Professional Documents
Culture Documents
EPIDEMIOLOGIA
autora
1 edio
SESES
rio de janeiro 2015
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida
por quaisquer meios (eletrnico ou mecnico, incluindo fotocpia e gravao) ou arquivada em
qualquer sistema ou banco de dados sem permisso escrita da Editora. Copyright seses, 2015.
112 p. : il.
isbn: 978-85-5548-126-0
Sumrio
Prefcio 5
1. Conceitos Bsicos em Epidemiologia
1.1 Retrospectivas Conceituais e Histricas da Epidemiologia
1.2 Sade e Doena
1.2.1 Histria Natural das Doenas
1.2.2 Classificao das medidas preventivas
1.2.3 Modelos de fatores etiolgicos
1.3 Causalidade e Inferncia Causal
1.4 Medidas de Ocorrncias de Doenas
1.4.1 Tempo de incidncia
1.4.2 Taxa de incidncia
1.4.3 Proporo de incidncia
1.4.4Prevalncia
3. Indicadores de Sade
3.1 Consideraes Gerais
3.2Mortalidade
3.3Morbidade
7
9
15
16
20
21
25
30
31
33
35
36
41
43
43
46
48
53
61
63
66
73
75
77
77
78
4. Aplicaes da Epidemiologia
83
85
87
90
96
99
103
Prefcio
Prezados(as) alunos(as)
Estamos iniciando o mdulo 1.1. Aqui voc ir encontrar conceitos introdutrios ao estudo da epidemiologia e poder conhecer alguns aspectos do perfil epidemiolgico, consolidados ao longo de muitos anos de desenvolvimento e pesquisa.
Ter aprofundamento sobre as compreenses de sade e doena na cultura atual,
em que sero analisados os tipos de doenas e suas implicaes para a sade pblica.
Conforme ser abordado posteriormente neste mdulo, o conceito original
de epidemiologia se restringia ao estudo de epidemias de doenas transmissveis,
que perdurou por longos anos. Porm, recentemente, o conceito evoluiu de modo a
abranger praticamente todos os eventos relacionados com a sade das populaes.
Dessa forma, o mdulo menciona tambm os princpios de causalidade em epidemiologia, a histria natural e o espectro da doena, os elementos da cadeia de
infeco e resume os aspectos bsicos da transmisso de doenas na populao.
Seja bem vindo a este novo universo de conhecimento!
Bons estudos!
1
Conceitos Bsicos
em Epidemiologia
O objetivo deste captulo apresentar uma viso geral da epidemiologia e familiarizar o estudante com os respectivos conceitos e temas bsicos.
Parte substancial da matria abordada sob perspectiva histrica, realando
a evoluo, a utilizao atual e a posio de grande abrangncia alcanada
pela epidemiologia moderna.
Esperamos que voc aproveite bastante os ensinamentos deste tema!
OBJETIVOS
Esperamos que atravs dos conhecimentos aprendidos voc seja capaz de:
Reconhecer os principais conceitos de epidemiologia;
Compreender o enfoque epidemiolgico no estudo da sade das populaes;
Assimilar a evoluo histrica da disciplina de epidemiologia ao longo do tempo e sua
consolidao como cincia;
Descrever a cadeia epidemiolgica e identificar seus elementos e
Identificar as caractersticas bsicas da ocorrncia, transmisso e persistncia de doenas
na populao.
captulo 1
captulo 1
10
captulo 1
CONEXO
Conhea o Juramento de Hipcrates, que d fundamento tica mdica atual, acessando o
link http://www.cremesp.com.br/?siteAcao=Historia&esc=3 e compreenda a fiel descrio
deste pensador acerca da histria natural das doenas, exaltando a importncia de um exame apurado e minucioso do paciente.
captulo 1
11
J no sculo XIX, uma sucesso de acontecimentos influenciava profundamente a cincia epidemiolgica, como caso da consolidao da Revoluo
Industrial e Revoluo Francesa, iniciadas na metade e final do sculo XVIII,
respectivamente.
Na Frana, com a Revoluo Francesa, desenvolveu-se uma Medicina
Urbana, com a finalidade de sanear espaos das cidades, ventilando as ruas e
as construes pblicas e isolando reas consideradas miasmticas. Dava-se
incio um movimento pela politizao da sade, o qual Gurin cunhou como
Medicina Social, que tem servido para designar modos de abordar coletivamente a questo da sade (PEREIRA, 2013).
A Revoluo Industrial levou ao extenso deslocamento das populaes do
campo para as cidades, atradas por empregos nas fbricas. Tal translocao de
indivduos, e a enorme elevao demogrfica nas cidades em construo, levaram ao aparecimento de epidemias de clera, febre tifoide e febre amarela, incidindo a partir deste contexto a preocupao quanto higiene individual e ambiental, a necessidade de um aprimoramento da legislao sanitria e criao
de uma estrutura administrativa para as estratgias preconizadas (PEREIRA,
2013).
Ainda nesse cenrio, o mdico sanitarista Rudolf Virchow (1821-1902), aps
constatar que um processo epidmico de tifo era determinado por questes
de cunho social e poltico, liderou o movimento mdico-social na Alemanha
(PEREIRA, 2013).
Em 1850 foram realizados os censos e decretou-se uma reforma sanitria em que as estatsticas vitais foram usadas para apoiar dedues acerca
do crescimento populacional, os padres de sade e de doenas, bem como
das polticas de sade (GORDIS, 2008). Alm disso, jovens simpatizantes das
ideias mdico-sociais, oficiais de sade pblica e membros da Royal Medical
Society organizaram na Inglaterra a London Epidemiological Society, sociedade esta que tinha como destaque as participaes de Florence Nightingale
(1820-1910), conhecida mais tarde como a me fundadora da Enfermagem
(WILLIAMSON, 1999), e de John Snow (1813-1858), considerado por muitos
como o pai da Epidemiologia (LILIENFELD, 1979).
12
captulo 1
O conceito de estatstica foi desenvolvido por William Farr (1807-1883), baseado nas
ideais de John Graunt (1620-1674) sobre aritmtica poltica. Farr defendeu a ideia de
que algumas doenas, principalmente as crnicas, teriam uma etiologia multifatorial.
Considerado um dos fundadores da epidemiologia moderna, Farr descreveu o estado de
sade das populaes, procurou estabelecer determinantes da sade pblica e aplicou
o conhecimento adquirido na preveno e no controlo de doenas. Uma das suas contribuies mais importantes consistiu nos clculos que combinavam, no numerador, o
registo de dados de nascimentos, casamentos e mortes, e, no denominador, os dados dos
censos sobre o tamanho da populao criando os denominados indicadores de sade.
-lhe ainda atribuda a inveno da taxa de mortalidade padronizada, que permite comparar grupos com caractersticas diferentes relativamente idade ou a outras variveis.
Nas dcadas seguintes ocorreu um grande avano da fisiologia, da patologia e da bacteriologia, devido principalmente aos trabalhos de Claude Bernard,
Rudolf Virchow, Louis Pasteur e Robert Koch. Diversos autores afirmam que
tais avanos teriam dispensado o conhecimento sobre as questes-chave de
ordem social e poltica da sade. Realmente, as doenas infectocontagiosas
eram de maior prevalncia nesta poca e a descoberta dos micro-organismos
fortaleceu enormemente a medicina clnica. O conhecimento sobre as doenas
transmissveis cresceu rapidamente entre 1860 e 1900. Dessa forma, a abordagem curativa individual suplantou mais uma vez o enfoque coletivo no enfrentamento das questes da sade e de seus determinantes. Assim o avano do
conhecimento epidemiolgico voltava-se para os processos de transmisso ou
controle de epidemias (MEDRONHO et al, 2009).
A era da epidemiologia das doenas infecciosas durou at Segunda Guerra
Mundial, acontecimento que marcou uma transio epidemiolgica, surgindo um novo perodo denominado epidemiologia das doenas crnicas. Aps a
guerra, alteraram-se rapidamente os padres de distribuio de determinadas
doenas, designadamente as doenas cardiovasculares, o cancro do pulmo e
a lcera pptica, facto que originou a sua rotulao enquanto epidemias. Com
o crescente aumento da incidncia e prevalncia destas doenas, classificadas
como no infecciosas e no transmissveis, e perante a inexistncia de um paradigma que explicasse a sua causalidade, iniciou-se a era das doenas crnicas
e um novo paradigma que tinha por base a teoria das caixas negras (SUSSER e
STEIN, 2009).
captulo 1
13
O modelo das caixas pretas, vigente na segunda metade do sculo XX, descreve a reformulao do conceito de causalidade especfica das doenas e surge
uma nova abordagem para a compreenso dos problemas da Sade Pblica baseada em fatores de risco e orientada no sentido de perceber os motivos pelos quais,
numa mesma populao, o risco de doena varivel de pessoa para pessoa.
Enquanto as doenas infecciosas sofriam um decrscimo, as denominadas
doenas da civilizao comearam a emergir, surgindo ainda um conjunto de
doenas associadas aos estilos de vida. Assim, neste contexto, e como descobertas mais relevantes, destacam-se as consequncias do consumo de tabaco, designadamente o cancro do pulmo, o enfisema e as doenas cardiovasculares
(SUSSER e STEIN, 2009).
O enfoque na sade pblica permitia a adoo de medidas preventivas mesmo perante a ausncia de um claro e cabal conhecimento dos seus mecanismos
e da sua plausibilidade biolgica. O modelo vigente continuou a desempenhar a
sua funo didtica na compreenso das associaes entre variveis, no obstante o facto de h quase duas dcadas ter sido defendido um novo paradigma baseado no conceito de Eco epidemiologia, proposto por Susser, e que incorpora, na
epidemiologia, o conceito de ecologia humana, reforando a ideia de que a anlise dos determinantes da sade deve ser diferente de acordo com o tipo de abordagem: ao nvel individual ou ao nvel populacional (SUSSER e SUSSER, 1996).
Na evoluo da epidemiologia moderna, as abordagens tm sido ajustadas
como consequncia da partilha de conhecimentos com outras reas. Assim, no
surpreendente que a epidemiologia seja, atualmente, utilizada numa larga diversidade de assuntos importantes da rea da sade pblica, entre os quais est
includo o aparecimento de novas estirpes de doenas infecciosas como a tuberculose, a evoluo do vrus da imunodeficincia humana, e a epidemiologia molecular na doena de Alzheimer, entre muitos outros (WINKELSTEIN, 2000).
No Brasil, a evoluo da epidemiologia observada por marcos histricos
do sculo XX, tais como: a descoberta do protozorio Trypanosoma cruzi, causador da tripanossomase, por Carlos Chagas em 1909, levando denominao posterior de Doena de Chagas; as campanhas de erradicao da varola
na dcada de 60 e da poliomielite na dcada de 70; a criao de departamentos de Medicina Preventiva ou Medicina Social em faculdades de medicina e
a insero do ensino da epidemiologia no currculo mdico; e a realizao do
I Congresso Brasileiro de Epidemiologia, sediado na cidade de Campinas, em
1990.
14
captulo 1
captulo 1
15
16
captulo 1
patognico, conforme ilustrado na figura 1.1. No primeiro, o interesse dirigido para as relaes suscetvel-ambiente, no segundo, interessam as modificaes que se passam no organismo vivo.
Perodo pr-patognico
Envolve as inter-relaes entre os agentes etiolgicos da doena, o suscetvel e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfermidade e as condies scio-econmico-culturais que permitem a existncia
destes fatores. Exemplo: pessoas abastadas adoecerem de clera um evento
de baixa probabilidade, isto , para os que dispem de meios, a estrutura formada pelos fatores predisponentes clera de mnimo risco. Em termos de
probabilidade de adquirir doena, no outro extremo, encontram-se os usurios
de drogas injetveis que participam coletivamente de uma mesma agulha; para
estes, os fatores pr-patognicos estruturados criam uma situao de alto risco,
favorvel aquisio da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA em
ingls: Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS).
O estudo em nvel pr-patognico da produo da doena em termos coletivos,
objetivando o estabelecimento de aes de ordem preventiva, deve considerar a
doena como fluindo, originalmente, de processos sociais, crescendo atravs de
relaes ambientais e ecolgicas desfavorveis, atingindo o homem pela ao direta de agentes fsicos, qumicos, biolgicos e psicolgicos, ao se defrontarem, no
indivduo suscetvel, com pr-condies genticas ou somticas desfavorveis.
O componente social na pr-patognese poderia ser definido como o conjunto de todos os fatores que no podem ser classificados como componentes
genticos ou agressores fsicos, qumicos e biolgicos. Fazem parte deste conjunto: fatores socioeconmicos; fatores scio-polticos; fatores socioculturais;
e fatores psicossociais.
Em relao aos fatores ambientais podemos incluir no s o ambiente fsico, que abriga e torna possvel a vida autotrfica e o ambiente biolgico que
abrange todos os seres vivos, assim como a sociedade envolvente, sede das interaes sociais, polticas, econmicas e culturais.
J os fatores genticos provavelmente determinam a maior ou menor suscetibilidade das pessoas quanto aquisio de doenas, embora isto permanea
ainda na fronteira da pesquisa gentica. O fato que, quando ocorre uma exposio a um fator patognico externo, alguns dos expostos so acometidos e
outros permanecem isentos.
captulo 1
17
Perodo patognico
o perodo de patognese. Este perodo se inicia com as primeiras aes
que os agentes patognicos exercem sobre o ser afetado.
Segundo Leavell e Clark (1976), neste perodo as doenas podem apresentar
os seguintes estgios:
interao estmulo-hospedeiro;
patognese precoce;
doena precoce discernvel;
doena avanada.
No perodo de patognese precoce h o rompimento do equilbrio da sade,
porm, no existem sinais clnicos de que isto esteja ocorrendo. Esta etapa vai desde o incio do processo patolgico at o aparecimento de sinais e sintomas da doena. O seu curso pode ser subclnico e evoluir para a cura ou para a fase seguinte.
Hoje possvel a identificao precoce de numerosas afeces ainda em fase de atividade subclnica, como o caso da deteco da hipertenso arterial assintomtica. A
identificao precoce resulta na maioria das vezes, em maior probabilidade de xito,
quando adotado um tratamento adequado. Esta a justificativa para os exames seletivos
daqueles subgrupos da populao nos quais h maior probabilidade de ocorrer a doena.
Da a convenincia de conhecermos a associao existente entre as caractersticas das
pessoas e do ambiente, em relao ao aparecimento de doenas que se constitui em
uma das grandes preocupaes nas investigaes de cunho epidemiolgico.
No perodo de doena precoce discernvel possvel diagnosticar clinicamente a doena ou alteraes de condio de sade do indivduo. A partir deste
momento o perodo se caracteriza pelos primeiros sintomas da enfermidade. A
percepo do limiar clnico pode variar segundo a natureza da prpria doena,
as caractersticas do paciente, as condies de observao, a capacidade do observador, a tecnologia empregada e o esmero com que empregada.
O perodo da doena avanada uma fase que a doena j se apresenta em
sua forma clnica mxima causando alteraes marcantes no organismo. E o
perodo de convalescncia apresenta-se como o perodo que ocorre o desfecho
da enfermidade, ou seja, pode ocorrer a recuperao, invalidez, tendncia a
cronificao ou morte.
18
captulo 1
Perodo PrPatognico
No h doena,
mas a conjuno
de fatores
relacionados ao
indivduo e ao
ambiente podem
torn-la possvel.
Ex.: Suscetibilidade
+ alimentao
inadequada +
ansiedade +
sedentarismo
Perodo
Patognico
Pr-Clnico
Incio do
processo
patolgico at
a manifestao
dos primeiros
sintomas
Ex.: Aumento de
presso arterial,
colesterol e
triglicerdeos
Doena
Precoce
Doena
Avanada
Fase clnica
Manifestao = doena
Concluso /
Convalescena
Morte
Invalidez
Cronicidade
Nveis de preveno
Preveno
Promoo sade
Proteo especca
Preveno Secundria
Diagnstico e
Limitao do
tratamento
dano
precoces
Preveno Terciria
Reabilitao
captulo 1
19
PREVENO
PRIMRIA
moradia adequada, escola, rea de lazer, alimentao satisfatria, educao em sade; e/ou atravs de proteo especfica exemplificada por imunizaes, sade ocupacional, higiene
pessoal e do lar, proteo contra acidentes, aconselhamento
gentico e controle de vetores.
3 Endmico: en.d.mi.co adj (endemia+ico2) 1 Med Que tem carter de endemia. 2 Peculiar a um povo ou regio.
3 Diz-se das doenas que, sem grandes variaes de incidncias, ocorrem constantemente em determinada regio.
4 Biol Restrito a uma determinada regio, ou nela nativo; indgena: Espcies endmicas da Amaznia.
4 Epidmico: e.pi.d.mi.co adj (epidemia+ico2) 1 Que diz respeito a epidemia. 2 Que atinge ao mesmo tempo
grande nmero de pessoas de uma regio.
20
captulo 1
orientada ao perodo patolgico, enquanto a doena ainda est progredindo, seja em fase subclnica ou em evoluo
clinicamente aparente. Visa a preveno da evoluo do processo patolgico, na tentativa de faz-lo regredir. A efetivida-
PREVENO
SECUNDRIA
as aes desta etapa se dirigem fase final do processo (estacionria) e visam a desenvolver a capacidade residual do in-
PREVENO
TERCIRIA1
Reabilitao: re.a.bi.li.ta.o sf (reabilitar+o) 1 Dir Ao de reabilitar ou de ser reabilitado. 2 Dir Meio de fazer cessar
os efeitos de uma sano penal, restituindo integralmente ao paciente todos os direitos de que ele anteriormente gozava. 3 Recuperao financeira. 4 Recuperao do crdito. 5 Dir
Cadeia de eventos
A representao em cadeia est, em geral, centrada na figura do agente,
que o elemento que serve de estmulo ao incio ou perpetuao do processo patolgico. Esse um modelo aparentemente racional, quando aplicado s
captulo 1
21
doenas infecciosas, chegando-se a ligar a transmisso de doenas simplesmente ao contato com o agente etiolgico, numa sequncia fonte de infeomicrbio-indivduo susceptvel.
Em doenas no-transmissveis possvel verificar a mesma relao de
eventos como encontrado na situao, por exemplo, de falta de iodo na alimentao, que culmina com o aparecimento de bcio (PEREIRA, 2013).
Componentes de uma cadeia de transmisso de doena:
I. Agente Causal o agente etiolgico responsvel pela infeco. capaz
de penetrar, alojar-se e multiplicar-se no hospedeiro, causando-lhe enfermidades. Os vrus, as rickttsias, as bactrias, os fungos, os protozorios e os helmintos so agentes etiolgicos vivos que sobrevivem por parasitismo . No caso de
outras doenas no infecciosas e muitos fatores de riscos, o agente infeccioso
de natureza inanimada (abitico): radiaes, poluentes qumicos do ar, da
gua, do solo e dos alimentos, drogas, lcool, fumo e outros.
II. Reservatrio um animal ou local que mantm um agente infeccioso
na natureza.
III. Porta de sada do agente o caminho pelo qual um agente infeccioso
sai do seu hospedeiro. Podemos
citar as seguintes portas de saagente
causal
da: respiratria, geniturinria,
especco
digestiva, pele, e placentria.
IV. Modo de transmisso
suscetibilidade do
a forma em que o agente reservatrio
infeccioso se transporta. Pode
ser de maneira direta atravs
do contato pessoa-pessoa (por
vias areas, de contato pele a
pele, ou por via sangunea) ou
de maneira indireta mediante
veculos tais como objetos ou
materiais contaminados, e vetores apresentados na forma de
insetos.
hospedeiro
porta de
sada do
agente
porta de
entrada do
hospedeiro
modo de
transmisso
do agente
22
captulo 1
V. Porta de entrada no novo hospedeiro as portas de entrada de um germe no novo hospedeiro so basicamente as mesmas usadas para a sada do
hospedeiro prvio.
VI. Susceptibilidade do hospedeiro - qualidade do hospedeiro em relao
infeco ou invaso de seu organismo pelo parasito. utilizado, para designar
a caracterstica do organismo susceptvel ao do fator determinante.
CONEXO
Vamos l aluno, expanda suas informaes acerca da cadeia epidemiolgica! Acesse o link
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/modulo_principios_epidemiologia_2.pdf da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e veja os aspectos do perfil epidemiolgico
no Brasil, como a emergncia e reemergncia de doenas, os tipos de doenas e suas implicaes para a sade pblica. Nele ainda possvel voc testar seus conhecimentos com
exerccios direcionados e prticos. Aproveite!
Modelo ecolgico
Com os avanos alcanados em biologia, microbiologia, entre outras reas do
conhecimento, estabeleceu-se o conceito ecolgico de doena. Do ponto de vista
ecolgico, denomina-se biocenose a coabitao e interferncia dos seres vivos em
determinada rea fsica, incluindo os microrganismos que determinam o ecossistema, com a incluso de fatores em interao e associaes ambientais, como o
solo, gua, clima e a presena do homem, considerando-se, portanto, o conjunto
constitudo pela comunidade e o ambiente onde se vive (FORATTINI, 1992).
No modelo ecolgico surge um terceiro ator influente na conduo das doenas: o meio ambiente. A partir de ento, uma trade formada, a trade agente-hospedeiro-meio ambiente (figura 1.3), representando relaes recprocas
captulo 1
23
entre agente-hospedeiro, agente-meio ambiente e hospedeiro-meio ambiente. Qualquer que seja a representao escolhida, ela sugere que tanto as
caractersticas do agente, quanto as do hospedeiro e do meio ambiente devem ser analisadas, quando do estudo de qualquer agravo sade (ALMEIDA
FILHO; ROUQUAYROL, 1990).
Um desequilbrio, ou consequncia deste, provoca um jogo de influncias
mtuas entre diversas variveis ecolgicas, que podero resultar no estabelecimento do estado de doena. Nenhum dos fatores poder atuar de maneira
isolada, ocorrendo, portanto, uma interao constante e dinmica entre eles.
Estes trs elementos fundamentais que constituem o processo epidmico,
bem como suas variveis, se relacionam com qualquer tipo de doena, quando
se estuda este fenmeno em populaes. importante consider-los em conjunto, para se estabelecer os nveis em que devero ser adotadas as medidas objetivando-se o controle e erradicao de determinada doena que esteja ocorrendo em dada populao (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1990).
Hospedeiro
Agente
Abiente
Caractersticas do Hospedeiro
Em um sentido amplo, o hospedeiro pode ser considerado como todo e
qualquer ser vivo que albergue um agente em seu organismo, ou ainda o organismo que propicia alimento ou abrigo a organismo de outra espcie. So
conhecidos trs tipos de hospedeiros:
Hospedeiro definitivo: aquele onde o parasito atinge a maturidade,
reproduzindo-se de forma sexuada.
Hospedeiro intermedirio: o hospedeiro, no qual o parasito desenvolve suas formas imaturas ou, para alguns, se reproduz assexuadamente.
Os fatores relativos ao hospedeiro, dentro do sistema ecolgico, se relacionam s suas caractersticas, como a espcie, raa, sexo, estado fisiolgico, entre
24
captulo 1
outros, e aquelas que dependem do agente e do meio ambiente, como a densidade populacional, manejo e susceptibilidade.
Caractersticas do ambiente
O meio ambiente pode favorecer a evoluo ou declnio de uma determinada
doena na populao animal. Consideram-se trs fatores ou elementos do meio
ambiente, que so os fatores fsicos, biolgicos e socioeconmicos. Tanto o ambiente fsico como o biolgico, e em particular o socioeconmico, possuem caractersticas crticas para o desenvolvimento epidmico de algumas doenas. Esses
fatores encontram-se em permanente intercmbio, de forma dinmica, sendo
seus efeitos sobre o agente e/ou sobre o hospedeiro, variveis a cada instante.
Dentre os fatores fsicos relevantes, do meio ambiente, e que devem ser considerados, esto a temperatura, o calor e umidade, e a topografia do solo (que
pode predispor ao acmulo de gua estagnada).
J os fatores socioeconmicos do ambiente apresentam grande importncia no estudo epidemiolgico, pois mesmo usando os mtodos disponveis
mais sofisticados, de preveno de doenas, se as pessoas envolvidas, por exemplo, em determinado programa de controle, no os entendem, os mtodos ou
tcnicas utilizadas estaro prejudicados. Portanto, no controle e preveno de
doenas, a educao sanitria, um fator importante a ser considerado. O grau
de participao da comunidade nas campanhas sanitrias fator decisivo no
xito das mesmas.
25
26
captulo 1
Hill props nove critrios a serem considerados na distino entre uma associao causal da no-causal, tais como:
1. Fora de associao: uma associao no ser mais forte quanto mais
distante do valor de nulidade estiver a medida de efeito de interesse calculada. O
argumento que uma associao forte tem mais chance de ser causal do que uma
associao fraca. Isso porque se ela se deveu a algum vis; ento, muito provavelmente, este vis seria evidente. Associaes fracas, contudo, so mais provveis
de serem explicadas por vieses no detectados. Entretanto, uma associao fraca no descarta a possibilidade de causalidade. H vrios exemplos na literatura
epidemiolgica de associaes fracas que so aceitas como causais, tais como o
tabagismo e doena cardiovascular, fumo passivo e cncer de pulmo. Por outro
lado, existem tambm os exemplos de associaes fortes que no so causais,
como os observados entre ordem de nascimento e ocorrncia de sndrome de
Down. Como podemos verificar, trata-se, na verdade, de uma associao explicada completamente pela idade da me, a qual tende a ser mais elevada entre
os recm-nascidos mais tardios. Outro aspecto importante, que a fora de uma
associao no depende somente da natureza biolgica desta, dependendo tambm da prevalncia das outras causas componentes. Uma forte associao pode
refletir simplesmente a baixa prevalncia de uma causa em relao s outras e
no possuir, assim, significado biolgico especialmente importante.
Uma medida de efeito uma comparao (diferena ou razo) entre medidas de frequncia de doena (prevalncias, riscos, taxas) calculada por dois grupos, frequentemente expostos e no expostos a determinado fator sob investigao causal.
2. Consistncia: a consistncia se refere repetio dos achados para diferentes populaes, sendo que os resultados similares reforam a hiptese de
causalidade. Entretanto, a falta de consistncia nos achados de estudos vlidos,
no descarta, necessariamente, uma relao causal. Ela pode ser explicada, por
exemplo, pelo fato de as distribuies, das causas componentes variarem, em
diferentes populaes, resultando dados inconsistentes.
3. Especificidade: o critrio de especificidade tem duas variantes. A primeira que uma causa leva a um efeito isolado, no a mltiplos efeitos. A outra
que um efeito tem uma causa, no causas mltiplas. Assim, se aps a introduo de um suposto fator causal segue-se a ocorrncia do efeito e sua remoo
captulo 1
27
implica na no ocorrncia do efeito, a causa dita especfica para um determinado efeito. Por isso, se um agente est associado a uma doena somente, e no
a outras, isso aumentaria a chance de ele ser o agente causal. Se o agente estiver
associado a vrias doenas, isso diminuiria a chance de ele ser o agente causal.
4. Temporalidade: refere-se necessidade de que a causa preceda o efeito
no tempo. Os estudos transversais e retrospectivos muitas vezes carecem desta evidncia, dificultando uma atribuio de causalidade. Como estudos deste
tipo so muito comuns na epidemiologia, a relao temporal entre a exposio e o evento deve sempre receber ateno especial na avaliao da validade
dos estudos. Se a exposio for uma caracterstica imutvel (como sexo, cor
dos olhos, tipo sanguneo, etc.) ou um hbito que normalmente no varia ou
muito fcil de aferir se variou ou no, podemos deduzir que a exposio aferida
no momento da coleta de dados similar que ocorreu no passado, antes do
adoecimento. Porm, a possibilidade de vis de informao sempre uma preocupao importante em alguns desses casos.
5. Gradiente biolgico: este aspecto refere-se presena de uma curva dose-resposta. Observar uma frequncia crescente de ocorrncia de doena medida que se aumenta a dose ou o nvel da exposio refora a hiptese de causalidade. Entretanto, a observao de um efeito dose-resposta pode ser devida
completamente a algum vis5. Embora Hill se refira a um gradiente linear,
sem especificar a escala, um gradiente linear em uma escala, tal como risco,
pode ser distintamente no linear em outra escala, tal como o logaritmo de risco, as chances ou o logaritmo de chances.
6. Plausibilidade: refere-se ao fato de uma associao ser cientificamente
plausvel. Mais do que qualquer outro critrio, esse mostra o quo estreitamente os sistemas de critrios causais esto focados na epidemiologia. O ponto de
partida uma associao epidemiolgica. Ao nos perguntarmos se ela causal
ou no, uma das condies que levamos em conta sua plausibilidade. Para
tanto, a inferncia causal deve ser feita com influxos da toxicologia, da farmacologia, da biologia bsica e de outras cincias. Mas existe um problema da
5 Vis: vi.s sm (fr biais) 1 Obliquidade, direo oblqua. 2 Meio indireto. Vis: obliquamente, em diagonal, de
esguelha.
28
captulo 1
captulo 1
29
Para a ocorrncia de uma determinada doena, pode haver diversos conjuntos de causas suficientes. Assim, algumas causas componentes, quando presentes em todas as causas suficientes alternativas, so chamadas causas necessrias. Outras, para serem identificadas, dependem da interao com outras
causas componentes.
Muitas causas que so de interesse da epidemiologia, embora no sejam
suficientes, so componentes de causas suficientes. Por exemplo: dispor de
gua no tratada no suficiente para o surgimento de doenas diarreicas e
fumar no suficiente para produzir cncer de pulmo, mas ambas so causas
componentes de causas suficientes (LUIZ e STRUCHINER, 2002). Observa-se,
ainda, que a identificao completa de todas as causas componentes de uma
determinada causa suficiente, mesmo que seja possvel e vivel, no fundamental quando o objetivo a preveno de doenas. Por exemplo: mesmo no
sendo capaz de identificar todas as causas componentes de uma dada causa
suficiente para o cncer de pulmo, entre os quais est o hbito de fumar,
possvel prevenir aqueles casos que resultariam desta causa suficiente pela remoo do fumo da constelao de causas componentes.
Algumas implicaes decorrentes do modelo de Rothman podem ser destacadas. A primeira delas , claramente, a concepo multicausal dos processos subjacentes ocorrncia de doenas e agravos sade. Mesmo no caso das doenas
infecciosas, nas quais aparentemente sempre h uma causa necessria, o adoecimento ocorre a partir do momento em que todas as causas caractersticas, atributos ou eventos atuem, em sequncia ou conjuntamente (ROTHMAN, 2002). As
outras implicaes dizem respeito fora dos eventos; interao entre as causas;
proporo da doena devido a causas especficas; e o perodo de incubao.
30
captulo 1
A forma mais bsica de se determinar a frequncia de uma doena atravs da simples contagem dos indivduos afetados. Este dado, em determinadas
circunstancias, pode ser relevante para a administrao de servios de sade,
mas em geral de pouca importncia epidemiolgica, uma vez que nada informa sobre a populao de referncia. Em estudos epidemiolgicos necessrio
saber o tamanho da populao ou grupo que deu origem aos casos e em que
perodo de tempo isso ocorreu. Assim, via de regra, so utilizadas medidas relativas que relacionam o nmero de casos da doena com a populao ou grupo
de origem.
De uma forma geral, existem trs medidas matemticas bsicas que podem
ser utilizadas para expressar tais relaes. A razo a simples diviso de uma
quantidade pela outra, e no necessidade de nenhuma relao especfica entre
o numerador e o denominador. A proporo um tipo de razo onde aqueles
no numerador esto necessariamente includos no denominador. Este tipo de
medida como uma frao e frequentemente expressa em percentual. A taxa
j um tipo especial de razo onde temos obrigatoriamente embutida no denominador uma medida de tempo (WAGNER, 1998).
As medidas de frequncia so definidas a partir de dois conceitos epidemiolgicos fundamentais denominados incidncia e prevalncia. O conceito
de incidncia refere-se frequncia com que surgem novos casos de uma doena, num intervalo de tempo. J a prevalncia expressa o nmero de casos existentes de uma doena, em um dado momento. Outras medidas frequentemente utilizadas na literatura mdica e de sade pblica, como as de mortalidade,
letalidade e sobrevida, podem ser entendidas como variaes do conceito de
incidncia (MEDRONHO et al, 2009).
Alm da frequncia de doenas e agravos, os conceitos de incidncia e prevalncia tambm se aplicam mensurao de quaisquer eventos relacionados
sade, incluindo fatores determinantes, tais como o tabagismo e sedentarismo. Concentraremos aqui nosso foco sobre quatro medidas bsicas da frequncia de doenas: tempos de incidncia; taxa de incidncia; proporo de incidncia; e prevalncia.
captulo 1
31
x
x
x
Tempo
x
Tempo
X: morte
32
captulo 1
como tendo um tempo de incidncia de cncer de endomtrio no especificado, porm maior que 45 anos. Diz-se ento que a histerectomia censura a incidncia de cncer de endomtrio da mulher na idade de 45 anos.
Embora o clculo do tempo de incidncia seja simples, o nmero de casos
incidentes (designado por I), por si s, no permite comparaes da incidncia entre diferentes populaes ou reas geogrficas, ou entre diferentes perodos. Tais comparaes, assim como as investigaes sobre associaes de
causa e efeito, so realizadas utilizando-se medidas de incidncia expressas
como frequncias relativas, como a taxa de incidncia e a incidncia acumulada. Ambas so expresses numricas, ou quantitativas, do conceito de risco, de
importncia capital na epidemiologia e intimamente relacionado ao conceito
de incidncia.
TI( t 0,t ) = I / PT
onde: (t0, t) refere-se ao intervalo entre a origem t0 e o instante t; I representa o nmero
de casos novos que surgiram entre t0 e t; e PT representa a quantidade de pessoa-tempo acumulada pela populao, durante o estudo.
Por pessoa-tempo entende-se o perodo durante o qual um indivduo esteve exposto ao risco de adoecimento e, caso viesse a adoecer, seria considerado um caso
novo ou incidente. a expresso da experincia individual de exposio ao risco de
adoecimento, referida a uma unidade de tempo, como o ano, o ms ou o dia.
captulo 1
33
34
captulo 1
tempo, durante 1 semana de tempo ou durante uma dcada, da mesma maneira como se pode medir a velocidade de um veculo em termos de quilmetros
por hora, mesmo que a mensurao seja feita por apenas alguns segundos.
IA ( t 0,t ) = I / N 0
onde: I representa o nmero de casos incidentes entre t0 e t; e N0 representa a populao de onde se originaram os casos incidentes I, constituda por indivduos no
doentes no instante t0.
35
1.4.4 Prevalncia
Ao contrrio das medidas de incidncia, cujo foco sobre novos eventos ou alteraes de estados de sade, a prevalncia foca estados existentes. definida
como a frequncia de casos existentes de uma determinada doena, em uma
determinada populao e em um dado momento.
Os casos existentes, ou prevalentes, so aquelas pessoas que adoeceram em
algum momento do passado mais ou menos remoto, e que esto vivos quando
se realiza a observao. Assim, os doentes que vieram a falecer antes do perodo
de observao no so considerados no cmputo da prevalncia.
A prevalncia assemelha-se a uma fotografia, na qual se registra a frao de
indivduos doentes naquele instante do tempo. , portanto uma medida esttica
em relao ao processo dinmico do adoecimento. Para se medir a prevalncia,
os indivduos componentes de uma amostra so observados uma nica s vez.
A prevalncia estimada como a proporo de indivduos de uma populao de estudo de tamanho N que apresentam a doena de interesse no instante
t, como verificado pela frmula:
P = Ct / N t
onde: Ct representa o nmero de casos prevalentes no instante t; Nt refere-se ao tamanho da populao estudada, no mesmo instante t.
No possvel, a rigor, estimar a prevalncia de qualquer doena em um instante t do tempo, pois limitaes de cunho operacional impedem que todos os
indivduos pertencentes a N sejam simultaneamente examinadas, e os casos,
identificados em um intervalo de tempo to exguo. Nesse contexto, entende-se
por instante um intervalo de tempo ao mesmo tempo curto o suficiente para
que a prevalncia de uma doena em uma determinada populao no se altere, e longo o bastante para que todos os indivduos selecionados possam ser
adequadamente observados, e os dados necessrios coletados.
Sendo uma proporo, a prevalncia uma medida adimensional. Os seus
valores possveis esto includos no intervalo fechado entre 0 e 1, e so usualmente expressos como percentuais.
36
captulo 1
Dado interessante da prevalncia de uma doena que esta determinada pela sua incidncia e durao, assim como pelos movimentos migratrios.
Assim, quanto mais elevada a incidncia e/ou a durao de uma doena, maior
tende a ser a prevalncia. Quanto aos movimentos migratrios, a emigrao
de casos, da mesma forma que a imigrao de no-doentes, interfere no sentido de reduzir a prevalncia de uma doena numa determinada populao.
Inversamente, a imigrao de casos ou a emigrao de no-doentes leva a um
aumento na proporo de prevalncia.
LEITURA
Muitos ensinamentos e inspiraes so obtidos de acontecimentos passados e do exemplo das grandes figuras dos tempos pretritos, registrados na histria. Textos clssicos, que
descrevem investigaes sobre sade e doena, merecem ser lidos, meditados e discutidos
em grupo. Uma das compilaes mais abrangentes da histria da epidemiologia O desafio
da epidemiologia, publicada pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS, 1988), em
espanhol e em ingls. Nela so reproduzidos muito trabalhos interessantes.
Em outra obra, desenvolvida por Pereira e Veiga (2014) tambm h a descrio de muitos artigos recentes, alusivos a trabalhos que se tornaram marcos na epidemiologia atual.
Neste estudo foi feita uma resenha histrica da evoluo do conceito de epidemiologia e
descreve o contributo dos principais responsveis por essa evoluo, desde Hipcrates at
ao sculo XXI.
No que diz respeito ao processo sade-doena, desde o final dos anos sessenta, intensificou-se a polmica sobre o carter da doena. Discute-se se a doena essencialmente
biolgica ou, ao contrrio, social. Ocorre, assim, um questionamento profundo do paradigma
dominante da doena que a conceitua como um fenmeno biolgico individual. No obstante
as evidncias mostrarem as limitaes da concepo biolgica da doena e da prtica que
sustenta, inegvel que esta impulsionou a gerao do conhecimento mdico durante uma
larga etapa. E assim, da mesma forma como a corrente que sustenta que a doena pode ser
analisada fecundamente como um processo social, deve comprovar sua colocao e sua
utilidade na prtica. A primeira tarefa, ento, demonstrar que a doena, efetivamente, tem
carter histrico e social. Para essa compreenso, recomendo a leitura do texto A sadedoena como processo social de Asa Cristina Laurell (1982), texto em espanhol e traduzido
para o portugus.
captulo 1
37
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ACHESON, E. D two worlds or one? Br Med J. v. 17, n.1(6165), p.723-6, mar. 1979.
ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M. Z. Introduo Epidemiologia Moderna. Salvador, Apce
Produtos do Conhecimento e ABRASCO, 1990.
FORATTINI, O. P. Ecologia, epidemiologia e sociedade. So Paulo: Artes Mdicas, Editora da
Universidade de So Paulo-EDUSP, 1992. 529p.
GORDIS L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1996.
GORDIS, L. Epidemiology. 4. ed. Philadelphia: Elvesier Saunders, 2008.
LAST, J. Dictionary of Epidemiology. 5. ed. New York: Oxford University Press, 2008.
LAURELL, A. C. La salud-enfermedad como proceso social". Revista Latinoamericana de Salud.
Mxico, v. 2, p. 7-25. Trad. E. D. Nunes, 1982.
LEAVELL, H.; CLARK, E.G. Medicina Preventiva. So Paulo: McGraw-Hill, 1976.
LILIENFELD, D. E. Definitions of epidemiology. Amerian Journal of Epidemiology. v. 107, n. 1, p.
87-90, 1978.
LILIENFELD D. The Greening of Epidemiology: Sanitary Physicians and the London Epidemiological
Society (1830-1870). Bulletin of the History of Medicine. v. 52, p. 503-528, 1979.
LUIZ, R.R.; STRUCHINER, C. J. Inferncia causal em epidemiologia: o modelo de respostas
potenciais [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2002.
MEDRONHO, A. M; BLOCH K. V.; LUIZ, R. R.; WERNECK, G. L. Epidemiologia. 2. ed. So Paulo:
Editora Atheneu, 2009.
MERRIL, R. Introduction to Epidemiology. 5th ed. Sudbury MA, USA: Jones and Bartlett Publishers,
2010.
OPAS. Organizao pan-americana de sade. El desafio de la epidemiologia: problemas e
lecturas selecionadas. Washington, OPAS (Publicao cientfica 505), 1988.
OPAS. Organizao pan-americana da sade. Mdulos de Princpios de Epidemiologia para o
Controle de Enfermidades. Mdulo 2: Sade e doena na populao / Organizao Pan-Americana
da Sade. Braslia: OPAS; Ministrio da Sade, 2010.
PEREIRA, M. G. teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
PEREIRA, C.; VEIGA, N. A Epidemiologia. De Hipcrates ao sculo XXI. Millenium. v. 47, p. 129-140,
jun/dez. 2014.
ROTHMAN, K. J. Epidemiology: an introduction. Oxford: Oxford University Press, 2002.
ROTHMAN, K. J.; GREENLAND, S.; LASH, T. L.; traduo Geraldo Serra. Epidemiologia Moderna. 3.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.
SEGRE M.; FERRAZ F. C. O Conceito de Sade. Rev Sade Pblica. v. 31, n.5, p. 538-42, 1997.
SUSSER, M.; STEIN, Z. Eras in Epidemiology: The evolution of ideas. New York: Oxford University
Press, 2009.
38
captulo 1
SUSSER, M.; SUSSER, E. Choosing a future for epidemiology: II. From black box to Chinese boxes
and eco-epidemiology. Am J Public Health. v.86. n.5, p. 674-677, 1996.
WAGNER, M. B. Medindo a ocorrncia de uma doena: prevalncia ou incidncia? Jornal de
Pediatria. v. 74, p. 157-162, 1998.
WILLIAMSON L. (ed). Florence Nightingale and the Birth of Professional Nursing (Western
Influence on Japan). New York: Thoemmes Continuum, 1999.
WINKELSTEIN, W. Interface of epidemiology and history: a commentary on past, present and
future. Epidemiol Rev. v. 22, p. 2-6, 2000.
captulo 1
39
40
captulo 1
2
Epidemiologia
Descritiva:
Distribuio das
Doenas no Espao
e no Tempo
Chegamos ao segundo captulo, e agora podemos compreender melhor a vertente fundamental da epidemiologia: a distribuio das doenas no espao e
no tempo!
Aqui, voc encontrar explicaes para algumas indagaes, tais como:
1. Quem adoece?
2. Onde a doena ocorre?
3. Quando a doena ocorre?
A importncia destas anlises est no apenas no melhor conhecimento do
processo sade-doena, como tambm no planejamento em sade (atravs da
definio de reas de risco) e na clnica (por meio da anlise do tempo de sobrevida de pacientes).
OBJETIVOS
desejvel que ao final do estudo deste captulo, voc:
Assimile as informaes acerca da epidemiologia das doenas infecciosas e no-infecciosas;
Compreenda aspectos de previso e preveno das doenas e da avaliao do impacto
das intervenes em sade;
Desenvolva raciocnio sobre a dinmica com a qual as doenas so perpetuadas entre os
indivduos.
42
captulo 2
captulo 2
43
44
captulo 2
Perodo de incubao
o intervalo compreendido entre a exposio ao agente infeccioso e o aparecimento de sinais e sintomas, ou seja, entre o momento do contgio e o incio das manifestaes (SARTWELL, 1966). A durao deste perodo pode ir de
algumas horas (nas intoxicaes alimentares) a anos. Nem sempre o perodo
de incubao fixo, como caso da tuberculose, cuja incubao pode varias de
poucas semanas a muitos anos (BRASIL, 2010). No caso das infeces inaparentes ou sem sintomatologia, a determinao do perodo de incubao fica
prejudicada.
Perodo de transmissibilidade
Em muitas doenas infecciosas a eliminao dos agentes pelo organismo
infectado inicia-se antes do aparecimento das manifestaes clnicas, de modo
que em qualquer eventualidade (com ou sem sintomas) pode haver eliminao
de micro-organismos pelo hospedeiro. Justamente por isso, a ausncia de exteriorizaes clnica facilita a circulao dos germes e a propagao de epidemias
(conceito este que ser abordado posteriormente nesta unidade).
A durao do perodo de transmisso varia de doena para doena, mas,
para muitas, como o sarampo e a rubola, h uma diminuio progressiva da
eliminao de micro-organismos com o incio da fase clnica (BRASIL, 2010).
Em doenas crnicas, a transmissibilidade pode durar longo tempo, e at estender-se por toda a vida do paciente, em ausncia de tratamento eficaz. De
qualquer maneira, o isolamento dos pacientes no perodo de transmissibilidade recomendado (PEREIRA, 2013).
captulo 2
45
AGENTES
9 Quadro nosolgico: conjunto de doenas prevalentes e/ou incidentes em uma determinada comunidade.
46
captulo 2
EXPOSIO A
FATORES DE
RISCO
fatores de risco as circunstncias do ambiente ou as caractersticas das pessoas, herdadas ou adquiridas, que lhes
conferem uma maior probabilidade de acometimento, imediato ou futuro, por um dano sade. Mas importante frisar
que os fatores de risco informam a ocorrncia da doena em
termos de probabilidade, e no de certeza, de modo que no
explicam convenientemente o aparecimento da doena.
PREDISPOSIO
DO ORGANISMO
As pessoas variam nas respectivas cargas genticas que recebem de seus antepassados a includa a maior ou menor
suscetibilidade (ou resistncia) s agresses internas. Isso
ocorre tanto para as doenas infecciosas como para as no
-infecciosas.
As doenas no-infecciosas se exteriorizam e progridem com sintomatologia permanente, ou fases assintomticas entremeadas de exacerbaes
clnicas.
Perodo de latncia
Semelhantemente s doenas infecciosas, onde h um perodo de incubao, nas doenas crnico-degenerativas se aceita a existncia de um perodo
de latncia ou pr-clnico, de idntico significado. Com vistas a possibilitar melhores oportunidades de controle e com a finalidade de atuar em fase
de comprometimento ainda relativamente reduzido do organismo, procura-se
identificar sinais que auxiliem o diagnstico das pessoas afetadas ainda neste estgio pr-clnico. o caso da busca de leses pr-cancerosas, atravs
da colpocitologia. Mas o incio insidioso da doena no organismo humano e
captulo 2
47
Fatores prognsticos
O curso da doena pode ser previsto a partir de um melhor conhecimento
dos fatores prognsticos. Assim, um coma prev um mau prognstico para o
acidente vascular cerebral, ao passo que a manuteno da conscincia indica
melhores possibilidades de recuperao. Muitas pesquisas em que se usa a epidemiologia em ambiente clnico so realizadas para, justamente, completar o
conhecimento sobre a evoluo das doenas, atravs da identificao de fatores
presentes no momento do diagnstico, que possam ser preditivos do curso da
doena. Nas revistas especializadas esto aparecendo estudos de prognstico,
com frequncia cada vez maior, tanto os que incluem somente doentes vistos
e instituies, como aqueles de maior abrangncia, realizados em base populacional e territorial. Nessas investigaes esto includos no apenas os casos
graves, mas tambm os benignos, ocorridos em uma dada comunidade e que,
em grande nmero, jamais procuram tratamento especializado.
48
captulo 2
A constatao de que as doenas variam de regio para regio no recente: nos textos de Hipcrates (sculo V a.C.) e nos relatos de viajantes da Idade
Mdia possvel encontrar descries das doenas mais encontradas na poca,
assim como as mais graves ou as de exteriorizao mais evidente (DOLL, 1984).
Assim, h muito tempo se sabe que o estudo da distribuio espacial das doenas pode oferecer importantes pistas para a sua etiologia, embora nem sempre seja possvel estabelecer nexos causais diretamente atravs deste tipo de
investigao.
Um dos trabalhos pioneiros nesta rea de distribuio espacial das doenas foi desenvolvido por John Snow (1813-1858). Seu interesse foi despertado aps a introduo clnica
do ter na prtica da anestesiologia. Seus trabalhos levaram a diversas contribuies
para o desenvolvimento desta especialidade com a introduo de diversos anestsicos
em seu livro On the Inhalation of Ether (1847). Snow defendeu o uso da analgesia realizando assim o primeiro parto de uma rainha inglesa com tcnicas anestsicas. Ao mesmo
tempo em que acumulava sucessos na prtica de sua especialidade, Snow comeou a
investigar diversas epidemias de clera que atingiram Londres. A teoria vigente em sua
poca era a de que as doenas eram transmitidas pelo ar. Sua fama, entretanto, foi iniciada quando conseguiu demonstrar que a clera seria uma doena de transmisso hdrica.
O principal objetivo do estudo das variaes geogrficas das doenas a formulao de hipteses etiolgicas atravs da anlise conjunta das variaes nos
fatores ambientais. Geralmente, no possvel testar hipteses sobre a causa
das doenas nesses estudos, porque a exposio a um determinado fator e o
desfecho no so mensurados no mesmo indivduo.
No mbito da distribuio espacial das doenas infecciosas, especificamente, a epidemiologia descritiva entende o espao como um conjunto de determinantes, geralmente de natureza biolgica ou natural, como clima, vegetao,
latitude e topografia (da SILVA, 1997). No h dvidas de que o clima sempre
foi o determinante a receber maior ateno, tendo seu interesse renovado graas ao progressivo aquecimento global (BURGOS et al., 1994). Em poca mais
recente, a poluio ambiental e outros fatores fsicos, como quantidade de radiao ultravioleta ou intensidade de campo eletromagntico, vm atraindo a
ateno, principalmente medida que os epidemiologistas se voltam cada vez
mais para as neoplasias.
captulo 2
49
O ESPAO NATURAL,
INTOCADO
a patobiocenose; este cenrio classificado em natural, ou intocado pela ao humana. Tal teoria chamada
de teoria dos focos naturais de doenas foi desenvolvida por Pavlovsky (1884-1965) com cunho ecologista.
O ESPAO
PERCORRIDO
O ESPAO
ORGANIZADO
CONEXO
Saiba mais sobre a contribuio do cientista Evgeny Pavlovsky no campo da epidemiologia
acessando o link http://revistas.jatai.ufg.br/index.php/atelie/article/viewFile/3020/3059.
Aqui voc compreender uma das mais importantes elaboraes tericas do conceito de
espao geogrfico vinculado ao estudo de doenas transmissveis, atravs da introduo de
conceitos de Geografia Mdica pela Teoria dos Focos Naturais de Doenas.
O determinante maior do processo de organizao do espao a necessidade econmica, que vai reorganizar o espao conforme as necessidades das
atividades que devem se desenrolar, seja a agricultura, a explorao mineral, o
transporte de mercadorias, a produo de energia, a fabricao de produtos ou
a construo de cidades.
A epidemiologia se preocupa com o processo de ocorrncia e distribuio
das doenas nas coletividades, portanto o eixo de anlise a coletividade e seu
comportamento. Se desviarmos ligeiramente nosso olhar e passarmos a analisar no mais a coletividade em si, mas o processo de interao desta com a
natureza e a maneira como o meio transformado, organizado para sustentar a
50
captulo 2
atividade econmica, ganharemos uma perspectiva histrica da doena. A anlise do processo de organizao do espao, por ser este um processo contnuo,
permite uma viso dinmica do processo sade-doena. A anlise do processo
de organizao do espao um recurso terico em epidemiologia, no de maneira alguma uma panaceia10 metodolgica e tampouco substitui outras abordagens. Sua aplicao mais produtiva na investigao das doenas infecciosas, o que no significa que no tenha outras aplicaes, apenas tem sido mais
utilizada neste campo (da SILVA, 1997).
O recorte da totalidade feito do ponto de vista do epidemiologista colocar a doena em primeiro plano e buscar o sistema de relaes que permite
a ocorrncia desta doena, no na interao humana como ponto de partida,
mas na interao sociedade-natureza e nos modelos de interao humana dela
decorrentes. Dentro da perspectiva oferecida pela geografia, inverte-se o processo usual de anlise em epidemiologia: ao invs de partir da doena e analisar como esta se insere no contexto, parte-se da totalidade, analisando como
esta criou as condies de ocorrncia da doena.
Com isso, o processo de urbanizao, altamente acentuado no sculo XX,
permitiu a ocorrncia de mudanas complexas na sociedade, com efeitos benficos e adversos sobre a sade das pessoas e da comunidade (SUSSER, 1987).
Alm do mais, seu impacto no o mesmo nos diversos segmentos sociais, atenuando, gerando ou realando diferenas no seio da populao.
A rpida transformao verificada no terceiro mundo aps a II Guerra Mundial, principalmente nas colnias em emancipao, foi reconhecida pelos
epidemiologistas, que buscaram modelos tericos para lidar com estas transformaes. Foi um momento de surgimento, ou ressurgimento, da geografia
mdica, disciplina cientfica que data do sculo passado, mas que nunca se
estabeleceu firmemente como distinta da epidemiologia. Vrios autores, principalmente europeus e norte-americanos, recorreram geografia para compreender o novo contexto epidemiolgico internacional.
Quando se discutem doenas determinadas e geradas pela sociedade, como
muitas das doenas do trabalho ou determinadas doenas mentais, compreensvel que se relegue para um plano secundrio a anlise do espao. Mas
quando se busca a compreenso da epidemiologia de doenas muito ligadas
ao meio, como a maioria das doenas infecciosas, particularmente as transmi10 Panaceia: Mecanismos ou prticas que, hipoteticamente, so capazes de solucionar os problemas e/ou
dificuldades
captulo 2
51
VISUALIZAO
ANLISE EXPLORATRIA
DE DADOS
ferramenta primria;
MODELAGEM
52
captulo 2
Deve-se notar que os procedimentos utilizados para executar a anlise espacial no se resumem simplesmente ao mapeamento dos eventos. Alm disso,
a despeito do aspecto aparentemente esttico de um mapa, ele reflete sintaticamente complexos processos sociais, histricos, geogrficos e ambientais.
Muitas doenas, e em especial as zoonoses, tm habitats naturais em ecossistemas bem definidos nos quais patgenos, vetores e hospedeiros naturais
formam associaes, ou biocenoses, em que o patgeno circula. A paisagem
, assim, um fator epidemiolgico, pois suas caractersticas so as do ecossistema local. A ocupao pelo homem de tais focos naturais leva ocorrncia de
casos de doena no local. A doena passa a ter como que uma personalidade
prpria e se incorpora no contexto ecolgico, sendo vista como parte integrante
do ecossistema.
captulo 2
53
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tabela 2.1 Uso das informaes sobre a distribuio temporal dos agravos sade.
54
captulo 2
MUDANAS
BRUSCAS NAS
FREQUNCIAS
ocorrem de um ano para o outro. Nessas situaes algumas intervenes pontais so necessrias, como podemos citar com a utilizao de campanhas de vacinao
em massa para prevenir uma tendncia geral de agravo
sade dos indivduos daquela populao.
MUDANAS
GRADUAIS NAS
FREQUNCIAS
detectadas nos coeficientes relativos doena. Uma estratgia que se tem mostrado til para interpretar mudanas graduais de frequncias a de comparar a tendncia
de dois eventos: o fator de risco e o dano sade, ou de
dois danos sade entre si. Exemplo: relao entre o consumo de cigarros e a mortalidade por cncer de pulmo.
MUDANAS NAS
FORMAS DE
APRESENTAO
DAS ESTATSTICAS
MUDANAS NAS
CARACTERSTICAS
DAS PESSOAS E DO
LUGAR
incorrees na interpretao das sries histricas tambm aparecem se no so levadas em conta as variaes
relativas s pessoas, pois o tamanho e a estrutura da populao tendem a se alterar com o passar do tempo, assim como ocorre como os lugares.
captulo 2
55
56
captulo 2
A variao sazonal da temperatura, por exemplo, se caracteriza por temperatura alta no vero, e baixa, no inverno. Essas oscilaes de temperatura esto
associadas maior incidncia de diarreias, no vero, e de infeces transmitidas por vias respiratrias no inverno.
Um padro de sazonalidade tambm encontrado na maioria das doenas
infecciosas, mas ele no especfico deste grupo de agravos sade. Os acidentes de trabalhos ocorridos em pocas de colheitas agrcolas so tambm
considerados eventos sazonais. Alm disso, nas comunidades rurais pobres, o
peso das pessoas, particularmente das crianas, mostra estreita relao com as
estaes do ano.
Variaes irregulares
So alteraes na frequncia de agravos sade, devidas a acontecimentos
no-previsveis, ou pelo menos, no-enquadrados nas categorias anteriormente apresentadas. Exemplos extremos destes acontecimentos so as catstrofes
naturais (terremotos) ou artificiais (guerras, revolues). As epidemias por contaminao da gua de abastecimento e os surtos de toxinfeces alimentares
constituem situaes relativas variao irregular.
O cerne do seu estudo, na rea da sade, a investigao de epidemias.
Epidemia a concentrao de casos de uma mesma doena em determinado local e poca, claramente em excesso ao que seria teoricamente esperado
(BRASIL, 2009). Uma epidemia , na realidade, uma etapa na evoluo da doena na coletividade. Existe uma fase de normalidade em que as frequncias
so endmicas (o nmero de casos esperados conhecido) ou no h casos de
doenas e, outra, de anormalidade, caracterizada por alta incidncia do evento, significativamente bem acima do que a do perodo anterior.
Quando a doena relativamente constante, em uma rea, ela dita endmica, no importando se a frequncia baixa ou alta. Por vezes, neste ltimo
caso, usa-se a denominao hiperendmica.
Uma epidemia de grandes propores, envolvendo extensas reas e um nmero elevado de pessoas, dita pandemia; o termo aplica-se, geralmente, a
uma doena que passa de um continente para o outro, como a pandemia de
gripe de 1918.
captulo 2
57
A ocorrncia de um nmero de casos de doenas, alm do esperado, associada ou no a algum evento ambiental de grandes propores, caracteriza a variao do tipo irregular e aponta para a necessidade de investigar as suas mais
provveis causas. Quando a doena s aparece sob a forma de surtos, como no
exemplo das intoxicaes alimentares, os conglomerados de casos, com este
diagnstico, so ento devidamente investigados.
Tipos de epidemia
tambm chamada de brusca, instantnea, macia ou por fonte comum e caracterizada pelo aumento expressivo de n-
EPIDEMIA EXPLOSIVA
EPIDEMIA PROGRESSIVA
58
captulo 2
CONEXO
Visualize com mais preciso dados epidemiolgicos descritivos apresentados em forma de
tabelas e grficos pelo Ministrio da Sade! Acesse os Boletins Epidemiolgicos de doenas
com maior expressividade epidmica no Brasil, atravs dos links: http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/periodicos/boletim_epidemiologico_hepatites_virais_v1_n1.pdf para dados sobre Hepatites Virais; http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/maio/04/2015-016---Boletim-Dengue-SE15-2015.pdf para dados sobre Dengue e; http://portalsaude.saude.gov.br/
images/pdf/2015/marco/27/2015-007---BE-Tuberculose---para-substitui----o-no-site.pdf
para dados sobre Tuberculose. Nesses boletins, voc encontrar dados de monitoramento dessas doenas em todos os estados e regies do pas a partir de indicadores epidemiolgicos
atualizados!
LEITURA
Algumas tcnicas simples de anlise de srie temporais foram mostradas nesta unidade.
Outras, mais complexas, so encontradas em obras especializadas. Deve-se procura-las em
livros de estatstica que, por vezes, tm um captulo dedicado ao tema, ou em textos sobre
anlise de sries temporais, que tratam especificamente do assunto.
Temas como repartio geogrfica da populao, mobilidade e xodo rural, modificaes
demogrficas, suas causas e consequncias so encontradas em livros de demografia, geografia, sociologia e cincias sociais, de maneira geral, cada qual com a sua forma particular
de abordagem. Tal material pode ser til para aprofundar conhecimentos ou para buscar
referncias sobre a matria.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 8. ed. rev. Braslia : Ministrio
da Sade, 444 p. : Il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade), 2010.
BURGOS, J. J.; CURTO DE CASAS, S. I.; CARCAVALLO, R. U. & GALINDEZ, G. I. Global climate change
in the distribution of some pathogenic complexes. Entomologia y Vectores. v.1, p. 69-82, 1994.
captulo 2
59
60
captulo 2
3
Indicadores de
Sade
OBJETIVOS
Consideramos importante que ao longo do estudo deste captulo, voc:
Obtenha conhecimento acerca dos principais indicadores de sade utilizados atualmente
em territrio nacional;
Verifique o funcionamento dos sistemas de informao em sade;
Compreenda as noes bsicas de estatsticas aplicveis a estudos de medidas de frequncias das doenas.
62
captulo 3
captulo 3
63
64
captulo 3
captulo 3
65
CONEXO
Vamos l estudante! Aproveite a oportunidade e conhea de forma detalhada os tipos de
indicadores utilizados no Brasil! Acesse o link http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf e ter em mos um material destinado a orientar a utilizao dos
Indicadores e Dados Bsicos para a Sade organizado pela Organizao Pan-Americana
da Sade (OPAS)! Tal material compreende um amplo conjunto de indicadores construdos
a partir de bases de dados e pesquisas de mbito nacional, cobrindo diversos aspectos da
sade no pas.
3.2 Mortalidade
Historicamente, o primeiro indicador utilizado em avaliaes de sade coletiva, e ainda hoje o mais empregado, o de mortalidade. Isso pode ser explicado
pelas facilidades operacionais: a morte objetivamente definida, ao contrrio
das doenas. Ressalta-se, entretanto, que os ndices baseados em dados sobre
mortalidade no so isentos de erro.
Como a situao atual dos sistemas de informao em sade existentes
s permite cobertura parcial e no-homognea sobre o registro da ocorrncia de casos de doenas a partir de estatsticas ambulatoriais, hospitalares,
de notificao compulsria5 de agravos s sade etc., as estatsticas de mortalidade constituem fonte essencial para a construo de indicadores de sade
(MEDRONHO et al., 2009). Estas, por utilizarem uma mesma metodologia, isto
, informaes registradas na declarao de bito (DO), padronizada em todo
territrio nacional e tambm de acordo com o modelo internacional de atestado mdico para declarao sobre causas de morte, permitem a realizao de
comparaes nos nveis regional, nacional e internacional.
O Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade,
implantado em 1975/76, a fonte habitual de informaes sobre mortalidade no pas (LAURENTI et al., 2005). J a divulgao sobre as estatsticas oficiais de mortalidade responsabilidade do Instituto Brasileira de Geografia e
Estatstica (IBGE).
5 Notificao compulsria: trata-se de doena que deve ser comunicada, obrigatoriamente, s autoridades
sanitrias de Sade Pblica.
66
captulo 3
X 1.000
X 1.000
X 100.000
X 100.000
X 100.000
X 1.000
X 1.000
X 1.000
X 1.000
captulo 3
67
X 1.000
X 1.000
X 1.000
X 100 (ou
1.000)
X 100
X 100
X 100
68
captulo 3
morrendo. J para uma populao mais jovem estaria significando mortalidade prematura. Para comparao de duas ou mais populaes com diferentes
estruturas etrias, ou de sexo, h necessidade de padronizar os coeficientes,
tendo como referncia uma populao padro (geralmente a mundial, quando
se comparam diferentes pases, ou nacional, quando se comparam diferentes
locais do mesmo pas) (GOTLIEB et al., 1987).
captulo 3
69
70
captulo 3
Coeficiente de Natimortalidade
Tradicionalmente so considerados natimortos ou nascidos mortos
as perdas fetais que ocorrem a partir da 28 semana de gestao, ou em que o
concepto tem peso ao redor de 1000 gramas e cerca de 35 cm de comprimento (PEREIRA, 2013). Na frmula correspondente, colocam-se, no numerador, o
nmero de natimortos no perodo e, no denominador, os natimortos somados
aos nascidos vivos, no mesmo perodo.
Coeficiente de Letalidade
Representa a proporo de bitos ocorridos entre os indivduos afetados
por um dado agravo sade. uma forma de expresso da gravidade do processo. Exemplo: a febre amarela tem maior letalidade que a gripe, pois provoca a
captulo 3
71
morte de cerca de um tero dos pacientes por ela acometidos, proporo muito
maior do que aquela verificada nas pessoas afetadas pela gripe.
O coeficiente de letalidade (ou fatalidade) no deve ser confundido com o
de mortalidade. A diferena reside no denominador: bitos entre os casos (letalidade) e bitos na populao (mortalidade).
Mortalidade Proporcional
Pode-se organizar a distribuio de bitos para numerosas caractersticas
da populao e do meio ambiente. Os registros oficiais de bitos, em geral, so
suficientemente precisos para expressar a mortalidade pelos seguintes parmetros: sexo, idade, causa, local de residncia do falecido, e local e poca de
ocorrncia do bito (PEREIRA, 2013).
As propores no estimam o risco do evento em uma dada populao, porm so mais fceis de serem calculadas, pois no necessitam de denominadores, como o nmero de habitantes, para o seu clculo. Alm disso, so mais
fceis de compreender, pois seus resultados so sempre em percentuais (a
cada cem pessoas, tantas morrem por doenas do aparelho circulatrio, por
exemplo).
Mortalidade proporcional por idade: um indicador muito til e fcil de
calcular. Com base no total de bitos, fazemos uma regra de trs, calculando
qual a proporo de bitos na faixa etria de 20 a 29 anos ou de menores de
1 ano, por exemplo.
Duas propores, em relao mortalidade por idade, so frequentemente
utilizadas: a mortalidade infantil proporcional (proporo de bitos de menores de 1 ano em relao ao total de
bitos) e a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, tambm conhecida
como Indicador de Swaroop e Uemura ou Razo de Mortalidade Proporcional
(proporo de bitos de pessoas que morreram com 50 anos ou mais de idade
em relao ao total de bitos) (GOTLIEB et al., 1987). Evidentemente, quanto
piores as condies de vida e de sade, maior a mortalidade infantil proporcional e menor o valor do Indicador de Swaroop e Uemura, pois grande parte
das pessoas poder morrer antes de chegar aos 50 anos de vida. Nos pases desenvolvidos, ao contrrio, a maioria da populao morre com mais de 50 anos;
assim, o Indicador de Swaroop e Uemura ser mais alto (em torno de 85%).
72
captulo 3
Mortalidade proporcional por causas de morte: a proporo que determinada causa (ou agrupamento de causas) tem no conjunto de todos os bitos.
Por exemplo, a mortalidade proporcional por doenas do aparelho circulatrio
a proporo de bitos por doenas do aparelho circulatrio em relao ao total de bitos no mesmo perodo e local.
Mortalidade por sexo: representa as marcantes diferenas existentes entre o que ocorre com no homem e na mulher. O padro de maior mortalidade
masculina encontrado em praticamente todas as idades e para quase todos os
grupos de causas e regies, com exceo das sociedades extremamente subdesenvolvidas, nas quais os valores, nos dois sexos, podem ser muito prximos.
3.3 Morbidade
Segundo o pesquisador Last (1988) a morbidade qualquer afastamento de
um estado de bem-estar fisiolgico ou psicolgico, aferido objetivamente ou
referido de forma subjetiva. Assim, conceituar morbidade implica, necessariamente, em uma referncia ao conceito de sade.
Uma conceituao mais genrica de morbidade, comumente utilizada em
epidemiologia, a medida da frequncia de determinada doena ou agravo
sade, independentemente de sua evoluo, ou seja, cura, morte ou cronicidade7
(FORATTINI, 1992). Voc poder notar que a mortalidade est includa na definio de morbidade, constituindo um caso particular dessa ltima. Portanto, os estudos da morbidade a partir de dados sobre mortalidade so, via de regra, incompletos e parciais, salvo no caso de doenas e agravos altamente letais. Dado que os
indicadores de sade baseados em medidas de mortalidade j foram apresentados
anteriormente neste captulo, daremos destaque nesta seo aos indicadores de
morbidade referentes aos problemas de sade no-fatais e suas consequncias.
Os indicadores de morbidade consistem essencialmente em medidas de incidncia e prevalncia, cujos conceitos foram aprofundados anteriormente, no
captulo 1 deste livro.
O estudo da morbidade em populaes humanas requer, usualmente, diferentes fontes de dados, j que, ao longo da vida, um indivduo acometido por
mais de um evento mrbido. Ademais, so muitos os sistemas de informaes
e as bases de dados sobre morbidade existentes (MEDRONHO et al., 2009).
7 Cronicidade: estado crnico: a cronicidade de uma doena. Estado do que ocorre em tempos determinados;
periodicidade.
captulo 3
73
Entre as fontes de dados sobre morbidade mais comumente utilizadas, destacam-se os registros de notificao compulsria de doenas, as estatsticas
hospitalares e de servios de assistncia ambulatorial, os registros especiais de
doenas, os registros de mortalidade e de nascidos vivos e os inquritos populacionais (LEBRO, 1997). No Brasil, tais fontes de dados esto reunidas em
diferentes sistemas de informaes e bases de dados de abrangncia nacional,
como as citadas abaixo:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN);
Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH-SUS);
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS);
Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP);
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM);
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC);
Pesquisa de Oramentos Familiares (POF).
Outras fontes de dados de morbidade so os pronturios mdicos em geral, incluindo os de consultrios e estabelecimentos de sade privados, os
registros da previdncia social, de empresas, seguradoras e planos de sade
(MEDRONHO et al., 2009).
Os indicadores de morbidade so utilizados em comparaes envolvendo
diferentes populaes e/ou perodos. Tais indicadores representam a magnitude da ocorrncia de doenas e agravos nas populaes, servindo tambm para
a avaliao de programas e servios de sade. Na tabela 3.2 so apresentados
alguns indicadores de morbidade, seus respectivos mtodos de clculo e fontes
de dado.
Quando necessrio, os indicadores de morbidade devem ser padronizados
segundo idade ou outras variveis de interesse tal como destacado anteriormente com relao aos indicadores baseados em medidas de mortalidade.
Os inquritos gerais de morbidade tm o objetivo de investigar o conjunto
de agravos sade em uma populao definida; ou seja, a morbidade geral. Nos
inquritos especficos, determinados agravos sade, so selecionados para a
pesquisa: hipertenso ou alcoolismo, por exemplo (PEREIRA, 2013).
74
captulo 3
INDICADORES
Taxa de incidncia da Aids
Proporo de
internaes
hospitalares
(SUS) por causas
externas
Proporo de
nascidos vivos
com baixo peso
ao nascer
Prevalncia de
aleitamento
materno
MTODO DE CLCULO
FONTE DE DADOS
SIH-SUS
SINASC
Inquritos populacionais
captulo 3
75
populacionais especficos, como populaes residentes em uma cidade, estado, regio ou pas. expressa em unidades de tempo, como por exemplo, o ano
(no mbito as sade pblica), ou o ms (nos estudos clnicos de sobrevida de
pacientes) (MEDRONHO et al., 2009).
A expectativa de vida calculada por meio da tcnica denominada tbua
de sobrevivncia ou tbua de vida, que se baseia na experincia de sobrevida e
morte de uma coorte8, como por exemplo, a partir dos nascimentos ocorridos
em um determinado ano, at o desaparecimento de seu ltimo membro.
Nas populaes humanas, o modelo utilizado o da tbua de vida de coorte
sinttica, que estima as probabilidades de morte em cada idade em relao aos
bitos registrados durante um perodo do calendrio (em geral um ano) e os
dados de uma populao recenseada9. Trata-se da experincia de mortalidade,
em um perodo curto de tempo, de diferentes coortes de nascimento que compem uma determinada populao. O conjunto das experincias particulares
de sobrevida e mortalidade ento projetado sobre uma coorte hipottica de
nascidos vivos (MEDRONHO et al, 2009).
A partir de tbuas de vida elaboradas para cada rea geogrfica, toma-se o nmero correspondente a uma gerao inicial de nascimentos (l0) e determina-se o
tempo cumulativo vivido por essa mesma gerao (T0) at a idade limite. Essa medida denominada expectativa ou esperana de vida ao nascer, designada por e0. A
esperana de vida ao nascer o quociente da diviso de T0 por l0. Assim, a soma do
nmero de anos de vida acumulados pelos sobreviventes a cada etapa, quando dividida pelo nmero de nascidos vivos, resulta na durao mdia, em anos, da vida
dos indivduos de uma coorte hipottica, desde o nascimento (RIPSA, 2008).
Amplamente utilizada h mais de um sculo, a expectativa de vida ao nascer
considerada, juntamente com o coeficiente de mortalidade infantil, um dos
melhores indicadores para avaliao do nvel de sade de populaes humanas.
A expectativa de vida pode tambm ser referida a qualquer idade x aps o
nascimento (ex). Tendo em vista a tendncia de envelhecimento das populaes em todo o mundo, a expectativa de vida aos 60 anos de idade tem sido
usada como um indicador de sade, possibilitando dimensionar tambm as
demandas adicionais de assistncia mdica, social e previdenciria por parte
dos contingentes de idosos.
8 Coorte: grupo de pessoas que partilham algo em comum, como o mesmo ano de nascimento, ou a exposio a
um mesmo fator supostamente causador de um problema de sade.
9 Recenseada: disposta de modo a compor uma lista; enumerada; analisada criteriosamente; considerada com
mincia.
76
captulo 3
captulo 3
77
CONEXO
aproveite para obter dados demogrficos atuais da populao brasileira, acessando o link:
www.ripsa.org.br/lildbi/docsonline/get.php?id=276 da Rede Interagencial de Informaes
para a Sade (RIPSA) e verifique que mudanas na composio etria da populao j so
notveis e se acentuaro nas prximas dcadas, conformando um novo perfil de demanda
que requer rearranjos considerveis nas formas de organizao e de prestao de servios
de sade.
78
captulo 3
particularmente, das doenas cardiovasculares, como principal causa de morte. Os pases chamados em desenvolvimento, situados na periferia do sistema
econmico mundial, sofreram, tambm, nos ltimos 30 a 40 anos, uma transformao em seus perfis de morbidade e de mortalidade semelhante, porm
no idntica, quela verificada nos pases centrais. No Brasil, essas transformaes tornaram-se evidentes a partir de 1960 e se acentuaram progressivamente de modo que, ao chegar dcada dos noventa, o pas apresentava um perfil
epidemiolgico polarizado, cujas causas e consequncias para a atual poltica
de sade devem ser analisadas (ARAJO, 1992).
A gradual e progressiva melhora nos nveis de sade dos pases do hemisfrio norte se acentuou a partir das transformaes sociais associadas revoluo industrial, que resultaram em mudanas sensveis na disponibilidade de
alimentos, nas condies de moradia e em medidas de saneamento bsico.
Segundo a teoria de Omram (1971), a humanidade teria atravessado trs fases epidemiolgicas ao longo da sua histria:
a) A Era da Fome das Pestilncias, que durou desde o incio dos tempos histricos at o fim da Idade Mdia, foi caracterizada por altos ndices de
natalidade, altas taxas de mortalidade por doenas infecciosas endmicas e
epidemias que assumiam, com frequncia, carter pandmico, devastando as
populaes. Nessa fase, a expectativa de vida estava em torno de 20 anos e o
crescimento demogrfico foi lento.
b) A Era do Declnio das Pandemias, correspondendo historicamente ao
perodo que vai da Renascena at o incio da Revoluo Industrial, foi caracterizada pelo progressivo desaparecimento das grandes pandemias, embora as
doenas infecciosas continuassem a ser a principal causa de morte. Nesse perodo verificou-se uma gradual melhora no padro de vida e a expectativa de vida
alcanou os 40 anos. Como as taxas de mortalidade declinaram at nveis de 30
por 1000 e a natalidade continuava acima de 40 por 1000, iniciou-se um longo
perodo de crescimento populacional.
c) A Era das Doenas Degenerativas e das Causadas pelo Homem estende-se da Revoluo Industrial at os tempos modernos. Caracterizou-se por
uma progressiva melhora do padro de vida das populaes (habitao, saneamento, alimentao, educao) e um correspondente declnio das doenas infecciosas, que se iniciou vrias dcadas antes do aparecimento das sulfas e dos
antibiticos e se acentuou aps esses progressos da medicina. A expectativa
captulo 3
79
80
captulo 3
LEITURA
Ao aluno interessado em aprofundar os conhecimentos sobre estudos baseados em indicadores de morbidade, recomendo que proceda leitura do texto de autoria de Laurenti e
colaboradores (2005) e Lebro (1997).
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ARAJO, J. D. Polarizao epidemiolgica no Brasil. Informe Epidemiolgico do SUS. 1992; 1(2):
6-15.
BAYER, G. F.; GOES, S. Mortalidade nas capitais brasileiras 1930-1980. Radis-Dados. v. 7, p. 1-8,
1984.
captulo 3
81
82
captulo 3
4
Aplicaes da
Epidemiologia
Neste captulo voc ir encontrar as formas de aplicabilidade da epidemiologia e poder conhecer alguns conceitos epidemiolgicos. Assimilar conhecimento sobre: Vigilncia Epidemiolgica, Epidemiologia e Servios de Sade,
Epidemiologia Clnica, Epidemiologia Ambiental e Epidemiologia Nutricional, onde sero analisados os objetivos da vigilncia em sade.
O atual captulo mencionar tambm os principais meios pelos quais os profissionais da rea da sade, e toda a populao, devero utilizar para tornar
efetivas as medidas de preveno e controle de doenas e agravos sade
pblica.
OBJETIVOS
Esperamos que voc seja capaz de:
Reconhecer os principais conceitos dos temas abordados;
Compreender as aplicaes da epidemiologia para a sade do indivduo e comunidade;
Descrever os meios pelos quais os temas so abordados na prtica;
Identificar as caractersticas bsicas das notificaes de agravos sade da populao.
84
captulo 4
captulo 4
85
86
captulo 4
O fluxo e a periodicidade dos dados coletados correspondem s necessidades estabelecidas de acordo com os indicadores e as caractersticas prprias
das doenas e agravos sob vigilncia. Quando necessitar o envolvimento de
outro nvel do sistema, o fluxo dever ser rpido para no ocorrer atrasos nas
medidas de preveno e controle.
No Sistema de Vigilncia Epidemiolgica os dados a serem informados so:
Dados demogrficos, ambientais e econmicos;
Dados de morbidade;
Dados de mortalidade;
Notificao de emergncias de sade pblica, surtos e epidemias.
4.1.1 Notificao
a comunicao da ocorrncia de uma doena ou agravo sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de
adotar medidas de intervenes (MEDRONHO, 2009).
No Brasil, o sistema nacional de vigilncia epidemiolgica organiza as
suas aes por meio do registro sistemtico das Doenas de Notificao
Compulsria. Por compulsria entende-se a obrigatoriedade da notificao,
visando cobertura universal dos agravos selecionados (MEDRONHO, 2009).
O artigo 5 da portaria no 5, de 21 de fevereiro de 2006, enuncia que os profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino, [...], so
obrigados a comunicar os gestores do SUS a ocorrncia de casos suspeitos ou
confirmados das doenas relacionadas [...] nesta portaria. O no cumprimento
desta obrigatoriedade ser comunicado aos conselhos de entidades de Classe e
ao Ministrio Pblico, para que sejam tomadas as medidas cabveis.
Dessa forma, o Ministrio da Sade determina uma lista de doenas de notificao compulsria (comunicao realizada por qualquer cidado ou profissionais da rea da sade, de uma ocorrncia de doena ou agravo sade) que
se configura por uma notificao imediata ou em at 24 horas da suspeita ou
confirmao de tais doenas discriminadas na lista (comunicada por e-mail,
telefone, fax ou Web). A escolha das doenas para compor a lista de notificao
compulsria segue alguns critrios:
captulo 4
87
CONEXO
Para obteno da lista de notificao compulsria, na ntegra, acesse o link: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.htmle fique por dentro de
quais doenas se encontram nela!
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa 5
Etapa 6
88
captulo 4
captulo 4
89
Para voc obter um melhor entendimento acerca dos subsistemas de vigilncia, Waldman
e Rosa (2015) nos trs como exemplo que as bases tcnicas para um programa de controle de difteria em Santa Catarina, na Bahia ou, talvez, na Polnia so muito semelhantes;
o que ir diferir a norma, que deve estar vinculada s caractersticas locais do comportamento da doena na comunidade, devendo tambm levar em considerao os recursos
humanos, materiais e a tecnologia disponvel para o desenvolvimento dos programas de
controle. Esses subsistemas tm por funo tambm incorporar aos servios de sade
o novo conhecimento produzido pela pesquisa, com o objetivo de aprimorar as medidas
de controle. Isso pode ser feito introduzindo esse novo conhecimento nas bases tcnicas
que so encaminhadas aos servios de sade na forma de recomendaes disseminadas
por boletins epidemiolgicos, constituindo a ponte entre o subsistema de servios de
sade e o subsistema de pesquisa do Sistema Nacional de Sade.
Pesquisa
Subsistema de
Inteligncia
Epidemiolgica
Analisar com
fundamento cientco
Estabelecer as bases
tcnicas para o controle
Induzir a pesquisa
Incorporar novos
conhecimentos
Disseminar
recomendaes tcnicas
Nvel Nacional
Vigilncia
Servio de Sade
Aes de Sade Pblica
Estabelecer um conjunto
de prioridades
Planejar, implementar e
avaliar continuamente a
assistncia integral sade
Investigar surtos
Prevenir e controlar a
ocorrncia de eventos
adversos sade
Figura 4.2 Aes dos subsistemas de vigilncia a um evento adverso. Fonte: Waldman; Rosa, 2015.
90
captulo 4
Esse processo complexo e envolve a anlise dos seguintes parmetros: necessidades de sade da populao, demanda de usurios do servio, oferta de
assistncia e de materiais, acesso ao sistema de sade, equidade no atendimento, e avaliao da qualidade dos servios (PINHEIRO; ESCOSTEGUY, 2009).
Para Waldman e Rosa (2015) as delimitaes das reas de aplicao da epidemiologia no Sistema Nacional de Sade e, em particular, nos servios locais
de sade so essenciais para que possamos atingir o desenvolvimento e a implementao de programas de formao e capacitao de epidemiologistas.
Para sua compreenso, desde a dcada de 80 a epidemiologia nos servios de
sade se divide em quatro grandes reas de aplicao:
Anlise da situao de sade;
Identificao de perfis e fatores de risco;
Avaliao epidemiolgica de servios;
Vigilncia em sade pblica.
De acordo com Paim e Mota (2013), imprescindvel reconhecer que a epidemiologia contribui com informaes para formulaes de polticas e programas de sade e sua avaliao, tornando-se um campo amplo para designar melhores condies de sade para a comunidade.
Nesse sentido, a avaliao de servios de sade pode ser feita de diversas
maneiras, levando em considerao a proporo da populao coberta por
diferentes programas, como por exemplo: proporo de crianas vacinadas;
proporo de indivduos atingidos por determinada doena que so tratados
e acompanhados; proporo de gestantes inscritas e acompanhadas pelo programa; entre outros. Uma forma simplificada do processo de avaliao de servios selecionar indicadores mais apropriados, levando em conta os objetivos
do plano; quantificar metas a serem atingidas com referncia aos indicadores
selecionados; coletar as informaes epidemiolgicas necessrias; comparar
os resultados alcanados em relao s metas estabelecidas e revisar as estratgias, reformulando o plano, quando necessrio (WALDMAN; ROSA, 2015).
Para que essas informaes possam contribuir para a melhoria da sade
da populao brasileira, se faz necessrio que esses processos tenham eficcia (resultado de intervenes sob condies ideais, controladas); efetividade
captulo 4
91
(intervenes a serem aplicadas nas condies habituais da prtica mdica, incluindo imperfeies); e eficincia (informaes alcanadas atravs do esforo,
dos custos, recursos e tempo para desenvolv-las) (PINHEIRO; ESCOSTEGUY,
2009).
Alm disso, para identificar os determinantes do processo-sade doena,
necessrio que haja informaes confiveis e no tempo correto, pois ser essencial para analisar situaes de problemas de sade para direcionar tomada
de decises e desenvolvimento de aes e programas com o intuito de reduzir
esses problemas da populao, principalmente de mortalidade (quem morre e
de que morre?). Portanto, se faz necessria a introduo dos processos de pactuao de indicadores de sade, como o Pacto pela Sade, o Pacto da Vigilncia
em Sade, etc. estratgias essas que possam fortalecer as informaes geradas (SOUZA, 2008).
Aluno, fique atento classificao dos indicadores de sade apresentada
pela Rede Interagencial de Informao para a Sade (2008):
a) Indicadores Demogrficos:
Populao total;
Razo de sexos;
Taxa de crescimento da populao;
Grau de urbanizao;
Proporo de menores de 5 anos de idade na populao;
Proporo de idosos na populao
ndice de envelhecimento;
Razo de dependncia;
Taxa de fecundidade total;
Taxa especfica de fecundidade;
Taxa bruta de natalidade;
Mortalidade proporcional por idade;
Mortalidade proporcional por idade em menores de 1 ano de idade;
Taxa bruta de mortalidade;
Esperana de vida ao nascer;
Esperana de vida aos 60 anos de idade.
92
captulo 4
b) Indicadores Socioeconmicos:
Taxa de analfabetismo;
Nveis de escolaridade;
Produto Interno Bruto (PIB) per capita;
Razo de renda;
roporo de pobres;
Taxa de desemprego;
Taxa de trabalho infantil;
ndicadores bsicos para a sade no Brasil: conceitos e aplicaes.
c) Indicadores de Mortalidade:
Taxa de mortalidade infantil;
Taxa de mortalidade neonatal precoce;
Taxa de mortalidade neonatal tardia;
Taxa de mortalidade ps-neonatal;
Taxa de mortalidade perinatal;
Taxa de mortalidade em menores de cinco anos;
Razo de mortalidade materna;
Mortalidade proporcional por grupos de causas;
Mortalidade proporcional por causas mal definidas;
Mortalidade proporcional por doena diarrica aguda em menores de 5
anos de idade;
Mortalidade proporcional por infeco respiratria aguda em menores de
5 anos de idade;
Taxa de mortalidade especfica por doenas do aparelho circulatrio;
Taxa de mortalidade especfica por causas externas;
Taxa de mortalidade especfica por neoplasias malignas;
Taxa de mortalidade especfica por acidentes do trabalho;
Taxa de mortalidade especfica por diabete melito;
Taxa de mortalidade especfica por AIDS;
Taxa de mortalidade especfica por afeces originadas no perodo
perinatal;
Taxa de mortalidade especfica por doenas transmissveis.
captulo 4
93
94
captulo 4
captulo 4
95
CONEXO
Compreenda melhor esses indicadores, atravs do site: http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf da Rede Interagencial de Informao para a sade.
96
captulo 4
NO PRINCPIO DAS
PROBABILIDADES
NA MELHOR ESTIMATIVA
PARA UM PACIENTE
INDIVIDUAL
(vises ou biases), originados tanto do investigador quanto do paciente, que podem invalidar suas
concluses;
EM TODA OBSERVAO
CLNICA
NO CLNICO
Para Barros (2013), a epidemiologia clnica pode ser descrita como a aplicao dos princpios e mtodos da epidemiologia ao individuo doente. A epidemiologia geral estuda a distribuio da ocorrncia e determinantes dos estados
de sade e doena em populaes, j a epidemiologia clinica o estudo da variao e dos determinantes da evoluo da doena. Da mesma forma, enquanto
a epidemiologia geral estuda os indivduos como membros de um grupo, a epidemiologia clnica lida com grupos de indivduos doentes.
captulo 4
97
ENFOQUE DE
PESQUISA
FATOR EM ESTUDO
DESFECHO
desenvolvimento da
Doena
doena
Diagnstico
Prognstico
Interveno
Exame diagnstico
Doena (padro-ouro)
Evoluo da doena
Tratamento ou ao
Evoluo ou preveno
preventiva
da doena
98
captulo 4
Determinante clnico
Determinante epidemiolgico
Populao
Produzindo
Corpo humano
Produzindo
Afeta
Epidemiologia
Age sobre
Clnica
Doena
Doentes
(Atravs de processos
compreendidos pela
siopatologia)
(Atravs de processos
compreendidos pela
clnica)
De acordo com Coutinho (1998), embora a vivncia do clnico e sua experincia diagnstica sejam imprescindveis para uma boa prtica da Medicina,
esses atributos no so suficientes para oferecer o melhor do conhecimento
mdico. Bons mdicos combinam a competncia clnica com a melhor evidncia externa cientfica disponvel, na tomada de decises sobre seus pacientes. A
aplicao dos princpios epidemiolgicos, no contexto clnico, torna o ato mdico mais cientfico, e proporciona decises (diagnsticas e teraputicas) mais
confiveis, eficazes e seguras.
99
Para sua compreenso, com relao aos agentes qumicos, o sistema deve
considerar meios para atender os aspectos desta vigilncia, so eles:
Vigilncia dos efeitos dos poluentes sade;
Vigilncia dos poluentes do organismo humano;
Vigilncia dos poluentes do meio ambiente;
Vigilncia dos fatores de risco.
Fique atento: a vigilncia dos efeitos adversos dos poluentes sade mede de modo
sistemtico a ocorrncia de efeitos adversos na sade das populaes sob vigilncia,
atravs da realizao de investigao de surtos e de acidentes. J a vigilncia de poluentes no organismo humano, denominado monitoramento biolgico, est relacionada
medio sistemtica das concentraes de poluentes qumicos e produtos do seu
metabolismo no sangue, tecidos, secrees ou fluidos do organismo humano. A vigilncia dos poluentes no ambiente prev a medio sistematizada das concentraes
de agentes ambientais nocivos, nos diferentes componentes do ambiente, como gua,
solo, alimentos, ambiente de trabalho, ambiente em geral e produtos especficos. A vigilncia de fatores de risco o estabelecimento de meios para a identificao sistemtica de condies, situaes ou caractersticas que se constituem em fatores de risco,
realizando: descrio, anlise, avaliao e interpretao dos resultados, assim como
recomendaes para preveno e controle, distribuio dos resultados e recomendaes aos grupos de interesse (BRASIL, 2002).
100
captulo 4
Nesse contexto, ressaltamos que a sade das pessoas poder ser afetada
quando sofrerem exposio a algum fator nocivo, como por exemplo, a poluio ambiental. As caractersticas dos poluentes so diferentes e os tipos de
poluio tambm variam de um lugar para outro. Por sua vez, a exposio
diferente para os indivduos, pode variar de acordo com suas atividades ocupacionais, hbitos, estilo de vida, fatores biolgicos e situao de sade, entre
outros aspectos (BRASIL, 2002).
A concepo integrada do modelo contrria verticalizao e compreende
desde a anlise dos efeitos dos riscos ambientais para a sade da populao
at o desenvolvimento e a implementao de processos decisrios, de polticas
pblicas e o manejo dos riscos.
O Ministrio da Sade (2002) destaca como prioridades na atuao da vigilncia ambiental:
aumentar a capacidade de deteco precoce de situaes de risco sade
humana, envolvendo fatores fsicos, qumicos e biolgicos presentes na gua,
ar e solo;
prevenir e controlar as zoonoses;
estabelecer aes de vigilncia entomolgica para monitorar e orientar as
aes de controle nas doenas transmitidas por vetores;
analisar o impacto de mudanas ambientais e situaes de catstrofes,
acidentes com produtos perigosos e desastres, visando ao desencadeamento
de aes preventivas.
A vigilncia ambiental dos fatores de risco no biolgicos apresenta, por
sua vez, como integrantes: 1) gua de consumo humano; 2) contaminantes
ambientais; e 3) desastres naturais e acidentes com produtos perigosos. J no
grupo de fatores de riscos biolgicos, integram: 1) vetores; 2) hospedeiros e reservatrios; e 3) animais peonhentos (BRASIL, 2002).
O sistema de vigilncia implica, por natureza prpria, o desenvolvimento
de aes primrias de investigao relativas ao estudo de surtos, de casos suspeitos, com o propsito de descart-los ou confirm-los, de denncias, de situaes epidemiolgicas definidas, identificadas a partir de casos clnicos, ou
casos suspeitos, etc.
captulo 4
101
Ser humano
gua
Ar
Alimentos
Matria-Prima
Energia
Resduos slidos
Resduos lquidos
Resduos Gasosos
Energia
Meio ambiente
De acordo com a Poltica Nacional de Educao Ambiental (PNEA), a educao ambiental um processo pelo qual o indivduo e a coletividade constroem
valores, conhecimento, habilidades, atitudes e competncias para a conservao do meio ambiente. A educao ambiental deve ser contnua e permanente
para sensibilizar a populao na defesa da qualidade do meio ambiente, atravs de: melhorias das condies de higiene pessoal e das edificaes, e proteo ao meio ambiente para que todos possam tem uma melhor qualidade de
sade (ROUQUAYROL; SILVA, 2013).
Para os pesquisadores Hertz-Picciotto (2011) e Bonita e colaboradores
(2013), com a globalizao, os dados da epidemiologia ambiental tm demonstrado importantes informaes: o que antes eram prioridades em pases
ocidentais (exemplo: escapes de veculos a motor), hoje todos esto com os
mesmos problemas; a poluio no respeita as fronteiras nacionais, detritos
industriais derramados em rios, lagos e oceanos esto sendo encontrados nas
praias a milhares de distncia; o uso excessivo de fertilizantes so repetidos vrias vezes na mesma regio; doenas infecciosas esto ressurgindo como ameaas importantes; alteraes planetrias, depleo de oznio e aumento da
exposio radiao UVB; elevao da temperatura global, eventos climticos
extremos aparecendo em maior frequncia (chuvas fortes, tempestades, secas
e ondas de calor) entre outros acontecimentos.
102
captulo 4
captulo 4
103
gestantes. Os dados antropomtricos (peso e altura) dessas crianas e das mulheres em idade frtil so registrados no sistema de gesto e so exportados
para o SISVAN Web, permitindo anlises sobre o perfil nutricional desses grupos. (UNICEF, 2010).
O Fundo das Naes Unidas para a Infncia - em ingls United Nations
Children's Fund (UNICEF, 2010) trs duas situaes prticas que nos mostram
a utilizao adequada do SISVAN, que vai alm do diagnstico e interveno em
situaes distintas, conforme citadas abaixo:
1.
SISVAN classifica seu estado nutricional e mostra que ela est com dficit de peso
para idade (desnutrio energtico-proteica). Os marcadores de consumo alimentar
mostram que a criana alimenta-se somente de leite materno e em mamadeira. Com
base nessas informaes, o profissional de sade j tem subsdios para definir a estratgia para reverter esse quadro de desnutrio e de risco de anemia, enfatizando a
introduo da alimentao complementar mais variada e nutritiva e a manuteno do
aleitamento materno at os 2 anos de idade.
2.
partir das medidas antropomtricas do pblico infantil do municpio, tem sido ob-
servado um percentual crescente de crianas entre 5 e 10 anos de idade com sobrepeso, de acordo com a avaliao do ndice de Massa Corporal. Ao mesmo tempo, os
indicadores de consumo alimentar mostram um consumo frequente de refrigerantes e
alimentos ricos em acares e gorduras e insuficiente de frutas e verduras. Um percentual relativamente alto dessas crianas se alimenta enquanto assiste televiso. A
partir dessas informaes, o profissional de sade pode orientar os responsveis pelas
crianas com relao a uma alimentao saudvel, diversificada e rica em nutrientes
e adoo de prticas adequadas para reduzir o risco de obesidade. Essas aes de
promoo podem ser realizadas por meio da formao de grupos de pais, parcerias
com escolas, distribuio de materiais educativos, etc. (pag. 20).
Sampaio e colaboradores (2013) classificam recm-nascidos e adultos segundo o peso que apresentam em diferentes categorias, conforme observadas
nas tabelas 4.2 e 4.3, a seguir:
104
captulo 4
CLASSIFICAO
<800
Microprematuro
<1.000
<1.500
<2.500
2.500 a 3.999
Normal
4.000 a mais
Macrossomia
CLASSIFICAO
<18,50
Baixo peso
18,50 a 24,99
Normal
25,00 a 29,99
Pr-obesidade
30,00 a 34,99
Obesidade classe I
captulo 4
105
CLASSIFICAO
35,00 a 39,99
Obesidade classe II
>40
Tabela 4.3
LEITURA
Muitos conhecimentos so obtidos atravs de leituras realizadas por meio de artigos cientficos, sites governamentais entre outros, onde os grandes pesquisadores nos descrevem
investigaes sobre sade e doena, ao realizar as compilaes para a realizao deste
captulo, selecionei algumas destas pesquisas e textos para que vocs os leiam, analisem e
discutem em grupos, segue algumas:
ROCHA, E. Epidemiologia Clnica. O Mtodo epidemiolgico na prtica clnica e na investigao.
Espao Cincia. Faculdade de Medicina Universidade de Lisboa. News n 21. Maio/Junho-2011. <
http://news.fm.ul.pt/Content.aspx?tabid=73&mid=491&cid=1521 > Acesso em Jun/2015.
CRUZ, C.; DIDENKO, I.; FERREIRA, F.; INACIO, F. Enterocolite induzida por protenas alimentares.
Rev Port Imunoalergologia. 2014, vol.22, n.1, pp. 11-21. http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0871-97212014000100002&lang=pt Acesso em Jun/2015.
PALLADINO, R. R. R.; FIORINI, A. C.; MACHADO, F. P.; CUNHA, M. C. Instrumentos de
vigilncia epidemiolgica: questes terminolgicas e conceituais. Rev. Audiol. V.19. N. 4.
So Paulo. Out-Dez/2014< http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S231764312014000400007&lang=pt> Acesso em Jun/2015.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ASSIS, A. M. O.; BARRETO, M. L. Epidemiologia Nutricional. ALMEIDA FILHO, N.; BARRETO, M.
L. Epidemiologia & Sade: Fundamentos, Mtodos, Aplicaes. Captulo 53. p. 593-599. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan. 2013.
BARROS, H. Epidemiologia Clnica: histria e fundamentos para a sua compreenso. Revista
Portuguesa de Cirurgia. Instituto de Sade Pblica da Universidade do Porto. Srie II. N. 24. p.
106
captulo 4
captulo 4
107
108
captulo 4
ANOTAES
captulo 4
109
ANOTAES
110
captulo 4
ANOTAES
captulo 4
111
ANOTAES
112
captulo 4