Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras

La relacin mdico-paciente
Hctor Rodrguez Silva1

RESUMEN
Se presenta una revisin de los distintos aspectos de las relaciones
interpersonales con las particularidades especificas que tienen lugar entre el
mdico, el paciente y familiar y los cambios que ha experimentado esta relacin a
travs del tiempo. Se definen sus caractersticas y clasificacin en activa-pasiva,
cooperativa guiada y de participacin mutua. Se detallan las diferentes etapas y la
importancia de cada una de ellas, as como las deficiencias ms frecuentes. Se
refleja lo que est ocurriendo en pases capitalistas con sistema neoliberal, donde
la salud est en manos de empresas privadas y seguros, que convierten los
servicios mdicos en una forma ms de comercio. Por ltimo, se comenta el
impacto del desarrollo tecnolgico de los aos actuales, tanto en sus aspectos
positivos como negativos.
Palabras clave: tica, relacin mdico-paciente, atencin mdica, prctica
clnica.
INTRODUCCIN
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carcter
superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el mdico
y su paciente, en la cual el mdico en su condicin de profesional debe estar
dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible, pilar sobre el que
descansa el nivel de satisfaccin de la atencin mdica. Esta relacin ha existido
desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que
ha experimentado a travs de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde
la mentalidad mgica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad
tcnica que prevalece en los tiempos actuales.
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Las caractersticas del mdico en esta interrelacin las resumi Hipcrates hace
ms de 2000 aos cuando consider que el mdico deba reunir cuatro cualidades
fundamentales: conocimientos, sabidura, humanidad y probidad.
Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parmetros establecidos
por Pedro Lain Entralgo:
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1. Saber ponerse en el lugar del otro.

2. Sentir como el o ella.
3. Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades.
De acuerdo con esta introduccin se puede definir la relacin mdico-paciente
(RMP) como una relacin interpersonal con connotaciones ticas, filosficas y
sociolgicas de tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud.
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Difcilmente esta relacin humanitaria puede estar presente si el mdico no

establece con el enfermo una relacin temporal, psicolgica, manual, profunda,
solidaria y profesional. Jams pudiera ser una relacin interpersonal a travs de
aparatos, porque tiene que desarrollarse en un contexto humano.
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La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la ms utilizada por su

sentido prctico es aquella que establece tres formas distintas.
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1. Relacin activo-pasiva.
2. Relacin de cooperacin guiada.
3. Relacin de participacin mutua.
La relacin activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de
coma, o que se encuentran en una situacin que no les permite establecer una
relacin ms participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del
pulmn.
La relacin cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que estn en
condiciones de cooperar en su diagnstico y tratamiento, como ocurre en algunas
enfermedades agudas (neumona, por ejemplo) y crnicas como la hipertensin
arterial.
La relacin de participacin mutua, no slo contempla el cumplimiento del
tratamiento, sino el control en discusin frontal de situaciones y actitudes
relacionadas con la causa y evolucin de la enfermedad.
ASPECTOS RELEVANTES DE LA RELACIN MDICO PACIENTE
El mdico debe estar consciente que su relacin profesional interpersonal con el
paciente debe estar caracterizada por:
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 El respeto que inspira su investidura tcnica en una profesin de alto

contenido social.
La expectativa por parte de la poblacin de que manifieste un
comportamiento adecuado a su alta responsabilidad.
Su condicin de piedra angular en la prestacin de un servicio de gran
significacin humana como es promover o restablecer la salud.
Demandar una constante disposicin a la relacin de ayuda sin aspiracin
de reciprocidad.
Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus
acciones para evitar errores de grandes potencialidades iatrognicas.
Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las caractersticas
personales del mdico y del paciente. Por parte del mdico, es fundamental que
conozca su carcter, sus debilidades, su nivel de informacin, hasta donde puede
manejar una situacin determinada y cuando debe recurrir a otro colega. Debe
tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio cientfico y social.

Otros aspectos a tener en cuenta en esta relacin son los objetivos que persigue el
paciente, el estado afectivo de ambos y la posicin de cada uno. El mdico como
profesional por lo general es ubicado por el paciente en una posicin de
superioridad, por lo que el mdico debe con su actuacin equilibrar esta
situacin. Otro aspecto fundamental en la RMP lo constituye las vas de
comunicacin. Esta comunicacin puede ser: verbal por medio de la palabra, la
extraverbal por medio de gestos, expresiones faciales, el tacto, sobre todo al
realizar el examen fsico y por ltimo el instrumental utilizado como
complemento.
El Dr. Ricardo Gonzlez propone diferentes etapas en el curso de la entrevista
mdica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede
ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relacin mdicopaciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre
otros). Estas etapas son las siguientes:
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Recepcin. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una

extraordinaria significacin, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad
con la cual acude el paciente a este primer encuentro.

 Identificacin. La toma de los datos de identidad conducido hbilmente

permiten conocer elementos muy tiles sobre la personalidad del paciente
y caractersticas sociodemogrficas.
Interrogatorio. Esta es la etapa ms importante de la RMP. El
interrogatorio constituye uno de los aspectos ms difciles de la historia
clnica y el que requiere ms tiempo, capacidad y dedicacin. Inicialmente
el paciente expresar libremente su sintomatologa sin interrumpirlo, salvo
que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y
delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al medico precisar las
caractersticas de cada sntoma y ordenarlos cronolgicamente.
En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las
deficiencias cometidas por mdicos residentes y estudiantes de medicina se
exponen los mltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del
interrogatorio.
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Examen fsico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor

tiempo y dedicacin, el examen fsico resulta tambin de suma
importancia. Debe tener un orden sistemtico, en privacidad, respetar el
pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u
rgano que se sospeche sea l ms afectado, sin dejar de examinar el resto
de los sistemas.
Investigaciones complementarias. Es deber del mdico explicar las
investigaciones a realizar y en caso de posibles riesgos pedir su
consentimiento. Igualmente al comunicar sus resultados debe cuidar de sus
manifestaciones verbales y extraverbales que pueden ocasionar iatrogenia.
Informacin final. El ultimo paso, que no por ser el ltimo deja de ser
importante, lo constituye la informacin al final de la consulta en el
paciente ambulatorio y la reunin al alta en el caso del ingresado, donde
debe explicarse con detalle cual es el diagnstico, tratamiento y el
seguimiento evolutivo.
Tanto la informacin insuficiente como su exageracin pueden ser causa de
iatrogenia. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber
que tiene y cual es su pronstico.

Este es un aspecto muy delicado que el mdico tiene que manejar con mucho y
tacto, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la personalidad del paciente y
hasta donde se puede llegar en la informacin.
PROBLEMAS ACTUALES DE LA RELACIN MDICO PACIENTE

En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tena lugar a principios del

siglo XX, donde existan profundos vnculos afectivos entre el mdico generalista
de aquella poca y sus pacientes y familiares, lo cual lo converta en un
verdadero lder en la comunidad donde ejerca. Hoy existen varias condiciones
diferentes que han repercutido negativamente en esta relacin, entre ellas, la
poltica neoliberal imperante en muchos pases en que el estado reduce la salud
pblica, entregndola a consorcios privados que introducen la comercializacin
en la atencin mdica. Esta situacin ha convertido al paciente en un
comprador, en un cliente con exigencias, y a los mdicos en verdaderos
vendedores; de benefactor tradicional se ha convertido prcticamente en un
enemigo del paciente y de la familia. Esta situacin ha afectado profundamente
la RMP, incrementando los errores mdicos, violando los principios de la tica
mdica y facilitando la participacin de abogados especializados en
reclamaciones.
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Otra condicin que est interfiriendo negativamente sobre la RMP es el

desarrollo tecnolgico ocurrido en las ltimas dcadas, que ha distorsionado el
ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnsticos
y teraputicos pueden sustituir el mtodo clnico. Todos estos avances tcnicos
(la biotecnologa, la inmunologa molecular, la ingeniera gentica, la
imagenologa) son de suma utilidad y de gran ayuda en el diagnstico y
tratamiento, pero nunca son ni sern sustitutos del mtodo cientfico. Esta
tecnificacin moderna con su endiosamiento, promovida por intereses
econmicos est distorsionando por completo la RMP en sus aspectos
fundamentales, a tal punto que algunos autores plantean que ya no es buena ni
mala, sino que simplemente ha dejado de existir. T oda esta situacin ha ido
cambiando la habilidad de diagnosticar por la realizacin de procedimientos y
tcnicas no siempre necesarias, creando frustracin y encono.
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En el libro del Dr. Miguel A. Moreno aparece una escalofriante cita

de Castillo del Pino: Mdico es aquel que sabe aplicar las tecnologas. Paciente
es al que se le aplican las tecnologas. El mdico no ha sido ni es un cientfico,
sino un tcnico que slo se limita a aplicar un conocimiento y que slo tiene la
obligacin con los enfermos de ser corts, pero no humano. Deshumanizacin
justificada, no es ms que el precio de la actual eficacia mdica. El paciente debe
aceptar que lo nico que puede pedir es que lo curen, no que lo quieran ya que no
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son ni deben ser ms que funcionarios del sistema productivo, manipuladores

calificados de una tecnologa sofisticada y altamente eficaz que ni tienen tiempo
ni saben descender a la demanda de la humanizacin, demanda que el Estado ha
delegado en otros especialistas, otros funcionarios, trabajadores sociales,
psiquiatras, enfermeros, entre otros.
En el sistema de salud cubano no existe esta problemtica, pero no se puede
olvidar que los mdicos se nutren de la informacin cientfica procedentes de
esos pases desarrollados y mucha de esta informacin esta permeada por las
caractersticas de su sistema social, pudiendo influir negativamente en su
actuacin. En la prctica mdica se han observado deficiencias en la aplicacin
correcta del mtodo clnico al no dedicar el suficiente tiempo al interrogatorio y
al examen fsico. Por otra parte, cada vez ms se dispone de nuevas tcnicas para
el diagnostico y existe la tendencia a su utilizacin en forma injustificada