ANATOMA QUIRURGICA DEL HGADO

Hay un avance muy grande en este campo (hgado). El transplante del hgado es una cirugia muy avanzada, mas aun que
la cirugia cardiac.
Este es un organo que tiene que pasar por una etapa ANHEPATICA, o sea hay un momento en que no hay hgado, y por
tanto no hay quien realize sus tantas funciones; pero ahora hay tecnicas que permiten trasplantes de hgado de cadaver
y de persona viva. Entonces para todo esto hay que conocer la anatomia.
El hgado esta ubicado en abdomen, cuadrante superior derecho.
Dr lee diapo

El hgado es un organo que tiene segmentos, cada una es una unidad functional, o sea este organo es factible de ser
diseccionado funcionalmente dependiendo de la patologia, por ejemplo en una metastasis hepatica, se puede retirar
segmentos sin ningun problema,
Entonces en 1957, el frances CLAUDIO COINAUT hace la 1ra division del hgado, para definirlo como organo
segmentario y factible de segmentacion, esta es la que se usa actualmente. Hay autores que consideran que hay mas o
menos segmentos. (comentario: un Dr de la cayetano describio 7 segmentos, pero eso fue relativo, ya que fue solo una
variante del hgado, una variante del hombre peruano, o sea puede haber mas o menos).
El hgado se estudia desde el punto de vista del diagnstico por imgenes: la ecografa es un buen elemento, la TAC
tambin ha permitido conocer el organo como queramos, tambien la Resonancia magnetica, esta es fantastica para la
via biliar, ya no se necesita colangiografia. La COLANGIORESONANCIA es el estudio moderno para la via biliar, es el
mas inocuo, y nos da informacion correcta.
Desde Coinaut se sabe que la divisin se hace segn el Sistema portal.

Cuando es >16cm es hepatomegalia. Ojo: la hepatomegalia es un SIGNO, no una enfermedad.

Esta dividida por el ligamento falciforme en dos lobules, y esta fijada por ligamentos: ligamento coronario (cara
anterosuperior), y los 2 ligamentos triangulares (derecho e izquierdo).
El hgado tiene dos caras: anterosuperior y posteroinferior, borde derecho e izquierdo, borde superior e inferior.

En la cirugia de alto nivel se practica con cadaver fresco.

La cara superior y posterior esta cubierta por el ligamento coronario, area NUDA o area desnuda, que no esta
cubierta por la capsula de Glisson. La vena cava inferior va a recibir venas hepaticas para los Americanos (venas
suprahepaticas para los franceses), por detras de la cava hay otras venas, llamadas hepaticas accesorias. Es importante
conocer esto en pacientes con cirrosis, que son los que necesitan trasplantes, pero antes de eso se pueden emplear
muchas tcnicas para controlar la hipertension portal secundaria a la cirrosis.
Cuales son los signos de la HT portal? Ascitis, varices esofagicas, circulacion colateral, etc.
Una derivacion portocava, portoesplenica (antes era una maravilla hacerlas), estas derivaciones ahora ya no se hacen,
ahora se hace derivaciones a traves de la vena yugular, y dentro del hgado se pone un bypass, y ahi dentro se hace la
derivacion portocava, o sea, ahora ya no es necesario abrir el abdomen (esto tenia una mortalidad alta).
Para llegar a la vena cava inferior se ubica el ligamento coronario en la zona nuda.
El hgado tiene una circulacion HEPATOPETA, que es una circulacion que llega al hgado, o sea son: la vena porta y la
arteria hepatica, con sus diferentes variaciones, tambien tenemos circulacion HEPATOFUGA: estan las venas
suprahepaticas que desembocan en la VCI y las vias biliares.
La etapa anhepatica no puede durar horas porque el paciente se muere, ahora se hace un bypass.
Coinaut utiliza la cara inferior y describe la segmentacion hepatica.

Testut refiere ademas de lobulo derecho e izquierdo un lobulo cuadrado y de Spiegel. Se ve el hilio hepatico, que tiene
una direccion transversa, a traves de la cual pasa la a. hepatica, la via biliar, y porta. Tambien conocida como surco
transverso, por delante lob. Cuadrado, detras el de Spiegel.
El surco longitudinal derecho e izquierdo y el transverso, o sea la H. El surco long. Derecho esta formado por la fosa
cistica, o fosa ovoidea y la cara posterior donde se va a implantar la VCI. El izquierdo: ligamento de arancio y Redondo.
Entonces ya podemos segmentar al lado derecho vamos a encontrar el lbulo derecho y al izquierdo el lbulo izquierdo,
delante del surco transverso el lbulo cuadrado y atrs encontramos el lbulo de Spiegel eso describi tambin Testud.
Vemos claramente lbulo derecho, izquierdo, el transverso, el longitudinal, el ligamento redondo y el conducto de
Arancio.

ANATOMIA FUNCIONAL
La anatoma funcional es una anatoma que sirve en la actualidad para el manejo quirrgico de la glndula que est
basada en el funcionamiento de este rgano y que es factible retirar gran parte y no necesariamente retirar toda la
glndula, por eso es que hay trasplante, adems esta glndula tiene un poder regenerativo muy grande.
Leamos :

OJO A

Entonces Aqu est esta lnea que ese conoce como lnea de CANTLIE o lnea de traseye esa era la divisin antigua.
Ahora tenemos la divisin funcional dada por el fondo de la vescula y una lnea que va hacia el borde izquierdo de la
vena cava inferior.
Tenemos que tener dos conceptos:
- La divisin de la vena porta y
- La divisin de las venas suprahepticas.
1.- La divisin que es la segmentaria se llama tambin divisin portal, porque la vena porta conjuntamente con la arteria
heptica y el conducto heptico cuando llegan a la glndula heptica van a tener el mismo comportamiento o sea
macroscpicamente nosotros podemos encontrar todos los elementos hasta donde nuestros ojos ven y
microscpicamente estos tres elementos van entrar a la vena centrolobulillar y es el lugar por donde van a drenar y van
ir a las suprahepticas. Si tengo esta lnea que va del fondo al lado izquierdo de la vena cava trazo esa lnea y tengo la
divisin en hgado derecho e hgado izquierdo y esta lnea coincide con la presencia de la vena heptica media,
entonces si se hace un corte a ese nivel se halla la vena heptica media, esa vena heptica media generalmente con la

heptica izquierda desembocan juntas en un solo tronco y a veces tambin independiente, pero estn muy cercanas en
la vena cava inferior, que es muy diferente el comportamiento de la vena cava de la vena heptica del lado derecho.
2.- Tomando en cuenta la vena heptica media tengo el lbulo derecho a la derecha y el lbulo izquierdo a la izquierda,
si de la misma manera voy a dirigirme por esta segmentacin de estas venas suprahepaticas voy a tener otro elemento
que es la vena suprahepatica del lado derecho y que una vez que se la ubique en su cara superior se va tener un sector
lateral y un sector medio y de la misma manera esto coincide casi con el ligamento falciforme y esto va permitirme
dividirme tambin en dos sectores: uno lateral y otro paramedial. De esa manera tenemos dividido el rgano en cuatro
partes pero son ocho los segmentos.

Aqu voy a ver la divisin glisoniana, ustedes saben que hay una capsula de Glison que se introduce dentro de todos
estos elementos que se introducen dentro del rgano por eso tambin se llama divisin glisoniana, entonces vamos a
tener que la porta ingresa, un vez que ingresa a travs del hilio se va dividir en dos: en porta del lado izquierdo y en
porta del lado derecho, sin embargo con el estudio que se hace en la tomografa esto no es recto mas bien es oblicuo,
entonces esto va dividir estos cuatro segmentos divididos a travs de la vena suprahepatica va dividir en ocho
segmentos(los cuatro segmentos lo parto en la mitad).
Entonces esta es la grfica donde se muestra la divisin suprahepatica dividido en cuatro segmentos y la divisin de la
porta que es transversal nos va dividir en ocho segmentos.

Entonces nosotros ya le ponemos el nombre, una divisin de:

O sectores

Estas divisiones son divididas por la circulacin portal en divisiones ya

de tercer orden que son los segmentos.
Tengo que ponerle nombre a cada segmento en este caso se puso
nmero pero tiene tambin nombre.

DATOS IMPORTANTES:

Flujo Venoso Hepatico (mL/min)

Vena Mesentrica Superior

600 a 1100

Vena Esplnica

160 a 240

Vena Porta

840 a 1260

Vena cigos

100 a 200

El flujo Heptico Total

1200 a 1800

La vena porta es el vaso que nutre al hgado, vena cigos hace un bypass y solo aumenta de flujo cuando hay
hipertensin portal.

Para demostrar que realmente hay una divisin se ha introducido acrlico a travs de la vena porta tanto del lado
derecho como del lado izquierdo y con diferente tipo de coloracin y perfectamente da la teora que acaba de explicar
entonces en la imagen tenemos el lbulo derecho, el lbulo izquierdo y la divisin que se indic.
Cuando hacemos el corte ah est la vena heptica media, va del fondo de la vescula hasta el lado izquierdo de la cava
inferior.

Cuando a ese nivel se hace un corte se ve la vena cava, las venas hepticas que ha dividido en cuatro, esta imagen es
solo una referencia ya que vara la configuracin.

Buscamos el aporte ecogrfico. En la ecografa Qu sombras tenemos? toda ecografa da sombras, cuando es negro es
anecogenica y la sombra blanca es ecogenica.
Cuando vemos una imagen de un rgano solido debemos describir ecogrficamente y debemos distinguir el
parnquima y cada parnquima tiene una ecogenicidad, la ecogenicidad es la respuesta que da el rgano al rebote del
, nosotros mandamos una energa elctrica que se transforma en sonido en el transductor, manda un sonido y ese
sonido capta el rebote y lo transforma nuevamente en energa elctrica, esa energa elctrica se transforma en grfico
y la computadora es ya la que hace maravillas.
Ahora Por qu se vuelve negro y por qu se vuelve blanco? Se vuelve negro porque no ha dejado pasar las ondas. Estos
son las venas porque tienen lquido y cmo diferenciar la vena heptica de la porta? Se diferencia por la pared que
tiene, entonces el eco de resonancia no hay ac, no hay el anecogenico, en cambio aqu tenemos una rama de la porta
hay una sombra anecogenica y una sombra que forra que es hiperecogenico, entonces tenemos que guardar esa
imagen parenquimal, por ejemplo en un infiltracin grasa tenemos que recordar esa ecogenicidad parenquimal para
diferenciar. Tambin se ve diafragma de tejido muy diferente.

Aqu tenemos la apertura de la vena cava inferior, recepciona tres en algunos casos dos venas hepticas.

Aqu tenemos la divisin de las venas suprahepaticas y la vena porta divide en 8 segmentos y Couinaud toma los
nmeros romanos para nominar los diferentes segmentos siguiendo las agujas del reloj, entonces tenemos en la imagen
el segmento II, III, IV, V, VI, VII y VIII

Aqu hay una grfica, que es mucho ms objetiva vemos la divisin heptica y divisin porta, fjense en la lnea no es
transversal es oblicua, entonces tenemos los segmentos: el segmento 1 corresponde al lbulo de Spiegel, este lbulo
esta irrigado por la vena y arteria del lado izquierdo, y este el lbulo izquierdo tiene 2 sectores: lateral y paramedial,

entonces en el lateral tenemos una subdivisin que hace la propia porta en 2 y 3 y el paramedial es el 4 , en el lado
derecho tenemos en los anteriores 5 y 6 y en los posteriores 7 y 8.

Entonces estos son los transductores positivisados para esta segmentacin. Se puede hacer tambin ecografa
intraoperatoria, esto generalmente se hace para traumatismos hepticos, en el traumatismo heptico es muy bueno el
empaque, pero tienen morbilidad y mortalidad, pero es muy bueno conocer la segmentacin y suturar; entonces para
este rgano necesitamos este tipo de transductor curgu ms o menos la potencia que debe tener para este tipo de
estudio es de 3 a 5 hersius.
El plano sirve para la parte intraoperatoria, generalmente
cuando se hace esto el plano se utiliza para la parte superficial para la piel.

,
Aqu hay un paciente que se est haciendo una ecografa intraoperatoria , la colangioresonancia da igual pero puede
haber variaciones por eso es conveniente asegurarse intraoperatoriamente.

Nosotros seguimos la divisin Glisoniana de Couinaud, bsicamente dado por las venas hepticas, intrahepatica y vena
porta, entonces aqu tenemos los segmentos, lado izquierdo lateral 2 y 3 paramediano 4 y en el lado derecho tenemos
anteriores y posteriores, la glndula no est parada y son 5, 6, 7 y 8.