1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

A. KONSEP ASUHAN KEGAWATDARURATAN

1. Pengkajian Primer
a. Airways
1. Sumbatan atau penumpukan secret
2. Wheezing atau krekles
b. Breathing
1. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3. Ronchi, krekles
4. Ekspansi dada tidak penuh
5. Penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
Nadi lemah , tidak teratur
Takikardi
TD meningkat / menurun
Edema
Gelisah
Akral dingin
Kulit pucat, sianosis
Output urine menurun
2.

Pengkajian Sekunder
a.
Pemeriksaan fisik
1. Aktifitas
Gejala : Kelemahan, Kelelahan, Tidak dapat tidur, Pola hidup menetap,
Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
a) Takikardi
b) Dispnea pada istirahat atau aktifitas
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah
tekanan darah, diabetes mellitus.
Tanda :
a) Tekanan darah, Dapat normal / naik / turun, Perubahan postural
dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
b) Nadi: Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus
(disritmia)
c) Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin
menunjukkan gagal jantung atau penurunan konraktilits atau
komplain ventrikel
d) Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot
jantung
e) Friksi ; dicurigai Perikarditis

f) Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur

g) Edema
h) Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema
umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
i) Warna :Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran
mukossa atau bibir
3. Integritas ego
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah,
marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati,
perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir
tentang keuangan , kerja , keluarga
4.
5.

Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
Makanan atau cairan
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,
perubahan berat badan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar

6. Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan

7. Neurosensori
Tanda : perubahan mental, kelemahan
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau
istrahat )
8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
1. Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak
berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau
nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
2. Lokasi: Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat
menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya
seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
3. Kualitas: Crushing , menyempit, berat, menetap, tertekan,
seperti dapat dilihat

4. Intensitas : Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman

nyeri paling buruk yang pernah dialami.
5. Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi,
diabetes mellitus , hipertensi, lansia
9. Pernafasan:
Tanda :
1.
2.
3.
4.

peningkatan frekuensi pernafasan

nafas sesak / kuat
pucat, sianosis
bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum

Gejala :
1.
2.
3.
4.

dispnea tanpa atau dengan kerja

dispnea nocturnal
batuk dengan atau tanpa produksi sputum
riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

10. Interkasi social

Tanda :
1. Kesulitan istirahat dengan tenang
2. Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
3. Menarik diri
Gejala :
1. Stress
2. Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit,
perawatan di RS
b.

Data penunjang lain dan Laboratorium

Tes laboratorium yang sering dilakukan diuraikan pada tabel berikut:
Jenis
Interpretasi Hasil
Pemeriksaan
EKG
Masa setelah serangan:
Beberapa jam: variasi normal, perubahan tidak khas sampai adanya
Q patologis dan elevasi segmen ST
Sehari/kurang seminggu: inversi gelombang T dan elvasi ST
berkurang
Seminggu/beberapa bulan: gelombang Q menetap

Laboratorium:

Setahun: pada 10% kasus dapat kembali normal.

Enzim/Isoenzim

Peningkatan kadar enzim (kreatin-fosfokinase atau aspartat amino

Jantung

transferase/SGOT, laktat dehidrogenase/-HBDH) atau isoenzim

Radiologi

(CPK-MB)merupakan

indikator

spesifik

IMA.

Tidak banyak membantu diagnosis IMA tetapi berguna untuk

mendeteksi adanya bendungan paru (gagal jantung), kadang dapat
Ekokardiografi

ditemukan kardiomegali.
Dapat tampak kontraksi asinergi di daerah yang rusak dan
penebalan sistolik dinding jantung yang menurun. Dapat mendeteksi
daerah dan luasnya kerusakan miokard, adanya penyulit seperti

Radioisotop

anerisma ventrikel, trombus, ruptur muskulus papilaris atau korda

tendinea, ruptur septum, tamponade akibat ruptur jantung,
pseudoaneurisma jantung.
Berguna bila hasil pemeriksaan lain masih meragukan adanya IMA.

3.

Diagnosa Keperawatan Utama

a. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
b. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan
kebutuhan tubuh.
c. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosioekonomi; ancaman kematian.
d. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan
konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler
sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma
ventrikel dan kerusakan septum.
e. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah
koroner.
f. (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan
natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein
plasma.
g. Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan
atau salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit
jantung dan perubahan status kesehatan yang akan datang.

4.

Intervensi dan Rasional

1. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.

INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1. 1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, 1. Nyeri adalah pengalaman subyektif yang
intensitas, durasi), catat setiap respon tampil dalam variasi respon verbal non verbal
verbal/non verbal, perubahan hemo- yang juga bersifat individual sehingga perlu
dinamik

digambarkan secara rinci untuk menetukan

intervensi yang tepat.

2. 2. Berikan lingkungan yang tenang 2. Menurunkan rangsang eksternal yang dapat

dan tunjukkan perhatian yang tulus memperburuk keadaan nyeri yang terjadi.
kepada klien.

3. Membantu menurunkan persepsi-respon nyeri

3. 3. Bantu melakukan teknik relaksasi dengan memanipulasi adaptasi fisiologis tubuh

(napas

dalam/perlahan,

distraksi, terhadap nyeri.

visualisasi, bimbingan imajinasi)

4. 4. Kolaborasi pemberian obat sesuai 4.
indikasi:
-

nyeri

melalui

efek

5. Antiangina seperti nitogliserin koroner dan perfusi miokard.

5. Agen yang dapat mengontrol nyeri melalui
efek

hambatan

rangsang

simpatis.(Kontra-

6. Beta-Bloker seperti atenolol indikasi: kontraksi miokard yang buruk)

(Tenormin),

pindolol

propanolol (Inderal)
-

mengontrol

vasodilatasi koroner yang meningkatkan sirkulasi

(Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur)

-

Nitrat

7.

Analgetik

(Visken), 6. Morfin atau narkotik lain dapat dipakai untuk

menurunkan nyeri hebat pada fase akut atau

seperti

meperidin (Demerol)

morfin, nyeri berulang yang tak dapat dihilangkan

dengan nitrogliserin.
7. Bekerja melalui efek vasodilatasi yang dapat

8. Penyekat saluran kalsium seperti meningkatkan sirkulasi koroner dan kolateral,

verapamil
(Prokardia).

(Calan),

diltiazem menurunkan preload dan kebu-tuhan oksigen

miokard. Beberapa di antaranya bekerja sebagai

antiaritmia.

2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan

tubuh.
1.

INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1. Pantau HR, irama, dan perubahan 1. Menentukan respon klien terhadap
TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas.
aktivitas sesuai indikasi.

2.

2. Menurunkan kerja miokard/konsumsi

2. Tingkatkan istirahat, batasi oksigen, menurunkan risiko komplikasi.

aktivitas

3.

3.

3. Manuver Valsava seperti menahan

Anjurkan

menghindari

klien

peningkatan

untuk napas, menunduk, batuk keras dan

tekanan mengedan

abdominal.

mengakibatkan

bradikardia, penurunan curah jantung

yang

4.

dapat

kemudian

disusul

dengan

4. Batasi pengunjung sesuai dengan takikardia dan peningkatan tekanan

keadaan klinis klien.

darah.
4. Keterlibatan dalam pembicaraan

5.

5. Bantu aktivitas sesuai dengan panjang dapat melelahkan klien tetapi

keadaan klien dan jelaskan pola kunjungan orang penting dalam suasana
peningkatan aktivitas bertahap.

6.

tenang bersifat terapeutik.

7. Kolaborasi pelaksanaan program 5. Mencegah aktivitas berlebihan;

rehabilitasi pasca serangan IMA.
sesuai dengan kemampuan kerja
jantung.
6. Menggalang kerjasama tim kesehatan
dalam proses penyembuhan klien.
3. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status sosioekonomi; ancaman kematian.

INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1. 1. Pantau respon verbal dan non verbal 1. Klien mungkin tidak menunjukkan
yang menunjukkan kecemasan klien.

keluhan secara langsung tetapi kecemasan

dapat dinilai dari perilaku verbal dan non
verbal yang dapat menunjukkan adanya

kegelisahan, kemarahan, penolakan dan

2. 2. Dorong klien untuk mengekspresikan sebagainya.
perasaan marah, cemas/takut terhadap 2. Respon klien terhadap situasi IMA
situasi krisis yang dialaminya.

bervariasi,
terhadap

dapat
ancaman

berupa

cemas/takut

kematian,

cemas

terhadap ancaman kehilangan pekerjaan,

3. 3. Orientasikan klien dan orang terdekat perubahan peran sosial dan sebagainya.
terhadap prosedur rutin dan aktivitas 3. Informasi yang tepat tentang situasi
yang diharapkan.

yang dihadapi klien dapat menurunkan

kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan
sekitar dan membantu klien mengantisipasi

4. 4. Kolaborasi pemberian agen terapeutik dan menerima situasi yang terjadi.

anti

cemas/sedativa

(Diazepam/Valium,

sesuai

indikasi 4.

Meningkatkan

relaksasi

dan

Flurazepam/Dal- menurunkan kecemasan.

mane, Lorazepam/Ativan).

4. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik

jantung;

penurunan

preload/peningkatan

tahanan

vaskuler

sistemik;

infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan

septum.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Pantau TD, HR dan DN, periksa

RASIONAL
1. Hipotensi dapat terjadi sebagai

dalam keadaan baring, duduk dan berdiri

akibat dari disfungsi ventrikel,

(bila memungkinkan)

hipoperfusi miokard dan rangsang

1. 1.

vagal. Sebaliknya, hipertensi juga

banyak terjadi yang mungkin
berhubungan dengan nyeri, cemas,
peningkatan katekolamin dan atau
masalah vaskuler sebelumnya.
Hipotensi ortostatik berhubungan
dengan komplikasi GJK.
2. 2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya
murmur.

Penurunanan curah jantung

ditunjukkan oleh denyut nadi yang

lemah dan HR yang meningkat.

2. S3 dihubungkan dengan GJK,
regurgitasi

mitral,

peningkatan

kerja ventrikel kiri yang disertai

infark yang berat. S4 mungkin
3. 3. Auskultasi bunyi napas.

berhubungan

dengan

iskemia

miokardia, kekakuan ventrikel dan

hipertensi. Murmur menunjukkan
gangguan
4. 4. Berikan makanan dalam porsi kecil
dan mudah dikunyah.

aliran

darah

normal

dalam jantung seperti pada kelainan

katup,

kerusakan

septum

vibrasi otot papilar.

3. Krekels menunjukkan

atau

kongesti

paru yang mungkin terjadi karena

5. 5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai

penurunan fungsi miokard.

kebutuhan klien
4. Makan dalam volume yang besar
6. 6. Pertahankan patensi IV-lines/heparinlok sesuai indikasi.

dapat meningkatkan kerja miokard

dan memicu rangsang vagal yang
mengakibatkan

7. 7. Bantu pemasangan/pertahankan patensi pacu jantung bila digunakan.

terjadinya

bradikardia.
5. Meningkatkan suplai oksigen untuk
kebutuhan

miokard

dan

menurunkan iskemia.
6. Jalur IV yang paten penting untuk
pemberian obat darurat bila terjadi
disritmia atau nyeri dada berulang.
7. Pacu jantung mungkin merupakan
tindakan

dukungan

sementara

selama fase akut atau mungkin

diperlukan secara permanen pada
infark
konduksi.

luas/kerusakan

sistem

5. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran darah

koroner.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. 1. Pantau perubahan kesadaran/keadaan

RASIONAL
1. Perfusi serebral sangat dipengaruhi

mental yang tiba-tiba seperti bingung,

oleh curah jantung di samping

letargi, gelisah, syok.

kadar elektrolit dan variasi asam

2.

2. Pantau tanda-tanda sianosis, kulit

dingin/lembab dan catat kekuatan nadi

basa, hipoksia atau emboli sistemik.

2. Penurunan
curah
jantung
menyebabkan
sistemik

perifer.

vasokonstriksi

yang

dibuktikan

oleh

penurunan perfusi perifer (kulit)

dan penurunan denyut nadi.
3. Kegagalan pompa jantung dapat
3. 3. Pantau fungsi pernapasan (frekuensi,
kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi
napas)
4.

4.

menimbulkan distres pernapasan.

Di samping itu dispnea tiba-tiba
atau

Pantau

fungsi

gastrointestinal

(anorksia, penurunan bising usus, mualmuntah,

distensi

abdomen

dan

konstipasi)

berlanjut

menunjukkan

komplokasi tromboemboli paru.

4. Penurunan sirkulasi ke mesentrium
dapat

menimbulkan

disfungsi

gastrointestinal
5. Asupan cairan yang tidak adekuat
dapat menurunkan volume sirkulasi

5. 5. Pantau asupan caiaran dan haluaran

urine, catat berat jenis.

yang berdampak negatif terhadap

perfusi dan fungsi ginjal dan organ
lainnya.

6. 6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium

(gas darah, BUN, kretinin, elektrolit)
7. 7. Kolaborasi pemberian agen terapeutik
yang diperlukan:
-

8. Hepari / Natrium Warfarin (Coumadin)

BJ

urine

merupakan

indikator status hidrsi dan fungsi

ginjal.
6. Penting

sebagai

indikator

perfusi/fungsi organ.
7. Heparin dosis rendah mungkin
diberikan mungkin diberikan secara
profilaksis pada klien yang berisiko
tinggi

seperti

fibrilasi

atrial,

kegemukan, anerisma ventrikel atau

riwayat tromboplebitis. Coumadin
-

8. Simetidin (Tagamet), Ranitidin

merupakan

antikoagulan

jangka

(Zantac), Antasida.

panjang.
8. Menurunkan/menetralkan
lambung,

9. Trombolitik (t-PA, Streptokinase)

asam
mencegah

ketidaknyamanan

akibat

iritasi

gaster khususnya karena adanya

penurunan sirkulasi mukosa.
9. Pada infark luas atau IM baru,
trombolitik
utama

merupakan

(dalam 6

pilihan

jam pertama

serangan IMA) untuk memecahkan

bekuan dan memperbaiki perfusi
miokard.

6. (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan
natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma.
1.

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Auskultasi bunyi napas terhadap
adanya krekels.

sekunder akibat dekompensasi

2. Pantau adanya DVJ dan edema anasarka

3.

RASIONAL
1. Indikasi terjadinya edema paru

2. Hitung keseimbangan cairan dan

timbang berat badan setiap hari bila tidak
kontraindikasi.

jantung.
2. Dicurigai

adanya

kelebihan

GJK

atau

volume

(overhidrasi)
3. Penurunan

cairan

curah

jantung

mengakibatkan gangguan perfusi

ginjal,

retensi

penurunan

natrium/air
haluaran

dan
urine.

Keseimbangan cairan positif yang

4. 3. Pertahankan asupan cairan total 2000
ml/24

jam

dalam

batas

toleransi

kardiovaskuler.
5.

4. Kolaborasi pemberian diet rendah

natrium.

6. 5. Kolaborasi pemberian diuretik sesuia

indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/

ditunjang gejala lain (peningkatan

BB yang tiba-tiba) menunjukkan
kelebihan

volume

cairan/gagal

jantung.
4. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
orang

dewasa

disesuaikan

tetapi

dengan

dekompensasi jantung.

tetap
adanya

Apresoline, Spironlakton/ Hidronolak-

5. Natrium

ton/Aldactone)

cairan sehingga harus dibatasi.

6. Diuretik mungkin diperlukan untuk

7. 6. Pantau kadar kalium sesuai indikasi.

mengakibatkan

mengoreksi

kelebihan

retensi

volume

cairan.
7. Hipokalemia dapat terjadi pada
terapi

diuretik

yang

juga

meningkatkan pengeluaran kalium.

7. Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang terpajan atau
salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi jantung/implikasi penyakit jantung
dan perubahan status kesehatan yang akan datang.
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. 1. Kaji tingkat pengetahuan klien/orang
terdekat

dan

kemampuan/kesiapan

belajar klien.
2.

2. Berikan informasi dalam berbagai

variasi

proses

pembelajaran.

(Tanya

jawab, leaflet instruksi ringkas, aktivitas

kelompok)
3.

3.

dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan

mental klien.
2. Meningkatkan penyerapan materi
pembelajaran.
3. Memberikan informasi terlalu luas
tidak lebih bermanfaat daripada
penjelasan ringkas dengan

Berikan

tentang

RASIONAL
1. Proses pembelajaran sangat

penekanan

penjelasan

risiko,

pembatasan

faktor

diet/aktivitas, obat dan gejala yang

memerlukan perhatian cepat/darurat.

penekanan pada hal-hal penting

yang signifikan bagi kesehatan
klien.
4. Aktivitas ini sangat meningkatkan
beban kerja miokard dan

4.

4. Peringatkan untuk menghindari

aktivitas isometrik, manuver Valsava dan
aktivitas

yang

memerlukan

tangan

diposisikan di atas kepala.

meningkatkan kebutuhan oksigen

serta dapat merugikan kontraktilitas
yang dapat memicu serangan ulang.
5. Meningkatkan aktivitas secara
bertahap meningkatkan kekuatan

5.

5.

Jelaskan

aktivitas

program

bertahap

peningkatan

(Contoh:

duduk,

dan mencegah aktivitas yang

berlebihan. Di samping itu juga
dapat meningkatkan sirkulasi

berdiri, jalan, kerja ringan, kerja sedang)

kolateral dan memungkinkan

kembalinya pola hidup normal.