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19. EL RETRASO MENTAL

1. INTRODUCCIN
El estudio de esta alteracin representa ms que ninguna otra un acercamiento interdisciplinar, debido a
las necesidades a nivel de conceptualizacin y clasificacin, de intervencin psicosocial o educativa, y de
creacin de actitudes favorables de la sociedad. Es un trmino que ha sufrido distintas variaciones
terminolgicas y que para comprenderlo hay que apelar a reas muy dispares, como la bioqumica,
sociologa, jurisprudencia y hasta la tica personal y social.

2. LNEAS HISTRICO-RACIONALES Y MARCO GENERAL

Existen datos de descripciones de lo que hoy entendemos por retraso mental desde la Grecia clsica, pero
su diferenciacin con la demencia se hizo de forma clara bien entrado el siglo XIX. Aunque con la llegada
del cristianismo mejor un poco las actitudes de ayuda y proteccin, eran normales las conductas de
abandono y mortalidad entre los afectados. Con la llegada de la sociedad industrial y el desarrollo de las
ciencias mdicas, se modific bastante la filosofa de base respecto a la poblacin de retrasados mentales,
cambios que han seguido presentes hasta nuestros das sin que haya an un consenso total en las formas
de entender, ordenar y tratar a este grupo. Las mltiples modificaciones respecto a la forma de entender la
alteracin se han producido en gran parte por presiones sociales externas al desarrollo de conocimientos
cientficos. Fundamentalmente, los cambios en la conceptualizacin y en el tratamiento han reflejado
cambios en el talante tico de la sociedad, que han ido aparejados con el desarrollo del estado econmico
y/o de la capacidad productiva.
El primer anlisis de la alteracin fue hecho desde la psiquiatra y la diferenci de la demencia. Se les llam
desde idiocia hasta nios excepcionales o con necesidades especiales, hasta llegar al trmino de
retraso mental. Los primeros tratamientos eran similares a los del grupo de psicosis crnicas; con la
identificacin temprana del retraso mental se crearon centros especficos y la especialidad de educacin
en un intento de promover intervencin psicoeducativa. El movimiento antiinstitucionalizacin, apoyado
en la desegregacin y la integracin, llev a la incorporacin del nio retrasado mental al sistema de
educacin normal (fase actual en nuestro pas). Este movimiento de normalizacin ha sido analizado ya
en algunos pases como en EEUU y han apuntado modificaciones encaminadas a la vuelta a la
especializacin de los ambientes tratamientos y formas de afrontarlo.
Para definirlo y encontrar modelos tericos justificativos y cauces de intervencin, se dan dos diferencias
respecto a otros trastornos:
1) el principal protagonismo en Occidente ha sido desempeado por la AAMR (asociacin americana sobre
el retraso mental) que fue fundada por padres de retrasados en 1876 y que ha promovido desde
propuestas de tratamiento y leyes hasta la terminologa esencial. La OMS y la APA han aceptado sus
propuestas, incluyndolas en los sistemas de clasificacin CIE y DSM respectivamente. La ltima edicin del
manual de terminologa del AAMR es posterior a las ediciones vigentes de estos sistemas, por lo que la CIE10 y el DSM-IV-TR siguen las lneas del penltimo manual de la AAMR (octava edicin).

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3. DEFINICIN, EVALUACIN Y CLASIFICACIN

A. Las clasificaciones sintomatolgicas ms comunes: CIE y DSM
Para la CIE-10, de la OMS, despus de insistir en la necesidad de tomar en consideracin un enfoque
multiaxial, el retraso mental se define por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido,
caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada poca del desarrollo y
que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje,
las motrices y la socializacin. Consideran que el retraso mental puede ir acompaado de cualquier otro
tipo de problema somtico o mental. Llama la atencin, adems, que las dificultades de comunicacin con
estos enfermos hace necesario, para efectuar el diagnostico, confiar ms de lo habitual en los sntomas
objetivos.
Se da una importancia considerable a la inteligencia entendida como rendimiento de prcticamente todo
el funcionamiento psicolgico y motriz humano: funciones cognitivas, de lenguaje, de socializacin y
motrices. Se sealan los test de CI como una estimacin posible y nombra la existencia de escalas de
adaptacin y madurez social.
El DSM-IV-TR comparte con el DSM-III y el DSM-III-R similares caractersticas a nivel definicional:
A) Capacidad intelectual significativamente por debajo de la media respecto al promedio general: CI de 70
o menos cuando se administran test individuales (en el caso de nios, un juicio clnico en el que se exprese
un funcionamiento intelectual por debajo significativamente de la media); B) Dficit o deterioros
concurrentes de la conducta adaptativa actual, teniendo en cuenta la edad de la persona o su grupo
cultural de referencia, en dos reas al menos de las siguientes: comunicacin, cuidado personal,
habilidades sociales/interpersonales, utilizacin de los recursos de la comunidad, autodireccin,
habilidades funcional-acadmicas, trabajo, distraccin, salud y seguridad, y C) Inicio antes de los 18 aos.
Se acepta tambin la posible presencia de otros trastornos asociados.
Se entiende que es una psicopatologa duradera y que exige apoyos sociales. Se clasifica en funcin del
grado de gravedad, empleando como criterio el nivel de CI que se obtenga al que se aade una quinta
categora cuando ha sido imposible el pase individual de pruebas tipificadas de inteligencia:
DENOMINACIN
Ligero
Medio
Grave
Profundo
En la CIE-10 se aaden:
- Otro retraso mental
- Retraso mental sin especificacin

RANGO DE CI

% INCIDENCIA SOBRE TOTAL DE

RETRASO MENTAL (APROX.)
50/55-70
80
35-49
12
20-34
7
menos de 20
1
En el DSM-IV-TR:
- Retraso mental sin especificacin

B. Unas notas acerca de los tests individuales de inteligencia y el CI

En ambas definiciones presentadas se apela, junto al CI, a la necesaria experiencia del evaluador en los test
y en retraso mental para que dichas evaluaciones se tomen en consideracin. En inicio el CI era el
resultado de dividir la edad cronolgica por la edad mental y multiplicar por 100 el resultado. En la
actualidad ningn test de CI usa ese mtodo tan directo, con el fin de lograr mayor precisin y validez.
Binet en el primer test de inteligencia se refera a la edad mental como el rendimiento tpico de los nios
que tenan una edad cronolgica dada, de forma que a medida que el nio creca tambin lo haca en
eficacia comportamental en distintas operaciones bsicas: compresin, invencin, direccin del
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pensamiento y la censura previa del producto mental eran los grandes grupos. Stern fue quin introdujo un
indicador cuantitativo con la frmula: (edad cronolgica/edad mental) *100. As en un desarrollo
equilibrado y adecuado el resultado sera 1, convertido a 100 al multiplicarlo. Si el nio tena una evolucin
mental superior a la cronolgica se daba un desfase hacia arriba; y en cambio el cociente sera menor de
100 si la edad mental es inferior a la cronolgica y ello era indicador de retraso intelectual.
Para que la significacin funcional de las edades fuese equiparable la distribucin de puntuaciones
deberan ser homogneas y/o equiparables, as como la media y desviacin tpica. Pero los datos no
cumplan este requisito, por lo que se elabor una escala transformada ganando en equiparabilidad,
pero el CI ya no se obtiene mediante una simple divisin: debe ser corregido con coeficientes de
adecuacin. Es ms adecuado denominarlo coeficiente intelectual o cociente intelectual desviacin y
no cociente intelectual como se haca al principio.
Los tems que forman los test de inteligencia individuales son variados, suponiendo la existencia de
procesos intelectuales distintos entre s, que covarian positivamente dentro de cada edad, que presentan
cierta continuidad entre edades y que se supone que, en cada edad, representan lo ms esencial y
caracterstico del funcionamiento de la inteligencia. Estos supuestos no tienen justificacin emprica: la
media de los coeficientes de correlacin entre los elementos definitorios de edades mentales entre 3 y 12
aos tienden a ser muy bajos entre s, y en algunas ocasiones negativos.
Los propios creadores de los test de CI advierten en manuales posteriores que sus pruebas no deberan ser
utilizadas para el diagnstico de retraso mental puesto que no se usaron muestras tipificadas de esta
poblacin. Tambin se acusa a los test de estar constituidos por excesivos elementos correspondientes a
actividades escolares, de forma que el cociente intelectual sera equiparable a rendimiento escolar. Hay
cercana entre el contenido de los tems y contenidos acadmicos, por tanto es arriesgado realizar
inferencias sobre el CI obtenido en poblaciones con problemas de desarrollo cultural. En todo caso la
aplicacin e interpretacin de los CI debe ser muy cuidadosa. En el caso de existencia de retraso mental
concomitante con otras discapacidades sensoriales (sordera o ceguera) o junto con algunos casos de
parlisis cerebral, dificulta la aplicacin de las pruebas.
En la segunda prueba de inteligencia de CI elaborada por Wechsler, la lgica de supuestos evolutivos se ha
modificado y se ha creado una escala para preescolares (WPPIS), otra para nios en edad de escolarizacin
(WISC) y una tercera para adultos (WAIS). La edad cronolgica deja de tener importancia en esta ltima a
la hora de la obtencin del CI. La influencia de contenidos culturales-instruccionales es en estas escalas
mayor que en la prueba de Terman-Merrill. Sin embargo, existe una mayor evidencia clnica de las escalas
de Wechsler que de la prueba de Terman-Merrill y, en concreto, la disonancia en resultados entre las
escalas verbales y las de ejecucin se ha demostrado muy til como indicador de problemas
neurolgicos a nivel cortical. Hay que recordar que como toda medida, posee un error que en el caso de
los buenos test de inteligencia tiende a ser alrededor de 5 puntos.
C. Un replanteamiento definicional reciente: El manual de terminologa y clasificacin de la Sociedad
Americana sobre el Retraso Mental
En la novena edicin del Manual sobre definicin, clasificacin y sistemas de apoyo se recoge el trabajo de
re conceptualizacin y se propone un modelo que se califica como funcional en la medida que propone un
continuo entre conceptualizacin, evaluacin y tratamiento por un lado, y por otro, un cambio de
nomenclatura, apelando al funcionamiento social y a tipos de ambiente o apoyos para la
conceptualizacin diagnostica del retraso mental. As, la definicin se ampla: el retraso mental se refiere
a unas limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual. Se caracteriza por un funcionamiento
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intelectual significativamente por debajo de la media que existe concurrentemente con limitaciones que se
relacionan en dos o ms de las siguientes reas de habilidades adaptativas aplicadas: comunicacin,
cuidado personal, vida en la casa, habilidades sociales, utilizacin de los servicios de la comunidad,
autodireccin, salud y seguridad, rendimiento acadmico funcional, distraccin y trabajo. El retraso mental
se manifiesta antes de los 18 aos. Gran parte de esta definicin se ve reflejada en el DSM-IV-TR que
introduce adems del funcionamiento intelectual tipo CI, lesiones, daos o falta de eficacia respecto a
estndares propios de la edad. La definicin se asienta sobre varios supuestos:
1) reconocimiento de la importancia que posee la diversidad cultural y lingstica y las diferencias en
comunicacin y comportamentales. Sin embargo las deficiencias encontradas no deben estar
determinadas por diferenciacin cultural, sino por el funcionamiento cognitivo-competencial deficitario;
2) las habilidades adaptativas poseen como referencia los contextos en los que viven otros compaeros
de la persona a evaluar, y se aplica a las necesidades individuales de apoyo para esa persona y contexto,
entendindose como partes constitutivas de la inteligencia social y de la inteligencia prctica;
3) la deteccin de limitaciones de adaptacin va acompaada usualmente de fortalezas en otras parcelas
de habilidades con poder de adaptacin y que tienen que ser tenidas en cuenta en el diagnostico funcional;
4) toda persona con retraso mental, si recibe los apoyos adecuados, mejorar su adaptacin actual asi
como su capacidad de adaptacin.
Esencialmente se trata de un funcionamiento deficitario en competencias personales que, dentro de un
modelo de inteligencias mltiples, se refieren a la inteligencia conceptual (o acadmica), la prctica y la
inteligencia social, de forma que otras reas pueden conservarse sin dficit. En la conceptualizacin no se
considera un trastorno mental, aunque puede ser codificado en los sistemas psicopatolgicos y
psiquitricos. Puede tener etiologas concretas, como alteraciones cromosmicas. Se trata de una
interaccin de tres elementos clave: capacidades, ambientes y apoyos. La concepcin multidimensional de
la inteligencia es necesaria para justificar la existencia de competencias en cada ambiente social, aunque
no se defiende un modelo de inteligencia sobre otro. Los ambientes deseables para personas con retraso
mental deben ofrecer oportunidades para que la persona satisfaga sus necesidades de convivencia y
crecimiento personal, promoviendo el bienestar tambin en aspectos fsicos. Respecto al elemento
funciona, el modelo defiende que el retraso se presenta cuando las limitaciones afectan a las capacidades
de las personas para dominar y resolver los retos y problemas de la vida cotidiana.
Hay que centran la atencin en el diagnstico y formas de actuacin en la atencin sobre 4 ejes: 1) el
funcionamiento intelectual y las habilidades adaptativas, importantes para el diagnstico y, desde aqu, la
eleccin de los apoyos ms adecuados; 2) las consideraciones emocionales y motivacionales (en donde se
insiste en la deteccin tanto de las debilidades como de las fortalezas de cada individuo); 3) los aspectos
comprometidos con la etiologa y el estado fsico (bsicamente anlisis de tipo biolgico y remedios
teraputicos o preventivos inspirados en ello), y 4) consideraciones ambientales en donde debe
proponerse el tipo y calidad del ambiente que represente la mejor opcin para la persona con retraso
mental y en el que pueda desarrollar mejor sus potencialidades.
Obviamente el enfoque reconoce deficiencias en el mantenimiento personal, de ah que se insista en
cuatro tipos de apoyos referidos a los cuatro ejes de referencia citados arriba. Respecto a la intensidad de
apoyos se propone: intermitente (episdico, de corta duracin), limitado (es continuado pero no
permanente, y restringido a una o ms reas), extensivo (regular y de larga duracin en alguno de los
contextos aislados) e impregnante o intrusivo (gran intensidad e influencia creciente)
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Se proponen juicios diagnsticos diferentes a los que desde la misma asociacin establecan en ediciones
anteriores. Se rechaza explcitamente los tipos ligero, moderado grave y profundo referidos al retraso
mental; deben emplearse descripciones que definan el tipo de apoyo necesario y en qu rea, incluyendo
tambin las fortalezas y debilidades en el resto de ejes. La insistencia entre los 4 tipos de apoyo no se
solapa ni correlaciona con los tipos segn el CI, pues dependen de otro tipo de criterios.
4. CUESTIONES EPIDEMIOLGICAS
A. El problema de la incidencia
La forma de integracin entre los criterios de definicin (inteligencia conceptual-acadmica y social) es la
que est determinando los datos correspondientes a epidemiologia. Si se establece el 70 como valor de CI,
ya el 2,5% de la poblacin se encuentra debajo de ese nivel. Pero como los requisitos exigen una
concordancia de criterios (inteligencia conceptual y social), la incidencia no puede depender solo del CI. La
estimacin depende de la relacin que exista entre los criterios definitorios mismos. En el modelo se ha
supuesto que la relacin entre ambos tipos de inteligencia puede mantenerse constante o no, pero los
datos indican que en la poblacin general no se mantiene constante, pero adquiere mayor grado de
verosimilitud en el caso de retrasados mentales. Para los niveles graves y profundos la relacin es
virtualmente de 1,00 mientras que en los casos medio y ligero oscila entre 030 y 060. Los niveles de
inteligencia y las capacidades de superar las etapas evolutivas parecen ser diferentes en funcin del
contexto ambiental y de las presiones y exigencias sociales.
En el caso del retraso mental profundo la deteccin tiende a ser temprana (antes de los 6 aos) y es por
observacin de grave enlentecimiento del desarrollo motor. En el retraso mental grave, la mayor deteccin
es posterior, pudiendo pasar desapercibidos hasta entrar en la escolarizacin a no ser que sean sndromes
muy concretos como el de Down dnde se ven signos inequvocos. En retrasos medios y ligeros la
probabilidad de deteccin es mxima durante el periodo de escolarizacin. Un estudio comparativo
indicaba que la tasa de casos graves y profundos era un poco mayor en Espaa que en EEUU. Los avances
de deteccin de anomalas en el tero y los abortos han eliminado esta diferencia. La esperanza de vida en
una persona con retraso mental tiende a ser menor, sobre todo por las complicaciones fsicas asociadas.
B. La presencia de otras complicaciones fsicas y/o mentales
Mientras que en la poblacin normal la tasa de trastornos mentales oscila entre el 15 y el 19%, en el caso
de personas con retraso mental las cifras se triplican, situndose entre un 30 y un 50%, posiblemente por
la mayor vulnerabilidad de estas personas a estresores ambientales.
El retraso tambin ofrece algunas complicaciones fsicas ms frecuentes que en la poblacin general. Se
llama fragilidad mdica a la mayor vulnerabilidad de estas personas a cambios y alteraciones que son
aparentemente sutiles y poco importantes. Por otro lado, las dificultades en comunicacin, la pobreza en
capacidad introspectiva y los problemas en el dominio del vocabulario hacen de la poblacin con retraso
mental una poblacin con dificultades especiales a la hora de poder emitir un diagnstico adecuado.
El uso de tratamientos farmacolgicos carece tiene una escasa evidencia y los resultados no son muy
positivos. Se proponen desde la AAMR estas sugerencias: deben revisarse y discutirse previamente
opciones alternativas; debe formularse un plan especfico para cada sujeto; el empleo de una sustancia
debe contemplarse dentro del plan total de tratamiento; se deben registrar revisar los efectos de la
medicacin; evitarse la combinacin de agentes psicoactivos con efectos farmacodinmicos duplicados;
evitarse neurolpticos con ansiolticos; restringirse a los lmites clnicos prcticos establecidos; especial
cuidado en ancianos y nios; todos los miembros que participan del cuidado de la persona deben ser
informados acerca de los efectos secundarios; y deben llevarse a cabo revisiones peridicas y regulares.
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5. ETIOLOGA
En la actualidad se apela a una consideracin multifactorial sobre la etiologa del retraso mental. La AAMR
propone cuatro tipos de factores: biomdicos, sociales, comportamentales y educativos. Se entiende que
cada tipo debe ser localizado en el tiempo y secuencia que afecte a la persona, a sus padres o a ambos
(causalidad intergeneracional). A la hora de acciones preventivas tambin se sugieren anlisis de los cuatro
tipos tanto en padres de hijos con retraso, como en personas con retraso que van a ser o son padres. La
intervencin biomdica se dirige a la deteccin de perturbaciones en distintas fases del desarrollo, as
como el cuidado de la nutricin y la salud; la social posee como objetivos prioritarios la obtencin de
apoyos familiares, as como la evitacin de abuso infantil; la accin comportamental va dirigida al logro de
la aceptacin (sin inculpacin) del nio retrasado mental, as como la evitacin del empleo de sustancias
psicoactivas y evitacin de accidentes y ataques por parte de los dems; finalmente, la intervencin
preventiva educacional en el caso del nio debe ocuparse prioritariamente de la estimulacin precoz, la
educacin compensatoria y, posteriormente, el entrenamiento vocacional, la educacin sexual y la
preparacin, en su caso, para la paternidad.
El progreso del estudio del genoma humano ha aadido nuevos conocimientos. Se han aislado hasta tres
patrones de fenilcetonuria que se encuentran relacionados con ocho anomalas en los genes responsables.
Se diferencian causas prenatales (cromosmicas como el sndrome de Down, sindrmicas como la distrofia
muscular de Vecher, errores congnitos del metabolismo, trastornos evolutivos en la formacin del feto
como la hidrocefalia, influencias ambientales), causas perinatales (trastornos intrauterinos o neonatales), y
causas postnatales (lesiones craneales, infecciones, trastornos degenerativos, trastornos por crisis, etc.)