CONALEP CUATITLAN 108

ENFERMERIA GENERAL
PAE COLELITIASIS
Garca Oliva Luz Elena
Anel Aguirre Sols
Enfermera Comunitaria
Enfermera Ambulatoria y
Hospitalaria
Hospital Regional Tlalnepantla
(ISSEMYM)
314-E
PROCESO DE ANTENCION DE
ENFERMERIA A UNA PACIENTE DE
COLELITIASIS SOMETIDA A
COLECISTECTOMIA.

COLELITIASIS
Los clculos biliares son depsitos endurecidos de fluido digestivo que se forman
en la vescula biliar. Su vescula biliar es un pequeo rgano con forma de pera en
el lado derecho de su abdomen, justo debajo de su hgado. La vescula biliar tiene
un lquido digestivo denominado bilis que se libera en el intestino delgado.
Los clculos varan en tamao desde tan pequeo como un grano de arena o tan
grande como una pelota de golf. Algunas personas desarrollan slo un clculo
biliar, mientras que otros desarrollan clculos biliares muchos al mismo tiempo.

SINTOMAS
Los clculos biliares pueden no causar signos ni sntomas. Si un clculo
biliar se aloja en un conducto y provoca un bloqueo, los signos y
sntomas pueden resultar, por ejemplo:

Dolor intenso y repentino en la parte superior derecha de su

abdomen
Dolor intenso y repentino en el centro de su abdomen, justo
debajo del esternn
Dolor de espalda entre los omplatos
Dolor en el hombro derecho
El dolor por clculos biliares puede durar de varios minutos a unas pocas
horas.

CAUSAS
Su vescula biliar no se vaca correctamente
Su bilis contiene demasiada bilirrubina.
Su bilis contiene demasiado colesterol.

TRATAMIENTO

 Ciruga para extirpar la vescula biliar (colecistectoma).

Medicamentos para disolver los clculos biliares
Agente:

HISTORIA NATURAL DE LA COLELITIASIS

SERVICIO: CIRUGIA GENERAL

CAMA: 286
PACIENTE: CORONEL ESQUIVEL ELIZABETH
ESTADO CIVIL: CASADA
NIVEL EDUCATIVO: PREPARATORIA
SISTEMA DE SALUDA: ISSEMYM
FECHA DE NACIMIENTO: 30/ AGOST/ 1984
OCUPACION: AMA DE CASA
DOMICILIO: CUATITLAN IZCALLI, COL;
ENSUEOS, CALLE; CENTAURO, NUM; #16
SERVIO: CIRUGIA GENERAL
CAMA: 286
ENFERMERO A CARGO: KEVIN DAMIAN
MARTINEZ RANGEL
DX DE INGRESO: COLELITIASIS
DX DE EGRESO: COLECISTECTOMIA

DATOS SOCIALES BASICOS.

Paciente femenina de 31 aos de edad, de nombre Coronel Enrquez Elizabeth.
De una nacionalidad mexicana, de religin catlica, procede de Cuautitln-Ciudad
de Mxico.
Idiomas que habla: Espaol, su ocupacin: Ama de casa, tiene estudios ltimo
semestre de preparatoria, sus intereses personales son: or msica y cocinar, su
estado civil: vive en unin libre, su dinamia familiar: vive con su esposo y dos hijas.

DATOS FISIOLOGICOS BASICOS

Paciente con una estatura aproximada de 1.58m y con un peso de 75 kilos, con
mano dominante izquierda, con una visin y audicin sin datos patolgicos
aparentes, con buena capacidad para movilizarse, la comunicacin es fcil de
entablar, mantiene buenas relaciones interpersonales, es de comunicacin muy
abierta.
NOTA: ALERGICA A LA PENICILINA Y BUTILHIOSCINA
.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES
La paciente refiere haber tenido un aborto, en su infancia le dio varicela y
sarampin, posteriormente fue vacunada completando su cuadro de
inmunizaciones, en la actualidad es post- operada de colecistectoma, por haber
presentado sintomatologa vesicular, desde hace ocho meses.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
La paciente es hija de madre hipertensa y diabtica, de aproximadamente 15 aos
de evolucin, padre fallecido de diabetes. Dems familiares aparentemente sanos.

ENFERMEDAD
Al inicio de la enfermedad, en los momentos dolorosos tena que tomar
analgsicos como la buscapina compuesta para disminuir el dolor, al cesar volva
a sus actividades normales.
Actualmente en el post-operatorio inmediato no presenta deterioro o limitacin de
movimientos, solo un poco de dolor, el cual fue controlado por medio de
analgsicos, al deambular tena que hacerlo con movimientos lentos para
disminuir o evitar el dolor tena que hacerlo diario por indicaciones mdicas.

FORMAS ORDINARIAS DE VIDA COTIDIANA

La paciente refiere al sueo y reposo por lo regular dormir nueve horas diarias (21
a 05 A.M.) y por lo regular de dos a tres siestas a lo largo de la tarde.

ESTADO NUTRICIONAL

La paciente refiere tener un buen apetito, regularmente ingiere sus alimentos tres
veces al da. En la actualidad lleva una dieta libre de colecistoquineticos, aunque
algunas veces no la lleva segn referencias propias, ya que ingiere picadillo,
huevo, leche, pan, dulces, pollo, frijoles, tortillas de harina..

ELIMINACION E HIGIENE
Durante su hospitalizacin refiere presentar tres evacuaciones durante el da con
caractersticas normales y de tres a cuatro micciones al da. Higiene personal se
baa dos veces por da y cada tercer da en pocas de frio. El aseo bucal se lo
realiza tres veces por da antes de cada comida, tiene cambio de ropa diario.
Durante su hospitalizacin por lo regular se sujeta a la rutina del hospital, llevando
las actividades diarias.

Tabaquismo negado, alcoholismo ocasional, solo en reuniones familiares o con

amistades, otras toxicomanas negadas.

FACTORES AMBIENTALES
Casa habitacin construida de material, techo de cemento y varillas, pisos de
madera. Consta de 10 habitaciones tres recamaras, cocina, sala de estar,
comedor, garaje, dos baos completos, un bao medio, se encuentra bien
iluminado y ventilado, cuenta adems con agua, luz, drenaje, existe patio con
jardn de tamao regular y bien cuidado.

MEDIO AMBIENTE FAMILIAR

Esta entregado por 4 personas (paciente de 31 aos de edad, esposo de 37 aos,
hijas, la mayor tiene 21, est en la universidad estudiando la carrera de psicologa.
La segunda hija tiene 15 aos de edad, cursa el tercer ao de secundaria.) La
paciente refiere tener buenas relaciones interfamiliares, su esposo trabaja como
polica de la zona, adems participa en el mantenimiento de la casa.

MEDIO AMBIENTE QUE LA RODEA

Reside en una colonia relativamente grande, en la cual existen servicios sanitarios,
transporte, comunicacin, escuela de educacin primaria, secundaria, preparatoria
y universidades de gobierno tanto de paga, biblioteca, centros comerciales, plazas,
palacio municipal, alberca municipal, ciclopista municipal, un parque, cuenta con
los servicios pblicos como son: luz, agua. Drenaje, telfono, carros recolectores
de basura, taxis, gas, tiendas, todas las calles estn pavimentadas, por lo regular
hay muy pocos baches, basura y polvos.

RIESGOS Y PELIGROS
Existe el riesgo de ser atropellado, ya que la colonia se encuentra entre dos
avenidas regularmente muy transitadas. Hay riesgo de ser asaltado ya que en la
noche se queda muy solo y muy obscuro.

RESUMEN CLINICO DURANTE LA ESTANCIA DE LA

PACIENTE EN EL SERVICIO DE CIRUAGIAL GENERAL EN
EL HOSPITAL REGIONAL TLALNEPANTLA (ISSEMYM)
Paciente femenino de 31 aos de edad, la cual inicia su padecimiento hace dos
aos aproximadamente y que ingresa al servicio de urgencias, presento un cuadro
doloroso abdominal, presenta dolor en hipocondrio derecho de tipo clico intenso,
de inicio sbito y pulstil, no relacionado con los alimentos, irradiado hacia la
regin dorso-lumbar derecho acompaado de estado nauseoso, el cual llega al
vmito, no hay fiebre, el dolor disminuye con la ingesta de analgsicos y
antiespasmdicos.

EXPLORACIN FISICA GENERAL

Paciente femenina de edad mayor a la cronolgica, posicin libremente escogida,

tranquila, consiente, aparentemente bien conformada e integra, cabeza;
normocefala sin hundimientos ni exostosis; pupilas isocricas, sin buena respuesta
a la luz. Nariz; narinas permeables, con mucosas hidratadas. Boca; con orofaringe
de aspecto normal, mucosas bien hidratadas. Cuello; cilndrico corto, pulsos
cartidas normales y de buena intensidad. Trax; longilneo con movimientos de
ampliacin conservada, con buena entrada de aire, rea cardiaca sin soplos ni
agregados con ruidos rtmicos y de buena intensidad, mamas sin alteraciones de
formas y volumen normal. Abdomen; blando depresible, solo leve dolor en
epigastrio. Extremidades; simtricas, con temperatura acorde el resto del cuerpo,
con reflejos osteotendinosos presentes y normales, buena coloracin de
tegumentos, miembros inferiores sin datos de compromiso neurovasculares.
Genitales; sin alteraciones.

SIGNOS VITALES; AL INGRESO.

Tensin Arteria: 100/60 mg.
Pulso: 76x
Respiracin: 18x
Temperatura: 36.5 g.c
Dx. Colelitiasis Crnica.
Ciruga Programada: Colecistectoma.

Los exmenes de laboratorio que se realizaron para establecer el diagnostico,

solamente se encontraron cristales de fosfato en orina; la biometra hemtica,
qumica sangunea, se encontraron dentro de los lmites normales, el
ecosonograma muestra; litos mltiples en el fondo la imagen es ocluida con
reforzamiento posterior coldoco normal.

EVOLUCION DEL PACIENTE

Ingresa el 2 de Diciembre del 2015. A las 16:00 a ciruga general, paciente
femenina de 31 aos de edad, con diagnstico de colelitiasis, programada para
colecistectoma por antecedentes del diagnstico mencionado, de
aproximadamente dos aos de evolucin, Diagnostico por clnica y ecosonograma,
laboratorio (pre-operatorio); Biometra hemtica, hemoglobina 12.7 tiempo de
protombina 100%, glucosa 57, plaquetas 185,000, orina: ph. 7.5, eritrocitos 2-4,
leucocitos de 0-1, grupo B (+).
Programada para el 3 de diciembre del 2015.

INDICACIONES PRE-CIRUGIA
NOTA: ALERGICA A LA PENICILINA Y BUTILHIOSCINA
La paciente sube a piso al servicio de ciruga general, en buenas condiciones y
estable, el expediente y caso clnico se entregan a los mdicos para saber cundo
bajara a quirfano y por lo tanto se le dejan las siguientes indicaciones:

1.- Ayuno despus del desayuno

2.-bao de regadera
3.- Dieta normal.
4.- Signos vitales por turno
5.- Cuidados generales de enfermera.
6.- Ayuno a partir de las 22:00 hrs.
7.- Baja a quirfano en el horario indicado.

3 de diciembre de 2015, a las 10:00 hrs., nota trans- operatoria, bajo anestesia
general previa antisepsia, se realiza incisin derecha tipo kocher, se diseca por
planos hasta cavidad abdominal, se localiza vescula biliar, se tracciona bolsa

Hartman, se abre triangulo de calott, se localiza conducto cstico, se diseca y se

pinza, se corta y liga con seda 00, se localiza arteria cstica, se pinza, corta y liga
con seda 00, se diseca vescula de su lecho heptico, se realiza hemostasia con
tres gasa envueltas colocadas en dicho sitio y se electro fulgura bordes
sangrantes. Se retiran compresas abdominales con previo lavado de lecho
heptico, con solucin fisiolgica, se aspira y se coloca drenaje penrose en el
lecho vesicular, se saca por contraventura y se fija a piel con micropore, se cierra
pared y peritoneo con dexn 00.

Vescula pequea con 8 litos en su interior aproximadamente 0.5-1 centimetros de

dimetro, de forma coraliforme redondeados.

4 de Diciembre de 2015, a las 15:00

Nota post-Operatoria.
Dx: Colelitiasis.
Ciruga Realizada: colecistectoma.
Hallazgos: vescula pequea con 8 litos de aproximadamente 0.5-1 cent., de forma
coraliforme redondeada.
Observaciones: presencia de sangrado mnimo, se cuentan gasas y compresas,
todas completas.
La paciente sube a piso al servicio de ciruga general a la cama 286.

INDICACIONES POST-OPERATORIA
NOTA: ALERGICA A LA PENICILINA Y BUTILHIOSCINA
1.- cuidados de enfermera
2.-signos vitales por turno.
3.- deambulacin y bao obligatorio

4.- drenaje penrose.

5.- Dieta Liquida

SOLUCIONES:
FISIOLOGICA 500CC IV PAR 24 HRS.

MEDICAMETOS:
Omeprazol 1 gr IV cada 8 hrs. (intercalado)
Ketorolaco 1gr IV cada 8 hrs. (intercalado)
Ceftriaxona 40 mg IV cada 12 hrs.

Nota de Enfermera:
Se recibe paciente semi-consiente, Glasgow 14, EVA 3/10, ventilacin adecuada,
buena coloracin de tegumentos, presenta drenaje penrose en flanco derecho
drenando liquido hemtico, presenta vendaje compresivo en miembros plvicos sin
datos de compromiso neurovascular, se le orienta sobre riegos de cadas y
prevencin de ulceras por presin, se encuentra estable, pasa al siguiente turno.