LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK, HIPERTENSI

EMERGENSI

Oleh :
Putu Widyaningrum Amritadatta, S.Ked
NIM: FAA 110 040

Pembimbing :
dr. Sutopo, Sp. RM
dr. Tagor Sibarani

Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik pada bagian

Rehabilitasi Medik dan Emergency Medicine
KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINE
FK UNPAR/RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKARAYA
2015
1

BAB 1
PENDAHULUAN
Perdarahan intra serebral terhitung sekitar 10 - 15% dari seluruh stroke dan memiliki
tingkat mortalitas lebih tinggi dari infark serebral. Literatur lain menyatakan hanya 8 18% dari
stroke keseluruhan yang bersifat hemoragik. Namun, pengkajian retrospektif terbaru menemukan
bahwa 40.9% dari 757 kasus stroke adalah stroke hemoragik. Namun pendapat menyatakan
bahwa peningkatan presentase mungkin dikarenakan karena peningkatan kualitas pemeriksaan
seperti ketersediaan CT scan, ataupun peningkatan penggunaan terapeutik agen antiplatelet dan
warfarin yang dapat menyebabkan perdarahan.1,2
Stroke adalah penyebab kematian dan disabilitas utama. Dengan kombinasi seluruh tipe
stroke secara keseluruhan, stroke menempati urutan ketiga penyebab utama kematian dan urutan
pertama penyebab utama disabilitas. Morbiditas yang lebih parah dan mortalitas yang lebih
tinggi terdapat pada stroke hemoragik dibandingkan stroke iskemik. Hanya 20% pasien yang
mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya.2
Resiko terjadinya stroke meningkat seiring dengan usia dan lebih tinggi pada pria
dibandingkan dengan wanita pada usia berapapun. Faktor resiko mayor meliputi hipertensi
arterial, penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung, perilaku merokok, hiperlipoproteinemia,
peningkatan fibrinogen plasma, dan obesitas. Hal lain yang dapat meningkatkan resiko terjadinya
stroke adalah penyalahgunaan obat, pola hidup yang tidak baik, dan status sosial dan ekonomi
yang rendah.3
Diagnosis dari lesi vaskular pada stroke bergantung secara esensial pada pengenalan dari
sindrom stroke, dimana tanpa adanya bukti yang mendukungnya, diagnosis tidak akan pernah
pasti. Riwayat yang tidak adekuat adalah penyebab kesalahan diagnosis paling banyak. Bila data
tersebut tidak dapat dipenuhi, maka profil stroke masih harus ditentukan dengan memperpanjang
periode observasi selama beberapa hari atau minggu.4
Tujuan dari penatalaksanaan stroke secara umum adalah menurunkan morbiditas dan
menurunkan tingkat kematian serta menurunnya angka kecacatan. Dengan penanganan yang
benar-benar pada jam-jam pertama paling tidak akan mengurangi kecacatan sebesar 30% pada
penderita stroke.1,4

BAB 2
LAPORAN KASUS
2.1

PRIMARY SURVEY
Ny. R, perempuan

Vital Sign :
Tekanan Darah

: >300/180 mmHg

Nadi

: 98x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup

Suhu

: 36,8 0C

Pernapasan

: 20 x/menit, torako-abdominal

Airway

: bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing

: spontan, 20x/menit, torako-abdominal, pergerakan thoraks simetris

kanan & kiri

Circulation

: tekanan darah >300/180mmHg, nadi 98 x/menit reguler,kuat angkat, isi

cukup

Disability

: GCS (Eye 4,Verbal 5, Motorik 6) pupil isokor +/+ (diameter 3 mm/3

mm)

Evaluasi masalah : Kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam Priority sign yaitu
pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri, sehingga memerlukan
penanganan segera dengan ditempatkan diruang non bedah dan diberikan oksigenasi. Pasien
diberi label kuning.
Tatalaksana awal : Tata laksana awal pada pasien ini adalah ditempatkan di ruangan non
bedah, oksigenasi nasal canul 3 LPM, pemasangan dower catheter, dan pemberian cairan
Asering 20 tpm.
2.2

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Usia

: 44 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Alamat

: Jl. Mendawai

Tanggal pemeriksaan : 28 Juli 2015

2.3

Anamnesis
Aloanamnesis
1. Keluhan Utama

: kelemahan anggota gerak sebelah kiri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasen datang dengan kelemahan anggota gerak sebelah kiri, 1 jam SMRS
saat bangun tidur pasien tiba-tiba tidak bisa berjalan dan tidak bisa
menggerakkan anggota gerak sebelah kiri. Bicara pelo (+), bibir mencong (-),
mual (+), muntah 1x (+) berisi makanan. Kejang (-).

1 hari SMRS pasien mengeluh sakit kepala yang terasa berat dan berdenyut.
Sakit kepala datang tiba-tiba dan tidak berkurang saat diberi obat pereda nyeri.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

-

Hipertensi >5th tidak terkontrol, DM disangkal, trauma (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

2.4

Riwayat sakit serupa pada keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik
-

Keadaan umum : Tampak lemah

Kesadaran

Vital sign (IGD)

-

: Compos mentis (E4V5M6)

Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernapasan

: >300/180 mmHg
: 98x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
: 36,8 0C
: 20 x/menit, torako-abdominal

Kepala dan Leher

-

Konjungtiva anemis (+/+)

Sklera ikterik (-/-),

Refleks pupil (+/+), pupil isokhor 3mm/3mm

Kaku kuduk (-), brudzinki 1&2 (-), kernig (-).

Pembesaran KGB di leher (-).

Thoraks
-

Paru-paru

Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, penggunaan otot bantu

pernapasan (-)
-

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing (-), rhonki (-)

Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS 6 linea aksilaris anterior sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2) normal, mumur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas
-

Akral hangat

CRT < 2 detik

Edema (-/-)
Pemeriksaan Neurologis
-

Nervus kranialis dalam batas normal

Ekstremitas superior & inferior dekstra 5, ekstremitas superior & inferior sinistra
1.

Tremor (-), khorea (-), disarthria (+).

Tes sensibilitas baik.

Refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas superior & inferior sinistra. Refleks
fisiologis ekstremitas superior dan inferior dekstra normal.

Refleks patologis : babinsky (-/-), Oppenheim (-/-).

5

2.5

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Leukosit
Eritrosit
Hb
Ht
Trombosit
GDS
Kreatinin

: 6.910/uL
: 3.74 x 106 /uL
: 10.0 g/dL
: 30 %
: 265.000/uL
:152 mg/dL
: 1.00 mg/dL

EKG

Kalibrasi 10 dengan kecepatan 25mm/V, heart rate 80 x/mnt ,Irama reguler,

terdapat kompleks PQRS lengkap, gelombang P 0,12 detik, aksis terdapat deviasi aksis
ke kiri.
Foto Rontgent

A : Trakea berada ditengah tidak terdorong ke kiri atau ke kanan

B : Tidak terlihat adanya fraktur
6

C : Tidak terdapat perbesaran CTR >50 %

D : Kedua ujung paru tampak tajam, corakan bronkovaskuler tidak meningkat.
Kesan : kardiomegali.
CT-Scan

Kesan : lesi hipodens pada ganglia basalis yang menunjukkan perdarahan disertai edema
perifokal.
2.6

Diagnosis

Diagnosis Klinis
Stroke hemoragik, hipertensi emergensi
Diagnosis Banding
-

2.7

Stroke hemoragik
Stroke non hemoragik
SOL

Penatalaksaan IGD
-

Oksigenasi nasal canul 3 lpm

Pemasangan dower catheter
IVFD Asering 20 tpm
7

2.8

Inj. Furosemide 3 x 1 A
Inj. lapibal 2 x 1 A
Konsul neurologi dan bedah saraf
Pasien dianjurkan dirawat di HCU.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

BAB 3
PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien di
diagnosis stroke hemoragik dan hipertensi emergensi. Dari anamnesis didapatkan pasien
8

mengeluh kelemahan anggota gerak sejak 2 jam SMRS saat baru bangun tidur lalu disertai
sakit kepala, muntah, dan terdapat riwayat hipertensi tidak terkontrol. Pada pemeriksaan EKG,
dan Foto Thoraks didapatkan gambaran pembesaran ventrikel kiri, pada hasil CT scan
menunjukan lesi hipodens yang menunjukkan perdarahan di ganglia basalis kanan dan terdapat
perifokal edema.
Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat
akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum
mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke
dalam jaringan otak.4,5
Penyebab stroke hemoragik sangat beragam, yaitu: 6

Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)

Ruptur kantung aneurisma

Ruptur malformasi arteri dan vena

Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma)

Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan fungsi hati,
komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan, hipofibrinogenemia, dan hemofilia.

Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.

Septik embolisme, myotik aneurisma

Penyakit inflamasi pada arteri dan vena

Amiloidosis arteri

Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri vertebral, dan acute
necrotizing haemorrhagic encephalitis.
Gejala klinis stroke ada berbagai macam, diantaranya adalah ditemukan perdarahan

intraserebral (ICH) yang dapat dibedakan secara klinis dari stroke iskemik, hipertensi biasanya
ditemukan, tingkat kesadaran yang berubah atau koma lebih umum pada stroke hemoragik
dibandingkan dengan stroke iskemik. Seringkali, hal ini disebabkan peningkatan tekanan
intrakranial. Meningismus dapat terjadi akibat adanya darah dalam ventrikel.2

Defisit neurologis fokal. Jenis defisit tergantung pada area otak yang terlibat. Jika belahan
dominan (biasanya kiri) terlibat, suatu sindrom yang terdiri dari hemiparesis kanan, kerugian
hemisensory kanan, meninggalkan tatapan preferensi, bidang visual kana terpotong, dan aphasia
mungkin terjadi. Jika belahan nondominant (biasanya kanan)

terlibat, sebuah sindrom

hemiparesis kiri, kerugian hemisensory kiri, preferensi tatapan ke kanan, dan memotong bidang
visual kiri. Sindrom belahan nondominant juga dapat mengakibatkan pengabaian dan
kekurangan perhatian pada sisi kiri.2
Gambar 3.1 Skor Penentuan Stroke

Jika cerebellum yang terlibat, pasien beresiko tinggi untuk herniasi dan kompresi batang
otak. Herniasi bisa menyebabkan penurunan cepat dalam tingkat kesadaran, apnea, dan
kematian. Tanda-tanda lain dari keterlibatan cerebellar atau batang otak antara lain: ekstremitas
ataksia, vertigo atau tinnitus, mual dan muntah, hemiparesis atau quadriparesis, hemisensori atau
kehilangan sensori dari semua empat anggota, gerakan mata yang mengakibatkan kelainan
diplopia atau nistagmus, kelemahan orofaringeal atau disfagia, wajah ipsilateral dan kontralateral
tubuh.2,5
Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien.
Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain: hemiparesis,
10

gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia. Vertigo, afasia,
disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara
mendadak.1
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendukung diagnosis stroke dan menyingkirkan
diagnosis bandingnya. Laboratorium yang dapat dilakukan pada penderita stroke diantaranya
adalah hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa.2
Pemeriksaan pencitraan juga diperlukan dalam diagnosis. Pencitraan otak adalah langkah
penting dalam evaluasi pasien dan harus didapatkan dalam basis kedaruratan. Pencitraan otak
membantu dalam diagnosis adanya perdarahan, serta dapat menidentifikasi komplikasi seperti
perdarahan intraventrikular, edem otak, dan hidrosefalus. Baik CT non kontras ataupun MRI otak
merupakan pilihan yang dapat digunakan.2
CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dari stroke
iskemik. Pencitraan ini berguna untuk membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya. CT
non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm.2
MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa diandalkan
daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat mengidentifikasi malformasi vaskular
yang mendasari atau lesi yang menyebabkan perdarahan.2
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah elektrokardiogram (EKG) untuk memulai
memonitor aktivitas hantung. Disritmia jantung dan iskemia miokard memiliki kejadian
signifikan dengan stroke.2
Stroke dapat didiagnosa banding dengan penyakit-penyakit lain seperti: ensefalitis,
meningitis, migrain, neoplasma otak, hipernatremia, stroke iskemik, perdarahan subaraknoid,
hematoma subdural, kedaruratan hipertensif, hipoglikemia, labirinitis, dan Transient Ischemic
Attack (TIA).2
Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)
Terapi medik pada PIS akut:
a. Terapi hemostatik 1
Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah obat haemostasis
yang dianjurkan untuk pasien hemofilia yang resisten terhadap pengobatan faktor
VIII replacement dan juga bermanfaat untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang
normal.
11

 Aminocaproic acid terbuktitidak mempunyai efek menguntungkan.

Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-significant, tapi
tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih dari 3 jam.
b. Reversal of anticoagulation 1
Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya diberikan fresh frozen
plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K.
Prothrombic-complex concentrates suatu konsentrat dari vitamin K dependent
coagulation factor II, VII, IX, dan X, menormalkan INR lebih cepat dibandingkan
FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman untuk jantung dan ginjal.
Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90g/kg pada pasien PIS yang memakai warfarin
dapat menormalkan INR dalam beberapa menit. Pemberian obat ini harus tetap diikuti
dengan coagulation-factor replacement dan vitamin K karena efeknya hanya beberapa
jam.
Pasien PIS akibat penggunaan unfractionated atau low moleculer weight heparin
diberikan Protamine Sulfat, dan pasien dengan trombositopenia atau adanya
gangguan fungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal Desmopressin, transfusi
platelet, atau keduanya.
Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat
dapat dimulai pada hari ke-7-14 setelah erjadinya perdarahan.
c. Tindakan bedah pada PIS berdasarkan EBM
Keputusan mengenai apakah dioperasi dan kapan dioperasi masih tetap kontroversial.
Tidak dioperasi bila: 1
Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal.
Pasien dengan GCS <4. Meskipun pasien GCS <4 dengan perdarahan
intraserebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk life saving.
Dioperasi bila: 1
Pasien dengan perdarahan serebelar >3cm dengan perburukan klinis atau
kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus secepatnya
dibedah.

12

 PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi AV atau angioma

cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi
strukturnya terjangkau.
Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang memburuk.
Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda dengan
perdarahan lobar yang luas (>50cm3) masih menguntungkan.
Komplikasi dan prognosis stroke hemoragik, peningkatan tekanan intrakranial dan
herniasi adalah komplikasi yang paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan
edem serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama. Perdarahan awal juga
berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut adalah
penyebab paling sering deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien yang dalam
keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama. Kejang
setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal-hal yang telah disebutkan diatas, stroke sendiri
adalah penyebab utama dari disabilitas permanen.2
Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi serta ukuran
dari perdarahanan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah berhubungan dengan prognosis
yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. Apabila terdapat volume darah yang besar dan
pertumbuhan dari volume hematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga
sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. Adanya darah dalam ventrikel bisa
meningkatkan resiko kematian dua kali lipat. Pasien yang menggunakan antikoagulasi oral yang
berhubungan dengan perdarahan intraserebral juga memiliki outcome fungsional yang buruk dan
tingkat mortilitas yang tinggi.2

BAB 4
KESIMPULAN
Telah dilaporkan pasien Ny. R dengan stroke hemoragik dan hipertensi emergensi.
Diagnosis didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. stroke
adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global)

13

dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.
Setelah hasil CT Scan mengarah pada diagnosis stroke hemoragik, penatalaksanaan yang
diberikan pun sesuai dengan stroke hemoragik yang bertujuan untuk penatalaksanaan dini,
stabilisasi tekanan darah, neuroproteksi, penatalaksanaan simtomatik dan suportif, menjaga vital
jantung, ginjal, dan keseimbangan elektrolit. Penatalaksanaan yang dilakukan di IGD sudah
sesuai dan pasien dikonsulkan ke bagian neurologi dan bedah saraf dan dianjurkan untuk di
observasi di HCU.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke
2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.
2. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010.
[diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview]

14

3. Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological Syndrome.

George Thieme Verlag: German, 2003.
4. Tsementzis, Sotirios. A Clinicians Pocket Guide: Differential Diagnosis in Neurology
and Neurosurgery. George Thieme Verlag: New York, 2000.
5. Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003
6. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4.
Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New
York, 2005.

15