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Agentes de diagnóstico
y radiofarmacia
B. SORIANO
L. MENDARTE
E. SAN MARTÍN
Las sustancias utilizadas para pruebas funciona- En el ámbito diagnóstico y terapéutico, se han
les son agentes que presentan actividades fisio-far- utilizado diversas sustancias colorantes como mar-
macológicas diversas, así encontramos: cadores para la identificación de espacios vasculares
Azúcares como glucosa y xilosa(4) en el diagnóstico y conductos fisiológicos o para la determinación de
de la diabetes y permeabilidad del tracto gastrointes- flujos de fluidos e integridad de vasos o conductos
tinal; aminoácidos como arginina, potente estimu- (fístulas).
lante de hormona de crecimiento en la pituitaria y de Dentro de este grupo encontramos el verde de
la liberación de insulina utilizada en el diagnóstico indocianina utilizado para establecer el gasto cardía-
del déficit de hormona de crecimiento; sustratos en- co, función hepática y examen de la vasculatura co-
zimáticos como el dilaurato fluoresceína/fluoresce- roidal en angiografía oftálmica(4).
ína utilizado en el diagnóstico de la insuficiencia pan- Índigo carmín utilizado como marcador en la lo-
creática exocrina o bentiromida utilizada en la calización de orificios uretrales durante cistoscopia, ca-
medida indirecta de la función pancreática exocrina teterización uretral e identificación de uréteres y co-
valorando los metabolitos del ácido paraaminoben- municaciones fistulosas. También se emplea en la
zoico en plasma. amniocentesis de gemelos para asegurar que se to-
Hormonas y análogos como gonadorelina para el man muestras de los dos sacos amnióticos(2). El azul
tratamiento y diagnóstico de función hipotalámica. de metileno que además del tratamiento de la meta-
Desmopresina en la prueba de capacidad de con- hemoglobinemia, se utiliza en la detección de fístulas
centración renal (diabetes insípida). Metirapona en y en el diagnóstico de la ruptura de membranas am-
el test para la valoración de la función hipotalámico- nióticas. Sin embargo, su uso durante el embarazo
pituitaria (Síndrome de Cushing). Protirelina en el hi- no es aconsejable ya que se han descrito casos de
potiroidismo de origen central o periférico, hiperti- anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia en neona-
roidismo: enfermedad de Basedow, adenoma tóxico tos expuestos al azul de metileno.
y en anomalías en la secreción de prolactina. Secreti- Azul de toluidina colorante metacromático utili-
na, para la identificación el gastrinoma y diagnósti- zado en solución al 1-2% como enjuague o para la
co de función pancreática. Tetracosactida, análogo tinción directa de lesiones sospechosas en la detección
de ACTH, indicada en el diagnóstico de la función de displasia o carcinoma oral y faríngeo.
suprarrenal. Los colirios o soluciones colorantes constituyen
Entre los fármacos: edrofonio para la miastenia una herramienta especialmente útil en el diagnósti-
gravis, metacolina diagnóstico diferencial del asma. co oftalmológico: el rosa de bengala y fluoresceína
omeprazol en el cribado de reflujo gastroesofágico. fu- son utilizados en oftalmología para la identificación de
rosemida y captopril en renografía. En oftalmología cuerpos extraños y la integridad de la cornea(5).
midriáticos y ciclopléjicos. Antibióticos y otros fár- La fluoresceína, además, se emplea en otras ex-
macos en pruebas de hipersensibilidad. Dipiridamol ploraciones como tonometría, gonioscopia, electro-
en estudios cardiacos. Acetazolamida en estudios miografía y administrada por vía intravenosa para la
gammagráficos del cerebro. evaluación de la vascularidad del iris, observación del
AGENTES DE DIAGNÓSTICO Y RADIOFARMACIA 751
flujo acuoso, diagnóstico diferencial de tumor ma- integración de los diversos planos permite obtener
ligno y no malignos y en la determinación del tiempo una imagen multidimensional del órgano o tejido es-
y adecuación de la circulación. tudiado.
Recientemente en cirugía de catarata se ha in- Los contrastes para rayos X se caracterizan por
corporado el azul de triptan para hacer visible la cáp- contener en su estructura uno o varios átomos de
sula anterior del cristalino reduciendo el riesgo de elevado número atómico y alta densidad, capaces de
desgarros y capsulorrexis. absorber radiación X. La utilización de este tipo de
Estos y otros colorantes, algunos de ellos utiliza- sustancias permite mediante su aplicación a diversas
dos también como aditivos alimentarios o antisépti- cavidades identificar estructuras con densidades si-
cos, pueden utilizarse para el marcar órganos o áreas milares que no podrían observarse en su ausencia.
en determinados procesos diagnósticos o interven- Actualmente los agentes radiopacos más utilizados
ciones terapéuticas. son los contrastes de bario y los yodados liposolu-
bles e hidrosolubles.
1.3. Contrastes para diagnóstico
por la imagen 1.3.1.1. Contrastes de bario
significativas si se consideran los efectos adversos graves. torácica, abdominal, mama, pelvis, aparato locomo-
tor y evaluación de la función renal. El ácido gado-
La eficacia todos de estos agentes depende de la pentético por vía intravenosa, ha sido el agente de
cantidad de yodo, esta será similar en todos ellos ya que referencia en RMN pero presenta una osmolaridad
pueden utilizarse a diferentes concentraciones por tan- elevada siendo peor tolerado que los nuevos deriva-
to los condicionantes de la utilización de uno u otro se- dos. Por vía oral, se emplea en el diagnóstico de pa-
rán su perfil de toxicidad y coste. tologías del tracto digestivo.
Los derivados de hierro se utilizan para distintas
1.3.2. Resonancia Magnética Nuclear indicaciones según el compuesto: el hierro III amo-
nio citrato, utilizado por vía oral permite visualizar
La resonancia magnética nuclear (RMN) basa la el abdomen superior. El ferumóxido también de ad-
creación de la imagen en la emisión de una señal por ministración oral se emplea en la enmarcación del
parte de los núcleos de los átomos de hidrógeno del tracto digestivo de abdomen completo y permite
organismo, al volver a su alineación original cuando, identificar enfermedad pancreática nódulos linfáti-
después de haber sido sometidos a un campo mag- cos y tumores. El hierro II óxido, que puede admi-
nético y una emisión de baja frecuencia, han estado vi- nistrarse por vía
brando en una posición diferente de la original. La intravenosa, se emplea en la detección de tumores
emisión de la señal detectada e interpretada por un hepáticos.
ordenador construye una imagen virtual basada en El magnafodipir se emplea en el diagnóstico de
la concentración y distribución de átomos de hidró- enfermedad hepática metastásica o carcinoma hepa-
geno del tejido u órgano analizado. tocelular.
Como el tejido óseo presenta una baja propor- Los efectos adversos de los contrastes emplea-
ción de hidrógeno respecto a otros tejidos del orga- dos en RMN más destacables por su gravedad aun-
nismo, no va a interferir con la imagen de los tejidos que con escasa frecuencia, son las reacciones anafi-
blandos. El resultado es la producción de imágenes lácticas. Otros efectos adversos a agentes
anatómicas de alta resolución utilizándose especial- paramagnéticos incluyen rubor, calor en lugar de in-
mente para exploraciones neurológicas, musculares o yección, mareo, cefalea, nauseas y vómitos y muy ra-
articulares aunque la amplitud de sus indicaciones ra vez convulsiones.
aumenta día a día al disminuir los costos de los equi- Las sales de gadolinio administradas por vía in-
pos necesarios. travenosa están contraindicadas en pacientes porta-
Para mejorar la calidad de las imágenes obteni- dores de marcapasos, válvulas vasculares (contrain-
das pueden utilizarse sustancias que contienen áto- dicación de RMN) y anemia hemolítica. Los
mos paramagnéticos. Éstos al ser sometidos a campos administrados por vía oral están contraindicados en
magnéticos alcanzan elevados momentos magnéti- enfermedad inflamatoria intestinal aguda, perfora-
cos que van a afectar a la respuesta de los núcleos de ción intestinal y cirugía aguda abdominal. Los deri-
hidrógeno de los átomos de agua próximos al agen- vados de hierro y manganeso administrados por vía
te, aumentando la señal cuando vuelven a la alineación oral están contraindicados en caso perforación u
original. Así proporcionan imágenes de mejor cali- obstrucción del tracto gastro-intestinal.
dad.
La preparación de diversos derivados permite 1.3.3. Ecografía
disponer de agentes específicos para determinados
órganos o tejidos. Según el átomo paramagnético La obtención de imágenes por ultrasonidos se
encontramos derivados del gadolinio: ácido gado- basa en el reflejo producido por los órganos y teji-
pentético, gadodiamina, ácido gadotérico y gadote- dos de las ondas de ultrasonido. Un transductor emi-
ridol; derivados de hierro: hierro III amonio citrato, te las ondas sobre el órgano o tejido sometido a exa-
ferumóxido y hierro III óxido; y de magnesio: man- men y su reflejo recuperado por el mismo
gafodipir(5). transductor emite impulsos a un ordenador que, a
Los derivados de gadolinio pueden emplearse en través de un programa, construirá una imagen que
el diagnóstico de patologías cerebrales, medulares y de puede reproducirse en papel o en un monitor de te-
cuerpo entero incluyendo área craneofacial, cervical, levisión.
754 FARMACIA HOSPITALARIA
En general las imágenes producidas por ecografía inocuidad y su capacidad diagnóstica y por otra de su
presentan una calidad inferior a las producidas por TC o relación coste beneficio. Utilizándose menos específi-
RMN. Sin embargo, la ecografía, presenta las ventajas cas generalmente más económicas en procesos de cri-
de ser una técnica inocua para el paciente, pudiendo uti- bado y las más específicas en fases más concluyentes del
lizarse en obstetricia y en pacientes en estado grave, y diagnóstico definitivo de las enfermedades.
que los equipos necesarios son sustancialmente más ba-
ratos que las otras técnicas. 2 RADIOFARMACIA
Existe una modalidad, ecografía de efecto doppler,
que permite el estudio de la integridad y funcionalismo La Radiofarmacia es una Especialización Farma-
vascular. Esta técnica se basa en el cambio de la fre- céutica regulada desde 1982, en el artículo tercero, gru-
cuencia de sonido cuando es reflejado por un cuerpo po segundo (especializaciones farmacéuticas que no re-
en movimiento. En esta técnica, el haz de luz ultrasónico quieren básicamente formación hospitalaria), del Real
(de frecuencia inicial conocida) es reflejado por un ele- Decreto 2708/1982, de 15 de octubre, por el que se re-
mento móvil, como la sangre dentro del corazón y los va- gulan los estudios de especialización y la obtención del Tí-
sos. tulo de Farmacéutico Especialista(8). Se incluyó por pri-
En ecografía, pueden también emplearse agentes mera vez en las Pruebas Selectivas para la Formación
con el fin de incrementar la utilidad de las imágenes eco- Sanitaria Especializada (pruebas FIR) en la convocato-
gráficas y realizar exploraciones selectivas de ciertos ór- ria del año 1993, con un periodo de formación de 2
ganos y tejidos. Estos agentes actúan aumentando el años. La primera promoción fue de 3 plazas exclusivas
eco emitido por los órganos o tejidos en los que han si- para farmacéuticos y posteriormente se han ofertado
do introducidos y han permitido el desarrollo de la eco- plazas también para los licenciados en Ciencias Quími-
cardiografia, ecografía abdominal y de pequeños órganos cas.
superficiales como tiroides, testículos y parótidas. La Comisión Nacional de la Especialidad define la
La sustancia más empleada en ecografía ha sido la Radiofarmacia como la aplicación de la práctica farma-
asociación de ácido palmítico y galactosa que se utiliza céutica al estudio, preparación, control y dispensación
principalmente en ecocardiografía. Más recientemente, de los medicamentos radiofármacos, tanto en su ver-
se han introducido microesferas de albúmina humana en tiente industrial como hospitalaria(20). Sin embargo, en
las que en su interior se ha introducido octafluorpropa- el ámbito en el que se enmarca este capítulo, la forma
no. Estas generan ecos potentes y se utilizan especial- más clara y sencilla de definir la Radiofarmacia sería de-
mente en la opacificación y determinación del flujo san- cir que es la Farmacia Hospitalaria de los medicamentos
guíneo de las cámaras cardíacas y la visualización del radiofármacos, aunque con algunas diferencias conse-
movimiento de las paredes del corazón. cuencia del carácter radiactivo de éstos.
La galactosa esta contraindicada en pacientes con La relación entre Farmacia Hospitalaria y Radiofar-
galactosemia y debe ser utilizada con precaución, te- macia puede ser aún mayor ya que además de la citada si-
niendo en cuenta la carga osmótica, en pacientes con militud de funciones, las tendencias actuales apuntan a la
insuficiencia cardiaca de grado funcional IV. Como vinculación de las Unidades de Radiofarmacia, al me-
efectos adversos cabe destacar sensación de dolor o ca- nos orgánicamente, a los Servicios de Farmacia Hospi-
lor en el sitio de inyección debida a la irritación del en- talaria. También debe tenerse en cuenta que el nuevo
dotelio vascular. Otros efectos incluyen alteraciones programa de formación en la Especialidad de Farma-
gustativas, disnea, alteraciones de la presión arterial, ce- cia Hospitalaria incluye un periodo de rotación por Ra-
faleas y reacciones de hipersensibilidad. diofarmacia. Por todo ello, se ha realizado este capítulo
Las microesferas de albúmina con octafluoropro- con especial dedicación a aclarar conceptos y analizar
pano están contraindicadas en pacientes con hipersen- los aspectos legales de mayor interés para la Farmacia
sibilidad a albúmina y pacientes con hipertensión pul- de hospital.
monar. Debe tenerse especial precaución en pacientes
2.1. Conceptos(1,10,24)
con enfermedades cardiaca, pulmonar, renal y hepática
graves. Radiofármaco
En resumen, la utilización de una técnica u otra en el Cualquier producto que cuando esté preparado
diagnóstico por la imagen depende por una parte de su para su uso con finalidad terapéutica o diagnóstica
AGENTES DE DIAGNÓSTICO Y RADIOFARMACIA 755
Desmopresina 0,1 mcg (<10 kg); IV: Minurin® Prueba de capacidad de concentración
0,2 mcg (10-20 kg); 4 mcg/1 ml, amp. renal (diabetes insípida).
2 mcg (30-50 Kg);
4 mcg (>50 kg)
Gonadorelina 25-500 mcg/24 en dí- Luforan® 500 cg vial Diagnóstico de función hipotálamica
as consecutivos FSH y LH
o 100 mcg.
Gonadorelina 100 mcg IV, SC: 100 mcg, vial. Tratamiento y diagnóstico función
hipofisaria. Hipogonadismo.
Protirelina IV: Adultos: 200-400 IV: 600 mcg/ 4 mL, Hipotiroidismo de origen central
mcg. Dosis máxima: amp. TRH Prem® o periférico, hipertiroidismo:
7 mcg/kg. Niños 6-16 Stimu-TSH® enfermedad de Basedow, adenoma
años: 1 mcg/kg, dosis tóxico. Anomalías de la secreción
máxima de 500 mcg. de prolactina.
radionucleido. La constante de decaimiento física de damente, sirve para realizar un estudio funcional y/o
un radionucleído (lf) está relacionada con su vida morfológico del órgano diana.
media física de la siguiente manera: lf = 0.693/Tf, – En los casos de radiofármacos con fines terapéuti-
simultáneamente, el radiofármaco administrado a cos, la radiactividad acumulada sobre el tejido diana es
un ser humano desaparece del organismo a través la que ejerce el efecto terapéutico pretendido.
de las distintas vías de eliminación (excreción fecal, ex-
creción urinaria, transpiración, etc.) dando lugar a En algunos casos el radiofármaco está formado
una vida media biológica (Tb) que se define como únicamente por sales simples del radionúclido ya que és-
el tiempo necesario para que la mitad del radiofár- te presenta por sí mismo la selectividad necesaria por el
maco desaparezca del sistema biológico. Su relación órgano diana.
con la constante de decaimiento (lb) es la siguiente: lb La gran mayoría de los radiofármacos se usan con
= 0,693/Tb. Obviamente, en cualquier sistema bio- fines diagnósticos y sólo uno pocos (entre 5-10%), son
lógico la pérdida de un radiofármaco se debe al de- utilizados con fines terapéuticos.
caimiento físico del radionucleido y a la eliminación Una serie de características determinan las pecu-
biológica del radiofármaco dando lugar a la vida me- liaridades de los radiofármacos respecto de otros me-
dia efectiva (Te), combinación de las anteriores y dicamentos “convencionales”:
siempre menor que la más pequeña entre “Tf ” o
“Tb”. – Suelen ser de administración única.
– Se usan generalmente en cantidades traza.
Preparación extemporánea de un radiofármaco – Principalmente se administran por vía intravenosa.
Se entiende por preparación extemporánea de un – La mayoría carecen de efectos farmacodinámicos,
radiofármaco el marcaje radioisotópico de un equi- no existiendo en estos casos una relación dosis-efec-
po reactivo (kit frío) o de muestras autólogas del to.
propio paciente (células, proteínas) con un radionu- – Tienen una vida media efectiva relativamente corta.
cleido precursor o un radionucleido producido por un – Emiten radiactividad, lo que hace que el paciente re-
generador para obtener un radiofármaco listo para su ciba una dosis de radiación inevitable tras su admi-
uso. nistración. Aunque el efecto de esta radiación es el
objetivo en los radiofármacos de uso terapéutico.
2.2. Aspectos generales(21-26) – La composición de los radiofármacos varía con re-
Un radiofármaco es un compuesto radiactivo usa- lativa rapidez con el tiempo como consecuencia de su
do para el diagnóstico y/o tratamiento de enfermeda- desintegración radiactiva. Debido a esta peculiaridad,
des humanas cuya aplicación se realiza en los Servicios sólo una pequeña proporción de los radiofármacos
de Medicina Nuclear. que se administran en el hospital se reciben de los la-
Los radiofármacos están formados por una sus- boratorios comercializadores con una forma farma-
tancia que actúa como vehículo y un isótopo radiactivo. céutica lista para su uso. La mayoría de los radiofár-
La sustancia (vehículo o equipo reactivo) aporta al ra- macos han de ser preparados en el propio Servicio de
diofármaco la característica de dirigirse hacia un órga- Medicina Nuclear (Unidad de Radiofarmacia) de
no o tejido concreto (diana) por el cual, debido a sus forma extemporánea a partir de productos semima-
características fisicoquímicas o biológicas, presenta una nufacturados, requiriendo, por tanto, una considera-
afinidad selectiva, incluso puede participar en la fun- ble manipulación previa antes de su administración al
ción fisiológica del mismo. Por tanto, no presenta nin- paciente.
guna actividad farmacodinámica, aunque sí unas pro-
2.2.1. Tipos de radiofármacos(21-226)
piedades farmacocinéticas fundamentales para que el
radiofármaco consiga su objetivo. El isótopo radiacti- Atendiendo a su elaboración, podemos describir
vo (radionucleido o radionúclido), aporta al radiofár- cuatro tipos:
maco la emisión de radiación (radiactividad) que ser-
virá para el diagnóstico o tratamiento según los casos: Radiofármacos listos para su uso
Contienen radionucleidos con un semiperiodo su-
– En los casos de radiofármacos con fines diagnósticos, ficientemente largo, lo que permite su distribución
una vez detectada la radiación y procesada adecua- y comercialización en una forma lista para su uso.
758 FARMACIA HOSPITALARIA
Radiofármacos preparados a partir de productos pidamente eliminado desde el organismo, es con-
semimanufacturados siderado un radiofármaco útil a pesar de la larga
Se forman al marcar equipos reactivos con radio- vida media del Yb-169 (32 días). Radiofármacos
núclidos de semiperíodo corto que se obtienen de que posean una vida media efectiva larga no son
generadores. útiles ya que proporcionan una innecesaria dosis
de radiación al paciente.
Radiofármacos producidos inmediatamente
antes de su administración Emisión radiactiva adecuada
Estos radiofármacos contienen radionucleidos Los Radionucleidos que decaen por emisión de
con un semiperiodo tan corto que el radiofármaco partículas no deberían ser usados como marca-
debe producirse inmediatamente antes de su ad- dores de radiofármacos. Estas partículas propor-
ministración al paciente. Aquí se incluyen los ra- cionan un daño mayor por radiación al tejido que
diofármacos emisores de positrones, producidos aquel que producen los rayos gamma y propor-
en un ciclotrón y utilizados en la Tomografía de cionan una alta dosis de radiación al paciente, sin
Emisión de Positrones (PET). otorgar mayor información desde el punto de
vista de imagen ya que este tipo de partículas es
Radiofármacos preparados a partir de muestras muy fácilmente atenuada por el tejido muscular.
del propio paciente (radiofármacos autólogos) Los más aceptados para este efecto son aquellos
Este grupo está constituido por células sanguíne- que emiten un rayo gamma cuya energía esté
as o proteínas plasmáticas del propio paciente que comprendida entre 30 y 300 keV. Energías infe-
tras ser marcados con un radionucleido se admi- riores a 30 keV son prácticamente absorbidas en
nistran al mismo paciente del cual se han obtenido. su totalidad por el tejido y no son detectadas ex-
ternamente por los detectores de NaI (Tl), lo
2.2.2. Radiofármaco ideal(21) cual impide que se obtenga información adecua-
Las características que debe poseer un radiofár- da. Por otro lado, rayos gamma con energías su-
maco para considerarse ideal son: periores a 300 keV son muy difíciles de colimar
efectivamente con plomo u otros metales pesa-
Fácilmente disponible dos. Además, la sensibilidad de los detectores de
El radiofármaco debe obtenerse con facilidad, ser NaI (Tl) decrece con el aumento de energía par-
económico y poder estar disponible en cualquier ticularmente sobre 300 keV. La situación ideal se-
servicio de Medicina Nuclear. La distancia exis- ría que los rayos fueran monocromáticos y pose-
tente entre el centro productor y el centro usuario an una energía de aproximadamente 150 keV
limita la disponibilidad de aquellos radiofármacos condiciones muy adecuadas para los colimadores
de semiperiodo muy corto. actuales. Respecto de la abundancia de fotones
ésta debería ser lo suficientemente alta para mi-
Vida Media Efectiva corta nimizar el tiempo de imagen.
No superior al tiempo requerido para efectuar el
estudio, evitando así una irradiación del paciente Selectividad elevada por el órgano diana
mayor de la estrictamente necesaria. Para cualquier estudio diagnóstico o tratamiento
El tiempo requerido para el inicio del estudio (ob- terapéutico, el radiofármaco debe localizarse en
tención de la imagen) depende fundamentalmente el órgano deseado, debiendo ser la captación en los
de la cantidad de actividad administrada, la frac- tejidos circundantes lo más baja posible. Es de-
ción de actividad acumulada en el órgano diana y la cir, la relación entre la captación del órgano diana
ventana establecida para la gammacámara o scan- y los tejidos circundantes debe ser lo más alta po-
ner rectilinear. Si un radiofármaco contiene un ra- sible.
dionucleído con una vida media física larga podría
ser considerado un agente útil, siempre y cuando su Inercia metabólica
vida media biológica sea relativamente corta y vi- El radiofármaco no debe ser metabolizado in vi-
ceversa. Por ejemplo el Yb-169-DTPA que es rá- vo antes de su localización en el órgano diana,
AGENTES DE DIAGNÓSTICO Y RADIOFARMACIA 759
puesto que esto podría ocasionar una baja eficacia. – Periodo de semidesintegración de 6 horas.
La mayoría de los radiofármacos no son meta- – Emisión de radiación gamma (sin emisión beta)
bolizados durante la exploración, sin embargo, de 140 Kev de alto rendimiento.
en algunos casos, después de su acumulación en el – Facilidad de formación de compuestos de coordi-
órgano diana el radiofármaco participa en una nación con diferentes ligandos.
función metabólica del mismo pudiendo obte-
nerse así una información funcional de ese órga- 2.2.3. Mecanismos de acción(27)
no.
Como se ha indicado, los radiofármacos no
Dosimetría
suelen presentar acción farmacodinámica por lo
La radiactividad inherente al radiofármaco es
que su mecanismo de acción es en realidad un me-
un efecto inevitable para el paciente que requiere
canismo de afinidad selectiva por el órgano diana.
ser valorado en razón de la relación coste/beneficio.
Se localizan en una determinada región del orga-
Mientras que el beneficio determina su aplicación
nismo por uno de los siguientes mecanismos:
clínica por la acción terapéutica o diagnóstica, el
coste lo determina la irradiación originada, tras su ad- Transporte activo
ministración. la energía, el periodo de semidesinte- El radiofármaco es captado en contra de un gra-
gración, biodistribución, metabolismo, excreción y diente de concentración, por ejemplo el 131I como
tiempo de permanencia del radiofármaco dentro 131
INa es captado por la glándula tiroides. Este
del organismo son parámetros determinantes de la mecanismo da información de la morfología y
dosimetría. funcionalismo del órgano estudiado.
La dosimetría debida a la radiación ionizante de
un radiofármaco, se valora mediante la determina-
Bloqueo capilar
ción de la dosis absorbida en cada zona del cuerpo
En este mecanismo se basa la gammagrafía de
que se mide en Gy (Gray), y la dosis efectiva que se
perfusión pulmonar. Se administra una suspen-
mide en Sv (Sievert) y es un parámetro que ponde-
sión de microesferas o macroagregados de albú-
ra las diferentes dosis absorbidas en los órganos
mina con un tamaño superior al de los capilares
más radiosensibles del cuerpo humano.
pulmonares donde quedarán atrapadas. La dis-
El radiofármaco ideal será aquel que presente
tribución de las partículas administradas es pro-
una dosis absorbida alta en el órgano diana cuando
se quiera conseguir un efecto terapéutico y una do- porcional a la perfusión regional.
sis efectiva baja tanto en su aplicación terapéutica
como diagnóstica. Secuestro celular
El bazo es el órgano encargado de retirar los eri-
Otras trocitos alterados o dañados de la circulación.
Adecuada reactividad química, fácil preparación, Inyectando eritrocitos marcados y sensibilizados
sencillo control de calidad, etc. con algún agente químico o con calor, éstos son
retirados por el bazo obteniendo una imagen de
En definitiva, el radiofármaco ideal debe pose- este órgano.
er aquellas características que aporten una máxima
eficiencia en el diagnóstico o tratamiento y una do- Fagocitosis
sis de radiación mínima al paciente. Todos los ra- Las células del sistema reticuloendotelial tienen la
diofármacos aportan una radiación inevitable al pa- capacidad de fagocitar partículas de pequeño ta-
ciente, no existiendo por tanto el radiofármaco maño con un diámetro comprendido entre 20-
ideal. La elección de un radiofármaco vendrá con- 500 nm. El tamaño de las partículas determina
dicionada por el resultado del análisis de todos los qué órgano es el más idóneo para su localiza-
factores anteriores. ción. Las partículas más grandes son captadas
Los radiofármacos marcados con Tc-99m son por el bazo, las de tamaño medio por el hígado y
los más utilizados con fines diagnósticos por las ca- las más pequeñas son captadas por la médula
racterísticas del Tc-99m: ósea.
760 FARMACIA HOSPITALARIA
Localización compartimental eliminarse inalterados o después de sufrir un proce-
La distribución espacial inicial del radiofármaco se so de biotransformación metabólica.
restringe a un compartimiento definido, como Los radiofármacos se unen en distinto grado a las
puede ser el sistema circulatorio, líquido cefalorra- proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmi-
quídeo y otros. na, aunque alguno se une específicamente a otras
proteínas, como es el caso de los iones metálicos de
Adsorción química: In y Ga, los cuales se unen firmemente a la transfe-
Cuando el radiofármaco se fija a la superficie de rrina del plasma. En la unión del radiofármaco a las
una estructura sólida como en el caso del In-111-pla- proteínas plasmáticas influyen factores debidos al
quetas sobre la superficie de un trombo activo. radiofármaco como son la carga de éste y su pH y
factores debidos a las propias proteínas como su
Reacción antígeno-anticuerpo naturaleza y la concentración de aniones en el plas-
Es el caso del empleo de anticuerpos marcados ma. De estos factores cabe destacar el papel que
con un radionúclido para que se fijen sobre los an- juega la composición de la proteína en grupos car-
tígenos específicos. Un ejemplo es el In-111-On- boxilos, aminos e hidroxilos, así como la configura-
coscint para localizar carcinoma colorectal. ción de estos grupos en la estructura molecular. Es-
tos factores determinan el alcance y la fuerza de
Unión a receptores unión con el radiofármaco lo que afecta a la distri-
Cuando el radiofármaco presenta alta afinidad por bución y aclaramiento plasmático del radiofármaco,
los sitios de unión de un determinado receptor. así como a su captación por el órgano diana.
Como ejemplo elIn-111-octeotrido para localizar tu-
mores neuroendocrinos. 2.2.5. Síntesis(22,27)
menos polares, serán más solubles en soluciones un quelato bifuncional para realizar el marcaje,
orgánicas. Por otro lado, el radiofármaco debe ser como es el caso del EDTA o DTPA cuando se
estable en solución acuosa y compatible con el pH conjuga con111 In para el marcaje de proteínas.
sanguíneo. De la misma forma que ocurre con
cualquier fármaco, cuanto más liposoluble es un Reacciones de intercambio isotópico
radiofármaco, mayor es su unión a las proteínas En estas reacciones, un elemento de la molécula
plasmáticas y con más facilidad difunde a través se sustituye por un isótopo radiactivo, intercam-
de las membranas celulares. Por último, el tamaño biando el elemento estable por uno radiactivo.
de la molécula del radiofármaco es un factor de- La molécula así marcada posee las mismas pro-
terminante de su distribución en un sistema bio- piedades químicas y biológicas que la molécula
lógico. no radiactiva. Un ejemplo de radiofármaco ob-
tenido por este método es el I-131-Orto-yodo-
Estabilidad hipúrico.
La estabilidad de las preparaciones es uno de los
mayores problemas que presentan los radiofárma- Biosíntesis
cos. Éstos deben ser estables tanto in vitro como in Este método consiste en añadir un radionucleido
vivo, factores como la luz, la temperatura y el pH, a un medio de cultivo donde un organismo vivo,
entre otros, pueden afectar a su estabilidad, lo que generalmente un microorganismo, lo incorpora a
condiciona los métodos de preparación y la con- su metabolismo sintetizando el compuesto de-
servación de estos compuestos. seado. De esta forma se sintetiza la vitamina B12
marcada con 57Co o 58Co en un medio de cultivo
Biodistribución con el microorganismo Streptomices griseus.
El estudio de la biodistribución es esencial para es- Los compuestos obtenidos por este método
tablecer la eficacia y el uso del radiofármaco. Es- presentan una actividad específica más baja que
te estudio incluye la unión a las proteínas plas- los obtenidos por síntesis química, haciéndose
máticas, la distribución en los distintos tejidos y necesario después de su obtención una purifica-
factores de eliminación como el aclaramiento ción del compuesto.
plasmático y la excreción del radiofármaco. Los
estudios de biodistribución se realizan en anima- Síntesis a partir de compuestos sencillos
les de experimentación a los que tras adminis- Por este método se producen radiofármacos a
trarles el radiofármaco y esperar el tiempo ade- partir de compuestos radiactivos simples, me-
cuado se les sacrifica y se mide la radiactividad diante una síntesis química.
de los distintos órganos y tejidos.
2 . 2 . 7 . C o n t r o l d e c a l i d a d (10,18,24)
2.2.6. Marcaje (24,28)
El control de calidad debe abarcar todas las
La operación de radiomarcaje consiste en la in- medidas tendentes a hacer que cada radiofármaco
troducción de un radionucleido en una molécula cumpla las especificaciones establecidas y reúna la
para obtener el radiofármaco. Existen varios mé- calidad requerida para su administración. El con-
todos para obtener un radiofármaco siendo las téc- trol de calidad en el mantenimiento y calibrado de
nicas más empleadas las siguientes: los aparatos y equipos de detección y medida, lim-
pieza de material y locales, así como la revisión pe-
Incorporación de un radioisótopo a la molécula riódica de los protocolos y el control analítico de los
Consiste en introducir el radionucleido en la medicamentos radiofármacos, entre otros, confor-
molécula que se pretende marcar mediante en- man la garantía de calidad en una Unidad de Ra-
laces covalentes o por enlaces coordinados, dan- diofarmacia.
do lugar a complejos químicos. De esta forma se Los controles que se realizan a los radiofárma-
marcan todos los compuestos tecneciados. A ve- cos comprenden una serie de pruebas cuyo objeti-
ces el radionucleido no se une directamente a la vo es asegurar la identidad, pureza, seguridad bio-
molécula que se pretende marcar y necesita de lógica y eficacia del preparado antes de su
762 FARMACIA HOSPITALARIA
administración. Estos controles tienen una gran Para la determinación de la pureza radioquímica se
importancia en aquellos productos de preparación utilizan métodos de cromatografía en papel y/o ca-
extemporánea, asegurando las características del pa fina como soporte y una gran diversidad de sol-
producto final, no cubiertas por el control de cali- ventes como eluyentes. Para cada tipo de radiofár-
dad del fabricante. El control de calidad se reali- maco se han descrito varios sistemas diferentes de
zará atendiendo a las características del radiofár- componentes entre soportes (papel Whatman
maco, así como a la vía de administración del 1,3MN, silicagel...) y eluyentes (suero fisiológico, ace-
mismo. Por sus diversas características se pueden tona, metil etilcetona, etc.,) utilizándose en cada caso
agrupar en: el mejor sistema entre la adherencia del producto al so-
porte y su solubilidad en el solvente que permita una
Controles biológicos
mejor diferenciación del radiofármaco del resto de
Son fundamentalmente el control de esterilidad
impurezas presentes.
y el de pirógenos.
En el caso de los compuestos de tecnecio, las im-
purezas radioquímicas básicamente consisten en la
Controles fisicoquímicos
presencia de tecnecio libre y de tecnecio reducido no
Se realizan el control organoléptico, del tamaño
ligado al vehículo o equipo reactivo del radiofármaco.
y número de partículas, pH y pureza química.
Una mala calidad en la pureza radioquímica del ra-
diofármaco conlleva la obtención de una distribución
Controles radiactivos
diferente del radiofármaco que repercute en la efica-
Son los controles de calidad que los hacen dife-
cia del diagnóstico.
renciables al resto de medicamentos. Se basan
en la determinación de la pureza radionucleídica En la Unidad de Radiofarmacia es obligatorio
y radioquímica. practicar los controles de calidad radioquímicos esta-
blecidos para cada lote de radiofármaco preparado
La pureza radionucléidica se determina como el de forma extemporánea.
porcentaje de radiactividad presente en el radio-
fármaco que se encuentra en la forma del radio- 2.3. Aplicaciones clínicas(5,21-31)
núclido deseado. Es importante ya que la presencia
de otros radionúclidos incrementa la dosimetría 2.3.1. Radiofarmacos para diagnóstico
indeseable al paciente y empeora las imágenes ob-
tenidas. Están compuestos por un radionúclido emisor
La pureza radionucléidica se establece por la de radiación procedente del núcleo del átomo (gam-
determinación del espectro radiactivo del radio- ma o positrones) unido a una molécula (marcaje) cu-
fármaco y el utillaje necesario es el existente nor- yo comportamiento biológico dentro del organismo
malmente en los servicios de Medicina Nuclear es el adecuado para el estudio morfológico y funcio-
(activímetros, contador de pozo, gammacáma- nal de un órgano o tejido.
ras...) que permiten su identificación en razón de las Una vez administrado el radiofármaco se distri-
diferentes energías de emisión que presenta espe- buye en el paciente con unas propiedades cinéticas
cíficamente cada radionúclido. influenciadas por la situación fisiopatológica del or-
Quizás el control de la pureza radionucléidica ganismo. La emisión radiactiva permite detectar este
más frecuente en la Unidad de Radiofarmacia sea comportamiento sin alterar el medio en el que se en-
la determinación de la presencia del Mo-99 en el cuentra. La detección de la radiactividad administrada
eluido del generador de Tc-99m. al paciente radica en las características físicas del ra-
En las monografías que se describen en la far- dionúclido componente del radiofármaco que le con-
macopea se recoge los criterios de pureza radio- fiere la sensibilidad del método. Los sistemas detección
nucleidica para cada radiofármaco. se basan en la transformación de la radiactividad en luz,
La pureza radioquímica determina el porcentaje esta en corriente eléctrica para finalmente obtener un
de radiactividad ligada al principio activo del ra- registro ya sea en forma de dígitos o imágenes.
diofármaco. En la práctica se exige una pureza su- Para la detección de la radiactividad de los radio-
perior al 90% para ser administrado al paciente. fármacos se emplean equipos específicos existentes en
AGENTES DE DIAGNÓSTICO Y RADIOFARMACIA 763
los Servicios de Medicina Nuclear y que abarcan Con dosimetrías inferiores a 2 mSv/exploración
desde los simples lectores de dosis que expresan su no presenta contraindicaciones de interés.
lectura en dígitos hasta los complejos equipos de ob- Control de calidad con un porcentaje superior al
tención y procesado informático de las imágenes ob- 95%.
tenidas desde el exterior del paciente.
La característica química y el comportamiento Sistema reticuloendotelial
biológico dentro del organismo de cada radiofárma- Se utilizan diversos radiofármacos marcados con
co confieren la especificidad al método. Su farma- tecnecio-99m.
cocinética puede ser valorada en muestras biológicas Su eficacia radica en el carácter coloidal de la mo-
de sangre y/o orina o bien mediante su visualización lécula, según sea su tamaño permite estudiar el sis-
en imágenes desde el exterior del paciente, siendo el tema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula
sistema utilizado para el diagnóstico, control y evo- ósea) o bien para valorar los vasos linfáticos.
lución de numerosas enfermedades. En el primer caso se administra por vía endove-
nosa y en el segundo caso por vía subcutánea.
A continuación se detallan los principales radio-
Su dosimetria es del orden de 5 mSv/exploración.
fármacos que actualmente se utilizan con fines diag-
Presenta controles de calidad superiores al 95%.
nósticos:
Sistema cardiaco
Sistema nervioso
Se utilizan diferentes radiofármacos marcando ra-
Están autorizados radiofármacos de tecnecio-99m
dioisótopos de tecnecio, talio y emisores de posi-
marcando la exametazima, y el bicisato. También
trones cuya característica común es que son cap-
se utiliza el Yodo-123 marcando el Ioflupano.
tados por el miocito en un alto porcentaje.
Su solubilidad les permite atravesar la barrera he-
Marcados con tecnecio-99m se están utilizando la
matoencefálica, siendo metabolizado un máximo
tetrofosmina y el metoxiísobutilisonitril(MIBI). El
de un 10% de la dosis administrada en el cerebro. talio-201 en forma de cloruro tiene un comporta-
El resto de actividad sigue una ruta de excreción miento similar al potasio. Cómo radioisótopos
por vía urinaría y entérica. emisores de positrones hay varios descritos, como
Su eficacia radica en estudios de perfusión cerebral el amonio-13, en la bibliografía científica, no es-
y su seguridad se establece en unos índices de do- tando disponible en nuestro país.
simetría aceptables (inferiores a 8 mSv/explora- Los propios hematíes del paciente marcados con
ción) y no presentan contraindicaciones reseñables. tecnecio-99m también se utiliza para valorar la
Se acepta su administración con un control de cali- fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
dad superior al 90%. Se requiere de procesos informáticos sofisticados
para el tratamiento de las imágenes y delimitar las
Sistema renal áreas de interés respecto al resto de su distribución
Se dispone de deferentes radiofármacos de tecnecio- en el organismo. Su eficacia radica en la valoración
99m, bien marcando el ácido dimercaptosuccínico de zonas isquémicas del miocardio, así como su
(DMSA), bien el ácido dietilaminopentacético funcionalidad y su valoración en diferentes condi-
(DTPA) o bien la betiatida (MAG3). ciones del paciente entre situación de estrés y de
Su eficacia diagnóstica radica en que permiten ob- reposo.
tener imágenes del parénquima renal (DMSA) o La dosimetría del talio-201 es la más alta respecto
bien permiten obtener imágenes dinámicas y mor- al resto, lo cuál le ha hecho ser desplazado en la
fológicas a la vez al ser eliminados específicamente práctica clínica por los radiofármacos de tecnecio-
por filtrado glomerular(DTPA) o son representa- 99m que presentan controles de calidad superio-
tivos del flujo plasmático renal (MAG3). res al 95%.
El edetato(EDTA) marcado con cromo-51 es tam-
bién un emisor gamma, y aunque sus características Sistema pulmonar
físicas no le permiten ser detectado como imáge- La eficacia diagnóstica con radiofármacos en el
nes, su aclaramiento plasmático permite valorar el fil- pulmón radica en que permite valorar dos funcio-
trado glomerular. nes distintas según la vía de administración:
764 FARMACIA HOSPITALARIA
– La ventilación alveolar. de infección hasta la determinación de metástasis
– La perfusión sanguínea del parénquima. óseas derivadas de diferentes neoplasias.
Su seguridad dosimétrica se expresa en 6 mSv/ex-
En el primer caso se administra el radiofármaco ploración, teniendo que ser valorada su adminis-
por vía inhalatoria en forma de aerosol y se obtienen tración en pacientes con hipocalcemia.
imágenes de su distribución alveolar. En la práctica Al igual que el resto de radiofármacos marcados
se utilizan aerosoles de tecnecio-99m marcando el con tecnecio-99m presentan una alta pureza ra-
dietilaminopentacético(DTPA) o bien radioisóto- dioquímica (superior al 90%).
pos de gases nobles como el Xenon-133 y el Crip-
tón-81m. Sistema endocrino
Por otra parte, la perfusión sanguínea se determina Se utilizan radiofármacos del tecnecio-99m y de
por la administración intravenosa de macroagrega- diferentes radioisótopos del yodo (yodo-123, yo-
dos de albúmina humana marcada con tecnecio- do-131) y otros radionúclidos cómo el Indio-111.
99m que se localizan en los capilares del parénqui- El tecnecio-99m en forma de pertecnectato se dis-
ma pulmonar permitiendo obtener imágenes de la tribuye dentro del organismo en el tiroides, estó-
perfusión sanguínea pulmonar. mago y plexos coroideos. Su eficacia diagnóstica
La seguridad viene condicionada por el riesgo de radica en las diferentes patologías que cursan con
espasmo bronquial en la ventilación y de la exis- afectaciones de estas áreas.
tencia de shunt cardio-pulmonar en los estudios de Radiofármacos del yodo-123 y yodo-131 como
perfusión. sal sódica son utilizados en la valoraciones del ti-
El control de calidad radica en la comprobación de roides, ya que se metabolizan específicamente en
las partículas de macroagregados de albúmina en esta glándula. Aunque las dosimetrías de las dosis
un tamaño inferior a 150 um y en un número no radiactivas absorbidas por el organismo son más
superior a 800.000 por dosis. La pureza radioquí- altas para los radioisótopos del yodo, continúan
mica suele ser muy alta superior al 95%. utilizándose por ser mejor su especificidad me-
Un lote de un radiofármaco de macroagregados de tabólica. Todos ellos presentan una alta pureza
albúmina humana procedente de un donante in- radioquímica.
glés afectado de la enfermedad de la encefalopatía
espongiforme fue motivo de retirada por las Auto- Sistema hematológico:
ridades Sanitarias, con los consiguientes problemas Normalmente se utiliza el marcaje de las diferentes
a causa de que se utilizó el sistema de retirada ha- células sanguíneas disponiendose de varios radio-
bitual pero los radiofármacos no están siendo dis- fármacos marcados con cromo-51, tecnecio-99m,
tribuidos por los canales farmacéuticos reglamen- indio-111.
tarios lo que dificultó la retirada y la identificación de Básicamente, el marcaje radica en la obtención de
los pacientes que habían recibido dicho lote. una muestra sanguínea del paciente, su purifica-
ción o enriquecimiento de la muestra en la célula de
Sistema óseo interés, su marcaje y purificación posterior antes
Para estos estudios existen diferentes radiofárma- de su readministración al paciente.
cos marcados con tecnecio-99m. El principio activo La eficacia diagnóstica varía según el tipo de célu-
del radiofármaco suele ser un complejo fosforado la marcada y su función dentro del organismo.
que se localiza en los huesos por fenómenos de El marcaje de hematíes permite la visualización de
adsorción sobre los cristales de hidroxiapatita. los vasos sanguíneos y se utilizan para la determi-
Cerca del 50 por ciento de la actividad se elimina nación de la volemia, masa celular (cromo-51),
por orina. Las áreas de mayor actividad osteogé- función ventricular y búsqueda de sangrados ocul-
nica suelen captar mayor cantidad de radiofárma- tos (tecnecio-99m).
co, hecho que se traduce en una localización más in- Una modalidad específica es la alteración morfo-
tensa de la imagen gammagráfica del hueso. Su lógica final de los hematíes marcados con tecne-
eficacia diagnóstica radica en la diferenciación de las cio-99m permite valorar la imagen esplénica al ser
distintas patologías del hueso, desde la localización este órgano el responsable de su catabolización.
AGENTES DE DIAGNÓSTICO Y RADIOFARMACIA 765
Si las células marcadas con tecnecio-99m son los glucosa parece obtener una mayor sensibilidad en
propios leucocitos del paciente, su localización per- la detección y localización de metástasis, estando su
mite valorar la existencia de focos infecciosos en las utilización en un proceso de desarrollo tecnológi-
distintas zonas del organismos, ya sea en los huesos co en nuestro país.
o en abscesos ocultos. La eficacia diagnóstica de estos radiofármacos ra-
Finalmente, si las células marcadas con indio-111-oxi- dica obviamente en la localización y control de re-
na son las plaquetas, permite valorar su cinética y cidivas de masas tumorales neoplásicas.
establecer la supervivencia plaquetar en tromboci- Su seguridad viene condicionada o por su dosi-
topenias. metría como es el caso del galio-67 y talio-201 o
La seguridad de estas exploraciones radica en ga- por la sensibilización a anticuerpos murínicos en
rantizar las condiciones asépticas de la manipula- el caso de los radiofármacos monoclonales.
ción de la sangre del paciente y evitar errores de El control de calidad se mantiene en la tónica del
identificación de las muestras. resto de radiofármacos con una alta pureza radio-
La dosimetría oscila entre un 2 y 8 mSV/explora- química superior al 90%.
ción. El control de calidad además de la pureza ra-
dioquímica del radiofármaco se establece en el ren- 2.3.2 Radiofármacos utilizados
dimiento del marcaje y en la viabilidad final de las en terapéutica
propias células marcadas.
Se trata de radiofármacos cuyo componente ra-
Tumores sólidos dionúclido es un emisor beta.
Radionúclidos como el galio-67 en forma de citra- La emisión beta se caracteriza por producir un
to se ha venido utilizando con este fin. Aunque no se daño celular debido a su carácter corpuscular al ceder
conoce bien su tropismo se discute que su carácter su energía al medio en el que se encuentra. Una vez
catiónico sea el responsable de su localización. En es- administrado y localizado en la célula o zona patoló-
gica de interés, la energía que cedida provoca el efec-
te sentido otro radionúclido como el talio-201 en
to terapéutico que se desea.
forma de cloruro parece tener el mismo compor-
Según su biodistribución podemos considerar el
tamiento. Precisamente este carácter catiónico de la
tipo de terapia en:
molécula se ha utilizado en el radiofármaco del tec-
necio-99m marcando el metoxiisobutilisonitril (MI- Antiinflamatoria
BI), estando autorizado su uso en el estudio de las ne- Se trata de radiofármacos marcados con itrio-
oplasias de mama. Las ventajas que a priori presenta 90,erbio-169, renio-185 y el oro-198 marcando
este radiofármaco es su mejor detección externa moléculas de característica coloidal que se admi-
con una menor radiación absorbida indeseable por nistran en cavidades corporales. El aspecto coloidal
el paciente. les permite permanecer dentro del recinto en el
El yodo-123 marcando la metilbencilguanidina que se han administrado sin difundir fuera de él.
(MIBG) se utiliza para la localización y estudio de
tumores originarios embriológicamente de la cresta Metabólica
neuronal como los neuroblastomas. Otros radiofármacos con fines terapéuticos son
Otro radiofármaco utilizado en este campo es el in- los que aprovechan su metabolización para hacer
dio-111 marcando un análogo de la somastostatina llegar al área de interés su acción terapéutica. En
cómo es el octeótrido, que se utiliza en localizar tu- este caso consideraríamos los radiofármacos mar-
mores portadores de receptores de somastotatina. cados con yodo-131, estroncio-89 y samario-153.
Recientemente se han desarrollado radiofármacos El yodo-131 en forma de yoduro sódico es meta-
de tecnecio-99m marcando anticuerpos monoclo- bolizado en un 35% en la glándula tiroides siendo
nales específicos de diversos tumores. Su amplia el resto eliminado en su mayor parte en orina. Pa-
biodistribución los hace muchas veces inespecíficos tologías sucintas de interés para ser administrado
para la localización tumoral a estudiar. son las neoplasias de la glándula y en su hiperfun-
Avances recientes de la utilización de emisores de ción, siendo el radiofármaco que en estas patologías,
positrones como el fluor-18 marcado a la desoxi- el que tradicionalmente se viene empleando en los
766 FARMACIA HOSPITALARIA
servicios de Medicina Nuclear. tras años de existencia de dicha actividad. Durante ese
Otro radiofármaco empleado marcado con yodo- tiempo, algunas de las funciones de la Especialización
131 es la metilbencilguanidina (MIBG) que se em- han sido realizadas por diferentes profesionales, ma-
plea en tumoraciones diagnosticadas y captantes de yoritariamente farmacéuticos y químicos, pero tam-
dicho radiofármaco. bién en algunos casos por médicos o por personal de
El estroncio-89 en forma de cloruro se utiliza para enfermería. Los farmacéuticos que han realizado esta
paliar el dolor óseo en metástasis óseas de carcino- labor han podido obtener el Título de Especialista en
ma de próstata. La localización de este radiofárma- Radiofarmacia por la vía que la Administración ha
co en el hueso y en mayor parte en donde existe la determinado (Real Decreto 412/1997, de 21 de mar-
metástasis representa un alivio del dolor. zo) (9). Los licenciados en Ciencias Químicas que han
En el mismo sentido se emplea el samario-153 ejercido estas funciones y los que han completado el
formando complejo con el etilendiaminotetrame- periodo de formación en la Especialidad tras superar
tilenfosfónico (EDTMP), que tanto se utiliza en el QIR, obtienen la consideración de expertos en Ra-
metástasis óseas de carcinoma de próstata como de diofarmacia, ya que hasta la fecha sólo médicos y far-
mama. Su tiempo efectivo es muy corto y requiere macéuticos tienen reguladas las especialidades sa-
el uso de dosis de mayor actividad. nitarias. Esta diferenciación entre Especialistas y
También tradicionalmente el fósforo-32 en forma de Expertos existe también desde hace años en otras Es-
fosfato sódico se ha utilizado en el tratamiento de pecialidades multidisciplinares como Análisis Clíni-
la policitemia vera como depresor medular. cos, Bioquímica Clínica, Microbiología y Parasitolo-
La seguridad en el tratamiento con radiofármacos gía e inmunología. Actualmente se está tramitando el
comporta una mayor radiación al paciente y de proyecto de Real Decreto por el que se crean y regu-
efectos indeseables aunque poco probables sobre lan las especialidades sanitarias para Químicos, Bió-
su organismo. Situación que debe ser tenida en logos y Bioquímicos, lo que terminará con esta situa-
cuenta en pacientes que se encuentren en situacio- ción. Sin embargo, en el caso concreto de la
nes precarias, debiendo valorarse su estado hema- Radiofarmacia algunas de las funciones de esta Espe-
tológico y la evolución de su patología con el fin de cialización son, de acuerdo con la legislación vigente,
encontrar un equilibrio entre la relación coste/be- competencia exclusiva de los farmacéuticos, por lo
neficio de la enfermedad y el riesgo para el pacien-
que la solución va a ser más compleja.
te.
Por otro lado, los médicos Especialistas en Medi-
Por regla general, los radiofármacos de uso tera-
cina Nuclear han mostrado ciertas reticencias e inclu-
péutico se distribuiyen para su administración di-
so en algunos casos se han opuesto a la creación de
recta y sólo requieren del ajuste de la dosis para ca-
Unidades de Radiofarmacia y su adecuada dotación
da paciente. El propio laboratorio productor
de personal y funciones ya que ello supondría ceder al-
asegura su calidad no requiriendo de la práctica de
gunas competencias sobre los medicamentos radio-
controles de calidad.
fármacos. Ello ha generado cierta conflictividad y po-
Se encuentran en fase de ensayo clínico radiofár-
lémica hasta el punto de que se ha llegado a poner en
macos de anticuerpos tumorales específicos de
duda la condición de medicamentos de los radiofár-
cáncer de ovario y tumores cerebrales marcados
con itrio-90 en el tratamiento de recidivas de estas macos, lo que junto con otras razones ha contribui-
enfermedades. En estos casos se requiere de una do a que actualmente aún esté pendiente el desarrollo
preparación y síntesis del radiofármaco en la propia de la legislación sobre estos medicamentos, incluyen-
Unidad de Radiofarmacia y es obligado garantizar do la falta de creación de las correspondientes Uni-
su calidad mediante la determinación de la pureza ra- dades de Radiofarmacia. Las tendencias actuales para
dioquímica final del preparado. resolver esta situación apuntan a la vinculación de las
Unidades de Radiofarmacia a los Servicios de Far-
2.4. Legislación macia Hospitalaria, aunque ubicadas físicamente en
los Servicios de Medicina Nuclear (recomendación
La legislación que regula la Especialización de Ra- del INSALUD en la Guía de Gestión de los Servicios
diofarmacia y los medicamentos radiofármacos, tal y de Farmacia de 1997) o crear dichas Unidades como
como ha ocurrido con otras Especialidades, aparece servicios Farmacéuticos independientes.
AGENTES DE DIAGNÓSTICO Y RADIOFARMACIA 767
En cualquier caso, debe quedar claro que los ra- tán registrados como Especialidades Farmacéuticas de
diofármacos son considerados medicamentos en to- uso hospitalario y de dispensación con receta médica.
dos los países miembros de la unión Europea (Di- Los generadores, equipos reactivos, precursores y ra-
rectiva 89/343/CEE)(11) así como en el resto de diofármacos fabricados industrialmente tienen la con-
países occidentales. Algo evidente si tenemos en sideración de medicamentos y están sometidos a auto-
cuenta la definición de medicamento (Art. 8, de la rización y registro previos por parte del Ministerio de
Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamen- Sanidad y Consumo. La autorización prevista en el
to)(1): punto anterior no será exigida para la preparación ex-
temporánea de un radiofármaco, que sólo se podrá pre-
“…toda sustancia medicinal y sus asociaciones parar a partir de generadores, precursores y equipos re-
o combinaciones destinadas a su utilización en las activos debidamente autorizados y de acuerdo con lo
personas o en los animales que se presente dotada establecido en el artículo 11 del Real Decreto
de propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, ali- 479/1993(10).
viar o curar enfermedades o dolencias o para afectar Los preceptos de este Real Decreto no afectan a las
funciones corporales o al estado mental...” medidas legales sobre protección contra las radiaciones
ionizantes de las personas sometidas a exámenes o tra-
Como sustancia medicinal se define "toda mate-
tamientos médicos o para la protección de la salud pú-
ria, cualquiera que sea su origen- humano, animal,
blica y de los trabajadores.
vegetal, químico o de otro tipo- a la que se le atribu-
Para la fabricación de estos medicamentos radio-
ye una actividad apropiada para constituir un medi-
fármacos deben aplicarse las Normas de Correcta Fa-
camento".
bricación establecidas para las especialidades farma-
Las características especiales de los radiofármacos
céuticas adaptadas a las especiales características de los
han motivado un tratamiento específico en la Ley
mismos, de acuerdo con los preceptos establecidos en
25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, que
las normas de correcta fabricación de medicamentos
los regula en la sección sexta del Capítulo cuarto del
radiofármacos (BPR) que se incluyen en el anexo I del
Título segundo, y en el ámbito de la Comunidad Eu-
citado Real Decreto(10) y que se resumen más adelante.
ropea, mediante la aprobación de la Directiva
Esta fabricación se debe acomodar y cumplir las
89/343/CEE, que extiende a los radiofármacos el
exigencias de la Directiva 80/836/EURATOM y de
ámbito de aplicación de las Directivas generales sobre
sus posteriores modificaciones, la cual ha dejado senta-
medicamentos y establece disposiciones comple-
dos los principios básicos para la protección sanitaria
mentarias(1,12).
del público en general y de los trabajadores ante los pe-
En España, para establecer una regulación especí-
ligros de las radiaciones ionizantes(12).
fica que desarrolle la citada Ley del Medicamento
El Real Decreto 479/1993 no establece ninguna
y armonizar ésta con lo dispuesto en la Directiva
vía de adquisición, distribución o dispensación específica
89/343/CEE y demás normas comunitarias sobre me-
para los radiofármacos por lo que, tal y como se indica
dicamentos, se crea el Real Decreto 479/1993, de 2 de
en artículo 13 del propio RD:
abril, por el que se regula los medicamentos radiofár-
macos de uso humano(10). En él se indica que los medi- “En lo no previsto por el presente Real Decreto,
camentos radiofármacos incluyen, además de los ra- los medicamentos radiofármacos se regirán por lo dis-
diofármacos definidos como tales, los generadores, puesto en la Ley del Medicamento”.
equipos reactivos y precursores, cuyas definiciones se
han visto anteriormente. Es decir, la adquisición, distribución y dispensación
No se consideran incluidos en el citado Real De- de los medicamentos radiofármacos se regulan por la
creto los radionucleidos en forma de fuentes selladas Ley del Medicamento y el resto de disposiciones sobre
ni los reactivos radiactivos que no sean administrados al medicamentos(1,16).
paciente. Es decir, no se incluyen las fuentes radiactivas La distribución de medicamentos está regulada por
empleadas en Radioterapia ni los reactivos radiactivos uti- la Directiva 92/25/CEE, por la Ley del Medicamento
lizados en técnicas analíticas como el radioinmunoaná- y por el Real Decreto 2259/1994(1,13,14). En todas estas
lisis (RIA) o análisis inmunorradiométrico (IRMA). normas legales se indica que los medicamentos sólo
Los radiofármacos comercializados en España es- pueden ser entregados por el distribuidor a otros ma-
768 FARMACIA HOSPITALARIA
yoristas o a personas autorizadas para dispensarlos al de agosto de 1998), desestima la revisión del artículo
público. Por tanto, los distribuidores (y/o comerciali- 11, pero considera no conforme al ordenamiento jurí-
zadores) no deben entregar directamente estos medi- dico la parte citada del anexo II con el argumento si-
camentos a Servicios no Farmacéuticos, ya que el far- guiente:
macéutico es el único profesional autorizado
legalmente para dispensar medicamentos. El artículo 52.2 de la Ley del Medicamento estable-
Así mismo, los Ensayos Clínicos están regulados en ce que no se necesita registro sanitario para la prepara-
España por el Real Decreto 561/1993, que incluye a ción extemporánea de un radiofármaco si se realiza ex-
los radiofármacos en su ámbito de aplicación de forma clusivamente a partir de generadores, equipos reactivos
explícita(15). y precursores autorizados y con arreglo a las instruc-
La gran mayoría de los radiofármacos empleados ciones del fabricante. Pero, en el caso de los radiofár-
son de preparación extemporánea, es decir, el equipo macos basados en muestras autólogas del propio pa-
reactivo o la muestra autóloga del propio paciente deben ciente y en los de equipos de fabricación propia, no se
ser marcados para obtener el radiofármaco listo para emplean exclusivamente productos autorizados, por lo
su uso. que en rigor sería exigible registro sanitario. Sin embar-
En el artículo 11 del Real Decreto 479/1993 se in- go, el registro de estos medicamentos no es posible por
dica que la preparación extemporánea de un radiofár- la vida útil tan limitada, por la preparación artesanal, uti-
maco sólo se podrá realizar si se cumplen los siguientes lización directa en el mismo centro y, en ocasiones, ser
requisitos: parte de un paciente concreto. Por ello, el Tribunal con-
sidera que en estos casos son de aplicación los precep-
– Petición mediante prescripción médica. tos generales del artículo 8.10 de la Ley del Medica-
– Preparación extemporánea en Unidades de Radio- mento, es decir, los considera como preparaciones
farmacia realizada por una persona cualificada, bajo oficinales, y estos medicamentos sólo pueden ser pre-
la supervisión y control de un facultativo, experto en parados por un farmacéutico o bajo su supervisión y
Radiofarmacia. dispensados en Oficina de Farmacia o Servicio Farma-
– Cumplimiento de las normas de correcta preparación céutico(19).
extemporánea de radiofármacos indicadas en el ane- Teniendo en cuenta todo lo anterior, puede con-
xo II de dicho Real Decreto. cluirse que para que las Unidades de Radiofarmacia
– Dado el carácter especial de estos medicamentos, las puedan realizar la totalidad de sus funciones cumplien-
responsabilidades de su buen uso recaerán en el res- do la legislación vigente deberían ser autorizadas como
ponsable de la Unidad de Radiofarmacia, sin perjuicio Servicios Farmacéuticos o ser vinculadas, al menos or-
de las competencias de los Servicios de Farmacia gánicamente, a los Servicios de Farmacia Hospitalaria.
Hospitalaria de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Conclusión que coincide con la de un informe sobre
del Medicamento. dependencia de las Unidades de Radiofarmacia realiza-
do por un abogado-jefe del estado en diciembre de
En el anexo II del mismo Real Decreto se indica 1993. Además, por su carácter de medicamento y por ar-
que la responsabilidad en la preparación de un radio- gumentos como los comentados en la citada Sentencia
fármaco corresponderá a un farmacéutico u otro fa- del Tribunal Supremo, al menos uno de los Especialis-
cultativo con formación teórico-práctica en Radiofar- tas en Radiofarmacia de la Unidad debería ser farma-
macia suficiente para asumir tal responsabilidad, de céutico.
acuerdo con la legislación vigente. En cuanto a la regulación específica por Comuni-
El Consejo General de Colegios Oficiales de Far- dades Autónomas, de todas las Leyes de Ordenación
macéuticos al entender que el artículo 11 y el citado Farmacéutica que las distintas Comunidades Autónomas
apartado del anexo II del Real Decreto 479/1993 vul- han ido estableciendo, sólo la Comunidad de Galicia ha
neraban algunos aspectos de la legislación y atentaban incluido de forma explícita a los radiofármacos, que-
contra las responsabilidades profesionales de los far- dando por tanto el resto de Comunidades al amparo de
macéuticos sobre los medicamentos, interpuso recur- lo que establece el RD 479/93, la Ley 25/1990, del Me-
so contencioso administrativo 1/538/1993. La senten- dicamento y el resto de disposiciones sobre medica-
cia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 1998, mentos. Concretamente, la Ley 5/1999, de 21 de mayo,
reflejada en la Orden de 10 de julio de 1998 (BOE de 6 de ordenación farmacéutica de la Comunidad Autóno-
AGENTES DE DIAGNÓSTICO Y RADIOFARMACIA 769
1) El nombre de la preparación. para evitar que el aire penetre en la zona limpia a tra-
2) La ruta de administración. vés de conductos de extracción, por ejemplo, cuando
3) La actividad. no esté en funcionamiento el ventilador de extrac-
4) El volumen. ción.
5) Día y hora de la medición de la actividad. Se debe evitar la producción de distintos pro-
6) Número de lote. ductos radiactivos en las mismas estaciones de tra-
7) El símbolo de la radiactividad. bajo y al mismo tiempo, con el fin de mantener en
8) Las condiciones de almacenamiento. un mínimo el riesgo de contaminación cruzada o de
9) Fecha de caducidad. que se produzcan mezclas.
10) Instrucciones especiales (Ej.: agitar el vial antes Los locales y equipos deben estar ubicados, di-
de extraer la dosis). señados y construidos considerando las normas de
11) Nombre y dirección de la Unidad de Radiofar- BPR y de protección radiológica, de forma que se
macia que lo ha preparado. adapten bien a las operaciones que se vaya a realizar,
permitiendo su funcionamiento, evitando errores y
2.6. Unidad de Radiofarmacia contaminaciones cruzadas, y permitiendo las opera-
ciones de limpieza y mantenimiento.
2.6.1. Ubicación(10,18) Los locales estarán divididos en salas de almace-
La Unidad de Radiofarmacia, tanto si se estable- namiento, de preparación, control de calidad y alma-
ce como un Servicio Farmacéutico independiente cén de residuos. En ningún caso podrán almacenar-
como si se vincula a los Servicios de Farmacia Hos- se residuos de ningún tipo en las salas destinadas a
pitalaria, debería estar ubicada en el Servicio de Me- almacén, preparación o manipulación de radiofár-
dicina Nuclear. De esta manera se aprovecharían las macos. La manipulación de generadores, la prepara-
instalaciones con la adecuada protección sobre ra- ción de radiofármacos a partir de equipos reactivos au-
diaciones y se evitaría la dispersión y el transporte de torizados y radionucleidos obtenidos de generadores
radiofármacos y otros productos radiactivos por el o precursores, deberá realizarse en una instalación
hospital. Además, se mantendría la estrecha relación que asegure las condiciones higiénicas y evite el ries-
necesaria entre Medicina Nuclear y Radiofarmacia. go de contaminación microbiológica (vitrina tipo C).
La preparación de radiofármacos basados en
2.6.2. Locales y equipos(10,18) muestras autólogas y equipos reactivos de fabrica-
ción propia deberá realizarse observando todas las
Los productos radiactivos se deben guardar, pro- precauciones necesarias en la preparación de inyec-
cesar, empaquetar y controlar en instalaciones de au- tables (vitrina de flujo laminar tipo A, presión positiva
to-contención dedicadas especialmente a ellos. En en la sala, filtros adecuados).
cuanto a los productos estériles, la zona de trabajo La limpieza de los equipos empleados en la pre-
en donde los productos o contenedores puedan estar paración y manipulación de radiofármacos, incluidos
expuestos debe cumplir las exigencias ambientales los blindajes y protectores de jeringas, así como los lo-
de los medicamentos estériles en general. Ello se cales, se realizará de acuerdo con protocolos detalla-
puede llevar a cabo mediante la provisión de un flu- dos por escrito. Los equipos de medida deberán ser
jo laminar de aire filtrado adecuadamente en la esta- comprobados periódicamente.
ción de trabajo y con la colocación de cierres her-
méticos al aire en las puertas de entrada. Las 2.6.3. Personal(10, 18)
estaciones de trabajo de contención total pueden sa-
tisfacer estas exigencias, pero deben estar situadas en Todo el personal (entre ellos los que se dedican a
un ambiente adecuado, que como mínimo debe ajus- labores de limpieza y mantenimiento) empleado en
tarse a un grado D. zonas en donde se fabrican medicamentos radiofár-
No se deberá recircular el aire extraído de lugares macos debe recibir una formación adicional adapta-
en los que se manipulen productos radiactivos; se di- da a esta clase de productos. En concreto, se debe
señarán las salidas de aire de forma que se evite la proporcionar al personal información detallada y
posible contaminación ambiental por partículas y ga- una formación adecuada sobre la protección frente a
ses radiactivos. Deberá disponerse de un mecanismo las radiaciones.
774 FARMACIA HOSPITALARIA
Las personas con deberes y responsabilidades de fármaco adecuado de acuerdo con las característi-
cada puesto o función deben tener, según su compe- cas del hospital.
tencia, la formación necesaria tanto en BPR como en 5) Recopilar y organizar la información disponible
protección radiológica. Concretamente, el especialista de los distintos radiofármacos para poder solu-
en Radiofarmacia debería ser supervisor de instala- cionar las diferentes dudas o problemas que pue-
ciones radiactivas y el técnico o técnicos deberían ser dan plantearse a los pacientes y a los profesionales
operadores de instalaciones radiactivas. sanitarios.
El especialista en Radiofarmacia responsable de 6) Llevar a cabo las actividades necesarias para que
la unidad deberá: los pacientes reciban la máxima calidad asistencial.
7) Realizar estudios sobre la utilización de los medi-
– Asegurar que la adquisición, preparación, control, camentos radiofármacos.
documentación y conservación de radiofármacos se 8) Impulsar, coordinar y participar en programas y
realiza de acuerdo con los principios de BPR y la le- en todas las actividades que puedan contribuir a
gislación nacional. una utilización racional de los medicamentos ra-
– Establecer y firmar las instrucciones específicas pa- diofármacos.
ra la preparación de cada radiofármaco que vaya a 9) Participar en actividades docentes y/o formativas.
ser preparado. 10) Realizar actividades investigadoras en Radiofar-
– Comprobar el mantenimiento de los locales y equi- macia y en áreas relacionadas.
pos utilizados en la preparación, control y conser- 11) Gestionar las funciones de la Unidad de Radio-
vación de los radiofármacos. farmacia con el Hospital.
– Revisar y firmar el control y autorización de admi- 12) Establecer las relaciones con los órganos directivos
nistración de cada radiofármaco. del hospital y formar parte de las Comisiones en las
– Conservar el resultado analítico de los controles y que sus conocimientos sean necesarios o de utili-
verificaciones realizados. dad.
13) Establecer un programa de Control de Calidad in-
2.6.4. Funciones(10,20) terno de la Unidad y participar en programas de
Las funciones y actividades del Especialista en Ra- Garantía de Calidad Asistencial y Gerencial.
diofarmacia tienen como objetivo impulsar la utilización 14) Conocer y aplicar las normas básicas sobre Pro-
racional de los medicamentos radiofármacos para ga- tección Radiológica.
rantizar su seguridad y eficacia al menor costo posi- 15) Participar en los programas de farmacovigilancia.
ble. La evaluación de la seguridad y eficacia de los ra-
2.6.5. Documentación(10,18)
diofármacos debe incluir, además de los parámetros
generales, aspectos radiofarmacológicos y de protección En los procesos de preparación y control de ra-
contra las radiaciones, así como una dosimetría de la ra- diofármacos deberán consignarse por escrito todos
diación. Las actividades pueden resumirse en las si- los datos necesarios de cada producto para poder re-
guientes: capitular, si es necesario, todo el proceso seguido por
cada radiofármaco. Los datos a consignar son:
1) Establecer criterios y desarrollar métodos para re-
alizar una adecuada selección de medicamentos – Nombre, fabricante y lote de producción.
radiofármacos en el Hospital, teniendo en cuenta – Fecha de recepción.
su eficacia, seguridad, calidad y costo. Para ello, de- – Fecha de producción y caducidad.
berá formar parte de la Comisión de Farmacia y – Resultado de la inspección visual.
Terapéutica. – Resultados del control analítico y técnicas
2) Gestionar la adquisición y establecer normas para empleadas.
el almacenamiento y conservación de los radio- – Hora y fecha de la preparación, materias primas,
fármacos en el hospital. dosis preparadas, peticionario, actividad de cada
3) Elaborar y establecer los protocolos necesarios una, etcétera.
para el control de calidad de los radiofármacos. – Persona que lo prepara, controla y autoriza.
4) Establecer la dosimetría adecuada, seleccionar la – Cuantos datos permitan la recapitulación
dispensación, distribución y utilización del radio- del radiofármaco.
AGENTES DE DIAGNÓSTICO Y RADIOFARMACIA 775
Las reacciones adversas producidas en pacientes se establecen los requisitos para la realización de
en relación con la administración de radiofármacos Ensayos Clínicos con medicamentos.
deben ser notificadas a las autoridades sanitarias de 16. Real Decreto 767/1993, de 21 de mayo, por el que se
farmacovigilancia correspondientes, y los defectos regula la evaluación, autorización, registro y condi-
encontrados en el control de calidad a las autoridades ciones de dispensación de especialidades farmacéu-
sanitarias competentes en dicha materia. ticas y otros medicamentos de uso humano de fa-
bricación industrial.
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