I.

INTRODUCCIN

La lepra, tambin conocida como La enfermedad de Hansen o lepra es una

micobacteriosis clasificada dentro de las enfermedades granulomatosas crnicas que
afecta principalmente la piel y los nervios perifricos, causada por un bacilo intracelular
obligatorio: Mycobacterium leprae. El bacilo fue descubierto en el siglo xix por el
noruego

Gerhard

Henrik Armauer

Hansen.

Las

manifestaciones

clnicas

histopatolgicas dependen de la capacidad inmunolgica del paciente en el momento

de la infeccin o durante el desarrollo de la evolucin natural de la misma. El
diagnstico actual se basa en 3 signos cardinales sealados

por la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS): lesiones en la piel de tipo parches hipopigmentados o

eritematosos con prdida de sensibilidad, engrosamiento de los nervios perifricos y
presencia de bacilos cido alcohol resistente en la baciloscopia o en la biopsia de piel.
En la actualidad la multiterapia utilizada, as como los nuevos antibiticos que han
demostrado efectividad, han hecho posible cumplir las metas de eliminacin
propuestas por la OMS, principalmente disminuir la incidencia a un caso por cada
10.000 habitantes en pases endmicos para M. leprae. Recientemente se ha descrito
una nueva micobacteria; Mycobacterium lepromatosis, endmica en Mxico y el
Caribe.

II.

OBJETIVOS

II.1.

GENERAL

Identificar las caractersticas de mayor relevancia en el estudio de la

lepra, los procesos, cambios histolgicos y su relacin con las
manifestaciones clnicas

II.2.

Especifico

Estudiar los procesos a nivel histolgico que se desarrollan en la lepra

Determinar que estructuras de la epidermis se ve afectada en el

proceso de desarrollo de la lepra

III.

III.1.

MARCO TEORICO

DEFINICIN

LEPRA
La lepra es una infeccin micobacteriana crnica que afecta a unos 10-12 millones de
personas, principalmente en frica, Asia y Amrica del Sur.
Es una enfermedad granulomatosa crnica que afecta a la piel y a los nervios,
fundamentalmente, producida por Mycobacterium leprae (bacilo gram positivo de
crecimiento intracelular obligado). No ha podido cultivarse in vitro y fue descrito por
Hansen en 1873. La prevalencia mundial a finales de 2005 (OMS) es de menos de
1/10.000 habitantes. En nuestro pas se ha ido rebajando a 0,05 casos/100.000
habitantes en 2004. (1)
Se ha producido disminucin por mejora de las condiciones sociales e higinicas y por
disponer de tratamiento eficaz. El mecanismo de transmisin es la va respiratoria y las
manifestaciones vienen condicionadas por la respuesta inmune del husped. (1)
III.2.

CLASIFICACIN

III.2.1. Ridley-Jopling
1. LEPRA PRECOZ O INDETERMINADA:
Las lesiones de esta forma de lepra se limitan a la piel y se diagnostican durante la
exploracin fsica de los contactos de pacientes con lepra conocida. Es frecuente la
existencia de lesiones maculosas o placas hipo o hiperpigmentadas, as como la
existencia de zonas cutneas de anestesia o parestesia. Estas lesiones pueden
desaparecer espontneamente al cabo de uno o 2 aos, aunque siempre debe
recomendarse un tratamiento especfico (2).
2. LEPRA TUBERCULOIDE
La lesin inicial de este tipo de lepra suele ser una mcula hiperpigmentada muy bien
delimitada e hipoestsica. Ms adelante, esta lesin aumenta de tamao por
expansin perifrica y sus bordes adquieren un aspecto elevado y circinado o con
circunvoluciones. A su vez, la zona central presenta atrofia y depresin. Las lesiones
son anestsicas y presentan prdida de los rganos cutneos normales, como
3

glndulas sudorparas y folculos pilosos. La afeccin nerviosa se produce en la fase

inicial, y los nervios superficiales que atraviesan las lesiones presentan un aumento de
tamao; los nervios perifricos de mayor calibre, como el cubital, peroneo y los ms
prximos a la lesin, pueden ser palpables y visibles. El paciente puede presentar
dolor neurtico importante.(2)
La afeccin nerviosa puede causar atrofia muscular, especialmente en los msculos
de las manos y pies, y produce con frecuencia contracturas. Los traumatismos en
estas zonas, especialmente las quemaduras, pueden dar lugar a infecciones
secundarias y lceras e incluso prdida de falanges. Histolgicamente las lesiones
observadas consisten en granulomas no caseificantes con linfocitos, clulas
epitelioides y clulas gigantes en algunos casos. Los bacilos estn ausentes o es muy
difcil demostrar su presencia.(2)
3. LEPRA LEPROMATOSA
En esta forma las lesiones cutneas son extensas y simtricas. Suele tratarse de
mculas, ndulos, placas o ppulas. Los bordes estn mal definidos y la parte central
de las lesiones est elevada e indurada y es convexa en lugar de cncava, como en
los casos de lepra tuberculoide.(2)
Las localizaciones ms frecuentes son la cara (mejillas, nariz, cejas), pabellones
auriculares, muecas, codos, nalgas y rodillas. Es frecuente la prdida de las partes
laterales de las cejas y, en estadios avanzados, la piel de la cara y de la frente
presenta engrosamiento y arrugamiento (facies leonina), mientras que los lbulos de
los pabellones auriculares aumentan de tamao y muestran un aspecto de pndulo.
Los sntomas ms frecuentes que presentan los pacientes son congestin nasal,
epistaxis y dificultad respiratoria y, en ocasiones, laringitis y ronquera. La perforacin
del tabique y la deformidad nasal causan la denominada nariz en silla de montar. La
afeccin de la porcin anterior del ojo puede dar lugar a queratitis e iridociclitis.
Tambin pueden aparecer adenopatas inguinales y axilares indoloras. Es frecuente la
ginecomastia y, en los hombres, la afeccin con cicatrizacin del parnquima testicular
causa esterilidad. En esta forma la afeccin de los troncos nerviosos importantes es
menos llamativa que en la forma tuberculoide. (2)
Histolgicamente las lesiones se caracterizan por la existencia de reaccin
granulomatosa difusa con presencia de macrfagos, clulas espumosas (de Virchow o

clulas de la lepra) y abundantes masas intracelulares de bacilos que adoptan una

morfologa esfrica (globos). En estos casos no se observan clulas gigantes.(3)

4. LEPRA INTERMEDIA O LIMTROFE

Esta forma de lepra se encuentra entre la lepra tuberculoide y la lepra lepromatosa,
por ello se conoce tambin como lepra dimrfica. En este caso, las lesiones aumentan
en nmero y en heterogeneidad, y su tamao disminuye a medida que se aproxima a
la forma lepromatosa.(2)
La afeccin de los troncos nerviosos perifricos mltiples es ms frecuente que en la
forma tuberculoide. La mayor variabilidad en el aspecto de las lesiones cutneas es
caracterstico de la lepra limtrofe. En estos pacientes pueden coexistir ppulas, placas
y lesiones de tipo macular, y la anestesia no es tan importante como en los casos de
lepra tuberculoide. Los lbulos de los pabellones auriculares pueden estar ligeramente
engrosados, pero las cejas y la regin nasal estn conservadas. Las lesiones cutneas
son ms numerosas en la forma lepromatosa limtrofe, pero su distribucin carece de
la simetra bilateral tpica de la forma lepromatosa.(2)
Las lesiones anatomopatolgicas de esta forma de lepra se caracterizan por la
presencia de granulomas con predominio de clulas epiteloides en la forma tuberculoi
de limtrofe hasta un predominio de macrfagos a medida que se aproxima a la forma
lepromatosa. El nmero de linfocitos es variable, y en los granulomas cutneos
abundan los bacilos. Por ello, esta forma y la forma lepromatosa se conocen como
lepra multibacilar, y la forma intermedia tuberculoide y tuberculoide limtrofe se
denomina lepra paucibacilar.(3)
Las formas limtrofes de la lepra son inestables y pueden evolucionar hacia la forma
lepromatosa en los pacientes no tratados o hacia la forma tuberculoide en los
pacientes que reciben tratamiento. El desplazamiento desde una de las formas hasta
otra es extremadamente infrecuente. A veces, aunque es muy raro, puede existir
afeccin nerviosa, en ausencia de lesiones cutneas; a esta forma se la denomina
lepra nerviosa pura.(2)

III.2.2. SEGN LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

La lepra paucibacilar
Se produce cuando la inmunidad celular slo es deficiente en parte. En los frotis
cutneos se observan relativamente pocos bacilos. Las lesiones granulomatosas en la
dermis, que en ocasiones sanan espontneamente, se presentan en forma de
manchas hipopigmentadas e hipoestticas o anestsicas. La afectacin de nervios
perifricos puede limitarse a causar prdidas localizadas y leves de la sensibilidad
pero, en los casos graves, la prdida sensomotora es extensa y provoca alteraciones
trficas, atrofia muscular y contracturas.
Comprende: lepra indeterminada y tuberculoide con frotis negativo (clasificacin de
Madrid); lepra indeterminada, tuberculoide polar y tuberculoide borderline con frotis
negativos (clasificacin de Ridley y Jopling).

La lepra multibacilar

se produce cuando la inmunidad celular es deficiente en general. Las lesiones

cutneas rugosas y nodulares se deben a la infiltracin de la dermis por macrfagos
deficientes cargados de M. leprae. Tambin son comunes las lesiones nerviosas que,
si no se tratan, pueden originar deformaciones incapacitantes. Estas lesiones se
perpetan principalmente durante las

exacerbaciones

inflamatorias

de base

inmunolgica, que son de dos tipos:

Tipo I (reacciones de inversin), debido a un proceso de inmunidad celular y
caracterizado por una exacerbacin aguda de las lesiones cutneas y por crisis
focales o ms generalizadas de neuritis, que a veces dan lugar a lesiones nerviosas
permanentes.
Tipo II (eritema nudoso leproso), debido a una reaccin de complejos inmunitarios y
caracterizado por una respuesta de anticuerpos. En la piel se producen lesiones
inflamatorias

agudas

dispersas.

Los

sntomas

generales,

cuando

aparecen,

comprenden fiebre, linfadenopata, iridociclitis aguda y, con menos frecuencia, neuritis,

poliartritis y glomerulonefritis.

Comprende: lepra lepromatosa y borderline (clasificacin de Madrid); lepra

lepromatosa polar, lepromatosa borderline y semiborderline (clasificacin de Ridley y
Jopling); y los casos con frotis positivo en los dems tipos de lepra.

El diagnstico actual se basa en 3 signos cardinales sealados por la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS): lesiones en la piel de tipo parches hipopigmentados o
eritematosos con prdida de sensibilidad, engrosamiento de los nervios perifricos y
presencia de bacilos cido alcohol resistente en la baciloscopia o en la biopsia de piel
3.3. MICROBIOLOGA E INMUNOLOGA
El macrfago es la clula predilecta por el bacilo; en ella se agrega para formar
conjuntos bacilares intracelulares denominados globias. No se ha podido cultivar en
medios artificiales, pero el bacilo se replica en los cojinetes pedios del armadillo de 9
bandas. La micobacteria tiene un tiempo de duplicacin de 11-13 das (comparado con
las 20 horas del Mycobacterium tuberculosis).
La cpsula se encuentra formada por una gran cantidad de lpidos, siendo los dos ms
importantes el dimicocerosato de tiocerol y el glucolpido fenlico-i, este ltimo blanco
de una intensa respuesta humoral mediada por IgM2,6,7 . Otro componente
importante de la pared celular es el lipoarabinomanano, que es el antgeno para el
macrfago. Gran parte de los genes funcionales encontrados en otras micobacterias
han sido inactivados o convertidos en pseudogenes, inhabilitando funciones como la
reproduccin extracelular. De esta manera diversas funciones metablicas y de
reproduccin de M. leprae hacen que sea una bacteria intracelular obligada con un
tiempo de replicacin prolongado.
Existe una preferencia de M. leprae por la clula de Schwann, determinada por la
unin del bacilo al dominio G de la cadena alfa2 de la laminina 2, la cual es un
componente exclusivo de la lmina basal de los nervios perifricos, explicando la
predisoposicin de M. leprae por estas clulas. Una vez que penetra en la clula el
bacilo se replica lentamente hasta que en algn momento las clulas T reconocen la
presencia de antgenos de la micobacteria e inician la reaccin inflamatoria crnica
El desarrollo de la enfermedad y la presentacin clnica dependen del estado
inmunolgico del paciente. Actualmente se habla de susceptibilidad gentica asociada
al cromosoma 10p13 localizado cerca del gen que codifica los receptores de manosa
tipo 1, que funcionan como receptores fagocticos de los macrfagos.

As mismo, se ha visto relacin entre genes de clase ii del complejo mayor de

histocompatibilidad en el cromosoma 6 y el tipo de lepra a desarrollar. Los HLA DR2 y
HLA DR3 se asocian al desarrollo de lepra tuberculoide (LT), mientras que el HLA DQ1
se presenta ms frecuentemente en pacientes con lepra lepromatosa (LL). De esta
manera se han asociado muchos otros elementos inmunolgicos al tipo de lepra que
se desarrolla clnicamente y a la evolucin.
III.3.

HISTOLOGICAMENTE

LEPRA TUBERCULOIDE
Hay una intensa respuesta celular organizada y especfica, mientras que la ausencia
de inmunidad especfica se presenta clnicamente como LL. La LT afecta la piel y los
nervios perifricos, se caracteriza por lesiones en forma de placa infiltradas, anulares,
ovoides bien definidas, primordialmente anestsicas y afectando cualquier regin del
cuerpo.
En la biopsia de piel y localizados alrededor de los filetes neurales, se observan
granulomas con abundantes histiocitos epitelioides, clulas gigantes multinucleadas y
linfocitos T CD4 secretores de interfern gamma, siendo la ausencia o la poca
presencia de bacilos cido-alcohol resistentes uno de los hallazgos histolgicos ms
importantes.
En ocasiones pueden ser encontrados escasos bacilos cido-alcohol resistente. La LL
presenta una situacin inmunolgica y clnica distinta, en donde no hay una respuesta
inmune especfica, existe proliferacin de los bacilos en los tejidos, se observan
macrfagos espumosos y pocos linfocitos CD4 y CD8, caractersticamente sin
formacin de granulomas.
34. MECANISMO DE CONTAGIO
El mecanismo de transmisin no es conocido. Se sabe que M. leprae es una
micobacteria con un poder de contagio muy pobre. Entre los principales factores de
riesgo estn el hacinamiento y el contacto prolongado. Recientemente se ha estudiado
la posibilidad de la va respiratoria como canal importante de transmisin. Los
pacientes con LL son quienes presentan una gran carga bacteriana en los tejidos,
describindose hasta 7.000 millones de bacilos por gramo de tejido. Se sabe que los
casos no lepromatosos tienen una carga bacteriana mucho ms pequea, del orden
de un milln de organismos en total. El bacilo se ha encontrado en gran nmero en la
mucosa nasal (100 millones de microorganismos viables por da).

Si bien se crea que la piel podra ser una superficie de transmisin, esto nunca se ha
podido comprobar. Se ha descrito una viabilidad del bacilo que oscila entre 36 horas
hasta 9 das fuera del cuerpo humano, siendo as posible la transmisin por fmites.
Parece que la va de entrada podra ser el sistema respiratorio, el cual se ha
investigado en ratones inmunocomprometidos siendo posible la inoculacin por
aerosoles.
IV.

CONCLUSIONES
Desde el punto de vista histopatolgico, la respuesta inmunitaria dependiendo
de su accin amplia o restringida se relaciona estrechamente para la presencia
y evolucin de los diversos tipos de lepra

La piel es la una de los lugares con mayor manifestacin clnica debido a la

predisposicin de la micobacteria y a la amplia respuesta del sistema inmune
por clulas presentes en este rgano.

V.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Lpez-Navarro N, Bosch-Garca RJ, Ruiz del Portal G, Castillo Muoz R,
Tejera-Vaquerizo A, Herrera-Ceballos E. Lepra en el tercer milenio. A
propsito de cuatro casos en Mlaga, dos autctonos y dos importados.
Med Cut Iber Lat Am. 2007;35: 21924.
2. Concha M, Cosso L, Salazar I, Fich F, Perez C, Gonzalez S. Enfermedad
de Hansen: revisin a propsito de un caso. Rev Chil Infect. 2008;25:649.
3. Walter S L, Lockwood D N. Leprosy. Clin Dermatol 2007; 25: 16572