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20. DFICIT DE ATENCIN EN LA INFANCIA

1. INTRODUCCIN
La inatencin en el mbito escolar es un problema frecuente aun entre nios normales (49% de nios y
27% de nias). Los casos graves, es decir los trastornos por dficit de atencin, ocurren entre el 3 y el 10%
de la poblacin infantil en edad escolar (del 3 al 20% en EEUU). Los datos tan diferentes pueden deberse a
criterios diagnsticos variados y al rigor metodolgico empleado, pero las estimaciones de las que se
informa con ms frecuencia estn en torno al 5%. Sealar que al menos el 50% de los nios que son
remitidos a la clnica para evaluacin y tratamiento tienen dficit atencional y/o hiperactividad.
En los aos 70 se enfatizaba la inquietud motora o sobreactividad del nio hiperactivo. La inquietud en s
misma no se considera alarmante, pero si cuando va acompaada de otros sntomas caractersticos de
hiperactividad. Unos aos despus el nfasis se desplaz hacia el dficit atencional, expresado en
dificultades para concentrarse en una sola actividad, son impulsivos y pasan de una tarea a otra sin
terminarlas. Esta es la principal incapacidad en los nios hiperactivos: sostener la atencin e inhibir las
respuestas impulsivas. Es decir la hiperactividad sera el sndrome y el dficit de atencin el sntoma
principal.

2. HIPERACTIVIDAD
A. El sndrome de hiperactividad
Segn Denckla y Heilman, el sndrome de hiperactividad designa una serie de comportamientos en los que
la hiperactividad es a menudo un sntoma destacado, tanto ms cuanto menor sea el nio. Resulta
ambiguo hablar del nio hiperactivo porque puede referirse a un nio con hiperactividad, que es el
sntoma que presenta el nio por su excesiva inquietud o movilidad inapropiada y no dirigida
intencionalmente, o puede referirse al sndrome de hiperactividad, en el que la hiperactividad no siempre
es el indicador principal.
A falta, por tanto, de una definicin precisa, el sndrome de hiperactividad se ha descrito como un conjunto
de sntomas de intranquilidad motora, de impulsividad, de reducida capacidad atencional, de dificultades
especficas de aprendizaje (dislexia, en particular) y de inestabilidad emocional. El sndrome de
hiperactividad es tambin llamado sndrome hipercintico.
La disfuncin cerebral mnima (DCM) alude al mismo conjunto de sntomas que el sndrome de
hiperactividad, y, lo mismo que aquel, este sndrome adolece de la falta de una definicin precisa, pero
suponen que las conductas observadas se deben a un funcionamiento anormal del cerebro. Usan este
trmino los profesionales que creen que el trastorno tiene una etiologa biolgica o neurolgica. Al inicio
del siglo XX se postul un dao celebrar mnimo como origen de la conducta hiperactiva, pero no se poda
inferir en todos los casos. La mayora de los investigadores da una incidencia de DCM de entre un 5 y un
10% de todos los nios en edad escolar.
Cuando un nio no presenta dao neurolgico conocido y sus puntuaciones son normales en capacidad
intelectual, a pesar de la no bien delimitada definicin del sndrome de hiperactividad o DCM, se considera
a menudo que posee dicho sndrome si muestra ciertas dificultades de aprendizaje, rinde en las tareas
escolares a un nivel muy inferior al de otros nios de su edad y se distrae con facilidad. La anomala ms
comn en el EEG es una actividad excesiva de ondas lentas, theta generalmente, tpica de nios normales
ms pequeos, apoyando la hiptesis de un retraso madurativo en el SNC.
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B. El sndrome de inmadurez
Denckla y Heilman llaman sndrome de inmadurez al cuadro clnico ms frecuente de nios con
hiperactividad: actan como si tuvieran menos edad, son muy distrados e impulsivos. Lo caracterstico es
ser activos en momentos inapropiados. Los tres rasgos principales de su conducta parecen ser: primero, la
inatencin, debida a una vigilancia disminuida o poco tiempo mantenida; dificultad de aprendizaje, en
segundo lugar; y comportamiento inadecuado, que frecuentemente no se corrige con el castigo, en tercer
lugar. Se suele comprobar con un test como el WISC la capacidad intelectual para descartar el retraso
mental. Es paradjico que los nios hiperactivos muestren lentitud de respuesta en subtest con control de
tiempo. Con el WISC, el perfil ms frecuente en hiperactivos es su puntuacin baja en Dgitos, Claves y
Aritmtica.
Para Rudel, existe consenso entre investigadores y clnicos respecto a que el problema motor del sndrome
hiperactivo es solamente el sntoma ms dramtico y obvio de un sndrome caracterizado por deficiencias
madurativas en atencin sostenida, en control de impulsos, en concentracin y planificacin, as como en
respuesta a la disciplina (recompensas y castigos). La distraibilidad indica la facilidad con que la atencin se
desva de una cosa a otra, o la facilidad con la que se interrumpe una tarea sin haberla terminado. Hallarse
libre de distraccin requiere la capacidad de distinguir entre la estimulacin relevante y la irrelevante en
una situacin concreta.
Rudel cree que los nios con dficit de atencin no tienen carencia de filtros para distinguirlo, si no
carencia de controles atencionales para la entrada de fantasas, pensamientos e ideas que proceden de su
interior y no estn relacionados con la tarea.

3. EL DFICIT DE ATENCIN
A. Hacia una definicin: Decurso histrico
Recientemente se ha cuestionado si el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es
propiamente una dificultad de aprendizaje (DEA) o un trastorno relacionado. Se dice que se atribuye DCM
a nios de inteligencia general prxima a la media, en la media o superior a la media, con ciertas
dificultades de aprendizaje o de la conducta que van de medias a severas, las cuales se asocian con
desviaciones funcionales del sistema nervioso central. Estas desviaciones pueden manifestarse a travs de
varias combinaciones de dficit en la percepcin, conceptualizacin, lenguaje, memoria y control de la
atencin, impulso o funcin motora, etc. Durante los aos escolares, la manifestacin ms destacada de
esta condicin se da en las diversas dificultades de aprendizaje.
El Comit de Estados Unidos resumi las 10 caractersticas citadas con mayor frecuencia por los autores al
describir la DCM:
1. Hiperactividad.
2. Dficit perceptivo-motores.
3. Labilidad emocional.
4. Dficit en la coordinacin general.
5. Trastornos de atencin.
6. Impulsividad.
7. Trastornos de memoria y de pensamiento.
8. Dificultades especficas de aprendizaje: a) De lectura. b) De aritmtica. c) De escritura. d) De deletreo.
9. Trastornos del habla y de la audicin.
10. Signos neurolgicos equvocos e irregularidades en EEG
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A partir de esta caracterizacin, se destacan tres lneas de investigacin preferidas por los autores:
a) La del inters por los problemas de lectura, aritmtica y escritura (dislexia, discalculia y digrafa). Es la
lnea de las dificultades de aprendizaje.
b) La del inters en la hiperactividad, distraibilidad e impulsividad. Es la lnea de la primera clasificacin
diagnostica del DSM-II como reaccin hiperkintica de la infancia. En el DSM-III enfatiz la distraibilidad
como sntoma primario, y cambi la denominacin por trastorno por dficit de atencin (TDA). La revisin
cambi a su vez la denominacin por la de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH).
c) La del inters por los problemas emocionales y sociales. En relacin con las dificultades de aprendizaje,
el centro de inters crtico para los autores est en saber si los problemas socioemocionales causan las
dificultades acadmicas o ms bien son su consecuencia.
B. Criterios diagnsticos del DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR
Atencin puede emplearse de distintas formas: por una parte puede significar procesos atencionales
diversos como alerta, seleccin o esfuerzo, o por otra un concepto ms complicado, como cuando
hablamos del sntoma principal del TDAH.
Los criterios diagnsticos del DSM-III han influido enormemente en las definiciones actuales del TDAH. Son
criterios basados en resultados de la prctica psiquitrica, sacados a partir de los sntomas ms
frecuentemente usados para el diagnstico. El DSM defini dos tipos de TDA: con hiperactividad y sin ella.
En la revisin de 1987, el DSM-III-R, se elimin la distincin entre TDA con H y sin H, debido a los pocos
apoyos empricos con que contaba tal distincin. Se decidi por un constructo unitario: trastorno de dficit
de atencin con hiperactividad (TDAH):

De los 14 sntomas de la Tabla 20.2, unos se refieren a inatencin, otros a conducta impulsiva y otros a
sobreactividad. Para el criterio de un diagnstico de TDAH, deben estar presentes al menos 8 de sntomas.
Existe desacuerdo respecto a la naturaleza fundamental del TDAH, puesto que algunos datos sugieren que
los componentes de atencin e hiperactividad no correlacionan en alto grado, apuntando a que son
trastornos separados. En el DSM-III-R se da en cambio una visin unidimensional, que adems implica un
aumento del nmero de casos diagnosticados y de falsos positivos. Por lo que parece esta revisin no
favorece la prctica clnica ni la investigacin.
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Los criterios de las siguientes ediciones, DSM-IV y IV-TR ofrecen una revisin de los criterios. El TDAH
puede reunir unos criterios de predominio de la Inatencin (tipo 1), de la Hiperactividad-Impulsividad (tipo
2) o reunir un tipo combinado de los dos primeros (tipo 3)

Los cambios de formulacin tienen el propsito de disminuir la heterogeneidad de la poblacin a la que se

diagnostica este trastorno, ofrecer criterios especficos segn el predominio del dficit, e identificar a ms
nios y nias afectados por el trastorno.
La CIE-10 propone tambin un modelo multidimensional, en el que el trastorno se presenta como una
combinacin de comportamiento hiperactivo junto a falta de atencin, pero excluyendo la caracterstica
primaria de impulsividad a la que considera rasgo asociado, adems se habla de trastornos hiperkintico.

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4. HIPERACTIVIDAD Y OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO

A. Hiperactividad y dificultades de aprendizaje
Frecuentemente un nio con un trastorno de atencin puede tener tambin dificultades especficas de
aprendizaje (DEA), TDAH, y problemas secundarios emocionales.
Las DEA se consideran trastornos neurolgicos que influyen en los procesos psicolgicos bsicos implicados
en la comprensin o el uso de lenguaje hablado o escrito, una imperfecta capacidad para escuchar, hablar,
leer, escribir o calcular. El TDAH se considera trastorno neurolgico que influye en la capacidad para
controlar el nivel de actividad motora (hiperactividad), para discriminar entre estmulos relevantes o no
(distraibilidad) y para reflexionar antes de actuar (impulsividad).
La relacin de las DEA con los TDAH es muy clara, entre el 15 y 20% de las DEA se acompaan de TDAH, y la
mayora de nios con DEA desarrollan problemas adicionales de tipo socioemocional. Para algunos stos
son consecuencia del fracaso en el aprendizaje y para otros tienen origen en alguna disfuncin del sistema
nervioso.
Se necesita mucho trabajo para esclarecer la naturaleza del funcionamiento cognitivo y del rendimiento
acadmico en nios con TDAH, con DEA y con ambos. Un buen camino es identificar subtipos conductuales
y cognitivos de TDAH, y establecer una mejor descripcin de la naturaleza de los dficits lingsticos
subyacentes que se hallan presentes en dichos trastornos. Adems con frecuencia los trastornos se
solapan, se estima que entre el 40 y el 50% de los nios con TDAH tambin poseen DEA.
B. Comorbilidad entre hiperactividad y otros trastornos de conducta perturbadores
Los problemas de comportamiento perturbador se incluyen en el DSM-IV en el apartado de Trastornos por
dficit de atencin y comportamiento perturbador. Se consideran trastornos de comportamientos
perturbadores el trastorno disocial (TD), el trastorno negativista desafiante (TND) y otras dos categoras no
especificadas, a saber, el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado y el trastorno
de comportamiento perturbador no especificado. El TDAH es muy perturbador en el mbito de la
adaptacin social, familiar y escolar. Una buena cantidad de nios con TDAH tambin sufren TND o un TD,
tienden a presentar alta comorbilidad. La controversia con los nios deficitarios en atencin puede venir
de confundir el TDA con estos otros trastornos.
Pero la alta comorbilidad lleva a preguntarse si los dficit de procesamiento asociados al TDAH se pueden
explicar por los trastornos comrbidos, aunque parece que en general no se pueden explicar totalmente
por su condicin de comorbilidad. Cuando son las dificultades de aprendizaje las comrbidas con el TDAH,
como esas dificultades se consideran trastornos neuropsicolgicos de aprendizaje es crucial distinguir los
correlatos neuropsicolgicos del TDAH de los asociados a las dificultades de aprendizaje per se. Entre un
tercio y la mitad de nios con TDAH tienen tambin dificultades de aprendizaje.
En muestras clnicas la comorbilidad entre trastornos del comportamiento perturbadores es muy elevada:
se estima del 20 al 60% la presencia del TD y del TND en nios con TDAH, y del 90% la presencia del TDAH
en nios remitidos por TD. Se plantea si son trastornos distintos o subtipos de un mismo trastorno. Resulta
muy complicado diagnosticar un TDAH por su alto solapamiento con el trastorno disocial o TD. Es esencial
saber que el TD es un patrn de comportamiento, no aparicin de acciones aisladas, aunque sean graves.
El debate sobre si la dificultad primaria del TDAH implica a la atencin o a la hiperactividad sigue abierto.
Barkley ha propuesto que el problema central es la pobre inhibicin comportamental del nio con TDAH,
tanto en el subtipo hiperactivo como en el combinado. El tipo de dficit de atencin en cambio puede
presentar un trastorno cualitativamente diferente al TDAH.
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C. Dficit de memoria y dficit lingstico

Hay controversia con los resultados que comparan y diferencian nios con TDAH y con DEA. Los resultados
sugieren:
1. Que los dficit en denominacin por confrontacin y en denominacin automatizada rpida estn
vinculados con DEA.
2. Que los dficit en aprendizaje de listas de palabras y en recuerdo se hallan vinculados al TDAH.
De una muestra de 646 nios con problemas escolares, Levine y su grupo encontraron que el 34% posea
problemas atencionales primarios. Al comparar estos nios con los que solo tenan DEA, se vio en los nios
con problemas atencionales ms problemas de conducta y mayor incidencia de dficit de lenguaje.
Concluyeron, dado el amplio solapamiento entre ambos grupos, que los sntomas asociados con dficit de
atencin son relativamente no-especficos, pudiendo ser tanto componentes primarios como secundarios
del dficit presentado por muchos de los nios con problemas escolares.
Los nios con TDAH y DEA se hallan limitados en su capacidad para desarrollar habilidades de
procesamiento automtico necesarias para la lectura, limitacin que se suma a otras dificultades como la
memoria. Otros consideran que la influencia del TDAH sobre el dficit lector es secundaria, pronuncindolo
pero sin que se pueda considerar su causa primaria. Los problemas de memoria en nios con DEA en
ocasiones se relacionan con un dficit lingstico subyacente que con un dficit atencional.
En un estudio los resultados permitieron atribuir los dficit en aprendizaje y memoria de informacin
reciente al TDAH y los dficit en denominacin ms a DEA, concluyendo que el TDAH es la principal fuente
de alteracin cognitiva adicional en nios con DEA para la lectura. Los nios con DEA suelen presentar
numerosos problemas en el dominio de la atencin. Concretamente, no enfocan la atencin durante el
tiempo necesario ni lo hacen sobre las cosas apropiadas o relevantes.

5. EL PAPEL DE LOS LBULOS FRONTALES

A. Hiperactividad y arousal
El modelo de Sokolov propone dos etapas una en la que el crtex es responsable del anlisis del estmulo
respecto a novedad versus familiaridad, o su significacin versus falta de significacin, y otra etapa en la
que el sistema reticular activado desde el crtex es responsable del arousal o activacin. Las reas del
crtex que parecen ms importantes para la atencin son las reas de asociacin, secundarias y terciarias,
siendo stas las ltimas en alcanzar la maduracin (y ms lento en nios). Se puede suponer un mal
funcionamiento de estas reas en nios hiperactivos.
Se habla de arousal comportamental para significar lo mismo que el nivel de actividad. Y se puede hablar
de arousal cortical para hacer referencia a la activacin de las neuronas corticales a travs del Sistema
Activador Reticular (SAR) del cerebro, es el arousal fisiolgico y tambin incluye la activacin autnoma.
Posner y Rothbart han propuesto recientemente un modelo, capaz de integrar la investigacin sobre la
atencin dentro de la ciencia psicolgica, basndose en las redes neurales del cerebro. Tcnicas de
neuroimgen permiten analizar tareas cognitivas en funcin de las reas del cerebro que se activan por
ellas. La funcin de alerta (alta sensibilidad a los estmulos) de la atencin depende de un sistema de redes,
cuya anatoma incluye la regin frontal, el crtex parietal posterior y el tlamo. La funcin de orientacin
de la atencin implica la interaccin de una red cerebral con los sistemas sensoriales. El control ejecutivo
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de la atencin es una funcin que depende del crtex prefrontal, la circunvolucin cingular anterior y los
ganglios basales, fundamentalmente.
Cuando los frmacos estimulantes, que generalmente aumentan el arousal, producen en algunos
hiperactivos un descenso de su nivel de actividad, es que estn reduciendo tanto el arousal conductual
como el fisiolgico. Para algunos esto indicara que los nios son deficientes en arousal cortical y
autnomo y son los estimulantes los que mejoran la conducta al optimizar su nivel de arousal fisiolgico.
Segn los estudios EEG, la actividad tnica cortical aparece ms lenta entre los nios hiperactivos, es decir
ritmos EEG tnicos menos activados. Ante la presencia de un estmulo nuevo, se dan cambios en el EEG
que son la reaccin de orientacin o bloqueo de ondas alfa, que se muestra con una latencia ms
prolongada en nios hiperactivos, lo que parece indicar que tienen un arousal global cortical ms bajo.
McMahon apuntaba que las teoras ms al uso de la hiperactividad se pueden dividir en las que apuestan
por un mecanismo central explicativo fisiolgico, bien sobreactivado o bien infraactivado.
Los tericos e investigadores ms antiguos tendan a la postura sobreactivadora: el nio no puede dejar
fuera inputs irrelevantes y organizar la informacin, tienen dificultades para filtrar selectivamente y son
excesivamente sensibles a la estimulacin perifrica. Se conclua que los hiperactivos tenan un umbral
inferior para la desorganizacin neuronal y que los trastornos de conducta se deban a la
sobreestimulacin.
La teora alternativa, que cuenta con apoyo emprico, sugiere que la hiperactividad proviene de
infraactivacin, como ya hemos dicho se apoyan en los estudios que indican bajos varios ndices de arousal
cortical y autnomo. Dentro de esta orientacin se ha propuesto que la excesiva y aparentemente
desorganizada actividad motora observada clnicamente se asocia con baja excitacin del SAR, y refleja los
intentos de estos nios por incrementar sus niveles de input sensorial. Explica el exceso de actividad
motora y la respuesta al tratamiento con estimulantes, respuesta que desde la otra perspectiva se vea
como paradjica. Propiamente los nios poseen un dficit en la capacidad para modular el arousal en
respuesta a las demandas del ambiente. Este dficit estara acorde con la baja ejecucin en tareas que
miden varios componentes atencionales.

B. Regulacin verbal de la motricidad

El centro de inters del papel del lenguaje en la conducta lo constituye, segn Luria, la funcin reguladora
del lenguaje infantil sobre la motricidad en desarrollo. Entre los 4 aos y medio y los 5 aos y medio, los
nios captan con facilidad el significado de instrucciones verbales complicadas como aprieta o no lo
hagas. A partir de esas edades el nio regula su comportamiento mediante reglas verbales que formula en
su interior, actuando como seales inhibidoras de sus actos motores.
Los lbulos frontales tienen una importancia decisiva para esta funcin reguladora del lenguaje, y aunque
an no conocemos los mecanismos fisiolgicos podemos decir que maduran hacia los 4 aos de edad. Luria
apunt que los lbulos frontales pueden y deben jugar un papel decisivo en la realizacin de todas las
formas complejas de actividad, manteniendo el papel dominante e inhibiendo acciones irrelevantes e
inapropiadas Por tanto una lesin en stos lleva a rebajar el estado de actividad, deteriorando la
ejecucin precisa de los programas motores, y surgiendo fcilmente actos irrelevantes o inadecuados que
no pueden ser inhibidos. La actividad motora comenzar a perder su carcter selectivo

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Stuss y Benson destacan la funcin reguladora o directiva del lenguaje, a diferencia de los aspectos
sintcticos y semnticos derivados del mismo. Esta funcin se halla implicada en las funciones superiores
de la psicologa: se vincula con la intencin consciente de accin y con la regulacin del SAR por el crtex.
Los lbulos frontales son importantes para la regulacin de los procesos de activacin, y hay una especial
relacin entre el sistema del habla con estos procesos. Los lbulos frontales participan en la regulacin de
los procesos de activacin que estn en la base de la atencin voluntaria. El principal sntoma de lesin en
estas zonas es que la selectividad de los procesos mentales se altera.
Shue y Douglas mostraron como los nios con TDAH realizan pobremente tareas que en adultos miden
disfunciones en los lbulos frontales. Emplearon un test de Respuestas en Conflicto, y tres subtest se
muestran sensibles al TDAH. El ms sensible de todos es el denominado Regulacin verbal del acto motor,
los otros dos son Escritura y Memorizacin lgica. Ello lleva a poder hacer inferencias sobre la posible
disfuncin de los lbulos frontales en casos de TDAH.