TRIASE DAN PEDIATRI GAWAT DARURAT

Dr. Dwi Fiona M.Sc Sp.A

Kata triase (triage) berarti memilih. Jadi triase adalah proses skrining secara cepat
terhadap semua anak sakit segera setelah tiba di rumah sakit untuk mengidentifikasi ke
dalam salah satu kategori berikut:

Dengan

tanda

kegawatdaruratan

(EMERGENCY

SIGNS):

memerlukan

penanganan kegawatdaruratan segera.

Dengan tanda prioritas (PRIORITY SIGNS): harus diberikan prioritas dalam

antrean untuk segera mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan tanpa ada
keterlambatan.

Tanpa tanda kegawatdaruratan maupun prioritas: merupakan kasus NONURGENT

sehingga

dapat

menunggu

pemeriksaan

sesuai

gilirannya

untuk

dan

mendapatkan
pengobatan.

Tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD:

Airway. Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas (stridor)

Breathing. Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat (retraksi dinding
dada, merintih, sianosis)?

Circulation. Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 3 detik, nadi cepat

dan lemah).

Consciousness. Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)? Apakah

kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)?

Dehydration. Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare (lemah, mata
cekung, turgor menurun).

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 1

Anak dengan tanda gawat-darurat memerlukan tindakan kegawatdaruratan segera

untuk menghindari terjadinya kematian.
Tanda prioritas (lihat bagian selanjutnya) digunakan untuk mengidentifikasi anak
dengan risiko kematian tinggi. Anak ini harus dilakukan penilaian segera.
RINGKASAN LANGKAH PENILAIAN TRIASE GAWAT DARURAT DAN
PENANGANANNYA
Periksa tanda kegawatdaruratan dalam 2 tahap:

Tahap 1: Periksa jalan napas dan pernapasan, bila terdapat masalah segera
berikan tindakan untuk memperbaiki jalan napas dan berikan napas bantuan.

Tahap 2: Segera tentukan apakah anak dalam keadaan syok, tidak sadar,
kejang, atau diare dengan dehidrasi berat.
Bila didapatkan tanda kegawatdaruratan:

Panggil tenaga kesehatan profesional terlatih bila memungkinkan, tetapi jangan

menunda penanganan. Tetap tenang dan kerjakan dengan tenaga kesehatan lain yang
mungkin diperlukan untuk membantu memberikan pertolongan, karena pada anak yang
sakit berat seringkali memerlukan beberapa tindakan pada waktu yang bersamaan.
Tenaga kesehatan profesional yang berpengalaman harus melanjutkan penilaian untuk
menentukan masalah yang mendasarinya dan membuat rencana penatalaksanaannya.

Lakukan pemeriksaan laboratorium kegawatdaruratan (darah lengkap, gula

darah, malaria). Kirimkan sampel darah untuk pemeriksaan golongan darah dan crossmatch bila anak mengalami syok, anemia berat, atau perdarahan yang cukup banyak.

Setelah memberikan pertolongan kegawatdaruratan, lanjutkan segera dengan

penilaian, diagnosis dan penatalaksanaan terhadap masalah yang mendasarinya.
Bila tidak didapatkan tanda kegawatdaruratan, periksa tanda prioritas:

Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan)

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 2

Temperature (anak sangat panas)

Trauma (trauma atau kondisi yang perlu tindakan bedah segera)

Trismus

Pallor (sangat pucat)

Poisoning (keracunan)

Pain (nyeri hebat)

Respiratory distress (distres pernapasan)

Restless, irritable, or lethargic (gelisah, mudah marah, lemah)

Referral (rujukan segera)

Malnutrition (gizi buruk)

Oedema (edema kedua punggung kaki)

Burns (luka bakar luas)

Anak dengan tanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan pemeriksaan dan
penanganan lebih lanjut dengan segera (tanpa menunggu giliran). Pindahkan anak ke
depan antrean. Bila ada trauma atau masalah bedah yang lain, segera cari pertolongan
bedah.
CATATAN UNTUK PENILAIAN TANDA KEGAWATDARURATAN DAN PRIORITAS
Menilai jalan napas (airway = A) dan pernapasan (breathing = B)
Apakah pernapasan anak kelihatan tersumbat? Lihat dan dengar apakah ada aliran
udara napas yang tidak adekuat selama bernapas. Apakah ada gangguan pernapasan
yang berat? Pernapasan anak sangat berat, anak menggunakan otot bantu pernapasan
(kepala yang menganggukangguk), apakah pernapasan terlihat cepat, dan anak
kelihatan mudah lelah? Anak tidak bisa makan karena gangguan pernapasan. Apakah
ada sianosis sentral? Terdapat perubahan warna kebiruan/keunguanpada lidah dan
mukosa mulut.
Menilai sirkulasi (circulation = C) (untuk syok)
Periksa apakah tangan anak teraba dingin? Jika ya:
SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 3

Periksa apakah capillary refill lebih dari 3 detik. Tekan pada kuku ibu jari tangan atau
ibu jari kaki selama 3 detik sehingga nampak berwarna putih. Tentukan waktu dari saat
pelepasan tekanan hingga kembali ke warna semula (warna merah jambu).
Jika capillary refill lebih dari 3 detik, periksa denyut nadi anak. Apakah denyut nadi anak
tersebut lemah dan cepat? Jika denyut nadi pergelangan tangan (radius) kuat dan tidak
terlalu cepat, anak tidak mengalami syok. Jika tidak dapat dirasakan adanya denyut
nadi radius pada bayi (kurang dari 1 tahun), rasakan denyut nadi leher, atau jika bayi
berbaring rasakan denyut nadi femoral. Jika tidak dapat dirasakan denyut nadi radius,
cari karotis. Jika ruangan terlalu dingin, gunakan denyut nadi untuk menentukan
apakah anak dalam keadaan syok.
Menilai koma (coma = C) atau kejang (convulsion = C) atau kelainan status mental
lainnya
Apakah anak koma? Periksa tingkat kesadaran dengan skala AVPU:

A: sadar (alert)

V: memberikan reaksi pada suara (voice)

P: memberikan reaksi pada rasa sakit (pain)

U: tidak sadar (unconscious)

Jika anak tidak sadar, coba untuk membangunkan anak dengan berbicara atau
mengguncangkan lengan anak. Jika anak tidak sadar, tetapi memberikan reaksi
terhadap suara, anak mengalami letargis. Jika tidak ada reaksi, tanyakan kepada
ibunya apakah anak mempunyai kelainan tidur atau susah untuk dibangunkan. Lihat
apakah anak memberikan reaksi terhadap rasa sakit atau tidak. Jika demikian
keadaannya berarti anak berada dalam keadaan koma (tidak sadar) dan memerlukan
pengobatan gawat darurat.
Apakah anak kejang? Apakah ada kejang berulang pada anak yang tidak memberikan
reaksi?
Menilai dehidrasi (dehydration = D) berat pada anak diare
Apakah mata anak cekung? Tanyakan kepada ibunya apakah mata anak terlihat lebih
SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 4

cekung daripada biasanya.

Apakah cubitan kulit perut (turgor) kembali sangat lambat (lebih lama dari 2
detik)? Cubit kulit dinding perut anak pertengahan antara umbilikus dan dinding perut
lateral selama 1 detik, kemudian lepaskan dan amati.

Menilai tanda Prioritas

Pada saat melakukan penilaian tanda kegawatdaruratan, catat beberapa tanda prioritas
yang ada:

Apakah ada gangguan pernapasan (tidak berat)?

Apakah anak tampak lemah(letargi) atau rewel atau gelisah?

Keadaan ini tercatat pada saat menilai koma.

CATATAN PADA SAAT MEMBERIKAN PENANGANAN GAWAT-DARURAT PADA

ANAK DENGAN GIZI BURUK
Selama proses triase, semua anak dengan gizi buruk akan diidentifikasi sebagai anak
dengan tanda prioritas, artinya mereka memerlukan pemeriksaan dan penanganan
segera.
Pada saat penilaian triase, akan ditemukan sebagian kecil anak gizi buruk dengan
tanda kegawatdaruratan.

Anak dengan tanda kegawatdaruratan Jalan Napas, Pernapasan dan Koma atau
Kejang harus mendapat penanganan gawat-darurat yang sama dengan yang tanpa gizi
buruk

Anak dengan tanda dehidrasi berat tetapi tidak mengalami syok tidak boleh
dilakukan rehidrasi dengan infus. Hal ini karena diagnosis dehidrasi berat pada anak
dengan gizi buruk sulit dilakukan dan sering terjadi salah diagnosis. Bila diinfus berarti
SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 5

menempatkan anak ini dalam risiko over-hidrasi dan kematian karena gagal jantung.
Dengan demikian, anak ini harus diberi perawatan rehidrasi secara oral (melalui mulut)
dengan larutan rehidrasi khusus untuk gizi buruk (ReSoMal).

Anak dengan tanda syok dinilai untuk tanda lainnya (letargis atau tidak sadar).
Pada gizi buruk, tanda gawat darurat umum yang biasa terjadi pada anak syok mungkin
timbul walaupun anak tidak mengalami syok.

Jika anak letargis atau tidak sadar, jaga agar tetap hangat dan berikan
cairan infus dan glukosa 10% 5 ml/kgBB iv.

Jika anak sadar (tidak syok), jaga agar tetap hangat dan berikan glukosa
10% 10 ml/kgBB lewat mulut atau pipa nasogastrik dan lakukan segera penilaian
menyeluruh dan pengobatan lebih lanjut.
Catatan: Ketika memberikan cairan infus untuk anak syok, pemberian cairan infus
tersebut berbeda dengan anak yang dalam kondisi gizi baik. Syok yang terjadi karena
dehidrasi dan sepsis mungkin dapat terjadi secara bersamaan dan hal ini sulit untuk
dibedakan dengan tampilan klinis semata. Anak dengan dehidrasi memberikan reaksi
yang baik pada pemberian cairan
infus (napas dan denyut nadi lebih lambat, capillary refill lebih cepat). Anak yang
mengalami syok sepsis dan tidak dehidrasi, tidak akan memberikan reaksi. Jumlah
cairan yang diberikan harus melihat reaksi anak. Hindari terjadi over-hidrasi. Pantau
denyut nadi dan pernapasan pada saat infus dimulai dan tiap 510 menit untuk melihat
kondisi anak mengalami perbaikan atau tidak. Ingat bahwa jumlah dan kecepatan aliran
cairan infus berbeda pada gizi buruk.
Semua anak dengan gizi buruk membutuhkan penilaian dan pengobatan segera untuk
mengatasi masalah serius seperti hipoglikemi, hipotermi, infeksi berat, anemia berat
dan kemungkinan besar kebutaan pada mata. Penting juga melakukan pencegahan
timbulnya masalah tersebut bila belum terjadi pada saat anak dibawa ke rumah sakit.

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 6

BEBERAPA PERTIMBANGAN DALAM MENENTUKAN DIAGNOSIS PADA ANAK

DENGAN KONDISI GAWAT DARURAT
Wacana berikut memberikan panduan dalam menentukan diagnosis dan diagnosis
banding terhadap kondisi gawat-darurat. Setelah penanganan gawat-darurat diberikan
dan anak stabil, tentukan penyebab/masalah yang mendasarinya agar dapat
memberikan tatalaksana yang tepat. Daftar dan tabel berikut memberikan panduan
yang dapat membantu diagnosis banding dan dilengkapi dengan daftar gejala spesifik.

ANAK DENGAN MASALAH JALAN NAPAS ATAU MASALAH PERNAPASAN YANG

BERAT
Anamnesis:

Riwayat demam

Terjadinya gejala: timbul secara perlahan/bertahap atau tiba-tiba

Merupakan episode yang pernah terjadi sebelumnya

Infeksi saluran pernapasan bagian atas

Batuk: lamanya dalam hitungan hari

Pernah mengalami tersedak sebelumnya

Sudah ada sejak lahir atau didapat/tertular

Riwayat Imunisasi: DPT, Campak

Infeksi HIV yang diketahui

Riwayat keluarga menderita asma.

Pemeriksaan fisis :

Batuk: kualitas batuk

Sianosis

Distres pernapasan (respiratory distress)

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 7

Merintih (grunting)

Stridor, suara napas yang tidak normal

Pernapasan cuping hidung (nasal flaring)

Pembengkakan pada leher

Ronki (crackles)

Mengi (wheezing): menyeluruh atau fokal

Suara napas menurun: menyeluruh (generalized) atau setempat (focal)

Tabel 1. Diagnosis banding anak dengan masalah jalan napas atau masalah
pernapasan yang berat

DIAGNOSIS ATAU PENYEBAB

Pneumonia

GEJALA
DAN
YANG MENDASARI

TANDA

KLINIS

Batuk dengan napas cepat dan demam

Terjadi dalam beberapa hari dan semakin
berat
Pada auskultasi terdengar ronki (crackles)
Riwayat mengi (wheezing) berulang
Ekspirasi memanjang
Terdengar mengi atau suara napas menurun
Membaik dengan pemberian bronkodilator

Asma

Aspirasi benda asing

Riwayat tersedak mendadak

Stridor atau kesulitan bernapas yang tibatiba.
Suara
napas
menurun
(sebagian/menyeluruh) atau terdengar mengi

Abses retrofaringeal

Timbul perlahan
bertambah berat
Kesulitan menelan
Demam tinggi

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 8

beberapa

hari

dan

Batuk menggonggong
Suara parau/serak
Berhubungan dengan infeksi saluran napas

Croup
atas

Pembengkakan
leher
oleh
karena
pembesaran kelenjar limfe
Farings hiperemi
Terdapat membran putih keabu-abuan pada
tonsil dan atau dinding farings
Belum mendapat vaksinasi DPT

Difteri

ANAK DENGAN SYOK

Anamnesis:

Kejadian akut atau tiba-tiba

Trauma

Perdarahan

Riwayat penyakit jantung bawaan atau penyakit jantung rematik

Riwayat diare

Beberapa penyakit yang disertai demam

KLB Demam Berdarah Dengue

Demam

Apakah bisa makan/minum

Pemeriksaan:

Kesadaran

Kemungkinan perdarahan

Vena leher (vena jugularis)

Pembesaran hati

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 9

Petekie

Purpura
Tabel 2. Diagnosis banding pada anak dengan syok

DIAGNOSIS ATAU PENYEBAB

GEJALA
DAN
YANG MENDASARI

TANDA

KLINIS

Riwayat trauma
Terdapat sumber perdarahan

Syok karena perdarahan

DengueShock Syndrome

KLB atau musim Demam Berdarah

Dengue
(DSS)
Riwayat demam tinggi
Purpura

Syok Kardiogenik

Riwayat penyakit jantung

Peningkatan tekanan vena jugularis
dan pembesaran hati
Riwayat penyakit yang disertai demam
Anak tampak sakit berat

Syok Septik
Syok yang berhubungan
dehidrasi berat

dengan

Riwayat diare yang profus

KLB kolera

ANAK YANG LEMAH/LETARGIS, TIDAK SADAR ATAU KEJANG

Anamnesis:
Tentukan apakah anak memiliki riwayat:

Demam

Cedera kepala

Over dosis obat atau keracunan

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 10

Kejang: Berapa lama? Apakah pernah kejang demam sebelumnya? Epilepsi?

Bila terjadi pada bayi kurang dari 1 minggu, pertimbangkan:

Asfiksia pada waktu lahir

Trauma lahir
Pemeriksaan:
Umum:

Ikterus

Telapak tangan sangat pucat

Edema perifer

Tingkat kesadaran

Bercak merah/petekie
Kepala/Leher:

Kuduk kaku

Tanda trauma kepala atau cedera lainnya

Ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya

Ubun-ubun besar tegang atau cembung

Postur yang tidak normal

Pemeriksaan Laboratorium:
Jika dicurigai meningitis dan anak tidak menunjukkan gejala peningkatan tekanan
intrakranial (pupil anisokor, spastik, paralisis ekstremitas atau tubuh, pernapasan yang
tidak teratur), lakukan pungsi lumbal.

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 11

Pada daerah malaria, siapkan apusan darah.

Jika anak tidak sadar, periksa kadar gula darah. Periksa tekanan darah dan lakukan
pemeriksaan urin mikroskopis jika memungkinkan.
Penting untuk mengetahui berapa lama anak tidak sadar dan nilai AVPU-nya.Parameter
keadaan koma ini harus dipantau terus-menerus. Pada bayi muda (kurang dari 1
minggu),

catat

waktu

antara

lahir

dan

ketika

terjadi

ketidaksadaran.

Penyebab lain yang dapat menyebabkan keadaan lemah/letargis, tidak sadar atau
kejang di beberapa daerah adalah Japanese Encephalitis, Demam Berdarah Dengue
dan Demam Tifoid.

Tabel 3. Diagnosis banding pada anak dengan kondisi lemah/letargis, tidak sadar
atau kejang

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 12

DIAGNOSIS ATAU
YANG MENDASARI

PENYEBAB

GEJALA DAN TANDA KLINIS

Meningitis a, b

Sangat gelisah/iritabel
Kuduk kaku atau ubun-ubun cembung

Malaria Serebral (hanya pada anak

yang
terpajan
Plasmodium
Falsiparum; sering terjadi musiman)

Pemeriksaan apusan darah positif parasit malaria

Ikterus
Anemia
Kejang
Hipoglikemi

Hipoglikemi (cari penyebab misalnya

malaria
berat,
dan
obati
Glukosa darah rendah; memberikan perbaikan
penyebabnya
untuk
mencegah dengan terapi glukosa.c
kejadian ulang)
Cedera kepala

Ada gejala dan riwayat trauma kepala

Keracunan

Riwayat terpajan bahan beracun atau overdosis

obat

Syok (dapat menyebabkan letargis

atau hilangnya kesadaran, namun
jarang menyebabkan kejang)

Perfusi yang jelek

Denyut nadi cepat dan lemah

Glomerulonefritis
ensefalopati

Tekanan darah meningkat

Edema perifer atau wajah
Hematuri
Produksi urin menurun atau anuri

akut

Ketoasidosis Diabetikum

dengan

Kadar gula darah tinggi

Riwayat polidipsi dan poliuri
Pernapasan Kussmaul

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 13

Tabel 4. Diagnosis banding pada bayi muda (kurang dari 2 bulan) yang mengalami
lemah/letargis, tidak sadar atau kejang

DIAGNOSIS ATAU
YANG MENDASARI

PENYEBAB

GEJALA DAN TANDA KLINIS

Terjadi dalam 3 hari

Asfiksia
pada
waktu
lahir
Ensefalopati hipoksi iskemik (HIE) kehidupan
Trauma lahir
Riwayat persalinan sulit
Perdarahan intrakranial

pertama

Terjadi dalam 3 hari pertama

kehidupan pada BBLR atau bayi kurang
bulan

Terjadi dalam 3 hari

Penyakit hemolitik pada bayi baru kehidupan
Ikterus
lahir, kern-ikterus
Pucat
Infeksi bakterial yang berat

pertama

Tetanus neonatorum

Terjadi pada usia 3 14 hari

Bayi rewel
Kesulitan menyusu
Mulut mencucu/trismus
Otot-otot mengalami kekakuan
Kejang

Meningitis

Lemah/letargis
Episode apnu
Kejang
Tangisan melengking
Ubun-ubun besar tegang/cembung

Sepsis

Demam atau hipotermi

Syok
Sakit berat tanpa sebab yang jelas

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 14

KERACUNAN
Curigai keracunan pada anak sehat yang mendadak sakit dan tidak dapat dijelaskan
penyebabnya. Buku ini menjelaskan prinsip tatalaksana beberapa kasus keracunan
yang sering terjadi. (Catatan: obat tradisional juga dapat menjadi sumber racun). Lihat
buku standar pediatri untuk tatalaksana keracunan dan/atau sumber-sumber lain,
misalnya: Pusat Informasi Keracunan Badan POM RI (Telp. 021-4250767, 0214227875).
Diagnosis

Diagnosis didasarkan pada anamnesis dari anak atau pengasuh, pemeriksaan

klinis dan hasil investigasi, kemudian disesuaikan.

Carilah informasi tentang bahan penyebab keracunan, jumlah racun yang

terpajan dan waktu pajanan ke dalam tubuh secara lengkap.

Cobalah untuk mengenali bahan racun dengan melihat kemasannya. Pastikan

juga tidak ada anak lain yang terpajan. Gejala dan tanda keracunan sangat bervariasi
bergantung pada jenis racun, pajanan dan onset. (lihat bagian selanjutnya).

Periksalah tanda terbakar di dalam atau sekitar mulut, atau apakah ada stridor
(kerusakan laring) yang menunjukkan racun bersifat korosif.
Rawat inap semua anak yang keracunan zat besi, pestisida, parasetamol atau aspirin,
narkotik, obat anti depresan; anak yang tertelan bahan beracun secara sengaja dan
anak yang mungkin diberi obat atau racun secara sengaja oleh anak lain atau orang
dewasa.
Anak yang kemasukan bahan korosif atau bahan hidrokarbon jangan dipulangkan
sebelum observasi selama 6 jam. Bahan korosif dapat menyebabkan luka bakar pada
esofagus yang mungkin tidak dapat segera terlihat dan bahan hidrokarbon jika terhirup
dapat menyebabkan edema paru yang mungkin membutuhkan waktu beberapa jam
sebelum timbul gejala.
REFERENSI
SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 15

WHO, 2008,BUKU SAKU PELAYANAN KESEHATAN ANAK DI RUMAH SAKIT PEDOMAN

BAGI RUMAH SAKIT RUJUKAN TINGKAT PERTAMA DI KABUPATEN/KOTA.

SEMINAR RSUD CILEUNGSI 3 JUNI 2015Page 16