TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada Rabu, 26 September 2016 Pukul 12.00 WIB di kamar
bersalin. .
1.

IDENTITAS
Nama klien

: Ny. S

Umur

: 38 tahun

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD tidak tamat

Pekerjaan

: Buruh setrika dan mencuci

Alamat

: Gunungpati RT 3 RW 4 Semarang

Penanggung Jawab

2.

Nama Suami

: Tn. S

Umur

: 45 tahun

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD tidak tamat

Pekerjaan

: Buruh setrika dan mencuci

Alamat

: Gunungpati RT 3 RW 4 Semarang

RIWAYAT KEPERAWATAN
Klien datang ke IGD RSUP DR. Kariadi Semarang pada tanggal 26 September
2016 pukul 12.00 atas rujukan bidan praktek swasta karena riwayat klien
menderita hipertensi dengan bengkak di kedua tungkai untuk mendapatkan
pertolongan dengan keterangan G5 P3 A1, kehamilan aterm in partu kala I fase
laten. Klien merasa kenceng-kenceng sejak pukul 10.00 WIB. Air ketuban sudah
keluar sejak pukul 10.00 WIB. Lendir darah juga keluar tetapi sedikit. Karena
ketuban sudah pecah, klien langsung pergi ke bidan. Dari bidan klien di bawa ke
IGD RSUP DR. Kariadi Semarang. Klien diperiksa dengan hasil keadaan pasien
composmentis, tidak anemis, TD 175/80 mmHg, suhu 37 oC, nadi 80 x/menit,

RR 20x/menit. Klien mendapat terapi cairan RL 20 tpm. Klien kemudian dibawa

ke VK. Hasil pemeriksaan fisik di VK di dapatkan TD: 150/100 mmHg, N: 80
kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 37C, palpasi janin tunggal, presentasi kepala,
teraba 4/5 bagian, punggung kanan, TFU 29 cm, dengan his 5-6/10, lemah dan
DJJ 140 x / menit, edema pada kedua ekstremitas bawah (+1). Hasil
pemeriksaan dalam serviks terbuka 1 jari, preskep H2, Air ketuban (-), Lendir
darah (+), selaput ketuban (-).
b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat menstruasi
a) Menarche pada usia 12 tahun
b) Siklus teratur, lamanya 7 hari.
c) Keluhan menstruasi: disminore (-)
d) Keluhan keputihan (+) berbau (-), warna keputihan
e) HPHT

: Klien mengatakan bahwa ia hamil saat ini hamil 9

bulan, hari pertama mensruasi terakhir sepertinya pada tanggal 16

Desember 2015
f) HPL : 23 September 2016
g) Usia kehamilan : 39 minggu 3 hari
2) Jumlah anak: 3 orang.
No
.

Nama

JK/usia

BB lahir

Cara lahir

An. R

/17 th

lupa

SC, di Rumah Sakit

An. M

/12th

4 kg

Pervaginam, Dukun bayi,

dirumah

An. S

/3 th

3 kg

Pervaginam, Dukun bayi,

dirumah.

Abortus usia kehamilan 3

bulan dengan curettage di
RSUP DR. Kariadi
Semarang

Hamil
ini

c. Klien mengatakan bahwa kehamilan saat ini tidak direncanakan.

Antenatal Care : Ibu tidak teratur berkunjung ke bidan setiap bulan. Klien rutin
berkunjung di Posyandu. Selama hamil klien tidak mendapatkan imunisasi
maupun obat. Klien lebih suka menghabiskan waktunya untuk bekerja selama
hamil ini dari pada harus pergi ke posyandu.
d. Rencana perawatan bayi adalah dirawat sendiri
e. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi adalah:
- Breast care : tidak

- Senam nifas : tidak

- Perineal care: tidak

- KB

: tidak

- Nutrisi

- Menyusui

: ya

: tidak

f. Riwayat KB : Klien sudah menjalani KB pil tapi tidak rutin diminum.

g. Rencana KB : Klien memiliki rencana KB tetapi belum tahu jenis apa yang
jelas bukan pil lagi.
h. Riwayat Penyakit Dahulu: Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat
penyakit jantung dan kencing manis. Hanya saja klien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi sebelum hamil. Kemudian saat hamil pada usia kehamilan
31 minggu klien memeriksakan diri ke bidan karena merasa pusing dan
tekanan darahnya mencapai 160/90 mmHg.
i. Masalah kehamilan sebelumnya :
No
.

Nama

JK/usia

BB lahir

Masalah Kehamilan

An. R

/17 th

lupa

Lahir premature dengan

persalinan Sectio Cesaria

An. M

/12th

4 kg

Tidak ada

An. S

/3 th

3 kg

Tidak ada

Abortus usia kehamilan 3

bulan karena jatuh terpeleset
saat bekerja telah curettage di
RSUP DR. Kariadi
Semarang

j. Masalah kehamilan sekarang :

Pada kehamilan ini, klien merasa sering pusing. Klien mengatakan mungkin
disebabkan karena pekerjaannya yang terlalu berat. cara mengatasinya dengan
istirahat sejenak di rumah. Sebelum hamil klien memiliki tekanan darah tinggi
sampai usia kehamilan ini. Saat usia kandungan 8 bulan tiba-tiba kaki bengkak.
Cara mengatasinya adalah dengan memperbanyak berjalan-jalan khususnya di
pagi hari.
k. Riwayat Penyakit keluarga : Klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat
jantung, tekanan darah tinggi dan kencing manis.
l. Genogram

Ny. S (38 thn)

PER dan riw. hipertensi

An. R (17 thn)

An. M (12 thn)

An. S (3 thn) Abortus Uk 3 bln

Keterangan :
: Perempuan
: Laki laki
: Anggota keluarga yang meninggal
: Klien
: Tinggal satu rumah
3

Tn. S (45 thn)

: Abortus tanpa diketahui jenis kelaminnya

m. Riwayat psikososial
-

Penghasilan keluarga tidak tetap Tn. S memiliki penghasilan kurang lebih

Rp 10.000,00 Rp 20.000,00 itupun kalau dagangannya laris sedangkan Ny.
S mengatakan penghasilannya juga tidak tetap dalam satu hari, kadang dapat
penghasilan kadang juga tidak dapat. Biasanya satu hari penghasilannya
hanya Rp 5.000,00 Rp 10.000,00

Persepsi terhadap kehamilan dan persalinan

Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak
direncanakan. Ny. S mengatakan dengan kehamilannya ini beban hidupnya
bertambah lagi. Putra-putri Ny. S sangat antusias dan menerima kehamilan
Ny. S.

3.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 26 September 2016 Pukul 12.05 WIB
Keadaan umum ibu baik

Kesadaran: Composmentis, 15 ( E4-M5-V6 )

TD : 150/100 mmHg

Nadi

RR : 20 x/mnt

Suhu : 37 0C

: 80 x/mnt

a) Antropometri
BB sebelum hamil: 48 kg

BB saat ini : 55 kg

TB : 155 cm

Pelvimetri : tidak terkaji.

LILA : 25 cm.
BMI: 51/(1,55)2
: 51/2,4
: 21,25 (normal)
IMT
< 19,8
19,8 26
26-29
>29

KATEGORI
Kurus
Normal
Overweight
Obesitas

Klien mengatakan bahwa ia tidak ingat peningkatan berat badan tiap trimester
4

selama kehamilan.
b) Kepala dan Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi di kepala, distribusi rambut merata, rambut warna
hitam, rambut bersih, mata simetris, anemis (-), sklera tidak ikterik, telinga
simetris, gangguan pendengaran (-), hidung simetris, tidak ada sekret, mukosa
bibir kering, sariawan (-), gusi bengkak (-), gigi berlubang (-), tidak nampak
pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Palpasi :tidak ada benjolan di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar linfe dan
kelenjar tiroid.
c) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak nampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba di Mid clavikula Intercosta ke V.
Perkusi : Terdengar suara pekak
Auskultasi : BJ I-II murni.
d) Paru paru
a) Inspeksi

: Ekspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding dada.

b) Palpasi

: Traktil fremitus kanan kiri sama

c) Perkusi

: Terdengar suara sonor di seluruh lapang paru

d) Auskultasi : Suara vesikuler di seluruh lapang paru wheezing (-), tidak ada
bunyi nafas tambahan.
e) Payudara
Inspeksi

: Bentuk simetris, bentuk puting susu normal menonjol,

hiperpigmentasi areola, kolostrum belum keluar

Palpasi

: Payudara teraba kencang.

f) Abdomen
Inspeksi : Stria gravidarum(-), linea nigra (+), tidak ada lesi, terdapat jaringan
parut 5 2 cm bekas operasi ceasar 17 tahun yang lalu
Palpasi :
a)

LEOPOLD I

: Teraba bulat dan lunak pada fundus

b)

LEOPOLD II

: Bagian kanan teraba keras seperti papan

dan bagian kiri teraba lunak. Kesimpulan : punggung kanan

c)

LEOPOLD III

: Bagian kepala sudah masuk PAP,

presentasi kepala
d)

LEOPOLD IV

: Divergen, kepala teraba 4/5 bagian.

e)

TFU

f)

Umur kehamilan : 29 x 8 = 33, 14 minggu

: 29 cm
7

g)

Umur kehamilan : 29 x 2= 8,3 bulan

7

h)

TBJ

: (29-11)x155 = 2790 gram

i)

Kontraksi

: (+) , 5-6 x/10 15, kuat.

Auskultasi

: DJJ (+) = 140 x/menit.

g) Urogenitalia
Inspeksi

: Hemoroid (-)

Pemeriksaan dalam : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks terbuka 1
jari, air ketuban (-), presentasi kepala, Ubun-ubun kecil pukul 12.05
h) Ekstremitas : edema (+1) di kedua ekstrimitas bawah, varises (-), tanda hoffman
(-).
4.

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

a. Aktivitas dan istirahat
Klien mengatakan beraktifitas seperti biasanya sebelum hamil, seperti
mencuci dan menggosok pakaan. Klien mengatakan bahwa kehamilan ini
lebih merepotkan karena dengan kehamilan ini klien merasa lebih cepat
lelah dibanding dengan sebelumnya. Hal ini menyebabkan klien tidak bisa
bekerja dan lebih banyak istirahatnya. Klien mengatakan dalam satu hari
klien tidur 5-6 jam untuk malam hari dan siang hari 1-2 jam, klien merasa
kualitas tidurnya baik dan tidak menimbulkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari.
b. Integritas ego
Klien mengatakan sebenarnya tidak ingin mempunyai anak. Akan tetapi,
klien mencoba untuk menerima. Namun, saat mengandung janin ini klien
merasa sulit mencari uang karena merasa lelah.
c. Eliminasi
BAB

Klien mengatakan biasanya BAB teratur setiap hari sekali. Terakhir BAB
tanggal 26 September 2016 pukul 05.00 WIB dengan konsistensi lembek
dan tidak berdarah.
BAK
Klien mengatakan selama hamil mengalami perubahan pola BAK menjadi
lebih sering. Klien BAK di malam hari 3 kali dan lebih sering jika cuaca
dingin. Klien mengatakan dalam satu hari bisa BAK sebanyak 8-10 kali
dengan jumlah yang banyak. Klien hanya kencing satu kali di kamar
bersalin kurang lebih 200 cc
d. Makanan dan cairan
Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam nafsu makan. Selama
kehamilan klien lebih banyak makan, namun tidak dibatasi. Klien menyukai
makanan yang asin-asin dan sangat menyukai daun singkong. Akan tetapi
saat makan singkong klien merasa pusing. Namun, klien terkadang tetap
memakannya. Terakhir makan tadi pagi pukul 06.00 WIB. Minum terakhir
adalah air putih 1 botol air mineral 300 cc di rumah bidan kurang lebih jam
10.15 WIB.
e. Nyeri dan ketidaknyamanan
Klien mengatakan bahwa perutnya sakit seperti melilit-lilit serta kencengkenceng dan menanyakan kapan ia melahirkan karena ia sudah tidak tahan.
Provokatif= nyeri terus bertambah ketika merubah posisi
Paliatif = tarik nafas dalam
Q = Klien mengatakan nyeri seperti dililit-lilit.
R= Nyeri di area perut sampai punggung
S = Skala nyeri 5
T = Hilang timbul
f. Pernafasan
Klien menarik nafas melalui mulut diantara waktu kontraksi. Pernapasan
semakin cepat saat kontraksi datang
g. Keamanan
Klien mengatakan selama hamil tidak pernah jatuh.

Klien mengatakan

lingkungan kerjanya tidak mendukung untuk keamanan janinnya karena

harus naik dan turun tangga untuk mengambil pakaianyang akan dicuci.
Klien terkadang merasakan pusing di saat kehamilannya. Klien pernah
memiliki riwayat sectio ceaseria dan curettage sekali.
h. Penyuluhan/pembelajaran
Klien mengatakan selama kehamilannya dulu sampai sekarang tidak ada
penyuluhan-penyuluhan di Posyandu. Hanya saja saat hamil ini klien

mendapatkan anjuran dari bidan untuk tidak makan makanan yang asin-asin
dan diberi tahu kondisi kehamilannya bahwa tidak dapat dilahirkan di
rumah dan harus di rumah sakit karena takut nanti klien tidak kuat untuk
mengejan.
5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. PEMERIKSAAN URIN (tanggal 26 September 2016)
Proteinuria (+1)

6.

LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
a. Tanggal : 26 September 2016 Pukul 12.00 WIB.
b. Tanda vital :
TD : 150/100 mmHg

Nadi

: 80 x/mnt
Suhu : 37 0C

RR : 20 x/mnt
c. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Stria gravidarum(-), linea nigra (+), tidak ada lesi, terdapat
jaringan parut 5 2 cm bekas operasi ceasar 17 tahun yang lalu
Palpasi :
a)

LEOPOLD I

: Teraba bulat dan lunak pada fundus

b)

LEOPOLD II

: Bagian kanan teraba keras seperti papan

dan bagian kiri teraba lunak. Kesimpulan : punggung kanan

c)

LEOPOLD III

: Bagian kepala sudah masuk PAP,

presentasi kepala
d)

LEOPOLD IV

: Divergen, kepala teraba 4/5 bagian.

e)

TFU

: 29 cm

f)

Umur kehamilan: 29 x 8 = 33, 14 minggu

7

g)

Umur kehamilan : 29 x 2= 8,3 bulan

7

h)

TBJ

i)

Kontraksi
Auskultasi

: (29-11)x155 = 2790 gram

: (+) , 5-6 x/10 15, kuat.
: DJJ (+) = 140 x/menit.
8

d. Pemeriksaan Dalam :
Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks terbuka 1 jari, air
ketuban (-), presentasi kepala, selaput ketuban (-)
e. Persiapan perineum

: Desinfeksi

f. Pengeluaran pervaginam

: Lendir darah

g. Perdarahan pervaginam

: Tidak ada.

h. Status janin

: Janin hidup, tunggal, preskep

2. KALA PERSALINAN
KALA I
a. Mulai persalinan : tanggal 26 September 2016, kenceng-kenceng sejak
pukul 10.00 WIB, lendir darah pukul 10.00 WIB, air ketuban pecah
sejak pukul 10.00 WIB
b. Tanda dan gejala :
Tanggal 26 September 2016, klien merasa kenceng-kenceng sejak pukul
10.00 WIB. Air ketuban sudah dirasakan pecah dan mengeluarkan
lendir darah sehingga klien langsung memeriksakan diri ke bidan.
Kemudian dikirim ke Rumah Sakit. Pemeriksaan dalam pukul 12.00
adalah Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks terbuka 1 jari,
air ketuban (-), presentasi kepala, selaput ketuban (-).
c. Tanda vital
TD : 150/100 mmHg

Nadi

: 80 x/mnt
Suhu : 37 0C

RR : 20 x/mnt

d. Lama kala I : Pkl 10.00 pkl.13.40 (3 jam 40 menit)

e. Keadaan psikososial: ibu mengatakan bagian perut sampai ke punggung
seperti dililit-lilit dan merasa mules-mules perutnya, tampak gelisah
sering miring ke kiri sambil memegangi perutnya, dan menarik nafas
dalam saat kontraksi serta menanyakan kapan dapat melahirkan.
f. Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal 26 September 2016 Pukul 12.00 WIB
9

WAKTU

HIS

DJJ

Pk. 12.00 WIB

5-6 x dalam 10 menit /10

140 x/menit.

Pkl. 13.00 WIB

5-6 x dalam 10 menit /30-40

132 x/menit

Pemeriksaan dalam: Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks

terbuka 1 jari, air ketuban (-), presentasi kepala.
KALA II
a. Mulai tanggal 26 September 2016 pukul 13.45
b. Lama kala II : 5 menit ( Pk. 13.45 13.50 )
c. Tanda dan gejala : Dilatasi serviks lengkap 10 cm, kontraksi kuat 5x/10
menit, 50 detik, lendir darah (+), crowning, perineum menonjol
d. Upaya meneran : Klien meneran dengan posisi dorsal rekumben, posisi
kepala fleksi saat meneran, tidak mengeluarkan suara dan upaya
meneran dilakukan 2x sampai bayi lahir.
e. Keadaan psikososial : Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi karena
perutnya sudah sakit seperti ingin berak, tidak bisa ditahan lagi jika
tidak meneran. Klien terus menyebutkan istighfar dan nafas dalam
ketika istirahat diantara kontraksi sebelum meneran. Klien didampingi
perawat. Klien terlihat gelisah, dan mengernyutkan dahi sambil
memegangi anusnya.
f. Terapi: Infus RL 20 tpm, Terapi O2 3lpm nasal kanul.
g. Catatan kelahiran
Bayi lahir spontan tanggal 26 September 2016 Pukul 13.50 WIB
APGAR Score 7 pada menit I. APGAR Score 9 pada menit V.
A: Activity (aktivitas otot)
P: Pulse (denyut jantung)
G: Grimace (ekspresi)
A: Appearance (tampilan warna kulit)
R: Respiration (pernafasan)
0

Tandatanda

10

mnt

mnt

Tdk ada

< 100

> 100

Denyut
jantung

Tdk ada

Tdk teratur

Baik

Pernafasan

Lemah

Sedang

Baik

Tonus otot

Tdk ada

Meringis

Menangi
s

Peka
rangsang

Biru/puti
h

Merah
jambu,
ujung biru

Merah
jambu

Warna

Total

Perineum : tidak terjadi ruptur perineum.

Bonding ibu dan bayi : Ibu mengucapkan alhamdulillah saat bayi lahir,
suster bayi saya sudah lahir sambil melihat bayinya dan menanyakan
jenis kelaminnya.
KALA III
a. Tanda dan Gejala

: janin sudah dilahirkan, tali pusat tampak keluar

dari vagina.
b. Plasenta lahir

: 26 September 2016 Pukul 13.50-14.10 (20 menit)

c. Cara lahir plasenta

: spontan .

d. Karakteristik plasenta :
1) Ukuran

: 20 x 20 x 2 cm 3

2) Berat

: 500 gram

3) Panjang tali pusat : 50 cm

4) Insersi

: parasentralis

5) Pembuluh darah : 3
6) Kelainan
e. Perdarahan

: eksplorasi kavum uteri kesan lengkap.

: 175 cc, karakteristik merah segar

f. Keadaan psikososial : Ibu tampak lega dan sering memejamkan mata

dan berucap istighfar.
g. Pengobatan: Infus RL 20 tpm, oksitocyn 10 IU IM , TFU 1 jari atas pusat

11

dan kontraksi uterus lembek dan terus di masage

BAYI
Lahir spontan tanggal 26 September 2016 Pukul 12.00 WIB pukul 13.50
WIB
Jenis kelamin perempuan
Nilai APGAR : 7/9
Panjang badan : 46 cm
Berat badan

: 2750 gram

Lingkar kepala: 33 cm
Lingkar dada : 35 cm.
Suhu

: 36,4 oC

Anus

: berlubang

Perawatan tali pusat : terbungkus kasa steril.

Perawatan mata : tidak dilakukan perawatan khusus.
Injeksi Vit. K (+)/IM
KALA IV
a. Di Mulai tanggal 26 September 2016 Pukul 14.10 16.10 WIB (2 jam)
b. Tanda vital

: TD 140/90 mmHg

Suhu 37 oC

: Nadi 78x/menit

RR 22 x/menit

c. Keadaan uterus : TFU 1 cm diatas umbilikus

d. Terapi: Terapi O2 3 lpm nasal kanul di aff.
Terapi oral: Amoxicilin 3x500 mg.
: Asam mefenamat 3x500 mg
: Viliron 1x1 tablet
e. Bonding ibu dan bayi : Ibu melihat bayi dari tempat tidur dan
mengatakan bahwa akhirnya bayinya lahir, Alhamdulillah sehat. Ibu
menyusui bayi pukul 15.50 WIB.
f. Pemeriksaan fisik: Klien terlihat pucat, konjungtiva tidak anemis
Waktu

TFU

Kontraksi

Tindaka

TD

Nadi

Suhu

Perdara

Urin

Pkl.

1 jari

Lembek

n
Massag

140/90

78x/

37 oC

han
Tidak

14.10

diatas

e fundus

mmHg

menit

umbilikus
12

terkaji

Pkl.

1 jari

14.25

diatas

Pkl.

umbilicus
Setinggi

14.40

umbilikus

Pkl.

Setinggi

14.55

umbilikus

Pkl.

umbilikus
Setinggi

15.10

umbilikus

Pkl.

setinggi

15.40

umbilikus

Pkl.

1 jari

16.10

dibawah

Lembek

Massag

140/90

80x/

e fundus

mmHg

menit

140/80

72x/

mmHg

menit

Kuat
Kuat

Kuat
Kuat
Kuat

140/80

70x/

mmHg

menit

140/80

71x/

mmHg

menit

140/70

76x/

mmHg

menit

140/80

74x/

mmHg

menit

36,6 oC

Tidak

terkaji
36,4 oC

Tidak

terkaji
o

36,5 C

Tidak

terkaji
36,8 oC

Tidak

terkaji
36, 4 C

Tidak

terkaji
36,5 oC

umbilikus

100

pembal
ut (250
cc)

Balance cairan selama persalinan

Tanggal/jam
26 September 2016
Pukul 10.00-16.10
WIB

Input

Output

a. infus RL 20 tpm
RL
500 cc
b. Makan : c. Minum: 220 cc
720cc

13

a. BAK 300 cc
b. PPV 425 cc
( ganti 1/2
pembalut terisi
penuh )
c. IWL 180 cc+
905 cc

Balance cairan/24 Jam

Input output
- 185 cc

Nama
Obat
Asam
Mefenamat
3x500mg/
oral

Oxytocin
1ml/ im

Amoxicili
n
3x500mg/
oral
Viliron
1x1 tablet

Indikasi
Nyeri
sedang
sampai
ringan

Induksi
atau
stimulasi
persalinan,
abortus
inkomplit,
mengatasi
perdarahan
uterus
pasca
persalinan.
Infeksi
urogenital,
kulit dan
jaringan
lunak.
Anemia
karena
perdarahan,
laktasi

Kontra indikasi

Efek Samping

Ulcerasi
saluran
pencernaan,
imflamasi
saluran
pencernaan kronik
dan hipersensitifitas
terhadap
asam
mefenamat.
Hipertensi
berat,
penyakit
vaskuler,
kerusakan
fungsi
hati
dan
ginjal,
kehamilan
dan
induksi persalian.

Mengantuk, pusing,
cemas, sakit kepala,
gangguan
penglihatan , mual,
muntah, kembung,
diare dan ruam kulit

TERAPI MEDIS

Disporporsi cephalic,
kelainan letak janin,
distress
janin,
hipertonik uterus.

Hipersensitiv
terhadap pinisilin

Disfungsi
parah.

Mual, rasa tidak

enak
diperut,
muntah, kembung,
vertigo, kerusakan
pendengaran.
ginjal Gangguan salauran
cerna.

B. ANALISA DATA
Nama klien

: Ny. S

No. CM

: 492338

Usia

: 38 tahun

Ruang

: VK

Status Obstetri

: G5 P3 A1

Hari/tgl
Senin,
26 Sep 2016
Pk. 12.20

Kala I

DATA FOKUS
DIAGNO
DS: Klien mengatakan bahwa perutnya sakit seperti Nyeri(akut)
melilit-lilit serta kenceng-kenceng dan menanyakan dengan kontraks
kapan ia melahirkan karena ia sudah tidak tahan
proses pembukaan

14

Senin, 26 Sep
2016
Pkl
12.10

Senin,
16 Sep 2016
Pkl. 13.40

Senin, 16 Sep
2016
Pkl. 13.45

Kala II

DO:
1. Provokatif= nyeri terus bertambah ketika merubah
posisi
2. Paliatif = tarik nafas dalam
3. Q = Klien mengatakan nyeri seperti dililit-lilit.
4. R= Nyeri di area perut sampai punggung
5. S = Skala nyeri 5
6. T = Hilang timbul
7. His klien adalah 5-6 x dalam 10 menit /30-40
8. Serviks terbuka 1 jari
9. Kepala masuk PAP 4/5 bagian turun di H2
DS: Klien mengatakan bahwa air ketubannya telah pecah
sejak jam 10.00 WIB
DO:
TD ibu : 150/100 mmHg
DJJ : 140 x/menit
Pemeriksaan dalam : tidak terdapat air ketuban, selaput
ketuban (-)
DS: Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi karena
perutnya sudah sakit seperti ingin berak, tidak bisa
ditahan lagi jika tidak meneran.
DO:
Klien terlihat gelisah, dan mengernyutkan dahi sambil
memegangi anusnya
Dilatasi serviks lengkap 10 cm, kontraksi kuat 5x/10
menit, 50 detik, lendir darah (+), crowning, perineum
menonjol

Resiko tinggi ce
janin berhubun
tidak adekuatnya
ke plasenta.

Nyeri
akut
dengan tekanan m
bagian
dilatasi/pereganga

DS: Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi karena Perubahan

cur
perutnya sudah sakit seperti ingin berak, tidak bisa berhubungan den
ditahan lagi jika tidak meneran
pada aliran balik v
DO:
TD : 150/100 mmHg
N: 80 kali/menit
RR: 20 kali/menit
Proteinuria (+1)
Terdapat oedem di kedua ekstrimitas bawah (+1)

Senin, 26 Sep Kala III, DS: Klien mengatakan tidak merasa pusing
Resiko defisit v
2016
IV
DO:
b.d kehilangan ca
Pk. 13.45
a. Jumlah perdarahan kala III 175 cc, TFU pukul 14.10 ketidakadekuatan
berada 1 jari diatas umbilicus, lembek
fundus uteri
b. TD : 140/90 mmHg
c. Nadi : 78 kali/menit
d. Suhu: 37C
e. Jumlah perdarahan di kala III adalah 175 cc
f. Jumlah perdarahan di kala IV adalah 300 cc
g. Terdapat stolsel dari vagina
15

h. Balance cairan (dari pkl. 10.00 16.00) adalah -185

i. Klien terlihat pucat, konjungtiva tidak anemis
Prioritas Diagnosa:
a. Kala I
1. Nyeri (akut) b.d kontraksi uterus dan proses pembukaan jalan lahir
2. Resiko tinggi cedera terhadap janin b.d tidak adekuatnya perfusi darah ke
plasenta.
b. Kala II
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan
jaringan
2. Perubahan curah jantung b.d fluktuasi pada aliran balik vena
c. Kala III, IV
Resiko defisit volume cairan b.d kehilangan cairan berlebih, ketidakadekuatan
kontraksi fundus uteri.

16

C. Intervensi.
No.
1.

Diagnosa Perawatan
Nyeri (akut) b.d kontraksi
uterus dan proses pembukaan
jalan lahir

NOC
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen nyeri :
selama
30
menit,
klien
dapat Minta pasien untuk menilai nyeri dengan
menunjukkan tingkat nyeri dg indikator :
Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah

skala 0-10.
Lakukan
pengkajian
komprehensif

tidak kesakitan
Menunjukkan tehnik relaksasi secara

individual yang efektif

Klien menunjukkan respon penurunan

frekuensi,

karakteristik,

rasa nyeri

secara

meliputi
awitan

kualitas,

lokasi,

dan

durasi,

intensitas

atau

keparahan nyeri dan factor presipitasinya

Berikan informasi tentang nyeri, seperti
penyebab

nyeri,

berlangsung,

nyeri

berapa
dan

lama

akan

antisipasi

ketidaknyamanan akibat prosedur

Instruksikan
pasien

untuk

menginformasikan pada perawat jika

2.

peredaan nyeri tidak dapat dicapai

Ajarkan
penggunaan
teknik

Resiko tinggi cedera terhadap

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

janin b.d tidak adekuatnya

1 kali 24 jam tidak terjadi cedera pada

nonfarmakologi (relaksasi, distraksi)

Istirahatkan ibu
Rasional: dengan mengistirahatkan ibu

perfusi darah ke plasenta. .

janin dengan kriteria hasil:

diharapkan metabolisme tubuh menurun

17

Tidak ada tanda-tanda gawat janin

DJJ janin dalam batas normal (120-

dan peredaran darah ke plasenta menjadi

160 kali/menit).

untuk janin dapat terpenuhi.

Ajarkan ibu agar tidur miring kekiri
Rasional: dengan tidur miring kekiri

adekuat, sehingga kebutuhan oksigen

diharapkan vena kava dibagian kanan

tidak tertekan oleh uterus yang membesar,
sehingga aliran darah keplasenta menjadi

lancar.
Pantau tekanan darah ibu
Rasional: dengan memantau

tekanan

darah ibu dapat diketahui keadaan aliran

darah keplasenta berkurang, sehingga

suplai oksigen ke janin berkurang.

Kolaborasi pemberian obat antihipertensi
Rasional: obat antihipertensi akan
menurunkan
menyebabkan

tonus

arteri

penurunan

dan

afterload

jantung dengan vasodilatasi pembuluh

darah, sehingga tekanan darah turun.
Dengan menurunkan tekanan darah, maka
aliran darah ke plasenta menjadi adekuat.

18

3.

Nyeri

akut

mekanik

b.d
pada

tekanan
bagian

presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan

4.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan Managemen nyeri :

selama 30 menit, diharapkan nyeri Kaji derajat ketidaknyamanan
terkontrol dengan criteria hasil:

TTV dbn
Pasien dapat mendemonstrasikan

kontrol nyeri

verbal dan nonverbal

Pantau dilatasi servik
Pantau tanda vital dan DJJ
Bantu penggunaan teknik pernapasan dan

relaksasi
Bantu tindakan kenyamanan seperti gosok

punggung, kaki pasien.

Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam
Berikan informasi tentang ketersediaan

analgesic
Dukung keputusan klien menggunakan

Perubahan curah jantung b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan

obat-obatan/tidak
Berikan lingkungan yang tenang
Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5

fluktuasi pada aliran balik selama 1x 24 jam diharapkan kondisi

vena

cardiovaskuler pasien membaik dengan

criteria hasil:
TD dan nadi dbn
Suplay O2 tersedia

5.

secara

15 menit
Anjurkan pasien untuk inhalasi dan

ekhalasi selama upaya mengedan

Anjurkan klien / pasangan memilih posisi

persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi

Berikan O2 kanul 3l/ menit bila

diperlukan
Resiko defisit volume cairan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Managemen cairan:
19

b.d

cairan selama 2 jam, diharapkan tidak terjadi

ketidakadekuatan defisit volume cairan dengan criteria

kehilangan

berlebih,

kontraksi fundus uteri

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output

hasil:
Mempertahankan urine output sesuai

yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban

dengan usia dan BB, BJ urine normal,

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan

HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh

dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi,

Elastisitas turgor kulit baik, membran

mukosa lembab, tidak ada rasa haus

yang berlebihan

darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan

hitung intake kalori harian

Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk

20