Psicopatologa 14/15

Cristina Gil

11. PSICOBIOLOGA DE LA DEPRESIN

1. LA INTERACCIN PSICOBIOLGICA EN LA DEPRESIN
A mediados del siglo XX empezaron a descubrirse las relaciones entre los efectos bioqumicos de ciertas
sustancias y las modificaciones correspondientes del estado afectivo, facilitado tambin por el desarrollo
de tcnicas de laboratorio avanzadas.
Al principio todas las explicaciones reduccionistas competan por ganarse la credibilidad y desterrar a las
otras, pero frente a ellas comenz a abrirse una nueva conceptualizacin integradora enunciada as:
Los estados depresivos son el resultado de la interaccin de mltiples factores, genticos,
evolutivos, bioqumicos e interpersonales, cuyos efectos convergen en el sistema lmbico y
originan una alteracin funcional reversible de los mecanismos cerebrales de gratificacin
y refuerzo. (Akiskal, 1973)
Se aprecia una doble va psicosomtica: la influencia por un lado de factores biolgicos en la conducta y el
estado afectivo, y por otro, en sentido inverso, de la experiencia y los procesos mentales sobre la funcin e
incluso la estructura cerebral. Cada vez que se establece el estado depresivo es inevitable una cierta
alteracin de procesos neurobiolgicos, de la dinmica cerebral y de la actividad neuroendocrina. Esos
cambios estn tempranamente atajados por los mecanismos de compensacin homeostticos, puede que
muchas depresiones no lleguen a clnicas gracias a ellos. La pregunta importante, ms que la causa de la
depresin, es cmo se mantiene, ms aun teniendo en cuenta la capacidad de autorregulacin y defensa
de nuestro organismo
La teora de la dinmica circular en la
etiopatogenia de la depresin tiene en cuenta
estos aspectos, considerando una serie de
factores depresgenos encadenados en un
mecanismo de retroalimentacin positiva, es el
circulo vicioso de la depresin
As una situacin crnica de estrs (1) puede
acabar
agotando
los
mecanismos
de
neurotransmisin cerebral, con el consiguiente
dficit de catecolaminas y/o serotonina (2), lo
que conduce a un estado depresivo (3), el
desnimo, la indefensin y la desesperanza (4),
propios de la depresin, llevan a un estado de
desinters e inhibicin generalizada (5), con la
consiguiente inferioridad competitiva y aumento
del riesgo de situaciones de perdida, tanto de
personas queridas como de oportunidades,
refuerzos y gratificaciones (6). La misma dinmica
circular puede iniciarse a partir de cualquier
punto: ej. una prdida severa, indefensin
aprendida o elaborar cogniciones negativas.

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Abundando en la interaccin entre experiencia y procesos cerebrales, hay que mencionar que en el estado
de indefensin aprendida, inducido segn Seligman, se acompaa de disminucin de norepinefrina
cerebral. Resulta muy difcil inducir la respuesta de indefensin en animales pretratados con
antidepresivos porque mejoran la eficiencia de la neurotransmisin noradrenrgica.
Las implicaciones del modelo de Gonzlez de Rivera son interesantes a nivel teraputico. Actualmente es
fcil corregir el dficit de neurotransmisores con frmacos, pero es necesario complementarlos con otras
intervenciones de manera simultnea o secuencial, que compense y acte sobre los otros puntos del
crculo. De nada sirve responder al frmaco si en el entorno se siguen dando bajas gratificaciones y las
interpretaciones siguen siendo negativas por su parte. Por tanto los resultados de frmacos han de
aprovecharse para lograr rupturas en otros elementos del crculo con procedimientos como psicoterapia
de grupo, apoyo, relajacin para aliviar el estrs, terapia cognitivo-conductual, etc. Es por ello que los
enfoques integrados o multidimensionales resultan ms eficaces en el tratamiento de la depresin que
monoterapias aisladas.
2. NEUROANATOMA DE LA AFECTIVIDAD
A. Jerarquizacin evolutiva del cerebro
El sistema nervioso de nuestra especie se ha jerarquizado siendo clave en nuestra evolucin. Podemos
distinguir tres niveles de organizacin, cada uno de ellos representativo de etapas evolutivas anteriores:
El cerebro de los reptiles o arquicrtex: formacin reticular, hipotlamo y los ganglios basales. Es el ms
primitivo, asegura la supervivencia con pautas de conducta. Los instintos bsicos, los impulsos y las
necesidades ms rudimentarias se hallan programados de manera innata en esta zona
El cerebro paleomamfero: la corteza lmbica, constituye un gran paso evolutivo dotando a los mamferos
de la posibilidad de inerpretar y correlacionar su estado interno con el ambiente, teniendo mayor
capacidad adaptativa y flexibilidad de conducta, reprogramable hasta cierto punto. Es el sustrato
neurolgico de la emocin, y el intermediario entre las partes ms primitivas y las ms elaboradas del
cerebro as como un rgano integrador de la experiencia interna y externa.
Finalmente, el cerebro neomamfero, el neocrtex: su excepcional desarrollo nos permite mayor capacidad
de proteccin e integracin. Aparecen las facultades intelectuales superiores, como el pensamiento
abstracto y la formacin de cogniciones que permiten el pensamiento lgico objetivante y la construccin
de representaciones imaginarias, por ello podemos prever y preparar el futuro.
B. Niveles de integracin cerebral
Los tres niveles de integracin cerebral se hallan conectados entre s y sujetos a una intensa influencia
mutua, que puede ser en ocasiones conflictiva o contradictoria. La informacin llega a la corteza
sensomotora, se integra en las reas de asociacin cortical y es trasmitida al sistema lmbico. En este nivel
se integra el significado psicosocial de la informacin, su valor emocional y las pautas instintivas de
comportamiento. De ah se trasmite al diencfalo, donde se integra con las pulsiones ms elementales. A
partir del hipotlamo, se trasmiten al resto del organismo las rdenes elaboradas en el proceso global de
integracin. El flujo de informacin tambin acta en sentido inverso, condicionando al estado de cada
nivel la funcin de los niveles superiores. (mirar la figura)

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1. Corteza cerebral
En la corteza sensomotora se da la primera fase de integracin y se difunde a las reas asociativas
secundarias, principalmente los lbulos temporal parietal y occipital. En esas estructuras tiene lugar una
segunda integracin de los distintos modos de percepcin, elaborando un pensamiento abstracto. El lbulo
frontal es el ltimo eslabn de la corteza, donde se determina el material que debe ser almacenado en la
memoria, se prev el desarrollo de sucesos, se programan las pautas de accin adecuadas y se inhiben las
inadecuadas. El lbulo frontal se halla en conexin con el sistema lmbico, que recibe informacin del
medio interno y sobre el estado emocional.
La corteza cerebral se divide en dos hemisferios anatmicamente idnticos, pero con diferente desarrollo
funcional. El hemisferio dominante (normalmente izqdo.) se especializa en un modo cognitivo de tipo
lgico y secuencial, organizando aspectos como el lenguaje. El no dominante (normalmente el drcho.)
elabora un modo cognitivo globalizante, encargndose entre otras cosas de la orientacin espacial y del
pensamiento en imgenes. Ambos se encuentran enlazados a travs del cuerpo calloso, que permite un
intercambio de informacin e influencia. Las lesiones corticales en el hemisferio izquierdo, sobre todo en
reas temporales y prefrontales, se asocian frecuentemente con la depresin. Pero en la mayora de casos
la depresin corresponde a alteraciones neurofuncionales reversibles.
2. Sistema lmbico
Aqu se almacenan las pautas innatas de comportamiento, especialmente las relacionadas con lazos
afectivos y la delimitacin del propio espacio vital. Tambin es el sustrato de las emocionales y est muy
ligado al hipotlamo. Est cubierto por la corteza, incluye el lbulo cingular, la formacin hipocampica, la
amgdala y los ncleos talrmeos; esta dispuesto en forma circular alrededor del tlamo y del hipotlamo.
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Gracias al empleo de electrodos profundos colocados en las regiones del sistema lmbico podemos conocer
la funcin especfica de cada una de ellas, aunque es una situacin complicada que se ve influenciada por
activacin o no de otras regiones del sistema nervioso central. Se han encontrado zonas que pueden ser la
base neurolgica de la recompensa (fascculo prosenceflico mediano) y tambin del sufrimiento, que
sirven de mediadoras para los efectos del castigo (regin periventricular, el lemnisco medio y el nucleo
ventromedial del hipotlamo). Estimulando unas u otras se pueden utilizar como refuerzos positivos o
negativos, pero cuando la estimulacin dura mucho tiempo, los animales empiezan a evitar las conductas
que les refuerzan. Una explicacin es que la estimulacin de recompensa se propague hacia los centros de
castigos, cuyas vas estn muy prximas. Podra ser un papel determinante en la habituacin al EC.
3. Sistema diencfalo-hipotalmico
El hipotlamo tiene una clara limitacin anatmica y unas peculiaridades que lo diferencian de otras
estructuras. Es el nivel ms implicado en el mantenimiento de la homeostasis, e incluye entre sus
funciones la regulacin general neurovegetativa y el control neuroendocrino. Por su conexin con la
corteza y el sistema lmbico permite la influencia de las reacciones emocionales en los procesos cognitivos
y afectivos, y viceversa. Las disfunciones vegetativas presentes en la depresin, como alteraciones del
sueo, taquicardias, etc. son causadas por alteraciones en la normal regulacin hipotalmica. Tambin es
responsable de la regulacin endocrina, y por tanto disfunciones a este nivel causan las alteraciones
endocrinas en la depresin.
3. NEUROQUMICA DE LA DEPRESIN
A. La sinapsis
La trasmisin de informacin y estmulos entre neuronas se efecta a travs de minsculos espacios
sinpticos entre la terminacin axnica y el comienzo de la dendrita de la neurona. Como una neurona
puede tener terminaciones mltiples, probablemente cada una conecte cientos o miles de otras, siendo
esta riqueza de conexiones un ndice de actividad neuronal y del grado de sofisticacin y desarrollo
cerebral.
Los neurotransmisores son las sustancias que se segregan y se fijan en la zona dendrtica, ejerciendo un
efecto excitante o inhibidor en la neurona que las recibe (postsinptica). Una vez all actual sobre los
receptores a partir de los que se inician los procesos de polarizacin (para inhibir la excitacin) o
despolarizacin. Algunas sustancias, denominadas neuromoduladores, modifican de manera inespecfica la
excitabilidad de las membranas neuronales, potenciando o inhibiendo la accin de los neurotransmisores.
Durante mucho tiempo se pens que las neuronas se especializaban en un solo tipo de neurotransmisor,
actualmente se sabe que una misma neurona puede funcionar con distintos tipos de neurotransmisor de
manera secuencial o incluso simultnea.
B. Neurotransmisores
Los ms implicados en la depresin son las catecolaminas e indolaminas, y en menor grado la acetilcolina.
Catecolaminas
Dos observaciones lanzaron la llamada hiptesis catecolaminrgica de la depresin: la primera el
descubrimiento de que un alcaloide, la reserpina, antiguamente utilizado en el tratamiento de
hipertensin, provocaba estados depresivos en el 15% de los pacientes; la segunda el descubrimiento del
poder antidepresivo de frmacos que prolongan la accin de la noradrenalina.

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La dopamina, formada por el metabolismo de un aminocido, que es una catecolamina antes de llegar a las
estructuras cerebrales, se convierte posteriormente en noradrenalina. Las situaciones agudas de estrs
aceleran la sntesis de catecolaminas, sin embargo cuando ste se prolonga ms all de cierto nivel de
tolerancia, la respuesta se revierte y disminuye la actividad de las enzimas responsables de la sntesis. A
partir de la noradrenalina, se forma la adrenalina, muy importante para la regulacin perifrica de
actividad del organismo pero casi sin intervencin en la trasmisin cerebral. Tanto la dopamina como la
noradrenalina son degradadas por la accin de las enzimas MAO y COMT, intracelularmente y
extracelularmente respectivamente.
Se ha hecho una clasificacin bioqumica de las depresiones en cuatro grandes grupos segn el dficit de
neurotransmisin implicado (noradrenrgicas, serotoninrgicas, dopaminrgicas y no biolgicas). Hay que
tener en cuenta que un dficit funcional de la actividad neurotransmisora es posible sin que haya
disminuido la cantidad de neurotransmisor.
Indolaminas
La serotonina es la principal. Procede del metabolismo de un aminocido esencial que se ingiere en la
dieta: el triptfano. La serotonina tiene mltiples y muy importantes funciones en la regulacin de la
homeostasis, modulando en general la estimulacin excesiva y ejerciendo inhibicin sobre la conducta.
Dficit de serotonina han sido asociados con la regulacin de numerosos sistemas neurobiolgicos,
incluyendo el sueo, el apetito, la actividad sexual, los ritmos circadianos y la funcin neuroendocrina, por
citar solo unos pocos.
Su papel en la depresin se relaciona con la actividad catecolaminrgica a travs de la hiptesis permisiva
de la depresin, segn la cual un dficit funcional de la neurotransmisin serotoninergica predispone a la
aparicin de un trastorno afectivo, presentndose un estado depresivo si la neurotransmisin
catecolaminrgica esta tambin deficitaria, mientras que si esta por el contrario aumentada, la
manifestacin clnica es de tipo hipertmico o maniaco. Esta teora podra explicar por qu en depresivos
tratados con frmacos que elevan la actividad noradrengica se dan crisis manacas. Aunque el dficit de
serotonina es comn en los enfermos depresivos, su accin es predisponente o de aumento de
vulnerabilidad, siendo necesaria la alteracin de otros neurotransmisores para que se presente
clnicamente. Tambin, como decamos en el otro caso, se puede dar un dficit de su actividad sin
disminuir su cantidad, porque no se fije bien por ejemplo a los receptores. En el caso de algunos tipos de
depresin con tendencias suicidas s parecen relacionados con la disminucin de produccin real de
serotonina, mientras que en otros tipos la disminucin es slo funcional.
Acetilcolina
En los estados depresivos parece existir un predominio relativo de la actividad colinrgica frente a la
noradrenrgica, mientras que en los estados maniacos la relacin es inversa. Los estudios son interesantes
para el tratamiento de los trastornos. La fisostigmina, un estimulante colinrgico, produce una rpida
remisin de sntomas en enfermos manacos, aunque vuelven en cuanto pasa el efecto. El uso de
precursores de la acetilcolina para prevenir o combatir trastornos de memoria se asocia con el aumento de
las tendencias depresivas.
C. Neuropptidos
Son unas sustancias producidas en el sistema nervioso y con una alta concentracin en el sistema lmbico y
en el hipocampo. Se pueden dividir en tres familias principales: hormonas hipotalmicas, hormonas
hipofisarias, y opiceos endgenos. Aunque se han identificado vas peptidergicas en el cerebro, y hay
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receptores especficos para neuropptidos, la actividad ms relevante de estas sustancias es la

neuromodulacion, definida como la facilitacin o inhibicin de la accin sinptica de los
neurotransmisores. Algunos neuropptidos pueden ser segregados a la circulacin general, ejerciendo a
distancia su accin de tipo hormonal, mientras que en el cerebro actan como moduladores de las
catecolaminas, y por lo tanto como reguladores del estado afectivo
Endorfinas: el efecto de los opiceos sobre el estado de nimo y la conducta hicieron durante aos creer
que tenan algn valor teraputico. Algunas neuronas producen sustancias afines a los opiceos y hay
receptores especficos para ellos, reavivando el inters por su papel en la depresin. La hiptesis inicial
ms sencilla atribua una disminucin de la actividad endorfinica en la depresin y un aumento en la
mana. Pero no todos los enfermos manacos responden al bloqueo de la endorfina. La administracin en la
depresin en cambio s produce efectos en depresiones endgenas, aunque stos son de corta duracin.

4. ENDOCRINOLOGA DE LA DEPRESIN
El establecimiento de correlaciones entre alteraciones psicolgicas y parmetros endocrinos permite
inferir el estado funcional del sistema nervioso central, responsable de ambos tipos de manifestaciones.
Sin embargo, es preciso tener en cuenta que las alteraciones del equilibrio endocrino, como muchos otros
trastornos mdicos, pueden desencadenar estados depresivos, no pudiendo entonces hablar propiamente
de enfermedades psiquitricas primarias, sino de sntomas psicolgicos secundarios a enfermedad
somtica.
A. Eje hipotlamo-hipfiso-adrenal
La cadena de control empieza con la hormona hipotalmica liberadora de corticotropina (CRH) que
estimula la produccin de hormona corticotropa hipofisaria (ACTH), la cual a su vez estimula la secrecin
de hormonas corticoesteroides, principalmente cortisol.
Los factores psicolgicos pueden aumentar o disminuir el nivel de actividad del eje, con una marcada y
rpida elevacin de CRH en situaciones de estrs agudo, lo que explica la alta secrecin de corticoides
durante estrs. En la depresin, al estar reducida la actividad catecolaminrgica, aumenta la actividad de
CRH y, consecuentemente, la secrecin de ACTH y cortisol.
Entre otras anormalidades de este sistema en la depresin cabe destacar:
1. La excesiva secrecin de cortisol, mantenida durante las 24 horas del da, con prdida de las
caractersticas fluctuaciones circadianas.
2. La secrecin anormalmente elevada durante el sueo, desaparicin de la inhibicin tpica de las
primeras fases y numerosos picos de hipersecrecin sin relacin con la fase REM.
3. Respuesta inadecuada al test de supresin de la dexametasona. Este test fue diseado para diagnosticar
la enfermedad de Cushing (hipersecrecin de cortisol y asociacin con sntomas depresivos) y basta con
medir el cortisol. En la depresin la prueba indica una disfuncin biolgica, con deshinbicin en este eje. En
base a esta prueba, dicha desinhibicin del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal puede clasificarse en cinco
grados de intensidad:
Grado 1: Elevacin diurna de cortisol, con marginal elevacin de la secrecin nocturna. Supresin de
dexametasona normal.
Grado 2: Elevacin diurna y nocturna de la secrecin de cortisol. Prueba normal hasta las 24 horas
despus de la administracin de la dexametasona.
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Grado 3: Cortisol elevado. Escape de la supresin entre las 16 y las 24 horas tras la administracin de la
dexametasona.
Grado 4: Escape de la supresin entre las 8 y las 16 horas tras la dexametasona.
Grado 5: Escape de supresin en las ocho primeras horas del test.
4. Atenuacin o desaparicin del efecto de la edad en la secrecin de cortisol, que disminuye en sujetos
normales a partir de los 35 aos, y no en los depresivos.
B. Eje tiroideo
Se ha observado que los enfermos con hipotiroidismo son propensos a estados depresivos, mientras que
los hipertiroideos muestran hiperactividad que se asemeja a estados manacos. Por otra parte, la
administracin de hormonas tiroideas coadyuva al tratamiento de algunas formas de depresin,
potenciando la accin de los frmacos antidepresivos. De hecho, es frecuente encontrar en la depresin
anomalas sutiles de las hormonas tiroideas, con niveles en el lmite inferior de los valores normales.
C. Hormona del crecimiento
La secrecin de hormona del crecimiento (GH) en 24 horas en el sujeto normal muestra un pico nocturno
despus del adormecimiento y antes de la aparicin de la primera fase del sueo REM. El pico de GH esta
generalmente asociado al sueo delta. En los pacientes deprimidos se ha detectado una hipersecrecin
diurna de la GH. Por otra parte, es interesante que nios que muestran un estado depresivo secundario a
deprivacin afectiva tienen un aplanamiento de la curva de secrecin de esta hormona, con disminucin
neta de su produccin total. La correccin del estado depresivo por medidas psicosociales restaura la
secrecin de GH a niveles normales