Clasificacin de la FA

Las directrices del American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) y European
Society of Cardiology (ESC) sobre fibrilacin auricular recomiendan el sistema de clasificacin siguiente, que
se basa en la simplicidad y la relevancia clnica. Estas categoras no son mutuamente excluyentes, y un
paciente individual puede tener varios episodios de FA paroxstica y FA persistente ocasional, o lo inverso.

Categora de
FA

Caractersticas

Aislada

Slo un episodio diagnosticado, sin evidencia de enfermedad cardiopulmonar de base

Recurrente

Cuando se experimenta un nuevo episodio de FA teniendo registrado un evento previo

Paroxstica

Episodios recurrentes que se autolimitan

Persistente

Episodios de FA que no ceden con terapia farmacolgica y ameritan cardioversin elctrica,

revirtiendo exitosamente con esta

Permanente

Episodio de FA que no cede con terapia farmacolgica ni elctrica

Todos los pacientes de FA se clasifican inicialmente en la categora FA detectada por primera vez. Estos
pacientes pueden haber tenido (o no) otros episodios previos que no han sido detectados. Si un primer
episodio detectado se termina por s mismo en menos de 7 das y ms tarde se inicia otro episodio, el caso se
ha cambiado a la categora de FA paroxstica. Aunque los episodios en esta categora duran hasta 7 das, en la
mayora de los pacientes con FA paroxstica los episodios se terminan por s mismos en menos de 24 horas.
Si, en cambio, el episodio dura ms de 7 das, no es probable que se termine por s mismo16 y se llama FA
persistente. En este caso, el episodio podra terminarse con cardioversin. Si la cardioversin no es eficaz o
no se intenta, y el episodio contina durante largo tiempo (por ejemplo, un ao o ms), es una FA permanente.
Los episodios que duran menos de 30 segundos no se incluyen en este sistema. Tampoco se consideran los
casos en los que la FA es secundaria a una enfermedad primaria que podra ser la causa de la FA. Con este
sistema no siempre queda claro cmo debe denominarse un caso de FA. Por ejemplo, un caso puede ajustarse
a la categora de FA paroxstica alguna vez, mientras que otras veces podra tener las caractersticas de la FA
persistente. Puede decidirse la categora ms adecuada determinando cul es ms frecuente en el caso que se
est evaluando.
Adems de la clasificacin previa, es importante clasificar el evento de acuerdo a la respuesta ventricular
presenta, lo que tiene capital importancia desde el punto de vista de tratamiento e implicaciones
hemodinmicas importantes.

Tipo de FA

Frecuencia Ventricular

Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular Lenta

(FARVL)

menos de 60 latidos por minuto

Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular

Adecuada (FARVA)

60 a 100 latidos por minuto

Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular Rapida

ms de 100 latidos por minuto
(FARVR)

Las directrices de ACC/AHA/ESC describen unas categoras de FA adicionales basadas en otras

caractersticas del paciente:

Fibrilacin auricular idioptica o recurrente benigna del adulto - ausencia de hallazgos clnicos o
ecocardiogrficos de otras enfermedades cardiovasculares (incluyendo la hipertensin) o enfermedad
pulmonar relacionada, y edad inferior a 60.

FA no valvular - ausencia de valvulopata mitral reumtica, a prtesis valvular cardiaca o

valvulopata mitral.

FA secundaria - se produce en el marco de una enfermedad primaria que puede ser la causa de la FA,
como infarto agudo de miocardio, ciruga cardiaca, pericarditis, miocarditis, hipertiroidismo, embolia
pulmonar, neumona u otra enfermedad pulmonar aguda.

[editar] Etiologa
La FA puede deberse a varias causas cardiacas, pero puede ocurrir en corazones normales. Las asociaciones
conocidas incluyen:

la hipertensin,

las enfermedades cardiacas primarias como la enfermedad coronaria, la estenosis mitral (debida a
cardiopata reumtica o a prolapso mitral), la insuficiencia mitral, la miocardiopata hipertrfica, la
pericarditis, una cardiopata congnita, la ciruga cardiaca previa;

las enfermedades pulmonares (neumona, cncer de pulmn, embolia pulmonar, sarcoidosis);

un consumo de alcohol excesivo (por ejemplo en el botelln, puede provocar el sndrome cardiaco de
vacaciones o holiday heart syndrome; las mujeres que beben ms de dos copas diarias tienen un 60%
ms de probabilidades de desarrollar una FA);17

hipertiroidismo;

envenenamiento por monxido de carbono;

marcapasos duales en presencia de una conduccin auriculoventricular normal;18

los antecedentes familiares de FA podran aumentar el riesgo de FA. En un estudio en ms de 2.200

pacientes con FA el 30% tena familiares con FA. Se ha sugerido que varias mutaciones genticas
podran estar implicadas.

[editar] Manifestaciones clnicas de la FA

La FA es una enfermedad que altera considerablemente la vida de los pacientes, principalmente debido a su
incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido a que se quejan de palpitaciones, dolor de
pecho, disnea, fatiga o sensacin de mareos. Sin embargo, el descubrimiento de la presencia de la FA puede
surgir a travs de la presentacin de una entidad asociada, como las complicaciones emblicas o la
exacerbacin de la insuficiencia cardiaca.
Ha de tenerse en cuenta que cuando la sangre no se expulsa completamente fuera de las cmaras cardiacas,
puede acumularse y formar un cogulo. Si un cogulo en las aurculas sale del corazn y obstruye una arteria
cerebral, se produce un accidente cerebrovascular (tambin llamado ictus). Aproximadamente un 15% de los
accidentes cerebrovasculares son el resultado de la FA.
La mayora de casos de FA son secundarios a otros problemas mdicos, por lo que la presencia de dolor
torcico o angina, sntomas de hipertiroidismo como prdida de peso y diarrea, y sntomas indicativos de una
enfermedad pulmonar sealaran una causa subyacente. Unos antecedentes de accidente cerebrovascular o
accidente isqumico transitorio (AIT), as como hipertensin, diabetes, insuficiencia cardiaca y fiebre
reumtica, podran indicar si un paciente con FA tiene un mayor riesgo de complicaciones.
Los individuos pueden experimentar perodos de FA sintomtica y asintomtica. Con el tiempo, las
palpitaciones pueden desaparecer, de manera que los pacientes en quienes la arritmia se ha hecho permanente,
pueden quedar asintomticos. Esto es particularmente frecuente entre los ancianos. Algunos pacientes
experimentan sntomas solo durante la FA paroxstica, o solo de forma intermitente, durante los episodios de
FA sostenida.

ECG de fibrilacin auricular (arriba) y ritmo sinusal (abajo). La flecha azulada indica una onda P, que se
pierde en la fibrilacin auricular.
[editar] Factores de riesgo para el desarrollo de FA
Aproximadamente del 30% al 45% de los casos de FA paroxstica y de 20% al 25% de los casos de FA
persistente ocurren en pacientes jvenes sin enfermedad subyacente demostrable; son las llamadas "FA
aisladas". Sin embargo, hay varios factores subyacentes que ponen a los pacientes en mayor riesgo de
desarrollar FA, que incluyen la edad, obesidad, hipertensin, infarto de miocardio (IM), insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) y valvulopatas.

Si bien la FA puede ocurrir en los ancianos sin ninguna enfermedad cardiaca subyacente, los cambios en la
estructura y funcin cardiacas que acompaan al envejecimiento, tales como el aumento de la rigidez
miocrdica, pueden estar asociados con la FA.
Segn el Framingham Heart Study, los riesgos de por vida de desarrollar FA son de 1 a 4 para los hombres y
mujeres de 40 aos o ms. Los riesgos de por vida continan siendo mayores aun en ausencia de ICC previa o
infarto de miocardio (1 de 6).19
El tratamiento de los pacientes con FA y sus entidades asociadas es un desafo importante. La encuesta AF
AWARE (Atrial Fibrillation Awareness And Risk Education), presentada en junio de 2009, se llev a cabo en
11 pases (entre ellos Espaa) con 810 cardilogos y 825 pacientes con FA. Las conclusiones fueron las
siguientes: la FA es una enfermedad compleja que los mdicos consideran difcil de tratar; la identificacin
precoz y el tratamiento de la FA podran contribuir a reducir los graves riesgos relacionados con la FA; los
pacientes necesitan conocer mejor la FA, sus consecuencias y su tratamiento; la FA afecta negativamente a la
calidad de vida de los pacientes; y la FA supone una carga socioeconmica.20
[editar] Tratamiento de la FA
[editar] Objetivos teraputicos
Los objetivos principales del tratamiento de la fibrilacin auricular son prevenir la inestabilidad
hemodinmica transitoria temporal y prevenir el accidente cerebrovascular. En Urgencias, cuando el colapso
hemodinmico es inminente debido a una taquicardia sin control, puede estar indicado hacer una
cardioversin inmediata.
Los factores principales que determinan el tratamiento de la fibrilacin auricular son la duracin de la misma
y la evidencia de inestabilidad hemodinmica. El mantenimiento del ritmo sinusal con frecuencia normal es el
objetivo teraputico final de los pacientes con FA. Los tratamientos actuales para la FA se centran en restaurar
y mantener el ritmo sinusal normal y controlar la frecuencia cardiaca con el objetivo principal de tratar la
arritmia en s misma y evitar los accidentes cerebrovasculares.
Dado que la poblacin de pacientes con FA no es homognea y no se puede recomendar un nico enfoque
teraputico,21 hay dos enfoques generales. El primero es intentar restaurar y mantener el ritmo sinusal
(enfoque de control del ritmo"), mientras que el segundo es controlar la frecuencia de respuesta ventricular
para evitar el deterioro de la funcin ventricular y minimizar los sntomas ("enfoque de control de la
frecuencia").21 La decisin del tratamiento inicial de la FA implica principalmente una estrategia de control de
la frecuencia o del ritmo, pero la estrategia elegida inicialmente puede ser infructuosa y se debe adoptar la
estrategia alternativa.
La cardioversin est indicada en la FA de nuevo inicio y de duracin inferior a 48 horas y en la inestabilidad
hemodinmica. Si no puede mantenerse el control de la frecuencia y el ritmo con medicacin o cardioversin
puede ser necesario practicar estudios electrofisiolgicos con ablacin de la va implicada.
Se han realizado estudios de diseo aleatorio para comparar los resultados de las estrategias de control del
ritmo frente al control de la frecuencia en pacientes con FA. El estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Followup Investigation of Rhythm Management / Investigacin del tratamiento del ritmo durante el seguimiento de
la fibrilacin auricular) no hall diferencias en la tasa de mortalidad o accidente cerebrovascular entre los
pacientes asignados a una estrategia o la otra. Sin embargo, hubo un riesgo ms bajo de eventos adversos con
estrategia de control de la frecuencia.22
Independientemente de si se intenta la estrategia de control de la frecuencia o la de control del ritmo, se debe
dirigir la atencin al tratamiento antitrombtico para la prevencin de la tromboembolia.
[editar] Opciones teraputicas

Los objetivos del tratamiento de la FA se pueden lograr con opciones teraputicas farmacolgicas y no
farmacolgicas:l
[editar] Opciones farmacolgicas
El tratamiento farmacolgico es la principal eleccin teraputica de primera lnea en el tratamiento de la FA.
Las guas de consenso de la ACC, AHA y la ESC (American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force/European Society of Cardiology) han colaborado entre s para generar
recomendaciones para el tratamiento de la FA.
[editar] Frmacos antiarrtmicos
La base del mantenimiento del ritmo sinusal es el uso de antiarrtmicos. Estos frmacos suelen usarse en la
cardioversin farmacolgica o en la prevencin de la recada de la FA y alteran el flujo de iones en el tejido
cardiaco, reduciendo su excitabilidad y preparando el terreno para una cardioversin espontnea y duradera.
Los frmacos actan prolongando el periodo refractario efectivo (PRE) mediante el bloqueo de los iones de
sodio (frmacos de clase I) o de los iones de potasio (frmacos de clase II) o una mezcla de ambos. Estas
medicaciones suelen usarse junto con cardioversin elctrica.
Pero pese al uso difundido de los frmacos antiarrtmicos para la conversin y la supresin a largo plazo de la
FA, su uso est limitado debido que temas relacionados con una eficacia intermedia, la tolerabilidad y el
potencial de efectos proarrtmicos ventriculares graves y/o toxicidad en diversos rganos. 23 Se han observado
efectos colaterales graves que llevan al aumento de la mortalidad en los estudios clnicos con frmacos
antiarrtmicos y, por lo tanto, la seguridad se ha convertido en un tema clave al considerar el tratamiento con
nuevos medicamentos antiarrtmicos.24
Los frmacos antiarrtmicos tienen caractersticas propias que dependen de las corrientes inicas que
bloquean. Habitualmente se agrupan en cuatro categoras amplias en la clasificacin de Vaughan Williams
modificada, en funcin del efecto electrofisiolgico dominante.

Tipo 1 A: disopiramida, procainamida, quinidina

Tipo 1 B: lidocana, mexiletina

Tipo 1 C: flecainida, propafenona

Tipo II: betabloqueantes (por ej., propanolol)

Tipo III: amiodarona, dronedarona (aprobada en julio de 2009)25 , bretilio, dofetilida, ibutilida,
sotalol

Tipo IV: antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridnicos (verapamilo y diltiazem)

[editar] Mantenimiento del ritmo sinusal

Los medicamentos de la clase I actan bloqueando los canales de sodio en las clulas cardiacas. Los de la
clase IA, como la disopiramida y la quinidina, resultan eficaces para restaurar y mantener el ritmo normal,
aunque su uso se encuentra limitado por la propensin que muestran a causar otros problemas del ritmo. No
parece que estos efectos secundarios sean dependientes de la dosis.
Los medicamentos de la clase IB, como la lidocana y la fenitona, no se emplean con demasiada frecuencia
en la FA. Se reservan para los pacientes con cardiopatas subyacentes y trastornos del ritmo distintos de la FA.

Entre los medicamentos de la clase IC que se utilizan habitualmente para detener la FA figuran la propafenona
y la flecainida. En los pacientes sin antecedentes de cardiopata coronaria y con una funcin cardiaca normal,
estos medicamentos son muy eficaces para devolverles el ritmo normal. La flecainida suele tomarse dos veces
al da, mientras que la propafenona puede tomarse hasta tres veces al da. Sin embargo, sus efectos
secundarios comprenden ritmos cardiacos inestables, una ralentizacin excesiva de la frecuencia cardiaca e
insuficiencia cardiaca. En consecuencia, estos medicamentos, aunque eficaces, se reservan en general para los
pacientes ms jvenes con FA y sin una cardiopata estructural. Los pacientes que toman estos medicamentos
deben ser controlados por su mdico.
Los medicamentos de la clase III actan bloqueando los canales de potasio en las clulas cardiacas. Algunos
de ellos son la amiodarona y el sotalol. La amiodarona se considera uno de los antiarrtmicos ms eficaces en
estudios comparativos. Sin embargo, se han investigado alternativas ms seguras porque, aunque en general la
amiodarona es bien tolerada, tiene efectos secundarios que pueden afectar a diferentes partes del organismo:
piel (coloracin azulgriscea, fotosensibilidad), tiroides (hiper o hipotiroidismo), ojos (depsitos corneales),
pulmones (fibrosis), hgado (alteracin de la funcin heptica). El sotalol tambin es un betabloqueante y
ralentiza la frecuencia cardiaca, si bien en dosis ms altas acta estabilizando el ritmo cardiaco. Sus efectos
secundarios principales tienen que ver con una frecuencia cardiaca lenta y una presin arterial baja que causan
sntomas de letargo, mareo y desmayos.
[editar] Control de la frecuencia
El control de la frecuencia se consigue con frmacos que actan aumentando el grado de bloqueo en el ndulo
AV, con una disminucin real del nmero de impulsos que son conducidos a los ventrculos. Esto puede
hacerse con:26

Beta bloqueantes (preferiblemente los betabloqueantes cardioselectivos como metoprolol, atenolol,

bisoprolol)

Antagonistas de los canales de calcio (es decir, diltiazem y verapamilo)

Glucsidos cardiotnicos (es decir, digoxina) uso limitado aparte del paciente anciano y sedentario

Adems de estos frmacos, amiodarona tiene algunos efectos de bloqueo del ndulo AV, sobre todo cuando se
administra por va endovenosa, y puede usarse en caso de contraindicacin o falta de eficacia (sobre todo por
hipotensin) de otros frmacos.
[editar] Anticoagulacin
La mayora de los pacientes con FA tienen un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular. La excepcin
son los pacientes con FA recurrente benigna del adulto, cuyo riesgo es muy bajo e independiente del tipo de
FA.27 28 Una revisin sistemtica de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con
fibrilacin auricular de causa no valvular concluy que unos antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT
eran el factor de riesgo ms potente para un futuro accidente cerebrovascular, seguido de la edad avanzada, la
hipertensin y la diabetes.29 La embolizacin es mucho ms probable en pacientes menores de 65 aos que en
pacientes de ms de 75.
Para compensar el mayor riesgo de accidente cerebrovascular puede ser necesario administrar
anticoagulantes. Sin embargo, con warfarina, si el riesgo anual es inferior al 2% los riesgos asociados al
tratamiento con warfarina superan el riesgo de accidente cerebrovascular por FA.30 31
La FA en el contexto de una estenosis mitral se asocia a un aumento de 17 veces del riesgo de accidente
cerebrovascular.

[editar] Anticoagulacin aguda

Si se precisa anticoagulacin urgente (por ejemplo, para cardioversin) la heparina o frmacos similares
consiguen su objetivo mucho ms rpido que la warfarina, que tarda varios das en alcanzar concentraciones
adecuadas. Despus de un accidente cerebrovascular emblico reciente, la anticoagulacin puede ser
arriesgada, porque la zona cerebral daada tiene una cierta tendencia a la hemorragia (transformacin
hemorrgica).32
[editar] Anticoagulacin crnica
En pacientes con FA no valvular la anticoagulacin con warfarina puede reducir el accidente cerebrovascular
en un 60%, mientras que los antiplaquetarios pueden disminuirlo en un 20%.33 34
[editar] Cardioversin
La cardioversin se realiza para reiniciar y restaurar el ritmo sinusal en los pacientes con FA persistente y
puede alcanzarse por medio de frmacos o descargas elctricas:

La cardioversin elctrica implica la restauracin del ritmo cardiaco normal mediante la aplicacin
de una descarga elctrica de corriente continua.

La cardioversin qumica se realiza con frmacos como amiodarona, dronedarona (disponible

prximamente),35 procainamida, ibutilida, propafenona o flecainida.

La necesidad de cardioversin puede ser inmediata cuando la arritmia es el factor principal responsable de
insuficiencia cardiaca aguda, hipotensin o empeoramiento de la angina de pecho en un paciente con
enfermedad coronaria. La cardioversin implica un riesgo de tromboembolia, a menos que se inicie la
prevencin con anticoagulantes antes del tratamiento. Sin embargo, no hay pruebas de que el riesgo de
tromboembolia o accidente cerebrovascular sea diferente entre los mtodos farmacolgicos y elctricos.