[1] LA PATHOLOGIE AU CENTRE DE LA MEDECINE LA PATHOLOGIE EST LETUDE DES ASPECTS, DES CAUSES, DES MECANISMES DE DEVELOPPEMENT ET DES EFFETS DE LA MALADIE ‘Une parfaite compréhension des diférents processus de la maladie cst indispensable pour permettre aux médecins et chirargiens de la diagnostiquer et de la traiter avee elficacité La pathologie est une discipline essentielle du curriculum des tudes destinges aux médecins, aux infirmigres et & tous ceux qui se consacrent aux métiers de la santé; son étude leur apporte com= pétence et efficacite La connaissance des différentes Iésions qui se développent dans les organes et des tissus permet au médecin d’interpréter les plaintes du ‘Symptomes cliniques ‘Un patient se plaint de apparition brutale d'une douleur sévere ‘t continue, situge dans la parte centrale du thorax, irradiant | dans la parte gauche du cou et dans le bras gauche. Le patient mentionne avoir déja ressenti de semblables douleurs thora- iques; elles étaient transitoites, moins s&veres et disparaissaient avec le repos. Le demier épisode est accompagné d'essoufle- sent marque et de sensation d'inconfort, La peau est moite et fide, et la pression sanguine est basse. “Meme sans examen clinique, le médecin peut imager les méco- nismes pathologiques qui se déroulent, et suspecter leurs causes ct leurs effets. Il est ainsi capable 'instauter le traitement eff- ‘ace et adéquat, Sa connaissance de Ia pathologie cardiaque lui ‘ait dire que le patient est atteint d'une affection des arteres ‘coronaites qui sont panellement obstruées par un processus appelé athérome (voir chapitte 8); cette obstmetion partielle _Prvoque une dfcence >> | Adaptation de la cellule + Les cellules pewven, dans des limites physiologigues ‘adapter | + Les cellules peuvent répondre aux agressions en produisant des protéines d'agression qui les protegent et leur permer- tens de retrowver leur intégrité. + Lihypertrophie et Uhyperplasie sont des xéponses it V'ac- | crvissement de Vactivté cellulaire + La dimination de Vactvté cellulaire se traduit par Vairopie. + La perte cellulaire des tissu s“accomplit par la mort celli- | ttre programmée (apaptse + Lestisuss'adaptent a des changements de condition erviron- rnement par une différentation cellulaire appelée métaplasie. x— — |ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE Fig 2.20 Sommaire des réponses cellulaires ‘aux modifications du milieu, Les facteurs dadaptation au miliou permetient a la cellule de survivre. Vincapacité de s‘adapter provoque des altérations qui se terminent éventuellement par la mort de la cellule.[3] LESIONS ET MORT DE LA CELLULE La mort cellulaire pathologique est provoquée par des Iésions irréversibles ‘Lateinte de la cellule par des agressions varges provoque la mort 4e la cellule. Celle-> > Lésions cellulaires: + Les cibles des agressions cellulaires sont les membranes cellu aires, les mitochondries, le cytosquelette et 'ADN cellulaire “+ Lintendépendance des sytemes explique que les lésions causées un _gstéme cellulaire conduisent @ des altérations des aures systémes + Lesmétabolites de Voxygene réactf son particuligrement nocifs ‘pour les cellules,et sont produits au moment de la reperfusion, capris ischémie. + Laperte d'ATP provoque des altérations de la biosynthese et des pompes membranaires. + La présence de calcium libre dans le cytosol active certains cencymes intracellulaires et provogue la mort cellulaire. La réponse cellulaire va du dommage guérissable = la mort cellulaire immédiate Si le dommage cellulaire est minime, la guérison cellulaire suit la disparition du facteur d'agression, Les protéines et les organitesy cendommagés sont éliminés grice & la réponse cellulaire & I'agres- sion et par autophagic (Fig 2.71) et de nouvelles structures sont synthétisées. Ce dommage cellulaire est qualifié de dommage subléthal; il est associé @ des modifications structurelles reconnaissables. Dans d'autres circonstances, l'agression cause un dommage sublé- thal que la cellule ne peut corriger, et qui entraine secondairement Ja mort cellulaire. Aprés Ia mort cellulaire, des phénomenes de rnécrose s"installent. Si le dommage est important, la cellule est tuée immédiatement sans passer par le stade de nécrose. Cette Gventualité se rencontre en cas d’agression par des agents phy- siques comme une chaleur intense et des acides forts qui provo- {quent la coagulation des protéines. Ces phénomenes sont résumés dans les fig. 3.4 et 3.5. Fig. 3.4 Relation entre les dommages collulaires subléthaux et léthaux Les cellules normales peuvent étre ‘soumises @ une agression qui provoque ‘des dommages subléthaux. Si 'agresion digparait, la cellule récupére mais si elle se meurent. Un dommage massif et intense, par exemple une grande chaleur ou un acide fort, provoque la mort immédiate de la cellule sans passage par un dommage subléthal. Certains types d'agreesion peuvent provoquer la mort cellulaire en passant par le phénoméne d'apoptose (voir fig. 2.12).3. LESION ET MORT DE LA CELLULE Fig 35 Relations enti les atérations cellulaires létheles et subléthales. Ala suite d'une lésion subléthale, la collule récupare. Si Les lésions subléthales sont associées 4 des modifications. de structure réversibles ‘Une ésion subléthale peut etre identifige grce a des modifications ‘microscopiques de la cellule. La premigre manifestation est I'exis- tence, identifiable au microscope électronique, de phénoménes de ‘gonflement des organites membranaires, notamment le réticulum endoplasmique et les mitochondries. + le gonflement mitochondrial se voit trés rapidement apres Vagres- son de la cellule. Des dilatations et la formation de vacuoles pro- ‘yoquent a déformation et la séparation des erétes mitochondriales. Cee modification appelée gonflement de petite amplitude est potentillement réversible si le facteurd'agression ne cause pas Ia ‘mort cellulaire, Si I'agression se profonge, es crétes sont détruites, ‘et font place & des formations électroniquement denses, dans le agression persiste, a cellule peut mourir. Leg modifications structurelles de la mort cellulaire sont appelées «nécrosey. stroma mitochondrial, et aecompagnées d'une accentwation du ‘zonflement. A ce stade, appelé gonflement de moyenne amplitude, les modifications sont itréversibles et le syst2me mitochondrial est >> Lesions subléthales ‘+ Une lésion subléthale est réversible, fa néerose ne l'est pas. + Les premidres manifestations visibles d'une tésion sublétha- le sont les altérations ultrastructureltes des mitochondries. + Les lésions subléthalessecondaires sont représentées par un gon- ‘lement des organites cllulares(dégénérescence hydropigue). + Ladégénérocence grasseuse est un trouble métabolique sublethal, ‘commun au niveau d foie uc Figs a8. La cole normale colré par Fhimatoryine-bsine aun nojeu lait ‘aver un ull isle (Ne cyopasme ‘une cou roo ple avec das ruaneas violets dies ARN stuépincpelement ans a tculum endolasmique, Sila cell est ste, une vacuolation ‘ftoplasmique appara. Fasc 8. La colleen néerose dabutarte morte un traction ot une ésinaphilo acer du toplasme (eclosion rose). La pate ARN ctoplasmigue provoqs une ‘éminuon des zones de coves vcacée ve. Le noyau Nett intessimort basophil clean vac) ot qualia d pynotguy; cach indquela fn de a wanscrton de FADN, Fige 8 Les process denérose on pevquatlo {rogmematn du nya on Basis bis (arrose celle deere peite tosh commences déer en moran es inéglnits de corto La mort cellul structurelles appel passe par une série de modifications 15 nécrose Une Iésion cellulaire léthale se caractérise par une série d°altéra- tions structurelles qui reflétent Ia destruction des structures des cellules par activation des mécanismes enzymatiques lysosqpiiaux intracellulaires. La liquéfaction cellulaire est réalisse par de§enzy- ‘mes hydrolytiques et s’appelle autolyse. Les phénoménes autoly- tiques du noyau et du cytoplasme, dans la cellule en voie de nécro- se, sont résumés dans la figure 3.8, \g.3.8 Modifications cellulaires dans la nécrose Cos coupes histologiques proviennent du foie d'un patient intoxiqué par la paracétamol, un poison de la cellule hépatique. La plupart des modifications ‘observées dans la nécrose sont causées par I'action des hydrolases lysosomiales {Qui sont libérées dans Ia cellule lorsque la ‘membrane cellulaire est altérée, Le noyau de la cellule nécrotique est réduit do taille, se condense, ot se colore tensément par 'hématoxyline (basophilie). Cet aspect est appelé yenose. Ensuite le noyau pycnotique se fragmente (caryorexie), pour finalem ‘se détruire complétement (earyotyse) ‘Quand un tel type de lésion cellulaire se développe, les défenses tissulaires interviennent pour limiter les dégéts (voir chapitre 5) = 505 poursivent le samanbrane Fas &h Le nérose se pours parla font total du noyau (aryl La calle ‘estrprésanté par un partlement déneurées conserva hs ‘u mois les cartours dea eae norma Le ctplasr estinensément tesinohile et conrete avec aspect dela cellule nomale dla figura asd protANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE FAITS ESSENTIELS: >>> Nécrose cellulaire + Léesinophiie rononcée de la cellule morte est de da prte de ARN la couguation des protéines. + Lenoyau moire des phénomenes de penose de caroreie, et de cayo- Ihe, asst appara une celle réiractée et dépourwe de nytt. + Les poines libres par la cellule morte pewent Gre détectes dans le sing; elles indiqunt Pexistence de phénomines de nécrosecelulaire, Différents types de nécrose sont décrits Diffrents types de nécrose cellulaire sont traditionnetiement décrits, ‘efétant les aspects macroscopiques variés de la nécrose tssulaire. + Langerose de coagulation monte des tissus pales et de consis- tence ferme Evoquant des tissus cuits. Bien que les cetfules soient mores, les contours celluaires et architecture générale es tssus sont conservés. Ce type de nécrose se rencontre Jorsgue les cllules possédent peu de lysosomes aptes & dénat ‘es piotéinescelllaires. La cause la plus fréquente est I'oe- clusion artriell. Les protéines libérées par les celiules mortes pénterent dans le sang (Fig. 3.10). + La néerose de liquéfaction qualifie des tissus morts dont I'3s- pect semi-tquide résulte de I'action d’enzymes hydrolytiques. Ls causes les plus fréquentes de nécrose de liquéfaction sont occlusion anérielle o&rébrale (infarcissement cérébral Fig. 43.96) et Ta néerose causée par les infections bactériennes. Dans Je cerveat, la grande richesse Iysosomiale des neurones et Ia petite quantité de protéines structuelles extracellulaires(réticu- line et collagéne) expliquent la destruction rapide de Varchitec- ture tissulaire la liquefaction est favorisée parla libration d’en~ zymes Iysosomiaux. Dans Infection bactérienne, les micro- ‘rganismes attirent les polyiucléaires neutrophiles qui liberent des hydrolases favorisant la liquefaction, + La nécrose easéeuse montre des tissus de consistance molle et de couleur blanche ayant lapparence de fromage. Les cellules ‘mortes forment une masse protéinacée amorphe dans laquelle, contrairement & la nécrose de coagulation, la structure histolo- sigue a disparu, Cette nécrose se rencontre essentiellement dans la tuberculose. (Fig. 3.9¢). + La nécrose gommeuse correspond a un tissu mort, ferme, et de cconsistance élastique. Comme dans la néerose caséeuse, les cel- Jules mortes constituent une masse protéinacée amorphe dans Tequel ne subsiste plus de structure histologique. La nécrose ‘gommeuse se rencontre dans la syphilis. + La néerose hémorragique correspond 2 un tissu. mor infiltré 'hématies extravasées. Cette nécrose se rencontre lorsqu’il cexiste un blocage de la circulation veineuse; celui-ci provoque tune congestion sanguine massive qui empéche Irrigation arté rielle du tissu (Fig 3.9e).. + La néerose graisseuse correspond a des foyers de susbstance jaundtre, de consistence ferme apparaissant dans le tissu adipeux ‘mort, Ce phénoméne peut apparaitre & Ta suite de la libération enzymes pancréatiques dans la cavité péritonéale, secondaire une paneréatite (Fig. 12.38), Il peut également se développer apres un traumatisme, par exemple au niveau du sein (Fig. 18.1) + Lanéerose fibrinolde est un terme utilisé pour décrire I'aspect des artéres atteintes de vascularite (infection des vaisseaux) et dans les cas d’hypertension, quand Ia fibrine se dépose dans ta paroi des vaisseaux altérés (Fig. 3.90. FAITS ESSENTIELS: >> Aspects de la nécrose Difiérents types de nécrse ssulaire sont deci: ~ | © "Za Forme la plus commune est ka nérose de coagulation provoguée par une oclusion vasculaire. + La nceroe deliguefaction se rencontre au niveau ducer ved et dans les infections + La néerose casense se rencontre dans la tubercuose + La nderose gommeuse se rencontre dans la syphilis: + La néerose firinde se vou dans les parois wascullres dans les cas d'hypertension et de vascular3, LESION ET MORT DE LA CELLULE Fig. 3.9 Types de nécrose tissulaire. {a} Nécrose de coagulation: rein. {b) Nécrose de liquefaction: cerveau (cl Nécrose caséeuse: rein. (d) Nécrose gommeuse: foie. (e) Nécrose hémorragique: testicule. (f) Nécrose fibrinoide: artere. La microphotographie (a) est un exemple de néerose de coagulation dans une zone du rein détruite par interruption du courant sanguin (infarctus). Les contours d'un glomeérule (G) et des tubes voisins () sont reconnaissables bien que leurs celles soient mortes. La microphotographie (b) montre une zone de liquéfaction dans un infarctus cérébral. Par contraste avee image (a), aucune architecture tissulaire nest préservée. Le tissu cérébral nécrosé est transformé en lun amas Semifluide de protéines accompagné de macrophages. La microphotographie (c) montre une zone de nécrose caséouse dans un rein infect par Mycobacterium tuberculosis. La zone de nézrose {Nest rose homogéne, et comparée avec image (a ne montre auc ne structure rnale. Cet aspect est également ilustré au chapte 6. La microphotographie(d) montre une zone de nécrase gommeuse (ND dans le foie d'un pation teint de syphilis, causée par une infection de longue durée parle sirechate Treponema pafidum. La microphotographie (e) évéle une zone de néerose hémorragique tosticulaire causée par la torsion du cordon spermtiqu,eréant un ‘obstacle la cireulation veineus. Cette torsion provoque une diffusion massive du sang qui ne peu séchapper, et provoque uno ischémie testicular. La microphotographie (9 montro un vaisseau entrepris par une nécro- ‘se fbrinoide. Le paroi vasculaire est remplacée pa un matériel cole ‘2 rose (F Dans ce cas, la sion vasculaire est di & une hyperten- 31ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE | Les protéines libérées dans le sang apres | un phénomene de nécrose contribuent | Aétablissement du diagnostic Pee bette tere tare oe pon desenzymes qui peuvent étre détectées dans le sang. Leur pré- ‘sence est utilisée en clinique pour déterminer existence de Iésions cellulaires et tissulaires provoquées par certaines maladies. Pour que cette présence ait une valeur clinique, il “ate pl atapigy ion ull yan egy ect a cece da hale ur ete a Fig, 3.10 Enzymes recherchées par les éprouves _ cimigues pour deter es sans tasulaies | Les atteintes de I'ADN provoquent des dommages sub- lethaux qui apparaissent tardivement apres l'agression CCertains agents agresseus, comme Virradiation, arent les genes callulaires et sont 3 Vorigine anomalies génétiques. Les altra- tions ne provoquent pas anomalies immediate de la fonction cellulaire mais se manifestent tardivement. + La réparation par Ia division cellulaire peut ne pas étre efficace et provoquer des lésions tissulaies irréversibles (Chapitte 5) + Les mutations de I'ADN favorisent le développement de tumeurs comme le cancer (chapitre 4), Certaines cellules sont sensibles a I'agression; d'autres résistent. La sensiblité & lagression n’est pas la méme pour toutes les cel- lules. Cette notion est illusirée par les variations de sensibilité cconstatées lors de la privation d’oxygne (hypoxie) touchant tout Vorganisme, comme un arrét cardiaque. + Les cellule les plus sensibles sont les grands neurones de Ihip- Pocampe et du cervelet qui meurent apres une privation d’oxyge- ne de 2 a 5 minutes. Une hypoxie plus prolongée provogue des sions de la majorité des cellules pyramidales du cortex eérébral, + Les cellules les plus résistantes sont les fibroblastes. Hs survi- ‘vent dans un tissu od toutes les cellules parenchymateuses ont 616 a La raison pour Iaquelles certaines cellules sont plus sensibles & hypoxie trouve son explication dans les capacités métaboliques des différentes cellules & survivre a la diminution «” ATP et &'ex- és de calcium, et & leur pouvoir de neutraliser es dommages dus aux radicaux libres. (On observe également des variations d'activit métabolique pour un ‘méme type cellulaire. Ainsi, les hépatocytes de la région hépatique périportale réyblent un taux moins élevé d'enzymes générant des méta- bolites toxiques a partir du paraeéiamol que les celles de la région ‘centrolobulaire. Cette différence explique que la néerose cellulaire pro- ‘voqusée parle paracétamol est mite aux hépatocytes centrolabulaites. Le vieillissement est une forme de dégénérescence cellulaire qui n‘est pas élucidée Le veilissement est associé & a dégénérescenceet la pert de fone- tion de beaucoup de systémes celluaires, Aver ge, incidence de beaucoup de maladie augmente, probablement par suite de I'expos tion plus longue aux agents qui les causent.D’alres sont ds a pro ‘ess du veilissement biologique li-méme. Pusieus théoriesten- ent d'expliquer le viellssement au niveau moléculaire, mais aucu- ne ne postule un phénoméne biologique uniqueBIOLOGIE CELLULAIRE DU VIEILLISSEMENT + Vieilissement programme Ila &¢ suggéré que les cllules ont une capacité programmée de se diviser un certain nombre de fos. Ensuite, ls celles ne sont plus remplacées, et 'arophie s'installe avec perte des fonctions cllulairs. D'autres tories suggérent que les stimuli neurcendocriniens provenant du cerveau et des glandes cndocrines sont programmés pour s'aréter& un certain age biolo- sigue. Cet art provogue une cessation dela eroissance cellule, + Défauts de réparation de MADN. Certains pensent que le viellis- sement est provogué par des défauts de réparation de I’ADN. Avec le temps, la proportion de celles porteuses d'anomalies de 'ADN fugmente, et les fonctions tissulaires. sont altéées, Ces défauts pparassent dans ADN nuciéaire mais aussi dans !ADN mito- chondrial qu intervent, dans une moindre proportion, dans la répa- ration des lsions cellulaines. + La dégénérescence de substances de la matriceextracelluaire au cours ds liaisons eroisées des protines, comme par exemple Ia slucolyse et oxydation, a 6 proposée comme méeanisme pertur- bateur des fonctions de cellules parenehymateuses spécialsées. Avec Iige, ces lésions provoqueraient des anomalies dy fonction- rnement de la cellule. + Lésions des radicaux libres. La diminution progressive des sys- times destructeus des radicaux libres expliquerait que les Ksions res par les radicau libres deviennent plus fréquentes ave Tage ct provoquersient des altérations cellulaires Iéthales. Ces Ksions aléreraient non seulement ADN, mais aussi les protéines. * Catabolisme insuffisant des protéines. La survie cellulaire ‘&pend notamment de Feficacité des systémes destnés a éliminer ses déhets des celles endommagées ov épuisées, La défcience de ‘es systes pourrait consttuer un facteur contribuant au veilisse- ‘ment et Ja mor cellulaire + Les théories des Késions cumulatives suggtrent que le vieilsse ‘meat est le résulat de toutes les gradations cellulaires subies au ‘ours del vie, parmilesquells ls ésions del’ ADN, les ltgrations es protines, es modifications des radicaux libres t les maladies. ¢ 3. LESION ET MORT DE LA CELLULE | parrs essenmieLs: > ‘Vieilissement Let ice rata ea eee * Le vielllssement programme suggere que les cellules se divisent un nombre limité de fos. + Diauires suggestions évoquent une réparation deficient de | PADN; des atéations des radius libres, ou des roubles du catabotisme proxeique. | + Les théories des lesions cumulatives pensent que les dom: ‘mages subis par les différents systémes au cours de la vie Saddivionnent et partcipent au viillissement de ta cellule. | La mort somatique est suivie d’autolyse et de putréfaction La mort des cellules et des tissus ne provoque pas inévitablement la mort de "individu, Cependamt, si les fonctions physiologiques sont sérieusement troublées, par exemple une respiration ow un ddébit cardiaque insuffisants, la mort de ‘individu (mort soma- tique) survient. La mort somatigue entraine 1a mort de toutes les cellules de organisme, et la libération d’enzymes lysosomiaux provoquant la décomposition des tissus ou autolyse, similar aux phénoménes de nécrose. Les micro-organisms, notamment ceux ‘du tube digestif, envahissent le tissus et causent la putréfaction Le phénoméne dautolyse et le décomposition bactérienne peuvent tre ralentis par la réfrigération ou par la préservation dans des solutions de fixateurs. La fixation des tissus et organes prélevés chirurgicalement dans des solutions fixatrices, Comme ls formal- > > | Carcinogénése expérimentale + Vexpérimentation animale et les techniques de cultures dessus foumissent de nombreuses informations sur les aspects molécu luies du cancer: ces recherches trowvent une application en clinique humaine. + Leeposition & un agent carcinogene ne provogue wn cancer | quiapres une longue période de latence. Les clues son abr sensibiisées ei faut action d'un second agent pour que les modi- eaions moléculairesgénétiques dennen naissance dun cancer. + Les données expérimemales montren que lacarinogéndse com- rend plusieurs phases: Phase d’initiation: ws ou plusieurs facteurs modifient le génome Phase de promotion: un ou plusieus facteurs provoquentlaprol- | eration des celtaes modifies qui donnem nassance un cancer Phase de progression: de nowelles mutations génetques appara | _ sen provoquant la formation de sous-clones de cellule cancéreuses.Les carcinogénes chimiques interviennent dans Je développement de plusieurs tumeurs humaines De nombreux carcinogénes chimiques ont été identifiés et leur ‘mécanisme d’action a été 6tudié chez I'animal. Différents groupes ‘chimiques qui interviennent en pathologie humaine doivent étre rmentionnés: + Les hydrocarbures polycycliques trouvés dans les goudrons sont les agents présents dans la fumée de cigarette; ils sont accusés > Epi logie du cancer epraeect tele chovredicnanced die cardiaque ischémique, dans les pays développés et repré- sente 23% de tous les déces. + Lincidence des différents types histologiques de cancer varie suivant les populations et peut étre attribuée a des | facteurs professionnels, sociaux, et géographiques. + Les habitudes tabagiques provoquent un accroissement de Vincidence du cancer pulmonaire chez ta femme; il repré= ‘sente maintenant la premiere cause de mortalité par cancer, ‘chez ta femme, avant le cancer du sein. + Liineidence du mélanome malin cutané augmente fortement parm les populations blanches, Elle est le résultat de Vex- position aux radiations ultra-violettes favorisées par la ‘mode du broncage. Liincidence du cancer gastrique est élevée au Japon com- | parée a d'autres pays, et est attribuée a des facteurs diété- tiques (particuligrement les poissons crits et fumés). + Le taux de survie pour de nombreuses tumeurs a augmenté, au cours des deux demizres décades, grdce aux progrés thérapeutiques. + La prévention du cancer passe par ta suppression des fac teurs favorisants mis en en évidence par les études épidé- miologiques. | * Le dépistage du cancer implique examen systématique des | Bénatne tte recive der frie tava ae tantes, par exemple les carcinomes du colin situ utérin et | | du sein.ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE Fig:4.20 Les localisations les plus fré- Rerpeee Sate, quentes des tumeurs malignes, classées ; suivant lurineence pro de ate os =e tiques annuelles. . Cie tes en a ne * Ne comprend pas les tumeurs cutanées_ 2 Peau Colon/rectum Poumon Colon/rectum saul lea meteors, 3 | Colones | Poss Coloecum Poanon a eee es ai eee | ais Gecsi994 et Sttisiques Ge Cancer 10%, 5 ‘Systéme urinaire) Leucémie tmotome 5 Exanee Cove busca Symes ? Pancréas | Estomac | Ovaire 8 Lymphome Pencréas Pancréas 3 Esophage | ‘Mélanome ‘Mélanome 1a tact Lay cava be Les tumeurs a transmission héréditaire ont mis | on evidence des anomalies génetiques importantes See Seer ree eee Syndr MEN | Tumours mips | Munn es Dies sos tors son transis hese Gorslesgandes | vanorones ctor Gade ges «permis identi dives anomalies telecine wen neice mollis qi on dries dans ce hie. Ls "ae pote coique | Aromes et |b ceesineemiasiemcmsentances efor | ren el ie pi reat | ‘on Wotraumens | Cancerdusein | Maton d be DIAGNOSTIC DES TUMEURS. et sarcomes: ‘Suppresseur = a ; | Xeroderma | Cancer cutané | Anomaie de répa- | Le diagnostic des ters est basé su investigation cniue, | emer cone imagerie, les examens de laboratoire et se complete par I’examen | histologique des tissus suspects. Il est maintenant admis que les | Rétinoblastome Tumeur maligne de | Absence de gine aie eotogiocs comport des iets Gites ch- | ising sunresser niques concemées, et que le diagnostic anatomopathologique est posé apres concertation avec les clini La précision du diagnostic est indispensable, car les protocoles de cchimiothécapie varient suivant le type de tumeur leurofibromatose Tumeurs bénignes | Gne suppresseur ‘ype! et malignes des nerfs) anormal ipheriques ca L Fig.4.21 Syndromes néoplasiques transmis héréditairement.4. ONCOLOGIE GENERALE existe plusieurs techniques pour obtenir un prélevement des tis- sus suspects (Fig.4.22) La biopsie peut ue pratiquée de différentes fagons et est suivie de examen histologique. Des prélevements peuvent aussi étre fits pour la microscopie électronique. La cytologie se pratique sur différents tissus pour rechercher les cellules néoplasiques (Fig.4.23). Fréquemment, le diagnostic des tumeurs profondes est réalisé par aspiration & 'aiguille fine, ‘orientée sous controle radiographique. Biopsie& raiguile Enploi dune aigulle tranchante pour prélever un échantilon de tissu Le prélévement est un fragment de tissu mesurant 2m de long ett 2mm de large La petite tale du prélévement rend parfois Finterprétation histologiqu difficile Usiisde pour svimport quelle lésion y compris celles du cerveau Emploi ‘une petite pince pour prélever ia lésion vue & Feodoscopie Les préldvements mesurent de 23mm parfois lintarprétationhistologique LUniise pour les lesions du tube digest et des systémes respiratoire, rita et urinaire. * Biopsie par incision Un bistouri est uilisé pour prélever une fragment dela lésion| Latalle du préldvement varie suivant nature dl lion Usiisée pour simporte quelle lésion accessibla la chirurgie Biopsie par excision Toute la lesion est réséquée chirurgicalement Late du fragment varie suivant la nature dela lésion Usiisée uniquement pour les lesions accessible chirurgicalement Fig.4.22 Techniques utilisées pourf obtenir des prélévements tissulaires (biopsie). | Les cellules desquament spontanément dans les liquides biologiques ot péritonéaux Glues obtonues par extoition Grottage du col uteri Brossage en cours ¢'endoscopie des lesions du systéme gastro- intestinal | Collules aspirées par aiguitle Sang ot mocll osseuse __Asiraton eigile des umeurs soles (sin, thyroid, panes) Fig.4.23 Méthodes utilisées pour récolter les cellules en vue d'un examen cytologique Marqueurs tumoraux CCertaines tumeurs libérent des substances identifiables dans le ‘sang et qui jouent le rOle de marqueurs tumoraux. Leur iden- ication contribue & faire le diagnostic de certaines tumeurs, ‘et A suivre leur évolution en cours de traitement. Leur éléva- tion permet de détecter une récidive avant que d'autres rméthodes ne puissent l'identifier Marqueur tumoral | Tumeur } Ape-fetopraine (AFP) | Carcinome hépato-eluiaire | Tumours des cotlesgeminales | Gonadotrophine humaine Tumeurstrophoblastiques | charinique (HCG) | | Phosphatase acide Carcinome dela prostate ‘Antigane carcno-embryonnaire_| Tumeur du systome digest (cea) Hormones “Tumours des glandes endocrines Fig.4.24 Exemples de marqueurs tumoraux 58ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE ‘Techniques utilisées pour I'analyse des tumeurs. cerines pines cellist aii e ign de a une Les j ‘Une fis le tissu prfev diférentes techniques peuvent éurewilisées pour Gablir le diagnostic. Le préfevement tssulsire doit Gre péservé et fixe ‘corrctement, il souaitable que le clincien consulte le Ioratoire sil ‘un doue sur la fagon de tater corectement le fragment de tissu, Solution de formaldéhyde:histologie de routine. Solution de glutaraldéhyde: microscopic électronique ‘Congélation & frais: marqueurs tumoraux et études génétiques molécu- aires Miewx de culture cellulaire: analyse eyiopénique. -Micrscope ectronigue: recherche semis celles qui ne sont 1 isles au mirosope optique; par exemple: ontions cellulaire et rules neusecétois. Immonohstochimie: couramment utlisée pour le diagnostic des ‘umes, prcliremen longue ls prelevements sont de petite ale. Ls anicors specifics prunes ée uls pour mete en Evidence Les taux de survie varient d'un type de tumeur a l'autre. Le temps de survie apres le diagnostic d'un cancer varie selon le comportement biologique de la lésion, le degré d'extension, et | Sunvie | aSans a.) } | ee 2 Sry. 8 2 PO gad antcofs les plus fréquemmentulilisés sot + Yantigtne commun eucoeyaie et autres marqueus des celles Iym- poides permetent le diagnostic ds tumeurslymphoies. + es cytorains tami epithe plyorpe obser as es épitheliums, } + ladesmine et a globulne présentes dans les tumeurs muscular + Ffamigene specifique prostatique présent dans le carcinome de la rosa. | + alpha fetproténe observée dans les tumeurs des celles germinaes + HCG présente dans les tumeurstrophoblastiques + la prin glile fitvllare acide observée dans les tumeurs astcy- tires {ss marguenrs tamorau Ia ytoéndtiqu, ts techniques de gg tique moléculaire sont iiss, de fayon croissant, dans le diagnostic et |e pronostic des tumeus. Des excmples serot donnés dans ls chapites anatomic pathologique spcile Vefficacité de la thérapeutique. Un facteur important & connaitre ces le taux de survie & 5 ans, qui permet d'envisager un pronostic au cours des entretiens avec le malade. La Fig.4.25 montre le taux de survie & 5 ans pour différents types de tumet Fig 4.25 Taux de survie moyen pour différents types de cancers. Les chances de survie & 5 ans varient d’un type detumeur a l'autre. = _LES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS APERCU DES DIFFERENTES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS (Quand un tissu est 166 et que les celfules meuremt, plusieurs éven- ‘ualités peuvent se présenter; elles sont reprises dans la Fig 5.1, La région Iésée peut étre remplacée par du tissv normal. Cette restitution est I"éventualité idéale. Elle est possible sila cause de Ja Késion est supprimée, si les dbris cellulaires nécrosés sont éva- cués, et si les cellules originelles sont capables de se régénérer, ‘Lorsque les cellule Iésées sont incapables de se régénérer, ou si la lesion est grave et détruit entigrement les structures tissulaires, ‘une restitution tissulaire n'est plus possible, Dans ce cas, la zone ésée est remplacée par un tissu cicatriciel et le processus s'appelle réparation fibreuse. C’est ’éventualité est la plus fréquente, en eas cde dommages étendus. LLorsque la cause de la Iésion persiste, et si elle s'accompagne infection, une fibrose remplace les tssus détruits, et une réponse immunitaie se développe. I!s'agit d'une inflammation chronique. ‘Quelque soit le devenir du tissu endommagé, la réaction intiale st appelée inflammation aigué ou réaction inflammatoire aigué. Cette réponse n'est pas spécifique: son rGle est d’éliminer les lissus Iésés, de lutter contre I'infection locale, et de permettre aux dsfenses immunitaires d’accéder 2 la région endommagée. ~) Fig.5.1 Réponses tissulaires & une agressionANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE inflammation aigué est la réponse la plus commune aux lésions et a la destruction des tissus ‘La reponse inflammatoire aigué remplit trois fonctions principales: 1 La région ffecte est envahie par un matériel transioire appelé cexsudat inflammatoire aigu. Liexsudat est constitué de pro- ‘eines, de liquide, et de cellules venant des vaisseaux régionaux, qui contribuent aux phénoménes de défense locaux. 2 Sil'agent infecticux est présent (exemple, une hactrie, il pout fre tri par les constituants de I'exsudat. 53 Le tissu endommagé peut étre détruit, se liguéfier, et ce éacus. La réponse inflammatoire aigué est contdlée par la production tla diffusion de messagrs chimiques, issus des snus 16s et de Vexsadat inflammatoire, Les médiateurs de Vinflammation aigué sont décrts page 65, lorsque les caractérstiques de T'in- flanmationaigué auront éé exposées. Uexsudat inflammatoire aigu provient des vaisseaux locaux ‘Leexsadat inflammatoire aigu est constitué de : ‘+ un liquide contenant des sels et une concentration élevée de pro- ‘ines, notamment des immunoglobulines. + de Ia fibrine, une protéine filamenteuse, insoluble, de poids moléculaire élevé. + de nombreux polynueléaires neutrophiles d’origine sanguine. 8 + d'un petit nombre de macrophages, cellules phagocytaires pro- ‘enant des monocytes sanguins. + de quelques lymphocytes. ‘Tous ces consttuants proviennent du sang, et résultent des modi- fications qui apparaissent dans les vaisseau sanguins situés autour de la zone lésée. Ces modifications sont représentées schématique- ‘ment dans la Fig.5.2 Ces modifications sont : 1 une dilatation des petits vaisseaux voisins de la Iésion qui pro- Yvoque une augmentation de I'apport sanguin; suivie par une > Exsudat inflammatoire aigu . + I provient des vaisseaux sanguins locaux. + Mcontient du liquide et des electrolytes. + Mcontient des protéines, particulidrement du fibrinogene et de la fibrine, et des immunoglobulines + M1 procure les médiateurs chimiques de inflammation, aw niveau des tissus lésés. * I contient des neutrophiles, qui jowent un role majeur dans Vinflamination aigué: La composition de I'exsudat inflammatoire aigu varie La composition de lexsudat inflammatoire aigu varie, et dépend se inflammatoire. *+ Quand les neutrophiles sont prépondérants, et que les tissus 1ésés se liquéfient pour former du pus, on parle dexsudat purulent. + Sila fibrine est abondante, notamment lorsque les séreuses sont ‘entreprises ( surfaces du péricarde, des plévres et du péritoine), ‘on parle d’exsudat fibrinewx. + Quand I'exsudat est majoritairement liquide, on parle d’exsudat séreux. Des exemples dexsudats purulents, iMustrés dans les figures 5.6, 5.7, et 5.8. inex, et séreux sont 5. LES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS: ‘abe’s est le résultat d’une destruction tissulaire locale Un abeés aigu peut se former si une zone de nécrose tissulaire Giendue, d'origine bactérienne, se développe. L’abeds est une ‘masse de tissu nécrotique, riche en neutrophiles vivants ou morts, dispersée dans un milieu liquide, produit de Ia destruction cellu- laire par les enzymes des neutrophiles. Au stade de début, il est eentouré par un exsudat inflam -aigu et s'appelle abets aigu (voir Fig.5.9); il continue a évoluer si les bactéries survivent, pro- liferent, et provoquent de la nécrose. Si 'abeds aigu n'augmente pas de volume, I'exsudat inflamma- tire aigu qui forme la paroi de I'abces est graduellement rempla- 6 par un tissu fibreux. Lorsque la partic centrale nécrosée n’est pas éliminée, et qu'il per- siste des bactéries viables et capables de détruire les tissus, il se forme un abets chronique. inflammation aigué peut étre nocive | est paradoxal de constater que T'inflammation aigué, qui se ‘veut protectrice et réparatrice, peut étre nocive, Pour illustrer ce fait, nous eiterons deux exemples dans les- 4quels les symptomes et les complications de Ia maladie sont Jes conséquences d'un processus inflammatoire gu. + Linfection de arbre respiratoire supérieur par Ia bactérie ‘Haemophitus, provogue une inflammation aigué appelée Gpiglottite aigué. Ltabondant exsudat inflammatoire se répand dans les tssus laches de la sous-muqueuse laryngce ot provogue un rétrécissement marqué du conduit respira- toire qui peut conduire ala mort par asphyxie. + La méningite aigué, infection bactéienne de la leptomé- ninge, se manifeste par une réponse inflammatoire aig’. Meme si les bactries sont peu pathogtnes et ne provoguent pas de dommages tssulaires. importants, inflammation | provoque une thrombose des vaisseaux locaux et perturbe Vrsigation sanguine du. tissu eérébral. Dans ce eas, 1a réponse inflammatoire aigué provoque plus de dégits que agent infectieux quelle est censée combatire, Diautres exemples aver leur conséquences cliniques, seront ctés dans d’autres chapitres de ce live.ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE Fig 5.6 Exsudat purulent du cerveau dans un eas de méningite (a) Aspect macroscopique (b} Aspect microscopique. Aspect macroscopique d'un cerveau d'enfant {a) : un exsudat pais, crémeux est visible sous I'arachnoide, principalement au niveau des lobes frontal et temporal. Laspect crémeux est 0 a la richesse en polynuciéaires neutrophiles comme Fig.5.7 Exsudat fibrineux dans la cavité p (a) Aspect macroscopique (6) Aspect microscopique. Un exsudat d’aspect rugueux, dit en langue de chat, recouvre les faces viscérales et paridtales du péricarde, visibles par une fenétre pratiquée dans le péricarde parietal Villustre la figure (b). Le diagnostic de méningite purulente peut étre posé lorsqu‘un grand nombre de polynucléaires neutrophiles se retrouvent dans le liquide eéphalo-rachidien cobtenu par ponction lombaire. La présence d'un agent bacté rien peut étre mise en évidence parla culture microbiolo gique du liquide. aspect rugueux est dd & la présence de fibrine dans l'exsu: dat, comme le montre la figure (b). Lexsudat altare les sur- faces lisses du péricarde et son existence peut étre détoctée cliniquement par ‘auscultation. Les frottements péricardiques sont audibles & chaque battement cardiaque.5. LES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS Fig58 Epanchement péricardique séreux. Les épanchements séreux deviennent importants lorsqu'ls apparais sent dans une cavité fermée comme la cavité pericardique. Léchographiie met en évidence un épanchement ilatant la cavité péricardique. La compression cardiaque due a I'épanchement cause des problames cliniques, par mauvais remplissage des oreillettes. Fig.59 Abcés aigu. Poumon montrant de nombreux abces (A) provoqués par Une infection & staphylocoque. Linflammation aigué est orchestrée par Différents facteurs modulent et orchesirent le déroulement de Pin flammation aigué. Ces médiateurs chimiques de 'inflamma- tion peuvent étre modifiés par les th apeutiques pour minimiser les effets nocifs du processus inflammatoire. € s médiateurs pro viennent des cellules ou du plasma (Fig.5.10). Les médiateurs origine plasmatique péndtrent la zone tissulaire 1éé sudat inflammatoire. Ce sont essentiellement des précirse via Tew protéines activés par les enzymes protéolytiques: une fois actives, leur demi-vie est courte. Dans les tissus, ils sont rapidement inac Lives par différentes enzymes ou des systémes destructeurs, L ur principal de Pinflammation, Libérée par les mastocytes, les polvnucléaires basophils, et les plaquettes, ele provoque la dilatation des artéioles et augmente la perméabilité des veinules, tissulaire; Phistamine.est le facteur responsable de M'accroissement de la perméabilité Vasculaire Les prostaglandines et les leucotria synthase locale & partir de l'acide ne est le médi Dans Mheure qui suit le trav nes proviennent une ‘arachidonique, Cet 20 carbones ct quatre liaisons doubles provient des 1 cellulaires par activation de I'enzyme phospholipase A>. Médiateurs cellulaires de I'inflammation aigué En réserve ‘Synthese active Histamine: Prostaglandines. Leucotriénes: Facteur d activation des laquetes Cytokines Oxyde nitrique Médiatours de t'inflammation aigué dérivés du plasma ‘Systeme kinine Bradykinine: ‘Systeme de coagulation _Factour Hagerman active ‘Systéme thrombolytique __Plasmine sme du complement Fig.5.10 Principaux médiateurs impliqués dans Finflammation aigué. sv ga, Cab ot CpaANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE existe deux voies de métabolisme pour lacide arachidonique: 1 Lavoie cyclo-oxygénase produit la thromboxane Ag (TXA2). qui agglutine les plaquettes et provogue la constriction vasculaire; Ia prostacyeline (PGI), qui inhibe I'agglutination des plaquettes et dilate les vaisseaux, et les prostaglandines stables (PGE, PGF ‘alpha, GD») qui provoquent la vasodilatation et accroissent Ia ‘Perméabilité des veinules. , PGE provoque également Ia douleur. 2 La voie lipoxygénase produit les leucotriénes (LTCy, LTD4, LTE) qui provoquent la vasoconstriction et augmente 1a per- méabilite des veinules, Le leucotrifne LTB. stimule Vadhérence des leucocytes 2 endothelium Le facteur dactivation plaquettaire (FAP) est synthétisé par Jes mastocytes et les polynucléaires basophiles, et peut étre stimulé parla libération "IgE. Ul est synthétisé également par les plaquettes, les neutrophiles, les monocytes, et Iendothétium; il s'agit d'un _phospholipide particulier qui provoque la vasoconstriction, augmen- tela perméabilité vasculaire et agglutination des plaquettes. I est ‘un miller de fois plus actif que histamine, 11 stimule également la sgymhse des métabolites de I'acide arachidonique. Les eytokines sont des polypeptides provenant de lymphocytes cet de monocytes activés. Les principales cytokines qui intervien- rent dans inflammation aigué sont l'interleukine-1 (IL-1), Vinter- leukine § (IL-8) of le facteur de nigcrose tumorale alpha (TNF alpha). Elles sont responsables de + Pinduetion de I'adhérence des cellules sur endothelium, + Vinduetion de la synthése de PGI (prostacyctine).. * Ia fidvre, 'anorexie, et la stimulation, en phase aigié, de la syn- ‘thase de protéines par le foie . «= la stimulation de la proliferation et de la sécrétion des fbroblastes. ‘= Pauraction des pynucléaires neutrophiles vers les zones Iésées Ls). 3 Looxydle nitrique est une petite molécule synthétisée localement ‘par Fendothétiim et les macrophages grice & une enzyme, Ia syn- thase oxyde @’azote. C'est un facteur puissant de vasodilatation et ‘Paceroissement de la perméabilité vasculaire. Comme intermé- diaire de Poxygne réactif, il intervient dans la destruction des cel- Tules et des hactéties. Le complément est un complexe de protéines qui interviennent {dans P'immunité et inflammation. Il existe une cascade d’activa tins qui produisent de nombreux peptides activés. Les facteurs lnterviennent dans V'inflammation aigué sont: + Ca qui augmente la perméabilité vasculaire en Tibérant I'hista- ‘mine provenant des mastocytes ou des plaquettes. + Ca augmente la perméabilté vasculsire en libérant histamine des ‘mastocytes ou des plaquettes, il est chimiotaxigue vis & vis des neu- ‘trophies, et induit adhérence des cellules sur les endothéliums, + Cgs est chimio-tactixique vis-a-vis des neutrophiles. + Cp facilte la fixation de opsonine sur les bactéries et leur pha- _goeytose par les neutrophils. Les kinines. sont de petits peptides dérivés des précurseurs du ‘plasma par clivage protéique. Le systéme est activé par une des pro- ‘ines de la coagulation, le facteur de Hageman (Facteur XT) qui clive enzyme polypeptiique prékallicréine en kallicréine, La kal- licréine stimule un Kininogéne de poids moléculaire élevé pour for- mer la bradykinine, Celle-ci est un puisant médiateur de I'aug- mentation de la perméabilité vasculaire, il provogue la douleur, et active le systéme du complément. LLa formation du caillot est responsable de Ia coagulation san- guine par la transformation du fibrinogine en fibrine. La facteur XII (lacteur de Hageman) est activé dans Mexsudat inflammatoire Torsqu'l est en contact avec le collagéne en dehors des vaisseaux. Il stimule ensuite le dSpét de fibrine, active le systéme kinine, ainsi ‘gue le systéme thrombolytique. Quand le fibrinogéne est transfor- :mé en fibrin il x forme des fibrinopeptides, Ceux-ci aceroissent la perméabilitévasculaire et ont un effet chimiotaxique vis vis des ncutrophiles. Le phénomene de thrombolyse. L’enzyme plasmine (produite par Tractivateur plasminogéne provenant des endothétiums par action de la bradykinine) est une enzyme protéolytique qui joue plu- sieurs roles dans l'inflammation; ces roles sont + activation du complement. + activation du facteur Hageman. + Ia lyse de la fibrine qui forme les produits de dégradation de la fibrine; coux-ci accroissent la perméabilité des vaisseaux. ‘Dans T'inflammation aigué, tous ces facteurs agissent simultané- ‘ment pour provoquer les modifications structurelles et fonction- nelles que nous venons de décrire.5._LES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS FAITS ESSENTIELS: >>> (Médiateurs de inflammation aigué Vasodilatation Histamine, prostaghandines, ‘oxyde nirique Perméabilté accrue Histamine, C3a, C5a, bradskinine, lewcotrines, PAF, oxvde nirique Adhérence des neutrophiles IL-1, TNFa, PAF, LTB4, CSa Chimiorarie des neutrophiles CSa, LTB, produits bactériens Fieve IL-1, TNE, prostaglandines Douleur [Néerose tissulaire Contenu des granules isosomiaus des neutrophiles Radicans libres élaborés par les eutrophles | Prostalandnes,braskinine | prions. membrane endothelales basale protéines du plasma Ee I mediates 7 \\ toxines et agents chimiques // \ physiques. S © Fendihaium fuite vasculaire ‘vasculaire non ‘contrslée contrélee Facteurs intervenant dans la perméabilité vasculaire dans l'inflammation aigué Deux meécanismes participent & augmentation de la perméabi- lite des petits vaisseaux en cas de lesion tissulaire (Fig.5.11). + Des toxines et des agents physiques peuvent provoquer la nécrose de I'endothélium vasculaire et favoriser une permés. bilité anormale des parois vasculaires ({uite vascular non controlée). + Des médiateurs chimiques de inflammation aigué prove {quent la retraction des cellules endothéliales, aves apparition espaces entre elles (fuite vasculaire’ controle). Les études expérimentales ont mis en evidence trois types de fuite a travers les parois vasculaies: ils apparaissent des moments différents apres le traumatisme, 1 Une réponse immeédiate, transitoire et qui dure 2-3 heures; elle est contrdlée par I'action de Ihistamine sur endothelium. 2 Une réponse différée qui se manifeste 2-3 heures aps le trau- ‘matisme, et qui dure environ 8 heures. Elle est contrOlée par des substances synthétisées par les cellules présentes locale- ‘ment (exemple, la bradykinine), par des facteurs dérivant du ‘complement, et par des facteurs libérés par les neutrophiles dans Pexsudat 3 Une réponse immediate qui se prolonge pendant 24 heures, et {qui apparait forsqu’ily a nécrose direete de I'endothélium (par ‘exemple, brilure ou foxine chimique). lest probable que les trois réponses apparaissent simultané- ‘ment dans la maladie: la réponse immédiate prolongée (3) se situe au centre de la zone lésée et les réponses controlées (1 & 2) se retrouvent i interface entre les tissu Iésés et sain.ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE EVOLUTION DE LA REACTION INFLAMMATOIRE AIGUE Dans les circonstances favorables, la réaction inflammatoire aigué rmafirise la Ksion et prépare la cicatrisation. _L’évolution de ta réaction dépend de I'évacuation de I'exsudat inflammatoire et son ‘emplacement par des cellules normales (restitution) ou par du tissu cicatriciel (réparation fibreuse). Les évolutions possibles sont résumées dans la Fig 5.12. La résolution a lieu lorsque les dommages des tissus ont été modérés et que les cellules normales peuvent se multiplier ans certaines circonstances,-malgré des destructions étendues, Jes Iésions des tissus de soutien sont insignifiantes. La résolution dde Fexsudat inflammatoire montre que la Iésion a touché les cel- Jules épithéliales, mais a Iaissé le tissu de soutien intact, L’exsudat iné par iquéfaction grice aux enzymes des neutro- Fig:5.12 Diagramme des différentes évolutions de Vinflammation aigué. philes (avec éabsorption du liquide dans les lymphatiques), et par ‘Phagocytove des débris cellulaire par tes macrophages. Les cellules lésées régéndrent ct les tissus retournent 2 la nor- ‘male, strueturellement et fonctionnellement. Ce processus s'ap- pelle résolution et représente 1a solution Ia plus favorable. Malheurcusement, elle n'est pas la plus fréquente. Dans la plupart des cas, le tissu de soutien est altéré et la guérison se fait par cieatrisation. La rég6nération ne s'observe qu’au niveau de certains types cel- lulaires. Les cellules nerveuses et musculaires cardiaques ne se visent pas et la destruction de ce type de cellules est permanen- te, Les cellules hépatiques et rénales peuvent se diviser lorsqu’il yaperte tissulaire. D'autres cellules, comme les cellules épithé- liales, se divisent constamment, et ont done un pouvoir de régéné- La pneumonie lobaire est un exemple de résolution _ d'un exsudat La pncumonie lobaire est un exemple d’inflammation aigué du poumon. Elle est provoquée par les effets de certains types de bactéries pathogenes au niveau des sacs alvéolaires. La présence des baciéries et des toxines qu’elles libérent pro- ‘vogue la mort des cellules épithéliales du revétement alvéolai- fe (pneumocytes types | et 2). Il se forme un exsudat inflam~ ‘matoire ajgu dont les constituants passent & travers les parvis des capillaires alvéolaires. vers les lumires alvéolaires liquids, sels, fibsinogenelfibrine, autres protéines, neutro- hiles et macrophages). Liinfection se poursuit et un grand nombre d’alvEoles sont ‘combléos par l'exsudat (voir Fig.5.7b). Ce processus évolue et '6tend & toutes les alvéoles d’un lobe pulmonaire (d’oit Iap- ppellation pneumonie Iobaire). Il entraine une diminution importante de la eapacité des échanges gazeux. Il est impor- tant de noter que le tissu de soutien et les structures vascu- aires persistent alors que les cellules du revétement alvéolai- re sont détruites, Si le traitement aux antibiotiques est correc- tement administré, la phagocytose s' accomplit et les bactéries sont détruites; dans ce cas le processus de résolution peut s‘accomplir. Les enzymes libérées par les neutrophiles démantétent les pro- ‘ines siructurelles (par exemple, la fibrine) et les débris des cellules mortes, provoquant la liquéfaction de I'exsudat. Une partie est éliminge par l"expectoration, et la majorité est réab- | sorbée dans le syst2me capillaire alvéolaire et le systéme lym- phatique. Les macrophages phagocytent les débris cellulaires5. LES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS > non digérés, passent dans le systtme lymphatique et aboutis- sent dans les ganglions lymphatiques régionaux. Parallétiement, les cellules épithétiales se divisent et forment ‘un nouveau revétementalvéolaire constitué de pneumocytes 1 2. Larésolution s‘effectue'si les cellules endommagées sont ccapables de se diviser et de rétablir les structures épithéliales. Une fois Pexsudat éliminé des alvéoles pulmonaire, et les sractures épithéliales reconstituses, les échanges gazeux peu vent reprendee. Sila résolution de Pexsudat inflammatoire (voir fig. 5.13) ne Seffectue pas, des altérations structurelles plus sévéres s'ins- tallent, notamment au niveau du tissu de soutien, et on obser- ‘ela formation d'un issu cicatriciel Vexsudat inflam- matoire aigu dans la pneumo- nie lobaire {a} la micropho- tographie montre tun exsudat riche en neutrophiles et fibrine qui = comblé toutes les alvéoles pul monaires. “Fi th) Lexsudat est en voie de réso- lution. Les alvéoles contien- nent du liquide gui sere résorbé et les macro- phages résiduels Yont regagner les capillaires alvéo laires ot le syst ime lymphatique. | FAJTS ESSENTIELS: b> > Résolution + La résolution est le restauration de lineégrité des tisssu et de leur fonction, sans cicatrice. | + Lexsudat inflammatoire aigu est éliminé par liquefaction et Phagocytose. + Le tissu de soutien est intact. *+ Les cellules altérées sont copubles de se régénérer Uorganisation et le réparation de linflammation aigué conduisent a la formation d'une cicatrice de collagene ‘Quand fe facteur agressil a sérieusement entrepris le tissu de Sou tien, la guérison ne se fut pas par résolution de V exsudat, mais par organisation ct réparation qui conduisent éventuellement 3 la formation d'un eieatrice. Ces changements sont montrés dans le schéma histologique de la figure 5.14, et se présentent de la fagon suivante: + des capillaires du tissu sain, entourant la késion, péndtrent dans la me endommagée qui est colonisée par des macrophages. des fibroblastes, et des myofibroblastes. Les macrophages phago. ceytent Iexsudat inflammatoire et les tissus mots. Un tissu de granulation vasculaire. constitué de capillaires. de macro pphayes, et de cellules de soutien, remplace la vone endommagée (Figs 5.14b eto), *+ Les fibroblastes et les myoblastes se multiplient et la rone lésée est comblée par un réseau de capillaires, de fibroblastes en crois nce, et de quciques macrophages (tissu de granulation fibro- eulaire) (Figs 5.14d et ©). Pendant que la croissance des fibroblastes et la synthese de collagene se pourstivent. une gran de partic des capillaires néoformes égressent pour ne ‘qu'une trume vasculaire discréte. Celle-cirelie la zone lésée et Je tissu sain voisin, et véhicule Tes produits de nutrition des fibroblastes. Les purois des vaisseauy persistants acquigrent des ccellules musculaires lisses et deviennent des arterioles et des veinules fonctionnelles, + Les espaces entre les vaisseaux se remplissent de fibroblastes qui synthétisent le collagene (tissu de granulation fibreux) Les fibroblastes s‘agencent de fagon réguliére, amemant une orientation du collayéne dans le sens de la traction physique ‘exersée: cette disposition procure une plus grande résistance des lissus Des phénoménes de contraction appuraissent dans les zones lésées griice a présence de myoblastes. Ceus-ci contr: ‘buent & diminuer la surface de la zone Kes. + La production d'un collagéne dense par les fibroblastes est & rice colkagene. Porigine d'une °- ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE Fig.5.14 Organisation et réparation. {2} Elimination des débris par les macrophages. (b)Tssu de granulation vas- ‘endothelium {c)Tissu de granulation fibrovasculare Cette microphotographie tes nombreux veisseau, aux proisminces, du tissu degranulation macrophages | Vascular. Lo tissu entra ls vaisseaux content des macrophages résiduels 8 (a) Tissu de granulation ibrovasculire.()Tissu de granulation fibovascu- Isr. Cette microphoto monte le issu situ entre ls vaisoaux, riche en ‘ibroblastesprlifeans; ceux tendent align dans le sens dela roe tion tissulaire, {9 Formation d'un ciatice collagen. (g)Ccatrcecolagéne ebutante. Cette microphato monte le début de la compression des noyaux migrant dans la zone lesée zone devenue | semitiquide yes fibroblasts. Cos fibroblases,d'abord actfs, deviennent progressive- | ‘ment inactif (fbrocytes). pénétrent dans la zone lésée et for- ment un réseau les macrophages ‘séerbtent des fa0- tus fbrogéniques ‘et angiogéniques: fibroblastes/ myoblestes les fibroblastes proliférent et for- R) ment des depots de collagéne icatrice collagene Je colagéne est dense les floroblastes ‘deviennent inac- tis (brocytesy la vascularisation5. LES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS * Lorsque les fibroblastes ont synthétisé suffisamment de colla- gine, ils deviennent inactfs; ils possédent alors un noyau fusi- forme, entouré «un cytoplasme peu abondant et sont appelés fibrocytes. cicatrisation des plaies s‘accomplit grace ‘des phénomenes d'organisation, de réparation, de cicatrisation. _guérison des plaies, y compris celles provoguées par des chirurgicales, se fait par un processus d’organisation a formation de tissus de granulation et de cicatrsation. circonstances idéales de cicatrisation sont représentées, Fune plac chirurgicale aux bord Correctement rapprochés et par le matériel de suture. L’exemple classique d'une -cutance suturée est donné dans la figure 5.15. Un espace fenire les marges de tissu et un minimum de tissu mort risentce type de cicatisation. ‘Lorsqu’ily a pert importante de cellule, i se enée une zone de tissu Iésé qui doit étre comblée par un tissu de grax tion. Citons comme exemples, une zone ulcérée étendue et plaie qui ne peut étre suturée, Le dommage tissulaire est et Saccompagne d'une réaction inflammatoire en péri- fie de la lésion. L’abondance du tissu de gramulation la lenteur de la cicatrisation. La rétraction de la bles- en voie de cicatrisation explique la taille plus réduite de la ce collagine. Les myoblastes se contractent pendant la jon du tissu de granulation (contraction de la blessure); initiale de Ia blessure peut a cicatrsation par premitre Intention Hie lorsque tes dew boris del ple son bien rapprochs et que inflamma- olué sans ncrove; dans Te cas conta, on parle de ation pr ecconde lutation, Facteurs locaux et systémiques qui influencent fa cicatrisation Plusicurs facteurs influencemt I'évolution de I'inflammation, et organisation et la réparation d'une plaie Le remplacement de Vexsudat inflammatoire par un tissu de _granylation est appelé organisation de lexsudat et la transfor- mation du tissu de granulation par une cicatrice fibreuse est nom- mée_réparation fibreuse. Jour 1 Les neutrophiles apparaissont 8 la marge din- | Cision et il existe une réaction inflammatoire | sur los doux bords de Vincision, marquée par de I'aadéme, une rougeur et de ladouleur. Les cellules épithdliales se divisent et migrent dans la plaie. Les macrophages migrent dans la zone d'inci- | sion et dégradent la fibrine. Le revétement | 6pithélial est rétabli par la présence d'une mince couche cellulaire superficielle. Le tissu de granulation envahit espace tissu- laire. Le revétement épithélial superficie! s‘épaissit. La zone d'incision est combiée par un tissu de granulation vasculaire; le collagéne commer ‘ce a so déposer. L’épithelium de surface I reprend son épaisseur normale. La réponse inflammatoire, présente au niveau des bords | opi, ogfower oodéme tla rougeur | dos tissus voisins tendent 4 disparaitre, Enlevement des fils de suture de la plaie; la plaie posséde approximativement 10% de la force élastique de la peau normale. Jour 10 La proliferation des fibroblastes, et les dépdts de collagéne dans le tissu de granulation ren- forcent la plaie. Jour 15 Le collagéne s¢ dépose suivant les lignes de force tissulaire. La vascularisation du tissu de granulation diminue mais celui-ci conserve tune couleur plus rosée. | Jour 30 La plaie posstde maintenant 50% de le force élastique de la peau normale. La plate retrouve 80% de la force dlastique de la peau normale. La periphérie de la plaie est plus vascularisée que la peau normale; il faut plusieurs mois pour que la peau retrouve son aspect normal Jour 3 | sours 3 mois Fig 5.15 Stades de cicatrisation d'une plaie cutanée suturée. [Une nutrition inadéquate peut compromettre la réparation, La symthése du collagéne exige des protéines, de la vitamine C et du zine + Liischémie tissulaire compromet la réparation,ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE + Liinfection des tissus provoque des dommages entretenus par une réponse inflammatoire aigue, + Des débris Grangers, y compris des plages de tissu mort, présents ddans le tissu Iésé, favorisent infection et suscitent une réaction inflammatoire. Ceci justifie le debridement de la plac lorsqu'elle cst tendue. + Les stérodes préviennent la formation du tissu de granulation, et Jeurs effet immunodpressif prédispose i une infection locale. *+ L’exposition aux radiations diminue la capacité de réparation des tissus 1ésés. Par exemple, une blessure dans une région irradise cicatrise plus difficilement, | Modifications cellulaires dans la guérison des plaies La guérison des pies par organisation et répaation comport cing | apes principales. Vaisseaux locaux: 1. Is sont stimulés et proliferent (angiogénése) Cellules de soutien locales: 2: Ellesse divnent et donnent nasssance 8 des fbroblases et des myofibroblastes (mitogéndse). 3. lls migren vers lets sé (chimiotaie et mobili. 4. Elles sécrétent du collagéne (fibrogénése), 5 les produisent des enzymes déradant le collazéne ‘(remodelage). Les peptides, facteurs de croissance, stimulent Mangiogénése, favorisent la division et la migration cellulaires, et provoguent la séerton de collagéne. Le tissu cérébral endommagé cicatrise par prolifération des astrocytes et non par formation de tissu cicatriciel de collagéne La destruction du tissu cérébral n'est pas réparée par une prolifé- ration fibroblastique, mais par la prolifération ds cellules de sou tiem du tissu cérébral, les astrocytes. Le tissu nécrosé est éliminé et remplacé par du liquide (néerose de liquefaction) qui constitue tune formation kystique, entourée de fibres gliales produites par les astrocytes. Ce phénoméne est appelé gliose astrocytaire ou cica- trisation gliomésenchymateuse. Les modifications cellulaires ‘qui accompagnent les Iésion du tissu o6rébral sont décrites en inflammation aigué > ‘exsudat > organisation de Pexsudat -> tissu de granulation => cicatrice filbreuse se déroule uniquement lorsque I'agression cest de courte durée et disparait, Dans un tel cas, les modifications ‘qui.aboutissent& la cicatrice fibreuse se déroulent de fagon consé- ative.Si Vagression perdure, les phénomenes de nécrose, d'organisa- tion et de réparation se déroulent de fagon simultanée, Les moyens de défense du systéme immunitaire accompa- neat alors 'inflammation aigué et se mettent en place autour de Ja zone Iésée: les tissus Sont infiltrs de cellules lymphoides acti- vées. L’examen histologique du tissu entrepris montre des débris, cellulaires nécrotiques, un exsudat inflammatoire aigu, un tissu de granulation vasculaire et fibreux, des cellules Iymphoides, des macrophages, et une cicatrice collagéne. Ces phénomines consti ‘uent inflammation chroni @agression n'est pas supprimé ou neutralisé 1€ qui persiste tant que le facteur Vinflammati les phénomenes de réparation et d’agression Liinflammation chronique est un état équilibre entre la progres- sion des Iésions d'une par, et la disparition du facteur d’agression suivie de guérison et de cicatrisation d’autre part (Fig.5.16) + Sie facteur d’agression est neutralisé ou supprimé, la nécrose cellulaire s‘arréte et la réparation conduit a la guérison. * Sie facteur d‘agression n’est pas neutraisé ou éradiqué, I’équi- libre entre la destruction et 1a réparation tissulaires persiste et passe & chronicité, parfois pendant des années. Cet équilibre [peut étre modifié par des facteurs locaux ou systéthiques. Un exemple illustre 'évolution de cet équilibre : I'uleére chro- nique de I'estomac et du duodénum ( uleére peptique) (Fig.$.17). ‘exsudat inflammatoire sigu == tissu de granulation vascular mm tissu de granulation fibroveseulire cleave reuse am 5. LES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS. Luleére peptique chonique illustre les phénomenes 6 Finflammation chronique. ‘La paroi du tractus digestif supérieur est normalement proté- 1ée des effets adverses de acide chlorhydrique dilué et des enzymes protéolytiques produits par la. muqueuse gastrique. Si ce mécanisme protecteur est deficient, I'acide et les enzymes détruisent I'épithétium et Te tissu de soutien sous- Jacent, et il apparait une ulcération gastrique ou duodénale. ‘Lragression persiste puisque I'estomae produit en permanence acide et les enzymes. La lésion tissulaire proveque une réac- tion inflammatoire avec formation d'un exsudat. Dans la par- tie profonde de Iulcére, particllement protégée de Macide, exsudat s"organise et il se constitue uf tissu de granulation {qui évolue vers une cicatrice fibreuse. Dans luleére install, tous ces phénoménes apparaissent simultanément. Un uleére peptique chronique est done un bon ‘exemple d'une inflammation chronique causée par la persis- tance dune agression, La figure 5.16 montre un diagramme des facteurs respon- sables de lulcére peptique chronique. La figure 5.17 montre les suites possibles de I'ulodre: il évolue soit vers la répara- tion, soit vers la progression de ta Késion. Le but du traitement fest de faciliter a guérison par suppression ou diminution des ‘mécanismes ulcérogenes, c'est & dire I'acide chlorhydrique et les enzymes. BANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE, Les mécanismes immunitaires interviennent majoritairement dans les réactions cellulaires de Vinflammation chronique. ‘Alors que les neutrophiles jouent un role dominant dans Minflam- mation aigué, les cellules Iymphoides et les macrophages inter vviennent dans [inflammation chronique, et représentent une ” Ja capacité de guérison domine le facteur dfagression (I'acide) fa zone détruite est ‘comblée par une cicatrice fibrouse qui ‘est recouverte par la muqueuse gastrique Vuleare guérit, totalement acide gastrique la lésion causée par acide est contrebalan- o6e mais n’est pas mai- twisée par la capacité de guérison de V'organisme cotte situation conduit @ la formation d'un uleére ‘gastrique chronique ‘aute modification de Véquilibre conduit & la situation (a) ou (b). Fig. 5.17 Evolutions possibles de lulcére peptique (a) Guérison. Le factour d'agression est ‘maitrisé par le processus de guérison, | parca quel sertion aide gastiaue ‘est réduite ou neutralisée. La zone atteinte est comblée par une cicatrice fibreuse qui est ensuite recouverte par la muqueuse gastrique, Lluledre guérittotalement. | tb) Perforation, La reparation et 8 gut son sont contrariges par I'accroissement de I'acididité gastriquo. Le processus d'ul- provoque u 4 Efendue qui empéche | _cération se poursuit, péntre toute I'épais- le réaction inflamms sour de la parci, et provoque une perfors: twire, et les phéno- tion. menes d'organisation ‘et de reparation ulcdre pénetre toute Vépaissour de la paroi ft provoque une perforation | (c) Chronicité. Les dégats causés par 'aci- de sont contrebalancés mais non maitrisés per la capacité de guérison de l'organis- me, Il s‘installe un état chronique, et I'ul- core peut persister pendant des années. ‘Toute modification dans I'équilibre des facteurs impliqués conduit & la guérison {a) ou la perforation (b). réponse immunitaire au niveau tissulaire. Dans T'inftammation chronique, les macrophages possédent une Fonction phagocyte {enlevement et destruction des dbris celllaires, eis son imp qué dans des fonctions immunitaires et séeréoires. La présence constante de lymphocytes, de plasmocytes, et de macrophages dans la réaction inflammatoire chronique jusiie leur appeaton de celles inflammatoires chroniques (Fig.5.18).Fig.5.18 Collules inflammatoires chroniques. La microphotographie montre des lymphocytes, des macro- phages, et des plasmocytes dans une zone d'inflammation ‘chronique; leur présence résulte d'une réponse immunitaire. ‘Le macrophage joue un réle essenti dans I'inflammation chroniqu {Les macrophages jouent un rle essente! dans inflammation chro- nique, et exercent différentes fonctions. Les monocytes inactfs sont transformés en macrophages fonctionnels par des signaux tro- pligues, le plus connu étantI'interféron gamma.» La morphologie des macrophages activés se modifie,particulid- rement lorsque les structures responsables de la symthése protéique ‘© développent. Ces cellules possédent un volumineux cytoplasme t sont appelées cellules épithélioides. La fusion de_plusieurs ‘macrophages se rélise pour constituer des cellule géantes histio- Une fois activés, les macrophages exercent une fonction phago- «faire et une fonction sécrétoire dans la défense contre les agents agresseurs, t ils interviennent dans U"immunité cellulaire. Is séerétent: + Des médiateurs de inflammation aigué, particuliérement le fac ‘eur d'aetivation des plaquettes et Jes métabolites de Iacide ara- chidonique. + Des métabolitesréactionnels de oxygéne qui participent la des- truction des bactéries et des cellules, + Des protéases ct des enzymes hydrolytiques qui provoquent la solution dui matériel extra-ellulare. Cette fonction est particu rement importante pour assurer Venlévement des dbris dans la zone ésée, + Les cytokines, Minterleukine, et et le facteur de néerose tumora- Je (TNFalpha). Ces subtances stimulent la proliferation des fibro biastes et la synthése du collagéne, fonctions importantes dans les pPhénoménes de reparation, + Les facteurs de croissance (PDGF, EGF, FGF). ts stimulent la cermissance des vaisseaux, la division et la migration des fibro- blasts. Aa « 5. LES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS FAITS ESSENTIELS: b> > Inflammation chroniqué + Elle est favoisée par des facteurs qui contrarent éimination des agents responsabes de Vagresion + La destruction cellulaire inflammation aigud, le tssu de gramu- lation, ta. réparation, et ta réponse tmmuniaire pparassent simultanément + Elle est ssocie dune réponse immunitie sslare, comme en témoign la présence de lymphocytes. + Linflanmation chronique peut guérir pa ccatrisation. + Ele se développe apres Finflaranationaigué, ow peut re une réponse primaire a ceranesagressions. par exemple la tubercles. * Les facteurs prédisposantscomprennent: ne agression persisan- te, par exemple Vacide gastrique dans Uuleére peprique: une réponse inadequate de Ute a infection: et ne maladie au ‘mune chronique, comme par exenple la pevartrite rhumatide ct la colieulecreuse chronique Les réactions granulomateuses inflammatoires se développent lorsque la phagocytose par les neutro- philes est insuffisante pour neutraliser I'agent causal Dans certaines maladies, la réponse inflammatoire aigué représen- ‘Ge essenticllement par les neutrophiles, est transitoire et est rapi- ‘dement remplacée par une réaction immunitaire cellulaire; celle-ci est caractérisée par I'accumulation de macrophages et de Iympho- cytes. Les macrophages constituent des placards appelés granu- lomes. Une telle structure est souvent appelée inflammation gra- nulomateuse. C’est un exemple de réponse inflammatoire chro- nique lorsque agent causal persiste et provoque des lésions tissu- laires, de inflammation et de la réparation. Les agents agresseurs qui provoquent une réponse inflammatoi- re granulomateuse comprennent: + Les micro-organismes de pathogénicité réduite mais qui pro- ‘voquent une réponse immunitaire. Le groupe le plus impor- tant inclut les mycobactéries pathogénes intra-cellulaires. qui possdent une lipoprotéine résistante qui se Tie & la membrane cellulaire. Les mycobactéries les plus importantes en pathologie humaine sont : Mycobacterium tuberculosis (responsable de la tuberculose) et M. leprae {responsable de la lépre). + Des corps étrangers non-vivants déposés dans les tissus. Comme le matériel est non-vivant, es enzymes des neutrophiles ont incapables de le dStruire; le matériel persiste et irrte les tis- sus. Citons comme exemples, les partcules d'origine exogene {qui envahissent les tissus (poussiéres inorganiques inhallées dans les poumons), les substances dorigine endogene qui sont dépla- ccées ou déposées en grande. quantité ( les crystaux d’ urate dans Ja goute (voir page 491), ct la kératine qui provient de kystes Spidermoides traumatisss. % ~.ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE + Certains champignons ne peuvent étre éliminés par les neutro- piles et provoquent donc une réaction granulomatcuse macro- phagique. += Des facteurs inconnus comme dans 1a sarcoidose (voir page 302). La tuberculose est un exemple d’inflammation granulomateuse La forme la plus commune de tuberculose entreprend les poumons (TP). Lorganisme Mycobacterium tuberculosis est inbalé dans tes alvéoles pulmonaires; d'autres localisations de la maladie seront * cenvisagées dans différents chapitres du livre. Les mycobactéries, une fois présentes dans les poumions, provo- ‘quent une réponse de type immunitaire transitoire mais intense qui se manifeste par la production de cytokines par les cellules T. Les rneutrophiles sont incapables de déiruire les membranes des micro- | Fees haa be Fig. 5.19 Granulome tuberculeux (a) Repeasentation schératique d'un tubereule. Une zone centrale de nécro- ‘se.caséeuse amorphe est enfou'é par une couronne de macrophages acts, dans laquelle on observe des macrophages mutinuléés (elules géanes de % ‘organismes et aprés environ trois semaines, la réponse inflamma- toire‘aigué fait place & un processus inflammatoire chronique fai- sant intervenir des mécanismes immunitaires. Cette réponse se ccaractérise par l'accumulation de macrophages, sous action des cytokines. Le type de réponse immunitaire provoguée par le tuber- culose pulmonaire est appelé hypersensibilité de type IV. Le granulome de la tuberculose pulmonaire est appelé tubercule [Les amas de macrophages qui forment les granulomes de la tuber- cculose pulmonaire sont appelés tubercules. CChaque tubercule présente une zone centrale de nécrose caséeu se, homogéne, dépourvue de toute structure tissulaire. Des myco- bactéries vivantes sont présentes dans le tissu nécrotique. I'ceil nu, le tissu nécrotique ressemble un fromage crémeux, d’0d le Langhans! Il existe une couche exteme de Iymphooyes et de ibroblates. La microphotographie faible grossissoment (b) montre un tubercle pulmo- nai qui Mute les structures du sehéme (a) La microphotographie & ‘mayen grossssement (cl monte les détails microscopiques du tubercle5. LES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS. ‘nom de nécrose caséeuse. La raison de cette nécrose centrale est ‘mal expliquée, car elle ne se rencontre pas dans les granulomes cau sé par d'autres agents infecticux Le tubercule est constitué de macrophages activés, entourés de cellules Iymphoides et de fibroblastes La strcture d'un granulome taberculeux typique est illustrée dans Jafigure 5.19. Les macrophages activés entourent une zone centra- Je de néerose caséeuse. Histologiquement, activation cellulaire se ‘manifest par la présence d'un cytoplasme granuleux, volumincux, * pile pourvu d'un réticulum endoplasmique abondant et d'une appa. ‘il de Golgi important. La ressemblance de ces cellules avec des elles épithéliales tui ont fait donné le nom de cellules épithé- Tioides. La fusion de plusieurs macrophages activés donne naissance aide _andes cellules multinucléées dont les noyaux sont disposés a la Périphéric cellulaire. Les macrophages géants rencontrés dans la luberculose sont appelés cellules de Langhans. Les macrophages bordent la zone néerosée, et sont eux-mémes feniourés d'un couronne de lymphocytes qui représentent la réponse ‘mmunitaire 2 la présence de mycobactétes. Sile tubercule persiste, la séerétion de cytokines par les macro- phages activés favorise la prolifération de fibroblastes dans la cou- ‘onne Iymphocytaire, et en périphérie de celle-ci. Lévolution du tubercule dépend de la qualité de la réponse immunitaire de 'hote ‘Larésistance a la destruction par les moyens de défense naturels de M. tuberculosis. explique la persistance et Ia tendance 2 chronicité ‘dela Késion. L'évolution du tubercule dépend de deux types de fac- teurs conflictuels : ceux qui favorisent l'extension de la lésion et ‘ceux qui favorisent la maitrse, la cicatrisation et Iéradication de la sion. Les facteurs qui favorisent 'extension de linfection sont: = Lingestion d'un grand nombre d’organismes virulent. * Une pauvre réponse immunitaire due a la malnutrition, & la gran- de jeunesse, a la viellesse, a des maladies intercurrentes ou i une thérapeutique immunodépressive. Les facteurs qui favorisent le contrBle ou 'éradication de la mala- dic sont * Lingestion d’un petit nombre de mycobactéries faiblement actives, * Une bonne réponse immunitaire due & une santé robust et un sta- {ut immunitaire renforeé par "immunisation, * Liadministration des antibiotiques appropriés La tuberculose pulmonaire est plus grave chez les patients dont ‘Pimmunité naturelle est faible, par exemple des individus mal nour- Fis, pauvres, et de plus en plus exclus de la société. Les individs atteings du SIDA ou ayant subi une transplantation d"organe const {went une population a risque. Il est préoccupant de constate I'ap- Parition de souches bactériennes résistantes& la chimiothérapie anti- tuberculeuse, qui favorisent une augmentation de Vincidence de la maladie, La tuberculose pulmonaire présente plusieurs aspects suivant la capacité immunitaie de Mhéte * Sill s'agit d’'une premiére exposition a la mycobactérie la Iésion qui se développe est appelée tuberculose primaire. + Sie patient a dja 6é exposé & la mycobuctérie et qu'il est sensi- bilisé, une lesion de_tuberculose secondaire se développe + Si exposition a eu lieu et que 1a réporise immunitaire est anor- ‘male (par exemple immunodépression), une lésion de type pri- aire se développe. En cas de lésion tuberculeuse primaire, la lésion pulmonaire est petite mais I'infection se propage ‘aux ganglions lymphoides péribronchiques ‘Quand [infection tuberculeuse se produit (par exemple, chez l'en- fant), les myeobactéries inhalées proliférent dans les alvéoles situées a la périphérie du parenchyme pulmonaire, sous la plévre (nodule de Ghon, Fig.5.20). Bien que les germes aient un carac- ae ae Fig. 5.20 Complexe primaire de la tuberculose pulmonaire, Le nodule de Ghon et les ganglion périranchiques augmentes de volume constituent le complexe primaire. Lévolution habituele comporte une fibrose progressive entourant a nécrose caséeuse.ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE {Gre pathogne réduit, ils provoquent Ja mort des cellules pulmo- naires. Une réponse inflammatoire aigué inefficace ne détruit pas les bactéries. Celles-ci migrent et proiférent dans les ganglions du hile pulmonaire. Aprés trois semaines, une réponse immunitaire pparait et les cellules T favorisent la migration des macrophages vers le pouimon et les ganglions régionaux; il se développe une inflammation granulomatcuse avec caséification. Ces Iésions pré- ccoces peuvent ne donner aucun symptome, et 1’évolution de I fection dépendira de I’équilibre entre réponse de hate & Ia maladie cet la virulence et le nombre de mycobactéries. Le complexe primaire se cicatrise dans la majorite des cas, et s'accompagne d'une immunité a I’égard de la tuberculose. Dans la majorité des cas, le nodule de Ghon et les granulomes caséifiés ganglionnaires cicatrisent par déposition de collagene ‘autour des tubereules. La région cicatrcielle montre une caséifica- tion centrale entourée par une paroi de collagene dense (Fig.5.21), Des sels de calcium se déposent fréquemment sur le collagene, et parfois dans le matériel caséeux. ‘Une fois le systame immunitaire exposé au M. ruberculosis, le patient est sensibilisé au germe. La maladie ne progresse pas car Jes germes sont entourés d'une paroi collagéxe. Il est important de nofer que des germes viables peuvent persister dans le complexe primaire guéri (tuberculose latente) Rarement, le complexe primaire évolue Chee certains patients dont Vimmunité naturelle est faible, les ‘mycobactéres proliférent et des granulomes caséeux ganglion~ naires se développent (Fig.5.22). Connue sous le nom de tubercu- lose primaire progressive, les ganglions entrepris augmentent de ‘volume, et érodent les parois des bronches ou des petits vaisseau. Le nodule de Ghon reste en général petit, mais rarement il peut cenireprendire la pl8vre viscérale et disséminer des mycobactéries dans la cavité pleurale pour donner une pleurésie tuberculeuse. La dissémination bronchique des bactéries provoque ‘une bronchopneumonie tuberculeuse. Sivun ganglion infecté érode une bronchte, le matériel caséeux riche en bacilles, péndire les bronches et les bronchioles, et se propage par gravitation dans tout le poumon (Fig.5.23) od il se développe ‘des Idsions granulomateuses confluentes. Connu sous le nom de “phtisie galopante™, ce phénoméne améne rapidement une issue Saale La dissémination des germes par voie sanguine provoque une tuberculose miliaire Si un ganglion infecté érode une paroi vasculaire, les bacilles tuberculeux entrent dans le courant sanguin et essaiment vers dif- férentes parties de Vorganisme, et notamment dans le poumon pour donner une tubereulose miliaire (Fig.5.24). Fig.5.21 Nodule de Ghon cicatrisé chez une homme agé. Cette vue rapprochée de la périphérie pulmonaire montre un vieux nodule de Ghon cieatrisé. Découverte fortuite au cours d'une autopsie, la Iésion montre un nodule caséeux, jaunatre, tentouré, dans ce cas, par une mince capsule fibreuse. Fig'522 Tuberculose easéeuse dans un ganglion péribronchiqu La microphotographie montre une partie du ganglion envahi par une nécrose caséeuse de couleur rosée; seul, une mince liseré de tissu ganglionnaire persiste a la périphérie. Un tel ganglion peut se rompre dans les voles aériennes ou san uines et favoriser I'essaimage de la tuberculose.Fig5.23 Bronchopneumonie tuberculeuse. Comme il est montré dans le schéma (a), lorsque un volumineux ganglion caséeux érode la paroi bronchique, les bacilles tuber- culeux penétrent dans les parties inférieures des deux poumions. De nouveaux granulomes caséeux se forment, le plus souvent dans les lobes inférieurs. La microphotographie (b) montre un tubercule caséeux (T) situé pres d'une bronchiole infectée (B), 5. LES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS Fig:5.24 Tuberculose miliaire du poumon. SSi un nodule caséeux érode et pénétre dans une veine pulmo- naire (ail se développe une dissémination bactérienne systé- ‘matique (reins, foie, rate). Si|'artere pulmonaire est envahie, i se développe une dissémination milaire pul tb). La tranche de poumon d'un enfant met en évidence de nombreux petits nodules de couleur jaune-blanchatre. Chacun représente un petit tubercule caséeux provoqué par 'essaimage sanguine. La microphotographie ( gique de la tuberculose mi ‘multiples petits tubercules possédant en leur centre des cellules géantes. La castification est discréte,ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE ET SPECIALE infection tuberculeuse secondaire se localise a la par- tie supérieure du lobe pulmonaire supérieur et s‘ac- ‘compagne d'un envahissement ganglionnaire discret, Dans la tuberculose secondaire, les mycobactéries proviennent du milieu ambiant ou dun complexe primaire cicatrisé La Késion apicale, appelée aussi infiltrat d"Assmann ou infil- trat précoce, débute sous Ia forme dun petit granulome tubercu: leux caséifig. Histologiquement, similaire au nodule de Ghoo, il montre une nécrose caséeuse centrale entourée d'une réponse inflammatoire granulomateuse. Dans la plupart des cas, la des- ‘suction du tissu pulmonaire débouche sur une formation cavitaire, ‘Une réaction d’hypersensibilisaton tissulaire prononeée explique / la discretion de V'entreprise ganglionnaire.. L’évolution de T'infec- tion dépend entigrement du devenir de Vinfiltrat précoce Assmann. Chez I'adulte, la tuberculose guérit par un processus de fibrose qui entoure la lésion granulomateuse caséifi¢e Chez Vadulte, grice & une défense immunitaire antibacilaire vigoureuse, a cicatrisation du nodule apical se fait comme celle du nodule de Ghon (Fig,5.25). La lésion est constituée d'un matériel central nécrotique et caséifié, entouré par une épaisse capsule de collagtne, riche en sels de calcium. Cette capsule dense comtient la Késion et empche son extension. Si la paroi fibreuse se dété- lore, infection tuberculeuse latente peut se propager et récidiver (tuberculose fibro-caséeuse de réactivation), Fig5.25 Tuberculose fibro-caséeuse cicatrisée. Lamicrophotographie montre Ihistologie d'un nodule apical pul: ‘monaire chee un adulte sans antécédents cliniques de tuberculo ‘se. La partie centrale, de couleur rose, correspond au caséum, CCelui-ci est entoure d'une coque de collagéne représentant un infiltrat d’Assmann cicatrisé. Chez ladulte qui développe une faible réaction imm: taire,.la tuberculose secondaire progresse localement, avec un risque d’extension a d'autres localisations. Chez Padulte qui développe une faible réaction immonitaire, la [sion apicale s’étend, et s‘accompagne de nécrose du tissu pulmo- naire voisin, Tl en résulte la formation dune Késion caséeuse éten- due, avec une production cellulaire et collagene diserétes (tuber- cculose pulmonaire progressive). Le risque d'érosion vasculaire ‘ou bronchique eroit avec augmentation de volume de la Iésion, * La présence de bacilles tberculeux dans les bronches prinei- pales provoque leur dissémination dans I'atmosphére au cours des phénoménes de toux, ou risque de favoriser le développement «une bronchopneumonie par envahissement des lobes inférieurs La dissémination du bacille par voie sanguine favorise Fenvahissement d’organes isolés. Si les phénoménes de défense de I’hote sont efficaces, la plupart des bacilles qui envahissent le courant sanguin sont détruits Cependant pour des raisons mal connues, un petit nombre de bacilles peuvent se réfugier dans certains organes oi ils demeu- rent 2 1’état latent pendant plusieurs années. Alors que les Késions pulmonaires et ganglionnaires sont guéries, infection se réveille et provoque une tubereulose métastatique ou dun organe isolé, Les organes les plus fréquemment entrepris sont les glandes surré- nales, le rein ( voir page 350), le cerveau et les méninges (voir page 413), et les 0s et articulations. Les Iésions tuberculeuses peuvent se réactiver longtemps apres la cicatrisation. Lorsque les phénoménes de défense déeroissent chez. certains patients immunosuppression ou malnutrition), la capsule fibreuse «un foyer primaire ou secondaire se détériore et les mycobacté- ‘ies passent dans le tissu pulmonaire voisin, Elles proliférent et Provoguent une réaction granulomatcuse inflammatoire avec nécrose et caséification, Si le patient est en mauvais état général, Finfection peut progresser, et éte éventuellement fatale. Cette tubereulose pulmonaire de réactivation peut évoluer vers une tuberculose miliire ou une bronchopneummonie tuberculeuse Ces fits illstrent la n6céssité de maintenir les capacités imu nitaires et de réparation dans ui at satifuisan, pour éviter cette activation5. LES REPONSES TISSULAIRES AUX AGRESSIONS. D’autres types de mycobactéries sont responsables infections. autres mycobectéries sont responsables d'une néponse inflam- ‘matoire granulomateuse chronique: citons: + La Repre (M. Leprae ), lésion chronique indolente entreprenant surtout la peau. Si "immunité est élevée, il se constitue une ‘action similaire au granulome tuberculeux. Si immumité est faible, on observe une proliferation des bactéries dans les cel- lules phagocytaires. + La tuberculose bovine (M. bovis ) se caractérise une entreprise es ganglions cervicaux; elle résulte de I'ingestion de lait de ‘vache contaminé. + M. marinun provoque des Késions cutanées chroniques, d’habi- tude sur les mains ( granulome des piscines ou des aquariums). + M, scrfuaceum donne des adénopathies cervicales similaires & celles provoquées par Ia tuberculose bovine, particuliérement chez les enfants, + M, avium: intracetlulare se rencontre chez les patients atteints de SIDA. Laffection se caractérise par 'absence de Iésions granu- Jomateuses (carence du systme immunitaire) et par une prolifé- tation des bactéries dans les macrophages de nombreux organe voquant les Iésions Igpreuses. Ce germe peut aussi étre & l'ori- sine de Iésions granulomateuses et caséeuses identiques a celles ‘renconirés dans Ia tuberculose pulmonaire (M. tuberculosis). AUTRES CAUSES D'INFLAMMATION (GRANULOMATEUSE Linflammation granulomateuse peut étre une réponse tissulaire a la présence de corps étrangers. ‘Les comps étrangers ( organiques ou inorganiques) introduits dans les tissus provoguent une réaction essentiellement macropha- ‘sigue, car les polynucléaires neutrophiles sont incapables de <étrure ce type de matériel. La lésion se présente comme un ras- ‘semblement, le plus souvent désordonné et mal limité de cellules antes autour du corps étranger. Le corps étranger peut étre endog?ne ou exogene. Les corps. ‘endogtnes les plus communs sont + la kératine provenant de kystes épidermiques rompus. ‘les cristaux d'urates dans les tissus mous de patients atteints de Ja goutte ‘le collagine altéré et dégénéré dans la nécrobiose lipoidique cutange et les nodules rhumatoides, + Vélastine altrée et dégénérée, présente dans les parois yascu- Jaires de patients atteints d'artérite & cellules géantes. FAITS ESSENTIELS : >> > Tuberculose + Elle est provoquée par Mycobacterium tuberculosis. + Le germe provoque une réaction d'hypersensibiité type WV. * Lhisiologe révele une inflammation granulomateuse caséifiée. + Leste principal de 'nfecion es le poumon. + Linfeciion pulmonaire chez 'enfant comprend le nodule de Ghon et les adénopathies (complexe primaire). + Linfection che: Hadulte est caractérisée par V'infiltrat précoce Assmann, + La dissemination, par voie sanguine, conduit & la tuberculose miliare. + La dissémination, par voie bronchique, conduit la bronchopnewnoni. + La réactivation de Ja maladie peut se présenter & un dge plus vance si la réponse de I’hite est afaibie, par exemple par l'exis- tence d'une immunosuppression. Le matériel exogéne péndire Tes tissus 2 la suite d°un traumatisme ou il peut étre inhalé; inhalation est & Vorigine de réactions gra- rnulomateuses dans les poumons (par exemple, le beryllium). Les corps étrangers exogenes les plus féquemment rencontrés sont: + Le matériel de suture non résorbable, utilisé en chirurgie, + La poudre de tale présente sur les gants chirurgicaux; les sili ceates de tale forment de nombreux granulomes, + Les fragments végétaux, par exemples des épines. La sarcoidose est une infection granulomateuse d'étiologie inconnue La sarcoldose se caractérise par la présence de granulomes riches cn cellules géantes situés principalement dans les ganglions lym- phoides, les poumons, le foie, Ia rate, et la peau: occasionnelle~ ‘ment d'autres organes, comme le cerveau et les 0s, peuvent étre entrepris. Histologiquement, le granulome ressemble au granulo- me tuberculeux mais il n'y a pas de caséification. Les granulomes sont multiples, modéremment augmentés de volume, et souvent cconfluents, L'étiologie de la maladie est inconnue. Les signes cliniques sont une affection pulmonaire ou une adé- nopathie volumineuse, Les cellules géantes multinucléées contien- nent parfois des conerétions caleaires sphériques (corps asté- roldes ou de Schaumann), Lévolution spontanée de la maladie est favorable dans eaviron 80% des cas. Les granulomes diminuent de taille et se fibrosent. Dans environ 10% des cas, lorsque I'atteinte pulmonaire a été sévére, il s*installe une fibrose pulmonaire ( voir chapitre 23).