partir de Eisenberg MJ, Brox A, Bestawros AN. Calcium channel blockers: An update. Am J Med
2004;116:35-43.
Efectos renales
Es probable que la leve accin natriurtica de los AC DHP refleje su capacidad singular, a diferencia de otros vasodilatadores, de
mantener o aumentar el flujo sanguneo renal efectivo, el filtrado glomerular y la resistencia vascular renal, lo que se ha atribuido a su
accin vasodilatadora selectiva en las arteriolas aferentes renales ( Delles y cols., 2003 ). A primera vista, esta vasodilatacin preferente
de las arteriolas aferentes con aumentos del filtrado glomerular, el flujo sanguneo renal y la natriuresis parece favorecer el uso de AC
como una forma de mantener una buena funcin renal. Sin embargo, numerosos datos experimentales indican que el aumento del flujo
plasmtico renal y del filtrado glomerular puede acelerar la progresin de la glomeruloesclerosis al aumentar la presin intraglomerular (
Griffin y cols., 1995 ).
En los pacientes hipertensos con dao renal en forma de proteinuria, los AC DHP no reducen la proteinuria, mientras que el verapamilo y
el diltiazem lo consiguen aproximadamente con la misma eficacia que los IECA ( Hart y Bakris, 2008 ). En el African-American Study
of Kidney Disease and Hypertension, amlodipino no disminuy la velocidad de deterioro de la funcin renal en negros hipertensos con
insuficiencia renal e intensa proteinuria como lo hizo el IECA ramipril ( Agodoa y cols., 2001 ). Por consiguiente, slo se deben aadir
AC DHP a un IECA o un ARA si es necesario controlar la hipertensin en pacientes con insuficiencia renal. Por otra parte, como se
demostr en el ensayo RENAAL, la adicin de un AC DHP no debe disminuir los efectos beneficiosos de un IECA o un ARA en el
retraso de la progresin de la nefropata ( Bakris y cols., 2003 ).
Otras aplicaciones
Enfermedad coronaria ( Nissen y cols., 2004 ).
HVI ( Klingbeil y cols., 2003 ) ( Fig. 7-11 ).
Taquiarritmias (AC no DHP) ( Abernethy y Schwartz, 1999 ).
Miocardiopata hipertrfica ( Roberts y Sigwart, 2001 ).
Insuficiencia artica ( Levine y Gaasch, 1996 ).
Vasoespasmo despus de una hemorragia subaracnoidea (nimodipino) ( Rinkel y Kliju, 2009 ).
Enfermedad vascular perifrica ( Baggar y cols., 1997 ).
Fenmeno de Raynaud ( Wigley y cols., 2002 ).

Demencia ( Forette y cols., 2002 ).
Efectos secundarios
Las consecuencias graves del uso de AC de accin corta se describieron en estudios observacionales retrospectivos. Los resultados
posteriores de numerosos EAC prospectivos de comparacin de los AC con placebo y otras clases de antihipertensivos ( tabla 7-8 )
demuestran con claridad que los estudios observacionales eran en gran medida poco vlidos, con la posible excepcin de un aumento del
riesgo de isquemia coronaria con los AC de accin corta ( Eisenberg y cols., 2004 ).
Ms frecuentes
Tal vez en el 10 % de los pacientes, efectos secundarios relativamente leves pero en ocasiones molestos impiden el uso de estos
frmacos. La mayora de los efectos secundarios cefaleas, rubefaccin, edema maleolar local estn relacionados con la
vasodilatacin para la cual se administran estos frmacos. Con las formulaciones de liberacin lenta y de accin prolongada se reducen
los efectos secundarios vasodilatadores. Los efectos adversos de las tres clases principales de AC difieren considerablemente ( tabla 7-9
). El edema postural est relacionado con vasodilatacin localizada y no con retencin de lquido generalizada, por lo que no se evita ni se
alivia con diurticos (Van der Heijden y cols., 2004). Si el edema pedio es molesto, se debe sustituir el AC no DHP ( Weir y cols., 2001 )
o combinar el AC DHP con un IECA empleado para reducir el edema ( Gradman y cols., 1997 ).
Figura 7-11. Modificacin del ndice de masa del ventrculo izquierdo (como porcentaje con respecto al valor basal) con el tratamiento
antihipertensivo segn la clase de frmaco. Se presentan los valores medios y los intervalos de confianza del 95 %, ajustados respecto a
la variacin de la presin arterial diastlica y la duracin del tratamiento. (Modificado de Klingbeil AU, Schneider M, Martus P y cols. A
meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med. 2003;115:41-6.)
Efecto
Aparato cardiovascular
Verapamilo Diltiazem Dihidropiridinas
Hipotensin
++
Rubefaccin
++
Cefalea
++
Edema maleolar
++
Palpitaciones
Trastornos de la conduccin
++
Bradicardia
++
Nuseas
Estreimiento
++
(+)
Aparato digestivo
+, aumento; -, ausencia de efecto.
Otros efectos secundarios

La hiperplasia gingival puede ocurrir con las DHP ( Missouris y cols., 2000 ). Se ha observado con nifedipino dolor ocular, posiblemente
por vasodilatacin ocular ( Coulter, 1988 ). Se ha descrito rara vez una amplia variedad de reacciones cutneas adversas, algunas
bastante graves, con varios AC ( Garijo y cols., 2005 ). La impotencia parece poco frecuente, se ha descrito que 31 pacientes
experimentaron ginecomastia ( Tanner y Bosco, 1988 ).
No se han observado efectos adversos en la glucosa, la insulina o los lpidos, y se produjeron menos casos de diabetes reciente en los
ensayos INVEST entre los pacientes que recibieron verapamilo en comparacin con los que recibieron atenolol ( Pepine y cols., 2003 ).
Las sobredosis se suelen manifestar por hipotensin y trastornos de la conduccin y habitualmente se resuelven con calcio parenteral,
insulina y glucosa ( Salhanick y Shannon, 2003 ).
Interacciones farmacolgicas
Un problema percibido con la mayora de las otras clases de antihipertensivos interferencia de los AINE no se suele observar con
los AC ( Celis y cols., 2001 ). Otra interaccin que se ha apreciado con las DHP felodipino y nifedipino, pero no con amlodipino (
Vincent y cols., 2000 ), es un incremento de la concentracin plasmtica y de la duracin de la accin cuando se toman con grandes
cantidades de zumo de pomelo ( Bailey y cols., 2000 ) o zumo de naranja amarga ( Malhotra y cols., 2001 ). La mayor parte de las
dems interacciones farmacolgicas con AC tienen pocas consecuencias ( Abernethy y Schwartz, 1999 ), excepto los posibles ahorros
de costes importantes representados por las dosis menores de ciclosporina que se necesitan con tratamiento concomitante con AC (
Valantine y cols., 1992 ).
Perspectivas con respecto a su utilizacin
Se ha comprobado que los AC disminuyen el riesgo de enfermedad coronaria en un grado equivalente, el de ictus en un grado mayor
pero el de insuficiencia cardaca en un grado menor que otros tratamientos antihipertensivos, con efectos similares en la mortalidad
global. Son eficaces y suelen ser bien tolerados por todos los hipertensos. Estn indicados en algunas circunstancias concretas: ancianos,
angina coexistente y uso de ciclosporina o AINE. En caso de elegirse, la mejor opcin parece una DHP de segunda generacin, con
accin prolongada inherente, porque mantiene mejor el control de la PA en las crticas primeras horas de la maana y hasta el da
siguiente si el paciente omite una dosis diaria. En caso de taquiarritmias o proteinuria intensa sera preferible usar un AC bradicardizante,
como verapamilo o diltiazem.
Volver al principio
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA
Hay cuatro formas de reducir la actividad del SRA en los seres humanos ( fig. 7-12 ). La primera, el uso de -bloqueantes para disminuir
la liberacin de renina por las clulas yuxtaglomerulares, como se ha comentado anteriormente. La segunda, la inhibicin directa de la
actividad de la renina, es clnicamente posible desde hace poco. La tercera consiste en inhibir la actividad de la enzima conversora de la
angiotensina (ECA), que convierte el decapptido angiotensina I (Ang I) en la potente hormona Ang II, es decir, utilizar los IECA. La
cuarta es emplear un antagonista competitivo que se une a los receptores de la Ang II y bloquea la unin de la hormona original, es decir,
los ARA. Actualmente se dispone de numerosos ARA, todos ellos an protegidos por patentes. Sin embargo, su elevado coste no ha
frenado su aceptacin.
Figura 7-12. El sistema renina-angiotensina y las cuatro zonas donde se puede inhibir su actividad.
En varios estudios se ha demostrado la eficacia antihipertensiva equivalente de los muchos IECA y ARA comercializados actualmente,
sin diferencias sistemticas en los resultados asociados a su uso ( Matchar y cols., 2008 ). Partiendo de los datos obtenidos en 26
estudios a gran escala, en el Blood Pressure Trialist (2007) se lleg a la conclusin de que los efectos dependientes de la PA de los
IECA y ARA son similares en el riesgo de ictus, enfermedad coronaria e insuficiencia cardaca. En el caso de los IECA, pero no de los
ARA, parece que algunos efectos son independientes de la PA (aproximadamente el 9 %) en el riesgo de episodios coronarios
importantes. En un metaanlisis an ms reciente, la proteccin de IECA y ARA fue similar frente al infarto de miocardio y la
mortalidad, pero la incidencia de ictus fue un 8 % menor con los ARA ( Reboldi y cols., 2008 ).
Es probable que los IDR sean equivalentes a los IECA y ARA, pero los datos actuales no son suficientes para confirmarlo.
Como veremos al final de este captulo, en estudios de prevencin de la hipertensin se han usado inhibidores de la renina-angiotensina.
Antes de seguir, repasaremos brevemente la relacin entre el nivel preexistente de actividad renina-angiotensina y la respuesta a estas
cuatro clases de frmacos que bloquean el sistema en algn punto. Laragh (1993) defiende desde hace mucho tiempo una clara
separacin entre los frmacos que principalmente reducen el volumen, es decir, los diurticos, y los que reducen principalmente la
vasoconstriccin, es decir, todos los dems frmacos antihipertensivos excepto los -bloqueantes, que reducen la actividad reninaangiotensina y vasodilatan. La mayora de los datos obtenidos de la respuesta a varios frmacos antihipertensivos apoya esta separacin,
pero slo en parte. En ningn caso se ha podido demostrar una clara conexin entre los niveles de renina y la respuesta a los frmacos, si
bien, como veremos ms adelante en este captulo, los pacientes ms jvenes o que no son de raza negra (y que tienden a presentar
niveles ms altos de actividad de la renina) responden algo mejor a los antagonistas de la renina, mientras que los mayores o de raza
negra (y que tienden a tener valores menores de actividad de la renina) responden algo mejor a los frmacos que no bloquean
principalmente la renina, es decir, los diurticos y los AC.
No obstante, para determinar esta separacin clnica no es necesario medir la actividad de la renina, basta con tener en cuenta la edad y
la raza del paciente ( Preston y cols., 1998 ). Por tanto, aunque se pueden hacer distinciones ms especficas, es posible que los
pacientes mayores y los de raza negra respondan mejor a los frmacos bloqueantes de renina sin tener que basar su uso en el nivel de
actividad de la renina ( Canzanello y cols., 2008 ). En esta seccin se examina el uso de los IECA y con posterioridad se describir el uso
de los ARA y los IDR.
Mecanismo de accin
Se descubri que los pptidos del veneno de la vbora brasilea Bothrops jararaca potenciaban los efectos de la bradicinina al inhibir su
degradacin ( Ferreira, 1965 ). Poco despus Ng y Vane (1967) advirtieron que la misma enzima de la familia de las carboxipeptidasas
poda ser responsable de la conversin de la Ang I en Ang II y de la degradacin de la bradicinina. La naturaleza de esta ECA fue
identificada por Erds y cols. en 1970 ( Yang y cols., 1970 ). Bioqumicos de los laboratorios Squibb disearon el primer IECA, teprotida
o SQ20881 ( Ondetti y cols., 1971 ), que result que disminua la PA cuando se administraba por va intravenosa ( Gavras y cols., 1974 ).
A continuacin, el grupo de Squibb identific el lugar activo de la ECA y desarroll el primer IECA eficaz por va oral, captopril ( Ondetti
y cols., 1977 ).
Se han desarrollado tres clases qumicamente diferentes de IECA, clasificadas por el ligando del ion cinc de la ECA: sulfhidrilo, carboxilo
y fosforilo ( tabla 7-10 ). Sus diferentes estructuras influyen en su distribucin en los tejidos y las vas de eliminacin ( Brown y Vaughan,
1998 ), diferencias que podran alterar sus efectos en varias funciones orgnicas aparte de su capacidad compartida para disminuir la PA
bloqueando el mecanismo de renina-angiotensina circulante.
Farmacocintica
Como se puede ver en la tabla 7-10 , la mayor parte de los IECA son profrmacos, steres de los compuestos activos que son ms
liposolubles, por lo que se absorben de una forma ms rpida y ms completa. Aunque hay grandes diferencias en la biodisponibilidad,
stas parecen traducirse en pequeas diferencias en los efectos clnicos. La mayor parte de los IECA, excepto fosinopril y espirapril, se
eliminan por los riones, y experimentan grados variables de metabolismo. El fosinopril tiene una va de eliminacin equilibrada, por la que
se va eliminando ms frmaco por el hgado a medida que se deteriora la funcin renal ( Hui y cols., 1991 ).
Farmacodinamia
Como se observa en la figura 7-12 , el mecanismo ms evidente que emplean los IECA para reducir la PA es una considerable
disminucin de las concentraciones circulantes de Ang II, con lo que se suprime la vasoconstriccin directa inducida por este pptido. Sin
embargo, con las dosis habituales de IECA, las concentraciones plasmticas de Ang II empiezan a escapar despus de unas horas, en
parte por la liberacin de ms renina, libre de su supresin por retroalimentacin ( Azizi y Mnard, 2004 ).
Frmaco
Ligando de cinc Profrmaco Eliminacin Duracin dela accin (h) Rango posolgico(mg)
Benazepril
Carboxilo
Renal
24
5-40
Captopril
Sulfhidrilo
No
Renal
6-12
25-150
Cilazapril
Carboxilo
Renal
24+
2,5-5,0
Enalapril
Carboxilo
Renal
18-24
5-40
Fosinopril
Fosforilo
Renal-heptica
24
10-40
Lisinopril
Carboxilo
No
Renal
24
5-40
Moexipril
Carboxilo
Renal
12-18
7,5-30
Perindopril
Carboxilo
Renal
24
4-16
Quinapril
Carboxilo
Renal
24
5-80
Ramipril
Carboxilo
Renal
24
1,25-20
Espirapril
Carboxilo
Heptica
24
12,5-50
Trandolapril
Carboxilo
Renal
24+
1-8
Aunque es cierta la presencia de un SRA completo en varios tejidos, tales como las paredes de los vasos, el corazn y el encfalo, la
funcin de tales sistemas tisulares de renina-angiotensina en la fisiopatologa sigue siendo dudosa, como lo es la contribucin de la
inhibicin de la ECA tisular a los efectos antihipertensivos de los IECA ( Re, 2004 ).
Adems, pueden estar implicadas vas no clsicas en la elaboracin de la Ang II, como efectos ajenos a la renina sobre el
angiotensingeno o efectos no ECA sobre la Ang I ( fig. 7-13 ). Como los IECA bloquean slo la produccin de Ang II por la va clsica,
podra haber efectos adicionales tanto de los ARA como de los IDR. Por otro lado, algunos de los efectos de los IECA podran estar
mediados por su inhibicin de la degradacin de la bradicinina ( Erds y cols., 1999 ), con una contribucin adicional de la estimulacin de
la produccin de NO por las cininas ( Burnier y Brunner, 2000 ). Est claro que los antiinflamatorios no esteroideos reducen el efecto
antihipertensivo de los IECA, probablemente al inhibir la produccin de prostaglandinas vasodilatadoras ( Polnia y cols., 1995 ).
Efecto de los inhibidores de la enzimaconversora de la angiotensina
Con independencia de las contribuciones de otros mecanismos distintos de la reduccin de las concentraciones de Ang II, no cabe duda
de que las menores cantidades de Ang II desempean una funcin. Aparte del alivio de la vasoconstriccin, es probable que otros
muchos efectos contribuyan a su efecto antihipertensivo, como son:
Disminucin de la secrecin de aldosterona, que puede ser no persistente ( Sato y Saruta, 2003 ).
Aumento de la bradicinina, que, a su vez, incrementa la liberacin de activador del plasmingeno tisular ( Labinjoh y cols., 2001 ).
Figura 7-13. Consecuencias bioqumicas y fisiolgicas tericas del bloqueo del sistema renina-angiotensina en diferentes etapas en
la va. BK, bradicinina; ECA, enzima conversora de la angiotensina. (Modificado de Johnston CI, Burrell LM. Evolution of
blockade of the renin-angiotensin system. J Hum Hypertens 1995; 9:375-380.)
Aumento de la actividad de la enzima 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa-2, lo que podra incrementar la excrecin renal de
sodio al proteger del cortisol al receptor mineralocorticoide no selectivo ( Ricketts y Stewart, 1999 ).
Atenuacin del aumento previsto de la actividad del sistema nervioso simptico normalmente observada despus de la
vasodilatacin ( Lyons y cols., 1997 ). Como consecuencia, la frecuencia cardaca no aumenta y el gasto cardaco no se eleva,
como se observa con vasodilatadores directos como la hidralazina.
Supresin de la secrecin endgena de endotelina ( Brunner y Kukovetz, 1996 ).

Mejora de la disfuncin endotelial ( Ghiadoni y cols., 2003 ).
Reduccin de la agresin oxidativa al disminuir la produccin de molculas de oxgeno reactivo ( Hamilton y cols., 2004 ) y
factores inflamatorios ( Sattler y cols., 2005 ).
Estimulacin de las clulas progenitoras endoteliales ( Bahlmann y cols., 2005 ).
Como resultado de estos mltiples efectos, la inhibicin de la ECA disminuye la reflexin de las onda arterial y aumenta la distensibilidad
artica, con lo que se consigue un gran descenso de la presin artica central ( Morgan y cols., 2004 ). Estas mejoras hemodinmicas
contribuyen a la reduccin de la hipertrofia tanto en el corazn como en la vascularizacin. Como se mencionar, los IECA disminuyen la
PA de un modo que tiende a proteger la funcin de dos rganos vitales, el corazn y los riones. Adems, los IECA pueden reducir la
incidencia de diabetes de inicio reciente a travs de varios mecanismos ( Jandeleit-Dahm, 2005 ). No obstante, en el estudio de mayor
tamao en el que se estudi este efecto ms minuciosamente, el IECA ramipril no redujo la incidencia de diabetes ( Dream Trial
Investigators, 2006 ).
Los IECA son tambin dilatadores venosos ( Zarnke y Feldman, 1996 ), lo que podra explicar su capacidad para reducir la acumulacin
de edema maleolar observada con los AC cuando se combinan los dos frmacos ( Gradman y cols., 1997 ).
Monoterapia
Se produce un descenso inmediato de la PA en un 70 % de los pacientes tratados con captopril, descenso que a veces es bastante
pronunciado ( Postma y cols., 1992 ). Es ms probable este descenso espectacular en los pacientes con valores elevados de renina. Los
hipertensos de raza negra o ancianos, grupos con menores concentraciones de renina, responden peor a los IECA que los blancos o los
sujetos ms jvenes ( Brewster y cols., 2004 ).
Como es de esperar, los pacientes con hipertensin con renina alta a causa de una estenosis arterial renal pueden responder
particularmente bien a los IECA, pero la eliminacin del apoyo de perfusin de la Ang II al rin isqumico puede disminuir sobremanera
la funcin renal, en particular en los pacientes con estenosis bilaterales (Hricik y cols., 1983) (v. cap. 10). Si se excluye a tales pacientes,
los IECA suelen ser eficaces y bien tolerados en los pacientes con insuficiencia renal. Se ha observado que una reduccin inicial del 25
% al 30 % de la funcin renal despus de comenzar el tratamiento con IECA en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada se
asocia a mejor renoproteccin a largo plazo ( Apperloo y cols., 1997 ), probablemente como reflejo de una dilatacin beneficiosa de las
arteriolas eferentes, que reduce la presin y la filtracin intraglomerulares ( Bakris y Weir, 2000 ).
Tratamiento combinado
La adicin de un diurtico, incluso en una dosis baja como 6,25 mg de HCTZ, potencia la eficacia de un IECA ( Cheng y Frishman, 1998
), normalizando la PA de otro 20 % a 25 % de los pacientes con hipertensin leve a moderada con ms eficacia que la que conseguira
aumentando la dosis de un IECA ( Townsend y Holland, 1990 ). Es probable que el notable efecto aditivo de un diurtico refleje la
atenuacin del incremento reactivo de la Ang II por los IECA que suele ocurrir con los diurticos y que se opone al efecto
antihipertensivo de estos ltimos. La combinacin de un IECA y un AC obtuvo un resultado ms favorable que la combinacin de un
IECA ms un diurtico ( Jamerson y cols., 2008 ). Cada vez se utiliza ms la combinacin de un IECA y un ARA para disminuir,
supuestamente, la proteinuria en mayor grado que con cualquiera de estos frmacos por separado ( Kunz y cols., 2008 ). Sin embargo, tal
y como se observ en el estudio ONTARGET ( ONTARGET Investigators, 2008 ), esta combinacin se asocia a una mayor hipotensin
e insuficiencia renal y a acontecimientos adversos en pacientes con insuficiencia cardaca ( Phillips y cols., 2007 ), por lo que su
aplicacin clnica se ha visto muy reducida.
Eficacia en la reduccin de la morbilidady la mortalidad
En su anlisis, en el que se incluyen todos los estudios de gran tamao completados a finales de 2004, el Blood Pressure Lowering
Treatment Trialists Collaboration (2007) determin que el tratamiento con pautas que contenan IECA consegua una reduccin del 19 %
en el riesgo de ictus, del 16 % en el riesgo de enfermedad coronaria y del 27 % en la reduccin del riesgo de ICC por reduccin de 5 mm
Hg de la PA. Adems, el tratamiento con IECA consigui una reduccin adicional del 9 % del riesgo de enfermedad coronaria, es decir,
un efecto independiente que no se apreci con el tratamiento con ARA.
Cuando se compar con una combinacin de diurtico/-bloqueante, el tratamiento con IECA aport una proteccin igual frente al ictus,
la enfermedad coronaria y la ICC. Cuando se compar con el tratamiento con un AC, el IECA fue un 10 % mejor en la reduccin del
riesgo de ICC, lo que sugiere un efecto adverso de los AC independiente de la PA y no un efecto protector del IECA independiente de
la PA ( Blood Pressure Trialist, 2007 ).
Otras aplicaciones
Cardiopatas
Con estos resultados tan llamativos del tratamiento con IECA, en la actualidad se acepta como indicacin su uso en pacientes con
enfermedad coronaria, postinfarto de miocardio o ICC.
El primer estudio de gran tamao en el que se demostr el efecto beneficioso de los IECA en pacientes con enfermedad coronaria
conocida fue el estudio HOPE ( Heart Outcomes, 2000 ), que utiliz ramipril como IECA. En un seguimiento de 43 316 pacientes con
insuficiencia cardaca tratados con un IECA, la mortalidad fue similar con todos los frmacos excepto captopril y enalapril, que se
asociaron a una mortalidad un 10 %-15 % mayor ( Pilote y cols., 2008 ).
A raz de los excelentes resultados del estudio HOPE, se aplic el mismo protocolo para comparar ramipril frente a un ARA, telmisartn,
y la combinacin de un IECA y un ARA ( ONTARGET Investigators, 2008 ). Los efectos de cada frmaco por separado fueron
prcticamente idnticos, mientras que la combinacin no fue mejor y provoc ms efectos adversos renales.
En cuanto al tratamiento de la ICC, se empieza a administrar un IECA, habitualmente un frmaco de accin corta como captopril, en una
dosis baja para reducir al mnimo la hipotensin y la hiperazoemia. Si se tolera, se aumenta gradualmente la dosis de IECA hasta la dosis
completa administrada una vez al da.
Enfermedades cerebrovasculares
Tal como se ha comentado en el estudio Blood Pressure Trialist (2007) , el tratamiento con un IECA ha sido eficaz para la prevencin
primaria del ictus. No obstante, an se discute si un ARA puede ser mejor, como veremos en la seccin siguiente sobre estos frmacos.
En el estudio PROGRESS ( PROGRESS Collaborative Group, 2001 ) se estudi la eficacia del IECA perindopril en la prevencin
secundaria del ictus, es decir, en pacientes que haban padecido previamente un ictus. Por s solo, el IECA no fue beneficioso, pero la PA
se redujo ms y se consigui una proteccin excelente, con una reduccin del riesgo relativo del 43 %, cuando se aadi el diurtico
indapamida.
Enfermedades renales
Los IECA dilatan preferentemente la arteriola eferente renal, lo que reduce la presin intraglomerular y limita la glomeruloesclerosis, la
lesin de los podocitos y la proteinuria ( Lassila y cols., 2004 ). Las consecuencias clnicas del tratamiento con IECA en pacientes con
enfermedades renales se han analizado mediante cuatro criterios de valoracin:
La incidencia de proteinuria en pacientes diabticos se ha reducido en un 40 % ( Strippoli y cols., 2006 ), sobre todo en un estudio
de 1 204 diabticos de tipo 2 sin proteinuria que recibieron uno de cuatro regmenes durante 3 aos o ms ( Remuzzi y cols., 2006
). La incidencia de oligoalbuminuria se redujo del 10 % con placebo al 6 % con el IECA trandolapril solo o en combinacin con el
AC no DHP verapamilo, mientras que la incidencia fue del 11,1 % en los que recibieron el AC solo.
La reduccin de la proteinuria existente se ha demostrado en diabticos y no diabticos ( Kunz y cols., 2008 ).
Se ha apreciado una progresin ms lenta del dao renal en nefropatas diabticas ( Sarafidis y cols., 2008 ) y no diabticas ( Kent
y cols., 2007 ). No obstante, no parece tener efectos beneficiosos en la nefropata no diabtica con una proteinuria inferior a 500
mg/da ( Kent y cols., 2007 ) ni en la diabetes tipo 1 con normoalbuminuria ( Mauer y cols., 2009 ).
La mortalidad global no se ha reducido en 20 estudios de pacientes con nefropata diabtica, a pesar de la reduccin significativa
de la incidencia de NT.
Aunque no se haya determinado un beneficio en la supervivencia, esos datos se han utilizado para apoyar, casi demandar, el uso de un
IECA (o un ARA) en los sujetos propensos a desarrollar una nefropata, como son los diabticos, y en los que tienen proteinuria sola o
junto a un descenso de la funcin renal, en particular para reducir la proteinuria ( Berl, 2008 ).
No obstante, se han planteado dos problemas que pueden empaar el entusiasmo generalizado por el empleo de IECA en pacientes con
NC. El primero es que la mayora, si no todos los efectos renoprotectores de los IECA no se deben a sus propiedades especiales, sino al
mero descenso de la PA ( Casas y cols., 2005 ; Griffin y Bidani, 2006 ).
El segundo es an ms alarmante: en dos publicaciones se indica que el uso de los IECA puede ser responsable de la insuficiencia renal
progresiva. En la primera se incluyeron 5 pacientes, cuatro de ellos diabticos, con empeoramiento de la funcin renal mientras reciban
un IECA (en 4 casos) o un ARA (en el quinto), con una rpida mejora de la funcin renal cuando se suspendi el IECA o el ARA (
Onuigbo y Onuigbo, 2005 ). La segunda publicacin es an ms incriminatoria, aunque retrospectiva. Suissa y cols. (2006) llevaron a
cabo un anlisis controlado de casos y controles en el que se compararon 102 pacientes diabticos en fase de NT despus de haber
recibido tratamiento antihipertensivo durante una media de 7,8 aos, frente a 4 129 miembros de una cohorte de edad, tipo, duracin y
forma de tratamiento de la diabetes concordantes con los pacientes con NT. Los resultados indicaron que la tasa ajustada de NT
asociada al uso de IECA fue 2,5 con el uso de una tiazida y menor de 1,0 entre los casos tratados con -bloqueantes o un AC. La tasa
de NT asociada a IECA aument despus de 3 aos de tratamiento hasta 4,2 en relacin con el uso de tiazidas.
Los resultados de estas publicaciones son, obviamente, motivo de preocupacin, a la que se suma saber que el tratamiento con IECA de
608 afroamericanos con nefropata hipertensiva no pudo prevenir la progresin de su NC, con una incidencia acumulada a 10 aos del 54
% de los desenlaces de aumento al doble de la de la creatinina srica, de progresin a NT o de muerte ( Appel y cols., 2008 ).
A pesar de estos resultados tan preocupantes, entre las recomendaciones de grupos de expertos estn usar IECA y ARA en la
prevencin y tratamiento de la enfermedad renal progresiva ( American Diabetes Association, 2008 ; Crowe y cols., 2008 ; KDOQI,
2007 ).
Otras aplicaciones
El tratamiento con IECA se asocia a la disminucin del riesgo de rotura de aneurismas articos abdominales, un efecto que no se ve en
los pacientes que toman diurticos, -bloqueantes, -bloqueantes, AC o ARA ( Hackam y cols., 2006 ).
Nefropata crnica, especialmente con filtracin glomerular menor de 30
Estenosis bilateral de las arterias renales
Diabetes mellitus
Hipovolemia
Edad avanzada
Frmacos empleados concomitantemente que interfieren en la excrecin renal de potasio
-bloqueantes
Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina, tacrolims
Heparina
Ketoconazol
Diurticos ahorradores de potasio: espironolactona, eplerenona, amilorida, triamtereno
Trimetoprima
Pentamidina
Suplementos de potasio, incluidos los sustitutos de la sal y algunas hierbas
Modificado de Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med
2004;351:585-592.
Se ha demostrado que los IECA mejoran la policitemia de las grandes alturas ( Plata y cols., 2002 ), disminuyen la hipertrigliceridemia en
pacientes nefrticos ( Ruggenenti y cols., 2003 ) y alivian la migraa ( Schrader y cols., 2001 ). Todos estos efectos beneficiosos estn
contrarrestados slo en parte por un aumento de la sensibilidad al dolor ( Guasti y cols., 2002 ).
Efectos secundarios
Los efectos secundarios reconocidos de los IECA se pueden dividir en tres tipos: a) los que cabe prever por sus acciones farmacolgicas
especficas, b) los probablemente relacionados con su estructura qumica y c) efectos inespecficos, como los que se observan con
cualquier antihipertensivo.
Efectos previstos por las accionesfarmacolgicas
Hipotensin de primera dosis
Se observ una disminucin inmediata de la PA arterial media de ms del 30 % en el 3,3 % de 240 pacientes hipertensos tratados con 25
mg de captopril ( Postma y cols., 1992 ). Las probabilidades de un descenso tan brusco son menores con otros IECA, que son
profrmacos y empiezan a actuar con ms lentitud ( tabla 7-10 ).
Hiperpotasemia
Se produce hiperpotasemia en un 10 % de los pacientes tratados con IECA ( Palmer, 2004 ). Los motivos son numerosos ( tabla 7-11 ) y
en su mayor parte reflejan disminucin de la perfusin renal, disminucin de la aldosterona y deterioro de la funcin tubular renal (
Palmer, 2004 ). Si se diagnostica, el problema se suele resolver eliminando los frmacos que aumentan la carga de potasio o interfieren
en su excrecin.
Hipoglucemia
Quiz como un reflejo de la mayor sensibilidad a la insulina, el uso de IECA se ha acompaado de hipoglucemia en diabticos
dependientes y no dependientes de insulina ( Herings y cols., 1995 ).
Interferencia con la eritropoyetina
La Ang II aumenta la eritrocitosis y los IECA pueden interferir en la accin de la eritropoyetina en la correccin de la anemia de los
pacientes con NC, pero tambin disminuye la eritrocitosis secundaria, como despus de un trasplante ( Fakhouri y cols., 2004 ).
Deterioro de la funcin renal
La mayor parte de los informes de deterioro a corto plazo de la funcin renal se han referido a hipoperfusin renal preexistente:
pacientes con ICC, hipovolemia o estenosis de la arteria renal, de forma bilateral o en un rin solitario. Rara vez se puede producir una
insuficiencia renal aguda, generalmente asociada a una intensa hipovolemia provocada por vmitos o diarrea ( Stirling y cols., 2003 ). No
obstante, incrementos a corto plazo de la creatinina srica de hasta el 30 % que se estabilizan en los primeros 2 meses del tratamiento
con IECA se asocian a mejor renoproteccin a largo plazo ( Bakris y Weir, 2000 ), por lo cual estos incrementos no deben motivar la
suspensin del tratamiento con IECA.
Embarazo
Los IECA estn contraindicados durante el embarazo, incluido el primer trimestre, porque causan dao y muerte del feto ( Cooper y
cols., 2006 ).
Tos y broncospasmo
El efecto secundario ms frecuente del tratamiento con IECA es una tos seca, no productiva y a veces intolerable; el broncospasmo
puede ser el segundo efecto ms frecuente. En un estudio controlado de cohortes de 1 013 pacientes tratados con un IECA y 1 017
tratados con frmacos hipolipemiantes, apareci tos en el 12,3 % y broncospasmo en el 5,5 % de los pacientes tratados con IECA, en
comparacin con el 2,7 % y el 2,3 %, respectivamente, en los tratados con hipolipemiantes ( Wood, 1995 ).
Cualquiera de estos problemas puede manifestarse poco despus de iniciar el tratamiento, pero, en el estudio de Wood (1995) , el
broncospasmo no se acompa habitualmente de tos. Se ha supuesto que el mecanismo de la tos es un aumento de la bradicinina ( Yeo y
cols., 1995 ), y se ha detectado un polimorfismo gentico del receptor de la bradicinina 2 en un porcentaje mayor de pacientes que
tienen tos relacionada con IECA ( Mukae y cols., 2000 ).
La tos es ms comn en los ancianos, las mujeres y los negros ( Morimoto y cols., 2004 ), y se ha descrito en casi la mitad de los
pacientes chinos ( Woo y Nicholls, 1995 ). Suele desaparecer en unas semanas despus de que se suspende el frmaco y habitualmente
reaparece cuando se vuelve a tomar. La forma ms sencilla de resolver el problema es reemplazar el IECA con un ARA.
Angioedema
El angioedema afecta al 0,2 % de los pacientes tratados con un IECA, normalmente en un plazo de das, pero en ocasiones despus del
uso prolongado ( Miller y cols., 2008 ). La tasa es cuatro veces mayor en los negros, cinco veces mayor en los que toman el frmaco
gliptina ( Brown y cols., 2009 ) y un 50 % mayor en mujeres. Se ha registrado una obstruccin mortal de las vas respiratorias, por lo cual
los pacientes con angioedema a causa de un IECA nunca deben volver a recibirlo. El cambio a un ARA debe hacerse con gran cautela,
si se hace ( Sica y Black, 2002 ). Se han descrito 2 pacientes con angioedema de pene localizado ( McCabe y cols., 2008 ).
Efectos relacionados con la estructuraqumica
Los efectos relacionados con la estructura qumica pueden ser ms frecuentes con captopril que con los IECA que no son de tipo
sulfhidrilo. Entre ellos, se incluye ageusia ( Doty y cols., 2008 ), exantema maculopapular y, muy pocas veces, reacciones cutneas
graves y leucopenia. La mayora de los pacientes que experimentan una de estas reacciones mientras toman captopril pueden sustituirlo
con seguridad por otro IECA ( Jackson y cols., 1988 ).
Efectos secundarios inespecficos
Hay actividad de la ECA en el borde en cepillo intestinal, y se han descrito efectos gastrointestinales adversos con IECA ( Jacobs y
cols., 1994 ). Otros efectos poco frecuentes consisten en pancreatitis (Roush y cols., 1991) e ictericia colestsica ( Nissan y cols., 1996
).
Los IECA que atraviesan la barrea hematoenceflica frenan el deterioro cognitivo; los que no lo hacen (benazapril, enalapril, moexipril,
quinapril) pueden acelerarlo ( Sink y cols., 2009 ). Los IECA son neutros con respecto a los lpidos ( Kasiske y cols., 1995 ). Se han
descrito en revisiones cefalea, mareos, fatiga, diarrea y nuseas, pero son efectos poco frecuentes. La suspensin repentina no suele
producir rebote. La sobredosis causa hipotensin, que se trata con facilidad con lquidos y, si es necesario, dopamina ( Lip y Ferner, 1995
).
Perspectivas en relacin con su uso
Cuando se introdujo el captopril por primera vez para hipertensos graves y en dosis altas, adquiri una mala reputacin que se super con
rapidez. A medida que se utilizaron dosis adecuadamente menores y se comprob que eran tan eficaces como otros frmacos, a menudo
con menos efectos secundarios, el captopril y luego el enalapril fueron adquiriendo popularidad. En los ltimos aos se han
comercializado muchos ms IECA, la mayora con la ventaja aadida de una accin ms duradera, lo que posibilita la administracin una
vez al da.
Conforme se han ido empleando los IECA en diversas situaciones, se han identificado tres circunstancias en que tienen efectos
beneficiosos especiales adems de los proporcionados por otros frmacos: alivio de la insuficiencia cardaca aguda y crnica, prevencin
del remodelado y de la disfuncin ventricular progresiva despus de un infarto de miocardio, y retraso de la esclerosis glomerular en la
nefropata diabtica o de otro tipo. A medida que los IECA han ido adquiriendo popularidad, sta se ha visto amenazada por la
introduccin de los ARA, unos frmacos que actan en una zona ms distal del SRA ( fig. 7-13 ). La penetracin de los ARA podra
haber sido incluso mayor, pero lo impidi el creciente diferencial de costes entre los IECA, convertidos en genricos, frente a casi todos
los ARA, que an estn protegidos por patentes.
Figura 7-14. El sistema renina-angiotensina con los efectos principales de la estimulacin en los receptores AT1 y AT2 y los lugares de
accin de los IECA y los ARA. (Modificado de Nickenig G. Should angiotensin II receptor blockers and statins be combined?
Circulation 2004;110:1013-1020.)
Volver al principio
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II
Incluso antes de disponer de los IECA, se demostr que un antagonista peptdico de los receptores de la Ang II, saralasina, disminua la
PA. Sin embargo, su uso estaba limitado por la necesidad de administracin intravenosa y por su efecto hipertensor en pacientes con
renina baja como consecuencia de sus efectos agonistas parciales. Con posterioridad, se comprob que el receptor de la Ang II tena al
menos dos subtipos principales; el de tipo 1 (AT1 ) mediaba la mayor parte de las funciones fisiolgicas de la Ang II. Los mecanismos de
sealizacin y las funciones de estos receptores son diferentes, y pueden ejercer efectos contrarios en el crecimiento celular y la
regulacin de la PA ( Nickenig, 2004 ) (fig, 7-14). Se han sintetizado y comercializado frmacos que bloquean selectivamente el receptor
AT1 para el tratamiento de la hipertensin. El losartn fue el primero, y actualmente se han autorizado seis ms en Estados Unidos (
tabla 7-12 ).
Mecanismo de accin
Los ARA II desplazan la Ang II de su receptor AT1 especfico, antagonizando todos sus efectos conocidos y produciendo una
disminucin de la resistencia perifrica dependiente de la dosis y pocas modificaciones de la frecuencia o el gasto cardacos ( Burnier,
2001 ). Como consecuencia del desplazamiento competitivo, aumentan las concentraciones circulantes de Ang II al mismo tiempo que el
bloqueo del mecanismo renina-angiotensina es ms completo, incluida la Ang II generada a travs de vas que no implican a la ECA (fig.
7-13). No se han demostrado efectos favorables o desfavorables evidentes del aumento de las concentraciones de Ang II, pero, en
animales de experimentacin, la estimulacin prolongada de los receptores AT2 ejerce una influencia hipertrfica y antiangigena que, en
los seres humanos, podra ocasionar hipertrofia cardaca, fibrosis vascular y disminucin de la neovascularizacin en tejidos hipxicos (
Levy, 2004 ). Por otro lado, se ha observado que la estimulacin prolongada de los receptores AT2 en modelos experimentales confiere
neuroproteccin ( Thne-Reineke y cols., 2004 ), un aspecto que atenderemos ms adelante en esta seccin.
Frmaco
Nombre comercial Semivida (h) Metabolito activo Dosis diaria (mg)
Candesartn Atacand (Astra)
3-11
8-32 en 1 dosis
Eprosartn Tevetan (Smith Kline)
5-7
No
400-800 en 1-2 dosis
Irbesartn
Avapro (BMs, Sanofi)
11-15
No
150-300 en 1 dosis
Losartn
Cozaar (Merck)
2 (6-9)
50-100 en 1-2 dosis
Olmesartn Benicar (Sankyo)
13
20-40 en 1 dosis
Telmisartn Micardis (BI)
24
No
40-80 en 1 dosis
Valsartn
No
80-320 en 1 dosis
Diovan (Novartis)
Diferencias entre los ARA y los IECA

Desde su introduccin, se ha pensado que la principal diferencia evidente entre los ARA y los IECA es la ausencia de un incremento de
las concentraciones de cininas con el ARA, aumento que podra ser responsable de algunos de los efectos beneficiosos de los IECA y,
probablemente an ms, de sus efectos secundarios, como la tos. No obstante, Campbell y cols. (2005) observaron duplicaciones de las
concentraciones sanguneas de bradicinina despus de 4 semanas de administracin de losartn 50 mg una vez al da y aumentos algo
menores con eprosartn 600 mg al da. Estos incrementos son semejantes a los observados con los IECA, pero no se produjeron
aumentos de las concentraciones sanguneas de calidina, como ocurre en el caso de los IECA. Segn los autores, la ausencia de este
aumento es responsable de la menor incidencia de angioedema con los ARA. En el estudio TRANSEND, el ARA telmisartn fue bien
tolerado en pacientes que no toleraron un IECA ( Telmisartn, 2008 ).
Las comparaciones directas entre los dos tipos de frmacos revelan pocas diferencias en la eficacia antihipertensiva ( Matchar y cols.,
2008 ) y la renoproteccin a largo plazo ( Kunz y cols., 2008 ). Aunque los ARA no producen tos ( Tanser y cols., 2000 ), se ha descrito
angioedema ( Sica y Black, 2002 ) y ageusia con losartn ( Doty y cols., 2008 ). Los ARA valsartn ( Fogari y cols., 2004 ) y
candesartn ( Saxby y cols., 2008 ) mejoraron algunas funciones cognitivas en hipertensos de edad avanzada.
Igual que con los IECA, se ha comprobado que los ARA mejoran la disfuncin endotelial y corrigen la estructura alterada de las arterias
de resistencia en los pacientes con hipertensin ( Smith y cols., 2008 ). Se han descrito efectos antiinflamatorios importantes de varios
ARA en modelos experimentales ( Ando y cols., 2004 ), clulas humanas ( Dandona y cols., 2003 ) y pacientes hipertensos ( Koh y cols.,
2003 ). Dichos efectos consisten en supresin de las molculas de oxgeno reactivo y de una serie de citocinas inflamatorias ( Fliser y
cols., 2004 ). Tales efectos se han traducido en atenuacin de la tolerancia a los nitratos ( Hirai y cols., 2003 ) y estabilizacin de las
placas aterosclerticas ( Cipollone y cols., 2004 ).
Diferencias entre los ARA
Para obtener un puesto en un mercado saturado de ARA (y de IECA), las empresas farmacuticas han invertido muchos esfuerzos y
dinero para hacerse un hueco especial destinado a su producto. La mayor parte de estos estudios muestran pocas diferencias en la
eficacia con dosis semejantes pero una accin claramente ms larga con los frmacos de semivida ms prolongada: el telmisartn acta
durante ms tiempo que el losartn ( Neutel y cols., 2005 ) o valsartn ( White y cols., 2004 ).
Por otro lado, algunos ARA pueden diferir en otros aspectos: el losartn tiene un efecto uricosrico ( Dang y cols., 2006 ); el telmisartn
y, en menor grado, el irbesartn, pero no los otros ARA, actan como agonistas parciales del receptor activado por el proliferador
peroxismico (PPAR-) ( Benson y cols., 2004 ; Schupp y cols., 2004 ). En los ltimos aos, un gran nmero de estudios en clulas,
animales y pacientes han apoyado los efectos pletropos del telmisartn ( Benndorf y Bger, 2008 ). Kurtz y Pravenec (2008) han
defendido persistentemente estos efectos, que son independientes del bloqueo del receptor de angiotensina. No obstante, el telmisartn no
previno la aparicin de la diabetes mejor que el IECA ramipril en el estudio ONTARGET ( ONTARGET Investigators, 2008 ), por lo que
las pruebas de los efectos beneficiosos especiales del telmisartn, aparte de su duracin de accin prolongada, siguen siendo esquivas.
En las dosis recomendadas ( tabla 7-12 ), los siete ARA comercializados en la actualidad tienen una eficacia antihipertensiva semejante y
todos se potencian con la adicin de un diurtico ( Conlin y cols., 2000 ). La curva de dosis-respuesta es bastante plana en todos, aunque
dosis crecientes de valsartn consiguen mayores reducciones de la albuminuria ( Hollenberg y cols., 2007 ).
Como se ha comentado, una dosis diaria nica de 50 mg de losartn no proporciona eficacia durante las 24 h, como lo hacen dosis diarias
nicas de los otros ARA ( Xi y cols., 2008 ). Sin embargo, la dosis de 100 mg o la combinacin de losartn con HCTZ son eficaces
durante las 24 h ( Weber y cols., 1995 ). En un anlisis de 36 publicaciones en las que se obtuvo la MAPA de 24 h, la mayora de los
ARA mantuvo una buena eficacia antihipertensiva al terminar el intervalo de la medicin ( Fabia y cols., 2007 ).
Los ARA se pueden combinar con otros frmacos en busca de efectos aditivos. Numerosos estudios han demostrado efectos aditivos
cuando se aaden dosis submximas de un ARA a dosis submximas de un IECA, pero el nico indicio convincente que se conoce de
efectos aditivos de dosis probablemente mximas de un ARA y un IECA es la reduccin de la proteinuria ( Kunz y cols., 2008 ). Sin
embargo, en el estudio ONTARGET la combinacin se asoci a ms disfunciones renales que las observadas con los frmacos en
monoterapia ( Mann y cols., 2008 ).
Otras aplicaciones
Enfermedades renales
Se ha demostrado que los ARA II son renoprotectores en tres ensayos controlados con placebo de pacientes con diabetes de tipo 2 y
nefropata ( Brenner y cols., 2001 ; Lewis y cols., 2001 ; Parving y cols., 2001 ), dos con irbesartn y uno con losartn; los tres
demostraron reducciones del 20 % al 30 % de la progresin del dao renal. Sin embargo, los ARA no redujeron la mortalidad en estos
ensayos, un problema que tambin se detect con el uso de IECA en pacientes con nefropata diabtica ( Sarafidis y cols., 2008 ).
Como ya hemos comentado, en muchos estudios se han demostrado los efectos protectores de los ARA frente al ictus, la enfermedad
coronaria y la insuficiencia cardaca, aparentemente dependientes principalmente del descenso de la PA ( Blood Pressure Trialists, 2007
). Sin embargo, existe algo de controversia acerca de los beneficios relativos de los ARA frente a los IECA y otros frmacos en la
prevencin del ictus.
El tema del ictus parece indicar una ventaja de los ARA respecto a los dems frmacos, en particular los IECA ( Reboldi y cols., 2008 ).
Lo que se ha conocido como la hiptesis de Fournier ya haba sido augurada por Brown y Brown (1986) , quienes propusieron que la
angiotensina II podra proteger contra los ictus al producir vasoconstriccin de las arterias cerebrales proximales y, por tanto, al evitar
que se rompan los aneurismas de Charcot-Bouchard. Esta hiptesis de 1986 pronosticaba la identificacin de dos importantes
receptores de la Ang II, AT1 y AT2 , ambos frenados por los IECA, los cuales disminuyen la Ang II circulante, mientras que los ARA
slo bloquean el receptor AT1 , con lo cual el receptor AT2 queda incluso ms estimulado por las mayores concentraciones de Ang II
circulante. Mientras que la estimulacin de los receptores AT1 provoca vasoconstriccin y lesin vascular, la estimulacin de los
receptores AT2 , al menos experimentalmente, provoca una serie de efectos beneficiosos, tales como vasodilatacin, antiinflamacin y
regeneracin de los tejidos neuronales ( Thne-Reineke y cols., 2004 ).
Fournier y cols. (2004) evaluaron la reduccin de los ictus descritos en 11 EAC y determinaron que los frmacos que activan los
receptores AT2 , como los diurticos, los AC y los ARA, eran siempre ms eficaces reduciendo los ictus que los frmacos que no activan
los receptores AT2 , como los -bloqueantes y los IECA, a pesar de detectarse descensos iguales en la PA sistmica con todos los
frmacos. La experimentacin con animales apoya la neuroproteccin ofrecida por los ARA ( Anderson, 2008 ; Faure y cols., 2008 ). Su
uso clnico tambin se apoya en un metaanlisis de 26 EAC en los que se incluyeron ms de 200 000 pacientes en los que se produjeron
7 108 ictus ( Boutite y cols., 2007 ). De acuerdo con esta hiptesis, la incidencia de ictus se redujo slo en un 13 % con todos los
frmacos que reducen la Ang II (que no estimulan el receptor AT2 ), pero en un 33 % con los frmacos que la aumentan (que estimulan
el receptor AT2 ).
Hasta aqu, est claro: los ARA parecen ser neuroprotectores. No obstante, en un EAC prospectivo en el que se incluyeron 20 332
supervivientes a un ictus, el estudio PROFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes), se describi que el 8,7 %
de los pacientes tratados con el ARA telmisartn tuvo un segundo ictus comparado con el 9,2 % con placebo, una diferencia
estadsticamente no significativa (p = 0,23) ( Yusuf y cols., 2008 ).
Hay un tema que an inquieta. Los ARA no parecen ser tan eficaces en la prevencin primaria del ictus como el AC amlodipino ( Wang
y cols., 2007a ), si bien Boutite y cols. (2007) tambin incluyen a los AC como frmacos estimulantes de la AT2 . Adems, en el estudio
ONTARGET, el IECA ramipril protegi frente al ictus igual que el ARA telmisartn ( ONTARGET Investigators, 2008 ). Nos queda
una hiptesis plausible, respaldada por los datos experimentales y algunos datos clnicos, pero necesitamos ms pruebas clnicas.
Cardiopatas
En su metaanlisis de 2007, los Blood Pressure Trialists indicaron que el tratamiento basado en ARA haba reducido los episodios
coronarios y la insuficiencia cardaca paralelamente a sus efectos reductores de la PA, mientras que los IECA aportaban una reduccin
adicional del 9 % que era independiente de la PA. De los ensayos, LIFE se ha mencionado ampliamente en numerosas publicaciones de
anlisis de subgrupos como prueba de que el ARA losartn es mejor que el -bloqueante atenolol en hipertensos con HVI por mltiples
razones, como son la regresin de la HVI y de la morbimortalidad cardiovasculares ( Dahlf y cols., 2002 ). Cabe sealar que el atenolol
es un frmaco menos eficaz y, por tanto, bueno como agente de comparacin ( Carlberg y cols., 2004 ), que casi el 80 % de los
pacientes que mantuvieron el tratamiento en el ensayo LIFE estaban tomando tambin un diurtico, y que el 25 % de los pacientes no
estaban recibiendo los frmacos del estudio al final del ensayo.
Los ARA han sido ampliamente estudiados en pacientes con insuficiencia cardaca crnica o despus de un infarto de miocardio, siendo
igualmente eficaces que los IECA ( Lee y cols., 2004 ). No obstante, en un EAC de 341 pacientes con disfuncin diastlica, el valsartn
no fue significativamente mejor que el placebo en la mejora de la funcin diastlica ( Solomon y cols., 2007 ).
Se propuso una incidencia menor de fibrilacin auricular con un tratamiento con ARA ( Aksnes y cols., 2007a ), pero sta no se observ
en un EAC de gran tamao con valsartn ( G1551-AF, 2009 ). En un pequeo estudio de cohortes de 18 pacientes con sndrome de
Marfan, los ARA redujeron significativamente la tasa de progresin de la dilatacin de la raz artica ( Brooke y cols., 2008 ).
Efectos secundarios
En casi todos los ensayos de ARA administrados a pacientes hipertensos, los ARA han sido mejor tolerados que otras clases de
antihipertensivos, habitualmente sin causar ms sntomas que placebo y sin aumentar la tos, como se observa con los IECA, si bien se
puede seguir produciendo angioedema ( Mancia y cols., 2003 ). Esta tolerabilidad es probablemente la causa del mayor mantenimiento
del tratamiento con ARA que con otros antihipertensivos ( Conlin y cols., 2001 ).
Los ARA, como los IECA, estn contraindicados en el embarazo ( Chen y cols., 2004 ). La rara incidencia de un exantema y de una
nefritis aguda, incluso menos frecuente, con candesartn, se ha descrito en Australia ( Morton y cols., 2004 ).
Perspectivas relacionadas con su uso
Los ARA han ocupado con rapidez su lugar como frmacos excelentes para el tratamiento de la hipertensin, las nefropatas
proteinricas y la insuficiencia cardaca, en general con efectos equivalentes pero no mejores que los de los IECA, salvo la posibilidad de
mayor neuroproteccin. Su principal ventaja actual es su mayor tolerabilidad con respecto a otras clases, en particular la ausencia de tos
observada en un 10 % de los usuarios de IECA.
Como los IECA son genricos ms baratos que las marcas comerciales de ARA, se podra argumentar que se deben emplear IECA, que
hay que sustituirlos por un ARA si aparece tos, o si el paciente est tomando una glitina ( Brown y cols., 2009 ).
La combinacin de un IECA y un ARA ha sido adoptada con rapidez por los nefrlogos para los pacientes con proteinuria. La
combinacin no ha demostrado ser mejor en pacientes con hipertensin o insuficiencia cardaca, y puede provocar ms disfunciones
renales.
Mientras tanto, como siempre sucede en medicina clnica, puede que aparezca algo incluso mejor.
Volver al principio
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA
Un IDR, el aliskiren, ha sido aprobado para el tratamiento de la hipertensin. A pesar de que su absorcin y su biodisponibilidad (3 %)
son limitadas, el aliskiren acta gracias a su elevada hidrosolubilidad y su alta especificidad respecto al lugar enzimticamente activo de la
renina humana, y su semivida prolongada (40 h), y porque su metabolismo es mnimo ( Brown, 2008 ; Luft y Weinberger, 2008 ; Shafiq y
cols., 2008 ). El aliskiren se une a la renina almacenada en el interior de las clulas, con lo que inhibe su actividad antes de su secrecin (
Krop y cols., 2008 ).
Ahora que se ha comercializado el aliskiren, es seguro que detrs vendrn otros IDR eficaces por va oral.
Mecanismo de accin
Tal como se describe en el captulo 3 , el aparato yuxtaglomerular renal segrega prorrenina, que se convierte por un mecanismo
enzimtico, principalmente en el rin, en renina activa. La renina escinde la Ang I de 10 aminocidos a partir del sustrato proteico
angiotensingeno. El aliskiren bloquea el centro cataltico de la renina, reduciendo la formacin de Ang I y el paso a Ang II, con el
consecuente descenso de la PA. Los niveles ms bajos de Ang I y II eliminan la inhibicin normal de la secrecin de prorrenina desde el
aparato yuxtaglomerular, de forma que se produce un aumento muy importante de las concentraciones de prorrenina y renina. Segn la
ciencia convencional, la PA bajar mientras el aliskiren bloquee la accin cataltica de la prorrenina y la renina.
Sin embargo, ahora sabemos que la prorrenina se une a su propio receptor en varios tejidos en los que ejerce efectos profibrticos, sin la
interferencia del aliskiren ( Feldt y cols., 2008 ; Schefe y cols., 2008 ). Por tanto, seguimos sin conocer los posibles efectos beneficiosos y
los peligros de un IDR. Segn Sealey y Laragh (2007) , la secrecin reactiva de renina puede limitar los efectos antihipertensivos del
aliskiren, en particular en pacientes que comienzan con niveles bajos de actividad de la renina. Esperamos saber en un futuro cercano si
corremos algn riesgo con la accin de la prorrenina sobre su propio receptor sin la accin del aliskiren.
El aliskiren reduce la PA ( Jordan y cols., 2007 ; Oh y cols., 2007 ). Adems, su combinacin con los ARA parece aportar un efecto
antihipertensivo adicional y la proteccin de rganos susceptibles de resultar afectados. La combinacin se justifica por la posibilidad de
que enzimas distintas de la renina, como la catepsina D y la quimasa, generen Ang I y II, que no sern inhibidas por un IDR.
En el primer estudio publicado de gran tamao sobre el aliskiren, este frmaco se combin con el ARA valsartn en 1 797 pacientes
hipertensos ( Oparil y cols., 2007 ). La combinacin redujo la media de PA diastlica en sedestacin en 12,2 mm Hg, significativamente
ms que el aliskiren (-9,0 mm Hg), el valsartn (-9,7 mm Hg) o placebo (-4,1 mm Hg). Se observ como mnimo un incremento
transitorio del potasio srico hasta ms de 5,5 mmol/l en el 4 % del grupo que recibi la combinacin.
Efecto renoprotector
La combinacin de aliskiren con el ARA losartn se estudi en un EAC de 599 pacientes con hipertensin y nefropata diabtica de tipo
2 ( Parving y cols., 2008 ). Los pacientes ya tenan un buen control de la PA con otras clases de frmacos, y la combinacin de aliskiren
ms losartn redujo la PA slo en 2/1 mm Hg. Al terminar la semana 24, la media de la excrecin urinaria de albmina haba descendido
desde el nivel basal de 495 mg/min en un 18 % en los casos tratados con aliskiren, frente a un ligero aumento en el grupo placebo. Se
observ una reduccin del 50 % o ms de la albuminuria en el 25 % de los casos del grupo de aliskiren frente al 12 % de los casos del
grupo placebo. Asimismo, se observ una hiperpotasemia transitoria de 6,0 mmol/l o mayor en el 4,7 % de los casos del grupo de
aliskiren y en el 1,7 % de los casos del grupo placebo.
Parving y cols. (2008) concluyeron que El aliskiren puede tener efectos renoprotectores independientes de su efecto reductor de la PA
en pacientes con hipertensin, diabetes de tipo 2 y nefropata, que estn recibiendo el tratamiento renoprotector recomendado.
Necesitamos ms datos para saber si un IDR es ms renoprotector que un IECA o un ARA.
Obsrvese que los diabticos tienen concentraciones elevadas de prorrenina, como demostraron Luetscher y cols. (1985) . Los datos
experimentales respaldan la participacin de la prorrenina en la patogenia de la nefropata y la retinopata diabtica ( Satofuka y cols.,
2006 ; Takahashi y cols., 2007 ), por lo que los IDR pueden tener alguna ventaja en particular en el tratamiento de los pacientes con
diabetes.
Acontecimientos adversos
Excepto por los aumentos transitorios (y no inesperados) del potasio srico, el aliskiren tiene un comportamiento tan benigno como los
ARA. Sin embargo, como coment Brown (2008) : Parece ser seguro, pero esta afirmacin se hace con la salvedad propia de cualquier
nuevo frmaco o clase cuyos acontecimientos adversos poco frecuentes o a largo plazo necesitan tiempo para ser evidentes.
Al igual que los IECA y los ARA, los IDR estn contraindicados durante el embarazo.
Lugar en el tratamiento de la hipertensin
El aliskiren ha suscitado un gran entusiasmo, ya que es el nico nuevo frmaco antihipertensivo introducido en ms de una dcada. Pero
el entusiasmo se mantiene con cautela. En palabras de dos sabios expertos (y ancianos) en hipertensin, Ninguna nueva clase de
frmacos antihipertensivos debera convertirse en frmacos de uso sistemtico sin disponer de datos objetivos. Esta medida es an ms
necesaria en caso de la inhibicin dual del sistema de la renina, ya que supone un riesgo para los pacientes de hiperpotasemia e
insuficiencia renal ( Birkenhger y Staessen, 2007 ).
El tiempo dir pero, hasta el momento, sera ms apropiado ms cautela y menos entusiasmo.
Volver al principio
FRMACOS EN FASE DE INVESTIGACIN
Vacunacin frente a angiotensina II
En un EAC de fase IIa, 72 sujetos hipertensos recibieron una o dos dosis de una vacuna basada en una partcula similar a un virus que se
dirige a la Ang II, o un placebo ( Tissot y cols., 2008 ). La dosis ms alta redujo el ascenso matutino de la PA, comparado con placebo,
en 25/13 mm Hg y, en la semana 14, la media diurna de la PA medida con MAPA se redujo en 9/4 mm Hg.
Inhibidores de la vasopeptidasa
Los inhibidores de la vasopeptidasa son unas molculas individuales que inhiben simultneamente la ECA y la endopeptidasa (NEP)
neutra, que normalmente degrada una serie de pptidos natriurticos endgenos, por lo que se combinan disminuciones de las Ang II y
aumentos de la bradicinina con incrementos de los pptidos natriurticos ( Burnett, 1999 ). El ms estudiado de estos frmacos fue
omapatrilat (Vanlev) ( Kostis y cols., 2004 ).
El atractivo evidente de la combinacin de IECA y NEP es la capacidad para tener efectos en los estados de renina alta y baja
proporcionando al mismo tiempo una natriuresis sin activar el sistema renina como ocurre con los diurticos tradicionales. Por desgracia,
las grandes concentraciones de bradicinina inducidas por estos frmacos produjeron, supuestamente, una incidencia preocupante de
angioedema grave, por lo que la aprobacin prevista de omapatrilat se rechaz en 2002 ( Pickering, 2002 ).
Antagonistas de la endotelina
Como se ha comentado en el captulo 3 , es posible que la endotelina participe en la patogenia de la hipertensin. Se han desarrollado
algunos frmacos que bloquean uno o ambos receptores de endotelina, ETA y ETB, y uno de ellos, el bosentn, ha sido aprobado para el
tratamiento de la hipertensin pulmonar.
El darusentn ( Enseleit y cols., 2008 ) y el atrasentn ( Raichlin y cols., 2008 ) se han utilizado para el tratamiento de la hipertensin
sistmica. Funcionan, aunque con muchos efectos secundarios, como edema facial, hasta en el 50 % de los casos, por lo que parece
improbable que contine su desarrollo para el uso clnico ( Sica, 2008a ).
Posibles frmacos para un futuro lejano
Frmacos que reducen las concentraciones de cido rico ( Feig y cols., 2008a ).
Tetrahidrodiopterina, un cofactor de la enzima xido ntrico sintasa ( Porkert y cols., 2008 ).
Estimulantes de la sntesis del pptido relacionado con el gen de la calcitonina ( Deng y cols., 2004 ).
Inhibidores de la degradacin de los cannabinoides endgenos ( Batkai y cols., 2004 ).
Inhibidores de la aminopeptidasa A del sistema cerebral de renina-angiotensina ( Bodineau y cols., 2008 ).
Activadores de la ECA 2 ( Hernndez Prada y cols., 2008 ).
Inhibidores de la aldosterona sintasa ( Mulder y cols., 2008 ).
Tratamiento gentico ( Rubattu y cols., 2008 ).
Conclusin
Se estn investigando diversos frmacos. El tiempo y, en Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) nos dirn cules
de ellos tendrn uso clnico. Se dispondr de ms frmacos, de forma que una sola cpsula o un parche proporcionen un control uniforme
durante muchos das. Mientras tanto, el uso correcto de los frmacos disponibles controlar la PA en casi todos los pacientes
hipertensos, y es dudoso que los nuevos frmacos necesariamente mejoren nuestra capacidad para hacerlo.
Volver al principio
RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ELECCIN DE FRMACOS
Se intentar situar en un contexto clnico til nuestros conocimientos actuales sobre los frmacos disponibles para tratar la hipertensin,
con consideraciones de las elecciones adecuadas para mltiples tipos de pacientes hipertensos.
Antes de continuar, hay que comentar que el actual sistema sanitario ausente de Estados Unidos logra una tasa de control de un 33 % de
los adultos hipertensos, una cifra no mucho mejor que la que se encuentra en pases de un desarrollo similar de Europa occidental, a
pesar de un gasto por persona dos veces mayor en la asistencia sanitaria estadounidense. Con los mismos frmacos, Canad, que
tambin gasta mucho menos que Estados Unidos, ha logrado una tasa de control del 66 % ( Leenen y cols., 2008 ), con lo que se ha
reducido la mortalidad relacionada con la hipertensin ( Tu y cols., 2008a ) a pesar de un incremento significativo de la incidencia de la
enfermedad ( Tu y cols., 2008b ).
Como es fcil de comprender, nuestra obsesin pasada y actual de elegir el mejor frmaco para el tratamiento inicial est dando paso
con rapidez a la percepcin de que la mayora de los pacientes requieren dos o ms frmacos para lograr un control adecuado. Ahora, la
investigacin se centra en las mejores combinaciones.
Comparaciones entre frmacos: eficacia
La eleccin del frmaco por el mdico individual suele estar basada en las diferencias percibidas en la eficacia hipotensora y las
probabilidades de efectos secundarios. De hecho, la eficacia antihipertensiva global vara poco entre los diversos frmacos disponibles;
para obtener la autorizacin de comercializacin de la FDA en Estados Unidos, el frmaco debe haber demostrado que es eficaz para
reducir la PA en una gran proporcin de los 1 500 o ms pacientes tratados con el frmaco durante su investigacin clnica y que su
eficacia es igual a la de los frmacos existentes actualmente. Adems, la dosis y la formulacin del frmaco se eligen de forma que no
disminuyan la PA en exceso o con demasiada rapidez, para evitar efectos secundarios hipotensores. Casi todos los frmacos
administrados por va oral estn diseados para hacer lo mismo: disminuir la PA al menos en el 10 % en la mayora de los pacientes con
hipertensin leve a moderada.
Cuando se hacen comparaciones entre varios frmacos, stos casi siempre se parecen entre s. La mejor de estas comparaciones se
realiz en el estudio TOMHS ( Neaton y cols., 1993 ) con una asignacin aleatoria de cinco frmacos (clortalidona, acebutolol,
doxazosina, amlodipino y enalapril), cada uno administrado a casi 200 pacientes con hipertensin leve, mientras que otro grupo tom un
placebo, y todos los pacientes siguieron un programa nutricional-higinico. La eficacia antihipertensiva global de los cinco frmacos a lo
largo de 4 aos fue prcticamente la misma ( Neaton y cols., 1993 ).
A pesar de la eficacia bastante equivalente de los diversos antihipertensivos, la respuesta de los pacientes individuales a los distintos
frmacos puede variar considerablemente, a menudo sin razones evidentes ( Senn, 2004 ). Sin embargo, parte de esta variabilidad puede
explicarse por caractersticas de los pacientes como la edad y la raza. Esto se observ en un ensayo en cooperacin de la VA de un ao
de duracin en el que se distribuy aleatoriamente a 1 292 varones para recibir uno de seis frmacos de cada clase principal:
globalmente, el AC result ms eficaz, pero el IECA fue mejor en jvenes blancos y el -bloqueante fue mejor en ancianos blancos (
Materson y cols., 1993 ; 1995 ). Asimismo, en un ensayo cruzado y aleatorizado de pacientes de edad avanzada con HSA tratados con
un frmaco representante de cuatro clases principales IECA, -bloqueante, AC y diurtico cada uno durante un mes, los diurticos
y los AC fueron ms eficaces que el -bloqueante o el IECA ( Morgan y cols., 2001 ). En ensayos de diseo similar de pacientes
jvenes con hipertensin sistlica y diastlica combinada, el IECA y el -bloqueante resultaron ms eficaces que el AC o el diurtico (
Deary y cols., 2002 ; Dickerson y cols., 1999 ). Estos efectos diferentes, que estn relacionados al menos en parte con el grado de
actividad de la renina-angiotensina, dieron origen al concepto AB/CD ( fig. 7-15 ). Dicho concepto est incorporado actualmente en las
directrices de la British Hypertension Society ( Williams y cols., 2004 ) y se comentar con ms detalle ms adelante en este captulo.
Figura 7-15. Las etapas 1 y 2 corresponden a la monoterapia, con el orden influido por el estado de renina del paciente. Esto est
determinado en parte por la edad y el grupo tnico del paciente, lo que permite la seleccin inicial del tratamiento sin mediciones reales
de la renina. Las etapas 3 y 4 corresponden al tratamiento de combinacin. El paso a cada etapa est indicado por la imposibilidad de
satisfacer el objetivo del tratamiento. A, IECA; B, -bloqueante; C, AC; D, diurtico. (Modificado de Dickerson JEC y cols.
Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet 1999;353:2008-2013).
Comparaciones entre frmacos: reducciones de la morbilidad y la mortalidad
El aspecto crucial no es la eficacia hipotensora, sino ms bien la efectividad para reducir la morbilidad y la mortalidad. Como se comenta
en el captulo 5 , las clases principales de antihipertensivos, salvo los -bloqueantes, han demostrado que reducen la mortalidad y la
morbilidad en extensos EAC, y hay pocas diferencias entre ellos ( Blood Pressure Trialists, 2007 ; Task Force, 2007 ).
Prcticamente en todos los estudios los beneficios no reflejan el tipo del frmaco, sino su eficacia en la reduccin de la PA.
Como se ha sealado, la cuestin de determinar el mejor frmaco es irrelevante. Conforme se ha reconocido la necesidad de conseguir
menores objetivos de tratamiento, ha resultado tambin evidente la necesidad de utilizar ms de un frmaco en la mayora de los
hipertensos. Por consiguiente, la mejor combinacin de frmacos, que habitualmente incluye una dosis baja de diurtico, ser un aspecto
ms pertinente de los futuros ensayos.
Comparaciones entre frmacos: efectos adversos
Por lo que se refiere a las diferencias en los efectos adversos entre los distintos frmacos, son evidentes dos aspectos: primero, ningn
frmaco que cause efectos adversos peligrosos aparte de una rara reaccin idiosincrsica cuando se administre en dosis habituales se
mantendr en el mercado, incluso si sortea el proceso de aprobacin, como demuestra el AC mibefradil. Segundo, los frmacos que
causan molestias frecuentes aunque no efectos adversos peligrosos, como la guanetidina, probablemente ya no se utilicen ahora que se
dispone de otras muchas opciones.
Los diversos antihipertensivos varan significativamente en la frecuencia de los efectos adversos y, en un grado incluso mayor, en su
naturaleza. Las nicas comparaciones disponibles de un frmaco representativo de las clases principales administrado en monoterapia a
cifras considerables de pacientes son TOMHS ( Neaton y cols., 1993 ) y el VA Cooperative Study ( Materson y cols., 1993 ; 1995 ). Los
efectos secundarios difirieron entre los frmacos, pero ninguno de ellos fue notablemente ms o menos aceptable que los dems. Las
diferencias pueden residir en la disfuncin sexual. La impotencia fue dos veces ms frecuente en los varones del estudio TOMHS
tratados con el diurtico clortalidona que en los que recibieron placebo, en tanto que se observ menos impotencia en los tratados con el
-bloqueante doxazosina ( Grimm y cols., 1997 ).

Ni los ARA ni los IDR estaban comercializados cuando se realizaron estos ensayos, pero se ha determinado su equivalencia en el efecto
antihipertensivo cuando se compar uno de ellos con el otro ( Oparil y cols., 2007 ).
Calidad de vida
Diversos estudios han examinado los efectos secundarios de los antihipertensivos en la CdV empleando varios cuestionarios y escalas.
Los resultados demuestran que, si bien del 10 % al 20 % de los pacientes experimentarn efectos adversos molestos con la mayora de
antihipertensivos (no incluidos los ARA y los IDR), la repercusin global de los tratamientos en la CdV durante 2 a 6 meses de
observacin es positiva ( Weir y cols., 1996 ; Wiklund y cols., 1999 ).
El componente ms importante de la CdV es la funcin cognitiva. Los mejores datos disponibles sobre la capacidad de retrasar la
demencia siguen siendo los del ensayo Syst-Eur, en el que el tratamiento basado en AC redujo la incidencia en un 55 % durante un
seguimiento medio de 3,9 aos ( Forette y cols., 2002 ).
Intolerancia aparente a todos los frmacos
Algunos pacientes presentan efectos adversos con todos los frmacos que toman, y llevan al consultorio una larga lista de los que no han
sido capaces de tolerar. En algunos casos, esto puede reflejar una reduccin satisfactoria de la PA por debajo del umbral de
autorregulacin cerebral con las dosis habituales de los frmacos, de forma que el paciente parece intolerante a todos los productos. Se
puede tratar a algunos de estos pacientes tan sensibles con dosis muy pequeas de un frmaco apropiado porque se pueden encontrar
muy a la derecha de la curva del grado de respuesta. Es ms probable que estos pacientes tengan una morbilidad psiquitrica que a
veces puede responder a tratamiento cognitivo-conductual o a antidepresivos ( Davies y cols., 2003 ).
Efectos secundarios graves
Adems de estas cuestiones de CdV, se han sealado problemas ms graves con varias clases de antihipertensivos. En casi todos los
casos se trata de estudios de casos y controles observacionales no controlados y a menudo retrospectivos, y con posterioridad se ha
demostrado que la mayora de ellos eran sesgos.
Cncer con reserpina, antagonistas del calcioy diurticos
La primera y quiz ms famosa alegacin fue que la reserpina aumentaba de dos a cuatro veces el riesgo de cncer de mama en las
mujeres ( Armstrong y cols., 1974 ). Como demostr luego Feinstein (1988) , todos estos estudios estaban contaminados por el sesgo de
excluir a mujeres con alto riesgo de cncer en los grupos de control.
Ms recientemente, Pahor y cols. (1996) han descrito un riesgo dos veces mayor de cncer en pacientes de edad avanzada tratados con
AC de accin corta en comparacin con usuarios de -bloqueantes. En numerosos estudios posteriores de poblaciones mucho ms
grandes en que se control adecuadamente el uso de los frmacos no se observ ningn incremento del cncer en los usuarios de AC (
Kizer y Kimmel, 2001 ).
Por otro lado, puede haber una asociacin entre el uso de diurticos y el carcinoma de clulas renales ( Grossman y cols., 2001 ) o el
cncer de colon ( Tenenbaum y cols., 2001 ). La asociacin con el carcinoma de clulas renales se ha observado repetidas veces y
podra reflejar la conversin de las tiazidas en nitrosoderivados mutgenos en el estmago. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que
numerosos estudios tambin han demostrado que las tasas de cncer aumentan en los hipertensos no tratados y en los pacientes obesos (
Yuan y cols., 1998 ).
Enfermedad coronaria con los antagonistasdel calcio
Psaty y cols. (1995) describieron un aumento del 60 % del riesgo de infarto agudo de miocardio en pacientes tratados con AC de accin
corta. Este estudio coincidi con la publicacin por segunda vez de un metaanlisis de los efectos adversos de dosis altas de AC de
accin corta en el perodo inmediato despus de un infarto ( Furberg y cols., 1995 ). Psaty y cols. (1995) y Furberg y cols. (1995)
sugirieron que estos datos contra los AC de accin corta tambin se extendan a los frmacos de accin prolongada. En la actualidad, los
numerosos EAC que han comparado AC de accin prolongada con placebo han demostrado una disminucin de la morbilidad y la
mortalidad coronarias en los usuarios de AC, en tanto que las comparaciones entre AC y otros frmacos no han revelado diferencias (
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration, 2003 ; Task Force, 2007 ).
Relacin dosis-respuesta
Necesidad de evitar las dosis excesivas

Aparte de las variabilidades individuales en la respuesta a los frmacos, existe un problema ms generalizado con el uso de
antihipertensivos: a menudo se prescriben en dosis demasiado altas. El problema de las dosis excesivas ha sido evidente prcticamente
con cada nuevo frmaco introducido, en cuyo caso las dosis recomendadas iniciales se han reducido gradualmente porque, despus de
una amplia experiencia clnica, se ha demostrado que eran demasiado elevadas ( Johnston, 1994 ). La solucin evidente de este problema
es comenzar con dosis que no sean totalmente eficaces y aumentarlas gradualmente hasta obtener la respuesta deseada.
Necesidad de reducir gradualmentela presin arterial
Aunque puede ser verdad que es necesaria una reduccin ms rpida de la PA para proteger a los hipertensos de alto riesgo, como se
observ en el ensayo VALUE ( Julius y cols., 2004 ), la dosis rpida es inadecuada para la mayora de los pacientes, los cuales tienen
un riesgo bajo a moderado. En un extenso ensayo con un IECA se demostr que un incremento de la dosis ms lento (cada 6 semanas)
consegua tasas mayores de control de la PA y produca menos acontecimientos adversos graves que un incremento ms rpido (cada 2
semanas) ( Flack y cols., 2000 ). Estos resultados concuerdan con lo que se sabe de la autorregulacin del FSC que apoya la necesidad
de un descenso lento y gradual de la PA para mantener el flujo sanguneo hacia el cerebro. Normalmente, el FSC se mantiene
relativamente constante a aproximadamente (50 ml/min/100 g de cerebro ( Strandgaard y Paulson, 1996 ). Cuando disminuye la PA
sistmica, los vasos se dilatan; cuando aumenta la PA, los vasos se contraen. Los lmites de la autorregulacin cerebral en personas
normales se encuentran entre PA arteriales medias de alrededor de 60 y 120 mm Hg (p. ej., 80/50 a 160/100 mm Hg) ( Strandgaard y
Haunso, 1987 ).
En hipertensos sin deterioro neurolgico, el FSC no es diferente del de los normotensos ( Eames y cols., 2003 ). Esta constancia del FSC
refleja un desplazamiento a la derecha del intervalo de autorregulacin a un intervalo de PA media de aproximadamente 100 a 180 mm
Hg (p. ej., 130/85 a 240/150). Como se puede ver en la figura 7-16 , este desplazamiento mantiene un FSC normal a pesar de la mayor
PA, pero hace vulnerable al paciente hipertenso a la isquemia cerebral cuando la PA desciende a un nivel bien tolerado por las personas
normotensas.
Debe observarse que el lmite inferior de la autorregulacin capaz de preservar el FSC en pacientes hipertensos mostrado en la figura 716 es una PA media de casi 110 mm Hg. As pues, la disminucin inmediata de la PA de 160/100 mm Hg (media, 127 mm Hg) a 140/85
mm Hg (media, 102 mm Hg) puede inducir hipoperfusin cerebral, aunque no se induce hipotensin en el sentido habitual. Esto
probablemente explica por qu muchos pacientes experimentan manifestaciones de hipoperfusin cerebral (debilidad, fatigabilidad fcil y
mareo postural) al principio del tratamiento antihipertensivo, incluso aunque los valores de PA no parezcan excesivamente bajos.
Por fortuna, con un control lento y eficaz de la PA con la medicacin, la curva regresa a la normalidad, lo que explica la capacidad de los
pacientes hipertensos de tolerar disminuciones de la PA hasta niveles que inicialmente producan sntomas de isquemia cerebral. En un
estudio de hipertensos ancianos tratados durante 6 meses, la reduccin de la PA sistlica a menos de 140 mm Hg con varios frmacos
produjo incrementos de la velocidad del FSC y de la distensibilidad carotdea, disminuciones de la resistencia cerebrovascular y
mantenimiento de la autorregulacin cerebral ( Lipsitz y cols., 2005 ).
Figura 7-16. Autorregulacin del flujo sanguneo cerebral. Se muestran las curvas de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral
medio de personas normotensas, pacientes con hipertensin grave y pacientes hipertensos tratados con eficacia. (Modificado de
Strandgaard S, Hauns S. Why does antihypertensive treatment prevent stroke but not myocardial infarction? Lancet 1987; 2:658-661.)
Necesidad de cobertura durante 24 h
Como se indica en el captulo 2 , cada vez se utilizan ms la automedicin de la PA por el propio paciente y la monitorizacin automtica
ambulatoria de la PA para confirmar que la accin de los antihipertensivos dura 24 h. Esto es particularmente importante con el uso
creciente de frmacos administrados una vez al da que a menudo no son eficaces durante 24 h ( Lacourcire y cols., 2000 ). Por
consiguiente, el paciente se expone a todos los efectos del incremento brusco de la PA en las primeras horas de la maana que casi con
toda seguridad est implicado en la mayor incidencia de episodios cardiovasculares inmediatamente despus de levantarse ( Munger y
Kenney, 2000 ).
Aunque la monitorizacin automtica ambulatoria de la PA no est al alcance de la mayora de los pacientes, al menos las
automediciones con aparatos semiautomticos baratos deberan estar disponibles para todos los pacientes con el fin de poder garantizar
el control durante las primeras horas despus de despertarse, sobre todo al principio de la maana. Como se ha sealado antes, esto
puede requerir tomar los frmacos por la noche o a la hora de acostarse en vez de a primera hora de la maana, como se recomienda
habitualmente.
Valor de una eficacia que durams de 24 h
Los frmacos que siguen actuando despus de 24 h son incluso ms atractivos para mantener el control de la PA en el considerable
nmero de pacientes que omiten una dosis al menos una vez a la semana, como se comprueba en el 30 % o ms de los pacientes con
hipertensin ( Rudd, 1995 ). Entre los frmacos comercializados que pueden mantener una buena eficacia omitiendo la dosis de un da se
encuentran el diurtico clortalidona, el AC amlodipino, los IECA perindopril y trandolapril, y el ARA telmisartn ( Lacourciere y cols.,
2004 ). En el estudio que se presenta en la figura 7-17 , cuando las dosis diarias de los dos ARA se omitieron a propsito, telmisartn
mantuvo su efecto completo durante el perodo de 24 h, pero valsartn, no.
Figura 7-17. Cambios en el control de la presin arterial sistlica en las 24 h siguientes a la omisin de una dosis de telmisartn de 80 mg
o de valsartn de 160 mg en pacientes con hipertensin leve o moderada. PAS, presin arterial sistlica. (Reproducido de McInnes G.
24-hour powerful blood pressurelowering: Is there a clinical need? J Am Soc Hypertens 2008;2:S16-S22, con autorizacin.)
Volver al principio
ELECCIN DE LOS FRMACOS: PRIMERO, SEGUNDO Y SIGUIENTES
Ahora que se han comparado la eficacia y la seguridad de diversos antihipertensivos y que se han subrayado importantes
consideraciones farmacolgicas, abordaremos la cuestin prctica de cul de los muchos frmacos disponibles ( tabla 7-13 ) debe ser el
primero, el segundo o el siguiente. Como se ha comentado antes, se han producido cambios importantes en estas elecciones.
Antes de evaluar los datos especficos, necesitamos recordar la cuestin primordial: reducir la PA con el fin de disminuir el riesgo
cardiovascular al mximo sin deteriorar (y quiz incluso mejorando) la CdV.
Existe un impedimento que amenaza con interferir en la capacidad de los mdicos de utilizar aquel tratamiento que consideran de su
eleccin: las listas restrictivas de frmacos que con frecuencia proporcionan slo los frmacos ms baratos aunque no sean los ms
adecuados para las necesidades de los pacientes. Hay que procurar que las listas de frmacos proporcionen preparados de accin
prolongada que se administren una vez al da y que contengan al menos un miembro de cada una de las clases principales de
antihipertensivos.
Rango posolgicohabitual,
Frmaco
mg en totalal da
(frecuencia al da)a
Efectos secundarios seleccionadosy comentarios b
Diurticos (lista parcial)
Clortalidona c
12,5-50 (1)
Dosis altas: colesterol, glucosa, potasio, cido rico, calcio,
magnesio
Hidroclorotiazida c
1,25-2,5 (1)
Indapamida c
0,5-1,0 (1)
Metolazona
2,5-10 (1)
Diurticos del asa
Bumetanidac
Ausencia de hipercalcemia
0,5-4 (2-3)
cido etacrnico
25-100 (2-3)
Furosemidac
20-240 (2-3)
Torasemida
2,5-100 (2)
Frmacos
ahorradoresde
potasio
Amiloridac
Triamterenoc
Raros: discrasias sanguneas, fotosensibilidad, pancreatitis
(Slo diurtico no sulfamdico)
Hiperpotasemia
5-10 (1)
25-100 (1)
Bloqueantes de la
aldosterona
Eplerenonac
50-100 (1)
Espironolactonac
25-100 (1)
Inhibidores adrenrgicos
(Ginecomastia)
De accin perifrica
Guanadrelb,c
10-75 (2)
(Hipotensin postural, diarrea)
Guanetidina
10-150 (1)
(Lo mismo que antes)
Reserpinac
0,05-0,25 (1)
(Congestin nasal, sedacin, depresin)
Agonistas de accin
central
Sedacin, sequedad de boca, hipertensin por supresin del tratamiento
Clonidinac
0,2-1,2 (2-3)
Guanabenzc
8-32 (2)
Guanfacinac
1-3 (1)
Metildopac
500-3 000 (2)
-bloqueantes
(Trastornos autoinmunitarios)
Hipotensin postural
Doxazosina
1-16 (1)
Prazosinac
2-30 (2-3)
Terazosina
1-20 (1)
-bloqueantes
Acebutolol
20-1 200 (1)
Atenololc
25-100 (1-2)
Betaxolol
5-40 (1)
Bisoprolol
2,5-20 (1)
Metoprololc
50-200 (2,1)
Broncospasmo, fatiga, bradicardia, insuficiencia cardaca, enmascaramiento

de la hipoglucemia inducida por insulina; disminucin de la tolerancia al
esfuerzo, hipertrigliceridemia
Nadololc
20-240 (1)
Penbutololc
10-20 (1)
Pindololc
10-60 (2)
Propranololc
Timololc
40-240 (2,1)
10-40 (2)
Bloqueantes
vasodilatadores
Hipotensin postural, broncospasmo
Carvedilol
12,5-50 (2)
Labetalolc
200-1 200 (2)
Nebivolol
5-40 (1)
Vasodilatadores
directos
Cefaleas, retencin de lquidos, taquicardia
Hidralazinac
50-300 (2)
(Sndrome lpico)
Minoxidilc
5-100 (1)
(Hirsutismo)
No dihidropiridnicos
Diltiazem
Verapamiloc
Defectos de la conduccin
120-480 (1,2)
90-480 (2)
(Estreimiento)
120-480 (1)
Dihidropiridnicos
Amlodipinoc
Edema maleolar, rubefaccin, cefalea, hiperplasia gingival

2,5-10 (1)
Felodipinoc
2,5-20 (1)
Isradipinoc
5-20 (2, 1)
Nicardipinoc
60-120 (2)
Nifedipinoc
30-120 (1)
Nisoldipinoc
20-40 (1)
Inhibidores de la enzima
conversora de la
angiotensina
Frecuentes: tos
Benazeprilc
5-40 (1)
Captoprilc
25-150 (2-3)
Enalaprilc
5-40 (2)
Fosinopril
10-40 (1)
Lisinoprilc
5-40 (1)
Moexipril
7,5-30 (2)
Perindopril
4-16 (1)
Quinapril
5-80 (1)
Ramipril
1,25-20 (1)
Trandolapril
Antagonistas de los
receptores de la
angiotensina II
Raros: angioedema, hiperpotasemia, exantema, disminucin del gusto,

leucopenia, toxicidad fetal
1-4 (1)
Angioedema, hiperpotasemia, toxicidad fetal
Candesartn
8-32 (1)
Eprosartn
400-800 (1)
Irbesartn
150-300 (1)
Losartn
50-100 (1-2)
Olmesartn
20-40 (1)
Telmisartn
40-80 (1)
Valsartn
80-320 (1)
Inhibidor directo de la
renina
Aliskiren
Hiperpotasemia, toxicidad fetal
150-300 (1)
Estas dosis pueden variar con respecto a las mencionadas en el Physicians Desk Reference, que se pueden consultar para obtener
informacin adicional. La lista de los efectos secundarios no es exhaustiva, y se recomienda a los mdicos que consulten el prospecto
para ver una lista ms detallada.
b
Entre parntesis figuran los efectos de los frmacos individuales. Todos los dems son efectos de clase.
Genrico disponible.
Eleccin del primer frmaco

La eleccin del tratamiento debe ser cada vez ms minuciosa, en particular la primera eleccin, ya que aumenta el nmero de pacientes
tratados con frmacos para la hipertensin menos grave.
Ensayos comparativos
Como se ha revisado en el captulo 5 , mltiples EAC han comparado la capacidad a largo plazo de las seis clases de antihipertensivos
diurticos, y -bloqueantes, IECA, ARA y AC de proteger a los pacientes frente a la morbilidad y la mortalidad globales y
cardiovasculares, el nico criterio significativo. Slo en algunos estudios se han encontrado diferencias significativas en los resultados y,
en la mayora de ellos se podran atribuir a diferencias de la reduccin de la PA ( Mancia, 2008 ).
Recomendaciones de los comits de expertos
Segn el algoritmo de JNC-7 de 2003, como se observa en la figura 7-18 , si no hay indicaciones especficas de otro tipo de frmaco, se
recomienda un diurtico porque numerosos EAC han demostrado una reduccin de la morbimortalidad con los diurticos ( Chobanian y
cols., 2003 ). Hasta la fecha, la HCTZ en dosis de 12,5 a 25 mg ha sido la eleccin por abrumadora mayora y es el diurtico combinado
con varios -bloqueantes, IECA, ARA e IDR que se comercializa actualmente, a excepcin de la combinacin de atenolol con
clortalidona, a pesar de lo cual an no se ha demostrado que la administracin de HCTZ en estas dosis reduzca la morbilidad o la
mortalidad. Por otro lado, la clortalidona en dosis de 12,5-25 mg ha sido el diurtico elegido en los estudios patrocinados por los NIH
(MRFIT, SHEP, ALLHAT), en los que s se ha demostrado su efecto favorable. Despus de muchos aos de aparente rechazo, se
recomienda cada vez ms clortalidona como el diurtico ms apropiado ( Ernst y cols., 2009 ; Messerli y Bangladore, 2009 ).
Figura 7-18. Algoritmo del JNC-7. AC, antagonista del calcio; ARA, antagonistas de los receptores de la angiotensina; BB, bloqueantes; IECA, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; PA, presin arterial. (De Chobanian AV, Bakris GL, Black
HR y cols. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572.)
Las otras guas de expertos recientes adoptan diferentes enfoques:
La European Hypertension Society-European Society of Cardiology recomienda cualquiera de las cinco clases principales ( Task
Force, 2007 ).
La British Hypertension Society ( Williams y cols., 2004 ) y el British National Institute for Clinical Excellence (2006)
recomiendan basar la eleccin en la edad y la raza, as como en el algoritmo de AB/CD (v. fig. 7-15 , retirando la B [bloqueante]).
El Canadian Hypertension Education Program recomienda cualquiera de las cinco clases, pero el tratamiento inicial debe incluir
diurticos tiazdicos ( Khan y cols., 2008 ).
Obviamente, persisten los desacuerdos, pero en todas las guas se incluyen los diurticos.
Tratamiento una vez al da
Un punto en el que coinciden todas las guas de expertos es la necesidad de un tratamiento de accin prolongada que se administre una
vez al da. Como se observa en la tabla 7-13 , de forma inherente o artificial se dispone de opciones de accin prolongada en todas las
categoras. Algunas pueden reducir el ascenso matutino de la PA si se toman por la noche o a la hora de acostarse. Esto requiere
monitorizacin domiciliaria de la PA, que es de esperar que utilicen cada vez ms pacientes hipertensos.
Frmacos recomendados
Indicacin evidente
Diurtico
BB
IECA
ARA
AC
Ant. aldo
Despus de un infarto de miocardio
Alto riesgo de enfermedad coronaria
Diabetes
Nefropata crnica
Prevencin del ictus recurrente
AC, antagonista del calcio; Ant. aldo, antagonista de la aldosterona; ARA, antagonistas de los receptores de la angiotensina; BB, bloqueante; IECA, inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina.
Modificado de Chobanian AV, Bakris, GL, Black HR y cols. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003b;42:1206-1252.
Indicaciones evidentes
Otro punto de acuerdo de las diferentes guas es la necesidad de determinados frmacos para aquellas indicaciones evidentes que han
demostrado que responden mejor a dichos agentes. La tabla 7-14 es la lista mostrada en el JNC-7. Una lista ms liberal se presenta en la
tabla 7-15 con una serie de combinaciones compatibles con opciones que parecen lgicas, pero que todava no se han analizado
suficientemente en EAC.
Otros factores
Caractersticas del paciente
Las caractersticas de cada paciente pueden influir en la respuesta a diversas clases de frmacos antihipertensivos. Como se demuestra
en las rotaciones cruzadas de las cuatro clases principales ( Deary y cols., 2002 ; Dickerson y cols., 1999 ; Morgan y cols., 2001 ), los
pacientes blancos jvenes suelen responder mejor a un IECA/ARA o un -bloqueante, tal vez porque suelen tener mayores
concentraciones de renina, mientras que los pacientes ancianos y negros responden mejor a los diurticos y los AC, quiz porque
presentan menores concentraciones de renina. A partir de estos resultados, se propuso el algoritmo AB/CD (ahora, A/CD). Estas
diferencias se aplican a la monoterapia; con una dosis baja de un diurtico como parte del rgimen, las respuestas a todos los otros
frmacos se igualan en gran medida. Adems, en el paciente individual, cualquier frmaco puede funcionar bien o mal, y no hay ninguna
frmula establecida que se pueda emplear para predecir el xito sin efectos secundarios ( Senn, 2004 ).
Concentraciones plasmticas de renina
Las diferencias en la respuesta de la PA entre personas jvenes y ancianas y entre negros y personas de otras razas podran reflejar
diferencias en la actividad del SRA, medidas mediante la ARP. Laragh y cols., ya en 1972 ( Bhler y cols., 1972 ), utilizaron el valor de
ARP para orientar la eleccin del tratamiento inicial. Por muy atractivo que sea el concepto, en la prctica a menudo no funciona:
Donnelley y cols. (1992) observaron que la ARP antes del tratamiento justificaba mucho menos del 10 % de la variabilidad de la
respuesta al tratamiento. Entre esos datos se encuentran los referentes a polimorfismos de lugares del cromosoma 12 y la respuesta a
diurticos tiazdicos ( Turner y cols., 2008 ), los polimorfismos del gen CYP11B2 y la respuesta a IECA ( Yu y cols., 2006 ) o los
polimorfismos del gen -adrenrgico y los resultados del tratamiento con -bloqueante ( Pacanowski y cols., 2008 ). En ltimo trmino, la
farmacogentica tendr un importante papel en la eleccin de los frmacos, pero no es probable que esto suceda antes de la siguiente
edicin de este libro.
Puede haber efectos favorablesen trastornos comrbidos
Trastorno
Frmaco
Angina
AC, -bloqueantes
Diabetes mellitus, en particular con proteinuria
AC, ARA, -bloqueantes, diurticos en dosis bajas, IECA
Dislipidemia
-bloqueantes
Hipertensin inducida por ciclosporina
AC
Hipertensin preoperatoria
-bloqueantes
Hipertensin sistlica del anciano
AC, diurticos
Hipertiroidismo
-bloqueantes
ARA, -bloqueantes, carvedilol, diurticos, IECA
Insuficiencia renal
ARA, diurticos del asa, IECA
Migraa
-bloqueantes
Osteoporosis
AC, -bloqueantes (no CS), Tiazidas
Prostatismo
-bloqueantes
Taquicardia y fibrilacin auriculares
-bloqueantes, AC (no DHP)
Temblor esencial
-bloqueantes (no CS)
Tos por IECA
ARA
Puede haber efectos desfavorablesen trastornos comrbidos b
Trastorno
Frmaco
-bloqueantes
Bloqueo cardaco de 2.o o 3.er grado
AC (no DHP)
Depresin
Agonistas centrales, -bloqueantes (sin ASI), reserpinac
Diabetes tipo 1 y 2
-bloqueantes
Dislipidemia
Diurticos en dosis altas
Embarazo
ARAc, IDRc, IECAc
Enfermedad broncoespstica
-bloqueantes
Enfermedad vasculorrenal, bilateral
ARA, IDR, IECA,
Gota
Diurticos (dosis altas)
Hiperpotasemia
ARA, bloqueantes aldo, IDR, IECA
Labetalol
Hepatopata
Metildopac
ACb
Insuficiencia renal
Bloqueantes de la aldosteronab frmacos ahorradores de potasio
Vasculopata perifrica
-bloqueantesb
Los trastornos y los frmacos estn enumerados en orden alfabtico. Vase tambin la figura 7-20 .
Estos frmacos se pueden utilizar con una vigilancia especial, a menos que estn contraindicados.
Contraindicado.
AC, antagonista del calcio; Aldo, aldosterona; ARA, antagonista del receptor de la angiotensina; DHP, dihidropiridnico; IDR, inhibidor
directo de renina; IECA, inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina; no CS, no cardioselectivo; sin ASI, sin actividad
simpaticomimtica intrnseca.
Asociaciones en el genoma
Lentamente van apareciendo ms datos que demuestran la asociacin entre el componente gentico y la respuesta a varios frmacos.
Estado global del riesgo
Cuanto mayor sea el riesgo del paciente, mayor ser la proteccin que se lograr con los tratamientos que pretendan corregirlo. Como se
coment en el captulo 5 , esto significa que el tratamiento de los ancianos con elevado riesgo cardiovascular proporcionar ms
beneficios a corto plazo que tratar a jvenes de bajo riesgo. A medida que se vayan identificando nuevos factores de riesgo, como la
albuminuria, los pacientes con los riesgos ms altos son los que ms se beneficiarn del tratamiento, por ejemplo, con IECA y ARA (
Boersma y cols., 2008 ).
Caractersticas del frmaco
Las cinco clases fundamentales difieren en sus caractersticas, que influyen en sus ventajas e inconvenientes. Algunos frmacos como
los vasodilatadores del msculo liso de accin directa, los agonistas 2 centrales y los antagonistas adrenrgicos de accin perifrica
no son idneos para la monoterapia inicial porque producen efectos adversos molestos en un gran nmero de pacientes. Sin embargo,
como se ha comprobado repetidas veces, si disminuyen con eficacia la PA, todos los frmacos protegen de los episodios
cardiovasculares.
Coste del frmaco
Hay datos que indican claramente la relacin coste-efectividad global del tratamiento de la hipertensin, como se revis en el captulo 1 .
En varios estudios se ha demostrado una buena relacin coste-beneficio de iniciar una terapia eficaz antes del desarrollo de
complicaciones ( Coyle y cols., 2007 ) y con el uso de tratamientos ms eficaces, aunque sean ms caros ( Boersma y cols., 2007 ;
Heidenreich y cols., 2008 ). En caso de que existan dos clases de eficacia similar, como los IECA y los ARA, es evidente que se
ahorrar dinero con el uso de un IECA genrico ms barato en primer lugar, antes que un ARA ms caro protegido por una patente (
Yokoyama y cols., 2007 ).
Para que la relacin coste-beneficio sea an mayor, se calcula que la administracin de una polypill (cpsula nica compuesta por
varios medicamentos) ( Law y cols., 2009 ) a todas las personas de alto riesgo de 23 pases de ingresos bajos o medios podra evitar 18
millones de muertes cardiovasculares en un perodo de 10 aos, con un coste anual de 1,08 dlares estadounidenses por persona y ao (
Lim y cols., 2007 ).
Combinaciones como tratamiento inicial
Otra posible forma de reducir los costes de la terapia antihipertensiva es usar combinaciones de antihipertensivos con un coste menor
que el de los ingredientes por separado.
Como se reconoce en el JNC-7 y en todas las dems guas, la mayora de los pacientes terminar recibiendo dos o ms frmacos para
lograr un control adecuado de la PA. En consecuencia, la idea de comenzar con dos frmacos est ganando cada da ms adeptos, por
ejemplo, en el JNC-7 se recomienda para tratar todas las PA mayores de 160/100 mm Hg.
Disponemos de varios comprimidos con combinaciones, principalmente con una dosis baja del diurtico HCTZ y un -bloqueante, IECA,
ARA o IDR. Cada vez hay ms combinaciones de uno de estos frmacos supresores de renina y un AC, en particular con amlodipino,
que ya no est protegido por patente.
Es ms probable que los pacientes tomen estas combinaciones en dosis fijas que cada frmaco por separado ( Bangalore y cols., 2007b ),
pero su coste total para el paciente puede ser mayor que el de dos genricos si se incluye un frmaco protegido por patente.
Actualmente existe un gran nmero de ensayos clnicos que comparan diferentes combinaciones de frmacos antihipertensivos. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que en cada estudio se compara la eficacia de un frmaco concreto frente a otro y que los frmacos
adicionales se van aadiendo hasta alcanzar el objetivo de PA preseleccionado. Por ejemplo, en el estudio LIFE se comparaba el ARA
losartn frente al -bloqueante atenolol, y el 80 % de los casos de ambos grupos estaban recibiendo tambin HCTZ al terminar el estudio
( Dahlf y cols., 2002 ). La necesidad de combinar un diurtico con un IECA se demostr en el estudio PROGRESS, en el cual los
supervivientes a un ictus no obtenan beneficios del tratamiento con el IECA solo, pero se lograba una reduccin del 43 % de los ictus
recurrentes cuando se combinaba el diurtico indapamida con el IECA ( PROGRESS Collaborative Group, 2001 ). Posteriormente, en el
estudio ASCOT se demostr la superioridad de la combinacin AC-IECA respecto a la combinacin -bloqueante-diurtico ( Dahlf y
cols., 2005 ). Ms recientemente, en el estudio ACCOMPLISH se demostr un mejor control de la PA y una mayor proteccin
cardiovascular con la combinacin IECA-AC que con la combinacin IECA-HCTZ ( Jamerson y cols., 2008 ). Este mayor beneficio
puede atribuirse a la corta duracin del efecto de la HCTZ, en particular con una dosis diaria media de 19 mg ( Chobanian, 2008 ).
La combinacin particularmente preferida por los nefrlogos para reducir la proteinuria consiste en un IECA y un ARA, a pesar de los
desfavorables resultados del estudio ONTARGET, de gran tamao, en el que la administracin de un IECA y un ARA se asoci a
mayor hipotensin y mayores episodios renales importantes que con un IECA o un ARA en monoterapia ( Mann y cols., 2008 ).
La polypill
La propuesta inicial de simplificar el tratamiento administrando una polypill a todas las personas mayores de 55 aos, y a personas ms
jvenes que ya presenten enfermedad vascular ( Wald y Law, 2003 ), se recibi con ciertas dudas, a pesar de las cuales en los aos
siguientes el concepto recibi un apoyo considerable, tanto por ser teraputicamente correcto ( Hippisley-Cox y Coupland, 2005 ;
Mahmud y Feely, 2007 ) como por ser sumamente coste-efectivo para los pases de niveles socioeconmicos bajos o medios ( Gaziano y
cols., 2006 ; Lim y cols., 2007 ).
Eleccin del segundo frmaco
Si una dosis moderada de la primera eleccin es bien tolerada y eficaz pero no lo suficiente para disminuir la PA al nivel deseado, se
puede aadir un segundo frmaco, y es probable que el control sea mejor que incrementando la dosis del primer frmaco ( White y cols.,
2008 ). En la figura 7-19 se muestra un algoritmo general lgico de la eleccin de un diurtico ms un ahorrador de K+ como primera
eleccin y de la eleccin del segundo frmaco, que se basa en las indicaciones evidentes.
Eleccin del tercer o cuarto frmaco
Son diversas combinaciones que suelen funcionar. La clave, como ocurre con dos frmacos, es combinar agentes con distintos
mecanismos de accin. La ms lgica es un diurtico, un IECA o un ARA, y un AC.
Pocos pacientes necesitan ms de tres frmacos, sobre todo si se consideran los diversos motivos de la resistencia al tratamiento. En
aquellos que los requieren, el JNC-7 recomienda considerar la consulta a un especialista en hipertensin ( Chobanian y cols., 2003 ). En
el estudio ASCOT se eligi un -bloqueante o espironolactona ( Chapman y cols., 2007 ; 2008 ).
Reduccin o suspensin del tratamiento
Una vez que se ha obtenido una buena respuesta que se mantiene durante un ao o ms tiempo, los frmacos se pueden reducir o
suspender. Sin embargo, en un grupo estrechamente vigilado de ms de 6 200 hipertensos controlados con xito, slo el 18 % se mantuvo
normotenso despus de suspender el tratamiento ( Nelson y cols., 2003 ). Las caractersticas que aumentan las probabilidades de que la
retirada del tratamiento tenga xito son menores valores de PA antes y despus del tratamiento; dosis menos frecuentes y ms bajas de
medicacin para controlar la hipertensin, y disposicin de los pacientes a mantener unos hbitos saludables.
No se sabe con exactitud si merece la pena suspender por completo un tratamiento que ha tenido xito. La estrategia ms sensible en los
pacientes bien controlados sera primero disminuir la dosis del frmaco que se est utilizando. Si esto tiene xito, se puede intentar retirar
el tratamiento de forma progresiva vigilando continuamente la PA.
Figura 7-19. Algoritmo de tratamiento basado en el JNC-7 y algunas indicaciones evidentes de las distintas clases.
Volver al principio
HIPERTENSIN RESISTENTE
Causas
El 10% de los adultos hipertensos no podr controlar su PA a menos de 140/90 mm Hg con tres frmacos, es decir, son resistentes. Los
motivos de la respuesta inadecuada son muchos ( tabla 7-16 ); el ms probable, la sobrecarga de volumen causada por el aporte excesivo
de sodio, un diurtico inadecuado ( Graves, 2000 ) o concentraciones de aldosterona mayores de lo esperado ( Gaddam y cols., 2008 ).
La resistencia es ms frecuente en ancianos, obesos, diabticos, personas de raza negra o mujeres, y en pacientes con insuficiencia renal
( Calhoun y cols., 2008 ). Entre las minoras ms desfavorecidas, la hipertensin no controlada est relacionada con las limitaciones de
acceso a la asistencia sanitaria, el incumplimiento teraputico y los problemas relacionados con el alcohol ( Shea y cols., 1992 ).
En la figura 7-20 se muestra un abordaje diagnstico y teraputico adecuado ante la hipertensin resistente basado en las propuestas de
Calhoun y cols. (2008) . En primer lugar, es necesario establecer la presencia de la resistencia mediante lecturas de PA fuera del
consultorio, ya que hasta la mitad de los casos con valores superiores a 140/90 mm Hg en el consultorio pueden estar controlados
realmente mediante lecturas obtenidas en el domicilio o ambulatoriamente ( Brown y cols., 2001 ). Adems, las lecturas de la MAPA se
relacionan mejor con el pronstico del sujeto que las lecturas obtenidas en el consultorio ( Salles y cols., 2008 )
Incumplimiento del tratamiento
A menudo, los pacientes no toman sus frmacos porque no pueden pagarlos y porque no tienen acceso a una atencin primaria constante
y continua. Como se ha mencionado antes en este captulo, hay formas de simplificar el rgimen teraputico y mejorar el acceso.
Recurdese tambin que los pacientes pueden parecer resistentes slo porque sus mdicos simplemente no aumentan el tratamiento (
Amar y cols., 2003 ).
Causas relacionadas con la medicacin
En un estudio de 1 377 hipertensos durante 9 meses, el 75 % presentaba una posible interaccin con sus antihipertensivos, y en el 35 %
la interaccin se consider muy significativa ( Carter y cols., 2004 ).
La ms frecuente en Estados Unidos es probablemente la interferencia del efecto antihipertensivo de casi todos los frmacos, salvo los
AC, con AINE. Este efecto puede estar relacionado con la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2) en los riones, que provoca
la reduccin de la excrecin de sodio y aumenta el volumen intravascular ( White, 2007 ). Es frecuente la idea errnea de que existen
importantes diferencias entre los AINE, que tambin bloquean la enzima COX-1 en el intestino (los AINE no selectivos, como
naproxeno), y los que no actan sobre ella (como celecoxib). Sin embargo, todos los AINE deben bloquear la COX-2 para reducir la
inflamacin y el dolor y, por tanto, todos pueden elevar la PA ( Warner y Mitchell, 2008 ). Las grandes dosis de cido acetilsaliclico
tambin suponen un problema, pero no ocurre lo mismo con 80 mg al da ( Zanchetti y cols., 2002 ).
Seudorresistencia
Elevaciones de bata blanca o en el consultorio
Seudohipertensin en el anciano
Incumplimiento del tratamiento
Efectos secundarios o costes de la medicacin
Carencia de atencin primaria constante y continua
Pautas posolgicas incmodas y caticas
Instrucciones no comprendidas
Sndrome psicorgnico (p. ej., dficit de memoria)
Causas relacionadas con la medicacin
Dosis demasiado bajas
Combinaciones inadecuadas
Inactivacin rpida (p. ej., hidralazina)
Acciones e interacciones farmacolgicas
Simpaticomimticos
Descongestionantes nasales
Supresores del apetito
Cocana y otras drogas
Cafena
Anticonceptivos orales
Esteroides suprarrenales
Regaliz (como el que se puede encontrar en el tabaco de mascar)
Eritropoyetina
Procesos asociados
Tabaquismo
Aumento de la obesidad
Apnea del sueo
Resistencia a la insulina o hiperinsulinemia
Consumo de ms de 28 g de alcohol al da
Hiperventilacin inducida por la ansiedad o crisis de angustia
Dolor crnico
Vasoconstriccin intensa (fenmeno de Raynaud, arteritis)
Causas identificables de hipertensin

Sobrecarga de volumen
Consumo excesivo de sodio
Dao renal progresivo (nefroesclerosis)
Retencin de lquidos por reduccin de la presin arterial
Tratamiento diurtico inadecuado
Figura 7-20. Diagnstico y tratamiento de pacientes con hipertensin resistente. (Adaptado de Calhoun DA, Jones C, Textor S y cols.
Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419.)
Pueden observarse otras interacciones farmacolgicas, principalmente reduciendo la eficacia de uno o ambos frmacos, aunque algunas
aumentan la duracin o el grado de la accin, por ejemplo, grandes cantidades de zumo de pomelo y de naranjas amargas ( Lilja y cols.,
2004 ) inhiben la actividad de la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, que est implicada en el metabolismo de muchos frmacos y
puede aumentar las concentraciones sanguneas de algunas estatinas, AC e inmunodepresores ( Medical Letter, 2004 ).
En esta poca del aumento del uso de la fitoterapia, que en Estados Unidos est totalmente sin regular como consecuencia del proyecto
de ley del senador Hatch prohibiendo la vigilancia de estos agentes por la FDA, se han observado algunas interacciones entre remedios
fitoterpicos y frmacos. En el captulo 14 se habla ms de estas interacciones, que pueden elevar la PA.
Factores asociados
La nicotina aumenta transitoriamente la PA, pero el efecto no se suele advertir porque la PA casi siempre se mide en un entorno donde
no se permite fumar. La combinacin de obesidad abdominal y generalizada, resistencia a la insulina y apnea del sueo es una causa
cada vez ms frecuente de hipertensin resistente ( Calhoun y cols., 2008 ).
Causas identificables de hipertensin
Las causas identificables de hipertensin se exponen en los captulos 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 y 15 . Recientemente, se ha descrito una
prevalencia posiblemente mayor de aldosteronismo primario de lo que se pensaba antes, y la presencia de una baja concentracin
plasmtica de renina en un hipertenso resistente puede alertar de la presencia del proceso ( Calhoun y cols., 2008 ).
Tratamiento
La necesidad de un diurtico adecuado es evidente. La necesidad de un bloqueo de concentraciones elevadas o incluso normales de
aldosterona, estn o no asociadas a hipersecrecin autnoma, se ha documentado cada vez ms al observar el impresionante alivio de la
resistencia incluso con dosis bajas de espironolactona ( Chapman y cols., 2007 ). El potente vasodilatador minoxidil puede funcionar
cuando no lo hace ningn otro frmaco ( Black y cols., 2007 ). Se estn estudiando dos procedimientos invasivos: la activacin elctrica
del barorreflejo carotdeo mediante un dispositivo implantable ( Scheffers y cols., 2008 ) y la denervacin de los nervios simpticos
renales mediante catter ( Krum y cols., 2009 ).
Una investigacin meticulosa de las causas y un tratamiento antihipertensivo apropiado siempre pueden corregir la resistencia. De no ser
as, se debe consultar a un especialista en hipertensin.
Volver al principio
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA ELECCIN DEL TRATAMIENTO
Se habla de los nios en el captulo 16 , y de las mujeres que estn embarazadas o siguen tratamiento con estrgenos en el captulo 15 .
Mujeres
En Estados Unidos, las mujeres hipertensas tienen muchas ms probabilidades de recibir tratamiento, pero menos de conseguir un buen
control ( Gu y cols., 2008 ). Comparadas con los varones, las mujeres tienen una mayor reactividad vascular ( Lipsitz y cols., 2005 ) y
menor regresin de la HVI con un tratamiento antihipertensivo equivalente ( Okin y cols., 2008 ). Adems, en el Second Australian
National Blood Pressure Study, las mujeres distribuidas aleatoriamente para recibir un IECA no experimentaron reduccin alguna del
hazard ratio de episodios cardiovasculares o mortalidad, mientras que los varones aleatorizados a recibir un IECA presentaron una
disminucin del 17 % del hazard ratio a pesar de reducciones equivalentes de la PA tanto en las mujeres como en los varones ( Wing y
cols., 2003 ).
Personas de raza negra y otros grupos tnicos
Como se indica en el captulo 4 , los hipertensos de raza negra tienen muchas caractersticas especficas que podran afectar a sus
respuestas al tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, cuando logran un control suficiente, los negros suelen responder como los
blancos y experimentan reducciones semejantes de la incidencia de enfermedades cardiovasculares ( Brewster y cols., 2004 ). Sin
embargo, en el ensayo LIFE, el pequeo subgrupo de raza negra (n = 533) no recibi la proteccin cardiovascular de un ARA observada
en el mayor nmero de blancos (n = 8 660) a pesar de reducciones equivalentes de la PA ( Julius y cols., 2004a ).
Los negros responden menos a la monoterapia con frmacos supresores del SRA, es decir, -bloqueantes, ARA, IECA e IDR, quiz
porque suelen tener menores concentraciones de renina, y por igual a los diurticos y los AC ( Wright y cols., 2005 ). En una revisin
sistemtica de 30 ensayos con 20 006 hipertensos negros ( Brewster y cols., 2004 ), las disminuciones medias de la PA sistlica y
diastlica con los distintos frmacos fueron las siguientes:
Diurticos: 11,8/8,1 mm Hg.
AC: 12,1/9,4 mm Hg.
-bloqueantes: 3,5/5,4 mm Hg.

IECA: 7,0/3,8 mm Hg.
ARA: 3,6/2,1 mm Hg.
No obstante, no se deben negar los -bloqueantes, los ARA o los IECA a las personas de raza negra si hay indicaciones especiales para
utilizarlos. Adems, su respuesta a estos frmacos es la misma cuando se aade un diurtico ( Libhaber y cols., 2004 ).
No hay datos convincentes que indiquen que los hispanos, los asiticos u otros grupos tnicos difieran de los blancos en sus respuestas a
diversos antihipertensivos. Existen diferencias en los efectos secundarios segn la etnia: los asiticos tienen una incidencia mayor de tos
inducida por IECA, y los negros presentan ms angioedema inducido por IECA ( McDowell y cols., 2006 ).
Pacientes de edad avanzada
La mayora de las personas mayores de 65 aos son hipertensas; en la mayor parte de los casos, la hipertensin es predominantemente o
exclusivamente sistlica secundaria a la rigidez arterial. Como se describe en el captulo 4 , los riesgos de estos pacientes son
significativos. Como se detalla en el captulo 5 , se han documentado suficientemente los efectos beneficiosos del tratamiento de la
hipertensin en el anciano. Ahora que se dispone de tales datos, se tratar activamente a muchos ms hipertensos ancianos sabiendo que
se reducirn las morbilidades debilitantes ( Beckett y cols., 2008 ), incluida probablemente la demencia ( Hanon y cols., 2008 ).
Actualmente, se trata de forma adecuada slo a una pequea minora de pacientes ancianos con hipertensin sistlica ( Borzecki y cols.,
2006 ).
El enorme entusiasmo que ha despertado el tratamiento de los ancianos procede, en gran parte, de los resultados del estudio
Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) ( Beckett y cols., 2008 ), en el que 3 845 sujetos mayores de 80 aos (media de edad:
84 aos) fueron distribuidos aleatoriamente para recibir placebo frente al diurtico indapamida como terapia inicial. Posteriormente, si no
se alcanzaba la PA objetivo inferior a 150/80 mm Hg se aada el IECA perindopril. Obsrvese que slo el 33 % de esos sujetos tena
HSA, con una PA media global de 173/91 mm Hg y su salud era mejor que la de los sujetos hipertensos de 80 aos y ms, ya que slo el
12 % haba tenido un episodio cardiovascular previo. Por tanto, la aplicacin de los resultados del estudio HYVET a la poblacin de
hipertensos ancianos podra no ser procedente ( Mann, 2009 ).
A pesar de todo, los resultados del estudio HYVET llaman enormemente la atencin. Despus de slo 2 aos la mortalidad total se
redujo en un 21 %, el ictus en un 30 % y la insuficiencia cardaca en un 64 % en los sujetos que recibieron el tratamiento activo.
Antes de comenzar el tratamiento farmacolgico, hay que recordar los datos presentados en el captulo 2 que demuestran que la
hipertensin de bata blanca es incluso ms comn en el anciano que en el joven ( Pickering, 2004 ). Por tanto, antes de establecer el
diagnstico, se deben obtener, si es posible, mediciones fuera de la consulta.
Con independencia de la edad, si la esperanza de vida parece razonable, el tratamiento activo es apropiado para todos los que tengan un
valor sistlico superior a 160 mm Hg, con elevacin de la presin diastlica o sin ella. En ningn EAC publicado han participado ancianos
con PA sistlica de 140 a 160 mm Hg, por lo que la decisin de tratar se debe basar en el riesgo global. Los pacientes de alto riesgo (p.
ej., diabticos o fumadores) deben empezar a recibir tratamiento con valores sistlicos mayores de 140 mm Hg.
En la tabla 7-17 se enumeran los factores que suelen estar presentes en el anciano y que pueden complicar su tratamiento. Como el
anciano puede presentar una escasa reactividad nerviosa simptica y de barorreceptores, as como deterioro de la autorregulacin
cerebral, el tratamiento debe ser suave y gradual, evitando los frmacos que probablemente causan hipotensin postural. Sin embargo, el
tratamiento no debe retrasarse si est indicado, ya que los ancianos presentan por s solos un riesgo mayor ( Staessen y cols., 2004 ) y la
hipertensin acelera el envejecimiento celular ( Westhoffy cols., 2008 ).
Modificaciones del estilo de vida
Antes de iniciar el tratamiento farmacolgico, es necesario recordar los mltiples efectos beneficiosos de los tratamientos no
farmacolgicos descritos en el captulo 6 . Se ha documentado bien la capacidad de las modificaciones en el estilo de vida de reducir la
PA en el anciano ( Pickering, 2004 ). En particular, el sodio de la dieta se debe restringir moderadamente a 100-120 mmol al da porque
el efecto hipertensor del exceso de sodio y la eficacia antihipertensiva de la restriccin del sodio aumentan progresivamente con la edad (
Geleijnse y cols., 1994 ; Weinberger y Fineberg, 1991 ). Sin embargo, el anciano puede presentar al menos dos obstculos adicionales
que hay que superar para conseguir este objetivo: primero, pueden tener menos sensibilidad a los sabores, por lo que pueden consumir
ms sodio para compensarlo; y segundo, pueden depender ms de alimentos elaborados y precocinados, que tienen ms sodio, en vez de
ingerir alimentos frescos que contengan poco sodio.
Factores
Posibles complicaciones
Disminucin de la actividad de los barorreceptores Hipotensin ortosttica
Alteracin de la autorregulacin cerebral
Isquemia cerebral con pequeas disminuciones de la presin sistlica
Disminucin del volumen intravascular
Hipotensin ortosttica
Hipovolemia, hiponatremia
Sensibilidad a la hipopotasemia
Arritmia, debilidad muscular
Deterioro de la funcin renal y heptica
Acumulacin de frmacos
Polifarmacia
Interacciones farmacolgicas
Alteraciones del SNC
Depresin, confusin
Hipotensin postural
Definida como un descenso de la PA de 20 mm Hg de sistlica o 10 mm Hg de diastlica al ponerse en pie sin ayuda despus de estar
tumbado, se detect hipotensin postural u ortosttica en el 10 % a 30 % de hipertensos ambulatorios mayores de 60 aos y en el 50 %
de los ingresados en una sala geritrica ( Gupta y Lipsitz, 2007 ). La hipotensin postural a menudo se asocia a hipotensin posprandial
inducida por acumulacin esplcnica; es ms comn en los diabticos y representa un marcador de aumento de la mortalidad. Como se
observa en la figura 7-21 , pueden ser responsables numerosas causas, como la rigidez arterial y la insensibilidad de los barorreceptores (
Mattace-Rasso y cols., 2007 ). La hipotensin postural a menudo coincide con hipertensin en decbito supino, se puede retrasar despus
de 10 min en bipedestacin y es un componente de sndromes ms graves de insuficiencia neurovegetativa ( Freeman, 2008 ).
La hipotensin postural se debe detectar antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo para evitar cadas traumticas cuando se reduzca
la PA. Por fortuna, las terapias fsicas indicadas en la figura 7-21 suelen resolver el problema, pero se han probado algunos frmacos con
un xito limitado, tales como fludrocortisona, que retiene sodio, y el simpaticomimtico midodrina ( Freeman, 2008 ; Low y Singer, 2008 ).
Eleccin de frmacos para el anciano
En la prctica clnica habitual se ha adoptado casi universalmente el esquema britnico A/CD, que se refiere a un diurtico o AC como
tratamiento inicial en el anciano. No obstante, en un metaanlisis de 31 EAC con ms de 190 000 pacientes se demostr un efecto similar
y significativo de diurticos, AC, IECA y ARA en los sujetos ms jvenes y en los mayores de 65 aos ( tabla 7-18 ) ( Blood Pressure
Trialists, 2008 ). Aparte de los estudios con IECA o AC frente a placebo presentados en la tabla 7-18 , en el resto de los estudios se
compar una clase de frmaco frente a otra y, de nuevo, no se observaron diferencias significativas en los beneficios observados en
sujetos menores o mayores de 65 aos.
El tratamiento se debe iniciar con dosis pequeas que luego se aumentarn lentamente: hay que empezar con poco e ir despacio. Las
dosis pequeas pueden ser totalmente eficaces. Incluso ms que los pacientes jvenes, los ancianos responden mejor a frmacos de
accin prolongada (una vez al da) que actan con suavidad porque pueden tener dificultades para seguir pautas posolgicas complicadas,
leer los prospectos y abrir los frascos con tapones de seguridad. La medicin domiciliaria de la PA puede ser especialmente til, primero
para superar el efecto de bata blanca, que es cuantitativamente mayor en el anciano, y segundo para garantizar que el tratamiento es
suficiente pero no excesivo. El efecto de bata blanca puede ocultar un sobretratamiento considerable.
Figura 7-21. Resumen de los acontecimientos fisiopatolgicos que se producen durante el desarrollo de los sntomas de la hipotensin
postural (columna central) y la interaccin de los factores agravantes (columna de la izquierda) y las medidas correctivas (columna de la
derecha) con estos acontecimientos.
Objetivo del tratamiento
La cuestin de hasta qu punto se debe reducir la PA se trata en el captulo 5 . Como he escrito en otro lugar ( Kaplan, 2000 ), Puede
haber claramente una curva en J de aumento de las enfermedades cardiovasculares cuando la presin diastlica se reduce por debajo del
nivel necesario para mantener la perfusin de los rganos vitales. [] Por tanto, se recomienda precaucin al tratar a los pacientes con
[hipertensin sistlica aislada], que, obviamente, parten de presiones arteriales diastlicas ya bajas.
Por otro lado, no se ha comprobado la existencia de una curva en J para la PA sistlica. Los investigadores del estudio HYVET con
pacientes de 80 aos o mayores recomiendan una PA objetivo de 150/80 mm Hg, que se alcanz en casi la mitad de sus pacientes (
Beckett y cols., 2008 ).
Frmaco
Diferencia en PAS/PAD (mm Hg)
Riesgo relativo (IC del 95 %)
Edad < 65 aos
-4,6/-2,10
0,76 (0,66-0,88)
Edad > 65 aos
-4,2/-2,0
0,83 (0,74-0,94)
AC frente a placebo
Edad < 65 aos
-7,2/-2,9
0,84 (0,54-1,31)
Edad > 65 aos
-9,3/-3,8
0,74 (0,59-0,92)
Datos tomados de Blood Pressure Trialist. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in
older and younger adults: Meta-analysis of randomised trials. Br Med J 2008;336:1121-1123.
Efecto en el deterioro cognitivo y demencia

Los datos indican que el descenso de la PA con el tratamiento antihipertensivo reduce la incidencia de deterioro cognitivo y demencia (
Forette y cols., 2002 ; Hanon y cols., 2008 ; Khachaturian y cols., 2006 ; Skoog y cols., 2005 ; Yasar y cols., 2008 ), si bien este beneficio
no se pudo comprobar en el estudio HYVET durante 2 aos en pacientes de 80 aos o mayores ( Peters y cols., 2008 ).
La mayora de estos estudios, en particular el estudio HYVET, son estudios demasiado pequeos y pueden haberse realizado demasiado
tarde. Hay datos experimentales que respaldan un efecto neuroprotector del descenso de la PA en ratas ( Elewa y cols., 2007 ) y datos
en seres humanos que demuestran la plasticidad de la hemodinmica cerebral para preservar o mejorar el FSC cuando se reduce la PA (
Lipsitz y cols., 2005 ; Zhang y cols., 2007 ). En consecuencia, como mnimo podemos afirmar que el tratamiento antihipertensivo
apropiado no es perjudicial y que puede proteger frente al deterioro cognitivo.
Obesidad y sndrome metablico
La obesidad visceral o abdominal, identificada fcilmente midiendo con la cinta mtrica el permetro de la cintura, se asocia a sndrome
metablico ( Wildman y cols., 2008 ) y, en particular, a hipertensin ( Redon y cols., 2008 ). Con el notable incremento de la obesidad en
todo el mundo, la prevalencia del sndrome aumentar, alcanzando a los nios ( Hedley y cols., 2004 ) y llegando hasta los ancianos (
Sloan y cols., 2008 ). Al tratar la hipertensin, hay que procurar no empeorar los otros componentes del sndrome metablico.
El objetivo fundamental debe ser evitar la obesidad. De no ser posible, el adelgazamiento y el aumento de la actividad fsica se asocian
con un retraso en el inicio de la diabetes, como se describe en el captulo 6 . Una dieta de estilo mediterrneo, incluso con poco
adelgazamiento, redujo la prevalencia del sndrome en ms de la mitad ( Esposito y cols., 2004 ).
Tratamiento con antihipertensivos
Se deben evitar las dosis altas de diurticos e incluso ms los -bloqueantes en los pacientes propensos a sufrir el sndrome metablico o
que ya lo padecen ( Mason y cols., 2005 ; Messerli y cols., 2008a ). La incidencia de diabetes de inicio reciente en mltiples EAC ha
disminuido significativamente con el tratamiento basado en IECA, ARA y AC en comparacin con el tratamiento basado en diurticos,
-bloqueantes o su combinacin ( Aksnes y cols., 2008a ). De ellos, los IECA o los ARA son los que tienen menos probabilidades de
inducir diabetes ( Lam y Owen, 2007 ). En el estudio LIFE, la diabetes de reciente diagnstico fue menos probable con un -bloqueante
o un ARA si se consegua la regresin de la HVI, por lo que es posible que haya implicados otros factores, adems del tipo de frmaco (
Okin y cols., 2007 ).
Sensibilizadores a la insulina y otros frmacos
Las tiazolidinedionas son los sensibilizadores a la insulina ms eficaces ( Yki-Jrvinen, 2004 ) y disminuyen la PA en 4 mm Hg
aproximadamente ( Raji y cols., 2003 ). La metformina redujo la incidencia de diabetes en el Diabetes Prevention Program ( Knowler y
cols., 2002 ) y la acarbosa mejor numerosas manifestaciones del sndrome metablico ( Chaisson y cols., 2003 ).
Diabetes
La diabetes incrementa mucho el riesgo cardiovascular y debe recibir tratamiento intensivo. Por desgracia, son pocos los diabticos
hipertensos que reciben un tratamiento adecuado para ambas patologas ( Lonati y cols., 2008 ), a pesar de que sabemos que es
necesario el control estricto de ambos factores de riesgo ( American Diabetes Association, 2008 ).
Antes de abordar el tratamiento, es necesario corregir una idea errnea sobre el riesgo de diabetes reciente inducida por la medicacin.
En el estudio ALLHAT (2002) , la aparicin de diabetes fue ms frecuente en los sujetos cuyo tratamiento se bas en el diurtico
clortalidona (11,6 %) frente al AC amlodipino (9,8 %) o al IECA lisinopril (8,6 %). Durante el seguimiento con una duracin media de 4,9
aos (1 788 das), no se apreci un exceso de morbilidad o mortalidad cardiovascular entre los sujetos que desarrollaron diabetes
mientras reciban el diurtico ( Wright y cols., 2008 ). Esta aparente paradoja se ha explicado como una reflexin del mayor efecto
antihipertensivo del tratamiento con diurticos, de forma que el beneficio de la reduccin de la PA supera cualquier riesgo asociado al
desarrollo de DM [diabetes mellitus] ( Phillips, 2006 ). Segn los investigadores del estudio ALLHAT, la DM inducida por tiazidas es
una enfermedad diferente y benigna comparada con la DM de novo o la que se desarrolla en el contexto de otros frmacos
antihipertensivos ( Phillips, 2006 ).
La aparente benignidad de la diabetes mellitus inducida por diurticos tambin se detect en el estudio SHEP, incluso despus de 14 aos
de seguimiento ( Kostis y cols., 2005 ). Sin embargo, los datos del estudio ALLHAT adolecen de una observacin de corta duracin. En
el estudio VALUE apareci diabetes en 1 298 pacientes ( Aksnes y cols., 2007b ). Como se ve en la figura 7-22 , estos pacientes tenan
una incidencia algo mayor de insuficiencia cardaca que los que no desarrollaron diabetes en los primeros 5 aos de seguimiento, pero
con un aumento brusco de la incidencia despus de 2 000 das, o 5,5 aos, hasta un nivel igual al observado en los sujetos que tenan
diabetes a su entrada en el estudio. Verdecchia y cols. (2007) , en su comentario sobre los datos que se muestran en la figura 7-22 ,
concluyeron: La aparicin de diabetes, con independencia de sus determinantes, sigue siendo un marcador pronstico adverso. Por
tanto, es necesario prevenir la diabetes. Si aparece, el tratamiento debe ser intensivo.
Se aplican los mismos principios que en el sndrome metablico: el adelgazamiento y la actividad fsica son fundamentales (v. cap. 6).
Tomando en consideracin la necesidad de un control estricto de la hipertensin hasta un nivel de 130/80 mm Hg, la ADA aconseja usar
nicamente las modificaciones del estilo de vida durante un mximo de 3 meses ( American Diabetes Association, 2008 ).
Tratamiento con antihipertensivos
El tratamiento se debe iniciar con valores de PA superiores a 130/80 mm Hg y aumentarse lo suficiente para mantener la PA por debajo
de 130/80 mm Hg. Este tratamiento alivia el sufrimiento del paciente y supone un ahorro para el sistema sanitario, incluso mejor que el
control de la glucemia o los lpidos ( CDC Diabetes Cost-Effectiveness Group, 2002 ).
Figura 7-22. Insuficiencia cardaca congestiva (mortal y no mortal) en los tres grupos. (Reproducido de Aksnes TA, Kjeldsen SE,
Rostrup M y cols. Impact of new-onset diabetes mellitus on cardiac outcomes in the Valsartan Antihypertensive Longterm Use
Evaluation (VALUE) trial population. Hypertension 2007b;50:467-473, con autorizacin.)
Los mejores frmacos para conseguir el control son, por orden, los IECA, los ARA, los diurticos y los AC ( American Diabetes
Association, 2008 ). Como se indica en las guas de la ADA: Aunque los datos sobre las ventajas claras de los inhibidores del sistema
reninaangiotensina (SRA) en los resultados de la enfermedad cardiovascular en la diabetes siguen siendo contradictorios [] Los
beneficios evidentes de los inhibidores del SRA en pacientes diabticos con albuminuria o insuficiencia renal proporcionan una
justificacin ms para su uso. Este ltimo comentario se refiere a la necesidad de prevenir la nefropata diabtica, la principal causa de
nefropata terminal en Estados Unidos ( Burgess, 2008 ). En el captulo 9 se expone el tratamiento de la nefropata diabtica.
Con independencia del frmaco que se escoja primero, casi todos los hipertensos diabticos necesitarn entre dos y cuatro frmacos
para lograr el objetivo de 130/80 mm Hg. Si se acerca incluso a este objetivo, se puede proporcionar una notable proteccin frente a la
mayora de las complicaciones ( Gaede y cols., 2008 ). Para alcanzar el objetivo, casi siempre se necesitar el diurtico ( Arroll y cols.,
2008 ).
Tratamiento hipolipemiante
Los diabticos presentan patrones lipdicos ms aterognicos que los no diabticos ( Sam y cols., 2008 ), y se ha recomendado
encarecidamente el uso sistemtico de una estatina en todos los pacientes diabticos con independencia de los valores lipdicos ( Howard
y cols., 2008 ). En un estudio de 2 838 pacientes con diabetes de tipo 2, los tratados con atorvastatina 10 mg al da experimentaron una
reduccin del 37 % del riesgo cardiovascular principal en comparacin con los tratados con placebo, y la proteccin fue prcticamente la
misma en los pacientes sin lpidos elevados y los pacientes con dislipidemia ( Colhoun y cols., 2004 ).
Otros frmacos
Se han apreciado en la diabetes los mismos efectos beneficiosos de las tiazolidinedionas ( Sarafidis y cols., 2004 ) y la metformina (
Manzella y cols., 2004 ) que se observan en el sndrome metablico.
Cabe recordar el incremento de angioedema en cinco rdenes de magnitud cuando se combina un IECA con una gliptina ( Brown y
cols., 2009 ).
Dislipidemia
Aunque en ocasiones se necesiten otros frmacos, las estatinas son el pilar del tratamiento de la dislipidemia. La proteccin frente a la
enfermedad coronaria que proporcionan las estatinas guarda una estrecha asociacin con la relacin entre la dislipidemia y la
aterosclerosis coronaria. No obstante, la proteccin casi igual que proporcionan frente al ictus, un 21 % en un metaanlisis ( Amarenco y
cols., 2004 ), fue inesperada porque la dislipidemia no es un factor de riesgo tan importante para el ictus. Una posibilidad es que las
estatinas reduzcan la PA. En un metaanlisis de 20 estudios con estatinas que incluyeron 828 pacientes, se obtuvo un descenso medio de
la PA de -1,9/-0,9 mm Hg pero de -4,0/-1,2 en los sujetos con hipertensin ( Strazzullo y cols., 2007 ). No obstante, Trompet y cols.
(2008) no detectaron ningn efecto en la PA en el estudio PROSPER, mientras que la atorvastatina fue muy eficaz en el estudio
ASCOT ( Sever y cols., 2009 ).
Los hipertensos tienen, por definicin, un riesgo ms alto. Por tanto, puede decirse que prcticamente todos ellos deberan recibir una
estatina u otro tratamiento para mejorar su perfil lipdico, sea cual sea. En un metaanlisis de 14 estudios de gran tamao, el beneficio
cardiovascular de las estatinas fue similar en los sujetos hipertensos que en los normotensos ( Messerli y cols., 2008b ).
Pacientes con enfermedad cardiovascular o renal existente
Ya se detecte por electrocardiografa o ms sensiblemente por ecocardiografa, la HVI es un factor de riesgo significativo. Actualmente,
se dispone de datos convincentes que indican que los riesgos se reducen al disminuir la HVI ( Okin y cols., 2004 ; Verdecchia y cols.,
2003 ; Wachtell y cols., 2007 ). Por razones desconocidas, la regresin es menor en las mujeres que reciben tratamiento antihipertensivo
( Okin y cols., 2008 ).
Cualquier frmaco que reduzca la PA disminuye la HVI excepto los vasodilatadores directos. Se han obtenido resultados mejores y
equivalentes con IECA, ARA y AC, mientras que con diurticos y -bloqueantes se observan menos cambios ( Klingbeil y cols., 2003 ).
Ms all de la regresin de la HVI, la persistencia de anomalas de la movilidad de la pared durante el tratamiento incrementa el riesgo
de episodios cardiovasculares ( Cicala y cols., 2008 ).
Las guas de 2007 emitidas por el comit de expertos de la American Heart Association se refirieron a varias presentaciones de la
enfermedad coronaria ( Rosendorff y cols., 2007 ), con objetivos recomendados de PA de menos de 140/90 mm Hg para la prevencin
general de la enfermedad coronaria, menos de 130/80 mm Hg para el alto riesgo de enfermedad coronaria, incluida la angina estable, y
menos de 120/80 mm Hg para la disfuncin ventricular izquierda o la insuficiencia cardaca.
Los hipertensos ancianos tienen una prevalencia elevada de disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo, presente en el 25,8 % de 2 545
pacientes estudiados en Italia ( Zanchetti y cols., 2007 ). Los datos sobre los beneficios del tratamiento de la disfuncin diastlica del
ventrculo izquierdo son insuficientes, pero los datos sobre el tratamiento de la disfuncin sistlica son inequvocos. Los IECA de accin
prolongada son ms beneficiosos que el captopril o el enalapril ( Pilote y cols., 2008 ). El bloqueo de la aldosterona est particularmente
indicado despus de un infarto de miocardio en pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo ( Pitt y cols., 2008 ).
Fibrilacin auricular
La arritmia cardaca ms frecuente, la FA, lo es incluso ms en los pacientes hipertensos. Novo y cols. (2008) afirman: Aunque muchos
estudios y metaanlisis apoyan las ventajas del bloqueo del SRA en la prevencin de la recurrencia de la FA, es prematuro recomendar
el uso de IECA y ARA especficamente para la prevencin de la FA. Se ha demostrado que el valsartn es eficaz ( GISSI-AF, 2009 ).
El ictus es ms frecuente a medida que las personas envejecen y desarrollan hipertensin sistlica, como se comenta en el captulo 4 .
Por fortuna, el tratamiento antihipertensivo tiene un gran efecto protector frente al ictus, como se comenta en el captulo 5 . No obstante,
y al igual que sucede con todos los trastornos relacionados con la hipertensin, los datos slidos slo han provocado una respuesta dbil:
en muchos supervivientes a un ictus, en los que es conocido el riesgo muy alto de recada, no es posible una proteccin adecuada ( Touz
y cols., 2008 ).
La patogenia del ictus y el valor global del descenso de la PA ya se comentaron en los captulos 4 y 5 , por lo que slo recordaremos
brevemente las medidas preventivas primarias y nos centraremos en el tratamiento de la fase aguda y de la prevencin secundaria a
largo plazo.
Prevencin
La adopcin de un estilo de vida saludable es beneficiosa. En un estudio observacional de gran tamao, los sujetos que siguieron un estilo
de vida saludable, compuesto por cinco caractersticas (no fumar, realizar actividad fsica, sin obesidad, consumo moderado de alcohol y
dieta baja en grasas y rica en frutas y verduras) tuvieron un riesgo de ictus mucho menor, un 79 % menor en las mujeres y un 69 %
menor en los varones, comparado con los sujetos que no cumplan ninguna de estas caractersticas ( Chiuve y cols., 2008 ).
Adems de las modificaciones en el estilo de vida, la hipertensin debe ser controlada correctamente ( Pedelty y Gorelick, 2008 ). Sigue
la controversia sobre el mejor tratamiento para la prevencin primaria del ictus. La mayora de los autores cree que una PA ms baja,
con independencia de cmo se reduce, es el factor protector principal ( Wang y cols., 2007a ). Pero, como hemos comentado en este
captulo, se ha presentado un argumento persuasivo: los frmacos que incrementan las concentraciones sanguneas de Ang II son
mejores que las que las reducen ( Boutite y cols., 2007 ).
A pesar de la existencia de algunos datos experimentales que apoyan la postura de Boutite y cols. ( Li y cols., 2008 ), los resultados del
estudio ONTARGET debilitan este argumento, ya que el IECA ramipril fue igualmente eficaz reduciendo el ictus que un ARA, el
telmisartn ( ONTARGET Investigators, 2008 ). Adems, un ARA no fue mejor que el placebo en el estudio PROFESS de
supervivientes a un ictus que no toleraban un IECA ( Yusuf y cols., 2008 ).
El tratamiento con estatinas reduce el riesgo de ictus ( Nassief y Marsh, 2008 ) sin aumentar, como se tema, las hemorragias
intracraneales ( Fitz-Maurice y cols., 2008 ).
Ictus agudo
Una vez que comienza el ictus, los resultados mejoran con la rpida hospitalizacin en un centro que cuente con equipos para el estudio
radiolgico cerebral y una unidad de ictus, en la que se pueda realizar la tromblisis con tPA por va intraarterial o intravenosa ( Adams y
cols., 2007 ; Swain y cols., 2008 ).
Ms del 60 % de los pacientes con ictus tienen una respuesta hipertensiva aguda por encima de niveles premrbidos en las primeras 24 h
( Qureshi, 2008 ). Las guas teraputicas para reducir esta elevacin aguda de la PA son muy conservadoras, ya que se teme que un
descenso inmediato de la PA aumente la extensin del dao cerebral ( Adams y cols., 2007 ). No obstante, esta indecisin es menor si el
paciente es candidato a la tromblisis, ya que la persistencia de la PA por encima de 185/110 mm Hg contraindica la tromblisis (
Qureshi, 2008 ) ( fig. 7-23 ).
Sare y cols. (2008) afirman que No hay muchos datos que demuestren que los frmacos antihipertensivos reducen el flujo sanguneo
cerebral a pesar de sus efectos de reduccin de la presin arterial. En consecuencia, se ha provocado un descenso, minucioso pero
persistente, de la PA elevada en pacientes con ictus tanto isqumico como hemorrgico, con resultados generalmente positivos ( Adams
y cols., 2009 ; Eveson y cols., 2007 ).
Figura 7-23. Algoritmo para el tratamiento de la respuesta hipertensiva aguda en pacientes con ictus y algunos subtipos de ictus. i.v., va
intravenosa, PAD, PA diastlica PAS, PA sistlica; PIC, presin intracraneal; PPC, presin de perfusin cerebral. (Reproducido de
Quershi. Acute hypertensive responses in patients with stroke. Circulation 2008,118:176-187, con autorizacin.)
Un gran nmero de estudios en curso est revisando este aspecto y otros del tratamiento del ictus agudo (puede verse una relacin en la
revista Stroke).
Tratamiento postictal
Los datos que demuestran una prevencin secundaria del ictus recurrente con el uso de tratamiento antihipertensivo son consistentes. En
el estudio HYVET se estableci que esta proteccin se extiende a los sujetos mayores de 80 aos ( Beckett y cols., 2008 ). Adems, se
recomienda usar cido acetilsaliclico, estatinas y el control de otros factores de riesgo ( Sacco y cols., 2006 ). Si bien se han propuesto
algunos marcadores de mal pronstico ( Ovbiagele y cols., 2008 ; Yip y cols., 2008 ), parecen no ser necesarios. Todos los pacientes con
un AIT o ictus previo deben ser tratados y vigilados estrechamente.
Vasculopata perifrica
Como se ha comentado, los IECA, los ARA y los AC normalizan la disfuncin endotelial y el remodelado vascular en las arterias de los
pacientes hipertensos ( Park y Schiffrin, 2000 ), por lo que constituyen elecciones lgicas en los pacientes con vasculopata perifrica
concomitante.
Nefropata
Dado que hay tantos aspectos relativos a la hipertensin en la nefropata, el captulo 9 aborda con detenimiento esta combinacin. Aqu
merece la pena mencionar dos cuestiones: primera, la presencia de disfuncin renal complica el tratamiento de la hipertensin ( Sica,
2008b ), y segundo, se sabe que la oligoalbuminuria es un factor de riesgo grave, por lo que se debe buscar en todo hipertenso de reciente
diagnstico; si est presente, la disminucin del nivel de proteinuria puede servir de marcador til del xito del tratamiento ( Jefferson y
cols., 2008 ).
Disfuncin sexual
Normalmente se cree que la hipertensin y su tratamiento se suelen asociar a disfuncin sexual y estn relacionadas etiolgicamente con
este problema, en particular con lo que antes se conoca como impotencia, pero que ahora recibe el nombre menos intimidatorio de
disfuncin erctil (DE).
Incidencia
A pesar de afirmaciones como la disfuncin erctil es uno de los principales obstculos para el cumplimiento del tratamiento
antihipertensivo ( Della Chiesa y cols., 2003 ), la mayor parte de los datos no indican con firmeza una estrecha relacin entre la DE y la
hipertensin ms all de lo que cabra esperar en varones de edad avanzada con un mayor nmero de trastornos comrbidos.
Los varones hipertensos con DE tienen arterias ms gruesas y menos distensibles, con caractersticas de disfuncin endotelial (
Vlachopoulos y cols., 2008 ). As pues, no hay duda de que muchos de los pacientes con DE son hipertensos, pero slo hay una modesta
cantidad de datos que indique que la hipertensin es un factor de prediccin independiente de DE ( Russell y cols., 2004 ).
Tratamiento
Si se piensa que un antihipertensivo provoca DE (tal vez al disminuir la PA an ms en los vasos genitales esclerticos), se debe
suspender el frmaco y hay que administrar otro de una clase diferente en una dosis baja para reducir gradualmente la PA.
Si no se descubre una causa reversible, casi siempre se puede administrar con seguridad un inhibidor de la fosfodiesterasa 5, con unas
expectativas de recuperacin de la funcin erctil en un 50 % a 70 % de los casos ( Kloner, 2004 ). Es necesario ser precavido respecto
a la hipotensin si se estn empleando nitratos o -bloqueantes.
Deportistas de competicin
Los deportistas de competicin pueden mostrar ansiedad durante la exploracin previa a la competicin, y presentar, por tanto,
hipertensin de bata blanca. Si se detecta hipertensin, se debern obtener lecturas fuera del consultorio. En aquellos casos con
hipertensin persistente en estadio 1 se har un estudio diagnstico ms completo, que quiz deba incluir un ecocardiograma, pero no es
necesario reducir el entrenamiento o la participacin en competiciones ( Kaplan y cols., 2005 ). Los que presentan hipertensin en
estadio 2 deberan limitar su actividad deportiva, por lo menos hasta que las modificaciones del estilo de vida (interrupcin de los
andrgenos, simpaticomimticos, hormonas del crecimiento, etc.), y la medicacin controlen la PA. Se debe restringir el entrenamiento de
resistencia si la PA no est bien controlada ( Miyachi y cols., 2004 ). Los nicos frmacos que pueden limitar el rendimiento fsico son
los -bloqueantes ( Vanhees y cols., 2000 ).
Pilotos hipertensos
La Federal Aviation Administration de Estados Unidos ha modificado considerablemente las normas referentes a los lmites de PA y los
tipos de antihipertensivos que pueden tomar las personas que quieren tener el ttulo de piloto. La mxima PA permitida en sedestacin es
de 155/95 mm Hg. Se pueden emplear la mayor parte de los antihipertensivos, salvo los de accin central, tales como reserpina,
guanetidina, guanadrel, metildopa y guanabenz.
Hipertensin con anestesia y ciruga
La PA se debe controlar bien antes de la intervencin quirrgica. Los pacientes deben continuar recibiendo su tratamiento
antihipertensivo hasta la maana de la operacin y reiniciarlo, por va oral o intravenosa, en cuanto sea posible en el postoperatorio (
Auerback y Goldman, 2006 ). Los -bloqueantes se administran a menudo en el preoperatorio a pacientes con riesgo elevado de
enfermedad aterosclertica. No obstante, en un EAC de 8 351 pacientes de este tipo, la mitad de los casos que recibieron metoprolol de
liberacin ampliada entre 2 y 4 h antes de la ciruga y durante 30 das despus tuvieron menos episodios cardacos pero ms ictus y se
produjeron ms fallecimientos ( POISE Study Group, 2008 ). Por otro lado, en una serie de estudios denominados DECREASE empez a
administrarse una pequea dosis de bisoprolol al menos 7 das antes de la ciruga, ajustndose la dosis para conseguir una frecuencia
cardaca de 50-65 lat/min. Los resultados mostraron un descenso de los episodios cardacos en el perioperatorio, pero un ligero
incremento de los ictus en este perodo ( Fleisher y Poldermans, 2008 ). Estos autores recomiendan ajustar la dosis baja de un bloqueante hasta el efecto completo al menos 7 das antes de la intervencin.
Se aconseja ser cauto en pacientes que toman un IECA o un ARA. Arora y cols. (2008) observaron un aumento del riesgo de
insuficiencia renal aguda del 27,6 % en un estudio de cohortes retrospectivo de 1 358 pacientes que se sometieron a ciruga cardaca
poco despus de empezar a recibir estos frmacos.
Si la hipertensin tiene que tratarse durante la intervencin quirrgica, se pueden administrar por va intravenosa labetalol, nitroprusiato,
nicardipino o esmolol (v. cap. 8).
La hipertensin en el postoperatorio se precipita habitualmente por la sobrecarga de volumen, el dolor o la agitacin. Cuando es necesario
reducir la PA despus de la intervencin, se pueden administrar formas parenterales de diversos frmacos, tales como el -bloqueante
de accin corta esmolol, labetalol o nicardipino. Los problemas especiales del postoperatorio de los pacientes despus de ciruga de
derivacin coronaria, traumatismo y quemaduras se abordan en el captulo 14 . Las consideraciones de anestesia en los pacientes con
feocromocitoma se estudian en el captulo 12 .
Se puede producir un descenso importante de la PA en el postoperatorio como respuesta inespecfica a la ciruga, descenso que puede
persistir durante meses ( Volini y Flaxman, 1939 ). No hay que engaarse por lo que parece una mejora de la hipertensin del paciente:
anticipa un retorno gradual a los valores preoperatorios.
Volver al principio
PREVENCIN DE LA HIPERTENSIN
En dos estudios se ha revisado la capacidad de prevenir la progresin de una PA en el lmite normal-alto (130-139/85-89 mm Hg) a ms
de 140/90 mm Hg ( Julius y cols., 2006 ; Luders y cols., 2008 ). En estos estudios, la PA se redujo con un ARA (candesartn), en el de
Julius y cols., y con un IECA (ramipril) en el de Luders y cols. En ambos estudios la PA se mantuvo por debajo de 140/90 mm Hg
durante el tiempo de ingestin del frmaco, pero en la mayora de los sujetos aument por encima de 140/90 mm Hg cuando se suspendi
el tratamiento.
La prevencin de la hipertensin futura se ha demostrado en ratas con hipertensin espontnea (todas ellas hipertensas despus de las 20
semanas de edad) mediante la administracin de un IECA durante un perodo de tan slo 2 semanas, pero slo si haban sido tratadas
antes de las 20 semanas de edad ( Smallegange y cols., 2004 ). Esta pauta se traducira en el tratamiento de los seres humanos durante
la adolescencia para prevenir la hipertensin futura. Esperar hasta que los sujetos alcancen los 40-70 aos, como hicieron Julius y cols. y
Luders y cols., puede ser demasiado tarde. Sin embargo, un estudio de este tipo, en personas suficientemente jvenes para ser
protegidas, puede que no sea viable.
Volver al principio
CONCLUSIN
Los numerosos frmacos comercializados en la actualidad se pueden emplear para tratar con xito a casi todos los pacientes hipertensos
en la mayor parte de las circunstancias. Quiz incluso de mayor utilidad en el futuro ser el tratamiento de los prehipertensos con el
objetivo de prevenir la aparicin de hipertensin, algo que ahora se est empezando a analizar. Mientras tanto, incluso los pacientes de
mayor riesgo y los pocos que experimentan una urgencia hipertensiva pueden ser tratados con eficacia, como se describe en el
siguiente captulo.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Abernethy DR, Schwartz JB. Calcium-antagonist drugs. N EnglJ Med 1999;341:1447-1457. Citado aqu
Achari R, Hosmane B, Bonacci E, et al. The relationship between terazosin dose and blood pressure response in hypertensive patients. J
Clin Pharmacol 2000;40:1166-1172. Citado aqu
Adams HP Jr, del ZG, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38: 1655-1711.
Citado aqu
Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, et al. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis. JAMA
2001;285:2719-2728. Citado aqu
Ahmed A, Husain A, Love TE, et al. Heart failure, chronic diuretic use, and increase in mortality and hospitalization: An observational
study using propensity score methods. Eur Heart J 2006;27:1431-1439. Citado aqu
Aksnes TA, Flaa A, Strand A, et al. Prevention of new-onset atrial fibrillation and its predictors with angiotensin II-receptor blockers in
the treatment of hypertension and heart failure. J Hypertens 2007a;25:15-23. Citado aqu
Aksnes TA, Kjeldsen SE, Rostrup M, et al. Impact of new-onset diabetes mellitus on cardiac outcomes in the Valsartan
Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) trial population. Hypertension 2007b;50:467-473. Citado aqu
Aksnes TA, Kjeldsen SE, Rostrup M, et al. Predictors of new-onset diabetes mellitus in hypertensive patients: The VALUE trial. J Hum
Aksnes N, Wahlgren N, Brainin M, et al. Relationship of blood pressure, antihypertensive therapy, and outcome in ischemic stroke
treated with intravenous thrombolysis: retrospective analysis from Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke
Thrombolysis Register (SITS-ISTR). Stroke 2009;40:2442-2449.
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive
patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. JAMA 2000;283:1967-1975. Citado aqu
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting
enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-2997. Citado aqu
Almgren T, Wilhelmsen L, Samuelsson O, et al. Diabetes in treated hypertension is common and carries a high cardiovascular risk:
Results from a 28-year follow-up. J Hypertens 2007;25: 1311-1317. Citado aqu
Amar J, Cambou JP, Touze E, et al. Comparison of hypertension management after stroke and myocardial infarction: Results from
ECLAT1a French nationwide study. Stroke 2004; 35: 1579-1583. Citado aqu
Amar J, Chamontin B, Genes N, et al. Why is hypertension so frequently uncontrolled in secondary prevention? J Hypertens
2003;21:1199-1205. Citado aqu
Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, et al. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: Systematic review and up-todate
meta-analysis. Stroke 2004;35:2902-2909. Citado aqu
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes Care 2008;31:524-526. Citado aqu
Anderson C. Neuroprotection by angiotensin receptor blockers? J Hypertens 2008;26:853. Citado aqu
Anderson J, Godfrey BE, Hill DM, et al. A comparison of the effects of hydrochlorothiazide and of furosemide in the treatment of
hypertensive patients. QJM 1971;40:541-560. Citado aqu
Ando H, Zhou J, Macova M, et al. Angiotensin II AT1 receptor blockade reverses pathological hypertrophy and inflammation in brain
microvessels of spontaneously hypertensive rats. Stroke 2004;35:1726-1731. Citado aqu
Andrn L, Weiner L, Svensson A, et al. Enalapril with either a very low or low dose of hydrochlorothiazide is equally effective in
essential hypertension. J Hypertens 1983;1:384-386. Citado aqu
Angeli F, Verdecchia P, Reboldi GP, et al. Calcium channel blockade to prevent stroke in hypertension: A meta-analysis of 13 studies
with 103, 793 subjects. Am J Hypertens 2004;17: 817-822. Citado aqu
Apperloo AJ, de Zeeuw D, de Jong PE. A short-term antihypertensive treatment-induced fall in glomerular filtration rate predicts longterm stability of renal function. Kidney Int 1997;51: 793-797. Citado aqu
Armstrong B, Stevens N, Doll R. Retrospective study of the association between use of rauwolfia derivatives and breast cancer in
English women. Lancet 1974;21;672-675. Citado aqu
Arora P, Rajagopalam S, Ranjan R, et al. Preoperative use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers is
associated with increased risk for acute kidney injury after cardiovascular surgery. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1266-1273. Citado
aqu
Arroll B, Kenealy T, Elley CR. Should we prescribe diuretics for patients with prediabetes and hypertension? Br Med J 2008; 337:a679.
Citado aqu
Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery. Circulation 2006;113:1361-1376. Citado aqu
Azizi M, Menard J. Combined blockade of the renin-angiotensin system with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II
type 1 receptor antagonists. Circulation 2004; 109: 2492-2499. Citado aqu
Bagger JP, Helligsoe P, Randsback F, et al. Effect of verapamil in intermittent claudication. Circulation 1997;95:411-414. Citado aqu
Bahlmann FH, de Groot K, Mueller O, et al. Stimulation of endothelial progenitor cells: A new putative therapeutic effect of angiotensin
II receptor antagonists. Hypertension 2005;45:526-529. Citado aqu
Bailey DG, Dresser GK, Kreeft JH, et al. Grapefruit-felodipine interaction. Clin Pharmacol Ther 2000;68:468-477. Citado aqu
Baker EH, Duggal A, Dong Y, et al. Amiloride, a specific drug for hypertension in black people with T594M variant? Hypertension
2002;40:13-17. Citado aqu
Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, et al. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and
hypertension: A randomized controlled trial. JAMA 2004;292:2227-2236. Citado aqu
Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitorassociated elevations in serum creatinine. Arch Intern Med 2000;160:685693. Citado aqu
Bakris GL, Weir MR, Shanifar S, et al. Effects of blood pressure level on progression of diabetic nephropathy: Results from the
RENAAL study. Arch Intern Med 2003;163:1555-1565. Citado aqu
Bangalore S, Messerli FH, Cohen JD, et al. Verapamil-sustained release-based treatment strategy is equivalent to atenolol-based
treatment strategy at reducing cardiovascular events in patients with prior myocardial infarction: An INternational VErapamil SRTrandolapril (INVEST) substudy. Am Heart J 2008a;156: 241-247. Citado aqu
Bangalore S, Messerli FH, Kostis JB, et al. Cardiovascular protection using beta-blockers: A critical review of the evidence. J AmColl
Cardiol 2007a;50:563-572. Citado aqu
Bangalore S, Sawhney S, Messerli FH. Relation of beta-blocker-induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension. J Am
Coll Cardiol 2008b;52:1482-1489.
Bangalore S, Shahane A, Parkar S, et al. Compliance and fixed-dose combination therapy. Hypertension 2007b;49:272-275. Citado aqu
Batey DM, Nicolich MJ, Lasser VI, et al. Prazosin versus hydrochlorothiazide as initial antihypertensive therapy in black versus white
patients. Am J Med 1989;86:74-78. Citado aqu
Batkai S, Pacher P, Osei-Hyiaman D, et al. Endocannabinoids acting at cannabinoid-1 receptors regulate cardiovascular function in
hypertension. Circulation 2004;110:1996-2002. Citado aqu

Bautista LE. Predictors of persistence with antihypertensive therapy: Results from the NHANES. Am J Hypertens 2008;21: 183-188.
Citado aqu
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358: 18871898. Citado aqu
Bell CM, Hatch WV, Fischer HD, et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic adverse events in older men follwing
cataract surgery. JAMA 2009;301:1991-1996. Citado aqu
Benndorf RA, Boger RH. Pleiotropic effects of telmisartan: Still more to come? J Hypertens 2008;26:854-856. Citado aqu
Benson SC, Pershadsingh HA, Ho CI, et al. Identification of telmisartan as a unique angiotensin II receptor antagonist with selective
PPARgamma-modulating activity. Hypertension 2004;43: 993-1002. Citado aqu
Berl T. Maximizing inhibition of the renin-angiotensin system with high doses of converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor
blockers. Nephrol Dial Transplant 2008;23:2443-2447. Citado aqu
Bhatia BB. On the use of rauwolfia serpentina in high blood pressure. J Ind Med Assoc 1942;11:262-265. Citado aqu
Birkenhger WH, Staessen JA. Dual inhibition of the renin system by aliskiren and valsartan. Lancet 2007;370:195-196. Citado aqu
Black HR. Evolving role of aldosterone blockers alone and in combination with angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II
receptor blockers in hypertension management: A review of mechanistic and clinical data. Am Heart J 2004; 147: 564-572. Citado aqu
Black HR, Davis B, Barzilay J, et al. Metabolic and clinical outcomes in nondiabetic individuals with the metabolic syndrome assigned to
chlorthalidone, amlodipine, or lisinopril as initial treatment for hypertension: A report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Diabetes Care 2008;31:353-360. Citado aqu
Black JW, Crowther AF, Shanks RG, et al. A new adrenergic betareceptor antagonist. Lancet 1964;2:1080-1081. Citado aqu
Black RN, Hunter SJ, Atkinson AB. Usefulness of the vasodilator minoxidil in resistant hypertension. J Hypertens 2007;25: 1102-1103.
Citado aqu
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major
cardiovascular events: Results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-1535. Citado aqu
Blood Pressure Trialist. Blood pressure-dependent and independent effects of agents that inhibit the renin-angiotensin system. J
Blood Pressure Trialist. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults:
Meta-analysis of randomised trials. Br Med J 2008;336: 1121-1123. Citado aqu
Bodineau L, Frugiere A, Marc Y, et al. Orally active aminopeptidase A inhibitors reduce blood pressure: A new strategy for treating
Boersma C, Carides GW, Atthobari J, et al. An economic assessment of losartan-based versus atenolol-based therapy in patients with
hypertension and left-ventricular hypertrophy: Results from the Losartan Intervention For Endpoint reduction (LIFE) study adapted to the
Netherlands. Clin Ther 2007;29:963-971. Citado aqu
Boersma C, Postma MJ, Visser ST, et al. Baseline albuminuria predicts the efficacy of blood pressure-lowering drugs in preventing
cardiovascular events. Br J Clin Pharmacol 2008;65: 723-732. Citado aqu
Bond WS. Psychiatric indications for clonidine. J Clin Psychopharmacol 1986;6:81-87. Citado aqu
Borzecki AM, Glickman ME, Kader B, et al. The effect of age on hypertension control and management. Am J Hypertens 2006;19: 520527. Citado aqu
Bosworth HB, Olsen MK, Oddone EZ. Improving blood pressure control by tailored feedback to patients and clinicians. AmHeart J
2005;149:795-803. Citado aqu
Boutitie F, Oprisiu R, Achard JM, et al. Does a change in angiotensin II formation caused by antihypertensive drugs affect the risk of
stroke? A meta-analysis of trials according to treatment with potentially different effects on angiotensin II. J Hypertens 2007;25:15431553. Citado aqu
Brater DC. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of torasemide in health and disease. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22(Suppl.
Brater DC. Pharmacology of diuretics. Am J Med Sci 2000;319: 38-50. Citado aqu
Brater DC, Chennavasin P, Day B, et al. Bumetanide and furosemide. Clin Pharm Ther 1983;34:207-213. Citado aqu
and nephropathy. N Engl J Med 2001;345: 861-869. Citado aqu
Brewster LM, van Montfrans GA, Kleijnen J. Systematic review: Antihypertensive drug therapy in black patients. Ann InternMed
2004;141:614-627. Citado aqu
Brooke BS, Habashi JP, Judge DP, et al. Angiotensin II blockade and aortic-root dilation in Marfans syndrome. N Engl J Med
2008;358:2787-2795. Citado aqu
Brown MA, Buddle ML, Martin A. Is resistant hypertension really resistant? Am J Hypertens 2001;14:1263-1269. Citado aqu
Brown MJ. Aliskiren. Circulation 2008;118:773-784. Citado aqu
Brown MJ, Brown J. Does angiotensin-II protect against strokes? Lancet 1986;2:427-429. Citado aqu
Brown MJ, Cruickshank JK, Dominiczak AF, et al. Better blood pressure control: How to combine drugs. J Hum Hypertens 2003;17:8186. Citado aqu
Brown NJ, Byiers S, Carr D, et al. Dipeptidyl peptidase-IV inhibitor use associated with increased risk of ACE inhibitor-associated
angioedema. Hypertension 2009;54:514-523. Citado aqu
Brown NJ, Vaughan DE. Angiotensin-converting enzyme inhibitors. Circulation 1998;97:1411-1420. Citado aqu
Brunner F, Kukovetz WR. Postischemic antiarrhythmic effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Circulation 1996; 94:17521761. Citado aqu
Bhler FR, Laragh JH, Baer L, et al. Propranolol inhibition of renin secretion. N Engl J Med 1972;287:1209-1214. Citado aqu
Burgess E. Slowing the progression of kidney disease in patients with diabetes. J Am Soc Hypertens 2008;2:S30-S37. Citado aqu
Burnett JC Jr. Vasopeptidase inhibition: A new concept in blood pressure management. J Hypertens 1999;17(Suppl. 1): S37-S43. Citado
aqu
Burnier M. Angiotensin II type 1 receptor blockers. Circulation 2001;103:904-912. Citado aqu
Burnier M, Brunner HR. Angiotensin II receptor antagonists. Lancet 2000;355:637-645. Citado aqu
Burton TJ, Wilkinson IB. The dangers of immediate-release nifedipine in the emergency treatment of hypertension. J HumHypertens
2008;22:301-302. Citado aqu
Byrd BF III, Collins HW, Primm RK. Risk factors for severe bradycardia during oral clonidine therapy for hypertension. ArchIntern
Med 1988;148:729-733. Citado aqu
Calhoun DA, Jones C, Textor S, et al. Resistant hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment. Hypertension 2008;51: 1403-1419.
Citado aqu
Cameron HA, Ramsay LE. The lupus syndrome induced by hydralazine. Br Med J 1984;289:410-412. Citado aqu
Campbell DJ, Krum H, Esler MD. Losartan increases bradykinin levels in hypertensive humans. Circulation 2005;111:315-320. Citado
aqu
Canzanello VJ, Baranco-Pryor E, Rahbari-Oskoui F, et al. Predictors of blood pressure response to the angiotensin receptor blocker
candesartan in essential hypertension. Am J Hypertens 2008;21:66. Citado aqu
Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: Is it a wise choice? Lancet 2004;364:1684-1689. Citado aqu
Carlsen JE, Kber L, Torp-Pedersen C, et al. Relation between dose of bendrofluazide, antihypertensive effect, and adverse biochemical
effects. Br Med J 1990;300:974-978. Citado aqu
Carter BL, Bergus GR, Dawson JD, et al. A cluster randomized trial to evaluate physician/pharmacist collaboration to improve blood
pressure control. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008a;10: 260-271. Citado aqu
Carter BL, Einhorn PT, Brands M, et al. Thiazide-induced dysglycemia: Call for research from a working group from the national heart,
lung, and blood institute. Hypertension 2008b;52:30-36. Citado aqu
Carter BL, Lund BC, Hayase N, et al. A longitudinal analysis of antihypertensive drug interactions in a Medicaid population. Am J
Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal
outcomes: Systematic review and meta-analysis. Lancet 2005;366:2026-2033. Citado aqu
CDC Diabetes Cost-effectiveness Group. Cost-effectiveness of intensive glycemic control, intensified hypertension control, and serum
cholesterol level reduction for type 2 diabetes. JAMA 2002;287:2542-2551. Citado aqu
Celis H, Thijs L, Staessen JA, et al. Interaction between nonsteroidal anti-inflammatory drug intake and calcium-channel blocker-based
antihypertensive treatment in the Syst-Eur trial. J Hum Hypertens 2001;15:613-618. Citado aqu
Chapman AB, Schwartz GL, Boerwinkle E, et al. Predictors of antihypertensive response to a standard dose of hydrochlorothiazide for
essential hypertension. Kidney Int 2002;61: 1047-1055. Citado aqu
Chapman N, Chang CL, Dahlof B, et al. Effect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system as third-line antihypertensive therapy on
blood pressure and lipids in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Circulation 2008;118:42-48. Citado aqu
Chapman N, Dobson J, Wilson S, et al. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension
2007;49:839-845. Citado aqu
Chen Y, Lasaitiene D, Gabrielsson BG, et al. Neonatal losartan treatment suppresses renal expression of molecules involved in cell-cell
and cell-matrix interactions. J Am Soc Nephrol 2004;15: 1232-1243. Citado aqu
Cheng A, Frishman WH. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors as monotherapy and in combination with diuretics and calcium
channel blockers. J Clin Pharmacol 1998;38:477-491. Citado aqu
Cheng HF, Harris RC. Cyclooxygenases, the kidney, and hypertension. Hypertension 2004;43:525-530. Citado aqu
Cherry DK, Hing E, Woodwell DA. National Ambulatory MedicalCare Survey 2006 Summary. National Health Statistics Reports; No.3.
Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2008. Citado aqu
Cheung DG, Hoffman CA, Ricci ST, et al. Mild hypertension in the elderly. Am J Med 1989;86:87-90. Citado aqu
Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with
impaired glucose tolerance: The STOP-NIDDM trial. JAMA 2003;290:486-494. Citado aqu
Chillon JM, Baumbach GL. Effects of indapamide, a thiazide-like diuretic, on structure of cerebral arterioles in hypertensive rats.
Chiuve SE, Rexrode KM, Spiegelman D, et al. Primary prevention of stroke by healthy lifestyle. Circulation 2008;118:947-954. Citado
aqu
Chobanian AV. Does it matter how hypertension is controlled? N Engl J Med 2008;359:2485-2485. Citado aqu
Chun TY, Bankir L, Eckert GJ, et al. Ethnic differences in renal responses to furosemide. Hypertension 2008;52:241-248. Citado aqu
Cicala S, de SG, Wachtell K, et al. Clinical impact of in-treatment wall motion abnormalities in hypertensive patients with left
ventricular hypertrophy: The LIFE study. J Hypertens 2008;26:806-812. Citado aqu
Cipollone F, Fazia M, Iezzi A, et al. Blockade of the angiotensin II type 1 receptor stabilizes atherosclerotic plaques in humans by
inhibiting prostaglandin E2-dependent matrix metalloproteinase activity. Circulation 2004;109:1482-1488. Citado aqu
Clark JA, Zimmerman HJ, Tanner LA. Labetalol hepatotoxicity. Ann Intern Med 1990;113:210-213. Citado aqu
Clobass Study Group. Low-dose clonidine administration in the treatment of mild or moderate essential hypertension. J Hypertens
1990;8:539-546. Citado aqu
Coca SG, Perazella MA, Buller GK. The cardiovascular implications of hypokalemia. Am J Kidney Dis 2005;45:233-247. Citado aqu
Cohen DL, Townsend RR. Should we be treating blood pressure more aggressively and earlier after acute stroke? J Clin Hypertens
(Greenwich) 2008;10:504-505.
Cohn JN, Anand IS, Latini R, et al. Sustained reduction of aldosterone response in response to the angiotensin receptor blocker valsartan
in patients with chronic heart failure: Results of the Valsartan Heart Failure Trial. Circulation 2003;108:1306-1309. Citado aqu
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in
the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): Multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-696.
Citado aqu
Conlin PR, Gerth WC, Fox J, et al. Four-year persistence patterns among patients initiating therapy with the angiotensin II receptor
antagonist losartan versus other artihypertensive drug classes. Clin Ther 2001;23:1999-2010. Citado aqu
Conlin PR, Spence JD, Williams B, et al. Angiotensin II antagonists for hypertension: Are there differences in efficacy? Am JHypertens
2000;13:418-426. Citado aqu
Conway J, Lauwers P. Hemodynamic and hypotensive effects of longterm therapy with chlorothiazide. Circulation 1960; 21:21-26.
Citado aqu
Cooper WO, Hernandez-diaz S, Arbogast PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N
Coulter DM. Eye pain with nifedipine and disturbance of taste with captopril. Br Med J 1988;296:1086-1088. Citado aqu
Coyle D, Rodby R, Soroka S, et al. Cost-effectiveness of irbesartan 300 mg given early versus late in patients with hypertension and a
history of type 2 diabetes and renal disease: A Canadian perspective. Clin Ther 2007;29:1508-1523. Citado aqu
Cranston WI, Juel-Jensen BE, Semmence AM, et al. Effects of oral diuretics on raised arterial pressure. Lancet 1963;2:966-970. Citado
aqu
Crowe E, Halpin D, Stevens P. Early identification and management of chronic kidney disease: Summary of NICE guidance. Br Med J
2008;337:a1530. Citado aqu
Cutler J, Sorlie P, Wolz M, et al. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in US adults between 19881994 and 1999-2004. Hypertension 2008;52: 818-827. Citado aqu
Dahlf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction
in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003. Citado aqu
Dahlf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding
perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood
Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895-906. Citado aqu
Damasceno A, Santos A, Pestana M, et al. Acute hypotensive, natriuretic, and hormonal effects of nifedipine in salt-sensitive and saltresistant black normotensive and hypertensive subjects. J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:346-353. Citado aqu
Dandona P, Kumar V, Aljada A, et al. Angiotensin II receptor blocker valsartan suppresses reactive oxygen species generation in
leukocytes, nuclear factor-kappa B, in mononuclear cells of normal subjects: Evidence of an antiinflammatory action. J Clin Endocrinol
Metab 2003;88:4496-4501. Citado aqu
Dang A, Zhang Y, Liu G, et al. Effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia in
Chinese population. J Hum Hypertens 2006;20:45-50. Citado aqu
Davies SJ, Jackson PR, Ramsay LE, et al. Drug intolerance due to nonspecific adverse effects related to psychiatric morbidity in
Davis BR, Piller LB, Cutler JA, et al. Role of diuretics in the prevention of heart failure: The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Circulation 2006;113:2201-2210. Citado aqu
Deary AJ, Schumann AL, Murfet H, et al. Double-blind, placebocontrolled crossover comparison of five classes of antihypertensive
drugs. J Hypertens 2002;20:771-777. Citado aqu
Della Chiesa A, Pfiffner D, Meier B, et al. Sexual activity in hypertensive men. J Hum Hypertens 2003;17:515-521. Citado aqu
Delles C, Klingbeil AU, Schneider MP, et al. Direct comparison of the effects of valsartan and amlodipine on renal hemodynamics in
human essential hypertension. Am J Hypertens 2003;16: 1030-1035. Citado aqu
Deng PY, Ye F, Cai WJ, et al. Stimulation of calcitonin gene-related peptide synthesis and release: Mechanisms for a novel
antihypertensive drug, rutaecarpine. J Hypertens 2004;22:1819-1829. Citado aqu
Dhakam Z, Yasmin, McEniery CM, et al. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hypertension. J Hypertens
2008;26:351-356. Citado aqu
Di Lenarda A, Remme WJ, Charlesworth A, et al. Exchange of beta-blockers in heart failure patients. Experiences from the poststudy
phase of COMET investors. Eur J Heart Fail 2005;7(4):640-649. Citado aqu
Dickerson JE, Hingorani AD, Ashby MJ, et al. Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes.
Dietz JD, Du S, Bolten CW, et al. A number of marketed dihydropyridine calcium channel blockers have mineralocorticoid receptor
antagonist activity. Hypertension 2008;51:742-748. Citado aqu
Diffey BL, Langtry J. Phototoxic potential of thiazide diuretics in normal subjects. Arch Dermatol 1989;125:1354-1358. Citado aqu
Donnelly R, Elliott HL, Meredith PA. Antihypertensive drugs: Individualized and clinical relevance of kinetic dynamic relationships.
Doran T, Fullwood C, Gravelle H, et al. Pay-for-performance programs in family practices in the United Kingdom. N Engl JMed
2006;355:375-384. Citado aqu
Doty RL, Philip S, Reddy K, et al. Influences of antihypertensive and antihyperlipidemic drugs on the senses of taste and smell: A
review. J Hypertens 2003;21:1805-1813. Citado aqu
Doty RL, Shah M, Bromley SM. Drug-induced taste disorders. Drug Safety 2008;31:199-215. Citado aqu
Dream Trial Investigators. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med 2006;355:1551-1562. Citado aqu
Dunn CJ, Fitton A, Brogden RN. Torasemide. Drugs 1995;49: 121-142. Citado aqu
Dupont AG, Van der Niepen P, Taeymans Y, et al. Effect of carvedilol on ambulatory blood pressure, renal hemodynamics, and cardiac
function in essential hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1987;10(Suppl. 11):S130-S136. Citado aqu
Dykman D, Simon EE, Avioli LV. Hyperuricemia and uric acid nephropathy. Arch Intern Med 1987;147:1341-1345. Citado aqu
Eames PJ, Blake MJ, Panerai RB, et al. Cerebral autoregulation indices are unimpaired by hypertension in middle aged and older people.
Eisenberg MJ, Brox A, Bestawros AN. Calcium channel blockers: An update. Am J Med 2004;116:35-43. Citado aqu
Elewa HF, Kozak A, Johnson MH, et al. Blood pressure lowering after experimental cerebral ischemia provides neurovascular
protection. J Hypertens 2007;25:855-859. Citado aqu
Elliott HL, Elawad M, Wilkinson R, et al. Persistence of antihypertensive efficacy after missed doses: Comparison of amlodipine and
nifedipine gastrointestinal therapeutic system. J Hypertens 2002;20:333-338. Citado aqu
Elliott WJ, Polascik TB, Murphy MB. Equivalent antihypertensive effects of combination therapy using diuretic + calcium antagonist
compared with diuretic + ACE inhibitor. J Hum Hypertens 1990;4:717-723. Citado aqu
Ellison DH. Diuretic resistance: Physiology and therapeutics. Semin Nephrol 1999;19:581-597. Citado aqu
Emeriau JP, Knauf H, Pujadas JO, et al. A comparison of indapamide SR 1.5 mg with both amlodipine 5 mg and hydrochlorothiazide 25
mg in elderly hypertensive patients. J Hypertens 2001;19:343-350. Citado aqu
Enseleit F, Luscher TF, Ruschitzka F. Darusentan: A new perspective for treatment of resistant hypertension? Expert Opin
InvestigDrugs 2008;17:1255-1263. Citado aqu
Erds EG, Deddish PA, Marcic BM. Potentiation of bradykinin actions by ACE inhibitors. Trends Endocrinol Metab 1999;10:223-229.
Citado aqu
Eriksson JW, Jansson PA, Carlberg B, et al. Hydrochlorothiazide, but not Candesartan,aggravates insulin resistance and causes visceral
and hepatic fat accumulation: the mechanisms for the diabetes preventing effect of Candesartan (MEDICA) study. Hypertension
2008;52:1030-1037. Citado aqu
Ernst ME, Carter BL, Basile JN. All thiazide-like diuretics are not chlorthalidone: Putting the ACCOMPLISH study into perspective. J
Clin Hypertens 2009;11:5-10. Citado aqu
Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory
and office blood pressure. Hypertension 2006;47: 352-358. Citado aqu
Esler M, Dudley F, Jennings G, et al. Increased sympathetic nervous activity and the effects of its inhibition with clonidine in alcoholic
cirrhosis. Ann Intern Med 1992;116:446-455. Citado aqu
Esler M, Lux A, Jennings G, et al. Rilmenidine sympatholytic activity preserves mental stress, orthostatic sympathetic responses and
adrenaline secretion. J Hypertens 2004;22:1529-1534. Citado aqu
Esposito K, Marfella R, Ciotola M, et al. Effect of a Mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular
inflammation in the metabolic syndrome: A randomized trial. JAMA 2004;292:1440-1446. Citado aqu
Eveson DJ, Robinson TG, Potter JF. Lisinopril for the treatment of hypertension within the first 24 hours of acute ischemic stroke and
follow-up. Am J Hypertens 2007;20:270-277. Citado aqu
Fabia MJ, Abdilla N, Oltra R, et al. Antihypertensive activity of angiotensin II AT1 receptor antagonists: A systematic review of studies
with 24 h ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2007;25:1327-1336. Citado aqu
Fakhouri F, Grunfeld JP, Hermine O, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors for secondary erythrocytosis. Ann InternMed
2004;140:492-493. Citado aqu
Faure S, Bureau A, Oudart N, et al. Protective effect of candesartan in experimental ischemic stroke in the rat mediated by AT2 and
AT4 receptors. J Hypertens 2008;26:2008-2015. Citado aqu
Fedorak RN, Field M, Chang EB. Treatment of diabetic diarrhea with clonidine. Ann Intern Med 1985;102:197-199. Citado aqu
Feig DI, Kang Duk-Hee, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med 2008a;359:1811-1821. Citado aqu
randomized trial. JAMA 2008b;300:924-932.
Feinstein AR. Scientific standards in epidemiologic studies of the menace of daily life. Science 1988;242:1257-1263. Citado aqu
Feldt S, Batenburg WW, Mazak I, et al. Prorenin and renininduced extracellular signal-regulated kinase 1/2 activation in monocytes is not
blocked by aliskiren or the handle-region peptide. Hypertension 2008;51:682-688. Citado aqu
Ferreira SH. A bradykinin-potentiating factor (BPF) present in the venom of Bothrops jararaca. Br J Pharmacol 1965;24: 163-169.
Citado aqu
Finnerty FA Jr, Davidov M, Mroczek WJ, Gavrilovich L. Influence of extracellular fluid volume on response to anti-hypertensive drugs.
Circ Res 1970;26(suppl 1):71-80. Citado aqu
Finkielman JD, Schwartz GL, Chapman AB, et al. Lack of agreement between office and ambulatory blood pressure responses to
hydrochlorothiazide. Am J Hypertens 2005;18:398-402. Citado aqu
FitzMaurice E, Wendell L, Snider R, et al. Effect of statins on intracerebral hemorrhage outcome and recurrence. Stroke 2008;39:21512154. Citado aqu
Flack JM, Yunis C, Preisser J, et al. The rapidity of drug dose escalation influences blood pressure response and adverse effects burden
in patients with hypertension. Arch Intern Med 2000;160:1842-1847. Citado aqu
Fleisher LA, Poldermans D. Perioperative beta blockade: Where do we go from here? Lancet 2008;371:1813-1814. Citado aqu
Fliser D, Buchholz K, Haller H. Antiinflammatory effects of angiotensin II subtype 1 receptor blockade in hypertensive patients with
microinflammation. Circulation 2004;110: 1103-1107. Citado aqu
Flynn MA, Nolph GB, Baker AS, et al. Total body potassium in aging humans: A longitudinal study. Am J Clin Nutr 1989;50: 713-717.
Citado aqu
Fogari R, Mugellini A, Zoppi A, et al. Effects of valsartan compared with enalapril on blood pressure and cognitive function in elderly
patients with essential hypertension. Eur J Clin Pharmacol 2004;59:863-868. Citado aqu
Fogari R, Zoppi A, Tettamanti F, et al. Effects of nifedipine and indomethacin on cough induced by angiotensin-converting enzyme
inhibitors. J Cardiovasc Pharmacol 1992;19:670-673. Citado aqu
Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: New evidence from the Systolic
Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch InternMed 2002;162:2046-2052. Citado aqu
Fournier A, Messerli FH, Achard JM, et al. Cerebroprotection mediated by angiotensin II: A hypothesis supported by recent randomized
clinical trials. J Am Coll Cardiol 2004;43: 1343-1347. Citado aqu
Franse LV, Pahor M, Di Bari M, et al. Hypokalemia associated with diuretic use and cardiovascular events in the Systolic Hypertension
in the Elderly Program. Hypertension 2000;35:1025-1030. Citado aqu
Frassetto LA, Nash E, Morris RC Jr, et al. Comparative effects of potassium chloride and bicarbonate on thiazide-induced reduction in
urinary calcium excretion. Kidney Int 2000; 58:748-752. Citado aqu
Frazier L, Turner ST, Schwartz GL, et al. Multilocus effects of the rennin-angiotensin-aldosterone system genes on blood pressure
response to a thiazide diuretic. Pharmacogenomics J. 2004; 4:17-23. Citado aqu
Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med 2008;358:615-624. Citado aqu
Freis ED, Reda DJ, Materson BJ. Volume (weight) loss and blood pressure response following thiazide diuretics. Hypertension
1988;12:244-250. Citado aqu
Freis ED, Rose JC, Higgins TF, et al. The hemodynamic effects of hypotensive drugs in man. IV. 1-hydrazinophthalazine. Circulation
1953;8:199. Citado aqu
Friedman PA, Bushinsky DA. Diuretic effects on calcium metabolism. Semin Nephrol 1999;19:551-556. Citado aqu
Frishman WH, Bryzinski BS, Coulson LR, et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension. Arch Intern
Med 1994;154:1461-1468. Citado aqu
Fu Q, Zhang R, Witkowski S, et al. Persistent sympathetic activation during chronic antihypertensive therapy: A potential mechanism for
long term morbidity? Hypertension 2005;45: 513-521. Citado aqu
Funder JW. New biology of aldosterone, and experimental studies on the selective aldosterone blocker eplerenone. Am Heart J
2002;144(Suppl. 5):S8-S11. Citado aqu
Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation
1995;92:1326-1331. Citado aqu
Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, et al. Characterization of resistant hypertension: Association between resistant
hypertension, aldosterone, and persistent intravascular volume expansion. Arch Intern Med 2008;168:1159-1164. Citado aqu
Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl JMed
2008;358:580-591. Citado aqu
Garijo GMA, Perez Caderon R, Fernandez-Duran de A, Rangel Mayoral JF. Cutaneous reactions to diltiazem and cross reactivity with
other calcium channel blockers. Allergol Immunopathol (Madr) 2005;33:238-240. Citado aqu
Gavras H, Brunner HR, Laragh JH, et al. An angiotensin converting-enzyme inhibitor to identify and treat vasoconstrictor and volume
factors in hypertensive patients. N Engl J Med 1974; 291:817-821. Citado aqu
Gaziano TA, Opie LH, Weinstein MC. Cardiovascular disease prevention with a multidrug regimen in the developing world: A costeffectiveness analysis. Lancet 2006;368:679-686. Citado aqu
Geleijnse JM, Witteman JC, Bak AA, et al. Reduction in blood pressure with a low sodium, high potassium, high magnesium salt in older
subjects with mild to moderate hypertension. BrMed J 1994;309:436-440. Citado aqu
George RB, Light RW, Hudson LD, et al. Comparison of the effects of labetalol and hydrochlorothiazide on the ventilatory function of
hypertensive patients with asthma and propranolol sensitivity. Chest 1985;88:814-818. Citado aqu
Ghiadoni L, Magagna A, Versari D, et al. Different effect of antihypertensive drugs on conduit artery endothelial function. Hypertension
2003;41:1281-1286. Citado aqu
GISSI-AF Investigators. Valsartan for prevention of recurrent ratial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:1606-1617. Citado aqu
Giugliano D, Acampora R, Marfella R, et al. Hemodynamic and metabolic effects of transdermal clonidine in patients with hypertension
and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Hypertens 1998;11:184-189. Citado aqu

Go AS, Yang J, Gurwitz JH, et al. Comparative effectiveness of different beta-adrenergic antagonists on mortality among adults with
heart failure in clinical practice. Arch Intern Med 2008;168:2415-2421. Citado aqu
Goa KL, Benfield P, Sorkin EM. Labetalol. Drugs 1989;37: 583-627. Citado aqu
Goldberg AD, Raftery EB. Patterns of blood-pressure during chronic administration of postganglionic sympathetic blocking drugs for
hypertension. Lancet 1976;2:1052-1054. Citado aqu
Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F, et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR
1.5 mg versus enalapril 20 mg. J Hypertens 2000;18:1465-1475. Citado aqu
Gradman AH, Cutler NR, Davis PJ, et al. Combined enalapril and felodipine extended release (ER) for systemic hypertension. Am J
Grandi AM, Imperiale D, Santillo R, et al. Aldosterone antagonist improves diastolic function in essential hypertension. Hypertension
2002;40:647-652. Citado aqu
Grassi G, Seravalle G, Turri C, et al. Short-versus long-term effects of different dihydropyridines on sympathetic and baroreflex function
in hypertension. Hypertension 2003;41:558-562. Citado aqu
Graves JW. Management of difficult to control hypertension. MayoClin Proc 2000;75:278-284. Citado aqu
Green BB, Cook AJ, Ralston JD, et al. Effectiveness of home blood pressure monitoring, Web communication, and pharmacist care on
hypertension control: A randomized controlled trial. JAMA 2008;299:2857-2867. Citado aqu
Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. N Engl J
Med 2000;342:905-912. Citado aqu
Griffin KA, Bidani AK. Progression of renal disease: Renoprotective specificity of renin-angiotensin system blockade. Clin J AmSoc
Griffin KA, Picken MM, Bidani AK. Deleterious effects of calcium channel blockade on pressure transmission and glomerular injury in
rat remnant kidneys. J Clin Invest 1995;96: 793-800. Citado aqu
Grimm RH Jr, Grandits GA, Prineas RJ, et al. Long-term effects on sexual function of five antihypertensive drugs and nutritional
hygienic treatment of hypertensive men and women. Hypertension 1997;29:8-14. Citado aqu
Grobbee DE, Hoes AW. Non-potassium-sparing diuretics and risk of sudden cardiac death. J Hypertens 1995;13:1539-1545. Citado aqu
Grossman E, Messerli FH, Goldbourt U. Antihypertensive therapy and the risk of malignancies. Eur Hert J 2001;22:1343-1352. Citado
aqu
Grubb BP, Sirio C, Zelis R. Intravenous labetalol in acute aortic dissection. JAMA 1987;258:78-79. Citado aqu
Gu Q, Burt VL, Paulose-Ram R, et al. Gender differences in hypertension treatment, drug utilization patterns, and blood pressure control
among US adults with hypertension: Data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004. Am J Hypertens
2008;21:789-798. Citado aqu
Guasti L, Zanotta D, Diolisi A, et al. Changes in pain perception during treatment with angiotensin converting enzyme-inhibitors and
angiotensin II type 1 receptor blockade. J Hypertens 2002;20:485-491. Citado aqu
Gulmez SE, Lassen AT, Aalykke C, et al. Spironolactone use and the risk of upper gastrointestinal bleeding: A population-based casecontrol study. Br J Clin Pharmacol 2008;66:294-299. Citado aqu
Gumieniak O, Williams GH. Mineralocorticoid receptor antagonists and hypertension: Is there a rationale? Curr Hypertens Rep
2004;6:279-287. Citado aqu
Gupta V, Lipsitz LA. Orthostatic hypotension in the elderly: Diagnosis and treatment. Am J Med 2007;120:841-847. Citado aqu
Gutierrez-Macias A, Lizarralde-Palacios E, Martinez-Odriozola P, et al. Fatal allopurinol hypersensitivity syndrome after treatment of
asymptomatic hyperuricaemia. Br Med J 2005; 331:623-624. Citado aqu
Hackam DG, Thiruchelvam D, Redelmeier DA. Angiotensinconverting enzyme inhibitors and aortic rupture: A population-based casecontrol study. Lancet 2006;368:659-665. Citado aqu
Haffner CA, Horton RC, Lewis HM, et al. A metabolic assessment of the beta1 selectivity of bisoprolol. J Hum Hypertens 1992;6:397400. Citado aqu
Hamilton CA, Miller WH, Al-Benna S, et al. Strategies to reduce oxidative stress in cardiovascular disease. Clin Sci (Lond)
2004;106:219-234. Citado aqu
Hanon O, Berrou JP, Negre-Pages L, et al. Effects of hypertension therapy based on eprosartan on systolic arterial blood pressure and
cognitive function: Primary results of the Observational Study on Cognitive function And Systolic Blood Pressure Reduction open-label
study. J Hypertens 2008;26: 1642-1650. Citado aqu
Harada K, Kawaguchi A, Ohmori M, et al. Antagonistic activity of tamsulosin against human vascular 1-adrenergic receptors. Clin
Harper R, Ennis CN, Heaney AP, et al. A comparison of the effects of low- and conventional-dose thiazide diuretic on insulin action in
hypertensive patients with NIDDM. Diabetologia 1995;38:853-859. Citado aqu
Hart P, Bakris GL. Calcium antagonists: Do they equally protect against kidney injury? Kidney Int 2008;73:795-796. Citado aqu
Hawkins RG. Is population-wide diuretic use directly associated with the incidence of end-stage renal disease in the United States? Curr
Hypertens Rep 2006;8:219-225. Citado aqu
Healy JJ, McKenna TJ, Canning B, et al. Body composition changes in hypertensive subjects on long-term diuretic therapy. Br Med J
1970;1:716-719. Citado aqu
Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on
cardiovascular events in high-risk patients. N EnglJ Med 2000;342:145-153. Citado aqu
Hebert PR, Coffey CS, Byrne DW, et al. Treatment of elderly hypertersive patients with epithelial sodium channel inhibitors combined
with a thiazide diuretic reduces coronary mortality and sudden cardiac death. J Am Soc Hypertens 2008;2: 355-365. Citado aqu
Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, et al. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 19992002. JAMA 2004;291:2847-2850. Citado aqu
Heidenreich PA, Davis BR, Cutler JA, et al. Cost-effectiveness of chlorthalidone, amlodipine, and lisinopril as first-step treatment for
patients with hypertension: An analysis of the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). J Gen Intern Med 2008;23: 509-516. Citado aqu
Herings RM, de Boer A, Stricker BH, et al. Hypoglycemia associated with use of inhibitors of angiotensin converting enzyme. Lancet
1995;345:1194-1198. Citado aqu
Hernndez Prada JA, Ferreira AJ, Katovich MJ, et al. Structurebased identification of small-molecule angiotensin-converting enzyme 2
activators as novel antihypertensive agents. Hypertension 2008;51:1312-1317. Citado aqu
Hernndez-Daz S, Werler MM, Walker AM, et al. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med
2000;343:1608-1614. Citado aqu
Hiitola P, Enlund H, Kettunen R, et al. Postural changes in blood pressure and the prevalence of orthostatic hypotension among homedwelling elderly aged 75 years or older. J Hum Hypertens 2009;23:33-39. Citado aqu
Hippisley-Cox J, Coupland C. Effect of combinations of drugs on all cause mortality in patients with ischaemic heart disease: Nested
case-control analysis. Br Med J 2005;330: 1059-1063. Citado aqu
Hirai N, Kawano H, Yasue H, et al. Attenuation of nitrate tolerance and oxidative stress by an angiotensin II receptor blocker in patients
with coronary spastic angina. Circulation 2003; 108:1446-1450. Citado aqu
Hirano T, Yoshino G, Kashiwazaki K, et al. Doxazosin reduces prevalence of small dense low density lipoprotein and remnant-like
particle cholesterol levels in nondiabetic and diabetic hypertensive patients. Am J Hypertens 2001;14:908-913. Citado aqu
Ho PM, Magid DJ, Shetterly SM, et al. Importance of therapy intensification and medication nonadherence for blood pressure control in
patients with coronary disease. Arch Intern Med 2008;168:271-276. Citado aqu
Hoes AW, Grobbee DE, Lubsen J, et al. Diuretics, beta-blockers, and the risk for sudden cardiac death in hypertensive patients. Ann
Holland OB, Gomez-Sanchez CE, Kuhnert LV, et al. Antihypertensive comparison of furosemide with hydrochlorothiazide for black
patients. Arch Intern Med 1979;139:1014-1021. Citado aqu
Hollenberg NK, Parving HH, Viberti G, et al. Albuminuria response to very high-dose valsartan in type 2 diabetes mellitus. J Hypertens
2007;25:1921-1926. Citado aqu
Horn HJ, Detmar K, Pittrow DB, et al. Impact of a low-dose reserpine/thiazide combination on left ventricular hypertrophy assessed
with magnetic resonance tomography and echocardiography. Clin Drug Invest 1997;14:109-116. Citado aqu
Houston MC. Treatment of hypertensive emergencies and urgencies with oral clonidine loading and titration. Arch Intern Med
1986;146:586-589. Citado aqu
Howard BV, Roman MJ, Devereux RB, et al. Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in
diabetes: The SANDS randomized trial. JAMA 2008;299: 1678-1689. Citado aqu
Hui KK, Duchin KL, Kripalani KJ, et al. Pharmacokinetics of fosinopril in patients with various degrees of renal function. ClinPharmacol
Ther 1991;49:457-467. Citado aqu
IgnarroI J. Experimental evidence of nitric oxide-dependent vasodilatory activity of nebivolol, a third generation beta-blocker. Blood
Press Suppl 2004;1:2-16. Citado aqu
Ito I, Hayashi Y, Kawai Y, et al. Prophylactic effect of intravenous nicorandil on perioperative myocardial damage in patients undergoing
off-pump coronary artery bypass surgery. J CardiovascPharmacol 2004;44:501-506. Citado aqu
Jackson B, McGrath BP, Maher D, et al. Lack of cross sensitivity between captopril and enalapril. Aust N Z J Med 1988; 18:21-27.
Citado aqu
Jacobs RL, Hoberman LJ, Goldstein HM. Angioedema of the small bowel caused by an angiotensin-converting enzyme inhibitor. Am J
Gastroenterol 1994;89:127-128. Citado aqu
Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N
Jandeleit-Dahm KA, Tikellis C, Reid CM, et al. Why blockade of the renin-angiotensin system reduces the incidence of newonset
diabetes. J Hypertens 2005;23:463-473. Citado aqu
Jefferson JA, Shankland SJ, Pichler RH. Proteinuria in diabetic kidney disease: A mechanistic viewpoint. Kidney Int 2008; 74:22-36.
Citado aqu
Jeunemaitre X, Kreft-Jais C, Chatellier G, et al. Long-term experience of spironolactone in essential hypertension. KidneyInt
1988;34:S14-S17. Citado aqu
Johnson B, Hoch K, Errichetti A, et al. Effects of methyldopa on psychometric performance. J Clin Pharmacol 1990;30: 1102-1105.
Citado aqu
Johnson RJ, Feig DI, Herrera-Acosta J, et al. Resurrection of uric acid as a causal risk factor in essential hypertension. Hypertension
2005;45:18-20. Citado aqu
Johnston GD. Selecting appropriate antihypertensive drug dosages. Drugs 1994;47:567-575. Citado aqu
Jordan J, Engeli S, Boye SW, et al. Direct renin inhibition with aliskiren in obese patients with arterial hypertension. Hypertension
2007;49:1047-1055. Citado aqu
Julius S, Alderman MH, Beevers G, et al. Cardiovascular risk reduction in hypertensive black patients with left ventricular hypertrophy:
The LIFE study. J Am Coll Cardiol 2004a; 43:1047-1055. Citado aqu
Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on
valsartan or amlodipine: The VALUE randomised trial. Lancet 2004b;363:2022-2031. Citado aqu
2006;354:1685-1697. Citado aqu
Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N
Kakar SM, Paine MF, Stewart PW, et al. 6 7 -Dihydroxybergamottin contributes to the grapefruit juice effect. Clin PharmacolTher
2004;75:569-579. Citado aqu
Kalinowski L, Dobrucki LW, Szczepanska-Konkel M, et al. Thirdgeneration beta-blockers stimulate nitric oxide release from endothelial
cells through ATP efflux: A novel mechanism for antihypertensive action. Circulation 2003;107: 2747-2752. Citado aqu
Kaplan NM. Renin profiles. The unfulfilled promises. JAMA 1977;238:611-613. Citado aqu
Kaplan NM. New issues in the treatment of isolated systolic hypertension. Circulation 2000;102:1079-1081. Citado aqu
Kaplan NM, Carnegie A, Raskin P, et al. Potassium supplementation in hypertensive patients with diuretic-induced hypokalemia. N Engl
J Med 1985;312:746-749. Citado aqu
Kaplan NM, Gidding SS, Pickering TG, et al. Task Force 5: Systemic hypertension. J Am Coll Cardiol 2005;45:1346-1348. Citado aqu
KDOQI. Diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007;49:S13-S41. Citado aqu
Kasiske BL, Ma JZ, Kalil RS, et al. Effects of antihypertensive therapy on serum lipids. Ann Intern Med 1995;122:133-141. Citado aqu
Keenan K, Hayen A, Neal BC, et al. Long term monitoring in patients receiving treatment to lower blood pressure: Analysis of data from
placebo controlled randmised controlled trial. BMJ 2009;338:b1492. Citado aqu
Kelton JG. Impaired reticuloendothelial function in patients treated with methyldopa. N Engl J Med 1985;313:596-600. Citado aqu
Kent DM, Jafar TH, Hayward RA, et al. Progression risk, urinary protein excretion, and treatment effects of angiotensin-converting
enzyme inhibitors in nondiabetic kidney disease. J AmSoc Nephrol 2007;18:1959-1965. Citado aqu
Kerr EA, Zikmund-Fisher BJ, Klamerus ML, et al. The role of clinical uncertainty in treatment decisions for diabetic patients with
uncontrolled blood pressure. Ann Intern Med 2008; 148:717-727. Citado aqu
Kesselheim AS, Misono AS, Lee JL, et al. Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease: A
systematic review and meta-analysis. JAMA 2008;300: 2514-2526. Citado aqu
Khachaturian AS, Zandi PP, Lyketsos CG, et al. Antihypertensive medication use and incident Alzheimer disease: The Cache County
Study. Arch Neurol 2006;63:686-692. Citado aqu
Khan NA, Hemmelgarn B, Herman RJ, et al. The 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the
management of hypertension: Part 2therapy. Can J Cardiol 2008;24:465-475. Citado aqu
Khatri I, Uemura N, Notargiacomo A, et al. Direct and reflex cardiostimulating effects of hydralazine. Am J Cardiol 1977; 40: 38-42.
Citado aqu
Kidwai BJ, George M. Hair loss with minoxidil withdrawal. Lancet 1992;340:609-610. Citado aqu
Kizer JR, Kimmel SE. Epidemiologic review of the calcium channel blocker drugs. Arch Intern Med 2001;161:1145-1158. Citado aqu
Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, et al. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential
hypertension. Am J Med 2003;115:41-46. Citado aqu
Kloner RA. Cardiovascular effects of the 3 phosphodiesterase-5 inhibitors approved for the treatment of erectile dysfunction. Circulation
2004;110:3149-3155. Citado aqu
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.
N Engl J Med 2002;346:393-403. Citado aqu
Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, et al. Adverse effects of beta-blocker therapy for patients with heart failure: A quantitative overview of
randomized trials. Arch Intern Med 2002;164:1389-1394. Citado aqu
Koh KK, Ahn JY, Han SH, et al. Pleiotropic effects of angiotensin II receptor blocker in hypertensive patients. J Am Coll Cardiol
2003;42:905-910. Citado aqu
Kopyt N, Dalal F, Narins RG. Renal retention of potassium in fruit. N Engl J Med 1985;313:582-583. Citado aqu
Kostis JB, Packer M, Black HR, et al. Omapatrilat and enalapril in patients with hypertension: The Omapatrilat Cardiovascular
Treatment vs. Enalapril (OCTAVE) trial. Am J Hypertens 2004;17:103-111. Citado aqu
Kostis JB, Wilson AC, Freudenberger RS, et al. Long-term effect of diuretic-based therapy on fatal outcomes in subjects with isolated
systolic hypertension with and without diabetes. Am JCardiol 2005;95:29-35. Citado aqu
Kramer JM, Curtis LH, Dupree CS, et al. Comparative effectiveness of beta-blockers in elderly patients with heart failure. ArchIntern
Med 2008;168:2422-2428. Citado aqu
Krekels MM, Gaillard CA, Viergever PP, et al. Natriuretic effect of nitrendipine is preceded by transient systemic and renal
hemodynamic effects. Cardiovasc Drugs Ther 1997;11:33-38. Citado aqu
Kripalani S, Henderson LE, Jacobson TA, et al. Medication use among inner-city patients after hospital discharge: Patient-reported
barriers and solutions. Mayo Clin Proc 2008;83:529-535. Citado aqu
Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: A systematic review.
Krnig B, Pittrow DB, Kirch W, et al. Different concepts in firstline treatment of essential hypertension. Comparison of a low-dose
reserpine-thiazide combination with nitrendipine monotherapy. Hypertension 1997;29:651-658. Citado aqu
Krop M, Garrelds IM, de Bruin RJ, et al. Aliskiren accumulates in Renin secretory granules and binds plasma prorenin. Hypertension
2008;52:1076-1083. Citado aqu
Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: A multicentre safety
and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009;373:1275-1281. Citado aqu
Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, et al. Meta-analysis: Effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin
angiotensin system on proteinuria in renal disease. AnnIntern Med 2008;148:30-48. Citado aqu
Kurtz TW, Pravenec M. Molecule-specific effects of angiotensin II-receptor blockers independent of the renin-angiotensin system. Am J

Labinjoh C, Newby DE, Pellegrini MP, et al. Potentiation of bradykinin-induced tissue plasminogen activator release by angiotensinconverting enzyme inhibition. J Am Coll Cardiol 2001; 38:1402-1408. Citado aqu
Lacourcire Y, Krzesinski JM, White WB, et al. Sustained antihypertensive activity of telmisartan compared with valsartan. Blood Press
Monit 2004;9:203-210. Citado aqu
Lacourcire Y, Poirier L, Lefebvre J. A comparative review of the efficacy of antihypertensive agents on 24 h ambulatory blood
pressure. Can J Cardiol 2000;16:1155-1166. Citado aqu
Lahive KC, Weiss JW, Weinberger SE. Alpha-methyldopa selectively reduces alae nasi activity. Clin Sci 1988;74:547-551. Citado aqu
Lam SK, Owen A. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs. Lancet 2007;369:1513-1514. Citado aqu
Langley MS, Heel RC. Tansdermal clonidine. Drugs 1988;35: 123-142. Citado aqu
Laragh JH. Renin profiling for diagnosis, risk assessment, and treatment of hypertension. Kidney Int 1993;44:1163-1175. Citado aqu
Lardinois CK, Neuman SL. The effects of antihypertensive agents on serum lipids and lipoproteins. Arch Intern Med 1988; 148:12801288. Citado aqu
Lassila M, Cooper ME, Jandeleit-Dahm K. Antiproteinuric effect of RAS blockade: New mechanisms. Curr Hypertens Rep 2004;6:383392. Citado aqu
Law MR, Wald NJ, Morris JK, et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: Analysis of 354
randomised trials. Br Med J 2003;326:1427. Citado aqu
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: Meta-analysis of 147
randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665. Citado aqu
Lebel M, Langlois S, Belleau LJ, et al. Labetalol infusion in hypertensive emergencies. Clin Pharmacol Ther 1985;37: 614-618. Citado
aqu
Lee W. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 1995;17: 1118-1127. Citado aqu
Lee VC, Rhew DC, Dylan M, et al. Meta-analysis: Angiotensinreceptor blockers in chronic heart failure and high-risk acute myocardial
infarction. Ann Intern Med 2004;141: 693-704. Citado aqu
Leenen FH, Dumais J, McInnis NH, et al. Results of the Ontario survey on the prevalence and control of hypertension. CMAJ
2008;178:1441-1449. Citado aqu
Leenen FH, Smith DL, Farkas RM, et al. Vasodilators and regression of left ventricular hypertrophy. Am J Med 1987;82:969-978. Citado
aqu
Lenzer J. Underinsurance threatens physical and financial wellbeing of US families. Br Med J 2008;336:1399. Citado aqu
Lernfelt B, Landahl S, Johansson P, et al. Haemodynamic and renal effects of felodipine in young and elderly patients. Eur J
ClinPharmacol 1998;54:595-601. Citado aqu
Levine HJ, Gaasch WH. Vasoactive drugs in chronic regurgitant lesions of the mitral and aortic valves. J Am Coll Cardiol 1996;28:10831091. Citado aqu
Levine SR, Coull BM. Potassium depletion as a risk factor for stroke: Will a banana a day keep your stroke away? Neurology
2002;59:302-303. Citado aqu
Levy BI. Can angiotensin II type 2 receptors have deleterious effects in cardiovascular disease? Implications for therapeutic blockade of
the renin-angiotensin system. Circulation 2004; 109:8-13. Citado aqu
Lewin A, Alderman MH, Mathur P. Antihypertensive efficacy of guanfacine and prazosin in patients with mild to moderate essential
hypertension. J Clin Pharmacol 1990;30:1081-1087. Citado aqu
Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with
nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-860. Citado aqu
Li JM, Mogi M, Iwanami J, et al. Temporary pretreatment with the angiotensin II type 1 receptor blocker, valsartan, prevents ischemic
brain damage through an increase in capillary density. Stroke 2008;39:2029-2036. Citado aqu
Libhaber EN, Libhaber CD, Candy GP, et al. Effect of slow-release indapamide and perindopril compared with amlodipine on 24-hour
blood pressure and left ventricular mass in hypertensive patients of African ancestry. Am J Hypertens 2004;17:428-432. Citado aqu
Lilja JJ, Juntti-Patinen L, Neuvonen PJ. Orange juice substantially reduces the bioavailability of the beta-adrenergic-blocking agent
celiprolol. Clin Pharmacol Ther 2004;75:184-190. Citado aqu
Lilja M, Jounela AJ, Juustila HJ, et al. Abrupt and gradual change from clonidine to beta blockers in hypertension. Acta MedScand
1982;211:374-380. Citado aqu
Lim LS, Fink HA, Kuskowski MA, et al. Loop diuretic use and increased rates of hip bone loss in older men: The Osteoporotic Fractures
in Men Study. Arch Intern Med 2008;168: 735-740. Citado aqu
Lim SS, Gaziano TA, Gakidou E, et al. Prevention of cardiovascular disease in high-risk individuals in low-income and middleincome
countries: Health effects and costs. Lancet 2007;370: 2054-2062. Citado aqu
Lin MS, McNay JL, Shepherd AM, et al. Increased plasma norepinephrine accompanies persistent tachycardia after hydralazine.
Lind L, Hnni A, Hvarfner A, et al. Influences of different antihypertensive treatments on indices of systemic mineral metabolism. Am J
Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A metaanalysis. Lancet 2005;366:1545-1553. Citado aqu
Lindqvist M, Kahan T, Melcher A, et al. Long-term calcium antagonist treatment of human hypertension with mibefradil or amlodipine
increases sympathetic nerve activity. J Hypertens 2007;25:169-175. Citado aqu
Lip GY, Ferner RE. Poisoning with anti-hypertensive drugs: Angiotensin converting enzyme inhibitors. J Hum Hypertens 1995; 9:711715. Citado aqu
Lip GY, Ferner RE. Diuretic therapy for hypertension: A cancer risk? J Hum Hypertens 1999;13:421-423. Citado aqu
Lipsitz LA, Gagnon M, Vyas M, et al. Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive
elderly subjects. Hypertension 2005;45:216-221. Citado aqu
Lithell HO. Hyperinsulinemia, insulin resistance, and the treatment of hypertension. Am J Hypertens 1996;9:150S-154S. Citado aqu
Liu PH, Hu FC, Wang JD. Differential risks of stroke in pharmacotherapy on uncomplicated hypertensive patients? J Hypertens
2009;27:174-180. Citado aqu
Lonati C, Morganti A, Comarella L, et al. Prevalence of type 2 diabetes among patients with hypertension under the care of 30 Italian
clinics of hypertension: Results of the (Iper)tensione and (dia)bete study. J Hypertens 2008;26:1801-1808. Citado aqu
Lottermoser K, Hertfelder HJ, Vetter H, et al. Fibrinolytic function in diuretic-induced volume depletion. Am J Hypertens 2000;13:359363. Citado aqu
Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: An update. Lancet Neurol 2008;7:451-458. Citado aqu
Luders S, Schrader J, Berger J, et al. The PHARAO study: Prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor
ramipril in patients with high-normal blood pressure: A prospective, randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension
League. J Hypertens 2008;26: 1487-1496. Citado aqu
Luetscher JA, Kraemer FB, Wilson DM, et al. Increased plasma inactive renin in diabetes mellitus. A marker of microvascular
complications. N Engl J Med 1985;312:1412-1417. Citado aqu
Luft FC, Fineberg NS, Weinberger MH. Long-term effect of nifedipine and hydrochlorothiazide on blood pressure and sodium
homeostasis at varying levels of salt intake in mildly hypertensive patients. Am J Hypertens 1991;4:752-760. Citado aqu
Luft FC, Weinberger MH. Antihypertensive therapy with aliskiren. Kidney Int 2008;73:679-683. Citado aqu
Lyons D, Roy S, OByrne S, et al. ACE inhibition: Postsynaptic adrenergic sympatholytic action in men. Circulation 1997; 96:911-915.
Citado aqu
Ma J, Lee KV, Stafford RS. Changes in antihypertensive prescribing during US outpatient visits for uncomplicated hypertension between
1993 and 2004. Hypertension 2006;48:846-852. Citado aqu
Mackenzie IS, McEniery CM, Dhakam Z, et al. Comparison of the effects of antihypertensive agents on central blood pressure and
arterial stiffness in isolated systolic hypertension. Hypertension 2009;54:409-413. Citado aqu
Madkour H, Gadallah M, Riveline B, et al. Comparison between the effects of indapamide and hydrochlorothiazide on creatinine
clearance in patients with impaired renal function and hypertension. Am J Nephrol 1995;15:251-255. Citado aqu
Mahmud A, Feely J. Low-dose quadruple antihypertensive combination: More efficacious than individual agentsa preliminary report.
Mahmud A, Feely J. Beta-blockers reduce aortic stiffness in hypertension but nebivolol, not atenolol, reduces wave reflection. Am J
Maitland-van der Zee A-H, Turner ST, Chapman AB, et al. Multifocus approach to the pharmacogenetics of thiazide diuretics
[Abstract]. Circulation 2004;110:III-428. Citado aqu
Malhotra S, Bailey DG, Paine MF, et al. Seville orange juice-felodipine interaction. Clin Pharmacol Ther 2001;69:14-23. Citado aqu
Man int Veld AJ, Van den Meiracker AH, Schalekamp MA. Do beta-blockers really increase peripheral vascular resistance? AmJ
Mancia G. The broadening landscape for hypertension management. J Am Soc Hypertens 2008;2:S3-S9. Citado aqu
Mancia G, Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens 2002;20: 1461-1464. Citado
aqu
Mancia G, Seravalle G, Grassi G. Tolerability and treatment compliance with angiotensin II receptor antagonists. Am J Hypertens
2003;16:1066-1073. Citado aqu
Mann JF. Whats new in hypertension 2008? Nephrol Dial Transplant 2009;24:38-42. Citado aqu
Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the
ONTARGET study): A multicentre, randomised, doubleblind, controlled trial. Lancet 2008;372:547-553. Citado aqu
Mann SJ. The silent epidemic of thiazide-induced hyponatremia. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10:477-484. Citado aqu
Manzella D, Grella R, Esposito K, et al. Blood pressure and cardiac autonomic nervous system in obese type 2 diabetic patients: Effect
of metformin administration. Am J Hypertens 2004; 17:223-227. Citado aqu
Marre M, Puig JG, Kokot F, et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients
with type 2 diabetes: The NESTOR Study. J Hypertens 2004;22:1613-1622. Citado aqu
Marshall HJ, Beevers DG. -adrenoceptor blocking drugs and female urinary incontinence. Br J Clin Pharmacol 1996;42: 507-509.
Citado aqu
Martin WB, Spodick DH, Zins GR. Pericardial disorders occurring during open-label study of 1,869 severely hypertensive patients
treated with minoxidil. J Cardiovasc Pharmacol 1980; 2:S217-S227. Citado aqu
Mason JM, Dickinson HO, Nicolson DJ, et al. The diabetogenic potential of thiazide-type diuretic and beta-blocker combinations in
patients with hypertension. J Hypertens 2005;23: 1777-1781. Citado aqu
Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, et al. Systematic review: Comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme
inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med 2008;148:16-29. Citado aqu
Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, et al. Single-drug therapy for hypertension in men. N Engl J Med 1993;328: 914-921. Citado aqu
Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC. Department of Veterans Affairs single-drug therapy of hypertension study. Am J Hypertens
1995;8:189-192. Citado aqu
Mathew TH, Boyd IW, Rohan AP. Hyponatraemia due to the combination of hydrochlorothiazide and amiloride (Moduretic). Med J Aust
1990;152:308-309. Citado aqu
Matsui Y, Eguchi K, Shibasaki S, et al. Effect of doxazosin on the left ventricular structure and function in morning hypertensive patients:
The Japan Morning Surge 1 study. J Hypertens 2008; 26:1463-1471. Citado aqu
Mattace-Raso FU, van den Meiracker AH, Bos WJ, et al. Arterial stiffness, cardiovagal baroreflex sensitivity and postural blood
pressure changes in older adults: The Rotterdam Study. J Hypertens 2007;25:1421-1426. Citado aqu
Mauer M, Zinman B, Gardiner R, et al. Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes. N Engl J Med 2009;361:4051. Citado aqu
McCabe J, Stork C, Mailloux D, et al. Penile angioedema associated with the use of angiotensin-converting-enzyme inhibitors and
angiotensin II receptor blockers. Am J Health Syst Pharm 2008;65:420-421. Citado aqu
McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical
progression of benign prostatic hyperplasia. N EnglJ Med 2003;349:2387-2398. Citado aqu
McDowell SE, Coleman JJ, Ferner RE. Systematic review and meta-analysis of ethnic differences in risks of adverse reactions to drugs
used in cardiovascular medicine. Br Med J 2006;332: 1177-1181. Citado aqu
McWilliams JM, Meara E, Zaslavsky AM, et al. Differences in control of cardiovascular disease and diabetes by race, ethnicity, and
education: U.S. trends from 1999 to 2006 and effects of medicare coverage. Ann Intern Med 2009;150: 505-515. Citado aqu
Medical Letter. Drug interactions with grapefruit juice. MedicalLetter 2004;46:2-4. Citado aqu
Medical Research Council Working Party on Mild Hypertension. Adverse reactions to bendrofluazide and propranolol for the treatment
of mild hypertension. Lancet 1981;2:539-543. Citado aqu
Mehta JL, Lopez LM. Rebound hypertension following abrupt cessation of clonidine and metoprolol. Arch Intern Med 1987;147:389-390.
Citado aqu
Mena-Martin FJ, Martin-Escudero JC, Simal-Blanco F, et al. Health-related quality of life of subjects with known and unknown
hypertension: Results from the population-based Hortega study. J Hypertens 2003;21:1283-1289. Citado aqu
Meredith PA, Elliott HL. Dihydropyridine calcium channel blockers: Basic pharmacological similarities but fundamental therapeutic
differences. J Hypertens 2004;22:1641-1648. Citado aqu
Messerli FH, Bangalore S. Antihypertensive efficacy of aliskerin: Is hydrochlorothiazide and appropriate benchmark? Circulation
2009;119:371-373. Citado aqu
Messerli FH, Bangalore S, Julius S. Should -Blockers and diuretics remain as first-line therapy for hypertension? Circulation
2008a;117:2706-2715. Citado aqu
Messerli FH, Bell DS, Fonseca V, et al. Body weight changes with beta-blocker use: Results from GEMINI. Am J Med 2007; 120:610615. Citado aqu
Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic
review. JAMA 1998;279:1903-1907. Citado aqu
Messerli FH, Pinto L, Tang SS, et al. Impact of systemic hypertension on the cardiovascular benefits of statin therapya metaanalysis.
Am J Cardiol 2008b;101:319-325. Citado aqu
Metz S, Klein C, Morton N. Rebound hypertension after discontinuation of transdermal clonidine therapy. Am J Med 1987; 82:17-19.
Citado aqu
Miller DR, Oliveria SA, Berlowitz DR, et al. Angioedema incidence in US veterans initiating angiotensin-converting enzyme inhibitors.
Miller RP, Woodworth JR, Graves DA, et al. Comparison of three formulations of metolazone. Curr Ther Res 1988;43: 1133-1142.
Citado aqu
Missouris GG, Kalaitzidis RG, Cappuccio FP, et al. Gingival hyperplasia caused by calcium channel blockers. J Hum Hypertens
2000;14:155-156. Citado aqu
Miyachi M, Kawano H, Sugawara J, et al. Unfavorable effects of resistance training on central arterial compliance: A randomized
intervention study. Circulation 2004;110:2858-2863. Citado aqu
Molnar GW, Read RC, Wright FE. Propranolol enhancement of hypoglycemic sweating. Clin Pharmacol Ther 1974;15: 490-496. Citado
aqu
Morgan T, Lauri J, Bertram D, et al. Effect of different antihypertensive drug classes on central aortic pressure. Am J Hypertens
2004;17:118-123. Citado aqu
Morgan TO, Anderson AIE, MacInnis RJ. ACE inhibitors, betablockers, calcium blockers, and diuretics for the control of systolic
Morimoto T, Gandhi TK, Fiskio JM, et al. Development and validation of a clinical prediction rule for angiotensin-converting enzyme
inhibitor-induced cough. J Gen Intern Med 2004; 19:684-691. Citado aqu
Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J Clin
Hypertens (Greenwich) 2008;10:348-354. Citado aqu
Morton A, Muir J, Lim D. Rash and acute nephritic syndrome due to candesartan. Br Med J 2004;328:25. Citado aqu
Mosenkis A, Townsend RR. What time of day should I take my antihypertensive medications? J Clin Hypertens 2004;6: 593-594. Citado
aqu
Mukae S, Aoki S, Itoh S, et al. Bradykinin B2 receptor gene polymorphism is associated with angiotensin-converting enzyme inhibitorrelated cough. Hypertension 2000;36:127-131. Citado aqu
Mulder P, Mellin V, Favre J, et al. Aldosterone synthase inhibition improves cardiovascular function and structure in rats with heart
failure: A comparison with spironolactone. Eur HeartJ 2008;29:2171-2179. Citado aqu
Multiple risk factor intervention trial research group. Mortality after 10 1/2 years for hypertensive participants in the Multiple Risk Factor
Intervention Trial. Circulation 1990;82:1616-1628. Citado aqu
Munger MA, Kenney JK. A chronobiologic approach to the pharmacotherapy of hypertension and angina. Ann Pharmacother
2000;34:1313-1319. Citado aqu

Nassief A, Marsh JD. Statin therapy for stroke prevention. Stroke 2008;39:1042-1048. Citado aqu
National Institute for Clinical Excellance. Hypertension: Management in adults in primary care: Pharmacological update. 2006. Available
at: www.nice.org.uk Citado aqu
Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, et al. Treatment of mild hypertension study (TOMHS). JAMA 1993;270:713-724. Citado aqu
Nelson MR, Reid CM, Krum H, et al. Short-term predictors of maintenance of normotension after withdrawal of antihypertensive drugs
in the second Australian National Blood Pressure Study (ANBP2). Am J Hypertens 2003;16:39-45. Citado aqu
Neusy AJ, Lowenstein J. Blood pressure and blood pressure variability following withdrawal of propranolol and clonidine. J Clin
Pharmacol 1989;29:18-24. Citado aqu
Neutel JM, Littlejohn TW, Chrysant SG, et al. Telmisartan/Hydrochlorothiazide in comparison with losartan/hydrochlorothiazide in
managing patients with mild-to-moderate hypertension. Hypertens Res 2005;28:555-563. Citado aqu
Neuvonen PJ, Kivist KT. The clinical significance of food-drug interactions. Med J Aust 1989;150:36-40. Citado aqu
Ng KFF, Vane JR. Conversion of angiotensin I to angiotensin II. Nature 1967;216:762-766. Citado aqu
Nickenig G. Should angiotensin II receptor blockers and statins be combined? Circulation 2004;110:1013-1020. Citado aqu
Nissan A, Spira RM, Seror D, et al. Captopril-associated Pseudocholangitis. Arch Surg 1996;131:670-671. Citado aqu
Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and
normal blood pressure. The CAMELOT study: A randomized controlled trial. JAMA 2004;292:2217-2225. Citado aqu
Nrgaard A, Kjeldsen K. Interrelation of hypokalaemia and potassium depletion and its implications. Clin Sci 1991;81: 449-455. Citado
aqu
Novo G, Guttilla D, Fazio G, et al. The role of the renin-angiotensin system in atrial fibrillation and the therapeutic effects of ACE-Is and
ARBS. Br J Clin Pharmacol 2008;66:345-351. Citado aqu
Obermayr RP, Temml C, Gutjahr G, et al. Elevated uric acid increases the risk for kidney disease. J Am Soc Nephrol 2008;19:24072413. Citado aqu
Oh BH, Mitchell J, Herron JR, et al. Aliskiren, an oral renin inhibitor, provides dose-dependent efficacy and sustained 24-hour blood
pressure control in patients with hypertension. J Am CollCardiol 2007;49:1157-1163. Citado aqu
Okin PM, Devereux RB, Harris KE, et al. In-treatment resolution or absence of electrocardiographic left ventricular hypertrophy is
associated with decreased incidence of new-onset diabetes mellitus in hypertensive patients: The Losartan Intervention for Endpoint
Reduction in Hypertension (LIFE) Study. Hypertension 2007;50:984-990. Citado aqu
Okin PM, Devereux RB, Jern S, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment
and the prediction of major cardiovascular events. JAMA 2004;292:2343-2349. Citado aqu
Okin PM, Gerdts E, Kjeldsen SE, et al. Gender differences in regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during
antihypertensive therapy. Hypertension 2008;52:100-106. Citado aqu
Ondetti MA, Rubin B, Cushman DW. Design of specific inhibitors of angiotensin-converting enzyme. Science 1977;196: 441-444. Citado
aqu
Ondetti MA, Williams NJ, Sabo EF, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors from the venom of Bothrops jararaca. Biochemistry
1971;10:4033-4039. Citado aqu
ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547-1559.
Citado aqu
Onuigbo MA, Onuigbo NT. Late onset renal failure from angiotensin blockade (LORFFAB): A prospective thirty-month Mayo Health
System clinic experience. Med Sci Monit 2005; 11:CR462-CR469. Citado aqu
Oparil S, Yarows SA, Patel S, et al. Efficacy and safety of combined use of aliskiren and valsartan in patients with hypertension: A
randomised, double-blind trial. Lancet 2007;370: 221-229. Citado aqu
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-497. Citado aqu
Ouzan J, Prault C, Lincoff AM, et al. The role of spironolactone in the treatment of patients with refractory hypertension. Am
JHypertens 2002;15:333-339. Citado aqu
Ovbiagele B, Starkman S, Teal P, et al. Serum calcium as prognosticator in ischemic stroke. Stroke 2008;39:2231-2236. Citado aqu
Owens SD, Dunn MI. Efficacy and safety of guanadrel in elderly hypertensive patients. Arch Intern Med 1988;148:1514-1518. Citado
aqu
Pacanowski MA, Gong Y, Cooper-Dehoff RM, et al. -Adrenergic receptor gene polymorphisms and -Blocker treatment outcomes in
hypertension. Clin Pharmacol Ther 2008;84:715-721. Citado aqu
Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al. Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancet 1996; 348:493497. Citado aqu
Pak CYC. Correction of thiazide-induced hypomagnesemia by potassium-magnesium citrate from review of prior trials. ClinNephrol
2000;54:271-275. Citado aqu
Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004;351: 585-592.
Citado aqu
Pandya KJ, Raubertas RF, Flynn PJ, et al. Oral clonidine in postmenopausal patients with breast cancer experiencing tamoxifen-induced
hot flashes. Ann Intern Med 2000;132:788-793. Citado aqu
Parati G, Omboni S, Albini F, et al. Home blood pressure telemonitoring improves hypertension control in general practice. The
TeleBPCare study. J Hypertens 2009;27:198-203. Citado aqu
Park JB, Schiffrin EL. Effects of antihypertensive therapy on hypertensive vascular disease. Curr Hypertens Rep 2000;2: 280-288.
Citado aqu
Participating VA Medical Centers. Low doses v standard dose of reserpine. JAMA 1982;248:2471-2477. Citado aqu
Parving HH, Persson F, Lewis JB, et al. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med
2008;358:2433-2446. Citado aqu
Parving H-H, Lehnert H, Brchner-Mortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients
with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345: 870-878. Citado aqu
Paton RR, Kane RE. Long-term diuretic therapy with metolazone of renal failure and the nephrotic syndrome. J Clin Pharm 1977;17:243251. Citado aqu
Pedelty L, Gorelick PB. Management of hypertension and cerebrovascular disease in the elderly. Am J Med 2008;121: S23-S31. Citado
aqu
Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, et al. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy
for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): A randomized controlled trial.
JAMA 2003;290:2805-2816. Citado aqu
Prez-Stable E, Halliday R, Gardiner PS, et al. The effects of propranolol on cognitive function and quality of life. Am J Med
2000;108:359-365. Citado aqu

Perry HM Jr. Late toxicity to hydralazine resembling systemic lupus erythematosus or rheumatoid arthritis. Am J Med 1973; 54:58-72.
Citado aqu
Peters R, Beckett N, Forette F, et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial
cognitive function assessment (HYVET-COG): A doubleblind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008;7: 683-689. Citado aqu
Phillips CO, Kashani A, Ko DK, et al. Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting
enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction: A quantitative review of data from randomized clinical trials. ArchIntern Med
2007;167:1930-1936. Citado aqu
Phillips LS, Twombly JG. Its time to overcome clinical inertia. AnnIntern Med 2008;148:783-785. Citado aqu
Phillips RA. New-onset diabetes mellitus less deadly than elevated blood pressure? Following the evidence in the administration of
thiazide diuretics. Arch Intern Med 2006;166:2174-2176. Citado aqu
Pickering TG. Effects of stress and behavioral interventions in hypertension: The rise and fall of omapatrilat. J Clin Hypertens
2002;4:371-373. Citado aqu
Pickering TG. Treatment of hypertension in the elderly. J ClinHypertens (Greenwich) 2004;6:18-23. Citado aqu
Pickles CJ, Pipkin FB, Symonds EM. A randomised placebo controlled trial of labetalol in the treatment of mild to moderate pregnancy
induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:964-968. Citado aqu
Piepho RW, Beal J. An overview of antihypertensive therapy in the 20th century. J Clin Pharmacol 2000;40:967-977. Citado aqu
Pilote L, Abrahamowicz M, Eisenberg M, et al. Effect of different angiotensin-converting-enzyme inhibitors on mortality among elderly
patients with congestive heart failure. CMAJ 2008; 178:1303-1311. Citado aqu
Pitt B. Comparative effectiveness of -blockers in elderly patients with heart failure: Invited commentary. Arch Intern Med
2008;168(22):2431-2432. Citado aqu
Pitt B, Ahmed A, Love TE, et al. History of hypertension and eplerenone in patients with acute myocardial infarction complicated by
heart failure. Hypertension 2008;52:271-278. Citado aqu
Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after
myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-1321. Citado aqu
Pitt B, White H, Nicolau J, et al. Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in
patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. J Am Coll Cardiol 2005;46:425-431. Citado aqu
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone of morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J
Med 1999;341:709-717. Citado aqu
Plata R, Cornejo A, Arratia C, et al. Angiotensin-convertingenzyme inhibition therapy in altitude polycythaemia: A prospective
randomised trial. Lancet 2002;359:663-666. Citado aqu
POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): A
randomised controlled trial. Lancet 2008;371: 1839-1847. Citado aqu
Polonia J, Boaventura I, Gama G, et al. Influence of non-steroidal anti-inflammatory drugs in renal function and 24 hr ambulatory blood
pressure-reducing effects of enalapril and nifedipine gastrointestinal therapeutic system in hypertensive patients. J Hypertens
1995;13:924-931. Citado aqu
Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic
heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): Randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13. Citado aqu
Porkert M, Sher S, Reddy U, et al. Tetrahydrobiopterin: A novel antihypertensive therapy. J Hum Hypertens 2008;22:401-407. Citado
aqu
Postma CT, Dennesen PJW, de Boo T, et al. First dose hypotension after captopril; can it be predicted? J Hum Hypertens 1992;6: 204209. Citado aqu
Preston RA, Materson BJ, Reda DJ, et al. Age-race subgroup compared with renin profile as predictors of blood pressure response to
antihypertensive therapy. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. JAMA 1998;280:11681172. Citado aqu
Prichard BN, Vallance P. ESH/ESC guidelines. J Hypertens 2004; 22:859-861. Citado aqu
Prisant LM, Spruill WJ, Fincham JE, et al. Depression associated with antihypertensive drugs. J Fam Pract 1991;33:481-485. Citado aqu
PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with
Psaty BM, Heckbert Sr, Koepsell TD, et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA
1995;274:620-625. Citado aqu
Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents.
JAMA 2003;289:2534-2544. Citado aqu
Psaty BM, Smith NL, Heckbert SL, et al. Diuretic therapy, the alpha-adducin gene variant,and the risk of myocardial infarction or stroke
in persons with treated hypertension. JAMA 2002;287:1680-1689. Citado aqu
Puschett JB. Diuretics and the therapy of hypertension. Am J MedSci 2000;319:1-9. Citado aqu
Quereda C, Orte L, Sabater J, et al. Urinary calcium excretion in treated and untreated essential hypertension. J Am Soc Nephrol
1996;7:1058-1065. Citado aqu
Qureshi AI. Acute hypertensive response in patients with stroke: Pathophysiology and management. Circulation 2008;118: 176-187.
Citado aqu
Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial
disease. Arch Intern Med 1991;151:1769-1776. Citado aqu
Raichlin E, Prasad A, Mathew V, et al. Efficacy and safety of atrasentan in patients with cardiovascular risk and early atherosclerosis.
Raji A, Seely EW, Bekins SA, et al. Rosiglitazone improves insulin sensitivity and lowers blood pressure in hypertensive patients.
Diabetes Care 2003;26:172-178. Citado aqu
Ram CVS, Garrett BN, Kaplan NM. Moderate sodium restriction and various diuretics in the treatment of hypertension. ArchIntern Med
1981;141:1014-1019.
Ram CVS. Antihypertensive efficacy of angiotensin receptor blockers in combination with hydrochlorothiazide: A review of the factorialdesign studies. J Clin Hypertens 2004;6:569-577. Citado aqu
Ram CVS, Holland OB, Fairchild C, et al. Withdrawal syndrome following cessation of guanabenz therapy. J Clin Pharmacol
1979;19:148-150. Citado aqu
Ramsay LE, Silas JH, Ollerenshaw JD, et al. Should the acetylator phenotype be determined when prescribing hydralazine for
hypertension? Eur J Clin Pharmacol 1984;26:39-42. Citado aqu
Re RN. Tissue renin angiotensin systems. Med Clin North Am 2004;88:19-38. Citado aqu
Reboldi G, Angeli F, Cavallini C, et al. Comparison between angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers
on the risk of myocardial infarction, stroke and death: A meta-analysis. J Hypertens 2008;26:1282-1289. Citado aqu
Redon J, Cea-Calvo L, Moreno B, et al. Independent impact of obesity and fat distribution in hypertension prevalence and control in the
elderly. J Hypertens 2008;26:1757-1764. Citado aqu
Rdon J, Roca-Cusachs A, Mora-Maci J. Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients: The ACAMPA study.
Analysis of the control of blood pressure using ambulatory blood pressure monitoring. Blood Press Monit 2002;7: 111-116. Citado aqu
Remuzzi G, Macia M, Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease in type 2 diabetes: The BENEDICT study. J Am
Soc Nephrol 2006;17:S90-S97. Citado aqu
Reyes AJ, Taylor SH. Diuretics in cardiovascular therapy. CardiovascDrugs Ther 1999;13:371-398. Citado aqu
Ricketts ML, Stewart PM. Regulation of 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 by diuretics and the renin-angiotensinaldosterone
axis. Clin Sci 1999;96:669-675. Citado aqu
Rinkel GL, Klijn CJ. Prevention and treatment of medical and neurological complications in patients with aneurysmal subarachnoid
haemorrhage. Pract Neurol 2009;9:195-209. Citado aqu
Roberts R, Sigwart U. New concepts in hypertrophic cardiomyopathies, part II. Circulation 2001;104:2249-2252. Citado aqu
Rodman JS, Deutsch DJ, Gutman SI. Methyldopa hepatitis. AmJ Med 1976;60:941-948. Citado aqu
Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart disease and stroke statistics2008 update: A report from the American Heart Association
Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008;117:e25-e146. Citado aqu
Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the prevention and managment of ischemic heart disease.
Hypertension 2007;50:e28-e55. Citado aqu
Rouleau JL, Roecker EB, Tendera M, et al. Influence of pretreatment systolic blood pressure on the effect of carvedilol in patients with
severe chronic heart failure: The Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) study. J Am Coll Cardiol
2004;43:1423-1439. Citado aqu
Roumie CL, Elasy TA, Greevy R, et al. Improving blood pressure control through provider education, provider alerts, and patient
education: A cluster randomized trial. Ann Intern Med 2006;145:165-175. Citado aqu
Rubattu S, Sciarretta S, Valenti V, et al. Natriuretic peptides: An update on bioactivity, potential therapeutic use, and implication in
cardiovascular diseases. Am J Hypertens 2008;21: 733-741. Citado aqu
Rudd P. Clinicians and patients with hypertension. Am HeartJ 1995;130:572-578. Citado aqu
Ruggenenti P, Mise N, Pisoni R, et al. Diverse effects of increasing lisinopril doses on lipid abnormalities in chronic nephropathies.
Ruilope LM. Comparison of a new vasodilating beta-blocker, carvedilol, with atenolol in the treatment of mild to moderate essential
Russell ST, Khandheria BK, Nehra A. Erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2004;79:782-794. Citado aqu
Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack.
Circulation 2006;113:e409-e449. Citado aqu
Saito F, Kimura G. Antihypertensive mechanism of diuretics based on pressure-natriuresis relationship. Hypertension 1996;27: 914-918.
Citado aqu
Sakhaee K, Alpern R, Jacobson HR, et al. Contrasting effects of various potassium salts on renal citrate excretion. J Clin
EndocrinolMetab 1991;72:396-400. Citado aqu
Salhanick SD, Shannon MW. Management of calcium channel antagonist overdose. Drug Saf 2003;26:65-79. Citado aqu
Salles GF, Cardoso CR, Muxfeldt ES. Prognostic influence of office and ambulatory blood pressures in resistant hypertension.
ArchIntern Med 2008;168:2340-2346. Citado aqu
Sam S, Haffner S, Davidson MH, et al. Relationship of abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue with lipoprotein particle
number and size in type 2 diabetes. Diabetes 2008;57: 2022-2027. Citado aqu
Sarafidis PA, Lasaridis AN, Nilsson PM, et al. Ambulatory blood pressure reduction after rosiglitazone treatment in patients with type 2
diabetes and hypertension correlates with insulin sensitivity increase. J Hypertens 2004;22:1769-1777. Citado aqu
Sarafidis PA, Stafylas PC, Kanaki AI, et al. Effects of renin-angiotensin system blockers on renal outcomes and all-cause mortality in
patients with diabetic nephropathy: An updated meta-analysis. Am J Hypertens 2008;21:922-929. Citado aqu
Sare GM, Gray LJ, Bath PM. Effect of antihypertensive agents on cerebral blood flow and flow velocity in acute ischaemic stroke:
Systematic review of controlled studies. J Hypertens 2008; 26:1058-1064. Citado aqu
Sato A, Hayashi K, Naruse M, et al. Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension
2003;41:64-68. Citado aqu
Sato A, Saruta T. Aldosterone breakthrough during angiotensinconverting enzyme inhibitor therapy. Am J Hypertens 2003; 16:781-788.
Citado aqu
Satofuka S, Ichihara A, Nagai N, et al. Suppression of ocular inflammation in endotoxin-induced uveitis by inhibiting nonproteolytic
activation of prorenin. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:2686-2692. Citado aqu
Sattler KJE, Woodrum JE, Galili O, et al. Concurrent treatment with renin-angiotensin system blockers and acetylsalicylic acid reduces
nuclear factor B activation and C-reactive protein expression in human carotid artery plaques. Stroke 2005;36:14-20. Citado aqu
Savola J, Vehviinen O, Vtinen NJ. Psoriasis as a side effect of beta blockers. Br Med J 1987;295:637. Citado aqu
Sawyer N, Gabriel R. Progressive hypokalaemia in elderly patients taking three thiazide potassium-sparing diuretic combinations for
thirty-six months. Postgrad Med J 1988;64:434-437. Citado aqu
Saxby BK, Harrington F, Wesnes KA, et al. Candesartan and cognitive decline in older patients with hypertension: A substudy of the
SCOPE trial. Neurology 2008;70:1858-1866. Citado aqu
Saxena PR, Bolt GR. Haemodynamic profiles of vasodilators in experimental hypertension. Trends Pharmacol Sci 1986;7: 501-506.
Citado aqu
Schefe JH, Neumann C, Goebel M, et al. Prorenin engages the (pro)renin receptor like renin and both ligand activities are unopposed by
aliskiren. J Hypertens 2008;26:1787-1794. Citado aqu
Scheffers IJ, Kroon AA, Tordoir JH, et al. Rheos Baroreflex Hypertension Therapy System to treat resistant hypertension. ExpertRev
Med Devices 2008;5:33-39. Citado aqu
Schiffrin EL. Effects of aldosterone on the vasculature. Hypertension 2006;47:312-318. Citado aqu
Schlienger RG, Kraenzlin ME, Jick SS, et al. Use of beta-blockers and risk of fractures. JAMA 2004;292:1326-1332. Citado aqu
Schnaper HW, Freis ED, Friedman RG, et al. Potassium restoration in hypertensive patients made hypokalemic by hydrochlorothiazide.
Schoofs MW, van der Klift M, Hofman A, et al. Thiazide diuretics and the risk for hip fracture. Ann Intern Med 2003;139: 476-482.
Citado aqu
Schrader H, Stovner LJ, Helde G, et al. Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting enzyme inhibitor (lisinopril). Br
Med J 2001;322:19-22. Citado aqu
Schupp M, Janke J, Clasen R, et al. Angiotensin type 1 receptor blockers induce peroxisome proliferator-activated receptorgamma
activity. Circulation 2004;109:2054-2057. Citado aqu
Schwinn DA, Price DT, Narayan P. Alpha1-adrenoceptor subtype selectivity and lower urinary tract symptoms. Mayo Clin Proc
2004;79:1423-1434. Citado aqu
Sealey JE, Laragh JH. Aliskiren, the first renin inhibitor for treating hypertension: Reactive renin secretion may limit its effectiveness.
Senn S. Individual response to treatment: Is it a valid assumption? Br Med J 2004;329:966-968. Citado aqu
Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, et al. Antihypertensive therapy and the benefits of atorvastatin in the Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trail: Lipid-lowering arm extension. J Hypertens 2009;27:947-954. Citado aqu
Shafiq MM, Menon DV, Victor RG. Oral direct renin inhibition: Premise, promise, and potential limitations of a new antihypertensive
drug. Am J Med 2008;121:265-271. Citado aqu
Shah NC, Pringle SD, Donnan PT, et al. Spironolactone has antiarrhythmic activity in ischaemic cardiac patients without cardiac failure.
Sharma AM, Wagner T, Marsalek P. Moxonidine in the treatment of overweight and obese patients with the metabolic syndrome: A
postmarketing surveillance study. J Hum Hypertens 2004; 18:669-675. Citado aqu
Shea S, Misra D, Ehrlich MH, et al. Predisposing factors for severe, uncontrolled hypertension in an inner-city minority population. N
Shimosawa T, Takano K, Ando K, Fujita T. Magnesium inhibits norepinephrine release by blocking N-type calcium channels at
peripheral sympathetic nerve endings. Hypertension 2004; 44:897-902. Citado aqu
Shrank WH, Hoang T, Ettner SL, et al. The implications of choice: Prescribing generic or preferred pharmaceuticals improves
medication adherence for chronic conditions. Arch Intern Med 2006;166:332-337. Citado aqu
Sica DA. Current concepts of pharmacotherapy in hypertension. Thiazide-type diuretics: Ongoing considerations on mechanism of
action. J Clin Hypertens 2004a;6:661-664. Citado aqu
Sica DA. Minoxidil: An underused vasodilator for resistant or severe hypertension. J Clin Hypertens 2004b;6:283-287. Citado aqu
Sica DA. Endothelin receptor antagonism: What does the future hold? Hypertension 2008a;52:460-461. Citado aqu
Sica DA. The kidney and hypertension: Causes and treatment. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008b;10:541-548. Citado aqu
Sica DA, Black HR. Current concepts of pharmacotherapy in hypertension. ACE inhibitor-related angioedema: Can angiotensin-receptor
blockers be safely used? J Clin Hypertens 2002;4:375-380. Citado aqu
Siegel D, Lopez J, Meier J. Antihypertensive medication adherence in the Department of Veterans Affairs. Am J Med 2007; 120: 26-32.
Citado aqu
Sink KM, Leng X, Williamson J, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and cognitive decline in older adults with hypertension:
Results from the cardiovascular health study. Arch Intern Med 2009;169:1195-1202. Citado aqu
Siscovick DS, Raghunathan TE, Wicklund KG, et al. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Engl J
Med 1994;330:1852-1857. Citado aqu
Skoog I, Lithell H, Hansson L, et al. Effect of baseline cognitive function and antihypertensive treatment on cognitive and cardiovascular
outcomes: Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Am J Hypertens 2005;18: 1052-1059. Citado aqu
Sloan FA, Bethel MA, Ruiz D Jr, et al. The growing burden of diabetes mellitus in the US elderly population. Arch Intern Med
2008;168:192-199. Citado aqu
Smallegange C, Hale TM, Bushfield TL, et al. Persistent lowering of pressure by transplanting kidneys from adult spontaneously
hypertensive rats treated with brief antihypertensive therapy. Hypertension 2004;44:89-94. Citado aqu
Smith RD, Yokoyama H, Averill DB, et al. Reversal of vascular hypertrophy in hypertensive patients through blockade of angiotensin II
receptors. J Am Soc Hypertens 2008;2: 165-172. Citado aqu
Snow V, Barry P, Fihn SD, et al. Primary care management of chronic stable angina and asymptomatic suspected or known coronary
artery disease: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004;141: 562-567. Citado aqu
Solomon SD, Janardhanan R, Verma A, et al. Effect of angiotensin receptor blockade and antihypertensive drugs on diastolic function in
patients with hypertension and diastolic dysfunction: A randomised trial. Lancet 2007;369:2079-2087. Citado aqu
Srensen HT, Mellemkjr L, Olsen JH. Risk of suicide in users of beta-adrenoceptor blockers, calcium channel blockers and angiotensin
converting enzyme inhibitors. Br J Clin Pharmacol 2001;52:313-318. Citado aqu
Srgel F, Ettinger B, Benet LZ. The true composition of kidney stones passed during triamterene therapy. J Urol 1985;134: 871-873.
Citado aqu
Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, et al. The management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1997;336: 774-785. Citado
aqu
Staessen JA, Thijisq L, Fagard R, et al. Effects of immediate versus delayed antihypertensive therapy on outcome in the Systolic
Hypertension in Europe Trial. J Hypertens 2004;22: 847-857. Citado aqu
Stafford RS, Furberg CD, Finkelstein SN, et al. Impact of clinical trial results on national trends in alpha-blocker prescribing, 1996-2002.
JAMA 2004;291:54-62. Citado aqu
Steinman MA, Fischer MA, Shlipak MG, et al. Clinician awareness of adherence to hypertension guidelines. Am J Med 2004; 117:747754. Citado aqu
Stergiou GS, Malakos JS, Achimastos AD, et al. Additive hypotensive effect of a dihydropyridine calcium antagonist to that produced by
a thiazide diuretic. J Cardiovasc Pharmacol 1997; 29:412-416. Citado aqu
Stirling C, Houston J, Robertson S, et al. Diarrhoea, vomiting and ACE inhibitors: An important cause of acute renal failure. J Hum
Stokes GS, Bune AJ, Huon N, et al. Long term effectiveness of extended-release nitrate for the treatment of systolic hypertension.
Strandgaard S, Hauns S. Why does antihypertensive treatment prevent stroke but not myocardial infarction? Lancet 1987; 2:658-661.
Citado aqu
Strandgaard S, Paulson OB. Antihypertensive drugs and cerebral circulation. Eur J Clin Invest 1996;26:625-630. Citado aqu
Strazzullo P, Kerry SM, Barbato A, et al. Do statins reduce blood pressure?: A meta-analysis of randomized, controlled trials.
Strippoli GF, Craig MC, Schena FP, et al. Role of blood pressure targets and specific antihypertensive agents used to prevent diabetic
nephropathy and delay its progression. J Am Soc Nephrol 2006;17:S153-S155. Citado aqu
Sugiura T, Kondo T, Kureishi-Bando Y, et al. Nifedipine improves endothelial function: Role of endothelial progenitor cells. Hypertension
2008;52:491-498. Citado aqu
Suissa S, Hutchinson T, Brophy JM, et al. ACE-inhibitor use and the long-term risk of renal failure in diabetes. Kidney Int 2006;69:913919. Citado aqu
Sun Z, Zheng L, Detrano R, et al. The accelerating epidemic of hypertension among rural Chinese women: Results from Liaoning
Province. Am J Hypertens 2008;21:784-788. Citado aqu

Svensson P, de Faire U, Sleight P, et al. Comparative effects of ramipril on ambulatory and office blood pressures: A HOPE Substudy.
Hypertension 2001;38:E28-E32. Citado aqu
Swain S, Turner C, Tyrrell P, et al. Diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack: Summary of NICE
guidance. Br Med J 2008;337:a786. Citado aqu
Takahashi H, Ichihara A, Kaneshiro Y, et al. Regression of nephropathy developed in diabetes by (pro)renin receptor blockade. J Am
Tanner LA, Bosco LA. Gynecomastia associated with calcium channel blocker therapy. Arch Intern Med 1988;148:379-380. Citado aqu
Tannergren C, Engman H, Knutson L, et al. St Johns wort decreases the bioavailability of R- and S-verapamil through induction of the
first-pass metabolism. Clin Pharmacol Ther 2004;75:298-309. Citado aqu
Tanser PH, Campbell LM, Carranza J, et al. Candesartan cilexetil is not associated with cough in hypertensive patients with enalaprilinduced cough. Am J Hypertens 2000;13:214-218. Citado aqu
European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-1187. Citado aqu
Teichert M, de Smet PAGM, Hoffman A, et al. Discontinuation of -blockers and the risk of myocardial infarction in the elderly. Drug
Saf 2007;30:541-549. Citado aqu
Telmisartan Randomised AssesmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular disease (TRANSCEND) Investigators.
Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting
enzyme inhibitors: A randomised controlled trial. Lancet 2008;372:1174-1183. Citado aqu
Tenenbaum A, Motro M, Jones M, et al. Is diuretic therapy associated with an increased risk of colon cancer? Am J Med 2001; 110:143145. Citado aqu
Thne-Reineke C, Zimmermann M, Neumann C, et al. Are angiotensin receptor blockers neuroprotective? Curr Hypertens Rep
2004;6:257-266. Citado aqu
Thulin T, Hedneer T, Gustafsson S, et al. Diltiazem compared with metoprolol as add-on-therapies to diuretics in hypertension. J Hum
Tissot AC, Maurer P, Nussberger J, et al. Effect of immunisation against angiotensin II with CYT006-AngQb on ambulatory blood
pressure: A double-blind, randomised, placebo-controlled phase IIa study. Lancet 2008;371:821-827. Citado aqu
Toner JM, Brawn LA, Yeo WW, et al. Adequacy of twice daily dosing with potassium chloride and spironolactone in thiazide treated
hypertensive patients. Br J Clin Pharmacol 1991;31: 457-461. Citado aqu
Torp-Pedersen C, Metra M, Charlesworth A, et al. Effects of metoprolol and carvedilol on pre-existing and new onset diabetes in
patients with chronic heart failure: Data from the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET). Heart 2007;93: 968-973. Citado
aqu
Touze E, Coste J, Voicu M, et al. Importance of in-hospital initiation of therapies and therapeutic inertia in secondary stroke prevention:
IMplementation of Prevention After a Cerebrovascular evenT (IMPACT) Study. Stroke 2008;39:1834-1843. Citado aqu
Townsend RR, Holland OB. Combination of converting enzyme inhibitor with diuretic for the treatment of hypertension. ArchIntern Med
1990;150:1174-1183. Citado aqu
Traub YM, Rabinov M, Rosenfeld JB, et al. Elevation of serum potassium during beta blockade. Clin Pharmacol Ther 1980; 28:764-768.
Citado aqu
Trompet S, Jukema JW, Ford I, et al. Statins and blood pressure. Arch Intern Med 2008;168:2383. Citado aqu
Tu K, Chen Z, Lipscombe LL. Mortality among patients with hypertension from 1995 to 2005: A population-based study. CMAJ
2008a;178:1436-1440. Citado aqu
Tu K, Chen Z, Lipscombe LL. Prevalence and incidence of hypertension from 1995 to 2005: A population-based study. CMAJ
2008b;178:1429-1435. Citado aqu
Turner ST, Bailey KR, Fridley BL, et al. Genomic association analysis suggests chromosome 12 locus influencing antihypertensive
response to thiazide diuretic. Hypertension 2008;52:359-365. Citado aqu
Valantine H, Keogh A, McIntosh N, et al. Cost containment: Coadministration of diltiazem with cyclosporine after heart transplantation. J
Heart Lung Transplant 1992;11:1-8. Citado aqu
van Brummelen P, Man int Veld AJ, Schalekamp MA. Hemodynamic changes during long-term thiazide treatment of essential
hypertension in responders and nonresponders. Clin PharmacolTher 1980;27:328-336. Citado aqu
van Wieren-de Wijer DB, Maitland-van der Zee AH, de Boer A, et al. Interaction between the Gly460Trp alpha-adducin gene variant
and diuretics on the risk of myocardial infarction. J Hypertens 2009;27:61-68. Citado aqu
van Zwieten PA. The renaissance of centrally acting antihypertensive drugs. J Hypertens 1999;17(Suppl. 3):S15-S21. Citado aqu
Vanhees L, Defoor JG, Schepers D, et al. Effect of bisoprolol and atenolol on endurance exercise capacity in healthy men. J Hypertens
2000;18:35-43. Citado aqu
Varadarajan P, Joshi N, Appel D, et al. Effect of Beta-blocker therapy on survival in patients with severe mitral regurgitation and normal
left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 2008; 102:611-615. Citado aqu
Vasan RS, Evans JC, Larson MG, et al. Serum aldosterone and the incidence of hypertension in nonhypertensive persons. N Eng JMed
2004;351:33-41. Citado aqu
Vasavada N, Saha C, Agarwal R. A double-blind randomized crossover trial of two loop diuretics in chronic kidney disease. KidneyInt
2003;64:632-640. Citado aqu
Verdecchia P, Angeli F, Borgioni C, et al. Changes in cardiovascular risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: A metaanalysis. Am J Hypertens 2003;16:895-899. Citado aqu
Verdecchia P, Angeli F, Reboldi G. New-onset diabetes, antihypertensive treatment, and outcome. Hypertension 2007;50:459-460.
Citado aqu
Veterans Administration (VA) Cooperative Study on Antihypertensive Agents. Double blind control study of antihypertensive agents, II:
Further report on the comparative effectiveness of reserpine, reserpine and hydralazine, and three ganglion blocking agents,
chlorisondamine, mecamylamine, and pentolinium tartrate. Arch Intern Med 1962;110:222-229. Citado aqu
Victor RG, Leonard D, Hess P, et al. Factors associated with hypertension awareness, treatment, and control in Dallas County, Texas.
Victor RG, Ravenell JE, Freeman A, et al. A barber-based intervention for hypertension in African American men: Design of a group
randomized trial. Am Heart J 2009;157:30-36. Citado aqu
Vincent J, Harris SI, Foulds G, et al. Lack of effect of grapefruit juice on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of amlodipine. Br
J Clin Pharmacol 2000;50:455-463. Citado aqu
Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Ioakeimidis N, et al. Arterial function and intima-media thickness in hypertensive patients with erectile
dysfunction. J Hypertens 2008;26:1829-1836. Citado aqu
Volini IF, Flaxman N. The effect of nonspecific operations on essential hypertension. JAMA 1939;112:2126-2128. Citado aqu
Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, et al. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: Longitudinal study of electronically
compiled dosing histories. Br Med J 2008;336: 1114-1117. Citado aqu

Wachtell K, Okin PM, Olsen MH, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive therapy
and reduction in sudden cardiac death: The LIFE Study. Circulation 2007;116:700-705. Citado aqu
Wagner ML, Walters AS, Coleman RG, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of clonidine in restless legs syndrome.
Sleep 1996;19:52-58. Citado aqu
Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. Br Med J 2003;326:1419. Citado aqu
Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, et al. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery.
Anesthesiology 2004;101:284-293. Citado aqu
Wang JG, Li Y, Franklin SS, et al. Prevention of stroke and myocardial infarction by amlodipine and Angiotensin receptor blockers: A
quantitative overview. Hypertension 2007a;50: 181-188. Citado aqu
Wang PS, Avorn J, Brookhart MA, et al. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives.
Wang YR, Alexander GC, Stafford RS. Outpatient hypertension treatment, treatment intensification, and control in Western Europe and
the United States. Arch Intern Med 2007b;167:141-147. Citado aqu
Warner TD, Mitchell JA. COX-2 selectivity alone does not define the cardiovascular risks associated with non-steroidal antiinflammatory
drugs. Lancet 2008;371:270-273. Citado aqu
Webb DJ, Fulton JD, Leckie BJ, et al. The effect of chronic prazosin therapy on the response of the renin-angiotensin system in patients
with essential hypertension. J Hum Hypertens 1987; 1:194-200. Citado aqu
Weber MA, Byyny RL, Pratt H, et al. Blood pressure effects of the angiotensin II receptor blocker, losartan. Arch Intern Med
1995;155:405-411. Citado aqu
Webster J, Koch H-F. Aspects of tolerability of centrally acting antihypertensive drugs. J Cardiovasc Pharmacol. 1996;27:S49-S54.
Citado aqu
Weir MR, Moser M. Diuretics and beta-blockers: Is there a risk for dyslipidemia. Am Heart J 2000;139:174-184. Citado aqu
Weir MR, Prisant LM, Papademmetriou V, et al. Antihypertensive therapy and quality of life. Am J Hypertens 1996;9:854-859. Citado
aqu
Weir MR, Rosenberger C, Fink JC. Pilot study to evaluate a water displacement technique to compare effects of diuretics and ACE
inhibitors to alleviate lower extremity edema due to dihydropyridine calcium antagonists. Am J Hypertens 2001;14:963-968. Citado aqu
Weirnberger MH. The use of selective aldosterone antagonists. Curr Hypertens Rep. 2004;6:342-345. Citado aqu
Weinberger MH, Fineberg NS. Sodium and volume sensitivity of blood pressure. Hypertension 1991;18:67-71. Citado aqu
Westhoff JH, Hilgers KF, Steinbach MP, et al. Hypertension induces somatic cellular senescence in rats and humans by induction of cell
cycle inhibitor p16INK4a. Hypertension 2008;52:123-129. Citado aqu
Whang R, Flink EB, Dyckner T, et al. Magnesium depletion as a cause of refractory potassium repletion. Arch Intern Med
1985;145:1686-1689. Citado aqu
White WB. Cardiovascular effects of the cyclooxygenase inhibitors. Hypertension 2007;49:408-418. Citado aqu
White WB, Calhoun DA, Samuel R, et al. Improving blood pressure control: Increase the dose of diuretic or switch to a fixeddose
angiotensin receptor blocker/diuretic? The valsartan hydrochlorothiazide diuretic for initial control and titration to achieve optimal
therapeutic effect (Val-DICTATE) trial. J ClinHypertens (Greenwich) 2008;10:450-458. Citado aqu
White WB, Lacourciere Y, Davidai G. Effects of the antiotensin II receptor blockers telmisartan versus valsartan on the circadian
variation of blood pressure: Impact of the early morning period. Am J Hypertens 2004;17:347-353. Citado aqu
Widmer P, Maibach R, Knzi UP, et al. Diuretic-related hypokalaemia. Eur J Clin Pharmacol 1995;49:31-36. Citado aqu
Wigley FM. Raynauds phenomenon. N Engl J Med 2002;347:1001-1008. Citado aqu
Wiklund I, Halling K, Ryden-Bergsten T, et al. What is the effect of lowering the blood pressure on quality of life? Arch MalCoeur Vaiss
1999;92:1079-1082. Citado aqu
Wilcox CS. Metabolic and adverse effects of diuretics. SeminNephrol 1999;19:557-568. Citado aqu
Wilcox CS, Mitch WE, Kelly RA, et al. Response of the kidney to furosemide. I. Effects of salt intake and renal compensation. J Lab
Clin Med 1983;102:450-458. Citado aqu
Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, et al. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with
cardiometabolic risk factor clustering: Prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004). Arch
Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHSIV):
Summary. Br Med J 2004;328:634-640. Citado aqu
Williams TA, Mulatero P, Filigheddu F, et al. Role of HSD11B2 polymorphisms in essential hypertension and the diuretic response to
thiazides. Kidney Int 2005;67:631-637. Citado aqu
Willmot M, Ghadami A, Whysall B, et al. Transdermal glyceryl trinitrate lowers blood pressure and maintains cerebral blood flow in
recent stroke. Hypertension 2006;47:1209-1215. Citado aqu
Wilson IM, Freis ED. Relationship between plasma and extracellular fluid volume depletion and the antihypertensive effect of
chlorothiazide. Circulation 1959;20:1028-1036. Citado aqu
Wilson MF, Haring O, Lewin A, et al. Comparison of guanfacine versus clonidine for efficacy, safety and occurrence of withdrawal
syndrome in step-2 treatment of mild to moderate essential hypertension. Am J Cardiol 1986;57:43E-49E. Citado aqu
Winer BM. The antihypertensive mechanisms of salt depletion induced by hydrochlorothiazide. Circulation 1961;24:788-796. Citado aqu
Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for
hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348:583-592. Citado aqu
Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J
ClinPharmacol 1995;40:141-144. Citado aqu
Wood R. Bronchospasm and cough as adverse reactions to the ACE inhibitors captopril, enalapril and lisinopril. Br J ClinPharmacol
1995;39:264-270. Citado aqu
Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme
(EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: A paired,
cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1999-2012. Citado aqu
Wright JT Jr, Dunn JK, Cutler JA, et al. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine,
and lisinopril. JAMA 2005;293:1595-1608. Citado aqu
Wright JT Jr, Harris-Haywood S, Pressel S, et al. Clinical outcomes by race in hypertensive patients with and without the metabolic
syndrome: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch InternMed 2008;168:207217. Citado aqu
Wu JY, Leung WY, Chang S, et al. Effectiveness of telephone counselling by a pharmacist in reducing mortality in patients receiving
polypharmacy: Randomised controlled trial. Br Med J 2006;333:522. Citado aqu
Wu Y, Tai ES, Heng D, et al. Risk factors associated with hypertension awareness, treatment, and control in a multi-ethnic Asian
population. J Hypertens 2009;27:190-197. Citado aqu
Xi GL, Cheng JW, Lu GC. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing telmisartan with losartan in the treatment of patients
with hypertension. Am J Hypertens 2008;21: 546-552. Citado aqu
Yang HYT, Erds EG, Levin YA. Dipeptidyl carboxypeptidase that converts angiotensin I and inactivates bradykinin. Biochim
BiophysActa 1970;214:374-376. Citado aqu
Yasar S, Zhou J, Varadhan R, et al. The use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and diuretics is associated with a reduced
incidence of impairment on cognition in elderly women. ClinPharmacol Ther 2008;84:119-126. Citado aqu
Yeo WW, Chadwick IG, Kraskiewics M, et al. Resolution of ACE inhibitor cough. Br J Clin Pharmacol 1995;40:423-429. Citado aqu
Yip HK, Chang LT, Chang WN, et al. Level and value of circulating endothelial progenitor cells in patients after acute ischemic stroke.
Stroke 2008;39:69-74. Citado aqu
Yki-Jrvinen H. Thiazolidinediones. N Engl J Med 2004;351: 1106-1118. Citado aqu
Yokoyama K, Yang W, Preblick R, et al. Effects of a step-therapy program for angiotensin receptor blockers on antihypertensive
medication utilization patterns and cost of drug therapy. J Manag Care Pharm 2007;13:235-244. Citado aqu
Yu HM, Lin SG, Liu GZ, et al. Associations between CYP11B2 gene polymorphisms and the response to angiotensin-converting enzyme
inhibitors. Clin Pharmacol Ther 2006;79: 581-589. Citado aqu
Yuan J-M, Castelao JE, Gago-Dominguez M, et al. Hypertension, obesity and their medications in relation to renal cell carcinoma. Br J
Cancer 1998;77:1508-1513. Citado aqu
Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008; 359:12251237. Citado aqu
Zacest R, Gilmore E, Koch-Weser J. Treatment of essential hypertension with combined vasodilation and beta-adrenergic blockade. N
Zanchetti A, Cuspidi C, Comarella L, et al. Left ventricular diastolic dysfunction in elderly hypertensives: Results of the APROS-diadys
study. J Hypertens 2007;25:2158-2167. Citado aqu
Zanchetti A, Hansson L, Leonetti G, et al. Low-dose aspirin does not interfere with the blood pressure-lowering effects of
antihypertensive therapy. J Hypertens 2002;20:1015-1022. Citado aqu
Zarnke KB, Feldman RD. Direct angiotensin converting enzyme inhibitor-mediated venodilation. Clin Pharmacol Ther 1996; 59:559-568.
Citado aqu
Zhang R, Witkowski S, Fu Q, et al. Cerebral hemodynamics after short- and long-term reduction in blood pressure in mild and moderate
Zhu Z, Zhu S, Liu D, et al. Thiazide-like diuretics attenuate agonist-induced vasoconstriction by calcium desensitization linked to rho
kinase. Hypertension 2005;45:233-239. Citado aqu
Zillich AJ, Garg J, Basu S, et al. Thiazide diuretics, potassium, and the development of diabetes: A quantitative review. Hypertension
2006;48:219-224. Citado aqu
Zimlichman R, Shargorodsky M, Wainstein J. Prolonged treatment of hypertensive patients with low dose HCTZ improves arterial
elasticity but not if they have NIDDM or IFG. Treatment with full dose HCTZ (25 mg/d) aggravates metabolic parameters and arterial
stiffness [Abstract]. Am J Hypertens 2004;17:138A. Citado aqu
CAPTULO 8 Crisis hipertensivas

NA
Aunque slo representan un pequeo punto en el gran panorama de la hipertensin, las crisis hipertensivas suponen, por un lado, el
peligro ms inmediato para los sujetos afectados y, por otro, la prueba ms espectacular de que el tratamiento antihipertensivo puede
salvar la vida. Actualmente, es menos probable que estas crisis sean el resultado final de la hipertensin crnica, pero pueden producirse
a cualquier edad y representan las manifestaciones de una hipertensin de desarrollo repentino por causas tan diversas como abuso de
sustancias, frmacos inmunodepresores e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana ( Ewen y cols., 2009 ).
DEFINICIONES
Una emergencia hipertensiva es una situacin que requiere una reduccin inmediata de la presin arterial (PA) con frmacos por va
parenteral a causa de lesin orgnica aguda o progresiva ( tabla 8-1 ).
Una urgencia hipertensiva es una situacin con una notable elevacin de la PA, pero sin sntomas graves ni lesin orgnica progresiva,
en la que se debe reducir la PA en el plazo de unas horas, a menudo con frmacos por va oral. Algunas de las circunstancias
enumeradas en la tabla 8-1 pueden ser urgencias en vez de emergencias si son de menor intensidad, como es el caso de algunos
pacientes con hipertensin acelerada-maligna, hipertensin perioperatoria o de rebote, quemaduras corporales menos graves o epistaxis.
La distincin entre emergencia y urgencia suele ser ambigua.
La hipertensin acelerada-maligna representa una notable elevacin de la PA con edema de papila (retinopata de Keith-Wagener de
grado 4) o hemorragias y exudados (retinopata de Keith-Wagener de grado 3). Las caractersticas clnicas y el pronstico son similares
con las retinopatas de grado 3 y 4 ( Ahmed y cols., 1986 ).
La encefalopata hipertensiva es un aumento considerable y repentino de la PA con intensa cefalea y alteracin del estado mental,
reversible con reduccin de la PA. La encefalopata es ms frecuente en personas previamente normotensas cuyas presiones aumentan
bruscamente, como ocurre durante el embarazo con eclampsia; la evolucin acelerada-maligna suele aparecer sin encefalopata en
pacientes con hipertensin ms crnica cuyas presiones aumentan progresivamente.
Volver al principio
HIPERTENSIN ACELERADA-MALIGNA
Mecanismos
Cuando la PA alcanza cierto nivel crtico en animales de experimentacin, una PA media de 150 mm Hg surgen lesiones en las
paredes arteriales y se inicia el sndrome de hipertensin acelerada-maligna ( fig. 8-1 ). Esto puede estar provocado por uno o ms
factores vasoactivos, pero es probable que la fase acelerada-maligna sea una consecuencia inespecfica de una PA muy elevada ( Beilin
y Goldby, 1977 ). Cualquier forma de hipertensin puede evolucionar a la fase acelerada-maligna, en algunas ocasiones sin activacin del
sistema renina-angiotensina (SRA) u otros mecanismos humorales conocidos ( Gavras y cols., 1975 ).
Alteraciones estructurales
En modelos animales, el valor de PA se relaciona estrechamente con el desarrollo de necrosis fibrinoide, el signo distintivo experimental
de la hipertensin aceleradamaligna ( Byrom, 1974 ). En los seres humanos, la necrosis fibrinoide es poco frecuente, quiz porque en los
que fallecen de una crisis aguda no hay tiempo para que se manifieste la lesin y en los que viven con tratamiento puede repararse. Las
lesiones tpicas, observadas mejor en el rin, son la arteriosclerosis hiperplsica y la obsolescencia glomerular acelerada ( Kitiyakara y
Guzman, 1998 ).
Factores humorales
Sin embargo, hay datos que apoyan la implicacin de otros factores distintos del valor de PA en el establecimiento de la fase aceleradamaligna ( Kincaid-Smith, 1991 ). Como se puede ver en el lado derecho de la figura 8-1 , tanto en ratas ( Gross y cols., 1975 ) como en
perros ( Dzau y cols., 1981 ) con estenosis arterial renal unilateral, la fase acelerada-maligna estuvo precedida de natriuresis, que activ
considerablemente el SRA. La progresin se retras administrando sobrecargas de solucin salina despus de la natriuresis.
Hipertensin acelerada-maligna con edema de papila
Trastornos cerebrovasculares
Encefalopata hipertensiva
Infarto cerebral aterotrombtico con hipertensin grave
Hemorragia cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Traumatismo craneoenceflico
Trastornos cardacos
Diseccin artica aguda
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Infarto de miocardio agudo o inminente
Despus de ciruga de derivacin coronaria
Trastornos renales
Crisis renales por enfermedades vasculares del colgeno
Hipertensin grave despus de trasplante renal
Exceso de catecolaminas circulantes
Crisis de feocromocitoma
Interacciones alimentarias o farmacolgicas con inhibidores de la monoaminooxidasa
Uso de drogas simpaticomimticas (cocana)
Hipertensin de rebote despus de la suspensin brusca de antihipertensivos
Hiperreflexia automtica despus de lesin de la mdula espinal
Eclampsia
Procesos quirrgicos
Hipertensin grave en pacientes que requieren ciruga inmediata
Hipertensin postoperatoria
Hemorragia posquirrgica por lneas de sutura vascular
Quemaduras corporales graves
Epistaxis grave
No se sabe con exactitud si estos modelos animales que implican un trastorno importante del flujo sanguneo renal son aplicables a la
hipertensin acelerada-maligna de la mayora de los seres humanos; sin embargo, la estenosis arterial renal es una causa habitual de
hipertensin acelerada-maligna en los seres humanos, presente en un 20 %-35 % de los pacientes con esta forma de hipertensin ( Davis
y cols., 1979 ; Webster y cols., 1993 ).
Las pruebas en apoyo de la va mostrada en el lado izquierdo de la figura 8-1 son la presencia de micropartculas endoteliales y
plaquetarias circulantes en pacientes con hipertensin no controlada grave ( Preston y cols., 2003 ) y de marcadores de disfuncin
endotelial y activacin plaquetaria en pacientes con hipertensin maligna ( Lip y cols., 2001 ).
Caractersticas clnicas
La hipertensin acelerada-maligna se puede acompaar de diversos sntomas y signos ( tabla 8-2 ). Sin embargo, no son infrecuentes los
pacientes, en particular varones negros jvenes, que niegan haber tenido antes sntomas cuando se les atiende en los estadios finales del
proceso hipertensivo, con destruccin renal, insuficiencia cardaca y notable alteracin de la funcin cerebral. Incluso en el anciano, la
hipertensin puede presentarse inicialmente en la fase acelerada-maligna ( Lip y cols., 2000 ).
Otras presentaciones clnicas menos frecuentes son:
Diseccin artica con arteritis de clulas gigantes ( Smulders y Verhagen, 2008 ).
Necrosis fibrinoide en las arterias abdominales, que produce graves infartos del tubo digestivo con abdomen agudo ( Padfield,
1975 ).
Vasculitis necrosante rpidamente progresiva como una caracterstica de lupus ( Mitchell, 1994 ) o poliarteritis nudosa ( Blaustein
y cols., 2004 ).
Hematospermia o hematuria ( Fleming y cols., 2008 ).
Datos de la oftalmoscopia
Los efectos de una PA muy elevada se notan en el fondo de ojo ( fig. 8-2 ). Las alteraciones a corto plazo pueden consistir en espasmo
arteriolar, segmentario o difuso; edema retiniano, con brillo u ondulaciones; hemorragia retiniana, superficial y con forma de llama o
profunda y puntiforme; exudados retinianos, duros y cerosos por reabsorcin del edema o con aspecto de algodn en rama por isquemia,
y edema de papila y venas retinianas hipermicas ( Foguet y cols., 2008 ).
Presin arterial: habitualmente > 140 mm Hg de diastlica
Datos de la oftalmoscopia: hemorragias, exudados, edema de papila
Estado neurolgico: cefalea, confusin, somnolencia, estupor, prdida de visin, dficit focales, crisis epilpticas, coma
Estado renal: oliguria, hiperazoemia
Estado digestivo: nuseas, vmitos
Rara vez se produce una retinopata parecida con hemorragias e incluso edema de papila en la anemia grave, las enfermedades del
colgeno y la endocarditis bacteriana subaguda. Algunos pacientes presentan seudoedema de papila con anomalas congnitas, cuerpos
hialinos (drusas) en el disco o una intensa hipermetropa. La fotografa del fondo de ojo con fluorescena distingue entre el estado
verdadero y el seudoestado. Adems, la hipertensin intracraneal benigna puede producir edema de papila, pero suele ser un proceso con
mnimos sntomas que se resuelve espontneamente ( Jain y Rosner, 1992 ).
Figura 8-1. Esquema del inicio y la progresin de la hipertensin acelerada-maligna.

Figura 8-2. Fotografa del fondo de ojo que muestra las caractersticas tpicas de la hipertensin acelerada-maligna.
Evaluacin
Adems de una historia clnica y una exploracin fsica adecuadas, se deben hacer inmediatamente algunas pruebas de laboratorio para
evaluar el estado del paciente ( tabla 8-3 ).
Datos de laboratorio
En el 27 % de los pacientes con hipertensin maligna, van den Born y cols. (2008) hallaron indicios de microangiopata trombtica,
caracterizada por trombosis de vasos pequeos, hemlisis intravascular con eritrocitos fragmentados, elevacin de la lactato
deshidrogenasa y consumo de plaquetas. Proponen que la lesin endotelial derivada de una PA alta activa la liberacin de factor de von
Willebrand protrombtico que activa el factor que a su vez activa la coagulacin intravascular.
Historia clnica
Diagnstico y tratamiento previos de la hipertensin
Consumo de frmacos hipertensores: drogas, simpaticomimticos
Sntomas de disfuncin cerebral, cardaca y visual
Exploracin fsica
Presin arterial
Oftalmoscopia
Estado neurolgico
Estado cardiopulmonar
Evaluacin del volumen de lquido corporal
Pulsos perifricos
Evaluacin de laboratorio
Hematcrito y extensin de sangre
Anlisis de orina
Anlisis bioqumico automtico: creatinina, glucosa, electrlitos
Electrocardiograma
Actividad de la renina plasmtica y aldosterona (si se sospecha aldosteronismo primario)
Actividad de la renina plasmtica antes y 1 h despus de 25 mg de captopril (si se sospecha hipertensin vasculorrenal)
Muestras de orina o plasma para metanefrina (si se sospecha feocromocitoma)
Radiografa de trax (si se sospecha insuficiencia cardaca o diseccin artica)
La orina contiene protenas y eritrocitos. En algunos pacientes, la manifestacin inicial puede ser una insuficiencia renal oligrica aguda (
Lip y cols., 1997 ).
Puede haber varias caractersticas de insuficiencia renal. Cerca del 50 % de los pacientes presentan hipopotasemia, que refleja un
aldosteronismo secundario por aumento de la secrecin de renina a causa de la isquemia intrarrenal ( Kawazoe y cols., 1987 ). La
hiponatremia es habitual y puede ser extrema ( Trivelli y cols., 2005 ), en contraste con la hipernatremia observada en el aldosteronismo
primario.
El ECG suele mostrar indicios de hipertrofia ventricular izquierda, sobrecarga e isquemia lateral. La ecocardiografa puede revelar
contracciones no coordinadas con alteracin de la funcin diastlica y retraso de la apertura de la vlvula mitral ( Shapiro y Beevers,
1983 ).
Evaluacin de causas identificables
Una vez que se han excluido causas para el cuadro de presentacin distintas de la hipertensin grave y se ha proporcionado el
tratamiento inmediato necesario, se debe efectuar lo antes posible una evaluacin adecuada de las causas identificables de la
hipertensin. Es preferible obtener las muestras de sangre y orina necesarias para los estudios de laboratorio oportunos antes de instaurar
tratamientos que puedan complicar sobremanera una evaluacin posterior. Ninguno de tales procedimientos debe demorar un tratamiento
eficaz.
La hipertensin vasculorrenal es, con diferencia, la causa secundaria ms probable y, por desgracia, la que puede ser menos evidente por
la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio habituales. Se debe investigar especialmente en pacientes de edad
avanzada con aterosclerosis extensa (v. cap. 10).
Si hay sntomas indicativos de feocromocitoma, se debe extraer sangre para un anlisis de metanefrina en plasma (v. cap. 12).
Es necesario tener en cuenta el aldosteronismo primario, sobre todo si se detecta una hipopotasemia importante en el anlisis de sangre
inicial; se debe cuantificar la concentracin plasmtica de renina y aldosterona. En la mayora de los casos de aldosteronismo primario
que cursan con hipertensin maligna, la actividad de la renina plasmtica est inicialmente elevada y luego va disminuyendo conforme
desaparece el proceso necrosante intrarrenal ( Suzuki y cols., 2002 ).
Pronstico
Si no se trata, la mayora de los pacientes con hipertensin acelerada-maligna fallecen en un plazo de 6 meses. La tasa de supervivencia
sin tratamiento al cabo de un ao fue slo del 10 % al 20 % ( Dustan y cols., 1958 ). Con el tratamiento actual, son habituales tasas de
supervivencia al cabo de 5 aos superiores al 70 % ( Lip y cols., 2000 ; Webster y cols., 1993 ), lo que demuestra con claridad la gran
proteccin conferida por el tratamiento antihipertensivo.
Cuando se atiende por primera vez a muchos pacientes con hipertensin acelerada-maligna se observa que presentan una lesin renal
importante, que empeora notablemente su pronstico ( Van den Born y cols., 2005 ). En una serie de 100 pacientes consecutivos con
hipertensin maligna ( Bing y cols., 2004 ), la tasa de supervivencia a los 5 aos entre los que no presentaban insuficiencia renal
(creatinina srica < 1,5 mg/dl) fue del 96 %, una cifra semejante a la de la poblacin general. Sin embargo, en los pacientes con
insuficiencia renal, la supervivencia a los 5 aos descendi al 65 %. Cuando se inicia un tratamiento antihipertensivo enrgico, la funcin
renal a menudo empeora de modo transitorio, pero en casi la mitad de los pacientes con insuficiencia renal inicial, la funcin no vara o
mejora ( Lip y cols., 1997 ). De 54 pacientes con hipertensin maligna que necesitaban dilisis, 12 recuperaron una funcin renal
suficiente para poder suspender este tratamiento ( James y cols., 1995 ).
Volver al principio
ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA
Con los defectos estructurales de la hipertensin acelerada-maligna o sin ellos, el aumento progresivo de la PA puede originar
encefalopata hipertensiva.
Figura 8-3. Variacin observada en el calibre de arteriolas de la piamadre con un calibre inferior a 50 mm en ocho gatos, calculada como
un porcentaje de la variacin con respecto al calibre con una presin arterial media de 135 mm Hg. La PA estaba aumentada por la
infusin intravenosa de angiotensina II. (Reproducido de MacKenzie ET, Strandgaard S, Graham DI y cols. Effects of acutely induced
hypertension in cats on pial arteriolar caliber, local cerebral blood flow, and the blood-brain barrier. Circ Res 1976; 39:33, con
autorizacin.)
Fisiopatologa
Vasodilatacin progresiva
Con las variaciones de la PA, los vasos cerebrales se dilatan o se contraen para mantener un nivel relativamente constante de flujo
sanguneo cerebral (FSC), el proceso de autorregulacin que est regulado por la actividad nerviosa simptica ( Tuor, 1992 ). La figura
8-3 muestra mediciones directas realizadas en gatos, con vasodilatacin progresiva conforme disminuan las presiones y vasoconstriccin
progresiva conforme aumentaban ( MacKenzie y cols., 1976 ). Se debe observar, sin embargo, que cuando las PA medias alcanzan un
nivel crtico, aproximadamente 180 mm Hg, los vasos previamente contrados, incapaces de soportar tales presiones, se estiran y dilatan,
primero en las zonas con menos tono muscular, produciendo patrones irregulares en cuerda de salchichas, y luego, de manera ms
difusa, provocando una vasodilatacin generalizada. Esta vasodilatacin provoca un aumento excesivo del FSC, que hiperperfunde el
cerebro sometido a la presin elevada, con escape del lquido al tejido perivascular, lo que origina edema cerebral y el sndrome clnico de
la encefalopata hipertensiva ( Strandgaard y Paulson, 1989 ).
Figura 8-4. Curvas idealizadas de flujo sanguneo cerebral con valores variables de presin arterial sistmica en sujetos normotensos e
hipertensos. Se observa un desplazamiento a la derecha de la autorregulacin con la hipertensin crnica. (Adaptado de Strandgaard S,
Olesen J, Skinhj E y cols. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. Br Med J 1973;1:507-510.)
La vasodilatacin progresiva tambin se ha demostrado en los seres humanos ( Strandgaard y cols., 1973 ). La figura 8-4 presenta las
curvas de autorregulacin obtenidas al medir repetidas veces el FSC mientras se disminua la PA con vasodilatadores o se aumentaba
con vasoconstrictores. El FSC es constante entre PA medias de 60 y 120 mm Hg en personas normotensas. Sin embargo, cuando la
presin aumenta por encima del lmite de autorregulacin, se produce una hiperperfusin progresiva.
Presiones como stas son soportadas sin alteraciones evidentes por los hipertensos crnicos, cuyos vasos sanguneos se adaptan a la
elevacin crnica de la PA con engrosamiento estructural, probablemente mediado por los nervios simpticos ( Tuor, 1992 ). Por ello,
toda la curva de autorregulacin se desplaza a la derecha ( fig. 8-4 ). Incluso con este desplazamiento, la autorregulacin se interrumpe si
las PA medias aumentan considerablemente hasta cifras superiores a 180 mm Hg.
Estos hechos explican una serie de observaciones clnicas. Las personas previamente normotensas que repentinamente se vuelven
hipertensas pueden acabar presentando una encefalopata con niveles relativamente bajos de hipertensin, que, no obstante, sobrepasan
su lmite superior de autorregulacin. Ejemplos de ello son los nios con glomerulonefritis aguda y las mujeres jvenes con eclampsia. Por
otro lado, los pacientes con hipertensin crnica experimentan con menos frecuencia encefalopata y slo con presiones mucho ms
altas.
Por lo que se refiere a la porcin inferior de la curva, cuando se reduce la PA con demasiada rapidez con antihipertensivos, los
hipertensos crnicos a menudo son incapaces de tolerar la reduccin sin experimentar hipoperfusin cerebral, manifestada por debilidad y
mareo. Estos sntomas pueden surgir con valores de PA que todava se encuentran dentro del intervalo normal de autorregulacin y son
bien tolerados por personas normotensas. El motivo es el desplazamiento de toda la curva de autorregulacin, de forma que el extremo
inferior tambin se mueve, con una disminucin del FSC con valores de 100 a 120 mm Hg de PA media ( fig. 8-4 ). Adems, los
hipertensos crnicos pueden perder su capacidad de autorregulacin, lo que aumenta su riesgo de isquemia cerebral cuando la PA se
reduce de forma pronunciada ( Jansen y cols., 1987 ).
Como se detalla en el captulo 7 , si se disminuye gradualmente la PA, la curva puede normalizarse, de manera que se acaban tolerando
mayores reducciones de la presin. Sin embargo, los mtodos que aumentan el FSC y, en consecuencia, la presin intracraneal, como la
inhalacin de CO2 o los vasodilatadores cerebrales (p. ej., hidralazina y nitroprusiato) pueden ser perjudiciales en los pacientes con
encefalopata.
Alteraciones del sistema nervioso central
Los pacientes con encefalopata presentan muchas de las anomalas de laboratorio observadas en los pacientes con hipertensin maligna,
pero tienen ms manifestaciones en el SNC. El LCR rara vez muestra pleocitosis ( McDonald y cols., 1993 ), pero esto ocurre
habitualmente con un aumento de la presin. La TC o la RM muestran una leucoencefalopata posterior caracterstica que afecta
predominantemente a la sustancia blanca parietooccipital, a menudo al cerebelo y el tronco enceflico ( Karampekios y cols., 2004 ), y,
en ocasiones, tambin a otras zonas ( Vaughan y Delanty, 2000 ).
Diagnstico diferencial
Hay situaciones clnicas que cursan con elevacin de la PA y signos que indican lesin orgnica inducida por la hipertensin en que tales
signos no guardan relacin con el aumento de la PA. La tabla 8-4 enumera los trastornos y situaciones que pueden simular una
emergencia hipertensiva. En estos pacientes est indicada una estrategia menos intensiva para disminuir la PA. Asimismo, est
justificada una cautela particular despus de un ictus, cuando una rpida disminucin de la PA puede desviar la sangre de la zona
isqumica y extender la lesin ( Adams y cols., 2007 ).
Adems de las dos presentaciones especficas de hipertensin acelerada-maligna y encefalopata hipertensiva, la hipertensin puede ser
potencialmente mortal cuando se acompaa de otros trastornos agudos en que la considerable elevacin de la PA contribuye al dao
tisular progresivo ( tabla 8-1 ). La importancia de la hipertensin en la mayora de estos procesos se estudia en el captulo 4 , y algunas
de las otras circunstancias especficas (p. ej., crisis de feocromocitoma y eclampsia) se analizan en sus captulos respectivos.
Volver al principio
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
La mayora de los pacientes con los trastornos recogidos en la tabla 8-1 requiere una reduccin inmediata de la PA. En los pacientes con
encefalopata hipertensiva, si no se disminuye la presin, el edema cerebral empeora y la falta de autorregulacin en el tejido cerebral
isqumico puede aumentar an ms el volumen de tejido isqumico, lo que puede causar una herniacin aguda o una compresin ms
gradual del cerebro normal.
Por otro lado, el desplazamiento a la derecha de la curva de autorregulacin cerebral en la mayora de los pacientes que presentan
encefalopata los expone a los riesgos de un descenso del FSC cuando la presin sistmica se reduce bruscamente en ms de un 25 %,
aunque estos valores no sean verdaderamente hipotensivos ( Immink y cols., 2004 ; Strandgaard y Paulson, 1996 ) ( fig. 8-4 ).
Inicio del tratamiento
Con encefalopata o signos de isquemia miocrdica progresiva, se debe tardar slo unos minutos en ingresar al paciente en una UCI,
establecer una va intravenosa e iniciar una vigilancia frecuente de la PA, habitualmente con una va intraarterial. Se deben obtener
muestras iniciales de sangre y orina, e instaurar tratamiento antihipertensivo inmediatamente despus.
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Nefropata terminal
Accidente cerebrovascular
Hemorragia subaracnoidea
Tumor cerebral
Traumatismo craneoenceflico
Sndromes de vasoconstriccin cerebral reversible
Epilepsia (postictal)
Enfermedades del colgeno, en particular lupus sistmico, con vasculitis cerebral
Encefalitis
Ingestin de drogas: simpaticomimticos (p. ej., cocana)
Porfiria aguda intermitente
Hipercalcemia
Ansiedad aguda con sndrome de hiperventilacin o crisis de angustia
Vigilancia del tratamiento

Hay que evitar los descensos bruscos de la presin, y el objetivo del tratamiento inmediato debe ser reducir la presin diastlica slo a
aproximadamente 110 mm Hg. En ocasiones son necesarias reducciones incluso menores si aparecen signos de isquemia tisular a
medida que disminuye la presin. La mayor parte de los gravsimos episodios observados con el tratamiento de las emergencias
hipertensivas estuvo relacionado con una reduccin excesivamente drstica de la PA ( Jansen y cols., 1987 ).
Se debe tener especial precaucin con los pacientes de edad avanzada y los que presentan enfermedad cerebrovascular conocida, los
cuales son incluso ms vulnerables a las disminuciones bruscas de la PA sistmica ( Fischberg y cols., 2000 ). En los pacientes con ictus
isqumico reciente, la American Stroke Association recomienda precaucin al reducir la PA en un 10 % a 15 % si las cifras sistlicas
son superiores a 220 mm Hg o las diastlicas estn por encima de 120 mm Hg ( Adams y cols., 2007 ).
Si la situacin neurolgica empeora mientras se administra el tratamiento, se debe obtener una TC craneal urgente y, si se detecta un
edema cerebral potencialmente mortal, los diurticos osmticos con manitol, a menudo ms furosemida por va intravenosa, pueden
resultar eficaces ( Brott y Bogousslavsky, 2000 ). Es posible controlar de forma no invasiva la presin intracraneal y la autorregulacin
cerebral ( Schmidt y cols., 2003 ).
Frmacos por va parenteral
La tabla 8-5 enumera las opciones disponibles de tratamiento parenteral. Todas son capaces de provocar hipotensin, un riesgo que
obliga a una vigilancia cuidadosa de la PA. Se comentan en el orden presentado en la tabla 8-5 .
Antes de examinar los diversos frmacos por va parenteral hay que tener en cuenta un hecho importante: no existen datos para
documentar cul de estos frmacos es mejor o, lo que es ms importante, si su uso comporta una reduccin de la morbimortalidad. Como
describieron Prez y Musini (2008) en su revisin sistemtica Cochrane de 5 413 citas identificadas, slo 15 eran aceptables como
ensayo aleatorizado controlado (EAC), y slo uno de ellos tena una calidad satisfactoria. Prez y Musini (2008) no pudieron hallar
indicios suficientes para formular la pregunta El tratamiento antihipertensor, en comparacin con placebo o ningn tratamiento,
modifica la morbimortalidad en pacientes con emergencias hipertensivas? [] Creemos que es importante que los mdicos sepan que
ste es uno de los contextos clnicos en los que el tratamiento no est basado en la evidencia de los EAC.
Frmaco a
Dosis
Inicio
dela
accin
Duracinde
Efectos adversos b
la accin
Indicacionesespeciales
Vasodilatadores
Inmediato 1-2 min
Nuseas, vmitos, sacudidas musculares,

intoxicacin por tiocianato y cianuro
No preferido en la mayora
de emergencias
hipertensivas
Nitroglicerina 5-100 g/min
2-5 min
5-10 min
Cefalea, vmitos, metahemoglobinemia,

tolerancia con el uso prolongado
No preferido, pero puede

ser til con isquemia
coronaria
Fenoldopam
0,1-0,6 g/kg/min i.v.
(Corlopam)
4-5 min
10-15 min
Taquicardia, aumento de la presin

intraocular
Puede estar indicado con

insuficiencia renal
Nicardipinoc
5-15 mg/h
(Cardene
IV)
5-10 min 1-4 h
Cefalea, nuseas, rubefaccin, taquicardia
Mayora de emergencias
hipertensivas
Nitroprusiato
0,25-10,00 g/kg/min
i.v.
Clevidipino
(Cleviprex)
1-2 mg i.v., aumento

rpido de dosis hasta
16 mg mx.
2-4 min
Hidralazina
5-20 mg i.v.
10-20 min 1-4 h
Mayora de emergencias
hipertensivas
5-15 min
Taquicardia, rubefaccin, cefalea, vmitos,

agravamiento de la angina
10-40 mg i.m.
Eclampsia. No utilizar con

diseccin artica
20-30 min 4-6 h
Inhibidoradrenrgico
Fentolamina 5-15 mg i.v.
Esmolol
(Brevibloc)
200-500 g/kg /min

durante 4 min, luego
50-300 g/kg/ min i.v.
20-80 mg en bolo i.v.

Labetalol
cada 10 min
(Normodyne,
2 mg/min en infusin
Trandate)
i.v.
En orden de rapidez de accin.
1-2 min
3-10 min
Taquicardia, rubefaccin, cefalea
Exceso de catecolaminas
1-2 min
10-20 min
Hipotensin, nuseas
Diseccin artica, despus

de ciruga
5-10 min 3-6 h
Vmitos, hormigueo en el cuero cabelludo, Mayora de las emergencias

escozor en la garganta, mareo, nuseas,
hipertensivas excepto la
bloqueo cardaco, hipotensin ortosttica insuficiencia cardaca aguda
Se puede producir hipotensin con cualquiera.
Tambin hay formulaciones intravenosas de otros antagonistas del calcio.
Adems, los autores sealan la ausencia de datos para informar a los profesionales clnicos sobre qu clase farmacolgica aporta ms
beneficios que riesgos. Sealan: Tampoco encontramos EAC que compararan distintas estrategias para reducir la presin arterial. As,
no se sabe cunto o lo rpido que debe reducirse la presin arterial en las emergencias hipertensivas.
En ausencia de indicios, los profesionales clnicos deben seguir administrando frmacos por va parenteral para reducir la PA claramente
elevada en casos de emergencia hipertensiva. No obstante, debemos hacerlo con precaucin, con una supervisin atenta y eligiendo
frmacos que permitan una reduccin gradual de la PA, que no tengan una toxicidad inherente y que ofrezcan la posibilidad de retirada si
las funciones de los rganos susceptibles de afectarse se deterioran.
A tenor de los criterios actuales ya no puede defenderse el uso de nitroprusiato, aunque fue el primer frmaco verdaderamente eficaz
empleado en estos pacientes ( Gifford, 1959 ).
Nitroprusiato
La PA siempre desciende cuando se administra nitroprusiato, aunque en ocasiones se necesita mucho ms que la dosis habitual de 0,25
(g/kg)/min para obtener una respuesta. El efecto antihipertensivo desaparece en unos minutos despus de suspender el frmaco.
Obviamente, el frmaco se debe utilizar estableciendo una vigilancia constante de la PA.
El xido ntrico que forma parte de la estructura del nitroprusiato induce una dilatacin arteriolar y venosa inmediata sin efectos en el
SNC o el sistema neurovegetativo ( Mansoor y Frishman, 2002 ). El nitroprusiato es metabolizado a cianuro por grupos sulfhidrilo en los
eritrocitos, que a su vez es rpidamente metabolizado a tiocianato en el hgado ( Schulz, 1984 ). Si persisten concentraciones elevadas de
tiocianato (> 10 mg/dl) durante das, la toxicidad puede manifestarse en forma de fatiga, nuseas, desorientacin y psicosis. Si se
sospecha toxicidad por cianuro ante la presencia de acidosis metablica e hiperoxemia venosa, hay que suspender el nitroprusiato y
administrar de 4 a 6 mg de nitrito sdico al 3 % por va intravenosa durante 2 a 4 min, seguido de una infusin de 50 ml de tiosulfato
sdico al 25 % ( Friederich y Butterworth, 1995 ).
Ms all de la posibilidad inherente de toxicidad y la necesidad de supervisin constante con su uso, el nitroprusiato plantea un riesgo
incluso mayor: reduce el FSC a la par que incrementa la presin intracraneal ( Immink y cols., 2008 ). Estos efectos son potencialmente
perjudiciales en pacientes con encefalopata hipertensiva o despus de un ictus. Como seala Varon (2008) : teniendo en cuenta la
posibilidad de toxicidad grave con nitroprusiato, este frmaco slo debe usarse cuando no se disponga de otros frmacos
antihipertensivos intravenosos y, en ese caso, slo en circunstancias clnicas especficas en pacientes con funciones heptica y renal
normales.
Nitroglicerina
La nitroglicerina, en calidad de venodilatador potente, reduce la PA, con lo que disminuyen la precarga y el gasto cardaco, que son
efectos secundarios en pacientes con problemas de perfusin cerebral ( Varon, 2008 ). Por lo tanto, no constituye una primera opcin
aceptable para emergencias hipertensivas, pero puede ser de utilidad como complemento en pacientes con isquemia coronaria aguda.
Fenoldopam
El fenoldopam, un agonista dopaminrgico de tipo I perifrico, a diferencia de otros antihipertensivos parenterales, mantiene o aumenta la
perfusin renal mientras disminuye la PA ( Murphy y cols., 2001 ). Conserva gran parte de su eficacia durante 48 h de infusin a
velocidad constante sin hipertensin de rebote cuando se suspende. Aunque tericamente atractivo para mantener la perfusin renal, no
mostr ser mejor que el nitroprusiato cuando se compararon en un estudio secuencial de 43 pacientes con emergencias hipertensivas (
Devlin y cols., 2004 ).
Nicardipino
Cuando se administran en infusin continua, las formulaciones intravenosas de diversos antagonistas del calcio (AC) dihidropiridnicos
producen un descenso constante y progresivo de la PA con pocos cambios en la frecuencia cardaca y un pequeo incremento del gasto
cardaco ( Mansoor y Frishman, 2002 ). Se ha comprobado que el nicardipino consigue respuestas prcticamente equivalentes a las del
nitroprusiato, con escasos efectos secundarios ( Neutel y cols., 1994 ).
Clevidipino
Recientemente, este AC dihidropiridnico ha recibido la autorizacin para su uso por va intravenosa en el tratamiento de la hipertensin
grave. A diferencia del nicardipino, el clevidipino posee un inicio de accin muy rpido y una corta duracin de accin de
aproximadamente 15 min, ya que es rpidamente metabolizado por las esterasas eritrocitarias. Reduce la PA a travs de dilatacin
arterial selectiva, y tambin la poscarga sin afectar a la presin de llenado cardaco ni provocar taquicardia refleja ( Varon, 2008 ).
Hidralazina
El vasodilatador directo hidralazina se puede administrar mediante inyecciones intramusculares mltiples y tambin por va intravenosa; el
inicio de accin es bastante lento y la duracin del efecto es prolongada, lo que permite una vigilancia menos intensiva. Los aumentos
compensadores significativos del gasto cardaco impiden su uso en monoterapia salvo en pacientes jvenes, como las que presentan
preeclampsia, que pueden soportar el incremento del trabajo cardaco sin que se induzca isquemia coronaria. La hidralazina se utiliza
primordialmente para la hipertensin grave durante la gestacin, como se seala en el captulo 15 .
Fentolamina
El -bloqueante fentolamina est indicado especficamente para el feocromocitoma o las crisis catecolaminrgicas inducidas por tiramina.
Esmolol
El esmolol, un -bloqueante relativamente cardioselectivo, es metabolizado con rapidez por las esterasas sanguneas y tiene una semivida
breve (alrededor de 9 min) y una accin total poco duradera (aprox. 30 min). Sus efectos se inician casi de inmediato, y se emplea en
particular durante la anestesia para evitar alteraciones hemodinmicas despus de la intubacin ( Oxorn y cols., 1990 ).
Labetalol
Se ha comprobado que el labetalol, un frmaco que combina la accin y -bloqueante, es seguro y eficaz cuando se administra por va
intravenosa en bolos mltiples ( Huey y cols., 1988 ) o en infusin continua ( Leslie y cols., 1987 ). Empieza a actuar en 5 min y sus
efectos duran de 3 a 6 h. Es probable que el labetalol pueda utilizarse casi en cualquier situacin que requiera tratamiento antihipertensivo
parenteral, salvo cuando la disfuncin ventricular izquierda puede empeorar con el predominio del bloqueo . Hay que evitar la
hipotensin postural cuando los pacientes se levantan de la cama. Es posible observar nuseas, prurito, hormigueo y los efectos
secundarios de los -bloqueantes.
Diurtico
Quiz deba utilizarse un diurtico despus de usar otros antihipertensivos, porque suele producirse una retencin de sodio renal reactivo
junto con un descenso brusco de la presin que podra atenuar la eficacia de los frmacos no diurticos. Por otro lado, si el paciente
experimenta una disminucin de volumen debido a natriuresis inducida por presin y vmitos y nuseas previos, una diuresis adicional
podra ser peligrosa, y quiz se requiera expansin de volumen para restablecer la perfusin orgnica y evitar un descenso brusco de la
PA al administrar antihipertensivos ( Varon, 2008 ).
Criterios para la eleccin de los frmacos
Como no se dispone de comparaciones clnicas del resultado final despus del uso de diversos frmacos, la eleccin del tratamiento se
basa en la rapidez de la accin, la facilidad de administracin y la tendencia a los efectos secundarios. Aunque el nitroprusiato se ha
utilizado habitualmente y la mayora de los autores lo siguen considerando la opcin preferida para la mayora de las emergencias
hipertensivas, la tendencia de este frmaco a aumentar la presin intracraneal y la necesidad de una vigilancia constante son motivos
para emplear con mayor frecuencia otros frmacos eficaces por va parenteral, como el labetalol, el nicardipino y el fenoldopam.
El tratamiento de las emergencias hipertensivas en una serie de circunstancias especiales se considera en otros captulos de este libro:
insuficiencia renal, captulo 9 ; feocromocitoma, captulo 12 ; abuso de sustancias, captulo 14 ; eclampsia, captulo 15 , y, en nios y
adolescentes, captulo 16 .
Volver al principio
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Habitualmente, las urgencias hipertensivas se pueden tratar con frmacos por va oral, incluidos algunos casos de hipertensin acelerada-
maligna o hipertensin perioperatoria o de rebote. Al final de este captulo se examina el tratamiento de la inmensa mayora de los
pacientes que tienen una PA muy elevada pero que se encuentran asintomticos y presentan un bajo riesgo de lesin orgnica
rpidamente progresiva, situacin denominada hipertensin grave no controlada en vez de urgencia hipertensiva.
En particular, no se debe administrar automticamente nifedipino sublingual ni otros antihipertensivos a los pacientes que se encuentran
en una sala de recuperacin quirrgica o en un centro de cuidados prolongados y que presentan una PA que est por encima de un
determinado nivel de peligro arbitrario, como 180/110 mm Hg. sta ha sido una prctica generalizada. En un estudio de 2 meses de
duracin en tres hospitales, el 3,4 % de todos los pacientes haba recibido nifedipino sublingual: el 63 % de las prescripciones se hicieron
por telfono por elevaciones arbitrarias y asintomticas de la PA y el 98 % sin evaluacin a la cabecera del enfermo ( Rehman y cols.,
1996 ).
En vez de proceder a esta prescripcin tan inapropiada, se deben identificar y tratar las posibles causas de los ascensos bruscos de la PA
(p. ej., hipoxia, dolor o sobrecarga de volumen en el paciente operado; vejiga distendida, trastorno del sueo o dolor artrtico en el
paciente ingresado en un centro de cuidados prolongados). Slo si la PA se mantiene por encima de 180/110 mm Hg despus de 15 a 30
min puede ser necesario un tratamiento antihipertensivo adicional, pero no con miras a una reduccin rpida y pronunciada de la PA
como la que se consigue con nifedipino sublingual. Si son frecuentes estos incrementos de la PA, pueden estar indicados aumentos
adecuados del tratamiento a largo plazo.
Eleccin de los frmacos por va oral
Se ha demostrado que casi todos los antihipertensivos disponibles con un inicio de accin bastante rpido resultan eficaces en los
pacientes con hipertensin grave no controlada. Ninguno es claramente mejor que los dems, y a menudo es necesaria una combinacin
para el control a largo plazo. Los ms utilizados se enumeran en la tabla 8-6 ; se facilita una informacin completa de cada uno en el
captulo 7 .
Nifedipino
La formulacin de accin rpida del AC nifedipino se ha empleado habitualmente para el tratamiento de las urgencias hipertensivas (
Grossman y cols., 1996 ). Por lo general, el nifedipino lquido en una cpsula disminuye la PA despus de una sola dosis oral de 5 o 10
mg ( Maharaj y Van der Byl, 1992 ). El frmaco es eficaz incluso con ms rapidez cuando la cpsula se mastica y el contenido se traga
que cuando ste va saliendo debajo de la lengua ( Van Harten y cols., 1987 ).
Como cabra esperar con cualquier frmaco que induzca un descenso tan rpido y significativo de la PA, sin ninguna manera de ajustar o
corregir la respuesta, se puede producir una hipotensin sintomtica ocasional, con el resultado de una isquemia cerebral o cardaca
grave ( Grossman y cols., 1996 ). Por consiguiente, Grossman y cols. (1996) recomendaron dejar de utilizar nifedipino de accin corta.
No obstante, si se toma en la cpsula intacta, no parece tener ms probabilidades de causar una reduccin pronunciada de la PA que
otros frmacos de accin corta (p. ej., captopril). Sin duda, estas formulaciones de accin corta no estn indicadas en el tratamiento
prolongado de la hipertensin, pero si es necesario disminuir la PA durante unas horas, el nifedipino de accin corta es una opcin
aceptable. Se pueden utilizar otras formulaciones ms lentas y, por tanto, posiblemente ms seguras de formulaciones orales de AC,
como verapamilo, felodipino o diltiazem de accin corta ( Shayne y Pitts, 2003 ).
Duracin
(h)
Frmaco
Clase
Dosis
Inicio
Captopril
Inhibidor de la enzima conversora de la

angiotensina
6,5-50,0 mg
15 min
Clonidina
Agonista central
0,2 mg inicialmente, luego 0,1 mg/h, hasta 0,8 mg en

0,5-2,0 h
total
6-8
Furosemida Diurtico
20-40 mg
0,5-1,0 h
6-8
Labetalol
100-200 mg
0,5-2,0 h
8-12
y -bloqueante
4-6
Nifedipino Antagonista del calcio
5-10 mg
5-15 min
3-5
Propranolol -bloqueante
20-40 mg
15-30
min
3-6
Captopril
El captopril es el inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) oral de accin ms rpida disponible en la actualidad, y
tambin se puede emplear por va sublingual en los pacientes que no pueden tragar ( Angeli y cols., 1991 ). Como se ha sealado antes
en este captulo, un IECA puede ser especialmente atractivo porque desva a la izquierda toda la curva de autorregulacin cerebral, de
forma que el FSC se mantiene adecuadamente conforme desciende la PA sistmica ( Barry, 1989 ).
Rara vez se ha observado una hipotensin de primera dosis brusca e intensa despus de un IECA, generalmente en pacientes con
activacin del SRA ( Postma y cols., 1992 ). Se recomienda precaucin en los pacientes con insuficiencia renal importante o
hipovolemia. A pesar de la pequea posibilidad de hipotensin, el captopril por va oral puede ser el ms seguro de los frmacos no
parenterales para la urgencia hipertensiva.
Clonidina
La clonidina, un agonista central, se ha utilizado ampliamente en dosis horarias mltiples para reducir con seguridad y eficacia una PA
muy elevada ( Jaker y cols., 1989 ). La intensa sedacin es el principal efecto secundario que contraindica su uso en pacientes con
afecta cin del SNC. Como tiene mayor tendencia que otros frmacos a causar hipertensin de rebote si se suspende bruscamente, no
se debe emplear en pacientes que han demostrado mal cumplimiento del tratamiento. A pesar de su antigua popularidad, la clonidina
parece un frmaco poco atractivo para tales pacientes.
Labetalol
El y -bloqueante labetalol se ha administrado en dosis orales horarias de 100 a 200 mg. Ha reducido las presiones elevadas con la
misma eficacia que dosis mltiples de nifedipino por va oral; su accin es algo ms lenta y, quiz, ms segura ( McDonald y cols., 1993
).
Diurticos
A menudo son necesarios diurticos, especficamente furosemida o bumetanida, en los pacientes con urgencias hipertensivas, tanto para
disminuir la PA eliminando el exceso de volumen como para impedir la prdida de potencia de los antihipertensivos no diurticos a causa
de su tendencia a provocar retencin de lquidos mientras reducen la PA. Sin embargo, la disminucin de volumen puede ser excesiva,
sobre todo en pacientes que parten de un volumen de lquido reducido. Por ello, se puede aumentar an ms la secrecin de renina, lo
que provoca una vasoconstriccin ms intensa y empeora la hipertensin.
Tratamiento despus de la medicacin a corto plazo
Una vez que el paciente est fuera de peligro, debe proseguir la bsqueda minuciosa de posibles causas identificables, como se ha
indicado antes en este captulo en el apartado Evaluacin. Las causas identificables, en particular la hipertensin vasculorrenal, son
mucho ms probables en los pacientes con hipertensin grave.
Despus del control de la presentacin aguda, es probable que la mayora de los pacientes necesiten varios frmacos, y el tratamiento a
largo plazo probablemente se debe iniciar con un diurtico y un segundo frmaco apropiado. Se deben seguir las directrices descritas en
el captulo 7 para garantizar la observancia del tratamiento eficaz.
Volver al principio
HIPERTENSIN GRAVE NO CONTROLADA
La mayora de los pacientes diagnosticados y tratados como una urgencia hipertensiva no se encuentran en el peligro inmediato de
hipertensin no controlada que implica este diagnstico. Muchos de estos pacientes han acudido a un servicio de urgencias por problemas
agudos no relacionados, pero con una PA elevada en respuesta a dolor, ansiedad o un efecto de bata blanca comprensible por hallarse en
un entorno poco acogedor.

Si no existen indicios de problemas por elevacin de la PA, deben obtenerse lecturas adicionales despus del alivio del dolor o la
ansiedad. Si la PA se mantiene por encima de 180/115 mm Hg, es probable que deba administrarse un frmaco antihipertensivo oral. El
nivel de 180/115 mm Hg se elige sin ninguna base para decidir que se trata del nivel crtico, pero es el nivel utilizado por neurlogos
para descartar la tromblisis en el ictus isqumico agudo, un motivo tan vlido como cualquier otro.
Posteriormente, debera facilitarse medicacin suficiente para cubrir el perodo hasta que pueda obtenerse un seguimiento apropiado en
un servicio de atencin primaria. Por lo menos, ello aliviar las preocupaciones del mdico de urgencias por no haber adoptado ninguna
accin, como si esta accin pudiera preservar la vida. No obstante, como indica el American College of Emergency Physician Clinical
Policy ( Decker y cols., 2006 ): no pudimos hallar indicios que demostraran una mejora de los desenlaces en los pacientes o una
reduccin de la morbimortalidad con tratamiento agudo de la elevacin de la presin arterial en urgencias. Su declaracin poltica
concluye con estas tres recomendaciones:
El inicio del tratamiento de la hipertensin asintomtica en urgencias no es necesario cuando los pacientes disponen de
seguimiento.
La reduccin rpida de la PA en pacientes asintomticos en urgencias no es necesaria y podra ser perjudicial para algunos
pacientes.
Al iniciar el tratamiento de la hipertensin asintomtica en urgencias, el manejo de la PA debe tender a una reduccin gradual de
sta y no cabe esperar que se normalice durante la visita inicial a urgencias.
Dejaremos ahora la hipertensin primaria y examinaremos con detenimiento en el prximo captulo las diversas formas identificables
(secundarias) de hipertensin, empezando por la ms frecuente, la nefropata parenquimatosa.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Adams HP Jr, del ZG, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the
American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and
Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary
Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists.
Circulation 2007;115: e478-e534. Citado aqu
Ahmed MEK, Walker JM, Beevers DG, et al. Lack of difference between malignant and accelerated hypertension. Br Med J
1986;292:235-237. Citado aqu
Angeli P, Chiesa M, Caregaro L, et al. Comparison of sublingual captopril and nifedipine in immediate treatment of hypertensive
emergencies. A randomized, single-blind clinical trial. ArchIntern Med 1991;151:678-682. Citado aqu
Barry DI. Cerebrovascular aspects of antihypertensive treatment. Am J Cardiol 1989;63:14C-18C. Citado aqu
Beilin LJ, Goldby FS. High arterial pressure versus humoral factors in the pathogenesis of the vascular lesions of malignant hypertension.
The case of pressure alone. Clin Sci Mol Med 1977;52:111-117. Citado aqu
Bing BF, Heagerty AM, Russell GI et al. Prognosis in malignant hypertension. J Hypertens 2004;17:380-381. Citado aqu
Blaustein DA, Kumbar L, Srivastava M, et al. Polyarteritis nodosa presenting as isolated malignant hypertension. Am J Hypertens
2004;17:380-381. Citado aqu
Brott T, Bogousslavsky J. Treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 2000;343:710-722. Citado aqu
Byrom FB. The evolution of acute hypertensive arterial disease. Prog Cardiovasc Dis 1974;17:31-37. Citado aqu
Davis BA, Crook JE, Vestal RE, et al. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or IV hypertensive retinopathy.
Decker WW, Godwin SA, Hess EP, et al. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients with
asymptomatic hypertension in the emergency department. Ann Emerg Med 2006;47:237-249. Citado aqu
Devlin JW, Seta ML, Kanji S, et al. Fenoldopam versus nitroprusside for the treatment of hypertensive emergency. Ann Pharmacother
2004;38:755-759. Citado aqu
Dustan HP, Schneckloth RE, Corcoran AC, et al. The effectiveness of long-term treatment of malignant hypertension. Circulation
1958;18:644-651. Citado aqu
Dzau VJ, Siwek LG, Rosen S, et al. Sequential renal hemodynamics in experimental benign and malignant hypertension. Hypertension
1981;3(Suppl. 1):63-68. Citado aqu
Ewen E, Zhang Z, Kolm P et al. The risk of cardiovascular events in primary care patients following an episode of severe hypertension.
J Clin Hypertens 2009;11:175-182. Citado aqu
Fischberg GM, Lozano E, Rajamani K, et al. Stroke precipitated by moderate blood pressure reduction. J Emerg Med 2000;19: 339-346.
Citado aqu
Fleming JD, McSorley A, Bates KM. Blood, semen, and an innocent man. Lancet 2008;371:958. Citado aqu
Foguet Q, Rodriguez A, Saez M, et al. Usefulness of optic fundus examination with retinography in initial evaluation of hypertensive
patients. Am J Hypertens 2008;21:400-405. Citado aqu
Friederich JA, Butterworth JF. Sodium nitroprusside: Twenty years and counting. Anesth Analg 1995;81:152-162. Citado aqu
Gavras H, Brunner HR, Laragh JH, et al. Malignant hypertension resulting from deoxycorticosterone acetate and salt excess. CircRes
1975;36:300-310. Citado aqu
Gifford RW. Treatment of hypertensive emergencies, including use of sodium nitroprusside. Mayo Clin Proc 1959;34:387-394. Citado
aqu
Gross F, Dietz R, Mast GJ, et al. Salt loss as a possible mechanism eliciting an acute malignant phase in renal hypertensive rats. Clin Exp
Pharmacol Physiol 1975;2:323-333. Citado aqu
Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, et al. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive
emergencies and pseudoemergencies? JAMA 1996;276: 1328-1331. Citado aqu
Huey J, Thomas JP, Hendricks DR, et al. Clinical evaluation of intravenous labetalol for the treatment of hypertensive urgency. Am J
Hypertens 1988;1:284S-289S. Citado aqu
Immink RV, van den Born B-JH, van Montfrans GA, et al. Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension.
Immink RV, van den Born BJ, van Montfrans GA, et al. Cerebral hemodynamics during treatment with sodium nitroprusside versus
labetalol in malignant hypertension. Hypertension 2008;52:236-240. Citado aqu
Jain N, Rosner F. Idiopathic intracranial hypertension: Report of seven cases. Am J Med 1992;93:391-395. Citado aqu
Jaker M, Atkin S, Soto M, et al. Oral nifedipine vs oral clonidine in the treatment of urgent hypertension. Arch Intern Med 1989;149:260265. Citado aqu
James SH, Meyers AM, Milne FJ, et al. Partial recovery of renal function in black patients with apparent end-stage renal failure due to
primary malignant hypertension. Nephron 1995;71: 29-34. Citado aqu
Jansen PAF, Schulte BPM, Gribnau FWJ. Cerebral ischaemia and stroke as side effects of antihypertensive treatment; special danger in
the elderly. A review of the cases reported in the literature. Neth J Med 1987;30:193-201. Citado aqu
Karampekios SK, Contopoulou E, Basta M, et al. Hypertensive encephalopathy with predominant brain stem involvement: MRI findings.
J Hum Hypertens 2004;18:133-134. Citado aqu

Kawazoe N, Eto T, Abe I, et al. Pathophysiology in malignant hypertension: With special reference to the renin-angiotensin system. Clin
Kincaid-Smith P. Malignant hypertension. J Hypertens 1991;9: 893-899. Citado aqu
Kitiyakara C, Guzman NJ. Malignant hypertension and hypertensive emergencies. J Am Soc Nephrol 1998;9:133-142. Citado aqu
Leslie JB, Kalayjian RW, Sirgo MA, et al. Intravenous labetalol for treatment of postoperative hypertension. Anesthesiology 1987;
Lip GYH, Beevers M, Beevers DG. Do patients with de novo hypertension differ from patients with previously known hypertension
when malignant phase hypertension occurs? AmJ Hypertens 2000;13:934-939. Citado aqu
Lip GYH, Beevers M, Beevers DG. Does renal function improve after diagnosis of malignant phase hypertension? J Hypertens
1997;15:1309-1315. Citado aqu
Lip GY, Edmunds E, Hee FL, et al. A cross-sectional, diurnal, and follow-up study of platelet activation and endothelial dysfunction in
malignant phase hypertension. Am J Hypertens 2001;14: 823-828. Citado aqu
MacKenzie ET, Strandgaard S, Graham DI, et al. Effects of acutely induced hypertension in cats on pial arteriolar caliber, local cerebral
blood flow, and the blood-brain barrier. Circ Res 1976; 39:33-41. Citado aqu
Maharaj B, van der Byl K. A comparison of the acute hypotensive effects of two different doses of nifedipine. Am Heart J 1992;124:
720-725. Citado aqu
Mansoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hypertensive emergencies and urgencies. Heart Dis 2002;4: 358-371.
Citado aqu
McDonald AJ, Yealy DM, Jacobson S. Oral labetalol versus oral nifedipine in hypertensive urgencies in the ED. Am J EmergMed
1993;11:460-463. Citado aqu
Mitchell I. Cerebral lupus. Lancet 1994;343:579-582. Citado aqu
Murphy MB, Murray C, Shorten GD. Fenoldopam: A selective peripheral dopamine-receptor agonist for the treatment of severe
Neutel JM, Smith DHG, Wallin D, et al. A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of
severe hypertension. Am J Hypertens 1994;7: 623-628. Citado aqu
Olsen KS, Svendsen LB, Larsen FS, et al. Effect of labetalol on cerebral blood flow, oxygen metabolism and autoregulation in healthy
humans. Br J Anaesth 1995;75:51-54.
Oxorn D, Knox JWD, Hill J. Bolus doses of esmolol for the prevention of perioperative hypertension and tachycardia. Can JAnaesth
1990;37:206-209. Citado aqu
Padfield PL. Malignant hypertension presenting with an acute abdomen. Br Med J 1975;3:353-354. Citado aqu
Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies: A Cochrane systematic review. J Hum Hypertens
2008;22:596-607. Citado aqu
Postma CT, Dennesen PJW, de Boo T, Thien T. First dose hypotension after captopril: Can it be predicted? A study of 240 patients. J
Preston RA, Jy W, Jimenez JJ, et al. Effects of severe hypertension on endothelial and platelet microparticles. Hypertension 2003;
Rehman F, Mansoor GA, White WB. Inappropriate physician habits in prescribing oral nifedipine capsules in hospitalized patients. Am

Schmidt B, Czosnyka M, Raabe A, et al. Adaptive noninvasive assessment of intracranial pressure and cerebral autoregulation. Stroke
2003;34:84-89. Citado aqu
Schulz V. Clinical pharmacokinetics of nitroprusside, cyanide, thiosulphate and thiocyanate. Clin Pharmacokinet 1984;9:239-251. Citado
aqu
Shapiro LM, Beevers DG. Malignant hypertension: Cardiac structure and function at presentation and during therapy. Br Heart J
1983;49:477-484. Citado aqu
Shayne PH, Pitts SR. Severely increased blood pressure in the emergency department. Ann Emerg Med 2003;41:513-529. Citado aqu
Smulders YM, Verhagen DW. Giant cell arteritis causing aortic dissection and acute hypertension. Br Med J 2008; 337:a426. Citado aqu
Strandgaard S, Olesen J, Skinhj E, et al. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. Br Med J 1973;1: 507-510.
Citado aqu
Strandgaard S, Paulson OB. Cerebral blood flow and its pathophysiology in hypertension. Am J Hypertens 1989;2:486-492. Citado aqu
Strandgaard S, Paulson OB. Antihypertensive drugs and cerebral circulation. Eur J Clin Invest 1996;26:625-630. Citado aqu
Suzuki H, Asano K, Eiro M, et al. Recovery from renal failure in malignant hypertension associated with primary aldosteronism: Effect of
an ACE inhibitor. Q JM 2002;95:128-130. Citado aqu
Trivelli A, Ghiggeri GM, Canepa A, et al. Hyponatremic-hypertensive syndrome with extensive and reversible renal defects. Pediatr
Tuor UI. Acute hypertension and sympathetic stimulation: Local heterogeneous changes in cerebral blood flow. Am J Physiol
1992;263:H511-H518. Citado aqu
van den Born BJ, van der Hoeven NV, Groot E, et al. Association between thrombotic microangiopathy and reduced ADAMTS13
activity in malignant hypertension. Hypertension 2008;51:862-866. Citado aqu
van den Born BJH, Honnebier UPF, Koopmans RP, et al. Microangiographic hemolysis and renal failure in malignant hypertension.
van Harten J, Burggraaf K, Danhof M, et al. Negligible sublingual absorption of nifedipine. Lancet 1987;2:1363-1365. Citado aqu
Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents. Drugs 2008;68:283-297. Citado aqu
Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356:411-417. Citado aqu
Webster J, Petrie JC, Jeffers TA, et al. Accelerated hypertension patterns of mortality and clinical factors affecting outcome in
treated patients. Q JM 1993;86:485-493. Citado aqu
CAPTULO 9 Hipertensin parenquimatosa renal

NA
Las nefropatas parenquimatosas son la segunda causa secundaria o reversible ms frecuente de hipertensin y su incidencia seguir
aumentando a medida que la poblacin envejezca y adquiera ms sobrepeso ( Bakris y Ritz, 2009 ). Antes de centrarnos en ellas, de
forma especfica y en orden inverso, de aguda a crnica hasta el trasplante, es necesario hacer referencia a algunas cuestiones generales
relativas a su significacin global.
Aquellos que necesiten ms informacin acerca de los aspectos relativos a la nefropata crnica (NC) deberan consultar las guas de
prctica clnica KDOQI publicadas en el American Journal of Kidney Diseases. Las guas sobre diabetes y NC ( KDOQI, 2007 )
cubren reas que van ms all del tema central de este captulo sobre la hipertensin, tanto en nefropata crnica como aguda. En el sitio
web del U.S. Renal Data System se ofrecen estadsticas anuales sobre la NC y la nefropata terminal (NT). El British National Institute
for Clinical Excellence (NICE) tambin ha publicado recientemente nuevas guas para la identificacin y el tratamiento de la NC (
Crowe y cols., 2008 ).
La NC es una de las muchas causas que pueden provocar hipertensin resistente. La estrategia que debe adoptarse para determinar las
causas y mejorar el tratamiento de la hipertensin resistente se trata en el captulo 7 . Si se desea informacin adicional relativa a la NC
y la hipertensin resistente, puede obtenerse en el Core Curriculum in Nephrology ( Parker, 2008 ).
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Una de las mayores crisis a las que se enfrenta la asistencia sanitaria en Estados Unidos y en todas las sociedades desarrolladas es la
necesidad de facilitar terapia de trasplante renal (TTR) al nmero cada vez mayor de personas con lesiones renales que progresan a NT.
La hipertensin es responsable de gran parte del dao renal progresivo, si bien tiene tambin un papel destacado otro gran factor de
riesgo: la diabetes inducida por obesidad. Ambos representan claramente los factores de riesgo ms habituales de todo el espectro de la
nefropata ( Whaley-Connell y cols., 2008 ) ( fig. 9-1 ). Adems, una concentracin baja de hemoglobina, un cido rico srico alto,
antecedentes de nicturia y, finalmente, los antecedentes de nefropata son factores de riesgo independientes de NT ( Hsu y cols., 2009 ).
Dado que la incidencia de hipertensin y diabetes inducida por obesidad est aumentando rpidamente, la carga de la NC va a crecer
todava ms, a pesar del enorme uso actual de recursos sanitarios. Adems, dado que la TTR permite que muchos pacientes con NT
vivan ms tiempo, terminan siendo importantes contribuidores a la enfermedad cardiovascular, tanto infartos de miocardio como ictus (
McCullough y cols., 2008 ). Algunos datos especficos sobre la situacin global:
Como se indic a principios de 2008 ( MMWR, 2008a ):
Se calcul que el 13 % de los adultos estadounidenses (es decir, 26 millones de adultos) padeca nefropata crnica en el ao 2000,
y la mayora de estos adultos no era consciente de su enfermedad ( Coresh y cols., 2007 ) [] En 2005, aproximadamente 100
000 personas empezaron a recibir tratamiento de la NT en Estados Unidos, casi medio milln de personas vivan con dilisis
crnica o con un trasplante de rin, y los gastos totales para Medicare en relacin con la NT alcanzaron aproximadamente los 20
000 millones de dlares, lo que supone el 6,4 % del presupuesto total de Medicare ( U.S. Renal Data System, 2007 ). De los
nuevos casos de NT en 2005, el 71 % padeca diabetes o hipertensin indicadas como la causa primaria.
En 2020, debido al envejecimiento de la poblacin y la prevalencia creciente de la diabetes, se espera que casi 150 000 personas
en Estados Unidos inicien tratamiento de la NT, casi 800 000 vivirn con dilisis crnica o con un trasplante de rin, y se espera
que los costes de la NT alcancen los 54 000 millones de dlares.
La prevalencia global de la NC ha aumentado del 10 % de la poblacin adulta en 1988 al 13 % en 2004 y ha alcanzado el 38 % de
personas mayores de 70 aos ( Coresh y cols., 2008 ). La definicin y la aclaracin de la NC utilizadas en estos estudios incluyen
oligoalbuminuria (ms de 30 mg/g de creatinina) y un filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min por 1,73 m2 ( tabla 91 ). Estos incrementos entre 1988 y 2004 pertenecen tanto a los estadios ms leves, es decir, 1 y 2, como a los estadios ms
graves, 3 y 4, de la NC. Tambin se han observado prevalencias similares o incluso mayores en otras sociedades desarrolladas (
Tsukamoto, 2008 ; Wen y cols., 2008 ). A medida que los pases en vas de desarrollo se desarrollen ms, su carga tambin
crecer: en 2030, se calcula que el 70 % de la NT afectar a sus ciudadanos, aunque slo representan el 15 % de la economa
mundial ( Barsoum, 2006 ).
Figura 9-1. Prevalencia de cuatro factores de riesgo (obesidad, diabetes, hipertensin y enfermedad cardiovascular) en pacientes
sometidos a deteccin sistemtica en el Kidney Early Evaluation Program, agrupados por estadio de nefropata crnica.
(Reproducido de Whaley-Connell AT, Sowers JR, Stevens LA y cols. CKD in the United States: Kidney Early Evaluation
Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Am J Kidney Dis 2008:51:S13S20.)
Como mnimo en Estados Unidos y Japn ha disminuido la velocidad de crecimiento de la incidencia de la nueva NT, pero el
nmero de pacientes que reciben TTR sigue creciendo rpidamente ( U.S. Renal Data System, 2008 ). Probablemente esto se
deba a la instauracin de tratamientos farmacolgicos en ms pacientes susceptibles (aunque siguen siendo una fraccin) antes de
que progresen a NT frente a la poblacin creciente de forma continua a quienes los nefrlogos estn dispuestos a incluir en dilisis
crnica.
La mayora de los pacientes de Estados Unidos con NC no es consciente de su enfermedad: slo el 6 % de los que estn en
estadio 3, el 38 % en estadio 4, y el 47 % en estadio 5 ( Saab y cols., 2008 ).
La mayora de ensayos fundamentales sobre el tratamiento de la hipertensin o la enfermedad cardiovascular excluye a los
pacientes con NC o aporta pocos datos sobre su evolucin ( Coca y cols., 2006 ).
Filtracin glomerular (calculada a partir de la

ecuacin MDRD en [ml/min]/1,73 m~2)
Albuminuria (calculada a partir del cociente de

albmina /creatinina en orina, en mg/g)
NC
(%)
Estadio
1
> 90
> 30
20
Estadio
2
60-89
> 30
27
Estadio
3
30-59
50
Estadio
4
25-29
Estadio
5
< 15
(4 y
5) 3
Aunque algunos argumentan que este escenario no refleja una epidemia de NC ( Glassock y Winearls, 2008 ), incluso ellos estaran de
acuerdo en que es endmica a una prevalencia relativamente constante e inaceptablemente alta ( Coresh y cols., 2008 ).
El papel de la hipertensin
La hipertensin slo est por detrs de la diabetes como la causa principal de NT. Desafortunadamente, hay pocos pacientes con NC en
los que la presin arterial (PA) est adecuadamente controlada a 130/80 mm Hg o menos: slo el 13,2 % de ms de 10 000 personas
sometidas a deteccin sistemtica en el Kidney Early Evaluation Program, si bien el 80 % de estos participantes era consciente de su
hipertensin y el 70 % estaba recibiendo medicacin antihipertensiva ( Sarafidis y cols., 2008a ). Aquellos que estaban mal controlados
tenan una mayor probabilidad de tener elevacin de las cifras de PA sistlica y eran, principalmente, ancianos, obesos, individuos de raza
negra y varones.
Es probable que estos datos estn relacionados con dos factores. Primero, dado que Medicare paga por completo la TTR para la NT, los
varones de raza negra gozan de un acceso ilimitado a la TTR ( Duru y cols., 2008 ) y, de hecho, evolucionan mejor que los varones
blancos cuando se inicia la dilisis ( Norris y cols., 2008 ). Por otro lado, es mucho menos probable que los varones negros reciban
cuidados mdicos que puedan prevenir su progresin a NT ( Duru y cols., 2008 ). Obviamente, ello refleja la ausencia de un sistema
sanitario racional en Estados Unidos ( Wesson, 2008 ). Desafortunadamente, los varones negros en particular, y la gente pobre en
general, seguirn sufriendo las consecuencias de un sistema sanitario sesgado dispuesto a pagar millones para mantener a los pacientes
con NT vivos pero no cientos para prevenir su progresin a NT. La prdida de dinero y el sufrimiento inherentes al sistema
estadounidense se aprecian al comparar nuestros datos con pases con asistencia sanitaria universal: Noruega tiene la misma prevalencia
de NC que Estados Unidos, pero la tasa de progresin de estadio 3 a 4 y a NT es tres veces mayor en Estados Unidos ( Hallan y cols.,
2006 ).
1. Controlar la hipertensin hasta un nivel < 130/80 mm Hg
2. Controlar la diabetes hasta un nivel de hemoglobina A1c < 7,0
3. Controlar las concentraciones de lpidos hasta un nivel de c-LDL < 100 mg/dl
4.
Usar antihipertensivos antiproteinricos: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, antagonistas del receptor de la
angiotensina, inhibidores de la aldosterona, diltiazem
5. Evitar los antiinflamatorios no esteroideos
6. Recomendar la modificacin de la dieta: pocas grasas, poca sal, menos caloras en caso de sobrepeso
7. Evitar las pruebas radiogrficas con contraste radiactivo y premedicar al paciente si es necesario
8. Aconsejar a los pacientes que hablen de su enfermedad con cualquier mdico que vaya a prescribir nuevos medicamentos
9. Alentar las visitas habituales a un nefrlogo (cada 6-12 meses)
Factor de conversin SI: para convertir valores de colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad a milimoles por litro, multiplicar por
0,0259.
Modificado de Graves JW. Diagnosis and management of chronic kidney disease. Mayo Clin Proc 2008;83:1064-1069.
En reconocimiento a los nefrlogos y sus organizaciones profesionales, se han admitido las desigualdades de los cuidados actuales de la
NC y se est intentando rectificarlas ( DuBose, 2007 ; Jurkovitz y cols., 2008 ; Vassalotti y cols., 2007 ).
Soluciones prcticas
Deben implementarse dos cambios simples en las prcticas actuales:
En primer lugar, incrementar la realizacin de pruebas urinarias puntuales de albuminuria y FGe en creatinina srica ( Lee y cols., 2009 ).
Actualmente, menos del 20 % de los mdicos de atencin primaria realiza estas pruebas, incluso en pacientes ancianos con diabetes (
Minutolo y cols., 2008 ), y slo el 38 % de los laboratorios clnicos estadounidenses informa del FGe al determinar la creatinina srica (
Accetta y cols., 2008 ).
En segundo lugar, animar a los mdicos de atencin primaria a tratar a los pacientes con enfermedad en estadio 1 o 2 con mayor
intensidad. No hay suficientes nefrlogos para atender incluso a los que tienen enfermedad en estadio 3, que es el nivel de NC que ahora
constituye el criterio de derivacin a un nefrlogo. En la tabla 9-2 se muestra una lista de nueve elementos para la prevencin de la
progresin del dao renal ( Graves, 2008 ).
Examinaremos ahora las variedades especficas de nefropata y de qu manera se relacionan con la hipertensin, empezando por las
lesiones renales agudas y progresando finalmente hasta despus del trasplante. La hipertensin vasculorrenal se estudiar en el siguiente
captulo. sta deber tenerse siempre en mente como una forma potencialmente curable de NC.
Volver al principio
NEFROPATA AGUDA
La funcin renal puede deteriorarse rpidamente por varias causas: prerrenales (p. ej., reduccin de volumen), intrnsecas (p. ej.,
glomerulonefritis) o postrenales (p. ej., uropata obstructiva). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran entre las causas
ms frecuentes de insuficiencia renal aguda (IRA), en particular en pacientes cuya perfusin renal, ya reducida, depende de la
vasodilatacin mediada por las prostaglandinas. La hipertensin es rara vez un problema, porque en la mayora de estos pacientes el
volumen ya est limitado por el tratamiento previo con diurticos e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o
antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) ( Braden y cols., 2004 ). No obstante, la hipertensin es frecuente en la mayora
de afecciones intrnsecas y postrenales.
Insuficiencia renal aguda
Se ha registrado un aumento sorprendente de hospitalizaciones por IRA en el U.S. National Hospital Discharge Survey ( MMWR, 2008b
). En 2004 se produjeron 221 000 hospitalizaciones por IRA frente a 19 000 por NC, una inversin respecto a 1980 cuando la tasa era
cinco veces mayor a favor de la NC que la IRA.
La IRA se define de maneras distintas en diferentes estudios ( Zappitelli y cols., 2008 ). Quiz la mejor sea la clasificacin RIFLE, que
ofrece una clasificacin en funcin de la gravedad, empezando por el estadio 1 o riesgo como oliguria durante ms de 6 h o un
incremento de la creatinina srica superior al 50 % y que pasa a estadio 2 como lesin y a estadio 3 como insuficiencia con una
mayor gravedad de la enfermedad ( Kellum y cols., 2008 ).
Waikar y cols. (2008) , en su revisin de la IRA, citan los elementos siguientes como los desencadenantes ms habituales, sobre todo
ms frecuentes en ancianos, diabticos y personas con NC preexistente ( Hsu y cols., 2008 ):
Septicemia.
Intervenciones coronarias: cateterismo, angioplastia y ciruga de derivacin aortocoronaria.
Reparacin de aneurisma artico.

Contraste intravenoso para exploraciones radiolgicas.
Antibiticos nefrotxicos.
La tasa de mortalidad descrita para quienes desarrollan IRA oscila entre el 36 % y el 71 %. Entre los supervivientes, los mayores de 65
aos tienen una menor recuperacin de la funcin renal ( Schmitt y cols., 2008 ).
Fibrosis sistmica nefrognica por gadolinio
Se sabe desde hace tiempo que los medios de contraste reducen la funcin renal ( Weisbord y cols., 2008 ), pero recientemente se ha
identificado un sndrome ms especfico, la fibrosis sistmica nefrognica, como una consecuencia grave del uso de gadolinio como
contraste en RM en pacientes con NT preexistente ( Kallen y cols., 2008 ).
Deteccin de la insuficiencia renal aguda
La necesidad de una deteccin temprana de la IRA es obvia, ya que la correccin inmediata de los factores causantes es esencial para
mejorar la supervivencia. Entre los diversos marcadores propuestos, las determinaciones plasmticas y urinarias de la lipocalina asociada
a gelatinasa de neutrfilos (NGAL) son las ms prometedoras. La NGAL es una de las protenas inducidas con mayor rapidez en el
rin despus de una lesin aguda ( Mishra y cols., 2003 ) y puede determinarse fcilmente con una gota de sangre o 0,2 ml de orina (
Devarajan, 2008 ). En un estudio de cohortes prospectivo de 635 pacientes con sospecha de IRA, la NGAL urinaria proporcion una
sensibilidad del 90 % y una especificidad del 99,5 %, lo que es superior a otros marcadores y muy predictivo de los desenlaces clnicos (
Nickolas y cols., 2008 ).
La hipotensin, en vez de la hipertensin, es frecuente en muchos pacientes con IRA porque pueden producirse vasodilatacin y
reduccin de volumen cuando aparece la lesin. Si sobreviene hipertensin, suele reflejar la sobrecarga del volumen yatrognico en un
intento de incrementar la perfusin renal. La renina segregada en riones hipoperfundidos tambin podra estar implicada.
La presentacin clsica de la glomerulonefritis aguda suele darse en un nio con faringitis estreptoccica reciente o imptigo que
repentinamente emite orinas oscuras y presenta edema facial. La lesin renal representa el atrapamiento de complejos antgenoanticuerpo en el interior de los capilares glomerulares. Aunque el sndrome es hoy da menos frecuente, todava ocurre, a veces en
adultos de avanzada edad. De manera caracterstica, en la fase aguda los pacientes muestran PA elevadas y existe una estrecha
relacin temporal entre la oliguria, el edema y la hipertensin. En ocasiones, el rasgo principal puede ser una hipertensin de naturaleza
grave, incluso maligna.
La hipertensin debe tratarse con restriccin de sal y lquidos y, en los casos leves, con diurticos y otros antihipertensivos orales. De
acuerdo con la evidente funcin de la renina, el tratamiento con IECA y ARA ha sido eficaz ( Catapano y cols., 2008 ). En la
enfermedad clsica, el edema y la hipertensin desaparecen a los pocos das, la proteinuria a las pocas semanas y la hematuria a los
pocos meses. De 88 nios vigilados durante 10 a 17 aos slo se observ hipertensin en tres de ellos ( Popovic-Rolovic y cols., 1991 ).
Ms frecuentes que la glomerulonefritis postestreptoccica son una variedad de enfermedades renales primarias (p. ej., nefropata por
IgA) y de enfermedades sistmicas (p. ej., lupus eritematoso sistmico), que pueden presentarse con crisis renales agudas caracterizadas
por la hipertensin ( Haas y cols., 2008 ). La hipertensin puede tratarse eficazmente con un IECA, con o sin un ARA ( Catapano y
cols., 2008 ).
Diversas infecciones vricas pueden ocasionar dao renal, con mayor probabilidad crnico que agudo ( Berns y Bloom, 2008 ). Los
pacientes infectados por VIH pueden tener solamente oligoalbuminuria ( Baekken y cols., 2008 ) o enfermedad por anticuerpos
antimembrana basal glomerular grave ( Wechsler y cols., 2008 ), manifestada por proteinuria intensa ( Rhee y cols., 2008 ) o hipertensin
maligna ( Morales y cols., 2008 ).
Obstruccin de las vas urinarias y reflujo
En el 1 % al 2 % de nios sanos se observa un reflujo vesicoureteral que puede desembocar en hipertensin, fibrosis cicatrizal renal y
NT ( Gargollo y Diamond, 2007 ). En la India, entre 157 pacientes hipertensos de ms de 18 aos se observ reflujo vesicoureteral en 30
de ellos (19,1 %), sin indicios manifiestos de dao parenquimatoso renal ( Barai y cols., 2004 ).
La hipertensin puede aparecer despus de una obstruccin unilateral ( Shin y cols., 2008 ) o bilateral ( Kiryluk y cols., 2008 ) de las vas
urinarias. En ratones hidronefrticos unilaterales se observa una mayor reactividad de las arteriolas aferentes en ambos riones
acompaada de una menor disponibilidad de NO ( Carlstrom y cols., 2008 ). En la mayora de los pacientes, la hipertensin es bastante
leve, pero tambin puede manfiestarse una hipertensin importante e insuficiencia renal grave secundaria a una hidronefrosis por
obstruccin prosttica ( Sacks y cols., 1989 ). El drenaje mediante catter de la orina residual puede eliminar rpidamente la hipertensin
y la sobrecarga circulatoria ( Ghose y Harindra, 1989 ).
Otras causas de nefropata aguda
Otras causas de nefropata aguda con hipertensin son:
Oclusin arterial renal bilateral por mbolos o trombosis ( Svarstad y cols., 2005 ).
Eliminacin del apoyo de flujo sanguneo por la angiotensina II (Ang II) a causa del tratamiento con IECA o ARA en presencia de
enfermedad arterial renal bilateral ( Safian y Textor, 2001 ).
Traumatismo renal ( Watts y Hoffbrand, 1987 ).
mbolos de colesterol, que pueden sembrar el rin tras intervenciones radiolgicas o quirrgicas y producir rpidamente un
empeoramiento de la funcin renal e hipertensin ( Vidt, 1997 ).
Litotricia extracorprea por ondas de choque en el tratamiento de la litiasis renal, que puede seguirse raramente de un incremento
de la PA ( Eassa y cols., 2008 ).
Donantes de rin
La extirpacin de la mitad de la masa renal de un donante vivo podra considerarse como un traumatismo agudo, pero la prdida de un
rin no provoca habitualmente hipertensin en las personas sanas, probablemente por los ajustes que se producen en la hemodinmica
glomerular para mantener el volumen normal de lquidos ( Guidi y cols., 2001 ). Sin embargo, con el tiempo se ha observado un
incremento del dao del rin restante, secundario a la hiperperfusin compensadora y a la glomeruloesclerosis progresiva.
En un metaanlisis de 48 estudios con 5 145 donantes cuya media de edad en el momento de la donacin era de 41 aos y cuya PA
media era de 121/77 mm Hg, el seguimiento durante al menos 5 aos revel un incremento de 6/4 mm Hg de la PA ( Boudville y cols.,
2006 ). Sin embargo, con una media de seguimiento de 12,2 aos, la supervivencia y la incidencia de NT eran similares en 255 donantes
frente a aquellos en la poblacin general ( Ibrahim y cols., 2009 ).
Volver al principio
NEFROPATA CRNICA
La nefropata diabtica es la ms frecuente de las diversas causas principales discernibles de NT entre los pacientes que inician la dilisis
en Estados Unidos (aproximadamente el 40 %), seguida de las enfermedades vasculares, tales como la nefroesclerosis hipertensiva (20
%), la enfermedad glomerular primaria (18 %), las enfermedades tubulointersticiales (7 %) y las enfermedades qusticas (5 %) (
Whaley-Connell y cols., 2008 ).
La prevalencia de hipertensin y las respuestas al tratamiento antihipertensivo difieren entre las diversas causas de nefropata: puede que
la pielonefritis crnica se asocie con menos frecuencia a hipertensin ( Goodship y cols., 2000 ); las enfermedades poliqusticas pueden
asociarse con mayor frecuencia ( Grantham, 2008 ), incluso antes de que aparezca una disfuncin renal importante ( Reed y cols., 2008
). Los pacientes con estas causas diversas de NC pueden comenzar a uno u otro lado del espectro: hipertensin sin dao renal evidente
en un extremo e insuficiencia renal grave sin hipertensin en el otro. Sin embargo, ambos grupos acaban deslizndose hacia el centro
la insuficiencia renal con hipertensin, de tal manera que la hipertensin se observa en un 85 % de los pacientes con NC de diversa
etiologa ( Sarafidis y cols., 2008a ) y se relaciona estrechamente con la progresin de la nefropata. La insuficiencia renal como
consecuencia de hipertensin primaria est descrita en el captulo 4 y se incluyen los datos publicados recientemente que implican al
polimorfismo gentico, al menos en personas negras y no diabticas, y sin hipertensin preexistente como la causa de la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria subyacente a lo que se ha denominado nefroesclerosis hipertensiva ( Freedman y Sedor, 2008
).
Este apartado se ocupa del desarrollo de hipertensin como un proceso secundario en presencia de nefropata primaria o diabetes. Las
caractersticas especiales de la nefropata diabtica se tratan por separado, pero la mayora de los casos de NC son similares en su
evolucin y tratamiento. Adems, se ha demostrado que casi la mitad de los pacientes en los que se ha definido clnicamente la presencia
de nefropata diabtica en realidad presenta nefropata no diabtica por biopsia renal ( Zhou J y cols., 2008 ).
Los pacientes cuyo problema subyacente es una enfermedad vasculorrenal bilateral pueden presentar hipertensin resistente e
insuficiencia renal ( Guo y cols., 2007 ). Identificar dicha etiologa es fundamental porque la revascularizacin puede eliminar su
hipertensin y mejorar su funcin renal. El siguiente captulo ofrece ms datos sobre este importante grupo de pacientes que con
frecuencia presentan nefropata isqumica, as como sobre la hipertensin asociada a los tumores renales.
La hipertensin acelera la progresin del dao renal, independientemente de la causa. Quiz el mejor indicio de esta estrecha relacin sea
la ralentizacin, observada repetidamente, de la progresin de la NC establecida al reducirse las PA inicialmente elevadas. Esto se
demostr primero en pacientes con nefropata diabtica ( Mogensen, 1976 ) y posteriormente en aquellos con otras causas de NC, como
en el estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ( Lazarus y cols. 1997 ). En el ensayo MDRD se estudi a 585 pacientes
con un filtrado glomerular de entre 25 y 55 ml/min y 255 pacientes con un filtrado glomerular de 13 a 24 ml/min. Entre los que
presentaban una proteinuria basal superior a 1 g por da, la tasa de disminucin de la filtracin glomerular fue significativamente menor
durante un seguimiento medio de 2,2 aos en ambos grupos, cuyos valores de PA permanecieron un promedio de 5 mm Hg ms bajos
como consecuencia del tratamiento ms intensivo.
Junto con su mayor prevalencia de la hipertensin, los afroamericanos presentan una mayor susceptibilidad a la NC y la NT. La NC no
diabtica en afroamericanos se ha atribuido a la nefroesclerosis hipertensiva, es decir, hipertensin que provoca NC. El diagnstico
suele realizarse por exclusin con glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) inespecfica en la biopsia.
Dos estudios en el nmero de octubre de 2008 de Nature Genetics describen un locus gentico, MYH9, que explica una gran parte del
mayor riesgo de GEFS en afroamericanos ( Kao y cols., 2008 ; Kopp y cols., 2009 ).
En los pacientes con NC, la monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) que a menudo identifica la prdida del descenso nocturno de
la presin, es mejor que la medicin de la PA en el consultorio para predecir la progresin del dao renal y la mortalidad ( Pogue y cols.,
2009 ). La ausencia del descenso de la presin en la NC se ha atribuido a una compensacin por una menor natriuresis durante el da y a
una mayor natriuresis por presin durante la noche ( Kimura, 2008 ). Las mediciones de la PA fuera del consultorio en pacientes con NC
tambin son esenciales para identificar una proporcin considerable de pacientes con hipertensin de bata blanca, un 32 % en una serie (
Minutolo y cols., 2007a ), para evitar un sobretratamiento innecesario y posiblemente pernicioso.
Mecanismos
La hipertensin se desarrolla y progresa en pacientes con enfermedades renales por mltiples motivos ( tabla 9-3 ). La mayor parte de
stos convergen en una va comn: la alteracin de la autorregulacin renal que normalmente atena la transmisin de la presin
sistmica alta a los glomrulos, lo que da lugar a una presin de perfusin elevada ( Mori y cols., 2008 ). La hipertensin glomerular
resultante daa las clulas glomerulares e induce una esclerosis progresiva, lo cual crea un crculo vicioso ( Anderson y Brenner, 1989 ) (
fig. 9-2 ).
A medida que aumenta la extensin del dao renal, las arterias en los riones y en todo el organismo se vuelven esclerticas y rgidas.
Por consiguiente, la presin sistlica aumenta, la diastlica desciende bruscamente y la presin diferencial aumenta ( Cheng y cols., 2008
). La rigidez responsable del incremento de la presin sistlica hace que cada vez sea ms difcil reducir esta presin. A medida que se
aaden cada vez ms frmacos antihipertensivos, la presin sistlica apenas vara, pero la diastlica desciende bruscamente, exponiendo
al paciente con NC a posibles lesiones por una presin diastlica demasiado baja para mantener la perfusin al cerebro, el corazn y los
riones ( Peralta y cols., 2007 ).
Hipertensin primaria (esencial) previa
Aumento del volumen de lquido extracelular
Rigidez arterial
Estimulacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Aumento de la actividad simptica
Endotelina
Bajo peso al nacer con reduccin del nmero de nefronas
Reduccin de prostaglandinas vasodilatadoras
Obesidad y resistencia a la insulina
Apnea del sueo
Tabaquismo
Hiperuricemia
Administracin de eritropoyetina
Secrecin de hormona paratiroidea/aumento del calcio intracelular/hipercalcemia
Enfermedad vasculorrenal y estenosis arterial renal
Fibrosis inducida por aldosterona y retencin de sodio
Dimetilarginina asimtrica
Productos finales avanzados de glucosilacin
Disfuncin crnica del aloinjerto
Aloinjerto de cadver, en especial de un donante con antecedentes familiares de hipertensin
Tratamiento con inmunosupresores y corticoesteroides
Factores hereditarios
Uno de los principales factores entre los enumerados en la tabla 9-3 que tradicionalmente se asocia como inductor de dao renal es el
aumento del volumen por alteracin de la natriuresis. Sin embargo, ante el incremento de la resistencia vascular perifrica que se observa
caractersticamente en estos pacientes, se ha empezado a prestar mayor atencin a un mecanismo activado del sistema reninaangiotensina-aldosterona ( Hollenberg, 2004 ) y a un sistema neurovegetativo hiperactivo (Neumann y cols., 2004). La obesidad,
especialmente la abdominal, acelera la progresin de la NC y la hipertensin acompaante ( Ritz, 2008 ; Wang y cols., 2008 ).
Proteinuria
El grado de proteinuria sirve como potente factor predictivo de la velocidad de progresin de la NC. El aumento del trnsito de protenas
por los capilares glomerulares daa directamente los podocitos y el intersticio tubular ( Schieppati y Remuzzi, 2003 ). La participacin de
una intensa proteinuria en la progresin del dao renal se document en un metaanlisis de datos de 11 ensayos aleatorizados y
controlados (EAC) con 1 860 pacientes ( Jafar y cols., 2003 ). Tal como muestra la figura 9-3 , una proteinuria superior a 1 g por da se
asoci a un aumento del riesgo relativo de progresin con todos los valores de PA sistlica mayores de 120 mm Hg. Cuanto mayor era la
proteinuria, mayor era la progresin. Ms all de su toxicidad inherente, la proteinuria es un marcador til del tipo y la extensin de la NC
( tabla 9-4 ).
Medidas de la filtracin glomerular
Adems de la proteinuria, la presencia y el grado de NC se basan en el filtrado glomerular (v. tabla 9-1 ). Cada vez ms, el filtrado
glomerular se calcula a partir de ecuaciones que miden el aclaramiento de creatinina, la ecuacin de Cockcroft-Gault, o, ms
exactamente, la FGe mediante la ecuacin MDRD empleando la concentracin de creatinina srica, la edad, el sexo y la raza ( Ruilope y
cols., 2007 ).
Se ha demostrado que estas ecuaciones son menos precisas cuando el filtrado glomerular es superior a 60 ml/min por 1,73 m2 y la FGe
se infraestima con el deterioro de la funcin renal a lo largo del tiempo ( Xie y cols., 2008 ). Por lo tanto, la atencin se ha centrado en la
determinacin de la cistatina C srica, una protena endgena filtrada por los glomrulos y reabsorbida y catabolizada por las clulas
epiteliales tubulares slo con pequeas cantidades excretadas en orina. A diferencia de las ecuaciones que emplean la creatinina srica,
las concentraciones de cistatina C no se ven afectadas por la masa muscular y guardan una estrecha relacin con los desenlaces en
pacientes con NC ( Menon y cols., 2007 ) y la incidencia de hipertensin en personas sin NC ( Kestenbaum y cols., 2008 ). El clculo
ms preciso del filtrado glomerular parece ser la combinacin de las concentraciones de cistatina C srica con la ecuacin MDRD (
Stevens y cols., 2008b ).
Tratamiento
Intensidad del tratamiento
Est claramente demostrado que la reduccin de la PA y de la proteinuria disminuye la velocidad de progresin de la NC ( Jafar y cols.,
2003 ; Lewis, 2007 ). Sin embargo, como se observa en la figura 9-3 , slo los pacientes con una proteinuria superior a 1 g por da
obtienen efectos beneficiosos de una reduccin ms intensiva de la PA. Esto se observ en el estudio MDRD ( Lazarus y cols., 1997 ) y
se confirm en el estudio AASK (African American Kidney Disease and Hypertension) ( Wright y cols., 2002 ). En el estudio AASK no
se apreci un enlentecimiento adicional de la progresin de la nefroesclerosis hipertensiva en los pacientes que recibieron un tratamiento
antihipertensivo ms intenso para alcanzar una PA media de 128/78 mm Hg, en comparacin con los que recibieron un tratamiento
menos intenso, los cuales lograron una PA media de 141/85 mm Hg. Adems, 759 de los 1 094 sujetos originales incluidos en el estudio
AASK se sometieron a seguimiento durante otros 5 aos mientras reciban un IECA ( Appel y cols., 2008 ). A pesar de alcanzar una PA
media de 133/78 mm Hg, la mayora de los pacientes present una reduccin de la funcin renal.
Figura 9-2. Papel fundamental en la hipertensin glomerular en el inicio y la progresin de la lesin estructural. (Modificado de Anderson
S, Brenner MB. Progressive renal disease: A disorder of adaptation. QJM 1989;70:185-189.)
Se desconoce el motivo por el cual la reduccin de la PA no induce un beneficio sobre la funcin renal en aquellos con grados menores
de proteinuria. Es probable que el motivo por el cual los que tienen proteinuria intensa se benefician refleje el dao inducido por cargas
pesadas de protena que atraviesan la nefrona y el freno de estos daos al reducirse la proteinuria con cualquier frmaco que reduzca la
presin de perfusin renal o frmacos que tengan una capacidad especial de reducir la presin intraglomerular, es decir, supresores de
reninaangiotensina.
Riesgos del tratamiento ms intensivo
En mltiples ensayos de pacientes con NC se ha observado una mayor incidencia de morbimortalidad cardiovascular al reducir las
presiones sistlicas por debajo de 120 mm Hg o la presin diastlica por debajo de 85 mm Hg ( Berl y cols., 2005 ; Kovesdy y cols., 2006
; Pohl y cols., 2005 ; Weiner y cols., 2007 ). Como se observa en la figura 9-4 , en el ensayo Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial
(IDNT) se produjo una reduccin progresiva de episodios renales al alcanzarse una PA sistlica entre 121 y 130 mm Hg, pero la
mortalidad por cualquier causa aument sorprendentemente en los pocos que alcanzaron una PA sistlica por debajo de 121 ( Pohl y
cols., 2005 ).
No obstante, otro gran ensayo clnico extenso no hall un incremento en la incidencia de ictus en 1 757 pacientes con NC en estadio 3 o
superior, quienes tuvieron un descenso significativo de la PA ( Ninomiya y cols., 2008 ). En el estudio Perindopril Protection Against
Recurrent Stroke Study ( PROGRESS, 2001 ), los 6 105 participantes tenan enfermedad cerebrovascular conocida, y la mitad recibi
tratamiento con un IECA ms un diurtico, si era necesario, para reducir la PA. Los 1 757 pacientes con NC tenan una tasa
progresivamente menor de ictus recurrente con reducciones de la PA incluso por debajo de 120/70 mm Hg, aunque el nmero de
pacientes en cada nivel alcanzado de PA no se ha comunicado para permitir un examen atento de los datos.
Figura 9-3. Riesgo relativo de progresin de la nefropata en pacientes con proteinuria superior o inferior a 1 g al da segn los valores de
presin arterial sistlica. El grupo de referencia (RR = 1) es una presin sistlica de 110-119 mm Hg. (Modificado de Jafar TH, Stark
PC, Schmid CH y cols. Progression of chronic kidney disease; the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting
enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139:244-252.)
Interpretacin
Explicacin
1. Marcador de nefropata crnica
Cociente de albmina-creatinina en orina > 30 mg/g para el diagnstico de 3 meses
2. Pista sobre el tipo de nefropata crnica
Una mayor proteinuria sugiere enfermedades diabticas o glomerulares de 3 meses
3. Factor de riesgo
Una mayor proteinuria predice una progresin ms rpida
4. Factor pronstico de la respuesta al tratamiento Una mayor proteinuria predice una mejor respuesta
5. Marcador indirecto hipottico del desenlace
La reduccin de la proteinuria podra ser un objetivo del tratamiento
Adaptado de Vassalotti JA, Stevens A, Levey AS. Testing for chronic kidney disease: A position statement from the National Kidney
Foundation. Am J Kidney Dis 2007;50:169-180.
Tambin se ha expresado preocupacin por una PA demasiado baja en pacientes sometidos a dilisis ( Pickering, 2006 ). No obstante,
Agarwal (2005) concluy que el incremento de la mortalidad en pacientes dializados con una PA baja refleja su baja PA y el mal estado
cardiovascular antes de la dilisis. Atribuye su elevada mortalidad a la progresin de la enfermedad cardiovascular, cncer o retirada de
la dilisis y recomienda encarecidamente el tratamiento intensivo de los pacientes con hipertensin. Los problemas particulares de los
pacientes dializados se analizarn posteriormente en este captulo.
Figura 9-4. A) Riesgo relativo de alcanzar un criterio de valoracin renal por nivel de presin arterial (PA) sistlica alcanzada en el
seguimiento. B) Riesgo relativo de mortalidad por cualquier causa por nivel de PA sistlica alcanzada. El nmero de pacientes en riesgo
se muestra encima de cada nivel de PA sistlica alcanzada. (Reproducido con autorizacin de Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ y
cols. Independent and additive impact of BP control and angiotensin II receptor blockade on renal outcomes in the Irbesartan Diabetic
Nephropathy Trial: Clinical implications and limitations. J Am Soc Nephrol 2005;16:3027-3037.)
Modo de tratamiento
La figura 9-5 muestra un plan general de tratamiento basado en las guas actuales ( American Diabetes Association, 2008 ; Task Force,
2007 ). La mayora de los expertos acepta la primaca de los IECA y los ARA, pero algunos creen que lo importante es el descenso de la
PA y no tanto el frmaco que lo consigue ( Casas y cols., 2005 ; Griffin y Bidani, 2006 ). El metaanlisis empleado por Casas y cols.
(2005) para llegar a sus conclusiones ha sido muy criticado ( de Zeeuw y cols., 2006 ; Mann y cols., 2006 ).
Cambios en el estilo de vida
Debe alentarse activamente a todos los hipertensos con o sin NC, con o sin diabetes, a cambiar sus hbitos poco saludables y se les debe
ofrecer toda la ayuda posible para conseguir estos cambios.
Figura 9-5. Algoritmo para tratar a pacientes con nefropata crnica.

Dejar de fumar es sumamente importante, ya que el tabaquismo es un riesgo destacado de progresin de la NC ( Orth y Hallan, 2008 ).
La reduccin del sodio en la dieta es cada vez ms importante a medida que la NC progresa y la capacidad excretora de sodio renal
se debilita ( Mimran y du Cailar, 2008 ). Como se comentar, los pacientes dializados deben limitar su aumento de peso interdialtico, casi
atribuible por completo a una ingesta excesiva de sodio y agua ( Inrig y cols., 2007 ).
La reduccin de sodio a una cantidad de 1 a 2 g al da (sodio = 44 a 88 mEq por da) es factible y a menudo necesaria para controlar la
hipertensin de los pacientes con NC ( De Nicola y cols., 2004 ). La importancia de la restriccin de sodio en la dieta de los pacientes
con proteinuria trasciende por la capacidad de potenciar el efecto antihipertensivo de todos los frmacos (salvo los antagonistas del calcio
[AC]). En un estudio de 38 pacientes con NC y una media de 3,8 g diarios de proteinuria, una reduccin del sodio en la dieta de 196 a 92
mmol por da proporcion una reduccin del 22 % de la proteinuria ( Vogt y cols., 2008 ). El losartn en monoterapia redujo el nivel en un
30 %, y cuando la dieta baja en sodio se combin con losartn, la proteinuria se redujo en un 70 %.
Reduccin del peso: ahora, es probable que en los obesos hipertensos se desarrolle NC ( Gmez y cols., 2006 ). El culpable de ello es la
obesidad abdominal en lugar del peso per se ( Elsayed y cols., 2008 ). Un incremento de la probabilidad de padecer apnea del sueo se
aade al riesgo de la obesidad ( Tsioufis y cols., 2008 ).
Control de la glucemia: si pudieran perder su exceso de peso, probablemente la mayora de los diabticos de tipo 2 evitara el riesgo
subsiguiente de NC.
Inhibidores del sistema renina-angiotensina
Los IECA y los ARA reducen la proteinuria y frenan la progresin de la NC en el mismo grado ( Kunz y cols., 2008 ; Sarafidis y cols.,
2008b ). Se ha demostrado un efecto renoprotector en la NC provocada por diabetes ( Sarafidis y cols., 2008b ), la enfermedad no
diabtica ( Jafar y cols., 2003 ) y en pacientes con enfermedad poliqustica ( Jafar y cols., 2005 ). Se desconoce el lugar que ocupan los
inhibidores directos de la renina (IDR), ya que el nico que est disponible no se ha analizado adecuadamente.
A pesar de sus beneficios, ni los IECA ni los ARA han reducido la mortalidad por cualquier causa en pacientes con NC.
Presumiblemente, la responsabilidad puede atribuirse a los episodios no renales, que podran llegar a ser ms frecuentes cuanto ms
tiempo est controlada la NC.
IECA
La mayora de los expertos recomienda los IECA para iniciar el tratamiento farmacolgico antihipertensivo. Las pruebas a favor de las
ventajas especiales de los IECA en los pacientes con NC no diabtica son impresionantes: en los 11 EAC analizados por Jafar y cols.
(2003) , el uso de un IECA produjo una disminucin del 33 % del riesgo de progresin de la enfermedad renal tras ajustarse con la
reduccin de la PA y de la proteinuria. En ocho EAC de 142 pacientes con poliquistosis renal avanzada, los IECA fueron eficaces en
reducir la proteinuria ( Jafar y cols., 2005 ).
Estos mejores efectos de los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) probablemente reflejan su mayor capacidad de reduccin
de la presin intraglomerular mediante una dilatacin preferente de las arteriolas eferentes ( fig. 9-6 ) ( Tolins y Raij, 1991 ). El descenso
de la presin intraglomerular protege los glomrulos de la esclerosis progresiva y reduce el escape de protenas hacia el tbulo. Al mismo
tiempo, se reduce la filtracin glomerular y aumenta la concentracin srica de creatinina, por lo general slo en pequea escala. Esto es
algo esperado, por lo que la ligera disminucin inicial de la filtracin glomerular no es un motivo para interrumpir el uso de un IECA o
ARA y, de hecho, se sigue de una proteccin renal todava mayor ( Bakris y cols., 2000 ). Si la creatinina srica aumenta o la filtracin
glomerular disminuye ms del 30 % de los valores previos al tratamiento con IECA o un ARA, se interrumpirn stos y se identificarn y
corregirn otras causas posibles de dichos efectos, tales como la disminucin del volumen, el uso concomitante de AINE o, lo que podra
ser ms grave, la presencia de hipertensin vasculorrenal bilateral.
Otro reflejo de la inhibicin del SRA es el aumento del potasio plasmtico, por lo general en menos de 0,5 mEq/l. Sin embargo, si se
observa una hiperpotasemia superior a 5,5 mEq/l, puede que sea necesario reducir la dosis de IECA o un ARA o suspender el frmaco.
Es obvio que en los pacientes con NC es preciso realizar anlisis bioqumico de la sangre a los pocos das de haber iniciado el tratamiento
con un IECA o un ARA, ya que en la enfermedad vasculorrenal bilateral no identificada puede producirse un aumento rpido y sostenido
de la creatinina srica o una hiperpotasemia importante.
ARA
Puede aadirse un ARA en los pacientes sin hiperpotasemia ( Saruta y cols. 2009 ). Se ha demostrado que los ARA son protectores en
la nefropata diabtica, pero an no se han realizado EAC del tratamiento con ARA en la NC no diabtica. Sin duda, hay que sustituir los
IECA por ARA cuando aquellos producen tos. Sin embargo, tal como comentaremos en el siguiente apartado, los ARA no han reducido
la mortalidad en la nefropata diabtica, mientras que los IECA s lo han hecho, de modo que debera drseles preferencia.
Figura 9-6. Efecto del tratamiento antihipertensivo en la hemodinmica glomerular determinado por estudios de micropuncin en ratas.
A) Resultados de la inhibicin de la enzima conversora de la angiotensina en la normalizacin de la presin arterial asociada a
vasodilatacin, predominantemente de la arteriola eferente, que normaliza la presin capilar intraglomerular (PGC).B) Con los
antagonistas del calcio, la reduccin de la presin arterial queda contrarrestada por la vasodilatacin arteriolar aferente y, por lo tanto, la
PGC permanece elevada. (Modificado de Tolins JP, Raij L. Antihypertensive therapy and the progression of chronic renal disease. Are
there renoprotective drugs? Semin Nephrol 1991; 11:538-548.)
Combinacin de IECA y ARA
Kunz y cols. (2008) demostraron que la combinacin de un IECA y un ARA reduca la proteinuria un 20 % adicional respecto a
cualquiera de los frmacos en monoterapia. Al recopilar sus datos, observaron graves discrepancias en los datos del ensayo que apareci
en primer lugar para documentar el beneficio del tratamiento de combinacin, el ensayo COOPERATE ( Nakao y cols., 2003 ).
Han aparecido dos inconvenientes importantes ms a la tendencia cada vez mayor de utilizar IECA + ARA en la NC. Primero, se
observ que en los pacientes con oligoalbuminuria, es decir, NC en estadio 1 o 2, se reduca su albuminuria tanto con el IECA ramipril en
monoterapia como con ramipril ms el ARA irbesartn ( Bakris y cols., 2007 ).
Algo incluso ms grave consiste en que en el ensayo a gran escala (25 620 participantes) ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone
and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial), la combinacin de IECA y ARA a las mismas dosis que las utilizadas en
monoterapia no redujo la proteinuria ms que cualquiera de los dos frmacos en monoterapia, sino que los principales objetivos renales
empeoraron ( Mann y cols., 2008 ). Este empeoramiento se manifest por mayor hipotensin, mayor duplicacin de la creatinina srica
y mayor nmero de pacientes que iniciaron dilisis. Messerli (2009) concluye que el bloqueo doble del SRA no debe utilizarse ms en la
prctica clnica.
ARA ms un inhibidor directo de la renina
Se ha analizado otro bloqueo doble del SRA. Se aadi el IDR aliskiren, empezando por 150 mg diarios hasta llegar a 300 mg diarios, a
100 mg del ARA losartn en la mitad de 599 pacientes con nefropata diabtica de tipo 2 ( Parving y cols., 2008 ). Los pacientes estaban
recibiendo, adems de losartn, otros frmacos antihipertensivos, el 60 % tres o ms, por lo que eran normotensos (PA media = 135/79
mm Hg) al aadir aliskiren. Despus de 6 meses de tratamiento con aliskiren, la PA se haba reducido slo 2/1 mm Hg, pero la media del
cociente albmina-creatinina en las muestras urinarias a primera hora de la maana se redujo en un 20 %. Se registraron cifras
equivalentes de acontecimientos adversos en el grupo de adicin de aliskiren y en el grupo placebo.
Los investigadores concluyen que el aliskiren podra ejercer efectos renoprotectores que son independientes de su efecto hipotensor.
El potencial de este efecto independiente del IDR sobre la funcin renal podra reflejar la presencia de niveles elevados de prorrenina, el
precursor de la renina, en diabticos y la inhibicin de algunas de las acciones renales negativas de la prorrenina por parte del IDR (
Schmieder, 2007 ). No obstante, an est por dilucidar si se requiere el IDR patentado y costoso para reducir an ms la proteinuria
cuando existen otros medios ms baratos.
Otras combinaciones
La combinacin de un IECA, el benazepril, con un diurtico, la hidroclorotiazida, provoc una mayor reduccin de la albuminuria que la
combinacin de un IECA con un AC, el amlodipino, a pesar de una mayor reduccin de la PA con el AC + IECA ( Bakris y cols., 2008
).
En el estudio BENEDICT, el IECA trandolapril en monoterapia fue tan eficaz como su combinacin con el AC no DHP verapamilo en la
prevencin de la aparicin de oligoalbuminuria en 1 204 hipertensos con diabetes pero excrecin normal de albmina urinaria ( Remuzzi y
cols., 2006b ).
Tratamiento con IECA/ARA a dosis mayores
Se ha estudiado el uso de dosis de IECA o ARA superiores a las autorizadas por la FDA de Estados Unidos en unos cuantos cientos de
pacientes para determinar si podran obtenerse reducciones adicionales de la proteinuria superiores a las obtenidas con las dosis
habituales. En un resumen de cuatro ensayos con IECA y ocho con ARA, Berl (2008) concluye que el uso de dosis altas ha mostrado
una reduccin global mayor de la proteinuria, pero es probable que el beneficio refleje un efecto significativo slo en una minora de
pacientes. Dado que no es posible identificar a estos respondedores, Berl seala: un ensayo temporal a dosis mayores parece ser
convincente para proporcionar un beneficio antiproteinrico ms robusto a tales pacientes. El coste de hacerlo, en cuanto a efectos
secundarios, es bajo y justifica la estrategia ( Berl, 2008 ).
El supuesto peligro de la inhibicin prolongada del SRA
Sin embargo, dos nefrlogos de la Clnica Mayo han publicado una advertencia acerca de la posibilidad de exacerbacin de la
insuficiencia renal debido al uso prolongado de dosis altas ( Onuigbo y Onuigbo, 2005 ; 2006 ). Estos autores describieron a 5 pacientes
cuya funcin renal se haba deteriorado durante el tratamiento con IECA y cmo sta haba mejorado al suspenderlo. Poco despus de
su informe, Suissa y cols. (2006) describieron un anlisis controlado de casos y controles de 102 pacientes diabticos que desarrollaron
NT. En relacin con el uso de diurticos tiazdicos, la tasa de NT era 2,5 veces mayor en los que recibieron un IECA frente a 0,8 para
los -bloqueantes y 0,7 para los AC. Este incremento se observ tan slo despus de 3 aos de uso de IECA, con un cociente de riesgos
de slo 0,8 para los primeros 3 aos, pero posteriormente de 4,2. Estos informes son observacionales, pero cabe sealar que ninguno de
los muchos ensayos que han mostrado renoproteccin por parte de los inhibidores del SRA ha seguido a los pacientes hasta los 3 aos.
Sin duda, existe una epidemia de NT en pacientes diabticos. En su anlisis de las posibles causas, Jones y cols. (2005) descartan la
posibilidad de que el mayor uso de IECA pueda ser el responsable, porque la incidencia de NT atribuible a nefroesclerosis hipertensiva
no ha aumentado a pesar del incremento similar del uso de IECA tanto entre hipertensos como en diabticos. No obstante, Jones y cols.
(2005) no ofrecen otra explicacin para el incremento casi tres veces mayor de la NT debido a nefropata diabtica entre 1990 y 2000.
Quiz el rin diabtico sea de algn modo ms susceptible a daos de los IECA que el no diabtico. Aunque esto parece ir contra la
intuicin y estar prximo casi a la hereja, las ratas que reciben IECA desarrollan fibrosis renal a pesar de reducciones de la PA y la
proteinuria ( Hamming y cols., 2006a ). Hamming y cols. (2006b) indican en su comentario del estudio de Suissa:
La incidencia de nefropata terminal est aumentando en todo el mundo, a pesar del amplio uso de antagonistas del sistema reninaangiotensina. Sera prudente no dar por sentado su efecto renoprotector a largo plazo, examinar atentamente sus efectos sobre los daos
estructurales renales en estudios experimentales, y evaluar crticamente su desenlace en seres humanos durante el seguimiento a largo
plazo.
Anemia con inhibidores del SRA
Se ha observado que los IECA y los ARA reducen las concentraciones de hemoglobina en pacientes con NC, un efecto que se atribuye
al bloqueo de los efectos eritropoyticos de la Ang II sobre los precursores eritrocitarios y a la mejor oxigenacin debido al incremento
del flujo sanguneo renal ( Mohanram y cols., 2008 ). En los pacientes incluidos en el ensayo RENAAL que recibieron el ARA losartn,
el mayor efecto sobre la hemoglobina se observ al cabo de un ao, pero no hubo ningn impacto sobre el efecto renoprotector del ARA.
Ensayos de prevencin
A pesar de todos estos problemas reales y supuestos con el uso a largo plazo de la inhibicin del SRA para tratar la NC, la prctica se ha
convertido en algo casi rutinario en cualquier paciente con proteinuria en FGe baja ( Sarafidis y Bakris, 2008 ). La prctica tambin se ha
aplicado a la prevencin.
El ensayo BENEDICT previamente mencionado es tan slo uno de los muchos que han demostrado que un IECA o un ARA puede
retrasar la aparicin de oligoalbuminuria en diabticos hipertensos ( Strippoli y cols., 2006 ). Estacio y cols. (2006) mostraron que en 129
diabticos con PA normal (126/84 mm Hg), las dosis mayores del ARA valsartn para reducir la PA hasta 118/75 mm Hg redujeron la
oligoalbuminuria ms que dosis menores del ARA que redujeron la PA hasta 124/80 mm Hg (no obstante, dos EAC extensos y de larga
duracin no hallaron renoproteccin en ausencia de macroalbuminuria ( Bilous y cols., 2009 ; Mann y cols., 2009 ). El genotipo de la
ECA podra predecir la respuesta al tratamiento con IECA o ARA. No obstante, en tres ensayos extensos realizados en Francia, el
polimorfismo de insercin/delecin de la ECA no predijo la respuesta al tratamiento con IECA (Hadjadj y cols., 2008).
Palmer y cols. (2008) estudiaron si la evaluacin de todos los diabticos hipertensos de tipo 2 para detectar oligoalbuminuria urinaria y el
tratamiento de aquellos con resultados positivos con un ARA sera una estrategia coste-efectiva. Calcularon un coste de 20 011 dlares
por ao de vida ajustado por calidad, con una probabilidad del 77 % de que esta estrategia sea coste-efectiva.
Diurticos
Antes o despus de los inhibidores del SRA, es posible que se requiera un diurtico para reducir la hipertensin al objetivo de 130/80 mm
Hg que recomiendan las guas actuales para pacientes con NC. En este sentido es frecuente encontrarnos con la siguiente dualidad: por
una parte, la necesidad de un diurtico es cada vez mayor a medida que se deteriora la funcin renal, ya que no puede excretarse sodio,
por lo que el volumen intravascular aumenta, al igual que la PA ( Sica, 2008 ). Por otra parte, a medida que la funcin renal se deteriora,
el efecto de los diurticos es menor. Todos los diurticos deben pasar al lquido tubular y acceder al lado luminal de la nefrona. Estos
frmacos penetran en el lquido tubular por secrecin a travs del tbulo proximal y utilizan para ello las vas secretoras de los cidos
orgnicos. Por este motivo los pacientes con NC son resistentes a los diurticos cidos, tales como las tiazidas, y los diurticos del asa,
por la acumulacin de productos terminales cidos orgnicos del metabolismo, que compiten por la bomba secretora.
En la prctica, los diurticos tiazdicos a dosis habituales (12,5 a 50 mg) no suelen ser suficientes cuando el FGe se sita por debajo de 50
ml/min por 1,73 m2. Afortunadamente, los diurticos del asa pueden administrarse con seguridad a dosis lo bastante altas para atravesar
la barrera secretora y ejercer diuresis, incluso con un FGe mucho menor. Para ello, debe administrarse una cantidad suficiente por el
proceso de duplicacin secuencial de dosis nicas hasta alcanzar una dosis mxima ( Brater, 1988 ). Una vez alcanzada sta, se
administrar tan a menudo como sea necesario como dosis de mantenimiento. En los pacientes con NC en estadio 4 o 5, la dosis puede
llegar hasta 360 mg o ms de furosemida o el equivalente de otros diurticos del asa.
Si an as no se consigue controlar el volumen, normalmente la metolazona en monoterapia o, incluso mejor, con un diurtico del asa,
conseguir la diuresis incluso en la NT si existe cierta funcin renal residual ( Sica y Gehr, 2003 ). Debe actuarse con precaucin para
evitar una diuresis excesiva, supervisando atentamente el peso corporal.
Actualmente sabemos que la aldosterona acelera el dao renal al estimular la inflamacin y la fibrosis ( Remuzzi y cols., 2008 ). Dado
que su secrecin la controla principalmente la angiotensina, la inhibicin de la sntesis de aldosterona por parte de los inhibidores del SRA
puede ser responsable, al menos en parte, de los beneficios globales de los inhibidores del SRA. No obstante, se ha reconocido una
irrupcin de la secrecin de aldosterona frente a una inhibicin continuada del SRA, primero en el tratamiento de la insuficiencia cardaca
( Lee y cols., 1999 ), posteriormente en el tratamiento de la hipertensin ( Sato y Saruta, 2001 ), y despus en pacientes con NC ( Sato y
cols., 2003 ). Bomback y Klemmer (2007) identificaron ocho estudios correctamente realizados, con un intervalo de incidencia de la
irrupcin del 10 % en 6 meses al 53 % en un ao.
Al aadir un antagonista de la aldosterona a un IECA o ARA en pacientes con NC se consigue una reduccin adicional de la proteinuria
entre un 15 % y un 54 %, as como una reduccin significativa de la PA en el 40 % de los pacientes ( Bomback y cols., 2008 ). Se
desconoce si estos impresionantes efectos beneficiosos se producen slo, o normalmente, en presencia de la irrupcin de aldosterona,
pero los antagonistas de la aldosterona se emplean cada vez ms en pacientes con NC no controlados adecuadamente mediante la
inhibicin del SRA. En el algoritmo de la figura 9-5 , el uso de un antagonista de la aldosterona se relega a la cuarta lnea de tratamiento
y su uso se recomienda slo en aquellos pacientes con un potasio srico normal, debido a la posibilidad de hiperpotasemia secundaria a la
inhibicin de la excrecin de potasio por parte del antagonista de la aldosterona. Sin embargo, gracias a los ltimos datos que revelan su
efectividad en el tratamiento de la hipertensin resistente ( Chapman y cols., 2007 ), seguramente el uso cauto de antagonistas de la
aldosterona podra ser cada vez ms aceptable en fases inciales de la NC.
En la figura 9-5 , los AC no dihidropiridnicos (AC no DHP) se recomiendan como tercera opcin. El apoyo a los AC no DHP se basa
en gran parte en su mayor efecto antiproteinrico en una revisin de 28 ensayos aleatorizados ( Bakris y cols., 2004 ). Dichos autores
atribuyen esta diferencia al mayor efecto de los AC no DHP sobre la vasodilatacin arteriolar eferente que se observa con AC DHP en
modelos experimentales ( Griffin y cols., 1999 ). Adems, se ha observado que los AC no DHP reducen la permeabilidad glomerular (
Russo y cols., 2002 ).
Tales diferencias en los efectos antiproteinricos, incluso si constituyen un motivo de inquietud, no se han traducido en diferencias en la
proteccin renal entre los AC no DHP y los DHP. Sin embargo, el ensayo AASK de pacientes con NC por nefroesclerosis hipertensiva
suscit inquietudes adicionales, al observar que los pacientes con una proteinuria superior a 300 mg al da experimentaban una
disminucin ms rpida de la filtracin glomerular si reciban el AC DHP amlodipino que si reciban el IECA ramipril ( Agodoa y cols.,
2001 ). Sin embargo, debe sealarse que en la mayora de los pacientes del ensayo AASK la proteinuria era inferior a 300 mg diarios y,
entre ellos, la filtracin glomerular se mantena mejor en los tratados con amlodipino. Adems, en el ensayo Ramipril Efficacy in
Nephropathy (REIN), el uso de AC DHP mejor la renoproteccin al aadirlos a un IECA y cuando la PA se redujo eficazmente (
Ruggenenti y cols., 1998 ).
Para concluir, puede que los AC no DHP sean preferibles a los AC DHP, pero cualquier tipo de AC puede utilizarse con eficacia y
seguridad cuando se asocian a un IECA o un ARA en pacientes con NC.
-bloqueantes
Los -bloqueantes perifricos, por ejemplo la doxazosina, pueden usarse sin ajuste de la dosis. El -bloqueante central clonidina suele
utilizarse como puente para reducir la PA en los das entre dilisis, pero sus efectos secundarios y propensin al rebote hacen que sea un
mal sustituto de un control adecuado del volumen de lquidos.
-bloqueantes
Ahora que se ha demostrado que su uso es menos eficaz para la prevencin primaria (v. cap. 7), los -bloqueantes slo deben utilizarse
para la prevencin secundaria de problemas cardacos, por ejemplo, despus de infarto de miocardio, ICC o taquiarritmias. Si es
necesario utilizar uno, lgicamente debe elegirse uno que no se elimine por va renal, como el propranolol o el timolol. Los frmacos /
carvedilol y labetalol provocarn menos problemas metablicos que un -bloqueante, y se ha demostrado que el carvedilol reduce la
proteinuria en pacientes con NC ( Bakris y cols., 2006 ). Probablemente, el -bloqueante vasodilatador nebivolol tambin sera de
utilidad.
Minoxidil
En el pasado, se trat de forma satisfactoria con minoxidil a los pacientes con hipertensin resistente y NC ( Toto y cols., 1995 ). Sin
embargo, al aadirlo a una pauta que incluye dosis mximas de un IECA o un ARA, la proteinuria aumenta, a pesar de reducir las cifras
de PA ( Diskin y cols., 2006 ).
Momento de administracin del tratamiento

La prdida del descenso nocturno de la PA por MAPA es relativamente frecuente en pacientes con NC, lo que ha llevado a la
realizacin de estudios que comparan el efecto de los frmacos antihipertensivos en funcin de si la administracin se realiza por la
maana o por la noche. Hermida y cols. (2005) observaron una reduccin del nivel de oligoalbuminuria entre 200 hipertensos al
administrar el ARA valsartn al acostarse, en comparacin con su administracin por la maana. Se describi un beneficio similar entre
32 pacientes con NC cuya proteinuria se redujo de 235 a 167 mg diarios, al tomar cualquiera de sus 2,4 medicamentos diarios (de media)
por la noche ( Minutolo y cols., 2007b ).
La adicin de un diurtico ( Uzu y cols., 2005 ) o el uso de un antihipertensivo de efecto prolongado tomado por la maana podran
reducir la presin nocturna, al menos en un estudio, al incrementar la natriuresis diurna de modo que se reduzca el volumen vascular
residual ( Fukuda y cols., 2008 ). Una menor ingesta de sodio en la dieta debera aportar un beneficio similar, ya que, debido a la
naturaleza de la NC, la excrecin renal de sodio est afectada ( Bankir y cols., 2008 ).
Restriccin de protenas en la dieta
Se recomienda que los pacientes sigan una dieta con restriccin de protenas antes de la dilisis ( Walser y cols., 1999 ); incluso un
anlisis de mltiples ensayos aleatorizados ha mostrado un retraso de la aparicin de NT o de la muerte ( Fouque y cols., 2000 ), pero en
vista de la malnutricin que a menudo se observa en la NC, parece apropiado tomar decisiones individualizadas ( Levey, 2002 ).
Correccin de la anemia
La anemia es un factor de riesgo de progresin de la NC y la hipertrofia ventricular izquierda ( Rossing y cols., 2004 ). No obstante, se
ha observado que el tratamiento con eritropoyetina para alcanzar un nivel de hemoglobina por encima de 12 g/l incrementa los efectos
adversos graves, por lo que las recomendaciones actuales consisten en mantener un nivel de 11 g/l ( Moist y cols., 2008 ).
Frmacos hipolipemiantes
Dado que los pacientes con NC presentan con frecuencia dislipidemia y una elevada tasa de vasculopata aterosclertica, parece
razonable el uso de frmacos hipolipemiantes en estos pacientes. En una revisin de 50 ensayos que incluy a 30 144 pacientes con NC,
el tratamiento con estatinas redujo el riesgo de morbimortalidad cardiovascular pero no ejerci ningn efecto sobre la mortalidad por
cualquier causa y ejerci efectos renoprotectores inciertos ( Strippoli y cols., 2008 ). Sin embargo, dada la proteccin contra la
enfermedad cardiovascular que se atribuye al tratamiento con estatinas, las nuevas guas recomiendan reducir el c-LDL por debajo de
100 mg en los pacientes con NC ( Bogaert y Chonchol, 2008 ).
Modificacin de la posologa de otros frmacos
La presencia de NC puede influir en la posologa de diversos frmacos, en particular de aquellos con una depuracin renal considerable (
tabla 9-5 ) ( Kappel y Calissi, 2002 ). En la NC en estadio 4 y 5, el metabolismo y el transporte de los frmacos no eliminados por va
renal tambin pueden verse alterados ( Nolin y cols., 2008 ).
Frmacos que requieren modificacin de la dosis
Frmacos que no requieren modificacin de la

dosis
Todos los antibiticos
EXCEPTO
Antihipertensivos
Atenolol, nadolol, inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina
Antihipertensivos
Otros frmacos de accin sobre el corazn
Digoxina, sotalol
Diurticos
Antagonistas del calcio, minoxidil, antagonistas del

receptor de la angiotensina, clonidina, -bloqueantes
Otros frmacos de accin sobre el corazn
Cloxacilina, clindamicina,
metronidazol, macrlidos
EVITAR los diurticos ahorradores de potasio en

Amiodarona, nitratos
pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min
Narcticos
Frmacos hipolipemiantes
Fentanilo, hidromorfona, morfina
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa, benafibrato,
Psicofrmacos
clofibrato, fenofibrato
Narcticos
Antidepresivos tricclicos, nefazodona, otros

inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Codena, petidina
Antidiabticos
Psicofrmacos
Repaglinida, rosiglitazona
Litio, hidrato de cloral, gabapentina, trazodona,
paroxetina, primidona, topiramato, vigabatrina
Otros
Antidiabticos
Inhibidores de la bomba de protones
Acarbosa, clorpropamida, gliburida, gliclazida,

metformina, insulina
Otros
Alopurinol, colchicina, antagonistas del receptor de la

histamina-2, diclofenaco, ketorolaco, terbutalina
Modificado de Kappel J, Calissi P. Nephrology: 3. Safe drug prescribing for patients with renal insufficiency. CMAJ 2002;166:473-477.
Ms all del impacto de la NC sobre el manejo de varios frmacos, utilizados para su propio tratamiento o para el tratamiento de
enfermedades concomitantes, es importante reconocer el potencial que tanto frmacos utilizados habitualmente, por ejemplo los
analgsicos ( Chang y cols., 2008 ), como remedios fitoterpicos de venta sin receta ( Laliberte y cols., 2007 ), as como nuevos
frmacos quimioteraputicos ( Jain y Townsend, 2007 ) tienen sobre la funcin renal.
Tambin es necesario prestar atencin a la posibilidad de problemas metablicos, especialmente el aumento de la sensibilidad a la
insulina, a travs de dosis altas de diurticos y -bloqueantes ( Gupta y cols., 2008 ) como se describe en el captulo 7 .
La nefropata crnica en ancianos
Debido a la mayor supervivencia de la poblacin en general, las personas de ms de 65 aos se estn convirtiendo en la mayor carga de
la NC: la media de edad de los nuevos pacientes dializados en Estados Unidos es de 65 aos, y el grupo que crece ms rpido entre los
nuevos pacientes dializados es el de los mayores de 75 aos ( Stevens y cols., 2008a ) ( fig. 9-7 ). Aunque la disminucin de la estructura
y la funcin renal con la edad podran reflejar en gran medida el impacto de las enfermedades no renales, por ejemplo hipertensin o
diabetes ( Fliser, 2005 ), el rin envejece incluso en ausencia de estos factores de riesgo ( Zhou y cols., 2008 ). Adems, con el mismo
nivel de FGe, los ancianos tienen mayores tasas de mortalidad que los ms jvenes ( OHare y cols., 2007 ).
La prdida de funcin renal con la edad suele ir precedida de un incremento de la nicturia, ya que el sodio ingerido durante el da se
excreta con mayor lentitud por la noche ( Kujubu y Aboseif, 2008 ). Y lo que es ms grave, la NC progresiva va acompaada
estrechamente de deterioro cognitivo ( Kurella y cols., 2008 ).
Adems, en un grupo de pacientes ancianos japoneses (media de edad = 63 14 aos) con distintos grados de NC de distintas etiologas,
el 56 % present un infarto cerebral asintomtico por RM ( Kobayashi y cols., 2009 ). La prevalencia aument con la gravedad de la NC
y fue dos veces mayor en aquellos con NC provocada por nefroesclerosis hipertensiva que con otras etiologas. En consonancia con los
indicios descritos en el captulo 7 de una mejor proteccin contra el ictus con frmacos que elevan los niveles circulantes de Ang II
(ARA, diurticos y AC), en comparacin con los que reducen los niveles de Ang II (IECA y -bloqueantes), la prevalencia del ictus fue
1,75 veces mayor en los que tomaban los frmacos reductores de Ang II.
En Estados Unidos en mayor medida que en otros lugares, los pacientes ancianos con NC avanzada empiezan a recibir cada vez ms
TTR, incluido dilisis y trasplante. No obstante, los costes sociales y las molestias individuales de este tratamiento intensivo son bien
conocidos. Por este motivo se estn realizando llamamientos para un tratamiento ms limitado, especialmente en aquellos pacientes que
presentan otras enfermedades potencialmente mortales ( Abaterusso y cols., 2008 ).
Figura 9-7. Tasas de nuevos casos de nefropata terminal en pacientes de varias edades tratados mediante dilisis o trasplante en
Estados Unidos, por aos entre 1980 y 2004. (Modificado de U.S. Renal data systems. Chronic kidney disease. USRDS 2007, Bethesda
NIH, NIDDKD 2008).
A pesar de que los tratamientos disponibles actualmente se emplean con menor intensidad en algunos pacientes ancianos, la incapacidad
de prevenir o superar la progresin de la NC en la mayora de personas ha alentado la investigacin de tratamientos ms protectores.
Tratamiento en el futuro
Aunque la aplicacin intensiva de los tratamientos disponibles en la actualidad frenar y ocasionalmente invertir la progresin de la
nefropata ( Ruggenenti y cols., 2008 ), el impacto creciente de la diabetes inducida por obesidad est imponindose claramente al uso
ms amplio de los tratamientos tradicionales ( Fox y Munter, 2008 ).
A medida que se ampla el conocimiento sobre los posibles factores causantes y agravantes de la NC ( Schlondorff, 2008 ), tambin se
estn ampliando las posibilidades teraputicas para contrarrestarlos. Una lista parcial incluye:
Infusin de clulas madre ( LeBleu y Kalluri, 2008 ).
Activacin de los receptores de vitamina D ( Alborzi y cols., 2008 ).
Pentoxifilina ( McCormick y cols., 2008 ).
Antioxidantes ( Paravicini y Touyz, 2008 ).
Antagonistas del receptor de endotelina ( Barton, 2008 ).
Activacin de factores de transcripcin inducibles por hipoxia ( Fine y Norman, 2008 ).
Diversos inhibidores del factor de crecimiento transformador -1 y otras citocinas inflamatorias, mitgenos proliferativos,
inhibidores del ciclo celular y otras dianas de los daos renales ( Khwaja y cols., 2007 ).
Volver al principio
NEFROPATA DIABTICA
La mayor parte de lo comentado anteriormente respecto a la NC se aplica a la ms habitual de sus causas, la nefropata diabtica. No
obstante, la diabetes provoca una patologa adicional y requiere ms tratamiento ( tabla 9-6 ) ( KDOQI, 2007 ).
Caractersticas anatomopatolgicas y clnicas
Tal como sealaron Kimmelstiel y Wilson (1936) , la nefropata es muy frecuente entre los diabticos y se caracteriza por una histologa
glomerular particular, la glomeruloesclerosis intercapilar nodular. La descripcin clnica ha evolucionado muy poco desde su
descubrimiento inicial ( Kimmelstiel y Wilson, 1936 ):
Factor de riesgo
Objetivo del
tratamiento
Tabaquismo
Cese por completo
Presin arterial
< 130/80 mm Hg
c-LDL
< 100 mg/dl
Triglicridos > 200 mg/dl; c-HDL < 40 mg/dl
Incremento del cHDL
Estado protrombtico
cido acetilsaliclico
Glucosa
HbA1c < 7%
Sobrepeso y obesidad (IMC > 25 kg/m2 )
Prdida de peso
significativa
Inactividad fsica
Ejercicio habitual
c-HDL, colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad; c-LDL, colesterol ligado a lipoprotenas de baja
densidad; HbA1c, hemoglobina A1c.
El cuadro clnico parece ser casi tan caracterstico como el histolgico: los pacientes son de una edad relativamente avanzada; hay
hipertensin, por lo general de tipo benigno, y los riones muestran con frecuencia signos de descompensacin; hay antecedentes de
diabetes, habitualmente de larga duracin; los sntomas iniciales pueden ser los que acompaan al edema de tipo nefrtico, la
descompensacin renal o la insuficiencia cardaca; la orina contiene grandes cantidades de albmina y la capacidad de concentracin
suele estar afectada, con o sin retencin de nitrgeno.
La descripcin clnica debera ampliarse para incluir a los pacientes ms jvenes que han sido diabticos durante ms de 15 aos, para
aadir que la hipertensin afecta a un 50 % a 60 % de los pacientes y para incluir la presencia casi constante de microaneurismas en los
capilares de la retina.
Evolucin
La primera manifestacin de la nefropata diabtica es la presencia de una oligoalbuminuria persistente, que est presente en un tercio de
los diabticos de tipo 1 de reciente diagnstico tras 20 aos de diagnstico ( Hovind y cols., 2004 ) y en un cuarto de los diabticos de
tipo 2 tras los 10 aos siguientes al diagnstico ( Adler y cols., 2003 ). Esta diferencia en el momento de su inicio puede reflejar en gran
parte el largo perodo asintomtico de la diabetes de tipo 2 en comparacin con la habitual presentacin brusca de la diabetes de tipo 1.
Es sorprendente que se haya observado regresin de la oligoalbuminuria en un porcentaje significativo de diabticos de tipo 1,
generalmente asociada a valores inferiores de PA y de glucemia ( Hovind y cols., 2004 ; Perkins y cols., 2003 ).
Nelson y cols. (1996) estudiaron la funcin renal cada 6 a 12 meses durante 4 aos en 194 indios Pima seleccionados como
representativos de estadios diferentes en el desarrollo de la nefropata diabtica: desde la tolerancia normal a la glucosa a la diabetes
manifiesta; desde la excrecin normal de albmina a la macroalbuminuria. Tal como muestra la figura 9-8 , las principales observaciones
fueron generalmente las siguientes: la hiperfiltracin glomerular est presente desde el inicio hasta que aparece la macroalbuminuria. A
partir de entonces, el filtrado glomerular disminuye con rapidez debido a una prdida progresiva de la capacidad intrnseca de
ultrafiltracin. Aunque el control de la PA no evit la disminucin bastante brusca del filtrado glomerular tras aproximadamente 15 aos
de seguimiento, las cifras de PA basales ms altas fueron predictivas del aumento de la excrecin urinaria de albmina, que a su vez se
asoci con mayor disminucin del filtrado glomerular.
Mecanismos
Gracias a muchas investigaciones, se han podido determinar los mecanismos de la nefropata diabtica ( Jefferson y cols., 2008 ; Qian y
cols., 2008 ; Remuzzi y cols., 2006a ). La figura 9-9 muestra las evidencias actuales sobre la interrelacin entre diversos factores que
conducen a la nefropata diabtica ( Jefferson y cols., 2008 ).
El papel fundamental de la hipertensin glomerular, reflejado por la hiperfiltracin que se observa en la figura 9-8 , se ha visto confirmado
por la capacidad del tratamiento antihipertensivo de prevenir la progresin de la nefropata. Dicho papel est respaldado no slo por
mltiples estudios clnicos, sino tambin por la observacin de que la glomeruloesclerosis nodular se desarrolla slo en el rin no
obstruido de un paciente diabtico con estenosis arterial renal unilateral ( Berkman y Rifkin, 1973 ). Adems, los riones normales
trasplantados a pacientes diabticos acaban presentando lesiones diabticas tpicas ( Mauer y cols., 1983 ), lo cual niega la posibilidad de
un papel esencial de los factores genticos.
Adler (2004) ha descrito la progresin de la hipertensin glomerular a la nefropata manifiesta:
La expansin del mesangio es la lesin que define a la nefropata diabtica [] La expansin del mesangio invade la luz capilar y da
como resultado una progresin lenta a la nefropata terminal. Sin embargo, la lesin diabtica tambin implica el dao de los podocitos,
mediado por la alteracin de la transduccin de la seal, la alteracin citoesqueltica, las anomalas en la membrana del poro ranurado de
los podocitos, la separacin de la membrana basal glomerular y la apoptosis, todo lo cual contribuye al desarrollo de la proteinuria. A su
vez, la proteinuria acelera la progresin por sus efectos sobre la fibrosis tubulointersticial y la atrofia, que es la va final comn de la
insuficiencia renal progresiva. A esto se aaden las lesiones esclerticas arteriales y arteriolares, que superponen la isquemia en cada
una de las otras tres regiones renales.
Figura 9-8. Variaciones de la filtracin glomerular media y de la mediana de la albmina urinaria (mg/l) con respecto al cociente de
creatinina (g/l) entre el perodo basal y el final del seguimiento en pacientes con trastorno de tolerancia a la glucosa (TTOG); diabetes
mellitus no dependiente de insulina diagnosticada de novo (nueva DMNDI); DMNDI y excrecin urinaria de albmina normal
(normoalbuminuria); DMNDI y oligoalbuminuria, y DMNDI y macroalbuminuria. Las flechas conectan el valor basal con el valor al final
del seguimiento; las lneas discontinuas indican el momento del diagnstico; las zonas sombreadas indican los percentiles 25 y 75 de los
valores en personas con tolerancia normal a la glucosa. (Modificado de Nelson RG, Bennet PH, Beck GH y cols. Development and
progression of renal disease in Pima Indians with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1996;334:1636-1642.)
Figura 9-9. Esquema para unificar los mecanismos de la proteinuria (flechas ms claras) y las reducciones de la filtracin glomerular
(flechas ms oscuras) en pacientes con nefropata diabtica. (Reproducido con autorizacin de Jefferson JA, Shankland SJ, Pichler RH.
Proteinuria in diabetic kidney disease: A mechanistic viewpoint. Kidney Int 2008;74:22-36.)
La doctora Adler identifica a la Ang II como el principal mediador de esta progresin y seala que:
La angiotensina II interacta sobre la membrana celular con su(s) receptor(es) y luego induce la elaboracin de molculas sealizadoras,
la activacin de factores de transcripcin y el aumento de la expresin gnica, induciendo en ltima instancia la fibrosis, el crecimiento
celular e incluso la inflamacin que caracterizan al dao renal en la nefropata diabtica [] La angiotensina II interacta con otros
muchos factores de crecimiento y citocinas que tambin estn activados en la nefropata diabtica [] y que utilizan simultneamente la
misma va y vas paralelas de sealizacin, todos ellos factores o sistemas que contribuyen al cuadro histolgico y al deterioro funcional
del rin diabtico.
Hipertensin
De acuerdo con la revisin de Mogensen (1999) , las asociaciones entre la hipertensin por un lado y el aumento de la albuminuria y la
disminucin de la filtracin glomerular por el otro se conocen desde hace ms de 30 aos y se han confirmado repetidas veces. Se ha
observado que un aumento de la PA sistlica nocturna precede al desarrollo de oligoalbuminuria ( Lurbe y cols., 2003 ).
Renina-angiotensina
Podra esperarse que la glomeruloesclerosis progresiva suprimiera las clulas yuxtaglomerulares que secretan renina y en algunos
diabticos se desarrolla un estado de hipoaldosteronismo hiporreninmico, que por lo general se manifiesta por hiperpotasemia (
Prez y cols., 1977 ). Sin embargo, las concentraciones plasmticas de renina y prorrenina a menudo estn aumentadas antes del inicio
de la oligoalbuminuria y sirven como posible marcador del desarrollo de nefropata ( Dronavalli y cols., 2009 ). Adems, el SRA
intrarrenal se activa tanto en los diabticos de tipo 1 ( Hollenberg y cols., 2003 ) como en los diabticos de tipo 2 ( Mezzano y cols., 2003
). Estas observaciones indican una autonoma del sistema de renina intrarrenal y establecen las bases para los principales efectos
beneficiosos de los inhibidores del SRA que se observan en la nefropata diabtica. Por otro lado, en los diabticos de tipo 1 se han
observado elevadas concentraciones plasmticas de aldosterona ( Hollenberg y cols., 2004 ), lo cual probablemente refleja tambin un
SRA general activado.
Tratamiento
El tratamiento de la nefropata diabtica es similar al algoritmo para el tratamiento de la hipertensin en todas las NC mostrado en la
figura 9-5 , pero hay diferencias. El captulo 7 se ocupa del tratamiento de la hipertensin en diabticos sin nefropata.
Control de la glucemia
El estudio Diabetes Control and Complications Trial que incluy a 1 349 pacientes diabticos de tipo 1 ( Writing Team, 2003 ) demostr
de manera concluyente que el control de la hiperglucemia retras la progresin de la nefropata en el seguimiento a largo plazo.
Tratamiento antihipertensivo
Desde 1976 se han obtenido pruebas de que la reduccin de la PA elevada retrasa la progresin de la nefropata diabtica ( Mogensen,
1976 ). Los datos disponibles de numerosos ensayos clnicos han permitido llegar a dos conclusiones: primera, el grado de reduccin de la
PA que se necesita para proteger contra la progresin debe ser superior al objetivo previamente aceptado de 140/90 mm Hg y, segunda,
por lo general se requieren varios frmacos para alcanzar el objetivo necesario ( KDOQI, 2007 ). La figura 9-10 ( Bakris y cols., 2000 )
muestra de manera excelente que la velocidad de progresin de la nefropata se relacion directamente con el valor de PA alcanzado en
estos seis ensayos de pacientes con nefropata diabtica y en los tres ensayos de nefropata no diabtica. Por regla general se necesitan
ms de dos y a veces incluso cuatro o ms frmacos para alcanzar los objetivos ms bajos de PA. A diferencia de la nefropata no
diabtica, existe numerosa evidencia cientfica que respalda un objetivo de tratamiento por debajo de 130/80 mm Hg en la NC diabtica (
KDOQI, 2007 ). Sin embargo, hay que tener en cuenta que un tratamiento demasiado agresivo capaz de reducir las cifras de presin
sistlica por debajo de 120 mm Hg o la diastlica por debajo de 70 podra incrementar la mortalidad por cualquier causa ( Pohl y cols.,
2005 ).
Eleccin de los frmacos
IECA, ARA e IDR
Si bien la proteccin renal descrita en los ensayos originales de Mogensen (1976) y Parving y cols. (1983) se consigui con diurticos, bloqueantes y vasodilatadores directos los principales frmacos disponibles en la dcada de 1970, casi todos los ensayos ms
recientes han empleado IECA o ARA como frmacos principales. Tal como se ha revisado con anterioridad en este captulo, los IECA y
los ARA (y los IDR) tericamente deberan reducir la presin intraglomerular mejor que otros frmacos (Lassila y cols., 2004) y, en la
prctica, lo hacen. Este efecto beneficioso que se observ inicialmente en la nefropata manifiesta en diabticos de tipo 1 hipertensos,
actualmente tambin se ha observado en los pacientes diabticos normotensos con oligoalbuminuria o sin ella ( Estacio y cols., 2006 ).
Figura 9-10. Relacin entre el control de la presin arterial alcanzado y las reducciones de la filtracin glomerular en seis ensayos clnicos
en nefropata diabtica y tres ensayos en nefropata no diabtica. (Adaptado de Bakris GL, Williams M, Dworkin L y cols. Preserving
renal function in adults with hypertension and diabetes: A consensus approach. Am J Kidney Dis 2000;36:646-661).
Como en la NC no diabtica, lo ms razonable es comenzar el tratamiento antihipertensivo con un IECA o un ARA. La combinacin de
un IECA y un ARA puede ser apropiada en algunos pacientes concretos con proteinuria, pero teniendo en cuenta que la combinacin
podra reducir la PA en exceso o inducir hiperpotasemia (Investigadores de ONTARGET, 2008 ).
Frmacos adicionales
En general se necesitar ms de un frmaco para conseguir el objetivo de control de la PA y el segundo casi siempre debera ser un
diurtico ( Mogensen y cols., 2003 ), pues el aumento de volumen es habitual con cualquier grado de insuficiencia renal. Con frecuencia
tambin ser necesario un tercer frmaco, como los AC, para lograr un control adecuado de la PA. Tal como se ha sealado
anteriormente en este captulo, la evidencia de una menor reduccin de la proteinuria con AC DHP en comparacin con AC no DHP (
Bakris y cols., 2004 ) ha llevado a recomendar nicamente AC no DHP como tratamiento complementario en los pacientes con
nefropata diabtica. Es preciso aadir que ms de la mitad del grupo tratado con ARA en el ensayo RENAAL recibi un AC DHP sin
prdida evidente de la proteccin renal ( Brenner y cols., 2001 ). Por tanto, aunque un AC no DHP puede ser tericamente prefe-rible,
es probable que un AC DHP sea igual de eficaz si se asocia a dosis mximas de IECA o ARA ( Contreras y cols., 2005 ).
Otras opciones en tercer o cuarto lugar son las de los -bloqueantes o los -bloqueantes vasodilatadores. A pesar de que los antagonistas
de la aldosterona inicialmente se evitaban en los pacientes con NC por la posibilidad de inducir hiperpotasemia, particularmente pueden
ser tiles cuando se asocian a un IECA o un ARA, ya que se ha observado que existe un escape de aldosterona en el 40 % de los
pacientes con nefropata diabtica tratados con IECA ( Sato y cols., 2003 ). Por lo tanto, el uso cauteloso de un antagonista de la
aldosterona no slo es apropiado, sino que debera plantearse en fases ms iniciales del algoritmo.
Otros tratamientos
Al igual que en la NC no diabtica, es til una dieta baja en protenas. Es claramente necesaria una restriccin moderada de sodio (
Vogt y cols., 2008 ). El control de la dislipidemia tambin podra reducir la PA y la proteinuria, frenar la reduccin de la filtracin
glomerular y reducir los episodios cardiovasculares ( Strippoli y cols., 2008 ). Como ayuda para lograr el control de la hiperglucemia, una
tiazolidinediona tambin puede disminuir la PA ( Parulkar y cols., 2001 ).
Gaede y cols. (2008) demostraron de una manera brillante la capacidad de una estrategia mltiple, que incluye un control estricto de la
hipertensin, la hiperglucemia y la dislipidemia, junto con la administracin de cido acetilsaliclico y un IECA, en reducir la progresin de
la nefropata, la retinopata y la neuropata vegetativa en pacientes con diabetes de tipo 2 y oligoalbuminuria. A pesar de los costes y de
los problemas de este tratamiento intensivo, los efectos beneficiosos seguramente merecen el gasto y el esfuerzo.
Volver al principio
DILISIS PROLONGADA
Aunque slo una pequea proporcin de pacientes con NC progresa a NT e inicia dilisis, constituyen una carga personal y social
exorbitante. Representan el 1,7 % de los pacientes estadounidenses de Medicare pero consumen el 6,4 % de su presupuesto y, como se
ha indicado al principio de este captulo, se prev que sus cifras sigan aumentando rpidamente.
La hipertensin en pacientes dializados puede atribuirse a mltiples factores ( tabla 9-7 ). La hipertensin preexistente es un factor de
riesgo destacado para la progresin a NT, junto con otros factores de riesgo previsibles como la edad, el sexo, el FGe, la diabetes y la
anemia ( Johnson y cols., 2008 ; Levin y cols., 2008 ). Conocer su papel indicara que su tratamiento se habra estudiado adecuadamente.
No obstante, de conformidad con Toto (2008) : La hipertensin afecta a ms del 80 % de los pacientes hemodializados y se asocia a un
incremento de la morbimortalidad, aunque ningn estudio de intervencin a gran escala y a largo plazo ha analizado el efecto de las
estrategias hipotensoras sobre los episodios en pacientes hemodializados.
Lo poco que se sabe avala el mantenimiento de los diurticos si existe funcin renal residual ( Bragg-Gresham y cols., 2007 ) y el uso de
IECA o ARA ( Fang y cols., 2008 ; Suzuki y cols., 2008 ).
No obstante, existen cuestiones por resolver incluso ms fundamentales en cuanto a la dilisis y la hipertensin, que incluyen:
Cmo determinar la presencia de hipertensin? La mejor manera parece ser una media de las lecturas obtenidas antes, durante o
despus de la dilisis ( Agarwal y cols., 2008 ).
Cul es el papel de la variabilidad de la PA? Parece ser perjudicial ( Brunelli y cols., 2008 ).
Cul es la mejor PA para los pacientes dializados? Como sealan Luther y Golper (2008) , nunca se han determinado los lmites
mnimo y mximo, y pocos centros de dilisis consiguen los estndares marcados arbitrariamente de menos de 140/90 mm Hg
antes de la dilisis y menos de 130/80 mm Hg despus de ella.
Cmo evitar la hipotensin intradialtica, y en menor medida su causa y tratamiento? Davenport y cols. (2008) observaron que la
incidencia de este grave problema era significativamente mayor en los centros que tenan los mayores ndices de cumplimiento del
objetivo de PA tras la dilisis. Segn la revisin de Palmer y Henrich (2008) , existen muchos factores responsables y muchas
maneras de tratar o evitar esta inestabilidad hemodinmica ( tabla 9-8 ).
Hipertensin previa
Aumento del volumen de lquido extracelular
Incapacidad para excretar el sodio
Sustancias vasoactivas relacionadas con el volumen sanguneo
Incumplimiento de las restricciones dietticas de sal
Mecanismos dependientes del rin
Alteracin de la regulacin del SRA
Hiperactividad simptica
Prdida de los factores vasodilatadores renales inherentes
Mecanismos vasculares
Elevacin del producto calcio-fosfato
Hiperparatiroidismo secundario
Calcificacin y rigidez vasculares
Frmacos y toxinas
Simpaticomimticos
Eritropoyetina
Tabaquismo
Exposicin al plomo
Factores circulantes
Inhibidores endgenos del sistema del xido ntrico
Inhibidores endgenos de la Na+/K+-ATPasa vascular
Hormona paratiroidea
Toxinas urmicas
Prescripcin de hemodilisis
Concentraciones de Na+ y K+ del dializado
Sesiones ms breves de dilisis
Sobrestimacin del peso seco
Afectacin del sueo; apnea del sueo
Modificado de Khosla y Johnson. Am J Kidney Dis 2004;43(4):739-751.
Tratamiento en el futuro
La hipotensin intradialtica es tan slo uno de los muchos problemas a que se enfrenta el paciente dializado, y el ms obvio de ellos es
una mortalidad precoz normalmente debida a un episodio cardiovascular.
En cuanto a la hipertensin, lo ms simple pero quiz lo ms difcil de obtener es una reduccin estricta de la ingesta de sodio en la dieta
para mantener el peso seco y limitar el aumento del volumen de lquido entre dilisis, tal y como sostuvo mucho tiempo el fallecido
Belding Scribner (1999) , y que posteriormente se ha demostrado en repetidas ocasiones que es til ( Agarwal y cols., 2009 ; Ozkahya y
cols., 2006 ). En estos pacientes seguramente la adicin de ms frmacos antihipertensivos no aportar beneficio aadido.
Ultrafiltrado excesivo
Disminucin de la osmolalidad plasmtica
Problemas del dializado: temperatura, bioincompatibilidad
Hiperinsulinemia debida a la hiperglucemia inducida por el dializado
Inhibicin simptica refleja
Neuropata autnoma
Hemorragia
Alteraciones electrolticas (hipopotasemia, hiperpotasemia, hipocalcemia)
Sepsis
Cardiopata (isquemia, arritmias, derrame pericrdico con taponamiento cardaco)
Restablecimiento del xido ntrico por eliminacin de inhibidores endgenos
La mejor solucin a casi todos los problemas a los que se enfrentan los pacientes dializados, incluida su hipertensin e hipotensin, se ha
descrito en ms de 300 artculos en los ltimos 40 aos: la hemodilisis diaria. Como han descrito Kjellstrand y cols. (2008) :
El primer estudio de la dilisis diaria en pacientes con nefropata terminal (NT) se inici hace cuatro dcadas, en 1967 (DePalma y cols.,
1969). Desde entonces se han realizado muchos estudios de la hemodilisis diaria y se han descrito mejoras en la bioqumica, la fisiologa
cardiovascular, los sntomas clnicos y la calidad de vida.
Los problemas de reembolso, la prctica desaparicin de los programas de formacin sobre hemodilisis domiciliaria en Estados Unidos y
otros pases, la logstica complicada, la reticencia de los mdicos y los pacientes y el conservadurismo han limitado la adopcin de la
dilisis diaria.
Sin embargo. el apoyo al uso de la hemodilisis domiciliaria diaria est aumentando. Se han publicado datos sobre grandes cifras de
pacientes tratados satisfactoriamente ( Culleton y cols., 2007 ; Kjellstrand y cols., 2008 ).
Los datos de supervivencia de 415 pacientes tratados con hemodilisis diaria de corta duracin, en casa o en centros, son sorprendentes:
mucho mejores que la dilisis tres veces a la semana y similares a lo conseguido con el trasplante renal ( Kjellstrand y cols., 2008 ) ( fig.
9-11 ).
Figura 9-11. Esperanza de vida por grupo de edad para la hemodilisis tres veces por semana, la hemodilisis diaria, los receptores de
trasplante renal de donantes fallecidos y la poblacin de Estados Unidos. La esperanza de vida de los pacientes jvenes y ancianos
sometidos a hemodilisis diaria es tres veces superior a la de los pacientes tratados con hemodilisis tres veces por semana y equivalente
a la de los receptores de trasplantes renales de donantes fallecidos. Las esperanzas de vida son de 9 a 15 aos mayores que las de los
pacientes hemodializados de Estados Unidos emparejados por edad. (Reproducido con autorizacin de Kjellstrand LM y cols. Nephrol
Dial Transplant 2008;23(10):3283).
Se ha presentado una propuesta racional para incrementar la adopcin de hemodilisis domiciliaria a la par que se minimizan los costes
adicionales para Medicare ( Hodge, 2008 ). La propuesta de Hodge implica una subvencin puntual para cada paciente que efecte la
conversin de hemodilisis clnica convencional a dilisis frecuente domiciliaria.
Como seala Hodge:
Esto acelerar la conversin de pacientes a dilisis frecuente y mejorar sus nefastas perspectivas y su mala calidad de vida, aliviar la
carga de coste/beneficio de las organizaciones de dilisis, y estimular la investigacin y la inversin privada en nuevas tecnologas de
reemplazo renal. Los costes para Medicare son modestos, controlables y pueden interrumpirse fcilmente sin afectar a los pacientes ya
convertidos.
Es probable que esta propuesta sea tan slo una de muchas que podran concluir en el mantenimiento de una vida mejor y ms larga para
los pacientes con NT.
Volver al principio
HIPERTENSIN DESPUS DEL TRASPLANTE RENAL
Conforme aumenta el nmero de pacientes que reciben trasplantes renales y viven ms tiempo despus, se ha ido reconociendo que la
hipertensin es una complicacin importante que, si no se controla, destruye con rapidez el trasplante o se aade al riesgo de enfermedad
cardiovascular ( Gill, 2008 ). La mayora de los pacientes que reciben un trasplante son hipertensos, y cuanto ms alto sea el valor de su
PA un ao despus del trasplante, ms baja ser la tasa de supervivencia del aloinjerto ( Mange y cols., 2004 ).
Causas
En la tabla 9-9 se enumeran las causas de hipertensin despus del trasplante, aparte de la persistencia de la hipertensin primaria.
Inmunosupresin
La ciclosporina y el tacrolims pueden causar tanto nefrotoxicidad como hipertensin, y a menudo ambas estn relacionadas entre s. El
tacrolims, en comparacin con la ciclosporina, proporciona una mejor supervivencia y menores tasas de rechazo agudo, a la par que
permite efectuar la suspensin de los esteroides ( Kramer y cols., 2008 ). El sirolims, que no es un inhibidor de la calcineurina, provoca
menos hipertensin y nefrotoxicidad ( Morath y cols., 2007 ). Otras pautas que evitan los inhibidores de la calcineurina se basan en el
micofenolato de mofetilo ( Guba y cols., 2008 ).
Tratamiento inmunosupresor
Esteroides
Fracaso del aloinjerto
Rechazo crnico
Enfermedad recurrente
Causas quirrgicas potencialmente remediables
Estenosis de la arteria renal del aloinjerto
Riones originales
Aumento del volumen
Eritrocitosis
Retencin de sodio
Causas especulativas
Hipertensin esencial recurrente
Como causa principal de nefropata terminal
De un donante hipertenso o prehipertenso
Otros mecanismos hipertensores son:
Endotelina
Factor de crecimiento transformador
Disminucin del xido ntrico
Estenosis arterial renal despus del trasplante

Se observa estenosis arterial renal, con frecuencia en la lnea de sutura, en el 1 % a 5 % de los pacientes con hipertensin despus del
trasplante ( Bruno y cols., 2004 ) y debe sospecharse tras la aparicin de un soplo. Hay que pensar en este diagnstico si de repente
aparece hipertensin o sta progresa con rapidez o si la funcin del aloinjerto se deteriora despus de iniciado el tratamiento con un
IECA o un ARA. La ecografa dplex con clculo del ndice de resistencia es el modo preferible de iniciar la evaluacin; si se observa
una estenosis, la correccin habitual consistir en una arteriografa seguida de angioplastia con la colocacin de una endoprtesis ( Bruno
y cols., 2004 ).
Hipertensin renal originaria
Si se excluye la estenosis y el aloinjerto funciona bien, puede que los riones originales sean los responsables de la hipertensin. Si sta
persiste a pesar del tratamiento mdico intensivo con IECA o ARA, puede que sea necesario extirpar los riones originales ( Fricke y
cols., 1998 ).
Tratamiento
Los AC se han utilizado ampliamente para tratar la hipertensin en receptores de trasplantes, pero cada vez se estn utilizando ms los
inhibidores del SRA, los IECA y los ARA. Su uso, que ha sido objeto de revisin por parte de Cruzado y cols. (2008) , tiene pros y
contras. Las ventajas incluyen una reduccin del factor de crecimiento transformador (-1 y otros marcadores de fibrosis), una mayor
reduccin de la proteinuria, un mejor control de la hipertensin, y prevencin de la eritrocitosis despus del trasplante. Tambin son
eficaces en la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda, lo que confiere una proteccin adicional frente a episodios cardacos (
Paoletti y cols., 2007 ). Entre los inconvenientes de la inhibicin del SRA destacan la hiperpotasemia, la anemia y una posible reduccin
de la funcin renal ( Cruzado y cols., 2008 ).
La mayor parte de la hipertensin despus del trasplante requerir al menos dos frmacos para el control. Un IECA o ARA y un AC es
la combinacin ms probable.
Otros frmacos, como los diurticos, y -bloqueantes, pueden ser necesarios para controlar la hipertensin despus del trasplante no
relacionada con causas perceptibles y corregibles. Independientemente de cmo se acte, es necesario proceder a un control intensivo
de la hipertensin, con valores inferiores a 130/80 mm Hg, para proteger el rin, al mismo tiempo que se deben controlar todos los
dems factores modificables de riesgo cardiovascular, incluida la diabetes reciente ( Bloom y Crutchlow, 2008 ).
Una vez estudiadas las enfermedades parenquimatosas normales, nos ocuparemos de la hipertensin causada por enfermedades
vasculorrenales.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Abaterusso C, Lupo A, Ortalda V, et al. Treating elderly people with diabetes and stages 3 and 4 chronic kidney disease. Clin J Am Soc
Accetta NA, Gladstone EH, DiSogra C, et al. Prevalence of estimated GFR reporting among US clinical laboratories. Am J Kidney Dis
2008;52:778-787. Citado aqu
Adler S. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics. Kidney Int 2004;66:2095-2106. Citado aqu
Adler AL, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63:225-232. Citado aqu
Agarwal R. Hypertension and survival in chronic hemodialysis patients-past lessons and future opportunities. Kidney Int 2005;67:1-13.
Citado aqu
Agarwal R, Alborzi P, Satyan S, et al. Dry-weight reduction in hypertensive hemodialysis patients (DRIP): A randomized, controlled trial.
Agarwal R, Metiku T, Tegegne GG, et al. Diagnosing hypertension by intradialytic blood pressure recordings. Clin J Am Soc Nephrol
2008;3:1364-1372. Citado aqu
Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, et al. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis. JAMA
2001;285:2719-2728. Citado aqu
Alborzi P, Patel NA, Peterson C, et al. Paricalcitol reduces albuminuria and inflammation in chronic kidney disease: A randomized
double-blind pilot trial. Hypertension 2008;52:249-255. Citado aqu
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes Care 2008;31:524-526. Citado aqu
Anderson S, Brenner BM. Progressive renal disease: a disorder of adaptation. QJ M 1989;70:185-189. Citado aqu
Baekken M, Os I, Sandvik L, et al. Microalbuminuria associated with indicators of inflammatory activity in an HIV-positive population.
Nephrol Dial Transplant 2008;23:3130-3137. Citado aqu
Bakris GL, Ritz E. The message for World Kidney Day 2009: Hypertension and kidney disease: A marriage that should be prevented.
Kidney Int 2009;75:449-452. Citado aqu
Bakris GL, Hart P, Ritz E. Beta blockers in the management of chronic kidney disease. Kidney Int 2006;70:1905-1913. Citado aqu
Bakris GL, Ruilope L, Locatelli F, et al. Treatment of microalbuminuria in hypertensive subjects with elevated cardiovascular risk:
Results of the IMPROVE trial. Kidney Int 2007;72:879-885. Citado aqu
Bakris GL, Toto RD, McCullough PA, et al. Effects of different ACE inhibitor combinations on albuminuria: Results of the GUARD
study. Kidney Int 2008;73:1303-1309. Citado aqu
Bakris GL, Weir MR, Secic M, et al. Differential effects of calcium antagonist subclasses on markers of nephropathy progression.
Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: A consensus approach. Am
J Kidney Dis 2000;36:646-661. Citado aqu
excretion in African subjects. Hypertension 2008;51:891-898. Citado aqu
Barai S, Bandopadhayaya GP, Bhowmik D, et al. Prevalence of vesicoureteral reflux in patients with incidentally diagnosed adult
hypertension. Urology 2004;63:1045-1049. Citado aqu
Barsoum RS. Chronic kidney disease in the developing world. N Engl J Med 2006;354:997-999. Citado aqu
Barton M. Reversal of proteinuric renal disease and the emerging role of endothelin. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:490-501. Citado aqu
Berkman J, Rifkin H. Unilateral nodular diabetic glomerulosclerosis (Kimmelstiel-Wilson): Report of a case. Metabolism 1973;22:715722. Citado aqu
Berl T. Maximizing inhibition of the renin-angiotensin system with high doses of converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor
blockers. Nephrol Dial Transplant 2008;23:2443-2447. Citado aqu
Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al. Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic
Nephropathy Trial. J Am Soc Nephrol 2005;16:2170-2179. Citado aqu
Berns JS, Bloom RD. Viral nephropathies: Core curriculum 2008. Am J Kidney Dis 2008;52:370-381. Citado aqu
Bilous R, Chaturvedi N, Sjolie AK, et al. Effect of candesartan on microalbuminuria and albumin excretion rate in diabetes: Three
randomized trials. Ann Inter Med 2009;151:11-14. Citado aqu
Bloom RD, Crutchlow MF. New-onset diabetes mellitus in the kidney recipient: Diagnosis and management strategies. Clin J Am Soc
Nephrol 2008;3 (Suppl 2):S38-S48. Citado aqu
Bogaert YE, Chonchol M. Assessing the benefits and harms of statin treatment in patients with chronic kidney disease. Nat Clin Pract
Bomback AS, Klemmer PJ. The incidence and implications of aldosterone breakthrough. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:486-492. Citado
aqu
Bomback AS, Kshirsagar AV, Amamoo MA, et al. Change in proteinuria after adding aldosterone blockers to ACE inhibitors or
angiotensin receptor blockers in CKD: A systematic review. Am J Kidney Dis 2008;51:199-211. Citado aqu
Boudville N, Prasad GV, Knoll G, et al. Meta-analysis: Risk for hypertension in living kidney donors. Ann Intern Med 2006; 145:185-196.
Citado aqu
Braden GL, OShea MH, Mulhern JG, et al. Acute renal failure and hyperkalemia associated with cyclooxygenase-2 inhibitors. Nephrol
Dial Transplant 2004;19:1149-1153. Citado aqu
Bragg-Gresham JL, Fissell RB, Mason NA, et al. Diuretic use, residual renal function, and mortality among hemodialysis patients in the
Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2007;49:426-431. Citado aqu
Brater DC. Use of diuretics in chronic renal insufficiency and nephrotic syndrome. Semin Nephrol 1988;8:333-341. Citado aqu
and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-869. Citado aqu
Brunelli SM, Thadhani RI, Lynch KE, et al. Association between long-term blood pressure variability and mortality among incident
hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2008;52:716-726. Citado aqu
Bruno S, Rumuzzi G, Ruggenenti P. Transplant renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol 2004;15:134-141. Citado aqu
Carlstrom M, Lai EY, Steege A, et al. Nitric oxide deficiency and increased adenosine response of afferent arterioles in hydronephrotic
mice with hypertension. Hypertension 2008;51:1386-1392. Citado aqu
Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal
outcomes: Systematic review and meta-analysis. Lancet 2005;366:2026-2033. Citado aqu
Catapano F, Chiodini P, De NL, et al. Antiproteinuric response to dual blockade of the renin-angiotensin system in primary
glomerulonephritis: Meta-analysis and metaregression. Am J Kidney Dis 2008;52:475-485. Citado aqu
Chang SH, Mathew TH, McDonald SP. Analgesic nephropathy and renal replacement therapy in Australia: Trends, comorbidities and
outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:768-776. Citado aqu
Chapman N, Dobson J, Wilson S, et al. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension
2007;49:839-845. Citado aqu
Cheng LT, Gao YL, Gu Y, et al. Stepwise increase in the prevalence of isolated systolic hypertension with the stages of chronic kidney
disease. Nephrol Dial Transplant 2008;23(12):3895-3900. Citado aqu
Coca SG, Krumholz HM, Garg AX, et al. Under-representation of renal disease in randomized controlled trials of cardiovascular disease.
JAMA 2006;296:1377-1384. Citado aqu
Contreras G, Greene T, Agodoa LY, et al. Blood pressure control, drug therapy, and kidney disease. Hypertension 2005;46(1):44-50.
Citado aqu
Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007;298:2038-2047. Citado
aqu
Coresh J, Stevens LA, Levey AS. Chronic kidney disease is common: What do we do next? Nephrol Dial Transplant 2008;23:1122-1125.
Citado aqu
Crowe E, Halpin D, Stevens P. Early identification and management of chronic kidney disease: Summary of NICE guidance. Br Med J
2008;337:a1530. Citado aqu
Cruzado JM, Rico J, Grinyo JM. The renin angiotensin system blockade in kidney transplantation: pros and cons. Transplant Int
2008;21:304-313. Citado aqu
Culleton BF, Walsh M, Klarenbach SW, et al. Effect of frequent nocturnal hemodialysis vs conventional hemodialysis on left ventricular
mass and quality of life: A randomized controlled trial. JAMA 2007;298:1291-1299. Citado aqu
Davenport A, Cox C, Thuraisingham R. Achieving blood pressure targets during dialysis improves control but increases intradialytic
hypotension. Kidney Int 2008;73:759-764. Citado aqu
De Nicola L, Minutolo R, Bellizzi V, et al. Achievement of target blood pressure levels in chronic kidney disease: A salty question? Am J
Kidney Dis 2004;43:782-795. Citado aqu
De Zeeuw, Lewis EJ, Remuzzi G, et al. Renoprotective effects of reninangiotensin-system inhibitors. Lancet 2006;367:899-900. Citado
aqu
Devarajan P. NGAL in acute kidney injury: From serendipity to utility. Am J Kidney Dis 2008;52:395-399. Citado aqu
Diskin CJ, Stokes TJ, Dansby LM, et al. Does the hyperfiltration of minoxidil result in increased proteinuria and loss of renoprotection
conferred by angiotensin inhibition? Kidney Blood Press Res 2006;29:54-59. Citado aqu
Dronavelli S, Duka I, Bakris GL. The pathogenesis of diabetic nephropathy Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008;4:444-452. Citado aqu
DuBose TD Jr. American Society of Nephrology Presidential Address 2006: Chronic kidney disease as a public health threatnew
strategy for a growing problem. J Am Soc Nephrol. 2007;18: 1038-1045. Citado aqu
Duru OK, Li S, Jurkovitz C, et al. Race and sex differences in hypertension control in CKD: Results from the Kidney Early Evaluation
Program (KEEP). Am J Kidney Dis 2008;51:192-198. Citado aqu
Eassa WA, Sheir KZ, Gad HM, et al. Prospective study of the longterm effects of shock wave lithotripsy on renal function and blood
pressure. J Urol 2008;179:964-968. Citado aqu
Elsayed EF, Sarnak MJ, Tighiouart H, et al. Waist-to-hip ratio, body mass index, and subsequent kidney disease and death. Am J Kidney
Dis 2008;52:29-38. Citado aqu
Estacio RO, Coll JR, Tran ZV, et al. Effect of intensive blood pressure control with valsartan on urinary albumin excretion in
normotensive patients with type 2 diabetes. Am J Hypertens 2006;19:1241-1248. Citado aqu
Fang W, Oreopoulos DG, Bargman JM. Use of ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers and survival in patients on peritoneal
dialysis. Nephrol Dial Transplant 2008;23:3704-3710. Citado aqu
Fine LG, Norman JT. Chronic hypoxia as a mechanism of progression of chronic kidney diseases: From hypothesis to novel therapeutics.
Fliser D. Ren sanus in corpore sano: The myth of the inexorable decline of renal function with senescence. Nephrol Dial Transplant
2005;20:482-485. Citado aqu
Fougue D, Wang P, Laville M et al. Low protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with chronic renal failure.
Fox CS, Muntner P. Trends in diabetes, high cholesterol, and hypertension in chronic kidney disease among U.S. adults: 1988-1994 to
1999-2004. Diabetes Care 2008;31:1337-1342. Citado aqu
Freedman BI, Sedor JR. Hypertension-associated kidney disease: Perhaps no more. J Am Soc Nephrol 2008;19:2047-2051. Citado aqu
Fricke L, Doehn C, Steinhoff J, et al. Treatment of post-transplant hypertension by laparoscopic bilateral nephrectomy? Transplantation
1998;65:1182-1187. Citado aqu
Fukuda M, Yamanaka T, Mizuno M, et al. Angiotensin II type 1 receptor blocker, olmesartan, restores nocturnal blood pressure decline
by enhancing daytime natriuresis. J Hypertens 2008;26:583-588. Citado aqu
Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med
2008;358:580-591. Citado aqu
Gargollo PC, Diamond DA. Therapy insight: What nephrologists need to know about primary vesicoureteral reflux. Nat Clin Pract
Ghose RR, Harindra V. Unrecognised high pressure chronic retention of urine presenting with systemic arterial hypertension. Br Med J
1989;298:1626-1628. Citado aqu
Gill JS. Cardiovascular disease in transplant recipients: Current and future treatment strategies. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3 (Suppl
Glassock RJ, Winearls C. An epidemic of chronic kidney disease: Fact or fiction? Nephrol Dial Transplant 2008;23:1117-1121. Citado
aqu
Gomez P, Ruilope LM, Barrios V, et al. Prevalence of renal insufficiency in individuals with hypertension and obesity/overweight: The
FATH study. J Am Soc Nephrol 2006;17:S194-S200. Citado aqu
Goodship THJ, Stoddart JT, Martinek V, et al. Long-term follow-up of patients presenting to adult nephrologists with chronic
pyelonephritis and normal renal function. QJM 2000;93:799-803. Citado aqu
Grantham JJ. Clinical practice: Autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2008;359:1477-1485. Citado aqu
Graves JW. Diagnosis and management of chronic kidney disease. Mayo Clin Proc 2008;83:1064-1069. Citado aqu
Griffin KA, Bidani AK. Progression of renal disease: Renoprotective specificity of renin-angiotensin system blockade. Clin J Am Soc
Griffin KA, Picken MM, Bakris GL, et al. Class differences in the effects of calcium channel blockers in the rat remnant kidney model.
Guba M, Rentsch M, Wimmer CD, et al. Calcineurin-inhibitor avoidance in elderly renal allograft recipients using ATG and basiliximab
combined with mycophenolate mofetil. Transplant Int 2008;21:637-645. Citado aqu
Guidi E, Cozzi MG, Minetti E, et al. Effect of familial hypertension on glomerular hemodynamics and tubuloglomerular feedback after
uninephrectomy. Am J Hypertens 2001;14:121-128. Citado aqu
Guo H, Karla PA, Gilbertson DT, et al. Artherosclerotic renovascular disease in older US patients starting dialysis, 1996 to 2001.
Gupta AK, Dahlof B, Dobson J, et al. Determinants of new-onset diabetes among 19,257 hypertensive patients randomized in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm and the relative influence of antihypertensive medication. Diabetes
Care 2008;31:982-988. Citado aqu
Haas M, Rahman MH, Cohn RA, et al. IgA nephropathy in children and adults: Comparison of histologic features and clinical outcomes.
Hallan SI, Coresh J, Astor BC, et al. International comparison of the relationship of chronic kidney disease prevalence and ESRD risk. J
Am Soc Nephrol 2006;17:2275-2284. Citado aqu
Hamming I, Goor H, Navis GJ. ACE inhibitor use and the increased long-term risk of renal failure in diabetes. Kidney Int 2006a;70:13771378. Citado aqu
Hamming I, Navis G, Kocks MJ, et al. ACE inhibition has adverse renal effects during dietary sodium restriction in proteinuric and
healthy rats. J Pathol 2006b;209:129-139. Citado aqu
Hermida RC, Calvo C, Ayala DE, et al. Decrease in urinary albumin excretion associated with the normalization of nocturnal blood
pressure in hypertensive subjects. Hypertension 2005;46:960-968. Citado aqu
Hodge MH. Practicable frequent hemodialysis: A proposal to meet the needs of patients and the requirements of Medicare. Am J
Hollenberg NK, Price DA, Fisher NDL, et al. Glomerular hemodynamics and the renin-angiotensin system in patients with type 2
diabetes mellitus. Kidney Int 2003;63:172-178. Citado aqu
Hollenberg NK, Stevanovic R, Agarwal A, et al. Plasma aldosterone concentration in the patient with diabetes mellitus. Kidney Int
2004;65:1435-1439. Citado aqu
Hovind P, Tarnow L, Rossing P, et al. Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1
diabetes: Inception cohort study. Br Med J 2004;328:1105-1109. Citado aqu
Hsu CY, Iribarren C, McCulloch CE, et al. Risk factors for end-stage renal disease: 25-year follow-up. Arch Intern Med 2009;169:342350. Citado aqu
Hsu CY, Ordonez JD, Chertow GM, et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2008;74:101107. Citado aqu
Ibrahim HN, Foley R, Tan L, et al. Long-term consequences of kidney donation. N Engl J Med 2009;360:459-469. Citado aqu
Inrig JK, Patel UD, Gillespie BS, et al. Relationship between interdialytic weight gain and blood pressure among prevalent hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis 2007;50:108-18, 118. Citado aqu
Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Progression of chronic kidney disease; the role of blood pressure control, proteinuria, and
angiotensin-converting enzyme inhibition: A patient-level metaanalysis. Ann Intern Med 2003;139:244-252. Citado aqu
Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibitors on progression of advanced polycystic
kidney disease. Kidney Int 2005;67:265-271. Citado aqu

Jain M, Townsend RR. Chemotherapy agents and hypertension: A focus on angiogenesis blockade. Curr Hypertens Rep 2007;9:320-328.
Citado aqu
Jefferson JA, Shankland SJ, Pichler RH. Proteinuria in diabetic kidney disease: A mechanistic viewpoint. Kidney Int 2008;74:22-36.
Citado aqu
Johnson ES, Thorp ML, Platt RW, et al. Predicting the risk of dialysis and transplant among patients with CKD: A retrospective cohort
study. Am J Kidney Dis 2008;52:653-660. Citado aqu
Jones CA, Krolewski AS, Rogus J, et al. Epidemic of end-stage renal disease in people with diabetes in the United States population: Do
we know the cause? Kidney Int 2005;67:1684-1691. Citado aqu
Jurkovitz CT, Qiu Y, Wang C, et al. The Kidney Early Evaluation Program (KEEP): Program design and demographic characteristics of
the population. Am J Kidney Dis 2008;51:S3-S12. Citado aqu
Kallen AJ, Jhung MA, Cheng S, et al. Gadolinium-containing magnetic resonance imaging contrast and nephrogenic systemic fibrosis: A
case-control study. Am J Kidney Dis 2008;51:966-975. Citado aqu
Kao WH, Klag MJ, Meoni LA et al. MYH9 is associated with nondiabetic end-stage renal disease in African Americans. Nat Genet
2008;40:1185-1192. Citado aqu
Kappel J, Calissi P. Nephrology: 3. Safe drug prescribing for patients with renal insufficiency. CMAJ 2002; 166: 473-477. Citado aqu
KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis
2007;49:S12-S154. Citado aqu
Kellum JA, Bellomo R, Ronco C. Definition and classification of acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2008;109:c182-187. Citado aqu
Kestenbaum B, Rudser KD, de Boer, IH, et al. Differences in kidney function and incident hypertension: the multiethnic study of
atherosclerosis. Ann Intern Med 2008;148:501-508. Citado aqu
Khwaja A, El KM, Floege J, et al. The management of CKD: a look into the future. Kidney Int 2007;72:1316-1323. Citado aqu
Kimmelstiel P, Wilson C. Intercapillary lesions in the glomeruli of the kidney. Am J Pathol 1936;12:83-97. Citado aqu
Kimura G. Kidney and circadian blood pressure rhythm. Hypertension 2008;51:827-828. Citado aqu
Kiryluk K, Rabenou RA, Goldberg ER, et al. The Case: Thirty-oneyear old woman with hypertension and abnormal renal imaging.
Kjellstrand CM, Buoncristiani U, Ting G et al. Short daily haemodialysis: Survival in 415 patients treated for 1006 patient-years. Nephrol
Dial Transplant 2008;23:3283-3289. Citado aqu
Kobayashi M, Hirawa N, Yatsu K, et al. Relationship between silent brain infarction and chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant
2009;24(1):201-209. Citado aqu
Kopp JB, Smith MW, Nelson GW et al. MYH9 is a major-effect risk gene for focal segmental glomerulosclerosis. Nat Genet
2008;40:1175-1184. Citado aqu
Kovesdy CP, Trivedi BK, Kalantar-Zadeh K, et al. Association of low blood pressure with increased mortality in patients with moderate
to severe chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1257-1262. Citado aqu
Kramer BK, Del CD, Margreiter R, et al. Efficacy and safety of tacrolimus compared with ciclosporin A in renal transplantation: threeyear observational results. Nephrol Dial Transplant 2008;23:2386-2392. Citado aqu
Kujubu DA, Aboseif SR. An overview of nocturia and the syndrome of nocturnal polyuria in the elderly. Nat Clin Pract Nephrol
2008;4:426-435. Citado aqu

Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, et al. Meta-analysis: Effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the reninangiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med 2008;148:30-48. Citado aqu
Kurella TM, Wadley V, Yaffe K, et al. Kidney function and cognitive impairment in US adults: The Reasons for Geographic and Racial
Differences in Stroke (REGARDS) Study. Am J Kidney Dis 2008;52:227-234. Citado aqu
Laliberte MC, Normandeau M, Lord A, et al. Use of over-thecounter medications and natural products in patients with moderate and
severe chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2007;49:245-256. Citado aqu
Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, et al. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. The
modification of diet in renal disease study group. Hypertension 1997;29:641-650. Citado aqu
LeBleu VS, Kalluri R. Stem cell-based therapy for glomerular diseases: An evolving concept. J Am Soc Nephrol 2008;19:1621-1623.
Citado aqu
Lee AF, MacFadyen RJ, Struthers AD. Neurohormonal reactivation in heart failure patients on chronic ACE inhibitor therapy: A
longitudinal study. Eur J Heart Fail 1999;1:401-406. Citado aqu
Lee D, Levin A, Simon DR, et al. Longitudinal analysis of performance of estimated glomerular filtration rate as renal function declines
in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2009:24;109-116. Citado aqu
Levey AS. Nondiabetic kidney disease. N Engl J Med 2002;347:1505-1511. Citado aqu
Levin A, Djurdjev O, Beaulieu M, et al. Variability and risk factors for kidney disease progression and death following attainment of
stage 4 CKD in a referred cohort. Am J Kidney Dis 2008;52:661-671. Citado aqu
Lewis EJ. Treating hypertension in the patient with overt diabetic nephropathy. Semin Nephrol 2007;27:182-194. Citado aqu
Lurbe E, Redon J, Kesani A, et al. Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J
Med 2002;347:797-805. Citado aqu
Luther JM, Golper TA. Blood pressure targets in hemodialysis patients. Kidney Int 2008;73:667-668. Citado aqu
Mange KC, Feldman HI, Joffe MM, et al. Blood pressure and the survival of renal allografts from living donors. J Am Soc Nephrol
2004;15:187-193. Citado aqu
Mann JF, Ritz E, Kunz R. Renoprotective effects of renin-angiotensin-system inhibitors. Lancet 2006;367:900-902. Citado aqu
Mann JF, Schmieder RE, Dyal L et al. Effect of telmisartan on renal outcomes: A randomized trial. Ann Intern Med 2009;151:1-2.
Citado aqu
Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the
ONTARGET study): A multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008;372:547-553. Citado aqu
Mauer SM, Steffes MW, Connett J, et al. The development of lesions in the glomerular basement membrane and mesangium after
transplantation of normal kidneys to diabetic patients. Diabetes 1983;32:948-952. Citado aqu
McCormick BB, Sydor A, Akbari A, et al. The effect of pentoxifylline on proteinuria in diabetic kidney disease: A meta-analysis. Am J
McCullough PA, Li S, Jurkovitz CT, et al. CKD and cardiovascular disease in screened high-risk volunteer and general populations: The
Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Am J Kidney
Dis 2008;51:S38-S45. Citado aqu
Menon V, Shlipak MG, Wang X, et al. Cystatin C as a risk factor for outcomes in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2007;147:1927. Citado aqu
Messerli FH. The sudden demise of dual renin-angiotensin system blockade or the soft science of the surrogate end point. J Am Coll
Mezzano S, Droguett A, Burgos E, et al. Renin-angiotensin system activation and interstitial inflammation in human diabetic nephropathy.
Kidney Int 2003:64:S64-S70. Citado aqu
Mimran A, du Cailar G. Dietary sodium: The dark horse amongst cardiovascular and renal risk factors. Nephrol Dial Transplant
2008;23:2138-2141. Citado aqu
Minutolo R, Borrelli S, Scigliano R, et al. Prevalence and clinical correlates of white coat hypertension in chronic kidney disease. Nephrol
Dial Transplant 2007a;22:2217-2223. Citado aqu
Minutolo R, De NL, Mazzaglia G, et al. Detection and awareness of moderate to advanced CKD by primary care practitioners: A crosssectional study from Italy. Am J Kidney Dis 2008;52:444-453. Citado aqu
Minutolo R, Gabbai FB, Borrelli S, et al. Changing the timing of antihypertensive therapy to reduce nocturnal blood pressure in CKD: An
8-week uncontrolled trial. Am J Kidney Dis 2007b;50:908-917. Citado aqu
Mishra J, Ma Q, Prada A, et al. Identification of neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a novel early urinary biomarker for ischemic
renal injury. J Am Soc Nephrol 2003;14:2534-2543. Citado aqu
Mogensen CE. Progression of nephropathy in long-term diabetes with proteinuria and effect of initial hypertensive treatment. Scand J
Clin Lab Invest 1976;36:383-388. Citado aqu
Mogensen CE. Microalbuminuria, blood pressure and diabetic renal disease: Origin and development of ideas. Diabetologia 1999;42:263285. Citado aqu
Mogensen CE, Viberti G, Halimi S, et al. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes: Preterax in Albuminuria
Regression: PREMIER. Hypertension 2003;41:1063-1071. Citado aqu
Mohanram A, Zhang Z, Shahinfar S, et al. The effect of losartan on hemoglobin concentration and renal outcome in diabetic nephropathy
of type 2 diabetes. Kidney Int 2008;73:630-636. Citado aqu
Moist LM, Foley RN, Barrett BJ, et al. Clinical practice guidelines for evidence-based use of erythropoietic-simulating agents. Kidney Int
Morales E, Gutierrez-Solis E, Gutierrez E, et al. Malignant hypertension in HIV-associated glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant
2008. Citado aqu
Morath C, Arns W, Schwenger V, et al. Sirolimus in renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2007;22 (Suppl 8):viii61-viii65. Citado
aqu
MMWR. Morbidity and mortality weekly report. www cdc gov/mmwr 2008a;57:8. Citado aqu
MMWR. Morbidity and mortality weekly report. www cdc gov/mmwr 2008b;57:12. Citado aqu
Mori T, Polichnowski A, Glocka P, et al. High perfusion pressure accelerates renal injury in salt-sensitive hypertension. J Am Soc
Nakao N, Yoshimura A, Morita H, et al. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-convertingenzyme
inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): A randomised controlled trial. Lancet 2003;361:117-124. Citado aqu
Nelson RG, Bennett PH, Beck GJ, et al. Development and progression of renal disease in Pima Indians with non-insulin-dependent
diabetes mellitus. N Engl J Med 1996;334:1636-1642. Citado aqu
Nickolas TL, ORourke MJ, Yang J, et al. Sensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary
neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injury. Ann Intern Med 2008;148:810-819. Citado aqu
Ninomiya T, Perkovic V, Gallagher M, et al. Lower blood pressure and risk of recurrent stroke in patients with chronic kidney disease:
PROGRESS trial. Kidney Int 2008;73:963-970. Citado aqu
Nolin TD, Naud J, Leblond FA, et al. Emerging evidence of the impact of kidney disease on drug metabolism and transport. Clin
Norris K, Mehrotra R, Nissenson AR. Racial differences in mortality and ESRD. Am J Kidney Dis 2008;52:205-208. Citado aqu
OHare AM, Choi AI, Bertenthal D, et al. Age affects outcomes in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007;18:2758-2765.
Citado aqu
ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-1559.
Citado aqu
Onuigbo MA, Onuigbo NT. Late onset renal failure from angiotensin blockade (LORFFAB): A prospective thirty-month Mayo Health
System clinic experience. Med Sci Monit 2005;11:CR462-CR469. Citado aqu
Onuigbo MA, Onuigbo NT. Use of ultrahigh RAAS blockade: Implications for exacerbation of renal failure. Kidney Int 2006;69:194-195.
Citado aqu
Orth SR, Hallan SI. Smoking: A risk factor for progression of chronic kidney disease and for cardiovascular morbidity and mortality in
renal patients-absence of evidence or evidence of absence? Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:226-236. Citado aqu
Ozkahya M, Ok E, Toz H, et al. Long-term survival rates in haemodialysis patients treated with strict volume control. Nephrol Dial
Transplant 2006;21:3506-3513. Citado aqu
Palmer BF, Henrich WL. Recent advances in the prevention and management of intradialytic hypotension. J Am Soc Nephrol 2008;
19:8-11. Citado aqu
Paoletti E, Cassottana P, Amidone M, et al. ACE inhibitors and persistent left ventricular hypertrophy after renal transplantation: A
randomized clinical trial. Am J Kidney Dis 2007;50:133-142. Citado aqu
Paravicini TM, Touyz RM. NADPH oxidases, reactive oxygen species, and hypertension: Clinical implications and therapeutic
possibilities. Diabetes Care 2008;31 (Suppl 2):S170-S180. Citado aqu
Parker MG. Resistant hypertension: Core Curriculum 2008. Am J Kidney Dis 2008;52:796-802. Citado aqu
Parulkar AA, Pendergrass ML, Granda-Ayala R, et al. Nonhypoglycemic effects of thiazolidinediones. Ann Intern Med 2001; 134:61-71.
Citado aqu
Parving HH, Persson F, Lewis JB, et al. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008;
358:2433-2446. Citado aqu
Parving HH, Smidt UM, Andersen AR, et al. Early aggressive antihypertensive treatment reduces rate of decline in kidney function in
diabetic nephropathy. Lancet 1983;I:1175-1179. Citado aqu
Peralta CA, Shlipak MG, Wassel-Fyr C, et al. Association of antihypertensive therapy and diastolic hypotension in chronic kidney
disease. Hypertension 2007;50:474-480. Citado aqu
Perez GO, Lespier L, Knowles R, et al. Potassium homeostasis in chronic diabetes mellitus. Arch Intern Med 1977;137:1018-1022.
Citado aqu
Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, et al. Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2003;348:2285-2293.
Citado aqu
Pickering TG. Target blood pressure in patients with end-stage renal disease: Evidence-based medicine or the emperors new clothes? J
Clin Hypertens (Greenwich) 2006;8:369-375. Citado aqu
Pogue V, Rahman M, Lipkowitz, et al. Disparate estimates of hypertension control from ambulatory and clinic blood pressure
measurements in hypertensive kidney disease. Hypertension 2009;53:20-27. Citado aqu
Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, et al. Independent and additive impact of blood pressure control and angiotensin II receptor
blockade on renal outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial: Clinical implications and limitations. J Am Soc Nephrol
2005;16:3027-3037. Citado aqu
Popovic-Rolovic M, Kostic M, Antic-Peco A, et al. Medium- and long-term prognosis of patients with acute poststreptococcal
glomerulonephritis. Nephron 1991;58:393-399. Citado aqu
PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with
Qian Y, Feldman E, Pennathur S, et al. From fibrosis to sclerosis: Mechanisms of glomerulosclerosis in diabetic nephropathy. Diabetes
2008;57:1439-1445. Citado aqu
Reed B, McFann K, Kimberling WJ, et al. Presence of De Novo Mutations in autosomal dominant polycystic kidney disease patients
without family history. Am J Kidney Dis 2008. Citado aqu
Remuzzi G, Benigni A, Remuzzi A. Mechanisms of progression and regression of renal lesions of chronic nephropathies and diabetes. J
Clin Invest 2006a;116:288-296. Citado aqu
Remuzzi G, Cattaneo D, Perico N. The aggravating mechanisms of aldosterone on kidney fibrosis. J Am Soc Nephrol 2008;19:14591462. Citado aqu
Remuzzi G, Macia M, Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease in type 2 diabetes: The BENEDICT study. J Am
Soc Nephrol 2006b;17:S90-S97. Citado aqu
Rhee MS, Schmid CH, Stevens LA, et al. Risk factors for proteinuria in HIV-infected and -uninfected Hispanic drug users. Am J
Ritz E. Obesity and CKD: How to assess the risk? Am J Kidney Dis 2008;52:1-6. Citado aqu
Rossing K, Christensen PK, Hovind P, et al. Progression of nephropathy in type 2 diabetic patients. Kidney Int 2004;66: 1596. Citado
aqu
Ruggenenti P, Perna A, Benini R, et al. Effects of dihydropyridine calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme inhibition,
and blood pressure control on chronic, nondiabetic nephropathies. J Am Soc Nephrol 1998;9:2096-2101. Citado aqu
Ruggenenti P, Perticucci E, Cravedi P, et al. Role of remission clinics in the longitudinal treatment of CKD. J Am Soc Nephrol
2008;19:1213-1224. Citado aqu
Ruilope LM, Zanchetti A, Julius S, et al. Prediction of cardiovascular outcome by estimated glomerular filtration rate and estimated
creatinine clearance in the high-risk hypertension population of the VALUE trial. J Hypertens 2007;25:1473-1479. Citado aqu
Russo LM, Bakris GL, Comper WD. Renal handling of albumin: A critical review of basic concepts and perspective. Am J Kidney Dis
2002;39:899-919. Citado aqu
Saab G, Whaley-Connell AT, McCullough PA, et al. CKD awareness in the United States: The Kidney Early Evaluation Program
(KEEP). Am J Kidney Dis 2008;52:382-383. Citado aqu
Sacks SH, Aparicio SAJR, Bevan A, et al. Late renal failure due to prostatic outflow obstruction: A preventable disease. Br Med J
1989;298:156-159. Citado aqu
Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344:431-442. Citado aqu
Sarafidis PA, Bakris GL. Renin-angiotensin blockade and kidney disease. Lancet 2008;372:511-512. Citado aqu
Sarafidis PA, Li S, Chen SC, et al. Hypertension awareness, treatment, and control in chronic kidney disease. Am J Med 2008a;121:332340. Citado aqu
Sarafidis PA, Stafylas PC, Kanaki AI, et al. Effects of renin-angiotensin system blockers on renal outcomes and all-cause mortality in
patients with diabetic nephropathy: An updated meta-analysis. Am J Hypertens 2008b;21:922-929. Citado aqu
Saruta T, Hayashi K, Ogihara T et al. Effects of candesartan and amlodipine on cardiovascular events in hypertensive patients with
chronic kidney disease: Subanalysis of the CASE-J Study. Hypertens Res 2009;32:505-512. Citado aqu
Sato A, Saruta T. Aldosterone escape during angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in essential hypertensive patients with left
ventricular hypertrophy. J Int Med Res 2001;29:13-21. Citado aqu
Sato A, Hayashi K, Naruse M, et al. Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension
2003;41:64-68. Citado aqu
Schieppati A, Remuzzi G. The future of renoprotection: Frustration and promises. Kidney Int 2003;64:1947-1955. Citado aqu
Schlondorff DO. Overview of factors contributing to the pathophysiology of progressive renal disease. Kidney Int 2008;74:860-866.
Citado aqu
Schmieder RE. The potential role of prorenin in diabetic nephropathy. J Hypertens 2007;25:1323-1326. Citado aqu
Schmitt R, Coca S, Kanbay M, et al. Recovery of kidney function after acute kidney injury in the elderly: A systematic review and metaanalysis. Am J Kidney Dis 2008;52:262-271. Citado aqu
Scribner BH. Can antihypertensive medications control BP in haemodialysis patients: Yes or no? Nephrol Dial Transplant 1999;14:25992601. Citado aqu
Shin GT, Kim DR, Lim JE, et al. Upregulation and function of GADD45gamma in unilateral ureteral obstruction. Kidney Int
2008;73:1251-1265. Citado aqu
Sica DA. The kidney and hypertension: Causes and treatment. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10:541-548. Citado aqu
Sica DA, Gehr TW. Diuretic use in stage 5 chronic kidney disease and end-stage renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens
2003;12:483-490. Citado aqu
Stevens LA, Coresh J, Levey AS. CKD in the elderly-old questions and new challenges: World Kidney Day 2008. Am J Kidney Dis
2008a;51:353-357. Citado aqu
Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al. Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: A
pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Am J Kidney Dis 2008b;51:395-406. Citado aqu
Strippoli GF, Craig MC, Schena FP, et al. Role of blood pressure targets and specific antihypertensive agents used to prevent diabetic
nephropathy and delay its progression. J Am Soc Nephrol 2006;17:S153-S155. Citado aqu
Strippoli GF, Navaneethan SD, Johnson DW, et al. Effects of statins in patients with chronic kidney disease: Meta-analysis and metaregression of randomised controlled trials. Br Med J 2008;336:645-651. Citado aqu
Suissa S, Hutchinson T, Brophy JM, et al. ACE-inhibitor use and the long-term risk of renal failure in diabetes. Kidney Int 2006;69:913919. Citado aqu
Suzuki H, Kanno Y, Sugahara S, et al. Effect of angiotensin receptor blockers on cardiovascular events in patients undergoing
hemodialysis: An open-label randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2008;52:501-506. Citado aqu
Svarstad E, Ureheim L, Iversen BM. Critical renal artery stenoses may cause spectrum of cardiorenal failure and associated
thromboembolic events. Clin Nephrol 2005;63:487-492. Citado aqu
European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-1187. Citado aqu
Tolins JP, Raij L. Antihypertensive therapy and the progression of chronic renal disease. Are there renoprotective drugs? Semin Nephrol
1991;11:538-548. Citado aqu
Toto RD. Improving outcomes in hemodialysis patients: The need for well-designed clinical trials. Am J Kidney Dis 2008;52:400-402.
Citado aqu
Toto RD, Mitchell HC, Smith RD, et al. Strict blood pressure control and progression of renal disease in hypertensive nephrosclerosis.
Tsioufis C, Thomopoulos C, Dimitriadis K, et al. Association of obstructive sleep apnea with urinary albumin excretion in essential
hypertension: A cross-sectional study. Am J Kidney Dis 2008;52:285-293. Citado aqu
Tsukamoto Y. End-stage renal disease (ESRD) and its treatment in Japan. Nephrol Dial Transplant 2008;23:2447-2450. Citado aqu
U.S. Renal data systems. Chronic kidney disease. USRDS 2007, Bethesda NIH, NIDDKD 2008. Citado aqu
Uzu T, Harada T, Namba T, et al. Thiazide diuretics enhance nocturnal blood pressure fall and reduce proteinuria in immunoglobulin A
nephropathy treated with angiotensin II modulators. J Hypertens 2005;23:861-865. Citado aqu
Vassalotti JA, Stevens LA, Levey AS. Testing for chronic kidney disease: A position statement from the National Kidney Foundation.
Vidt DG. Cholesterol emboli: A common cause of renal failure. Annu Rev Med 1997;48:375-385. Citado aqu
Vogt L, Waanders F, Boomsma F, et al. Effects of dietary sodium and hydrochlorothiazide on the antiproteinuric efficacy of losartan. J
Am Soc Nephrol 2008;19:999-1007. Citado aqu
Waikar SS, Liu KD, Chertow GM. Diagnosis, epidemiology and outcomes of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:844861. Citado aqu
Walser M, Mitch WE, Maroni BJ, et al. Should protein intake be restricted in predialysis patients? Kidney Int 1999;55:771-777. Citado
aqu
Wang Y, Chen X, Song Y, et al. Association between obesity and kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Kidney Int
2008;73:19-33. Citado aqu
Watts RA, Hoffbrand BI. Hypertension following renal trauma. J Hum Hypertens 1987;1:65-71. Citado aqu
Wechsler E, Yang T, Jordan SC, et al. Anti-glomerular basement membrane disease in an HIV-infected patient. Nat Clin Pract Nephrol
2008;4:167-171. Citado aqu
Weiner DE, Tighiouart H, Levey AS, et al. Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stages 3 to 4 chronic kidney
disease. J Am Soc Nephrol 2007;18:960-966. Citado aqu
Weisbord SD, Mor MK, Resnick AL, et al. Prevention, incidence, and outcomes of contrast-induced acute kidney injury. Arch Intern
Med 2008;168:1325-1332. Citado aqu
Wen CP, Cheng TY, Tsai MK, et al. All-cause mortality attributable to chronic kidney disease: A prospective cohort study based on 462
293 adults in Taiwan. Lancet 2008;371:2173-2182. Citado aqu
Wesson DE. Is the ethnic disparity in CKD a symptom of dysfunctional primary care in the US? J Am Soc Nephrol 2008;19:1249-1251.
Citado aqu
Whaley-Connell AT, Sowers JR, Stevens LA, et al. CKD in the United States: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Am J Kidney Dis 2008;51:S13-S20. Citado aqu
Wright JT Jr., Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of
hypertensive kidney disease: Results of the AASK trial. JAMA 2002;288:2421-2431. Citado aqu
Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research
Group. Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy: The
Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. JAMA 2003;290:2159-2167. Citado aqu
Xie D, Joffe MM, Brunelli SM, et al. A comparison of change in measured and estimated glomerular filtration rate in patients with
nondiabetic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1332-1338. Citado aqu
Young CJ, Gaston RS. Renal transplantation in black Americans. N Engl J Med 2000;343:1545-1552.
Zappitelli M, Parikh CR, kcan-Arikan A, et al. Ascertainment and epidemiology of acute kidney injury varies with definition
interpretation. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:948-954. Citado aqu
Zhou J, Chen X, Xie Y, et al. A differential diagnostic model of diabetic nephropathy and non-diabetic renal diseases. Nephrol Dial
Zhou XJ, Rakheja D, Yu X, et al. The aging kidney. Kidney Int 2008;74:710-720. Citado aqu
CAPTULO 10 Hipertensin vasculorrenal

NA
De todas las causas identificables bastante frecuentes de hipertensin, la hipertensin vasculorrenal (HTVR) sigue siendo la ms
enigmtica: aunque su fisiopatologa parece clara, persiste la incertidumbre en relacin con su prevalencia, evolucin natural, diagnstico
y tratamiento ( Levin y cols., 2007 ).
Estas incertidumbres reflejan una confluencia de factores:
La prevalencia de la enfermedad vasculorrenal (EVR) estructural est aumentando en paralelo al envejecimiento y al incremento
de la hipertensin y la aterosclerosis en la poblacin ( Kuczera y cols., 2009 ).
Cada vez se detecta con mayor frecuencia la presencia de EVR estructural, sobre todo por las arteriografas renales realizadas en
pacientes sometidos a angiografa coronaria ( de Mast y Buetler, 2009 ).
Se ha observado que en la mayora de los pacientes no es til la revascularizacin mediante angioplastia percutnea/endoprtesis
(stent) de la EVR estructural que no se demuestra que sea la causa de la HTVR funcional, aunque es tcnicamente sencilla y
econmicamente rentable ( Bax y cols., 2009 ).
Tras un anlisis ms detallado, se ha comprobado el escaso poder predictivo de las pruebas para confirmar la presencia de HTVR
funcional (como la toma de muestras venosas renales) ( Aparico y cols., 2009 ).
No se dispone de datos que demuestren la superioridad del tratamiento mdico, la angioplastia con baln o la colocacin de
endoprtesis, o la reparacin quirrgica de los pacientes con HTVR funcional ( Leeser y cols., 2009 ).
El dilema es evidente: ms pacientes presentan EVR estructural que puede provocar hipertensin e isquemia renal, pero persisten las
dudas sobre la forma de diagnosticarlos y tratarlos ( Textor, 2008 ).
En este captulo se recomienda una estrategia ms conservadora que la prctica cada vez ms habitual de angioplastia/endoprtesis
inmediata siempre que se identifique una estenosis arterial renal significativa, una prctica que se sigue incluso en pacientes con
hipertensin fcilmente controlada y funcin renal normal. Ello ha provocado un incremento superior al doble de la colocacin de
endoprtesis en la arteria renal entre 1996 y 2000 como consecuencia del incremento 3,9 veces mayor del uso del procedimiento entre
cardilogos ( Murphy y cols., 2007 ). Esta revascularizacin profilctica puede tener ventajas de coste-beneficio a largo plazo ( van
Helvoort-Postulart y cols., 2007 ) pero, en vista de las complicaciones observadas incluso en las mejores circunstancias y la ausencia de
indicios que sealen que mejora los resultados ( Hackam y cols., 2008 ), parece aconsejable actuar con precaucin.
Por otro lado, se debe evaluar la presencia de HTVR en los pacientes con hipertensin resistente y empeoramiento de la funcin renal, y
tratarla adecuadamente en su caso. En estos pacientes, es importante considerar esta enfermedad porque, si se identifica, se puede
mitigar; si no se trata, puede destruir los riones. Se debe considerar la presencia de estenosis arterial renal bilateral en todos los
pacientes con insuficiencia renal progresiva no explicada que requiere dilisis, porque la nefropata isqumica podra afectar hasta al 11
% de tales pacientes ( Guo y cols., 2007 ). Incluso en los pacientes con nefropata terminal, el alivio de las estenosis arteriales renales
puede evitar, retrasar o superar la necesidad de dilisis ( Thatipelli y cols., 2008 ).
ENFERMEDAD VASCULORRENAL FRENTE A HIPERTENSIN VASCULORRENAL
La HTVR se refiere a la hipertensin causada por isquemia renal. Es importante ser consciente de que la EVR puede causar o no
suficiente hipoperfusin para poner de relieve los procesos que conducen a la hipertensin. El problema es simplemente que la EVR es
mucho ms frecuente que la HTVR. Por ejemplo, la arteriografa revel cierto grado de estenosis arterial renal en el 32 % de 303
pacientes normotensos y en el 67 % de 193 hipertensos, con una prevalencia creciente al ir aumentando la edad ( Eyler y cols., 1962 ) (
tabla 10-1 ). Obsrvese que en la tabla 10-1 casi la mitad de los pacientes normotensos mayores de 60 aos presentaba lesiones
aterosclerticas en los vasos renales.
Estudios recientes muestran datos parecidos. Entre pacientes sometidos a angiografas coronarias cuya presin arterial (PA) media era
de 143/80 mm Hg y la creatinina srica, de 1,1 mg/dl, el 47 % mostraba EVR en la angiografa renal ( Rihal y cols., 2002 ).
Edad
(aos)
Normotensos
Normal
Hipertensos
Lesin
Normal
Lesin
31-40
10
41-50
26
14
22
51-60
99
35
28
50
60+
69
56
15
48
Datos de Eyler WR, Clark MD, Garman JE y cols. Angiography of the renal areas including a comparative study of renal arterial
stenosis in patients with and without hypertension. Radiology 1962;78:879-892.
Antes de que se dispusiera de procedimientos para demostrar la importancia funcional de las lesiones estenticas, con frecuencia se
intervena quirrgicamente a pacientes hipertensos con un pequeo rin unilateral que no presentaban HTVR reversible. Smith (1956)
reconoci ya en 1948 que sta era una aplicacin poco afortunada del modelo experimental de hipertensin de Goldblatt inducida por
pinzamiento de la arteria renal. Smith comunic que la nefrectoma aliviaba la hipertensin de slo el 25 % de los pacientes y advirti de
que la ciruga probablemente era til nicamente en el 2 % de todos los hipertensos.
Volver al principio
PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIN VASCULORRENAL
El clculo de Smith (1956) de la verdadera prevalencia de la HTVR puede ser correcto. La prevalencia vara con la naturaleza de la
poblacin hipertensa:
En poblaciones de pacientes hipertensos no remitidas, es probable que la prevalencia sea inferior al 1 % ( Kalra y cols., 2005 ).
En los pacientes con caractersticas clnicas indicadoras, la prevalencia es superior; el 7,3 % de 837 pacientes con caractersticas
clnicas indicadoras presentaban una estenosis de al menos el 70 % de una o ambas arterias renales en la angiografa renal (
Buller y cols., 2004 ). Dado que la mayora de casos de HTVR tiene un origen aterosclertico, no es sorprendente que la
prevalencia aumente con la edad ( Guo y cols., 2007 ).
Entre los pacientes con hipertensin acelerada-maligna, la prevalencia es incluso mayor; de 123 adultos con PA diastlica superior
a 125 mm Hg y retinopata de grado III o IV, el 4 % de los negros y el 32 % de los blancos padecan HTVR ( Davis y cols., 1979
).
La estenosis arterial de alto grado es tambin ms frecuente en pacientes hipertensos con enfermedad aterosclertica en las
arterias perifricas ( Leertouwer y cols., 2001 ), carotdeas o coronarias ( Buller y cols., 2004 ), en pacientes ancianos con
insuficiencia cardaca ( Missouris y cols., 2000 ) y en pacientes con hipertensin grave e insuficiencia renal de progresin rpida,
sobre todo si sta aparece despus de la instauracin de tratamiento con un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina
(IECA), un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA) o un inhibidor directo de la renina (IDR) ( Krijnen y cols.,
2004 ).
Por otro lado, la HTVR es menos frecuente en los negros; en una serie se detect en el 12 % de los negros, frente al 28 % de los
blancos ( Hansen y cols., 1998 ).
Los diabticos, incluso aunque tengan una mayor prevalencia de enfermedad arterial renal ( Freedman y cols., 2004 ), padecen
menos HTVR ( Valabhji y cols., 2000 ).
Se ha descubierto HTVR en recin nacidos ( Tapper y cols., 1987 ), nios ( Tullus y cols., 2008 ) y mujeres embarazadas (
Thorsteinsdottir y cols., 2006 ).
Volver al principio
MECANISMOS DE LA HIPERTENSIN
Modelos animales
La fisiopatologa de la HTVR fue identificada por primera vez por Goldblatt y cols. (1934) , quienes, investigando no la HTVR, sino una
causa renal de la hipertensin primaria, pinzaron las dos arterias renales de perros. Las pinzas se colocaron en ocasiones distintas, de
forma que pudieron observar el efecto de la obstruccin unilateral ( fig. 10-1 ). Sin embargo, con el grado moderado de constriccin que
aplicaron, el pinzamiento unilateral caus slo una hipertensin transitoria. Para producir una hipertensin permanente, haba que pinzar
ambas arterias, o pinzar una y extirpar el rin contralateral ( Goldblatt, 1975 ).
Despus de una isquemia renal significativa y del notable aumento inicial de la secrecin de renina, las concentraciones de renina
disminuyen, pero se mantienen inadecuadamente elevadas y son en gran medida responsables de las alteraciones hemodinmicas (
Welch, 2000 ). La figura 10-2 muestra un esquema por etapas de las anomalas hemodinmicas y hormonales que subyacen a la HTVR.
Podran estar implicados otros factores que se interrelacionan con estos mecanismos primarios, como los indicados por Textor (2008) (
tabla 10-2 ).
Figura 10-1. Resultados de uno de los experimentos originales de Goldblatt. El grfico muestra la presin arterial media de un perro cuyo
rin derecho estaba sometido a una constriccin moderada (RK); se produjo una hipertensin que se alivi con la nefrectoma derecha
(RN). Despus de una intensa constriccin de la arteria renal izquierda (LK), sobrevino una hipertensin ms grave y se sacrific al
animal (K). (Reproducido de Hoobler SW. History of experimental renovascular hypertension. En: Stanley JC, Ernst CB, Fry WJ, eds.
Renovascular hypertension. Philadelphia, PA: Saunders, 1984:12-19, con autorizacin.)
Figura 10-2. Hipertensin con vasculorrenal. Cambios hemodinmicos graduales en el desarrollo de la hipertensin vasculorrenal.
Estudios en seres humanos
Como en los modelos animales, la HTVR en los seres humanos est causada por un aumento de la liberacin de renina por el rin
isqumico ( Welch, 2000 ). Segn Simon (2000) , la estenosis debe obstruir al menos el 80 % de la luz arterial para desencadenar el
proceso. La elevada concentracin resultante de angiotensina II aumenta la resistencia vascular renal, provocando un desplazamiento de
la curva de presin-natriuresis; por consiguiente, el volumen de lquido se mantiene a pesar de la considerable elevacin de la PA (
Granger y Schnackenberg, 2000 ). De manera crnica, el rin isqumico contina secretando un exceso de renina y la PA disminuye
cuando se administran inhibidores de la angiotensina. Cuando se alivia la estenosis, la hipertensin disminuye como consecuencia del
descenso de la resistencia perifrica y del volumen de lquido ( Valvo y cols., 1987 ).
Al igual que en los modelos animales, los seres humanos pueden pasar a una tercera fase, en la que la supresin de la estenosis o de todo
el rin afectado no alivia la hipertensin a causa de la glomeruloesclerosis y el dao arteriolar generalizado, es decir, nefropata
isqumica ( Garovic y Textor., 2005 ).
Este fenmeno tiene importancia clnica: cuanto antes se resuelve una lesin arterial que causa HTVR, mayores son las probabilidades
de aliviar la hipertensin. En 110 pacientes, la ciruga correctora de la HTVR unilateral tuvo xito en el 78 % de los pacientes con
hipertensin de menos de 5 aos de duracin, pero slo en el 25 % de los pacientes con hipertensin ms duradera ( Hughes y cols.,
1981 ).
Subperfusin tisular
Isquemia local recurrente
Activacin del sistema renina-angiotensina
Reduccin de ATP
Alteracin de la funcin endotelial (endotelina, NO, prostaglandinas)
Lesin tubulointersticial
Activacin simpaticoadrenrgica
Dao microvascular
Incremento de las especies de oxgeno reactivo
Activacin inmunitaria
Liberacin de citocinas/inflamacin (NF-B, TNF, TGF-, PAI-1, IL-1)
Remodelado vascular
Alteracin de las funciones de transporte tubular
Fibrosis intersticial
Apoptosis/necrosis
Activacin de renina-angiotensina
Activacin simpaticoadrenrgica
Endotelina
Alteraciones del estrs oxidativo
Oxidacin de LDL
Adaptado de Textor SC. Atherosclerotic renal artery stenosis: Overtreated but underrated? J Am Soc Nephrol 2008;19:656-659.
Volver al principio
CLASIFICACIN Y EVOLUCIN
La causa ms frecuente de HTVR es la estenosis aterosclertica de la arteria renal principal; la mayor parte de los casos restantes son
fibroplsicos, pero una serie de lesiones intrnsecas y extrnsecas pueden inducir HTVR ( tabla 10-3 ). En la tabla 10-4 se presentan las
caractersticas generales de los tipos ms comunes de estenosis arterial renal.
Lesiones aterosclerticas
En comparacin con los pacientes con hipertensin primaria, los pacientes con HTVR aterosclertica son mayores y presentan una
presin sistlica ms alta, un dao renal ms generalizado y enfermedad vascular en otras zonas ( Buller y cols., 2004 ), una hipertrofia
ventricular izquierda ms extensa, cardiopata isqumica, insuficiencia renal ( Zoccali y cols., 2002 ) y, no de forma sorprendente, menos
probabilidades de supervivencia ( Conlon y cols., 2000 ).
Las lesiones aterosclerticas en la arteria renal forman parte de la aterosclerosis sistmica. No se sabe por qu el proceso progresa lo
suficiente para inducir HTVR slo en algunos pacientes, pero se tienen indicios de dos posibilidades: infecciosa y gentica. Las
asociaciones genticas son dudosas: Olivery y cols. (2002) describieron un incremento de 2,25 veces de la odds ratio con la variante
DD del polimorfismo I/D; Van Onna y cols. (2004) no observaron asociacin con el polimorfismo sino ms bien un aumento de la odds
ratio del 44 % con el polimorfismo del gen de la xido ntrico sintasa endotelial. En cuanto a la infeccin, se advirti una odds ratio seis
veces mayor de EVR en 100 pacientes con sospecha clnica de esta enfermedad si haba anticuerpos frente a neumona por Chlamydia
( Van der Ven y cols., 2002 ). Obviamente, no se ha esclarecido la cuestin. Los factores genticos pueden ser responsables de una
menor prevalencia de HTVR en los negros. Sin embargo, en caso de estar presente, la enfermedad se asocia a hipertensin y
vasculopata extrarrenal incluso ms graves en comparacin con personas no de raza negra con HTVR ( Novick y cols., 1994 ).
Evolucin natural
Como indican Levin y cols. (2007) : No se han realizado estudios de cohortes extensos que evalen poblaciones especficas de forma
sistemtica para caracterizar la evolucin natural de la estenosis arterial renal.
Se ha examinado la evolucin natural de la estenosis arterial renal aterosclertica mediante repetidas ecografas dplex de las arterias
renales en un total de 295 riones de 170 pacientes durante una media de 33 meses ( Caps y cols., 1998a ). Estos pacientes haban sido
derivados por insuficiencia renal progresiva en presencia de hipertensin. Como se puede ver en la figura 10-3 , la progresin fue
frecuente en los pacientes que presentaban inicialmente estenosis de alto grado (> 60 %) acompaadas de una incidencia del 21 % de
atrofia renal, definida como una reduccin de 1,0 cm o mayor de la longitud renal ( Caps y cols., 1998b ). La progresin se asoci a una
PA sistlica superior a 160 mm Hg, diabetes mellitus y estenosis de alto grado en el rin homolateral o contralateral.
Se observ un deterioro menos progresivo de la funcin renal en dos estudios de pacientes con una estenosis arterial renal de al menos el
50 %, identificada de modo fortuito en una angiografa por enfermedad coronaria ( Conlon y cols., 2000 ) o vasculopata perifrica (
Leertouwer y cols., 2001 ). Aunque el grado de estenosis arterial renal era como mnimo del 70 % en un porcentaje significativo de estos
pacientes, se desarroll insuficiencia renal terminal slo en 1 de los 188 con enfermedad coronaria a lo largo de 4 aos y en ninguno de
los 126 con vasculopata perifrica a lo largo de 10 aos ( Leertouwer y cols., 2001 ). Los tres estudios analizaron a pacientes con
nefropata vascular conocida. Quiz pueda obtenerse un mejor reflejo de la evolucin natural de la HTVR de un seguimiento a 8 aos de
119 sujetos en situacin libre, sometidos a una ecografa renal dplex, de una media de edad de 82 aos ( Pearce y cols., 2006 ).
Inicialmente se identificaron estenosis arteriales renales en el 6,8 %. Despus de 8 aos, ninguna haba progresado a oclusin. En todo el
grupo, las estenosis arteriales renales se apreciaron en el 14 %, y el 4 % de las lesiones se consideraron significativas. La PA media del
grupo haba variado de 136/80 a 145/72 mm Hg, la creatinina srica de 1,0 a 1,3 mg/dl, y el tamao renal se redujo en una media de 0,4
cm.
Lesiones intrnsecas
Aterosclerosis
Displasia fibromuscular
De la ntima
De la media
Diseccin ( Edwards y cols., 1982 )
Infarto segmentario ( Salifu y cols., 2000 )
De la adventicia
Aneurisma ( English y cols., 2004 )
mbolos ( Scolari y cols., 2007 )
Arteritis
Vasculitis de grandes arterias ( Slovut y Olin, 2004 )
de Takayasu ( Cakar y cols., 2008 )
Malformacin o fstula arteriovenosa ( Lekuona y cols., 2001 )
Diseccin de la arteria renal ( Kolhe y cols., 2004 ) o de la aorta ( Rackson y cols., 1990 )
Angioma ( Farreras-Valenti y cols., 1965 )
Neurofibromatosisa ( Watano y cols., 1996 )
Trombo tumoral ( Jennings y cols., 1964 )
Trombosis con el sndrome antifosfolpido ( Riccialdelli y cols., 2001 )
Trombosis despus de tratamiento antihipertensivo ( Dussol y cols., 1994 )
Rechazo de trasplante renal ( Kasiske y cols., 2004 )
Lesin de la arteria renal
Estenosis despus de trasplante ( Tedla y cols., 2007 )
Traumatismo ( Myrianthefs y cols., 2007 )
Radiacin ( Shapiro y cols., 1977 )
Litotricia ( Smith y cols., 1991 )
Quistes intrarrenales ( Torres y cols., 1991 )
Hipoplasia renal unilateral congnita a (rin de Ask-Upmark) ( Steffens y cols., 1991 )
Infeccin renal unilateral ( Siamopoulos y cols., 1983 )
Lesiones extrnsecas
Feocromocitoma o paraganglioma ( Nakano y cols., 1996 )
Banda fibrosa congnita a ( Silver y Clements, 1976 )
Presin por el pilar del diafragma a ( Deglise y cols., 2007 )
Tumores ( Restrick y cols., 1992 )
Hematoma subcapsular o perirrenal ( Nomura y cols., 1996 )
Fibrosis retroperitoneal ( Castle, 1973 )
Seudoquiste perirrenal ( Kato y cols., 1985 )
Estenosis del eje celaco con robo del flujo sanguneo renal ( Alfidi y cols., 1972 )
Ms frecuente en nios.
Estos estudios prospectivos aportan un significado adicional a la declaracin de Textor de 2008 sobre el hecho de que La literatura
publicada no puede avalar la gran expansin observada de las intervenciones endovasculares . Por lo menos, se debe hacer una
distincin clara entre la probabilidad de progresin de la enfermedad arterial renal identificada en los pacientes con caractersticas
clnicamente indicativas de HTVR y signos de isquemia renal, por un lado, y los pacientes sin indicios clnicos ni funcionales de HTVR,
por el otro. Incluso en presencia de enfermedad bilateral de alto grado, la progresin del dao renal se puede retrasar sin
revascularizacin si la hipertensin se trata intensivamente: el 85 % de 68 pacientes de este tipo que recibieron tratamiento mdico
presentaron una funcin renal estable durante 3 aos de seguimiento ( Chbov y cols., 2000 ).
Dado que la EVR aterosclertica es una manifestacin local de una enfermedad sistmica, la velocidad relativamente lenta de progresin
de la lesin renal se ve contrarrestada por la causa ms habitual de muerte por enfermedad cardiovascular ( Kalra y cols., 2005 ).
Displasia fibromuscular
La figura 10-4 muestra los dos tipos ms comunes de estenosis fibromusculares ( Lscher y cols., 1987 ). De ellos, la displasia
fibromuscular es el ms frecuente, mientras que las lesiones fibroplsicas son ms comunes en los nios ( Tullus y cols., 2008 ).
La displasia fibromuscular medial se suele descubrir en mujeres jvenes, pero se ha detectado en pacientes de edad avanzada, a menudo
de modo accidental ( Plouin y cols., 2007 ). A menudo, el proceso afecta a otras muchas arterias, con mucha frecuencia a los vasos
carotdeos y vertebrales. No son infrecuentes los aneurismas intracraneales, pero la mayor parte de la afectacin cerebrovascular es
asintomtica ( Slovut y Olin, 2004 ). Con ecografas de alta resolucin, Boutouyrie y cols. (2003) observaron patrones anormales de la
arteria cartida y del grosor de la arteria radial en la mayora de 70 pacientes con displasia fibromuscular renal.
Antecedentes de la
enfermedad arterial renal
Aterosclerosis
Incidencia
Localizacin de la lesin en la
Edad (aos)
Evolucin natural
(%)
arteria renal
90
> 50
Orificios y 2 cm proximal
La progresin es habitual, a veces

hasta la oclusin
Displasias fibromusculares
De la ntima
1-2
Nios, adultos Porcin central de la arteria renal

Progresin en la mayor parte
jvenes
principal
De la media
10
15-50
Porcin distal de la arteria renal

principal y ramas
Progresin en el 33 %
De la adventicia
<1
15-30
Porcin media a distal de la

arteria renal principal
Progresin en la mayor parte
Sigue sin conocerse la causa de la displasia fibromuscular, aunque el tabaquismo y la hipertensin se asocian a un mayor riesgo, as como
la presencia de la enfermedad en familiares de primer grado ( Slovut y Olin, 2004 ). Otras enfermedades vasculares, en particular la
vasculitis de grandes arterias, pueden requerir angiografa para distinguirlas de la displasia fibromuscular ( Plouin y cols., 2007 ).
Figura 10-3. Incidencia acumulada de progresin de la nefropata, estratificada segn el grado basal de estrechamiento de la arteria
renal. Los errores estndar fueron inferiores al 10 % para todas las grficas a lo largo de 5 aos. (Reproducido de Caps MT, Perissinotto
C, Zierler E y cols. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery. Circulation 1998a;98:2866-2872, con
autorizacin.)
Figura 10-4. Radiografas representativas de los dos tipos fundamentales de displasia fibromuscular. (Reproducido con autorizacin de
Lscher TF, Lie JT, Stanson AW y cols. Arterial fibromuscular dysplasia. Mayo Clin Proc 1987;62:931-952.)
Los pacientes con las menos frecuentes, pero ms localizadas, lesiones fibroplsicas de la ntima y la adventicia suelen mostrar una
progresin rpida, por lo que a menudo se observan estenosis e hipertensin graves ( Sperati y cols., 2009 )
Otras causas
De las numerosas causas de HTVR enumeradas en la tabla 10-2 , algunas merecen un comentario adicional.
Aneurisma
Los aneurismas son frecuentes con la fibroplasia medial. Los aneurismas sacciformes, habitualmente en la bifurcacin de la arteria renal,
pueden provocar hipertensin por varios mecanismos. Rara vez se rompen y no es necesario extirparlos si su dimetro es inferior a 2,0
cm y no hay sntomas ni hipertensin grave ( English y cols., 2004 ).
mbolos
Observados casi siempre como una complicacin de la angiografa o la ciruga vascular, los mbolos renales de colesterol pueden
provocar insuficiencia renal o HTVR ( Scolari y cols., 2007 ). Se suelen ver lesiones cutneas, oculares y otras lesiones viscerales, y el
diagnstico puede confirmarse mediante biopsia de lesiones cutneas.
Arteritis
La arteritis artica progresiva (arteritis de Takayasu o enfermedad sin pulso) es infrecuente en Norteamrica y Europa, pero es una
causa habitual de HTVR en China, India, Japn, Mxico y Brasil ( Weaver y cols., 2004 ). Se observa sobre todo en nios y adultos
jvenes y suele asociarse a signos de inflamacin crnica ( Cakar y cols., 2008 ).
La HTVR es frecuente en diversos sndromes vasculticos con afectacin renal, como la granulomatosis de Wegener ( Woodrow y cols.,
1990 ), el lupus eritematoso sistmico ( Ward y Studenski, 1992 ) y el sndrome antifosfolpido ( Riccialdelli y cols., 2001 ). Estos
pacientes pueden entrar en una fase hipertensiva aguda y grave, por lo general asociada a una notable elevacin de las concentraciones
plasmticas de renina, que probablemente refleja estenosis intrarrenales por lesiones arteriolares mltiples. En ocasiones, la hipertensin
se puede corregir con bastante eficacia con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) ( Coruzzi y Novarini, 1992 ).
Diseccin artica
Se detect HTVR casi en el 20 % de los pacientes con diseccin artica ( Rackson y cols., 1990 ).
Volver al principio
CARACTERSTICAS CLNICAS
Generales
Las caractersticas clnicas indicativas de EVR como causa de la hipertensin se presentan en la tabla 10-5 ( White y cols., 2006 ).
Algunas de estas caractersticas se identificaron en un estudio cooperativo de 2 442 pacientes hipertensos, 880 con EVR ( Maxwell y
cols., 1972 ). De los 880, se intervino quirrgicamente a 502; de ellos, el 60 % presentaba lesiones aterosclerticas y el 35 %,
enfermedad fibromuscular.
Se compararon las caractersticas clnicas de 131 pacientes con EVR curada quirrgicamente con las de un grupo cuidadosamente
emparejado con hipertensin esencial ( Simon y cols., 1972 ). De las caractersticas clnicas ms comunes en los pacientes con HTVR,
slo un soplo abdominal tuvo un claro valor discriminatorio, pues se escuch en el 46 % de los pacientes con HTVR pero slo en el 9 %
de los pacientes con hipertensin esencial. El soplo se oa sobre el flanco en el 12 % de los pacientes con HTVR y nicamente en el 1 %
de los sujetos con hipertensin esencial. De acuerdo con la brillante revisin de Turnbull (1995) , la mayor parte de los soplos sistlicos
son benignos, pero los soplos sistlicosdiastlicos de los hipertensos denotan HTVR.
Historia clnica
Inicio de la hipertensin antes de los 30 aos en mujeres sin antecedentes familiares (displasia fibromuscular)
Inicio brusco o empeoramiento de la hipertensin
Hipertensin grave o resistente
Sntomas de enfermedad aterosclertica en otros lugares
Tabaquismo
Empeoramiento de la funcin renal con inhibicin de la enzima conversora de la angiotensina o bloqueo del receptor de la angiotensina
II
Edema pulmonar rpido recurrente
Exploracin
Soplos abdominales
Otros soplos
Retinopata hipertensiva avanzada
Datos de laboratorio
Aldosteronismo secundario
Aumento de la renina plasmtica
Bajo potasio srico
Bajo sodio srico
Proteinuria, habitualmente moderada
Elevacin de la creatinina srica
Diferencia > 1,5 cm en el tamao del rin en la ecografa
Atrofia cortical en la angiografa con TC
Otras caractersticas
Hiperaldosteronismo
En ocasiones, los pacientes con HTVR presentan un intenso aldosteronismo secundario con hipopotasemia secundaria a la prdida
urinaria de potasio, pero un sodio srico bajo a diferencia del suero sdico alto observado en el aldosteronismo primario ( Agarwal y cols.,
1999 ), todo lo cual se corrige aliviando la HTVR.
Sndrome nefrtico
La proteinuria es habitual, y algunos pacientes con HTVR presentan proteinuria de carcter nefrtico, generalmente con un dao renal
ms intenso y, a menudo, trombosis arterial renal ( Halimi y cols., 2000 ).
Policitemia
A veces se ha observado policitemia en pacientes con HTVR, pero es mucho ms frecuente la elevacin de las concentraciones venosas
renales y perifricas de eritropoyetina sin policitemia ( Grtzmacher y cols., 1989 ).
Dislipidemia
No es sorprendente que los pacientes con HTVR aterosclertica presenten dislipidemia, en particular bajas concentraciones de
apolipoprotena A1 ( Scoble y cols., 1999 ). La resolucin de la dislipidemia puede corregir la HTVR ( Khong y cols., 2001 ), y el
tratamiento con estatinas podra mejorar el desenlace ( Silva y cols., 2008 ).
Atrofia cortical
La atrofia cortical demostrable por angiografa con TC puede ser un marcador morfolgico incluso ms precoz de lesin isqumica que la
longitud renal total ( Mournier-Vehier y cols., 2002 ).
Nefropata isqumica
Aparte de la hipertensin, la segunda presentacin clnica ms habitual de la estenosis arterial renal es la nefropata isqumica, que se
calcula que es la causa de nefropata terminal al menos en el 5 % de los pacientes sometidos a dilisis crnica ( Levin y cols., 2007 ). La
definicin habitual de nefropata isqumica es alteracin de la funcin renal ms all de la enfermedad oclusiva de las arterias renales
principales ( Garovic y Textor, 2005 ). No obstante, como sealan estos autores:
El deterioro de la funcin renal no refleja necesariamente una isquemia verdadera. Dado que una de las funciones destacadas del rin
es la filtracin, el flujo sanguneo a este rgano proporciona un amplio suministro excesivo de sangre oxigenada per se. Se requiere
menos del 10 % del flujo sanguneo para satisfacer los requisitos metablicos del rin [] Para afectar materialmente a la funcin renal
sobre una base puramente vascular, toda la masa renal debe estar afectada. Por lo tanto, una reduccin de la filtracin glomerular en
pacientes con enfermedad vasculorrenal unilateral implica alguna otra enfermedad parenquimatosa en el rin contralateral y pocas
veces mejora despus de la revascularizacin renal.
Suponiendo que este escenario sea correcto, el uso de los dos tratamientos para el alivio de la enfermedad oclusiva debe reconsiderarse.
Primeramente, el uso de frmacos antihipertensivos reduce la presin de perfusin al rin, lo que activa mecanismos presores para
restablecer la perfusin, incluidos algunos o bien todos los que se detallan en la tabla 10-2 .
Como sealan Garovic y Textor:
En contextos clnicos, el tratamiento antihipertensivo tiene el objetivo de reducir las presiones sistmicas para conseguir beneficios
probados en la reduccin de la morbilidad cardiovascular. El precio de reducir la presin en pacientes con enfermedad vasculorrenal
podra ser una subperfusin de los riones postestenticos. Ello puede desarrollarse durante el tratamiento con un frmaco
antihipertensivo y puede producir una prdida de filtracin glomerular cuando las presiones de perfusin caen por debajo de las
necesarias para la autorregulacin. La revascularizacin del rin puede eliminar la dependencia de presin de la filtracin glomerular en
tales pacientes.
Esto lleva a la segunda reconsideracin del tratamiento, la dirigida al alivio mecnico de la estenosis por angioplastia y endoprtesis.
Como observaron Levin y cols. (2007) :
Podra proponerse que las lesiones menos graves permiten la transmisin de presiones elevadas a la vasculatura renal afectada, lo que
exacerba el proceso esclertico al activar factores tisulares locales asociados a la tensin de cizallamiento endotelial. En tal caso, el
tratamiento radical de lesiones menos graves podra ser importante para evitar lesiones parenquimatosas progresivas [] La opinin
prevalente sostiene que la intervencin en lesiones < 70 % no es de utilidad. No obstante, si lesiones relativamente menos graves
afectaran a episodios en sentido descendente, parecera razonable intervenir antes en el curso de la estenosis de la arteria renal.
Puede resultar difcil distinguir a estos pacientes con nefropata isqumica del grupo ms amplio de sujetos con hipertensin primaria o
nefropata parenquimatosa primaria que progresan a una insuficiencia renal. Se debe considerar la posibilidad de EVR bilateral en los
grupos siguientes ( Chonchol y Linas, 2006 ):
Mujeres jvenes con hipertensin grave, en las cuales es habitual la enfermedad fibroplsica.
Pacientes de edad avanzada con enfermedad aterosclertica extensa que experimentan repentinamente un empeoramiento de la
funcin renal.
Hipertensos con hiperazoemia que sufren mltiples episodios de edema pulmonar agudo.
Cualquier hipertenso que experimente una insuficiencia renal rpidamente progresiva sin indicios de uropata obstructiva.
Pacientes cuya funcin renal se deteriore con rapidez despus del tratamiento con un IECA, un ARA o un IDR.
Estos pacientes, si son candidatos a una intervencin, deben ser objeto de una evaluacin adecuada para determinar la presencia de
enfermedad oclusiva, pero no se han efectuado ensayos controlados con pacientes de este tipo para determinar la mejor estrategia. Sin
embargo, en 59 pacientes sometidos a angioplastia se observ una mejora ms acentuada de la funcin renal en aquellos cuyas
concentraciones sricas de creatinina aumentaron con rapidez antes del procedimiento ( Muray y cols., 2002 ).
Variantes
Hipertensin despus de trasplante renal
Como se ha descrito en el captulo 9 , se debe evaluar la presencia de estenosis de la arteria renal en los pacientes que experimentan una
hipertensin grave despus de un trasplante renal. Se han descrito estenosis postrasplante en el 1 % a 23 % de todos los aloinjertos
renales ( Bruno y cols., 2004 ).
Favorables
No favorables
Probable respuesta de la presin arterial
Menos probabilidades de respuesta de la

presin arterial
Hipertensin resistente al tratamiento
Hipertensin estable de larga duracin
Inicio reciente/progresin de la hipertensin
PA aceptables/rgimen farmacolgico
tolerable
Hipertensin que agrava sndromes coronarios agudos
Deterioro de la funcin cardaca/edema pulmonar rpido
Probable respuesta funcional renal
Menos probabilidades de mejora de la

funcin renal
Afectacin de toda la masa renal: estenosis arterial renal bilateral/rin funcionante

solitario
Estenosis de la arterial renal unilateral con

circulacin contralateral normal
Disminucin reciente de la filtracin glomerular
Enfermedad parenquimatosa bilateral (ndice

de resistencia elevado en el rin
contralateral)
Riones viables: flujo sanguneo conservado en el renograma/ndice de resistencia

favorable mediante ecografa Doppler
Funcin renal estable
Insuficiencia renal aguda durante el tratamiento antihipertensivo, sobre todo con

inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina/antagonistas del receptor de la
angiotensina
Paciente con viabilidad limitada

Paciente considerado viable con una esperanza de vida razonable
Enfermedad concomitante grave que

probablemente reduzca la esperanza de vida
Hipertensin y rin hipoplsico

Como se ha comentado en el captulo 9 , los pacientes con un rin pequeo pero sin lesin estentica que responden a la nefrectoma
suelen presentar una mayor actividad de la renina plasmtica (ARP) a causa de la sangre venosa que sale del rin patolgico, lo que
denota una etiologa vasculorrenal ( Mizuiri y cols., 1992 ). Asimismo, en los pacientes con un rin pequeo y una arteria renal
totalmente obstruida, la presencia de mayores concentraciones de renina en relacin con el rin obstruido es sumamente predictiva de
alivio de la hipertensin con la nefrectoma ( Rossi y cols., 2002 ).
Volver al principio
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Antes de realizar cualquier prueba para el diagnstico de la HTVR, el mdico debe considerar, en caso de que haya EVR, si estara
indicada la revascularizacin para proporcionar un probable efecto beneficioso a pesar de las posibles complicaciones ( Textor, 2003 ).
Como se puede ver en la columna derecha de la tabla 10-6 , es probable que la revascularizacin no sea beneficiosa en los pacientes con
funcin renal estable e hipertensin estable de larga duracin sensible a antihipertensivos que se toleran con facilidad; por tanto, no se
debe realizar ninguna prueba en estos pacientes. Por otro lado, en los pacientes con uno o ms factores que aumentan las probabilidades
de respuesta favorable a la revascularizacin, enumerados en la columna izquierda de la tabla 10-6 , se deben efectuar pruebas para
definir el grado de EVR y su importancia funcional. En los pacientes con muchas probabilidades de HTVR, son apropiadas la angiografa
guiada por catter y, si se observan estenosis importantes, la revascularizacin inmediata.
Regla de prediccin clnica
Aparte de los mencionados en la tabla 10-6 , se han propuesto protocolos ms formales para graduar las caractersticas clnicas en
grados de probabilidad con el fin de orientar la decisin relativa a la evaluacin diagnstica adicional de la HTVR. Mann y Pickering
(1992) crearon un ndice de sospecha clnica y dividieron a los pacientes en baja (a los que no se debe seguir evaluando), moderada (a los
que se deben hacer pruebas no invasivas) o alta (a los que se puede considerar directamente para la realizacin de una arteriografa
renal) ( tabla 10-7 ).
Krijnen y cols. (1998) realizaron un anlisis de regresin logstica de los datos de 477 pacientes hipertensos sometidos a angiografa renal
por sospecha de HTVR basada en hipertensin resistente a los frmacos o en un incremento de la creatinina srica despus de la
inhibicin de la ECA. Su modelo de puntuacin inclua la edad, el sexo, la presencia de enfermedad vascular aterosclertica, el comienzo
reciente de hipertensin, el ndice de masa corporal, la presencia de soplo abdominal, las concentraciones plasmticas de creatinina y
colesterol, y el tabaquismo. La probabilidad de estenosis arterial renal aumentaba de manera pronunciada conforme la puntuacin total se
elevaba por encima de 10, alcanzando casi el 100 % con sumas de puntuaciones de 25. En estos pacientes, la exactitud diagnstica de su
modelo era similar a la de la gammagrafa renal.
ndice de sospecha clnica
Baja (no se debe evaluar)
Hipertensin en el lmite, ligera a moderada, en ausencia de datos clnicos
Moderada (se recomiendan pruebas no invasivas)
Hipertensin grave (PA diastlica > 120 mm Hg)
Hipertensin resistente al tratamiento habitual, excluidos los IECA y los ARA
Inicio brusco de hipertensin persistente, moderada a grave a menos de 20 o ms de 50 aos
Hipertensin con un soplo indicativo abdominal o en el flanco
Hipertensin moderada (PA diastlica > 105 mm Hg) en un fumador, un paciente con signos de enfermedad vascular oclusiva
(cerebrovascular, coronaria, vascular perifrica) o un paciente con elevacin inexplicada pero estable de la creatinina srica
Normalizacin de la PA con un IECA en un paciente con hipertensin moderada a grave (en particular, un fumador o un paciente con
hipertensin de inicio reciente)
Alta (se puede considerar la arteriografa sin hacer antes otras pruebas)
Hipertensin grave (PA diastlica > 120 mm Hg) con insuficiencia renal progresiva o resistencia a un tratamiento intensivo, sobre todo
en un paciente que ha sido fumador o presenta otros signos de enfermedad arterial oclusiva
Hipertensin acelerada o maligna (retinopata de grado III o IV)
Hipertensin con elevacin reciente de la creatinina srica, inexplicada o inducida de manera reversible por un IECA, ARA II o
inhibidor directo de la renina
Hipertensin moderada a grave con deteccin fortuita de asimetra del tamao renal
Modificado de Mann SJ, Pickering TG. Detection of renovascular hypertension. State of the art: 1992. Ann Intern Med 1992;117:845853.
Aunque los resultados de la revascularizacin no han validado el poder predictivo de estos ndices clnicos, su aplicacin reducira
considerablemente el nmero de evaluaciones diagnsticas que podran efectuarse en pacientes con pocas probabilidades de padecer
HTVR. Slo los pacientes con caractersticas clnicas que indiquen la presencia de HTVR y que probablemente respondieran de manera
favorable a la revascularizacin se someteran a pruebas diagnsticas. El algoritmo de la figura 10-5 comienza con pruebas no invasivas
que pueden confirmar la probabilidad clnica de la presencia de HTVR que quiz responda de modo favorable a la revascularizacin y
luego pasa a un estudio de imagen.
Como se advierte en la tabla 10-7 , los pacientes con una sospecha clnica fundada, en los cuales es esencial identificar la HTVR si est
presente, deben someterse a una angiografa con contraste guiada por catter y, si se descubre una estenosis importante, a
angioplastia/endoprtesis inmediata.
Figura 10-5. Algoritmo para la evaluacin y el tratamiento de la hipertensin vasculorrenal basado en la presencia de factores indicativos
de una respuesta a la revascularizacin (mostrado en la tabla 10-6 ).
Pruebas para predecir la respuesta a la revascularizacin
Mediciones de la renina
Segn la fisiopatologa descrita con anterioridad, la HTVR se debe asociar a hipersecrecin de renina por un rin que presenta una
hipoperfusin importante.
Sangre perifrica
Aunque se observa una mayor ARP en algunos pacientes con HTVR, no ocurre lo mismo en la mayora ( Rudnick y Maxwell, 1984 ), lo
que concuerda con los datos experimentales que indican que la secrecin de renina por el rin pinzado desciende a la normalidad
poco despus de la induccin de la HTVR, mientras que se suprime la liberacin de renina por el rin contralateral.
Se han empleado diversos mtodos para potenciar la liberacin de renina con la esperanza de que los pacientes con enfermedad curable
muestren hiperreactividad, lo que mejorara el valor discriminatorio de los niveles de ARP ( Wilcox, 2000 ). Se ha comprobado que el
mtodo ms utilizado, la respuesta de la ARP a captopril, tiene un valor limitado como estudio de deteccin sistemtica ( Vasbinder y
cols., 2001 ).
Comparacin de las reninas de las venas renales
Se ha utilizado la comparacin de las concentraciones de renina en la sangre de cada vena renal, obtenida mediante cateterismo
percutneo, para establecer tanto el diagnstico como la reversibilidad de la HTVR; una proporcin mayor de 1,5:1,0 entre las dos venas
renales se considera anormal o con lateralizacin. En los estudios iniciales, una proporcin anormal predijo en un 92 % la posibilidad de
curacin; sin embargo, el 65 % de los pacientes cuyo porcentaje de ARP en las venas renales no se lateraliz tambin mejoraron con
ciruga ( Rudnick y Maxwell, 1984 ). Recientemente, se ha comprobado que el procedimiento tiene escaso valor predictivo ( Hasbak y
cols., 2002 ).
ndice de resistencia mediante ecografa dplex
La ecografa dplex es una prueba de deteccin sistemtica de precisin moderada con la velocidad sistlica mxima con una
sensibilidad del 85 % y una sensibilidad del 92 % ( Williams y cols., 2007 ). Adems, se ha demostrado que el ndice de resistencia de las
velocidades sistlica mxima y telediastlica predice la respuesta clnica a la revascularizacin ( Radermacher y cols., 2001 ).
Es posible que los pacientes no mejoren con una revascularizacin tcnicamente eficaz por el dao estructural de la vascularizacin
postestentica; esto ocurre porque su enfermedad subyacente es una hipertensin primaria que origina nefroangioesclerosis o como
consecuencia del desarrollo de nefropata isqumica. Para cuantificar el grado de resistencia vascular despus de la estenosis, se han
calculado las velocidades del flujo sanguneo en la arteria renal mediante ecografa Doppler y el ndice de resistencia con esta ecuacin:
(1 - [velocidad telediastlica velocidad sistlica mxima]) 100.
Se determin el ndice de resistencia en 138 pacientes con EVR antes de la revascularizacin mediante angioplastia o ciruga (
Radermacher y cols., 2001 ). De los 35 que presentaban un ndice de resistencia de 80 o superior, slo uno experiment posteriormente
un descenso de la PA de 10 mm Hg o ms. En los 96 pacientes con un ndice de resistencia inferior a 80, la PA media de 90 disminuy
como mnimo 10 mm Hg. En otras series, el ndice tambin predijo cambios de la funcin renal tras la revascularizacin, pero no en la PA
( Crutchley y cols., 2009 ).
Se ha demostrado que el ndice de resistencia guarda relacin con la patologa renal en tejido obtenido por biopsia ( Ikee y cols., 2005 ),
pero ha mostrado menos precisin predictiva en experiencia de otros ( Drieghe y cols., 2008 ; Krumme y Hollenbeck, 2007 ). Como se
aprecia en la figura 10-5 , el ndice de resistencia mediante ecografa dplex se indica como el primer estudio en los pacientes con
indicaciones favorables para revascularizacin.
Estudios isotpicos renales
Parece lgico que se vea en la HTVR la hipoperfusin del rin afectado. Sin embargo, pueden estar implicados al menos dos factores
en la reduccin del poder discriminatorio de los estudios de perfusin renal. Primero, por motivos que no estn claros, hay una
considerable asimetra del flujo sanguneo renal en ausencia de HTVR. Se advirti asimetra, definida como una diferencia del 25 % o
superior entre los dos riones, en el 51 % de 148 pacientes hipertensos cuyas arterias renales eran permeables en la angiografa ( Van
Onna y cols., 2003 ). No es sorprendente que la presencia de asimetra aumentase la tasa de falsos positivos de la gammagrafa renal.
El segundo factor que puede tener importancia es el frecuente desarrollo de EVR bilateral o nefropata isqumica en el rin
contralateral, lo que se traduce en un menor diferencial del flujo sanguneo. No obstante, los estudios de perfusin renal pueden servir
para predecir la respuesta a la revascularizacin.
El renograma se puede efectuar con frmacos radiactivos que se excretan por filtracin cido dietilntriamino pentaactico marcado
con tecnecio-99m (99 Tc-DTPA) o parcialmente mediante filtracin, pero sobre todo mediante secrecin tubular para medir el flujo
sanguneo renal 131 I-hipurato o 99 Tc-mercaptoacetiltriglicina (99 Tc-MAG3). Utilizados como nica prueba, los renogramas isotpicos
tuvieron aproximadamente una sensibilidad y una especificidad del 75 % en el diagnstico de la HTVR ( Pickering, 1991 ).
Poco despus de la observacin de que la funcin renal en un rin isqumico se poda reducir an ms de manera brusca despus de
una sola dosis del IECA captopril ( Hricik y cols., 1983 ), se describi el efecto de este frmaco sobre la captacin renal de 99 Tc-DTPA
( Wenting y cols., 1984 ). Puede utilizarse la reduccin de la captacin de 99 Tc-DTPA o el retraso de la excrecin de 131 I-hipurato o
99
Tc-MAG3 para identificar el efecto del IECA en cuanto a la supresin de las acciones protectoras de las concentraciones elevadas de
angiotensina II sobre la autorregulacin de la filtracin glomerular y el mantenimiento del flujo sanguneo renal, respectivamente ( fig. 106 ).
Con el fin de reducir el coste y el tiempo del procedimiento diagnstico, se debe realizar primero una gammagrafa renal poscaptopril. Si
el resultado es negativo (como ocurrir la mayora de las veces), no hay necesidad de un renograma precaptopril. Si la prueba es positiva,
el procedimiento se debe repetir al da siguiente sin captopril para asegurarse de que las diferencias estn relacionadas con vasculopata
reversible y no con dao parenquimatoso.
Como revis Taylor (2000) , el renograma con IECA es sumamente preciso en pacientes con una moderada probabilidad de HTVR y
funcin renal normal, en los cuales la sensibilidad y la especificidad se acercan al 90 %. Al combinar los datos de 10 estudios de
evaluacin de los efectos de la revascularizacin en 291 pacientes, el valor predictivo positivo medio del renograma con IECA fue del 92
%. Se han descrito ms recientemente resultados menos impresionantes en pacientes sometidos a angioplastia ( Soulez y cols., 2003 ;
Van Jaarsveld y Deinum, 2001 ). Como es de esperar, la prueba es menos sensible en pacientes con insuficiencia renal; hasta un 50 %
presenta una prueba indeterminada. La prueba se puede realizar en pacientes que toman varios antihipertensivos, si bien la sensibilidad
es menor en los que reciben IECA o ARA ( Pedersen, 2000 ), que deben suspenderse como mnimo 3 das antes del renograma.
Figura 10-6. Renograma de un varn de 42 aos con hipertensin y estenosis de la arteria renal izquierda. L, rin izquierdo; R, rin
derecho. Tras someterse a angioplastia transluminal percutnea (ATP), se cur la hipertensin. La mitad superior de la figura muestra
131
I-hipurato (a) y la mitad inferior, 99mTc-cido dietiln-triamino pentaactico (DTPA) (b) curvas de tiempo-actividad en dos
circunstancias diferentes: (1) antes de la ATP sin medicacin (control) y (2) antes de la ATP pero con 25 mg de captopril por va oral 1
h antes de la investigacin. El captopril retras la excrecin de 131 I-hipurato y redujo la captacin de 99 mTc-DTPA slo en el rin
izquierdo. (Reproducido de Geyskes GG, Oei HY, Puylaert BAJ y cols. Renovascular hypertension identified by captopril-induced
changes in the renogram. Hypertension 1987;9:451-458, con autorizacin.)
Estudios de imagen de las arterias renales
Arteriografa renal guiada por catter
Durante muchos aos, la arteriografa guiada por catter fue el nico procedimiento disponible para visualizar los vasos renales.
Conforme se ha ido disponiendo de estudios de imagen no invasivos, el uso de la arteriografa ha disminuido salvo como procedimiento
de paso en pacientes sometidos a angiografa coronaria. Parte de la resistencia a la arteriografa se debe a la posibilidad de nefropata
por medios de contraste, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal subyacente. Las probabilidades de sufrir una nefropata de este
tipo se han reducido considerablemente con los procedimientos actuales, que incluyen las inyecciones selectivas de pequeos volmenes
de medios de contraste hipo o isoosmolares e hidratacin preventiva ( Bartorelli y Marenzi, 2008 ). Adems, los mbolos procedentes de
placas ateroesclerticas pueden provocar lesin renal ( Scolari y cols., 2007 ).
La arteriografa sigue siendo necesaria antes de la revascularizacin mediante ciruga o angioplastia/endoprtesis para descartar
enfermedad arterial renal de rama o perifrica ( Reidy, 2002 ).
Aunque la arteriografa renal casi siempre diagnostica con xito las estenosis arteriales renales, es relativamente poco til para
determinar la posibilidad de curacin de la HTVR ( Bookstein y cols., 1972 ). Adems, incluso en las mejores manos, hay una
considerable variabilidad en la graduacin de la estenosis entre los observadores ( Reidy, 2002 ).
Gradiente de presin
La determinacin del gradiente de presin en la estenosis puede ser un factor pronstico til del xito de la angioplastia ( Leesar y cols.,
2009 ).
Tomografa computarizada helicoidal y angiografa por resonancia magntica
Se estn utilizando cada vez ms tanto la TC helicoidal como la RM para ver las arterias renales y reducir los peligros de la nefropata
por medios de contraste y la embolizacin de colesterol, proporcionando al mismo tiempo una sensibilidad excelente ( Textor, 2009 ). Las
ventajas ms importantes de la angiografa por TC helicoidal son la inyeccin del medio de contraste por va intravenosa en vez de
directamente en las arterias renales, la capacidad de visualizar la luz y la pared arteriales en tres dimensiones, y la posibilidad de
visualizar los vasos accesorios y distales ( fig. 10-7 ).
En la angiografa con RM con gadolinio no se emplea radiacin ionizante. Es posible que la complicacin grave de fibrosis nefrognica
sistmica slo se produzca en pacientes con nefropata terminal ( Marckmann, 2008 ). Adems de visualizar las arterias renales, la
angiografa con RM puede aportar datos tiles sobre la longitud y el volumen total de los riones. En el futuro, nuevos procedimientos
como el uso de la RM para evaluar la oxigenacin de tejidos renales puede incrementar el reconocimiento de la isquemia intrarrenal (
Textor y cols., 2008 ). Por otro lado, la nueva tecnologa permite efectuar la angiografa con RM sin medios de contraste ( Miyazaki y
Lee, 2008 ).
Figura 10-7. Proyeccin ascendente de una angiografa por tomografa computarizada helicoidal que demuestra una estenosis
aterosclertica de la porcin proximal de la arteria renal izquierda.
Conclusin
El algoritmo de la figura 10-5 recomienda evaluar la presencia de HTVR aterosclertica slo en los pacientes con ms probabilidades de
obtener una respuesta favorable a la revascularizacin. No se dispone de clculos exactos de la cifra de tales pacientes, pero es probable
que constituyan menos del 5 % de la poblacin hipertensa total. El algoritmo se puede aplicar a los pacientes con displasia fibromuscular.
Al ser ms jvenes, suelen ser ms fciles de identificar por el cuadro clnico, tienen menos probabilidades de padecer insuficiencia renal
o una aterosclerosis extensa, y ms probabilidades de presentar una respuesta favorable al tratamiento mdico o la revascularizacin.
Excepto en los relativamente pocos pacientes con muchas probabilidades de HTVR en los que est indicada una angiografa directa
inmediata, el algoritmo comienza con un estudio para confirmar los indicios clnicos de una respuesta favorable a la revascularizacin.
Slo en los que tienen probabilidades de responder se debe efectuar un estudio de imagen para visualizar el grado de EVR y, en
consecuencia, establecer el modo de revascularizacin apropiado.
Como la ecografa Doppler con medicin del ndice de resistencia puede identificar la EVR y, segn la experiencia todava limitada,
determinar las probabilidades de una respuesta a la revascularizacin, este procedimiento es una manera lgica de empezar. Si no se
dispone de ecografa dplex o es tcnicamente inadecuada, se recomienda el renograma con captopril.
Volver al principio
TRATAMIENTO
Aunque la estenosis de la arteria renal se detecte fortuitamente, su presencia indica que el paciente tiene un mayor riesgo de futuros
episodios cardiovasculares y renales ( Hackam y cols., 2007 ). Por lo tanto, con independencia del escenario clnico, todos los pacientes
con arteriopata renal reconocida deben recibir tratamiento mdico intensivo. Si la enfermedad resulta ser funcionalmente significativa,
podra estar indicada la revascularizacin arterial renal.
El menor nmero de pacientes con displasia fibromuscular funcionalmente significativa suele beneficiarse de la angioplastia, y slo se
requiere ciruga en aquellos con enfermedad en arterias segmentarias ( Plouin y cols., 2007 ).
Una vez que se detecta una lesin aterosclertica y se demuestra que es funcionalmente importante, se dispone de tres opciones para el
tratamiento: tratamiento mdico, angioplastia y revascularizacin quirrgica. Adems, es obligatorio un control estricto de todos los
factores de riesgo cardiovasculares concomitantes.
En los ltimos aos, la angioplastia con endoprtesis ha sobrepasado con diferencia a la ciruga cuando se considera necesaria la
revascularizacin ( Murphy y cols., 2004 ). Al mismo tiempo, conforme se han hecho evidentes las limitaciones de la revascularizacin,
se ha ido aplicando tratamiento mdico a ms pacientes, al menos hasta que muestren indicios de progresin del dao renal o hipertensin
resistente.
Tratamiento mdico
La mayor experiencia se ha obtenido con la inhibicin del sistema renina-angiotensina, en particular los IECA. La mayor experiencia
publicada es un estudio de cohortes basado en la poblacin de 3 570 pacientes en los cuales se ha diagnosticado EVR a travs de varias
tcnicas ( Hackam y cols., 2008 ). Todos los pacientes tenan como mnimo 65 aos, con una media de edad de 74,5 aos. Se diagnostic
hipertensin en ms del 85 % y el 64 % tena nefropata crnica. La duracin media del seguimiento fue de 2 aos.
El criterio principal de valoracin de muerte, infarto de miocardio o ictus se produjo en 10 por 100 aospaciente en el 53 % a los que se
recet un IECA y 13 por 100 aos-paciente en el 47 % a los que no se recet un IECA, una diferencia que fue muy significativa tras el
ajuste por diversos factores de confusin. Adems, el nmero de hospitalizaciones por insuficiencia cardaca e institucin de dilisis a
largo plazo se redujo en ms del 30 %.
El principal problema, como caba esperar en pacientes cuya perfusin renal se basa en un nivel elevado de angiotensina, fue la
insuficiencia renal aguda, que se desarroll en 1,2 por 100 aos-paciente en los tratados con IECA frente a 0,6 por 100 aos paciente en
los que no reciban un IECA. Una vez ms, como caba esperar, la mayora de insuficiencias renales agudas afect a las personas con
nefropata terminal, diabetes, o a los que tomaban diurticos de asa.
Estos datos se ajustan a los resultados de estudios ms controlados pero mucho menores ( Baxter y cols., 2009 ; Hackam y cols., 2007 ).
Como vuelven a confirmar estos datos, cuando se empieza a administrar un IECA, un ARA o un IDR, es obligatoria una monitorizacin
atenta de la funcin renal en pacientes en quienes se sabe que existe EVR o que es ms probable que la padezcan, es decir, pacientes en
las categoras moderada y alta de la tabla 10-7 . Si la creatinina srica aumenta por encima del 30 % del valor basal, debe
suspenderse la administracin de inhibidor de renina-angiotensina y plantearse la revascularizacin ( Cohen & Townsend, 2008 ).
Angioplastia
Despus del primer informe del xito del tratamiento de la HTVR con angioplastia renal transluminal percutnea ( Grntzig y cols., 1978
), los aspectos tcnicos han mejorado continuamente, entre ellos el uso de dispositivos de filtracin para captar los residuos que de otra
manera provocaran ateroembolizacin ( Corriere y cols., 2007 ). La elevada incidencia de reestenosis con la angioplastia con baln ha
motivado un uso cada vez mayor de las endoprtesis, sobre todo en los pacientes con lesiones ostiales aterosclerticas ( Corriere y cols.,
2008 ) o HTVR postrasplante ( Bruno y cols., 2003 ).
Despus de que muchos miles de pacientes con EVR, con o sin indicios de su significacin funcional, se hayan sometido a angioplastia
con o sin endoprtesis, se ha completado un ensayo adecuado y otro est en curso para determinar si el procedimiento es mejor que el
tratamiento mdico. Los dos ensayos se resumen en la tabla 10-8 .
Los resultados del ensayo ASTRAL (Results of the Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesion) se presentaron el 1 de abril de
2008, pero a principios de 2009 an no se haban publicado. En la pgina web hay notas de prensa de la presentacin que indican que la
angioplastia y la endoprtesis no ofrecen ningn beneficio respecto al tratamiento mdico. En el ensayo se incluy a 806 pacientes con
EVR aterosclertica, todos con algn grado de insuficiencia renal (creatinina srica media de 2,0 mg/dl), una PA media de 151/76 mm
Hg, y una estenosis media del 76 % de una arteria renal. El procedimiento de angioplastia y endoprtesis se consider tcnicamente
satisfactorio en el 88 %. Despus de, como mnimo, un ao de seguimiento, no hubo diferencias en la PA, los cambios en la creatinina
srica, las tasas de insuficiencia renal aguda o los episodios cardiovasculares entre las mitades revascularizadas o tratadas mdicamente.
ASTRAL
CORAL
N. de
pacientes
806
1 080
Criterios de
inclusin
Arteria renal adecuada para angioplastia con o sin

colocacin de endoprtesis; ninguna intervencin de
revascularizacin previa por enfermedad vasculorrenal
aterosclertica
80 %-99 % de estenosis arterial renal o 60 %-80 % de

estenosis con gradiente transestentico 20 mm Hg; PA
sistlica 155 mm Hg en 2 med. de PA
Intervenciones
Angioplastia con o sin endoprtesis frente a tratamiento

mdico solo
Angioplastia con o sin endoprtesis frente a tratamiento

mdico solo
Criterio
principal de
valoracin
Combinacin de muerte cardiovascular, ictus, infarto de

Pendiente media de 1/creatinina plasmtica frente al tiempo miocardio, hospitalizacin por insuficiencia cardaca o
nefropata terminal
Mortalidad, anlisis de subgrupos, 1/creatinina plasmtica

Criterios
PA, excrecin urinaria de protenas, episodios vasculares
frente al tiempo, PA, permeabilidad de la arteria renal,
secundarios graves, nefropata terminal, permeabilidad de la angiografa
ndice de resistencia renal, calidad de vida, costede valoracin a los 12 meses
efectividad
Perodo de
seleccin
6 aos
Seguimiento
1 ao
medio previsto
4 aos
+2 aos
ASTRAL, Angioplasty and Stent for Renal Artery Lesions; CORAL, Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic
Lesions.
Hay otro ensayo extenso, CORAL (Cardiovascular Outcomes with Renal Atherosclerotic Lesions), en curso ( Cooper y cols., 2006
).
Ciruga
Existen numerosos estudios observacionales no controlados que han demostrado los efectos beneficiosos de la ciruga en la PA y la
funcin renal ( Cherr y cols., 2002 ; Marone y cols., 2004 ). A pesar de las mayores probabilidades de que los pacientes remitidos para
reparacin quirrgica no hayan respondido a la angioplastia o presenten una enfermedad aterosclertica extensa en la aorta o los vasos
mesentricos que tambin necesite reparacin, los resultados globales con la ciruga parecen, en general, similares a los obtenidos con
una angioplastia tcnicamente satisfactoria ( Galaria y cols., 2005 ). No es sorprendente que la mortalidad postoperatoria sea mayor, en
promedio de un 10 % en el perodo postoperatorio inmediato ( Modrall y cols., 2008 ).
La ciruga puede ser la nica opcin para los pacientes con afectacin arterial renal importante por arteritis ( Weaver y cols., 2004 ).
Adems, la nefrectoma puede ser apropiada en los pacientes con hipertensin resistente y un rin atrfico no funcionante ( Canzanello,
2004 ).
Eleccin del tratamiento
Al revisar la bibliografa reciente, resultan evidentes algunos aspectos:
Los pacientes con enfermedad fibroplsica evolucionan mejor que los que presentan enfermedad aterosclertica cuando reciben
tratamiento mdico o revascularizacin ( Slovut y Olin, 2004 ). Es probable que su mejor respuesta refleje una edad ms joven,
menos hipertensin prolongada y menos aterosclerosis en otros rganos. Los pacientes que no responden bien al tratamiento
mdico deben someterse a ATP, habitualmente sin endoprtesis. La angioplastia logra la curacin o la mejora en el 70 % a 90 %
de los casos ( Slovut y Olin, 2004 ).
Para la HTVR aterosclertica, el tratamiento mdico, habitualmente con un IECA o un ARA y a menudo con un antagonista del
calcio, puede resultar eficaz durante muchos aos ( Hackam y cols., 2007 ).
La angioplastia con una endoprtesis debe realizarse en los pacientes que no toleran o no responden al tratamiento mdico y que
presentan insuficiencia renal progresiva ( Textor, 2008 ).
La revascularizacin quirrgica est indicada con mucha menos frecuencia, salvo cuando la angioplastia con endoprtesis no es
viable o no tiene xito o cuando se requiere ciruga vascular abdominal.
La revascularizacin o la angioplastia pueden estar indicadas en la nefropata isqumica, para la preservacin de la funcin renal
ms que para controlar la hipertensin ( Levin y cols., 2007 ).
Es obvio que sigue habiendo dudas sobre el diagnstico y el tratamiento de la HTVR. Sera muy til la separacin de los pacientes con
EVR aterosclertica, que comprenden un 90 % de los pacientes con HTVR, de aquellos en los que es probable o improbable una
respuesta favorable a la revascularizacin (mostrado en la tabla 10-6 ). Sin embargo, las dudas que se mantienen parecen ser de tal
magnitud que los mdicos con experiencia en el tratamiento de la HTVR deben participar casi siempre en la evaluacin y el tratamiento
de estos pacientes.
Volver al principio
TUMORES SECRETORES DE RENINA
Los tumores secretores de renina no son frecuentes. Desde la identificacin del primer caso en 1967 ( Robertson y cols., 1967 ), slo se
han registrado aproximadamente 90 ( Wong y cols., 2008 ). Como se han descrito con detalle, sern pocos los que se consideren
merecedores de publicacin. La mayora de estos tumores son relativamente pequeos y estn compuestos de clulas yuxtaglomerulares
secretoras de renina (es decir, hemangiopericitomas). Otras causas de hipertensin y concentraciones elevadas de renina son:
Tumor de Wilms en los nios, normalmente asociado a concentraciones elevadas de prorrenina ( Leckie y cols., 1994 ).
Carcinoma de clulas renales ( Moein y Dehghani, 2000 ); tumores de varias zonas extrarrenales, tales como pulmn, ovario,
hgado, pncreas, sarcomas y teratomas ( Pursell y Quinlan, 2003 ), y paraganglioma suprarrenal ( Arver y cols., 1999 ).
Tumores intrarrenales grandes que comprimen los vasos renales.
Hiperplasia unilateral de las clulas yuxtaglomerulares ( Kuchel y cols., 1993 ).
La mayora de tumores secretores de renina de origen renal encaja en un patrn bastante tpico:
Hipertensin grave en pacientes relativamente jvenes: la media de edad de los casos descritos es de 27 aos ( Wong y cols.,
2008 ).
Aldosteronismo secundario, habitualmente manifestado por hipopotasemia.
Concentraciones muy elevadas de prorrenina y renina en sangre perifrica; concentraciones incluso mayores procedentes del
rin que alberga el tumor.
Tumor identificable mediante TC.
Morfolgicamente, un hemangiopericitoma derivado del aparato yuxtaglomerular.
Revisaremos a continuacin el aldosteronismo primario, otra interesante causa de hipertensin de origen suprarrenal, mucho ms
frecuente de lo que se pensaba.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Agarwal M, Lynn KL, Richards AM, et al. Hyponatremic-hypertensive syndrome with renal ischemia. Hypertension 1999;33: 10201024. Citado aqu
Alfidi RJ, Tarar R, Fosmoe RJ, et al. Renal splanchnic steal and hypertension. Radiology 1972;102:545-549.
Aparicio L, Boggio G, Waisman G et al. Advances in noninvasive methods for functional evaluation of renovascular disease. J Am Soc
Arver S, Jacobsson H, Cedermark B, et al. Malignant human renin producing paraganglionomalocalization with 123I-MIBG and
treatment with 131I-MIBG. Clin Endocrinol 1999;51:631-635. Citado aqu
Bartorelli AL, Marenzi G. Contrast-induced nephropathy. J Interven Cardiol 2008;21:74-85. Citado aqu
Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal
function: A randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150: 840-841. Citado aqu
Bookstein JJ, Abrams HL, Buenger RE, et al. Radiologic aspects of renovascular hypertension. Part 3. Appraisal of arteriography.
JAMA 1972;221:368-374. Citado aqu
Boutouyrie P, Gimenez-Roqueplo A-P, Fine E, et al. Evidence for carotid and radial artery wall subclinical lesions in renal fibromuscular
dysplasia. J Hypertens 2003;21:2287-2295. Citado aqu
Bruno S, Remuzzi G, Ruggenenti P. Transplant renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol 2004;15:134-141. Citado aqu
Buller CE, Norareda JG, Ramanathan K, et al. The profile of cardiac patients with renal artery stenosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:16061613. Citado aqu
Cakar N, Yalcinkaya F, Duzova A, et al. Takayasu arteritis in children. J Rheumatol 2008;35:913-919. Citado aqu
Canzanello VJ. Medical management of renovascular hypertension. In: Mansoor GA, ed. Secondary Hypertension: Clinical Presentation,
Diagnosis, and Treatment. Totowa, NJ: Humana Press Inc.; 2004:91-107. Citado aqu
Caps MT, Perissinotto C, Zierler RE, et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery. Circulation
1998a;98:2866-2872. Citado aqu
Caps MT, Zierler RE, Polissar NL, et al. Risk of atrophy in kidneys with atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney Int 1998b; 53:735742. Citado aqu
Castle CH. Iatrogenic renal hypertension: Two unusual complication of surgery for familial pheochromocytoma. JAMA 1973; 225:1085-
1088.
Chbov V, Schirger A, Stanson AW, et al. Outcomes of atherosclerotic renal artery stenosis managed without revascularization. Mayo
Clin Proc 2000;75:437-444. Citado aqu
Cherr GS, Hansen KJ, Craven TE, et al. Surgical management of atherosclerotic renovascular disease. J Vasc Surg 2002;35: 236-245.
Citado aqu
Chonchol M, Linas S. Diagnosis and management of ischemic nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:172-181. Citado aqu
Cohen DL, Townsend RR. What should the physician do when creatinine increases after starting an angiotensin-converting enzyme
inhibitor or an angiotensin receptor blocker? J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10:803. Citado aqu
Conlon PJ, ORiordan E, Kalra PA. New insights into the epidemiologic and clinical manifestations of atherosclerotic renovascular
disease. Am J Kidney Dis 2000;35:573-587. Citado aqu
Cooper CJ, Murphy TP, Matsumoto A, et al. Stent revascularization for the prevention of cardiovascular and renal events among patients
with renal artery stenosis and systolic hypertension: Rationale and design of the CORAL trial. Am Heart J 2006;152:59-66. Citado aqu
Corriere MA, Crutchley TA, Edwards MS. Is embolic protection during renal artery intervention really necessary? J Cardiovasc Surg
(Torino) 2007;48:443-453. Citado aqu
Corriere MA, Pearce JD, Edwards MS et al. Endovascular management of atherosclerotic renovascular disease: Early results following
primary intervention. J Vasc Surg 2008;48:580-587. Citado aqu
Coruzzi P, Novarini A. Which antihypertensive treatment in renal vasculitis? Nephron 1992;62:372. Citado aqu
Crutchley TA, Pearce JD, Craven TE, et al. Clinical utility of the resistive index in atherosclerotic renovascular disease. J Vasc Surg
2009;49:148-155. Citado aqu
Davis BA, Crook JE, Vestal RE, et al. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or IV hypertensive retinopathy.
Deglise S, Corpataux JM, Haller C, et al. Bilateral renal artery entrapment by diaphragmatic crura: A rare cause of renovascular
hypertension with a specific management. J Comput Assist Tomogr 2007;31:481-484.
de Mast Q, Beutler J. The prevalence of artherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: A systemic literature review. J Hypertens
2009;27:1333-1340. Citado aqu
Drieghe B, Madaric J, Sarno G, et al. Assessment of renal artery stenosis: Side-by-side comparison of angiography and duplex ultrasound
with pressure gradient measurements. Eur Heart J 2008;29:517-524. Citado aqu
Dussol B, Nicolino F, Brunet P, et al. Acute transplant artery thrombosis induced by angiotensin-converting inhibitor in a patient with
renovascular hypertension. Nephron 1994;66: 102-104.
Edwards BS, Stanson AW, Holley KE, et al. Isolated renal artery dissection. Presentation, evaluation, management, and pathology. Mayo
Clin Proc 1982;57:564-571.
English WP, Pearce JD, Craven TE, et al. Surgical management of renal artery aneurysms. J Vasc Surg 2004;40:53-60. Citado aqu
Eyler WR, Clark MD, Garman JE, et al. Angiography of the renal areas including a comparative study of renal arterial stenosis in
patients with and without hypertension. Radiology 1962;78: 879-892. Citado aqu
Farreras-Valenti P, Rozman C, Jurado-Grau J, et al. Grblad-Strandberg-Touraine syndrome with systemic hypertension due to unilateral
renal angioma. Am J Med 1965;39:355-360.
Freedman BI, Hsu FC, Langefeld CD et al. Renal artery calcified plaque associations with subclinical renal and cardiovascular disease.
Kidney Int. 2004;65:2262-2267. Citado aqu
Galaria II, Surowiec SM, Rhodes JM, et al. Percutaneous and open renal revascularizations have equivalent long-term functional
outcomes. Ann Vasc Surg 2005;19:218-228. Citado aqu
Garovic VD, Textor SC. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Circulation 2005;112:1362-1374. Citado aqu
Goldblatt H. Reflections. Urol Clin North Am 1975;2:219-221. Citado aqu

Goldblatt H, Lynch J, Hanzal RF, et al. Studies on experimental hypertension. I. The production of persistent elevation of systolic blood
pressure by means of renal ischemia. J Exp Med 1934:59:347-378. Citado aqu
Granger JP, Schnackenberg CG. Renal mechanisms of angiotensin II-induced hypertension. Semin Nephrol 2000;20:417-425. Citado aqu
Grntzig A, Kuhlmann U, Vetter W, et al. Treatment of renovascular hypertension with percutaneous transluminal dilatation of a renalartery stenosis. Lancet 1978;1:801-802. Citado aqu
Grtzmacher P, Radtke HW, Stahl RA, et al. Renal artery stenosis and erythropoietin [Abstract]. Kidney Int 1989;35:326. Citado aqu
Guo H, Karla PA, Gilbertson DT, et al. Artherosclerotic renovascular disease in older US patients starting dialysis, 1996 to 2001.
Hackam DG, Duong-Hua ML, Mamdani M, et al. Angiotensin inhibition in renovascular disease: A population-based cohort study. Am
Heart J 2008;156:549-555. Citado aqu
Hackam DG, Spence JD, Garg AX, et al. Role of renin-angiotensin system blockade in atherosclerotic renal artery stenosis and
renovascular hypertension. Hypertension 2007;50:998-1003. Citado aqu
Halimi J-M, Ribstein J, Du Cailar G, et al. Nephrotic-range proteinuria in patients with renovascular disease. Am J Med 2000;108:120126. Citado aqu
Hansen KJ, Deitch JS, Dean RH. Renovascular disease in blacks: Prevalence and result of operative management. Am J Med Sci
1998;315:337-342. Citado aqu
Hasbak P, Jensen LT, Ibsen H, et al. Hypertension and renovascular disease: Follow-up of 100 renal vein renin samplings. J Hum
Hricik DE, Browning PJ, Kopelman R, et al. Captopril-induced functional renal insufficiency in patients with bilateral renalartery stenosis
or renal-artery stenosis in a solitary kidney. N Engl J Med 1983;308:373-376. Citado aqu
Hughes JS, Dove HG, Gifford RW Jr, et al. Duration of blood pressure elevation in accurately predicting surgical cure of renovascular
hypertension. Am Heart J 1981;101:408-413. Citado aqu
Ikee R, Kobayashi S, Hemmi N, et al. Correlation between the resistive index by Doppler ultrasound and kidney function and histology.
Jennings RC, Shaikh VAR, Allen WMC. Renal ischaemia due to thrombosis of renal artery resulting in metastases from primary
carcinoma of bronchus. Br Med J 1964;2:1053-1054.
Kalra PA, Guo H, Kausz AT, et al. Artherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years and older: Risk factors,
revascularization, and prognosis. Kidney Int 2005;68: 293-301. Citado aqu
Kasiske BL, Anjum S, Shah R, et al. Hypertension after kidney transplantation. Am J Kidney Dis 2004;43:1071-1081.
Kato K, Takashi M, Narita H, et al. Renal hypertension secondary to perirenal pseudocyst: Resolution by percutaneous drainage. J Urol
1985;134:942-943.
Khong TK, Mossouris CG, Belli AM, et al. Regression of atherosclerotic renal artery stenosis with aggressive lipid lowering therapy. J
Kolhe N, Downes M, ODonnell P, et al. Renal artery dissection secondary to medial hyperplasia presenting as loin pain haematuria
syndrome. Nephrol Dial Transplant 2004;19:495-497.
Krijnen P, van Jaarsveld BC, Deinum J, et al. Which patients with hypertension and atherosclerotic renal artery stenosis benefit from
immediate intervention? J Hum Hypertens 2004;18:91-96. Citado aqu
Krijnen P, van Jaarsveld BC, Steyerberg EW, et al. A clinical prediction rule for renal artery stenosis. Ann Intern Med 1998;129: 705711. Citado aqu
Krumme B, Hollenbeck M. Doppler sonography in renal artery stenosisdoes the Resistive Index predict the success of intervention?
Kuchel O, Horky K, Cantin M, et al. Unilateral juxtaglomerular hyperplasia, hyperreninism and hypokalaemia relieved by nephrectomy. J
Kuczera P, Wloszczynska E, Adamczak M et al. Frequancy of renal artery stenosis and variants of renal vascularization in hypertensive
patients: Analysis of 1550 angiographies in one centre. J Human Hypertens 2009;23:396-401. Citado aqu
Leckie BJ, Birnie G, Carachi R. Renin in Wilms tumor: Prorenin as an indicator. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:1742-1746. Citado
aqu
Leertouwer TC, Pattynama PMT, van den Berg-Huysmans A. Incidental renal artery stenosis in peripheral vascular disease. Kidney Int
2001;59:1480-1483. Citado aqu
Leesar MA, Varma J, Shapira A et al. Prediction of hypertension improvement after stenting of renal artery stenosis: comparative
accuracy of translesional pressure gradients, intravascular ultrasound, and angiography. J Am Coll Cardiol 2009;53: 2363-2371. Citado
aqu
Lekuona I, Laraudogoitia E, Salcedo A, et al. Congestive heart failure in a hypertensive patient. Lancet 2001;357:358.
Levin A, Linas S, Luft FC, et al. Controversies in renal artery stenosis: A review by the American Society of Nephrology Advisory
Group on Hypertension. Am J Nephrol 2007;27:212-220. Citado aqu
Lscher TF, Lie JT, Stanson AW, et al. Arterial fibromuscular dysplasia. Mayo Clin Proc 1987;62:931-952. Citado aqu
Mann SJ, Pickering TG. Detection of renovascular hypertension. State of the art: 1992. Ann Intern Med 1992; 117:845-853. Citado aqu
Marckmann P. Nephrogenic systemic fibrosis: Epidemiology update. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008;17:315-319. Citado aqu
Marone LK, Clouse WD, Dorer DJ, et al. Preservation of renal function with surgical revascularization in patients with atherosclerotic
renovascular disease. J Vasc Surg 2004;39:322-329. Citado aqu
Maxwell MH, Bleifer KH, Franklin SS, et al. Demographic analysis of the study. JAMA 1972;220:1195-1204. Citado aqu
Missouris CG, Belli A-M, MacGregor GA. Apparent heart failure: A syndrome caused by renal artery stenosis. Heart 2000;83: 152155. Citado aqu
Miyazaki M, Lee VS. Nonenhanced MR angiography. Radiology 2008;248:20-43. Citado aqu
Mizuiri S, Amagasaki Y, Hosaka H, et al. Hypertension in unilateral atrophic kidney secondary to ureteropelvic junction obstruction.
Nephron 1992;61:217-219. Citado aqu
Modrall JG, Rosero EB, Smith ST, et al. Operative mortality for renal artery bypass in the United States: Results from the National
Inpatient Sample. J Vasc Surg 2008;48:317-322. Citado aqu
Moein MR, Dehghani VO. Hypertension: A rare presentation of renal cell carcinoma. J Urol 2000;164:2019. Citado aqu
Mounier-Vehier C, Lions C, Devos P, et al. Cortical thickness: An early morphological marker of atherosclerotic renal disease. Kidney
Int 2002;61:591-598. Citado aqu
Muray S, Martn M, Amoedo ML, et al. Rapid decline in renal function reflects reversibility and predicts the outcome after angioplasty in
renal artery stenosis. Am J Kidney Dis 2002;39: 60-66. Citado aqu
Murphy TP, Soares G, Kim M. Increase in utilization of percutaneous renal artery interventions by Medicare beneficiaries, 1996-2000.
Am J Radiol 2004;183:561-568. Citado aqu
Myrianthefs P, Aravosita P, Tokta R, et al. Resolution of Page kidney-related hypertension with medical therapy: A case report. Heart
Lung 2007;36:377-379.
Nakano S, Kigoshi T, Uchida K, et al. Hypertension and unilateral renal ischemia (Page kidney) due to compression of a retroperitoneal
paraganglioma. Am J Nephrol 1996;16:91-94.
Nomura S, Hashimoto A, Shutou K, et al. Page kidney in a hemodialyzed patient. Nephron 1996;72:106-107.
Novick AC, Zaki S, Goldfarb D, et al. Epidemiologic and clinical comparison of renal artery stenosis in black patients and white patients.
J Vasc Surg 1994;20:1-5. Citado aqu
Olivieri O, Grazioli S, Pizzolo F, et al. Different impact of deletion polymorphism of gene on the risk of renal and coronary artery disease.
Pearce JD, Craven BL, Craven TE, et al. Progression of atherosclerotic renovascular disease: A prospective population-based study. J
Vasc Surg 2006;44:955-962. Citado aqu
Pedersen EB. New tools in diagnosing renal artery stenosis. Kidney Int 2000;57:2657-2677. Citado aqu
Pickering TG. The role of laboratory testing in the diagnosis of renovascular hypertension. Clin Chem 1991;37:1831-1837. Citado aqu
Plouin PF, Perdu J, La Batide-Alanore A, et al. Fibromuscular dysplasia. Orphanet J Rare Dis 2007;2:28. Citado aqu
Pursell RN, Quinlan PM. Secondary hypertension due to a reninproducing teratoma. Am J Hypertens 2003;16:592-595. Citado aqu
Rackson ME, Lossef SV, Sos TA. Renal artery stenosis in patients with aortic dissection: Increased prevalence. Radiology
1990;177:555-558. Citado aqu
Radermacher J, Chavan A, Bleck A, et al. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N
Reidy JF. New diagnostic techniques for imaging the renal arteries. Curr Opin Nephrol Hypertens 2002;11:635-639. Citado aqu
Restrick LJ, Ledermann JA, Hoffbrand BI. Primary malignant retroperitoneal germ cell tumour presenting with accelerated
hypertension. J Hum Hypertens 1992;6:243-244.
Riccialdelli L, Arnaldi G, Giacchetti G, et al. Hypertension due to renal artery occlusion in a patient with antiphospholipid syndrome. Am J
Rihal CS, Textor SC, Breen JF, et al. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing
coronary angiography. Mayo Clin Proc 2002;77: 309-316. Citado aqu
Robertson PW, Klidjian A, Harding LK, et al. Hypertension due to a renin-secreting renal tumour. Am J Med 1967;43:963-976. Citado
aqu
Rossi GP, Cesari M, Chiesura-Corona M, et al. Renal vein renin measurements accurately identify renovascular hypertension caused by
total occlusion of the renal artery. J Hypertens 2002;20:975-984. Citado aqu
Rudnick MR, Maxwell MH. Limitations of renin assays. In: Narins RG, ed. Controversies in Nephrology and Hypertension. New York:
Churchill Livingstone; 1984:123-160. Citado aqu
Salifu MO, Gordon DH, Friedman EA, et al. Bilateral renal infarction in a black man with medial fibromuscular dysplasia. Am J Kidney
Dis 2000;36:184-189.
Scoble JE, de Takats D, Ostermann ME, et al. Lipid profiles in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Nephron 1999;83:117121. Citado aqu
Scolari F, Ravani P, Gaggi R, et al. The challenge of diagnosing atheroembolic renal disease: Clinical features and prognostic factors.
Shapiro AL, Cavallo T, Cooper W, et al. Hypertension in radiation nephritis. Report of a patient with unilateral disease, elevated renin
activity levels, and reversal after unilateral nephrectomy. Arch Intern Med 1977;137:848-851.
Siamopoulos K, Sellars L, Mishra SC, et al. Experience in the management of hypertension with unilateral chronic pyelonephritis: Results
of nephrectomy in selected patients. QJM 1983; 52:349-362.
Silva VS, Martin LC, Franco RJ, et al. Pleiotropic effects of statins may improve outcomes in atherosclerotic renovascular disease. Am J
Silver D, Clements JB. Renovascular hypertension from renal artery compression by congenital bands. Ann Surg 1976;183:161-166.
Simon G. What is critical renal artery stenosis? Am J Hypertens 2000;13:1189-1193. Citado aqu
Simon N, Franklin SS, Bleifer KH, et al. Clinical characteristics of renovascular hypertension. JAMA 1972;220:1209-1218. Citado aqu
Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004;350:1862-1871. Citado aqu
Smith HW. Unilateral nephrectomy in hypertensive disease. J Urol 1956;76:685-701. Citado aqu
Smith LH, Drach G, Hall P, et al. National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) review paper on complications of shock
wave lithotripsy for urinary calculi. Am J Med 1991;91:635-641.
Soulez G, Therasse E, Qanadli SD, et al. Prediction of clinical response after renal angioplasty: Respective value of renal Doppler
sonography and scintigraphy. AJR 2003;181:1029-1035. Citado aqu
Sperati CJ, Aggarwal N, Arepally A, et al. Fibromuscular dysplasia. Kidney Int 2009; 75:333-336. Citado aqu
Steffens J, Mast GJ, Braedel HU, et al. Segmental renal hypoplasia of vascular origin causing renal hypertension in a 3-year-old girl. J
Urol 1991;146:826-829.
Tapper D, Brand T, Hickman R. Early diagnosis and management of renovascular hypertension. Am J Surg 1987;153:495-500. Citado
aqu
Taylor A. Functional testing: ACEI renography. Semin Nephrol 2000;20:437-444. Citado aqu
Tedla F, Hayashi R, McFarlane SI, et al. Hypertension after renal transplant. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007;9:538-545.
Textor SC. Stable patients with atherosclerotic renal artery stenosis should be treated first with medical management. Am J Kidney Dis
2003;42:858-863. Citado aqu
Textor S. Current approaches to renovascular hypertension. Med Clin North Am 2009;3:717-732. Citado aqu
Textor SC. Atherosclerotic renal artery stenosis: Overtreated but underrated? J Am Soc Nephrol 2008;19:656-659. Citado aqu
Textor SC, Glockner JF, Lerman LO, et al. The use of magnetic resonance to evaluate tissue oxygenation in renal artery stenosis. J Am
Thatipelli M, Misra S, Johnson CM, et al. Renal artery stent placement for restoration of renal function in hemodialysis recipients with
renal artery stenosis. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:1563-1568. Citado aqu
Thorsteinsdottir B, Kane GC, Hogan MJ, et al. Adverse outcomes of renovascular hypertension during pregnancy. Nat Clin Pract
Torres VE, Wilson DM, Burnett JC Jr, et al. Effect of inhibition of converting enzyme on renal hemodynamics and sodium management
in polycystic kidney disease. Mayo Clin Proc 1991; 66:1010-1017.
Tullus K, Brennan E, Hamilton G, et al. Renovascular hypertension in children. Lancet 2008;371:1453-1463. Citado aqu
Turnbull JM. Is listening for abdominal bruits useful in the evaluation of hypertension? JAMA 1995;274:1299-1301. Citado aqu
Valabhji J, Robinson S, Poulter C, et al. Prevalence of renal artery stenosis in subjects with type 2 diabetes and coexistent hypertension.
Diabetes Care 2000;23:539-543. Citado aqu
Valvo E, Bedogna V, Gammaro L, et al. Systemic haemodynamics in renovascular hypertension: Changes after revascularization with
percutaneous transluminal angioplasty. J Hypertens 1987; 5:629-632. Citado aqu
van der Ven AJAM, Hommels MJ, Kroon AA, et al. Clamydia pneumoniae seropositivity and systemic and renovascular atherosclerotic
disease. Arch Intern Med 2002;162:786-790. Citado aqu
van Helvoort-Postulart D, Dirksen CD, Nelemans PJ, et al. Renal artery stenosis: Cost-effectiveness of diagnosis and treatment.
Radiology 2007;244:505-513. Citado aqu
van Jaarsveld BC, Deinum J. Evaluation and treatment of renal artery stenosis: Impact on blood pressure and renal function. Curr Opin
Nephrol Hypertens 2001;10:399-404. Citado aqu
van Onna M, Houben JHM, Kroon AA, et al. Asymmetry of renal blood flow in patients with moderate to severe hypertension.
van Onna M, Kroon AA, Houben AJHM, et al. Genetic risk of atherosclerotic renal artery disease: The Candidate Gene Approach in a
Renal Angiography cohort. Hypertension 2004; 44: 448-453. Citado aqu
Vasbinder GBC, Nelemans PJ, Kessels AGH, et al. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having
renovascular hypertension. Ann Intern Med 2001; 135:401-411. Citado aqu
Ward MM, Studenski S. Clinical prognostic factors in lupus nephritis. The importance of hypertension and smoking. Arch Intern Med
1992;152:2082-2088. Citado aqu
Watano K, Okamoto H, Takagi C, et al. Neurofibromatosis complicated with XXX syndrome and renovascular hypertension. J Intern
Med 1996;239:531-535.
2004;39:749-757. Citado aqu
Welch WJ. The pathophysiology of renin release in renovascular hypertension. Semin Nephrol 2000;20:394-401. Citado aqu
Wenting GJ, Tan-Tjiong H, Derkx FHM, et al. Split renal function after captopril in unilateral renal artery stenosis. Br Med J
1984;288:886-890. Citado aqu
White CJ, Jaff MR, Haskal ZJ, et al. Indications for renal arteriography at the time of coronary arteriography: A science advisory from
the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology,
and the Councils on Cardiovascular Radiology and Intervention and on Kidney in Cardiovascular Disease. Circulation 2006;114:18921895. Citado aqu
Wilcox CS. Functional testing: Renin studies. Semin Nephrol 2000;20:432-436. Citado aqu
Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, et al. Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis of renal artery
stenosis: Paired and unpaired analysis. Am J Roentgenol 2007;188:798-811. Citado aqu
Wong L, Hsu TH, Perlroth MG, et al. Reninoma: Case report and literature review. J Hypertens 2008;26:368-373. Citado aqu
Woodrow G, Cook JA, Brownjohn AM, et al. Is renal vasculitis increasing in incidence? Lancet 1990;336:1583. Citado aqu
Zoccali C, Mallamaci F, Finocchiaro P. Atherosclerotic renal artery stenosis: Epidemiology, cardiovascular outcomes, and clinical
prediction rules. J Am Soc Nephrol 2002;13:S179-S183. Citado aqu
CAPTULO 11 Aldosteronismo primario

NA
Durante ms de 40 aos despus de que Jerome Conn caracterizara el sndrome, el aldosteronismo primario (AP) se consideraba en
general una causa relativamente poco frecuente de hipertensin, presente en menos del 1 % de los pacientes. Sin embargo, en los ltimos
aos se ha publicado una prevalencia mucho ms alta de este proceso, que alcanza el 40 % en grupos muy seleccionados y se aproxima
al 10 % en los pacientes remitidos ( Rossi y cols., 2006a ), por lo que actualmente se le denomina la causa ms habitual de hipertensin
secundaria ( Young, 2007b ). Estas cifras podran estar aumentadas por el factor de confusin que suponen la remisin y la seleccin (
Kaplan, 2007 ), pero la disponibilidad de una prueba sencilla de deteccin sistemtica ha motivado que aumente el diagnstico de las
formas ms leves de este trastorno, sobre todo las relacionadas con hiperplasia suprarrenal bilateral (HSB) ( Funder y cols., 2008 ).
En este captulo se estudiarn los sndromes que se resean en la tabla 11-1 , en los que la secrecin del mineralocorticoide fisiolgico
aldosterona est aumentada de forma primaria. En el captulo 13 se expondrn los sndromes causados por el aumento de secrecin de
otros mineralocorticoides, como la desoxicorticosterona en hiperplasias suprarrenales congnitas, o por la accin del cortisol sobre los
receptores de mineralocorticoides, como el exceso aparente de mineralocorticoides.
Segn se han ido diagnosticando grados ms leves de AP, debido a la aplicacin ms amplia del cociente entre aldosterona y renina en
plasma (CAR) como una prueba de deteccin sistemtica o de casos, ha quedado muy claro que la mayora de los pacientes con un
CAR elevado no tiene un adenoma suprarrenal solitario que pueda detectarse por TC o RM ( Mulatero y cols., 2008 ). Por tanto, para
confirmar el tipo de enfermedad se aconseja en la actualidad la toma de muestras venosas suprarrenales (MVS) bilaterales, un
procedimiento que requiere una considerable experiencia para su realizacin y que supone un gasto considerable para confirmar el tipo
de enfermedad ( Young y Stanson, 2009 ).
La necesidad de confirmar la existencia de este trastorno es fundamental: los adenomas deben extirparse quirrgicamente, mientras que
la hiperplasia bilateral nunca se debe tratar por mtodos quirrgicos, ya que casi siempre responde al tratamiento mdico ( Catena y
cols., 2007 ; Sukor y cols., 2009 ).
El mdico se enfrenta a un dilema: al resultar ms fcil el diagnstico de AP, se dificulta el diagnstico etiolgico de la enfermedad.
Dado que la TC y la RM a menudo son confusas y que la toma de MVS requiere una experiencia considerable, cada vez es ms
necesario remitir a los pacientes a un centro especializado para realizar la prueba definitiva, lo que a menudo resulta complicado y
siempre es costoso.
La revisin del presente captulo pretende esclarecer cul sera la dinmica de la deteccin sistemtica del CAR. sta slo se realizar
en pacientes hipertensos con hipopotasemia inexplicable, resistencia al tratamiento con tres frmacos, tras el descubrimiento de un
incidentaloma suprarrenal (como se describe en el captulo 12 ), o en parientes de pacientes con un sndrome familiar. Este punto de vista
no tiene en cuenta a todos los pacientes para quienes las Clinical Practice Guidelines of the Endocrine recomiendan la deteccin
sistemtica ( Funder y cols., 2008 ), aunque las categoras principales son similares. Aunque a veces se pase por alto un AP, el
tratamiento mdico en particular los bloqueantes del receptor de aldosterona espironolactona o eplerenona casi siempre controlar la
hipertensin y, si est presente, la hipopotasemia y todos los efectos nocivos adicionales del exceso de aldosterona, ya que estn
mediados por el receptor de mineralocorticoides. De este modo, es probable que se identifique a los pacientes con AP al tiempo que se
evitan costosos procedimientos de laboratorio, pruebas diagnsticas invasivas e intervenciones quirrgicas innecesarias en la mayora de
casos negativos.
Este punto de vista, que se detallar en el resto de este captulo, quiz sea demasiado conservador. Sin embargo, hasta la fecha parece
ser el que presenta el mejor balance entre los mltiples costes del diagnstico y la poca frecuencia del sndrome.
DEFINICIONES
El AP es el sndrome resultante de la hipersecrecin autnoma de aldosterona, casi siempre procedente de la corteza suprarrenal,
habitualmente por un adenoma solitario o por hiperplasia bilateral, y en raras ocasiones por variantes de estas dos causas ( tabla 11-1 ).
Casi todos los aldosteronismos que se observan en la prctica clnica son secundarios a un aumento de la actividad de la reninaangiotensina en respuesta a una reduccin de la perfusin renal, como se observa en estados crnicos edematosos o de estenosis arterial
renal. La posibilidad de medir la actividad de la renina plasmtica (ARP) ha facilitado mucho la diferenciacin, ya que la renina est
elevada en el aldosteronismo secundario y suprimida en el primario.
Adenoma productor de aldosterona
Hiperplasia bilateral
Hiperplasia suprarrenal unilateral primaria
Aldosteronismo tratable con glucocorticoides, hiperaldosteronismo familiar de tipos I y II
Carcinoma suprarrenal
Volver al principio
INCIDENCIA
Despus de reconocer las mltiples caractersticas del exceso de aldosterona en un nico paciente que presentaba un adenoma
suprarrenal solitario en la ciruga, Conn (1955) caracteriz este sndrome. Durante la dcada siguiente, Conn y cols. (1965) describieron
una frecuencia elevada de AP, que comprendi casi el 20 % de los pacientes hipertensos de la Universidad de Michigan. Posteriormente
se crey que esta elevada prevalencia reflejaba la naturaleza de los pacientes remitidos a ese centro, muy seleccionados y con sospecha
de padecer la enfermedad. En la mayor parte de las series de pacientes no seleccionados de las dcadas de 1970 y 1980 se observ AP
clsico en menos del 0,5 % de los pacientes hipertensos ( Kaplan, 1967 ; Gifford, 1969 ; Sinclair y cols., 1987 ).
Sin embargo, a principios de la dcada de 1990, utilizando una prueba de deteccin sistemtica relativamente sencilla el CAR
plasmtico un grupo de investigadores de Brisbane, Australia, descubri AP en el 8,5 % de 199 pacientes ( Gordon y cols., 1993 ).
Posteriormente, se ha observado un CAR anormal en el 4 %-39 % de los hipertensos ( Kaplan, 2007 ) pero, como se indicar ms
adelante, esto por s solo no establece el diagnstico. Aunque la incidencia de AP es ms alta de lo que se pensaba anteriormente, es
muy poco probable que sea tan frecuente como algunos autores opinan en la actualidad.
Volver al principio
CARACTERSTICAS CLNICAS
La enfermedad suele aparecer en pacientes de 30 a 50 aos (aunque se han observado casos en pacientes de 3 a 75 aos), y es ms
frecuente en mujeres que en varones. El sndrome se ha diagnosticado durante el embarazo en pacientes hipopotasmicas con
concentraciones de aldosterona an ms elevadas de lo esperado y, lo que es ms importante, con ARP suprimida ( Al-Ali y cols., 2007
).
Las caractersticas clnicas clsicas del AP son hipertensin, hipopotasemia, excrecin urinaria excesiva de potasio, hipernatremia y
alcalosis metablica ( fig. 11-1 ). La presencia habitual de estas caractersticas refleja la fisiopatologa del exceso de aldosterona.
Hipertensin
Los pacientes con AP generalmente son hipertensos, con muy pocas excepciones ( Medeau y cols., 2008 ). La presin arterial (PA)
puede ser bastante alta; la media en una serie de 136 pacientes fue de 205/123 mm Hg ( Ferriss y cols., 1978b ). En otra serie de 140
pacientes, 28 tenan hipertensin grave resistente ( Bravo y cols., 1988 ). Ms de una docena de casos han presentado hipertensin
maligna ( Kaplan, 1963 ; Zarifis y cols., 1996 ). El descenso de la PA durante la noche suele estar atenuado ( Zelinka y cols., 2004 ).
Contemplado de otra forma, es posible observar un aumento de la concentracin de aldosterona y niveles menores de renina antes de
que la hipertensin se manifieste. En 3 326 participantes normotensos en el Framingham Heart Study, se observ un gradiente continuo
de incremento del riesgo de progresin de la PA con el aumento de los niveles del CAR ( Newton-Cheh y cols., 2007 ). Se obtuvieron
resultados similares en un seguimiento de 5 aos de 1 984 normotensos en Francia ( Meneton y cols., 2008 ).
Figura 11-1. Fisiopatologa del aldosteronismo primario. (Reproducido con autorizacin de Kaplan NM. Primary aldosteronism. En:
Astwood EB, Cassidy CE, eds. Clinical Endocrinology. Vol. 2. Nueva York: Grune y Stratton; 1968. p.468-472.)
Complicaciones
Una concentracin inadecuada de aldosterona para el estado de sodio del paciente ejerce rpidamente efectos nocivos sobre diversos
tejidos, mediante su interaccin con los receptores de mineralocorticoides ( Rocha & Funder, 2002 ), que causan lesin vascular ( Holaj y
cols., 2007 ) y fibrosis cardaca ( Diez, 2008 ) y renal ( Reinke y cols., 2009 ), de modo que las complicaciones cardiovasculares son
reflejo de algo ms que de la hipertensin acompaante ( Milliez y cols., 2005 ). En particular, la hipertrofia ventricular izquierda no suele
ser proporcional a la gravedad y duracin de la hipertensin ( Muiesan y cols., 2008 ).
Hemodinmica
Las infusiones experimentales de aldosterona producen hipertensin por sus efectos sobre el rin ( Sosa Len y cols., 2002 ) y, en seres
humanos, la hipertensin se caracteriza hemodinmicamente por un volumen plasmtico ligeramente expandido, un aumento del
contenido de sodio corporal total e intercambiable y un incremento de la resistencia perifrica ( Bravo, 1994 ; Williams y cols., 1984 ).
Cuando se estudi a 10 pacientes con AP, previamente bien controlados con espironolactona y tras 2 semanas de retirar el tratamiento,
se observ que reapareca la hipertensin y aumentaba de nuevo el gasto cardaco y el contenido de sodio (tanto en volumen plasmtico
como sodio intercambiable total) ( Wenting y cols., 1982 ) ( fig. 11-2 ). Entre las semanas 2 y 6, los patrones hemodinmicos se
diferenciaron en dos tipos: en 5 pacientes la hipertensin se mantuvo por aumento del gasto cardaco; en los otros cinco, el gasto cardaco
y el volumen sanguneo retornaron a sus valores iniciales, pero la resistencia perifrica se elev considerablemente. El volumen de sodio
corporal total se mantuvo expandido en ambos grupos, aunque ms en los pacientes con gasto cardaco aumentado ( Man int Veld y
cols., 1984 ). Despus de la ciruga, el gasto cardaco descendi en los pacientes con flujo alto y la resistencia perifrica disminuy en los
pacientes con resistencia elevada.
Mecanismo de retencin de sodio
Las acciones hipertensoras de la aldosterona estn relacionadas en general con sus efectos sobre la retencin de sodio mediante su
accin sobre los receptores renales de mineralocorticoides ( Baxter y cols., 2004 ). Aunque el receptor renal de mineralocorticoides es
igualmente receptivo a los glucocorticoides y a los mineralocorticoides ( Arriza y cols., 1987 ; Farman y Rafestin-Oblin, 2001 ),
concentraciones relativamente bajas de aldosterona son capaces de unirse al receptor de mineralocorticoides en presencia de
concentraciones mucho ms altas de glucocorticoides (sobre todo cortisol) debido a la accin de la enzima 11-hidroxiesteroide
deshidrogenasa, que convierte el cortisol (con su misma afinidad) en cortisona, que no se une al receptor ( Walker, 1993 ).
Figura 11-2. Variaciones (media EEM) de la hemodinmica sistmica despus de la suspensin del tratamiento con espironolactona
(SPIRO) y despus de la ciruga en 10 pacientes con aldosteronismo primario. Obsrvese el descenso del volumen sistlico y del gasto
cardco despus de 2 semanas en los 5 pacientes con hipertensin de alta resistencia (crculos blancos) en comparacin con los cinco
con hipertensin de alto flujo (crculos negros). (Reproducido con autorizacin de Wenting GJ, Man int Veld AJ, Derkx FHM y cols.
Recurrence of hypertension in primary aldosteronism after discontinuation of spironolactone. Time course of changes in cardiac output
and body fluid volumes. Clin Exp Hypertens 1982;4:1727-1748.)
La aldosterona estimula la reabsorcin de sodio mediante complejos efectos genmicos que actan colectivamente para aumentar la
actividad del canal epitelial de sodio situado en la membrana apical ( Stokes, 2000 ). Despus de cierta expansin de volumen persistente,
los aumentos de la perfusin renal y el factor natriurtico auricular inhiben la reabsorcin de sodio adicional, de modo que se produce un
escape de la retencin progresiva de sodio, a pesar del exceso continuo de aldosterona ( Yokota y cols., 1994 ).
Hipopotasemia
Incidencia
Aunque ocasionalmente se ha observado normopotasemia en casos clsicos de adenomas productores de aldosterona (APA) ( Conn y
cols., 1965 ), la hipopotasemia era habitual en las series publicadas antes de principios de la dcada de 1990. En la serie del MRC hubo
hipopotasemia en la totalidad de los 62 pacientes con un adenoma demostrado, y fue persistente en 53; entre los 17 pacientes con
hiperplasia, el potasio plasmtico fue persistentemente normal slo en 3 pacientes ( Ferriss y cols., 1983 ). Por otra parte, la mayora de
los pacientes en series descritas recientemente son normopotasmicos ( Funder y cols., 2008 ). Hay varios motivos posibles por los
cuales la hipopotasemia es ahora menos frecuente:
La mayora de casos que se detectan actualmente son provocados por HSB cuyas manifestaciones suelen ser ms leves que las
apreciadas con APA. Ello incluye el grado de prdida de potasio.
Como actualmente existe una deteccin sistemtica ms extensa, la mayora de los casos se detectan con mayor antelacin, antes
de que se desarrolle una hipopotasemia significativa.
Los pacientes pueden experimentar una prdida de potasio considerable sin que el K+ srico descienda hasta el nivel definido
como hipopotasemia. Mientras que el nivel de K+ habitual de un paciente puede ser de 4,8 mmol/l, un descenso hasta 3,6 mmol/l
podra reflejar una prdida significativa de K+ pero no reconocerse de este modo.
Podra haber una falta de conexin entre la hipertensin y la hipopotasemia. La hipertensin podra desarrollarse por otros efectos
no genmicos de la aldosterona adems de la mediacin genmica del incremento de la reabsorcin de sodio renal. De este modo,
podra desarrollarse hipertensin antes de una prdida significativa de K+.
Si los pacientes reducen la ingesta de sodio para el alivio de la hipertensin, se reducir la prdida de K+.
Es importante evaluar con cautela las cifras de potasio srico, ya que existen diversos factores que pueden causar una
seudoelevacin temporal del potasio plasmtico. Por ejemplo una puncin venosa difcil y dolorosa puede producir una elevacin
del potasio plasmtico por mltiples razones: si el paciente hiperventila, la alcalosis respiratoria provoca que el potasio salga de las
clulas; el cierre repetido del puo motiva que el potasio salga de los msculos en ejercicio; si se mantiene el torniquete, el potasio
plasmtico se eleva por la estasis venosa. En una serie de 152 pacientes con AP, el potasio srico era superior a 3,6 mmol/l en
slo el 10,5 % de las muestras obtenidas sin apretar el puo, cifra que aumentaba hasta el 69,1 % despus de apretar el puo con
un torniquete colocado ( Abdelhamid y cols., 2003 ).
Cualquier grado de hemlisis.
Salida de potasio de las clulas sanguneas si se retrasa la separacin del plasma por centrifugacin o si la muestra se conserva en
hielo.
Con descensos significativos en el K+ srico y del organismo, la secrecin de aldosterona podra reducirse drsticamente, incluso a partir
de adenomas que, de otro modo, son autnomos ( Kaplan, 1967 ). Por lo tanto, es necesario restablecer los valores de potasio antes de
determinar los de aldosterona.
Supresin de la liberacin de renina
Como consecuencia de la expansin inicial de volumen vascular y de la PA elevada, el mecanismo barorreceptor situado en las paredes
de las arteriolas aferentes renales suprime la secrecin de renina hasta el punto de que el ARNm de renina puede ser indetectable en el
rin ( Shionoiri y cols., 1992 ). Casi todos los pacientes con AP tienen valores bajos de ARP que responden mal a la bipedestacin y a
los diurticos, dos maniobras que habitualmente elevan la ARP ( Montori y cols., 2001 ). En raras ocasiones, una lesin renal
concomitante puede estimular la liberacin de renina ( Oelkers y cols., 2000 ), aunque las concentraciones de renina estn casi siempre
suprimidas, incluso en los pacientes con hipertensin maligna ( Wu y cols., 2000 ). La presencia de una renina baja en pacientes con
hipertensin resistente al tratamiento es indicativa de la presencia de AP ( Eide y cols., 2004 ).
Otros efectos
Es habitual la hipernatremia, a diferencia de la mayor parte de las formas de aldosteronismo secundario edematoso, en las que la
concentracin de sodio a menudo es bastante baja, o de la hipopotasemia inducida por diurticos, en la que se suele observar un
sodio srico ligeramente bajo. Por tanto, la concentracin srica de sodio permite una diferenciacin clnica til entre
aldosteronismo primario y secundario.
La hipomagnesemia por excrecin renal excesiva de magnesio puede producir tetania.
La retencin de sodio y la prdida de potasio pueden ser demostrables dondequiera que este intercambio est afectado por la
aldosterona: sudor, saliva y heces.
Las concentraciones de pptido natriurtico auricular estn adecuadamente elevadas para un estado de expansin de volumen (
Opocher y cols., 1992 ).
Se ha observado un incremento de la prevalencia del sndrome metablico en pacientes con AP ( Pimenta y Calhoun, 2009 ).
No obstante, no se observ esta relacin en un estudio retrospectivo de casos y controles de 460 pacientes con AP, aparte de las
observaciones realizadas en pacientes con hipertensin primaria (esencial) ( Matrozova y cols., 2009 ). Adems, las
concentraciones de aldosterona plasmtica guardaron relacin con el ndice de masa corporal en pacientes con hipertensin
primaria, pero no en pacientes con AP ( Rossi y cols., 2008a ).
Hiperaldosteronismo familiar de tipo II
La incidencia familiar de AP se describi por vez primera en 1991 ( Gordon y cols., 1991 ) y actualmente se ha identificado en varias
familias, con una cifra de pacientes afectados superior a 100 ( Sukor y cols., 2008 ). No se ha identificado una mutacin gentica
especfica, pero los estudios han demostrado un vnculo con un locus en el cromosoma 7p22.
El sndrome se denomina HF de tipo II porque Gordon y colaboradores han optado por referirse al aldosteronismo tratable con
glucocorticoides (ATG) como hiperaldosteronismo familiar de tipo I.
Hipertensin resistente
La hipertensin resistente hace referencia a la persistencia de la PA por encima de 140/90 mm Hg a pesar del tratamiento con tres
frmacos antihipertensivos, incluido un diurtico, a dosis completas. Se ha descrito que el AP est presente en un 20 %-40 % de
pacientes con hipertensin resistente ( Calhoun, 2007 ) basndose en los resultados en grupos pequeos de pacientes. En un estudio
mayor de 251 pacientes con hipertensin resistente, Pimenta y cols. (2007) efectuaron el diagnstico de AP en 59 pacientes (el 24 %),
basndose en estudios hormonales. Posteriormente se observ que estos pacientes tenan una concentracin de aldosterona mayor e
indicios indirectos de expansin del volumen intravascular ( Gaddam y cols., 2008 ). Como en otras series en las que se haba hallado una
prevalencia tan elevada del AP entre hipertensos resistentes, los pacientes fueron estudiados mientras tomaban diversos frmacos que
pueden alterar de forma variable las concentraciones de renina y aldosterona. El nmero medio de estos frmacos era de 4,2 por
paciente y el 71 % estaba recibiendo un -bloqueante que se sabe que reduce la renina ms que la aldosterona, lo que da lugar a
resultados falsos positivos de AP.
En un estudio mucho ms fiable, que incluy a 1 616 pacientes con hipertensin resistente, un nmero mucho mayor que el total en todos
los informes anteriores, tras la suspensin de todos los frmacos antihipertensivos ( Douma y cols., 2008 ) se diagnostic AP en el 11,3
% de estos pacientes, empleando mltiples pruebas para confirmar el diagnstico. Los autores concluyen que, dado que se observa
hipertensin resistente aproximadamente en el 10 % de los pacientes hipertensos y que el AP est presente aproximadamente en el 10 %
de ellos, la prevalencia global del AP en la poblacin hipertensa general no seleccionada es mucho menor de lo descrito actualmente.
Volver al principio
DIAGNSTICO
El diagnstico de AP es fcil de establecer en los pacientes con hipopotasemia no inducida y otras manifestaciones del sndrome en su
expresin completa. El hecho de que la mayora de los pacientes de series publicadas antes de 1990 presentaran hipopotasemia refleja la
falta de bsqueda del sndrome en hipertensos normopotasmicos. En la ltima dcada, muchos ms pacientes hipertensos han
presentado AP, la mayora sin hipopotasemia. Esta mayor frecuencia se debe sobre todo al uso ms amplio del CAR para la deteccin
de casos. La Clinical Practice Guideline ( Funder y cols., 2008 ) detalla los grupos susceptibles de presentar una elevada prevalencia
de AP y que por lo tanto requieren anlisis:
La hipertensin moderada o grave, es decir, pacientes con PA sistlica por encima de 160 mm Hg o PA diastlica por encima de
100 mm Hg.
La hipertensin resistente definida como una PA por encima de 140/90 mm Hg a pesar de tratamiento con tres frmacos
antihipertensivos (esta definicin no requiere la inclusin de un diurtico).
Los hipertensos con hipopotasemia espontnea o inducida por diurticos.
La hipertensin con incidentaloma suprarrenal.
La adopcin de estas directrices requerira pruebas en un gran segmento de la poblacin hipertensa y, antes de su adopcin, debe tenerse
en cuenta la advertencia de Grimes y Schulz (2002) :
La deteccin sistemtica tiene un lado oscuro que a menudo se pasa por alto. Puede ser incmoda, desagradable y cara [] Despus de
la agresin de la deteccin sistemtica inicial puede surgir una segunda ola de lesiones: resultados falsos positivos y resultados positivos
verdaderos que motivan intervenciones peligrosas.
Por tanto, parece prudente restringir las pruebas solamente a determinados grupos tal como se recomienda en las guas ( Funder y cols.,
2008 ) por los siguientes motivos:
La hipertensin moderada, de 160 a 180 mm Hg de sistlica o de 100 a 110 mm Hg de diastlica incluira aproximadamente al
25 % de todos los hipertensos.
La hipertensin no debe considerarse resistente a menos que el tratamiento incluya un diurtico. La prevalencia de resistencia
aparente puede incluir al 30 % de todos los hipertensos aunque mucho menos, aproximadamente un 10 %, son verdaderamente
resistentes.
La hipopotasemia inducida por un diurtico podra reflejar simplemente un diurtico eficaz que induce aldosteronismo secundario.
Si esta hipopotasemia es resistente a la reposicin de potasio, es posible que la probabilidad de AP sea mayor.
Slo el 1 % aproximado de los incidentalomas suprarrenales presenta AP ( Young, 2007a ).
Potasio urinario
Aunque el CAR ha sustituido en buena medida a otras pruebas para la deteccin de casos, si hay hipopotasemia, es preciso recoger una
muestra de orina de 24 h para determinar las concentraciones de sodio y potasio antes de comenzar el tratamiento de reposicin de
potasio, y tras 3 o 4 das despus de haber suspendido los diurticos. Si el sodio urinario es superior a 100 mmol/24 h (a fin de asegurarse
de que est presente sodio suficiente para permitir que se exprese la prdida de potasio), la presencia de una concentracin de potasio
superior a 30 mmol/24 h indica una prdida renal de potasio. Adems de un incremento de la accin de los mineralocorticoides en los
sndromes de AP, puede ser preciso tener en cuenta otros procesos en los que la hipopotasemia se acompaa de prdida renal de potasio
( tabla 11-2 ).Una vez diagnosticado el origen renal de la hipopotasemia, puede ser preferible corregirla con suplementos de potasio, 40 a
80 mmol al da, despus de suspender los diurticos y antes de realizar otras pruebas. Para reponer el potasio corporal total despus del
uso prolongado de diurticos se necesita un mnimo de 3 semanas, y en ocasiones se pueden tardar meses. Despus de un intervalo
adecuado se suspender el potasio suplementario durante al menos 3 das y se volver a comprobar la concentracin plasmtica de
potasio. Si sta es normal, se determinarn las concentraciones plasmticas de renina y aldosterona. Recordemos que si la aldosterona
plasmtica no est claramente elevada en presencia de hipopotasemia, debe repetirse la determinacin despus de la reposicin de
potasio.
I. Flujo elevado de potasio en el conducto colector cortical (CCC)
A. Aumento de la excrecin de sodio, por ejemplo, diurticos
B. Aumento de osmoles orgnicos
1. Glucosa
2. Urea
3. Manitol
II. Elevada concentracin de potasio en el CCC
A. Con volumen intravascular expandido (renina plasmtica baja)
1. Exceso primario de mineralocorticoides ( tabla 11-1 )
2. Sndrome de Liddle
3. Amfotericina B
B. Con volumen extravascular reducido (renina plasmtica alta)
1. Sndrome de Bartter
2. Sndrome de Giletman
3. Prdida de magnesio
4. Aumento de la excrecin de bicarbonato
5. Aldosteronismo secundario, por ejemplo, sndrome nefrtico
Cociente entre aldosterona y renina plasmtica

El CAR procede de dividir la aldosterona plasmtica (normal = 5 a 20 ng/dl) entre la ARP (normal =1 a 3 ([ng/ml]/h). Si la aldosterona
plasmtica se mide en picomoles por litro y la ARP en nanogramos por litro, los valores sern 27,7 veces ms altos, es decir, un cociente
de 20 equivale a un cociente de 555 en unidades del SI.
Si se obtiene la concentracin real de renina plasmtica (CRP), tambin denominado anlisis directo o activo de renina, es probable
que los resultados del CAR cada vez se comuniquen ms como aldosterona plasmtica en pmol/l dividida entre CRP en mU/l (AP/CRP).
Los valores de CRP son alrededor de siete veces los valores de ARP. A tenor de la experiencia limitada con el ensayo directo de la
renina, Mattsson y cols. (2006) aconsejan no sustituir la ARP en las pruebas.
El CAR debe obtenerse teniendo en cuenta diversos factores que pueden interferir en su validez, tal y como se describe en la Clinical
Practice Guideline ( Funder y cols., 2008 ) ( tabla 11-3 ).
La primera prueba de que el CAR identificaba a muchos ms pacientes con AP que el pequeo porcentaje que se diagnosticaba
previamente lo sealaron Gordon y cols. (1993) , del Greenslopes Hospital de Brisbane, Australia. Los resultados del grupo de Brisbane,
que mostraron una gran prevalencia de CAR elevado, han sido reproducidos por diversos investigadores de varios pases de todo el
mundo, en su mayora en pacientes remitidos a centros del estudio ( tabla 11-4 ).
Como se seala en la tabla 11-4 , hay considerables diferencias en la definicin de CAR elevado; la mayor parte de los valores situados
en el lmite del CAR representan los valores altos obtenidos en pacientes con hipertensin esencial. La prevalencia publicada de CAR
elevado en los pacientes hipertensos oscila desde el 6 % hasta cifras tan elevadas como el 39 % en los pacientes remitidos por
hipertensin resistente ( Calhoun, 2007 ).
A pesar de la amplia utilizacin del CAR para tomar importantes decisiones diagnsticas y teraputicas, se han realizado muy pocos
estudios sobre las caractersticas de esta prueba, como sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitudes para diferentes valores de
corte. En la conclusin de una revisin sistemtica de toda la bibliografa mdica sobre CAR publicada desde enero de 1966 hasta
octubre de 2001, Montori y Young (2002) afirmaban: No se han publicado clculos vlidos de las caractersticas de la prueba del
cociente entre aldosterona y renina cuando se utiliza como prueba de deteccin sistemtica en pacientes con supuesta hipertensin
esencial.
A. Preparacin
1. Corregir la hipopotasemia si est presente
2. Alentar al paciente a que liberalice la ingestin de sodio
3.
Suspender durante al menos 4 semanas los frmacos que elevan la renina pero pueden reducir la aldosterona y dar lugar a falsos
negativos
a. Espironolactona, eplerenona, amilorida y triamtereno
b. Diurticos reductores de potasio
c. Productos derivados de la raz del regaliz
4. Retirar otros medicamentos que puedan afectar al CAR al menos durante 2 semanas
5.
a.
-bloqueantes adrenrgicos, agonista central 2 (p. ej., clonidina), antiinflamatorios no esteroideos que reducen la renina ms
que la aldosterona y dan lugar a falsos positivos
b.
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de angiotensina, inhibidores directos de
la renina, antagonistas del calcio dihidropiridnicos que elevan la renina y reducen la aldosterona dando lugar a falsos positivos
Si es necesario para mantener el control de la hipertensin, utilizar otros medicamentos antihipertensores que ejerzan menos
efectos sobre el CAR (p. ej., verapamilo de liberacin lenta, doxazosina)
6. Los medicamentos que contienen estrgeno pueden dar lugar a un CAR falso positivo al determinar la CRP (en vez de la ARP)
B. Condiciones para la recogida de sangre
1. Recoger la sangre a media maana, cuando el paciente lleve levantado al menos 2 h y haya estado sentado durante 5-15 min
2. Recoger la sangre con cuidado, evitando la estasis y la hemlisis
Mantener la muestra a temperatura ambiente (nunca en hielo, ya que ello promover la conversin de renina inactiva a activa)
3. antes de la centrifugacin y la congelacin rpida de componentes plasmticos en espera del ensayo
C. Factores que deben tenerse en cuenta al interpretar resultados
1.
Edad: en pacientes mayores de 65 aos, la renina puede reducirse ms que la aldosterona solamente por la edad, lo que provoca
un incremento del CAR
2. Hora del da, alimentacin reciente, postura y el tiempo en esa postura
3. Medicamentos
4. Mtodo de recogida de sangre, incluidas las dificultades encontradas
5. Niveles de potasio
6.
La nefropata puede elevar la aldosterona a travs de hipopotasemia a la par que se reduce la secrecin de renina, lo que causa
falsos positivos
ARP, actividad de renina plasmtica; CAR, cociente entre aldosterona y renina; CRP, concentracin de renina plasmtica.
Modificado de Funder JW, Carey RM, Fardella C y cols. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary
aldosteronism: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3266-3281.
En un intento de caracterizar mejor el CAR, Montori y cols. (2001) estudiaron a 497 pacientes en circunstancias diversas. Llegaron a dos
conclusiones: primero, el cociente variaba considerablemente en los mismos pacientes cuando se cambiaba la postura de decbito supino
a bipedestacin, e incluso ms despus del tratamiento diurtico (25 mg de hidroclorotiazida al da) durante 4 semanas; segundo, el
cociente mostraba una dependencia considerable e inversa del valor de la ARP, por lo que se lleg a la conclusin de que el cociente
entre aldosterona y renina no proporciona una medicin de aldosterona circulante que sea independiente de la renina, que es lo adecuado
para determinar si la concentracin plasmtica de aldosterona est elevada con respecto a la ARP. La elevacin del CAR es sobre todo
un indicador de ARP baja ( Montori y cols., 2001 ).
Mayor preocupacin por la sensibilidad del CAR han despertado los datos de estudios repetidos en 71 pacientes con APA unilateral
demostrada ( Tanabe y cols., 2003 ). El CAR fue normal (inferior a 35) en el 31 % de estos pacientes al menos en una ocasin y slo el
37 % tuvieron un CAR anormal en todas las ocasiones.
El efecto de confusin del tratamiento diurtico observado por Montori y cols. (2001) tambin se aplica a otros antihipertensivos. Los bloqueantes, al disminuir la ARP ms que la aldosterona plasmtica, pueden aumentar notablemente el nmero de CAR falsos positivos y
un IECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina puede dar lugar a falsos negativos ( Mulatero y cols., 2002 ). Como se
observa en la tabla 11-3 , el efecto de ste y otros frmacos debe tenerse en cuenta en la preparacin del paciente antes de realizar la
prueba del CAR.
Otra fuente probable de inexactitud con el CAR son los posibles errores introducidos por la creciente utilizacin de los equipos
comerciales de actividad de renina plasmtica y de aldosterona en laboratorios no dedicados a la investigacin ( Stowasser y Gordon,
2006a ).
Referencia
bibliogrfica
N. de
pacientes
Umbral de CAR a
CAR
elevado
Supresin anormal por sobrecargas

de sal
APA
demostrado
Hiramatsu (1981)
348
40
7,4 %
NDb
2,6 %
Gordon y cols. (1993)
199
30
20,0 %
8,5 %
2,5 %
Lim (1999)
125
27
14,0 %
ND
ND
Lim (2000)
495
27
16,6 %
9,2 %
0,4 %
1 020
20
6,4 %
ND
4,2 %
Loh (2000)
350
20+ AP > 15
18,0 %
4,6 %
1,7 %
Rayner (2000)
216
36+ AP > 18
32 %
ND
2,3 %
Fardella (2000)
305
25
9,5 %
4,9 %
0,3 %
Douma (2001)
978
30+ AP c,d
21,2 %
13,8 %
ND
Rossi (2002)
1 046
35
12,8 %
6,3 %
1,5 %
Hood (2002)
835
40
12,3 %
ND
0,7 %
Mulatero (2002)
2 160
50
10,6 %
7%
1,6 %
Calhoun (2002)
88
20
ND
20,4 %
ND
Girerd (2003)
143
ND
39 %
ND
6%
Fogari (2003)
750
25
12 %
6%
2%
Strauch (2003)
403
50
21,6 %
19 %
6,5 %
Stowasser (2003)
300
30
18,6 %
17,7 %
5%
Mosso (2003)
609
25
10,2 %
6,1 %
0%
Olivieri (2004)
287
50
32,4 %
ND
ND
Giacchietti (2006)
157
40+AP > 7 tras sol.

salina i.v.
38,8 %
100
16,6 %
Nishikawa (2000)
Williams (2006)
347
25 + AP > 8
7,5 %
3,2
ND
Rossi (2006a , b )
1 125
40
11,2 %
ND
4,8 %
Douma (2008)
1 616
65 + AP > 15
20,9 %
11,3
ND
CAR expresado como aldosterona plasmtica en nanogramos por decilitro, dividido entre ARP en nanogramos por mililitro y por hora.
ND, no disponible.
c,d
Aumentado.
Como indican Montori y cols. (2001) , la causa ms habitual de un CAR falso positivo es la presencia de un valor bajo de ARP, como se
observa a menudo en ancianos, pacientes de raza negra e hipertensos esenciales (Alderman y cols., 2004). Con un valor bajo, no
infrecuente, de ARP del orden de 0,3 (ng/ml)/h, la presencia de una concentracin plasmtica normal de aldosterona, de 12 ng/dl,
proporcionara un CAR de 40 que, segn los criterios actuales de la mayora de los investigadores (v. tabla 11-4 ), sera anormal.
Para disminuir esta fuente de falsos positivos, algunos autores exigen un valor absoluto elevado de aldosterona plasmtica, igual o
superior a 16 ng/dl, para decir que el CAR es anormal ( Young, 2002 ). Sin embargo, el grupo de Brisbane no lo hace as, ya que, en una
descripcin de 54 pacientes con AP documentado, 20 tenan concentraciones plasmticas de aldosterona iguales o inferiores a 15 ng/dl (
Stowasser y cols., 2003 ). No obstante, el hecho de exigiruna aldosterona plasmtica elevada, tal y como se ha documentado en series
recientes, disminuy los falsos positivos desde el 30 % hasta el 3 % en una serie ( Seiler y cols., 2004 ).
Existe la necesidad de establecer un punto de corte correcto del CAR, de modo que se dejen de detectar muy pocos casos de AP, es
decir, una sensibilidad alta, y que no se requieran pruebas adicionales en los que no presentan AP, es decir, una especificidad elevada. Se
han realizado muchos intentos, como un estudio de Bernini y cols. (2008) que lleg a la conclusin de que un CAR de 69 proporcionaba
el mejor equilibrio entre sensibilidad, el 98 %, y especificidad, el 85 %. No obstante, su CAR elevado podra reflejar su poblacin de
pacientes con aldosteronismo grave y que reciban una dieta con restriccin de sodio.
La confusin continuada respecto a la realizacin e interpretacin del CAR ha llevado a los autores de la Clinical Practice Guideline a
la siguiente conclusin:
Aunque sera claramente deseable proporcionar recomendaciones claras para establecer un punto de corte del CAR y de aldosterona
plasmtica, la variabilidad de ensayos entre laboratorios y la literatura dividida hasta la fecha hacen que sea ms prudente sealar las
ventajas y las desventajas relativas, dejando a los clnicos la flexibilidad de juzgar por s mismos ( Funder y cols., 2008 ).
Claramente, esta postura no era adecuada como gua para los facultativos que deben tratar a la mayora de los pacientes. El mejor
consejo consiste en seguir atentamente todos los pasos detallados en la tabla 11-3 , asegurndose de que los pacientes se preparan
adecuadamente y de que la muestra de sangre se obtiene en condiciones apropiadas. Entonces debern analizarse las concentraciones
plasmticas de aldosterona y la ARP sin calcular una proporcin. Si la ARP es claramente baja (por debajo de 0,5 [ng/ml]/h) y la
aldosterona plasmtica es claramente alta (por encima de 15 mg/dl), debe realizarse la misma determinacin de actividad de renina y
aldosterona en otra ocasin como recomiendan Gordon y Stowasser (2007) . Si vuelven a observarse niveles bajos de ARP y elevados
de aldosterona, debe efectuarse una prueba de confirmacin.
Por supuesto, todo ello supone que el paciente acepte y sea capaz de someterse a una suprarrenalectoma laparoscpica si el resto de las
pruebas confirma la presencia de un APA.
Pruebas de confirmacin
Aldosterona elevada y no suprimible
Si la ARP est baja y la aldosterona alta (y, obviamente, el CAR est elevado), es preciso documentar la presencia de una concentracin
de aldosterona inadecuadamente alta y no suprimible. Esto se demostr por primera vez con la prueba de supresin salina de la
aldosterona plasmtica ( Kem y cols., 1971 ). Se mide la aldosterona plasmtica antes y despus de la infusin de 2 l de solucin salina
normal durante 4 h. Los pacientes con AP presentan concentraciones basales ms altas pero, lo que es ms importante, no suprimen
estas concentraciones hasta cifras inferiores a 5 ng/dl despus de la solucin salina ( Mulatero y cols., 2006 ). Algunos pacientes con
hiperplasia suprarrenal pueden suprimirlas hasta cifras de entre 5 y 10 ng/dl despus de la solucin salina ( Holland y cols., 1984 ), pero
es imposible discriminar entre un APA y una hiperplasia bilateral ( Rossi y cols., 2007 ).
Algunos prefieren medir las concentraciones urinarias de aldosterona despus de 3 das de sobrecarga oral de sodio, situando la
concentracin anormal por encima de 12 ( Young, 2002 ) o 14 g en 24 h ( Bravo, 1994 ). Sin embargo, el grupo de Brisbane ha
observado que las pruebas de sobrecarga de sal, tanto intravenosas como orales, a menudo son inexactas, por lo que ellos utilizan una
dieta rica en sal ms dosis altas del mineralocorticoide Florinef durante una hospitalizacin de 4 das, la prueba FST ( Stowasser y cols,
2003 ).
Supresin con captopril
En esta prueba, la toma oral de 1 mg de captopril por kilo de peso en pacientes con hipertensin esencial o hipertensin vasculorrenal
suprime la concentracin de aldosterona mientras que en pacientes con hiperaldosteronismo primario las concentraciones plasmticas de
aldosterona se mantienen elevadas hasta 3 h despus de la administracin del IECA ( Thibonnier y cols., 1982 ). La respuesta normal es
un nivel de aldosterona plasmtica del 30 % o ms ( Funder y cols., 2008 ).
Exclusin de aldosteronismo tratable con glucocorticoides
El ATG debe tenerse en cuenta en pacientes jvenes, sobre todo si otros miembros de la familia padecen aldosteronismo o ictus
hemorrgico. La forma ms fcil de confirmarlo es demostrar el gen hbrido en una muestra de sangre (v. a continuacin).
Exclusin de otras enfermedades
Hay diversas causas de aldosteronismo secundario que se distinguen fcilmente por la presencia de edema y concentraciones elevadas
de ARP en sangre perifrica. Adems, existen diversas formas monognicas de hipertensin, la mayora en relacin con trastornos
tubulares renales, algunos asociados a hipertensin e hipopotasemia, que no deben confundirse con AP ( Stowasser y Gordon, 2006b ) (
tabla 11-5 ).
Los procesos reseados bajo los epgrafes de hipertensin e hipopotasemia tambin tienen valores bajos, suprimidos, de ARP, pero todos
cursan con concentraciones bajas de aldosterona, ya sea por la secrecin de otros mineralocorticoides (hiperaldosteronismo tratable con
glucocorticoides e hiperplasia suprarrenal congnita provocada por una deficiencia de 11--hidroxilasa o 17--hidroxilasa) o por aumento
del cortisol que acta como mineralocorticoide (exceso aparente de mineralocorticoides, que se analizar en el captulo 14 ), o por
aumento de la reabsorcin de sodio en los canales de sodio activados (sndrome de Liddle), o bien por incremento de la actividad de los
receptores de mineralocorticoides ( Geller y cols., 2000 ).
Aldosteronismo tratable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo familiar de tipo I)
En 1966, Sutherland y cols. describieron a un padre y un hijo con caractersticas clsicas de AP cuyo sndrome completo mejor
completamente con dexametasona, 0,5 mg cuatro veces al da (es decir, tratable con glucocorticoides). Posteriormente se demostr que
el sndrome segua un patrn de herencia autosmico dominante y que se asociaba a mayores niveles de cortisol 18-hidroxilado. Ulick y
cols. (1990) propusieron que el sndrome era el resultado de la adquisicin de actividad de aldosterona sintasa por las clulas de la zona
fasciculada. Esto explicara las elevadas concentraciones de esteroides 18-hidroxilados, que pueden ser suprimidos por glucocorticoides
exgenos, que a su vez suprimen la ACTH, el estmulo normal para la actividad sinttica en la zona fasciculada.
Trastorno
Herencia Consecuencia del gen mutante
Hipertensin e hipopotasemia
Aldosteronismo tratable con glucocorticoides

(hiperaldosteronismo familiar de tipo I)
Dominante
Exceso aparente de mineralocorticoides
Recesiva Menor inactivacin de cortisol por carencia de 11--HSD
Aumento de mineralocorticoides por genes quimricos de 11-hidroxilasa y aldosterona sintasa
Mutacin del receptor de mineralocorticoides
Dominante Mayor actividad del receptor de mineralocorticoides
Sndrome de Liddle
Dominante Mayor actividad del canal de sodio epitelial
Hipertensin e hiperpotasemia
Seudohipoaldosteronismo de tipo II (sndrome de Gordon) Dominante Mayor reabsorcin de cloruro en el tbulo distal
Confirmacin gentica
El acierto de la propuesta Ulick y cols. fue demostrado por Lifton y cols. (1992) , quienes observaron una conexin completa entre
aldosteronismo tratable con glucocorticoides y una duplicacin gentica surgida de un cruce desigual, que fusionaba la regin 5
reguladora de 11--hidroxilasa con las secuencias 3 codificadoras de aldosterona sintasa ( fig. 11-3 ). Los dos genes estn situados uno
al lado del otro en el cromosoma 8 humano y son idnticos en el 94 %, lo que probablemente explique la propensin al entrecruzamiento (
Dluhy y Lifton, 1999 ).
Caractersticas clnicas y de laboratorio
Segn se han ido diagnosticando ms pacientes con ATG, se han identificado variaciones tanto en el genotipo como en el fenotipo (
Holloway y cols., 2009 ). Los diferentes lugares de entrecruzamiento gnico no parecen influir en el fenotipo, y se han observado
fenotipos considerablemente diferentes en una sola familia, que no se explican por distintos genotipos ( Fallo y cols., 2004 ).
El hiperaldosteronismo suele ser evidente al nacer, heredado como rasgo autosmico dominante, con una incidencia igual en varones y
mujeres. La hipertensin a menudo es grave y responde mal al tratamiento antihipertensivo habitual, si bien hay familias en las que algn
sujeto afectado es normotenso. Se ha descrito una mayor prevalencia de ictus, sobre todo de hemorragia cerebral por aneurisma
intracraneal ( Dluhy & Lifton, 1999 ). Aproximadamente la mitad de los pacientes afectados son normopotasmicos, lo que se explica
por diversos factores, como una menor actividad mineralocorticoidea de los esteroides 18-hidroxilados y la incapacidad del potasio de la
dieta para estimular la secrecin de aldosterona cuando sta procede de la zona fasciculada ( Litchfield y cols., 1997 ).
Figura 11-3. Regulacin de la produccin de aldosterona en la zona glomerular y de la produccin de cortisol en la zona fasciculada de la
suprarrenal normal, y modelo de las anomalas fisiolgicas en la corteza suprarrenal en el aldosteronismo tratable con glucocorticoides
(ATG). La expresin ectpica de la actividad enzimtica de la aldosterona sintasa en la zona fasciculada suprarrenal origina ATG.
(Reproducido con autorizacin de Lifton RP, Dluhy RG, Powers M y cols. Hereditary hypertension caused by chimaeric gene
duplications and ectopic expression of aldosterone synthase. Nature Genet 1992;2:66-74.)
Diagnstico
Inicialmente, el diagnstico definitivo se basaba en la supresin de la aldosterona con dexametasona, pero en la actualidad las pruebas
genticas son tan accesibles que constituyen el procedimiento de eleccin. La prueba gentica se puede obtener enviando un correo
electrnico a Richard.lifton@yale.edu.
Tratamiento
Dosis supresoras de glucocorticoide exgeno controlarn habitualmente la hipertensin, aunque no se normalicen todas las alteraciones
hormonales ( Stowasser y cols., 2000b ). Se ha utilizado espironolactona, con o sin un diurtico tiazdico, sin supresin glucocorticoidea (
Dluhy y Lifton, 1999 ).
Aldosteronismo no tratable con glucocorticoides
Geller y cols. (2008) han descrito otra forma familiar de aldosteronismo con hipertensin grave que se manifiesta a la edad de 7 aos con
niveles muy altos de corticoesteroides 18-hidroxilados que no se suprimieron con dexametasona.
Se realiz suprarrenalectoma bilateral debido a la observacin de hipertensin implacable e hiperplasia masiva.
Sndrome de Liddle
Liddle y cols. (1963) describieron a miembros de una familia con hipertensin, alcalosis hipopotasmica y secrecin mnima de
aldosterona, aparentemente como consecuencia de una tendencia desacostumbrada de los riones a conservar sodio y excretar potasio
incluso en ausencia virtual de mineralocorticoides. Estos pacientes presentan una mutacin de las subunidades o del canal de sodio
del epitelio renal, que produce un aumento de la reabsorcin de sodio en la nefrona distal ( Furuhashi y cols., 2005 ). Como se sealar
en el captulo 13 , estas caractersticas clnicas tambin se observan en el exceso aparente de mineralocorticoides causado por
mutaciones de la 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa, que impiden la conversin de cortisol en cortisona.
Activacin del receptor de mineralocorticoides
Geller y cols. (2000) han identificado una mutacin en el receptor de mineralocorticoides que produce hipertensin de comienzo precoz,
que se exacerba mucho en el embarazo. La exacerbacin es consecuencia de la especificidad alterada del receptor, de modo que las
concentraciones elevadas de progesterona y de otros esteroides que carecen de grupos 21-hidroxilo se convierten en potentes agonistas.
Sndrome de Gordon
En este infrecuente sndrome, el aumento de la retencin renal de sodio y cloruro provoca hipertensin y supresin del mecanismo
renina-aldosterona, pero con hiperpotasemia ( Gordon, 1986 ). El sndrome, conocido como seudohipoaldosteronismo de tipo II, se hereda
con carcter autosmico dominante, con al menos tres locus reconocidos ( Disse-Nicodme y cols., 2000 ). Se ha observado un CAR
elevado, con aldosterona estimulada por la hiperpotasemia y renina suprimida por la expansin de volumen ( Stowasser, 2000 ).
Durante el embarazo
El embarazo normal cursa con una aldosterona plasmtica elevada, pero tambin con una actividad de renina elevada. En 31 casos
publicados de AP diagnosticado durante el embarazo, habitualmente con intensa hipopotasemia, las concentraciones de renina estaban
disminuidas ( Lindsay y Nieman, 2006 ). Adems, la hipertensin previa debida a AP puede mejorar durante el embarazo, quiz por el
antagonismo de los efectos de una aldosterona elevada por las altas concentraciones de progesterona ( Murakami y cols., 2000 ). El
tratamiento es complicado, debido a la imposibilidad de utilizar la mayor parte de los tratamientos mdicos, por lo que la
suprarrenalectoma laparoscpica puede convertirse en el tratamiento de eleccin.
Volver al principio
TIPOS DE ENFERMEDAD SUPRARRENAL
Una vez establecido el diagnstico de AP, es preciso determinar el tipo de afeccin suprarrenal, ya que la eleccin del tratamiento es
diferente: quirrgico en el adenoma, mdico en la hiperplasia. Esta necesidad es an mayor hoy en da que en el pasado, ya que el
diagnstico de pacientes con manifestaciones ms leves de un supuesto aldosteronismo es mucho ms fcil y se establece con mayor
frecuencia.
Adenomas productores de aldosterona
Los adenomas solitarios benignos ( fig. 11-4 ) son casi siempre unilaterales y en su mayor parte pequeos, con un peso inferior a 6 g y
con un dimetro menor de 3 cm. En diversas series, del 20 % al 85 % son menores de 1 cm ( Rossi y cols., 2001 ). Histolgicamente, la
mayor parte de los adenomas estn compuestos por clulas cargadas de lpidos y dispuestas en pequeos cinos o cuerdas, de aspecto y
disposicin similar al de la zona fasciculada normal, la zona media de la corteza suprarrenal. Adems, suele haber hiperplasia focal o
difusa, como se observa en la figura 11-4 , tanto en el resto de la glndula que presenta el adenoma como en la glndula contralateral (
Lack y cols., 1990 ).
Hiperplasia suprarrenal bilateral (hiperaldosteronismo idioptico)
A finales de la dcada de 1960 comenzaron a aparecer publicaciones de hiperaldosteronismo no secundario a un adenoma, sino a una
HSB ( Davis y cols., 1967 ), lo que se denomin hiperaldosteronismo idioptico (HAI) ( Biglieri y cols., 1970 ). Gracias a la deteccin
sistemtica del AP, la proporcin de pacientes diagnosticados de AP frente a la HSB ha aumentado de forma constante, desde menos de
un tercio en la dcada de 1970 hasta ms de dos tercios en la dcada de 2000 ( Young, 2007b ).
Los mejores datos proporcionados por las nuevas tcnicas de imagen pueden generar confusin. Por una parte, dado que en la actualidad
es posible reconocer la hiperplasia que a menudo acompaa al adenoma, cabe la posibilidad de realizar un diagnstico errneo de
hiperplasia bilateral; por otra parte, dado que en la hiperplasia a menudo se observa nodularidad, es posible que se diagnostique
errneamente un adenoma ( Young, 2007b ). La presencia de hiperplasia bilateral indica una respuesta secundaria a algn mecanismo
estimulador en lugar de crecimiento neoplsico primario, aunque no se ha identificado ninguno. Lim y cols. (2002) sealan que, en
hipertensos sensibles, una mayor sensibilidad a la angiotensina II puede inducir gradualmente una hiperplasia suprarrenal que se convierte
en autnoma, es decir, un aldosteronismo terciario.
Es preciso recordar que, poco despus de la descripcin del hiperaldosteronismo asociado a HSB, miembros de la MRC BP Unit de la
Western Infirmary de Glasgow publicaron una serie de artculos con datos convincentes de que este proceso era totalmente diferente del
adenoma productor de aldosterona del sndrome de Conn ( tabla 11-6 ) ( Ferriss y cols., 1970 ). Estos autores consideraron la HSB
simplemente como una forma de hipertensin esencial con renina baja ( McAreavey y cols., 1983 ).
Figura 11-4. Adenoma suprarrenal solitario con hiperplasia difusa extirpado en un paciente con aldosteronismo primario.
Adenoma productor
Hiperplasia
Hipertensin esencial
de aldosterona
suprarrenal bilateral con renina baja
Edad
Mediana edad
Edad ms avanzada
Edad ms avanzada
Hipopotasemia
Frecuente
Menos frecuente
Poco frecuente
Contenido corporal de sodio
Aumentado
Normal
Normal
Aldosterona plasmtica en respuesta a la

bipedestacin
Descenso
Elevacin
Elevacin
Concentraciones plasmticas de renina
Muy bajas
Bajas
Bajas
Concentraciones plasmticas de
aldosterona
Muy altas
Normales-altas
Normales
Autnoma
Responde a Ang II
Responde a Ang II
Potencial de supresin de la aldosterona

por sobrecargas de volumen
Mnima
Parcial
Completa
Relacin aldosterona-angiotensina
Inversa
Directa
Directa
Esteroides hbridos
Presentes
Ausentes
Ausentes
Habitual
Muy rara
Nunca
Hemodinmica
Hormonas
Secrecin de
aldosterona
Mejora con la extirpacin quirrgica
Basado en los datos incluidos en Ferriss y cols. (1970) y McAreavey y cols. (1983) .
Ang II, angiotensina II.
Adems, existe un aumento progresivo de la hiperplasia nodular suprarrenal con la edad, sin relacin con la hipertensin ( Tracy y White,
2002 ). Por tanto, la mayor frecuencia de casos de hiperplasia quiz sea simplemente un reflejo de las variaciones naturales con la edad:
aumento de hiperplasia nodular suprarrenal, renina progresivamente ms baja pero concentraciones de aldosterona mantenidas ( Guthrie
y cols., 1976 ), que originan un CAR alto sin hiperaldosteronismo. Esta situacin concuerda con la opinin de los investigadores del MRC
de que estos pacientes tienen hipertensin esencial con renina baja ( McAreavey y cols., 1983 ).
Hiperplasia unilateral
An ms difciles de explicar que la presencia de hiperplasia bilateral son los 30 casos publicados de hiperaldosteronismo aparentemente
causados por hiperplasia de una sola glndula suprarrenal ( Goh y cols., 2007 ).
Otras afecciones
Carcinoma
Los carcinomas productores de aldosterona son poco frecuentes, y slo se han publicado 58 casos entre 1955 y 2003 ( Seccia y cols.,
2005 ). La mayor parte cursa con hipersecrecin concomitante de otras hormonas supra-rrenales, aunque algunos pueden hipersecretar
slo aldosterona ( Touitou y cols., 1992 ).
Procesos asociados
Se han descrito pacientes con AP causado por un adenoma suprarrenal en asociacin con acromegalia ( Dluhy y Williams, 1969 ),
hiperparatiroidismo primario, sndrome de neoplasias endocrinas mltiples I ( Gordon y cols., 1995 ), neurofibromatosis ( Biagi y cols.,
1999 ), poliposis adenomatosa familiar ( Alexander y cols., 2000 ), estenosis arterial renal ( Mansoor y cols., 2002 ) y nefropata terminal
( Kazory y Weiner, 2007 ).
Tumores extrasuprarrenales
Se han detectado tumores ectpicos nicos productores de aldosterona en el rin ( Abdelhamid y cols., 1996 ) y en el ovario ( Kulkarni
y cols., 1990 ).
Volver al principio
DIAGNSTICO DEL TIPO DE ENFERMEDAD SUPRARRENAL
Se han utilizado diversos procedimientos para realizar un correcto diagnstico de la patologa suprarrenal, pero actualmente se
recomienda la toma de MVS incluso cuando no hay una ambigedad aparente en la TC debido a los caprichos de la patologa suprarrenal
( Funder y cols., 2008 ). An se producen errores: la HSB se opera con xito limitado ( Sukor y cols., 2009 ).
Procedimientos complementarios
En general, las lesiones nicas que se pueden curar mediante ciruga (adenomas y la poco frecuente hiperplasia suprarrenal primaria)
presentan su propia autonoma del control normal de produccin de aldosterona por el mecanismo renina-angiotensina al presentar: a)
concentraciones elevadas de aldosterona y de su precursor 18-OH-corticosterona ( Auchus y cols., 2007 ), b) escasa o nula respuesta a
la estimulacin de renina-angiotensina, como ocurre durante la prueba postural en bipedestacin y c) produccin de esteroides hbridos
como 18-OH-cortisol. Ninguno de estos marcadores se recomienda ya actualmente.
Tomografa computarizada suprarrenal
La Clinical Practice Guideline recomienda una TC suprarrenal como el estudio inicial en el anlisis de subtipos ( Funder y cols.,
2008 ). Otros investigadores tambin recomiendan TC sistemticas ( Mattsson y Young, 2006 ; Mulatero y cols., 2008 ; Schirpenbach y
Reincke, 2007 ). No obstante, como indicaron Rossi y cols. (2008b) las imgenes suprarrenales son insuficientes para discriminar entre
APA y HAI, y no incluyeron la TC en su algoritmo para la evaluacin diagnstica del AP.
La poca exactitud de las TC (que son preferibles a la RM) se demostr claramente en una serie de la Clnica Mayo que incluy a 194
pacientes con AP a los que se someti a TC y MVS, el discriminador ms preciso ( Young y cols., 2004 ). La TC identific
correctamente tan slo al 53 % de pacientes con lesiones unilaterales o bilaterales. Las TC mostraron un APA en el 24 % de pacientes
con lesiones bilaterales y que, por lo tanto, se someteran a suprarrenalectoma inapropiada. Las TC mostraron enfermedad bilateral en el
21 % de pacientes con APA y, por lo tanto, se les negara una suprarrenalectoma indicada. Las TC mostraron APA en la glndula
suprarrenal incorrecta en 12 pacientes. Otros investigadores han publicado datos similares sobre la falibilidad de las TC en comparacin
con la MVS ( Magill y cols., 2001 ; Nwariaku y cols., 2006 ).
Sin embargo, los investigadores de la Clnica Mayo ( Mattsson y Young, 2006 ) continan basndose en la TC para recomendar la ciruga
sin MVS si se detecta la presencia de un macroadenoma unilateral solitario, de ms de 1 cm de longitud, con morfologa suprarrenal
contralateral normal, en pacientes menores de 40 aos con diagnstico clnico de AP (con mucha mayor probabilidad de tener un
adenoma que una HSB). Sin embargo, estos autores tambin reconocen la frecuente necesidad de MVS en la mayora de los pacientes
cuyos datos por TC son menos claros.
Toma de muestras venosas suprarrenales
El cateterismo para la toma de MVS se reconoce como el procedimiento definitivo para diferenciar la enfermedad unilateral de la
bilateral en pacientes con AP confirmado. Uno de los primeros estudios sobre el papel del cateterismo para la toma de MVS
corresponde a Rossi y cols. (2001) , que publicaron sus resultados en 104 pacientes con AP y datos inexactos por TC o RM. El
cateterismo venoso fue factible en el 97,1 % de los intentos y, en el 80,6 % de los casos, se obtuvieron muestras bilaterales de forma casi
simultnea. Con MVS selectiva bilateral, un valor de aldosterona/cortisol en un lado igual o superior a dos veces el del lado contralateral
permita identificar una fuente unilateral de exceso de aldosterona en el 80 % de los pacientes. No obstante, se han publicado por lo
menos 10 maneras de realizar e interpretar el cateterismo para la toma de MVS ( Kline y cols., 2008 ). Estos investigadores concluyen
que se obtiene la mayor precisin al utilizar los niveles hormonales para confirmar la colocacin del catter antes de obtener muestras
para calcular la lateralizacin. Tambin indican que la especificidad y la sensibilidad verdaderas del cateterismo para MVS no se han
validado, ya que slo los pacientes con lateralizacin se someten a ciruga.
Dicho cateterismo slo debe realizarse en centros experimentados en el procedimiento. Incluso en manos de estos investigadores
experimentados, la MVS no permiti la caracterizacin correcta del 20 % de los pacientes, aunque en series ms recientes se han
publicado mejores resultados ( Nwariaku y cols., 2006 ; Young y cols., 2004 ).
Todos los que realizan cateterismo para MVS o que deseen interpretar los datos del procedimiento deben leer la Clinical Practice
Guideline ( Funder y cols., 2008 ).
Gammagrafa de suprarrenales
Las gammagrafas de suprarrenales con el istopo 6--[131I]-yodometil-19-norcolesterol (NP-59) se han empleado para identificar la
ubicacin de la hipersecrecin de aldosterona ( Rossi y cols., 2008b ). Dado que los adenomas pequeos con captacin relativamente
baja del marcador pueden dar lugar a resultados falsos negativos ( Nakahama y cols., 2003 ), en raras ocasiones habr que utilizar este
procedimiento.
Plan global
Como se observa en la figura 11-5 , debe buscarse el diagnstico de AP en pacientes en quienes se considere que existe una mayor
prevalencia. Slo del 10 % al 20 % de estos pacientes presentar la combinacin de una ARP baja y una concentracin elevada de
aldosterona. A continuacin, estos pacientes debern someterse a una prueba para confirmar el hiperaldosteronismo autnomo. Se
confirmar el diagnstico en aproximadamente la mitad de ellos y debern someterse a cateterismo para la toma de MVS. Como se ha
indicado antes, la realizacin de una TC no aporta mucha claridad al diagnstico, y existe la posibilidad de cometer errores graves al
llevarla a cabo, por lo que no forma parte del algoritmo.
Figura 11-5. Diagrama de flujo diagnstico para evaluar y tratar a pacientes con aldosteronismo primario. AP, aldosteronismo primario;
ARP, actividad de la renina plasmtica.
Es preciso recordar que los pacientes jvenes y, en especial, los que presentan antecedentes familiares de aldosteronismo, deben ser
evaluados en busca de un aldosteronismo tratable con glucocorticoides, como se ha descrito con anterioridad en este captulo. La
exclusin de una hiperfuncin suprarrenal en pacientes con incidentaloma suprarrenal se aborda en la primera parte del captulo 12 .
Volver al principio
TRATAMIENTO
Una vez determinado el tipo de afeccin suprarrenal, hay que aplicar tratamiento quirrgico si el diagnstico es adenoma y tratamiento
mdico si el diagnstico es hiperplasia bilateral. Se ha descrito una mejora del aldosteronismo mediante la extirpacin de una glndula
hiperplsica unilateral ( Goh y cols., 2007 ), por lo que slo se debe intervenir si la muestra venosa suprarrenal define claramente una
fuente unilateral de hipersecrecin de aldosterona.
Tratamiento quirrgico
Tratamiento preoperatorio
Una vez establecido el diagnstico de adenoma, se puede administrar un ciclo de 3 a 5 semanas de tratamiento con espironolactona para
normalizar las diversas alteraciones de la composicin electroltica y de volumen de lquido, lo que facilita el control anestsico, quirrgico
y postoperatorio.
Tcnica quirrgica
Al mejorar el diagnstico preoperatorio del adenoma, la suprarrenalectoma laparoscpica se ha convertido en el procedimiento de
eleccin ( Funder y cols., 2008 ). Si en la operacin se descubre hiperplasia a pesar del diagnstico preoperatorio de adenoma, slo se
debe realizar una suprarrenalectoma unilateral. A la vista de los malos resultados globales de la suprarrenalectoma bilateral y de sus
complicaciones, una glndula debe quedar intacta.
Evolucin postoperatoria
La hipertensin se alivia sin necesidad de frmacos antihipertensivos en el 35 % al 60 % de los casos y mejora en el resto de los
pacientes ( Letavernier y cols., 2008 ; Pang y cols., 2007 ; Zarnegar y cols., 2008 ). La probabilidad de una resolucin completa de la
hipertensin es mayor en los pacientes que slo requirieron dos frmacos antihipertensivos o menos antes de la intervencin, en las
mujeres, en los no obesos y en los que presentan hipertensin de menos de 6 aos de evolucin ( Zarnegar y cols., 2008 ).
Complicaciones postoperatorias
Hipoaldosteronismo
A pesar de la administracin preoperatoria de espironolactona, es posible que el paciente presente un hipoaldosteronismo con incapacidad
para conservar sodio y excretar potasio. Esto puede persistir durante algn tiempo despus de la normalizacin de las concentraciones de
renina, de forma anloga a la lentitud de recuperacin de la produccin de cortisol despus de la supresin prolongada de ACTH por los
glucocorticoides exgenos.
El dficit de aldosterona no suele ser grave ni prolongado, y se puede controlar simplemente proporcionando suficiente sal sin necesidad
de tratamiento exgeno con glucocorticoides o mineralocorticoides.
Hipertensin mantenida
La hipertensin puede persistir durante algn tiempo; algunos pacientes necesitan aos para recuperar una PA normal. Si la PA no
responde, es posible que haya quedado tejido suprarrenal hiperfuncionante. Ms probable es la presencia de hipertensin primaria
concomitante, como sera de esperar al menos en el 20 % de los casos, o un dao renal significativo a causa de la hipertensin
secundaria prolongada ( Reincke y cols., 2009 ). En 99 pacientes afectados de hiperplasia bilateral, la mejora de la hipertensin despus
de suprarrenalectoma unilateral o bilateral slo tuvo lugar en el 19 % ( Funder y cols., 2008 ).
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico prolongado con espironolactona o eplerenona o, si estos frmacos no se toleran, con amilorida, con o sin un
diurtico tiazdico, es el tratamiento de eleccin en los pacientes con hiperplasia, los pacientes con adenoma que no pueden o no quieren
operarse, los pacientes que se mantienen hipertensos despus de la intervencin quirrgica y los pacientes con datos poco consistentes (
Funder y cols., 2008 ).
La espironolactona suele reducir la PA y la mantiene a este nivel ( Ferriss y cols., 1978a ). Los pacientes con AP tratados con
espironolactona presentaban una regresin ms lenta pero finalmente igual de la hipertrofia ventricular izquierda que los sometidos a
suprarrenalectoma unilateral ( Catena y cols., 2007 ). Aunque inicialmente quiz se requieran dosis mayores, puede mantenerse una
respuesta satisfactoria con dosis de hasta 25 a 50 mg diarios. La combinacin de espironolactona con un diurtico tiazdico puede lograr
un control an mejor y permitir dosis ms bajas de espironolactona. Con estas dosis ms bajas, los diversos efectos secundarios son, en
general, menores, y slo en 3 de 95 casos fueron lo bastante graves como para motivar la retirada del frmaco ( Ferriss y cols., 1978a ).
Actualmente se dispone de eplerenona, un antagonista ms selectivo del receptor de la aldosterona, que produce un bloqueo algo menor
del receptor pero menos efectos secundarios que la espironolactona ( McManus y cols., 2008 ), y que probablemente ser el tratamiento
mdico de eleccin. Si se necesita tratamiento antihipertensivo adicional quiz sean preferibles los antagonistas del calcio, ya que a dosis
altas poseen cierta actividad antagonista de los receptores de aldosterona ( Dietz y cols., 2008 ).
En los pacientes con cncer suprarrenal resultan tiles diversos inhibidores de la esteroidognesis, que se describen en el captulo
siguiente, en el apartado Tratamiento del sndrome de Cushing.
Volver al principio
CONCLUSIONES
El AP sigue siendo una enfermedad fascinante, ms frecuente de lo que se pensaba antes, pero menos de lo que algunos autores
pretenden ahora.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Abdelhamid S, Blomer R, Hommel G, et al. Urinary tetrahydroaldosterone as a screening method for primary aldosteronism: A
comparative study. Am J Hypertens 2003;16:522-530. Citado aqu
Abdelhamid S, Mller-Lobeck, Pahl S, et al. Prevalence of adrenal and extra-adrenal Conn syndrome in hypertensive patients. Arch
Al-Ali NA, El-Sandabesee D, Steel SA, et al. Conns syndrome in pregnancy successfully treated with amiloride. J Obstet Gynaecol
2007;27:730-731. Citado aqu
Alexander GL, Thompson GB, Schwartz DA. Primary aldosteronism in a patient with familial adenomatous polyposis. Mayo Clin Proc
2000;75:636-637. Citado aqu
Arriza JL, Weinberger C, Cerelli G, et al. Cloning of human mineralocorticoid receptor complementary DNA: Structural and functional
kinship with the glucocorticoid receptor. Science 1987;237:268-275. Citado aqu
Auchus RJ, Chandler DW, Singeetham S, et al. Measurement of 18-hydroxycorticosterone during adrenal vein sampling for primary
aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2648-2651. Citado aqu
Baxter JD, Funder JW, Apriletti JW, et al. Towards selectively modulating mineralocorticoid receptor function: Lessons from other
systems. Mol Cell Endocrinol 2004;217:151-165. Citado aqu
Bernini G, Moretti A, Argenio G, et al. Primary aldosteronism in normokalemic patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol
2002;146:523-529.
Bernini G, Moretti A, Orlandini C, et al. Plasma and urine aldosterone to plasma renin activity ratio in the diagnosis of primary
aldosteronism. J Hypertens 2008;26:981-988. Citado aqu
Biagi P, Alessandri M, Campanella G, et al. A case of neurofibromatosis type 1 with an aldosterone-producing adenoma of the adrenal. J
Biglieri EG, Schambelan M, Slaton PE Jr, et al. The intercurrent hypertension of primary aldosteronism. Circ Res 1970;26/27 (Suppl I):
I195-I202. Citado aqu
Bravo EL. Primary aldosteronism: Issues in diagnosis and management. Endocrinol Metab Clin NA 1994;23:271-283. Citado aqu
Bravo EL, Fouad-Tarazi FM, Tarazi RC, et al. Clinical implications of primary aldosteronism with resistant hypertension. Hypertension
1988;11(Suppl 1):207-211. Citado aqu
Calhoun DA. Is there an unrecognized epidemic of primary aldosteronism? Pro. Hypertension 2007;50:447-453. Citado aqu
Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, et al. Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension.
Catena C, Colussi G, Lapenna R, et al. Long-term cardiac effects of adrenalectomy or mineralocorticoid antagonists in patients with
primary aldosteronism. Hypertension 2007;50:911-917. Citado aqu
Conn JW. Part I. Painting background. Part II. Primary aldosteronism, a new clinical syndrome. J Lab Clin Med 1955;43: 317. Citado
aqu
Conn JW, Cohen ED, Rovner DR, et al. Normokalemic primary aldosteronism: A detectable cause of curable essential hypertension.
JAMA 1965;193:200-206. Citado aqu
Davis WW, Newsome HH Jr, Wright LD Jr, et al. Bilateral adrenal hyperplasia as a cause of primary aldosteronism with hypertension,
hypokalemia and suppressed renin activity. Am J Med 1967;42:642-647. Citado aqu
Dietz JD, Du S, Bolten CW, et al. A number of marketed dihydropyridine calcium channel blockers have mineralocorticoid receptor
antagonist activity. Hypertension 2008;51:742-748. Citado aqu
Diez J. Effects of aldosterone on the heart: Beyond systemic hemodynamics? Hypertension 2008;52:462-464. Citado aqu
Disse-Nicodme S, Achard JM, Desitter I, et al. A new locus on chromosome 12p13.3 for pseudohypoaldosteronism type II, an
autosomal dominant form of hypertension. Am J Hum Genet 2000;67:302-310. Citado aqu
Dluhy RG, Lifton RP. Glucocorticoid-remediable aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4341-4344. Citado aqu
Dluhy RG, Williams GH. Primary aldosteronism in a hypertensive acromegalic patient. J Clin Endocrinol 1969;29:1319-1324. Citado aqu
Douma S, Petidis K, Vogiatzis K, et al. The aldosterone/PRA ratio (ARR) application in the diagnosis of primary aldosteronism
[Abstract]. J Hypertens 2001;19(Suppl 2):S12.
Douma S, Petidis K, Doumas M, et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension: a retrospective observational
study. Lancet 2008;371:1921-1926. Citado aqu
Eide IK, Torjesen PA, Drolsum A, et al. Low-renin status in therapy-resistant hypertension: A clue to efficient treatment. J Hypertens
2004;22:2217-2226. Citado aqu
Fallo F, Pilon C, Williams TA, et al. Coexistence of different phenotypes in a family with glucocorticoid-remediable aldosteronism. J Hum
Fardella CE, Mosso L, Gomez-Sanchez C, et al. Primary aldosteronism in essential hypertensives: prevalence, biochemical profile, and
molecular biology. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: 1863-1867.
Farman N, Rafestin-Oblin M-E. Multiple aspects of mineralocorticoid sensitivity. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F181-F192.
Citado aqu
Ferriss JB, Beevers DG, Boddy K, et al. The treatment of low-renin (primary) hyperaldosteronism. Am Heart J 1978a;96:97-109.
Citado aqu
Ferriss JB, Beevers DG, Brown JJ, et al. Clinical, biochemical and pathological features of low-renin (primary) hyperaldosteronism.
Am Heart J 1978b;95:375-388. Citado aqu
Ferriss JB, Brown JJ, Fraser R, et al. Hypertension with aldosterone excess and low plasma-renin: Preoperative distinction between
patients with and without adrenocortical tumour. Lancet 1970;2:995-1000. Citado aqu
Ferriss JB, Brown JJ, Fraser R, et al. Primary aldosterone excess: Conns syndrome and similar disorders. In: Robertson JIS, ed.
Handbook of Hypertension. Vol. 2, Clinical Aspects of Secondary Hypertension, New York: Elsevier; 1983. Citado aqu
Fogari R, Preti P, Mugellini A, et al. Prevalence of primary aldosteronism among hypertensive pateints [Abstract]. J Hypertens 2003;
21(Suppl 4): S142.
Freedman BI, Hsu FC, Langefeld CD et al. Renal artery calcified plaque associations with subclinical renal and cardiovascular disease.
Kidney Int 2004;65:2262-2267.
Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: An Endocrine
Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3266-3281. Citado aqu
Furuhashi M, Kitamura K, Adachi M, et al. Liddles syndrome caused by a novel mutation in the proline-rich PY motif of the epithelial
sodium channel -subunit. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:340-344. Citado aqu
Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, et al. Characterization of resistant hypertension: Association between resistant
hypertension, aldosterone, and persistent intravascular volume expansion. Arch Intern Med 2008;168: 1159-1164. Citado aqu
Geller DS, Farhl A, Pinkerton N, et al. Activating mineralocorticoid receptor mutation in hypertension exacerbated by pregnancy.
Science 2000;289:119-123. Citado aqu
Geller DS, Zhang J, Wisgerhof MV, et al. A novel form of human mendelian hypertension featuring nonglucocorticoid-remediable
aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3117-3123. Citado aqu
Giacchetti G, Ronconi V, Lucarelli G, et al. Analysis of screening and confirmatory tests in the diagnosis of primary aldosteronism: Need
for a standardized protocol. J Hypertens 2006; 24:737-745.
Gifford RW Jr. Evaluation of the hypertensive patient with emphasis on detecting curable causes. Milbank Mem Fund Q 1969; 47:170186. Citado aqu
Girerd X, Villeveuve F, Lemaire A, et al. A clinical prediction rule for primary aldosteronism in drug-resistant hypertensive patients
referred to an hypertension clinic [Abstract]. J Hypertens 2003;21(Suppl 4):S145.
Goh BK, Tan YH, Chang KT, et al. Primary hyperaldosteronism secondary to unilateral adrenal hyperplasia: An unusual cause of
surgically correctable hypertension. A review of 30 case. World J Surg 2007;31:72-79. Citado aqu
Gordon RD. Syndrome of hypertension and hyperkalemia with normal glomerular filtration rate. Hypertension 1986;8:93-102. Citado aqu
Gordon RD, Stowasser M. Primary aldosteronism: The case for screening. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:582-583. Citado aqu
Gordon RD, Klemm SA, Stowasser M, et al. How common is primary aldosteronism? Is it the most frequent cause of curable
hypertension? Curr Sci 1993;11(Suppl 5):S310-S311. Citado aqu
Gordon RD, Stowasser M, Klemm SA, et al. Primary aldosteronismsome genetic, morphological, and biochemical aspects of subtypes.
Steroids. 1995;60:35-41. Citado aqu
Gordon RD, Stowasser M, Tunny TJ, et al. Clinical and pathological diversity of primary aldosteronism, including a new familial variety.
Clin Exp Pharmacol Physiol 1991;18:283-286. Citado aqu
Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests. Lancet 2002;359:881-884. Citado aqu
Guthrie GP Jr, Genest J, Nowaczynski W, et al. Dissociation of plasma renin activity and aldosterone in essential hypertension. J Clin
Endocrinol Metab 1976;43:446-448. Citado aqu
Hiramatsu K, Yamada T, Yukimura Y, et al. A screening test to identify aldosterone-producing adenoma by measuring plasma renin
activity. Results in hypertensive patients. Arch Intern Med 1981;141:1589-1593.
Holaj R, Zelinka T, Wichterle D, et al. Increased intima-media thickness of the common carotid artery in primary aldosteronism in
comparison with essential hypertension. J Hypertens 2007;25:1451-1457. Citado aqu
Holland OB, Brown H, Kuhnert L, et al. Further evaluation of saline infusion for the diagnosis of primary aldosteronism. Hypertension
1984;6:717-723. Citado aqu
Holloway CD, MacKenzie R, Fraser S. Effects of genetic variation in the aldosterone synthase (CYO11B2) gene on enzyme function.
Clinical Endocrinology 2009;70:363-371. Citado aqu
Hood S, Cannon J, Scanlon M, Brown MJ. Prevalence of primary hyperaldosteronism measured by aldosterone to renin ratio and
spironolactone testing: Pharst study [Abstract]. J Hypertens 2002;20(Suppl 4):S119.
Kaplan NM. Primary aldosteronism with malignant hypertension. N Engl J Med 1963;269:1282-1286. Citado aqu
Kaplan NM. Hypokalemia in the hypertensive patient: With observation on the incidence of primary aldosteronism. Ann Intern Med
1967;66:1079-1090. Citado aqu

Kaplan NM. Is there an unrecognized epidemic of primary aldosteronism?(Con). Hypertens 2007;50:454-458. Citado aqu
Kazory A, Weiner ID. Primary hyperaldosteronism in a ptient with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2007;22: 917-919.
Citado aqu
Kem DC, Weinberger MH, Mayes DM, et al. Saline suppression of plasma aldosterone in hypertension. Arch Intern Med 1971;128:380386. Citado aqu
Kline GA, Harvey A, Jones C, et al. Adrenal vein sampling may not be a gold-standard diagnostic test in primary aldosteronism: Final
diagnosis depends upon which interpretation rule is used. Variable interpretation of adrenal vein sampling. Int Urol Nephrol 2008;40:10351043. Citado aqu
Kulkarni JN, Mistry RC, Jamat MR, et al. Autonomous aldosterone-secreting ovarian tumor. Gynecol Oncol 1990;37: 284-289. Citado
aqu
Lack EE, Travis WD, Oertel JE. Adrenal cortical nodules, hyperplasia, and hyperfunction. In: Lack EE, ed. Contemporary Issues in
Surgical Pathology. Vol. 14, Pathology of the Adrenal Glands. New York: Churchill Livingstone; 1990:75-113. Citado aqu
Letavernier E, Peyrard S, Amar L, et al. Blood pressure outcome of adrenalectomy in patients with primary hyperaldosteronism with or
without unilateral adenoma. J Hypertens 2008;26: 1816-1823. Citado aqu
Liddle GW, Bledsoe T, Coppage WS Jr. A familial renal disorder simulating primary aldosteronism but with negligible aldosterone
secretion. Trans Assoc Am Phys 1963;76:199-213. Citado aqu
Lifton RP, Dluhy RG, Powers M, et al. Hereditary hypertension caused by chimaeric gene duplications and ectopic expression of
aldosterone synthase. Nature Genet 1992;2:66-74. Citado aqu
Lim PO, Rodgers P, Cardale K, et al. Potentially high prevalence of primary aldosteronism in a primary-care population. Lancet
1999;353:40.
Lim PO, Brennan G, Jung RT, et al. High prevalence of primary aldosteronism in the Tayside hypertension clinic population. J Hum
Hypertens 2000;14:311-315.
Lim PO, Struthers AD, MacDonald TM. The neurohormonal natural history of essential hypertension: Towards primary or tertiary
aldosteronism? J Hypertens 2002;20:11-15. Citado aqu
Lindsay JR, Nieman LK. Adrenal disorders in pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am 2006;30:1-20. Citado aqu
Litchfield WR, Coolidge C, Silva P, et al. Impaired potassiumstimulated aldosterone production: A possible explanation for normokalemia
in glucocorticoid-remediable aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1507-1510. Citado aqu
Loh K-C, Koay ES, Khaw M-C, et al. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin
Endocrinol Metab 2000;85:2854-2859.
Magill SB, Raff H, Shaker JL, et al. Comparison of adrenal vein sampling and computed tomography in the differentiation of primary
aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: 1066-1071. Citado aqu
Man int Veld AJ, Wenting GJ, Schalekamp MADH. Distribution of extracellular fluid over the intra- and extravascular space in
hypertensive patients. J Cardiovasc Pharmacol 1984;6:S143-S150. Citado aqu
Mansoor GA, Malchoff CD, Arici MH, et al. Unilateral adrenal hyperplasia causing primary aldosteronism: Limitations of I-131
norcholesterol scanning. Am J Hypertens 2002;15:459-464. Citado aqu
Matrozova J, Steichen O, Amar L, et al. Carbohydreate and lipid metabolism disorders in patients with primary aldosteronism: A
controlled cross-sectional study. Hypertension 2009;53:506-510. Citado aqu
Mattsson C, Young WF Jr. Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2:198-208. Citado
aqu
McAreavey D, Murray GD, Lever AF, et al. Similarity of idiopathic aldosteronism and essential hypertension. Hypertension 1983;5:116121. Citado aqu
McManus F, McInnes G, McConnell J. Drug insight: Eplerenone, a mineralcorticoid-receptor antagonist. Nat Clin Pract Endocrinol
Metab 2008;4:44. Citado aqu
Medeau V, Moreau F, Trinquart L, et al. Clinical and biochemical characteristics of normotensive patients with primary aldosteronism: A
comparison with hypertensive cases. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;69:20-28. Citado aqu
Meneton P, Galan P, Bertrais S, et al. High plasma aldosterone and low renin predict blood pressure increase and hypertension in middleaged Caucasian populations. J Hum Hypertens 2008;22:550-558. Citado aqu
Milliez P, Girerd X, Plouin PF, et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J
Am Coll Cardiol 2005;45:1243-1248. Citado aqu
Montori VM, Young WF Jr. Use of plasma aldosterone concentration-to-plasma renin activity ratio as a screening test for primary
aldosteronism: A systematic review of the literature. Endocrinol Metab Clin NA 2002;31:619-632.
Montori VM, Schwartz GL, Chapman AB, et al. Validity of the aldosterone-renin ratio used to screen for primary aldosteronism. Mayo
Clin Proc 2001;76:877-882. Citado aqu
Mosso L, Carvajal C, Gonzalez A, et al. Primary aldosteronism and hypertensive disease. Hypertension 2003;42:161-165.
Muiesan ML, Salvetti M, Paini A, et al. Inappropriate left ventricular mass in patients with primary aldosteronism. Hypertension
2008;52:529-534. Citado aqu
Mulatero P, Bertello C, Rossato D, et al. Roles of clinical criteria, computed tomography scan, and adrenal vein sampling in differential
diagnosis of primary aldosteronism subtypes. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1366-1371. Citado aqu
Mulatero P, Milan A, Fallo F, et al. Comparison of confirmatory tests for the diagnosis of primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab
2006;91:2618-2623. Citado aqu
Mulatero P, Rabbia F, Milan A, et al. Drug effects on aldosterone/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Hypertension
2002;40:897-902. Citado aqu
Murakami T, Ogura EW, Tanaka Y, et al. High blood pressure lowered by pregnancy. Lancet 2000;356:1980. Citado aqu
Nakahama H, Fukuchi K, Yoshihara F, et al. Efficacy of screening for primary aldosteronism by adrenocortical scintigraphy without
discontinuing antihypertensive medication. Am J Hypertens 2003;16:725-728. Citado aqu
Newton-Cheh C, Guo CY, Gona P, et al. Clinical and genetic correlates of aldosterone-to-renin ratio and relations to blood pressure in a
community sample. Hypertension 2007;49:846-856. Citado aqu
Nishikawa T, Omura T. Clinical characteristics of primary aldosteronism: Its prevalence and comparative studies on various causes of
primary aldosteronism in Yokohama Rosai Hospital. Biomed Pharmacother 2000;54(Suppl 1):83-85.
Nwariaku FE, Miller BS, Auchus R, et al. Primary hyperaldosteronism: Effect of adrenal vein sampling on surgical outcome. Arch Surg
2006;141:497-502. Citado aqu
Oelkers W, Diederich S, Bhr V. Primary hyperaldosteronism without suppressed renin due to secondary hypertensive kidney damage. J
Clin Endocrinol Metab 2000;85:3266-3270. Citado aqu
Olivieri O, Ciacciarelli A, Signorelli D et al. Aldosterone to Renin ratio in a primary care setting: the Bussolengo study. J Clin Endocrinol
Metab 2004;89:4221-4226.
Opocher G, Rocco S, Carpena G, et al. Usefulness of atrial natriuretic peptide assay in primary aldosteronism. Am J Hypertens
1992;5:811-816. Citado aqu
Pang TC, Bambach C, Monaghan JC, et al. Outcomes of laparoscopic adrenalectomy for hyperaldosteronism. ANZ J Surg 2007;77:768773. Citado aqu
Pimenta E, Calhoun DA. Aldosterone and metabolic dysfunction. An unresolved issue. Hypertens 2009;53:585-586. Citado aqu
Pimenta E, Gaddam KK, Pratt-Ubunama MN, et al. Aldosterone excess and resistance to 24-h blood pressure control. J Hypertens
2007;25:2131-2137. Citado aqu
Rayner BL, Opie LH, Davidson JS. The aldosterone/renin ratio as a screening test for primary aldosteronism. S Afr Med J 2000;90:394400.
Reincke M, Rump LC, Quinkler M, et al. Risk factors associated with low glomerular filtration rate in primary aldosteronism. J Clin
Endocrinol Metab 2009; 94:869-875. Citado aqu
Rocha R, Funder JW. The pathophysiology of aldosterone in the cardiovascular system. Ann NY Acad Sci 2002;970:89-100. Citado aqu
Rossi GP, Belfiore A, Bernini G, et al. Prospective evaluation of the saline infusion test for excluding primary aldosteronism due to
aldosterone-producing adenoma. J Hypertens 2007;25:1433-1442. Citado aqu
Rossi GP, Belfiore A, Bernini G, et al. Body mass index predicts plasma aldosterone concentrations in overweight-obese primary
hypertensive patients. J Clin Endocrinol Metab 2008a; 93:2566-2571. Citado aqu
Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, et al. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J
Am Coll Cardiol 2006a;48:2293-2300. Citado aqu
Rossi GP, Bernini G, Desideri G, et al. Renal damage in primary aldosteronism: Results of the PAPY Study. Hypertension 2006b;48:232238.
Rossi GP, Pessina AC, Heagerty AM. Primary aldosteronism: An update on screening, diagnosis and treatment. J Hypertens
2008b;26:613-621. Citado aqu
Rossi E, Regolisti G, Negro A, et al. High prevalence of primary aldosteronism using postcaptopril plasma aldosterone to renin ratio as a
screening test among Italian hypertensives. Am J Hypertens 2002;15:896-902.
Rossi GP, Sacchetto A, Chiesura-Corona M, et al. Identification of the etiology of primary aldosteronism with adrenal vein sampling in
patients with equivocal computed tomography and magnetic resonance findings. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1083-1090. Citado aqu
Schirpenbach C, Reincke M. Primary aldosteronism: Current knowledge and controversies in Conns syndrome. Nat Clin Pract
Seccia TM, Fassina A, Nussdorfer GG, et al. Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma: an unusal cause of Conns syndrome
with an ominous clinical course. Endocrinol Relat Cancer 2005;12:149-159. Citado aqu
Seiler L, Rump LC, Schulte-Mnting J, et al. Diagnosis of primary aldosteronism: Value of different screening parameters and influence
of antihypertensive medication. Eur J Endocrinol 2004;150:329-337. Citado aqu
Shionoiri H, Hirawa N, Ueda S-I, et al. Renin gene expression in the adrenal and kidney of patients with primary aldosteronism. J Clin
Sinclair AM, Isles CG, Brown I, et al. Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch Intern Med 1987;147:1289-1293. Citado
aqu
Sosa Len LA, McKinley MJ, McAllen RM, et al. Aldosterone acts on the kidney, not the brain, to cause mineralocorticoid hypertension
in sheep. J Hypertens 2002;20:1203-1208. Citado aqu
Stokes JB. Understanding how aldosterone increases sodium transport. Am J Kidney Dis 2000;36:866-870. Citado aqu
Stowasser M. How common is adrenal-based mineralocorticoid hypertension? Curr Opin Endocrinol Diabetes 2000;7:143-150. Citado
aqu
Stowasser M, Gordon RD. Monogenic mineralocorticoid hypertension. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006b;20:401-420. Citado
aqu
Stowasser M, Gordon RD. Aldosterone assays: An urgent need for improvement. Clin Chem 2006a;52:1640-1642. Citado aqu
Stowasser M, Bachmann, AW, Huggard PR, et al. Treatment of familial hyperaldosteronism type I: Only partial suppression of
adrenocorticotropin required to correct hypertension. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3313-3318. Citado aqu
Stowasser M, Gordon RD, Gunasekera TG, et al. High rate of detection of primary aldosteronism, including surgically treatable forms,
after non-selective screening of hypertensive patients. J Hypertens 2003;21;2149-2157. Citado aqu
Strauch B, Zelinka T, Hampf M, et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in moderate to severe hypertension in the Central
Europe region. J Human Hypertens 2003;17:349-352.
Sukor N, Mulatero P, Gordon RD, et al. Further evidence for linkage of familial hyperaldosteronism type II at chromosome 7p22 in
Italian as well as Australian and South American families. J Hypertens 2008;26:1577-1582. Citado aqu
Sukor N, Gordon RD, Ku YK et al. Role of unilateral adrenalectomy in bilateral primary aldosteronism: A 22 year single center
experience. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2437-2445. Citado aqu
Sutherland DJA, Ruse JL, Laidlaw JC. Hypertension, increased aldosterone secretion and low plasma renin activity relieved by
dexamethasone. Can Med Assoc J 1966;95:1109-1119.
Tanabe A, Naruse M, Takagi S, et al. Variability in the renin/aldosterone profile under random and standardized sampling conditions in
primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2489-2494. Citado aqu
Thibonnier M, Sassano P, Joseph A, et al. Diagnostic value of a single dose of captopril in renin- and aldosterone-dependent, surgically
curable hypertension. Cardiovasc Rev Rep 1982;3: 1659-1667. Citado aqu
Touitou Y, Boissonnas A, Bogdan A, et al. Concurrent adrenocortical carcinoma and Conns adenoma in a man with primary
hyperaldosteronism: In vivo and in vitro studies. Acta Endocrinol 1992;127:189-192. Citado aqu
Tracy RE, White S. A method of quantifying adrenocortical nodular hyperplasia at autopsy: Some use of the method in illuminating
hypertension and atherosclerosis. Ann Diagn Pathol 2002;6:20-29. Citado aqu
Ulick S, Chan CK, Gill JR Jr, et al. Defective fasciculata zone function as the mechanism of glucocorticoid-remediable aldosteronism. J
Walker BR. Defective enzyme-mediated receptor protection: Novel mechanisms in the pathophysiology of hypertension. Clin Sci
1993;85:257-263. Citado aqu
Wenting GJ, Man int Veld AJ, Derkx FHM, et al. Recurrence of hypertension in primary aldosteronism after discontinuation of
spironolactone: Time course of changes in cardiac output and body fluid volumes. Clin Exp Hypertens 1982; A4:1727-1748. Citado aqu
Williams ED, Boddy K, Brown JJ, et al. Body elemental composition, with particular reference to total and exchangeable sodium and
potassium and total chlorine, in untreated and treated primary hyperaldosteronism. J Hypertens 1984;2:171-176. Citado aqu
Williams JS, Williams GH, Raji A. Prevalence of primary hyperaldoseronism in mild to moderate hypertension without hypokalemia. J
Hum Hypertens 2006;20:129-136.
Wu F, Bagg W, Drury PL. Progression of accelerated hypertension in untreated primary aldosteronism. Aust NZ J Med 2000;30:91.
Citado aqu
Yokota N, Bruneau BG, Kuroski de Bold ML, et al. Atrial natriuretic factor significantly contributes to the mineralocorticoid escape
phenomenon: Evidence of a guanylate cyclase-mediated pathway. J Clin Invest 1994;94:1938-1946. Citado aqu
Young WF Jr. Primary aldosteronism: Management issues. Ann NY Acad Sci 2002;970:61-76. Citado aqu
Young WF, Jr. Clinical practice: The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007a;356:601-610. Citado aqu
Young WF. Primary aldosteronism: Renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2007b;66:607-618. Citado aqu
Young WF, Stanson AW. What are the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients with primary aldosteronism? Clin
Endocrinol 2009;70:14-17. Citado aqu
Young WF Jr, Stanson AW, Thompson GB, et al. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery 2004;136:1227-
1235. Citado aqu

Zarifis J, Lip GY, Leatherdale B, et al. Malignant hypertension in association with primary aldosteronism. Blood Press 1996;5: 250-254.
Citado aqu
Zarnegar R, Young WF Jr, Lee J, et al. The aldosteronoma resolution score: Predicting complete resolution of hypertension after
adrenalectomy for aldosteronoma. Ann Surg 2008;247: 511-518. Citado aqu
Zelinka T, trauch B, Pecen L, et al. Diurnal blood pressure variation in pheochromocytoma, primary aldosteronism and Cushings
syndrome. J Hum Hypertens 2004;18:107-111. Citado aqu
CAPTULO 12 Feocromocitoma (con un prlogo sobre las masas suprarrenales descubiertas de manera fortuita)
NA
LA MASA SUPRARRENAL DESCUBIERTA DE MANERA FORTUITA
Para considerar las causas suprarrenales de la hipertensin en este captulo y en los dos siguientes, empezaremos por un problema clnico
cada vez ms frecuente, las masas suprarrenales descubiertas de manera casual. Un incidentaloma suprarrenal es una masa
suprarrenal, generalmente de 1 cm o ms de dimetro, descubierta fortuitamente en una TC o una RM abdominales realizadas debido a
una indicacin no suprarrenal ( Young, 2007b ). Aunque la mayora son benignos y no funcionales, nunca debe ignorarse un
incidentaloma suprarrenal, ya que entre el 10 % y el 15 % son malignos o funcionalmente activos. Una reseccin temprana puede salvar
la vida del paciente y un diagnstico equivocado puede ser potencialmente mortal, como una metstasis extrasuprarrenal o una crisis
hipertensiva.
Prevalencia
La prevalencia del incidentaloma suprarrenal, ya sea estimada a partir de estudios de autopsias o a partir de exploraciones con TC, oscila
entre el 4 % y el 6 % ( Barzon y cols., 2003 ; Bovio y cols, 2006 ). La prevalencia aumenta notablemente con la edad: desde el 0,2 % en
las exploraciones realizadas con TC en pacientes de entre 20 y 29 aos hasta el 7 % en pacientes mayores de 70 aos ( Young, 2007b ).
Deben evaluarse la malignidad y la actividad funcional de todos los incidentalomas suprarrenales ( Young, 2007b ). Como se muestra en
la tabla 12-1 , el diagnstico diferencial incluye adenocarcinoma suprarrenal, metstasis suprarrenales, sndrome de Cushing subclnico,
feocromocitoma y adenoma productor de aldosterona.
Evaluacin para descartar malignidad
La posibilidad de malignidad es una preocupacin primordial. En 2 005 pacientes con incidentaloma suprarrenal se detect carcinoma
corticosuprarrenal en el 4,7 % y cncer metastsico en el 2,5 % ( Young, 2007b ).
Como se muestra en la tabla 12-2 , el tamao de la masa y su aspecto en la TC o la RM (el fenotipo segnla imagen) son los dos
indicadores clave de malignidad ( Young, 2007b ).
Tamao
Los carcinomas corticosuprarrenales son, en general, grandes; el 90 % tienen un dimetro de 4 cm o superior. Uno de cada 4 pacientes
con incidentaloma suprarrenal de dimetro superior a 4 cm padece carcinoma corticosuprarrenal ( Young, 2007b ). Cuanto menor sea el
tamao del carcinoma en el momento de la reseccin, menor ser el estadio del tumor y mejor ser el pronstico ( Libe y cols., 2007 ).
Fenotipo segn la imagen
El citosol de los adenomas suele estar repleto de grasa, lo que les concede propiedades caractersticas en la RM y la TC ( Young, 2007b
). En la RM ponderada en T2, los adenomas son isointensos con respecto al hgado. En la RM con desplazamiento qumico, se pierde la
seal en las imgenes desfasadas. En la TC sin contraste, los adenomas benignos presentan, de manera caracterstica, un valor de
atenuacin bajo, medido en unidades Hounsfield (UH). Si el valor de atenuacin de la TC sin contraste es inferior a 10 UH, se puede
asegurar al paciente que el tumor es un adenoma benigno con una elevada cantidad de lpidos ( Hamrahian y cols., 2005 ; Young, 2007b
).
Sin embargo, hasta un 30 % de los adenomas no contiene una cantidad elevada de grasa y, por tanto, no puede diferenciarse de un tumor
maligno o de un feocromocitoma mediante RM o TC sin contraste. En estos casos, es especialmente til la TC con contraste. Si el
lavado del agente de contraste es superior al 50 % 10 min despus de la inyeccin, se podr tranquilizar al paciente (con una sensibilidad
y especificidad virtuales del 100 %) indicndole que el adenoma es benigno. El lavado es ms lento en casos de feocromocitoma o tumor
suprarrenal ( Szolar y cols., 2005 ).
Trastorno
Prevalenciaa Caractersticas clnicas sospechosas

(%)
Aumento de peso y sndrome metablico (intolerancia a la glucosa, dislipidemia, obesidad central),
Sndrome de
Cushing
7,9
adems de almohadillas adiposas supraclaviculares, pltora facial, facilidad para presentar equimosis,
estras de color prpura, debilidad muscular proximal, cambios emocionales y cognitivos, infecciones
oportunistas, alteracin de la funcin reproductora, acn, hirsutismo, osteoporosis y leucocitosis con
linfopenia
Feocromocitoma 5,6
Hipertensin (paroxstica o sostenida), adems de accesos de sudor, cefalea, palpitaciones y palidez
Aldosteronismo
primario
Hipertensin resistente con hipopotasemia o sin ella
1,2
Carcinoma
4,7
corticosuprarrenal
Dolor abdominal (efecto de masa), sndrome de Cushing (efecto del cortisol), virilizacin (efecto
andrognico), ginecomastia (efecto estrognico) e hipopotasemia (efecto de la aldosterona)
Cncer
metastsico
Antecedentes de cncer extrasuprarrenal; signos especficos del cncer
2,5
Porcentaje de masas suprarrenales descubiertas de manera fortuita con cncer o hiperfuncin suprarrenal.
Modificado de Young WF Jr. Clinical practice: The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007;356:601-610.
Caracterstica
Adenomasuprarrenal
Carcinoma
corticosuprarrenal
Feocromocitoma
Metstasis
Tamao
Pequeo (< 3 cm)
Grande (> 4 cm)
Grande (> 3 cm)
Variable
Forma
Redondeada, lisa
Irregular
Redondeada, bordes bien

delimitados
Irregular
Textura
Homognea
Heterognea
Heterognea, zonas qusticas

(necrosis)
Heterognea
Lateralidad
Unilateral, solitario
Suele ser
bilateral
> 10
> 10
> 10
Densidad en la TC sin contraste

10
(UH)
TC con contraste
Vascularidad
Avascular
Vascular
Vascular
Vascular
Lavado despus de 10 min
50 %
< 50 %
< 50 %
< 50 %
RM a
Isointenso
Hiperintenso
Notablemente hiperintenso
Hiperintenso
Velocidad de crecimiento
Estable o lenta (< 1

cm/ao)
Rpida (> 2 cm/ao)
Lenta (0,5-1,0 cm/ao)
Variable
Con respecto al hgado, imagen ponderada en T2 . UH, unidades Hounsfield.
Modificado de Young WF JR. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007;356:601-610.
Metstasis
Los cnceres primarios que normalmente metastatizan a las glndulas suprarrenales son los carcinomas de pulmn, rin y tubo
digestivo. Las metstasis tienden a dar lugar a masas suprarrenales bilaterales y, en casi todos los casos, se descubre el tumor primario
antes que los incidentalomas suprarrenales ( Young, 2007b ).
Evaluacin de la hiperfuncin
En la tabla 12-3 se enumeran los procedimientos de deteccin y las pruebas de confirmacin de la hiperfuncin suprarrenal, es decir, la
produccin autnoma de cortisol, catecolaminas o aldosterona por parte de un tumor suprarrenal. En 3 868 pacientes con incidentaloma
suprarrenal en 26 series, se encontraron pruebas bioqumicas de sndrome de Cushing subclnico en un 7,9 %, de feocromocitoma en un
5,6 % y de aldosteronismo primario (AP) en un 1,2 % ( Barzon y cols., 2003 ).
Debe mencionarse que entre una y tres cuartas partes de los carcinomas corticosuprarrenales son hormonalmente activos. El patrn ms
frecuente es la cosecrecin de cortisol y andrgenos, que es altamente indicativo de carcinoma corticosuprarrenal ( Libe y cols., 2007 ).
Sndrome de Cushing subclnico
Cuando un incidentaloma suprarrenal se acompaa de signos clnicos sutiles de hipercortisolismo, debe considerarse la posibilidad de
sndrome de Cushing subclnico. Los pacientes pueden presentar hipertensin, obesidad central, diabetes, cansancio y facilidad para
presentar equimosis; sin embargo, no presentan estras de color prpura que no desaparecen con la presin ni otros signos del cuadro
completo de sndrome de Cushing ( Barzon y cols., 2003 ; Mitchell y cols., 2007 ; Terzolo y cols., 2007 ; Tsagarakis y cols., 2006 ). Por
tanto, no es fcil distinguir este cuadro clnico del sndrome metablico tpico, excepto por el descubrimiento mediante tcnicas de imagen
de una masa suprarrenal. Las pruebas convencionales de deteccin del hipercortisolismo (la excrecin elevada de cortisol libre en orina
de 24 h y la prueba de supresin con 1 mg de dexametasona durante la noche) son demasiado poco sensibles, ya que proporcionan
valores normales o mnimamente elevados hasta en el 25 % de los casos ( Mitchell y cols., 2007 ).
Trastorno
suprarrenal
Pruebas de deteccin
Pruebas de confirmacin
Sndrome de
Cushing
subclnico
Prueba de supresin con 1 mg de

dexametasona durante la noche
Corticotropina srica, cortisol en orina de 24 h; cortisol en saliva a media noche;

prueba de inhibicin con dexametasona a dosis altas en 2 das
Feocromocitoma
Metanefrinas fraccionadas en
plasma o en orina
TC con contraste, RM con gadolinio, considerar gammagrafa con 123 I MIBG
Renina plasmtica y aldosterona

Pruebas de supresin de aldosterona con sobrecarga salina; obtencin de una
Aldosteronismo
srica; excrecin de potasio en orina muestra de una vena suprarrenal tras demostrarse hiperaldosteronismo no
primario
de 24 h
inhibible; TC
Modificado de Young WF Jr. Clinical practice: The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007;356:601-610.
Para mejorar la sensibilidad de la prueba de supresin con 1 mg de dexametasona durante la noche, los grupos de endocrinologa y de
ciruga endocrina de la UT Southwestern recomiendan un valor de corte ms bajo que el de referencia (1 mg/dl en lugar de 5 mg/dl) para
un valor de cortisol a las 8.00 h anormalmente elevado ( Mitchell y cols., 2007 ). Para evitar los falsos positivos, el valor mnimamente
elevado debe confirmarse varias veces y acompaarse de pruebas bioqumicas adicionales que demuestren la produccin excesiva de
cortisol durante 24 h, como un valor elevado de cortisol urinario sin fraccionar (ms de dos veces el valor de referencia), la supresin de
ACTH por retroalimentacin y la esteroidognesis proximal (DHEA-S en plasma < 30 mg/dl) ( Mitchell y cols., 2007 ).
Feocromocitoma asintomtico
En las series de la Clnica Mayo, alrededor del 5 % de los incidentalomas suprarrenales resultaron ser feocromocitomas ( Young, 2007b
). La probabilidad de descubrir un feocromocitoma cuando la hipertensin se acompaa de un incidentaloma suprarrenal es,
aproximadamente, 25 veces mayor que en la poblacin hipertensa general. Actualmente, alrededor del 50 % de los feocromocitomas se
descubren de manera fortuita y la mitad de estos no estn acompaados ni de hipertensin ni de otras caractersticas clnicas clsicas (
Pacak y cols., 2007b ; Young, 2007b ). El diagnstico se basa en las pruebas bioqumicas, es decir, en la demostracin de la secrecin
excesiva de catecolaminas por parte de las clulas cromafines suprarrenales (vase a continuacin).
En las series de la Clnica Mayo, el 1 % de los incidentalomas resultaron ser adenomas productores de aldosterona ( Young, 2007b ). La
mejor prueba de deteccin es un anlisis de sangre para encontrar un valor elevado de aldosterona srica y la supresin de la actividad
de la renina plasmtica (cap. 11).
Tratamiento
La figura 12-1 es un algoritmo para la evaluacin del paciente con un incidentaloma suprarrenal.
La evaluacin hormonal inicial debe incluir las tres pruebas de deteccin siguientes: a) prueba de supresin con 1 mg de dexametasona
durante la noche para el sndrome de Cushing subclnico, b) determinacin de las metanefrinas libres en plasma o de las metanefrinas y
las catecolaminas fraccionadas en una muestra de orina de 24 h para detectar feocromocitoma y c) determinacin de la aldosterona
srica y de la actividad de la renina plasmtica para detectar AP.
Incluso los feocromocitomas asintomticos pueden desencadenar una crisis hipertensiva mortal, por lo que deben resecarse tras un
bloqueo adrenrgico preoperatorio. El adenoma productor de aldosterona, si est acompaado de hipertensin o hipopotasemia, es una
indicacin de suprarrenalectoma laparoscpica.
Figura 12-1. Algoritmo para la evaluacin diagnstica de una masa suprarrenal descubierta de manera fortuita. PAAF, biopsia por
puncin aspiracin con aguja fina. (Modificado de Young WF Jr. Clinical practice: The incidentally discovered adrenal mass. N EnglJ
Med 2007b;356:601-610.)
Se est trabajando en el tratamiento del sndrome de Cushing subclnico. En un estudio no controlado de 9 pacientes con este diagnstico,
la suprarrenalectoma unilateral mejor la hipertensin en seis de ellos y redujo las almohadillas adiposas supraclaviculares y otras
caractersticas clnicas en los nueve ( Mitchell y cols., 2007 ). Aunque son preliminares, estos resultados son prometedores e indican la
necesidad de un estudio multicntrico mayor.
Por ahora, debe considerarse la posibilidad de practicar una suprarrenalectoma en casos de sndrome de Cushing subclnico en pacientes
jvenes (menores de 40 aos) con aparicin reciente o deterioro de la hipertensin, la diabetes u otras caractersticas clnicas del
hipercortisolismo. En pacientes de mediana edad y ancianos, la presencia de una masa suprarrenal grande recomienda su reseccin. La
mayora de adenomas productores de cortisol tiene un dimetro de 2,5 cm o superior ( Mitchell y cols., 2007 ). Si se opta por la va
quirrgica, debe administrarse tratamiento con glucocorticoides para evitar una crisis suprarrenal perioperatoria.
La suprarrenalectoma est indicada cuando el aspecto radiolgico es sospechoso de carcinoma suprarrenal, a menos que existan
circunstancias clnicas atenuantes relacionadas con la edad avanzada o con una comorbilidad. Si una masa suprarrenal tiene un dimetro
de 6 cm o ms, debe ser extirpada. Si el dimetro de la masa suprarrenal es de entre 4 y 6 cm, deben considerarse la edad del paciente y
el fenotipo segn la imagen. Antes de los 30 aos de edad, los incidentalomas suprarrenales son tan poco frecuentes que incluso una
masa con un dimetro igual o inferior a 4 cm merece considerar la posibilidad de reseccin, especialmente si el fenotipo segn la imagen
es sospechoso ( Young, 2007b ).
La biopsia por puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) rara vez es necesaria para descartar malignidad porque las caractersticas de la
imagen son muy predictivas ( Young, 2007b ). La biopsia por PAAF se utiliza principalmente para descartar enfermedad metastsica o
infeccin (p. ej., tuberculosis de glndulas suprarrenales). El feocromocitoma debe descartarse primero con pruebas bioqumicas, ya que
la biopsia por PAAF de un feocromocitoma puede precipitar una crisis hipertensiva.
Si la masa tiene un aspecto benigno en la TC o la RM y los estudios hormonales iniciales presentan resultados negativos, los estudios de
imagen deben repetirse cada 6 meses durante un mximo de 2 aos y los estudios de funcin suprarrenal deben repetirse anualmente
durante un mximo de 4 aos ( Young, 2007b ). Slo despus de la realizacin de estos estudios el paciente puede estar seguro de que es
poco probable que sufra problemas ms adelante.
Volver al principio
REVISIN DE LA HIPERTENSIN SUPRARRENAL
Como se ha mencionado anteriormente, todos los pacientes hipertensos con un incidentaloma suprarrenal deben someterse a una
evaluacin diagnstica de la hipertensin suprarrenal. Todos los pacientes hipertensos merecen que se tome en consideracin la
posibilidad de una causa suprarrenal pero, sin una masa suprarrenal conocida, slo un pequeo porcentaje necesita una evaluacin. El
problema que presenta el diagnstico se debe a la poca frecuencia de estas enfermedades suprarrenales y a la inespecificidad de sus
signos y sntomas. Muchos pacientes con hipertensin primaria sufren crisis recurrentes que hacen pensar en un feocromocitoma,
hipopotasemia que sugiere AP y obesidad central que hace pensar en sndrome de Cushing subclnico. La mayora de estos pacientes
presenta una funcin suprarrenal normal.
Aunque es poco frecuente, el diagnstico de la hipertensin suprarrenal puede conducir a la cura con ciruga o, al menos, a un
tratamiento farmacolgico dirigido de eficacia elevada. La extirpacin de un tumor suprarrenal hiperfuncionante o el bloqueo de los
efectos del exceso hormonal en tejidos determinados pueden ser las nicas maneras de controlar correctamente la hipertensin y
proteger al paciente de lesiones agresivas en los rganos susceptibles y de la muerte prematura, lo cual es especialmente el caso del
feocromocitoma.
Volver al principio
FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA
Los feocromocitomas son tumores secretores de catecolaminas de las clulas cromafines suprarrenales. Los paragangliomas son
tumores extrasuprarrenales de las clulas de los ganglios simpticos o vagos. La probabilidad de que un paraganglioma secrete
catecolaminas vara segn su localizacin, como se muestra en la tabla 12-4 . Los paragangliomas secretores de catecolaminas, que a
menudo se denominan feocromocitomas extrasuprarrenales, estn situados principalmente en el abdomen o la pelvis. Los
paragangliomas vagales no secretores se localizan principalmente en la cabeza y el cuello y con frecuencia afectan a las clulas del
cuerpo carotdeo. En el mbito clnico, generalmente se utiliza el trmino feocromocitoma para cualquier tumor que secrete
catecolaminas, se trate del propio feocromocitoma suprarrenal o de un paraganglioma extrasuprarrenal funcional ( Pacak y cols., 2007a ;
Young, 2007a ).
La mayora de feocromocitomas y paragangliomas secretan tanto adrenalina como noradrenalina (NA), esta ltima a menudo en mayor
medida. Algunos secretan principalmente adrenalina y algn tumor secreta nicamente dopamina. Con un diagnstico y un tratamiento
correctos, la mayora de feocromocitomas son curables. Si no se diagnostican o si se tratan incorrectamente, pueden ser mortales.
Localizacin
Porcentaje
Parasimptico (no secretor)
Cabeza y cuello
95
Secretor de catecolaminas
Parartico abdominal
75
Vejiga urinaria
10
Trax
10
Cabeza y cuello
Pelvis
Modificado de Young WF Jr, Abboud AL. Editorial: Paraganglioma-all in the family. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:790-792.
A menudo no se detectan los feocromocitomas. En una serie de autopsias realizada en la Clnica Mayo, slo 13 de 54 feocromocitomas
observados en la autopsia se haban diagnosticado en vida ( Young, 2007a ). Los 41 feocromocitomas restantes fueron la causa de 30 de
los fallecimientos. En cambio, cuando un equipo clnico con experiencia diagnstica trata el feocromocitoma, los tumores pueden
resecarse con xito con una mortalidad perioperatoria mnima ( Pacak, 2007 ; Young, 2007a ).
Prevalencia
Los feocromocitomas son poco frecuentes. La prevalencia estimada es inferior al 0,2 % en pacientes con hipertensin no seleccionados,
pero es del 5 % en los que presentan incidentaloma suprarrenal ( Barzon y cols., 2003 ; Young, 2007a ). Debido a su poca frecuencia y a
que pueden provocar paroxismos mortales, el mdico necesita un ndice de sospecha elevado y un planteamiento sistemtico de la
deteccin, la localizacin y la intervencin quirrgica de los feocromocitomas ( fig. 12-2 ).
Figura 12-2. Algoritmo para la evaluacin diagnstica en caso de sospecha de feocromocitoma. El trmino feocromocitoma se refiere a
los feocromocitomas suprarrenales o a los paragangliomas extrasuprarrenales. In, indio. (Modificado de Young WF Jr. Adrenal causes
of hypertension: Pheochromocytoma and primary aldosteronism. Rev Endocrinol Metab Disord 2007a;8:309-320.)
La tabla 12-5 enumera las caractersticas clnicas variadas del feocromocitoma y la tabla 12-6 el largo diagnstico diferencial.
Los pacientes presentan, de forma caracterstica, crisis hiperadrenrgicas espectaculares. Las caractersticas clnicas clsicas son las de
los aumentos paroxsticos de la secrecin de catecolaminas. La estimulacin y -adrenrgica excesiva del sistema cardiovascular da
lugar a los cinco signos y sntomas del paroxismo ( Young WF Jr, Personal communication, 2007c ):
Ms frecuentes
Menos frecuentes
Hipertensin (sostenida o paroxstica)
Rubefaccin
Sudoracin excesiva
Prdida de peso
Cefalea
Reduccin de la motilidad gastrointestinal
Palpitaciones
Aumento de la frecuencia respiratoria
Taquicardia
Nuseas/vmitos
Ansiedad y nerviosismo
Dolor torcico/abdominal
Palidez
Miocardiopata
Temblor
Mareo
Hiperglucemia en ayunas
Parestesias
Debilidad, cansancio
Estreimiento (muy infrecuentemente diarrea)

Alteraciones de la visin
Modificado de Pacak K. Preoperative management of the pheochromocytoma patient J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4069-4079.
Hipertensin paroxstica.
Cefalea pulstil.
Sudoracin (a menudo difusa).
Palpitaciones.
Palidez.
La rubefaccin es menos frecuente que la palidez porque la NA, que es la catecolamina dominante, ejerce un potente efecto
vasoconstrictor. Otros signos del estado hiperadrenrgico son la diabetes y la prdida de peso. Algunos pacientes no presentan sntomas,
algunos son normotensos y otros presentan sntomas debido a enfermedades concomitantes.
Hipertensin paroxstica
Los paroxismos representan el cuadro clsico de la enfermedad, pero la hipertensin exclusivamente paroxstica con normotensin entre
las crisis es infrecuente. La mayora de los pacientes presenta hipertensin persistente con paroxismos superpuestos. Los paroxismos
pueden desencadenarse por: a) compresin mecnica del tumor (debido a ejercicio, postura erecta, encorvamiento, miccin, defecacin,
enema, palpacin del abdomen o al tero durante el embarazo, b) inyeccin de sustancias qumicas (anestsicos o agentes de contraste
radiolgico, c) frmacos que estimulan la sntesis (glucocorticoides) y la secrecin (histamina, opiceos o nicotina) de catecolaminas, d)
frmacos psiquitricos que inhiben los transportadores de la recaptacin de aminas bigenas (antidepresivos tricclicos, bloqueantes
selectivos de la recaptacin de NA, etc.) y e) -bloqueantes, que dejan relativamente sin oposicin los receptores -adrenrgicos. Un
anlisis reciente de 11 casos indica que las crisis de feocromocitoma pueden ser provocadas por glucocorticoides, como la ACTH y la
metilprednisolona, y por pruebas de supresin con una dosis elevada de dexametasona, pero no con la dosis baja de 1 mg ( Rosas y cols.,
2008 ). El paroxismo no tiene lugar inmediatamente, sino entre 5 y 36 h despus de la administracin de glucocorticoides, y provoca
necrosis tumoral ( Rosas y cols., 2008 ). Los paroxismos tambin pueden producirse sin una estimulacin clara, en ocasiones debido a
necrosis tumoral espontnea.
Cardiovasculares
Hipertensin primaria lbil
Taquicardia paroxstica
Angina
Edema agudo de pulmn
Eclampsia
Crisis hipertensiva durante o despus de una intervencin quirrgica
Psicolgicos
Ansiedad con hiperventilacin
Trastorno de angustia
Neurolgicos
Neuropata autnoma
Migraa y cefaleas en racimos (cluster)
Ictus
Tumor cerebral
Crisis dienceflicas
Hiperreflexia autnoma, como en el caso de la cuadripleja
Disfuncin de los barorreceptores
Sndrome de taquicardia postural ortosttica
Endocrinos
Intolerancia a los hidratos de carbono
Tirotoxicosis
Insulinoma e hipoglucemia
Carcinoma medular de tiroides
Sndrome menopusico
Sndrome carcinoide
Mastocitosis
Farmacolgicos
Rebote tras la retirada de la clonidina
Ingestin de frmacos simpaticomimticos (medicamentos para el resfriado que contienen fenilefrina, cocana, metanfetaminas)
Adderall (anfetaminas)
Rubefaccin inducida por clorpropamida-alcohol
Inhibidor de la monoaminooxidasa y descongestionante
Vancomicina sndrome del hombre rojo
Simulado
Ingestin de simpaticomimticos
Los paroxismos varan entre pacientes en cuanto a frecuencia, duracin, intensidad y sntomas asociados. Pueden aparecer varias veces
al da o nicamente cada pocos meses. A menudo los paroxismos por feocromocitoma se diagnostican errneamente como crisis de
angustia. Los pacientes pueden describir una sensacin de opresin en el abdomen que sube hacia el trax y la cabeza, ansiedad,
temblores, sudoracin, palpitaciones y debilidad.
Los paroxismos de feocromocitoma, a veces con una presin arterial (PA) superior a 250/150 mm Hg, pueden ocasionar isquemia
miocrdica, miocardiopata inducida por catecolaminas con insuficiencia cardaca, y taquiarritmia cardaca ( Brown y cols., 2005 ; Kobal
y cols., 2008 ).
Hipotensin
La forma de presentacin de los feocromocitomas que secretan predominantemente adrenalina pueden ser hipotensin, episodios cclicos
alternos de hipertensin e hipotensin y sndromes coronarios agudos: depresin difusa del segmento ST, dolor torcico, nuseas/vmitos
y diaforesis ( Brown y cols., 2005 ; Kobal y cols., 2008 ). Pueden provocar shock cardiognico debido a miocardiopata inducida por
catecolaminas. La necrosis tumoral espontnea y la administracin de -bloqueantes durante la preparacin preoperatoria para la
intervencin quirrgica sobre el feocromocitoma pueden provocar hipotensin profunda ( Eisenhofer y cols., 2008 ; Pacak, 2007 ; Young,
2007a ). Con ms frecuencia, los pacientes presentan una hipotensin postural moderada asociada a taquicardia y mareo. La hipotensin
postural indica hipovolemia, una caracterstica del feocromocitoma que nunca se ha explicado suficientemente (aunque sospechamos que
est relacionada con la natriuresis por presin). En un hipertenso joven no tratado puede ser un indicio de la existencia de un
feocromocitoma.
Formas menos frecuentes de presentacin
Los feocromocitomas tambin pueden presentarse en forma de un abdomen agudo (por rotura espontnea del tumor), muerte sbita
despus de un traumatismo abdominal leve, acidosis lctica o fiebre alta y encefalopata. Los paragangliomas de la vejiga urinaria pueden
producir hematuria indolora y sncope miccional ( Lenders y cols., 2005 ).
Revisin de la regla del 10
La enseanza tradicional deca que el 10 % de los feocromocitomas son extrasuprarrenales (es decir, paragangliomas secretores), el 10
% tiene lugar en nios, el 10 % son bilaterales, el 10 % recidivantes, el 10 % malignos, el 10 % se descubren de manera fortuita y el 10
% son familiares. Actualmente, alrededor del 50 % se descubren de manera fortuita ( Plouin y Gimenez-Roqueplo, 2006 ; Young, 2007a
) y entre el 15 % y el 25 % son debidos a mutaciones de la lnea germinal (es decir, mutaciones que se producen en todas las clulas del
organismo) ( Gimenez-Roqueplo y cols., 2006 ; Martin y cols., 2007 ; Pacak y cols., 2007a ; Plouin y Gimenez-Roqueplo, 2006 ; Young,
2007a ).
Feocromocitomas y paragangliomasfamiliares
Los feocromocitomas y los paragangliomas pueden producirse de forma espontnea o pueden heredarse como rasgos autosmicos
dominantes aislados o como parte de uno de los sndromes enumerados ms adelante. Los genes conocidos que provocan la enfermedad
son los siguientes:
VHL, un gen supresor tumoral asociado a la enfermedad de Von Hippel-Lindau de feocromocitomas (que a menudo son
bilaterales), angiomas retinianos y cerebelosos, quistes renales y pancreticos y carcinoma de clulas renales.
RET (reconfiguracin durante la transfeccin), un protooncogn asociado a la neoplasia endocrina mltiple (MEN) de tipo 2A
(feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo,) o de tipo 2B (feocromocitoma, carcinoma medular de
tiroides, neuromas mucosos, engrosamiento de los nervios corneales, ganglioneuromatosis intestinal, facies delgada).
NF-1, asociado a la neurofibromatosis.
SDHD, gen de la subunidad D de la succinato deshidrogenasa (complejo mitocondrial II) que predispone a padecer paraganglioma
familiar.
SDHB, gen de la subunidad B de la succinato deshidrogenasa que tambin predispone a padecer paraganglioma familiar.
SDHC, gen de la subunidad C de la succinato deshidrogenasa que predispone principalmente a padecer paragangliomas vagales
de la cabeza y el cuello.
Fenotipos diferentes de la MEN-2y el sndrome de VHL
En una serie de 49 pacientes se compararon los fenotipos clnicos y bioqumicos de los tumores secretores de catecolaminas en los
sndromes de MEN-2 y VHL ( Pawlu y cols., 2005 ). Los pacientes con MEN-2 son ms propensos a sufrir hipertensin paroxstica,
debido a que los tumores de la MEN-2 secretan principalmente NA, mientras que los tumores del sndrome de VHL secretan
predominantemente adrenalina. En comparacin con los tumores del sndrome de VHL, los tumores de la MEN-2 presentan una mayor
expresin tanto de la tirosina hidroxilasa, la enzima limitante de la velocidad de la sntesis de catecolaminas, como de la feniletanolamina
N-metiltransferasa (PNMT), la enzima que transforma NA en adrenalina.
Neumann y cols. (2007) , mediante el uso inteligente de la gentica molecular humana contempornea, demostraron recientemente que la
primera descripcin de un feocromocitoma, en 1886, fue, de hecho, una caso de sndrome de MEN-2. La paciente, una chica alemana de
18 aos de nombre Mina Roll, presentaba sntomas clsicos de una crisis de feocromocitoma y en la autopsia se descubri que tena
tumores suprarrenales bilaterales vasculares que se tean de marrn oscuro con un fijador de sales de cromo (de ah el nombre feo
crom que significa marrn cromato). En una cuidadosa investigacin casi detectivesca realizada 120 aos despus, los genetistas
buscaron en el European-American Pheochromocytoma Registry y encontraron cuatro miembros de esa familia en vida con una
mutacin de la lnea germinal en el gen RET, estableciendo de esta manera el diagnstico de la MEN-2. stos y otros miembros de la
familia presentaban feocromocitomas o carcinoma medular de tiroides. Este ltimo explicara el bocio mencionado en el informe de la
autopsia original de Mina Roll ( Neumann y cols., 2007 ). La deteccin clnica temprana del sndrome de MEN-2 es especialmente
importante porque el carcinoma medular de tiroides, presente en muchos de estos pacientes, supone una importante causa de muerte y,
por tanto, debe extirparse inmediatamente.
Neurofibromatosis
El feocromocitoma slo se produce en el 1 % de los pacientes con neurofibromatosis de tipo 1. En 2006, la neurofibromatosis era la
causa de solamente 25 de los 565 casos totales de feocromocitoma en el European-American Pheochromocytoma Registry ( Bausch y
cols., 2006 ). En comparacin, el sndrome de Von Hippel-Lindau solo haba causado 75 casos, los sndromes de paraganglioma 54 y el
feocromocitoma espordico 380. El 100 % de los 25 pacientes con neurofibromatosis presentaba feocromocitomas suprarrenales y, de
stos, tres (12 %) padecan enfermedad metastsica.
Paraganglioma familiar
Los sndromes de paraganglioma familiares, descubiertos en el ao 2000, se heredan como rasgos autosmicos dominantes ( Martin y
cols., 2007 ; Pawlu y cols., 2005 ; Plouin y Gimenez-Roqueplo, 2006 ; Young y Abboud, 2006 ). Es notable el hecho de que la mutacin
del gen SDHD se caracteriza por impronta materna, es decir, la enfermedad slo puede heredarse del padre, lo que resalta la
importancia de unos antecedentes familiares detallados. La mutacin del gen SDHB se caracteriza por un elevado riesgo de cncer,
entre otros paraganglioma metastatizante, carcinoma de clulas renales y carcinoma papilar de tiroides. La mutacin del gen SDHC est
asociada principalmente a paragangliomas vagales no secretores (normalmente tumores del cuerpo carotdeo) de la cabeza y el cuello; no
obstante, ya se han registrado los dos primeros casos de feocromocitoma con mutacin del gen SDHC ( Peczkowska y cols., 2008 ).
La oncogenia puede provocar: a) el fracaso de la apoptosis durante el desarrollo o b) el impulso hipxico ( Kaelin, 2007 ). En condiciones
normales, el tejido cromafn extrasuprarrenal participa de forma importante en la produccin de catecolaminas del feto en desarrollo, pero
el tejido se degenera poco despus del nacimiento. La persistencia anormal de tejido fetal puede dar lugar a paraganglioma. La forma
ms frecuente de paraganglioma de cabeza y cuello afecta a las clulas del cuerpo carotdeo sensibles a la hipoxia. En condiciones
hipxicas, un factor inducible por hipoxia (HIF) generalmente se trasloca del citosol al ncleo, lo que provoca una activacin
compensatoria de los genes que participan en la angiognesis, la eritropoyesis, el recambio de la matriz extracelular y muchos otros
procesos defensores frente a la hipoxia tisular. En pacientes con paraganglioma familiar, el HIF permanece activado, no por la hipoxia
tisular, sino por la acumulacin anormal de succinato. Un impulso hipxico como este tambin tiene lugar en la patogenia molecular de la
oncogenia del sndrome de VHL, ya que el producto del gen VHL suele participar en la limitacin tnica del HIF ( Kaelin, 2007 ).
Otras enfermedades asociadas
Los tumores secretores de catecolaminas tambin se han asociado a las enfermedades no familiares siguientes:
Trada de Carney de paraganglioma secretor, tumores de la estroma gastrointestinal y condroma pulmonar. La trada de Carney
no parece ser hereditaria y se desconoce el fundamento molecular de la asociacin. En un estudio reciente de 39 pacientes con
trada de Carney, se observ que los tumores gastrointestinales y pulmonares no fueron consecuencia de mutaciones inactivadoras
de los genes SDH ( Matyakhina y cols., 2007 ).
Colelitiasis, observada hasta en el 30 % de los pacientes con feocromocitoma ( Gifford y cols., 1994 ).
Diabetes, con glucemias en ayunas superiores a 125 mg/dl en 14 de 60 pacientes ( Stenstrm y cols., 1984 ).
Hipercalcemia en ausencia de hiperparatiroidismo ( Kimura y cols., 1990 ).
Policitemia por aumento de la produccin de eritropoyetina ( Jacobs y Wood, 1994 ). Con ms frecuencia, la elevacin del
hematcrito est relacionada con una disminucin del volumen plasmtico.
Hipertensin vasculorrenal, probablemente por compresin de una arteria renal por el feocromocitoma ( Gill y cols., 2000 ).
Hiperfuncin corticosuprarrenal, por secrecin de ACTH por el feocromocitoma, por un adenoma coexistente secretor de
cortisol en la otra glndula suprarrenal o por hiperplasia suprarrenal bilateral ( Pacak, 2007 ).
Rabdomilisis, en conjuncin con insuficiencia renal ( Anaforoglu y cols., 2008 ).
Megacolon, descrito en 17 casos ( Sweeney y cols., 2000 ).
Trastornos que simulan un feocromocitoma
En la mayora de los pacientes con hipertensin y una o ms de las manifestaciones del feocromocitoma no se diagnostica este tumor. En
la tabla 12-6 se enumeran los numerosos trastornos que pueden simular un feocromocitoma. Los ms frecuentes son el trastorno de
angustia y la hipertensin primaria lbil. Otras enfermedades que pueden simular un feocromocitoma son la hipertensin de rebote tras la
retirada de la clonidina (especialmente con una administracin a demanda), la apnea obstructiva del sueo (cap. 3) y el fallo barorreflejo
(cap. 2). Este ltimo lo sugieren unos antecedentes remotos de intervencin quirrgica en la cabeza y el cuello con radioterapia con
campo de radiacin de tipo manto, endarterectoma carotdea reciente o extirpacin de tumores bilaterales del cuerpo carotdeo, es decir,
paragangliomas vagales.
El seudofeocromocitoma es un diagnstico de exclusin para pacientes con hipertensin extremadamente lbil y sntomas que no
pueden diferenciarse de los de un feocromocitoma real, pero que presentan resultados negativos de las pruebas bioqumicas
(caractersticamente en mltiples ocasiones) ( Hunt y Lin, 2008 ; Mann, 2008 ; Sharabi y cols., 2007 ). Es posible que el desencadenante
emocional no sea evidente y aun as los paroxismos pueden llegar a ser incapacitantes. Se ha relacionado una secrecin excesiva de
adrenalina de la mdula suprarrenal, pero se necesitan estudios mayores ( Hunt y Lin, 2008 ; Sharabi y cols., 2007 ).
Muerte por feocromocitoma
La mayor parte de las muertes tienen que ver con el hecho de no considerar la posibilidad de feocromocitoma en pacientes sometidos a
un estrs intenso, como una ciruga no suprarrenal o un parto obsttrico. En muchos casos, la muerte es imprevista y repentina; es
probable que ello est relacionado con efectos en el msculo cardaco y en el sistema de conduccin inducidos por catecolaminas. Se han
producido al menos siete muertes despus de una necrosis hemorrgica aguda del feocromocitoma, en la mayora de los casos tras la
administracin de -bloqueantes. Debe considerarse la posibilidad de feocromocitoma antes de la administracin de un -bloqueante para
controlar los sntomas tirotxicos ( Ober, 1991 ), ya que esta accin puede provocar una crisis de feocromocitoma.
Evaluacin
Cundo y cmo realizar las pruebasde deteccin?
La mayora de pacientes hipertensos no necesita someterse a pruebas de deteccin de feocromocitoma. Las recomendaciones para las
pruebas de deteccin se enumeran en la tabla 12-7 . Muchas se basan en los antecedentes del paciente. Las pruebas de deteccin son
recomendables en todos los pacientes con incidentalomas suprarrenales, incluso si los valores de PA son normales.
El uso de un mtodo sistemtico, como el descrito en la figura 12-2 , facilita la evitacin de errores de diagnstico y de pruebas clnicas
innecesarias y caras ( Yu y cols., 2009 ). El diagnstico consta de dos pasos: a) la determinacin bioqumica de la hipersecrecin
autnoma de catecolaminas y b) la localizacin del tumor.
Diagnstico bioqumico
En las dos ltimas dcadas, los descubrimientos cientficos en la comprensin del metabolismo de las catecolaminas y los avances
tcnicos en la determinacin de los metabolitos de las catecolaminas han mejorado significativamente la deteccin bioqumica del
feocromocitoma ( Eisenhofer y cols., 2008 ; Young, 2007a ).
Fundamento cientfico
En la figura 12-3 se representa un esquema claro de la secrecin, la recaptacin y el metabolismo de las catecolaminas, extrado del
trabajo de Eisenhofer y cols. en los National Institutes of Health (NIH) ( Eisenhofer y cols., 2004 ; 2008 ; Goldstein y cols., 2006 ).
Accesos hiperadrenrgicos
Antecedentes familiares de feocromocitoma
Sndrome familiar (p. ej., MEN-2, VHL)
Respuesta hipertensiva a la anestesia
Aparicin de hipertensin antes de los 20 aos
Hipertensin con miocardiopata dilatada
Incidentaloma suprarrenal
Figura 12-3. Secrecin, recaptacin y metabolismo de las catecolaminas. AD, aldehdo deshidrogenasa; COMT, catecol-Ometiltransferasa; DHPG, 3,4-dihidroxifenilglicol; MAO, monoaminooxidasa; MHPG, 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol; MN, metanefrina;
NMN, normetanefrina; NA, noradrenalina; SNS, sistema nervioso simptico; VMA, cido vanililmandlico. (Modificado de Goldstein DS,
Eisenhofer G, Kopin IJ. Clinical catecholamine neurochemistry: A legacy of Julius Axelrod. Cell Mol Neurobiol 2006;26:695-702.)
Los feocromocitomas contienen grandes cantidades de la enzima catecol-O-metiltransferasa (COMT), que transforma la NA y la
adrenalina en derivados O-metilados, la normetanefrina (NMN) y la metanefrina (MN), denominadas conjuntamente metanefrinas. Las
metanefrinas circulan libres en el plasma y se sulfatan a medida que pasan por la circulacin gastrointestinal. Los sulfatos conjugados se
filtran en los riones y se excretan por la orina. La determinacin de metanefrinas, ya sea en una muestra de plasma o en una muestra
de orina de 24 h, es mucho mejor que la determinacin de las catecolaminas originales y ha revolucionado el diagnstico del
feocromocitoma.
Una concentracin elevada de metanefrinas en plasma o en orina es un indicador diagnstico muy sensible de feocromocitoma por
distintos motivos. Normalmente, la concentracin plasmtica de NMN y MN es muy baja. Estas sustancias se producen principalmente
en las clulas cromafines suprarrenales y no en los nervios simpticos (como pasa con las catecolaminas originales) ni en el hgado
(como pasa con el VMA). En las terminales nerviosas simpticas perifricas no hay COMT. Como consecuencia, la mayor parte de
NMN y MN se sintetiza en el interior de las clulas cromafines suprarrenales antes de su secrecin a la circulacin. En pacientes con
feocromocitoma, las metanefrinas se sintetizan siempre dentro del tumor y se secretan constantemente al plasma mediante un proceso
autnomo independiente de la liberacin vesicular de catecolaminas, que es episdica ( Goldstein y cols., 2006 ). Mientras que los picos
en la concentracin plasmtica de NA y adrenalina pueden no ser detectados entre las crisis de feocromocitoma, las concentraciones
plasmticas de metanefrinas estn continuamente elevadas y, por tanto, proporcionan una mayor sensibilidad diagnstica. Un aumento de
la NA plasmtica del doble del valor original est asociado a un aumento de seis veces el valor original de la NMN plasmtica (
Eisenhofer y cols., 2008 ). Las metanefrinas pueden medirse en el plasma (como metanefrinas libres) o bien en una muestra de orina de
24 h como conjugados de sulfato.
Cul es la mejor prueba: metanefrinasen plasma o en orina?
Los dos tipos de determinacin de metanefrinas (en plasma y en orina) tienen ventajas y desventajas, y los expertos no se ponen de
acuerdo en decidir cul es mejor ( Eisenhofer y cols., 2008 ; Pacak, 2007 ; Young, 2007a ). La determinacin de metanefrinas en plasma
es ms cmoda para el paciente y tiene un elevado grado de sensibilidad. Un valor normal de metanefrinas en plasma descarta
virtualmente el diagnstico de un tumor secretor de catecolaminas (excepto en el caso infrecuente de paraganglioma secretor de
dopamina). No obstante, la especificidad de esta tcnica no es ideal, como muestra una tasa global de falsos positivos del 15 % en
algunas series ( Young, 2007a ). La tasa de falsos positivos aumenta hasta aproximadamente el 25 % en pacientes mayores de 60 aos,
debido a que la concentracin plasmtica de catecolaminas y metanefrinas aumenta normalmente con la edad ( Singh, 2004 ). Las
determinaciones urinarias requieren la obtencin incmoda de una muestra de 24 h, pero tienen una tasa inferior de falsos positivos, que
se sita entre el 2 % y el 3 % ( Young, 2007a ).
Los participantes del First International Symposium on Pheochromocytoma debatieron sobre este tema y su conclusin fue que tanto la
deteccin de metanefrinas en plasma como su deteccin en orina, o incluso ambas a la vez, pueden recomendarse como prueba de
deteccin inicial ( Pacak y cols., 2007a ). El grupo de expertos estuvo de acuerdo en otros puntos, dos de los cuales merecen una
mencin especial. En primer lugar, cualquiera de las dos pruebas es mucho mejor que la determinacin exclusiva de las catecolaminas
originales. En segundo lugar, el diagnstico bioqumico debe ser convincente antes de realizar pruebas de diagnstico por imagen para
localizar el tumor; por tanto, se necesitan pruebas bioqumicas adicionales cuando los resultados iniciales son equvocos.
En la actualidad, la mayora de mdicos solicitan la determinacin de metanefrinas en plasma debido a la facilidad de obtencin de las
muestras ( Singh, 2004 ). Si la concentracin plasmtica de metanefrinas es normal, no se suele necesitar mayor evaluacin. Un aumento
de cuatro veces el valor normal o superior de NMN libre en plasma es aproximadamente 100 % diagnstico de un tumor secretor de
catecolaminas; en este caso estn indicadas pruebas de diagnstico por imagen sin necesidad de pruebas bioqumicas adicionales (
Pacak, 2007 ; Pacak y cols., 2007a ).
Sin embargo, en la prctica clnica a menudo se producen resultados de interpretacin confusa (p. ej., un aumento de dos veces el valor
de referencia) y que necesitan pruebas bioqumicas adicionales ( Pacak y cols., 2007a ). Entonces nos volvemos a plantear: cul es la
mejor prueba? Un estudio retrospectivo en la Clnica Mayo de 140 pacientes que fueron evaluados para detectar feocromocitoma sugiere
que el seguimiento con la determinacin de metanefrinas fraccionadas en orina o de cromogranina A (otra protena liberada por las
clulas cromafines) en plasma proporciona una mayor exactitud diagnstica que la determinacin de metanefrinas en plasma ( AlgecirasSchimnich y cols., 2008 ). Cualquiera que sea el mtodo analtico utilizado, prestar una atencin cuidadosa a la tcnica utilizada puede
reducir los resultados falsos positivos, como se expone a continuacin.
Tcnica
Para minimizar las reacciones de estrs agudo, el laboratorio de los NIH recomienda que las muestras de sangre se obtengan slo
despus de que el paciente haya permanecido en decbito supino durante al menos 20 min despus de la introduccin de una cnula
venosa permanente ( Pacak, 2007 ). En el laboratorio de la Clnica Mayo se extrae la muestra de pacientes ambulatorios en sedestacin
mediante puncin venosa convencional y se obtienen resultados parecidos ( Kudva y cols., 2003 ).
Los anlisis de cido vanililmandlico (VMA) en orina ya no se realizan de forma habitual por su poca sensibilidad ( Eisenhofer y cols.,
2004 ). Alrededor del 20 % del VMA proviene del metabolismo heptico de catecolaminas y metanefrinas circulantes y el 80 % restante
procede de metabolitos de la NA de las neuronas simpticas ( fig. 12-2 ). As pues, se requieren grandes incrementos en la secrecin
suprarrenal de catecolaminas por parte de un feocromocitoma para poder detectar un aumento de la excrecin urinaria de VMA.
En vez de la determinacin de las metanefrinas totales en orina mediante espectrofotometra, cada vez se utiliza ms la cromatografa de
lquidos-espectrometra de masas en tndem, que proporciona una mayor deteccin de las metanefrinas totales y fraccionadas y evita
falsos positivos por la interferencia de sotalol, labetalol, paracetamol y otros frmacos con una estructura similar a la de las metanefrinas
( Perry y cols., 2007 ). La figura 12-4 muestra que con la espectrometra de masas en tndem se obtiene una resolucin excelente de los
valores totales de metanefrinas en orina elevados en los pacientes con feocromocitoma respecto a los valores normales de los pacientes
sin feocromocitoma y de los voluntarios sanos ( Perry y cols., 2007 ). Sin embargo, el mdico que solicita las pruebas necesita conocer la
pericia de su laboratorio en concreto, ya que los valores de referencia pueden variar ( Singh y cols., 2005 ). Ya no es necesaria la
interrupcin del tratamiento con antihipertensivos, excepto en el caso de los -bloqueantes.
En la tabla 12-8 se presentan las distintas pruebas y los valores de corte clnicos utilizados en el laboratorio de la Clnica Mayo.
La tabla 12-9 enumera las causas frecuentes que pueden provocar un aumento de los valores de metanefrinas, lo que podra dar lugar a
un diagnstico falso positivo de feocromocitoma. Las ms comunes son los frmacos antidepresivos, los -bloqueantes y los
simpaticomimticos. El estrs perioperatorio, el infarto agudo de miocardio y el empeoramiento de una insuficiencia cardaca pueden dar
lugar a aumentos transitorios de las concentraciones de catecolaminas, por lo que debe retrasarse 1 o 2 semanas la realizacin de
pruebas bioqumicas para detectar feocromocitoma hasta que el estrs haya desaparecido ( fig. 12-2 ).
Pacientes con nefropata terminal
Muchos informes de casos clnicos han descrito feocromocitoma en pacientes con insuficiencia renal ( Saeki y cols., 2003 ), entre los que
se incluyen varios casos de feocromocitoma y estenosis de la arteria renal, esta ltima provocada seguramente por la compresin externa
ejercida por el tumor (no por aterosclerosis ni por displasia fibromuscular) ( Kuzmanovska y cols., 2001 ). En pacientes con insuficiencia
renal, el diagnstico del feocromocitoma presenta una dificultad especial. La determinacin de las metanefrinas en orina no es vlida,
incluso en pacientes que no presentan anuria, debido a la alteracin de la excrecin renal. La nica opcin es la determinacin de
metanefrinas en plasma, pero la tasa de falsos positivos es elevada, de un 25 % ( Eisenhofer y cols., 2005 ), debido a que la misma
insuficiencia renal, ya sea una nefropata terminal o crnica moderada, se caracteriza por el exceso de actividad simptica y la alteracin
de la excrecin de catecolaminas (cap. 3). Por lo tanto, se recomienda utilizar valores de corte ms altos que los habituales en los
resultados bioqumicos indicadores de feocromocitoma en casos de nefropata crnica o nefropata terminal (NMN plasmtica > 410
pg/ml, MN plasmtica > 142 pg/ml) ( Eisenhofer y cols., 2005 ).
Figura 12-4. Comparacin de la excrecin de metanefrinas totales en orina de 24 h (mediante espectrometra de masas en tndem) en
pacientes con feocromocitoma o paraganglioma demostrado con la histologa (crculos, n = 102), pacientes con sospecha de
feocromocitoma pero que presentan una evaluacin diagnstica negativa (tringulos, n = 404) y voluntarios sanos normotensos
(diamantes, n = 221). La lnea discontinua es el valor de corte diagnstico. (Modificado de Perry CG, Sawka AM, Singh R y cols. The
diagnostic efficacy of urinary fractionated metanephrines measured by tandem mass spectrometry in detection of pheochro mocytoma.
Clin Endocrinol (Oxf) 2007;66:703-708.)
Paraganglioma secretor de dopamina
En ocasiones, un tumor secreta exclusivamente dopamina, debido a que las clulas tumorales no contienen la enzima dopamina-hidroxilasa que transforma la dopamina en adrenalina y NA ( Gangopadhyay y cols., 2008 ). Estos tumores son muy poco frecuentes y
se trata de paragangliomas extrasuprarrenales, ms que de feocromocitomas suprarrenales. Es fcil equivocarse en el diagnstico debido
a los valores normales de PA y de metanefrinas plasmticas y urinarias. En lugar de accesos hiperadrenrgicos, los sntomas
presentados son los siguientes: nuseas, vmitos o psicosis (debido a la produccin excesiva de dopamina) o un sndrome inflamatorio con
fiebre, prdida de peso y una tasa de sedimentacin elevada. La mayor parte de estos tumores se descubren de manera fortuita en una
TC o una RM abdominales realizadas para determinar la causa del dolor abdominal. A menudo, cuando se detectan estos
paragangliomas, ya son grandes y metastsicos, lo que conlleva un mal pronstico. El diagnstico se realiza a travs de un nivel elevado
de dopamina en orina de 24 h, elevacin que normalmente es drstica (varias veces el lmite superior del valor normal de 3 300 nmol/24
h).
Prueba
Valor de corte a
Anlisis de sangre
Normetanefrina libre en plasma
0,9 nmol/l
Metanefrina libre en plasma
0,5 nmol/l
Noradrenalina en plasma
750 pg/ml
Adrenalina en plasma
110 pg/ml
Dopamina en plasma
30 pg/ml
Anlisis de orina
Metanefrinas totales
1300 g/24 h
Normetanefrina
900 g/24 h
Metanefrina
400 g/24 h
Noradrenalina
170 g/24 h
Adrenalina
300 g/24 h
Dopamina
50 g/24 h
Valores en decbito supino utilizados en el laboratorio de la Clnica Mayo.
Modificado de Singh RJ. Advances in metanephrine testing for the diagnosis of pheochromocytoma. Clin Lab Med 2004;24:8-103.
Frmacos que aumentan las catecolaminas
Antidepresivos
Levodopa
Retirada de clonidina (administracin a demanda)
Antipsicticos
-bloqueantes
Enfermedades que aumentan las catecolaminas
Estrs fsico intenso (debido a intervencin quirrgica, ictus, infarto de miocardio, etc.)
Apnea obstructiva del sueo
Modificado de Young WF Jr, Pheochromocytoma. En: ASH ClinicalHypertension Review Course Syllabus. American Society of
Hypertension, 2007. p. 481-494,.
Pruebas farmacolgicas
La mejora de las determinaciones de metanefrinas y el aumento de su disponibilidad han provocado que las peligrosas pruebas de
estimulacin (p. ej., la inyeccin de glucagn) hayan quedado obsoletas. La prueba de supresin con clonidina, aunque es segura, pocas
veces es necesaria para distinguir los falsos positivos de los positivos reales en los valores aumentados de las metanefrinas y puede
producir resultados equvocos ( Sartori y cols., 2008 ). Las concentraciones plasmticas de catecolaminas y metanefrinas se determinan
antes y 3 h despus de una sola dosis oral de 0,3 mg de clonidina ( Bravo y Tagle, 2003 ; Eisenhofer y cols., 2008 ). El principio aplicado
consiste en que la disminucin en la concentracin plasmtica de catecolaminas y metanefrinas provocada por la clonidina, un
simpaticoltico central, debera ser mayor cuando la elevacin de esta concentracin se debe a la actividad neural simptica excesiva que
cuando se debe a un tumor de secrecin autnoma. No obstante, se pueden producir falsos negativos en pacientes con feocromocitoma y
elevaciones moderadas de las concentraciones plasmticas de catecolaminas y metanefrinas debido a que una gran parte de la NA y la
NMN plasmticas procede de nervios simpticos que siguen funcionando normalmente y que todava responden a la clonidina ( Sartori y
cols., 2008 ). La prueba no puede distinguir los falsos positivos de los positivos reales en los valores aumentados de MN y no es
necesaria para confirmar el diagnstico de feocromocitoma cuando existe un aumento inequvoco de las metanefrinas en plasma o en
orina ( Eisenhofer y cols., 2008 ).
Localizacin del tumor
TC y RM abdominales
Tras la confirmacin del diagnstico bioqumico de la hipersecrecin autnoma de catecolaminas, el siguiente paso es la localizacin del
tumor como preparacin para la operacin curativa ( fig. 12-2 ). Los estudios de imagen iniciales consisten en RM o TC abdominales o
plvicas, ya que el 90 % de los tumores secretores de catecolaminas son feocromocitomas suprarrenales y el 98 % estn situados en el
abdomen o la pelvis ( Young, 2007a ).
Sin embargo, el diagnstico del feocromocitoma no siempre es sencillo. La figura 12-5 muestra cuatro situaciones clnicas diferentes para
ilustrar la importancia de considerar el fenotipo segn la imagen, los sntomas del paciente y el grado de anomala de las pruebas
bioqumicas ( Young, 2007c ). El paciente 1 y el paciente 3 no tenan sntomas y ambos presentaron incidentalomas suprarrenales. En el
paciente 1, el fenotipo segn la imagen levantaba sospechas de feocromocitoma y la elevacin en cinco veces el valor normal de NMN
plasmtica, en ausencia de estrs reciente o frmacos con posibilidad de introducir confusin, confirm el diagnstico. En el paciente 3, el
fenotipo segn la imagen no levantaba sospechas de feocromocitoma y el valor normal de las metanefrinas plasmticas descart este
diagnstico, as que no fue necesario seguir con la evaluacin. El paciente 2 presentaba los sntomas clsicos del feocromocitoma y un
fenotipo segn la imagen tpico de una masa suprarrenal qustica hiperintensa de entre 3 y 10 cm con centros necrticos. La
concentracin plasmtica de NMN era 20 veces el valor normal, lo que confirm el diagnstico. El paciente 4 representa una situacin
clnica frecuente en la que se solicit la determinacin de la concentracin plasmtica de NMN, debido a episodios de hipertensin lbil
con rubefaccin, y se obtuvo un valor elevado de interpretacin confusa. Posteriormente, las concentraciones normales de metanefrinas
y catecolaminas en orina de 24 h descartaron este diagnstico sin necesidad de realizar estudios de imagen.
En pacientes en los que se sospecha feocromocitoma, puede que no sea necesario el bloqueo adrenrgico antes de los estudios de
imagen con contraste para evitar una crisis hipertensiva durante la administracin intravenosa del agente de contraste. No se observaron
paroxismos en 17 pacientes con feocromocitoma a los que se administr agente de contraste no inico ( Bessell-Browne y OMalley,
2007 ). Segn Pacak (2007) :
El agente de contraste no inico para la TC no provoca ningn efecto apreciable sobre la liberacin de NA y adrenalina en distintos tipos
de pacientes con feocromocitoma. Por tanto, no parece necesario el bloqueo adrenrgico como medida de precaucin especfica antes
de la administracin intravenosa del contraste no inico.
Aunque se espera la confirmacin de los resultados de este pequeo estudio, est claro que el gadolinio no estimula los feocromocitomas,
lo que elimina la necesidad del bloqueo adrenrgico antes de la RM con este agente de contraste. La RM y la TC presentan similitud en
la sensibilidad (entre el 90 % y el 100 %) y la especificidad (entre el 70 % y el 80 %) en la deteccin del feocromocitoma suprarrenal,
mientras que la RM puede identificar paragangliomas plvicos que pueden no detectarse mediante TC o gammagrafa con 131 Imetayodobencilguanidina (MIBG) ( Garovic y cols., 2004 ). Por tanto, si se encuentra disponible, el mtodo de eleccin es la RM con
gadolinio.
Figura 12-5. Ejemplos de 4 pacientes en los que se sospechaba la presencia de un feocromocitoma debido a los sntomas presentados o a
los estudios de imagen mediante TC. UH, Unidades Hounsfield; NMN, normetanefrina. (Modificado de Young WF Jr,
Pheochromocytoma, ASH ClinicalHypertension Review CourseSyllabus, American Society of Hypertension, 2007, pp. 481-494.)
Estudios de imagen adicionales
Si los estudios de imagen abdominales son negativos, puede utilizarse la gammagrafa con [123 I]-MIBG para localizar el tumor ( fig. 12-2
). El transportador de NA de los tumores secretores de catecolaminas capta selectivamente el frmaco radiactivo, pero la tasa de falsos
negativos es del 15 % ( Young, 2007c ). Algunos expertos recomiendan una gammagrafa con MIBG de confirmacin antes de las
intervenciones quirrgicas de feocromocitomas ( Pacak, 2007 ); otros creen que esta prueba es innecesaria, ya que puede producir tanto
falsos positivos como falsos negativos ( Garovic y cols., 2004 ). Otros procedimientos de localizacin son la RM de cuerpo entero, la
gammagrafa con 111 In-pentetreotida y la PET con 18F-fluorodesoxiglucosa, que es mejor que la gammagrafa con MIBG para detectar
feocromocitomas metastsicos ( Timmers y cols., 2009 ), con 11 C-hidroxiefedrina o con 6-[18 F]fluorodopamina ( Young, 2007a ).
Pruebas genticas
El objetivo de las pruebas genticas es la identificacin de personas con riesgo de presentar tumores secretores de catecolaminas nuevos
o recidivantes. En estas personas, las pruebas bioqumicas de deteccin y los estudios de imagen realizados con frecuencia pueden
detectar tumores en fase temprana que an no hayan metastatizado, lo que aumenta la probabilidad de curacin quirrgica.
Algunos expertos recomiendan la realizacin de pruebas genticas en todos los pacientes con tumores secretores de catecolaminas y en
sus parientes de primer grado ( Gimenez-Roqueplo y cols., 2006 ; Pacak y cols., 2007a ), pero otros recomiendan un mtodo ms
selectivo y con una mejor relacin coste-efectividad (Eric y Neumann, 2009; Young, 2007a ). Se desconoce la tasa exacta de herencia
familiar debido a los diagnsticos realizados fuera de centros acadmicos y a la parcialidad a la hora de derivar a los pacientes en los
centros en los que se lleva a cabo la investigacin. Actualmente se estima que entre el 20 % y el 30 % de todos los feocromocitomas y
paragangliomas son hereditarios, y se observan mutaciones de la lnea germinal en entre el 7,5 % y el 27 % de los tumores
aparentemente espordicos, es decir, en tumores cuyos datos no hacen pensar en la existencia de sndromes asociados o de
antecedentes familiares relacionados despus de una evaluacin exhaustiva ( Gimenez-Roqueplo y cols., 2006 ; Pacak y cols., 2007a ).
Sin embargo, en Estados Unidos, las pruebas genticas sistemticas en pacientes con feocromocitoma suprarrenal espordico, definido
por una enfermedad unilateral, antecedentes familiares negativos y ausencia de sntomas y signos sindrmicos, detectan pocos casos (
Young y Abboud, 2006 ). No obstante, hay que controlar a todos los pacientes para detectar signos de alguno de los sndromes
familiares. En algunos casos pueden detectarse en la exploracin fsica, como los angiomas retinales en el sndrome de VHL, una masa
tiroidea en la MEN-2, manchas caf con leche en la neurofibromatosis de tipo 1 y una masa en el cuello en los sndromes de
paraganglioma. Tambin es importante la evaluacin y el seguimiento de los parientes de primer grado, ya que todos estos trastornos se
transmiten como rasgo autosmico dominante.
Quin debe someterse a las pruebas? Las pruebas genticas detectan ms casos y deben considerarse en pacientes con una o ms
de las caractersticas siguientes: a) paraganglioma, b) feocromocitoma suprarrenal bilateral, c) feocromocitoma suprarrenal unilateral y
antecedentes familiares de feocromocitoma/paraganglioma, d) feocromocitoma suprarrenal unilateral antes de los 40 aos, y datos
clnicos que sugieran un trastorno sindrmico ( Young y Abboud, 2006 ; Erlic y Neumann, 2009 ). Debe obtenerse un consentimiento
informado y ofrecerse asesoramiento gentico a todos los miembros de la familia. En www.genetests.org se encuentra disponible una
lista de laboratorios diagnsticos de gentica molecular autorizados.
Qu genes deben analizarse? Para eliminar el gasto innecesario (y a menudo no reembolsable) que suponen las pruebas genticas
para detectar todas las mutaciones de la lnea germinal conocidas que provocan feocromocitoma o paraganglioma, las pruebas deben
realizarse de forma secuencial en un orden de genes determinado por las circunstancias clnicas ( Young y Abboud, 2006 ; Erlic y
Neumann, 2009 ). Por ejemplo, un paciente con paraganglioma abdominal secretor de catecolaminas tiene ms probabilidades de
presentar una mutacin en los genes SDHB, SDHD o VHL, en este orden. Por tanto, la primera prueba debe ser la del gen SDHB, ya
que de este modo no seran necesarias ms pruebas si se identificara una mutacin. En un paciente con feocromocitomas suprarrenales
bilaterales que no presenta carcinoma medular de tiroides, la mutacin ms probable es la del gen VHL, seguida de la del RET; si se
identifica una mutacin en el primero, no es necesario analizar el segundo.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. La mayora de feocromocitomas son benignos y pueden extirparse con tasas de
curacin elevadas. Cuando es un equipo mdico con experiencia el que trata a los pacientes, la mortalidad operatoria es inferior al 3 % (
Pacak, 2007 ; Young, 2007a ).
Tratamiento preoperatorio
Tanto el bloqueo -adrenrgico como el -adrenrgico son necesarios para prevenir una crisis de feocromocitoma en el quirfano. Es
necesario un consumo libre de sal para evitar la hipotensin postoperatoria. El tratamiento preoperatorio debe empezar 10 das antes de
la operacin para garantizar la eficacia del bloqueo adrenrgico y el aumento de la volemia. A falta de ensayos controlados aleatorizados,
la mayora de los expertos recomiendan la siguiente estrategia ( Pacak, 2007 ; Young, 2007a ).
Bloqueo
La fenoxibenzamina es un -bloqueante irreversible que produce un bloqueo -adrenrgico ms constante que la doxazosina y otros bloqueantes de uso frecuente en la prctica general. Por consiguiente, los efectos secundarios incluyen hipotensin ortosttica y
taquicardia refleja, miosis, congestin nasal, fracaso en la eyaculacin, diarrea y cansancio. La gravedad de los efectos secundarios
disminuye con doxazosina, prazosina o terazosina y, por este motivo, son las elegidas para el tratamiento paliativo a largo plazo del exceso
de catecolaminas en el contexto de un feocromocitoma metastatizante para el que la curacin con ciruga no es una opcin. Para la
preparacin quirrgica a corto plazo previa a la reseccin del feocromocitoma, es preferible la fenoxibenzamina, debido a la larga
duracin del bloqueo . Esta eleccin tambin proporciona tiempo suficiente para la reexpansin de un volumen plasmtico disminuido
antes de la operacin.
El protocolo de la Clnica Mayo se describe a continuacin ( Prys-Roberts, 2000 ; Young, 2007a ). La dosis inicial de fenoxibenzamina es
de 10 mg dos veces al da. Esta dosis se aumenta entre 10 y 20 mg cada 2 o 3 das, segn sea necesario para controlar la PA y los
sntomas del exceso de catecolaminas. La dosis final media es de entre 20 y 100 mg al da. El objetivo de la PA en sedestacin es una
cifra inferior a 120/80 mm Hg. La hipotensin ortosttica es muy frecuente cuando se superpone el bloqueo a un volumen plasmtico
reducido, que acompaa de forma caracterstica al exceso de catecolaminas crnico. Por este motivo, deben proporcionarse
instrucciones sobre el consumo libre de sal al paciente para lograr una PA en bipedestacin superior a 90 mm Hg.
Bloqueo
Excepto en el caso de pacientes con intolerancia a los -bloqueantes, el bloqueo est indicado para controlar la taquicardia sinusal y
otras taquiarritmias inducidas por catecolaminas, pero slo despus de haber alcanzado un bloqueo eficaz (que suele tardar entre 4 y 7
das). Si se utilizan solos de forma involuntaria, los -bloqueantes pueden empeorar la hipertensin, porque dejan sin oposicin la
vasoconstriccin mediada por los -bloqueantes. Los -bloqueantes tambin pueden provocar edema pulmonar si existe miocardiopata
inducida por catecolaminas ( Prys-Roberts, 2000 ). Por tanto, debe iniciarse la administracin del -bloqueante con una dosis baja y
ascenderla con cuidado. El protocolo de la Clnica Mayo utiliza propranolol de accin corta, con una dosis inicial de 10 mg cada 6 h (
Young, 2007a ). Durante los 3-5 das siguientes, se aumenta la dosis gradualmente y se pasa a una formulacin de accin prolongada
para eliminar la taquicardia antes de la operacin.
El protocolo de los NIH es parecido ( Pacak, 2007 ). El bloqueo y el consumo libre de sal se aaden al tratamiento con
fenoxibenzamina. Los criterios de valoracin recomendados son una PA en sedestacin inferior a 130/80 mm Hg, una PA sistlica en
bipedestacin superior a 100 mm Hg, una frecuencia cardaca en sedestacin entre 60 y 70 lpm y una frecuencia cardaca en
bipedestacin entre 70 y 80 lpm.
Los antagonistas del calcio (AC) se han utilizado eficaz e inocuamente como complemento al bloqueo / y como forma alternativa de
terapia primaria para el tratamiento preoperatorio e intraoperatorio del feocromocitoma ( Bravo y Tagle, 2003 ; Pacak, 2007 ). Estos
frmacos bloquean la seal de calcio intracelular que provoca una vasoconstriccin -adrenrgica como respuesta a la NA. Segn Bravo
(2004) , de la Cleveland Clinic:
Estos frmacos [AC] no producen hipotensin y, por tanto, pueden usarse de formas segura en pacientes que son normotensos pero
sufren episodios ocasionales de hipertensin paroxstica.
Los AC tambin pueden ser tiles para prevenir el espasmo arterial coronario inducido por catecolaminas que tiene lugar ocasionalmente
en pacientes con feocromocitoma.
El AC utilizado de forma ms frecuente en el tratamiento del feocromocitoma es el nicardipino ( Young, 2007a ), que puede
administrarse por va oral (entre 30 y 60 mg dos veces al da) para regular la PA antes de la operacin o por va intravenosa (entre 5 y
15 mg/h) para regular la PA en el quirfano.
Inhibicin de la sntesis de catecolaminas
La -metilparatirosina (metirosina) inhibe la tirosina hidrolasa, que cataliza el paso inicial de la sntesis de catecolaminas. Los efectos
secundarios pueden ser incapacitantes, en especial cuando se utiliza durante ms de una semana, e incluyen sedacin, depresin,
ansiedad, pesadillas, urolitiasis, diarrea, galactorrea y signos extrapiramidales. Segn Young (2007a) :
Aunque algunos centros defienden el uso preoperatorio sistemtico de este frmaco, la mayora lo reservan principalmente para
pacientes que no pueden tratarse con el protocolo de combinacin tpico de y -bloqueantes debido a causas cardiopulmonares [p. ej.,
broncoespasmo]. La -metilparatirosina (metirosina) debe usarse con precaucin y slo cuando otros compuestos no hayan resultado
eficaces o [adems del bloqueo y ] en pacientes en los que la manipulacin o la destruccin del tumor (p. ej., la ablacin por
radiofrecuencia de localizaciones metastsicas) ser significativa.
El protocolo de la Clnica Mayo es el siguiente ( Young, 2007a ): 250 mg de metirosina cada 6 h el da 1, 1 500 mg cada 6 h el da 2, 750
mg cada 6 h el da 3 y 1 000 mg cada 6 h el da antes de la operacin (da 4), con la ltima dosis la maana antes de la operacin (da 5).
El principal efecto secundario de este corto ciclo es la hipersomnolencia ( Young, 2007 ).
Crisis hipertensiva aguda
Las crisis hipertensivas agudas pueden producirse antes o durante la operacin y deben solucionarse con tratamiento intravenoso (v.
tambin cap. 8). Las opciones para este tratamiento son: nitroprusiato sdico, nicardipino o fentolamina. El nitroprusiato es el tratamiento
ms utilizado para todas las formas de crisis hipertensivas, incluido el feocromocitoma. Debe evitarse la administracin de nitroprusiato
en mujeres embarazadas y en pacientes con insuficiencia renal debido a las reacciones adversas al tiocianato. El nicardipino es una
buena alternativa; se inicia la infusin intravenosa a 5 mg/h y se aumenta la velocidad en intervalos de 2,5 mg/h cada 15 min, hasta una
dosis mxima de 15 mg/h. La fentolamina ya casi no se utiliza y puede que no est disponible fcilmente; el protocolo consiste en una
dosis de prueba de 1 mg seguida de varios bolos de 5 mg.
Ciruga y anestesia
La reseccin quirrgica de un feocromocitoma es un procedimiento de alto riesgo, pero pueden lograrse tasas de supervivencia de entre
el 98 % y el 100 % en centros con experiencia ( Pacak, 2007 ; Young, 2007a ). La mayora de expertos recomienda el ingreso en el
hospital el da antes de la operacin para garantizar un aumento suficiente de la volemia (solucin salina intravenosa con dextrosa al 5 %)
y la administracin de una dosis final preoperatoria de frmacos bloqueantes la maana antes de la operacin.
La mayora de anestsicos pueden utilizarse si se ha preparado adecuadamente al paciente, pero deben evitarse algunos frmacos, como
el fentanilo, la ketamina y la morfina, porque pueden estimular la secrecin de catecolaminas por parte del feocromocitoma. Debe
evitarse la administracin de atropina para prevenir la taquicardia debida a la retirada vagal. Durante la operacin deben controlarse
minuciosamente los parmetros hemodinmicos.
La localizacin precisa del tumor ha permitido que la suprarrenalectoma laparoscpica se haya convertido en el procedimiento quirrgico
de eleccin para la reseccin de feocromocitomas unilaterales de dimetro inferior a los 8-10 cm. Con la va de acceso quirrgico
retroperitoneal, los das de hospitalizacin se reducen a dos ( Young, 2007a ). Los tumores de mayor tamao requieren
suprarrenalectoma abierta. Los paragangliomas abdominales requieren una va de acceso quirrgico en la lnea media anterior, mientras
que para la reseccin de paragangliomas en el cuello, el trax y la vejiga urinaria se necesita una va de acceso especializada. Se ha
recomendado la suprarrenalectoma parcial para pacientes con feocromocitomas bilaterales en casos de sndromes de VHL y MEN-2.
Tras la intervencin quirrgica, los pacientes deben ser controlados minuciosamente en una UCI durante las primeras 24 h. Las dos
principales complicaciones postoperatorias son la hipotensin y la hipoglucemia, y pueden producirse sbitamente a pesar de una
preparacin preoperatoria cuidadosa ( Lenders y cols., 2005 ). La hipotensin aparece principalmente debido a la hipovolemia y debe
tratarse con lquidos intravenosos y, si es necesario, con frmacos hipertensores. La hipotensin tambin puede ser consecuencia de una
insuficiencia corticosuprarrenal transitoria, en especial si se han manipulado ambas glndulas suprarrenales durante la operacin. La
glucemia debe controlarse cuidadosamente y los lquidos de infusin intravenosa deben contener un 5 % de dextrosa para compensar la
hipoglucemia que se produce debido a la privacin repentina de catecolaminas y a un aumento de rebote de la secrecin de insulina (
Lenders y cols., 2005 ).
A menudo, cuando llega el momento de recibir el alta, la PA ya se ha normalizado, pero puede permanecer elevada durante varias
semanas tras una operacin exitosa. Casi el 50 % de los pacientes mantiene un cierto grado de hipertensin debido al remodelado
vascular persistente y a las lesiones hipertensivas en el rgano diana asociadas o a la hipertensin primaria coexistente.
Seguimiento postoperatorio
Seguimiento postoperatorio inicial
Deben determinarse las concentraciones de metanefrinas fraccionadas en plasma y orina entre 1 y 2 semanas despus de la operacin.
Si los valores se han normalizado completamente, se considera que la operacin ha sido un xito. Unos valores elevados indican la
presencia de un tumor residual, un segundo feocromocitoma o paraganglioma, o metstasis.
Seguimiento a largo plazo
Despus de una suprarrenalectoma exitosa, debe someterse a los pacientes a pruebas bioqumicas anuales durante el resto de su vida
para detectar tumores recidivantes, tumores nuevos o enfermedad metastsica. Los estudios de imagen no son necesarios, a menos que
aumente la concentracin de metanefrinas. El riesgo permanente de recidiva vara segn el genotipo.
Feocromocitoma durante el embarazo
El feocromocitoma es una causa poco frecuente pero importante de mortalidad materna y fetal. A menudo no se diagnostica porque se
estima que la prevalencia es de un solo caso por cada 54 000 embarazos y porque puede ser asintomtico hasta el momento del parto (
Kondziella y cols., 2007 ). El embarazo puede desencadenar una crisis de feocromocitoma debido al movimiento fetal, el crecimiento
uterino o el parto. La mortalidad materna y fetal supera el 50 % si no se diagnostica la enfermedad. Con el diagnstico y el tratamiento
adecuados, la mortalidad materna se reduce al 2 % y la fetal al 15 %. Si se diagnostica en el primer o segundo trimestre, el
feocromocitoma debe resecarse tras un bloqueo adrenrgico preoperatorio. Si se diagnostica en el tercer trimestre, la extirpacin del
feocromocitoma debe realizarse en el momento de la cesrea para minimizar el estrs del parto (dilatacin y expulsivo) ( Kondziella y
cols., 2007 ).
Feocromocitoma en los nios
Los feocromocitomas y los paragangliomas son tumores que se presentan muy infrecuentemente en los nios. Un estudio retrospectivo
reciente de historias clnicas de la base de datos de la Clnica Mayo entre 1975 y 2005 permiti la identificacin de 30 pacientes menores
de 18 aos con feocromocitoma o paraganglioma demostrados por histologa ( Pham y cols., 2006 ). La mayora eran adolescentes. La
proporcin de paraganglioma (60 %), enfermedad metastsica (47 %) y mutacin gentica o antecedentes familiares de
feocromocitoma/paraganglioma (30 %) era considerablemente superior en estos nios en comparacin con las series de adultos del
mismo centro. Otras series indican que, en los nios, alrededor del 40 % de los feocromocitomas estn asociados a mutaciones genticas
conocidas ( Havekes y cols., 2009 ). Era ms probable encontrar enfermedad metastsica en los que presentaban enfermedad
aparentemente espordica, paraganglioma o un tumor de dimetro superior a 6 cm. Es vital diferenciar el paraganglioma (con los valores
de dopamina y metanefrinas fraccionadas) de los neuroblastomas retroperitoneales, que son mucho ms frecuentes en nios y no
requieren un bloqueo adrenrgico preoperatorio. En los nios, tambin es esencial diferenciar entre el feocromocitoma y el trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) ( Havekes y cols., 2009 ).
Feocromocitomas malignos
La malignidad se define por la presencia de metstasis a distancia y no por la histologa ( Pacak y cols., 2007a ; Scholz y cols., 2007 ). El
riesgo de malignidad depende en gran medida del genotipo: las metstasis estn presentes en el diagnstico del 36 % de los
paragangliomas debidas a mutacin de SDHB, pero estn presentes en menos del 10 % de todos los dems tumores secretores de
catecolaminas ( Scholz y cols., 2007 ). La presencia de metstasis a distancia elimina la posibilidad de curacin con ciruga. Globalmente,
la tasa de supervivencia a cinco aos es slo de entre el 36 % y el 64 % ( Pacak y cols., 2007a ), aunque el pronstico vara: menos del
50 % de los pacientes presenta una evolucin lenta con una supervivencia superior a los 20 aos mientras que otros sufren una evolucin
extremadamente agresiva con una supervivencia de entre 1 y 3 aos ( Young, 2007a ). La probabilidad de una supervivencia prolongada
es mayor en el caso de metstasis seas, que pueden ser nicas, que en el caso de metstasis en el hgado, los pulmones y los ganglios
linfticos.
Actualmente, las opciones teraputicas son escasas y se enumeran a continuacin: a) ciruga para reducir la masa tumoral, b)
radioterapia de haz externo para metstasis seas nicas, c) ablacin por radiofrecuencia de metstasis hepticas nicas con un dimetro
inferior a 4 cm, d) radioterapia sistmica con 123 I-MIBG para pacientes con gammagrafas con 131 I-MIBG positivas, e) octreotida u
otros anlogos de la somatostatina para los casos poco frecuentes de pacientes con estudios de imagen diagnsticos con octreotida
positivos y f) quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina ( Eisenhofer y cols., 2008 ). Con todas estas modalidades, las
respuestas suelen ser parciales y de corta duracin. El tratamiento con 131 I requiere una preparacin con perclorato de sodio o yoduro de
potasio para proteger la glndula tiroidea y la interrupcin de los frmacos que interfieren con el consumo de MIBG ( Scholz y cols.,
2007 ). Puede que sea necesario el tratamiento prolongado con y -bloqueantes y, a veces, con metirosina para paliar los sntomas del
exceso de catecolaminas, que pueden ser intensos. Se estn evaluando nuevos tratamientos y se estn obteniendo resultados alentadores,
aunque son preliminares, con sunitinib, un inhibidor de la tirosina cinasa ( Joshua y cols., 2009 ). Es necesaria mucha ms investigacin.
Una vez expuestas las causas renales de la hipertensin, pasaremos a describir las asociadas a excesos hormonales que suelen ser de
origen suprarrenal.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Algeciras-Schimnich A, Preissner CM, Young WF Jr, et al. Plasma chromogranin A or urine fractionated metanephrines followup testing
improves the diagnostic accuracy of plasma fractionated metanephrines for pheochromocytoma. J Clin EndocrinolMetab 2008;93:91-95.
Citado aqu
Anaforoglu I, Ertorer ME, Haydardedeoglu FE, et al. Rhabdomyolysis and acute myoglobinuric renal failure in a patient with bilateral
pheochromocytoma following open pyelolithotomy. South Med J 2008;101:425-427. Citado aqu
Barzon L, Sonino N, Fallo F, et al. Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol 2003;149:273-285. Citado
aqu
Bausch B, Borozdin W, Neumann HP. Clinical and genetic characteristics of patients with neurofibromatosis type 1 and
pheochromocytoma. N Engl J Med 2006;354:2729-2731. Citado aqu
Bessell-Browne R, OMalley ME. CT of pheochromocytoma and paraganglioma: Risk of adverse events with i.v. administration of
nonionic contrast material. Am J Roentgenol 2007;188:970-974. Citado aqu
Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J
Endocrinol Invest 2006;29:298-302. Citado aqu
Bravo EL. Pheochromocytoma: current perspectives in the pathogenesis, diagnosis, and management. Arq Bras EndocrinolMetabol
2004;48:746-750. Citado aqu
Bravo EL, Tagle R. Pheochromocytoma: State-of-the-art and future prospects. Endocrinol Rev 2003;24:539-553. Citado aqu
Brown H, Goldberg PA, Selter JG, et al. Hemorrhagic pheochromocytoma associated with systemic corticosteroid therapy and
presenting as myocardial infarction with severe hypertension. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:563-569. Citado aqu
Eisenhofer G, Huysmans F, Pacak K, et al. Plasma metanephrines in renal failure. Kidney Int 2005;67:668-677. Citado aqu
Eisenhofer G, Kopin IJ, Goldstein DS. Catecholamine metabolism: a contemporary view with implications for physiology and medicine.
Pharmacol Rev 2004;56:331-349. Citado aqu
Eisenhofer G, Siegert G, Kotzerke J, et al. Current progress and future challenges in the biochemical diagnosis and treatment of
pheochromocytomas and paragangliomas. Horm Metab Res 2008;40:329-337. Citado aqu
Erlic Z, Neumann HP. When should genetic testing be obtained in a patient with phaeochromocytoma or paraganglioma? ClinEndocrinol
(Oxf) 2009;70:354-357. Citado aqu
Gangopadhyay K, Baskar V, Toogood A. A case of exclusive dopamine-secreting paraganglioma. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 68:494495. Citado aqu
Garovic VD, Hogan MC, Kanakiriya SK, et al. Labile hypertension, increased metanephrines and imaging misadventures. Nephrol Dial
Gifford RW Jr, Manger WM, Bravo EL. Pheochromocytoma. Endocrinol Metab Clin North Am 1994;23:387-404. Citado aqu
Gill IS, Meraney AM, Bravo EL, et al. Pheochromocytoma coexisting with renal artery lesions. J Urol 2000;164:296-301. Citado aqu
Gimenez-Roqueplo AP, Lehnert H, Mannelli M, et al. Phaeochromocytoma, new genes and screening strategies. Clin Endocrinol(Oxf)
2006;65:699-705. Citado aqu
Goldstein DS, Eisenhofer G, Kopin IJ. Clinical catecholamine neurochemistry: A legacy of Julius Axelrod. Cell Mol Neurobiol
2006;26:695-702. Citado aqu

Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, et al. Clinical utility of noncontrast computed tomography attenuation value (hounsfield
units) to differentiate adrenal adenomas/hyperplasias from nonadenomas: Cleveland Clinic experience. J ClinEndocrinol Metab
2005;90:871-877. Citado aqu
Havekes B, Romijn JA, Eisenhofer G, et al. Update on pediatric pheochromocytoma. Pediatr Nephrol 2009;24:943-950. Citado aqu
Hunt J, Lin J. Paroxysmal hypertension in a 48-year-old woman. Kidney Int 2008;74:532-535. Citado aqu
Jacobs P, Wood L. Recurrent benign erythropoietin-secreting pheochromocytomas. Am J Med 1994;97:307-308. Citado aqu
Joshua AM, Ezzat S, Asa SL, Evans A, Broom R, Freeman M, Knox JJ. Rationale and evidence for sunitinib in the treatment of
malignant paraganglioma/pheochromocytoma. J Clin EndocrinolMetab 2009;94:5-9. Citado aqu
Kaelin WG Jr. The von Hippel-Lindau tumor suppressor protein and clear cell renal carcinoma. Clin Cancer Res 2007;13:680s-684s.
Citado aqu
Kimura S, Nishimura Y, Yamaguchi K, et al. A case of pheochromocytoma producing parathyroid hormone-related protein and
presenting with hypercalcemia. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:1559-1563. Citado aqu
Kobal SL, Paran E, Jamali A, et al. Pheochromocytoma: Cyclic attacks of hypertension alternating with hypotension. Nat ClinPract
Cardiovasc Med 2008;5:53-57. Citado aqu
Kondziella D, Lycke J, Szentgyorgyi E. A diagnosis not to miss: Pheochromocytoma during pregnancy. J Neurol 2007;254: 1612-1613.
Citado aqu
Kudva YC, Sawka AM, Young WF Jr. Clinical review 164: The laboratory diagnosis of adrenal pheochromocytoma: The Mayo Clinic
experience. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4533-4539. Citado aqu
Kuzmanovska D, Sahpazova E, Kocova M, et al. Phaeochromocytoma associated with reversible renal artery stenosis. NephrolDial
Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, et al. Phaeochromocytoma. Lancet 2005;366:665-675. Citado aqu
Libe R, Fratticci A, Bertherat J. Adrenocortical cancer: Pathophysiology and clinical management. Endocrinol Relat Cancer 2007; 14:1328. Citado aqu
Mann SJ. Severe paroxysmal hypertension (pseudopheochromocytoma). Curr Hypertens Rep 2008;10:12-18. Citado aqu
Martin TP, Irving RM, Maher ER. The genetics of paragangliomas: A review. Clin Otolaryngol 2007;32:7-11. Citado aqu
Matyakhina L, Bei TA, McWhinney SR, et al. Genetics of carney triad: recurrent losses at chromosome 1 but lack of germline mutations
in genes associated with paragangliomas and gastrointestinal stromal tumors. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: 2938-2943. Citado aqu
Mitchell IC, Auchus RJ, Juneja K, et al. Subclinical Cushings syndrome is not subclinical: improvement after adrenalectomy in 9
patients. Surgery 2007;142:900-905. Citado aqu
Neumann HP, Vortmeyer A, Schmidt D, et al. Evidence of MEN-2 in the original description of classic pheochromocytoma. N Engl J
Med 2007;357:1311-1315. Citado aqu
Ober KP. Pheochromocytoma in a patient with hyperthyroxinemia. Am J Med 1991;90:137-138. Citado aqu
Pacak K. Preoperative management of the pheochromocytoma patient. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4069-4079. Citado aqu
Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, et al. Pheochromocytoma: Recommendations for clinical practice from the First International
Symposium. October 2005. Nat Clin Pract EndocrinolMetab 2007a;3:92-102. Citado aqu
Pacak K, Eisenhofer G, Grossman A. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007b;356:2005. Citado aqu
Pawlu C, Bausch B, Reisch N, et al. Genetic testing for pheochromocytoma-associated syndromes. Ann Endocrinol (Paris) 2005;66:178185. Citado aqu
Peczkowska M, Cascon A, Prejbisz A, et al. Extra-adrenal and adrenal pheochromocytomas associated with a germline SDHC mutation.
Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008;4:111-115. Citado aqu
Perry CG, Sawka AM, Singh R, et al. The diagnostic efficacy of urinary fractionated metanephrines measured by tandem mass
spectrometry in detection of pheochromocytoma. Clin Endocrinol(Oxf) 2007;66:703-708. Citado aqu
Pham TH, Moir C, Thompson GB, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma in children: A review of medical and surgical
management at a tertiary care center. Pediatrics 2006;118:1109-1117. Citado aqu
Plouin PF, Gimenez-Roqueplo AP. Pheochromocytomas and secreting paragangliomas. Orphanet J Rare Dis 2006;1:49. Citado aqu
Prys-Roberts C. Phaeochromocytoma-recent progress in its management. Br J Anaesth 2000;85:44-57. Citado aqu
Rosas AL, Kasperlik-Zaluska AA, Papierska L, et al. Pheochromocytoma crisis induced by glucocorticoids: A report of four cases and
review of the literature. Eur J Endocrinol 2008;158:423-429. Citado aqu
Saeki T, Suzuki K, Yamazaki H, et al. Four cases of pheochromocytoma in patients with end-stage renal disease. Intern Med
2003;42:1011-1015. Citado aqu
Sartori M, Cosenzi A, Bernobich E, et al. A pheochromocytoma with normal clonidine-suppression test: How difficult the biochemical
diagnosis? Intern Emerg Med 2008;3:61-64. Citado aqu
Scholz T, Eisenhofer G, Pacak K, et al. Clinical review: Current treatment of malignant pheochromocytoma. J Clin EndocrinolMetab
2007;92:1217-1225. Citado aqu
Sharabi Y, Goldstein DS, Bentho O, et al. Sympathoadrenal function in patients with paroxysmal hypertension:
Pseudopheochromocytoma. J Hypertens 2007;25:2286-2295. Citado aqu
Singh RJ. Advances in metanephrine testing for the diagnosis of pheochromocytoma. Clin Lab Med 2004;24:85-103. Citado aqu
Singh RJ, Grebe SK, Yue B, et al. Precisely wrong? Urinary fractionated metanephrines and peer-based laboratory proficiency testing.
Clin Chem 2005;51:472-473. Citado aqu
Stenstrom G, Sjostrom L, Smith U. Diabetes mellitus in phaeochromocytoma: Fasting blood glucose levels before and after surgery in 60
patients with phaeochromocytoma. Acta Endocrinol(Copenh) 1984;106:511-515. Citado aqu
Sweeney AT, Malabanan AO, Blake MA, et al. Megacolon as the presenting feature in pheochromocytoma. J Clin EndocrinolMetab
2000;85:3968-3972. Citado aqu
Szolar DH, Korobkin M, Reittner P, et al. Adrenocortical carcinomas and adrenal pheochromocytomas: Mass and enhancement loss
evaluation at delayed contrast-enhanced CT. Radiology 2005;234:479-485. Citado aqu
Terzolo M, Bovio S, Pia A, et al. Subclinical Cushings syndrome. Arq Bras Endocrinol Metabol 2007;51:1272-1279. Citado aqu
Timmers HJ, Eisenhofer G, Carrasquillo JA, Chen CC, Whatley M, Ling A, Adams KT, Pacak K. Use of 6-[18F]-fluorodopamine
positron emission tomography (PET) as first-line investigation for the diagnosis and localization of non-metastatic and metastatic
phaeochromocytoma (PHEO). Clin Endocrinol(Oxf) 2009;71:11-7. Citado aqu
Tsagarakis S, Vassiliadi D, Thalassinos N. Endogenous subclinical hypercortisolism: Diagnostic uncertainties and clinical implications. J
Endocrinol Invest 2006;29:471-482. Citado aqu
Young WF Jr. Adrenal causes of hypertension: Pheochromocytoma and primary aldosteronism. Rev Endocr Metab Disord 2007a; 8:309320. Citado aqu
Young WF Jr. Clinical practice: The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007b;356:601-610. Citado aqu
Young WF Jr, Pheochromocytoma, ASH Clinical Hypertension Review Course Syllabus, American Society of Hypertension, 2007c, pp.
481-494. Citado aqu
Young WF Jr, Abboud AL. Editorial: Paraganglioma-all in the family. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:790-792. Citado aqu
Yu R, Nissen NN, Chopra P, et al. Diagnosis and treatment of pheochromocytoma in an academic hospital from 1997 to 2007. Am J
CAPTULO 13 Hipertensin inducida por cortisol o desoxicorticosterona

NA
Este captulo se centrar en los sndromes en que la hipertensin est inducida por otros esteroides suprarrenales: cortisol, en exceso
(sndrome de Cushing) o con incremento de la exposicin a los receptores de mineralocorticoides (RMC) (exceso aparente de
mineralocorticoides [EAM] e ingestin de regaliz), o desoxicorticosterona (DOC) (hiperplasias suprarrenales congnitas [HSC]). El
sndrome de Cushing subclnico es el trastorno hormonal ms frecuente provocado por incidentalomas suprarrenales detectados mediante
tcnicas de imagen ( Young, 2007 ), como se expone en el captulo 12 .
SNDROME DE CUSHING
Importancia
Aunque el sndrome de Cushing manifiesto es poco frecuente, a menudo se debe sospechar en el nmero cada vez mayor de pacientes
con sndrome metablico ( Weigensberg y cols., 2008 ). Adems, a medida que se han ido identificando formas ms leves y cclicas del
sndrome ( Zerikly y cols., 2009 ), la confirmacin analtica del diagnstico ha adquirido mayor dificultad a pesar de la disponibilidad de
mejores anlisis hormonales ( Newell-Price y cols., 2006 ; Nieman y cols., 2008 ).
En caso de estar presente, el sndrome de Cushing es una enfermedad grave. La hipertensin afecta a ms del 75 % de los pacientes
con sndrome de Cushing ( Arnaldi y cols., 2003 ), suele ser difcil de tratar ( Fallo y cols., 1993 ) y, si el sndrome no se controla por
completo, la tasa de mortalidad se multiplica por cinco ( Newell-Price y cols., 2006 ).
Fisiopatologa
El sndrome de Cushing est causado por un exceso de cortisol endgeno en la forma idioptica o un exceso de esteroides exgenos en
la forma yatrognica, que es ms frecuente y que puede ser consecuencia incluso del uso de cremas cosmticas que contengan
esteroides ( Druce y cols., 2008 ). La enfermedad idioptica puede ser dependiente o independiente de la corticotropina (ACTH) ( tabla
13-1 ; fig. 13-1 ). El tipo ms frecuente, denominado enfermedad de Cushing, se debe a la hiperproduccin de ACTH por un
microadenoma hipofisario con la subsiguiente hiperplasia suprarrenal bilateral difusa. Puede observarse produccin ectpica de ACTH
en varios tipos de tumores; los ms numerosos son los carcinomas pulmonares microcticos ( Boscaro y cols., 2001 ). Adems, las
clulas corticosuprarrenales pueden contener receptores ilegtimos, que responden a ligandos poco habituales ( Bertherat y cols., 2005
).
Las formas independientes de la ACTH son principalmente adenomas suprarrenales benignos o carcinomas malignos, pero varias formas
de hiperplasia pueden plantear dificultades diagnsticas. Como se ha sealado en el captulo 12 , est aumentando el nmero de tumores
suprarrenales que se descubren de manera fortuita mediante TC o RM del abdomen. Hasta el 20 % de estos incidentalomas
suprarrenales, cuando se detectan inicialmente, secretan cortisol de un modo parcialmente no regulado, a menudo en asociacin a
hipertensin, diabetes y obesidad generalizada ( Rossi y cols., 2000 ). En 5 aos, hasta el 7 % de los pacientes con una regulacin normal
del cortisol presenta hiperfuncin subclnica ( Barzon y cols., 2002 ). La suprarrenalectoma puede estar indicada en algunos pacientes
con caractersticas clnicas pero con resultados subclnicos de las pruebas hormonales ( Mitchell y cols., 2007 ).
Se han descrito diversas variantes interesantes, tales como:
Enfermedad espontneamente remitente ( Ishibashi y cols., 1993 ).
Enfermedad cclica o peridica ( Zerikly y cols., 2009 ).
Asociacin a trastornos hipotalmicos manifiestos ( Dubois y cols., 2007 ).
Transicin de enfermedad dependiente de la hipfisis a enfermedad independiente de la hipfisis ( Hermus y cols., 1988 ).
Hiperplasia macronodular bilateral independiente de la ACTH, que a menudo es masiva ( Doppman y cols., 2000 ), a veces es
familiar ( Vezzosi y cols., 2007 ) y puede asociarse a la expresin de receptores ectpicos para varias hormonas, como el
polipptido inhibidor gstrico (GIP), la vasopresina, agonistas -adrenrgicos, LH/CG humana o serotonina 5-HT4 ( Bertherat y
cols., 2005 ; Lacroix y cols., 2001 ). En ocasiones, estos receptores estn presentes tambin en adenomas suprarrenales.
Referencia
Orth (1995) Newell-Price y cols. (1998) Boscaro y cols. (2000)
N. de pacientes
630
306
302
ACTH hipofisaria (enfermedad de Cushing)
68
68
66
Sndrome de ACTH ectpica
12
10
<1
<1
Dependiente de la ACTH
Sndrome de CRH ectpica
Hiperplasia suprarrenal macronodular
Independiente de la ACTH
Adenoma suprarrenal
10
18
Carcinoma suprarrenal
Hiperplasia micronodular
<1
Hiperplasia suprarrenal por otros estmulos (p. ej., GIP)
<1
<1
Aporte exgeno de glucocorticoides
Displasia micronodular pigmentada, en la mayora de los casos como parte del sndrome familiar autosmico dominante con
mixomas cardacos y cutneos, el complejo de Carney ( Malchoff, 2000 ).
Asociacin a feocromocitoma ( Lee y cols., 2008 ), quimiodectoma y tumores carcinoides ( Tremble y cols., 2000 ).
Aumento de la sensibilidad de los receptores glucocorticoideos perifricos, con sntomas clnicos sin aumento de las
concentraciones de cortisol ( van Rossum y Lamberts, 2004 ).
Hipertensin con exceso de glucocorticoides
Cerca del 75 % de los pacientes con sndrome de Cushing presentan hipertensin. La gravedad de la hipertensin puede guardar relacin
con la supresin del descenso nocturno normal de la presin arterial (PA) observado despus de la administracin exgena de
glucocorticoides y en los pacientes con sndrome de Cushing ( Zelinka y cols., 2004 ). Cuanto ms duradera sea la hipertensin, mayores
sern las probabilidades de que persista despus de aliviar el sndrome ( Suzuki y cols., 2000 ).
La hipertensin es relativamente poco frecuente en los pacientes que toman glucocorticoides exgenos como consecuencia del uso de
derivados de los esteroides con menos actividad mineralocorticoidea que el cortisol. Sin embargo, se pueden producir incrementos
significativos de la PA en los 5 das siguientes a la administracin de cortisol en dosis bastante elevadas ( Whitworth y cols., 2000 ).
Mecanismos de la hipertensin
Son varios los mecanismos que pueden ser responsables de la hipertensin tan frecuente en el sndrome de Cushing. Dichos mecanismos
son:
Accin de retencin de sodio de las concentraciones elevadas de cortisol. Aunque el cortisol es 300 veces menos potente como
mineralocorticoide que la aldosterona, normalmente se secreta 200 veces ms cortisol, y esta cantidad est aumentada dos veces
o ms en el sndrome de Cushing. Con concentraciones elevadas de cortisol, se desborda la capacidad de la 11-hidroxiesteroide
deshidrogenasa 2 (11-HSD2) de convertir el cortisol en cortisona, lo que permite al cortisol actuar en los RMC ( Quinkler y
Stewart, 2003 ; Ulick y cols., 1992b ).
Los glucocorticoides activan directamente los receptores de glucocorticoides situados en el msculo liso vascular para aumentar la
PA en ratones con genes inactivados ( Goodwin y cols., 2008 ) y estimular la sealizacin de los mineralocorticoides en clulas del
msculo liso vascular in vitro, independientemente de la concentracin de aldosterona ( Molnar y cols., 2008 ).
Aumento de la produccin de mineralocorticoides. Aunque habitualmente observadas slo en pacientes con tumores
suprarrenales, se han detectado mayores concentraciones de 19-nor-DOC ( Ehlers y cols., 1987 ), DOC y, menos
frecuentemente, aldosterona ( Cassar y cols., 1980 ) en pacientes con todas las formas del sndrome.
Figura 13-1. Causas del sndrome de Cushing endgeno. Las lesiones de la parte superior se originan en la suprarrenal. Las de la
parte inferior surgen en la hipfisis (enfermedad de Cushing) o por produccin ectpica de ACTH o factor liberador de
corticotropina (CRF). F, cortisol. (Modificado de Carpenter PC. Diagnostic evaluation of Cushing syndrome. Endocrinol Metab
Clin NA 1988;17:445-472.)
Estimulacin de los receptores de glucocorticoides en la porcin dorsal del rombencfalo ( Scheuer y cols., 2004 ).
Reduccin de la actividad de diversos mecanismos vasodepresores ( Saruta, 1996 ), en particular el xido ntrico endotelial (
Mangos y cols., 2000 ).
Aumento de las concentraciones del sustrato de renina e incremento de la reactividad a diversos hipertensores ( Pirpiris y cols.,
1992 ).
Tambin pueden estar implicados otros mecanismos, como el aumento de la eritropoyetina ( Whitworth y cols., 2000 ) o la
endotelina ( Kirilov y cols., 2003 ).
Se ven muchos ms pacientes con rasgos cushingoides que pacientes con el sndrome (relativamente pocos). Dicho sndrome es ms
probable en los pacientes con las caractersticas clnicas enumeradas en la tabla 13-2 ( Newell-Price y cols., 2006 ). Adems, se suele
observar una hipopotasemia considerable en el sndrome de ACTH ectpica a causa de las concentraciones muy elevadas de cortisol (
Torpy y cols., 2002 ).
Incidenciaaproximada (%)
Generales
Obesidad
80-95
Troncal
45-95a
Hipertensin
70-90
Cefalea
10-50
Cutneas
Pltora facial
70-90
Hirsutismo
70-80
Estras violceas
50-70a
Equimosis
30-70a
Neuropsiquitricas
Disfuncin gonadal
60-95
Trastornos menstruales
75-95
Impotencia o disminucin de la libido
65-95
Musculoesquelticas
Osteopenia
75-85
Debilidad por miopata
30-90a
Metablicas
Intolerancia a la glucosa/diabetes
Litiasis renal
40-90
15-20
Caractersticas ms discriminativas.
Modificado de Nieman LK y cols. The diagnosis of Cushings syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1526-1540.
El sndrome de Cushing infantil se suele manifestar por aumento de peso y retraso del crecimiento; se detect hipertensin sistlica en el
93 % de 63 pacientes jvenes ( Magiakou y cols., 1997 ). Por fortuna, la PA se suele normalizar unos pocos meses despus de la
curacin quirrgica, pero pueden presentar efectos secundarios relacionados con la hipertensin residual ( Lodish y cols., 2009 ).
Seudosndrome de Cushing
Hasta el 50 % a 80 % de los pacientes con sndrome de Cushing cumplen los criterios del trastorno depresivo mayor y pueden tener
problemas psicolgicos y cognitivos persistentes incluso despus de la remisin quirrgica ( Arnaldi y cols., 2003 ). Por otro lado, los
pacientes con depresin endgena sin sndrome de Cushing pueden presentar un hipercortisolismo escasamente suprimible relacionado
con un incremento de la frecuencia de los pulsos de ACTH ( Mortola y cols., 1987 ), pero sus concentraciones basales de cortisol suelen
ser normales y no manifiestan una hiperrespuesta a la hormona liberadora de corticotropina (CRH) ( Yanovski y cols., 1998 ).
Los alcohlicos suelen presentar numerosas caractersticas indicativas de sndrome de Cushing, tales como hipertensin y aumento de
la secrecin de cortisol ( Baldrick y cols., 2008 ), lo que probablemente refleja un incremento de la secrecin de factor liberador de
corticotropina ( Groote Veldman y Meinders, 1996 ). Por otro lado, el 20 % de los pacientes con sndrome de Cushing muestran
esteatosis heptica en las TC ( Rockall y cols., 2003 ).
A menudo, las mujeres embarazadas tienen caractersticas que hacen pensar en un sndrome de Cushing; la rara aparicin de este
sndrome durante la gestacin puede plantear dudas en el diagnstico ( Solomon y Seely, 2006 ).
Diagnstico de laboratorio
Hay dos situaciones algo contradictorias en relacin con el diagnstico del sndrome de Cushing. La primera es que la enfermedad se
est investigando en ms pacientes con caractersticas clnicas sospechosas, como obesos diabticos mal controlados; en un estudio se
comprob que el 4 % padeca sndrome de Cushing ( Leibowitz y cols., 1996 ). Esta situacin requiere pruebas de deteccin con gran
especificidad, es decir, pocos falsos positivos, de tal manera que sean menos las sospechas que necesiten mltiples pruebas de
confirmacin ( Newell-Price, 2008 ).
La segunda situacin tiene que ver con el intervalo habitualmente largo entre el comienzo de los sntomas y el momento del diagnstico;
en un estudio multicntrico italiano, dicho intervalo fue, en promedio, de 29 meses ( Invitti y cols., 1999 ). Esta situacin requiere pruebas
de confirmacin con gran sensibilidad, es decir, pocos falsos negativos, de tal forma que se pueda identificar correctamente a todos los
pacientes lo antes posible. En vista de la naturaleza grave y la frecuente irreversibilidad de las complicaciones de la enfermedad, es
probable que lo mejor sea hacer una serie de pruebas durante un perodo breve para lograr el mximo poder de prediccin ( Findling y
Raff, 2006 ). Sin embargo, sigue existiendo polmica acerca de cules son los valores de corte adecuados para obtener los mejores
resultados de las distintas pruebas ( Newell-Price, 2008 ).
Pruebas de deteccin sistemtica
Para la interpretacin de la concentracin de cortisol, 1 g/dl = 27 mmol/l.
El grado de evaluacin diagnstica de los pacientes con sospecha de sndrome de Cushing vara con la situacin clnica. La prueba de
supresin con 1 mg de dexametasona por la noche ser suficiente en la mayora de los pacientes con manifestaciones slo mnimamente
indicativas; en los pacientes con manifestaciones muy indicativas deben repetirse el cortisol libre urinario (CLU) de 24 h y el cortisol
salival o srico a medianoche ( Arnaldi y cols., 2003 ; Findling y Raff, 2006 ; Nieman y cols., 2008 ) ( fig. 13-2 ). En datos obtenidos de 4
126 pacientes ( Pecori y cols., 2007 ) se observ que, para el cortisol srico a medianoche, utilizando un valor de corte de 1,8 g/dl (50
mmol/l), slo se obtena una especificidad del 20 %, mientras que tanto el CLU en orina de 24 h como la prueba de supresin con
dexametasona por la noche tenan especificidades del 91 %. No obstante, la facilidad de obtencin de la muestra y la elevada sensibilidad
del control salival al final de la noche llevaron a Findling y Raff (2006) a recomendarlo como la mejor prueba de deteccin. La Endocrine
Society recomienda cualquiera de las tres pruebas: el cortisol urinario, el cortisol salival al final de la noche o la prueba de supresin con 1
mg de dexametasona por la noche ( Nieman y cols., 2008 ), teniendo en cuenta que las precisiones globales son parecidas ( Elamin y
cols., 2008 ).
Figura 13-2. Vas para diagnosticar el sndrome de Cushing. CRH, hormona liberadora de corticotropina; Dex, dexametasona; PSD,
prueba de supresin con dexametasona; SPI, muestreo del seno petroso inferior bilateral. (Modificado de Arnaldi G, Angeli A, Atkinson
AB, y cols. Diagnosis and complications of Cushings syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:5593-5602.)
Cortisol libre urinario
El CLU de 24 h constituye una medicin integrada del cortisol libre circulante. La cromatografa de lquidos de alta resolucin junto con
espectrometra de masas es ms especfica que los inmunoanlisis. El lmite superior de la normalidad se sita entre 40 y 50 g al da
(entre 1 100 y 1 380 mmol/l) y un valor cuatro veces mayor suele ser diagnstico ( Findling y Raff, 2006 ). El valor puede estar
disminuido en pacientes con dao renal o elevado con un incremento de los volmenes urinarios al reducir la fraccin de cortisol filtrado
que se metaboliza a cortisona o se reabsorbe. Como el valor es variable, se suelen analizar tres muestras diarias.
Supresin plasmtica nocturna
Para la deteccin sistemtica, la prueba de supresin con una sola dosis de 1 mg de dexametasona (PSD) a la hora de acostarse,
determinando el cortisol plasmtico a las 8.00 h de la maana siguiente, ha funcionado bien, pero, para tener una sensibilidad adecuada, el
valor de corte debe ser de 1,8 g/dl, en vez del previamente recomendado de 5 g/dl ( Findling y cols., 2004 ). Sin embargo, con este
valor ms bajo, se registran falsos positivos en un 10 % de los pacientes sin sndrome de Cushing y falsos negativos en un 20 % de los
pacientes con esta enfermedad ( Findling y Raff, 2006 ).
Cortisol salival al final de la noche
La elevacin de la concentracin srica o salival de cortisol al final de la noche es el marcador ms precoz y ms sensible para el
sndrome de Cushing ( Findling y Raff, 2006 ). Al soslayar la incomodidad de la obtencin de muestras de sangre, la determinacin de las
concentraciones salivales de cortisol en muestras obtenidas con facilidad se ha aceptado rpidamente como una prueba de deteccin
vlida, incluso en los nios ( Batista y cols., 2007 ). Unas cifras mayores de 0,3 g/dl (8,6 mmol/l) son anmalas ( Findling y Raff, 2006 ).
Prueba de supresin con dexametasonaen dosis baja y combinacin de PSD-CRH
Las PSD pueden dar resultados irregulares porque la hipersecrecin hormonal puede ser cclica o variable. Los estados de
seudosndrome de Cushing, como la depresin, se pueden descartar con mayor precisin aadiendo una prueba de estimulacin con CRH
despus de finalizar la prueba con dexametasona en dosis baja ( Yanovski y cols., 1998 ). Sin embargo, Gatta y cols. (2007) no
obtuvieron una precisin diagnstica superior con la adicin de la prueba de estimulacin con CRH a la prueba de supresin con
dexametasona por la noche, utilizando un valor de corte del cortisol plasmtico 15 min despus de la CRH de 4 g/dl (110 mmol/l). El
valor del cortisol plasmtico 15 min despus de la CRH (1 g/kg) es superior a 1,4 g/dl (40 mmol/l) en los pacientes con sndrome de
Cushing, pero se mantiene suprimido en las personas sanas y en los pacientes con seudosndrome de Cushing.
Establecimiento de la causa del sndrome de Cushing
Una vez diagnosticado el sndrome de Cushing, es necesario determinar con exactitud la causa anatmica para orientar el tratamiento (
fig. 13-2 ). En vista de todas las rarezas clnicas y dificultades analticas que a menudo confunden el diagnstico diferencial de la etiologa
del sndrome de Cushing, casi siempre es conveniente la remisin a un centro mdico con experiencia en el estudio de estos pacientes.
Anlisis de corticotropina
Lo primero es determinar la ACTH plasmtica empleando anlisis inmunomtricos de doble anticuerpo que son sensibles, especficos y
fiables, y tienen capacidad para detectar valores inferiores a 10 pg/ml (2 pmol/l). Una concentracin de ACTH inferior a 5 pg/ml indica
sndrome de Cushing independiente de dicha hormona, normalmente debido a un tumor suprarrenal. Sin embargo, otros estmulos de los
receptores corticosuprarrenales, como el pptido insulinotrpico y la vasopresina, pueden provocar hiperplasia suprarrenal nodular
bilateral con niveles suprimidos de ACTH plasmtica. Una ACTH plasmtica normal o elevada, por encima de 20 pg/ml, indica un
sndrome de Cushing dependiente de la ACTH debido a un tumor hipofisario o ectpico. Cuando los valores se encuentran entre 10 y 20
pg/ml, est indicada una prueba de estimulacin con CRH ( Arnaldi y cols., 2003 ).
Prueba de estimulacin con hormonaliberadora de corticotropina
La mayor parte de los tumores hipofisarios responden a la CRH por va intravenosa (1 g/kg) con la liberacin de ACTH en plasma,
pero no ocurre as con los tumores suprarrenales. Desafortunadamente, algunos tumores secretores de ACTH ectpica expresan el
receptor de CRH y tambin responden a la CRH por va intravenosa. Findling y Raff (2006) recomiendan una prueba de CRH en
pacientes con sndrome de Cushing cuya concentracin de ACTH plasmtica se encuentra en el lmite inferior. Normalmente, si el tumor
hipofisario expresa el receptor de CRH, la respuesta de la ACTH es exagerada, pero se ve atenuada en caso de tumores suprarrenales.
Supresin con dexametasona en dosis alta
Aplicando el criterio de supresin del CLU a menos del 10 % del valor basal para el diagnstico de enfermedad de Cushing dependiente
de la hipfisis (2 mg cuatro veces al da durante 2 das), la PSD tiene una sensibilidad del 70 % al 80 % y una especificidad cercana al
100 % ( Boscaro y cols., 2001 ). Sin embargo, los resultados no distinguen con claridad la ACTH ectpica de los tumores hipofisarios,
por lo que esta prueba ya no se recomienda ( Findling y Raff, 2006 ).

Resonancia magntica hipofisaria
En la mayora de los pacientes, despus de cuantificar la ACTH plasmtica, se realiza una RM hipofisaria con gadolinio. Con esta prueba
se detecta un adenoma hipofisario aislado en un 60 % de los pacientes; si el tumor es mayor de 6 mm, no son necesarios otros estudios y
se puede remitir al paciente a un neurocirujano especializado en hipfisis ( Arnaldi y cols., 2003 ). Hay que recordar que cerca del 15 %
de la poblacin general presenta tumores hipofisarios que se descubren de manera fortuita, aunque la mayora tiene menos de 5 mm de
dimetro ( Karavitaki y cols., 2007 ). Como en algunos pacientes con tumor secretor de ACTH ectpica se observan anomalas en la
RM hipofisaria, est indicada una toma de muestras bilateral del seno petroso inferior (SPI) en los sujetos con caractersticas clnicas
indicativas de tumor ectpico, como sntomas de presentacin rpida o hipopotasemia ( Findling y Raff, 2006 ).
Toma de muestras del seno petroso inferior
El muestreo simultneo bilateral de los SPI es un medio muy til para confirmar si la fuente de corticotropina es o no la hipfisis, sobre
todo si las imgenes son negativas. Un cociente ACTH central/ACTH perifrica superior a 3 despus de la estimulacin con CRH tiene
una sensibilidad del 95 % a 97 % y una especificidad del 100 % para diagnosticar enfermedad de Cushing dependiente de la hipfisis (
Arnaldi y cols., 2003 ). Se observ menos discriminacin en una serie de 185 procedimientos de SPI: poder predictivo positivo del 99 %,
pero slo un 20 % de poder predictivo negativo ( Swearingen y cols., 2004 ). En vista de la dificultad tcnica del SPI, pueden tomarse
muestras de la vena yugular interna y remitir para PSI slo a los pacientes con un resultado negativo ( Ilias y cols., 2004 ).
Si los datos clnicos y analticos apuntan a un tumor ectpico productor de ACTH, en la actualidad se emplean la TC y la RM del cuello,
trax y abdomen para los tumores ocultos, y la gammagrafa con 111In-pentatreotida, un anlogo de la somatostatina, para localizar el
tumor ( De Herder y Lamberts, 1999 ). Mediante tomografa por emisin de positrones con otros precursores marcados, se han
identificado tumores carcinoides secretores de ACTH ( Dubois y cols., 2007 ).
Tratamiento
Tratamiento de la hipertensin
Hasta la aplicacin de un tratamiento definitivo, la hipertensin que acompaa al sndrome de Cushing se puede tratar temporalmente con
los antihipertensivos habituales descritos en el captulo 7 ( Fallo y cols., 1993 ). Como es probable que est implicado un volumen de
lquidos excesivo, un diurtico, quiz en combinacin con un antagonista de la aldosterona, como la espironolactona o la eplerenona, es
una eleccin inicial apropiada. Despus del tratamiento definitivo, la hipertensin suele mejorar, pero a menudo persisten factores de
riesgo aterosclerticos, probablemente por obesidad abdominal residual y resistencia a la insulina ( Barahona y cols., 2009 ).
Clase
Localizacin
Tratamiento
Ciruga
Hipofisaria
Microseccin transesfenoidal, hipofisectoma transfrontal
Suprarrenal
Suprarrenalectoma unilateral, suprarrenalectoma bilateral
Radiacin
Rayos X fraccionados (4-6 semanas)
Una sola dosis
Bistur de rayos gamma
Aceleracin lineal
Protones cargados
Frmacos De accin en el hipotlamo-hipfisis
Antagonistas de la serotonina (ciproheptadina, ritanserina)
Agonistas de la dopamina (bromocriptina, lisurida)
Agonistas del GABA (valproato sdico)
Anlogos de la somatostatina (octreotida)
Agonistas de los PPAR-

Inhibidores de la sntesis de esteroides corticosuprarrenales
Mitotano
Metirapona
Aminoglutetimida
Ketoconazol
Antagonistas de los glucocorticoides
Etomidato
Mifepristona
Tratamiento del sndrome en general

En vista de la morbilidad a largo plazo asociada al sndrome de Cushing, el trastorno se debe tratar lo antes posible despus de establecer
el diagnstico ( Biller y cols., 2008 ). La eleccin del tratamiento definitivo depende de la causa del sndrome ( tabla 13-3 ).
En la mayora de los pacientes con enfermedad de Cushing dependiente de la ACTH con un tumor hipofisario, la extirpacin
microquirrgica transesfenoidal es el tratamiento de eleccin ( Mullan y Atkinson, 2008 ). En algunas circunstancias puede
utilizarse la suprarrenalectoma bilateral o la radioterapia estereotctica ( Petit y cols., 2008 ) si la ciruga hipofisaria no tiene xito
o cuando no se encuentra ningn tumor hipofisario ( Pouratian y cols., 2007 ).
Los tumores suprarrenales benignos se deben extirpar quirrgicamente, cada vez ms con laparoscopia ( Chow y cols., 2008 ).
En el caso de los cnceres suprarrenales y los tumores secretores de ACTH ectpica que no se pueden resecar, puede ser til la
extirpacin de la suprarrenal, pero suele ser necesaria la quimioterapia ( Abiven y cols., 2006 ).
Los frmacos enumerados en la tabla 13-3 se emplean principalmente para superar con rapidez las complicaciones graves, en la
preparacin para la ciruga o si hay que demorar el tratamiento definitivo ( Mullan y Atkinson, 2008 ).
Seguimiento
Con tratamiento definitivo se han registrado tasas de remisin del 70 % al 80 %, definidas como concentraciones plasmticas y urinarias
normales de cortisol y resolucin de los estigmas clnicos ( Arnaldi y cols., 2003 ; Mullan y Atkinson, 2008 ). Sin embargo, hasta el 25 %
de los pacientes con sndrome de Cushing dependiente de la hipfisis experimentan recidivas a los 5 aos de la ciruga transesfenoidal
inicialmente exitosa, por lo que es necesario un seguimiento estrecho y prolongado ( Patil y cols., 2008 ).
Volver al principio
SNDROMES CON AUMENTO DEL ACCESO DEL CORTISOL A LOS RECEPTORES DE MINERALOCORTICOIDES
Aparte del sndrome de Cushing causado por el exceso de cortisol, hay una serie de sndromes fascinantes en los que las
concentraciones de cortisol normales o elevadas ejercen un efecto mineralocorticoideo al unirse a los receptores renales de
mineralocorticoides. Como se ha sealado en el captulo 13 y se describe en la figura 13-3 , el RMC renal normal es un receptor para los
glucocorticoides y los mineralocorticoides. La enzima isoforma de tipo 2 de la 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa (11-HSD2) en los
tbulos renales antes de estos receptores normalmente convierte las grandes cantidades de cortisol plenamente activo en cortisona
inactiva, lo que deja a los RMC abiertos a los efectos de la aldosterona ( Quinkler y Stewart, 2003 ).
Figura 13-3. Proteccin de receptores mediada por enzimas. Normalmente, la 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa (11-HSD2)
convierte el cortisol en cortisona inactiva en la nefrona ms proximal, protegiendo a los receptores de mineralocorticoides (RMC) del
cortisol y permitiendo un acceso selectivo a la aldosterona. Cuando hay carencia de 11-HSD2, por ejemplo, en el dficit congnito
(rin con exceso aparente de mineralocorticoides) o tras la administracin de regaliz, el cortisol accede de manera inapropiada a los
receptores de mineralocorticoides, lo que provoca retencin de sodio y prdida de potasio. (Modificado de Cerame BI, New MI.
Hormonal hypertension in children: 11-hydroxylase deficiency and apparent mineralocorticoid excess. J Ped Endocrinol Metab
2000;13:1537-1547.)
Sin embargo, hay carencias congnitas y adquiridas de la enzima 11-HSD2, de modo que las concentraciones normales de cortisol
siguen siendo totalmente activas, inundando de esta manera el RMC e induciendo el sndrome completo de exceso de
mineralocorticoides: retencin de sodio, prdida de potasio e hipertensin con supresin prcticamente total de la secrecin de renina y
aldosterona ( Stewart, 2003 ).
Carencia de 11-HSD2: exceso aparente de mineralocorticoides
El EAM es un trastorno autosmico recesivo que se ha identificado hasta ahora en unos 100 pacientes. Desde el punto de vista clnico, el
sndrome se caracteriza por consanguinidad familiar, bajo peso al nacer, fallo progresivo, aparicin de hipertensin grave al principio de la
infancia con lesin orgnica, hipercalciuria, nefrocalcinosis e insuficiencia renal ( Chemaitilly y cols., 2003 ). Como se ha mencionado,
hay retencin de sodio, hipopotasemia y bajas concentraciones de aldosterona y renina.
Gentica
Poco despus de la descripcin del primer caso ( Werder y cols., 1974 ), Ulick y cols. (1979) advirtieron que estos nios no
metabolizaban normalmente el cortisol. Algunos aos ms tarde, Stewart y cols. (1988) , en estudios de un sujeto de 20 aos con el
sndrome, identificaron un defecto en la va cortisol-cortisona renal y demostraron la carencia de la enzima 11-HSD2. Se han
identificado diversas mutaciones en el gen de 11-HSD en pacientes con EAM ( Carvajal y cols., 2003 ; Cerame y New, 2000 ; Lin-Su y
cols., 2004 ).
Algunas de estas mutaciones producen slo una inhibicin parcial de la enzima 11-HSD2, como reflejan el mayor cociente entre
metabolitos de la cortisona y del cortisol en orina y una evolucin clnica ms leve con mayor peso al nacer, edad ms tarda de
presentacin ( Nez y cols., 1999 ) y, al menos en un paciente, hipertensin con renina baja slo leve ( Wilson y cols., 1998 ). No es
sorprendente que se hayan buscado mutaciones que provoquen menos inhibicin de la enzima en pacientes con hipertensin esencial.
Algunos autores las han encontrado, pero la mayora no ( Quinkler y Stewart, 2003 ). Tambin se ha propuesto una alteracin de la
actividad de la 11-HSD2 para la sensibilidad al sodio ( Ferrari y cols., 2001 ), el retraso del crecimiento intrauterino ( McTernan y cols.,
2001 ) y la preeclampsia (Schoof y cols., 2001).
Se ha propuesto la interesante posibilidad de que la actividad de la 11-HSD2 pueda disminuir con la edad y que, de este modo, participe
en la hipertensin en las personas de edad avanzada ( Henschkowski y cols., 2008 ). Funder (2008) recomienda precaucin a la hora de
aceptar esta propuesta.
Variante
Algunos pacientes con las caractersticas del EAM presentan un defecto no en la va cortisol-cortisona, sino en el anillo A de reduccin
del cortisol a metabolitos inactivos por carencia de la enzima 5-reductasa ( Ulick y cols., 1992a ). Las elevadas concentraciones
resultantes de cortisol mantienen ocupados los RMC de la misma manera que en la carencia de 11-HSD2.
Tratamiento
El tratamiento suele basarse en el bloqueo competitivo del RMC con espironolactona ( Dave-Sharma, 1998 ) o eplerenona ( Funder, 2000
). Tambin se ha utilizado la supresin del cortisol endgeno con dexametasona ( Quinkler y Stewart, 2003 ). Se ha descrito la curacin
de un paciente despus del trasplante de un rin con actividad normal de 11-HDS2 ( Palermo y cols., 1998 ).
Inhibicin de 11-HSD2: cido glicirretnico (regaliz)
Desde principios de la dcada de 1950 se sabe que el cido glicirricnico, el principio activo del extracto de regaliz, causa hipertensin,
retencin de sodio y prdida de potasio. Stewart y cols. (1987) y Edwards y cols. (1988) advirtieron las semejanzas entre el sndrome
inducido por el regaliz y el sndrome de EAM, y comprobaron que el regaliz inhiba la misma enzima renal 11-HSD2 que era deficitaria
en el EAM. Estos efectos se acompaaban de una disminucin de la cortisona y un incremento de la excrecin de cortisol, lo que refleja
la inhibicin de la actividad renal de 11-HSD2.
Cantidades relativamente pequeas de regaliz de repostera, de tan slo 50 g al da durante 2 semanas, aumentan la PA en personas
sanas ( Sigurjonsdottir y cols., 2001 ). El sndrome tambin ha sido provocado por los extractos de regaliz del tabaco, los dulces y los
productos de fitoterapia ( Sontia y cols., 2008 ). No es sorprendente que se haya demostrado que los bloqueantes del receptor de la
aldosterona (espironolactona y eplerenona) alivian todos los efectos de la hipertensin inducida por regaliz ( Quaschning y cols., 2001 ).
Reconocer y suprimir el hbito es incluso mejor.
Exceso masivo de cortisol
La capacidad de inactivacin de la 5-reductasa y de la va cortisol-cortisona dirigida por la 11-HSD se puede superar con cantidades
masivas de cortisol. Ulick y cols. (1992b) demostraron que ste es el mecanismo responsable de las importantes manifestaciones del
exceso de mineralocorticoides profunda hipopotasemia e hipertensin que se observan en pacientes con tumores con secrecin
ectpica de ACTH, en los cuales las concentraciones de cortisol son mucho mayores que en otras causas de sndrome de Cushing (
Torpy y cols., 2002 ).
Resistencia a los glucocorticoides
Formas espordicas y familiares de resistencia de los receptores de glucocorticoides, atribuidas a diversas mutaciones en el gen de los
receptores ( Charmandari y cols., 2008 ), aumentan las concentraciones de cortisol circulante pero sin los estigmas tpicos del sndrome
de Cushing ( Kino y cols., 2002 ). Muchos de estos pacientes presentan una hipertensin que puede remedar el exceso de
mineralocorticoides. Adems, en 60 pacientes hipertensos menores de 36 aos se observaron mayores concentraciones de metabolitos
urinarios de los glucocorticoides en 45, lo que indica una resistencia parcial de los receptores de glucocorticoides con posterior
incremento de los efectos mineralocorticoideos ( Shamim y cols., 2001 ).
Volver al principio
EXCESO DE DESOXICORTICOSTERONA: HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA
Cantidades excesivas del mineralocorticoide DOC pueden causar hipertensin ( Ferrari y Bonny, 2003 ), como consecuencia de
glndulas suprarrenales hiperplsicas con carencias enzimticas o de raros tumores secretores de DOC ( Grndal y cols., 1990 ).
Se han identificado defectos en todas las enzimas implicadas en la sntesis de esteroides suprarrenales ( fig. 13-4 ). Estos defectos se
heredan de forma autosmica recesiva y sus manifestaciones obedecen a las concentraciones insuficientes de los productos finales de la
sntesis de esteroides, en particular el cortisol. Las bajas concentraciones de cortisol provocan una mayor secrecin de ACTH, lo que
aumenta an ms la acumulacin de esteroides precursores proximales al bloqueo enzimtico y estimula la esteroidognesis en vas que
no estn bloqueadas ( tabla 13-4 ).
Las manifestaciones clnicas de la HSC, a menudo evidentes al nacer, varan con el grado de carencia enzimtica y la mezcla de
esteroides secretados por las glndulas suprarrenales hiperplsicas. El tipo ms frecuente, la carencia de 21-hidroxilasa, responsable de
quiz el 90 % de todas las HSC, no cursa con hipertensin, pero se acompaa de una elevada prevalencia de tumores de restos
suprarrenales en los testculos que pueden provocar disfuncin erctil ( Martnez-Aguayo y cols., 2007 ).
Las dos formas de HSC que cursan con hipertensin se deben a la carencia de las enzimas 11-hidroxilasa (CYP111) o 17-hidroxilasa
(CYP17A). Aunque stas son causas poco frecuentes de hipertensin, se han observado carencias enzimticas parciales en mujeres
hirsutas ( Lucky y cols., 1986 ), por lo que algunos adultos hipertensos pueden presentar formas sutiles no identificadas de HSC.
Figura 13-4. Va de los esteroides suprarrenales.

Carencia de 11-hidroxilasa
La carencia de 11-hidroxilasa es mucho menos frecuente que la carencia de 21-hidroxilasa en adultos hiperandrogenizados ( EscobarMorreale y cols., 2008 ) y es la segunda forma ms frecuente de HSC. Se suele detectar en la lactancia porque, como puede verse en la
figura 13-4 , el defecto induce la produccin de un exceso de andrgenos. La carencia de la enzima impide la hidroxilacin del 11desoxicortisol, lo que provoca carencia de cortisol e impide la conversin de DOC en corticosterona y aldosterona. Las concentraciones
elevadas de DOC originan hipertensin e hipopotasemia, las caractersticas previstas del exceso de mineralocorticoides. As pues, el
sndrome cursa con virilizacin del lactante, hipertensin e hipopotasemia.
La carencia de la enzima se ha atribuido a diversas mutaciones en el gen CYP 11B1 ( Andrew y cols., 2007 ). El sndrome se
diagnostica por las concentraciones elevadas de 11-desoxicortisol y DOC en orina y plasma. El tratamiento, como en todos los sndromes
de HSC, consiste en glucocorticoides, que deben aliviar la hipertensin y la hipopotasemia y posibilitar el desarrollo normal del nio. Se ha
demostrado que el diagnstico y el tratamiento prenatales evitan la virilizacin ( Cerame y cols., 1999 ).
Localizacin del defecto
Concentraciones de
esteroides
Caractersticas
clnicas
Enzima
Precursor aumentado Producto disminuido 17-OH-P o P triol
DOC
Aldo
Virilizacin Hipertensin
21-hidroxilasa
Sin prdida de sal 17-hidroxiprogesterona
11-desoxicortisol,
cortisol
Intensa
No
Con prdida de
sal
Progesterona
11-DOC, cortisol
Intensa
No
11-hidroxilasa
11-desoxicortisol
Cortisol
N,
, N
Intensa
, N,
Ausente
11Cortisterona
desoxicorticolesteroide
17-hidroxilasa
Progesterona
Cortisol
Pregnenolona
17hidroxipregnenolona
3-oldeshidrogenasa
Pregnenolona
Progesterona, cortisol
Protena STAR
Colesterol
Todos los esteroides
N,
N,
, N
Leve
No
Ausente
No
17-KS, 17-cetosteroides; 17-OH-P, 17-hidroxiprogesterona; P triol, pregnanetriol; Aldo, aldosterona; N, normal; , aumentado en
varios grados; , disminuido en varios grados.
Carencia de 17-hidroxilasa
A diferencia de las carencias de 21-hidroxilasa y 11-hidroxilasa, la HSC originada por la carencia de 17-hidroxilasa se asocia
caractersticamente a la ausencia de hormonas sexuales, lo que provoca masculinizacin incompleta en los varones y amenorrea primaria
en las mujeres adems de hipertensin e hipopotasemia ( fig. 13-4 , tabla 13-4 ). Se trata del primer trastorno hipertensivo de la
esteroidognesis identificado ( Biglieri y cols., 1966 ). Hasta el momento se han descrito casi 40 mutaciones diferentes en CYP17, y
existe una considerable variabilidad en las caractersticas clnicas y hormonales ( Rosa y cols., 2007 ).
Una vez estudiadas las diversas causas renales y suprarrenales de hipertensin, pasaremos a examinar la variedad incluso mayor de
formas menos frecuentes.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Abiven G, Coste J, Groussin L, et al. Clinical and biological features in the prognosis of adrenocortical cancer: Poor outcome of cortisolsecreting tumors in a series of 202 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(7):2650-2655. Citado aqu
Andrew M, Barr M, Davies E, et al. Congenital adrenal hyperplasia in a Nigerian child with a novel compound heterozygote mutation in
CYP11B1. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;66(4): 602-603. Citado aqu

Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, et al. Diagnosis and complications of Cushings syndrome: A consensus statement. J Clin Endocrinol
Metab 2003;88(12):5593-5602. Citado aqu
Badrick E, Bobak M, Britton A, et al. The relationship between alcohol consumption and cortisol secretion in an aging cohort. J Clin
Endocrinol Metab 2008;93(3):750-757. Citado aqu
Barahona M, Sucunza N, Resmini E, et al. Persistant body fat mass and inflammatory marker increases after long-term cure of
Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2009. Citado aqu
Barzon L, Fallo F, Sonino N, et al. Development of overt Cushings syndrome in patients with adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol
2002;146:61-66. Citado aqu
Batista DL, Riar J, Keil M, et al. Diagnostic tests for children who are referred for the investigation of Cushing syndrome. Pediatrics
2007;120(3):e575-e586. Citado aqu
Bertherat J, Contesse V, Louiset E, et al. In vivo and in vitro screening for illegitimate receptors in ACTH-independent macronodular
adrenal hyperplasia (AIMAH) causing Cushings syndrome: Identification of two cases of gonadotropin/gastric inhibitory polypeptidedependent hypercortisolism. J Clin EndocrinolMetab 2005:90;1302-1310. Citado aqu
Biglieri EG, Herron MA, Brust N. 17-Hydroxylation deficiency in man. J Clin Invest 1966;45:1946-1954. Citado aqu
Biller BM, Grossman AB, Stewart PM, et al. Treatment of adrenocorticotropin-dependent Cushings syndrome: A consensus statement.
J Clin Endocrinol Metab 2008;93(7):2454-2462. Citado aqu
Boscaro M, Barzon L, Fallo F, et al. Cushings syndrome. Lancet 2001;357:783-791. Citado aqu
Carvajal CA, Gonzalez AA, Romero DG, et al. Two homozygous mutations in the 11-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 gene in a
case of apparent mineralocorticoid excess. J ClinEndocrinol Metab 2003;88:2501-2507. Citado aqu
Cassar J, Loizou S, Kelly WF, et al. Deoxycorticosterone and aldosterone excretion in Cushings syndrome. Metabolism 1980;29: 115119. Citado aqu
Cerame BI, Newfield RS, Pascoe L, et al. Prenatal diagnosis and treatment of 11-hydroxylase deficiency congenital adrenal
hyperplasia resulting in normal female genitalia. J Clin EndocrinolMetab 1999;84:3129-3134. Citado aqu
Charmandari E, Kino T, Ichijo T, et al. Generalized glucocorticoid resistance: Clinical aspects, molecular mechanisms, and implications of
a rare genetic disorder. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1563-1572. Citado aqu
Chemaitilly W, Wilson RC, New MI. Hypertension and adrenal disorders. Curr Hypertens Rep 2003;5:498-504. Citado aqu
Chow JT, Thompson GB, Grant CS, et al. Bilateral laparoscopic adrenalectomy for corticotrophin-dependent Cushings syndrome: a
review of the Mayo Clinic experience. Clin Endocrinol(Oxf) 2008;68(4):513-519. Citado aqu
Dave-Sharma S, Wilson RC, Harbison MD, et al. Examination of genotype and phenotype relationships in 14 patients with apparent
mineralocorticoid excess. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2244-2254. Citado aqu
De Herder WW, Lamberts SWJ. Tumor localizationThe ectopic ACTH syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1184-1185.
Citado aqu
Doppman JL, Chrousos GP, Papanicolaou DA, et al. Adrenocorticotropin-independent macronodular adrenal hyperplasia: An uncommon
cause of primary adrenal hypercortisolism. Radiology 2000;216:797-802. Citado aqu
Druce M, Goldstone AP, Tan TM, et al. The pursuit of beauty. Lancet 2008;371(9612):596. Citado aqu
Dubois S, Morel O, Rodien P, et al. A Pulmonary adrenocorticotropin-secreting carcinoid tumor localized by 6-Fluoro-[18F] Ldihydroxyphenylalanine positron emission/computed tomography imaging in a patient with Cushings syndrome. J Clin Endocrinol Metab
2007;92(12):4512-4513. Citado aqu

Edwards CRW, Burt D, McIntyre MA, et al. Localisation of 11-hydroxysteroid dehydrogenase-tissue specific protector of the
mineralocorticoid receptor. Lancet 1988;2:986-989. Citado aqu
Ehlers ME, Griffing GT, Wilson TE, et al. Elevated urinary 19- nor-deoxycorticosterone glucuronide in Cushings syndrome. J Clin
Elamin MB, Murad MH, Mullan R, et al. Accuracy of diagnostic tests for Cushings syndrome: A systematic review and metaanalyses. J
Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1553-1562. Citado aqu
Escobar-Morreale HF, Sanchon R, San Millan JL. A prospective study of the prevalence of nonclassical congenital adrenal hyperplasia
among women presenting with hyperandrogenic symptoms and signs. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(2):527-533. Citado aqu
Fallo F, Paoletta A, Tona F, et al. Response of hypertension to conventional antihypertensive treatment and/or steroidogenesis inhibitors
in Cushings syndrome. J Intern Med 1993;234: 595-598. Citado aqu
Ferrari P, Bonny O. Forms of mineralocorticoid hypertension. Vitam Horm 2003;66:113-156. Citado aqu
Ferrari P, Sansonnens A, Dick B, et al. In vivo 11-HSD-2 activity: Variability, salt-sensitivity, and effect of licorice. Hypertension
2001;38:1330-1336. Citado aqu
Findling JW, Raff H. Cushings Syndrome: Important issues in diagnosis and management. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(10):37463753. Citado aqu
Findling JW, Raff H, Aron DC. The low-dose dexamethasone suppression test: A reevaluation in patients with Cushings syndrome. J
Funder JW. Eplerenone, a new mineralocorticoid antagonist: In vitro and in vivo studies. Curr Opin Endocrinol Diab 2000;7: 138-142.
Citado aqu
Funder J. Chipping away at essential hypertension. Am J Hypertens 2008;21(6):600. Citado aqu
Gatta B, Chabre O, Cortet C, et al. Reevaluation of the combined dexamethasone suppression-corticotropin-releasing hormone test for
differentiation of mild Cushings disease from pseudo-Cushings syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(11): 4290-4293. Citado aqu
Goodwin JE, Zhang J, Geller DS. A critical role for vascular smooth muscle in acute glucocorticoid-induced hypertension. J Am Soc
Nephrol 2008:19;1291-1299. Citado aqu
Grndal S, Eriksson B, Hagens L, et al. Steroid profile in urine: A useful tool in the diagnosis and follow up of adrenocortical carcinoma.
Acta Endocrinol (Copenh) 1990;122:656-663. Citado aqu
Groote Veldman R, Meinders AE. On the mechanism of alcohol-induced pseudo-Cushings syndrome. Endocrinol Rev 1996;17:262-268.
Citado aqu
Henschkowski J, Stuck AE, Frey BM, et al. Age-dependent decrease in 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (11beta-HSD2)
activity in hypertensive patients. Am J Hypertens 2008;21(6):644-649. Citado aqu
Hermus AR, Pieters GF, Smals AG, et al. Transition from pituitarydependent to adrenal-dependent Cushings syndrome. N EnglJ Med
1988;318:966-970. Citado aqu
Ilias I, Chang R, Pacak K, et al. Jugular venous sampling: An alternative to petrosal sinus sampling for the diagnostic evaluation of
adrenocorticotropic hormone-dependent Cushings syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3795-3800. Citado aqu
Invitti C, Giraldi FP, de Martin M, et al. Diagnosis and management of Cushings syndrome: Results of an Italian multicentre study. J Clin
Ishibashi M, Shimada K, Abe K, et al. Spontaneous remission in Cushings disease. Arch Intern Med 1993;153:251-255. Citado aqu
Karavitaki N. Nonfunctioning pituitary adenomas: The consequences of a watch and wait approach. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;13652265. Citado aqu
Kino T, Vottero A, Charmandari E, et al. Familial/sporadic glucocorticoid resistance syndrome and hypertension. Ann NY AcadSci
2002;970:101-111. Citado aqu
Kirilov G, Tomova A, Dakovska L, et al. Elevated plasma endothelin as an additional cardiovascular risk factor in patients with Cushings
syndrome. Eur J Endocrinol 2003;149:549-553. Citado aqu
Lacroix A, NDiaye N, Tremblay J, et al. Ectopic and abnormal hormone receptors in adrenal Cushings syndrome. EndrocrineRev
2001;22:75-110. Citado aqu
Lee P, Bradbury RA, Sy J, et al. Phaeochromocytoma and mixed corticomedullary tumourA rare cause of Cushings syndrome and
labile hypertension in a primigravid woman postpartum. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;68(3):492-494. Citado aqu
Leibowitz G, Tsur A, Chayen SD, et al. Pre-clinical Cushings syndrome: An unexpected frequent cause of poor glycaemic control in
obese diabetic patients. Clin Endocrinol 1996;44:717-722. Citado aqu
Lin-Su K, Zhou P, Arora N, et al. In vitro expression studies of a novel mutation 299 in a patient affected with apparent
mineralocorticoid excess. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 2025-2027. Citado aqu
Lodish MB, Sinaii N, Patronas N, et al. Blood pressure in pediatric patients with Cushing syndrome. J Clin Endocrinol Metab
2009;94:2002-2008. Citado aqu
Lucky AW, Rosenfield FL, McGuire J, et al. Adrenal androgen hyperresponsiveness to adrenocorticotropin in women with acne and/or
hirsutism: Adrenal enzyme defects and exaggerated adrenarche. J Clin Endocrinol Metab 1986;62:840-848. Citado aqu
Magiakou MA, Mastorakos G, Zachman K, et al. Blood pressure in children and adolescents with Cushing syndrome before and after
surgical cure. J Clin Endocrinol 1997;82:1734-1738. Citado aqu
Malchoff CD. Carney complexClarity and complexity. J ClinEndocrinol Metab 2000;85:4010-4012. Citado aqu
Mangos GJ, Walker BR, Kelly JJ, et al. Cortisol inhibits cholinergic vasodilatation in the human forearm. Am J Hypertens 2000;13:11551160. Citado aqu
Martinez-Aguayo A, Rocha A, Rojas N, et al. Testicular adrenal rest tumors and Leydig and Sertoli cell function in boys with classical
congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(12):4583-4589. Citado aqu
McTernan CL, Draper N, Nicholson H, et al. Reduced placental 11-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 mRNA levels in human
pregnancies complicated by intrauterine growth reduction: An analysis of possible mechanisms. J Clin EndocrinolMetab 2001;86:49794983. Citado aqu
Mitchell IC, Auchus RJ, Juneja K, et al. Subclinical Cushings syndrome is not subclinical: Improvement after adrenalectomy in 9
patients. Surgery 2007;142(6):900-905. Citado aqu
Molnar GA, Lindschau C, Dubrovska G, et al. Glucocorticoid-related signaling effects in vascular smooth muscle cells. Hypertension
2008;51(5):1372-1378. Citado aqu
Mortola JF, Liu JH, Gillin JC, et al. Pulsatile rhythms of adrenocorticotropin (ACTH) and cortisol in women with endogenous depression:
Evidence for increased ACTH pulse frequency. J Clin Endocrinol Metab 1987;65:962-968. Citado aqu
Mullan KR, Atkinson AB. Endocrine clinical update: where are we in the therapeutic management of pituitary-dependent
hypercortisolism? Clin Endocrinol (Oxf) 2008;68(3):327-337. Citado aqu
Newell-Price J. Diagnosis of Cushings syndrome: Comparison of the specificity of first-line biochemical tests. Nat Clin PractEndocrinol
Metab 2008;4(4):192-193. Citado aqu
Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, et al. Cushings syndrome. Lancet 2006;367(9522):1605-1617. Citado aqu
Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushings Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
Clin Endocrinol Metab 2008;93(5):1526-1540. Citado aqu
Nunez BS, Rogerson FM, Mune T, et al. Mutant of 11-hydroxysteroid dehydrogenase (11-HSD2) with partial activity. Hypertension
1999;34:638-642. Citado aqu
Palermo M, Cossu M, Shackleton CHL. Cure of apparent mineralocorticoid excess by kidney transplantation. N Engl J Med
1998;329:1782-1788. Citado aqu
Pirpiris M, Sudhir K, Yeung S, et al. Pressor responsiveness in corticosteroid-induced hypertension in humans. Hypertension
1992;19:567-574. Citado aqu
Patil CG, Prevedello DM, Lad SP, et al. Late recurrences of Cushings disease after initial successful transsphenoidal surgery. J Clin
Endocrinol Metab 2008;93(2):358-362. Citado aqu
Pecori GF, Ambrogio AG, De MM, et al. Specificity of first-line tests for the diagnosis of Cushings syndrome: Assessment in a large
series. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(11):4123-4129. Citado aqu
Petit JH, Biller BM, Yock TI, et al. Proton stereotactic radiotherapy for persistent adrenocorticotropin-producing adenomas. J
ClinEndocrinol Metab 2008;93(2):393-399. Citado aqu
Pouratian N, Prevedello DM, Jagannathan J, et al. Outcomes and management of patients with Cushings disease without pathological
confirmation of tumor resection after transsphenoidal surgery. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(9):3383-3388. Citado aqu
Quaschning T, Ruschitzka FT, Shaw S, et al. Aldosterone receptor antagonism normalizes vascular function in liquorice-induced
Quinkler M, Stewart PM. Hypertension and the cortisol-cortisone shuttle. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2384-2392. Citado aqu
Rockall AG, Sohaib SA, Evans D, et al. Hepatic steatosis in Cushings syndrome: A radiological assessment using computer tomography.
Eur J Endocrinol 2003;149:543-548. Citado aqu
Rosa S, Duff C, Meyer M, et al. P450c17 deficiency: Clinical and molecular characterization of six patients. J Clin EndocrinolMetab
2007;92(3):1000-1007. Citado aqu
Rossi R, Tauchmanova L, Luciano A, et al. Subclinical Cushings syndrome in patients with adrenal incidentaloma: Clinical and
biochemical features. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1440-1448. Citado aqu
Saruta T. Mechanism of glucocorticoid-induced hypertension. Hypertens Res 1996;19:18. Citado aqu
Scheuer DA, Bechtold AG, Shank SS, et al. Glucocorticoids act in the dorsal hindbrain to increase arterial pressure. Am J PhysiolHeart
Circ Physiol 2004;286:H458-H467. Citado aqu
Shamim W, Yousufuddin M, Francis DP, et al. Raised urinary glucocorticoid and adrenal androgen precursors in the urine of young
hypertensive patients: Possible evidence for partial glucocorticoid resistance. Heart 2001;86:139-144. Citado aqu
Sigurjonsdottir HA, Manhem K, Wallerstedt S. Liquorice-induced hypertensionA linear dose-response relationship. J HumHypertens
2001;15:549-552. Citado aqu
Solomon CG, Seely EW. Hypertension in pregnancy. EndocrinolMetab Clin North Am 2006;35(1):157-171. Citado aqu
Sontia B, Mooney J, Gaudet L, et al. Pseudohyperaldosteronism, liquorice, and hypertension. J Clin Hypertens 2008;10:153-157. Citado
aqu
Stewart PM, Corrie JET, Shackleton CHL, et al. Syndrome of apparent mineralocorticoid excess: A defect in the cortisolcortisone
shuttle. J Clin Invest 1988;82:340-349. Citado aqu
Stewart PM, Wallace AM, Valentino R, et al. Mineralocorticoid activity of liquorice: 11-Beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency
comes of age. Lancet 1987;2:821-824. Citado aqu
Suzuki T, Shibata H, Ando T, et al. Risk factors associated with persistent postoperative hypertension in Cushings syndrome. Endocrine
Res 2000;26:791-795. Citado aqu
Swearingen B, Katznelson L, Miller K, et al. Diagnostic errors after inferior petrosal sinus sampling. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:3752-3763. Citado aqu
Torpy DJ, Mullen N, Ilias J, et al. Association of hypertension and hypokalemia with Cushings syndrome caused by ectopic ACTH
secretion: A series of 58 cases. Ann NY Acad Sci 2002;970:134-144. Citado aqu
Tremble JM, Buxton-Thomas M, Hopkins D, et al. Cushings syndrome associated with a chemodectoma and a carcinoid tumour. Clin
Ulick S, Levine LS, Gunczler P, et al. A syndrome of apparent mineralocorticoid excess associated with defects in the peripheral
metabolism of cortisol. J Clin Endocrinol Metab 1979;49:757-764. Citado aqu
Ulick S, Tedde R, Wang JZ. Defective ring A reduction of cortisol as the major metabolic error in the syndrome of apparent
mineralocorticoid excess. J Clin Endocrinol Metab 1992a;74: 593-599. Citado aqu
Ulick S, Wang JZ, Blumenfeld JD, et al. Cortisol inactivation overload: A mechanism of mineralocorticoid hypertension in the ectopic
adrenocorticotropin syndrome. J Clin EndocrinolMetab 1992b;74:963-967. Citado aqu
van Rossum EFC, Lamberts SWJ. Polymorphisms in the glucocorticoid receptor gene and their associations with metabolic parameters
and body composition. Recent ProgHormone Res 2004;59:333-357. Citado aqu
Vezzosi D, Cartier D, Regnier C, et al. Familial adrenocorticotropinindependent macronodular adrenal hyperplasia with aberrant serotonin
and vasopressin adrenal receptors. Eur J Endocrinol 2007;156(1):21-31. Citado aqu
Weigensberg MJ, Toledo-Corral CM, Goran MI. Association between the metabolic syndrome and serum cortisol in overweight Latino
youth. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(4):1372-1378. Citado aqu
Werder E, Zachmann M, Vllmin JA, et al. Unusual steroid excretion in a child with low-renin hypertension. Res Steroids 1974;6:385395. Citado aqu
Whitworth JA, Mangos GJ, Kelly JJ. Cushing, cortisol, and cardiovascular disease. Hypertension 2000;36:912-916. Citado aqu
Wilson RC, Dave-Sharma S, Wei J-Q, et al. A genetic defect resulting in mild low-renin hypertension. Proc Natl Acad SciUSA
1998;95:10200-10205. Citado aqu
Yanovski JA, Cutler GB Jr, Chrousos GP, et al. The dexamethasone-suppressed corticotropin-releasing hormone stimulation test
differentiates mild Cushings disease from normal physiology. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:348-352. Citado aqu
Young WF Jr. Clinical practice: The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007;356(6):601-610. Citado aqu
Zelinka T, trauch B, Pecen L, et al. Diurnal blood pressure variation on pheochromocytoma, primary aldosteronism, and Cushings
syndrome. J Hum Hypertens 2004;18:107-111. Citado aqu
Zerikly RK, Eray E, Faiman C, et al. Cyclic Cushing Syndrome due to an ectopic pituitary adenoma. Nat Clin Pract EndocrinalMetab
2009;5(3):174-179. Citado aqu
CAPTULO 14 Otras formas de hipertensin identificable

NA
Como se describe en el captulo 3 , es probable que intervengan mltiples mecanismos en la patogenia de la hipertensin primaria
(esencial). Aparte de la implicacin de elementos obvios, como el manejo renal del sodio, el sistema renina-angiotensina (SRA) y el
sistema nervioso simptico, cuyas funciones alteradas pueden estar determinadas genticamente, hay una serie de factores ambientales
ocultos. De estos factores, el aporte de sodio y potasio, el aumento de peso y el estrs muy probablemente son causales. Otros, como el
tabaquismo y el alcohol, pueden elevar la presin arterial (PA), pero en general se considera que son contribuyentes en vez de causales
porque, cuando se interrumpen, su efecto hipertensor desaparece.
Como se indica en los captulos 9 , 10 , 11 , 12 , 13 y 14 , se han caracterizado diversas causas secundarias o identificables de
hipertensin. Adems de ellas, que reflejan primordialmente alteraciones hormonales suprarrenales y renales, se han identificado otras
formas de hipertensin, generalmente menos frecuentes, que se estudiarn en este captulo. En el captulo 16 se proporciona informacin
adicional sobre la hipertensin en la infancia.
COARTACIN DE LA AORTA
Se puede producir una constriccin de la luz de la aorta en cualquier lugar de su trayecto, pero es ms frecuente justo despus del origen
de la arteria subclavia izquierda, en la insercin del ligamento arterioso o por debajo de este punto. Esta lesin representa
aproximadamente el 7 % de todas las cardiopatas congnitas. La presentacin habitual consiste en hipertensin en las extremidades
superiores con disminucin o ausencia de los pulsos femorales ( tabla 14-1 ).
En la actualidad se considera inadecuada la separacin tradicional en tipo infantil (preductal) y del adulto (posductal) porque numerosas
lesiones preductales no se identifican hasta la vida adulta. Como sealan Jenkins y Ward (1999) :
Actualmente se reconoce una variedad de lesiones, y las que invariablemente se presentan en la lactancia son slo aquellas con la
obstruccin ms grave (p. ej., atresia o interrupcin del cayado artico) o defectos cardacos asociados. De lo contrario, la edad en el
momento de presentacin est relacionada con la gravedad en vez de con el lugar de obstruccin, como consecuencia de insuficiencia
cardaca o de la aparicin ocasional de accidente cerebrovascular (ACV), diseccin artica o endocarditis.
Fisiopatologa
Si la coartacin es proximal al conducto arterioso, se observan al principio de la vida hipertensin pulmonar, insuficiencia cardaca
congestiva y cianosis de la mitad inferior del cuerpo. Antes de que la ciruga fuese posible, el 45-84 % de los lactantes con coartacin
fallecan durante el primer ao de vida ( Campbell, 1970 ).
Es posible que los pacientes con lesiones posductales menos graves no tengan dificultades durante la infancia. Sin embargo, casi siempre
presentan enfermedad cardiovascular prematura; en las dos series ms extensas de casos de autopsia observados antes de la
introduccin de la ciruga eficaz, el promedio de edad en el momento de la muerte era de 34 aos ( Campbell, 1970 ). Las causas de la
defuncin reflejaban la carga de presin para el corazn y las lesiones cardacas y cerebrales asociadas.
Aparte de la obstruccin evidente del flujo sanguneo, es probable que la coartacin implique una anomala de mayor magnitud, con
defectos en la media vascular tanto proximales como distales ( Niwa y cols., 2001 ) que, a su vez, podran reflejar un defecto celular
innato ( Swan y cols., 2002 ). La presencia de aneurisma intracraneal en el 10 % de los adultos con coartacin ( Connelly y cols., 2003 )
podra ser un reflejo de esta debilidad vascular subyacente. Por otro lado, despus de la lesin inicial de la coartacin, se inician procesos
secundarios, como hipertrofia ventricular izquierda (HVI), que pueden persistir incluso despus de la reparacin. Por tanto, la deteccin y
la reparacin precoces son vitales ( Daniels, 2001 ).
Sntomas
Cefalea
Frialdad en los pies
Dolor en las piernas al hacer ejercicio
Signos
Hipertensin
Impulso apical hiperdinmico
Soplos en la parte anterior o posterior del trax
Pulsaciones en el cuello
Pulso femoral dbil
Deteccin de la coartacin
La presencia de hipertensin en los brazos con pulsos femorales dbiles en una persona joven es muy indicativa de coartacin. Con una
constriccin mnima, es posible que los sntomas no se manifiesten hasta una poca tarda de la vida ( Dubrey y Mittal, 2008 ). A
menudo, el corazn es grande y muestra sobrecarga del ventrculo izquierdo en el ECG. La radiografa de trax puede ser diagnstica, al
demostrar el signo del tres a causa de la dilatacin de la aorta por encima y por debajo de la constriccin, y las muescas en las costillas
por los vasos colaterales aumentados de tamao. En la actualidad, el diagnstico se suele establecer por ecocardiografa y cartografa de
flujo Doppler en color.
Es muy probable que la coartacin artica en los adultos represente una arteritis de Takayasu, o enfermedad sin pulsos, que suele afectar
al cayado artico y en ocasiones tambin a la aorta descendente ( Numano y cols., 2000 ) o las arterias renales ( Weaver y cols., 2004 ).
Esta vasculitis de grandes vasos se puede tratar con xito con angioplastia con baln ( Tyagi y cols., 1992 ), pero habitualmente mejora
con corticoesteroides ( Numano y cols., 2000 ).
Tratamiento
Hoy da se recomienda la reparacin precoz mediante ciruga o angioplastia ( Weber y Cyran, 2008 ); se han registrado tasas muy bajas
de nueva coartacin ( Pearl y cols., 2004 ). Si se retrasa la reparacin hasta la vida adulta, hay ms probabilidades de hipertensin
persistente, que puede ser grave. No obstante, la reparacin suele mejorar la hipertensin ( Duara y cols., 2008 ). Incluso en los
pacientes con PA normal en reposo puede haber una respuesta excesiva de la PA al ejercicio ( Hager y cols., 2008 ), pero Vriend y cols.
(2004) no observaron una relacin independiente entre esta respuesta y la masa del ventrculo izquierdo.
Evidentemente, hay que vigilar atentamente a los pacientes despus de la reparacin y tratar de un modo intensivo cualquier grado de
hipertensin ( Ou y cols., 2008 ).
Volver al principio
TRASTORNOS HORMONALES
Hipotiroidismo
La hipertensin, sobre todo la diastlica, puede ser ms frecuente en los pacientes hipotiroideos. En 40 pacientes vigilados de manera
prospectiva durante el perodo en que se convirtieron en hipotiroideos despus de tratamiento con yodo radiactivo por tirotoxicosis, 16 (40
%) presentaron una PA diastlica superior a 90 mm Hg ( Streeten y cols., 1988 ). Los pacientes hipotiroideos suelen tener un gasto
cardaco bajo con disminucin de la contractilidad y alteracin de la relajacin diastlica ( Danzi y Klein, 2003 ). Para mantener la
perfusin de los tejidos, la resistencia perifrica aumenta, como consecuencia de la combinacin de mayor reactividad de los receptores
-drenrgicos, incremento de la actividad nerviosa simptica ( Fletcher y Weetman, 1998 ) y accin de la aldosterona ( Fommei y
Iervesi, 2002 ). Estos factores tenderan a aumentar las PA diastlicas ms que las sistlicas, el patrn habitual observado en el
hipotiroidismo ( Saito y Saruta, 1994 ).
El hipotiroidismo subclnico, definido como una concentracin elevada de tirotropina (TSH) pero una concentracin normal de tiroxina
libre, se asoci al no aumento de la prevalencia de la hipertensin ( Walsh y cols., 2006 ), pero un metaanlisis de diez estudios
poblacionales detect un aumento del 51 % del riesgo relativo de enfermedad coronaria en pacientes de este tipo menores de 65 aos (
Ochs y cols., 2008 ).
Hipertiroidismo
En los pacientes con hipertiroidismo es habitual la elevacin de la PA sistlica pero con disminucin de la presin diastlica, asociados a
gasto cardaco elevado y reduccin de la resistencia perifrica. Incluso despus de un tratamiento con xito, se mantiene la morbilidad
cardiovascular ( Metso y cols., 2008 ).
Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo primario (HPTP), observado hace tiempo slo como una enfermedad sintomtica con hipercalcemia importante, se
detecta actualmente con mayor frecuencia en pacientes asintomticos con elevacin mnima de las concentraciones sricas de calcio (
Silverberg y cols., 2009 ). A menudo, la hipercalcemia se advierte nicamente despus de un tratamiento con tiazidas. Todava no est
claro el tratamiento que deben recibir estos pacientes. La mayora de cirujanos prefiere operar y la mayora de no cirujanos prefiere
observar ( Mihai y cols., 2008 ). La popularidad de la opcin quirrgica est aumentando gracias a que actualmente se dispone de
paratiroidectoma mnimamente invasiva dirigida por estudios de imagen ( Fang y cols., 2008 ).
La hipertensin es frecuente en el HPTP ( Snijder y cols., 2007 ) y, si est presente, contribuye al mayor riesgo de episodios
cardiovasculares que, junto con la PA, a veces no mejora con la paratiroidectoma ( Vestergaard y Mosekilde, 2003 ). Algunos
investigadores no observan correlacin entre las concentraciones sricas de calcio o de hormona paratiroidea y la PA ( Lumachi y cols.,
2002 ), y otros creen que la concentracin de hormona paratiroidea est asociada de forma positiva e independiente a la incidencia de la
hipertensin ( Taylos y cols., 2008 ).
Carencia de vitamina D
Al otro extremo del espectro, se han asociado concentraciones plasmticas bajas de 25-hidroxivitamina D a ms casos de hipertensin (
Forman y cols., 2008 ), infarto de miocardio ( Giovannucci y cols., 2008 ), ictus ( Pilz y cols., 2008 ) y mayor mortalidad ( Dobnig y cols.,
2008 ; Melamed y cols., 2008 ). En los estudios con complementos de vitamina D no se ha demostrado ningn efecto sobre la incidencia
de la hipertensin ( Margolis y cols., 2008 ), pero puede tener efectos nefroprotectores ( Alborzi y cols., 2008 ).
Acromegalia
Se detecta hipertensin aproximadamente en el 35 % de los pacientes con acromegalia, y ste es un factor de riesgo relacionado con un
aumento de la tasa de mortalidad ( Dekkers y cols., 2008a , b ). La hipertensin est vinculada a una serie de factores: retencin de
sodio, incremento de la vasoconstriccin mediada por el sistema nervioso simptico, reduccin de la vasodilatacin dependiente del
endotelio y remodelado hipertrfico de las arterias de resistencia ( Rizzoni y cols., 2004 ). La HVI y la alteracin de la funcin sistlica
son habituales ( Bogazzi y cols., 2008 ). Existen pautas disponibles para el tratamiento ( Melmed y cols., 2009 ). Normalmente, cuando se
controla la enfermedad, mejora la hipertensin ( Colao y cols., 2008 ).
Volver al principio
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
Es posible que la apnea obstructiva del sueo (AOS) sea la causa ms frecuente de hipertensin reversible en Estados Unidos ( Somers
y cols.; 2008 ). La AOS es frecuente, aunque se diagnostica poco, y se asocia a una importante incidencia de hipertensin ( Kapa y cols.,
2008 ). En dos extensos estudios poblacionales realizados en Estados Unidos, alrededor del 20 % de los adultos presentaba AOS leve,
definida como un ndice de apnea-hipopnea (IAH) de al menos cinco episodios de 10 s de duracin o ms por hora de sueo, y 1 de cada
15 adultos tena AOS de un grado ms grave ( Young y cols., 2004 ). Durante los 5 aos de seguimiento de los sujetos con un estudio del
sueo inicial normal, el 16 % experiment AOS, de un grado moderado a grave en el 7,5 % ( Tishler y cols., 2003 ). Young y cols. (2004)
calculan que el 75 % a 80 % de los pacientes con AOS que se beneficiaran del tratamiento siguen sin estar diagnosticados. Los nios
pequeos sanos pueden presentar patrones respiratorios anormales durante el sueo que se asocian a un aumento de la PA ambulatoria
de 24 h y de la elevacin matutina de la PA y a un remodelado ventricular izquierdo ( Amin y cols., 2008 ) (v. tambin cap. 3).
Algo ms que un sueo de poca calidad puede afectar a los pacientes con AOS: sus probabilidades relativas de muerte cardaca sbita
entre medianoche y las 6 de la maana fueron 2,6 veces mayores que en la poblacin general ( Gami y cols., 2004 ). La asociacin entre
la AOS y la hipertensin tiene efectos aditivos sobre la aterosclerosis ( Drager y cols., 2009 ).
Caractersticas clnicas y diagnstico

La AOS se debe considerar en los pacientes con las caractersticas clnicas de obesidad progresiva, ronquidos fuertes, sueo irregular y
somnolencia diurna ( tabla 14-2 ). Aunque la AOS es habitual en los pacientes con obesidad mrbida, la mayora de las personas
afectadas no presenta el perfil de Pickwick. Un incremento ponderal del 10 % se asoci a un riesgo seis veces mayor de experimentar
AOS en sujetos que no presentaban inicialmente este problema ( Peppard y cols., 2000a ). Casi todas las personas con AOS roncan,
pero slo aproximadamente el 50 % de las personas que roncan durante ms de la mitad de la noche tienen apnea del sueo ( FeriniStrambi y cols., 1999 ). El diagnstico se puede establecer mediante un estudio del sueo en el domicilio ( Tishler y cols., 2003 ), pero es
ms seguro con una polisomnografa nocturna en un laboratorio de sueo, con registros continuos de la respiracin, el EEG, el EMG, los
movimientos oculares, el electrocardiograma, la saturacin de O2 y la PA.
Asociacin con hipertensin
Incidencia
Numerosos estudios trasversales y observacionales han demostrado de manera inequvoca una prevalencia y una incidencia superiores
de hipertensin sistmica en proporcin directa con la intensidad de la apnea del sueo ( Hiestand y cols., 2006 ) ( fig. 14-1 ). Lavie y
cols. (2000) advirtieron que cada episodio de apnea por hora de sueo aumentaba las posibilidades de hipertensin en un 1 %, mientras
que cada disminucin del 10 % de la saturacin de O2 aumentaba las posibilidades en un 13 %.
Historia clnica
Ronquidosa
Apnea durante el sueo
Despertares
Crisis de ahogo
Sudoracin nocturna y enuresis
Actividad motora anormal durante el sueo
Somnolencia diurna excesivaa
Cefalea
Prdida de memoria y de concentracin
Cambios de la personalidad, depresin
Angina
Disminucin de la libido, impotencia
Exploracin fsica
Hipertensina
Sobrepeso, especialmente visceral a
Anomalas en la cavidad bucal
Hipertrofia de las amgdalas
vula engrosada
Paladar blando largo y redundante
Datos cardiovasculares
Aumento de la variabilidad de la frecuencia cardaca
Arritmias
Trastornos de la conduccin
Muy til para considerar el diagnstico.
Los antecedentes de ronquidos, por s mismos, se han asociado a una mayor incidencia de hipertensin. En 73 000 enfermeras
estadounidenses vigiladas durante 8 aos, el riesgo de padecer hipertensin aument en el 29 % en las que roncaban a veces y en el 55
% en las que roncaban de manera regular, en comparacin con las que dijeron que no roncaban nunca ( Hu y cols., 1999 ). La
asociacin fue independiente de la edad, el ndice de masa corporal, el permetro de la cintura y otros factores relacionados con el estilo
de vida.
El riesgo de hipertensin es mayor en las personas ms jvenes que en las mayores de 60 aos ( Kapa y cols., 2008 ) y es independiente
de los dems factores de riesgo importantes ( Lavie y cols., 2000 ). Adems, la prevalencia de la apnea del sueo es incluso superior en
los pacientes con hipertensin no controlada ( Gus y cols., 2008 ) y en los pacientes con ictus ( Mohsenin, 2001 ). De forma
caracterstica, en los pacientes con AOS no se produce un descenso nocturno en la PA y presentan una elevacin matutina pronunciada
de sta cuando se les realiza una monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) ( Amin y cols., 2008 ).
Mecanismos de la hipertensin
Se han propuesto diversos mecanismos posibles para la hipertensin persistente como consecuencia de la AOS. Se ha apreciado un
incremento de la actividad nerviosa simptica ( Wolk y cols., 2003 ) y un aumento de las concentraciones de los marcadores de
inflamacin ( Ishikawa y cols., 2008 ), cortisol ( Vgontzas y cols., 2007 ) y eritropoyetina ( Winnicki y cols., 2004 ) en pacientes con
apnea del sueo, junto con un mayor grado de rigidez arterial ( Protogerou y cols., 2008 ). Se detectaron bajos niveles de actividad de la
renina plasmtica y mayores concentraciones urinarias de aldosterona en la mitad de 72 pacientes con hipertensin resistente y
caractersticas indicativas de AOS ( Calhoun y cols., 2004 ).

Tratamiento
El adelgazamiento incluso tan exiguo como una reduccin del 10 % del peso corporal ( Peppard y cols., 2000b ) y el ejercicio
regular ( Sherrill y cols., 1998 ) son tiles a largo plazo; la evitacin de la posicin de decbito supino durante el sueo puede ser eficaz a
corto plazo ( Kuhlmann y cols., 2009 ). El mayor alivio se consigue con presin positiva continua nasal en las vas respiratorias (CPAP),
que, como se ha demostrado en ensayos controlados, mitiga los sntomas ( Patel y cols., 2003 ) y reduce la PA diurna y nocturna en
hasta 10 mm Hg en pacientes con un IAH superior a 30 ( Kuhlmann y cols., 2009 ). No obstante, en estudios controlados aleatorizados
de CPAP en pacientes con AOS menos grave, se ha observado que esta disminucin de la PA es menor o incluso inexistente ( Alajmi y
cols., 2007 ).
Se necesitan tratamientos alternativos debido a que la AOS incontrolada da lugar a complicaciones cardiovasculares graves ( Bradley y
Floras, 2009 ).
Si persiste la hipertensin, hay que emplear antihipertensivos. En un estudio secuencial de un frmaco de cada una de las cinco clases, se
administr cada antihipertensivo durante 6 semanas a 40 hipertensos con AOS; atenolol, 50 mg al da, produjo una mayor reduccin de la
PA en la consulta y ambulatoria de 24 h que amlodipino, enalapril, losartn o hidroclorotiazida ( Kraiczi y cols., 2000 ). El frmaco no
anfetamnico modafinilo puede ser til en los pacientes que sigan sufriendo somnolencia diurna ( Carl y Sica, 2007 ).
Volver al principio
TRASTORNOS NEUROLGICOS
Aparte del ictus, una serie de trastornos aparentemente diferentes del sistema nervioso central y perifrico pueden causar hipertensin.
Muchos pueden hacerlo por medio de un mecanismo comn que consiste en descarga del sistema nervioso simptico por los centros
vasomotores en respuesta a hipertensin intracraneal. Es necesario un incremento de la presin sistmica para restablecer la perfusin
cerebral.
Figura 14-1. Prevalencia de enfermedades crnicas en individuos con un riesgo elevado o bajo de apnea del sueo, segn el cuestionario
de Berln. (Reproducido con autorizacin de Hiestand DM, Britz P, Goldman M y cols. Prevalence of symptoms and risk of sleep apnea
in the US population: Results from the national sleep foundation sleep in America 2005 poll. Chest 2006;130:780-786.)
Como se ha comentado en los captulos 4 y 7 , los pacientes con ictus pueden experimentar grandes elevaciones transitorias de la PA.
Rara vez, se puede producir una hipertensin episdica indicativa de feocromocitoma despus de un infarto cerebral ( Manger, 2008 ).
Enfermedad de Alzheimer
La presencia de hipertensin al final de la edad adulta (68 aos) se asoci a deterioro de la funcin cognitiva en los pacientes que fueron
objeto de una nueva evaluacin a los 81 aos ( Reinprecht y cols., 2003 ). Sin embargo, la conexin causal entre la hipertensin y la
enfermedad de Alzheimer sigue perteneciendo al terreno de las conjeturas ( Patterson y cols., 2008 ). La enfermedad de inicio tardo,
que representa del 90 % al 95 % de todos los casos, parece estar relacionada con factores de riesgo vascular como la hipertensin y la
aterosclerosis. Anlisis prospectivos de amplias poblaciones han proporcionado resultados contradictorios con respecto a una conexin
con hipertensin previa: en algunos no se observ ninguna asociacin ( Lindsay y cols., 2002 ), pero en la mayora s ( Cechetto y cols.,
2008 ; Kalaria y cols., 2008 ; Kipivelto y cols., 2006 ). Una vez desarrollada, la enfermedad de Alzheimer se suele acompaar de menos
hipertensin; la PA aparentemente disminuye a medida que el proceso empeora incluso sin prdida de peso ( Morris y cols., 2000 ).
Algunos datos indican que los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) y los inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina (IECA) de accin central pueden disminuir la velocidad de la progresin de la prdida cognitiva ( Kehoe y Wilcock, 2007 ;
Sink y cols., 2009 ).
Tumores cerebrales
Los tumores intracraneales, sobre todo los que surgen en la fosa posterior, pueden originar hipertensin ( Pallini y cols., 1995 ). En
algunos pacientes, la hipertensin paroxstica y otras caractersticas que indican un exceso de catecolaminas pueden apuntar
errneamente al diagnstico de feocromocitoma. El problema se puede agravar con la mayor incidencia de tumores neuroectodrmicos,
algunos en el SNC, en los pacientes con feocromocitoma. A diferencia de los pacientes con feocromocitoma, que siempre presentan
concentraciones elevadas de catecolaminas, los pacientes con tumor cerebral pueden tener mayores concentraciones de catecolaminas
durante un paroxismo de hipertensin pero valores normales en otros momentos ( Manger, 2008 ).
Cuadripleja
Los pacientes con lesiones transversales de la mdula espinal cervical por encima de los orgenes de las neuronas simpticas
toracolumbares pierden el control central de su flujo simptico. La estimulacin de los nervios ubicados por debajo de la lesin, como en
caso de distensin vesical o intestinal, puede provocar una actividad simptica refleja a travs de la mdula espinal aislada, induciendo
hipertensin, sudoracin, rubefaccin, piloereccin y cefalea, un sndrome descrito como hiperreflexiaautnoma. Estos pacientes
muestran respuestas hipertensoras muy exageradas a diversos estmulos ( Krum y cols., 1992 ). La hipertensin puede ser
suficientemente grave y persistente para causar accidentes cerebrovasculares y la muerte. Con un -bloqueante se controla con eficacia
el sndrome ( Chancellor y cols., 1994 ).
Traumatismo craneoenceflico grave
Inmediatamente despus de un traumatismo craneoenceflico grave, la PA puede aumentar por un estado hiperdinmico mediado por
una actividad nerviosa simptica excesiva ( Simard y Bellefleur, 1989 ). Si la hipertensin es persistente y grave, se debe administrar un
-bloqueante de accin corta (p. ej., esmolol). Debe actuarse con precaucin cuando se utilizan vasodilatadores como hidralazina y
nitroprusiato, porque pueden aumentar el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal ( Van Aken y cols., 1989 ). Adems, la
hipotensin es una amenaza incluso mayor ( Winchell y cols., 1996 ).
Otros trastornos neurolgicos
Puede observarse hipertensin en los siguientes casos:
Sndrome de Guillain-Barr ( Minami y cols., 1995 ).
Insomnio familiar mortal, una enfermedad por priones con intensa atrofia del tlamo ( Portaluppi y cols., 1994 ).
Fallo de los barorreceptores ( Heusser y cols., 2005 ).
Insuficiencia neurovegetativa con hipotensin ortosttica e hipertensin en decbito supino, que a menudo se alivia con
nitroglicerina transdrmica al acostarse ( Jordan y cols., 1999 ).
Enfermedad de Parkinson, en la que la intensa hipotensin postural se puede acompaar tambin de hipertensin nocturna ( AriasVera y cols., 2003 ).
Volver al principio
TRASTORNOS SOMTICOS FUNCIONALES

La ansiedad y la depresin son frecuentes en la poblacin general e incluso ms prevalentes en los pacientes con hipertensin o
enfermedad cardiovascular ( Davies y cols., 2004 ). En Estados Unidos, la incidencia de morbilidad psicolgica est aumentando, sin
duda, como consecuencia de la amenaza persistente del terrorismo y del retorno de ms soldados de la invasin de Irak ( Wilson, 2007 ).
En 2005, se observ que el 19,5 % de los pacientes consecutivos visitados en 15 centros de atencin primaria de Estados Unidos
presentaba un trastorno de ansiedad ( Kroenke y cols., 2007 ).
Los pacientes con ansiedad tienen ms probabilidad de tener una PA elevada en el consultorio, debido al efecto de la bata blanca, que
puede mantenerse durante varias visitas ( Pickering y Clemow, 2008 ). Si se mide la PA en casa o mediante monitorizacin ambulatoria,
puede descubrirse que el paciente sufre hipertensin debido al efecto de la bata blanca ( Verberk y cols., 2006 ). Obviamente, estos
pacientes presentarn una ansiedad mayor a menos que se detecte su reaccin excesiva alterante y se alivie la ansiedad por su PA.
A pesar de su frecuencia, a menudo no se reconoce que la ansiedad y sus manifestaciones son responsables de una variedad de
sntomas ( Pickering y Clemow, 2008 ). Como consecuencia del hecho tan comn de no identificar la naturaleza subyacente de diversos
sndromes funcionales ( Wessely y cols., 1999 ) ( tabla 14-3 ), los pacientes y sus mdicos suelen entrar en un crculo vicioso: cada vez
ms pruebas, a menudo con resultados falsamente positivos; cada vez ms diagnsticos incorrectos de enfermedades orgnicas; cada
vez ms tratamientos ineficaces; cada vez ms ansiedad, y cada vez ms sntomas funcionales.
Especialidad
Sndrome
Gastroenterologa
Sndrome del intestino irritable, dispepsia no ulcerosa
Ginecologa
Sndrome premenstrual, dolor plvico crnico
Reumatologa
Fibromialgia
Cardiologa
Dolor torcico atpico o no cardaco
Medicina respiratoria
Sndrome de hiperventilacin
Enfermedades infecciosas
Sndrome de fatiga crnica (posviral)
Neurologa
Cefalea tensional
Odontologa
Disfuncin de la articulacin temporomandibular, dolor facial atpico
Otorrinolaringologa
Sndrome del globo
Alergologa
Sensibilidad a mltiples productos qumicos
Modificado de Wessely S, Nimnuan C, Sharpe N. Functional somatic syndromes: One or many? Lancet 1999;354:936-939.
Hiperventilacin inducida por ansiedad

Este problema es frecuente en los pacientes hipertensos, por su preocupacin por padecer el asesino silencioso o por su escasa
respuesta a los tratamientos antihipertensivos. En 300 pacientes consecutivos que me remitieron, generalmente por hipertensin difcil de
controlar, 104 tenan sntomas atribuibles a hiperventilacin inducida por ansiedad ( Kaplan, 1997 ) ( fig. 14-2 ). Los sntomas y signos de
la crisis de angustia abarcan todas estas mismas manifestaciones, pero las sobrepasan para incluir los temores a desmoronarse, perder el
control o experimentar una ansiedad incluso ms aguda, y se asocian a mayor reactividad de los nervios simpticos en estado de
vasoconstriccin ( Katon, 2006 ). En 351 pacientes hipertensos seleccionados al azar en una consulta de atencin primaria de Sheffield,
Reino Unido, se haban producido crisis de angustia en el 18 % durante los 6 meses previos y en el 37 % a lo largo de su vida ( Davies y
cols., 1999 ). El diagnstico registrado de hipertensin habitualmente precedi al inicio de las crisis de angustia. La ansiedad y las crisis
de angustia fueron incluso ms frecuentes en sus pacientes que presentaban intolerancia inespecfica a numerosos antihipertensivos (
Davies y cols., 2003 ).
Figura 14-2. Mecanismos por los cuales la hiperventilacin aguda puede provocar diversos sntomas, isquemia coronaria y aumento de la
presin arterial. Ca, calcio; pCO2 , presin parcial de dixido de carbono.
Muchos de estos pacientes haban sido objeto de una evaluacin intensiva por mareos, cefalea, dolor torcico, fatiga, etc. ( NewmanToker y cols., 2008 ). Cuando los sntomas se reproducen hiperventilando de forma voluntaria y se alivian reinspirando en una bolsa de
papel, el reconocimiento del mecanismo por parte del paciente a menudo produce un alivio inmediato y da pie al uso apropiado de
ejercicios de reinhalacin, otro tratamiento cognitivo o, si es necesario, ansiolticos.
Puede que la depresin no sea ms frecuente en la hipertensin no complicada ( Lenoir y cols., 2008 ), pero a menudo se observa
despus de un ataque cardaco o un ictus ( Gump y cols., 2005 ). Los frmacos antidepresivos pueden aumentar el riesgo de hipertensin
( Lincht y cols., 2009 ).
Volver al principio
TENSIN FSICA AGUDA
Puede sobrevenir hipertensin en varias situaciones de tensin fsica aguda, que habitualmente reflejan una intensa descarga simptica y
a veces la contribucin de una mayor actividad de la renina-angiotensina a causa de la reduccin del volumen.
Situaciones quirrgicas
Hipertensin perioperatoria
Adems de los motivos expuestos en el estudio de la anestesia y la hipertensin en el captulo 7 , por numerosas razones la hipertensin
puede ser un problema durante las intervenciones quirrgicas y en el perodo inmediatamente posterior. Unos valores postoperatorios
elevados pueden estar relacionados con dolor, hipoxia e hipercapnia, y excitacin fsica y emocional. Se deben abordar estas causas en
vez de tratar la PA elevada con antihipertensivos.
Se han registrado incrementos considerables de la PA al realizar un neumoperitoneo para ciruga laparoscpica abdominal ( Joris y cols.,
1998 ). El aumento de la PA se acompa de incrementos de las concentraciones sanguneas de catecolaminas, cortisol y vasopresina, y
se alivi con clonidina preoperatoria.
Ciruga cardiovascular
En la tabla 14-4 se resumen las causas de hipertensin asociada a la ciruga de una manera temporal ( Vuylsteke y cols., 2000 ).
Derivacin coronaria
Alrededor de un tercio de los pacientes experimentar hipertensin despus de derivacin aortocoronaria, que habitualmente comienza en
las 2 h siguientes a la intervencin y dura de 4 a 6 h. Puede ser importante un tratamiento inmediato para prevenir la insuficiencia
cardaca o el infarto de miocardio postoperatorios. Adems de profundizar la anestesia, se han empleado varios antihipertensivos
parenterales, tales como nitroprusiato y nitroglicerina ( Vuylsteke y cols., 2000 ).
Otro tipo de ciruga cardaca
Se ha descrito hipertensin, si bien con menos frecuencia, despus de operaciones cardacas de otro tipo. Casi todos los pacientes que se
someten a trasplante de corazn ortotpico experimentan hipertensin ( Taegtmeyer y cols., 2004 ) y sufren la prdida del descenso
nocturno habitual de la PA, probablemente por una combinacin de efectos, tales como la accin de los inmunosupresores (v. el apartado
Frmacos inmunosupresores ms adelante en este captulo), la alteracin del control de los barorreceptores como consecuencia de la
desnervacin cardaca y la incapacidad para excretar el sodio con normalidad ( Eisen, 2003 ). La hipertensin se puede controlar con
IECA o antagonistas del calcio en monoterapia; cada uno de estos frmacos es eficaz en un 50 % de los pacientes ( Rockx y Haddad,
2007 ).
Preoperatoria
Ansiedad, angina
Suspensin del tratamiento antihipertensivo
Efecto de rebote de los -bloqueantes en pacientes con enfermedad coronaria
Intraoperatoria
Induccin de anestesia: intubacin traqueal, manipulacin nasofarngea, uretral o rectal
Antes de derivacin cardiopulmonar (durante esternotoma y retraccin torcica)
Derivacin cardiopulmonar
Despus de derivacin cardiopulmonar (durante la ciruga)

Postoperatoria
Precoz (en un plazo de 2 h)
De causa evidente: hipoxia, hipercapnia, dificultades respiratorias, hipotermia, escalofros, despertar de la anestesia
Sin causa evidente: despus de revascularizacin miocrdica; con menos frecuencia despus de valvuloplastia; despus de reseccin
de coartacin artica
Tarda (semanas o meses)
Despus de valvuloplastia artica mediante homoinjertos
Modificado de Estafanous FG, Tarazi RC. Systemic arterial hypertension associated with cardiac surgery. Am J Cardiol 1980;46:685694.
Endarterectoma carotdea
La hipertensin posquirrgica puede ser particularmente grave en pacientes con enfermedad cerebrovascular conocida que se someten a
endarterectoma carotdea, tal vez por la alteracin de la actividad barorrefleja ( Sigaudo-Roussel y cols., 2002 ). El tratamiento ms
lgico consiste en un -bloqueante de accin corta en vez de un vasodilatador que podra aumentar an ms el flujo sanguneo cerebral.
Volver al principio
AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
Si el volumen vascular est aumentado en un grado importante durante un perodo corto, la respuesta natriurtica renal puede no ser
capaz de eliminar el exceso de volumen, sobre todo si la funcin renal tambin est deteriorada. Los transportadores de oxgeno basados
en hemoglobina (HBOC) producen hipertensin debido a la vasoconstriccin provocada por la inhibicin de la produccin de xido
ntrico. Tanto el xido ntrico inhalado como el nitrito de sodio intravenoso, administrados antes de la infusin de HBOC, evitan la
aparicin posterior de hipertensin en ratones y corderos ( Yu y cols, 2008 ).
Tratamiento con eritropoyetina
En la actualidad, se utiliza habitualmente eritropoyetina humana recombinante para corregir la anemia en la insuficiencia renal crnica.
Conforme se eleva el hematocrito, aumentan la viscosidad sangunea y la PA; casi un tercio de los pacientes experimentaron una
hipertensin clnicamente importante ( Luft, 2000 ). Este hecho puede aadirse al peligro actualmente reconocido del tratamiento de la
anemia en la nefropata crnica ( Vaziri, 2008 ).
Policitemia e hiperviscosidad
Los pacientes con policitemia primaria suelen ser hipertensos, y algunos hipertensos presentan una policitemia relativa que se puede
resolver cuando se reduce la PA. La hipertensin observada en los estados policitmicos podra reflejar tambin una mayor viscosidad
sangunea. Se registraron disminuciones significativas de la PA en 12 pacientes hipertensos con policitemia cuando se redujo la
viscosidad sangunea sin modificar el volumen sanguneo ( Bertinieri y cols., 1998 ).
Volver al principio
AGENTES QUMICOS QUE CAUSAN HIPERTENSIN
En la tabla 14-5 se enumeran diversos agentes qumicos que pueden ocasionar hipertensin, indicando su mecanismo si se conoce.
Algunas de estas sustancias, como los anticidos que contienen sodio, el alcohol, la insulina, el regaliz, los anticonceptivos orales y los
inhibidores de la monoaminooxidasa, se comentan en otras partes de este libro por su frecuencia o sus caractersticas especiales.
Cafena
Es probable que la cafena sea la droga ms consumida en el mundo, y su uso casi sin duda aumentar con la proliferacin asombrosa de
Starbucks y sus clones. Como antagonista del receptor de la adenosina, la cafena eleva la PA a corto plazo al incrementar la resistencia
perifrica mediante el aumento de la rigidez artica ( Vlachopoulos y cols., 2007 ). Aunque se ha supuesto en general tolerancia a este
efecto hipertensor, dicha tolerancia se observ nicamente en la mitad de los consumidores regulares ( Lovallo y cols., 2004 ). Sin
embargo, el consumo habitual de caf no se asoci a un aumento de la incidencia de la hipertensin en mujeres ( Winkelmayer y cols.,
2005 ) ni en hombres ( Klag y cols., 2002 ). Pese a algunos datos contradictorios, no se ha comprobado que el consumo habitual de
cafena aumente el riesgo de enfermedades cardiovasculares ( Greenberg y cols., 2007 ).
As pues, los efectos de la cafena en la hipertensin pueden ser, a largo plazo, neutros, pero, al menos a corto plazo, puede advertirse un
efecto hipertensor. Tal vez lo ms conveniente sea que los pacientes se tomen la PA en su casa antes de beber caf o t y en la hora
siguiente. Se recomienda a los que experimenten un efecto hipertensor importante que reduzcan o interrumpan su consumo de cafena.
Nicotina y tabaquismo
Casi el 25 % de los adultos estadounidenses fuman en la actualidad, y casi un tercio empez con el hbito antes de los 16 aos (
Schoenborn y cols., 2003 ). Obviamente, las personas jvenes no se sienten suficientemente impresionadas por los grandes peligros del
tabaco y con facilidad se animan a fumar movidos por estmulos aparentemente tan benignos como ver fumar en las pelculas ( Dalton y
cols., 2003 ).
Como se describe en el captulo 6 , incluso en los fumadores crnicos, cada cigarrillo induce una respuesta hipertensora ( Mahmud y
Feely, 2003 ). Mientras que la PA perifrica retorna casi a los valores basales en un plazo de 15 min, la presin en la aorta se mantiene
elevada. Por otro lado, los ndices de rigidez de las grandes arterias empiezan a ser mayores en los fumadores crnicos y se mantienen
superiores a los de los no fumadores. Estas consecuencias hemodinmicas del tabaquismo se han infravalorado por dos motivos: primero,
en el ambiente sin tabaco donde se atiende a los pacientes se suele medir la PA mucho despus de que los efectos a corto plazo hayan
desaparecido; segundo, la PA en el brazo (perifrica) suele ser engaosamente menor en los fumadores crnicos, los cuales presentan
una amplificacin reducida de la presin artica-braquial ( Mahmud y Feely, 2003 ). Con los puros se ha observado un incremento a
corto plazo similar de la rigidez de las grandes arterias ( Vlachopoulos y cols., 2004 ).
Los datos sobre la prevalencia de la hipertensin persistente entre los fumadores no han sido uniformes: la mayora indica que tienen una
PA superior registrada mediante monitorizacin ambulatoria mientras continan fumando ( Oncken y cols., 2001 ), pero, si la PA se mide
cuando los sujetos no estn fumando, la hipertensin observada no es mucho mayor ( Primatesta y cols., 2001 ; Halimi y cols., 2002 ).
Por el contrario, cuando los fumadores crnicos dejan el hbito, su PA suele aumentar ( Lee y cols., 2001 ), en gran parte por el aumento
de peso ( Halimi y cols., 2002 ).
Mecanismo
Ejemplos
Expansin del
volumen de lquido
Aumento del aporte

Anticidos; alimentos elaborados (cap. 6)
de sodio
Efectos
Regaliz (cap. 13), cortisona (cap. 14); esteroides anablicos ( Owens y cols., 1998 )
mineralocorticoideos
Estimulacin del
sistema reninaangiotensina
Inhibicin de las
Estrgenos (anticonceptivos orales; cap. 11)
AINE ( Solomon, 2004 )
prostaglandinas
Estimulacin de la
actividad nerviosa
simptica
Cafena ( Lovallo y cols., 2004 ); cocana ( Tuncel y cols., 2002 ); efedrina ( Bent, 2008 );
Agentes
metilenodioximetanfetamina (MDMA, xtasis) ( Lester y cols., 2000 ); metilfenidato (Ritalin) ( Ballard y cols.,
simpaticomimticos 1976 ); nicotina ( Halimi y cols., 2002 ); fenciclidina (Sernulan) ( Eastman y Cohen, 1975 ); fenilpropanolamina (
Kernan y cols., 2000 )
Interacciones con
inhibidores de la
Alimentos ricos en tiramina (p. ej., vino tinto, queso curado) ( Liu y Rustgi, 1987 )
monoaminooxidasa
Anestsicos
Ketamina ( Broughton Pipkin y Waldron, 1983 )
Alcaloides
ergotamnicos
Ergotamina ( Joyce y Buggay, 1986 )
Agonistas de los
receptores
dopaminrgicos
Bromocriptina ( Bakht y cols., 1990 )
Antidopaminrgicos Metoclopramida ( Roche y cols., 1985 )
Anlogos de la
octreotida
Sandostatin LAR ( Pop-Busui y cols., 2000 )
Interferencia con los

antihipertensivos
Inhibicin de la
sntesis de
prostaglandinas
AINE ( Izhar, 2004 )
Inhibicin de la
Antidepresivos tricclicos ( Walsh y cols., 1992 ); sibutramina ( Bray, 2002 )
captacin neuronal
Respuesta
paradjica a los
antihipertensivos
Retirada, seguido de
de las
Clonidina ( Metz y cols., 1987 )
catecolaminas
Vasoconstriccin adrenrgica sin

-bloqueantes ( Drayer y cols., 1976 )
oposicin
Actividad
simpaticomimtica
intrnseca
Pindolol ( Collins y King, 1972 )
Combinacin de y
Propranolol ms clonidina ( Warren y cols., 1992 )
-bloqueante
Mecanismos
desconocidos
Intoxicacin por
metales pesados
Plomo ( Nash y cols., 2003 ); mercurio ( Velzeboer y cols., 1997 ); talio ( Bank y cols., 1972 )
Productos qumicos
Disulfuro de carbono ( Egeland y cols., 1992 ); arsnico ( Rahman y cols., 1999 ); cloruro de metilo (
Scharnweber y cols., 1974 ); bifenilo policlorado ( Kreiss y cols., 1981 )
Insecticidas
Paratin ( Tsachalinas y cols., 1971 )
Picaduras de
insectos
Araa (Weitzman y cols., 1977); escorpin ( Gueron y Yaron, 1970 )
Agentes de
diagnstico
ndigo carmn ( Wu y Johnson, 1969 ); pentagastrina ( Merguet y cols., 1968 ); protirrelina ( Rosenthal y cols.,
1987 )
Frmacos
Ciclosporina ( Zhang y Victor, 2000 ), clozapina ( Henderson y cols., 2004 ), disulfiram ( Volicer y Nelson, 1984
); eritropoyetina ( Luft, 2000 ); remedios fitoterpicos ( De Smet, 2002 ); indinavir ( Cattelan y cols., 2000 ); litio (
Michaeli y cols., 1984 )
Alcohol
Alcohol ( Sierksma y cols., 2004 )
Adaptado de Grossman E, Messerli FH. High blood pressure. A side effect of drugs, poisons, and food. Arch Intern Med
1995;155:450-460.
Se ha comprobado que el tabaquismo tiene un efecto sumamente perjudicial en la funcin renal ( Orth y Ritz, 2002 ) y en la funcin
cognitiva ( Sabia y cols., 2008 ). Adems, los 2 983 fumadores admitidos en el imponente ensayo Hypertension Optimal Treatment
(HOT) constituyeron el nico subgrupo que experiment un incremento del riesgo de episodios cardiovasculares importantes cuando
recibi un tratamiento ms intensivo para reducir la PA ( Zachetti y cols., 2003 ). Como sealan los autores, estos datos refuerzan la
necesidad de esfuerzos concertados para persuadir a los pacientes a dejar de fumar.
Por fortuna, los tratamientos de sustitucin de la nicotina que ayudan a los pacientes a dejar el hbito no parecen tener efectos
cardiovasculares perjudiciales ( Benowitz y cols., 2002 ).
Alcohol
El alcohol es una espada de dos filos: en exceso, es una causa importante de trastornos sociales, traumatismos y muertes; con
moderacin, protege contra el infarto de miocardio, el ictus, la diabetes y, probablemente, la demencia ( Rehm y cols., 2003 ). Parte de
este distinto papel tiene que ver con la hipertensin: en exceso, el alcohol aumenta la PA; con moderacin, puede proteger contra el
desarrollo de la hipertensin (v. tambin caps. 3 y 6).
Relacin con la hipertensin
Cuando se consume en las cantidades equivalentes a tres porciones habituales una porcin habitual corresponde a 350 ml de cerveza,
120 ml de vino o 45 ml de whisky, todos los cuales contienen aproximadamente 12 g de etanol el alcohol causa un efecto depresor
inmediato y luego un efecto hipertensor ( Rosito y cols., 1999 ). Estas variaciones se reflejan en las mediciones de la rigidez arterial
mediante la velocidad de la onda del pulso ( Mahmud y Feely, 2002 ; Sierksma y cols., 2004 ).
En amplios estudios de poblacin, la incidencia de hipertensin fue mayor en las personas que beban ms de tres copas al da ( Ohira y
cols., 2009 ), segn una relacin dosis-respuesta lineal ( Fuchs y cols., 2001 ) o con un umbral en el que las cantidades ms pequeas se
asociaban a una disminucin moderada ( Thadhani y cols., 2002 ). Cuando se dejan de beber grandes cantidades de alcohol se suele
producir un descenso significativo de la PA ( Ohira y cols., 2009 ).
Los mecanismos del efecto hipertensor ejercido por grandes cantidades de etanol no estn bien definidos, pero en cantidades moderadas
se han advertido mltiples efectos beneficiosos, que se podran traducir en acciones antihipertensivas y numerosos efectos protectores.
Dichos efectos consisten en mejoras de la tolerancia a la glucosa y de la sensibilidad a la insulina ( Davies y cols., 2002 ), reducciones de
la lipoprotena (a) junto con incrementos del c-HDL ( Catena y cols., 2003 ) y disminucin de la concentracin de marcadores
inflamatorios como la interleucina 6 y la protena C reactiva ( Volpato y cols., 2004 ).
Relaciones con otras enfermedades
Se ha demostrado que un consumo ligero a moderado, es decir, menos de tres copas al da, tiene mltiples efectos beneficiosos
importantes, como se detalla en el captulo 6 .
La lista de efectos beneficiosos debe sopesarse frente a la posibilidad de estimular el abuso del alcohol y frente a la elevada prevalencia
de consumo excesivo de bebidas alcohlicas entre los ancianos ( OConnell y cols., 2003 ). La gota es ms frecuente incluso en las
personas que beben poco ( Choi y cols., 2004 ). Adems, se ha comprobado que un consumo de alcohol superior a 1,5 copas al da
aumenta el riesgo de cncer de mama en mujeres posmenopusicas ( Chen y cols., 2002 ), si bien se ha advertido una reduccin de la
mortalidad por cncer en las personas que beben vino ( Grnbk y cols., 2000 ). Y, a pesar de la disminucin mencionada de la
demencia, se ha observado que la atrofia cerebral aumenta de forma lineal con el consumo de alcohol ( Ding y cols., 2004 ). Adems,
como se describe en el captulo 6 , una mutacin gentica puede provocar que algunas personas se vean afectadas incluso por el
consumo de cantidades pequeas de alcohol ( Chen y cols., 2008 ).
Se debe permitir que continen bebiendo a las personas que lo hacen con moderacin. Es probable que el tipo de bebida alcohlica
carezca de importancia, de modo que los supuestos mayores efectos beneficiosos del vino ( Di Castelnuovo y cols., 2003 )
probablemente reflejen un modo de vida ms saludable ( Barefoot y cols., 2002 ) y un funcionamiento psicolgico ms adecuado (
Mortensen y cols., 2001 ) entre los bebedores de vino que entre los bebedores de cerveza y de whisky.
No tenemos dudas en permitir a los hipertensos que beban con moderacin, pero otros expertos piensan que los mdicos no deben
recomendar el consumo de ninguna cantidad de alcohol ( Wilson, 2003 ).
Es bien sabido que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) amortiguan el efecto hipotensor de la mayora de los antihipertensivos,
con la aparente excepcin de los antagonistas del calcio ( White, 2007 ). Es probable que esta interferencia refleje la inhibicin de los
mecanismos contrarreguladores dependientes de las prostaglandinas en el rin que se han atribuido a los antihipertensivos. Esta
inhibicin de las enzimas ciclooxigenasa puede inducir retencin renal de sodio y de este modo aumentar la PA y precipitar la aparicin
de hipertensin, lo que aumenta el riesgo de ictus ( Haag y cols., 2008 ).
Se ha detectado una prevalencia elevada de nefropata inducida por analgsicos en Australia ( Chang y cols., 2008 ), pero no as en
Estados Unidos ( Agodoa y cols., 2008 ).
El incremento ms llamativo del riesgo de aparicin de hipertensin se ha observado con el inhibidor selectivo de la COX-2 rofecoxib
(Vioxx) ( Solomon y cols., 2004 ). En este estudio retrospectivo de casos y controles, el riesgo relativo de aparicin de hipertensin fue
2,1 veces mayor con rofecoxib que con celecoxib (Celebrex). Esta observacin coincide con el mayor aumento de PA y edema con
este frmaco en hipertensos con artrosis ( Whelton y cols., 2002 ). Como consecuencia del incremento de la incidencia de infarto de
miocardio e ictus con rofecoxib, se ha retirado el frmaco del mercado ( Chang y Harris, 2005 ). Sin embargo, no se ha observado un
aumento del riesgo cardiovascular con AINE menos especficos para COX-2, entre los que se incluye celecoxib ( Warner y Mitchell,
2008 ).
Frmacos inmunosupresores
Despus de cualquier trasplante de rganos, es necesaria la inmunosupresin para la supervivencia del injerto. La introduccin de la
ciclosporina en 1983 mejor considerablemente la supervivencia a largo plazo. Sin embargo, en seguida se advirtieron complicaciones
importantes, tales como nefrotoxicidad e hipertensin. El uso de tacrolims, otro inhibidor de la calcineurina, presenta problemas
similares. Ms recientemente, se han introducido los inhibidores de la diana en los mamferos del antifngico rapamicina, sirolims y
everolims, con menos hipertensin pero con otras toxicidades ( Morath y cols., 2007 ). Como consecuencia, actualmente se utiliza la
inmunosupresin secuencial con esteroides suprarrenales as como otros frmacos inmunosupresores ( Guba y cols., 2008 ).
Tras un trasplante cardaco se produce incluso ms hipertensin que tras un trasplante renal. Se observa en aproximadamente la mitad
de los receptores y se atribuye principalmente al rgimen inmunosupresor requerido normalmente, que es incluso ms intenso ( Roche y
cols., 2008 ).
Tratamiento
Los antagonistas del calcio fueron la primera categora que demostr ser til para el control de la hipertensin posterior al trasplante, pero
actualmente se utiliza ampliamente la combinacin con el bloqueo del SRA ( Cruzado y cols., 2008 ; Rockx y Haddad, 2007 ).
Quimioterapia
A medida que aumenta el nmero, la variedad y la efectividad de los frmacos quimioteraputicos para el cncer, la mortalidad debida a
enfermedades cardiovasculares de los supervivientes a largo plazo es mayor que la debida a cnceres recidivantes ( Jain y Townsend,
2007 ). La hipertensin ha aflorado como la comorbilidad ms frecuente que acorta directamente la supervivencia y que puede aparecer
incluso ms a menudo con frmacos que alteran la angiognesis.
No existe ninguna ventaja obvia de una categora de frmacos antihipertensivos respecto a otra, pero es necesario un control adecuado
de la hipertensin.
Otros agentes
Tal vez la forma ms frecuente de hipertensin inducida qumicamente sea la relacionada con el uso de alimentos y frmacos que
contienen grandes cantidades de sodio. Se observan efectos ms espectaculares con agentes simpaticomimticos. Consumidos en
cantidades considerables, estos frmacos, disponibles sin receta como remedios fitoterpicos ( De Smet, 2002 ) y para aplicacin como
descongestionantes nasales (p. ej., seudoefedrina) y, hasta recientemente, como supresores del apetito (p. ej., fenilpropanolamina),
pueden aumentar la PA suficientemente para inducir, rara vez, encefalopata hipertensiva, ictus e infartos de miocardio ( Kernan y cols.,
2000 ). Sin embargo, en dosis habituales, la seudoefedrina no eleva la PA, incluso en pacientes tratados con -bloqueantes ( Mores y
cols., 1999 ). El notable incremento del riesgo de reacciones adversas a Ephedra ( Bent, 2008 ) ha motivado la restriccin de su uso en
Estados Unidos. Quiz la forma ms segura de evitar estas interacciones es indicar a los hipertensos que no tomen frmacos de venta
sin receta ni productos de fitoterapia e informar a sus mdicos que les prescriben otros frmacos en relacin con su rgimen
antihipertensivo.
El uso de sustancias dopantes ha afectado gravemente a todos los deportes de competicin ( Sjoqvist y cols., 2008 ). Afortunadamente,
la hipertensin es poco frecuente con el uso de estos agentes.
Drogas
En cantidades moderadas, la marihuana, o -9-tetrahidrocannabinol, aumenta la frecuencia cardaca pero puede disminuir la PA (
Frishman y cols., 2003 ). Los antagonistas de los receptores de los cannabinoides de tipo 1 pueden disminuir la PA ( Van Gaal y cols.,
2008 ).
La cocana ( Turcel y cols., 2002 ) y las amfetaminas ( Lester y cols., 2000 ) pueden provocar una hipertensin transitoria pero
significativa que puede originar ictus y un dao cardaco grave. La mayor parte de las muertes relacionadas con la cocana se asocian a
una lesin miocrdica similar a la observada en el exceso de catecolaminas y agravado por la hipertensin aguda ( Lange y Hillis, 2001 ).
El consumo crnico de cocana no parece inducir hipertensin ( Brecklin y cols., 1998 ), pero puede asociarse a nefropata crnica (
Vupputuri y cols., 2004 ).

En el siguiente captulo se analiza la hipertensin en las mujeres embarazadas o que toman estrgenos.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Agodoa LY, Francis ME, Eggers PW. Association of analgesic use with prevalence of albuminuria and reduced GFR in US adults. Am J
Alajmi M, Mulgrew AT, Fox J, et al. Impact of continuous positive airway pressure therapy on blood pressure in patients with obstructive
sleep apnea hypopnea: A meta-analysis of randomized controlled trials. Lung 2007;185:67-72. Citado aqu
Alborzi P, Patel NA, Peterson C, et al. Paricalcitol reduces albuminuria and inflammation in chronic kidney disease: A randomized
double-blind pilot trial. Hypertension 2008;52:249-255. Citado aqu
Amin P, Patel NA, Paterson C, et al. Activity-adjusted 24-hour ambulatory blood pressure and cardiac remodeling in children with sleep
disordered breathing. Hypertension 2008;51:84-91. Citado aqu
Arias-Vera JR, Mansoor GA, White WB. Abnormalities in blood pressure regulation in a patient with Parkinsons disease. Am
JHypertens 2003;16:612-613. Citado aqu
Bakht FR, Kirshon B, Baker T, Cotton DB. Postpartum cardiovascular complicartions after bromocriptine and cocaine use. AmJ Obstet
Gynecol 1990;162:1065-1066.
Ballard JE, Boileau RA, Sleator EK, et al. JAMA 1976;236:2870-2874.
Bank WJ, Pleasure DE, Suzuki K, et al. Thallium poisoning. ArchNeurol 1972;26:456-464.
Barefoot JC, Grnbk M, Feaganes JR, et al. Alcoholic beverage preference, diet, and health habits in the UNC Alumni Heart Study.
Am J Clin Nutr 2002;76:466-472. Citado aqu
Benowitz NL, Hansson A, Jacob P III. Cardiovascular effects of nasal and transdermal nicotine and cigarette smoking. Hypertension
2002;39:1107-1112. Citado aqu
Bent S. Herbal medicine in the United States: Review of efficacy, safety, and regulation: Grand rounds at University of California, San
Francisco Medical Center. J Gen Intern Med 2008;23:854-859. Citado aqu
Bertinieri G, Parati G, Ulian L, et al. Hemodilution reduces clinic and ambulatory blood pressure in polycythemic patients. Hypertension
1998;31:848-853. Citado aqu
Bogazzi F, Lombardi M, Strata E, et al. High prevalence of cardiac hypertrophy without detectable signs of fibrosis in patients with
untreated active acromegaly: An in vivo study using magnetic resonance imaging. Clin Endocrinol 2008;68:361-368. Citado aqu
Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences. Lancet 2009;373:82-93. Citado aqu
Bray GA. Sibutramine and blood pressure: A therapeutic dilemma. J Hum Hypertens 2002;16:1-3.
Brecklin CS, Gopaniuk-Folga A, Kravetz T, et al. Prevalence of hypertension in chronic cocaine users. Am J Hypertens 1998;11:12791283. Citado aqu
Broughton-Pipkin FB, Waldron BA. Ketamine hypertension and the renin-angiotensin system. Clin Exp Hypertens 1983;5:875-883.
Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, et al. Aldosterone excretion among subjects with resistant hypertension and symptoms of sleep
apnea. Chest 2004;125:112-117. Citado aqu
Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta. Br HeartJ. 1970;32:633-640. Citado aqu
Carl D, Sica DA. Obstructive sleep apnea, hypertension and wake-fulness-promoting agents. Curr Hypertens Rep 2007;9:329-331.
Citado aqu
Catena C, Novello M, Dotto L, et al. Serum lipoprotein(a) concentrations and alcohol consumption in hypertension: Possible relevance for
cardiovascular damage. J Hypertens 2003;21:281-288. Citado aqu

Cattelan A, Trevenzoli M, Naso A, et al. Severe hypertension and renal atrophy associated with indinavir. Clin Infect Dis 2000;30:619621.
Cechetto DF, Trevenzoli M, Naso A, et al. Vascular risk factors and alzheimers disease. Expert Rev Neurother 2008;8:743-750. Citado
aqu
Chancellor MB, Erhard MJ, Hirsch IH, et al. Prospective evaluation of terazosin for the treatment of autonomic dysreflexia. J Urol
1994;151:111-113. Citado aqu
Chang IJ, Harris RC. Are all COX-2 inhibitors created equal? Hypertension 2005;45(2):178-180. Citado aqu
Chang SH, Mathew TH, McDonald SP. Analgesic nephropathy and renal replacement therapy in Australia: Trends, comorbidities and
outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:768-776. Citado aqu
Chen WY, Colditz GA, Rosner B, et al. Use of postmenopausal hormones, alcohol, and risk for invasive breast cancer. Ann Intern Med
2002;137:798-804. Citado aqu
Chen L, smith GD, Harbord RM, et al. Alcohol intake and blood pressure: A systematic review implementing a Mendelian randomization
approach. P Los Med 2008;5(3):461-471. Citado aqu
Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Alcohol intake and risk of incident gout in men: A prospective study. Lancet 2004;363:12771281. Citado aqu
Colao A, Terzolo M, Bondanelli M, et al. GH and IGF-1 excess control contributes to blood pressure control: Results of an observational,
retrospective, multicentre study in 105 hypertensive acromegalic patients on hypertensive treatement. Clin Endocrinol 2008;69:613-620.
Citado aqu
Collins IS, King IW. Pindolol (Visken LB 46): A new treatment for hypertension. Curr Ther Res 1972;14:185-194.
Connolly HM, Huston J III, Brown RD Jr, et al. Intracranial aneurysms in patients with coarctation of the aorta: A prospective magnetic
resonance angiographic study of 100 patients. MayoClin Proc 2003;78:1491-1499. Citado aqu
Cruzado JM, Rico J, Grinyo JM. The renin angiotensin system blockade in kidney transplantation: Pros and cons. Transpl Int
2008;21:304-313. Citado aqu
Dalton MA, Sargent JD, Beach ML, et al. Effect of viewing smoking in movies on adolescent smoking initiation: A cohort study. Lancet
2003;362:281-285. Citado aqu
Daniels SR. Repair of coarctation of the aorta and hypertension: Does age matter? Lancet 2001;358:89. Citado aqu
Danzi S, Klein I. Thyroid hormone and blood pressure regulation. Curr Hypertens Rep 2003;5:513-520. Citado aqu
Davies MJ, Baer DJ, Judd JT, et al. Effects of moderate alcohol intake on fasting insulin and glucose concentrations and insulin
sensitivity in postmenopausal women: A randomized controlled trial. JAMA 2002;287:2559-2562. Citado aqu
Davies SJC, Ghahramani P, Jackson PR, et al. Association of panic disorder and panic attacks with hypertension. Am J Med
1999;107:310-316. Citado aqu
Davies SJ, Jackson PR, Potokar J, et al. Treatment of anxiety and depressive disorders in patients with cardiovascular disease. BrMed J
2004;328:939-943. Citado aqu
Davies SJ, Jackson PR, Ramsay LE, et al. Drug intolerance due to nonspecific adverse effects related to psychiatric morbidity in
De Smet PA. Herbal remedies. N Engl J Med 2002;347:2046-2056. Citado aqu
Dekkers OM, Pereira AM, Romijn JA. Treatment and follow-up of clinically nonfunctioning pituitary macroadenomas. J ClinEndocrinol
Metab 2008a;93:3717-3726. Citado aqu
Dekkers OM, Viermasz NR, Pereira AM, et al. Mortality in acromegaly: A metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab 2008b;93:61-67.
Citado aqu
Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, et al. Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation
2002;105:2836-2844. Citado aqu
Ding J, Eigenbrodt ML, Mosley TH Jr, et al. Alcohol intake and cerebral abnormalities on magnetic resonance imaging in a communitybased population of middle-aged adults: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Stroke 2004;35:16-21. Citado aqu
Dobnig H, Pilz S, Scharnagl H, et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin d and 1,25-dihydroxyvitamin d levels with
all-cause and cardiovascular mortality. Arch InternMed 2008;168:1340-1349. Citado aqu
Drager LF, Bortolotto LA, Krieger EM, et al. Additive effects of obstructive sleep apnea and hypertension on early markers of carotid
atherosclerosis. Hypertension 2009;53:64-69. Citado aqu
Drayer JIM, Keim JH, Weber MA, et al. Unexpected pressor response to propranolol in essential hypertension. Am J Med 1976;60:887893.
Duara R, Theodore S, Sarma PS, et al. Correction of coarctation of aorta in adult patientsimpact of corrective procedure on long-term
recoarctation and systolic hypertension. Thorac CardiovascSurg 2008;56:83-86. Citado aqu
Dubrey SW, Mittal TK. Coarctraction of the aorta, hypertension and associated features. B J Hos Med 2008;69:110. Citado aqu
Eastman JW, Cohen SN. Hypertensive crisis and death associated with phencyclidine poisoning. JAMA 1975;231:1270-1271.
Egeland GM, Burkhart GA, Schnorr TM, et al. Effects of exposure to carbon disulfide on low density lipoprotein cholesterol
concentration and diastolic blood pressure. Br J Indust Med 1992;49:287-293.
Eisen HJ. Hypertension in heart transplant recipients: More than just cyclosporine. J Am Coll Cardiol 2003;41:433-434. Citado aqu
Fang W, Tseng L, Chen J, et al. The management of high-risk patients with primary hyperparathyroidism-minimally invasive
parathyroidectomy vs. medical treatment. Clin Endocrinol 2008;68:520-528. Citado aqu
Ferini-Strmbi L, Zucconi M, Castrovono V, et al. Snoring & sleep apnea: A population study in Italian women. Sleep 1999;22:859-864.
Citado aqu
Fletcher AK, Weetman AP. Hypertension and hypothyroidism. J Hum Hypertens 1998;12:79-82. Citado aqu
Fommei E, Iervasi G. The role of thyroid hormone in blood pressure homeostasis: Evidence from short-term hypothyroidism in humans. J
Forman JP, Curhan GC, Taylor EN. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension among young women.
Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, et al. Cardiovascular manifestations of substance abuse: Part 2: Alcohol, amphetamines, heroin,
cannabis, and caffeine. Heart Dis 2003;5:253-271. Citado aqu
Fuchs FD, Chambless LE, Whelton PK, et al. Alcohol consumption and the incidence of hypertension. Hypertension 2001;37:1242-1250.
Citado aqu
Gami AS, Howard DE, Olson EJ, et al. Altered circadian variation of sudden cardiac death in patients with obstructive sleep apnea
[Abstract]. Circulation 2004;110(Suppl. 3):III-818. Citado aqu
Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, et al. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: A prospective study. Arch Intern
Med 2008;168:1174-1180. Citado aqu
Greenberg JA, Dunbar CC, Schnoll R, et al. Caffeinated beverage intake and the risk of heart disease mortality in the elderly: A
prospective analysis. Am J Clin Nutr 2007;85:392-398. Citado aqu
Grnbk M, Becker U, Johansen D, et al. Type of alcohol consumed and mortality from all causes, coronary heart disease, and cancer.

Guba M, Rentsch M, Wimmer CD, et al. Calcineurin-inhibitor avoidance in elderly renal allograft recipients using ATG and basiliximab
combined with myocphenolate mofetil. Eur SocOrgan Transplant 2008;21:637-645. Citado aqu
Gueron M, Yaron R. Cardiovascular manifestations of severe scorpion sting. Chest 1970;57:156-162.
Gump BB, Matthews KA, Eberly LE, et al. Depressive symptoms and mortality in men: Results from the Multiple Risk Factor
Intervention trial. Stroke 2005;36:98-102. Citado aqu
Gus M, Goncalves SC, Martinez D, et al. Risk for obstructive sleep apnea by Berlin questionnaire, but not daytime sleepiness, is
associated with resistant hypertension: A case-control study. Am J Hypertens 2008;21:832-835. Citado aqu
Haag MD, Bos MJ, Hofman A, et al. Cyclooxygenase selectivity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of stroke. ArchIntern
Med 2008;168:1219-1224. Citado aqu
Hager A, Kanz S, Kaemmerer H, et al. Exercise capacity and exercise hypertension after surgical repair of isolated aortic coarctation.
Halimi JM, Giraudeau B, Vol S, et al. The risk of hypertension in men: Direct and indirect effects of chronic smoking. J Hypertens
2002;20:187-193. Citado aqu
Henderson DC, Daley TB, Kunkel L, et al. Clozapine and hypertension: A chart review of 82 patients. J Clin Psychiatry 2004;65:686689.
Heusser K, Tank J, Luft FC, et al. Baroreflex failure. Hypertension 2005;45:834-839. Citado aqu
Hiestand DM, Britz P, Goldman M, et al. Prevalence of symptoms and risk of sleep apnea in the US population: Results from the national
sleep foundation sleep in America 2005 poll. Chest 2006;130:780-786. Citado aqu
Hu FB, Willett WC, Colditz GA, et al. Prospective study of snoring and risk of hypertension in women. Am J Epidemiol 1999;150:806816. Citado aqu
Ishikawa J, Hoshide S, Eguchi K, et al. Increased low-grade inflammation and plasminogen-activator inhibitor-1 level in nondippers with
sleep apnea syndrome. J Hypertens 2008;26:1181-1187. Citado aqu
Izhar M, Alusa T, Folker A, et al. Effects of COX inhibition on blood pressure and kidney function in ACE inhibitor-treated blacks nd
Hispanics. Hypertension 2004;43:573-577.
Jain M, Townsend RR. Chemotherapy atents and hypertension: A focus on angiogenesis blockade. Curr Hypertens Rep 2007;9:320-328.
Citado aqu
Jenkins NP, Ward C. Coarctation of the aorta: Natural history and outcome after surgical treatment. QJM 1999;92:365-371. Citado aqu
Jordan J, Shannon JR, Pohar B, et al. Contrasting effects of vasodilators on blood pressure and sodium balance in the hypertension of
automatic failure. J Am Soc Nephrol 1999;10:35-42. Citado aqu
Joris JL, Chiche J-D, Canivet J-LM, et al. Hemodynamic changes induced by laparoscopy and their endocrine correlates: Effects of
clonidine. J Am Coll Cardiol 1998;32:1389-1396. Citado aqu
Joyce DA, Gubbay SS. Arterial complications of migrane treatment with methysergide and parenteral ergotamine. BMJ 1986;285:260261.
Kalaria RN, Maestre GE, Arizaga R, et al. Alzheimers disease and vascular dementia in developing countries: Prevalence, management,
and risk factors. Lancet Neurol 2008;7:812-826. Citado aqu
Kapa S, Sert Kuniyoshi FH, Somers VK. Sleep apnea and hypertension: Interactions and implications for management. Hypertension
2008;51:605-608. Citado aqu
Kaplan NM. Anxiety-induced hyperventilation: A common cause of symptoms in patients with hypertension. Arch Intern Med
1997;157:945-948. Citado aqu
Katon WJ. Panic Disorder. N Engl J Med 2006;354:2360-2367. Citado aqu

Kehoe PG, Wilcock GK. Is inhibition of the renin-angiotensin system a new treatment option for Alzheimers disease? LancetNeurol
2007;6:373-378. Citado aqu
Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM, et al. Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N Engl J Med 2000;343:1826-1832.
Citado aqu
Kivipelto M, Ngandu T, Laatikainen T, et al. Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: A
longitudinal, population-based study. Lancet Neurol 2006;5:735-741. Citado aqu
Klag MJ, Wang NY, Meoni LA, et al. Coffee intake and risk of hypertension: The Johns Hopkins precursors study. Arch InternMed
2002;162:657-662. Citado aqu
Kraiczi H, Hedner J, Peker Y, et al. Comparison of atenolol, amlodipine, enalapril, hydrochlorothiazide, and losartan for antihypertensive
treatment of patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1423-1428. Citado aqu
Kreiss K, Zack MM, Kimbrough RD, et al. Association of blood pressure and polychlorinated biphenyl levels. JAMA 1981;245:25052509.
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, et al. Anxiety orders in primary care: Prevalence, impairment, comobidity, and detection. Arch
Krum H, Louis WJ, Brow DJ, et al. Pressor dose responses and baroreflex sensitivity in quadriplegic spinal cord injury patients. J
Kuhlmann U, Bormann FG, Becker HF. Obstructive sleep apnoea: Clinical signs, diagnosis and treatment. Nephrol Dial Transplant
2009;24:8-14. Citado aqu
Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use. N Engl J Med 2001;345:351-358. Citado aqu
Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: Population study. Br MedJ
2000;320:179-182. Citado aqu
Lee DH, Ha MH, Kim JR, et al. Effects of smoking cessation on changes in blood pressure and incidence of hypertension: A 4-year
follow-up study. Hypertension 2001;37:194-198. Citado aqu
Lenoir H, Lacombe JM, Dufouil C, et al. Relationship between blood pressure and depression in the elderly. The Three-City Study. J
Lester SJ, Baggott M, Welm S, et al. Cardiovascular effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine: A double-blind, placebo-controlled
trial. Ann Intern Med 2000;133:969-973. Citado aqu
Licht CM, de Geus EJ, Seldenrijk A, et al. Depression is associated with decreased blood pressure, but antidepressant use increases the
risk for hypertension. Hypertension 2009;53:631-638. Citado aqu
Lindsay J, Laurin D, Verreault R, et al. Risk factors for Alzheimers disease: A prospective analysis from the Canadian Study of Health
and Aging. Am J Epidemiol 2002;156:445-453. Citado aqu
Liu L, Rustgi AK. Cardiav myonecrosis in hypertensive crises associated with monoamine oxidase inhibitor therapy. Am J Med
1987;82:1060-1064.
Lovallo WR, Wilson MF, Vincent AS, et al. Blood pressure response to caffeine shows incomplete tolerance after shortterm regular
consumption. Hypertension 2004;43:760-765. Citado aqu
Luft FC. Erythropoietin and arterial hypertension. Clin Nephrol 2000;53(Suppl.):S61-S64. Citado aqu
Lumachi F, Ermani M, Luisetto G, et al. Relationship between serum parathyroid hormone, serum calcium and arteriol blood pressure in
patients with primary hyperparathyroidism: Results of multivariate analysis. Eur J endocrinol 2002;146:643-647. Citado aqu
Macdonald S, Thomas SM, Cleveland TJ, Gaines PA. Angioplasty or stenting in adult coarctation of the aorta? Cardiovas IntervenRdiol
2003;26:357-364.
Mahmud A, Feely J. Divergent effect of acute and chronic alcohol on arterial stiffness. Am J Hypertens 2002;15:240-243. Citado aqu
Mahmud A, Feely J. Effect of smoking on arterial stiffness and pulse pressure amplification. Hypertension 2003;41:183-187. Citado aqu
Manger WM. Cerebral Vasculiites: Mistaken cause of fluctuating blood pressure and neurological manifestations. Kidney Int
2008;73:354-359. Citado aqu
Margolis KL, Ray RM, Van Horn L, et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on blood pressure in postmenopausal
women: Results from the womens health initiative clinical trial. Hypertension 2008;52:847-855. Citado aqu
Melamed ML, Michos ED, Post W, et al. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population. ArchIntern Med
2008;168:1629-1637. Citado aqu
Melmed S, Colao A, Barkan A, et al. Guidelines for acromegaly management: An update. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1509-1517.
Citado aqu
Merguet P, Ewers HR, Brouwers HP. Blitdruck und herzfrequenz von normotonikern nach maximaler stimulation der magensekretion
mit penta grasrin. Kongr Innere Med 1968;80:561-564.
Metso S, Auvinen A, Salmi J, et al. Increased long-term cardiovascular morbidity among patients treated with radioactive iodine for
hyperthyroidsm. Clin Endocrinol 2008;68:450-457. Citado aqu
Metz S, Klein C, Morton N. Rebound hypertension after discontinuation of transdermal clonidine therapy. Am J Med 1987;82:17-19.
Michaeli J, Ben-Ishav D, Kidron R, Dasberg H. Severe hypertension and lithium intoxication. JAMA 1984;251:1680.
Mihai R, Wass JAH, Sadler GP. Asymptomatic hyperparathyroidism-need for multicentre studies. Clin Endocrinol 2008;68:155-164.
Citado aqu
Minami N, Imai Y, Miura Y, et al. The mechanism responsible for hypertension in a patient with Guillain-Barr syndrome. ClinExp
Mohsenin V. Sleep-related breathing disorders and risk of stroke. Stroke 2001;32:1271-1278. Citado aqu
Morath C, Arns W, Schwenger V, et al. Sirolimus in renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl. 8):viii61-viii65. Citado
aqu
Mores M, Campia U, Navarra P, et al. No cardiovascular effects of single-dose pseudoephedrine in patients with essential hypertension
treated with beta-blockers. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:251-254. Citado aqu
Morris MC, Scherr PA, Herbert LE, et al. The cross-sectional association between blood pressure and Alzheimers disease in a biracial
community population of older persons. J Gerontol 2000;55A:M130-M136. Citado aqu
Mortensen EL, Jensen HH, Sanders SA, et al. Better psychological functioning and higher social status may largely explain the apparent
health benefits of wine: A study of wine and beer drinking in young Danish adults. Arch Intern Med 2001;161:1844-1848. Citado aqu
Nash D, Magder L, Lustberg M, et al. Blood lead, blood pressure, and hypertension in perimenopausal and postmenopausal women.
JAMA 2003;289:1523-1532.
Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA Jr, et al. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: Cross-sectional
analysis from a nationally representative sample. MayoClin Proc 2008;83:765-775. Citado aqu
Niwa K, Perloff JK, Bhuta SM, et al. Structural abnormalities of great arterial walls in congenital heart disease: Light and electron
microscopic analyses. Circulation 2001;103:393-400. Citado aqu
Numano F, Okawara M, Inomata H, et al. Takayasus arthritis. Lancet 2000;356:1023-1025. Citado aqu
OConnell H, Chin AV, Cunningham C, et al. Alcohol use disorders in elderly peopleredefining an age old problem in old age. Br Med
J 2003;327:664-667. Citado aqu
Ochs N, Auer R, Bauer DC, et al. Subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality. Ann InternMed
2008;148:832-845. Citado aqu
Ohira T, Tanigawa T, Tabata M, et al. Effects of habitual alcohol intake on ambulatory blood pressure, heart rate, and its variability
among Japanese men. Hypertension 2009;53:13-19. Citado aqu
Oncken CA, White WB, Cooney JL, et al. Impact of smoking cessation on ambulatory blood pressure and heart rate in postmenopausal
women. Am J Hypertens 2001;14:942-949. Citado aqu
Orth SR, Ritz E. The renal risks of smoking: An update. Curr OpinNephrol Hypertens 2002;11:483-488. Citado aqu
Ou P, Celemajer DS, Jolivet O, et al. Increased central aortic stiffness and left ventricular mass in normotensive young subjects after
successful coarctation repair. Am Heart J 2008;155:187-193. Citado aqu
Owens P. Lyons S, OBrien ET. Body beautiful? J Hum Hypertens 1998;12:485-487.
Pallini R, Lauretti L, Fernndez E. Chronic arterial hypertension as unique symptom of brainstem astrocytoma. Lancet 1995;345:1573.
Citado aqu
Patel SR, White DP, Malhotra A, et al. Continuous positive airway pressure therapy for treating sleepiness in a diverse population with
obstructive sleep apnea: Results of a meta-analysis. ArchIntern Med 2003;163:565-571. Citado aqu
Patterson C, Feightner JW, Garcia A, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 1. Risk assessment and primary prevention of
Alzheimer disease. CMAJ 2008;178:548-556. Citado aqu
Pearl JM, Manning PB, Franklin C, et al. Risk of recoarctation should not be a deciding factor in the timing of coarctation repair. Am J
Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N
Engl J Med 2000a;342:1378-1384. Citado aqu
Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA
2000b;284:3015-3021. Citado aqu
Pickering TG, Clemow L. Paroxysmal hypertension: The role of stress and psychological factors. J Clin Hypertens 2008;10:575-581.
Citado aqu
Pilz S, Dobnig H, Fischer JE, et al. Low vitamin d levels predict stroke in patients referred to coronary angiography. Stroke
2008;39:2611-2613. Citado aqu
Pop-Busui R, Chey W, Stevens MJ. Severe hypertension induced by the long-acting somatostatin analogue sandostatin LAR in a patient
with diabetic autonomic neuropathy. J Clin EndocrinolMetab 2000;85:943-946.
Portaluppi F, Cortelli P, Avoni P, et al. Diurnal blood pressure variation and hormonal correlates in fatal familial insomnia. Hypertension
1994;23:569-576. Citado aqu
Primatesta P, Falaschetti E, Gupta S, et al. Association between smoking and blood pressure: Evidence from the health survey for
England. Hypertension 2001;37:187-193. Citado aqu
Protogerou AD, Laaban J, Czernichow S, et al. Structural and functional arterial properties in patiens with obstructive sleep apnea
syndrome and cardiovascular cormobidities. J HumHypertens 2008;22:415-422. Citado aqu
Rahman M, Tondel M, Ahmad A, et al. Hypertension and arsenic exposure in Bangladesh. Hypertension 1999;33:74-78.
Rehm J, Room R, Graham K, et al. The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of
disease: An overview. Addiction 2003;98:1209-1228. Citado aqu
Reinprecht F, Elmsthl S, Janzon L, et al. Hypertension and changes of cognitive function in 81-year-old men: A 13-year follow-up of the
population study Men born in 1914, Sweden. J Hypertens 2003;21:57-66. Citado aqu
Rizzoni D, Porteri E, Giustina A, et al. Acromegalic patients show the presence of hypertrophic remodeling of subcutaneous small
resistance arteries. Hypertension 2004;43:561-565. Citado aqu

Roche H, Hyman G, Nahas G. Hypertension and intravenous antidopaminergic drugs. N Engl J Med 1985;312:1125-1126.
Roche SI, Kaufmann J, Dipchand AI, et al. Hypertension after pediatric heart transplantation is primarily associated with
immunosuppressive regimen. J Heart Lung Transplant 2008;27:501-507. Citado aqu
Rockx MA, Haddad H. Use of calcium channel blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors after cardiac transplantation. Cur
Opin Cardiol 2007;221:128-132. Citado aqu
Rosenthal E, Najm YC, Maisey MN, Curry PVL. Pressor effects of thyrotrophin releasing hormone during thyroid function testing. BMJ
1987;294:806-807.
Rosito GA, Fuchs FD, Duncan BB. Dose-dependent biphasic effect of ethanol on 24-h blood pressure in normotensive subjects. Am J
Sabia S, Marmot M, Dufouil C, et al. Smoking history and cognitive function in middle age from the Whitehall II study. ArchIntern Med
2008;168(11):1165-1173. Citado aqu
Saito I, Saruta T. Hypertension in thyroid disorders. EndocrinolMetab Clin North Am 1994;23:379-386. Citado aqu
Scharnweber HC, Spears GN, Cowles SR. Chronic methyl chloride intoxication in six industrial workers. J Occup Med 1974;16:112-113.
Schoenborn CA, Vickerie JL, Barnes PM. Cigarette SmokingBehavior of Adults: United States, 1997-***1998. Adv Data from Vitaland
Health Statistics; No 331. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2003. Citado aqu
Sherrill DL, Kotchou K, Quan SF. Association of physical activity and human sleep disorders. Arch Intern Med 1998;158:1894-1989.
Citado aqu
Sierksma A, Muller M, van der Schouw YT, et al. Alcohol consumption and arterial stiffness in men. J Hypertens 2004;22:357-362.
Citado aqu
Sigaudo-Roussel D, Evans DH, Naylor AR, et al. Deterioration in carotid baroreflex during carotid endarterectomy. J Vasc Surg
2002;36:793-798. Citado aqu
Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L, et al. Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceedings of the third
international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:351-365. Citado aqu
Simard JM, Bellefleur M. Systemic arterial hypertension in head trauma. Am J Cardiol 1989;63:32C-35C. Citado aqu
Sink KM, Leng X, Williamson J, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and cognitive decline in older adults with hypertension:
Results from the cardiovascular health study. Arch Intern Med 2009;169:1195-1202. Citado aqu
Sjoqvist F, Garle M, Rane A. Using of doping agents, particularly anabolic steroids, in sports and society. Lancet 2008;371:1872-1882.
Citado aqu
Snijder MB, Lips P, Seidell JC, et al. Vitamin D status and parathyroid hormone levels in relation to blood pressure: A population-based
study in older men and women. J Intern Med 2007;261:558-565. Citado aqu
Solomon DH, Schneeweiss S, Levin R, et al. Relationship between COX-2 Specific inhibitors and hypertension. Hypertension
2004;44:140-145. Citado aqu
Somers VK, white DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease. Circulation 2008;118:1080-1111. Citado aqu
Streeten DHP, Anderson GH Jr, Howland T, et al. Effects of thyroid function on blood pressure: Recognition of hypothyroid
Swan L, Ashrafian H, Gatzoulis MA. Repair of coarctation: A higher goal? Lancet 2002;359:977-978. Citado aqu
Taegtmeyer AB, Crook AM, Barton PJR, et al. Reduced incidence of hypertension after heterotopic cardiac transplantation compared to
orthotopic cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol 2004;44:1254-1260. Citado aqu
Taylor EN, Curhan GC, Forman JP. Parathyroid hormone and the risk of incident hypertension. J Hypertens 2008;26:1390-1394. Citado
aqu
Thadhani R, Camargo CA Jr, Stampfer MJ, et al. Prospective study of moderate alcohol consumption and risk of hypertension in young
women. Arch Intern Med 2002;162:569-574. Citado aqu
Tishler PV, Larkin EK, Schluchter MD, et al. Incidence of sleep-disordered breathing in an urban adult population: The relative
importance of risk factors in the development of sleep-disordered breathing. JAMA 2003;289:2230-2237. Citado aqu
Tsachalinas D, Logaras G, Paradelis A. Observations in 246 cass of acute poisoning with parathion in Greece. Eup J Toicol
EnvironHyg.1971;4:46-49.
Tuncel M, Wang Z, Arbique D, et al. Mechanism of the blood pressure-raising effect of cocaine in humans. Circulation 2002;105:10541059. Citado aqu
Tyagi S, Kaul UA, Nair M, et al. Balloon angioplasty of the aorta in Takayasys arteritis. Am Heart J 1992;124:876-882. Citado aqu
Van Aken H, Cottrell JE, Anger C, et al. Treatment of intraoperative hypertensive emergencies in patients with intracranial disease. Am
J Cardiol 1989;63:43C-47C. Citado aqu
Van Gaal L, Pi-Sunyer X, Despres JP, et al. Efficacy and safety of rimonabant for improvement of multiple cardiometabolic risk factors
in overweight/obese patients: Pooled 1-year data from the Rimonabant in Obesity (RIO) program. Diabetes Care 2008;31(Suppl 2):S229S240. Citado aqu
Vaziri ND. Anemia and anemia correction: Surrogate markers or causes of morbidity in chronic kidney disease? Nat Clin PractNephrol
2008;4:436-445. Citado aqu
Velzeboer SCJM, Frenkel J, de Wolff FA. A hypertensive toddler. Lancet 1997;349:1810.
Verberk WJ, Kroon AA, Thien T, et al. Prevalence of the white-coat effect at multiple visits before and during treatment. J Hypertens
2006;24:2357-2363. Citado aqu
Vestergaard P, Mosekilde L. Cohort study on effects of parathyroid surgery on multiple outcomes in primary hyperparathyroidism. Br
Med J 2003;327:530-534. Citado aqu
Vgontzas AN, Pejovic S, Zoumakis E, et al. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity in obese men with and without sleep apnea:
Effects of continuous positive airway pressure therapy. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4199-4207. Citado aqu
Vlachopoulos C, Alexopoulos N, Panagiotakos D, et al. Cigar smoking has an acute detrimental effect on arterial stiffness. Am J
Vlachopoulos CV, Vyssoulis GG, Alexopoulos NA, et al. Effect of chronic coffee consumption on aortic stiffness and wave reflections in
hypertensive patients. Eur J Clin Nutr 2007; 61:796-802. Citado aqu
Volicer L, Nelson KL. Development of reversible hypertension during disulfram therapy. Arch Intern Med 1984;144:1294-1296.
Volpato S, Pahor M, Ferrucci L, et al. Relationship of alcohol intake with inflammatory markers and plasminogen activator inhibitor-1 in
well-functioning older adults: The Health, Aging, and Body Composition study. Circulation 2004;109:607-612. Citado aqu
Vriend JW, van Montfrans GA, Romkes HH, et al. Relation between exercise-induced hypertension and sustained hypertension in adult
patients after successful correction of aortic coarctation. J Hypertens 2004;22:501-509. Citado aqu
Vupputuri S, Batuman V, Muntner P, et al. The risk for mild kidney function decline associated with illicit drug use among hypertensive
men. Am J Kidney Dis 2004;43:629-635. Citado aqu
Vuylsteke A, Feneck RO, Jolin-Mellgrd , et al. Perioperative blood pressure control: A prospective study of patient management in
cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14:269-273. Citado aqu
Walsh JP, Bremner AP, Bulsara MK, et al. Subclinical thyroid dysfunction and blood pressure: A community-based study. Clin
Walsh BT, Hadgan CM, Wong LM. Increased pulse and blood pressure associated with desipramine treatment of bulimia nervosa. J Clin
Psychopharmacol 1992;12:163-168.
Warner TD, Mitchell JA. COX-2 selectivity alone does not define the cardiovascular risks associated with non-steroidal antiinflammatory
drugs. Lancet 2008;371:270-273. Citado aqu
Warren SE, Ebert E, Swerdlin A-H, et al. Clonidine and propranolol paradoxical hypertension. Arch Intern Med 1979;139:253.
2004;39:749-757. Citado aqu
Weber HS, Cyran SE. Endovascular stenting for native coarctation of the aorta is an effective alternative to surgical intervention in older
children. Congenit Heart Dis 2008;3:54-59. Citado aqu
Wessely S, Nimnuan C, Sharpe N. Functional somatic syndromes: One or many? Lancet 1999;354:936-939. Citado aqu
Whelton A, White WB, Bello AE, et al. Effects of celecoxib and rofecoxib on blood pressure and edema in patients 65 years of age
with systemic hypertension and osteoarthritis. Am J Cardiol 2002;90:959-963. Citado aqu
White WB. Cardiovascular effects of the cyclooxygenase inhibitors. Hypertension 2007;49:408-418. Citado aqu
Wilson JF. Should doctors prescribe alcohol to adults? Ann InternMed 2003;139:711-714. Citado aqu
Wilson JF. Posttraumatic stress disorder needs to be recognized in primary care. Ann Intern Med 2007;146:617-620. Citado aqu
Winchell RJ, Simons RK, Hoyt DB. Transient systolic hypertension. Arch Surg 1996;131:533-539. Citado aqu
Winkelmayer WC, Stampfer MJ, Willett WC, et al. Habitual caffeine intake and the risk of hypertension in women. JAMA
2005;294:2330-2335. Citado aqu
Winnicki M, Shamsuzzaman A, Lanfranchi P, et al. Erythropoietin and obstructive sleep apnea. Am J Hypertens 2004;17:783-786. Citado
aqu
Wolk R, Shamsuzzaman AS, Somers VK. Obesity, sleep apnea, and hypertension. Hypertension 2003;42:1067-1074. Citado aqu
Wu CC, Johnson AJ. The vasopressor effect of indigo carmine. Henry Ford HospMed J 1969;17:131-134.
Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004;291:2013-2016. Citado aqu
Yu B, Raher MJ, Volpato GP, et al. Inhaled nitric oxide enables artificial blood transfusion without hypertension. Circulation
2008;117:1982-1990. Citado aqu
Zanchetti A, Hansson L, Clement D, et al. Benefits and risks of more intensive blood pressure lowering in hypertensive patients of the
HOT study with different risk profiles: Does a J-shaped curve exist in smokers? J Hypertens 2003;21:797-804. Citado aqu
Zhang W, Victor RG. Calcineurin inhibitors cause renal afferent activation in rats: A novel mechanism of cyclosporine-induced
hypertension. Am J Hypertens 2000;13:999-1004.
CAPTULO 15 Hipertensin con el embarazo y los anticonceptivos orales

NA
Aparece hipertensin en un 10 % de los primeros embarazos y en el 8 % de todos los embarazos ( Roberts y cols., 2003 ). La
preeclampsia (PE), definida como una hipertensin de inicio reciente con proteinuria tras 20 semanas de gestacin, es una de las
principales causas de mortalidad materna y neonatal en todo el mundo ( Maynard y cols., 2008 ). Aunque la mortalidad materna por PE
ha disminuido en los pases desarrollados, sigue siendo una causa frecuente de partos prematuros de recin nacidos de bajo peso por
retraso del crecimiento intrauterino ( Sibai, 2008a ). Como ya se seal en el captulo 3 , cuando estos lactantes se hacen adultos corren
un mayor riesgo de hipertensin y de enfermedad cardiovascular (ECV); y en el caso de las mujeres, tienen ms probabilidades de
padecer PE en sus propios embarazos ( Dempsey y cols., 2003 ). Adems, la tasa de PE est aumentando, probablemente a causa del
aumento de la edad materna y del nmero de partos mltiples ( Wallis y cols., 2008 ).
La hipertensin se observa con mayor frecuencia en las mujeres que toman anticonceptivos orales, aunque el riesgo absoluto sea bajo (
Kaunitz, 2008 ). A pesar de que no se conocen por completo las causas de la hipertensin relacionada con el embarazo ni de la inducida
por los anticonceptivos orales, si ambas formas de hipertensin se diagnostican pronto y se tratan de forma apropiada, es posible que su
morbilidad y su mortalidad puedan reducirse.
TIPOS DE HIPERTENSIN DURANTE EL EMBARAZO
Clasificacin
La clasificacin propuesta en el informe del ao 2000 del National HBPEP Working Group (2000) es la siguiente:
Hipertensin crnica: hipertensin, definida como una presin arterial (PA) sistlica superior a 140 mm Hg o diastlica superior
a 90 mm Hg (determinada por la desaparicin del ruido o fase V de Korotkoff), presente antes del embarazo o diagnosticada
antes de la semana 20 de gestacin o que persiste 6 semanas despus del parto.
Hipertensin gravdica (HG): hipertensin descubierta por primera vez despus de la semana 20 de gestacin, sin proteinuria.
En algunos casos se desarrolla PE; si no es as y la PA se normaliza despus del parto, puede asignrsele el diagnstico de
hipertensin transitoria delembarazo; si la PA se mantiene elevada despus del parto, el diagnstico es hipertensin crnica.
PE: hipertensin descubierta por primera vez despus de la semana 20 de gestacin (o antes con enfermedades trofoblsticas)
con una proteinuria de al menos 300 mg en una muestra de 24 h. Un cociente protenas/creatinina de una miccin nica de 0,3 o
superior es generalmente fiable ( Cot y cols., 2008 ).
Eclampsia: PE con crisis epilpticas no atribuibles a otras causas. Las crisis pueden aparecer dos o ms das despus del parto (
Karumanchi y Lindheimer, 2008b ).
PE sobreaadida a hipertensin crnica: en un estudio prospectivo en el que participaban 822 mujeres con hipertensin
crnica, el 22 % present PE ( Chappell y cols., 2008 ).
Problemas en el diagnstico de la preeclampsia
Hay problemas inherentes al diagnstico de un sndrome cuya causa es desconocida y est basado nicamente en signos muy
inespecficos. Por ejemplo, la PA suele descender en el embarazo normal durante el primer y segundo trimestres, y vuelve a aumentar
hasta los valores previos al embarazo durante el tercero. Dado que las mujeres con hipertensin crnica experimentan un descenso
todava mayor al principio, su incremento posterior al final del embarazo puede simular la aparicin de una PE. Adems, las mujeres con
hipertensin crnica pueden presentar una proteinuria no detectada previamente: si se les realiza una exploracin fsica slo despus del
segundo trimestre, el diagnstico de PE parece razonable.
La distincin entre hipertensin crnica y PE tiene un inters ms que acadmico: en el primer caso, la hipertensin es el problema
principal, mientras que la preeclampsia es ms que una hipertensin; se trata de un sndrome sistmico y varias de sus complicaciones
no hipertensivas pueden ser potencialmente mortales con aumentos bastante leves de la presin arterial ( National HBPEP Working
Group, 2000 ). El manejo de la hipertensin y del embarazo, as como el pronstico para futuros embarazos, vara en funcin del
diagnstico. Sin embargo, lo esencial est claro: en caso de duda, se debe diagnosticar una PE y tratarla, porque incluso una PE leve
puede progresar con rapidez. Si se diagnostica y se trata correctamente la PE, pueden evitarse en gran parte los riesgos tanto para la
madre como para el feto ( Lindheimer y cols., 2009 ).
Obviamente se debe examinar a las mujeres antes de la gestacin. Si son hipertensas, se ha de revisar el tratamiento para excluir los
IECA, los ARA o los inhibidores directos de la renina. Si se detecta enfermedad renal, es necesario proceder a un seguimiento ms
cuidadoso, ya que existe un mayor riesgo de episodios adversos ( Fischer y cols., 2004 ). El conocimiento previo de la PA y de la funcin
renal es esencial.
Volver al principio
VIGILANCIA DE LA PRESIN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO
Mediciones obtenidas en la consulta
Es obvio que el efecto que produce la toma de la PA en la consultorio, mencionado en el captulo 2 , tambin ocurre durante el embarazo.
Sin embargo, los errores en estas mediciones tienen una importancia incluso ms inmediata, ya que pueden dar lugar al tratamiento
excesivo de algunas pacientes diagnosticadas errneamente de hipertensin, y perjudicar an ms gravemente a las pacientes con
presiones elevadas que sugieren PE y que no se detectan.
La medicin de la PA durante la gestacin debe seguir las recomendaciones de las guas clnicas descritas en el captulo 2 . Para el valor
de la PA diastlica, la desaparicin del ruido (fase 5) es ms exacta, fiable y fcil de detectar que su amortiguamiento (fase 4) ( Higgins
y de Swiet, 2001 ). Inicialmente, debe medirse la PA en los dos brazos, puesto que se observ una diferencia de 10 mm Hg o ms en el
8,3 % de mujeres embarazadas ( Poon y cols., 2008b ). El brazo con el valor ms alto es el que tomaremos como referencia.
En un metaanlisis de 34 estudios en los que participaron 60 599 mujeres, Cnossen y cols. (2008) observaron que el factor pronstico de
la PE ms preciso en las pacientes cuyo riesgo se consideraba bajo era una PA media de 90 mm Hg o superior, durante el primer o el
segundo trimestre. En mujeres que se consider que tenan un riesgo elevado, el mejor factor pronstico fue una PA diastlica de 75 mm
Hg, o superior, durante el perodo entre las semanas 13 y 20 de gestacin.
Mediciones obtenidas en el domicilio
En su anlisis de las mediciones de la PA durante el embarazo, Chancellor y Thorp (2008) concluyeron:
[] que las mujeres embarazadas pueden beneficiarse de evitar la evaluacin clnica y sus imprecisiones inherentes. Los aparatos de
registro de la presin arterial en el domicilio son baratos y solucionan algunos de los problemas del contexto clnico. En nuestra
experiencia, las mujeres suelen tomarse el tiempo y la energa para normalizar el entorno y seguir los protocolos de forma coherente. Con
estos datos, podrn proporcionar a sus mdicos informacin ms precisa sobre la evolucin de su presin arterial durante el embarazo.
Hasta que la monitorizacin domiciliaria de la PA se utilice habitualmente, a la mayora de las mujeres se les realizar un seguimiento
mediante mediciones de la PA en el consultorio. Las definiciones presentadas anteriormente en este captulo se basan en mediciones en
el consultorio, con la precaucin de que, a no ser que la mujer se encuentre en un estado grave, son necesarias mediciones repetidas de
la PA antes de diagnosticar cualquier forma de hipertensin.
Monitorizacin ambulatoria
En el embarazo normal, las presiones ms bajas se observan en el segundo trimestre, con aumentos a los valores previos a la gestacin
conforme sta llega a trmino ( Ferguson y cols., 1994 ) ( fig. 15-1 ). En mujeres con un nivel de educacin bajo no se observ un
descenso normal de la PA diastlica a mitad del embarazo, y la incidencia de la PE en este grupo fue superior ( Silva y cols., 2008 ).
Los datos de la figura 15-1 provienen de grupos individuales de monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) obtenidas en un estudio
transversal. Incluso ms impresionantes son los datos de un estudio longitudinal y prospectivo de 403 mujeres que comenzaron con una
PA ocasional normal durante el primer trimestre y que se sometieron a mediciones repetidas de MAPA cada 4 semanas ( Hermida y
cols., 2004 ). Se observ un nivel significativamente mayor de PA diurnas y nocturnas durante el primer trimestre en las 128 mujeres
que luego presentaron HG y en las 40 que ms tarde experimentaron PE, en comparacin con las 235 que siguieron siendo normotensas.
Estos datos indican que la MAPA puede ser el mejor instrumento disponible para la identificacin precoz de las mujeres predispuestas a
HG o PE. Adems, las que experimentaron PE presentaron una mayor atenuacin del descenso nocturno de la PA durante el tercer
trimestre en comparacin con las que slo padecan HG, por lo que dicho procedimiento puede alertar de la inminente aparicin de PE.
Obviamente, se necesita estudiar con ms detenimiento la MAPA durante la gestacin.
Figura 15-1. Mediciones de presin arterial diastlica obtenidas de hora en hora durante tres perodos gestacionales diferentes y en
mujeres no embarazadas. La presin diastlica media ( EEM) se registr en milmetros de mercurio. Cuadrados blancos conpunto,
no embarazadas; crculos blancos, 18-22 semanas de embarazo; cuadrados negros, 30-32 semanas de embarazo; crculosnegros,
36-38 semanas de embarazo. (Adaptado de Ferguson JH, Neubauer BL, Shaar CJ. Ambulatory blood pressure monitoring during
pregnancy. Establishment of standards of normalcy. Am J Hipertens 1994;7:838-843.)
Anlisis de la onda del pulso
Como se describe en los captulos 2 y 3 , el anlisis de la onda del pulso se utiliza cada vez ms como medicin no invasiva de la
distensibilidad arterial y la PA central. Con un tonmetro sensible, se mide la onda del pulso radial junto con la PA humeral y, mediante
frmulas patentadas, se visualiza la onda del puso central.
En un estudio de 10 mujeres que se encontraban entre las semanas 11 y 13 de gestacin se obtuvieron resultados anormales del anlisis
de la onda del pulso en 12 de las 14 pacientes que presentaron PE, con una tasa de falsos positivos del 11 % ( Khalil y cols., 2009 ).
Cuando se disponga de ms experiencia, este procedimiento puede ser til para la deteccin precoz de la hipertensin.
Volver al principio
CAMBIOS CIRCULATORIOS EN EL EMBARAZO NORMAL
Las mediciones repetidas realizadas antes de la concepcin han identificado la evolucin de los profundos cambios que se producen en el
embarazo normal. En 10 mujeres, nueve de ellas nulparas, estudiadas antes y durante el embarazo en diversas ocasiones, se observ una
disminucin significativa de la resistencia vascular perifrica que provoc una reduccin de la PA, a pesar de un aumento del gasto
cardaco, incluso antes de la formacin de la placenta ( Chapman y cols., 1998 ) ( fig. 15-2 ). Tal como sealan los autores, por tanto, es
probable que factores maternos, posiblemente relacionados con cambios en la funcin ovrica o con la mayor funcin del cuerpo lteo,
sean responsables de la vasodilatacin perifrica inicial que se observa en el embarazo humano ( Chapman y cols., 1998 ).
El aumento progresivo de los volmenes plasmtico y sanguneo es probablemente una adaptacin a la vasodilatacin y al descenso de la
PA, que se efecta mediante retencin renal de sodio. La baja presin y el bajo volumen circulatorio provocan un incremento de la
secrecin de renina y, de manera secundaria, un aumento de las concentraciones de aldosterona. El aumento poco despus del pptido
natriurtico auricular plasmtico es la prueba de que, a pesar del aumento del volumen sanguneo, la circulacin central no est expandida
en exceso. Como consecuencia de la vasodilatacin renal, el flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular aumentan mientras que la
resistencia renal vascular disminuye.
Figura 15-2. Variaciones de la presin arterial media (PAM), el gasto cardaco (GC), la resistencia vascular sistmica (RVS), el volumen
plasmtico (VP), el flujo plasmtico renal efectivo determinado por la depuracin de paraaminohipurato (CPAH), la actividad de la renina
plasmtica (ARP), la aldosterona plasmtica (Aldo) y el pptido natriurtico auricular (PNA) en diez mujeres estudiadas en la mitad de la
fase folicular de los perodos menstruales y en las semanas 6, 8, 10, 12, 24 y 36 de gestacin. * valor p < 0,05; ** valor p < 0,01. (Adaptado
de Chapman AB, Abraham WT, Zamudio S y cols. Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human
pregnancy. Kidney Int 1998;54:2056-2063.)
Al mismo tiempo que diversos mecanimos incrementan los valores de renina-angiotensina-aldosterona, el embarazo normal pone en
marcha numerosos mecanismos para proteger las circulaciones materna y fetal de la intensa vasoconstriccin, de la retencin de
volumen lquido y de la prdida de potasio que normalmente produciran las elevadas concentraciones de angiotensina II (Ang II) y
aldosterona. Tales mecanismos son la relativa resistencia a los efectos hipertensores de la Ang II, que se refleja en una regulacin a la
baja de los receptores de Ang II por las elevadas concentraciones de Ang II circulante ( Baker y cols., 1992 ) y en el antagonismo por el
xido ntrico (NO) y la prostaciclina derivados del endotelio ( Magness y cols., 1996 ).
Cabra suponer que las elevadas concentraciones de potentes mineralocorticoides presentes durante el embarazo aumentaran la
reabsorcin de sodio a costa de prdidas progresivas de potasio por va renal y, sin embargo, las mujeres embarazadas son
normopotasmicas. Esto parece deberse a la gran concentracin de progesterona, que acta como antagonista de la aldosterona ( Brown
y cols., 1986 ).
Como confirmaron Rang y cols. (2008) en un estudio en el que participaron 28 mujeres, el embarazo normal es un estado de baja PA
asociado a una intensa vasodilatacin que reduce la resistencia perifrica, junto con un aumento del volumen lquido que incrementa el
gasto cardaco. El flujo sanguneo renal aumenta considerablemente y se activa el SRA, pero con efectos atenuados.
Volver al principio
PREECLAMPSIA
En la mayora de pacientes, la PE se manifiesta al final del embarazo con pocas complicaciones graves en la madre y el feto. En un
porcentaje menor de mujeres, entre el 10 % y el 30 %, la PE se manifiesta ms pronto, antes de la semana 34; en estos casos es
frecuente el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) y la madre sufre ms complicaciones ( Sibai, 2008b ). Valensise y cols. (2008)
caracterizaron la hemodinmica materna de 75 mujeres con PE de aparicin temprana y 32 con PE de aparicin tarda. A todas se les
realiz una ecografa Doppler de la arteria uterina a las 24 semanas de gestacin. En la figura 15-3 se resumen los resultados del estudio,
que tambin han observado otros investigadores ( Khaw y cols., 2008 ; Mei y cols., 2008 ; Rang y cols., 2008 ).
Figura 15-3. Hemodinmica uteroplacentaria y materna a las 24 semanas y el posterior desenlace del embarazo. GC, gasto cardaco;
HG, hipertensin gravdica; RCIU, retraso del crecimiento intrauterino; RVS, resistencia vascular sistmica. (Modificado de Valensise H,
Vasapollo B, Gagliardi G y cols. Early and late preeclampsia: Two different maternal hemodynamic states in the latent phase of the
disease. Hypertension 2008;52:873-880.)

A partir de los resultados de estos estudios, Valensise y cols. (2008) concluyeron que la PE de aparicin temprana est mediada por la
placenta, asociada a una invasin defectuosa del trofoblasto y con un elevado porcentaje de alteraciones en el Doppler de la arteria
uterina, y la PE de aparicin tarda est relacionada con factores constitucionales, como un ndice de masa corporal elevado.
Epidemiologa
Las causas de la PE deben explicar las siguientes caractersticas, sealadas por Chesley (1985) :
Ocurre casi exclusivamente durante el primer embarazo; las nulparas son entre seis y ocho veces ms vulnerables que las
multparas. Las primigrvidas aosas son ms vulnerables que las ms jvenes.
Sucede con mayor frecuencia en las mujeres con fetos mltiples, mola hidatdica o diabetes.
La incidencia aumenta conforme se llega a trmino; es poco frecuente antes del final del segundo trimestre.
Las caractersticas del sndrome son la hipertensin, el edema, la proteinuria y, en estado avanzado, las convulsiones y el coma.
Hay manifestaciones anatomopatolgicas hepticas y renales caractersticas.
El sndrome tiene una tendencia hereditaria; en las familias de las mujeres con antecedentes de PE, el sndrome se desarroll en el
25 % de las hijas y las nietas, pero slo en el 6 % de las nueras.
Desaparece rpidamente cuando termina el embarazo.
En la tabla 15-1 se enumeran los mltiples factores de riesgo de PE que se han identificado ( Dekker y Sibai, 2001 ). Lo que sigue siendo
una incgnita es el mecanismo por el cual se inicia todo este proceso, el resorte que pone en marcha el curso frecuentemente explosivo
de esta extraa enfermedad que perturba hasta un mximo de uno de cada diez primeros embarazos y que rara vez vuelve a repetirse.
La dificultad para identificar una causa especfica se debe a la probable presencia de mltiples mecanismos y a la ausencia de un modelo
experimental de PE. Otra dificultad es la incapacidad para identificar los mecanismos patognicos precoces, que siguen siendo invisibles
para la tecnologa actual. La mayor parte de lo que se conoce son las manifestaciones tardas de un proceso que se inicia mucho antes.
Como se comentar, a da de hoy no existe ninguna prueba de deteccin sistemtica clnicamente til para predecir el desarrollo de una
PE ( Conde-Agudelo y cols., 2004 ).
Sin embargo, la situacin est cambiando. La deteccin de variaciones en la circulacin materna de distintos factores proangiognicos y
antiangiognicos ha abierto la posibilidad de una prediccin ms temprana. Como se expondr ms adelante, es evidente que estos
factores angiognicos estn implicados en el inicio de la patogenia de la PE. Tal y como describieron por primera vez Maynard y cols.
(2003) , y se confirm posteriormente, el excedente de estos factores angiognicos desde una placenta mal perfundida hacia la
circulacin materna se ha posicionado rpidamente como uno de los principales factores pronsticos del desarrollo de una PE temprana.
Posteriormente se han publicado diversos estudios que relacionan estos factores con la prediccin de la PE, con resultados que
demuestran sensibilidades entre el 70 % y el 100 % y especificidades entre el 80 % y el 100 %: Hirashima y cols. (2008) ; Lim y cols.
(2008) , Romero y cols. (2008) y Stepan y cols. (2007) .
Factores de riesgo crnicos o anterioresa la concepcin

Factores de riesgo relacionadoscon el compaero sexual
Nuliparidad, primomaternidad
Limitada exposicin al esperma, embarazo durante la adolescencia, inseminacin por donante
Compaero sexual que fue el padre en un embarazo con preeclampsia de otra mujer
Cualquiera de los miembros de la pareja procede de un embarazo complicado por una preeclampsia
Factores de riesgo especficos de la madre
Antecedentes de preeclampsia anterior
Edad materna avanzada
Intervalos largos entre los embarazos
Raza negra o grupo hispano
La paciente necesita la donacin de un ovocito
Inactividad fsica
Presencia de trastornos subyacentes especficos
Hipertensin crnica y enfermedad renal
Obesidad, resistencia a la insulina, peso materno bajo al nacer
Diabetes gravdica, diabetes mellitus de tipo 1
Resistencia a la protena C activada (factor V de Leiden), carencia de protena S
Anticuerpos antifosfolpidos
Hiperhomocisteinemia
Factores exgenos
Tabaquismo (disminuye el riesgo)
Estrs, sobrecarga psicosocial relacionada con el trabajo
Dieta inadecuada
Factores de riesgo asociados al embarazo
Embarazo mltiple
Infeccin de las vas urinarias
Anomalas congnitas estructurales
Hidropesa fetal
Anomalas cromosmicas (trisoma 13, triploida)
Molas hidatdicas
Modificado de Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001;357:209-215.
Fisiopatologa
Sea cual sea el factor responsable fundamental, como seala Walker (2000) : La preeclampsia es el resultado de un desencadenante
placentario inicial, que no tiene ningn efecto sobre la madre, y de una reaccin sistmica materna que produce los signos y sntomas
clnicos del trastorno. La patogenia de la PE se divide lgicamente en dos etapas: la primera, una perfusin placentaria defectuosa y la
segunda, la reaccin sistmica materna.
Migracin deficiente del trofoblasto
Actualmente, la principal hiptesis sobre del desencadenante placentario es la mala perfusin y la hipoxia de la placenta, inicialmente
formulada hace ms de 50 aos ( Page, 1948 ) y ahora relacionada con la deficiente migracin y la invasin del trofoblasto. Tal como
sealaron Roberts y Catov (2008) :
En la preeclampsia, el RCIU y tambin en alrededor de un tercio de los casos de parto prematuro, los vasos miometriales y deciduales
maternos que perfunden el lecho placentario no sufren el remodelado normal del embarazo. En un embarazo normal, la invasin
trofoblstica se asocia a un dimetro muy superior y a la eliminacin de msculo liso vascular de la pared de dichos vasos, lo que da lugar
a tubos de gran dimetro, flcidos y que no responden, que aumentan en gran medida la perfusin placentaria ( fig. 15-4 ). Estos cambios
no tienen lugar en embarazos complicados por RCIU, PE y en algunos casos de parto prematuro.
Hipoperfusin uteroplacentaria
La deficiente migracin del trofoblasto y la retencin de la media musculoelstica en las arterias espirales podran explicar en gran
medida la fisiopatologa de la PE, la hipoperfusin uteroplacentaria. sta cuadra bien con las circunstancias clnicas reconocidas en las
que la PE es ms frecuente: reduccin de la masa placentaria en relacin con las necesidades (primeros embarazos en mujeres
jvenes, gemelos, mola hidatdica) y vascularizacin uterinainsuficiente (diabetes e hipertensin previa).
Estmulo placentario
En los ltimos aos ha aumentado considerablemente el conocimiento sobre la fisiopatologa de la PE. En palabras de Karumanchi y
Lindheimer (2008a) : Las observaciones iniciales relacionadas con ese trastorno consistan en la rpida desaparicin de todos los signos
y sntomas despus del parto de la placenta. Por tanto, lo natural era centrarse en este rgano como fuente de la enfermedad. Respecto
a este hecho, dos protenas antiangiognicas, generadas de forma excesiva en la placenta y que obtienen acceso a la circulacin materna,
se han convertido en molculas candidatas a ser las responsables de la PE fenotpica. Una es la forma soluble de la tirosina cinasa 1 de
tipo Fms (sFlt1), un inhibidor endgeno de la sealizacin del factor de crecimiento endotelial vascular y del factor de crecimiento
placentario que puede regular la angiogenia placentaria. La otra es la endoglina soluble, un correceptor circulante que puede inhibir la
sealizacin del factor de crecimiento transformante -1 en la vasculatura ( Levine y cols., 2006 ). Las concentraciones sanguneas
maternas de estas dos protenas antiangiognicas en pacientes con PE son mayores que las propias de los embarazos no complicados,
semanas y meses antes de la manifestacin de los signos y sntomas.
Figura 15-4. La invasin normal de las arterias espirales por el trofoblasto las convierte en deltas y con ello mejora el flujo sanguneo.
Esta invasin es defectuosa en la preeclampsia. (Adaptado de Chamberlain G. Raised blood pressure in pregnancy. Br MedJ
1991;302:1454-1458.)
[] Sin embargo, a medida que van apareciendo datos que respaldan la importancia de los factores antiangiognicos en la aparicin del
sndrome materno (investigacin basada principalmente en sFlt1), sigue sin conocerse la causa de la alteracin de la placentacin y la
regulacin ascendente de las protenas antiangiognicas en placentas de mujeres destinadas a presentar preeclampsia.
Es posible que la respuesta a la pregunta de cul es la causa de la alteracin de la placentacin y la regulacin ascendente de las
protenas antiangiognicas en la placenta la hayan encontrado Zhou y cols. (2008) . Como sealan Karumanchi y Lindheimer (2008a) :
En 1999, en un artculo destacado, un equipo de investigacin dirigido por Fred Luft en Berln, observ que los autoanticuerpos agonistas
del receptor de la angiotensina II tipo 1 (AT1 ) estaban presentes en la circulacin de mujeres con preeclampsia ( Wallukat y cols., 1999
).
El artculo de Zhou y cols. (2008) es especialmente interesante, ya que relaciona los autoanticuerpos con los factores antiangiognicos
mediante la sugerencia de que estos autoanticuerpos circulantes pueden ser la causa de la regulacin ascendente del sFlt1 placentario en
la preeclampsia.[] Estos datos sugieren que existe una relacin por la que los autoanticuerpos frente al receptor AT1 pueden ser la
causa del aumento de los niveles de sFlt1 durante el embarazo en mujeres destinadas a padecer preeclampsia, un mecanismo mediado
por la placenta.
[] El descubrimiento, por parte de Zhou y cols. (2008) de que los autoanticuerpos frente al receptor AT1 pueden regular
ascendentemente la sFlt1 es esperanzador para el uso, como objetivo teraputico, del antagonismo de la va de sealizacin de los
receptores AT1 en pacientes con preeclampsia.
Aunque este concepto es atractivo, todava se desconocen las causas primarias de la alteracin de la placentacin y la produccin de
autoanticuerpos contra el receptor AT1. Los estudios en hembras preadas de ratn ( Kanasaki y cols., 2008 ) y rata ( LaMarca y cols.,
2008 ) pueden aportar modelos experimentales para identificar la causa primaria.
Una enfermedad o dos
Como se ha sealado anteriormente, los datos epidemiolgicos indican que la PE de aparicin temprana (antes de las 34 semanas) puede
ser una enfermedad diferente a la PE que tiene lugar cerca del trmino de la gestacin, normalmente despus de 37 semanas. Como
destacan Roberts y Catov (2008) : Los datos respaldan el concepto de que la preeclampsia de aparicin temprana est asociada a la
reduccin de la perfusin placentaria y es una enfermedad distinta a la preeclampsia a trmino, en la que dicha reduccin puede no ser
un componente principal ( fig. 15-5, parte 1 ).

En lugar de este modelo de dos enfermedades, Roberts y Catov (2008) aportan pruebas de que la PE es una enfermedad, aunque con
distintos grados. Ellos mismos explican que se propuso una primera fase que corresponda a la reduccin de la perfusin placentaria y la
segunda fase a la respuesta materna a dicha reduccin. Segn este modelo, la reduccin de la perfusin placentaria podra provocar
RCIU o parto prematuro (o ambos), pero el sndrome materno de la preeclampsia se producira slo en mujeres cuyos factores
constitucionales (la gentica, el comportamiento, el entorno, etc.) aumentaran su sensibilidad a los efectos de la reduccin de la
perfusin placentaria. [] Este modelo de interaccin maternofetal proporciona una explicacin alternativa al modelo de dos
enfermedades de la presentacin heterognea de la preeclampsia al principio y al final del embarazo. La parte 2 de la figura 15-5
presenta la preeclampsia como una enfermedad con distintas manifestaciones, que dependen de la contribucin relativa de la constitucin
materna y la reduccin de la perfusin placentaria fetal. Por tanto, la fuerte reduccin de la perfusin (A) provoca preeclampsia en
prcticamente cualquier mujer e ira acompaada de RCIU. Un grado menor de reduccin de la perfusin (B) puede dar lugar a RCIU
con o sin preeclampsia, en funcin de la constitucin materna, mientras que en una mujer muy sensible, una reduccin mnima de la
perfusin (o quiz slo el resultado de una perfusin normal) son suficientes para que aparezca la preeclampsia (C).
Cul es el modelo adecuado? Nosotros sugerimos los dos. El origen de la reduccin de la perfusin es independiente del grado de
respuesta a la reduccin de la perfusin. Desde un punto de vista gentico, es probable que los genes maternos y fetales (paternos) que
contribuyen a la reduccin de la perfusin placentaria sean bastante distintos de los que provocan el aumento de la sensibilidad de la
mujer a los supuestos resultados de una reduccin de la perfusin.
Figura 15-5. Origen de las preeclampsias (PE) de aparicin temprana y tarda. La parte 1 presenta la PE de aparicin temprana y la de
aparicin tarda como trastornos de diferente origen y muestra que slo la PE antes del trmino est relacionada con la reduccin de la
perfusin. La parte 2 presenta un origen comn, la reduccin de la perfusin placentaria y los factores constitucionales maternos
(factores genticos, de comportamiento o ambientales). La PE puede producirse con una contribucin materna mnima y una reduccin
primordial de la perfusin (A), con una contribucin de los dos factores relativamente similar (B) o con, principalmente, un aumento de la
sensibilidad materna y una reduccin mnima de la perfusin (C). (Reproducido con permiso de Roberts JM, Catov JM. Preeclampsia
more than 1 disease: Or is it? Hypertension 2008;51:989-990.)
Sndrome materno
Lo que se origina en la placenta se manifiesta clnicamente en la madre. Segn Maynard y cols. (2008) :
Las manifestaciones clnicas de la preeclampsia reflejan una disfuncin endotelial extendida, que provoca vasoconstriccin e isquemia del
rgano terminal. La incubacin de clulas endoteliales con suero de mujeres con preeclampsia da lugar a disfuncin endotelial; por tanto,
se ha propuesto la hiptesis de que los factores circulantes, probablemente de origen placentario, son los responsables de las
manifestaciones de la enfermedad ( Roberts y Gammill, 2005 ).
En mujeres con preeclampsia, docenas de marcadores sricos de activacin y disfuncin endotelial estn alterados. Estos marcadores
incluyen el antgeno de von Willebrand, la fibronectina celular, el factor tisular soluble, la E-selectina soluble, el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas y la endotelina. Existen pruebas de agresin oxidativa y activacin plaquetaria. A menudo existe inflamacin;
por ejemplo, se observa infiltracin neutrfila en el msculo liso vascular del tejido adiposo subcutneo, con un aumento de la expresin
de IL-8 y molcula de adhesin intercelular-1 (ICAM-1) en el msculo liso vascular. Varias de estas aberraciones tienen lugar mucho
antes de la aparicin de los sntomas, lo que refuerza el papel principal de la disfuncin endotelial en la patogenia de la preeclampsia.
Por todo esto, son muchos los posibles culpables de las disfunciones endoteliales que pueden provocar las distintas lesiones tisulares
observadas en mujeres con PE. El embarazo normal est acompaado de una disfuncin endotelial poco importante, pero su grado y
velocidad de progresin son muy superiores en las mujeres que sufren PE, incluso antes de que se detecte la enfermedad clnica ( Khan
y cols., 2005 ). Maynard y cols. (2008) dan prioridad a la interferencia en los efectos de los factores proangiognicos VEGF y PIGF por
parte de los niveles elevados del sFlt1 antiangiognico. Sealan que: La representacin experimental ms llamativa del efecto del
antagonismo frente a VEGF en humanos procede de estudios sobre la antiangiogenia en el cncer, en los que los anticuerpos anti-VEGF
producen proteinuria, hipertensin y prdida de fenestraciones endoteliales glomerulares ( Zhu y cols., 2007 ).
Diagnstico
La hipertensin que se desarrolla con proteinuria despus de la vigsima semana de gestacin en una nulpara joven es probablemente
una PE, en particular si la mujer tiene antecedentes familiares positivos del sndrome. Dado que, por lo general, las pacientes no tienen
sntomas, los cuidados prenatales son fundamentales para detectar los signos precoces y evitar as las peligrosas secuelas del sndrome
totalmente desarrollado.
Deteccin precoz
De acuerdo con la lista de los factores de riesgo conocidos ( tabla 15-1 ), se debe evaluar y vigilar ms estrechamente a las mujeres con
las siguientes caractersticas ( Poon y cols., 2008a ):
Primer embarazo.
PE en un embarazo anterior.
10 aos desde el ltimo embarazo.
ndice de masa corporal 35.
Antecedentes familiares de PE (la madre o la hermana).
La paciente pes poco al nacer.
PA diastlica 80 mm Hg.
Proteinuria ( + ms de una vez y 300 mg/24 h).
Embarazo mltiple.
Enfermedad subyacente.
Hipertensin preexistente.
Nefropata preexistente.
Diabetes preexistente.
Presencia de anticuerpos antifosfolipdicos hipertensores.
En un intento de reconocer la PE antes de que se desarrolle y para diferenciarla de la hipertensin primaria, se han utilizado en el pasado
una serie de pruebas clnicas y de laboratorio. Tras su revisin de 87 estudios relevantes entre ms de 7 000 artculos publicados entre
1966 y 2003, Conde-Agudelo y cols. (2004) concluyeron: Llegado el ao 2004, todava no existe ninguna prueba de deteccin
sistemtica clnicamente til para predecir el desarrollo de la preeclampsia. La situacin puede estar cambiando gracias a las
determinaciones de los factores proangiognicos y antiangiognicos descritos anteriormente ( Herse y cols., 2009 ; Roberts, 2008 ).
Hipertensin
El criterio de la PAl se basa en mediciones de 140/90 mm Hg o ms altas obtenidas al menos en dos ocasiones, con 6 h o ms de
separacin. Obviamente, no es posible confirmar los valores de presin a lo largo de muchas semanas, como se recomienda en las
pacientes no embarazadas.
Diagnstico excesivo
A pesar de la mayor mortalidad perinatal general que acompaa a las elevaciones incluso transitorias de la PA, la paciente individual
tiene una probabilidad significativa de ser diagnosticada en exceso de PE basndose en estas cifras, que se ha comprobado que tienen un
valor predictivo positivo slo del 23 % al 33 % y un valor predictivo negativo del 81 % al 85 % ( Dekker y Sibai, 2001 ). A las 18
semanas de gestacin, los valores ambulatorios de la PA y de la frecuencia cardaca eran ms altos en las mujeres que ms tarde
experimentaron PE, pero dichos signos tambin tienen un bajo valor predictivo ( Hermida y cols., 2004 ). Por tanto, en las mujeres en las
que se detectan estos valores de PA en ausencia de otras caractersticas indicativas, debern realizarse mediciones repetidas y un
cuidadoso seguimiento durante al menos algunos das o semanas antes de establecer el diagnstico o instaurar el tratamiento.
Consecuencias
Por otra parte, no son necesarios valores de presin excesivamente altos para que las consecuencias sean graves: hay mujeres que
pueden sufrir convulsiones por una encefalopata hipertensiva con presiones de slo 160/110 mm Hg. Tal como seal el informe del
National HBPEP Working Group (2000) :
El espectro clnico de la preeclampsia tiene una amplitud que va de formas leves a graves. En la mayora de las mujeres, la progresin a
travs de dicho espectro es lenta y puede que el trastorno nunca pase de una preeclampsia leve. En otras, la enfermedad progresa con
ms rapidez y pasa de leve a grave en das o semanas. En los casos ms graves, la progresin puede ser fulminante, con una
preeclampsia leve que evoluciona a grave o a eclampsia en das o incluso horas. Por ello, para el tratamiento clnico, es mejor
diagnosticar en exceso la preeclampsia porque uno de los objetivos principales del tratamiento es la prevencin de la morbilidad y la
mortalidad maternas o perinatales, principalmente por medio de la eleccin del momento del parto.
Proteinuria
La proteinuria se define como ms de 300 mg de protenas en la orina de 24 h o 300 mg/l en dos muestras obtenidas al azar en
condiciones higinicas con al menos 4 h de intervalo. La determinacin del cociente protenas-creatinina en una muestra de orina
obtenida al azar es un modo razonable de excluir la presencia de una proteinuria significativa ( Cot y cols., 2008 ).
Hiperuricemia
Roberts y cols. (2005) observaron que la hiperuricemia es tan importante como la proteinuria a la hora de identificar el riesgo fetal en
mujeres con HG.
La mayora de las mujeres con caractersticas tpicas de hipertensin de novo en el embarazo sin otros trastornos evidentes suelen sufrir
PE ( Maynard y cols., 2008 ). El reconocimiento de la PE sobreaadida a la hipertensin crnica puede ser ms difcil. Tal como se
describe en el informe del National HBPEP Working Group (2000) :
La preeclampsia puede acontecer en [el 15 % a 25 % de] las mujeres ya hipertensas (es decir, con hipertensin crnica) [] El
diagnstico de una preeclampsia sobreaadida es sumamente probable con los siguientes datos:
Aparicin o aumento repentino de la proteinuria.
En mujeres con hipertensin y sin proteinuria al principio del embarazo (< 20 semanas).
En mujeres con hipertensin y proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin.
Ascenso repentino de la presin arterial en una mujer cuya hipertensin estaba controlada.
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000/l).
Aumento de la ALAT [alanina aminotransferasa] o de la ASAT [aspartato aminotransferasa] hasta valores anormales.
La presencia de una retinopata hipertensiva, descrita en el captulo 4 o de una hipertrofia ventricular izquierda seran asimismo signos
indicativos de hipertensin crnica.
Manifestaciones de una enfermedad ms grave
Coagulacin intravascular
Como puede verse en la figura 15-6 , la activacin de una coagulacin intravascular y el depsito posterior de fibrina pueden ser
responsables de la mayor parte de los ulteriores daos orgnicos que se observan en la PE grave. Se ha observado un aumento de las
concentraciones plasmticas de los indicadores de la activacin plaquetaria (-tromboglobulina), de la coagulacin (complejos trombinaantitrombina III) y del dao de las clulas endoteliales (fibronectina y laminina) hasta 4 semanas antes del inicio de los signos clnicos de
la PE ( Powers y cols., 2008 ). Una vez que el proceso ha comenzado, se pueden detectar varios marcadores inflamatorios ( Freeman y
cols., 2004 ).
Sndrome HELLP
Un limitado nmero de mujeres experimenta una complicacin ms grave de la PE, el sndrome HELLP (acrnimo en ingls de la
combinacin clnica de hemlisis, aumento de las enzimas hepticas y disminucin del recuento plaquetario) ( Walker, 2000 ). El
sndrome comparte muchas caractersticas con el sndrome hemoltico urmico y con la prpura trombtica trombocitopnica (PTT). Si la
PTT inicial se acompaa de las otras manifestaciones del sndrome HELLP, la mortalidad materna se eleva a cerca del 50 % de las
pacientes ( Martin y cols., 2008 ). Los corticoesteroides pueden ser tiles ( van Runnard Heimel y cols., 2008 ), pero normalmente es
necesaria la induccin del parto ( Alanis y cols., 2008 ).
Flujo sanguneo cerebral
Tal como se comentar, se pueden producir convulsiones (es decir, eclampsia), con manifestaciones previas de PE o sin ellas. Muchas
mujeres con PE tienen cefalea, unas cuantas presentan ceguera cortical ( Apollon y cols., 2000 ) y otras muestran signos neurolgicos de
encefalopata hipertensiva. Como se describi en el captulo 8 , la encefalopata hipertensiva refleja un aumento de la hiperperfusin
sobre un fondo de vasoespasmo. En la PE se han descrito observaciones similares: tanto vasoespasmo ( Brackley y cols., 2000 ) como
edema cerebral ( Schwartz y cols., 2000 ), que reflejan un incremento del flujo sanguneo cerebral con fracaso de la autorregulacin (
Belfort y cols., 2008 ).
Actualmente se considera que la profilaxis con sulfato de magnesio es esencial en la prevencin de la eclampsia.
Tratamiento
El informe del National HBPEP Working Group (2000) ofrece estos tres principios para el tratamiento:
El parto es siempre el tratamiento apropiado para la madre, pero puede que no lo sea para el feto. El pilar del tratamiento
obsttrico de la PE se basa en dilucidar si el feto tiene ms posibilidades de sobrevivir sin complicaciones neonatales significativas
in utero o en la sala de maternidad.
Los cambios fisiopatolgicos de la PE grave indican que una mala perfusin es el factor principal que conduce a la alteracin
fisiolgica materna y al aumento de la morbilidad y la mortalidad perinatales. Los intentos de tratar la PE por medio de natriuresis
o reduccin de la PA pueden agravar los importantes cambios fisiopatolgicos.
Figura 15-6. Modelo propuesto para explicar las consecuencias de la activacin de la coagulacin intravascular y el depsito de
fibrina en la fisiopatologa de la preeclampsia. FG, filtracin glomerular; HD, hipocondrio derecho; PFH, prueba de funcin
heptica. (Modificado de Friedman SA. Preeclampsia: a review of the role of prostaglandins. Obstet Gynecol 1988;71:122-137.)
Los cambios patognicos de la PE estn presentes mucho antes de que se manifiesten los criterios clnicos diagnsticos. Estas
observaciones indican que antes del diagnstico clnico pueden estar ya presentes cambios irreversibles que afectan al bienestar
fetal. Si existiesen bases tericas de tratamiento distintas del parto, stas consistiran en paliar el estado de la madre a fin de
permitir la maduracin fetal y del cuello uterino.
Preeclampsia grave
El tratamiento de la PE es distinto para las mujeres con la enfermedad leve y las que presentan PE grave ( tabla 15-2 ). El tratamiento
expectante de la PE grave antes de las 24 semanas de gestacin es casi siempre intil, por lo que debe ofrecerse la posibilidad de
someterse a un aborto ( Bombrys y cols., 2008 ). Norwitz y Funai (2008) concluyen que:
El hecho de que la madre siga con el embarazo tras ser diagnosticada con preeclampsia grave no supone ningn beneficio mdico en
absoluto. La decisin de someterse a un tratamiento expectante continuado supone un riesgo pequeo, pero significativo, para su propia
salud en un intento de retrasar el parto hasta una edad de gestacin ms favorable. En nuestra opinin, el tratamiento expectante de la
preeclampsia grave lejos del trmino slo debe llevarse a cabo bajo circunstancias especficas: si el embarazo es viable ( 24 semanas de
gestacin) sin datos que hagan pensar en RCIU, si la mujer est hospitalizada en un centro mdico de atencin especializada y si acepta
el riesgo potencial para su salud que supone continuar con el embarazo despus de un extenso asesoramiento por parte de los
subespecialistas en medicina maternofetal y en neonatologa.
Preeclampsia leve
Tratamiento no farmacolgico
MONITORIZACIN Lindheimer y cols. (2008) afirman que: la sospecha de preeclampsia es suficiente para recomendar la
hospitalizacin. Tras la evaluacin inicial, en algunos casos puede que sea posible la asistencia ambulatoria ( Turnbull y cols., 2004 ).
REPOSO EN CAMA En mujeres hospitalizadas debido a distintas indicaciones antes del trmino, se observ que el reposo en cama
estricto reduce la incidencia de PE y RCIU ( Abenhaim y cols., 2008 ). En el extremo opuesto, la actividad fsica intensa puede aumentar
el riesgo de PE ( sterdal y cols., 2009 ).
Sntomas
Disfuncin del sistema nervioso central, por ejemplo: visin borrosa o cefalea intensa
Distensin de la cpsula heptica con dolor en el hipocondrio derecho
Signos
PA sistlica superior a 160 mm Hg o PA diastlica superior a 110 mm Hg antes y despus de 6 h en reposo
Edema pulmonar
Ictus
Ceguera cortical
Retraso del crecimiento intrauterino
Resultados de las pruebas analticas
Proteinuria > 5 g/da
Oliguria < 500 ml/da o creatinina srica superior a 1,2 mg/dl
Sndrome del HELLP
Lesin heptica con valor de transaminasas sricas superior al doble del normal
Trombocitopenia inferior a 100 000 plaquetas/l
Coagulopata con tiempo de protrombina prolongado o fibringeno bajo
Modificado de Norwitz ER, Funai EF. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: Hope for the best, but expect
the worst. Am J Obstet Gynecol 2008;199:209-212.
DIETA Los datos actuales favorecen el mantenimiento del consumo habitual de sodio para no reducir an ms la perfusin de la
placenta ( Knuist y cols., 1998 ). Los suplementos de calcio, a pesar de su supuesta eficacia para la prevencin de la PE en poblaciones
de alto riesgo, no son tiles para el tratamiento ( Hofmeyr y cols., 2008 ). Dado que la cafena puede aumentar el riesgo de aborto,
parece prudente restringir todava ms su consumo en las mujeres con PE ( Weng y cols., 2008 ).
Tratamiento farmacolgico
El informe del The Seventh Joint National Committee (JNC-7) ( Chobanian y cols., 2003 ) dispone lo siguiente:
Se debe prescribir tratamiento antihipertensivo slo para la seguridad materna; no mejora la evolucin perinatal y puede afectar
desfavorablemente al flujo sanguneo uteroplacentario. La eleccin de los antihipertensivos y de la va de administracin depende del
momento previsto para el parto. Si ste es probable ms de 48 h despus, se prefiere metildopa por va oral debido a su historial de
seguridad. El labetalol por va oral es una alternativa y otros -bloqueantes y antagonistas de calcio tambin son aceptables basndose en
datos limitados. Si el parto es inminente, los frmacos por va parenteral son prcticos y eficaces ( tabla 15-3 ). Se administran
antihipertensivos antes de la induccin del parto en caso de presiones arteriales diastlicas persistentes de 105 a 110 mm Hg o ms altas,
con el objetivo de lograr valores de 95 a 105 mm Hg.
La preferencia otorgada a la hidralazina en el informe del 2000 National HBPEP Group probablemente no est justificada. Tal como se
afirma en un metaanlisis de los 21 ensayos aleatorizados y controlados publicados entre 1966 y 2002, con 893 mujeres que recibieron
antihipertensivos de accin corta por una hipertensin grave en el embarazo, la hidralazina se asoci a ms efectos adversos maternos y
fetales que el nifedipino, el isradipino o el labetalol ( Magee y cols., 2003 ).
Hidralazina
Bolo i.v. de 5 mg, luego 10 mg cada 20 a 30 min hasta un mximo de 25 mg, repetir varias horas despus si fuera
necesario
Labetalol
Bolo i.v. de 20 mg, luego 40 mg 10 min despus, 80 mg cada 10 min en dos dosis adicionales hasta un mximo de
220 mg
Nifedipino
10 mg p.o., repetir cada 20 min hasta un mximo de 30 mg. Precaucin cuando se use nifedipino junto con sulfato
de magnesio, ya que puede provocar una disminucin pronunciada de la presin arterial. La U.S. Food and Drug
Administration no ha aprobado nifedipino de accin corta para el tratamiento de la hipertensin
Nitroprusiato
sdico (rara vez
cuando otros
fracasan)
0,25 g/kg/min hasta un mximo de 5 g/kg/min. Si se usa durante ms de 4 h, puede producirse intoxicacin fetal
por cianuro
Se ha documentado de manera concluyente que se necesita sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones de la eclampsia, en
comparacin con placebo ( Magpie Trial Collaborative Group, 2002 ) y con un antagonista del calcio ( Belfort y cols., 2003 ). Adems,
confiere neuroproteccin a los fetos nacidos antes de las 30 semanas de gestacin, y puede ser necesario en mujeres con PE grave (
Crowther y cols., 2003 ).
Consecuencias a largo plazo
Tras el parto, las mujeres que han sufrido PE siguen teniendo mayor riesgo de hipertensin, diabetes y obesidad ( Berends y cols., 2008 ).
Parte de este riesgo continuado es reflejo de su estado durante la gestacin, pero la aparicin previa de PE se suma a cualquier trastorno
existente anteriormente. En consecuencia, estas mujeres sufren ms ECV ( Valdes y cols., 2009 ) y nefropatas ( Vikse y cols., 2008 )
ms adelante en sus vidas. Su riesgo inmediato de complicaciones graves es bajo y, si reciben un asesoramiento y seguimiento
adecuados, pueden modificar su estilo de vida mejor que la mayora, debido a su experiencia previa durante el embarazo ( Hertig y cols.,
2008 ).
Entre el 15 % y el 20 % de las mujeres que han sufrido PE la presentar de nuevo en embarazos posteriores. La probabilidad es mayor
en aquellas cuyo primer parto se produjo a una edad de gestacin ms temprana y que presentan un aumento de la obesidad ( Mostello y
cols., 2008 ). Deben recibir un seguimiento ms estrecho durante embarazos posteriores, a partir de la semana 12 ( Sibai y cols., 2008 ).
Prevencin
Dekker y Sibai (2001) han dividido la prevencin en tres etapas:
Obviamente, la prevencin primaria ser difcil sin el conocimiento de la causa. No obstante, evitar los factores de riesgo
conocidos ( tabla 15-1 ) debe ayudar. En particular, evitar el embarazo durante la adolescencia, la reduccin de la obesidad y la
resistencia a la insulina, una nutricin adecuada y la evitacin de partos mltiples en los casos de embarazo asistido deben ser
medidas protectoras.
La prevencin secundaria implica la identificacin del sndrome lo antes posible y la utilizacin de las estrategias que, segn se
cree, influyen en los mecanismos patognicos. stas comprenden cido acetilsaliclico en dosis bajas ( Duley y cols., 2001 ), fibra
alimentaria ( Qiu y cols., 2008 ), cido flico ( Wen y cols., 2008 ) y suplementos de calcio ( Hofmeyr y cols., 2008 ). Los
suplementos de aceite de pescado se estudiaron en seis ensayos multicntricos, y se observ que reducan los partos prematuros,
pero no afectan a ninguno de los otros criterios de valoracin ( Olsen y cols., 2000 ). Adems, la reduccin de la agresin
oxidativa con antioxidantes puede funcionar en modelos animales ( Hoffmann y cols., 2008 ), pero ni la vitamina C ni la vitamina E
son preventivas ( Roberts y Kennedy, 2008 ).
La prevencin terciaria implica diversas modificaciones del estilo de vida y tratamientos descritos en el apartado Tratamiento.
Volver al principio
ECLAMPSIA
La eclampsia se define por la presencia de crisis epilpticas debidas a encefalopata hipertensiva sobre un fondo de PE ( Karumanchi y
Lindheimer, 2008b ). Esta grave complicacin es menos frecuente gracias a los mejores cuidados prenatales, pero sigue observndose en
un 1 % de todos los embarazos en las sociedades en desarrollo ( Miguil y Chekairi, 2008 ).
La eclampsia es una forma de encefalopata hipertensiva que, basndose en la RM, se caracteriza por un edema vasgeno inicial
reversible que puede conducir a isquemia irreversible e infarto cerebrales ( Zeeman y cols., 2004 ). Sus caractersticas quedaron bien
definidas en los 383 casos confirmados observados en el Reino Unido durante 1992 ( Douglas y Redman, 1994 ): el 85 % de las
convulsiones se produjo en la semana siguiente a la ltima visita al mdico; el 77 % ocurri en el hospital; el 38 % acaeci antes de que
se observasen la proteinuria y la hipertensin; el 38 % se produjo antes del parto; el 18 % de las mujeres falleci y el 35 % experiment
al menos una complicacin importante; la tasa de mortinatalidad fue de 22/1 000, y la tasa de mortalidad neonatal, de 34/1 000.
Tratamiento
Se debe retrasar el parto hasta que cesen las convulsiones, se controle la PA y se haya establecido un equilibrio hidroelectroltico
razonable. Con el tratamiento normalizado siguiente de 245 casos consecutivos de eclampsia, slo ocurri una muerte materna y
sobrevivieron todos los fetos menos uno que estaban vivos cuando se instaur el tratamiento y que pesaban 1 800 g o ms al nacer (
Pritchard y cols., 1984 ):

Sulfato de magnesio para controlar las convulsiones.
Control de la hipertensin grave (PA diastlica, 110 mm Hg) con inyecciones intravenosas intermitentes de hidralazina.
Evitar diurticos y frmacos hiperosmticos.
Limitar el consumo de lquidos, a no ser que las prdidas sean excesivas.
Parto provocado una vez interrumpidas las convulsiones y recuperado el conocimiento.
Volver al principio
HIPERTENSIN CRNICA Y EMBARAZO
Dado que cada vez hay ms mujeres en los pases desarrollados que retrasan sus embarazos hasta que tienen ms de 30 o 40 aos, es
probable que la prevalencia de hipertensin preexistente alcance el 5 % ( Roberts y cols., 2003 ).
Las mujeres embarazadas pueden presentar cualquiera de los otros tipos de hipertensin enumerados en el captulo 1 . Como la PA suele
descender durante la primera mitad del embarazo, la hipertensin preexistente no puede reconocerse si se atiende por primera vez a la
mujer durante ese perodo. Sin embargo, si la presin est alta durante las primeras 20 semanas, casi siempre la causa es una
hipertensin crnica ms que una PE.
El embarazo parece despertar una hipertensin latente primaria en algunas mujeres cuya presin se normaliza entre los embarazos pero
al final permanece elevada. En la mayora de las pacientes, esta hipertensin transitoria aparece en la fase final de la gestacin, no se
acompaa de proteinuria o edema significativos y desaparece durante los 10 das que siguen al parto. La hipertensin transitoria por lo
general reaparece durante los embarazos posteriores y a menudo es la base para un diagnstico errneo de PE en mujeres multparas (
National HBPEP Working Group, 2000 ).
Con vistas a esclarecer la verdadera naturaleza de la hipertensin que se observa durante un embarazo, a menudo es necesario un
seguimiento de la paciente en el puerperio. A los 3 meses, los diversos cambios observados en el embarazo habrn desaparecido por
completo, de manera que, si est indicado, se podrn realizar otros estudios para aclarar la causa de la hipertensin.
Riesgos para la madre y el feto
Las mujeres con hipertensin crnica corren un mayor riesgo de PE sobreaadida y de desprendimiento prematuro de la placenta, y, al
menos sus hijos varones presentan un riesgo tres veces mayor de mortalidad perinatal ( Zetterstrm y cols., 2008 ). Incluso sin la PE
sobreaadida, las mujeres con hipertensin crnica tienen embarazos ms complicados, con mayor retraso del crecimiento intrauterino y
mayor mortalidad perinatal ( Chappell y cols., 2008 ). Estos riesgos son incluso superiores entre las mujeres negras estadounidenses,
entre las que tienen una PA diastlica superior a 110 mm Hg durante el primer trimestre y entre las que presentan una proteinuria precoz
en la gestacin ( Sibai y cols., 1998 ). Se ha comunicado que las mujeres con una creatinina plasmtica superior a 2,0 mg/dl tienen una
probabilidad de un tercio de experimentar insuficiencia renal terminal despus de la gestacin ( Epstein, 1996 ), por lo que se les debe
desaconsejar con firmeza un posible embarazo. Sin embargo, se han descrito embarazos culminados con xito en la mayora de las
mujeres que concibieron durante una dilisis prolongada ( Bagon y cols., 1998 ).
Tratamiento
Se debe someter a una cuidadosa observacin a las mujeres con hipertensin leve a moderada, advirtindolas sobre los signos iniciales de
PE y terminando la gestacin a las 37 semanas. Hay que aconsejarles que no hagan ejercicios intensos, que no beban alcohol ni fumen y
que limiten el sodio de la dieta a 100 mmol al da ( National HBPEP Working Group, 2000 ).
No se sabe con certeza si se deben usar (o continuar usando) antihipertensivos ni cules hay que escoger entre los disponibles ( tabla 154 ). Tal como sealaron Roberts y cols. (2003) :
Los mdicos carecen de indicios suficientes para saber qu tratamiento farmacolgico es el mejor, cundo hay que iniciarlo, con cunta
intensidad hay que aplicarlo o si hay que interrumpirlo y esperar a que el efecto hipotensor del embarazo normal baste para controlar la
presin arterial. El nico ensayo sobre el tratamiento de la hipertensin durante el embarazo con un seguimiento adecuado de la
descendencia (7,5 aos) se realiz hace ms de 25 aos con -metildopa, un frmaco que hoy rara vez se emplea en pacientes no
embarazadas [ Cockburn y cols., 1982 ]. Los ensayos clnicos anteriores tampoco han confirmado un efecto beneficioso en la evolucin
del embarazo con el tratamiento de la hipertensin leve. No se observ ninguna reduccin de la mortalidad perinatal, el desprendimiento
prematuro de la placenta o la preeclampsia sobreaadida [] Dado que se desconocen los efectos de cualquier tratamiento sobre el
lactante a largo plazo, estos estudios han motivado la recomendacin de tratar slo en caso de una presin arterial lo suficientemente
elevada como para suponer un posible riesgo agudo para la madre [ National HBPEP Working Group, 2000 ]. No se sabe con exactitud
si sta es la estrategia apropiada. [] Incluso en las mujeres con una elevacin de la presin arterial que justifique el tratamiento por sus
propios efectos beneficiosos, no est claro si el tratamiento es beneficioso o perjudicial para el feto. En varios estudios, el tratamiento de
mujeres hipertensas aument el riesgo de retraso del crecimiento en sus hijos [ von Dadelszen y cols., 2000 ]. Se ignora si esto es la
consecuencia inevitable de reducir la presin arterial durante el embarazo o si se debe a disminuciones excesivas de la PA o a frmacos
especficos.
Frmaco
Comentarios
Metildopa
Es el preferido, basndose en estudios de seguimiento a largo plazo que avalan su

seguridad
-bloqueantes
Comunicaciones de retraso del crecimiento intrauterino (atenolol)
Labetalol
Cada vez ms preferido a la metildopa por sus menores efectos adversos
Datos limitados
Antagonistas del calcio (nifedipino)
No se observa aumento de teratogenia importante con la exposicin
Diurticos
No son frmacos de primera lnea
Probablemente seguros para reducir la retencin de lquidos provocada por otros

frmacos
IECA, ARA II, inhibidores directos de la

renina
Contraindicados. Se han comunicado toxicidad y muerte fetales
Esta incertidumbre se mantiene en 2009 ( Lindheimer y cols., 2009 ).

Como se seala en la tabla 15-4 , los frmacos que bloquean el SRA estn contraindicados durante el embarazo, incluso durante el
primer trimestre ( Cooper y cols., 2006 ). La hipertensin, sin tratamiento o tratada durante el embarazo, aumenta ligeramente el riesgo
de malformaciones fetales ( Caton y cols., 2009 ). Determinados productos fitoterpicos tambin pueden provocar malformaciones
congnitas ( Chuang y cols., 2006 ), por lo que debe recomendarse a las mujeres embarazadas que no los tomen.
Otras causas de hipertensin durante el embarazo
Las formas secundarias identificables de hipertensin se producen slo rara vez durante la gestacin ( Lindsay y Nieman, 2006 ). Su
diagnstico puede confundirse por los mltiples cambios del SRA y de otros sistemas hormonales que ocurren durante el embarazo, y su
tratamiento puede resultar difcil por los efectos adversos sobre el feto. Estas diversas formas de hipertensin identificables durante el
embarazo se estudian en sus respectivos captulos.
Volver al principio
SNDROMES PUERPERALES
Es necesario vigilar de una manera atenta y continua despus del parto a las mujeres con PE durante el embarazo ( Hertig y cols., 2008
). Como se ha sealado antes, la PE y la eclampsia pueden sobrevenir despus del parto. En funcin de la PA, se deben reducir las dosis
de antihipertensivos y puede que no sean necesarios durante algunas semanas. Si la PA se mantiene alta 6 semanas despus del parto,
deben investigarse otras causas de hipertensin. El uso de AINE puede contribuir a la hipertensin puerperal ( Makris y cols., 2004 ).
La miocardiopata periparto es una forma rara, notificada en alrededor de uno de cada 3 000 recin nacidos vivos ( Mielniczuk y cols.,
2006 ), pero grave, de disfuncin sistlica ventricular izquierda que aparece en el ltimo mes del embarazo o en los 5 meses posteriores al
parto en ausencia de causas identificables o de cardiopata previa reconocible ( Habli y cols., 2008 ). La biopsia endomiocrdica a
menudo revela una miocarditis ( Felker y cols., 2000 ).
Hipertensin y lactancia
La lactancia materna no aumenta la PA de la madre ( Robson y cols., 1989 ) y puede proteger al lactante de posterior hipertensin (
Singhal y Lucas, 2004 ). Todos los antihipertensivos que tomen las madres se excretan en la leche materna; la mayora estn presentes
en concentraciones muy bajas, excepto atenolol y acebutolol ( Podynow y August, 2008 ). Existen minuciosas revisiones de frmacos
para las mujeres embarazadas y lactantes ( Weiner y Buhimschi, 2004 ).
Volver al principio
HIPERTENSIN CON ANTICONCEPTIVOS ORALES
Desde principios de la dcada de 1960, millones de mujeres han utilizado anticonceptivos orales. Son seguros para la mayora de ellas,
pero su uso entraa cierto riesgo.
Incidencia de hipertensin
La PA aumenta un poco en la mayora de las mujeres que toman anticonceptivos orales que contienen estrgenos ( Kotchen y Kotchen,
2003 ). En un estudio de cohortes prospectivo de casi 70 000 enfermeras que abarc los 4 aos transcurridos entre 1989 y 1993, cuando
la dosis de estrgenos era dos o tres veces superior a la de los anticonceptivos orales actuales, el riesgo relativo global de hipertensin
fue un 50 % mayor en las que usaban anticonceptivos orales en comparacin con las que nunca los haban utilizado y un 10 % mayor en
comparacin con las antiguas usuarias ( Chasan-Taber y cols., 1996 ). El aumento del 50 % del riesgo relativo se tradujo en 41 casos por
10 000 aos-persona de uso de anticonceptivos orales.
Factores predisponentes
En el ensayo prospectivo U.S. Nurses Study, el riesgo de hipertensin no se vio modificado significativamente por la edad, los
antecedentes familiares de hipertensin, la etnia o el ndice de la masa corporal ( Chasan-Taber y cols., 1996 ). Las mujeres con PE
previa parecen tener poco riesgo adicional.
Evolucin clnica
En la mayora de las mujeres que experimentan hipertensin mientras toman anticonceptivos orales, la enfermedad es leve y, en ms de
la mitad, la PA se normaliza cuando se interrumpe su uso ( Weir, 1978 ). En algunas mujeres, la hipertensin es grave, se acelera
rpidamente hacia una fase maligna y provoca un dao renal irreversible ( Lim y cols., 1987 ).
En mujeres nulparas que haban interrumpido recientemente los anticonceptivos orales y se haban quedado embarazadas, el riesgo de
experimentar hipertensin gravdica fue reducido, pero el riesgo de PE fue ligeramente superior ( Thadhani y cols., 1999 ).
Mecanismo
Se desconoce si los anticonceptivos orales causan hipertensin de novo o simplemente despiertan la tendencia a la hipertensin primaria
que a la larga se manifestara de manera espontnea. Se desconoce asimismo el mecanismo de la hipertensin inducida por los
anticonceptivos orales, en particular porque los estrgenos parecen ser vasodilatadores ( Lee y cols., 2000 ). Se han identificado cambios
en la funcin del endotelio ( Virdis y cols., 2003 ), en la renina-angiotensina-aldosterona ( Ribstein y cols., 1999 ) y en la sensibilidad a la
insulina ( Godsland y cols., 1992 ).
Riesgos en perspectiva
Con las formulaciones en dosis altas anteriores, los riesgos de diversas ECV, incluida la hipertensin, eran mayores. Con las
formulaciones en dosis bajas actuales no hay mayor riesgo de mortalidad global o de infarto de miocardio, existe menor riesgo de cncer
de ovario y de tero, pero hay mayor riesgo de tromboembolia venosa, ictus y cncer de cuello uterino y mama ( Vessey y cols., 2003 ).
La mortalidad aument el 24 % en las fumadoras de 1 a 14 cigarrillos al da y el 114 % en las fumadoras de 15 o ms ( Vessey y cols.,
2003 ). El riesgo asociado al tabaco es ms alto en las mujeres de ms de 35 aos ( Kaunitz y cols., 2008 ).
Es importante reconocer que los incrementos comunicados del riesgo relativo se traducen en slo pequeos aumentos del riesgo absoluto.
Como se puede ver en la tabla 15-5 , el nmero de casos en exceso de infartos de miocardio e ictus aumenta con la edad, el tabaquismo
y la hipertensin preexistente, pero sigue siendo considerablemente ms bajo que la mortalidad observada con el embarazo.
Guas para el uso de anticonceptivos orales
Las guas publicadas por el American College of Obstetrics and Gynecology ( ACOG, 2001 ) permiten el uso de anticonceptivos orales
en las mujeres con hipertensin controlada, pero no en las pacientes con hipertensin no controlada superior a 160/100 mm Hg ( tabla 156 ).
Cuando se usan anticonceptivos orales, deben tomarse las siguientes precauciones:
Se debe prescribir la dosis eficaz ms baja de estrgeno y progestgeno.
Se debe tomar la PA al menos cada 6 meses y siempre que la mujer se sienta enferma.
Edad (aos)
Variable
20-24
30-34
40-44
Nmero en exceso de casos de infarto de miocardio e ictus isqumico atribuibles al uso de anticonceptivos orales (por 100 000
aos-mujer de uso)
Entre no fumadoras
0,4
0,6
Entre fumadoras
20
Entre mujeres con hipertensin
29
10
12
45
Nmero de muertes relacionadas con el embarazo (por 100 000 nacidos vivos)
Modificado de Petitti DB. Clinical practice. Combination estrogen-progestin oral contraceptives. N Engl J Med 2003;349:14431450.
Si la PA aumenta considerablemente, hay que interrumpir los anticonceptivos orales y sustituirlos por otra forma de
anticoncepcin.
Los anticonceptivos que slo contienen progestgeno no estn asociados a factores de riesgo cardiovascular ( Merki-Feld y cols.,
2008 ).
Si la PA no se normaliza al cabo de 3 meses, se debe proceder a un estudio apropiado y se ha de instaurar un tratamiento
adecuado.
Volver al principio
HIPERTENSIN Y TRATAMIENTO RESTITUTIVO CON ESTRGENOS

Es probable que despus de una minuciosa reevaluacin de la seguridad y los efectos beneficiosos del tratamiento restitutivo con
estrgenos (THS) en la posmenopausia lo utilicen muchas menos mujeres ( Calleja-Agius y Brincat, 2008 ). Sin embargo, puede resultar
til en el perodo posmenopusico inmediato ( Clarkson, 2008 ) y muchas mujeres pueden seguir usando THS, puesto que ningn otro
tratamiento previene con eficacia los sofocos ( Medical Letter, 2004 ).
En vista del conocido efecto prohipertensivo de los estrgenos administrados en dosis suprafisiolgicas para la anticoncepcin, preocupa
la posibilidad de que las dosis ms bajas para la reposicin tambin puedan aumentar la PA, sumndose as al frecuente incremento que
tiene lugar despus de la menopausia en relacin con el aumento del peso corporal y el envejecimiento ( Coylewright y cols., 2008 ).
Aunque se ha observado hipertensin con el uso de dosis altas de estrgenos despus de la menopausia, la mayora de los estudios
controlados han revelado ausencia de diferencias o una disminucin de la PA ambulatoria y un mayor descenso de la PA nocturna en
usuarias de THS ( Coylewright y cols., 2008 ), en particular en el perodo inicial del THS ( Barton y Meyer, 2009 ). Las mujeres que ya
son hipertensas pueden experimentar una reduccin de la PA con estradiol transdrmico ( Ahmed y cols., 2008 ; Chu y cols., 2008 ;
Vongpatanasin y cols., 2003 ).
Variable
Directrices del ACOG
Directrices de la OMS
< 15 cigarrillos al da
Riesgo inaceptable
En general, el riesgo pesa ms que los efectos beneficiosos
15 cigarrillos al da
Riesgo inaceptable
Riesgo inaceptable
Fumadora, > 35 aos
Hipertensin
Presin arterial controlada
En general, el riesgo pesa ms que los efectos beneficiosos

Riesgo aceptable; ausencia de definicin
si la presin sistlica es de 140-159 mm Hg y la diastlica, de
del control de la presin arterial
90-99 mm Hg
Presin arterial no controlada
Riesgo inaceptable; ausencia de

definicin de la presin arterial no
controlada
Riesgo inaceptable si la presin sistlica es 160 mm Hg o

la diastlica es 100 mm Hg
Antecedentes de ictus,
cardiopata isqumica o
tromboembolia venosa
Riesgo inaceptable
Riesgo inaceptable
Diabetes
Riesgo aceptable si no hay otros factores

El efecto beneficioso compensa el riesgo si no hay lesin
de riesgo cardiovascular ni lesin
orgnica terminal y la diabetes es 20 aos de duracin
orgnica terminal
Hipercolesterolemia
Riesgo aceptable si el c-LDL < 160

mg/dl y no hay otros factores de riesgo
cardiovascular
La relacin riesgo-beneficio depende de la presencia o

ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular
ACOG, American College of Obstetrics and Ginecology. Modificado de Petitti DB. Clinical practice. Combination estrogen-progestin
oral contraceptives. N Engl J Med 2003;349:1443-1450.
Adems de su evidente benignidad respecto a la hipertensin, el THS presenta caractersticas experimentales ( Marfella y cols., 2008 ) y
clnicas favorables. Tal como resumi Birge (2008) :
Los datos clnicos y bioqumicos disponibles son suficientemente convincentes para recomendar tratamiento hormonal transdrmico o en
dosis bajas para el tratamiento de los sntomas menopusicos cuando sea posible. Las mujeres que inician el tratamiento hormonal
transdrmico o en dosis bajas no presentan un riesgo superior de enfermedad cardiovascular, ictus, enfermedad trombtica venosa o
cncer de mama. Los datos sugieren que estos desenlaces se ven afectados de forma favorable por el tratamiento hormonal en dosis
bajas y se mantienen con la continuacin del tratamiento.
Nos ocuparemos a continuacin de la hipertensin en la infancia y la adolescencia, un problema que crece rpidamente.
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Abenhaim HA, Bujold E, Benjamin A, et al. Evaluating the role of bedrest on the prevention of hypertensive diseases of pregnancy and
growth restriction. Hypertens Pregnancy 2008;27: 197-205. Citado aqu
ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin. The use of hormonal contraception in women with
coexisting medical conditions. Number 18, July 2000. Int J Gynaecol Obstet 2001;75:93-106. Citado aqu
Ahmed SB, Culleton BF, Tonelli M, et al. Oral estrogen therapy in postmenopausal women is associated with loss of kidney function.
Alanis MC, Robinson CJ, Hulsey TC, et al. Early-onset severe preeclampsia: Induction of labor vs elective cesarean delivery and
neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2008;199:262-266. Citado aqu
Apollon KM, Robinson JN, Schwartz RB, et al. Cortical blindness in severe preeclampsia: Computer tomography, magnetic resonance
imaging, and single-photon-emission computed tomography findings. Obstet Gynecol 2000;95:1017-1019. Citado aqu
Bagon JA, Vernaeve H, De Muylder X, et al. Pregnancy and dialysis. Am J Kidney Dis 1998;31:756-765. Citado aqu
Baker PN, Broughton Pipkin F, et al. Longitudinal study of platelet angiotensin II binding in human pregnancy. Clin Sci 1992;82:377-381.
Citado aqu
Barton M, Meyer MR. Postmenopausal Hypertension: Mechanism and Therapy. Hypertens 2009;54:11-18. Citado aqu
Belfort M, Allred J, Dildy G. Magnesium sulfate decreases cerebral perfusion pressure in preeclampsia. Hypertens Pregnancy
2008;27:315-327. Citado aqu
Belfort MA, Anthony J, Saade GR, et al. Nimodipine Study Group. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the
prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003;348:304-311. Citado aqu
Berends AL, de Groot CJ, Sijbrands EJ, et al. Shared constitutional risks for maternal vascular-related pregnancy complications and
future cardiovascular disease. Hypertension 2008;51:1034-1041. Citado aqu
Birge SJ. Hormone therapy and stroke. Clin Obstet Gynecol 2008;51:581-591. Citado aqu
Bombrys AE, Barton JR, Nowacki EA, et al. Expectant management of severe preeclampsia at less than 27 weeks gestation: Maternal
and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management. Am J ObstetGynecol 2008;199:247256. Citado aqu
Brackley KJ, Ramsay MM, Broughton Pipkin F, et al. The maternal cerebral circulation in pre-eclampsia: Investigations using Laplace
transform analysis of Doppler waveforms. Br J ObstetGynecol 2000;107:492-500. Citado aqu
Brown MA, Sinosich MJ, Saunders DM, et al. Potassium regulation and progesterone-aldosterone interrelationships in human pregnancy:
A prospective study. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:349-353. Citado aqu
Calleja-Agius J, Brincat MP. Hormone replacement therapy post Womens Health Initiative study: Where do we stand? CurrOpin
Obstet Gynecol 2008;20:513-518. Citado aqu
Caton AR, Bell EM, Druschel CM, et al. Antihypertensive medication use during pregnancy and the risk of cardiovascular
malformations. Hypertension 2009;54:63-70. Citado aqu
Chancellor J, Thorp JM Jr. Blood pressure measurement in pregnancy. BJOG 2008;115:1076-1077. Citado aqu
Chapman AB, Abraham WT, Zamudio S, et al. Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human
pregnancy. Kidney Int 1998;54:2056-2063. Citado aqu
Chappell LC, Enye S, Seed P, et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension:
A prospective study. Hypertension 2008;51:1002-1009. Citado aqu
Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, et al. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United
States. Circulation 1996;94:483-489. Citado aqu
Chesley LC. Diagnosis of preeclampsia. Obstet Gynecol 1985;65: 423-425. Citado aqu
Chu MC, Cushman M, Solomon R, et al. Metabolic syndrome in postmenopausal women: The influence of oral or transdermal estradiol
on inflammation and coagulation markers. AmJ Obstet Gynecol 2008;199:526-527. Citado aqu
Chuang CH, Doyle P, Wang JD, et al. Herbal medicines used during the first trimester and major congenital malformations: An analysis
of data from a pregnancy cohort study. Drug Saf 2006;29:537-548. Citado aqu
Clarkson TB. Can women be identified that will derive considerable cardiovascular benefits from postmenopausal estrogen therapy? J
Cnossen JS, Vollebregt KC, de VN, et al. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting
preeclampsia: Systematic review and meta-analysis. Br Med J 2008;336:1117-1120. Citado aqu
Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, et al. Final report of study on hypertension during pregnancy: The effects of specific treatment on
the growth and development of the children. Lancet 1982;1:647-649. Citado aqu
Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet
Gynecol 2004;104:1367-1391. Citado aqu
Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N
Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant
women: Systematic review. Br Med J 2008;336: 1003-1006. Citado aqu
Coylewright M, Reckelhoff JF, Ouyang P. Menopause and hypertension: An age-old debate. Hypertension 2008;51: 952-959. Citado aqu
Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, et al. Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate (ACTOMg SO4) Collaborative
Group. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth: A randomized controlled trial. JAMA 2003;290:26692676. Citado aqu
Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001;357:209-215. Citado aqu
Dempsey JC, Williams MA, Luthy DA, et al Weight at birth and subsequent risk of preeclampsia as an adult. Am J Obstet Gynecol
2003;189:494-500. Citado aqu

Douglas KA, Redman CWG. Eclampsia in the United Kingdom. Br Med J 1994;309:1395-1400. Citado aqu
Duley L, Henderson-Smart D, Knight M, et al. Antiplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences. Br Med J
2001;322:329-333. Citado aqu
Epstein FH. Pregnancy and renal disease. N Engl J Med 1996;335: 277-278. Citado aqu
Felker GM, Jaeger CJ, Klodas E, et al. Myocarditis and long-term survival in peripartum cardiomyopathy. Am Heart J 2000;140: 785791. Citado aqu
Ferguson JH, Neubauer BL, Shaar CJ. Ambulatory blood pressure monitoring during pregnancy. Establishment of standards of normalcy.
Fischer MJ, Lehnerz SD, Hebert JR, et al. Kidney disease is an independent risk factor for adverse fetal and maternal outcomes in
pregnancy. Am J Kidney Dis 2004;43:415-423. Citado aqu
Freeman DJ, McManus F, Brown EA, et al. Short- and long-term changes in plasma inflammatory markers associated with
preeclampsia. Hypertension 2004;43:708-714. Citado aqu
Godsland IF, Walton C, Felton C, et al. Insulin resistance, secretion, and metabolism in users of oral contraceptives. J ClinEndocrinol
Metab 1992;74:64-70. Citado aqu
Habli M, OBrien T, Nowack E, et al. Peripartum cardiomyopathy: Prognostic factors for long-term maternal outcome. AmJ Obstet
Gynecol 2008;199:415. Citado aqu
Hermida RC, Ayala DE, Fernandez JR, et al. Reproducibility of the tolerance-hyperbaric test for diagnosing hypertension in pregnancy. J
Herse F, Verlohren S, Wenzel K, et al. Prevalence of autoantibodies against the angiotensin II type 1 receptor and soluble fms-like
tyrosine kinase 1 in a gestational age-matched case study. Hypertnsion 2009;53:393-398. Citado aqu
Hertig A, Watnick S, Strevens H, et al. How should women with pre-eclampsia be followed up? New insights from mechanistic studies.
Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:503-509. Citado aqu
Higgins JR, de Sweit M. Blood-pressure measurement and classification of pregnancy. Lancet 2001;357:131-135. Citado aqu
Hirashima C, Ohkuchi A, Matsubara S, et al. Alteration of serum soluble endoglin levels after the onset of preeclampsia is more
pronounced in women with early-onset. Hypertens Res 2008;31:1541-1548. Citado aqu
Hoffmann DS, Weydert CJ, Lazartigues E, et al. Chronic tempol prevents hypertension, proteinuria, and poor feto-placental outcomes in
BPH/5 mouse model of preeclampsia. Hypertension 2008;51:1058-1065. Citado aqu
Hofmeyr GJ, Mlokoti Z, Nikodem VC, et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders is not
associated with changes in platelet count, urate, and urinary protein: A randomized control trial. Hypertens Pregnancy 2008;27:299-304.
Citado aqu
Kanasaki K, Palmsten K, Sugimoto H, et al. Deficiency in catechol-O-methyltransferase and 2-methoxyoestradiol is associated with preeclampsia. Nature 2008;453:1117-1121. Citado aqu
Karumanchi SA, Lindheimer MD. Preeclampsia pathogenesis: Triple a rating-autoantibodies and antiangiogenic factors. Hypertension
2008a;51:991-992. Citado aqu
Karumanchi SA, Lindheimer MD. Advances in the understanding of eclampsia. Curr Hypertens Rep 2008b;10:305-312. Citado aqu
Kaunitz AM. Clinical practice. Hormonal contraception in women of older reproductive age. N Engl J Med 2008;358: 1262-1270. Citado
aqu
Khalil AA, Cooper DJ, Harrington KF. Pulse wave analysis: A preliminary study of a novel technique for the prediction of preeclampsia. BJOG 2009;116:268-276. Citado aqu
Khan F, Belch JJ, MacLeod M, et al. Changes in endothelial function precede the clinical disease in women in whom preeclampsia
develops. Hypertension 2005;46:1123-1128. Citado aqu
Khaw A, Kametas NA, Turan OM, et al. Maternal cardiac function and uterine artery Doppler at 11-14 weeks in the prediction of preeclampsia in nulliparous women. BJOG 2008;115: 369-376. Citado aqu
Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, et al. Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: A multi-centre randomised controlled
trial. Br J Obstet Gynecol 1998;105:430-434. Citado aqu
Kotchen JM, Kotchen TA. Impact of female hormones on blood pressure: Review of potential mechanisms and clinical studies. Curr
Hypertens Rep 2003;5:505-512. Citado aqu
LaMarca B, Wallukat G, Llinas M, et al. Autoantibodies to the angiotensin type I receptor in response to placental ischemia and tumor
necrosis factor alpha in pregnant rats. Hypertension 2008;52:1168-1172. Citado aqu
Lee AFC, McFarlane LC, Struthers AD. Ovarian hormones in man: Their effects on resting vascular tone, angiotensin converting
enzyme activity and angiotensin II-induced vasoconstriction. Br J Clin Pharmacol 2000;50:73-76. Citado aqu
Levine RJ, Lam C, Qian C, et al. Soluble endoglin and other circulating antiangiogenic factors in preeclampsia. N Engl J Med
2006;355:992-1005. Citado aqu
Lim KG, Isles CG, Hodsman GP, et al. Malignant hypertension in women of childbearing age and its relation to the contraceptive pill. Br
Med J 1987;294:1057-1059. Citado aqu
Lim JH, Kim SY, Park SY, et al. Effective prediction of preeclampsia by a combined ratio of angiogenesis-related factors.
ObstetGynecol 2008;111:1403-1409. Citado aqu
Lindheimer MD, Taler SJ, Cunningham FG. Hypertension in pregnancy. J Clin Hypertens 2009;11(4):214-225. Citado aqu
Lindsay JR, Nieman LK. Adrenal disorders in pregnancy. EndocrinolMetab Clin N Am 2006;35:1-20. Citado aqu
Magee LA, Cham C, Waterman EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: Meta-analysis. BrMed J
2003;327:955-960. Citado aqu
Magness RR, Rosenfeld CR, Hassan A, et al. Endothelial vasodilator production by uterine and systemic arteries. I. Effects of ANG II
on PGI2 and NO in pregnancy. Am J Physiol 1996;270:H1914-H1923. Citado aqu
Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial:
A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877-1890. Citado aqu
Makris A, Thornton C, Hennessy A. Postpartum hypertension and nonsteroidal analgesia. Am J Obstet Gynecol 2004;190:577-578.
Citado aqu
Marfella R, Di FC, Portoghese M, et al. Proteasome activity as a target of hormone replacement therapy-dependent plaque stabilization
in postmenopausal women. Hypertension 2008;51: 1135-1141. Citado aqu
Martin JN Jr, Bailey AP, Rehberg JF, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura in 166 pregnancies: 1955-2006. Am J ObstetGynecol
2008;199:98-104. Citado aqu
Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008;59:61-78. Citado aqu
Maynard SE, Min JY, Merchan J, et al. Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial
dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003;111:649-658. Citado aqu
Medical Letter. Treatment of menopausal vasomotor symptoms. Med Let 2004;46:98-99. Citado aqu
Mei S, Gu H, Wang Q, et al. Pre-eclampsia outcomes in different hemodynamic models. J Obstet Gynaecol Res 2008;34:179-188. Citado
aqu
Merki-Feld GS, Imthurn B, Seifert B. Effects of the progestagenonly contraceptive implant Implanon on cardiovascular risk factors. Clin
Endocrinol (Oxf) 2008;68:355-360. Citado aqu
Mielniczuk LM, Williams K, Davis DR, et al. Frequency of peripartum cardiomyopathy. Am J Cardiol 2006;97:1765-1768. Citado aqu
Miguil M, Chekairi A. Eclampsia, study of 342 cases. HypertensPregnancy 2008;27:103-111. Citado aqu
Mostello D, Kallogjeri D, Tungsiripat R, et al. Recurrence of preeclampsia: Effects of gestational age at delivery of the first pregnancy,
body mass index, paternity, and interval between births. Am J Obstet Gynecol 2008;199:55-57. Citado aqu
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Report of the National High
Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22.
Citado aqu
Norwitz ER, Funai EF. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: Hope for the best, but expect the worst. Am J
Obstet Gynecol 2008;199:209-212. Citado aqu
Olsen S, Secher NJ, Tabor A, et al. Randomised clinical trials of fish oil supplementation in high risk pregnancies. Br J ObstetGynaecol
2000;107:382-395. Citado aqu
sterdal ML, Strom M, Klemmensen AK, et al. Does leisure time physical activity in early pregnancy protect against preeclampsia?
Prospective cohort in Danish women. BJOG 2009;116:98-107. Citado aqu
Page EW. Placental dysfunction in eclamptogenic toxemias. ObstetGynecol Surv 1948;3:615-628. Citado aqu
Podymow T, August P. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy. Hypertension 2008;51:960-969. Citado aqu
Poon LC, Kametas NA, Pandeva I, et al. Mean arterial pressure at 11(+0) to 13(+6) weeks in the prediction of preeclampsia.
Hypertension 2008a;51:1027-1033. Citado aqu
Poon LC, Kametas N, Strobl I, et al. Inter-arm blood pressure differences in pregnant women. BJOG 2008b;115:1122-1130. Citado aqu
Powers RW, Catov JM, Bodnar LM, et al. Evidence of endothelial dysfunction in preeclampsia and risk of adverse pregnancy outcome.
Reprod Sci 2008;15:374-381. Citado aqu
Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA. The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245
cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148: 951-963. Citado aqu
Qiu C, Coughlin KB, Frederick IO, et al. Dietary fiber intake in early pregnancy and risk of subsequent preeclampsia. AmJ Hypertens
2008;21:903-909. Citado aqu
Rang S, van Montfrans GA, Wolf H. Serial hemodynamic measurement in normal pregnancy, preeclampsia, and intrauterine growth
restriction. Am J Obstet Gynecol 2008;198:519. Citado aqu
Ribstein J, Halimi J-M, du Cailar G, et al. Renal characteristics and effect of angiotensin suppression in oral contraceptive use.
Roberts JM. Preeclampsia: New approaches but the same old problems. Am J Obstet Gynecol 2008;199:443-444. Citado aqu
Roberts JM, Catov JM. Preeclampsia more than 1 disease: Or is it? Hypertension 2008;51:989-990. Citado aqu
Roberts JM, Gammill HS. Preeclampsia: Recent insights. Hypertension 2005;46:1243-1249. Citado aqu
Roberts JM, Kennedy S. A randomized controlled trial of antioxidant vitamins to prevent serious complications associated with pregnancy
related hypertension in low risk, nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2008;199:S4. Citado aqu
Roberts JM, Bodnar LM, Lain KY, et al. Uric acid is as important as proteinuria in identifying fetal risk in women with gestational
Roberts JM, Pearson G, Cutler J, et al. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy.
Robson SC, Dunlop W, Bavs RJ, et al. Hemodynamic effects of breast-feeding. Br J Obstet Gynaegol 1989;96:1106-1108. Citado aqu
Romero R, Kusanovic JP, Than NG, et al. First-trimester maternal serum PP13 in the risk assessment for preeclampsia. AmJ Obstet
Gynecol 2008;199:122. Citado aqu
Schwartz RB, Feske SK, Polak JF, et al. Preeclampsia-eclampsia: Clinical and neuroradiographic correlates and insights into the
pathogenesis of hypertensive encephalopathy. Radiology 2000; 217:371-376. Citado aqu
Sibai BM. Intergenerational factors: A missing link for preeclampsia, fetal growth restriction, and cardiovascular disease? Hypertension
2008a;51:993-994. Citado aqu
Sibai BM. Maternal and uteroplacental hemodynamics for the classification and prediction of preeclampsia. Hypertension 2008b;52:805806. Citado aqu
Sibai BM, Koch MA, Freire S, et al. Serum inhibin A and angiogenic factor levels in pregnancies with previous preeclampsia and/or
chronic hypertension: Are they useful markers for prediction of subsequent preeclampsia? Am J Obstet Gynecol 2008;199:268-269.
Citado aqu
Sibai BM, Lindheimer M, Hauth J, et al. Risk factors for preeclampsia, abruptio placentae, and adverse neonatal outcomes among
women with chronic hypertension. N Engl J Med 1998;339:667-671. Citado aqu
Silva LM, Steegers EA, Burdorf A, et al. No midpregnancy fall in diastolic blood pressure in women with a low educational level: The
Generation R Study. Hypertension 2008;52:645-651. Citado aqu
Singhal A, Lucas A. Early origins of cardiovascular disease: Is there a unifying hypothesis? Lancet 2004;363:1642-1645. Citado aqu
Stepan H, Unversucht A, Wessel N, et al. Predictive value of maternal angiogenic factors in second trimester pregnancies with abnormal
uterine perfusion. Hypertension 2007;49:818-824. Citado aqu
Thadhani R, Stampfer MJ, Chasan-Taber L, et al. A prospective study of pregravid oral contraceptive use and risk of hypertensive
disorders of pregnancy. Contraception 1999;60:145-150. Citado aqu
Turnbull DA, Wilkinson C, Gerard K, et al. Clinical, psychosocial, and economic effects of antenatal day care for three medical
complications of pregnancy: A randomised controlled trial of 395 women. Lancet 2004;363:1104-1109. Citado aqu
Valdes G, Quezada F, Marchant, E, et al. Association of remote hypertension in pregnancy with coronary artery disease: A case-control
study. Hypertension 2009;53:733-738. Citado aqu
Valensise H, Vasapollo B, Gagliardi G, et al. Early and late preeclampsia: Two different maternal hemodynamic states in the latent phase
of the disease. Hypertension 2008;52:873-880. Citado aqu
van Runnard Heimel PJ, Kavelaars A, Heijnen CJ, et al. HELLP syndrome is associated with an increased inflammatory response,
which may be inhibited by administration of prednisolone. Hypertens Pregnancy 2008;27:253-265. Citado aqu
Vessey M, Painter R, Yeates D. Mortality in relation to oral contraceptive use and cigarette smoking. Lancet 2003;362: 185-191. Citado
aqu
Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, et al. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med 2008;359:800-809. Citado
aqu
Virdis A, Pinto S, Versari D, et al. Effect of oral contraceptives on endothelial function in the peripheral microcirculation of healthy
women. J Hypertens 2003;21:2275-2280. Citado aqu
von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: A
meta-analysis. Lancet 2000;355:87-92. Citado aqu
Vongpatanasin W, Tuncel M, Wang Z, et al. Differential effects of oral versus transdermal estrogen replacement therapy on C-reactive
protein in postmenopausal women. J Am Coll Cardiol 2003;41:1358-1363. Citado aqu
Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:1260-1265. Citado aqu
Wallis AB, Saftlas AF, Hsia J, et al. Secular trends in the rates of preeclampsia, eclampsia, and gestational hypertension, United States,
1987-2004. Am J Hypertens 2008;21:521-526. Citado aqu
Wallukat G, Homuth V, Fischer T, et al. Patients with preeclampsia develop agonistic autoantibodies against the angiotensin AT1
receptor. J Clin Invest 1999;103:945-952. Citado aqu
Weiner CP, Buhimschi C. Drugs for Pregnant and Lactating Women. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2004. Citado aqu
Weir RJ. When the pill causes a rise in blood pressure. Drugs 1978;16:522-527. Citado aqu
Wen SW, Chen XK, Rodger M, et al. Folic acid supplementation in early second trimester and the risk of preeclampsia. AmJ Obstet
Gynecol 2008;198:45-47. Citado aqu
Weng X, Odouli R, Li DK. Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage: A prospective cohort study. Am
J Obstet Gynecol 2008;198:279, e1-8. Citado aqu
Zeeman GG, Fleckenstein JL, Twickler DM, et al. Cerebral infarction in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004;190:714-720. Citado aqu
Zetterstrom K, Lindeberg SN, Haglund B, et al. The association of maternal chronic hypertension with perinatal death in male and
female offspring: A record linkage study of 866,188 women. BJOG 2008;115:1436-1442. Citado aqu
Zhou CC, Ahmad S, Mi T, et al. Autoantibody from women with preeclampsia induces soluble Fms-like tyrosine kinase-1 production via
angiotensin type 1 receptor and calcineurin/nuclear factor of activated T-cells signaling. Hypertension 2008;51:1010-1019. Citado aqu
Zhu X, Wu S, Dahut WL, et al. Risks of proteinuria and hypertension with bevacizumab, an antibody against vascular endothelial growth
factor: Systematic review and meta-analysis. AmJ Kidney Dis 2007;49:186-193. Citado aqu
CAPTULO 16 Hipertensin en la infancia y la adolescencia

Joseph T. Flynn
La hipertensin, especialmente la forma primaria relacionada con la obesidad, ya no debe considerarse infrecuente en nios y
adolescentes. En este captulo se describen las caractersticas de la hipertensin en nios y adolescentes y tambin se examina el
creciente nmero de datos que indican que la gnesis de la enfermedad cardiovascular (ECV) en los adultos se origina en la infancia (
Williams y cols., 2002 ).
PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIN EN LAS PERSONAS JVENES
La hipertensin en la infancia se detect por primera vez a mediados de la dcada de 1960 como resultado del trabajo de Londe y otros
autores ( Londe y cols., 1971 ). Inicialmente, los umbrales utilizados para definir la hipertensin eran los mismos que se usaban para los
adultos. No es sorprendente que se observara que la hipertensin era muy rara en los nios pequeos, pero que poda afectar a hasta un
2 % de los adolescentes ( tabla 16-1 ). Los estudios de deteccin posteriores aplicaron percentiles poblacionales de presin arterial (PA)
como umbral para el diagnstico y confirmaron que menos del 2 % de los nios eran hipertensos ( Fixler y cols., 1979 ). Estos programas
de deteccin tambin demostraron la importancia de efectuar varias mediciones de la PA antes de considerar a un nio como hipertenso:
las prevalencias de la hipertensin fueron significativamente mayores en los estudios en los que se hizo solamente una medicin de la
PA que en los estudios en los que se realizaron varias mediciones ( tabla 16-1 ).
En estudios recientes del Houston Screening Project ( McNiece y cols., 2007a ; Sorof y cols., 2002 , 2004a ) puede observarse el
impacto de la epidemia de obesidad en la infancia sobre la prevalencia de la hipertensin en las personas jvenes. En numerosas
publicaciones, estos investigadores han demostrado que la prevalencia de la hipertensin es mayor en los nios obesos (puede llegar al
4,5 %) que en los nios que no lo son. Un anlisis reciente de los datos de la PA en nios de entre 8 y 17 aos, obtenidos en el estudio
NHANES y en otros estudios poblacionales relacionados llevados a cabo en Estados Unidos entre 1963 y 2002, mostr claramente un
aumento de la prevalencia de la PA elevada en nios ( fig. 16-1 ). Una gran parte de este aumento se atribuye al incremento de la
obesidad en la infancia ( Din-Dzietham y cols., 2007 ). Segn este anlisis, la prevalencia de la prehipertensin ha alcanzado actualmente
el 10 %, y la prevalencia de la hipertensin casi el 4 %. Es especialmente preocupante el hecho de que este aumento ha tenido un efecto
mucho mayor en nios de raza negra de origen no hispano y en americanos de origen mexicano que en los nios de raza blanca ( fig. 161 ).
Volver al principio
PRECURSORES EN LA INFANCIA DE LA HIPERTENSIN Y LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN LA
EDAD ADULTA
Cada vez est ms claro que la hipertensin y otras ECV en la edad adulta tienen su origen en la infancia. En las personas jvenes,
pueden medirse otros factores de riesgo cardiovascular conocidos, adems de los valores de PA, y relacionarlos con la posterior
aparicin de hipertensin y sus manifestaciones cardiovasculares en la vida adulta. El gran nmero de estudios que documentan la
presencia en nios y adolescentes de lesin orgnica causada por la hipertensin destaca an ms la importancia de este trastorno en los
jvenes.
Seguimiento de la presin arterial
Varios investigadores han examinado el patrn de la PA en el tiempo, lo que se denomina seguimiento de la PA, sobre todo en
Muscatine, Iowa ( Lauer y cols., 1993 ) y en Bogalusa, Luisiana ( Berenson, 2002 ). En todos los estudios, el indicador ms predictivo de
presentar posteriormente una PA elevada sostenida fue un valor inicial elevado (Bao y cols., 1995). Aunque un valor inicial elevado
puede que no se traduzca en un valor elevado sostenido despus, Lauer y cols. (1993) observaron que el 24 % de los adultos jvenes con
una PA superior alguna vez al percentil 90 cuando eran nios tenan una PA mayor que el percentil 90 cuando eran adultos, un
porcentaje 2,4 veces superior al esperado. En la cohorte de Bogalusa, el 40 % de las personas con una PA sistlica y el 37 % de las
personas con una PA diastlica mayores que el percentil 80 en el perodo basal siguieron teniendo una PA mayor que el percentil 80 al
cabo de 15 aos (Bao y cols., 1995).
Lugar del estudio
Nmero de pacientes
examinados
Edad
(aos)
Nmero de
exmenes
Criterios
normativos
Edmonton, Canad
15 594
15-20
150/95
Prevalencia Referencia
2,2 %
Silverberg y cols.
(1975)
1,2 % HTS Kilcoyne y cols.

(1974)
2,4 % HTD
Nueva York, Estados

Unidos
3 537
14-19
140/90
Dallas, TX, Estados

Unidos
10 641
14
Percentil 95
Minneapolis, MN,
Estados Unidos
14 686
10-15
1987 TF
4,2 %
Sinaiko y cols.
(1989)
Tulsa, OK, Estados

Unidos
5 537
14-19
1987 TF
6,0 %
O'Quin y cols.
(1992)
Minneapolis, MN,
Estados Unidos
14 686
10-15
1996 WG
Houston, TX, Estados

Unidos
5 102
12-16
1996 WG
1,2 % HTS Fixler y cols.

(1979)
0,4 % HTD
0,8 % HTS Adrogue y cols.

(2001)
0,4 % HTD
4,5 %
Sorof y cols.
(2004a)
3,2 % HTA
Houston, TX, Estados
Unidos
6 790
11-17
2004 4th Report
15,7 %
PHTA
McNiece y cols.
(2007a)
HTD, hipertensin diastlica; HTS, hipertensin sistlica; PHTA prehipertensin; TF, Second Task Force Report ( Task Force on
Blood Pressure Control in Children, 1987 ); WG, Working Group Report ( National High Blood Pressure Education Program Working
Group, 1996 ).
El seguimiento tiene mayor valor si aparte de tener una PA elevada en la infancia, los nios tambin son obesos, presentan un aumento
de la masa del ventrculo izquierdo en la ecocardiografa o sus padres tienen antecedentes de hipertensin ( Lauer y cols., 1993 ; Shear y
cols., 1986 ).
Figura 16-1. Prevalencia de la prehipertensin (barras de la parte izquierda) y de la hipertensin (barras de la parte derecha) en nios
americanos entre 1999 y 2002, en comparacin con el perodo entre 1988 y 1994. (Datos de Din-Dzietham R, Liu Y, Bielo MV, y cols.
High blood pressure trends in children and adolescents in national surveys, 1963 to 2002. Circulation 2007;116: 1488-1496.)
Dado que la prevalencia de la hipertensin es mayor en los adultos de raza negra que en los de raza blanca, se han llevado a cabo
comparaciones del seguimiento del fenmeno en nios de raza negra y blanca ( Lane y Gill, 2004 ). Los nios de raza negra tienen una
PA media significativamente mayor que los nios de raza blanca, incluso despus de realizar ajustes en funcin de diversos factores de
confusin posibles, como el aumento de peso (Bao y cols., 1995), el crecimiento o el nivel socioeconmico ( Dekkers y cols., 2002 ).
Dekkers y cols. (2002) observaron que las diferencias tnicas en la PA sistlica se manifiestan antes en las nias que en los nios y que
tanto las diferencias en la PA sistlica como en la diastlica suelen aumentar con la edad.
Un metaanlisis reciente de 50 estudios de cohortes realizados entre 1970 y 2006 ( Chen y Wang, 2008 ) resalt la importancia del
seguimiento de la PA. El coeficiente de seguimiento promedio fue 0,38 para la PA sistlica y 0,28 para la diastlica, y la eficacia del
seguimiento de la PA aument con la edad inicial tanto para la PA sistlica como para la diastlica. Los investigadores concluyeron que
es probable que una PA elevada en la infancia sea predictiva de hipertensin en la edad adulta, por lo que es importante intervenir pronto
para reducir las tasas de hipertensin en esta edad.
Lesin orgnica en las personas jvenes a causa de la hipertensin
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI), el aumento del grosor de la ntima-media de la cartida, e incluso la alteracin de la funcin
cognitiva son pruebas concretas de las consecuencias de la PA elevada en la infancia y de la posible morbilidad permanente. Laird y
Fixler (1981) demostraron por primera vez que se produca HVI en jvenes hipertensos, y posteriormente se ha demostrado que tiene
lugar en una proporcin significativa de nios y adolescentes hipertensos. Se han obtenido prevalencias situadas entre el 20 % y el 41 %,
en funcin de los criterios diagnsticos utilizados ( Brady y cols., 2008 ; Flynn y Alderman, 2005 ; Hanevold, 2004 ; McNiece y cols.,
2007b ; Sorof y cols., 2003 ). Tiene especial inters el hecho de que la aparicin de HVI en personas jvenes puede no tener relacin
con la gravedad de la hipertensin. Aunque los estudios del grupo de Houston han demostrado repetidamente una correlacin entre la
gravedad de la hipertensin y la probabilidad de presentar HVI ( McNiece y cols., 2007b ), un estudio multicntrico de mayor
envergadura no mostr ninguna relacin entre la HVI y los parmetros especficos del aumento de la PA ( Brady y cols., 2008 ). Como
se expondr ms adelante, este hecho destaca la necesidad de realizar una ecocardiografa en el diagnstico de la hipertensin y repetirla
peridicamente en nios y adolescentes, como se recomienda en el Fourth Report ( National High Blood Pressure Education Program
Working Group, 2004 ).
El aumento del grosor de la ntima-media de la cartida, bien documentado como una consecuencia cardiovascular de la PA elevada en
estudios en poblaciones extensas ( Vos y cols., 2003 ), tambin se ha observado en nios y adolescentes con hipertensin primaria en
estudios de un solo centro ( Lande y cols., 2006 ; Litwin y cols., 2006 ; Sorof y cols., 2003 ). Aunque los efectos de la obesidad crearon
confusin en los estudios iniciales del grosor de la ntima-media de la cartida en jvenes hipertensos ( Litwin y cols., 2006 ; Sorof y cols.,
2003 ), un estudio realizado cuidadosamente en el que se controlaba el ndice de masa corporal (IMC) de los sujetos mostr una relacin
definitiva entre la PA elevada y el aumento del grosor de la ntima-media de la cartida en pacientes jvenes ( Lande y cols., 2006 ).
La disminucin de la funcin cognitiva es otro efecto de la PA elevada sobre los rganos susceptibles de verse afectados descrito
recientemente en las personas jvenes ( Lande y cols., 2003 ). Desde hace tiempo, se reconoce que la hipertensin de larga duracin es
un factor de riesgo para la disminucin de la funcin cognitiva e incluso de demencia en los ancianos ( Paglieri y cols., 2004 ), pero este
estudio demostr que los nios y adolescentes con una PA mayor que el percentil 90 tenan un rendimiento ms bajo en determinadas
pruebas cognitivas en comparacin con nios normotensos. Aunque necesita confirmacin, este interesante descubrimiento aumenta la
fuerza de las recomendaciones consensuadas para la instauracin del tratamiento con antihipertensivos en nios y adolescentes con una
PA elevada persistente.
Existen menos datos peditricos disponibles sobre el otro efecto importante de la hipertensin sobre rganos susceptibles de resultar
afectados, es decir, sobre el dao renal. Aunque la hipertensin acompaa frecuentemente a la nefropata crnica en nios, pocas veces
es la causa ( Shatat y Flynn, 2005 ). Incluso la oligoalbuminuria, que se observa a menudo en adultos hipertensos, pocas veces se observa
en nios con hipertensin aislada, incluso cuando presentan HVI ( Sorof y cols., 2004b ). Sin embargo, un estudio ms reciente mostr
que aproximadamente el 58 % de los adolescentes hipertensos presentaba oligoalbuminuria, con una prevalencia en los pacientes con
hipertensin en estadio 2 mayor que en aquellos en estadio 1 ( Assadi, 2007 ). En este estudio, el descenso de la PA estaba acompaado
de una reduccin de los casos de oligoalbuminuria e HVI. En vista de estos datos contradictorios, est claro que se necesitan estudios
adicionales para determinar los efectos renales de la PA elevada en las personas jvenes.
Presin arterial en la infancia y aparicin posterior de enfermedad cardiovascular
Actualmente no existen datos que indiquen claramente una relacin entre la PA en la infancia y la morbimortalidad cardiovascular en la
edad adulta. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la PA y otros factores de riesgo cardiovascular tradicionales en la infancia
predicen la presencia posterior de aumento del grosor de la ntima-media de la cartida ( Davis y cols., 2001 ; Li y cols., 2003 ; Raitakari
y cols., 2003 ; Vos y cols., 2003 ) y de rigidez arterial ( Juonala y cols., 2006 ; Li y cols., 2004 ), dos marcadores secundarios bien
aceptados de aterosclerosis y episodios cardiovasculares.
Adems, estudios longitudinales han demostrado que los nios con una PA elevada presentan mayor riesgo de padecer sndrome
metablico en la edad adulta ( Sun y cols., 2007 ) y que hay componentes de dicho sndrome, un factor de riesgo importante de
morbilidad cardiovascular, que se relacionan en trminos de cambio entre la infancia y la edad adulta ( Chen y cols., 2007 ). En conjunto,
estos datos indican que, con el tiempo, se establecer una relacin ms estrecha entre la morbilidad y la mortalidad en la edad adulta y
los precursores en la infancia, y resaltan la necesidad de intervenir a una edad temprana.
Volver al principio
POSIBLES FACTORES CAUSANTES DE LA HIPERTENSIN EN LA INFANCIA
La gran importancia de la obesidad
La obesidad en los nios y los adolescentes est creciendo a un ritmo alarmante en todos los pases desarrollados, principalmente en
Estados Unidos, pas donde tambin se observan otros muchos comportamientos aberrantes ( Lissau y cols., 2004 ). Los datos obtenidos
recientemente indican que esta tendencia no parece remitir ( Ogden y cols., 2006 ). Lamentablemente, la obesidad en la adolescencia
est estrechamente relacionada con la obesidad en la edad adulta ( Kvaavik y cols., 2003 ) y es la base de todas las consecuencias del
trastorno. El aumento del tamao de la cintura de los nios en edad escolar, que se determina midiendo la circunferencia de la cintura, es
un factor predictivo especialmente ominoso del sndrome metablico que actualmente padece la mayora de los adultos estadounidenses (
Rudolf y cols., 2004 ; Sun y cols., 2008 ).
Principalmente como consecuencia del aumento de la obesidad, la PA media de los nios y adolescentes estadounidenses aument en
1,4/3,3 mm Hg de 1990 a 2000 ( Muntner y cols., 2004 ), y la prevalencia de la hipertensin y la prehipertensin ha aumentado ( DinDzietham y cols., 2007 ). Los nios con sobrepeso que tienen hipertensin tambin pueden presentar ECV ms grave, determinada
mediante marcadores secundarios como la dislipidemia ( Flynn y Alderman, 2005 ), o un aumento de la masa del ventrculo izquierdo y
del grosor de la ntima-media de la cartida ( Sorof y cols., 2004b ). La combinacin de obesidad en la infancia, PA elevada y otros
factores de riesgo cardiovascular ha llevado a predecir repetidamente la inmediatez de una epidemia de ECV en los adultos ( BibbinsDomingo y cols., 2007 ; Daniels, 1999 ).
Adems, se ha observado que la frecuencia de trastornos de la respiracin relacionados con el sueo y de apnea del sueo es mayor en
los nios obesos ( Wing y cols., 2003 ) y que esto puede incrementar la PA, como ocurre en los adultos. Se ha propuesto la posibilidad de
que la apnea del sueo sea una explicacin para la aparicin de hipertensin en algunos nios obesos ( Reade y cols., 2004 ).
El bajo peso al nacer y el crecimientoen los primeros aos de la infancia
Los estudios de poblacin realizados por Barker y otros investigadores han mostrado una relacin inversa entre el peso al nacer y la PA
en la edad adulta ( Gamborg y cols., 2007 ; Law y cols., 2002 ; Zureik y cols., 1996 ). Tambin se ha sealado la existencia de una
relacin entre el peso al nacer, la cardiopata coronaria y la diabetes de tipo 2 ( Barker y cols., 2002 ). Las explicaciones propuestas para
estos resultados son la nutricin materna deficiente ( Barker y cols., 1993 ; Law y cols., 1991 ), que probablemente d lugar a la
adquisicin de un menor nmero de nefronas ( Mackenzie y cols., 1996 ). Los estudios post mortem, que muestran un nmero reducido
de nefronas en pacientes con hipertensin primaria ( Keller, 2003 ), han reforzado esta hiptesis con datos fascinantes.
Existen otros datos que indican que, en cuanto a su influencia sobre la PA futura, el crecimiento en los primeros aos de la infancia
puede ser ms importante que el peso al nacer. Los nios que son pequeos al nacer pero que experimentan un aumento de peso
acelerado poco despus del nacimiento ( Singhal y cols., 2003 ) o entre 1 y 5 aos de edad ( Law y cols., 2002 ) tienen luego ms
resistencia a la insulina, obesidad e hipertensin. Esta relacin entre aumento de peso rpido despus del nacimiento y PA elevada se ha
documentado de manera prospectiva en nios de 3 aos ( Belfort y cols., 2007 ), 8 aos ( Burke y cols., 2004 ) y 11 a 14 aos ( Falkner
y cols., 2004 ).
Los nios que reciben lactancia materna y que por tanto aumentan de peso ms lentamente durante la infancia tienen PA menores en las
etapas posteriores de la vida que los que reciben leches enriquecidas ( Singhal y cols., 2001 ). Aunque puede que esta proteccin frente a
la PA elevada con la lactancia se haya exagerado en alguna publicacin ( Owen y cols., 2003 ), la solidez de los datos respalda la
existencia de una asociacin ( Martin y cols., 2004 ). Se desconoce si la lactancia tambin tiene otros efectos aparte de reducir la
velocidad del aumento de peso ( Grummer-Strawn y Mei, 2004 ), pero el crecimiento ms lento en las primeras etapas de la vida parece
ser beneficioso para la salud cardiovascular a largo plazo ( Singhal y cols., 2004 ).
Otros factores que determinan la presin arterial
Se ha comunicado que numerosos factores estn relacionados con los valores de la PA en los nios ( tabla 16-2 ) y se han analizado
como posibles factores causantes de hipertensin en la infancia. Algunos factores son de origen gentico o ambiental, pero la mayora
procede de ambos orgenes. La talla, la masa corporal y el desarrollo somtico dependen no slo de las influencias genticas, sino
tambin de la nutricin y el ejercicio. El consumo de sodio puede tener efecto sobre la PA en las personas con predisposicin gentica a
tener valores elevados de PA y sensibles al sodio, especialmente las personas afroamericanas ( Wilson y cols., 1996 ). Los adolescentes
obesos tambin presentan mayor respuesta a la ingestin de sodio ( Rocchini y cols., 1989 ). Se ha sealado la existencia de una
asociacin entre la PA y el aumento de la actividad del sistema nervioso simptico en las personas de raza blanca y el aumento de la
actividad parasimptica en las afroamericanas ( Urbina y cols., 1998 ). La reactividad de la PA a algunas formas de estrs refleja que la
reactividad vascular es mayor en los nios y adolescentes con PA elevadas y ms lbiles ( Saab y cols., 2001 ).
Genticos
Anomalas autnomas ( Lopes y cols., 2000 )
Delecin del gen de la ECA ( Taittonen y cols., 1999 )
Etnia ( Hohn y cols., 1994 ; Sorof y cols., 2004a )
Aumento de la sensibilidad a la sal en las personas afroamericanas ( Wilson y cols., 1996 )

Obesidad ( Sorof y cols., 2004a )
Valores de presin arterial de los padres y los hermanos ( Schieken y cols., 1993 )
Ambientales
Peso al nacer ( Huxley y cols., 2002 )
Lactancia materna ( Martin y cols., 2004 )
Crecimiento en los primeros aos de la infancia ( Belfort y cols., 2007 )
Aumento del peso neonatal ( Singhal y cols., 2004 )
Nivel socioeconmico ( Dekkers y cols., 2002 )
Ejercicio ( Alpert, 2000 )
Mixtos: genticos y ambientales
Talla ( Daniels y cols., 1996 )
Peso ( Sorof y cols., 2004a )
Masa corporal ( Kvaavik y cols., 2003 )
Frecuencia del pulso ( Zhou y cols., 2000 )
Crecimiento somtico y maduracin sexual ( Daniels y cols., 1996 )
Consumo de sodio y de otros nutrientes ( Falkner y cols., 2000 )
Reactividad del sistema nervioso simptico ( Urbina y cols., 1998 )
Estrs ( Saab y cols., 2001 )
cido rico ( Feig y Johnson, 2007 )
Factores genticos
La heredabilidad de la PA se estableci hace dcadas a partir de la observacin de que existe una correlacin entre los valores de PA de
los padres y sus hijos naturales, pero no se ha observado lo mismo entre los padres y sus hijos adoptados ( Biron y cols., 1976 ). Estudios
publicados recientemente han demostrado que un porcentaje elevado de nios y adolescentes con hipertensin primaria tienen
antecedentes familiares de hipertensin en uno de los padres o de los abuelos ( Flynn y Alderman, 2005 ; Robinson y cols., 2005 ). Se ha
demostrado la existencia de influencias genticas en comparaciones de hermanos ( Wang y cols., 1999 ) y gemelos (monocigotos y
dicigotos) y sus familias ( Schieken, 1993 ).
En la tabla 16-3 se muestran algunas de las diferencias comunicadas entre nios normotensos con y sin antecedentes familiares de
hipertensin. Es probable que polimorfismos genticos que an no se han descubierto sean los responsables del desarrollo de la
hipertensin primaria en familias y que, en combinacin con factores ambientales, expliquen la aparicin precoz de hipertensin en
algunos nios y adolescentes no obesos.
Factores ambientales
De los factores ambientales, la masa corporal elevada ya se ha propuesto como un determinante importante de valores elevados de PA
en la infancia y la adolescencia La relacin existente entre el sodio y la PA se ha explicado en detalle en el captulo 3 . Una revisin
bibliogrfica exhaustiva sobre la dieta y la PA en nios y adolescentes indic que el consumo de sodio est relacionado con la elevacin
de la PA en nios y adolescentes, mientras que los datos del potasio y el calcio revelaron que estos elementos no tienen un efecto
significativo sobre la PA ( Simons-Morton y Obarzanek., 1997 ). En otro estudio, Falkner y cols. (2000) , utilizando el folato como
marcador indirecto de la idoneidad de la ingestin de micronutrientes, concluyeron que los adolescentes afroamericanos con mayores
consumos de folato y micronutrientes tenan menores PA diastlicas medias. El consumo de cafena tambin se ha asociado a PA
elevada en adolescentes; el efecto es mayor en los afroamericanos que en los de raza blanca ( Savoca y cols., 2004 ).
Rigidez de la arteria cartida ( Meaney y cols., 1999 )
Reactividad de la presin arterial ( Lemne, 1998 )
Concentraciones de leptina e insulina ( Makris y cols., 1999 )
Pulso y PA diastlica con el ejercicio dinmico; pulso con ejercicios isomtricos ( Mehta y cols., 1996 )
PA sistlica en adolescentes afroamericanos homocigotos para el polimorfismo de delecin del gen de la ECA ( Taittonen y cols.,
1999 )
Velocidad del contratransporte de sodio-litio ( McDonald y cols., 1987 )
PA durante el sueo en adolescentes afroamericanos determinada mediante MAPA ( Harshfield y cols., 1994 )
Actividad de los componentes del sistema nervioso vegetativo ( Lopes y cols., 2000 )
ndices cardacos:
Cociente del ndice de masa del tabique intravascular: pared posterior ( de Leonardis y cols., 1988 )
Grosor del tabique interventricular durante la sstole ( Hansen y cols., 1992 )
IMVI ( van Hooft y cols., 1993 )
ECA, enzima conversora de la angiontesina; IMVI, ndice de masa del ventrculo izquierdo; MAPA, monitorizacin ambulatoria de la
presin arterial.
Volver al principio
PREVENCIN DE LA HIPERTENSIN
Cada vez se concede ms importancia a la necesidad del diagnstico precoz y del tratamiento adecuado de la PA elevada en los nios (
National High Blood Pressure Education Program Working Group, 2004 ). Los mdicos que trabajan con nios y con sus familias estn
en una posicin ideal para aplicar medidas preventivas que garantizarn la salud cardiovascular en el futuro ( Kavey y cols., 2003 ).
Los nios y sus familias necesitan informacin detallada sobre el consumo ptimo de nutrientes en la dieta y una orientacin cultural
adecuada. Una vez que se han alcanzado las necesidades dietticas de colesterol y la mielinizacin del SNC (normalmente a los 2 aos
de edad), deben darse recomendaciones para un aporte prudente de grasas, como las presentes en la dieta DASH ( Appel y cols., 1997 ;
Couch y cols., 2008 ). Las comidas familiares son un mbito ideal para crear hbitos de alimentacin saludables para toda la vida.
Asimismo, las actividades familiares que incluyen ejercicio acorde con la edad son tiles, no slo para prevenir la hipertensin, sino
tambin para controlar la obesidad ( Torrance y cols., 2007 ). Debe informarse a las familias de los efectos nocivos de los agentes
hipertensores como el tabaco, las drogas y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y de su capacidad de incrementar la PA con
el uso prolongado. Con estas medidas proactivas, la salud de los nios mejorar. Lo que an se desconoce es si se evitar la hipertensin.
Volver al principio
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE LA HIPERTENSIN EN NIOS Y ADOLESCENTES
Los criterios diagnsticos de la hipertensin infantil se basan en el concepto de que la PA en los nios aumenta con la edad y con el
tamao del cuerpo, lo que imposibilita utilizar un nico valor de PA para definir la hipertensin como se hace en los adultos. Los primeros
investigadores de la hipertensin juvenil reconocieron este hecho; inicialmente adoptaron el umbral para los adultos de 140/90 mm Hg,
pero despus se dieron cuenta de que este valor constitua una PA elevada grave, particularmente en los nios pequeos, y que era
necesario disponer de datos de poblaciones para definir mejor lo que constitua una PA elevada en los jvenes ( Loggie, 1977 ). Adems,
la ausencia de criterios de valoracin cardiovasculares en la infancia implica que es necesario que las definiciones de PA normal y
elevada sean criterios estadsticos derivados de estudios transversales a gran escala de PA en nios sanos.
Bajo los auspicios del National Heart, Lung and Blood Institute se han publicado guas de consenso con recomendaciones para la
identificacin y el tratamiento de la hipertensin infantil en cuatro ocasiones desde 1977. Las ms recientes, El cuarto informe sobre el
diagnstico, la evaluacin y el tratamiento de la presin arterial elevada en nios y adolescentes ( National High Blood Pressure
Education Program Working Group, 2004 ), son notables por la adaptacin de la terminologa y los criterios de estadificacin utilizados en
las guas de consenso para la hipertensin adulta ( Chobanian, 2003 ) al problema de la hipertensin infantil y por su nfasis en la
prevencin de la ECV en la edad adulta mediante la intervencin precoz en los nios y adolescentes con PA elevada.
Definiciones y clasificacin de la hipertensin
La PA normal en nios entre 1 y 17 aos se define como una PA sistlica y diastlica inferior al percentil 90 para la edad, el sexo y la
talla correspondientes, y la hipertensin se define como una PA sistlica o diastlica persistentemente igual o superior al percentil 95 (
tablas 16-4 y 16-5 ). Los nios con una PA sistlica o diastlica entre los percentiles 90 y 95 o los adolescentes con PA igual o superior a
120/80 mm Hg, se consideran prehipertensos, utilizando la misma terminologa empleada en las recomendaciones del JNC-7 para los
adultos ( Chobanian y cols., 2003 ).
PA sistlica (mm Hg)
PA diastlica (mm Hg)
Percentil de talla (cm)
Percentil de PA
Edad (aos)
10
25
50
75
90
95
10
25
50
75
90
95
50
80
81
83
85
87
88
89
34
35
36
37
38
39
39
90
94
95
97
99
100
102
103
49
50
51
52
53
53
54
95
98
99 101
103
104
106
106
54
54
55
56
57
58
58
99 105 106 108
110
112
113
114
61
62
63
64
65
66
66
50
84
85
87
88
90
92
92
39
40
41
42
43
44
44
90
97
99 100
102
104
105
106
54
55
56
57
58
58
59
95 101 102 104
106
108
109
110
59
59
60
61
62
63
63
99 109 110 111
113
115
117
117
66
67
68
69
70
71
71
89
91
93
94
95
44
44
45
46
47
48
48
90 100 101 103
105
107
108
109
59
59
60
61
62
63
63
95 104 105 107
109
110
112
113
63
63
64
65
66
67
67
99 111 112 114
116
118
119
120
71
71
72
73
74
75
75
91
93
95
96
97
47
48
49
50
51
51
52
90 102 103 105
107
109
110
111
62
63
64
65
66
66
67
95 106 107 109
111
112
114
115
66
67
68
69
70
71
71
99 113 114 116
118
120
121
122
74
75
76
77
78
78
79
93
95
96
98
98
50
51
52
53
54
55
55
90 104 105 106
108
110
111
112
65
66
67
68
69
69
70
95 108 109 110
112
114
115
116
69
70
71
72
73
74
74
50
50
50
86
88
90
87
89
91
99 115 116 118
10
120
121
123
123
77
78
79
80
81
81
82
94
96
98
99
100
53
53
54
55
56
57
57
90 105 106 108
110
111
113
113
68
68
69
70
71
72
72
95 109 110 112
114
115
117
117
72
72
73
74
75
76
76
99 116 117 119
121
123
124
125
80
80
81
82
83
84
84
95
97
99
100
101
55
55
56
57
58
59
59
90 106 107 109
111
113
114
115
70
70
71
72
73
74
74
95 110 111 113
115
117
118
119
74
74
75
76
77
78
78
99 117 118 120
122
124
125
126
82
82
83
84
85
86
86
97
99
100
102
102
56
57
58
59
60
60
61
90 107 109 110
112
114
115
116
71
72
72
73
74
75
76
95 111 112 114
116
118
119
120
75
76
77
78
79
79
80
99 119 120 122
123
125
127
127
83
84
85
86
87
87
88
50
98
100
102
103
104
57
58
59
60
61
61
62
90 109 110 112
114
115
117
118
72
73
74
75
76
76
77
95 113 114 116
118
119
121
121
76
77
78
79
80
81
81
99 120 121 123
125
127
128
129
84
85
86
87
88
88
89
50
98 100
102
103
105
106
58
59
60
61
61
62
63
90 111 112 114
115
117
119
119
73
73
74
75
76
77
78
95 115 116 117
119
121
122
123
77
78
79
80
81
81
82
50
50
50
91
92
94
95
97
92
94
95
96
11
12
13
14
15
99 122 123 125
127
128
130
130
85
86
86
88
88
89
90
50
99 100 102
104
105
107
107
59
59
60
61
62
63
63
90 113 114 115
117
119
120
121
74
74
75
76
77
78
78
95 117 118 119
121
123
124
125
78
78
79
80
81
82
82
99 124 125 127
129
130
132
132
86
86
87
88
89
90
90
50 101 102 104
106
108
109
110
59
60
61
62
63
63
64
90 115 116 118
120
121
123
123
74
75
75
76
77
78
79
95 119 120 122
123
125
127
127
78
79
80
81
82
82
83
99 126 127 129
131
133
134
135
86
87
88
89
90
90
91
50 104 105 106
108
110
111
112
60
60
61
62
63
64
64
90 117 118 120
122
124
125
126
75
75
76
77
78
79
79
95 121 122 124
126
128
129
130
79
79
80
81
82
83
83
99 128 130 131
133
135
136
137
87
87
88
89
90
91
91
50 106 107 109
111
113
114
115
60
61
62
63
64
65
65
90 120 121 123
125
126
128
128
75
76
77
78
79
79
80
95 124 125 127
128
130
132
132
80
80
81
82
83
84
84
99 131 132 134
136
138
139
140
87
88
89
90
91
92
92
50 109 110 112
113
115
117
117
61
62
63
64
65
66
66
90 122 124 125
127
129
130
131
76
77
78
79
80
80
81
95 126 127 129
131
133
134
135
81
81
82
83
84
85
85
16
17
99 134 135 136
138
140
142
142
88
89
90
91
92
93
93
50 111 112 114
116
118
119
120
63
63
64
65
66
67
67
90 125 126 128
130
131
133
134
78
78
79
80
81
82
82
95 129 130 132
134
135
137
137
82
83
83
84
85
86
87
99 136 137 139
141
143
144
145
90
90
91
92
93
94
94
50 114 115 116
118
120
121
122
65
66
66
67
68
69
70
90 127 128 130
132
134
135
136
80
80
81
82
83
84
84
95 131 132 134
136
138
139
140
84
85
86
87
87
88
89
99 139 140 141
143
145
146
147
92
93
93
94
95
96
97
Para utilizar la tabla, primero site la talla del nio en una curva de crecimiento estndar (www.cdc.gov/growthcharts). La presin
arterial sistlica y la diastlica del nio se comparan con los valores que figuran en la tabla para los percentiles de edad y talla
correspondientes del nio.
Reproducido del National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and
Adolescents.The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.
National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 2004;114:555-576.
PA sistlica (mm Hg)
PA diastlica (mm Hg)
Percentil de PA
Edad (aos)
10
25
50
75
90
95
10
25
50
75
90
95
50
83
84
85
86
88
89
90
38
39
39
40
41
41
42
90
97
97
98
100
101
102
103
52
53
53
54
55
55
56
95 100 101
102
104
105
106
107
56
57
57
58
59
59
60
99 108 108
109
111
112
113
114
64
64
65
65
66
67
67
50
85
85
87
88
89
91
91
43
44
44
45
46
46
47
90
98
99
100
101
103
104
105
57
58
58
59
60
61
61
95 102 103
104
105
107
108
109
61
62
62
63
64
65
65
99 109 110
111
112
114
115
116
69
69
70
70
71
72
72
87
88
89
91
92
93
47
48
48
49
50
50
51
90 100 100
102
103
104
106
106
61
62
62
63
64
64
65
95 104 104
105
107
108
109
110
65
66
66
67
68
68
69
99 111 111
113
114
115
116
117
73
73
74
74
75
76
76
88
90
91
92
94
94
50
50
51
52
52
53
54
90 101 102
103
104
106
107
108
64
64
65
66
67
67
68
95 105 106
107
108
110
111
112
68
68
69
70
71
71
72
99 112 113
114
115
117
118
119
76
76
76
77
78
79
79
90
91
93
94
95
96
52
53
53
54
55
55
56
90 103 103
105
106
107
109
109
66
67
67
68
69
69
70
95 107 107
108
110
111
112
113
70
71
71
72
73
73
74
99 114 114
116
117
118
120
120
78
78
79
79
80
81
81
92
93
94
96
97
98
54
54
55
56
56
57
58
90 104 105
106
108
109
110
111
68
68
69
70
70
71
72
95 108 109
110
111
113
114
115
72
72
73
74
74
75
76
99 115 116
117
119
120
121
122
80
80
80
81
82
83
83
50
50
50
50
86
88
89
91
10
11
50
93
95
96
97
99
99
55
56
56
57
58
58
59
90 106 107
108
109
111
112
113
69
70
70
71
72
72
73
95 110 111
112
113
115
116
116
73
74
74
75
76
76
77
99 117 118
119
120
122
123
124
81
81
82
82
83
84
84
95
96
98
99
100
101
57
57
57
58
59
60
60
90 108 109
110
111
113
114
114
71
71
71
72
73
74
74
95 112 112
114
115
116
118
118
75
75
75
76
77
78
78
99 119 120
121
122
123
125
125
82
82
83
83
84
85
86
97
98
100
101
102
103
58
58
58
59
60
61
61
90 110 110
112
113
114
116
116
72
72
72
73
74
75
75
95 114 114
115
117
118
119
120
76
76
76
77
78
79
79
99 121 121
123
124
125
127
127
83
83
84
84
85
86
87
50
99
100
102
103
104
105
59
59
59
60
61
62
62
90 112 112
114
115
116
118
118
73
73
73
74
75
76
76
95 116 116
117
119
120
121
122
77
77
77
78
79
80
80
99 123 123
125
126
127
129
129
84
84
85
86
86
87
88
50 100 101
102
103
105
106
107
60
60
60
61
62
63
63
90 114 114
116
117
118
119
120
74
74
74
75
76
77
77
95 118 118
119
121
122
123
124
78
78
78
79
80
81
81
99 125 125
126
128
129
130
131
85
85
86
87
87
88
89
50
50
93
95
96
98
12
13
14
15
16
50 102 103
104
105
107
108
109
61
61
61
62
63
64
64
90 116 116
117
119
120
121
122
75
75
75
76
77
78
78
95 119 120
121
123
124
125
126
79
79
79
80
81
82
82
99 127 127
128
130
131
132
133
86
86
87
88
88
89
90
50 104 105
106
107
109
110
110
62
62
62
63
64
65
65
90 117 118
119
121
122
123
124
76
76
76
77
78
79
79
95 121 122
123
124
126
127
128
80
80
80
81
82
83
83
99 128 129
130
132
133
134
135
87
87
88
89
89
90
91
50 106 106
107
109
110
111
112
63
63
63
64
65
66
66
90 119 120
121
122
124
125
125
77
77
77
78
79
80
80
95 123 123
125
126
127
129
129
81
81
81
82
83
84
84
99 130 131
132
133
135
136
136
88
88
89
90
90
91
92
50 107 108
109
110
111
113
113
64
64
64
65
66
67
67
90 120 121
122
123
125
126
127
78
78
78
79
80
81
81
95 124 125
126
127
129
130
131
82
82
82
83
84
85
85
99 131 132
133
134
136
137
138
89
89
90
91
91
92
93
50 108 108
110
111
112
114
114
64
64
65
66
66
67
68
90 121 122
123
124
126
127
128
78
78
79
80
81
81
82
95 125 126
127
128
130
131
132
82
82
83
84
85
85
86
99 132 133
134
135
137
138
139
90
90
90
91
92
93
93
17
50 108 109
110
111
113
114
115
64
65
65
66
67
67
68
90 122 122
123
125
126
127
128
78
79
79
80
81
81
82
95 125 126
127
129
130
131
132
82
83
83
84
85
85
86
99 133 133
134
136
137
138
139
90
90
91
91
92
93
93
Para utilizar la tabla, primero site la altura de la nia en una curva de crecimiento estndar (www.cdc.gov/growthcharts). Las
presiones arteriales sistlica y diastlica de la nia se comparan con los valores que figuran en la tabla para los percentiles de edad y
talla correspondientes de la nia.
Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.
El cuarto informe tambin contiene directrices para la estadificacin de la gravedad de la hipertensin en nios y adolescentes, que puede
usarse en clnica como gua para la evaluacin y el tratamiento ( tabla 16-6 ). Debe evaluarse y tratarse con ms rapidez o de forma ms
intensiva a los nios y adolescentes con hipertensin en estadio 2 que a los que tienen grados menores de hipertensin. En la figura 16-2
se resume el planteamiento general de la clasificacin de la hipertensin en nios y adolescentes.
Modificaciones
teraputicas del
estilo de vida
Tratamiento
farmacolgico
Recomendar al
paciente que siga
una dieta sana,
duerma y haga
ejercicio
Consejos para
adelgazar si el
paciente tiene
sobrepeso,
introducir actividad
fsica y dieta
Ninguno a menos que haya

indicaciones que lo
requieran como NC,
diabetes mellitus,
insuficiencia cardaca, HVI
Consejos para
Nueva determinacin en 1 o 2 semanas o
adelgazar si el
antes si el paciente est sintomtico; si la PA
percentil 95 al 99 ms 5
paciente tiene
es persistentemente elevada en dos
mm Hg
sobrepeso,
ocasiones ms, evaluar o remitir al mdico
introducir actividad
original en el plazo de un mes
fsica y dieta
Iniciar el tratamiento
basndose en las
indicaciones de la tabla 6 o
si hay indicaciones que lo
requieran como las
anteriores
Percentil de PA
Frecuencia de medicin de la PA
sistlica o diastlicaa
Normal
< 90
Nueva determinacin en la prxima

exploracin fsica programada
90 a < 95 o si la PA es
superior a 120/80 mm
Prehipertensin Hg aunque sea inferior Nueva determinacin a los 6 meses
al percentil 90 hasta <
percentil 95b
Hipertensin
en estadio 1
Consejos para
adelgazar si el
Hipertensin
en estadio 2
> percentil 99 ms 5
mm Hg
Evaluar o remitir al mdico original en el

paciente tiene
Iniciar el tratamiento
plazo de una semana (o inmediatamente) si sobrepeso,
el paciente est sintomtico
introducir ejercicio
fsico y dieta
Para el sexo, la edad y la talla correspondientes, determinadas al menos en tres ocasiones diferentes; si las categoras de PA sistlica
y diastlica son diferentes, la que hay que elegir es la del mayor valor.
b
Esto ocurre normalmente a los 12 aos de edad para la PA sistlica y a los 16 aos para la diastlica.
HVI, hipertrofia del ventrculo izquierdo; NC, nefropata crnica; PA, presin arterial.
Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.
Evaluacin
Confirmacin del aumentode la presin arterial
El primer paso en la evaluacin de un nio o un adolescente hipertenso es confirmar que la PA est verdaderamente elevada. Como las
distribuciones de PA publicadas en el cuarto informe se basan en las PA obtenidas mediante auscultacin, y dadas las inexactitudes
inherentes a las PA obtenidas mediante oscilometra y su variacin frente a las PA obtenidas mediante auscultacin en las personas
jvenes ( Kaufmann y cols., 1996 ; Park y cols., 2001 ; Pickering y cols., 2005 ), se recomienda que si se descubre que la PA de un nio
est elevada utilizando un aparato automtico, debe confirmarse mediante auscultacin. Las excepciones a esta norma son los lactantes
y los nios pequeos que son incapaces de cooperar en la medicin manual de la PA. Adems, a menos que se observen sntomas de
hipertensin, debe demostrarse que la PA del nio o el adolescente est elevada al menos en tres ocasiones antes de establecer el
diagnstico de hipertensin ( National High Blood Pressure Education Program Working Group, 2004 ).
Figura 16-2. Algoritmo de tratamiento recomendado para nios y adolescentes con presin arterial (PA) elevada. IMC, ndice de masa
corporal. * Vanse las tablas 16-4 , 16-5 y 16-6 . a Modificacin de la dieta y actividad fsica. b Especialmente si es un nio pequeo, la
PA es muy elevada, tiene antecedentes familiares escasos o nulos, es diabtico o presenta otros factores de riesgo. (Reproducido del
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth
Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National Heart, Lung, and
Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 2004;114:555-576.)
Siempre que sea posible, deben utilizarse en los nios y adolescentes las tcnicas para la medicin manual de la PA recomendadas por la
American Heart Association ( Pickering y cols., 2005 ) en lo referente al tamao del manguito, la posicin del paciente, etc. Al igual que
en los adultos, el quinto sonido de Korotkoff debe ser la PA diastlica, salvo en los nios y adolescentes en que los sonidos de Korotkoff
se oyen bajos hasta cero; en dichos nios, el cuarto sonido de Korotkoff debe ser la PA diastlica ( National High Blood Pressure
Education Program Working Group, 2004 ).
Monitorizacin ambulatoria, hipertensinde bata blanca e hipertensin latente
La monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) se considera una tcnica adecuada para la evaluacin de la PA elevada en nios y
adolescentes ( National High Blood Pressure Education Program Working Group, 2004 ; Urbina y cols., 2008b ). Las aplicaciones de la
MAPA en nios comprenden la identificacin de la hipertensin de bata blanca (HBB) y de la hipertensin latente, la evaluacin del
control de la PA en los pacientes tratados con antihipertensivos y la investigacin de los episodios de hipotensin ( Sorof y Portman, 2000
; Flynn, 2000 ; Lurbe y cols., 2004 ; Urbina y cols., 2008b ). Recientemente, mediante el uso de MAPA en una poblacin peditrica
remitida, se demostr que sta reduce el coste de la evaluacin de la PA elevada a travs de la identificacin de los pacientes que sufren
HBB, que posteriormente pueden someterse a una evaluacin diagnstica menos exhaustiva ( Swartz y cols., 2008 ).
Los nios y los adolescentes con hipertensin secundaria tienen una hipertensin nocturna ms significativa y una hipertensin diastlica
diurna mayor que los nios con hipertensin primaria ( Flynn, 2002 ), as como atenuacin del descenso nocturno de la PA ( Seeman y
cols., 2005 ), lo que indica que la monitorizacin ambulatoria puede utilizarse para identificar a los nios que necesitan una evaluacin
ms intensiva de las causas subyacentes de la hipertensin.
La HBB parece ser al menos tan frecuente en los nios como en los adultos ( Sorof, 2000 ). En el caso de los adultos, no se cree que la
HBB se asocie a una morbilidad o una mortalidad cardiovasculares significativas ( Pickering y cols., 1999 ), por lo que no se recomienda
el tratamiento farmacolgico de estos pacientes. Por consiguiente, demostrar que un nio tiene HBB evitara la exposicin innecesaria a
frmacos y reducira la realizacin de pruebas diagnsticas innecesarias ( Swartz y cols., 2008 ). No obstante, estudios recientes indican
que los nios con HBB presentan, de hecho, signos iniciales de lesin orgnica, como el aumento de la masa ventricular izquierda (
Kavey y cols., 2007 ; Lande y cols., 2008 ; Stabouli y cols., 2005 ). Estos datos, combinados con los resultados de los estudios de
monitorizacin que sugieren que estos nios tienen mayor probabilidad de presentar un riesgo superior de padecer hipertensin en el
futuro, indican que debe modificarse el estilo de vida de los nios con HBB y debe realizarse un seguimiento prospectivo para detectar la
aparicin de hipertensin definitiva.
La hipertensin latente tambin se ha descrito recientemente en poblaciones peditricas ( Lurbe y cols., 2005 ; Matsuoka y Awazu, 2004
; Stabouli y cols., 2005 ), y se asocia a lesin orgnica, en concreto a HVI ( Lurbe y cols., 2005 ; McNiece y cols., 2007b ; Stabouli y
cols., 2005 ; Urbina, 2008a ). Probablemente deba evaluarse a estos nios ms exhaustivamente para detectar causas subyacentes de la
hipertensin y deba introducirse un tratamiento farmacolgico. Sin embargo, debido a que en pediatra la MAPA sigue siendo una tcnica
especializada, se necesitan estudios adicionales para identificar grupos de nios con un mayor riesgo de hipertensin en los que dicha
tcnica podra ser til.
Tradicionalmente se crea que la mayora de los casos de hipertensin en los nios eran secundarios a un trastorno subyacente. Como se
observa en la tabla 16-7 , ste es realmente el caso en los lactantes y en los nios pequeos. En los nios hipertensos de estos grupos de
edad a menudo se observan nefropata, enfermedad vasculorrenal y cardiopata despus de realizar una evaluacin diagnstica
adecuada. Por tanto, la hipertensin primaria en los nios pequeos habitualmente se considera un diagnstico de exclusin ( Arar y cols.,
1994 ).
Lactantes a (%) Nios en edad escolar (%) Adolescentes (%)
Primaria/esencial
<1
15-30
85-95
Secundaria
99
70-85
5-15b
Nefropata parenquimatosa
20
60-70
Vasculorrenal
25
5-10
3-5
Coartacin de la aorta
35
10-20
Nefropata por reflujo
5-10
Neoplasias
1-5
20
1-5
Endocrinas
Otras
Menores de un ao de edad.
Los porcentajes de las causas son generalmente similares a los de los nios en edad escolar.
Sin embargo, en los adolescentes, lo ms probable es que la hipertensin sea de origen primario. Esto se demostr claramente hace ms
de 10 aos en un estudio de ms de 1 000 nios hipertensos evaluados en un hospital infantil de Polonia ( Wyszynska y cols., 1992 ). En
esta serie, la gran mayora de los adolescentes con PA elevada persistente no presentaba una causa subyacente identificable. Otras
caractersticas indicativas del diagnstico de hipertensin primaria son crecimiento normal (con o sin obesidad), ausencia de sntomas de
hipertensin, antecedentes mdicos normales y antecedentes familiares de hipertensin ( Flynn y Alderman, 2005 ). Puede que los
adolescentes hipertensos que tienen este perfil no necesiten una evaluacin tan exhaustiva como los que no lo presentan.
Evaluacin diagnstica
La hipertensin en la infancia y la adolescencia es caractersticamente asintomtica, aunque hasta un 50 % de los pacientes puede
presentar uno o ms sntomas, y el ms frecuente es la cefalea ( Croix y Feig, 2006 ). En los deportistas adolescentes pueden producirse
cefaleas despus de hacer un ejercicio agotador. Sntomas como crisis epilpticas, epistaxis, mareos y sncope son poco frecuentes, y su
aparicin indica que el aumento de la PA se ha exacerbado por sustancias ingeridas o por una alteracin emocional. Por otra parte, si
estos sntomas se manifiestan junto con elevacin de la PA en un nio ms pequeo, pueden ser una indicacin de la presencia de
hipertensin secundaria. Por este motivo, es importante incluir en la evaluacin diagnstica un examen de los sistemas orgnicos para
descubrir signos y sntomas de enfermedades subyacentes, como nefropata, que podran ser la causa de la hipertensin.
Los antecedentes familiares que hay que evaluar no deben ser slo de hipertensin, sino tambin de enfermedades y complicaciones
asociadas como dislipidemia, ictus, infarto de miocardio y diabetes. Numerosas sustancias de abuso o usadas frecuentemente por nios y
adolescentes pueden aumentar la PA, como frmacos de prescripcin y especialidades farmacuticas publicitarias (p. ej.,
corticoesteroides o descongestionantes) y drogas como anfetaminas y cocana.
La exploracin fsica debe empezar con la evaluacin de los parmetros del crecimiento, especialmente la talla y el IMC, y la medicin
de la PA en ambos brazos y al menos en una pierna. Con posterioridad, la exploracin debe centrarse en detectar signos de causas
secundarias de hipertensin, como disminucin de los pulsos femorales, ruidos abdominales y estigmas cushingoides ( tabla 16-8 ).
Constantes
vitales
Talla/peso
Cabeza y
cuello
Dato
Posible etiologa
Taquicardia
Hipertiroidismo, feocromocitoma, neuroblastoma, hipertensin

primaria
Disminucin de los pulsos femorales; PA menor en las

piernas que en los brazos
Retraso del crecimiento
Insuficiencia renal crnica
Obesidad
Hipertensin primaria, sndrome metablico
Obesidad troncular/central
Sndrome de Cushing
Cara de luna llena
Sndrome de Cushing
Cara de diablillo
Sndrome de Williams (vasculorrenal)
Cuello membranoso
Sndrome de Turner (coartacin de la aorta)
Tiromegalia, exoftalma
Hipertiroidismo
Piel
Trax
Abdomen
Genitales
Palidez, rubefaccin, sudoracin
Feocromocitoma
Acn, hirsutismo, estras
Sndrome de Cushing, abuso de esteroides anablicos
Manchas caf con leche
Neurofibromatosis (vasculorrenal), enfermedad de Von

Hippel-Lindau (feocromocitoma)
Adenoma sebceo
Esclerosis tuberosa (nefropata qustica)
Exantema malar
Lupus eritematoso sistmico
Pezones muy espaciados/trax en escudo
Sndrome de Turner (coartacin de la aorta)
Soplo cardaco
Roce por friccin
Lupus eritematoso sistmico (pericarditis)
Levantamiento apical
Hipertrofia del ventrculo izquierdo/hipertensin crnica
Masa
Tumor de Wilms, neuroblastoma, feocromocitoma
Ruido epigstrico/en los flancos
Estenosis arterial renal
Riones palpables
Poliquistosis renal, hidronefrosis, nefropata

poliqusticadisplsica
Ambigedad/virilizacin
Hiperplasia suprarrenal
Extremidades Edema
Tumefaccin articular
Lupus eritematoso sistmico
Debilidad muscular
Hiperaldosteronismo, sndrome de Liddle
Excepto en los nios muy pequeos, la probabilidad de que un nio asintomtico con PA persistentemente elevada tenga una causa
subyacente de dicha elevacin es remota. En los nios con una causa identificable de hipertensin, los antecedentes y la exploracin
fsica suelen revelar signos indicativos de la causa, por lo que no est justificado realizar una evaluacin diagnstica detallada en ellos sin
tales signos. Deben realizarse en todos los pacientes pruebas de deteccin bsicas, como bioqumica srica, lpidos y anlisis de orina.
Puede ser necesario hacer estudios especiales concretos en algunos nios, sobre todo en los que tienen hipertensin sintomtica o
hipertensin en estadio 2 ( Flynn, 2001 ; National High Blood Pressure Education Program Working Group, 2004 ).
Como se ha expuesto anteriormente, debe considerarse la posibilidad de incluir la MAPA en la evaluacin de todos los nios y
adolescentes con PA elevada persistente en el consultorio ( Urbina y cols., 2008b ), para identificar tanto a los nios con HBB o con
hipertensin latente como a los nios con posible hipertensin secundaria. Como la frecuencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo es
elevada en los nios y adolescentes hipertensos ( Flynn y Alderman, 2005 ; Hanevold y cols., 2004 ; Sorof y cols. 2004b ), debe hacerse
una ecocardiografa en la evaluacin basal, especialmente si se necesita intervencin farmacolgica, con el fin de que la resolucin de las
anomalas pueda monitorizarse y correlacionarse con el control adecuado de la PA.
Volver al principio
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN EN NIOS Y ADOLESCENTES
El tratamiento de la hipertensin en nios y adolescentes an es, en su mayor parte, emprico, porque no se han realizado estudios a largo
plazo con intervenciones dietticas o tratamientos farmacolgicos ( Kay y cols., 2001 ). Aunque ahora se dispone de ms datos sobre la
seguridad y la eficacia del tratamiento farmacolgico que en el pasado ( Flynn y Daniels, 2006 ), la decisin de si un nio concreto debe
recibir o no medicacin debe individualizarse.
Tratamiento no farmacolgico
Las organizaciones de consenso hacen hincapi en que el tratamiento de la hipertensin en nios y adolescentes debe iniciarse con
medidas no farmacolgicas ( fig. 16-2 ) ( National High Blood Pressure Education Program Working Group, 2004 ). Aunque la magnitud
del cambio de la PA puede ser discreta, se ha demostrado que el adelgazamiento, el ejercicio aerobio y las modificaciones del rgimen de
alimentacin reducen la PA en los nios y adolescentes ( Torrance y cols., 2007 ). Por ejemplo, en lo referente al ejercicio, se ha
demostrado que hacer ejercicio de forma sostenida durante 3 a 6 meses produce una reduccin de 6 a 12 mm Hg de la PA sistlica y de
3 a 5 mm Hg de la PA diastlica ( Alpert, 2000 ). Sin embargo, si se deja de hacer ejercicio, generalmente la PA aumenta con rapidez
hasta los valores previos al inicio del ejercicio. Es importante recalcar que, en el tratamiento de la hipertensin, son preferibles las
actividades de ejercicio aerobio, como correr, caminar o montar en bicicleta, a las formas estticas de ejercicio ( Alpert y Fox, 1995 ).
Muchos nios que ya realizan una o ms actividades adecuadas slo necesitan incrementar la frecuencia y la intensidad de dichas
actividades para que la PA disminuya. La hipertensin no se considera una contraindicacin para participar en deportes de competicin
siempre y cuando la PA del nio est controlada ( AAP Committee on Sports Medicine and Fitness, 1997 ).
Varios estudios han demostrado que la prdida de peso en los adolescentes obsesos reduce la PA ( Figueroa-Cohen y cols., 1996 ;
Rocchini y cols., 1988 ; Torrance y cols., 2007 ). La prdida de peso no slo disminuye la PA, sino que tambin mejora otros factores de
riesgo cardiovascular como la dislipidemia y la resistencia a la insulina ( Reinehr y cols., 2006 ; Williams y cols., 2002 ). En estudios en
los que se consigui una disminucin del IMC de aproximadamente el 10 %, las reducciones a corto plazo de la PA fueron de 8 a 12 mm
Hg. Desafortunadamente, es muy difcil adelgazar y habitualmente no se consigue, especialmente en el mbito de la atencin primaria (
Epstein y cols., 1998 ). Los programas integrales tienen tasas de xito ms elevadas. Sin embargo, la identificacin de una complicacin
de la obesidad como la hipertensin puede constituir la motivacin necesaria para que los pacientes y sus familias introduzcan las
modificaciones adecuadas en su estilo de vida.
Se ha prestado mucha atencin a la dieta en el tratamiento de la hipertensin, sobre todo al sodio. Una vez que la hipertensin se ha
establecido, la sensibilidad a la sal es ms frecuente, y la reduccin del consumo de sodio puede tener un efecto beneficioso ( Cutler,
1999 ; Weinberger, 1996 ). Otros constituyentes de la dieta que se han examinado en pacientes con hipertensin son el potasio y el
calcio, y se ha demostrado que ambos tienen efectos antihipertensivos ( Cutler, 1999 ; Gillman y cols., 1992 ). Por tanto, una dieta baja en
sodio y rica en potasio y calcio puede ser ms eficaz que una dieta que slo sea baja en sodio.
Un ejemplo de dicha dieta es la dieta DASH, que se ha demostrado que tiene un efecto hipotensor claro en adultos con hipertensin,
incluso en los que reciben antihipertensivos ( Appel y cols., 1997 ). Un estudio reciente que utiliz un rgimen alimentario de tipo DASH
confirm su eficacia para la reduccin de la PA en nios hipertensos ( Couch y cols., 2008 ). La dieta DASH tambin comprende
medidas para reducir el consumo de grasas en la dieta, lo que constituye una estrategia importante porque la presencia de hipertensin e
hiperlipidemia es frecuente en nios y adolescentes y por la necesidad imperiosa de iniciar la prevencin de la ECV adulta a la edad ms
temprana posible ( Gidding, 1993 ; Williams y cols., 2002 ; Kavey y cols., 2003 ).
Tratamiento farmacolgico
Como se ha sealado anteriormente, existen datos extensos que confirman la aparicin de lesin orgnica en nios y adolescentes
hipertensos, y un conjunto creciente de datos indica que la PA elevada en personas jvenes puede tener efectos cardiovasculares
adversos en la edad adulta. Sin embargo, tambin podra afirmarse que las consecuencias a largo plazo de la hipertensin no tratada en
un nio o un adolescente asintomticos e hipertensos sin lesin orgnica ni hipertensin secundaria subyacentes todava se desconocen (
Kay y cols., 2001 ). Tambin existe una importante falta de datos sobre los efectos a largo plazo de los antihipertensivos en el
crecimiento y el desarrollo de los nios. Por consiguiente, debe confirmarse que existe una indicacin clara que justifique el tratamiento
farmacolgico en una persona joven antes de prescribir medicacin.
Las indicaciones aceptadas para el uso de antihipertensivos en nios y adolescentes son las siguientes ( National High Blood Pressure
Education Program Working Group, 2004 ):
Hipertensin sintomtica.
Hipertensin secundaria.
Dao hipertensivo en un rgano susceptible de verse afectado.
Diabetes (de tipos 1 y 2).
Hipertensin persistente a pesar del uso de medidas no farmacolgicas ( fig. 16-2 ).
Es probable que la reduccin de la PA con tratamiento farmacolgico en los nios hipertensos que entran dentro de una de estas
categoras produzca efectos beneficiosos en la salud.
Se han propuesto otras indicaciones para el uso de antihipertensivos, todas ellas basadas en la premisa de reducir el riesgo de ECV y de
nefropatas en el futuro. Por ejemplo, como la presencia de mltiples factores de riesgo cardiovascular (PA elevada, hiperlipidemia,
consumo de tabaco, etc.) incrementa el riesgo cardiovascular de forma exponencial y no de forma aditiva ( Kavey y cols., 2003 ), se ha
indicado que debe instaurarse un tratamiento con antihipertensivos si se sabe que un nio o un adolescente presenta hiperlipidemia.
Asimismo, la elevacin de la PA nocturna o la atenuacin del descenso nocturno de la PA en la MAPA aumentan las probabilidades de
lesin orgnica y otros tipos de episodios cardiovasculares adversos ( Clement y cols., 2003 ), lo que sugiere que debe iniciarse el
tratamiento farmacolgico en nios hipertensos con variacin anormal circadiana de la PA.
Tenan aprobacin peditrica antes de Nueva aprobacin peditrica desde

la FDAMA
la FDAMAa
En estudio, a la espera de aprobacin o de

estudio futuro
Captoprilb
Amlodipino
Aliskiren
Clorotiazida
Benazepril
Candesartn
Diazxidob
Enalapril
Olmesartn
Furosemida
Eplerenonac
Ramipril
Hidralazina
Fenoldopam
Nitroprusiato sdico
Hidroclorotiazida
Fosinopril
Telmisartn
Metildopa
Irbesartnc
Minoxidil
Losartn
Propranolol
Lisinopril
Espironolactona
Metoprolol
Valsartn
No incluye frmacos estudiados a los que se ha concedido exclusividad pero no aprobacin peditrica.
El prospecto no incluye recomendaciones de dosis especficas.
El prospecto incluye especficamente que el frmaco no es efectivo en nios hipertensos.
El nmero de antihipertensivos que se han estudiado de forma sistemtica en nios ha aumentado notablemente en la ltima dcada
porque la Food and Drug Modernization Act (FDAMA) de 1997 y la normativa posterior ( Flynn, 2003 ; Flynn y Daniels, 2006 ) han
constituido un incentivo para la industria farmacutica. La tabla 16-9 pone de manifiesto el aumento de los frmacos antihipertensivos
aprobados por la FDA que ha tenido lugar desde que entrara en vigor la FDAMA. Los resultados publicados de ensayos clnicos
patrocinados por la industria (que se han resumido en otras publicaciones [ Flynn y Daniels, 2006 ]) pueden utilizarse como gua para la
prescripcin de antihipertensivos a los nios y adolescentes que requieren tratamiento farmacolgico, aumentando as la confianza del
mdico que trata a dichos nios. Las dosis recomendadas que figuran en la tabla 16-10 se han elaborado a partir de los datos de muchos
de estos estudios.
No se han realizado estudios en los que se hayan comparado diferentes clases de antihipertensivos en nios; por tanto, la eleccin del
antihipertensivo inicial para los nios sigue dependiendo de la preferencia de cada mdico. Los diurticos y los -bloqueantes, que se
recomendaban como tratamiento inicial en los First and Second Task Force Reports ( Blumenthal y cols., 1977 ; Task Force on Blood
Pressure Control in Children, 1987 ), tienen una larga historia de seguridad y eficacia en nios hipertensos y todava se consideran
adecuados para el uso peditrico. Asimismo, ensayos recientes patrocinados por la industria han demostrado que clases ms nuevas de
frmacos, como los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), los antagonistas del calcio y los antagonistas del
receptor de la angiotensina, son seguros y bien tolerados en nios hipertensos ( Flynn y Daniels, 2006 ), disponen actualmente de
aprobacin peditrica ( tabla 16-9 ) y pueden prescribirse si estn indicados.
Clase
Dosis inicial
Intervalo Dosis mximaa
25 mg/da
1 v/d-2
v/d
100 mg/da
Espironolactonab
1 mg/kg/da
1 v/d-2
v/d
3,3 (mg/kg)/da hasta un

mximo de 100 mg/da
Benazeprilb
0,2 (mg/kg)/da hasta un mximo de

1 v/d
10 mg/da
Captoprilb
0,3-0,5 (mg/kg)/dosis
2 v/d-3
v/d
(6 mg/kg)/da hasta un mximo

de 450 mg/da
Enalaprilb
0,08 (mg/kg)/da
1 v/d

mximo de 40 mg/da
Frmaco
Antagonistas del receptor de

Eplerenona
la aldosterona
IECA

mximo de 40 mg/da
Fosinopril
10 mg/da
1 v/d
mximo de 40 mg/da
Lisinoprilb
0,07 (mg/kg)/da hasta un mximo

de 5 mg/da
1 v/d

mximo de 40 mg/da
Quinapril
5-10 mg/da
1 v/d
80 mg/da
4 mg/da
1 v/d
32 mg/da
Losartnb

de 50 mg/da
1 v/d

mximo de 100 mg/da
Olmesartn
2,5 mg/da
1 v/d
40 mg/da
Valsartnb

40 mg/da
1 v/d

mximo de 160 mg/da
< 6 aos: 5-10 mg/da
< 6 aos: 80 mg/da
Antagonistas del receptor de

Candesartn
la angiotensina
-bloqueantes
-bloqueantes
Labetalolb
2-3 (mg/kg)/da
2 v/d
10-12 (mg/kg)/da hasta un

mximo de 1,2 g/da
Carvedilol
0,1 (mg/kg)/dosis hasta 12,5 mg 2

v/d
2 v/d
0,5 (mg/kg)/dosis hasta un

mximo de 25 mg 2 v/d
Atenololb
0,5-1 (mg/kg)/da
1 v/d-2
v/d
2 (mg/kg)/da hasta un mximo

de 100 mg/da
Bisoprolol/ HCTZ

de 2,5/6,25 mg/da
1 v/d
10/6,25 mg/da
Metoprolol
1-2 (mg/kg)/da
2 v/d

de 200 mg/da
Propranolol
1 (mg/kg)/da
2 v/d-3
v/d
16 (mg/kg)/da hasta un
mximo de 640 mg/da
Amlodipinob
0,06 (mg/kg)/da
1 v/d

mximo de 10 mg/da
Felodipino
2,5 mg/da
1 v/d
10 mg/da
Isradipinob
0,05-0,15 (mg/kg)/dosis
3 v/d-4
v/d
mximo de 20 mg/da
Nifedipino de liberacin
0,25-0,5 (mg/kg)/da
prolongada
1 v/d-2
v/d

de 120 mg/da
-agonistas centrales
Clonidinab
5-10 (g/kg)/da
2 v/d-3
v/d
25 (mg/kg)/da hasta un
mximo de 0,9 mg/da
Diurticos
Amilorida
5-10 mg/da
1 v/d
20 mg/da
Clortalidona
0,3 (mg/kg)/da
1 v/d

de 50 mg/da
Furosemida
1 v/d-2
v/d
6 (mg/kg)/da
HCTZ
0,5-1 (mg/kg)/da
1 v/d

de 50 mg/da
Hidralazina
0,25 (mg/kg)/dosis
3 v/d-4
v/d

mximo de 200 mg/da
Minoxidil
0,1-0,2 (mg/kg)/da
2 v/d-3
v/d

de 50 mg/da
Vasodilatadores
Nunca debe ser superior a la dosis mxima recomendada en adultos.
Para estos frmacos, existe informacin disponible sobre la preparacin de una suspensin extempornea.
HCTZ, hidroclorotiazida; IECA, inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina; v/d, veces al da.
Hay que tener en cuenta que deben utilizarse clases especficas de antihipertensivos en nios hipertensos con enfermedades orgnicas
subyacentes o concomitantes especficas. El mejor ejemplo de ello es el uso de IECA o de antagonistas del receptor de la angiotensina
en los nios con diabetes o nefropatas proteinricas. Esto concuerda con la estrategia descrita en el informe del JNC-7, que recomienda
que se utilicen clases especficas de antihipertensivos en adultos de ciertas categoras de alto riesgo ( Chobanian y cols., 2003 ).
Figura 16-3. Planteamiento escalonado del tratamiento farmacolgico de la hipertensin en la infancia.

Los antihipertensivos generalmente se prescriben a los nios de forma escalonada ( fig. 16-3 ): la dosis inicial es la dosis mnima
recomendada, y luego se va aumentando hasta alcanzar la dosis mxima recomendada o hasta que el nio presente efectos adversos
debidos a la medicacin; en ese momento debe aadirse otro frmaco de una clase diferente, y as sucesivamente hasta que se alcance
la PA deseada ( Flynn y Daniels, 2006 ). En el caso de los nios con hipertensin primaria no complicada y sin lesin orgnica, el objetivo
de PA objetivo debe ser inferior al percentil 95 para la edad, el sexo y la talla correspondientes, mientras que en el caso de los nios con
hipertensin secundaria, diabetes o lesin orgnica, el objetivo de PA debe ser inferior al percentil 90 para la edad, el sexo y la talla
correspondientes ( National High Blood Pressure Education Program Working Group, 2004 ).
Recientemente, se observ que el alopurinol, aunque no es un frmaco antihipertensivo, era eficaz para disminuir la PA en un estudio de
pequeo tamao con adolescentes hipertensos ( Feig y cols., 2008 ), lo que refuerza la hiptesis de la participacin del cido rico en la
aparicin de la hipertensin ( Feig y Johnson, 2007 ). Sin embargo, se necesitan estudios adicionales que lo confirmen antes de
recomendar la reduccin del cido rico como tratamiento de la hipertensin, especialmente si se tiene en cuenta el perfil de riesgo
desfavorable del alopurinol.
El tratamiento de la hipertensin infantil debe incluir el seguimiento de la PA de forma continua y los efectos secundarios de la
medicacin, la determinacin peridica de la funcin renal y los electrlitos (en los nios tratados con IECA o diurticos), informacin y
consejos sobre otros factores de riesgo cardiovascular y el nfasis continuo en las modificaciones teraputicas del estilo de vida. Si se
produce una lesin orgnica, como HVI, debe reevaluarse peridicamente.
Tambin puede ser adecuado considerar el tratamiento de reduccin escalonada en determinados nios y adolescentes. Esta estrategia
consiste en reducir gradualmente la dosis de medicacin despus de un perodo prolongado de buen control de la PA, con el objetivo final
de suspenderla completamente. Los nios con hipertensin primaria no complicada, especialmente los adolescentes obesos que consiguen
adelgazar y mantener la prdida de peso, son los mejores candidatos para la retirada de la medicacin. En estos nios se debe vigilar de
forma continua la PA despus de haber suspendido el tratamiento farmacolgico y mientras siguen recibiendo tratamiento no
farmacolgico.
Volver al principio
ASPECTOS ESPECIALES
Hipertensin en la lactancia
Existen pocos datos normativos y correctos disponibles sobre los valores de PA en los recin nacidos y los lactantes prematuros.
Adems, en los lactantes, la PA vara segn el tamao corporal, la edad de gestacin y la edad posmenstrual, entre otros factores ( Flynn
2004a ). Utilizando las grficas publicadas por Zubrow y cols., 1995 , la hipertensin sistmica se puede definir como una PA sistlica o
una PA diastlica persistentemente superiores al valor medio de PA ms 2 desviaciones estndar de los lactantes de una edad
posmenstrual parecida. Despus de un mes de edad, la hipertensin se define como una PA sistlica o una PA diastlica superiores al
percentil 95 para la edad y el sexo correspondientes del lactante ( Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987 ).
Aunque en un estudio se observ que el 28 % de los lactantes con un peso corporal inferior a 1 500 g haba tenido al menos un valor
elevado de PA documentado durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales ( Al-Aweel, 2001 ), la incidencia real de
hipertensin en los recin nacidos es muy baja y oscila entre el 0,2 % en los neonatos sanos y el 0,7 %-2,5 % en los neonatos de alto
riesgo ( Flynn, 2004a ). Sin embargo, ciertas categoras de lactantes tienen un riesgo significativamente mayor. Por ejemplo, la aparicin
de hipertensin es ms probable en los neonatos con antecedentes de cateterismo de la arteria umbilical, en los que han sufrido
insuficiencia renal aguda en la unidad de cuidados intensivos neonatales y en los que presentan neumopata crnica que en aquellos que
carecen de estos factores de riesgo ( Saliem y cols., 2007 ). Por otra parte, la hipertensin es tan infrecuente en lactantes por lo dems
sanos nacidos a trmino que ni siquiera est recomendado determinar la PA de forma sistemtica ( AAP Committee on Fetus and
Newborn, 1993 ).
El diagnstico diferencial de la hipertensin en los recin nacidos y en los lactantes ms mayores es muy amplio ( tablas 16-7 y 16-11 ).
Las causas ms importantes de hipertensin neonatal son enfermedad vasculorrenal (sobre todo tromboembolia artica o renal
relacionada con la arteria umbilical) ( Bauer y cols., 1975 ), enfermedad parenquimatosa renal y displasia broncopulmonar ( Alagappan y
Malloy, 1998 ; Saliem y cols., 2007 ). La causa cardaca ms frecuente es la coartacin de la aorta torcica, en la que la hipertensin
puede persistir o reaparecer tras la reparacin quirrgica ( O'Sullivan y cols., 2002 ). Si desea obtener ms informacin sobre este tema,
consulte otras referencias ( Flynn 2004b ).
La investigacin de los lactantes hipertensos debe realizarse de manera similar a la evaluacin de los nios ms mayores con
hipertensin. Existe una variabilidad significativa entre la PA de las extremidades superiores e inferiores en los recin nacidos (
Crossland y cols., 2004 ), por lo que es importante elegir siempre la misma extremidad para la medicin de la PA. Un examen minucioso
de los antecedentes del lactante y una exploracin fsica detallada permiten averiguar la causa subyacente en la mayora de los casos.
Deben realizarse ciertos estudios de laboratorio segn est indicado. La ecografa renal es particularmente til debido a la
preponderancia de causas renales ( tabla 16-11 ).
El tratamiento de la hipertensin neonatal debe depender de la gravedad de la hipertensin y del estado clnico general del lactante. Por
ejemplo, los lactantes muy enfermos con hipertensin grave deben ser tratados con un frmaco intravenoso administrado mediante
infusin continua, ya que de esta forma se consigue el mximo control de la magnitud y la rapidez de la reduccin de la PA. Por otra
parte, los lactantes con un estado de salud relativamente bueno e hipertensin leve pueden ser tratados con antihipertensivos orales. Las
dosis recomendadas de antihipertensivos en los lactantes figuran en la tabla 16-12 . Lamentablemente, las iniciativas legisladoras que han
aumentado la cantidad de datos sobre la eficacia y la seguridad peditricas no se han extendido a los lactantes ( Flynn, 2003 ). Por
consiguiente, la eleccin de un antihipertensivo para utilizarlo en recin nacidos depende mucho de la experiencia de cada mdico.
Vasculorrenales
Tromboembolia
Coartacin artica media
Trombosis venosa renal
Compresin de la arteria renal
Aneurisma de la aorta abdominal
Calcificacin arterial idioptica
Sndrome de la rubola congnita
Congnita
Poliquistosis renal
Nefropata poliqustica-displsica
Esclerosis tuberosa
Obstruccin de la unin ureteroplvica
Hipoplasia renal unilateral
Megaurter primario
Sndrome nefrtico congnito
Adquirida
Necrosis tubular aguda
Necrosis cortical
Nefritis intersticial
Sndrome hemoltico-urmico
Obstruccin (clculos, tumores)
Pulmonares
Displasia broncopulmonar
Neumotrax
Cardacas
Endocrinas
Hiperaldosteronismo
Hipertiroidismo
Seudohipoaldosteronismo de tipo II (sndrome de Gordon)
Frmacos/intoxicaciones
Lactantes
Dexametasona
Frmacos adrenrgicos
Intoxicacin por vitamina D
Teofilina
Cafena
Pancuronio
Fenilefrina
Madres
Cocana
Herona
Neoplasias
Tumor de Wilms
Nefroma mesoblstico
Neuroblastoma
Feocromocitoma
Neurolgicas
Dolor
Hipertensin intracraneal
Crisis epilpticas
Disautonoma familiar
Hematoma subdural
Otras
Nutricin parenteral total
Cierre de un defecto de la pared abdominal

Hemorragia suprarrenal
Hipercalcemia
Traccin
OMEC
Asfixia en el nacimiento
Hipertensin primaria
OMEC, oxigenacin de membranas extracorprea.
Hipertensin aguda grave

La fisiopatologa, el tratamiento y el desenlace de la hipertensin grave en nios y adolescentes se ha revisado de forma detallada
recientemente ( Flynn y Tullus, 2009 ; Patel y Mistnefes, 2005 ). Muchos aspectos son similares a las emergencias y urgencias
hipertensivas en adultos descritas en el captulo 8 . No obstante, hay algunos aspectos singulares que es necesario tener en cuenta.
Entre las enfermedades subyacentes que pueden producir con frecuencia hipertensin aguda grave en un nio o un adolescente figuran
la nefropata aguda o crnica, el trasplante de rganos, la estenosis arterial renal o las nefropatas congnitas como la poliquistosis renal
autosmica recesiva. La causa ms frecuente de hipertensin aguda grave en los adultos es la falta de cumplimiento con la medicacin
de los pacientes con hipertensin establecida ( Bender y cols., 2006 ), situacin que se produce de forma muy infrecuente en los
pacientes peditricos.
Clase
Frmaco
Va Dosis
Intervalo
IECAa
Captopril
Oral < 3 m: 0,01-0,5 (mg/kg)/dosis Mx. 2 (mg/kg)/da 3 v/d
> 3 m: 0,15-0,3 (mg/kg)/dosis
Mx. 6 (mg/kg)/da
-bloqueantes
Enalapril
Oral 0,08-0,6 (mg/kg)/da
1 v/d-2 v/d
Lisinopril
Oral 0,07-0,6 (mg/kg)/da
1 v/d
Labetalol
Oral 0,5-1,0 (mg/kg)/dosis Mx. 10 (mg/kg)/da
2 v/d-3 v/d
Cada 4-6 h
-bloqueantes
i.v. 0,25-3,0 (mg/kg)/h
Infusin
Esmolol
i.v. 100-500 (g/kg)/min
Infusin
Propranolol
Oral
3 v/d
Mx. 8-10 (mg/kg)/da
Antagonistas del calcio Amlodipino
Oral
1 v/d-2 v/d
Mx. 0,6 (mg/kg)/da
0,05-0,15 (mg/kg)/dosis
Isradipino
Oral
4 v/d
Mx. 0,8 (mg/kg)/da
Diurticos
Nicardipino
i.v. 1-4 g/kg/min
Infusin
Clorotiazida
Oral 5-15 (mg/kg)/dosis
2 v/d
Hidroclorotiazida Oral 1-3 (mg/kg)/dosis
1 v/d
Espironolactona Oral 0,5-1,5 (mg/kg)/dosis
2 v/d
Vasodilatadores
Hidralazina
Oral
3 v/d-4 v/d
Mx. 7,5 (mg/kg)/da
Minoxidil
i.v. 0,15-0,6 (mg/kg)/dosis
Cada 4 h
Oral 0,1-0,2 (mg/kg)/dosis
2 v/d-3 v/d
No se recomienda su administracin a lactantes con una edad de gestacin corregida inferior a 40 semanas.
i.v., intravenosa; v/d, veces al da.
La encefalopata hipertensiva es el sntoma potencialmente mortal ms frecuente en los nios y adolescentes con hipertensin grave, lo
que pone de manifiesto la necesidad de reducir la PA lentamente y de forma controlada para evitar complicaciones como consecuencia
de la prdida de los procesos autorreguladores normales ( Adelman y cols., 2000 ). Entre los sntomas menos intensos cabe citar
nuseas, vmitos o irritabilidad desacostumbrada; como estos sntomas pueden ser en cierta medida inespecficos, sobre todo en los nios
pequeos, debe mantenerse un grado elevado de sospecha clnica.
Aunque no existen recomendaciones basadas en pruebas cientficas, el objetivo habitual del tratamiento de una emergencia hipertensiva
es reducir la PA en no ms del 25 % durante las primeras 8 h, con un retorno gradual a la PA normal/deseada en 24 a 48 h ( Flynn y
Tullus, 2009 ). El tratamiento de las emergencias hipertensivas en los nios debe iniciarse con una infusin continua intravenosa de un
antihipertensivo; nicardipino y labetalol son los ms utilizados. Se ha publicado que el agonista de los receptores de la dopamina
fenoldopam tambin es eficaz ( Strauser y cols., 1999 ), aunque parece que los nios necesitan dosis ms elevadas que los adultos (
Hammer y cols., 2008 ).
Pueden utilizarse antihipertensivos orales en pacientes peditricos con hipertensin aguda grave que no presenten sntomas
potencialmente mortales. La variedad de antihipertensivos orales para el tratamiento de la hipertensin grave en este tipo de pacientes es
bastante limitada. El nifedipino de accin corta, que se utilizaba hasta hace poco ( Yiu y cols., 2004 ), actualmente ya no se recomienda (
Flynn y Tullus, 2009 ). En la tabla 16-13 figura una lista de las dosis recomendadas de los frmacos de administracin oral e intravenosa
utilizados para tratar la hipertensin grave aguda en nios y adolescentes.
Frmaco
Clase
Dosis
Va
Comentarios
tiles en pacientes con hipertensin grave con sntomas potencialmente mortales
Esmolol
-bloqueante
100-500 (g/kg)/min
Infusin Accin muy corta, es preferible la infusin constante. Puede

i.v.
causar bradicardia profunda
Hidralazina
Vasodilatador
directo
i.v., i.m. Debe administrarse cada 4 h cuando se administra en bolo i.v.
Labetalol
bolo: 0,20-1,0 (mg/kg)/dosis

-bloqueante hasta un mximo de 40
mg/dosis
Bolo o
Entre las contraindicaciones relativas figuran asma e
infusin
insuficiencia cardaca manifiesta
i.v.
Infusin: (0,25-3,0) mg/kg/h
Nicardipino
Antagonista del bolo: 30 g/kg hasta un

calcio
mximo de 2 mg/dosis
Bolo o
infusin Puede causar taquicardia refleja
i.v.
Infusin: 0,5-4 (g/kg)/min
Nitroprusiato Vasodilatador
sdico
directo
0,5-10 (g/kg)/min
Hay que vigilar la concentracin de cianuro con el uso

Infusin
prolongado (> 72 h) o en caso de insuficiencia renal; o bien
i.v.
administrar junto con tiosulfato sdico
tiles en pacientes con hipertensin grave con sntomas menos significativos
Clonidina
-agonista
central
Enalaprilato IECA
Agonista de los
0,05-0,1 mg/dosis, puede

repetirse hasta un mximo de Oral
0,8 mg de dosis total
Entre los efectos secundarios figuran sequedad de boca y

sedacin
0,05-0,10 (mg/kg)/dosis hasta

un mximo de 1,25 mg/dosis
Puede causar hipotensin prolongada e insuficiencia renal

aguda, especialmente en neonatos
Bolo
i.v.
Fenoldopam receptores
dopaminrgicos
0,2-0,8 (g/kg)/min
0,25 (mg/kg)/dosis hasta un

mximo de 25 mg/dosis
Infusin Produjo reducciones moderadas de la PA en un ensayo clnico

i.v.
peditrico de pacientes de hasta 12 aos de edad
Hidralazina
Vasodilatador
directo
Isradipino
Antagonista del 0,05-0,1 (mg/kg)/dosis hasta un

Oral
calcio
mximo de 5 mg/dosis
Puede prepararse una suspensin estable
Minoxidil
Vasodilatador
directo
Es el vasodilatador oral ms potente; accin prolongada
Oral
0,1-0,2 (mg/kg)/dosis hasta un

Oral
mximo de 10 mg/dosis
Suspensin extempornea estable slo durante una semana
Volver al principio
BIBLIOGRAFA
Adelman RD, Coppo R, Dillon MJ. The emergency management of severe hypertension. Pediatr Nephrol. 2000;14:422-427. Citado aqu
Adrogue HE, Sinaiko AR. Prevalence of hypertension in junior high school-aged children: effect of new recommendations in the 1996
Updated Task Force Report. Am J Hypertens 2001;14 (5 Pt 1):412-414.
Alagappan A. Malloy MH. Systemic hypertension in very lowbirth weight infants with bronchopulmonary dysplasia: incidence and risk
factors. Am J Perinatol 1998;15:3-8. Citado aqu
Al-Aweel I, Pursley DM, Rubin LP, et al. Variations in prevalence of hypotension, hypertension and vasopressor use in NICUs. J
Perinatol 2001;12:272-278. Citado aqu
Alpert BS, Fox ME. Hypertension. In: Goldberg B, ed., Sports andExercise for Children with Chronic Health Conditions. Champaign, IL;
Human Kinetics, 1995;pp. 197-205. Citado aqu
Alpert BS. Exercise as a therapy to control hypertension in children. Int J Sports Med 2000;21(Suppl 2):S94-S96. Citado aqu
American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Routine evaluation of blood pressure, hematocrit and glucose in
newborns. Pediatrics 1993;92:474-476. Citado aqu
American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine and Fitness. Athletic participation by children and adolescents who
have systemic hypertension. Pediatrics 1997;99:637-638. Citado aqu
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med
1997;336:1117-1124. Citado aqu
Arar MY, Hogg RJ, Arant BS Jr, et al. Etiology of sustained hypertension in children in the southwestern United States. Pediatr Nephrol
1994;8:186-189. Citado aqu
Assadi F. Effect of microalbuminuria lowering on regression of left ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential
hypertension. Pediatr Cardiol 2007;28:27-33. Citado aqu
Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, et al. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet 1993;341:938-941. Citado
aqu
Barker DJ, Eriksson JG, Forsen T, Osmond C. Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis. Int J Epidemiol
2002;31:1235-1239. Citado aqu
Bauer SB, Feldman SM, Gellis SS, et al. Neonatal hypertension: a complication of umbilical-artery catheterization. N Engl J Med
1975;293:1032-1033. Citado aqu
Belfort MB, Rifas-Shiman SL, Rich-Edwards J, et al. Size at birth, infant growth, and blood pressure at three years of age. J Pediatr
2007;151:670-674. Citado aqu
Bender SR, Fong MW, Heitz S, Bisognano JD. Characteristics and management of patients presenting to the emergency department
with hypertensive urgency. J Clin Hypertens 2006;8: 12-18. Citado aqu
Berenson GS. Childhood risk factors predict adult risk associated with subclinical cardiovascular disease: The Bogalusa Heart Study. Am
J Cardiol 2002;90:3L-7L. Citado aqu
Bibbins-Domingo K, Coxson P, Pletcher MJ, et al. Adolescent overweight and future adult coronary heart disease. N Engl JMed
2007;357:2371-2379. Citado aqu
Biron P, Mongeau JG, Bertrand D. Familial aggregation of blood pressure in 558 adopted children. Can Med Assoc J 1976;115: 773-774.
Citado aqu
Blumenthal S, Epps RP, Heavenrich R, et al. Report of the task force on blood pressure control in children. Pediatrics 1977;59: 797-820.
Citado aqu
Brady TM, Fivush B, Flynn JT, Parekh R. Ability of blood pressure to predict left ventricular hypertrophy in children with primary
hypertension. J Pediatr 2008;152:73-78, 78.e1. Citado aqu
Burke V, Beilin LJ, Blake KV, et al. Indicators of fetal growth do not independently predict blood pressure in 8-year-old Australians: A
prospective cohort study. Hypertension 2004;43: 208-213. Citado aqu
Chen X, Wang Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood: A systematic review and meta-analysis. Circulation
2008;117:3171-3180. Citado aqu
Chen W, Srinivasan SR, Li S, et al. Clustering of long-term trends in metabolic syndrome variables from childhood to adulthood in Blacks
and Whites: the Bogalusa Heart Study. Am J Epidemiol 2007;166:527-533. Citado aqu
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and
treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572. Citado aqu
Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, et al. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated
Couch SC, Saelens BE, Levin L, et al. The efficacy of a clinic-based behavioral nutrition intervention emphasizing a DASH-type diet for
adolescents with elevated blood pressure. J Pediatr 2008;152:494-501. Citado aqu
Croix B, Feig DI. Childhood hypertension is not a silent disease. Pediatr Nephrol 2006;21:527-532. Citado aqu
Crossland DS, Furness JC, Abu-Harb M, et al. Variability of four limb blood pressure in normal neonates. Arch Dis Child FetalNeonatal
Ed 2004;89:F325-F327. Citado aqu
Cutler JA. The effects of reducing sodium and increasing potassium intake for control of hypertension and improving health. Clin & Exp
Daniels SR, Obarzanek E, Barton BA, et al. Sexual maturation and racial differences in blood pressure in girls: the National Heart, Lung,
and Blood Institute Growth and Health Study. J Pediatr 1996;129:208-213.
Daniels SR. Is there an epidemic of cardiovascular disease on the horizon? J Pediatr 1999;134:665-666. Citado aqu
Davis PH, Dawson JD, Riley WA, Lauer RM. Carotid intimalmedial thickness is related to cardiovascular risk factors measured from
childhood through middle age: The Muscatine Study. Circulation 2001;104:2815-2819. Citado aqu
Dekkers JC, Snieder H, van den Oord EJCG, Treiber FA. Moderators of blood pressure development from childhood to adulthood: A 10year longitudinal study. J Pediatr 2002;141: 770-779. Citado aqu
de Leonardis V, De Scalzi M, Falchetti A, et al. Echocardiographic evaluation of children with and without family history of essential
hypertension. Am J Hypertens 1988;1(3 Pt 1):305-308.
Din-Dzietham R, Liu Y, Bielo MV, Shamsa F. High blood pressure trends in children and adolescents in national surveys, 1963 to 2002.
Epstein LH, Myers MD, Raynor HA, Saelens BE. Treatment of pediatric obesity. Pediatrics 1998;101:554-570. Citado aqu
Falkner B, Sherif K, Michel S, Kushner H. Dietary nutrients and blood pressure in urban minority adolescents at risk for hypertension.
Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:918-922. Citado aqu
Falkner B, Hulman S, Kushner H. Effect of birth weight on blood pressure and body size in early adolescence. Hypertension
2004;43:203-207. Citado aqu
Feig DI, Johnson RJ. The role of uric acid in pediatric hypertension. J Ren Nut. 2007;17:79-83. Citado aqu
Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ. Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed essential hypertension.
JAMA 2008;300:924-932. Citado aqu
Figueroa-Colon R, Franklin FA, Lee JY, et al. Feasibility of a clinicbased hypocaloric dietary intervention implemented in a school setting
for obese children. Obes Res 1996;4:419-429. Citado aqu
Fixler DE, Laird WP, Fitzgerald V, et al. Hypertension screening in schools: results of the Dallas study. Pediatrics 1979;63:32-36. Citado
aqu
Flynn JT. Impact of ambulatory blood pressure monitoring on the management of hypertension in children. Blood Press Monitor
2000;5:211-216. Citado aqu
Flynn JT. Evaluation and management of hypertension in childhood. Prog Ped Cardiol 2001;12:177-188. Citado aqu
Flynn JT. Differentiation between primary and secondary hypertension in children using ambulatory blood pressure monitoring. Pediatrics
2002;110:89-93. Citado aqu
Flynn JT. Successes and shortcomings of the FDA Modernization Act. Am J Hypertens 2003;16:889-891. Citado aqu
Flynn JT. Neonatal Hypertension. In: Portman R, Sorof J, Ingel-finger J, eds. Pediatric Hypertension. Totowa, NJ: Humana Press,
2004:351-370. Citado aqu
Flynn JT, Alderman MH. Characteristics of children with primary hypertension seen at a referral center. Pediatr Nephrol 2005; 20:961966. Citado aqu
Flynn JT, Daniels SR. Pharmacologic treatment of hypertension in children and adolescents. J Pediatrics 2006;149:746-754 Citado aqu
Flynn JT, Tullus K. Severe hypertension in children and adolescents: Pathophysiology and treatment. Pediatr Nephrol 2009; 24:11011112. Citado aqu
Gamborg M, Byberg L, Rasmussen F, et al. Birth weight and systolic blood pressure in adolescence and adulthood: meta-regression
analysis of sex- and age-specific results from 20 Nordic studies. Am J Epidemiol 2007;166:634-645. Citado aqu
Gidding SS. Relationships between blood pressure and lipids in childhood. Pediatr Clin North Am 1993;40:41-49. Citado aqu
Gillman MW, Oliveria SA, Moore LL, et al. Inverse association of dietary calcium with systolic blood pressure in young children. JAMA
1992;267:2340-2343. Citado aqu
Grummer-Strawn LM, Mei Z. Does breastfeeding protect against pediatric overweight? Analysis of longitudinal data from the Centers
for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Pediatrics 2004;113:e81-e86. Citado aqu
Hammer GB, Verghese ST, Drover DR, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of fenoldopam mesylate for blood pressure
control in pediatric patients BMC Anesthesiology 2008;8:6 doi:10.1186/1471-2253-8-6. Citado aqu
Hanevold C, Waller J, Daniels S, et al. The effects of obesity, gender, and ethnic group on left ventricular hypertrophy and geometry in
hypertensive children: A collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association. Pediatrics 2004;113:328-333. Citado
aqu
Hansen HS, Nielsen JR, Hyldebrandt N, Froberg K. Blood pressure and cardiac structure in children with a parental history of
hypertension: the Odense Schoolchild Study. J Hypertens 1992;10:677-682.
Harshfield GA, Alpert BS, Pulliam DA, et al. Ambulatory blood pressure recordings in children and adolescents. Pediatrics 1994;94(2 Pt
1):180-184.
Hohn AR, Dwyer KM, Dwyer JH. Blood pressure in youth from four ethnic groups: the Pasadena Prevention Project. J Pediatr
1994;125:368-373.
Huxley R, Neil A, Collins R. Unravelling the fetal origins hypothesis: is there really an inverse association between birthweight and
subsequent blood pressure? Lancet 2002;360:659-665.
Juonala M, Viikari JS, Rnnemaa T, et al. Elevated blood pressure in adolescent boys predicts endothelial dysfunction: the cardiovascular
risk in young Finns study. Hypertension 2006;48:424-430. Citado aqu
Kaufmann MA, Pargger H, Drop LJ. Oscillometric blood pressure measurements by different devices are not interchangeable. Anesth
Analg 1996;82:377-381. Citado aqu
Kavey REW, Daniels SR, Lauer RM, et al. American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic
cardiovascular disease beginning in childhood. Circulation 2003;107:1562-1566. Citado aqu
Kavey RE, Kveselis DA, Atallah N, Smith FC. White coat hypertension in childhood: evidence for end-organ effect. J Pediatr
2007;150:491-497. Citado aqu
Kay JD, Sinaiko AR, Daniels SR. Pediatric hypertension. Am HeartJ 2001;142:422-432. Citado aqu
Keller G, Zimmer G, Mall G, Ritz E, Amann K. Nephron number in patients with primary hypertension. N Engl J Med 2003; 348:101-108.
Citado aqu
Kilcoyne MM, Richter RW, Alsup PA. Adolescent hypertension. I. Detection and prevalence. Circulation 1974;50:758-764.
Kvaavik E, Tell GS, Klepp K-I. Predictors and tracking of body mass index from adolescence into adulthood. Arch Pediatr AdolescMed
2003;157:1212-1218. Citado aqu
Laird WP, Fixler DE. Left ventricular hypertrophy in adolescents with elevated blood pressure: assessment by chest roentgenography,
electrocardiography, and echocardiography. Pediatrics 1981;67:255-259. Citado aqu
Lande MB, Kaczorowski JM, Auinger P, et al. Elevated blood pressure and decreased cognitive function among school-age children and
adolescents in the United States. J Pediatr 2003;143:720-724. Citado aqu
Lande MB, Carson NL, Roy J, Meagher CC. Effects of childhood primary hypertension on carotid intima media thickness: a matched
controlled study. Hypertension 2006;48:40-44. Citado aqu
Lande MB, Meagher CC, Fisher SG, et al. Left ventricular mass index in children with white coat hypertension. J Pediatr. 2008;153:5054. Citado aqu
Lane DA, Gill P. Ethnicity and tracking blood pressure in children. J Human Hypertens 2004;18:223-228. Citado aqu
Lauer RM, Clarke WR, Mahoney LT, Witt J. Childhood predictors for high adult blood pressure. The Muscatine Study. PediatrClin
North Am 1993;40:23-40. Citado aqu
Law CM, Barker DJ, Bull AR, Osmond C. Maternal and fetal influences on blood pressure. Arch Dis Child 1991;66:1291-1295. Citado
aqu
Law CM, Shiell AW, Newsome CA, et al. Fetal, infant, and childhood growth and adult blood pressure: A longitudinal study from birth to
22 years of age. Circulation 2002;105: 1088-1092. Citado aqu
Lemne CE. Increased blood pressure reactivity in children of borderline hypertensive fathers. J Hypertens 1998; 16:1243-1248.
Li S, Chen W, Srinivasan SR, Berenson GS. Childhood blood pressure as a predictor of arterial stiffness in young adults: The Bogalusa
Heart Study. Hypertension 2004;43:541-546. Citado aqu
Li S, Chen W, Srinivasan SR, et al. Childhood cardiovascular risk factors and carotid vascular changes in adulthood: The Bogalusa Heart
Study. JAMA 2003;290:2271-2276. Citado aqu
Lissau I, Overpeck MD, Ruan WJ, et al. Body mass index and overweight in adolescents in 13 European countries, Israel, and the
United States. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:27-33. Citado aqu
Litwin M, Niemirska A, Sladowska J, et al. Left ventricular hypertrophy and arterial wall thickening in children with essential
hypertension. Pediatr Nephrol 2006;21:811-819. Citado aqu
Loggie JM. Juvenile hypertension. Compr Ther 1977; 3:47-54. Citado aqu
Londe S, Bourgoignie JJ, Robson AM, Goldring D. Hypertension in apparently normal children. J Pediatr 1971;78:569-577. Citado aqu
Lopes HF, Silva HB, Consolim-Colombo FM, et al. Autonomic abnormalities demonstrable in young normotensive subjects who are
children of hypertensive parents. Braz J Med Bio Res 2000;33:51-54.
Lurbe E, Sorof JM, Daniels SR. Clinical and research aspects of ambulatory blood pressure monitoring in children. J Pediatr 2004;144:716. Citado aqu
Lurbe E, Torro I, Alvarez V, et al. Prevalence, persistence, and clinical significance of masked hypertension in youth. Hypertension
2005;45:493-498. Citado aqu
Mackenzie HS, Lawler EV, Brenner BM. Congenital oligonephropathy: The fetal flaw in essential hypertension? Kidney IntSuppl
Makris TK, Stavroulakis GA, Krespi PG, et al. Elevated plasma immunoreactive leptin levels preexist in healthy offspring of patients with
essential hypertension. Am Heart J 1999; 138(5 Pt 1):922-925.
Martin RM, Ness AR, Gunnell D, et al. Does breast-feeding in infancy lower blood pressure in childhood? The Avon Longitudinal Study
of Parents and Children (ALSPAC). Circulation 2004;109:1259-1266. Citado aqu
Matsuoka S, Awazu M. Masked hypertension in children and young adults. Pediatr Nephrol 2004;19:651-654. Citado aqu
McDonald A, Trevisan M, Cooper R, et al. Epidemiological studies of sodium transport and hypertension. Hypertension 1987; 10(5 Pt
2):I42-147.
McNiece KL, Poffenbarger TS, Turner JL, et al. Prevalence of hypertension and pre-hypertension among adolescents. J Pediatr
2007a;150:640-644. Citado aqu
McNiece KL, Gupta-Malhotra M, Samuels J, et al. Left ventricular hypertrophy in hypertensive adolescents: analysis of risk by 2004
National High Blood Pressure Education Program Working Group staging criteria. Hypertension 2007b; 50:392-395. Citado aqu
Meaney E, Samaniego V, Alva F, et al. Increased arterial stiffness in children with a parental history of hypertension. Pediatr Cardiol
1999; 20:203-205.
Mehta SK, Super DM, Anderson RL, et al. Parental hypertension and cardiac alterations in normotensive children and adolescents. Am
Heart J 1996;131:81-88.
Muntner P, He J, Cutler JA, et al. Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA 2004;291:2107-2113. Citado aqu
National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents (1996) Update
on the 1987 task force report on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from the National High Blood
Pressure Education Program. Pediatrics 98:649-658.
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth
Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National Heart, Lung, and
Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 2004;114:555-576. Citado aqu
Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA 2006; 295:15491555. Citado aqu
O'Quin M, Sharma BB, Miller KA, Tomsovic JP. Adolescent blood pressure survey: Tulsa, Oklahoma, 1987 to 1989. South Med J
1992;85:487-490.
O'Sullivan JJ, Derrick G, Darnell R. Prevalence of hypertension in children after early repair of coarctation of the aorta: a cohort study
using casual and 24 hour blood pressure measurement. Heart 2002;88:163-166. Citado aqu
Owen CG, Whincup PH, Gilg JA, Cook DG. Effect of breast feeding in infancy on blood pressure in later life: Systematic review and
meta-analysis. BMJ 2003;327:1189-1195. Citado aqu
Paglieri C, Bisbocci D, Di Tullio MA, et al. Arterial hypertension: a cause of cognitive impairment and of vascular dementia. ClinExp
Hypertens 2004; 26:277-285. Citado aqu
Park MK, Menard SW, Yuan C. Comparison of auscultatory and oscillometric blood pressures. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;
Patel HP, Mitsnefes M. Advances in the pathogenesis and management of hypertensive crisis. Curr Opin Pediatr 2005;17:210-214.
Citado aqu
Pickering TG, Coats A, Mallion JM, et al. Blood Pressure Monitoring. Task force V: White-coat hypertension. Blood PressMonit
1999;4:333-341. Citado aqu
Pickering TG, Hall JE, Appel LJ et al. Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals. Part
1: Blood Pressure Measurement in Humans. A Statement for Professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education
of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension 2005;45:142-161. Citado aqu
Raitakari OT, Juonala M, Khnen M, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in
adulthood: The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA 2003;290:2277-2283. Citado aqu
Reade EP, Whaley C, Lin JJ, et al. Hypopnea in pediatric patients with obesity hypertension. Pediatr Nephrol 2004;19:1014-1020. Citado
aqu
Reinehr T, de Sousa G, Toschke AM, Andler W. Long-term followup of cardiovascular disease risk factors in children after an obesity
intervention. Am J Clin Nutr 2006;84:490-496. Citado aqu
Robinson RF, Batisky DL, Hayes JR, et al. Significance of heritability in primary and secondary pediatric hypertension. Am JHypertens
2005;18:917-921. Citado aqu
Rocchini AP, Katch V, Anderson J, et al: Blood pressure in obese adolescents: Effect of weight loss. Pediatrics 1988;82:16-23. Citado
aqu
Rocchini AP, Key J, Bondie D, et al. The effect of weight loss on the sensitivity of blood pressure to sodium in obese adolescents. N
Engl J Med 1989;321: 580-585. Citado aqu
Rudolf MCJ, Greenwood DC, Cole TJ, et al. Rising obesity and expanding waistlines in schoolchildren: A cohort study. ArchDis Child
2004;89:235-237. Citado aqu
Saab PG, Llabre MM, Ma M, et al. Cardiovascular responsivity to stress in adolescents with and without persistently elevated blood
pressure. J Hypertens 2001;19:21-27. Citado aqu
Saliem WR, Falk MC, Shadbolt B, Kent AL. Antenatal and postnatal risk factors for neonatal hypertension and infant followup. Pediatr
Savoca MR, Evans CD, Wilson ME, et al. The association of caffeinated beverages with blood pressure in adolescents. ArchPediatr
Adolesc Med 2004;158:473-477. Citado aqu
Schieken RM. Genetic factors that predispose the child to develop hypertension. Pediatr Clin North Am 1993; 40:1-11. Citado aqu
Seeman T, Palyzov D, Dusek J, Janda J. Reduced nocturnal blood pressure dip and sustained nighttime hypertension are specific
markers of secondary hypertension. J Pediatr 2005;147: 366-371. Citado aqu
Shatat IF, Flynn JT. Hypertension in children with chronic kidney disease. Adv Chron Kid Dis 2005; 12:378-384. Citado aqu
Shear CL, Burke GL, Freedman DS, Berenson GS. Value of childhood blood pressure measurements and family history in predicting
future blood pressure status: results from 8 years of follow-up in the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 1986;77: 862-869. Citado aqu
Silverberg DS, Nostrand CV, Juchli B, et al. Screening for hypertension in a high school population. Can Med Assoc J 1975; 113:103108.
Simons-Morton DG, Obarzanek E. Diet and blood pressure in children and adolescents. Pediatr Nephrol 1997; 11:244-249. Citado aqu
Sinaiko AR, Gomez-Marin O, Prineas RJ. Prevalence of significant hypertension in junior high school-aged children: the Children and
Adolescent Blood Pressure Program. J Pediatr 1989;114(4 Pt 1):664-669.
Singhal A, Cole TJ, Lucas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: Two cohorts after randomised trials. Lancet
2001;357:413-419. Citado aqu
Singhal A, Fewtrell M, Cole TJ, Lucas A. Low nutrient intake and early growth for later insulin resistance in adolescents born preterm.
Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, et al. Is slower early growth beneficial for long-term cardiovascular health? Circulation 2004;109: 11081113. Citado aqu
Sorof JM, Portman RJ. White coat hypertension in children with elevated casual blood pressure. J Pediatr 2000;137:493-497. Citado aqu
Sorof JM, Poffenbarger T, Franco K, et al. Isolated systolic hypertension, obesity, and hyperkinetic hemodynamic states in children. J
Pediatr 2002;140:660-666. Citado aqu
Sorof JM, Alexandrov AV, Cardwell G, Portman RJ. Carotid artery intimal-medial thickness and left ventricular hypertrophy in children
with elevated blood pressure. Pediatrics 2003; 111: 61-66. Citado aqu
Sorof JM, Lai D, Turner J, et al. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics
2004a;113:475-482. Citado aqu
Sorof JM, Turner J, Martin DS, et al. Cardiovascular risk factors and sequelae in hypertensive children identified by referral versus
school-based screening. Hypertension 2004b;43:214-218. Citado aqu
Stabouli S, Kotsis V, Toumanidis S, et al. White-coat and masked hypertension in children: association with target-organ damage. Pediatr
Strauser LM, Pruitt RD, Tobias JD. Initial experience with fenoldopam in children. Am J Ther 1999;6:283-288. Citado aqu
Sun SS, Grave GD, Siervogel RM, et al. Systolic blood pressure in childhood predicts hypertension and metabolic syndrome later in life.
Pediatrics 2007;119:237-246. Citado aqu
Sun SS, Liang R, Huang TT, et al. Childhood obesity predicts adult metabolic syndrome: the Fels Longitudinal Study. J Pediatr
2008;152:191-200. Citado aqu
Swartz SJ, Srivaths PR, Croix B, Feig DI. Cost-effectiveness of ambulatory blood pressure monitoring in the initial evaluation of
hypertension in children. Pediatrics 2008;122:1177-1181. Citado aqu
Taittonen L, Uhari M, Kontula K, et al. Angiotensin converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism, angiotensinogen gene
polymorphisms, family history of hypertension, and childhood blood pressure. Am J Hyperten 1999;12(9 Pt 1): 858-866.
Task Force on Blood Pressure Control in Children. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children1987.
National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987;79:1-25. Citado aqu
Torrance B, McGuire KA, Lewanczuk R, McGavock J. Overweight, physical activity and high blood pressure in children: a review of the
literature. Vasc Health Risk Manag 2007;3:139-149. Citado aqu
Urbina EM, Bao W, Pickoff AS, Berenson GS. Ethnic (blackwhite) contrasts in heart rate variability during cardiovascular reactivity
testing in male adolescents with high and low blood pressure: the Bogalusa Heart Study. Am J Hypertens 1998; 11:196-202. Citado aqu
Urbina E. Removing the mask: The danger of hidden hypertension. J Pediatr 2008a;152:455-456. Citado aqu
Urbina E, Alpert B, Flynn J, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: recommendations for standard
assessment: a scientific statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee
of the council on cardiovascular disease in the young and the council for high blood pressure research. Hypertension 2008b;52:433-451.
Citado aqu
van Hooft IM, Grobbee DE, Waal-Manning HJ, Hofman A. Hemodynamic characteristics of the early phase of primary hypertension.
The Dutch Hypertension and Offspring Study. Circulation. 1993;87:1100-1106.
Vos LE, Oren A, Uiterwaal C, et al. Adolescent blood pressure and blood pressure tracking into young adulthood are related to
subclinical atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA) study. Am J Hypertens 2003; 16:549-555. Citado aqu
Wang X, Wang B, Chen C, et al. Familial aggregation of blood pressure in a rural Chinese community. Am J Epidemiol 1999; 149: 412420. Citado aqu
Weinberger MH. Salt sensitivity of blood pressure in humans. Hypertension 1996;27:481-490. Citado aqu
Williams CL, Hayman LL, Daniels SR, et al. Cardiovascular health in childhood: A statement for health professionals from the
Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the
Young, American Heart Association. Circulation 2002; 106:143-160. Citado aqu
Wilson DK, Bayer L, Sica DA. Variability in salt sensitivity classifications in black male versus female adolescents. Hypertension
1996;28:250-255. Citado aqu
Wing JK, Hui SH, Pak WM, et al. A controlled study of sleep related disordered breathing in obese children. Arch Dis Child
2003;88:1043-1047. Citado aqu
Wyszynska T, Cichocka E, Wieteska-Klimczak A, et al. A single center experience with 1025 children with hypertension.
ActaPdiatrica 1992;81:244-246. Citado aqu
Yiu V, Orrbine E, Rosychuk RJ, et al. The safety and use of shortacting nifedipine in hospitalized hypertensive children. PediatrNephrol
2004;19:644-650. Citado aqu
Zhou L, Ambrosius WT, Newman SA, et al. Heart rate as a predictor of future blood pressure in schoolchildren. Am J Hypertens.
2000;13:1082-1087.
Zubrow AB, Hulman S, Kushner H, Falkner B. Determinants of blood pressure in infants admitted to neonatal intensive care units: A
prospective multicenter study. J Perinatol 1995;15: 470-479. Citado aqu
Zureik M, Bonithon-Kopp C, Lecomte E, Siest G, Ducimetiere P. Weights at birth and in early infancy, systolic pressure, and left
ventricular structure in subjects aged 8 to 24 years. Hypertension 1996;27:339-345. Citado aqu
APNDICEInformacin para el paciente

NA
QU ES LA HIPERTENSIN?
Para la mayora de las personas, una presin arterial superior a 140/90 mm Hg se considera hipertensin. La cifra superior, la presin
sistlica, es la mxima presin en las arterias cuando el corazn late y las llena. La cifra inferior, la presin diastlica, es la mnima
presin en las arterias cuando el corazn se relaja entre los latidos.
Como parte del envejecimiento, los vasos sanguneos se suelen poner rgidos, por lo que son menos capaces de dilatarse cuando la sangre
entra procedente del corazn. Por tanto, la presin sistlica suele aumentar con la edad.
QU CAUSA LA HIPERTENSIN?
En la mayora de los pacientes no se encuentra ninguna causa especfica de la hipertensin. En un 10 % se descubre una causa
especfica, que a menudo se alivia con tratamiento mdico o quirrgico.
El trmino utilizado para el tipo habitual de hipertensin ha sido esencial, pero es preferible primaria. Estn implicados los siguientes
factores:
Herencia.
Obesidad.
Gran consumo de sodio.
Estrs psicolgico.
Adems, pueden influir otros factores, tales como:
Consumo excesivo de alcohol (ms de dos o tres porciones al da).
Tabaquismo.
Apnea del sueo.
Fitoterapia.
Pastillas para adelgazar y otros estimulantes, como la efedra.
Inactividad fsica
SE PUEDE CURAR LA HIPERTENSIN?
Habitualmente no. Algunas personas que reducen el exceso de peso, reducen un consumo de sodio elevado (o de alcohol) y alivian el
estrs pueden recuperar una presin arterial normal.
CULES SON LAS CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIN?
Al sobrecargar el corazn y los vasos sanguneos, la hipertensin, junto con otros factores de riesgo, provoca infartos de miocardio,
insuficiencia cardaca, ictus y dao renal. Otros factores de riesgo cardiovascular importantes son:
Tabaquismo.
Alteraciones de los lpidos sanguneos (elevacin del colesterol ligado a las lipoprotenas de baja densidad (LDL) o disminucin del
colesterol ligado a las lipoprotenas de alta densidad (HDL).
Diabetes.
CMO SE TRATA LA HIPERTENSIN?
El tratamiento siempre debe incluir la modificacin del estilo de vida hacia hbitos ms saludables, como:
Dejar de fumar.
Reducir el exceso de peso.
Aumentar la actividad fsica.
Reducir el consumo de sodio (lo que se consigue con ms facilidad leyendo las etiquetas de los alimentos elaborados y evitando los
que tengan ms de 300 mg de sodio por porcin).
Beber solamente una cantidad saludable de alcohol:
Una copa al da en el caso de las mujeres y dos en el caso de los varones. (Las porciones son 355 ml de cerveza, 118 ml de
vino y 44 ml de whisky.)
Se suele necesitar antihipertensivos, de los cuales hay tres tipos principales:
Diurticos, que eliminan el exceso de sodio y de lquido de la circulacin.
-bloqueantes, que disminuyen la frecuencia y la potencia de la contraccin cardaca.
Vasodilatadores, que abren los vasos sanguneos.
Este grupo comprende los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, los antagonistas de la angiotensina y los
antagonistas del calcio.
Todos estos frmacos pueden causar efectos secundarios, por lo que debe ponerse en contacto con su mdico si no se encuentra bien
despus de iniciar la toma de uno o ms frmacos. La accin de la mayor parte de los frmacos puede verse reducida por aumento de
peso, consumo excesivo de sodio o alcohol y algunos frmacos como los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno,
celecoxib, etc.). Informe a su mdico de todos los frmacos con y sin receta que est tomando. Tome sus pastillas todos los das a la
misma hora, habitualmente poco despus de levantarse.
CMO GARANTIZAR UN BUEN CONTROL DE LA HIPERTENSIN
Antiguamente, slo se utilizaban mediciones ocasionales en el consultorio del mdico para determinar el grado de hipertensin. Cada vez
ms se emplean mediciones domiciliarias con un aparato semiautomtico que funciona con pilas para asegurarse de que el tratamiento es
adecuado pero no excesivo. Con un aparato de este tipo, que cuesta entre 40 y 100 dlares, puede controlar su presin arterial, sobre
todo cuando se cambia el tipo o la dosis de los frmacos.
DIRECTRICES PARA LA MONITORIZACIN DOMICILIARIA DE LA PRESIN ARTERIAL
Equipo
El aparato se debe comprobar comparndolo con el manmetro de mercurio en el consultorio del mdico para garantizar su exactitud. El
manguito debe ser suficientemente grande para rodear la parte superior del brazo. En la mayora de los adultos se debe usar un manguito
grande. Si el aparato viene con un manguito ms pequeo, se puede sustituir por uno grande.
Procedimiento
No fume ni tome caf 30 minutos antes de realizar la medicin. Sintese con la espalda y el brazo apoyados, este ltimo a la altura del
corazn (mitad del trax). Despus de permanecer quieto durante 3 a 5 minutos, haga dos mediciones con un intervalo de 1 minuto. Si las
dos mediciones difieren en ms de 10 mm (puntos), haga otras mediciones cada minuto hasta que estn dentro de 10 mm Hg.
Anote las mediciones de esta manera:
Fecha
Hora
3 de mayo 7.00
Primera Segunda
Circunstancias
medicin medicin
150/95
145/90
Antes de
desayunar
5 de mayo 18.00
135/85
130/80
Despus de hacer
ejercicio
7 de mayo 8.00
110/70
105/60
Mareo despus de
ponerse en pie
Si las mediciones se efectan para diagnosticar hipertensin, se deben hacer, en la medida de lo posible, cuatro o cinco al da durante
unas semanas.
Si las mediciones se efectan para controlar el tratamiento, pueden ser suficientes dos o tres mediciones un da a la semana.
Mida la presin arterial si no se encuentra bien (est mareado o aturdido o tiene un fuerte dolor de cabeza). Habitualmente no podr
decir cundo est aumentada su presin arterial, pero sta puede elevarse si tiene ansiedad.
Las mediciones pueden variar hasta 40 mm Hg entre una y otra. Rara vez dan los mismos valores. Lleve un diario que indique su cita
siguiente.
Se puede obtener ms informacin llamando por telfono a la American Heart Association, (800) 242-8721, o en la pgina web
http://www.americanheart.org.
NDICE ALFABTICO DE MATERIAS
0-9
11-hidroxilasa (CYP11l), 387
11-hidroxiesteroide deshidrogenasa, 79
A
AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension).V. African American Study of Kidney Disease and
Hypertension (AASK)
Ablacin de feocromocitomas por radiofrecuencia, 374
Acarbosa, 251 304 304
Accin, modo de
antagonistas de la aldosterona, 205 206
antagonistas del calcio, 218
activacin simptica, 218
dihidropiridnicos, 218
duracin, 218 219 219
no dihidropiridnicos, 218
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA), 229 230 231
diurticos, 198 199 204 205
frmacos inhibidores adrenrgicos
bloqueantes de los receptores -adrenrgicos, 210 211 210
frmacos -bloqueantes adrenrgicos, 212 212
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)
efectos, 224 225
farmacocintica, 223 224
farmacodinamia, 223 224 224
monoterapia, 225
reduccin de la morbimortalidad, 225
tratamiento combinado, 225
Acebutolol
frmacos antihipertensivos disponibles en Estados Unidos, 197 239
frmacos -bloqueantes adrenrgicos actividad simpaticomimtica intrnseca, 212
eficacia antihipertensiva, 213
propiedades farmacolgicas, 213
hipertensin y lactancia, 424
Acetilcolina, 68 70
cido etacrnico, 205

cido glicirretnico, 386
cido rico, srico, 131
cido vanilmandlico, 368 369
cidos grasos -3 (suplementos de aceite de pescado), 184
Acromegalia, 351 394
ACTH (corticotropina).V. Corticotropina (ACTH)
Actividad de la renina plasmtica, 344 345 346 347
Acumulacin venosa, 123
Acupuntura, 185
datos clnicos, 173 173 174
recomendaciones, 174 175
Adenomas
feocromocitoma
evaluacin de la hiperfuncin, 360
evaluacin para descartar malignidad, 358
tratamiento, 361
glndula suprarrenal
adenomas productores de aldosterona, 346 350
gammagrafas de suprarrenales, 352
hipopotasemia, 342
sndrome de Cushing, 378 379
Adenosina, 45
Adolescencia.V. Infancia y adolescencia
Adultos jvenes
displasia fibromuscular medial, 323 324 325
hipertensin primaria, 43
hipertensin vasculorrenal con nefropata isqumica, 326 327
seguimiento de la presin arterial, 430 431 432
African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK)
nefroesclerosis hipertensiva, 160
nefropata crnica, 121
tratamiento, 294
Afroamericanos.V. Negros
Agentes qumicos e hipertensin, 401 402
alcohol, 402
cafena, 400
nicotina y tabaquismo, 400 402
Agonistas centrales
agonistas de los receptores imidazolnicos, 209
efectos secundarios, 209 210
guanabenz, 208
guanfacina, 208
mecanismo, 208
metildopa, 209
Agonistas de los receptores imidazolnicos, 208 209
Agonistas del GABA, 384
AINE.V. Antiinflamatorios no esteroideos
Ajo, 185
Alanina aminotransferasa (ALT), 419
Albuminuria
antagonistas del receptor AT1, 231
diabticos, 253
hipertensin parenquimatosa renal, 290 300 301
inhibidores directos de la renina, 232
aldosteronismo tratable con glucocorticoides
activacin del receptor de mineralocorticoides, 349
aldosteronismo no tratable con glucocorticoides, 349
caractersticas clnicas y de laboratorio, 348 349
confirmacin gentica, 348 349
diagnstico, 349
sndrome de Gordon, 350
sndrome de Liddle, 349
caractersticas clnicas
complicaciones, 341
fisiopatologa, 340 340
hemodinmica, 341 341
mecanismo de retencin de sodio, 341
presin arterial, 340 341
definiciones, 339
deteccin sistemtica del cociente entre aldosterona y renina, 339
cociente entre aldosterona y renina plasmtica, 344 345 346 347
diagnstico 343
directrices, 344
embarazo, 350
formas monognicas, 348 348
potasio urinario, 344 344
pruebas de confirmacin, 347
efectos, 343
hiperaldosteronismo familiar de tipo II, 343
hipertensin resistente, 343
incidencia, 340
incidencia de hipopotasemia, 342
sndromes por exceso de mineralocorticoides, 339 340
supresin de la liberacin de renina, 342
tipos de patologa suprarrenal
adenomas productores de aldosterona, 350 350
carcinoma, 351
diagrama de flujo de diagnstico, 353
gammagrafa suprarrenal, 352
hiperplasia suprarrenal bilateral, 350 351 351
hiperplasia unilateral, 351
muestras venosas suprarrenales, 352
procesos asociados, 351
tomografa computarizada suprarrenal, 352
tumores extrasuprarrenales, 351
tratamiento mdico, 354
tratamiento quirrgico
complicaciones postoperatorias, 353
evolucin postoperatoria, 353
tcnica quirrgica, 353
tratamiento preoperatorio, 353
Aldosteronismo tratable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo familiar, de tipo I)
activacin del receptor de mineralocorticoides, 349
aldosteronismo no tratable con glucocorticoides, 349
caractersticas clnicas y analticas, 348 349
confirmacin gentica, 348 349
diagnstico, 349
sndrome de Gordon, 350
sndrome de Liddle, 349
Algoritmo AB/CD, 235 235 242
Aliskiren, 77
Aliskiren.V. Inhibidores directos de la renina (IDR)

Alopurinol, 68 88 89 131 203 304495
ALT (alanina aminotransferasa), 419
Alteraciones del metabolismo del calcio, 203
Altitud e hipertensin primaria, 95
American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), 424
American Diabetes Association, 227 297
American Heart Association
medicin de la presin arterial en el consultorio, 31 34 36
medicin de la presin arterial en nios y adolescentes, 438
American Stroke Association, 280
Amfetaminas, 404 405
Amilorida, 205
Aminoglutetimida, 384
Amiodarona, 304
Amlodipino
arteriopata coronaria, 160
diabetes, 251
frmacos antihipertensivos orales en Estados Unidos, 239 240
perfil cardiovascular, 219 220
tratamiento farmacolgico, 195
Anlisis de orina, 129 277
Andrgenos
carencia de hidroxilasa, 387
feocromocitoma, 360
Anemia y nefropata crnica, 400
Anestesia
estrs fsico agudo, 438
feocromocitoma, 374
tratamiento de la hipertensin, 256
Aneurisma artico abdominal, 118
Aneurismas
fisiopatologa, 392
hipertensin vasculorrenal, 325
Aneurismas de Charcot-Bouchard, 231
Angina de pecho
arteriopata coronaria, 253 254
-bloqueantes, 214
Angioedema, 228
Angioplastia, hipertensin vasculorrenal, 319 320 330 333 334
Angiotensina II
aterosclerosis, patogenia de, 114
cardaca, 232
enfermedad cerebrovascular, 231 232
eritrocitosis, 228
genes receptores (-1332G/A), polimorfismo de, 117
IECA, 222 223
inmunizacin, 233 234
natriuresis por presin, reajuste de, 60 61 62 321
nefropata diabtica, 318
receptores y efectos, 50 74 75 76 413
resistencia perifrica, 228
Angiotensingeno
genes de, alelo 235T de, 199
obesidad con hipertensin primaria, 59 84 199 224
sodio, sensibilidad, 54 58 180

Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), 206 211 244 245
Ansiedad
-bloqueantes, 399
feocromocitoma, trastornos que simulan, 364 365
trastornos somticos funcionales e hipertensin, 397 398
variabilidad de la presin arterial, 12 22 34
efectos secundarios, 206
mecanismo de accin, 205 206
Antagonistas de la endotelina, 234
frmacos en fase de investigacin, 233 234
insuficiencia cardaca, 82
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA), 229 230
administrados con antagonistas de la aldosterona, 202 206 214 302
administrados con antagonistas del calcio, 147
angioedema, 230 232
cardiopata, 232
coste-efectividad del tratamiento de la hipertensin, 155 156 244
despus de infarto de miocardio, 333
embarazo, 233 243
ensayos controlados con placebo en pacientes con ictus, 148 149 150 231
ensayos despus, 148 149
enzima conversora de la angiotensina, 229
frmacos antihipertensivos orales disponibles en Estados Unidos, 239 240
gen de la enzima conversora de la angiotensina, genotipo DD, 302
hipertensin vasculorrenal, 197 299
hipertrofia ventricular izquierda, 253 313
ictus, prevencin de, 152 231 254 255
insuficiencia cardaca congestiva, 117 118 118 153
mecanismo de accin, 229 230 231
natriuresis por presin, reajuste de, 60 60 63
nefropata, 231
nefropata crnica no diabtica, 229 299
nefropata diabtica, 206 233 253 299 300 301 309
pacientes ancianos, 320
pacientes dializados, 305
pacientes negros, 223
parenterales para emergencias hipertensivas, 282
renograma, suspensin antes de, 330
suplementos de potasio para hipopotasemia inducida por diurticos, 202
trasplante renal, 312
vasculopata perifrica, 255
efectos secundarios, 220 221 222 221
determinantes, 219 220
efectos renales, 220
mecanismo de accin, 218
activacin simptica, 218
dihidropiridinas, 218
duracin, 218 219 220
no dihidropiridnicos, 218
aldosteronismo, 353
evaluacin de pacientes hipertensos, 91
gentica, papel de, 91
hipertensin en nios y adolescentes, 441
Anticidos, 400 401
Antibiticos, 304
Anticonceptivos orales, embarazo
directrices, 425 426
evolucin clnica, 424
factores predisponentes, 424
incidencia, 424
mecanismo, 424
riesgos, 424 425 425
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), 152 201 203 211
-bloqueantes, 210
diurticos tiazdicos y diabetes reciente, 203 252
enzima conversora de la angiotensina, 63 161 196 222 223
frmacos en fase de investigacin, 233 234
recomendaciones de tratamiento, 162
Antiinflamatorios no esteroideos, 403
Antioxidantes
cambios vasculares, 184
nebivolol, 215
polifenoles, 94 184
presin arterial, 70
Aos de vida ajustados por calidad
pruebas analticas para la evaluacin de pacientes hipertensos, 129 130 131
tratamiento de la hipertensin, 155 156
Aorta
abdominal, 25
aneurisma abdominal, 118
coartacin de, 15 45 48 442 447
deteccin, 393
fisiopatologa, 392
lesiones, 392
sntomas y signos, 393 393
tratamiento, 393
grosor de la pared artica, 44
rotura abdominal, 25
Aparato genitourinario, 211
Aparatos de mueca para la medicin de la presin arterial, 32
Apnea obstructiva del sueo
caractersticas clnicas y diagnstico, 394 395
e hipertensin
incidencia, 394 395 396
mecanismos, 395
tratamiento, 395
ARA.V. Antagonistas de los receptores de la angiotensina
Arteriopata carotdea, 120
Arteritis de Takayasu
deteccin de la coartacin, 393
evolucin natural de la hipertensin, 119
Aspartato aminotransferasa (ASAT), 419
Aumento de peso
-bloqueantes, 213
dejar de fumar, 172
posnatal, acelerado, 65 433

Avapro, 230
B
Barorreceptores
arco artico, 45
del seno carotdeo, 46 49
hipotensin postural en pacientes ancianos, 122
trasplante de corazn, 399
variabilidad de la presin arterial, 21
Benazepril
amlodipino, combinado con, 240
caractersticas, 224
frmacos antihipertensivos orales disponibles en Estados Unidos, 239
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, 222
Bendroflumetiazida y disfuncin erctil, 204
Benicar, 230
Benidipino, 218
Benztiazida, 198
-bloqueantes
angina de pecho, 254
antagonistas de la aldosterona, usados con, 205
atletas, 256
aumento de la presin arterial inducido por tabaquismo, 173
ciruga, consideraciones especiales para, 256
clasificacin de, 213
coste-efectividad, 155
directrices generales para la eleccin de frmacos, 234
diurticos, combinados con, 243
diurticos tiazdicos, hipopotasemia en, 202
dosis para lactantes, 448
efectos secundarios
del tratamiento de la hipertensin, 10 11
endarterectoma carotdea, 399
ensayos antes de 1995, 147 148
frmacos antiadrenrgicos, 197 206 207 208 209 210
hidralazina administrada con, 216
hipertensin sistlica aislada, 151
hipertrofia ventricular izquierda, 253
hipotensin postural, 249
incremento repentino de catecolaminas por interrupcin de agonistas centrales, 207
ndice de masa ventricular izquierda, 221
inicio del tratamiento a umbrales menores para pacientes de mayor riesgo, 159
insuficiencia cardaca congestiva, 153 212
morbimortalidad en las directrices generales para elegir frmacos, 234 235
nefropata diabtica, retraso de la progresin de la, 308
nios y adolescentes, dosis para, 444 445
nios y adolescentes, emergencias en, 449
obesidad, 251
pacientes blancos, jvenes, 242
propiedades farmacolgicas, 213
respuesta paradjica, 401
seudoefedrina, 403
sndrome metablico, 81 251
sntomas cardacos, eficacia en la reduccin, 154
tensin fsica aguda, 398
trasplante renal, hipertensin despus de, 312

traumatismos craneoenceflicos, 397
Betaxolol
-bloqueantes, 213 213
Biorregulacin y presin arterial, 184
Bisoprolol
ciruga, 256
hidroclorotiazida, combinado con, 445
tratamiento combinado con diurticos tiazdicos, 201
Blancos
-bloqueantes, 213
control de la presin arterial en nios, 430 431 432
primera opcin de frmacos antihipertensivos, 240
recomendaciones generales para la eleccin de frmacos, 235 236 237 238
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, 152
Bloqueantes del receptor de la aldosterona, 386
Bogalusa Heart Study, 89
Bothrops jararaca, 223
Brevibloc, 281
British National Institute for Clinical Excellence (NICE), 288
Bromocriptina, 384 401
Broncoespasmo e IECA, 228
Bucindolol, 213
Bumetanida, 205
C
Cafena
hipertensin, 400
hipertensin neonatal, causas de, 448
Calcio en la dieta, 95 181
negros y evolucin natural de la hipertensin, 126
Calcio, excrecin de
-bloqueantes 213
hipopotasemia, 203
reduccin, con reduccin del sodio en la dieta, 177
Calcio, parenteral, 222
Calcio, suplementos de
datos clnicos, 179 180
recomendaciones, 180
Calidad de vida
calificacin de hipertenso, 10
efectos adversos en frmacos, 236
sntomas relacionados con ansiedad, 128
Cambios circulatorios en el embarazo normal, 412 413 413
Canadian Hypertension Education Program, 242
Cncer
de clulas renales, 236 335 365
de estmago, 53 177
de mama, 425
aldosteronismo primario, 340
apnea obstructiva del sueo, 394 395
eclampsia, 422
hiperplasia suprarrenal congnita, 387
hipertensin acelerada-maligna, 273 277 278

paraganglioma y feocromocitoma, 365 366
sndrome de Cushing, 381
Cardiopata coronaria, 118
Cardiopata isqumica, 1 2 4
Cardioselectividad del receptor 1 , 212 213 214
Carencia de 11-hidroxilasa, 387 388 389
Carteolol, 197 213
Carvedilol, 215 303
Cataratas, sodio en la dieta, 180
Catecolaminas
agonistas centrales, 206 209
crisis inducidas por tiramina, 283
feocromocitoma, 367 368 369 370 370 372 374
tumores cerebrales, concentracin en, 396
Cateterismo de la arteria umbilical, 447
CDC Diabetes Cost-Effectiveness Group, 155
Cefalea, 128
anamnesis de pacientes, 128
Celebrex, 403
Celecoxib, 403
Celiprolol, 213
Clulas cromafines y feocromocitoma, 362 368 369
Clulas progenitoras endoteliales, 225
Chlamydia pneumoniae, anticuerpos contra, 322
Ciclosporina, 312
Circunferencia de la cintura, 174 433
Cirrosis con ascitis, 78
Ciruga baritrica, 87 88 173
Ciruga de derivacin gstrica, 173
Cistatina C, 120
Clasificacin de la presin arterial
directrices para, 10 13 15
tipos de hipertensin en
nios y adolescentes, 432 441
embarazo, 408
Claudicacin intermitente, 113 115
Clindamicina, 304
Clorotiazida, 198 444 449
Clorpropamida, 304
Clortalidona
diabetes reciente, 203
diurticos tiazdicos, 199
frmacos antihipertensivos disponibles en Estados Unidos, 197
Cobertura sanitaria universal (nacional), 193
Cociente entre aldosterona y renina
concentracin de renina plasmtica, 344
falsos positivos, 346 347
medicin, 345 345
prevalencia, 345 346
Colelitiasis, 366
Comer
hipotensin postural, 122 249
variabilidad de la presin arterial, 21
Concentraciones de cromogranina A, 369
Contaminacin del aire e hipertensin primaria, 98
Corticotropina (ACTH)
aldosteronismo primario
tratable con glucocorticoides, 348
tratamiento, 353
feocromocitoma
evaluacin de la hiperfuncin, 360
hipertensin paroxstica, 364
sndrome de Cushing
anlisis de corticotropina (ACTH), 383
prueba de estimulacin con hormona liberadora de corticotropina, 383
resonancia magntica hipofisaria, 383
senos petrosos inferiores, 383 384
seudosndrome de Cushing, 381
tratamiento, 384
Cortisol/desoxicorticosterona (DOC)
hiperplasia suprarrenal congnita
carencia de 11-hidroxilasa, 387 389
carencia de 17-hidroxilasa, 389
sndromes, 387 388
sntesis de esteroides suprarrenales, 387
receptores de mineralocorticoides
exceso aparente de mineralocorticoides, 386
proteccin de receptores mediada por enzimas, 386
resistencia a glucocorticoides, 386
sndrome de Cushing.V. sndrome de Cushing
Cotransporte de cloruro, 198
Crecimiento en los primeros aos de la infancia y enfermedad cardiovascular, 432 433
Crisis hipertensivas
definiciones
emergencia hipertensiva, 274 275
encefalopata hipertensiva, 274
hipertensin acelerada-maligna, 274
urgencia hipertensiva, 274
encefalopata hipertensiva.V. Encefalopata
hipertensin acelerada-maligna.V. Hipertensin acelerada maligna
hipertensin grave no controlada, 284
Criterios de valoracin del tratamiento.V. Objetivos del tratamiento
Cuadripleja, 397
Curva en J de presin arterial, 162 250
D
Dacarbazina, 376
Dao renal agudo
deteccin, 291
fibrosis sistmica nefrognica y por gadolinio, 291
Daos en rganos susceptibles, 53 54 55 56 57
Darusentn, 234
Definiciones
crisis hipertensivas, 274
emergencias hipertensivas, 274
hipertensin, conceptual, 3 4 5 6 7 8 9 10 11
hipertensin, operativa, 12 13 14 15 16 17
urgencias hipertensivas, 274
Demencia
alcohol, 402
antagonistas del calcio, 217 218 219 220 221 222
pacientes ancianos, consideraciones especiales para, 248
Depresin
trastornos somticos funcionales, 397
Desarrollo fetal, 65 94
Descompresin neurovascular, 50
Descongestionantes, 442
Desoxicorticosterona (DOC).V. Cortisol/desoxicorticosterona (DOC)
Dexametasona
aldosteronismo tratable con glucocorticoides, 348
carencia de 11-HSD2, 385
hipertensin neonatal, causas de, 448
Diabetes Control and Complications Trial, 308
Diabetes mellitus
alcohol, 182
ARA, 299
bajo peso al nacer y desarrollo posterior de, 63 64 65
-bloqueantes, 211 212 213 214 215
complicaciones de, 252 253
consideraciones especiales al elegir el tratamiento, 248 249 250 251
contratransporte de sodio-litio, 434
coste-efectividad del tratamiento, 155 156
de tipo 1, 77 306
de tipo 2, 81 82 83 84 85 86
disponibilidad de xido ntrico con la edad, 66
ensayos controlados con placebo, 148 149
feocromocitoma con hipotensin, 365
hipertensin parenquimatosa renal, 305 306 307 308 309
hipoglucemia con IECA, 228
hipopotasemia, 202
IECA, 253
lesiones aterosclerticas con hipertensin vasculorrenal, 322
medicin domiciliaria de la presin arterial, 34
nefropata diabtica, 305 306 307 308 309
nios y adolescentes, indicaciones para el tratamiento, 444
objetivo del tratamiento antihipertensivo, 162
pacientes hipertensos, 125
preeclampsia, 413
prevencin de, 126
prorrenina, 75 76 77
reciente, 203 225 251 252
reduccin del peso y modificaciones del estilo de vida, 299
sndrome metablico y obesidad, 251 252
Diabetes Prevention Program, 251 252
Diagnstico bioqumico del feocromocitoma, 367 368 369 370 371
Dilisis prolongada
papel de la hipertensin
causas, 310 311
mecanismos, 310 310
tratamiento, 310 311
Dietas vegetarianas, 183
Diferencia de riesgos en ensayos clnicos, 144
Diferencias entre sexos

hipertensin de bata blanca, 27
incidencia de la hipertensin, 14 14
prevalencia de la hipertensin en la poblacin de Estados Unidos, 13
riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica y niveles de presin arterial, 5
rigidez aterosclertica, 115
seguimiento de la presin arterial en nios, 430
Directrices de Nueva Zelanda para iniciar el tratamiento antihipertensivo, 197
Directrices de tratamiento
anticonceptivos orales, con la hipertensin, 425
falta de recomendaciones coherentes, 162
frmacos, eleccin de, 234 235 236 237 238 239 240
niveles de presin arterial en nios y adolescentes, 435 436 437 438 439
problemas con, 147
Diseccin artica
labetalol, 215
Disfuncin endotelial
acromegalia, 394
aterosclerosis, patogenia de, 114
bajo peso al nacer, y desarrollo posterior de, 64
frmacos hipolipemiantes y efectos antihipertensivos, 184
IECA, 225
inflamacin, 83
inversin de la reduccin de peso, 173
preeclampsia, 413 414 417
vasculopata perifrica, 255
Disfuncin erctil, 204
Dislipidemia, 130
Displasia broncopulmonar, 447 448
Displasia fibromuscular, 323 324 325 324
Displasia fibromuscular de la adventicia, 323 325
Dispositivos de dedo para medir la presin arterial, 32
Dispositivos electrnicos para medir la presin arterial, 35 36 37
Diurticos
antagonistas de la aldosterona, 205
diurticos del asa, 204 205
frmacos ahorradores de potasio, 205
nefrona, 198
tiazida
clortalidona, 199
determinantes de respuesta, 199
dosis, 200
duraciones de la accin, 200
eficacia antihipertensiva, 200 200
indapamida, 199 200
metolazona, 200
morbilidad cardiovascular, proteccin, 201
reabsorcin de sodio, 198
resistencia, 201
E
Eclampsia
caractersticas clnicas, 422
definicin, 422
tratamiento, 422
Ecografa
infancia y adolescencia, 447
Edad
enfermedades cardiovasculares, 6 7
hipertensin de bata blanca, 26 27 28 29
infancia y adolescencia, 436 437
tratamiento de la hipertensin, 151 151 151
Edecrin, 198 239V. tambin cido etacrnico
Edema
antagonistas del calcio, dependiente, 236
crnico y reajuste de la natriuresis por presin, 60
eclampsia y preeclampsia, 422 413 414 415 416 417 418 419
glomerulonefritis, aguda, 291 292
Efecto beneficioso absoluto de la reduccin de la presin arterial, 152
Efectos beneficiosos
alcohol, consumo reducido a moderado, 402
control de la hipertensin, 6 7
reduccin de sodio en la dieta, 175 176 177 178 179
Eficacia de la medicacin antihipertensiva
-bloqueantes, 211 212 213 214 215
bloqueantes de los receptores adrenrgicos 1 , 211
carvedilol, 215
clonidina, 208
directrices generales para elegir frmacos, 234 235 236 237
hidralazina, 216
IECA, 200
labetalol, 215
metildopa, 207
minoxidil, 217
reserpina, 209 210
Efonidipino, 218
Ejercicio aerbico
suplementos de magnesio, 181
tratamiento de la hipertensin en nios y adolescentes, 443
Electrocardiogramas, hipertensin aceleradamaligna, 274 275
Embarazo y pldora
anticonceptivos orales
evolucin clnica, 424
factores predisponentes, 424
incidencia, 424
mecanismo, 424
riesgos, 424 425 425
cambios circulatorios, 412 413 413
eclampsia
definicin, 422
tratamiento, 422
hipertensin crnica
causas, 423 424
frmacos orales, 423 423
riesgos para el feto y la madre, 422 423
monitorizacin de la presin arterial
ambulatoria, 411 412 412
anlisis de la onda del pulso, 412
lecturas domiciliarias, 411
lecturas en consultorio, 411
preeclampsia.V. Preeclampsia
sndromes puerperales
miocardiopata periparto, 424
y lactancia, 424
tipos
clasificacin, 410
consideraciones diagnsticas de la preeclampsia, 410 411
tratamiento restitutivo con estrgenos, 425 426
mbolos
displasia fibromuscular, 323 323
hipertensin vasculorrenal, arteriografa de, 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335
Emergencias hipertensivas
criterios de seleccin de frmacos, 283
definiciones, 274 275
frmacos parenterales, 281
clevidipino, 282
diurtico, 283
esmolol, 283
fenoldopam, 282
fentolamina, 283
hidralazina, 283
labetalol, 283
nicardipino, 282
nitroglicerina, 282
nitroprusiato, 282
inicio del tratamiento, 280
monitorizacin del tratamiento, 280 281
Enalapril
apnea obstructiva del sueo, 395
arteriopata coronaria, 254
caractersticas, 224
ciruga, consideraciones especiales para, 256
directrices generales para elegir frmacos, 234
dosis para lactantes, 248
dosis peditrica, 444
efectos beneficiosos del, umbrales menores en pacientes de mayor riesgo, 161
nefropata diabtica, 226 305
pauta posolgica, 195 196
relacin dosis-respuesta, 237 238
Enalaprilato
nios y adolescentes, emergencias, 450
parenteral para emergencias hipertensivas, 281 282
Encefalopata
diagnstico diferencial, 280 280
eclampsia, 422
fisiopatologa
cambios en el sistema nervioso central, 279
vasodilatacin progresiva, 278 279 278 279

preeclampsia, 418 419
Endarterectoma, 399
carotdea, 399
Endotelina
calcio y alteraciones de la membrana celular en la hipertensin, 66
funcin endotelial, efecto sobre, 61 62
Endotelina-1, 58
Enfermedad cerebrovascular, 119 120
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA), 230 231
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), 225
Enfermedad coronaria, 153 162
Enfermedad de Alzheimer, 120 396
Enfermedad de grandes vasos, 118 119
Enfermedades cardiovasculares
aumento del riesgo de
hipertensin diastlica aislada, 8 8
hipertensin en, 6 7
hipertensin sistlica aislada, 6 7 8
incidencia de episodios cardiovasculares, 5 5
papel de la edad, 6 7
presin diferencial, 6
raza y, 6 6
riesgo relativo frente a absoluto, 8 9 9
sexo, 5 6
infancia y adolescencia
dao renal, 431
funcin cognitiva, 432
incremento del grosor de la ntima-media carotdea, 432
presin arterial, 432 433
reduccin del riesgo de
justificacin, 9 10
presin arterial natural frente a inducida por tratamiento, 9
prevencin, 10
Ensayo de Oslo, 112 147
Ensayo Ramipril Efficacy in Nephropathy (REIN), 303
Ensayo Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE), 195 252
Ensayos aleatorizados, controlados, 147 148 149 150 147 149
Ensayos aleatorizados controlados con placebo antes de 1995, 147 148
Ensayos aleatorizados controlados con placebo despus de 1995, 148 149 150
Ensayos clnicos, problemas con, 139 143 147 148
Envejecimiento
de la poblacin y tratamiento de la hipertensin, 1
nicturia, 63
Esfigmomanmetro
aparatos para mueca y dedo, 32
aparatos oscilomtricos automticos, 32
manmetro, 31 32
posicin del manguito, 31
tamao de la cmara de aire, 31
Esfigmomanmetros aneroides, 31
Estado neurolgico
emergencias hipertensivas y reduccin gradual de la presin arterial, 280
Estenosis artica, 118

dao vascular y nivel de presin arterial, 141
glomeruloesclerosis nodular, 306
IECA, 251
prevalencia de, 320
Esteroides anablicos, 401
Estrs oxidativo
preeclampsia, 417
resistencia perifrica, 57 58
Evitacin del tabaco, 172 173
Exceso aparente de mineralocorticoides, 385 386
xtasis (metilendioximetanfetamina), 401
Eyaculacin, fallo de, 215
F
Factores de crecimiento, vasculares, 124
Factores genticos
adenomas productores de aldosterona, 350
aldosteronismo tratable con glucocorticoides, 343 347 348 349
asociaciones con, en la hipertensin primaria, 42 43
-bloqueantes, 211
carencia de 11-HSD2, 385 386
defectos heredados en la excrecin renal de sodio, 63
hipertensin primaria, papel en, 42 43 46
hipertrofia ventricular izquierda e hipertensin, 116
lesiones aterosclerticas con la hipertensin vasculorrenal, 320
negros y evolucin natural de la hipertensin, 123 124
preeclampsia, 386
presin arterial en nios, 435 436
sodio, sensibilidad a, 53
trastornos tubulares renales heredados, 348
Falsos positivos en pruebas analticas, 131
Frmacos adrenrgicos e hipertensin neonatal, 44
Frmacos ahorradores de potasio, 205
Frmacos inhibidores adrenrgicos
agonistas centrales
agonistas de los receptores imidazolnicos, 209
guanabenz, 208
guanfacina, 208 209
mecanismo, 208
metildopa, 207
-bloqueantes vasodilatadores, 214
bloqueantes de los receptores -adrenrgicos
dianas farmacolgicas, 207
experiencia en ALLHAT, 211
modo de accin, 210 211 210
frmacos -bloqueantes
diferencias farmacolgicas, 212 213 214 213 213

modo de accin, 212 212
inhibidores adrenrgicos perifricos
guanetidina, 210
reserpina, 209 210
sulfato de guanadrel, 210
Frmacos inmunosupresores.V. Ciclosporina; Tacrolims
Frmacos vasoactivos, 68
Fatiga
aldosteronismo primario, hipopotasemia en, 376
-bloqueantes, 214
Felodipino
antagonistas del calcio, 220 236 237
dosis peditrica, 250
enalapril, combinado con, 224
nefropata crnica no diabtica, 299
pauta posolgica para el control de la hipertensin, 195
urgencias hipertensivas, 283 284
zumo de pomelo, interaccin con, 247
Fenofibrato, 304
Fenoldopam
emergencias hipertensivas peditricas, 444 446
parenteral para emergencias hipertensivas, 281 282 283
Fenmeno de Raynaud, 220
Fentanilo, hidromorfona, 305
Feocromocitoma
hipertensin suprarrenal, 362
masa suprarrenal descubierta de manera fortuita
evaluacin de la hiperfuncin, 360 360
evaluacin para descartar malignidad, 358 359 359
incidentaloma suprarrenal, 358
prevalencia, 358
tratamiento, 361 362 361
paraganglioma.V. Paraganglioma y feocromocitoma
Fibra en la dieta, 183
Fibrilacin auricular, 118
Fiebre alta y feocromocitoma, 375
Filtracin glomerular, 294
clculo de, 294
evaluacin de pacientes hipertensos, 117 118
IECA, 299
natriuresis por presin, reajuste de, 60
nefropata, 120 121
nefropata crnica no diabtica, 308 309
nefropata diabtica, 305 306 307 308
Filtrado glomerular estimado, 120
Filtros utilizados en la angioplastia renal, 312
Florinef, 347
Flujo sanguneo cerebral
encefalopata hipertensiva, 278 279 275
preeclampsia, 419
Flujo sanguneo renal
agonistas centrales, 207
asimetra de, 330

embarazo, 349 350
fenoldopam, 282
isquemia, 323
prostaglandinas, 62
Food and Drug Modernization Act, 444 444
Fraccin de eyeccin, 117
Framingham Heart Study, 14
enfermedad cardiovascular y niveles de presin arterial, 5
envejecimiento e hipertensin asociada, 1
Frecuencia cardaca, gasto cardaco, 47 48 225
Funcin endotelial
diabetes con hipertensin primaria, 73
estatinas e IECA, 253
sustancias vasoactivas, 68
Furosemida, 204 205
G
Gabapentina, 304
Gastroplastia, 173
Gen de la aducina, 199
Glndulas suprarrenales
desoxicorticosterona, 387
feocromocitoma, 375
hiperplasia unilateral, 351
Glaucoma, 25
Gliburida, 304
Gliclazida, 304
Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries-I Trial, 118
Glomeruloesclerosis
rin contralateral, con estenosis renal, 326
Glomerulonefritis, aguda
nefropata, aguda, 292
Glomerulopata y retencin renal de sodio, 54 55
Glucocorticoides
arteritis de Takayasu, 119
Glucosa srica
control de, y nefropata diabtica, 308
diabetes con hipertensin primaria, 81
efectos secundarios bioqumicos del tratamiento de la hipertensin, 10
feocromocitoma benigno, cuidados postoperatorios, 375
infarto de miocardio y -bloqueantes, 153
metabolismo de, y magnesio en la dieta, 181
prehipertensin, 108
tensin fsica aguda e hipertensin, 398
Gota
alcohol, 402
diurticos tiazdicos, hiperuricemia en, 198
Granulomatosis de Wegener, 325
Grasa, en la dieta
dieta DASH, 183
nios y adolescentes, 435
Grosor de la ntima-media carotdea, 432
Grupos tnicos
consideraciones especiales al elegir el tratamiento, 248
evolucin natural de la hipertensin, 124 125

rigidez aterosclertica, 115
Grupos poblacionales, hipertensin
definicin conceptual, 3 4 5 6 7 8 9 10 11 5 6 7 8 9 10
factores, 4
papel del paciente y empeoramiento de la calidad de vida, 10
polypill, 11
tratamiento, efectos secundarios bioqumicos, 10 11
definiciones operativas, 11 12 13 12 12
incidencia, 14
prevalencia, 14
poblacin adulta de Estados Unidos, 13 14
prevencin, 17
riesgo
estrategia para, 16 17
presin arterial sistlica, distribucin porcentual, 16 16
tasa de mortalidad por cardiopata isqumica, 1 2
tasas de control, 1 2
tipos y causas, 14 15 15
Guanabenz
agonistas centrales, 207 208 239
pilotos, consideraciones especiales del tratamiento para, 248
Guanadrel
inhibidores adrenrgicos perifricos, 215 239
Guanetidina
Guanfacina
H
HCTZ (hidroclorotiazida).V. Hidroclorotiazida
Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), 149 196 226
Hematcrito, hipertensin primaria, 129
Hemodinmica
aldosteronismo primario, hipertensin, 341
caractersticas de los frmacos antihipertensivos, 299
preeclampsia, 413
Hemlisis
sndrome HELLP con preeclampsia, 419
Hidrato de cloral, 304
Hidroclorotiazida (HCTZ), 199 241 445
Hiperaldosteronismo familiar, de tipo I.V. Aldosteronismo tratable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo familiar, de tipo I)
Hiperaldosteronismo idioptico.V. Hiperplasia suprarrenal bilateral (hiperaldosteronismo idioptico)
Hiperparatiroidismo primario, 393 394
Hiperplasia gingival, 221
Hiperplasia medular bilateral, 350
Hiperplasia suprarrenal
bilateral
aldosteronismo primario, 339 350 351
feocromocitomas, 366 373
masa suprarrenal incidental, 359

hiperplasia suprarrenal congnita, 387 388 389
prueba de la supresin salina, 347
Hiperplasia suprarrenal bilateral (hiperaldosteronismo idioptico), 350 351 351
carencia de 11-hidroxilasa, 387 389
carencia de 17-hidroxilasa, 389
hiperplasia suprarrenal, 387 389
sndromes, 387 388
sntesis de esteroides suprarrenales, 387
Hiperplasia suprarrenal unilateral, 340
Hiperpotasemia, 227 228 227
Hipertensin
comparaciones de frmacos
efectos adversos, 236 237
eficacia, 234 235 235
reducciones de la morbimortalidad, 235 236
eleccin del tratamiento
consideraciones, 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257
frmacos antihipertensivos orales, 239 240
primer frmaco, 240 241 242 243 244 245
relaciones dosis-respuesta, 237 238 238 239
segundo frmaco, 245 245
suspensin, 245 246
tercer y cuarto frmaco, 245
hipertensin resistente
causas identificables, 247
diagnstico y tratamiento, 246 247
enfermedades asociadas, 247
incumplimiento, 246 247
respuesta insuficiente, 246
mal control
mdicos, 193
pacientes, 193 194
tratamiento, 194
prevencin, 257
tratamiento
frmaco antihipertensivo.V. Tratamiento farmacolgico antihipertensivo
modificaciones del estilo de vida.V. Modificaciones del estilo de vida
Hipertensin acelerada-maligna
datos de la oftalmoscopia, 275 276 276
signos y sntomas, 275 275
evaluacin
datos de laboratorio, 277
evaluacin del estado del paciente, 276 277
mecanismos
cambios estructurales, 274
factores humorales, 275
inicio y progresin, 274 276
pronstico, 277
Hipertensin crnica
causas, 423 424
embarazo, 422 423
frmacos orales, 423 423
riesgos para el feto y la madre, 422
Hipertensin de bata blanca

antecedentes y pronstico de, 28 29
caractersticas, 27 28
evolucin natural, 28
medicin de la presin arterial en nios y adolescentes, 440 441
medicin domiciliaria de la presin arterial, 34
mediciones ambulatorias de la presin arterial sistlica y diurna, 26 27 27
pacientes hipertensos ancianos, 27
pronstico, 28 29 28
variabilidad de la presin arterial, 26 27 28 29
Hipertensin diastlica aislada, 8 8
Hipertensin establecida
ensayos clnicos, 112 113 114
observaciones a largo plazo no controladas, 111 112
Hipertensin gestacional, 410
Hipertensin glomerular, nefropata diabtica, 305 306
Hipertensin identificable
agentes qumicos, 401 402
alcohol, 402
cafena, 400
nicotina y tabaquismo, 400 402
alteraciones hormonales
acromegalia, 394
carencia de vitamina D, 394
hiperparatiroidismo, 393 394
hipertiroidismo, 393
hipotiroidismo, 393
antiinflamatorios no esteroideos, 403
apnea obstructiva del sueo
caractersticas clnicas y diagnstico, 394 395
incidencia, 394 395 396
mecanismos, 395
tratamiento, 395
coartacin artica
deteccin, 393
lesiones, 392
signos y sntomas, 392 393
tratamiento, 393
drogas, 404
frmacos inmunosupresores, 403
frmacos simpaticomimticos, 403
quimioterapia, 403
tensiones fsicas agudas
ciruga cardiovascular, 399 399
hipertensin perioperatoria, 398 399
trastornos neurolgicos, 397
cuadripleja, 397
enfermedad de Alzheimer, 396
traumatismo craneoenceflico, 397
tumores cerebrales, 396
trastornos somticos funcionales, 397
hiperventilacin inducida por ansiedad, 398 398
volumen intravascular, aumento del
policitemia e hiperviscosidad, 400
tratamiento con eritropoyetina, 400
Hipertensin incipiente, 111
Hipertensin no controlada, 285

Hipertensin parenquimatosa renal
aspectos relativos a la nefropata terminal
datos, 288 289 290
papel de la hipertensin, 290
prevalencia de factores de riesgo, 288 289
soluciones prcticas, 290 291 290
dilisis prolongada
papel de la hipertensin, 310 310
nefropata aguda.V. Nefropata aguda
nefropata crnica.V. Nefropata crnica
nefropata diabtica.V. Nefropata diabtica
terapia de trasplante renal, 288 289
trasplante de rin
causas de la hipertensin despus de trasplante, 312
estenosis de la arteria renal despus de trasplante, 312
hipertensin renal originaria, 312
inmunosupresin, 312
Hipertensin primaria
cido rico, 89 90
complicaciones
cardiopata, 115 116 117 118
causas de muerte, 115
enfermedad de grandes vasos, 118 119
lesiones arteriales, 114 115
nefropata, 120 121
consideraciones generales, 42 43 43
determinantes ambientales
alcohol, 94 95 95
cafena, 94
exposicin a sustancias txicas, 97
nutrientes, 96 97
tabaco, 94
temperatura y altitud, 96
vitamina D, 96
diabetes, 86 87
diferencias entre sexos, 90
andrgenos, 90
estrgenos, 91
factores hemorreolgicos, 91
evaluacin de pacientes
anamnesis, 126 127 128 127
causas identificables, 132 132
estado de riesgo cardiovascular global, 132 133 134 133 134
exploracin fsica, 128 129 128 129
pruebas analticas, 129 130 131 130
evolucin natural, 108 109
americanos, 125
ancianos, 121 122 123
diabetes, 125
mujeres, 123
obesidad, 126 126
personas de raza negra, 123 124 124
prevencin, 126
genes y entorno
antecedentes familiares, 91
aspectos raciales y tnicos, 93 94
determinantes genticos, 91 92
hipertensin establecida
ensayos clnicos, 112 113 114
observaciones a largo plazo no controladas, 111 112
hipertensin incipiente, 111
mecanismos renales.V. tambin Mecanismos renales
aumento de peso posnatal, 65
defectos renales heredados, excrecin de sodio, 63
dieta rica en sal, 53
exceso de sodio, 51 52 53
limitaciones, 66
natriuresis por presin, 58 59 60 61 62 63
oligonefropata congnita, 64 65
reduccin del nmero de nefronas, 63 64
sensibilidad y resistencia a la sal, 57 58
mecanismos vasculares
disfuncin endotelial y oxido ntrico, 66 67 68 69 70
rarefaccin microvascular, 73
remodelado vascular, 71 72 73
vasoconstriccin, 66 66
obesidad.V. tambin Hipertensin relacionada con la obesidad
epidemia, 82 82
prevencin, 88 89
prehipertensin, 108 109 110 109 110
sndrome metablico
criterios diagnsticos, 86 86
patogenia, 87 87
sistema nervioso simptico
angiotensina II, efectos centrales, 50
barorreceptores, 45 50
compresin del tronco enceflico, 50
estrs fsico y emocional, 49 50
flujo de salida simptico central, 46
influencias corticales, 47
mecanismo, 46
receptores adrenrgicos, 46 47 47
reflejos excitatorios, 45
regulacin simptica a largo plazo, 47 48
sobreactividad simptica, 48 49
sistema renina-angiotensina-aldosterona, 73 74
acciones mediadas por receptores, 75 76
actividad de la renina plasmtica, 77 78 79 80
hipertensin inducida por linfocitos T y angiotensina II, 80 81
regulacin de aldosterona y los canales de sodio, 73 74 75
subtipos hemodinmicos
hipertensin diastlica, 44
hipertensin sistlica, 43 44
hipertensin sistlica aislada, 44
Hipertensin relacionada con la obesidad
epidemia, 81 82 82
interaccin de adipocitocinas, 84 84
mecanismos nerviosos
activacin de linfocitos T, 86
acumulacin de grasa en el hgado, 85
apnea obstructiva del sueo, 84 85 84
sobreactividad del SRAA, 86
variante de hipertensin neurgena, 85

prevencin, 88 89 89
diagnstico y tratamiento, 246 247
enfermedades asociadas, 247
incumplimiento, 246
respuesta insuficiente, 246
Hipertensin sistlica aislada, 6 7 8
frente a hipertensin sistlica y diastlica combinada, 108 109
pacientes ancianos, 150 150
atrofia cortical, 326
datos clnicos, 325
dislipidemia, 326
hiperaldosteronismo, 326
nefropata isqumica, 326 327
policitemia, 326
rin hipoplsico, 327
sndrome nefrtico, 326
clasificacin y evolucin
aneurismas, 325
arteritis, 325
diseccin artica, 325
displasia fibromuscular, 323 324 325 324
mbolos, 325
lesiones aterosclerticas, 322 323
tipos, 323
tipos de estenosis arterial renal, 322 324
factores, 319
frente a enfermedad vasculorrenal, 319 320 320
mecanismos
estudios en seres humanos, 321
modelos animales, 320 321 321 322
prevalencia, 320
pruebas diagnsticas
algoritmo de evaluacin y tratamiento, 328 329
arteriografa guiada por catter, 331 332
comparacin de reninas en venas renales, 329 330
ecografa dplex, ndice de resistencia, 330
exploraciones renales, 330 331 331
factores de respuesta de revascularizacin, 327
mediciones de renina, 328
regla de prediccin clnica, 328 328
sangre perifrica, 329
tomografa computarizada helicoidal y angiografa por RM, 332 332
tratamiento
angioplastia, 333 334 334
ciruga, 334
seleccin, 334 335
tratamiento mdico, 333
tumores secretores de renina, 335
Hipertiroidismo, 393
Hipertrofia excntrica del ventrculo izquierdo, 117
Ecocardiogramas, hipertrofia ventricular izquierda, 116 117
Hipertrofia prosttica benigna

bloqueantes del receptor adrenrgico 1 , 210 211
nicturia, 128
Hipertrofia ventricular izquierda, 432
asociaciones, 116 117
consecuencias, 117
patrones, 117
prevalencia, 116
regresin, 117
Hiperuricemia, 203
Hipoacusia, 205
Hipoglucemia, 228
Hipomagnesemia, 202
Hiponatremia, 203
Hipopotasemia, 342
arritmias ventriculares, 201
hipopotasemia inducida por diurticos
prevencin, 202
resolucin, 202 203
muerte sbita, 201
prdida de K+ urinario, 201 202
Hipotiroidismo, 393
Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP), 12 147 148 148
I
Ictus.V. Enfermedad cerebrovascular
IDR.V. Inhibidores directos de la renina
IECA.V. Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
Incidentaloma suprarrenal
evaluacin de la hiperfuncin
evaluacin de laboratorio, 359 360
feocromocitoma clnicamente asintomtico, 360
sndrome de Cushing subclnico, 360
evaluacin para descartar malignidad
fenotipo segn la imagen, 358 359 359
metstasis, 359
tamao, 358
prevalencia, 358
tratamiento
algoritmo, 361 361
biopsia por puncin aspiracin con aguja fina (PAAF), 362
suprarrenalectoma, 361 362
Incidentalomas
aldosteronismo primario, deteccin sistemtica de, 344
masas suprarrenales descubiertas de manera fortuita, 360
sndrome de Cushing independiente de ACTH, 383
Indapamida
consideraciones especiales para la prevencin del ictus, 231
diurticos tiazdicos, 199 200
efectos beneficiosos del tratamiento con IECA frente a placebo, 149 152
menor prdida de potasio con reduccin del sodio en la dieta, 178
ndice de masa corporal (IMC), 125 173
ndigo carmn, 401
Indinavir,4002t
Infancia y adolescencia
clasificacin y diagnstico
confirmacin de la elevacin de la presin arterial, 436 437
evaluacin diagnstica, 441 442 443 444 443
hipertensin latente, 441
monitorizacin ambulatoria de la presin arterial, 437
emergencias hipertensivas en nios y adolescentes, 449
enfermedad cardiovascular
dao renal, 432
funcin cognitiva, 432
incremento del grosor de la ntima-media carotdea, 432
presin arterial, 431
hipertensin aguda grave
emergencias hipertensivas, tratamiento, 448
frmacos antihipertensivos orales, 447 449
sntomas, 448
lactancia
causas, 447 448
dosis recomendadas, 447 449
medicamentos antihipertensivos
clases, 444
estrategia escalonada, 446 446
indicacin peditrica, 441 441
indicaciones, 441
niveles de presin arterial, 434
algoritmo de tratamiento, 440 440
definiciones, 435
factores ambientales, 435
factores genticos, 434
frecuencia de medicin y recomendaciones de tratamiento, 439 439
nias, percentil de edad y altura, 437 438
nios, percentil de edad y altura, 436 437 438 439
obesidad, 431
prevalencia, 429 430 430
prevencin, 433
tratamiento no farmacolgico, 443
Infeccin e hipertensin vasculorrenal, 322
Informacin sobre la hipertensin del paciente
causas, 455
consecuencias, 455
control, 456
definicin, 455
directrices para la monitorizacin domiciliaria de la presin arterial, 456
equipo, 456
procedimiento, 456
tratamiento
estilo de vida, 455
frmacos antihipertensivos, 456
Ingesta de alcohol, 43 93 402
Ingesta de lquidos limitada
eclampsia, tratamiento de, 283
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), 229 333
aldosteronismo, primario, 197

antagonistas de la aldosterona, 202 206 302
antagonistas del calcio combinados con, 109 147
arteritis con hipertensin vasculorrenal, 275 321 326
caractersticas de, 224
cardiopata, 226
curvas en J y tratamiento antihipertensivo, 162
dilatacin arterial y venosa, 282
diurticos, 148 154 155 200 211 219
efectos beneficiosos del tratamiento frente a placebo, 141 149 152
efectos secundarios
acciones farmacolgicas, 227 228 229 227
efectos secundarios inespecficos, 228 229
estructura qumica, 228
embarazo, 228
emergencias hipertensivas en nios y adolescentes, 449
enfermedad cerebrovascular, 226
ensayos controlados con placebo, 148 149 231
ensayos despus de 1995, 148 149
estatinas y, 154
hipertensin vasculorrenal, 197 198 299 300
hipertensin vasculorrenal con nefropata isqumica, 293 319 321
ndice de masa ventricular izquierda, 156
infarto de miocardio, despus de, 153
mecanismo de accin
efectos, 224 225
farmacocintica, 223 224
farmacodinamia, 223 224 224
monoterapia, 225
reduccin de la morbimortalidad, 225
tratamiento combinado, 225
morbimortalidad, 201 225 232 241
natriuresis por presin, restablecimiento de, 200
nefropata, 226 227
nefropata aguda, 292
nefropata no diabtica crnica, 308
nios y adolescentes, dosis para, 444 445
pacientes ancianos, 235 248 321
pacientes diabticos, 152 226 233 301
pacientes jvenes blancos, 242
pacientes negros, 223 242
parenterales para emergencias hipertensivas, 234 281
renograma, suspensin antes de, 331
sndrome metablico y obesidad, 81
sistema renina-angiotensina, 222
trasplante de corazn, 399 403
tratamiento combinado, 221 225
tratamiento farmacolgico de la hipertensin, 10 12 17 111 158 159
vasculopata perifrica, 255 256
Inhibidores de la vasopeptidasa, 234
Inhibidores directos de la renina (IDR), 232 233 300
Insomnio familiar mortal, 397
Intolerancia a la glucosa

Isoforma de 11-hidroxisteroide deshidrogenasa de tipo 2 (11-HSD2), 199 385 386
J
John Henryism, 124
Joint National Committee (JNC-7), clasificacin de la presin arterial, 11 12
K
Ketamina, 374
Ketoconazol, 384
Ketorolaco, 304
L
Lactancia, hipertensin
causas, 447 448
Lactantes y neonatos
bajo peso al nacer y enfermedad cardiovascular posterior, 64 65 433
hipertensin, 421 423
medicin en consultorio de la presin arterial, 29 30 31 32 33
Lesiones aterosclerticas
asociaciones genticas, 322
evolucin, 322 323 324
Lugar de nacimiento y complicaciones de la hipertensin, 114 115
M
MAPA.V. Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
Marcadores inflamatorios
aldosterona e hipertensin primaria, 132
nivel de citocinas con reduccin de peso, 86
sndrome metablico e hipertensin primaria, 95
tratamiento restitutivo con estrgenos e hipertensin, 425
Mecanismos renales
aumento de peso posnatal, 65
dieta rica en sal
mecanismos dependientes de volumen, 54 55 56 55 56
mecanismos independientes de volumen, 56 57
retencin de sodio, 54 54
exceso de sodio
ensayos de alimentacin, 53
estudios de migracin, 52
estudios en animales, 53 54
estudios epidemiolgicos, 51 52 52 53
estudios genticos en seres humanos, 53
intervenciones en la dieta al nivel de la poblacin, 52 53
excrecin de sodio, 63
hipertensin dependiente de la sal en adultos, 63 64
limitaciones, 65
natriuresis por presin
apoyo experimental, 58 60
curva de excrecin de sodio por presin, 60 60
inflamacin renal, 63
mecanismo extrarrenal, 62 63
mecanismos intrarrenales, 61
nicturia, 63
sistema dopaminrgico renal, 61
sistema medular renal de endotelina, 62
sistema renina-angiotensina-aldosterona intrarrenal, 61 62 62
oligonefropata congnita, 64 65
sensibilidad y resistencia a la sal
hipotensin e hipertensin humanas monognicas, 57 59
mecanismos fisiopatolgicos, 58
metodologa de la investigacin clnica, 57 58
Mecanismos vasculares
disfuncin de clulas endoteliales, xido ntrico
inhibicin de la xido ntrico sintasa, 68 69
medicin, 69
regulacin del tono vascular, 68
superxido, 66 67 68 70
vas de sealizacin dependientes de reacciones redox, 69
vitaminas antioxidantes, 70
rarefaccin microvascular, 73
remodelado vascular
mecanismos, 71 71
evaluacin, 71 72 73 72
vasoconstriccin, 66 66
Medicin en consultorio de la presin arterial, 29 30 31 32 33 30
Metabolismo heptico, -bloqueantes, 212
Metabolitos de cidos grasos, 83
Metolazona, 200
Microalbuminuria, 120 306
Minoxidil, NC
anemia, 303
hipolipemiantes, 303 304
modificacin de dosis, 304 304
momento de, 303
restriccin de protenas en la dieta, 303
Moderacin del alcohol
efectos beneficiosos, 183
efectos sobre la presin arterial, 182
acupuntura, 185
adelgazamiento
datos clnicos, 173 174 173 174
recomendaciones, 174 175
ajo y remedios fitoterpicos, 185
antioxidantes, 184
cafena, 184
capacidad preventiva
diabetes, 168
Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), 169 170 171 172 171
efectos beneficiosos, 168 169
hipertensin, incidencia, 170 170
informe JNC-7, 168 169
trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE), 170 170
enfermedad cardiovascular, proteccin, 172
evitacin del tabaco, 172 173
frmacos y dieta hipolipemiantes, 184
fibra, 183
folato, 185
grasa en la dieta, 183 184
incremento de la actividad fsica
ingesta de protenas, 184
melatonina, 185
moderacin del alcohol
efectos en la presin arterial, 182
nitrato en la dieta, 183
reduccin de sodio en la dieta
alteraciones perjudiciales, 178
antecedentes, 175
datos de seguridad, 179
efecto antihipertensivo, 175 176 177 178
infarto de miocardio, 178
mortalidad, 178
relajacin, 184 185
simpatectoma quirrgica, 185
suplementos de calcio
suplementos de magnesio, 181
suplementos de potasio
datos clnicos, 179 180 180 181
tratamiento individual, problemas, 172
Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA), 411 439
cualidades tcnicas, 35 36
esquema de evaluacin, 36 36
frente a AMPA, 34
hipertensin de bata blanca, 26 27
pronstico, 27 28 28
umbrales recomendados, 37
variabilidad de la presin arterial, 21 21 24
ventajas, 36
Monitorizacin domiciliaria de la presin arterial, 20 34 35
Muerte
feocromocitomas, 367
lesiones arteriales, con evolucin natural de hipertensin, 115
sbita
afectacin de rganos susceptibles, 115 116 117 118
apnea obstructiva del sueo, e hipertensin, 394 395
diurticos tiazdicos, hipopotasemia en, 201 202
durante ejercicio, 181
feocromocitoma con hipertensin paroxstica, 396
paro cardaco al despertar, 25
Muestras venosas suprarrenales, 352
aldosteronismo primario, 339 352
Muestreo del seno petroso inferior, 382 383
Mujeres
consideraciones especiales para, 248
displasia fibromuscular medial, 323
hipertensin vasculorrenal con nefropata isqumica, 335
tratamiento antihipertensivo, efecto beneficioso de, 168
Multiple Risk Factor Intervention Trial
raza, mortalidad por cardiopata coronaria y niveles de presin arterial, 6
riesgo en la poblacin por la hipertensin, 16 16
N
Nadolol
-bloqueantes, 197 212 213 239
National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES), 13
estado actual del control de la hipertensin, 192
hipertensin principal y primaria, 97
hipertensin sistlica aislada y riesgo cardiovascular, 7
obesidad, 126
pacientes hipertensos ancianos, 121
presin diferencial, ampliacin de, 6
protenas en la dieta y presin arterial, 184
tasa de mortalidad y mejora del control de la hipertensin, 16
National Health Epidemiologic Follow-up Study, 14
National Heart, Lung, and Blood Institute, 147
National High Blood Pressure Education Program
hipertensin, tipos de, durante el embarazo, 350
preeclampsia, 413 414
preeclampsia, tratamiento de, 418
recomendaciones de tratamiento, 193
riesgo de la poblacin por la hipertensin, 16
National Institute for Clinical Excellence (NICE), 193
Natriuresis
20-HETE, 58
retencin renal de sodio, 54 55 55
Nebivolol, 213 215
Necrosis fibrinoide, 275
Nefazodona, 304
Nefrectoma
hipertensin vasculorrenal con rin hipoplsico, 327
Nefronas
isquemia e hipertensin primaria, 62
reduccin del nmero e hipertensin, 63 64 433
Nefropata
diabetes, 86
IECA, 220 226
medios de contraste, 332
Nefropata aguda
causas, 292
dao renal agudo
fibrosis sistmica nefrognica por gadolinio, 291
deteccin, 291
donantes renales, 292
glomerulonefritis aguda, 291 292
obstruccin de las vas urinarias y reflujo, 292
Nefropata crnica, 120 121 122 158
clasificacin, 290
ensayos de prevencin
antagonistas del calcio, 302 303
-bloqueantes, 303
-bloqueantes, 303
diurticos, 302
minoxidil, 303 304

hipertensin parenquimatosa renal, 289
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, 222 223
mecanismos
dao estructural, inicio y progresin, 294 296
filtracin glomerular, 294 295
hipertensin, 293 294
proteinuria, 294 296
modalidad de tratamiento
algoritmo, 296
anemia, inhibidores del sistema reninaangiotensina, 302
ARA, 299
ARA e inhibidor directo de la renina, 301
cambios en el estilo de vida, 298
combinacin, 299 300
combinacin de IECA y ARA, 298 299
IECA, 298 299 298
inhibicin prolongada del sistema reninaangiotensina, 300
inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA), 301
tratamiento con IECA/ARA, dosis mayor, 301
papel de la hipertensin, 293
torasemida, 205
tratamiento antihipertensivo, 183 299
tratamientos futuros, 306
tratamiento intensivo
proteinuria, 295 296
riesgos, 295 296 297 298 297
Nefropata diabtica
evolucin, 306 307
mecanismos
angiotensina II, 308
factores, 306 307
hipertensin, 308
hipertensin glomerular, 306 308
renina-angiotensina, 308
patologa y caractersticas clnicas, 305
seleccin de frmacos
frmacos adicionales, 309
IECA, ARA e IDR, 308 309
tratamientos, 309
tratamiento
control de la glucemia, 308
tratamiento antihipertensivo, 308 309
tratamiento de factores de riesgo, 305 306
Nefropata isqumica
definicin, 326
enfermedad vasculorrenal bilateral, 326 327
tratamientos, 326
Negros
aldosteronismo tratable con glucocorticoides, 348
antagonistas del calcio, eficacia de, 219
-bloqueantes, 211 212 213 214 215
consideraciones especiales en la eleccin del tratamiento, 248
evolucin natural de la hipertensin, 108 109 110
hidralazina y nitrato para insuficiencia cardaca congestiva, 153

hipertrofia ventricular izquierda e hipertensin, 116
ictus, 212
mortalidad por cardiopata coronaria, 6
natriuresis por presin en la retencin renal de sodio, 58 59 60
nefropata, 120 292
nefropata terminal, 293
nios, seguimiento de la presin arterial en, 431
objetivo del tratamiento antihipertensivo, 162
primera opcin de frmacos para la hipertensin, 238
reduccin de sodio en la dieta, 175
suplementos de potasio, 179
tratamiento antihipertensivo, efecto beneficioso de, 152
vasodilatadores directos, 215 216 217
Neuropata vegetativa, 309
Nicardipino, emergencias hipertensivas, 282
Nicotina y tabaquismo, 400 402
Nicturia, 128
Nios
clasificacin de la presin arterial, 13
paraganglioma y feocromocitoma, 365
O
Obesidad, 433
apnea obstructiva del sueo, 394 395
consideraciones especiales en la eleccin del tratamiento, 251 252
diabetes con hipertensin primaria, 86 87
ejercicio aerbico, 181
hipertensin primaria, 81 82 83 84 85 86
nios, 430 431 432 433
pacientes hipertensos, 128 129
prehipertensin, 109 110
prevencin de la hipertensin en la poblacin de Estados Unidos, 17
riesgo de la poblacin por la hipertensin, 16 17
sndrome metablico, 86
Obesidad abdominal, 126 158 204 251
reduccin de peso, 173 299
sndrome metablico, 86 251
Objetivos del tratamiento
criterios de valoracin del tratamiento, determinacin, 143
emergencias hipertensivas peditricas, 308
falta de recomendaciones coherentes, 162
medicacin de la hipertensin peditrica, 449
Obsolescencia glomerular acelerada, 274
Oclusin arterial renal, 298
Octreotida, 384
Oliguria, 291
Olmesartn, 240
Omapatrilato, 234
Opiceos, 209 364
Organizacin Mundial de la Salud-Sociedad Internacional de Hipertensin (OMS/SIH), 12
Orlistat, 175
Osteopenia, 381
Osteoporosis
consumo de alcohol, moderado, 183
ingesta de sodio, 177 178
suplementos de calcio, 180 181
Ouabana, 56
P
Pacientes ancianos
antagonistas de la aldosterona, 205 206
antagonistas del calcio, 217 218 219
con la edad, 109 152 154
consideraciones especiales al elegir tratamiento, 248 249 250 251
diurticos tiazdicos, 198 199 200 201
emergencias hipertensivas y reduccin gradual de la presin arterial, 280
enfermedad cardiovascular y niveles de presin arterial, 4 5
evolucin natural de la hipertensin, 2 109 117 119
hipertensin de bata blanca, 26 27 28 29
hipertensin sistlica, 6
hipertensin sistlica aislada, 43 44 71 114 122 152
hipertensin vasculorrenal, 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335
hiponatremia, 203
no tratados, en ensayos de hipertensin establecida, 108 109 114
presin diferencial, 6
primera opcin de frmacos para la hipertensin, 240 241 242 243 244 245
seudohipertensin, 32
sodio, en la dieta, 175
Pacientes no tratados en ensayos clnicos, 112 113 114
Paracetamol, 175 369
Paraganglioma y feocromocitoma
crisis parecidas al feocromocitoma, diagnstico diferencial, 363 364 364
fenotipos distintos de MEN2 y sndrome de VHL, 365 366
genes causantes de enfermedad, 369
hipertensin paroxstica, 364 365
hipotensin, 365
muertes, 371
neurofibromatosis, 366
paraganglioma familiar, 366
presentaciones menos frecuentes, 369
revisin de la regla del 10 365
seudofeocromocitoma, 367
signos y sntomas, 363 364 364
trastornos que simulan un feocromocitoma, 367
tumores secretores de catecolamina, 366 367
ciruga y anestesia, 374 375
crisis hipertensivas agudas, 374
diagnstico bioqumico
justificacin cientfica, 367 368 368
metanefrinas en orina/plasma, 368 369
nefropata terminal, 369 370
paraganglioma secretor de dopamina, 370
pruebas farmacolgicas, 371
tcnica, 369 370 370
embarazo, 375
feocromocitoma maligno, 375 376
indicaciones para la deteccin sistemtica, 367 367

inhibicin de la sntesis de catecolamina, 374
localizacin, 362
localizacin del tumor
estudios de imagen, 372
pruebas genticas, 372 373
RM y TC abdominales, 371 372 372
nios, 375
prevalencia, 363 363
seguimiento postoperatorio, 375
tratamiento preoperatorio
antagonismo del calcio, 374
-bloqueante, 373
-bloqueante, 373
Parto
eclampsia, tratamiento de, 422
preeclampsia, tratamiento de, 419
Pelo, 217
Pptido natriurtico auricular, 92 343 413
Prdida de peso
apnea obstructiva del sueo, 395
diabticos, 252
modificaciones del estilo de vida, 168 169 170 171 172
suspensin del tratamiento despus de, 245 246
Polypill, 11
Polimorfismo I/D de la ECA, variante DD de, 322
Prctica clnica, aplicacin de resultados de ensayos, 139 141 143 144
Preeclampsia
coagulacin intravascular, 419 420
consecuencias a largo plazo, 421
definicin, 410
diagnstico
consecuencias, 418
deteccin precoz, 418
diagnstico diferencial, 419
hiperuricemia, 419
proteinuria, 418
sobrediagnstico, 418
epidemiologa
causas, 414
factores de riesgo, 414 415
fisiopatologa
estmulo placentario, 415 416
hipoperfusin uteroplacentaria, 415
migracin deficiente del trofoblasto, 415 416
flujo sanguneo cerebral, 419
hemodinmica uteroplacentaria y materna, 414 414
origen de aparicin precoz y tarda, 416 417
prevencin, 421 422
sndrome HELLP, 419
sndrome materno, 417 418
tratamiento
preeclampsia grave, 420 420
tratamiento farmacolgico, 421 421
tratamiento no farmacolgico, 420
Prehipertensin, 109 110 109 110
Presin arterial
clasificacin
en el lmite, 13
en nios, 13
hipertensin sistlica, 13
lbil, 13
prehipertensin, 12 13 12
efecto de bata blanca
ambiente, 25 26
persona que mide la presin arterial, 26 26
hipertensin de bata blanca
caractersticas, 27 28
mediciones ambulatorias de las presin arterial sistlica y diurna, 26 27 27
pronstico, 28 29 28
hipertensin latente, 29
medicin
infancia, control durante la, 430 431 432
monitorizacin ambulatoria, 35 36 37 36
medicin en consultorio
directrices, 30 33
esfigmomanmetro, 30 31 32
tcnica, 32 33
posicin del paciente y el brazo, 29 30 31
significacin, 33
mediciones domiciliarias, 34 35
monitorizacin ambulatoria.V. monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA)
presin arterial central, 37 37 37
sueo y despertar
ascenso matutino, 25
ausencia de descenso, 25
descenso excesivo, 25
pauta normal, 24
variacin
nivel de presin arterial, 252
sensibilidad de barorreflejos, 23
tipos, 22 23 24
variacin de la medicin, 21 22 22
variaciones biolgicas, 22
Presin arterial diurna, variabilidad de, 21
Primera eleccin de frmacos para la hipertensin, 244 250 251
Programa Weight Watchers, 174
Prospective Studies Collaboration, 8
envejecimiento, impacto de, e hipertensin asociada, 1
mortalidad y riesgos de la inaccin, 5
sexo, riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica y niveles de presin arterial, 5
Protenas del canal epitelial de sodio, 74
Prueba de estimulacin con glucagn, 371
Prueba de supresin con dexametasona
dosis alta, 364
masas suprarrenales descubiertas de manera fortuita, 362
Pruebas genticas, 372
Publicidad y coste-efectividad, tratamiento de la hipertensin, 155
Pulsos femorales, 442
Q
Queloides e hipertensin, 124
Quimasa, 74
Quimiodectoma, 379
Quimioterapia, hipertensin identificable, 403

Quinapril
caractersticas, 224
efectos beneficiosos del tratamiento frente a placebo, 149
IECA, 197
R
Ramipril
caractersticas, 224
efectos beneficiosos del tratamiento frente a placebo, 154
ensayos controlados con placebo de sntomas cardacos, 150
estenosis artica, 225
IECA, 216 242
pacientes diabticos, 133
Randomized Evaluation Study (RALES), 205
Rauwolfia, 185 209
Raza.V. tambin Grupos tnicos
antagonistas del calcio, eficacia de, 237
incidencia de la hipertensin, 14 14
niveles de presin arterial y mortalidad por cardiopata coronaria, 6
Reabsorcin de cloruro, 204 348
Reacciones de alerta y medicin de la presin arterial, 34
Rebote de la presin arterial
agonistas centrales, 207
clonidina, 209 284
Receptores de mineralocorticoides
exceso aparente de mineralocorticoides, 385 386
proteccin de receptores mediada por enzimas, 385
resistencia a los glucocorticoides, 386
Reduccin gradual de la presin arterial
emergencias hipertensivas, 280
encefalopata hipertensiva, 278 279
ictus, isqumico agudo, 285
relaciones dosis-respuesta, 237
urgencias hipertensivas, medicacin oral para, 284 285
Reflujo vesicoureteral, 292
Regla de prediccin clnica para revascularizacin, 329 329
Remodelado del sistema vascular
complicaciones de la hipertensin, evolucin natural de, 125
hipertensin, en, 75 75
Remodelado, prevencin de
hipertrofia ventricular izquierda tras infarto de miocardio, 116 117
Reposo en cama, presin arterial, 184
Resistencia de los receptores de glucocorticoides, 386
Resistencia vascular
hipertensin diastlica, 44
mecanismos celulares, 66
remodelado hipertrfico, 71
reajuste de los barorreceptores, 50
Resonancia magntica (RM), 332

Retencin de lquidos
guanetidina, 210
Retinopata de Keith-Wagener, 274
Riesgo absoluto
cardiovascular y presin arterial elevada, 8 9 9
en ensayos clnicos, clculos basados en, 143 144 144
Riesgo relativo, cardiovascular, 161
Ruidos de Korotkoff
amplificacin de, 33
medicin en consultorio de la presin arterial, 30
S
Sndrome de Cushing, 358
causas
anlisis de corticotropina (ACTH), 383
prueba de estimulacin con hormona liberadora de corticotropina, 383
RM hipofisaria, 383
senos petrosos inferiores, 383 384
supresin con dexametasona en dosis alta, 383
exceso de glucocorticoides, 380 381
fisiopatologa
causas, 378 379 380
dependiente/independiente de ACTH, 378 379 380 381
variantes, 379 380
pruebas de deteccin
cortisol libre urinario, 382
cortisol salival al final de la noche, 382 383
estrategias diagnsticas, 382
prueba de supresin con dexametasona y combinacin de PSD-CRH, 383
supresin plasmtica nocturna, 382
seudosndrome de Cushing, 381
significacin, 378
Sndrome de Cushing dependiente de ACTH, 379 383
Sndrome de Cushing independiente de ACTH, 378 379 383
Sndrome de Ehlers-Danlos, 119
Sndrome de Gitelman, 93
Sndrome de Gordon, 348 350
Sndrome de Guillain-Barr, 397
Sndrome de von Hippel-Lindau, 365 366
Sndrome HELLP y preeclampsia, 419 420 420
Sndrome nefrtico, 326 344
Sndromes familiares.V. Factores genticos; sndromes especficos
Sntomas gastrointestinales, hipertensin acelerada-maligna, 275
Sistema nervioso simptico
aumento de la actividad nerviosa simptica muscular, 50
barorreceptores, 45
flujo de salida simptico central, 46
hipertensin resistente al tratamiento, 51
influencias corticales, 47
mecanismo
angiotensina II, efectos centrales, 50
compresin del tronco enceflico, 50
estrs fsico y emocional, 49 50
mecanismos centrales y reflejos, 46
reajuste de los barorreceptores, 50

receptores adrenrgicos, 46 47 47
reflejos excitatorios, 45
regulacin simptica a largo plazo, 47 48
sobreactividad simptica, 48 49
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), 73 74
actividad de la renina plasmtica
evaluaciones clnicas, 77 78 77
factores influyentes, 77 78
representacin esquemtica, 79 79
aldosterona, regulacin de los canales de sodio, 74 75
angiotensina II, acciones mediadas por receptores, 75 75
hipertensin inducida por linfocitos T
datos experimentales, 81
datos traslacionales, 82
inmunidad adaptativa, 81 80
prorrenina y renina, 74 75 76
Sistema vascular, 10
Sobredosis
relaciones dosis-respuesta, 237 238
Sociedades industrializadas
actividad fsica, falta de, 168
ingesta de sodio excesiva en la hipertensin primaria, 51
Soplos abdominales, 442 442
Suplementos de aceite de pescado (cidos grasos -3), 184
Suplementos de potasio
datos clnicos, 179 180 180
Suprarrenalectoma
aldosteronismo primario
diagnstico, 347
embarazo, 350
TC, 352
tratable con glucocorticoides, 349
tratamiento quirrgico, 353
incidentaloma suprarrenal, 361 362
T
Tacrolims, 312
Tamsulosina, 211
TC.V. Tomografa computarizada
Tomografa computarizada, 332
Tomografa computarizada helicoidal, 332
Torasemida, 205
Trasplante de corazn, 399 403
Trasplante de rin
estenosis de la arteria renal despus de trasplante, 312
hipertensin despus de trasplante causas, 312
hipertensin renal originaria, 312
inmunosupresin, 312
Tratamiento de la hipertensin
directrices
estratificacin de riesgos, 159
evaluacin de riesgos, 157 158
factores pronsticos, 159

inicio del tratamiento farmacolgico, umbrales, 158
irracionalidades e incongruencias, 156
nivel de presin arterial, 156
riesgo cardiovascular absoluto, 156 157 157
efectos beneficiosos
coste-efectividad, 155 156
experimentos en animales, 142
experimentos naturales, 141 142
datos epidemiolgicos, 141
progresin, 141
tratamiento antihipertensivo, ensayos clnicos, 142
ensayo TROPHY, 158
objetivos
curva en J, 161 162
estrategias poblacionales, 163
tratamiento suficiente, 163
problemas con ensayos aleatorizados controlados
directrices, 146
metaanlisis y revisiones sistemticas, 146
sobrestimaciones, 143 144 144 145
soluciones, 145
subestimaciones, 143
tratamiento antihipertensivo, 142
validez de los datos de ensayos, 144 145
resultados de ensayos
edad superior a, 79 152 151 151
enfermedad cerebral, 153
ensayos antes de 1995, 147 148 147
ensayos controlados con placebo despus de 1995, 148 149 149 150
hipertensin maligna, 146
hipertensin menos grave, 146 147
mujeres, 152
negros, 152
pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada, 150 150 151
pacientes cardipatas, 153
pacientes diabticos, 153 154
tratamiento global, 160 161 157
umbrales, pacientes de alto riesgo
antagonistas del calcio, 160 160
nefropata crnica, 160 161
Tratamiento de relajacin, 184
Tratamiento farmacolgico antihipertensivo, 197
antagonistas de los receptores de la angiotensina II, 229 230
cardiopata, 232
nefropata, 231
antagonistas del calcio
eficacia antihipertensiva, 218 219 220
cumplimiento

ensayo Valsartan Antihypertensive Longterm Use Evaluation (VALUE), 195
implicacin de pacientes, 194
visitas de seguimiento, 196
diurticos
diurticos del asa, 204 205
frmacos ahorradores de potasio, 205
nefrona, 198
tiazida, 200 201 202 203 204
frmacos inhibidores adrenrgicos
-bloqueantes vasodilatadores, 215
bloqueantes de los receptores -adrenrgicos, 210 211
dianas farmacolgicas, 209
frmacos bloqueantes -adrenrgicos, 212 213 214 215
infancia y adolescencia
clases, 446
dosis recomendada, 444 445
estrategia escalonada, 446 446
indicacin peditrica, 446 444
indicaciones, 444
cardiopata, 226
efectos secundarios, 227 228 229
enfermedad cerebrovascular, 226
nefropata, 226 227
sistema renina-angiotensina, 222
inhibidores directos de la renina, 232 233
vasodilatadores directos, 216
hidralazina, 215 216 217 216
minoxidil, 217
nitratos, 217
Tratamiento gentico para la hipertensin primaria, 42
Tratamiento restitutivo con estrgenos, 425 426
Tratamiento una vez al da, 240 242
Traumatismos craneoenceflicos, 280 397
Trial of Preventing Hypertension (TROPHY), 158
Triamtereno, 205
Tronco enceflico, compresin del, 50
Tumores cerebrales, 396
Tumores de Wilms, 335
Tumores secretores de renina, 335
U
U.K. Prospective Diabetes Study, 160
U.S. Nurses Study, 424
U.S. Public Health Service Cooperative Study, 185
Urgencias hipertensivas, 283
definiciones, 274
seleccin de frmacos orales, 284
captopril, 284
clonidina, 284
diurticos, 285
labetalol, 285
nifedipino, 284
tratamiento, 285
V
Valsartn
control de la hipertensin, 195
hidroclorotiazida, combinada con, 241
Valsartan Heart Failure Trial, 206
Vanlev, 234
Variabilidad de la presin arterial, 22 23 24
Vasculatura uterina, y preeclampsia, 415
Vasculitis, arterias grandes, 324 325
Vasculopata perifrica, 119
Vasoconstriccin, 66
Vasodilatacin
-bloqueantes, 211 212 213 214 215
directa, frmacos antihipertensivos orales disponibles en Estados Unidos, 239 240
Vasodilatadores directos, 316
hidralazina, 215 216 217 216
minoxidil, 217
nitratos, 217
Vasopresina, 61 62 379 383 399
Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents, 112 146 147
Vas urinarias, 292
Vigabatrina, 304
Vincristina, 376
Vioxx, 403
Virilizacin, 387 388 389
Vitamina C, 422
Vitamina D, 95 203 305 394 448
Vitamina E, 70 422
Volumen de lquido
dilisis prolongada, 309
feocromocitoma, 358
Y
Yoga, 184
Z
Zaroxolyn, 198V. tambin Metolazona
Zumo de pomelo
antagonistas del calcio, interacciones farmacolgicas con, 236

Hipertensión Clínica

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hipertensión Clínica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Kaplan Hipertensin clnica

CAPTULO 1 Hipertensin en la poblacin en general

( Ford y cols., 2007 ).

Accin Efectos beneficiosos

Asume las cargas psicolgicas del paciente hipertenso

Interfiere en la calidad de vida

Disminuye los costes monetarios de los episodios

Aade riesgos y efectos secundarios por tratamiento

Preserva el papel de no paciente

Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, debilidad y

Aumenta los costes monetarios de los episodios

Evita los costes monetarios de la atencin sanitaria

disminuye las tasas de morbilidad o mortalidad.

Clasificacin de la presin arterial

Hipertensin sistlica y diastlica

Alimentos que contienen tiramina e inhibidores de la

Primaria, esencial o idioptica

Coartacin artica y aortitis

Inducida por el embarazo

Enfermedad parenquimatosa renal

Apnea del sueo central

Estenosis de arteria renal

Estrs agudo (incluida la ciruga)

Otras causas de isquemia renal

Tumores productores de renina

Retencin primaria de sodio: sndrome de Liddle,

Aumento del volumen intravascular

Otros agentes (v. tabla 15-5 )

Hiperplasia suprarrenal congnita

Tumores medulares: feocromocitoma

Aumento del gasto cardaco

Tumores cromafines extrasuprarrenales

Insuficiencia valvular artica

Carencia o inhibicin de 11--hidroxiesteroide

Fstula arteriovenosa, conducto permeable

Enfermedad sea de Paget

hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992. Citado aqu

CAPTULO 2 Medicin de la presin arterial

Gran consumo de cafena

Consumo crnico de cafena

Gran consumo de alcohol

Autoinflado del manguito

Discordancia en sexo o raza

Manga fina de la camisa bajo el

Desinflado demasiado rpido

Brazo y espalda no apoyados

Presin arterial sistlica (mm Hg)

Presin arterial diastlica (mm Hg)

Negocios (en el hogar)

Hipertrofia ventricular izquierda ( Cuspidi y cols., 2004 ).

Hipertensin de bata blanca

MAPA ( Cuspidi y cols., 2007 ).

decbito supino ( Gupta y Lipsitz, 2007 ).

Condiciones del paciente

No ingerir cafena ni fumar durante 30 min antes de la medicin

Tamao del manguito

De mercurio, aneroide con calibracin reciente o aparato elctrico validado

Debe usarse la campana del estetoscopio

Se usarn los ultrasonidos (p. ej., el mtodo Doppler)

En las siguientes referencias se aportan datos sobre la utilidad de la automedicin domiciliaria:

Presin arterial objetivo

Identificacin de la hipertensin de bata blanca

Identificacin de la hipertensin latente

Deteccin del control