LAPORAN KASUS

CEDERA OTAK BERAT DAN PNEUMONIA

ASPIRASI ec DROWNING
Oleh :
RIA SAPUTRI
NIM: FAA 110 045

Pembimbing :
dr. Erlina Sigai Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF

ANESTESI DAN REANIMASI
RSUD dr. DORIS SYLVANUS/PSPD-UNPAR
PALANGKARAYA
FEBRUARI
2015

LAPORAN KASUS
STASE ANESTESI DAN REANIMASI

IDENTITAS MAHASISWA & DOKTER ICU :

Nama Mahasiswa

: RIA SAPUTRI

NIM

: FAA 110 045

Nama & tanda tangan DOKTER ICU

: dr. Ira

Nama Dokter Konsulen Pemeriksa :

(dr. Erlina Sigai Sp.An)

(..........................................)

LAPORAN KEGIATAN PEMANTAUAN DI ICU

IDENTITAS PASIEN :
Nama pasien : Tn. Tison
Umur

: 21 th /60 kg

Agama

:Islam

Jenis Kelamin : laki-laki

Masuk dengan indikasi : Cedera Otak Berat dan Pneumonia Aspirasi ec Drowning
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS, setelah tertimpa pohon
pada bagian belakang kepala dan punggung pada tanggal 3 februari 2015 pukul 16.00 WIB.
Pasien sempat tenggelam ke dalam sungai segera setelah tertimpa kayu pada bagian belakang
kepala dan punggung, dan di temukan kembali 15 menit setelah pencarian. Riwayat muntah
sebelumnya disangkal, keluar darah dari hidung dan telinga disangkal. Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik diagnosis ditegakkan bahwa pasien mengalami cedera otak berat dan
pneumonia aspirasi ec drowning.
Pasien diterima di ICU tanggal 3 februari tahun 2015 pada pukul 22.00 WIB dengan :
Keadaan umum
: Tampak sakit berat
Kesadaran
: Tersedasi
Tanda Vital
:
TD : 127/79 mmHg
DN : 115 x/m
RR : 14 x/ m dihubungkan dengan ventilator merk Intermed dengan OTT
ukuran 7 mm dengan mode PEEP 5 cmH2O (SIMV) , FiO2 :100 %
T : 370C
HARI PERTAMA
Pada kunjungan pertama tanggal 4 februari tahun 2015 pada pukul 06.00 WIB :
Keadaan umum
: Tampak sakit berat
Kesadaran
: Tersedasi
Tanda Vital
:
TD : 118/73 mmHg
DN : 113 x/m
RR : 14 x/ m dihubungkan dengan ventilator merk Intermed dengan OTT
ukuran 7 mm dengan mode PEEP 5 cmH2O (SIMV) , FiO2 : 40 %
T : 36,70C

Pemeriksaan Fisik :
Kepala
: CA (-/-), SI(-/-)
Refleks cahaya langsung (+/+) isokor
Refleks cahaya tak langsung (+/+) isokor
Udem pada daerah periorbita
Jejas pada daerah oksipital (+)
Leher
: KGB tidak teraba membesar
Paru-paru
: Simetris
Auskultasi : vesikuler +/+, ronki +/+, Wheezing -/Cor
: Bunyi jantung S1-S2 tunggal, Mur-mur (-), Gallop (-)
Abdomen
: Datar, Bising Usus (+)N, perkusi timpani
Ekstremitas
: akral hangat, CRT <2 dtk, edem (-) dikeempat ekstremitas
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 03 Februari 2015 jam 17:49 WIB
Parameter
Hasil
Leukosit
2.720 / ul
Eritrosit
533.000/ul
Hb
16,2 g/dl
Hematokrit
47,4 %
Trombosit
278.000 /ul
Tanggal 04 Februari 2015 jam 10:04 WIB
Gula darah
81 mg/dl
SGOT
34 U/L
SGPT
66 U/L
Nilai AGD tanggal 04 Februari 2015 jam 10:04 WIB
Parameter
Hasil
pH
7,36
PCO2
35 mmHg
PO2
82 mmHg
BE
-5,0 mmol/L
HCO3
19,8 mmol/L
A2DO2
SPO2
99%
Elektrolit tanggal 3 Februari 2015 jam 10:04 WIB
Parameter
Hasil
Natrium (Na)
136 mmol/L
Kalium (K)
4,2 mmol/L
Chlorida (Cl)
Calsium (Ca)
0,64mmol/L

Nilai Normal
4.000 10.000 /uL
3.500.000 5.500.000 /uL
11 16 gr/dL
37 54 %
150.000 400.000 /uL
< 200mg/dL
< 37 U/L
< 42 U/L
Nilai Normal
7,38- 7,42
38 42 mmHg
80 100 mmHg
-2 s/d +2 mmol/L
22 - 26 mmol/L
90 100 %

Nilai Normal
135 148 mmol/L
3,5 -5,3 mmol/L
98 106 mmol/L
0,98 1,2 mmol/L

Balance cairan
Input
Parenteral/ 9 jam
Enteral

Output
Urine

Jenis

Jumlah

Jumlah/9
jam

Jumlah
( ml/kgB
B/jam)

RL
SP Fentanyl
SP midazolam

792 ml
14 ml
21 ml

400

0,7

Balance cairan (input-output)

TERAPI MEDIKAMENTOSA
NO
Jenis terapi medikamentosa
1.
Inj Mecobalamin 2 x 500 g

2.

SP Fentanyl

2 cc/jam

3.

SP Midazolam

3cc/ jam

SP :

Nilai
normal
(ml/kgBB
/jam
0,5-1

IWL

225/9
jam

+435 ml/9jam

Efek farmakologi
Koenzim vitamin B12yang bekerja aktif
memperbaiki jaringan saraf yang rusaf,
mempercepat pembelahan eritroblast, dan
sintesis heme serta efektif pada neuropati
perifer
Agonis analgesic yang bekerja pada
reseptor opioid di medula dan SSP yang
memodulasi nyeri,digunakan sebagai
analgesik nyeri sedang-berat
Agonis benzodiazepin yang berikatan
dengan meningkatkan spesifitas reseptor
benzodiazepin sehingga meningkatkan
permeabilitas membran sel saraf dengan
menginhibisi GABA sehingga berefek
sedasi

1. Fentanyl (500 mg dalam 50 cc NaCl 0,9%)

2. Midazolam ( 50 mg = 50 cc tanpa pengenceran )

HARI KEDUA
Pada kunjungan kedua tanggal 5 februari 2015 pada pukul 06.00 WIB :
Keadaan umum
: Tampak sakit berat
Kesadaran
: Tersedasi
Tanda Vital
:
TD : 153/94 mmHg
DN : 109 x/m
RR : 12 x/ m dihubungkan dengan ventilator merk Intermed dengan OTT
ukuran 7 dengan mode PEEP 5 cmH2O (SIMV), FiO2 : 60 %
T : 370C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala
: CA (-/-), SI(-/-)
Refleks cahaya langsung (+/+) isokor
Refleks cahaya tak langsung (+/+) isokor
Udem pada daerah periorbita
Jejas pada daerah oksipital (+)
Leher
: KGB tidak teraba besar
Paru-paru
: Simetris
Auskultasi : vesikuler +/+, ronki +/+, Wheezing -/Cor
: Bunyi jantung S1-S2 tunggal, Mur-mur (-), Gallop (-)
Abdomen
: Datar, Bising Usus (+) N, perkusi timpani
Ekstremitas
: akral hangat, CRT <2 dtk, edem (-) dikeempat ekstremitas
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 05 Februari 2015 jam 10:04 WIB
Parameter
Hasil
Leukosit
13.050 / ul
Eritrosit
3.930.000/ul
Hb
12,2 g/dl
Hematokrit
34,3 %
Trombosit
157.000 /ul
Gula darah
SGOT
SGPT
Nilai AGD tanggal 05 Februari 2015 jam 11:55 WIB
Parameter
Hasil
pH
7,14
PCO2
67 mmHg
PO2
53 mmHg
BE
-8,1 mmol/L
HCO3
22,8 mmol/L

Nilai Normal
4.000 10.000 /uL
3.500.000 5.500.000 /uL
11 16 gr/dL
37 54 %
150.000 400.000 /uL
< 200mg/dL
< 37 U/L
< 42 U/L
Nilai Normal
7,38- 7,42
38 42 mmHg
80 100 mmHg
-2 s/d +2 mmol/L
22 - 26 mmol/L

A2DO2
SPO2

98- 100%

90 100%

Elektrolit tanggal 05 februari 2015 jam 11:55 WIB

Parameter
Hasil
Natrium (Na)
131 mmol/L
Kalium (K)
3,8 mmol/L
Chlorida (Cl)
Calsium (Ca)
0,25mmol/L

Nilai Normal
135 148 mmol/L
3,5 -5,3 mmol/L
98 106 mmol/L
0,98 1,2 mmol/L

Balance cairan
Input
Parenteral/ 24 jam
Enteral

180 ml

Jenis

Jumlah

RL
SP Fentanyl
SP midazolam
Infus primaxin

2.112 ml
48 ml
72 ml
300 ml

Output
Urine
Jumla
h/24
jam

Jumlah
( ml/kgBB/jam)

2310

1,6

Balance cairan : input-output =

TERAPI MEDIKAMENTOSA
NO
Jenis terapi medikamentosa
1
Inj Ondancetron
2x8 mg

Inj Omeprazole

2x40 mg

Inj metilprednisolon 3x 125 mg

Inj mecobalamin 3x150 mg

Nilai
normal
(ml/kgBB
/jam)
0,5-1

IWL

600/24
jam

-198 ml/24jam

Efek farmakologi
Antagonis selektif reseptor 5-HT3 yang
bekerja secara selektif dan kompetitif
pada GI untuk mengurangi reflek mual
dan muntah
PPI yang menghambat sekresi asam
lambung dengan cara berikatan dengan
H+ K+ ATPase
Antiinflamasi,
efektif
untuk
menurunkan jumlah dan aktivitas sel
sel radang
Koenzim vitamin B12yang bekerja
aktif memperbaiki jaringan saraf yang
rusaf,
mempercepat
pembelahan
eritroblast, dan sintesis heme serta
efektif pada neuropati perifer

Inj Pramaxin 3 x 1 gr

SP Fentanyl

Inj. Alinamin F 2 x 1 gr

SP Midazolam

Erdostein sirup 3 x 1 cth

10

Antasid sirup 3 x 1 cth

SP

2 cc /jam (50 cc)

3cc/ jam(50 cc)

Antibiotik lactam efektif pada bakteri

gram positif dan negatif
Agonis analgesic yang bekerja pada
reseptor opioid di medula dan SSP
yang memodulasi nyeri,digunakan
sebagai analgesik nyeri sedang-berat
Memenuhi kebutuhan vit B1 & B12
serta metabolisme karbohidrat
Agonis benzodiazepin yang berikatan
dengan
meningkatkan
spesifitas
reseptor
benzodiazepin
sehingga
meningkatkan permeabilitas membran
sel saraf dengan menginhibisi GABA
sehingga berefek sedasi
Mukolitik golongan thiol yang bekerja
dengan cara memutus ikatan disulfida
pada mukus.
Antihiperasiditas
yang
mengikat
kelebihan HcL pada lambung dan
antagonis
reseptor
H2
yang
menurunkan sekresi asam lambung

: 1. Fentanyl (500 mg dalam 50 cc NaCl 0,9%)

2. Midazolam ( 50 mg = 50 cc tanpa pengenceran )

Infus :1. Primaxin 300 cc