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approfondie dvnement
n 2014-04
THMATIQUE
Facteurs humains
et organisationnels
de la scurit
Polices
Frutiger Black et Frutiger Light
Couleurs
bleu fonc : C100 M70 J10 N10
bleu clair : C100 M45 J10 N10
II
Institut pour une culture de scurit industrielle (Icsi) est une association loi 1901 dont la vocation est de faire progresser la culture de scurit en France. Il est n en 2003 linitiative de huit partenaires fondateurs
(Airbus, ArcelorMittal, CNRS, Communaut dagglomration du Grand
Toulouse, EDF, Institut National Polytechnique de Toulouse, Rgion MidiPyrnes et Total) qui ont t rapidement rejoints par dautres industriels
de branches diverses, des Instituts spcialiss, des coles et Universits, des
acteurs de la socit civile (associations de maires, organisations syndicales,
organisations non gouvernementales).
C est donc l ensemble des parties prenantes de la scurit industrielle que
l Icsi fdre, ce qui en fait son originalit.
Editeur
:
Polices
Couleurs
Frutiger Black et Frutiger Light
fonc : C100 M70 J10 N10
Institut pour
une Culture bleu
de
Scurit
Industrielle
bleu clair
: C100 M45 J10 N10
Association de loi 1901
http://www.icsi-eu.org/
Taille minimum
30mm de long
III
IV
Rsum
Titre
Facteurs Humains et Organisationnels de la scurit: lanalyse approfondie dvnement
Mots-cls
Analyse, causes profondes, mthode, accident, incident
Auteurs
Groupe de travail Amlioration du processus danalyse dincidents par arbre des causes, pour
une meilleure prise en compte du facteur humain et organisationnel
Coordination
Myriam PROM-VISINONI
Date de publication
Avril 2014
La question centrale de ce cahier est celle des conditions de lidentification des causes profondes dune squence ayant
conduit une situation incidentelle ou accidentelle. Cette approche sinscrit dans une problmatique gnrale du retour
dexprience pour la prvention des accidents.
Refusant de concevoir un vnement comme le rsultat dun concours de circonstances malheureux et considrant quune
erreur humaine ne peut pas tre la seule cause profonde dun vnement, ce cahier aide analyser lorigine dun vnement
afin dviter sa rcurrence. Il doit donc tre compris comme un partage de lexprience des auteurs et doit aider chacun
situer ses propres pratiques et les faire voluer des analyses dvnement au regard de lapproche propose.
Pour connatre les autres dispositifs (Formations, Accompagnement, Mastres Spcialiss, Publications) que lICSI a mis en place,
avec ses partenaires, pour favoriser concrtement le dploiement des facteurs humains et organisationnels dans les pratiques de
scurit, vous pouvez aussi consulter le site de lICSI: www.icsi-eu.org
Abstract
Title
Keywords
Authors Groupe de travail Amlioration du processus danalyse dincidents par arbre des causes, pour une
meilleure prise en compte du facteur humain et organisationnel
Coordination
Publication date
Myriam PROM-VISINONI
April 2014
The main subject of this cahier is the identification of the root causes of an accidental situation. This problematic joins
in the experience feedback for the accident prevention.
Refusing to consider an event as the result of a combination of unfortunate circumstances and considering that a human
error cannot be the only root cause of an event, this cahier helps to analyze the origin of an event to avoid its recurrence.
He presents the experience of the authors and has to help the readers to compare it to its own practices.
VI
2014-03, Fattori umani e organizzativi della sicurezza industriale, stato dell arte (Italien)
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, janvier 2014
2014-02, Comptences en scurit
Groupe d change Comptences en scurit de l Icsi, avril 2014
2014-01, Quelques bonnes questions se poser sur son dispositif de REX: recueil d aide la
rflexion
Groupe de travail REX de la Foncsi, coordonn par ric Marsden, mars 2014
2013-12, Case studies in uncertainty propagation and importance measure assessment
Enrico Zio, Nicola Pedroni, dcembre 2013
2013-11, A field study of group decision-making in health care
Juliane Marold, Ruth Lassalle, Markus Schbel, Dietrich Manzey, novembre 2013
2013-10, Introduction la rsilience territoriale: enjeux pour la concertation
Antoine Le Blanc, Irne Zwarterook, dcembre 2013
2013-09, La concertation sur les risques industriels: 10 pistes d amlioration
Antoine Le Blanc, Nicolas Grembo, Christophe Gibout, Irne Zwarterook, dcembre 2013
2013-08, Les PPRT dans le Dunkerquois: des artifices d une concertation oblige la construction de compromis
Nicolas Grembo, Antoine Le Blanc, Irne Zwarterook, dcembre 2013
2013-07, Fatores humanos e organizacionais da segurana industrial, um estado de arte
(Portugais)
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, septembre 2013
2013-06, Leadership in safety, industrial practice
Working group Leadership in safety, juillet 2013
2013-05, La prise en compte des facteurs humains et organisationnels dans le projet de conception d un systme risques
Franois Daniellou, juillet 2013
2013-04, Factores humanos y organizativos de la seguridad, un estado del arte (Espagnol)
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, juillet 2013
2013-03, Literature review of methods for representing uncertainty
Enrico Zio, Nicola Pedroni, avril 2013
2013-02, Mise/remise disposition d quipements, pratiques industrielles de consignations
lectriques, mcaniques, de fluides et voies de circulation
Groupe d change Consignation / dconsignation de l Icsi, avril 2013
2013-01, Gestion des connaissances et fiabilit organisationnelle, tat de l art et illustration
dans l aronautique
Colin Lalouette, mars 2013
2012-10, Risk analysis: an overview of risk-informed decision making processes
Enrico Zio, Nicola Pedroni, novembre 2012
2012-09, La concertation: 10 questions
Marie-Gabrielle Suraud, octobre 2012
2012-08, L preuve de la dcision. Le PPRT ou l art de concilier les enjeux de scurit et de
dveloppement
Emmanuel Martinais, juin 2012
2012-07, Uncertainty Uncertainty characterization in risk analysis for decision-making practice
Enrico Zio, Nicola Pedroni, mai 2012
2012-06, L apport des thories du sensemaking la comprhension des risques et des crises
Herv Laroche, Vronique Steyer, mai 2012
2012-05, Decision-making in groups under uncertainty
Juliane Marold, RuthWagner, Markus Schbel and Dietrich Manzey, april 2012
VII
2012-04, REX et donnes subjectives: quel systme d information pour la gestion des risques ?
Cline Tea, avril 2012
2012-03, Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle: des questions pour
progresser
Franois Daniellou, avril 2012
2012-02, La dmocratie pratique raisonnable, nouveau dispositif de concertation: guide d aide
la mise en uvre
Odile Piriou et Pierre Lnel, mars 2012
2012-01, La confrence riveraine de Feyzin: valuation d un dispositif original de concertation
sur les risques industriels
Odile Piriou et Pierre Lnel, mars 2012
2011-09, Control and accountability in highly automated systems
ric Marsden and NeTWork 2011 participants, novembre 2011
2011-08, Rsilience et management de la scurit: pistes pour l innovation en scurit industrielle
ric Rigaud, novembre 2011
2011-07, Leadership en scurit: pratiques industrielles
Groupe de travail Leadership In Safety de l Icsi, octobre 2011
2011-06, Approches de l incertitude et son impact sur la dcision
quipes du programme Pratiques de la dcision en situation d incertitude de la Foncsi,
octobre 2011
2011-05, Industries risques technologiques: un enjeu de socit ngocier?
Groupe d change Vers un contrat social ngoci de l Icsi, octobre 2011
2011-04, Les PPRT: o en sommes-nous? Point de vue des lus
Amaris/ Icsi, octobre 2011
2011-03, L ouverture au public: vers un changement des pratiques du REX?
ric Chauvier, Irne Gaillard et Alain Garrigou, juillet 2011
2011-02, Cots et bnfices de l usage des nanoparticules d argent dans les rfrigrateurs
Rmy Tello, ric Marsden, Nicolas Treich, juillet 2011
2011-01, Human and organizational factors of safety: state of the art
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, juin 2011
2010-09, Externalisation de la maintenance et scurit: une analyse bibliographique
Dounia Tazi, dcembre 2010
2010-08, La Confrence Riveraine de Feyzin: un modle pratique de dmocratie participative
Odile Piriou et Pierre Lnel, novembre 2010
2010-07, Les risques et pollutions industriels sur le territoire dunkerquois: des perceptions la
concertation
Collectif Irne Zwarterook, juillet 2010
2010-06, Impact d une catastrophe sur l avenir d un site industriel urbain. Les cas de Lyon et
Toulouse
Marion Cauhop, Franois Duchne et Marie-Christine Jaillet, juillet 2010
2010-05, Analyse compare des pratiques de REX entre l industrie chimique et l industrie
nuclaire
Safitou Mbaye, septembre 2010
2010-04, La Confrence Riveraine de Feyzin: conception et mise en place
Odile Piriou et Pierre Lnel, mai 2010
2010-03, Le partage social du risque comme impratif de gestion? Le cas de l industrie risque
aux portes de Marseille
Stephan Castel, Pierrick Czanne-Bert et Mathieu Leborgne, mai 2010
2010-02, Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle: un tat de l art
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, mars 2010
2009-10, Les relations professionnelles de la scurit industrielle: le REX comme outil de
mdiation?
Patrick Chaskiel, septembre 2009
2009-09, Frquence des vnements initiateurs d accident
Groupe d change Frquence des vnements initiateurs d accident et disponibilit des
barrires de prvention et de protection de l Icsi, aot 2009
VIII
IX
Avant-propos
Le Cahier de la scurit industrielle consacr aux Facteurs humains et organisationnels de
la scurit industrielle, un tat de l art a rassembl les principales connaissances ncessaires
une approche de la scurit industrielle intgrant une rflexion sur le travail humain et les
organisations.
Le prsent cahier, qui s inscrit dans sa suite logique, est centr sur une situation particulire
de prise en compte des facteurs humains et organisationnels: l analyse approfondie d un
vnement. Son objectif est de favoriser la rflexion des acteurs de la matrise des risques sur les
conditions d analyse a posteriori des vnements permettant d en dgager les causes profondes
et, par suite, de proposer des actions correctives pertinentes.
Le retour d exprience partag au sein de l Icsi sur les analyses d vnements de gravits varies,
tous secteurs d activit confondus, fait apparatre une proccupation majeure: le besoin d amliorer les pratiques d analyse approfondie. Aujourd hui l exigence est de ne pas se contenter d analyses superficielles et tronques. il s agit de raliser des analyses en prfondeur des
vnements afin de pouvoir dfinir des mesures qui permettront, si elles sont mises en uvre,
de corriger durablement la situation. C est pourquoi, l Icsi et ses adhrents ont produit ce guide
pratique couvrant les diffrentes phases de l analyse approfondie d vnement. La question
pose ici est celle de l identification des causes profondes d une squence ayant conduit une
situation incidentelle ou accidentelle. Cette approche s inscrit dans la problmatique gnrale
du retour d exprience pour la prvention des accidents.
Refusant de concevoir un vnement comme le rsultat d un concours de circonstances malheureux, ce cahier aidera comprendre l origine d un vnement afin d viter sa rcurrence. Il
existe diffrentes techniques d analyse des vnements et les dispositions varient d une organisation l autre. Ce cahier doit donc tre compris comme un partage de l exprience des auteurs
et doit aider chacun situer ses propres pratiques et les faire voluer au regard de l approche
propose.
En complment des dveloppements mthodologiques permettant d analyser finement les
aspects facteurs humains et organisationnels d un vnement, ce cahier rend compte des
pratiques d analyse approfondie dans le domaine des industries de process, les transports et
les services. Il ne dcrit ni le traitement immdiat de l vnement en lui-mme ni la gestion
du retour d exprience. Enfin, il ne couvre pas les cas concerns par une procdure judiciaire.
XI
XII
XIII
XIV
XI
XIII
4 Panorama de mthodes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.1 Des mthodes de description logique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
73
XVI
Sources documentaires
77
Remerciements
81
XVII
Glossaire
Accident:
vnement qui perturbe le droulement normal d une opration. Il est presque toujours d la
rencontre de circonstances multiples. Les consquences peuvent tre un dommage un bien,
l environnement et/ou une atteinte la sant du personnel ou de tiers.
Accident haut potentiel:
Accident caractris par les consquences potentielles.
Presqu accident (ou quasi-accident):
vnement indsirable qui n a pas eu de consquence.
Cause:
Fait ncessaire la survenue de l vnement.
Cause apparente (parfois appele immdiate, premire):
Dfaillance directe accessible l observation (ex: vue, entendue, sentie). Elle prsente souvent
un caractre technique ou comportemental et doit donner lieu explication approfondie.
Cause profonde:
tat du systme sociotechnique qui a cr les conditions ncessaires la survenue d un
vnement. Dans ce cahier, on considre qu une cause profonde peut relever des dimensions
organisationnelles, managriale et/ou facteurs humains.
Cause latente:
Dans la vision de J. Reason, il s agit d tats pathognes du systme sociotechnique qui demeurent
sans effet jusqu l apparition de conditions particulires dans la situation de travail. Les causes
latentes permettent alors la survenue d un vnement. Leurs origines sont diverses, (ex: mauvaises dcisions de conception, de maintenance ou de gestion, dfaut de l organisation).
Consquence:
Ce qui est produit par l vnement (ex: altration de la sant, dommages matriels ou environnementaux).
Consquence potentielle d un vnement:
Consquence non avre, dgradation qui aurait pu se produire si le droulement de l vnement avait t diffrent.
vnement:
Toute situation ayant des consquences relles ou potentielles indsirables, survenant au sein
d un systme sociotechnique, quel que soit le domaine. Les diffrentes classes d vnement sont
l accident, l incident et le presqu accident (ou quasi-accident).
vnement indsirable grave (en milieu de soin):
Tout vnement entranant, dans le cadre de la prise en charge d un patient, une hospitalisation,
une prolongation de l hospitalisation, une incapacit la sortie de l unit ou un risque vital.
XVIII
Erreur:
Du point de vue psychologique, c est une action ou une squence d actions qui ne produit pas
ce que l individu escomptait. Les grandes classes d erreurs sont le rat de l action (ralisation
errone), les connaissances errones et les intentions dfaillantes (but erron).
Du point de vue managrial, l erreur est souvent synonyme d cart une action attendue, en
rfrence (par exemple) un objectif, un modle, une norme, une rgle.
Une erreur n est jamais volontaire.
Fait:
Toute action ou tat objectif, concret, visible et vrifiable. Le fait s oppose la subjectivit des
opinions, jugements et interprtationS. L absence d action, la non-ralisation d une opration
constituent galement des faits.
Fait normal:
Ce qui est conforme la norme, au modle (ex: norme, rgle, texte ou procdure rglementaire,
gestuelle, position ou tat d un quipement, d un matriel).
Fait anormal:
Ce qui n est pas conforme la norme, au modle. Variation, cart par rapport une norme,
un texte ou une procdure rglementaire. C est galement la position non conforme d un
quipement ou d un appareil.
Faute:
Mot qui relve du domaine de la morale, de la justice et des procdures disciplinaires et non de
celui de la comprhension des faits. Dans la littrature scientifique, on trouve la notion de faute
associe une catgorie d erreur humaine o il y a intentionnalit. Afin d viter une source de
confusion, ce cahier ne recourt pas la notion de faute.
Incident:
vnement sans dommage pour les individus mais qui entrane des pertes pour les installations,
le matriel, l outillage, l environnement ou pour la qualit d une prestation.
Mesure corrective:
Mesure destine faire disparatre les causes de l vnement pour empcher son renouvellement.
Mesure curative:
Mesure visant corriger, supprimer un problme rencontr et ses effets.
Mesure prventive:
Mesure qui vise viter l occurrence d un fait qui ne s est pas encore produit et mais dont on
connat les conditions d apparition.
Occurrence (d un vnement):
Survenue, apparition de l vnement dans le temps et / ou dans l espace.
Prescrit:
Ce qui est attendu et formalis, par exemple dans des procdures, des directives, des marches
suivre, des codes, des programmes.
Rcurrence (d un vnement):
vnement identique ou trs similaire un vnement antrieur.
Violation:
cart volontaire une rfrence externe l action (ex: une rgle, une norme, une procdure).
Les violations sont toutes diriges par une intention (souvent l vitement d une contrainte).
Dans certains cas de tches mal conues ou de ressources manquantes, les violations (dites
routinires) sont la seule manire de raliser la tche prescrite. D autres violations (dites exceptionnelles) sont le fruit d une grande matrise technique et d une comprhension fine de la tche
et de son contexte. Des violations peuvent avoir un effet bnfique sur la scurit ; elles ne sont
donc pas toutes rprhensibles.
XIX
Sigles et Abrviations
20
ABC
ALARM
ARAF
ASN
CARSAT
CERFA
CHSCT
CODIR
Comit de Direction
CREAM
DNV
DREAL
EPSF
ERA
FHOS
Foncsi
HAS
HSE
HPES
Icsi
ILCI
INPO
INRS
MSA
SRK
21
22
1
Introduction lanalyse
approfondie dvnement
1.1 Quest-ce quun vnement?
Au sens littral, un vnement peut tre dfini comme tout ce qui se produit. Mais c est plus
spcifiquement lorsque cet vnement reprsente un objet de proccupation pour la matrise
des risques, l environnement et/ou la sant du personnel dans un systme de travail donn qu il
doit tre analys.
Dans ce cahier, sera considr comme vnement susceptible de faire l objet d une analyse
approfondie, toute situation ayant des consquences relles ou potentielles indsirables, quel
que soit le domaine, survenant au sein d un systme sociotechnique et dont l origine peut se
situer loin dans le temps et dans l espace.
Selon les entreprises, leur secteur d activit, les vnements concernent tout ou partie des
situations suivantes:
vnement affectant les activits de procds, avec ou sans consquence sur l environnement (ex : feu, explosion, dispersion de matire, perte de production),
vnement affectant une activit de transport causant des dommages aux personnels,
des tiers ou l environnement (localis sur route et domaine public, plus rarement sur les
sites industriels eux-mmes),
vnement de scurit industrielle, de scurit ou de sant au travail affectant le personnel
organique ou prestataire,
vnement affectant une activit de soin et causant des dommages aux patients ou des tiers,
vnement impactant l environnement (ex: rejet intempestif) ou un tiers (ex: chute d objet sur la voie publique).
Idalement, elle doit permettre d adopter les mesures correctives les plus appropries. Il s agit
d viter que l vnement ne se reproduise, d en rduire la possibilit d occurrence ou encore
d en limiter les consquences s il devait se reproduire. Il ne s agit pas ici de dfinir des responsabilits ni de dterminer les coupables (comme pourrait le faire la justice en cas d instruction
civile ou pnale).
Il existe aujourd hui de nombreuses approches ayant comme objectif de reconstruire et d expliquer un vnement a posteriori. Les noms de ces approches diffrent selon qu elles sont
utilises dans le domaine de la scurit du travail, la sret de fonctionnement ou la scurit
industrielle. Chacune, avec diffrents outils, identifie les faits et droule actions qui ont conduit
l vnement pour les analyser. Ce n est souvent qu en tudiant finement les conditions de leurs
mises en uvre que l on cernera les variations qu elles proposent. L analyse des nombreuses
publications parues sur ce thme (voir bibliographie), ralise par l Icsi, pour la rdaction de
ce cahier fait apparatre que peu d entre elles sont utilises en entreprise pour l analyse d vnement. l inverse, on trouve de nombreuses mthodes conues et testes par des quipes de
recherche sur des vnements pour lesquels un premier niveau d analyse avait dj t produit.
Les diffrentes mthodes, techniques et outils d analyse prsents dans ce cahier fournissent
un clairage de la situation vnementielle, en articulant ses dimensions techniques, humaines,
organisationnelles. Ils ont d ailleurs dj clairci de grandes catastrophes (ex: Three Mile Island,
Challenger, Texas City, Tunnel du Mont-blanc, Macondo, Rio-Paris) ou des vnements internes
de moindre ampleur mdiatique. Des travaux de recherche et dveloppement ont aussi conduit
la mise au point de nouvelles approches de l analyse d vnement. Il s agit, le plus souvent,
d approches multicritres dont l objectif est, aprs un recueil approfondi des faits, d identifier
et d analyser les pratiques et conditions hors rfrentiel, les lacunes dans le contrle de management ou encore les dfaillances techniques. Cette mise en vidence des causes profondes sous
l angle des facteurs humains et organisationnels permet, in fine, de mieux connatre les systmes
de scurit et de les rendre plus robustes.
Au-del de l intrt direct d un retour d exprience de qualit, le contexte rglementaire ou des
exigences des clients s imposent parfois aux entreprises pour l analyse de leurs vnements.
Les industries du nuclaire, des transports ou de la sant sont ainsi dans l obligation d effectuer
des analyses pousses de leurs vnements, mme en dehors de toute consquence sur l environnement. Dans le souci d obtenir des analyses structures et cohrentes, certaines autorits,
administrations et organisations professionnelles sont alles jusqu spcifier les formes et formats que doivent prendre ces analyses ou tout au moins les documents qui en rendent compte
[2, 17, 18].
Dans tous les cas, l enjeu des analyses est de comprendre pour agir, ce qui suppose de:
Dpasser les causes apparentes - erreur humaine, dysfonctionnement matriel, pour identifier les causes profondes,
Partager les analyses pour aider la prise de conscience, par les personnes concernes, des
mcanismes de dfaillances techniques, humaines et organisationnelles engags.
Sans attendre la survenue de situations vnementielles, certaines organisations appliquent les
mthodes d analyse aux presqu accidents. En effet, l identification et la comprhension des
lments initiateurs qui conduisent sortir d une situation de travail matrise sont un enjeu
majeur car ils alimentent la prvention des risques. Dans ce cahier, on considre le presqu accident comme un vnement indsirable qui n a pas eu de consquence. Il peut tre galement vu
comme une squence accidentelle qui n a pas abouti, du fait de circonstances particulires [15].
L accident mortel est un vnement particulier dont l analyse peut tre ralise avec les mmes
outils et mthodes que tout autre vnement. Le contexte, la participation d acteurs extrieurs
l entreprise (ex: inspection du travail, autorits de tutelle, justice, assurances, proches des
victimes) sont prendre en compte. Le droulement de l analyse peut tre modifi notamment
lorsque la zone de l vnement est rendue inaccessible pour des raisons d enqute judiciaire
(mise sous scells). La publication des rsultats de l analyse peut aussi tre contrainte par les
autres analyses en cours. L entreprise devra notamment veiller ce que l approche juridique,
qui cherche tablir des responsabilits, n influence pas (trop) sa propre approche d analyse
approfondie.
24
Il peut galement arriver que des vnements non mortels donnent lieu des enqutes tierces
(judiciaire, assurance, client) ou enqute interne. Les configurations sont ici multiples et ne
peuvent pas tre dcrites exhaustivement. Le contexte peut influencer les conditions d accs
l information source et les dlais de l analyse ; il ne devrait pas influencer les paramtres fondamentaux de conduite de l analyse tels que nous les exposons ci-aprs.
OBJECTIFS
ATTEINDRE
LOPRATEUR
LE CADRE DE TRAVAIL
Presciptions de
diffrentes origines
Sexe
Matires, produits
Moyens matriels
Formation
Exprience
Documentation
Contraintes de temps,
de qualit
tat instantan
Environnement physique
et chimique
ACTIVIT
Collectif de travail
Variabilits
Caractristiques
phisiques
Variabilit
Diversit
ge
Organisation du travail
Relations sociales
Sant,
Scurit du Travail
SCURIT
INDUSTRIELLE
Production,
Qualit
Comprendre l activit renvoie aux objectifs assigns, aux lments du cadre de travail, aux
prescriptions formelles et informelles et aux caractristiques de chacun des oprateurs (il est
rare qu un vnement, dans un systme sociotechnique, ne concerne qu un seul oprateur).
Outre les caractristiques physiques et les parcours professionnels de chacun d eux, l analyse
d un vnement suppose la comprhension fine des comportements. Des modles du fonctionnement humain le permettent.
Jusqu au dbut des annes 1970, l approche classique des comportements est essentiellement
base sur le modle de la bote noire du comportement humain. Le fonctionnement de
l oprateur humain au travail est considr au mme titre que celui d un composant physique du
systme et seules sont considres les informations en entre et les actions attendues en sortie.
L chec d un oprateur dans la ralisation d une action est dcrite sur la base de ses caractristiques externes (ex: action trop tardive, action inapproprie, action omise). Il n est fait aucun
lien avec les processus mentaux qui le sous-tendent.
Les stratgies correctives associes cette approche s appuient sur:
Llimination des dangers la source, par lutilisation de dispositifs techniques qui vitent
dexposer les individus,
L limination des actes dangereux par des approches comportementales (ex: campagnes
de sensibilisation, chasse aux carts).
25
Cette approche traditionnelle, qui s est montre fructueuse lors du dveloppement des mthodes
prvisionnelles quantitatives de l erreur humaine, s est essouffle ds lors qu il a t question
de prvention durable. En effet, les oprateurs ne choisissent pas l avance les consquences
de leurs actions. D autre part, la notion d erreur au travail renvoyait trop souvent la notion
de responsabilit des oprateurs. Lutter contre les erreurs par des stratgies punitives n a donc
conduit qu ralentir la remonte d informations depuis le terrain. Le recueil des donnes dans
l analyse d vnement se focalisait essentiellement sur les caractristiques individuelles des
oprateurs. Les problmes plus gnraux de qualit des documents de travail, de formation, de
conception des quipements, et d organisation du travail taient occults.
Dans les annes 1980, la psychologie cognitive a fourni de nouvelles connaissances sur les processus d acquisition de l information, les reprsentations mentales ou encore les conditions de
production des comportements. Cette approche prend en compte le rle des intentions, des buts
et de la signification des informations. Ainsi, l individu devient un lment actif du systme ; il
donne de la signification aux informations qu il reoit. Ses actions sont presque toujours guides
et motives par l atteinte d un but, explicite ou non.
Plusieurs notions sont utiles pour l analyse des actions humaines lors de la survenue d un vnement. Ainsi l image oprative d Ochanine et le modle SRK de Rasmussen permettent-ils
de comprendre les oprations mentales individuelles. D autres approches sont centres sur les
effets qu ont les consquences attendues de l action sur le comportement. Enfin, des niveaux
d abstraction plus levs permettent de prendre en compte les dimensions de l organisation et
du systme. Ce sont ces diffrents concept qui vont tre passs en revue prsent.
L image oprative d Ochanine
Au cours de ses travaux d adaptation des dispositifs de travail l oprateur, Ochanine1 formule
deux postulats:
Quand l humain traite une situation (ex: une tche, un problme), un reflet de cette situation se forme dans son cerveau: c est l image (mentale) oprative [19],
Ce systme de reprsentation, qui permet d agir activement de faon parvenir un
but [18], est fortement influenc par la finalit de l activit en cours telle que perue par
l oprateur.
Au cours de toute activit, il existe des lments qui, pour l oprateur, ne prsentent pas
d intrt. Par contre, il existe d autres donnes l aide desquelles la tche peut tre ralise.
L individu, pour des raisons d conomie cognitive, dforme la ralit pour en construire une
image utile (et non pas exacte). Cette construction s ajuste continuellement aux objectifs poursuivis. Cette image mentale prsente donc une caractristique essentielle: c est une slection
parmi l ensemble de l information pertinente pour une action donne, une dformation fonctionnelle temporaire de la ralit [20]. Elle ne reprsente que les lments qui sont pertinents
pour l oprateur en fonction de la tche en cours. Elle est troitement lie ses connaissances
et son exprience.
Le modle SRK de Rasmussen
Le modle SRK de Rasmussen2 renvoie une autre dimension du fonctionnement cognitif [22]
et dfinit trois niveaux de traitement de l information: les Habilets (Skills), les Rgles (Rules)
et les Connaissances (Knowledge).
Un comportement bas sur les habilets requiert un bas niveau de contrle pour excuter
une action une fois qu une intention est forme. La performance est automatise ds lors que
l habilet est acquise. Ce fonctionnement quasi automatique permet de librer des ressources
cognitives pour d autres activits. Par exemple, un conducteur expriment peut tenir une
conversation avec un passager tout en passant les vitesses.
Un comportement bas sur les rgles consiste slectionner, depuis un rpertoire stock en
mmoire, la squence d action adapte une situation de travail familire. Le niveau des rgles
repose sur des raccourcis empiriques de type [Si Alors] qui se dclenchent en fonction de
conditions apprises ou construites par l oprateur. L origine de ces rgles varie: instructions
orales, connaissances acquises par un oprateur par exprience, documents dans un systme de
management formel, ...
Le niveau de traitement le plus coteux est celui des connaissances.
Psychologue russe.
Modle conceptualis par Jens Rasmussen ds 1983 dans le cadre de recherches dans le domaine de la fiabilit
humaine au laboratoire national de Ris (Danemark).
1
2
26
C est le niveau du raisonnement dit logique ou par infrences. Il est mis en uvre pour rsoudre
un problme nouveau ou pour prendre des dcisions complexes.
Performances
bases sur
les savoirs
Performances
bases sur
les rgles
Performances
bases sur
les habilets
Faible
leve
Le cot mental du niveau des connaissances est le plus lev. Cependant, l exprience sur une
tche permet un oprateur de recourir ce niveau de moins en moins souvent. En d autres
termes, l exprience permet de confiner le contrle de l activit dans des niveaux peu coteux
mentalement
Figure 2 (les habilets ou les rgles). Cette stratgie non consciente d conomie cognitive
libre des ressources pour d autres activits [32]. C est ainsi que les oprateurs expriments
parviennent raliser une tche complexe et rapide (pilotage d avion ou de processus industriel) tout en valuant des scnarios d volution.
Faible
Eleve
Figure 2: Reprsentation simplifie du modle SRK (en rouge, les conditions redoutes)
Utiliss pour l analyse du travail, ces modles cognitifs conduisent des plans d actions qui:
Crent des conditions plus fiables en liminant certaines causes d erreur,
Contribuent concevoir des systmes de travail plus compatibles avec les capacits
humaines (motrices et cognitives),
Encouragent les comportements srs la lumire d une connaissance fine des modalits
de traitement humain de l information.
L approche behavioriste et le modle ABC
Dans un registre diffrent, le modle A-B-C (Antecedents, Behaviour, Consequences) est largement utilis dans les approches comportementales de la scurit.
Il considre qu un comportement dpend des antcdents qui prcdent son apparition et des
consquences qui en dcoulent [25]. Il pose comme principes:
Qu en agissant sur les consquences perues, il est possible d obtenir un meilleur renforcement des comportements de scurit (par rapport une action par les antcdents),
Figure
Que les3 comportements suivis par des consquences positives et immdiates ont plus de
probabilits de se reproduireque ceux ayants des consquences diffrentes et/ou dsagrables.
Antcdents
Tout ce qui cre les
conditions du
comportement
qui le dclenche
Behaviour
(Comportement)
Consquences
Le rsultat de l'acte
27
Dans une analyse d vnement, ce modle peut tre utilis pour comprendre les lments qui
ont influenc un comportement, en particulier la reprsentation des consquences chez l oprateur et au sein du collectif de travail. Ce modle propose comme mode d action de valoriser
les consquences appropries, afin d engager l individu dans l adoption de comportements plus
srs.
S ils fournissent une base technique pour comprendre le fonctionnement humain, ces trois
concepts n clairent qu un aspect de la complexit d un vnement. Tirant les enseignements
de l analyse des accidents, il convient d adopter une vision largie au niveau des systmes de
travail et de l organisation.
La vision largie l organisation
James Reason3 a tudi les facteurs organisationnels mis en jeu dans les accidents grande
chelle. Il a propos un modle de dfaillance d un systme sociotechnique (dfaillance
technique, humaine et organisationnelle) qui distingue:
Les dfaillances actives (erreur active), commises par l acteur en 1re ligne et directement
lie l vnement,
Les dfaillances latentes (erreurs en sommeil), qui correspondent aux caractristiques prsentes dans le systme et qui ont contribu la survenue de l vnement
(ex: mauvaises dcisions de conception, de maintenance ou de gestion).
Chaque erreur active doit tre analyse en rfrence aux erreurs latentes puisque c est leur
combinaison qui provoque les vnements non dsirs.
Reason postule galement qu un systme sociotechnique est quip de dispositifs de lutte contre
l erreur
qu3
il prsente comme une suite de dfenses en profondeur. Ces dfenses ne sont pas
Figure
parfaites mais leur empilement confre au systme une fiabilit acceptable. C est le modle du
fromage suisse de Reason :
Selon ce modle, les accidents se produisent lorsque les imperfections des barrires de protection se combinent en une squence rare o le systme produit un tat non protg. Dans une
analyse d vnement, les dfaillances au niveau de l organisation doivent tre identifies du fait
de leur influence ngative sur les facteurs de performance humaine. En effet, elles produisent
des situations propices l erreur (ex: communication inefficace, loignement du terrain, retour
d exprience lacunaire).
28
L approche systmique
La confrontation des approches issues des sciences humaines et techniques a ouvert la voie de
l approche systmique des vnements. Cette approche multifactorielle, en intgrant l approche
causale traditionnelle, vise saisir toutes les dimensions d un systme. Elle ne cherche pas les
hirarchiser mais considre plutt que les causalits ne sont pas toutes linaires et probabilistes,
mais galement mergentes ou stochastiques. Cette approche accorde une attention particulire
aux lignes de dfense d un systme, aux notions de prcurseurs et de signaux faibles. L ambition
5 deles
la nouvelle
est deFigure
dtecter
faiblessesdition
du systme de dfense et de reprer la priode d incubation d un
vnement. Les notions de perte de contrle d une situation et de changement d tat lui sont
directement relies.
Fait
Ini(ateur
Capacit de
Rcupration
Zone de
PREVENTION
Considrons la situation comme une bille qui oscille dans une zone appele zone de prvention.
Lorsque la bille sort de la zone de prvention (en dviant de sa trajectoire assigne pour des
motifs tudier), elle approche la situation d accident si aucune mesure de rcupration n est
mise en uvre.
Dans ce modle, la notion de fait initiateur renvoit diverses situations dangereuses susceptibles
de conduire au mcanisme accidentel. La dmarche de prvention consiste alors empcher
l occurrence du fait initiateur ou le reprer et le rcuprer avant qu il se dveloppe en accident.
Les diffrents concepts qui ont t prsents dans ce chapitre permettent divers degrs de comprhension de l activit humaine et de la vie des systmes. Cette comprhension est un premier
pas vers le type de regard adopter face un vnement. C est aussi un choix indirect de ce
qui doit tre analys en le replaant dans une hirarchie de niveaux de profondeur. Quant la
manire dont cette analyse se droule, c est le sujet du prochain chapitre.
29
30
2
Lanalyse dvnement
tape par tape
Un vnement doit tre considr dans sa profondeur, en couches superposes. Si les premires
couches sont accessibles au regard, on n accde aux secondes (o se cachent les dimensions
organisationnelles et humaines) que par l analyse approfondie. L analyse de la squence d un
vnement doit faire apparatre les causes apparentes et les causes profondes. Il est essentiel
de ne pas les confondre.
Les causes apparentes dsignent les dfaillances directes qui ont contribu l vnement tudi.
Elles sont accessibles l observation (vues, entendues, senties). Ce niveau de causalit prsente
souvent un caractre technique ou humain.
Les causes profondes, situes en amont des causes apparentes, sont des dysfonctionnements du
systme sociotechnique. Elles renvoient gnralement des dimensions relevant des facteurs
humains et des dimensions organisationnelle et managriale. Accder aux causes profondes,
c est tre capable d identifier les facteurs de fond du systme sociotechnique (ex: dfaillances
des barrires de dfense en profondeur) qui ont cr des conditions accidentognes dans la
situation de travail. Ce souhait de comprhension fine conduit ncessairement l analyse vers
les aspects collectifs (collaboration, communication), l organisation du travail, le mode de
management, la gestion des priorits, sans ngliger l tat physique et mental des personnels,
l environnement social et technique du travail.
31
Les fiches 2 7 explicitent les tapes majeures de ralisation d une analyse approfondie d vnement
remontant aux causes profondes :
32
Chez cet industriel, tous les vnements sont tudis selon trois degrs d approfondissement:
Analyse simplifie (ABC, 5 pourquoi, dominos, 5M) pour les vnements de gravit faible,
Analyse des causes immdiates et profondes par arbre des causes pour les vnements de
gravit relle et potentielle srieuse,
Analyse approfondie sous l angle des facteurs humains et organisationnels pour les
accidents rels ou potentiels graves.
Chez un autre industriel, l analyse concerne:
Les vnements dont les consquences comportent une blessure ou un dcs,
Les incidents de scurit potentiellement graves (qui auraient pu avoir des consquences
graves en termes de scurit et de sant pour les personnes, ou pour l environnement),
Les maladies professionnelles.
La rptition des vnements comme le souhait d un questionnement plus profond de la part
d une entit sur ses conditions de matrise des risques peuvent galement tre des dclencheurs
d une analyse approfondie.
Le temps d une analyse approfondie d vnement
La ralisation dune collecte des faits chaud suppose de limiter le temps coul entre la survenue
de lvnement et lenclenchement de lanalyse. Cependant, la question du temps de lanalyse
va au-del de cet aspect. Le temps accord lanalyse est dterminant : la fourniture dune
explication immdiate nest pas compatible avec une analyse approfondie dun vnement. Cette
exigence de temps sur lanalyse peut galement rsulter dune exigence externe, tel un cadre
rglementaire impos ou une exigence de lentreprise ou du groupe industriel concern.
33
Qui analyse?
S il n existe pas une organisation-type recommander pour l analyse d vnement, il est nanmoins ncessaire d en structurer les conditions organisationnelles.
L analyse est gnralement initie la demande d une direction (centrale, locale ou scurit).
Puis, du recueil des faits l identification des causes profondes et la dfinition des actions,
plusieurs personnes seront mobilises. Certains prrequis en matire de mobilisation humaine
et organisationnelle doivent ici tre nots:
Prsence indispensable d un garant de la mthode et de comptences FHOS,
Collecte des faits auprs des protagonistes directs ( grer en fonction des blessures et
arrts de travail),
Validation de la description des faits par les personnes concernes ( minima non remise
en cause),
Mobilisation de l encadrement pour la prise de dcision sur les actions correctives et la
diffusion des enseignements de l analyse.
Ajoutons que dans les entreprises de droit franais, le CHSCT est un acteur incontournable
des analyses de par la loi. Les dispositions de l article L.4614-10 du code du travail franais
prvoient que le Comit Hygine Scurit et Conditions de Travail est runi la suite de tout
accident ayant entran ou ayant pu entraner des consquences graves ou la demande motive
de deux de ses membres reprsentants du personnel. Il est galement prvu que le CHSCT
ralise des enqutes en matire d accidents du travail ou de maladies professionnelles ou
caractre professionnel (article L4612-5 du code du travail), ses enqutes tant effectues par
une dlgation comprenant au moins le chef d tablissement, ou son reprsentant dsign par
lui, et un reprsentant du personnel au CHSCT (article R.4612-2 du code du travail). Le CHSCT
doit ensuite fournir un rapport d enqute (fiches CERFA) l inspecteur du travail, dans un dlai
de 15 jours ; ce document est cosign par le chef d tablissement, ou son reprsentant, et un
membre du CHSCT reprsentant du personnel.
Face ces obligations rglementaires, le dfaut d analyse des accidents de travail doit tre
signal l inspecteur du travail l occasion d une runion du CHSCT ou par courrier.
Dans un esprit de volont collective comprendre les vnements au sens de la culture scurit,
une analyse associant les acteurs et le CHSCT est prfrable la ralisation d analyses distinctes
voire contradictoires. Afin d tre pleinement acteur de ce processus, les organisations syndicales
proposent d ailleurs des formations en matire d analyse d vnement leurs reprsentants.
Quelles postures pour l analyse?
L analyse approfondie d un vnement suppose la cration d un climat de confiance gnral
orient vers la comprhension de la situation, d un contexte o le jugement sur les personnes
n a pas sa place.
C est ici une condition incontournable crer en amont tout choix mthodologique ; pas
question de rechercher un coupable ou un bouc-missaire, ni de croyance selon laquelle le
blme est une rponse l vnement. Punir les accidents et les carts relis (ex: pas de port
d quipement de scurit) tend obstruer le retour d exprience par crainte de la sanction. La
consquence directe est que l entreprise se prive des informations ncessaires la matrise de
son accidentologie.
De plus, chaque tape de l analyse suppose rigueur et mthode ; c est pourquoi il est recommand de former des garants de l analyse. Pour faciliter l exploitation des rsultats des
analyses, il est important que le dcisionnaire et le charg d analyse changent rgulirement
tout au long du processus d analyse. Enfin, l acceptation de la diffusion des rsultats est un
prrequis, quelles que soient les donnes produites par l analyse.
noter que l approche juridique, qui cherche tablir les responsabilits pour demander
rparation (via peines et amendes), n est pas aborde dans ce cahier.
34
Cet industriel value la qualit de certaines phases de l analyse, dont l identification des carts
en rfrence aux rgles de base du systme de management de la scurit. Pour les actions
correctives, sont valus leur nombre et leur qualit (actions correctives rpondant aux causes
ponctuelles, aux enjeux et causes globales plus profondes, mme si ces actions correctives sont
engager dans le moyen, voire long terme).
35
36
37
39
Dans le cas d vnements complexes, ce type de reprsentation peut vite devenir trs charg
en donnes et difficile lire sur un support papier ou cran. En pratique, certaines analyses
base de Post-it notes peuvent occuper un pan de mur pendant plusieurs semaines avant d tre
retranscrites sous une forme plus accessible.
D autres mthodes existent comme HPES par exemple, qui compare la chronologie des faits
celle qui tait attendue - voir Panorama de mthodes (.4, p. 59). Cela permet d identifier
des diffrences entre la situation vcue et la situation prvue et de dboucher sur les causes
apparentes de l vnement.
40
Description logique
Pour dcrire la logique d un vnement, le recours une mthode de reprsentation arborescente est frquent. En France, la plus connue des mthodes de description logique arborescente
est l arbre des causes, mthode d analyse post-accident de l INRS5.
L enchanement logique s y tablit de droite gauche. La reprsentation des faits (permanent
ou variation) et de leur enchanement (simple, conjonction ou disjonction) est codifie afin de
systmatiser l analyse.
L arbre doit faire figurer la fois des lments d ordre technique, humain, organisationnel
et environnemental. Il convient de s assurer au fur et mesure de l analyse qu aucun aspect
n est oubli. Toute reprsentation qui ne comporterait qu une famille serait trs probablement
incomplte.
Pour chaque lment port dans l arbre, il convient de se poser, chaque fois, les trois mmes
questions:
1) Qu a-t-il fallu pour que ce fait se produise?
2) tait-ce ncessaire?
3) tait-ce suffisant?
L analyse s arrte lorsqu il n est pas possible d avoir une explication certaine du fait tudi,
c est--dire lorsque l on arrive des hypothses sur les causes possibles.
Construire un arbre des causes suppose une mobilisation collective au sein de l entreprise ; un
arbre des causes ne se construit jamais seul. Il doit impliquer le personnel tous les niveaux,
afin de traiter directement et efficacement les problmes de scurit l chelon concern. De ce
point de vue, l arbre des causes ouvre le dialogue entre toutes les parties prenantes concernes,
par exemple: victimes, tmoins, management, HSE.
La premire version de cette mthode a t cre en 1961 par Watson, un ingnieur de Bell Laboratories.
41
Une alternative consiste, chez certains industriels, utiliser la mthode du nud papillon qui
permet de visualiser, autour d un vnement central, son scnario en mettant en exergue les
causes et les liens logiques existants entre elles - voir Panorama de mthodes (.4, p. 53).
partir des faits collects, la phase Description de l vnement jusqu aux causes apparentes produit une premire description de la situation en prsence, au plan technique,
humain, organisationnel et environnemental. Elle fait apparatre les causes apparentes qui
permettront d engager la recherche des causes profondes.
Pour plus de dtails sur la description de l vnement jusqu aux causes apparentes, voir Bote
outils de l analyste ( 3, p. 43).
42
vnement
Causes apparentes
Causes profondes
Rupture
dalimentation
client en produit
Configuration
errone du circuit
dalimentation
au dmarrage
Surdosage en
radiothrapie
Dfaillance
informatique
Challenger,
Columbia
Texas City
(explosion industrielle)
Alarmes dfaillantes
Remplissage de la colonne
au-del du niveau autoris
43
Exxon Valdez
(pollution)
Commandant en tat
dbrit et abandonnant
la passerelle
Navire coque simple
Bhopal
(nuage toxique)
Tchernobyl
(dgagement
radioactif)
Fusion du cur
Rupture de lenceinte
Violation de procdure
Paddington
(collision
ferroviaire)
Non-respect
dun signal darrt
par le conducteur
44
Cependant, dans certains cas, il n est pas possible d aller au-del de 3 niveaux de rcursivit.
C est le cas lorsque les informations ne sont plus disponibles. A l inverse, dans d autres cas o
les informations disponibles s y prtent, il est possible de dpasser 5 niveaux de rcursivit.
Le modle des dominos peut constituer une autre forme de structuration du questionnement voir Panorama de mthodes (.4, p. 59).
Le recours aux typologies
Le questionnement peut tre guid par une liste de points cls que l analyste peut examiner pour
rechercher les causes profondes. Citons, par exemple :
Le programme de maintenance prventive a-t-il t ralis ?
Des problmes de comptences sont-ils l origine de l vnement ?
La formation suivie par les oprateurs est-elle complte, adapte ?
Les rgles, exigences ou organisations sont-elles suffisamment portes, accompagnes et
contrles par le management ?
Les documents de travail sont-ils complets, exacts, clairs, disponibles ?
Le fonctionnement de l quipe favorise-t-il la coopration ?
Des typologies plus labores peuvent galement apporter un niveau de guidage structurant la
recherche des causes profondes - voir Bote outils de l analyste ( 3, p. 43).
L analyse des actions inappropries
Le point de vue central de cette approche est la caractrisation de l origine des actions inappropries
au cours de la squence vnementielle. Par essence, ce type d analyse suppose la caractrisation
de la contribution humaine l vnement. Elle doit permettre d identifier :
L
es actions humaines attendues, normales ou idales (par exemple d aprs les prescriptions, les rgles de l art, les pratiques de mtier),
Les actions humaines effectivement ralises et, parmi celles-ci, celles qui taient inappropries.
La collecte de ces donnes suppose la consultation de documents (documents opratoires,
enregistrements divers, traces de l activit) et la ralisation d entretiens avec les acteurs concerns ou les professionnels du mtier. Il convient galement de recueillir, de manire large, les
informations relatives au contexte des vnements susceptibles d avoir une influence sur les
actions des personnels concerns.
L analyse compare des actions attendues et ralises permet la mise en vidence des actions
inappropries en fonction de leur nature (actions omises, ajoutes ou inadaptes la situation
en prsence). Les intentions ou objectifs recherchs par le ou les acteurs au moment de l excution des actions doivent galement tre identifis, par exemple :
Recherche d efficacit,
Optimisation des ressources,
vitement de contraintes,
Protection des matriels,
Anticipation ou rcupration des alas,
Recherche d un compromis,
Attitude interrogative,
Recherche de rapidit,
Gestion des priorits des activits,
Rflexion et diagnostic personnels et collectifs.
45
Action attendue
Action ralise
Effets
En dernier lieu, il convient de caractriser les origines des actions inappropries ou les facteurs
ayant permis leur apparition. Citons par exemple :
Rgle incomplte,
Surcharge de travail,
Outil non ergonomique,
Reprage erron,
Agent nouveau au sein d une quipe,
Dfinition inadapte des rles,
Effectif insuffisant par rapport la charge de travail instantane, l organisation temporelle ou spatiale des activits,
Non-disponibilit de certains matriels ou outils,
Caractristiques des matriels qui contribuent augmenter la probabilit d une erreur ou
amplifier ses consquences,
Ambiguts, manques, ou contradictions dans les procdures ou consignes,
Interfaces entre mtiers ou quipes qui ont donn lieu une communication dfaillante.
L analyse des carts aux rfrentiels
Lorsque l vnement renvoie des dispositions rglementaires (ex : rglements, protocoles,
procdures d exploitation, de maintenance ou intervention, consignes), l analyse des carts aux
rfrentiels constitue une voie complmentaire d analyse.
Sur le mme principe que dans l analyse des actions inappropries, l analyse consiste, partir
de la description de la situation attendue (du prescrit), :
Caractriser les carts ayant pris place dans la squence rellement ralise (ex : carts
concernant les matriels, les missions des acteurs, l organisation temporelle, l organisation
collective, les mthodes ou l application des dispositions opratoires voire un cart aux
rgles de l art),
Rechercher les causes de chaque cart, dans la mesure o il constitue une diffrence / un
changement par rapport l attendu.
Il convient ici de comprendre tous les carts, mme ceux qui ont eu un effet positif dans l vnement.
L analyse des dfaillances des lignes de dfense
Les dmarches d analyse de risque a priori (tude de danger ou valuation des risques professionnels) identifient les lignes de dfense en profondeur, de nature technique, humaine ou organisationnelle, qui permettront de prvenir, dtecter ou rcuprer les vnements indsirables.
Au-del des dispositions techniques, les dispositions de dfense peuvent se situer, par exemple,
dans :
L application des procdures,
La mise en place de dispositifs de contrle,
46
La recherche des causes profondes consiste comprendre comment le systme sociotechnique a produit les conditions qui ont permis la survenue de l accident.
Pour plus de dtails sur la recherche des causes profondes, voir Bote outils de lanalyste ( 3, p. 43).
47
Stabilit de la mesure dans le temps (ex : comptences pour recrutement, formation systmatique de tout nouvel arrivant, nouvelle spcification de matriel pour les achats),
Porte de la mesure par rapport d autres problmes de scurit (ex : profitabilit de la
mesure d autres activits ou postes, dplacement du risque),
Certaines organisations ont recours des matrices de choix croisant deux des critres ci-dessus
(rouge, jaune, vert).
Enfin, deux sources complmentaires peuvent galement tre utilises pour dcider des actions
mettre en place :
L analyse des consquences potentielles,
Le retour d exprience des actions correctives antrieures.
L analyse des consquences potentielles
La survenue d un vnement renvoie directement aux consquences relles sur l installation, le
personnel, l environnement. Dans un souci de pertinence accrue de l analyse, certaines organisations recommandent de prvoir, dans l analyse, l identification des consquences potentielles
d un vnement. Plus ces consquences relles ou potentielles sont importantes, plus l entreprise acceptera facilement de mettre en place des actions coteuses et gnralises.
L identification des consquences potentielles de l vnement (ou de son aggravation) peut
tre conduite en modifiant, dans un premier temps, le contexte de l vnement initial dans un
sens dfavorable. Cela peut se faire en supprimant les tats ou actions fortuites favorables ayant
permis de limiter les consquences relles de l vnement, puis en recherchant un ou plusieurs
scnario(s) raliste(s) prenant en compte un seul vnement supplmentaire.
Des pratiques
Dans ce grand groupe industriel, 2 niveaux d approche sont en uvre selon la maturit des
entits en matire d analyse d vnement. Pour les entits nouvelles ou en phase de structuration, le premier niveau correspond identifier, pour les personnes et/ou l environnement et/ou
les biens, les consquences potentielles d un vnement (ex : prendre en compte la consquence
potentielle brlure cryognique du personnel ou de clients lors d une fuite d azote liquide).
Pour les entits plus matures, outre l identification des consquences potentielles, il s agit
d analyser les barrires techniques, humaines et/ou organisationnelles en place ayant rduit
les consquences.
Dans l industrie nuclaire, les scnarios risques sont des scnarios qui pourraient conduire
des consquences aggraves, voire inacceptables. Le charg d analyse recherche :
Des scnarios de fonctionnement normal, incidentel ou accidentel qui, s ils se cumulent
l vnement analys, ont un droulement perturb et des consquences potentielles
aggraves,
La manire dont le scnario peut voluer et se dgrader avec des consquences potentielles
aggraves.
Sur la base des scnarios risque identifis, l tape suivante consiste valuer les consquences
potentielles de ces scnarios partir :
Du fonctionnement des matriels, de leurs capacits fonctionnelles dans les situations
envisages,
Du comportement des acteurs, de la faisabilit des diagnostics,
De l efficacit des lignes de dfense mises en uvre.
49
> Si OUI, taient-elles pertinentes ? Pourquoi n ont-elles pas empch l vnement de se
produire ? Comment les managers ont-ils accompagn les actions engages ?
> Si NON, pourquoi ? (ex : pertinence des actions, mise en uvre, accompagnement par le
management des actions engages).
Quels que soient les critres de choix retenus, il est aujourd hui courant de considrer le
caractre SMARTER d un plan d actions : les actions doivent tre Spcifiques / Mesurables /
Atteignables / Ralistes / en Temps voulu / Efficaces / Revues.
Enfin, avant toute dcision, il convient de vrifier que les mesures proposes ne constituent pas
un dplacement du risque (apparition d autres risques et/ou rpercussions nfastes).
La mesure d efficacit des actions correctives
Ici, on cherche identifier quand et comment on pourra statuer sur l efficacit des actions
correctives et prventives. Dans un certain nombre de cas, il s agira de dterminer une priode
suffisante au bout de laquelle le problme que l on veut traiter ne se sera pas reproduit. Il est
aussi possible, plutt que de dfinir une mesure d efficacit a priori, action par action, de mettre
en place dans l organisation une revue priodique d efficacit globale des actions. Par exemple,
dans certaines organisations, les revues de processus peuvent tenir ce rle. Le contrle de
l efficacit tient aussi toute sa place dans les plans de contrle, surveillance, audit, inspection.
Il est essentiel que les rsultats de l analyse d un vnement soient partags au sein de l entreprise, via un portage managrial tous les niveaux. Les rsultats doivent aussi alimenter
le retour d exprience, les projets de changement et les choix venir.
50
Chez un industriel, l analyse d un vnement est communique sur le site concern sous la
forme de flash HSE, affich et comment (en runion d quipe, par exemple). Un Retour
d Exprience est ralis plus large chelle au niveau de l ensemble des entits du Groupe au
travers des lettres mensuelles : Retour d Exprience Scurit au Travail et Retour d Exprience
Scurit Procd. L accident / incident est prsent ainsi que les leons et axes d amlioration
retenir de celui-ci. Ces lettres mensuelles sont traduites dans toutes langues parles dans le
groupe et sont accessibles dans l intranet du Groupe.
Chez un autre industriel, 3 niveaux d exploitation sont possibles :
L alerte de scurit. Elle fait connatre un vnement rapidement alors que l enqute
n est pas encore termine afin d viter qu un vnement identique ne se produise brve
chance.
Le REX d information. Il entretient la vigilance du personnel, partir d un vnement
qui concerne son activit. Il instruit, mettant en exergue les aspects techniques, organisationnels et humains. Il recommande des actions mettre en uvre pour rduire la probabilit ou la gravit d un vnement similaire. Il amliore la comptence professionnelle
par l amlioration des procdures et l volution des standards techniques.
Le REX majeur. Il correspond aux vnements industriels aux consquences (relles ou
potentielles) particulirement graves et dont les enseignements concernent de nombreuses
entits. Il a pour objectif de gnraliser la prise en compte des recommandations techniques et organisationnelles et d en vrifier leur bonne ralisation.
Le recours des films prsentant des cas rels ou similaires (ex : montages de plusieurs vnements) est une pratique qui sest massivement dveloppe ces dernires annes avec la baisse des
cots de production audiovisuelle). Enfin, une attention particulire devra tre porte faire
connatre le rsultat aux acteurs de lanalyse et ceux qui ont vcu lvnement. Ces derniers sont
les destinataires prioritaires de la prsentation de lanalyse afin de savoir ce qui va en tre dit.
51
Dans ce groupe industriel, les analyses sont ralises au plus prs de la survenue de l vnement. Un compte-rendu aux rubriques standardises est transmis au HSE en central.
Sur la base de ces premires donnes, il peut tre demand des complments l unit. Il
peut aussi tre dcid d une analyse plus approfondie ralise par un spcialiste (choix
valid en runion CODIR HSE). Le dlai maximum de traitement d un vnement par
l unit est de trois mois, ce qui peut poser des problmes d accs aux faits en cas d analyse
complmentaire.
Les complments prennent le plus souvent la forme d entretiens complmentaires avec les
parties prenantes. Le plus souvent, un complment d analyse est demand l unit pour la
faire rflchir plus profondment sur la situation en prsence. Il peut s agir aussi d analyse
o les actions correctives ne correspondent pas rellement aux causes identifies. C est
le garant de la mthode qui sert alors d interlocuteur pour approfondir les analyses dj
ralises.
partir de chaque situation particulire, il est ainsi possible d largir la rflexion sur les lments en prsence et de tirer des enseignements plus gnraux. Ceux-ci permettront, leur tour,
de nourrir des plans d actions de prvention et de matrise des risques.
Ces analyses de 2e niveau peuvent galement tre ralises pour alimenter un projet de conception sur une question donne (ex : les problmes poss par le recours tel quipement en
exploitation ou en maintenance).
Il est essentiel que les rsultats de l analyse d un vnement soient partags au sein de
l entreprise, via un portage managrial tous les niveaux. Les rsultats doivent aussi alimenter
le retour d exprience, les projets de changement et les choix venir.
52
3
Bote outils de lanalyste
Cette bote outils est mise disposition de toute personne susceptible de participer la collecte
des faits dans le cadre d une analyse d vnement. Elle aborde :
La caractrisation des faits,
Le recueil des faits par entretien,
Le recueil des faits par observation.
>
tat ou rgime de fonctionnement de l installation, des units, des quipements, matriels
et systmes concerns lors de l vnement (en exploitation, l arrt, en maintenance, en
travaux),
53
>A
ctivits humaines concernes lors de la survenue de l vnement (essai priodique,
consignation/dconsignation, opration de conduite/de maintenance, etc.) et facteurs
influant sur ces activits,
>A
cteurs impliqus : oprateurs, quipe de conduite/maintenance/intervention ou soutien,
prestataires, sous-traitants, etc. et situation vis--vis des activits en cours,
> Conditions de prparation de l activit en cours ?
>C
ontenu des documents d exploitation, des prescriptions ou exigences particulires
associes,
>M
anire dont l vnement est survenu : vnement initiateur ou actions impliqus dans
l vnement,
>
lments susceptibles d avoir favoris l occurrence de l vnement ou qui auraient pu
entraner son aggravation.
La caractrisation de l vnement :
>D
ate, heure et conditions de dtection de l vnement (lieu, caractre fortuit ou non de
la dtection, inspection interne, alarme, ...),
>D
lai de dtection de l vnement : immdiat ou diffr,
> I ndices ayant permis la dtection de l vnement (odeur, bruit, vision directe, fuite,
fume, vibration, signalisation en local, signalisation en salle de conduite, ronde,
contrle),
>N
ature de l vnement (explosion, incendie, ...),
>D
ure de l vnement (est-il termin ou en cours, rcurrent, rare ou frquent ?).
Le traitement de l vnement :
>M
anire dont l vnement a t rcupr aprs dtection (diagnostic (dont la dure),
stratgie mise en uvre et processus de dcision, actions individuelles et collectives,
moyens matriels et de surveillance ayant permis de rcuprer l vnement et de limiter
ses consquences),
>M
esures immdiates prises la suite de l vnement (mise en place de mesures compensatoires, remplacement total ou rparation provisoire du matriel, reconfiguration de
systmes/circuits, confinement, mise en place de protections),
>C
onsquences de l vnement sur l exploitation, l installation, les oprateurs et l environnement,
>R
isques (aggravations vites ou possibles, prciser les aggravations vites grce au
traitement de la situation par l quipe, ou les aggravations encore possibles si l vnement
est encore en cours ou se reproduit),
> Intrts de l vnement (indiquer, si c est le cas, en quoi l instruction de l vnement
peut tre riche d enseignements et source d amliorations, par exemple pour les Facteurs
Humains, l amlioration des interfaces humain-machine, la rpartition des tches, l organisation...),
Certaines mthodes comportent leurs propres typologies des dfaillances investiguer systmatiquement.
54
Description
Disponibilit, clart, mise jour, pertinence, utilit des procdures,
instructions et modes opratoires.
Planification, coordination, efficacit des formations,
Expriences professionnelles des individus.
Qualit de la communication entre les personnes, les entits de l organisation, disponibilit des moyens et efficacit des canaux de communication.
Faon dont la scurit est gre par rapport d autres objectifs :
contraintes de temps, limitation de budget, ...
Organisation du travail
Conception
Matriel
Maintenance
Ordre et propret
Conditions d ambiance
favorisant des erreurs
Dfenses
Figure 11: Typologies des Basic Risk Factors (BRF) de Tripod Beta
55
56
Ce sont des questions qui appellent des rponses libres et non pas des rponses du type oui/non.
Puisque l entretien vise bien comprendre les conditions / circonstances de survenue de l vnement et la reprsentation mentale des individus au moment des actions, il portera sur les
points suivants (liste non limitative) :
Quoi ?
En quoi consistait votre travail ?
Quelles actions / oprations taient en cours ?
Quels matriels ou procdures taient utiliss ?
Quels vnements sont apparus ?
Avez-vous rencontr des difficults particulires, des conditions particulires ?
Dans quel but ? Dans quel objectif ?
Dans quel but avez-vous fait , actionn , contact ?
Dans quel but vous tes-vous dplac vers ?
Ces questions permettent, pour chaque vnement, d aborder la logique d action des
individus, les raisons pour lesquelles l oprateur a pris sa dcision tel ou tel moment,
l intention poursuivie lors du lancement et l excution des actions, et la comprhension
de la situation.
Qui ?7
Qui tait concern par l vnement ? Qui tait prsent ? Qui a agi ?
Lorsque plusieurs personnes taient prsentes, quel rle chacune occupait-elle ce jour-l ?
Quel rle ont-elles eu dans l opration ayant conduit l vnement ?
tait-ce l organisation habituelle ? prvue ?
tait-ce une opration habituelle ou occasionnelle ?
Quelle exprience avez-vous du travail effectu ? en quoi cette opration vous est-elle
familire ? nouvelle ?
D o tenez-vous votre connaissance des oprations effectuer : formation, procdures,
savoir-faire ?
Comment les membres du collectif travaillent-ils ensemble ? qualifier les cooprations, les
changes d information,
Qu aviez-vous fait depuis que vous tes arriv au travail aujourd hui ?
Comment l oprateur ou l quipe a agi ?
Comment l oprateur ou l quipe a dtect, identifi, interprt la situation et dfini une
stratgie,
quel endroit l oprateur se tenait ?
Comment l oprateur a eu recours aux procdures, consignes et quipements utiliss,
D o l oprateur a tenu les consignes relatives aux oprations effectuer ce jour-l ? des
diffrences avec la situation connue jusqu ce jour ?
Sur le choix du matriel, des matriaux, des matires et des moyens de communication :
pourquoi ce choix ? habituel ou spcifique ce jour-l ?
Ce qui a pu gner, contrarier, faciliter l vnement dans l environnement de travail, ce qui
tait diffrent de la situation habituelle ?
La dynamique de droulement des vnements et des actions ventuelles de rcupration
ou de sortie de l vnement.
Nota : Les recueils des faits par interview, tmoignage, verbalisation spontane, font appel la
mmoire humaine. Il convient de signaler les faits recueillis par ce mode dans les donnes de l analyse afin de prendre, ventuellement, des prcautions particulires pour leur exploitation ultrieure
(matrise des interprtations).
7
Dans la mesure du possible, identifier au pralable le statut des personnes concernes et leurs relations afin dviter
dventuels conflits dobjectifs.
57
8
9
58
De ce point de vue, choisir une situation identique la situation accidentelle nest pas le seul choix possible.
Cette procdure, utilise dans de nombreux protocoles de recueil de donnes, est dite en aveugle.
4
Panorama de mthodes
La dmarche d analyse d vnement propose dans ce cahier est le fruit d un partage d exprience industriel. Il est n du constat qu aucune mthode commerciale ne permettait aujourd hui
un accs satisfaisant aux causes profondes d un vnement.
Dans un souci de compltude, sont prsentes dans cette section quelques mthodes utilises
par les adhrents de l Icsi :
Des mthodes de description logique : arbre des causes, nud papillon, 5 dominos, point-pivot
HPES,
Alarm,
Accimap,
Tripod Beta,
CREAM.
59
60
Les dominos
Dans ce modle, l accident d une personne est considr comme le point culminant naturel
d une srie d vnements ou des circonstances qui se produisent invariablement dans un ordre
fixe et logique [26]. Cinq dominos sont utiliss pour dcrire toute squence d accident, la chute
d un domino causant directement celle du suivant sa droite :
10
Heinrich dfinit quatre motifs dactes peu srs : attitude inexacte, manque de connaissance ou de comptence,
inaptitude physique, environnement mcanique ou physique inexact. Le modle prcise quil convient de distinguer
ici les causes directes des causes sous-jacentes [12].
11
Utilis pour lanalyse de la causalit des pertes par DNV.
61
Vincoli [31] considre que ce manque de contrle est lorigine du processus vnementiel, du
fait de la soumission une contrainte (planification, organisation, mode de commandement, ...).
L analyse par les dominos est utilise par certains industriels en lieu et place de l arbre des
causes tant donn :
La simplicit du modle et sa facilit d utilisation, y compris pour des non spcialistes;
Une vue logique qui n oblige pas mettre les causes en corrlation les unes aux autres;
Le principe de correction (enlever un domino), qui fait que la mise en uvre des recommandations produites par ce modle ne pose pas de problme.
Cependant, ramenant la squence d actions une logique linaire de conditions et actes peu srs,
ce modle ancien, semble difficilement applicable des situations de travail complexes et ne
permet pas une modlisation multifactorielle. En distinguant le symptme des causes de base,
il permet nanmoins une premire structuration des causes.
La mthode du point-pivot
Cette mthode, dveloppe dans le domaine ferroviaire, consiste reconstituer la logique
spatio-temporelle de l mergence d un vnement, en remontant le plus en amont possible le
scnario de survenue [11].
Le point-pivot y est dfini comme un lment perturbateur de la situation de travail qui seul ou
en interaction avec dautres points-pivots, va mettre en chec le contrle de la situation et les
barrires de dfense du systme. Les points-pivots peuvent renvoyer loprateur de premire
ligne, aux collectifs de travail, aux centres de dcision, ... Ils peuvent tre associs des erreurs
latentes ou actives (selon la terminologie de Reason) ou des aspects circonstanciels dfavorables.
Contrairement ce qui se passe dans les mthodes arborescentes classiques, la mthode tient
compte des reprsentations qu ont pu avoir les personnes dans la situation, et des stratgies
mises en uvre. Dans cette approche, la relation entre un point pivot et un lment de la
squence tudie n est pas ncessairement de type cause - effet.
La mthode peut tre utilise pour les analyses a priori, en comparant diffrents scnarios
vnementiels redouts.
62
63
Figure 16: Un exemple de Reprsentation Graphique dun vnement suivant la mthode HPES
64
4.3 Alarm
Cette mthode, dveloppe par Charles Vincent et son quipe [30], fait rfrence dans les analyses d vnement en milieu de soins. Elle s appuie sur le modle de Reason qui considre que :
Tout oprateur fait des erreurs, il est impossible d imaginer un oprateur qui n en fasse
pas. Ces erreurs sont patentes et visibles de tous,
La scurit, au sein d un systme, repose sur le principe de la dfense en profondeur :
des dispositions sont prvues et organises pour rcuprer les erreurs des oprateurs
(ex: le pharmacien en contrlant les ordonnances avant la dlivrance des mdicaments
doit rcuprer les ventuelles erreurs de rdaction),
L
organisation du travail, sa conception et sa gouvernance par la hirarchie psent sur
la frquence et le type d erreur des oprateurs. Les dysfonctionnements ce niveau sont
longtemps invisibles, Reason les qualifie d erreurs latentes.
Figure 17: Une reprsentation du modle du fromage suisse de Reason en milieu de soins [21]
La mthode ne cherche pas une cause latente unique l vnement ni de lien entre les causes.
Son modle est celui de causes multiples, chacune indpendante de l autre, mais dont la combinaison cre l vnement. L objectif de l analyse est justement de rendre visible cette complexit
des causes.
ALARM fournit un guide pour retrouver les erreurs latentes de l organisation et de la gouvernance d un systme, par une dcomposition en six dimensions classiques + une spcifique:
Politique / donnes institutionnelles : contexte conomique, contexte de gouvernance, ...
Organisation : temps de travail, constitution des quipes, organisation des rotations, style
de management, rgles de priorits et arbitrages, ...
Environnement de travail.
> Effectifs, charge de travail, productivit de la structure,
> Maintenance, qualit des quipements, utilisation de l espace de travail, ...
> Pression de production, poids de la hirarchie,
> Proximit des vacances, ...
Collectif de travail / travail en quipes : conditions de dlgation, microclimat de travail /
rapports au sein du collectif, communication, supervision, formation, ...
Individu : connaissances, comptences, caractres et personnalits particulires, ...
Tches effectuer : rpartition des tches, collisions de tches dans une mme unit de
temps, glissement de tches, tches multiples, disponibilit relle du personnel, ...
Dans son application en milieu de soins, est galement pris en compte le facteur gestion
des patients : comportements, gravit des cas, ...
65
Figure 18: Les 7 dimensions pour lanalyse dun vnement avec Alarm en milieu de soins [5]
La mthode est facile d accs ; elle fournit des prconisations de mise en uvre qui structurent
le travail de l analyste :
Centrer l enqute sur l vnement considr,
tablir la chronologie des faits,
Collecter toute l information factuelle (documents, tmoignages, entretiens structurs
avec les parties prenantes),
Rdiger une synthse,
Tenter d clairer les zones d ombre persistantes,
Rdiger le rapport final.
Pour la collecte des faits, la mthode prvoit dinterroger toutes les personnes qui ont t concernes par lvnement, avec un dlai temporel limit. Ce processus peut se rpter plusieurs fois
afin daffiner lanalyse. Dans la ralit, cet aspect est souvent raccourci, soit en regroupant tous les
protagonistes du cas analys lors dune runion, soit en ralisant une mini-enqute sur place[21].
Le retour d exprience sur l utilisation d Alarm identifie les limites suivantes :
Dans les collectifs de petite taille, difficults mener des entretiens itratifs vs. confidentialit, grer les confrontations de points de vue contradictoires, assurer la protection
des participants contre la sanction,
Approche purement descriptive (pas de scnario ni de hirarchie des facteurs, entranant
un risque de raccourcis).
Nota : En lien avec Alarm, la mthode ORION (Outbreak Reports and Intervention Studies of
Nosocomial Infection) a t mise au point dans le but de promouvoir la transparence des publications dans le domaine des infections associes aux soins et plus particulirement lors de rapports
d investigation d pidmie ou d tudes d intervention (retour d exprience).
66
4.4 Accimap
Accimap est une reprsentation d un vnement qui prend en compte un grand nombre de
paramtres sociotechniques. Elle reprsente le systme en tranches (des niveaux) afin de mettre
en vidence la multiplicit des causes d un vnement [23]. Autrement dit, Accimap porte
sur le caractre global de l accident, en reprsentant la complexit des relations entre faits et
dcisions.
Accimap n est pas une mthodologie d enqute ou d analyse particulire. C est une reprsentation globale, partir des informations concernant les conditions dans lesquelles s est droul
un vnement.
la diffrence des approches causes - effet, Accimap prsente l vnement autour des dcisions
prises au sein de l organisation concerne. Les influences externes sont galement reprsentes.
Au niveau 1, on trouve les lments structurants d ordre gouvernemental,
En France, l tat met des lois en matire d environnement qui ont un impact sur le niveau
de scurit et son organisation par exemple.
Au niveau 2, on trouve l autorit et les structures de contrle de l application des lois,
rglements, en matire de scurit,
Pour la France : DREAL, CARSAT, MSA, Inspection du travail, HAS (sant), ASN (nuclaire),
EPSF et ARAF (transport ferroviaire), ... l international : ERA (transport ferroviaire).
Au niveau 3, on trouve l entit et son approche de la scurit. Relvent de ce niveau ici
tous les lments internes qui ont une influence sur la matrise des risques (ex:politique,
systme de management, organisation prvue du contrle interne),
Au niveau 4, on trouve la pratique relle de management des risques.
Ce travail de reprsentation peut servir de support pour dmontrer le caractre global de
l accident. Ici encore, on retiendra que le niveau de prcision de la reprsentation dpend des
donnes recueillies dans le cadre de l analyse. En effet, une reprsentation de type Accimap
ncessite une quantit d informations importante et une enqute approfondie.
L Accimap de l accident du Herald Free of Enterprise (cf. figure page suivante) fait apparatre
les lments ayant contribu l vnement et la complexit de leur reprsentation !
67
Figure 19: Reprsentation Accimap du naufrage du Herald of Free Entreprise, Zeebrugge - 1987 [14]
68
Pas de
Changement
de planning
Opra
tion
Zeebrugge:
une seule rampe
Opra
tion
Opra
tion
Oprateur
charg
Pas
de
feedback:
tout va bien
1
quilibre du
ferry
avec
proue
trs
basse
Conception du ferry
Conception du ferry
Ncessite un quilibre
avec proue trs basse pour
chargement
14
Le ferry prend
l eau sur le pont
principal
12
11
Excs de chargement
Planification du trafic
Conception du ferry
10
Mmo au
management
16
Mmo au
management
15&17
Pression du
march
Mmo au
management
Planification de l activit
Planification du trafic
Topographie et configuration
de la situation
Management
technique et
oprationnel
18
Management de la socit
et planification
Le ferry
chavire
13
Figure 19
Agent
action
vnement
Objet
effet
Figure
20 repose sur l identification des conditions qui ont contribu leur foncL analyse des
barrires
tionnement (normal
ou dfaillant).
Ces conditions
sont rparties
en un
trois niveaux :
l'quipe fait
tracking des
l'quipe
doute
dtour avant de
vhicules
la ralit
Causes sous-jacentes.
Ce sontde
des
dficiences ou destrouver
anomalies
dans l organisation. Elles
le vhicule
inoprant
de l'accident
peuvent rsider l tat latent dans le systme et sontaccident
souvent relies aux dcisions du
DF
management (ex. de causes sous-jacentes : arbitrage production/maintenance, modifications non contrles, formation inadapte, ...). Les causes sous-jacentes influent sur la
qualit des prconditions,
Prconditions. C est le contexte oprationnel et mental dans lequel les oprateurs travaillent. Les prconditions dterminent directement le type d action que sont
susceptibles
Recherche
effective
de mener les oprateurs (ex. de prconditions : stress, motivation, injonctions contradictoires, manque d instructions, inattention, ...),
Causes immdiates. C est le type d opration cognitive qu ont effectu le ou les oprateurs
(rat de l action, oubli, violation).
12
13
69
Figure 20
tracking des
vhicules
inoprant
l'quipe fait un
dtour avant de
trouver le vhicule
accident
l'quipe doute
de la ralit
de l'accident
DF
%SJWFS
PWFSTUFFST
WFIJDMF
%SJWFSEPFTOPU
LOPXIPXUPTUFFS
PVUPGUSPVCMF
Recherche effective
Figure 21: Lenchanement des causes sous-jacentes, prconditions
et causes immdiates et son effet sur une barrire
Les deux dmarches de modlisation sont enfin assembles dans une reprsentation finale qui
regroupe la chane d vnements et l analyse des barrires.
%SJWFSGBEFT
POBOEPGGCFIJOE
UIFXIFFM
EFXBZTGPSDFT
WFIJDMFGSPN
OEPSDPODBWF
SPBE
5ZSFTIJUTIPVMEFS
PGSPBE
"MFSUBOEDPSSFDU
TUFFSJOH
$PSSFDUSFBDUJPOPO
IJUUJOHTIPVMEFSPGSPBE
3PMMPWFSPG
WFIJDMF
7FIJDMFTUBCJMJUZ
%SJWFSXJUI
CBDLJOKVSZ
-PDBMDVMUVSF
TUJNVMBUFT
h.BDIPESJWJOH
%SJWFSTDPOTJEFS
VTFPGTFBUCFMUTBT
iDIJMEJTIw
&$
7FIJDMFPOUIF
&WFOU
SPBE
'JSFEBNBHF
%SJWFSSFGVTFTUP
XFBSTFBUCFMU
.BOBHFNFOU
EPFTOPUFOGPSDF
VTFPGTFBUCFMUT
*(
%SJWFS
$POUSPMSPPN
PQFSBUPSDIBSHFE
XJUIPVUEPPS
EVUJFT
4IPSUBHFPG
PQFSBUPSTEVF
UPDPTUDVUUJOH
ESJWF
03
.BOBHNFOU
EPFTOPUFOGPSDF
EVUZQSPDFEVSFT
PG
6TFPGTFBUCFMU
1FSNBOFOU
EJTBCJMJUZGSPN
TQJOBMJOKVSZ
&NFSHFODZUFBN
NPCJMJTFTBGUFS
NJOVUFT
&NFSHFODZSPPN
UFBNOPUPODBMM
EVFUPDPNQBOZ
QBSUZ
*(
*OFGGFDUJWF
USBDLJOHTZTUFN
GPSSPBE
USBOTQPSU
4FBSDIUFBNOPU
TVSFBCPVUBDUVBM
JODJEFOUTJUF
4FBSDIUFBN
NBLFTEFUPVS
CFGPSFmOEJOH
DSBTIFEWFIJDMF
%'
QPUFOUJBMGPS
*ODPSSFDU
FYUSBDUJPOPG
ESJWFS
&GGFDUJWFTFBSDI
3BQJENPCJMJTBUJPOPG
TFBSDIUFBN
Figure 22: Reprsentation finale dun modle Tripod Beta pour un accident de la circulation (extrait)
4.6 CREAM
CREAM - Mthode d analyse des erreurs et de la fiabilit cognitive, a t dveloppe dans le but
d analyser les oprations cognitives en jeu dans l occurrence d un vnement non dsir [13].
Les postulats de fond de CREAM sont les suivants :
Les actions humaines dfaillent cause du contexte dfavorable dans lequel elles se
droulent,
Ce contexte a un effet sur la fiabilit cognitive,
Les diverses oprations cognitives dfaillantes peuvent tre identifies finement grce
une analyse rcursive.
Le rsultat d une analyse CREAM simple est reprsent dans la figure ci-dessous (ici un accident
dans lequel un vhicule s est engag dans sur un croisement de ligne de chemin de fer sans
barrire et a t heurt par un train).
Phenotype
Consequence
(manifestation)
(effect)
Exhaustion
Excessive
demands
Inadequate
plan
Noise
(radio on)
Observation
missed
Distance:
too far
Accident
Inattention
Figure 23: Reprsentation graphique dune analyse CREAM dun accident de conduite par E. Hollnagel
Erik Hollnagel, 2008
Duration
Speed
Distance
Direction
Object
Sequence
71
Phenotype links
Person, temporary
Observation
Interpretation
Planning
Equipment
Interface, permanent
Interface, temporary
Procedures
Communication
Working conditions
Distraction
Performance variability
Inattention
Memory failure
Wrong identification
Observation missed
Faulty diagnosis
Inadequate plan
Equipment failure
Access problems
Access limitations
Inadequate procedure
Communication failure
Phenotypes
Timing,
Duration
Speed
Distance,
Magnitude
Direction
Force
Object
Sequence
72
Annexes
73
nergie
AcciMap
Transport
Sant
Alarm
Analyse des carts
X
X
X
X
X
Dominos
DORI Defining Operational Readiness To Investigate
X
X
X
X
X
X
QQOCQP
X
X
Dfense
Chimie
Ptro
TapRooT
Tripod Beta
5 Pourquoi (5 whys)
74
La classification montre un spectre de mthodes assez large qui peut se dcouper en 4 espaces :
Dans le premier espace, on trouve des mthodes linaires, dont le fonctionnement est
relativement intuitif, mme si l une d entre elle (WBA) s accompagne d une smantique
dans la construction de son graphe de synthse,
Le deuxime espace est compos de mthodes appartenant la famille des Root Cause
Analyses. Ici, la structure de fond est celle de faits lmentaires connects par des relations
logiques. C est la classe de mthodes d analyse d accident pour rendre compte d vnements trs complexes. C est la plus rpandue dans l industrie. Par conception, cet espace
de mthodes n est pas bas sur des notions de performance humaine bien que les vnements analyss incluent parfois les actions des oprateurs,
Le troisime espace est compos de mthodes bases sur l analyse de la dfaillance des
barrires de protection et/ou la mise en relation des diverses couches organisationnelles et
parties prenantes dans un vnement. Contrairement aux espaces de mthodes 1 et 2, des
notions de dfaillance humaine et organisationnelle ainsi que des concepts appartenant
au domaine de la performance humaine, sont au centre des mthodes. Ici, le recours des
spcialistes du domaine des facteurs humains et organisationnels est ncessaire,
Le quatrime espace est compos de mthodes fortement ancres dans le domaine de
la performance humaine et organisationnelle. Le niveau de complexit de certaines de
ces mthodes est lev. Au-del de spcialistes d un domaine (FHO notamment), des
spcialistes de ces mthodes sont ncessaires pour mener les analyses. Ces mthodes sont
largement minoritaires dans l industrie. Certaines sont encore en cours de dploiement ou
n ont pas encore fait l objet d un dploiement grande chelle,
75
Q1
Oui
Non1
Partiellement
Comp.
Org.
Technique
Oui
Non1
Partiellement
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Critres
Q7
Difficults
Q8
Q9
Dure :
Nombre :
Analyse du Rsultat :
1 : Toute rponse non constitue un point de progrs potentiel pour le garant ou pour lorganisation
en charge de la mise en uvre de la mthode ; Des actions doivent venir corriger ces drives.
76
Sources documentaires
Cites dans ce cahier
[1] Daniellou, F., Simard, M. & Boissires I. (2010). Les facteurs humains et organisationnels de
la scurit industrielle : un tat de l art. Cahiers de la scurit industrielle, Toulouse.
[2] Arrt du 28 janvier 2008 modifiant l arrt du 1er juin 2001 modifi relatif au transport de
marchandises dangereuses par route (dit arrt ADR).
[3] ASN, Modles de compte-rendu d vnement significatif (http://www.asn.fr).
[4] Bird FE & Germain GL (1986). Practical Loss Control Leadership, International Loss
Control Institute, Loganville, Georgia.
[5] CCEQUA, mthode ALARM.
[6] Chesnais M. (1993), L arbre des causes. Paris, INRS.
[7] Chesnais M. (1996), Enseigner la prvention des risques professionnels : l arbre des causes.
Paris, INRS.
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[9] Ericson, C.A. (1999). Fault tree analysis - A history. Proceedings of the 17th International
Systems Safety Conference.
[10] European Organisation for the Safety of Air Navigation (2006). Level bust study using safety
principles. EEC Report n402.
[11] Garza, D. de la & Weill-Fassina, A. (2000), Rgulations horizontales et verticales du risque.
In H.T.Benchekroun, & A. Weill-Fassina, Le Travail Collectif : perspectives actuelles en ergonomie
(pp. 217-232). Octars, Toulouse.
[12] Heinrich HW, Peterson D & Roos N (1980). Industrial Accident Prevention, 5th Edition,
Mcgraw Hill, New York.
[13] Hollnagel, E. (1998), Cognitive Reliability and Error Analysis Method. Elsevier.
[14] Ineris (2002), Intgration des aspects organisationnels dans le retour d exprience - L accident
majeur, un phnomne complexe tudier. Rapport tude et Recherche DRA-16.
[15] Ineris (2000), Presque accidents et Risque d accident majeur - tat de l art. Rapport tude
et Recherche DRA-37.
[16] INPO, Human Performance Enhancement System. INPO 90-005, Atlanta (1990).
[17] INRS, ED 833. Face aux accidents : Analyser, Agir.
[18] Leontiev, K., Lerner, A., & Ochanine, D. A. (1961). Quelques objectifs de l tude des systmes
homme-automate. Questions de Psychologie, 1.
[19] Ochanine, D. A., & Koslov, V. (1971). Limage oprative effectrice. Question de Psychologie, 3.
[20] Ochanine, D. A., Quaas, W., & Zaltzman, A. (1972). Dformation fonctionnelle des images
opratives. Questions de Psychologie, 3.
[21] La mthode Alarm [en ligne]. La Prvention Mdicale, mis jour le 21/02/2013. http://
www.prevention-medicale.org/gestion-des-risques-lies-aux-soins/methodes-de-prevention/methode-alarm.html.
77
[22] R asmussen, J. (1983). Skills, rules, knowledge, signals, signs, and symbols, and other
distinctions in human performance models. IEEE Transactions on Systems, Man and
Cybernetics, 13, 257-266.
[23] Rasmussen, J., De Inge Svedung, (1997). Accimap.
[24] Reason, J. (1997). L erreur Humaine. PUF, Paris.
[25] Skinner, B. F. (1938), The Behavior of Organisms., New York, NY, Appleton-Century-Crofts.
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University of New Brunswick, Course Module 2.
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and analysis of incidents, accidents and business losses. Stichting Tripod Foundation,
London : Energie Institute.
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Document projet EDF.
[29] Treich, N. (2008). Analyse cot bnfice, 10 questions. Cahiers de la scurit industrielle,
Toulouse.
[30] Vincent, C., Taylor-Adams et Stanhope, Alarm, BMJ 1998 316:1154-1157.
[31] Vincoli, JW. (1994), Basic Guide to Accident Investigation and Loss Control, Wiley Editors,
Canada.
[32] Rasmussen, J. (1990). Mental models and the control of action in complex environments. In
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[33] Institut Maritime de Prvention. L arbre des causes, une mthode pour analyser les accidents
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[34] Fiche outil : La mthode NUD PAPILLON [en ligne]. INFOQUALITE, Lettre d information du management par la qualit n27 du 6 octobre 2011. http://infoqualite.accordance.fr/dossiers/dossiers.php?id_dossier=165.
Utilises pour la production de ce cahier :
[A] APSAM. (1998). Guide d enqute et d analyse des accidents. Qubec.
[B] ASN. Guide n11 (ex-DEU 03) : Modalits de dclaration et codification des critres relatifs aux vnements significatifs dans le domaine de la radioprotection hors installations
nuclaires de base et transports de matires radioactives (dition 2009).
[C] ASN. Guide relatif aux modalits de dclaration des vnements significatifs dans le domaine
des installations nuclaires et du transport de matires radioactives (dition 2005).
[D] Bringaud, V. (2012), Cours Executive Mastre facteurs humains et organisationnels du
management de la scurit industrielle. Document ICSI/Mines/ ESCP (module retour
d exprience).
[E] Bringaud, V. Saliou, G. Brocard, B. (2012), 20 propositions pour organizer un dispositive de
retour d exprience. Communication 18e congrs IMDR, Tours.
[F] EDF (1998), Guide danalyse dun vnement Application la sret (indice 4). Document EDF.
[G] H
ealth and Safety Executive, Root causes analysis: Literature review. Contract research
report n325/2001.
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[H] Ineris (2011), laboration d un mmento technique d enqute aprs accident. Rapport
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[I] Johnson, C.W. (2003), Failure in Safety-Critical Systems: A Handbook of Accident and Incident
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[J] SNCF Guide arbre des causes.
[K] Van Wassenhove, W., Garbolino E. (2008), Retours d exprience et prvention des risques :
Principes et mthodes. Lavoisier.
[L] Vermersch, P. (1981). Image oprative ou reprsentation fonctionnelle ? A propose de quelques
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[M] Wybo, J.L., Van Wassenhove, W. (2009), Retours d exprience et matrise des risques :
Pratiques et mthodes de mise en uvre. Lavoisier.
[N] Zarifian, Ph. (1995), Le travail et l vnement. L Harmattan. Paris.
79
80
Remerciements
L ICSI tient remercier :
Les participants du Groupe de travail :
Participants
Damien BURBAN
AIR LIQUIDE
Violaine BRINGAUD
EDF / R&D
Valrie LAGRANGE
EDF / DPN
Patrick LAINE
EDF / R&D
Jean-Franois MAFFRE
EDF / DPN
Jean-Pierre THEURIER
EDF / DPN
Aude AUSANNEAU
SOLVAY RHODIA
Guy MIGAULT
SOLVAY RHODIA
Marie-Nolle OBRIST
SNCF
Christian NEVEU
SNCF
Stella DUVINCI-LANGA
SNCF
Christophe DE BLIGNIERES
TOTAL
Dominique GUENEZ
TOTAL
Jean-Claude MOTTE
Icsi
Myriam PROME-VISINONI
Icsi
Christophe LOTON
Vincent GAUTHEREAU
AREVA
Caroline KAMATE
Foncsi
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Scurit
Industrielle
bleu clair
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