Nyeri Abdomen Akut

A. Jenis Nyeri Abdomen

Keluhan yang menonjol pada gawat perut adalah nyeri. Nyeri perut ini dapat
berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik, dan dapat berasal dari berbagai proses
pada berbagai organ di rongga perut atau di luar rongga perut, misalnya di rongga
dada. (Sjamsyuhidajat, 2010)
1)Nyeri Visceral
Nyeri viseral tcrjadi bila lerdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam
rongga perut, misalnya karena cedera atau radang. Peritoneum viserale yang
menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka
terhadap rabaan, atau pemotongan. Dengan demikian, sayatan atau penjahitan pada
usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh pasien. Akan tetapi, bila dilakukan tarikan
atau regangan organ, atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang
menyebabkan iskemia, misalnya kolik atau radang, seperti apendisitis, akan timbul
nyeri. Pasien yang merasakan nyeri viseral biasanya tak dapat menunjukkan
secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak
tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri. (Sjamsuhidajat, 2012)
Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan
embrional organ yang terlibat. Saluran cerna yang berasal dari usus depan
(foregut), yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier, dan pankreas
menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal
dari usus tengah (midgut)), yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan
kolon transversum menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. Bagian saluran cerna
lainnya, yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid
yang berasal dari usus belakang (hindgut) menimbulkan nyeri di perut bagian
bawah. Demikian Juga nyeri dari buli - buli dan rekstosigmoid. Karena tidak
disertai rangsang peritoneum, nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga
penderita biasanya dapat aktif bergerak. (Sjamsuhidajat, 2012)

Gambar. Nyeri perut. (Sjamsuhidajat, 2010)

A. Nyeri visceral dari lambung, duodenum, sistemik hepatobilier, dan pankreas (usus depan)
dirasakan di ulu hati (1), nyeri dari duodenum sampai pertengahan kolon transversum (usus tengah)
dirasakan di perut tengah, sekitar pusat (2), kelainan pada saluran cerna dari pertengahan kolon
transversum sampai sigmoid (usus belakang) menyebabkan nyeri di perut bagian bawah (3).
B. Kolik empedu pada mulanya mungkin dirasakan di epigastrium atau hipokondrium kanan,
umumnya terdapat nyeri alih ke ujung belikat di pungung (titik Boas) (4), nyeri dari ginjal dan kolik
ureter biasanya dirasakan di alat kelamin luar dan daerah inguinal (5)
C. Seperti gambar B, titik Boas (4), kelainan organ dan struktur retroperitonal seperti pankreas dan
ginjal lazim menyebabkan nyeri pinggang (6), kelainan uterus dan rektum dirasakan di regio
sakrum (7), nyeri alih dari difragma ditemukan di bahu (8).

2) Nyeri somatik
Terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi saraf tepi, misalnya
regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut. Nyeri dirasakan
seperti disayat atau ditusuk, dan pasien dapat menunjuk dengan tepat dengan jari
lokasi nyeri. Rangsang yang menimbulkan nyeri dapat berupa tekanan, rangsang
kimiawi atau proses radang (Sjamsuhidajat, 2012).
Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsang
peritoneum dan dapat menimbulkan nyeri. Perdangannya sendiri maupun gesekan
antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan
inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendisitis akut. Setiap gerakan
penderita, baik gerakan tubuh maupun gerakan nafas yang dalam atau batuk, juga
akan menambah intensitas nyeri sehingga penderita pada akut abdomen berusaha
untuk tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batuk (Sjamsuhidajat, 2012).

Gambar. Inervasi sensoris organ visceral

Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsang
peritoneum dan dapat menimbulkan nyeri. Perdangannya sendiri maupun gesekan
antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan
inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendisitis akut. Setiap gerakan
penderita, baik gerakan tubuh maupun gerakan nafas yang dalam atau batuk, juga
akan menambah intensitas nyeri sehingga penderita pada akut abdomen berusaha
untuk tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batuk (Sjamsuhidajat, 2012).

B. Letak Nyeri Abdomen

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ
tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan
organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya. Nyeri pada anak
prasekolah sulit ditentukan letaknya karena mereka selalu menunjuk daerah sekitar
pusat bila ditanya tentang nyerinya. Anak yang lebih besar baru dapat menemukan
letak nyeri. (Sjamsuhidajat, 2012)

Letak
Abdomen kanan atas

Kandung

Epigastrium

pankreas, kolon, paru, miokard

Lambung, pankreas, duodenum, paru,

Abdomen kiri atas

Abdomen kanan bawah
Abdomen kiri bawah
Suprapubik
Periumbilikal
Pinggal punggung
Bahu
C. Sifat Nyeri Abdomen

Organ
empedu, hati,

duodenum,

kolon
Limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru
Apendiks, adneksa, sekum, ileum, ureter
Kolon, adneksa, ureter
Buli buli, uterus, usus halus
Usus halus
Pankreas, aorta, ginjal
Diafragma

1) Nyeri alih
Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu
daerah. Misalnya, diafragma yang berasal dari regio leher C3-C5 pindah ke bawah
pada masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau

peradangan akan dirasakan di bahu. Demikian juga pada kolesistitis akut,

nyeri dirasakan di daerah ujung belikat.

Abses di bawah diafragma atau

rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan atas limpa atau hati juga
dapat mengakibatkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik pielum ginjal,
biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labium mayor pada wanita
atau testis pada pria. Kadang nyeri ini sukar dibedakan dari nyeri alih.
(Sjamsuhidajat, 2010)

Gambar. Nyeri tekan lokal dan defans muskuler lokal.

Perut kanan atas: abses amuba (1), kolesistitis akut (2), Perforasi tukak peptik (3). Perut kiri atas:
cedera atau abses limpa (4), pankreatitis akut (5), perut kanan bawah, apendisitis akut(6), adneksitis
akut (7). Perut kiri bawah: divertikulitis sigmoid (8), adneksitis akut (9).

2) Nyeri proyeksi
Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik
akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh yang terkenal ialah nyeri fantom
setelah amputasi. atau nyeri perifer setempat pada herpes zoster. Radang saraf ini
pada herpes zoster dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding perut sebelum gejala
atau tanda herpes zoster menjadi jelas. (Sjamsuhidajat, 2010)
3) Hiperestesia

Hiperestesi atau hiperalgesi sering ditemukan di kulit jika ada peradangan

pada rongga di bawahnya. Pada gawat perut, tanda ini sering ditemukan pada
peritonitis setempat maupun peritonitis umum. Nyeri peritoneum parietalis
dirasakan tepat pada tempat terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat
menunjuk dengan tepat, dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak,
nyeri batuk, nyeri lepas, serta tanda rangsang peritoneum lain dan defans muskuler
yang sering disertai hiperestesi kulit setempat. Nyeri yang timbul pada pasien
dengan gawat abdomen dapat berupa nyeri yang terus - menerus (kontinu) atau
nyeri yang bersifat kolik. (Sjamsuhidajat, 2010)
4) Nyeri kontinu
Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietale akan dirasakan terus menerus karena berlangsung terus, misalnya pada reaksi radang. Pada saat
pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat otot dinding
perut menunjukkan defans muskuler secara refleks untuk melindungi bagian yang
meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat. (Sjamsuhidajat, 2010)
5) Nyeri kolik
Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan
biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus,
batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer). Nyeri ini timbul
karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena kontraksi ini
berjeda, kolik dirasakan hilang timbul. Fase awal gangguan pendarahan dinding
usus juga berupa nyeri kolik. (Sjamsuhidajat, 2010)
Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual, bahkan sampai muntah.
Dalam serangan, penderita sangat gelisah, kadang sampai berguling - guling di
tempat tidur atau di jalan. Yang khas ialah trias kolik yang terdiri atas serangan
nyeri perut yang kumatan disertai mual atau muntah dan gerak paksa.
(Sjamsuhidajat, 2010)
6) Nyeri iskemik

Nyeri perut dapat juga berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan
tidak menyurut. Nyeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang terancam
nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum, seperti takikardia,
merosotnya keadaan umum, dan syok karena resorbsi toksin darl jaringan
nekrosis. (Sjamsuhidajat, 2010)
7) Nyeri pindah
Kadang, nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Misalnya
pada tahap awal apendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum,
nyeri viseral dirasakan di sekitar pusat disertai rasa mual karena apendiks
termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi di seluruh dinding termasuk
peritoneum viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan peritoneum yang merupakan
nyeri somatik. Pada saat ini, nyeri dirasakan tepat pada letak peritoneum yang
meradang, yattu di perut kanan bawah. Jika apendiks kemudian mengalami
nekrosis dan gangren (apendisitis gangrenosa), nyeri berubah lagi menjadi nyeri
iskemik yang hebat, menetap dan tidak menyurut, kemudian penderita dapat
jatuh dalam keadaan toksis. (Sjamsuhidajat, 2010)
Pada perforasi tukak peptik duodenum, isi duodenum yang terdiri atas
cairan asam garam dan empedu masuk di rongga abdomen yang sangat
merangsang peritoneum setempat. Si sakit merasa sangat nyeri di tempat
rangsangan itu, yaitu di perut bagian atas. Setelah beberapa waktu, cairan isi
duodenum mengalir ke kanan bawah, melalui jalan di sebelah lateral kolon
asendens sampai ke tempat kedua, yaitu rongga perut kanan bawah, sekitar
sekum. (Sjamsuhidajat, 2010)
Nyeri itu kurang tajam dan kurang hebat dibandingkan nyeri pertama
karena terjadi pengenceran. Pasien sering mengeluh bahwa nyeri yang mulai di
ulu hati pindah ke kanan bawah. Apendisitis akut maupun perforasi lambung atau
duodenum, akan mengakibalkan peritonitis purulenta umum jika tidak segera
ditanggulangi dengan tindak bedah. (Sjamsuhidajat, 2010)
8) Mulai nyeri dan beratnya

Bagaimana bermulanya serangan nyeri, dapat menggambarkan sumber

nyeri. Nyeri dapat tiba - tiba hebat atau secara cepat menjadi hebat, tetapi dapat
pula secara bertahap semakin nyeri, Misalnya pada perforasi organ yang berongga,
rangsangan peritoneum akibat zat kimia akan dirasakan lebih cepat dibandingkan
proses inflamasi bakteri. Demikian pula intensitas nyerinya. Seorang yang sehat
tiba tiba merasakan nyeri perut hebat dapat disebabkan oleh adanya sumbatan,
perforasi, atau puntiran. Nyeri yang bertahap makin hebat biasanya disebabkan
oleh proses radang, misalnya pada kolesistitis akut atau pankreatitis akut.
(Sjamsuhidajat, 2010)
9) Posisi pasien
Posisi pasien dalam usaha mengurangi nyeri tertentu dapat menjadi petunjuk.
Pada pankreatitis akut, pasien akan berbaring pada sisi sebelah kiri dengan fleksi
pada tulang belakang, panggul, dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk
dengan fleksi sendi panggul dan lutut. Pasien dengan abses hati biasanya berjalan
sedikit membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas seakan - akan
menggendong absesnya. (Sjamsuhidajat, 2010)
Apendisitis akut yang letaknya retrosekum mendorong penderitanya untuk
berbaring dengan fleksi pada sendi panggul sebagai usaha melemaskan otot psoas
yang teriritasi. Gawat perut dengan iritasi pada diafragma akan menyebabkan
pasien lebih merasa nyaman dalam posisi setengah duduk yang memudahkan
bernapas. Penderita dengan peritonitis lokal atau umum tidak dapat bergerak karena
nyeri, sedangkan pasien dengan kolik terpaksa bergerak karena nyerinya.
(Sjamsuhidajat, 2010)

DIAGNOSIS BANDING
Obstruksi dan Iskemia
Hernia Strangulata

Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar-masuk. Bila
isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.
Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya
terjadi ganggua pasase atau vaskularisasi. Adapaun hernia strangulata digunakan untuk menyebut
hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi. Pada keadaan sebenarnya, gangguan
vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari
bendungan sampai nekrosis. Pada keadaan ini nyeri yang dirasakan sangatlah hebat, mulai
ditemukaannya gejala obstruksi dan pasien tampak sakit berat (Sjamsuhidajat, 2010).
Volvulus
Volvulus usus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu sendiri,
mengelilingi mesentrium dari usus tersebut dimana mesentrium itu sebagai aksis longitudinal
sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan. Volvulus tergantung dari letak anatomi
volvulus itu sendiri. Volvulus sekum terjadi karena kelainan bawaan kolon kanan yang tidak
terletak retroperitoneal, tetapi bergantung pada perpanjangan mesentrium usus halus. Volvulus
sekum jarang ditemukan disbanding volvulus sigmoid. Volvulus sigmoid ditemukan jauh lebih
banyak yaitu sekitar 90% (Sjamsuhidajat, 2010)..
Pada volvulus sekum gejala klinis sama dengan obstruksi usus halus. Serangan nyeri perut
yang bersifat kolik makin hebat disertai mual dan muntah yang timbul lebih cepat daripada gejala
obstipasi. Nyeri biasanya ditemukan disekitar pusat. Distensi abdomen tidak mencolok, tetapi
gambaran hiperperistaltis amat jelas dan terdengar borborigmi. Gambaran klinis ini berlangsung
singkat (Sjamsuhidajat, 2010).
Sedangkan volvulus sigmoid, pada anamnesis umumnya penderita sudah berulang-ulang
mengalami serangan nyeri perut yang samar dengan kolik usus dan perut kembung. Gejala dan
tanda ini hilang setelah penderita flatus berulang kembali. Nyeri perut volvulus bersifat
intermitten disertai kejang perut bagian bawah yang berlangsung cepat disertai obstipasi total.
Mual dan muntah kadang timbul lambat sekali. Distensi abdomen berlangsung lebih cepat karena
terjadi distensi sigmoid berlebihan (Sjamsuhidajat, 2010).
Perdarahan

Sebagai akibat trauma abdomen dapat terjadi kerusakan pada organ padat, seperti hati dan
limpa. Adanya darah dalam rongga perut menyebabkan rangsangan peritoneum dan nyeri, yang
dapat berlanjut menjadi anemia hemoragik dan syok hemoragik. Perdarahan dalam rongga usus,
seperti perdarahan pada varises esofagu, tukak lambung atau duodenum, kolitis ulserativa, dan
diverticulitis kolon, dapat menyebabkan keadaan gawat yang memerlukan operasi segera.
Keadaan perdarahan yang meyebabkan akut abdomen lainnya adalah kehamilan ektopik
yang merupakan kehamilan hasil konsepsi yang berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium
kavum uterus. Kemungkinan pertama gangguan pada kehamilan ialah ruptur tuba dengan
perdarahan hebat ke dalam rongga perut. Kemungkinan kedua ialah abortus didalam tuba tanpa
rupture, yang menyebabkan perdarahan berangsur-angsur melalui ampula ke dalam rongga perut.
Jika terjadi ruptur akut, penderita tiba-tiba akan mengalami nyeri perut hebat dengan syok dan
anemia akibat perdarahan berat. Pada pemeriksaan perut terdapat cairan bebas dengan atau tanpa
tanda rangsangan peritoneum. Keadaan umum menjadi buruk karena anemia dan syok
(Sjamsuhidajat, 2010).