Eps - Aseguramiento Calidad I Acreditacion Sanitaria PDF

de la presente edicin, GENERALITAT VALENCIANA
Jess M. Aranaz Andrs, Julin Vitaller Burillo

Prohibida la reproduccin total o parcial de la presente publicacin por
cualquier procedimiento mecnico o electrnico, incluyendo fotocopia, sin
la autorizacin expresa de la Generalitat Valenciana.
Edita: Conselleria de Sanidad
Subsecretaria per a lAgncia Valenciana de la Salut
ISBN: 84-482-3362-X
Depsito legal: V.-67-2003
Imprime: Industrias Grficas ECIR, S. A. - Telfono 96 132 36 25
Pol. Ind. Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia)
ESTUDIOS PARA LA SALUD
Aseguramiento de la calidad y
acreditacin sanitaria
Jess M. Aranaz Andrs
Julin Vitaller Burillo
Direccin y coordinacin
2003
PRESENTACIN
La Consellera de Sanitat de la Comunidad Valenciana ha hecho una apuesta
sin reservas por la mejora continua de la calidad de la asistencia sanitaria, con el
firme convencimiento de que ello no es posible sin la activa participacin de los
profesionales que la prestan. Pero a la vez con la puesta en marcha de cuantos
mecanismos posibiliten que las Instituciones se orienten al paciente.
Ha llovido mucho desde que en los albores del siglo XX, aquel excelente cirujano, el Dr. Codman sentara las bases del programa de estandarizacin de hospitales que dara lugar al nacimiento de la Joint Commissin. La experiencia internacional sobre acreditacin sanitaria es importante, y la aportacin de las
Comunidades Autnomas espaolas, nada despreciable. Espero que el lector comparta conmigo esta reflexin despus de la lectura de la monografa que con sumo
placer presento.
Las distintas aportaciones que componen la monografa, dndole casi el
carcter de libro de texto, han de contribuir sin duda al necesario debate para que
la mejora continua sea cada vez ms una caracterstica de lo que hacemos los sanitarios. En esta ocasin, centrndose en el Aseguramiento de la Calidad y la
Acreditacin Sanitaria, se da la mano con uno de los objetivos principales de la
Consellera, que recientemente ha presentado el Instituto para la Acreditacin y
Evaluacin de las Prcticas Sanitarias (INACEPS) como expresin de su compromiso de implantacin y desarrollo de una cultura de calidad total en la asistencia sanitaria.
Esta monografa de la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud, surge
para difundir las aportaciones que excelentes profesionales realizaron en el marco
de un Seminario de la Universidad Internacional Menndez Pelayo, que tuvo
lugar en el Hospital General Universitario de Alicante; y tambin para dar testimonio de la necesidad de que la Academia, el ejercicio de las profesiones sanitarias y la Sociedad han de darse la mano, como lo hicieron en esta ocasin, para
posibilitar el avance cientfico.
M. Rosa Roca Castell
Directora General para la Prestacin Asistencial
DIRECCIN Y COORDINACIN:
Aranaz Andrs, Jess M.
Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad Miguel Hernndez.
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.
Vitaller Burillo, Julin

Inspeccin Mdica de la Consellera de Sanidad en Alicante.
AUTORES:
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.
Arenas Jimnez, M. Dolores

Servicio de Nefrologa
Sanatorio Perpetuo Socorro de Alicante
Baeres, Joaqun
Direccin Tcnica de Proyectos de Acreditacin
Fundacin Avedis Donabedian
Bohigas Santasusagna Ll.

Direccin General de Planificacin Sanitaria
Ministerio de Sanidad y Consumo
Bruneau, Charles
Jefatura de Estudios y Desarrollo de la Acreditacin
Agence National dAccrditation et dEvaluation en Sant. Paris (Francia).
Gmez Soriano, Gregorio

Agencia para la Calidad, Evaluacin y Modernizacin de los Servicios Asistenciales
Consellera de Sanidad. Generalitat Valenciana
Heidemann, Elma
Direccin Ejecutiva
Consejo Canadiense de Acreditacin de Servicios de Salud (Canad).
Lpez Vias, M Luisa

Servei de Qualitat Asistencial i Acreditaci
Generalitat de Catalunya
Micheletti, Vera
rea de Salud y Poltica de Solidaridad.
Departamento del Derecho a la Salud y de las Polticas de Solidaridad. Regin de Toscana (Italia).
Mira Solves, Jos Joaqun

Servicio de Gestin y Control de la Calidad.
Universidad Miguel Hernndez
Roca Castell, M. Rosa

Direccin General para la Prestacin Asistencial
Consellera de Sanidad. Generalitat Valenciana
Snchez Chamorro, Emilia

Subdireccin General de Formacin Sanitaria y Relaciones Profesionales
Snchez Gonzlez, Elena

Subdireccin de Evaluacin de Calidad Asistencial
Osakidetza. Servicio Vasco de Salud
Torres Olivera, Antonio

Direccin General de Organizacin de Procesos y Formacin
Consejera de Salud. Junta de Andaluca
Vitaller Burillo, Julin

Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad Miguel Hernndez
Inspeccin Mdica de la Consellera de Sanidad en Alicante
COLABORADORES:
lvarez Len, Eva Elisa
Mdico Interno Residente (MIR) del Departamento de Salud Pblica y Medicina Preventiva de la
Universidad Miguel Hernndez - Servicio de Medicina Preventiva del Hospital General
Universitario de Alicante.
Beltrn Peribez, Joaqun

Buil Aina, Jos Antonio

Jefatura de Programas de Asistencia Especializada
Consellera de Sanidad en Alicante.
Gea Velzquez de Castro, M. Teresa

Especialista de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.
Leutscher Vasen, Edith

Martnez Nogueras, Rafael

Roman, David
Director Mdico del Departamento de Salud Pblica Az. U.S.L. 9.
Grosseto (Toscana) Italia.
Ruso Benavente, Jos Manuel

10
NDICE
NDICE
EL ASEGURAMIENTO Y LA ACREDITACIN SANITARIA
Julin Vitaller Burillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS ENTRE LAS ESTRATEGIAS
DE MEJORA DE LA CALIDAD EN LA INDUSTRIA Y EN LA SANIDAD
Bohigas Santasusagna Llus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
MODELO DE CALIDAD TOTAL DEL SNS
Bohigas Santasusagna Llus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
MODELO EUROPEO DE EXCELENCIA EFQM Y TCNICAS
DE BENCHMARKING
Mira Solves, Jos Joaqun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
DISEO DEL MODELO DE ACREDITACIN
EN LA COMUNIDAD VALENCIANA
Gmez Soriano, Gregorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
EXPERIENCIA Y MODELO DE ACREDITACIN EN CATALUA
Lpez Vias, M. Luisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
SISTEMA DE CALIDAD EN EL SERVICIO VASCO DE SALUD
Snchez Gonzlez, Elena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
ACREDITACIN EN EL SISTEMA SANITARIO PBLICO
DE ANDALUCA
Torres Oliveras, Antonio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
ACREDITACIN DOCENTE EN EL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD ESPAOL
Snchez Chamorro, Emilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
ACREDITACIN DE UNA UNIDAD DE HEMODILISIS
Arenas Jimnez, M. Dolores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
13
EXPERIENCIA DE LA FUNCIN AVEDS DONABEDIAN (FAD) EN LA

APLICACIN DEL MODELO DE ESTNDARES INTERNACIONALES
DE LA JOINT COMMISSION OF ACCREDITATION
Baeres, Joaqun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
LE MODELE FRANAIS DACCREDITATION
Bruneau, Charles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
ORIENTACIONES INTERNACIONALES EN EL ASEGURAMIENTO
Y LA ACREDITACIN SANITARIA
Vitaller Burillo, Julian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
IL MODELLO ITALIANO DI ACCREDITAMIENTO SANITARIO
Micheletti, Vera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
HEALTH SERVICES ACCREDITATION IN CANADA
Heidemann, Elma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
PROPUESTA DE CREACIN DE UN ORGANISMO ACREDITADOR
Roca Castell, M. Rosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
14
El aseguramiento y la acreditacin sanitaria

Jess M. Aranaz Andrs
Departamento de Salud Pblica.
Universidad Miguel Hernndez.
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General
Universitario de Alicante
Introduccin
El diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua entiende por asegurar, dejar firme y seguro, afirmar la certeza de lo que se refiere o tranquilizar, infundir confianza, y tambin preservar o resguardar de dao las
personas o cosas. Cuando se refiere a la voz acreditar, lo hace indicando
que es hacer digna de crdito alguna cosa, probar su certeza o realidad,
afamar, dar crdito o reputacin, dar seguridad de que alguna persona o
cosa es lo que representa o parece y dar testimonio en documento fehaciente. Ms adelante veremos como todo ello es de aplicacin al aseguramiento sanitario y est implcitamente presente en el concepto de acreditacin sanitaria.
As pues, acreditan las Universidades, en tanto en cuanto avalan una determinada formacin y dan licencia para un ejercicio profesional. Acredita el
programa MIR (Mdicos Internos Residentes), al permitir al sujeto denominarse y ejercer una determinada especialidad. Acredita el FISS (Fondo
de Investigacin Sanitaria), al financiar y consecuentemente dar reconoci15
miento y crdito a una determinada investigacin. Acredita la Generalitat

de Catalunya a los centros sanitarios de manera previa a la remisin de
pacientes que estn cubiertos por el sistema sanitario pblico. Acredita
AENOR (Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin), certificando que una empresa tiene un compromiso claro con la calidad, y como
veremos ms adelante, en el sector sanitario acredita la Joint Commisssion.1
La Acreditacin es un proceso por el cual un centro sanitario se somete, con
carcter voluntario, a un procedimiento de verificacin externo, en orden a
evaluar su grado de cumplimiento de criterios y estndares previamente establecidos por un rgano independiente, que a la vista de los resultados obtenidos emitir finalmente el dictamen correspondiente: procede la acreditacin del centro, acreditacin con reparos o no procede la acreditacin.2
El proceso de acreditacin implica la evaluacin de la estructura organizativa del hospital y la provisin de asistencia, en comparacin con estndares profesionales contemporneos, para determinar si el hospital o centro sanitario cumple un nmero suficiente de estndares para merecer el
certificado de acreditacin.3
Este tipo de evaluacin de la calidad de la asistencia lleva implcitas dos
tipos de nociones:
Nocin de Prevencin: la mejora de la calidad pasa por un anlisis metdico de las causas que provocan una disfuncin y por la puesta en marcha de acciones correctoras de manera previa a la obtencin de la acreditacin.
Nocin de Confianza: el paciente debe tener pruebas de que el hospital
est dotado de los medios necesarios para poder gestionar el riesgo que
supone el ejercicio profesional de la Medicina.
En ntima relacin con la acreditacin, aunque con significado y contenido diferente, y que con frecuencia se confunden con aquella, tenemos:
Autorizacin: La administracin pblica establece criterios mnimos que
han de cumplir los centros de manera previa al inicio de su actividad. Su
finalidad es preservar el inters pblico.
Certificacin: Una empresa autorizada da la conformidad con relacin al
cumplimiento de unas normas. Su finalidad es garantizar que se documentan y siguen determinados procedimientos.
16
Auditora: Evala si un centro cumple determinados parmetros. Su finalidad es fiscalizadora.

Tal vez el antecedente primero de la acreditacin lo encontremos en las reflexiones que Sr. William Petty se haca en el siglo XVII, en torno a los resultados comparativos de la asistencia entre los hospitales de Londres y Pars:
Los hospitales de Londres son mejores... que los de Pars porque en los
mejores de sta ltima mueren dos de cada 15, en tanto que en los de la primera mueren los dos peores de cada 16; an as, en los hospitales de
Londres muere slo una 50 parte del total atendido, mientras que en los
de Pars, que son de la misma clase, mueren dos quintos, o sea una proporcin 20 veces mayor. Sin embargo, lo ms habitual es situar el origen de
la acreditacin en los comienzos del siglo XX, en el III Congreso de
Cirujanos de Norteamrica (1912), donde por iniciativa de E. Codman se
plantear la necesidad de evaluacin externa de los hospitales. En 1917 se
aprueba el Programa de Estandarizacin de Hospitales con el aval del
Colegio Americano de Cirujanos. En 1951 nace la Joint Commission on
Accreditation of Hospitals (Comisin Conjunta para la acreditacin de hospitales de EE UU y Canad) por la unin de la American Medical Association (Asociacin Americana de Mdicos), con la American Hospital
Association (Asociacin Americana de Hospitales), con el American College
of Physicians (Colegio Americano de Mdicos) y con el American College
of Surgeons (Colegio Americano de Cirujanos)4 con sede en Chicago.
En 1953 la Joint Commission publica el primer manual de acreditacin, que
se convierte en referencia internacional. Los sucesivos manuales introducen pequeas modificaciones hasta 1970, en que los estndares se transforman de mnimos en ptimos alcanzables. En 1986 la Joint Commmission inicia un cambio conceptual denominado la Agenda para el
Cambio, pasando de estndares a funciones que definirn las actividades
y procesos relevantes de cuyo desarrollo adecuado depende la calidad de
la asistencia y sus resultados.5
Tras la segunda Gran Guerra nace la International Office of Standards
(ISO) para normalizar los productos y facilitar as el comercio internacional, y entre los aos 2000 y 2001 entrar de manera especfica en el sector sanitario.6
El European Foundation for Quality Management (EFQM - Modelo de la
Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad) nace en 1991 para intro17
ducir la gestin total en el entorno europeo, con el objetivo especfico de

mejorar las organizaciones.7
En nuestro pas, la acreditacin asistencial ha tenido poco desarrollo hasta
la fecha, debido fundamentalmente a ser nuestro sistema sanitario de tipo
nacional y de mercado cautivo.8 En cambio, un excelente ejemplo en nuestro pas de este tipo de actuacin lo constituye la acreditacin docente, que
tiene una amplia tradicin ligada al sistema de formacin de mdicos especialistas (formacin MIR).9 y 10
Para considerar un centro como docente es necesario que sea acreditado por
la Comisin Nacional de la Especialidad, proceso por el cual se asegura que
ese centro rene unas condiciones mnimas en su estructura que le capacitan para formar, de manera aceptable, a los futuros especialistas. La acreditacin en este caso supone, por ejemplo, contar con un determinado
nmero de profesionales con una cualificacin y experiencia determinados,
atender a un nmero mnimo de pacientes anualmente, disponer de recursos comunitarios y hospitalarios o contar con facilidades documentales
accesibles para los residentes. Estas condiciones se revisan peridicamente con visitas a los centros11 y mediante las memorias anuales que deben
confeccionarse.
Este trabajo, que se enmarca dentro de la sesin inaugural del seminario
aseguramiento de la calidad y acreditacin de establecimientos sanitarios, pretende explorar las opiniones que sobre la acreditacin tienen los
directivos de los centros sanitarios espaoles.
Material y Mtodo
Realizamos una encuesta de opinin, dirigida a los equipos directivos de Asistencia
Especializada y Atencin Primaria del INSALUD y de los hospitales de
Osakidetza, Andaluca y Comunidad Valenciana. La poblacin qued conformada por 195 directivos de hospital (138 de INSALUD, 18 de Osakidetza, 12 de
Andaluca y 27 de Comunidad Valenciana) y 50 directivos de Atencin primaria.
El cuestionario, semiestructurado para autocumplimentacin, fue elaborado ad hoc.
Consta de una serie de preguntas de filiacin (formacin acadmica, actividad profesional, nivel de responsabilidad en su actividad profesional, tipo de centro y
dependencia patrimonial); un segundo bloque de opinin (modelos de acreditacin,
criterios, proceso de acreditacin, etc); la tercera parte la constituye una matriz
DAFO); y un espacio abierto para sugerencias lo completa.
18
Se realiz un estudio piloto, encuestando a expertos participantes en una sesin

cientfica para debatir sobre el hospital del siglo XXI, promovida por la Direccin
General de Atencin al Paciente de la Conselleria de Sanidad, en abril de 2001 en
Castalla (Alicante). Opinaron sobre el cuestionario y lo cumplimentaron 23 sujetos. Ninguno de estos cuestionarios fue utilizado en el anlisis final.
El sistema elegido para su remisin fue el correo electrnico. La eleccin de la
poblacin diana vino determinada por la oportunidad de acceso a la direccin electrnica de los sujetos. No se consider ningn criterio de exclusin. Se realiz un
envo y un recordatorio a quienes no respondieron al primero.
Los datos se introdujeron en una base de datos convencional (Access), en la que
se depuraron los datos mediante el uso de rangos y cruce de campos lgicos. Una
vez depurada la informacin, los datos se exportaron a SPSS para el anlisis estadstico. Se realiz un anlisis descriptivo, presentndose el porcentaje correspondiente para las variables cualitativas mientras que las variables cuantitativas se presentan en rangos y percentiles.
Resultados
Del total de 280 correos enviados, fueron devueltos 35 (12,5%), con lo que
la poblacin a que en principio se tuvo acceso estaba conformada por 245
sujetos. La tasa de respuesta alcanzada fue de 23,7% para el conjunto de los
sujetos a estudio, y de 28,2% para el grupo de directivos de hospital, con
una representacin desigual por Organizaciones, que oscila de un 33% en
directivos de hospital de INSALUD y OSAKIDETZA a una participacin
nula de los directivos andaluces, tal y como podemos apreciar en la tabla 1.
Tabla 1. Poblacin, muestra y tasa de respuesta
Poblacin
Muestra
Tasa de respuesta
138
50
45
3
33%
6%
OSAKIDETZA
Directivos de Hospital
18
33,3%
COMUNIDAD VALENCIANA
27
14,8%
ANDALUCA
Total Directivos de Hospital
12
195
0
55
0%
28,2%
245
58
23,7%
INSALUD
Directivos de Atencin Primaria
TOTALES
19
Cuando se interrog acerca de la actualidad ("la acreditacin sanitaria es

un mtodo de evaluacin de la calidad que pertenece al pasado"), un 70%
de los encuestados manifestaron que por el contrario el tema est de candente actualidad, como puede apreciarse en el grfico 1.
Grfico 1. Candente actualidad
25
43,9%
20
26,3%
22,8%
15
10
7%
5
0
En desacuerdo Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
La pregunta sobre la voluntariedad u obligatoriedad de someterse al proceso de acreditacin por parte de los centros fue claramente despejada en
el sentido de la obligatoriedad, que fue compartida por el 54% frente a un
34% que era favorable a la voluntariedad (grfico 2).
Grfico 2. Voluntariedad
25
41,8%
20
15
10
20%
12,7%
10,9%
14,5%
5
0
Muy en
desacuerdo
20
Indiferente
Muy de
acuerdo
Los directivos que contestaron a nuestra encuesta se manifestaron partidarios de un modelo nico de acreditacin para el conjunto del Estado espaol (grfico 3).
Grfico 3. Modelo nico
25
39,3%
35,7%
20
15
10
5
7,1%
7,1%
10,7%
0
Muy en
desacuerdo
En
desacuerdo
Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
La independencia del rgano acreditador de la Administracin Sanitaria

parece ser con claridad la opcin elegida, de tal modo que un 65% fueron
favorables frente a un 25% partidarios de la opcin de dependencia (grfico 4).
Grfico 4. Independencia del rgano Acreditador
25
40%
20
25,5%
15
18,2%
10
10,9%
5
5,5%
0
Muy en
desacuerdo
En
desacuerdo
Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
21
La prctica totalidad de los directivos explorados indican que las organizaciones acreditadoras han de tener un manual de acreditacin (grfico 5).
Grfico 5. Existencia de manual
35
56,9%
30
25
38,6%
20
15
10
5
0%
0
Muy en
desacuerdo
1,8%
En
desacuerdo
1,8%
Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
De manera parecida, piensan que adems el manual debe ser pblico y por
tanto, conocido por las organizaciones sanitarias que van a someterse al
proceso de acreditacin, siendo testimoniales las opiniones contrarias a esta
(grfico 6).
Grfico 6. El manual de acreditacin debe ser pblico
35
58,2%
30
25
38,2%
20
15
10
5
0
22
0%
1,8%
1,8%
Muy en
En
Indiferente De acuerdo
desacuerdo desacuerdo
Muy de
acuerdo
La pregunta sobre si los criterios de acreditacin deban o no ser explcitos, fue contestada afirmativamente por la totalidad de los encuestados (grfico 7).
Grfico 7. Los criterios de acreditacin sern explcitos
40
68,4%
35
30
25
20
31,6%
15
10
5
0%
0%
0%
0
Muy en
desacuerdo
En
desacuerdo
Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
Cuando exploramos sobre el contenido de los criterios de acreditacin, los

directivos siguen considerando con mayor frecuencia los criterios clsicos
de estructura, proceso y resultado que aquellos propios del modelo EFQM,
entre los que destacan resultados en pacientes, resultados en profesionales
e impacto en la sociedad (grfico 8).
Grfico 8. Indicadores
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EQM
Estructura
Personas
Resulta. profesionales
EPR
Proceso
Poltica Estrategia
Impacto sociedad
Resultado
Alianzas Recursos
Liderazgo
Resulta. pacientes
23
La pregunta sobre la naturaleza de los estndares es contestada en el sentido de que tambin stos, al igual que los criterios, deben estar claramente explicitados (grfico 9).
Grfico 9. Los estndares sern explcitos
45
68,4%
40
35
30
25
20
29,8%
15
10
5
0%
1,8%
0%
0
Muy en
En
Muy de
acuerdo
La casi totalidad de los directivos consultados opinan que la acreditacin

debe exigirse a los centros que aspiren a concertar la asistencia con la
Administracin Sanitaria, previamente al inicio de la colaboracin (grfico 10).
Grfico 9. Los Centros Concertados deben Acreditarse
40
70,9%
35
30
25
20
27,3%
15
10
5
0%
0%
1,8%
0
Muy en
En
24
Muy de
acuerdo
Respecto al resultado de la acreditacin, los directivos consultados piensan que stos deben hacerse pblicos y consecuentemente ser conocidos por
pacientes y profesionales (grfico 11).
Grfico 11. Publicidad de los resultados
30
50%
25
20
26,8%
15
19,6%
10
5
0%
3,6%
0
Muy en
desacuerdo
En
desacuerdo
Indiferente
De acuerdo
Muy de
acuerdo
El rgano acreditador tendr una composicin mayoritaria de representantes de los profesionales, a travs de las Sociedades Cientficas y Colegios
profesionales, y de representantes directos de los ciudadanos, siendo muy
poco considerada la representacin de los trabajadores, a travs de los sindicatos. Sin embargo, la participacin de empresarios, en el mencionado
rgano, ha sido significativamente considerada (grfico 12).
Grfico 12. rgano de Acreditacin
64,9%
40
35
30
40,4%
25
20
15
24,6%
21,1%
10
10,5%
5
0
Colegios
Sociedades Empresarios
Sindicatos
Ciudadanos
25
El 35% de los sujetos opin que el nmero de miembros del equipo evaluador deba estar formado por 2-3 personas, el 55% pens que entre 4 y
5, y el 10% restante indic que en nmero superior a 5.
Entre las debilidades de la acreditacin los directivos sanitarios encuestados destacaron la rigidez del sistema; los costes econmicos del proceso;
la escasa cultura de calidad de nuestro sistema sanitario; la poca implicacin de los propios directivos; la posible delegacin de responsabilidades
en empresas auditoras externas; la heterogeneidad de la actividad sanitaria; el hecho de contar sobre todo con modelos de acreditacin importados,
a la vez que criterios tambin importados, no adaptados a nuestra sociedad
y poco aceptados; la ausencia de acuerdo del modelo a seguir; que nuestro
sistema pblico mayoritario no facilita la competencia en calidad; que los
profesionales no perciben la necesidad de la acreditacin y adems tienen
escasa formacin en metodologa de la calidad.
Entre las amenazas destacaron la prdida de prestigio o de cuotas "de mercado" si no se logra la acreditacin; la desmotivacin ante el incumplimiento de objetivos; la prdida de confianza de la sociedad si los resultados fueran adversos al centro; el posible incremento del desequilibrio entre
hospitales grandes y pequeos; una diferenciacin entre los distintos hospitales mal entendida; el temor de la administracin a los datos; la posibilidad de una utilizacin inadecuada por los medios de comunicacin y polticos; la inexistencia de ganancia en trminos de carrera profesional;
muchos tipos de evaluaciones externas que "quieren imponer" sus modelos o la posible manipulacin y compra de la acreditacin. Se interrogan
sobre qu hacer con el servicio, hospital o centro de salud que no consiga la acreditacin? Y sobre si no existir un riesgo de mayor judicializacin de la asistencia sanitaria.
Entre las fortalezas de la acreditacin los directivos consultados sealaron
la diferenciacin positiva; el efecto positivo en profesionales y pacientes;
el reconocimiento pblico de capacidades; la reafirmacin de la Institucin
Sanitaria en su prestacin de servicios; la mejora de la capacidad de eleccin consciente por parte del ciudadano al tener la posibilidad real de conocer la capacidad de los centros para elegirlos; la posibilidad de comparacin intercentros y realizacin de benchmarking; la existencia de "garante
externo" de una oferta de calidad al ciudadano; la posibilidad de contar con
una herramienta para detectar reas de mejora; la homogeneidad de criterios para establecer conciertos; destacando que es un buen sistema de ase26
guramiento de Calidad Asistencial del que se puede beneficiar nuestro

Sistema Sanitario casi virgen en acreditacin y, por tanto, con ms capacidad de adaptacin al modelo elegido. Finalmente coincidieron en destacar
la mejora de imagen y del prestigio de los centros acreditados.
Entre las oportunidades de la acreditacin destacaron el inters de organizaciones privadas por introducirse en el sector sanitario con perspectivas
de negocio; que al exigir los ciudadanos ms garanta y capacidad de eleccin; los profesionales percibirn la acreditacin como algo imprescindible; la posibilidad de generar un modelo nico que sirva de referencia; la
mejor separacin de funciones entre financiador y proveedor; el avance
hacia la homologacin europea; desarrollar carcter de empresa entre los
trabajadores; aumentar la competencia gestionada (implantar la capacidad
de compra de servicios); aglutinar diferentes modelos: ISO, EFQM, y responde en definitiva a la demanda social de un signo de competitividad del
sistema sanitario.
El modelo de acreditacin considerado con mayores perspectivas de desarrollo fue el Modelo Europeo de Excelencia, que fue sealado casi por la
mitad de los encuestados, aunque la tercera parte de los directivos fue partidario del uso complementario de los tres modelos: EFQM, ISO y JCAHO
(grfico 13).
Grfico 13. Modelo con ms perspectivas
13%
2%
11%
13%
4%
44%
13%
ISO
EFM JCAHO
JCAHO ISO
EFQM
ISO EFQM JCAHO
JCAHO
EFQM ISO
27
El apartado final del cuestionario permita exponer aquellas sugerencias que

se consideraran oportunas. En todos los casos fueron opiniones aadidas
de indudable inters para centrar el debate en nuestro medio. Fueron las
siguientes:
La apetencia de las comunidades autnomas por tener su propio sistema
de acreditacin, colisiona con la adaptacin a un modelo de carcter europeo.
La acreditacin debera estar vinculada a la financiacin.
La voluntariedad de la acreditacin ser relativa, en los centros pblicos
la acreditacin es una obligacin inherente a la organizacin. En los privados es una exigencia para garantizar la calidad en la prestacin de los
servicios.
Parece factible definir criterios de acreditacin en Atencin Primaria.
La administracin sanitaria debe ser la responsable final de conseguir un
100% de centros acreditados en todo el SNS.
Sera til, desde el punto de vista metodolgico, iniciar la acreditacin
de forma piloto en un nmero representativo de centros, de donde, posteriormente, saldran experiencias y personal formado para equipos evaluadores de otros centros.
Discusin
La tasa de participacin de nuestro estudio nos obliga a ser cautelosos con
los resultados. En primer lugar, tenemos una limitada participacin de
directivos de Atencin Primaria, y en segundo lugar, tampoco podemos
tener la seguridad de que los directivos de hospital que han participado en
nuestro estudio, sean representativos del conjunto nacional. Esta limitacin
vena impuesta por el propio diseo del estudio, que al utilizar el correo
electrnico, nos llev a elegir, "por oportunidad" (disponibilidad del
correo) una poblacin diana determinada por tres comunidades autnomas
y el INSALUD. Al ser una encuesta de opinin en la que se recogen aspectos subjetivos, y stos en muchas ocasiones son cambiantes en el tiempo,
nuevamente limita nuestros resultados. Sin embargo, si tenemos en cuenta que por definicin los directivos son "esclavos de su tiempo" y, a pesar
de ello, hemos alcanzado la participacin de una tercera parte de los encuestados, y que "a priori" no encontramos razones que nos permitan suponer
28
diferencias de opinin entre participantes y no participantes en nuestro estudio, tal vez no sean en modo alguno despreciables nuestros resultados.
El uso del correo electrnico para explorar opiniones puede ser un mtodo altamente eficiente aunque incorpore incertidumbre a la validez externa del estudio, porque la tasa de respuesta nunca se sabr si est determinada por la negativa de los sujetos a contestar o si simplemente nunca lleg
el cuestionario a su destinatario. Por otra parte, el anonimato no lo puede
garantizar mas que el aval del investigador, cuestin que puede en ocasiones influir en la tasa de respuesta, y en todos los casos aadir complejidad
a la investigacin.
Un aspecto ciertamente controvertido de la acreditacin es su carcter de
voluntariedad, que viene recogido tradicionalmente en la propia definicin
del sistema. Sin embargo, los directivos de centros sanitarios espaoles, son
partidarios de una acreditacin obligatoria, como ocurre en el sistema sanitario francs 12, que alcanza incluso a los centros privados. Otros modelos
como el Canadiense, la exigen para la docencia de tercer ciclo (formacin
de especialistas mdicos). EE UU y Catalunya la exigen para concertar con
la Administracin Sanitaria Pblica. Nos ha llamado la atencin este
resultado, sobre todo al no haber encuestado directivos de Catalunya, aunque tampoco tenemos un criterio claro sobre si stos, precisamente por
conocer en la prctica la obligatoriedad, la comparten o no.
Las tres cuartas partes de los directivos interrogados comparten el criterio
de la Subcomisin Parlamentaria para la Consolidacin y Modernizacin del
Sistema Nacional de Salud, hecho pblico el 18 de diciembre de 1997 en
trminos de expresar: "la necesidad de impulsar la mejora continua de la
calidad de la asistencia a travs de un sistema general de acreditacin de
centros y servicios sanitarios consensuado por el Consejo Interterritorial".
La tendencia creciente hacia la consideracin de independencia del rgano de acreditacin, es congruente con las tendencias de los diferentes sistemas sanitarios, incluido aquellos que le dan carcter de obligatoria. Sin
embargo, resulta curioso que haya sido contemplada una representacin de
los sindicatos (opinin compartida por el 10% de los encuestados) en el
rgano acreditador, dado que no hay referentes al respecto en el panorama
internacional, y no se nos ocurren razones para ello.
Era de esperar la unanimidad de opinin sobre la necesidad de un manual
de acreditacin, que sea pblico, con criterios y estndares explcitos. Ello
29
viene justificado porque la calidad no puede ser slo buenas intenciones,

porque es posible identificar los factores de calidad de los cuidados, porque estos factores pueden expresarse como normas o estndares explcitos,
porque el respeto de los estndares garantiza un nivel de calidad de acuerdo al estado de la ciencia, y adems porque es posible evaluar el nivel de
conformidad con los estndares de un centro sanitario. Sin embargo, resulta llamativo que se le suponga primaca al modelo EFQM y por el contrario sus criterios (agentes facilitadores y resultados) sean menos considerados que los clsicos de estructura, proceso y resultados 13.
Como hemos dicho, una tercera parte de los encuestados se manifiesta
por el uso complementario de modelos de acreditacin, tal y como se
viene apreciando en las cada vez ms numerosas aportaciones de estudiosos 14, 15, 16, 17 y 18, que seguramente acabarn siendo considerados los tres:
ISO, EFQM y Acreditacin, elementos indisociables de un sistema de
evaluacin y mejora de la calidad. De tal modo que recogiendo el smil
deportivo de Bohigas 19, El Premio europeo destaca al atleta ganador de
la carrera, las normas ISO verifican que el entrenamiento diario del
atleta est de acuerdo con las pautas establecidas, y la acreditacin verifica que el atleta est preparado y tiene buenos resultados en el tipo de
ejercicio que practica.
Un tema siempre controvertido es la publicacin de los resultados, sean de
la asistencia sanitaria 20, 21 y 22, de auditoras clnicas y tambin, por qu no?
de la acreditacin. Los directivos de nuestro estudio son partidarios de hacer
pblicos los resultados de la acreditacin, en justa correspondencia con la
posibilidad de facilitar la libre y responsable eleccin del servicio sanitario por parte de los ciudadanos.
Me gustara concluir este trabajo con palabras pronunciadas por Codman
en su disertacin ante la Sociedad Mdica del Condado de Filadelfia el 14
de mayo de 1913: "Con esta disertacin me propongo estimular el debate
sobre la estandarizacin de los hospitales Por lo comn, no es fustigando
a los rezagados, sino estimulando a los mejores como se logra elevar las
normas" 23.
30
Referencias
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23
Codman, EA. The product of hospitals. Surg Gynecol Obstet, 1914; 18: 491-6.
17
32
Resumen y comentarios de
El aseguramiento y la acreditacin sanitaria
Jos Manuel Ruso Benavente
Resumen
Tras una breve introduccin en la que se habl del concepto, la evolucin
histrica y de diversos aspectos relacionados con la acreditacin, el discurso
se centr en los resultados de un trabajo consistente en una encuesta de opinin que, sobre la acreditacin, tienen los directivos de los centros sanitarios espaoles.
Entre los resultados de este estudio, llama la atencin, que stos, consideraban que la acreditacin debera ser obligatoria, cuando sta, parece ser
voluntaria por definicin. Respecto a los criterios de acreditacin, es de destacar que aunque van tomando fuerza los criterios incluidos en el modelo
EFQM, sobre todo, aquellos que tienen que ver con el impacto de la asistencia en la sociedad, con los resultados asistenciales en los pacientes y tambin en los profesionales, siguen pesando ms los criterios clsicos de acreditacin: estructura, proceso y resultado. Los modelos considerados con ms
perspectivas de futuro por parte de los encuestados fueron el EFQM (44%),
JCAHO (13%), ISO (11%), aunque es llamativo que 1/3 de los directivos,
piensan que el futuro va por la combinacin de modelos. En la composicin
del rgano acreditador, llama la atencin, la opinin de algunos de los
encuestados de incluir en el mismo a representantes de los sindicatos.
33
Posteriormente, se expusieron las debilidades, fortalezas, amenazas y oportunidades, as como, las sugerencias de los directivos hacia el sistema de
acreditacin.
Finalmente, se compar el sistema de acreditacin, las normas ISO y el
modelo de excelencia EFQM en un intento de realizar una primera aproximacin a las diferencias y similitudes de los tres sistemas. La acreditacin
supone unos estndares especficos, supone una evaluacin externa realizada por expertos sanitarios y es una garanta para definir un buen hospital; las
normas ISO se trata de estndares genricos, conlleva tambin una evaluacin externa realizada por expertos evaluadores, no necesariamente sanitarios, supone una garanta por entidad ajena a la organizacin sanitaria y permite que el hospital documente sus procedimientos, los difunda y les haga
un seguimiento; y el premio europeo es una evaluacin externa realizada por
expertos evaluadores, destaca la excelencia y posiciona a los hospitales.
Comentarios
El debate se inici considerando que, aunque el modelo EFQM en el sector sanitario es bastante aplicable en cuanto a la metodologa, no lo es tanto
en los resultados y aunque la pregunta se traslad para posteriores intervenciones, se dejo constancia de que el modelo EFQM hace tan slo 5 aos
que se aproxima al sector sanitario y es lgico que haya problemas que se
tendrn que ir limando con el tiempo.
Se puntualiz en las limitaciones del estudio y tambin en la obligacin que
tienen los encuestados -Directivos sanitarios- de conocer los diferentes
modelos de acreditacin, dada su funcin en el sistema sanitario, aunque
con la lgica incertidumbre de con qu profundidad pueden conocer los
diferentes modelos. Se insisti en la cuestin planteada sobre si la encuesta fue adecuadamente entendida por los encuestados y si estos modelos eran
suficientemente conocidos por ellos para poder opinar.
Se plante, por ltimo, en qu medida los resultados de la acreditacin pueden desvelar resultados adversos que pudieran constituir una nueva judicializacin de la asistencia y si este riesgo, encuadrado como una amenaza, no se podra considerar ms bien como una oportunidad de mejora.
Lgicamente se trata de una oportunidad de mejora que tiene un coste.
34
Semejanzas y diferencias entre las estrategias

de mejora de la calidad en la industria
y en la sanidad
Llus Bohigas Santasusagna
Director General de Planificacin Sanitaria
Introduccin
El trmino calidad es uno de los ms empleados del siglo que termina.
Empez a utilizarse en la primera mitad del siglo en la industria con una
finalidad muy concreta: valorar la semejanza entre un prototipo y la pieza
que se elaboraba en la cadena de produccin; si la pieza era igual al prototipo era de calidad. De este inicio industrial, la palabra calidad ha pasado a lo largo del siglo XX a ocupar todos los mbitos de nuestra sociedad.
Hablamos en trminos de calidad al referirnos no tan solo a un producto
sino tambin a la prestacin de un servicio, por ejemplo un servicio hotelero. Hemos expandido el uso del trmino calidad al resto de la economa,
as hablamos de la calidad del empleo, o de la calidad del turismo o de la
calidad de la deuda pblica. Utilizamos el trmino calidad en la cultura y
en el arte: literatura de calidad, cine de calidad. Hemos ampliado tanto el
uso del trmino calidad que lo utilizamos para valorar nuestra propia vida,
as hablamos de calidad de vida.
El trmino calidad tambin se ha introducido en el mundo sanitario aunque con elementos muy especficos, pues el servicio que se presta en el sec35
tor sanitario tienen que ver con la salud y la vida del paciente. En este documento comparan las diferencias en la definicin de la calidad en la
industria y en la sanidad, se analizan los costes de la no calidad en la industria y en la sanidad y se hace una revisin de las estrategias adoptadas para
mejorar la calidad en la industria y en la sanidad.
1. La definicin de la calidad en la industria y en la sanidad

1.1 La calidad en la industria
En el campo industrial el trmino calidad ha evolucionado al mismo tiempo que cambiaban los conceptos sobre la gestin y la empresa. La calidad
empez por identificarse con la actividad productiva precisa y sin errores.
La calidad era un smbolo de un producto sin defectos, e incluso se convirti en smbolo de la produccin de un determinado pas: Alemania. Un
coche fabricado en Alemania no tenia defectos era slido y duradero. El
trabajo en cadena propiciado por la industria del automvil tenia como una
de sus finalidades asegurar un nivel homogneo de calidad en todos los
coches, su nico problema era que todos eran iguales. En palabras del fundador de la dinasta Ford y refirindose al famoso modelo T, deca: el comprador puede pedir el color de coche que quiera, siempre que sea negro.
La siguiente definicin de calidad la dieron los japoneses: las personas tienen diferentes necesidades de coche. Unos lo quieren para desplazarse por
la ciudad, otros para hacer largas distancias, otros quieren gastar poca gasolina. La calidad de un producto puede definirse por una serie de atributos
que se acompaan al producto principal. As por ejemplo en el caso del
coche puede identificarse como atributos del mismo su velocidad, su consumo, la comodidad del mantenimiento, la facilidad de manejo, etc. Una
vez definidos los atributos del coche, la comparacin de la calidad entre
varios coches consiste en comparar de que forma cada uno de ellos alcanza una buena nota en los diferentes atributos. Un coche puede ser excelente
en manejabilidad, pero otro consume menos gasolina, Cual es el mejor?
Pues para un cliente puede ser mejor el coche ms veloz, mientras que otro
prefiere la seguridad. Incluso con las pocas han variado las modas en este
tema. Hace algunos aos se deseaba al coche que consuma menos, mientras que ahora se valora mucho la seguridad y quizs en los prximos aos
se valorar el coche que menos contamina. El cliente es el que define la
36
calidad del coche, y la calidad se alcanza si se satisfacen las necesidades

del cliente que siempre tiene razn. Este largo camino entre la calidad objetiva y la calidad subjetiva, culmina con la ltima definicin de calidad, la
del valor.
El valor de un producto es el cociente entre las prestaciones que ofrece y
lo que cuesta. El comprador de un vehculo valora no tan solo lo que le
aporta el coche sino tambin lo que le cuesta. Esta ltima definicin de calidad incorpora el coste, as entre dos coches iguales en todos los conceptos, valorar ms, el ms barato.
Garvin (1984) sintetiz los diferentes significados de calidad en la industria en cinco categoras: a) excelencia innata; b) los atributos de un producto; c) la satisfaccin del usuario; d) un proceso de produccin sin fallos
y e) el valor como cociente de las prestaciones por el coste.
1.2 La definicin de calidad en sanidad
La definicin de la calidad en la sanidad es mucho ms compleja que en
la industria y en los servicios. Un estudio del Instituto Americano de
Medicina (Institute of Medicine, 1990) encontr ms de cien definiciones
diferentes de calidad en sanidad. Una de ellas es la que impulsaron los especialistas en epidemiologa clnica quienes consideran la calidad como la
aplicacin de la ciencia mdica en condiciones ideales. Cuando un mdico o equipo correctamente entrenados, utilizan la tecnologa ms moderna y practican una medicina apropiada, la ciencia mdica aporta lo mejor
que sabe, de acuerdo con sus posibilidades cientficas. Frente a esta situacin ideal, la prctica mdica cotidiana est lejos de alcanzar el ideal: los
profesionales no siempre estn bien formados, el equipo clnico a veces no
funciona bien, los medios materiales y humanos no son los mejores y la
medicina que se practica a veces no es la adecuada. La diferencia entre la
prctica real y la ideal es el trayecto que puede hacerse mejorando la calidad. La escuela de epidemiologa clnica y en concreto Robert Brook de la
Rand Corporation en California, define la calidad como la diferencia entre
la situacin ideal que denomina eficacia y la real que denomina efectividad (Brook, 1985).
La economa de la salud tiene una concepcin muy diferente de la calidad,
segn esta la calidad es hacer bien las cosas con los mnimos recursos posi37
bles. Se trata de hacer las cosas bien hechas a la primera con lo que no hay
que repetir ni malgastar tiempo ni dinero. Segn Alan Williams,Profesor
de York, y uno de los padres de la Economa de la Salud, calidad es igual
a eficiencia, una actividad hecha con calidad es una actividad eficiente
(Williams, 1992).
Heather Palmer, profesora de la Universidad de Harvard y experta en calidad sanitaria la ha definido utilizando una batera de criterios. Palmer considera que la Calidad es una caracterstica polidrica que tiene muchas facetas. Incluye dentro de su definicin de calidad los criterios de los autores
anteriores: efectividad y eficiencia, les aade dos caractersticas que tienen
en cuenta la forma en que el paciente recibe la asistencia: accesibilidad y
aceptabilidad, y finalmente incluye la competencia de los profesionales que
prestan la asistencia (Palmer, 1979).
La Joint Commission, que es la institucin que acredita los hospitales
americanos, define la calidad al igual que Palmer en base a una serie de
criterios que los organiza en dos apartados: el primero que valora que se
ha prestado la asistencia necesaria y el segundo que incluye los criterios
que verifican que esta asistencia se ha producido eficientemente. Para la
Joint Commission una asistencia de calidad consiste en: 1) hacer lo que
es necesario y 2) hacerlo bien hecho. En el primer apartado se incluyen
los criterios de: eficacia y adecuacin, mientras que en el segundo apartado se incluyen los de: accesibilidad, oportunidad, efectividad, continuidad, seguridad, eficiencia y respeto al paciente (Joint Commission,
1996).
Avedis Donabedian, profesor Emrito de Ann Arbor y padre del estudio
de la calidad en la sanidad, fue el primero en indicar que en una relacin
asistencial en realidad coexisten diferentes tipos de servicios. Lo bsico
es la aplicacin de la ciencia mdica al paciente, pero esta asistencia se
practica a travs de la relacin entre un mdico y un paciente. En esta
relacin se producen el conocimiento y la confianza entre el mdico y el
paciente que son fundamentales para que el acto mdico produzca efecto. Finalmente el acto mdico se produce en un contexto institucional,
donde por ejemplo se hace esperar al paciente, se le trata mejor o peor,
se le da una comida ms o menos apetecible, etc. Este tercer elemento es
el entorno del servicio mdico y se resume en el confort que percibe el
paciente. En conjunto el servicio sanitario est compuesto segn
Donabedian de estos tres elementos: atencin clnica, relacin personal
38
y servicio y para cada uno de los tres existe una definicin de calidad
(Donabedian, 1980).
El usuario/cliente/paciente es el eje de la sanidad, y desde su punto de
vista la calidad de la asistencia sanitaria consiste en un ncleo central al
que rodean una serie de atributos. El ncleo central de la asistencia es la
curacin de la enfermedad y el cuidado del enfermo. Este es el objetivo
de la asistencia sanitaria y para ello el paciente acude a los servicios sanitarios. A este ncleo le rodean cuatro atributos: el tiempo, el confort, la
seguridad y el coste. La variable tiempo es muy importante en la prestacin de los servicios. La intervencin sanitaria debe hacerse en el
momento oportuno, ni antes ni despus. La duracin temporal de la asistencia mdica puede dividirse en tiempo de actividad y tiempo de espera. El paciente valora su propio tiempo y no desea malgastarlo esperando. El confort del paciente incluye todas las percepciones del mismo
respecto al hbitat, el trato, la comida, etc. El tercer elemento de la calidad que el paciente valora mucho en sanidad es la seguridad. Cada vez
ms el paciente oye historias de desgracias mdicas, y considera un valor
si el mdico, o el centro sanitario puede garantizarle que a l no le ocurrir ningn percance. Finalmente el ltimo elemento de la calidad es el
coste. El paciente aprecia el valor de las cosas y el sector pblico debera facilitarle el conocimiento de este coste lo que mejorara la calidad de
la asistencia.
2. El coste de la no calidad en la industria

y en la sanidad
En la industria los costes de la calidad se clasifican en cuatro apartados: a)
el coste de prevenir los fallos; b) el coste de controlar los fallos; c) el coste
de rehacer las cosas mal hechas y d) los costes externos de la mala calidad.
En la industria el objetivo es minimizar el coste de la no calidad que consiste en evaluar los costes incurridos por hacer las cosas mal. En general
el razonamiento es el siguiente, si hiciramos las cosas bien en vez de
hacerlas mal nos ahorraramos los costes de hacerlas dos veces, se trata de
evitar los costes de rehacer las piezas y la mala fama que puede adquirir
una empresa que ofrece productos de mala calidad.
En el sector sanitario los costes de la no calidad implican consecuencias
diferentes de la industria. No se trata de rehacer una pieza defectuosa, pues
39
en el sector sanitario la no calidad acaba, a veces, con la vida del paciente. Un ejemplo de la no calidad en el hospital es la infeccin hospitalaria,
es decir las infecciones que los pacientes adquieren en su estancia en el
hospital. En Espaa el 7,28% (Sociedad Espaola de Higiene y Medicina
Preventiva Hospitalaria, 1994) de los enfermos hospitalizados se infectan
en el hospital, esto representa unos 300.000 enfermos al ao. Los costes
de la infeccin hospitalaria se pueden valorar en un aumento del coste de
la asistencia, el incremento de la estancia en al menos 6 das y el gasto en
antibiticos. Pero tiene un coste no menos importante y especfico del sector sanitario, es el coste en vidas humanas, evaluado en un 2% de los casos
infectados lo que representa 6.000 muertes al ao. Esta cifra supera a los
muertos por accidentes de trfico en un ao en Espaa.
Otro aspecto del coste de la no calidad es utilizar los servicios sanitarios
para enfermos que no lo precisan. Las preguntas que se plantean son;
(Gertman, 1981) es adecuado un ingreso hospitalario?, es adecuada una
estancia hospitalaria? Una revisin de varios estudios sobre la adecuacin
en Espaa (Peir, 1994) encontraba resultados que oscilaban entre 9,1% y
27,6% de los ingresos inadecuados y entre el 29% y 45% de las estancias
inadecuadas. Los costes econmicos de un ingreso y de una estancia hospitalaria son muy elevados pero tambin lo es el riesgo que se somete a un
paciente a estar en el hospital cuando no es necesario.
Las complicaciones quirrgicas es otro caso de coste de la no calidad. Los
enfermos que sufran una intervencin de bypass coronario de seis hospitales de Boston estudiados por el Juran Institute (Binns, 1989) mostraban un crecimiento de ms del doble del coste por paciente cuando este
tena complicaciones quirrgica y el coste era todava ms alto cuando
este falleca.
Por ltimo los casos de malprctica mdica estn creciendo de forma
importante. Los costes directos de la malprctica son los juicios y las
indemnizaciones que en su caso dicta el juez. Los costes indirectos son los
seguros de responsabilidad civil, que cada vez son ms costosos. Adems
de los citados hay un coste indirecto de la malprctica, difcil de identificar pero tan caro que puede llegar a ser insoportable para el sistema sanitario, es el coste de la medicina defensiva, es decir el coste de hacer una
medicina para salvar la responsabilidad del profesional y no para mejorar
la salud del paciente.
40
3. Las estrategias de mejora de la calidad

en la industria y en la sanidad
3.1 Las estrategias industriales
3.1.1 Del control de calidad a la gestin de la calidad
En la industria se desarroll el control de calidad como una funcin para
verificar que el producto era igual al patrn o modelo que se quera producir. A veces debido a un error del operario, o bien a que el material era
defectuoso, o que la mquina no estaba bien ajustada, el producto fabricado era defectuoso. El control de calidad tena por objetivo detectar las piezas defectuosas para evitar que fueran enviadas al cliente. El control de calidad se situaba al final de la cadena de produccin y estudiaba los productos
acabados y los aceptaba si eran iguales al modelo.
Con el tiempo se dieron cuenta que un control de calidad al final del proceso era costoso, pues las piezas defectuosas haba que tirarlas o rehacerlas con un coste importante para la empresa. Esta constatacin desarroll
el control de calidad preventivo es decir al principio de la cadena de produccin, donde se poda detectar las materias primas defectuosas, que no
se admitan en la fbrica. De todas maneras este control preventivo no evitaba ni los fallos humanos ni los desajustes de las mquinas. Para resolver
estos problemas eran posibles dos soluciones, bien poner un inspector de
la calidad detrs de cada operario o bien hacer a los operarios responsables
de la calidad que producan. El primer camino era imposible por lo que se
pas a un concepto muy diferente del control de calidad, la gestin de la
calidad.
La calidad no era solamente un problema de control sino de gestin. Para
lograr un buen nivel de calidad se deba gestionar, y para lograrlo haba
que marcar objetivos, comunicarlos, formar a los operarios, hacerlos participar, etc. Uno de los primeros mtodos de gestin de la calidad fueron
los crculos de calidad importados del Japn. En los crculos de calidad lo
operarios de una seccin se reunan para mejorar por propia iniciativa sus
procesos operativos. Estos crculos se trasladaron a occidente sin tener en
cuenta los factores culturales que les permitan funcionar y fracasaron.
Despus fueron sustituidos por una variedad de mtodos que se denominan genricamente la Gestin Total de la Calidad y que tienen en comn
41
que se orientan a la resolucin de problemas por parte de los propios operarios. El instrumento bsico de esta metodologa es el crculo de mejora
continua: 1. Planificar, 2. Hacer, 3. Revisar; y 4. Actuar. En cada problema de calidad la primera actuacin es planificar el nivel de calidad que
debe lograrse, este nivel se conoce como el estndar que se quiere lograr.
El segundo paso es realizar las operaciones previstas recogiendo informacin de cmo se desarrollan. Esta informacin es bsica para el tercer
paso, la revisin de lo realizado y la elaboracin de juicios sobre la calidad alcanzada, en funcin del proceso de revisin es necesario aplicar
medidas de mejora y fijar nuevos estndares, con lo que se cierra el crculo de la mejora continua.
Un aspecto caracterstico de la nueva filosofa de la calidad es el tratamiento
de los errores. En la poca del control de calidad el error era objeto de castigo para evitar que volviera a suceder, por lo que los errores se ocultaban,
en cambio en la fase de la mejora continua los errores se les califica como
tesoros, porque el descubrimiento de un error es la primera fase para
poder resolverlos. Los errores pueden ser circunstanciales debido a los
fallos humanos o bien pueden ser sistemticos debido a un mal funcionamiento de los procesos. Los fallos personales se deben corregir mediante
formacin y motivacin. Los fallos sistemticos se deben corregir sobre la
base de estudiar los procesos y redisearlos. La definicin de los procesos
es una parte fundamental de la mejora continua.
Cada proceso consiste en una serie de actuaciones encaminada a un determinado fin. Cada proceso produce algo para alguien. Este alguien es el
cliente del proceso y es el que debe verificar la calidad del mismo.
3.1.2 La certificacin externa de la calidad
El crecimiento del comercio mundial que se ha producido en este siglo XX
ha motivado que se hayan constituido organizaciones internacionales para
velar por la calidad de los productos. La organizacin internacional que
marca los estndares de calidad se denomina Organizacin Internacional de
la Estandarizacin con sede en Ginebra y conocida por el acrnimo ISO.
Esta organizacin elabora estndares para todo tipo de productos, los primeros fueron los productos elctricos para facilitar la interconectividad de
los aparatos. Cuando un fabricante quiere vender su producto y quiere
42
comunicar al cliente que su producto es de calidad, busca el refrendo de

un organismo exterior e independiente que certifica que el producto se
ha fabricado de acuerdo con la norma ISO correspondiente. El cliente puede
estar seguro de la calidad que recibe si el producto est certificado. Con el
tiempo algunos clientes, especialmente las empresas automovilsticas que
compran una enorme cantidad de componentes de los coches, se preocuparon para mejorar la calidad de sus proveedores y empezaron a exigirles
que tuvieran sistemas de control de calidad. Para verificar estos sistemas
de control de calidad se elaboraron unas normas ISO especficas.
Estas normas ISO no se refieren a un producto sino a un proceso: el control de calidad, son las normas de la serie ISO 9000. Hoy en da hay muchas
empresas que certifican segn las normas ISO sus sistemas de control de
calidad. El comercio entre los pases de la Unin Europea ha fomentado el
uso de la certificacin ISO.
3.1.3 Los Premios a la calidad
En el Japn se instituy en 1950 el Premio Deming a la calidad para premiar a una empresa que demostrara que su calidad era excelente. Este
Premio lleva el nombre de un profesor americano, Edward Deming, quien,
tras la II Guerra Mundial, ense a los japoneses a establecer tcnicas cuantitativas para mejorar la calidad.
Fue precisamente la estrategia de las empresas japonesas de lograr altos
niveles de calidad, lo que les permiti ocupar posiciones importantes en el
mercado americano. Como respuesta a esta avalancha de productos japoneses, el Presidente Reagan instituy en 1987 un Premio para la empresa
americana que demostrara un nivel mayor de calidad. Este Premio recibe
el nombre de Malcolm Baldrige, Secretario de Comercio con Reagan, e
impulsor del Premio. Entre las empresas que han logrado el Premio
Baldrige se encuentran: Rank Xerox, Motorola, e IBM.
La necesidad de la industria europea de mejorar la calidad fue el origen de
la creacin de la European Foundation for Quality Management (Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad). Esta Fundacin est financiada
por varias grandes empresas europeas y desde 1991 patrocina el Premio
Europeo a la Calidad.
43
El Ministerio de Industria, Comercio y Turismo instituy en 1993 los Premios Prncipe Felipe a la excelencia empresarial, que tienen por objetivo
distinguir a las empresas espaolas excelentes en diversos campos como
el diseo, la gestin medioambiental, etc., y uno de los premios es a la calidad.
Todos los Premios surgen en un entorno de mejora de la competitividad.
En el caso del Premio japons, el objetivo era relanzar la industria japonesa, en el caso del Premio Baldrige, su objetivo era prestigiar a la empresa americana frente a la competencia japonesa, en el caso de la Fundacin
Europea, quera fomentar la calidad en las empresas europeas ante la competencia americana y japonesa. Finalmente los premios del Ministerio de
Industria queran fomentar a las empresas nacionales en la competencia
europea.
Los objetivos del premio Baldrige son:
Estimular a las empresas estadounidenses a mejorar su calidad.
Dar estmulos positivos para mejorar la calidad.
Difundir actuaciones excelentes.
Los dos primeros objetivos persiguen ofrecer estmulos a las empresas para
mejorar su calidad, mientras que el tercero pretende que las otras empresas aprendan de las mejores.
Todos los premios empiezan por una convocatoria pblica, a la que le sigue
una solicitud por parte de las empresas que quieren participar, a la que
deben adjuntar una memoria. Las empresas mejor calificadas reciben la
visita de unos inspectores que emiten un informe. Finalmente un jurado
revisa la documentacin y de acuerdo con unos criterios de valoracin
emite un juicio.
3.2 La mejora de la calidad en la sanidad
3.2.1 La implicacin de los profesionales sanitarios
Las primeras acciones dedicadas a mejorar la calidad en la sanidad se
remontan a los esfuerzos por mejorar la formacin clnica de los mdicos.
44
Ms tarde se han desarrollado una serie de actuaciones propias del sector

sanitario diferentes de la evolucin que ha sufrido la industria. As por
ejemplo la evaluacin externa de la calidad de un hospital se empez a ejercer a principios de siglo con el nombre de acreditacin de hospitales, mientras que las empresas industriales no descubrieron la certificacin externa
hasta los aos 80.
Los primeros esfuerzos para aplicar la calidad a los centros sanitarios los
llevaron a cabo los propios profesionales sanitarios para mejorar su prctica clnica. Algunos hospitales espaoles en la dcada de los sesenta crearon comisiones mdicas para analizar temas de la organizacin mdica que
afectaban a varias especialidades. As empezaron a funcionar las comisiones de historias clnicas para mejorar el contenido de las historias, las de
farmacia para poner en marcha las guas farmacolgicas, las de infecciones, etc. Una de estas comisiones estaba orientada especialmente a detectar problemas de calidad, era la de mortalidad. Las enfermeras desarrollaron sus propios programas de mejora de la calidad y en especial han sido
muy significativos los estudios realizados para prevenir las lceras de decbito y las cadas de los pacientes.
Los profesionales sanitarios han desarrollado protocolos clnicos y la
medicina basada en la evidencia. Estas actividades han intentado estandarizar la forma de actuar de los profesionales sanitarios
3.2.2 Los indicadores de calidad
Unos estudios muy influyentes en el campo de la calidad han sido los anlisis de las variaciones en la prctica mdica. Porque los gineclogos americanos hacan ms cesreas que los ingleses? O Porque los nios de unos
estados americanos se quedaban sin amgdalas y otros las conservaban?.
Estas y otras preguntas semejantes surgieron al comparar poblaciones similares y comprobar que reciban atencin mdica muy diferente sin motivos
aparentes.
En base a los anlisis de las variaciones en la prctica clnica se ha desarrollado la tendencia actual por publicar indicadores sanitarios. En
Inglaterra, el Servicio Nacional de la Salud publica una serie de indicadores estandarizados. Hay diferentes tipos de indicadores, desde tiempos de
espera hasta mortalidad en caso de readmisin. En Espaa el INSALUD
45
tiene una serie de indicadores que supervisa de acuerdo con los contratos
de servicios.
3.2.3 La acreditacin de centros sanitarios
La acreditacin de centros sanitarios es un proceso de evaluacin de la calidad de una institucin sanitaria. Este proceso consiste en comparar la institucin con unos estndares previamente establecidos que definen la institucin excelente. Si la institucin evaluada cumple con los estndares
recibe un certificado de acreditacin.
La acreditacin es un procedimiento originado en el sector sanitario. En el
ao 1917, el American College of Surgeons (ACS) cre un programa de
estandarizacin de hospitales para la evaluacin de los hospitales americanos hasta llegar a acreditar en el ao 1950 a 3.290 centros. El programa
era demasiado grande para el Colegio que se asoci a otras instituciones
profesionales para formar la Joint Commission of Accreditation of Hospitals.
Esta institucin acredit los hospitales canadienses hasta 1959 que se form
el Canadian Council of Accreditation of Hospitals para acreditar en Canad.
La Joint Commission cre en 1965 un programa de acreditacin para centros de larga estancia y en 1970 uno para centros psiquitricos . La ampliacin de la Joint Commission hacia otros tipos de centros sanitarios ha continuado hasta la actualidad. Este hecho motiv el cambio de nombre que
se produjo en 1987: Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) (Comisin Conjunta para la Acreditacin de Organizaciones Sanitarias)
Las actividades de la Joint Commission sirvieron de base a programas de
acreditacin en otros pases, por ejemplo en Australia o en el Reino
Unido. En volumen de instituciones acreditadas, la Joint Commission
supera las 15.000 instituciones mientras que el Canadian Council que le
sigue a continuacin no supera el millar, los dems acreditadores evalan
cifras menores.
En Espaa se realizaron las primeras experiencias europeas de acreditacin
de hospitales. La Generalitat de Catalunya recibi en 1981 las transferencias de servicios sanitarios pblicos y el mismo ao regul la acreditacin
46
de hospitales, que es necesaria para los hospitales que quieren concertar con
el Servicio Cataln de la Salud. En 1987 el Ministerio de Sanidad y el
Ministerio de Educacin iniciaron un programa de acreditacin de hospitales vinculado al Programa MIR. Los hospitales que forman a especialistas deben estar previamente acreditados. Se trata de un programa de acreditacin docente.
Una entidad acreditadora externa al centro sanitario realiza la evaluacin
con el objetivo que sea independiente e imparcial. Estas caractersticas son
las que garantizan a los usuarios de la evaluacin que esta ha sido realizada de forma correcta y por lo tanto van a dar valor a los resultados. La evaluacin se realiza sobre el terreno es decir dentro de la institucin evaluada, unos profesionales sanitarios previamente formados especficamente
para realizar esta evaluacin. Estos profesionales son o han sido responsables en instituciones sanitarias del mismo tipo que las evaluadas.
4. Conclusiones
La calidad tiene un significado diferente en la industria y en la sanidad. Las
definiciones que se ha dado a la calidad en la industria difieren de las que
se ha dado en la sanidad. En la industria la calidad se refiere a un producto o servicio, mientras que en la sanidad el objetivo es la salud y la calidad de vida del paciente. Tambin son diferentes los costes de la no calidad, en la industria el coste principal es rehacer el producto, mientras que
en la sanidad est en juego la vida y los daos que pueda recibir el paciente. Finalmente las estrategias de mejora de la calidad han sido diferentes
en la industria donde el objetivo ha sido la participacin de los trabajadores, la certificacin de los departamentos de control de calidad o la excelencia en la gestin de la empresa. Mientras que en la sanidad ha primado
la responsabilidad tica de los profesionales sanitarios, los indicadores epidemiolgicos y la acreditacin entre pares.
Las instituciones sanitarias pueden aplicar las estrategias utilizadas en la
industria, pero no deben olvidar las estrategias nacidas en el seno del sector sanitario, porque aportan unos beneficios que difcilmente encontraran
en las estrategias industriales.
47
Referencias
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1984, 25-34.
Gertman, P.M. y Restuccia, J.D. (1981). The Appropriateness Evaluation Protocol. A technique for assessing unnecessary days of hospital care. Med Care; 19, 8: 855-871.
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Sociedad Espaola de Higiene y Medicina Preventiva Hospitalaria (1994), Proyecto
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Wiliams, A. (1992). Quality Assurance from the perspective of health economics, mimeo.
48
Modelo de calidad total del SNS

Llus Bohigas Santasusagna
Direccin General de Planificacin
1. Importancia de la calidad en la asistencia sanitaria

La calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los
pacientes y por los profesionales sanitarios. Los pacientes esperan de los
servicios sanitarios la curacin de su enfermedad o la paliacin de los sntomas, pero los problemas de una mala calidad pueden causarles dao e
incluso la muerte. Los profesionales desean hacer lo mejor posible por los
pacientes, y su tica profesional les obliga a ofrecer una asistencia de calidad. Estos elementos hacen que la calidad en la asistencia sanitaria se defina de forma especifica y requiera una metodologa de evaluacin y mejora tambin especficas.
La mejora de la calidad de la asistencia sanitaria es un objetivo de los sistemas sanitarios modernos. Los pases ms desarrollados han puesto en
marcha programas de mejora de la calidad, por ejemplo el libro blanco
ingls The New NHS, modern and dependable (1997) a la Comisin
Presidencial en EE UU Quality first: better health care for all americans
(1998).
49
El nivel de calidad del SNS es bueno y as lo manifiestan tanto los estudios comparativos de la OMS, como la opinin de los pacientes en numerosas encuestas a los ciudadanos en el Barmetro sanitario. Pero hay aspectos que son mejorables y que el SNS debera mejorar mediante una
filosofa positiva de mejora continua de la calidad del servicio sanitario quo
se presta al paciente.
Varias CCM y el INSALUD han realizado y estn realizando actuaciones
importantes para mejorar a calidad de sus servicios. Algunas han elaborado planes especficos de mejora de la calidad. Estas actuaciones deben considerarse como esfuerzos muy valiosos del Sistema Nacional de la Salud
para mejorar la calidad. El propsito de este documento es disear un
Modelo do calidad para el SNS, que sirva de base a la elaboracin de un
Plan de Calidad Total, y al desarrollo futuro de las actividades de las autoridades sanitarias con un respeto total a las competencias do cada administracin.
2. Responsabilidades sobre la calidad en el SNS

La Ley General de Sanidad asignaba a las Administraciones Pblicas el
control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles (artculo 18) y a la Administracin sanitaria la creacin de los sistemas
de evaluacin de calidad asistencial odas las Sociedades cientficas sanitarias (artculo 69). Sin embargo no se desarrollo la asignacin especfica
de competencias. En el artculo 40 de competencias del Estado se mencionan (apartados 7 y 8) los requisitos mnimos para aprobacin y homologacin de las instalaciones y equipos de los centros y servicios; y la acreditacin y homologacin de centros de trasplantes. En el artculo 41, de las
competencias de las CCAA, se dice que todo lo no reservado al Estado es
competencia de las CCAA. En la anterior legislatura se convoc un acto
del Consejo Interterritorial sobre calidad y acreditacin, en el que surgieron discrepancias entre el Ministerio y las CCAA que reclamaban como
competencia exclusiva la acreditacin y la calidad.
La posicin de este documento es considerar que la mejora de la calidad
es una responsabilidad de todos los actores del SNS, empezando por el profesional sanitario y el propio paciente, los servicios de salud, las Comunidades Autnomas, el Consejo Interterritorial y el Ministerio de
50
Sanidad y Consumo. Lo importante es delimitar las responsabilidades de

cada instancia, para no duplicar esfuerzos ni convertir la calidad en una
lucha institucional, a continuacin se presenta un esquema de reparto de
responsabilidades.
Cada acto sanitario consiste en una relacin entre el paciente y el profesional sanitario en el marco de una institucin sanitaria. La calidad de este
acto sanitario tiene dos aspectos, la aplicacin de la medicina cientfica a
un problema de salud y la atencin humana al paciente. Los tres actores que
participan en un acto sanitario paciente, profesional e institucin, son los
primeros responsables de mejorar la calidad de esta experiencia. Las
Comunidades Autnomas, desde sus responsabilidades en la elaboracin de
polticas de calidad, as como de compradores o gestores de los servicios
sanitarios, son los encargados de monitorizar, estimular y dirigir las acciones de mejora de la calidad de las instituciones sanitarias. El Ministerio de
Sanidad y Consumo debe coordinar y el Consejo Interterritorial promover
actuaciones para el conjunto del sistema que faciliten la actuacin de las
autoridades y centros sanitarios.
Los Pacientes y sus familias deben aportar informacin sobre la enfermedad y su entorno, deben participar en la toma de decisiones sobre el proceso asistencial y deben cumplir con las indicaciones clnicas.
Los Profesionales sanitarios deben adoptar la mejora de la calidad como
un deber profesional y tico e incorporar las acciones de mejora a su prctica profesional.
Las Instituciones sanitarias deben colaborar en la formacin de sus profesionales, tanto en su prctica profesional como en metodologas de calidad. Tambin deben incentivar y facilitar la ejecucin de actividades y programas de mejora de la calidad en la institucin, las instituciones deben
mejorar sus procesos internos para ofrecer un servicio de calidad.
Las Comunidades Autnomas deben establecer polticas de calidad y
monitorizar la calidad que reciben los pacientes, tanto para estimular a las
Instituciones sanitarias como para velar por el paciente y mejorar sus procesos de compra de servicios. El Consejo Interterritorial debe aportar una
visin de conjunto del sistema y el Ministerio de Sanidad y Consumo debe
elaborar instrumentos tiles a las administraciones sanitarias para mejora
la calidad de los servicios.
51
3. Lneas estratgicas de una poltica de calidad

del Sistema Nacional de la Salud
Una Poltica de Calidad del SNS es un compromiso de las Autoridades sanitarias es impulsar una serie de actuaciones que fomenten la mejora continua de los servicios sanitarios para lograr la mejor calidad de servicio con
los recursos disponibles. Una Poltica de Calidad consiste del conjunto de
una filosofa de calidad, unas actuaciones prioritarias y unos instrumentos
institucionales.
3.1 Filosofa de calidad
La calidad de la asistencia sanitaria es un conjunto de propiedades de la
asistencia que comprenden tanto la aplicacin de las posibilidades efectivas y probadas de la ciencia mdica como el trato humano dispensado al
paciente.
3.2 Lneas estratgicas
Las Lneas estratgicas del SNS para estimular la mejora de la calidad consisten en marcar objetivos y elaborar instrumentos de medida para que los
diferentes Servicios de Salud y las Instituciones sanitarias puedan comparar
su nivel de calidad con otros Servicios o Instituciones y con algunos estndares, de forma que esta comparacin les indique el camino de mejora.
a) Elaboracin de estndares de organizacin de servicios sanitarios
Los estndares son necesarios para evaluar los servicios sanitarios. El objetivo de esta actuacin es elaborar estndares en el SNS que sean tiles a
todas las administraciones sanitarias a adoptar aquellos que ya existen, bien
sean nacionales o internacionales.
b) Elaboracin de indicadores de calidad
Los indicadores permiten monitorizar las diferentes aspectos de la calidad.
Unos indicadores homologados permitirn comparar entre si las instituciones sanitarias y hacer un seguimiento de una institucin a lo largo del
tiempo.
52
c) Buenas prcticas
En el conjunto del SNS se realizan una serie de actividades y programas
de forma excelente. El conocimiento y adaptacin de estas actividades por
otros Servicios de salud permitira mejorar al conjunto del SNS. Esta actividad consiste en identificar las buenas prcticas del SNS y ponerlas en
conocimiento de todas las autoridades sanitarias.
d) Acreditacin
La evaluacin externa y peridica de una institucin a un servicio sanitario permite a la institucin tener un referente externo sobre su calidad y
ofrecer a los pacientes y a las autoridades sanitarias un certificado sobre su
nivel de calidad. La acreditacin se basar en los estndares elaborados o
adoptados por el SNS, y la evaluacin se realizar por Comunidades
Autnomas, entidades pblicas o instituciones privadas homologadas.
3.3 Instituto de Calidad del SNS
La elaboracin de estndares e indicadores, la puesta en comn de buenas
prcticas y la acreditacin deberan ser desarrolladas por un organismo
especfico y especializado del SNS en temas de calidad. Un Instituto de
Calidad permitira focalizar los esfuerzos en esta materia del SNS y facilitara disponer de un apoyo tcnico de nivel. Este Instituto estara vinculado con el Consejo Interterritorial y debera sustentar sus decisiones en un
consenso tcnico amplio.
4. Estndares de centros y servicios sanitarios

La mejora de la calidad de los centros y servicios sanitarios requiere disponer de estndares o normas sobre cual es el funcionamiento ptimo de
estos servicios para guiar a los responsables de la gestin en su camino de
mejora. Un Sistema sanitario descentralizado requiere disponer de estndares y normas que permitan comparar y facilitar la gestin y planificacin
de la calidad.
Los estndares que se adopten pueden ser estndares existentes y entonces
serian adoptadas como estndares del SNS, o bien, se construiran de
nuevo. Se examinaran los estndares producidos por las administraciones
53
sanitarias, sociedades cientficas y organismos de normalizacin nacionales e internacionales. En el caso que se produzcan estndares nuevos deberan convertirse en normas oficiales UNE, norma espaola de carcter
voluntario mediante la cual se unifican criterios y se posibilita la utilizacin de un lenguaje comn en un determinado campo. La nica entidad
reconocida en Espaa para el desarrollo en el mbito estatal de las actividades relacionadas con la elaboracin de normas es AENOR, segn el Real
Decreto 2.200/1995 por el que se aprueba el reglamento de la infraestructura para la calidad y la seguridad industrial. Una norma UNE se elabora
de acuerdo con la metodologa de AENOR, en la que se siguen criterios de
imparcialidad, independencia e integridad y cuyo proceso de elaboracin
de normas se basa en el consenso de todas las partes. El Ministerio podra
establecer un convenio con AENOR para la elaboracin de las normas UNE
sanitarias, mediante la creacin de un rgano de trabajo, con participacin
de las Comunidades Autnomas y las Sociedades Cientficas implicadas.
El nivel de exigencia de los estndares debera ser el adecuado para el desarrollo actual del Sistema Nacional de la Salud. Una parte de los estndares
podran considerarse mnimos por el Ministerio de Sanidad, con el asesoramiento del Consejo Interterritorial, y tendran los efectos que prev la Ley
General de Sanidad.
La evaluacin externa de un centro sanitario puede orientarse a tres objetivos posibles, bien evaluar la competencia, bien evaluar la seguridad, bien
evaluar la calidad.
La evaluacin de la Competencia consiste en verificar si una institucin es
competente para realizar las funciones que se esperan de ella. Es decir para
verificar si un hospital es lo que dice ser y no un hotel. Probablemente esto
es lo que espera la sociedad de una evaluacin que realiza la administracin sanitaria, es decir verificar que detrs del titulo de la institucin existan las competencias necesarias para ejercer su actividad sanitaria. A otro
nivel seria como el titulo de mdico o el de enfermera.
La Seguridad de una institucin sanitaria es un valor muy importante, pues
un centro sanitario es un lugar altamente peligroso. Un enfoque sanitario
de la Seguridad, seria complementario a la seguridad industrial o a la seguridad contra incendios, y consistira en asegurar que el centro no es sanitariamente peligroso para el paciente. La seguridad sanitaria persigue evitar las infecciones hospitalarias, los errores en la medicacin, los errores
organizativos, etc.
54
La evaluacin de la Calidad puede orientarse hacia dos objetivos, bien evaluar la gestin de la calidad en el centro sanitario, bien evaluar la calidad
del mismo. La gestin de la calidad puede valorarse a travs de la norma
ISO 9001. El estndar que se propone debera evaluar. Los aspectos especficamente sanitarios de la Calidad.
Los estndares que se adopten o se desarrollen son aquellos que tengan un
enfoque sanitario, que contemplen las estructuras humanas y las funciones
de atencin al paciente, y que permitan evaluar la competencia, la seguridad y la calidad del centra o servicio sanitario.
5. Indicadores
Los Indicadores permiten monitorizar la actividad sanitaria a travs de unas
medidas sintticas del desempeo de una institucin, que pueden seguirse
a travs del tiempo a compararse con otras instituciones similares. El seguimiento de unos indicadores es un mtodo de mejora de la calidad. Para
poder utilizar los indicadores en un proceso de mejora es necesaria que sean
fiables y ajustados al riesgo.
Los indicadores se pueden clasificar en proceso/resultado. Los de resultado intentan medir el nivel calidad de una institucin, mientras que los de
proceso nos permiten monitorizar si un proceso determinado se ajusta a un
estndar. Los dos tipos son tiles en un programa de mejora de la calidad.
Unos indicadores de calidad homogneos para todo el SNS permitira a las
CCAA una comparacin ms amplia que los centros de la propia
Comunidad. El SNS permite la comparacin entre los 400-500 hospitales
que participan en el sistema de financiacin pblica o entre los 2.500
Centros de Salud.
La elaboracin de indicadores es un proceso continuado que permite ir creando los instrumentos necesarios para poder evaluar los diferentes objetivos de calidad. Para construir un indicador es necesario una definicin de
las variables que lo forman y un procedimiento de recogida estndar. Para
empezar el proceso de elaboracin de indicadores se aprovecharan las
bases de datos existentes, y en este caso la base de datos del Conjunto
Mnimo Bsico de Datos del SNS recoge informacin estandarizada sobre
la casi totalidad de las altas financiadas pblicamente en el SNS. Tambin
pueden aprovecharse la informacin de otras bases de datos pblicas como
55
recogida por la Encuesta de Hospitales, o privadas como la elaborada sobre

infeccin hospitalaria por la Sociedad Espaola de Higiene Hospitalaria.
No existe un indicador que por s solo resuma toda la calidad de una institucin sanitaria. Generalmente se adoptan bateras de indicadores, lo cual
ofrece en general resultados diversos: una institucin es muy buena en un
indicador, mediana en otra y francamente mala en un tercero. La pregunta
de si una institucin sanitaria es buena o es mala queda sin respuesta. Para
resolver este problema se utilizan los ndices o agregadas de indicadores.
Estos sintetizan en un solo dato un conjunto de informacin. Para poder
comparar centros sanitarias entre s es necesaria estandarizar estos agregados. Otro requisito tcnico para facilitar la comparacin es utilizar un sistema de compensacin para equilibrar el nivel diferente de gravedad de las
enfermedades tratados en un centro sanitario respecto a otros centros. Estos
requisitos tcnicos seran estandarizados por el Ministerio de Sanidad con
el asesoramiento del Consejo Interterritorial. para todo el SNS.
La elaboracin de indicadores puede aprovechar los ya existentes en las
CCAA y en el INSALUD. La elaboracin de indicadores debe contar con
el asesoramiento de las Sociedades cientficas, en la lnea de los indicadores elaborados par la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.
6. Buenas prcticas
Una de las ventajas de un sistema de gestin descentralizada como el
Sisterna Nacional de la Salud es disponer de una variedad y riqueza de frmulas de gestin y prestacin de servicios sanitarios. Esta capacidad de
innovacin y de logro de soluciones imaginativas debe considerarse un
valor del SNS. Una Poltica de Calidad del SNS debera procurar rentabilidad este valor y hacerlo accesible a las diferentes autoridades del SNS
para facilitarles que puedan adaptar soluciones innovadoras. Esta es la lnea
estratgica de Buenas Prcticas.
Las CCM aportaran propuestas para incorporar a la calificacin de BP. Esta
calificacin se hara en base a una serie de criterios, por ejemplo: a) Resultados basados en la evidencia; b) Predictores de resultados; c)
Transferibilidad; d) Factibilidad; e) Relevancia y f) Sostenibilidad. La decisin de calificar a una propuesta como BP se hara en un rgano con participacin de sociedades cientficas y la universidad.
56
Este programa identificara las BP del sistema, difundira sus caractersticas en el SNS y facilitara la conexin entre la institucin interesada en
conocer ms y la BP. Esta actividad se realiza de forma espontnea y no
organizada entre los gestores del SNS, un Programa formal permitira identificar ms y mejor las BP y ponerlas a disposicin de los futuros usuarios.
La tasa de fertilizacin cruzada, es decir el numero de BP adoptadas en
otras partes del SNS, sera un indicador del resultado de este Programa.
7. Acreditacin
La evaluacin externa de centros sanitarios
La evaluacin externa de centros sanitarios naci como una iniciativa promovida por el mismo sector sanitario en EE UU en 1919 y se denomin
acreditacin. Posteriormente se extendi a otros pases, siendo en Espaa
la primera experiencia europea cuando la Generalitat de Catalunya cre un
programa de acreditacin en 1981. Se ha definido la acreditacin como una
evaluacin externa y voluntaria de una institucin sanitaria frente a unos
estndares profesionales, que concluye con el otorgamiento de un certificado por un perodo de tiempo definido a la institucin que cumple un
nmero suficiente de estndares.
En el mundo industrial se ha desarrollado un tipo diferente de evaluacin
externa donde el propsito era revisar los sistemas de control de calidad de
las empresas. El mtodo es la Certificacin para verificar que sus sistemas
de gestin de la calidad cumplen con la norma ISO 9000. Las empresas certificadoras han sido a su vez acreditadas por la Entidad Nacional de
Acreditaci6n ENAC. La Certificacin no valora el conjunto de la empresa, como es el caso de la acreditacin sanitaria, sino y solamente el proceso de control de calidad. En el mundo empresarial se han desarrollado otros
sistemas de evaluacin externa para otorgar los premios a la excelencia
empresarial y el ms conocido es el de Ia European Foundation for Quality
Management. La popularidad de este premio no ha sido por las empresas
que se presentan al mismo o por las que lo ganan, sino por la difusin del
Modelo de Excelencia empresarial con el que se evala a las empresas que
se presentan al premio. Este Modelo bajo la frmula de la autoevaluacin
se ha convertido en un sistema popular de mejora de La calidad, es necesaria subrayar que el mtodo de autoevaluacin no es, por definicin, un
mtodo de evaluacin externa.
57
Los sistemas de evaluacin desarrollados en la industria se han aplicado con

resultados positivos a un nmero limitado de centros sanitarios. La certificacin ISO permite valorar si su sistema de gestin de la calidad es bueno
y el premio EFQM permite valorar si es una empresa excelente.
La evaluacin externa, que deberan fomentar las Autoridades Sanitarias
entre las instituciones del SNS es la evaluacin sanitaria. Es bueno que una
institucin sanitaria tenga un sistema de gestin de la calidad y que este
sistema sea evaluado externamente, tambin es buena que una Institucin
sanitaria sea una empresa excelente. Pero la que las Autoridades sanitarias deberan fomentar es que se evale la competencia de las instituciones sanitarias, es decir su capacidad para prestar los servicios para los que
fueron diseadas. Las autoridades econmicas se preocupan de la mejora
de la calidad industrial y de gestin, y las Autoridades sanitarias deberan
preocuparse de aquello que es especfico del sector sanitario, es decir la
acreditacin sanitaria.
Un sistema de acreditacin en el SNS
Varias CCAA, el Ministerio de Sanidad y Consumo y algunas instituciones privadas han puesto en marcha programas de acreditacin o tienen planes de hacerlo. Esta variedad no permite una equivalencia o comparacin
entre los diferentes programas. El SNS debera contar con un sistema de
acreditacin que debera incorporar las diferentes programas a travs de
un mtodo de homologacin, de forma que la evaluacin realizada per las
Comunidades que disponen de programa o por instituciones privadas sea
reconocida en todo el SNS.
La acreditacin es voluntaria y, por lo tanto, la responsabilidad de la acreditacin est en la institucin. Los incentivos para que una institucin participe en un programa de acreditacin pueden ser econmicos o de prestigio. En un SNS totalmente transferido son los servicios regionales de salud
los que pueden aportar beneficios econmicos a las centros acreditados.
Un aspecto especial de la acreditacin es la consideracin de algunos centros como servicios de referencia del SNS, en este caso el Ministerio de
Sanidad y Consumo acreditar los servicios de referencia a los que podrn
acceder todos los usuarios del Sistema Nacional de la Salud (LGS, articulo 15).
58
La Acreditacin Asistencial en el Sistema
Nacional de Salud
Joaqun Beltrn Peribez
Resumen
El trmino "calidad" como lo entendemos se inicia en el s. XX en la industria, donde la competitividad y el mercado son los motores, en la sanidad
se agregan aspectos que pasan por la eficacia, efectividad, eficiencia, accesibilidad, competencia profesional, adecuacin seguridad, respeto al usuario todo desde diversas definiciones (Joint Commission, Donabedian).
Por otra parte hay un coste de "no calidad", como por ejemplo infecciones
hospitalarias o la mala adecuacin ingresos-estancias.
La calidad de la asistencia sanitaria es un valor muy apreciado por los usuarios y por los profesionales de la sanidad. La mejora de la calidad es un
objetivo de los sistemas sanitarios modernos; el nivel de calidad del SNS
es bueno como diversos estudios comparativos de la OMS as lo demuestran, pero hay aspectos que son mejorables, y una forma es la elaboracin
de un Plan de Calidad Total. La ley General de Sanidad asigna a las
Administraciones Pblicas esta tarea sin que se desarrollaran las tareas
especficas. La mejora de la calidad es una responsabilidad de todos los
actores del SNS. El Ministerio de Sanidad y Consumo debe coordinar y el
59
Consejo Interterritorial promover actuaciones para el conjunto del sistema.

Una poltica de Calidad abarca aspectos filosficos, actuaciones prioritarias e instrumentos institucionales. Las lneas estratgicas pasan por la elaboracin de estndares de organizacin de servicios sanitarios, elaboracin
de indicadores de calidad, identificacin de buenas prcticas y puesta en
conocimiento para otras administraciones sanitarias, un sistema de acreditacin (evaluacin externa y peridica) y la creacin de un Instituto de
Calidad del SNS.
Debate
En el turno de preguntas se habl de la tarea que realiza el Ministerio en
del Plan de Calidad Total en SNS con la bsqueda de consenso en la creacin de una modelo de calidad por el Consejo Interterritorial, que rechaz
el presentado por aqul, con la esperanza de que se lleguen a acuerdos
desde el punto de vista tcnico ms que del poltico. Asimismo se apunt
a un posible retroceso en los que no cumplieran los criterios de calidad, pero
la dinmica ira ms bien por dotar de instrumentos a los que no recibieran la acreditacin para que lograran los objetivos. Se reflexion acerca de
un posible Sistema de Salud Europeo, pero no existe legislacin sanitaria,
siendo la legislacin sobre mercado nico la que sirve de referencia a la
Justicia Europea para resolver conflictos. Tambin se diferenci entre conceptos de calidad-acreditacin.
60
Modelo Europeo de Excelencia EFQM y

tcnicas de Benchmarking
Jos Joaqun Mira
Introduccin
En las tres ltimas dcadas el mundo de la empresa ha experimentado notables cambios en su organizacin y sistemas de planificacin. Uno de los ejes
de dicha revolucin ha sido la calidad. Primero, por la necesidad de garantizar un producto adecuado. Despus, para asegurar su propia supervivencia, buscando una clientela fiel. Actualmente, la calidad constituye una
estrategia de posicionamiento con la que buscan ventajas competitivas 1.
En este marco surgi el premio Deming a la Calidad en Japn y unos aos
ms tarde el premio Malcolm Baldrige a la Calidad en EE. UU. En ambos
casos con gran repercusin para aquellas empresas merecedoras de dichas
distinciones.
En 1988 y con el auspicio de la Unin Europea, 14 empresas lderes en diferentes sectores industriales y de servicios del continente europeo, adoptaron la iniciativa de crear la Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad
Total (EFQM), estableciendo en 1991, el Premio Europeo a la Calidad (que
se pretende equivalente a los premios japons y americano).
61
En esencia el modelo EFQM es un conjunto de normas (recomendaciones

o principios) para la gestin para aquellas empresas que desean ser excelentes, elaboradas mediante consenso de un nutrido nmero de expertos en
diferentes materias ligadas al mundo empresarial. Las normas para optar a
dicho premio europeo a la calidad (excelencia en la actualidad es el trmino que se prefiere) han variado sensiblemente hasta la fecha, dando lugar
al ahora denominado modelo de Excelencia de la EFQM, que en definitiva es un modelo de calidad total que en la prctica va ms all de la gestin de la calidad en las empresas por sus interrelaciones con la direccin
estratgica, la gestin de los recursos humanos, econmicos y financieros
y su orientacin hacia la innovacin 2.
El modelo de Excelencia de la EFQM

El modelo de la EFQM se basa en la siguiente premisa: la satisfaccin del
cliente, la satisfaccin de los empleados y un impacto positivo en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en poltica y estrategia, una acertada gestin de personal, el uso eficiente de los recursos y una adecuada
definicin de los procesos, lo que conduce finalmente a la excelencia de
los resultados empresariales 3. Cada uno de estos nueve elementos (criterios) del modelo (figura 1) se evalan (otorgando un valor en puntos diferente para cada criterio) y se ponderan (porcentualmente) para determinar
el progreso de la organizacin hacia la excelencia.
Debido al xito en su implantacin se ha ido extendiendo y adaptando este
modelo conceptual a diferentes mbitos como por ejemplo pymes, sector
pblico, etc.
Figura 1. Modelo de Excelencia de la EFQM
Agentes
Resultados
Personas:
Resultados
Procesos
Liderazgo
Poltica y
Estrategia
Alianzas y
Recursos
Procesos
Clientes:
Resultados
Sociedad:
Resultados
Innovacin y aprendizaje
62
Resultado
de los
Procesos
Clave
Criterios del modelo de la EFQM

El primero de los agentes del modelo es el denominado liderazgo. En este
caso las cuestiones clave hacen referencia a cmo los directivos y el staff
de la organizacin facilitan que se logre la misin y los objetivos y cmo
se implican personalmente en dichos logros. Se contemplan tres subcriterios: cmo desarrollan la misin y se implican en la mejora continua los
Directivos y el staff (cuestiones a plantearse podran ser empowerment,
o cmo implantan la gestin de procesos); cmo los Directivos y el staff
se implican con clientes, partners y representantes de la sociedad en lnea
con la misin y la estrategia; cmo los Directivos y el staff motivan, apoyan y reconocen a las personas de la organizacin (si estn accesibles, si
estimulan y si reconocen los mritos de las personas de la organizacin).
El criterio de estrategia hace referencia a cmo se implanta la misin
mediante una estrategia claramente definida. Cabe considerar en este caso
si los planes, objetivos y procesos son los apropiados y cmo se llega a ellos
y si se evalan y revisan lo que constituye el eje central de este criterio.
Como en el caso anterior se definen tres subcriterios que abarcan aspecto
como: si se dispone de informacin relevante sobre preferencias, necesidades y expectativas de los clientes, si se ponen en prctica medidas de rendimiento y/o acciones de I+D que faciliten la innovacin; cmo se desarrolla, revisa y actualiza la estrategia (existencia de un plan estratgico o
cmo se analizan escenarios alternativos); cmo efecta el despliegue de
la estrategia mediante sus procesos clave (si dispone de mapa procesos, si
definen objetivos de forma coherente con la estrategia, si cuentan con plan
de comunicacin de la estrategia, si evala, y cmo, los procesos clave).
El tercer criterio hace referencia a las personas (RRHH) de la organizacin.
En concreto se abarca la gestin, desarrollo y aprovechamiento de las capacidades y del conocimiento de las personas. Constituyen subcriterios la
planificacin, gestin y mejora de los RRHH (contratacin y promocin);
cmo desarrolla y mantiene el conocimiento y capacidad de las personas
(cmo se implanta un plan de formacin, cmo se evala el desempeo, de
que grado de autonoma disfrutan las personas, cmo se potencia la innovacin); Cmo se facilita la comunicacin entre personas y organizacin.
El criterio de recursos y alianzas tiene que ver con cmo se planifican y
gestionan las alianzas con partners y cmo se aprovechan los recursos propios. Los subcriterios aqu se refieren a cmo se planifican las alianzas
63
externas y a cmo se gestionan los recursos propios; cmo se gestionan las

infraestructuras y equipamientos; y a cmo se gestiona la tecnologa y los
sistemas de informacin de que disponga la organizacin.
El criterio de procesos es, sin dudarlo, clave en el modelo. Cmo se disea, gestiona y mejoran los procesos para apoyar la estrategia. Los subcriterios invitan a considerar si el diseo y la gestin de los procesos toma
como referencia a los clientes; cmo se introducen mejoras en los procesos (innovacin y participacin de las personas, cmo se comprueba la
efectividad de las prcticas); y cmo gestiona y mejora las relaciones con
los clientes.
Estos denominados criterios de agentes para lograr resultados del modelo
se evalan en base a su: enfoque, despliegue, evaluacin y revisin.
El enfoque se refiere a si: est slidamente fundamentadas las ideas que
se ponen en prctica?, se centra en las necesidades de los grupos de inters?, es capaz de sostenerse en el tiempo?, es innovador?, es flexible?
y si puede medirse?
Despliegue incluye cuestiones del tipo: est implantado en todas las
reas?, a plena capacidad?, si logra los beneficios esperados?, si se realiza sistemticamente?, si lo entienden y aceptan todos los grupos? y si
puede medirse?
Por ltimo, el modelo invita a considerar si en la organizacin se evalan
y revisan los criterios de agentes, lo que implica si: se evala peridicamente lo que se hace?, proporciona oportunidades de aprendizaje?, compara con otros? y si se mejora realmente como consecuencia de la evaluacin que se realiza?
Los criterios de resultados abarcan la medida de la satisfaccin de clientes, de las personas de la organizacin, impacto en el entorno y resultados
clave para la organizacin.
En el caso del criterio de satisfaccin de los clientes se trata de evaluar el
xito en satisfacer aspectos significativos para los clientes como son: expectativas y necesidades que se correspondan con reas relevantes. Habitualmente se realiza mediante medidas directas de percepcin del cliente
(resultados de encuestas por ejemplo) y de medidas indirectas (p.ej. reclamaciones, cancelaciones, etc.).
64
El criterio de satisfaccin del personal hace referencia a que la gestin,

desarrollo y aprovechamiento de los RRHH de la que se hace gala en la
organizacin debe lograr resultados tangibles medidos en forma directa,
mediante encuestas, o en forma indirecta, como por ejemplo, tasas de
absentismo, rotacin, etc.
Los resultados en la sociedad (entorno) se incluyen en el tercer criterio de
resultados. Se valora aqu el impacto en el entorno ms all de sus obligaciones y responsabilidades con sus productos o servicios (por ejemplo,
impacto en prensa, implicacin con agentes sociales, organizaciones de
pacientes, etc.).
Por ltimo, los resultados que son clave para la organizacin deben monitorizarse sistemticamente. Estos resultados se refieren a si los logros que
se alcanzan son los previstos conforme al rendimiento planificado (esperado). Pueden ser tanto econmicos como asistenciales.
La evaluacin de resultados se realiza, primero, determinando si los indicadores de resultado elegidos por la organizacin son pertinentes en relacin a su estrategia y misin; a si las tendencias de estos indicadores son
positivas o si el rendimiento es bueno y sostenido durante, al menos, tres
aos consecutivos; se evalan en funcin de la tendencia en el sector; a si
se alcanzan los objetivos previstos; a si las comparaciones con otras organizaciones del sector y los lderes del sector son relativamente positivas
para la organizacin; y a si los resultados alcanzados son evidentemente
consecuencia del enfoque o fruto casual de una positiva evolucin de los
escenarios y condiciones del sector.
El modelo de la EFQM se basa en la autoevaluacin y, para aquellas empresas que desean optar al premio europeo a la calidad, en una auditora externa. La autoevaluacin es entendida como un examen global y sistemtico de
las actividades y resultados de una organizacin que se compara con un modelo de excelencia empresarial (normalmente una organizacin puntera). La
autoevaluacin permite a las organizaciones identificar claramente sus puntos fuertes y sus reas de mejora y, a su equipo directivo, reconocer las carencias ms significativas, de tal modo que estn capacitados para sugerir planes
de accin con los que fortalecerse. La auditora externa se realiza por auditores especializados en la aplicacin del modelo que valoran cada uno de sus
criterios en base a un sistema protocolizado de puntuaciones ponderadas. De
esta forma, se identificarn puntos fuertes y reas que requieren mejoras.
65
En la figura 2 se recoge la adaptacin realizada del modelo al sector sanitario 4 donde se han introducido ligeros matices, fundamentalmente para
hacer ms comprensible el modelo en los centros sanitarios.
Figura 2: Modelo de Excelencia adaptado
Liderazgo
100 puntos
(10%)
Estrategia
90 puntos (9%)
RR HH
80 puntos (8%)
Procesos
140 puntos
(14%)
Recursos y
Alianzas
90 puntos (9%)
Agentes 500 puntos (50%)
Satisf. del
cliente
200 puntos (20%)
Satisf. del
personal
90 puntos (90%)
Resultados
clave
150 puntos
(15%)
Resultado
Sociedad
60 puntos (60%)
Resultados 500 puntos (50%)
Una vez conocido el resultado de la autoevaluacin cabe formularse las

siguientes preguntas: qu puntos fuertes de los que se han identificado
deben mantenerse y aprovecharse al mximo?; qu puntos fuertes precisan de un mayor desarrollo?; qu reas de mejora de las que se han identificado no parecen esenciales?; qu reas de mejora de las que se han
identificado requieren de la mxima atencin?; y cmo se evaluarn los
progresos una vez instauradas las acciones de mejora propuestas?
Actualmente en Europa se estn utilizando seis enfoques de autoevaluacin
diferentes, denominados, respectivamente: (1) por simulacin de presentacin al premio, (2) enfoque proforma (basado en formularios), (3) matricial, (4) por grupos de trabajo, (5) implicacin paritaria y (6) mediante cuestionarios. Cada uno de los mtodos de autoevaluacin es aceptable aunque
la cantidad de informacin que facilitan y su dificultad de implantacin los
hacen diferentes.
Tcnicas de Benchmarking
Benchmarking es un trmino que viene utilizndose para representar la
situacin en la que las empresas buscan las mejores prcticas del sec66
tor, o incluso de otros sectores, a fin de mejorar los propios procesos o

productos. Se traduce habitualmente como compararse con los mejores y tiene su origen en la prctica de una empresa lder en reprografa que para solventar un problema especfico en un mbito en el que
no eran lderes, se plantearon que una excelente idea poda ser buscar
empresas que poseyeran prcticas excelentes a fin de incorporarlas a su
negocio.
Desde esta perspectiva el modelo EFQM enlaza perfectamente con esta
idea, no solo por cuanto obliga a compararse con otros (incluidos los lderes) para conocer nuestro posicionamiento, sino tambin porque el enfoque
hacia la direccin estratgica que supone este modelo, requiere una cuidada definicin de la estrategia a implantar.
Realizar un ejercicio de benchmarking en una organizacin obliga a buscar las mejores prcticas, a comparar servicios en forma objetiva, revelar
procesos o productos relevantes, proporcionar objetivos de alta repercusin (por el dinamismo que supone su implantacin), implicar a todos, evitar que los directivos se confen peligrosamente en el pasado y den por
buenas las prcticas actuales y evitar olvidarse del entorno y de los clientes, punto clave en cualquier modelo de calidad total.
Las tcnicas de benchmarking obligan a tomar decisiones estratgicas a los
directivos que mueven la organizacin, al tiempo que posibilitan caer en
la rutina de la innovacin, segn la cul la organizacin hace suya la
norma de incluir siempre puntos de referencia para conocer la evolucin
de sus proyectos, planes y programas, los evala a la luz de la informacin
sobre las prcticas excelentes; incrementa la sincrona entre la Direccin y
los objetivos estratgicos; permite identificar dnde encontrar las ventajas
competitivas que se desea alcanzar; ayuda a centrarse en los factores crticos (de forma que lo urgente no impide que se aborde lo importante); e
introduce con insistencia la idea de que procesos y resultados deben evaluarse y mejorarse, condiciones, en definitiva, caractersticas del modelo
EFQM.
Una estrategia de Benchmarking puede ser la de la figura 3, dnde en forma
ordenada se responden a cuatro cuestiones clave: qu analizar, cmo analizarlo, dnde analizarlo y cmo averiguar qu podemos implantar en nuestro caso.
67
Figura 3. Esquema caracterstico de un proceso de Benchmarking
1. Qu analiza
2. Cmo lo hacemos
Recopilacin
y
anlisis de
datos
3. Quin es l mejor
4. Cmo lo hace l mejor
Bibliografa
Mira, J.J.; Lorenzo, S.; Rodrguez-Marn, J.; Aranaz, J. y Sitges, E. La aplicacin del modelo europeo de gestin de la calidad total al sector sanitario: ventajas y limitaciones. Rev.
Calidad Asistencial 1998; 13:92-97.
2
Arcelay, A. Reflexiones sobre un excelente modelo de excelencia. Rev Calidad Asistencial
2000; 15:131-132.
3
European Foundation for Quality Management. European Excellence Model. Brussels
2000. http://www.efqm.org
4
Lorenzo, S.; Arcelay, A.; Bacigalupe, M.; Mira, J.J.; Palacio, F.; Ignacio, E. y Vitaller, J.
Autoevaluacin de Centros Sanitarios utilizando como referencia el Modelo de Excelencia
de la EFQM. MSD. Madrid 2001.
1
68
El modelo europeo de calidad en el sector
Sanitario y tcnicas de Benchmarking
Resumen
El modelo europeo EFQM nace desde la perspectiva de la calidad total y
sta pone como eje central al cliente y pretende incrementar la competitividad de las empresas. El modelo se basa en que aquella organizacin que
cuida una serie de elementos internos de su propia organizacin denominados agentes, estar en las mejores condiciones de obtener buenos resultados. Los elementos bsicos del modelo son la orientacin al cliente y la
mejora continua.
La utilizacin de un lenguaje especifico, ajeno a los clnicos, puede suponer una barrera importante en la aplicacin de este modelo en el sector sanitario.
El grupo de agentes incluye el liderazgo, fundamental en el modelo, la
estrategia, las personas de la organizacin, los recursos y alianzas y el criterio de procesos, que es clave en el modelo. Estos criterios de agentes para
lograr resultados del modelo se evalan basndose en su: enfoque, despliegue, evaluacin y revisin.
69
Los resultados tienen que medirse en trminos de satisfaccin de los clientes, satisfaccin de las personas que trabajan en la organizacin, del
impacto que los resultados tienen en la sociedad y resultados de los procesos clave.
Es un modelo que se basa en la autoevaluacin, que permite a las organizaciones identificar sus puntos fuertes y los aspectos ms deficitarios que
requieren mejoras y es un modelo que invita a la comparacin con otros,
lo que se ha dado en llamar Benchmarking.
Debate
Tras la exposicin, el debate gir en torno a la experiencia de la aplicacin
del modelo de excelencia EFQM en el sector sanitario en la Comunidad
Valenciana y tras citar algunas experiencias de aplicacin del modelo europeo en nuestro pas, como por ejemplo, que el Servicio Vasco de Salud
(Osakidetza) lo ha adoptado para la evaluacin de sus centros, se coment que, la Generalitat Valenciana ha adoptado el modelo europeo de excelencia para la administracin pblica y lo ha extendido al sector sanitario
y as, actualmente hay experiencias de autoevaluacin en diferentes
Hospitales de esta Comunidad como son el Hospital Univesitario La Fe
de Valencia y el Hospital General Universitario de Elche. Hay experiencias
e incluso documentacin que pueden servir de gua para avanzar.
70
Diseo del Modelo de acreditacin en la

Comunidad Valenciana
Gregorio Gmez
Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana
1. Marco institucional
El inters de la Generalitat Valenciana por establecer sistemas de evaluacin que permitan determinar el nivel de calidad de los servicios pblicos
se hizo patente con la publicacin del Acuerdo de 24 de febrero de 1998,
del Gobierno Valenciano por el que se dispone la implantacin de un sistema de evaluacin de la calidad de los centros, entidades y servicios de
la Administracin de la Generalitat Valenciana. En l se establece como
marco de referencia para la realizacin de las evaluaciones el modelo europeo de excelencia en la gestin de la Fundacin Europea para la Gestin
de la Calidad (EFQM). Su mbito de aplicacin se hace extensivo a la
Administracin de las Consellerias y a los rganos autnomos y entidades
de derecho pblico dependientes de la Generalitat Valenciana. El modelo
evaluativo al que hace referencia este acuerdo es, por tanto, aplicable a los
servicios asistenciales dependientes de la Conselleria de Sanitat, aunque no
est concebido especficamente para ellos.
En julio de 1999 se aprueba el vigente Reglamento de la Conselleria de
Sanitat 1 que supuso, entre otras modificaciones, la creacin de la Direccin
71
General de la Agencia para la Calidad, Evaluacin y Modernizacin de

los Servicios Asistenciales (ACEMSA) como rgano directivo de la
Conselleria encargado de evaluar la calidad asistencial sanitaria en la
Comunidad Valenciana, del diseo e implantacin de indicadores de calidad, as como de la homologacin y acreditacin de los servicios sanitarios 2. Es la primera vez que, en el organigrama de la Conselleria de
Sanitat, se hace referencia explcita a la acreditacin de servicios sanitarios
como funcin asignada a un departamento con rango de direccin general.
La orden de desarrollo del citado reglamento 3 crea el Servicio de Evaluacin, Acreditacin y Auditora Sanitarias como unidad dependiente de
la Direccin General de la Agencia para la Calidad, Evaluacin y Modernizacin de los Servicios Asistenciales encomendndole las siguientes
funciones, entre otras:
Establecer mecanismos para la acreditacin en calidad de centros y
unidades.
Elaborar parmetros de excelencia y generar un censo de unidades que
los cumplan, con clasificacin de las mismas.
Esta iniciativa de la Generalitat Valenciana a travs de la Consellera de
Sanitat asume, implcitamente, el valor de la acreditacin como elemento
para impulsar mejora continua de la calidad asistencial, por lo que desde
la Direccin General de la Agencia para la Calidad, Evaluacin y Modernizacin de los Servicios Asistenciales se ha otorgado un decidido protagonismo a la implantacin de un sistema de acreditacin convirtindola en
una de sus principales lneas estratgicas. Consistentemente con este planteamiento, el Servicio de Evaluacin, Acreditacin y Auditora Sanitarias,
ha asumido la misin de promover la excelencia en la calidad de los servicios asistenciales a travs de la implantacin de un sistema de acreditacin en calidad de centros, unidades y servicios.
2. Fase previa: Eleccin del modelo de acreditacin.

Anlisis comparativo de los distintos modelos.
Existen diversos modelos de evaluacin externa con algn grado de implantacin en el mbito de los servicios asistenciales: acreditacin, modelo de excelencia de la EFQM, normas de la ISO y peer review o visitatie
72
(la Tabla 1 Recoge algunos ejemplos de la implantacin de estos modelos

en diferentes pases europeos). El Proyecto ExPeRT 4 (External PeerReview Tecniques) desarrollado en el marco del BIOMED 2 Public Health
Research Programme de la Comunidad Europea realiz un anlisis comparativo de todos ellos con los siguientes objetivos:
Recoger y catalogar informacin sobre experiencias de mejora de calidad en la C. E., Identificando las organizaciones existentes en los distintos pases.
Diseminar ampliamente las conclusiones del estudio.
Definir un marco de trabajo comn a travs del establecimiento de un
ncleo de estndares centrales, seleccin y entrenamiento de los evaluadores y procedimiento de revisin.
Tabla 1. Implantacin en Europa de los distintos modelos de

evaluacin externa 5.
Modelo
Con implantacin en:
Acreditacin
Gran Bretaa: HQS, HPA, CPA.

Holanda: NIAZ.
Francia: ANAES.
Finlandia: Health Services Research programme
Visitatie
Holanda, Gran Bretaa (vinculado a iniciativas de

asociaciones profesionales y Royal Colleges)
ISO
Suiza, Gran Bretaa (HQS)
EFQM
Suecia, Finlandia, Noruega e Islandia
La Tabla 2. Recoge las principales ventajas e inconvenientes de cada uno

de los modelos analizados cuya relacin queda perfectamente sintetizada
en el Grfico 1. popularizado por el proyecto ExPeRT.
73
Grfico 1 Relacin entre los distintos modelos de evaluacin externa.
VISITIAE
EF QM
ISO
ACREDITATION
Tabla 2. Conclusiones del proyecto ExPeRT.

PUNTOS FUERTES
PUNTOS DBILES
Acreditacin
Es especfica para servicios Confa demasiado en la fiabilisanitarios: buen nivel de acep- dad de los evaluadores.
tacin de los resultados entre
los profesionales sanitarios.
Visitatie
Muy efectiva en el contexto cl- No supone ningn tipo de reconocimiento ni premio.

nico.
Poco estructurado.
ISO
Bien estructurado.
Poco sensible para el mbito

sanitario.
Genera papeleo innecesario.
EFQM
Bien estructurado.
No es especfico del sector

sanitario.
Los premios solo estn al alcance de muy pocas instituciones.
A pesar del auge y alto grado de aceptacin que tienen tanto el Modelo
Europeo de Excelencia como la certificacin a travs de las Normas ISO,
creemos que su carcter inespecfico deja sin cobertura una parte importante de los aspectos esenciales de la asistencia sanitaria. Las Normas ISO
74
profundizan en los aspectos relacionados con la gestin de la calidad pero,

tal y como se refleja en el Grfico 1, se limitan exclusivamente a estos. El
Modelo Europeo de Excelencia es una formidable herramienta de diagnstico organizativo y est recibiendo un gran respaldo institucional dentro de la Comunidad Europea. Incluso en determinados aspectos (liderazgo, estrategia o resultados) es mucho ms exigente que la mayora de los
sistemas de acreditacin. Sin embargo, la puntuacin final que se otorga a
la organizacin evaluada es, ms bien, algo anecdtico y tiene ms utilidad como elemento de referencia interno, para contrastar los progresos de
la organizacin entre diferentes autoevaluaciones, que como elemento de
comparacin entre distintas organizaciones.
Junto a estas iniciativas, la acreditacin, basada en una tradicin especficamente sanitaria cuyos orgenes se remontan al ao 1917 en Estados
Unidos, busca el reconocimiento de los logros alcanzados en la gestin y
mejora de la calidad asistencial mediante la verificacin de criterios y estndares explcitos, concretos y mensurables. Desde nuestro punto de vista, las
caractersticas diferenciales del modelo de acreditacin, respecto a los dos
modelos mencionados podran resumirse en los siguientes puntos:
Adems de incluir estndares para evaluar los aspectos relativos al nivel
de compromiso con la calidad que tiene la organizacin (liderazgo, planificacin estratgica, gestin de personal, satisfaccin del cliente, etc.)
compartiendo la mayora de los principios en los que se basan los otros
enfoques (orientacin al paciente, orientacin a procesos y resultados,
participacin y trajo en equipo,) la acreditacin profundiza en la valoracin de los aspectos netamente asistenciales a travs de un amplio conjunto de estndares e indicadores, definidos con precisin y operatividad,
fruto de la experiencia y el consenso internacional.
La acreditacin supone la emisin de un dictamen en el que se determina, con total ausencia de ambigedad, la calificacin de la organizacin
evaluada. Este reconocimiento del nivel de calidad con el que la organizacin presta sus servicios puede ser exhibido por sta, junto a su imagen corporativa, y supone, por s solo, un claro incentivo 6.
Junto a la emisin de un dictamen, la utilizacin de indicadores y estndares especficos, con su correspondiente ponderacin, facilita la comparacin entre organizaciones, estimulando la competitividad y el benchmarking.
75
Los evaluadores son profesionales especializados del sector sanitario, que

superan un proceso de formacin especfico. Esto beneficia su comprensin de los estndares y del contexto en el que se aplican y facilita
la aceptacin por parte de los profesionales evaluados.
Como conclusin, parece razonable afirmar que un modelo en el que los
estndares estn orientados especficamente a los servicios asistenciales es
ms apropiado para evaluar a stos, que un modelo con criterios genricos.
El modelo de la JCAHO que, con las adaptaciones correspondientes, han
adoptado otros organismos (CCHFA, ACHS, HQS, ANAES) 7 posee estas
caractersticas y es el que mejor se adapta a nuestras necesidades, por lo
que este es el modelo propuesto por la Conselleria de Sanitat, con la incorporacin de las siguientes modificaciones:
Integracin de elementos derivados de los modelos EFQM e ISO series
9.000, en lo que se refiere al rea de gestin de la calidad y resultados.
Integracin de un extenso conjunto de indicadores de proceso y, en la
medida de lo posible, de resultado.
Integracin de indicadores especficos de valoracin de la satisfaccin de
los usuarios.
La inclusin de indicadores permitira realizar un seguimiento de la situacin de los centros o servicios acreditados, estando los centros obligados
a suministrar, en tanto se mantenga la acreditacin, toda la informacin
necesaria para su monitorizacin.
3. El organismo acreditador
El carcter de proveedor, mayoritario en el mbito de la Comunidad
Valenciana, de servicios asistenciales que ejerce la Consellera de Sanitat
la convierten en principal cliente potencial de la acreditacin sanitaria,
por lo que no parece razonable que una dependencia de sta asuma el
papel de organismo acreditador actuando como juez y parte en la mayora de los casos. El carcter pblico de la iniciativa debe conjugarse con
un nivel creble de independencia en los dictmenes con la finalidad de
conferir el mximo grado de credibilidad al proceso. Con estas premisas
se plantean los siguientes requisitos para la constitucin del organismo
acreditador:
76
mbito de actuacin territorial centrado en la Comunidad Valenciana,

pero no restringido a ella.
Capacidad de autofinanciarse y garantizar su sostenibilidad a largo
plazo.
Capacidad de contratacin de servicios gil y adecuada a necesidades
cambiantes.
Dotado de organos de gestin, direccin y asesoramiento adecuados
representativos de los principales colectivos de profesionales y ciudadanos y de las organizaciones vinculadas a la prestacin asistencial sanitaria (empresas del sector, mutualidades y aseguradoras implicadas en la
provisin de servicios sanitarios, responsables de la prestacin asistencial del SNS, etc.).
Las caractersticas de este organismo y su constitucin son objeto de otra
ponencia en este mismo seminario, por lo que no se incluyen en este punto.
4. mbito de la Acreditacin
Uno de los aspectos clave en el diseo del modelo de acreditacin es la
decisin sobre el mbito al que se aplicarn las acreditaciones. No se trata
simplemente de anticiparse a los posibles tipos de centros para los que se
desarrollaran manuales de acreditacin especficos (hospitales, asistencia
ambulatoria, centros de larga estancia, psiquitricos, sociosanitarios, etc.),
ya que esto se puede ir adecuando a la demanda y no es imprescindible preverlo. Se trata de definir con antelacin si se acreditarn centros completos, que es la opcin mayoritaria en los principales sistemas de acreditacin existentes, unidades especficas dependientes de estos o incluso
procesos. Un anlisis de la organizacin de los principales hospitales de la
Comunidad Valenciana nos condujo a la conclusin de que la opcin intermedia, aunque introduce una mayor complejidad en la elaboracin y mantenimiento de los manuales, es factible y responde mejor a la situacin real:
en un mismo centro suelen coexistir servicios con un nivel ptimo de calidad con otros ms deficientes en este aspecto, por lo que denegar la acreditacin a un centro por este motivo, ms que incentivar a los segundos
podra desmotivar a los primeros. Adems esto introduce un doble elemento
de competitividad: entre servicios similares de distintos centros y entre servicios distintos de un mismo centro.
77
Hay que matizar que no se trata de acreditar servicios o unidades tal y como
se los concibe desde el punto de vista jerrquico, sino de reas asistenciales comunes, con independencia de que en unos centros estn estructuradas
en un solo servicio y en otros centros lo estn en ms de uno 8, incluso cabe
la posibilidad de que una clnica monogrfica est dedicada por completo a
tal rea asistencial (oftalmologa, diagnstico por la imagen, etc.). Las reas
asistenciales con las que se pretende trabajar son las siguientes:
Anatoma patolgica.
Anestesia y reanimacin / cuidados intensivos.
Bloque quirrgico.
Ciruga ortopdica y traumatologa.
Diagnstico por la imagen.
Farmacia hospitalaria.
Laboratorio (anlisis clnicos y microbiologa).
Medicina interna.
Obstetricia y ginecologa.
Oftalmologa.
ORL.
Pediatra.
Urgencias.
Urologa.
Adems, existira la posibilidad de acreditar centros completos, por ejemplo en el caso de centros de atencin primaria.
5. Consecuencias de la acreditacin
Otro aspecto relevante en el diseo del proceso de acreditacin es el de su
incentivacin. El esfuerzo y el compromiso con la calidad que realizan los
centros que obtienen la acreditacin debe ser reforzado mediante consecuencias tangibles derivadas de la misma. De este modo, la acreditacin,
adems de ayudar a identificar las disfunciones de los servicios sanitarios,
proponer recomendaciones para la mejora de la calidad, el desarrollo de los
procesos asistenciales y la satisfaccin de los clientes, debera comportar
otros beneficios directos e indirectos para las instituciones. Nuestra propuesta gira en torno a tres lneas fundamentales en este sentido:
78
a) Apreciacin administrativa de la acreditacin.

Una de las vas ms comnmente empleadas que, respetando el carcter
voluntario de la acreditacin, incentiva la participacin de los centros en
el proceso acreditador pasa por utilizar la acreditacin como elemento de
decisin en aquellas cuestiones discrecionales que, actualmente, se tratan
de forma sistemtica por carecer de una referencia objetiva y consensuada. Algunas de ellas son las que se citan a continuacin:
Participacin en ensayos clnicos.
Incorporacin a programas de uso tutelado.
Formar parte de proyectos docentes.
Atender pacientes financiados con recursos pblicos.
Asistencia a cursos y congresos.
b) Incentivos econmicos directos
El compromiso con la excelencia en la calidad asistencial puede ser objeto de recompensas directas bajo la forma de premios y subvenciones, establecidos mediante convocatorias abiertas y que promuevan dinmicas de
competencia en calidad.
c) Apoyo a la toma de decisiones informadas de posibles clientes con
capacidad de eleccin
El distintivo que supone la acreditacin es una garanta de la calidad del
servicio prestado que debe servir para orientar las decisiones tanto de compradores de servicios como de los pacientes en un contexto de libre eleccin de servicios asistenciales.
6. Procedimiento de acreditacin
El procedimiento de acreditacin seguira un esquema clsico compuesto
de las siguientes etapas:
Recepcin de la solicitud por parte del centro que desea ser acreditado.
Seleccin del equipo evaluador.
79
Remisin al centro de un cuestionario para que, en el plazo determinado lo devuelva cumplimentado. Durante ese tiempo, el centro puede consultar con el equipo evaluador cuantas dudas tenga sobre la cumplimentacin del cuestionario.
Recepcin del cuestionario cumplimentado por el centro.
Revisin del cuestionario y de los indicadores del centro valorados en el
manual de acreditacin.
Planificacin y concertacin de la de la visita de inspeccin.
Realizacin de la visita de inspeccin (de 2 a 5 das, segn las caractersticas del centro).
Emisin del informe del equipo evaluador.
Revisin del informe por el comit de acreditacin y emisin del dictamen.
Comunicacin al centro del dictamen, junto con la copia del informe.
7. Manuales de acreditacin
La incorporacin tarda al extenso conjunto de servicios de salud que disponen de un sistema de acreditacin tiene la ventaja de poder utilizar la
experiencia de estos como elemento de aprendizaje. En este sentido, se han
revisado los estndares utilizados por los principales organismos acreditadores tanto en el mbito internacional (JCAHO, ANAES, HQS) del exiguo
panorama nacional (acreditacin docente, fundamentalmente). Un anlisis
comparado de todos ellos nos ha llevado a estructurar en diez dimensiones
el manual de acreditacin:
Direccin y gestin de la organizacin.

Gestin de los recursos humanos.
Gestin de las funciones logsticas.
Gestin de la informacin.
Gestin y mejora continua de calidad.
Relacin con los pacientes y aspectos ticos.
Proceso asistencial.
Continuidad de la asistencia.
Gestin y control de acontecimientos adversos.
Resultados.
80
Para cada una de estas dimensiones se ha definido de forma genrica su

contenido y los aspectos que es necesario incluir en cada una de ellas y se
ha recopilado una extensa coleccin de criterios e indicadores que podran ser utilizados para medirlos. La Tabla 3 muestra como ejemplo el esquema del contenido de la dimensin gestin de las funciones logsticas. A
partir de esta informacin los correspondientes grupos de expertos debern definir lo que ser el manual base que debe servir de referencia para la
elaboracin de los manuales especficos para cada una de las reas asistenciales consideradas. Estos manuales especficos respetarn el contenido y la estructura del manual base, pero la formulacin de los estndares
puede variar de unos a otros siendo mucho ms especficos que en aquel.
En este sentido, se ha avanzado en la formulacin de estndares especficos para el rea de farmacia hospitalaria, aprovechando el trabajo desarrollado por iniciativa de la Sociedad Valenciana de Farmacia Hospitalaria.
Tabla 3. Ejemplo del contenido de la dimensin 3.
Gestin de las funciones logsticas
Entorno.
Estructura.
Accesibilidad y comunicacin.
Mantenimiento y seguridad.
Aprovisionamiento, equipamiento
y tecnologa sanitaria.
Proteccin contra incendios y
situaciones de emergencia.
Gestin de residuos.
Limpieza.
Lavandera.
Nutricin.
Transporte
Hostelera y confort.
Seguridad de personas y bienes.
Esterilizacin.
81
Referencias
DECRETO 87/1999, de 30 de julio de 1999, del Gobierno Valenciano, por el que se aprueba el Reglamento Orgnico y Funcional de la Conselleria de Sanidad modificado por el
Decreto 198/1999, de 19 de octubre.
2
Artculo 15 del DECRETO 87/1999.
3
ORDEN de 3 de enero de 2000, del conseller de Sanidad, por la que se desarrolla el
Decreto 87/1999, de 30 de julio, del Consell de la Generalitat Valenciana, que aprueba
el Reglamento Orgnico y Funcional de la Conselleria de Sanidad, modificado por el
Decreto 198/1999, de 19 de octubre.
4
Http://www.expert-caspe.demon.co.uk
5
HQS: Health Quality Service; HAP: Hospital Accreditation Programme, CPA: Clinical
Pathology Accreditation; ANAES: Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en
Sant; NIAZ: Netherlands Institute for Accreditation of Hospitals.
6
Adems de la satisfaccin que produce la obtencin de la acreditacin, en un contexto de
libre eleccin de servicios mdicos, orienta las decisiones de los usuarios constituyendo un elemento de atraccin de estos.
7
ACHS: Australian Council of Health Services Accreditation; CCHFA: Canadian Council
of Health Facilities Accreditation; JCAHO: Joint Commission on Accreditation of
Health Care Organizations; HQS: Health Quality Service.
8
Por ejemplo el rea asistencial de medicina interna puede estar en un nico servicio en un
hospital comarcal, pero puede estar fragmentada en diferentes servicios (cardiologa, neumologa, neurologa, digestivo, medicina interna A, medicina interna B, etc.) en un hospital universitario.
1
82
Diseo del Modelo de Acreditacin de la
Resumen
Expuso lo que se estaba haciendo desde la Conselleria de Sanitat de la
Comunitat Valenciana.
El discurso se centr en el modelo de acreditacin en el que estaban trabajando, en cmo lo estaban diseando, qu caractersticas tiene e insisti
en que no es un producto acabado y que posiblemente se tengan que hacer
algunas modificaciones en los planteamientos iniciales antes de su aplicacin.
A partir de la misin asumida por el Servicio de Evaluacin, Acreditacin
y Auditorias Sanitarias de promover la excelencia en la calidad de los servicios asistenciales a travs de la implantacin de un sistema de acreditacin en calidad de centros, unidades y servicios, se empiezan a revisar los
distintos modelos de evaluacin existentes para elegir el modelo ms adecuado, llegando a la conclusin de que el modelo que mejor se adapta a sus
necesidades es un modelo tipo JCAHO con la incorporacin de algunas
modificaciones como, la integracin de elementos derivados de los modelos EFQM e ISO en lo que se refiere al rea de gestin de la calidad y resul83
tados, la integracin de un conjunto de indicadores de proceso y de resultado y la integracin de indicadores especficos de valoracin de la satisfaccin de los usuarios.
Una vez definido el modelo de acreditacin, el siguiente paso es la necesidad de un organismo acreditador, que deba cumplir unos requisitos,
como que tenga una forma jurdica y una composicin que garantice independencia y representatividad, que garantice su sostenibilidad, que tenga
capacidad de contratacin de servicios gil y adecuada a necesidades cambiantes.
Seguidamente propuso que el mbito de la acreditacin debera ser, acreditar por servicios, pero no entendida de forma jerrquica, sino de reas
asistenciales comunes a travs de unos estndares troncales comunes a
todas las reas y de unos indicadores especficos para cada una de ellas.
Para finalizar, se habl de la necesidad de estimular la acreditacin mediante la obtencin de una serie de ventajas a los centros acreditados y de las
dimensiones del manual de acreditacin.
Debate
Respecto a la pregunta planteada sobre el coste que supone el proceso se
limit a decir que, no estaban funcionando todava y no poda especificar
sobre esta cuestin, pero matiz que no haban incrementado ningn personal y que los evaluadores seran gente de la propia Consellera de Sanitat.
Otra cosa seran los costes indirectos que pueda suponer. Tambin puntualiz que para tener un clculo correcto, es necesario descontar los costes
de la no calidad.
A la pregunta sobre la facilidad de llegar a un consenso para poder comparar sistemas, el ponente respondi que hay que matizar muy bien la comparabilidad y la necesidad de garantizar niveles homogeneos de calidad en
todo el territorio estatal de lo que es tener que utilizar una estrategias comunes. Cada CCAA puede utilizar las estrategias que considere oportunas y
para compararlas slo se necesitan unos sistemas de informacin que sean
consistentes y que permitan agregar esa informacin y compararla.
Sobre la pregunta planteada sobre la acreditacin de los acreditadores, puntualiz que no existe acreditador de acreditadores si existe, sin embargo,
84
acreditador de certificadores. Tenemos intencin de estar en la Federacin

de acreditadores de la ISQUA que establece una serie de estndares que son
los que se exigen para pertenecer a la Federacin.
El prestigio y el reconocimiento que supone el tener un sello de acreditacin es el principal incentivo aplicable a un centro privado, el cul puede
ser utilizado como un elemento de marketing o de captacin de clientes.
85
Experiencia y modelo de acreditacin

en Catalua
M. Luisa Lpez Vias
Jefe del Servicio de Calidad Asistencial y Acreditacin.
Direccin General de Recursos Sanitarios-Departamento
de Sanidad y Seguridad Social- Generalitat de Catalunya
Historia
La administracin catalana opt hace ahora veinte aos por establecer un
programa de acreditacin como aproximacin al concepto de calidad y a
su evaluacin, recin obtenidas las transferencias en materia de sanidad y
como responsabilidad ante el ciudadano, en la dcada en que la calidad de
la asistencia tom un impulso importante.
La acreditacin nace as oficialmente en Catalua en 1981, con la publicacin de la orden de 21 de Noviembre que regula la acreditacin de centros y servicios sanitarios asistenciales.
Causas de la acreditacin
Entre las causas ms importantes que llevaron a tomar esta decisin
podramos citar las siguientes:
Las competencias en materia sanitaria que permitieron la planificacin
y gestin de los recursos.
87
La necesidad de evaluar los servicios para su gestin directa

El derecho de los enfermos a recibir una asistencia de la mejor calidad
posible en nuestro entorno
Desarrollar un sistema de evaluacin de externa de la calidad
La puesta en marcha de un sistema de acreditacin hospitalaria fue de esta
manera una necesidad sentida por nuestra administracin sanitaria desde
mucho antes de la promulgacin de la Ley de Ordenacin Sanitaria de
Catalua de 1990 (LLOSC), donde se separa la provisin de la compra de
servicios sanitarios, se crea el Servicio Cataln de la Salud como principal
entidad compradora de servicios pblicos y donde se establece en una disposicin con rango de Ley entre otros puntos la mejora y el cambio progresivo hacia la calidad y modernizacin de los servicios.
Podemos decir que la cobertura sanitaria con centros hospitalarios de diversas titularidades y preferentemente comarcales, dentro de una poltica sanitaria de acercar una asistencia de similares caractersticas a todos los ciudadanos, incidi de manera importante en el momento de la toma de
decisin de establecer un sistema de acreditacin para nuestros hospitales.
Caractersticas principales
La metodologa de acreditacin en Catalua es similar a los programas clsicos (USA y Canad) pero con la caracterstica diferencial de ser a iniciativa, liderazgo y desarrollado desde la Administracin y concretamente, del Departamento de Sanidad y Seguridad Social y la Direccin General
de Recursos Sanitarios, que tiene dichas competencias en nuestra Comunidad Autnoma. Al mismo tiempo se estableci la acreditacin como necesaria para contratar servicios sanitarios de carcter pblico.
Objetivos de la acreditacin
Los objetivos del programa de acreditacin que rigen desde su inicio son
en resumen:
Dar confianza a profesionales y pacientes.
Homologar la calidad de los centros sanitarios.
Evaluar los servicios de salud para incidir en el uso eficiente de los
recursos.
88
Crear la Red Hospitalaria de Utilizacin Pblica de Catalunya, a raz del

segundo proceso de acreditacin
Dinamizar la mejora de la Calidad, que se consider tanto causa como
objetivo
La primera orden de acreditacin publicada de 1981 recogi un conjunto de estndares de nivel mnimo y constituy la primera evaluacin externa de la calidad en los hospitales de un pas europeo. El primer proceso de
acreditacin dio como resultado unos datos objetivos sobre hospitales de
enfermos agudos, y perfil la situacin del sector hospitalario en Catalua
en aquel momento.
En 1983 se publicaron unos nuevos estndares de acreditacin para hospitales de enfermos agudos, que dio lugar al segundo proceso y constituy
la herramienta principal para la creacin de la Red Hospitalaria de
Utilizacin Pblica de Catalua (XHUP). La acreditacin queda desde
entonces ligada a la contratacin de servicios sanitarios de carcter pblico, de modo que los hospitales para formar parte de dicha red, deben seguir
el proceso de acreditacin y obtener un certificado favorable, de acuerdo
a los estndares vigentes en cada momento. Para los centros hospitalarios
no incluidos en la red, la acreditacin es de carcter totalmente voluntario.
Resultados proceso vigente

En 1991 se publicaron los estndares de acreditacin correspondientes al
proceso vigente, completado hace ya algunos aos. Para su redaccin y
adaptacin al entorno se dispona de la experiencia de evaluacin de los
hospitales de agudos en dos procesos anteriores. En aquel entorno, se decidi en aquel momento la puesta en marcha de un proceso con estndares
bsicos que permitieran otorgar una acreditacin general al hospital.
Hasta la actualidad se han completado tres procesos de acreditacin sobre
hospitales de enfermos agudos. Se presentan aqu la experiencia y resultados correspondientes al tercer proceso, vigente en la actualidad.
Los estndares evalan en un 58% los aspectos sanitarios, el 28% corresponde a la estructura fsica, un 8% a la seguridad del edificio desde el punto
de vista de industria y un 6% de los estndares del modelo evalan la seguridad contra-incendios de los hospitales.
89
Los resultados globales a la fecha de hoy muestran que de un total de 118

hospitales de agudos registrados y de entre los 96 de ellos que siguieron el
proceso de acreditacin, un nmero de 81 centros obtuvieron un certificado favorable, 6 resultaron no acreditados y un nmero de 9 centros se hallan
en situacin especial con una frmula jurdica (diligencia) que permite dentro de la legalidad la no emisin de un certificado final (resolucin), por
imposibilidad de completar alguno de los puntos del proceso de acreditacin, la mayor parte de las veces por hallarse los centros en fase de grandes remodelaciones o reestructuraciones.
La valoracin de los centros hospitalarios se realiza a travs de lo que denominamos cuestionario de acreditacin, que contiene un cuestionario
general con 27 unidades y un cuestionario especfico con 2 unidades. As,
el total de unidades evaluadas son 29.
El cuestionario general agrupa las unidades que evalan los aspectos sanitarios, mientras que el cuestionario especfico agrupa las unidades relativas a la prevencin contra-incendios y la seguridad del edificio desde el
punto de vista industrial.
Cada una de las unidades tiene asignada un nmero de puntos (criterios),
necesarios para la evaluacin de los aspectos que contemplan los estndares de acreditacin y as poder evaluar el nivel general bsico de la norma.
El total de criterios evaluados puede ser de 745 por hospital.
De entre las 27 unidades que forman el cuestionario general, 12 de ellas
tienen alguna particularidad que influye en el total de criterios asignados.
Con ello, se intenta adaptar y personalizar el cuestionario de acreditacin
a los distintos centros hospitalarios.
90
El cuestionario general consta de 27 unidades
12 unidades, que identificaremos como Particulares
Las unidades Particulares se subdividen:
Propias/contratadas
(8) Trabajo social.

(20) Laboratorio.
(21) Anatoma patolgica.
(25) Cocina.
(26) Lavandera.
(27) Limpieza.
Agrupan diferentes criterios o dimensiones, dependiendo de si se trata o

no de un servicio propio
o contratado.
(11) Hospitalizacin pedi- No se han contabilizado

trica.
Facultativas
(13) Urgencias externas.

(18) Tocologa.
como puntos tericos

pendientes en aquellos
hospitales que no disponan de esta unidad.
(15) Banco de sangre/dep- Dependiendo de dichas

sito.
categoras se asigna un
(14) Servicio de farma- nmero de criterios especia/depsito.
cifico para cada centro.
(9) Estructura fsica.

Opcionales
Solo tres de sus criterios

responderan al carcter de
opcional:
Zona aislamiento.
Unidades de curas intensivas.
Unidades de recin nacidos.
Una representacin grfica de la evaluacin de los resultados globales de

nuestros hospitales muestran, por orden de mayor a menor, las 29 unidades evaluadas, donde destacamos las cinco unidades con ms puntos pendientes en los hospitales con acreditacin favorable, por orden de mayor a
menor nmero de puntos pendientes:
91
Seguridad Contra-incendios,
Calidad Asistencial,
Estructura Fsica
Documentacin Clnica y
Hospitalizacin
La misma representacin grfica para los hospitales no acreditados o con

acreditacin desfavorable muestra la unidad que evala la calidad asistencial en primer lugar en cuanto a porcentaje de puntos pendientes. Le siguen
las unidades de biblioteca, hospitalizacin peditrica, seguridad contraincendios y trabajo social, la estructura fsica aparece en sexto lugar.
Se destaca la representacin grfica de los hospitales del Instituto Cataln
de la Salud. En estos 11 hospitales las cinco unidades con ms puntos pendientes son:
Seguridad contra Incendios, Estructura fsica, Hospitalizacin, Documentacin Clnica y Consultas externas.
La unidad que evala la calidad asistencial se encuentra en onceavo lugar,
en cuanto a puntos pendientes.
Otro tipo de representacin grfica, esta vez por grandes reas: Criterios
Sanitarios, Estructura Fsica, Industria y Seguridad Contra Incendios donde
se comparan los hospitales que pertenecen a la Red Hospitalaria de
Utilizacin Pblica (XHUP) y los centros que no pertenecen a dicha red
muestra una diferencia importante en las reas que evalan los aspectos
puramente sanitarios y los que evalan la estructura fsica a favor de los hospitales de cobertura pblica. Las reas de prevencin contra-incendios muestran igualmente a favor de los hospitales que pertenecen a la XHUP una diferencia, aunque esta vez menos destacada, mientras que los aspectos relativos
a la seguridad industrial muestran una mejor evaluacin entre los hospitales que no pertenecen a dicha red, aunque slo ligeramente perceptible.
Otros resultados relevantes

Otros aspectos relevantes del programa de acreditacin en Catalua, no
cuantitativos pero no por ello menos importantes y que se destacan a lo largo
de estos aos hacen incidencia en la iniciativa e implantacin desde la admi92
nistracin catalana lo que supuso una decisin estratgica que permiti, entre
otras muchas ventajas, disponer de una evaluacin con datos objetivos de
nuestros hospitales y detectar puntos dbiles, lo que ha facilitado una mejora progresiva de nuestras instituciones desde el principio del programa.
Otro de los aspectos a mencionar es que en todo momento los estndares
publicados se han consensuado siempre previamente con el sector y se han
basado siempre en la realidad de nuestro entorno, caracterstica esencial si
se pretende que el programa sea til al objetivo de mejora. Asimismo, la
fcil comprensin y utilizacin de los mismos ha sido un punto bsico para
la buena marcha del proyecto. De acuerdo con los expertos en acreditacin
reconocidos internacionalmente, ello facilita el proceso, complejo de por
s, a los centros que desean alcanzar el estndar, as como la auto-evaluacin resulta tambin ms sencilla y autnoma para el centro, lo que permite que este primer diagnstico sea efectivo, por el conocimiento profundo
del centro a los profesionales del mismo.
Al mismo tiempo, la relacin directa y fluida entre el Departamento de
Sanidad como rgano acreditador y los centros susceptibles de acreditarse
se ha percibido como una importantsima motivacin y herramienta para
la mejora de la calidad de nuestras instituciones.
Seguimiento de las mejoras realizadas

Querramos aadir que, con el fin de evitar el tiempo muerto que no sera
deseable que se produjera entre un certificado y el siguiente, se dise un
sistema de seguimiento de los centros acreditados favorablemente, posterior a la obtencin del certificado que, adems de evaluar las mejoras que
los centros alcanzaban, sirviera tambin para continuar el contacto directo
con los centros y al mismo tiempo se pudiera actuar como elemento de
ayuda, aclararando las dudas que los centros pudieran tener respecto a los
puntos pendientes de su informe de acreditacin, as como objetivar su evaluacin comparativa. Ambos aspectos han resultado muy importantes para
la mejora de la calidad en nuestro entorno.
Seguimiento de los aspectos sanitarios
En cuanto a los puntos pendientes denominados sanitarios, dicha evaluacin se realiza por parte del Servicio de Calidad Asistencial y
93
Acreditacin, mediante visitas a los hospitales, contactando directamente

con la cpula directiva del centro y con los profesionales responsables de
los temas de acreditacin y calidad en dichos hospitales.
Recordando las 5 unidades con ms puntos de mejora pendientes de los
hospitales de enfermos de agudos en Catalua:
Puntos de mejora pendientes(%)
Unidades, con ms puntos de mejora pendientes
1999
2000
Seguridad contra incendios
29,43%
28,64%
Calidad Asistencial
12,50%
8,99%
Hospitalizacin
8,96%
6,78%
Documentacin clnica
8,82%
6,93%
Estructura fsica
7,87%
6,69%
En el cuadro se puede observar la tendencia a la mejora en todas las unidades, tras el seguimiento efectuado
Tras un ao de perodo de seguimiento, nos gustara destacar tambin adems de su evaluacin cuantitativa, dos aspectos importantes que se producen directamente de la relacin que se establece entre la Administracin y
los centros durante esta evaluacin continuada:
El dilogo fluido entre los profesionales del centro y del rgano acreditador
La colaboracin en resolver las dudas que puedan surgir, en cuanto a
comprensin o vas de solucin de los puntos pendientes.
Seguimiento de la seguridad contra incendios

En cuanto a los aspectos pendientes de seguridad contra-incendios de los
hospitales de Catalua, se organiz un programa, de acuerdo con la
Direccin General de Emergencias y Seguridad Civil, del Departamento de
Interior de la Generalidad de Catalua que incluye tambin visitas al hospital por parte de los tcnicos del Servicio de Prevencin y Evaluacin que
aportan su experiencia y profesionalidad en evaluacin para la revisin de
los puntos pendientes y dilogo con los responsables.
94
Se aaden a este seguimiento de puntos pendientes de las unidades con

mayor nmero de puntos de mejora, dos unidades especficas para este ao
y que corresponden al bloque quirrgico y unidad de esterilizacin, los
resultados se objetivarn a finales del ao en curso.
La acreditacin en Catalua. Evolucin

hacia un nuevo modelo
El modelo de acreditacin en Catalua se encuentra actualmente en fase
avanzada de renovacin y adaptacin a las lneas ms avanzadas de mejora de la calidad de la asistencia.
Tomamos como premisas fundamentales para el diseo de un nuevo modelo de acreditacin: el propio sistema sanitario, pblico de cobertura universal, la preservacin de la equidad, el homogeneizar y medir la calidad
prestada en un modelo sanitario desarrollado donde el Departamento de
Sanidad es el responsable de los servicios sanitarios y en un entorno en el
que conviven aseguradora pblica y otros proveedores del sistema, de
carcter no pblico.
Disponemos de la experiencia de veinte aos y tres procesos de acreditacin completos, con un nmero destacable de hospitales en cada proceso,
lo que nos sita con una opinin al respecto y con cierta ventaja respecto
a otras iniciativas en el tema de acreditacin.
Conscientes asimismo de que la cultura de la calidad se ha desarrollado
notablemente en general y tambin en nuestro entorno, el disponer de un
sistema de acreditacin que se ir ampliando progresivamente a todo el
sector sanitario permitir una evaluacin progresiva de todo el sector
salud.
El objetivo del nuevo modelo de acreditacin en Catalua no ha variado
sin embargo desde hace veinte aos y contina siendo el garantizar la mxima calidad a un coste sostenible.
Los ejes claves en el que va a sostenerse dicho modelo abarcan aspectos
novedosos respecto a otros modelos de certificacin-acreditacin como la
satisfaccin de los ciudadanos y profesionales, el compromiso con la sociedad, la sostenibilidad econmica del sistema, ms cuando el programa es
liderado y desarrollado desde el Departamento de Sanidad.
95
Los estndares evaluarn en mayor grado el proceso asistencial y los resultados de la institucin, tanto a nivel asistencial como econmico.
De acuerdo con la filosofa del modelo de gestin de la European
Foundation for Quality Assurance, se va a definir un nuevo modelo de acreditacin con los tres puntos bsicos de todo modelo de acreditacin: Autoevaluacin por parte de los centros y de acuerdo con los estndares definidos, auditoria externa al centro y evaluacin por parte de un comit de
acreditacin, que propone el correspondiente certificado.
El nuevo modelo intentar integrar algunos de los modelos de certificacinacreditacin con ms experiencia y se disear como herramienta vinculada directamente a la compra de servicios sanitarios, estableciendo al
mismo tiempo diferentes niveles de compra y pago.
Liderado y desarrollado por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social
de la Generalitat de Catalunya, el nuevo modelo permitir la participacin
de entidades externas a dicho departamento para la realizacin de las auditorias sanitarias, aunque extremar el control de dichas entidades que debern ser reconocidas por la Entidad nacional de Acreditacin (ENAC) y
seleccionadas por concurso pblico y supervisadas por el propio Departamento de Sanidad.
Con todo ello, pretendemos que el nuevo modelo de acreditacin en
Catalunya, adaptado en todo momento a nuestro entorno y dentro de preservar los principios irrenunciables de nuestro sistema sanitario esencial
a nuestro criterio para la toma de cualquier decisin, cumpla con los objetivos de todo sistema de acreditacin: informar y dar confianza a profesionales y ciudadanos, otorgar prestigio a la institucin, al mismo tiempo
que impulse la mejora continua de la calidad. En nuestro caso y por las particularidades del programa, se aaden de manera muy especial el incidir en
el uso eficiente de los recursos y que permita la posibilidad de contratacin
con la confianza de ofrecer a nuestros usuarios la asistencia de la mejor calidad posible en nuestro entorno.
El derecho de los ciudadanos a recibir una asistencia de la mejor calidad
posible con los recursos de que disponemos constituye para el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya un
objetivo marco para nuestras actuaciones.
96
Experiencia y Modelo de Acreditacin
en Catalunya
Joaqun Beltrn Peribaez
Resumen
El inicio de la acreditacin en Catalua fue con la publicacin de estndares. Las causas fueron porque tenan la competencia para hacerlo, como
herramienta de gestin de servicios sanitarios para agudos y porque consideraban la calidad como un derecho del enfermo y la acreditacin como una
herramienta de mejora continua de la calidad.
Los objetivos fueron dar confianza a los profesionales y a los pacientes,
homologar la calidad de los organismos sanitarios, evaluar los servicios de
salud y crear la red hospitalaria de uso pblico dada su especial composicin con una importante participacin privada.
Las caractersticas del Programa de Acreditacin son que estn integradas
en la red pblica, adaptadas al entorno y de fcil comprensin y en el futuro necesario (obligatorio) para la contratacin de servicios pblicos. Se han
acometido 3 procesos generales (1981, 1983, 1991) con un periodo de tres
aos de acreditacin.
97
Inicialmente se realiza una autoevaluacin, seguidamente se llevan a cabo

3 auditorias que analizan la estructura fsica, la organizativa y la funcional,
y destacando tres bloques de aspectos sanitarios, de seguridad y de prevencin de incendios, con un posterior seguimiento de las mejoras realizadas. El cuestionario consta de 745 criterios a evaluar divididos en 27 unidades sanitarias.
En la ltima revisin de resultados haba 81 centros con puntuaciones favorables y 6 con desfavorables (en 1999 eran 14-15 estos ltimos). Es de destacar que hubo un punto dbil y no esperable en la unidad de calidad asistencial, ya que en la estructura fsica y la prevencin de incendios las
debilidades si eran previsibles.
En lneas generales, en el seguimiento que se hizo entre 1999 y 2000 con
un programa especfico de las 5 unidades con los puntos pendientes, se
advirti una mejora nada espectacular, pero posiblemente sin acreditacin
lo habran hecho en menor medida.
En el sistema cataln se pone nfasis en la adaptacin del hospital al entorno, en la participacin del sector y en que en su larga experiencia en un
nmero importante de centros puede crear una opinin global de la situacin, con un alto porcentaje de cumplimiento, y apoyo de la comunicacin
interactiva entre el centro y el rgano acreditador. La acreditacin es considerada como una herramienta de soporte a la gestin y de mejora continua de la calidad.
Tras 20 aos de experiencia, el 2000 fue un momento de cambio, de contemplar otras iniciativas, por ejemplo el sistema ISO est bastante
implantado, consideran que el futuro est en la acreditacin, preserva la
equidad, mide y hace homognea la calidad y la intencin es de extenderlo a otros aspectos sanitarios, no slo el hospitalario. La voluntad es
de atender la satisfaccin del ciudadano y del profesional, con sostenibilidad econmica y centrarse ms en procesos y resultados. Se externalizarn las auditoras, con concurso pblico para entidades reconocidas por la ENAC (Entidad Nacional de Acreditacin). No debemos pasar
por alto que ste sistema ha de ser garante de los principios del sistema
sanitario cataln, como garanta del derecho a la asistencia sanitaria de
calidad.
98
Debate
Defendi su sistema como til y adaptado al entorno, argumentando que
todos los sistemas son complementarios y adaptables, usando lo ms conveniente de cada uno. Respecto a los costes, calcularon los suyos que son
de unos 7200 euros (el ms barato respecto a los dems), si bien hasta ahora
el ICS asume los gastos, en un futuro no ser as. Por ltimo respondi de
forma positiva al aspecto de la acreditacin de los acreditadores, que se realizar en Catalua.
99
Sistema de calidad en el Servicio Vasco de Salud

Elena Snchez Gonzlez
Subdirectora de Calidad Asistencial
Organizacin Central de Osakidetza/Servicio vasco de salud
e-mail: scalidad@sscc.osakdietza.net
I. Introduccin
Si bien la cultura de la calidad ha estado tradicionalmente presente en los
servicios de la sanidad pblica vasca, es en 1992 cuando Osakidetza comienza una fase de compromiso explcito con la calidad e inicia el desarrollo de un Plan Integral de Calidad orientado a la mejora de la misma,
dotando al conjunto de la Organizacin de unos principios filosficos, de
una estructura organizativa y de unas metodologas y herramientas.
La razn de este salto cualitativo fue la asuncin progresiva de la sanidad
pblica como un servicio que deba estar orientado a las expectativas y
necesidades de sus usuarios, en un momento de incremento progresivo de
la demanda sanitaria y de recesin econmica. Ms que nunca debamos
ser eficientes al mximo, es decir, conseguir la mxima efectividad con el
mnimo coste.
Este Plan Integral de Calidad, elaborado por profesionales sanitarios de la
Red, trataba de lograr que el abordaje de la calidad asistencial se hiciera
101
de forma sistemtica y coherente en todos los centros sanitarios contemplando los principales elementos estratgicos de la Organizacin.
Sus objetivos eran la satisfaccin de los clientes externos, la sistemtica de
autoevaluacin de las propias actividades para detectar las oportunidades
de mejora, la reduccin de las actividades de no calidad y la constitucin
de equipos de mejora en cada uno de los centros sanitarios de la Red.
Estos objetivos estratgicos se tradujeron en acciones y resultados concretos, entre las que merecen ser destacados: el desarrollo de los sistemas de
informacin ligados a la programacin de listas de espera y actividad quirrgica; la potenciacin de las unidades de atencin al cliente; los programas sobre alternativas a la hospitalizacin con la creacin de las unidades
mdicas de da, de ciruga mayor ambulatoria y hospitalizacin a domicilio y la tendencia creciente a la ambulatorizacin de procesos; la creacin
de las primeras comisiones de biotica, etc.
Desde estos comienzos, la metodologa de gestin de la calidad en
Osakidetza fue perfeccionndose progresivamente y la Organizacin fue
caminando desde un concepto de calidad vinculado casi exclusivamente a
los atributos o cualidades de la atencin al paciente a una visin ms global, en la que la calidad era concebida como algo que haca referencia al
funcionamiento de toda la Organizacin, de forma que era sta en su totalidad la que tena que adoptar el camino de la mejora continua.
Este cambio no fue ajeno a todo un movimiento institucional y de apuesta por la calidad total promovido desde el Gobierno Vasco, el cual lo consider un elemento estratgico fundamental para el desarrollo y la competitividad del pas, y a las estrategias de cambio para la Sanidad vasca
enmarcadas en el documento Osasuna Zainduz, como eran la bsqueda de
la Calidad Total del sistema y la satisfaccin del usuario.
En el ao 1994 Osakidetza se vincula como miembro de la Fundacin
Vasca para el Fomento de la Calidad (FVFC) Euskalit, la cual opta por
el Modelo Europeo de Gestin de la Calidad Total como modelo de referencia (modelo EFQM) 1.
En 1995, Osakidetza se plantea como objetivo que las estructuras directivas de la organizacin se sensibilicen y se identifiquen con los principios
de la calidad total y apliquen a los sistemas de gestin de sus organizacio102
nes un mtodo estructurado para la mejora continua de la calidad de la gestin. En ese momento se selecciona el modelo de gestin de la calidad total
de la EFQM y el ciclo de mejora continua PDCA como herramientas tiles para conseguirlo.
A partir de este momento se inicia un proceso de formacin para conseguir
la implantacin del modelo EFQM en todas las organizaciones de servicios
de Osakidetza. Este proceso comienza con un programa de sensibilizacin
y formacin sobre el contenido y aplicabilidad del modelo, dirigido en un
principio a directivos y metodlogos de calidad, con la asesora y apoyo
de la FVFC. Ya entonces existan experiencias en la comunidad autnoma
vasca que demostraban la utilidad del modelo en la gestin empresarial.
En el ao 1996 se realiza la primera autoevaluacin en todos los centros sanitarios de la Red. Como resultado final de este proceso se identifican una serie
de reas de mejora priorizadas en cada centro participante que se convierten
en objetivos y planes de accin. Era la primera experiencia de aplicacin del
modelo europeo a todos los centros de una red sanitaria en Europa.
En 1998 Osakidetza plantea sus objetivos estratgicos como resultado de
las exigencias derivadas de la misin a cumplir, de los valores a desarrollar y de las variables que provienen del entorno y de su propia realidad
interna. Y en su Plan Estratgico 1998-2002 2 explicita y asume la Calidad
Total como uno de sus 5 objetivos estratgicos generales y el Modelo europeo de gestin de la EFQM como referente de mejora de la gestin de la
Red. El objetivo estratgico calidad total vena definido como sigue:
Objetivo general
Gestionar las diferentes organizaciones que conforman el ente
Osakidetza bajo un modelo basado en la filosofa y en los sistemas de la calidad total e introducir la mejora continua como
garanta de eficacia y eficiencia en la provisin de servicios
sanitarios
Objetivos especficos
Promover un cambio cultural hacia la calidad total en todos los
mbitos y centros de Osakidetza
Sistematizar los mtodos de garanta y mejora continua de calidad en todos los centros y servicios/equipos de Osakidetza
103
II. Enfoque del sistema de calidad en

Osakidetza/Servicio Vasco de Salud
El sistema de calidad de Osakidetza est basado en una serie de estrategias
coordinadas, las cuales intentan avanzar en los diferentes criterios agentes
y resultados que define el modelo europeo de calidad (modelo EFQM), el
cual es nuestro marco de referencia para todo el sistema de calidad:
1. Calidad total como objetivo estratgico general (Plan 1998-2002),
cuyos objetivos especficos van desde la implantacin del modelo
EFQM como sistema de gestin de la calidad hasta actividades de garanta de calidad propiamente dicha como son la certificacin ISO y la gestin de procesos.
2. Programas especficos de calidad dirigidos desde al organizacin Central
Desarrollo de herramientas:
Planificacin estratgica (1998)

Encuestas corporativas para el cliente externo (1996-2001)
Encuesta corporativa para el cliente interno (2001) 3
Metodologas de autoimplantacin para la mejora continua (Gua
1999 para la gestin de procesos 4. Gua 2001 sobre 5S)
Versiones adaptadas al sector sanitario del modelo EFQM (completa y simplificada) (2000) 5 y 6
Desarrollo de indicadores y estndares
Mantenimiento de programas especficos de calidad en organizaciones
de servicios sanitarios:
Estandarizacin de cuidados de enfermera

Continuidad de cuidados de enfermera
Infeccin Nosocomial
Consentimiento informado y creacin y potenciacin de Comits de
Biotica
Desarrollo de sistemas automticos de informacin sanitaria como
soporte a la evaluacin y mejora
Planes sucesivos anuales de mejora de las listas de espera para la realizacin de intervenciones quirrgicas, consultas especializadas y
exploraciones especiales
104
Desarrollo de contratos de Gestin Clnica, que intentan reforzar el

liderazgo y mejorar la gestin de las personas, con una mayor implicacin de stos en la consecucin de resultados de eficacia, eficiencia y satisfaccin del cliente
Investigacin de resultados de servicios de salud
3. Implantacin de sistemas homologados de garanta de calidad (ISO,
otras)
Acreditacin segn normativa autonmica y/o estatal (Laboratorios,
Medicina Nuclear, Radiodiagnstico, Oncologa radioterpica)
Certificacin ISO como estrategia general (Areas de atencin al cliente en Atencin Primaria, Centro Vasco de Transfusiones y Hemoderivados, Emergencias)
Certificaciones ISO como estrategia optativa: Servicios centrales
(Laboratorios, Admisin, Documentacin Clnica, Radiodiagnstico),
Servicios Asistenciales (Unidad de ciruga sin ingreso)
4. Condiciones de calidad de los Contratos-Programa tanto de los
Hospitales como de las Comarcas de Atencin Primaria, firmados entre
el agente finaciador (Departamento de Sanidad) y el agente provisor
(Organizaciones de Servicios). Estas condiciones contemplan elementos de calidad tcnica, indicadores de riesgo, calidad percibida y eficiencia
5. Implantacin de otros sistemas de garanta de calidad como es la gestin por procesos, metodologa que en los centros ms avanzados est
desplegada en el 100% de los procesos del centro: operativos o asistenciales, de apoyo y estratgicos.
6. Autoevaluaciones peridicas (cada 2 aos) de las organizaciones de servicios con el modelo EFQM tras las cuales se efectuan planes de mejora bienales integrados en el plan de gestin.
III. Logros alcanzados

Utilizacin del modelo EFQM como herramienta de gestin
Desde 1996 se han realizado tres procesos de autoevaluacin bienales en
las organizaciones de servicios con la elaboracin de planes de mejora e
105
integracin en el plan de gestin de las reas de mejora identificadas

(1996-1997, 1998-1999 y 2000-2001).
En la ltima autoevaluacin han participado 90% de las organizaciones
(100% de los hospitales, 86% de las Comarcas de Atencin Primaria y
67% del resto de las organizaciones de servicios).
Durante el ao 2000 se ha realizado la 1 autoevaluacin en unidades de hospitalizacin, centros de salud y servicios mdicos, tratndose de una experiencia pionera en el mbito sanitario. En ella han participado 16 unidades.
Cuatro organizaciones han seguido procesos de evaluacin externa, dos
en el ao 2000 (Hospital del Bidasoa y Zumrraga) y otras dos en el 2001
Reconocimientos externos
El 48% de las Organizaciones de Osakidetza han recibido reconocimientos externos de la FVFC:
2 Q de Plata 2000 (Hospital del Bidasoa y Hospital de Zumrraga) 7 y 8
13 Diplomas 2001 de Compromiso con la Excelencia (9 Hospitales, 1
Comarca de Atencin Primaria, 1 Area de Salud Mental Extrahospitalaria,1 empresa de alta tecnologa y 1 Unidad de Gestin Clnica)
Otros reconocimientos:
Certificaciones ISO al Centro Vasco de Transfusiones y Hemoderivados,
a 15 Areas de Atencin al Cliente en Atencin Primaria, al Servicio de
Restauracin del Hospital Psiquitrico de Zamudio, a los Servicios de
Laboratorio de Anlisis Clnicos, Laboratorio de Anatoma Patolgica,
Radiologa, Admisin y Archivo de Historias Clnicas y Unidad de
Ciruga sin Ingreso del Hospital del Bidasoa y a los Servicios de
Alimentacin, Radiodiagnstico, Laboratorio de Anlisis Clnicos y
Biblioteca del Hospital de Zumrraga.
46 evaluadores EFQM acreditados por FVFC (13% del total de evaluadores de FVFC)
Indicadores clave
Las encuestas a pacientes son una fuente relevante de informacin que utilizamos regularmente y nos indican nuestras reas de mejora. De los resul106
tados de los ltimos aos podemos decir que nuestros pacientes hacen en
general una valoracin global positiva de la atencin recibida que supera
el 95% en todos los casos, salvo en el rea de Urgencias.
Area
Hospitales de agudos
Hospitalizacin agudos
Consultas externas
Urgencias
Ciruga Mayor Ambulatoria
Madres-Padres de nios hospitalizados
Hospitalizacin media-larga estancia
Atencin Primaria
Programa de Cncer de Mama
1998
1999
2000
96,9%
96,6%
93,1%
92,4%
97,0%
95,5%
91,0%
97,7%
95,9%
96,0%
96,4%
96,9%
95,1%
2001
93,0%
98,9%
96,4%
97,0%
En cuanto a otros indicadores de rendimiento operativo de nuestra organizacin, son monitorizados regularmente e includos en los cuadros de mando
tanto de la organizacin central como de las organizaciones de servicios 9.
Referencias
Modelo EFQM de Excelencia 1999. European Foundation for Quality Management y Club
Gestin de Calidad. Madrid 1999.
2
Plan Estratgico de Osakidetza/Servicio vasco de salud 1998-2002. Osakidetza/Servicio
vasco de salud. Administracin de la Comunidad Autnoma Vasca. Vitoria 1998.
3
Manual de Evaluacin y Mejora de la satisfaccin de las personas en las organizaciones
de servicios. Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administracin de la Comunidad Autnoma Vasca. Vitoria 2001.
4
Gua para la Gestin de Procesos. Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administracin de
la Comunidad Autnoma Vasca. Vitoria 2000.
5
Gua para la autoevaluacin de organizaciones sanitarias. Versin completa. Direccin de
Asistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio vasco de salud. Subdireccin de Calidad
Asistencial. Vitoria. Septiembre 2000.
6
Gua para la autoevaluacin de organizaciones sanitarias. Versin simplificada. Direccin
de Asistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio vasco de salud. Subdireccin de Calidad
Asistencial. Vitoria. Septiembre 2000.
7
Memoria Q plata 2000. Hospital del Bidasoa. Organizacin Central de Osakidetza y
Fundacin Vasca par el Fomento de la Calidad/Euskalit. Zamudio 2001.
8
Memoria Q plata 2000. Hospital de Zumrraga. Organizacin Central de Osakidetza y
Fundacin Vasca par el Fomento de la Calidad/Euskalit. Zamudio 2001.
9
Memoria 2000 Osakidetza/Servicio vasco de salud. Administracin de la Comunidad
Autnoma del Pas Vasco. Vitoria 2000.
1
107
Sistema de Calidad en el Servicio Vasco de Salud
Eva Elisa lvarez Len
Resumen
La ponente resalt que acuda como representante de un organismo proveedor de servicios sanitarios, por lo que no present un Modelo de
Acreditacin.
La ponente expuso el viaje o evolucin en el camino de la calidad, destacando que cada vez se habla ms de excelencia en lugar de calidad
y que la calidad es algo que no se alcanza nunca, es un camino y lo importante es la mejora continua.
A continuacin expuso los elementos que integran su sistema de calidad y
cmo se articulan entre s:
1) La calidad total como objetivo estratgico general. La ponente afirm
que la eficiencia es uno de los objetivos cada vez que se plantean las
herramientas de calidad.
2) Las condiciones de calidad de los contratos programa entre financiador y proveedor, y de los contratos de gestin clnica. Los contratos
programa establecen condiciones de cantidad-actividad y condiciones
109
de calidad generales y para procesos especficos. Las condiciones de

calidad de los contratos programan dan a los ciudadanos la garanta de
que los servicios sanitarios cumplen unos requisitos de calidad suficientes. Estas condiciones de calidad se verifican anualmente (basndose en sistemas de informacin propios o mediante evaluacin externa desde el propio departamento) y su cumplimiento o no tienen
consecuencias econmicas.
3) Los programas y herramientas desarrolladas desde los servicios centrales de Osakidetza, que tiene como modelo de referencia el Modelo
Europeo de Calidad (EFQM). Se incide en los Criterios-agentes y en los
Criterios-resultado, como por ejemplo programas de formacin de lderes y directivos; Unidades de Gestin Clnica de los Centros que profundizan en el acercamiento de las culturas clnicas y de gestin y en
la delegacin de responsabilidades en las personas; desarrollo de los sistemas de informacin, (ya que uno no puede mejorar si no sabe qu es
lo que est consiguiendo y no tiene indicadores para medirlo); metodologa de gestin de procesos como la metodologa de las 5 S, implantada recientemente con una gua de autoimplantacin y que destaca por
su novedad y por la escasez de experiencias previas en el sector sanitario. En cuanto al Captulo de Resultados; han desarrollado encuestas
corporativas para medir la satisfaccin (pacientes y personal) y establecer comparaciones. Respecto a Resultados Clave se ha trabajado en
los cuadros de mando con indicadores para medir realmente los resultados (adecuacin, efectos adversos, reingresos, etc.).
4) La implantacin de sistemas homologados de garanta de calidad. Los
sistemas disponibles son los Sistemas de acreditacin / certificacin (la
ponente no es partidaria de diferenciar estos conceptos), segn normativa autonmica o estatal, por ejemplo para Medicina Nuclear. Estn trabajando tambin con Certificacin ISO como estrategia general, resaltando que es una estrategia de implantacin en toda la Organizacin,
donde se certifica todo lo que no es estrictamente asistencial o clnico.
Destac que la Certificacin ISO es una estrategia optativa que utilizan
los Centros en la medida en que para ellos suponga una herramienta de
mejora en alguno de sus mbitos de atencin. En los servicios asistenciales la nica experiencia de momento es la Unidad de Ciruga sin
Ingreso.
5) La implantacin de sistemas de gestin por procesos, que es una parte
importante de sus sistemas de calidad, ya que es aqu donde descien110
den al nivel en que la gente trabaja. Han publicado una Gua y se ha llevado a cabo un proyecto de gestin por procesos en el Hospital de
Zumrraga, pionero en este mbito. Mediante proyectos de Investigacin multicntricos han definido lo que era el mapa de procesos de
un hospital tipo y de una unidad de atencin primaria tipo, y ahora estn
en fase de implantacin.
6) La ejecucin de autoevaluaciones bienales con el modelo EFQM y de
planes de mejora integrados en el plan de gestin. Para trabajar en esta
lnea han diseado herramientas adaptadas al sector (el modelo EFQM
viene del mundo no sanitario), desarrollando programas de formacin
para la accin para la autoevaluacin, que se realizan solamente si despus va a haber una accin al respecto. Se han hecho 3 procesos generales de autoevaluacin. Partiendo de su experiencia en la utilizacin del
modelo para toda la Organizacin, han tratado de descender al nivel de
las Unidades operativas (servicios y Unidades Clnicas), desarrollando
un programa especial con el que se llegaron a autoevaluar 10 Unidades
de Atencin Primaria y 6 Servicios Clnicos Hospitalarios. La aplicacin del modelo a este nivel ha sido pionera en el mbito sanitario y se
ha saldado con una valoracin positiva (el 92% de las Unidades dijeron que era til y el 67% haban implantado planes de mejora). Para ello
ha sido imprescindible el Club de Evaluadores de Euskalit, compuesto
por personas de Osakidetza formadas en el modelo por la Fundacin
Vasca de la Calidad (Euskalit).
Debate
Cules son los costes de la acreditacin?:
El Servicio Vasco de Salud no tiene un programa de calidad especfico
con un presupuesto especfico, sino lo que denominan modelo de gestin.
Por lo tanto no es un apartado independiente con un presupuesto aparte.
Cmo se separa acreditacin de auditora? Si los certificadores externos
auditan; y las agencias independientes acreditan quin acredita a los acreditadores?:
El Servicio Vasco de Salud no tiene sistema de acreditacin.
111
Acreditacin en el Sistema Sanitario Pblico

de Andaluca
Antonio Torres Olivera
Consejera de Salud de la Junta de Andaluca
La acreditacin se est convirtiendo en los ltimos aos en un elemento

estratgico de primer orden a travs del cual se intentan vehiculizar las polticas de calidad que las distintas organizaciones pretenden desarrollar.
Qu es la Acreditacin? El trmino Acreditacin viene definido, si nos
vamos al Diccionario de la Real Academia Espaola como el hecho de
hacer digna de crdito alguna cosa, probar su certeza o realidad o dar
seguridad de que alguna persona o cosa es lo que parece o representa.
Es claro que para acreditar algo es necesario tener previamente definido que
es lo que queremos acreditar, es decir como entendemos la calidad, cual es
el marco estratgico de calidad que queremos impulsar. En este sentido la
Consejera de Salud de la Junta de Andaluca hace una apuesta clara por la
calidad de la atencin sanitaria, entendiendo sta como un concepto integral donde intervienen mltiples dimensiones siendo las necesidades,
demandas, expectativas y satisfaccin de los ciudadanos los elementos centrales que definen el enfoque de calidad que se persigue. Por lo tanto, vamos
hacia un enfoque de calidad total, o lo que es lo mismo, centrado en el ciudadano como eje central del sistema y como receptor final de los beneficios que genere el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.
113
El Plan de Calidad definido recientemente por la Consejera de Salud identifica la Gestin de los Procesos (GP) como un instrumento de desarrollo
de la poltica de calidad. En este sentido el Proceso Asistencial se convierte
en el elemento nuclear sobre el que se van a plantear los cambios en los
diferentes Proveedores sanitarios. Abordar el anlisis de los procesos
desde la perspectiva de la calidad integral significa hacerlo desde mltiples
dimensiones, como la evidencia cientfica sobre las que se basan las decisiones clnicas asociadas, la satisfaccin que producen en los usuarios, la
capacidad de gestin en trminos de costes, accesibilidad, elementos de
soporte, etc., si adems aadimos la visin de continuidad asistencial, nos
obliga a que estos anlisis cuenten con la implicacin de diferentes profesionales desarrollando lneas de trabajo que permitan este enfoque de
Gestin de Procesos Asistenciales Integrales (GPI).
Desde esta perspectiva abordamos la Acreditacin para los servicios sanitarios de Andaluca desde la idea de buscar un instrumento que sea impulsor de la estrategia y desde luego adaptado al concepto de calidad por el
que hemos optado. Este primer planteamiento nos posiciona de una determinada manera ante la acreditacin; No puede considerarse como un proceso de carcter voluntario, dado que desde el momento que el Sistema
Sanitario Pblico de Andaluca define lo que considera servicios de calidad, est obligndose a garantizarla y, por lo tanto, a que sus organizaciones la acrediten.
Por otro lado la Acreditacin de servicios sanitarios no puede ser un elemento excluyente sino una secuencia lgica de acontecimientos enfocados
a la mejora continua. Tampoco puede asimilarse a una definicin rgida y
programada de desarrollo profesional ni a la definicin de estructuras orgnicas, sino mas relacionado con una posicin continuada de mejora de
conocimientos y actitudes. Por lo tanto la acreditacin no debe ser considerada como el fin de un camino, sino como la oportunidad de establecer
nuevas alternativas para mejorar la calidad de las prestaciones sanitarias.
Es pues, un proceso dinmico de mltiples funcionalidades, pero tambin
un compromiso claro de las organizaciones por garantizar un nivel de calidad previamente definido para sus servicios.
Cuando nos planteamos cual es el nivel de influencia o el papel que debe
cumplir un Sistema acreditador, debemos tener en cuenta el contexto poltico, social y econmico en el que se encuentra inmerso el Sistema o las
organizaciones sanitarias que pretenden acreditarse y en este sentido es pre114
ciso reconsiderar cual es la responsabilidad de los poderes pblicos en

cuanto a garantizar la calidad de sus servicios y por lo tanto su obligacin
en definirla. El Sistema Acreditador en un entorno de carcter pblico debe
asumir esa responsabilidad de garantizar la calidad de los servicios que se
prestan.
Por otro lado el contexto social y las prioridades que desde la Consejera
de Salud se marcan, obligan a buscar una respuesta diferenciada al papel
cada dia mas protagonista del ciudadano, creando cauces de participacin
reales de ste en los procesos de decisin del sistema sanitario y aportando elementos de transparencia que permitan la obtencin de una informacin mas fiable por parte de los ciudadanos. Este planteamiento queremos
que quede claramente reflejado en el modelo de acreditacin incorporando dimensiones de calidad percibida, pero tambin incorporando criterios
orientados a resultados.
Y sin duda al apostar por una estrategia de gestin por procesos integrales,
hemos de incorporar en el modelo de acreditacin elementos que garanticen la continuidad asistencial, siendo sta una dimensin, sin la cual es difcil hablar de calidad en la prestacin de los servicios.
En este contexto nos planteamos un Programa de Acreditacin para el
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca que tiene como misin garantizar
y mejorar la calidad asistencial en el Sistema Sanitario Pblico Andaluz,
mediante un proceso de evaluacin externa de los Centros o Servicios
Sanitarios, que permita verificar el nivel de calidad que ofrecen a los usuarios, identificando al mismo tiempo oportunidades de mejora que faciliten
su mejora continua.
Este programa de Acreditacin debe aportar valor aadido al financiador,
proveedor y usuario, en forma de:
Facilitar la toma de decisiones.
Introducir en la cultura de los Centros Asistenciales, la necesidad de
incorporar mecanismos de Acreditacin de los procesos, Centros y
Servicios y de los equipamientos y estructuras como elemento dinamizador y motivador de las organizaciones sanitarias.
Garantizar un nivel ptimo de calidad.
Impulsar el desarrollo de estructuras estables de calidad en todas las orga115
nizaciones de provisin de servicios, que sirvan de soporte a las actividades de mejora continua y a la consolidacin de una cultura de calidad
en los centros asistenciales.
Disminuir la variabilidad en la prctica, fomentando la uniformidad en
la asistencia.
Alcanzar un continuo de la asistencia, a travs del desarrollo de los procesos asistenciales integrales.
Promover la Coordinacin entre niveles.
Enfoque de calidad integral o lo que es lo mismo un enfoque al ciudadano como eje central del sistema y como receptor final de los beneficios que genere el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.
Mejorar la Satisfaccin de todos los implicados.
Permitir la comparacin de resultados.
Servir de herramienta para la Gestin del Centro, Servicio o Proceso.
La Acreditacin ha de ser de aplicacin en las organizaciones de salud
entendiendo stas en su ms amplio sentido, por lo que el alcance abarca
no solo a la estructuras (Centros, Departamentos o Servicios) y equipamientos sino tambin a las competencias profesionales, y actividades de los
propios procesos asistenciales, de tal forma que la Acreditacin permita
introducir en los Contratos Programas, Conciertos y Convenios de la
Consejera de Salud con los diferentes proveedores pblicos y/o privados
criterios de calidad para los procesos asistenciales desde una visin multidimensional que contemple elementos de continuidad de la atencin, satisfaccin del ciudadano, eficiencia y evidencia cientfica de las decisiones clnicas.
La naturaleza del Programa de Acreditacin tiene unas caractersticas que
definen perfectamente su contenido y que son las siguientes:
La participacin en el programa de acreditacin del Sistema Sanitario
Pblico de Andaluca tiene carcter obligatorios para todas las organizaciones que pertenezcan al mismo o mantengan conciertos asistenciales.
Existe un conjunto de estndares o modelo frente al cual la organizacin
participante es evaluada en trminos de conformidad o no con respecto
a los mismos.
116
El anlisis del grado de conformidad frente a los estndares debe ser realizado por evaluadores independientes de la organizacin examinada, es
decir, la evaluacin se lleva a cabo por una agencia externa de carcter
independiente.
Los resultados de la acreditacin deben plasmarse de manera formal en
un documento que con respecto a una escala gradual determina si la organizacin supera o no las exigencias establecidas para lograr un dictamen
positivo de acreditacin.
Este modelo debe evaluar los procesos asistenciales como estructura
horizontal y estar basado en unos estndares que agrupados por actividades bsicas permitan analizar el nivel de calidad de todo el proceso
en continuo, obviando en lo posible la evaluacin vertical (es decir,
como Centro aislado). Esta evaluacin permitira acreditar Redes o
Areas sanitarias (definidas como el conjunto de elementos o estructuras sanitarias, referenciadas entre s, que proveen de servicios a un
mismo proceso asistencial) acorde al nivel de cumplimiento de los estndares y segn los diferentes procesos asistenciales sobre los que tuvieran responsabilidad directa o indirecta (es decir, capacidad de resolucin
propia o implicacin en la orientacin y transferencia a otra Red adecuada).
Permite la compatibilidad, previa validacin de los estndares coexistentes en ambos modelos, con las acreditaciones o certificaciones de las diferentes agencias externas que pudieran haber alcanzado o alcanzar las estructuras verticales (Centros Sanitarios) que inciden en los procesos.
Centro de
Salud
Procesos
Nodo
Hospital
Nodo
Area
Sanitaria
Red,
acreditada
por
Agencia
Andaluza
segn
estndares
propios
117
Se definen en conjunto 10 actividades bsicas a evaluar en el programa de

Acreditacin:
ACTIVIDADES BASICAS A EVALUAR
1. Recursos Materiales: Estructura, Equipamiento, Proveedores
2. Profesionales, Desarrollo profesional y Formacin
3. Usuarios: Derechos, Satisfaccin, Implicacin del usuario
4. Sistemas de informacin, documentacin clnica y tecnologa de
la informacin
5. Liderazgo y direccin. Coordinacin
6. Accesibilidad y continuidad de la asistencia
7. Sistemas de calidad.
8. Resultados clave de la organizacin
9. Promocin y Programas de Salud
10. Gestin de procesos.
El programa de Acreditacin debe ser desarrollado por una Agencia de

Acreditacin de Andaluca, de carcter pblico, Independiente de los diferentes proveedores de servicios, integrada por profesionales de reconocido prestigio y con amplia experiencia profesional.
Sus objetivos fundamentales seran:
Evaluar las organizaciones en base al programa de Acreditacin.
Emitir recomendaciones basadas en estas evaluaciones.
Los estndares que se definan para cada una de las actividades bsicas
deben ser de aplicacin, como ltimo escaln, en la Red Area Sanitaria.
No obstante y para facilitar su cumplimiento el nivel de exigencia debe ser
progresivo, incorporando paulatinamente el Servicio, Departamento, Centro
y Area o Red.
As mismo, ha de existir un conjunto mnimo de estndares de obligado
cumplimiento, identificando con el resto no obligatorio mrgenes de mejora para las organizaciones.
Desde esta perspectiva la Consejera de Salud se posiciona como un referente estratgico, impulsora de las polticas de Calidad y responsable de
garantizar y, por lo tanto, acreditar la calidad de los servicios sanitarios que
prestan sus organizaciones.
118
Modelo de Acreditacin en Andaluca
Rafael Martnez Nogueras
Resumen
Empieza sealando la definicin de acreditacin por parte del diccionario
de la Real Academia de la Lengua Espaola.
La acreditacin es un instrumento importante para vehiculizar las polticas
de calidad de las instituciones y esta adquiere una relevancia en el momento actual por una serie de circunstancias que pasa emitir:
A. La acreditacin es una herramienta que garantiza la calidad de los servicios sanitarios, pero hay que tener claro lo que es calidad. El marco
en el que se define la calidad es el ciudadano, alrededor del cual se desarrollan una serie de elementos fundamentales. La organizacin se convierte en un sistema diferente al convertir en eje al ciudadano. Cada da
tendremos un ciudadano con ms peso en toma de decisiones, circunstancia que es inevitable que ocurra en el futuro. Vamos hacia un sistema ms transparente, por lo que se debe acompaar de una considerable calidad.
B. Informacin y problemas, publicacin de los buenos actos y malos actos
sanitarios.
119
C. Profesionales: el esfuerzo debe ir dirigido hacia la actitud y aptitud, pero

sobre todo hacia la actitud, hacindolos ms participativos y comprensivos con la nueva situacin. Tambin hay que facilitar la rpida incorporacin del conocimiento a la prctica clnica. Para esto se cuenta con
tres herramientas:
1. Gestin clnica.
2. Gestin por procesos.
3. Gestin por competencias.
La necesidad clara de compartir informacin, comunicacin y consenso,
promover la cooperacin, algo bastante olvidado en el mbito sanitario.
Gestin por procesos integrales: dirigir los esfuerzos a lo que realmente
interesa al ciudadano. La continuidad asistencial se convierte en un pilar
bsico en el desarrollo de la calidad sanitaria asistencial.
Gestin clnica vertical y gestin por procesos horizontal
Actualmente se estn desarrollando 42 procesos asistenciales en
Andaluca y eso implica el trabajo de 1000 profesionales s que estn valorando el que se tiene que hacer y como desde el punto de vista de la gestin integral.
Se est intentando desarrollar un a historia clnica del ciudadano que sea
compartida en tiempo real por varios profesionales y con acceso desde cualquier punto de Andaluca.
Todo el sistema de Atencin Primaria est informatizado y en este momento se han realizado ms de 85 millones de recetas de forma informatizada
por parte de los mdicos de familia.
Intranet corporativa para una mejor comunicacin de los sanitarios y para
impulsar la investigacin.
El marco de calidad que se est pintando tiene una serie de elementos que
son importantes, que en otras zonas pueden no serlo, aqu s, porque el centro del sistema es el ciudadano.
El breve se publicarn los 20 primeros procesos asistenciales definidos y
estarn asequibles para todo el que est interesado.
120
Cada comunidad puede definir su marco de calidad y asumir el papel de la

acreditacin en el aseguramiento de estay en Andaluca es un proceso de
evaluacin externa de los centros sanitarios, identificando al mismo tiempo oportunidades de mejora que facilite la mejora continua, definiendo las
caractersticas principales que queremos de nuestro sistema.
Su programa de acreditacin es un modelo horizontal que va hacia la acreditacin de redes sanitarias, acreditar a todos los centros y procesos y poder
ser compatible con la acreditacin de centro y con la acreditacin de servicio.
Se han definido 10 reas de evaluacin, que son las clsicas, pero que dan
ms importancia a unas que a otras, como a la accesibilidad y continuidad
asistencial.
Los requisitos bsicos de funcionamiento de un centro no lo entiende como
calidad, pues esta implica oportunidad de mejora y la otra requisitos mnimos para funcionar.
Por ltimo, seala que la acreditacin se desarrolla por agencias externas
dependientes de la Consejera de Salud y sin nimo de lucro, y los objetivos seran evaluar las organizaciones en base al programa de acreditacin,
emitir recomendaciones basadas en esas evaluaciones, revisar y actualizar
los estndares, seleccionar y formar al personal evaluador y proporcionar
el soporte bibliogrfico sobre la certificacin que las instituciones necesiten.
121
Acreditacin docente en el Sistema Nacional

de Salud Espaol
Emilia Snchez Chamorro
Subdirectora General de Formacin Sanitaria y
Relaciones Profesionales.
La introduccin en Espaa del sistema de formacin de mdicos especialistas, internacionalmente conocido como de residencia, en el comienzo de
los setenta ha representado, desde la perspectiva histrica de casi tres dcadas, una de las valiosas aportaciones para la mejora del sistema sanitario espaol y de la calidad asistencial de las prestaciones sanitarias en nuestro pas.
El denominado programa de formacin mdica especializada por el sistema de residencia, popularmente conocido como sistema MIR, que inici
su andadura tmidamente en media docena de instituciones hospitalarias
pblicas y privadas con tradicin en el terreno de la formacin mdica,
pronto se revel un eficaz mtodo de formacin y adiestramiento de mdicos recin licenciados que, bajo las caractersticas de aprendizaje terico,
pero sobre todo prctico, nivel de responsabilidad gradualmente asumido
y dedicacin completa a la tarea, alcanzaban, tras su perodo de residencia
hospitalaria, un excelente nivel de experiencia y capacitacin clnica que
permita su plena integracin en el mercado de trabajo con altos resultados
de competencia profesional.
123
Una preocupacin constante a lo largo de estos aos desde el punto de vista

institucional del Ministerio de Sanidad y Consumo ha sido el establecimiento de mecanismos efectivos que, en todo momento, garantizasen el
logro de niveles adecuados de calidad en la formacin MIR.
Por ello un enfoque conceptual de la calidad formativo del aprendizaje por
el sistema de residencia y teniendo como marco el establecido por el Real
Decreto 127/84, se sustenta en CUATRO pilares fundamentales:
La acreditacin docente.
Los programas de cada especialidad (1978, 1986 y 1996).
La estructura docente hospitalaria.
Las pruebas selectivas anuales.
En el desarrollo de estos cuatro elementos, y muy especialmente en los dos
primeros, juega un papel fundamental un rgano consultivo de la
Administracin, el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, constituido por los presidentes de cada una de las Comisiones de especialidad.
stas, a su vez, se componen de profesionales de reconocido prestigio,
designados a propuesta de las asociaciones cientficas, colegios profesionales, Ministerios de Sanidad y Consumo y Educacin y Cultura y Deporte
y residentes en formacin. Teniendo en cuenta que en la actualidad existen 49 Comisiones de especialidades mdicas, y que cada Comisin tiene
11 miembros, el total de profesionales inmersos en este proceso se eleva a
539, con una media de 4 reuniones al ao.
De estos cuatro pilares, nicamente ser objeto de esta conferencia la acreditacin docente.
El requisito previo de la acreditacin del Centro sanitario y servicio exigido ya desde 1978 se limit en principio a establecer y valorar las condiciones de acreditacin de los centros hospitalarios que pretendan impartir
programas docentes.
Con la publicacin del Real Decreto 127/84, se comenz la elaboracin de
un Manual de Acreditacin de centros y otro relativo a la acreditacin de
servicios. Estas normas elaboradas por el propio Consejo de Especialidades
Mdicas fueron aprobadas por la Administracin y hechas pblicas en 1986.
Como acreditacin docente se considera el procedimiento que capacita a
los centros hospitalarios y a las unidades docentes para la formacin de
mdicos especialistas.
124
Es un proceso solicitado por las propias instituciones, es decir VOLUNTARIO, con un dictamen de un rgano consultivo independiente del sistema (el CNEM).
Para que se hagan una idea del volumen que ha llegado a alcanzar este procedimiento, permtanme que les ofrezca, como datos relevantes, que al da
de hoy estn acreditados 237 hospitales para la formacin de los cuales 161
son para especialidades puramente hospitalarias a los que hay que aadir
87 Unidades de Salud Mental y 150 Unidades Docentes de Medicina
Familiar y Comunitaria que engloban ms de 2.200 Unidades Docentes con
una capacidad acreditada para la formacin de residentes que superan las
6.000 plazas (6.399), para el ao 2002, habindose prcticamente duplicado la acreditacin del ao 1987 (3.383).
La acreditacin, como proceso integrado, tiene carcter dinmico y abierto, encontrndose permanentemente en constante evolucin acorde con la
propia del sistema sanitario.
Los Ministerios de Educacin, Cultura y Deporte y Sanidad y Consumo, odo
el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, establecen los requisitos de
acreditacin que con carcter general debern cumplir los Centros y Unidades
Docentes a efectos de formacin de mdicos especialistas (R.D. 127/84, de
11 de enero, art. 6.3). El Ministerio de Educacin, Cultura y Deporte, previo
informe del Ministerio de Sanidad y Consumo, odo el Consejo Nacional de
Especialidades, acredita los centros y unidades docentes.
Con la auditora docente o visita in situ a un hospital o a una unidad lo
que pretendemos es medir el nivel actual de la calidad docente de los centros hospitalarios o unidades que quieren estar acreditados para este fin,
garantizndose que la institucin tiene la CAPACIDAD de producir profesionales competentes y servicios de alta calidad.
La realizacin de auditoras en Centros Hospitalarios se contempla por primera vez en 1984, pero no es hasta el ao 1987 que se ampla el procedimiento de acreditacin incorporando la visita in situ.
Desde 1978 a 1987 la acreditacin de los hospitales para la docencia del
Programa M.I.R. se llevaba a cabo en base a la consideracin del cumplimiento de los requisitos establecidos por el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas a partir del cuestionario que elaborado por el propio
125
Consejo era cumplimentado por el equipo directivo del hospital que solicitaba la acreditacin.
En 1987 y a instancias del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas,
los dos Ministerios nombraron un grupo de expertos que tras varios meses
de trabajo elaboraron un protocolo tcnico para ser aplicado por un equipo de auditores externos al hospital, que una vez concluida la visita en
base a ese protocolo elaboraran un informe tcnico, que sera estudiado
por el Comit de Acreditacin del Consejo Nacional de Especialidades
Mdicas, con el fin de dar el visto bueno desde el Consejo Nacional de
Especialidades Mdicas al hospital para la formacin de mdicos especialistas.
Las principales etapas del proceso de acreditacin son las siguientes:
1. Solicitud del hospital: Cuando un hospital desea ser acreditado para los
programas de formacin especializada, el Gerente o Director del centro
hospitalario dirigen al Ministerio de Sanidad y Consumo:
a) Solicitud de acreditacin para la docencia mdica postgraduada del
centro.
b) Informe para el Comit de Acreditacin de hospitales que aporta la
informacin bsica sobre el tipo de hospital y sus caractersticas principales.
Esta documentacin es estudiada por el Comit de Acreditacin del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, el cual, a la vista de la documentacin elabora un dictamen proponiendo, como rgano consultivo, la
acreditacin del centro por 1 ao condicionado a la espera de la realizacin
de auditora, o la no acreditacin.
2. Visita de Auditora: Una vez acreditado condicionalmente, la Subdireccin General de Formacin Sanitaria le incluye dentro de la programacin anual del Plan Nacional de Auditoras Docentes, notificando al
Gerente y la institucin sanitaria de la que depende el hospital, la fecha
de la visita y solicitando su colaboracin.
La auditacin, o inspeccin del hospital al objeto de aplicar el Protocolo
Tcnico que contiene los criterios de acreditacin de las diferentes Areas
que lo integran, es llevada a cabo por un equipo de tres Mdicos evaluadores externos al hospital que durante 3-5 das ms o menos, dependiendo
126
del tamao y complejidad del hospital, inspeccionan y verifican el cumplimiento de los criterios y caractersticas requeridas del Protocolo Tcnico
en el citado centro.
3. El Informe Tcnico de Aplicacin: Una vez concluida la visita de inspeccin, el equipo auditor procede al anlisis de toda la informacin
recogida en su visita y redacta el correspondiente Informe Tcnico PostAuditora que incluye: un anlisis de las distintas Areas del Protocolo
reflejando los aspectos positivos y las deficiencias encontradas a juicio
de los auditores as como las recomendaciones efectuadas, los resultados globales y conclusiones de la Encuesta de satisfaccin realizada a
los Mdicos Residentes y finalmente, la ponderacin relativa a las puntuaciones de las diferentes partes que integran la calificacin final de
cada hospital.
4. Dictamen de acreditacin: El informe tcnico es estudiado por el Comit de Acreditacin del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas,
rgano consultivo de ambos Ministerios que emite una propuesta de
acreditacin o desacreditacin. Dicha propuesta es ratificada por el
Consejo Nacional de Especialidades Mdicas reunido en Pleno y es
entregado a la Administracin, la cual, tras su estudio dicta definitivamente enviando al Gerente, al Presidente de la Comisin de Docencia
y a la institucin de la que depende el hospital, el informe final, las conclusiones y recomendaciones.
El dictamen de acreditacin docente puede otorgar la acreditacin por 3
aos, por 2 aos, la acreditacin condicionada por 1 ao supeditada a la
resolucin de las deficiencias, la suspensin cautelar o bien puede proponer la desacreditacin.
La visita in situ a los centros y unidades docentes se lleva a cabo:
1. En los casos de informe condicionado, del Comit de Acreditacin del
Consejo Nacional de Especialidades Mdicas.
2. De forma rutinaria, cada 3, 2 1 aos, en todos los centros acreditados
para la docencia.
3. Ante la solicitud del 50% como mnimo de los residentes que reciben
formacin en un determinado centro hospitalario.
4. En aquellas circunstancias, en que la Administracin del Estado y/o
Autonmica lo considere necesario.
127
5. Ante la solicitud razonada de la Comisin de Docencia y/o del gerente

o director del centro hospitalario dirigida a la Subdireccin General de
Formacin Sanitaria.
Desde que en 1.987 se comenz realizando 5 auditoras docentes piloto
hasta ahora se han realizado 465 auditoras a hospitales, habindose producido la desacreditacin en 10 hospitales y la suspensin cautelar en 3.
Aspecto diferente son los resultados de las auditorias a servicios docentes,
en el que al hacerse en un % elevado a demanda y no ser auditorias programadas el mantenimiento de la acreditacin libre de cargas solo alcanza
el 54% del total de visitas realizadas (194).
Como instrumento tcnico para la auditacin se elabor un protocolo integrado por un total de catorce reas que exploraban aquellas parcelas de la
organizacin del funcionamiento de un hospital con impacto sobre la actividad del mdico posgraduado.
En dicho protocolo se incluan diversos grupos de reas: desde aquellas ms
especficas por su proyeccin docente como Biblioteca, Docencia y
Formacin Continuada y Garanta de Calidad, a otras relacionadas con la
gestin y administracin del centro tales como Direccin y Organizacin,
Admisin y Archivos Clnicos y Documentacin: incluyendo reas que
prestan servicios centrales de apoyo como Diagnstico por Imagen, Anlisis
Clnicos, Anatoma Patolgica y Farmacia Hospitalaria; y finalmente,
otras que constituyen reas funcionales bsicas del hospital tales como
Urgencias, Hospitalizacin y Quirfanos.
Cada Area del Protocolo Tcnico integraba diferentes criterios, relativos a
diversos aspectos de la estructura organizativa los recursos humanos, la
infraestructura fsica, los recursos materiales y el equipamiento, el funcionamiento, etc..., que eran verificados por el equipo inspector durante la visita al hospital de acuerdo con las caractersticas requeridas que daban cumplimiento a cada Criterio y que se reflejaban en el Protocolo.
Por otra parte, y como complemento a la aplicacin del citado Protocolo
Tcnico, se efectaban y continan hacindose dos actuaciones auditoras
de gran inters: una revisin y anlisis de historias clnicas y una encuesta de satisfaccin a los mdicos residentes en formacin en el hospital visitado.
128
El anlisis de historias clnicas se lleva a cabo sobre una muestra escogida al azar de 50 historias, que son valoradas utilizando una hoja de puntuacin que consta de catorce parmetros o items, incluyendo aspectos
tales como: la ordenacin general de la historia, el grado y calidad de cumplimentacin de los distintos documentos que integran la historia clnica y
el informe clnico de alta. La valoracin de cada item se realiza otorgando
una puntuacin de 0 a 3 puntos, segn la escala siguiente: Bien (3), Regular
(2), Mal (1). No Cumplimentado (0) y No Aplicable (NA).
Igualmente se realiza una encuesta de satisfaccin de carcter annimo a
los mdicos residentes en perodo de formacin en el hospital, en la que se
les interroga acerca de diversos aspectos relacionados con su formacin tcnica y prctica recibida, la tutorizacin, el grado de responsabilidad asistencial asumido y el apoyo en recursos pedaggicos y bibliogrficos del
hospital. Cada pregunta es valorada por el mdico residente y puntuada
segn una escala subjetiva que va del 0 al 4.
En 1998 se consider llegado el momento de actualizar esta herramienta
de trabajo, y la premisa de partida fue la siguiente, si la acreditacin docente es uno de los pilares bsicos en la formacin de especialistas y su propsito es mejorar la calidad y promover la excelencia formativa, un especialista precisa, por parte de la Institucin en la que se va a formar, que la
organizacin preste una asistencia de calidad orientada a la excelencia, disponga de una estructura organizativa en la que incluyan un adecuado liderazgo y una gestin mejora de tanto de la calidad y como de la informacin, y que cuente con un nivel de excelencia en la planificacin, gestin,
evaluacin y calidad de la formacin especializada.
Siguiendo las anteriores orientaciones, los criterios que incluyen en el
Manual de Acreditacin se agrupan por bloques que valoran funciones centradas en el paciente, funciones centradas en la organizacin, y funciones
centradas en formacin. El proceso se completa, como ya he comentado
antes, con la aplicacin de una encuesta de satisfaccin de residentes.
Como ya se hizo con el primer protocolo en 1987, y con el fin de verificar
la fiabilidad y validez de los criterios se pilot el Manual en dos hospitales, pasando posteriormente el Manual a definitivo.
Asimismo, siguiendo esta misma lnea de trabajo se ha creado un protocolo
tcnico de Auditorias docentes para la especialidad de Enfermera
129
Obsttrico-Ginecolgica (Matrona) que se est validando en 4 Unidades

Docentes (Madrid, Albacete, Granada y Tenerife) y se espera poder presentar sus resultados al final del presente ao.
Las lneas generales de acreditacin que se especifican en criterios en el
manual, se agruparon por reas de la siguiente forma:
Las funciones centradas en el paciente agrupan los criterios en las reas
siguientes:
Derechos de los pacientes y aspectos ticos
Que incluye criterios sobre difusin y aplicacin de los derechos y deberes del paciente, el derecho a la informacin teraputica, el consentimiento informado, poltica de actuacin del hospital respecto a los derechos del
paciente, desarrollo de la investigacin clnica y ensayos clnicos, mantenimiento vital y atencin a pacientes terminales, participacin de la familia en las decisiones asistenciales y sobre donacin y trasplantes de rganos y tejidos.
Asistencia a los pacientes
Los criterios de ste rea se centran en la planificacin de la asistencia con
evaluacin inicial del paciente, en su evaluacin continuada, y en como la
organizacin y funcionamiento de las unidades permite una asistencia coordinada y de calidad.
En esta rea se incluyen criterios referentes a la atencin de urgencias
(sobre adecuacin del rea, definicin de la cartera de servicios y su adecuacin a la demanda, nivel de protocolizacin y organizacin, y evaluacin de los pacientes que acuden al rea valorando sus necesidades y la adecuacin de los recursos para una adecuada atencin) y a la atencin de
anestesia y reanimacin (sobre la evaluacin preanestsica, supervisin del
estado del paciente anestesiado y protocolizacin del alta en el quirfano.
Servicios de soporte al diagnstico y tratamiento
Los criterios de esta rea revisan el nivel de organizacin y de protocolizacin de procesos; la existencia de sistemas internos y externos de control y procesos de garanta de calidad; desarrollo de sesiones clnicas; y elementos de apoyo y consulta tcnica a los residentes en los servicios de
130
Diagnstico por Imagen, Bioqumica, Microbiologa, Seroinmunologa,

Banco de sangre, Anatoma Patolgica y Farmacia.
Continuidad y coordinacin asistencial
En esta rea se incluyen criterios sobre la continuidad temporal de la asistencia, sobre traslado y derivacin de pacientes y sobre la continuidad de
cuidados de alta. Tambin se acredita el nivel de actividad de informacin
a pacientes y familiares para facilitar niveles adecuados de calidad en los
cuidados prestados fuera del mbito hospitalario.
Funciones centradas en la organizacin:
El segundo grupo funcional de criterios se agrupa en tres reas: Liderazgo
y Organizacin General, Gestin y Mejora Continua de la Calidad
Asistencial y Gestin de la Informacin.
Liderazgo y organizacin general
Los criterios de ste rea permiten evaluar si en el plan estratgico del hospital estn adecuadamente diseadas las actividades asistenciales, los nuevos procesos y la creacin de estructuras; si el hospital evala y mejora su
gestin asistencial adoptando medidas en funcin de la informacin peridica que recoge; si existe una adecuada direccin, integracin y coordinacin de los servicios y unidades asistenciales del hospital y cual es el nivel
de participacin de los profesionales en la gestin sanitaria del centro y en
la mejora de la actuacin asistencial.
Gestin y mejora continua de la calidad asistencial
Los criterios incluyen la existencia de un Plan de gestin y mejora continua de la calidad; el desarrollo de funciones de gestin y evaluacin de la
calidad en el hospital que propicia el logro de objetivos fijados en el Plan
Estratgico de Calidad (que incluye el desarrollo organizativo de la funcin
de calidad a travs de Unidad de Calidad, Comisiones, Grupos de mejora,
etc.); y el desarrollo de actividades de evaluacin de la calidad asistencial
desde la triple dimensin de la organizacin funcionamiento e impacto de
los servicios prestados, analizando los resultados, identificando problemas
y reas potenciales de mejora y aplicando planes de mejora continua de la
calidad de la asistencia ofrecida.
131
Gestin de la informacin
La acreditacin evala la informacin, si garantiza la gestin de la informacin para que los procesos sean seguros, giles y salvaguarden la confidencialidad e integridad de la informacin, si se promueve la homogeneidad y calidad de la informacin, si se efectan evaluaciones peridicas
de calidad de las historias clnicas, tanto de su calidad formal como de su
contenido y si es adecuada la gestin de la informacin cientfica y clnica basada en el conocimiento con acceso fcil para personal y residentes.
Funciones centradas en la docencia:
El ncleo principal de la acreditacin docente agrupa la evaluacin de las
funciones centradas en la formacin en tres reas diferenciadas: Gestin de
la Docencia, Evaluacin y Calidad de la Formacin Sanitaria Especializada,
y Formacin Continuada y Competencia Profesional del Personal Sanitario.
Gestin de la docencia
Los criterios de ste rea fundamentalmente se centran en si el hospital
desarrolla funciones de planificacin de sus actividades de formacin sanitaria especializada, si realiza funciones de organizacin (Comisin de
Docencia, tutoras, etc.) encaminadas a la consecucin del cumplimiento
de los objetivos incluidos en los programas de formacin, si se garantizan
niveles adecuados de tutorizacin y supervisin de la docencia, y si existen procesos de apoyo al especialista en formacin.
Evaluacin y calidad de la formacin sanitaria especializada
En esta rea se acredita que el hospital disponga de un sistema reglado de
evaluacin de la calidad formativa especializada que sirva como instrumento para la mejora continua de los resultados docentes y que el hospital
promueva y mantenga una evaluacin continuada del aprendizaje, as como
una evaluacin reglada al final del perodo de residencia sobre la base de
criterios objetivos y normativos garantizando un adecuado nivel de calidad
de los especialistas en formacin.
Formacin continuada y competencia profesional del personal sanitario
Los criterios de esta rea verifican si se implementan funciones de planificacin de las necesidades de recursos humanos, si se evala la compe132
tencia profesional, y si se desarrollan acciones de formacin continuada

orientadas a mantener y mejorar la competencia del personal sanitario
garantizando altos niveles de calidad en la atencin.
La aplicacin del Manual a los hospitales durante estos ltimos aos permite afirmar que los criterios previamente establecidos se han comportado
de forma correcta en cuanto a los objetivos propuestos. Se elabor una
gua de actividades en el proceso de evaluacin en la que se recoge el
gran inters que para el proceso de acreditacin tiene la observacin directa de la actuacin y en las entrevistas con jefes de estudios, tutores, residentes, personal y pacientes y/o familiares.
La metodologa de trabajo seguida por los equipos de inspectores que realizan la visita al hospital, generalmente integrados por tres Mdicos evaluadores, aunque se estn incorporando farmacuticos y enfermeros, comprende la consideracin de los siguientes aspectos:
1. Preparacin de la auditora: El equipo inspector prepara habitualmente la visita al hospital con la lectura de la documentacin previa existente sobre el centro, Memoria del ltimo ao del hospital, estadsticas
de actividad, datos generales de recursos del centro etc..
2. Visita al hospital: En el centro, el equipo de inspectores realiza la aplicacin del Protocolo Tcnico a travs del uso de tres herramientas bsicas de trabajo a utilizar en cada una de las reas que lo integran; la
entrevista al responsable de cada Departamento, Servicio o Unidad y a
las distintas personas implicadas en los criterios del rea, la inspeccin
u observacin directa de las instalaciones y su funcionamiento, y el
estudio y anlisis de la diversa documentacin requerida en cada caso.
Durante los 3-4 das que dura habitualmente la visita, el equipo de inspeccin mantiene con el equipo directivo del hospital sucesivas reuniones en las que se programan las distintas actuaciones de los inspectores, se van analizando las incidencias surgidas y el ltimo da se
presentan los hallazgos ms significativos con carcter provisional.
3. Elaboracin de Informe Final: Tras la visita al hospital y la oportuna
recogida de informacin a travs de los medios sealados, el equipo inspector procede al anlisis de los datos recogidos, punta cada uno de
los criterios que integran cada una de las reas y redacta un Informe
133
Final donde se reflejan los aspectos positivos encontrados, las principales deficiencias halladas y se efectan las recomendaciones oportunas acerca de cmo mejorar la situacin del hospital.
Este Informe Final junto con el Protocolo Tcnico con las puntuaciones otorgadas al centro constituyen la base del anlisis que el Comit
de Acreditacin realiza para emitir despus su dictamen de acreditacin.
Tras catorce aos de experiencia en acreditacin docente, analizando e
incorporando como bagaje las nuevas tendencias observadas en los sistemas de acreditacin internaciones, se ha producido un cambio cualitativo
de enorme trascendencia en la intencin de los criterios del manual actual,
que pasan a verificar aspectos de la atencin sanitaria y de la docencia centrados ms en los procesos y resultados que en la evaluacin estructural.
El nuevo proceso de acreditacin global de los hospitales se centra en la
evaluacin de la actuacin dirigida al paciente y a la formacin de residentes, as como en las funciones que dan apoyo a la docencia y a la asistencia de calidad.
Por otra parte, es necesario, dira imprescindible, que las auditoras de
Servicios vayan en los prximos aos ganando terreno a las de Centros.
Para ello cada Comisin de Especialidad con el apoyo de personal de la
Subdireccin General ha elaborado unos nuevos requisitos de acreditacin
para los Servicios que estn a punto de ser publicados, aunque ya hemos
tenido experiencia con ellos al validarlos en las auditoras de servicio, y
desde luego sta no ha podido ser ms esperanzadora.
Conclusin final
Es preciso destacar aqu los resultados positivos de este Programa, no slo
desde el punto de vista de su finalidad esencial, la acreditacin docente,
sino tambin desde la perspectiva de sus efectos sobre la gestin y funcionamiento de los hospitales.
Las Conclusiones y recomendaciones han servido en muchas ocasiones
para incentivar de forma importante a los gerentes, presidentes de Comisin
de Docencia y profesionales preocupados por la formacin de los hospitales, y han generado ms all del estricto inters por la acreditacin docente, una mayor preocupacin por la organizacin y funcionamiento de los
134
hospitales, llevando a la introduccin de mejoras de entidad en los centros

hospitalarios.
Bibliografa
Carrasco, A., et al.: Manual prctico de acreditacin de hospitales. 1993.
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Snchez Chamorro, E. Acreditacin docente hospitalaria en Espaa. XIII Seminario
Internacional de Salud Pblica. Buenos Aires (Argentina). 1992.
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Acreditation Manual
for Hospitals. Chicago (USA). 1989, 1990, 1995 y 1997.
135
La Acreditacin Docente en el Sistema Nacional
de Salud Espaol
Resumen
La acreditacin docente en el sistema nacional de salud espaol, se refiere tanto al pblico como al privado, mayoritariamente pblico pero tambin tiene una parte privada, ha representado una valiosa mejora de la asistencia del sistema de salud.
El objetivo es la formacin prctica y terica, para una vez terminado el
periodo de formacin, puedan entrar a trabajar los sanitarios formados, con
un nivel de competencia muy alto, como se recoge en el R.D. 127.
Espaa es el nico pas en Europa que tiene un programa de formacin por
especialidades, recin renovado en 1996, en el que colabora el Consejo
Nacional de Especialidades Mdicas.
El requisito previo para desarrollar un programa de formacin, es la acreditacin del centro o una unidad.
La finalidad de la acreditacin es incentiva, educativa y consultiva; el tipo
de proceso es voluntario; el producto es prestigio y los estndares son pti137
mos. Se pretende mejorar la calidad no asistencial, la docente. Se entiende la acreditacin como un proceso dinmico y continuo.
La definicin de acreditacin docente es, el proceso que capacita a los hospitales y centros docentes para la formacin de mdicos especialistas.
Proceso, que cuenta con el dictamen de un medio consultivo independiente de la administracin.
Actualmente, hay un volumen de 237 hospitales formativos, 161 con ms
de una especialidad, de los que la mayora son pblicos, excepto en Catalua y Navarra en la que la mayora son privados.
El patrn de las unidades docentes se concentra mayoritariamente en
Madrid y Andaluca. Una unidad docente puede estar compuesta por ms
de un hospital y por ms de un centro de salud. Son 150 las que existen en
Espaa.
Quin acredita?. Los Ministerios de Educacin, Cultura y Deporte y Sanidad y Consumo, oyendo al Consejo Nacional de Especialidades Mdicas,
establecen los requisitos de acreditacin, que con carcter general deben
cumplir los centros y por ltimo el Ministerio de Sanidad, con todos los
informes y odo el criterio del Consejo, que tiene funcin de asesor, acredita a los centros.
Con la auditora docente se mide el nivel actual de los centros para formar
a especialistas. Se inici en 1984, pero no es hasta 1987, cuando se considera que hay que realizarlas. Esta es llevada a cabo por tres miembros evaluadores ajenos al hospital y externos a esa comunidad autnoma, durante
4-5 das. Emiten un informe, que se traslada al Comit de Acreditacin que
emite una propuesta de acreditacin o desacreditacin, dicha propuesta es
ratificada por el Consejo Nacional y se entrega a la Administracin. El problema de este proceso es su lentitud. Est en estudio la supresin de algn
tramite para acelerar el proceso.
Una caracterstica de la auditora es que puede ser solicitada por los residentes del centro (a demanda), siempre que estos lleguen en nmero al
50%, adems de ser programada.
Tambin reseo las excelencias de este sistema de acreditacin y que se
estn estudiando mejoras continuas de este proceso.
138
Debate
En el turno de preguntas se le plante a la ponente, el problema de la docencia en los hospitales con una alta carga asistencial y el exceso de burocratizacin del sistema. Contest que el horario hospitalario permite la docencia, aunque a veces, hay que realizar esfuerzos y prolongar las horas de
dedicacin y neg la burocratizacin del sistema docente nacional.
Tambin se le tante sobre la transparencia de los datos de la acreditacin,
la utilidad de los exmenes a residentes al final de su periodo formativo y
la interferencia laboral con especialitas que han obtenido el ttulo por va
distinta a la MIR. Respondi consecutivamente; primero, que los datos son
pblicos y accesibles; segundo, que el examen final no es incongruente con
la acreditacin en la formacin y que es una evaluacin voluntaria sin repercusiones negativas, que permitir la comparacin con el resto de compaeros; finalmente, rese que esas titulaciones a especialistas concedidas
recientemente, no tiene porque interferir en el acceso laboral de los MIR y
que esto viene a compensar una situacin de injusticia anterior.
Para concluir, se le plante la posibilidad de mejora econmica para los
tutores y respondi que est en estudio y que se maneja una mejora ms
global, no solo econmica.
139
Acreditacin de una unidad de hemodilisis

M. Dolores Arenas Jimnez
Responsable de la Unidad de Dilisis de la
Clnica Perpetuo Socorro de Alicante
1. Introduccin
El inters por la calidad de la atencin en la asistencia sanitaria ha venido
creciendo en los ltimos tiempos y, especialmente, a partir de mediados de
la dcada de los 60. Para la implantacin de un sistema de calidad en el
mundo de los servicios no ha resultado suficiente la simple adaptacin
desde el sistema de control de calidad en el medio industrial de produccin,
sino que ha exigido la generacin de nuevas guas y criterios emanados del
mundo industrial, asi como procedimientos, indicadores y medidas de satisfaccin del cliente. El sector sanitario se ha dejado influir con la introduccin de esta herramienta de mejora y prueba de ello son el nmero creciente
de actividades que implantan un sistema de gestin de la calidad como
herramienta para conseguir satisfacer las necesidades explcitas o implcitas del cliente con el coste mnimo para la empresa. En este sentido, uno
de los pasos ms avanzados ha tenido lugar en las unidades de hemodilisis, fundamentalmente de los centros concertados.
Las administraciones pblicas ven con buenos ojos la implantacin de sistemas que aseguren la calidad de Los servicios. Es por ello que en algunos
141
casos, en los conciertos o contratos que se establecen con la empresa se

valora de forma muy positiva la implantacin de sistemas de calidad certificados.
Definiciones
Calidad
Segn el Diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua, Calidad
es la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie.
Las normas ISO la definen como el conjunto de caractersticas de una entidad que le confieren la aptitud para satisfacer las necesidades establecidas
por la va de contratos y las implcitas, que son los requisitos propios de
un servicio sanitario. Estas necesidades se determinan de forma que el sistema de calidad en su conjunto asegura el cumplimento de las mismas, as
como la legislacin relativa a los servicios implicados, y hay que tener en
cuenta que pueden cambiar con el tiempo, lo que implica una revisin
peridica de los requisitos para la calidad.
Sistema de calidad
El sistema de calidad es la estructura organizativa, procedimientos, procesos y recursos necesarios que permiten implantar una gestin de la calidad.
Este sistema ha de ser todo lo amplio que sea necesario para alcanzar los
objetivos de la calidad y ha de estar diseado para satisfacer las necesidades internas de gestin de la calidad. La implantacin de un sistema de calidad, aunque es conducido por la alta direccin, involucra a todos los miembros de la organizacin y es el conjunto de actividades que determinan la
poltica de la calidad, los objetivos y las responsabilidades, y se implantan
por medios tales como la planificacin, el control, el aseguramiento y la
mejora de la calidad (ISO 8402: 1994).
Los requisitos del Sistema de la Calidad especificados por la Norma UNEEN ISO 9002 son complementarios (no alternativos) a los requisitos tcnicos especificados para el producto o servicio y su objetivo no es uniformar los Sistemas de la Calidad. Las normas son genricas e independientes
de cualquier servicio o sector.
142
Acreditacin o certificacin
La acreditacin o certificacin es una actividad consistente en la evaluacin del sistema conforme a las normas objeto de certificacin , como es
el caos de la UNE-EN- ISO 9002. Es concedida por un organismo acreditado como organismo certificador y es voluntaria.
2. Procesos del desarrollo del sistema de la calidad

2.1. Objetivos
El principal motivo por el que se decidi implantar un sistema de calidad
y, posteriormente certificarlo en nuestras unidades de hemodilisis fue querer hacer las cosas bien a la primera, as como satisfacer las inquietudes de
las administraciones pblicas para los contratos en vigor.
Pretendamos proporcionar la confianza necesaria de que el servicio cumplira los requisitos de calidad mediante:
Aseguramiento de una adecuada formacin del personal dedicado a la
atencin a los pacientes
Adecuacin a las necesidades de los medios humanos y materiales para
asegurar un tratamiento eficaz y actualizado
Definicin y control de Los mtodos de trabajo, as como de Los mantenimientos de Los equipos de trabajo
Establecimiento de sistemticas concretas para la recepcin , puesta en
marcha y seguimiento de Los pacientes tratados en el servicio
Prevencin de no conformidades, deteccin de productos/servicios no
conformes, correccin y mejora de la calidad y demostracin del cumplimiento de requisitos de Calidad.
Seguimiento y evaluacin de los parmetros e indicadores de calidad del
servicio de hemodilisis
Custodia y archivo de las historias clnicas
2.2. Alcance
El alcance del sistema queda definido por nuestra actividad principal: tratamiento de pacientes insuficientes renales crnicos, que precisen trata143
miento con hemodilisis, que desarrollamos en tres unidades situadas en

Alicante, Elche y Elda. Esta actividad est, en su mayor parte, concertada
con la Seguridad Social.
La unidad de Hemodilisis de Alicante se encuentra situada dentro de un
mbito hospitalario, por lo que su estructura y funcionamiento estn integrados en el conjunto de recursos sanitarios del centro, y su actividad no
est limitada slo al tratamiento de enfermos crnicos renales sino tambin
al tratamiento de pacientes agudos. La unidad dispone de 34 puestos de dilisis distribuidos en 4 salas independientes con el fin de poder atender las
distintas caractersticas de los pacientes y ofrecer una atencin ms individualizada, dedicando dos salas exclusivamente a pacientes infecciosos.
Con el fin de poder ofrecer a los pacientes un centro de hemodilisis cercano a su lugar de residencia, el Sanatorio Perpetuo Socorro inaugur dos
unidades satlites en las ciudades de Elda y Elche, a 50 y 30 Km. de
Alicante, respectivamente. La unidad de Elda se inaugur en octubre de
1997 y la unidad de Elche en agosto de 1998. La unidad de Elda tiene capacidad terica para dializar 78 pacientes al contar con 13 puestos de dilisis y la unidad de Elche permite dializar 96 pacientes. El personal al que
implica el sistema de gestin de la calidad es un total de 45 personas: auxiliares de enfermera, nefrlogos, personal de enfermera, responsables
administrativos y de mantenimiento.
La implantacin del sistema de gestin de la calidad se hizo teniendo en
cuenta la conjuncin de tres componentes: la Norma UNE-EN ISO 9002,
las caractersticas concretas de nuestros centros y de nuestra actividad: la
hemodilisis de pacientes crnicos concertada con la seguridad social y los
requisitos del cliente que, en nuestro caso, venan especificados en el Pliego
de condiciones especiales de servicios concertados de hemodilisis de la
Consejera de Sanidad que describe los requisitos administrativos, de personal, materiales , de infraestructura y de procedimiento.
As mismo, para el desarrollo del proyecto se utilizaron los criterios de
AENOR para la certificacin de servicios de dilisis, que fueron aportados
por el personal de la consultora, expertos en certificacin de servicios de
dilisis.
144
Caractersticas
de la empresa
Normas
UNE-EN ISO
Requisitos
del cliente
Sistemas de calidad
Unidades de hemodilisis.
Sanatorio Perpetuo Socorro
(centro privado, concertado).
Documentacin
de calidad
Pliego de condiciones especiales de servicios concertados de hemodilisis de la

Consejera de Sanidad.
2.4. Fases del proyecto

1. Fase: Desarrollo de la documentacin
En la etapa inicial se realiz un anlisis de la Poltica y de los Objetivos
de Calidad, de la documentacin legal que era aplicable, de la estructura
organizativa, de las instalaciones, actividades y procesos de las unidades
de dilisis. Un diagnstico previo consider posible alcanzar la certificacin de las unidades en un tiempo record: tres meses, realizando un diseo del sistema de calidad lo ms adecuado posible a las necesidades reales de nuestra actividad. Se form y sensibiliz a los responsables e
integrantes de los grupos de trabajo, en los principios de la calidad y en los
requisitos de la Norma.
La necesidad de definir y divulgar clara e inequvocamente la poltica y
objetivos de calidad, as como la necesidad de disponer de procedimientos
de actuacin normalizados, hacen que el Sistema de Calidad deba estar
establecido documentalmente. Esta documentacin fue elaborada por los
responsables mdicos, personal de enfermera y el servicio de mantenimiento en base a una documentacin tipo aportada por la empresa asesora. Esta documentacin es la siguiente:
a. El Manual de Calidad, cuyo objeto es describir dicho Sistema, explicando qu debe hacerse (funciones y organizacin) y quin lo debe hacer
(responsabilidades y competencias). Sirve como referencia durante la
implantacin y aplicacin del sistema.
145
b. Los Procedimientos Operativos de Calidad, complementarios al Manual

de Calidad y cuyo objeto es describir de manera detallada cmo realizar las funciones que se citan en ste. Debe incluir las actividades del
proceso y cada proceso tiene un responsable que ha de ser identificado
c. Las Instrucciones Tcnicas/Protocolos Normalizados de Trabajo, que
describen de forma pormenorizada quien, cmo, cuando y con qu
medios se realizan las actividades que desarrollan las funciones previstas en el sistema de calidad. Las instrucciones tcnicas han de responder a 4 preguntas:
Cmo haces este trabajo?
Cmo sabes que ests trabajando correctamente?
Cmo sabes si tu resultado no tiene defectos?
Qu haces cuando tienes un problema?
d. Especificaciones de materiales, procesos y productos.
La documentacin del Sistema de Calidad es, por naturaleza, cambiante,
ya que debe modificarse siempre que sea necesario para incluir en ella todas
las correcciones y mejoras que surjan como consecuencia de la aplicacin
del Sistema
MAN UAL
D E LA
CA LIDA D (MC)
PROCED IMIENTOS
OPERATIV OS D E CAL ID AD
(POC)
INSTRUCCIONES TCNICA S
O pe ra ciones, inspec cin, etc .
(IT)
OTROS D OCUMENTOS
Pla ne s de ca lidad, espec ifi cac iones, etc .
REGISTROS DE CA LIDA D
Informes, expe die ntes, ac ciones c orrectoras, recla mac ione s, etc.
Estructura documental del sistema.
146
2. Fase: Implantacin
Durante la implantacin se pretende hacer que coincida la realizacin de
las actividades y los requisitos establecidos en los documentos correspondientes y se forma al personal responsable de la aplicacin de los diferentes documentos. Esto se realiza mediante la planificacin conjunta de las
actividades a implantar, la coordinacin del grupo de trabajo, la resolucin
de dudas respecto a la mejor forma de implantar cada requisito de la documentacin, la revisin de la documentacin, y la formacin y sensibilizacin del personal con el proyecto del sistema de Calidad.
Para la implantacin prctica del sistema se utilizo el Centro de Alicante,
como centro Piloto de las actividades de implantacin. Con un cierto retraso en el tiempo se dispuso la implantacin de actividades en los centros
perifricos y se fueron modificando y perfilando las variaciones especificas de cada centro.
3. Fase: Auditoria interna
El objetivo de la auditoria interna era verificar que las actividades realizadas por las unidades de hemodilisis y objeto de la auditora, haban sido
documentadas adecuadamente, evaluar el grado de cumplimiento de la
documentacin mediante los registros generados durante la implantacin
y sensibilizar al personal de las unidades con los procedimientos de la
Auditora. Tras esta se ajust el Sistema de Gestin de Calidad aplicando
acciones correctoras a cada una de las no conformidades recogidas en el
informe de auditora.
4. Fase : Certificacin
El objetivo era superar el proceso de Certificacin de AENOR en las unidades de hemodilisis, y mejorar y detectar aquellos aspectos que no cumplan la norma de calidad. Tras el envo de la Documentacin del Sistema
de Calidad de las unidades de hemodilisis a AENOR y tras la visita previa, se procedi al estudio de todos los comentarios/observaciones del
Informe emitido por AENOR, y a su correccin o aclaracin segn los
casos.
Durante la Auditoria Inicial de AENOR, se acompa al equipo auditor a
todos los centros objeto de Certificacin. El resultado de esta fase fue un
informe de Auditoria con los incumplimientos, observaciones, puntos fuer147
tes, y reas de mejora del Sistema de calidad. Inmediatamente despus de

la auditoria el centro prepar un Plan de Acciones Correctoras (PAC), que
fue presentado una semana despus de haber finalizado la auditora. Dicho
Plan fue revisado por el Tcnico de AENOR, que consider pertinente la
concesin del Certificado de EMPRESA REGISTRADA de AENOR.
5. Fase: Seguimiento de actividades y mejora continua
El objetivo de esta fase es mantener implantado el sistema de calidad, actualizar las modificaciones en la documentacin y motivar y mantener el espritu de colaboracin del personal del centro.
Las actividades a desarrollar en esta fase son variadas:
Definicin y Seguimiento de Objetivos, Planes y Metas de Calidad
Medicin y Seguimiento de la Satisfaccin de los Clientes (Individual y
comparativo).
Imparticin de cursos, seminarios y otras actividades formativas.
Revisin anual del Sistema de Calidad.
Revisin peridica del estado de registros del sistema:
Pedidos de compras a proveedores y subcontratistas.
Evaluacin y Seguimiento de proveedores y subcontratistas.
No conformidades.
Reclamaciones.
Revisin de Inventarios.
Acciones correctoras y preventivas.
Seguimiento y evaluacin de acciones formativas.
Calibracin y mantenimiento
Realizacin una Auditora Interna anual
Es importante mentalizar al personal de la importancia que tiene el registro de las actividades, y el cumplimiento de los protocolos de trabajo, as
como de que cualquier cambio o mejora se comunique y se introduzca en
los mismos dado que puede conllevar problemas de calidad.
6. Fase: Auditoria de seguimiento de AENOR
La entidad certificadora, en este caso AENOR, evaluar el grado de cumplimiento del Sistema de calidad realizando una auditoria por el personal
148
tcnico de AENOR, de la cual se elaborar un informe y se preparara un

Plan de Acciones Correctoras que ser presentado ante el Tcnico de
AENOR.
3. Aplicacin de la norma al sistema de gestin de la calidad

implantado en el centro
3.1. Responsabilidad de la direccin
En el sistema de calidad la direccin tiene un papel fundamental en la : formacin y motivacin del personal, dotacin de recursos materiales y
humanos necesarios , definicin de responsabilidades ,establecimiento de
los adecuados cauces de comunicacin y en el mantenimiento de un
Sistema Certificado de Calidad ISO 9000.
Participa en la definicin de la Poltica de calidad, junto al jefe de servicio
de hemodilisis. La Poltica de Calidad debe formar parte de la cultura de
las Unidades y debe de ser conocida y entendida por todo el personal. Con
este fin, se entrega y explica a todos los trabajadores para su conocimiento y puesta en practica.
Asimismo, la poltica de calidad se desarrolla mediante objetivos de calidad concretos, medibles y cuantificables en la medida que estos lo permitan. Una de las actividades a realizar en un sistema de calidad es el seguimiento peridico de estos objetivos, para poder establecer las acciones
correctoras y preventivas adecuadas. Se definieron unos objetivos de calidad que valoran aspectos de calidad mdica basados en la normas internacionalmente aceptadas por la comunidad nefrolgica (normas DOQUI,
Guas europeas, etc.), que se basan en documentos de consenso, en la opinin de comits de expertos y en estudios prospectivos y randomizados .
Tambin se tiene en cuenta otros aspectos de calidad como son la valoracin de calidad percibida por el cliente-paciente.
La direccin del hospital interviene en la planificacin de la calidad y
tiene unos planes estratgicos para mejorar las unidades de dilisis y se concentran en unas metas concretas como son: la mejora de la calidad del agua
de hemodilisis, siguiendo las tendencias actuales: con la implantacin de
un doble sistema de osmosis inversa en todas las unidades, la adquisicin
de nuevos monitores que incorporen los ltimos sistemas de seguridad
como los filtros antibacterianos para la consecucin de agua ultrapura, as
149
como la introduccin de un numero cada vez mayor de membranas biocompatibles de alta eficacia.
La direccin esta implicada y dispuesta a participar poniendo a disposicin
de las unidades Los recursos humanos y materiales adecuados para la realizacin del sistema y esto se concreta por que adems, en el caso de la
comunidad valenciana esta definido obligatoriamente en el contrato.
El Sistema de Calidad es revisado al menos una vez al ao por el Jefe del
Servicio de Dilisis en coordinacin con el Director General. En esta revisin se estudia y analiza el grado de cumplimiento de la poltica de calidad, la revisin de los objetivos de Calidad del ao anterior y se definen
objetivos de Calidad para el ao entrante. Tambin se analizan las no conformidades y las reclamaciones habidas durante el ao, as como las acciones correctoras y preventivas a adoptar, se analiza el resultado de las auditoras Internas y el cumplimento del Plan de Formacin. El Responsable
de la revisin del Sistema registrar las conclusiones y los acuerdos obtenidos en la misma en el Acta de Revisin del Sistema de Calidad, la cual
constituye el registro de la revisin del sistema de Calidad.
3.2. Revisin del contrato: Modificaciones del contrato
La peticin de realizacin de servicios de hemodilisis a nuestra unidad
puede provenir del Servicio Valenciano de Salud (SERVASA), de compaas Aseguradoras en general y de otros Servicios Sanitarios extranjeros o
de otras comunidades autnomas.
Antes de la aceptacin de un contrato, ste ha de ser revisado para asegurar que:
Los requisitos aplicables estn definidos y documentados.
Se ha resuelto cualquier diferencia acerca de los requisitos.
El Servicio tiene capacidad para cumplir los requisitos.
En los casos en que no hay contrato, el sistema de calidad ha de concretar
y debera escribir las necesidades de forma explicita
3.3. Control de la documentacin y de Los datos
Se establece la metodologa a seguir para controlar la elaboracin, revisin,
aprobacin, distribucin, archivo y modificaciones de los documentos inter150
nos del Sistema de Calidad y datos de la unidades, de forma que se asegure que se dispone de las ediciones actualizadas de los documentos aplicables en los lugares pertinentes. Estos documentos definen el sistema.
3.4. Compras y subcontrataciones: Evaluacin de los proveedores
En los procedimientos del sistema de calidad se ha de definir claramente
quin efecta las compras, como y en qu documentos. Los Documentos
de compra deben definir con claridad el producto solicitado.
Todas las compras y subcontrataciones con incidencia en la calidad son
realizadas a suministradores previamente evaluados que se incluyen en la
Lista de Suministradores Aprobados. Aplica a las compras y subcontrataciones de:
Maquinaria, Monitores de dilisis, mobiliario, etc.
Material Sanitario genrico y frmacos.
Material especifico para dilisis.
Material auxiliar (repuestos mquinas, sal, etc).
Servicio de mantenimiento de monitores, calibraciones u otros con incidencia en la calidad.
Subcontrataciones de analticas y otras pruebas complementarias
Esta evaluacin es realizada por el Responsable de Calidad en colaboracin
con los responsables de compras.
Existen dos tipos de evaluacin de proveedores y subcontratistas:
Evaluacin inicial.
Evaluacin continuada, en base a los resultados de la inspeccin de
recepcin y al seguimiento de las incidencias.
Los productos sanitarios han de estar evaluados con que cumplen la legislacin vigente (normativa CE y el cdigo de especialidades farmaceuticas).
Los proveedores aprobados que hayan pasado esta evaluacin inicial sern
sometidos a un sistema de evaluacin continuada a travs del anlisis de
los registros efectuados en la Ficha de Seguimiento de Suministradores,
donde se recogen todas las incidencias acaecidas.
151
En funcin de las anomalas detectadas, los responsables respectivos de la

evaluacin tomarn la determinacin de notificarlo o la de dar de baja al
proveedor.
3.5. Inspeccin en la recepcin
Los materiales y equipos procedentes del exterior no son incorporados al
proceso sin la confianza de que cumplen los requisitos especificados. La
recepcin es realizada por las personas designadas a tal efecto en los distintos lugares , los cuales realizan, al menos, las siguientes actividades:
Comprueba que el material suministrado coincide con el solicitado en
pedido, verificando la cantidad y referencia del material.
Comprueba que el aspecto externo y el etiquetado es correcto y que el
material no ha sido daado en el transporte.
En el caso de que aplique, comprueba las fechas de caducidad.
Comprueba que el material viene en condiciones de conservacin adecuadas.
Verifica que el material viene acompaado de los documentos solicitados en el pedido.
Cualquier incidencia detectada es tratada como no conforme y esto garantiza que no se esta utilizando ningn producto no apto para su uso.
Los servicios subcontratados con incidencia en la calidad de los servicios
prestados son directamente supervisados por el personal directamente
relacionado con dicha actividad.
3.6. Productos suministrados por el cliente
En nuestro caso el Hospital del SERVASA nos suministra medicacin especial , como la Eritropoyetina y el calcijex, sobre los que hay que establecer tambin un control de la verificacin , almacenamiento y mantenimiento
3.7. Identificacin y trazabilidad
Es importante asegurar la identificacin y trazabilidad de los productos y
de los servicios prestados. En una unidad de hemodilisis es importante la
152
identificacin exacta de las Historias clnicas, informes mdicos, autorizaciones de dilisis, resultados de pruebas analticas, grficos y otros, as
como de los materiales y equipos de dilisis.
Todos los materiales utilizados en el proceso de la dilisis se identifican unvocamente y las que corresponden a pacientes infecto-contagiados son
identificadas de manera que, no se permita su uso para pacientes no contagiados.
En la Grfica de Dilisis que se emite por cada sesin de dilisis pueden
conocerse el nefrlogo y el enfermero responsable del paciente, ya que
estos incluyen su nombre y firma, as como el lote de los productos de
mayor relevancia en el proceso de la hemodilisis: dializadores y lquidos
de dilisis, lo que segura su trazabilidad.
3.8. Control de los procesos
Se identifican y planifican los procesos que afectan directamente a la calidad y se asegura que se llevan a cabo en condiciones controladas. Este aseguramiento de que los procesos se realizan en condiciones controladas se
basa en el cumplimiento de los siguientes conceptos:
La existencia de procedimientos documentados en que se describe la distribucin de responsabilidades y la forma de realizacin de los diferentes procesos en aquellos aspectos en que su ausencia pueda suponer un
impacto negativo en la calidad.
El uso de equipos y condiciones ambientales adecuadas, as como el
mantenimiento adecuado de los mismos para asegurar su correcto funcionamiento y la capacidad adecuada de los procesos.
Formacin adecuada del personal que realiza tareas de verificacin.
Labores de supervisin encada una de las areas.
Conservacin de registros de los procesos.
El proceso general de realizacin del servicio de hemodilisis consta de las
siguientes fases bsicas, y las responsabilidades en la realizacin de estas
actividades y su descripcin estn perfectamente definidas en los protocolos tcnicos normalizados diseados a tal efecto, as como las actividades
de control y seguimiento de los pacientes que puedan afectar a la Calidad
del servicio:
153
Aceptacin del paciente y de los documentos necesarios.

Apertura de la historia clnica del paciente.
Preparacin de los equipos de dilisis.
Preparacin del paciente para la dilisis.
Realizacin de la sesin de hemodilisis.
Control y seguimiento del paciente durante la dilisis.
Control de los equipos relacionados con la dilisis.
Actuacin ante incidencias tcnicas de la dilisis.
Actuacin ante incidencias mdicas de la dilisis.
Finalizacin de la sesin de hemodilisis.
Seguimiento de la realizacin de las pruebas analticas y pruebas complementarias.
Control de la calidad del agua de hemodilisis.
Identificar y planificar
los procesos que afectan
directamente a la calidad
Asegurar que
se llevan a cabo en
condiciones controladas
Procedimientos documentados
(cuando su ausencia sea adversa).
Equipos adecuados y condiciones de
trabajo ambientales adecuadas.
Mantenimiento adecuado de los equipos.
Aprobacin de procesos y equipos
(cuando proceda).
Conservar registros
de los procesos, los equipos
y el personal cualificado
Criterios de ejecucin del trabajo
3.9. Inspeccin y ensayo: evaluacin de la calidad del servicio

Los enfoques principales donde se evidencia la calidad se puede sectorizar
en tres niveles:
1) Recepcin del producto.
2) Proceso de hemodilisis: Los resultados de cada una de las sesiones de
154
tratamiento de dilisis realizadas por los Centros a los pacientes son inspeccionadas por el personal cualificado para realizar esta actividad. Hay
inspecciones clnicas de las pruebas diagnsticas y analticas, la realizacin de las cuales est planificada con antelacin y seguimiento de las
mismas, planes de mantenimiento de las mquinas, limpieza y desinfeccin diarias de las mismas, control de la calidad del agua de dilisis
diariamente, etc..
3) Producto acabado que se puede evaluar desde distintos aspectos:
La realizacin correcta de la dilisis y del control medico se evala
mediante el seguimiento de objetivos y de indicadores "on line" (analticas, clnica , etc).
La satisfaccin del cliente (pacientes, compaas aseguradoras, SERVASA) se evala mediante una encuesta al objeto de valorar cual es la
calidad del servicio percibido por el mismo. Dicha encuesta se elabora teniendo en cuenta todos los parmetros o aspectos que son de importancia para el desarrollo del servicio.
3.10. Control de los equipos de inspeccin, medicin y ensayo
Con el fin de mantener los equipos en perfecto estado, existe un responsable de mantenimiento que se encarga de establecer y actualizar procedimientos documentados para controlar, calibrar y realizar el mantenimiento de los equipos utilizados para demostrar la conformidad con los
requisitos especificados.
Este responsable se encarga de:
Elaboracin de un plan de calibracin indicando qu medidas y exactitudes se requieren (seleccin de equipos adecuado: monitores, bsculas, esfigmomanmetros).
Identificacin y calibracin peridica de los equipos.
Definir el proceso empleado para la calibracin.
Registro de las calibraciones.
Identificar el estado de calibracin de los equipos.
Evaluar la validez de las ltimas medidas efectuadas con equipos detectados como fuera de calibracin.
155
Elaboracin de instrucciones tcnicas de calibracin

Proteccin de los equipos durante el manejo, conservacin y almacenamiento.
El mantenimiento realizado sobre los equipos de trabajo ( monitores, planta de tratamiento de aguas, etc.) es de dos tipos principalmente:
Mantenimiento Correctivo: Este tipo de mantenimiento surge como
consecuencia de detectar alguna deficiencia o avera, no detectada
durante las actividades de mantenimiento preventivo o no prevista dentro de las mismas.
Mantenimiento Preventivo: El cual incluye las operaciones que de
forma rutinaria se realizarn sobre el equipo de trabajo para el adecuado estado de uso del mismo.
3.11. Control de los productos y servicios no conformes
Se entiende por producto o servicio no conforme a aquel que no cumple
cualquiera de los requisitos especificados para el mismo. Se evalan las incidencias clnicas y el resto de incidencias para evitar que vuelvan a ocurrir,
analizando las posibles causas y el tratamiento o decisin a adoptar . Esta
decisin tendr una accin positiva inmediata para satisfacer las necesidades del cliente y una segunda, de evaluacin de la causa del problema. En
el caso de que durante el transcurso de la gestin de la no conformidad se
haya detectado un problema sistemtico, se abrir una accin correctora.
La recepcin, tratamiento y resolucin de las reclamaciones es uno de los
principales factores para conseguir la satisfaccin de los clientes, ya que
tiene dos consecuencias: mejorar la imagen de la empresa y eliminar las
causas que producen las reclamaciones.
3.12. Acciones correctoras y preventivas
Su objetivo es eliminar las causas de las no conformidades reales o potenciales, para evitar que estas se vuelvan a producir
La propuesta de establecimiento de una accin correctora o preventiva
puede partir de cualquier miembro de la empresa o incluso de los clientes,
y van encaminadas a suprimir, o prevenir las causas de no conformidades.
156
Investigar las causas de la no conformidad

Determinacin de las acciones
correctoras /preventivas para eliminar causas
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTOS
S
Controles para asegurar la ejecucin

de acciones correctoras/preventivas
REGISTROS
REGISTROS
Efectuar y registrar
los cambios en los procedimientos
Informar a la Direccin sobre las acciones
preventivas
3.13. Manipulacin, almacenamiento, conservacin y entrega

Es requisito de la norma el mantenimiento de los productos en perfecto estado de uso y caducidad y el sistema de calidad define la sistemtica a seguir
para controlar este aspecto, con controles peridicos de los almacenes.
3.14. Control de Los registros de la calidad
Los registros son "documentos", donde se reflejan y anotan datos de naturaleza variable, y que son evidencia objetiva de actividades realizadas o de
resultados obtenidos. Los registros son emitidos por la persona que realiza la actividad objeto de registro.
Los distintos registros resultantes de las actividades son archivados por los
responsables designados, que se encargan de mantenerlos y cuidarlos.
Los registros se conservan durante al menos tres aos a partir de la fecha
de emisin, salvo acuerdo contractual con el cliente, en cuyo caso podr
ampliarse este tiempo de conservacin.
Una vez transcurrido el perodo de conservacin, los registros pueden ser
extrados de su archivo por el Responsable del mismo y ser destruidos o
destinados al lugar habilitado al efecto.
3.15. Auditorias internas de calidad
Se entiende por Auditora de Calidad el examen metdico e independiente que se realiza para determinar si las actividades y resultados relativos a
157
la calidad cumplen las disposiciones previamente establecidas, si estas disposiciones estn implantadas de forma efectiva y son adecuadas para alcanzar los objetivos.
Las Auditoras de Calidad son una herramienta de verificacin del grado
de implantacin del Sistema de Calidad, para detectar anomalas y establecer las acciones correctoras pertinentes.
Al comienzo de cada ao, se elabora el Plan de Auditoras Internas para
el ao siguiente.
3.16. Formacin y adiestramiento del personal
El objetivo es proporcionar al personal la formacin necesaria para realizar actividades que afecten a la calidad. Los diferentes cargos y puestos de
trabajo en las unidades de hemodilisis se agrupan en puestos-tipo, que tienen requisitos similares en relacin con sus necesidades de formacin y
adiestramiento. De estos diferentes puestos-tipo se define un Perfil de
Puesto que incluye las caractersticas requeridas para el desarrollo de sus
funciones.
Los responsables elaboran, al menos cada ao, las Propuestas de Formacin/Adiestramiento para el personal a su cargo, analizando las razones por
las que se cree conveniente impartirla. En base a las propuestas se elabora
anualmente un Plan de Formacin donde se indican las diferentes actividades de formacin previstas. En la Revisin por la Direccin se reflejar una
valoracin del grado de cumplimiento del Plan y de su eficacia. Todas las
actividades realizada sern valoradas mediante un Informe de Valoracin.
Para las actividades impartidas externamente se requerir a la entidad que
lo imparte un certificado de asistencia. Cuando la actividad sea impartida
internamente, el responsable de la imparticin valorar dicha actividad.
4. Anlisis de las ventajas y desventajas del sistema de calidad

Se hace especialmente relevante la necesidad de establecer sistemas de aseguramiento de la calidad de los servicios prestados en los centros de hemodilisis. Esto garantiza el establecimiento de estndares de calidad que
renen los siguientes requisitos: son elaborados por los tcnicos responsables de los centros, estn consensuados por todos los miembros del equi158
po, estn en obligada relacin con los contratos de prestacin de servicios

puesto que tienen que formar parte del sistema, son necesariamente elaborados por personas con competencias especificas en la organizacin de
equipos, estn reconocidos y son auditados peridicamente por una entidad externa de acreditacin en sistemas de aseguramiento de la calidad, son
mensurables y comparables y son de publico conocimiento y difusin.
A nivel general es una herramienta que nos permite conocer los procesos
en detalle, prevenir la aparicin de errores y reducir los costes de la no calidad, que en sanidad se convierten en costes humanos. Ayuda a optimizar y
asegurar los procesos y tiene como objetivo la mejora continua. El efecto
a nivel de cliente es que aumenta la confianza de estos y su grado de satisfaccin. Todo el personal de las Unidades de Hemodilisis del Sanatorio
sin distincin de funciones, deber estar claramente identificado con Los
objetivos marcados, lo que responsabiliza a las personas en su trabajo, valora a las personas con sus ideas y aportaciones y crea un espritu de equipo.
Adems nos permite adecuarnos a las variaciones que se produzcan adaptndonos a las nuevas tendencias con introduccin de innovaciones cuando sea preciso.
Por otro lado tiene unos resultados comerciales: Mejora de la imagen de
empresa y nos permite hacer las cosas mejor que la competencia, pero no
sin costes: la implantacin de un sistema de gestin de la calidad necesita
horas extras de trabajo del personal, recursos materiales, cursos de formacin externa, la asistencia de un consultor, y el coste propio de la certificacin.
Por otro lado consigue una mayor implicacin de la direccin en las actividades a desarrollar y la elaboracin de los planes de calidad comprometindose a la formacin y motivacin del personal, a la dotacin de los
medios materiales y humanos necesarios para conseguir los objetivos propuestos.
Por contrapartida, la implantacin de un sistema de calidad supone un
aumento importante de la actividad burocrtica que requiere grandes
requerimientos de tiempo y dedicacin, que a veces resulta difcil compaginar con la actividad de trabajo cotidiano.
159
Acreditacin de una Unidad de Hemodilisis
Resumen
En los conciertos o contratos que se establecen con las unidades de hemodilisis de los centros concertados se valora de forma muy positiva la
implantacin de sistemas de calidad certificados. En las Unidades de hemodilisis que el Sanatorio Perpetuo Socorro tiene en Alicante, Elche y Elda,
se decidi implantar un sistema de calidad y posteriormente certificarlo. La
implantacin del sistema de gestin de la calidad se hizo teniendo en cuenta la conjuncin de tres componentes: la Norma UNE-EN ISO 9002; el
Pliego de condiciones especiales de servicios concertados de hemodilisis
de la Consejera de Sanidad y los criterios de AENOR para la certificacin
de servicios de dilisis.
Las fases del proyecto fueron: Desarrollo de la documentacin; Implantacin (utilizando el Centro de Alicante como centro piloto); Auditoria
interna; Certificacin por AENOR tras el envo de la documentacin, visita previa, y Plan de Acciones Correctoras, y finalmente se consigui el
Certificado de EMPRESA REGISTRADA de AENOR, procedindose a
continuacin a realizar un Seguimiento de actividades y mejora continua,
con realizacin una Auditora Interna anual y subsiguiente Auditoria de
seguimiento de AENOR
161
La ponente destac la importancia de la direccin en la consecucin de los

objetivos, que deben ser concretos y basarse en calidad mdica (documentos de consenso, opinin de comits de expertos; estudios randomizados) y tener en cuenta tambin otros aspectos de calidad como son la valoracin de calidad percibida por el cliente-paciente.
Entre otros puntos, destac la importancia de la trazabilidad de los productos y de los servicios prestados. En una unidad de hemodilisis es
importante la identificacin exacta de las Historias clnicas, informes
mdicos, autorizaciones de dilisis, resultados de pruebas analticas, grficos y otros, as como de los materiales y equipos de dilisis. Los registros
se conservan durante al menos tres aos a partir de la fecha de emisin.
Entre las principales ventajas de implantar un sistema de gestin de la calidad, resalt el efecto en el cliente (aumenta su confianza y su satisfaccin);
la mayor responsabilidad del personal con su trabajo, creando un espritu
de equipo; y los resultados comerciales, mejorando la imagen de empresa.
En contrapartida, la implantacin de un sistema de gestin de la calidad
necesita horas extras de trabajo del personal, recursos materiales, cursos de
formacin externa, la asistencia de un consultor, y el coste propio de la certificacin; adems de un aumento importante de la actividad burocrtica
que requiere grandes requerimientos de tiempo y dedicacin, que a veces
resulta difcil compaginar con la actividad de trabajo cotidiano.
Debate
Se coment si en el sistema ISO, al estar basado en procesos (no en revisin por expertos) y dado que el auditor externo no pertenece al mundo
sanitario, podra suceder que los procesos estuvieran mal definidos y la
capacidad crtica del auditor fuera menor. La ponente hubiera agradecido
que los auditores fuesen nefrlogos (punto dbil), pero los criterios utilizados s estn basados en documentos de consenso, etc., elaborados por
expertos.
Otro punto de inters fueron las diferencias encontradas antes y despus
de la acreditacin. La ponente destac que las principales ventajas no se
observaban tanto en objetivos mdicos o las mejoras tcnicas como en la
rapidez para responder a problemas; la meticulosidad; la sistemtica de trabajo y la sensacin de control.
162
Respecto al problema de la calibracin de aparatos, cada Unidad realiza el

mantenimiento preventivo y correctivo, pero la calibracin de los aparatos
de medida la realizaron empresas externas, lo cual tambin increment el
coste.
Y por ltimo, se pregunt sobre el delicado asunto del coste financiero,
a lo que la ponente respondi que fue caro pero vali la pena, siendo su
coste superior a los 5 millones de pesetas.
163
Experiencia de la Fundacin Avedis Donabenian

(FAD) en la aplicacin del modelo de estndares
internacionales de la Joint Commission
of Accreditation
Joaquim Baeres
Fundacin Avedis Donabedian
Definicin de acreditacin
La acreditacin es el procedimiento que utiliza una institucin externa a la
organizacin sanitaria, normalmente no gubernamental, para evaluar a la
organizacin y su cumplimiento de una serie de estndares diseados para
mejorar la calidad de la atencin. Si la institucin evaluada cumple satisfactoriamente con los estndares recibe un certificado de acreditacin.
Los estndares de acreditacin suelen considerarse ptimos y alcanzables.
La acreditacin aporta un compromiso claro de la organizacin para mejorar la calidad de la atencin, garantizar un entorno seguro y trabajar sistemticamente en la reduccin de riesgos para los pacientes y los profesionales.
A nivel internacional podramos decir que hay algunas experiencias destacables. El pas que inici estas experiencias es Estados Unidos que desde
principios de siglo realiza actividades relativas a este tema. La institucin
165
ms importante en este pas y pionera en el mundo es la Joint Commission

on Accreditation of Healthcare Organizations. Fue creada en 1951 por instituciones representativas del sector sanitario en Estados Unidos: la
American Medical Association, la American Hospital Association, el
American College of Physicians, el American College of Surgeons y la
American Dental Association.
Los programas de acreditacin de la Joint Commission son para hospitales,
centros de salud mental, asistencia domiciliaria, centros sociosanitarios, centros ambulatorios, laboratorios clnicos y redes de servicios sanitarios.
Otros pases como Canad, Australia y Reino Unido tienen sistemas de acreditacin parecidos, algunos de ellos inspirados en el de la Joint Comission.
En Estados Unidos se acreditan unos 5.000 hospitales, en Canad unos 400,
en Australia 200, en el Reino Unido cerca de 100 y en Nueva Zelanda 60.
Estas cifras son aproximadas, ya que cambian ao tras ao.
En el Estado Espaol hay diferentes experiencias de acreditacin como la
acreditacin docente realizada por los Ministerios de Sanidad y Consumo
y de Educacin y Cultura, la acreditacin de centros para extraccin y transplante de rganos y la acreditacin de unidades de investigacin. En las
autonomas slo Catalua tiene procedimiento de acreditacin de hospitales iniciado en 1981 que ha sido revisado y modificado progresivamente.
El programa de acreditacin de la Fundacin Avedis

Donabedian-Joint Commission
La Fundacin Abedis Donabedian (FAD) consider hace cinco aos que los
objetivos de la acreditacin tenan total consonancia con su misin que es promover la mejora de la atencin que reciben los cidadanos. En el ao 1995
la FAD firm un acuerdo con la Joint Commission con el propsito de facilitar a los centros sanitarios espaoles la acreditacin de acuerdo con los estndares y los procedimientos utilizados para evaluar a los centros americanos.
Para considerar el potencial de este modelo para la mejora de la calidad se
analiz desde tres puntos de vista que parecan muy importantes: el valor
de la acreditacin para los pacientes, para los profesionales y para el sistema sanitario.
166
Los pacientes
El modelo de calidad que se desprende de la aplicacin de los estndares
de la Joint Commission conlleva un enfoque asistencial que tiene al
paciente como eje central de la organizacin. La mejora de la calidad que
inspira este modelo siempre tiene como protagonistas a las personas a las
que damos servicio (pacientes, clientes, residentes,) y las personas que
dan servicio (profesionales, clientes internos).
El hecho de que una institucin externa evale a los centros de manera imparcial e independiente y que los centros trabajen para conseguir el cumplimiento
de los estndares representa una garanta de calidad para los pacientes
aumentando la probabilidad de que los servicios que reciben sean de calidad.
Los pacientes, adems, pueden beneficiarse de la seleccin de procesos
muy importantes de atencin desde el punto de vista de su diagnstico y
de su tratamiento y plan de curas. Estos procesos se han seleccionado en
funcin de la frecuencia con la que se presentan, de los riesgos y de la complejidad organizativa que conllevan y de la gran cantidad de profesionales
de los centros que estan involucrados.
Otros aspectos que vale la pena destacar son la existencia de un grupo
numeroso de estndares que evalan los principales temas relacionados con
los derechos de los pacientes y con su seguridad. Los pacientes que ingresan en un hospital acreditado tienen la garanta que sus derechos y su seguridad son una preocupacin para el hospital y que se ha trabajado consistentemente para mejorarlos.
Los profesionales
En los centros en los que ya estan acreditados o en los que se ha avanzado mucho en el proceso, se ha podido comprobar que el proyecto de la acreditacin era un buen instrumento para implicar a un grupo importante de
profesionales en la mejora continua de la calidad. En estos centros de una
manera progresiva muchos profesionales han considerado que los requerimientos y la filosofa del modelo eran un buen sistema para mejorar la interlocucin entre los diferentes estamentos y entre directivos y responsables
y los profesionales.
167
Muchos profesionales han considerado una buena forma de fomentar la

auto-evaluacin, la interdisciplinariedad y demostrar la calidad de sus servicios y de asegurar la confianza en la organizacin. Y para algunos el
hecho de estar acreditado puede tener un potencial de prestigio para la organizacin y, como consecuencia, para ellos mismos.
Sistema sanitario
El hecho de que una institucin se quiera acreditar es una manera de hacer
visible el deseo de mejorar. Es un fuerte compromiso delante de la sociedad y de la comunidad a la que atienden y una forma de materializar la preocupacin por la calidad de los servicios que se prestan.
Es una forma de introducir un modelo de gestin dinmica y participativa
con un gran potencial para catalizar cambios y para guiar la gestin y la
organizacin de la mejora de calidad. Como se deca antes, puede constituir un proyecto comn entre directivos y profesionales.
Desde un punto de vista de sector tiene una gran capacidad para conseguir
la homogeneidad de los servicios. En la medida en que todos los centros
trabajan para el cumplimiento de unos estndares de calidad comunes,
mejora de probabilidad de que los aspectos que se contemplan en estos
estndares tengan una menor variabilidad entre los centros. Sin olvidar que
estos estndares promocionan la coordinacin, integracin y continuidad de
la asistencia, aspectos normalmente insuficientemente desarrollados en
nuestro sistema sanitario.
Caractersticas de la acreditacin con

Estndares Internacionales
Producto de la experiencia an el mbito internacional durante los aos 90,
a finales de la dcada la Joint Commission cre una rama internacional con
el propsito de llevar la acreditacin por todo el mundo y de hacer un
modelo ms adaptable a las diferentes realidades internacionales.
Un grupo de expertos de 16 pases participaron en la elaboracin de un
nuevo manual y en la prueba piloto de la aplicacin de los mismos. La
168
Fundaci Avedis Donabedian (FAD) en los primeros aos de aplicacin del

programa utiliz los estndares americanos y, despus particip en el grupo
que defini los internacionales. Desde finales del ao 2000, los hospitales
del Estado Espaol pueden aplicar estos estndares y ms recientemente se
puede disponer de una traduccin al castellano del manual de "Estndares
Internacionales de Acreditacin de Hospitales.
El principal objetivo de la aplicacin de los estndares es estimular las
mejoras continuadas y sostenidas en las organizaciones sanitarias aplicando estndares de consenso internacional.
Este objetivo se tratara de conseguir a travs de una evalucacin externa,

realizada por una institucin independiente e imparcial y de la aplicacin
de unos estndares profesionales y pblicos. Son los mismos profesionales sanitarios los que elaboran el manual pensando en instituciones sanitarias. Esta especificidad es una caracterstica importante del modelo, porque
mejora mucho la interlocucin con temas que los profesionales identifican
como propios.
Como se describir ms adelante, los contenidos del modelo de acreditacin tienen como eje fundamental al paciente. La mejora de los estndares
y los que han sido ponderados como ms importantes afectan a procesos
de atencin a los pacientes. Lgicamente tambin se han definido estndares organizativos que contemplan funciones sin las cuales la actividad
asistencial no se podra desarrollar.
La evaluacin la realizar un equipo de evaluadores de la FAD certificados por la Joint Commission y se trata de profesionales con amplia experiencia en el sector sanitario. Por tanto podramos hablar de una revisin
"inter pares" ("peer review") factor que tambin favorece la interlocucin
con los profesionales sanitarios.
La evaluacin es una evaluacin continua y cuando un centro entra en la
dinmica de la Acreditacin Internacional sabe que ha de revalidarse cada
tres aos. Esta dinmica permite tambin introducir nuevos estndares que
se considere que puedan aportar mejoras a los procesos asistenciales y
organizativos.
169
Podramos decir que los estndares tienen un buen equilibrio entre los que
son ms prescriptivos y los que son ms indicativos. Estos ltimos nos indican que el centro debe hacer un determinado protocolo o procedimiento,
pero es el propio centro quien lo define y los evaluadores comprueban si
se hace tal y como el centro lo ha definido. Pero tambin hay estndares
de carcter prescriptivo, en los que el manual define con precisin que es
lo que hay que hacer. Estos ltimos contribuyen a definir y hacer de gua
de las cosas que hay que hacer, en contraste con otros modelos de calidad
y de acreditacin que son casi exclusivamente indicativos y tienen como
dificultad que los profesionales no saben cules son los requerimientos concretos que se piden.
Por ltimo, los Estndares Internacionales se adaptan a los factores legales y culturales de los diferentes pases y comunidades donde se aplican,
dando la oportunidad en determinados items de hacer prevalecer la normativa local sobre los estndares cuando hay posibles contradicciones.
En la Tabla 1 se puede observar una sntesis de las principales caractersticas del modelo de acreditacin con los Estndares Internacionales.
Tabla 1. Principales caractersticas de la acreditacin con

estndares internacionales
Proceso de evaluacin externa
Basado en estndares profesionales y pblicos
16 Pases han colaborado en la elaboracin de los estndares internacionales
Especfica del sector sanitario
Enfoque al paciente y la organizacin
Independencia, imparcialidad
Basada en el juicio "inter pares" ("peer-review")
Evaluacin continua (cada tres aos)
Puesta al da regular (cada dos aos) introduccin de temas innovadores
Estndares indicativos/prescriptivos
Se adapta a factores legales y culturales de los diferentes pases
170
Principales contenidos del modelo

de acreditacin
A partir de 1994 la Joint Commission hizo un cambio en la orientacin de
los Estndares de acreditacin muy importante. Hasta entonces, el manual
estaba ordenado por departamentos o servicios. Este modelo representaba
un conjunto de 5000 estndares que hacan el proceso de acreditacin muy
burocrtico y estaban especialmente orientados a valorar la estructura de
los centros sanitarios.
Se poda constatar que la aportacin a las mejoras de la organizacin cada
vez eran menos substanciales y que era necesario abordar los procesos de la
organizacin y no tan slo los aspectos estructurales. Adems la evaluacin
por servicios poda conducir a que dentro de una misma institucin podan
coexistir servicios de buen nivel con otros de un nivel no satisfactorio. Los
estndares no fomentaban la integracin y la coordinacin de los servicios.
El nuevo sistema que se propuso y que perdura actualmente es el de una
evaluacin por funciones. Funciones que pueden ser evaluadas prcticamente en toda la organizacin. Como describiremos a continuacin, hay dos
tipos de funciones: 1)funciones con estndares centrados en el paciente;2)
funciones con estndares de gestin de la organizacin (Tabla 2).
Tabla 2. Funciones evaluadas con el modelo de
estndares internacionales
ESTNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE
Accesibilidad y continuidad de la atencin

Derechos del paciente y de la familia
Evaluacin del paciente
Atencin al paciente
Educacin del paciente y de la familia
ESTNDARES DE GESTIN DE LA ORGANIZACIN
Gestin y mejora de la calidad

Prevencin y control de la infeccin
Gestin y seguridad de las intalaciones
Formacin y cualificaciones del personal
171
ESTNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

Accesibilidad y continuidad de la atencin
El objetivo principal es adaptar correctamente los servicios con los que se
cuenta a las necesidades de atencin del paciente, coordinar los servicios
facilitados al paciente dentro de la organizacin y planificar el alta y el
seguimiento.
Otros aspectos concretos que se evalan en esta funcin son, por ejemplo:
la existencia de un proceso de admisin de los pacientes, la priorizacin
adecuada de los pacientes urgentes, la identificacin de un profesional responsable de la atencin al paciente, la disponibilidad de la historia clnica
para el intercambio de informacin, las condiciones para el traslado de los
pacientes y de la informacin que le acompaa, los procedimientos para dar
el alta y para hacer el seguimiento del enfermo, la comprensibilidad para
entender este seguimiento, relaciones con las organizaciones receptoras
cuando se hace el traslado de un paciente, etc.
Derechos del paciente y de la familia

Los principales objetivos son:
identificar, proteger y promover los derechos del paciente;
informar a los pacientes de sus derechos;
incluir a la familia del paciente, si es necesario, en decisiones sobre
la atencin al paciente;
obtener consentimiento informado;
educar al personal sobre los derechos del paciente; y
establecer un marco tico de la organizacin.
Podramos citar algunos estndares concretos como: valores, creencias, intimidad, confidencialidad, as como la proteccin contra robo o agresiones
fsicas estn contemplados en los primeros estndares de esta funcin.
La participacin en el proceso asistencial, la informacin a los pacientes,
las posibilidades de rehusar o interrumpir el tratamiento y renunciar a la
172
resucitacin y al mantenimiento vital son otros aspectos evaluados en la

funcin de derechos del paciente.
Por ltimo podramos citar temas como el manejo del dolor, la atencin al
final de la vida, la donacin de rganos, la participacin en estudios de
investigacin, el derecho a plantear reclamaciones, el consentimiento informado y el desarrollo de un cdigo tico de la organizacin.
Evaluacin de los pacientes

Los principales objetivos son:
Recoger la informacin y los datos sobre la condicin fsica, psicolgica y social del paciente, as como la historia clnica.
Analizar los datos y la informacin para identificar las necesidades
de atencin del paciente.
Elaborar un plan de atencin que cubra las necesidades del paciente.
Como estndares o reas concretas podramos citar: definicin del alcance y contenido de las evaluaciones y que se hagan en funcin de las necesidades de los pacientes. Si se han elaborado guas de prctica clnica se
revisa su aplicacin en el mbito de la evaluacin del paciente. Tambin
se evala el momento adecuado en el que se debe realizar la evaluacin
(fsica, psicolgica, social, etc.) y la reevaluacin y, concretamente, la evaluacin preanestsica y prequirrgica.
Por ltimo en este captulo se evalan los laboratorios y los servicios de
diagnstico por la imagen en aspectos como el cumplimiento de la normativa y la legislacin, la formacin adecuada de los profesionales, el acceso puntual a los resultados, etc.
Atencin a los pacientes (AAP)

En esta como en las otras funciones, se han seleccionado procesos que afecten a una gran cantidad de pacientes y de profesionales y que puedan comportar un riesgo para los pacientes. Los principales procesos que se eva173
lan son la planificacin de la atencin, la atencin de pacientes de alto riesgo y la atencin de servicios de alto riesgo, la anestesia, la ciruga, el uso
de la medicacin y de la terapia nutricional.
Se ha seleccionado esta funcin especialmente relevante para describir con
ms detalle algunos de los aspectos concretos que se abordan entre los cuales podramos destacar:
Planificacin de la atencin
La poltica de prescripcin de ordenes mdicas.
Anotacin de los procedimientos realizados en la historia.
Acceso a las anotaciones de la historia.
Revisin del plan del paciente cuando haya cambios que lo justifiquen.
Atencin de pacientes de alto riesgo y atencin de servicios de alto
riesgo
Se han establecido normas y procedimientos para guiar la atencin
a pacientes de alto riesgo y la provisin de servicios de alto riesgo.
La atencin a pacientes de urgencias se define mediante normas y
procedimientos.
La utilizacin de servicios de resucitacin se define con normas y
procedimientos.
El manejo, la utilizacin y administracin de sangre y de otros
derivados.
La atencin de pacientes en soporte vital o coma.
La atencin a pacientes con enfermedades contagiosas e inmunodeprimidos.
La atencin de pacientes con dilisis.
El uso de inmovilizacin de pacientes.
La atencin de pacientes vulnerables de edad avanzada y nios.
Anestesia
La evaluacin preanestsica la realiza un profesional cualificado
La atencin anestsica de cada paciente se planifica y documenta
Los riesgos, complicaciones potenciales y diferentes opciones, se
discuten con el paciente.
El uso de la anestesia se anota en la historia del paciente.
174
Se monitoriza continuamente y se anota en la historia del paciente, el estado fisiolgico del paciente durante la administracin de
la anestesia.
El estado post anestsico de cada paciente se monitoriza y documenta y una persona cualificada da el alta al paciente del rea de
reanimacin en funcin de unos criterios establecidos.
Se utiliza el equipamiento, los suministros y la medicacin recomendada para organizaciones profesionales.
Ciruga
Se planifica y documenta la atencin quirrgica de cada paciente
en funcin de los resultados de la evaluacin realizada.
Los riesgos, complicaciones potenciales y diferentes opciones se
discuten con el paciente.
La ciruga realizada se anota en el historial del paciente.
El estado fisiolgico del paciente se monitoriza de forma continua
durante el procedimiento quirrgico e inmediatamente despus de
la intervencin.
Se planifica y documenta la atencin al paciente despus de la ciruga.
Uso de la medicacin
El servicio de farmacia y el uso de medicacin en la organizacin
se ajusta a la ley vigente.
Se puede acceder a una seleccin adecuada de medicamentos para
su prescripcin.
Existe un mtodo de supervisin del uso de la medicacin y de la
gua farmacoteraputica de la organizacin.
La organizacin puede obtener medicamentos que no estn en
stock o no existan normalmente en la organizacin.
Existe un proceso de obtencin de medicamentos cuando la farmcia o el servicio farmacutico estn cerrados.
Existen medicamentos de urgencias disponibles que se controlan
y se conservan seguros cuando estn fuera de la farmacia.
Existen procedimientos para regular la automedicacin del paciente, el control de las muestras de medicamentos, el uso de medicamentos llevados a la organizacin por el paciente o su famlia y la
entrega de medicamentos en el momento del alta.
Se verifican las prescripciones mdicas.
175
La organizacin dispone de un sistema de inmovilizacin de medicamentos.

Se utiliza un sistema de administracin de medicamentos en las
dosis adecuadas y al paciente adecuado en el momento oportuno.
Se identifica a los pacientes antes de la administracin de la medicacin.
Se monitorizan los efectos de la medicacin en el paciente.
La medicacin prescrita y administrada se anota por escrito en la
historia del paciente.
Se anotan en la historia del paciente las reacciones adversas.
Los errores en la medicacin se informan dentro de un proceso y
de un marco temporal que define la organizacin.
Educacin de los pacientes

El objetivo de esta funcin es poner de relieve la importancia de la educacin en el mbito hospitalario y plantear la premisa que cualquier paciente
que ingrese en un hospital es subsidiario de una aproximacin educativa.
La educacin fomenta la participacin del paciente y de la familia en
las decisiones y procesos de la atencin sanitaria.
Se evaluan las necesidades educacionales de cada paciente y se registran en su historia clnica.
Cada paciente y su familia recibe la informacin que le facititar el
consentimiento informado y la participacin en los procesos de atencin.
La educacin del paciente incluye temas como: La atencin del
paciente: el uso seguro de medicamentos y alimentos, una guia nutricional y tcnicas de rehabilitacin.
Los mtodos educativos tienen en cuenta las preferencias, los valores del paciente y de la familia y permiten la interaccin suficiente
entre el paciente, la familia y el personal para facilitar el aprendizaje.
176
ESTNDARES DE GESTIN DE LA ORGANIZACIN

Gestin y mejora de la calidad
Con esta funcin se inician las funciones centradas en la organizacin. El
objetivo principal es fomentar la poltica de mejora continua de la calidad
dentro de la institucin y, concretamente, medir algunos elementos considerados importantes, analizarlos y definir los problemas, sus causas y las
posibles estrategias para solucionarlos.
Algunos de los principales temas que se requieren medir son:
La adecuacin de la evaluacin de los pacientes
Programas de control de calidad y seguridad en radiologa y laboratorio.
Los procesos quirrgicos.
El uso de antibiticos, otros medicamentos y los errores de medicacin.
La utilizacin de la antestesia.
Utilizacin de la sangre y de sus derivados.
Disponibilidad, contenido y uso de las historias del paciente.
Control, vigilancia y notificacin de las infecciones.
La investigacin mdica.
La gestin del riesgo.
La gestin de la utilizacin.
Las expectativas y la satisfaccin del paciente y de la familia.
Las expectativas y la satisfaccin personal.
El estudio del diagnstico y de los datos sociodemogrficos de los
pacientes.
La gestin financiera.
La vigilancia, control y prevencin de incidentes que pongan en peligro la seguridad de los pacientes, las familias y el personal.
Prevencin y control de la infeccin

El objetivo del programa de vigilancia, prevencin y control de la infeccin es identificar y reducir los riesgos de transmisin de la infeccin entre
los pacientes, los profesionales y visitas.
177
La organizacin ha de establecer el enfoque del programa de prevencin y

reduccin de infecciones nosocomiales. Se incluyen:

Infecciones de las vas respiratorias

Infecciones de las vas urinarias
Procedimientos invasivos intravasculares
Heridas quirrgicas
La organizacin identifica los procesos y procedimientos asociados con el

riesgo de infeccin e implementa estratgias para reducir el riesgo:
La limpieza y esterilizacin del equipo, de manera especial, el equipo invasivo;
Gestin de la lavandera y ropa de cama.
Eliminacin de residuos infecciosos y fluidos corporales;
El manejo y eliminacin de sangre y derivados;
Limpieza de la cocina y preparacin y manipulacin de alimentos;
Eliminacin de objetos punzantes y agujas;
Separacin de pacientes con enfermedades transmisibles de los
pacientes y el personal con ms riesgo debido a inmunosupresin u
otras razones; y
Gestin de los pacientes con hemorragias.
Gobierno, liderazgo y direccin

Los principales aspectos de esta funcin estan relacionados con:
La definicin de la misin, visin y valores de la institucin y su difusin.
Existencia e implantacin del plan estratgico.
Adaptacin a las necesidades de la comunidad.
Integracin y coordinacin de los servicios.
El papel de los lderes en la mejora de la cualidad.
Gestin y seguridad de las instalaciones

El diseo, implantacin y evaluacin de planes de seguridad son los aspectos ms relevantes de esta funcin. Los ms importantes se relacionan a
continuacin:
178

Seguridad (entorno).
Proteccin (acceso, reas restringidas, VIPs, posibles agresiones)
Material peligroso y residuos.
Emergencias (internas y externas).
Seguridad contra incendios.
Riesgos asociados a equipos mdicos.
Riesgos asociados a suministros generales (electricidad, gases medicinales, vacio, etc.).
Cualificacin y formacin de los profesionales

En esta funcin cobra especial importancia la planificacin de los recursos humanos, la definicin de las responsabilidades y de los lugares de trabajo, la orientacin y la formacin de los profesionales y la evalucacin
de la titulacin, competencia y prctica de los profesionales de la institucin.
Por ejemplo en estos ltimos aspectos se podran concretar temas como:
Cada miembro del personal recibe formacin continuada en el servicio y otro tipo de formacin para mantener o mejorar sus habilidades y conocimientos.
Los miembros del personal que prestan atencin al paciente reciben
formacin anual en soporte vital cardaco bsico o avanzado.
El programa de formacin continuada se basa en la deteccin de
necesidades formativas.
La organizacin proporciona instalaciones y tiempo para la formacin del personal.
Al personal se le da la oportunidad de participar en educacin avanzada, investigacin y otras experiencias de formacin para adquirir
nuevos conocimientos y capacidades que faciliten el progreso del trabajo.
La organizacin dispone de un proceso eficaz para recoger, verificar
y evaluar las credenciales (titulacin, educacin, formacin y experiencia) del personal mdico autorizado para prestar atencin al
paciente sin supervisin.
179
Esta ltima funcin, "La gestin de la informacin" es un aspecto clave para
la atencin adecuada de los pacientes desde la planificacin de los sistemas de informacin en el centro, la informacin especfica del paciente (la
historia clnica), los datos aadidos, los datos comparativos con otros centros, hasta el acceso a la informacin basada en el conocimiento son algunos de los aspectos que se evalan en esta funcin
Algunos ejemplos de estndares concretos son:
Los miembros del personal tienen acceso al nivel de informacin que
requieren sus necesidades y responsabilidades de trabajo.
Se protegen la informacin y las historias de la prdida, destruccin
y del acceso o uso indebido o no autorizado.
La informacin clnica y de gestin est integrada para dar soporte
a la direccin y el gobierno de la organizacin.
La organizacin inicia y conserva una historia clnica de cada
paciente evaludado o tratado.
La historia clnica contiene la informacin suficiente para identificar al paciente, apoyar el diagnstico, justificar el tratamiento, documentar la evolucin y los resultados del tratamiento y promover la
continuidad de la atencin entre los profesionales sanitarios.
La historia clnica de cada paciente que recibe atencin de urgencias
icluye la hora de llegada, las conclusiones al final del tratamiento, el
estado del paciente en el alta y las intrucciones de atencin para el
seguimiento.
Como parte de las actividades de mejora de la calidad, la organizacin evala regularmente el contenido de la historia clnica del
paciente y comprueba que la historia clnica est completa.
La experiencia de la aplicacin de los

estndares en los ltimos aos
Como se comentaba antes la Fundacin Avedis Donabedian ha desarrollado el proyecto de acreditacin de los estndares de acreditacin de la Joint
Commission desde el ao 95 y una de las primeras tareas fue el estudio de
la aplicabilidad del manual en el entorno sanitario espaol. Muchas de las
observaciones que hicimos en la Joint Commision para mejorar la factibi180
lidad de la aplicacin del modelo se tuvieron en cuenta en la elaboracin

de la nueva edicin de los estndares internacionales.
Se cre una infraestructura para desarrollar el proyecto, de la que los aspectos ms destacables son la formacin de un Comit de Acreditacin propio,
la elaboracin del reglamento y de las reglas de decisin de la acreditacin,
y los instrumentos y procedimientos para la evaluacin de los centros.
Un aspecto importante de la infraestructura para el desarrollo del proyecto
era la formacin de los evaluadores. Parece evidente que la credibilidad del
proyecto se basa de manera muy importante en la capacitacin y experiencia de los evaluadores. Si los evaluadores no tienen un nivel de interlocucin adecuado, los evaluados no pueden considerar seriamente la evaluacin.
Para garantizar este nivel, se hizo un proceso de seleccin muy riguroso, un
proceso formativo (terico y prctico) y una puesta al da regular.
Despus de la creacin de la infraestructura se empez a evaluar centros (tabla
3). Se han hecho 20 evaluaciones a 15 hospitales (2 estn acreditados, 10 en
proceso y 3 hicieron la evalucacin con un objetivo puramente diagnstico).
Se han hecho algunas evaluaciones a centros ambulatorios, a centros de
atencin primaria y a centros de larga estancia en las que se ha podido comprobar un buen nivel de aplicabilidad de los estndares.
Tabla 3. Hospitales evaluados
Hospital General de Catalunya

Hospital Costa del Sol. Cons. de Sanidad de Andaluca
Hospital Universitari Sant Joan de Reus. SAGESSA
Hospital de Mora. SAGESSA
Hospital San Agustn de Avils. INSALUD
Hospital Universitari Arnau de Vilanova. ICS
Hospital Universitario La Paz. INSALUD
Hospital de Mstoles. INSALUD
Hospital de Barcelona. SCIAS
Fundacin Hospital Vern. Xunta de Galicia
Hospital Nostra Senyora de Meritxell. Andorra. SAS
Hospital de Cabuees. INSALUD
Institut Catal dOncologia.
Instituto Oftalmolgico de Alicante
Centro Mdico Teknon de Barcelona
181
Conclusiones
Despus de los primeros aos de aplicacin podemos afirmar que el modelo de acreditacin de la Joint Commission, se adapta a las necesidades de los
hospitales espaoles, especialmente desde la elaboracin del nuevo Manual
Internacional, donde las principales dificultades para aspectos culturales y
legales que tenan al principio han disminuido muy sustancialmente.
El equilibrio descrito anteriormente entre estndares indicativos y prescriptivos ayuda a concretar qu hay que mejorar y sirve de gua para los
hospitales.Algunos hospitales han cosiderado que el Manual ha sido un
buen soporte para reorganizar el programa de calidad y para dar contenidos a sus planes estratgicos y tambin, a un nivel de microgestin, a su
poltica de objetivos.
El manual tiene prevista una revisin cada dos aos para incorporar temas
nuevos con gran potencial de mejora que son propuestos por sociedades
cientficas y hospitales que participan en la acreditacin. Este proceso de
actualizacin permite que el modelo est en consonancia con la filosofa
de mejora continua de la calidad que es la base del modelo.
En los centros que han estado acreditados se han producido mejoras significativas y, como se observaba antes, prodramos decir que en estos centros la probabilidad de que los pacientes sean atendidos con niveles de calidad ptima aumenta. Esta ltima afirmacin permite tratar el tema con la
prudencia necesaria ("aumenta la probabilidad") y ajustar en sus trminos
ms precisos las expectativas de un centro que quiere trabajar un proyecto de acreditacin. Se trata, entonces de un instrumento de mejora, no el
nico, que contribuye a mejorar procesos muy importantes de nuestros centros. Como muestra de que los autores del Manual no consideran que sea
la nica aproximacin a la mejora de la calidad de los centros, el Manual
incorpora en su ltima parte una comparacin con otros modelos como las
Normes ISO o el modelo EFQM.
Por ltimo, podramos decir que el reconocimiento internacional puede ser
motivador para una parte de los profesionales y contribuir a mejorar la
interlocucin entre directivos y profesionales con un instrumento que es
producto del consenso de muchos profesionales y que recoge ms de cincuenta aos de experiencia en el campo de la calidad asistencial.
182
Resumen y comentarios de Experiencia de la

Fundacin Avedis Donabenian (FAD) en la aplicacin
del modelo de estndares internacionales de la
Joint Commission of Accreditation
Resumen:
Comenz con la definicin de acreditacin: es el procedimiento que utiliza una institucin externa a la organizacin sanitaria, normalmente no
gubernamental, para evaluar a la organizacin y su cumplimiento de una
serie de estndares diseados para mejorar la calidad de la atencin. Si
la institucin evaluada cumple satisfactoriamente con los estndares recibe un certificado de acreditacin.
Aclarado este concepto y tras una breve introduccin histrica, se centr
en el programa de acreditacin de la Fundacin Avedis Donabedian-Joint
Comisin.
Para considerar el potencial de este modelo para la mejora de la calidad se
analiz desde tres puntos de vista que parecan muy importantes: el valor
de la acreditacin para los pacientes, para los profesionales y para el sistema sanitario.
Con respecto a los pacientes, se les considera como eje central de la orga183
nizacin. La mejora de la calidad que inspira este modelo siempre tiene

como protagonistas a las personas a las que se les da servicio (pacientes,
clientes, residentes,) y las personas que dan servicio (profesionales, clientes internos).
Con respecto a los profesionales, en los centros en los que ya estn acreditados o en los que se ha avanzado mucho en el proceso, se ha podido comprobar que el proyecto de la acreditacin era un buen instrumento para implicar a un grupo importante de profesionales en la mejora continua de la
calidad, de fomentar la auto-evaluacin, la interdisciplinariedad y demostrar la calidad de los servicios.
Y del Sistema sanitario, el hecho de que una institucin se quiera acreditar es una manera de hacer visible el deseo de mejorar.
Pas a narrar las caractersticas de la acreditacin con Estndares Internacionales, destacando el proceso de evaluacin externa, el que est basado
en estndares profesionales y pblicos y que se adapta a factores legales y
culturales de diferentes pases.
Para finalizar mencion la experiencia de la aplicacin de los estndares
en los ltimos aos. Han realizado 22 evaluaciones a 17 hospitales (2 estn
acreditados, 12 en proceso y 3 hicieron la evaluacin con un objetivo puramente diagnstico).
Y a modo de conclusiones, despus de los primeros aos de aplicacin se
puede afirmar que el modelo de acreditacin de la Joint Commission (JC),
se adapta a las necesidades de los hospitales espaoles, especialmente desde
la elaboracin del nuevo Manual Internacional, donde las principales dificultades para aspectos culturales y legales que tenan al principio han disminuido muy sustancialmente.
En los centros que han estado acreditados se han producido mejoras significativas y se podra decir que en estos centros la probabilidad de que los
pacientes sean atendidos con niveles de calidad ptima aumenta.
Y por ltimo, se podra decir que el reconocimiento internacional puede ser
motivador para una parte de los profesionales y contribuir a mejorar la
interlocucin entre directivos y profesionales con un instrumento que es
producto del consenso de muchos profesionales y que recoge ms de cincuenta aos de experiencia en el campo de la calidad asistencial.
184
Debate:
Al final de la sesin los oyentes participaron con un comentario y una pregunta que exponemos a continuacin.
1. Gracias por su intervencin, pero yo creo que la afirmacin de que en
EE UU hay de 40.000 a 90.000 muertes al ao por errores mdicos es rigurosamente cierta, pero..., necesita una matizacin. El error mdico conceptualmente es distinto en EE UU con respecto aqu. All cualquier bito
por error mdico, o teraputico, o incluso una fatalidad o, por la falta de
respuesta de una terapia que se crea segura, as puede haber 90.000
190.000. Desde aquel pas se ha echado el fantasma de la denuncia de la
responsabilidad a los mdicos en Europa. Esto es absolutamente lamentable si no se puntualiza, si no se pondera y si no se confunde la medicina
que es una obligacin de medios con una obligacin de resultados. Se est
confundiendo lo que es la salud, que es un bien, y se est identificando
como un producto.
Joaqun Baeres respondi: Yo estoy de acuerdo con lo que usted ha planteado. Creo que el informe del Institute of Medicine no lo plantea desde
un punto de vista tan negativo. Hace una aproximacin que yo calificara
de proactiva delante de esa situacin. Es muy posible que la cifra sea discutible yo planteo tambin duda en relacin a la cifra, probablemente sea
la mitad del rango inferior, pero an as, es una cantidad de mortalidad atribuible a los errores importante. Incluso otra de las crticas que se ha planteado es el estado basal, el riesgo de muerte en el que estn los enfermos
es muy alto. Esto reducira la cifra. Cuntos de esos enfermos (que le hemos
atribuido un error despus de muertos) se hubiesen muerto en tres das, porque su situacin fsica estaba muy deteriorada; no se ha ajustado adecuadamente el riesgo basal de los enfermos. An estando en un campo de incertidumbre a cerca de cul es la cifra real, reconozco que por muy desviados
que estn no pueden estar tan desviados como para ignorar el problema.
2. Has comentado como el desconocimiento del sistema de la JC hace que
se critique, de alguna manera sin conocer, pero... a qu crees que se debe
esta gran resistencia a aplicar los criterios de la JC, an sabiendo la gran
compatibilidad que hay con la EFQM o con la ISO.
Bueno, resistencia relativa, porque hay 22 instituciones, que a m me gustara ver en qu mbito de acreditacin o certificacin (seguramente s
haya alguno, pero yo no conozco), se presenta un plantel de 22 centros
185
completos evaluados bajo un sistema de acreditacin. Es verdad que hay

resistencias, y lo reconozco pblicamente, al principio, probablemente atribuidas a que era un sistema americano muy exigente en algunos aspectos
que aqu no tiene porqu ser, porque la cultura es distinta. Yo creo que esto
se ha visto muy reducido, con la versin internacional. Y luego hay otra
versin ,un cierto "malditismo" desde el punto de vista de que es muy difcil. Yo creo que esto se resolver en la medida en que en el prximo ao
haya como 3, 4 5 hospitales ms, acreditados. Esto crear, un cierto
mimetismo en los hospitales cercanos, que ya se ha producido, all donde
un hospital se ha interesado por la JC, el de al lado a veces ha tenido inters tambin. En la medida en que esto ocurre, se podr comprobar que no
es tan difcil. Y yo (sta es una afirmacin que hago un poco airosa) aseguro que no es tan difcil.
186
Le modele franais
daccreditation
Charles Bruneau
Service Etudes et Dveloppement
Chantal Lachenaye
directeur de laccrditation
Introduction
La mise en uvre de stratgies pour lvaluation et lamlioration de la
qualit des soins joue maintenant un rle essentiel dans les politiques de
sant de la plupart des pays dvelopps. Ces stratgies peuvent associer des
mcanismes dvaluation externes tels la certification ou laccrditation.
Cette prsentation a comme but dexposer le modle franais daccrditation, de le situer dans le contexte du mouvement damlioration de la qualit en France, de dcrire les principes et de rappeler les tapes importantes de la procdure. Nous exposerons un premier bilan des activits
ralises et de limpact dans les tablissements de sant et conclurons par
des perspectives de dveloppement et damlioration.
Le contexte
Laccrditation a t institue en France par lOrdonnance du 24 avril 1996.
Cette loi rend la dmarche obligatoire pour tous les tablissements de sant
qui devaient sy engager dans les cinq ans suivant son adoption. Par le
188
El modelo francs de
acreditacin
De Charles Bruneau
Jess M. Aranaz
Traduccin y adaptacin
Introduccin
En la actualidad, la implantacin de estrategias para la evaluacin y mejora de los cuidados, juega un papel fundamental en la poltica sanitaria de
la mayora de los pases desarrollados. Dichas estrategias pueden incluir
mecanismos de evaluacin externos como la certificacin o la acreditacin. Este trabajo pretende mostrar el modelo francs de acreditacin,
situarlo dentro del contexto de la corriente de mejora de la calidad en
Francia, describir los principios y recordar las etapas importantes del proceso. Presentaremos un primer balance de las actividades llevadas a cabo
y de su repercusin en los establecimientos sanitarios y finalizaremos con
las perspectivas de desarrollo y mejora.
El contexto
La acreditacin se estableci en Francia por la orden de 24 de abril de 1996.
Esta ley establece la acreditacin con caracter obligatorio para todos los establecimientos sanitarios que deban iniciar el proceso en los cinco aos
189
dcret du 7 avril 1997, la mise en uvre de cette mission a t confie

lAgence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES).
Cette agence est en fait une transformation dune agence dj existante,
lAgence Nationale du Dveloppement de lEvaluation Mdicale
(ANDEM).
Ce choix ntait pas neutre. Il a t fait dans un contexte prcis, aprs une
premire exigence de mise en uvre dun processus de dveloppement de
lvaluation mdicale institue par la loi sur la rforme hospitalire du 31
juillet 1991 et applicable tous les tablissements de sant. De 1991 1996,
se sont dvelopps de nombreux programmes damlioration de la qualit, notamment sous limpulsion de lANDEM. Laccrditation est perue
comme une prolongation de ce premier effort. Ce choix reprsente aussi une
stratgie politique de regrouper en une agence de multiples activits lies
lvaluation et lamlioration continue de la qualit. LANAES est
aujourdhui la seule agence nationale qui regroupe lensemble de ces activits sous un mme toit.
Du ct valuation, les activits de lANAES consistent en la promotion
de lvaluation de la qualit des soins lhpital, llaboration et lactualisation des recommandations de bonnes pratiques, et en mdecine librale et lhpital, lvaluation technologique, lmission davis sur la liste
des actes de la nomenclature et lvaluation des pratiques professionnelles
en mdecine ambulatoire. A la fin de lanne 2000, dans lexercice de ses
missions, lagence a produit un nombre important de documents dont treize guides mthodologiques, cent vingt thmes de rfrences et de recommandations professionnelles, cinquante cinq confrences de consensus et
quarante tudes dvaluation technologique et conomique.
La loi du 24 avril 1996 a dfini les objectifs et les caractres essentiels de

la dmarche daccrditation. Elle prcise quafin dassurer lamlioration
continue de la qualit et de la scurit des soins, tous les tablissements de
sant publics ou privs doivent faire lobjet dune procdure externe dvaluation dnomme accrditation. Les rseaux de soins sont galement
concerns.
Elle dfinit le rle de lEtat tout en prcisant les limites de ce rle. Dune
part, lEtat rend obligatoire la procdure et en dfinit le cadre gnral. Il
190
siguientes a su aprobacin. Su puesta en marcha fue confiada a la Agencia

Nacional de Acreditacin y Evaluacin en Salud (ANAES) mediante el
decreto de 7 de abril de 1997. Esta agencia, es de hecho una transformacin
de otra que exista previamente, la Agencia Nacional para el Desarrollo y
la Evaluacin Mdica (ANDEM).
Esta determinacin no era casual. Se haca dentro de un contexto concreto, tras una exigencia inicial de implantacin de un proceso de desarrollo
y de evaluacin mdica, que vino establecido por la ley sobre la reforma
hospitalaria de 31 de julio de 1991, aplicable a todos los establecimientos
sanitarios. Entre 1991 y 1996 se desarrollaron numerosos programas de
mejora de la calidad, fundamentalmente bajo el impulso de la ANDEM. La
acreditacin se percibe como una prolongacin de ese primer esfuerzo.
Representa tambin una estrategia poltica para reagrupar en una agencia,
diversas actividades ligadas a la evaluacin y la mejora continua de la calidad. La ANAES, es la nica agencia nacional, que hoy da rene bajo un
mismo techo, el conjunto de estas actividades.
En lo que se refiere a la evaluacin, las actividades de la ANAES consisten
en la promocin de la evaluacin de la calidad de los cuidados en el hospital, la elaboracin y actualizacin de recomendaciones de prcticas eficaces,
la evaluacin tecnolgica en el hospital y en el ejercicio libre de la medicina, la emisin de opinin sobre el listado de actos del nomenclator y la evaluacin de las actuaciones profesionales en la medicina ambulatoria. A finales del ao 2000 y dentro del ejercicio de estas misiones, la agencia
desarroll un nmero importante de documentos: Trece guas metodolgicas, ciento veinte temas de referencia y recomendaciones profesionales, cincuenta y cinco conferencias de consenso y cuarenta estudios de evaluacin
tecnolgica y econmica.
La ley de 24 de abril de 1996 defini los objetivos y las principales caractersticas del proceso de acreditacin. La ley determina que para asegurar la
mejora continua de la calidad y la seguridad de los cuidados, todos los establecimientos sanitarios ya sean pblicos o privados debern someterse a un
procedimiento de evaluacin externa denominado acreditacin. La acreditacin atae tambin a la redes de cuidados.
Define el papel del Estado precisando los lmites del mismo. Por un lado el
Estado hace obligatorio el procedimiento definiendo el marco general, nom191
nomme les instances et finance en partie la dmarche. Dautre part, lEtat

a voulu laisser une grande place aux professionnels de sant, notamment
dans des instances comme le Conseil dAdministration o les professionnels reprsentent 80% des membres. De ce mme objectif, les tablissements visits contribuent directement au financement de la dmarche.
Les professionnels jouent un rle prdominant dans le choix des principes

de la dmarche, dans la cration des outils, dans la mise en uvre de chacune des tapes et enfin dans les prises de dcisions par le collge de laccrditation qui est compos de professionnels en exercice.
Enfin, les usagers ont un rle important. Ils participent aux instances dcisionnelles et sont impliques dans les diffrentes tapes de la dmarche. De
plus, la loi prvoit que le rsultat est communiqu au public par le biais
dun compte rendu de la dcision du collge daccrditation. Cette volont de transparence vis--vis du public saccompagne dune volont de confidentialit afin que les modalits de ralisation de lautovaluation et les
changes en cours de visite soient mens de faon constructive dans le plus
grand respect des professionnels. Une loi, promulgue linitiative de lagence, interdit tout accs dun tiers aux documents prparatoires au rapport
daccrditation. Les rsultats de lauto-valuation et les documents prparatoires au rapport ne sont donc connus que de ltablissement et de lagence.
Laccrditation sest rapidement mise en place. En 1997, les objectifs et les
principes de la dmarche ont t dfinis et les rfrentiels labors. En
1998, les experts-visiteurs ont t forms et la procdure exprimente. Le
lancement officiel de la dmarche a eu lieu en 1999.
Les principes de
laccreditation
Lapproche centre sur le patient avec la construction de rfrentiels
et dtapes de la dmarche autour du parcours des patients conduit une
valuation transversale ltablissement. Les rfrentiels sintressent
192
bra las instancias y financia en parte el proceso. Por otra parte, el Estado ha
querido conceder a los profesionales sanitarios un lugar importante, especialmente en instancias como el Consejo de Administracin donde los profesionales representan el 80% de sus miembros. Con este mismo objetivo,
los establecimientos visitados contribuyen directamente a la financiacin del
proceso de acreditacin.
Los profesionales sanitarios juegan un papel primordial en la eleccin de
los principios de este proceso, en la determinacin de las herramientas, en
la ejecucin de cada una de las etapas, y por ltimo, en la toma de decisiones por parte del organismo de acreditacin integrado por profesionales
en ejercicio.
Los usuarios juegan tambin un importante papel: Participan en las instancias con poder de decisin y estn implicados en las diferentes etapas
del proceso. Adems la ley prev que el resultado de la decisin del colegio de acreditacin sea pblico. Esta voluntad de transparencia se acompaa de la voluntad de confidencialidad, de tal modo que las modalidades
de realizacin de autoevaluacin y los cambios en el curso de la visita de
inspeccin sean tratados siempre de manera constructiva en el marco de
garantizar el mayor respeto a los profesionales. A iniciativa de la agencia
se promulg una ley para prohibir el acceso de terceros a los documentos
preparatorios del informe de acreditacin para garantizar que los resultados de la autoevaluacin y los documentos preparatorios del informe, sean
exclusivamente conocidos por el establecimiento y la agencia.
La acreditacin se est desarrollando con rapidez. En 1997 se definieron
los objetivos y principios del proceso y se elaboraron los estndares. En
1998 se da formacin a los revisores (expertos visitadores) y se inicia en
plan piloto el proceso. En 1999 se inici oficialmente el programa nacional de establecimientos sanitarios.
Los principios de la
acreditacin
La orientacin al paciente, con la elaboracin de estndares que permitan una evaluacin transversal del establecimiento sanitario. Los
estndares contemplan el proceso de hospitalizacin del paciente en
193
au processus de prise en charge du patient et ne sont pas spcifiques de

divers types de prise en charge. Nous avons fait le choix, du moins initialement, dun seul manuel pour lensemble des tablissements, quils
soient de courte dure, de long sjour ou quil sagisse dtablissements
de soins aigus, de rducation fonctionnelle, psychiatriques, etc.
Laccrditation tient compte des observations et des niveaux de satisfaction des patients et des autres utilisateurs de ltablissement
Lamlioration de la scurit des soins correspond une des attentes
majeures des patients vis--vis le systme de sant. La prvention des risques repose sur plusieurs lments dont le respect de la rglementation,
le respect des bonnes pratiques, le reprage des risques et la mise en
uvre dactions de prvention.
Limplication de lensemble des professionnels vise introduire des
changements culturels au long court au sein des tablissements. La participation de lensemble des acteurs est indispensable pour lacceptation des
changements et lappropriation des solutions.
Lamlioration continue de la qualit repose sur une stratgie reconnue, un leadership tous les niveaux de lorganisation et limplication
des personnes. La dmarche est pragmatique avec des rfrences labores avec laide de professionnels de terrain, portant sur des processus concrets objectivs par des mesures et fixant des objectifs ralistes.
Une dmarche continue et un engagement de ltablissement au long
terme. Laccrditation doit inciter la mise en place de dmarches continues damlioration de la qualit. Elle correspond un processus
cyclique permettant lidentification de priorits qui feront lobjet dactions conduites jusqu la procdure suivante. Une culture de lvaluation et de lamlioration de la qualit se prolongeant au del de laction plus ponctuelle du processus daccrditation.
Une obligation dobjectivit de la part de tous les acteurs de la dmarche (professionnels des tablissements et de lagence) grce des rfrences et critres explicites et la promotion de lutilisation de mesures et dindicateurs de performance.
Le processus daccrditation value les dmarches damlioration continue
des tablissements selon les stades dfinies par Deming : planification, mise
en uvre, vrification, valuation et ractivit en fonction des rsultats.
194
general, de tal modo que al ser poco especficos se haya considerado

la necesidad de un nico manual para el conjunto de establecimientos:
de corta estancia, de cuidados agudos, de reeducacin funcional, psiquitricos, etc. La acreditacin contempla los niveles de satisfaccin
de los pacientes y de otros usuarios del establecimiento.
La mejora de la seguridad de los cuidados, corresponde a una de

las mayores expectativas de los pacientes. La prevencin de riesgos
se apoya en el respeto a la normativa, en las prcticas eficaces, en la
gestin de riesgos y en la puesta en marcha de acciones preventivas.
La participacin de los profesionales, de cara a introducir cambios
culturales de calado en los establecimientos sanitarios y disminuir la
resistencia al cambio.
La mejora continua de la calidad tiene como base una estrategia reconocida, un liderazgo a todos los niveles de la organizacin y la implicacin de las personas. El procedimiento es pragmtico, con referencias elaboradas con ayuda de los profesionales que all trabajan, sobre
procesos concretos, objetivados por medidas y habiendo fijado objetivos realistas.
Gestin continua y compromiso del establecimiento a largo plazo. La
acreditacin debe incitar la puesta en marcha de medidas continuas de
mejora de la calidad. Se trata de un proceso cclico, que permite la
identificacin de las prioridades que sern objeto de acciones hasta el
procedimiento siguiente. Una cultura de evaluacin y de mejora de la
calidad que se prolonga ms all de la accin puntual del proceso de
acreditacin.
Obligacin de objetividad por parte de todos los actores del proceso
(profesionales de los establecimientos y de la agencia) gracias a referencias y criterios explcitos y a la promocin de la utilizacin de medidas e indicadores de actuacin.
La acreditacin evala los procesos de mejora continua de los establecimientos de acuerdo con las fases establecidas por Deming: planificacin,
puesta en marcha, verificacin, evaluacin y reevaluacin en funcin de los
195
Tout ce processus repose sur une tape juge prioritaire dans la dmarche,
lauto-valuation.
Cette dmarche se diffrencie dune dmarche de planification ou dune procdure dautorisation. Elle na pas deffet direct sur lallocation des ressources. Elle nest pas une inspection ou un contrle de conformit qui font intervenir des acteurs spcialiss, ni une valuation des comptences individuelles.
La procedure
Les tapes de la procdure daccrditation sont multiples. Elles reposent sur
le manuel daccrditation.
Le manuel daccrditation comprend dix rfrentiels regroups en trois
domaines :
Le patient et sa prise en charge,
Le management et la gestion au service du patient,
la qualit et la prvention.
Le manuel comprend quatre-vingt neuf rfrences et de deux cent quatrevingt dix-huit critres. Les critres sont des explications des rfrences.
Ltablissement peut choisir de faire tat dautres lments pour rpondre
aux rfrences. Les rfrences reprsentent les objectifs atteindre. Il ne
sagit pas de rfrences minimales, mais dune recherche dexcellence.
Elles sont applicables aux divers types de prise en charge et visent responsabiliser les professionnels en leur donnant lopportunit de mettre de
lavant tous les lments quils jugent utiles par rapport lexigence de la
rfrence.
Lauto-valuation est ltape prioritaire de la dmarche. Elle repose sur un
travail dquipes multiprofessionnelles qui ralisent un diagnostic objectif
de chaque secteur dactivit. La composition de ces quipes prend en compte la relation prestataires-client, les prestataires externes qui nentrent pas
directement dans le primtre directement concern par la procdure, la participation de lusager. Lapproche multidisciplinaire constitue un des enjeux
majeurs de la procdure daccrditation.
196
resultados. Todo el proceso se basa en una etapa que se considera prioritaria, la autoevaluacin.
Este proceso difiere de un proceso de planificacin o de un proceso de autorizacin. No tiene un efecto directo en la asignacin de recursos, ni se trata
de una inspeccin o control de conformidad con la intervencin de especialistas, ni tampoco de una evaluacin de competencias individuales.
El procedimiento
La acreditacin engloba varias etapas, recogidas en el manual de acreditacin.
El manual de acreditacin comprende diez referenciales agrupados en tres
campos:
El paciente y su tratamiento,
La gestin al servicio del paciente,
La calidad y la prevencin.
En el manual de acreditacin, se incluyen ochenta y nueve referencias y
doscientos noventa y ocho criterios. Los criterios son explicaciones de las
referencias. El establecimiento puede elegir valerse de otros elementos para
responder a las referencias. Las referencias representan los objetivos a
alcanzar. No se trata de referencias mnimas, sino de la bsqueda de la excelencia. Son aplicables a los diferentes tipos de ingreso y tienden a responsabilizar a los profesionales, dndoles la oportunidad de establecer de antemano los elementos que consideren de utilidad con respecto a la exigencia
de la referencia.
La autoevaluacin constituye la etapa fundamental del proceso. Se basa
en el trabajo de equipos multidisciplinares que realizan un diagnstico
objetivo de cada sector de actividad. La composicin de estos equipos
tiene en cuenta la relacin proveedores-cliente, los proveedores externos
que no se incluyen directamente entre aqullos a los que atae de forma
directa el procedimiento, as como la participacin del usuario. El enfoque multidisciplinar constituye una de las principales caractersticas de la
acreditacin.
197
Lautovaluation valide un tat des lieux et identifie les points forts, les
carts entre les secteurs dactivit, les actions damlioration par rapport
aux rfrences. Elle permet ltablissement dtablir et de mettre de lavant un plan damlioration avec dfinition des priorits, chancier et
modalits de suivi.
La visite a pour objectif principal de valider lautovaluation et dapprcier
la dynamique damlioration de la qualit dans les divers secteurs dactivit de ltablissement.
Elle est ralise par des experts-visiteurs travaillant en quipe multidisciplinaire. Ces experts sont des professionnels en exercice. Le temps principal de visite consiste en la rencontre des quipes dautovaluation.
Le rapport daccrditation est ralis en plusieurs tapes. Les expertsvisiteurs apprcient dabord les modalits de ralisation de lautovaluation, rapportent constatations et points forts et font leurs propositions damlioration. Ce rapport des experts est adress ltablissement pour ses
observations.
Au vu de ces documents, le collge de laccrditation dcide dune accrditation sans recommandation ou avec recommandation(s) pour une priode de cinq ans. Le collge peut galement mettre des rserves ou des rserves majeures. En cas de rserve, un suivi sera ralis par un rapport crit
ou par une visite cible chance dtermine. Le collge peut galement
demander une nouvelle visite complte chance plus brve.
Ce rapport peut tre contest. Sil ne lest pas, il devient dfinitif. Le rapport daccrditation dfinitif est transmis lagence rgionale dhospitalisation.
Un compte rendu destination du public est ralis. Il reprend lensemble des apprciations du Collge et des dcisions in extenso avec les
recommandations et les rserves. Le compte rendu est mis sur le site web
de lagence.
Premier bilan et
perspectives
Le bilan oprationnel
En septembre 2001, trois mille tablissements taient formellement enga198
La autoevaluacin valida la situacin del centro e identifica los puntos fuertes, las diferencias entre los sectores de actividad y las acciones de mejora con
respecto a las referencias. Permite que el centro establezca previamente un
plan de mejora con definicin de las prioridades, plazos y modalidades de
seguimiento.
El objetivo principal de la visita es validar la autoevaluacin y apreciar la
dinmica de mejora de la calidad en los diferentes sectores de actividad del
establecimiento.
Un equipo multidisciplinar de expertos visitadores, es el encargado de realizarla. Estos expertos son profesionales en ejercicio. La fase principal de
la visita es el encuentro de los equipos de autoevaluacin.
El informe de acreditacin se realiza en diferentes etapas. Los expertos
visitadores valoran en primer lugar las modalidades de realizacin de la
autoevaluacin, aportan las comprobaciones realizadas y los puntos fuertes y hacen sus propuestas de mejora. Los expertos remiten el informe al
establecimiento para las oportunas observaciones.
A la vista de estos documentos, el colegio de acreditacin decide la acreditacin con o sin recomendaciones para un perodo de cinco aos. El colegio puede igualmente emitir informe con reservas o reservas mayores. En
caso de reserva, se realizar el seguimiento mediante un informe escrito o
por una visita con un objetivo preciso y en un plazo establecido. El colegio
puede igualmente solicitar una nueva visita completa en un plazo ms breve.
El informe puede ser rebatido. Si no lo es, se convierte en definitivo. El
informe de acreditacin definitivo se transmite a la agencia regional de hospitalizacin.
Se realiza un informe para el pblico, que recoge de forma ntegra el conjunto de apreciaciones del Colegio y sus decisiones "in extenso" con las recomendaciones y las reservas y dicho informe podr consultarse en la pgina
web de la agencia.
Primera valoracin y
perspectivas
Valoracin operacional
En septiembre de 2001, tres mil establecimientos se haban iniciado for199
gs dans la procdure par lenvoi dun dossier simplifi dengagement permettant la planification de la prise en charge entre 2001 et 2006. Deux cent
trente-sept dentre eux avaient eu leur visite daccrditation. Il y avait 61
comptes-rendus sur le site web de lagence. Le Collge a mis des rserves pour 31 de ces tablissements, demandant un suivi par une visite cible
24 fois et par un rapport de suivi 7 fois.
Une enqute nationale

Une enqute a t ralise en juin 2001 par un organisme externe auprs
des directeurs de 14% des tablissements de sant en France afin de comprendre comment ils avaient structur et mis en uvre leur dmarche damlioration de la qualit et leur procdure daccrditation et de connatre
leur perception de laccrditation et de la dmarche qualit.
Les rsultats de cette enqute montrent que cette dmarche suscite un
intrt important dans la majorit des tablissements, et auprs de lensemble des professionnels. Ils indiquent que les tablissements, dans leur
grande majorit, ont adopt une politique formalise et mis en place des
structures ayant pour objectif damliorer la qualit, mais que ces actions
nont quune antriorit moyenne de 25 mois. Lenqute indique que les
comptes-rendus sont lus par environ 80% des tablissements et quils peuvent influencer les priorits des tablissements qui nont pas encore bnfici de la dmarche. Elle rvle galement que les mdecins ne sont pas
aussi intresss par laccrditation que les autres catgories de professionnels de sant.
Les points forts
Une forte implication des professionnels dans la mise en uvre de la
dmarche par de nombreuses actions de communication, par la formation dun grand nombre dexperts-visiteurs (environ 500 ce jour) qui
travaillent dans les tablissements et qui transmettent le message de
laccrditation, par un manuel contenant des rfrences ouvertes qui les
responsabilisent, enfin par limportance accorde lautovaluation qui
est universellement apprcie.
Un impact certain sur la mise en place de structures, de ressources et
de processus dans le domaine de lamlioration de la qualit.
200
malmente en el procedimiento, mediante la remisin de un documento simplificado de compromiso que permitira la planificacin de los gastos entre
2001 y 2006. De ellos, trescientos treinta y siete haban tenido la visita de
acreditacin. Haba 61 informes en la pgina web de la agencia. El Colegio
formul reservas en 31 de estos establecimientos, requiri el seguimiento
por una visita con un objetivo preciso 24 veces, y por un informe de seguimiento 7 veces.
Una encuesta nacional
En junio de 2001, un organismo externo, realiz una encuesta dirigida a los
directores del 14 % de los establecimientos sanitarios de Francia, con el
propsito de comprender cmo haban estructurado y puesto en marcha su
gestin de mejora de la calidad y el procedimiento de acreditacin, y conocer su percepcin de la acreditacin y de la gestin de la calidad.
Los resultados de dicha encuesta, muestran que esta gestin, suscita un
importante inters en la mayor parte de los establecimientos y en el conjunto
de los profesionales. Muestran igualmente, que los establecimientos en su
mayora, han adoptado una poltica formalizada y han establecido estructuras con el objetivo de mejorar la calidad, pero que estas acciones haban
comenzado por trmino medio, slo 25 meses antes. La encuesta indica
igualmente que los informes son ledos por los establecimientos en el 80 %
de los casos y que pueden influir en las prioridades de aquellos establecimientos que an no se han beneficiado de este proceso. Revela igualmente, que los mdicos no estn tan interesados en la acreditacin como otras
categoras de profesionales sanitarios.
Los puntos fuertes
Una fuerte implicacin de los profesionales en la instauracin del proceso, mediante numerosas acciones de comunicacin, la formacin de
un gran nmero de expertos visitadores (alrededor de 500 al da de hoy),
que trabajan en los establecimientos y que transmiten el mensaje de la
acreditacin, mediante un manual que contiene referencias abiertas que
los responsabilizan, y por ltimo, por la importancia que se otorga a la
autoevaluacin, que es universalmente apreciada.
Cambios en la ordenacin de estructuras, recursos y procesos en el
mbito de la mejora de la calidad.
201
Une prise de conscience de la ncessit dvaluer les pratiques et de

communiquer sur les rsultats obtenus.
Les perspectives dvolution
Une optimisation de la dmarche, afin de russir une monte en charge permettant la ralisation dau moins six cent dmarches par an, tout
en gardant la cohrence entre les diffrents acteurs de la dmarche.
Lvolution des rfrentiels et de la dmarche reposant sur une analyse des donnes.
Une analyse de limpact de laccrditation.
Des actions de formation des professionnels de sant des tablissements,
des experts-visiteurs et des actions daccompagnement par des guides ou
autres documents explicatifs des rfrences.
Une implication de plus en plus importante de lusager dans le droulement et lvolution de la dmarche.
Un effort pour mdicaliser de la dmarche, la rendre plus proche des
proccupations et des attentes des professionnels, lorienter vers une
plus grande prise en compte des pratiques.
Conclusion
La France est le premier pays avoir institu un programme national daccrditation. Cet engagement national a permis un dmarrage rapide par un
financement appropri, une obligation pour les responsables des tablissements dinitier la dmarche, un relais par les Agences Rgionales dHospitalisation qui prennent en compte lengagement des tablissements dans les
contrats dobjectifs et de moyens quils tablissent avec eux.
Ce choix soulve aussi un certain nombre de questions.
Qui est le premier client de laccrditation? Sagit-il de ltablissement
de sant ou des tutelles, sans parler de lusager qui est le bnficiaire
vis en fin de parcours?
Comment favoriser une volution des valeurs vers une culture de lvaluation? Comment responsabiliser les professionnels et encourager un
dveloppement cratif de dmarches qualit en fonction des objectifs
de chacun dans un processus rglementaire? Comment viter une normalisation ou une formalisation excessives lies limposition, ou la
202
Toma de conciencia de la necesidad de evaluar la actividad y de comunicar los resultados obtenidos.

Perspectivas de evolucin
Optimizacin de la gestin para conseguir un aumento que permita la
realizacin, de al menos seiscientos procesos por ao, manteniendo,
claro est, la coherencia entre los actores de los mismos.
La evolucin de los referenciales y del proceso, tienen como base el
anlisis de los datos.
Anlisis de la repercusin de la acreditacin.
Actividades de formacin de los profesionales sanitarios, de los expertos visitadores y acciones de apoyo con guas u otros documentos explicativos de las referencias.
La implicacin cada vez ms importante en el proceso, del usuario.
El esfuerzo por "medicalizar" el proceso, hacindolo ms cercano a las
necesidades y expectativas de los profesionales y orientndolo hacia la
prctica.
Conclusin
Francia es el primer pas que ha desarrollado un programa nacional de acreditacin. Este compromiso a nivel nacional ha permitido un despegue rpido, mediante una financiacin adecuada y la obligacin de los responsables de los establecimientos de iniciar el proceso. Las Agencias Regionales
de Hospitalizacin tienen en cuenta el grado de compromiso de los establecimientos en la contratacin de objetivos y de recursos.
Esta eleccin suscita algunos interrogantes.
Quin es el primer cliente de la acreditacin, el establecimiento sanitario o el usuario que es el beneficiario a fin de cuentas de todo el proceso?
Cmo podramos favorecer el desarrollo de los valores hacia una cultura de la evaluacin? Cmo responsabilizar a los profesionales y
fomentar un desarrollo creativo de la gestin de la calidad en funcin
de los objetivos de cada uno en un proceso reglamentario? Cmo evitar la normalizacin o formalizacin excesivas derivadas de la imposi203
perception de limposition, par une autorit nationale de directives ou

de solutions inadaptes au terrain?
Quelles sont nos obligations envers lusager qui, en dernier recours,
finance par largent public cette procdure?
LANAES a fait le choix de favoriser les liens avec les professionnels et
de mettre de lavant le processus dautovaluation et des rfrences qui
indiquent des objectifs atteindre, visant ainsi respecter les prrogatives
des professionnels. Elle a aussi pris loption dune transparence entire des
rapports daccrditation vis--vis du public tout en assurant la confidentialit de tout travail ou crit prparatoires ce rapport dans un texte lgislatif. Des tudes dimpact et de perception permettront de rpondre ces
questions et de faire voluer la dmarche.
204
cin o de la percepcin de imposicin por parte de una autoridad nacional, o cuando se trata de soluciones que no se adaptan a la realidad?
Cules son nuestras obligaciones de cara al usuario, que es a fin de
cuentas quien financia a travs del dinero pblico este procedimiento?
La ANAES ha optado por favorecer la relacin con los profesionales y ha
puesto en primer lugar la autoevaluacin y las referencias que son indicativas
de los objetivos que se pretenden alcanzar, procurando respetar las prerrogativas de los profesionales. Asimismo, ha optado por la completa transparencia de los informes de acreditacin de cara al pblico en general, garantizando siempre la confidencialidad de todas las tareas o escritos preparatorios a
ese informe en un marco legislativo. Los estudios de impacto y de percepcin
van a permitir responder a estos interrogantes y hacer evolucionar la gestin.
205
Resumen y comentarios
El modelo francs de acreditacin
Edith Leutscher Vasen y
Joaqun Cebrin Peribez
Resumen:
El sistema de acreditacin francs nace en 1996, tras la aprobacin de un
Proyecto de Ley, que pronuncia la obligatoriedad del mismo para todos
los centros sanitarios. A partir de ese momento los centros tenan 5 aos
para inscribirse y en Abril de 2001, la tasa de participacin era del 95%.
Se trata de un sistema participativo y prctico, ya que los estndares utilizados fueron elaborados por los mismos profesionales de la salud. Su
finalidad: identificar disfunciones e implantar un sistema de gestin y prevencin de riesgos y de mejora de procesos, y poner en prctica medidas
e indicadores.
Las etapas del proceso de acreditacin en Francia son como siguen: autoevaluacin por un equipo multidisciplinar y visita de expertos con elaboracin de informe, el centro tiene un mes para hacer observaciones al respecto. Ambos documentos se envan al Colegio de Acreditacin, que se
pronuncia en uno u otro sentido: "Acreditacin sin Recomendacin",
"Recomendacin" o "Reservas", y enva un informe final a la Agencia
Regional de Hospitalizacin, encargada de redactar el acta definitiva que
207
a su vez es publicada en la pgina de Internet de la Agencia y remitido al

centro en cuestin.
Los referentes utilizados se dividen en tres captulos: la asistencia al paciente, las actividades de apoyo a dicha asistencia y la calidad y prevencin.
Se utilizan 89 referencias y 298 criterios. Todos los referentes se construyen de la misma manera, interrogando sobre la existencia de poltica en el
centro, el compromiso de los participantes, la descripcin de la metodologa utilizada y la evaluacin de los objetivos.
La ANAES ha realizado un estudio para conocer la actitud de los centros
con relacin al proceso de acreditacin. Se entrevistaron los directivos del
14% de los centros mediante encuesta telefnica. Los resultados fueron
como siguen: la calidad suscita un inters importante en la mayora de los
centros, el inters por parte de los miembros de direccin es alta, un 30%
de todo el personal sanitario se interesa por la acreditacin, pero tan solo
un 15% de los mdicos decan que estaban muy interesados. Haba poca
diferencia entre centros pblicos y privados, y resulta que los centros visitados tienen ms inters por la acreditacin que los centros no visitados.
Cuando se interrogaba acerca de las estructuras ya implantadas, el 75%
deca tener una estructura especfica para el seguimiento de la calidad. En
cuanto a su opinin acerca del proceso de acreditacin: la consideran til,
generadora de cambio, formal, pesada y a veces preocupante.
Los aspectos en los que se trabaja en la actualidad son la evaluacin de los
referentes, las medidas sobre la utilidad del procedimiento, la explicacin
de los referentes y las guas metodolgicas, reforzar el papel del usuario y
hacer la acreditacin ms interesante para el mdico.
Debate:
Se inform, que al igual que en el resto de los pases, en Francia tambin
existe un sistema de autorizacin previo al de acreditacin y que los rganos acreditadores trabajan en estrecha relacin con los organismos de inspeccin. La acreditacin es obligatoria y entre el 2001 y 2006 se habr visitado la totalidad de los centros. No es posible la "no-acreditacin", ya que
todo establecimiento tendr un informe al final del proceso, ya sea favorable o desfavorable (aunque este ltimo es raro, los fallos se detectaran
208
durante la autoevaluacin). El colegio acreditador est compuesto por profesionales de todas las categoras, procedentes tanto de centros pblicos
como privados. Se plante la cuestin de que la acreditacin al ser obligatoria debera ser gratuita, pero de momento esta no es la situacin.
En cuanto a la participacin de los usuarios, es importante su participacin
en la fase de autoevaluacin y durante la visita de los expertos. Los mdicos estn realmente interesados en los procesos de calidad pero piensan que
la acreditacin no es la mejor forma de avanzar en la continuidad de la asistencia.
209
Orientaciones internacionales en el
aseguramiento y la acreditacin sanitaria
Julin Vitaller Burillo
Conselleria Sanitat Comunidad Valenciana
Los sistemas de acreditacin sanitaria estn sujetos a diferentes variables

y situaciones, generalmente preconcebidas por la cultura, el nivel poltico
y socioeconmico, as como el entorno en que se halla el pas o regin
donde se aplique el sistema de acreditacin.
Mediante el proceso de acreditacin se verifica el cumplimiento, por parte
de la Organizacin, de su propio plan de trabajo, su orientacin hacia la
calidad total y el nivel de cumplimiento de sus objetivos e indicadores de
resultados.
Para hablar de un Modelo de Acreditacin debemos tener en cuenta:
Contexto sanitario:
Modelo de sistema sanitario 1 en que est encuadrado, que podramos concretar en Sistema Nacional de Salud (Beveridge) tpico del Reino Unido;
Modelo de seguros sociales (Bismark) con pases representativos como
Alemania o Francia; Modelos con sistemas mixtos, esencialmente pblicos
con suplementos privados, caso de Canad Quebec; y Modelos de seguros
211
privados, con programas de financiamiento pblico para algunos grupos de

personas de mas edad (medicare) y los mas pobres (medicaid) ejemplo claro
Estados Unidos (EE UU).
Un aspecto a tener en cuenta, son los presupuestos nacionales destinados a sanidad, donde se observan importantes diferencias, como puede ser
la duplicidad de % de PIB que destina EE UU (14,2%) en relacin al Reino
Unido (6,9%), situndose en la franja intermedia Francia y Alemania.
En cuanto a poblacin es clara la diferencia cuando hablamos de pases o
regiones con muchos habitantes, como EEUU que cuenta con mas de 270
millones, en relacin con otros donde el nmero de habitantes es mucho
menor. As mismo, en la lnea de indicadores de salud observamos que no
hay diferencias importantes, en los grandes indicadores, como pueda ser la
esperanza de vida, superando en todos estos pases los 72 aos en los hombres y 79 en las mujeres, quiz es en mortalidad infantil donde EE UU tiene
unos indicadores peores (8%) en relacin con Francia (5%) por ejemplo.
Tambin el nivel de cuidados puede ser distinto, es decir se puede acceder a consulta de atencin primaria, exmenes y pruebas complementarias,
hospitalizacin, etc, (como es el caso de Canad, Reino Unido, etc) y otros
sistemas donde el acceso a los cuidados est en funcin del sistema de seguros contratado (EE UU).
Si hacemos referencia a la dependencia de los hospitales, nos encontramos con pases donde existen hospitales pblicos bsicamente (Canad),
con otros pases donde coexisten centros con dependencia pblica coincidiendo con privados, bien con fin lucrativo o no (Francia, EE UU).
La financiacin del sistema sanitario se hace en base a grupos de patologa en EE UU, as es como paga a sus hospitales del medicaid y medicare (GRD); por presupuestos negociados a nivel regional y distribuidos
entre los centros pblicos y privados en base a contratos (Francia); por contratos en base a objetivos negociados con representantes del ministerio
(Reino Unido), etc.
Todos los ciudadanos estn cubiertos por el seguro pblico en Canad o
Francia y aproximadamente el 85% en EE UU. Este acceso de los ciudadanos a la atencin sanitaria se realiza a travs del mdico generalista, el
212
cual lo puede encauzar a un nivel mas especializado u hospital (Reino

Unido). En el caso de Francia tiene acceso directo al hospital, siendo variable en EE UU segn sea pblico o privado.
En algunos pases no hay regulacin nacional del sistema de aseguramiento, en el caso americano solo financia el medicare y una parte del
medicaid, siendo las compaas privadas las que negocian con los profesionales y pacientes; los franceses tienen contratos de medios y de objetivos controlados a nivel regional o de distrito, y los ingleses manejan presupuestos por distritos y contratos con los hospitales.
La planificacin de la atencin especializada se realiza en la mayora de los
pases a travs de esquemas regionales de organizacin sanitaria, dirigida
u orientada desde el ministerio correspondiente, como puedan ser los casos
de Francia, Canad, Reino Unido; sin embargo en el sistema americano es
fundamentalmente el mercado, mediante la ley de la oferta y la demanda,
quien se encarga de esta planificacin sin estar regulada por los poderes
pblicos.
La calidad se regula, desde numerosas bases reglamentarias con criterios
de control e inspeccin, a otros sistemas donde la calidad y el control de
las prcticas profesionales forman parte de programas de evaluacin de
dichas prcticas y de la organizacin en general; as por ejemplo el caso
ingls, donde se realizan audits clnicos, y el americano, donde la actividad profesional forma parte de programas de control, bien pblico o privado.
Desarrollo
La evolucin desde una medicina paternalista, de confianza entre paciente y profesionales sanitarios, ha sufrido importantes cambios en las tres ltimas dcadas. El grado de masificacin y burocratizacin de la atencin
sanitaria se ha ido incrementando, acompandose a la vez de una tecnificacin y especializacin que ha hecho disminuir esos niveles de confianza entre ambos interlocutores. La biotica, el proceso integral de continuidad de cuidados, la formacin de los profesionales ms enfocada,
recientemente, a la medicina basada en la evidencia, y el desarrollo de los
sistemas de informacin (historia clnica informatizada,...) hace que poda213
mos predecir, junto con la mejora en los indicadores positivos de salud

(esperanza de vida, supervivencia por procesos crnicos,...) y unas mayores cotas de bienestar social, permiten predecir un camino no exento de riesgos pero en una lnea y objetivos conocidos de mejora y optimizacin de
la atencin sanitaria.2
La lnea del tiempo de la acreditacin nos lleva a 1951 para observar como
asociaciones profesionales estadounidenses dieron origen a la Joint
Commision on Accreditation of Hospitals (JCAHO) se crea a iniciativa de
la asociacin de cirujanos, y para ampliar el campo de sus actuaciones,
incluyen otros representantes mdicos de las asociaciones de los hospitales. Actualmente su consejo de administracin comprende representantes
de los ciudadanos. Es una organizacin bsica que ha ido pautando normas,
criterios, estndares y procedimientos de auditora.3
Inicialmente se aplicaban a los hospitales canadienses, aunque estos tienen
desde 1958 su propio sistema, Canadian Council of Health Services
Accreditation, Conseil Canadien dAgrment des Services de Sant (denominacin actual). Es una organizacin privada no gubernamental, con
importantes similitudes con el americano.
En esta segunda mitad del siglo XX se produce un importante desarrollo de
las tcnicas de calidad en la industria, sobre todo a partir del uso de las normas de la International Organization for Standarizacion (ISO) 4, lo cual va
impregnando el terreno sanitario, siendo el ltimo cuarto de siglo cuando se
van utilizando las herramientas del sector industrial en el mundo sanitario.
Esto hace que se analicen las ventajas e inconvenientes que supone el ir incorporando dicha filosofa de trabajo en su entorno sanitario y, en cada pas, se
comience a valorar y discutir las experiencias iniciales de EE UU y Canad
junto con las nuevas herramientas que aporta el sector industrial. Se organizan grupos de trabajo cuyo objetivo es homogeneizar y plasmar una serie de
criterios de acuerdo a su contexto sociopoltico, cultural y econmico.
Diversos gobiernos se fueron interesando por este proceso y en 1974 Australia
decide implantar su propio modelo de acreditacin a travs de la Australian
Council on Healthcare Standars. Es una organizacin privada no gubernamental pero cuyo consejo de administracin comprende representantes del
ministerio de sanidad. Su objetivo era la bsqueda de mejora de la calidad.
214
A partir de ese inicio por parte de profesionales sanitarios, son los gobiernos de los diferentes pases quienes tambin quieren participar, bien directamente o en colaboracin con profesionales motivados o con asociaciones cientficas o privadas para ir incorporando el proceso de acreditacin
como aval para sus organizaciones.
Adems de esta bsqueda de mejora de la calidad los gobiernos se preocupan por la seguridad y para contratar unos servicios con criterios contrastados como es el caso de Catalua (1981) cuyo gobierno cataln. dispuso la puesta en marcha de un sistema de acreditacin de hospitales.
Esta onda expansiva se fue materializando en todos los pases de una u otra
forma, tomando un modelo u otro de referencia e incorporando sus peculiaridades al mismo e incluso sectorizandolo por regiones, valorando su
dependencia pblica o privada, o la estructura bien hospital, ambulatorio,
centro de salud, centro de salud mental, etc. En cada uno de estas organizaciones y de acuerdo a sus objetivos se fue adaptando y utilizando un
modelo de acreditacin.
Siguiendo la lnea de Australia, Nueva Zelanda (1991) se suma a los pases
que adoptan un modelo propio de acreditacin a travs de la New Zealand
Council on Healthcare Standars. Organizacin fundada por el ministerio de
sanidad al 50%, la Boards Association y la asociacin de hospitales privados. Es una organizacin privada no gubernamental pero cuyo consejo de
administracin comprende representantes del ministerio de sanidad.
En este perodo (inicio de los 90) se incorpora un modelo de autoevaluacin
al mundo empresarial que genera grandes expectativas; en Europa se concreta
en el European Foundation for Quality Management 5 (EFQM) que motiva
a profesionales y a gobiernos, comenzndose a utilizar como herramienta de
calidad en el mundo sanitario. Esas expectativas se han ido concretando y
todo el sector sanitario esta revisndolo con la idea de incorporarlo y adaptarlo, total o parcialmente, a su visin de gestin integral de la calidad.
Igualmente interesante es la preocupacin de los pases sudamericanos por
el tema y son muchos los pases donde se van incorporando las diversas
experiencias que se van vislumbrando, colaborando los gobiernos con diferentes disposiciones al respecto, caso de Colombia (1993) que aprueba una
ley que obliga a los prestatarios de servicios a ser acreditados por el minis215
terio de sanidad, y Argentina (1993) ITAES, asociacin no gubernamental, formada por profesionales sanitarios.
Siguiendo la lnea Australiana es Sud-Africa (1993) Council for Health
Service Accreditation of Southern Africa (COHSASA) quien elabora un
programa que incorpora e integra un enfoque multidisciplinario de mejora
continua de la calidad.
En el Reino Unido se crea en 1897 la Kings Fund, fundacin real, privada, independiente. Desde 1990, y partir de la solicitud de los profesionales, se encarga de audits organizacionales. Es en 1995 cuando se establece como sistema de acreditacin siguiendo los manuales australianos y de
Nueva Zelanda.
El debate esta vivo en el resto de pases europeos con experiencias, adaptaciones, aplicaciones puntuales de diversos modelos y cada pas se va decidiendo por los modelos que una vez discutidos y valorados por profesionales y gobiernos consideran mejores para su entorno y segn los objetivos
prioritarios que tengan planteados. As en 1996 Francia adopta un modelo
que recoge las sugerencias de la Agence Nationale de lAccrditation et
dvaluation en Sant, (ANAES) que es el organismo encargado de la acreditacin, obligatoria de los hospitales.
En Italia (1997) se inicia la apuesta por un sistema de acreditacin por
regiones. Un ejemplo lo encontramos en la regin Emilia Romana, donde
tomaron como referencia las normas ISO.
Algunos pases tienen un importante bagaje en la mejora de la calidad y en
la utilizacin prctica de diversos modelos, adaptndolos a su entorno,
como es el caso de los Pases Bajos, pero sin embargo no lo han transformado en un modelo concreto de acreditacin para sus centros.
Todos los pases tienen algn mecanismo o programa parcial de alguna
regin, organizacin, institucin que asegure la calidad de la atencin sanitaria, es de resaltar que por ejemplo en Espaa existen regiones con modelos de EFQM como es el Pas Vasco, otras organizaciones que apostaron
por el modelo de la Joint Commission como la Formacin de Mdicos
Internos Residentes (MIR), o como pueda ser mas recientemente la Organizacin Nacional de Transplantes; igualmente existen numerosos cen216
tros, la mayora de ellos privados, con sistema de certificacin con normas

ISO. En muchos casos y regiones se est trabajando con dos o mas modelos complementariamente.
La acreditacin se esta utilizando con varios objetivos:
a) Como verificacin de una conformidad de acuerdo a unos estndares de
seguridad y calidad. (acreditacin en EE UU)
b) Como iniciacin para emprender una bsqueda de mejora de la calidad
(Australia, Reino Unido, Nueva Zelanda)
c) Como autorizacin para producir unos cuidados que puedan ser contratados por un organismo financiador (programa federal medicare en
USA, Catalua,...)
d) Como regulacin de la oferta de atencin sanitaria (Francia, Catalua,...)
Revisin de la literatura
Procediendo a realizar una bsqueda sobre acreditacin sanitaria, a travs
de Medline, observamos una evolucin alcista (ao a ao) de los artculos
publicados al respecto, tal y como refleja la grfica, lo cual parece corresponderse con la preocupacin a nivel internacional que existe sobre el tema.
Lnea que parece corresponderse con la expansin del tema de la acreditacin a nivel internacional.
700
600
500
400
300
200
100
00
98
19
20
94
96
19
92
90
19
19
19
86
88
19
84
82
19
19
19
78
80
19
19
74
19
76
19
70
68
72
19
19
19
19
66
Artculos
217
Si la analizamos por pases, es de destacar as mismo, como esta produccin cientfica, se corresponde sobre todo con los pases donde se iniciaron los programas de acreditacin, as tenemos que mas del 75% de las
publicaciones se realizan en EE UU, tambin puede corresponderse con que
ah se encuentran las revistas de ms impacto, hay ms poblacin, ejerce
la supremaca en este tema. Le sigue Canad a mucha distancia, as como
Reino Unido, Francia, Espaa e Italia.
Canad
4,1%
Italia
0,4%
Francia
0,9%
EEUU
76,9%
Inglaterra o Gran
Bretaa
1,1%
Espaa
0,5%
Otros pases no
includos
16,2%
Caractersticas generales
Se puede decir que la Acreditacin es un proceso con unas caractersticas
generales:
1. Las estructuras que son susceptibles de programas de Acreditacin
sanitaria son diferentes de unos pases a otros. El ejemplo americano da a
conocer cmo el objetivo es la acreditacin de toda la estructura de cuidados de salud (hospitales, asistencia ambulatoria y atencin primaria, salud
mental, atencin domiciliaria y cuidados paliativos, laboratorios, centros de
larga estancia y redes de asistencia mdica). Tambin en Canad han ido
ampliando los servicios a acreditar. En Francia han sido los establecimientos sanitarios y redes de cuidados; pero a nivel general, sobre todas
las estructuras, la que se considera prioritaria es el hospital.
2. Generalmente al proceso de acreditacin se adhieren los centros voluntariamente, es el caso del Reino Unido, EE UU, Canad. Sin embargo, en
alguno de estos pases, como es el americano, los hospitales que atienden
218
pacientes de los programas medicare y medicaid deben satisfacer ciertos

criterios de calidad que lo hacen cuando son acreditados. En Canad, se
exige para autorizar al hospital a impartir docencia. Algunas regiones o pases como Francia la hacen obligatoria y en el caso de Catalua se exige para
tener concierto de servicios con la administracin pblica.
3. El procedimiento seguido en pases como EE UU, Canad, Australia y
el Reino Unido presenta grandes similitudes. En todos ellos existe un organismo independiente que elabora las normas y realiza el proceso de acreditacin. Este organismo se financia con el dinero que cobran a los hospitales para ser auditados; en el caso de Canad, los centros pagan una cuota
anual adems. En Australia, donde no se autofinancia totalmente, recibe
ayudas econmicas del gobierno y de las fundaciones. En el Comit
Acreditador hay representacin de los profesionales y de los consumidores. Los organismos que marcan los objetivos, la finalidad, los datos y las
circunstancias de la acreditacin son muy diversos, as el ms clsico en
los Estados Unidos (JCAHO) es un rgano independiente con reagrupamiento de profesionales de cuidados sanitarios; sin embargo en Francia se
dispone de un organismo pblico administrativo creado por los poderes
pblicos, donde se dan cita expertos profesionales del sistema sanitario
(Agence Nattionale de lAccrditation et dvaluation en Sant, -ANAES).
Canad dispone de un organismo independiente de agrupaciones de profesionales de la salud, sin nimo de lucro y dando cabida a representantes de
usuarios.
4. Las normas que se han venido aplicando en los sistemas de acreditacin en estos pases, han ido evolucionando a partir de los exmenes iniciales de conformidad de normas definidas por vas reglamentarias destinadas a la seguridad en los centros sanitarios, regulados a nivel
administrativo, que contemplaban criterios dirigidos a la estructura y al proceso, dada la dificultad de definir el resultado de los servicios sanitarios.
En la actualidad, la tendencia clara es a centrarse en criterios y estndares
de procesos (de gestin y asistenciales) y de resultados, y todo ello haciendo nfasis en el objetivo de la atencin el paciente, adecuando los requisitos del sistema a la realidad sanitaria del pas en cuestin.
5. Los hospitales que solicitan la acreditacin llevan a cabo previamente
una autoevaluacin, que posteriormente es comprobada por medio de una
auditoria externa o procedimiento de verificacin externo. Todo ello
siguiendo unas guas de evaluacin previamente diseadas y homogneas
para todos, es decir, un Manual que normalmente se va actualizando. La
219
base suele estar en la experiencia adquirida por la JCAHO y la CCASS

(Canad), aunque en alguno de los casos se van introduciendo referencias
de otros, como en Reino Unido que las toma del modelo australiano, la fase
normativa se va actualizando bajo la supervisin y consulta de los profesionales que son quienes elaboran el manual.
En Francia se han tenido en cuenta los trabajos de las sociedades cientficas, se ha consultado a profesionales y representantes de los usuarios y se
ha adaptado la normativa del pas, as como el estudio de los diferentes
manuales que se usan a nivel internacional.
6. Contenido del Manual:
Los diferentes manuales presentan captulos similares, aunque en ocasiones con enfoques diferentes: Kings Fund articula sus captulos en torno a
los derechos de los pacientes y sus necesidades, gestin de la estructura,
criterios y estndares comunes de los servicios clnicos y no clnicos.
ANAES hace referencia a buenas prcticas clnicas, consultas y referencias
mdicas y profesionales, la organizacin interna de servicios y centros, la
higiene hospitalaria, la satisfaccin de pacientes, la calidad de la acogida
y la calidad de la alimentacin. En tanto que la JCAHO habla de estndares centrados en el paciente y estndares de gestin de la organizacin sanitaria.
En cuanto a la valoracin y modalidades de respuesta a esos criterios, se
puede decir que en algunos casos es difcil, ya que son muy categricas las
respuestas del tipo si no; en el Reino Unido los criterios se valoran en
una escala de prctica esencial, estndar de buena prctica, o prctica
deseable, en ocasiones empleando los adjetivos de completamente, parcialmente o nada. En Canad, CCASS valora: sin objeto o no conforme,
conformidad mnima, conformidad parcial y alto nivel de conformidad; En
el CQA (Quebec) la escala oscila desde el completamente de acuerdo al
completamente en desacuerdo, en cinco niveles. La JCAHO valora los
estndar teniendo en cuenta la frecuencia respecto de los items, gradundolos en cinco estados: 90-100% estado 1; 75-89% estado 2; 50-74%
estado 3; 25-49% estado 4 y <25% estado 5.
7. La composicin del equipo auditor suele ser multidisciplinar, integrado por expertos en gestin sanitaria y/o clnica as como en cuidados (enfermera) y en servicios generales, contabilidad, gestores, etc. No hay grandes diferencias y, salvo en EE UU que utilizan personal perteneciente a la
220
Joint Commission, los restantes pases han optado porque sean los propios
profesionales de los hospitales en ejercicio, seleccionados y formados por
la entidad, quienes auditen a otros centros. En el Kings Fund trabajan alrededor de 350 visitadores, estando en el comit de deliberacin unas treinta personas. La JCAHO emplea en Estados Unidos varios centenares de
personas recibiendo una formacin especfica y estableciendo una categora profesional.6
8. En cuanto a las consecuencias de la acreditacin, el hecho de no pasar
favorablemente el proceso puede no tener consecuencias para que los centros sigan prestando servicios, sobre todo en el sistema pblico (Reino
Unido), pero s que es necesario para los centros privados o que tienen
conciertos con el ministerio, sin cuyo documento de acreditacin no se
autoriza la prestacin de servicios. En el caso canadiense slo tiene efectos para poder recibir a mdicos en formacin. En el caso americano, la
acreditacin supone marketing para el centro, adems de ser un requisito
para poder contratar con los programas medicare y medicaid. Excepto el
Kings Fund, en el Reino Unido, que no extiende una certificacin sino
que da un informe al hospital con recomendaciones, en los restantes pases se conceden certificados de acreditacin por un tiempo limitado, generalmente tanto ms largo cuanto mejor es la situacin del hospital, acompaado de las recomendaciones que se estiman precisas para la mejora del
centro.
Los resultados y duracin de la acreditacin se pueden obtener, segn las
diferentes regiones, diferentes niveles. As, en el Reino Unido puede ser
acreditacin completa, temporal, temporal seguida de control y demorada
o no acreditacin, con recomendaciones y consejos para visitas posteriores. En Canad se suele librar por 3 aos y concierne a todo el centro y suele
ser categrica (si no), aunque se esta flexibilizando est postura en niveles del tipo Bien, menos bien, seguimiento con visita suplementaria. En EE
UU (JCAHO) hay una banda de siete niveles de resultados que van desde
Acreditacin con elogio hasta la no acreditacin, extendindose por 3 aos.
En Francia tiene un periodo de 5 aos y se extiende un documento que comprende, entre otras cosas, las recomendaciones y el plazo para una nueva
visita.
9. El coste de este proceso es abonado generalmente por el centro, el precio suele oscilar segn el nmero de recursos que tiene y en base a las visitas, nmero de auditores, estancias, etc.
221
10. La iniciativa, para proceder a la acreditacin, la toma el centro (hospital, servicio, etc) o en su defecto los organismos responsables a nivel
regional o nacional. En todos los centros se suele constituir un comit que
comprende representantes de todos los departamentos, con un coordinador
que pilota la autoevaluacin y las medidas correctivas. en la mayora de los
centros se realizan reuniones o sesiones de unificacin de criterios y de
revisin de documentos, dirigidas o tuteladas por representantes de la entidad acreditadora.
La duracin del proceso suele ser de un ao aproximadamente, durante el
cul, y dependiendo del pas y del sistema elegido, nos encontramos con
diferentes etapas:
Solicitud del centro sanitario de someterse al proceso, dirigido al organismo correspondiente en cada pas (ANAES en Francia; Kings Fund en
Reino Unido, JCAHO en EE UU, CCASS en Canad, CQA en Qubec,
etc). A partir de aqu, cada entidad establece su modo de actuacin, pero
generalmente se les enva manual de autoevaluacin para que vayan revisando sus procesos y adquieran unos criterios comunes con las futuras visitas de auditores (caso de ANAES o Kings Fund), o se solicitan informes
preliminares sobre el centro. Posteriormente se devuelven los manuales o
se gira visita al centro para preparar un grupo de trabajo que cumplimente el cuestionario (Kings Fund). Todos realizan la visita al centro donde
recogen informacin documental, visual y a travs de entrevistas que reflejan en el manual al respecto. Con esa base documental elaboran el informe definitivo. En el caso francs lo envan al centro y al responsable regional y lo ponen a disposicin de profesionales pudiendo hacerse pblico el
veredicto. El Kings Fund una vez que recogen la informacin y adoptan
un criterio sobre la decisin de acreditacin lo comunican ante lo cual existe un posible recurso, contestacin, alegaciones, etc. Canad comunica su
decisin haciendo constar las recomendaciones si las hubiere.
11. El impacto en el hospital est condicionado por las expectativas que
haya generado el proceso y que responden a unos objetivos previos.
Generalmente, el proceso de acreditacin, produce la dinamizacin de
equipos, la mentalizacin pensando con criterios de calidad, la mejora del
servicio y del clima laboral, y efectos mas concretos en programas definidos, como puede ser la reduccin de la infeccin nosocomial, etc. Para ello
nos encontramos con elementos facilitadores como pueden ser la voluntad poltica del ministerio a travs del director del centro o de los representantes regionales, sobre todo en el Reino Unido; en Francia pueden ser
222
las presiones externas sobre el sistema sanitario lo que incide en esta dinmica, EE UU esta concebido como algo consustancial con su cultura sanitaria. Tambin se plantean dificultades y obstculos, uno de los cuales es,
sobre todo al inicio, la resistencia de los propios profesionales, en muchas
ocasiones por falta de estmulos para movilizarles, por ocasionar trabajo
suplementario y disponibilidad de tiempo, falta de incentivos, desconfianza hacia la direccin, sensacin de control.
Actualmente, los sistemas de acreditacin estn evolucionando en el sentido de hacer accesibles al pblico los resultados sobre la calidad de la asistencia sanitaria prestada, y se han iniciado nuevas lneas de trabajo mediante las que se intentan incluir indicadores clnicos en el proceso de
acreditacin, para lograr una mayor implicacin de los profesionales en la
mejora de la calidad e intentar buscar formas satisfactorias de comparacin
entre hospitales.
Orientaciones internacionales
En el seno de la comunidad internacional, preocupada por la calidad asistencial, comienzan a aparecer grupos de trabajo cuyo objetivo es validar
experiencias de pases concretos y estimular y abrir otras lneas de investigacin en el tema de la acreditacin sanitaria.7
De esta manera aparece el grupo Wellington (1995),8 basado en la adaptacin de las normas ISO al sector sanitario cuyo mximo exponente lo tenemos en Nueva Zelanda, pretende que sirva de modelo de acreditacin internacional, con el objetivo final de movilizar y estimular la calidad en pases
emergentes. Requiere el apoyo de Australia, Canad y Reino Unido.
Otro grupo de trabajo es el Programa ALPHA (Treviso. Italia. 1994), cuya
premisa es crear un foro de las organizaciones de acreditacin para beneficiarse de una organizacin y estructura nica y de trabajo comn.
Ponindose al da y revisando sus postulados donde tuviera lugar el
Congreso Internacional anual de ISQUA (International Society for Quality
in Health Care). Se invit al grupo Wellington a trabajar en la misma lnea,
ya que la credibilidad internacional de la acreditacin es algo que preocupa a todos los modelos.
El Programa ALPHA, desde ISQUA, hizo alguna propuesta para crear un
Consejo Internacional para la acreditacin con la misin de elaborar y desa223
rrollar estndares y seguir una lnea de definicin de la calidad asistencial

a lo largo del tiempo.
Las organizaciones sanitarias, de todo el mundo, precisan encontrar sistemas que les permitan evaluar sus procesos a travs de unos estndares relevantes y consistentes basados en evidencias y con una evaluacin externa
que de credibilidad al modelo. Este modelo debe reconocer las particularidades de las estructuras de los procesos y resultados. El modelo clsico
de acreditacin (JCAHO)) est en esos momentos mas desarrollado en el
sistema sanitario. ISO y EFQM estn pensados para la industria y su adaptacin y desarrollo requiere de mas tiempo, aunque el impulso y la inercia
que llevan, hace que en estos momentos, no estn plantendose como alternativas vlidas sino como realidades concretas.
En esa misma lnea y a partir de los programas expuestos, se pone en marcha un programa de evaluacin del uso de la revisin externa por pares en
la Comunidad Europea para identificar los diferentes modelos utilizados en
Europa. (con financiacin de la Unin Europea), es el programa ExPeRT
donde participan profesionales de distintos pases como Suecia, Espaa,
Holanda, Italia, Reino Unido. El objetivo es intercambiar informacin con
el fin de converger en los diferentes modelos que se plantean e impulsar la
calidad en el entorno europeo.
En todo el mundo, pero en Europa singularmente, al aparecer nuevas frmulas de financiacin de los servicios sanitarios y expectativas de los ciudadanos, es donde aparece una importante preocupacin por la calidad. La
revisin por pares es una de las medidas que se han estado utilizando para
la comparacin de estndares en los servicios sanitarios. En algunas regiones la preocupacin por la acreditacin sanitaria es prioritaria, esta preocupacin se ha llevado a cabo por los diferentes modelos (Visitatae,
JCAHO, ISO, EFQM), en otras el impulso viene por los propios profesionales sanitarios.9
Analizados 17 pases de la Comunidad Europea se observ como el modelo JCAHO estaba muy desarrollado en el 80% de las naciones participantes en el ExPeRT, Blgica, Italia, Espaa, Francia y Reino Unido eran los
de mas implantacin. ISO era utilizado en el 88% de los pases del estudio, destacando Alemania, Francia, Holanda, Reino Unido. El modelo
EFQM, con menos impacto pero importante progresin, era utilizado en el
224
65% de los pases del estudio, destacando Pases Nrdicos, Holanda, Reino
Unido, alguna experiencia en el Pas Vasco (que se han ido concretando).
Visitatie, es un modelo que se implant principalmente en Holanda,
Finlandia y Reino Unido (1992), implementado por asociaciones de mdicos para realizar peer review de los miembros, actividades y registros de
organizaciones sanitarias, tiene bastante menos impacto a nivel internacional que el resto de modelos a los cuales nos vamos a ceir.10
A nivel Europeo el objetivo del estudio era el que define la acreditacin, es
decir, algn mecanismo que asegure la calidad de la atencin sanitaria a los
pacientes, d seguridad y confianza a los profesionales y aporte una credibilidad e imagen a las instituciones; con el propsito de informar a los ciudadanos y compradores de servicios de las caractersticas de la institucin;
asegurando un entorno correcto para la prctica clnica; y graduando el hospital para que el pblico pueda hacer comparaciones. Esto, con las herramientas basadas en normas, criterios y estndares conforme al entorno
sociocultural; estudiando las tendencias, as como los compromisos gubernamentales; cooperando para establecer un marco legal amplio y con intercambio de experiencias y tendencia a la convergencia en prcticas clnicas.
Haciendo uso del Benchmarking y de la comparacin de resultados e intentando demostrar la efectividad y eficiencia de los modelos de acreditacin.
Las orientaciones globales nos sitan en un contexto internacional donde
identificamos tres modelos explcitos, estructurados, validados, reconocidos, con amplia experiencia en su aplicacin prctica y con prestigio y
vigencia a nivel internacional:11
JCAHO (EE UU) Programa de Estandarizacin de Hospitales, utilizado en
todo el mundo.
ISO (Reino Unido) estndares designados para el sector de la ingeniera y
la industria. Mas de 11.000 estndares internacionales en uso; otorga certificaciones. Destacar el documento ISO/ITA 1 (norma ISO 9004:2000)
Sistemas de gestin de la calidad. Directrices para la mejora de los procesos en organizaciones sanitarias Esta reciente adecuacin hace que se
trate de principios asimilables a otros modelos de gestin de calidad.
EFQM (Europa), introducido por los presidentes de las 14 compaas mas
importantes de Europa. Alrededor de 600 miembros de la organizaciones
lo han usado.
225
Simplificando se podra decir que : ISO: certifica; EFQM: autoevalua y

JCAHO: acredita. Sin embargo los tres modelos plantean criterios, los autoevalan, hacen una evaluacin externa y confirman la lnea de conformidad o no en cuanto a la calidad.
Conclusiones de conformidad en los tres programas de evaluacin de la calidad:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Compromiso para la mejora.

Objetivo central: los clientes.
Relevancia en la importancia del liderazgo.
Exposicin clara y concreta de misin, visin y priorizacin.
Polticas de gestin de los recursos humanos.
Gestin de la informacin.
Diseo de procesos y una medicin del sistema.
Tomas de decisiones en funcin de los datos.
Se centran en la mejora del proceso en lugar de la actuacin individual.
Importancia de la colaboracin y el trabajo en equipo.
Compendio de estndares con el fin de mejora continua.
Un punto de encuentro
La convergencia de estos modelos para beneficiarse de los puntos fuertes
de cada uno de ellos es posible, pero depende de la voluntad de los gobiernos, proveedores de salud, profesionales del sistema sanitario y de la calidad, y organizaciones de ciudadanos, que deben trabajar en un entorno participativo y adoptar las medidas ms idneas para su sistema sanitario y
entorno sociocultural concreto.
Los mayores escollos para una mayor convergencia son las diferencias en
la distribucin de responsabilidades en la calidad de la atencin, el alejamiento de las decisiones clnicas de los profesionales, las tendencias burocrticas y la excesiva atencin a los temas de eficiencia.
Estos programas comparten similitudes en cuanto a los mtodos utilizados,
pero difieren en el objetivo y el enfoque de la evaluacin. Las diferencias
226
en el enfoque incluyen el hecho de si se analiza la totalidad o una parte de

la organizacin, o si la revisin se centra en el paciente o en los sistemas.
Los diferentes objetivos de los programas se reflejan en el nfasis y uso de
las herramientas metodolgicas, por ejemplo los sistemas de apelacin solo
se utilizan en programas que proveen un certificado a las instituciones auditadas.
Muchos de los conceptos introducidos en los requisitos ISO son difciles
de trasladar a la asistencia sanitaria, otros muchos no resultan sencillos de
aplicar, en especial en lo referente al aspecto clnico de la asistencia sanitaria. Las ISO se centran mayoritariamente en la produccin y emplean un
lenguaje distinto al de la asistencia sanitaria. ste es el aspecto que dificulta su comparacin con los estndares de la asistencia sanitaria, aunque
con el documento ISO/ITA 1 se realiza una importante aproximacin a este
campo.12
Con la nueva adaptacin y si comparamos con la EFQM, observamos similitudes y diferencias, los dos permiten evaluarse frente a modelos genricos, tambin son la base de una mejora continua, en ambos se puede conseguir un reconocimiento externo por terceras partes y ninguno de ellos
tiene carcter prescriptivo.13 Sin embargo, el modelo EFQM propicia la realizacin de una evaluacin comparativa del rendimiento de una organizacin aplicable a todas las actividades y partes interesadas, as como la comparacin con otras organizaciones, lo que supone un valor aadido sobre
las ISO.
La Joint Commission adopta un enfoque diferente al centrarse esta organizacin en estndares especficos de hospitales y no tanto en normas genricas para el sistema de gestin de la calidad de una organizacin de cualquier sector. Esta diferencia incrementa de valor adicional la utilizacin
conjunta con ISO o EFQM, al ser posible integrar en estos modelos genricos los estndares especficos que establece la JCAHO, bien monitorizndolos como indicadores de proceso o resultado o bien como requisitos
mnimos certificables.
Los tres modelos tienen en comn el uso de criterios o estndares explcitos y auditores externos a la organizacin. Igualmente facilitan programas
de formacin. EFQM fomenta, apoya y estimula la participacin en actividades de mejora, y permite el intercambio de experiencias positivas para
mejorar los planteamientos.
227
El modelo JCAHO puede cooperar para la convergencia e integracin de

los puntos fuertes de todos los modelos en un modelo comn de evaluacin de la calidad de la atencin sanitaria. A pesar de seguir siendo esponsorizado por los profesionales, el rpido crecimiento de la acreditacin en
los ltimos aos ha hecho que lo hayan impulsado ms los usuarios externos del sistema (gobierno, compradores de servicios y pblico) que sus originales usuarios, los profesionales.
La experiencia americana sugiere que los mecanismos de evaluacin
externa de la calidad con xito en el mundo debern incluir representantes
de los ciudadanos, compradores de servicios y gobierno, para establecer los
estndares y las polticas de los centros. Sin esta implicacin es poco probable que estos responsables encuentren mecanismos factibles para solventar sus necesidades.
Los mecanismos que aspiren a tener xito debern, probablemente, ofrecer una informacin ms detallada sobre la prctica de la organizacin a
los agentes sociales implicados (pblico, compradores de servicios y
gobierno), a la vez que crear procesos de evaluacin que representen innovacin y soporte a la mejora de la eficiencia y la calidad, mediante la incorporacin de diferentes aspectos de los enfoques del EFQM. Adems, los
mecanismos de evaluacin externa de la calidad se enfocarn de forma
selectiva hacia los temas de seguridad de la atencin, incorporando aspectos de la gestin de la calidad de la ISO.
A pesar de que la naturaleza, prioridades y momento en que se producen
estos cambios variar de un pas a otro, seguramente influirn en la evolucin de los sistemas de evaluacin externa de la calidad en todo el mundo.
La evaluacin externa de la calidad en las organizaciones sanitarias representa ya una realidad, pero su xito a largo plazo depende de la respuesta
de todos aquellos que se comprometan a utilizarla.
228
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11 Simon
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13 Fernndez-Len A.
Las nuevas normas ISO 9000:2000. Nuevos estndares para la gestin de la Calidad Total? Rev Calidad Asistencial 2001; 16:303-304.
229
Orientaciones Internacionales en el Aseguramiento
y la Acreditacin Sanitaria
Joaqun Beltrn Peribez
La acreditacin verifica el cumplimiento del plan de trabajo de la Organizacin, su orientacin hacia la calidad total y el nivel de cumplimiento
de sus objetivos e indicadores de resultados.
El inicio de este desarrollo nos lleva a 1951 donde la Joint Commission
(JCAHO) se crea para acreditar centros hospitalarios, el sistema canadiense posee el suyo propio, Australia tambin, o el sistema ISO que desde la
industria impregn el terreno sanitario. Todo esto en un cambio de relacin
entre usuarios y profesionales en un contexto social tambin diferente. En
Francia, desde 1996 el ANAES se organiza de la acreditacin obligatoria
de los hospitales. En Espaa existen organizaciones o Autonomas con
especial relevancia, como el Pas Vasco (EFQM), el sistema MIR con el
modelo de la Joint Commission, la Organizacin Nacional de Trasplantes,
centros privados (la mayora con las normas ISO), etc.
La acreditacin es un proceso con unas caractersticas generales: las
estructuras susceptibles de acreditacin son toda la red sanitaria tomando
la prioritaria el hospital; generalmente es un proceso voluntario, con algunas peculiaridades segn los pases; el procedimiento es similar (organis231
mo independiente que elabora las normas y realiza el proceso de acreditacin); en cuanto a las normas de acreditacin las ltimas tendencias es a
centrarse en criterios y estndares de procesos y resultados; previamente a
la acreditacin se hace una autoevaluacin (siguiendo un manual) que se
comprobar por el rgano acreditador; el equipo auditor suele ser multidisciplinar; las consecuencias de "no pasar" la acreditacin difieren segn
los pases, en unos sin ninguna (U.K.), en otros supone marketing (U.S.A.);
los resultados pueden ser acreditacin completa, temporal, temporal seguida de control...; el coste difiere segn las visitas, nmero de auditores...; la
iniciativa la toma el centro o el organismo responsable y se suele constituir un comit con representantes de todos los departamentos y dura aproximadamente un ao; el impacto normalmente positivo al dinamizar los
equipos.
La orientacin internacional actual pasa por validar experiencias y homogeneizar modelos, as Nueva Zelanda (grupo Wellington), el programa
ALPHA en Italia propone crear un Consejo Internacional para la
Acreditacin, en la Unin Europea el programa ExPERT intenta confluir
en la informacin de lo que se est realizando actualmente en Europa:
JCAHO, ISO, EFQM, Visitatie son los modelos ms usados.
232
Il modello italiano di accreditamiento sanitario

Dipartimento del Diretto alla Salute e delle Politiche de
Solidarieta. Regione Toscana
Dirigente Responsabile:
Dott.ssa Vera Micheletti
Area Politiche per la Qualit
dei Servizi Sanitari
1. Le condizioni di contesto dellaccreditamento in Italia

In Italia viene istituito con legge nel 1978 il Servizio Sanitario Nazionale
con lobiettivo, indicato nellarticolo n. 32 della Costituzione Italiana, di
tutelare la salute di ogni cittadino, quale bene individuale ed interesse della
collettivit e garantire a tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni
individuali e sociali, sia la prevenzione sia il mantenimento ed il recupero
della salute fisica e psichica.
Il Servizio Sanitario Nazionale entra in crisi verso la fine degli anni 80, in
analogia a quanto si verifica parallelamente in molti paesi industrializzati,
rispetto ai propri sistemi amministrativi e di erogazione dei servizi.
Comune risulta la necessit, da un lato, di ridurre il deficit di bilancio, anche
attraverso politiche strutturali in grado di modificare i meccanismi res234
La Acreditacin en el modelo Italiano de salud

Departamento del Derecho a la Salud y de las Polticas
de Solidaridad. Regin Toscana
Dra. Vera Micheletti
Responsable del rea Polticas para la Calidad de los Servicios Sanitarios
David Roman y Jos A. Buil

1. Las condiciones de contexto de la acreditacin en Italia

El Servicio Sanitario Nacional en Italia, surgi en el ao 1978. Sus objetivos contemplados en el artculo n. 32 de la Constitucin Italiana, fueron:
tutelar la salud de cada ciudadano, como bien individual y colectivo, y
garantizar a toda la poblacin, sin distincin de condiciones individuales
o sociales, la prevencin, el mantenimiento y la recuperacin de la salud
fsica y psquica.
Pero a finales de los aos ochenta, el Servicio Sanitario Nacional entr en crisis, anlogamente a lo que ocurri en los dems pases industrializados, en
relacin con los propios sistemas administrativos y provisin de los servicios.
As pues, fue necesario reducir el dficit del balance, mediante polticas
estructurales que pudieran modificar los mecanismos responsables del
235
ponsabili della lievitazione della spesa e, dallaltro, di recuperare il rapporto

di fiducia dei cittadini nelle istituzioni, in quanto il livello di tassazione e
il livello di qualit dei servizi resi dallamministrazione pubblica sono disallineati o, comunque, percepiti come tali.
In tale contesto si colloca la riforma del Servizio Sanitario Nazionale operata nel 1992 con lapprovazione del D.lgs 502, poi modificato nel 1993
dal D.lgs 517, fino alle recenti modifiche e integrazioni introdotte dalla
cosiddetta riforma ter del D.lgs 229/1999.
Il problema di fondo della riforma del Servizio Sanitario costituito dallesigenza di coniugare il massimo dei risultati di salute della popolazione, con
le risorse disponibili, tramite lofferta di servizi in grado di fornire prestazioni essenziali ed appropriate, opportunamente diffusi e integrati in rete
sul territorio e accompagnati da adeguati momenti di informazione e comunicazione al fine di assicurare equit e accessibilit.
In particolare con la riforma del 1992/1993 viene introdotto da un lato un
sistema gestionale basato su Aziende Sanitarie dirette da un direttore generale, nominato dal Presidente della Sanit regionale e dallaltro un sistema
di finanziamento derivato dal pagamento delle prestazioni erogate, su base
di tariffe definite dalle singole regioni, tenuto conto del costo delle prestazioni stesse. Queste aziende sono dotate di personalit giuridico pubblica,
di una totale autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contrattuale, gestionale, tecnica.
Il Servizio Sanitario Nazionale risulta cos strutturato su tre livelli: centrale, regionale, locale.
Il governo centrale
determina con il Piano Sanitario Nazionale gli obiettivi del S.S.N. e
le principali misure da realizzare (servizi uniformi e garantiti sul territorio nazionale e standard di riferimento).
promuove linee guida per lattuazione uniforme dei servizi
svolge funzioni di monitoraggio e valutazione sul raggiungimento degli
obiettivi sanitari.
Le Regioni
pianificano le attivit di assistenza (Piani Sanitari Regionali)
236
crecimiento de gastos por una parte y por otra, recuperar la confianza de

los ciudadanos en las instituciones, ya que no se corresponda el nivel de
impuestos con la calidad de los servicios ofrecidos por la administracin
pblica.
Es en este contexto donde surge en 1992 la Reforma del Servicio Sanitario
Nacional, aprobada en D.Lgs n. 502, modificada posteriormente en 1993
por el D.lgs 517, y recientemente por la reforma del D.Lgs n. 229/1999.
El mayor problema de la reforma del Servicio Sanitario es la exigencia de
conjugar el mximo resultado de salud de la poblacin, con los recursos disponibles, por medio de la oferta de servicios que puedan ofrecer prestaciones esenciales y apropiadas, oportunamente difundidas e integradas en
la red territorial. Aportando al mismo tiempo, adecuados momentos de
informacin y comunicacin para asegurar la igualdad y accesibilidad.
Mediante la reforma del 1992/1993, se introduce un sistema de gestin
basado en Haciendas Sanitarias, dirigidas por un Director General, nombrado por el Presidente de la Sanidad Regional, y un sistema de financiacin derivado del pago de las prestaciones dispensadas con tarifas definidas por cada Regin, teniendo en cuenta el coste de las prestaciones
mismas. Cada Hacienda tiene personalidad jurdica pblica con una total
autonoma de gestin, administracin y patrimonio, contractual y tcnica.
El Servicio Sanitario Nacional italiano resulta estructurado en tres niveles:
central, regional y local.
El gobierno central:
plantea los objetivos generales del S.S.N. y las principales medidas que
hay que realizar (servicios uniformes y garantizados en el territorio
nacional y estndar de referencia) mediante el Plan Sanitario Nacional;
promueve lneas guas para la actuacin uniforme de los servicios;
desarrolla funciones de monitorizacin y evaluacin del alcance de los
objetivos sanitarios.
Las Regiones:
plantean las actividades de asistencia mediante Planes Sanitarios
Regionales;
237
individuano gli ambiti territoriali pi idonei a garantire lorganizzazione dellassistenza sanitaria a livello locale (Aziende Unit
Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere) e nominano i direttori generali di ogni singola Azienda;
danno indicazione per lorganizzazione dei servizi in rapporto ai
bisogni della popolazione;
svolgono funzioni di coordinamento, monitoraggio e controllo del
raggiungimento dei risultati in ogni azienda sanitaria rispetto agli
obiettivi di piano
Le Aziende Sanitarie Locali
organizzano e garantiscono lassistenza sanitaria a livello locale
(collettiva in ambiente di vita e di lavoro, distrettuale, ospedaliero per
acuti e post-acuti) avvalendosi sia di presidi direttamente gestiti sia
di soggetti privati con i quali stipulano specifici contratti.
Il direttore generale, coadiuvato da un direttore sanitario e da un direttore amministrativo da lui nominati, responsabile della corretta gestione dellazienda.
2. Lintroduzione dellAccreditamento nel S.S.N.

Laziendalizzazione del Servizio Sanitario comporta lesigenza di rendere
operativi sistemi di controllo di gestione, da un lato, e di verifica della qualit e quantit delle prestazioni erogate, dallaltro, quali strumenti tipici di
un qualsiasi sistema aziendale.
Lazienda sanitaria pubblica viene a configurarsi come unazienda di servizi, gestita in modo manageriale ma con riferimenti a norme di legge, a principi organizzativi discendenti dalla programmazione regionale, a criteri di
finanziamento anchessi in gran parte fissati da direttive regionali, a valori
etici e sociali e ai vincoli e limiti che tutto ci comporta.
Il problema di fondo costituito dallesigenza di ricondurre le competenze
tecnico professionali, presenti nella realt italiana, allinterno di un sistema
organizzato che si faccia carico di rendere compatibile autonomia profes238
individualizan los contextos territoriales ms adecuados garantizando la

gestin de la asistencia sanitaria a nivel local (Haciendas Unidades
Sanitarias Locales y Haciendas Hospitalarias) y nombran a los Directores
Generales de cada Hacienda;
orientan la gestin de los servicios segn las necesidades de la poblacin;
desarrollan funciones de coordinacin, monitorizacin y control del
alcance de los resultados en cada Hacienda Sanitaria en relacin con los
objetivos de Plan sanitario.
Las Haciendas Sanitarias Locales
gestionan y garantizan la asistencia sanitaria a nivel local (asistencia
colectiva en el medio-ambiente de vida y de trabajo, asistencia sanitaria en los centros de salud, a nivel hospitalario asistencia sanitaria para
agudos y post-agudos) utilizando prestaciones directamente gestionadas
por ellas mismas o por sujetos privados a los cuales otorgan contractos
especficos;
el Director General, ayudado por un Director Sanitario y un Director
Administrativo, nombrados por l mismo, es el responsable de la
correcta gestin de la Hacienda.
2. La introduccin de la Acreditacin en el S.S.N.

La haciendalizacin, es decir la empresarializacin del Servicio Sanitario
conlleva la exigencia de tener sistemas de control, y de gestin y tambin de
aseguramiento de la calidad y cantidad de las prestaciones dispensadas, como
herramientas tpicas de cualquier sistema empresarial.
La Hacienda Sanitaria pblica se configura como una empresa de servicios,
gestionada de manera empresarial, pero con referencias normativas de la planificacin regional, a los criterios de financiacin (fijados la mayora por
directivas regionales), a valores ticos y sociales, as como a la vinculacin
y a los limites que todo eso comporta.
El mayor problema es la exigencia de reconducir las competencias tcnico-profesionales presentes en el contexto italiano, dentro de un sistema gestionado que sea compatible con la autonoma profesional, la humanizacin
239
sionale, umanizzazione delle cure, accessibilit ai servizi, appropriatezza delle

prestazioni.
Quale soluzione al problema, vengono individuati due strumenti, introdotti nellordinamento italiano con la riforma del 1992/93:
laccreditamento delle strutture e dei singoli soggetti pubblici e privati,
che possono erogare prestazioni per conto del S.S.N., di competenza
regionale
ladozione sistematica del metodo di verifica e revisione della qualit
e della quantit delle prestazioni di competenza di ogni azienda sanitaria.
Lart. 8 comma 7 del D.lgs 517/93 recita:
Le Regioni e le Unit Sanitarie Locali per quanto di propria competenza
adottano i provvedimenti necessari per la instaurazione dei nuovi rapporti
fondati sul criterio dellaccreditamento delle istituzioni, sulle modalit di
pagamento a prestazione e sulladozione dei sistemi di verifica e revisione
della qualit delle attivit svolte e delle prestazioni erogate.
Laccreditamento, previsto con legge, d origine al termine Accreditamento Istituzionale per distinguerlo dallaccreditamento professionale o
per eccellenza di tipo volontario portato avanti dai singoli professionisti
allinterno di societ scientifiche.
Tale istituto vive una condizione iniziale incerta e viene considerato con diffidenza dai professionisti, forse perch non definiti, al momento della introduzione, il significato e le modalit applicative specifiche.
La prima definizione di accreditamento interviene con una sentenza della
Corte costituzionale del 1995 (Sentenza n. 416 del 21-28 luglio 1995) la
quale recita:
() laccreditamento una operazione da parte di una autorit o istituzione (nella specie regione), con la quale si riconosce il possesso da parte
di un soggetto o di un organismo di prescritti specifici requisiti (c.d. standard di qualificazione) e si risolve, come nella fattispecie, in iscrizione in
elenco, da cui possono attingere per lutilizzazione, altri soggetti (assistitiutenti delle prestazioni sanitarie). ()
Il dibattito intercorso sui contenuti dellaccreditamento, sul rapporto fra

accreditamento e programmazione, sul rapporto tra sistema nazionale e
240
de los tratamientos, la accesibilidad a los servicios y a las prestaciones apropiadas.

Para ello la reforma sanitaria del 1992/93 ha introducido dos herramientas
para la solucin del problema:
la acreditacin tanto de las estructuras como de cada sujeto pblico y/o
privado que puede ofrecer prestaciones por cuenta del S.S.N. en el mbito regional;
la adopcin sistemtica de un mtodo para asegurar y revisar la calidad
y cantidad de prestaciones, que son competencia de cada Hacienda
Sanitaria.
El art. 8, coma 7 del D.lgs 517/93 dice:
Las Regiones y las Unidades Sanitarias Locales adoptan las medidas necesarias para la instauracin de nuevas relaciones fundadas en criterios de
acreditacin de las instituciones, para las formas de pago de las prestaciones y para la adopcin de los sistemas de aseguramiento y revisin de la
calidad de las actividades desarrolladas y dispensadas.
La acreditacin, prevista por la ley, surge etimolgicamente con el termino

latn Acreditacin Institucional para distinguirlo de la Acreditacin profesional que es clsicamente de tipo voluntario, llevado a cabo por cada profesional en el marco de sociedades cientficas.
Este sistema vive una condicin inicial incierta y es asumido con desconfianza por los profesionales, tal vez porque no estn definidos, en el
momento de la introduccin, el sentido y las modalidades de aplicacin
especficas.
La primera definicin de la acreditacin llega por una sentencia de la Corte
constitucional del 1995 (Sentencia n. 416 del 21-28 de julio de 1995) que dice:
()la Acreditacin es una operacin de una autoridad o institucin (en este
caso la Regin), para evaluar el grado de cumplimiento de criterios y estndares, previamente establecidos, de un sujeto u organismo, para obtener la
autorizacin para apuntarse en un listado donde puede ser escogido por
otros sujetos (usuarios de las prestaciones sanitarias ()
El debate que ha habido sobre los contenidos de la acreditacin, sobre la

relacin entre acreditacin y programacin, sobre la relacin entre sistema
241
governo regionale e gli atti intervenuti a livello nazionale dal 1995 ad oggi,
in particolare, la definizione di requisiti minimi per lautorizzazione (D.P.R.
del 14.01.1997), il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 e la riforma ter del
1999 (D.lgs 229/99), portano ad una serie di chiarimenti e al consolidamento del sistema di accreditamento, almeno in alcune regioni italiane.
Laccreditamento, pertanto, risulta di tipo istituzionale, in quanto concesso da un organismo governativo (la Regione), ed ha fra le sue finalit lindividuazione di soggetti erogatori di prestazioni sanitarie nellambito del
S.S.N.
Laccreditamento per tende anche a svilupparsi, soprattutto nei modelli di
alcune Regioni, anche quale strumento di qualificazione dellofferta, in analogia a quanto intervenuto in altri paesi con laccreditamento volontario.
In particolare nel Piano Sanitario Nazionale 1998/2000 viene definito come
uno strumento per la garanzia di livelli di qualit di assistenza in quanto
risponde allesigenza di operare il processo di selezione degli erogatori
attraverso criteri di qualit dellassistenza e rappresenta il presupposto
per lindividuazione dei soggetti che, secondo appositi accordi negoziali,
concorrono alla erogazione delle prestazioni previste dai piani annuali e
pluriennali di attivit elaborati dalle Aziende USL.
La riforma ter del 1999 esplicita che laccreditamento istituzionale rilasciato dalla regione a strutture autorizzate, pubbliche o private e ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza
ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalit rispetto agli
indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dellattivit
svolta e dei risultati raggiunti.
Laccreditamento istituzionale pertanto si connota quale elemento di saldatura tra piani preventivi delle quantit e tipologie delle prestazioni e
requisiti di qualit, a cui devono rispondere i soggetti pubblici e privati inseriti nel sistema e funzionale a garantire i bisogni espressi negli atti della
programmazione nazionale, regionale, aziendale.
Lattenzione del legislatore a individuare strumenti tesi a sviluppare processi di qualit in sanit testimoniato dai diversi input, che parallelamente
242
nacional y gobierno regional y los actos que ha habido a nivel nacional

desde 1995 hasta hoy, y en particular la definicin de requisitos mnimos
para la autorizacin (Decreto del Presidente de la Repblica del
14.01.1997), el Plan Sanitario Nacional 1998-2000 y la reforma de 1999
(D.lgs 229/99), dan lugar a una serie de aclaraciones y a la consolidacin
del sistema de acreditacin, por lo menos en algunas regiones italianas.
La acreditacin es de tipo institucional, ya que es un organismo gubernamental (la Regin) quien la otorga y quien tiene el fin de individualizar a
los sujetos proveedores de las prestaciones sanitarias en el contexto del
S.S.N.
Sin embargo, la acreditacin se desarrolla sobre todo, en los modelos de
algunas Regiones, tambin como herramienta de calificacin de la oferta,
anlogamente a lo que ha ocurrido en otros pases con la acreditacin
voluntaria.
La acreditacin en el contexto del Plan Sanitario Nacional 1998/2000 es una
herramienta que garantiza los niveles de asistencia porque corresponde a
la exigencia de actuar en el proceso de seleccin de los proveedores por
medio de criterios de calidad de la asistencia y representa el presupuesto
para la individualizacin de los sujetos que, segn acuerdos negociables,
concurren a la provisin de las prestaciones previstas por los planes anuales y plurianuales de actividades elaborados por las Haciendas USL.
La reforma de 1999 dice que la Regin otorga la acreditacin institucional para estructuras autorizadas, pblicas o privadas y a los profesionales
que la piden, subordinadamente a su correspondencia con los requisitos
ulteriores de calificacin, con su funcionalidad en relacin con las directivas de programacin regional y a un control favorable tanto de las actividades desarrolladas como de los resultados logrados.
Por lo tanto, la acreditacin institucional, es un elemento de unin entre planes preventivos de cantidad y eleccin de las prestaciones y requisitos de
calidad, a los que se deben atener los sujetos pblicos y privados incluidos
en el sistema. Tambin es un elemento funcional para satisfacer las exigencias expresadas en los actos de la programacin nacional, regional y de
cada Hacienda USL.
La intencin del legislador es la de individualizar herramientas para desarrollar procedimientos de calidad en sanidad y es confirmado por los
243
sono stati introdotti nel corso degli ultimi dieci anni:

La Carta dei Servizi pubblici sanitari.
La costituzione degli uffici relazione con il pubblico.
I sistemi di indicatori di efficienza e qualit di cui agli artt. 10 e 14 del
D.lgs 502.
La legge sulla Disciplina delle attivit di informazione e di comunicazione delle pubbliche amministrazioni (Legge n. 150 del 07.06.2000)
3. Laccreditamento
istituzionale in Italia
Laccreditamento istituzionale in Italia si inserisce in un ampio percorso che
parte dalle analisi dei bisogni dellutenza per definire i livelli di assistenza da garantire anche in rapporto alle risorse disponibili, per passare poi alla
individuazione del fabbisogno e alla pianificazione degli interventi da attuare per assicurare le prestazioni appropriate rispetto agli obiettivi di salute,
tramite soggetti idonei (pubblici e privati), selezionati in base a requisiti di
qualit.
Nellambito di tale percorso vengono individuate quattro tappe che consentono alle strutture o al professionista di operare sul territorio nazionale: autorizzazioni differenziate per la realizzazione di strutture e per lesercizio di attivit sanitarie, accreditamento e specifici accordi contrattuali.
Tutto il sistema risulta governato a livello regionale, sulla base di linee
guida nazionali.
In particolare:
Lautorizzazione alla realizzazione di nuove strutture concessa dal
Comune sulla base di indicazioni di fabbisogno espresso a livello regionale, in maniera tale da garantire compatibilit urbanistica e compatibilit dellimpatto della struttura nellambito dellofferta sanitaria presente sul territorio.
Lautorizzazione allesercizio concessa di norma dal Comune subordinatamente al possesso di requisiti definiti dalla Regione, sulla base di
requisiti nazionali (D.P.R. 14 gennaio 1997); la validit dellautorizza244
siguientes impulsos que han sido introducidos paralelamente en el curso de

los ltimos diez aos:
La Carta de los Servicios pblicos sanitarios.
La constitucin de las oficinas para las relaciones pblicas.
Los sistemas de indicadores de eficiencia y calidad, previstos por los artt.
10 e 14 del D.lgs 502.
La ley sobre la Disciplina de las actividades de informacin y de comunicacin de las pblicas administraciones (Ley n.150 del 07.06.2000).
3. La acreditacin
institucional en Italia
La acreditacin institucional en Italia se introduce analizando tanto las necesidades de los usuarios para definir los niveles de asistencia que hay que
garantizar, como los recursos disponibles. Posteriormente se realiza la individualizacin del requerimiento y la planificacin de las intervenciones que
deben ser realizadas para asegurar las prestaciones apropiadas relacionadas
con los objetivos de salud, mediante sujetos idneos (pblicos y privados),
escogidos segn los requisitos de calidad.
En el desarrollo de la acreditacin existen diferentes etapas que facilitan a
las estructuras o al profesional operar en el territorio nacional como: las distintas autorizaciones para la creacin de estructuras y el ejercicio de actividades sanitarias, acreditacin y acuerdos especficos contractuales.
Todo el sistema resulta gobernado a nivel regional, segn las lneas guas
nacionales.
En particular:
El Ayuntamiento otorga la autorizacin para la creacin de nuevas
estructuras segn las indicaciones de requerimiento expuestas a nivel
regional, de manera que se pueda garantizar la compatibilidad urbanstica as como el impacto de la estructura en el contexto de la oferta sanitaria presente en el territorio.
La autorizacin que el Ayuntamiento otorga para el ejercicio mismo, est
subordinada a la posesin de los requisitos definidos por la Regin, la cual
a su vez, est subordinada a los requisitos nacionales (Decreto del
245
zione soggetta alla permanenza dei requisiti riconosciuti e accertata

attraverso verifiche periodiche. Lautorizzazione abilita ad operare al di
fuori del S.S.N.
Laccreditamento concesso dalla Regione subordinatamente alla verifica da parte della stessa, sia della funzionalit del soggetto richiedente agli
indirizzi della programmazione regionale, sia della rispondenza ai requisiti di qualificazione, ulteriori rispetto a quelli necessari per lautorizzazione, sia alla valutazione dellattivit svolta e dei risultati perseguiti.
La verifica positiva da parte della Regione delle condizioni stabilite comporta il rilascio, al richiedente, di un attestato di soggetto accreditato ad
esercitare per conto del S.S.N. e/o a erogare fondi integrativi e liscrizione
in un elenco di potenziale fornitore di prestazioni sanitarie sia per il
S.S.N., sia per i fondi integrativi.
Accordi contrattuali.
La Regione e/o le aziende sanitarie definiscono accordi con i soggetti
pubblici e contrattano con quelli privati, per garantire le prestazioni dei
livelli di assistenza, individuando il contraente tramite una valutazione
comparativa della qualit (certificato della iscrizione nellelenco dei soggetti accreditati) e dei costi.
Laccreditamento istituzionale italiano sinteticamente:
Riguarda le strutture sanitarie pubbliche e private ed i professionisti.
vincolante per le strutture pubbliche in quanto strumentali del S.S.N.
facoltativo per le strutture private e per i professionisti.
vincolante per le strutture private ed i professionisti che intendono erogare prestazioni per conto del S.S.N. e/o fondi integrativi.
rilasciato dalla Regione, che parimenti stabilisce le procedure per la
richiesta e il rilascio e le modalit per la valutazione delle strutture e dei
risultati raggiunti in termine di qualit, appropriatezza e soddisfazione
dellutente.
indirizzato dal livello centrale a cui compete definire linee guida di riferimento per le regioni in merito a:
246
Presidente de la Repblica del 14 enero 1997); la validez de esta autorizacin est sujeta al cumplimiento de los requisitos reconocidos, sometidos a controles peridicos. Dicha autorizacin permite tambin operar
fuera del S.S.N.
La Regin otorga la autorizacin si la misma verifica la funcionalidad del
sujeto que requiere la autorizacin a las directrices de la programacin
regional, si se ajusta a los requisitos de calificacin y a la evaluacin de
las actividades desarrolladas y de los resultados logrados.
La evaluacin positiva por parte de la Regin de las condiciones establecidas conlleva la entrega, al sujeto que lo pide, de un diploma acreditativo para poder ejercer profesionalmente dentro del S.S.N. y/o la asignacin
de fondos retributivos. El mismo sujeto puede apuntarse a un listado como
potencial proveedor de prestaciones sanitarias, sea para el S.S.N., sea
para los fondos integrativos.
Acuerdos contractuales.
La Regin y/o las Haciendas Sanitarias establecen acuerdos con los profesionales pblicos y contratan los privados para garantizar las prestaciones de los niveles de asistencia, personalizando el contrato mediante
una evaluacin comparativa de la calidad (certificado de la inscripcin
en el listado de los sujetos acreditados) y de los gastos.
En sntesis, la acreditacin institucional italiana:
interesa a las estructuras sanitarias pblicas y privadas y a los profesionales;
es obligatorio para las estructuras sanitarias pblicas que pertenecen al
S.S.N.;
es facultativo para las estructuras privadas y para los profesionales;
es obligatorio para la estructuras privadas y los profesionales que deseen ofrecer prestaciones por cuenta del S.S.N. y/o fondos integrativos;
la Regin es la nica que puede otorgarlo y que establece al mismo tiempo los procedimientos para la demanda y entrega del mismo. Establece las
modalidades para la evaluacin de las estructuras y de los resultados logrados en trminos de calidad, idoneidad y satisfaccin del usuario;
el nivel central, al que pertenece, define las lneas guas de referencia para
las regiones siguiendo:
247
Criteri generali e uniformi per lo sviluppo del sistema regionale di

accreditamento.
Caratteristiche e requisiti dei soggetti abilitati alla verifica
Non essendo state emanate tali linee guida, latto di indirizzo e coordinamento
del 1997 (D.P.R. 14 gennaio 1997), con il quale sono stati stabiliti i requisiti
minimi di riferimento per le singole regioni per la concessione allesercizio
delle attivit sanitarie, ha costituito un riferimento fondamentale per lo sviluppo di diversi sistemi regionali di accreditamento.
La maggior parte delle regioni, nel definire i requisiti ulteriori e diversi per
laccreditamento, si sono attenute al modello delineato dal D.P.R. stesso.
Tale modello individua:
una serie di requisiti generali articolati in sei capitoli comuni a tutti i soggetti erogatori:
Politica, obiettivi ed attivit
Struttura organizzativa
Gestione delle risorse umane
Gestione delle risorse tecnologiche
Gestione, valutazione e miglioramento delle qualit, linee guida e
regolamenti interni
Sistema informativo
una serie di requisiti specifici per presidio e/o singole attivit o discipline (ambulatori di base e specialistici, diagnostica, ospedali, strutture di
riabilitazione, strutture per tossicodipendenti, strutture per la salute mentale).
I requisiti generali e specifici si integrano nel modello in rapporto alle funzioni del presidio e/o della singola struttura organizzativa nellottica di stabilire una saldatura tra momenti di erogazione di prestazioni, confinati in
spazi definiti (ambulatori, ospedali, centri di riabilitazione) e processi assistenziali complessi trasversali a pi livelli di erogazione.
Attualmente laccreditamento istituzionale risulta disciplinato in 13 regioni su 20.
248
los criterios generales y uniformes para el desarrollo del sistema

regional de acreditacin;
las caractersticas y requisitos de los sujetos evaluados.
No habiendo lneas guas, el acto legislativo de direccin y coordinacin
del 1997 (D.P.R. 14 enero 1997), con el que se han establecido los requisitos mnimos de referencia para el permiso del ejercicio de las actividades sanitarias en cada regin, constituye la referencia fundamental para el
desarrollo de cada sistema regional de acreditacin.
La mayora de las regiones italianas han seguido el modelo promulgado por
el D.P.R. del 1997 para definir los requisitos necesarios para poder obtener la acreditacin.
Este modelo concreta:
los distintos requisitos generales en seis captulos comunes a todos los
sujetos proveedores:
poltica, objetivos y actividades
estructura organizativa
gestin de los recursos humanos
gestin de los recursos tecnolgicos
gestin, evaluacin y mejoramiento de la calidad, lneas guas y reglamentos interiores
sistema informativo
los requisitos especficos para prestaciones y/o para cada actividad o disciplina (consultorios de medicina general y especialidades, diagnstico,
hospitales, estructuras de rehabilitacin, estructuras para toxicodependientes y estructuras para la salud mental).
Los requisitos generales y especficos se integran en el modelo segn las
funciones de la prestacin y/o de cada estructura organizativa, para establecer una unin entre momentos de provisin de prestaciones, confinados
en espacios definidos (consultorios, hospitales, centros de rehabilitacin)
y procedimientos asistenciales complejos transversales en ms niveles de
provisin.
Hoy en da la acreditacin institucional en Italia est resuelta en 13 regiones de 20 en total.
249
4. Lesperienza regionale
toscana
Nella Regione Toscana lattuale sistema di accreditamento costituisce la risultante di un ampio processo di coinvolgimento e di sperimentazione che ha
interessato dal 1996 tutte le Aziende sanitarie pubbliche toscane, i produttori privati operanti nei diversi settori, gli ordini e collegi professionali, le organizzazioni sindacali, le societ scientifiche, i rappresentanti dellutenza.
Tale processo stato inoltre supportato da due specifici percorsi formativi
aperti ad operatori pubblici e privati, finalizzato sia ad attivare il coinvolgimento del personale interessato sia a testare il modello prescelto.
Alcuni dati di sintesi:
150 tipologie di soggetti coinvolti
105 soggetti aderenti alla sperimentazione
161 presidi testati
250 operatori coinvolti nei percorsi formativi
Lelaborazione metodologica che ha portato ad una prima stesura del modello di accreditamento e le risultanze della sperimentazione hanno trovato un
loro consolidamento con lapprovazione (fra il 1999 e il 2000) da parte del
Governo Toscano, di alcuni atti normativi rilevanti:
Legge quadro regionale in materia di autorizzazione e accreditamento
Piano Sanitario Regionale quale riferimento politico programmatico
entro cui organizzare le attivit dei soggetti (pubblici e privati) abilitati
a fornire prestazioni per conto del S.S.N.
Definizione criteri per la determinazione del fabbisogno di nuove strutture
Definizione requisiti e procedure per lautorizzazione
Definizione requisiti ulteriori e procedure per laccreditamento
Definizione requisiti e criteri per la costituzione del soggetto valutatore
In particolare con il Piano Sanitario Regionale 1999/2001 stato definito il Programma Regionale di Accreditamento, con il quale sono stati
individuati i presidi e le attivit da assoggettare allaccreditamento istituzionale nel territorio toscano.
250
4. El ensayo regional
toscano
En la Regin Toscana el actual sistema de acreditacin constituye el resultado de un proceso que incluye, desde el 1996, a todas las Haciendas
Sanitarias pblicas toscanas, a los productores privados de distintos sectores, a los colegios profesionales, a las organizaciones sindicales, a las sociedades cientficas y a los representantes de los usuarios.
Este proceso ha sido complementado con formacin especfica para profesionales pblicos y privados, con la finalidad de incluir al personal interesado y de comprobar el modelo elegido.
Determinacin de criterios para la evaluacin del requerimiento de nuevas estructuras

Determinacin de requisitos y procedimientos para la autorizacin
Determinacin de requisitos y procedimientos para la acreditacin
Determinacin de requisitos y criterios de la persona que debe evaluar
En particular, con el Plano Sanitario Regional 1999/2001 se ha desarrollado
el Programa Regional de Acreditacin, con el que se ha podido establecer
las prestaciones y las actividades que deben estar sometidas a la acreditacin institucional en el territorio toscano.
251
I campi prioritari di azione sono stati stabiliti con riferimento alle esigenze strategiche regionali e/o alla necessit di coprire le specialit di base ad
alto consumo, e riguardano:
presidi di riabilitazione
presidi ambulatoriali e di diagnostica strumentale:
laboratorio analisi
radiologia
medicina nucleare
radioterapia
dialisi
chirurgia ambulatoriale
ospedali con numero di posti letto inferiore a 300
alte specialit:
cardiochirurgia
cardiologia invasiva diagnostica e interventistica
neurochirurgia
unit spinale
Per la gestione del programma Regionale di Accreditamento sono stati definiti una serie di strumenti:
Modello
Requisiti
Manuali
Procedure
Attivit di verifica esterna
4.1 Il modello di riferimento e i requisiti
Il modello articolato in quattro sezioni, di cui una di carattere generale
(A), comune a tutti i soggetti erogatori e tre specifiche in funzione delle
diverse tipologie di strutture: ambulatori(B), ospedali (C), strutture residenziali (D).
La sezione A articolata in due sottosezioni:
A1, inerente i requisiti organizzativi generale
A2, inerente i requisiti strutturali tecnologici generali
252
Los contextos prioritarios han sido establecidos segn las exigencias estratgicas regionales, y/o las necesidades de proveer especialidades bsicas de
frecuente utilizacin. Segn lo cual interesan:
prestaciones de rehabilitacin
prestaciones de consultorios y de diagnstico instrumental:
laboratorios de anlisis
radiologa
medicina nuclear
radioterapia
dilisis
consulta quirrgica
hospitales con nmero de camas inferior a 300
altas especialidades:
cardioquirrgica
cardiologa invasiva diagnstica y de intervencin
neuroquirrgica
unidad espinal
Para la gestin del Programa Regional de Acreditacin se ha determinado
el siguiente listado de herramientas:
Modelo
Requisitos
Manuales
Procedimientos
Actividades de verificacin externa
4.1 El modelo de referencia y los requisitos
El modelo se desarrolla en cuatro secciones: una de carcter general (A),
comn a todos los sujetos proveedores y tres especficas segn los distintos tipos de estructuras: consultorios (B), hospitales (C), estructuras residenciales (D).
La seccin A se subdivide a su vez en:
A1, para los requisitos organizativos generales;
A2, para los requisitos estructurales tecnolgicos generales.
253
La sottosezione A1 costituisce lelemento caratterizzante il modello toscano, in quanto con la stessa sono stati individuati otto capitoli fondamentali per la costituzione di un sistema qualit aziendale:
Politica, obiettivi ed attivit
Struttura organizzativa
Gestione risorse umane
Gestione risorse strutturali
Gestione risorse tecnologiche
Gestione, valutazione e miglioramento della qualit, linee guida e regolamenti interni
Sistema informativo
Carta dei servizi sanitari e informazione all'utenza.
Per ogni capitolo del modello, viene individuato linsieme dei requisiti che
lo caratterizzano.
In particolare viene definito il ruolo della Direzione aziendale (la missione,
gli obiettivi generali), per passare allesplicitazione degli obiettivi di brevelungo periodo correlati alla pianificazione regionale e locale, alle risorse disponibili (umane, strutturali, tecnologiche) ed ai livelli di responsabilit.
Viene individuata la comunicazione interna ed esterna come strategia di un
sistema orientato allutente al fine di definire i criteri per: il coinvolgimento del personale e la partecipazione degli operatori, la formazione e laggiornamento continuo quale strumento per assicurare un personale culturalmente adeguato e motivato, un sistema informativo idoneo a supportare
lattivit interna ed a produrre le informazioni necessarie per le verifiche di
qualit, dalle quali nascono le occasioni di miglioramento.
I requisiti relativi alla comunicazione interna ed esterna trovano una loro
esplicitazione, oltre che nel capitolo relativo alla Carta dei Servizi, punto
focale dei processi di comunicazione, anche nei diversi capitoli in cui articolato il sistema di valutazione (Struttura organizzativa, Gestione risorse
umane, Sistema informativo, ...).
Nelle sezioni B, C, D sono state individuate le tipologie di presidi e le specifiche attivit e/o discipline riconducibili alle stesse.
La sezione B attinente le prestazioni ambulatoriali articolata in due sottosezioni:
B1, con cui sono definiti i requisiti specifici per la specialistica e la
254
La subseccin A1 constituye el elemento caracterstico del modelo toscano, porque individualiza ocho captulos fundamentales para la constitucin
de un sistema de calidad empresarial:
Poltica, objetivos y actividades.

Estructura organizativa.
Gestin de los recursos humanos.
Gestin de los recursos estructurales.
Gestin de los recursos tecnolgicos.
Gestin, evaluacin y mejoramiento de la calidad, lneas guas y reglamento interior.
Sistema informativo.
Carta (Listado) de los servicios sanitarios e informacin a los usuarios.
Para cada captulo del modelo, se concretan los requisitos que lo caracterizan.
En particular, se determina el papel de la Direccin de la empresa (la funcin, los objetivos generales), y luego se explicitan los objetivos de corto y
largo plazo relacionados con: la planificacin regional y local, los recursos
disponibles (humanos, estructurales, tecnolgicos) y los niveles de responsabilidad. Se especifica tambin, la comunicacin interior y exterior cmo
estrategia de un sistema orientado hacia el usuario. La finalidad es definir
los criterios para implicar al personal y tambin facilitar la participacin, formacin y actualizacin continua de los profesionales, asegurando as tanto
la motivacin como una formacin adecuada del personal. Tambin se
subraya la necesidad de crear un sistema informativo idneo que complemente la actividad interior y asegure la calidad para su posible mejora.
Los requisitos de comunicacin interior y exterior se recogen explicados
tanto en el capitulo de la Carta de los Servicios, punto central de los procesos de comunicacin, como en los distintos captulos del sistema de evaluacin (Estructuras organizativas, Gestin de recursos humanos, Sistema
informativo, etc.).
En las secciones B, C, D se individualizan las tipologias de centros sanitarios y las especificas actividades y/o disciplinas.
La seccin B concierne las prestaciones consultoriales y es articulada en
dos subsecciones:
B1, en que son definidos los requisitos especficos para la medicina
255
diagnostica ambulatoriale (medicina di laboratorio, radiologia diagnostica, medicina nucleare, cardiologia, endoscopia, radioterapia, chirurgia ambulatoriale, dialisi, medicina fisica e riabilitazione).
B2, in cui sono definiti i requisiti specifici per le prestazioni ambulatoriali di base (centri e presidi ambulatoriali di recupero e riabilitazione funzionale, centro di salute mentale, consultorio familiare, presidi per il trattamento dei tossicodipendenti centro ambulatoriale).
La sezione C riguarda esplicitamente le attivit di ricovero erogate negli
ospedali pubblici e case di cura private, definendone le specifiche almeno
per le attivit a maggior diffusione (pronto soccorso ospedaliero, rianimazione e terapia intensiva, area degenza, day hospital, day surgery, punto nascita - blocco parto, reparto operatorio, frigoemoteca, anatomia patologica,
gestione farmaci e materiale sanitario, servizio di sterilizzazione, servizio
di disinfezione e disinfestazione, servizio cucina dispensa, servizio
lavanderia guardaroba, servizio mortuario).
La sezione D individua i requisiti inerenti strutture residenziali non ospedaliere (presidi di riabilitazione, centro diurno psichiatrico, day hospital e
strutture residenziali psichiatriche, strutture per tossicodipendenti).
I requisiti sono stati definiti tenendo presenti le norme ISO 9000, in particolare per quanto riguarda i requisiti di carattere organizzativo, le indicazioni provenienti dal mondo scientifico nonch gli impegni, i requisiti e gli
standard mutuati dalla Carta dei Servizi Pubblici Sanitari; stato fatto
riferimento, come base inderogabile, a quelli individuati con latto di indirizzo e coordinamento sui requisiti autorizzativi (D.P.R. 14.1.97).
Tali requisiti, una volta selezionati, sono stati omogeneizzati e standardizzati allinterno del modello in rapporto alle funzioni della struttura, nellottica di stabilire una saldatura fra momenti di erogazione di prestazioni, confinati in spazi strutturati (ambulatori, ospedali, strutture di riabilitazione) e
processi assistenziali complessi, trasversali a pi livelli di erogazione con
lobiettivo di individuare un sistema logico, interrelato, flessibile, orientato allutente, oltre che di garantire la sicurezza e la qualit delle singole
strutture erogatrici delle prestazioni.
256
especializada y la diagnstica consultorial (medicina de laboratorio,

radiologa diagnstica, medicina nuclear, cardiologa, endoscopia, radioterapia, ciruga consultorial, dilisis, medicina fisica y rehabilitacin).
B2, en que son determinados los requisitos especficos para las prestaciones consultoriales de bases (centros sanitarios con consultorios de recuperacin y rehabilitacin funcional, centros de salud mental, consultorios
familiares, centros sanitarios para el tratamiento de los toxicodependientes centros cosultoriales
La seccin C explica las actividades de ingreso dispensadas en los hospitales pblicos y clnicas privadas. En ella se especifican las actividades
mayormente difundidas (primeros auxilios hospitalarios, reanimacin y
terapia intensiva, rea de hospitalizacin, hospital de da, ciruga consultorial, obstetricia - paritorio, quirfano, neveras para sangre, anatoma patolgica, gestin de frmacos y del material sanitario, servicio de esterilizacin, servicio de desinfeccin, servicio cocina despensa, servicio lavadero
guardarropa y servicio mortuorio).
La seccin D concreta los requisitos para las estructuras residenciales que no
son hospitalarias (centros para rehabilitacin, centros diurno psiquitricos,
hospital de da, estructuras residenciales psiquitricas y estructuras para toxicodependientes).
Los requisitos han sido definidos teniendo en cuenta: las normas ISO 9000,
en particular las referidas a los requisitos de carcter organizativo; las indicaciones que vienen del mundo cientfico y tambin, los compromisos, requisitos y estndares enunciados en el Listado o Carta de los Servicios
Pblicos Sanitarios. As mismo, se hace referencia, como bases indispensables, a los requisitos especficos indicados en el acto legislativo para la
coordinacin de los requisitos de autorizacin. (Decreto del Presidente de la
Repblica italiana 14.01.1997).
Estos requisitos, una vez elegidos, han sido homogeneizados y estandarizados, en relacin con las funciones de la estructura, para establecer una
conexin entre la provisin de prestaciones, confinados en espacios estructurados (consultorios, hospitales, estructuras de rehabilitacin) y procesos
asistenciales complejos, trasversales en ms niveles de provisin con el objetivo de individualizar un sistema lgico, flexible, orientado hacia el usuario, adems de garantizar la seguridad y la calidad de cada estructura proveedora de las prestaciones.
257
I requisiti di accreditamento del Sistema Sanitario Toscano contengono tutti

i requisiti definiti per lesercizio delle attivit sanitarie, li integrano per gli
aspetti attinenti il sistema della responsabilit, il monitoraggio, la verifica e
il controllo e le iniziative di miglioramento.
I requisiti di accreditamento si caratterizzano quindi non tanto per la definizione di ulteriori specifiche di risorsa (strutturali, tecnologiche e di personale), gi ampiamente definite ai fini di garantire la sicurezza di tutte le
struttura sanitarie in esercizio, quanto per il fatto che venga assicurato dal
soggetto gestore il controllo continuo dei requisiti e il loro miglioramento.
Il modello toscano pertanto definisce requisiti ulteriori solo per una parte,
contenente appunto gli otto elementi selezionati per la verifica di qualit,
mentre risulta sostanzialmente sovrapponibile per quanto riguarda i requisiti specifici che stabiliscono le caratteristiche inderogabili di sicurezza e
garanzia legate agli aspetti pi tipicamente strutturali.
Lapproccio di tipo sistemico adottato non si rivelato di facile soluzione
per la stratificazione di norme, direttive, regolamenti caratterizzanti il panorama nazionale e regionale, molto spesso pi orientate ad aspetti strutturali dellassistenza che di garanzia del processo di erogazione delle prestazioni e di qualit del risultato.
Tutti i soggetti indistintamente, per poter erogare prestazioni sanitarie sia
in regime ambulatoriale che di ricovero, devono possedere i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici generali definiti nella Sezione A.
Ogni soggetto deve inoltre possedere i requisiti specifici per regime di erogazione (Sezione B, se ambulatoriale; Sezione C, se di ricovero ospedaliero; sezione D se di ricovero non ospedaliero) e i requisiti specifici per
le singole attivit svolte.
La verifica della qualit di un presidio complesso ed il suo accreditamento, non avviene per sommatoria del livello di rispondenza dei singoli requisiti specifici delle strutture organizzative che vi operano, ma in quanto la
direzione del proceso e dellazienda nel suo complesso fornisce evidenza
della gestione integrata dei processi trasversali e di supporto.
258
Los requisitos de acreditacin del Sistema Sanitario Toscano contienen

todos los requisitos definidos para el ejercicio de las actividades sanitarias,
integrando aspectos de responsabilidad, monitorizacin, verificacin e iniciativas de mejora.
Los requisitos de acreditacin se caracterizan no slo por la definicin de
recursos especficos (estructurales, tecnolgicos y de personal), sino porque el sujeto gestor de los requisitos y de sus mejoras, debe asegurar el control continuo de los mismos.
Por tanto, el modelo toscano determina requisitos ulteriores que contienen

los ocho elementos elegidos para la verificacin de la calidad, sin embargo resulta sustancialmente sobreponible en cuanto a los requisitos especficos que establecen las caractersticas indispensables de seguridad y
garanta relativas a los aspectos ms tipicamente estructurales.
Todos los sujetos indistintamente, para poder dispensar prestaciones sanitarias de consultorios o de ingreso hospitalario, deben tener los requisitos
organizativos, estructurales y tecnolgicos generales definidos en la
Seccin A.
Cada sujeto debe tener los requisitos especficos para el rgimen de provisin
(Seccin B, si es consultorial; Seccin C, si es de ingreso hospitalario; seccin
D si es de ingreso no hospitalario) y los requisitos especficos para cada actividad desarrollada.
El aseguramiento de la calidad de un presido complejo y su acreditacin,
no se da solo por la suma del nivel de correspondencia con cada requisito
especfico de las estructuras organizativas que all operan, sino porque la
Direccin del centro sanitario y de la Hacienda en su complejo, evidencia
la gestin integra de los procesos transversales y de soporte.
259
Il processo di definizione dei requisiti specifici non completato, ma costituisce un campo di attivit continua sia per la predisposizione dei requisiti a
completamento delle specialit/discipline, sia, nel lungo periodo, per la revisione dei requisiti gi applicati, se non pi consoni alla qualit desiderata.
La parte generale del modello (sezione A) consente comunque di sottoporre tutte le tipologie di strutture alla verifica dei requisiti di accreditamento, in quanto la parte specifica (sezioni B, C, D) costituisce un completamento in riferimento, appunto, ad alcuni settori e tipologie di attivit.
4.2 I manuali di accreditamento
Al fine di testare il livello di rispondenza dei requisiti, sono stati predisposti specifici manuali, completamente informatizzati, tali da consentire di
gestire pi agevolmente sia la fase di autovalutazione interna sia la fase di
verifica esterna.
Tali manuali sono composti da:
liste di verifica
guida alla compilazione delle liste di verifica
glossario
Le liste di verifica risultano:
articolate in quattro sezioni e specifiche sottosezioni secondo gli stessi
criteri adottati per la definizione dei requisiti;
Le liste di verifica dei requisiti organizzativi strutturali e tecnologici.
generali della Sezione A riguardano tutti i soggetti indistintamente.
Le liste di verifica della sezione A trovano applicazione a tre livelli di
riferimento.
A = Azienda
P = Presidio
S = Struttura organizzativa
Le liste di verifica delle sezioni B, C, D, trovano applicazione a livello
di struttura organizzativa e/o presidio.
costituite da una serie di quesiti volti a testare il livello di rispondenza ai
260
El proceso de definicin de los requisitos especficos no es completo, sin

embargo constituye un contexto de actividad continua, sea por la predisposicin de los requisitos de cada especialidad/disciplina, sea, a largo plazo,
para la revisin de los requisitos ya aplicados, adecundolos a la calidad
deseada.
La parte general del modelo (seccin A) permite someter todas los tipos de
estructura a la verificacin de los requisitos de acreditacin, ya que la parte
especfica (secciones B, C, D) constituye un complemento para algunos
sectores y tipos de actividades.
4.2 Los manuales de acreditacin
Para comprobar la correspondencia de los requisitos exigidos, se han dispuesto manuales especficos, completamente informatizados, que permiten
gestionar de manera ms sencilla, tanto las fases de autoevaluacin interior como las de verificacin exterior.
Estos textos se componen de:
listados de verificacin
gua de recopilacin para los listados de verificacin
glosario.
Los listados de verificacin:
Estn divididos en cuatro secciones, subdivididas a su vez, segn los criterios utilizados para la definicin de los requisitos;
Listados de verificacin de los requisitos organizativos estructurales y
tecnolgicos generales de la Seccin A, referidos a todos los sujetos indiferentemente
Listados de verificacin de la seccin A, donde se encuentra la aplicacin en los tres niveles de referencia.
A = Hacienda o empresa sanitaria
P = Presidio (Centro sanitario)
S = Estructura organizativa
Listados de verificacin de las secciones B, C, D, cuya aplicacin aparece en las estructuras organizativas y/o centros sanitarios.
Estn constituidos por una serie de tems utilizados para comprobar el
261
requisiti generali e specifici; quesiti complessi sono stati scomposti in pi

quesiti. Per ogni quesito esplicitato nel testo vengono individuati:
il codice identificativo del quesito;
il livello di risposta (S, No);
il riferimento alla documentazione comprovante il possesso del requisito;
i tempi di adeguamento in caso di risposta NO;
un campo note, libero;
gli eventuali indicatori utilizzati per la valutazione delladeguatezza
rispetto ad alcuni requisiti attinenti le risorse tecnologiche, strutturali e umane, rispetto alla tipologia, volume, complessit delle prestazioni fornite.
In questa fase di primo impianto stato ritenuto opportuno non vincolare
il processo di verifica esterna a indicatori prestabiliti a livello regionale, non
ancora sufficientemente sperimentati n definiti in maniera tale da essere
collegati strutturalmente e funzionalmente al sistema di accreditamento
individuato, sono stati forniti comunque un elenco di possibili indicatori.
Si invece ritenuto utile attivare un processo di rilevazione e analisi degli
indicatori e degli standard attualmente utilizzati nelle diverse realt.
A questo scopo verranno utilizzati gli indicatori segnalati nelle liste di verifica sia dai dai soggetti richiedenti laccreditamento in fase di autovalutazione, sia dai verificatori esterni (commissioni regionali per laccreditamento).
4.3 Le procedure di accreditamento e l'attivit di

verifica esterna
La Regione il soggetto che rilascia laccreditamento a condizione che il
soggetto richiedente:
risulti funzionale agli indirizzi della programmazione regionale
sia in possesso dei requisiti per laccreditamento oltre che ai requisiti
richiesti per lesercizio delle attivit sanitarie
262
nivel de correspondencia con los requisitos generales y especficos; los

tems complejos han sido subdivididos en ms tems. Para cada tem se
especifican:
el cdigo identificativo del tem;
el tipo de respuesta (S, No);
la documentacin aportada para la comprobacin de la posesin del
requisito;
los tiempos de adecuacin, en caso de respuesta negativa (NO);
un campo libre para notas eventuales;
los indicadores eventuales utilizados para la evaluacin de la adecuacin de requisitos relativos tanto a los recursos tecnolgicos, estructurales y humanos, como los relacionados con las tipologas, volumen
y conjunto de las prestaciones dispensadas.
En esta fase de primera implantacin, ha sido considerado oportuno no vincular el proceso de verificacin exterior a indicadores pre-establecidos a
nivel regional, porque todava no estaban suficientemente experimentados
ni definidos de maniera que pudieran ser conectados estructuralmente y
funcionalmente al sistema de acreditacin individualizada. Sin embargo, se
ha establecido un listado de posibles indicadores.
Por otra parte, se ha considerado til desarrollar un proceso de observacin

y anlisis de los indicadores y de los estndares utilizados en las distintas
realidades. Por tanto, se utilizan los indicadores incluidos en los listados de
verificacin, ya sea por los sujetos que solicitan la acreditacin durante la
fae de autoevaluacin, o por la solicitud de verificadores externos (delegaciones o comits regionales) acreditados.
4.3 Los procedimientos para la acreditacin y la actividad de verificacin exterior
La Regin otorga la acreditacin al sujeto que la solicita si:
cumple las indicaciones de la programacin regional
cumple adems de los requisitos para la acreditacin, los necesarios para
el ejercicio de las actividades sanitarias
263
superi positivamente la verifica dellattivit svolta e dei risultati raggiunti
La procedura prevede i seguenti passaggi:

Domanda di accreditamento alla Regione
per i soggetti pubblici obbligatoria
per i soggetti privati subordinata al possesso dell'autorizzazione sanitaria e pu essere limitata ad una o pi delle discipline autorizzate
Verifica della funzionalit rispetto alla programmazione regionale
Tale verifica viene effettuata direttamente dalla Regione.
Verifica del possesso dei requisiti dellattivit svolta e dei risultati raggiunti.
Tale verifica viene effettuata dalla Regione avvalendosi di specifiche
Commissioni regionali per l'accreditamento competenti per territorio
composte da membri designati da: produttori pubblici, produttori privati, utenza, professioni mediche e infermieristiche, esperti di settore.
Le Commissioni hanno il compito di:
esaminare la documentazione allegata alla richiesta di accreditamento
effettuare le visite di verifica
stilare una relazione motivata in ordine allaccreditamento della struttura
In particolare tali commissioni sono tenute a:
verificare il possesso dei requisiti, utilizzando i manuali approvati dal
Consiglio Regionale e compilando le specifiche liste di verifica
accertare il possesso dei requisiti tramite:
verifica sulla documentazione
visione diretta del presidio
interviste a dipendenti e utenti
effettuare la valutazione, monitoraggio e verifica del piano di adeguamento, dove previsto
effettuare la verifica delle attivit svolte e dei risultati ed esplicitare
la valutazione in ordine a ciascun aspetto.
264
acredita una evaluacin favorable de la actividad desarrollada y de los

resultados obtenidos.
El proceso contiene las siguientes etapas:
Peticin de acreditacin dirigida a la Regin
es obligatoria para los sujetos pblicos;
para los sujetos privados, est subordinada a la posesin de la autorizacin sanitaria, pudiendo estar limitada a una o ms de las disciplinas
autorizadas.
Verificacin de la funcionalidad relacionada con la programacin regional
La Regin es quien desarrolla directamente esta funcin
Verificacin de la posesin de los requisitos de la actividad desarrollada
y de los resultados logrados
La Regin resuelve la verificacin mediante Comits regionales para la
acreditacin, que tienen competencia en cada territorio. Estn constituidas por miembros elegidos por: productores pblicos, productores privados, usuarios, profesiones medicas y de enfermera y expertos de sector.
Las comisiones del Comit deben:
examinar la documentacin adjunta a la peticin de acreditacin;
efectuar las revisiones de control;
redactar un informe que justifique la acreditacin de la estructura.
En particular los Comites deben:
verificar la posesin de los requisitos, utilizando los manuales aprobados por el Consejo Regional y cotejndolos con los listados especficos de verificacin
comprobar la posesin de los requisitos mediante:
la verificacin de la documentacin
a observacin directa del centro sanitario
entrevistas a los empleados y a los usuarios
evaluar, monitorizar y verificar el plan de adecuacin, donde est previsto
verificar las actividades desarrolladas y sus resultados, explicando cada
uno de los aspectos de la evaluacin realizada.
265
Rilascio dellaccreditamento
La Regione, acquisita la relazione della Commissione, procede a:
rilascio accreditamento
rilascio accreditamento con prescrizioni in presenza di un piano di
adeguamento
rilascio accreditamento con riserva di verifica delle attivit e dei risultati (nel caso di nuova attivazione)
diniego dellaccreditamento
Il soggetto accreditato iscritto in apposito elenco, distinto per soggetti
accreditati, accreditati con prescrizioni, accreditati con riserva; lelenco
viene pubblicato con cadenza annuale sul Bollettino ufficiale della
Regione Toscana.
Rinnovo
Laccreditamento ha durata triennale e pu essere rinnovato su richiesta
dellinteressato.
La verifica assume un ruolo determinante in tutti i programmi di accreditamento. A tal proposito in Toscana stata individuata una struttura
(Commissioni Regionale per l'accreditamento) che, seppur controllata dal
committente (il governo regionale), data la finalit principale del processo
di accreditamento istituzionale (scelta dei propri erogatori), pur tuttavia
mantenesse una certa indipendenza rispetto al committente, oltre a garantire la necessaria competenza ed autorevolezza.
L'indipendenza viene assicurata dal fatto che i membri delle Commissioni
vengono designati da soggetti esterni all'amministrazione regionale e operano, in aree territoriali in cui non possono intrattenere rapporti di lavoro;
l'inserimento inoltre nelle commissioni di un membro designato dell'utenza costituisce elemento di indubbia indipendenza e trasparenza.
La competenza viene assicurata dalla partecipazione dei soggetti interessati ad uno specifico percorso formativo di oltre 60 ore, organizzato
dalla Regione, caratterizzato da una fase teorica, da una fase pratica
(simulazione di verifica esterna) e dal superamento di un esame finale.
La procedura individuata segue il percorso tipico dell'audit esterno:
il committente corrisponde alla Regione;
266
Concesin de la acreditacin
La Regin analiza el informe de la (Delegacin o Comit) Comisin y
procede a:
otorgar la acreditacin;
otorgar la acreditacin con prescripciones ante un plan de adecuacin;
otorgar la acreditacin con reserva en la verificacin de las actividades
y de los resultados (en caso de nueva activacin),
denegar la acreditacin.
El sujeto acreditado se apunta en un listado especfico, que es distinto
para los sujetos acreditados, los acreditados con prescripciones y los acreditados con reserva. El listado viene publicado anualmente en el Boletn
Oficial de la Regin Toscana.
Renovacin
La acreditacin dura tres aos y puede ser renovada por solicitud del interesado.
La verificacin asume un papel muy importante en todos los programas
de acreditacin y por eso en Toscana se ha especificado una estructura,
el Comit Regional para la acreditacin que, aunque sea controlada por
el Comitente (autoridad sanitaria regional), mantenga una cierta independencia. Adems, debe garantizar competencia y autoridad.
La independencia se garantiza mediante la eleccin de los miembros de las

delegaciones (Comisiones), por sujetos ajenos a la Administracin regional
que operan en zonas territoriales con las que no existen relaciones de trabajo. Otro elemento de clara independencia y transparencia es la presencia en
cada Delegacin (Comisin) de un miembro escogido por los usuarios.
La competencia viene garantizada por la participacin de los sujetos interesados en un curso especfico de formacin de ms de 60 horas, organizado por la Regin. Dicho curso contiene una parte terica, y una prctica (simulacin de verificacin exterior) y una prueba de evaluacin.
El procedimiento individualizado sigue el recorrido tpico del audit exterior:
el comit corresponde a la Regin;
267
l'auditor corrisponde ad una Commissione;

il soggetto verificato coincide con il soggetto richiedente.
5. Lo stato dell'arte in Toscana

Il processo di accreditamento, iniziato in Toscana nel 1996, sta attualmente
entrando nella fase di verifica esterna.
Al 30 giugno del 2001 risultano pervenute alla Regione circa 300
domande di accreditamento da parte ripettivamente di strutture pubbliche, private e studi professionali.
La presentazione della domanda ha impegnato i diversi soggetti in un
processo di autoverifica che ha comportato:
Coinvolgimento del personale tramite seminari, incontri informativi,
percorsi formativi veri e propri.
Analisi puntuale dei processi di erogazione delle prestazioni interessate dal programma regionale di accreditamento.
Individuazione delle criticit e delle relative cause.
Individuazione delle soluzioni correttive e delle azioni di miglioramento da attivare.
A livello regionale in corso la fase di valutazione delle domande sotto
l'aspetto della congruit alla programmazione regionale.
Al 30 di giugno 2001 stato concluso il percorso formativo per le
Commissioni Regionali di Accreditamento, che dovranno essere formalmente istituite con atto del Governo Regionale entro dicembre per poter
divenire operative a partire dal gennaio 2002
L'attivit di verifica esterna stata svolta, in via sperimentale, da parte
delle costituende Commissioni nell'ambito del percorso formativo, durante il quale sono state verificate 12 strutture pubbliche, limitatamente ad
alcuni settori di attivit (laboratorio analisi, radiodiagnostica, dialisi, centro di riabilitazione territoriale, riabilitazione ospedaliera, )
Nell'agosto 2001 il Governo Regionale, al fine di sviluppare l'accreditamento istituzionale come strumento per l'implementazione di un sistema
qualit aziendale, ha approvato specifiche linee di indirizzo tese a garantire lo scambio di esperienze e il trasferimento delle soluzioni di miglioramento adottate rispetto alle criticit ricorrenti.
268
el auditor corresponde a un Comit;

el sujeto verificado coincide con el sujeto que pide la acreditacin.
5. La prctica en Toscana
El proceso de acreditacin comenz en Toscana en 1996, y hoy en da est
entrando en la fase de verificacin exterior.
Hasta el 30 de junio de 2001 han llegado cerca de 300 peticiones de acreditacin a la Regin Toscana por parte de estructuras pblicas, privadas
y consultorios profesionales.
La presentacin de las peticiones ha incluido a los diferentes sujetos en
un proceso de autoverificacin que conlleva:
La implicacin del personal mediante seminarios, encuentros informativos, cursos formativos;
anlisis puntual de los procesos de dispensacin de las prestaciones
interesadas por programas regionales de acreditacin;
especificacin de los puntos crticos y de las relativas causas;
especificacin de las correcciones y de las acciones de mejora para
actuar.
Hoy en da, a nivel regional, se est desarrollando la fase de evaluacin de
las peticiones relacionadas con la programacin regional.
El da 30 de junio de 2001 termin el curso formativo para los Comites
Regionales de Acreditacin, que deben ser constituidas formalmente mediante un acto formal en diciembre de 2001 por el Gobierno Regional, para poder
ser operativas a partir de enero de 2002
En el ensayo, la actividad de verificacin exterior ha sido desarrollada,
por parte de los mismos comites en el contexto del curso formativo. Ellos
han verificado 12 estructuras pblicas, solamente en algunos sectores
(laboratorios de anlisis, radiodiagnstica, dilisis, centros de rehabilitacin territoriales y rehabilitacin hospitalaria).
En agosto de 2001, el Gobierno Regional ha aprobado lneas especficas
de direccin para desarrollar la acreditacin institucional como herramienta para la suplementacin de un sistema de calidad empresarial y
para garantizar el intercambio de experiencias y la aplicacin de las soluciones de mejora elegidas segn las crticas recurrentes.
269
In particolare previsto:
la costituzione di un gruppo stabile di riferimento per l'accreditamento
composto da rappresentanti regionali e rappresentanti delle aziende sanitarie interessate
una conferenza annuale regionale sull'accreditamento
6. Conclusioni
Il processo di accreditamento passa attraverso le organizzazioni sanitarie,
che costituiscono indubbiamente il fattore di maggiore criticit.
I fattori di successo per il risultato finale ( e cio buoni fornitori del sistema e costante miglioramento della qualit dell'assistenza) dipendono dalle
interrelazioni positive fra strutture da accreditare, strumenti per accreditare, metodologie utilizzate, professionalit dei valutatori.
Il problema di fondo comunque costituito dall'esigenza di far conoscere,
comprendere e condividere il modello di riferimento, quale strumento reale
a supporto dell'operativit quotidiana e non quale ulteriore elemento di
appesantimento burocratico per la struttura che lo utilizza.
Occorre pertanto investire ulteriormente in aumento di cultura, di motivazione, di attenzione sostanziale all'utente ed al servizio che gli viene offerto a tutti i livelli, dall'alta dirigenza ai singoli operatori, spostando l'attenzione dalla qualit basata sulle norme e sulle specifiche e necessarie
professionalit, alla qualit integrata nell'organizzazione aziendale.
270
En resumen se prev:
constituir un comit estable de referencia para la acreditacin que incluya representantes regionales y representantes de las Haciendas Sanitarias
interesadas;
desarrollar una conferencia regional sobre la acreditacin anualmente.
6. Conclusiones
El proceso de acreditacin, en el que se encuentran las organizaciones sanitarias, constituye el factor ms crtico.
Los factores de xito para la consecucin del objetivo final (es decir, buenos proveedores del sistema y una constante mejora de la calidad asistencial) dependen de las interrelaciones positivas entre las estructuras y las
herramientas para acreditar, as como las metodologas utilizadas y la profesionalidad de los evaluadores.
Sin embargo, el mayor problema es la necesidad de facilitar el conocimiento, la comprensin y la aceptacin del modelo de referencia como
herramienta real que da soporte a la operatividad diaria y no es otro elemento burocrtico pesado para la estructura que lo utiliza.
Por tanto, es necesario invertir todava en la informacin, en la motivacin,
en una mayor atencin hacia el usuario y el servicio que se le ofrece a todos
los niveles: Desde la alta gerencia hasta cada uno de los empleados, trasladando la atencin desde la calidad de las normas especficas y las profesionales hasta la calidad integrada en la gestin empresarial.
271
Bibliografia e riferimenti normativi

D.Lgs n. 502 del 30/12/92 Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dellarticolo 1 della legge 23/10/92, n. 421.
D.Lgs n. 517 del 7/12/93 Modificazioni al decreto legislativo 30/12/92, n. 502, recante
riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dellarticolo 1 della legge
23/10/92, n. 421.
D.P.C.M. del 27/01/94 Principi per lerogazione dei servizi pubblici.
D.P.C.M. del 19/05/95 Schema generale di riferimento per la Carta dei Servizi Pubblici
Sanitari.
D. Min. Sanit del 15/10/96 approva gli indicatori per la valutazione della dimensione
qualitativa del servizio.
D.P.R. del 14/01/97 Approvazione dellatto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle
Provincie autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici
ed organizzativi minimi per lesercizio delle attivit sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.
D.P.R. del 23/07/98 Approvazione Piano Sanitario Nazionale 1998/2000.
L. n. 419 del 30/11/98 Delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario
nazionale e per ladozione di un testo unico in materia di riorganizzazione e funzionamento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al D.Lgs 30/12/92, n. 502
D.Lgs n. 229 del 19/06/99 Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario nazionale, a norma dellarticolo 1 della legge 30/11/98, n. 419.
L.R. n. 8 del 23/02/99 Norme in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi delle strutture sanitarie: autorizzazione e procedura di accreditamento Toscana.
L. n. 150 del 7/06/00 Disciplina le attivit di informazione e di comunicazione delle pubbliche amministrazioni.
AA.VV., L'accreditamento, salute e territorio n. 122/2000.
Le norme emanate in materia della Regione Toscana sono accessibili e scaricabili in via
informatica presso il sito della Regione Toscana www.regione.toscana.it seguendo il
seguente percorso: la rete dei servizisanitlautorizione e laccreditamento.
272
Bibliografia y referencias normativas:

D.Lgs n. 502 del 30/12/92 Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dellarticolo 1 della legge 23/10/92, n. 421.
D.Lgs n. 517 del 7/12/93 Modificazioni al decreto legislativo 30/12/92, n. 502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dellarticolo 1 della legge 23/10/92,
n. 421.
D.P.C.M. del 27/01/94 Principi per lerogazione dei servizi pubblici.
D.P.C.M. del 19/05/95 Schema generale di riferimento per la Carta dei Servizi Pubblici
Sanitari.
D. Min. Sanit del 15/10/96 approva gli indicatori per la valutazione della dimensione qualitativa del servizio.
D.P.R. del 14/01/97 Approvazione dellatto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle
Provincie autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici
ed organizzativi minimi per lesercizio delle attivit sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.
D.P.R. del 23/07/98 Approvazione Piano Sanitario Nazionale 1998/2000.
L. n. 419 del 30/11/98 Delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario
nazionale e per ladozione di un testo unico in materia di riorganizzazione e funzionamento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al D.Lgs 30/12/92, n. 502.
D.Lgs n. 229 del 19/06/99 Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario nazionale, a norma dellarticolo 1 della legge 30/11/98, n. 419.
L.R. n. 8 del 23/02/99 Norme in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi delle strutture sanitarie: autorizzazione e procedura di accreditamento Toscana.
L. n. 150 del 7/06/00 Disciplina le attivit di informazione e di comunicazione delle pubbliche amministrazioni.
AA.VV., L'accreditamento, salute e territorio n.122/2000.
Las normas emanadas en materia de la Regin Toscana son accesibles y se pueden descargar informaticamente en el sito de la Regin Toscana: www.regione.toscana.it siguiendo
el siguiente recorrido: la rete dei servizisanitlautorizione e laccreditamento.
273
Resumen y comentarios de La acreditacin

en el modelo italiano de salud
En primer lugar, la conferenciante realiz una introduccin histrica, detallando las dificultades que tuvo que superar la acreditacin en el modelo
italiano de salud hasta su implantacin, implantacin que fue paralela a la
profunda reforma que experiment el Servicio Sanitario Nacional Italiano
en la de dcada de los 90.
A continuacin realiz una introduccin general de la Acreditacin en el
S.S.N.
Explic el concepto de la "haciendalizacin", es decir, trasladar la forma
de trabajar de la empresa al Servicio Sanitario. Esto, segn detall a continuacin, conlleva la exigencia de tener sistemas de control, y de gestin
y tambin de aseguramiento de la calidad y una cantidad de las prestaciones derogadas, como herramientas tpicas de cualquier sistema empresarial.
Introdujo el nuevo concepto de Hacienda Sanitaria pblica, que se configura
cmo una empresa de servicios, gestionada de manera empresarial, pero con
referencias normativas de la planificacin regional, a los criterios de provisin
de capitales (fijados la mayora por directivas regionales), a valores ticos y
sociales, as como a la vinculacin y a los limites que todo eso comporta.
275
Como todos los sistemas, este tendra sus dificultades y segn la doctora
V. Micheletti, el mayor problema de este sistema es, la exigencia de reconducir las competencias tcnico-profesionales presentes en el contexto italiano, dentro de un sistema gestionado que sea compatible con la autonoma profesional, la humanizacin de los tratamientos, la accesibilidad a los
servicios y a las prestaciones apropiadas.
Una particularidad de este sistema, es que las Regiones y las Unidades
Sanitarias Locales adoptan las medidas necesarias para la instauracin de
nuevas relaciones fundadas en criterios de acreditacin de las instituciones,
para las formas de pago de las prestaciones y para la adopcin de los sistemas de aseguramiento y revisin de la calidad de las actividades desarrolladas y derogadas.
Seala que la mayora de las regiones italianas han seguido el modelo promulgado por el D.P.R. del 1997 para definir los requisitos necesarios para
poder obtener la acreditacin.
Hoy en da la acreditacin institucional en Italia est muy extendida, tanto
que est resuelta en 13 regiones de 20 en total.
Posteriormente introdujo el ensayo de acreditacin toscano y el estado en
el que se encuentra en la actualidad. Este comenz en 1996, se encuentra
bastante avanzado y ya est entrando en la fase de verificacin exterior.
Debate
Con respecto a la pregunta sobre la publicacin de datos, respondi:
La ley regional prev que se pueden publicar los datos de acreditacin de
los acreditados y estar disponibles para el pblico en general. Es importante
que los datos sean conciliados y comprensibles.
Pregunta: Evaluacin y disponibilidad de los datos adversos (reclamaciones):
Tienen un oficina sobre reclamacin a las instituciones sanitarias y hay una
web donde cada centro, puede ver sus propios datos y el motivo de las
reclamaciones de los usuarios.
Tambin hay que procurar que los centros sanitarios se pasen informacin
sobre la razn de las reclamaciones, esto ayudar a reforzar sus estructuras.
276
Health Services Accreditation in Canada

Elma G. Heidemann, MHA, FCCHSE, FACHE
Executive Director
Abstract:
This paper describes accreditation in Canada as carried out by the Canadian
Council on Health Services Accreditation (CCHSA), Canadas national
health accrediting body. The latest version of accreditation, the AIM
Program (Achieving Improved Measurement) will also be described in
terms of: its vision; the key concepts which it encompasses; and, the accreditation process to carry out the program. In addition, the value of accreditation as viewed by CCHSAs client accredited organizations will be discussed. Finally, a description of the international program for health
accreditation bodies themselves, the ALPHA Program of the International
Society for Quality in Health Care (ISQua) will be described.
What is accreditation
in cadada?
Accreditation is a process that health care organizations use to evaluate
their services and to better the quality of their services. It is also a tool
278
Acreditacin de Servicios Sanitarios en Canad

Elma G. Heidemann, MHA, FCCHSE, FACHE
Edith Leutscher Vasen
Resumen
En este trabajo se describe la acreditacin en Canad tal y como lo lleva a
cabo el Consejo Canadiense de Acreditacin de Servicios Sanitarios
(CCHSA), organismo acreditador nacional en este pas. En cuanto a la ltima versin de acreditacin, el Programa AIM (Logrando Mejoras de las
Medidas) se har una descripcin: de su visin, de los conceptos clave que
abarca, y del proceso de acreditacin dentro de la realizacin del programa.
Adems, se discutir el valor de la acreditacin desde el punto de vista de
las organizaciones cliente acreditadas por el CCHSA. Finalmente, se describir el programa internacional vigente para los propios organismos acreditadores de servicios sanitarios, el Programa ALPHA de la Sociedad Internacional para la Calidad en los Servicios Sanitarios (ISQua).
Qu es la acreditacin
en canad?
La acreditacin es el proceso utilizado por las organizaciones sanitarias para
evaluar sus servicios y mejorar la calidad de los mismos. Tambin es una
279
which helps organizations demonstrate accountability. Accreditation also

provides recognition that an organizations services are meeting national
standards of quality.
In Canada, accreditation is a national voluntary system for assessing quality which is based on national standards. It is comprised of two distinct
parts, the self-assessment in which the organization being accredited assesses its own performance against accreditation standards, and the peer
review in which external assessors (surveyors) assess the organizations
performance.
Who is the Canadian Council on Health Services Accreditation

(CCHSA)?
CCHSA is the major national accrediting body for organizations across all
health sectors in Canada. Our mission is to help organizations improve the
services they provide to their communities.
Mission:
The mission of the Canadian Council on Health Services Accreditation
is to promote excellence in the provision of quality health care and the
efficient use of resources in health organizations throughout Canada.
Council provides its immediate customers, the health care organizations,
with the opportunity for voluntary participation in an accreditation program based on national standards. Council recognises that the ultimate
beneficiary of its work is the people of Canada.
We are independent, non-government, non profit organization funded by
our members. CCHSA was started in 1958 by health organizations that
wanted national standards and an accreditation program for health services.
Close to 1.800 organizations have now joined as members and are currently
accredited by CCHSA. Our accreditation program is voluntary and is recognised by the provincial and federal founders of health services.
280
herramienta que ayuda a las organizaciones a demostrar su grado de responsabilidad. La acreditacin adems proporciona un reconocimiento de los
servicios de una organizacin en cuanto a su cumplimiento con unos estndares nacionales de calidad.
En Canad, la acreditacin es un sistema para evaluar calidad, se lleva a cabo
a nivel nacional, es voluntario, y se basa en unos estndares nacionales. Est
compuesta por dos partes distintas, la autoevaluacin en la que las organizaciones en proceso de acreditacin evalan su propia actuacin en comparacin con los estndares de acreditacin, y la revisin por pares en la que
los asesores externos (acreditadores) evalan la actuacin de la organizacin.
Quines forman el Consejo Canadiense de Acreditacin de

servicios Sanitarios
(CCHSAA?
El CCHSA es el mayor organismo nacional acreditador de organizaciones,
y abarca todos los sectores sanitarios en Canad. Nuestra misin es ayudar
a las organizaciones a mejorar los servicios que proporcionan a su comunidad.
La misin:
La misin del Consejo Canadiense de Acreditacin de Servicios
Sanitarios es promover la excelencia de la calidad en la provisin de servicios sanitarios y promover el uso eficiente de recursos dentro de estas
organizaciones.
El Consejo proporciona a sus clientes inmediatos, las organizaciones
sanitarias, la oportunidad de participar de forma voluntaria en un programa de acreditacin basado en estndares nacionales. El Consejo reconoce que el beneficiario final de su trabajo son las personas de Canad.
Somos un organismo independiente, non gubernamental, sin nimo de
lucro, fundado por nuestros propios miembros. El CCHSA fue puesto en
marcha en 1958, por organizaciones sanitarias que deseaban tener unos
estndares nacionales y un programa de acreditacin para sus servicios.
Cerca de 1.800 organizaciones se han unido a nosotros como miembros y
estn actualmente acreditadas por el CCHSA. Nuestro programa de acreditacin es voluntario y es reconocido por las fundaciones provinciales y
federales de servicios sanitarios.
281
CCHSA has accreditation programs for the following health services and
organizations:
Acute care organizations
Cancer treatment centres
Community health services
Community mental health services
Community rehabilitation centres
Comprehensive health services
First National and Inuit Substances Abuse Programs
Home Care
Long Term/Continuing Care Organizations
Psychiatric Hospitals
Rehabilitation Hospitals
The CCHSA is comprised of the following corporate members who nominate to the board of directors:
Canadian Healthcare Association
Canadian Association for Community Care
Canadian Medical Association
Canadian Nurses Association
Royal College of Physicians and Surgeons of Canada
The College of Family Physicians of Canada
Canadian College of Health Services Executives
two consumer representatives
federal and provincial government members.
In addition to these corporate members, CCHSA has a number of other key
stakeholders. Because responsibility for healthcare is shared by both federal authorities and provincial (10 provinces and 3 territories) authorities,
these stakeholders include:
Provincial healthcare associations
National healthcare associations
Professional associations (both national and provincial)
Federal and provincial governments
The involvement of the multiplicity of stakeholders in accreditation is both
282
El CCHSA tiene programas de acreditacin para los siguientes servicios

sanitarios y organizaciones:
Hospitales de agudos
Centros para el tratamiento del cncer.
Servicios sanitarios comunitarios.
Servicios comunitarios de salud mental.
Centros de rehabilitacin comunitarios.
Servicios sanitarios integrales.
Primer Programa Nacional de Abuso de sustancias inusuales.
Cuidados domiciliarios.
Organizaciones de cuidados continuos y de pacientes crnicos.
Hospitales psiquitricos.
Hospitales de rehabilitacin.
El CCHSA cuenta con los siguientes miembros corporativos que son los
que nombran a la junta directiva:
Asociacin Canadiense de Servicios Sanitarios.
Asociacin Canadiense de Servicios Comunitarios.
Asociacin Mdica Canadiense.
Asociacin de Enfermera Canadiense.
Real Colegio de Mdicos y Cirujanos de Canad.
Colegio de Mdicos de Familia de Canad.
Colegio Canadiense de Ejecutivos en Servicios Sanitarios.
dos representantes de la unin de consumidores.
miembros gubernamentales, federales y provinciales.
Adems de estos miembros corporativos, el CCHSA cuenta adems con varios
participantes clave. Debido a que la responsabilidad de los servicios sanitarios
se reparte entre las autoridades federales y las autoridades provinciales (10 provincias y 3 territorios), estos participantes incluyen:
asociaciones sanitarias provinciales.
asociaciones sanitarias nacionales.
asociaciones de profesionales (nacionales y provinciales).
gobiernos federales y provinciales.
El hecho de que mltiples participantes estn implicados en la acreditacin,
283
challenging in terms of facilitating their involvement, and rewarding in

terms of the ongoing support for and endorsement of accreditation.
CCHSA consults with and educates its stakeholders on: the development
and revision of the national standards, changes the survey process; the
directions for CCHSA to pursue; and, health care trends which have an
impact on accreditation.
An additional word is needed regarding CCHSAs relationship to government. In Canada accreditation is indirectly supported by government. That
is, the government provides, in most cases, the funds for healthcare organizations, who, in turn pay to participate in the accreditation program. In
this arrangement government maintains what is referred to as an "arms
length" relationship from accreditation. In this way a separation or distance is maintained between the founders of health care (the government) and
the evaluators of health care (the accreditation body).
CCHSA has recruited and trained approximately 375 surveyors who conduct the external peer reviews. These surveyors are professional, comprising physicians, nurses, administrators, respiratory therapists and community health services representatives. They may survey health care
organizations independently or as part of a team.
The vision for AIM (Achieving Improved Measurement)

The AIM Accreditation Program is an improved measurement system that
applies the accreditation process more consistently, and enables health services organizations to both compare their accreditation results over time and
share information on good practices.
Why aim?
The Client-centred Accreditation Program (CCAP), was introduced in 1995
and was well received by the health services community. Yet, in a 1997 survey, our member organizations told us that for accreditation to remain rele284
supone por un lado un desafo en cuanto a poder facilitar su participacin

y por otro lado es gratificante en cuanto al apoyo continuado y el aval de
la acreditacin.
El CCHSA consulta con y educa a sus participantes sobre: el desarrollo y
la revisin de los estndares nacionales, los cambios en el proceso de evaluacin; las direcciones a seguir por el CCHSA; y, las tendencias en los servicios sanitarios con impacto sobre la acreditacin.
Queremos hacer mencin aparte de la posicin del CCHSA con relacin al
gobierno. En Canad, la acreditacin es apoyada indirectamente por el gobierno. Es decir, el gobierno proporciona, en la mayora de los casos, los fondos
para que las organizaciones sanitarias puedan participar en el programa de
acreditacin ya que estas organizaciones sanitarias deben pagar para poder participar. En este acuerdo el gobierno mantiene lo que se llama una cierta distancia con la acreditacin. De esta manera se mantiene un distanciamiento o
separacin entre los que financian los servicios sanitarios (el gobierno) y los
evaluadores de los servicios sanitarios (el organismo acreditador).
El CCHSA ha reclutado y ha entrenado a aproximadamente 375 acreditadores que llevan a cabo las revisiones externas por pares. Estos acreditadores son profesionales, e incluyen a mdicos, enfermeras, administradores, terapeutas respiratorios y representantes de servicios sanitarios
comunitarios. Ellos pueden inspeccionar las organizaciones sanitarias de
forma independiente o como parte de un equipo.
La visin de AIM (logrando mejoras de las medidas)

El Programa de Acreditacin AIM es un sistema de medida mejorado que
aplica el proceso de acreditacin de forma ms consistente, y permite a las
organizaciones sanitarias comparar sus resultados de acreditacin a lo largo
del tiempo y compartir informacin acerca de buena praxis.
Porqu AIM?
En 1995 se introdujo el Programa de Acreditacin Centrado en el Cliente
(CCAP), y fue bien aceptado por la comunidad de servicios sanitarios. Sin
embargo, en un estudio realizado en 1997, nuestras organizaciones miem285
vant, it had to change to continue to improve. It had to place more emphasis on measuring the outcomes of health care. To keep accreditation meaningful for our clients, it was clear that we had to take the next step in developing the program.
AIM is that next step in the evolution of CCHSAs accreditation program.
It is built on the solid foundation of CCAP, but takes accreditation further.
AIM allows us to enhance our services, provide better information to our
stakeholders, and remain a leader in Canadian health services.
What are the components

of AIM?
Work on AIM began in 1997 and its key pieces are now implemented:
New standards and criteria have been designed for all of our client
groups. All standards are now expressed as goal or outcome statements,
and the criteria under each standard now contain structure, process and
outcome requirements that enable goals to be met.
A population health focus has been built into the standards to clearly
indicate that all health services organizations have a degree of responsibility for the health of the populations that they serve.
The dimensions of quality that CCHSA uses to define quality and for
evaluation have been revised and enhanced. Four dimensions of quality
have been identified (responsiveness, competency, client and community focus, and work life) with numerous descriptors assigned to each.
Each criterion for each standard has now been related to a dimension or
specific descriptor of quality.
A new compliance scale has been designed and tested. With the help
of the Health Evaluation Unit, McMaster University, a seven-point
numerical compliance scale has been selected as most appropriate for
measuring compliance with CCHSAs standards. The scale allows
organizations and surveyors to discriminate between compliance and
286
bro nos dijeron que para que la acreditacin siguiera siendo pertinente, tena
que cambiar para poder seguir mejorando. Se deba de poner ms nfasis en
medir los resultados de los servicios sanitarios. Para que la acreditacin
siguiera siendo relevante para nuestros clientes, estaba claro que nosotros
tenamos que tomar el siguiente paso en el desarrollo del programa.
AIM es ese siguiente paso en la evolucin del programa de acreditacin del
CCHSA. Est construido sobre los slidos cimientos del CCAP, pero lleva
la acreditacin ms all de todo esto. AIM nos permite reforzar nuestros
servicios, proporcionar mejor informacin a nuestros participantes, y sigue
siendo un lder en los servicios sanitarios canadienses.
Cules son los componentes
de AIM?
Se empez a trabajar en AIM en 1997 y sus puntos ms relevantes se estn
llevando a cabo ahora:
Se han diseado nuevos estndares y criterios para todos nuestros grupos de clientes. Todas los estndares se expresan ahora en forma de meta
o resultado, y los criterios bajo cada estndar contienen ahora los requerimientos de estructura, proceso y resultado necesarios para alcanzar las
metas.
Se ha incluido en los estndares un enfoque de salud poblacional para
indicar claramente que todas las organizaciones de servicios sanitarios
son responsables en alguna medida de la salud de la poblacin a la que
atienden.
Se han revisado y se han reforzado las dimensiones de la calidad que
el CCHSA utiliza para definir la calidad y para la evaluacin. Se han
identificado cuatro dimensiones de calidad (grado de respuesta, capacidad, enfoque de cliente y comunitario, y vida laboral) con numerosos
descriptores asignados a cada uno de ellos. Cada criterio dentro de cada
estndar se ha relacionado ahora con una dimensin o con un descriptor especfico de calidad.
Se ha diseado y probado una nueva escala de cumplimento. Con
ayuda de la Unidad de Evaluacin de Salud, de la Universidad de
McMaster, se seleccion una escala numrica de siete puntos que se consider como la ms apropiada para medir el cumplimiento de los estndares del CCHSA. La escala permite a las organizaciones y los acredi287
non-compliance with the criteria. This more consistent and accurate

measurement approach will achieve a sound basis for future comparison.
A second rating scale, the risk rating scale, allows surveyors to rate the
level of priority for the recommendations made to an organization.
These ratings will give organizations a clear indication of the seriousness of the recommendations and the priority for dealing with it.
The pre-survey process, including a pre-survey analysis, was designed
and tested. It has been determined that this component requires further
development to identify what documentation, data collection, analysis,
interpretation and communication needs to occur around an organizations activity and performance information. The intent is to give
CCHSA a better composite picture of the organizations general activities and performance, support the planning of surveys and decisions
around sampling, and provide background information to surveyors for
the survey visit.
Three new focus groups have been introduced into the accreditation survey. These are conducted by CCHSA surveyors for staff, for
clients/patients, and for community stakeholders of the organization
being surveyed.
A national list of indicators has been compiled by CCHSA for use by
accredited organizations. The list is field driven and covers all client
groups (acute care, home care, long term care, mental health and addiction, rehabilitation services, cancer care, etc.) There are also some indicators that cross sectors as well as indicators for each of the standard
sections (i.e., Leadership and Partnership, Managing the Environment,
Information Services, and Human Resources).
A new report format has been developed. Accreditation survey data are
now computerised. CCHSA provides a report that will include: data on
compliance with standards and criteria (to include charts and graphs);
data on performance related to specific dimensions of quality, as evidenced across all related standards; and verbal descriptions of focus
group findings. Soon it will be possible for an individual health services organization to compare its performance to that of other like-orga288
tadores discriminar entre cumplimiento e incumplimiento de criterios.

Esta forma de medir es ms consistente y exacta, y permitir la creacin
de una base ms slida para futuras comparaciones.
Una segunda escala, la escala de valoracin de riesgo, permite a los
acreditadores determinar el nivel de prioridad en las recomendaciones
hechas a una organizacin. Estas valoraciones darn una idea clara a las
organizaciones sobre la importancia de las recomendaciones y sobre la
prioridad en la resolucin de las mismas.
Se dise y se prob una evaluacin pre-estudio, incluido un anlisis
pre-estudio. Nos dimos cuenta de que este componente requiere mayor
desarrollo para poder identificar qu documentacin, qu datos se
deberan recoger, analizar, interpretar y comunicar con relacin a la
informacin acerca de la actividad y actuacin de una organizacin.
La intencin es dar al CCHSA una mejor composicin de imagen acerca de la actividad y actuacin de una organizacin, ayudar a la planificacin de evaluaciones y toma de decisiones sobre muestreos, y de proporcionar a los acreditadores una informacin de base para realizar la
visita de inspeccin.
Se han introducido tres nuevos grupos focales en el estudio de acreditacin. stos son llevados a cabo por acreditadores del CCHSA y van
dirigidos al personal, al cliente/paciente, y al participante comunitario
de la organizacin en fase de inspeccin.
El CCHSA ha creado una lista nacional de indicadores para que sea utilizada por las organizaciones acreditadas. La lista est organizada por campos y cubre a todos los grupos de clientes (hospitales de agudos, cuidados
domiciliarios, hospitales de larga estancia, unidades de salud mental y adicciones, servicios de rehabilitacin, cuidados de pacientes oncolgicos, etc.).
Tambin existen indicadores que abarcan varios sectores a la vez as como
indicadores para cada uno de las secciones estndar (i.e., Direccin y
Sociedad, Manejo del Medio Ambiente, Servicios de Informacin, y
Recursos Humanos).
Se ha desarrollado un nuevo formato de informe. Ahora los datos del
estudio de acreditacin estn informatizados. El CCHSA proporciona un
informe que incluye: datos acerca del cumplimiento de los estndares y
criterios (incluye tablas y grficos); datos acerca del rendimiento relacionados con aspectos especficos de calidad, como evidenciado en todos
los estndares relacionados, y descripciones verbales de los resultados de
los grupos focales. Dentro de poco una organizacin sanitaria en concreto
289
nizations. It will also be possible, through the aggregation of data, to

produce national, provincial, or sector-specific reports.
A database for comparative reporting will be established to provide
stakeholders (founders, organizations, governments, resaerchers, public)
with peer comparisons and national comparisons on compliance with the
standards, risk, and recommendations. The database will also enable
report cards on the status of health care in Canada. The database will
also support analysis and trending, research, data mining, and direct
access by clients to comparative data and benchmarking activity. This
component is at the visioning stage, and will need to be developed and
tested with pilot test data collected in the 2001 survey cycle, with some
first comparative reports to be released in Spring 2002.
Analysis and trending will be enabled through the purchase of statistical software packages, data mining (linking compliance database information with performance indicator database information, with improvement databank information, etc.) capability, and hyper linking to other
databases such as CIHI. The outcomes of such research analysis and trending will support accreditation effectiveness research and publication,
and decision support to strategic planning. The processes and enabling
technologies required to support this activities will be designed, developed, and implemented incrementally over the next three years.
Research on accreditation effectiveness will facilitate and support

increased applied research in such areas as: construct validity, evaluating the impact of accreditation on quality, and national changes in
healthcare quality. There will be two components: (a) internal, i.e., supporting CCHSA performance management at the team level and corporate level; (b) external, i.e., determining the effect of accreditation on the
quality of health services.
The information gained from this research will: link to ongoing eva290
podr comparar su actuacin con la de otras organizaciones similares.

Tambin ser posible, a travs de la agregacin de datos, sacar informes
a nivel nacional, provincial o especficos de un determinado sector.
Se establecer una base de datos para realizar informes comparativos
como comparaciones por pares, comparaciones nacionales de cumplimiento de estndares, y comparacin de riesgos y recomendaciones, y
cuya informacin estar a disposicin de todos los participantes (fundaciones, organizaciones, gobierno, investigadores y pblico en general).
La base de datos tambin permitir realizar fichas sobre el estado de los
servicios sanitarios en Canad. Y finalmente esta base de datos permitir el anlisis, el estudio de tendencias, la investigacin, la realizacin
de minera de datos y permitir el acceso directo de los clientes para la
comparacin de datos y la realizacin de benchmarking. Este componente todava est en fase embrionaria y necesita ser trabajado ms a
fondo, ser probado con los datos del estudio piloto recogidos durante el
ciclo de evaluaciones del ao 2001, y dispondremos de algunos informes
comparativos iniciales en la primavera del 2002.
Mediante la adquisicin de paquetes de software estadstico, y la infraestructura necesaria para hacer minera de datos (uniendo la informacin
de la base de datos de cumplimiento con la informacin de la base de
datos de indicadores de realizacin, y con una informacin mejorada del
banco de datos, etc.) y el establecimiento de hipervnculos con otras
bases de datos como la CIHI, se podr realizar el anlisis y el estudio
de tendencias. Los resultados de semejante trabajo permitirn apoyar
la investigacin y publicacin de estudios sobre la efectividad de la
acreditacin as como ayudar a la toma de decisiones en la planificacin estratgica. Los procesos y las tecnologas necesarias para esta actividad sern diseados, desarrollados y puestos en marcha de forma gradual a lo largo de los prximos tres aos.
El estudio de la efectividad de la acreditacin facilitar y apoyar el
incremento de la investigacin aplicada en estas reas, como: la construccin de validez, la evaluacin del impacto de la acreditacin sobre
la calidad, y los cambios nacionales en la calidad de los servicios sanitarios. Habr dos componentes: (a) uno interno, i.e. que apoye la direccin ejecutiva del CCHSA a nivel de equipo y a nivel de corporacin,
(b) uno externo, i.e. que determine el efecto de la acreditacin sobre la
calidad de los servicios sanitarios.
La informacin obtenida a travs de esta investigacin permitir: enlazar
291
luation; be used to improve and update products and services; support

education and training programs; and may be tied to pre-survey documentation. The design, development, and implementation of the processes and enabling technologies supporting this component will be
incremental over the next three years.
A surveyor decision support tool will provide support to surveyors in
their decision-making during a survey visit to promote consistency and
accuracy of the peer evaluation process. The tool must be empirically
based, be supported by enabling technology and help surveyors make
decisions such as when to make recommendations. The design, development, and implementation of the processes and enabling technologies
supporting this component are incremental over the next three years.
There is a need to vision where sentinel events fit into the risk model
and the model of accreditation, and to subsequently design, develop and
implement policies and processes for this component. The visioning
work will commence in early 2001.
A self-improvement tool will be developed, consisting of a series of self
learning modules that can be used by organizations to guide themselves through a 3-year quality improvement cycle between survey visits,
in an ongoing basis. The tool focuses on accreditation, but shows the linkages with the organizations QI plan and activities, and also serves as
a self-learning tool on standards and their concepts. The component will
be designed, developed, and produced with the score elements available to support 2002 survey sites.
Ongoing liaison will enable CCHSA to maintain an ongoing relationship with the organization to provide advice and support on how
to act on the report recommendations; to assist organizations between surveys in their quality quest; to maintain an update information on
organizations as part of pre-survey data collection; and to allow organizations to integrate accreditation process, tools, comparative reporting, improvement data bank, etc. As an ongoing evaluation and planning tool for their quality improvement activities. The design,
development, and implementation of the processes and enabling technologies supporting this component are incremental over the next three
years.
292
con la evaluacin continuada; permitir ser utilizada para mejorar y actualizar productos y servicios, apoyar programas de formacin y entrenamiento; y puede ser utilizada para la evaluacin previa de la documentacin. El diseo, el desarrollo y la puesta en marcha de los procesos y
tecnologas de apoyo que permiten que se lleve a cabo este componente,
se harn de forma progresiva a lo largo de los prximos tres aos.
Una herramienta de apoyo creada para los encuestadores les ayudar
a la hora de tomar decisiones en las visitas y proporcionar consistencia y exactitud en el proceso de evaluacin por pares. La herramienta
tendr una base emprica, tendr tecnologas de apoyo y ayudar a los
encuestadores a tomar decisiones tales como cundo hacer recomendaciones. El diseo, el desarrollo y la puesta en marcha de los procesos y
tecnologas de apoyo que permiten que se lleve a cabo este componente, se harn de forma progresiva a lo largo de los prximos tres aos.
Existe la necesidad de ver dnde los acontecimientos centinela encajan en el modelo de riesgo y en el modelo de acreditacin, y segn esto
disear, desarrollar y poner en marcha polticas y procesos para este
componente. Este trabajo comenzar a principios del 2001.
Se desarrollar una herramienta de auto-mejora, que consiste en una
serie de mdulos de auto-aprendizaje de aplicacin continuada para que
las organizaciones las utilicen como gua en el ciclo de mejora de la calidad de tres aos. Esta herramienta se centra en la acreditacin, pero adems ensea la relacin existente con los planes y actividades de mejora
de la calidad de la organizacin y sirve como herramienta de auto-aprendizaje de los estndares y de los conceptos que conllevan. Este componente ser diseado, desarrollado y fabricado con los elementos claves
disponibles y apoyar las evaluaciones del ao 2002.
Mediante una relacin de continuidad, el CCHSA podr apoyar y aconsejar a la organizacin sobre las actuaciones tomadas ante las recomendaciones del informe, sobre la bsqueda de la calidad entre evaluaciones,
podr mantener una informacin actualizada acerca de la organizacin
como la parte de la recogida de datos pre-estudio; y permitir a la organizacin integrar el proceso de acreditacin, las herramientas, los informes comparativos y la mejora de la base de datos como una herramienta
de evaluacin y planificacin continua de las actividades de mejora de la
calidad. El diseo, el desarrollo y la puesta en marcha de los procesos y
tecnologas de apoyo que permiten que se lleve a cabo este componente,
se harn de forma progresiva a lo largo de los prximos tres aos.
293
Each time CCHSA revises its accreditation program, it does so in response to our clients needs and to trends in health services. In 1992, CCHSA
surveyed its member organizations to determine their involvement in continuous quality improvement activities. As a result of that survey and other
environmental scanning, the 1995 Client-centred Accreditation Program
(CCAP) focused more clearly on the client service delivery process, incorporated the philosophy of continuously improving the quality of care and
services, and promoted the use of indicators. CCAP emphasised measuring
the structure and processes used by the organizations.
In 1997, CCHSA re-surveyed its member organizations to gain more upto-date insight into their quality improvement activities. As a result of that
survey and the trends we are seeing in health services today - greater client
involvement, greater accountability, and evidence of outcomes accreditation is changing again. The AIM Accreditation Program will emphasise
improved measurement and outcomes. This new accreditation program will
continue to give health services organizations a relevant tool for assessing
the quality of their services.
The Key Concepts of AIM

Quality Improvement:
CCHSA defines quality improvement as:
A management approach and system that seeks to meet clients needs and
expectations by using a structured process that identifies areas to improve
and improves all aspects of the organizations services, including the outcomes of services to clients.
An organization that is committed to quality improvement finds ways to

better the services it delivers to clients, community, staff, partners, and other
stakeholders. The quest to improve quality is always present. A quality
improving organization always looks for opportunities to make things better.
294
Cada vez que el CCHSA revisa su programa de acreditacin, lo hace en respuesta a las necesidades de los clientes y en respuesta a las tendencias de
los servicios sanitarios. En 1992, el CCHSA evalu a sus organizaciones
miembro para establecer su implicacin en las actividades de la mejora continua de la calidad. Como resultado de esta investigacin y de otros sondeos, el Programa de Acreditacin Centrado en el Cliente de 1995 (CCAP)
enfoc con ms claridad el proceso de proporcionar servicios al cliente,
incorpor la filosofa de la mejora continua de la calidad en los cuidados y
servicios, y promovi el uso de indicadores. El CCAP hace hincapi en la
medicin de estructuras y procesos utilizados por las organizaciones.
En 1997, el CCHSA volvi a evaluar a sus organizaciones miembro para
obtener una visin ms actualizada de sus actividades de la mejora de la
calidad. Como resultado de este estudio y de las tendencias, vemos que
actualmente existe en los servicios sanitarios -una mayor implicacin del
cliente, un mayor sentido de la responsabilidad, y una evidencia de resultados- la acreditacin est cambiando de nuevo. El Programa de
Acreditacin AIM har nfasis en la mejora de la medicin y de los resultados. Este nuevo programa de acreditacin seguir proporcionando a las
organizaciones sanitarias una herramienta pertinente para evaluar la calidad de sus servicios.
Los conceptos claves de AIM
Mejora de la calidad:
El CCHSA define la mejora de la calidad como:
Un acercamiento de la direccin y un sistema que busca cubrir las necesidades y expectativas del cliente utilizando para ello un proceso estructurado que identifica las reas de mejora y que mejora todos los aspectos de
los servicios de la organizacin, incluidos los resultados de los servicios
proporcionados a los clientes.
Una organizacin que se compromete con la mejora de calidad encuentra la
manera de mejorar los servicios que proporciona a sus clientes, a su comunidad, a su personal, a sus socios, y a otros participantes. La demanda de
mejora de la calidad siempre est presente. Una organizacin que trabaja en
la mejora de la calidad siempre busca oportunidades para mejorar las cosas.
295
Key quality improvement concepts are:

understanding who your clients and suppliers are
focusing on processes as a series of inter-related steps that produce
results for client
using a scientific method, that is facts, accurate and reliable data, measurement, analytical tools and techniques to understand and improve
processes.
Some quality improvements are larger or may have more impact than
others. Whether an organization improves client outcomes, increases client
satisfaction, reduces costs, or makes the work environment safer, each of
these is quality improvement. Participation in accreditation helps an organization to realise and share improvements.
Accreditation is a process that helps organizations evaluate their own services and find ways to better the quality of their services. The concept of
quality improvement continues to be the basis of the AIM (Achieving
Improved Measurement) Accreditation Program. CCHSA specifies the
following four quality improvement principles in AIM:
the organization clearly identifies the population it serves, and their
needs
the organization evaluates its services processes and outcomes and uses
this information to make decisions
evaluation activities involve teams of people who do the work (from all
levels in the organization)
strong leadership promotes quality improvement and helps people focus
on a vision for quality and plan for quality.
As CCHSA and accreditation move into the 21st century, these principles continue to form the basis of accreditation with the AIM Accreditation Program.
New concepts in AIM:

When CCHSA revised its accreditation program to create the AIM
Accreditation Program, the changes we made were based on feedback from
296
Los conceptos clave de mejora de la calidad son:

entender quienes son tus clientes y quienes son tus proveedores
fijarse en los procesos como un conjunto de pasos intermedios que proporcionan resultados al cliente
utilizando un mtodo cientfico, basado en hechos, datos exactos y fiables, mediciones, herramientas analticas y tcnicas para entender y
mejorar los procesos.
Algunas mejoras de calidad son mayores o tienen ms impacto que otras.
Si una organizacin mejora los resultados del cliente, aumenta la satisfaccin del cliente, reduce los costes, o hace el ambiente de trabajo ms seguro; cada uno de estos aspectos es una mejora de la calidad. La participacin en la acreditacin ayuda a que la organizacin comprenda y comparta
las mejoras.
La acreditacin es un proceso que ayuda a las organizaciones a evaluar sus
propios servicios y a encontrar maneras de mejorar la calidad de sus servicios. El concepto de mejora de calidad continua sigue siendo la base del
Programa de Acreditacin AIM (Logrando Mejoras de las Medidas). El
CCHSA especifica los siguientes cuatro principios para la mejora de la calidad en AIM:
la organizacin identifica claramente a la poblacin a la que sirve, y sus
necesidades
la organizacin evala los procesos y resultados de sus servicios y utiliza esta informacin para tomar decisiones
las actividades de la evaluacin involucran equipos de personas (de
todos los estamentos de la organizacin) para llevar a cabo el trabajo
una direccin fuerte promueve la mejora de la calidad y ayuda a las personas a tener una visin de la calidad y un plan de calidad.
Como el CCHSA y la acreditacin han llegado al siglo XXI, estos principios siguen siendo la base para la acreditacin junto con el Programa de
Acreditacin AIM.
Nuevos conceptos de AIM:
Cuando el CCHSA revis su programa de acreditacin para crear el
Programa de Acreditacin AIM, los cambios que hicimos se basaban en la
297
our members, stakeholders, and on trends in health services. As a result, the

AIM Program not only continues to include the principles of quality improvement, but moves accreditation further into the future adopting three other
main concepts or ideas.
These concepts are:
the dimension of quality
a population health approach
the use of indicators
Under the AIM Accreditation Program, the various parts of the system that
measure quality are more consistent and accurate than before. Of all these
improved parts, it is the dimension of quality that form the foundation. The
dimensions of quality define what we mean by "quality".
A focus in population health is the second main idea behind the AIM
Program. This means that all health services organizations need to be concerned about the health of the population that they serve.
The third main idea behind the AIM Program is the use of indicators. The
AIM Program requires that organizations develop and monitor indicators
to help to improve the quality of their services. As well, the AIM Program
offers a list of indicators for some health sectors accredited by CCHSA.
While using the list of indicators is not mandatory, the list is available to
organizations for their use.
These four dimensions are: responsiveness, system competency, client/community focus and work life. Each of these dimensions is, in turn, comprised of a number of descriptors which further define the dimension.
The AIM Accreditation Process

The 3 year cycle of Accreditation
In CCHSAs accreditation program, organizations first do their own
review, called a self-assessment, with national standards of excellence then
have a survey with peer surveyors. After the survey, CCHSA gives organizations a report, recommendations, and an accreditation decision.
298
informacin proporcionada por nuestros miembros y participantes, y en las

tendencias en servicios sanitarios. Como resultado, el Programa AIM no
solo contina incluyendo los principios de mejora de la calidad, sino que
adems lleva la acreditacin hacia el futuro adoptando tres conceptos o
ideas principales adicionales.
Estos conceptos son:
la dimensin de calidad
un enfoque poblacional
el uso de indicadores
Dentro del Programa de Acreditacin AIM, las diversas partes del sistema
que miden la calidad son ms consistentes y exactos que antes. De todas
estas mejoras, la base la constituyen las dimensiones de la calidad. Y estas
dimensiones definen lo que nosotros entendemos por calidad.
El enfoque de la salud a nivel poblacional es la segunda idea del Programa
AIM. Esto significa que todas las organizaciones sanitarias deben estar
involucradas en el estado de salud de la poblacin a la que sirven.
La tercera idea principal del Programa AIM es el uso de indicadores. El programa AIM necesita que las organizaciones desarrollen y supervisen los
indicadores para ayudar a mejorar la calidad de sus servicios. El programa
AIM ofrece adems una lista de indicadores para algunos sectores sanitarios acreditados por el CCHSA. El uso de la lista de indicadores no es obligatorio, pero est disponible para ser utilizada por las organizaciones.
Estas cuatro dimensiones son: el inters, la capacidad del sistema, el enfoque centrado en el cliente /la comunidad y la vida laboral. Cada uno de estas
dimensiones, a su vez, est compuesta por varios descriptores que definen
an mejor cada dimensin.
El proceso de acreditacin de AIM
El Ciclo de 3 aos de la Acreditacin
Dentro del programa de acreditacin del CCHSA, las organizaciones hacen
primero su propia revisin, llamada auto-evaluacin, basndose en los estndares nacionales de excelencia, y despus son sometidas a una revisin por
pares. Despus de la evaluacin, el CCHSA entrega un informe a las orga299
Organizations then follow up on their report, continue to make ongoing

improvements to their services, and update their self assessment.
The accreditation process is a continuous learning and improvement cycle.
An organization goes through each step of the cycle over a three year
period, for example, an organization has a survey every three years.
Accreditation: Step-by-Step
The accreditation process evaluates participating organizations client/patient/resident care, support services, leadership and partnerships initiatives
against national standards that focus on processes and outcomes. The accreditation program gives health services organizations an effective way of
assessing how they are performing.
Steps in the accreditation process:
First, a health service organization contacts the CCHSA for information
on accreditation. After reviewing the information, the organization
requests an application package to the accreditation program.
CCHSA sends the supporting material and standards document to the
applicant organization.
The organization advises CCHSA of a date that it can be ready for an
initial survey. Using the standards document, the organization prepares
its self-assessment. Most organizations need a minimum of six months
to prepare for the initial survey.
Upon request, CCHSA provides, on a cost-recovery basis, educational
support to the organization on how to prepare for accreditation.
CCHSA puts together a team of surveyors and arranges the survey with
the organization approximately six months in advance of the survey
date. The survey team is comprised of senior health care professionals
with current work experience in a similar organization.
300
nizaciones, junto a una decisin de acreditacin. Las organizaciones siguen

entonces las recomendaciones del informe, continan con las mejoras continuas de sus servicios y actualizan su auto-evaluacin.
El proceso de acreditacin es un ciclo continuo de aprendizaje y de mejora.
Una organizacin pasa por cada etapa del ciclo a lo largo de un periodo de
tres aos, as por ejemplo una organizacin es evaluada una vez cada tres aos.
La Acreditacin Paso a Paso
El proceso de acreditacin evala los siguientes puntos de las organizaciones participantes: los cuidados de los clientes/pacientes/residentes, los
servicios de apoyo, las iniciativas de la direccin y de las sociedades y los
compara con los estndares nacionales centrados en procesos y resultados.
El programa de acreditacin proporciona a las organizaciones sanitarias una
forma efectiva de evaluar su actividad.
Los pasos del proceso de acreditacin son:
Primero, una organizacin sanitaria se pone en contacto con el CCHSA
solicitando informacin acerca de la acreditacin. Despus de repasar
la informacin, la organizacin cursa la inscripcin al programa de acreditacin.
El CCHSA enva el material de apoyo y los documentos sobre estndares a la organizacin solicitante.
La organizacin proporciona al CCHSA una fecha para cuando piensa
que puede estar lista para la evaluacin inicial. Utilizando el documento sobre estndares, la organizacin prepara su auto-evaluacin. La
mayora de las organizaciones necesitan un mnimo de 6 meses para prepararse para la evaluacin inicial.
Si la organizacin lo solicita, el CCHSA proporciona, basado en una
recuperacin de costes, un apoyo educativo a la organizacin para ayudar a que sta se prepare para la acreditacin.
El CCHSA rene un equipo de acreditadores y junto con la organizacin acuerdan una fecha para la evaluacin. Todo esto tiene lugar aproximadamente seis meses antes de la fecha real de la evaluacin. El equipo est compuesto por profesionales sanitarios con experiencia y que
hayan trabajado recientemente en una organizacin sanitaria de caractersticas similares.
301
CCHSA sends a survey team to the organization for an on-site-visit. The

length of the survey visit depends on the number of teams being interviewed and the number of sites being visited.
During the visit, the survey team:
conducts interveiws with the organizations board of directors,
senior management, multi disciplinary care/service teams, and support teams
talks to clients/patients/residents and families served by the organization
tours the setting where services are provided (as applicable to the
organization being surveyed)
looks at documents and client/patient/resident records to support their
observations
reports findings to the organization during a meeting at the conclusion of the visit
Following the survey visit, the survey team prepares a report of its findings against the standards document and recommends an accreditation
status. The report is forwarded to the CCHSA.
CCHSA reviews the report for consistency and alignment with the standards.
CCHSAs board of directors approves the accredited status granted to
the organization. The possible accreditation recognition options are:
Accreditation, Accreditation with Report, Accreditation with Focused
Visit, Non-Accreditation. Three main factors are considered when
determining the most appropriate recognition option: the level of compliance achieved with CCHSAs standards as determined by the surveyor(s), the quality improvement initiatives within the organization, and
the management of risk.
After a successful survey, CCHSA sends a copy of the report and the
certificate with the accreditation status to the organization in approximately 45 days. The certificate of accreditation may be displayed by the
organization.
The organization may release information on the accreditation status to
its staff and community.
302
El CCHSA enva un equipo de evaluadores a la organizacin para una visita local. La duracin de la visita depende del nmero de equipos que se
entrevistan y del nmero de sitios que se visitan.
Durante la visita, el equipo evaluador:
se entrevista con la junta directiva de la organizacin, los directivos
ms altos, los equipos multidisciplinarios de cuidados y servicios, y
los equipo de apoyo
habla con los clientes/pacientes/residentes y familias atendidos por
la organizacin
visita los lugares donde se proporcionan servicios (variando segn
la organizacin que se est evaluando)
estudia los documentos y las historias de los clientes/pacientes/residentes para documentar las observaciones
informa a la organizacin de los resultados durante una reunin al
final de la visita.
Despus de la visita de evaluacin, el equipo prepara un informe con sus
hallazgos, los compara con los estndares del documento y hace una
recomendacin en cuanto al estado de acreditacin. El informe es enviado al CCHSA.
El CCHSA repasa el informe para comprobar su consistencia y el grado
de acuerdo con los estndares.
El consejo ejecutivo del CCHSA aprueba el estado de acreditacin otorgado a la organizacin. Las posibles opciones de reconocimiento de la
acreditacin son: Acreditacin, Acreditacin con Informe, Acreditacin
con Visita Puntual, No-acreditacin. Hay que tener en cuenta tres factores a la hora de establecer la opcin ms adecuada de reconocimiento de la acreditacin: el nivel de cumplimiento alcanzado segn los
estndares del CCHSA y segn las determinaciones de los evaluadores,
las iniciativas de mejora de la calidad dentro de la organizacin, y el
manejo de riesgos.
El CCHSA enva a la organizacin una copia del informe y el certificado con el estado de acreditacin, en un plazo de aproximadamente 45
das despus de concluirse con xito una evaluacin. Ahora la organizacin, si lo desea, puede mostrar el certificado de acreditacin.
La organizacin puede desvelar la informacin acerca del estado de
acreditacin, a su personal y a su comunidad.
303
The organization uses the standards on an ongoing basis.

CCHSA re-surveys the organization every three years or conducts
focused visits according to the organizations level of compliance with
the standards at the time of their last survey.
CCHSA produces a public list of accredited health care/service organizations annually.
VALUE OF ACCREDITATION
The Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) is
often asked:
Why do health services organizations voluntarily participate in the
accreditation program?
What is the value of accreditation for these organizations?
To answer these questions, we offer the opinions of health services organizations that participate in the CCHSA accreditation program.
Confirmation of Good Practice:

Accreditation is essentially a review by peers. It is health care providers
who help establish the national accreditation standards, and it is health
care providers who survey organizations to judge whether the standards
are being met.
Accreditation assures the community, through an external peer review,
that an organizations patient/client care complies with national standards of excellence.
Accreditation recognises an organizations continuing efforts to improve its patient/client care.
Self-assesment:
By participating in the accreditation program, an organization is clearly
demonstrating a commitment to providing quality care and service. Its
showing the community (including physicians and staff), that it is
willing to compare its performance to national standards so it can recognise areas where improvements can be made.
304
La organizacin utiliza los estndares de una forma continuada.

El CCHSA vuelve a evaluar la organizacin cada tres aos o realiza visitas puntuales segn el nivel de cumplimiento de la organizacin con los
estndares en el momento de la ltima evaluacin.
El CCHSA confecciona anualmente una lista de carcter pblico en la
que aparecen los servicios/organizaciones sanitarias con acreditacin.
EL VALOR DE LA ACREDITACIN
Al Consejo Canadiense de Acreditacin de Servicios de Sanitarios
(CCHSA) se le pregunta a menudo:
Por qu las organizaciones sanitarias participan de forma voluntaria en
el programa de acreditacin?
Cul es el valor de la acreditacin para estas organizaciones?
Para responder a estas preguntas, ofrecemos las opiniones de organizaciones de servicios sanitarios que participan en el programa de acreditacin
del CCHSA.
La Confirmacin de la Buena Prctica:
La acreditacin es esencialmente una revisin por pares. Son los proveedores de los servicios sanitarios los que ayudan establecer los estndares nacionales de acreditacin, y son los proveedores de servicios
sanitarios los que inspeccionan las organizaciones para juzgar si los
estndares se estn cumpliendo.
Con la acreditacin se asegura a la comunidad, a travs de una revisin
por pares, que una organizacin de cuidados para pacientes/clientes cumple los estndares nacionales de excelencia.
La acreditacin reconoce el esfuerzo continuado de una organizacin
para mejorar sus cuidados para pacientes/clientes.
Auto-evaluacin:
A travs de la participacin en un programa de acreditacin, una organizacin demuestra claramente su compromiso en proporcionar cuidados
y servicios de calidad. Demuestra a la comunidad (incluidos mdicos y
personal), que est dispuesto a comparar su actuacin con los estndares nacionales y as detectar reas donde su actuacin es excelente y a
identificar reas donde se pueden hacer mejoras.
305
Accreditation provides positive feedback to the team of providers in the

organization.
Accreditation serves as a benchmark against the national standards.
Blueprint for Good Management:
The accreditation standards can be used as a "blue print" for good management and for providing quality services. As such the standards would
become a part of the day-to day operation of the organization and not
an add-on activity requiring additional staff time or revenues.
Accreditation provides uniform, national standards for the board, physicians and health personnel to strive for.
Accreditation provides an incentive to maintain current policies, procedure and practices.
Working Towards Excellence:
The CCHSA standards go beyond minimal requirements. Provincial standards, used by government for inspection purposes, are of necessity minimal so all organizations can meet them. The accreditation standards and the
survey visit are designed to help an organization constantly move toward
excellence. Boards wish to move their organizations in this direction and
accreditation is an extremely helpful vehicle for this. No board should aim
to be a "minimal"organization.
Accreditation ensures physicians and staff are appropriately credentialed.

Accreditation provides staff with a "vision of excellence".
Accreditation allows continuation of teaching/research programs for
organizations currently engaged by this practice.
Accreditation encourages progress.
Accreditation serves as a benchmark against national standards.
306
La acreditacin proporciona una retroalimentacin positiva al equipo de

proveedores dentro de una organizacin.
La acreditacin sirve como herramienta para establecer la referencia con
los estndares nacionales.
El Anteproyecto para la Buena Direccin:
Los estndares de acreditacin pueden usarse como anteproyecto para
la correcta direccin y para proporcionar calidad en los servicios.
Como tal los estndares se convertiran en parte del funcionamiento del
da a da de la organizacin y no en una actividad adicional para el personal que requieren tiempo y esfuerzo extras.
La acreditacin proporciona unos estndares uniformes y nacionales que
son un reto para la administracin, los mdicos y el resto del personal
sanitario.
La acreditacin proporciona unos incentivos para mantener las polticas,
procedimientos y prcticas actuales.
Trabajando Hacia la Excelencia:
Los estndares del CCHSA van ms all de los requerimientos mnimos. Los
estndares a nivel provincial utilizados por el gobierno para la inspeccin, son
por necesidad un conjunto mnimo de requerimientos para que todas las organizaciones las puedan cumplir. Los estndares de acreditacin y las visitas de
inspeccin estn diseadas para ayudar a una organizacin a trabajar de forma
constante para alcanzar la excelencia. La administracin desea que sus organizaciones se muevan en esta direccin y la acreditacin es una herramienta
extremadamente til para esto. Ninguna administracin debera conformarse
con ser una organizacin que cumple mnimos criterios.
La acreditacin asegura que los mdicos y dems personal tenga los credenciales correctos.
La acreditacin proporciona al personal una visin de excelencia.
La acreditacin permite la formacin continuada y la labor de investigacin para las organizaciones actualmente comprometidas con esta
prctica.
La acreditacin anima al progreso.
La acreditacin sirve como una referencia para compararse con los
estndares nacionales.
307
Accreditation provides a framework for continually improving quality

of care and service.
Accreditation promotes enhanced teamwork and staff morale.
Accreditation improves quality and efficiency of service.
Helps Boards meet their Responsabilities:
In this time of provincial health reform and financial constraints, quality of care has become a major issue for boards. To ensure that quality
of patient/client care does not suffer, boards must find vehicles to monitor their care. Boards must be careful that in focusing on the financial
bottom line, their vision regarding quality does not become excessively
blurred!
Accreditation encourages organizations to evaluate services/programs
and future directions.
Accreditation serves as an educational process and provides direction
regarding areas requiring improvement.
Value of Look from Outside:
The cost of accreditation should be compared to the cost of the annual
financial audit. Just as organizations must be prepared to have outside
confirmation of their financial practices, they must be prepared to have
outside confirmation of the quality of care they deliver and for their overall organizational performance.
ACCREDITATION - AN INTERNATIONAL PERSPECTIVE:
CCHSA has been a key participant in the development of an international
health care accreditation program by the International Society for Health
Care (ISQua).
The health care accrediting bodies have banded together to create a federation under the ISQua umbrella. The federation is called ALPHA (Agenda
for Leadership in Programs for Healthcare Accreditation) and it was officially launched in 1999.
ALPHA provides three key major things for health care accrediting bodies
around the world:
308
La acreditacin forma un armazn para la mejora continua de la calidad, de los cuidados y de los servicios.
La acreditacin promueve el trabajo en equipo y la moral del personal.
La acreditacin mejora la calidad y eficiencia de los servicios.
Ayuda a la Administracin a llevar a cabo sus Responsabilidades.
En estos tiempos de reforma del sistema sanitario a nivel de provincias y
de restricciones financieras, la calidad se ha convertido en un tema de gran
importancia para las administraciones. Para asegurar que la calidad de los
cuidados de pacientes/clientes no se deteriore, las administraciones deben
encontrar las herramientas para monitorizar sus servicios. Las administraciones deben tener cuidado que mientras se fijan en la meta financiera, su visin de la calidad no se vuelva demasiado borrosa!
La acreditacin anima a las organizaciones a evaluar servicios/programas y direcciones futuras.
La acreditacin sirve de proceso educativo y proporciona a la direccin
los puntos que necesitan ser mejorados.
El Valor de una Mirada desde Fuera:
El coste de la acreditacin debera compararse al coste de la auditora
financiera anual. As como una organizacin debe esperar recibir una
ratificacin externa de sus prcticas financieras, debe esperar tambin
recibir una ratificacin externa de la calidad de los servicios que proporciona y de su actuacin global a nivel organizativo.
ACREDITACIN - UNA PERSPECTIVA INTERNACIONAL
El CCHSA ha sido una participante clave en el desarrollo de un programa
internacional de acreditacin de servicios sanitarios por parte de la Sociedad
Internacional de Calidad en Servicios Sanitarios (ISQua).
Los organismos acreditadores se han unido para crear una federacin bajo
las alas de la ISQua. La federacin se llama ALPHA (Agenda para la
Direccin de los Programas de Acreditacin de los Servicios Sanitarios),
que fue lanzada oficialmente en 1999.
ALPHA proporciona tres conceptos claves a las organizaciones acreditadoras de servicios sanitarios en el mundo:
309
An assessment and approval process for national health care standards

according to an internationally agreed framework of principles which
should apply to sets of health care standards.
An international survey process for health care accrediting organizations, i.e. to "accredit the accreditors" according to an internationally
agreed set of standards and support services for new and emerging
health care standards and accreditation programs.
310
Un proceso para valorar y aprobar los estndares nacionales de servicios sanitarios, de acuerdo con una estructura internacional de principios
aplicables a conjuntos de estndares de servicios sanitarios.
Un proceso internacional de evaluacin para las organizaciones acreditadoras de servicios sanitarios, i.e. para acreditar a los acreditadores
de acuerdo con un conjunto de estndares aprobado a nivel internacional. Y mantener servicios para los nuevos y emergentes estndares sanitarios y programas de acreditacin.
311
Resumen y debate
El modelo canadiense de acreditacin
de servicios de salud
Edith Leutscher Vasen y
Resumen
Despus de una explicacin sobre el significado de la acreditacin de servicios de salud en Canad, quin la realiza y cul es su misin, la Dra
Heidemann se enfoc en un nuevo programa desarrollado por el CCHSA
para responder a los cambios que se estn dando en los servicios de salud,
por ejemplo la reestructuracin presupuestaria que ha llevado a un descenso del 25% de las camas disponibles. Este nuevo programa, llamado
AIM (Achieving Improved Measurement consiguiendo mejores mediciones) se lleva a cabo mediante un ciclo continuo de 3 aos. Se enfoca en
el trabajo en equipo, en los clientes, y en los procesos y resultados, y es
un programa basado en la evidencia, por lo tanto es importante valorar
su efectividad. Entre sus componentes destac la redefinicin de la gestin de calidad y de la gestin de riesgos, resaltando la necesidad de ir
ms all. La acreditacin debe ser un aadido a la actividad habitual, convirtindose en una evaluacin continua. Tambin quiso resaltar la importancia de compartir la informacin extrada durante las visitas de acredi313
tacin, por ejemplo hacindola accesible mediante Internet, as como la

elaboracin de informes comparativos y estudios de tendencias.
Respecto a los aspectos concretos del proceso de acreditacin de una organizacin, la Dra. Heidemann remarc que la autoevaluacin que cada organizacin lleva a cabo 6-9 meses antes de la visita de los evaluadores es la parte
ms valiosa de todo el ciclo, porque es aqu donde los participantes aprenden
realmente sobre ellos mismos, tomando como referencia a los estndares.
Otra novedad presentada por la ponente fue la redefinicin de las dimensiones a evaluar, con el fin de conseguir mejores mediciones. Las cuatro
dimensiones consideradas son: la capacidad para responder a los cambios
en necesidades / expectativas de los clientes; la competencia del sistema
para proporcionar sus servicios de la mejor manera posible y del modo ms
costo efectivo en un entorno en constante cambio; el enfoque en el cliente / comunidad; y el ambiente laboral dentro de la organizacin, o cmo
cada uno proporciona una atmsfera de trabajo que conduzca a conseguir
la excelencia, al crecimiento personal y profesional, a la salud, bien estar
y satisfaccin del personal.
Y con respecto a la evaluacin por pares (peer assessement), los evaluadores que realizan las visitas son profesionales experimentados que trabajan en diferentes campos de la salud y estn contratados parcialmente por
el CCHSA. No solo se encargan de realizar la evaluacin, sino que adems,
durante sus visitas, proporcionan formacin y consultoras. Posteriormente
a la visita, la organizacin evaluada recibe un informe donde se priorizan
las mejoras de calidad sugeridas. La Dra. Heidemann resalt de nuevo la
conveniencia de que las propias organizaciones pusieran a disposicin del
pblico esta informacin.
Por ltimo, la ponente coment brevemente la situacin actual del programa internacional de acreditacin, en el que forman parte la Sociedad
Internacional de Calidad en Salud (ISQUA), el programa ALPHA y el grupo
Wellington. Entre sus actividades destac el desarrollo de principios de acreditacin internacionales y la acreditacin de empresas acreditadoras.
Resumen
1. La oportunidad de acreditar todo el proceso continuo de cuidados: No
slo acreditar hospitales, sino la cada vez ms compleja red de cuidados sanitarios.
314
2. Informe pblico: cunta de la informacin producida por un a acreditacin debe hacerse disponible para el pblico. As adems sera til
para las organizaciones de mejora de la calidad, buscando un balance
entre ambas.
3. Informe ms preciso y a fondo: incluyendo ms medidas, y ms precisas. Asegurarse de que cuando recogen datos de acreditacin, stos
son defendibles ante el pblico y antes las organizaciones sanitarias.
4. Durante cunto tiempo ms debe ser la acreditacin un proceso voluntario? Empezaron hace 43 aos cuando no haba nada ms, pero se pregunta si hoy en da esta voluntariedad sigue estando justificada.
5. Movimiento hacia los resultados: obtener evidencias del cumplimiento con estndares que estn orientados a los resultados.
6. Movimiento desde el aseguramiento de la calidad hacia la mejora de
la calidad.
7. Movimiento desde la inspeccin a la consultora para mejorar.
8. Movimiento desde la predominancia del sector mdico hacia equipos
multidisciplinares.
9. En casos de conflictos de inters: hay una tendencia a examinar demasiado ciertos puntos porque ests midiendo o encuestando a colegas?
Creen que no es un hecho importante, porque se puede proteger fcilmente la credibilidad del sistema, pero dado que en ciertos pases ste
es un hecho preocupante, hay que estar preparados para responder a
esta cuestin.
10. Revisar regularmente el plan, cambiando la mentalidad de que la acreditacin es un proceso aadido, e implantando el ciclo comentado en
la ponencia.
11. Ver la acreditacin como un proceso continuado, incorporado de
hecho en todo lo que la organizacin hace, como una simple parte de
un proceso continuo.
Debate:
Cmo han conseguido que en su pas acepten un modelo nico de acreditacin?
Lo que se ha hecho en Canad es mantener un acuerdo que ya estaba desde
el principio. En Canad algunas regiones son muy pequeas y tienen pocas
315
organizaciones sanitarias, por lo que es ms barato mantener un solo organismo central que acredite, que establecer muchas organizaciones acreditadoras pequeas.
Qu perspectivas le ven al debate sobre hacer pblico el informe de los
resultados?
En Canad la acreditacin empez como un programa de revisin por
pares. La pregunta entonces es si disponemos de esta informacin tenemos derecho a no hacerla pblica? Efectivamente existe un debate sobre
el asunto.
316
PROPUESTA DE CREACIN DE UN
ORGANISMO ACREDITADOR
M. Rosa Roca Castell
Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana
La acreditacin de organizaciones sanitarias (hospitales o centros de salud,

principalmente) es una actividad especfica claramente diferenciada de la
acepcin, que en trminos coloquiales e incluso jurdicos, tiene la palabra
acreditacin. En este sentido hay que dejar claro que:
La acreditacin de organizaciones sanitarias es el reconocimiento que
extiende un organismo autorizado certificando que se cumplen una serie de
estndares previamente establecidos.
Aunque existen otros elementos clave en el concepto de acreditacin, parece necesario clarificar los dos remarcados:
Organismo autorizado
El trmino "autorizado" se utiliza en este contexto como derivado de autoridad. La autoridad para acreditar depende de la credibilidad que tenga el
organismo acreditador y esta, a su vez, depender de:
Origen de la iniciativa para su constitucin y finalidad de la misma.
Representacin de todos los grupos de inters.
317
Independencia
Consenso en la elaboracin de estndares y toma de decisiones.
No existe, en este momento, ningn requisito para la constitucin de un
organismo acreditador. Cualquiera puede constituir una empresa que ponga
su sello como organismo acreditador. Otra cuestin es la aceptacin que
tendra en el mercado una empresa con poca credibilidad o promovida con
unos fines dudosos (por ejemplo, con una finalidad lucrativa). De hecho,
el nico organismo acreditador que existe, como tal, en nuestro pas es la
Fundacin Avedis Donabedian, que es una fundacin privada que ha realizado diversas acreditaciones de centros sanitarios (no ms de 20 en toda
Espaa, la mayora en Catalua).
Tampoco existe un acreditador de acreditadores, como sucede con las
empresas u organismos que certifican a travs de las normas ISO. Esto se
debe a que, a pesar de que la acreditacin sanitaria es el primer sistema de
certificacin que se implanto en el mundo (es mucho ms antiguo que las
normas ISO, por ejemplo) con una tradicin que se remonta al ao 1917,
al tratarse de un rea muy especfica, cada pas ha desarrollado sus propios
estndares, en funcin de sus reas de inters. De hecho, hay pases en los
que conviven diversos organismos acreditadores, cada uno ellos con sus
propias normas: en el Reino Unido hay ms de 50 y en Canad el Comit
de Acreditacin vara en cada regin.
El organismo acreditador ms antiguo es la Joint Commission (JCAHCO)
y, recientemente, est tratando de extender sus servicios a nivel internacional. En este sentido, hay organismos acreditadores que buscan el respaldo de la Joint Commission, a travs de su reconocimiento, como prueba de su autoridad en el sector (la Fundacin Avedis Doonabedian ha sido
una de las promotoras de esta iniciativa). Sin embargo, esto solo significa
que estas organizaciones utilizan unos estndares "al gusto" de la Joint
Commission.
Este es precisamente el problema: los estndares pueden variar entre diferentes sistemas de salud u organizaciones sanitarias porque el concepto de
calidad que interesa aplicar en cada una de ellas puede ser diferente.
Seguramente lo que un hospital estadounidense entiende por calidad, aunque posee un ncleo que podra ser aceptado en todo el mundo, incluye
aspectos diferentes de los que exigiramos en la Comunidad Valenciana.
318
Hay una iniciativa que se ha fraguado en el seno de la ISQua (International

Society for Quality in Health Care), de la cual somos miembros, concretada en el proyecto Alpha y que ha elaborado unos estndares internacionales para evaluar a los organismos acreditadores, de forma que los que los
superen pueden entrar a formar parte de la federacin internacional de acreditadores de la ISQua. Es importante dejar claro que esto no es un requisito para que un organismo acreditador pueda acreditar, solamente lo es para
tener el reconocimiento de la ISQua. De hecho, uno de los requisitos para
entrar a formar parte de la citada federacin es el haber realizado ya algunas acreditaciones. Otra cosa es que este reconocimiento se utilice luego
como respaldo y garanta de la credibilidad del organismo.
La intencin del Instituto para la Acreditacin y Evaluacin de la Calidad de
la Comunidad Valenciana es solicitar su inclusin como miembro de la federacin de acreditadores de la ISQua y para ello se ha tenido en cuenta, en su
constitucin, el cumplimiento los estndares del proyecto Alpha. Una de las
exigencias en la que ms se incide en estos estndares es, precisamente, la
garanta de independencia del organismo acreditador: de ah que se haya optado por la forma de empresa pblica independiente del proveedor mayoritario de servicios sanitarios que es, en nuestro mbito, la Conselleria de Sanitat.
Estndares
Uno de los elementos clave para la credibilidad del organismo acreditador
es la elaboracin de los estndares que utiliza para acreditar. No existe, como
se ha dicho anteriormente, un cuerpo de estndares internacionalmente aceptados y, de ah, que cada organismo acreditador utilice los suyos. Los estndares utilizados por los diferentes organismos acreditadores tienen muchos
elementos en comn, pero tambin rasgos diferenciadores. Recientemente,
la Generalitat de Catalua ha constituido un Consejo Asesor de Calidad con
la finalidad de construir sus propios estndares. Es de prever que este tipo
de iniciativas irn tomando cuerpo en el resto de comunidades autnomas,
a falta de un liderazgo activo del Consejo Interterritorial en este sentido (lo
idneo sera que los estndares fueran los mismos para toda Espaa, pero
la realidad es que cada comunidad querr utilizar los suyos).
Ante esta perspectiva, creemos que, la Comunidad Valenciana puede ser la
primera que disponga de un organismo acreditador propio con un cuerpo
de estndares que podra sentar un importante precedente e, incluso, constituirse en referente para otras comunidades.
319
Por supuesto que estos estndares estn siendo elaborados (ya se ha avanzado bastante en dos reas: farmacia hospitalaria y atencin primaria) contando con la experiencia internacional en cada materia (se revisan los estndares utilizados por otros organismos de prestigio internacional) y con el
consenso de los expertos en cada rea.
En definitiva: no se debe confundir, por lo tanto, la acreditacin con la autorizacin administrativa o de cualquier otra ndole (la acreditacin no es un
requisito para que una organizacin pueda funcionar, sino una certificacin
de que est funcionando con un nivel ptimo de calidad). Tampoco es equivalente a una certificacin basada en unas normas internacionalmente aceptadas (como por ejemplo sucede con las certificaciones extendidas por organismos como AENOR, que se basan en las normas ISO, comunes para todo
el mundo).
VIABILIDAD ECONMICA DEL INSTITUTO
Aunque no se ha realizado un estudio de la viabilidad econmica (podra
hacerse, si as considera necesario) cabra hacer las siguientes consideraciones al respecto:
Estudio de mercado
El mbito de actuacin del InAcEv sera toda Espaa y podra actuar en
cualquier centro que as lo solicitase, por lo que, podramos considerar
como mercado potencial todos los centros sanitarios, pblicos y privados,
de Espaa. Sin embargo, desde una perspectiva ms realista (esta es la subyace en el fondo todos los planteamientos y estudios realizados) habra que
contar con un mercado semicautivo, que seran los centros de la Conselleria
de Sanitat, y con un mercado potencial en el que el ndice de penetracin
podra ser controlado a travs de la propia Conselleria y que estara constituido por todos aquellos centros privados interesados en prestar algn tipo
de servicio a la Conselleria de Sanitat (centros concertados, etc.).
Respecto a los primeros, los centros dependientes de la Conselleria de
Sanitat, hablamos de mercado semicautivo porque no pagaran nada por la
acreditacin (el coste de la acreditacin se englobara en el convenio suscrito en la Conselleria de Sanitat y el InAcEv) y, adems, la propia
320
Conselleria podra estimular las solicitudes de acreditaciones a travs de

diversos mecanismos (en el informe se citan algunos).
Respecto a los segundos, tambin sera lcito y razonable que la Conselleria
de Sanitat diera prioridad en los conciertos a los centros acreditados por el
InAcEv.
Hay que hacer notar que, tanto en unos como en otros, es la propia Conselleria de Sanitat la que establece la validez de las acreditaciones otorgadas por el InAcEv, ya que es esta acreditacin la que ella exige y no otras.
Es decir, la Conselleria de Sanitat decidira qu acreditacin le merece ms
crdito: si la otorgada por el InAcEv, que utiliza unos estndares en cuya
elaboracin y ponderacin la Conselleria de Sanitat ha intervenido activamente, o la otorgada, por ejemplo, por la Fundacin Avedis Donabedian o
cualquier otro organismo que pueda surgir.
Hay que tener en cuenta que, en este momento, el inters "por la acreditacin" es creciente y cada centro est buscando alternativas para acreditacin que certifiquen que est prestando servicios con un nivel ptimo de
calidad. As , en el mbito privado, el Instituto Oftalmolgico de Alicante,
ha obtenido una acreditacin de la Fundacin Avedis Donabedian.
En cuanto a los hospitales pblicos, La Malvarrosa est en trmites de obtener una certificacin de AENOR mientras que otros (Vila-joiosa, Marina
Alta o General Universitario de Valencia) han optado por consultoras que
utilizan el modelo de la EFQM.
321
Resumen y debate
Experiencias y Acreditacin en la
Resumen
En primer lugar se hizo referencia a las funciones de la Agencia para la
Calidad, Evaluacin y Modernizacin de los Servicios Asistenciales. Estas
funciones son las de evaluar la calidad asistencial sanitaria en la Comunidad
Valenciana, el diseo e implantacin de indicadores de calidad y la homologacin y acreditacin de los servicios sanitarios.
La Agencia est estructurada en tres servicios, un servicio de acreditacin
propiamente dicho, un servicio de evaluacin de tecnologas sanitarias y un
servicio que se denomina de recursos sanitarios donde lo que se va a realizar es el paso previo a poder luego realizar con voluntariedad el sistema
de acreditacin.
Se crea el Instituto de acreditacin y el primer paso es conocer cul es la
situacin con respecto a la materia de calidad en los servicios asistenciales de la Comunidad Valenciana. El Hospital de la Malvarrosa en Valencia
tiene la certificacin ISO 9000 y en ocho hospitales en toda la Comunidad
y en el rea 4 de primaria se est realizando el proceso de autoevaluacin.
323
La organizacin trabaja activamente en la defensa de la calidad y seguridad asistencial buscando la mejora de la calidad tendiendo de manera especial a los aspectos mas propiamente sanitarios. Aspira a convertirse en una
institucin de referencia en la evaluacin y acreditacin de tecnologas de
centros y de servicios y en definitiva en la valoracin, promocin, investigacin y desarrollo de la calidad de la asistencia prestada en las instituciones sanitarias.
Los objetivos que proponemos son los de promover la mejora continua de
la calidad, lograr esa mejora continua de la confianza y la satisfaccin de
los usuarios, incentivar la bsqueda de la excelencia en la provisin de la
asistencia sanitaria otorgando un reconocimiento externo de la calidad asistencial de centros y servicios, identificar las tecnologas nuevas y las establecidas que necesitan evaluacin, establecer sobre bases cientficas el
impacto sanitario, econmico y social determinados por el uso de diferentes tecnologas y contribuir a la necesaria formacin de los profesionales
sanitarios para lograr la adecuada utilizacin de la tecnologa.
En estos momentos estamos en disposicin de poder ofertar la acreditacin
de centros y reas asistenciales, la acreditacin en formacin sanitaria o de
oficinas de farmacia, servicios de preacreditacin, asesoramiento en calidad asistencial, la consulta tcnica, la asesora y las revisiones de los resultados de las evaluaciones, la elaboracin de estndares, la publicacin de
manuales de acreditacin, la formacin de revisores y la organizacin de
seminarios, jornadas y cursos relacionados con el mbito de actividad.
324

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de la presente edicin, GENERALITAT VALENCIANA

Jess M. Aranaz Andrs, Julin Vitaller Burillo

ESTUDIOS PARA LA SALUD

Vitaller Burillo, Julin

Arenas Jimnez, M. Dolores

Bohigas Santasusagna Ll.

Gmez Soriano, Gregorio

Lpez Vias, M Luisa

Mira Solves, Jos Joaqun

Roca Castell, M. Rosa

Snchez Chamorro, Emilia

Snchez Gonzlez, Elena

Torres Olivera, Antonio

Vitaller Burillo, Julin

Beltrn Peribez, Joaqun

Buil Aina, Jos Antonio

Gea Velzquez de Castro, M. Teresa

Leutscher Vasen, Edith

Martnez Nogueras, Rafael

Ruso Benavente, Jos Manuel

EXPERIENCIA DE LA FUNCIN AVEDS DONABEDIAN (FAD) EN LA

El aseguramiento y la acreditacin sanitaria

miento y crdito a una determinada investigacin. Acredita la Generalitat

Auditora: Evala si un centro cumple determinados parmetros. Su finalidad es fiscalizadora.

ducir la gestin total en el entorno europeo, con el objetivo especfico de

Se realiz un estudio piloto, encuestando a expertos participantes en una sesin

Cuando se interrog acerca de la actualidad ("la acreditacin sanitaria es

La independencia del rgano acreditador de la Administracin Sanitaria

Cuando exploramos sobre el contenido de los criterios de acreditacin, los

La casi totalidad de los directivos consultados opinan que la acreditacin

guramiento de Calidad Asistencial del que se puede beneficiar nuestro

El apartado final del cuestionario permita exponer aquellas sugerencias que

viene justificado porque la calidad no puede ser slo buenas intenciones,

Semejanzas y diferencias entre las estrategias

1. La definicin de la calidad en la industria y en la sanidad

calidad del coche, y la calidad se alcanza si se satisfacen las necesidades

2. El coste de la no calidad en la industria

3. Las estrategias de mejora de la calidad

comunicar al cliente que su producto es de calidad, busca el refrendo de

Ms tarde se han desarrollado una serie de actuaciones propias del sector

Modelo de calidad total del SNS

1. Importancia de la calidad en la asistencia sanitaria

2. Responsabilidades sobre la calidad en el SNS

Sanidad y Consumo. Lo importante es delimitar las responsabilidades de

3. Lneas estratgicas de una poltica de calidad

4. Estndares de centros y servicios sanitarios

recogida por la Encuesta de Hospitales, o privadas como la elaborada sobre

Los sistemas de evaluacin desarrollados en la industria se han aplicado con

Consejo Interterritorial promover actuaciones para el conjunto del sistema.

Modelo Europeo de Excelencia EFQM y

En esencia el modelo EFQM es un conjunto de normas (recomendaciones

El modelo de Excelencia de la EFQM

Criterios del modelo de la EFQM

externas y a cmo se gestionan los recursos propios; cmo se gestionan las

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